Клинични насоки. вродена пневмония. Клинични препоръки ICD 10 вродена пневмония

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Архив - Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2007 г. (Заповед № 764)

Вродена пневмония (P23)

Главна информация

Кратко описание

Вродена (вътрематочна) пневмония- инфекциозно заболяване на белодробния паренхим, което се развива в резултат на инфекция на плода в антенатален или интранатален период.

Код на протокола: H-P-002 "Вродена пневмония"
За педиатрични болници

Код (кодове) по МКБ-10:

P23 Вродена пневмония

P23.0 Вирусна вродена пневмония

P23.1 Вродена пневмония, причинена от хламидия

P23.2 Вродена стафилококова пневмония

P23.3 Вродена пневмония, причинена от стрептококи от група В

P23.4 Вродена пневмония, причинена от Escherichia coli

P23.5 Pseudomonas вродена пневмония

P23.6 Вродена пневмония, причинена от други бактериални агенти

P23.8 Вродена пневмония, причинена от други патогени

P23.9 Вродена пневмония, неуточнена

Класификация

В зависимост от времето на заразяване, пневмонията се разделя на:

1. Вродена трансплацентарна пневмония(патогенът навлиза в плода от майката през плацентата); това обикновено е една от проявите на генерализирани инфекции, като рубеола, цитомегалия, херпес симплекс, токсоплазмоза, листериоза, сифилис, микоплазмоза и др., Които по правило протичат с увреждане на различни органи.

2. Вродена интрапартална пневмонияпричинени от патогени, попаднали в белите дробове на плода по време на раждането: от околоплодната течност или при преминаване на плода през инфектирания родов канал. Вродената интранатална пневмония често се свързва с амнионит и ендометрит, които се причиняват от генитални микоплазми (Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum), анаеробни бактерии, включително стрептококи от група B и D, други микроби - зелени стрептококи, хемофилни и туберкулозни бацили, листерия.

Интранаталната пневмония, реализирана по време на преминаване през родовия канал, се причинява от B стрептококи, хламидия, генитални микоплазми, цитомегаловируси, листерии, вируси на херпес симплекс тип II, гъбички от рода Candida, по-рядко от зелени стрептококи, Escherichia, ентерококи, Haemophilus influenzae и, вероятно трихомонада.

Диагностика

Диагностични критерии

Оплаквания и анамнеза: Не

Физическо изследване:
- учестено дишане > 60 в минута;
- изразено прибиране на долните части на гръдния кош;
- надуване на крилата на носа;
- грухтещ дъх;
- затруднено хранене поради респираторен дистрес;
- треска (> 37,5 ° C) или хипотермия (< 36,0°С);
- бледност, цианоза или жълтеница;
- конвулсии;
- летаргия (летаргия);
- аускултаторни и перкуторни признаци на пневмония.

Лабораторни изследвания: неспецифични.

Инструментални изследвания:инфилтративни промени на рентгеновата снимка.

Показания за експертен съвет: в зависимост от придружаващата патология.

Диференциална диагноза: не.

Списък на основните диагностични мерки:

1. Пълна кръвна картина с брой тромбоцити.

2. Общ анализ на урината.

3. Рентгенография на гръден кош в две проекции.

Списък на допълнителни диагностични мерки:

1. Вирусологичен (намазка от изстъргване на конюнктивата, назална слуз и фаринкса за откриване на вируси, хламидия с помощта на имунофлуоресцентни серуми, определяне на титъра на антитела срещу вируси в динамика за 10-14 дни чрез RTNGA, RSK и др.) И бактериологични изследвания (култури и бактериоскопия на слуз от носа, фаринкса, съдържанието на бронхите, кръв преди назначаването на антибиотици).

2. Микроскопия на оцветени по Грам петна от съдържанието на трахеята и бронхите (наличието на вътреклетъчни микроби е аргумент в полза на инфекциозен процес).

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Цели на лечението:
- облекчаване на дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност, симптоми на обща интоксикация;

Нормализиране на перкусия и аускултаторна картина в белите дробове;

Нормализиране на лабораторните показатели.

Нелекарствено лечение: не

Медицинско лечение

В случай на пневмония, причинена от бактериална флора, се предписва антибиотична терапия, като се вземе предвид чувствителността на изолирания микроб.

При пневмония, причинена от хламидия, антибиотиците от класа на макролидите (азитромицин, еритромицин, ровамицин) са лекарства на избор.

При пневмония, причинена от цитомегаловирус, лекарството на избор е специфичен антицитомегаловирусен имуноглобулин.

При пневмония, причинена от вируса на херпес симплекс, лекарството по избор е ацикловир.

1. Антибактериална терапия

1.1 Ако според клиничните и лабораторни данни причината за пневмония е неясна, лечението започва с лекарства, ефективни при стрептококова и листериална пневмония: ампицилин (50 mg/kg IV, IM на всеки 6-8 часа или на всеки 12 часа през първите седмица от живота) и гентамицин (5 mg/kg IM на всеки 12 часа или 3 mg/kg за по-малко от 2 kg на всеки 24 седмици през първата седмица от живота).

1.2 Ако лечението не доведе до очаквания резултат в рамките на 48 часа или състоянието на детето се влоши, е необходимо да се премине към цефалоспорини от трето поколение. Например, IV цефотаксим (50 mg/kg на всеки 6-8 часа) и IM ампицилин (50 mg/kg на всеки 6 часа).

След като се определи вида на микроорганизма в културата, антибиотичното лечение трябва да се коригира, за да се отчете чувствителността към антибиотици.

2. Адекватна кислородна терапиякърмачета с каквито и да е прояви на дихателна недостатъчност (централна цианоза, сумтене при всяко вдишване, затруднено хранене поради респираторен дистрес, значително впръскване на долната част на гръдния кош).

3. Облекчаване на гърчове:фенобарбитал IM (еднократна доза 20 mg/kg). Ако конвулсиите не спрат, продължете лечението с фенобарбитал (5 mg/kg веднъж дневно).

4. Поддържане на адекватна температура на въздухав отделението (поне 25°C).
За да предотвратите хипотермия, уверете се, че бебето е със сухи дрехи, шапка и е добре покрито. Когато бебето се подобри, прикрепете го към тялото на майката („кенгуру кърмене“). Поддържането на близък контакт между телата на майката и бебето в продължение на 24 часа в денонощието е толкова ефективно, колкото използването на инкубатор или външен нагревател за предотвратяване на хипотермия.

5. Облекчаване на треска.Антипиретичните лекарства като парацетамол не трябва да се използват за лечение на треска при кърмачета. Следете температурата на околната среда. Ако е необходимо, съблечете детето.

6. Насърчавайте майката да кърми често. Ако детето има тежък респираторен дистрес или е твърде слабо, давайте изцедена кърма (20 ml / kg от теглото на детето) с помощта на назогастрална сонда, чаша, лъжица - 8-12 пъти на ден.

7. Предотвратяване на хипогликемия.Редовно проследяване на хипогликемия. Ако нивото на кръвната захар е под 2,2 mmol/L (< 45 м/дл), введите 10 мл/кг 10% раствора глюкозы через назогастральный зонд и для профилактики повторного развития гипогликемии часто кормите младенца.

8. Проследяване на състоянието на бебето.Сестрата трябва да преглежда бебето на всеки 6 часа (на всеки 3 часа, ако бебето е много слабо). Лекарят трябва да преглежда бебето веднъж на ден. Ако организмът на детето не реагира добре на провежданото антибиотично лечение, сменете антибиотика.

Списък на основните лекарства:

1. * Ампицилин 250 mg табл.; 250 mg, 500 mg капс.; 500-1000 mg прах за инжекции; 125/5 ml суспензия във флакон

2. *Амоксицилин+клавуланова киселина обвити таблетки 250mg/125mg, 500mg/125mg, прах за разтвор за интравенозно приложение във флакони 500mg/100mg, прах за перорална суспензия 125mg/31, 25 mg/5 ml, 200 mg/28,5 mg/5 ml, 400 mg/57 mg/5 ml

3. *Gentamicin 40 mg/ml, 80 mg/2 ml амп.

4. *Цефтриаксон 250 mg, 500 mg, 1000 mg във флакон, прах за инжекции

5. *Цефуроксим 250 mg, 500 mg табл.; 750 mg във флакон, прах за инжекционен разтвор 1,5 gr.

6. Цефтазидим - прах за инжекционен разтвор във флакон 500 mg, 1 g, 2 g

7. *Цефепим 1000 mg прах за инжекции

8. Ацикловир 200 mg, 800 mg табл.

