Pediatrik. Medicin och juridik. Onkologi. Infektion » Onkologi » Godartade tumörer karakteriseras. Introduktion till onkopatologi Principer för tumörklassificering. Morfologiska egenskaper hos benigna och maligna epiteltumörer. Sköldkörtelcancer

Godartade tumörer karakteriseras. Introduktion till onkopatologi Principer för tumörklassificering. Morfologiska egenskaper hos benigna och maligna epiteltumörer. Sköldkörtelcancer

Maligna tumörer skiljer sig från godartade, inte bara genom deras namn. Det är uppdelningen av tumörer i maligna och godartade som avgör sjukdomens prognos och behandlingstaktik. De viktigaste grundläggande skillnaderna mellan godartade och maligna tumörer presenteras i tabellen. 16-1.

Tabell 16-1.Skillnader mellan benigna och maligna tumörer

De vanligaste maligna tumörerna i matstrupen är adenokarcinom och skivepitelcancer. Dessutom finns det även icke-epiteliala maligna tumörer såsom leiomyosarkom, Kaposis sarkom, småcellig tumör, lymfom och melanom. Slutligen kan metastaserande tumörer också slå sig ner i matstrupen. Med tanke på dess prevalens kommer detta kapitel att fokusera på primära maligniteter och, mer specifikt, adenokarcinom och skivepitelcancer i matstrupen.

Matstrupscancer är den fjärde vanligaste tumören matsmältningssystemet. I senaste åren en epidemiologisk förändring har skett så att incidensen skivepitelcancer minskade, och samtidigt ökade förekomsten av adenokarcinom. Platt karcinom i matstrupen är vanligtvis lokaliserat i den mellersta tredjedelen, medan adenokarcinom är vanligare i den distala matstrupen och matstrupen.

Atypi och polymorfism

Atypi och polymorfism är karakteristiska för maligna tumörer. I godartade tumörer upprepar cellerna exakt cellstrukturen i de vävnader som de kommer från, eller har minimala skillnader. Maligna tumörceller skiljer sig markant i struktur och funktion från sina föregångare. Dessutom kan förändringarna vara så allvarliga att det är morfologiskt svårt, eller till och med omöjligt, att avgöra från vilken vävnad eller organ neoplasman uppstod (de så kallade odifferentierade tumörerna).

Deltagande ärftliga faktorer i patogenesen av esofaguscancer är osäker. Esofagustumörer producerar initialt flera kliniska manifestationer. Mest vanliga initialt symptomär dysfagi, som vanligtvis fortskrider snabbt och är logisk, både fast och flytande. Detta symptom är en följd av en minskning av nivån av lumen i matstrupen och kan orsaka episoder av näringsskador och uppstötningar. Övrig kliniska manifestationer inkluderar odynafagi, anorexi och viktminskning, och mindre vanligt hosta, illamående, kräkningar och matsmältningsblödningar.

Tillväxtmönster

Godartade tumörer kännetecknas av expansiv tillväxt: tumören växer som av sig själv, förstorar och trycker isär de omgivande organen och vävnaderna. I maligna tumörer infiltrerar tillväxten i naturen: tumören, som cancerns klor, tar tag i, penetrerar, infiltrerar de omgivande vävnaderna, spirar blodkärl, nerver osv. Tillväxthastigheten är signifikant och hög mitotisk aktivitet observeras i tumören.

Smärta som hänvisas till den dorsala regionen indikerar vanligtvis mediastinum. Sena komplikationer i samband med invasionen angränsande organ eller förekomsten av metastaser, som vanligtvis påverkar Lymfkörtlarna, lungor och lever. En av de viktigaste komplikationerna är esofagotrakeal fistel, som orsakar hosta, bröstsmärtor, andnöd, hemoptys och aspirationspneumoni. Detta är vanligtvis en sen och sällsynt komplikation, som ger en dålig korttidsprognos.

Den diagnostiska sekvensen går först igenom identifieringen av esofagustumören för att senare karakterisera dess natur och föreslå differentialdiagnos. När en diagnos har ställts i maligna tumörer måste en expansions- eller stadiestudie utföras, som kommer att fastställa prognosen och därför terapeutisk planering.

