Toborzási manőver a gyermekorvosi gyakorlatban. Szellőztetés pozitív végkilégzési nyomással (PEEP) A toborzási manőver fiziológiai alapja

• Légzési manőver, amely kvázi statikus nyomás/térfogat görbét hoz létre
• A tüdő tágulási kapacitásának egyszerűsített értékelése akut légzési distressz szindrómában szenvedő betegeknél
• Tüdőtoborzási manőverek egyszerű és biztonságos végrehajtása
• Nyelőcsőnyomás méréssel kombinálható

Eszköz a tüdő védelmére lélegeztetés közben, diagnosztizáláshoz és toborzáshoz

A P/V Tool Pro olyan légzési manővert biztosít, amely kvázi statikus nyomás/térfogat görbét hoz létre. Ez a módszer használható a tüdőkapacitás bővítésének képességének felmérésére és a szükséges toborzási stratégia meghatározására.

A P/V Tool Pro hosszú távú inflációs toborzási manőver végrehajtására és a tüdőtérfogat-tágulás mérésére is használható. Az eszköz különösen hasznos az akut légzési distressz szindrómában szenvedő betegek kezelésében, mivel a megfelelő tüdő-rekrutációs stratégia és a helyes PEEP-beállítások kiválasztása kulcsfontosságú ennél a betegpopulációnál.

A nyelőcső nyomásmérő funkciójának és a P/V Tool Pro együttes használata a tüdő és a mellkas mechanikájának világosabb megértését teszi lehetővé. Ez lehetővé teszi a tüdővédő lélegeztetési stratégia megvalósítását a PEEP-szint beállításával (Talmor 2008), valamint a toborzási manőver, az üzemi nyomás és a légzési térfogat paramétereinek optimalizálásával.

Vásárlói vélemények a P/V Tool Pro termékről

Camilla Neville,

a mesterséges tüdőlélegeztetés osztály orvos-oktatója,

kórházban Orlandóban, Floridában, Amerikai Egyesült Államokban

Javasoljuk, hogy a személyzet légzésterapeutája azonnal használja a P/V eszközt, miután a pácienst gépi lélegeztetésre helyezték. Ez segít az optimális PEEP elérésében. Szakértőink szerint ez az eszköz nagyon hasznos, különösen súlyos esetekben.

Ken Hargett

a mesterséges tüdőlélegeztetés osztály főorvosa,

Houston Methodist Hospital, Texas, USA

A P/V eszközt használjuk a PEEP alapbeállításainak meghatározására szinte minden mechanikusan lélegeztetett betegnél. Ezt az intubálás előtt, közvetlenül az érzéstelenítés beindítása után kell elvégezni. Gyakran használjuk a P/V eszközt a toborzáshoz is, különösen visszatérő atelektázisban szenvedő betegeknél.

Tudományos háttér

• A P/V eszköz a légzőrendszer statikus P/V görbéinek monitorozására szolgáló CPAP módszer megfelelője (Piacentini 2009).
• A tüdővédő lélegeztetés (beleértve a PEEP paraméterek alsó inflexiós ponton (LIP) alapuló beállítását is) magasabb túlélési arányt mutatott, mint a hagyományos módszerek (Amato 1998).
• Az akut légzési distressz szindrómában szenvedő betegeknél a lineáris légzőrendszeri compliance (Crs) összefüggésben áll a tüdő kapacitásával (Veillard-Baron 2003).
• A P/V-görbe hiszterézise felhasználható a kórházi kezelés során a tüdőtérfogat-tágítás képességének felmérésére (Demory 2008).

• Az akut légzési distressz szindróma kialakulásának korai szakaszában a legtöbb betegnél megnyílt a tüdőkapacitás (Borges 2006).
• Hosszan tartó infláció során a tüdőkapacitás bővülése a legtöbb esetben az első 10 másodpercben következik be (Arnal 2011).

Hogyan működik a P/V Tool Pro

A P/V Tool Pro segítségével végrehajtott manőver során nincs szükség a légzőkör leválasztására vagy a lélegeztetőgép üzemmódjának vagy beállításainak megváltoztatására. A normál szellőztetés bármikor visszaállítható.

Kvázistatikus nyomás/térfogat (P/V) görbe

A P/V Tool Pro alacsony áramlási sebességnél (2 cmH2O/s) rögzíti a tüdő nyomás-térfogat arányát. A légzőkörben a nyomás lineárisan változik a kezelő által beállított célnyomástól. A célérték elérésekor a nyomás a kezdeti szintre csökken. A kapott görbék felhasználhatók elemzéshez:

• a felfújási nyomás/térfogat görbe alsó inflexiós pontja;
• a nyomás/térfogat felfúvódási görbe lineáris megfelelése;
• hiszterézis (két görbe közötti térfogatkülönbség).

Toborzási manőver a hosszú távú infláció segítségével

A légzőkör nyomása lineárisan változik a kezelő által a kezelő által beállított rámpán beállított nyomáscéllal. A végső hangerő-változások rögzítésre kerülnek. A célérték elérésekor a kezelő által megadott szünet aktiválódik. Szünet után a nyomás a kezelő által beállított „Con” jelzővel lineárisan csökken. KUKUCSKÁL." Az áramlás integrálása a szünet alatt meghatározza a megtelt tüdő térfogatát.

Letöltések

Bibliográfia

Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GP, Lorenzi-Filho G, Kairalla RA, Deheinzelin D, Munoz C, Oliveira R, Takagaki TY, Carvalho CR. Védő-szellőztetési stratégia hatása a halálozásra az akut légzési distressz szindrómában. N Engl J Med. 1998 febr. 5.;338(6):347-54

Arnal JM, Paquet J, Wysocki M, Demory D, Donati S, Granier I, Corno G, Durand-Gasselin J. Optimal duration of a sustained inflation recruitment manuver in ARDS patients. Intenzív Terápia Med. 2011 Oct;37(10):1588-94.

Borges JB, Okamoto VN, Matos GF, Caramez MP, Arantes PR, Barros F, Souza CE, Victorino JA, Kacmarek RM, Barbas CS, Carvalho CR, Amato MB. A tüdőösszeomlás és a hipoxémia visszafordíthatósága korai akut légzési distressz szindrómában. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Aug 1;174(3):268-78.

Demory D, Arnal JM, Wysocki M, Donati S, Granier I, Corno G, Durand-Gasselin J. Recruitability of the lung becsült by the pressure volume curve hysteresis in ARDS patients. Intenzív Terápia Med. 2008 nov.34(11):2019-25

Grasso S, Mascia L, Del Turco M, Malacarne P, Giunta F, Brochard L, Slutsky AS, Marco Ranieri V. Effects of recruiting manovers in patients with akut légzési distressz szindróma lélegeztetett védőlélegeztető stratégiával. Aneszteziológia. 2002 ápr;96(4):795-802.

Piacentini E, Wysocki M, Blanch L. Intensive Care Med. Egy új automatizált módszer a folyamatos pozitív légúti nyomás módszerrel szemben a nyomás-térfogat görbék mérésére akut tüdősérülésben szenvedő betegeknél. 2009 márc.;35(3):565-70

Talmor D, Sarge T, Malhotra A, O"Donnell CR, Ritz R, Lisbon A, Novack V, Loring SH. Nyelőcsőnyomás által vezérelt mechanikus lélegeztetés akut tüdősérülés esetén. N Engl J Med. 2008 november 13.;359(20):2095-104

Vieillard-Baron A, Prin S, Chergui K, Page B, Beauchet A, Jardin F. Early patterns of static pressure-volume loops in ARDS and their relations with PEEP-induced recruitment. Intenzív Terápia Med. 2003 nov;29(11):1929-35

Villar J, Kacmarek RM, Pérez-Méndez L, Aguirre-Jaime A. A magas pozitív végkilégzési nyomás, alacsony légzési térfogatú lélegeztetési stratégia javítja a perzisztens akut légzési distressz szindróma kimenetelét: randomizált, kontrollált vizsgálat. Crit Care Med. 2006 május;34(5):1311-8

Lényegében az összes mód közötti különbségeket csak a különböző szoftverek magyarázzák, és az ideális program még nem készült el. Valószínű, hogy a VTV előrehaladása a műsorok fejlesztésével és az információk matematikai elemzésével lesz összefüggésben, nem pedig a rajongók tervezésével, amelyek már most is tökéletesek.

A kényszerített TCPL lélegeztetés során a légzési ciklus során a páciens légutakban bekövetkező nyomás és gázáramlás változásának dinamikáját a 4. ábra szemlélteti, amely vázlatosan mutatja a nyomás és az áramlás időbeli párhuzamos grafikonjait. A tényleges nyomás- és áramlási görbék eltérhetnek a bemutatottaktól. A konfiguráció megváltoztatásának okait és jellegét az alábbiakban tárgyaljuk.

LEHETŐSÉGEK TCPL SZELLŐZÉS.

A TCPL lélegeztetés fő paraméterei azok, amelyeket az orvos állít be a készüléken: áramlás, csúcs belégzési nyomás, belégzési idő, kilégzési idő (vagy belégzési idő és légzési sebesség), pozitív

Rövidítések" href="/text/category/abbreviatura/" rel="bookmark">rövidítések és nevek (ahogyan a lélegeztetőgépek kezelőpaneljén fel vannak tüntetve).

A fő paraméterek mellett nagy jelentőséggel bírnak a derivált paraméterek, vagyis azok, amelyek az alapvető paraméterek kombinációjából és a páciens tüdőmechanikájának állapotából adódnak. A származtatott paraméterek a következők: átlagos légúti nyomás (az oxigénellátás egyik fő meghatározója) és a légzési térfogat - a szellőztetés egyik fő paramétere.

Folyam

Ez a paraméter az állandó belégzési áramlásra vonatkozik a páciens légzőkörében (nem tévesztendő össze a belégzési traktus áramlásával). Az áramlási sebességnek elegendőnek kell lennie a beállított belégzési csúcsnyomás eléréséhez a beállított belégzési időn belül, amikor az APL szelep zárva van. Az áramlási sebesség a páciens testtömegétől, a használt légzőkör kapacitásától és a csúcsnyomás nagyságától függ. A 6 liter/perc áramlás elegendő egy átlagos újszülött fiziológiai paraméterekkel rendelkező, teljes időtartamú újszülött lélegeztetéséhez szabványos újszülött légzőkör használatával. Koraszülötteknél 3-5 liter/perc áramlás is elegendő lehet. Különböző típusú „Stephan” készülékek használatakor, amelyek légzőköre kisebb, mint egy szabványos eldobható, alacsonyabb áramlási értékek használhatók. Ha magas csúcsnyomást kell alkalmazni a légzési ciklusok nagy gyakoriságával, akkor az áramlást 8-10 l/percre kell növelni, mivel a nyomásnak a belégzést követő rövid időn belül emelkednie kell. 12 kg súlyú gyermekek szellőztetése esetén. (nagyobb légzőköri kapacitás esetén) 25 l/perc vagy nagyobb áramlásra lehet szükség.

A légúti nyomásgörbe alakja az áramlás nagyságától függ. Az áramlás növekedése gyorsabb nyomásemelkedést okoz a nagyolvasztóban. A túl nagy áramlás azonnal megnöveli a nyomást a légkamrában (aerodinamikus sokk), és szorongást okozhat a gyermekben, és „küzdelmet” válthat ki a ventilátorral. A nyomásgörbe alakjának az áramlási sebességtől való függését az 5. ábra szemlélteti. De a nyomásgörbe alakja nemcsak az áramlási sebességtől, hanem a megfeleléstől is függ (VAL VEL) a beteg légzőrendszere. Alacsonyon VAL VEL A nyomáskiegyenlítés a betegkörben és az alveolusokban gyorsabban megtörténik, és a nyomásgörbe alakja közelít a négyzethez.

Az áramlási sebesség megválasztása az endotracheális cső méretétől is függ, amelyben turbulencia léphet fel, ami csökkenti a spontán légzés hatékonyságát és növeli a légzés munkáját. IT Ø 2,5 mm-nél a turbulencia 5 l/perc, IT Ø 3 mm 10 l/perc áramlásnál jelenik meg.

Az AP áramlási görbéjének alakja a betegkör áramlási sebességétől függ. Alacsony áramlásoknál a légzőkörben (elsősorban a párásító kamrában) a gázkompresszió játszik szerepet, így a belégzési áramlás először növekszik, majd a tüdő megtelésével csökken. Nagy áramlásnál a gáz kompressziója gyorsan megtörténik, így a belégzési áramlás azonnal eléri maximális értékét. (6. ábra)

Magas körülmények között Nyersés a szellőzés regionális egyenetlenségei miatt célszerű olyan áramlási értékeket és belégzési időt választani, hogy a nyomásgörbe háromszöghöz közeli alakját biztosítsa. Ez a dagálytérfogat eloszlásának javulásához vezet, azaz elkerülhető a térfogati trauma kialakulása a normál értékű területeken Nyers.

Ha a páciens spontán lélegzetvételei miatt a kör nyomása > 1 H2O cm-rel csökken, akkor az áramlás nem elegendő, ezért növelni kell.

