Arterele coronare furnizează sânge la care pereți. Tipul corect de alimentare cu sânge a miocardului. Arterele intraorganice ale inimii

Principala sursă de alimentare cu sânge a inimii sunt arterele coronare (Fig. 29). Arterele inimii - aa. coronariae dextra et sinistra, arterele coronare, dreapta și stânga, încep din bulbul aortei de sub marginile superioare ale valvelor semilunare. Prin urmare, în timpul sistolei, intrarea în arterele coronare este acoperită cu valve, iar arterele în sine sunt comprimate de mușchiul cardiac contractat. Ca urmare, în timpul sistolei, aportul de sânge către inimă scade: sângele intră în arterele coronare în timpul diastolei, când orificiile de intrare ale acestor artere, situate la gura aortei, nu sunt închise de valvele semilunare. Artera coronară dreaptă, a. coronaria dextra, părăsește aorta conform valvei semilunar drepte și se află între aortă și apendicele atriului drept, din care se îndoaie în jurul marginii drepte a inimii de-a lungul șanțului coronar și trece pe suprafața sa posterioară. Aici se continuă în ramura interventriculară, interventricularis posterior. Acesta din urmă coboară de-a lungul șanțului interventricular posterior până la vârful inimii, unde se anastomozează cu o ramură a arterei coronare stângi. Ramurile arterei coronare drepte vascularizează: atriul drept, o parte din peretele anterior și întregul perete posterior al ventriculului drept, o mică parte din peretele posterior al ventriculului stâng, septul interatrial, treimea posterioară a interventricularului. sept, mușchii papilari ai ventriculului drept și mușchiul papilar posterior al ventriculului stâng. Artera coronară stângă, a. coronaria sinistra, care iese din aortă la valva semilunară stângă, se află, de asemenea, în șanțul coronar anterior atriului stâng. Între trunchiul pulmonar și urechea stângă, eliberează două ramuri: mai subțire anterior, interventricular, ramus interventricularis anterior și cel mai mare stâng, circumflex, ramus circumflexus. Primul coboară de-a lungul șanțului interventricular anterior până la vârful inimii, unde se anastomozează cu o ramură a arterei coronare drepte. Al doilea, continuând trunchiul principal al arterei coronare stângi, ocolește inima pe partea stângă de-a lungul șanțului coronar și se conectează, de asemenea, cu artera coronară dreaptă. Ca urmare, se formează un inel arterial de-a lungul întregului sulcus coronar, situat într-un plan orizontal, din care ramuri se extind perpendicular pe inimă. Inelul este un dispozitiv funcțional pentru circulația colaterală a inimii. Ramurile arterei coronare stângi vascularizează atriul stâng, întregul perete anterior și cea mai mare parte a peretelui posterior al ventriculului stâng, o parte din peretele anterior al ventriculului drept, 2/3 anterioare ale septului interventricular și papilarul anterior. mușchiul ventriculului stâng.

Există diferite opțiuni pentru dezvoltarea arterelor coronare, în urma cărora există diferite rapoarte ale bazinelor de alimentare cu sânge. Din acest punct de vedere, se disting trei forme de alimentare cu sânge a inimii: uniformă cu aceeași dezvoltare a ambelor artere coronare, coronară stângă și coronară dreaptă. Pe lângă arterele coronare, arterele „suplimentare” din arterele bronșice, de pe suprafața inferioară a arcului aortic în apropierea ligamentului arterial, se apropie de inimă, ceea ce este important de luat în considerare pentru a nu le deteriora în timpul operațiilor la plămâni și esofag și, prin urmare, nu agravează alimentarea cu sânge a inimii.

Arterele intraorganice ale inimii: ramurile atriilor (rr. atriales) și urechile lor (rr. auriculares), ramurile ventriculilor (rr. ventriculares), ramurile septale (rr. septales anteriores et posteriores) pleacă de la trunchiurile arterele coronare și, respectiv, ramurile lor mari, către cele 4 camere ale inimii). După ce au pătruns în grosimea miocardului, se ramifică în funcție de numărul, locația și structura straturilor sale: mai întâi în stratul exterior, apoi în mijloc (în ventriculi) și, în sfârșit, în stratul interior, după care pătrund în muşchii papilari (aa. papilares) şi chiar în atrii - valvele ventriculare. Arterele intramusculare din fiecare strat urmează cursul fasciculelor musculare și se anastomozează în toate straturile și părțile inimii. Unele dintre aceste artere au un strat foarte dezvoltat de mușchi involuntari în pereții lor, a cărui contracție închide complet lumenul vasului, motiv pentru care aceste artere sunt numite „închidere”. Un spasm temporar al arterelor de „închidere” poate duce la oprirea fluxului sanguin în această zonă a mușchiului inimii și poate provoca infarct miocardic

Orez. 29.

Până la vârsta de 15-18 ani, diametrul arterelor coronare se apropie de cel al adulților. La vârsta de peste 75 de ani, are loc o ușoară creștere a diametrului acestor artere, care este asociată cu pierderea proprietăților elastice ale peretelui arterial. La majoritatea oamenilor, diametrul arterei coronare stângi este mai mare decât cea dreaptă. Numărul de artere care se ramifică de la aortă la inimă poate scădea la 1 sau crește la 4 datorită arterelor coronare suplimentare, care în mod normal nu sunt prezente. Artera coronară stângă (LCA) își are originea în sinusul posterointern al bulbului aortic, trece între atriul stâng și PA și după aproximativ 10-20 mm se împarte în ramurile interventriculare anterioare și circumflexe. Ramura interventriculară anterioară este o continuare directă a LCA și se desfășoară în șanțul corespunzător al inimii. Ramurile diagonale (de la 1 la 4) pleacă din ramura interventriculară anterioară a LVCA, care participă la alimentarea cu sânge a peretelui lateral al VS și se pot anastomoza cu ramura circumflexă a VS. LCA emite 6 până la 10 ramuri septale, care alimentează cele două treimi anterioare ale septului interventricular. Ramura interventriculară anterioară a LCA în sine ajunge la vârful inimii, furnizându-i sânge. Uneori, ramura interventriculară anterioară trece la suprafața diafragmatică a inimii, anastomozându-se cu artera interventriculară posterioară a inimii, efectuând un flux sanguin colateral între arterele coronare stângi și drepte (cu tipuri de aport de sânge drept sau echilibrat la inimă). Ramura marginală dreaptă a fost numită anterior artera marginii acute a inimii - ramus margo acutus cordis. Ramura marginală stângă este ramura marginii obtuze a inimii - ramus margo obtusus cordis, deoarece miocardul bine dezvoltat al LV al inimii își face marginea rotunjită și tocită). Astfel, ramura interventriculară anterioară a LCA alimentează peretele anterolateral al VS, vârful acestuia, cea mai mare parte a septului interventricular, precum și mușchiul papilar anterior (datorită arterei diagonale). Ramura circumflexa, plecata din LCA, situata in santul AV (coronal), se indoaie in jurul inimii pe stanga, ajungand la intersectia si santul interventricular posterior. Ramura circumflexă poate fie să se termine la marginea obtuză a inimii, fie să se continue în șanțul interventricular posterior. Trecând în șanțul coronar, ramura circumflexă trimite ramuri mari către pereții laterali și posteriori ai VS. În plus, arterele atriale importante pleacă din ramura circumflexă (inclusiv nodiul sinoatrial). Aceste artere, în special artera nodului sinusal, se anastomozează abundent cu ramuri ale arterei coronare drepte (RCA). Prin urmare, ramura nodului sinusal are o importanță „strategică” în dezvoltarea aterosclerozei într-una dintre arterele principale. RCA începe în sinusul intern anterior al bulbului aortic. Plecând de la suprafața anterioară a aortei, RCA se află pe partea dreaptă a șanțului coronarian, se apropie de marginea ascuțită a inimii, o ocolește și merge spre măduva spinării și apoi spre șanțul interventricular posterior. La intersecția șanțului interventricular posterior și coronarian (PVS), RCA degajă ramura interventriculară posterioară, care merge spre porțiunea distală a ramurii interventriculare anterioare, anastomozându-se cu aceasta. Rareori, RCA se termină la marginea acută a inimii. RCA cu ramurile sale furnizează sânge către atriul drept, o parte din suprafața anterioară și întreaga suprafață posterioară a VS, septul interatrial și treimea posterioară a septului interventricular. Ramurile importante ale RCA includ ramura trunchiului conus pulmonar, ramura nodului sinusal, ramura marginii drepte a inimii și ramura interventriculară posterioară. Ramura trunchiului pulmonar conus se anastomozează adesea cu ramura conusului, care ia naștere din ramura interventriculară anterioară, formând inelul lui Viessen.

Inima este un organ muscular cu o structură goală care asigură fluxul sanguin prin vasele de sânge prin contracții ritmice. Datorită acestui fapt, organele umane primesc cantitatea necesară de oxigen și alți nutrienți. Saturația inimii cu oxigen și fluxul de sânge din organ sunt asigurate de vasele coronare. Când funcția arterelor coronare este afectată, apar diverse boli, manifestate prin multe simptome neplăcute. Tratamentul sistemului cardiovascular trebuie să fie în timp util, deoarece în absența terapiei apar complicații, uneori incompatibile cu viața.

