Sutura intestinală. Sutură seros-musculară-submucoasă continuă în formă de U

Tipuri de suturi intestinale

Prin urmare, toate suturile intestinale pot fi împărțite în marginale (prin) și seros-musculare (aseptice). Aproape orice modificare a suturii intestinale constă din două rânduri: prin (internă) și aseptică externă.

Prin cusături. O sutură catgut continuă continuă - firul se realizează conform principiului „mucoasă - seroasă, seroasă - mucoasă”, adică din interior spre exterior, din exterior spre interior.

Înșurubarea cusăturii cojocarului - firul merge din interior spre exterior, din interior spre exterior, adică „mucoasă - seroasă, mucoasă - seroasă.” Firul este strâns după fiecare cusătură, în urma căreia pereții sunt înșurubați. , atingându-le suprafețele seroase.

Sutura întreruptă (separată) - prin toate straturile peretelui cu noduli în interiorul lumenului.

Suturi aseptice. Sutura seros-musculară constă în faptul că acul este introdus și perforat în fiecare cusătură prin straturile seros și muscular.

Sutură cu șnur de poșetă - o sutură seromusculară cu cusături în cerc. Folosit pentru imersarea ciotului apendicelui, duodenului, jejunului sau ileonului, precum și pentru suturarea rănilor mici puncție ale stomacului sau intestinului. După aplicarea suturii, capetele firului sunt trase împreună și legate, ciotul sau rana este scufundată adânc în peretele organului.

Sutura în formă de Z este suplimentară suturii cu șnur de poșetă și se aplică peste ea. Cu acest tip de sutură se fac patru injecții cu ace, parcă la cele patru colțuri ale unui patrulater imaginar, până la adâncimea stratului seros-muscular. Rezultatul final este o cusătură în formă de Z.

Modificări ale suturilor intestinale. În practică, se folosesc suturi intestinale cu un singur rând, cu două rânduri și trei rânduri. Problema celei mai bune modificări a suturii intestinale nu a fost încă rezolvată. Majoritatea chirurgilor folosesc suturi pe două rânduri și suturi pe trei rânduri pentru colon și esofag.

Cusături pe două rânduri (Fig. 274). Cusătura lui Albert. Aceasta este o sutură internă (marginală) continuă, uneori întreruptă, care se aplică pe peretele posterior al anastomozei prin toate straturile din interior spre exterior și din exterior spre interior „mucoasă-seroasă, seroasă-mucoasă. .” Sutura necesită aplicarea suplimentară a unui al doilea rând de suturi întrerupte de mătase sau continuu sero-muscular (suturi Lambert).

Cusătură Schmieden. Pe pereții posteriori ai anastomozei este aplicată o sutură catgut care se împletește, iar pe pereții anteriori se aplică o sutură prin înșurubare (blană). Deasupra este de asemenea plasat un rând seros-muscular curat de suturi.

Cusături pe trei rânduri. Acestea includ primul rând de suturi marginale și alte două rânduri de suturi seromusculare. Suturile cu două și trei rânduri creează etanșare fiabilă și hemostază bună.

Un singur rând prin cusătură. Pereți din secțiuni cusute tract gastrointestinal conectat cu suturi întrerupte separate, când ligatura trece prin toate straturile din interior spre exterior și din exterior spre interior sau „mucoasă-seroasă, seroasă-mucoasă” și nodul este legat din lateralul mucoasei, adică se confruntă cu lumenul intestinal.Suturile pe un singur rând formează o cicatrice subțire.Sutura aceasta este mai rapidă și nu creează condiții pentru formarea de microabcese intra-perete.Dar o sutură pe un singur rând este mai puțin etanșă, de unde necesitatea unei mai frecvente suturi, care perturbă alimentarea cu sânge a anastomozei.Cu o sutură cu un singur rând, hemostaza este mai puțin fiabilă, iar înainte de aplicarea acestei suturi este necesar să se efectueze un pansament vase de sângeîn stratul submucos.

Suturi hemostatice. Scopul este hemostaza fiabilă a vaselor peretelui încrucișat al tractului gastrointestinal.