Az osztatlan áramlású eszközökben (belégzési és kilégzési) a kis belső átmérőjű légzőkörben a nagy áramlási sebességek ellenállást kelthetnek a kilégzéssel szemben, ami növeli a PEEP értéket (a beállított érték fölé), és növelheti a páciens légzési munkáját, ami aktív kilégzést okoz.

https://pandia.ru/text/78/057/images/image005_109.jpg" width="614" height="204 src=">

6. ábra. Az áramlás dinamikája a DP-ben különböző áramlási sebességeknél a légzőkörben

A) A belégzési áramlás fokozódik, de nincs ideje időben feltölteni a tüdőt

C) A belégzési áramlás kitölti a tüdőt, csökken és hamarabb leáll

elérkezett a kilégzés ideje.

Csúcs belégzési nyomás - PIP ( csúcs inspiráló nyomás).

A PIP a fő paraméter, amely meghatározza a dagálytérfogatot (Vt), bár ez utóbbi a PEEP szintjétől is függ. Vagyis a Vt a ΔP=PIP-PEEP-től (hajtási nyomás) függ, de a PEEP szint sokkal kisebb tartományban ingadozik. De a Vt a tüdőmechanikától is függ majd. Amikor növeli Nyers(SAM, BPD, bronchiolitis, endotrachealis tubus elzáródás) és a rövid belégzési idő, a Vt csökkenni fog. Amikor csökken VAL VEL(RDS, tüdőödéma) Vt is csökkenni fog. Növekedés VAL VEL(felületaktív anyag beadása, víztelenítés) növeli a Vt. Azoknál a betegeknél, akiknél magas a légzőrendszeri megfelelőség (egészséges tüdővel rendelkező koraszülöttek, akik apnoe vagy műtéti kezelés miatt gépi lélegeztetésben részesülnek), a megfelelő lélegeztetést biztosító PIP érték 10-12 cm H2O lehet. Normális tüdővel rendelkező újszülöttek esetében a PIP = 13-15 cm H2O általában elegendő. Azonban a „kemény” tüdőben szenvedő betegeknél a PIP > 25 cm H2O szükséges lehet a minimális Vt, azaz 5 ml/ttkg eléréséhez.

A gépi lélegeztetés legtöbb szövődménye a PIP érték helytelen kiválasztásával jár. A magas PIP értékek (25-30 cmH2O) baro/volumen sérüléssel, csökkent perctérfogattal, megnövekedett koponyaűri nyomással, hiperventilációval és ennek következményeivel járnak. Az elégtelen PIP (egyénileg minden betegnél) atelectraumával és hipoventilációval jár.

A megfelelő PIP-érték kiválasztásának legegyszerűbb módja a „normál” mellkasi mozgás elérése. Az ilyen szelekció azonban szubjektív, és auszkultációs adatokkal és (ha lehetséges) légzésmonitorozással kell alátámasztani, azaz Vt méréssel, görbe- és hurokalakok meghatározásával, valamint vérgázelemzési adatokkal.

A megfelelő lélegeztetés és oxigénellátás fenntartásához a PIP értékeket a lehető legalacsonyabb szinten kell tartani, mivel ez csökkenti a szöveti stresszt és a lélegeztetőgép által kiváltott tüdőkárosodás (VILI) kialakulásának kockázatát.

Pozitív végkilégzési nyomás - KUKUCSKÁL

( pozitív vége- kilégző nyomás).

Minden intubált beteg számára biztosítani kell a legalább 3 H2O cm-es PEEP szintet, amely szimulálja a glottis záródásának hatását a normál kilégzés során. Ez a hatás megakadályozza az ECDP kialakulását és fenntartja az FRC-t. FRC = PEEP × C gépi szellőztetés során. A nulla szintű PEEP - ZEEP (zéró végkilégzési nyomás) lélegeztetés olyan mód, amely károsítja a tüdőt.

A PEER megakadályozza az alveolusok összeomlását, és elősegíti a nem működő hörgők és alveolusok megnyílását koraszülötteknél. A PEEP elősegíti az alveoláris folyadék bejutását az intersticiális térbe (babatüdő hatás), így fenntartja a felületaktív anyag aktivitását (beleértve az exogént is). A tüdő csökkent együttműködésével a PEEP szintjének emelkedése megkönnyíti az alveolusok kinyílását (rekruitáció), csökkenti a légzési munkát a spontán belégzés során, és a tüdőszövet megfelelősége nő, de nem mindig. A 2. ábrán látható egy példa arra, hogyan javítható a tüdő megfelelősége a PEEP CPP (összeomlási nyomáspont) szintjére történő növelésével. 7.

7. ábra. A légzőrendszer fokozottabb megfelelése a növekvő PEEP-nek

az SRR szintjére.

Ha a légzőrendszer megfelelőségének csökkenése thoracoabdominalis tényezőkkel jár (pneumothorax, a rekeszizom magas helyzete stb.), akkor a PEER növekedése csak rontja a hemodinamikát, de nem javítja a gázcserét.

A spontán légzés során a PEEP csökkenti a mellkas kompatibilis területeinek visszahúzódását, különösen koraszülötteknél.

TCPL lélegeztetés esetén a PEEP növekedése mindig csökkenti a ΔP-t, ami meghatározza a Vt-t. A légzési térfogat csökkenése hypercapnia kialakulásához vezethet, ami a PIP vagy a légzési gyakoriság növekedését teszi szükségessé.

A PEEP az a lélegeztetési paraméter, amely leginkább befolyásolja a MAP-ot (átlagos légúti nyomás), és ennek megfelelően az oxigén diffúziót és oxigénellátást.

A megfelelő PEEP érték kiválasztása minden egyes páciens számára nem könnyű feladat. Figyelembe kell venni a tüdőkárosodás természetét (radiográfiás adatok, a P/V hurok konfigurációja, extrapulmonalis sönt jelenléte), valamint a PEEP változásaira válaszul az oxigénellátás változásait. Az ép tüdővel rendelkező betegek lélegeztetésénél PEEP = 3 cm H2O-t kell alkalmazni, ami megfelel a fiziológiai normának. A tüdőbetegségek akut fázisában a PEEP szint nem lehet< 5см Н2О, исключением является персистирующая легочная гипертензия, при которой рекомендуется ограничивать РЕЕР до 2см Н2О. Считается, что величины РЕЕР < 6см Н2О не оказывают отрицательного воздействия на легочную механику, гемодинамику и мозговой кровоток. Однако, Keszler M. 2009; считает, что при очень низкой растяжимости легких вполне уместны уровни РЕЕР в 8см Н2О и выше, которые способны восстановить V/Q и оксигенацию. При баротравме, особенно интерстициальной эмфиземе, возможно снижение уровня РЕЕР до нуля, если нет возможности перевести пациента с CMV на HFO. Но при любых обстоятельствах оптимальными значениями РЕЕР являются наименьшие, при которых достигается наилучший газообмен с применением относительно безопасных концентраций кислорода.

A magas PEEP-értékek káros hatással vannak a hemodinamikára és az agyi véráramlásra. A csökkent vénás visszaáramlás csökkenti a perctérfogatot és növeli a hidrosztatikus nyomást a pulmonalis kapillárisokban (hemodinamikai elváltozás), ami inotróp támogatás alkalmazását teheti szükségessé. A nyirokelvezetés nemcsak a tüdőben romlik, hanem a splanchnicus zónában is. Növekszik a pulmonalis vaszkuláris ellenállás, és a véráramlás újraeloszlása ​​a rosszul szellőző helyekre, azaz tolatás léphet fel. A légzés munkája spontán légzési tevékenység során fokozódik. Folyadékvisszatartás van a szervezetben. Az összes DP kinyitása és túlfeszítése növeli a holtteret (Vd). De a PEEP magas szintje különösen káros a nem homogén tüdőelváltozásokban. Ezek a könnyen rekrutált egészséges alveolusok túlnyúlásához vezetnek még az inspiráció vége előtt, és magas végső belégzési térfogatot, azaz volumen traumát és/vagy barotraumát okoznak.

Az orvos által meghatározott PEEP szint valójában magasabb lehet az auto-PEEP előfordulása miatt. Ez a jelenség vagy a magas nyersértékkel, vagy az elégtelen kilégzési idővel, és gyakrabban e tényezők kombinációjával jár. Az auto-PEEP káros hatásai megegyeznek a magas PEEP értékekkel, de a ΔP nem szándékos csökkenése súlyos hipoventilációhoz vezethet. Auto-PEEP jelenlétében nagyobb a barotrauma kialakulásának kockázata, és magasabb az áramlás- és nyomásérzékelők érzékenységi küszöbe a trigger rendszerekben. Az auto-PEEP jelenléte csak légzésfigyelő segítségével határozható meg, mind abszolút értékben, mind áramlási grafikonból. Az auto-PEEP csökkentése a következőkkel érhető el: hörgőtágítók alkalmazása, Vt csökkentése, kilégzési idő növelése. Normál Raw újszülötteknél az auto-PEEP nem valószínű, hogy bekövetkezik, ha a kilégzési idő > 0,5 másodperc. Ez a jelenség nagyobb valószínűséggel alakul ki, ha a légzésszám > 60 percenként. HF lélegeztetésnél mindig előfordul, kivéve a HFO-t.

Légzési sebesség - R( légúti mérték).

Ez a megjelölés leggyakrabban a TCPL ventilátorokon található. A német gyártmányú berendezésekben főként a belégzés és a kilégzés ideje van beállítva, a légzési frekvencia pedig származéka. A felnőtt betegek lélegeztetőgépeiben és az érzéstelenítő-lélegeztető berendezésekben a légzési ciklusok gyakoriságát gyakran f-ként (frekvencia) jelölik.

Ez a paraméter nagymértékben meghatározza a légzés perctérfogatát és az alveoláris lélegeztetés perctérfogatát. MV = Vt × R. MValv = R(Vt – Vd).

Az újszülötteknél alkalmazott légzési frekvenciák három tartományát feltételesen megkülönböztethetjük: percenként legfeljebb 40, a fiziológiás normának megfelelő 40 – 60 percenként és >60 percenként. Mindegyik tartománynak megvannak a maga előnyei és hátrányai, de nincs konszenzus az optimális légzésszámról. A frekvenciaválasztást sok szempontból a klinikus bizonyos tartományok iránti elkötelezettsége határozza meg. De végső soron a kiválasztott frekvenciák bármelyikének biztosítania kell a szükséges minimális alveoláris lélegeztetést. Figyelembe kell venni a tüdőmechanikai rendellenességek típusát, a betegség fázisát, a páciens saját légzésszámát, a barotrauma jelenlétét és a CBS-adatokat.

Frekvenciák< 40/мин могут использоваться при вентиляции пациентов с неповрежденными легкими (по хирургическим или неврологическим показаниям), при уходе от ИВЛ, что стимулирует дыхательную активность пациента. Низкие частоты более эффективны при высоком Raw, так как позволяют увеличивать время вдоха и выдоха. В острую фазу легочных заболеваний некоторые авторы используют низкую частоту дыхания с инвертированным соотношением I:Е (для повышения МАР и оксигенации), что часто требует парализации больного и увеличивает вероятность баротравмы и снижения сердечного выброса из-за повышенного МАР.

A frekvencia/perc a legtöbb tüdőbetegség kezelésében hatékony, azonban nem mindig biztosít megfelelő alveoláris lélegeztetést.

Minimális légzési térfogatok (4-6 ml/kg testtömeg) használata esetén a 60/perc-nél nagyobb frekvenciák szükségesek, mivel ez megnöveli a holttér (Vd) szerepét, amely ráadásul az áramlásérzékelő kapacitása miatt növekedhet. Ez a megközelítés sikeresen alkalmazható „merev” tüdőben, mert csökkenti a légzési munkát a rugalmas ellenállás leküzdése érdekében, csökkenti a szöveti stresszt, csökkenti a pulmonalis vaszkuláris ellenállást, és csökkenti a tüdő baro/volume sérülésének valószínűségét. Rövidebb kilégzési idő esetén azonban nagy a valószínűsége az automatikus PEEP kialakulásának, és ennek megfelelő káros hatásai vannak. Előfordulhat, hogy az orvos nem tud erről, hacsak nem használ légzésfigyelőt. Az alacsony Vt és az auto PEEP együttes alkalmazása hypoventilláció és hypercapnia kialakulásához vezethet.

A 100-150/perc frekvenciák (HFPPV - magas frekvenciájú pozitív nyomású lélegeztetés) használatát ebben az anyagban nem veszik figyelembe.

Belégzési idő - Ti( idő belégzés), kilégzési idő – Te ( idő kilégzési) és

hányados Ti/ Te ( ÉN: E hányados).

A Ti és Te minimális értékeinek meghatározásánál az általános szabály az, hogy ezek elegendőek a szükséges légzési térfogat biztosításához és a tüdő hatékony kiürítéséhez (az automatikus PEEP megjelenése nélkül). Ezek a paraméterek a nyúlástól (C) és az aerodinamikai ellenállástól (Raw), azaz a TC-től (C × Raw) függnek.

Az ép tüdővel rendelkező újszülötteknél általában 0,35-0,45 másodperces értékeket használnak az inspirációhoz. Ha a tüdő megfelelősége csökken (RDS, tüdőödéma, diffúz tüdőgyulladás - alacsony TC-értékkel járó állapotok), megengedett a rövid, 0,25-0,3 másodperces belégzési és kilégzési idő alkalmazása. Magas nyers (hörgőelzáródás, BPD, SAM) körülmények között a Ti értéket 0,5 másodpercre kell növelni, BPD esetén pedig 0,6 másodpercre. A Ti 0,6 mp feletti megnyújtásakor. aktív kilégzést válthat ki a műszeres belégzés ellen. Ti > 0,8 másodpercnél. Sok szerző észreveszi a barotrauma előfordulásának egyértelmű növekedését.