Structura vaselor cardiace

Arterele coronare sunt vase care alimentează mușchiul inimii cu oxigen. Datorită acestora se asigură funcția normală contractilă a organului, saturarea organismului cu componentele necesare funcționării sale sănătoase. Anatomia arterelor coronare este foarte complexă. Structura vaselor este următoarea:

• artera coronară dreaptă și ramurile ei- o rețea vasculară care alimentează partea dreaptă a organului. Datorită arterei coronare drepte, ventriculul drept, atriul și o parte din partea posterioară a ventriculului stâng sunt saturate cu oxigen;
• artera stângă - se împarte în anterioară descendentă, circumflexă și arteră a marginii proeminente. Datorită acestora, alimentarea cu sânge are loc în partea stângă a organului.

Când funcționarea vaselor inimii este perturbată, se dezvoltă boli severe, al căror nume general este boala coronariană.

Ischemie cardiacă

IHD sau boala coronariană este o tulburare acută a alimentării cu sânge a inimii din cauza scăderii funcționării sistemului vascular coronarian. Cea mai frecventă cauză a bolii este ateroscleroza arterelor coronare. Boala este însoțită de formarea de plăci și îngustarea lumenului arterelor. IHD are un curs cronic sau acut.

Conceptul de boală coronariană include:

• angină pectorală;
• infarct miocardic;
• aritmie;
• embolie;
• insuficiență coronariană;
• arterita;
• stenoză;
• deformarea arterelor coronare;
• moarte cardiacă.

Boala coronariană este denumirea generală pentru multe tulburări cardiovasculare, cum ar fi angina pectorală, aritmia, stenoza și altele.

IHD. Apare la pacienții cu vârsta cuprinsă între 40 și 60 de ani. Recent, patologia apare din ce în ce mai mult la o vârstă mai fragedă. Acest lucru se întâmplă pe fundalul unei creșteri a influenței factorilor provocatori ai bolii, cum ar fi fumatul, consumul de droguri, alcoolul, excesul de greutate corporală și un stil de viață inactiv.

Boala ischemică este însoțită de un curs de tip val, în care faza acută cedează faza cronică. Etapa inițială a patologiei provoacă adesea un atac de angină, în care pacientul simte disconfort sau durere în zona inimii în timpul efortului fizic sau în timpul unei emoții puternice. Angina pectorală provoacă dificultăți de respirație, dificultăți de respirație și frică de moarte. După un timp, atacurile apar mai des, iar anxietatea sau munca grea nu sunt necesare; se dezvoltă o formă cronică a bolii.

În absența unei terapii adecvate, există riscul de a dezvolta următoarele complicații:

• insuficienta cardiaca;
• tulburări ale ritmului cardiac;
• infarct miocardic;
• dizabilitate a pacientului;
• rezultat letal.

Important! Conform statisticilor medicale, peste 2 milioane de oameni de pe planetă mor în fiecare an din cauza bolii cardiace ischemice.

Cum se manifestă patologia?

Boala coronariană este cea mai frecventă patologie, incluzând multe forme. Simptomele bolii depind de starea care apare la o persoană din cauza leziunilor arterelor coronare.

Angină pectorală

Oamenii numesc adesea angina pectorală angina pectorală. Acest lucru se explică prin manifestări ale patologiei. Atacul este însoțit de durere de altă natură, care se extinde în zona inimii, în spatele sternului, la omoplatul stâng, la claviculă și uneori la maxilar. Disconfortul apare după activitatea fizică, în timpul meselor și în timpul anxietății severe. Cauzele durerii sunt alimentarea slabă cu sânge a mușchiului inimii. În acest caz, arterele coronare, din diverse motive, transportă o cantitate insuficientă de sânge și oxigen către organ. Deficiența circulatorie se numește ischemie.

Infarct miocardic

Un atac de cord este una dintre cele mai severe forme de boală coronariană, însoțită de necroza anumitor părți ale miocardului. În acest caz, există o lipsă completă sau parțială a alimentării cu sânge a organului. Mai des, patologia se dezvoltă pe fondul trombozei arterei coronare. Riscul de deces este mare. Dacă pacientul nu primește asistență medicală în primele ore, decesul apare adesea.

Simptomele bolii coronariene includ dureri de inimă, deteriorarea generală a sănătății și scăderea performanței.

Simptome:

• durere acută care se răspândește în zona inimii, stern. Adesea durerea iradiază spre omoplatul stâng, gât, claviculă;
• lipsă de aer, dificultăți de respirație;
• transpirație rece, slăbiciune severă;
• scăderea tensiunii arteriale;
• greață, adesea însoțită de vărsături;
• pacientul experimentează panică, un sentiment de frică.

Luarea medicamentelor nu ajută, iar partea inimii lipsită de alimentare cu sânge își pierde elasticitatea și capacitatea de a se contracta în mod normal. Jumătatea sănătoasă a organului lucrează la aceeași intensitate, ceea ce provoacă riscul de rupere a părții moarte a organului. Stresul fizic în această perioadă provoacă adesea un risc de deces pentru pacient.

Tulburări ale ritmului cardiac

Afecțiunea apare pe fondul scăderii conductivității impulsurilor prin sistemul cardiac și al vasospasmului. Apar următoarele simptome:

• senzație de bătăi ale inimii;
• uneori, pacienții se plâng de o senzație de îngheț a mușchiului inimii;
• întunecarea ochilor, amețeli;
• respirația scurtă apare în repaus;
• scăderea activității la copii;
• slăbiciune, oboseală cronică;
• dureri cardiace de diferite tipuri.

Cauzele tulburării sunt boli ale sistemului endocrin, scăderea proceselor metabolice ale organismului și utilizarea pe termen lung a anumitor medicamente.

Conceptul de insuficiență cardiacă implică o scădere a activității contractile a inimii, ca urmare a cărei circulație a sângelui în întregul corp este perturbată. Cauzele patologiei sunt infarctul miocardic, tulburările de ritm și conductivitatea mușchiului inimii. În funcție de viteza de dezvoltare a patologiei, se disting insuficiența cronică și acută. Acut este adesea asociat cu intoxicația corpului, leziuni și boli de inimă. Dacă este lăsată netratată, există riscul decesului pentru pacient.

Cronica se dezvoltă pe o perioadă lungă de timp și este însoțită de următoarele manifestări:

• dificultăți de respirație;
• aritmie;
• umflarea venelor gâtului;
• întunecarea ochilor;
• umflarea și durerea picioarelor;
• leșin.

Dezvoltarea insuficienței cardiace este adesea diagnosticată pe fondul bolilor vasculare coronariene.

Mulți oameni cu insuficiență cardiacă sunt diagnosticați cu un ficat mărit și acumulare de lichid în cavitatea abdominală (ascita). Un simptom caracteristic al bolii este tusea paroxistică, care apare în principal după efectuarea unui lucru fizic. Activitatea de muncă a unei persoane scade, afecțiunea provoacă oboseală severă, iritabilitate, somn slab și alte simptome.

Important! Persoanele cu diabet zaharat sau hipertensiune arterială nu sunt diagnosticate cu insuficiență cardiacă.

Insuficiență coronariană

Insuficiența coronariană este cel mai frecvent tip de boală coronariană. În acest caz, pătuțul coronarian este întrerupt sau se oprește complet.

Simptomele bolii:

• senzație de disconfort și durere severă în zona inimii;
• presiune pe piept;
• clarificarea urinei și creșterea cantității acesteia;
• modificarea nuanței pielii (paloare);
• dificultăți de respirație, respirație lentă;
• vărsături, greață, salivație crescută.

Insuficiența coronariană are o formă acută sau cronică. În primul caz, un atac apare din cauza unui spasm al vaselor de sânge care furnizează sânge și oxigen inimii.

Un tip cronic de patologie este o consecință a unei combinații de angină și ateroscleroză. Există grade inițiale, severe și severe de insuficiență coronariană. În lipsa terapiei necesare, starea pacientului se înrăutățește și există riscul decesului.

Cauzele tulburărilor cardiace

Factorii care provoacă tulburări coronariene ale mușchiului inimii includ creșterea nivelului de colesterol din sânge și perturbarea proceselor metabolice din organism. Debutul bolii este adesea cauzat de o anomalie vasculară congenitală. Persoanele care consumă cantități mari de alimente grase, picante, prăjite și sărate sunt expuse riscului. Pe acest fond, se dezvoltă adesea calcificarea (depunerea de săruri în țesuturile moi ale corpului). Activitatea fizică scăzută a unei persoane determină o scădere a circulației sângelui. La risc sunt angajații de birou, șoferii de camioane și alți pacienți care sunt nevoiți să rămână într-o poziție statică mult timp. Dezvoltarea patologiei este influențată de consumul de alcool și țigări. Factori precum îmbătrânirea anatomică a corpului și stresul nu pot fi ignorați.

Obiceiurile proaste sunt una dintre cauzele bolii coronariene umane

Aceste motive provoacă ateroscleroza vasculară. La persoanele care suferă de hipertensiune arterială, pe acest fond, apare vasospasmul, care provoacă deteriorarea mucoasei lor și o creștere a dimensiunii ventriculului stâng al inimii. Riscul de complicații severe la fumători crește semnificativ. Acest lucru se explică prin dezvoltarea hipertensiunii arteriale la fumători, creșterea tensiunii arteriale și creșterea coagulării sângelui. În același timp, ritmul cardiac crește și nevoia miocardică de oxigen crește.

Metode de tratament pentru boala cardiacă ischemică

Tratamentul patologiei începe după diagnosticarea acesteia. Pentru a face acest lucru, este necesar să se efectueze o examinare amănunțită a pacientului folosind metode de cercetare de laborator și instrumentale.

