Ez a szindróma független nosológia. A meconium-aspirációt túlnyomórészt koraszülött vagy teljes születésű csecsemőknél figyelték meg, akik hosszan tartó intrauterin vagy akut intrapartum hipoxiának vannak kitéve. Ez a mesenterialis erek görcséhez, fokozott bélmozgáshoz, az anális záróizom ellazulásához és a meconium felszabadulásához vezet a magzatvízbe. Ez még fulladás hiányában is lehetséges - amikor a köldökzsinór a nyak köré fonódik, összenyomja azt, ami serkenti a vagus reakciót és a meconium felszabadulását. Ebben a cikkben arról fogunk beszélni, hogy mi az újszülöttek meconium-aspirációja - a szindróma, a következmények.

Mi az a meconium aspiráció?

A festés gyakorisága magzatvíz meconium 8-20%-a teljes szám szülés E gyermekek 50%-ánál meconium található a légcsőben és a hörgőkben, de csak az újszülöttek 1/3-ánál alakul ki meconium aspirációs szindróma.

Etiológia

A hipoxia és az intrauterin magzati stressz egyéb formái fokozott bélmozgást, a külső anális záróizom ellazulását és a meconium áthaladását okozzák.

Első légzési mozgások a magzatokat már 11. héten észlelik terhességi időszak. A légzési periódusok ritkán tartanak 10 percnél tovább, és váltakoznak 1-2 órán át tartó apnoéval. A hipoxia idő előtti mély „sóhajokhoz” vezet, amelyek során a meconium magzatvíz belép a légutakba. A meconium kis légutakba való mozgása gyorsan, a születés után egy órán belül megtörténik.

Patogenezis légzési rendellenességek aspirációs szindrómával, elsősorban az átjárhatóság akadályozásával jár légutakés mechanikai akadálya a tüdő levegővel való feltöltésének. Ráadásul bármelyik osztályon légutak A szelepmechanizmus fejlődésével teljes vagy részleges elzáródás léphet fel. A légutak teljes elzáródása esetén a levegő nem tud behatolni az alatta lévő szakaszokba, ami a tüdő egyes területeinek összeomlását eredményezi, és szubszegmentális atelekázia képződik. Az elzáródás szelepmechanizmusa az, hogy belégzéskor egy akadály körül áramló levegő a légutak távolabbi részeibe kerül, kilégzéskor pedig az akadály teljesen elzárja a hörgő lumenét, és nem engedi ki a levegőt, hiszen a kis légutak lumenje belégzéssel nő, kilégzéskor csökken.

A levegő visszatartása és felhalmozódása az elzáródás helye alatt az alveolusok túlnyúlásához, „légcsapdák” és emfizéma kialakulásához vezet. Ennek eredményeként csökken a tüdő megfelelősége, romlik a lélegeztetés-perfúzió aránya, és nő az intrapulmonalis shunting és a légúti ellenállás. A fokozott légzés és az egyenetlen szellőzés hátterében az alveolusok megrepedhetnek, ami levegőszivárgáshoz vezethet a tüdőből.

A mechanikai elzáródás mellett meconium tartalmú jelenléte epesókés az aktív proteolitikus enzimek, az oka kémiai gyulladás hörgő- és alveoláris epitélium. Ez megteremti a bakteriális flóra kialakulásának, a tracheobronchitis és tüdőgyulladás progressziójának előfeltételeit.

Az egyenetlen lélegeztetés, a lélegeztetés-perfúzió kapcsolatok megszakadása és a kapcsolódó pneumonitis hypoxemia, hypercapnia és acidosis kialakulásához vezet.

Ha hipoxia és acidózis fordul elő, a tüdőerek kifejezett görcse alakul ki, ami másodlagos pulmonális hipertónia kialakulásához vezet. Nyomásérték in pulmonalis artéria elérheti a rendszerszintet, sőt meg is haladhatja azt. A magzati kommunikáció nem zárt, hanem éppen ellenkezőleg, a vér tolatása ductus arteriosusÉs ovális ablak. A jobbról balra történő vérzés elérheti a 70-80%-ot.

A pulmonalis hipertónia viszont rendelkezik rossz hatás a szív jobb, majd bal kamrájának működéséről. Akut növekedés A jobb kamra utóterhelését az ejekciós frakció csökkenése kíséri, ami a bal kamra előterhelésének és perctérfogatának csökkenéséhez vezet.

Különböző szülészeti kórházak szerint az esetek 2-10% -ában rögzítik a meconium jelenlétét a magzatvízben, de a masszív meconium aspirációs szindróma (MAC) 5-10-szer ritkább.

Mi a veszélye a meconium aspirációnak újszülötteknél?

Az aspirált meconium gyulladásos reakciót vált ki a légcsőben, a hörgőkben és a tüdőparenchymában a benne lévő lipidek, a proteolitikus enzimek és a fokozott ozmolaritás miatt. A mély légutak elzáródása, „levegőcsapdák” és atelektázia is előfordul a hörgőelzáródás és a felületaktív anyag inaktiválódása miatt, ami a kilégzés során az alveolusok összeomlásához vezet. A kémiai gyulladáson és atelektázison kívül ödéma, perifokális emphysema pulmonális hipertónia kialakulásával, pneumothorax és más típusú „levegőszivárgás” fordul elő a tüdőben.

eredmények legújabb kutatás azonosított magas tartalom az újszülöttek vérében immunreaktív endotelin-1 meconium-aspirációval, amely kifejezett érösszehúzó hatással rendelkezik, ami hozzájárul a pulmonalis hypertonia kialakulásához és a tüdőerek hiperreaktivitásához. Halálozás at súlyos formák a meconium aspiráció a közelmúltig 50% volt. Jelenleg az elsődleges újraélesztés módszereinek fejlesztése és szükség esetén nagy chopper lélegeztetés alkalmazása miatt a halálozás jelentősen csökkent.

