Методи за изследване на пациенти със заболявания на ендокринната система. Алгоритъм за изследване на ендокринната система. Методи на изследване: ендокринна система. Методи за изследване на заболяванията на ендокринната система

Федерална агенция за образование на Руската федерация
Държавно образователно заведение за висше професионално образование Башкирски държавен университет
Катедра по биология
Катедра по биохимия

Курсова работа
Методи за изследване на ендокринната система в нормални и патологични състояния

Завършено:
Студент 5-та година OSE
Група А
Усачев С. А.

Уфа 2010 г
Съдържание
Въведение…………………………………………………………………4
1. Преглед на методите за изследване на ендокринната система
нормални и патологични…………………………………………………………………6
1.1. Кратка историческа скица……………………………………………………...6
1.2. Преглед съвременни методиизследвания ендокринна система..12
1.3. Съвременни методи за изследване на ендокринната система
казус щитовидната жлеза………………………………28
2. Проблеми и перспективи на ендокринните методи за изследване
системи………………………………………………………………………45
Заключение………………………………………………………………………..58
Списък с препратки………………………………………………………………59

Списък на съкращенията, приети в работата
AOK – антитялообразуващи клетки
AG – антиген
АКТХ - адренокортикотропен хормон
HPLC – високоскоростна течна хроматография
HI – компенсаторна хиперинсулинемия
ДНК – дезоксирибонуклеинова киселина
LC – течна хроматография
ELISA - ензимен имуноанализ
IR – инсулинова резистентност
CT – компютърна томография
LH – лутеинизиращ хормон
МС – метаболитен синдром
ЯМР - ядрено-магнитен резонанс
PCR - полимеразна верижна реакция
RIA – радиоимуноанализ
DHT – реакция на свръхчувствителност от забавен тип
DM 2 – захарен диабет тип 2
TSH – тиреоиден стимулиращ хормон
Т4 – тироксин
Т3 – трийодтиронин
TBG – тест за тироксин-свързващ глобулин
Ехография – ултразвуково изследване
FIA – флуоресцентен имуноанализ
Цветно доплерово картографиране
ЦНС - централна нервна система
щитовидна жлеза - щитовидна жлеза

Въведение
През последните няколко години, в резултат на развитието на по-фини, чувствителни и специфични методи за определяне на хормони и други методи за изследване на ендокринната система при здраве и заболяване, клиничната ендокринология и биохимия до голяма степен се трансформира от вид изкуство в клон на приложната химия, физиология, физика и генетика. Този напредък стана възможен благодарение на въвеждането в практиката голямо числонай-новите и високотехнологични методи за изследване на ендокринната система, изолирането и последващото биологично и биохимично характеризиране на различни високо пречистени полипептидни хормони, стероиди, витамини, производни на малки полипептиди и аминокиселини, които се класифицират като хормони, както и на производство на хормони, маркирани с радиоактивни атоми с висока специфична активност.
Уместност на темата:
В момента, на прага на разбирането на най-скритите и мистериозни явления на живия организъм, има най-важната задача- намират най-надеждните, достъпни и високотехнологични методи за изследване. Новата ера на нанотехнологиите и високоспециализираните открития започва да дава своя принос в биологичната химия, която отдавна използва методи не само за химичен анализ, но и най-модерните технологии във всички клонове на физиката, компютърните науки, математиката и други науки. Времето диктува своите условия на човечеството - да опознае по-дълбоко, да опознае задълбочено, да открие причината за процесите, протичащи в живия организъм в нормални и патологични условия. Търсенето на нови методи за изследване не спира и ученият просто няма време да обобщи, систематизира тази област на познанието или да подчертае това, от което се нуждае в момента. Освен това, когато изучавах проблема с изследването на ендокринната система, не намерих достатъчно пълен, обобщаващ наръчник по тази тема. Много изследователи, по-специално биохимици, са изправени пред проблема за търсене и систематизиране на съвременни методи за изследване на ендокринната система при здраве и болест. Това се дължи преди всичко на факта, че всеки ден се появяват нови източници на литература и нови методи на изследване, но няма нито едно ръководство за методите на изследване, което да систематизира данните за методите. Именно поради тези причини актуалността на избраната от мен тема е много голяма.
Цел на работата:
Систематизирайте данните за състоянието на методите за изследване на ендокринната система в нормални и патологични състояния в съвременния свят.
Задачи:

Направете исторически преглед на темата.
Отразете съвременните знания за методите за изследване на ендокринната система, без Подробно описаниеизследователски методи и техники.
Опишете методите за изследване, като използвате примера на една ендокринна жлеза.
Подчертайте проблемите и перспективите на съвременните методи за изследване на ендокринната система при здраве и болест.

Курсовата работа се основава на изучаването и анализа на литературни източници, състои се от въведение, две глави, заключение и списък с литература. Общият обем на курсовата работа е 61 листа машинописен текст във формат Майкрософт Уърд 2007 г., шрифт Times New Roman, 14 точки, междуредие 1,5. Курсовата работа съдържа 13 фигури, 2 таблици, 32 използвани библиографски заглавия с връзки в текста на работата. Работата е придружена с резюме на руски и английски език.

1. Преглед на методите за изследване на ендокринната система в нормални и патологични състояния
1.1. Кратък исторически очерк
Изследването на ендокринната система и самата ендокринология са сравнително ново явление в историята на науката. Ендокринната система е била недостъпна част от човешкото тяло до началото на 20 век. Преди това изследователите не можеха да разгадаят тайните на ендокринните образувания поради факта, че не можеха да изолират и изследват течностите, които отделят („сокове“ или „тайни“). Учените не са открили никакви „сокове“ или специални отделителни канали, през които обикновено изтича произведената течност. Следователно единственият метод за изследване на функциите на ендокринната жлеза е методът на изрязване на част или на целия орган.
Учени и историци твърдят, че органите на ендокринната система на Изток са били известни в древни времена и с уважение ги наричат ​​„жлези на съдбата“. Според източните лечители тези жлези са били приемници и трансформатори на космическа енергия, протичаща в невидими канали (чакри) и поддържаща човешката жизненост. Смятало се, че координираната работа на „жлезите на съдбата“ може да бъде нарушена от бедствия, настъпили по заповед на злата съдба.
Споменаване на заболяване, най-вероятно диабет, се съдържа в египетски папируси от 1500 г. пр.н.е. д.. Гушата и ефектите от кастрацията при животни и хора принадлежат към първите клинични описания на заболявания, чиято ендокринна природа впоследствие е доказана. Стари клинични описания ендокринни заболяванияса правени не само на Запад, но и в древен Китай и Индия.
Ако във времето организираме значителни открития в много области на ендокринологията, получената картина отразява в миниатюра историята на цялата биология и медицина. След откъслечни клинични наблюдения, направени през античността и средновековието, тези науки напредват изключително бавно. През втората половина на 19 век се наблюдава бърз напредък в много области на медицината, както в качеството на клиничните изследвания, така и в разбирането на механизмите на заболяването. Този процес се дължи на сложността на взаимовръзката на историческите причини.
Първо, индустриалната революция доведе до натрупване на капитал, който беше използван за развитието на много науки, главно химия и биология.
Друга революция, настъпила през втората половина на 19 век и имала фундаментално значение за развитието не само на ендокринологията, но и на медицината и биологията, е появата на експерименталното моделиране на животни. Клод Бернар и Оскар Минковски демонстрираха възможността за провеждане на контролирани и възпроизводими експерименти в лабораторни условия. С други думи, създаде се възможност за „кръстосан разпит” на природата. Без работата на тези пионери щяхме да бъдем лишени от голяма част от настоящите ни познания в областта на ендокринологията. Изследването на всички тези вещества, наречени хормони, започва с експерименти върху цели животни (и често предшествани от наблюдения върху болни хора). Тези вещества бяха наречени вещество "X" или фактор "?". Постулатите на Кох за ендокринология предвиждат следния ред на работа:
1. Отстраняване на съмнителната жлеза.След отстраняването на ендокринната жлеза възниква комплекс от нарушения, дължащи се на загуба на регулаторните ефекти на тези хормони, които се произвеждат в тази жлеза. Поради травматичния характер на хирургическата интервенция, вместо хирургично отстраняване ендокринна жлезаможе да се използва за въвеждане на химикали, които ги разрушават хормонална функция. Например, прилагането на алоксан при животни нарушава функцията на β-клетките на панкреаса, което води до развитие на захарен диабет, чиито прояви са почти идентични с нарушенията, наблюдавани след екстирпация на панкреаса. 1
2. Описание на биологичните ефекти от операцията.Например, предположението за наличието на ендокринни функции в панкреаса е потвърдено в експериментите на И. Меринг и О. Минковски (1889), които показват, че отстраняването му вкучета води до тежка хипергликемия и глюкозурия; животните умират в рамките на 2-3 седмици. след операция на фона на тежък захарен диабет. Впоследствие беше установено, че тези промени възникват поради липса на инсулин, хормон, произвеждан в островния апарат на панкреаса.
3. Въвеждане на екстракт от жлеза.
4. Доказателство, че приложението на екстракта премахва симптомите на липса на жлеза.
5. Изолиране, пречистване и идентифициране на активния компонент.
По време на Втората световна война областта на ендокринологията се натрупва голям бройданни, много от които са от фундаментално значение за последващото развитие на науката. След войната, поради появата на много нови техники, имаше като цяло безпрецедентно ускоряване на темпото на изследванията. И сега, в резултат на рязък приток на технически и творчески сили, броят на публикациите, както по ендокринологията, така и по всички други аспекти на биомедицинските знания, нараства с впечатляваща скорост. Това означава постоянно снабдяване с нови данни, което изисква периодично преразглеждане на стари идеи в тяхната светлина. 2
20-ти век е белязан от раждането на науката за хормоните или ендокринологията. Самата дума „хормон“ е въведена през 1905 г. от британския физиолог, професор Ернст Старлинг, на лекция в Кралския колеж на лекарите в Лондон. Създаден е от двама професори от университета в Кеймбридж от гръцката дума hormao, което означава „бързо да задвижа“, „да повдигна“ или „да възбудя“. Старлинг го използва, за да опише "химическите носители", освободени в кръвта от ендокринните жлези (ендон - вътрешни + крино - произвеждат), като тестисите, надбъбречните жлези и щитовидната жлеза, както и от външната, екзокринна (екзо - външни) жлези.жлези като слюнчените и слъзни жлези. Тази нова наука се разви много бързо, вълнувайки умовете не само на лекарите, но и на обществото.
По правило историята на изучаването на всеки хормон преминава през четири етапа.
Първо се наблюдава въздействието върху организма на отделяния от жлезата секрет.
Второ, разработват се методи за определяне на вътрешната секреция и степента на нейното влияние върху организма. Това първо се прави чрез биологични тестове, за да се определи ефектът на хормона върху организъм, който има дефицит от него. По-късно инсталиран химични методитакова измерване.
Трето, хормонът се изолира от жлезата и се изолира.
И накрая, четвърто, структурата му се определя от химиците и се синтезира. 3
В наши дни изследователите, които започват с наблюдения на нивото на целия организъм, с напредването на работата имат все повече въпроси, докато не се опитат да разрешат първоначалния проблем на нивото на целия организъм. молекулярно ниво. Тук ендокринологичните изследвания поемат свои ръце биологична химияи разделът му е молекулярна биология (ендокринология).
Веднага щом се появят нови морфологични, химични, електрофизиологични, имунологични и други техники, те откриват много бързо приложениев ендокринологията. Например през 30-те и 40-те години са използвани много сложни методи за изследване на стероиди. Това доведе до голям напредък в разбирането на структурата и биосинтезата на стероидните хормони. Възможността за използване на радиоактивни изотопи, появила се в края на 40-те - 50-те години, разшири познанията ни за много аспекти на йодния цикъл, междинния метаболизъм, йонния транспорт и др. За изследване на функционалната активност на ендокринната жлеза, нейната способност да улавя от кръвта и натрупват определено съединение. Известно е например, че щитовидната жлеза активно абсорбира йод, който след това се използва за синтеза на тироксин и трийодтиронин. При хиперфункция на щитовидната жлеза се увеличава натрупването на йод, при хипофункция се наблюдава обратен ефект. Интензивността на натрупване на йод може да се определи чрез въвеждане на радиоактивния изотоп 131I в тялото, последвано от оценка на радиоактивността на щитовидната жлеза. Съединения, които се използват за синтеза на ендогенни хормони и са включени в тяхната структура, също могат да бъдат въведени като радиоактивен етикет. Впоследствие е възможно да се определи радиоактивността на различни органи и тъкани и по този начин да се оцени разпределението на хормона в тялото, както и да се намерят целевите му органи.
По-късно комбинация от електрофореза с поликриламиден гел и авторадиография е използвана творчески за изследване на много протеини, включително хормонални рецептори. Едновременно с този впечатляващ напредък в химията, използването на хистохимични, имунохистохимични и електронномикроскопски методи се оказа още по-плодотворно.
Всички варианти на хроматография – колонна, тънкослойна, хартиена, многоизмерна, газо-течна (със или без масспектрометрия), високоефективна течна – бяха използвани от ендокринолозите веднага след въвеждането им. Те направиха възможно получаването на важна информация не само за аминокиселинната последователност на пептидите и протеините, но и за липидите (особено простагландините и свързаните с тях вещества), въглехидратите и амините.
С развитието на молекулярно-биологичните изследователски техники ендокринолозите бързо ги използват за изследване на механизмите на действие на хормоните. В момента методът на рекомбинантната ДНК се използва не само за тази цел, но и за производството на протеинови хормони. Наистина е трудно да се назове биохимичен или физиологичен метод, което не би било възприето от ендокринолозите. 4

