Клиничен случай на бременност с акушерски форцепс. Коремни акушерски щипци, показания, условия, техника, усложнения. Метод за използване на акушерски форцепс

Акушерските щипци са инструмент, който замества липсващата или липсваща сила на маточни контракции по време на раждане. Акушерските щипци служат като продължение на ръцете на акушер-гинеколог („железни ръце“ на акушер-гинеколог).
Прилагането на акушерски форцепс е една от най-важните и отговорни операции в практиката на акушер-гинеколог. По техническа трудност операцията заема едно от първите места в оперативното акушерство. При прилагане на A. shch. Възможни са различни травми и усложнения.
Устройство за акушерски форцепс - вижте Акушерски и гинекологични инструменти. Най-често срещаният модел в СССР е английският A. shch. Симпсън, модифициран от Н. Н. Феноменов. В някои акушерски заведения се използват руски акушерски щипци на И. П. Лазаревич - без изкривяване на таза (прави форцепс) и с непресичащи се лъжици (форцепс с успоредни лъжици); Акушерските форцепс Kielland (широко използван модел в чужбина) са изградени според типа форцепс на I.P. Lazarevich.
Основното действие на акушерския форцепс е чисто механично: компресия на главата, изправяне и екстракция. Компресията на главата, неизбежна при прилагането на форцепс, трябва да бъде минимална, във всеки случай да не надвишава тази, наблюдавана по време на раждането с естествената конфигурация на главата. В противен случай костите, кръвоносните съдове и нервите на главата на плода неизбежно ще пострадат. А. ш. Те са само вълнуващ и атрактивен инструмент, но в никакъв случай не коригират неправилни презентации и вмъкване на главата.
Показания и противопоказания. Преди това акушерските щипци се прилагаха по лична преценка на акушер-гинеколога, но сега са разработени определени показания за тяхното приложение. Акушерските щипци се прилагат в случаите, когато е необходимо бързо завършване на раждането в интерес на майката, плода или и двете заедно: с еклампсия, преждевременно отлепване на плацентата, пролапс на пъпната връв, начална фетална асфиксия, заболявания на майката, усложняващи хода на период на изгонване (сърдечни дефекти, нефрит), фебрилно състояние и др. При вторична слабост на раждането се използват акушерски щипци в случаите, когато периодът на изгонване при първородните майки продължава повече от 2 часа. (3-4 часа), а при многораждали - повече от час.
Необходимо е стриктно да се вземат предвид противопоказанията за използването на акушерски форцепс. Те произтичат от следните условия, при които тази операция може да се използва: тазът е достатъчно голям, за да може да премине главата - истинската конюгата трябва да бъде най-малко 8 см; главата на плода не трябва да е нито прекалено голяма (хидроцефалия, тежка бременност след термин), нито твърде малка (форцепс не трябва да се прилага върху главата на плод на възраст под 7 месеца); главата трябва да стои в таза в позиция, удобна за поставяне на акушерски форцепс (подвижната глава е противопоказание); шийката на матката трябва да бъде изгладена, устната кухина на матката трябва да е напълно отворена, ръбовете й трябва да излизат извън главата; околоплодният мехур трябва да се спука; плодът трябва да е жив.
Сред изброените състояния особено важна е височината на главата в таза. За практическа работа можете да използвате следната схема за определяне на местоположението на главата. 1. Главата стои над входа на малкия таз (фиг. 1), лесно се движи при натискане, връща се назад (балотиране). Прилагането на форцепс е противопоказано. 2. Главата навлизаше в таза като малък сегмент (фиг. 2). Най-голямата му обиколка (бипариетален диаметър) се намира над входа на таза. Цервико-тилната бразда стои три напречни пръста над симфизата; главата е с ограничена подвижност, леко фиксирана. По време на вагинален преглед, носът е достъпен за изследващия пръст; сагитален шев - в напречния или леко наклонен размер на таза. Форцепс също не трябва да се използва. 3. Главата е на входа на таза с голям сегмент (фиг. 3); с бипариетален диаметър премина входа на таза, неподвижен; Шийно-тилната бразда стои два пръста над симфизата. При вагинален преглед не може да се достигне до промонторията; главата е заета отпред - горния ръб и горната трета от задната повърхност на пубисната симфиза, отзад - носа и вътрешната повърхност на първия сакрален прешлен. Стреловидният шев е в един от косите размери, понякога по-близо до напречния. Точката на проводника почти достига линията на основната равнина, минаваща през долния ръб на симфизата. Не се препоръчва използването на форцепс, особено за начинаещ акушер (висок форцепс). 4. Главата е в широката част на тазовата кухина (фиг. 4); най-голямата му обиколка преминава равнината на широката част на кухината, цервико-тилната бразда - приблизително един пръст над симфизата. По време на вагинален преглед седалищните шипове са достъпни, сакралната кухина е почти завършена, промонторът не може да бъде достигнат. Телената точка почти достига гръбначната линия, сагиталният шев е наклонен. III и IV сакрални прешлени и опашната кост могат лесно да бъдат палпирани. Прилагането на форцепс е разрешено (нетипичен форцепс, трудна операция). 5. Главата е в тясната част на тазовата кухина (фиг. 5); Не се определя над входа на таза (цервико-тилната бразда е на нивото на височината на симфизата). По време на вагинален преглед седалищните шипове не се идентифицират, сакрокоцигеалната става е свободна. Главата се доближава до тазовото дъно, нейният бипариетален размер заема равнината на тясната част на тазовата кухина. Малка фонтанела (wire point) – под гръбначната линия; главата все още не е завършила напълно ротацията, сагиталният шев е в един от наклонените размери на таза, по-близо до правия. Може да се приложи форцепс. 6. Глава в изхода на таза (фиг. 6). Тя и нейната цервико-окципитална бразда над входа на таза не са дефинирани. Главата има завършена вътрешна ротация (ротация), сагиталният шев е в директния размер на изхода на таза. Благоприятни условия за прилагане на форцепс (типичен форцепс).