Ha a meconium vastag, csomók formájában, akkor meg kell tisztítani az újszülött orrától és szájgaratától, mielőtt a mellkas kilép a szülőcsatornából. Közvetlenül a születés után, a magzatvíz leszívásához hasonlóan, endotracheális intubációt végeznek, és a légcső tartalmát kiszívják, amíg az teljesen ki nem tisztul. A lenyelt meconium gyomorból való eltávolítása megakadályozza az újraszívást. Minden gyermek oxigénterápiát kap, esetenként akár hosszú távú mesterséges lélegeztetésig (súlyos esetekben). Az újszülöttek mekónium-aspirációját antibiotikum-terápiával kezelik.

Meconium aspirációs szindrómában szenvedő gyermekek

Az újszülöttek általában alacsony Apgar-pontszámmal születnek. A születés utáni babák körmeit, bőrét és köldökzsinórját gyakran meconium festi.

Két lehetőség van klinikai lefolyás meconium aspiráció:

1. Születésüktől fogva sok gyermeknél jelentkeznek légzési rendellenességek, egyeseknél másodlagos fulladásos rohamok, tüdőhangok tompasága, fokozott merevség mellkas, bőséges változatos nedves rales a tüdőben.
2. Egyes gyermekeknél a születés után „könnyű” intervallum van, amely után (ahogy a meconium kis részecskéi a kis hörgők felé mozognak) súlyos klinikai kép jelenik meg. légzési elégtelenség. A legtöbbben súlyos esetek a meconium aspirációt a perzisztáló pulmonalis hypertonia (PPH) szindróma bonyolítja, gépi lélegeztetés esetén gyakori szövődmény a „levegőszivárgás” szindróma. 24-48 óra elteltével a legtöbb gyermeknél az aspirációs tüdőgyulladás klinikai tünetei jelentkeznek.

Diagnosztika

A meconium aspirációs szindróma újszülötteknél történő diagnosztizálásához az orvosoknak alapos elemzést kell végezniük a klinikai és anamnesztikus adatokról. Ezt követően tüdőröntgenre van szükség, amely a tüdő gyökereitől terjedő nagy sötétedés és a tüdőtágulásos duzzanat területeinek kombinációját mutatja. Jellemző tünetek a „hóvihar”, a kardiomegalia és ritkábban a pneumothorax. A rekeszizom ellaposodik, a mellkas anteroposterior mérete megnő. Ha sűrű meconiumtöredékeket találnak a meconium folyadékban, akkor a meconium aspiráció és a tüdőgyulladás valószínűsége sokkal nagyobb, mint amikor a magzatvíz egyszerűen mekóniummal festődik.

Kezelés

A meconium korai szívása a légutakból közvetlenül a születés után szükséges az asszisztált lélegeztetés megkezdése előtt (az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 372. számú rendeletének 1. melléklete). A gyomortartalom eltávolítása után intubálja a légcsövet és szívja ki belőle a meconiumot, majd mossa le a légcsövet 1-2 ml steril vízzel. izotóniás oldat nátrium-klorid és leszívás. Ezután indítsa el a gépi szellőztetést 1-2 percig, és ismételje meg a mosási eljárást addig, amíg fényes vizek"30 percenként az élet első 2 órájában. A légzési terápia intenzitása és időtartama, valamint a fenntartó terápia jellemzői a súlyosságtól függenek klinikai képés sok közös vonásuk van az RDS-sel. Mert nagy kockázat tüdőgyulladás esetén minden meconium-aspirációs szindrómában szenvedő gyermek korai antibiotikum-kezelést igényel.

Mesterséges szellőztetés tüdő

Az első két napban általában ellenőrzött módon, percenként 50-70 légzéssel, maximális nyomás belégzéskor 25-30 cm víz. Művészet. És pozitív nyomás kilégzés végén +3-4 cm víz. Művészet. A tüdőben való levegő visszatartásának és a tüdőtágulásos területek kialakulásának megelőzése érdekében a belégzés és a kilégzési idő aránya nem haladhatja meg az 1:2-t. Pulmonalis hypertonia tünetei esetén a mérsékelt hiperventiláció fenntartása 33-30 Hgmm PaCO2 szint mellett indokolt. Művészet.

A gyermek légzésének szinkronizálásához a légzőkészülék munkáját ebben az időszakban kell használnia nyugtatók, központi fájdalomcsillapítókés izomrelaxánsok (Relanium 0,5 mg/kg dózisban, Promedol - 0,2-0,4 mg/kg, Arduan - 0,04-0,06 mg/kg).

A meconium aspirációs újszülötteknél a keringő vér hiánya leggyakrabban a plazma térfogatának csökkenésével jár. Ezért a gyógyszerek összetétele a infúziós terápia plazmát tartalmaznak 10-15 ml/kg arányban.

Ha a BCC-hiány pótlása ellenére a gyermeknek továbbra is hipotenziója van, akkor a dopamint 7-10 mcg/ttkg/perc dózisban írják fel kezelésként.

Tekintettel a tüdőgyulladás kialakulásának nagy valószínűségére, a gyermekek azonnal antibiotikumot írnak fel a kezelésre. széleskörű akciók. További antibakteriális terápia változások a bakteriális vizsgálat és az antibiogram adatainak megfelelően.

A meconium aspiráció következményei. Ha a meconiumot nem távolítják el időben a légutakból, és a meconium aspiráció bonyolítja, amelyet a perzisztáló pulmonális hipertónia szindróma bonyolít, a halálozási arány eléri a 10%-ot. Kedvező lefolyás esetén, még masszív aspiráció esetén is, a röntgenfelvétel 2 héttel normalizálódik, de a tüdő és a fibrózisos területek fokozott pneumatizálódása több hónapig megfigyelhető.