Hemostaza se realizează prin aplicarea unei suturi catgut învelitoare marginale, a unei suturi Schmieden înșurubate. Adesea, vasele mai mari, în special în peretele stomacului, necesită suturi de perforare separate. În plus, există suturi hemostatice speciale. Dintre acestea, ne vom concentra pe cusătura „cusătură” și pe cusătura Reverden-Multanovsky.

Cusătură buclă Reverden-Multanovsky. Se aplică atunci când există sângerare crescută a stomacului sau a peretelui intestinal. Esența sa este că atunci când se aplică o cusătură de înfășurare a marginii, după realizarea unei cusături, firul este trecut într-o buclă („suprapunere”) și strâns.

Sutura „Cusătură”. Mai des folosită la sutura bontului gastric în timpul rezecției. Sutura se aplică după cum urmează. Folosind un ac drept sau curbat cu fir catgut lung, străpungeți bontul gastric din față în spate prin doi pereți direct sub clemă din partea curburii mari.partea opusă, străpunge stomacul în direcția opusă, injectând acul la același nivel, dar cu 1-1,5 cm mai aproape de curbura mai mică.După ce a trecut acul pe suprafața frontală a stomacului , injectați-l din nou din față în spate la mijlocul distanței dintre prima și a doua injecție și, aducând-o pe partea opusă, repetați tehnica descrisă mai sus, adică străpungeți stomacul în direcția opusă, retrăgându-se 1-1,5 cm spre curbura mai mică etc. (Fig. 275). Astfel, rezultă o cusătură, care este o serie de bucle, atunci când este strâns

în care zona cusută a stomacului este comprimată și vasele care trec prin ea sunt comprimate.

Cusătură mecanică. ÎN În ultima vreme este din ce în ce mai utilizat în operații la nivelul tractului gastrointestinal: rezecția stomacului și intestinelor, gastroenteroanastomoză etc.

Cusătura se realizează folosind mașini de cusut și capse de tantal. În Uniunea Sovietică, cele mai utilizate dispozitive au fost UKZH-8 (dispozitiv de sutură a ciotului gastric), NKZHA-60 (aparat pentru anastomoză gastrointestinală), dispozitivul KC (pentru o sutură circulară pe colon), precum și UKL-60 și Dispozitive UKL-40.(sutura ciotului pulmonar) si UO (sutura organelor), utilizate in chirurgia gastrica.

Avantajele unei suturi mecanice sunt viteza de aplicare a acesteia, simplitatea și fiabilitatea sterilizării, lipsa higroscopicității material de sutură. Nu au fost identificate defecte ale cusăturii mecanice.

- Ce sunt liniile de forță?

Mișcările musculare, întinderea pielii, au un efect negativ asupra cicatricii care se formează. Impact negativ va fi mtgamal când linia de tăiere este perpendiculară pe direcția principală a mișcărilor musculare. Această direcție se numește linia de forță.

- Cum se determină linia de forță?

Pe mână și deasupra articulațiilor, liniile de incizie corespund direcției pliurilor de flexie. Ridurile de pe față ajută la determinarea liniilor de forță. În alte părți ale corpului, pielea este strânsă cu degetele și mâinile sunt reunite. Apariția pe piele a liniilor fine regulate, îndoirea sau încrețirea

indică direcția liniei de forță. Dacă direcția de strângere și aducere a pielii împreună nu coincide cu direcția de mișcare a mușchilor, atunci pe piele apar riduri vagi, nesistematice și nu apar pliuri ordonate paralele între ele.

- Care sunt principiile de bază ale închiderii plăgii?

Marginile plăgii nu trebuie suturate sub tensiune. Apropierea forțată se termină cu tulburări circulatorii și necroză a marginilor plăgii. Aproximarea necorespunzătoare a țesuturilor din jurul deschiderilor fiziologice duce la formarea de cicatrici ridate. Corpuri străine, chiar si ligaturile, nu trebuie lasate in rana pt perioadă lungă de timp. Ca material de sutură, trebuie folosite numai fire sintetice care nu irită țesutul, nu sunt impregnate cu scurgeri ale plăgii și sunt ușor de îndepărtat. Tehnicile de sutura învechite duc la formarea de cicatrici groase, stringente, care seamănă cu o scară.

- Numiți tipurile de suturi cutanate.

Nodular cutanat, subcutanat nodular, subcutanat continuu, intradermic continuu pe un singur rând, intradermic continuu pe mai multe rânduri.