Показания за прилагане на форцепсможе да бъде както от страна на майката, така и от страна на плода (въпреки че това разделение е произволно).

Показания от майката:

· тежки заболявания на сърдечно-съдовата и дихателната системи; бъбреци, органи на зрението и др.;

· тежка гестоза, еклампсия;

· силно късогледство;

· слабост на труда, не се поддава на лекарствена терапия.

Показания от страна на плода:

· остра хипоксия;

· загуба на бримките на пъпната връв в края на втория етап на раждането;

· преждевременно отлепване на плацентата, настъпило в края на периода на изгонване.

Ако е показано, че майката спира да напъва (високо късогледство с промени в дъното, заплаха от отлепване на ретината, сърдечно-белодробна недостатъчност и др.), препоръчително е раждането чрез цезарово сечение, за да се избегне евентуално нараняване на плода при прилагане на форцепс.

Клещите за избираем изход са много популярни в Съединените щати и се използват при използване на епидурална аналгезия, тъй като последната може да отслаби усилията.

Условия за прилагане на форцепс:

· живи плодове;

· пълно отваряне на маточния зъб. При непълно отваряне на фаринкса може да се захване шийката на матката с форцепс и често се получава разкъсване на шийката на матката, което може да се разпространи в долния сегмент на матката;

· липса на околоплоден мехур. Привличането към мембраните може да причини преждевременно отлепване на плацентата;

· не трябва да има изразена недоносеност, главата трябва да е с нормална плътност (в противен случай форцепсът от главата може да се изплъзне по време на атракция);

· главата трябва да бъде разположена в тясната част на тазовата кухина със сагитален шев в прав или почти прав размер на таза;

· празен пикочен мехур.

Противопоказания за прилагане на акушерски форцепс:

· - мъртъв плод;

· - непълно отваряне на маточната ос;

· - хидроцефалия, аненцефалия;

· - много недоносен плод;

· - високо разположение на главата на плода (главата е притисната, с голям сегмент на входа на таза, в широката част на тазовата кухина);

· - заплашваща или започваща руптура на матката.

Подготовка за операция.Родилката се поставя в поза за влагалищни операции (краката са свити в коленните и тазобедрените стави и раздалечени). Преди операцията пикочният мехур се катетеризира и външните полови органи се третират с 1% разтвор на йодонат, октенисепт, октенидерм и др. На краката на майката се поставят стерилни банели, външните полови органи се покриват със стерилно бельо, оставяйки входът на влагалището е свободен.

При прилагане на форцепс се използва интравенозна, по-рядко инхалационна обща анестезия. Ако се използва епидурална анестезия по време на раждане, тя може да продължи.

Оперативна техника. При прилагане на форцепс трябва да се спазват следните правила (тройно правило).

Първо правило. Лявата лъжица се вкарва първо с лявата ръка в лявата половина на таза (майката) под контрола на дясната ръка; дясната лъжица се вкарва с дясната ръка в дясната страна на таза под контрола на лявата ръка.

Второ правило. Върховете на лъжиците трябва да са обърнати към телената ос на таза; Форцепсът трябва да хване главата по големия наклонен размер и бипариетално, така че телената точка на главата да е в средата на лъжиците на форцепса.

Трето правило. Посоката на тягата съответства на телената линия на таза. В този случай посоката се определя по отношение на стоящата жена: надолу означава към бъбреците, отпред - към стомаха, назад - към гърба.

36. Излезте от акушерски форцепс в задния изглед на тилното предлежание. Показания, условия за прилагане на форцепс. анестезия.

Задният изглед на тилното предлежание е вариант на нормалния механизъм на раждането, така че е необходимо да се отстрани главата на плода в задния изглед.

Операциите по поставяне на акушерски щипци и вакуумна екстракция на плода се класифицират като операции по вагинално раждане. Честотата на използване на различни операции за раждане в съвременното акушерство до голяма степен се определя от гледна точка на перинаталната защита на плода. Необходимостта от рутинно вагинално раждане се заменя с избора на планово цезарово сечение. В същото време, за бързото завършване на втория етап на раждането, тези операции са операция по избор.

Определение.Акушерски клещие инструмент, използван за извличане на жив, доносен плод за главата през естествения родов канал. Те са проектирани да захващат плътно главата и да заменят изтласкващите сили с привличащата сила на лекаря. Операция по раждане, при която жив, доносен плод се изважда през естествения родов канал с помощта на акушерски форцепс, се нарича „операция по поставяне на акушерски щипци“.

Форцепсът е само инструмент за прибиране, а не инструмент за ротация или компресия.

Исторически аспект.Смята се, че акушерските клещи са изобретени от "доктор" 1 (починал през 1631 г.), син на френски лекар хугенот, който, емигрирал от Франция, се установява в Саутхемптън (Англия) през 1569 г.