1.2. Преглед на съвременните методи за изследване на ендокринната система
При изследване на пациенти със съмнение за ендокринна патология, в допълнение към събирането на анамнеза за заболяването, преглед и оплаквания на пациента, се използват следните диагностични методи: общи лабораторни методи (клинични и биохимични), хормонални изследвания, инструментални методи, молекулярно-генетични методи.
В повечето случаи хормонално изследванеима не ключ, а проверяваща стойност за поставяне на диагноза. Хормоналното изследване изобщо не се използва за диагностициране на редица ендокринни заболявания (безвкусен диабет и захарен диабет); в някои случаи хормоналното изследване има диагностична стойност само в комбинация с биохимични показатели (ниво на калций при хипертиреоидизъм).
Хормоналното изследване може да разкрие намаляване на производството на определен хормон, повишаване и нормалното му ниво (Таблица 1). Най-често се използва в клинична практикаметодите за определяне на хормоните са различни модификации радиоимунен метод . Тези методи се основават на факта, че радиомаркираният хормон и хормонът, съдържащ се в тестовия материал, се конкурират помежду си за свързване със специфични антитела: колкото повече даден хормон се съдържа в биологичния материал, толкова по-малко белязани хормонални молекули ще се свържат, тъй като постоянно броят на местата за свързване на хормоните в пробата. Преди повече от 20 години Berson и Yalow предложиха радиоимунен метод за определяне на инсулин.
Този метод се основава на тяхното наблюдение, че в периферната кръв на пациенти с диабет, лекувани с инсулин, има протеин (по-късно доказано, че е глобулин), който свързва инсулина, белязан с 131I. Значението на тези данни и последващото развитие на радиоимуноанализ за определяне на инсулин се подчертава от присъждането на Нобелова награда на Yalow и Berson.
Скоро след първоначалните доклади от тези изследователи, съответните методи за определяне на други хормони са разработени и описани от други лаборатории. Тези методи използват или антитела, или серумни протеини, които свързват специфичен хормон или лиганд и носят радиомаркиран хормон, който се конкурира със стандартния хормон или хормон, присъстващ в биологичната проба.
Принцип радиорецепторен метод по същество не се различава от радиоимуноанализа, само хормонът, вместо да се свързва с антитела, се свързва със специфичен хормонален рецептор плазмената мембранаили цитозол. Върху са разположени специфични рецептори за повечето полипептидни хормони външна повърхностплазмената мембрана на клетките, докато рецепторите за биологично активни стероиди, както и тироксин и трийодтиронин, са в цитозола и ядрата. Чувствителността на радиорецепторния анализ е по-ниска от тази на радиоимуноанализа и повечето биологични методи в in vitro системи. За да взаимодейства с рецептора си, хормонът трябва да има подходяща конформация, т.е. да бъде биологично активен. Възможно е даден хормон да загуби способността си да се свързва с рецептора си, но да продължи да взаимодейства с антителата в системата за радиоимунологичен анализ. Това несъответствие отразява факта, че антителата и рецепторите "разпознават" различни части от молекулата на хормона.
Предложени са редица радиорецепторни методи за хормонален анализ. Обикновено се получава тъкан от органи, специфични за даден хормон, и рецепторите се изолират от нея чрез стандартни техники. Изолираните рецептори на плазмената мембрана в седимента са относително стабилни, когато се съхраняват при температури под -20°C. Въпреки това, разтворените рецептори на полипептиди и стероидни хормони, изолирани от плазмените мембрани или от цитозола и не свързани с лиганди, се оказват нестабилни, което се проявява чрез намаляване на способността им да се свързват специфични хормони, дори ако са били съхранявани замразени, за относително кратко време.
Напоследък най-широко разпространени са нерадиоактивните методи. Като стандартен метод за определяне на различни съединения в клиничната химия, имуноанализ , отличаващ се с добра чувствителност, специфичност и широк спектър на приложение. По-специално, имуноанализът се използва за определяне на хормоните. Такива методи включват:

1) ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA), твърдофазен ELISA тип ELISA или хомогенен ELISA тип EMIT.

2) флуоресцентен имуноанализ (FIA), базиран на измерване на усилване на флуоресценцията, потушаване или поляризация или на изследване на флуоресценция с времева разделителна способност.

3) био- или хемилуминесцентен имуноанализ.

