Ce tip de anemie cu GBN. Boala hemolitică a nou-născutului (HDN)

Boala hemolitică a fătului și a nou-născutului (HDN)

ICD 10: P55

Anul aprobării (frecvența revizuirii): 2016 (revizuit la fiecare 3 ani)

ID: KR323

Asociații profesionale:

• Asociația Rusă a Specialiștilor în Medicină Perinatală

Aprobat

Asociația Rusă a Specialiștilor în Medicină Perinatală 2016

De acord

Consiliul științific al Ministerului Sănătății al Federației Ruse__ __________201_

nou nascut

fototerapie

chirurgie de substituție a transfuziei de sânge

kernicterus

hidrops fetal

Rhesus – izoimunizarea fătului și a nou-născutului

ABO - izoimunizarea fătului și a nou-născutului

Lista de abrevieri

AG? antigen

IAD? presiunea arterială

ALT? alanin aminotransferaza

AST? aspartat aminotransferaza

LA? anticorp

FI? encefalopatie bilirubinică

HDN? boala hemolitică a nou-născutului

GGT? gama-glutamil transpeptidaza

GHEAŢĂ? diseminat coagularea intravasculară sânge

KOS? stare acido-bazică

ICD? clasificare internationala boli -10

DESPRE? bilirubina totală

OZPK? operație de transfuzie de sânge

NICU? unitate de terapie intensivă și terapie intensivă nou-născuți

OCC? volumul sanguin circulant

PICU – unitate de reanimare și terapie intensivă neonatală

FFP - plasmă proaspătă congelată

FT? fototerapie

BH? rata de respiratie

Ritm cardiac? ritm cardiac

fosfat alcalin? fosfataza alcalină

Hb? hemoglobină

IgG? imunoglobulina G

IgM? imunoglobulina M

Termeni și definiții

– izoimună anemie hemolitică, care apare în cazurile de incompatibilitate între sângele mamei și făt în ceea ce privește antigenele eritrocitare, în timp ce antigenele sunt localizate pe eritrocitele fătului, iar anticorpii împotriva acestora sunt produși în corpul mamei.

1. Informații scurte

1.1 Definiție

Boala hemolitică a fătului și a nou-născutului (HDN)– anemie hemolitică izoimună, care apare în cazurile de incompatibilitate a sângelui mamei și fătului în ceea ce privește antigenele eritrocitare (AG), în timp ce AG sunt localizate pe eritrocitele fătului, iar anticorpii (AB) împotriva acestora sunt produși în corpul mamei.

1.2 Etiologie și patogeneză

Apariția unui conflict imunologic este posibilă dacă pe globulele roșii fetale sunt prezenți antigene care sunt absente pe membranele celulare ale mamei. Astfel, condiția prealabilă imunologică pentru dezvoltarea HDN este prezența unui făt Rh pozitiv la o femeie însărcinată Rh negativ. În cazul unui conflict imunologic din cauza incompatibilității de grup, în majoritatea cazurilor grupa sanguină a mamei este determinată a fi O (I), iar cea a fătului este A (II) sau (mai rar) B (III). Mai rar, HDN se dezvoltă din cauza unei nepotriviri între făt și femeia însărcinată în alte sisteme sanguine (Duff, Kell, Kidd, Lewis, MNS etc.).

Izosensibilizarea anterioară prin avort, avort spontan, sarcină ectopică, naștere, în timpul căreia sistemul imunitar al mamei produce anticorpi la antigenele eritrocitare, predispune intrarea eritrocitelor fetale în fluxul sanguin al mamei și apariția unui conflict imunologic în cazurile de incompatibilitate cu factorii antigenici. . Dacă anticorpii aparțin imunoglobulinelor din clasa G (subclasele IgG1, IgG3, IgG4)? ele pătrund liber în placentă. Odată cu creșterea concentrației lor în sânge, crește probabilitatea dezvoltării bolii hemolitice a fătului și a nou-născutului. Anticorpii din subclasa IgG2 au o capacitate limitată de transport transplacentar; anticorpii din clasa IgM, care includ β- și β-aglutininele, nu penetrează placenta.

Implementarea HDN în funcție de factorul Rh, de regulă, are loc de obicei cu sarcini repetate, iar dezvoltarea HDN ca urmare a unui conflict în funcție de factorii sanguini de grup este posibilă deja în timpul primei sarcini. Dacă există premise imunologice pentru implementarea ambelor variante, HDN se dezvoltă adesea conform sistemului ABO. În acest caz, apariția hemolizei din cauza intrării în sângele copilului din grupa II maternă. anticorpi anti-A apare mai des decât atunci când intră în sângele copilului Grupa III anticorpi anti-B. Cu toate acestea, în acest din urmă caz, pătrunderea anticorpilor anti-B duce la o hemoliză mai severă, necesitând adesea transfuzii de sânge de înlocuire. Severitatea stării copilului și riscul de a dezvolta kernicterus cu HDN conform sistemului ABO sunt mai puțin pronunțate comparativ cu HDN conform factorului Rh. Acest lucru se explică prin faptul că antigenele de grup A și B sunt exprimate de multe celule ale corpului, și nu doar de celule roșii din sânge, ceea ce duce la legarea unei cantități semnificative de anticorpi în țesuturile nehematopoietice și previne efectele hemolitice ale acestora.

1.3 Epidemiologie

HDN în Rusia este diagnosticată la aproximativ 0,6% dintre toți nou-născuții.

1.4 Codurile conform ICD 10

Boala hemolitică a fătului și a nou-născutului(P55):

P55.0 - Rhesus - izoimunizarea fătului și a nou-născutului

P55.1 - ABO - izoimunizarea fătului și a nou-născutului

P55.8 - Alte forme de boală hemolitică a fătului și nou-născutului

P55.9 - Boala hemolitică a fătului și a nou-născutului, nespecificată

1.5 Clasificare

1.5.1 În ceea ce privește conflictul dintre mamă și făt conform sistemului ABO și alți factori sanguini eritrocitari:

• incompatibilitate conform sistemului ABO;
• incompatibilitatea hematiilor materne și fetale în funcție de factorul Rh;
• incompatibilitate pentru factori sanguini rari.

1.5.2 Pe baza manifestărilor clinice, se disting următoarele forme ale bolii:

edematos (anemie hemolitică cu hidropizie);

icterică (anemie hemolitică cu icter);

anemic (anemie hemolitică fără icter și hidropizie).

1.5.3 În funcție de severitatea icterului în formă icterică:

severitate medie;

grad sever.

1.5.4 În funcție de prezența complicațiilor:

encefalopatie bilirubinică: leziune acută sistem nervos central;

kernicterus: afectare cronică ireversibilă a sistemului nervos central;

sindromul de îngroșare a bilei;

sindromul hemoragic.

2. Diagnosticare

2.1 Reclamații și anamneză

• La colectarea anamnezei, se recomandă să acordați atenție:

Rhesus - grupa sanguină și grupa sanguină a mamei;

infecții în timpul sarcinii și nașterii;

boli ereditare (deficit de G6PD, hipotiroidism, alte boli rare);

prezența icterului la părinți;

prezența icterului la un copil anterior;

greutatea și vârsta gestațională a bebelușului la naștere;

hrănirea copilului (hrănire insuficientă și/sau vărsături).

2.2 Examenul fizic

Forma edematoasă a HDN

Sindrom edematos general (anasarca, ascită, hidropericard), paloare severă a pielii și a mucoaselor, hepatomegalie și splenomegalie, icterul este absent sau ușor. Sindromul hemoragic și dezvoltarea sindromului de coagulare intravasculară diseminată sunt posibile.

Forma de icter a HDN

Poate avea icter la naștere lichid amniotic, membrane cordonului ombilical, vernix. Caracteristică dezvoltare timpurie icter, paloarea pielii și a mucoaselor vizibile, mărirea ficatului și a splinei.

Forma anemică a HDN

Pe fondul paloarei pielii, se observă letargie, suge slabă, tahicardie, o creștere a dimensiunii ficatului și a splinei, sunt posibile zgomote înfundate ale inimii și suflu sistolic.

Complicațiile HDN

Kernicterus - intoxicație cu bilirubină - letargie, pierderea poftei de mâncare, regurgitare, căscat patologic, hipotonie musculară, dispariția fazei a 2-a a reflexului Moro, apoi apare o clinică de encefalopatie - opistoton, plâns „creier”, bombare a fontanelei mari, convulsii , simptome patologice oculomotorii - un simptom al soarelui „apus”, nistagmus. Sindromul de îngroșare a bilei - icterul capătă o nuanță verzuie, ficatul este mărit, iar urina este bogată în culoare.

2.3 Diagnosticare de laborator

• Se recomandă stabilirea factorului Rh deja în primele ore de viață ale copilului pe baza anamnezei (creșterea titrului de anticorpi anti-D în Rh(–)

Pentru toate femeile cu factor Rh negativÎn timpul sarcinii, se recomandă determinarea în timp a nivelului de anticorpi imunitari din sânge.

Comentarii:TTH conform sistemului AB0, de regulă, nu are semne specifice în primele ore după naștere.