- Descrieți tehnica aplicării unei suturi simple întrerupte.

Acul este injectat în stratul epitelial de la marginea plăgii, retrăgându-se de acesta cu 4-5 mm, apoi trecut oblic în țesutul subcutanat, îndepărtându-se din ce în ce mai mult de marginea plăgii. După ce a ajuns la același nivel cu baza plăgii, acul se întoarce spre linia mediană și este injectat în punctul cel mai adânc al plăgii. Acul trebuie să treacă strict simetric prin țesuturile celeilalte margini a plăgii, apoi aceeași cantitate de țesut intră în cusătură.

Când se îmbină marginile plăgii care sunt de grosime inegală, marginea mai subțire trebuie suturată mai întâi. Acul este trecut oblic în țesutul subcutanat, astfel încât distanța dintre locul de inserare și îndepărtare de la cele două margini ale plăgii să fie aceeași.

- Ce sunt cusăturile de adaptare?

Dacă marginile rănii sunt excesiv de ridicate, insuficient pregătite sau de grosime inegală, este mai bine să utilizați vertical Sutura saltelei MacMillan sau Donat (Fig. 1). O sutură orizontală a saltelei este utilizată pentru a conecta marginile rănilor superficiale.

Numai suturile de adaptare a colțurilor orizontale pot fi aplicate pe zonele cu unghi ascuți ale pielii fără a amenința circulația sângelui.

Orez. 1. Donati seam: A - se aplică ochiuri; b - cusăturile sunt strânse

- Ce este închiderea treptată a plăgii?

Țesuturile diferite, în special cele adânci, nu pot fi suturate în același plan. De exemplu, sutura tendonului nu trebuie să fie situată direct sub sutura pielii. În astfel de cazuri, linia verticală a cusăturilor ar trebui să fie treptă. Pentru a forma o sutură în trepte, se îndepărtează secțiuni de dimensiuni egale ale diferitelor straturi de țesut de pe ambele părți, cu țesut subcutanat pe o parte și piele pe cealaltă.

- Care sunt regulile pentru suturarea ouălor cu tendință la cheloidoză?

Locul formării cheloidului este pielea însăși (derma). Prin urmare, la persoanele predispuse la cheloidoză, interventii chirurgicale trebuie efectuată astfel încât dermul - cu excepția inciziei inevitabile - să nu fie atins de niciun instrument: ac de injectare, foarfece, cleme, pensete, ac la coasere. O sutură subcutanată continuă, pe un singur rând, se aplică numai atunci când marginile plăgii sunt reunite fără cea mai mică tensiune.

A. Suturile intestinale

Sutura Alberta este o sutură continuă cu două rânduri: primul rând se aplică prin toate straturile capetelor cusute ale intestinului (rana); al doilea rând este seromuscular, scufundând primul rând.

Cusatura Vira. Segmentele tractului gastrointestinal sunt suturate cu o sutură seros-musculară întreruptă pe un singur rând, iar nodulii sunt plasați pe membrana seroasă: pe o margine a anastomozei, acul este introdus din partea laterală a capacului seros, iar puncția. se face de-a lungul marginii intestinului între straturile mucoase și musculare; pe cealaltă margine, injecția și puncția se efectuează în ordine inversă.

Cusatura Vezien. Sutură pe un singur rând a intestinului cu noduli pe membrana mucoasă: ace sunt puse la ambele capete ale firului, care sunt injectate din lateral Membrana seroasăîn interiorul lumenului intestinal. Capetele firelor sunt aduse unul în spatele celuilalt și se leagă.

Cusătura Bellefleur este pe trei rânduri. Membrana mucoasă se suturează separat.

Sutura Bellefleur a buzei posterioare a anastomozei intestinale sau stomacale. Sutura cu noduri în interiorul lumenului.

Metoda lui Heinaz de întărire a suturii esofagogastrice. Anastomoza dintre esofag și stomac este întărită prin sutura pleurei mediastinale.

Metoda Deminei de a închide o sutură cu șnur de poșetă. Una dintre cusăturile șirului poșetei situate pe partea opusăîn raport cu ambele capete ale firului, lăsate libere sub formă de buclă. În același timp, ambele capete ale firului și această buclă sunt trase, invaginând ușor ciotul apendicelui sau a unei părți a intestinului. Capetele firului și bucla sunt legate.