Most már tudja, mi az újszülötteknél a meconium aspirációs szindróma.

MECONIUM ASPIRÁCIÓS SZINDRÓMA (MAS)

MAGAMAT- légzési rendellenesség, amelyet a magzatvízzel együtt a mekónium a gyermek légutaiba való bejutása okoz a születés előtt vagy annak idején.

A magzatvízben az esetek 2-10%-ában meconium található, de a SAM 5-10-szer ritkábban észlelhető. Főleg poszt-term (44%) vagy teljes időtartamú (5-10%) újszülötteknél figyelhető meg, akik elhúzódó intrauterin vagy akut intrapartum hypoxiának vannak kitéve.

Etiológia és patogenezis. Hipoxia jelenlétében kialakul a mesenterialis erek görcse, fokozott bélmozgás, az anális sphincter ellazulása és a meconium felszabadulása a magzatvízbe. Ez még fulladás hiányában is lehetséges - amikor a köldökzsinór a nyak köré fonódik, összenyomja azt, ami serkenti a vagus reakciót és a meconium felszabadulását.

Az utero SAM-ban négy fő hatás alakul ki: a légúti elzáródás, a felületaktív anyagok aktivitásának csökkenése, a tüdő vasospasmusa és az élet első 48 órájában kialakuló gyulladás. A mély légutak elzáródása „levegőcsapdák” és atelektázia kialakulásához vezet. Az atelektázist mind a hörgőelzáródás, mind a felületaktív anyag inaktiválása okozza, ami a kilégzés során az alveolusok összeomlásához vezet. A közelmúltban végzett vizsgálatok eredményei azt mutatták, hogy a SAM-ban szenvedő újszülöttek vérében magas az immunreaktív endotelin-1, amely kifejezett érszűkítő hatással rendelkezik, ami hozzájárul a pulmonalis hypertonia kialakulásához és a tüdőerek hiperaktivitásához. Az aspirált meconium gyulladásos reakciót vált ki a légcsőben, a hörgőkben és a tüdőparenchymában a benne lévő sók miatt epesavak, proteolitikus enzimek és annak fokozott ozmolaritása.

A hörgők és az alveoláris epitélium kémiai károsodása megteremti a bakteriális flóra kialakulásának, az aszeptikus tracheobronchitis és tüdőgyulladás átalakulásának előfeltételeit. fertőző folyamat. A kémiai gyulladások és atelektázia mellett a tüdőben ödéma és perifokális emfizéma lép fel a pulmonalis hypertonia, a „levegőszivárgás” szindróma (intersticiális emphysema, pneumothorax, pneumomediastinum, pneumopericardium) kialakulásával. A SAM okozta halálozás különböző szerzők szerint 4-19%, és az alapellátás minőségétől függ. újraélesztési ellátás a szülőszobában és szinten intenzív osztály az élet első 48 órájában.

Rizs. 2.6.A meconium aspiráció patogenezisének vázlata

Kutatás. a mellkasi szervek röntgenfelvétele; általános elemzés vér és vizelet, hematokrit, a PaO 2 PaCO 2 in. koncentrációjának meghatározása artériás vér, CBS indikátorok, vérszint meghatározása: teljes fehérje, glükóz, kálium, nátrium, kalcium, karbamid, kreatinin, magnézium, bilirubin; koagulogram indikátorok, EKG, EchoCG, NSG.

Történelem, klinika. A SAM-ban szenvedő gyermekek általában alacsony Apgar-pontszámmal születnek. A születés utáni babák körmeit, bőrét és köldökzsinórját gyakran meconium festi. A SAM klinikai lefolyásának két változata van:

1) a születésüktől fogva SAM-ban szenvedő gyermekek többsége légzési rendellenességeket, a tüdőhangok tompulását, fokozott mellkasi merevséget, bőséges, különböző méretű nedves zsibbadást a tüdőben, és egyes esetekben másodlagos fulladásos rohamokat mutat;

2) néhány SAM-ban szenvedő gyermeknél a születés után „könnyű” időszak van, amely után (ahogy a meconium kis részecskéi a kis hörgőkbe költöznek) súlyos légzési elégtelenség klinikai képe lép fel.

A legsúlyosabb esetekben a MAS-t tartós pulmonalis hypertonia szindróma bonyolítja. A gépi lélegeztetés során gyakran észlelnek „levegőszivárgás” szindrómát.

A születést követő 24-48 órán belül a legtöbb babánál SAM alakul ki Klinikai tünetek aspirációs tüdőgyulladás.

Minden súlyos SAM-ban szenvedő újszülött fejlődik funkcionális változások a központi idegrendszerből: izom hipotenzió, depresszió élettani reflexek, gócos rohamok az élet első napjaiban. Az átmeneti szívizom diszfunkció cianózisban, tachycardiában, szisztolés zörejben, néha galopp ritmusban, kardiomegaliában és a máj méretének növekedésében nyilvánul meg.

Diagnózis. A SAM diagnosztizálásához a Downs skála értékelésének eredményeit használjuk fel, amely az anamnézis, a magzatvíz mekónium jellege, valamint a klinikai és radiológiai adatok alapján kerül megállapításra. A sima mellkasröntgen a tüdő gyökereitől terjedő nagy homályos területek kombinációját mutatja emphysemás duzzanattal. Jellemző tünet a „hóvihar”, a kardiomegalia, esetenként pneumothorax jelei is. A rekeszizom ellaposodik, a mellkas anteroposterior mérete megnő.

Ha sűrű meconiumtöredékeket találnak a meconium folyadékban, akkor a meconium aspiráció és a tüdőgyulladás valószínűsége sokkal nagyobb, mint amikor a magzatvíz egyszerűen mekóniummal festődik.

Laboratóriumi kutatás : súlyos hipoxémia és vegyes acidózis.

