Operația de aplicare a pensei obstetricale. Aplicarea pensei obstetricale - indicații, contraindicații și complicații

Nașterea naturală- o situație riscantă. La trecerea prin canalul de naștere, poate fi nevoie de îngrijire obstetricală, care poate fi furnizată folosind instrumente obstetricale sau manual.

Forcepsul obstetric este unul dintre cele mai vechi instrumente pentru obstetrică, conceput pentru extragerea de cap a unui făt viu, la termen.

Forcepsul obstetric a fost inventat în Scoția la sfârșitul secolului al XVI-lea și a început să fie folosit în Rusia începând cu 1765.

Proiecta forcepsul obstetric nu s-a schimbat de la inventarea lor; sunt două ramuri de metal în formă de lingură conectate într-un lacăt într-un mod special.

Folosește forceps pentru slabi activitatea muncii atunci când femeia în travaliu nu poate împinge fătul singură, în timp ce starea copilului sau a mamei necesită finalizarea cât mai repede posibil. De asemenea, cu ajutorul pensei obstetricale, obstetricianul poate intoarce fatul, care este situat in regiunea fesierii, cu capul in jos pentru a facilita procesul de nastere.

Beneficiile și pericolele forcepsului

La un moment dat, acest instrument a ajutat la reducerea semnificativă a mortalității materne și infantile. Dar astăzi atitudinea față de forcepsul obstetric este adesea negativă.

Există o serie de indicații pentru utilizarea forcepsului atunci când fătul sau mama este în pericol pericol grav, așa că cel mai adesea aplicarea forcepsului depășește riscul posibile complicații.

Cu toate acestea, aplicarea forcepsului poate fi însoțită de complicații grave. Pentru mamă, ele constau în leziuni: rupturi de vagin și perineu. ÎN cazuri severe acestea pot fi rupturi ale colului uterin și ale segmentului inferior al uterului, leziuni Vezica urinara si rect.

De asemenea, pot exista o serie de complicații pentru făt, în primul rând umflarea și cianoza în țesuturile moi ale capului, hematoame cu compresie puternică a forcepsului, pareză. Cele mai grave complicații sunt afectarea oaselor craniului copilului.

Utilizarea pensei obstetricale nu este singura motiv posibil apariția complicațiilor, dar crește semnificativ riscul acestora.

Aplicarea corectă și în timp util a pensei, de obicei, nu duce la complicații grave. Ele sunt utilizate atunci când colul uterin este complet

Forcepsul obstetric este un instrument care înlocuiește forța lipsă sau lipsă a contracțiilor uterine în timpul nașterii. Forcepsul obstetric servește ca o extensie a mâinilor obstetricianului („mâinile de fier” ale obstetricianului).

Aplicarea pensei obstetricale este una dintre cele mai importante si responsabile operatii in practica unui obstetrician. Din punct de vedere al dificultatii tehnice, operatia ocupa unul dintre primele locuri in obstetrica operativa. Atunci când se aplică forcepsul obstetric, sunt posibile diverse leziuni și complicații.

Dispozitiv de pense obstetricale - vezi Instrumente obstetricale si ginecologice. Cel mai răspândit model în URSS este engleza forcepsul obstetric Simpson modificat de N. N. Fenomenov. În unele instituţiile de maternitate Se folosesc pense obstetricale rusești de I.P.Lazarevich - fără curbură pelviană (pensă dreaptă) și cu linguri neîncrucișate (pense cu linguri paralele); Pensele obstetricale Kielland (un model utilizat pe scară largă în străinătate) sunt construite în funcție de tipul de pense I.P. Lazarevich.

Acțiunea principală a pensei obstetricale este pur mecanică: compresia capului, îndreptarea și extracția. Compresia capului, inevitabilă la aplicarea pensei, trebuie să fie minimă, în nici un caz să nu depășească cea observată în timpul nașterii cu configurația naturală a capului. În caz contrar, oasele, vasele de sânge și nervii capului fetal vor avea de suferit inevitabil. Pensele obstetricale sunt doar un instrument de apucare și atragere, dar în nici un fel nu corectează prezentarea și introducerea incorectă a capului.

Indicatii si contraindicatii. Anterior, pensele obstetricale erau aplicate la discreția personală a medicului obstetrician, dar acum au fost dezvoltate anumite indicații pentru aplicarea lor. Pensele obstetricale se aplică în cazurile în care este necesară finalizarea rapidă a nașterii în interesul mamei, al fătului sau al ambelor împreună: cu eclampsie, desprindere prematură a placentei, prolaps de cordon ombilical, asfixie fetală incipientă, boli materne care complică cursul perioada de expulzie (defecte cardiace, nefrită), febril etc. În caz de slăbiciune secundară a travaliului, forcepsul obstetrical se utilizează în cazurile în care perioada de expulzare la mamele primate durează mai mult de 2 ore. (3-4 ore), iar pentru femeile multipare - mai mult de o oră.

Este necesar să se țină cont cu strictețe de contraindicațiile pentru utilizarea pensei obstetricale. Ele decurg din urmatoarele conditii, pentru care se poate folosi această operațiune: suficientă dimensiunile pelvine lăsând capul să treacă - adevăratul conjugat trebuie să fie de cel puțin 8 cm; capul fetal nu trebuie să fie nici excesiv de mare (hidrocefalie, sarcină post-term severă) și nici prea mic (pensul nu trebuie aplicat pe capul unui făt mai mic de 7 luni); capul trebuie să stea în pelvis într-o poziție convenabilă pentru aplicarea pensei obstetricale (un cap mobil este o contraindicație); colul uterin trebuie netezit, orificiul uterin trebuie să fie complet deschis, marginile acestuia trebuie să se extindă dincolo de cap; sacul amniotic trebuie ruptă; fatul trebuie sa fie in viata.

Printre condițiile enumerate, înălțimea capului în pelvis este deosebit de importantă. Pentru lucrări practice, puteți utiliza următoarea schemă pentru a determina locația capului. 1. Capul stă deasupra intrării în pelvisul mic (Fig. 1), se mișcă ușor când este împins, revenind înapoi (vot). Aplicarea forcepsului este contraindicată. 2. Capul a intrat în pelvis ca un segment mic (Fig. 2). Circumferința sa cea mai mare (diametrul biparietal) este situată deasupra intrării în pelvis. Şanţul cervico-occipital sta cu trei degete transversale deasupra simfizei; capul are mobilitate limitata, usor fixat. În timpul examenului vaginal, promontoriul este accesibil degetului examinator; sutură sagitală - în dimensiunea transversală sau ușor oblică a pelvisului. De asemenea, forcepsul nu trebuie folosit. 3. Capul se află la intrarea în pelvis cu un segment mare (Fig. 3); cu diametrul biparietal trecea de intrarea in bazin, nemiscata; Şanţul cervico-occipital se află cu două degete deasupra simfizei. În timpul examenului vaginal, promontoriul nu poate fi atins; capul este ocupat în faţă – marginea superioară şi treimea superioara suprafata spatelui simfiza pubiană, în spate - promontoriul și suprafața interioară a primei vertebre sacrale. Cusătura în formă de săgeată este într-una dintre dimensiunile oblice, uneori mai aproape de cea transversală. Punctul firului aproape ajunge la linia planului principal care trece prin marginea inferioară a simfizei. Nu se recomanda folosirea forcepsului, in special pentru un obstetrician incepator (forceps inalt). 4. Capul se află în partea largă a cavităţii pelvine (fig. 4); circumferința sa cea mai mare a trecut de planul părții late a cavității, șanțul cervico-occipital - aproximativ un deget deasupra simfizei. În timpul examenului vaginal, spinii ischiatici sunt accesibile, cavitatea sacră este aproape completă, promontoriul nu poate fi atins. Punctul firului aproape ajunge la linia coloanei vertebrale, sutura sagitală este oblică. Vertebrele sacrale III și IV și coccisul pot fi ușor palpate. Aplicarea pensei este permisă (pensă atipică, operare dificilă). 5. Capul se află în partea îngustă a cavităţii pelvine (Fig. 5); Nu este definit deasupra intrării în pelvis (canelul cervico-occipital este la nivelul înălțimii simfizei). În timpul examinării vaginale, coloanele ischiatice nu sunt identificate, articulația sacrococcigiană este liberă. Capul se apropie de podeaua pelviană, dimensiunea sa biparietală ocupă planul părții înguste a cavității pelvine. Fontanela mica (punctul firului) - sub linia coloanei vertebrale; capul nu a finalizat inca complet rotatia, sutura sagitala este intr-una din dimensiunile oblice ale bazinului, mai aproape de cea dreapta. Se poate aplica forcepsul. 6. Cap în ieșire pelvis(Fig. 6). Ea și șanțul său cervico-occipital de deasupra intrării în pelvis nu sunt definite. Capul a finalizat rotația internă (rotația), sutura sagitală este în dimensiunea directă a orificiului pelvin. Conditii favorabile pentru aplicarea pensei (pensepsul tipic).

forcepsul obstetric ( forceps obstetrician) sunt destinate extragerii de către cap a unui făt viu la termen sau aproape la termen dacă este necesară finalizarea urgentă a celei de-a doua etape a travaliului.