Egy éves gyermekeknél a légzésszám alacsonyabb, a Ti pedig 0,6-0,8 másodpercre emelkedik.

I:E arány. Normális esetben a spontán légzés során a belégzés mindig rövidebb, mint a kilégzés, a hanghártya kilégzési áramlásával szembeni ellenállás és a hörgők keresztmetszetének csökkenése miatt, ami a kilégzés során növeli a Raw-t. A gépi szellőztetés viselkedése során ezek a minták megmaradnak, ezért a legtöbb esetben Ti< Te.

A rögzített I:E értékeket főként az érzéstelenítő berendezésekben és néhány régebbi TCPL lélegeztetőgép modellben használják. Ez kényelmetlenséget jelent, mivel alacsony légzési sebességnél a belégzési idő jelentősen hosszabb lehet (például IMV üzemmódban). A modern ventilátorokban az I:E automatikusan kiszámításra kerül, és megjelenik a vezérlőpulton. Maga az I:E arány nem olyan fontos, mint a Ti és Te abszolút értéke.

A fordított I:E arányú (Ti > Te) szellőztetést általában végső megoldásként alkalmazzák, amikor az oxigénellátást másként nem lehet javítani. Az oxigénellátás növelésének fő tényezője ebben az esetben a MAP növekedése a PIP növekedése nélkül.

A gépi lélegeztetés elhagyásakor a légzésszám csökken a Te növekedése miatt, míg az I:E 1:3-ról 1:10-re változik. Egyes szerzők 1:3 és 1:5 közötti arányt ajánlanak a meconium aspirációhoz a „levegőcsapdák” elkerülése érdekében.

A légzésfigyelő felbecsülhetetlen segítséget nyújt a megfelelő Ti és Te értékek kiválasztásában (főleg, ha Tc-t határoz meg). Optimalizálhatja a Ti és Te értékeket a DP áramlási grafikonjának elemzésével a monitor kijelzőjén. (8. ábra)

Oxigén koncentráció - FiO 2

Az oxigén parciális nyomása a légzési keverékben, és így a Palv O2 - Pv O2 gradiens, amely meghatározza az oxigén diffúzióját az alveoláris kapilláris membránon keresztül, a FiO2-tól függ. Ezért a FiO2 az oxigénellátás fő meghatározója. De a magas oxigénkoncentráció mérgező a szervezetre. A hiperoxia oxidatív stresszt (szabadgyök-oxidációt) okoz, amely az egész szervezetre hatással van. Az oxigén helyi expozíciója károsítja a tüdőt (lásd VILI. fejezet). Az oxigén szervezetre gyakorolt ​​mérgező hatásának hosszú távú következményei nagyon szomorúak lehetnek (vakság, CLD, neurológiai deficit stb.).

Azok a régóta fennálló ajánlások, amelyek szerint az újszülöttek gépi lélegeztetését mindig FiO2 1.0-val kezdjük meg, hogy gyorsan helyreállítsuk az oxigénellátást, mára elavultnak számítanak. Bár a város 000. számú „A szülészeten az újszülöttek elsődleges újraélesztési ellátásának javításáról” című rendelete még mindig érvényben van, új rendelet készül, amely figyelembe veszi a már a 21. században végzett kutatások eredményeit is. Ezek a vizsgálatok azt találták, hogy a tiszta oxigénnel történő lélegeztetés növeli az újszülöttek halálozását, az oxidatív stressz akár 4 hétig is fennáll, a vese- és a szívizom károsodása nő, és a fulladás utáni neurológiai felépülési idő megnő. A fejlett országok számos vezető újszülöttközpontja már különböző újszülött-újraélesztési protokollokat fogadott el. Nincs bizonyíték arra, hogy a FiO2 növelése javítana a helyzeten, ha az újszülött a megfelelő lélegeztetés ellenére bradycardiás marad. Ha gépi szellőztetés szükséges, akkor azt szobalevegővel indítjuk. Ha a bradycardia és/vagy az SpO2 30 másodperces lélegeztetés után is fennáll< 85%, то ступенчато увеличивают FiO2 с шагом 10% до достижения SpO2 < 90%. Имеются доказательства эффективности подобного подхода (доказательная медицина).

A tüdőbetegségek akut fázisában viszonylag biztonságos a gépi lélegeztetés FiO2 0,6-tal legfeljebb 2 napig. Hosszú távú gépi szellőztetéshez viszonylag biztonságos a FiO2 használata< 0,4. Можно добиться увеличения оксигенации и иными мерами (работа с МАР, дегидратация, увеличение сердечного выброса, применение бронхолитиков и др.).

A FiO2 rövid távú növekedése (például a köpet leszívása után) viszonylag biztonságos. Az oxigéntoxicitás megelőzésére irányuló intézkedéseket a VILI.

IF - belégzési áramlás EF - kilégzési áramlás

8. ábra. Ti és Te optimalizálása BF áramlási görbe elemzésével.

A) Ti optimális (az áramlásnak van ideje 0-ra csökkenni). Van lehetőség a növekedésre

légzésszám a kilégzési szünet miatt.

C) Ti nem elég (az áramlásnak nincs ideje csökkenni). Növelje a Ti és/vagy a PIP értékét.

Minimális Vt használata esetén elfogadható.

C) A Ti nem elegendő (az áramlás alacsony, és nincs ideje feltölteni a tüdőt). Növekedés

légzőköri áramlás és/vagy Ti.

D) Te elégtelen (akkor a kilégzési áramlásnak nincs ideje elérni az izolint

van stop) Auto – PEEP. Növelje a Te értéket a frekvencia csökkentésével (R).

E) A Ti és Te nem elegendőek, sem a belégzésnek, sem a kilégzésnek nincs ideje befejezni. Valószínűleg

súlyos hörgőelzáródás. Automatikus – PEEP. Növelje a Ti és különösen a Te és

talán PIP.

F) Lehetőség van Ti1-et Ti2-re redukálni Vt csökkentése nélkül, mivel Ti1 és Ti2 között

nincs áramlás a DP-ben, hacsak nem a cél a MAP növelése a PIP plató miatt.

Van tartalék a légzésszám növelésére a belégzési szünet miatt.

Átlagos légúti nyomás - TÉRKÉP( átlagos légút nyomás).

A tüdőben a gázcsere belégzéskor és kilégzéskor is megtörténik, így a MAP határozza meg a légköri és az alveoláris nyomás közötti különbséget (további nyomás, amely növeli az oxigén diffúzióját az alveoláris kapilláris membránon keresztül). Ez igaz, ha MAP = Palv. A MAP azonban nem mindig tükrözi az átlagos alveoláris nyomást, amely meghatározza az oxigén diffúzióját és a gépi lélegeztetés hemodinamikai hatásait. Magas légzési gyakoriság esetén nem minden alveolusnak van ideje kellően szellőztetni rövid belégzési idővel (különösen azokon a területeken, ahol megnövekedett Raw), ezért Palv< MAP. При высоком Raw и коротком времени выдоха Palv >TÉRKÉP az automatikus PEEP miatt. Nagy légzési perctérfogatnál Palv > MAP. De normál körülmények között a MAP az átlagos alveoláris nyomást tükrözi, és ezért az oxigénellátás második fontos meghatározója.

A MAP a TCPL lélegeztetés származtatott paramétere, mivel a fő paraméterek értékétől függ: PIP, PEEP, Ti, Te, (I:E) és a légzőkör áramlásától.

A MAP a következő képlettel számítható ki: MAP = KΔP(Ti/Te + Te) +PEEP, ahol K a nagyolvasztóban a nyomásnövekedés sebessége. Mivel a K függ a páciens körfolyamatában lévő áramlási sebességtől és a tüdő mechanikai tulajdonságaitól, és ennek az együtthatónak a valós értékét nem tudjuk kiszámítani, könnyebben megérthető, hogy mit jelent a MAP grafikus értelmezés segítségével (a terület alakjában). ​a légzési ciklus során kialakuló nyomásgörbe a pulmonalis artériában 9a, c ábra Az áramlás, PIP, PEEP, Ti és I:E befolyását a 9c, d ábra mutatja be.

9. ábra. A MAP grafikus értelmezése és a szellőztetési paraméterek befolyása.

A modern ventilátorok automatikusan észlelik a MAP-ot, és ez az információ mindig jelen van a vezérlőpulton. A különböző szellőztetési paraméterek manipulálásával a MAP-ot a szellőzés megváltoztatása nélkül tudjuk megváltoztatni, vagy fordítva, stb.

A különböző szellőztetési paraméterek szerepe a MAP érték (és az oxigénellátás) megváltoztatásában eltérő: PEEP > PIP > I:E > Flow. A bemutatott hierarchia a sérült tüdők lélegeztetésére érvényes. Egészséges tüdő lélegeztetése során a gépi lélegeztetés paramétereinek hatása a MAP szintre és az oxigénellátásra eltérő lehet: PIP > Ti > PEEP. A barotrauma során a növekvő MAP szint csökkenti az oxigénellátást. A légzésszám növekedése növeli a MAP-ot, mivel (a többi lélegeztetési paraméter változatlansága mellett) a kilégzési idő lerövidül, így az I:E is megváltozik.

A MAP > 14 cmH2O növekedése csökkentheti az oxigénellátást a csökkent perctérfogat és a szövetek oxigénszállításának károsodása miatt. A magas MAP szintek káros hatásait fentebb a PEEP részben ismertettük (mivel a PEEP az, ami leginkább befolyásolja a MAP szinteket).

Árapály térfogata – Vt ( hangerő árapály).

Az árapálytérfogat a szellőzés egyik fő meghatározója (MOV, MOAV). A TCPL lélegeztetésnél a Vt egy származtatott paraméter, mivel nem csak a lélegeztetőgép beállításaitól függ, hanem a páciens pulmonalis mechanikájának állapotától is, azaz a C, Raw és Tc értékétől. A Vt csak légzésfigyelő segítségével mérhető.

Ha nem vesszük figyelembe a Raw hatását, akkor a Vt-t a PIP és a Palv közötti különbség a kilégzés végén és a tüdő megfelelősége határozza meg: Vt = C(PIP – Palv). Mivel auto hiányában – PEEP a lejárat végén, Рalv = PEEP, akkor Vt = CΔP. Ezért ugyanazon páciens lélegeztetőgépének azonos beállításainál a Vt eltérő lehet. Például: RDS-ben szenvedő koraszülöttnél Cdyn = 0,5 ml/cm H2O, PIP – 25 cm H2O és PEEP – 5 cm H2O, Vt = 0,5(25 – 5) = 10 ml. A felületaktív anyag bevezetése után 12 óra elteltével Cdyn = 1,1 ml/cm H2O, a szellőzési paraméterek azonosak, Vt = 1,1 × 20 = 22 ml. Ezek a számítások azonban nagyon közelítőek, mivel a Vt-t befolyásolja a nyomásgörbe alakja, a belégzési/kilégzési idő és a DP esetleges turbulenciája. Mentés ΔР = állandó. különböző szinteken a PEEP nagy valószínűséggel megváltoztatja a Vt-t, de hogy hogyan és mennyivel, azt a kiterjeszthetőség változásának nemlineáris jellege miatt nehéz megjósolni. Ezért a Vt-t a szellőztetési paraméterek bármelyikének megváltoztatása után kell megmérni.

Jelenleg az általános ajánlás az 5-8 ml/ttkg fiziológiás tartományban tartandó Vt-értéket újszülötteknél és felnőtteknél egyaránt (6-8 ml/kg számított ideális testsúly). Egészséges tüdő lélegeztetése esetén az elfogadható értékek 10-12 ml/kg. A „védőszellőztetés” (tüdővédő szellőztetés) 5–6 ml/kg minimális légzési térfogatok alkalmazását jelenti. Ez csökkenti a szöveti stresszt az érintett, alacsony érzékenységű tüdőben.

Az alacsony térfogatú szellőztetés azonban csökkenti az alveoláris szellőzést, mivel a Vt jelentős része kiszellőzteti a holt teret. Ez a körülmény az alveoláris lélegeztetés fokozását kényszeríti ki a légzésszám növelésével. De 70/min feletti frekvenciákon a szellőztetés perctérfogata csökkenni kezd a Ti lerövidülése miatt, amikor a Paw-nak nincs ideje elérni a PIP szintet, ami csökkenti a ΔP-t és a Vt-t. A Te rövidülése pedig az auto – PEEP megjelenését okozza, ami szintén csökkenti a ΔР-t és a Vt-t. A ΔР PEEP csökkentésével történő növelésére tett kísérletek nem mindig hatékonyak, mivel az alacsony PEEP-értékek hozzájárulnak az alveolusok és a hörgők egy részének összeomlásához, ami csökkenti a légzési felületet.

Magas Raw értéknél a Vt növelhető a Ti növelésével, ha a belégzési áramlásnak nincs ideje csökkenni. A nyomáskiegyenlítés (PIP = Palv) után azonban a Ti növekedése nem vezet a Vt növekedéséhez. Ez jól figyelhető a DP áramlási görbéjének elemzésekor.