Megkülönböztető diagnózis -val végezték el : RDSN, kitartó pulmonális hipertónia súlyos fulladás, szepszis, átmeneti tachypnea okozta.

asztal 2.48. A meconium aspirációs szindróma és az RDS differenciáldiagnózisa

Jel	RDSN	Meconium aspirációs szindróma
Terhességi időszak	Kevesebb, mint 30 hét	A gyermekek teljes időtartamú vagy poszt-term
A magzatvíz mekónium jellege	Nem jellemző	Jellegzetes
Az orcák puffadása (trombitás lehelete)	Jellegzetes	Nem jellemző
Kilégzési morgás	Jellegzetes	Nem jellemző
Paradox légzés	Jellegzetes	Nem jellemző
Folyamatos magzati kommunikáció	Jellegzetes	Nem jellemző
Röntgen adatok	Levegő bronchogram, a tüdő csökkent pneumatizációja	nagy kiterjedésű sötétedési területek a tüdő gyökereitől, tüdőtágulat, „hóvihar” tünet

Kezelés. A meconium légutakból történő leszívása közvetlenül a születés után, az asszisztált lélegeztetés megkezdése előtt kötelező. A meconium szívását szükség esetén többször megismételjük. A légzésterápia intenzitása és időtartama, valamint a fenntartó terápia jellemzői a klinikai kép súlyosságától függenek, és sok közös vonásuk van az RDS-sel. A CAM enyhe eseteiben az oxigénterápiát oxigénsátor segítségével végezzük. A CPAP használatának hatása megjósolhatatlan, jobb, ha nem használja, ha szükséges, váltson gépi lélegeztetésre (P a O 2 -nél<50, Р а СО 2 >60, RN<7,2). При возникновении пневмоторакса – проведение высокочастотной осцилляторной ИВЛ.

Súlyos légzési elégtelenség esetén a terápiát exogén felületaktív anyaggal végezzük.

A tüdőgyulladás magas kockázata miatt minden meconium-aspirációs szindrómában szenvedő gyermeknek korai antibiotikum-terápia szükséges. Ezek a gyermekek felületaktív anyag korai beadására, vérmennyiség pótlására, elektrolitzavarok korrekciójára és dopamin beadására javallt.

Előrejelzés. Korai és időben történő kezeléssel előnyös. Halálozás 4-19%. A neurológiai rendellenességek nagy valószínűsége.

A megnyilvánulások közé tartozik a tachypnea, a zihálás és a cianózis vagy deszaturáció. A kezelés abból áll, hogy az újszülött első lélegzetvétele előtt azonnal erőteljesen szívják a meconiumot az újszülött légzőrendszeréből, majd szükség szerint légzéstámogatást végeznek. A prognózis különböző fiziológiai jellemzőktől függ.

A meconium aspirációs szindróma okai újszülötteknél

Születés közben a mekónium székletben szenvedő újszülöttek legfeljebb 5%-a szívja fel a mekóniumot, ami tüdőkárosodást és légzési elégtelenséget okoz, amelyet meconium aspirációs szindrómának neveznek. Az oligohidramnionnal született csecsemőknél fennáll a súlyosabb betegség kialakulásának veszélye, mivel a kevésbé híg meconium nagyobb valószínűséggel okoz légúti elzáródást.

Kockázati tényezők

Anyai kockázati tényezők:

• magas vérnyomás;
• cukorbetegség;
• dohányzó dohány;
• preeclampsia/eclampsia;
• oligohidramnion;
• posztérettség;
• méhen belüli növekedési korlátozás;
• a magzati szívfrekvencia kóros mintázata.

A mekónium aspiráció a következő posztnatális hatásokat eredményezi a tüdőben:

• Légúti elzáródás. Ez atelektáziához, részleges - „levegőcsapdákhoz”, az alveolusok és a SUV túlnyúlásához vezet.
• Felületaktív anyagok inaktiválása. A meconium közvetlenül gátolja a felületaktív anyagok működését a leszívott meconium koncentrációjától függően. Valószínűleg toxikus hatása van a II-es típusú alveolocitákra.
• Pneumonitis.
• A tüdőerek szűkülése.

Ennek a 4 folyamatnak a következményeként hipoxémia, hypercapnia, atelektázia, „levegőcsapdák”, SUV és PLH alakulhat ki.

A meconium aspirációs szindróma patofiziológiája újszülötteknél

A meconium-aspiráció klinikai megnyilvánulásait kiváltó mechanizmusok valószínűleg a következők:

• citokinek nem specifikus felszabadulása,
• légúti elzáródás,
• felületaktív anyag inaktiválása,
• kémiai tüdőgyulladás.

A mögöttes fiziológiai stresszorok is szerepet játszhatnak. Ha teljes hörgőelzáródás lép fel, atelectasia alakul ki; a részleges blokád a levegő visszatartásához vezet a kilégzés során, ami a tüdő túlfeszítését, esetleg pneumomediastinum vagy pneumothorax kialakulását eredményezi. A perzisztáló pulmonalis hipertónia társulhat a meconium aspirációjával, mint egyidejű betegség vagy a folyamatos hipoxia eredményeként.

A vajúdás során a csecsemők őskazeos anyagot, magzatvizet, anyai vagy magzati eredetű vért is szívhatnak, ami légzési elégtelenséghez vezethet.

A meconium aspirációs szindróma tünetei és jelei újszülötteknél

A tünetek közé tartozik a gyors légzés, a cianózis vagy sápadtság, valamint a tüdő zihálása. Meconium festődés látható az oropharynxban, valamint a gégeben és a légcsőben. A légvisszatartásban szenvedő újszülötteknél hordó mellkasok, valamint pneumothorax tünetei lehetnek.

A meconium aspirációs szindróma diagnózisa újszülötteknél

• A magzatvíz mekónium festése.
• Légzési elégtelenség.
• A röntgenvizsgálat jellemző adatai.