Metastas

Som ett resultat av tumörtillväxt kan enskilda celler bryta av, komma in i andra organ och vävnader och orsaka tillväxt av en sekundär dottertumör där. Denna process kallas metastas, och dottertumören kallas metastas. Endast maligna neoplasmer är benägna att få metastaser. Men i sin struktur skiljer sig metastaser vanligtvis inte från den primära tumören. Mycket sällan har de ännu lägre differentiering och är därför mer maligna. Det finns tre huvudvägar för metastaser: lymfogen, hematogen och implantation.

Figur 6 - Diagnostisk algoritm för esofagustumörer. Figur 6 - Algoritm för iscensättning av matstrupscancer. Den initiala diagnosen ställs vanligtvis genom högdensitetsendoskopi med biopsi för anatomisk patologisk undersökning. Bariumradiologi kan indikera närvaron av en esofagustumör, även om den inte kan skilja mellan godartade och maligna tumörer. Senaste forskningen särskilt användbar för att bedöma omfattningen av stenotiska tumörer och identifiera fistlar, perforationer och bölder.

Som regel börjar studien av förlängningen av esofaguscancer med en thoracoabdominal datortomografi. Detta test har ett begränsat lokaliseringsvärde med diagnostisk noggrannhet som sträcker sig från 50 till 90 %, men är mycket användbart för att detektera fjärrmetastaser med känslighet och specificitet på 53 respektive 91 %. Dess diagnostiska noggrannhet är lägre för små metastaser, särskilt peritoneala sådana.

Den lymfogena metastaseringsvägen är den vanligaste. Beroende på förhållandet mellan metastaser och lymfdräneringsvägen, särskiljs antegrade och retrograda lymfogena metastaser. Det mest slående exemplet på antegrad lymfogen metastasering är metastas till lymfkörtlarna i den vänstra supraklavikulära regionen vid magcancer (Virchows metastas).

I avsaknad av metastaser är nästa studie som bör utföras endoskopisk ultraljud, vilket möjliggör mer exakt lokal stadieindelning: grundläggande för att välja patientkandidater för operation. För att undersöka stenotiska tumörer rekommenderas det att använda en endoskopisk ultraljudssond som förs över en guidetråd eller att utföra tidigare esofagusdilatation. Men för att ha bra prestanda med detta system krävs mycket erfarenhet, så mer och mer slemhinneresektion används som en mellanmetod för att genomföra studien av expansionen av dessa ytliga tumörer.

Den hematogena vägen för metastasering är associerad med inträdet tumörceller V blod kapillärer och vener. Med bensarkom uppstår ofta hematogena metastaser i lungorna, med tarmcancer - i levern, etc.

Implantationsvägen för metastasering är vanligtvis associerad med inträde av maligna celler i den serösa kaviteten (med groning av alla lager av organväggen) och därifrån till angränsande organ. Till exempel implantationsmetastaser i magcancer i utrymmet för Douglas - det lägsta området i bukhålan.

Figur 6 - Underklassificering av lagerdjup tidiga cancerformer matstrupe. Positronemissionstomografi har låg diagnostisk noggrannhet för lokalisering, speciellt för bedömning av adenopati, där sensitivitet och specificitet når 57 respektive 85 %, men den är mycket känslig för att upptäcka metastaserande sjukdom.

Bronkoskopi med biopsi och cytologi kan vara användbar hos patienter med lokalt avancerade icke-metastaserande tumörer belägna i eller ovanför carina eftersom det möjliggör bedömning av kompression eller trakeobronkial invasion på grund av esofageal neoplasi. Dessa uppgifter är nödvändiga för applikationen strålbehandling eller fotodynamisk terapi, eftersom tumörinblandning av vänster bronkus förhindrar användningen av dessa metoder på grund av risken för att inducera fistlar.


Ödet för en malign cell som har kommit in i blodomloppet eller lymfsystemet, såväl som in i den serösa håligheten är inte helt förutbestämd: det kan ge upphov till tillväxten av en dottertumör, eller kan förstöras av makrofager.