Dacă sângele mamei este caracterizat de un factor Rh negativ sau aparține grupului O (I), se recomandă ca nou-născutul să fie supus unui test de concentrație în sânge. bilirubina totalăîn sângele din cordonul ombilical și determinarea grupei sanguine și a factorului Rh

1. Afilierea de grup și Rh a sângelui mamei și copilului.
2. Analize generale de sânge.
3. Test biochimic de sânge (bilirubină totală și fracții, albumină, nivel de glucoză; alți parametri (fracții de bilirubină, stare acido-bazică (ABS), electroliți etc.) - conform indicațiilor);
4. Teste serologice: test Coombs.

Comentarii:Testul Coombs direct devine pozitiv în prezența anticorpilor fixați pe suprafața globulelor roșii, ceea ce se observă de obicei în HDN datorită factorului Rh. Din cauza cantitate mica anticorpi fixați pe eritrocite, cu ABO HDN, un test Coombs direct slab pozitiv se observă mai des în prima zi de viață, care poate deveni deja negativ la 2-3 zile de la naștere.

Probă indirectă Coombs este conceput pentru a detecta anticorpii incompleti prezenți în serul de testare. Acesta este un test mai sensibil pentru detectarea izoanticorpilor materni decât testul Coombs direct. Testul Coombs indirect poate fi utilizat în cazuri individuale când cauza hemolizei este neclară.

Trebuie amintit că severitatea reacției Coombs nu se corelează cu severitatea icterului! (Nivel de dovezi D)

2.4 Diagnosticare instrumentală

• Se recomanda o ecografie abdominala;

• Se recomandă neurosonografia.

2.5 Alte diagnostice

• Se recomandă efectuarea de analize de laborator și de sânge:

sânge pentru ELISA (pentru prezența infecției);

sânge pentru PCR (pentru prezența infecției);

coagulogramă;

test bacteriologic de sânge.

3. Tratament

3.1 Tratament conservator

Comentarii:Caracteristici ale PT pentru HDN:

Este posibil să se utilizeze atât lămpi standard, cât și fibră optică și LED FT; este recomandabil să combinați mai multe metode FT;

Sursa de lumina este situata la o distanta de 50 cm deasupra copilului. Pentru a spori efectul fototerapiei, lampa poate fi adusă mai aproape la o distanță de 10-20 cm de copil cu monitorizare constantă personal medicalși controlul temperaturii corpului;

Fototerapia pentru durerile de cap de tip tensional (în special la copiii cu risc de debut acut) trebuie efectuată în mod continuu;

Suprafața corpului copilului pe fundalul PT ar trebui să fie cât mai deschisă posibil. Scutecul poate fi lăsat pe loc;

Ochii și organele genitale trebuie protejate cu material rezistent la lumină;

Volumul zilnic de lichid pe care copilul îl primește enteral sau parenteral trebuie crescut cu 10-20% față de nevoia fiziologică a copilului;

La 12 ore de la terminarea fototerapiei, este necesar să se efectueze un test de control al bilirubinei;

Fototerapia se efectuează înainte, în timpul (folosind un sistem de fibre optice) și după o transfuzie de sânge.

Se recomandă administrarea intravenoasă a imunoglobulinei umane normale. Doze mari imunoglobulinele standard blochează receptorii Fc ai celulelor sistemului reticuloendotelial și reduc astfel hemoliza și, în consecință, nivelul bilirubinei, care la rândul său reduce numărul de OPC.

Comentarii:Preparatele de imunoglobuline umane sunt administrate nou-născuților cu HDN conform următoarei scheme:

în primele ore ale vieții unui nou-născut, intravenos lent (dacă este posibil, în decurs de 2 ore), dar cu respectarea obligatorie a instrucțiunilor pentru medicament;

doza? 0,5-1,0 g/kg (în medie 0,8 g/kg)*

*Dacă este prescrisă o doză de imunoglobulină care depășește cea specificată în instrucțiunile pentru medicament, este necesar să se fundamenteze această acțiune cât mai detaliat posibil în istoricul medical și să se obțină permisiunea colegială de a administra terapie „Off-label” la copilul. Utilizarea terapiei „off-label” necesită, de asemenea, înregistrarea obligatorie a voluntarului consimțământ informat un reprezentant legal al pacientului, care explică în detaliu specificul utilizării unei astfel de terapii, posibilele riscuri și efecte secundare și, de asemenea, explică dreptul de a refuza terapia „off-label”;

Administrarea repetată a imunoglobulinei, dacă este necesar, se efectuează la 12 ore de la cea anterioară;

administrarea de imunoglobuline pentru HDN este posibilă în primele 3 zile de viață.

Comentarii:Excepția este atunci când laptele matern nu este suficient pentru a crește volumul zilnic cu 10-20%. Dacă starea copilului nu permite creșterea volumului de lichid pe cale enterală, numai atunci se efectuează terapia cu perfuzie.

Administrarea albuminei umane. Nu există dovezi că perfuzia de albumină umană îmbunătățește rezultatele pe termen lung la copiii cu hiperbilirubinemie severă și utilizarea sa de rutină nu este recomandată.

Fenobarbital** – efectul asupra durerilor de cap de tip tensional nu a fost dovedit, utilizarea nu este permisă.

Alte medicamentele(medicamente din grupul hepatoprotector) – utilizarea pentru cefaleea tensională nu a fost dovedită și nu este permisă.

3.2 Tratament chirurgical

Comentarii:Indicații pentru OZPK:

în caz de apariţie simptome clinice encefalopatia acută a bilirubinei (hipertonicitate musculară, opistoton, febră, „țipete de creier”) transfuzia de sânge de substituție se efectuează indiferent de nivelul bilirubinei;

în cazul HDN cauzată de un conflict Rhesus izolat, EM Rh-negativ din același grup și FFP cu sângele copilului, dacă este posibil, grupa sanguină AB (IV) sunt utilizate în raportul dintre EM și FFP - 2:1;

în cazul cefaleei de tip tensional cauzată de un conflict de grup izolat, se utilizează primul (I) grup EO, care se potrivește cu statusul Rhesus al globulelor roșii ale copilului și același grup sau grup AB (IV) FFP într-un raport de 2:1;

Dacă sângele mamei și sângele copilului sunt incompatibile din cauza unor factori rari, este necesar să se folosească sânge de la donatori selectați individual.

Pentru HDN, se utilizează numai EO proaspăt preparat (perioada de valabilitate nu mai mult de 72 de ore);

OPC se efectuează în condiții aseptice în secția de terapie intensivă sau sala de operație;

În timpul operației, monitorizarea ritmului cardiac, a respirației, tensiune arteriala, saturația hemoglobinei în oxigen, temperatura corpului. Înainte de începerea operației, pacientului i se administrează o sondă nazogastrică;

Transfuzia se realizează prin vena ombilicală folosind un cateter de polivinil (nr. 6, 8, 10). Adâncimea de introducere a cateterului depinde de greutatea corporală a pacientului (nu mai mult de 7 cm).

Calculul volumului pentru OZPK

V total = m?BCC?2, unde V este volumul, m este greutatea corporală în kg,

BCC – pentru prematuri – 100-110 ml/kg, pentru bebelusii la termen – 80-90 ml/kg.

Exemplu: un copil care cântărește 3 kg.

Volumul total (V total) = 3-85-2 = 510 ml

Volumul absolut de globule roșii (V abs.) necesar pentru a obține Ht 50% V total: 2 = 510: 2 = 255 ml

Volumul real al EV

(V era.mass) = Vabs: 0,7 (Ht aproximativă a globulelor roșii) = 255: 0,7 = 364 ml

Volumul real al FFP = V total. - V era. Mase = 510 – 364 = 146 ml

În primul rând, 10 ml de sânge sunt eliberați prin cateter, care este utilizat pentru a determina concentrația de bilirubină. Apoi se injectează același volum sânge donat cu o viteză de 3-4 ml/min.

Introducerea și îndepărtarea sângelui alternează cu un volum de 20 ml la sugarii născuți la termen și 10 ml la prematuri.

Volumul unei perfuzii-perfuzie nu trebuie să depășească 5-10% din bcc. Durata totală a operației este de aproximativ 2 ore.

După operație, se recomandă efectuarea unui OAM și la două ore după terminarea transfuziei, se recomandă determinarea concentrației de glucoză în sânge.

Eficacitatea OPC efectuată este evidențiată de o scădere de peste două ori a concentrației de bilirubină la sfârșitul operației.

4. Reabilitare

• Se recomandă măsuri de reabilitare:

îngrijire neonatală;

alăptarea exclusivă;

scutire medicala de la vaccinarea preventiva timp de 1 luna.

5. Prevenire și observare clinică

5.1 Prevenirea

Prevenirea imunizării Rh după naștere este recomandată mamelor Rh-negative care nu au anticorpi anti-Rh și care au născut un copil Rh-pozitiv. Se efectuează în primele 72 de ore după naștere prin administrarea a 300 mcg de imunoglobulină anti-D(Rh).

• Recomandat:

1. observație de către un pediatru local sau un medic generalist;
2. control lunar al UAC;
3. la 6 luni pentru copii după OPC - test de sânge pentru HIV;
4. Problema vaccinărilor preventive se decide după 6 luni de viață.