A diagnózis akkor gyanítható, ha az újszülött súlyos légzési nehézséget mutat mekóniummal festett magzatvízzel. A diagnózist a mellkas röntgenfelvétele igazolja, amely hiperdistenciát mutat ki atelektázis területekkel és a rekeszizom ellaposodásával. A röntgenfelvételek kezdeti jelei összetéveszthetők az újszülött átmeneti tachypneájával. Folyadék lehet látható a melléküregekben vagy a mellhártya üregében, és levegő a lágyrészekben vagy a mediastinumban. Mivel a meconium fokozhatja a baktériumok szaporodását, és a meconium aspirációs szindrómát nehéz megkülönböztetni a bakteriális tüdőgyulladástól, szükséges a vér és a légcső aspiráció tenyésztése is a flóra számára.

A meconium aspirációs szindróma prognózisa újszülötteknél

A prognózis általában jó, bár az aspiráció mögöttes okoktól függ; meconium aspiráció kismértékben növeli a mortalitást.

A meconium aspirációs szindróma kezelése újszülötteknél

• Születéskor az aspirátum szívása az első lélegzetvételig.
• Ha szükséges, légcső intubáció.
• Szükség szerint gépi szellőztetés.
• Szükség szerint további 02.
• Antibiotikumok intravénásan.

Azonnali kezelés minden mekónium aspirációval járó szülésnél javasolt. Ha a szívás nem észlel meconiumot, és az újszülött aktívnak tűnik, további beavatkozás nélküli megfigyelés megfelelő. Ha az újszülött légzési nehézségekkel vagy depresszióssal, gyenge izomtónussal vagy bradycardiával küzd, 3,5-4,0 mm-es endotracheális szondával légcső intubációt kell végezni. A szívócső közvetlenül az endotracheális csőhöz van rögzítve, amely ezután drénkatéterként szolgál.

A szívást az endotracheális tubus eltávolításáig folytatjuk. Folyamatos légzészavar esetén a retubáció és a folyamatos pozitív légúti nyomás javasolt (ezt követően gépi lélegeztetés és szükség esetén az újszülöttek intenzív osztályára történő áthelyezés. Mivel a pozitív nyomású lélegeztetés növeli a tüdőrepedés kockázatát, fontos a rendszeres értékelés e szövődmény azonosítása érdekében, minden olyan intubált újszülöttnél keresni kell, akinek a vérnyomása, a perfúziója vagy a 02-telítettsége hirtelen leromlik.

A további kezelések közé tartozhatnak a nagy O2-igényű újszülöttek lélegeztetéséhez szükséges felületaktív anyagok, amelyek csökkenthetik az extracorporalis membrán oxigénellátásának szükségességét, valamint antibiotikumok (általában ampicillin és aminoglikozidok). Az 5-20 ppm tartományban inhalált nitrogén-monoxid és a nagyfrekvenciás lélegeztetés további terápiák, amelyeket refrakter hypoxia kialakulása esetén alkalmaznak.

A meconium aspirációs szindróma megelőzése újszülötteknél

• Amnioinfúzió.
• Az utóérés megelőzése.
• A felső légutak higiéniája.

Közzététel időpontja: 2017.12.15. 14:15

KÖRNYEZETI FOLYADÉK SZIVÁZÁSA

N.Yu. Karpov

Nem ez az első eset, hogy a magzatvíz aspirációjával kapcsolatos vita felmerül a különböző szakmai közösségekben. Azt a tényt, hogy ennek a diagnózisnak létjogosultsága van, az ICD-10: P24.1 – magzatvíz és nyálka újszülöttkori aspirációja (magzatvíz aspirációja) tartalmazza.

Azonban nagyon kevés publikáció található erről a problémáról, összehasonlítva a mekónium aspirációval vagy a mekóniummal festett magzatvíz aspirációjával. Az orvosi szakirodalom több elektronikus adatbázisában keresve csak néhány publikációt találtunk a magzatvíz aspirációjával kapcsolatban, és a publikációk túlnyomó többsége megfigyelések leírása egy kis szakirodalmi áttekintéssel kombinálva. Nem javult a helyzet a kiválasztott publikációkban található hivatkozási listák vizsgálatakor, valamint a konferenciák/kongresszusok absztraktjainak megtekintése után sem.

Az alábbiakban a világirodalom elmúlt 35-45 évének válogatott publikációiból mutatunk be kis részleteket.

1971-ben a J Clin Path folyóiratban megjelent egy cikk, amely a magzat patomorfológiai vizsgálatának módszertanát írja le a perinatális időszakban.

Ez a több mint 45 éve megjelent cikk azt jelzi, hogy a tüdő mikroszkópos vizsgálatával nagyszámú magzatvíz-komponenst lehet kimutatni az alveolusok lumenében, ami méhen belüli fulladásra utal.

Valamivel több mint 30 éve a magzati és újszülöttek fulladásáról szóló áttekintés is megjelent az Archive of Pathology című hazai folyóiratban. Újszülött fulladása esetén ajánlott odafigyelni egy bizonyos anatómiai szubsztrátra, amely az újszülött légzési zavaráért felelős. A legtöbb esetben ezt az anatómiai szubsztrátot pneumopathia - nem gyulladásos változások az újszülött tüdejében - képviseli. Az újszülöttkori pneumopathia viszont a magzatvíz mély aspirációja, az atelektázia, az ödéma, a vérzések és a hialinhártyák kombinációja.