Дълги години акушерските клещи остават семейна тайна, предавана от поколение на поколение, тъй като те са били обект на печалба за изобретателя и неговите потомци. По-късно тайната беше продадена на много висока цена. Но жаждата за печалба надделя: семейството цинично продаде само един клон (лъжица) от форцепса, което не позволи на други лекари да завършат успешно раждането. 125 години по-късно (1723 г.) акушерските щипци са „преоткрити“ от женевския анатом и хирург И. Палфин и незабавно оповестени, така че приоритетът в изобретяването на акушерските щипци по право принадлежи на него. Инструментът и неговата употреба бързо станаха широко разпространени. В Русия акушерските щипци са използвани за първи път през 1765 г. в Москва от професора на Московския университет I.F. Еразъм. Въпреки това, заслугата за въвеждането на тази операция в ежедневната практика е присъща на основателя на руското научно акушерство Нестор Максимович Максимович-Амбодик (1744-1812). Той очерта личния си опит в книгата „Изкуството на тъкането или науката за

1 Световната медицинска общност реши никога да не произнася името на измамник, нарушил Хипократовата клетва.

за женския бизнес" (1784-1786). По негови чертежи майсторът на инструменти Василий Коженков (1782 г.) прави първите модели на акушерски щипци в Русия. Впоследствие домашните акушер-гинеколози Антон Яковлевич Красовски, Иван Петрович Лазаревич и Николай Николаевич Феноменов дадоха голям принос в развитието на теорията и практиката на операцията по прилагане на акушерски форцепс.

Устройство за акушерски форцепс.Акушерските щипци се състоят от две симетрични части - клонове,които могат да имат разлики в структурата на лявата и дясната част на замъка. Едно от разклоненията, което се хваща с лявата ръка и се вкарва в лявата половина на таза, се нарича налявоклон, друг клон - точно.

Всеки клон има три части: лъжица, заключващ елемент, дръжка.

Лъжицае извита плоча с широк изрез - прозорец.Заоблените ръбове на лъжиците се наричат ребра(отгоре и отдолу). Лъжичката има специална форма, която се определя от формата и размера както на главата на плода, така и на таза. Изкривяване на главата- това е извивката на лъжиците във фронталната равнина на форцепса, възпроизвеждаща формата на главата на плода. Изкривяване на таза -Това е кривината на лъжиците в сагиталната равнина на форцепса, съответстваща по форма на сакралната кухина и до известна степен на телената ос на таза. Лъжиците от акушерски форцепс, които нямат тазова кривина, се наричат ​​прави форцепс (Lazarevich, Kielland).

Ключалкаслужи за свързване на клоните на клещите. Дизайнът на ключалките не е еднакъв при различните модели щипки. Отличителна характеристика е степента на мобилност на свързаните с него клони:

Руска маша (Лазаревич) - ключалката е свободно подвижна;

Английски форцепс (Smellie) - ключалката е умерено подвижна;

Немски клещи (Negele) - ключалката е почти неподвижна;

Френски клещи (Levre) - ключалката е неподвижна.

Лостслужи за захващане на форцепс и създаване на тяга. Има гладки вътрешни повърхности и следователно, когато клоните са затворени, те прилягат плътно един към друг. Външните повърхности на частите на дръжката на форцепса имат гофрирана повърхност, която предотвратява подхлъзване на ръцете на хирурга при извършване на тракция. Дръжката е направена куха, за да се намали теглото на инструмента. В горната част на външната повърхност на дръжката има странични издатини, които се наричат Буш куки.При извършване на тракция те осигуряват надеждна опора за ръката на хирурга. В допълнение, куките на Буш позволяват да се прецени неправилното приложение на акушерски форцепс, ако при затваряне на клоните куките не са разположени една срещу друга. Симетричното им разположение обаче не може да бъде критерий за коректност

Ориз. 4.3.11.Акушерски форцепс Simpson-Fenomenov

прилагане на акушерски форцепс. В Русия най-често се използват форцепс Симпсън-Феноменов (фиг. 4.3.11).

Класификация.В зависимост от разположението на главичката в малкия таз биват уикенд И кавитарен акушерски клещи.

Индикацияза операция

прилагането на акушерски форцепс е опасност за майката или плода по време на периода на изгонване, която може да бъде напълно или частично елиминирана чрез бързо раждане. Индикациите за операция могат да бъдат разделени на две групи: индикации от майката и индикации от плода.

Свидетелство от майкатамогат да бъдат разделени на: свързани с бременността и раждането - акушерски показания (тежки форми на гестоза, постоянна слабост на раждането и/или слабост на напъна, кървене във втория етап на раждането, ендометрит по време на раждането) и такива, свързани с екстрагенитални заболявания на жената, изискваща "намаляване" на натиска - соматични показания (заболявания на сърдечно-съдовата система в стадия на декомпенсация, респираторни нарушения, дължащи се на белодробни заболявания, високо късогледство, остри инфекциозни заболявания, тежки форми на невропсихични разстройства, интоксикация или отравяне). Често има комбинация от тях.

Фетални показания- остра хипоксия на плода.

Условия за поставяне на акушерски форцепс.За извършване на операцията по поставяне на акушерски форцепс са необходими определени условия, за да се осигури благоприятен изход както за родилката, така и за плода. Ако едно от тези състояния не е налице, операцията е противопоказана.

За прилагане на акушерски форцепс са необходими следните условия:

живи плодове;

Пълно отваряне на маточната ос;

Липса на амниотичен сак;

Съответствие между размерите на таза на майката и главата на плода;

Главата на плода трябва да бъде разположена на изхода на малкия таз със сагитален шев в прав размер или в тазовата кухина със сагитален шев в едно от наклонените измерения.