6. Informații suplimentare care afectează evoluția și rezultatul bolii

Factori suplimentari care cresc riscul de a dezvolta encefalopatie bilirubinică:

• Factori care cresc permeabilitatea BBB pentru bilirubină: hiperosmolaritatea sângelui, acidoza, hemoragiile cerebrale, neuroinfectiile, hipotensiunea arterială.
• Factori care cresc sensibilitatea neuronilor creierului la efectele toxice ale bilirubinei neconjugate: prematuritate, asfixie severă, post, hipoglicemie, anemie.
• Factori care reduc capacitatea albuminei din sânge de a lega ferm bilirubina neconjugată: prematuritate, hipoalbuminemie, infecție, acidoză, hipoxie, niveluri crescute de acizi grași neesterificați în sânge, utilizarea de sulfonamide, furosemid, fenitoină, diazepam, indometacin, salicilați , peniciline semisintetice, cefalosporine.

Criterii de evaluare a calității îngrijirilor medicale

	Criterii de calitate	Nivelul dovezilor
	S-a efectuat un studiu asupra nivelului bilirubinei totale și al hemoglobinei totale din sângele din cordonul ombilical al unui nou-născut la naștere (cu factor Rh negativ și/sau grupa sanguină 0(I) la mamă)
	Determinarea principalelor grupe sanguine (A, B, 0) și determinarea Rh la nou-născut în sângele din cordonul ombilical la naștere
	A fost efectuat un test direct antiglobulinei (testul Coombs direct) și/sau un test indirect antiglobulinei (testul Coombs).
	A fost efectuat un studiu repetat al nivelului bilirubinei totale și creșterea orară a bilirubinei totale a fost determinată nu mai târziu de 6 ore și 12 ore de la momentul nașterii.
	S-a efectuat un test de sânge general (clinic) pentru a determina numărul de reticulocite: 7%
	Fototerapia cutanată și/sau transfuzia schimbătoare a fost efectuată după evaluarea nivelului bilirubinei totale în funcție de greutatea la naștere (dacă este indicat)	1	A
	O operație de transfuzie de schimb parțial a fost efectuată nu mai târziu de 3 ore de la momentul nașterii (pentru forma edematoasă a bolii hemolitice)

Bibliografie

1. neonatologie. Conducerea națională. Ediție scurtă / ed. acad. RAMS N.N. Volodina. ? M.: GEOTAR-Media, 2013. ? 896 p.
2. Noi tehnologii în diagnosticarea, tratamentul și prevenirea bolii hemolitice a fătului și nou-născutului, Konoplyannikov A.G. Rezumat pentru gradul de doctor în științe medicale, Moscova 2009
3. Forma edematoasă a bolii hemolitice a nou-născuților (diagnostic, tratament, rezultate pe termen lung), Chistozvonova E.A. Rezumat pentru gradul academic de Candidat la Științe Medicale, Moscova 2004
4. Ordinul Ministerului Sănătății al Rusiei din 1 noiembrie 2012 N 572n „Cu privire la aprobarea Procedurii de furnizare îngrijire medicalăîn profilul „obstetrică și ginecologie (cu excepția utilizării tehnologiilor de reproducere asistată).”
5. Ordinul Ministerului Sănătății al Rusiei din 15 noiembrie 2012 N 921n „Cu privire la aprobarea Procedurii pentru acordarea asistenței medicale în domeniul neonatologiei”.
6. Ordinul Ministerului Sănătății al Rusiei din 2 aprilie 2013 N 183n „Cu privire la aprobarea regulilor de utilizare clinică a sângelui donatorului și (sau) a componentelor acestuia”.
7. Shabalov N.P. Neonatologie / N.P. Shabalov. ? Ed. a 5-a, rev. și suplimentar, în 2 volume. ? M.: MEDpress-inform, 2009. ? 1504 p.
8. ABM Protocol clinic 22: Ghid pentru managementul icterului la sugarul care alăptează, egal sau mai mare de 35 de săptămâni de gestație // Medicament pentru alăptare. ? 2010. ? Vol. 5. ? N 2. ? P. 87-93.
9. Alcock G.S., Liley H. Infuzie cu imunoglobulină pentru icter hemolitic izoimun la nou-născuți (Revista Cochrane). În: Biblioteca Cochrane, numărul 2, 2004. Chichester, Marea Britanie: John Wiley & Sons, Ltd.
10. Altunyurt S., Okyay E., Saatli B., Canbahishov T., Demir N., Ozkan H. Rezultatul neonatal al fetușilor care primesc transfuzie intrauterină pentru hidrops sever complicat de boala hemolitică Rhesus // Int. J. Ginecol. Obstet. ? 2012. ? Vol. 117. ? N 2. ? P. 153-156.
11. Barrington K.J., Sankaran K. Canadian Pediatric Society Fetus and Newborn Committee Versiune prescurtată // Pediatr Child Health. ? 2007. ? Vol. 12. ? P. 1-12.
12. Buonocore G., Bracci R., Weindling M. Neonatology: A Practical Approach to Neonatal Management, 2012
13. Christensen RD, Henry E. Sferocitoza ereditară la nou-născuții cu hiperbilirubinemie // Pediatrie. ? 2010. ? Vol. 125. ? N 1. ? P. 120-125.
14. Gleason C.A., Devaskar S.U. Bolile lui Avery ale nou-născutului // Ed. a 9-a. Elsevier Saunders. ? 2011. ? 1520 p.
15. Gomella T.L. Neonatologie: management, proceduri, probleme de gardă, boli și medicamente // ediția a 7-a; Divizia Edituri Medicale. ? 2013. ? 1113 p.
16. Hudon L., Moise K. J. Jr., Hegemier S. E., et al. Rezultatul neurodezvoltării pe termen lung după transfuzia intrauterină pentru tratamentul bolii hemolitice fetale // Am J Obstet Gynecol. ? 1998. ? Vol. 179. ? N 4. ? R. 858-863.
17. Kaplan M., Na'amad M., Kenan A., et al. Eșecul de a prezice hemoliza și hiperbilirubinemia de către subclasa IgG la sugarii din grupa de sânge A sau B născuți din mame din grupul O // Pediatrie.? 2009. ? Vol. 123. ?N 1. ? e132-137.
18. Maisels M.J., Watchoko J.F. Neonatologie: O abordare practică a managementului neonatal/ Tratamentul hiperbilirubinemiei- 2012- P 629
19. Managementul hiperbilirubinemiei la nou-născutul cu 35 sau mai multe săptămâni de gestație // Pediatrie. ? 2004. ? Vol. 114. ? p. 297-316.
20. Mary Beth Ross, Pedro de Alarcon. Boala hemolitică a fătului și nou-născutului. NeoReviews Vol.14 Nr.2 februarie 2013
21. Matthews D.C., Glader B. Erythrocyte disorders in childhood // În: Avery’s diseases of the newborn. Ediția a noua. Elsevier-Saunders. ? 2012. ? P. 1087-1092.
22. Miqdad A.M., Abdelbasit O.B., Shaheed M.M., Seidahmed M.Z., Abomelha A.M., Arcala O.P. Terapia intravenoasă cu imunoglobulină G (IVIG) pentru hiperbilirubinemia semnificativă în boala hemolitică ABO a nou-născutului // J Matern Fetal Neonatal Med. ? 2004. ? Vol. 16. ? P. 163-166.
23. Moise K.J. Jr. Managementul aloimunizării Rhesus în sarcină // Obstet Gynecol. ? 2008. ? Vol. 112. ? P. 164-176.
24. Smits-Wintjens V.E.H.J., Walther F.J., Lopriore E. Boala hemolitică Rhesus a nou-născutului: managementul postnatal, morbiditatea asociată și rezultatul pe termen lung // Seminarii în medicina fetală și neonatală. ? 2008. ? Vol. 13. ? P. 265-271.
25. Steiner L.A., Bizzarro M.J., Ehrenkranz R.A., Gallagher P.G. O scădere a frecvenței schimburilor neonatale și efectul acesteia asupra morbidității și mortalității legate de schimb // Pediatrie. ? 2007. ? Vol. 120. ? N 1. ? R. 27-32.
26. Wagle S., Deshpande P.G., Itani O., Windle M.L., Clark D.A., Wagner C.l. Rosenkrantz T. Boala hemolitică a nou-născutului. Actualizat: 26 septembrie 2014. http://emedicine.medscape.com/article/974349
27. Manualul Oxford de Neonatologie Ed. Fox G., Hoque N., Watts T // Oxford, New York, Oxford University Press, 2010. - 523.

Anexa A1. Componența grupului de lucru

Antonov A.G. ?

Aronskind E.V. ?

Baibarina E.N. ?

Volodin N.N. ? Doctor în Științe Medicale, Academician al Academiei Ruse de Științe, Președinte al Asociației Ruse a Specialiștilor în Medicină Perinatală, Centrul Clinic Federal Științific pentru Hematologie, Oncologie și Imunologie Pediatrică, numit după Dmitri Rogachev de la Ministerul Sănătății din Rusia.

Degtyarev D.N. ?

Degtyareva A.V. ?

Kovtun O.P. ?

Mukhametshin F.G. ?

Parshikova O.V. ?

Doctor - Neonatologie;

Doctor-Anesteziologie-Reanimatologie;

Doctor-Pediatrie.

Metode utilizate pentru colectarea/selectarea dovezilor:

căutare în baze de date electronice.

Descrierea metodelor utilizate pentru colectarea/selectarea dovezilor: Baza de dovezi pentru recomandări este publicațiile incluse în bazele de date Cochrane Library, MEDLINE și EMBASE. Adâncimea căutării a fost de 25 de ani.