Upprepning

Återfall betyder återutveckling av en tumör i samma område efter kirurgiskt avlägsnande eller förstörelse genom strålbehandling och/eller kemoterapi. Möjlighet för återfall - karakteristisk maligna neoplasmer. Även efter makroskopiskt till synes fullständigt avlägsnande av tumören inom operationsområdet, individuell maligna celler, kapabel att återväxa tumören. Efter fullständigt avlägsnande av godartade tumörer observeras inte återfall. Undantagen är intermuskulära lipom och benigna formationer av det retroperitoneala utrymmet. Detta beror på närvaron av en slags stjälk i sådana tumörer. När tumören avlägsnas isoleras benet, binds och skärs av, men återväxt är möjlig från dess rester. Tumörtillväxt efter ofullständig borttagning anses inte vara ett återfall - det är en manifestation av utvecklingen av den patologiska processen.

Preoperativ laparoskopi kan identifiera tumörimplantat, särskilt hos patienter med distal esofagus- eller esofagogastrisk korsningscancer, vilket skulle förhindra kirurgisk behandling. Hälften av patienterna som diagnostiserats med matstrupscancer hade avlägsna metastaser eller ooperbara tumörer vid tidpunkten för diagnosen. Patienter med metastaserande sjukdom har en medianöverlevnad på mindre än ett år. Förutom tumörstadiet tyder multivariat analys på att 10 % kroppsviktsminskning, förekomst av dysfagi, stora tumörer, gammal ålder och närvaron av lymfatiska mikrometastaser är oberoende prediktorer för dålig prognos.

Inverkan på patientens allmänna tillstånd

För godartade tumörer, alla klinisk bild associerade med deras lokala manifestationer. Formationerna kan orsaka obehag, sätta press på nerver och blodkärl och störa funktionen hos närliggande organ. Samtidigt påverkar de inte patientens allmänna tillstånd. Undantaget är vissa tumörer, som trots sin "histologiska benignitet" orsakar allvarliga förändringar i patientens tillstånd och ibland leder till hans död. I sådana fall talar de om en godartad tumör med en elakartad. klinisk kurs, Till exempel:

Figur 6 - Behandling av esofaguscancer. Det enda potentiellt botande behandling- tumörresektion, vanligtvis kirurgisk, men dess komplexitet och höga morbiditet och dödlighet begränsar dess indikation för patienter tidiga stadier, med lokaliserad sjukdom i matstrupen.

Således är ytliga tumörer hjälpmedel för kirurgisk behandling. Däremot är lokalt avancerade tumörer, det vill säga de som påverkar adventitia, korsar esofagusväggen eller har lokaliserad adenopati, kandidater för neoadjuvant terapi för att minska tumörstorleken och därefter försöka radikal kirurgi.

Tumörer endokrina organ. Deras utveckling ökar nivån av produktion av motsvarande hormon, vilket orsakar karakteristiska allmänna symtom. Feokromocytom, till exempel, som frigör en stor mängd katekolaminer i blodet, orsakar arteriell hypertoni, takykardi, autonoma reaktioner.

Tumörer är avgörande viktiga organ avsevärt störa kroppens tillstånd på grund av störningar av deras funktioner. Till exempel, en godartad hjärntumör, när den växer, komprimerar områden i hjärnan med vitala centra, vilket utgör ett hot mot patientens liv. En elakartad tumör leder till ett antal förändringar i kroppens allmänna tillstånd, så kallade cancerförgiftning, upp till utvecklingen av cancerkakexi (utmattning). Detta beror på den snabba tillväxten av tumören, dess konsumtion stor kvantitet näringsämnen, energireserver, plastmaterial, som naturligt utarmar tillgången på andra organ och system. Förutom, snabb tillväxt bildandet åtföljs ofta av nekros i dess centrum (vävnadsmassan ökar snabbare än antalet kärl). Absorption av cellnedbrytningsprodukter sker, och perifokal inflammation uppstår.

Healing med helande avsikter. Den enda behandlingen med kurativ avsikt är en där tumörresektion uppnås. I de flesta fall utförs detta genom esofagektomi. Under senare år har endoskopiska tekniker utvecklats för behandling av ytliga matstrupstumörer med gott resultat.