Операцията по прилагане на акушерски форцепс може да се извърши само ако са налице всички горепосочени условия.

Акушерът, когато започва да прилага акушерски щипци, трябва да има ясно разбиране за биомеханизма на раждането, който ще трябва да бъде изкуствено имитиран. Необходимо е ясно да се разбере кои моменти от биомеханизма на раждането главата на плода вече е завършила и кои ще трябва да изпълни по време на тракцията.

Подготовка за операцияприлагането на акушерски форцепс включва няколко точки: избор на метод за анестезия, подготовка на родилката, подготовка на акушер-гинеколог, вагинален преглед, проверка на форцепс.

Операцията по прилагане на акушерски щипци се извършва в положение на родилката по гръб със свити крака в коленните и тазобедрените стави. Преди операцията пикочният мехур трябва да се изпразни. Външните полови органи и вътрешната част на бедрата се третират с дезинфекционен разтвор. Ръцете на акушер-гинеколог се третират като при хирургична операция.

Преди операцията трябва да проверите самите форцепс. Поради факта, че при отстраняване на главата на плода с форцепс се увеличава рискът от разкъсване на перинеума, прилагането на акушерски форцепс трябва да се комбинира с епизиотомия.

Непосредствено преди прилагането на форцепс е необходимо да се извърши задълбочен вагинален преглед, за да се потвърди наличието на условия за операцията и да се определи позицията на главата по отношение на равнините на таза.

анестезия.Изборът на метод за облекчаване на болката зависи от състоянието на жената и показанията за операция. В случаите, когато активното участие на жената в раждането изглежда подходящо (слабост на раждането и / или остра фетална хипоксия при соматично здрава жена), операцията може да се извърши с помощта на дългосрочна епидурална анестезия (LPA) или инхалация на азотен оксид с кислород. При родилки, при които напъването е противопоказано, операцията се извършва под упойка. Анестезията не трябва да приключва след отстраняване на бебето, тъй като операцията по прилагане на коремни щипци понякога е придружена от контролно ръчно изследване на стените на маточната кухина.

Оперативна техника.Операцията се състои от пет основни точки:

Първата точка е въвеждането и поставянето на лъжици;

Втората точка е затварянето на форцепса;

Третата точка е пробна тяга;

Четвъртата точка е премахването на главата;

Петата точка е премахването на форцепса.

За въвеждането на лъжици има първото „тройно“ правило (правилото на три „L“ и три „R“ или „три отляво - три отдясно“):

1) наляволъжицата се поема в наляворъка и вкаран в налявострана на таза на майката под контрола на дясната ръка на акушер;

2) точнолъжицата се поема в точноръка и вкаран в точнострана на таза на майката под контрола на лявата ръка на акушер-гинеколога.

За да контролира позицията на лявата лъжица, акушерът вкарва половин ръка във влагалището, т.е. четири пръста (с изключение на първия) на дясната ръка. Полуръката трябва да е обърната към дланта към главата и се вкарва между главата и лявата странична стена на таза. Десният палец остава отвън и се измества настрани. След поставянето полуръцете започват да прилагат лъжицата.

Дръжката на щипката се хваща по специален начин: по вид писалка за писанеили по тип лък.Специален тип захващане на лъжицата с форцепс ви позволява да избегнете прилагането на сила при поставянето й.

Преди да се въведе лъжицата в родовия канал, дръжката на форцепса се измества встрани и се поставя успоредно на срещуположната ингвинална гънка, т.е. при поставяне на лявата лъжица успоредно на дясната ингвинална гънка и обратно. Горната част на лъжицата се поставя върху палмарната повърхност на полуръката, разположена във влагалището. Задният ръб на лъжицата е разположен на страничната повърхност на 4-ия пръст и лежи върху отвлечения палец.

Придвижването на лъжицата в дълбините на родовия канал трябва да се осъществи поради собствената гравитация на инструмента и чрез натискане на долния ръб на лъжицата с първия пръст на дясната ръка. В този случай траекторията на движение на края на дръжката трябва да бъде дъга. При вкарване на лъжицата дръжката на форцепса се придвижва надолу и заема хоризонтално положение (фиг. 4.3.12).

Ориз. 4.3.12.Позиция на клона на форцепса при поставяне на лъжицата

Полурамото, разположено в родовия канал, е водеща ръка и контролира правилната посока и позиция на лъжицата. С негова помощ акушерът се уверява, че върхът на лъжицата не е насочен към форникса, към страничната стена на влагалището и не улавя ръба на шийката на матката. След поставяне на лявата лъжица, тя се предава на асистента, за да се избегне разместването. Втората (дясна) лъжица се вкарва, като се използват същите техники като първата, като се спазва "тройното" правило: дясната лъжица се взема в дясната ръка и се вкарва в дясната страна на таза на майката под контрола на лявата половина ръка.

Правилно поставените лъжици върху главата на плода се поставят според второто „тройно“ правило:

Дължината на лъжиците преминава през ушите от задната част на главата до брадичката по големия наклонен диаметър (diameter mento-occipitalis) (фиг. 4.3.13);

В този случай лъжиците захващат главата в най-големия й диаметър, така че париеталните туберкули да са разположени в прозорците на лъжиците на форцепса;

Линията на дръжките на клещите е обърната към водещата точка на главата.

Ако лъжиците са разположени асиметрично и е необходима определена сила за затварянето им, това означава, че лъжиците са поставени неправилно, те трябва да бъдат отстранени и поставени отново (фиг. 4.3.14).

