Nașterea cu pense și extractor de vid. Condiții pentru aplicarea forcepsului, contraindicații. Demonstrați pe o fantomă aplicarea pensei de ieșire într-o vedere anterioară a prezentării occipitale. Pensă obstetricală

Pensă obstetricală eu Pensă obstetricală

Aplicarea lui A. shch. efectuată cu scopul de a opri rapid travaliul în interesul femeii aflate în travaliu și (sau) al fătului în caz de hipoxie fetală, complicații ale sarcinii (severe, preeclampsie), slăbiciune activitatea munciiîn perioada expulzării fătului, boli extragenitale ale femeii care necesită oprirea împingerii (miopie mare etc.).

Operația poate fi efectuată numai dacă fătul este în viață și la termen, dimensiunea pelvisului femeii și a capului fetal corespund, orificiul uterin este complet dilatat, capul fătului se află în cavitatea pelviană sau la ieșirea din aceasta, și nu există sac amniotic. Se aplică A. shch. medic obstetrician-ginecolog. Femeile aflate în travaliu sunt testate mai întâi cu patru degete (degetul mare rămâne în afara fantei genitale) pentru a determina gradul de deschidere a faringelui uterin, starea sacului amniotic, poziția suturii sagitale și a fontanelelor capului fetal. Operația se efectuează cu femeia în decubit dorsal pe scaun ginecologic, pe masa de operație sau pe un pat Rakhmanov; Picioarele mamei ar trebui să fie îndoite la articulațiile șoldului și desfășurate (ținute cu un suport pentru picioare). Înainte de operație, acestea sunt golite cu ajutorul unui cateter, iar organele genitale externe sunt toalete. La aplicarea A. shch. se utilizează inhalare sau intravenoasă; este posibilă conducerea ischiorectală. În funcție de care parte a pelvisului mic (la ieșire sau în cavitate) se află capul fetal, se face distincția între output (tipic) și abdominal (atipic) A. sch.

Pensele obstetricale de iesire sunt mai des folosite pentru vedere din față prezentarea occipitală a fătului. Se aplică în dimensiunea transversală a pelvisului și pe dimensiunea transversală (biparietală) a capului. Pentru a nu greși în alegerea unei linguri de pense, înainte de a le introduce, pliați-le astfel încât lingura din stânga (pe mâner are încuietoare) să se afle sub cea dreaptă; mânerul lingurii stângi ar trebui să fie în mâna stângă, dreapta - în mâna dreaptă ( orez. 1 ). Lingura din stânga este întotdeauna introdusă prima. Se ia cu mana stanga, se tine ca un arc si se introduce in fanta genitala din partea stanga; Înainte de a introduce lingura stângă, pentru a controla și proteja țesuturile moi, patru degete ale mâinii drepte (de control) sunt introduse astfel încât să se extindă dincolo de tuberculii parietali ai capului fetal ( orez. 2, a ). Mișcarea înainte a lingurii cleștilor trebuie efectuată în principal datorită forței gravitației sale; degetul mare al mâinii drepte situat în exterior împinge ușor lingura inferioară. Cu degetele rămase ale mâinii drepte, introduse înăuntru, lingura de clește este îndreptată înainte astfel încât să se sprijine pe lateralul capului fetal, în planul dimensiunii transversale a orificiului pelvin. DESPRE pozitia corecta lingura introdusă în bazin poate fi judecată după cârligele Bush de pe mânerul pensei: acestea trebuie să stea strict în dimensiunea transversală a ieșirii din pelvis. Cu siguranță, lingura trebuie să treacă dincolo de capetele degetelor mâinii de control, adică. pentru capetele fetale. Mânerul lingurii stângi introduse este trecut la un asistent, care trebuie să îl țină în această poziție. Orice fel de deplasare a unei linguri aplicate corect poate duce la complicații în viitor. lingura dreapta A. shch. introdus în orificiul genital din dreapta cu mâna dreaptă sub protecția degetelor mâinii stângi introdus în vagin ( orez. 2, b ). Lingura dreaptă a cleștilor ar trebui să se afle întotdeauna pe stânga. După ce ați introdus lingura dreaptă, închideți ( orez. 2, în ). În acest caz, trebuie să verificați dacă încuietoarea a intrat în perineu sau vagin. Pentru o închidere corectă, mânerele lingurilor trebuie să se afle în același plan și paralel. Corectitudinea pensei este verificată cu ajutorul tracțiunii de testare. Pentru a face acest lucru, mâna stângă ar trebui să fie plasată pe dreapta, care apucă mânerele cleștilor de sus; degetul arătător extins al mâinii stângi trebuie să fie în contact cu capul fetal în zona fontanelei mici ( orez. 2, g ). În timpul tracțiunii, capul fetal trebuie să urmeze forcepsul și degetul arătător al mâinii stângi.

Pentru extragerea capului cu mâna dreaptă, situată pe mâner și în zona cârligelor Bush, se efectuează atracții energetice (tracțiune reală); în acest caz, cel din stânga ar trebui să fie în partea de jos, iar degetul arătător ar trebui să fie în adâncitura situată lângă încuietoare ( orez. 2, d ). În această poziție, mâna stângă oferă asistență energetică către dreapta în timpul tracțiunii. împreună cu capul fetal în timpul tracțiunii, acestea trebuie să se deplaseze de-a lungul liniei de sârmă a pelvisului. Nu puteți face mișcări de balansare, rotire sau pendul. La îndepărtarea capului cu pense obstetricale, este necesar să se alterneze tracțiunile cu pauze, așa cum se întâmplă în timpul contracțiilor. Fiecare tracțiune începe lent, crescându-și treptat puterea și, după ce a atins un maxim, reduce forța de tracțiune, intrând într-o pauză. Pauzele ar trebui să fie suficient de lungi. Tracțiunea de-a lungul arcului se face până când apare fosa suboccipitală și ajunge la marginea inferioară a simfizei pubiene. Apoi se efectuează o epiziotomie (vezi Perineotomie) și se îndepărtează capul. Mai des, înainte de îndepărtarea capului fetal, forcepsul este îndepărtat - mai întâi, ele sunt deschise cu grijă, lingurile sunt îndepărtate, apoi fiecare lingură este luată în aceeași mână și îndepărtată în același mod în care au fost aplicate, dar în ordine inversă (lingurile trebuie să alunece lin, fără smucituri). După îndepărtarea forcepsului, capul și fătul sunt îndepărtate reguli generale(vezi Nașterea). Uneori, capul fetal este îndepărtat cu ajutorul forcepsului. Pentru a face acest lucru, obstetricianul stă în dreapta femeii în travaliu, apucă forcepsul cu mâna stângă și protejează cu dreapta. Cu grijă, foarte încet, trăgând ușor capul cu pensea, ridică mânerul pensei în față și îndreptă capul fetal. După îndepărtarea capului, forcepsul este îndepărtat, iar corpul fetal este îndepărtat conform regulilor generale.

Cavitatea A. shch. plasat pe capul fetal, care este situat într-o parte îngustă, mai rar într-o parte largă a cavității pelvine. La forceps, capul trebuie să finalizeze rotația internă (rotația), tăierea și tăierea. Când sutura sagitală a capului este situată într-una din dimensiunile oblice ale pelvisului, forcepsul se aplică în dimensiunea oblică opusă. În acest caz, se introduce o lingură în spatele capului și se lasă aici (linguriță posterioară sau fixă); se introduce o altă lingură din spate sau din lateral, iar apoi se rotește oblic într-un arc de 90°, respectiv 45°, astfel încât să aterizeze pe tuberculul parietal aflat în față (așa-numita lingură vag). Dacă sagitalul este situat în dimensiunea oblică drept a pelvisului, lingura stângă va fi fixată; dacă este situată în dimensiunea oblică stângă, cea dreaptă va fi fixată. Tracțiile se efectuează de-a lungul liniei de sârmă a pelvisului - oblic posterior, în jos și anterior (în raport cu femeia în travaliu).

La aplicarea A. sch, apar adesea rupturi ale colului uterin, vaginului, vulvei și perineului, prin urmare, după operație, este necesar să se examineze cu atenție cele moi și să se suture rupturile (vezi Nașterea, travaliul). Ca urmare a aplicării A. shch. poate apărea la făt (vezi Nașterea nou-născuților (Traumatism la naștere a nou-născuților)): piele, deprimarea oaselor craniului, nervul facial, intracranian etc. După externarea din spital, femeia trebuie supravegheată de un medic obstetrician-ginecolog clinica prenatala sau o moașă la o stație medicală și obstetrică (vezi Perioada postoperatorie, caracteristicile managementului ambulatoriu al pacienților după operații ginecologice și obstetricale), copilul - un medic pediatru și neurolog.

Bibliografie: Bodyazhina V.I., Zhmakin K.N. și Kiryushchenkov A.P. , Cu. 447, M., 1986; Golota V.Ya., Radzyansky V.E. și Sotnik G.T. Forcepsul obstetric și extracția fătului în vid, Kiev, 1985; Malinovsky M.S. Operațional, M., 1967.

II forceps obstetrica (forceps obstetrica)

o operație de livrare obstetrică în care un făt viu este îndepărtat din canalul de naștere folosind un instrument special.

Pensă obstetricală atipică(A. shch. cavitary) - A. shch., în care instrumentul este aplicat pe capul fetal, care nu a finalizat rotația internă și este situat în cavitatea pelviană.

Pensă obstetricală înaltă- A. shch., în care instrumentul este aplicat pe capul fetal, care încă nu a coborât în ​​cel mic.

Weekend de pense obstetricale- vezi Pensă obstetricală tipică.

Pensă obstetricală abdominală- vezi Pensă obstetricală atipică.

Pensă obstetricală tipică(syn. A. sch. weekend) - A. sch., în care instrumentul este aplicat pe capul fetal, care a finalizat rotația internă și este situat la ieșirea din pelvisul mic.

III Pensă obstetricală

1. Mică enciclopedie medicală. - M.: Enciclopedie medicală. 1991-96 2. În primul rând sănătate. - M.: Marea Enciclopedie Rusă. 1994 3. Dicţionar enciclopedic termeni medicali. - M.: Enciclopedia sovietică. - 1982-1984.

Aplicarea forcepsului se folosește în cazurile în care se impune finalizarea urgentă a travaliului în perioada expulzării și există condiții pentru efectuarea acestei operații. Există 2 grupe de indicații: indicații legate de starea fătului și starea mamei. Combinații ale acestora sunt adesea observate.

Indicația aplicării forcepsului în interesul fătului este hipoxia care s-a dezvoltat ca urmare diverse motive(desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal, prolapsul cordonului ombilical, slăbiciune a travaliului, gestoză tardivă, cordon ombilical scurt, încurcare a cordonului ombilical în jurul gâtului etc.). Obstetricianul care conduce nașterea este responsabil pentru diagnosticarea în timp util a hipoxiei fetale și pentru selectarea tacticilor de management adecvate pentru femeia în travaliu, inclusiv pentru determinarea metodei de naștere.

În interesul femeii în travaliu, se aplică forceps pentru următoarele indicații: 1) slăbiciune secundară a travaliului, însoțită de oprirea mișcării înainte a fătului la sfârșitul perioadei de expulzare; 2) manifestări severe ale gestozei tardive (preeclampsie, eclampsie, hipertensiune arterială severă, intratabilă terapie conservatoare); 3) sângerare în a doua etapă a travaliului, cauzată de detașarea prematură a unei placente situate în mod normal, ruperea vaselor de sânge în timpul atașării membranei cordonului ombilical; 4) boală a sistemului cardio-vascularîn stadiul de decompensare; 5) tulburari de respiratie datorate afectiunilor pulmonare, care necesita excluderea impingerii; 6) boli general, ascuțit și infectii cronice, temperatură ridicată la o femeie în travaliu. Aplicarea pensei obstetricale poate fi necesară pentru femeile aflate în travaliu care au născut cu o zi înainte intervenție chirurgicală asupra organelor abdominale (incapacitatea mușchilor abdominali de a oferi o împingere completă). Utilizarea pensei obstetricale în unele cazuri poate fi indicată pentru tuberculoză, boli ale sistemului nervos, rinichi și organe de vedere (cele mai multe

O indicație comună pentru forceps este miopia ridicată).

Astfel, indicațiile pentru aplicarea pensei obstetricale în interesul femeii aflate în travaliu se pot datora necesității de a înceta de urgență travaliul sau nevoii de a elimina împingerea. În multe cazuri, indicațiile enumerate sunt combinate, necesitând întreruperea de urgență a travaliului în interesul nu numai al mamei, ci și al fătului. Indicațiile pentru aplicarea pensei obstetricale nu sunt specifice acestei operații, ele pot fi și indicații pentru alte operații (cezariana, extracția fătului în vid, operații de distrugere a fătului). Alegerea operațiunii de livrare depinde în mare măsură de prezența anumitor condiții care permit efectuarea unei anumite operații. Aceste condiții diferă semnificativ, așa că este necesară o evaluare atentă în fiecare caz pentru a selecta corect metoda de livrare.

Condiții pentru aplicarea pensei obstetricale. La aplicarea forcepsului, este necesar urmatoarele conditii:

1. Fructe vii. În caz de deces fetal și există indicații pentru naștere de urgență, se efectuează operații de distrugere a fătului, iar în cazuri extreme rare - operație cezariană. Pensele obstetricale sunt contraindicate în prezența unui făt mort.

2. Deschiderea completă a orificiului uterin. Abaterea de la această afecțiune va duce inevitabil la ruperea colului uterin și a segmentului inferior al uterului.

3. Absența sacului amniotic. Această condiție decurge din cea anterioară, deoarece cu gestionarea adecvată a travaliului la debut dezvăluirea completă os uterin sacul amniotic trebuie deschis.

4. Capul fetal trebuie să fie în partea îngustă a cavității sau la ieșirea pelvisului mic. Pentru alte opțiuni de poziție a capului, utilizarea pensei obstetricale este contraindicată. Determinarea cu precizie a poziției capului în pelvis este posibilă numai în timpul unei examinări vaginale, care trebuie efectuată înainte de aplicarea pensei obstetricale. Dacă polul inferior al capului este determinat între planul părții înguste a pelvisului și planul de ieșire, atunci aceasta înseamnă că capul este situat în partea îngustă a cavității pelvine. Din punctul de vedere al biomecanismului de naștere, această poziție a capului corespunde rotației interne a capului, care va fi finalizată atunci când capul coboară pe podeaua pelvină, adică în ieșirea pelvisului mic. Când capul este situat într-o porțiune îngustă a cavității pelvine, sutura sagitală (sagitală) este situată într-una dintre dimensiunile oblice ale pelvisului. După ce capul coboară pe podeaua pelviană, în timpul unei examinări vaginale, sutura sagitală este determinată în dimensiunea directă a ieșirii din pelvis, întreaga cavitate pelviană este umplută cu cap, părțile sale nu sunt accesibile pentru palpare. În acest caz, capul a finalizat rotația internă, apoi urmează următorul moment al biomecanismului nașterii - extinderea capului (dacă există o vedere anterioară a inserției occipitale).