Pensele obstetricale au fost inventate de P. Chamberlen (Anglia) la sfarsitul secolului al XVI-lea. Invenția a durat mult timp mare secret. 125 de ani mai târziu (1723), cleștele au fost create a doua oară de J. Palfyn (Franța) și imediat promulgate de parizian. academiei medicale, prin urmare Palfin este considerat pe bună dreptate inventatorul cleștilor.

În Rusia, forcepsul a fost folosit pentru prima dată la Moscova de către I.V. Erasmus în 1765. Fondatorul obstetricii științifice ruse, Nestor Maksimovici Maksimovici-Ambodik, a introdus aplicarea forcepsului obstetric în practica de zi cu zi.

Obstetricianul rus N.N. Fenomenov a făcut modificări fundamentale la forcepsul Simpson englezesc, datorită cărora ramurile lor au devenit mai mobile (pensepsul Simpson-Fenomenov). Aceste forceps sunt folosite și astăzi.

De aproape două secole, aplicarea pensei obstetricale a fost larg răspândită în toate țările dezvoltate ale lumii.

În Rusia, la sfârșitul secolului al XX-lea, frecvența de aplicare a pensei obstetricale a scăzut brusc și în prezent este de 0,56-0,40%. Această operație este mai traumatizantă pentru făt decât o operație în timp util cezariana.

Frecvența folosirii pensei obstetricale este în scădere constantă în străinătate, dar acolo este folosită la 2% dintre femeile aflate în travaliu. Motivul scăderii frecvenței acestei operații se datorează în primul rând extinderii indicațiilor pentru operație cezariană. În plus, aplicarea pensei obstetricale poate fi foarte traumatizantă pentru făt dacă capul nu coboară în partea îngustă a cavității pelvine. Dar dacă capul se află în planul pelvin indicat și există indicații pentru livrare extremă, atunci forcepsul obstetrical rămâne cel mai important instrument, mai ales în mâinile unui obstetrician cu experiență (Fig. 30.12).

Orez. 30.12. A - Pensă Simpson-Fenomenov. B - Ramura pensei Simpson-Fenomenov. 1 - lingura; 2 - parte a castelului; 3 - cârlig de tufă; 4 - mâner

Pensele obstetricale sunt formate din două jumătăți numite brațe. O ramură, care este prinsă cu mâna stângă, este destinată să fie introdusă în jumătatea stângă a pelvisului - se numește ramura stângă; a doua ramură se numește ramura dreaptă. Fiecare ramură are o lingură, un lacăt și un mâner. Clemele au 35 cm lungime și cântăresc aproximativ 500 g.

Linguriţă Este o farfurie cu un decupaj larg în mijloc și coaste rotunjite. Lingurile sunt curbate în funcție de curbura capului. Suprafețele interioare ale lingurilor în pense închise se potrivesc strâns la capul fetal datorită curburii existente. Curbura concavă din interior (și curbată în exterior) a lingurilor se numește curbura capului. Distanța cea mai mare dintre suprafețele interioare ale lingurilor pliate este de 8 cm, iar între vârfurile lingurilor pliate este de 2,5 cm. Coastele lingurilor sunt, de asemenea, curbate sub formă de arc, cu marginea superioară fiind concavă, iar cea inferioară. fiind curbat. Această a doua curbură a lingurilor se numește pelvină, deoarece corespunde formei cavității sacrale.

Lacăt servește la conectarea ramurilor. Blocarea în penseta Simpson-Fenomenov este foarte simplă: pe ramura stângă există o crestătură în care este introdusă ramura dreaptă, iar ramurile se intersectează.

Blocarea mobilă vă permite să poziționați lingurile pe cap în orice plan al pelvisului și să preveniți compresia excesivă a capului.

Mânere Clestele sunt drepte, suprafața lor interioară este netedă, plană, iar suprafața lor exterioară este

nervurat, ondulat, care împiedică alunecarea mâinilor chirurgului. Pe suprafața exterioară a mânerelor de lângă încuietoare există cârlige laterale Bush, concepute pentru a susține degetele la îndepărtarea fătului.

Este foarte important să distingem ramura stângă (lingura) de cea dreaptă, deoarece cea din stânga trebuie introdusă mai întâi, iar la închiderea pensei trebuie să stea sub cea dreaptă, altfel pensea nu poate fi închisă. Pentru determinarea lingurilor, forcepsul se așează pe o suprafață orizontală, cu curbura pelviană îndreptată în jos. Apoi se deschid lingurile, iar cea stângă rămâne în mâna stângă.

Scopul forcepsului este de a înlocui forța de expulzare a uterului și a mușchilor abdominali cu forța medicului. Forcepsul este doar un instrument de tracțiune, nu un instrument de rotație sau de compresie.. Este dificil să se evite o anumită compresie a capului în timpul procesului de extracție, dar acesta este un dezavantaj al pensei, nu scopul lor.

După ce așează lingurile de pense pe cap, ramurile acestora sunt închise și medicul folosește pense pentru a ajuta la îndepărtarea capului. Este important ca forcepsul să nu comprima excesiv capul. În acest scop, între ramuri se pune un scutec.

În prezent, se recomandă aplicarea pensei obstetricale numai atunci când capul cu un segment mare este în interior parte îngustă a cavității pelvine, adică sutura sagitală se apropie de mărimea directă sau este în dimensiunea directă a bazinului. Cu capul mai sus -

în partea largă a cavității pelvine și mai sus, este de preferat să se efectueze o operație cezariană.

În funcție de înălțimea capului în raport cu planurile pelvisului, se disting pensele de ieșire și pensele abdominale.

Weekend-uri numită pense, aplicată pe cap, stând ca un segment mare la ieșirea pelvină, cu o sutură în formă de săgeată în dimensiunea directă a orificiului pelvin; în acest caz, capul este vizibil în fanta genitală.

Astfel de forceps se numesc electiv, preventiv în străinătate; sunt aplicate destul de des. În țara noastră, ele sunt utilizate extrem de rar: dacă capul se află în partea inferioară a pelvisului, iar fosa suboccipitală s-a deplasat sub uter, atunci o epiziotomie este suficientă pentru nașterea sa.

Cavitate(tipic) se numesc forceps aplicat pe cap, situat ca un segment mare într-o porțiune îngustă a cavității pelvine, atunci când sutura sagitală este în linie dreaptă sau aproape dreaptă, mai rar în transversal (poziția transversală joasă a capului). ) dimensiunea pelvisului.

Cavitate Pensele (atipice) pentru cap, care este un segment mare într-o mare parte a cavităţii pelvine, sunt utilizate în prezent extrem de rar, deoarece sunt foarte traumatizante pentru făt şi mamă. În aceste condiții, este mai bine să se efectueze o operație cezariană.

Indicatii la aplicarea forcepsului poate fi atât de la mamă, cât și de la făt (deși această împărțire este arbitrară).

Indicatii de la mama:

Boli severe ale sistemului cardiovascular și sistemele respiratorii; rinichi, organe de vedere etc.;

Gestoză severă, eclampsie;

Miopie grad înalt;

Slăbiciune a travaliului, care nu este supusă terapiei medicamentoase.

Indicații de la făt:

hipoxie acută;

Pierderea anselor de cordon ombilical la sfârșitul celei de-a doua etape a travaliului;

Desprinderea prematură a placentei, care a apărut la sfârșitul perioadei de expulzie.

Dacă se arată că mamei nu mai împinge (miopie mare cu modificări ale fundului de ochi, amenințare cu detașarea retinei, insuficiență cardiopulmonară etc.), este indicat să se nască prin operație cezariană pentru a evita posibila rănire a fătului atunci când se aplică forcepsul.