Den vanliga kirurgiska tekniken är esofagektomi och rekonstruktion genom gastrisk intervention eller tarmslinga. Rätt transthoracic tillvägagångssätt kombinerar laparotomi och korrekt torakotomi och resulterar i en esofagogastrisk anastomos lokaliserad i den övre bröst eller livmoderhalsområdet. Denna teknik möjliggör bättre visualisering och dissektion av lokoregionala lymfkörtlar, men är associerad med en högre förekomst av hjärt-lungkomplikationer och svårigheter att öppna suturen.

Organspecifika tumörer (både benigna och maligna) kännetecknas av det faktum att de utvecklas från epitelceller från ett visst organ och behåller de morfologiska och ibland funktionella egenskaperna hos detta organ (produktion av hormoner och biologiskt aktiva substanser av tumörvävnad)

Dessa tumörer kommer att studeras i detalj i en privat kurs i patologisk anatomi. Låt oss titta på några av dem.

Den transgiatala metoden använder laparotomi med dissektion, rivning bröstmagen och slutar med en anastomos lokaliserad i livmoderhalsen. Oavsett tillvägagångssätt är esofagektomi ett tekniskt komplext ingrepp och är förknippat med hög förekomst och dödligheten, som är lägre när den utförs på erfarna centra som utför en större volym av interventioner. Nyligen genomförda multicenter och randomiserade studier visar en minskningsgrad på 59 %; perioperativa komplikationer upp till 40 % och intraoperativ mortalitet 4-10 %.

Bröst. Tumörer är mycket olika och utvecklas ofta mot bakgrund av en nodulär form av fibrocystisk sjukdom.

Fibroadenom. En godartad tumör av körtelepitel med ett högt utvecklat stroma. Förekommer i alla åldrar, men oftare vid 20-45 år. Beroende på diametern på körtelrören som bildar tumören och arten av platsen för bindväven, särskiljs perikanalikulära och intrakanalikulära fibroadenom. Intrakanalikulär fibroadenom kännetecknas av förlängning av körtelrören, invagination av områden av myxomatös bindväv i deras lumen, som ett resultat av vilket kanalens lumen blir slitsliknande. Med koncentrisk tillväxt av intralobulär bindväv runt kanaler som förblir små i storlek, perikanalikulärt fibroadenom. En sällsynt lövformad (phylloid) tumör uppstår där det finns en markant proliferation av stromalkomponenten.

Det finns ingen konsensus om omfattningen av lymfadenektomi. Detta kombinationsbehandling minskar tumörstorleken och förbättrar preoperativ stadieindelning, vilket resulterar i mer hög hastighet fullständiga resektioner. Endoskopisk resektion är potentiellt terapeutiskt alternativ för ytliga intramuskulära tumörer i matstrupen som inte överstiger muskelmassa, samt alternativ till operation för tumörer som invaderar övre tredjedelen submucosa. Musocectomy innebär endoskopiskt avlägsnande av mer eller mindre omfattande områden av slemhinnan och kan utföras med hjälp av olika metoder.

Bröstcancer. Det är den vanligaste neoplasin hos kvinnor; kvinnliga könshormoner (östrogener) spelar en avgörande roll i dess utveckling. Bröstcancer representeras av följande huvudformer: icke-infiltrerande lobulär och duktalt karcinom, infiltrativa former av dessa cancerformer, cancer i bröstvårtan (Pagets cancer). Dessutom finns det sällsynta former av bröstcancer, som slemhinnecancer, apokrin cancer m.m.

För närvarande är den mest använda tekniken elastisk remsa mukosektomi, bestående av mukosal succinar, placering av ett elastiskt band och resektion av pseudopolypopen som genereras av polyektomislingan. Detta är en teknik som är tekniskt enkel att utföra, vilket gör att skador på mindre än 15 mm kan spridas i ett enda fragment. Det kan vara botande om lesionen är helt inkluderad i det utskurna området och påverkar slemhinnan eller ytlig submucosa. Vid adenokarcinom associerat med Barretts matstrupe bör endoskopisk tumörresektion associeras med fullständig eliminering av det återstående metaplastiska epitelet.