Третият момент от операцията е тестова тяга. Този необходим момент ви позволява да се уверите, че форцепсът е поставен правилно и че няма риск от изплъзване. Акушерът хваща дръжките на форцепса с дясната си ръка отгоре, така че показалецът и средният пръст да лежат върху куките на Буш. Той поставя лявата си ръка върху задната повърхност на дясната, изпъва показалеца или средния пръст и докосва главата на плода в областта на водещата точка (фиг. 4.3.15). Ако форцепсът е приложен правилно, тогава по време на тестовата тракция върхът на пръста винаги ще бъде в контакт

Ориз. 4.3.13.Позиция на лъжици за тилно предлежание

Ориз. 4.3.14.Затваряне на форцепса

Ориз. 4.3.15.Тествайте сцеплението

пасва с главата. Ако се отдалечи от главата, тогава форцепсът не е поставен правилно. В този случай форцепсът трябва да се премести.

След тестова тяга те започват да отстраняват главата. За да направите това, показалецът и безименният пръст на дясната ръка се поставят върху куките на Буш, средният пръст се поставя между разминаващите се клони на форцепса, а палецът и малкият пръст покриват дръжките отстрани. С лявата си ръка хванете края на дръжката отдолу.

При отстраняване на главата с форцепс е необходимо да се вземе предвид естеството, силата и посоката на тягата. Тракцията на главата с форцепс трябва да имитира естествени контракции. За да направите това, трябва:

Имитирайте свиване по сила: започнете тягата не рязко, а със слабо издърпване, постепенно го засилвайте и също го отслабвайте;

Когато изпълнявате тяга, не развивайте прекомерна сила и не я увеличавайте, като накланяте тялото назад или опирате крака си в ръба на масата;

Между отделните тракции е необходимо да се направи пауза от 0,5-1 минути;

След 4-5 тракции отворете форцепса и оставете главата за 1-2 минути;

Опитайте се да изпълнявате тягата едновременно с контракциите, засилвайки по този начин естествените сили на изтласкване. Ако операцията се извършва без упойка, родилката трябва да бъде принудена да натиска по време на тракция.

Посоката на тягата се определя от третото „тройно“ правило - то съществува напълно, когато щипките се прилагат върху главата, разположена в широката част на тазовата кухина (кухинен форцепс):

Първата посока на сцепление (от широката част на кухината на малкия

таза към тесния) - надолу и назад, според телената ос на таза (фиг. 4.3.16) 1;

Ориз. 4.3.16.Посока на движението, когато главата е разположена в най-широката част на тазовата кухина

Втората посока на тракция (от тясната част на тазовата кухина до изходната равнина) е надолу (фиг. 4.3.17);

Ориз. 4.3.17.Посока на движението, когато главата е разположена в тясна част на тазовата кухина

Третата посока на тракция (екстракция на главата с форцепс) е предна (фиг. 4.3.18 и 4.3.19).

1 Всички посоки на тракцията са посочени спрямо вертикалното положение на родилката.

Ориз. 4.3.18.Посока на задвижванията, когато главата е позиционирана в изхода на таза

Трябва да се помни, че форцепсът е инструмент за влачене; тягата трябва да се извършва плавно в определена посока. Люлеене, въртене и подобни на махало движения са неприемливи.

Процедурата за отстраняване на форцепса преди срязване на главата е следната:

Вземете дясната дръжка в дясната си ръка, лявата дръжка в лявата си ръка и, като ги разтворите, отворете ключалката;

Извадете лъжиците в ред, обратен на този, в който са въведени, т.е. първо извадете дясната лъжица, а след това лявата; при изваждане на лъжиците дръжките трябва да са наклонени към срещуположната слабинна гънка.

Трудности по време на операцията.На всеки етап от операцията понякога могат да се срещнат трудности.

Трудностите при поставянето на лъжици могат да бъдат свързани с тясността на влагалището и твърдостта на тазовото дъно, което изисква дисекция на перинеума.

Трудности могат да възникнат и при затваряне на форцепса. Ключалката няма да се затвори, ако лъжиците на клещите не са поставени на главата в една и съща равнина или едната лъжица е поставена по-високо от другата. В тази ситуация е необходимо

Ориз. 4.3.19.Премахване на главата с помощта на форцепс

пъхнете ръката си във влагалището и коригирайте позицията на лъжиците. Неправилното положение на лъжиците е свързано с грешки при диагностицирането на местоположението на главата в малкия таз и местоположението на шевовете и фонтанелите на главата, така че е необходимо повторно вагинално изследване и въвеждане на лъжици.

Дата на добавяне: 2014-12-11 | Видяно: 3114 | Нарушаване на авторски права

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

„Акушерски форцепс” е условното наименование на операцията по извличане на плода чрез поставяне на специални щипци върху предлежанието.

В Съветския съюз моделът на форцепс Симпсън-Феноменов е най-разпространен (виж).

Показания. Прилагането на акушерски форцепс е показано, когато се налага бързо спиране на раждането в интерес на майката или плода, по-често и от двамата (застрашаващо раждане, слабост на раждането в периода на изгонване, изключване на напъните и др.) за операцията: достатъчен размер на таза (истинска конюгата най-малко 8 см); пълно отваряне на маточния фаринкс; неподвижна глава, стояща на място, удобно за поставяне на акушерски форцепс; достатъчен размер на главата (не трябва да бъде твърде голяма или прекалено малък);разкъсан;жив (последното е условно).