Техниката трябва:
1) да бъдат приложими както за двуместен имунометричен анализ на протеини, така и за директни конкурентни анализи на хаптени, базирани на принципа на свързване.
2) имат подходяща чувствителност, точност и работен диапазон на определените концентрации с минимално разсейване на резултатите в целия диапазон.
3) лесен за подобряване за допълнително увеличаване на чувствителността и опростяване на анализа.
Потенциално техниката трябва да има възможност за нейното усъвършенстване и прилагане при анализи на други вещества, извънлабораторни анализи и анализи без разделяне и за едновременно определяне на няколко вещества (т.нар. множествен имуноанализ). Идеалните методи за имуноанализ са най-близки до луминесцентните или фотоемисионните методи, при които етикетът се открива чрез записване на светлинно излъчване.
Луминесценцията е излъчване на светлина от вещество в електронно възбудено състояние. Има няколко вида луминесценция, различаващи се само по енергийните източници, които прехвърлят електрони във възбудено състояние, т.е. към по-високо енергийно ниво, а именно:
1) Радиолуминесценция, при които възбуждането на съответния флуорофор се постига чрез поглъщане на енергията, освободена при процеса на необратим радиоактивен разпад. Възбуденият флуорофор излъчва светлина, връщайки се в основно състояние.
2) Хемилуминесценция, при които възбуждането се постига в резултат на химическа реакция (обикновено необратима реакция на окисление). Ако химическа реакцияизвършвани в биологични системи под действието на ензими, тогава в този случай обикновено се използва терминът биолуминесценция. Ако химическата реакция се инициира от повишаване на температурата на реагентите, тогава този тип луминесценция се нарича термохемилуминесценция, но ако реакцията се инициира от електрически потенциал, тогава съответното явление се нарича електрохемилуминесценция.
3) Фотолуминесценция, при които възбуждането се причинява от фотони на инфрачервена, видима или ултравиолетова светлина. Фотолуминесценцията може допълнително да се подраздели на флуоресценция, при която възбудената молекула бързо се връща в първоначалното си състояние чрез синглетно състояние, и фосфоресценция, при която възбудената молекула се връща в първоначалното си състояние чрез триплетно състояние. Фосфоресцентната емисия се разпада много по-бавно. Излъчваните светлинни кванти имат голяма дължина на вълната. Фотолуминесценцията се различава от радио- и хемилуминесценцията по това, че обикновено е обратима и следователно може да бъде индуцирана многократно в дадена система (тъй като образуването на възбуден междинен продукт и последващото му инактивиране чрез излъчване на светлина не води до химични трансформации).
В допълнение към тези методи, химичните методи за определяне на редица вещества (обикновено метаболити на хормони и техните прекурсори) не са загубили напълно своето значение. Те често се използват за пречистване на протеинови фракции и изследване на хормони. хроматография . Находки от течна хроматография широко приложениекато бърз и селективен аналитичен метод за разделяне и идентифициране на различни вещества. Течна хроматография (LC) в нейната класическа версия (при атмосферно налягане) и високоскоростна или HPLC при високо кръвно налягане- оптималният метод за анализ на химически и термично нестабилни молекули, високомолекулни вещества с намалена летливост, което се обяснява със специалната роля на подвижната фаза: за разлика от газообразния елуент в LC, той изпълнява не само транспортна функция. Природата и структурата на компонентите на подвижната фаза контролират хроматографското поведение на отделените вещества. Сред най-типичните обекти на течната хроматография са протеини, нуклеинови киселини, аминокиселини, багрила, полизахариди, експлозиви, лекарства, растителни и животински метаболити. Течната хроматография от своя страна се разделя на течно-адсорбционна (разделянето на съединенията се дължи на тяхната различна способност да се адсорбират и десорбират от повърхността на адсорбента), течност-течност или разпределение (разделянето се извършва поради различна разтворимост в подвижната фаза - елуент и стационарна фаза, физически сорбирана или химически присадена върху повърхността на твърд адсорбент), йонообменна хроматография, където разделянето се постига чрез обратимо взаимодействие на анализираните йонизиращи вещества с йонните групи на сорбента - йон обменник. Специално място в използването на методите на течна хроматография в медицината заемат изключващата по размер или гел хроматографията и афинитетната или биоспецифичната хроматография. Тази версия на LC се основава на принципа за разделяне на смес от вещества според техните молекулни тегла. При изключване (от английското изключение - изключение; остаряло име - сито) хроматография, молекулите на веществата се разделят по размер поради тяхната с различни способностипроникват в порите на сорбента. Подвижната фаза е течност, а неподвижната фаза е същата течност, която е запълнила порите на сорбента (гела). Ако тези пори са недостъпни за молекулите на аналита, тогава съответното съединение ще напусне колоната по-рано от това с по-малки молекулни размери. Молекулите или йоните, чиито размери са между максималния и минималния диаметър на порите на гела, се разделят на отделни зони. Хроматографията с изключване на размера получи особено интензивно развитие през последните две десетилетия, което беше улеснено от въвеждането в химическата и биохимичната практика на Sephadex - декстранови гелове, омрежени с епихлорхидрин. На различни видове Sephadex химикали с различни молекулни тегла могат да бъдат фракционирани, така че те се използват широко за изолиране и пречистване на биополимери, пептиди, олиго- и полизахариди, нуклеинови киселини и дори клетки (лимфоцити, еритроцити), в промишленото производство различни протеинови препарати, по-специално ензими и хормони. 5 Афинитетната хроматография се характеризира с изключително висока селективност, присъща на биологичните взаимодействия. Често една хроматографска процедура може да пречисти желания протеин хиляди пъти. Това оправдава усилието, необходимо за приготвяне на афинитетен сорбент, което не винаги е лесна задача поради риска биологичните молекули да загубят способността си да взаимодействат специфично по време на тяхното ковалентно свързване към матрицата. 6
При изследване на функционалното състояние на ендокринните жлези се използват следните методологични подходи:
1. Определяне на първоначалното ниво на определен хормон.
2. Определяне на нивото на хормона във времето, като се вземе предвид циркадният ритъм на секреция.
3. Определяне на нивото на хормона при условията на функционален тест.
4. Определяне на нивото на хормоналния метаболит.

Таблица 1. Патогенеза на ендокринни заболявания 7

Най-често в клиничната практика се използва определяне на базалното ниво на определен хормон. Обикновено кръвта се взема на празен стомах сутрин, въпреки че приемът на храна не влияе върху производството на много хормони. Да се ​​оцени дейността на мн ендокринни жлези(щитовидна, паращитовидна) оценката на базалните нива на хормоните е напълно достатъчна. При определяне на базалното ниво на хормона могат да възникнат определени трудности поради циркулацията в кръвта на няколко молекулярни форми на един и същ хормон. На първо място, това се отнася за паратироидния хормон.
Повечето хормони циркулират в кръвта, свързани с протеини-носители. По правило нивото на свободния, биологично активен хормон в кръвта е десетки или стотици пъти по-ниско от общото ниво на хормона.
Нивата на повечето хормони имат характерна дневна динамика (денонощен ритъм на секреция), като много често тази динамика придобива клинично значение. Най-важна и показателна в това отношение е динамиката на продукцията на кортизол (фиг. 1.1). 8

Други примери в това отношение са пролактинът и растежният хормон, чийто ритъм на секреция също се определя от цикъла сън-бодърстване. Патогенезата на редица ендокринни заболявания се основава на нарушаване на циркадния ритъм на производството на хормони.
В допълнение към циркадния ритъм повечето биологични параметри могат да бъдат отразени в нивото на хормона в кръвта. За много хормони референтните стойности до голяма степен зависят от възрастта (фиг. 1.2) 9, пола и фазата на менструалния цикъл.

Нивото на редица хормони може да бъде повлияно не само от съпътстващи соматични заболявания и лекарства, приемани за тях, но и от фактори като стрес (кортизол, адреналин), особености на околната среда (ниво на тироксин в региони с различна консумацияйод), съставът на храната, приета предния ден (С-пептид) и много други.
Основният принцип за оценка на активността на зависими от хипофизата ( щитовидната жлеза, надбъбречната кора, половите жлези) и редица други ендокринни жлези е определянето на така наречените диагностични двойки хормони. В повечето случаи производството на хормони се регулира чрез механизъм на отрицателна обратна връзка. Обратната връзка може да възникне между хормони, принадлежащи към една и съща система (кортизол и ACTH), или между хормони и техния биологичен ефектор (паратироиден хормон и калций). Освен това не е задължително да има пряко взаимодействие между хормоните, съставляващи двойката. Понякога се медиира от други хуморални фактори, електролити и физиологични параметри (обем на бъбречния кръвен поток, ниво на калий и ангиотензин за двойката ренин-алдостерон). Изолираната оценка на показателите, които съставляват една двойка, може да доведе до погрешно заключение.
Въпреки подобренията в методите за хормонален анализ, функционални тестовеи днес имат голямо диагностично значение в диагностиката на ендокринопатиите. Функционалните тестове се делят на стимулационни и супресивни (потискащи). Общият принцип на изследване е, че стимулационните тестове се предписват при съмнение за недостатъчност на ендокринната жлеза, а супресивните тестове се предписват при съмнение за хиперфункция.
Наред с оценката на нивото на хормоните в кръвта, в някои случаи определена диагностична стойност може да има определянето на тяхната екскреция в урината. Диагностичната стойност на тези изследвания, например определяне на екскрецията на свободен кортизол, е значително по-малка от тази на съвременните функционални тестове. По същия начин използването на определяне на екскрецията на хормонални метаболити вече е почти напълно преустановено, като единственото изключение е определянето на нивото на катехоламиновите метаболити за диагностициране на феохромоцитом.
През последните години широко разпространени са напълно автоматизираните методи за хормонално изследване, което намалява броя на грешките като неправилно вземане на кръв, съхранение, доставка и други „човешки фактори“.
от инструментални методиИзследванията най-често използват ултразвук (УЗИ), радиография, компютърна томография (КТ) и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР). В допълнение, в ендокринологията те използват специални методи: ангиография със селективно вземане на кръв от ендокринната жлеза, радиоизотопно изследване (сцинтиграфия на щитовидната жлеза), костна денситометрия. Основните инструментални методи, използвани за изследване на ендокринните жлези, са представени в таблица 2.
Молекулярно-генетични методи на изследване.
Бурното развитие на науката през последните няколко десетилетия и изследванията в областта на молекулярната биология, медицинската генетика, биохимията, биофизиката, тясно преплетени с микробиологията, имунологията, онкологията, епидемиологията и др., доведоха до създаването и активното прилагане на молекулярната биологични диагностични лаборатории методи за изследване на генома на хора, животни, растения, бактерии и вируси. Тези методи най-често се наричат ​​ДНК изследвания.
Методите за изследване на ДНК позволяват ранно и др пълна диагностикаразлични заболявания, своевременно провеждане на диференциална диагноза и наблюдение на ефективността на терапията. Активното развитие на методите за ДНК диагностика и тяхното въвеждане в практиката предполага, че не е далеч моментът, когато тези методи значително ще стеснят обхвата на задачите на по-традиционните диагностични изследвания, като цитогенетичните методи, и може би ще ги изместят от практическата медицина в научната сфера.