Rendkívül alacsony testsúlyú gyermekeknél az áramlásérzékelő jelentősen megnöveli a holtteret. Ebben a betegcsoportban Vt nem szabad< 6 – 6,5мл/кг. При гиперкапнии можно увеличить альвеолярную вентиляцию уменьшением мертвого пространства, сняв переходники, датчик потока и укоротив интубационную трубку. При проведении протективной вентиляции гиперкапния в той или иной степени имеет место всегда, но ее необходимо поддерживать в допустимых пределах (permissive hypercapnia).

Csak a rendszeres vérgázvizsgálatok segítik az alveoláris lélegeztetés megfelelőségét a beteg anyagcsere szintjének (szén-dioxid termelés) teljes körű ellenőrzésében. Laboratóriumi monitorozás hiányában a lélegeztetés megfelelőségét a páciens és a lélegeztetőgép megfelelő szinkronizálása alapján lehet megítélni (kivéve, ha fájdalomcsillapítást alkalmaznak kábító fájdalomcsillapítókkal vagy görcsoldókkal, például barbiturátokkal és benzodiazepinekkel). Az újszülötteknél a hypocapnia és a hypercapnia klinikai megnyilvánulásai gyakorlatilag hiányoznak, ellentétben a felnőttekkel.

A légzésfigyelés lehetővé teszi a térfogatváltozások dinamikájának nyomon követését a légzési ciklus során (idő/térfogat grafikon). Különösen az IT és a gége közötti Vt szivárgásának meghatározására van lehetőség (10. ábra).

10. ábra. Idő/térfogat diagramok. A) Normális. B) Térfogatszivárgás.

A digitális információ lehetővé teszi a szivárgás mennyiségének meghatározását. A térfogat körülbelül 10%-ának szivárgása elfogadható. Ha nincs szivárgás, a kilélegzett mennyiség meghaladhatja a belélegzett mennyiséget. Ennek oka a gáz kompressziója magas PIP értékeknél és a gáz tágulása felmelegedés közben, ha a légzőkör hőmérséklete alacsony.

A LÉGZÉS SZABÁLYOZÁSA SZELLŐZÉS ÉS KÖLCSÖNZÉS ALATT

BETEGSÉG LEGÁLLÍTÓVAL.

A legtöbb újszülött nem hagyja abba a légzést magától a gépi lélegeztetés során, mivel légzőközpontjaik (a medulla oblongatában - PaCO2, a cerebelláris olajbogyókban - az agy-gerincvelői folyadék pH-értéke, a nyaki melléküregekben - PaO2) munkája nem áll le. A vérgáz-összetétel és a pH változásaira adott válasz jellege azonban nagymértékben függ a terhességi kortól és a születés utáni életkortól. A légzőközpontok kemoreceptorainak érzékenysége koraszülötteknél csökken, a hipoxémia, acidózis, hipotermia és különösen a hipoglikémia tovább csökkenti. Ezért bármilyen eredetű hipoxia során a légzésdepresszió gyorsan kialakul a koraszülötteknél. Ez a központi hipoxiás depresszió általában a szülés utáni időszak harmadik hetére megszűnik. A teljes idős újszülöttek a hipoxiára légszomjjal reagálnak, de később a légzőizmok fáradtsága miatt légzésdepresszió léphet fel. Az MVR csökkenése válaszul a FiO2 növekedésére a teljes korú csecsemőknél a második életnapon, a koraszülötteknél pedig a második héten alakul ki. A barbiturátok, a kábító fájdalomcsillapítók és a benzodiazepinek légzésdepressziót okoznak, minél alacsonyabb a terhességi és a szülés utáni kor.

A légzőközpont és a tüdőtérfogat változása között visszacsatolás van, amit a Hering-Breuer reflexek biztosítanak, amelyek szabályozzák a légzés gyakoriságának és mélységének arányát. E reflexek súlyossága teljes korú csecsemőknél maximális, de az életkorral csökken.

1). Belégzésgátló reflex:

A tüdő belélegzés közbeni felfújása idő előtt leállítja.

2). Kilégzést elősegítő reflex:

A kilégzés során a tüdő felfújása késlelteti a következő belégzés kezdetét.

3). A tüdő összeomlási reflexe:

A tüdőtérfogat csökkenése serkenti a belégzési aktivitást és

lerövidíti a kilégzést.

A Hering-Breuer reflexek mellett létezik az úgynevezett Guesde paradox belégzési reflex, amely a saját belégzés mechanikai hatás alatti elmélyítéséből áll, de nem minden gyermeknél figyelhető meg.

Az alveoláris falak interstitiumában úgynevezett „J” receptorok találhatók, amelyeket az alveolusok túlfeszítése (például Ti > 0,8 mp) stimulál, ami aktív kilégzést okoz, ami barotraumát okozhat. A „J” receptorokat intersticiális ödéma és pulmonalis kapilláris pangás stimulálhatja, ami tachypnea (különösen TTN) kialakulásához vezethet.

Így 5 típusú interakció figyelhető meg a páciens és a lélegeztetőgép között:

1). Az apnoe leggyakrabban hypocapniával (hiperventiláció) társul, súlyos

CNS károsodás vagy gyógyszer okozta depresszió.

2).A spontán légzés gátlása Hering-Breuer reflexek hatására.

3). A spontán légzés stimulálása.

4). A páciens kilégzése a mechanikus belégzéssel szemben „harc” a lélegeztetőgéppel.

5). A spontán légzés szinkronizálása gépi lélegeztetéssel.

A spontán légzés jelenléte a gépi lélegeztetés során hasznos tényező, mivel:

1). Javítja a V/Q-t.

2). Edzi a légzőizmokat.

3). Csökkenti a gépi lélegeztetés káros hatását a hemodinamikára, az ICP-re és az agyra

véráram

4). Korrigálja a vér gázösszetételét és pH-ját.

A fentiek alapján az optimális lélegeztetési módok azok, amelyek lehetővé teszik a páciens és a lélegeztetőgép működésének szinkronizálását. A beteg kezelésének kezdeti szakaszában megengedett a légzési aktivitásának hiperventilációval történő visszaszorítása, azonban emlékezni kell az agyi véráramlásra gyakorolt ​​káros hatására. CMV (kontroll kötelező lélegeztetés) – szabályozott kényszerlélegeztetést kell alkalmazni bármilyen eredetű apnoe és hipoventiláció (hipoxémia + hypercapnia) esetén. Használata indokolt a súlyos DN esetén a beteg fokozott légzési munkájának (és szisztémás oxigénfogyasztásának) csökkentésére is. Ebben az esetben azonban szükséges a légzési aktivitás elnyomása hiperventilációval, szedációval és/vagy myoplegiával.

Bár a CMV gyorsan és hatékonyan képes helyreállítani a gázcserét, jelentős hátrányai vannak. A CMV hátrányai közé tartozik: az oxigénellátás és a lélegeztetés állandó, szigorú ellenőrzésének szükségessége, mivel ezeket a beteg nem tudja szabályozni, csökkent perctérfogat, folyadékretenció a szervezetben, a légzőizmok sorvadása (hosszú távú használat esetén), hiperventiláció bronchospasmust okoz. A mechanikus lélegeztetés teljes időtartama a CMV alkalmazásakor nő. Ezért a CMV-t kényszerített és lehetőleg rövid távú intézkedésként kell alkalmazni.

A beteg állapotának javulásával a lélegeztetés támogatását fokozatosan csökkenteni kell. Ez serkenti a légzési tevékenységét, lehetővé teszi számára, hogy részben szabályozza a gázcserét és edzeni a légzőizmokat. A szellőzés támogatásának csökkentésére irányuló intézkedések többféleképpen hajthatók végre. A módszer megválasztása az alkalmazott légzőkészülék képességeitől és minőségétől, valamint az orvos tapasztalatától függ.

A legegyszerűbb megoldás az IMV (intermittent kötelező lélegeztetés) üzemmód - szakaszos kényszerlélegeztetés - alkalmazása. Ez az üzemmód nem igényli komplex lélegeztető berendezés használatát (bármilyen típus alkalmas), és a mechanikus légzés gyakoriságának fokozatos csökkentéséből áll. A mechanikus légzések között a páciens spontán lélegzik, folyamatos áramlást alkalmazva a légzőkörben. A MOD-t csak részben szabályozza orvos. Ez bizonyos veszélyt jelent a szabálytalan légzési tevékenység miatt, és a személyzet figyelmét igényli. Jó légzési aktivitással és a mechanikus légzés gyakoriságának fokozatos csökkenésével a MOD fokozatosan a páciens teljes ellenőrzése alá kerül.

0

Az intenzív osztály (ICU) egyik fő feladata a megfelelő légzéstámogatás. Ebben a tekintetben az ezen a területen dolgozó szakemberek számára különösen fontos, hogy helyesen tájékozódjanak a mesterséges pulmonális lélegeztetés (ALV) indikációiban és típusaiban.

A tüdő mesterséges lélegeztetésének javallatai

A mesterséges tüdőlélegeztetés (ALV) fő indikációja a légzési elégtelenség jelenléte a betegben. Egyéb indikációk közé tartozik a beteg hosszan tartó felébredése érzéstelenítés után, tudatzavarok, védőreflexek hiánya és a légzőizmok fáradtsága. A mesterséges pulmonalis lélegeztetés (ALV) fő célja a gázcsere javítása, a légzési munka csökkentése és a komplikációk elkerülése a beteg felébredésekor. A mesterséges tüdőlélegeztetés (ALV) indikációjától függetlenül az alapbetegségnek potenciálisan reverzibilisnek kell lennie, ellenkező esetben a mesterséges tüdőlélegeztetésről (ALV) való leszoktatás lehetetlen.

Légzési elégtelenség

A légzéstámogatás leggyakoribb indikációja a légzési elégtelenség. Ez az állapot olyan helyzetekben fordul elő, amikor a gázcsere megszakad, ami hipoxémiához vezet. előfordulhat önmagában vagy hypercapniával kombinálva. A légzési elégtelenség okai különbözőek lehetnek. Tehát a probléma felmerülhet az alveoláris kapilláris membrán (tüdőödéma), a légutak (bordatörés) stb. szintjén.

A légzési elégtelenség okai

Nem megfelelő gázcsere

A nem megfelelő gázcsere okai:

• tüdőgyulladás,
• tüdőödéma,
• akut légzési distressz szindróma (ARDS).

Nem megfelelő légzés

A nem megfelelő légzés okai:

• mellkasi sérülés:
  • bordatörés,
  • lebegő szegmens;
• a légzőizmok gyengesége:
  • myasthenia gravis, poliomyelitis,
  • tetanusz;
• a központi idegrendszer depressziója:
  • pszichotróp szerek,
  • az agytörzs elmozdulása.

Légúti elzáródás

A légúti elzáródás okai:

• felső légúti elzáródás:
  • krupp,
  • ödéma,
  • tumor;
• az alsó légutak elzáródása (hörgőgörcs).

Egyes esetekben nehéz meghatározni a mesterséges tüdőlélegeztetés (ALV) indikációit. Ebben a helyzetben a klinikai körülményeket kell irányítani.

A tüdő mesterséges lélegeztetésének főbb jelzései

A mesterséges pulmonalis lélegeztetés (ALV) következő fő indikációit különböztetjük meg:

• Légzési frekvencia (RR) >35 ill< 5 в мин;
• A légzőizmok fáradtsága;
• Hipoxia - általános cianózis, SaO2< 90% при дыхании кислородом или PaO 2 < 8 кПа (60 мм рт. ст.);
• Hypercapnia - PaCO 2 > 8 kPa (60 Hgmm);
• Csökkent tudatszint;
• Súlyos mellkasi sérülés;
• Árapály térfogata (TO)< 5 мл/кг или жизненная емкость легких (ЖЕЛ) < 15 мл/кг.

A mesterséges tüdőlélegeztetés (ALV) egyéb javallatai

Számos betegnél mesterséges pulmonalis lélegeztetést (ALV) végeznek az intenzív terápia részeként olyan állapotok esetén, amelyek nem járnak légzési patológiával:

• Az intrakraniális nyomás szabályozása traumás agysérülés esetén;
• Légutak védelme ();
• Kardiopulmonális újraélesztés utáni állapot;
• Hosszú és kiterjedt sebészeti beavatkozások vagy súlyos trauma utáni időszak.

A mesterséges szellőztetés típusai

A mesterséges pulmonális lélegeztetés (ALV) leggyakoribb módja az időszakos pozitív nyomású lélegeztetés (IPPV). Ebben az üzemmódban a tüdőt egy lélegeztetőgép által generált pozitív nyomás felfújja, és a gázáramot endotracheális vagy tracheostomiás csövön keresztül szállítják. A légcső intubációját általában a szájon keresztül végzik. Az elhúzódó mesterséges pulmonalis lélegeztetés (ALV) esetén a betegek bizonyos esetekben jobban tolerálják a nasotrachealis intubációt. A nasotrachealis intubációt azonban technikailag nehezebb végrehajtani; emellett fokozott vérzés- és fertőző szövődmények (sinusitis) kockázatával jár.