9. * Сулфаметоксазол + триметоприм 120 mg, 480 mg, табл.; 480 mg / 5 ml, амп.; 240 mg/5 ml перорална суспензия

10. * Клоксацилин 500 mg табл.

11. *Еритромицин 250 mg, 500 mg, табл.; 250 mg/5 ml перорална суспензия

12. * Спирамицин 1,5 милиона единици, 375 хиляди единици, гранули за суспензия; 750 хиляди единици, 1,5 милиона единици, прах за инфузия

13. *Метронидазол 250 mg, табл.; 0,5 във флакон от 100 ml инфузионен разтвор

14. * Прокаинамид 0,25 g, табл.

15. *Fluconazole 50 mg, 150 mg, caps.; 100 ml разтвор във флакон за интравенозно приложение

16. *Салбутамол 100 мкг/доза, аерозол; 2 mg, 4 mg табл.; разтвор за пулверизатор 20 мл

17. *Ipratropium bromide 100 ml аерозол

18. *Фенотерол 5 mg, табл.; 0,5 mg/10 ml инж

20. * Дигоксин 62,5 mcg, 250 mcg, табл.; 1 ml 0,025% инжекционен разтвор в ампула

Протоколи за диагностика и лечение на заболявания на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан (Заповед № 764 от 28 декември 2007 г.)

1. 1. Насоки за предотвратяване на пневмония, свързана със здравеопазването, 2003 г.: препоръки на CDC и Консултативния комитет за практики за контрол на инфекциите в здравеопазването. 2. Tice AD, Rehm SJ, Dalovisio JR, Bradley JS, Martinelli LP, Graham DR, Brooks Gainer R, Kunkel MJ, Yancey RW, Williams DN. Практически насоки за амбулаторна парентерална антимикробна терапия. Clin Infect Dis 2004 юни 15;38(12):1651-72. 3. Клинични и организационни указания за грижа за новородени със синдром на респираторен дистрес http://www.healthquality.ru/flowcharts/pihrus.pdf 4. Лечение на дете със сериозна инфекция или тежко недохранване. Указания за грижи в болници от първо ниво в Казахстан. СЗО, Министерство на здравеопазването на Република Казахстан, 2003 г., 197 стр.

Информация

Списък на разработчиците:
Nauryzbayeva M.S., кандидат на медицинските науки, ръководител на Научния център за IMCI към Научния център по педиатрия и детска хирургия на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на МедЕлемент и в мобилните приложения „МедЕлемент (MedElement)“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“, не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар . Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.

Едно от най-сериозните белодробни заболявания е пневмонията. Причинява се от различни патогени и води до голям брой смъртни случаи сред децата и възрастните у нас. Всички тези факти налагат разбирането на проблемите, свързани с това заболяване.

Определение за пневмония

Пневмония- остро възпалително заболяване на белите дробове, характеризиращо се с ексудация на течност в алвеолите, причинена от различни видове микроорганизми.

Класификация на пневмония, придобита в обществото

Поради причината пневмонията се разделя на:

• Бактериални (пневмококови, стафилококови);
• Вирусни (излагане на грипни вируси, параинфлуенца, аденовируси, цитомегаловирус)
• алергични
• орнитози
• Грибков
• Микоплазма
• Рикетсиозен
• смесен
• С неизвестна причина

Съвременната класификация на заболяването, разработена от Европейското респираторно дружество, ви позволява да оцените не само причинителя на пневмония, но и тежестта на състоянието на пациента.

• пневмококова пневмония с лек курс;
• атипична пневмония с лек курс;
• пневмония, вероятно с пневмококова етиология с тежък курс;
• пневмония, причинена от неизвестен патоген;
• аспирационна пневмония.

Според Международната класификация на болестите и смъртните случаи от 1992 г. (ICD-10) се разграничават 8 вида пневмония в зависимост от патогена, който е причинил заболяването:

• J12 Вирусна пневмония, некласифицирана другаде;
• J13 Пневмония, причинена от Streptococcus pneumoniae;
• J14 Пневмония, причинена от Haemophilus influenzae;
• J15 Бактериална пневмония, некласифицирана другаде;
• J16 Пневмония, причинена от други инфекциозни агенти;
• J17 Пневмония при болести, класифицирани другаде;
• J18 Пневмония без уточняване на причинителя.

Тъй като рядко е възможно да се идентифицира патогенът при пневмония, най-често се присвоява код J18 (пневмония без уточняване на патогена).

Международната класификация на пневмонията разграничава следните видове пневмония:

• извънболнична;
• болница;
• Аспирация;
• Пневмония, свързана с тежки заболявания;
• Пневмония при имунокомпрометирани лица;

придобита в обществото пневмония- Това е белодробно заболяване с инфекциозен характер, което се е развило преди хоспитализацията в медицинска организация под въздействието на различни групи микроорганизми.

Етиология на пневмония, придобита в обществото

Най-често заболяването се причинява от опортюнистични бактерии, които обикновено са естествени обитатели на човешкото тяло. Под въздействието на различни фактори те са патогенни и предизвикват развитието на пневмония.

Фактори, допринасящи за развитието на пневмония:

• хипотермия;
• Липса на витамини;
• Близост до климатици и овлажнители;
• Наличието на бронхиална астма и други белодробни заболявания;
• Употреба на тютюн.

Основните източници на пневмония, придобита в обществото:

• Белодробен пневмокок;
• микоплазми;
• Белодробна хламидия;
• Haemophilus influenzae;
• Грипен вирус, параинфлуенца, аденовирусна инфекция.

Основните начини, по които микроорганизмите, причиняващи пневмония, навлизат в белодробната тъкан, са поглъщането на микроорганизми с въздух или вдишването на суспензия, съдържаща патогени.

При нормални условия дихателните пътища са стерилнии всеки микроорганизъм, който навлезе в белите дробове, се унищожава от дренажната система на белите дробове. Ако тази дренажна система е нарушена, патогенът не се унищожава и остава в белите дробове, където засяга белодробната тъкан, причинявайки развитието на заболяването и проявата на всички клинични симптоми.

Много рядко е възможен път на инфекция с гръдни рани и инфекциозен ендокардит, чернодробни абсцеси.

Симптоми на придобита в обществото пневмония

Заболяването винаги започва внезапно и се проявява по различни начини.

Пневмонията се характеризира със следните клинични симптоми:

• Повишаване на телесната температура до 38-40 ° С. Основният клиничен симптом на заболяването при хора над 60 години, повишаването на температурата може да остане в диапазона от 37-37,5 ° С, което показва нисък имунен отговор на въвеждането на патоген.
• Упорита кашлица, характеризираща се с храчки с цвят на ръжда
• Втрисане
• Общо неразположение
• Слабост
• Намалена производителност
• изпотяване
• Болка по време на дишане в областта на гръдния кош, което доказва прехода на възпаление към плеврата
• Недостигът на въздух е свързан със значително увреждане на областите на белия дроб.

Характеристики на клиничните симптомисвързани с увреждане на определени области на белия дроб. При фокална бронхо-пневмония заболяването започва бавно седмица след първите признаци на неразположение. Патологията обхваща двата бели дроба и се характеризира с развитие на остра дихателна недостатъчност и обща интоксикация на тялото.

Със сегментно нараняванебелия дроб се характеризира с развитие на възпалителен процес в целия сегмент на белия дроб. Протичането на заболяването е предимно благоприятно, без повишаване на температурата и кашлица, като диагнозата може да се постави случайно при рентгеново изследване.

С крупозна пневмонияклиничните симптоми са ярки, високата телесна температура влошава състоянието до развитието на делириум, а ако възпалението е локализирано в долните части на белите дробове, се появява коремна болка.

Интерстициална пневмониявъзможно, когато вирусите навлязат в белите дробове. Това е доста рядко, често болни деца под 15-годишна възраст. Разграничете остър и подостър курс. Резултатът от този вид пневмония е пневмосклероза.

• За рязко течениехарактерни са явленията на тежка интоксикация, развитието на невротоксикоза. Протичането е тежко с високо повишаване на температурата и трайни остатъчни явления. Често болни деца на възраст 2-6 години.
• Подостро протичанехарактеризиращ се с кашлица, повишена летаргия и умора. Голямо разпространение сред деца на 7-10 години, които са имали ARVI.

Има особености на хода на придобитата в обществото пневмония при лица, достигнали пенсионна възраст. Поради свързаните с възрастта промени в имунитета и добавянето на хронични заболявания е възможно развитието на множество усложнения и изтрити форми на заболяването.

Развива се тежка дихателна недостатъчноствъзможно развитие на нарушения на кръвоснабдяването на мозъка, придружени от психози и неврози.

