Pediatrie. Medicină și drept. Oncologie. Infecţie » Oncologie » Sunt caracterizate tumorile benigne. Introducere în oncopatologie Principii de clasificare a tumorilor. Caracteristicile morfologice ale tumorilor epiteliale benigne și maligne. Cancer tiroidian

Sunt caracterizate tumorile benigne. Introducere în oncopatologie Principii de clasificare a tumorilor. Caracteristicile morfologice ale tumorilor epiteliale benigne și maligne. Cancer tiroidian

Tumorile maligne se disting de cele benigne nu numai prin numele lor. Împărțirea tumorilor în maligne și benigne este cea care determină prognosticul și tactica de tratament a bolii. Principalele diferențe fundamentale dintre benigne și tumori maligne sunt prezentate în tabel. 16-1.

Tabelul 16-1.Diferențele dintre tumorile benigne și maligne

Cele mai frecvente tumori maligne ale esofagului sunt adenocarcinomul și carcinomul cu celule scuamoase. În plus, există și tumori maligne non-epiteliale precum leiomiosarcomul, sarcomul Kaposi, tumora cu celule mici, limfomul și melanomul. În cele din urmă, tumorile metastatice se pot instala și în esofag. Având în vedere prevalența sa, acest capitol se va concentra pe afecțiunile maligne primare și, mai precis, pe adenocarcinomul și carcinomul spinocelular al esofagului.

Cancerul esofagian este a patra cea mai frecventă tumoare sistem digestiv. ÎN anul trecut s-a produs o schimbare epidemiologică astfel încât incidenţa carcinom cu celule scuamoase a scăzut și, în același timp, a crescut incidența adenocarcinomului. Carcinomul plat al esofagului este de obicei localizat în treimea mijlocie, în timp ce adenocarcinomul este mai frecvent în esofag distal și nodul esofagogastric.

Atipie și polimorfism

Atipia și polimorfismul sunt caracteristice tumorilor maligne. În tumorile benigne, celulele repetă exact structura celulară a țesuturilor din care au provenit sau au diferențe minime. Celulele tumorale maligne sunt semnificativ diferite ca structură și funcție față de predecesorii lor. Mai mult, modificările pot fi atât de grave încât este dificil din punct de vedere morfologic, sau chiar imposibil, să se determine din ce țesut sau organ a apărut neoplasmul (așa-numitele tumori nediferențiate).

Participare factori ereditariîn patogeneza cancerului esofagian este incertă. Tumorile esofagiene produc inițial mai multe manifestări clinice. Cel mai comun simptom inițial este disfagia, care de obicei progresează rapid și este logic, atât solid cât și fluid. Acest simptom este o consecință a scăderii nivelului lumenului esofagului și poate provoca episoade de deteriorare nutrițională și regurgitare. Alte manifestari clinice includ odinafagia, anorexia și pierderea în greutate și, mai rar, tusea, greața, vărsăturile și hemoragia digestivă.

Model de creștere

Tumorile benigne se caracterizează printr-o creștere expansivă: tumora crește ca și singură, mărește și împinge organele și țesuturile din jur. În tumorile maligne, creșterea se infiltrează în natură: tumora, ca și ghearele cancerului, apucă, pătrunde, infiltrează țesuturile din jur, încolțind. vase de sânge, nervii etc. Rata de creștere este semnificativă și se observă activitate mitotică ridicată în tumoră.

Durerea referită la regiunea dorsală indică de obicei mediastinul. Complicații tardive asociat cu invazia organele vecine sau prezența metastazelor, care afectează de obicei Ganglionii limfatici, plămânii și ficatul. Una dintre cele mai importante complicații este fistula esofagotraheală, care provoacă tuse, dureri în piept, dificultăți de respirație, hemoptizie și pneumonie de aspirație. Aceasta este de obicei o complicație tardivă și rară, care are un prognostic prost pe termen scurt.

Secvența diagnostică trece mai întâi prin identificarea tumorii esofagiene pentru a caracteriza ulterior natura acesteia și a sugera diagnostic diferentiat. Odată pus un diagnostic în tumorile maligne, trebuie efectuat un studiu de extindere sau stadializare, care va determina prognosticul și deci planificarea terapeutică.