Pensele de ieșire electivă sunt foarte populare în Statele Unite și sunt utilizate atunci când se utilizează analgezie epidurală, deoarece aceasta din urmă poate slăbi eforturile.

Condiții pentru aplicarea pensei:

Fructe vii;

Deschiderea completă a orificiului uterin. În cazul deschiderii incomplete a faringelui, colul uterin poate fi capturat cu pense, și apare adesea o ruptură a colului uterin, care se poate răspândi în segmentul inferior al uterului;

Absența sacului amniotic. Atracția față de membrane poate provoca desprinderea prematură a placentei;

Nu ar trebui să existe o prematuritate pronunțată, capul ar trebui să aibă densitate normală (altfel forcepsul din cap poate aluneca în timpul atracției);

Capul trebuie să fie situat în partea îngustă a cavității pelvine cu o sutură sagitală într-o dimensiune dreaptă sau aproape dreaptă a pelvisului;

Vezica goală.

Contraindicații pentru aplicarea pensei obstetricale:

Nașterea mortii;

Deschiderea incompletă a orificiului uterin;

Hidrocefalie, anencefalie;

Făt foarte prematur;

Poziția înaltă a capului fetal (capul este apăsat, cu un segment mare la intrarea în pelvis, în porțiunea largă a cavității pelvine);

Ruptură uterină amenințătoare sau incipientă.

Pregătirea pentru operație. Femeia aflată în travaliu este plasată în poziție pentru operații vaginale (picioare îndoite la genunchi și articulațiile șolduluiși divorțat). Inainte de operatie se cateterizeaza vezica si se trateaza organele genitale externe cu o solutie 1% de iodonat, octinisept, octeniderm etc. Pe picioarele mamei se pun huse de pantofi sterile, organele genitale externe sunt acoperite cu lenjerie sterila, lasand intrarea. la vagin liber.

La aplicarea forcepsului, se folosește anestezie generală intravenoasă, mai rar inhalatorie. Dacă anestezia epidurală este utilizată în timpul travaliului, aceasta poate fi continuată.

Tehnica de operare. La aplicarea pensei, trebuie respectate următoarele reguli (regulă triplă).

Prima regulă. Lingura stângă se introduce mai întâi cu mâna stângă în jumătatea stângă a bazinului (mama) sub controlul mâinii drepte; lingura dreaptă se introduce cu mâna dreaptă în partea dreaptă a pelvisului sub controlul mâinii stângi.

A doua regulă. Vârfurile lingurilor ar trebui să fie orientate spre axa sârmei pelvisului; forcepsul trebuie să apuce capul de-a lungul dimensiunii oblice mari și biparietal astfel încât vârful de sârmă al capului să fie în mijlocul cleștilor.

A treia regulă. Direcția de tracțiune corespunde liniei de sârmă a pelvisului. În acest caz, direcția este determinată în raport cu femeie în picioare: jos -

înseamnă către rinichi, spre față - spre stomac, înapoi - spre spate.

Aplicarea pensei obstetricale constă din patru puncte:

Introducerea și plasarea lingurilor;

Închiderea pensei și testarea tracțiunii;

Tracțiunea sau atracția (extracția) capului;

Scoaterea forcepsului.

Pensă cavitate (tipic) pentru vedere din față prezentare occipitală.Primul punct este introducerea și așezarea lingurilor. În picioare, obstetricianul întinde mâna stângă fantă genitalăși introduce patru degete ale mâinii drepte în vagin de-a lungul peretelui său stâng, astfel încât palma mâinii să se potrivească strâns pe cap și să o separe de țesuturile moi ale canalului de naștere (peretele vaginal). Doctorul ia ramura stângă de mâner, ca un pix sau ca un arc. Mânerul este mutat în lateral și instalat aproape paralel cu dreapta pliul inghinal, iar vârful lingurii este întors spre organele genitale ale femeii în travaliu, apăsând-o pe suprafețele palmare ale degetelor situate în vagin. Marginea inferioară a lingurii se sprijină pe al treilea deget al mâinii drepte. Lingura se introduce în fanta genitală, împingându-și coasta inferioară cu degetul mare al mâinii drepte sub controlul degetelor introduse adânc în vagin. Lingura trebuie să alunece între degetele II și III (Fig. 30.13).

Orez. 30.13. Introducerea lingurii stângi de pense obstetrica

În timp ce lingura se mișcă de-a lungul canalului de naștere, mâna introdusă în vagin controlează mișcarea corectă a vârfului lingurii, astfel încât să nu se abate de la cap și să nu exercite presiune asupra bolții vaginale (riscul de a o deteriora ), pe peretele lateral al vaginului și nu captează marginile colului uterin.

Pe măsură ce lingura se deplasează în canalul de naștere, mânerul pensei trebuie adus mai aproape de linia mediană și coborât în ​​spate. Ambele mișcări trebuie efectuate fără probleme sub controlul celor patru degete ale mâinii drepte introduse în vagin. Când lingura din stânga se potrivește bine pe cap, mânerul este predat unui asistent pentru a evita deplasarea ramurii pensei.

Sub controlul mâinii stângi, medicul care efectuează operația introduce cu mâna dreaptă ramura dreaptă în jumătatea dreaptă a pelvisului (Fig. 30.14).

Orez. 30.14. Introducerea lingurii drepte de pense obstetrica

Apoi trebuie să vă asigurați că lingurile sunt poziționate corect pe cap și că colul uterin nu este prins. La locația corectă capetele se inchid usor.

Al doilea punct este închiderea pensei și testarea tracțiunii. Fiecare mâner este apucat cu aceeași mână, astfel încât degetele mari să fie situate pe cârligele laterale ale Bush. După aceasta, mânerele sunt combinate, iar cleștele se închid ușor (Fig. 30.15)

Orez. 30.15. Închiderea pensei

Pensele aplicate corect sunt introduse dimensiune transversală pelvis, ramurile lor sunt situate la nivelul urechilor fetale (Fig. 30.16). Nu trebuie să strângeți capul când închideți lingurile; este mai bine să puneți un scutec steril pliat de mai multe ori între mânere.

Orez. 30.16. Aplicarea corectă a forcepsului pentru prezentarea occipitală anterioară

Înainte de îndepărtarea capului fetal, se efectuează tracțiunea de testare cu mâna dreaptă și degetul aratator Mâna stângă determină dacă capul cu forcepsul se mișcă sau dacă instrumentul alunecă. Când forcepsul este aplicat corect, capul urmează tracțiunea, iar aceasta este resimțită de degetul mâinii stângi (Fig. 30.17).

Orez. 30.17. Tracțiune de probă (schemă)

Al treilea punct este îndepărtarea capului (tracțiunea). După ce s-a asigurat că forcepsul este aplicat corect, medicul apucă strâns mânerele pensei cu ambele mâini și începe să scoată capul. Pentru a face acest lucru, degetele II și IV ale mâinii drepte sunt plasate pe cârligele laterale ale Bushului, III este situat între ramurile divergente ale pensei, I și V acoperă mânerele laterale. Mâna stângă este plasată pe dreapta (Fig. 30.18).

Orez. 30.18. Începutul tracțiunii

Când se folosește metoda general acceptată de aplicare a pensetei obstetricale în timpul tracțiunii, medicul stă pe un scaun (mai rar, se ridică), picioarele apăsate pe podea și coatele pe corp. Această poziție împiedică dezvoltarea forței excesive, care poate duce la îndepărtarea rapidă a capului și, uneori, a întregului făt și poate provoca răni grave fătului și femeii în travaliu.

Când scoateți capul folosind pense obstetricale, ar trebui să încercați să combinați atracția cu împingerea naturală. Dacă femeia în travaliu este sub anestezie și nu există împingere, medicul trebuie să imite mental împingerea: după dorință timp de 1-2 minute, slăbiți compresia capului cu instrumentul timp de 1 minut pentru a restabili fluxul sanguin. în ea.

Capul trebuie îndepărtat în conformitate cu direcția canalului de naștere și în niciun caz nu trebuie efectuate mișcări de rotație sau balansare.

Pentru a reduce forța motrice, obstetricianul poate sta de partea femeii în travaliu și cu mâna dreaptă îndepărta cu grijă capul, astfel încât să se potrivească sub uter cu fosa suboccipitală și, în același timp, să protejeze perineul cu stânga. mână. Dacă există o amenințare de ruptură perineală, este necesară o epiziotomie.