Видове нозокомиална пневмония

Придобита в болница (болнична) пневмонияе инфекциозно заболяване на дихателните пътища, което се развива 2-3 дни след хоспитализацията в болница, при липса на симптоми на пневмония преди приемане в болницата.

Сред всички вътреболнични инфекции тя се нарежда на 1-во място по отношение на броя на усложненията. Има голямо влияние върху цената на терапевтичните мерки, увеличава броя на усложненията и смъртните случаи.

Разделени по време на възникване:

• Рано- възниква в първите 5 дни след хоспитализацията. Причиняват микроорганизми, които вече присъстват в тялото на заразения (Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae и други);
• Късен- развива се 6-12 дни след постъпването в болницата. Патогените са болнични щамове на микроорганизми. Най-трудното за лечение е поради появата на резистентност на микроорганизмите към ефектите на дезинфектанти и антибиотици.

Поради появата се разграничават няколко вида инфекция:

Пневмония, свързана с вентилация- среща се при пациенти, които са на апаратна вентилация продължително време. Според лекарите един ден на вентилатор увеличава вероятността от заразяване с пневмония с 3%.

• Нарушаване на дренажната функция на белите дробове;
• Малко количество погълнато съдържание на орофаринкса, съдържащо причинителя на пневмония;
• Инфектирана с микроорганизми кислородно-въздушна смес;
• Инфекция от носители на щамове на болнична инфекция сред медицинския персонал.

Следоперативната пневмония е инфекциозно и възпалително белодробно заболяване, което се проявява 48 часа след операцията.

Причини за следоперативна пневмония:

• Стагнация на малък кръг на кръвообращението;
• Ниска вентилация на белите дробове;
• Терапевтични манипулации на белите дробове и бронхите.

Аспирационна пневмония- инфекциозно белодробно заболяване, което възниква в резултат на поглъщане на съдържанието на стомаха и орофаринкса в долните дихателни пътища.

Болничната пневмония изисква сериозно лечение с най-модерните лекарства поради резистентността на патогените към различни антибактериални лекарства.

Диагностика на пневмония, придобита в обществото

Към днешна дата има пълен списък от клинични и параклинични методи.

Диагнозата пневмония се поставя след следните изследвания:

• Клинична информация за заболяването
• Данни от общ кръвен тест. Увеличаване на левкоцитите, неутрофилите;
• Култура на храчки за идентифициране на патогена и неговата чувствителност към антибактериално лекарство;
• Рентгенова снимка на белите дробове, която показва наличието на сенки в различни дялове на белия дроб.

Лечение на придобита в обществото пневмония

Лечението на пневмония може да се проведе както в лечебно заведение, така и у дома.

Показания за хоспитализация на пациент в болница:

• Възраст. Младите пациенти и пенсионерите след 70 години трябва да бъдат хоспитализирани, за да се предотврати развитието на усложнения;
• Нарушено съзнание
• Наличието на хронични заболявания (бронхиална астма, ХОББ, захарен диабет, имунодефицити);
• Невъзможността за грижа.

Основните лекарства, насочени към лечението на пневмония, са антибактериални лекарства:

• Цефалоспорини: цефтриаксон, цефуротоксим;
• Пеницилини: амоксицилин, амоксиклав;
• Макролиди: азитромицин, рокситромицин, кларитромицин.

При липса на ефект от приема на лекарството в продължение на няколко дни е необходима промяна на антибактериалното лекарство. За подобряване на отделянето на храчки се използват муколитици (Ambrocol, Bromhexine, ACC).

По време на възстановителния период е възможно провеждането на физиотерапевтични процедури (лазерна терапия, инфрачервено лъчение и масаж на гърдите)

Усложнения на пневмония, придобита в обществото

При ненавременно лечение или липсата му могат да се развият следните усложнения:

• Ексудативен плеврит
• Развитие на дихателна недостатъчност
• Гнойни процеси в белия дроб
• Синдром на респираторен дистрес

Прогноза за пневмония

В 80% от случаите заболяването се лекува успешно и не води до сериозни неблагоприятни последици. След 21 дни здравословното състояние на пациента се подобрява, на рентгеновата снимка започва частична резорбция на инфилтративните сенки.

Профилактика на пневмония

За да се предотврати развитието на пневмококова пневмония, се извършва ваксинация с противогрипна ваксина, съдържаща антитела срещу пневмококи.

Пневмонията е опасен и коварен враг за човека, особено ако протича незабелязано и има малко симптоми.Ето защо трябва да сте внимателни към собственото си здраве, да се ваксинирате, да се консултирате с лекар при първите признаци на заболяването и да запомните какви сериозни усложнения може да застраши пневмонията.

Навременната антибиотична терапия и рационалният избор на антибактериални средства са най-важните условия за успешно и бързо излекуване на детето. На практика е необходимо да се предписват антибиотици при липса на информация за причинителя на пневмония и неговата чувствителност към лекарства. На първо място, трябва да се вземе предвид водещата роля в етиологията на вътрематочна пневмония на грам-отрицателни бактерии, включително опортюнистична група, тенденцията за увеличаване на ролята на стрептококите от група В при появата на тежки фулминантни форми на пневмония. Трябва също така да се има предвид, че причинителят на пневмония в някои случаи са грам-положителни бактерии, включително пневмококи. Следователно, в тежки случаи, методът на избор е антибиотик или комплекс от антибиотици, които едновременно действат както върху грам-отрицателната, така и върху грам-положителната флора.
Практически най-достъпен е ампицилинът. Той е активен срещу различни Грам-отрицателни и някои Грам-положителни микроорганизми. Прилага се в дневна доза 100-150 mg/kg, за предпочитане едновременно с оксацилин в доза 100 mg/kg; последният е ефективен срещу грам-положителни бактерии. Можете също така да използвате ampioks - комбиниран препарат от оксацилин и ампицилин. Ценно антибактериално лекарство при лечението на инфекции при новородени е карбеницилин (300-400 mg / kg). Лекарството е вредно за Pseudomonas aeruginosa, всички видове Proteus, някои бактероиди. Той действа върху други грам-отрицателни микроорганизми по същия начин като ампицилин.
Аминогликозидите продължават да заемат важно място в лечението на вътрематочна пневмония при новородени: гентамицин (3-5 mg / kg), амикацин 7,5 mg / kg на ден и аминогликозиди. Все пак трябва да се имат предвид техните възможни ото- и нефротични ефекти, като се избягва увеличаване на препоръчваните дози, честота и продължителност на приложение (до 5-7 дни). Тези антибиотици са показани при пациенти с тежка пневмония, причинена от грам-отрицателни бактерии, особено в спешни случаи, докато не се получат резултатите от определянето на патогена и неговата чувствителност.
През последните години арсеналът от антибактериални средства се обогати с нови цефалоспоринови антибиотици от 3-4-то поколение - те са нетоксични, имат широк антибактериален спектър на действие и при спешни случаи могат да се прилагат венозно. Те включват антибиотици като цефуроксим (кетоцеф), цефотаксим (клафоран), цефмандол.
Инфузионната терапия играе важна роля при лечението на вътрематочна пневмония при новородени. При вътрематочна пневмония трябва да се извършва с известна предпазливост, като задължително се вземат предвид възрастта, телесното тегло, кръвното налягане, наличието на метаболитни нарушения, показателите за диуреза. Рационалната инфузионна терапия насърчава детоксикацията, корекцията на хемодинамиката, метаболитните нарушения, газообмена.
Като инфузионна среда се използват реополиглюкин, плазма, 10% разтвор на глюкоза (15-20 ml / kg). Съотношението на колоидните и кристалоидните разтвори е 1:2, 1:3. Едновременно с инфузионната среда се прилагат интравенозно кокарбоксилаза, антибиотици (цефуроксим, клафоран), аскорбинова киселина и 2,4% разтвор на аминофилин. При едновременно наличие на церебрални нарушения (мозъчен оток) са показани манитол и лазикс (и двете по 1 mg / kg). Посочените лекарства се прилагат в последния етап от инфузионната терапия.
Поради факта, че пневмонията при новородени често е придружена от подуване на корема, трябва да се прилагат панангин или разтвор на калиев хлорид, калциеви препарати. Необходимо е известно внимание (многократно определяне на киселинно-алкалния баланс) при вливане на 4-5% разтвор на бикарбонат.
След отслабване на явленията на интоксикация, известно подобрение на състоянието, особено при бързо развитие на анемия, са показани кръвопреливания (до 3 пъти). Много важни са оптималният температурен режим, адекватните грижи, ентералното кърмене, както и бързото включване на масаж и гимнастика.
Новородено с пневмония се нуждае от специални грижи. Бебешкото креватче трябва да се постави в светла, проветрива и добре проветрива стая. През последните години големите отделения за интензивно лечение, патологията на новородените започнаха да се оборудват с монитори, което значително улесни контрола на нивата на кръвните газове, пулса, дишането и кръвното налягане. Правилната работа на мониторите, прилагането на електроди, както и състоянието на основните жизнени функции на тялото трябва да се наблюдават не само от лекар, но и от парамедицински работници.
Особено внимание трябва да се обърне на температурния режим: не преохлаждайте детето по време на манипулации и, напротив, предотвратявайте прегряване, особено ако новороденото е в инкубатора. При подуване на корема е необходимо да се постави тръба за изпускане на газ, почистваща клизма. Храненето на дете с пневмония, особено в ранните дни, трябва да се извършва с повишено внимание, по-добре изцедена кърма през сонда, след това от зърното и само при значително подобрение на състоянието може постепенно да се прилага към гърдите. По време на хранене е необходимо да се следи реакцията на детето.
Изключително важна е грижата за кожата и лигавиците. Необходимо е да се обърне внимание на позицията на детето в креватчето. Честите промени в положението на тялото спомагат за намаляване на нарушенията на хемо- и лимфодинамиката на белите дробове, подобряват дренажната функция на бронхите. Кърмещата майка трябва да бъде научена на основните елементи на грижата за бебето.