Baza tratamentului pentru boala coronariană este terapia medicamentoasă. Aceasta implică utilizarea următoarelor medicamente:

• diuretice. Medicamentele din acest grup ajută la eliminarea excesului de lichid din organism, ceea ce reduce sarcina asupra miocardului (Furosemid, Indapamid);
• anticoagulante. Aceste medicamente ajută la reducerea vâscozității sângelui, ceea ce ajută la eliminarea cheagurilor de sânge existente și la prevenirea formării altora noi (Heparina);
• nitrați Acesta este numele vasodilatatoarelor folosite pentru ameliorarea anginei (Nitroglicerina);
• beta-blocante - medicamente care reduc ritmul cardiac (Metoprolol, Carvedilol);
• fibratori. Este prescris pentru scăderea nivelului de colesterol din sânge (Lovastatin, Rosuvastatin).

Medicamentele sunt selectate de medicul curant. Automedicația pentru bolile coronariene nu este permisă în niciun caz.

Pentru a normaliza starea de bine a pacientului cu boala coronariană, se folosesc medicamente, prescrise în conformitate cu starea de bine a pacientului.

Dacă terapia conservatoare este ineficientă, medicii recurg la tratament chirurgical. Pentru a îmbunătăți nutriția mușchiului inimii, se utilizează intervenția chirurgicală de bypass coronarian - o operație în timpul căreia venele externe și coronare sunt combinate. Conexiunile se fac în zone în care vasele nu sunt deteriorate.

Un alt tip de intervenție este dilatarea vasculară cu balon. Operațiunea presupune introducerea de baloane speciale care asigură expansiunea vaselor avariate.

Important! Succesul intervenției chirurgicale depinde nu numai de respectarea strictă a tehnicii de operare, ci și de acțiunile pacientului și ale medicilor în perioada de reabilitare.

Reguli pentru tratamentul la domiciliu

Pentru a reduce riscul de consecințe severe ale tulburărilor coronariene la domiciliu, este important să respectați regulile de prevenire. Acestea includ:

1. Renunțarea la fumat și consumul de alcool.
2. Menținerea unei alimentații sănătoase.
3. Saturarea dietei cu alimente bogate in magneziu si potasiu.
4. Evitarea alimentelor care cresc nivelul de colesterol.
5. Plimbări în aer curat, educație fizică.
6. întărire.
7. Obțineți cel puțin 8 ore de somn de calitate.

Prognosticul pentru pacienți este adesea nefavorabil, patologia progresează constant, iar simptomele ei se agravează. Urmând recomandările medicului, un stil de viață sănătos și o alimentație pot întări mușchiul inimii, pot îmbunătăți calitatea vieții pacientului și pot preveni complicațiile grave.

Alimentarea cu sânge a inimii este efectuată de două artere: arterele coronare stânga și dreapta.

Artera coronară stângă (LKA) pleacă la nivelul sinusului aortic stâng. Îndreptându-se spre partea stângă a șanțului coronarian, în spatele trunchiului pulmonar se împarte în două ramuri: artera descendentă anterioară(ramura interventriculară anterioară) și ramura circumflexă stângă. În 30-37% din cazuri, a treia ramură apare aici - artera intermediară(ramus intermedius), traversând oblic peretele ventriculului stâng.

Ramurile LMCA vascularizează atriul stâng, întregul perete anterior și cea mai mare parte posterior al ventriculului stâng, o parte a peretelui anterior al ventriculului drept, părțile anterioare ale septului interventricular și mușchiul papilar anterior al ventriculului stâng. .

Artera descendentă anterioară (ADA) coboară de-a lungul şanţului interventricular anterior până la vârful inimii. Pe drumul ei dă septal anterior(S1-S3) ramuri, care pleacă din artera descendentă anterioară la un unghi de aproximativ 90 de grade, străpung septul interventricular, anastomozându-se cu ramurile ramură descendentă posterioară ( artera descendentă posterioară). Pe lângă cele septale, LAD-ul emite una sau mai multe ramuri - arterele diagonale (D1-D3). Ele coboară de-a lungul suprafeței anterolaterale a ventriculului stâng, vascularizând peretele anterior și secțiunile adiacente ale peretelui lateral al ventriculului stâng.

LAD furnizează partea anterioară a septului interventricular și ramul fascicul drept (prin ramurile septale) și peretele anterior al VS (prin ramurile diagonale). Adesea (80%) apexul și parțial peretele diafragmatic inferior.

Ramura circumflexă stângă ( LOG) urmează partea stângă a șanțului coronar și în secțiunea posterioară a acestuia trece la suprafața diafragmatică a inimii. În 38% din cazuri prima sa ramură este artera nodului sinoatrial. În plus, una mare sau până la trei ramuri mai mici pleacă din Jurnal - artera (ramurile) marginii obtuze(OM). Aceste ramuri importante alimentează peretele liber al ventriculului stâng. La deplasarea pe suprafața diafragmatică a LOG dă ramura posterobazală a ventriculului stâng, hrănind pereții anterior și posterior ai ventriculului stâng. În cazul în care există un tip corect de aport de sânge, LOG devine treptat mai subțire, dând ramuri către ventriculul stâng. În tipul stâng relativ rar (10% din cazuri), atinge nivelul șanțului interventricular posterior și se formează spate ramură descendentă ( ramura interventriculară posterioară). LOG formează, de asemenea, ramuri atriale importante, care includ artera circumflexă atrială stângăȘi artera anastomozatoare mare a auriculului.

LOG alimentează cea mai mare parte a peretelui lateral al VS; vascularizarea părții bazale anterioare, a zonelor mijlocii și apicale ale VS se realizează împreună cu LAD. Adesea, LOA alimentează partea inferioară a peretelui lateral, cu excepția cazului în care RCA este dominantă. Când este dominant, LOX vascularizează o parte semnificativă a peretelui inferior.

Artera coronară dreaptă (RCA) ia naștere din sinusul aortic drept și trece în șanțul coronar drept. În 50% din cazuri, imediat la locul de origine, emite prima ramură - artera conală. Urmează și înainte în direcția PNA. Vascularizează peretele anterior al ventriculului drept și poate participa la alimentarea cu sânge a părții anterioare a septului interventricular. A doua ramură a PCA este de până la 59% din cazuri artera nodului sinusal, extinzându-se înapoi în unghi drept în spațiul dintre aortă și peretele atriului drept și ajungând la vena cavă superioară, înconjurând gura acesteia. În 37% din cazuri, artera nodului sinoatrial este o ramură a arterei circumflexe stângi. Și în 3% din cazuri există alimentare cu sânge la nodul sinoatrial din două artere (atât din RCA, cât și din LOG). Acesta alimentează nodul sinusal, cea mai mare parte a septului interatrial și peretele anterior al atriului drept. În partea anterioară a șanțului coronarian, în regiunea marginii acute a inimii, se îndepărtează de RCA ramuri marginale ventriculare drepte (RV), care în majoritatea cazurilor ajunge la vârful inimii. Apoi RCA se deplasează pe suprafața diafragmatică a inimii, unde se află adânc în partea posterioară a șanțului coronarian. Aici dă ramuri peretelui posterior al atriului drept și ventriculului drept: ramura atrială intermediarăȘi artera nodul atrioventricular. Pe suprafata diafragmatica, RCA ajunge in santul interventricular posterior al inimii, in care coboara sub forma artera descendentă posterioară. Aproximativ la marginea treimii mijlocii și inferioare, se cufundă în grosimea miocardului. Aprovizionează partea posterioară a septului interventricular și pereții posteriori ai ventriculului drept și stâng. În aproximativ 20% din cazuri se formează RCA ramurile posterolaterale ale ventriculului stâng. Aceasta este secțiunea terminală a arterei coronare drepte - ramurile alimentează suprafața frenica posterioară a ventriculului stâng.

Ramurile RCA vascularizează: atriul drept, o parte din peretele anterior și întregul posterior al ventriculului drept, peretele frenic inferior al ventriculului stâng, septul interatrial, treimea posterioară a septului interventricular, parțial secțiunile posterobazale, muşchii papilari ai ventriculului drept şi muşchiul papilar posterior al ventriculului stâng.

TIPURI DE ALIMENTARE CON SÂNGE PENTRU INIMĂ

Tipul de alimentare cu sânge a inimii se referă la distribuția predominantă a arterelor coronare drepte și stângi pe suprafața posterioară a inimii. Criteriul anatomic de apreciere a tipului predominant de distribuție a arterelor coronare este zona avasculară de pe suprafața posterioară a inimii, formată prin intersecția șanțurilor coronare și interventriculare „în cruce” (crux). În funcție de care dintre artere - RCA sau LOG ​​ajunge în această zonă, se distinge tipul predominant drept sau stâng de alimentare cu sânge a inimii. Artera care ajunge în această zonă degajă întotdeauna ramura interventriculară posterioară (artera descendentă posterioară), care merge de-a lungul șanțului interventricular posterior spre vârful inimii și alimentează partea posterioară a septului interventricular. Un alt semn anatomic este descris pentru a determina tipul predominant de alimentare cu sânge. S-a observat că ramura către nodul atrioventricular provine întotdeauna din artera predominantă, adică. din artera care este cea mai importantă în alimentarea cu sânge către suprafața posterioară a inimii.

Astfel, cu predominant tipul corect de alimentare cu sânge a inimii RCA furnizează atriul drept, ventriculul drept, septul interventricular posterior și suprafața posterioară a ventriculului stâng. Artera coronară dreaptă este reprezentată de un trunchi mare, iar LOG este slab exprimat.

Cu predominant tipul stâng de alimentare cu sânge a inimii RCA este îngustă și se termină în ramuri scurte pe suprafața diafragmatică a VD, iar suprafața posterioară a ventriculului stâng, partea posterioară a septului interventricular, nodul atrioventricular și cea mai mare parte a suprafeței posterioare a VS primesc sânge din un COV mare bine definit.