Metastaze

Ca urmare a creșterii tumorii, celulele individuale se pot rupe, pot intra în alte organe și țesuturi și pot provoca creșterea unei tumori secundare, fiice acolo. Acest proces se numește metastază, iar tumora fiică se numește metastază. Doar neoplasmele maligne sunt predispuse la metastaze. Cu toate acestea, în structura lor, metastazele nu diferă de obicei de tumora primară. Foarte rar au o diferențiere și mai mică și, prin urmare, sunt mai maligne. Există trei căi principale de metastază: limfogenă, hematogenă și implantare.

Figura 6 - Algoritm de diagnostic pentru tumorile esofagiene. Figura 6 - Algoritm pentru stadializarea cancerului esofagian. Diagnosticul inițial se face de obicei prin endoscopie de mare densitate cu biopsie pentru examen anatomic patologic. Radiologia cu bariu poate indica prezența unei tumori esofagiene, deși nu poate face diferența între tumorile benigne și maligne. Ultimele cercetări deosebit de util pentru evaluarea extinderii tumorilor stenotice și identificarea fistulelor, perforațiilor și abceselor.

De regulă, studiul extinderii cancerului esofagian începe cu un toracoabdominal tomografie computerizata. Acest test are o valoare limitată de localizare, cu o acuratețe diagnostică cuprinsă între 50 și 90%, dar este foarte util pentru detectarea metastazelor la distanță cu sensibilitate și specificitate de 53 și, respectiv, 91%. Precizia sa de diagnostic este mai mică pentru metastazele mici, în special cele peritoneale.

Calea limfogenă a metastazelor este cea mai frecventă. În funcție de relația dintre metastaze și calea de drenaj limfatic, se disting metastazele limfogene antegrade și retrograde. Cel mai frapant exemplu de metastază limfogenă antegrade este metastaza la ganglionii limfatici din regiunea supraclaviculară stângă în cancerul gastric (metastaza lui Virchow).

În absența metastazelor, următorul studiu care ar trebui efectuat este ultrasonografia endoscopică, care permite o stadializare locală mai precisă: fundamentală pentru selectarea pacienților candidați pentru intervenție chirurgicală. Pentru examinarea tumorilor stenotice, se recomandă utilizarea unei sonde cu ultrasunete endoscopice introduse peste un fir ghid sau efectuarea anterioară de dilatare esofagiană. Cu toate acestea, pentru a avea performanțe bune cu acest sistem, este nevoie de multă experiență, așa că din ce în ce mai multă rezecție a mucoasei este folosită ca metodă intermediară pentru a realiza studiul expansiunii acestor tumori superficiale.

Calea hematogenă a metastazelor este asociată cu intrarea celule tumorale V capilare sanguine si vene. La sarcoamele osoase, metastazele hematogene apar adesea la plămâni, la cancerul intestinal - la ficat etc.

Calea de implantare a metastazelor este de obicei asociată cu intrarea celulelor maligne în cavitatea seroasă (cu germinarea tuturor straturilor peretelui organului) și de acolo către organele învecinate. De exemplu, metastazele de implantare în cancerul gastric în spațiul Douglas - cea mai de jos zonă a cavității abdominale.

Figura 6 - Subclasificarea adâncimii stratului cancere precoce esofag. Tomografia cu emisie de pozitroni are o acuratețe diagnostică scăzută pentru localizare, în special pentru evaluarea adenopatiei, unde sensibilitatea și specificitatea ajung la 57, respectiv 85%, dar este foarte sensibilă la detectarea bolii metastatice.

Bronhoscopia cu biopsie și citologie poate fi utilă la pacienții cu tumori nemetastatice local avansate localizate în sau deasupra carinei deoarece permite evaluarea compresiei sau invaziei traheobronșice datorate neoplaziei esofagiene. Aceste date sunt necesare pentru aplicație terapie cu radiatii sau terapie fotodinamică, deoarece implicarea tumorală a bronhiei stângi împiedică utilizarea acestor metode din cauza riscului de a induce fistule.


Soarta unei celule maligne care a intrat în sânge sau sistem limfatic, precum și în cavitatea seroasă nu este complet predeterminată: poate da naștere la creșterea unei tumori fiice sau poate fi distrusă de macrofage.