Közel 30 évvel ezelőtt philadelphiai amerikai szakemberek bemutatták a gyermek 26 órás életkorában bekövetkezett hirtelen és előre nem látható halálának megfigyelését. A teljes születésű újszülöttnek nem volt semmilyen kockázati tényezője, sem prenatális, sem a korai neonatális időszakra jellemző. A szakértők megjegyezték, hogy a boncolás során észlelt legkifejezettebb poszt mortem elváltozások a tüdő károsodására korlátozódtak: a mikroszkóppal a tüdőben kiterjedt, leszívott magzatvízzel teli alveoláris mezőket, valamint kiterjedt bronchopneumonia gócokat tártak fel. A post mortem bakteriológiai vizsgálat során Citrobacter freundii-t izoláltunk. A szülés lefolyásának jellemzői közül meg kell jegyezni: a vízmentes intervallum időtartama körülbelül 1 óra, a szülés teljes időtartama körülbelül 20 óra; a szülést a klinikailag szűk medence miatt császármetszéssel fejezték be; Apgar pontszám - 8/9 pont. 24 órás életkorában a gyermeket etették, majd 2 órával az etetés után keringési leállást találtak a gyermeknél. Az újraélesztési intézkedések hatástalanok voltak. A szerzők megjegyzik, hogy ilyen helyzetekben 25,9%-ban a bakteriológiai vizsgálat a fertőző folyamat egy-két potenciális kórokozóját tárja fel, 95%-ban pedig a szövettani vizsgálat a fertőző folyamat megnyilvánulásait. A szerzők megjegyzik, hogy e klinikai megfigyelés közzétételére a klinikai tünetek szinte teljes hiánya és az újszülött tüdőszövetének károsodásának súlyossága közötti kifejezett eltérés késztette őket. A kiadvány fő hangsúlya azonban nem a magzatvíz leszívása, hanem a fertőzési folyamat.

Több mint 20 évvel ezelőtt japán szakemberek publikáltak egy rendkívül alacsony testtömegű, membránban született újszülött boncolásának eredményeit. Termése nőstény, 32 cm hosszú, 662 grammos. A magzati halál a szülés során következett be. A köldökzsinór és a placenta látható károsodás nélkül. Nem voltak nyilvánvaló jelek a magzati betegségek vagy veleszületett rendellenességek jelenlétére. A hidrosztatikus teszt során a tüdőszövet vízbe süllyedt. A szövettani vizsgálat során a tüdőalveolusok egy része enyhén kinyílt, és megtelt magzatvízzel. Az immunhisztokémiai vizsgálat nem mutatott ki felületaktív anyag termelésre utaló jeleket. Emellett nem találtak élveszületésre utaló jeleket.

A magzatvíz-szívás több mint 15 évvel ezelőtti megfigyelésének leírását ausztrál szakemberek publikálták. A szerzők hangsúlyozzák, hogy a könnyű magzatvíz aspirációját súlyos légzési rendellenességek kialakulásával gyakorlatilag nem írják le megfelelően. A továbbiakban a publikációban leírást adunk a súlyos légzési rendellenességek kialakulásának megfigyeléséről közvetlenül a születés után egy teljes idős újszülöttnél. A magzatvíz aspiráció diagnózisa azonban sajnos beigazolódott a boncoláskor.

2015-ben a Cseh Köztársaság szakemberei egy újabb megfigyelést mutattak be a magzatvíz tömeges aspirációjáról. Szakorvosi felügyelet mellett egy 15 napos, kóros folyamatban a testfelület 1/3-át érintő veleszületett epidermolysis bullosában szenvedő lány volt, aki kezelhetetlen, többszörös szervi elégtelenséggel szövődött szepszis következtében halt meg. A szakértők úgy döntöttek, hogy közzéteszik ezt a klinikai megfigyelést, mivel rendkívül szokatlan és kifejezett változásokat találtak a tüdőben a boncolás során. A mikroszkópos vizsgálat hatalmas számú makrofágot tárt fel nagyszámú intracitoplazmatikus vakuolával, amelyek jelenlétét a magzatvíz masszív aspirációja magyarázza, nagyszámú hámló bőrhámsejttel. A szerzők szerint ez a megfigyelés a specifikus klinikai megnyilvánulások virtuális hiánya és a tüdő szövettani vizsgálata során észlelt masszív tüdőkárosodás közötti kifejezett eltérés miatt érdemel figyelmet.

Így úgy tűnik, hogy a magzatvíz aspirációját lényegesen ritkábban diagnosztizálják, mint amennyire ténylegesen előfordul, amint az a bemutatott adatokból is kitűnik, amelyek izolált klinikai megfigyeléseket írnak le. E tekintetben érdekesek a kínai szakemberek összesített adatai. 2004-2005 között Az akut légzési elégtelenségben szenvedő újszülöttekről a Kínai Neonatális Információs Hálózaton keresztül gyűjtöttek információkat. Az akut légzési distressz jelenlétét a légzési distressz klinikai megnyilvánulásainak megléte vagy az oxigénfüggőség megléte alapján határozták meg az élet első három napjában.

Összesen 2677 akut légúti megbetegedést regisztráltak (az újszülött intenzív osztályon történt összes kórházi kezelés 20,5%-a. Respirációs distressz szindrómát viszont 711 (5,44%) újszülöttnél, alsó légúti fertőzést - 589 (4,51%). , meconium aspirációs szindróma - 409 (3,13%), magzatvíz aspirációja - 658 (5,03%), átmeneti tachypnea - 239 (1,83%).Ugyanakkor a mesterséges lélegeztetés használatának gyakorisága ezeknél a nosológiai formáknál, ill. , 84,7%, 52,3%, 39,8%, 24,5% és 53,6%.Annak ellenére, hogy a magzatvíz leszívására a legritkábban használtak gépi lélegeztetést, minden negyedik ilyen kóros gyermeknél alkalmazták. , 31,4%, 13,6%, 17,8%, 4,1% és 5,0% tehát a magzatvíz leszívással járó újszülöttek számából minden 25. gyermek, illetve abszolút számokban 27 gyermek (!!!) egy éven belül meghalt, ami klinikai szempontból igen jelentős. A kiadvány azonban nem közli a magzatvíz aspirációjának klinikai, laboratóriumi és radiológiai jellemzőit.