Sutura lui Doyen este o sutură cu șnur de poșetă. Imersarea ciotului intestinal bandajat cu o sutură circulară, ale cărei cusături doar străpung stratul seros-muscular al peretelui intestinal.

Sutura Knrpatovsky a intestinului (esofag). La aplicarea unei anastomoze, rândul interior de suturi se aplică prin stratul submucos, care este mai întâi expus prin incizarea membranei seromusculare. Cusătură continuă în formă de U

(separat pe buzele anterioare și posterioare ale anastomozei).După deschiderea lumenului intestinal și îndepărtarea clemelor se strânge sutura.Împreună cu clemele se îndepărtează și marginile zdrobite ale intestinului.Se aplică șirul exterior de suturi. cu suturi intrerupte prin marginile invelisului seros-muscular al intestinului.

Metoda Clappa de închidere a capătului intestinului transectat. Capătul intestinului, ciupit cu o clemă, este înfășurat și în această poziție cusut cu o sutură continuă.

Sutura Connell a intestinului sau stomacului este o sutură continuă de la capăt la capăt, în care cusăturile se aplică paralel cu marginea intestinului, la o distanță de 0,3-0,5 cm de acesta. Când filetul este strâns, marginile sunt înșurubate. (Mai târziu, această cusătură a fost introdusă de Pribram și Svyatukhin.)

Metoda navei de anastomoză intestinală. În hemicolectomia dreaptă, capetele ileonului și ale colonului transvers sunt legate cu o ligatură. Membranele seroase și musculare sunt sudate în jurul circumferinței fiecărui ciot cu ajutorul unui cuțit electric. Ambele cioturi adiacente sunt suturate circular cu suturi seros-musculare intrerupte. După anastomoză, mișcările contrare ale degetelor prin pereții intestinali restabilesc continuitatea intestinală.

Sutura Lambert este una seros-musculară întreruptă pe un singur rând: la o distanță de 1 cm de marginea plăgii intestinale, un ac și un fir sunt trecute prin straturile seros și muscular și se pun pe suprafața seroasă de la marginea plăgii intestinale. răni. Pe partea opusă a plăgii, injecția începe de la marginea plăgii, apoi acul este trecut prin stratul seros-muscular și perforat la 1 cm de locul injectării, iar membrana mucoasă nu este capturată în sutură. La legarea suturii, se înșurubează membrana mucoasă, iar marginile ating suprafețele seroase.

Sutură Mateshchuk - un singur rând prin suturi cu noduri în interiorul lumenului organului: fiecare sutură începe cu un ac introdus în membrana mucoasă la 0,5 cm de marginea plăgii cu un ac perforat pe marginea seroasă. Pe partea opusă, se introduce un ac de-a lungul marginii plăgii din membrana seroasă cu o puncție în membrana mucoasă. Ambele capete ale firului sunt trase într-un nod, în timp ce capacele seroase sunt apropiate și înșurubate, iar nodulul apare în interiorul lumenului organului. Suturile rămase sunt aplicate într-un mod similar. La aplicarea fiecărei suturi ulterioare, asistentul trage capetele suturii anterioare legate spre zona deschisă a plăgii. Înainte de a lega nodul, capetele firelor cusăturii anterioare sunt tăiate.

La sutura unei plăgi cu suturi seros-musculare, tehnologia de sutură este aceeași, doar fără captarea mucoasei.

Metoda Nissen de întărire a liniei de sutură a esofagului prin coaserea țesutului pulmonar.

Sutura Pakhomova este una verticală în formă de buclă înnodate cu un singur rând. Partea interioară a suturii trece prin stratul submucos al ambelor capete ale intestinului, iar partea exterioară este sutura seros-musculară a lui Lambert. Sutura submucoasă este expusă prin disecarea stratului seromuscular al intestinului. Sutura Pirogov este o sutură de margine cu un singur rând fără sutura mucoasei: acul este introdus din partea laterală a membranei seroase, iar puncția se face prin stratul submucos în incizia plăgii; la celălalt capăt al plăgii, acul este introdus prin stratul submucos de la marginea plăgii și perforat prin seroasă. (Această cusătură a fost introdusă ulterior de Vir.)