Metode utilizate pentru a evalua calitatea și puterea dovezilor:

consensul experților;

Tabelul P1 – Niveluri de evidență conform criteriilor internaționale

Tabelul P2 – Niveluri de putere de recomandare

Puncte de bune practici (GPP):

Analiză economică:

nu a fost efectuată nicio analiză a costurilor și nu au fost revizuite publicațiile de farmacoeconomie.

Evaluare expertă externă;

Evaluare internă de experți.

Anexa A3. Documente relatate

Clasificarea internațională a bolilor, leziunilor și condițiilor care afectează sănătatea, a 10-a revizuire (ICD-10) (Organizația Mondială a Sănătății) 1994.

Nomenclatură servicii medicale(Ministerul Sănătății și dezvoltare sociala Federația Rusă) 2011.

Legea federală „Cu privire la fundamentele protecției sănătății cetățenilor din Federația Rusă” din 21 noiembrie 2011 nr. 323 F3.

Lista cu elemente vitale și esențiale medicamente pentru anul 2016 (Ordinul Guvernului Federației Ruse din 26 decembrie 2015 nr. 2724-r.)

Procedura de acordare a asistenței medicale în specialitatea „neonatologie” (Ordinul Ministerului Sănătății al Rusiei din 15 noiembrie 2012 N 921n).

Anexa B. Algoritmi de management al pacientului

Tactici pentru gestionarea copiilor cu cefalee tensională peste 24 de ore:

depinde de valorile absolute ale bilirubinei (Tabelul 1) sau de dinamica acestor indicatori.

dacă icterul apare în primele 24 de ore de viață - un studiu urgent al OB, tacticile de management ulterioare depind de amploarea creșterii orare a bilirubinei;

comanda produsele sanguine necesare (plasma + Ermassa), stabilizeaza functiile vitale ale organismului.

Boala hemolitică a nou-născuților (HDN) este o boală asociată cu incompatibilitatea sângelui fetal cu sângele matern. Cauzele acestei afecțiuni, diagnosticul și tratamentul patologiei vor fi discutate în acest articol.

Cauze

Incompatibilitatea dintre sângele matern și sângele fetal poate fi asociată cu factorul Rh și incompatibilitatea de grup. Se știe că există 4 grupe sanguine diferite: 0 (I), A (II), B (III) și AB (IV). 85% dintre europeni au factorul Rh în sânge, iar 15% din populația europeană este Rh negativ.

HDN în 3-6% din cazuri se dezvoltă cu incompatibilitate Rh, când o mamă Rh negativ dezvoltă un făt Rh pozitiv: apare un conflict Rh. Incompatibilitatea cu antigenele de grup (conflict ABO) se dezvoltă atunci când fătul are A (II) gr. sânge (2/3 cazuri) sau B (III) (aproximativ 1/3 cazuri) și 0 (I) gr. la mama. Cu incompatibilitatea de grup, HDN este mai ușor decât cu conflictul Rh.

În toate aceste cazuri, globulele roșii din făt au calități antigenice diferite. Dacă astfel de celule roșii din sânge se depășesc bariera placentarăși intră în sângele mamei, corpul mamei începe să producă anticorpi împotriva acestor celule roșii din sânge.

Când acești anticorpi specifici intră în corpul fătului, poate începe procesul de distrugere a globulelor roșii (hemoliza), ceea ce va duce la dezvoltarea nu numai a anemiei, ci și a icterului, care este periculos pentru făt.

Sensibilizarea mamei (achizitie hipersensibilitate la un antigen specific) apare nu numai în timpul sarcinii: într-o măsură mult mai mare, globulele roșii fetale intră în corpul matern în timpul nașterii. Prin urmare, riscul de a dezvolta TTH pentru primul copil este mai mic (anticorpii nu au fost încă dezvoltați în corpul mamei) decât pentru copiii următori.

Trebuie avut în vedere faptul că sensibilizarea poate apărea și în timpul întreruperii sarcinii (avort spontan sau artificial avort medical), deoarece factorul Rh se formează la făt deja din a 5-a săptămână de sarcină. Sensibilizarea poate apărea atunci când o femeie este transfuzată cu sânge incompatibil cu Rh (chiar dacă transfuzia a fost efectuată în copilărie).

Nu este întotdeauna cazul ca atunci când soții au incompatibilitate Rh sanguin, HDN se dezvoltă la copil. Un copil poate moșteni sau nu factorul Rh de la unul dintre părinții săi.

Prin urmare, HDN din cauza incompatibilității Rh se dezvoltă la 0,5% dintre nou-născuții, în timp ce incompatibilitatea Rh la soți este de 20 de ori mai frecventă. În plus, la rate scăzute ale natalității, nu orice mamă dezvoltă o sensibilizare atât de severă încât fătul să dezvolte TTH severă. Gradul de permeabilitate a placentei este, de asemenea, important pentru dezvoltarea bolii.

Când TTH apare în sistemul ABO, numărul sarcinilor anterioare nu contează, deoarece mulți factori pot contribui la sensibilizare.

Mecanismul de dezvoltare a HDN

Distrugerea globulelor roșii duce nu numai la anemie a fătului sau a sugarului, ci și la o creștere semnificativă a nivelului de bilirubină din sânge. În mod normal, bilirubina indirectă se leagă de albumină (un tip de proteină din sânge) și se transformă în bilirubină directă. Dar prea mult un numar mare de bilirubina indirectă eliberată din celulele roșii din sânge distruse nu are timp să se lege de albumina din sânge și continuă să circule și să se acumuleze în sânge.

Bilirubina indirectă este toxică pentru sistemul nervos. Când nivelurile ajung la peste 340 μmol/L la sugarii născuți la termen și peste 200 μmol/L la prematuri, este capabil să penetreze bariera hematoencefalică și să afecteze creierul (în primul rând cortexul și nucleii subcorticali). Ca urmare, se dezvoltă encefalopatia bilirubinică sau kernicterus.

Bilirubina indirectă este periculoasă nu numai pentru sistemul nervos: este o otravă tisulară care provoacă modificări degenerativeîn multe organe până la moartea celulelor. Când ficatul este afectat, crește și nivelul bilirubinei directe din sânge, se dezvoltă îngroșarea bilei, stagnarea acesteia în căile biliare și hepatita reactivă.

Ca urmare a distrugerii celulelor roșii din sânge, copilul dezvoltă anemie, ca răspuns la care apar focare atipice de hematopoieză. Produșii de descompunere ai globulelor roșii se depun în organele interne. Se dezvoltă o deficiență de microelemente (cupru, fier etc.).

Simptome

Icterul este unul dintre semnele HDN.

Există următoarele forme clinice de HDN:

• Edem (cea mai severă formă, în curs de dezvoltare în 2% din cazuri), apare în utero și poate duce la avort spontan și nașterea mortii. În caz de progresie, duce la hipoxie, afectare severă, scăderea nivelului de proteine ​​din sânge și edem tisular. Această formă este uneori numită „hydrops fetalis general”.

Fatul moare in utero, sau copilul se naste intr-o stare foarte grava, cu edem sever.

Pielea este palidă, cu o nuanță de icter. Copilul este letargic, tonusul muscular este redus brusc, splina este redusă semnificativ, simptomele pulmonare sunt pronunțate. Nivelul hemoglobinei este sub 100 g/l. Cu această formă, nou-născuții mor în decurs de 1-2 zile de la naștere.

• Forma de icter se dezvoltă cel mai des, în 88% din cazuri. Acesta este mediu greu formă clinică boli. Manifestările sale principale sunt: ​​rapid și precoce (în prima zi de viață, rar în a doua) dezvoltarea icterului pielii, anemiei, mărirea ficatului și a splinei. O nuanță portocalie de galben este caracteristică. Crește literalmente pe oră. Cu cât apare mai devreme icterul, cu atât boala este mai gravă.

Pe măsură ce nivelul bilirubinei crește, copilul devine mai somnoros și mai letargic, are loc o scădere a tonusului muscular și apare un strigăt monoton. Când concentrația de bilirubină indirectă crește la niveluri critice (de obicei în a 3-4-a zi), apar semne de kernicterus: convulsii sâcâitoare, bombare a fontanelei mari, tensiune în mușchii spatelui capului, plâns monoton, simptom. apare „soarele care apune” (o mică parte a irisului este vizibilă deasupra pleoapei inferioare).

Indicator critic al nivelului de bilirubină:

Pentru 10% dintre sugarii la termen cu TTH, nivelul depășește 340 µmol/l;

Pentru 30% dintre bebeluși – peste 430 µmol/l;

Pentru 70% dintre nou-născuți – peste 520 µmol/l.

ÎN în cazuri rare chiar și un nivel atât de ridicat de bilirubină indirectă ca 650 µmol/l nu duce la dezvoltarea kernicterusului.

Dacă nu este tratat, copilul poate muri în zilele 3-6 de viață. Cu kernicterus, copiii supraviețuitori pot avea o inteligență afectată, chiar idioție și o dezvoltare fizică afectată.

Până la 7-8 zile de viață, în timpul terapiei, se dezvoltă stagnarea bilei: copilul dezvoltă o nuanță verzuie pe piele, urină închisă la culoare și fecale decolorate, iar bilirubina directă crește în sânge. Un test de sânge relevă anemie, care poate persista până la 2-3 luni. Îngălbenirea pielii persistă, de asemenea, mult timp. În absența leziunilor sistemului nervos, recuperarea, deși lungă, este încă completă.