Recidiva

Recidiva înseamnă re-dezvoltarea unei tumori în aceeași zonă după îndepărtarea chirurgicală sau distrugerea prin radioterapie și/sau chimioterapie. Posibilitate de recidiva - caracteristică neoplasme maligne. Chiar și după îndepărtarea macroscopică aparent completă a tumorii în zona de intervenție chirurgicală, individual celule maligne, capabil să recrească tumora. După îndepărtarea completă a tumorilor benigne, nu se observă recidive. Excepție fac lipoamele intermusculare și formațiunile benigne ale spațiului retroperitoneal. Acest lucru se datorează prezenței unui fel de tulpină în astfel de tumori. Când tumora este îndepărtată, piciorul este izolat, bandajat și tăiat, dar re-creșterea este posibilă din rămășițele sale. Creșterea tumorii după îndepărtarea incompletă nu este considerată o recidivă - este o manifestare a progresiei procesului patologic.

Laparoscopia preoperatorie poate identifica implanturile tumorale, mai ales la pacientii cu cancer de jonctiune esofagiana distal sau esofagogastrica, ceea ce ar exclude tratamentul chirurgical. Jumătate dintre pacienții diagnosticați cu cancer esofagian aveau metastaze la distanță sau tumori nerezecabile la momentul diagnosticului. Pacienții cu boală metastatică au o supraviețuire medie de mai puțin de un an. Pe lângă stadiul tumorii, analiza multivariată sugerează că 10% pierdere în greutate corporală, prezența disfagiei, tumori mari, in varsta iar prezența micrometastazelor limfatice sunt predictori independenți de prognostic prost.

Impact asupra stării generale a pacientului

Pentru tumorile benigne, toate tablou clinic asociate cu manifestările lor locale. Formațiunile pot provoca disconfort, pot pune presiune asupra nervilor și vaselor de sânge și pot perturba funcția organelor învecinate. În același timp, acestea nu afectează starea generală a pacientului. Excepție fac unele tumori, care, în ciuda „benignității lor histologice”, provoacă modificări grave în starea pacientului și, uneori, duc la moartea acestuia. În astfel de cazuri, se vorbește despre o tumoare benignă cu una malignă. curs clinic, De exemplu:

Figura 6 - Tratamentul cancerului esofagian. Singurul lucru potențial tratament curativ- rezecție tumorală, de obicei chirurgicală, dar complexitatea și morbiditatea și mortalitatea ridicată îi limitează indicația la pacienți primele etape, cu boală localizată în esofag.

Astfel, tumorile superficiale sunt auxiliare pt tratament chirurgical. În schimb, tumorile avansate local, adică cele care afectează adventiția, traversează peretele esofagian sau au adenopatie localizată, sunt candidate pentru terapia neoadjuvantă pentru a reduce dimensiunea tumorii și, ulterior, a încerca o intervenție chirurgicală radicală.

Tumori organe endocrine. Dezvoltarea lor crește nivelul de producție a hormonului corespunzător, care provoacă caracteristică simptome generale. Feocromocitomul, de exemplu, eliberând o cantitate mare de catecolamine în sânge, provoacă hipertensiune arteriala, tahicardie, reacții autonome.

Tumorile sunt vitale organe importante perturbă semnificativ starea organismului din cauza perturbării funcțiilor lor. De exemplu, o tumoare benignă a creierului, pe măsură ce crește, comprimă zone ale creierului cu centri vitali, ceea ce reprezintă o amenințare pentru viața pacientului. O tumoare malignă duce la o serie de modificări ale stării generale a organismului, numite intoxicație canceroasă, până la dezvoltarea cașexiei canceroase (epuizare). Acest lucru se datorează creșterii rapide a tumorii, consumului acesteia cantitate mare nutrienți, rezerve de energie, material plastic, care sărăcește în mod natural aprovizionarea altor organe și sisteme. In afara de asta, creștere rapidă formarea este adesea însoțită de necroză în centrul său (masa țesuturilor crește mai repede decât numărul de vase). Are loc absorbția produselor de degradare celulară și apare inflamația perifocală.

Vindecarea cu intentii de vindecare. Singurul tratament cu intenție curativă este cel în care se realizează rezecția tumorii. În cele mai multe cazuri, aceasta este efectuată prin esofagectomie. În ultimii ani s-au dezvoltat tehnici endoscopice pentru tratamentul tumorilor esofagiene superficiale cu rezultate bune.