Al patrulea punct este îndepărtarea pensei. Forcepsul este de obicei îndepărtat după ce capul a erupt. În primul rând, încuietoarea este deschisă. În continuare, lingura dreaptă este scoasă prima, iar mânerul ar trebui să meargă în sens invers față de inserție; lingura din stânga este scoasă a doua. Apoi, din partea laterală a perineului, îndreptând capul, promovează nașterea acestuia.

Livrarea umerilor și trunchiului fetal nu provoacă de obicei dificultăți.

Pensă pentru cavitate (tipic) pentru vederea posterioară a prezentării occipitale. Tehnica introducerii și așezării lingurilor pe cap (Fig. 30.19), situate în porțiunea îngustă a cavității pelvine în vederea posterioară, închiderea acestora și testarea tracțiunii nu diferă de cele din vederea anterioară. Direcția de tracțiune în timpul extracției este în jos; aceasta înseamnă (pe sine) înainte de a plasa zona fontanelei mari sub uter (Fig. 30.20). În continuare, tracțiunea este efectuată anterior pentru a promova o anumită flexie a capului și îndepărtarea spatelui capului din partea laterală a perineului. Apoi, conform mecanismului travaliului, capul trebuie ajutat să se îndrepte, ceea ce se poate face după îndepărtarea pensei. Fruntea și partea facială se nasc de sub uter. Pentru a evita rănirea perineului, este mai bine să efectuați o epiziotomie înainte de a începe extensia.

Orez. 30.19. Prinderea capului cu forcepsul în vederea posterioară a prezentării occipitale
Orez. 30.20. Îndepărtarea capului folosind forcepsul în vederea posterioară a prezentării occipitale

Pensă pentru cavitate (tipic) pentru prezentarea posterioară a prezentării faciale. Nașterea într-o prezentare facială poate avea loc numai în vederea posterioară, adică. bărbia este orientată înainte. Linia frontului ar trebui să fie dreaptă.

Introducerea lingurilor și așezarea lor pe cap nu diferă de cele în prezentare occipitală (Fig. 30.21). Tracțiunea este efectuată în jos până când bărbia este îndepărtată de sub pubis, apoi mânerele pensei sunt ridicate anterior și tuberculii parietali și partea din spate a capului sunt aduse deasupra perineului.

Orez. 30.21. Prinderea capului cu forcepsul în vederea posterioară a prezentării faciale

Aplicarea forcepsului pentru intervenție chirurgicală în timpul prezentării faciale este foarte traumatizantă pentru făt. Dacă sunt așteptate dificultăți în timpul travaliului (slăbiciune a travaliului, greutatea fetală mai mare de 3500 g), este mai bine să efectuați o operație cezariană în timp util.

Pensă pentru cavitate (atipică).În prezent, se aplică extrem de rar pe cap, situat în partea largă a pelvisului mic, deoarece sunt foarte traumatizante pentru făt și mamă. Pe cap, situat în partea largă a cavității pelvine într-o dimensiune oblică, este necesar să se aplice linguri în dimensiune biparietală (prin urechi), în dimensiunea oblică opusă a pelvisului în raport cu poziția sagitalului. sutura. Acest lucru este posibil numai atunci când în prima poziție - vedere anterioară - una dintre linguri este introdusă din dreapta și din spate (stânga) (Fig. 30.22), iar a doua (dreapta) din lateral, dar apoi trebuie să se deplaseze către stânga și anterior cu ajutorul mâinii introduse în vagin.

Orez. 30.22. Aplicarea pensei abdominale în vederea anterioară a prezentării occipitale. A - pozitia I; Poziția B - II

În a doua poziție de prezentare occipitală, lingura stângă este mai întâi la stânga, apoi se deplasează în secțiunea stângă-anterioră a pelvisului, lingura dreaptă este introdusă în secțiunea dreapta-posterior a pelvisului. Numai cu poziția lor biparietală pe cap este posibilă închiderea ramurilor. După tracțiunile de probă, capul este tras înapoi (spre sacrum), în jos (spre picioare), iar după trecerea fosei suboccipitale sub uter, capul este neîndoit și se naște. Înainte de a face acest lucru, este mai bine să îndepărtați forcepsul după tăierea capului.

Complicații la aplicarea pensei obstetricale. Încercarea eșuată de aplicare a forcepsului cel mai adesea observat atunci când capul este situat într-o parte largă a cavității pelvine (atipic sau înalt pense pentru cavitate). Într-o astfel de situație, este necesar să se efectueze o operație cezariană. Dacă fătul moare, atunci se efectuează o operație de distrugere a fructelor.

Forcepsul alunecă apare atunci când capul este apucat incorect (pensă pentru cavitate atipică), cu foarte puțin sau marime mare capete, când, în esență, aplicarea pensei este contraindicată. Dacă în timpul tracțiunii capul nu urmărește forcepsul, atunci operația trebuie oprită și fie o operație cezariană, dacă capul se află într-o parte largă a cavității pelvine, fie o extracție cu vid. Alunecarea pensei poate provoca leziuni grave ale capului fetal și canal de nastere mamă.

Leziuni traumatice ale canalului de naștere al mamei și ale capului fetal. Chiar și cu aplicarea corectă a forcepsului pe cap, sunt posibile leziuni ale canalului moale de naștere al mamei și ale pielii capului fetal. Leziunile la nivelul țesutului matern sunt observate mai des cu un vagin îngust (la mamele pentru prima dată) sau cu modificări inflamatorii. Când capul este situat într-o parte îngustă a cavității pelvine, leziunea fătului este minoră, deși sunt posibile abraziuni. Când se aplică forcepsul pe cap, situat în partea largă a cavității pelvine, uneori se observă pareza nervul facial, cefalohematom.

Nașterea copiilor cu asfixie după aplicarea pensei obstetricale poate fi determinată nu de operație, ci de starea inițială a fătului (hipoxie). Dar de multe ori această circumstanță este motivul pentru refuzul aplicării forcepsului.

Clești de ieșire

1. Pregătire:

• plasarea femeii în travaliu pe un pat „transvers”;
• tratamentul mâinilor operatorului și asistentului (metoda este cea mai rapidă posibil în aceste condiții);
• tratamentul câmpului chirurgical (genitale externe, coapse interioare, perineu) cu soluție antiseptică;
• cateterizarea vezicii urinare;
• anestezie (de preferință anestezie generala, anestezie pudendala - cu pense de iesire);
• colectarea cleștilor și așezarea crengile pe masa de lucru (Figura 1);
• examinare internă cu o „jumătate de mână” sau două degete pentru a clarifica starea canalului de naștere, prezentare, tip, poziție, poziție, sutură sagitală și pentru a determina nivelul capului.

Orez. 1. Colectarea cleștilor și așezarea crengile pe masa de lucru

2. Tehnica de operare:

• introducerea și plasarea lingurilor de pense. Patru degete ale mâinii drepte sunt introduse în jumătatea stângă a pelvisului în direcția articulației sacroiliace (Fig. 2). Cu mâna stângă, lingura stângă a pensei este strânsă de mâner sub formă de arc sau cu trei degete, vârful ei este plasat în șanțul dintre degetele arătător și mijlociu, iar mânerul este deviat spre zona inghinală opusă. . Sub controlul unei mâini introduse în vagin, deget mare se deplasează de-a lungul ramurii inferioare, fără violență lingura în sine este așezată pe cap de-a lungul curburii sale celei mai mari, iar tuberculul parietal este apucat. Mânerul lingurii din stânga se coboară ușor. Lingura este trecută asistentului, care o ține în poziția dată. Lingura dreaptă se introduce și sub controlul mâinii stângi (Fig. 3).