Таблица 2. Основни инструментални методи
изследване на ендокринни жлези 10

В момента има две области на ДНК диагностика: хибридизационен анализ на нуклеинови киселини и диагностика с помощта на полимеразна верижна реакция.
PCR незабавно беше въведен в практиката, което даде възможност да се издигне медицинската диагностика до по-висок стандарт. ново ниво. Методът стана толкова популярен, че днес е трудно да си представим работа в областта на молекулярната биология без използването му. Особено бързо развитие PCR методполучени благодарение на международната програма „Човешки геном“. Създадени са съвременни технологии за секвениране (дешифриране на ДНК нуклеотидни последователности). Ако в близкото минало дешифрирането на ДНК от 250 нуклеотидни двойки (bp) отнемаше една седмица, съвременните автоматични секвенсори могат да определят до 5000 bp. на ден. Това от своя страна допринася за значителното нарастване на базите данни, съдържащи информация за нуклеотидните последователности в ДНК. В момента са предложени различни модификации на PCR, описани са десетки различни приложения на метода, включително „long-PCR“, който позволява копиране на ултра-дълги ДНК последователности. За откриването на PCR К. У. Мълис получава Нобелова награда за химия през 1993 г.
Всички подходи за генна диагностика могат да бъдат разделени на няколко основни групи:
1. Методи за идентифициране на специфични ДНК участъци.
2. Методи за определяне на първичната последователност на нуклеотидите в ДНК.
3. Методи за определяне съдържанието на ДНК и анализ клетъчен цикъл. 11
PCR ви позволява да намерите в изследвания материал малка част от генетична информация, съдържаща се в специфична последователност от ДНК нуклеотиди на всеки организъм сред огромен брой други ДНК секции и да я умножите многократно. PCR е "in vitro" аналог на биохимичната реакция на синтеза на ДНК в клетката.
PCR е цикличен процес, във всеки цикъл от който се извършва термична денатурация на двойната верига на целевата ДНК, последващо добавяне на къси олигонуклеотидни праймери и тяхното удължаване с помощта на ДНК полимераза чрез добавяне на нуклеотиди. В резултат на това се натрупват голям брой копия на оригиналната целева ДНК, които лесно се откриват.
Откриването на PCR доведе до незабавно практическо използване на метода. През 1985 г. е публикувана статия, която описва базирана на PCR тест система за диагностициране на сърповидно-клетъчна анемия. От 1986 г. Към днешна дата повече от 10 000 научни публикации са посветени на PCR. Перспективите за използването на PCR изглеждат повече от впечатляващи. 12
Цитохимични методи за изследване.
Тези методи са варианти на описаните in vitro биологични изследвания. Те обикновено имат по-голяма чувствителност от методите за радиоимунологичен анализ, но са много по-тромави и скъпи за определяне. Резултатите от цитохимичните биологични изследвания се оценяват количествено върху хистологични срезове с помощта на специално устройство - микроденситометър.
Хистологичните срезове се приготвят от хормон-специфични тъкани или целеви клетки, които преди това са били изложени на различни концентрации на стандартния и тестовия хормон. С помощта на денситометър се сканира област с диаметър 250 - 300 nm, за да се определи количествено цветната реакция, причинена от промяна в редокс състоянието на обекта под въздействието на хормонална стимулация. За количествен анализ се използват хистологични багрила, които са чувствителни към тези промени.
Първата система за цитохимичен биологичен анализ е разработена за ACTH и целевата тъкан в тази система е надбъбречната кора. Други методи за биологично определяне на ACTH са или твърде нечувствителни, или изискват големи обеми плазма. По този начин цитохимичното определяне на редокс състоянието на тъканта е ценно средство за анализиране на нормалната и променена функция на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система въз основа на нивата на ACTH.
Разработен е цитохимичен метод за определяне на LH, но са възникнали значителни трудности, свързани със значителни флуктуации в резултатите от различни определяния и променливата чувствителност на обекта, което може да отразява известните биологични различия в различните животни. Предложени са чувствителни специфични цитохимични методи за определяне на паратироиден хормон, ADH и тиротропин.
С по-нататъшно усъвършенстване на оборудването, което ще увеличи броя на изследванията в едно определяне, този метод може да намери по-широко приложение. Той е особено привлекателен, защото не изисква използването на радиоактивни съединения. Цитохимичните методи не се използват широко в клиниката и се използват предимно като чувствителен метод в научните изследвания. 13

1.3. Съвременни методи за изследване на ендокринната система, използвайки примера за изследване на щитовидната жлеза
В моята работа, ограничена по обхват, ще разгледам съвременните методи за изследване на ендокринната система в нормални и патологични състояния, като използвам примера за изследване на ендокринната жлеза, което е от значение поради високото разпространение на заболяванията на щитовидната жлеза в Република Башкортостан.
1. Ултразвуково изследване.
Ултразвукът ви позволява да проверите доста субективните данни от палпацията. Оптимални за изследване са сензори с честота 7,5 MHz и 10 MHz. В момента се използва цветно доплерово картиране, което позволява визуализация на малките съдове на щитовидната жлеза и дава информация за посоката и средната скорост на потока. Възможностите на метода зависят от опита и квалификацията на специалиста, провеждащ изследването. Принципът на метода е, че ултразвукът, изпращан с чести импулси, прониква в човешките органи, отразява се на границата между среди с различно ултразвуково съпротивление, възприема се от апарата и се възпроизвежда на екрана и ултравиолетовата хартия. Методът е безвреден и няма противопоказания (фиг. 1.3).

Фиг.1.3. Ултразвук на щитовидна жлеза.
Комплексни ултразвукови изследвания с използване цветно доплерово картографиране (CDC), (фиг. 1.4). 14

Ориз. 1.4. AIT с образуване на тиреоидни възли в CD режим.
2. Тънкоиглена пункционна биопсия на щитовидна жлеза.
Тънкоиглената биопсия на щитовидната жлеза е единственият предоперативен метод за директна оценка на структурните промени и установяване на цитологичните параметри на образуванията в щитовидната жлеза. Ефективността на получаване на адекватен цитологичен материал по време на биопсия с тънка игла се увеличава значително, ако тази диагностична процедура се извършва под ултразвуков контрол, което позволява да се идентифицират най-променените области на щитовидната жлеза, както и да се избере оптималната посока и дълбочина на пункцията. 15

3. Цитологично изследване.
Цитологичната диагностика на образуванията в щитовидната жлеза се основава на набор от определени характеристики, като количеството на получения материал, неговия клетъчен състав, морфологичните характеристики на клетките и техните структурни групи, качеството на цитонамазката и др.
4. Радиоизотопно изследване (сканиране), сцинтиграфия.
Радиоизотопното сканиране (сканиране) е метод за получаване на двуизмерно изображение, отразяващо разпределението на радиофармацевтик в различни органи с помощта на скенер.


Фиг.1.6. Резултат от радиоизотопно сканиране
щитовидната жлеза

Сканирането ви позволява да определите размера на щитовидната жлеза, интензивността на натрупване на радиоактивен йод в нея и в отделните й области, което ви позволява да оцените функционалното състояние както на цялата жлеза, така и на фокалните образувания (фиг. 1.6).
Сцинтиграфия- метод за функционално изобразяване, който се състои във въвеждане в тялоторадиоактивни изотопии получаване на изображение чрез определяне на излъчваноторадиация . На пациента се даварадио индикатор - лекарство, състоящо се от векторна молекула и радиоактивен маркер. Векторната молекула се абсорбира от определена структура на тялото (орган, течност). Радиоактивният маркер служи като „предавател“: той излъчва гама лъчи, които се записват от гама камера. Прилаганото количество радиофармацевтик е такова, че излъчваната от него радиация се улавя лесно, но не оказва токсичен ефект върху организма.
За сцинтиграфия на щитовидната жлеза най-често използваният технециев изотоп е 99m Tc-пертехнетат. Употребата на 131 йод е ограничена до идентифициране на функциониращи метастази на рак на щитовидната жлеза. За диагностициране на субстернална и аберантна гуша, както и в някои случаи с вроден хипотиреоидизъм (атероза, дистопия, органичен дефект) се използва 123 йод. 16
5. Определяне на нивата на TSH и тиреоидни хормони.
Изследване на нивото на TSH и хормоните на щитовидната жлеза (свободен тироксин и трийодтиронин) е показано за всички със съмнение за патология на щитовидната жлеза. Понастоящем е по-целесъобразно да се изследват свободните фракции на тиреоидните хормони в комбинация с определяне на нивото на TSH.
6. Определяне на нивото на тиреоглобулин в кръвта.
Повишеното съдържание на тиреоглобулин в кръвта е характерно за много заболявания на щитовидната жлеза, открива се в рамките на 2-3 седмици след пункционна биопсия, както и в рамките на 1-2 месеца след операция на щитовидната жлеза.
7. Определяне на нивото на калцитонин в кръвта.
При пациенти с фамилна анамнеза за медуларен рак на щитовидната жлеза (синдром на множествена ендокринна неоплазия тип 2 и 3) трябва да се определи нивото на калцитонин в кръвта. Във всички останали случаи определянето на калцитонин не е показано.
Нормалното ниво на калцитонин в кръвта не надвишава 10 pg / ml , Нивото на този маркер, над 200 pg / ml, е най-важният диагностичен критерий за медуларен рак на щитовидната жлеза.