A légcső intubációja nemcsak IPPV-t tesz lehetővé, hanem csökkenti a holttér mennyiségét is; Ezenkívül megkönnyíti a légutak WC-jét. Ha azonban a beteg megfelelő és elérhető az érintkezésre, akkor a mesterséges lélegeztetés (ALV) nem invazív módon is végezhető szorosan illeszkedő orr- vagy arcmaszk segítségével.

Az intenzív osztályon (ICU) elvileg kétféle lélegeztetőgépet használnak – azokat, amelyeket előre meghatározott légzési térfogat (VT), illetve azokat, amelyeket belégzési nyomás vezérel. A modern szellőztetők különféle típusú gépi szellőztetést (ALV) biztosítanak; klinikai szempontból fontos kiválasztani az adott beteg számára legmegfelelőbb mesterséges pulmonalis lélegeztetést (ALV).

A mesterséges szellőztetés típusai

Mesterséges pulmonalis lélegeztetés (ALV) térfogat szerint

A térfogat szerinti mesterséges pulmonális lélegeztetést (AVV) olyan esetekben hajtják végre, amikor a lélegeztetőgép előre meghatározott légzési térfogatot juttat be a páciens légutaiba, függetlenül a légzőkészüléken beállított nyomástól. A légutak nyomását a tüdő megfelelősége (merevsége) határozza meg. Ha a tüdő merev, a nyomás erősen megemelkedik, ami barotrauma (az alveolusok szakadása, ami pneumothoraxhoz és mediastinalis emfizémához) kockázatához vezethet.

Mesterséges pulmonalis lélegeztetés (ALV) nyomással

A mesterséges tüdőlélegeztetés (ALV) nyomással az, amikor a mesterséges tüdőlélegeztető készülék (ALV) elér egy előre meghatározott nyomásszintet a légutakban. Így a leadott légzési térfogatot a tüdő megfelelősége és a légúti ellenállás határozza meg.

A mesterséges szellőztetés módjai

Szabályozott mechanikus szellőztetés (CMV)

A mesterséges pulmonális lélegeztetés (ALV) ezt a módját kizárólag a légzőkészülék beállításai (nyomás a légutakban, légzési térfogat (VT), légzésszám (RR), belégzés/kilégzés arány – I:E) határozzák meg. Ezt a módot nem túl gyakran használják az intenzív osztályokon (ICU), mivel nem biztosítja a szinkronizálást a páciens spontán légzésével. Ennek eredményeként a betegek nem mindig tolerálják jól a CMV-t, amihez nyugtatásra vagy izomrelaxánsok felírására van szükség a „lélegeztetőgép elleni küzdelem” leállításához és a gázcsere normalizálásához. Általában a CMV-módot széles körben használják a műtőben az érzéstelenítés során.

Támogatott gépi szellőztetés (AMV)

Számos lélegeztetési mód létezik, amelyek lehetővé teszik a páciens spontán légzési kísérleteinek támogatását. Ebben az esetben a lélegeztetőgép érzékeli a belégzési kísérletet, és támogatja azt.
Ezeknek a módoknak két fő előnyük van. Először is, a betegek jobban tolerálják őket, és csökkentik a szedáció szükségességét. Másodszor, lehetővé teszik a légzőizmok működésének megőrzését, ami megakadályozza sorvadásukat. A páciens légzését egy előre meghatározott belégzési nyomás vagy légzési térfogat (TIV) tartja fenn.

Többféle kiegészítő szellőztetés létezik:

Időszakos mechanikus lélegeztetés (IMV)

Az időszakos gépi lélegeztetés (IMV) spontán és kényszerített légzési mozgások kombinációja. A kényszerlégzések között a páciens önállóan lélegezhet, lélegeztetőgép támogatása nélkül. Az IMV mód minimális percszellőztetést biztosít, de jelentős eltérések kísérhetik a kötelező és a spontán légvételek között.

Szinkronizált szakaszos mechanikus lélegeztetés (SIMV)

Ebben az üzemmódban a kényszerlégzési mozgások szinkronban vannak a páciens saját légzési kísérleteivel, ami nagyobb kényelmet biztosít számára.

Nyomástartó lélegeztetés - PSV vagy asszisztált spontán légzés - ASB

Amikor megpróbálja saját légzési mozgását, egy előre beállított nyomású belélegzés jut a légutakba. Ez a fajta asszisztált lélegeztetés biztosítja a páciens számára a legnagyobb kényelmet. A nyomástartás mértékét a légúti nyomás szintje határozza meg, és fokozatosan csökkenthető a gépi lélegeztetésről (MV) való leszoktatás során. Nem adnak kényszerített légzést, és a lélegeztetés teljes mértékben attól függ, hogy a beteg megkísérelheti-e a spontán légzést. Így a PSV mód nem biztosít lélegeztetést apnoe alatt; ebben a helyzetben a SIMV-vel való kombinációja jelzi.

Pozitív végkilégzési nyomás (PEEP)

A pozitív végkilégzési nyomást (PEEP) minden típusú IPPV esetén alkalmazzák. A kilégzés során a pozitív légúti nyomás megmarad, ami felfújja a tüdő összeesett területeit, és megakadályozza a distalis légutak atelektáziáját. Ennek eredményeként javulnak. A PEEP azonban növeli az intrathoracalis nyomást és csökkentheti a vénás visszaáramlást, ami csökkenti a vérnyomást, különösen hipovolémia esetén. PEEP használatakor 5-10 cm vízig. Művészet. ezek a negatív hatások általában korrigálhatók infúziós töltéssel. A folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP) ugyanolyan hatékony, mint a PEEP, de elsősorban a spontán légzés során alkalmazzák.

A gépi szellőztetés megkezdése

A mesterséges pulmonalis lélegeztetés (ALV) kezdetén fő feladata a fiziológiailag szükséges légzési térfogat (TV) és légzésszám (RR) biztosítása a páciens számára; értékeik a páciens kezdeti állapotához igazodnak.

A lélegeztetőgép kezdeti beállításai mechanikus szellőztetéshez

FiO 2	A mesterséges pulmonalis lélegeztetés (ALV) elején 1,0, majd fokozatos csökkenés
KUKUCSKÁL	5 cm víz. Művészet.
Árapály térfogata (TO)	7-10 ml/kg
Belégzési nyomás
Légzési frekvencia (RR)	10-15 percenként
Nyomástartás	20 cm víz. Művészet. (15 cm-es vízoszlop a PEEP felett)
AZAZ	1:2
Szál indító	2 l/perc
Nyomás kioldó	-1-től -3 cm-ig víz. Művészet.
"Sóhajok"	Korábban az atelektázia megelőzésére szánták, hatékonyságuk jelenleg vitatott
Ezek a beállítások a beteg klinikai állapotától és kényelmétől függően változnak.

Az oxigénellátás optimalizálása gépi lélegeztetés során

Amikor a pácienst mesterséges tüdőlélegeztetésre (ALV) helyezik át, általában ajánlott először FiO 2 = 1,0 értéket beállítani, majd ezt a mutatót olyan értékre csökkenteni, amely lehetővé teszi a SaO 2 > 93% fenntartását. A hiperoxia okozta tüdőkárosodás megelőzése érdekében kerülni kell a FiO 2 > 0,6 hosszú távú fenntartását.

Az oxigénellátás javításának egyik stratégiai iránya a FiO 2 növelése nélkül a légutak átlagos nyomásának növelése lehet. Ezt úgy érhetjük el, hogy a PEEP-et 10 H2O cm-re növeljük. Művészet. vagy nyomásvezérelt szellőztetés esetén a belégzési csúcsnyomás növelésével. Nem szabad azonban elfelejteni, hogy amikor ez a mutató > 35 cm-rel nő. Művészet. a pulmonalis barotrauma kockázata meredeken megnő. Súlyos hipoxia () hátterében szükség lehet további légzéstámogatási módszerek alkalmazására, amelyek célja az oxigénellátás javítása. Az egyik ilyen irány a PEEP további 15 cm-nél nagyobb növelése. Művészet. Ezenkívül alacsony légzési térfogatú stratégia (6-8 ml/kg) alkalmazható. Emlékeztetni kell arra, hogy ezen technikák alkalmazását artériás hipotenzió kísérheti, ami a leggyakrabban olyan betegeknél fordul elő, akik masszív folyadék újraélesztést és inotróp/vazopresszor támogatást kapnak.

A hipoxémia hátterében a légzéstámogatás másik területe a belégzési idő növekedése. Normális esetben a belégzés és a kilégzés aránya 1:2, ha az oxigénellátás károsodott, akkor 1:1-re vagy akár 2:1-re is módosítható. Emlékeztetni kell arra, hogy a megnövekedett belégzési időt rosszul tolerálhatják azok a betegek, akiknek szedációra van szükségük. A percszellőztetés csökkenését a PaCO 2 növekedése kísérheti. Ezt a helyzetet "megengedő hiperkapniának" nevezik. Klinikai szempontból nem jelent különösebb problémát, kivéve, ha a koponyaűri nyomásnövekedés elkerülése szükséges. Permisszív hypercapnia esetén javasolt az artériás vér pH-ját 7,2 felett tartani. Súlyos ARDS esetén a hason fekvő helyzet az összeesett alveolusok mobilizálásával, valamint a lélegeztetés és a tüdőperfúzió közötti arány javításával javítható az oxigénellátásban. Ez a pozíció azonban megnehezíti a beteg megfigyelését, ezért óvatosan kell használni.

A szén-dioxid eltávolítás javítása gépi szellőztetés során

A szén-dioxid eltávolítása a percszellőztetés növelésével javítható. Ez a légzési térfogat (TV) vagy a légzésszám (RR) növelésével érhető el.

Szedáció gépi lélegeztetéshez

A legtöbb mechanikus lélegeztetésben (ALV) szenvedő betegnek endotracheális tubusra van szüksége a légutakban, hogy alkalmazkodjon hozzá. Ideális esetben csak enyhe szedációt kell előírni, miközben a beteggel érintkezésben kell maradni, és ugyanakkor hozzá kell igazítani a lélegeztetéshez. Ezen túlmenően szükséges, hogy a nyugtatás hátterében a beteg önálló légzőmozgásokat próbáljon meg a légzőizmok sorvadásának kockázatának kiküszöbölése érdekében.

Problémák a mesterséges lélegeztetés során

"Harc a rajongóval"

A mesterséges pulmonális lélegeztetés (ALV) során légzőkészülékkel végzett deszinkronizáláskor a belégzési ellenállás növekedése miatt a légzési térfogat (TV) csökkenése figyelhető meg. Ez nem megfelelő szellőzéshez és hipoxiához vezet.

A légzőkészülékkel való szinkronizálásnak több oka is lehet:

• A beteg állapota által meghatározott tényezők - mesterséges tüdőlélegeztető készülék (lélegeztetőgép) belégzése ellen irányuló légzés, lélegzetvisszatartás, köhögés.
• Csökkent tüdőcompliance - tüdőpatológia (tüdőödéma, tüdőgyulladás, pneumothorax).
• Fokozott ellenállás a légutak szintjén - hörgőgörcs, aspiráció, a tracheobronchiális fa túlzott szekréciója.
• A lélegeztetőgép lekapcsolása vagy szivárgás, berendezés meghibásodása, az endotracheális tubus elzáródása, elcsavarodása vagy elmozdulása.

Szellőztetési problémák diagnosztizálása

Magas légúti nyomás az endotrachealis tubus elzáródása miatt.

• A páciens fogaival megszoríthatja a csövet - bevezetheti a légutakat, nyugtatókat írhat fel.
• A légutak elzáródása a túlzott szekréció következtében - szívja le a légcső tartalmát, és ha szükséges, öblítse le a tracheobronchiális fát (5 ml fiziológiás NaCl oldat). Ha szükséges, intubálja újra a beteget.
• Az endotracheális cső a jobb fő hörgőbe költözött – húzza vissza a csövet.

Magas légúti nyomás intrapulmonális tényezők miatt:

• Bronchospasmus? (zihálás be- és kilégzéskor). Ügyeljen arra, hogy az endotracheális tubus ne legyen túl mélyen behelyezve, és ne stimulálja a carinát. Írjon fel hörgőtágítókat.
• Pneumothorax, hemothorax, atelectasia, pleuralis effúzió? (egyenetlen mellkasi kirándulások, auskultációs kép). Végezzen mellkas röntgenfelvételt, és írja elő a megfelelő kezelést.
• Tüdőödéma? (Habos köpet, véres és crepitus). Vizelethajtókat, szívelégtelenség terápiát, szívritmuszavarokat stb.

A szedáció/fájdalomcsillapítás tényezői:

• Hiperventiláció hipoxia vagy hypercapnia miatt (cianózis, tachycardia, artériás magas vérnyomás, izzadás). Növelje a FiO2-t és az átlagos légúti nyomást a PEEP segítségével. Növelje a percszellőztetést (hiperkapnia esetén).
• Köhögés, kellemetlen érzés vagy fájdalom (fokozott pulzusszám és vérnyomás, izzadás, arckifejezés). Mérje fel a kényelmetlenség lehetséges okait (endotracheális cső elhelyezkedése, telt hólyag, fájdalom). Mérje fel a fájdalomcsillapítás és a szedáció megfelelőségét. Váltson át a páciens által jobban tolerálható lélegeztetési módra (PS, SIMV). Izomrelaxánsokat csak olyan esetekben szabad felírni, amikor a légzőkészülékkel való deszinkronizálás minden egyéb okát kizárták.