În plus, există și tip echilibrat de alimentare cu sânge, în care RCA și LOG au contribuții aproximativ egale la alimentarea cu sânge a suprafeței posterioare a inimii.

MODIFICĂRI ECG ÎN FUNȚIE DE NIVELUL DE OCLUZIE A ARTEREI CORONARIE ÎN INFARCȚIE.

I. Cea mai pronunțată elevație a segmentului ST în torace, I, aVL.

• 1. Ocluzia LPN proximală de ramurile septale I (S1) și diagonale (D1). Leziuni extinse ale zonei anteroseptale. Denivelarea ST în derivațiile V1-V4 și aVR. Scăderea ST în derivațiile II, II, aVF, adesea în V5-V6. Bloc PNPG cu undă Q. Cu cât elevația în aVR este mai pronunțată, cu atât septul este mai implicat.
• 2. Ocluzie LPN proximală de D1 dar distală de S1. Este afectată regiunea anteroseptală sau extinsă anterioară. ST crește de la V2 la V5-6, I, aVL. ST este redus în derivațiile II, III, aVF.
• 3. Ocluzie LPN distală de D1 și S1. Modificări ale regiunii apicale.

ST ridicat în V2 V4-5, I, aVL. Creștere ușoară (<2мм) ST в отведениях II, III (II>III), aVF.

• 4. Ocluzie LPN proximală de S1 dar distală de D1. Modificări în regiunea anteroseptală. ST crește de la V1 la V4-5 și aVR. Ușoară elevație ST în II, III. ST este redus în V6.
• 5. Ocluzie selectivă D1. Zona anterolaterală limitată. supradenivelare ST în I, aVL, uneori V2-V5-6. Scăderea ST II, ​​​​III (III>II), aVF.
• 6. Ocluzia selectivă S1. Regiunea septală. ST este ridicat în V1-V2,aVR. Scăderea ST în I, II, III (II>III), aVF, V6.

II. Cea mai pronunțată supradenivelare a segmentului ST este în derivațiile inferioare și/sau laterale.

• 7. Ocluzia RCA proximală de ramurile marginale pancreatice. Peretele inferior și/sau septul inferior, afectarea ventriculului drept. supradenivelare ST în II, III, aVF (III>II). Scăderea ST în I, aVL. Denivelare ST în V4R cu T pozitiv. ST pe izolinie sau ușoară înălțime în V1.
• 8. Ocluzia RCA distal de ramurile marginale pancreatice. Peretele inferior și/sau partea inferioară a despărțitorului. supradenivelare ST în II, III, aVF (III>II). Scăderea ST în I, aVL. Scăderea ST în V1-3. Cu o zonă afectată foarte mică, aproape că nu există ST în V1-V2.
• 9. Ocluzia RCA dominantă. Cea mai mare parte a zonei inferolaterale.

supradenivelare ST în II, III, aVF (III>II). Scăderea ST în V1-3 > creșterea ST în II, III, aVF. Cu ocluzia RCA proximală, ST în V1-V3 este izoelectric sau ușor ridicat. Scăderea ST în I, aVL (aVL >I). ST ridicat în V5-V6 >2 mm.

• 10. Ocluzia LOG proximală de prima ramură OM. Pereții laterali și inferiori, în special partea bazală inferioară. Depresiunea ST în V1-V3 este mai pronunțată decât supradenivelarea ST în derivațiile inferioare. supradenivelare ST în II, III, aVF (II>III). De obicei, ST lift V5-V6. Denivelarea ST în I, aVL (I >aVL).
• 11. Ocluzia primei artere marginale obtuze (OM). Peretele lateral. Adesea supradenivelare ST în I, aVL, V5-V6 și/sau II, III, aVF. De obicei mici. Adesea o ușoară depresiune ST în V1-V3.
• 12. Ocluzia LOG dominant. Cea mai mare parte a zonei inferolaterale.

Denivelarea ST în II, III, aVF (II >/= III) este adesea mai mare decât deprimarea ST în V1-V3. Poate exista o scădere a ST în aVL, dar nu și în I. Denivelarea ST în V5-V6 este uneori foarte pronunțată.

Citit:

Utilizarea pe scară largă a angiografiei coronariene selective și a intervențiilor chirurgicale asupra arterelor coronare ale inimii în ultimii ani a făcut posibilă studierea caracteristicilor anatomice ale circulației coronariene a unei persoane vii și dezvoltarea anatomiei funcționale a arterelor inimii în raport cu operaţiile de revascularizare la pacienţii cu boală coronariană.

Intervențiile asupra arterelor coronare în scop diagnostic și terapeutic impun solicitări sporite studiului vaselor la diferite niveluri, ținând cont de variantele acestora, anomaliile de dezvoltare, calibrul, unghiurile de origine, posibilele conexiuni colaterale, precum și proiecțiile și relațiile lor cu mediul înconjurător. formatiuni.

La sistematizarea acestor date am acordat o atenție deosebită informațiilor din anatomia chirurgicală a arterelor coronare, bazându-le pe principiul anatomiei topografice în raport cu planul chirurgical cu împărțirea în segmente a arterelor coronare ale inimii.

Arterele coronare drepte și stângi au fost împărțite în mod convențional în trei, respectiv șapte segmente (Fig. 51).

În artera coronară dreaptă se disting trei segmente: I - un segment al arterei de la gură până la originea ramurii - artera marginii acute a inimii (lungime de la 2 la 3,5 cm); II - secțiunea arterei de la ramura marginii acute a inimii până la originea ramurii interventriculare posterioare a arterei coronare drepte (lungime 2,2-3,8 cm); III - ramura interventriculară posterioară a arterei coronare drepte.

Secțiunea inițială a arterei coronare stângi de la gură până la locul divizării în ramurile principale este desemnată ca segmentul I (lungime de la 0,7 la 1,8 cm). Primii 4 cm din ramura interventriculară anterioară a arterei coronare stângi sunt împărțiți

Orez. 51.Diviziunea segmentară a coronarienilor

arterele inimii:

A- artera coronară dreaptă; B- artera coronară stângă

în două segmente de câte 2 cm fiecare - segmentele II și III. Portiunea distala a ramurii interventriculare anterioare a constituit segmentul IV. Ramura circumflexă a arterei coronare stângi până la originea ramurii marginii obtuze a inimii este segmentul V (lungime 1,8-2,6 cm). Porţiunea distală a ramurii circumflexe a arterei coronare stângi a fost reprezentată mai des de artera marginii obtuze a inimii - segmentul VI. Și în sfârșit, ramura diagonală a arterei coronare stângi este segmentul VII.

Utilizarea diviziunii segmentare a arterelor coronare, după cum a arătat experiența noastră, este recomandabilă în studiul comparativ al anatomiei chirurgicale a circulației coronare conform angiografiei coronariene selective și a intervențiilor chirurgicale, pentru a determina localizarea și răspândirea procesului patologic în arterele inimii și are o importanță practică atunci când se alege o metodă de intervenție chirurgicală în cazul inimii cu boală coronariană.

Orez. 52. Tipul coronarian drept de circulație coronariană. Ramurile interventriculare posterioare sunt bine dezvoltate

Originea arterelor coronare . James (1961) sugerează denumirea sinusurilor aortice din care apar arterele coronare sinusurile coronare drepte și stângi. Orificiile arterelor coronare sunt situate în bulbul aortei ascendente la nivelul marginilor libere ale valvelor semilunare ale aortei sau la 2-3 cm deasupra sau sub acestea (V.V. Kovanov și T.I. Anikina, 1974).

Topografia secțiunilor arterelor coronare, așa cum este indicată de A. S. Zolotukhin (1974), este diferită și depinde de structura inimii și a toracelui. Potrivit lui M. A. Tikhomirov (1899), gurile arterelor coronare din sinusurile aortice pot fi situate sub marginea liberă a valvelor „anormal de joase”, astfel încât valvele semilunare presate pe peretele aortic închid gurile, fie la nivelul nivelul marginii libere a valvelor, sau deasupra acestora, la peretele aortei ascendente.

Nivelul gurii este de importanță practică. Cu o poziție ridicată în momentul sistolei ventriculului stâng, apare gura

sub impactul unui flux de sânge, nefiind acoperit de marginea valvei semilunar. Potrivit lui A.V. Smolyannikov și T.A. Naddachina (1964), acesta poate fi unul dintre motivele dezvoltării sclerozei coronariene.

Artera coronară dreaptă la majoritatea pacienților are un tip principal de diviziune și joacă un rol important în vascularizarea inimii, în special a suprafeței sale diafragmatice posterioare. La 25% dintre pacienți am constatat o predominanță a arterei coronare drepte în aportul de sânge miocardic (Fig. 52). N.A. Javakhshivili și M.G. Komakhidze (1963) descriu începutul arterei coronare drepte în regiunea sinusului drept anterior al aortei, indicând faptul că originea sa ridicată este rar observată. Artera intră în șanțul coronarian, situat în spatele bazei arterei pulmonare și sub apendicele atriului drept. Secțiunea arterei de la aortă până la marginea acută a inimii (segmentul I al arterei) este adiacentă peretelui inimii și este complet acoperită cu grăsime subepicardică. Diametrul primului segment al arterei coronare drepte variază de la 2,1 la 7 mm. De-a lungul trunchiului arterei, pe suprafața anterioară a inimii în șanțul coronar se formează pliuri epicardice umplute cu țesut adipos. Țesutul adipos dezvoltat din abundență este observat de-a lungul arterei de la marginea acută a inimii. Trunchiul alterat aterosclerotic al arterei de-a lungul acestei lungimi este clar palpabil sub forma unui cordon. Detectarea și izolarea primului segment al arterei coronare drepte pe suprafața anterioară a inimii nu este de obicei dificilă.