Съгласувано и одобрено от Руското дружество на неонатолозите въз основа на резултатите от колективно обсъждане на проекта на клиничните насоки.

Работна група

Антонов Алберт Григориевич - доктор на медицинските науки, професор, главен изследовател на Федералната държавна бюджетна институция „Национален медицински изследователски център по акушерство, гинекология и перинатология на името на N.N. акад. В И. Кулаков" на Министерството на здравеопазването на Русия, професор в катедрата по неонатология, FGAEI HE "Първи Московски държавен медицински университет на името на I.I. ТЯХ. Сеченов“ на Министерството на здравеопазването на Русия

Байбарина Елена Николаевна - доктор на медицинските науки, професор, главен изследовател на Федералната държавна бюджетна институция "Национален медицински изследователски център по акушерство, гинекология и перинатология на името на N.N. акад. В И. Кулаков» на Министерството на здравеопазването на Русия, Москва

Балашова Екатерина Николаевна - кандидат на медицинските науки, ръководител на клиничната работа в отделението по реанимация и интензивно лечение на Федералната държавна бюджетна институция "Национален медицински изследователски център по акушерство, гинекология и перинатология на името на N.N. акад. В И. Кулаков» на Министерството на здравеопазването на Русия, Москва

Дегтярьов Дмитрий Николаевич - доктор на медицинските науки, професор, заместник-директор по научните изследвания, Федерална държавна бюджетна институция "Национален медицински изследователски център по акушерство, гинекология и перинатология на името на N.N. акад. В И. Кулаков" на Министерството на здравеопазването на Русия, ръководител на катедрата по неонатология, FGAEI HE "Първи Московски държавен медицински университет на името на I.I. ТЯХ. Сеченов" на Министерството на здравеопазването на Русия, председател на Съвета на Руското дружество на неонатолозите

Зубков Виктор Василиевич - доктор на медицинските науки, ръководител на отделението по неонатология и педиатрия, Национален медицински изследователски център по акушерство, гинекология и перинатология. акад. В И. Кулаков" на Министерството на здравеопазването на Русия, професор в катедрата по неонатология, FGAEI HE "Първи Московски държавен медицински университет на името на I.I. ТЯХ. Сеченов” на Министерството на здравеопазването на Русия, Москва

Иванов Дмитрий Олегович - доктор на медицинските науки, професор, главен специалист на свободна практика на Министерството на здравеопазването на Русия по неонатология, и.д. Ректор на Държавния педиатричен медицински университет в Санкт Петербург към Министерството на здравеопазването на Русия, член на Руската асоциация на специалистите по перинатална медицина, Санкт Петербург

Йонов Олег Вадимович - кандидат на медицинските науки, началник на отделението по реанимация и интензивно лечение на отделението по неонатология и педиатрия на Федералната държавна бюджетна институция „Национален медицински изследователски център по акушерство, гинекология и перинатология на името на N.N. акад. В И. Кулаков" на Министерството на здравеопазването на Русия, доцент в катедрата по неонатология, FGAEI HE "Първи Московски държавен медицински университет. ТЯХ. Сеченов“ на Министерството на здравеопазването на Русия

Карпова Анна Львовна - кандидат на медицинските науки, заместник-главен лекар по детството, Държавна бюджетна здравна институция на област Калуга "Калужска регионална клинична болница - перинатален център", главен неонатолог на област Калуга, Калуга

Киртбая Анна Ревазиевна - кандидат на медицинските науки, ръководител на клиничната работа в отделението по реанимация и интензивно лечение на Федералната държавна бюджетна институция „Национален медицински изследователски център по акушерство, гинекология и перинатология на името на N.N. акад. В И. Кулаков" на Министерството на здравеопазването на Русия, доцент в катедрата по неонатология, FGAEI HE "Първи Московски държавен медицински университет. ТЯХ. Сеченов“ на Министерството на здравеопазването на Русия

Крохина Ксения Николаевна - кандидат на медицинските науки, старши изследовател в отделението по реанимация и интензивно лечение на Федералната държавна бюджетна институция "Национален медицински изследователски център по акушерство, гинекология и перинатология на името на N.N. акад. В И. Кулаков» на Министерството на здравеопазването на Русия, Москва

Крючко Дария Сергеевна - доктор на медицинските науки, ръководител на отдела за анализ и координация на работата по подобряване на медицинската помощ, доцент в катедрата по акушерство, гинекология, неонатология, анестезиология и реанимация, Федерална държавна бюджетна институция "Национален медицински изследователски център за Акушерство, гинекология и перинатология на името на N.N. акад. В И. Кулаков» на Министерството на здравеопазването на Русия, Москва

Ленюшкина Анна Алексеевна - д-р. акад. В И. Кулаков» на Министерството на здравеопазването на Русия, Москва

Ли Александър Георгиевич - реаниматор, ръководител на отдела за реанимация и интензивно лечение на новородени на Перинаталния център на Държавния педиатричен медицински университет в Санкт Петербург на Министерството на здравеопазването на Русия

Малютина Людмила Вячеславовна - кандидат на медицинските науки, началник на отделението по реанимация и интензивно лечение на новородени и недоносени бебета, Държавна бюджетна здравна институция на Московска област "Московски регионален перинатален център", Московска област, Балашиха

Мебелова Инеса Исааковна - кандидат на медицинските науки, ръководител на неонатологичния център на Детската републиканска болница, главен неонатолог на свободна практика на Република Карелия, Петрозаводск

Никитина Ирина Владимировна - кандидат на медицинските науки, старши научен сътрудник в отделението по реанимация и интензивно лечение на Федералната държавна бюджетна институция "Национален медицински изследователски център по акушерство, гинекология и перинатология на името на Н.И. акад. В И. Кулаков, Русия, Москва

Петренко Юрий Валентинович - главен неонатолог на Северозападния федерален окръг на Русия, заместник-ректор по медицинската работа на Държавния педиатричен медицински университет в Санкт Петербург към Министерството на здравеопазването на Русия Рындин Андрей Ю. Изследователски център по акушерство, гинекология и перинатология акад. В И. Кулаков" на Министерството на здравеопазването на Русия, доцент в катедрата по неонатология, FGAEI HE "Първи Московски държавен медицински университет. ТЯХ. Сеченов“ на Министерството на здравеопазването на Русия

Рюмина Ирина Ивановна - доктор на медицинските науки, ръководител на отделението по патология на новородени и недоносени бебета, Федерална държавна бюджетна институция „Национален медицински изследователски център по акушерство, гинекология и перинатология на името на N.N. акад. В И. Кулаков" на Министерството на здравеопазването на Русия, професор в катедрата по неонатология, FGAEI HE "Първи Московски държавен медицински университет на името на I.I. ТЯХ. Сеченов“ на Министерството на здравеопазването на Русия

Романенко Владислав Александрович - доктор на медицинските науки, професор в катедрата по педиатрия, Институт за допълнително професионално образование, Южноуралски държавен медицински университет, Челябинск