• Forma anemică apare în 10% din cazurile de HDN. Are un curs benign. Manifestările bolii apar imediat după naștere sau în prima săptămână de viață. În unele cazuri, paloarea caracteristică a pielii nu este detectată imediat - la 2-3 săptămâni, deja în anemie severă.

Starea generală a copilului suferă puțin. La examinare, se evidențiază o creștere a dimensiunii ficatului și a splinei. Concentrația bilirubinei indirecte crește uneori ușor. Prognosticul este de obicei favorabil.

HDN, care a apărut ca urmare a unui conflict în grupa sanguină ABO, apare cel mai adesea în formă ușoară, dar dacă nu este diagnosticată la timp, poate duce la encefalopatie bilirubinică.

Cu o combinație de incompatibilitate Rh și incompatibilitate ABO, adică cu incompatibilitate dublă, HDN apare mai ușor decât cu un conflict Rh izolat.

Diagnosticare

Există diagnostice prenatale (prenatale) și postnatale (postpartum) ale probabilității de apariție a cefaleei tensionale.

Antenatal se efectuează în caz de incompatibilitate Rh a sângelui soților și ținând cont de istoricul obstetric și ginecologic al femeii (avorturi spontane, avorturi, nașteri morti, transfuzii de sânge). Determină posibilitatea unui conflict imunitar.

Diagnosticul prenatal include:

• În timpul sarcinii, sângele unei femei Rh negativ este examinat de cel puțin 3 ori pentru prezența anticorpilor anti-Rh. Valoare mai mare Nu amploarea titrului de anticorpi contează, ci natura modificărilor titrului, în special fluctuațiile sale ascuțite.
• Dacă se identifică riscul unui conflict imunitar, lichidul amniotic este examinat pentru a determina nivelul de proteine, oligoelemente (cupru, fier), glucoză și imunoglobuline.
• Ecografia vă permite să confirmați dezvoltarea HDN fetală: acest lucru este evidențiat de îngroșarea placentei și creșterea sa rapidă (ca urmare a edemului), polihidramnios, dimensiunea crescută a ficatului și a splinei fetale.

Diagnosticul postnatal al HDN se realizează luând în considerare:

• simptome clinice ale bolii la prima examinare după nașterea copilului și în timp (icter, spline și ficat mărite, anemie);
• teste de laborator: creșterea nivelului indirect și creșterea acestuia, detectarea celulelor sanguine imature tinere - eritroblaste, creșterea numărului de reticulocite din sânge, scăderea dinamicii numărului de eritrocite, scăderea nivelului de hemoglobină, un rezultat pozitiv al testul Coombs (detecția anticorpilor anti-Rhesus și anti-eritrocitari cu ajutorul unui test de sânge serologic) . Studiile de laborator sunt efectuate în dinamică.

Tratament

În timpul tratamentului forme severe HDN arată o transfuzie de schimb de sânge proaspăt (nu mai mult de 3 zile) de la donator pentru a preveni creșterea nivelului de bilirubină la o concentrație care pune viața în pericol (20 mg%). Transfuziile de sânge se efectuează conform indicațiilor stricte.

Dacă există riscul de a dezvolta HDN, se efectuează un test de sânge din cordonul ombilical. Dacă nivelul bilirubinei ei este peste 3 mg% și testul Coombs este pozitiv, atunci trebuie efectuată imediat o transfuzie.

Dacă nu există un test de sânge din cordonul ombilical și există o suspiciune de HDN, se efectuează un test Coombs și se determină nivelul bilirubinei din sângele copilului.

Printr-un cateter, sângele Rh negativ este injectat în vena ombilicală cu o rată de 180-200 ml/kg din greutatea corporală a nou-născutului (înlocuind astfel 95% din sângele copilului). După perfuzia la fiecare 100 ml de sânge, se injectează 1-2 ml de gluconat de calciu. Pentru a preveni infectarea venei ombilicale, bebelușului i se prescrie o cură de antibiotice de 3 zile.

După 96 de ore de viață a copilului, se efectuează transfuzii de sânge în funcție de starea generala bebelus. Dacă nivelul bilirubinei este de 20 mg%, anemie severă și rezultatul testului Coombs pozitiv, se efectuează o transfuzie. Dacă testul este negativ, atunci conținutul suplimentar de bilirubină din sânge este monitorizat.

După transfuzia de sânge, nivelul bilirubinei este monitorizat la fiecare 6 ore. Dacă se detectează hemoliză în curs, transfuzia poate fi repetată.

În caz de incompatibilitate ABO, se administrează sânge de la donator din grupa O (I), care nu conține anticorpi A și B. În cazul unui nivel ridicat (peste 20 mg%) de bilirubină în sângele unui nou-născut, se efectuează o transfuzie de sânge din același grup, chiar și în absența incompatibilității sângelui la părinți.

Boala hemolitică a nou-născuților (un alt nume pentru eritroblastoză) apare pe fondul incompatibilității sângelui matern cu sângele fetal din cauza unui număr de factori. Boala este foarte gravă, deoarece se dezvoltă adesea în perioada prenatală și poate lua diferite forme, dar rezultatul stării neglijate este același - hemoliza globulelor roșii și moartea fătului (sau a nou-născutului).

Hemoliza globulelor roșii este distrugerea membranei celulelor roșii din sânge, eliberând hemoglobina în plasmă. Acest proces în sine este normal, deoarece după 120 de zile se încheie ciclul de viață al globulelor roșii. Cu toate acestea, dacă, în anumite circumstanțe, are loc o distrugere patologică, întregul mecanism de funcționare se rătăcește sistem circulator. Hemoglobina eliberată în cantități mari, atunci când este eliberată în plasmă, este otrăvitoare deoarece supraîncarcă organismul continut ridicat bilirubina, fier etc. În plus, duce la dezvoltarea anemiei.

Dacă se eliberează prea multă bilirubină sub formă toxică, organele implicate în transformarea și excreția ei au de suferit.

Bilirubina liberă din sânge pătrunde în ficat, unde este conjugată, cu alte cuvinte, neutralizată. Dar când există o mulțime, ficatul pur și simplu nu are timp să proceseze o cantitate mare. Ca urmare, forma neurotoxică a acestui pigment special rătăcește de la un organ la altul, încetinind procesele oxidative și provocând modificări distructive ale țesuturilor și organelor la nivel celular, inclusiv distrugerea acestora.

La concentrații de peste 340 µmol/L, bilirubina trece prin bariera hemato-encefalică, modificând structurile creierului. Pentru bebelușii prematuri este suficientă o concentrație de 200 µmol/l. Așa se dezvoltă encefalopatia bilirubinei, otrăvind creierul și ducând la invaliditate ulterioară.

Boala se caracterizează și prin așa-numita hematopoieză extramedulară - procese în care sângele nu se formează în țesutul măduvei osoase, ci în alte organe: ficat, splină, ganglioni limfatici. Din această cauză, organele menționate mai sus devin mărite, odată cu lipsa de microelemente importante precum zincul, cobaltul, fierul și cuprul. Produsele de degradare a eritrocitelor „se instalează” în celulele pancreasului, rinichilor și altor organe.

Motive pentru dezvoltarea hemolizei

Progresia bolii hemolitice a nou-născuților, de regulă, este cauzată de incompatibilitatea sângelui mamei și copilului din cauza factorului Rh sau din cauza unui conflict ABO. Dar chiar și cu astfel de combinații genetice stabilite (vom lua în considerare acum esența problemei în detaliu), hemoliza globulelor roșii apare în cel mult 6 cazuri din 100. Aceasta înseamnă că are sens să lupți pentru viața copilului, și există metode eficiente de tratament. Să vorbim mai detaliat despre incompatibilitățile comune ale sângelui.

Conflict de sistem ABO

După cum știți, conform sistemului ABO, există 4 combinații care alcătuiesc 4 grupe de sânge. Deci, dacă mama are grupa sanguină O (I), iar copilul nenăscut are II sau III, este posibil un imunoconflict antigen-anticorp. Deși este în general acceptat că „vrăjmașia” conform sistemului ABO apare mai des decât conflictul Rh, boala hemolitică a nou-născuților în acest caz este mult mai ușoară și uneori abia se observă, deci nu este întotdeauna diagnosticată.

Conflict Rhesus

Factorul Rh poate fi fie pozitiv, fie negativ și este desemnat Rh+ și respectiv Rh-. Prezența sau absența acestui factor (un anumit antigen D pe suprafața globulelor roșii) nu afectează în niciun fel sănătatea proprietarului său și viața însăși, cu excepția unei situații: dacă nu vorbim despre o femeie cu un Rh negativ care s-a căsătorit și dorește să aibă copii de la un tată Rh pozitiv. Apoi crește riscul sarcinilor complicate și al sarcinii.

Conflictul Rh se manifestă atunci când sângele unei femei este Rh negativ, dar sângele copilului ei nenăscut este Rh pozitiv. De unde o asemenea ostilitate? În momentul în care sângele Rh pozitiv al fătului intră în fluxul sanguin al mamei Rh negativ, sistemul imunitar al femeii sună o alarmă despre invazia „străinilor”, deoarece corpul ei nu este familiarizat cu proteina Rh. Se produc anticorpi care vizează distrugerea „inamicului”, care se dovedește a fi... sângele propriului tău copil!