Подготовка за операция. Акушерските щипци се поставят в легнало положение на жената върху или върху леглото на Рахманов; Краката трябва да бъдат придвижени към стомаха, държани от асистент (или държани с държач за крака). Преди операцията жената трябва да изпразни пикочния си мехур и червата (почистваща клизма). Тоалет на външните полови органи. Прилагат се акушерски щипци, обикновено под анестезия.

Видове акушерски форцепс. В зависимост от това къде в таза (във входа, кухината или изхода) се намира главата на плода, се разграничават изходни или типични акушерски щипци [главата, завършила ротация (вътрешна ротация), се намира в дъното на таза, тя по-добре е, ако е на изхода]; кухина или атипична (главата в тазовата кухина с непълна ротация) и така наречените високи (височината на атипичност) акушерски форцепс (главата с помощта на форцепс трябва да премине през целия механизъм на раждане). Прилагането на висок форцепс не се извършва в рутинната акушерска практика.

Техника за прилагане на изходен (типичен) акушерски форцепс. Изходните акушерски щипци се поставят от акушер. Преди прилагането на акушерски форцепс е необходимо първо да се извърши задълбочен вагинален преглед на родилката (за определяне на степента на отваряне на фаринкса на матката, състоянието на амниотичната торбичка, позицията на сагиталния шев и фонтанелите). При недостатъчно познаване на техниката е необходимо да се направи вагинален преглед с половин ръка (палец извън гениталния отвор).

Изходните клещи се поставят върху главата, която е извършила всички въртеливи движения: малката фонтанела е разположена под симфизата, сагиталният шев е в директния размер на изхода на таза, главата е на дъното на таза, извършвайки цялата сакрална кухина. Изходните (типични) щипци се прилагат в напречния размер на таза и в напречния (бипариетален) размер на главата.

Въвеждане на лъжици. Лявата лъжица винаги се поставя първа. Когато затваряте форцепса, той трябва да лежи под дясната (в противен случай затварянето ще бъде трудно). За да не сгрешите при избора на лъжица, преди поставянето трябва да сгънете форцепса и, като държите дръжките с две ръце, да ги поставите пред себе си, така че двете лъжици да са една до друга: лявата е върху отляво, дясната е отдясно (фиг. 1). Лъжицата се взема с лявата ръка, държи се като писалка или лък (не можете да хванете лъжицата с цялата си ръка, тъй като това може да развие голяма сила и да причини нараняване на майката и плода). Преди поставянето на лявата тава се вкарват четири (не два) пръста на дясната ръка (контролна ръка), за да се контролират и защитят меките тъкани. Пръстите на контролната ръка трябва да бъдат вкарани така, че да се простират отвъд париеталните туберкули на главата на плода.

Ориз. 1. Щипки и сгънати.

Хванете дръжката на лявата лъжица с лявата си ръка, поставете долния й ръб в жлеба между средния и показалеца. Гърбът на долния ръб на лъжицата лежи върху изпънатия палец. Краят на лъжицата (върхът й) трябва да е насочен напред, към майката. Дръжката на лъжицата трябва да се държи в повдигната, почти вертикална позиция, успоредна на дясната ингвинална гънка на родилката.

Движението напред на лъжицата на клещите трябва да се извършва главно поради силата на нейната гравитация; Напредъкът може да бъде частично подпомогнат чрез поставяне на палеца на контролната дясна ръка отвън (леко натискане на долния ръб на лъжицата) и същото леко и внимателно натискане на дръжката. С останалите пръсти на дясната (контролна) ръка, вмъкнати вътре, насочете лъжицата на форцепса напред, така че да лежи на главата отстрани, в равнината на напречния размер на изхода на таза. Правилното положение на поставената лъжица в таза може да се прецени от куките на Busch: те трябва да стоят стриктно в напречния размер на изхода на таза.

Лъжицата със сигурност трябва да излиза отвъд краищата на пръстите на контролната ръка, тоест отвъд париеталния туберкул. Лъжицата трябва да се поставя много внимателно, лесно, без сила.

Дръжката на поставената лъжица се предава на помощник, който трябва да я държи в това положение. Всяко използване на лъжица може да доведе до усложнения в бъдеще.

Дясната лъжица на акушерския форцепс се вкарва по същия начин като лявата: с дясната ръка - от дясната страна, под защитата на пръстите, поставени в лявата ръка. Дясната лъжица на щипката винаги трябва да лежи над лявата. По-трудно е да поставите дясната лъжица, отколкото лявата. Това често се обяснява с факта, че дръжката на лявата лъжица не е достатъчно спусната надолу, към перинеума. [Изразите „предно“, „задно“, „дясно“, „ляво“ се прилагат за вертикалното („изправено“) положение на жената: „предно“ - към симфизата, „задно“ - към сакрума, „ дясно”, „ляво” - от страната на родилката, независимо от позицията на лекаря.]
Затварящи (затварящи) акушерски форцепс. Преди да затворите акушерския форцепс, трябва да проверите дали кожата на перинеума или вагиналната лигавица е захваната в ключалката. За правилно затваряне дръжките на клещите трябва да лежат в една и съща равнина и успоредни.

Тествайте сцеплението. За да се гарантира, че тягата е приложена правилно. За да направите това, лявата ръка трябва да бъде поставена върху дясната; нейният удължен показалец трябва да е в контакт с главата на плода в областта на малката фонтанела (фиг. 2). По време на тракцията главата трябва да следва форцепса и показалеца на лявата ръка.