Leszoktatás a gépi szellőztetésről

A mesterséges pulmonális lélegeztetést (ALV) barotrauma, tüdőgyulladás, csökkent perctérfogat és számos egyéb szövődmény bonyolíthatja. Ebben a tekintetben a lehető leggyorsabban le kell állítani a mesterséges pulmonalis lélegeztetést (ALV), amint a klinikai helyzet lehetővé teszi.

A légzőkészülékről való elválasztás olyan esetekben javasolt, amikor a beteg állapotában pozitív tendencia van. Sok beteg rövid ideig mesterséges lélegeztetést (ALV) kap (például hosszas és traumás sebészeti beavatkozások után). Egyes betegeknél éppen ellenkezőleg, a tüdő mesterséges lélegeztetését (ALV) sok napig végzik (például ARDS). Hosszan tartó mesterséges pulmonalis lélegeztetés (ALV) esetén a légzőizmok gyengesége és sorvadása alakul ki, ezért a légzőkészülékről való leszokás mértéke nagymértékben függ a mesterséges tüdőlélegeztetés (ALV) időtartamától és módozataitól. A légzőizmok sorvadásának megelőzésére kiegészítő lélegeztetési módok és megfelelő táplálkozási támogatás javasolt.

A kritikus betegségből felépülő betegeknél fennáll a „kritikus betegség polyneuropathia” kialakulásának kockázata. Ezt a betegséget a légző- és perifériás izmok gyengesége, az ínreflexek csökkentése és az érzékszervi zavarok kísérik. A kezelés tüneti. Bizonyíték van arra, hogy az aminoszteroid izomrelaxánsok (vecuronium) hosszú távú alkalmazása tartós izombénulást okozhat. Ezért a vekurónium nem javasolt hosszú távú neuromuszkuláris blokád esetén.

A gépi lélegeztetésről való leszoktatás indikációi

A légzőkészülékről való elválasztás kezdeményezésére vonatkozó döntés gyakran szubjektív és klinikai tapasztalatokon alapul.

A mesterséges pulmonális lélegeztetésről (ALV) való elválasztás leggyakoribb jelzései azonban a következők:

• Megfelelő terápia és az alapbetegség pozitív dinamikája;
• Légző funkció:
  • BH< 35 в мин;
  • FiO 2< 0,5, SaO2 >90%, PEEP< 10 см вод. ст.;
  • DO > 5 ml/kg;
  • VC > 10 ml/kg;
• Perc szellőztetés< 10 л/мин;
• Nincs fertőzés vagy hipertermia;
• Hemodinamikai stabilitás és EBV.

Az elválasztás előtt ne legyen bizonyíték a maradék neuromuszkuláris blokádra, és a nyugtatók adagját a lehető legkisebbre kell csökkenteni, hogy megfelelő érintkezést biztosítsanak a beteggel. Abban az esetben, ha a beteg tudata depressziós, izgatottság és köhögési reflex hiányában, a mesterséges tüdőlélegeztetésről (ALV) való leszoktatás hatástalan.

A mesterséges lélegeztetésről való leszoktatás módjai

Még mindig nem világos, hogy a mesterséges tüdőlélegeztetésről (ALV) való leszoktatás melyik módja a legoptimálisabb.

Számos fő módja van a légzőkészülékről való leszoktatásnak:

1. Spontán légzésvizsgálat mesterséges tüdőlélegeztető készülék (lélegeztetőgép) támogatása nélkül. A mesterséges tüdőlélegeztető készüléket (lélegeztetőgépet) ideiglenesen kikapcsolják, és egy T-alakú csatlakozót vagy légzőkört csatlakoztatnak az endotracheális csőhöz a CPAP végrehajtásához. A spontán légzés periódusai fokozatosan meghosszabbodnak. Így a páciens lehetőséget kap a teljes légzési munkára, pihenőidőkkel, amikor a mesterséges pulmonalis lélegeztetés (ALV) újraindul.
2. Elválasztás IMV móddal. A légzésvédő egy beállított minimális térfogatú lélegeztetést biztosít a páciens légútjaiba, amely fokozatosan csökken, amint a beteg képes növelni a légzési munkát. Ebben az esetben a hardveres belégzés szinkronizálható a saját belégzési kísérlettel (SIMV).
3. Elválasztás nyomástámogatás segítségével. Ebben az üzemmódban a készülék felveszi a páciens összes belégzési kísérletét. Ez az elválasztási módszer magában foglalja a nyomástámogatás fokozatos csökkentését. Így a beteg felelőssé válik a spontán lélegeztetés mértékének növeléséért. Amikor a nyomás alátámasztás szintje 5-10 cm vízre csökken. Művészet. PEEP felett spontán légzési tesztet indíthat T-darabbal vagy CPAP-pal.

Képtelenség leszoktatni a gépi szellőztetésről

A mesterséges pulmonális lélegeztetésről (ALV) való leszoktatás során a pácienst szorosan figyelemmel kell kísérni annak érdekében, hogy azonnal felismerjék a légzőizmok fáradtságának vagy a légzőkészülékről való leszoktatás képtelenségének jeleit. Ezek a tünetek a nyugtalanság, a légszomj, a csökkent légzési térfogat (VT) és a hemodinamikai instabilitás, elsősorban a tachycardia és a magas vérnyomás. Ebben a helyzetben növelni kell a nyomástámogatás szintjét; gyakran sok órát vesz igénybe a légzőizmok helyreállítása. A légzőkészülékről való leszoktatást célszerű reggel elkezdeni, hogy a beteg állapotát egész nap megbízhatóan ellenőrizni lehessen. A mesterséges pulmonalis lélegeztetésről (ALV) való hosszan tartó leszokás esetén javasolt az éjszakai nyomástámogatás mértékének növelése, hogy a páciens megfelelő pihenését biztosítsa.

Tracheostomia az intenzív osztályon

A tracheostomia leggyakoribb indikációja az intenzív osztályon a hosszan tartó mechanikus lélegeztetés (ALV) és a lélegeztetőgépről való leszoktatás elősegítése. A tracheostomia csökkenti a szedáció szintjét, és ezáltal javítja a beteggel való kommunikáció képességét. Ezen túlmenően hatékony illemhelyet biztosít a tracheobronchiális fa számára azoknak a betegeknek, akik a túlzott termelés vagy az izomtónus gyengesége miatt nem képesek önállóan elvezetni a köpetet. A tracheostomia a műtőben elvégezhető, mint bármely más sebészeti beavatkozás; emellett a betegágy melletti intenzív osztályon is elvégezhető. Széles körben használják végrehajtására. Az endotracheális tubusról a tracheostomiára való átállás idejét egyénileg határozzák meg. A tracheostomiát általában akkor kell elvégezni, ha nagy a valószínűsége a hosszan tartó mesterséges tüdőlélegeztetésnek (ALV), vagy ha problémák merülnek fel a lélegeztetőgépről való elválasztással. A tracheostomiát számos szövődmény kísérheti. Ezek közé tartozik a csőelzáródás, a csőelhelyezés, a fertőző szövődmények és a vérzés. A vérzés közvetlenül bonyolíthatja a műtétet; a hosszú távú posztoperatív időszakban eróziós jellegű lehet a nagy erek (például az innominate artéria) károsodása miatt. A tracheostomia további indikációi a felső légutak elzáródása és a tüdő védelme az aspirációtól, amikor a gége-faringeális reflexek elnyomódnak. Ezenkívül számos eljárás (pl. gégeeltávolítás) érzéstelenítő vagy sebészeti kezelésének részeként tracheostomia is elvégezhető.

Tetszett egy orvosi cikk, hír, előadás az orvostudományról a kategóriából

78 II. rész. Alapvető modern

több mint 2-3 cm vízoszlop. Javasoljuk, hogy a kezdeti PEEP-et a vízoszlop 5-6 cm-es szintjére állítsa be. Minél nagyobb a PEEP, annál kisebb mértékben növelhető (7-8 cm-es PEEP-nél - legfeljebb 1-2 cm-es vízoszlop). A PEEP 25-30 perces megváltoztatása után az orvosnak fel kell mérnie a beteg állapotát, majd szükség esetén ismét megengedhető a PEEP növelése vagy csökkentése.

Másrészt semmi esetre sem szabad élesen csökkenteni a PEEP-et - ez a hörgők nyálkahártyájának duzzadását és megnövekedett hörgőszekréciót okozhat. Ezenkívül a PEEP hirtelen megvonása váladék megjelenéséhez vezethet a pleurális üregben. A PEEP csökkentését fokozatosan kell végrehajtani, soha nem nullára. A gépi lélegeztetésről való leszoktatáskor tipikus hiba a PEEP 2-3 cm H2O-ra csökkentése. Ugyanakkor a spontán belégzési kísérletek során a légutak nyomása negatívvá válik (a légköri nyomáshoz viszonyítva), ami hozzájárul a hörgők nyálkahártyájának ödéma kialakulásához, fokozott köhögéshez, fokozott légúti ellenálláshoz, a beteg kényelmetlenségéhez, ill. általános, késlelteti a szellőztetésről való „elválasztás” folyamatát A gyakorlat azt mutatja, hogy az MVL legvégéig a PEEP-et legalább 4-5 cm-es vízoszlopon kell fenntartani. („fiziológiai” PEEP), ennek minden pozitív hatását felhasználva.

Tehát az „optimális” PEEP kiválasztásakor a következő kritériumokra kell összpontosítania (13, 15, 109, 151):

1. A beteg oxigénellátása adatok szerint Sa0 2, Pa0 2, Pv0 2, Sv0 2 és Fi0 2 . Általános szabály, hogy a nem mérgező Fi0 figurák hátterében 2 a PEEP növekedésével nőnek

Sa02 és Pa02. Arra kell törekedni, hogy az Sa02 > 90-92% és a Pa02 legyen

> 65-70 Hgmm. Fi02 hátterében< 60 %; по возможности (если позво­

hemodinamikától függ) - Sa02 > 95%, Pa02 > 70 Hgmm. a Fi02-nél már nem

50 %. Az Sa02 és a PaO növekedésével egyidejűleg a PaCO2 is növekedhet, de a „permisszív hypercapnia” elve (lásd 108. oldal, valamint 243-244. oldal) szempontjából ez megengedhető. Ha a PEEP 10 cm-es vízoszlopra nő. nem vezet a kívánt eredményre, módosítani kell a lélegeztetési módot és/vagy paramétereket (például át kell váltani nyomásvezérelt lélegeztetésre, növelni a belégzési időt stb.). A Pv02 és Sv02 növekedése (normál határokon belül) szintén a PEEP növekedésével járó javuló oxigénellátás jele. A Pv02 és Sv02 szint dinamikájának csökkenése (különösen 30 Hgmm és 65% alatt) a PEEP növekedésének hátterében, lehetséges hemodinamikai zavarokat jelez. Magától értetődik, hogy az oxigenizációs paraméterek értékelésekor a gázcserét befolyásoló egyéb tényezőket is figyelembe kell venni (például a légutak átjárhatósága, a tracheobronchiális fa időben történő fertőtlenítése, a légzőkörből való szivárgás valószínűsége stb.).

2. Oxigénezési együttható Ra0 2 / Fi0 2 > 200-250.

3. A tüdő megfelelősége. A PEEP növelhető mindaddig, amíg a tüdő compliance-e (statikai compliance) nő. Ha a megfelelőség a PEEP következő növelésével csökken, akkor vissza kell térni az előző értékhez. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a PEEP általában 12-14 cm-es vízoszlop felett nő. már nem járul hozzá a tüdő megfelelőségének további növekedéséhez.

4. Hemodinamika. A PEEP növekedése megáll, ha artériás hipotenzió és tachycardia (bradycardia) alakul ki, és fel kell mérni a beteg volumen állapotát. Ha hipovolémiát diagnosztizálnak, további infúziós terápia javasolt, amely után

4. fejezet Pr nulla szellőzés 79

ismét lehetséges a PEEP növekedése. Ha magas PEEP-re van szükség, további infúziós terápiát végeznek, általában még normovolémiában is. Ha ellenjavallatok vannak a további infúzióhoz (hipervolémia, akut veseelégtelenség, szívelégtelenség), az inotróp gyógyszerek (például dopamin 4-8 mcg / kg / perc sebességgel) titrálását állapítják meg. A hemodinamikai stabilizálás után a PEEP-értéket szükség esetén növeljük. Ha van lehetőség a CHD invazív vagy nem invazív értékelésére, akkor a PEEP minden egyes időbeli növekedése után értékelni kell az IOC, SI, UI és LVDP adatait.

5. Az intrapulmonális vér tolatásának mértéke(Qs/Qt) kevesebb, mint 15%. Felmértük, hogy lehetséges-e a centrális hemodinamika és az oxigéntranszport invazív meghatározása katéter segítségével Swan-Ganz a pulmonalis artériában.

6. PaS02 -ETS02 különbség nem több, mint 4-6 Hgmm.

7. Vegyes vénás gázösszetétel

vér: Pv02 34-40 Hgmm-en belül, Sv02 - 70-77%. Ezen mutatók csökkenése a szövetek oxigénkivonásának növekedését jelzi, ami közvetve a hemodinamika és a szervek perfúziójának romlását jelzi. Másrészt ezeknek a mutatóknak a növekedése az artériás vér szövetekbe való tolatását és szöveti hipoxiát jelzi.