Съкращения

ABT - антибактериална терапия

BPD - бронхопулмонална дисплазия

BP - безводна празнина

VAP - пневмония, свързана с вентилация

IVH - интравентрикуларен кръвоизлив

HFOV - високочестотна осцилаторна белодробна вентилация

IVL - изкуствена белодробна вентилация

UTI – инфекция на пикочните пътища

KOS - киселинно-алкално състояние

CTG - фетална кардиотокограма

NI - неутрофилен индекс

NSG - невросонография

KLA - пълна кръвна картина

OAM - общ анализ на урината

VLBW - много ниско телесно тегло

NICU - интензивно отделение, интензивно отделение

новородени

ORS - отворена система за реанимация

ICU - интензивно отделение

PCT - тест за прокалцитонин (протеин в острата фаза

възпаление)

RDS - синдром на респираторен дистрес

RCT - рандомизирано контролирано проучване

CRP - C-реактивен протеин (протеин на острата фаза)

GBS - стрептокок от група В

PCR - полимеразна верижна реакция

ЕКГ - електрокардиография

ELBW - изключително ниско телесно тегло

EchoCG - ехокардиография

INSURE (INtubate-SURfactant - Extubate) - интубация -

приложение на сърфактант - екстубация и трансфер до

неинвазивна респираторна терапия

Fi02 - фракция на кислород в инхалираната газова смес

Peep - пиково налягане в края на издишването

Pip - пиково инспираторно налягане

SpO2 - насищане, насищане на кръвта с кислород,

измерено чрез пулсова оксиметрия

CO2 - парциално налягане на въглеродния диоксид

СРАР (continuous positive airway pressure) – постоянно

положително налягане на дихателните пътища

1. Кратка информация

1.1. Определение

Вродената пневмония е остро инфекциозно заболяване с преобладаващо увреждане на респираторните отдели на белите дробове и натрупване на възпалителен ексудат вътре в алвеолите, което се открива по време на обективно и рентгеново изследване, като правило, през първите 72 часа от живот.

1.2. Етиология и патогенеза

Причината за вродена пневмония е вътрематочна или интранатална инфекция на плода с микроорганизми с различна етиология, трансплацентарна, репродуктивна.

ходене или контакт. Причинители на вродена пневмония:

бактерии Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus от група B, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, Klebsiella pneumoniae, Pneumococcus;

атипични патогени: Chlamydia trachomatis, Urea-plasma aurealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumoniae, Listeria monocytogenes, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis;

вируси: вирус на херпес симплекс, цитомегаловирус (CMV), респираторен синцитиален вирус, рубеола; гъби: Candida spp.

Патогенеза и патологична анатомия

Важна роля в развитието на вродена пневмония играят инфекциозни и възпалителни заболявания на пикочните и репродуктивните системи на майката (пиелонефрит, хориоамнионит, ендометрит и др.); гестационна зрялост на плода, състояние на сърфактантната система и бронхопулмонарния апарат, малформации на бронхиалното дърво, вътрематочна хипоксия, родова асфиксия, аспирация на мекониум и амниотична течност. Недоносеността, синдромът на респираторен дистрес (RDS), нарушената кардиопулмонална адаптация, феталната хипоксия допринасят за развитието на инфекциозния процес поради функционалната, морфологичната и имунологичната незрялост на белодробната тъкан.

Заболяването се развива в резултат на хематогенно въвеждане на патогена в последните дни или седмици на бременността или в резултат на инфекция на белите дробове, когато околоплодната течност навлиза в тях (заразени с ендометрит, хориоамнионит и др.) или когато заразеното съдържание на родилният канал се аспирира. Във всички случаи се установява двустранно белодробно увреждане (както алвеоли, така и интерстициум). Тези промени причиняват появата на хиперкапния, хипоксемия, смесена ацидоза и хипоксия след раждането, влошаване на синтеза на сърфактант, което причинява появата на ателектаза, паренхимен белодробен оток и повишено вътребелодробно налягане. В резултат на прогресираща хипоксия, ацидоза и нарушения на микроциркулацията много бързо се развива полиорганна недостатъчност (първо сърдечно-белодробна, след това други органи).

Рентгенографската картина на пневмонията се определя от вида на тъканната инфилтрация и стадия на възпалението.

Видове инфилтрация:

■ алвеоларен тип инфилтрация се наблюдава, когато алвеолите, съдържащи въздух, са пълни с възпалителен ексудат (уплътнение, консолидация на пространствата, съдържащи въздух);

■ интерстициален тип инфилтрация - наблюдава се, когато ексудатът запълва междуалвеоларните пространства, докато алвеолите съдържат въздух (симптом на смляно стъкло).

Етапи на възпаление

I. Стадий на инфилтрация (1-ва седмица от заболяването). Засенчване на белодробната тъкан без ясни контури и граници, което по правило се локализира в периферните части на сегментите и лобовете. В определени области засенчването може да бъде ограничено до междусегментни или интерлобарни прегради; в съседни сегменти се откриват интерстициални реакции.

II. Етап на резорбция (2-ра седмица от заболяването). Продължителността и интензивността на инфилтрацията намаляват, възможна е визуализация на лобуларни засенчвания и фокални сенки с различни размери в комбинация с участъци от белодробна тъкан с нормална или повишена пневматизация на фона на увеличен белодробен модел поради интерстициалния компонент.

III. Етап на интерстициални промени (края на 2-ра - началото на 3-та седмица). Липсват инфилтративни промени

интерстициални промени на мястото на инфилтрация под формата на перибронхиални промени, мрежеста деформация на белодробния модел, тежест се откриват и откриват.

1.3. Епидемиология

Честотата на пневмония сред доносени новородени, според литературни източници, е около 1%, недоносени - около 10%. Смъртността при вродена пневмония е 5-10%.

Според официалната статистика в Руската федерация през 2015 г. вродена пневмония е диагностицирана при 0,98% от недоносените новородени с тегло при раждане 1000 g или повече и при 20,77% от новородените от 500 до 999 g. Смъртността от вродена пневмония в пълен размер доносените новородени са 1,66%, недоносените бебета с телесно тегло над 1000 g - 2,3%, децата, родени с изключително ниско телесно тегло - 11,8% (формуляр № 32).

1.4. Кодове по ICD 10 Вродена пневмония (P23): P23.0 Вирусна вродена пневмония

F23.1 Вродена пневмония, причинена от хламидия F23.2 Вродена пневмония, причинена от стафилококи

P23.3 Вродена пневмония, причинена от стрептококи от група В

P23.4 Вродена пневмония, причинена от Escherichia coli

P23.5 Вродена пневмония, причинена от Pseudomonas P23.6 Вродена пневмония, причинена от други бактериални агенти: Haemophilus influenzae, Klebsiella, Mycoplasma, стрептококи, с изключение на група B

P23.8 Вродена пневмония, причинена от други патогени

P23.9 Вродена пневмония, неуточнена По-рядко вродената пневмония се причинява от рубеола, вируси на херпес симплекс тип II, цитомегаловирус (CMV), като заболяването може също да бъде проява на вроден бактериален сепсис, вродена туберкулоза, токсоплазмоза, листериоза, малария и кандидоза, тогава се записва под кода на съответните инфекции (P35 - вижте раздел "Вродени инфекции"). Пневмонията като симптом на ранен вроден сифилис се записва под код А50.

Терминът "неонатална пневмония" е по-обширен и съчетава вродена (P23), аспирационна (P24) и придобита, включително нозокомиална, пневмония. Последните, в съответствие с ICD-10, се класифицират според етиологичния принцип; за тяхното статистическо отчитане се използват кодове с буквата “J” (клас X “Респираторни болести”).

1.5. Клинична класификация

Неонаталните пневмонии се класифицират (Таблица 1), както следва:

■ по времето на възникване: вътрематочно (вродено, което се проявява през първите 72 часа от живота) и неонатално (ранно и късно);

Таблица 1. Класификация на неонатална пневмония (Sotnikova K.A., 1985)

Период на поява Етиология Тип Тежест Протичане

Вътрематочен вирус. Бронхопневмония: лека. Остра.

(вродена). микробен. - малък фокус; Средно-подостра.

(придобити): Mycoplasma. - дренаж; Тежка - непрекъсната;

Ранни, гъбични. - моно- - с обостряния и рецидиви.

Късно смесени и полисегментни; - интерстициален Няма усложнения. С усложнения (среден отит, пневмоторакс, плеврит и др.)

■ според разпространението на процеса: фокални, сегментни, лобарни, едностранни, двустранни;

■ според тежестта на процеса: леки, средно тежки, тежки;

■ надолу по течението: остро, подостро, продължително.