Prima ramură a arterei coronare drepte - artera conului arterial, sau artera grasă - pleacă direct la începutul șanțului coronar, continuând în jos spre dreapta la conusul arterios, dând ramuri conului și peretelui trunchiul pulmonar. La 25,6% dintre pacienți, am observat o origine comună cu artera coronară dreaptă, gura acesteia fiind localizată la gura arterei coronare drepte. La 18,9% dintre pacienți, gura arterei conus a fost situată lângă gura arterei coronare, situată în spatele acesteia din urmă. În aceste cazuri, vasul începea direct din aorta ascendentă și era doar puțin inferior ca calibrul trunchiului arterei coronare drepte.

Ramurile musculare se extind de la primul segment al arterei coronare drepte până la ventriculul drept al inimii. Există 2-3 vase situate mai aproape de epicard în cuplaje de țesut conjunctiv pe stratul de țesut adipos care acoperă epicardul.

Cealaltă ramură cea mai semnificativă și permanentă a arterei coronare drepte este artera marginală dreaptă (o ramură a marginii acute a inimii). Artera marginii acute a inimii, o ramură permanentă a arterei coronare drepte, apare în zona marginii acute a inimii și coboară de-a lungul suprafeței laterale a inimii până la vârful acesteia. Furnizează sânge peretele anterolateral al ventriculului drept și, uneori, partea diafragmatică a acestuia. La unii pacienți, diametrul lumenului arterei a fost de aproximativ 3 mm, dar cel mai adesea a fost de 1 mm sau mai puțin.

Continuând de-a lungul șanțului coronar, artera coronară dreaptă se îndoaie în jurul marginii ascuțite a inimii, trece la suprafața diafragmatică posterioară a inimii și se termină în stânga șanțului interventricular posterior, neatingând marginea obtuză a inimii (în 64). % dintre pacienti).

Ramura terminală a arterei coronare drepte - ramura interventriculară posterioară (segmentul III) - este situată în șanțul interventricular posterior, coborând de-a lungul acestuia până la vârful inimii. V.V.Kovanov și T.I.Anikina (1974) disting trei variante ale distribuției sale: 1) în partea superioară a șanțului cu același nume; 2) pe toată lungimea acestui șanț până la vârful inimii; 3) ramura interventriculară posterioară iese pe suprafața anterioară a inimii. Conform datelor noastre, doar la 14% dintre pacienți a ajuns

apex al inimii, anastomozând cu ramura interventriculară anterioară a arterei coronare stângi.

Din ramura interventriculară posterioară, 4 până la 6 ramuri se extind în septul interventricular în unghi drept, furnizând sânge sistemului de conducere al inimii.

Cu tipul de alimentare cu sânge coronarian pe partea dreaptă, 2-3 ramuri musculare se extind până la suprafața diafragmatică a inimii din artera coronară dreaptă, mergând paralel cu ramura interventriculară posterioară a arterei coronare drepte.

Pentru a accesa segmentele II și III ale arterei coronare drepte, este necesar să ridicați inima în sus și să o retrageți spre stânga. Al doilea segment al arterei este situat superficial în șanțul coronar; poate fi ușor și rapid găsit și evidențiat. Ramura interventriculară posterioară (segmentul III) este situată adânc în șanțul interventricular și acoperită cu grăsime subepicardică. Atunci când se efectuează operații pe al doilea segment al arterei coronare drepte, trebuie amintit că peretele ventriculului drept în acest loc este foarte subțire. Prin urmare, trebuie manipulat cu atenție pentru a evita perforarea.

Artera coronară stângă, care participă la alimentarea cu sânge către cea mai mare parte a ventriculului stâng, septul interventricular, precum și suprafața anterioară a ventriculului drept, domină alimentarea cu sânge a inimii la 20,8% dintre pacienți. Începând din sinusul stâng al Valsalva, este direcționat de la aorta ascendentă spre stânga și în jos pe șanțul coronarian al inimii. Secțiunea inițială a arterei coronare stângi (segmentul I) înainte de bifurcare are o lungime de cel puțin 8 mm și nu mai mult de 18 mm. Izolarea trunchiului principal al arterei coronare stângi este dificilă deoarece este ascuns de rădăcina arterei pulmonare.

Trunchiul scurt al arterei coronare stângi cu un diametru de 3,5 până la 7,5 mm se întoarce spre stânga între artera pulmonară și baza apendicelui stâng al inimii și se împarte în ramurile interventriculare anterioare și circumflexe. (Segmentele II, III, IV ale arterei coronare stângi) este situat în șanțul interventricular anterior al inimii, de-a lungul căruia este îndreptat spre vârful inimii. Se poate termina la vârful inimii, dar de obicei (conform observațiilor noastre, la 80% dintre pacienți) se continuă pe suprafața diafragmatică a inimii, unde se întâlnește cu ramurile terminale ale ramurii interventriculare posterioare a arterei coronare drepte. și participă la vascularizarea suprafeței diafragmatice a inimii. Diametrul celui de-al doilea segment al arterei variază de la 2 la 4,5 mm.

Trebuie remarcat faptul că o parte semnificativă a ramurii interventriculare anterioare (segmentele II și III) se află adânc, acoperită cu grăsime subepicardică și punți musculare. Izolarea arterei în acest loc necesită o mare grijă din cauza riscului unei posibile leziuni a ramurilor sale musculare și, cel mai important, septale care merg către septul interventricular. Partea distală a arterei (segmentul IV) este de obicei localizată superficial, este clar vizibilă sub un strat subțire de țesut subepicardic și se distinge ușor.

Din segmentul II al arterei coronare stângi, 2 până la 4 ramuri septale se extind adânc în miocard, care participă la vascularizarea septului interventricular al inimii.

Pe toată lungimea ramurii interventriculare anterioare a arterei coronare stângi, 4-8 ramuri musculare se extind până la miocardul ventriculului stâng și drept. Ramurile de la ventriculul drept sunt mai mici ca calibru decât cele din stânga, deși au aceeași dimensiune ca ramurile musculare din artera coronară dreaptă. Un număr semnificativ mai mare de ramuri se extinde până la peretele anterolateral al ventriculului stâng. Din punct de vedere funcțional, sunt deosebit de importante ramurile diagonale (sunt 2, uneori 3) care se extind din segmentele II și III ale arterei coronare stângi.

La căutarea și izolarea ramurii interventriculare anterioare, un reper important este vena mare a inimii, care se află în șanțul interventricular anterior din dreapta arterei și se găsește ușor sub un strat subțire al epicardului.

Ramura circumflexă a arterei coronare stângi (segmente V-VI) pleacă în unghi drept față de trunchiul principal al arterei coronare stângi, situat în șanțul coronar stâng, sub apendicele stâng al inimii. Ramura sa permanentă - ramura marginii obtuze a inimii - coboară pe o distanță considerabilă la marginea stângă a inimii, oarecum posterior și la 47,2% dintre pacienți ajunge la vârful inimii.

După ce ramurile pleacă spre marginea contonată a inimii și suprafața posterioară a ventriculului stâng, ramura circumflexă a arterei coronare stângi la 20% dintre pacienți continuă de-a lungul șanțului coronar sau de-a lungul peretelui posterior al atriului stâng sub formă de un trunchi subțire și ajunge la confluența venei inferioare.

Este ușor de detectat segmentul V al arterei, care este situat în membrana grasă sub apendicele atrial stâng și acoperit de vena mare a inimii. Acesta din urmă trebuie traversat uneori pentru a avea acces la trunchiul arterei.

Porțiunea distală a ramurii circumflexe (segmentul VI) este de obicei situată pe suprafața posterioară a inimii și, dacă este necesară o intervenție chirurgicală, inima este ridicată și retrasă spre stânga în timp ce se retrage simultan apendicele stâng al inimii.

Ramura diagonală a arterei coronare stângi (segmentul VII) trece de-a lungul suprafeței anterioare a ventriculului stâng în jos și spre dreapta, apoi plonjând în miocard. Diametrul părții sale inițiale este de la 1 la 3 mm. Cu un diametru mai mic de 1 mm, vasul este slab exprimat și este mai des considerat ca una dintre ramurile musculare ale ramurii interventriculare anterioare a arterei coronare stângi.

Anatomia arterelor coronare

Artere coronare

Din punct de vedere anatomic, sistemul arterelor coronare este împărțit în două părți - dreapta și stânga. Din punct de vedere chirurgical, patul coronar este împărțit în patru părți: artera coronară principală stângă (trunchi), artera descendentă anterioară stângă sau ramura interventriculară anterioară (LAD) și ramurile acesteia, artera coronară circumflexă stângă (OC) și ramurile acesteia. , artera coronară dreaptă (RCA). ) și ramurile acesteia.

Arterele coronare mari formează un inel arterial și o buclă în jurul inimii. Arterele circumflexe stângi și coronare drepte participă la formarea inelului arterial, trecând de-a lungul șanțului atrioventricular. Formarea ansei arteriale a inimii implică artera descendentă anterioară din sistemul arterei coronare stângi și artera descendentă posterioară din sistemul arterei coronare drepte sau din sistemul arterei coronare stângi - din artera circumflexă stângă cu tip dominant stâng. de alimentare cu sânge. Inelul arterial și bucla sunt un dispozitiv funcțional pentru dezvoltarea circulației colaterale a inimii.