8. Тест за функцията на щитовидната жлеза.
Тестовете за функцията на щитовидната жлеза са кръвни изследвания, използвани за оценка на ефективността на работата на щитовидната жлеза. Тези тестове включват тест за тироид стимулиращ хормон (TSH), тест за тироксин (Т4), тест за трийодтиронин (Т3), тест за тироксин свързващ глобулин (TBG), тест за трийодтиронин катран (T3RU) и дългосрочен тест за стимулиране на щитовидната жлеза (LATS). ) .
Функционалните тестове на щитовидната жлеза се използват за:

помощ при диагностициране на недостатъчна функция на щитовидната жлеза (хипотиреоидизъм) и свръхактивност на щитовидната жлеза (хипертиреоидизъм)
оценка на активността на щитовидната жлеза
проследяване на отговора на лечението с щитовидната жлеза

Повечето смятат за чувствителни тест за тироид стимулиращ хормон (TSH).най-точният показател за активността на щитовидната жлеза. Чрез измерване на нивата на TSH лекарите могат да открият дори незначителни проблеми с щитовидната жлеза. Тъй като този тест е много чувствителен, отклоненията в функция на щитовидната жлезамогат да бъдат идентифицирани дори преди пациентът да започне да се оплаква от симптоми.
TSH казва на щитовидната жлеза да освободи хормоните тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Преди да се използват тестовете за TSH, са използвани стандартни кръвни тестове, измерващи нивата на Т4 и Т3, за да се определи дали щитовидната жлеза работи правилно. Тестът за трийодтиронин (Т3) измерва количеството на този хормон в кръвта. Т3 обикновено присъства в много малки количества, но има значителен ефект върху метаболизма. Той е активен компонент на хормоните на щитовидната жлеза.

Тест за тироксин-свързващ глобулин (TBG).тества кръвните нива на това вещество, което се произвежда в черния дроб. GTD се свързва с Т3 и Т4, предотвратявайки изхвърлянето на хормоните от кръвта от бъбреците и освобождаването им, когато и където са необходими за регулиране на функциите на тялото.
Тест за усвояване на трийодтиронин катран (T3RU)измерва нивата на Т4 в кръвта. Лабораторен анализТози тест отнема няколко дни и се използва по-рядко от тестове, чиито резултати са достъпни по-бързо.
Тест за дългодействащ тиреоиден стимулатор (LATS)показва дали кръвта съдържа дългодействащ тиреоиден стимулант. Ако присъства необичайно в кръвта, LATS кара щитовидната жлеза да произвежда и освобождава необичайно големи количества хормони.
9. Компютърна, магнитно-резонансна томография, трансмисионна оптична томография.

CT и MRI са високоинформативни неинвазивни методи, които визуализират щитовидната жлеза. Понастоящем обаче тези изследвания се извършват доста рядко поради високата цена и ниската наличност на подходящо оборудване. Наред с оценката на локализацията на щитовидната жлеза, нейните контури, форма, размер, структура, връзка със съседните тъкани, размер и структура на регионалните лимфни възли, КТ позволява да се определи денситометричната плътност на образуванията в щитовидната жлеза. И CT, и MRI са методите на избор при диагностициране на субстернална гуша. Компютърната томография (КТ) е рентгенов метод за изследване, основан на неравномерното поглъщане на рентгеново лъчение от различни тъкани на тялото, използван главно при диагностицирането на патология на щитовидната жлеза, коремната област (черен дроб, жлъчен мехур, панкреас, бъбреци, надбъбречни жлези и др.)
Компютърната томография ви позволява да получите информация за конфигурацията, размера, местоположението и степента на всяка формация, тъй като този метод разграничава твърдите и меките тъкани по плътност.
Магнитен резонанс (MRI) - инструментален методдиагностика, с помощта на която в ендокринологията се оценява състоянието на хипоталамо-хипофизо-надбъбречната система, скелета, коремните и тазовите органи.
ЯМР ви позволява да получите информация за конфигурацията на костите, размера, местоположението и степента на всяка формация, тъй като този метод разграничава твърдите и меките тъкани по плътност.
ЯМР през последните години става все по-важен при диагностицирането на патологията на хипоталамо-хипофизната област и се превръща в метод на избор при изследване на пациенти със съмнение за лезии в тази конкретна област (фиг. 1.7).


Фиг.1.7. Подготовка за ЯМР.
По време на ядрено-магнитен резонанс подвижна маса с пациента се движи през „тунел“, който генерира електромагнитно поле, което от своя страна създава радиация, която позволява да се получи триизмерно изображение на вътрешната структура на тялото.

Заболявания, диагностицирани с ЯМР:

? тумори на хипофизата (напрпролактинома , болест на Иценко-Кушинг)

? надбъбречни образувания (напр. синдром на Кушинг, алдостерома, феохромоцитом)

? остеопороза

? и т.н.

Предимства на ЯМР:

? ви позволява да получите секции с дебелина 2-3 mm във всяка равнина

? способността да се прецени по естеството на сигнала не само наличието на образуване, но и неговото вътрешна структура(кръвоизливи, кисти и др.)

? липса на излагане на йонизиращо лъчение върху пациента и почти пълна безвредност, което е важно при изследване на деца, както и, ако е необходимо, многократни повторни изследвания.

Още по-модерен метод за томография, но все още не широко въведен в практиката, е трансмисионната оптична томография (ТОТ), която използва нискомощно (от порядъка на десетки mW) лъчение в близкия инфрачервен диапазон, което е практически безвредно за хората (фиг. 1.8.). Потенциалните ползи от TOT надхвърлят неговата безопасност. Използването на инфрачервено лъчение, което се абсорбира добре от хемоглобина в окси- и дезокси-състояния (при различни дължини на вълната), позволява да се получи пространствено разпределение на степента на оксигенация на тъканите, което е невъзможно при други техники. Използването на радиация със специфични дължини на вълните също така ще направи възможно определянето на пространственото разпределение на NAD, NAD + (NADH), триптофан, различни цитохроми (билирубин, меланин, цитохромоксидаза) и концентрацията на вода. Всичко това позволява не само успешно и навременно диагностициране на редица заболявания (дисплазия, тумори, тромбози, хематоми), но и получаване на информация за метаболитните процеси и функционирането на различни органи във времето. По-специално, оптичната томография ще даде възможност да се наблюдава в реално време пространственото разпределение на наситеността на тъканите с вода и pH фактора. 17

Ориз. 1.8. Системата CTLM е един от първите в света серийни оптични томографи.
10. Имунохистохимично изследване на тиреоидна туморна тъкан.
Те се извършват в тъканта на тумори на щитовидната жлеза, получени в резултат на операция. Основната цел на това изследване е прогностична. В тъканта на щитовидната жлеза се определя наличието на вещества като p53 (ген за потискане на туморния растеж), CD44, Met (протеогликани, отговорни за метастазите), PTC, ras-онкогени (онкогени, регулиращи прогресията на тумора) и други. Най-важното в клиничната практика е откриването на имунореактивност p53, Metи PTC в тъканта на рак на щитовидната жлеза. Наличието на тези маркери в туморната тъкан е признак за бързо (в рамките на 2-5 месеца) развитие на метастатично заболяване при оперирания пациент. Изследването е скъпо и изисква специално лабораторно оборудване. Понастоящем определянето на туморни маркери се извършва главно в специализирани онкологични клиники за определени показания, а именно, ако пациентът има други прогностични признаци на рецидив на тумора или развитие на метастатично заболяване (слабо диференциран рак на щитовидната жлеза, възраст на пациента над 55 години, инвазия на околните тъкани от тумора и др.). 18
11. Имунологични методи.
Имунологичните методи включват предимно ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA). ELISA е метод за откриване на антигени или антитела, базиран на определянето на комплекса антиген-антитяло поради:

предварително фиксиране на антигена или антитялото върху субстрата;
добавяне на тестовата проба и свързване на фиксирания антиген или антитяло към целевия антиген или целевото антитяло;
последващо добавяне на антиген или антитяло, белязани с ензимен етикет с откриването му с помощта на подходящ субстрат, който променя цвета си под действието на ензима. Промяна в цвета на реакционната смес показва наличието на целева молекула в пробата. ензимни реакцииПри изследване на тестови проби те се сравняват с контролни проби.