5. Capul fetal trebuie să corespundă mărimii medii a capului unui făt la termen, adică să nu fie prea mare (hidrocefalie, făt mare sau gigant) sau prea mic (făt prematur). Acest lucru se datorează dimensiunii pensei, care sunt potrivite numai pentru capul unui făt la termen mărime medie, folosirea lor devine altfel traumatizantă pentru făt și pentru mamă.

6. Suficient dimensiunile pelvine lăsând să treacă capul cu pense. Cu un bazin îngust, forcepsul este un instrument foarte periculos, așa că utilizarea lor este contraindicată.

Operația de aplicare a pensei obstetricale necesită prezența tuturor condițiilor enumerate. Când începe nașterea cu forceps, obstetricianul trebuie să aibă o înțelegere clară a biomecanismului nașterii, care va trebui imitat artificial. Este necesar să înțelegem ce momente ale biomecanismului travaliului a finalizat deja capul și pe care trebuie să le realizeze cu ajutorul pensei. Forcepsul este un instrument de tragere care înlocuiește forța lipsă de împingere. Utilizarea penselor în alte scopuri (corecția inserțiilor incorecte ale capului, vederea posterioară a inserției occipitale, ca instrument corectiv și rotativ) a fost exclusă de mult timp.

Pregătirea pentru aplicarea pensei obstetricale. Pensul se aplică în poziția femeii în travaliu pe masa de operație (sau pe patul Rakhmanov) pe spate, cu picioarele îndoite la articulațiile genunchiului și șoldului. Înainte de operație, intestinele și vezica urinară trebuie golite, iar organele genitale externe trebuie dezinfectate. Înainte de operație, se efectuează o examinare vaginală amănunțită pentru a confirma disponibilitatea condițiilor pentru aplicarea forcepsului. În funcție de poziția capului, se determină ce versiune a operației va fi utilizată: forceps obstetrical abdominal pentru cap situat în partea îngustă a cavității pelvine sau pense obstetrica de ieșire dacă capul a căzut pe podeaua pelviană, adică în orificiul de evacuare a pelvisului mic.

Utilizarea anesteziei la aplicarea forcepsului obstetrical este de dorit și în multe cazuri obligatorie. În plus, în multe cazuri, utilizarea pensei obstetricale se datorează necesității de a elimina activitatea de împingere la femeia aflată în travaliu, care poate fi realizată doar cu anestezie adecvată. Anestezia este, de asemenea, necesară pentru a calma durerea din această operație, care în sine este foarte importantă. La aplicarea forcepsului se folosește inhalare, anestezie intravenoasă sau anestezie pudendă.

Datorită faptului că la extragerea capului fetal cu ajutorul pensei, riscul de ruptură perineală crește, aplicarea pensei obstetricale este de obicei combinată cu perineotomia.

Pensă obstetricală de ieșire. Forcepsul obstetric de ieșire este o operație în care forcepsul este aplicat pe capul fetal situat la ieșirea pelvină. În același timp, capul și-a finalizat rotația internă, iar ultimul moment al biomecanismului de naștere înainte de naștere se realizează cu ajutorul forcepsului. În vederea anterioară a inserției occipitale a capului, acest moment este extensia capului, iar în vederea posterioară, flexia urmată de extensia capului. Pensele obstetricale de ieșire mai sunt numite tipice, spre deosebire de pensele cavitate, atipice.

Tehnica de aplicare atât a pensetelor tipice, cât și a celor atipice include următoarele puncte: 1) introducerea lingurilor, care se efectuează întotdeauna în conformitate cu următoarele reguli: lingura stângă se introduce mai întâi cu mâna stângă în partea stanga(„trei stânga”), a doua este lingura dreaptă cu mâna dreaptă înăuntru partea dreapta(„trei drepte”); 2) închiderea pensei; 3) testați tracțiunea pentru a vă asigura că pensele sunt aplicate corect și că nu există riscul ca acestea să alunece; 4) tracțiunea propriu-zisă - extragerea capului cu forcepsul în conformitate cu biomecanismul natural al nașterii; 5) retragere

forcepsul în ordinea inversă aplicării lor: lingura dreaptă se scoate mai întâi cu mâna dreaptă, lingura stângă se scoate a doua cu mâna stângă.

Tehnica de aplicare a pensei obstetricale de iesire cu vedere anterioara a insertiei occipitale.

Primul punct este introducerea lingurilor. Clestele pliate sunt așezate pe masă pentru a identifica cu precizie lingurile din stânga și din dreapta. Prima se introduce lingura din stânga, deoarece la închiderea pensei trebuie să se afle sub cea dreaptă, altfel închiderea va fi dificilă. Obstetricianul ia lingura stângă în mâna stângă, apucând-o ca pe un stilou sau ca un arc. Înainte de a introduce mâna stângă în vagin, patru degete ale mâinii drepte sunt introduse pe partea stângă pentru a controla poziția lingurii și a proteja țesuturile moi ale canalului de naștere. Mâna trebuie să fie îndreptată spre cap cu suprafața palmară și introdusă între cap și peretele lateral al pelvisului. Deget mare rămâne afară și este mutat în lateral. Înainte de introducerea acesteia, mânerul lingurii stângi este instalat aproape paralel cu pliul inghinal drept, partea superioară a lingurii este situată la fanta genitală în direcția longitudinală (antero-posterior). Marginea inferioară a lingurii se sprijină pe primul deget al mâinii drepte. Lingura se introduce în orificiul genital cu grijă, fără violență, prin împingerea coastei inferioare I cu degetul mâinii drepte și doar parțial introducerea lingurii este facilitată de avansarea ușoară a mânerului. Pe măsură ce lingura pătrunde mai adânc, mânerul său se mișcă treptat în jos spre perineu. Folosind degetele mâinii drepte, obstetricianul ajută la ghidarea lingura astfel încât să se sprijine pe partea laterală a capului în planul dimensiunii transversale a orificiului pelvin. Poziția corectă a lingurii în pelvis poate fi judecată după faptul că cârligul Bush este poziționat strict în dimensiunea transversală a ieșirii din pelvis (în plan orizontal). Când lingura stângă este așezată corect pe cap, obstetricianul scoate mâna interioară din vagin și îi trece asistentului mânerul lingurii stângi a pensei, care trebuie să o țină fără să o miște. După aceasta, obstetricianul întinde fanta genitală cu mâna dreaptă și introduce 4 degete ale mâinii stângi în vagin de-a lungul peretelui său drept. Al doilea introduce lingura dreaptă de pense cu mâna dreaptă în jumătatea dreaptă a pelvisului. Lingura dreaptă a cleștilor ar trebui să se afle întotdeauna pe stânga. Pensele aplicate corect apucă capul prin planul zigomatic-parietal, lingurile se află ușor în fața urechilor în direcția de la spatele capului prin urechi până la bărbie. Cu această plasare, lingurile apucă capul în diametrul său cel mai mare, linia mânerelor cleștilor este îndreptată spre vârful sârmei capului.

Al doilea punct este închiderea pensei. Lingurile introduse separat trebuie să fie închise, astfel încât forcepsul să poată servi ca unealtă pentru prinderea și îndepărtarea capului. Fiecare dintre mânere este luat cu aceeași mână, în timp ce degetele mari sunt amplasate pe cârligele Bush, iar cele 4 degete rămase strâng mânerele. După aceasta, trebuie să apropiați mânerele și să închideți cleștele. Pentru o închidere corectă, este necesară o aranjare strict simetrică a ambelor linguri.

La închiderea lingurilor, pot apărea următoarele dificultăți: 1) blocarea nu se închide, deoarece lingurile nu sunt așezate pe cap în același plan, drept urmare părțile de blocare ale instrumentului nu coincid. Această dificultate este de obicei eliminată cu ușurință prin apăsarea cu degetele mari pe cârligele laterale; 2) lacătul nu se închide deoarece una dintre linguri este introdusă mai sus decât cealaltă. Lingura mai adâncă este mișcată ușor spre exterior, astfel încât cârligele Bush să coincidă unele cu altele. Dacă, în ciuda acestui fapt, cleștele nu se închid, înseamnă că lingurile au fost aplicate incorect și trebuie îndepărtate și reaplicate; 3) încuietoarea este închisă, dar mânerele cleștilor diverg. Acest lucru se datorează faptului că dimensiunea capului este puțin mai mare decât distanța dintre linguri în curbura capului. Aducerea brațelor împreună în acest caz va provoca compresia capului, care poate fi evitată prin plasarea unui prosop sau scutec pliat între ele.

După ce ați închis pensea, ar trebui să efectuați o examinare vaginală și să vă asigurați că forcepsul nu este prins. țesături moi, pensetele sunt poziționate corect și punctul de sârmă al capului se află în planul pensei.

Al treilea punct este tracțiunea de testare. Aceasta este o verificare necesară pentru a ne asigura că pensele sunt aplicate corect și că nu există riscul ca acestea să alunece. Tehnica de testare a tracțiunii este următoarea: mâna dreaptă prinde mânerele pensei de sus, astfel încât indexul și degetele mijlocii așezați-vă pe cârligele laterale; Mâna stângă se află în partea de sus a dreptei, iar degetul arătător este extins și atinge capul în zona punctului firului. Mana dreapta face cu grijă prima tracțiune. Tracțiunea ar trebui să fie urmată de forceps, mâna stângă deasupra cu degetul arătător întins și cap. Dacă în timpul tracțiunii distanța dintre degetul arătător și cap crește, aceasta indică faptul că forcepsul nu este aplicat corect și în cele din urmă va aluneca.

Al patrulea punct este îndepărtarea capului cu forceps (de fapt, tracțiune). În timpul tracțiunii, forcepsul se apucă de obicei în felul următor: cu mâna dreaptă acoperă broasca de sus, punând (cu pense Simpson-Fenomenov) al treilea deget în golul dintre lingurile de deasupra broaștei, iar al doilea și al patrulea degete pe cârligele laterale. Cu mâna stângă, apucă de jos mânerele cleștilor. Forța principală de tracțiune este dezvoltată de mâna dreaptă. Există și alte moduri de a apuca forcepsul. N. A. Tsovyanov a propus o metodă de apucare a pensei, care să permită tracțiunea și abducția simultană

capete în cavitatea sacră. Cu această metodă, degetele II și III ale ambelor mâini ale obstetricianului, îndoite cu un cârlig, apucă suprafața exterioară și superioară a instrumentului la nivelul cârligelor laterale, iar falangele principale ale acestor degete cu cârlige Bush trecând între ele sunt situate pe suprafața exterioară a mânerelor, falangele mijlocii ale acelorași degete - pe suprafața superioară, iar falangele unghiilor sunt pe suprafața superioară a mânerului lingurii opuse pensei. Degetele al patrulea și al cincilea, de asemenea, ușor îndoite, apucă ramurile paralele ale pensei care se extind de la încuietoare de sus și se deplasează cât mai sus, mai aproape de cap. Degetele mari, fiind sub mânere, se sprijină pe treimea mijlocie a suprafeței inferioare a mânerelor cu carnea falangelor unghiilor. Lucrul principal cu această prindere a pensei cade pe degetele IV și V ale ambelor mâini, în special pe falangele unghiilor. Prin apăsarea acestor degete pe suprafața superioară a ramurilor pensei, capul este retras din articulația pubiană. Acest lucru este facilitat și de degetele mari, care exercită presiune pe suprafața inferioară a mânerelor, îndreptându-le în sus.

La îndepărtarea capului cu pense, este necesar să se țină cont de direcția de tracțiune, de natura și puterea acestora. Direcția de tracțiune depinde de ce parte a pelvisului este situat capul și de ce aspecte ale biomecanismului travaliului trebuie reproduse atunci când se scoate capul cu forcepsul. În vederea anterioară a inserției occipitale, extragerea capului cu pense obstetrica de ieșire are loc datorită extinderii sale în jurul punctului de fixare - fosa suboccipitală. Primele tracțiuni se execută pe orizontală până când de sub arcul pubian apare fosa suboccipitală. După aceasta, tracțiunilor li se dă o direcție în sus (capetele mânerelor sunt îndreptate de către obstetrician spre fața sa) astfel încât capul să fie extins. Tracțiunile trebuie efectuate într-o singură direcție. Mișcările de balansare, rotație, asemănătoare pendulului sunt inacceptabile. Tracțiunea trebuie finalizată în direcția în care a pornit. Durata unei tracțiuni individuale corespunde duratei unei încercări; tracțiunile se repetă cu pauze de 30-60 s. După 4-5 tracțiuni, forcepsul este deschis pentru a reduce compresia capului. Puterea tracțiunilor imită o contracție: fiecare tracțiune începe lent, cu forță crescândă și, după ce a atins un maxim, dispare treptat și intră într-o pauză.

Tracțiunile sunt efectuate de medicul stând în picioare (mai rar stând), coatele obstetricianului trebuie apăsate pe corp, ceea ce împiedică dezvoltarea unei forțe excesive la îndepărtarea capului.

Al cincilea punct este deschiderea și îndepărtarea cleștelor. Capul fetal este îndepărtat folosind pense sau manual după îndepărtarea pensei, adică acest din urmă caz efectuată după erupția celei mai mari circumferințe a capului. Pentru a scoate pensele, luați fiecare mâner cu aceeași mână, deschideți lingurile, apoi depărtați-le și după aceea se scot lingurile în același mod în care au fost aplicate, dar în ordine inversă: prima se scoate lingura din dreapta, în timp ce mânerul este mutat în pliul inghinal stâng, lingura din stânga este îndepărtată în al doilea rând, mânerul său este retras în pliul inghinal din dreapta.

Operația de aplicare a pensei obstetricale. Indicatii, conditii.

Forcepsul obstetric este un instrument conceput pentru a extrage fătul de cap. Operația de aplicare a pensei obstetricale este o operație de livrare în care fătul este îndepărtat artificial prin canalul natural de naștere folosind un instrument special.