Metoda lui Popov de întărire a suturii esofagului prin sutura unui lambou pediculat din mușchiul sternocleidomastoid.

Cusătură Pribram - înșurubare. Când se formează o anastomoză, pe pereții posteriori ai organelor care sunt suturate se pun 3-4 suturi întrerupte gri-seroase. După ce au adus sutura la colțul rănii, se deplasează pe pereții frontali, introducând un ac din interior pe o parte și din exteriorul peretelui pe cealaltă parte. După terminarea cusăturii, firul este tras, în timp ce marginile sunt înșurubate. Al doilea rând se aplică cu suturi întrerupte.

Pribrama este o metodă de întărire a liniei de anastomoză a esofagului cu o placă liberă a aponevrozei.

Razaboni este o metodă de întărire a liniei de anastomoză esofagiană cu o placă liberă din peritoneul parietal.

Ansa este reverberată la sutura intestinului sau stomacului. Acul și firul sunt trecute sub bucla de sutură. La strângerea cusăturii, firul se prinde.

Sutura Svyatukhin a semicercului anterior al anastomozei. Se introduc un ac și un fir la 1 cm de marginea inciziei, se trag de la seroasă la membrana mucoasă paralel cu marginea inciziei timp de 0,75-1 cm și se pun de la mucoasă la membrana seroasă. Aceeași cusătură se aplică pe partea opusă strict simetric cu prima cusătură. Firul se strânge și se continuă cusătura.

Metoda lui Telkov de sutură a anastomozei intestinale. Aplicarea anastomozei cu suturi în formă de U pe două rânduri. Aceste suturi diferă de suturile Halstead prin aceea că firele de sutură ale rândului exterior nu formează bucle pe peretele esofagului, scurtând linia de anastomoză. În plus, firele rândului exterior de pe peretele anterior sunt tăiate alternativ, iar capetele rămase sunt folosite pentru a sutura mezenterul și peretele părții de aductie a intestinului la linia de anastomoză care duce la peritonizare.

Cusătura neagră. Marginile membranei mucoase sunt suturate cu o sutură continuă. Peste această sutură se pun suturi seromusculare.

Sutura Schmieden este o sutură continuă cu înșurubare: un ac și un fir sunt trecute alternativ pe ambele margini opuse ale deschiderii organului, de fiecare dată din interior spre exterior prin toate straturile.

sutură intestinală Yuvara. Sutura seromusculară încrucișată a unei plăgi intestinale.

B. Suturi hepatice

Sutura Babur a ficatului. La o distanță de 1,5 cm de marginea ficatului, țesutul hepatic este perforat cu un ac gol cu ​​un fir continuu trecut prin lumenul acului. Firul liber este tăiat și legat de capătul său inițial. Firul situat în lumenul acului este scos 8-10 cm și luat în clemă. Se trece acul în sens opus și se face o a doua puncție la 1,5 cm de prima înțepare. Firul liber este tăiat și legat de capătul opus. Cusăturile rămase se aplică în același mod.

Cusatura Beka. Plăcile (din material biologic sau sintetic) sunt plasate de-a lungul marginilor inciziei hepatice, peste care se leagă suturi prin ficat.

Sutura Bereznegovsky - puncția vasului urmată de strângerea treptată a ligaturii (în acest caz, țesutul hepatic este tăiat și vasul este legat).

Metoda lui Berezov de sutură hepatică. După excizia zonei afectate, ficatul este suturat în spatele terminalelor cu o sutură în formă de buclă folosind un fir catgut gros. Suprafața de incizie este acoperită prin suturarea unui lambou rectangular pediculat de peritoneu de pe suprafața diafragmatică.

Cusătură Betaneli (Fig. 2). Când se leagă un nod, capetele unei suturi groase de catgut sunt țesute în mai multe spire pentru a crește grosimea firului de catgut pe suprafața ficatului; firele împletite sunt legate pe fiecare parte cu ligaturi separate de mătase. Această sutură protejează țesutul hepatic de erupție.

cusătură Borovkova. Un lob sau un segment al ficatului este străpuns cu un ac drept lung. Doar un capăt lung al firului este tras prin parenchimul hepatic, căptușit de-a lungul marginii cu o bandă de material de nailon, în timp ce capătul scurt rămâne liber. Nodurile sunt legate pe o parte până când țesutul de nailon este tăiat în parenchimul hepatic (acest lucru comprimă vasele intraorgane ale lobului).