Преди появата на методите ELISA диагнозата на заболяванията на щитовидната жлеза се основаваше на анализа на клиничната картина, която не винаги ясно отразява развитието на патологията и се проявява в доста късни етапи. Днес ELISA методите са основните за идентифициране на нарушения във функцията на щитовидната жлеза, диференциална диагноза и проследяване на лечението. 19
Изследване на нивата на антитироидни антитела – имунохемилуминесцентен метод. Изследвано е разпространението на антитела срещу антигени на щитовидната тъкан: тиреоглобулин, тиреоидна пероксидаза и TSH рецептор при пациенти с дифузна токсична гуша и ендокринна офталмопатия. При изследване такива пациенти имат високо ниво на антитела срещу TSH рецептора, което намалява с тиреостатична терапия. 20 Доказано е, че определянето на антитела срещу TSH рецептора и тиреоглобулина трябва да служи като допълнителен диагностичен критерий по време на изследването. 21
Методи за определяне на антитела срещу TSH рецептора:
1. Дефиниция на TBII
1.1. Радиорецепторен метод
1.1.1. Използване на свински rTSH (TRAK)
1.1.2. Използване на човешки rTSH, експресиран от СНО клетки (CHO-R)
1.1.3. Използване на rTSH, експресиран в левкемични клетки (K562)
1.2. FACS
1.3. Имунопреципитация
2. Биологични методи за определяне на стимулиращи (TSAb) и блокиращи (TBAb) антитела
2.1. Оценка на производството на cAMP (определено от RIA)
2.1.1. в FRTL-5 клетки
и т.н.................

Повечето ендокринни органи са недостъпни за директно изследване, с изключение на щитовидната жлеза и половите жлези, поради което състоянието на ендокринните жлези често трябва да се съди по клинични синдроми, които са характерни за хипер- или хипофункция на засегнатата жлеза и показатели за хомеостаза.

Клиничното изследване на ендокринната система при деца се състои в изучаване на оплаквания, медицинска история и живот на детето, включително генетични характеристики на семейството, провеждане на обективно изследване на всички органи и системи на детето и оценка на данни от допълнителни методи на изследване.

Общ преглед на пациента

При външен преглед на детето се обръща внимание на пропорционалността на телосложението. След това се извършва оценка физическо развитие на детето, въз основа на които могат да се установят нарушения в растежа. Степен физическо развитиепри деца:

Като се има предвид наблюдаваната вариация в различните показатели на физическото развитие на детето, е необходимо да се знае така нареченото нормално разпределение или разпределение на Гаус-Лаплас. Характеристиките на това разпределение са средната аритметична стойност на атрибута или индикатора (M) и стойността на стандартното отклонение или сигма (δ). Стойности извън стандарта M ± 2δ за здрави деца, като правило, показват патология.

На практика индикативните оценки запазват своето значение, при което трябва да се използва следното емпирично правило: случайната вариация на черта, която се променя с възрастта, обикновено не надхвърля един възрастов интервал; стойността на даден знак може да има патологичен характер, ако стойността му е в интервала + 1-2 възрастови интервала. Възрастовите интервали в стандартните таблици обикновено се избират, както следва: от раждането до една година интервалът е равен на месец, от 1 година до 3 години - 3 месеца, от 3 до 7 години - 6 месеца, от 7 до 12 години - една година.

За да определи точно показателите за физическо развитие, педиатърът трябва да използва таблици (или криви) на разпределението на възрастовия центил. Практическото използване на тези таблици (графики) е изключително просто и удобно. Колони от центилни таблици или графични криви показват количествените граници на черта в определена пропорция или процент (центил) деца на тази възрасти пол. В този случай стойностите, характерни за половината здрави деца от дадена възраст и пол - в диапазона от 25-ти до 75-ти центил - се приемат като средни или условно нормални стойности.

Хипофизният нанизъм се характеризира със забавяне на растежа без промяна на пропорциите на тялото. Можете да мислите за нанизъм, ако височината на детето изостава от това, което трябва да бъде и надхвърля M-3δ (в серията сигма), под границите на 3-ти центил (в центилни таблици) или SDS<-2. Рост взрослого мужчины-карлика не превышает 130 см, рост женщины - менее 120 см.

При хипотиреоидизъм има забавяне на растежа с нарушение на пропорциите на тялото - къси крайници. Лицето има характерен вид: широк плосък мост на носа, широко разположени очи (хипертелоризъм), относително преобладаване на лицевия череп, голям дебел език, дебели устни и други симптоми на хипотиреоидизъм.

Ускоряването на растежа е характерно за хипофизния гигантизъм, при който растежът надвишава нормата с повече от 15% (над 97-ия центил, SDS = +2), и тиреотоксикозата. Пропорциите на тялото не се променят при двете заболявания.

Ако хиперфункцията на хипофизната жлеза се прояви след затварянето на растежните плочи, се развива акромегалия - уголемяване на носа, ръцете и краката, масивна долна челюст и силно изпъкнали ръбове на веждите.

Инспекция, палпация и оценка на състоянието на кожата. При хипотиреоидизъм се наблюдава бледа кожа с иктеричен оттенък, сивкава мраморност и сухота. Восъчната бледност е характерна за туморите на хипофизата.

Лилаво-синкаво оцветяване на кожата на лицето се наблюдава при хиперфункция на надбъбречната кора (синдром и болест на Кушинг).

Хиперпигментация на кожата (бронзов оттенък) се наблюдава при надбъбречна недостатъчност.

Стриите (стриите) са характерни за синдрома на Кушинг и хипоталамусното затлъстяване.

Суха кожа се наблюдава при захарен диабет и безвкусен диабет; При захарен диабет, в допълнение, може да има кожен сърбеж и фурункулоза.

Повишена влажност на кожата се наблюдава при тиреотоксикоза, хипогликемични състояния и хиперинсулинизъм.

Състояние на косата. Сухата, груба, чуплива коса е характерна за хипотиреоидизма. Хирзутизмът (прекомерно окосмяване по мъжки модел в андроген-зависими области) и хипертрихоза (прекомерно окосмяване в андроген-независими области) са свързани с хиперфункция на надбъбречната кора.

Вирилизация- промени във външните женски гениталии по мъжки тип - наблюдавани при вродена дисфункция на надбъбречната кора, при тумори на надбъбречните жлези или яйчниците.

Инспекция, палпация и оценка на разпределението на подкожната мастна тъкан. Излишното количество подкожна тъкан с равномерно разпределение е характерно за конституционно-екзогенно, хранително и диенцефално затлъстяване.

При болестта и синдрома на Иценко-Кушинг се наблюдава прекомерно отлагане на подкожна мазнина в областта на раменния пояс, 7 шиен прешлен, гръдния кош и корема.

Церебралното затлъстяване се характеризира със странно разпределение на подкожната тъкан, например по външната повърхност на рамото, вътрешната част на бедрата и др.

Има 4 степени на затлъстяване:

I степен - наднорменото телесно тегло е 15-25% от необходимото количество,

II степен - -»- -»- от 25 до 50% -»-

III степен - -»- -»- 50-100% -»-

IV степен - -»- -»- повече от 100%.

Важен критерий за затлъстяване е индексът на телесна маса (Quetelet) (BMI) - съотношението на теглото в kg към височината (в m 2). Затлъстяването се определя като ИТМ, надвишаващ 95-ия центил за дадена възраст и пол.

В тялото мазнините се намират 1) в подкожната мазнина (подкожна мазнина) и 2) около вътрешните органи (висцерална мазнина). Излишната подкожна мазнина в коремната област и висцерална мазнина в коремната кухина образуват абдоминално затлъстяване. или тип "отгоре". Този тип разпределение на мазнините може да се разграничи чрез измерване на обиколките на: талията (WA) - под долния ръб на ребрата над пъпа, бедрата (HT) - на нивото на максимално изпъкналата точка на седалището и изчисляване на съотношението WC/CV. Стойности на WC/BV над 0,9 при мъжете и над 0,8 при жените показват наличие на абдоминално затлъстяване. Напротив, когато стойностите на WC/TB са равни или по-малки от 0,7, се установява „долният“ или фемороглутеален тип затлъстяване.

Намаляването на образуването на подкожна мастна тъкан е характерно за болестта на Симъндс (отслабване на хипофизата), тиреотоксикоза и захарен диабет преди лечението.

Оценка на невропсихическото развитие и състоянието на нервната система

Хипотиреоидизмът се характеризира с изоставане в умственото развитие, докато тиреотоксикозата се характеризира с ускоряване на умствените процеси, избухливост, раздразнителност, сълзливост, фин тремор на клепачите, пръстите, нестабилност на вегетативната нервна система.

При хипофизен нанизъм и мастно-генитална дистрофия се наблюдава умствен инфантилизъм; с хипопаратироидизъм, повишена нервно-мускулна възбудимост (положителни симптоми на Trousseau и Chvostek).

След това се изследват достъпните за обективно изследване жлези с вътрешна секреция.

Методи за изследване на щитовидната жлеза:

инспекция.Щитовидната жлеза обикновено не се вижда с окото и не може да се палпира. При преглед можете да определите степента на увеличение на щитовидната жлеза. Започвайки от втория (с увеличаване на степен I, не се вижда за окото). В допълнение, при преглед се разкриват симптоми, характерни за намаляване или увеличаване на функцията на жлезата: състоянието на кожата, подкожната тъкан, физическото развитие, очни симптоми (екзофталмос-изпъкнали очи, симптоми на Dalrymple - разширяване на палпебралната фисура) , Jellinek - пигментация на клепачите, Kraus - рядко мигане, Graefe - изоставане на горния клепач при гледане надолу, Möbius - нарушение на конвергенцията - когато обект се приближи до очите, те първо се сближават, а след това едното око неволно се премества настрани ).

палпацияЩитовидната жлеза се извършва с палците на двете ръце, които са разположени на предната повърхност, а останалите пръсти се поставят отзад на врата. При кърмачета палпирането може да се извърши с палеца и показалеца на едната ръка. При палпиране на жлезата при по-големи деца, те са помолени да направят преглъщане, докато жлезата се движи нагоре и плъзгането й по това време по повърхността на пръстите улеснява палпационното изследване.