Tehnica chirurgicală obișnuită este esofagectomia și reconstrucția prin interventie gastrica sau ansa intestinală. Abordul transtoracic drept combină laparotomia și toracotomia corectă și are ca rezultat o anastomoză esofagogastrica localizată în partea superioară. cufăr sau zona cervicala. Această tehnică permite o mai bună vizualizare și disecție a ganglionilor limfatici locoregionali, dar este asociată cu o incidență mai mare a complicațiilor cardiopulmonare și dificultăți în deschiderea suturii.

Tumorile specifice unui organ (atât benigne, cât și maligne) se caracterizează prin faptul că se dezvoltă din celulele epiteliale ale unui anumit organ și păstrează caracteristicile morfologice și uneori funcționale ale acestui organ (producția de hormoni și substanțe biologic active de către țesutul tumoral)

Aceste tumori vor fi studiate în detaliu într-un curs privat de anatomie patologică. Să ne uităm la doar câteva dintre ele.

Abordul transgiatal folosește laparotomia cu disecție, ruptură stomacul toracic si se termina cu o anastomoza localizata in colul uterin. Indiferent de abordare, esofagectomia este o intervenție complexă din punct de vedere tehnic și este asociată cu incidență mareși mortalitatea, care este mai mică atunci când este efectuată în centre cu experiență care efectuează un volum mai mare de intervenții. Studii recente multicentrice și randomizate demonstrează o rată de reducere de 59%; complicații perioperatorii până la 40% și mortalitatea intraoperatorie 4-10%.

Sânul. Tumorile sunt foarte diverse și se dezvoltă adesea pe fondul unei forme nodulare de boală fibrochistică.

Fibroadenom. O tumoare benignă a epiteliului glandular cu o stromă foarte dezvoltată. Apare la orice vârstă, dar mai des la 20-45 de ani. În funcție de diametrul tuburilor glandulare care formează tumora și de natura localizării țesutului conjunctiv, se disting fibroadenoamele pericanaliculare și intracanaliculare. Intracanalicular fibroadenomul se caracterizează prin alungirea tuburilor glandulare, invaginarea zonelor de țesut conjunctiv mixomatos în lumenul lor, ca urmare a căreia lumenul canalului devine ca fante. Cu creșterea concentrică a țesutului conjunctiv intralobular în jurul canalelor care rămân mici ca dimensiune, pericanalicular fibroadenom. Apare o tumoare rară în formă de frunză (filoidă) în care există o proliferare marcată a componentei stromale.

Nu există un consens cu privire la amploarea limfadenectomiei. Acest tratament combinat reduce dimensiunea tumorii și îmbunătățește stadializarea preoperatorie, rezultând mai mult de mare viteză rezecții complete. Rezecția endoscopică este potențial varianta terapeutica pentru tumorile intramusculare superficiale ale esofagului care nu depasesc masa musculara, precum și alternative la intervenția chirurgicală pentru tumorile care invadează treimea superioara submucoasa. Musocectomia presupune îndepărtarea endoscopică a unor zone mai mult sau mai puțin extinse ale membranei mucoase și poate fi efectuată folosind diverse metode.

Cancer mamar. Este cea mai frecventă neoplazie la femei; hormonii sexuali feminini (estrogenii) joacă un rol critic în dezvoltarea acesteia. Cancerul mamar este reprezentat de următoarele forme principale: lobular neinfiltrant şi carcinom ductal, forme infiltrative ale acestor cancere, cancer de mamelon (cancerul lui Paget). În plus, există forme rare de cancer de sân, precum cancerul mucinos, cancerul apocrin etc.

În prezent, tehnica cea mai frecvent utilizată este mucozectomia cu bandă elastică, constând în succinară mucoasei, plasarea unei benzi elastice și rezecția pseudopolipopului generată de ansa de poliectomie. Aceasta este o tehnică ușor de realizat din punct de vedere tehnic, permițând dispersarea daunelor mai mici de 15 mm într-un singur fragment. Poate fi curativă dacă leziunea este complet inclusă în zona excizată și afectează mucoasa sau submucoasa superficială. În cazul adenocarcinomului asociat esofagului Barrett, rezecția tumorală endoscopică trebuie asociată cu eliminarea completă a epiteliului metaplazic rămas.