8. Térfogat-nyomás hurok (lásd 8. fejezet; 204. o.). Az "optimális" PEEP-nek megközelítenie kell a tüdőnyitási nyomáspontot.

Javallatok

és a PEEP ellenjavallatai

A PEEP használatára vonatkozó javallatok:

1. Mérsékelt PEEP(4-5 cm-es vízoszlop) minden gépi lélegeztetésen áteső beteg számára javasolt, akár azzal is

nyilvánvaló tüdőpatológia hiányában. Ez a PEEP szint „fiziológiásnak” számít, mivel a normál spontán légzés során a kilégzés végén a glottis záródása 2-3 cm-es vízoszlop nagyságrendű PEEP-et hoz létre. A „fiziológiás” PEEP segít megelőzni az atelektázist, jobban elosztja a szállított gázt a tüdőmezőkön, és csökkenti a légúti ellenállást.

2. A magasabb PEEP-számok (>7 cm-es vízoszlop, szükség esetén - akár 10-15 cm-es vízoszlop) fő indikációja a tüdő restriktív patológiája, különösen atelektasiával és az alveolusok összeomlásával, intrapulmonális vénás shunting vérrel. - ARDS (ARDS), kétoldali poliszegmentális tüdőgyulladás. A SaO és PaO folyamatos csökkenése a magas Fi02 (> 60%), valamint a Pa02 /Fi02 arány mellett< 250 являют­ ся абсолютным показанием к увели­ чению PEEP для предупреждения экспираторного коллабирования аль­ веол.

3 . Szellőztetés tüdőödéma esetén: A PEEP elősegíti az extravascularis víz visszatartását a tüdő intersticiális terében. Ez különösen gondos hemodinamikai monitorozást igényel, és gyakran indokolt az inotróp gyógyszerek titrálása (például dopamin 4-8 mcg/kg/perc sebességgel). Tüdőödéma esetén javasolt PEEP - 6-8 cm vízoszlop

4 . Mechanikus lélegeztetés krónikus obstruktív tüdőpatológia súlyosbodásában szenvedő betegeknél. PEEP szinten 5-6 cm vízoszlop lehetővé teszi az ellenállás csökkentését és a kis légutak korai kilégzési záródásának csökkentését, az autoPEEP nemkívánatos hatásainak leküzdését, a hörgőtágító terápia hatékonyságának növelését (bronchiális asztmában és COPD-ben szenvedő betegeknél),

80 II. rész. A nemzetközi nemzetközi járatok főbb modern módjai

csökkenti a páciens spontán légzésének munkáját és javítja a szinkronizálást a lélegeztetőgéppel.

5. Segített szellőztetés a gépi szellőztetésről való „elválasztás” során. PEEP 4-5 cm-es vízoszlopnál. extubálásig (vagy a készülék tracheostomiás csőről való leválasztásáig) tárolva. A PEEP alkalmazása lehetővé teszi a páciens jobb szinkronizálását a lélegeztetőgéppel, csökkenti a légzési munkát az endotracheális (tracheostomia) cső ellenállásának leküzdése érdekében, és megakadályozza a másodlagos atelektázist.

Relatív ellenjavallatok

PEEP-hez (> 5 cm H 2 0):

egyoldalú vagy helyi súlyos tüdőkárosodás;

magas Pmean (> 18-19 cm vízoszlop);

visszatérő pneumothorax;

súlyos hipovolémia és artériás hipotenzió (szisztolés vérnyomás< 90 мм рт.ст.);

magas ICP, agyi ödéma;

PE (PEEP > 4-5 cm H2O tovább növelheti az ellenállást a pulmonalis artéria medencéjében).

PCV - szellőztetés

szabályozott nyomással (nyomásvezérlő szellőztetés)

Az elmúlt 10-15 évben, különösen a 90-es évek második fele óta a nyomásvezérelt lélegeztetés az egyik legelterjedtebb gépi lélegeztetési mód a súlyos tüdőpatológiás betegeknél, valamint a gyermekgyógyászati ​​gyakorlatban (6, 13, 21 ). Jelenleg lehetetlen elképzelni a súlyos restrikciós tüdőpatológiában szenvedő betegek hatékony kezelését PCV nélkül, különösen az ALI-ban és az ARDS-ben (ARDS) szenvedő betegeknél. Ami azt illeti, a fejlesztéssel is így volt

Az ARDS kezelésének új mechanizmusai és a PCV-sémák létrehozásának története megkezdődött (34, 42). A hagyományos, hangerőszabályzós lélegeztetési módok nem tudtak kielégítő lélegeztetést biztosítani, mivel minden restriktív tüdőpatológiát (különösen az ARDS-t) az inhomogén károsodással és az alveolusok összeomlásával járó atelektázis „mozaikmintázata” jellemez.

Amint azt fentebb már leírtuk (lásd a térfogatszabályozott lélegeztetést), a kényszerített légzési térfogat alkalmazása túlnyomórészt a tüdő megfelelőbb területeire kerül, ezek a területek túlfújódnak, és az érintett területek összeomlottak maradnak. A légutakban kialakuló magas csúcsnyomás súlyos barotraumát okoz a tüdőszövet viszonylag egészséges területein, valamint hozzájárul a tüdőparenchymából felszabaduló gyulladásos mediátorok aktiválódásához, amelyek támogatják az ARDS-t (74, 96, 48). A volumetrikus lélegeztetés során a magas PEEP nem oldja meg a problémát, mivel tovább növeli a csúcsnyomást és negatívan befolyásolja a hemodinamikát a Pmean és az intrathoracalis nyomás növekedése miatt. A légúti csúcs- és átlagnyomás túlzott növekedése következtében a kapillárisok összenyomódása válik lehetővé, ami súlyosbítja a szellőztetés-perfúziós zavarokat.

Éppen ezért teljesen logikus volt, hogy az ARDS-ben nem a hangerőt, hanem a nyomást kell szabályozni. Az 1980-as évek végére világossá vált, hogy a nyomásvezérelt lélegeztetés szabályozott belégzési időzítéssel minimálisra csökkentheti a barotrauma kockázatát és jelentősen javíthatja az oxigénellátást súlyos restrikciós tüdőbetegségben (166, 167). A 90-es évek eleje óta a PCV mód a világ összes nagy gyártójának rajongóinak szerves részévé vált.

4. fejezet Kényszerszellőztetés 81

légzőkészülék-meghajtók (Siemens, Drager, Hamilton Medical, Mallinckrodt-NPB, Bird, Newport Medical stb.).

A PCV mód lényege egy adott belégzési (csúcs) nyomás kontrollált biztosítása és fenntartása a légutakban a teljes meghatározott belégzési idő alatt (4.19. ábra, a). A legtöbb modern, 4. generációs lélegeztetőgépben PCV üzemmódban a Pcontrol szabályozott nyomásszintje „PEEP fölé” van állítva, azaz a teljes szabályozott belégzési (csúcs) nyomás Pinsp (Ppeak) megegyezik a Pcontrol és a PEEP összegével (Pinsp = Pcontrol + PEEP) . Az előző generációs légzőkészülékekben a Pinsp-et (más néven Ppeak) közvetlenül telepítették, függetlenül a PEEP-től. Ezt a körülményt figyelembe kell venni a PCV mód paramétereinek különböző eszközökön történő beállításakor. A gyakorlatban a szabályozott nyomás tényleges szintjét a készüléken található Ppeak monitorozási adatok alapján értékelik. Fontos megjegyezni, hogy a nyomásvezérelt üzemmód időciklusos.

menü (Pressure Control Time-Cycled Ventilation): a mechanikus belégzés egy bizonyos idő elteltével kezdődik (amely a beállított légzésszámtól függ), és a megadott belégzési idő után ér véget. A Ti belégzési idő közvetlen beállítása, amely alatt a szabályozott belégzési nyomást fenntartjuk, a PCV jellemző jellemzője.

Közvetlenül a belégzés megkezdése után a készülék kellően erős áramlást hoz létre, hogy gyorsan elérje a beállított nyomásszintet az áramkörben. Amint a nyomás: ; a körben lévő áramlás eléri a beállított szintet, az áramlás automatikusan csökken, és az inhalációs szelep zár (B1 pont, 4.19. ábra, b). A készülékből kiáramló erőteljes erőltetett áramlás nem tud azonnal átjutni a körből a hörgőkbe és az alveolusokba. Így a PCV módban történő belégzés legelején meglehetősen jelentős gradiens jön létre egyrészt a légzőkörben és a nagy hörgőkben kialakuló nyomás, másrészt az intrapulmonáris (intraalveoláris) nyomás között. Egy ilyen gradiens eredménye az

82 II. rész. A nemzetközi nemzetközi járatok főbb modern módjai

áramlás a nagy hörgőkből a kis légutakba (bronchiolák) és alveolusokba irányítva. Ennek az áramlásnak a szintje a belélegzés kezdetén a maximális, amikor még jelentős nyomásgradiens van a légcső és a hörgők között. Fokozatosan az intrapulmonális nyomás növekedése miatt csökken a nyomásgradiens a kör és a tüdő között, így a légzési áramlás

A testgáz I mennyisége is csökken (B1 -C szegmens, 4.19. ábra, b). A belégzési áramlási görbe alakja csökkenőnek bizonyul, ami a PCV mód egyik jellemzője. Amint a nyomás a nagy és kis légutakban kiegyenlítődik, az áramlás leáll (C pont, 4.19. ábra, b). Ha a kényszerbelégzés ideje még nem ért véget, megkezdődik a nulla áramlási fázis (C1 - D1 szegmens, 4.19. ábra, b), ezalatt a szállított levegő-oxigén keverék továbbra is részt vesz a disztális pulmonalis mezők és a gázok eloszlásában. csere. Ebben az esetben a kilégzési szelep zárva marad, és a belégzési nyomás a beállított szinten marad a belégzési idő végéig.

A készülék a teljes belégzési idő alatt fenntartja és szabályozza a beállított nyomásszintet a belégzési és kilégzőszelepek összehangolt zárásának köszönhetően. A térfogati lélegeztetéssel ellentétben a PCV-vel a légzőkészülékben uralkodó nyomás az

Az inspiráció során bizonyos szempontból nem növekszik, hiszen egy adott nyomás elérésekor a kényszeráramlás azonnal leáll, majd spontán leszálló jellegű. A kényszerített belégzési idő letelte után a kilégzési szelep kinyílik, és megkezdődik a passzív kilégzés (C-D és D"-E1 szegmensek, 4.19. ábra, a és b) a beállított külső PEEP szintjéig.

Az orvos a belégzési nyomás tetszőleges szintjét kiválaszthatja a készüléken, amelyet a készülék szigorúan ellenőrizni fog a teljes megadott belégzési idő alatt. Így a belégzési (csúcs) nyomás szigorú szabályozása kötelező belégzés során a PCV mód legjellemzőbb jellemzője (42, 43).

Minél magasabbra van beállítva a belégzési csúcsáramlás, annál gyorsabban érhető el a Pinsp belégzési nyomás, azaz a modern terminológia szerint a Pramp nyomásnövekedés üteme nagyobb lesz (más nevek: Rise Time, Flow Acceleration). A bélyeg az az idő, amely alatt a Pcontrol 66%-a (egyes légzésvédő modelleknél 95%) elérhető. A belégzési csúcsáramlás nagysága határozza meg (4.20. ábra).

Számos modern ventilátor lehetővé teszi a Pramp érték közvetlen beállítását a beállítás közben

4. fejezet Kényszerszellőztetés 83

Az áramlás automatikusan változik. A Pgatr értéke az ellenőrzött asszisztált vagy teljesen kisegítő lélegeztetés során a legnagyobb jelentőséggel bír (lásd a P-SIMV és PSV módok leírását), a készülék megfelelő szinkronizálására szolgál a pácienssel.

Amint a 4.20. ábrán látható, a PCV vezérelt lélegeztetési módban a Pgatr indikátor befolyásolja a beállított nyomás tartási idejét és ennek megfelelően a légutak Pmean átlagnyomását. Alacsony nyomásemelkedés esetén (Pgatr > 150 ms) a Pteap olyan szintre csökkenhet, hogy az oxigénellátás károsodni fog. Nagy nyomásemelkedés esetén (Pgatr 25 - 75 ms) a Pteap jelentősen megnő; egyes betegeknél (különösen magas PEEP esetén) ez hátrányosan befolyásolhatja a hemodinamikát. Általánosságban elmondható, hogy PCV módban a nyomásemelkedés sebességét a lehető legmagasabb szinten kell tartani, hogy a grafikonon lévő nyomásgörbe közelebb legyen egy téglalaphoz (téglalap alakú trapéz) (b), és ne egy lapos trapéz alakhoz ( a) Másrészt kerülni kell a nyomás gyors növekedését megoldatlan hypovolaemiában és tartós artériás hipotenzióban szenvedő betegeknél.

A modern ventilátorok lehetővé teszik a szinkronizált (rásegített) szellőztetést szabályozottan

szabályozott nyomás. Ha a betegnek még mindig vannak spontán légzési kísérletei, és a trigger optimálisan van konfigurálva, a beállított PCV paraméterek (Pcontrol, Pramp, Ti) minden belégzési kísérlettel szinkronizálódnak (4.21. ábra, a), és a teljes légzésszám magasabb lehet, mint a beállított . Ha az ilyen kísérletek ritkák, nagyon gyengék vagy leállnak, a PCV-légzések száma megfelel a kényszerlégzések beállított gyakoriságának (4.21. ábra, b).