1.6. Клинична картина

Ранните клинични симптоми на вродена пневмония не са специфични:

■ респираторни нарушения (тахипнея от 60 или повече в покой, ретракция на междуребрените пространства и / или ретракция на гръдната кост, инспираторна ретракция на югуларния прорез над гръдната кост, подуване на крилата на носа, пенесто изпускане от устата ). Тези клинични признаци са неспецифични и могат да се наблюдават при други патологични състояния, по-специално при критично вродено сърдечно заболяване (CHD). За диференциална диагноза и изключване на вродени сърдечни заболявания е необходимо да се проведе хипероксичен тест, да се измери кръвното налягане на долните и горните крайници, ехокардиография (EchoCG), да се определи пре- и постдукталната сатурация на кръвта с кислород;

■ общи признаци на заболяването и признаци на инфекциозна токсикоза: летаргия, мускулна хипотония/дистония, "мраморност" и сиво оцветяване на кожата, бледност на кожата с периорална цианоза и/или акроцианоза, която се влошава от възбуда или при хранене, намален тургор на тъканите, намален или липса на смукателен рефлекс, отказ от хранене, нарушение на терморегулацията (както хипертермия, така и невъзможност за задържане на топлина), поява на ранна жълтеница (без риск от развитие на хемолитична болест на новороденото (THN) според до AB0 и Rh фактор);

■ физически признаци:

при аускултация на белите дробове - отслабено или затруднено дишане, локализирани влажни дребнобълбукащи и крепитиращи хрипове, при сливане на огнищата се чува бронхиално дишане. При отслабено дишане хрипове може да не се чуват;

с перкусия на гръдния кош - тъпота на перкуторния звук над проекцията на инфилтрация на белодробната тъкан.

Всички описани клинични прояви са неспецифични и могат да се наблюдават при новородени на фона на други заболявания.

на дихателната система, поради което рисковите фактори за инфекциозния процес, рентгеновите и лабораторните изследвания са от голямо значение при диагностицирането.

2. Диагностика

2.1. анамнеза

Наличието на рискови фактори от страна на майката и детето:

■ наличие на остра инфекция при майката или обостряне на хронична;

■ колонизация на родилния тракт на майката със стрептококи от група В (GBS);

■ преждевременно раждане (<37 нед гестации);

■ пренатално пукване на амниотичната течност (безводен интервал> 18 часа);

■ температура на майката по време на раждане >38°C;

■ бактериурия на майката по време на тази бременност;

■ хориоамнионит;

■ нарушение на кардиотокограмата (CTG) на плода;

■ недоносено бебе, ниско тегло при раждане;

■ инвазивни процедури по време на бременност;

■ неадекватна антибиотична терапия (АБТ);

■ оперативно лечение на плода и новороденото;

■ неспазване на мерките за контрол на инфекциите в родилни и неонатологични отделения.

2.2. Физическо изследване

При преглед нестабилна температура (>38,5 или<36 °С); снижение насыщения крови кислородом; тахипноэ >60/мин или епизоди на апнея; издишващ стон; прибиране на гъвкави части на гръдния кош; отслабено дишане, наличие на различни хрипове в белите дробове, летаргия, бледност, "мраморност" и сивкав оттенък на цвета на кожата, отказ от сучене; сънливост или промени в неврологичния статус; подуване на корема; лошо храносмилане на храната; тахикардия>180 в минута, глухота на сърдечните тонове; намаляване на ефективността на текущата респираторна терапия, което води, наред с други неща, до повишаване на параметрите на изкуствената белодробна вентилация (ALV); евентуално гнойно съдържание в трахеята.

2.3. Инструментално изследване

Коментари. Рентгенологичната картина зависи

за фазата и тежестта на заболяването. Дифузно намаляване на прозрачността на белодробните полета, ретикулогрануларен модел и ивици на просветление в областта на корена на белия дроб (въздушна бронхограма) са неспецифични и могат да бъдат открити не само при вродена пневмония, но и при ранен неонатален сепсис, RDS.

2.4. Лабораторна диагностика

■ Бактериологични култури (съдържанието на фаринкса, аспират от трахеята, изпражнения, ако е възможно, кръв и др.) С определяне на чувствителността на изолираната флора към антибиотици.

Коментари. Определянето на нивото на CRP и провеждането на клиничен кръвен тест трябва да се повтори след 48 часа, ако е трудно да се постави диагноза в първия ден от живота на детето. RDS се характеризира с отрицателни маркери за възпаление и отрицателен резултат от микробиологичен кръвен тест. Увеличаването на нивото на CRP * ​​е ранен признак на бактериална инфекция при доносени бебета, докато такъв модел между концентрацията му в кръвта на недоносени бебета и наличието на инфекциозна патология при тях не е ясно доказан.

■ Общ клиничен анализ на кръвта.

■ Препоръчва се извършване на PCR в реално време на кръв за грам+, грамфлора, TNV инфекции, вируси, атипични патогени и гъбички при продължителен престой на майката в болница по време на тази бременност, повторни курсове на антибактериални, хормонални и/или цитотоксични лекарства. терапия, наличие в майката на имплантирани органи или устройства (изкуствени клапи), както и в случай на рискови фактори за инфекция при майката.

Коментари. Провеждането на PCR на кръв зависи от техническите възможности на лабораторията.

Коментари. Определянето на кръвен лактат зависи от наличността и техническите възможности на експресната лаборатория.

Коментари. Мета-анализ на 22 рандомизирани проучвания установи, че PCT е по-чувствителен при диагностицирането на нозокомиална инфекция, отколкото вродена инфекция. Повишеното серумно ниво на PCT на 7-ия ден от ABT показва необходимостта от продължаване или промяна на антибиотичната терапия. Определянето на PCT не е задължително изследване при новородени, провеждането му зависи от възможностите на лабораторията на лечебното заведение.

2.5. Критерии за диагностика на вродена пневмония

За потвърждаване на диагнозата се използват 2 групи критерии: основни и спомагателни. Диагнозата на вродена пневмония може да бъде потвърдена, ако се открият основните и / или 3 (или повече) спомагателни диагностични признака.

Основният критерий за диагностика на вродена пневмония

■ Наличието на инфилтративни сенки върху рентгенограмата на белите дробове (през първите 3 дни от живота).

Коментари. Рентгеновите симптоми на вродена пневмония нямат необходимата специфичност и са доста променливи, така че е практически невъзможно да се направи заключение за етиологичния фактор на възпалителния процес само въз основа на тях. В повечето случаи има двустранна лезия на белодробната тъкан, като правило, под формата на неравномерна картина на белите дробове - комбинация от зони на уплътняване на белодробната тъкан и компенсаторно увеличаване на въздуха. В плевралните кухини може да се открие излив. Промените в белодробната тъкан, свързани с плеврален излив, предполагат бактериална пневмония по-вероятно от всяка друга причина за респираторен дистрес, особено ако стрептококите от група В са етиологичният фактор.

Фокусите на уплътняване на белодробната тъкан, като правило, засягат няколко лоба. Изразеното уплътняване, ограничено до един лоб, е относително рядко при новородени.

Спомагателни диагностични критерии за вродена пневмония

В табл. 2 отразява общите признаци за диагностициране на сепсис и пневмония при новородени и се използва като

* Горната граница на стандартните стойности за CRP се определя от използвания метод и вида на анализатора. НЕОНАТОЛОГИЯ: новини, мнения, обучение №4 2017г

Таблица 2. Клинични и лабораторни признаци на хода на инфекциозния процес при деца с постконцептуална възраст под 44 седмици

Клинични признаци на инфекция

Променена телесна температура

Телесна температура под 36°C или повече от 38,5°C (хипертермия) И/ИЛИ

нестабилност на телесната температура

Прояви на сърдечно-съдова недостатъчност

Брадикардия (средна сърдечна честота по-малка от 10-ия персентил за възрастта при липса на терапия с β-блокери или данни за CHD)

Тахикардия (среден пулс над 180 в минута при липса на външни стимули, продължителни лекарствени и болкови стимули);

Други ритъмни нарушения;

Артериална хипотония (средно артериално налягане под 5-ия персентил за гестационна възраст);

"мраморност" на кожата;

Централизация на кръвообращението с нарушена кожна перфузия (симптом на "бяло петно" за повече от 3 s)

Респираторни нарушения

Епизоди на апнея

Епизоди на тахипнея

Повишена нужда от кислород

Необходимост от дихателна подкрепа

Прояви на бъбречна недостатъчност

Намаляване на диурезата по-малко от 0,5 ml/kg на час на първия ден от живота, по-малко от 1 ml/kg на час на възраст над 1 ден от живота

Промени в кожата и подкожната тъкан

Сивкав цвят на кожата;

Склерема

Стомашно-чревни прояви

Липса на усвояване на храната; подуване на корема;

Отслабване или липса на перисталтика при аускултация

Неврологични прояви

летаргия;

хипотония;

Хиперестезия;

раздразнителност;