Forcepsul obstetric a fost inventat la începutul secolului al XVII-lea de către medicul scoțian Chamberlain, care și-a păstrat invenția strict secretă și nu a intrat în practica obstetricală. Prioritatea în inventarea forcepsului obstetrica îi aparține de drept chirurgului francez Palfin, care și-a publicat raportul în 1723. Instrumentul și aplicarea sa au devenit rapid răspândite. În Rusia, cleștele au fost folosite pentru prima dată în 1765 la Moscova de profesorul Erasmus. Ulterior, obstetricienii domestici N. M. Maskimovich-Ambodik, A. Ya. Krassovsky, I. P. Lazarevich, N. N. Fenomenov au avut o mare contribuție la dezvoltarea teoriei și practicii operațiunii de aplicare a forcepsului obstetric.

În obstetrica modernă, în ciuda utilizării rare a acestei operații, ea are o mare importanță practică, întrucât în ​​unele situații obstetricale este operația de elecție (Fig. 108).

Structura pensei obstetricale. Principalul model de pense folosit la noi este pensea Simpson-Fenomenov. Clestele constau din două ramuri (sau linguri) - dreapta și stânga. Fiecare ramură este formată din 3 părți: lingura în sine, partea de blocare și mâner. Lingura în sine este făcută fenestrată, iar mânerul este gol pentru a reduce masa cleștilor, care este de aproximativ 500 g. Lungimea totală a instrumentului este de 35 cm, lungimea mânerului cu lacăt este de 15 cm, lungimea lingurii este de 20 cm.Lingura are așa-numita curbură a capului și bazinului. Curbura cefalică reproduce circumferința capului fetal, iar curbura pelviană reproduce cavitatea sacră, corespunzând într-o anumită măsură axei firului pelvisului. La forcepsul Simpson-Fenomenov, distanța dintre cele mai îndepărtate puncte ale curburii capului lingurilor la închiderea pensei este de 8 cm, vârfurile pensei sunt la o distanță de 2,5 cm. Există modele de pense cu doar unul, cap, curbură (pensă dreaptă Lazarevich).

Lacătul este folosit pentru a lega ramurile. Structura încuietorilor nu este aceeași în diferite modele de clești: încuietoarea poate fi mobilă liber, mobilă moderat, nemișcată sau complet nemișcată. Blocarea penselor Simpson-Fenomenov are o structură simplă: pe ramura stângă există o adâncitură în care este introdusă ramura dreaptă. Această structură a castelului asigură o mobilitate moderată a ramurilor - lingurile nu diverg în sus și în jos, dar au mobilitate în lateral. Între broasca și mânerul din exteriorul cleștilor există proeminențe laterale numite cârlige Bushi. Când cleștele sunt pliate, acestea ar trebui să se afle simetric în același plan. După introducerea lingurilor și închiderea încuietorului, planul în care se află cârligele Bush corespunde dimensiunilor transversale sau uneia dintre oblice ale pelvisului, în care se află lingurile pensei în sine. Mânerele pensei sunt drepte, suprafața lor exterioară este nervură, ceea ce împiedică alunecarea mâinilor chirurgului. Suprafața interioară a mânerelor este netedă și, prin urmare, atunci când ramurile sunt închise, se potrivesc strâns unele cu altele. Ramurile pensei diferă în următoarele semne: 1) pe ramura stângă încuietoarea și placa de blocare sunt amplasate sus, pe ramura dreaptă - jos; 2) cârligul Bush și suprafața cu nervuri a mânerului (dacă cleștele sunt întinse pe masă) de pe ramura stângă sunt orientate spre stânga, pe dreapta - spre dreapta; 3) mânerul ramurii stângi (dacă forcepsul este pe masă și mânerele sunt îndreptate către chirurg) este orientat spre mâna stângă, iar mânerul ramurii drepte este orientat către mâna dreaptă a chirurgului. Ramura stângă se introduce întotdeauna cu mâna stângă în jumătatea stângă a pelvisului, ramura dreaptă cu mâna dreaptă în jumătatea dreaptă a pelvisului.

Alte modele cele mai cunoscute de pense includ: 1) forcepsul Lazarevich (model rus), care au o curbură a capului și linguri care nu se încrucișează; 2) Clești Levret (model francez) - clești lungi cu două curburi, mânere intersectate și blocare cu șurub care se înșurubează strâns; 3) Pensă germană Nägele, care combină principalele calități ale pensei Simpson-Fenomenov (pensele engleze) și modelele Levret.

Indicații pentru aplicarea pensei obstetricale. Aplicarea forcepsului se folosește în cazurile în care se impune finalizarea urgentă a travaliului în perioada expulzării și există condiții pentru efectuarea acestei operații. Există 2 grupe de indicații: legate de starea fătului și starea mamei. Combinații ale acestora sunt adesea observate.

Indicații pentru aplicarea penselor la interesul superior al fătului este hipoxia, care s-a dezvoltat din diverse motive (desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal, prolapsul cordonului ombilical, slăbiciune a travaliului, gestoză tardivă, cordon ombilical scurt, încurcare a cordonului ombilical în jurul gâtului etc.). Obstetricianul care conduce nașterea este responsabil pentru diagnosticarea în timp util a hipoxiei fetale și pentru selectarea tacticilor de management adecvate pentru femeia în travaliu, inclusiv pentru determinarea metodei de naștere.

ÎN interesele femeii aflate în travaliu Aplicarea forcepsului se efectuează pentru următoarele indicații: 1) slăbiciune secundară a travaliului, însoțită de o oprire a mișcării înainte a fătului la sfârșitul perioadei de expulzare; 2) manifestări severe ale gestozei tardive (preeclampsie, eclampsie, hipertensiune arterială severă care nu este supusă terapiei conservatoare); 3) sângerare în a doua etapă a travaliului, cauzată de detașarea prematură a unei placente situate în mod normal, ruperea vaselor de sânge în timpul atașării membranei cordonului ombilical; 4) boli ale sistemului cardiovascular în stadiul de decompensare; 5) tulburari de respiratie datorate afectiunilor pulmonare, care necesita excluderea impingerii; 6) boli generale, infecții acute și cronice, febră mare la o femeie în travaliu. Aplicarea pensei obstetricale poate fi necesară pentru femeile aflate în travaliu care au suferit o intervenție chirurgicală asupra organelor abdominale în ajunul nașterii din cauza incapacității mușchilor abdominali de a oferi o împingere completă. Utilizarea pensei obstetricale în unele cazuri poate fi indicată pentru tuberculoză, boli ale sistemului nervos, rinichi și organe de vedere (cea mai comună indicație pentru utilizarea pensei este miopia ridicată).

Astfel, indicațiile pentru aplicarea pensei obstetricale în interesul femeii aflate în travaliu se pot datora necesității de a înceta de urgență travaliul sau nevoii de a elimina împingerea. În multe cazuri, indicațiile enumerate sunt combinate, necesitând întreruperea de urgență a travaliului în interesul nu numai al mamei, ci și al fătului. Indicațiile pentru aplicarea pensei obstetricale nu sunt specifice acestei operații, ele pot fi și indicații pentru alte operații (cezariana, extracția fătului în vid, operații de distrugere a fătului). Alegerea operațiunii de livrare depinde în mare măsură de prezența anumitor condiții care permit efectuarea unei anumite operații. Aceste condiții diferă semnificativ, așa că este necesară o evaluare atentă în fiecare caz pentru a selecta corect metoda de livrare.

La aplicarea pensei, sunt necesare următoarele condiții:

Fructe vii.În cazul decesului fetal și există indicații pentru naștere de urgență, se efectuează operații de distrugere a fătului, iar în cazuri extreme rare, operație cezariană. Pensele obstetricale sunt contraindicate în prezența unui făt mort.

Deschiderea completă a faringelui faringian. Abaterea de la această afecțiune va duce inevitabil la ruperea colului uterin și a segmentului inferior al uterului.

2. Absența sacului amniotic. Această afecțiune decurge de la cea anterioară, deoarece cu un management adecvat al travaliului, atunci când orificiul uterin este complet dilatat, sacul amniotic trebuie deschis.

Capul fetal trebuie să fie în cavitatea îngustă sau la ieșirea pelvisului mic. Pentru alte opțiuni de poziție a capului, utilizarea pensei obstetricale este contraindicată. Determinarea cu precizie a poziției capului în pelvis este posibilă numai în timpul unei examinări vaginale, care trebuie efectuată înainte de aplicarea pensei obstetricale. Dacă polul inferior al capului este determinat între planul părții înguste a pelvisului și planul de ieșire, atunci aceasta înseamnă că capul este situat în partea îngustă a cavității pelvine. Din punctul de vedere al biomecanismului de naștere, această poziție a capului corespunde rotației interne a capului, care va fi finalizată atunci când capul coboară pe podeaua pelvină, adică în ieșirea pelvisului mic. Când capul este situat într-o porțiune îngustă a cavității pelvine, sutura sagitală (sagitală) este situată într-una dintre dimensiunile oblice ale pelvisului. După ce capul coboară pe podeaua pelviană, în timpul unei examinări vaginale, sutura sagitală este determinată în dimensiunea directă a ieșirii din pelvis, întreaga cavitate pelviană este umplută cu cap, părțile sale nu sunt accesibile pentru palpare. În acest caz, capul a finalizat rotația internă, apoi urmează următorul moment al biomecanismului nașterii - extinderea capului (dacă există o vedere anterioară a inserției occipitale).

Capul fetal trebuie să corespundă mărimii medii a capului unui făt la termen, adică să nu fie prea mare (hidrocefalie, făt mare sau gigant) sau prea mic (făt prematur). Acest lucru se datorează dimensiunii forcepsului, care sunt potrivite numai pentru capul unui făt de dimensiuni medii la termen; în caz contrar, utilizarea lor devine traumatizantă pentru făt și mamă.

Dimensiunea pelvină suficientă lăsând să treacă capul cu forcepsul. Cu un bazin îngust, forcepsul este un instrument foarte periculos, așa că utilizarea lor este contraindicată.

Operația de aplicare a pensei obstetricale necesită prezența tuturor condițiilor enumerate. Când începe nașterea cu forceps, obstetricianul trebuie să aibă o înțelegere clară a biomecanismului nașterii, care va trebui imitat artificial. Este necesar să înțelegem ce momente ale biomecanismului travaliului a finalizat deja capul și pe care trebuie să le realizeze cu ajutorul pensei. Forcepsul este un instrument de tragere care înlocuiește forța lipsă de împingere. Utilizarea pensei în alte scopuri (corecția inserțiilor incorecte ale capului, vederea posterioară a inserției occipitale) ca instrument corectiv și rotativ a fost exclusă de mult timp.

Pregătirea pentru aplicarea pensei obstetricale. Pensul se aplică în poziția femeii în travaliu pe masa de operație (sau pe patul Rakhmanov) pe spate, cu picioarele îndoite la articulațiile genunchiului și șoldului. Înainte de operație, intestinele și vezica urinară trebuie golite, iar organele genitale externe trebuie dezinfectate. Înainte de operație, se efectuează o examinare vaginală amănunțită pentru a confirma disponibilitatea condițiilor pentru aplicarea forcepsului. În funcție de poziția capului, se determină ce versiune a operației va fi utilizată: forceps obstetrical abdominal pentru cap situat în partea îngustă a cavității pelvine sau pense obstetrica de ieșire dacă capul a căzut pe podeaua pelviană, adică în orificiul de evacuare a pelvisului mic.

Utilizarea anesteziei la aplicarea forcepsului obstetrical este de dorit și în multe cazuri obligatorie. La femeile multipare (ca o excepție), forcepsul obstetric de ieșire poate fi aplicat fără anestezie. Operarea pensei obstetricale abdominale necesită utilizarea anesteziei, deoarece introducerea lingurilor, dintre care una „rătăcește” în pelvis, este un moment dificil al operației, mai ales când există rezistență a mușchilor planșeului pelvin, care este eliminată. cu ajutorul anesteziei. În plus, în multe cazuri, utilizarea pensei obstetricale se datorează necesității de a elimina activitatea de împingere la femeia aflată în travaliu, care poate fi realizată doar cu anestezie adecvată. Anestezia este, de asemenea, necesară pentru a calma durerea din această operație, care în sine este foarte importantă. La aplicarea forcepsului se folosește inhalare, anestezie intravenoasă sau anestezie pudendă.

Datorită faptului că la extragerea capului fetal cu ajutorul pensei, riscul de ruptură perineală crește, aplicarea pensei obstetricale este de obicei combinată cu perineotomia.

Pensă obstetricală de ieșire. Forcepsul obstetric de ieșire este o operație în care se aplică forcepsul pe capul fetal situat la ieșirea pelvină; În același timp, capul și-a finalizat rotația internă, iar ultimul moment al biomecanismului de naștere înainte de naștere se realizează cu ajutorul forcepsului. În vederea anterioară a inserției occipitale a capului, acest moment este extensia capului, iar în vederea posterioară, flexia urmată de extensia capului. Pensele obstetricale de ieșire mai sunt numite tipice, spre deosebire de pensele cavitate, atipice.

Tehnica de aplicare atât a pensetelor tipice, cât și a celor atipice include următoarele puncte: 1) introducerea lingurilor, care se efectuează întotdeauna în conformitate cu următoarele reguli: mai întâi, lingura stângă este introdusă cu mâna stângă în partea stângă („trei stânga”), a doua este lingura dreaptă cu mâna dreaptă în partea dreaptă („trei drepte”); 2) închiderea pensei; 3) testați tracțiunea pentru a vă asigura că pensele sunt aplicate corect și că nu există riscul ca acestea să alunece; 4) tracțiunea propriu-zisă - extragerea capului cu forcepsul în conformitate cu biomecanismul natural al nașterii; 5) îndepărtarea pensei în ordinea inversă aplicării lor: prima se scoate lingura dreaptă cu mâna dreaptă, a doua cu mâna stângă se scoate lingura stângă.