A PCV mód egyik egyértelmű előnye a tüdővédelmi stratégia biztosítása és a szellőzés javítása a leginkább érintett területeken. A stabil nyomást egy adott, kiszámítható szinten tartjuk, a barotrauma valószínűsége jelentősen csökken, és lehetséges a Ppeak biztonságos határok között tartása. Úgy gondolják, hogy a teljes belégzési idő alatt stabil belégzési nyomás és a csökkenő belégzési áramlás kombinációja biztosítja a legoptimálisabb feltételeket a tüdő különböző, nagyobb és kevésbé érintett zónáinak egyenletes szellőzéséhez (13, 43, 45, 116).

Kétkomponensű tüdőmodell segítségével már kimutatták, hogy a volumetrikus lélegeztetés elsősorban a tüdő „egészséges” területeit szellőzteti és túlfújja (74, 96, 123, 148). A csúcsnyomás kiszámíthatatlan, és jelentősen magasabb az „egészséges” területeken (P), mint azokon

84 II. rész. A Belügyminisztérium főbb modern módozatai

érintett (P2) (4.22. ábra, a). Ha ezek a zónák szomszédosak, akkor a nyomásgradiens hatására úgynevezett „szakító” erők lépnek fel, amelyek a tüdőszövet barotraumáját okozzák. Magas nyomáson feltételeket teremtenek a hörgő- és alveoláris epitélium károsodásához, serkentik a gyulladásos mediátorok felszabadulását, beindítják és fenntartják az ALI (ARDS) mechanizmusait, és súlyosbítja a tüdőben a kóros folyamatot. A kapillárisok összenyomódása a tüdő viszonylag „egészséges” területein zavart okoz a pulmonalis véráramlásban. Az érintett területeken a nyomás (P2) viszonylag alacsony marad, nem elegendő az összeesett alveolusok kinyitásához, és a tüdő patológiás területei összeomlottak maradnak. Az eredmény atelektázia, károsodott gázcsere és az oxigénmentes vér jobbról balra történő rosszabbodása, a hipoxémia és a hipoxiás hipoxia progressziója.

Lényegesen kedvezőbb helyzet a szellőztetés elosztásával a modern koncepciók szerint PCV üzemmódú gépi szellőztetésnél (4.22. ábra, b). Mint már említettük, szigorúan szabályozott légúti nyomás

a csökkenő belégzési áramlással együtt hozzávetőlegesen kiegyenlítik a nyomást a tüdő különböző zónáiban - „egészséges” (P,) és „beteg” (P2), P, ~ P2. Az alveolusok érintett területein a belégzés során erőteljes, szabályozott nyomás éri, ami az összeesett alveolusokat nyitásra és szellőztetésre kényszeríti (legalábbis néhányat). Ha P, ~ P2, akkor a „beteg” és „egészséges” zóna közötti nyomásgradiens viszonylag kicsi, a „tépő” erők, ha megjelennek, kicsik, és az ALI és/vagy ARDS kóros mechanizmusai nem fejlődnek. A nagyobb számú alveolus bevonása a lélegeztetési folyamatba és az alveoláris nyitás stabilitása PCV módban minden bizonnyal hozzájárul:

a tüdőszövet megfelelőségének (nyújthatóságának) javítása (a térfogat növekszik azonos nyomás mellett);

az oxigénmentes vér tolatásának mértékének csökkentése;

az oxigénellátás javítása magas oxigénkoncentráció alkalmazása nélkül (Fi0 2 < 60 %).

Ezen túlmenően, PCV esetén a szabályozott belégzési nyomás miatt a Pcontrol és a PEEP közötti gradiens (és

szükséges!) viszonylag kicsiben kell tartani, ami fontos a barotrauma kockázatának csökkentése érdekében. A belégzési nyomás és a PEEP közötti kis különbség hozzájárul a transzpulmonáris nyomás és a tüdőmozgás amplitúdójának csökkenéséhez, ami relatív „pihenést biztosít az érintett szervnek - a tüdőnek” (13, 151). Sok szerző megjegyzi az oxigénellátás javulását a PCV módban végzett mechanikus lélegeztetés során restriktív patológiás betegeknél (ARDS, a Pa02/Fi02 arány továbbra is több mint 200), csökken az intrapulmonális sönt, miközben viszonylag alacsony csúcsnyomást és légzési térfogatot tartanak fenn (13). , 20, 31, 34 , 39, 43, 82, 123). Ez a tüdő gázeloszlásának jelentős javulását jelzi ezzel a szellőztetési móddal.

PCVM "nyitott tüdő" koncepció

A tüdő barotraumától való védelmének stratégiája mellett a PCV mód a legnagyobb támogatást a „nyitott tüdő” (OL) koncepciójához. Kialakult az OL koncepció lényege

BAN BEN. Lachman et al. (121, 122), áll

V hogy el kell érni a tüdő összeesett érintett területeinek (alveolusok) felnyílását és nyitott állapotban tartását a légzés minden fázisában (belégzés és kilégzés), megelőzve az összeomlást. Nem kell magyarázni, hogy a kis légutak és az alveolusok állandó nyitott állapotban tartása növeli az FRC térfogatát, javítja a gázcserét és az oxigénellátást magas koncentrációjú oxigén használata nélkül. Az OL koncepciója alapján épül fel az ARDS (ARDS) gépi szellőztetés modern taktikája. Ebben az esetben nagyon fontos nemcsak a hörgők és az alveolusok kinyitása, hanem ezeknek az állapotnak a fenntartása is, megakadályozva az ismételt összeomlást. Az összeeső alveolusok váltakozása (kilégzéskor) kényszerített

A belégzés során történő gyors nyitás elfogadhatatlan: ehhez lényegesen nagyobb belégzési nyomásra van szükség (barotrauma veszélye), emellett fokozza a felületaktív anyag inaktiválásának és eltávolításának folyamatát, valamint növeli az alveolusok közötti „szakító” erőket.

Az OL-koncepció a tüdő fiziológiájának és a különböző mechanikus lélegeztetési módoknak a tüdőszövetre gyakorolt ​​hatásának mély megértésén alapul. Amint az élettanból és biofizikából ismeretes, a tüdő felületaktív anyaga, a II-es típusú pneumociták által termelt foszfolipid anyag óriási szerepet játszik az alveolusok kitágult állapotban tartásában. A felületaktív anyag csökkenti az alveoláris fal felületi feszültségét, megakadályozva, hogy kilégzéskor összeesjenek. Ezenkívül elősegíti a különböző méretű alveolusok egyenletes elrendezését az inhaláció során.

Laplace törvénye szerint

ahol P az alveolusokban uralkodó nyomás, T az alveolusok felületi feszültsége, R az alveolusok sugara.

A képlet szerint minél kisebbek az alveolusok, annál nagyobb nyomás szükséges a kitágulásukhoz. Ez azonban általában nem történik meg: a kis sugarú alveolusokban nagyobb a felületaktív anyag koncentrációja, nagyobb mértékben csökken bennük a felületi feszültség és hajlékonyabbak, mint a nagy sugarú alveolusok. Ennek eredményeként azonos nyomáson történő belégzéskor a különböző sugarú alveolusok azonos mértékben tágulnak ki.

Súlyos tüdőpatológiában (különösen restriktív, inhomogén) a felületaktív anyag termelődése, pusztulása zavart szenved, koncentrációja a tüdő érintett területein csökken, az alveolusok felületi feszültsége nő, sugara csökken. A kilégzés során az alveolusok jelentős része összeesik és a tüdő FRC térfogata

86 II. rész. Alapvető modern Belügyminisztériumi rezsimek

jelentősen csökken. A Laplace-törvényből következően az összeesett (kis sugarú) alveolusok tágulása lényegesen nagyobb belégzési nyomást igényel, mint a nyitott (nagy sugarú) alveolusok esetében. A hangerőszabályzós szellőztetés nem járul hozzá a tüdő összeesett területeinek többé-kevésbé megfelelő megnyitásához, és a kényszerített térfogat nagy része a tüdő „egészséges” részébe kerül, ami túlnyúlást és „repedést” okoz. ” az összeesett és felfújt acinusok közötti erőhatások, barotrauma, „kimosó” felületaktív anyag, stb. Ebből következően a tüdő kóros zónáinak kiegyenesítéséhez élettanilag indokolt a szabályozott nyomású lélegeztetés, amely elméletileg és gyakorlatilag egyenletesebb gázeloszlást biztosít a karbantartással, ill. a nyomás kiegyenlítése a tüdő különböző részein.

Általános szabályként (de nem mindig indokolt!) a PCV módban történő lélegeztetést a volumetrikus lélegeztetést követően alkalmazzák, és a tüdőpatológia előrehaladása és az oxigénellátás csökkenése már bekövetkezett. Az ilyen jellegű megfigyelések alapján a szerző azt javasolja, hogy ha idő és megfelelő légzőkészülék áll rendelkezésre, a PCV-sémát alkalmazzák a súlyos betegségek kockázatának kitett betegeknél.

tüdőpatológiát a lehető legkorábban, anélkül, hogy meg kellene várni a tüdőmechanika és az oxigénellátás súlyos zavarait.

A nyitott tüdő koncepció alkalmazása

Súlyos restrikciós tüdőbetegség esetén a gázcserében részt vevő tüdő teljes felülete jelentősen csökken. Ennek oka elsősorban az alveolusok jelentős részének összeomlása, amelyek nemcsak kilégzéskor, hanem belégzéskor is összeesve maradnak. Az „Open Lung” koncepció szerint ilyen esetekben a gépi lélegeztetés fő célja az alveolusok „megnyitása”, és a kis légutak nyitott állapotban tartása a teljes légzési ciklus alatt. A valóságban ez a PCV mód és/vagy annak analógjai (PSIMV, BIPAP) segítségével érhető el.

A tüdő összeomlott területeinek kezdeti megnyitásához el kell érni egy bizonyos szintű „alveolusok megnyitása” nyomást. Ez az a szabályozott belégzési nyomás szint, amelynél az összeesett alveolusok felületi feszültségét legyőzzük, elkezdenek szellőzni és részt vesznek a gázcserében. Természetesen azokról az alveolusokról beszélünk, amelyek potenciálisan mozdulatlanok

4. fejezet Kényszerszellőztetés 87

képes kiegyenesedni. Megfelelő szintű PEEP szükséges a későbbi alveoláris összeomlás megelőzéséhez a kilégzés során.

A 4.23. ábra azt mutatja, hogy a belégzési térfogat csak a megfelelő Po alveoláris nyitási nyomás elérése után kezd befolyni a tüdő restrikciós zónáiba. Miután az alveolusok nyitva vannak, a későbbi szellőztetésük alacsonyabb belégzési nyomást (Pv) igényel, amelyet a Pcontrol beállításakor szem előtt kell tartani. Így a Pv az a minimális belégzési nyomás, amely lehetővé teszi a tüdő összeesett részeinek kiszellőztetését azok kinyitása után (a Po segítségével). A szabályozott nyomás nem lehet a Pv szint alatt, különben az érintett (de potenciálisan lélegeztetett) alveolusok nem fújódnak fel a belégzés során. Ebben a tekintetben a szabályozott nyomást meglehetősen gyakran kell változtatni, hogy végül elérje az optimális és a lehető legkisebb szintet az elegendő szellőzéshez.

A gyakorlatban a mechanikus lélegeztetés PCV módba történő átállításakor a belégzés/kilégzés arány 1:1,5 - 1:1 (Ti = 1,5-2,5 s) értékre van állítva, majd elkezdik kiválasztani a szükséges belégzési nyomást és a PEEP-et. Az oxigénkoncentráció Fi02 szintre van állítva

50-55% (ha szükséges, a fennálló súlyos hipoxia korrigálása érdekében kezdetben szintje magasabb lehet - akár 60-70%).

Ha a pácienst előzőleg hangerőszabályzóval lélegeztették, a Pcontrol kezdeti szintje PCV módban megegyezik az előző belégzési szünetnyomással (Pplat) (4.24. ábra). Ha a gépi szellőztetés azonnal PCV-vel kezdődik, akkor a kezdeti Pkontroll 18-20 cm-es vízoszlopra van beállítva, a kezdeti PEEP értékek 6-7 cm-es vízoszlop.

Mint már említettük, a PCV pulmonalis parenchymalis eredetű ARF-ben (kétoldali poliszegmentális tüdőgyulladás, ARDS, atelektázia stb.) szenvedő betegeknél javallt, amikor a tüdőszövet (Cst) megfelelősége jelentősen csökken.< 35 мл/см вод.ст.) и нарушение оксигенации.

A fent beállított Pcontrol, PEEP és I:E paraméterekkel PCV módban történő lélegeztetés elindítása után a Vle, a pulzoximetria (Sa02), a BP, a pulzusszám és a vérgázok (elsősorban Pa02 és PaCO2) kezdeti értékei feljegyzésre kerülnek. Ha a tüdőpatológia még nem vezetett súlyos gázcserezavarhoz, ezek a mutatók a normál határokon belül lehetnek (Sa02 > 94%, Pa02 > 65 Hgmm). Ilyen helyzetben hiba lenne visszatérni a rezsimhez