Icke-infiltrerande (icke-invasiv) lobulär cancer. Som regel detekteras det under en mikroskopisk undersökning av bröstkörteln borttagen för en godartad neoplasm. Mikroskopiskt är den uppbyggd av atypiska celler, växer i en lobul och har körtel- eller fasta varianter.

Icke-infiltrerande (icke-invasivt) duktalt karcinom. Makroskopiskt representeras den av vidgade kanaler, från vilka sönderfallande gulaktiga massor pressas ut på sektioner. Mikroskopiskt kan den vara papillär, cribriform och akneliknande (fast proliferation av tumörceller med massiv nekros i mitten). Växer inom kanalen, mikroförkalkningar finns ofta.

Det syftar till att förbättra patienternas livskvalitet genom att kontrollera lokal sjukdom, lindra dysfagi och smärta och förebygga blödningar. För palliativ behandling kan invasiva eller icke-invasiva metoder användas, med optimal användning av olika terapeutiska metoder i sekventiellt eller kombinerat läge.

Icke-invasiva palliativa metoder. Denna strategi är emellertid ineffektiv för att minska symtomen och är associerad med förekomsten av allvarliga lokala komplikationer såsom esofagus trakeal fistel. Endoskopiska metoder syftar till att förbättra livskvaliteten genom att lindra dysfagi - utan att förändra överlevnaden, eftersom det beror på allmäntillstånd patient, relaterade sjukdomar och komplikationer som orsakar tumörtillväxt. De inkluderar olika modaliteter såsom dilatation, termo- och elektrokoagulation, injektion av substanser, laserablation och placering av matstrupsproteser.

Invasiva former av ductal och lobulär cancer representeras makroskopiskt främst av täta stjärnknutor av en vitaktig färg med gulaktiga fläckar. Vid mikroskopi består de av scirrhosade, cribriforma, alveolära och tubulära körtelstrukturer med cellulär polymorfism.

Pagets cancer. Utvecklas från epidermis eller epitelceller i stora kanaler. Stora lätta celler (Pagets celler) bildas i de basala och mellersta lagren av epidermis. Tumören är lokaliserad i området för bröstvårtan och vårtgården.

Placering av esofagusproteser är den mest använda metoden med bäst resultat. De används för att lindra dysfagi vid stenotiska tumörer, såväl som för behandling av trakeotofagiska fistlar. Självexpanderande metallproteser används, vilka kan eller kanske inte är täckta. Beläggningarna visar fördelen med att minska risken för migration; de förhindrar tumörtillväxt i deras inre och underlättar tillslutningen av trakeotofageala fistlar. På medellång till lång sikt inkluderar komplikationer trakeobronkial aspiration, migration och obstruktion.

För närvarande, tillsammans med rutinmässiga patohistologiska undersökningar, används immunomorfologiska och molekylärbiologiska metoder i stor utsträckning för att förutsäga sjukdomsförloppet och eventuellt svar på terapi. Ungefär 70 % av alla bröstcancerfall är positiva för uttryck av östrogenreceptorer (ER) och/eller progesteronreceptorer (PR). Tumörer som uttrycker ER och PR är mottagliga för hormonbehandling. Sjukdomens prognos bestäms genom att studera ER, PR, transmembran tillväxtfaktorreceptor HER-2/neu och nukleärt protein Ki-67. HER-2-positiva fall av bröstcancer kännetecknas av låg effektivitet av inte bara hormonell, utan också kemoterapi, lägre överlevnad och mer elakartad med strömmen. Protein Ki-67 är en markör för cellproliferation. Ju högre proliferativ aktivitet hos tumörceller, desto sämre är prognosen.

Tumörer i de endokrina körtlarna.

Binjurarna. Tumörer uppstår från cortex och medulla. De kan vara godartade och maligna.

Godartade kortikala tumörer: Klarcelligt binjurebarkadenom (aldosteronproducerande), mörkcellsadenom ( producerar androgener, mindre ofta - glukokortikosteroider, så tecken på virilism uppträder, mindre ofta Cushings syndrom), blandat binjurebarkadenom (maniferas av hyperkortisolism - Cushings syndrom), glomerulärt celladenom (ökad produktion av mineralokortikoider).