Tehnica de aplicare a pensei obstetricale de iesire cu vedere anterioara a insertiei occipitale. Primul punct este introducerea lingurilor. Clestele pliate sunt așezate pe masă pentru a identifica cu precizie lingurile din stânga și din dreapta. Prima se introduce lingura din stânga, deoarece la închiderea pensei trebuie să se afle sub cea dreaptă, altfel închiderea va fi dificilă. Obstetricianul ia lingura stângă în mâna stângă, apucând-o ca pe un stilou sau ca un arc. Înainte de a introduce mâna stângă în vagin, patru degete ale mâinii drepte sunt introduse pe partea stângă pentru a controla poziția lingurii și a proteja țesuturile moi ale canalului de naștere. Mâna trebuie să fie îndreptată spre cap cu suprafața palmară și introdusă între cap și peretele lateral al pelvisului. Degetul mare rămâne afară și este mutat în lateral. Înainte de introducerea acesteia, mânerul lingurii stângi este instalat aproape paralel cu pliul inghinal drept, partea superioară a lingurii este situată la fanta genitală în direcția longitudinală (antero-posterior). Marginea inferioară a lingurii se sprijină pe primul deget al mâinii drepte. Lingura se introduce in orificiul genital cu grija, fara forta, prin impingerea coastei inferioare I cu degetul mainii drepte, si doar partial introducerea lingurii este facilitata de usoara inaintare a manerului. Pe măsură ce lingura pătrunde mai adânc, mânerul său se mișcă treptat în jos spre perineu. Folosind degetele mâinii drepte, obstetricianul ajută la ghidarea lingura astfel încât să se sprijine pe partea laterală a capului în planul dimensiunii transversale a orificiului pelvin. Poziția corectă a lingurii în pelvis poate fi judecată după faptul că cârligul Bush este poziționat strict în dimensiunea transversală a ieșirii din pelvis (în plan orizontal). Când lingura stângă este așezată corect pe cap, obstetricianul scoate mâna interioară din vagin și îi trece asistentului mânerul lingurii stângi a pensei, care trebuie să o țină fără să o miște. După aceasta, obstetricianul întinde fanta genitală cu mâna dreaptă și introduce 4 degete ale mâinii stângi în vagin de-a lungul peretelui său drept. Al doilea introduce lingura dreaptă a pensei cu mâna dreaptă în jumătatea dreaptă a pelvisului (Fig. 109, b). Lingura dreaptă a cleștilor ar trebui să se afle întotdeauna pe stânga. Pensele aplicate corect apucă capul prin planul zigomatic-parietal, lingurile se află ușor în fața urechilor în direcția de la spatele capului prin urechi până la bărbie. Cu această plasare, lingurile apucă capul în diametrul său cel mai mare, linia mânerelor cleștilor este îndreptată spre vârful sârmei capului. Al doilea punct este închiderea pensei. Lingurile introduse separat trebuie să fie închise, astfel încât forcepsul să poată servi ca unealtă pentru prinderea și îndepărtarea capului. Fiecare dintre mânere este luat cu aceeași mână, în timp ce degetele mari sunt amplasate pe cârligele Bush, iar cele 4 degete rămase strâng mânerele. După aceasta, trebuie să apropiați mânerele și să închideți cleștele. Pentru o închidere corectă, este necesară o aranjare strict simetrică a ambelor linguri.

La închiderea lingurilor, pot apărea următoarele dificultăți: 1) blocarea nu se închide, deoarece lingurile nu sunt așezate pe cap în același plan, drept urmare părțile de blocare ale instrumentului nu coincid. Această dificultate este de obicei eliminată cu ușurință prin apăsarea cu degetele mari pe cârligele laterale; 2) lacătul nu se închide deoarece una dintre linguri este introdusă mai sus decât cealaltă. Lingura mai adâncă este mișcată ușor spre exterior, astfel încât cârligele Bush să coincidă unele cu altele. Dacă, în ciuda acestui fapt, cleștele nu se închid, înseamnă că lingurile au fost aplicate incorect și trebuie îndepărtate și reaplicate; 3) încuietoarea este închisă, dar mânerele cleștilor diverg. Acest lucru se datorează faptului că dimensiunea capului este puțin mai mare decât distanța dintre linguri în curbura capului. Aducerea brațelor împreună în acest caz va provoca compresia capului, care poate fi evitată prin plasarea unui prosop sau scutec pliat între ele.

După ce ați închis pensea, ar trebui să efectuați o examinare vaginală și să vă asigurați că forcepsul nu captează țesutul moale, forcepsul este poziționat corect și punctul de sârmă al capului se află în planul pensei.

Al treilea punct este tracțiunea de testare (Fig. 111). Aceasta este o verificare necesară pentru a ne asigura că pensele sunt aplicate corect și că nu există riscul ca acestea să alunece. Tehnica de testare a tracțiunii este următoarea: mâna dreaptă strânge de sus mânerele pensei, astfel încât degetele arătător și mijlociu să se așeze pe cârligele laterale; Mâna stângă se află în partea de sus a dreptei, iar degetul arătător este extins și atinge capul în zona punctului firului. Mâna dreaptă face cu atenție prima tracțiune. Tracțiunea ar trebui să fie urmată de pensetă, mâna stângă în sus cu degetul arătător întins și cap.Dacă în timpul tracțiunii distanța dintre degetul arătător și cap crește, aceasta indică faptul că forcepsul nu este aplicat corect și în cele din urmă va aluneca oprit.

Al patrulea punct- extragerea capului cu forceps (tractiune reala). În timpul tracțiunii (Fig. 112), forcepsul se apucă de obicei în felul următor: cu mâna dreaptă, acopera broasca de sus, plasând (cu pense Simpson-Fenomenov) al treilea deget în golul dintre linguri deasupra blocajului. , iar al doilea și al patrulea degete pe cârligele laterale. Cu mâna stângă, apucă de jos mânerele cleștilor. Forța principală de tracțiune este dezvoltată cu mâna dreaptă. Există și alte moduri de a apuca forcepsul. N.A. Tsovyanov a propus o metodă de apucare a pensei, care să permită tracțiunea și abducția simultană a capului în cavitatea sacră (Fig. 113). Cu această metodă, degetele II și III ale ambelor mâini ale obstetricianului, îndoite cu un cârlig, apucă suprafața exterioară și superioară a instrumentului la nivelul cârligelor laterale, iar falangele principale ale acestor degete cu cârlige Bush trecând între ele sunt situate pe suprafața exterioară a mânerelor, falangele mijlocii ale acelorași degete - pe suprafața superioară, iar falangele unghiilor sunt pe suprafața superioară a mânerului lingurii opuse pensei. Degetele al patrulea și al cincilea, de asemenea, ușor îndoite, apucă ramurile paralele ale pensei care se extind de la încuietoare de sus și se deplasează cât mai sus, mai aproape de cap. Degetele mari, fiind sub mânere, se sprijină pe treimea mijlocie a suprafeței inferioare a mânerelor. Lucrul principal cu această prindere a pensei cade pe degetele IV și V ale ambelor mâini, în special pe falangele unghiilor. Prin apăsarea acestor degete pe suprafața superioară a ramurilor pensei, capul este retras din articulația pubiană. Acest lucru este facilitat și de degetele mari, care exercită presiune pe suprafața inferioară a mânerelor, îndreptându-le în sus.

La îndepărtarea capului cu pense, este necesar să se țină cont de direcția de tracțiune, de natura și puterea acestora. Direcția de tracțiune depinde de ce parte a pelvisului este situat capul și de ce aspecte ale biomecanismului travaliului trebuie reproduse atunci când se scoate capul cu forcepsul.

În vederea anterioară a inserției occipitale, extragerea capului cu pense obstetrica de ieșire are loc datorită extinderii sale în jurul punctului de fixare - fosa suboccipitală. Primele tracțiuni se execută pe orizontală până când de sub arcul pubian apare fosa suboccipitală. După aceasta, tracțiunilor li se dă o direcție în sus (capetele mânerelor sunt îndreptate de către obstetrician spre fața sa) astfel încât capul să fie extins. Tracțiunile trebuie efectuate într-o singură direcție.

Mișcările de balansare, rotație, asemănătoare pendulului sunt inacceptabile. Tracțiunea trebuie finalizată în direcția în care a pornit. Durata unei tracțiuni individuale corespunde cu durata împingerii, tracțiunile se repetă la intervale de 30-60 s. După 4-5 tracțiuni, forcepsul se deschide pentru a reduce compresia capului. Puterea tracțiunilor imită o contracție: fiecare tracțiune începe lent, cu forță crescândă și, după ce a atins un maxim, dispare treptat și intră într-o pauză.

Tracțiunile sunt efectuate de medicul stând în picioare (mai rar stând), coatele obstetricianului trebuie apăsate pe corp, ceea ce împiedică dezvoltarea unei forțe excesive la îndepărtarea capului.

Al cincilea punct este deschiderea și îndepărtarea cleștelor. Capul fetal este scos folosind forcepsul sau manual după îndepărtarea pensei, care în acest din urmă caz ​​se efectuează după ce cea mai mare circumferință a capului a erupt. Pentru a scoate pensele, luați fiecare mâner cu aceeași mână, deschideți lingurile, apoi depărtați-le și după aceea se scot lingurile în același mod în care au fost aplicate, dar în ordine inversă: prima se scoate lingura din dreapta 1 , în timp ce mânerul este mutat în pliul inghinal stâng, cel din stânga este îndepărtat a doua lingură, mânerul este retras în pliul inghinal drept.

Pensă obstetricală abdominală. Pensele pentru cavitate sunt folosite în cazurile în care capul este situat într-o porțiune îngustă a cavității pelvine. Capul va trebui să finalizeze rotația internă în pense și să efectueze extensia (cu vedere anterioară a inserției occipitale). Din cauza incompletității rotației interne, sutura sagitală (sagitală) este situată într-una din dimensiunile oblice. Pensele obstetricale sunt aplicate în dimensiunea oblică opusă, astfel încât lingurile să prindă capul în zona tuberozităților parietale. Aplicarea forcepsului în mărimea oblică a pelvisului prezintă anumite dificultăți. Mai complexe decât pensele obstetricale de ieșire sunt tracțiunea, în care rotația internă a capului este finalizată cu 45° sau mai mult și numai atunci capul este extins.

Tehnica de aplicare a pensei obstetricale abdominale cu vedere anterioara a insertiei occipitale, prima pozitie a fatului. În prima poziție, sutura sagitală este în dimensiunea oblică dreaptă. Pentru ca capul să fie prins biparietal cu linguri, forcepsul trebuie aplicat în mărimea oblică stângă,

Primul punct este introducerea lingurilor. La aplicarea pensei abdominale, se menține ordinea de introducere a lingurilor: mai întâi, lingura stângă este introdusă cu mâna stângă în jumătatea stângă a pelvisului, a doua, lingura dreaptă este introdusă cu mâna dreaptă în jumătatea dreaptă. a pelvisului. Lingura stângă este introdusă sub controlul mâinii drepte de ghidare în partea posterolaterală a pelvisului și este plasată imediat în zona tuberculului parietal stâng al capului; mânerul cleştii este predat asistentului. Lingura dreaptă trebuie să stea pe cap pe partea opusă, în partea anterolaterală a pelvisului, unde nu poate fi introdusă imediat, deoarece arcul pubian împiedică acest lucru. Acest obstacol este depășit prin deplasarea („rătăcirea”) lingurii. Lingura dreaptă este introdusă în mod obișnuit în jumătatea dreaptă a pelvisului, apoi, sub controlul mâinii stângi introduse în vagin, lingura este mutată anterior) până când este instalată în zona parietalului drept. tubercul. Lingura se mișcă prin apăsarea cu grijă a celui de-al doilea jug al mâinii stângi pe coasta sa inferioară; mânerul pensei se mișcă ușor înapoi și în sensul acelor de ceasornic.

Al doilea punct - închiderea pensei - se realizează când forcepsul se sprijină pe cap biparietal şi se află în dimensiunea oblică stângă a bazinului.

Al treilea punct - test de tracțiune -

Al patrulea punct este îndepărtarea capului(de fapt tracțiune). Completand rotatia interna, capul face simultan doua miscari: se misca din ce in ce mai mult in jos si in acelasi timp intoarce spatele capului inainte. Capul ajunge la planșeul pelvin prin rotire în sens invers acelor de ceasornic cu aproximativ 45° și este situat cu o sutură sagitală în dimensiunea directă a orificiului pelvin. Pentru a imita biomecanismul natural, tracțiunea se efectuează mai întâi în jos și oarecum posterior. Pe măsură ce se mișcă, capul, împreună cu penseta, se vor roti în sens invers acelor de ceasornic până ajunge la podeaua pelviană, unde lingurile vor fi poziționate transversal. În acest caz, numai extracția ar trebui să fie activă, în timp ce rotația pensei are loc datorită rotației independente a capului pe măsură ce acesta se mișcă de-a lungul canalului de naștere. După ce capul a ajuns la podeaua pelvină, tracțiunea ulterioară se efectuează în același mod ca și în cazul pensei obstetricale de ieșire: mai întâi orizontal până când apare fosa suboccipitală de sub arcul pubian, apoi anterior în sus, astfel încât capul să fie extins.

Al cincilea punct - deschiderea și îndepărtarea cleștelor - se efectuează la fel ca la pensea de ieşire.

Tehnica de intervenție chirurgicală pentru a doua poziție a fătului. În a doua poziție, sutura sagitală este în dimensiunea oblicului stâng, forcepsul trebuie aplicat în dimensiunea opusă bazinului, adică în oblicul drept.

Primul punct - Introducerea lingurilor se efectuează în secvența obișnuită, adică prima se introduce lingura din stânga, iar pe al doilea se introduce cea din dreapta. Pentru ca lingurile să se afle în dimensiunea oblică dreaptă, lingura stângă trebuie să fie situată în partea anterolaterală a pelvisului, prin urmare, în acest caz, această lingură va fi „rătăcită”. După introducerea obișnuită în pelvisul posterolateral, lingura stângă este deplasată anterior. Lingura dreaptă este introdusă imediat în poziția dorită - în secțiunea posterolaterală a jumătății drepte a pelvisului. Ca urmare, lingurile sunt situate biparietal în planul dimensiunii oblice drepte.

Al doilea și al treilea punct operatiile se desfasoara normal.

Al patrulea punct - tracțiunea în sine se realizează în același mod ca în prima poziție. Diferențele sunt că, pe măsură ce vă mișcați, capul împreună cu penseta se vor roti nu în sens invers acelor de ceasornic, ci în sensul acelor de ceasornic cu 45°.

Al cincilea punct efectuate normal.

Dificultăți care apar la aplicarea pensei obstetricale. Dificultățile în introducerea lingurilor se pot datora îngustării vaginului și rezistenței planșeului pelvin, care necesită disecția perineului. Uneori, lingura de forceps întâlnește un obstacol și nu se mișcă mai adânc, ceea ce se poate datora faptului că vârful lingurii intră în pliul vaginului sau (ceea ce este mai periculos) în fornixul său. Lingura trebuie scoasă și apoi reintrodusă sub control atent cu degetele mâinii de ghidare. Uneori, dificultățile la introducerea lingurilor sunt cauzate de o configurație ascuțită a capului atunci când există o discrepanță între curbura capului lingurii și forma schimbată a capului. Depășind cu atenție această dificultate, este posibil să introduceți și să aplicați corect lingura.