Cancer lobular neinfiltrant (neinvaziv). De regulă, este detectat în timpul unei examinări microscopice a glandei mamare îndepărtate pentru un neoplasm benign. Microscopic, este construit din celule atipice, crește într-un lobul și are variante glandulare sau solide.

Carcinom ductal neinfiltrant (neinvaziv). Macroscopic, este reprezentat de canale dilatate, din care se stoarce pe secțiuni mase gălbui care se prăbușesc. Microscopic, poate fi papilar, cribriform și asemănător acneei (proliferarea solidă a celulelor tumorale cu necroză masivă în centru). Crește în interiorul canalului, se găsesc adesea microcalcificări.

Acesta își propune să îmbunătățească calitatea vieții pacienților prin controlul bolii locale, ameliorarea disfagiei și durerii și prevenirea hemoragiei. Pentru tratamentul paliativ se pot folosi metode invazive sau neinvazive, cu utilizarea optimă a diverselor metode terapeuticeîn modul secvenţial sau combinat.

Metode paliative non-invazive. Cu toate acestea, această strategie este ineficientă în reducerea simptomelor și este asociată cu apariția unor complicații locale grave, cum ar fi fistula traheală esofagiană. Metode endoscopice au ca scop îmbunătățirea calității vieții prin atenuarea disfagiei - fără a modifica supraviețuirea, deoarece aceasta depinde de starea generala rabdator, boli asociateși complicații care provoacă creșterea tumorii. Acestea includ diverse modalități precum dilatarea, termocoagularea și electrocoagularea, injectarea de substanțe, ablația cu laser și plasarea de proteze esofagiene.

Formele invazive de cancer ductal și lobular sunt reprezentate macroscopic predominant de noduri stelate dense de culoare albicioasă cu pete gălbui. La microscopie, ele constau din structuri scirozate, cribriforme, alveolare și tubulare glandulare cu polimorfism celular.

cancerul lui Paget. Se dezvoltă din epidermă sau celulele epiteliale ale canalelor mari. Celulele luminoase mari (celulele lui Paget) se formează în straturile bazale și medii ale epidermei. Tumora este localizată în zona mamelonului și a areolei.

Plasarea protezelor esofagiene este metoda cea mai des folosită cu cele mai bune rezultate. Sunt folosite pentru ameliorarea disfagiei în cazul tumorilor stenotice, precum și pentru tratamentul fistulelor traheotofagice. Se folosesc proteze metalice auto-expandibile, care pot fi acoperite sau nu. Acoperirile demonstrează beneficiul reducerii riscului de migrare; impiedica cresterea tumorii in interiorul lor si faciliteaza inchiderea fistulelor traheotofagiene. Pe termen mediu și lung, complicațiile includ aspirația traheobronșică, migrația și obstrucția.

În prezent, împreună cu examinările patohistologice de rutină, metodele imunomorfologice și biologice moleculare sunt utilizate pe scară largă pentru a prezice evoluția bolii și posibilul răspuns la terapie. Aproximativ 70% din toate cancerele de sân sunt pozitive pentru expresia receptorului de estrogen (ER) și/sau a receptorului de progesteron (PR). Tumorile care exprimă ER și PR sunt supuse terapiei hormonale. Prognosticul bolii este determinat prin studierea ER, PR, receptorului factorului de creștere transmembranar HER-2/neu și a proteinei nucleare Ki-67.Cazurile HER-2-pozitive de cancer de sân se caracterizează prin eficacitate scăzută nu numai hormonală, ci și chimioterapie, rate mai mici de supraviețuire și mai maligne cu curentul. Proteina Ki-67 este un marker al proliferării celulare. Cu cât activitatea proliferativă a celulelor tumorale este mai mare, cu atât prognosticul este mai rău.

Tumorile glandelor endocrine.

Glandele suprarenale. Tumorile apar din cortex și medular. Ele pot fi benigne și maligne.

Tumori corticale benigne: Adenom suprarenocortical cu celule clare (producător de aldosteron), adenom suprarenocortical cu celule întunecate ( produce androgeni, mai rar - glucocorticosteroizi, deci apar semne de virilism, mai rar sindromul Cushing), adenom adrenocortical mixt (manifestat prin hipercortisolism - sindromul Cushing), adenom de celule glomerulare (creșterea producției de mineralocorticoizi).