Провлакът на щитовидната жлеза се изследва чрез плъзгащи движения на палеца на едната ръка по средната линия на шията в посока отгоре надолу. Провлакът е разположен на предната повърхност на трахеята под щитовидния хрущял и достига до 3-тия трахеален пръстен. Лобовете на жлезата са разположени от двете страни на трахеята и ларинкса, достигайки до 5-6-ия трахеален пръстен.

При палпиране на щитовидната жлеза е необходимо да се отбележи нейният размер, характеристики на повърхността, естеството на увеличението (дифузно, нодуларно, нодуларно), консистенция (твърда или мека еластичност), пулсация, болка.

Терминът "гуша" се използва, когато щитовидната жлеза е увеличена.

В момента се използва Класификация на СЗО 2001 г., като се вземат предвид три клинични степени на увеличение на щитовидната жлеза:

Степен 0 - щитовидната жлеза не е увеличена

1-ва степен - щитовидната жлеза се палпира

2-ра степен - гушата е осезаема и видима с окото

Аускултацияизследването на щитовидната жлеза се извършва с помощта на фонендоскоп, който се прилага върху жлезата. Когато функцията на жлезата се увеличи, често се чува съдов шум над нея. При по-големи деца аускултацията се извършва със задържане на дъха.

Допълнителни методи за изследване, използвани при диагностика на заболявания на щитовидната жлеза при деца:

Ултразвуково изследване – използва се за оценка на размера и структурата на жлезата;

Ултразвуково изследване с доплерография – оценява се кръвотока в жлезата;

Тънкоиглената пункционна биопсия е цитологично изследване на пунктат, използвано при нодуларни форми на гуша за определяне на клетъчния характер на възлите;

Определяне на концентрацията на хормони в кръвния серум: тироксин (Т-4), трийодтиронин (Т-3) и тироид-стимулиращ хормон (TSH). Т-4 и Т-3 в кръвта са в свободно и свързано с протеин състояние. Хормоналната активност се определя от концентрацията на свободните фракции на тиреоидните хормони, следователно, за да се оцени функционалното състояние на щитовидната жлеза, е необходимо да се изследват свободните фракции на Т-3 и Т-4;

5) Изотопна сцинтиграфия - може да се използва за диагностика на хормонално активни и/или неактивни образувания, особено малки при деца над 12 години.

Ензимен имуноанализ или радиоимуноанализ

А) Антитела към тиреоидната пероксидаза (ТПО) и микрозомални антигенни фракции (МАГ) – използват се за диагностика на автоимунния процес при хроничен автоимунен тиреоидит;

Б) Антитела към TSH рецепторите - изследват се при съмнение за дифузна токсична гуша (болест на Грейвс);

В) Антитела срещу тиреоглобулин се изследват при наблюдение на пациенти, оперирани от рак на щитовидната жлеза (само при тотална резекция).

7) Рентгенов метод

Определяне на костната възраст с помощта на радиография на ръцете.

За диагностика в ендокринологията се използват радиоимунни методи за определяне на хормони в биологични течности и тъкани на тялото, радиоизотопни и ултразвукови методи за изследване и термография (термично изображение). Използването на компютърна томография в клиничната практика значително увеличи честотата на разпознаване на много ендокринологични заболявания; томографията може да открие лезии, които не се откриват при конвенционално рентгеново изследване (например малки тумори на хипофизата).
При диагностицирането на заболявания на щитовидната жлеза широко се използват общи клинични методи за изследване (уголемяване на щитовидната жлеза, което се нарича гуша, се определя добре чрез палпация); изследване на функционалната активност на щитовидната жлеза чрез определяне на абсорбцията на радиоактивен йод от щитовидната жлеза, изследване на структурата на органа чрез ултразвук, термография, биопсия на щитовидната жлеза и др.
Лабораторните методи за изследване на захарен диабет са насочени към определяне на нивото на глюкозата в кръвта и урината.
При пациенти с латентен захарен диабет се провежда тест за глюкозен толеранс.
За да се определи съдържанието на захар в урината, в допълнение към общия клиничен тест на урината се използват и специални индикаторни тестове (глюкотест) за бързо откриване на наличието на глюкоза в урината и приблизително определяне на нейното количество. По-точно, количественото съдържание на глюкоза в урината се определя с помощта на поляриметричен метод. Заедно с това се определя дневната диуреза, което позволява да се изчисли дневната загуба на глюкоза в урината и по този начин да се избере желаната доза инсулин.
Наличието на кетонови тела (ацетон, ацетооцетна киселина и др.) В урината винаги е сериозен признак, показващ тежък захарен диабет и развитието на неговата декомпенсация. Обикновено за това се използва тест с натриев нитропрусид, който дава виолетов цвят при реакция с кетонови тела в алкална среда. В спешни случаи се използват бързи диагностични тестове за определяне на кетонни тела.
Кръв и хемопоеза
Кръвта, заедно с лимфата и тъканната течност, образуват вътрешната среда на тялото, която измива всичките му клетки, органи и тъкани.
Кръвта се състои от течна част (плазма) и образувани кръвни елементи, суспендирани в нея (еритроцити, левкоцити, тромбоцити).
Съставът на кръвната плазма включва вода, протеини, мазнини, въглехидрати, макро- и микроелементи, хормони, ензими, витамини, биологични вещества и метаболитни продукти.
Кръвоносната система включва периферна кръв, хематопоетични и хемопоетични органи (червен костен мозък, черен дроб, далак, лимфни възли и други лимфоидни образувания).
Хемопоезата в периода на вътрематочно развитие започва рано. Още на 3-та седмица от вътрематочното развитие се появяват първите кръвни клетки. От 6-та седмица
вътрематочно развитие, черният дроб става основният орган на хемопоезата, чиято хемопоетична функция достига максимум до 5-ия месец и след това започва постепенно да избледнява към раждането на детето. От 3-ия месец на вътрематочното развитие хемопоезата започва да се появява в далака и спира до 5-ия месец на вътрематочното развитие. Костният мозък се образува в края на 3-ия месец от ембрионалното развитие и от 4-ия месец започва хемопоезата на костния мозък, която става основна до края на вътрематочното развитие и през целия постнатален период. При малките деца хемопоезата се осъществява във всички кости, както и в периферната лимфоидна тъкан и далака. До периода на пубертета хематопоезата се появява в плоските кости (гръдна кост, ребра, гръбначни капачки), епифизите на тръбните кости, както и в лимфните възли и далака.
Основната разлика в състава на кръвните клетки на плода е постоянното увеличаване на броя на червените кръвни клетки, съдържащи хемоглобин и левкоцити. През първата половина на вътрематочното развитие (до 6 месеца) в кръвта се откриват много незрели елементи, през следващите месеци периферната кръв съдържа предимно зрели форми. Променя се и съставът на хемоглобина, който е преносител на кислород към органите, тъканите и клетките на тялото. Първо се появява примитивен хемоглобин, който се заменя с фетален хемоглобин (фетален хемоглобин), който се превръща в основна форма в пренаталния период. Но още от 3-та седмица от вътрематочното развитие започва производството на възрастен хемоглобин, чието образуване и количество се увеличава с възрастта на плода. Но до раждането на дете количеството фетален хемоглобин е още 60-80% от общия хемоглобин. Характеристика на феталния хемоглобин е по-бързото свързване на кислорода от хемоглобина при възрастни, което е от голямо значение в пренаталния период за осигуряване на плода с кислород, поради липсата на белодробно дишане. Високото съдържание на фетален хемоглобин в кръвта на новороденото играе важна роля в механизмите на адаптация към новите условия на живот.
Наличието на голям брой червени кръвни клетки, повишено съдържание на хемоглобин и наличието на незрели форми на червени кръвни клетки в периферната кръв на новороденото показват интензивна хемопоеза в червения кръвен израстък като реакция на липсата на кислород. на плода по време на вътрематочно развитие и раждане. След раждането на дете, поради появата на външно дишане, дефицитът на кислород се елиминира и следователно необходимостта от повишено производство на червени кръвни клетки и хемоглобин намалява и започва техният спад.
При новородено дете количеството на хемоглобина е 180-240 g/l, еритроцитите 4,5-7,5 x 10/l, а при едногодишното дете количеството на хемоглобина е вече 110-135 g/l, еритроцитите 3,6 -4,9 х 10 /л.
Общият брой на левкоцитите (белите кръвни клетки) при децата се променя сравнително малко. При раждането техният брой е 8,5-24 x 10/l, а до годината 6,0-12,0 x 10/l.
Качественият състав на левкоцитите претърпява драстични промени, което се дължи на формирането на имунните функции.