конвулсивен синдром

Прояви на хеморагичен синдром

петехиален обрив; стомашно кървене; белодробно кървене; макрохематурия; кървене от местата на инжектиране

Други прояви Наличието на течност в плевралните кухини от 1-вия ден от живота; ранна поява на жълтеница;

хепатомегалия (при деца > 1500 g при раждане - повече от 2,5 cm в средноключичната линия и повече от 2 cm при деца<1500 г), спленомегалия (в отсутствие признаков гемолитической болезни новорожденных); наличие других гнойно-воспалительных очагов у ребенка в первые 3 сут жизни

Левкопения под 5*109/l ИЛИ

Левкоцитоза на 1-2-ия ден от живота повече от 30 * 109 / l; на 3-7-ия ден от живота повече от 20 * 109 / l

Краят на масата. 2

Лабораторни признаци на инфекциозен процес

Абсолютен брой на неутрофилите

Неутрофилия над 20*109/l на 1-2-ия ден от живота; повече от 7*109/l след 3 дни живот;

Неутропения

Възраст, h Неутропения с телесно тегло >1500 g, клетки/μL Възраст, h Неутропения с телесно тегло<1500 г, кл/мкл

0-6 <2000 0-6 <500

>6-12 <4000 >6-12 <1500

>12-24 <6000 >12-30 <1800

>24-48 <4000 >30-48 <1500

>48-72 <2000 >48 <1100

Съотношението на дела на младите форми към общия брой на неутрофилите (неутрофилен индекс)

Повече от 0,2.

Характеристики на морфологията на неутрофилите (изследвани в съмнителни случаи)

Токсични песъчинки;

вакуолизация;

Външен вид на телца на Лоли (базофилни области в цитоплазмата)

Тромбоцитопения

По-малко от 1,5x1011/l

Повишени нива на възпалителни маркери

Повишени нива на С-реактивен протеин в кръвта (горната граница на нормативните стойности на CRP се определя от използвания метод и вида на анализатора).

метаболитна ацидоза

Серумен лактат над 2 mmol/l

Изследване на плацентата

Такива промени в плацентата като децедуит, фунизит, тъканна инфилтрация могат косвено да показват развитието на инфекциозния процес при новороденото и са допълнителен фактор при диагностицирането на пневмония (в зависимост от нивото на медицинската институция, предоставяща грижи за новородени)

Рентгенография на гръдния кош

Укрепване на бронхо-съдовия модел;

Подобряване на модела поради мрежести/зърнести структури, особено на радиографии в случай на комбинация с дефицит на повърхностно активно вещество И/ИЛИ

Локално намаляване на прозрачността на белодробната тъкан с повишена въздушност на частите от белодробната тъкан, участващи в процеса на дишане

Епизоди на непоносимост към глюкоза, регистрирани поне два пъти (при подходяща за възрастта степен на прием на глюкоза)

■ Хипогликемия под 2,6 mmol/l;

■ хипергликемия над 10 mmol/l

Възпалителни промени в клиничния анализ на урината Левкоцитурия над 10-15 на зрително поле в комбинация с бактериурия и протеинурия (съдържание на протеин над 0,2 mg / l) - след 48 часа

подобрени спомагателни диагностични критерии за вродена пневмония. Наличието на поне два клинични и един лабораторен признак показва хода на инфекциозен процес при дете.

2.6. Диференциална диагноза

■ Преходна тахипнея при новородени;

■ ранен неонатален сепсис;

■ синдром на аспирация на мекониум;

■ други видове аспирация (амниотична течност, кръв, мляко);

■ синдром на изтичане на въздух;

■ персистираща белодробна хипертония при новородени;

■ вродени малформации на белите дробове (кистична аденоматоза, аплазия, белодробна хипоплазия и др.);

■ вродена диафрагмална херния;

■ вродено сърдечно заболяване;

■ други причини за развитие на респираторни нарушения от извънбелодробен произход.

3. Лечение на вродена пневмония

3.1. Консервативно лечение

Лечението на вродена пневмония трябва да включва мерки, насочени едновременно към няколко посоки.

■ Етиотропна терапия - въздействие директно върху инфекциозния агент - причинител на заболяването.

■ Патогенетична терапия - корекция на промените в хомеостазата и проявите на полиорганна недостатъчност.

■ Симптоматична терапия.

3.2. Етиотропна терапия

Антибактериалната терапия (АБТ) е основният елемент от лечението на вродена пневмония.

■ Антибиотичната терапия при съмнение за вродена пневмония е показана възможно най-рано след раждането за следните категории деца с респираторни нарушения: тези с много ниско тегло при раждане (VLBW), изключително ниско тегло при раждане (ELBW) и такива, изискващи провеждане на IVL. За предпочитане е ABT да започне не по-късно от 2 часа от живота, за новородени с ENMT - в родилната зала. Първото въвеждане на лекарства от началната схема се извършва едновременно.

■ АБТ при наличие на показания въз основа на резултатите от първичния клинико-лабораторен преглед. Тази категория включва пациенти над 1500 g при раждане, които са имали дихателни проблеми, но не са се нуждаели от конвенционална механична вентилация, както и такива, които са на неинвазивна респираторна терапия [CPAP спонтанно дишане (CPAP), неинвазивна вентилация] или пациенти без дихателна терапия.

■ ABT, започнала при подозрение на първия ден от живота, се отменя при липса на клинични, лабораторни и инструментални данни, потвърждаващи хода на вродена пневмония в рамките на 72 часа от живота.

■ При установяване на диагноза пневмония, емпиричният режим на АБТ продължава 7 дни (минималният курс на АБТ при вродена пневмония), след което се извършва клинично и лабораторно изследване с контрол на маркерите за възпаление.

Когато нивата на маркерите на възпалението и клиничния кръвен тест (CBC) се нормализират, ABT се отменя.

Стартиране на ABT схеми [Приложение D] .

■ Схема А: използване на емпирична АБТ - комбинация от лекарства ампицилин + гентамицин.

■ Схема B: предвижда антибиотична терапия за новородени, чиито майки са потвърдили посяване на флора, устойчива на лекарствата от емпиричния режим на ABT. Препоръчително е да се използват защитени пеницилини.

■ Коментари. Предпочитание се дава на парентералното приложение на антибиотици (интравенозно приложение). Не се препоръчва да се предписват лекарства, съдържащи амоксицилин и клавуланова киселина, поради възможните неблагоприятни ефекти на киселината върху чревната стена, особено при недоносени деца. Не е препоръчително в началната схема на антибиотична терапия да се включват цефалоспорини вместо полусинтетичен пеницилин поради липсата на активност срещу Listeria monocitogene.

ратам. При липса на чувствителност на изолираните патогени към лекарствата от началния режим е необходимо да се премине към антимикробни лекарства, към които е идентифицирана чувствителност.

Продължителността и тактиката на антибиотичната терапия се определят във всеки случай индивидуално и зависят от тежестта на състоянието на детето и нормализирането на клиничните и лабораторни данни.

3.3. Патогенетично обосновано интензивно лечение

Поради факта, че незрелостта и недоносеността допринасят за развитието на пневмония, клиничните прояви в първите часове и дни от живота са неспецифични, посоките на терапията практически не се различават от тези за RDS при новородени и принципите на нейното приложение са същото [вж. Клинични насоки "Респираторен дистрес синдром", 2017 г.].

Коментари. Вижте методологичното писмо на Министерството на здравеопазването на Русия „Първична и реанимационна помощ за новородени деца“ от 21.04.2010 г. № 15-4 / 10 / 2-320.

Коментари. Клампирането и прерязването на пъпната връв 60 s след раждането при недоносени бебета с VLBW и ELBW води до значително намаляване на честотата на некротизиращ ентероколит, вътрестомашно кървене (IVH0, сепсис и намаляване на необходимостта от кръвопреливания.

Коментари. Респираторната терапия е ключов фокус в лечението на респираторни нарушения при новородени, включително деца с вродена пневмония. Той трябва да решава следните задачи: постигане и поддържане на адекватен газообмен и алвеоларна вентилация, минимизиране на риска от свързано с вентилацията увреждане на белите дробове и нарушена кардиохемодинамика, постигане на комфорт на пациента чрез елиминиране на десинхронизацията. Към днешна дата се появиха редица нови методи за респираторна терапия за новородени, включително в родилната зала. При механичната вентилация се предпочита вентилация с контролиран обем, тъй като тази стратегия определя адекватен и постоянен дихателен обем, както и минутна вентилация при ниско налягане в дихателните пътища. Ранното започване на респираторна терапия позволява да се намали нейната продължителност, като се ограничи до по-меки параметри на вентилация.

С неефективността на CPAP и механична вентилация с маска.