În unele cazuri, pot apărea dificultăți și la închiderea lingurilor, care de obicei apar dacă lingurile nu se află în același plan. În astfel de cazuri, mânerele pensei trebuie coborâte posterior spre perineu și încercați să închideți forcepsul. Dacă acest lucru nu reușește, atunci, sub controlul degetelor introduse în vagin, lingurile sunt mutate până se află în același plan. Dacă această tehnică nu atinge scopul, forcepsul trebuie îndepărtat și reaplicat. Dacă mânerele pensei diverg atunci când încercați să le închideți, acest lucru se poate datora adâncimii insuficiente de introducere a lingurilor, circumferinței slabe a capului într-o direcție nefavorabilă sau mărimii excesive a capului. Dacă adâncimea de introducere a lingurilor este insuficientă, vârfurile lor pun presiune pe cap și atunci când se încearcă comprimarea lingurilor, pot apărea leziuni severe ale fătului, inclusiv o fractură a oaselor craniului. Dificultăți în închiderea lingurilor apar și în cazurile în care forcepsul se aplică nu transversal, ci în direcție oblică și chiar fronto-occipitală. Poziția incorectă a lingurilor este asociată cu erori în diagnosticarea locației capului în pelvis și a locației suturilor și fontanelelor pe cap, prin urmare, pentru a o elimina, se efectuează o examinare vaginală repetată și o mișcare corespunzătoare sau reintroducerea lingurilor. necesar.

Operația de aplicare a pensei obstetricale constă din 4 puncte:

1. Introducerea și așezarea lingurilor.

2. Închiderea pensei și testarea tracțiunii.

3. Tracţiunea sau atracţia (extracţia) capului.

4. Scoaterea pensei.

Pensă pentru cavitate (tipic) pentru prezentarea occipitală anterioară. Primul punct este introducerea și așezarea lingurilor. Stând în picioare, obstetricianul cu mâna stângă întinde fanta genitală și introduce patru degete ale mâinii drepte în vagin de-a lungul peretelui stâng, astfel încât suprafețele palmei mâinilor să se potrivească strâns pe cap și să o separă de țesuturile moi ale canal de naștere (pereți vaginali, orificiu uterin). Medicul ia ramura stângă a pensei de mâner, ca un pix sau ca un arc. Mânerul este mutat în lateral și plasat aproape paralel cu pliul inghinal drept, iar vârful lingurii este întors spre organele genitale ale femeii în travaliu și apăsat pe suprafețele palmare ale degetelor situate în vagin. Marginea inferioară a lingurii se sprijină pe primul deget al mâinii drepte. Lingura se introduce în fanta genitală, împingându-și coasta inferioară cu primul deget al mâinii drepte sub controlul degetelor introduse adânc în vagin. Lingura trebuie să alunece între degetele II și III (Fig. 25.13).

Orez. 25.13.

Orez. 25.14.

Pe tot parcursul timpului lingurii se deplasează de-a lungul canalului de naștere, mâna introdusă în vagin controlează mișcarea corectă a vârfului lingurii astfel încât să nu devieze de la cap în lateral și să nu exercite presiune pe bolta vaginală ( pericolul perforarii lui in cavitate abdominală), pe peretele lateral al vaginului și nu a capturat marginile faringelui uterin.

Pe măsură ce lingura intră canal de nastere mânerul pensei ar trebui să se apropie de linia mediană și să coboare posterior.Ambele aceste mișcări trebuie efectuate fără probleme sub controlul celui de-al patrulea deget al mâinii drepte introduse în vagin. Când lingura din stânga se potrivește bine pe cap, mânerul este predat unui asistent pentru a evita deplasarea crengii.

Sub controlul mâinii stângi, medicul care efectuează operația introduce ramura dreaptă în jumătatea dreaptă a pelvisului cu mâna dreaptă la fel ca ramura stângă (Fig. 25.14).

Apoi trebuie să vă asigurați că lingurile sunt poziționate corect pe cap și că colul uterin nu este prins.

Al doilea punct este închiderea pensei și testarea tractorului. Fiecare mâner este apucat cu aceeași mână, astfel încât degetele mari să fie situate pe cârligele laterale ale Bush. După aceasta, mânerele sunt așezate și cleștele se închid ușor (Fig. 25.15).

Pensele aplicate corect se află transversal în pelvis. Ei strâng strâns capul peste mărimea lui mare, biparietal (Fig. 5.16). Sutura sagitală este într-o dimensiune dreaptă, iar punctul de conducere al capului (fontanela mai mică) este îndreptată spre încuietoare. Suprafețele interioare ale mânerelor cleștilor ar trebui să se potrivească strâns (sau aproape strâns). Dacă mânerele nu se potrivesc strâns între ele, așezați un șervețel steril împăturit în 2-4 straturi între ele. Aceasta asigură o bună adaptare a lingurilor pensei la cap și evită posibilitatea comprimării excesive a pensei.

Orez. 25.16.

Orez. 25.15.

Orez. 25.17.

După aceasta, se efectuează testul de tracțiune (Fig. 25.17). Scopul său este de a se asigura că forcepsul se află în poziția corectă și că nu există amenințarea ca acestea să alunece (dacă capul urmează pensea).Pentru a face acest lucru, medicul se așează pe un scaun și cu mâna dreaptă strânge mânerele pensei de sus, astfel încât degetele arătător și mijlociu să se așeze pe cârligele laterale.În același timp, el pune mâna stângă pe suprafața dorsală a dreptei, iar capătul carcasei alungite sau degetul mijlociu atinge capul . Dacă forcepsul este aplicat fără cusur, atunci în timpul atracției vârful degetului este în contact constant cu capul. În caz contrar, se îndepărtează încet de cap, distanța dintre blocarea pensei și cap crește, iar mânerele lor diverg: alunecare începe.

Orez. 25.18..

Orez. 25.19. Pensă de apucare conform lui Tsovianov.

Al treilea punct este extragerea capului (tractiunea).Dupa ce s-a asigurat ca forcepsul este aplicat corect, medicul apuca strans manerele pensei cu ambele maini si incepe atractia propriu-zisa. Pentru aceasta, degetul arătător și degetele inelare mâna dreaptă este așezată pe cârligele laterale, cea din mijloc este plasată între ramurile divergente ale pensei, iar degetul mare și degetul mic acoperă mânerele laterale. Prindeți capătul mânerului cu mâna stângă (Fig. 25.18).

Datorită faptului că în pensele cu curbură pelviană direcția de mișcare a mânerelor nu coincide cu direcția de mișcare a lingurilor, N.A. Tsovyanov a propus următoarea întâlnire captura și tracțiune cu pense (Fig. 25.19): II și III degetele îndoite ale ambelor mâini ale obstetricianului apucă de sub mânerele pensei la nivelul cârligelor Bush suprafața lor exterioară și superioară, cu falangele principale degetele aratatoare cu cârlige care trec între ele sunt situate pe suprafața exterioară a mânerelor, falangele mijlocii ale acelorași degete sunt pe suprafața superioară, falangele unghiilor sunt de asemenea situate pe suprafața superioară a mânerelor, dar pe lingura opusă pensei . Cu degetele IV și V îndoite, apucați ramurile paralele ale pensei care se extind de la încuietoare de sus și deplasați-vă cât mai sus posibil, mai aproape de cap. Degetele mari, în timp ce sunt sub mânere, ar trebui să se sprijine pe treimea mijlocie a suprafeței inferioare a mânerelor. Această prindere permite atracția și abducția simultană a capului în cavitatea sacră. Toate momentele operației de aplicare a pensei conform lui Tsovianov sunt efectuate în picioare.

Când se folosește metoda general acceptată de aplicare a pensetei obstetricale, în timpul tracțiunii medicul se așează pe un scaun (rar stă în picioare), picioarele sunt apăsate pe podea (nu te poți sprijini de niciun obiect), iar coatele sunt pe corp. Această poziție împiedică dezvoltarea forței excesive, care poate duce la îndepărtarea rapidă a capului și, uneori, a întregului făt și poate provoca răni grave fătului și femeii în travaliu.

Când trage capul cu pense, medicul se străduiește să imite împingerea naturală. Aceste impulsuri ar trebui să coincidă în timp cu încercările femeii în travaliu, dacă aceasta nu este sub anestezie.Puterea impulsului, nesemnificativă în primele secunde, crește treptat, atinge maxim și nu scade timp de aproximativ 20-30 de secunde. , apoi scade treptat și slăbește complet până la sfârșitul împingerii. Durata fiecărei conduceri este de 2-3 minute.Între fiecare două conduceri adiacente se face o pauză de 1 - 1,5 minute.În acest timp, medicul relaxează mâinile strângând mânerul pentru a deschide ușor forcepsul și astfel reduce comprimarea aproape inevitabilă a capului fetal de către lingurile pensei și restabilirea circulației intracerebrale a fătului.Odihna este, de asemenea, necesară femeii în travaliu pentru a relaxa tensiunea din perineu și a restabili circulația sanguină corespunzătoare în acesta, care este perturbat în timpul tracțiunii. În sfârșit, medicul are nevoie și de odihnă, deoarece atracția este o activitate fizică obositoare. După odihnă, atracția se repetă din nou, alternând-o cu un scurt răgaz.

În timpul atracțiilor, nu sunt permise nici mișcările de rotație, nici balansarea, nici mișcările de tip pendul, nici mișcările de smucitură. Trebuie amintit că forcepsul este un instrument atractiv; tracțiunea trebuie efectuată fără probleme și numai într-o singură direcție.

Direcția de acționare depinde de înălțimea capului. Acest lucru este determinat cel mai bine de direcția mânerului pensei: cu cât capul este mai sus în pelvis, cu atât mai abrupte mânerele sunt îndreptate posterior.

În timpul eliberării, forcepsul, mânerele sunt poziționate orizontal și tracțiunea se realizează anterior (în sus) astfel încât să apară extensia și nașterea capului.

Cu pensele cu cavitate (tipic), mânerele sunt amplasate orizontal. Medicul trebuie să aplice atracție față de sine - pe orizontală. În același timp, capul este avansat de o fontanelă mică de-a lungul axei sârmei a pelvisului, făcând aceleași mișcări în forceps ca atunci când urmăresc independent canalul de naștere. Atracția se realizează pe orizontală până când de sub arcul pubian apare fosa suboccipitală. După aceasta, drive-urile primesc o direcție în sus, astfel încât capul să fie extins. Pentru a face acest lucru, medicul se ridică de pe scaun și stă de partea femeii în travaliu. Prinzând mânerele pensei cu o mână, le trage înainte, ferind perineul de rupere cu toată suprafața palmară a mâinii secunde. În această stare, buffs parietal, coroana și fruntea sunt îndepărtate cu grijă din fisura genitală (Fig. 25.20). Atunci când un segment mare al capului este instalat în fanta genitală, medicul poate scoate capul din acesta fie folosind forcepsul fără a le scoate, fie cu mâinile, după ce a scos mai întâi forcepsul. Când capul fetal erupe, este indicată o epiziotomie media-laterală pentru a asigura îndepărtarea capului și a evita ruperea sfincterului rectal. Direcția de tracțiune este de obicei determinată în raport cu femeie în picioare: spre sacrum - posterior, spre picioare - în jos, spre abdomen anterior Unii autori desemnează direcția de tracțiune în raport cu o femeie în poziție culcat: spre sacrum - în jos, spre picioare - orizontal, spre stomac - în sus.

Câtă forță este necesară pentru a îndepărta capul fetal cu forcepsul? Forța de tracțiune trebuie să fie proporțională cu puterea obstetricianului și cu rezistența disponibilă. În acest sens, puterea persoanei medii este de obicei suficientă. Forța forcepsului asupra capului fetal constă în tracțiune, compresie cu forceps și rezistență a țesuturilor materne. Forța de tracțiune la aplicarea pensei este de aproximativ 30 kg și se transmite la baza craniului.

Orez. 25.20.

Orez. 25.21. Deschiderea forcepsului.

Al patrulea punct este îndepărtarea pensei. Pensele sunt de obicei îndepărtate după îndepărtarea capului. Dacă forcepsul este îndepărtat când capul începe să erupă, este necesar să îl țineți pentru a evita erupția rapidă și ruptura perineului. Mai întâi, luați mânerele în mâini și deschideți încuietoarea; Prima este scoasă lingura dreaptă, iar mânerul trebuie să ia calea opusă față de când a fost introdusă, iar lingura din stânga este scoasă a doua (Fig. 25.21).

Livrarea umerilor și trunchiului fetal nu provoacă de obicei dificultăți. Pensă pentru cavitate (tipic) pentru vederea posterioară a prezentării occipitale. Vederea posterioară a prezentării occipitale este o variantă a mecanismului normal al travaliului, de aceea este necesară îndepărtarea capului fetal în vederea posterioară (Fig. 25.22; 25.23).

Operația constă din patru pași.

Primul punct este introducerea și așezarea lingurilor. Pensele se aplică în dimensiunea transversală a pelvisului astfel încât lingurile să se sprijine biparietal pe capul fetal.

Al doilea punct este închiderea și testarea tracțiunii. Când închideți cleștele, ar trebui să le coborâți ușor mânerele, încercând să apucați capul în consecință. marime mare. Cu toate acestea, acest lucru nu este întotdeauna posibil, deoarece există un obstacol de la perineu. Datorită îndoirii sale insuficiente, capul poate fi prins în suboccipital-mental, și mai des în dimensiunea verticală. Mulți obstetricieni recomandă utilizarea pensei drepte (Lazarevich-Kieland) pentru prezentarea occipitală posterioară. Ar trebui să vă asigurați că colul uterin nu este prins. Apoi se efectuează un test de tracțiune.

Al treilea punct este tracțiunea. Când extrageți, trebuie să vă străduiți să imiteți mecanism natural naştere; fă tracțiune pe tine aproape orizontal până când zona fontanelei mari ajunge sub uter. Dacă la începutul operației capul este deja fixat în zona fontanelei mari de sub pubis (pensă de ieșire), este necesar să se efectueze cu atenție tracțiunea anterior pentru a aduce zona din spate a cap deasupra perineului – flexie maximă a capului. În acest caz, este necesar să se asigure că capul este bine prins și forcepsul nu alunecă, deoarece acest lucru amenință o vătămare semnificativă a perineului și a vaginului. Este necesar să se efectueze o epiziotomie medio-laterală.