Orez. 2. Amplasarea lingurii stângi de pense

Orez. 3. Introducerea lingurii drepte cu pense

• închiderea pensei: lingura dreaptă, atunci când este aplicată corect pe cap, se potrivește cu ușurință în încuietoarea celei din stânga: cârligele pentru tufă sunt la același nivel pentru absorbția șocurilor, se pune un scutec între fălci (Fig. 4),

Orez. 4. Închiderea pensei

• controlul aplicării corecte a pensei: cu două degete ale mâinii drepte, verificați dacă colul uterin este capturat între fălcile pensei și cap. Mâna stângă susține cleștele de mânere,
• test de tracțiune (Fig. 5). Așezăm mâna dreaptă deasupra mânerului pensei - cea stângă se suprapune pe cea dreaptă, degetul mijlociu atinge capul. Se aplică o tracțiune ușoară. Dacă aceasta nu mărește distanța dintre cap și deget - prin urmare forcepsul nu alunecă - se aplică corect. Dacă distanța crește, forcepsul este aplicat incorect; acestea trebuie îndepărtate prin îndepărtarea lingurilor în ordine inversă, mai întâi cea din dreapta, înclinând mânerul pensei spre zona inghinală stângă a femeii în travaliu, apoi pe cea stângă. ;

Orez. 5. Testați tracțiunea

• tracțiunea în sine. Poziția mâinii: 1) clasică - mana dreapta prinde mânerele în aşa fel încât indexul şi degetele mijlocii se sprijină pe cârlige (Fig. 6). Mâna stângă repetă poziția dreptei sau, de asemenea, apucă mânerele cleștilor de jos. 2) conform lui Tsovyanov - după introducerea lingurilor și închiderea pensei, al doilea și al treilea degete ale ambelor mâini, îndoite cu un cârlig, apucă suprafețele exterioare și superioare ale instrumentului la nivelul cârligelor Bush. Falangele principale degetele aratatoare situat pe suprafata exterioara mânere, cu cârlige Bush trecând între falangele principale ale degetelor arătător și mijlociu. Al patrulea și al cincilea degete apucă forcepsul paralel. Degetele mari sunt situate sub mânerele cleștilor.

Orez. 6. Tracțiunea în sine

Tracțiile se efectuează de-a lungul axei canalului de naștere, ținând cont de biomecanismul travaliului și de natura operației (abdominală sau de ieșire). Tracțiunile se efectuează pe direcție orizontală și în sus (în 2 poziții). Cantitatea de tracțiune depinde de poziția capului în cavitate sau la ieșirea pelviană.

2) Dacă punctul de sârmă este orientat spre dreapta, forcepsul se aplică în mărimea oblică potrivită, lingura de fixare va fi cea potrivită.

Deoarece forcepsul nu este un instrument rotativ, ci un instrument de tragere, în timpul tracțiunii capul produce o rotație internă, iar forcepsul urmează capul. După întoarcerea capului și stabilirea unei suturi sagitale în mărime dreaptă, îndepărtați capul utilizând metoda descrisă mai sus folosind pensea de ieșire.

În timpul erupției tuberculilor parietali, se efectuează o epiziotomie pe una sau ambele părți.

Ed. K.V. Voronina

Operația de aplicare a pensei obstetricale. Indicatii, conditii.

Forcepsul obstetric este un instrument conceput pentru a extrage fătul de cap. Operația de aplicare a pensei obstetricale este o operație de livrare în care fătul este îndepărtat artificial prin canalul natural de naștere folosind un instrument special.

Forcepsul obstetric a fost inventat la începutul secolului al XVII-lea de către medicul scoțian Chamberlain, care și-a păstrat invenția strict secretă și nu a intrat în practica obstetricală. Prioritatea în inventarea forcepsului obstetrica îi aparține de drept chirurgului francez Palfin, care și-a publicat raportul în 1723. Instrumentul și aplicarea sa au devenit rapid răspândite. În Rusia, cleștele au fost folosite pentru prima dată în 1765 la Moscova de profesorul Erasmus. Ulterior, obstetricienii domestici N. M. Maskimovich-Ambodik, A. Ya. Krassovsky, I. P. Lazarevich, N. N. Fenomenov au avut o mare contribuție la dezvoltarea teoriei și practicii operațiunii de aplicare a forcepsului obstetric.

În obstetrica modernă, în ciuda utilizării rare a acestei operații, ea are o mare importanță practică, întrucât în ​​unele situații obstetricale este operația de elecție (Fig. 108).

Structura pensei obstetricale. Principalul model de pense folosit la noi este pensea Simpson-Fenomenov. Clestele constau din două ramuri (sau linguri) - dreapta și stânga. Fiecare ramură este formată din 3 părți: lingura în sine, partea de blocare și mâner. Lingura în sine este făcută fenestrată, iar mânerul este gol pentru a reduce masa cleștilor, care este de aproximativ 500 g. Lungimea totală a instrumentului este de 35 cm, lungimea mânerului cu lacăt este de 15 cm, lungimea lingurii este de 20 cm.Lingura are așa-numita curbură a capului și bazinului. Curbura cefalică reproduce circumferința capului fetal, iar curbura pelviană reproduce cavitatea sacră, corespunzând într-o anumită măsură axei firului pelvisului. La forcepsul Simpson-Fenomenov, distanța dintre cele mai îndepărtate puncte ale curburii capului lingurilor la închiderea pensei este de 8 cm, vârfurile pensei sunt la o distanță de 2,5 cm. Există modele de pense cu doar unul, cap, curbură (pensă dreaptă Lazarevich).

Lacătul este folosit pentru a lega ramurile. Structura încuietorilor nu este aceeași în diferite modele de clești: încuietoarea poate fi mobilă liber, mobilă moderat, nemișcată și complet nemișcată. Blocarea penselor Simpson-Fenomenov are o structură simplă: pe ramura stângă există o adâncitură în care este introdusă ramura dreaptă. Această structură a castelului asigură o mobilitate moderată a ramurilor - lingurile nu diverg în sus și în jos, dar au mobilitate în lateral. Între broasca și mânerul din exteriorul cleștilor există proeminențe laterale numite cârlige Bushi. Când cleștele sunt pliate, acestea ar trebui să se afle simetric în același plan. După introducerea lingurilor și închiderea încuietorului, planul în care se află cârligele Bush corespunde dimensiunilor transversale sau uneia dintre oblice ale pelvisului, în care se află lingurile pensei în sine. Mânerele pensei sunt drepte, suprafața lor exterioară este nervură, ceea ce împiedică alunecarea mâinilor chirurgului. Suprafața interioară a mânerelor este netedă și, prin urmare, atunci când ramurile sunt închise, se potrivesc strâns unele cu altele. Ramurile pensei diferă în următoarele semne: 1) pe ramura stângă încuietoarea și placa de blocare sunt amplasate sus, pe ramura dreaptă - jos; 2) cârligul Bush și suprafața cu nervuri a mânerului (dacă cleștele sunt întinse pe masă) de pe ramura stângă sunt orientate spre stânga, pe dreapta - spre dreapta; 3) mânerul ramurii stângi (dacă forcepsul este pe masă și mânerele sunt îndreptate către chirurg) este orientat spre mâna stângă, iar mânerul ramurii drepte este orientat către mâna dreaptă a chirurgului. Ramura stângă se introduce întotdeauna cu mâna stângă în jumătatea stângă a pelvisului, ramura dreaptă cu mâna dreaptă în jumătatea dreaptă a pelvisului.

Alte modele cele mai cunoscute de pense includ: 1) forcepsul Lazarevich (model rus), care au o curbură a capului și linguri care nu se încrucișează; 2) Clești Levret (model francez) - clești lungi cu două curburi, mânere intersectate și blocare cu șurub care se înșurubează strâns; 3) Pensă germană Nägele, care combină principalele calități ale pensei Simpson-Fenomenov (pensele engleze) și modelele Levret.

Indicații pentru aplicarea pensei obstetricale. Aplicarea forcepsului se folosește în cazurile în care se impune finalizarea urgentă a travaliului în perioada expulzării și există condiții pentru efectuarea acestei operații. Există 2 grupe de indicații: legate de starea fătului și starea mamei. Combinații ale acestora sunt adesea observate.

Indicații pentru aplicarea penselor la interesul superior al fătului este hipoxia, care s-a dezvoltat din diverse motive (desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal, prolapsul cordonului ombilical, slăbiciune a travaliului, gestoză tardivă, cordon ombilical scurt, încurcare a cordonului ombilical în jurul gâtului etc.). Obstetricianul care conduce nașterea este responsabil pentru diagnosticarea în timp util a hipoxiei fetale și pentru selectarea tacticilor de management adecvate pentru femeia în travaliu, inclusiv pentru determinarea metodei de naștere.