Коментари. Механичната вентилация при недоносени бебета се извършва с персистираща брадикардия на фона на CPAP и / или с продължително

(повече от 5 минути) липса на спонтанно дишане. Инвазивната вентилация в родилната зала под контрол на дихателния обем при много преждевременно родени пациенти е обещаваща технология за минимизиране на увреждането на белите дробове, свързано с вентилацията.

В родилната зала при оказване на първична и реанимационна помощ на новородени.

Коментари. Вижте методологичното писмо на Министерството на здравеопазването на Русия „Първична и реанимационна помощ за новородени деца“ от 21.04.2010 г. № 15-4 / 10 / 2-3204.

Недоносени бебета с дихателни проблеми

показания независимо от теглото при раждане.

Коментари. Вижте Методическото писмо на Министерството на здравеопазването на Русия "Първична и реанимационна помощ за новородени деца" от 21.04.2010 г. № 15-4 / 10 / 2-3204 и Клинични препоръки "Синдром на респираторен дистрес", 2017 г.

Сърфактантът може да се използва при недоносени бебета с RDS, усложнена от вродена пневмония, но е необходима по-висока дозировка или честота на приложение.

Коментари. Вижте Методическото писмо на Министерството на здравеопазването на Русия „Първична и реанимационна помощ за новородени“ от 21 април 2010 г. № 15-4 / 10 / 2-3204 и Клинични препоръки. Синдром на респираторен дистрес, 2017 г.

Коментари. Показания за механична вентилация също са тежки съпътстващи състояния: шок, конвулсивен статус, белодробен кръвоизлив. Необходимо е да се сведе до минимум продължителността на инвазивната механична вентилация. Ако е възможно, трябва да се извърши механична вентилация с контрол на дихателния обем, което намалява нейната продължителност и намалява честотата на усложнения като бронхопулмонална дисплазия и IVH. Предпоставка за успешното използване на този вид дихателна терапия при новородени е възможността за редовно проследяване на газовия състав на кръвта. Рутинната седация и аналгезия не се препоръчват за всички вентилирани деца.

Неефективността на традиционната механична вентилация е индикация за преминаване към високочестотна осцилаторна белодробна вентилация (HFOV). При HFOV, поради стабилизирането на обема на алвеолите, се наблюдава намаляване на ателектазата, увеличаване на площта на обмен на газ и подобряване на белодробния кръвен поток. В резултат на правилно проведена терапия,

установява се адекватно съотношение вентилация-перфузия, което води до подобряване на газообмена в белите дробове.

Основни принципи на инфузионната терапия:

■ изчисляване на обема на течностите и парентералното хранене въз основа на физиологичните нужди и патологичните загуби;

■ програмата за инфузия се съставя, като се вземат предвид индивидуалните характеристики на постнаталното съзряване на бъбречната функция;

■ необходимостта от клинично и лабораторно наблюдение на водно-електролитния баланс за оценка на адекватността на инфузионната програма;

■ в случай на нарушение на периферната и / или централната хемодинамика е показано назначаването на кардиотонични лекарства.

3.4. Симптоматична терапия

Симптоматичната терапия включва създаването на оптимални условия за кърмене на новородени.

■ В зависимост от тежестта на състоянието, новородено със съмнение за вродена пневмония трябва да бъде преместено в отделение за интензивно лечение на новородени, отделение за интензивно лечение (ICU) или отделение за неонатална патология.

■ Детето се показва в микроклимата на кувьоза, ограничаване на сензорната стимулация (защита от светлина, шум, допир), контролиране на телесната температура в зависимост от терморегулацията, постурална опора и предотвратяване на болка.

■ Антихеморагичната терапия се използва при хеморагични нарушения.

■ Започнете ентералното хранене възможно най-рано, за предпочитане е кърмата.

4. Рехабилитация

При доносени деца, които са имали вродена пневмония, дългосрочната прогноза обикновено е благоприятна. При много недоносени бебета съществува риск от развитие на бронхопулмонална дисплазия. Развитието на нозокомиална инфекция в NICU влошава изхода и прогнозата на основното заболяване.

5. Превенция и проследяване

Предотвратяването на вродена пневмония е навременното откриване и лечение на инфекциозни заболявания при майката по време на бременност.

Необходимо е най-стриктно спазване на санитарно-епидемиологичния режим в родилния дом, отделения за новородени и недоносени бебета.

Малко дете прекарало пневмония се наблюдава 1 година. Необходим е максимален престой на детето на чист въздух, добро хранене, физиотерапевтични упражнения (LFK), масаж, процедури за закаляване.

Критерии за оценка на качеството на медицинската помощ

Име на групата: вродена пневмония.

Код по МКБ-10: R23.

Вид медицинска помощ: специализирана, включително високотехнологична.

Възрастова група: деца.

Условия за оказване на медицинска помощ: стационар.

Форма на медицинска помощ: спешна помощ.

Критерий за качество Оценка на изпълнението

Степента на тежест на респираторните нарушения се оценява по скалите Да / Не

Извършена пулсоксиметрия с проследяване на сърдечната честота от момента на откриване Да / Не

респираторни нарушения (ако има такива в родилната зала)

Осигурена добавка с въздух/кислород и/или неинвазивна механична вентилация Да/Не

бели дробове и/или конвенционална механична вентилация и/или HFOV (в зависимост от медицинските показания)

Бяха наблюдавани жизнените показатели (честота на дишане, ниво на сатурация Да/Не

хемоглобин с кислород, сърдечна честота, кръвно налягане, диуреза)

Извършено е изследване на киселинно-алкалното състояние и кръвните газове (pH, PaCO2, Pa02, BE, Да / Не)

лактат - ако е възможно) при откриване на респираторни нарушения

Завършени общи (клинични) кръвни изследвания (ОКК), CRP и микробиологични кръвни изследвания Да/Не

(при техническа възможност) не по-късно от 24 часа от момента на откриване на респираторни нарушения

Извършени повторни изследвания на CBC, CRP след 48 часа, в случай на отрицателни резултати Да / Не

в първите дни от живота

Рентгенова снимка на гръдния кош е извършена не по-късно от 24 часа от момента на откриване Да / Не

респираторни нарушения

Назначена е емпирична антибиотична терапия в рамките на 1 час от момента на получаване Да/Не

резултати от UAC, SRP

Приложение A1. Методика за разработване на клинични ръководства

■ педиатрия;

■ неонатология;

■ акушерство и гинекология.

Методика

Методи, използвани за събиране/подбор на доказателства: търсене в електронна база данни.

Описание на методите, използвани за събиране/подбор на доказателства: доказателствената база за препоръки са публикации, включени в библиотеката на Cochrane, базите данни EMBASE и MEDLINE и електронната библиотека (www.eLibrary.ru). Дълбочината на търсене беше 5 години.

Методи, използвани за оценка на качеството и силата на доказателствата:

■ експертен консенсус;

Методи, използвани за анализ на доказателствата:

■ Систематични прегледи с таблици с доказателства.

Описание на методите, използвани за анализ на доказателствата

Когато се избират публикации като потенциални източници на доказателства, методологията, използвана във всяко изследване, се преразглежда, за да се гарантира неговата валидност. Резултатът от проучването се отразява на нивото на доказателства, определени за публикацията, което от своя страна влияе върху силата на препоръките, които следват от нея.

Методологичното изследване се основава на няколко ключови въпроса, които се фокусират върху онези характеристики на дизайна на изследването, които имат значително влияние върху валидността на резултатите и заключенията. Тези ключови въпроси могат да варират в зависимост от видовете изследвания и въпросниците, използвани за стандартизиране на процеса на оценка на публикациите.

Процесът на оценяване, разбира се, може да бъде повлиян от субективния фактор. За да се сведат до минимум потенциалните грешки, всяко изследване беше оценено независимо, т.е. най-малко 2 независими членове на работната група. Разликите в оценките вече бяха обсъдени от цялата група. Ако не можеше да се постигне консенсус, се включваше независим експерт.

Доказателствените таблици бяха попълнени от членове на работната група.

Методи, използвани за формулиране на препоръки: експертен консенсус.

■ външна експертна оценка;

■ вътрешна партньорска проверка.

Тези проекти на насоки бяха рецензирани от независими експерти, които бяха помолени да коментират основно степента, в която тълкуването на доказателствата, залегнали в препоръките, е разбираемо. Получени са коментари от лекари от първичната медицинска помощ и участъкови терапевти относно разбираемостта на представянето на препоръките и оценката им за важността на препоръките като работещ инструмент в ежедневната практика.

Проектът беше изпратен и на немедицински рецензент за коментари от гледна точка на пациента.