• Оплаквания от умора, промени в настроението, понякога сълзливост, емоционална лабилност, сърцебиене, което се увеличава с физическа активност -1- тези оплаквания са характерни за тиреотоксикоза.
• Някои пациенти отбелязват усещане за топлина и намалена студенина (пациентите спят под тънко одеяло или чаршаф). Смята се, че патофизиологичната основа на този симптом е повишаване на метаболизма (поради повишена активност на щитовидната жлеза).
• Оплаквания от сънливост, втрисане, апатия, летаргия, лоша памет, понякога в комбинация със запек, могат да бъдат прояви на хипотиреоидизъм.
• Оплакванията от жажда (полидипсия), полиурия, сухота в устата, повишен или, обратно, намален апетит и периодичен сърбеж на кожата са характерни за захарния диабет. В повечето случаи изброените симптоми се наблюдават по време на декомпенсация на заболяването.
• Оплаквания от пристъпи на необоснован страх, придружени от втрисане, главоболие, понякога замаяност, гадене и повръщане, могат да се наблюдават при феохромоцитом, хормонално активен тумор на надбъбречните жлези.
• Характерни за хроничната надбъбречна недостатъчност са оплаквания от потъмняване на кожата, пигментация на определени области на тялото, особено на места с естествена пигментация, съчетани с оплаквания от слабост, загуба на тегло, мускулна умора и мускулна болка. Синоними на този термин са: хипокортизолизъм, бронзова болест, болест на Адисон.
• Оплакванията от крампи, често на мускулите флексори на горните крайници, появата на периодичен тризъм - конвулсивно стискане на челюстите и други форми на крампи на набраздените мускули са признак на хипопаратироидизъм.
• Оплакванията от прогресивна слабост, тежка умора, сънливост, съчетани с бързо наддаване на тегло, налагат да се изключи наличието на адипозогенитална дистрофия при пациента.
• Оплакванията от силна жажда и съответната полиурия, когато дневната диуреза достига няколко литра, могат да бъдат признаци на безвкусен диабет.
• Оплакванията от силна слабост, лош апетит, загуба на тегло, полиурия, съчетани с оплаквания от болки в костите, склонност към разклащане на зъбите и чести фрактури на костите, които не зарастват, могат да бъдат признаци на хипертиреоидизъм.

Патологичният ход на менопаузата заема гранична позиция между терапията (ендокринологията) и гинекологията. Оплакванията на жените от горещи вълни - краткотрайни усещания за топлина, съчетани с повишено изпотяване, раздразнителност и понякога сълзливост - изискват подробно събиране на гинекологична анамнеза и гинекологичен преглед, за да се изключи това заболяване. Мъжката менопауза протича по-плавно, главно с развитието на симптоми на отслабена сексуална мощ.
Изследователят получава семейна и сексуална история. Мъжът се пита дали е сексуално активен и на каква възраст, както и броя на децата. Жената се пита дали има периоди, тяхната редовност и изобилие (по-специално броя на дните). При жени в зряла и напреднала възраст се изяснява времето на менопаузата и особеностите на менопаузалния период (наличие на горещи вълни и тяхната честота). След това трябва да разберете броя на бременностите и ражданията; ако не е имало бременност, установете причината.

Физически методи на изследване

Изследване на пациента

В някои случаи прегледът на пациента е началният момент, който кара човек да подозира ендокринна патология и да насочи изследването на пациента по този път.

На първо място, ендокринният статус на пациента се оценява визуално. Необходимо е да се обърне внимание на теглото и височината на пациента. Средният ръст на възрастен мъж в Европа варира от 170 до 190 см, жените - от 150 до 180 см. През втората половина на 20 век. ръстът на младото поколение се е увеличил средно с 10-20 см. Съответно теглото на мъжа трябва да бъде в диапазона 70-90 кг, а на жената - от 40 до 60 кг.
Ако тези параметри са превишени, те говорят за патология, която може да бъде свързана с ендокринния статус. Ръст над 2,5 м при мъжете и повече от 2,1 м при жените се нарича гигантизъм, под 1 м - нанизъм, който също е свързан с патология на ендокринната система. Когато растежът е много нисък, е обичайно да се говори за нанизъм (nanos - джудже).

За да изчислите идеалното съотношение на височина и тегло, се препоръчва да използвате формулата. Най-простият метод е да използвате индекса на Broca:
Идеално телесно тегло = (височина в cm - 100) ± 10% корекция според конституционния тип.
При индекс на Broca в диапазона 90-100% показателите се считат за задоволителни, индекс над 110% показва наднормено тегло.
Има четири степени на затлъстяване:

• I степен: индекс 110-125%;
• II степен: индекс 125-150%;
• III степен: индекс 150-200%;
• IV степен: индекс над 200%.

Ако сте с наднормено тегло или затлъстяване, трябва да обърнете внимание на разпределението на мастната тъкан. Сега на това се отдава голямо значение, тъй като затлъстяването се превърна в глобален проблем, а при високо тегло смъртността се увеличава 4-6 пъти.

Според съвременните концепции има два вида затлъстяване:

• android;
• гиноид.

При андроидния тип затлъстяване има преобладаващо отлагане на мазнини в горната половина на тялото и по корема. При гиноидния тип затлъстяване отлаганията са по-забележими по бедрата и задните части.

По този начин характерните признаци на ендокринната патология са следните външни прояви:

• акромегалия (гръцки асгоп - крайник) - непропорционално уголемяване на крайниците, лицето и други части на скелета;
• гигантизъм - необичайно висок (повече от 2,5 м) ръст на пациента;
• нанизъм - нанизъм, когато височината на възрастен пациент е под 140 см;
• Синдром на Иценко-Кушинг - болестно затлъстяване с наличие на лилави белези по кожата (стрии, които често се намират в долната част на корема и бедрата), често съчетано с патологична плешивост. Признак за хронично повишени серумни концентрации на кортизол;
• болестно затлъстяване;
• бронзово оцветяване на кожата и лигавиците поради надбъбречна недостатъчност, болест на Адисон;
• видът на растежа на косата може да не съответства на пола на пациента, което изисква генетичен анализ. При изследване на пациент наличието на тежко затлъстяване от женски тип с отлагане на мазнини по бедрата, задните части и гърдите в комбинация с хипоплазия на гениталните органи изисква изключване на адипозогенитална дистрофия;

Пациентът трябва да бъде съблечен.

аз Преглед на лицето:

Обърнете внимание на хармонията на характеристиките (при заболяване на хипофизната жлеза се определя неравномерен растеж на костите - уголемяване на долната челюст, носа, суперцилиарните арки на зигоматичните кости и др.)

2.Цвят на кожата:

• Розов цвят при захарен диабет, възможно наличие на ксантома и ксантелазма;
• Слабо лице с тънка кадифена кожа, екзофталм и пигментация на клепачите поради тиреотоксикоза;
• Подобно на маска, безизразно лице с бавна мимика, сънливо, восъчно изражение, подути клепачи и стеснение на палпебралните фисури. Кожата е суха, лющеща се – микседем – тежка форма на хипотиреоидизъм;
• Лунообразен, лилаво-червен цвят с наличие на пустули, стрии (стрии), лице - прекомерно производство на адренокортикотропен хормон (АКТХ).

II. Състояние на косата:

• Тънка, чуплива, леко падаща коса поради хипертиреоидизъм;
• Гъста, матова (без блясък), чуплива коса, която лесно пада поради хипотиреоидизъм;
• Намаляване или изчезване на космите при мъжете по гърдите, корема, пубиса (вторични полови белези) и окосмяване по мъжки тип при жените (поява на мустаци, брада).

III. Изследване на кожата:

1. Обърнете внимание на цвета, наличието на надраскване (захарен диабет), гнойни обриви, циреи (захарен диабет, болест на Ишенг-Кушинг).
2. Пигментация (меладерма) – хронична надбъбречна недостатъчност. Пигментацията е особено изразена по откритите части на тялото, в кожните гънки, в областта на зърната и гениталиите и устната лигавица.
3. Определянето на сухотата и влажността на кожата се извършва визуално (ако кожата е суха, тя става груба и плътна; при висока влажност се забелязват топчета пот) и винаги чрез палпация.

IV. Определяне на височината на пациента

1. Поставете пациента по такъв начин, че да докосва вертикалната дъска на стадиометъра с петите, задните части и лопатките.
2. Дръжте главата си така, че горният ръб на външния слухов канал и външният ъгъл на окото да са на една и съща хоризонтална линия.
3. Спуснете хоризонталната лента на главата си и пребройте деленията.

V. Претегляне на пациента

Правете го сутрин, на гладно, след изпразване на пикочния мехур и червата, по бельо (последвано отслабване на бельото)

Претеглянето се извършва редовно, на определени интервали.

VI. Дебелина на подкожния мастен слой

1. Съберете кожата на корема на нивото на пъпа в гънка.
2. При жените обикновено не трябва да надвишава 4 см, при мъжете - 2 см

VII. Очни симптоми

• Изпъкнали очи - екзофталм
• Широкото отваряне на палпебралните фисури е симптом на Delrymple.
• Блясъкът в очите е симптом на Краус.
• Рядкото мигане е симптом на Stellwag.
• Рецесията на горния клепач при гледане надолу е симптом на Graefe.
• Нарушение на конвергенцията – знак на Мьобиус (слабост на конвергенцията)
• Ретракция на горния клепач с бърза смяна на погледа - знак на Кохер

VIII. Наличието на тремор се определя в позицията на Ромберг:

1. Пациентът стои с изпънати ръце пред гърдите си, раздалечени пръсти, без напрежение, петите събрани, затворени очи
2. Определете наличието на тремор на пръстите
3. В случай на изразен тремор е необходимо да се извърши тест на пръста на носа, при който може да се открие интенционен тремор - увеличаване на амплитудата на вибрациите на пръстите при приближаване до носа

IX. При заболявания на ендокринните жлези може да има подуване в резултат на увреждане на сърцето (захарен диабет, тиреотоксикоза), бъбреците (захарен диабет) и вид подуване на тъканите (мукозен оток) с хипотиреоидизъм.

Визуално се определят големи масивни отоци.

При леко подуване трябва да се използва палпация:

1. Приложете натиск с пръсти върху подутата кожа, като я притиснете към костта. Под пръстите остават ями, които след това се изглаждат.