Artera coronară dreaptă

Artera coronară dreaptă iese din sinusul drept al lui Valsalva și trece în șanțul coronar (atrioventricular). În 50% din cazuri, imediat la origine, eliberează prima ramură - ramura conului arterial (arteră conus, ramură conus, CB), care alimentează infundibulul ventriculului drept. A doua sa ramură este artera nodului sinoatrial (S-A node artery, SNA). extinzându-se de la artera coronară dreaptă înapoi în unghi drept în spațiul dintre aortă și peretele atriului drept și apoi de-a lungul peretelui său până la nodul sinoatrial. Ca ramură a arterei coronare drepte, această arteră se găsește în 59% din cazuri. În 38% din cazuri, artera nodului sinoatrial este o ramură a arterei circumflexe stângi. Și în 3% din cazuri există alimentare cu sânge la nodul sinoatrial din două artere (atât din dreapta, cât și din circumflex). În partea anterioară a șanțului coronarian, în regiunea marginii acute a inimii, ramura marginală dreaptă (artera marginală acută, ramura marginală acută, AMB), de obicei de la unu la trei, se îndepărtează de artera coronară dreaptă, care în majoritatea cazurilor ajunge la vârful inimii. Apoi, artera se întoarce înapoi, se află în spatele șanțului coronar și ajunge la „crucia” inimii (intersecția șanțului interventricular posterior și atrioventricular al inimii).

Cu așa-numitul tip corect de alimentare cu sânge a inimii, observat la 90% dintre oameni, artera coronară dreaptă eliberează artera descendentă posterioară (PDA), care trece de-a lungul șanțului interventricular posterior la diferite distanțe, dând ramuri către septul (anastomozandu-se cu ramuri asemanatoare din artera descendenta anterioara, aceasta din urma de obicei mai lunga decat prima), ventriculul drept si se ramifica catre ventriculul stang. După originea arterei descendente posterioare (APD), RCA continuă dincolo de crucea inimii ca ramura atrioventriculară posterioară dreaptă de-a lungul părții distale a șanțului atrioventricular stâng, terminându-se în una sau mai multe ramuri posterolaterale care furnizează suprafața diafragmatică a Ventriculul stâng . Pe suprafața posterioară a inimii, imediat sub bifurcație, la joncțiunea arterei coronare drepte cu șanțul interventricular posterior, din aceasta își are originea o ramură arterială care, străpungând septul interventricular, merge spre nodul atrioventricular - nodul atrioventricular. artera (AVN).

Artera coronară stângă

Artera coronară stângă începe de la suprafața posterioară stângă a bulbului aortic și iese pe partea stângă a șanțului coronar. Trunchiul său principal (artera coronară principală stângă, LMCA) este de obicei scurt (0-10 mm, diametrul variază de la 3 la 6 mm) și este împărțit în ramurile interventriculare anterioare (artera descendentă anterioară stângă, LAD) și artera circumflexă (LCx). . În 30-37% din cazuri, aici apare a treia ramură - artera intermediară (ramus intermedius, RI), care traversează oblic peretele ventriculului stâng. LAD și OB formează între ele un unghi care variază de la 30 la 180°.

Ramura interventriculară anterioară

Ramura interventriculară anterioară este situată în șanțul interventricular anterior și merge spre apex, dând pe parcurs ramurile ventriculare anterioare (artera diagonală, D) și ramurile septale anterioare. În 90% din cazuri, se determină una până la trei ramuri diagonale. Ramurile septale pleacă din artera interventriculară anterioară la un unghi de aproximativ 90 de grade și străpung septul interventricular, hrănindu-l. Ramura interventriculară anterioară intră uneori în grosimea miocardului și se află din nou în șanț și de-a lungul ei ajunge adesea la vârful inimii, unde la aproximativ 78% dintre oameni se întoarce posterior pe suprafața diafragmatică a inimii și la o distanță mică. (10-15 mm) se ridică în sus de-a lungul șanțului interventricular posterior. În astfel de cazuri, formează ramura ascendentă posterioară. Aici se anastomozează adesea cu ramurile terminale ale arterei interventriculare posterioare - o ramură a arterei coronare drepte.

Artera circumflexă

Anatomia arterelor coronare.

profesor, doctor în medicină. Științe Yu.P. Ostrovsky

În prezent, există multe opțiuni de clasificare a arterelor coronare adoptate în diferite țări și centre ale lumii. Dar, în opinia noastră, există anumite diferențe terminologice între ele, ceea ce creează dificultăți în interpretarea datelor angiografiei coronariene de către specialiști de profiluri diferite.

Am analizat literatura de specialitate privind anatomia și clasificarea arterelor coronare. Datele din surse literare sunt comparate cu ale noastre. O clasificare de lucru a arterelor coronare a fost elaborată în conformitate cu nomenclatura acceptată în literatura în limba engleză.

Artere coronare

Din punct de vedere anatomic, sistemul arterelor coronare este împărțit în două părți - dreapta și stânga. Din punct de vedere chirurgical, patul coronar este împărțit în patru părți: artera coronară principală stângă (trunchi), artera descendentă anterioară stângă sau ramura interventriculară anterioară (LAD) și ramurile acesteia, artera coronară circumflexă stângă (OC) și ramurile acesteia. , artera coronară dreaptă (RCA). ) și ramurile acesteia.

Arterele coronare mari formează un inel arterial și o buclă în jurul inimii. Arterele circumflexe stângi și coronare drepte participă la formarea inelului arterial, trecând de-a lungul șanțului atrioventricular. Formarea ansei arteriale a inimii implică artera descendentă anterioară din sistemul arterei coronare stângi și artera descendentă posterioară din sistemul arterei coronare drepte sau din sistemul arterei coronare stângi - din artera circumflexă stângă cu tip dominant stâng. de alimentare cu sânge. Inelul arterial și bucla sunt un dispozitiv funcțional pentru dezvoltarea circulației colaterale a inimii.

Artera coronară dreaptă

Artera coronară dreaptă(artera coronară dreaptă) ia naștere din sinusul drept al lui Valsalva și trece în șanțul coronar (atrioventricular). În 50% din cazuri, imediat la locul de origine, eliberează prima ramură - ramura conului arterial (arteră conus, ramură conus, CB), care alimentează infundibulul ventriculului drept. A doua sa ramură este artera nodului sinoatrial (S-A node artery, SNA). extinzându-se de la artera coronară dreaptă înapoi în unghi drept în spațiul dintre aortă și peretele atriului drept și apoi de-a lungul peretelui său până la nodul sinoatrial. Ca ramură a arterei coronare drepte, această arteră se găsește în 59% din cazuri. În 38% din cazuri, artera nodului sinoatrial este o ramură a arterei circumflexe stângi. Și în 3% din cazuri există alimentare cu sânge la nodul sinoatrial din două artere (atât din dreapta, cât și din circumflex). În partea anterioară a șanțului coronarian, în regiunea marginii acute a inimii, ramura marginală dreaptă (artera marginală acută, ramura marginală acută, AMB), de obicei de la unu la trei, se îndepărtează de artera coronară dreaptă, care în majoritatea cazurilor ajunge la vârful inimii. Apoi, artera se întoarce înapoi, se află în spatele șanțului coronar și ajunge la „crucia” inimii (intersecția șanțului interventricular posterior și atrioventricular al inimii).

Cu așa-numitul tip corect de alimentare cu sânge a inimii, observat la 90% dintre oameni, artera coronară dreaptă eliberează artera descendentă posterioară (PDA), care trece de-a lungul șanțului interventricular posterior la diferite distanțe, dând ramuri către septul (anastomozandu-se cu ramuri asemanatoare din artera descendenta anterioara, aceasta din urma de obicei mai lunga decat prima), ventriculul drept si se ramifica catre ventriculul stang. După originea arterei descendente posterioare (APD), RCA continuă dincolo de crucea inimii ca ramura atrioventriculară posterioară dreaptă de-a lungul părții distale a șanțului atrioventricular stâng, terminându-se în una sau mai multe ramuri posterolaterale care furnizează suprafața diafragmatică a Ventriculul stâng . Pe suprafața posterioară a inimii, imediat sub bifurcație, la joncțiunea arterei coronare drepte cu șanțul interventricular posterior, din aceasta își are originea o ramură arterială care, străpungând septul interventricular, merge spre nodul atrioventricular - nodul atrioventricular. artera (AVN).

Ramurile arterei coronare drepte vascularizează: atriul drept, o parte a peretelui anterior, tot peretele posterior al ventriculului drept, o mică parte din peretele posterior al ventriculului stâng, septul interatrial, treimea posterioară a interventricularului. sept, mușchii papilari ai ventriculului drept și mușchiul papilar posterior al ventriculului stâng.

Artera coronară stângă

Artera coronară stângă(artera coronară stângă) începe de la suprafața posterioară stângă a bulbului aortic și iese în partea stângă a șanțului coronar. Trunchiul său principal (artera coronară principală stângă, LMCA) este de obicei scurt (0-10 mm, diametrul variază de la 3 la 6 mm) și este împărțit în ramurile interventriculare anterioare (artera descendentă anterioară stângă, LAD) și artera circumflexă (LCx). . În 30-37% din cazuri, aici apare a treia ramură - artera intermediară (ramus intermedius, RI), care traversează oblic peretele ventriculului stâng. LAD și OB formează între ele un unghi care variază de la 30 la 180°.