ÎN interesele femeii aflate în travaliu Aplicarea forcepsului se efectuează pentru următoarele indicații: 1) slăbiciune secundară a travaliului, însoțită de o oprire a mișcării înainte a fătului la sfârșitul perioadei de expulzare; 2) manifestări severe ale gestozei tardive (preeclampsie, eclampsie, hipertensiune arterială severă care nu este supusă terapiei conservatoare); 3) sângerare în a doua etapă a travaliului, cauzată de detașarea prematură a unei placente situate în mod normal, ruperea vaselor de sânge în timpul atașării membranei cordonului ombilical; 4) boli ale sistemului cardiovascular în stadiul de decompensare; 5) tulburari de respiratie datorate afectiunilor pulmonare, care necesita excluderea impingerii; 6) boli generale, infecții acute și cronice, febră mare la o femeie în travaliu. Aplicarea pensei obstetricale poate fi necesară pentru femeile aflate în travaliu care au suferit o intervenție chirurgicală asupra organelor abdominale în ajunul nașterii din cauza incapacității mușchilor abdominali de a oferi o împingere completă. Utilizarea pensei obstetricale în unele cazuri poate fi indicată pentru tuberculoză, boli ale sistemului nervos, rinichi și organe de vedere (cea mai comună indicație pentru utilizarea pensei este miopia ridicată).

Astfel, indicațiile pentru aplicarea pensei obstetricale în interesul femeii aflate în travaliu se pot datora necesității de a înceta de urgență travaliul sau nevoii de a elimina împingerea. În multe cazuri, indicațiile enumerate sunt combinate, necesitând întreruperea de urgență a travaliului în interesul nu numai al mamei, ci și al fătului. Indicațiile pentru aplicarea pensei obstetricale nu sunt specifice acestei operații, ele pot fi și indicații pentru alte operații (cezariana, extracția fătului în vid, operații de distrugere a fătului). Alegerea operațiunii de livrare depinde în mare măsură de prezența anumitor condiții care permit efectuarea unei anumite operații. Aceste condiții diferă semnificativ, așa că este necesară o evaluare atentă în fiecare caz pentru a selecta corect metoda de livrare.

La aplicarea pensei, sunt necesare următoarele condiții:

Fructe vii.În cazul decesului fetal și există indicații pentru naștere de urgență, se efectuează operații de distrugere a fătului, iar în cazuri extreme rare, operație cezariană. Pensele obstetricale sunt contraindicate în prezența unui făt mort.

Deschiderea completă a faringelui faringian. Abaterea de la această afecțiune va duce inevitabil la ruperea colului uterin și a segmentului inferior al uterului.

2. Absența sacului amniotic. Această afecțiune decurge de la cea anterioară, deoarece cu un management adecvat al travaliului, atunci când orificiul uterin este complet dilatat, sacul amniotic trebuie deschis.

Capul fetal trebuie să fie în cavitatea îngustă sau la ieșirea pelvisului mic. Pentru alte opțiuni de poziție a capului, utilizarea pensei obstetricale este contraindicată. Definiție precisă poziția capului în pelvis este posibilă numai în timpul unei examinări vaginale, care trebuie efectuată înainte de aplicarea pensei obstetricale. Dacă polul inferior al capului este determinat între planul părții înguste a pelvisului și planul de ieșire, atunci aceasta înseamnă că capul este situat în partea îngustă a cavității pelvine. Din punctul de vedere al biomecanismului de naștere, această poziție a capului corespunde rotației interne a capului, care va fi finalizată atunci când capul coboară pe podeaua pelvină, adică în ieșirea pelvisului mic. Când capul este situat într-o porțiune îngustă a cavității pelvine, sutura sagitală (sagitală) este situată într-una dintre dimensiunile oblice ale pelvisului. După ce capul coboară pe podeaua pelviană, în timpul unei examinări vaginale, sutura sagitală este determinată în dimensiunea directă a ieșirii din pelvis, întreaga cavitate pelviană este umplută cu cap, părțile sale nu sunt accesibile pentru palpare. În acest caz, capul a finalizat rotația internă, apoi urmează următorul moment al biomecanismului nașterii - extinderea capului (dacă există o vedere anterioară a inserției occipitale).

Capul fetal trebuie să corespundă mărimii medii a capului unui făt la termen, adică să nu fie prea mare (hidrocefalie, făt mare sau gigant) sau prea mic (făt prematur). Acest lucru se datorează dimensiunii pensei, care sunt potrivite numai pentru capul unui făt la termen mărime medie, folosirea lor devine altfel traumatizantă pentru făt și pentru mamă.

Dimensiunea pelvină suficientă lăsând să treacă capul cu forcepsul. La bazin îngust Forcepsul este un instrument foarte periculos, așa că utilizarea lor este contraindicată.

Operația de aplicare a pensei obstetricale necesită prezența tuturor condițiilor enumerate. Când începe nașterea cu forceps, obstetricianul trebuie să aibă o înțelegere clară a biomecanismului nașterii, care va trebui imitat artificial. Este necesar să înțelegem ce momente ale biomecanismului travaliului a finalizat deja capul și pe care trebuie să le realizeze cu ajutorul pensei. Forcepsul este un instrument de tragere care înlocuiește forța lipsă de împingere. Utilizarea pensei în alte scopuri (corecția inserțiilor incorecte ale capului, vederea posterioară a inserției occipitale) ca instrument corectiv și rotativ a fost exclusă de mult timp.

Pregătirea pentru aplicarea pensei obstetricale. Pensul se aplică în poziția femeii în travaliu pe masa de operație (sau pe patul Rakhmanov) pe spate, cu picioarele îndoite la articulațiile genunchiului și șoldului. Înainte de operație, intestinele și vezica urinară trebuie golite, iar organele genitale externe trebuie dezinfectate. Înainte de operație, se efectuează o examinare vaginală amănunțită pentru a confirma disponibilitatea condițiilor pentru aplicarea forcepsului. În funcție de poziția capului, se determină ce versiune a operației va fi utilizată: forceps obstetrical abdominal pentru cap situat în partea îngustă a cavității pelvine sau pense obstetrica de ieșire dacă capul a căzut pe podeaua pelviană, adică în orificiul de evacuare a pelvisului mic.

Utilizarea anesteziei la aplicarea forcepsului obstetrical este de dorit și în multe cazuri obligatorie. La femeile multipare (ca o excepție), forcepsul obstetric de ieșire poate fi aplicat fără anestezie. Operarea pensei obstetricale abdominale necesită utilizarea anesteziei, deoarece introducerea lingurilor, dintre care una „rătăcește” în pelvis, este un moment dificil al operației, mai ales când există rezistență a mușchilor planșeului pelvin, care este eliminată. cu ajutorul anesteziei. În plus, în multe cazuri, utilizarea pensei obstetricale se datorează necesității de a elimina activitatea de împingere la femeia aflată în travaliu, care poate fi realizată doar cu anestezie adecvată. Anestezia este, de asemenea, necesară pentru a calma durerea din această operație, care în sine este foarte importantă. La aplicarea forcepsului se folosește inhalare, anestezie intravenoasă sau anestezie pudendă.

Datorită faptului că la extragerea capului fetal cu ajutorul pensei, riscul de ruptură perineală crește, aplicarea pensei obstetricale este de obicei combinată cu perineotomia.

Pensă obstetricală de ieșire. Forcepsul obstetric de ieșire este o operație în care se aplică forcepsul pe capul fetal situat la ieșirea pelvină; În același timp, capul și-a finalizat rotația internă, iar ultimul moment al biomecanismului de naștere înainte de naștere se realizează cu ajutorul forcepsului. În vederea anterioară a inserției occipitale a capului, acest moment este extensia capului, iar în vederea posterioară, flexia urmată de extensia capului. Pensele obstetricale de ieșire mai sunt numite tipice, spre deosebire de pensele cavitate, atipice.

Tehnica de aplicare atât a pensetelor tipice, cât și a celor atipice include următoarele puncte: 1) introducerea lingurilor, care se efectuează întotdeauna în conformitate cu următoarele reguli: mai întâi, lingura stângă este introdusă cu mâna stângă în partea stângă („trei stânga”), a doua este lingura dreaptă cu mâna dreaptă în partea dreapta(„trei drepte”); 2) închiderea pensei; 3) testați tracțiunea pentru a vă asigura că pensele sunt aplicate corect și că nu există riscul ca acestea să alunece; 4) tracțiunea propriu-zisă - extragerea capului cu forcepsul în conformitate cu biomecanismul natural al nașterii; 5) îndepărtarea pensei în ordinea inversă aplicării lor: prima se scoate lingura dreaptă cu mâna dreaptă, a doua cu mâna stângă se scoate lingura stângă.