Orez. 2. Opțiuni pentru suturile hepatice: 1. Giordano; 2. Oppel; 3. Varlamova; 4. Grvndshina;5. Betaieyai

Orez. 2. Opțiuni pentru suturile hepatice: b. Kuznetsov-Penosy; 7. Bregadze

Bregadze (Fig. 2) sutura ghirlandă a ficatului. Fire catgut groase se introduc in ochiul sondei in forma de nasture si se fixeaza cu ligaturi subtiri. Lungimea firului depinde de grosimea ficatului și de amploarea rezecției intenționate. După mobilizarea ficatului de-a lungul liniei de rezecție intenționată, sonde în formă de buton sunt trecute prin toată grosimea ficatului din spate în față la intervale regulate de 2-3 cm. După îndepărtarea sondelor, firele sunt legate pe suprafața anterioară a ficatului cu o sutură în formă de buclă.

Varlamov (Fig. 2) sutura plăgilor marginale ale ficatului. Firele de sutură adiacente sunt efectuate pe același ac prin aceeași puncție. Primul fir, tras la marginea plăgii, bandajează colțul plăgii, în timp ce al doilea fir rămâne temporar liber. A doua puncție se efectuează în direcția opusă la unul dintre capetele celui de-al doilea fir și următorul, al treilea fir. Al doilea fir este legat și capătul celui de-al treilea este trecut în direcția opusă cu următorul al patrulea fir. Astfel, cu o singură înțepare, capătul următorului fir și următorul al cincilea fir sunt trecute în sens invers etc.

Cusătură Velikoretsky printr-o glandă neizolată. Linia suturilor preconizate este acoperită cu un epiploon, se fac una sau două suturi, se încrucișează ficatul între ele și se aplică următoarele suturi. In acest fel, ficatul este incrucisat treptat pe lungimea ceruta si ciotul hepatic este acoperit cu un omentum, suturat pe toata lungimea sa. În acest caz, cusăturile întinse strâns nu se taie.

Sutura Wendl este sutura obișnuită întreruptă a unei plăgi hepatice.

Sutura Giordano (Fig. 2): țesutul hepatic este cusut cu ligaturi duble separate, ale căror capete sunt legate între ele pe suprafețele superioare și inferioare ale ficatului.

Cusătura este o cusătură „bloc” - ficatul este cusut de două ori la același nivel cu un fir, ale cărui capete sunt legate.

Sutura lui Ivan: benzi izolate de epiploon, de 1,5 cm latime, se aplica pe ficat la marginile plagii.Plana se sutura cu catgut gros folosind un ac mare curbat. Acul se introduce la 2 cm de marginea plăgii printr-o fâșie de epiploon și se găsește la aceeași distanță de marginea opusă a plăgii prin marginea exterioară a aceleiași benzi de epiploon. Al doilea pas este să faci cusătura mai superficial. După legarea primei cusături cu același fir, se realizează o a doua cusătură la 2 cm de prima, se suprapune firul și se aplică următoarea cusătură. In acest fel se sutura intreaga rana. Linia de cusătură este acoperită prin coaserea marginilor interioare ale plăcilor presetupe.

Cusatura Kirschner. De-a lungul marginilor plăgii hepatice se aplică benzi tăiate din fascia lata a coapsei pacientului. Suturile sunt legate deasupra acestor benzi, trecând prin ficat și conectându-i marginile.

Cusatura de cafea. Pe suprafața ficatului la marginile plăgii sunt plasate mănunchiuri de fire de catgut, peste care sunt legate suturi prin rana hepatică.

Sutura Kuznetsov-Pensky a ficatului (Fig. 2). Țesutul hepatic de la marginea părții îndepărtate este suturat cu o dublă ligatură, care este adusă alternativ pe suprafețele superioare și inferioare ale ficatului. Firul este încrucișat pe suprafața ficatului. Capetele sunt strânse și legate. În acest caz, firele taie prin țesutul hepatic și, atunci când sunt legate, comprimă vasele hepatice.