Ramura interventriculară anterioară

Ramura interventriculară anterioară este situată în șanțul interventricular anterior și merge spre apex, dând pe parcurs ramurile ventriculare anterioare (artera diagonală, D) și ramurile septale anterioare. În 90% din cazuri, se determină una până la trei ramuri diagonale. Ramurile septale pleacă din artera interventriculară anterioară la un unghi de aproximativ 90 de grade și străpung septul interventricular, hrănindu-l. Ramura interventriculară anterioară intră uneori în grosimea miocardului și se află din nou în șanț și de-a lungul ei ajunge adesea la vârful inimii, unde la aproximativ 78% dintre oameni se întoarce posterior pe suprafața diafragmatică a inimii și la o distanță mică. (10-15 mm) se ridică în sus de-a lungul șanțului interventricular posterior. În astfel de cazuri, formează ramura ascendentă posterioară. Aici se anastomozează adesea cu ramurile terminale ale arterei interventriculare posterioare, o ramură a arterei coronare drepte.

Ramura circumflexă a arterei coronare stângi este situată în partea stângă a șanțului coronar și în 38% din cazuri dă prima ramură arterei nodului sinoatrial, iar apoi artera marginală obtuză (ramură marginală obtuză, OMB), de obicei de la unu la trei. Aceste artere fundamental importante alimentează peretele liber al ventriculului stâng. În cazul în care există un tip corect de alimentare cu sânge, ramura circumflexă devine treptat mai subțire, dând ramuri către ventriculul stâng. În tipul stâng relativ rar (10% din cazuri), atinge nivelul șanțului interventricular posterior și formează ramura interventriculară posterioară. Într-un caz și mai rar, așa-numitul tip mixt, există două ramuri ventriculare posterioare ale arterelor coronare și circumflexe drepte. Artera circumflexă stângă formează ramuri atriale importante, care includ artera circumflexă atrială stângă (LAC) și artera mare anastomozantă a apendicelui.

Ramurile arterei coronare stângi vascularizează atriul stâng, întregul perete anterior și cea mai mare parte posterior al ventriculului stâng, o parte din peretele anterior al ventriculului drept, 2/3 anterioare ale septului interventricular și mușchiul papilar anterior. a ventriculului stâng.

Tipuri de alimentare cu sânge a inimii

Tipul de alimentare cu sânge a inimii se referă la distribuția predominantă a arterelor coronare drepte și stângi pe suprafața posterioară a inimii.

Criteriul anatomic de apreciere a tipului predominant de distribuție a arterelor coronare este zona avasculară de pe suprafața posterioară a inimii, formată prin intersecția șanțurilor coronare și interventriculare - crux. În funcție de ce arteră - dreapta sau stânga - ajunge în această zonă, se distinge tipul predominant drept sau stâng de alimentare cu sânge a inimii. Artera care ajunge în această zonă emite întotdeauna ramura interventriculară posterioară, care merge de-a lungul șanțului interventricular posterior spre vârful inimii și alimentează partea posterioară a septului interventricular. Un alt semn anatomic este descris pentru a determina tipul predominant de alimentare cu sânge. S-a observat că ramura către nodul atrioventricular provine întotdeauna din artera predominantă, adică. din artera care este cea mai importantă în alimentarea cu sânge către suprafața posterioară a inimii.

Astfel, cu predominant tipul corect de alimentare cu sânge a inimii Artera coronară dreaptă alimentează atriul drept, ventriculul drept, partea posterioară a septului interventricular și suprafața posterioară a ventriculului stâng. Artera coronară dreaptă este reprezentată de un trunchi mare, iar artera circumflexă stângă este slab exprimată.

Cu predominant tipul stâng de alimentare cu sânge a inimii artera coronară dreaptă este îngustă și se termină în ramuri scurte pe suprafața diafragmatică a ventriculului drept, iar suprafața posterioară a ventriculului stâng, partea posterioară a septului interventricular, nodul atrioventricular și cea mai mare parte a suprafeței posterioare a ventriculului primesc sânge din artera circumflexă stângă mare, bine definită.

În plus, există și tip echilibrat de alimentare cu sânge. în care arterele coronare drepte și stângi contribuie aproximativ în mod egal la alimentarea cu sânge a suprafeței posterioare a inimii.

Conceptul de „tip predominant de alimentare cu sânge a inimii”, deși condiționat, se bazează pe structura anatomică și distribuția arterelor coronare din inimă. Deoarece masa ventriculului stâng este semnificativ mai mare decât cea dreaptă, iar artera coronară stângă alimentează întotdeauna cea mai mare parte a ventriculului stâng, 2/3 din septul interventricular și peretele ventriculului drept, este clar că artera coronară stângă este cea predominantă în toate inimile normale. Astfel, cu orice tip de aport de sânge coronarian, artera coronară stângă este predominantă în sens fiziologic.

Cu toate acestea, conceptul de „tip predominant de alimentare cu sânge a inimii” este valabil, este utilizat pentru evaluarea constatărilor anatomice în timpul angiografiei coronariene și are o mare importanță practică în determinarea indicațiilor revascularizării miocardice.

Pentru indicarea locală a locurilor de leziune, se propune împărțirea patului coronar în segmente

Liniile punctate din această diagramă evidențiază segmentele arterelor coronare.

Astfel în artera coronară stângă în ramura interventriculară anterioară este împărțit în trei segmente:

1. proximal - de la locul de origine al LAD de la trunchi până la primul perforator septal sau 1DV.

2. medie – de la 1DV la 2DV.

3. distal – după plecarea 2DV.

În artera circumflexă De asemenea, se obișnuiește să se distingă trei segmente:

1. proximal – de la gura OB la 1 VTK.

3. distal – după ce al 3-lea VTC a plecat.

Artera coronară dreaptă este împărțit în următoarele segmente principale:

1. proximal – de la gură la 1 VOK

2. mediu – de la 1 VOC până la marginea acută a inimii

3. distal – înainte de bifurcarea RCA în arterele posterioare descendente şi posterolaterale.

Angiografie coronariană

Angiografie coronariană(angiografia coronariană) este o vizualizare cu raze X a vaselor coronare după injectarea unui agent radioopac. Imaginea cu raze X este înregistrată simultan pe film de 35 mm sau pe suport digital pentru analiză ulterioară.

În prezent, angiografia coronariană este „standardul de aur” pentru determinarea prezenței sau absenței stenozelor în boala coronariană.

Scopul angiografiei coronariene este de a determina anatomia coronariană și gradul de îngustare a lumenului arterelor coronare. Informațiile obținute în timpul procedurii includ determinarea locației, întinderii, diametrului și contururilor arterelor coronare, prezența și gradul obstrucției coronariene, caracterizarea naturii obstrucției (inclusiv prezența plăcii aterosclerotice, trombus, disecție, spasm sau puntea miocardică).

Datele obținute determină tacticile ulterioare de tratare a pacientului: chirurgie de bypass coronarian, intervenție, terapie medicamentoasă.

Pentru a efectua angiografie de înaltă calitate, este necesară cateterizarea selectivă a arterelor coronare drepte și stângi, pentru care a fost creată o mare varietate de catetere de diagnostic cu diferite modificări.

Examenul se efectuează sub anestezie locală și NLA prin acces arterial. În general sunt acceptate următoarele abordări arteriale: artere femurale, artere brahiale, artere radiale. Accesul transradial a câștigat recent o poziție puternică și a devenit utilizat pe scară largă datorită morbidității și confortului său scăzut.

După puncția arterei, prin introducetor sunt introduse catetere de diagnostic, urmate de cateterizarea selectivă a vaselor coronare. Agentul de contrast se administrează în doze folosind un injector automat. Filmarea se realizează în proiecții standard, cateterele și intravenerul sunt îndepărtate și se aplică un bandaj compresiv.

Proiecții angiografice de bază

La efectuarea procedurii, scopul este de a obține cele mai complete informații despre anatomia arterelor coronare, caracteristicile morfologice ale acestora, prezența modificărilor la nivelul vaselor cu o determinare precisă a locației și naturii leziunilor.

Pentru a atinge acest scop, angiografia coronariană a arterelor coronare drepte și stângi este efectuată în proiecții standard. (Sunt descrise mai jos). Dacă este necesar să se efectueze un studiu mai detaliat, fotografierea se efectuează în proiecții speciale. Aceasta sau acea proiecție este optimă pentru analiza unei anumite secțiuni a patului coronarian și permite identificarea cât mai precisă a caracteristicilor morfologice și a prezenței patologiei unui anumit segment.

Mai jos sunt principalele proiecții angiografice care indică arterele pentru care aceste proiecții sunt optime pentru vizualizare.

Pentru artera coronară stângă Există următoarele proiecții standard.

1. Oblic anterior drept cu angulatie caudala.

RAO 30, caudal 25.

2. Proiecție oblică anterioară dreaptă cu angulație craniană.

RAO 30, cranian 20

LAD, ramurile sale septale și diagonale

3. Oblic anterior stâng cu angulație craniană.

LAO 60, cranian 20.

Gura și porțiunea distală a trunchiului LCA, segmentul mijlociu și distal al LAD, ramurile septale și diagonale, segmentul proximal al OB, VTK.

Inima este un organ muscular care circulă sângele în organism ca o pompă. Inima este prevăzută cu inervație autonomă, care determină munca involuntară, ritmică, a stratului muscular al organului - miocardul. Pe lângă structurile nervoase, inima are și propriul sistem de alimentare cu sânge.

Cei mai mulți dintre noi știm că sistemul cardiovascular uman este format din două cercuri principale de circulație a sângelui: mare și mic. Specialiştii în cardiologie consideră însă sistemul vascular care hrăneşte ţesuturile inimii drept a treia circulaţie sau circulaţie coronariană.