A fenti megfigyelések eltérést jeleznek a boncoláskor megállapított elváltozás súlyossága és a betegség klinikai megnyilvánulásai között. E tekintetben külön figyelmet érdemel a megfigyelés olasz szakemberek által közzétett leírása. Szakorvosi felügyelet alatt állt egy újszülött, 3260 grammos születési súlyú, hüvelyi úton született lány a terhesség 41. hetében. A terhesség szövődmények nélkül zajlott, a szülés is komplikációmentes volt. A vajúdás során nem volt magzati szorongás jele. A hártyák néhány perccel a magzat születése előtt felszakadtak. A magzatvíz könnyű és tiszta. Szülés előtt 4 héttel bakteriológiai szűrést végeztünk a szülőcsatorna B csoportos streptococcusokkal való kolonizációjára, a szűrővizsgálat eredménye negatív volt. Az Apgar-pontszám születéskor 9/10 volt. A gyermek életének első órájában súlyos légzési rendellenességek kialakulását figyelték meg, amelyek cianózissal, légszomjjal, zihálással és a szegycsont vagy a bordaközi terek visszahúzódásával/visszahúzódásával nyilvánultak meg, és ezek a tünetek a következő órákban gyorsan fokozódtak. A megnövekedett szekréció miatt a felső légutak rendszeres fertőtlenítését végezték el. A légzéstámogatást orr-CPAP-pal és oxigénterápiával kezdtük. Köldökvénás vezetéket helyeztek el, és megkezdték az infúziót és az antibakteriális terápiát. A röntgenvizsgálat mindkét tüdő vetületében heterogén árnyékokat tárt fel, amelyek alapján a magzatvíz aspirációját diagnosztizálták. A vérgázvizsgálat acidózist mutatott ki hypercapniával kombinálva. A magas kezdeti oxigénigény ellenére - akár 50%, az állapot gyors javulása miatt 30 órás életkorban az oxigént teljesen felváltotta a légköri levegő. 48 órával később ismételt röntgenvizsgálat nem mutatott ki változást.

A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a tiszta magzatvíz, vagy a mekóniumon kívül bármi mással szennyezett víz aspirációja okozza a légzési rendellenességek kialakulását. A leírt megfigyelésben a klinikai és radiológiai adatok alapján a veleszületett tüdőgyulladás jelenlétét kizártuk. A gyors klinikai javulás és a röntgenkép gyors normalizálódása nem jellemző a veleszületett/intrauterin tüdőgyulladásra. Ráadásul a fehérvérminta kezdetben normális volt, de a vér sterilitási teszt eredménye negatív volt. A szerzők hangsúlyozzák, hogy a magzatvíz aspirációját kezdetben rendkívül nehéz megkülönböztetni a tüdőgyulladástól. Ezenkívül a magzatvíz mikroorganizmusokat tartalmazhat, ami indokolja az antibiotikumok alkalmazását olyan gyermekeknél, akiknél feltételezhető a magzatvíz aspiráció.

Az átmeneti tachypnea diagnózisát általában visszamenőleg állítják fel. Az ilyen gyermekek általában császármetszéssel születnek. A klinikai tünetekre nem jellemző a szegycsont vagy a bordaközök visszahúzódása/visszahúzódása. Az oxigén koncentrációja, ha szükség van rá, nem haladja meg a 40%-ot. A röntgenképet a tüdő hiperventillációja jellemzi, aminek következtében a perifériás erek kontrasztosabbnak tűnnek, az interlobar septa mentén duzzanat és a folyadék felhalmozódása az interlobar pleura rétegei között.

A meconium aspirációs szindróma esetében, amint arra a szerzők rámutatnak, a röntgenkép és annak dinamikája hasonló lehet a magzatvíz aspirációjához, azonban a klinikai tünetek dinamikája jelentősen eltér. Az aspiráció oka a súlyos fulladás jelenléte, amelynek eredményeként a magzat légzési mozgásokat kezd végezni.

Összefoglalva, a magzatvíz aspirációját viszonylag ritkán rögzítik, ami annak tudható be, hogy ennek az állapotnak nincs specifikus klinikai megnyilvánulása. Ez alól kivételt képeznek a különböző egészségügyi központok kínai szakemberei által közzétett általános információk. A magzatvíz aspirációjának oka a magzat és/vagy az újszülött hipoxiája. Általában disszociáció van az elváltozás súlyossága és a klinikai és radiológiai tünetek súlyossága között, azonban a legutóbbi publikációból az következik, hogy a magzatvíz aspiráció megnyilvánulásai meglehetősen hangsúlyosak lehetnek.

Mivel a magzatvíz aspiráció diagnózisát általában csak a boncolási eredmények alapján állapították meg, joggal feltételezhető, hogy az igazságügyi orvostani szakirodalom bizonyos információkat tartalmazhat erről a problémáról. Figyelembe véve azt a tényt, hogy igazságügyi orvosszakértői vizsgálat során felmérik a halál körülményeit, fennáll annak a lehetősége, hogy az ilyen kiadványok a klinikai kép jellemzőinek leírását tartalmazzák.

1. Langley F.A. A perinatális posztmortem vizsgálat. J Clin Path 1971, 24:159-169.

2. Ivanovskaya T.E. A magzat és az újszülött fulladása. Patológiai archívum. 1976, 38(6):3-10.

3. Imaizumi S.O., Balsara G.R. Hirtelen váratlan halál egy újszülöttben. Am J Perinatol 1989, 6(3):281-283.

4. Zhu B.L., Nagai K., Imura M., Maeda H. Magzathártyával borított, rendkívül éretlen újszülött boncolási esete. Nihon Hoigaku Zasshi, 1996, 50(4):272-275.