Prima sarcină se desfășoară de obicei fără complicații, deoarece sistemul imunitar al mamei nu este încă sensibilizat și anticorpii sunt produși în cantități mici. Există însă situații în care riscul de conflict Rh este mare. Acestea includ:

• a doua naștere și ulterioare (de fiecare dată crește riscul de conflict);
• sarcina extrauterina;
• prima sarcină s-a încheiat cu avort spontan sau avort;
• transfuzia de sânge anterior Rh pozitiv, iar termenul de prescripție nu joacă niciun rol.

Există situații în care mama și copilul devin „dușmani de sânge”

Consolarea este că 85% dintre oamenii din rasa albă sunt Rh pozitiv.

Natura bolii și simptomele

Există mai multe forme de boală hemolitică a nou-născuților:

1. Anemic. Cel mai favorabil în raport cu severitatea bolii, deoarece are efecte dăunătoare minime asupra fătului. Anemia, de regulă, nu este diagnosticată imediat, ci doar la 15-20 de zile după naștere. Devin palide piele, nivelul bilirubinei neconjugate este crescut, dar în general starea copilului este satisfăcătoare și răspunde bine la tratament.
2. Edem. Cea mai severă variantă a bolii, care apare în 2% din cazuri. Dezvoltarea începe în uter și se termină adesea cu moartea copilului. Dacă reușește să supraviețuiască, starea este foarte gravă: anemia este pronunțată, marginile inimii, splinei, ficatului și altor organe sunt mărite și există un deficit de albumină. Greutatea corporală a unui nou-născut este de 2 ori mai mare decât în ​​mod normal. Grăsime subcutanata edematos, copilul se naste adesea cu pleurezie, pericardita, ascita.
3. Icter. Apare pe fondul intoxicației cu bilirubină și se caracterizează printr-o nuanță bogată icterică a pielii, care este vizibilă imediat la naștere sau după 24 de ore. Severitatea bolii este judecată de cât de repede apare icterul. Nașterea unui copil are loc cel mai adesea din naștere prematură. În cazul kernicterusului se observă convulsii, vărsături, regurgitații frecvente, nou-născutul este letargic, iar reflexul de sugere este slab dezvoltat. Cu encefalopatia bilirubinei, sistemul nervos central are de suferit, care ulterior afectează dezvoltare mentală bebelus.

Diagnosticare

La înregistrarea unei femei însărcinate, se determină mai întâi grupa ei de sânge și factorul Rh. Viitoarele mame cu Rh negativ se află sub o atenție specială și atentă a obstetricienilor. Viitorul tată este supus aceluiași examen. Femeia este întrebată în detaliu despre sarcinile anterioare, cum au procedat, dacă au existat avorturi spontane, întreruperi de sarcină etc.

O femeie însărcinată trebuie să fie examinată la timp și să facă analizele necesare

Mamelor cu Rh negativ li se prelevează sângele de cel puțin trei ori în timpul sarcinii pentru a determina titrul de anticorpi anti-Rhes. Dacă există suspiciunea unui imunoconflict, se efectuează amniocenteză (o metodă de examinare a lichidului amniotic), prin care se obțin date privind densitatea optică a bilirubinei fetale și concentrația altor elemente). Uneori recurg la cordocenteză.

La efectuarea unei examinări cu ultrasunete, se acordă o atenție deosebită posibilei îngroșări a placentei, ritmului de creștere a acesteia, prezenței polihidramniosului, ascitei și extinderii limitelor ficatului și splinei. Toate acestea împreună pot indica umflarea placentei și dezvoltarea bolii hemolitice. Cardiotocografia permite evaluarea activității cardiace și identificarea posibilei hipoxie.

După naștere, diagnosticul bolii se bazează pe manifestări vizibile (icter al tegumentului, stări anemice) și pe rezultatele acestor teste în timp. De exemplu, se evaluează conținutul de bilirubină și hemoglobină din sângele din cordonul ombilical și prezența (sau absența) eritroblastelor.

Tratament

Scopul principal al manifestărilor hemolitice este terapia antitoxică, adică eliminarea substanțelor toxice din corpul copilului, în special bilirubina liberă.

Fototerapia este foarte eficientă. Metoda se bazează pe observațiile conform cărora, sub influența luminii zilei, îngălbenirea pielii (un semn de hiperbilirubinemie) este semnificativ redusă din cauza defalcării și excreției bilirubinei neconjugate.

Pentru a efectua procedura, se folosesc lămpi fluorescente cu lumină albastră, albă și albastru-alb. Atunci când prescriu ședințe de fototerapie, acestea iau în considerare nu numai nivelul bilirubinei, ci și greutatea corporală, precum și vârsta nou-născutului. În timpul ședinței, bebelușul este fie într-un pătuț special încălzit, fie într-un incubator. Se extrage sânge la fiecare 8-12 ore pt control de laborator bilirubina.

După ce a început utilizarea pe scară largă a fototerapiei, nevoia de transfuzii de sânge de înlocuire a scăzut cu 40%, timpul de alăptare pentru copiii cu icter a fost redus, iar complicațiile au devenit cu un ordin de mărime mai mici.

Tratamentul include, de asemenea, normalizarea funcției hepatice prin introducerea vitaminelor B, E, C și a cocarboxilazei. Ele îmbunătățesc procesele metabolice. Medicamentele coleretice ajută la combaterea îngroșării bilei, iar clismele de curățare și utilizarea cărbunelui activat încetinesc absorbția bilirubinei în intestin. Se efectuează terapia generală de detoxifiere prin perfuzie.

Fototerapia este foarte metoda eficientaîn lupta împotriva icterului la nou-născuți

În situații severe (dezvoltarea anemiei), tratamentul se efectuează prompt, folosind o transfuzie de schimb de sânge sau componente ale acestuia, de exemplu, globule roșii. În acest caz, se ia în considerare afilierea Rh a fătului.

Este posibil să alăptați?

Anterior, alăptarea copiilor în prezența conflictului Rh sau a bolii hemolitice a fost interzisă; ulterior, un copil a fost lăsat să fie alăptat la numai 2 săptămâni după naștere. Se credea că anticorpii anti-Rh conținuți în lapte ar putea dăuna copilului. Acum s-a dovedit că atunci când intră în tractul gastric, sunt distruse de acidul clorhidric și enzime, astfel încât nu pot intra în sânge și, prin urmare, provoacă prejudicii.

Prognoze

Este dificil de spus cum manifestările hemolitice vor afecta copilul în viitor; totul depinde de severitatea bolii. În cele mai nefavorabile cazuri, se observă întârzieri ulterioare de dezvoltare și paralizie cerebrală în diferite manifestări. În situații mai simple, sistemul hepatobiliar suferă din cauza încărcăturii mari asupra acestuia, copilul este predispus la alergii, reacții speciale la vaccinare, posibilă dezvoltare a strabismului și probleme de auz.

Prevenirea

Măsurile preventive pot fi împărțite în două etape.

Când o femeie nu este sensibilizată

Adică, sângele ei Rh negativ nu a întâlnit anterior antigene Rh pozitive. O astfel de mamă ar trebui să-și trateze prima sarcină cu teamă, deoarece are cele mai mari șanse de a avea un rezultat favorabil. Ea este puternic descurajată să facă avorturi și transfuzii de sânge. În al treilea trimestru, se face un test de sânge de mai multe ori pentru a detecta anticorpii.

Când o femeie este sensibilizată

În primele 24 de ore de la prima naștere și la nașterea unui copil Rh pozitiv, se administrează imunoglobulină, al cărei scop este prevenirea formării de anticorpi Rh în sângele mamei. O procedură similară se face și după:

• sarcina extrauterina;
• avorturi;
• transfuzie de sânge Rh pozitiv;
• diagnostice specifice la făt: amniocenteză, biopsie vilozități coriale, cordocenteză.

O altă opțiune de prevenire este hiposensibilizarea specifică. Esența sa este următoarea: un lambou de piele de la soț (Rh +) este transplantat soției (cu Rh -), apoi anticorpii își „schimbă” atenția asupra grefei, reducând astfel probabilitatea de hemoliză a globulelor roșii fetale. .

După cum vedem, boala hemolitică poartă cu ea consecințe serioase. Din acest motiv, este extrem de important ca o femeie cu sânge Rh negativ să-și amintească statutul Rh și să adopte o abordare responsabilă a problemelor legate de maternitate și naștere. Dacă medicul obstetrician-ginecolog spune că trebuie să faceți teste suplimentare, este mai bine să faceți acest lucru pentru ca situația să nu scape de sub control. Tratamentul în timp util este la fel de important. Apoi riscul de a dezvolta hemoliză a globulelor roșii cu toate consecințele care decurg va fi minimizat.

Boala hemolitică a nou-născutului (HDN) - stare patologică copil (făt), care este însoțit de descompunerea (hemoliza) globulelor roșii din sânge din cauza incompatibilității sângelui său cu sângele mamei în ceea ce privește antigenele eritrocitare.

ICD-10	P55
ICD-9	773
BoliDB	5545
Plasă	D004899
eMedicine	ped/959
MedlinePlus	001298

Informații generale

Celulele roșii sunt celulele roșii care sunt elementele de bază ale sângelui uman. Ele îndeplinesc o funcție foarte importantă: furnizează oxigen din plămâni către țesuturi și efectuează transportul invers al dioxidului de carbon.