Tehnica de aplicare a pensei obstetricale de iesire cu vedere anterioara a insertiei occipitale. Primul punct este introducerea lingurilor. Clestele pliate sunt așezate pe masă pentru a identifica cu precizie lingurile din stânga și din dreapta. Prima se introduce lingura din stânga, deoarece la închiderea pensei trebuie să se afle sub cea dreaptă, altfel închiderea va fi dificilă. Obstetricianul ia lingura stângă în mâna stângă, apucând-o ca pe un stilou sau ca un arc. Înainte de a introduce mâna stângă în vagin, patru degete ale mâinii drepte sunt introduse pe partea stângă pentru a controla poziția lingurii și a proteja țesuturile moi ale canalului de naștere. Mâna trebuie să fie îndreptată spre cap cu suprafața palmară și introdusă între cap și peretele lateral al pelvisului. Degetul mare rămâne afară și este mutat în lateral. Înainte de introducerea acesteia, mânerul lingurii stângi este instalat aproape paralel cu pliul inghinal drept, partea superioară a lingurii este situată la fanta genitală în direcția longitudinală (antero-posterior). Marginea inferioară a lingurii se sprijină pe primul deget al mâinii drepte. Lingura se introduce in orificiul genital cu grija, fara forta, prin impingerea coastei inferioare I cu degetul mainii drepte, si doar partial introducerea lingurii este facilitata de usoara inaintare a manerului. Pe măsură ce lingura pătrunde mai adânc, mânerul său se mișcă treptat în jos spre perineu. Folosind degetele mâinii drepte, obstetricianul ajută la ghidarea lingura astfel încât să se sprijine pe partea laterală a capului în planul dimensiunii transversale a orificiului pelvin. Poziția corectă a lingurii în pelvis poate fi judecată după faptul că cârligul Bush este poziționat strict în dimensiunea transversală a ieșirii din pelvis (în plan orizontal). Când lingura stângă este așezată corect pe cap, medicul obstetrician o scoate mana interioara din vagin și trece mânerul lingurii stângi a pensei către asistent, care trebuie să-l țină fără să-l miște. După aceasta, obstetricianul întinde fanta genitală cu mâna dreaptă și introduce 4 degete ale mâinii stângi în vagin de-a lungul peretelui său drept. Al doilea introduce lingura dreaptă a pensei cu mâna dreaptă în jumătatea dreaptă a pelvisului (Fig. 109, b). Lingura dreaptă a cleștilor ar trebui să se afle întotdeauna pe stânga. Pensele aplicate corect apucă capul prin planul zigomatic-parietal, lingurile se află ușor în fața urechilor în direcția de la spatele capului prin urechi până la bărbie. Cu această plasare, lingurile apucă capul în diametrul său cel mai mare, linia mânerelor cleștilor este îndreptată spre vârful sârmei capului. Al doilea punct este închiderea pensei. Lingurile introduse separat trebuie să fie închise, astfel încât forcepsul să poată servi ca unealtă pentru prinderea și îndepărtarea capului. Fiecare dintre mânere este luat cu aceeași mână, în timp ce degetele mari sunt amplasate pe cârligele Bush, iar cele 4 degete rămase strâng mânerele. După aceasta, trebuie să apropiați mânerele și să închideți cleștele. Pentru o închidere corectă, este necesară o aranjare strict simetrică a ambelor linguri.

La închiderea lingurilor, pot apărea următoarele dificultăți: 1) blocarea nu se închide, deoarece lingurile nu sunt așezate pe cap în același plan, drept urmare părțile de blocare ale instrumentului nu coincid. Această dificultate este de obicei eliminată cu ușurință prin apăsarea cu degetele mari pe cârligele laterale; 2) lacătul nu se închide deoarece una dintre linguri este introdusă mai sus decât cealaltă. Lingura mai adâncă este mișcată ușor spre exterior, astfel încât cârligele Bush să coincidă unele cu altele. Dacă, în ciuda acestui fapt, cleștele nu se închid, înseamnă că lingurile au fost aplicate incorect și trebuie îndepărtate și reaplicate; 3) încuietoarea este închisă, dar mânerele cleștilor diverg. Acest lucru se datorează faptului că dimensiunea capului este puțin mai mare decât distanța dintre linguri în curbura capului. În acest caz, apropierea brațelor va determina compresia capului, care poate fi evitată prin plasarea unui prosop sau scutec pliat între ele.

După ce ați închis pensea, ar trebui să efectuați o examinare vaginală și să vă asigurați că forcepsul nu este prins. țesături moi, pensetele sunt poziționate corect și punctul de sârmă al capului se află în planul pensei.

Al treilea punct este tracțiunea de testare (Fig. 111). Aceasta este o verificare necesară pentru a ne asigura că pensele sunt aplicate corect și că nu există riscul ca acestea să alunece. Tehnica de testare a tracțiunii este următoarea: mâna dreaptă strânge de sus mânerele pensei, astfel încât degetele arătător și mijlociu să se așeze pe cârligele laterale; mâna stângă se află deasupra celui drept, iar degetul ei arătător este extins și atinge capul în zona punctului firului. Mâna dreaptă face cu atenție prima tracțiune. Tracțiunea ar trebui să fie urmată de pensetă, mâna stângă în sus cu degetul arătător întins și cap.Dacă în timpul tracțiunii distanța dintre degetul arătător și cap crește, aceasta indică faptul că forcepsul nu este aplicat corect și în cele din urmă va aluneca oprit.

Al patrulea punct- extragerea capului cu forceps (tractiune reala). În timpul tracțiunii (Fig. 112), forcepsul se apucă de obicei în felul următor: cu mâna dreaptă, acopera broasca de sus, plasând (cu pense Simpson-Fenomenov) al treilea deget în golul dintre linguri deasupra blocajului. , iar al doilea și al patrulea degete pe cârligele laterale. Cu mâna stângă, apucă de jos mânerele cleștilor. Forța principală de tracțiune este dezvoltată cu mâna dreaptă. Există și alte moduri de a apuca forcepsul. N.A. Tsovyanov a propus o metodă de apucare a pensei, care să permită tracțiunea și abducția simultană a capului în cavitatea sacră (Fig. 113). Cu această metodă, degetele II și III ale ambelor mâini ale obstetricianului, îndoite cu un cârlig, apucă suprafața exterioară și superioară a instrumentului la nivelul cârligelor laterale, iar falangele principale ale acestor degete cu cârlige Bush trecând între ele sunt situate pe suprafața exterioară a mânerelor, falangele mijlocii ale acelorași degete - pe suprafața superioară, iar falangele unghiilor sunt pe suprafața superioară a mânerului lingurii opuse pensei. Degetele al patrulea și al cincilea, de asemenea, ușor îndoite, apucă ramurile paralele ale pensei care se extind de la încuietoare de sus și se deplasează cât mai sus, mai aproape de cap. Degetele mari, fiind sub mânere, se sprijină pe treimea mijlocie a suprafeței inferioare a mânerelor. Lucrul principal cu această prindere a pensei cade pe degetele IV și V ale ambelor mâini, în special pe falangele unghiilor. Prin apăsarea acestor degete pe suprafața superioară a ramurilor pensei, capul este retras din articulația pubiană. Acest lucru este facilitat și de degetele mari, care exercită presiune pe suprafața inferioară a mânerelor, îndreptându-le în sus.

La îndepărtarea capului cu pense, este necesar să se țină cont de direcția de tracțiune, de natura și puterea acestora. Direcția de tracțiune depinde de ce parte a pelvisului este situat capul și de ce aspecte ale biomecanismului travaliului trebuie reproduse atunci când se scoate capul cu forcepsul.

În vederea anterioară a inserției occipitale, extragerea capului cu pense obstetrica de ieșire are loc datorită extinderii sale în jurul punctului de fixare - fosa suboccipitală. Primele tracțiuni se execută pe orizontală până când de sub arcul pubian apare fosa suboccipitală. După aceasta, tracțiunilor li se dă o direcție în sus (capetele mânerelor sunt îndreptate de către obstetrician spre fața sa) astfel încât capul să fie extins. Tracțiunile trebuie efectuate într-o singură direcție.

Mișcările de balansare, rotație, asemănătoare pendulului sunt inacceptabile. Tracțiunea trebuie finalizată în direcția în care a pornit. Durata unei tracțiuni individuale corespunde cu durata împingerii, tracțiunile se repetă la intervale de 30-60 s. După 4-5 tracțiuni, forcepsul se deschide pentru a reduce compresia capului. Puterea tracțiunilor imită o contracție: fiecare tracțiune începe lent, cu forță crescândă și, după ce a atins un maxim, dispare treptat și intră într-o pauză.