5. Bolisetty S., Patole S.K., McBride G.A., Whitehall J.S. Aluldiagnosztizált újszülöttkori magzatvíz aspirációs szindróma? Int. J. Clin. Pract, 2001, 55(10): 727-728.

A plodovej vody u novorodenca prežívajúceho 15 dní bez akýchkoľvek príznakov poškodenia dýchacích funkcií. Ces-slov Patol, 2015, 51(2):89-93.

7. Qian L.L., Liu C.Q., Guo Y.X., Jiang Y.J., Ni L.M. et al. Az újszülött akut légzési rendellenességeinek jelenlegi állapota: egy éves prospektív felmérés a kínai újszülött hálózatból. Clin Med. J, 2010, 123(20):2769-2775.

8. De Cunto A., Paviotti G., Demarini S. Neonatális aspiráció: Nem csak meconium. J Neonatal Perinatal Med 2013, 6:355-357.

A magzatvíz mekónium festődése a születések 10-15% -ában figyelhető meg, általában időben vagy későn. Az ilyen esetek 5%-ában az újszülöttek meconiumot szívnak be és aspirációs tüdőgyulladás alakul ki.

2-5%-os halálozási rátával jár, az esetek 30%-ában gépi lélegeztetés szükséges. A hipoxia jellemzően, de nem feltétlenül szükséges, a meconium méhen belüli átjutásához vezet a magzatvízbe. A magzat bőrének elfestődése kíséri, amely fulladásos állapotban fog megszületni, és újraélesztést igényel.

Klinikai megnyilvánulások

A méhen belül vagy a születés utáni első lélegzetvétel során a magzatvízben szuszpendált vastag meconium a tüdőbe kerül, és eltömíti a kis hörgőket. Az élet első óráitól kezdve légzési zavarok lépnek fel: tachypnea, a mellkas megfelelő területeinek visszahúzódása, zajos kilégzés és cianózis. Az egyes hörgők billentyűelzáródása az alveolusok túlnyúlásához, szakadásuk miatt pneumothorax vagy pneumomediastinum kialakulásához vezet. Amikor a leszívott tömegeket közvetlenül a születés után evakuálják, a légzési nehézség később jelentkezik, és a tachypnoe-ra korlátozódik. A mellkas duzzanata gyakori. Ha a lefolyás nem súlyos, a javulás 3 napon belül következik be. Súlyos helyzet gépi lélegeztetést igényel, és jelentős halálozással jár. A tachypnea sok napig, sőt hetekig is fennáll.

A röntgenképet az egyenetlen infiltráció, a tüdőtérfogat növekedése (a mellkas antero-posterior átmérője) és a rekeszizom ellaposodása jellemzi. A veleszületett szívhibák hiányában súlyos hipoxiában szenvedő újszülöttek pulmonális hipertóniájában a tüdő röntgenképe normális marad. Mind a meconium aspirációs szindróma, mind a pulmonalis hypertonia esetén hypoxemia, hypoxia és metabolikus acidózis fordul elő.

Megelőzés

A magzat monitorozása és az acidózis jeleinek azonnali szülése, a késői lassulás és a pulzusszám csökkenése csökkenti a meconium aspiráció kockázatát. A magzatvíz meconiumos festődése esetén meleg 0,9%-os nátrium-klorid oldat intraamnialis adagolása csökkenti azt, és bizonyos esetekben lehetővé teszi a császármetszés elkerülését. Az oropharyngealis tartalom de Lee katéterrel történő leszívása közvetlenül a fej születése után szintén csökkenti a meconium aspiráció kockázatát.

Meconium aspiráció kezelése

Ha élete első percétől megfelelő önálló légzés alakul ki, az újszülött hangosan sikoltozik, és nincs generalizált cianózisa, akkor nincs szükség endotracheális intubációra a légutak tartalmának evakuálására. Önálló megfelelő légzés és a hypoxia egyéb jeleinek hiányában (a magzati fejbőrből vett vérben meghatározott acidózis, izom-hipotenzió, bradycardia) a légutak tartalmát azonnal intubálják, és a légutak tartalmát közvetlenül a légutakból szívják ki. az endotracheális tubus. A súlyos meconium-aspirációs szindróma kockázata ebben az esetben meghaladja a laringoszkópia és az intubáció szövődményeinek kockázatát (bradycardia, laryngospasmus, hipoxia, a hátsó garatfal szakadása pszeudodiverticulum kialakulásával).

A meconium aspirációt bonyolító aspirációs tüdőgyulladás kezelése elsősorban az életfunkciók fenntartására és a megfelelő szellőzés biztosítására irányul. A PEEP-pel végzett gépi lélegeztetés ezt a lehetőséget a pneumothorax viszonylag alacsony kockázatával biztosítja. A meconium aspirációt gyakran megnehezítő, tartós pulmonalis hypertonia is megfelelő kezelést igényel. Ha a hagyományos vagy nagyfrekvenciás gépi lélegeztetés hatástalan, a terhességi kortól függetlenül, felületaktív anyag, inhalációs nitrogén-monoxid vagy extracorporalis membránoxigenizáció - ECMO - alkalmazása javasolt.

Előrejelzés

A magzatvíz mekónium festése az újszülöttkori halálozás kockázati tényezője. A mekónium aspiráció az újszülöttkori halálozás egyik fontos oka. A tüdőben maradványelváltozások (köhögés, sípoló légzés, puffadás 5-10 éves korig) ritkán figyelhetők meg utána. A hosszú távú prognózis a központi idegrendszer hipoxiás károsodásának és egyéb kapcsolódó elváltozásoknak, például a pulmonalis hypertonia meglététől és súlyosságától függ.

A cikket készítette és szerkesztette: sebész