Pe suprafața celulelor roșii din sânge există aglutinogeni (proteine ​​antigene) de două tipuri A și B, iar plasma sanguină conține anticorpi împotriva acestora - aglutinine α și ß - anti-A și, respectiv, anti-B. Diverse combinații ale acestor elemente servesc drept bază pentru distingerea a patru grupuri conform sistemului AB0:

• 0(I) – ambele proteine ​​sunt absente, sunt anticorpi la ele;
• A (II) – există proteina A și anticorpi la B;
• B (III) – există proteina B și anticorpi la A;
• AB (IV) – există atât proteine, cât și nici anticorpi.

Există și alți antigeni pe membrana celulelor roșii din sânge. Cel mai semnificativ dintre ele este antigenul D. Dacă este prezent, sângele este considerat a avea un factor Rh pozitiv (Rh+), iar dacă este absent, acesta este considerat negativ (Rh-).

Grupa sanguină în funcție de sistemul ABO și factorul Rh este de mare importanță în timpul sarcinii: conflictul dintre sângele mamei și al copilului duce la aglutinare (lipire) și distrugerea ulterioară a globulelor roșii, adică la boala hemolitică a nou-născutului. Se găsește la 0,6% dintre copii și fără terapie adecvată duce la consecințe grave.

Cauze

Cauza bolii hemolitice a nou-născuților este un conflict între sângele copilului și al mamei. Are loc în următoarele condiții:

• o femeie cu sânge Rh negativ (Rh-) dezvoltă un făt Rh pozitiv (Rh+);
• sângele viitoarei mame aparține grupei 0(I), iar sângele copilului aparține A(II) sau B(III);
• există un conflict în privinţa altor antigene.

În cele mai multe cazuri, HDN se dezvoltă din cauza conflictului Rh. Există o părere că incompatibilitatea conform sistemului AB0 este și mai frecventă, dar din cauza cursului ușor al patologiei, nu este întotdeauna diagnosticată.

Conflictul Rh provoacă boala hemolitică a fătului (nou-născut) numai în condiția sensibilizării anterioare (sensibilitate crescută) a corpului materiei. Factori de sensibilizare:

• transfuzia de sânge Rh+ la o femeie cu Rh-, indiferent de vârsta la care a fost efectuată;
• sarcinile anterioare, inclusiv cele intrerupte dupa 5-6 saptamani – riscul de a dezvolta cefalee de tip tensional creste cu fiecare nastere ulterioara, mai ales daca acestea au fost complicate de desprinderea placentara si interventii chirurgicale.

Cu boala hemolitică a nou-născuților cu incompatibilitate de grupă de sânge, sensibilizarea organismului are loc în viața de zi cu zi - la consumarea anumitor alimente, în timpul vaccinării, ca urmare a infecțiilor.

Un alt factor care crește riscul de patologie este încălcarea funcțiilor de barieră ale placentei, care apare ca urmare a prezenței bolilor cronice la o femeie însărcinată, alimentație proastă, obiceiuri proasteși așa mai departe.

Patogeneza

Patogenia bolii hemolitice a nou-născuților este asociată cu faptul că sistemul imunitar al femeii percepe elementele sanguine (eritrocitele) ale fătului ca agenți străini și produce anticorpi pentru a le distruge.

În caz de conflict Rh, eritrocitele Rh pozitive ale fătului pătrund în sângele mamei cu Rh-. Ca răspuns, corpul ei produce anticorpi anti-Rhesus. Ele trec prin placentă, intră în sângele bebelușului, se leagă de receptorii de pe suprafața celulelor roșii din sânge și le distrug. În același timp, cantitatea de hemoglobină din sângele fetal scade semnificativ, iar nivelul bilirubinei neconjugate (indirecte) crește. Așa se dezvoltă anemia și hiperbilirubinemia (icterul hemolitic al nou-născuților).

Bilirubina indirectă este un pigment biliar care are un efect toxic asupra tuturor organelor - rinichi, ficat, plămâni, inimă și așa mai departe. La concentrații mari, este capabil să pătrundă în bariera dintre sânge și sistemele nervoaseși lezează celulele creierului, provocând encefalopatie bilirubinei (kernicterus). Riscul de afectare a creierului din cauza bolii hemolitice a nou-născutului crește dacă:

• reducerea nivelului de albumină - o proteină care are capacitatea de a lega și de a neutraliza bilirubina din sânge;
• hipoglicemie – deficit de glucoză;
• hipoxie – lipsa de oxigen;
• acidoză - aciditate crescută a sângelui.

Bilirubina indirectă dăunează celulelor hepatice. Ca urmare, concentrația de bilirubină conjugată (directă, neutralizată) în sânge crește. Dezvoltare insuficientă la un copil căile biliare duce la o excreție slabă, colestază (stagnarea bilei) și hepatită.

Datorită anemiei severe în boala hemolitică a nou-născutului, pot apărea focare de hematopoieză extramedulară (extramedulară) în splină și ficat. Ca rezultat, aceste organe se măresc, iar eritroblastele - globule roșii imature - apar în sânge.

Produse roșii de hemoliză celule de sânge se acumulează în țesuturile organelor, procesele metabolice sunt încălcate și există un deficit de multe minerale– cupru, cobalt, zinc, fier și altele.

Patogenia HDN în incompatibilitatea grupelor de sânge este caracterizată printr-un mecanism similar. Diferența este că proteinele A și B se maturizează mai târziu decât D. Prin urmare, conflictul reprezintă un pericol pentru bebeluș spre sfârșitul sarcinii. La copiii prematuri, defalcarea globulelor roșii nu are loc.

Simptome

Boala hemolitică a nou-născuților apare sub una dintre cele trei forme:

• icteric – 88% din cazuri;
• anemic – 10%;
• edematos – 2%.

Semne ale formei icterice:

• icter - o schimbare a culorii pielii și a membranelor mucoase ca urmare a acumulării de pigment de bilirubină;
• scăderea hemoglobinei (anemie);
• mărirea splinei și ficatului (hepatosplenomegalie);
• letargie, scăderea reflexelor și a tonusului muscular.

În caz de conflict Rhesus, icterul apare imediat după naștere, în sistemul ABO - în a 2-3-a zi. Nuanța pielii se schimbă treptat de la portocaliu la lămâie palid.

Dacă nivelul bilirubinei indirecte din sânge depășește 300 µmol/l, la nou-născuți se poate dezvolta icter hemolitic nuclear în zilele 3-4, care este însoțit de afectarea nucleilor subcorticali ai creierului. Kernicterus este caracterizat prin patru etape:

• Intoxicaţie. Se caracterizează prin pierderea poftei de mâncare, țipete monotone, slăbiciune motorie și vărsături.
• Daune nucleare. Simptome - tensiune în mușchii gâtului, strigăt ascuțit, umflarea fontanelei, tremor, (postură cu arcuirea spatelui), dispariția unor reflexe, .
• Bunăstarea imaginară (tabloul clinic îmbunătățit).
• Complicațiile bolii hemolitice ale nou-născutului. Apare la sfârșitul lunii 1 – începutul lunii a 5-a de viață. Printre acestea se numără paralizia, pareza, surditatea, paralizia cerebrală, întârzierea dezvoltării și așa mai departe.

În zilele 7-8 de icter hemolitic, nou-născuții pot prezenta semne de colestază:

• decolorarea scaunului;
• nuanța pielii verzui-murdar;
• întunecarea urinei;
• o creștere a nivelului de bilirubină directă în sânge.

În formă anemică manifestari clinice bolile hemolitice ale nou-născuților includ:

• anemie;
• paloare;
• hepatosplenomegalie;
• ușoară creștere sau nivel normal bilirubina.

Forma anemică este caracterizată de cel mai ușor curs - bunăstarea generală a copilului aproape că nu suferă.

Varianta edematoasa (hidrops intrauterin) este cea mai severa forma de HDN. Semne:

• paloare și umflare severă a pielii;
• burta mare;
• mărirea pronunțată a ficatului și a splinei;
• flacciditate musculară;
• zgomote înăbușite ale inimii;
• tulburări de respirație;
• anemie severă.

Edemul bolii hemolitice a nou-născutului duce la avorturi spontane, nașteri morti și moartea copiilor.

Diagnosticare

Diagnosticul durerii de cap de tip tensional este posibil în perioada prenatală. Include:

1. Colectarea anamnezei - clarificarea numărului de nașteri anterioare, avorturi spontane și transfuzii, aflarea de informații despre starea de sănătate a copiilor mai mari,
2. Determinarea factorului Rh și a grupului sanguin al femeii însărcinate, precum și a tatălui copilului.
3. Detectarea obligatorie a anticorpilor anti-Rh în sângele unei femei cu Rh- de cel puțin 3 ori în timpul perioadei de naștere a copilului. Fluctuațiile puternice ale numărului sunt considerate un semn de conflict. În caz de incompatibilitate cu sistemul AB0, se monitorizează titrul alohemaglutininelor .
4. Ecografia - arată îngroșarea placentei, polihidramnios, mărirea ficatului și splinei fetale.

Dacă există un risc ridicat de boală hemolitică a nou-născutului, amniocenteza se efectuează la 34 de săptămâni - colectarea lichidului amniotic printr-o puncție în vezică. În acest caz, se determină densitatea bilirubinei, nivelul de anticorpi, glucoză, fier și alte substanțe.