Orez. 25.22.

Orez. 25.23. Îndepărtarea capului folosind forcepsul în vederea posterioară a prezentării occipitale

După îndepărtarea spatelui capului fetal, obstetricianul coboară mânerele pensei și scoate fruntea, fața și bărbia fetale de sub pubis.

Dacă capul se află într-o parte îngustă a cavității pelvine (tipic pense pentru cavitate) cu o sutură în formă de săgeată în mărime directă și cea occipitală orientată posterior, tracțiunea se face în jos până când fontanela mare se fixează sub pubis (flexia maximă a capului), iar apoi mânerele pensei se coboară posterior și la în același timp, fruntea, fața și bărbia fătului sunt îndepărtate de sub pubis (extensia capului). Extinderea capului se realizează cel mai adesea manual după îndepărtarea lingurilor de pense. Mai întâi trebuie efectuată o epiziotomie media-laterală.

Al patrulea punct este îndepărtarea pensei. Cleștii îndepărtează poziția/16 a deschiderii de blocare.

Pensă de ieșire pentru prezentarea posterioară a prezentării faciale. Operația de aplicare a pensei în forma posterioară de prezentare facială este foarte dificilă și prezintă un risc de afectare a vaginului și perineului, precum și de vătămare a fătului. Operația poate fi efectuată dacă capul este pe podeaua pelvină, linia feței este dreaptă, bărbia este anterioară.

Orez. 25.24..

O prindere ideală a capului, corespunzătoare dimensiunii sale oblice mari, este imposibilă, deoarece nu există spațiu sub pubis pentru închiderea mânerelor. Capul este apucat în funcție de dimensiunea sa verticală (Fig. 25.24). Când introduceți și notați lingurile, este important să rețineți că forcepsul se aplică nu pe față, ci pe craniu prin față și, prin urmare, este necesar să ridicați mânerele anterior, deoarece partea principală a capului se află în adâncitura sacrului. După închiderea pensei, se aplică tracțiune în jos pentru a scoate bărbia de sub pubis, apoi mânerele pensei sunt ridicate anterior, iar fruntea, tuberculii parietali și spatele capului sunt aduse deasupra perineului.

Pensă pentru cavitate (atipică).

Pensele pentru cavitate sunt aplicate pe cap, situate în partea largă a cavității pelvine (stație + 1). Datorită faptului că rotația internă a capului nu a fost finalizată, cu prezentare occipitală, sutura sagitală poate fi într-una din dimensiunile oblice sau în dimensiunea transversală a pelvisului.

Cu pensele atipice, în procesul de extragere a capului, se finalizează rotația internă a capului cu 45° și chiar 90°. Drept urmare, operațiunea de aplicare a pensetelor pentru cavitate este mult mai dificilă decât cele tipice. Unii autori străini recomandă corectarea prealabilă a poziției capului fetal folosind forceps sau tehnici manuale, ceea ce este foarte traumatizant atât pentru mamă, cât și pentru făt și nu are întotdeauna succes. Pensele trebuie aplicate fără a corecta mai întâi poziția capului fetal și, după aplicarea pensei, îndepărtați capul. În timpul atracției (tracțiunii), nu trebuie să asiste în mod conștient la rotațiile pe care capul trebuie să le facă în funcție de mecanismul travaliului.

Cavitate, forceps atipic în prezentare occipitală, prima poziție, vedere anterioară. Pensul trebuie aplicat în dimensiunea biparietală a capului, adică. perpendicular pe dimensiunea oblică dreaptă a cavităţii pelvine în dimensiunea oblică stângă a acesteia.

Primul punct este introducerea și așezarea lingurilor. Cu mâna stângă, fanta genitală este despărțită și patru degete ale mâinii drepte sunt introduse în vagin. Cu trei degete ale mâinii stângi, luați ramura stângă a pensei de mâner și ridicați ușor mânerul spre dreapta și anterior paralel cu pliul inghinal drept, iar vârful lingurii pensei este introdus în vagin între mâna și capul în partea posterolaterală a pelvisului, astfel încât lingura să se sprijine pe cap în zona buff-ului parietal stâng. Manerul clestelui este trecut asistentului, amintindu-i de importanta mentinerii pozitiei crengii. Lingura dreaptă ar trebui să se așeze pe cap în zona tuberculului parietal drept, dar nu poate fi introdusă imediat, deoarece arcul pubian împiedică acest lucru; acest obstacol este evitat folosind așa-numita mișcare („rătăcire”) a lingurii. Cu mâna dreaptă, întindeți fanta genitală și de-a lungul peretele drept Vaginul este introdus cu patru degete ale mâinii stângi. Luați mânerul cleștilor în mâna dreaptă și plasați-l în direcția stângă pliul inghinal, introduceți o lingură între mâna stângă și cap de-a lungul peretelui drept al vaginului. Pentru ca cleștele să se închidă, lingurile trebuie să se așeze în puncte diametral opuse ale capului; lingura dreaptă este deplasată anterior, apăsând cu grijă al doilea deget al mâinii stângi pe coasta sa inferioară până când lingura se sprijină pe cap în zona tuberculului parietal drept; mânerul este deplasat ușor în spate și în sensul acelor de ceasornic. Această mișcare a lingurilor se numește spirală.

Al doilea punct este închiderea pensei și testarea tracțiunii. Când forcepsul se sprijină biparietal pe cap și, prin urmare, se află în dimensiunea oblică stângă a cavității pelvine, închideți forcepsul și testați tracțiunea.

Al treilea punct este tracțiunea. Tracțiunea se face mai întâi oblic posterior, apoi în jos și anterior. În același timp, efectuând tracțiune înapoi în jos, simțind rotirea capului, este necesar să se faciliteze această mișcare. In prima pozitie, vedere anterioara, o fontanela mica, i.e. spatele capului se va roti în sens invers acelor de ceasornic - spre dreapta și anterior cu 45°. Când întoarcerea este încheiată, fontanela mică va fi palpată sub pubis, iar sutura sagitală se va simți în dimensiunea directă a ieșirii din pelvisul mic. Apoi executați tracțiunea în jos până când protuberanța occipitală nu va ieși de sub pubis, iar apoi anterior - extensia capului; Punctul de fixare este zona fosei suboccipitale. Obstetricianul îndepărtează capul folosind forcepsul, stând în dreapta femeii în travaliu, și protejează perineul cu mâna dreaptă.

Al patrulea punct este îndepărtarea pensei. Acest lucru se face numai după ce capul este îndepărtat și lingurile sunt deschise. Îndepărtarea pensei se efectuează în ordine inversă: prima se scoate lingura dreaptă, cu mânerul retras în pliul inghinal stâng, apoi stânga - mânerul său este retras în pliul inghinal drept. După nașterea copilului, se acordă atenție urmelor de linguri: dacă sunt poziționate corect, urmele vor acoperi urechile copilului.

Pensă pentru cavitate (atipică) pentru prezentare occipitală, poziție a doua, vedere anterioară. Pensul trebuie aplicat biparietal, i.e. perpendicular pe dimensiunea oblică stângă a cavității pelvine în dimensiunea oblică dreaptă a capului.

Primul punct este introducerea și așezarea lingurilor. Lingura stângă se introduce mai întâi în jumătatea stângă a pelvisului. Datorită faptului că sutura sagitală este în mărimea oblică stângă, este necesară deplasarea lingurii stângi anterior, spre pubis. Ținând mânerul pensei cu mâna stângă, cu mâna dreaptă, apăsând cu atenție pe coasta inferioară, deplasați lingura stângă („vagus”) anterior și spre dreapta (în partea anterolaterală stângă a pelvisului) până se află întinsă. pe tuberculul parietal stâng al capului fetal; În același timp, cu mâna stângă, întoarceți mânerul înapoi și în spirală - în sens invers acelor de ceasornic. Lingura dreaptă se introduce (sub controlul mâinii stângi) în partea posterolaterală dreaptă a pelvisului astfel încât să se sprijine pe tuberculul parietal drept al capului fetal.

Al doilea punct este închiderea pensei și testarea tracțiunii. Mânerul drept al pensei trebuie să fie în fața stângi, în caz contrar forcepsul nu se va închide.La aplicarea pensei în dimensiunea oblică dreaptă a bazinului, acestea se închid bine, după care se efectuează o tracțiune de probă.

Al treilea punct este tracțiunea. Tracțiunea se face oblic înapoi și în jos. Când capul începe să coboare, capul se rotește în forceps cu fontanela mică în față și în stânga, adică. în sensul acelor de ceasornic cu 45°. Când virajul este finalizat, fontanela mică este palpată sub pubis, iar sutura sagitală este situată în dimensiunea directă a pelvisului. În continuare, se efectuează tracțiunea în jos (adică pe fața medicului care stă în fața femeii în travaliu) până când protuberanța occipitală iese de sub pubis, iar apoi anterior - extinderea capului cu un punct de fixare în suboccipital. fosa. Stând în dreapta femeii în travaliu, obstetricianul scoate cu grijă capul în forceps cu mâna dreaptă, protejând perineul.

Al patrulea punct este îndepărtarea pensei. Se desfășoară ca de obicei.

Pensă pentru cavitate (atipică) pentru prezentare occipitală, prima poziție, vedere posterioară. Deoarece sutura sagitală este situată în dimensiunea oblică stângă, forcepsul trebuie aplicat în dimensiunea oblică dreaptă a pelvisului, astfel încât să fie situate de-a lungul dimensiunii oblice mari și să strângă capul biparietal.

Prima este introdusă lingura din stânga și este „rătăcită”. Lingura dreaptă este introdusă în pelvisul posterolateral drept („staționar”). Pensele sunt închise și se efectuează un test de tracțiune pentru a vă asigura că forcepsul este aplicat corect.

Tracțiunea se execută oblic posterior și ușor în jos. În acest caz, capul fontanelei mici se rotește posterior cu 45° în sensul acelor de ceasornic; foarte rar, fontanela mică se rotește anterior (135° în sens invers acelor de ceasornic; în aceste cazuri, lingurile pensei trebuie deplasate corespunzător). Când sutura sagitală este rotită la dimensiunea directă a ieșirii din pelvis și este situată posterior, iar fontanela mare (sau marginea anterioară a scalpului) este fixată sub pubis, mânerele pensei sunt ridicate anterior și spatele capului este adus deasupra perineului, producând o flexie suplimentară a capului. Apoi mânerele pensei sunt coborâte ușor în spate pentru a extinde capul în jurul punctului de fixare (în zona fosei suboccipitale) și a scoate fruntea și bărbia.

Scoateți forcepsul în mod obișnuit.

Pensă pentru cavitate (atipică) pentru prezentare occipitală, poziție a doua, vedere posterioară. Pentru a prinde capul biparietal, este necesar să se aplice forceps în dimensiunea oblică stângă a pelvisului. Tehnica de introducere a pensei este similară cu cea pentru vederea anterioară a prezentării occipitale a primei poziții. Lingura stângă este staționară și este situată în partea posterolaterală stângă a pelvisului, cea dreaptă este „rătăcită” și este situată în partea anterolaterală dreaptă a pelvisului. Tracțiunea se efectuează ca la forcepsul abdominal în vederea posterioară a prezentării occipitale, prima poziție. Fontanela mică se rotește posterior cu 45° în sens invers acelor de ceasornic. Dacă fontanela mică se rotește anterior cu 135° în sensul acelor de ceasornic, atunci în aceste cazuri este necesară deplasarea lingurilor pensei.

Tracțiunea și îndepărtarea pensei obstetricale se efectuează în același mod ca atunci când se utilizează forcepsul atipic.

Uneori, forcepsul obstetric trebuie aplicat atunci când poziția transversală a suturii sagitale este scăzută. În acest caz, trebuie luate în considerare următoarele caracteristici. Deoarece, din cauza prezenței curburii pelvine, forcepsul Simpson-Fenomenov nu poate fi aplicat în dimensiunea directă a pelvisului, singurul posibil cazuri similare este o aplicare atipică de forceps – într-una din dimensiunile oblice ale pelvisului.

În prima poziție, forcepsul se aplică în dimensiunea oblică stângă a pelvisului. Lingura stângă este introdusă mai întâi - în secțiunea posterolaterală stângă a pelvisului, iar cea dreaptă - în secțiunea anterolaterală dreaptă a pelvisului ("vagus"). Ambele linguri sunt situate în dimensiunea oblică stângă a pelvisului, una față de cealaltă, și strâng tuberculul parietal posterior din spate și spre stânga; vârfurile lingurilor sunt orientate spre bărbie, iar punctul de conducere (mică fontanela) este orientat spre castel.

În timpul tragerii, capetele împreună cu penseta efectuează o rotire de 90° în sens invers acelor de ceasornic, care se încheie cu trecerea suturii sagitale la dimensiunea dreaptă a planului de ieșire pelvin, stabilind mica fontanela anterior. După aceasta, forcepsul este îndepărtat și reaplicat, dar de obicei în dimensiunea transversală a pelvisului.

Ulterior, operația se realizează în același mod ca și în vederea anterioară a prezentării occipitale.

În a doua poziție, lingura stângă este introdusă în pelvisul anterolateral stâng („rătăcire”), iar lingura dreaptă în pelvisul posterolateral drept (staționar). În acest caz, lingurile sunt plasate în dimensiunea oblică dreaptă a pelvisului, cu lingura dreaptă prinzând parietalul, iar stânga - tuberculul frontal. Ulterior, operația se realizează în același mod ca în prima poziție a poziției transversale joase a suturii sagitale.

Prezentarea cefalică anterioară servește adesea ca un fel de manifestare a inconsecvenței clinice cu un pelvis îngustat transversal și, prin urmare, livrarea prin intervenție chirurgicală este corectă. Cezariana. Dacă, din diverse circumstanțe, se decide aplicarea pensei obstetricale, atunci lingurile sunt de obicei plasate în funcție de dimensiunea verticală a capului, și nu în funcție de dimensiunea oblică mare.

Tracțiunea se efectuează cu atenție asupra propriei persoane, în timp ce zona podului nasului este fixată sub pubis. Apoi capul este flectat prin tracțiune anterior până când regiunea occipitală se naște deasupra perineului; după aceasta, mânerele pensei sunt coborâte înapoi și fața și bărbia sunt îndepărtate de sub pubis.