Главата се отстранява с помощта на акушерски форцепс (самата тракция) в изправено положение. С дясната ръка, разположена на дръжката и в областта на бушовите куки, се прилага енергийно привличане (тяга). Лявата ръка трябва да бъде поставена отгоре, като показалецът е във вдлъбнатината, разположена близо до ключалката. В това положение той осигурява енергична помощ вдясно по време на тяга. Клещите заедно с главата трябва да се движат по телената линия на таза, т.е. да променят посоката, като постепенно се движат напред и нагоре (по дъга). Тракцията се извършва по дъга, докато се появи задната част на главата и субокципиталната ямка. Не е позволено да се прави ставна тяга с четири ръце (две наведнъж или на смени, една след друга). Ако 8-10 тракции не дадат успех, следващи тракции трябва да бъдат изоставени. Когато отстранявате главата с форцепс, трябва да имитирате естествени контракции, като редувате тяга с паузи. Всяко сцепление започва бавно, като постепенно увеличава силата си и след като достигне максимума, преминава в пауза, намалявайки силата на сцеплението. Паузите трябва да са достатъчно дълги.

Ориз. 2. Тествайте сцеплението.

Когато изваждате главата с помощта на форцепс, не трябва да правите никакви люлеещи се, въртеливи или махалообразни движения - в каквато посока е започнала тягата, тя трябва да бъде завършена. За да предотвратите ненужно, понякога прекомерно стискане на главата, се препоръчва да поставите кърпа, сгъната на няколко слоя между дръжките на лъжиците на щипките.

Прекарване на главата под симфизата и нейното отстраняване. Главата се прекарва под срамната дъга, така че да се търкаля над субокципиталната ямка (точка на въртене). В този случай главата се премества от свито положение в изпънато положение (фиг. 3). Тракцията се извършва в хоризонтална посока, докато се появи задната част на главата и субокципиталната ямка достигне долния ръб на симфизата. В този момент те започват да отстраняват главата. За да направите това, застанете от дясната страна на родилката, хванете форцепса с лявата си ръка и предпазете перинеума с дясната, докато главата прорязва. Внимателно, бавно, сантиметър по сантиметър, леко издърпвайки главата с клещи, повдигнете дръжката на клещите нагоре.

Ориз. 3. Премахване на главата.

Отстраняване на форцепса (отвор). Щипките се отстраняват, след като главата е извън гениталния процеп (раждането на главата). Отварят се внимателно, като се разбутат двете лъжици. Всяка лъжица се взема в една и съща ръка и се изважда по същия начин, по който са били поставени, но в обратен ред, тоест дясната лъжица, описвайки дъга, се отвежда към лявата слабинна гънка, лявата - към дясната . Лъжиците трябва да се плъзгат плавно, без трептене. След отстраняване на главата, тялото на плода се отстранява съгласно общите правила (виж).

Кухините или атипичните форцепс могат да се прилагат само от акушер. В тези случаи форцепс се прилага върху главата, която се намира почти в дъното на таза. В форцепса главата трябва да завърши вътрешна ротация (въртене), рязане и рязане. При позициониране на главичката в наклонен размер на таза форцепсът се поставя само в наклонен размер. При прилагането им се прилагат същите правила, както при прилагането на изходни щипци, важно е само точно да се определи в кой от наклонените размери на таза (вдясно или вляво) се намира плодът. На главата, стояща със стреловиден шев в един от наклонените размери, се прилагат форцепс в противоположния наклонен размер. Втората особеност на прилагането на форцепс към главата, която се намира в наклонения размер на таза, се отнася до техниката на поставяне на лъжици. Едната лъжица се вкарва зад главата и се оставя тук - това е задната, или фиксирана, лъжица. Първо се вкарва друга лъжица отзад и след това се прави дъга от 90°, за да се достигне до лежащия отпред париетален туберкул. Това е така наречената блуждаеща лъжица. В зависимост от позицията на стреловидния шев, дясната или лявата лъжица ще бъде фиксирана (отзад): в първата (лява) позиция (стрелообразен шев в десния наклонен размер) ще бъде фиксирана лявата лъжица , във втора (дясна) позиция (стреловиден шев в левия наклонен размер) ) - дясно. Лъжиците трябва да се поставят така, че краищата им винаги да са обърнати към върха на телта (напред).

Управление на следродилната майка и новороденото след поставяне на форцепс. След прилагането на акушерски щипци често се появяват наранявания и разкъсвания на шийката на матката, вагината, перинеума и др., Така че след раждането е необходимо внимателно да се изследва мекият родилен канал. Сълзите трябва да бъдат зашити.

Понастоящем в акушерската практика е въведено ново устройство за доставка - вакуумен екстрактор (виж), който е по-нежен и нежен от акушерските форцепс.

След раждането жената трябва да следва режим, както след акушерска операция (виж). Дете, изпратено в детска ясла, трябва да получава същите грижи, каквито получават децата, родени след трудно раждане или операция (вижте).

Естественото раждане е рискова ситуация. При преминаване през родовия канал може да възникне необходимост от акушерска помощ, която може да се осигури с помощта на акушерски инструменти или ръчно.

Акушерските щипци са един от най-старите инструменти за акушерство, предназначени за изваждане на жив, доносен плод за главата.

Акушерските щипци са изобретени в Шотландия в края на 16 век и започват да се използват в Русия от 1765 г.

Дизайнът на акушерските щипци не се е променил след изобретяването им, те се състоят от два метални клона с форма на лъжица, свързани в ключалка по специален начин.