Tracțiunile sunt efectuate de medicul stând în picioare (mai rar stând), coatele obstetricianului trebuie apăsate pe corp, ceea ce împiedică dezvoltarea unei forțe excesive la îndepărtarea capului.

Al cincilea punct este deschiderea și îndepărtarea cleștelor. Capul fetal este îndepărtat folosind pense sau manual după îndepărtarea pensei, adică acest din urmă caz efectuată după erupția celei mai mari circumferințe a capului. Pentru a scoate pensele, luați fiecare mâner cu aceeași mână, deschideți lingurile, apoi depărtați-le și după aceea se scot lingurile în același mod în care au fost aplicate, dar în ordine inversă: prima se scoate lingura din dreapta 1 , în timp ce mânerul este mutat în pliul inghinal stâng, cel din stânga este îndepărtat a doua lingură, mânerul este retras în pliul inghinal drept.

Pensă obstetricală abdominală. Pensele pentru cavitate sunt folosite în cazurile în care capul este situat într-o porțiune îngustă a cavității pelvine. Capul va trebui să finalizeze rotația internă în pense și să efectueze extensia (cu vedere anterioară a inserției occipitale). Din cauza incompletității rotației interne, sutura sagitală (sagitală) se află într-una din dimensiunile oblice. Pensele obstetricale sunt aplicate în dimensiunea oblică opusă, astfel încât lingurile să prindă capul în zona tuberozităților parietale. Aplicarea forcepsului în mărimea oblică a pelvisului prezintă anumite dificultăți. Mai complexe decât pensele obstetricale de ieșire sunt tracțiunea, în care rotația internă a capului este finalizată cu 45° sau mai mult și numai atunci capul este extins.

Tehnica de aplicare a pensei obstetricale abdominale cu vedere anterioara a insertiei occipitale, prima pozitie a fatului. În prima poziție, sutura sagitală este în dimensiunea oblică dreaptă. Pentru ca capul să fie prins biparietal cu linguri, forcepsul trebuie aplicat în mărimea oblică stângă,

Primul punct este introducerea lingurilor. La aplicarea pensei abdominale, se menține ordinea de introducere a lingurilor: mai întâi, lingura stângă este introdusă cu mâna stângă în jumătatea stângă a pelvisului, a doua, lingura dreaptă este introdusă cu mâna dreaptă în jumătatea dreaptă. a pelvisului. Lingura stângă este introdusă sub controlul mâinii de ghidare dreaptă în partea posterolaterală a pelvisului și este plasată imediat în zona tuberculului parietal stâng al capului; mânerul cleştii este predat asistentului. Lingura dreaptă trebuie să se așeze pe cap pe partea opusă, în partea anterolaterală a pelvisului, unde nu poate fi introdusă imediat, deoarece arcul pubian împiedică acest lucru. Acest obstacol este depășit prin deplasarea („rătăcirea”) lingurii. Lingura dreaptă este introdusă în mod obișnuit în jumătatea dreaptă a pelvisului, apoi, sub controlul mâinii stângi introduse în vagin, lingura este mutată anterior) până când este instalată în zona parietalului drept. tubercul. Lingura se mișcă prin apăsarea cu grijă a celui de-al doilea jug al mâinii stângi pe coasta sa inferioară; mânerul pensei se mișcă ușor înapoi și în sensul acelor de ceasornic.

Al doilea punct - închiderea pensei - se realizează când forcepsul se sprijină pe cap biparietal şi se află în dimensiunea oblică stângă a bazinului.

Al treilea punct - test de tracțiune -

Al patrulea punct este îndepărtarea capului(de fapt tracțiune). Completand rotatia interna, capul face simultan doua miscari: se misca din ce in ce mai mult in jos si in acelasi timp intoarce spatele capului inainte. Capul ajunge la planșeul pelvin prin rotire în sens invers acelor de ceasornic cu aproximativ 45° și este situat cu o sutură sagitală în dimensiunea directă a orificiului pelvin. Pentru a imita biomecanismul natural, tracțiunea se efectuează mai întâi în jos și oarecum posterior. Pe măsură ce se mișcă, capul, împreună cu penseta, se vor roti în sens invers acelor de ceasornic până ajunge la podeaua pelviană, unde lingurile vor fi poziționate transversal. În acest caz, numai extracția ar trebui să fie activă, în timp ce rotația pensei are loc datorită rotației independente a capului pe măsură ce acesta se mișcă de-a lungul canalului de naștere. După ce capul a ajuns la podeaua pelvină, tracțiunea ulterioară se efectuează în același mod ca și în cazul pensei obstetricale de ieșire: mai întâi orizontal până când apare fosa suboccipitală de sub arcul pubian, apoi anterior în sus, astfel încât capul să fie extins.

Al cincilea punct - deschiderea și îndepărtarea cleștelor - se efectuează la fel ca la pensea de ieşire.

Tehnica de intervenție chirurgicală pentru a doua poziție a fătului. În a doua poziție, sutura sagitală este în dimensiunea oblicului stâng, forcepsul trebuie aplicat în dimensiunea opusă bazinului, adică în oblicul drept.

Primul punct - Introducerea lingurilor se efectuează în secvența obișnuită, adică prima se introduce lingura din stânga, iar pe al doilea se introduce cea din dreapta. Pentru ca lingurile să se afle în dimensiunea oblică dreaptă, lingura stângă trebuie să fie situată în partea anterolaterală a pelvisului, prin urmare, în acest caz, această lingură va fi „rătăcită”. După introducerea obișnuită în pelvisul posterolateral, lingura stângă este deplasată anterior. Lingura dreaptă este introdusă imediat în poziția dorită - în secțiunea posterolaterală a jumătății drepte a pelvisului. Ca urmare, lingurile sunt situate biparietal în planul dimensiunii oblice drepte.

Al doilea și al treilea punct operatiile se desfasoara normal.

Al patrulea punct - tracțiunea în sine se realizează în același mod ca în prima poziție. Diferențele sunt că, pe măsură ce vă mișcați, capul împreună cu penseta se vor roti nu în sens invers acelor de ceasornic, ci în sensul acelor de ceasornic cu 45°.

Al cincilea punct efectuate normal.

Dificultăți care apar la aplicarea pensei obstetricale. Dificultățile în introducerea lingurilor se pot datora îngustării vaginului și rezistenței planșeului pelvin, care necesită disecția perineului. Uneori, lingura de forceps întâlnește un obstacol și nu se mișcă mai adânc, ceea ce se poate datora faptului că vârful lingurii intră în pliul vaginului sau (ceea ce este mai periculos) în fornixul său. Lingura trebuie scoasă și apoi reintrodusă sub control atent cu degetele mâinii de ghidare. Uneori, dificultățile la introducerea lingurilor sunt cauzate de o configurație ascuțită a capului atunci când există o discrepanță între curbura capului lingurii și forma schimbată a capului. Depășind cu atenție această dificultate, este posibil să introduceți și să aplicați corect lingura.

În unele cazuri, pot apărea dificultăți și la închiderea lingurilor, care de obicei apar dacă lingurile nu se află în același plan. În astfel de cazuri, mânerele pensei trebuie coborâte posterior spre perineu și încercați să închideți forcepsul. Dacă acest lucru nu reușește, atunci, sub controlul degetelor introduse în vagin, lingurile sunt mutate până se află în același plan. Dacă această tehnică nu atinge scopul, forcepsul trebuie îndepărtat și reaplicat. Dacă mânerele pensei diverg atunci când încercați să le închideți, acest lucru se poate datora adâncimii insuficiente de introducere a lingurilor, circumferinței slabe a capului într-o direcție nefavorabilă sau mărimii excesive a capului. Dacă adâncimea de introducere a lingurilor este insuficientă, vârfurile lor pun presiune pe cap și atunci când se încearcă comprimarea lingurilor, pot apărea leziuni severe ale fătului, inclusiv o fractură a oaselor craniului. Dificultăți în închiderea lingurilor apar și în cazurile în care forcepsul se aplică nu transversal, ci în direcție oblică și chiar fronto-occipitală. Poziția incorectă a lingurilor este asociată cu erori în diagnosticarea locației capului în pelvis și a locației suturilor și fontanelelor pe cap, prin urmare, pentru a o elimina, se efectuează o examinare vaginală repetată și o mișcare corespunzătoare sau reintroducerea lingurilor. necesar.