Încuietoarea se deschide și lingurile se scot numai după îndepărtarea capului.

După intervenție chirurgicală, este indicată aplicarea pensei obstetricale abdominale, mai ales dacă operația a fost dificilă eliberare manualăși izolarea placentei și examinarea de control a pereților uter postpartum pentru a-i determina integritatea.

În toate cazurile, după aplicarea pensei obstetricale, este indicată examinarea colului uterin și a vaginului cu speculum, iar dacă integritatea lor este deteriorată, sunt necesare suturi. Pentru a preveni sângerarea în perioada postnaștere și precoce perioadele postpartum necesar administrare intravenoasă agenți uterotonici (1 ml soluție de metilergometrină 0,02%, 5 unități de oxitocină).

Operația de aplicare a pensei obstetricale este clasificată ca naștere. Operațiunile de naștere sunt operațiuni care finalizează nașterea. Operațiile de naștere prin canalul natural de naștere includ: extracția fătului cu ajutorul pensei obstetricale, prin extracție în vid, extracția fătului de către calul pelvin, operații de distrugere a fătului.

Operația de aplicare a pensei este extrem de importantă în obstetrică. Obstetricienii domestici au făcut o sumă enormă pentru a dezvolta și îmbunătăți această operație, în special, indicațiile pentru aceasta și definirea condițiilor pentru implementarea ei au fost dezvoltate în detaliu, au fost create propriile tipuri de instrumente, iar imediat și de lungă durată. -s-au studiat rezultatele pe termen lung ale operației pentru mamă și copil. Rolul medicului obstetrician în acordarea de îngrijiri prompte femeilor aflate în travaliu în cazurile de naștere complicată este mare și responsabil. Este deosebit de grozav în timpul operației de aplicare a pensei obstetricale. Așadar, printre puținele, dar foarte importante operații obstetricale (fără a număra plămânii), operația de aplicare a pensei obstetricale ocupă, fără îndoială, un loc aparte atât în ​​ceea ce privește frecvența relativă a utilizării acestuia față de alte operații obstetricale, cât și în rezultatele benefice. că această operațiune poate da, dacă este oportună, utilizarea ei abil și atentă.

Scopul și acțiunea pensei obstetricale

Următoarele întrebări sunt cel mai frecvent discutate în literatură:

1. dacă pensele obstetricale sunt destinate numai capului (inclusiv celui ulterioar) sau pot fi aplicate pe fesele fătului;
2. Este permisă utilizarea forcepsului pentru a depăși discrepanța dintre dimensiunile pelvisului mamei și ale capului fetal, folosind forța și, în special, forța de atracție sau compresie a capului cu linguri?
3. care este natura forței extractive a pensei;
4. este permisă rotirea capului folosind forceps în jurul axei sale verticale sau orizontale;
5. Are forcepsul o acțiune dinamică;
6. forcepsul ar trebui să întindă țesuturile moi ale canalului de naștere, pregătindu-le pentru erupția capului fetal.

Prima întrebare - despre admisibilitatea aplicării forcepsului pe fese - a fost rezolvată pozitiv în obstetrica domestică. Aproape toate manualele permit aplicarea penselor pe fese, cu condiția ca acestea din urmă să fie deja bine introduse în intrarea pelvisului mic și să fie imposibil să plasați un deget în spatele pliului inghinal pentru a extrage fătul. Tracțiunea trebuie făcută cu atenție datorită ușurinței de alunecare a pensei.

Cu privire la a doua întrebare - despre depășirea discrepanței dintre capul fetal și pelvisul femeii în travaliu folosind forceps, obstetricienii domestici au o opinie unanimă. Forcepsul nu este conceput pentru a depăși discrepanța și bazin îngustîn sine nu servește niciodată ca indicație pentru intervenție chirurgicală. Trebuie remarcat faptul că compresia capului cu forcepsul în timpul operației este inevitabilă și reprezintă un dezavantaj inevitabil al instrumentului. În 1901, în lucrarea de disertație a lui A.L. Gelfer, modificările presiunii intracraniene au fost studiate pe cadavrele nou-născuților atunci când capul a fost trecut printr-un bazin îngust cu forceps. Autorul a ajuns la concluzia că la trecerea capului cu forcepsul printr-un bazin normal presiune intracraniană crescut cu 72-94 mmHg. Artă. Doar 1/3 din cazurile de presiune crescută depind de acțiunea compresivă a pensei, iar 1/3 - de acțiunea compresivă a pereților pelvieni. Cu un conjugat adevărat de 10 cm, presiunea intracraniană a crescut la 150 mm, din care 1/3 s-a datorat utilizării pensei; cu un conjugat de 9 cm, presiunea intracraniană a ajuns la 200 mm, iar cu 8 cm - chiar 260 mm Hg. . Artă.

Cea mai completă justificare a punctului de vedere privind natura forței extractive și posibilitatea de aplicare tipuri diferite mișcările de rotație a fost dată de N. N. Fenomenov. În prezent, există o prevedere clară conform căreia forcepsul este destinat numai extracției fătului și nu pentru schimbarea artificială a poziției capului. În acest caz, obstetricianul urmărește mișcările capului și le facilitează, combinând mișcările de translație și rotație ale capului, așa cum se întâmplă în timpul nașterii spontane. Acțiunea dinamică a pensei se exprimă în travaliu crescut la introducerea lingurilor de forceps, dar acest lucru nu este semnificativ.

Indicații pentru aplicarea pensei obstetricale

Indicațiile pentru operația cu forceps sunt de obicei împărțite în indicații materne și fetale. În ghidurile moderne, indicațiile pentru utilizarea pensei obstetricale sunt următoarele: suferință (suferință) fetală acută și scurtarea perioadei a doua. Există o diferență semnificativă în frecvența indicațiilor individuale pentru intervenții chirurgicale. A.V. Lankowitz în monografia sa „Operația de aplicare a forcepsului obstetric” (1956) indică faptul că această diferență rămâne mare, chiar dacă nu respectați detaliile divizării și combinați indicațiile în grupuri: indicații de la mamă, de la făt și mixt. Astfel, indicațiile de la mamă reprezintă de la 27,9 la 86,5%, iar inclusiv cele mixte - de la 63,5 la 96,6%. Indicațiile de la făt variază de la 0 la 68,6%, inclusiv cele mixte - de la 12,7 la 72,1%. Mulți autori nu indică deloc indicații mixte. De remarcat că formularea generală a mărturiei date de N.N.Fenomenov (1907) exprimă lucrul general care stă la baza mărturiei individuale și acoperă întreaga varietate de aspecte particulare. Astfel, N. N. Fenomenov a dat următoarele definiție generală indicaţii pentru intervenţie chirurgicală: „Aplicarea pensei este indicată în toate acele cazuri în care, dacă există conditiile necesare pentru utilizarea lor, forţele expulzătoare sunt insuficiente pentru a finaliza actul de naştere în acest moment. Și mai departe: „Dacă în timpul nașterii apar circumstanțe care amenință mama sau fătul sau ambele împreună și dacă acest pericol poate fi eliminat prin terminarea rapidă a travaliului cu ajutorul forcepsului, atunci forcepsul este indicat.” Indicațiile pentru aplicarea pensei sunt stare periculoasă femeia în travaliu și fătul, ceea ce impune, ca și în operația de extracție fetală, încheierea urgentă a actului de naștere.

Acestea sunt: ​​defecte cardiace decompensate, boală gravă plămâni și rinichi, eclampsie, infecție acută însoțită de creșterea temperaturii corpului, asfixie fetală. Pe lângă aceste operații generale și alte operații obstetricale, există indicații speciale pentru forceps.

1. Slăbiciunea muncii. Frecvența acestei indicații este semnificativă. Apariția semnelor de compresie a țesuturilor moi ale canalului de naștere sau a fătului obligă să recurgă la intervenție chirurgicală, indiferent de timpul în care capul a stat în canalul de naștere. Cu toate acestea, chiar și fără semne evidente de compresie a capului fetal și a țesuturilor moi ale femeii în travaliu, obstetricianul, dacă există condiții, poate recurge la intervenție chirurgicală după o medie de 2 ore.
2. Bazin îngust. Pentru un obstetrician, atunci când gestionează nașterea, nu pelvisul îngust în sine este important, ci relația dintre dimensiunea și forma pelvisului femeii și capul fetal. Trebuie menționat că pentru o lungă perioadă de timp scopul și acțiunea forcepsului s-a văzut în compresia capului, ceea ce ajută la ghidarea acestuia prin pelvisul îngust. Ulterior, datorită muncii autorilor autohtoni, în special a lui N.N. Fenomenov, această viziune asupra acțiunii forcepsului a fost abandonată. Autorul a scris: „Vorbind pe aceste motive în cel mai categoric mod împotriva doctrinei care consideră un bazin îngust (plat) ca indicație pentru forceps, înțeleg foarte bine, desigur, că aplicarea forcepsului va, totuși, și ar trebui să ia loc cu bazin îngust, dar nu de dragul îngustării, ci din cauza indicațiilor generale (slăbirea travaliului etc.), în prezența condițiilor necesare pentru forceps. După ce natura, cu ajutorul unei configurații adecvate a capului, a netezit sau aproape a netezit discrepanța existentă inițială între pelvis și obiectul de naștere și când capul a trecut deja complet sau aproape complet de locul îngustat și pentru nașterea definitivă necesită doar întărirea activității de împingere (slăbită), care poate fi înlocuită artificial, operația de aplicare a pensei în acest caz este un ajutor complet adecvat. Diferența dintre această vedere a forcepsului și a bazinului îngust și cele de mai sus este uriașă și destul de evidentă. Astfel, în opinia mea, un bazin îngust în sine nu poate fi niciodată considerat o indicație pentru operația cu forceps. La urma urmei, indicația pentru operatii obstetricaleîn general, este întotdeauna același lucru - imposibilitatea de a opri în mod arbitrar travaliul fără pericol pentru mamă și făt.”
3. Îngustimea și inflexibilitatea țesuturilor moi ale canalului de naștere și încălcarea acestora - aceste indicații sunt extrem de rare.
4. Inserții neobișnuite pentru cap. Introducerea neobișnuită a capului nu poate servi ca indicație pentru intervenție chirurgicală dacă este o manifestare a unei discrepanțe între pelvis și cap și această discrepanță nu a fost depășită. Forcepsul nu trebuie folosit pentru a corecta poziția capului.
5. Ruptură uterină amenințată și completă. În prezent, doar N.A. Tsovyanov consideră hiperextensia segmentului inferior al uterului ca fiind una dintre indicațiile pentru aplicarea pensei. A. V. Lankowitz (1956) consideră că, dacă capul se află în cavitatea pelviană, sau cu atât mai mult la ieșirea sa, atunci în astfel de cazuri o operație cezariană nu este fezabilă, iar lingurile de forceps nu pot avea contact direct cu uterul, deoarece colul uterin sa deplasat deja în spatele capului . Autorul consideră că într-o astfel de situație și amenințarea rupturii uterine, există motive să se ia în considerare operația de aplicare a forcepsului abdominal și de ieșire așa cum este indicat. Este destul de evident că refuzul nașterii vaginale în cazul unei rupturi uterine diagnosticate în timpul nașterii este singura poziție corectă a medicului.
6. Sângerarea în timpul nașterii este o indicație pentru operația cu forceps doar în cazuri excepționale.
7. Eclampsia este o indicație pentru operația cu forceps destul de des, de la 2,8 la 46%.
8. Endometrita în timpul nașterii. A.V. Lankowitz, pe baza observației a 1000 de nașteri complicate de endometrită, consideră că numai dacă încercările de a accelera travaliul cu măsuri conservatoare nu reușesc sau dacă apar alte indicații grave din partea mamei sau a fătului, intervenția chirurgicală este permisă.
9. Boli ale sistemului cardiovascular - problema trebuie rezolvată individual, ținând cont de clinica bolilor extragenitale, împreună cu terapeutul.
10. Boli respiratorii - o evaluare funcțională a stării mamei este luată în considerare la determinarea citirilor funcției respiratorii externe.
11. Asfixia fetală intrauterină. Dacă apar semne de asfixie incipientă care nu pot fi tratate conservator, este indicată nașterea imediată.

Condiții necesare pentru aplicarea pensei obstetricale

Pentru a efectua operația de aplicare a pensei, sunt necesare o serie de condiții pentru a asigura un rezultat favorabil atât pentru mamă, cât și pentru făt:

1. Prezența capului în cavitatea sau ieșirea pelvisului. Dacă condiția specificată este prezentă, toate celelalte, de regulă, sunt prezente. Operația de aplicare a pensei cu cap înalt se referă la așa-numitele pense înalte și nu este utilizată în prezent. Cu toate acestea, prin forceps înalt, obstetricienii înțeleg încă operații complet diferite. Unele prin pense înalte înseamnă operația de aplicare a acestora pe cap, care se stabilește ca un segment mare la intrarea în pelvisul mic, dar nu a trecut încă de planul terminal, altele înseamnă o operație când capul este apăsat la intrare. , și încă altele - când capul este mobil. Prin clești înalți înțelegem aplicarea lor în așa fel încât segmentul cel mai mare capul, fiind strâns fixat la intrarea în pelvisul mic, nu a avut încă timp să treacă de planul terminal. În plus, el observă pe bună dreptate că determinarea înălțimii capului în pelvis nu este atât de simplă pe cât ar părea la prima vedere. Niciuna dintre metodele propuse pentru determinarea înălțimii capului în pelvis (cavitatea sacră, suprafața posterioară a pubisului, întinderea promontoriului etc.) nu poate pretinde acuratețe, deoarece această determinare poate fi influențată de diverși factori, și anume: mărimea capului, gradul și forma configurației acestuia, înălțimea și deformarea pelvisului și o serie de alte circumstanțe care nu pot fi întotdeauna luate în considerare.

Prin urmare, nu capul în general este important, ci circumferința sa cea mai mare. În acest caz, cea mai mare circumferință a capului nu trece întotdeauna în aceeași secțiune a capului, dar este asociată cu particularitatea inserției. Deci, cu o inserție occipitală, cel mai mare cerc va trece prin dimensiunea oblică mică, cu o inserție parietală (anterocefală) - prin linie dreaptă, cu o inserție frontală - printr-o dimensiune oblică mare, iar cu o inserție facială - printr-o unul vertical. Cu toate acestea, cu toate aceste tipuri de inserare a capului, va fi aproape corect să presupunem că cea mai mare circumferință a acestuia trece la nivelul urechilor. Mișcând jumătatea mâinii suficient de sus (toate degetele cu excepția degetului mare) în timpul examinării vaginale, puteți găsi cu ușurință atât urechea, cât și linia innominata, care formează marginea intrării în pelvis. Prin urmare, se recomandă efectuarea unei examinări înainte de operație cu o jumătate de mână și nu cu două degete, pentru a ajunge la ureche și a determina cu precizie în ce plan al pelvisului se află cea mai mare circumferință a capului și cum se află. este introdus.