Форцепс се използва при слабо раждане, когато родилката не е в състояние сама да изтласка плода, а състоянието на детето или майката изисква възможно най-бързо завършване. Също така, с помощта на акушерски форцепс, акушерът може да обърне плода, който се намира в глутеалната област, с главата надолу, за да улесни процеса на раждане.

Ползите и опасностите от форцепс

По едно време този инструмент помогна значително да се намали майчината и детската смъртност. Но днес отношението към акушерските клещи често е негативно.

Има редица показания за използване на форцепс, когато плодът или майката са в сериозна опасност, така че най-често използването на форцепс надвишава риска от възможни усложнения.

Прилагането на форцепс обаче може да бъде придружено от сериозни усложнения. За майката те се състоят в увреждане на родовия канал: разкъсвания на вагината и перинеума. В тежки случаи това могат да бъдат разкъсвания на шийката на матката и долния сегмент на матката, увреждане на пикочния мехур и ректума.

Може да има и редица усложнения за плода, предимно подуване и цианоза в меките тъкани на главата, хематоми поради силно притискане на форцепс и пареза на лицевия нерв. Най-тежките усложнения са увреждането на костите на черепа на детето.

Използването на акушерски форцепс не е единствената възможна причина за усложнения, но значително повишава риска от тях.

Правилното и навременно прилагане на форцепс обикновено не води до сериозни усложнения. Те се използват, когато шийката на матката е напълно разширена и най-широката част от главата на бебето е под срамната кост в таза на жената. Освен това, когато се използват, е необходимо облекчаване на болката, най-често това е краткотрайна интравенозна анестезия, която също улеснява хода на раждането.

3640 0

Изходни щипки

1. Подготовка:

• поставяне на родилката на “напречно” легло;
• обработка на ръцете на оператора и асистента (методът е възможно най-бързият при тези условия);
• третиране на хирургичното поле (външни гениталии, вътрешна част на бедрата, перинеум) с антисептичен разтвор;
• катетеризация на пикочния мехур;
• анестезия (за предпочитане обща анестезия, пудендална анестезия - с изходен форцепс);
• събиране на щипките и полагане на клоните върху работната маса (Фигура 1);
• вътрешен преглед с "половин ръка" или два пръста за изясняване на състоянието на родовия канал, предлежание, вид, позиция, позиция, сагитален шев и определяне на нивото на главата.

Ориз. 1. Събиране на щипките и полагане на клоните върху работната маса

2. Оперативна техника:

• въвеждане и поставяне на форцепс лъжици. Четири пръста на дясната ръка се вкарват в лявата половина на таза по посока на сакроилиачната става (фиг. 2). С лявата ръка лявата лъжица на форцепса се хваща за дръжката под формата на лък или с три пръста, върхът й се поставя в жлеба между показалеца и средния пръст и дръжката се отклонява към противоположния слабин . Под контрола на ръката, вкарана във влагалището, палецът се движи по долния клон, без насилие самата лъжица се поставя върху главата по най-голямата му кривина и се хваща париеталната туберкула. Дръжката на лявата лъжица се спуска лесно. Лъжицата се подава на асистента, който я задържа в дадената позиция. Дясната лъжица също се вкарва под контрола на лявата ръка (фиг. 3).

Ориз. 2. Поставяне на лявата лъжица на форцепс

Ориз. 3. Поставяне на дясната лъжица с форцепс

• затваряне на форцепса: дясната лъжица, когато е правилно приложена към главата, лесно се вписва в ключалката на лявата: втулките са на едно ниво за абсорбиране на удара, между челюстите е поставена пелена (фиг. 4),

Ориз. 4. Затваряне на форцепса

• контрол на правилното прилагане на форцепса: с два пръста на дясната ръка проверете дали шийката на матката е захваната между челюстите на форцепса и главата. Лявата ръка поддържа клещите за дръжките,
• тестово сцепление (фиг. 5). Поставяме дясната ръка върху дръжката на форцепса - лявата застъпва дясната, средният пръст докосва главата. Прилага се лека тяга. Ако това не увеличава разстоянието между главата и пръста - следователно форцепсът не се плъзга - те се прилагат правилно. Ако разстоянието се увеличи, форцепсът се прилага неправилно; те трябва да бъдат отстранени, като се извадят лъжиците в обратен ред, първо дясната, наклонете дръжката на форцепса към левия слабин на родилката и след това лявата ;

Ориз. 5. Тествайте сцеплението

• самата тяга. Позиция на ръката: 1) класическа - дясната ръка хваща дръжките така, че показалецът и средният пръст да лежат на куките (фиг. 6). Лявата ръка повтаря позицията на дясната или също хваща дръжките на щипките отдолу. 2) според Цовянов - след поставяне на лъжиците и затваряне на форцепса, вторият и третият пръст на двете ръце, свити с кука, хващат външната и горната повърхност на инструмента на нивото на бушовите куки. Основните фаланги на показалеца са разположени по външната повърхност на дръжките, като между основните фаланги на показалеца и средния пръст минават бушовите куки. Четвъртият и петият пръст хващат успоредни щипки. Палците са под дръжките на щипките.

Ориз. 6. Самата тяга

Тракциите се извършват по оста на родовия канал, като се вземат предвид биомеханизма на раждането и естеството на операцията (коремна или изходна). Тракциите се извършват в хоризонтална посока и нагоре (в 2 позиции). Степента на тягата зависи от позицията на главата в кухината или на изхода на таза.

Отстранявайки главата преди изригването на париеталните туберкули, лъжиците на форцепса се отстраняват по описания по-горе метод в обратен ред (Фигура 7 a, b).