Dacă luăm în considerare un model tridimensional al inimii cu vasele care o alimentează, putem observa că o rețea de artere și vene înconjoară inima ca o coroană. De aici provine numele acestui sistem circulator - cerc coronarian sau coronarian.

Cercul coronarian al hemocirculației este format din vase, a căror structură nu este fundamental diferită de celelalte vase ale corpului. Vasele prin care sângele oxigenat se deplasează către miocard se numesc artere coronare. Vasele care furnizează ieșire de deoxigenate, de ex. sângele venos sunt venele coronare. Aproximativ 10% din tot sângele care trece prin aortă intră în vasele coronare. Anatomia vaselor cercului coronarian de hemocirculație este diferită pentru fiecare persoană și este individuală.

Schematic, circulația coronariană poate fi exprimată astfel: aorta – artere coronare – arteriole – capilare – venule – vene coronare – atriul drept.

Să luăm în considerare schema de hemocirculație de-a lungul cercului coronarian în etape.

Arterele

Arterele coronare iau naștere din așa-numitele sinusuri ale lui Valsalva. Aceasta este o porțiune mărită a rădăcinii aortice situată chiar deasupra valvei.

Sinusurile sunt denumite în funcție de arterele care ies din ele, adică. sinusul drept dă naștere arterei drepte, sinusul stâng dă naștere arterei stângi. Cel drept trece de-a lungul șanțului coronar din dreapta, apoi se întinde înapoi până la vârful inimii. Prin ramurile care se întind de pe această autostradă, sângele se precipită în grosimea miocardului ventriculului drept, spală țesuturile părții posterioare a ventriculului stâng și o porțiune semnificativă a septului cardiac.

Artera coronară stângă, care părăsește aorta, este împărțită în 2 și uneori în 3 sau 4 vase. Una dintre ele este ascendentă și merge de-a lungul șanțului care desparte ventriculii din față. Mai multe vase mici care se extind din această ramură asigură fluxul de sânge către pereții anteriori ai ambilor ventriculi. Celălalt vas este în coborâre și trece de-a lungul șanțului coronar din stânga. Această linie transportă sânge îmbogățit către țesuturile atriului și ventriculului din stânga.

În continuare, artera ocolește inima din stânga și se grăbește spre vârful ei, unde formează o anastomoză - fuziunea arterei cardiace drepte și ramura descendentă a stângi. De-a lungul arterei anterioare descendente, vase mai mici se ramifică, furnizând sânge în regiunea anterioară a miocardului ventriculului stâng și drept.

A treia arteră coronară apare la 4% din populație. Un caz și mai rar este atunci când o persoană are o singură arteră cardiacă.

Feedback de la cititorul nostru - Alina Mezentseva

Am citit recent un articol care vorbește despre crema naturală „Bee Spas Kashtan” pentru tratarea venelor varicoase și curățarea vaselor de sânge de cheaguri de sânge. Cu aceasta crema poti vindeca VARICOZA PENTRU TODEATA, elimina durerea, imbunatatesti circulatia sangelui, creste tonusul venelor, reface rapid peretii vaselor de sange, curata si reface venele varicoase acasa.

Nu sunt obișnuit să am încredere în nicio informație, dar am decis să verific și am comandat un pachet. Am observat schimbări în decurs de o săptămână: durerea a dispărut, picioarele mele au încetat să „zâmbet” și să se umfle, iar după 2 săptămâni nodulii venosi au început să scadă. Încearcă și tu, iar dacă e cineva interesat, mai jos este linkul către articol.

De asemenea, uneori apare o dublare a trunchiurilor arteriale cardiace. În acest caz, în loc de un trunchi arterial, două vase paralele merg spre inimă.

Arterele coronare se caracterizează prin autonomie parțială, care se exprimă prin faptul că sunt capabile să mențină în mod independent nivelul necesar de flux sanguin în miocard. Această caracteristică funcțională a arterelor coronare este extrem de importantă, deoarece Inima este un organ care funcționează constant, continuu. De aceea, o încălcare a stării arterelor cardiace (ateroscleroză, stenoză) poate duce la consecințe fatale.

Viena

„Cheltuit”, adică saturat cu dioxid de carbon și alte produse ale metabolismului tisular, sângele din țesutul inimii curge în venele coronare.

Marea venă coronară începe la vârful inimii, se întinde de-a lungul șanțului interventricular anterior (ventral), se întoarce spre stânga de-a lungul șanțului coronar, se repezi înapoi și se varsă în sinusul coronar.

Aceasta este o structură venoasă, de aproximativ 3 cm în dimensiune, situată pe partea posterioară (dorsală) a inimii în șanțul coronar, are o ieșire în cavitatea atriului drept, gura nu depășește 12 mm în diametru. Structura este considerată a face parte dintr-o venă mare.

Vena coronară medie iese la vârful inimii, lângă vena mare, dar trece de-a lungul șanțului interventricular dorsal. Vena mijlocie se scurge, de asemenea, în sinusul coronar.

Pentru tratamentul VARICELOR și curățarea vaselor de sânge din TROMB, Elena Malysheva recomandă o nouă metodă bazată pe Crema de varice. Contine 8 plante medicinale utile care sunt extrem de eficiente in tratarea VARICELOR. Se folosesc doar ingrediente naturale, fara chimicale sau hormoni!

Vena coronară mică este situată în șanțul care separă ventriculul drept și atriul unul de celălalt, trece de obicei în vena medie și uneori direct în sinusul coronar.

Vena cardiacă oblică colectează sânge din regiunea posterioară a miocardului atriului stâng. Prin vena posterioară, sângele venos curge din țesuturile peretelui posterior al ventriculului stâng. Acestea sunt vase mici care se varsă și în sinusul coronar.

Există, de asemenea, vene cardiace anterioare și mici, care au ieșiri independente în cavitatea atriului drept. Venele anterioare efectuează scurgerea sângelui venos din grosimea stratului muscular al ventriculului drept. Venele mici drenează sângele din țesuturile intracavitare ale inimii.

Flux sanguin normal

După cum sa menționat mai sus, vasele coronare au caracteristici anatomice individuale pentru fiecare persoană. Limitele normale sunt destul de largi, cu excepția cazului în care vorbim de anomalii structurale grave, când activitatea vitală a inimii are de suferit semnificativ.

În cardiologie, există așa ceva ca dominanța fluxului sanguin, un indicator care determină care artere eliberează artera descendentă posterioară (sau interventriculară).

Dacă aportul ramului interventricular posterior are loc în detrimentul arterelor drepte și a uneia dintre ramurile arterelor stângi, se vorbește de codominanță - tipică pentru 20% din populație. În acest caz, are loc o nutriție uniformă a miocardului. Cel mai comun tip de dominanță este cel corect – este prezent la 70% din populație.

În această opțiune, artera descendentă dorsală ia naștere din artera coronară dreaptă. Doar 10% din populație are un tip stâng de dominanță a fluxului sanguin. În acest caz, artera descendentă posterioară se ramifică dintr-una dintre ramurile arterei coronare stângi. Cu dominația din dreapta și din stânga a fluxului sanguin, apare alimentarea neuniformă cu sânge a mușchiului inimii.

Intensitatea fluxului sanguin cardiac este variabilă. Astfel, în repaus, debitul sanguin este de 60–70 mg/min la 100 g de miocard. În timpul efortului, viteza crește de 4-5 ori și depinde de starea generală a mușchiului inimii, de gradul de rezistență al acestuia, de frecvența contracțiilor inimii, de funcționarea sistemului nervos al unei anumite persoane și de presiunea aortică.

Interesant este că în timpul contracției sistolice a miocardului, mișcarea sângelui în inimă se oprește practic. Aceasta este o consecință a comprimării puternice a tuturor vaselor de către stratul muscular al inimii. Odată cu relaxarea diastolică a miocardului, fluxul sanguin în vase este reluat.

Inima este un organ unic. Unicitatea sa constă în autonomia sa aproape completă de funcționare. Astfel, inima nu are doar un sistem individual de hemocirculație, ci și propriile sale structuri nervoase care stabilesc ritmul contracțiilor sale. Prin urmare, este necesar să se creeze condiții pentru menținerea sănătății tuturor sistemelor care să asigure funcționarea deplină a acestui organ important.

INCA TI CREDETI CA ESTE IMPOSIBIL SA SCAPI DE VARICOZA VARICOSA!?

Ai încercat vreodată să scapi de VARICE? Judecând după faptul că citești acest articol, victoria nu a fost de partea ta. Și bineînțeles că știi direct ce este:

• senzație de greutate la picioare, furnicături...
• umflarea picioarelor, agravarea seara, vene umflate...
• umflături pe venele brațelor și picioarelor...

Acum răspunde la întrebarea: ești mulțumit de asta? Pot fi tolerate TOATE ACESTE SIMPTOME? Cât de mult efort, bani și timp ai pierdut deja cu un tratament ineficient? La urma urmei, mai devreme sau mai târziu SITUAȚIA SE SE VA ÎRĂUTAȚI și singura cale de ieșire va fi intervenția chirurgicală!

Așa este – este timpul să începem să punem capăt acestei probleme! Sunteți de acord? De aceea am decis să publicăm un interviu exclusiv cu șeful Institutului de Flebologie al Ministerului Sănătății al Federației Ruse - V. M. Semenov, în care a dezvăluit secretul unei metode ieftine de tratare a venelor varicoase și restaurarea completă a sângelui. vasele. Citeste interviul...