După naștere, diagnosticul de TTH se face pe baza simptomelor clinice și a testelor de laborator. Un test de sânge arată:

• nivelul bilirubinei este peste 310-340 µmol/l imediat după naștere și crește cu 18 µmol/l la fiecare oră;
• concentrația hemoglobinei sub 150 g/l;
• o scădere a numărului de celule roșii din sânge cu o creștere simultană a eritroblastelor și reticulocitelor (forme imature de celule sanguine).

De asemenea, se efectuează un test Coombs (indică numărul de anticorpi incompleti) și se monitorizează nivelul anticorpilor anti-Rhesus și alohemaglutininelor din sângele și laptele matern al mamei. Toți indicatorii sunt verificați de mai multe ori pe zi.

Boala hemolitică a nou-născuților se diferențiază de anemie, asfixie severă, infecție intrauterină, icter fiziologic și alte patologii.

Tratament

Tratamentul bolii hemolitice severe a nou-născuților în perioada prenatală se realizează prin transfuzie de globule roșii în făt (prin vena cordonului ombilical) sau cu ajutorul transfuziei de sânge cu schimb (BRT).

ZPK este o procedură pentru îndepărtarea alternativă a sângelui copilului în porții mici și introducerea sângelui donatorului. Îndepărtează bilirubina și anticorpii materni în timp ce reface celulele roșii din sânge pierdute. Astăzi pentru ZPK nu este folosit tot sângele, dar globule roșii amestecate cu plasmă înghețată.

Indicații pentru PCP pentru sugarii la termen diagnosticați cu icter hemolitic la nou-născuți:

• bilirubina din sângele din cordonul ombilical este peste 60 µmol/l și acest indicator crește cu 6-10 µmol/l la fiecare oră, nivelul pigmentului din sângele periferic este de 340 µmol/l;
• hemoglobina este sub 100 g/l.

În unele cazuri, procedura se repetă după 12 ore.

Alte metode utilizate pentru tratarea TTH la nou-născuți:

• hemosorption - filtrarea sângelui prin adsorbanți care îl curăță de toxine;
• plasmafereza - îndepărtarea unei părți a plasmei împreună cu anticorpii din sânge;
• administrarea de glucocorticoizi.

Tratamentul durerilor de cap de tip tensional în cazuri ușoare până la moderate, precum și după PCD sau curățarea sângelui, include medicamente și fototerapie.

Medicamente utilizate pentru boala hemolitică a nou-născutului:

• preparate proteice și glucoză intravenos;
• inductori ai enzimelor hepatice;
• vitamine care îmbunătățesc funcția ficatului și activează procesele metabolice - E, C, grupa B;
• agenți coleretici în caz de îngroșare a bilei;
• transfuzie de globule roșii;
• adsorbanți și clisme de curățare.

Fototerapia este o procedură de iradiere a corpului unui copil cu o lampă fluorescentă cu lumină albă sau albastră, în timpul căreia bilirubina indirectă găsită în piele este oxidată și apoi eliminată din organism.

Atitudine pentru alaptarea cu cefalee de tip tensional la nou-născuți este ambiguă. Anterior, se credea că un copil poate fi pus la sân la numai 1-2 săptămâni după naștere, deoarece până la acest moment nu existau anticorpi în lapte. Astăzi, medicii sunt înclinați să înceapă alăptarea încă din primele zile, deoarece anticorpii anti-Rh sunt distruși în stomacul copilului.

Prognoza

Consecințele bolii hemolitice a nou-născuților depind de natura cursului. O formă gravă poate duce la moartea unui copil în ultimele luni sarcina sau in decurs de o saptamana dupa nastere.

Dacă se dezvoltă encefalopatie cu bilirubină, complicații cum ar fi:

• paralizie cerebrală;
• surditate, orbire;
• întârziere în dezvoltare.

Boala hemolitică anterioară a nou-născuților la o vârstă mai înaintată provoacă o tendință de a boli frecvente, reacții inadecvate la vaccinare, alergii. Adolescenții experimentează scăderea performanței, apatie și anxietate.

Prevenirea

Prevenirea bolii hemolitice la nou-născuți are ca scop prevenirea sensibilizării femeilor. Principalele măsuri sunt transfuziile de sânge ținând cont doar de factorul Rh, prevenirea avorturilor etc.

Întrucât principalul factor de sensibilizare în conflictul Rhesus este nașterile anterioare, in 24 de ore de la nasterea primului copil cu Rh+ (sau dupa un avort), femeii trebuie sa i se administreze un medicament cu imunoglobulina anti-D. Datorită acestui fapt, globulele roșii fetale sunt îndepărtate rapid din fluxul sanguin al mamei și nu provoacă formarea de anticorpi în sarcinile ulterioare. O doză insuficientă de medicament sau administrarea lui târzie reduce semnificativ eficacitatea procedurii.

Prevenirea HDN în timpul sarcinii atunci când este detectată sensibilizarea Rh include:

• hiposensibilizare nespecifică - administrarea de medicamente de detoxifiere, hormonale, vitaminice, antihistaminice și alte medicamente;
• hemosorpție, plasmafereză;
• hiposensibilizare specifică - transplantul unui lambou cutanat de la soț;
• PCP la 25-27 de săptămâni urmată de naștere de urgență.

Boala hemolitică este o boală care este cauzată de incompatibilitatea sângelui mamei și al copilului nenăscut pentru diverși antigeni. Există și incompatibilitate bazată pe factorul Rh. Acest lucru se întâmplă adesea atunci când mama și fătul au factori Rh diferiți (de exemplu, mama este pozitivă, fătul este negativ sau invers). În caz de incompatibilitate de grup, mama și fătul pot avea grupuri diferite sânge (de exemplu, mama are grupa 0(1), iar fătul are oricare altul). Boala hemolitică a nou-născuților se poate dezvolta și din cauza incompatibilității altor antigene din sânge, dar acest lucru se întâmplă extrem de rar.

Care sunt motivele?

Boala hemolitică la femei este destul de frecventă. Aceasta este o boală foarte gravă și periculoasă. Procesul de apariție a conflictului Rh este simplu: antigenele trec de la făt la mamă prin placentă. Ca răspuns la aceasta, corpul femeii produce propriile anticorpi Rh negativi pentru a distruge globulele roșii Rh pozitive ale copilului nenăscut, având astfel un efect dăunător asupra ficatului, splinei, măduvei osoase și organelor hematopoietice. Astfel, globulele roșii distruse duc la acumularea de bilirubină în țesuturile fătului, care are un efect toxic asupra creierului copilului. Factorul Rh este determinat în sângele copilului deja în luna a treia dezvoltarea intrauterina. Din acest moment au început „conflictele” lui cu mama sa.

Boala hemolitică a nou-născutului. Simptome

Până în prezent, au fost studiate trei forme ale acestei boli insidioase: edematos, icteric și anemic. Forma edematoasă este considerată cea mai gravă, în care copiii se nasc prematur sau mor imediat după naștere. În acest caz, aspectul nou-născutului are un aspect caracteristic: o față în formă de lună, paloarea ceară, uneori cianoză sau icter, țesut subcutanat edematos. Există lichid liber în cavitățile pleurală, abdominală și pericardică, uneori vânătăi și peteșii. Ficatul și splina bebelușului sunt mărite. Există o scădere a globulelor roșii și a hemoglobinei în sânge, precum și leucocitoză, eritroblastoză și reticulocitoză.

Hemoliticul poate fi ușor, moderat și sever. Se caracterizează prin apariția icterului imediat după nașterea fătului sau câteva ore mai târziu. În acest caz, chiar și lichidul amniotic poate fi colorat galben. Icterul hemolitic la un sugar crește foarte repede, ficatul și splina se măresc și există o tendință de sângerare. Astfel de bebeluși se nasc letargici, nu alăptează bine, totul reflexe fiziologice pot fi reduse. Nivelul bilirubinei din sânge crește și atinge maximul în a treia până la a cincea zi. Dacă copilul nu este tratat în acest moment, copilul se dezvoltă Apare convulsii tonice, tremur al membrelor. Tonul mușchilor extensori ai brațelor este considerat caracteristic acestui tip de boală, în timp ce hipotensiunea generală crește.

Forma anemică este cea mai ușoară manifestare a acestei boli. Odată cu acesta, se observă o mărire a ficatului și a splinei, iar numărul de globule roșii și hemoglobina din sânge scade.

Boala hemolitică a nou-născutului. Tratament

Cel mai important lucru în măsurile terapeutice este detoxifierea rapidă a corpului nou-născutului, eliminarea produșilor de degradare a globulelor roșii, a anticorpilor și a bilirubinei. Toate acestea se fac pentru a opri hemoliza copilului după naștere. În această perioadă se arată copilul bea multe lichide, vitamine, enterorbenți, soluții de detoxifiere. Anemia severa este o indicatie pentru transfuzie de schimb sânge.

Pentru a preveni boala hemolitică Medicină modernă efectuează transfuzii de sânge și componente ale acestuia strict conform indicațiilor de urgență pentru a preveni imunizarea femeii cu antigeni străini. Daca o femeie insarcinata este diagnosticata cu un conflict Rh, ea este internata si se face tot posibilul pentru a pastra sanatatea si viata bebelusului.