Mai jos sunt opțiuni pentru locația capului în raport cu planurile pelvisului (diagrama Martius), care ar trebui să fie luate în considerare atunci când se aplică forcepsul obstetric:

• varianta 1 - capul fetal este deasupra intrării în pelvis, aplicarea forcepsului este imposibilă;
• varianta 2 - capul fetal este un segment mic la intrarea in pelvis, aplicarea pensei este contraindicata;
• varianta 3 - capul fetal este un segment mare la intrarea in pelvis, aplicarea pensei corespunde tehnicii pensei inalte. În prezent, această tehnică nu este utilizată, deoarece alte metode de livrare (extracția în vid a fătului, operația cezariană) dau rezultate mai favorabile fătului;
• varianta 4 - capul fetal intr-o parte larga a cavitatii pelvine, se poate aplica penseta abdominala, cu toate acestea, tehnica chirurgicala este foarte complexa si necesita un obstetrician de inalta calificare;
• opțiunea 5 - capul fetal în partea îngustă a cavității pelvine, se poate aplica pense abdominale;
• varianta 6 - capul fetal in planul iesirii din pelvis, cea mai buna pozitie pentru aplicarea pensei obstetricale folosind tehnica forcepsului de iesire.

Un rol complet secundar îl joacă întrebarea unde se află polul inferior al capului, deoarece cu diferite inserții, polul inferior al capului va fi situat la diferite înălțimi; odată cu configurația capului, polul inferior va fi inferior. Mare importanță are mobilitate sau imobilitate a capului fetal. Imobilitatea completă a capului apare de obicei numai atunci când circumferința sa cea mai mare coincide sau aproape coincide cu planul intrării.

1. Corespondența dintre dimensiunile pelvisului mamei și ale capului fetal.
2. Dimensiunea medie a capului, adică capul fetal nu trebuie să fie prea mare sau prea mic.
3. Introducerea obișnuită a capului - forcepsul este folosit pentru a îndepărta fătul și, prin urmare, nu trebuie folosit pentru a schimba poziția capului.
4. Deschiderea completă a faringelui uterin, când marginile faringelui se deplasează peste tot în spatele capului.
5. O ruptură a sacului amniotic este o condiție absolut necesară.
6. Fructe vii.
7. Cunoașterea exactă a locației părții de prezentare, a poziției, inclusiv a gradului de asinclitism.
8. Polul inferior al capului este la nivelul spinilor ischiatici. Trebuie remarcat faptul că o tumoare pronunțată la naștere poate masca adevărata poziție a capului.
9. Dimensiuni suficiente ale orificiului pelvin - lin. intertubero mai mult de 8 cm.
10. Epiziotomie suficientă.
11. Anestezie adecvată (paracervical pudendal etc.).
12. Golire Vezica urinara.

Fără să ne oprim asupra tehnicii de aplicare a pensetei obstetricale, care este tratată în toate manualele, ar trebui să ne oprim asupra pozitivului și puncte negative atunci când se aplică forceps atât pentru mamă cât și pentru făt. În prezent, însă, au existat lucrări izolate privind evaluarea comparativă a utilizării pensei obstetricale și a unui extractor de vid.

Modele de pense obstetricale

Forcepsul este un instrument obstetric cu ajutorul căruia un făt viu, la termen sau aproape la termen este îndepărtat din canalul de naștere de către cap.

Sunt peste 600 diverse modele forceps obstetric (franceză, engleză, germană, rusă). Ele diferă în principal prin structura lingurilor de clește și a încuietorului. Pensele Levre (franceză) au fălci lungi care se intersectează și o blocare rigidă. Pensă Nägele (germană) - fălci scurte care se intersectează, încuietoarea seamănă cu foarfecele: pe lingura din stânga este o tijă sub formă de capac, în dreapta există o crestătură care se potrivește tijei. Pensele Lazarevich (rusă) au linguri neîncrucișate (paralele) cu doar o curbură a capului și un blocaj mobil.

ÎN În ultima vreme Majoritatea obstetricienilor folosesc forcepsul modelului Simpson-Fenomenov (engleză): lingurile care se intersectează au două curburi - cap și pelvin, încuietoarea este semi-mobilă și există proiecții laterale pe mânerul pensei - cârlige Bush.

Reguli generale de aplicare a pensei obstetricale

Pentru a efectua operația, femeia în travaliu este așezată pe un pat Rakhmanov în poziția pentru operații vaginale. Înainte de operație, se efectuează cateterizarea vezicii urinare și tratamentul organelor genitale externe. Operatia de aplicare a pensetei obstetricale se realizeaza sub anestezie generala sau anestezie epidurala.O epiziotomie se face de obicei inaintea operatiei.

Punctele principale ale operațiunii de aplicare a pensei obstetricale sunt introducerea lingurilor de pense, închiderea pensei, efectuarea de tracțiuni (probă și lucru), îndepărtarea pensei.

Principalele puncte fundamentale care trebuie respectate atunci când se aplică forcepsul obstetrical sunt dictate de trei reguli.

1. Primul urlet triplu se referă la introducerea fălcilor (lingurilor) pensei. Se introduc separat în tractul genital: primul introduce lingura stângă cu mâna stângă în jumătatea stângă a pelvisului („trei pe stânga”) sub controlul mâinii drepte, al doilea introduce lingura dreaptă cu mâna dreaptă în jumătatea dreaptă a pelvisului („trei pe dreapta”) sub controlul mâinii stângi.
2. A doua regulă triplă este că la închiderea pensei, axa pensei, axa capului și axa firului pelvisului trebuie să coincidă („trei axe”). Pentru a face acest lucru, forcepsul trebuie aplicat astfel încât vârfurile lingurilor să fie întoarse spre punctul de sârmă al capului fetal, prindeți capul de-a lungul celei mai mari circumferințe, iar punctul de sârmă al capului să fie în planul axei forcepsul. Când forcepsul este aplicat corect, urechile fetale sunt situate între lingurile pensei.
3. A treia regulă triplă afișează direcția de tracțiune la extragerea capului în forceps, în funcție de poziția capului („trei poziții - trei tracțiuni”). În prima poziție, capul fetal este situat ca un segment mare în planul intrării în pelvisul mic, în timp ce tracțiunea este direcționată de sus în jos (pe degetele pantofilor obstetricianului șezând). Îndepărtarea capului fetal, situat la intrarea în pelvis, cu ajutorul pensei obstetricale (pensă înaltă) nu este utilizată în prezent. În a doua poziție, capul fetal se află în cavitatea pelviană (penses cavitar), în timp ce tracțiunea se realizează paralel cu linia orizontală (în direcția genunchilor obstetricianului șezând). În a treia poziție, capul se află în planul de ieșire din pelvis (forceps de ieșire), tracțiunea este direcționată de jos în sus (pe față, iar în ultimul moment - în direcția frunții medicului obstetrician așezat) .

Tehnica de aplicare a pensei obstetricale

Pensele de ieșire se aplică pe capul fetal, situat în planul de ieșire din pelvis. În acest caz, sutura măturată este situată în dimensiunea directă a planului de ieșire, iar forcepsul se aplică în dimensiunea transversală a acestui plan.

Introducerea lingurilor pensei se efectuează după prima regulă triplă, închiderea pensei după cea de-a doua regulă triplă. Lingurile clestelor se inchid doar daca sunt pozitionate corect. Dacă lingurile nu se află în același plan, atunci prin apăsarea cârligelor Bush, lingurile trebuie transformate într-un singur plan și închise. Dacă este imposibil să închideți cleștele, lingurile trebuie îndepărtate și cleștele se aplică din nou.

După închiderea coloanei vertebrale, se efectuează tracțiunea. În primul rând, pentru a verifica aplicarea corectă a pensei, fac performanță! tracțiune de probă. Pentru a face acest lucru, apucați de sus mânerul cleștilor cu mâna dreaptă, astfel încât degetele arătător și mijlociu ale mâinii drepte să se afle pe cârligele Bush. Mâna stângă plasat deasupra celui drept astfel încât degetul arătător să atingă capul fetal. Dacă forcepsul este aplicat corect, atunci când se efectuează testul de tracțiune, capul se mișcă în spatele forcepsului.

Dacă forcepsul este aplicat incorect, degetul arătător se îndepărtează de capul fetal împreună cu forcepsul (alunecarea forcepsului). Se face distincție între alunecarea verticală și cea orizontală.În cazul alunecării pe verticală, vârfurile lingurilor pensei diverg, alunecă de-a lungul capului și ies din tractul genital.În cazul alunecării orizontale, pensea alunecă din capul în sus (spre pântec) sau înapoi (până la sacrum). O astfel de alunecare este posibilă numai cu un cap înalt. La primul semn de alunecare a pensei, operația trebuie oprită imediat, lingurile de pense trebuie îndepărtate și reintroduse.

Tracțiunile de lucru (tractiunile în sine) se execută după ce sunt convinși de succesul tracțiunii de probă. Mâna dreaptă rămâne pe clește, iar mâna stângă acoperă mânerele cleștilor de jos. Direcția de tracțiune corespunde celei de-a treia reguli triple - mai întâi pe față, apoi pe fruntea obstetricianului șezând. Forța de tracțiune seamănă cu împingerea - crește treptat și slăbește treptat. Ca si potuti, tractiunea se realizeaza cu pauze, timp in care este util sa relaxezi forcepsul pentru a evita compresia excesiva a capului.

După ce occiputul fetal apare deasupra perineului, obstetricianul trebuie să stea de partea femeii în travaliu, să apuce mânerele forcepsului cu mâinile și să direcționeze tracțiunea în sus. După ce capul a erupt, tracțiunea este dusă în sus cu o mână și perineul este susținut cu cealaltă.

După extragerea celui mai mare perimetru al capului fetal, forcepsul este îndepărtat în ordine inversă (mai întâi lingura dreaptă, apoi stânga). După aceasta, capul și umerii fătului sunt îndepărtați cu mâna.

Tehnica de aplicare a pensei obstetricale de iesire (tipic) pentru vederea posterioara a prezentarii occipitale

În vederea posterioară a prezentării occipitale, forcepsul se aplică în același mod ca și în vederea anterioară, dar natura tracțiunii în acest caz este diferită. Primele tracțiuni sunt îndreptate abrupt în jos până când zona fontanelei mari este adusă sub simfiza pubiană, apoi coroana este scoasă cu tracțiune în sus.

După ce partea din spate a capului apare deasupra perineului, mânerele pensei sunt coborâte în jos, capul fetal este neîndoit și partea sa din față apare în fanta genitală.

Tehnica de aplicare a pensei obstetricale abdominale (atipice).

Pensele abdominale se aplică pe capul fetal situat în cavitatea pelviană. În acest caz, sutura măturată este situată într-una din dimensiunile oblice (dreapta sau stânga) ale pelvisului, forcepsul se aplică în dimensiunea oblică opusă acestui plan. În prima poziție (sutură în formă de săgeată în dimensiunea oblică drept), forcepsul se aplică în dimensiunea oblică stângă, în a doua poziție (sutură în formă de săgeată în dimensiunea oblică stângă) - în dimensiunea oblică dreaptă (Fig. 109).

Introducerea lingurilor penselor se efectuează după prima regulă triplă („trei în stânga, trei în dreapta”), dar pentru ca lingurile pensei să se potrivească în mărimea oblică a bazinului, una dintre linguri. trebuie deplasat în sus (spre pântece). Lingura care nu se mișcă după introducerea în cavitatea pelviană se numește fixă. Lingura, deplasată spre uter, se numește rătăcire. În fiecare caz special, în funcție de locația cusăturii măturate, se va fixa fie lingura din dreapta, fie cea din stânga. În prima poziție (cusătură în formă de săgeată în dimensiunea oblică dreapta), lingura fixă ​​va fi cea din stânga, în a doua poziție (cusătură în formă de săgeată în dimensiunea oblică stânga) - cea dreaptă.

Închiderea pensei, tractiunile de testare și de lucru se efectuează conform regulilor descrise mai sus.

Pe lângă complicațiile asociate cu tehnica chirurgicală necorespunzătoare, pot apărea rupturi ale perineului, vaginului, labiilor mari și mici și ale zonei clitoridei. În perioada postpartum pot apărea tulburări de urinare și defecare.

Operația poate fi, de asemenea, traumatizantă pentru făt: afectarea țesuturilor moi ale capului, cefalohematom, hemoragie la nivelul retinei, încălcare circulatia cerebrala, traumatisme la oasele craniului.

Operația de aplicare a pensei obstetricale rămâne până astăzi o metodă destul de traumatizantă de livrare chirurgicală prin canalul natural de naștere. Rezultatul nașterii pentru făt depinde în mare măsură de greutatea corporală a acestuia, înălțimea capului, poziția capului, durata operației, calificările medicului, starea fătului la începutul operației și calitatea îngrijirii neonatale. .

• afectarea țesuturilor moi;
• hemoragii la nivelul creierului și cavității craniene;
• asfixie;
• leziuni rare ale oaselor craniului, ochilor, nervilor, claviculei etc.

Nu a existat o creștere a morbidității sau mortalității perinatale cu ieșirea forcepsului. În ceea ce privește forcepsul pentru cavitate, întrebarea nu rămâne complet clară până în prezent. Unii autori consideră că reducerea morbidității și mortalității perinatale este asociată cu utilizarea crescută a operației cezariane, iar forcepsul obstetrical este oferit doar pentru travaliul dificil.

În concluzie, putem spune pe bună dreptate că chiar și cleștele de tip rusesc - cel mai avansat dintre toate tipurile acestui instrument - nu reprezintă un instrument complet sigur și nu trebuie folosit fără un motiv suficient.

Un obstetrician poate urma această singură cale corectă numai sub rezerva unei bune organizări a îngrijirii obstetricale, a dezvoltării creative a moștenirii școlii obstetricale ruse, a îmbunătățirii continue a cunoștințelor și experienței lor, a gândirii. evaluare clinicăîntregul corp al unei femei care naște. Dificultățile acestei căi nu sunt mici, dar sunt destul de depășite.