Tumora maligna a cortexului suprarenal. Cancerul corticosuprarenal : construit din celule polimorfe atipice, caracterizate prin metastaze predominant hematogene.

Tumora benigna a creierului. Feocromocitom: o tumoră activă hormonal care eliberează cantități mari de catecolamine (adrenalină și norepinefrină), ceea ce duce la creșterea tensiunii arteriale (de obicei hipertensiune arterială malignă, cu crize severe).

Tumora malignă a medularei suprarenale. Feocromocitom malign (feocromoblastom): caracterizat prin atipie celulară pronunțată, de obicei inactivă hormonal.

Rinichi

Tumori benigne - adenoame . Adenomul renal este de obicei o constatare incidentală în timpul examinării materialului chirurgical sau de autopsie. Ganglionii tumorali pot fi unici sau multipli, localizați în cortexul renal, atingând un diametru de 10 cm sau mai mult. După structura histologică pot fi acinare, papilare, tubulare și solide, chistice. Pe baza culorii citoplasmei, ele sunt clasificate în celule întunecate, celule clare și acidofile. Adenomul cu celule clare este construit din celule poligonale ușoare cu citoplasmă vacuolată care conține o cantitate mare de lipide și glicogen. Diagnosticul diferenţial al acestei variante tumorale cu carcinom cu celule clare rinichii sunt extrem de dificili. S-a propus ca o tumoare cu celule clare cu un diametru de până la 3 cm să fie clasificată condiționat ca adenom, iar una mai mare - ca cancer. Cu toate acestea, acest criteriu nu este suficient de fiabil, deoarece există cazuri cunoscute de metastaze ale unei tumori cu celule clare a rinichilor cu un diametru de 2 cm sau chiar mai puțin. În cazurile în care cancerul cu celule clare este detectat într-un alt organ la un pacient care a suferit nefrectomie cu mult timp în urmă pentru o tumoare la rinichi, este necesar să se țină cont de faptul că metastazele cancerului cu celule clare pot fi uneori observate la 5-10 sau mai mulți ani după intervenție chirurgicală. .

Tumori neuroendocrine (apudoame) se dezvoltă din celule precursoare ale apudocitelor, situate în aproape toate organele și având o origine comună cu celulele epiteliale ale unui organ dat. În mod normal, apudocitele efectuează reglarea neuroendocrină locală a organelor și sunt unite condiționat în sistemul APUD difuz (sistemul endocrin difuz). Celulele acestui sistem produc multe amine biogene și hormoni polipeptidici (serotonină, calcitonină, ACTH, hormon de creștere, hormoni intestinali etc.).

Anterior, se credea că apudom-urile puteau fi benigne și erau numite carcinoide (variante maligne – carcinoide atipice). Dar în prezent, toți carcinoizii sunt în general considerați tumori potențial maligne (cancer neuroendocrin). Cel mai adesea, carcinoizii (cancerele neuroendocrine) se dezvoltă în apendice, stomac și plămâni. Multe adenocarcinoame (plămân, endometru, colon etc.) pot conține celule tumorale cu diferențiere neuroendocrină.

Cancerele neuroendocrine și alte tumori cu celule neuroendocrine sunt cauza dezvoltării sindroamelor endocrine ectopice (Cushing, Zollinger-Ellison, Cohn, acromegalie etc.).

Piele

Tumori benigne glandele sudoripare - hidradenom papilar, spiradenom ecrinal, siringom etc. Analog malign- cancer al glandelor sudoripare.

Carcinom bazocelular (învechit - carcinom bazocelular)- cea mai frecventă tumoare malignă a pielii. Aparține grupului de tumori cu creștere local distructivă, adesea recidivează, dar nu metastazează niciodată (descrierile disponibile ale metastazelor sunt îndoielnice). Cel mai adesea este localizată pe față și pe gât, poate fi multiplă și adesea ulcerează. Macroscopic, este o placă, un nodul sau un ulcer profund. Microscopic sunt caracteristice cordoanele polimorfe și complexele de celule mici, intens colorate (asemănătoare cu celulele bazale ale epiteliului scuamos stratificat), având o formă prismatică de-a lungul periferiei cordonului și o formă poligonală în grosimea acestuia. Mitozele sunt frecvente.



Articole similare