Malign tumör i binjurebarken. Binjurebarkcancer : konstruerade från atypiska polymorfa celler, kännetecknade av övervägande hematogen metastas.

Godartad hjärntumör. Feokromocytom: en hormonellt aktiv tumör som frisätter stora mängder katekolaminer (adrenalin och noradrenalin), vilket leder till förhöjt blodtryck (vanligtvis malign hypertoni, med svåra kriser).

Malign tumör i binjuremärgen. Malignt feokromocytom (feokromoblastom): kännetecknas av uttalad cellulär atypi, vanligtvis hormonellt inaktiv.

Njurar

Godartade tumörer - adenom . Njuradenom är vanligtvis ett tillfälligt fynd under undersökning av kirurgiskt eller obduktionsmaterial. Tumörnoder kan vara enkla eller flera, belägna i njurbarken och nå en diameter på 10 cm eller mer. Enligt histologisk struktur kan de vara acinära, papillära, rörformiga och solida, cystiska. Baserat på färgen på cytoplasman klassificeras de i mörka celler, klara celler och acidofila. Klarcellsadenom är uppbyggt av lätta polygonala celler med vakuolerad cytoplasma som innehåller en stor mängd lipider och glykogen. Differentialdiagnos av denna tumörvariant med klarcellscancer njurarna är extremt svåra. Det föreslogs att en klarcellstumör med en diameter på upp till 3 cm villkorligt klassificeras som ett adenom och en större - som cancer. Detta kriterium är dock inte tillräckligt tillförlitligt, eftersom det finns kända fall av metastaser av en klarcellstumör i njuren med en diameter på 2 cm eller ännu mindre. I de fall klarcellig cancer upptäcks i ett annat organ hos en patient som har genomgått nefrektomi för länge sedan för en njurtumör, är det nödvändigt att tänka på att metastaser av klarcellig cancer ibland kan observeras 5-10 år eller mer efter operationen .

Neuroendokrina tumörer (apudom) utvecklas från prekursorceller av apudocyter, lokaliserade i nästan alla organ och som har ett gemensamt ursprung med epitelcellerna i ett givet organ. Normalt utför apudocyter lokal neuroendokrin reglering av organ och är villkorligt förenade i det diffusa APUD-systemet (diffusa endokrina systemet). Cellerna i detta system producerar många biogena aminer och polypeptidhormoner (serotonin, kalcitonin, ACTH, tillväxthormon, tarmhormoner, etc.).

Tidigare trodde man att apudomer kunde vara godartade och kallades för karcinoider (maligna varianter - atypiska karcinoider). Men för närvarande betraktas alla karcinoider generellt som potentiellt maligna tumörer (neuroendokrin cancer). Oftast utvecklas karcinoider (neuroendokrina cancerformer) i blindtarmen, magen och lungan. Många adenokarcinom (lunga, endometrium, kolon, etc.) kan innehålla tumörceller med neuroendokrin differentiering.

Neuroendokrina cancerformer och andra tumörer med neuroendokrina celler är orsaken till utvecklingen av ektopiska endokrina syndrom (Cushing, Zollinger-Ellison, Cohn, akromegali, etc.).

Läder

Godartade tumörer svettkörtlar - papillärt hidradenom, ekrinal spiradenom, syringom, etc. Malign analog- cancer i svettkörtlarna.

Basalcellscancer (föråldrad - basalcellscancer)- den vanligaste maligna tumören i huden. Den tillhör gruppen tumörer med lokalt destruktiv tillväxt, återkommer ofta, men metastaserar aldrig (de tillgängliga beskrivningarna av metastaser är tveksamma). Det är oftast lokaliserat i ansikte och hals, kan vara flera och ofta sår. Makroskopiskt är det en plack, knöl eller djupt sår. Mikroskopiskt är polymorfa strängar och komplex av små, intensivt färgade celler (liknande basalcellerna i skiktat skivepitel) karakteristiska, som har en prismatisk form längs strängens periferi och en polygonal form i sin tjocklek. Mitoser är vanliga.



Liknande artiklar