Sutură Lubbock (Orlov) - o sutură în buclă în formă de 8 a unei plăgi hepatice cu un comutator: marginile plăgii sunt acoperite cu benzi de epiploon rezecat. Ficatul este cusut cu două ace lungi și tocite, iar un ac cu fire este trecut de sus în jos, iar celălalt de jos în sus, prima verigă a suturii este plasată la 1 cm de marginea plăgii, firele nu sunt legate, iar acul și firul sunt transferate de sus prin buclele formate ale suturii și de jos, după care, trăgând capetele firelor, comprimă zona ficatului cu o sutură în formă de opt. Următoarele legături de sutură sunt aplicate în același mod cu inversare.

Sutura Makhacheva - sutura unei plăgi hepatice cu o sutură în formă de coadă folosind aponevroza mușchiului drept al abdomenului ca căptușeală pentru a întări linia de sutură și a acoperi ciotul hepatic.

Cusătura Nisnevich este o cusătură de lanț în cruce continuă. Se aplica cu un fir lung cu doua ace la capete astfel incat sa se formeze cruci in adancimi si pe suprafata ficatului.

Sutura de suprafață este o sutură în lanț cu cusături a țesutului hepatic într-un fir continuu, ale cărui capete sunt trecute prin buclele aceluiași fir de pe suprafața ficatului.

Metoda focului de hemostază a rănilor hepatice folosind fascicule laser (fotocoagulare).

Sutura Oppel: parenchimul hepatic este suturat cu suturi separate de saltea, suprapuse unul pe altul. Firele sunt legate între ele.

Robinson-Butcher - sutură hemostatică de tip cizmar a ficatului. În loc de ac, se folosește un fir de argint pliat în jumătate. După trecerea unei bucle de sârmă prin țesutul hepatic, se trece în ea un fir de catgut cromat, care este scos prin trecerea firului în sens invers. Introduceți un alt fir în bucla catgut și utilizați o buclă de sârmă pentru a o aduce pe o altă suprafață, repetând aceste tehnici pentru a închide rana. -

Cusătură Fedorov. Țesutul hepatic este străpuns cu două ace cu fire față în față. Un sigiliu este plasat sub cusături. Cusătura seamănă cu un lanț.

B. Suturi vasculare

Metoda Bdekmora de conectare a vaselor folosind un inel și o canulă din vitolicină.

Sutura Bladock-Meshalkin a vaselor de sânge (Fig. 3) este o saltea continuă, cu sutură inversă cu cusături adventive paralele cu linia de incizie.

Sutură Bogoraza-Petrovsky pentru rănirea peretelui arterei. Plaga peretelui vasului se suturează cu suturi întrerupte în direcție transversală sau oarecum oblică prin tot laptele. Linia de sutură este întărită cu o bandă de fascie sau mușchi.

Sutura Briand-Jabulya - capetele arterei sunt suturate cu fire de sutură în formă de U.

sutura Vasiliev de hemangiom. Hemangiomul este cusut cu un fir dublu în două direcții perpendiculare. La locurile de injectare, sunt plasate perne pentru a preveni tăierea cusăturilor.

Golman-Gania - sutură în formă de Z a capetelor juxtapuse ale arterelor.

Sutură mecanică Gudov-Androsov-Petrov cu dispozitiv de sutură a vaselor.

Cusătură Dobrovolsky. La suturarea arterelor cu diametre necorespunzătoare, la capete se fac incizii modelate, datorită cărora capetele arterelor sunt comparate și suturate cu suturi întrerupte și continue.

Rve. 3. Cusătură neagră: A - buza din spate; b - buza anterioară

Metoda Donețk de conectare a vaselor pe inele de tantal cu vârfuri.

Sutura Dorrance este o sutură continuă pentru saltea, peste care se aplică o sutură continuă.

Cusatura Jensen. Capetele vaselor sunt cusute împreună cu mai multe suturi în formă de U, între care se așează o sutură de înfășurare.

Cusătură Carrel. Pe capetele suturate ale arterelor se pun trei suturi de ghidare întrerupte, transformând linia de anastomoză într-un triunghi isoscel, iar între ele este plasată o sutură de înfășurare continuă.

Metoda Krogius de tratare a hemangioamelor. Hemangiomul este suturat de-a lungul periferiei cu o sutură catgut subcutanată în formă de lanț.

Cusătura Lnttman este o cusătură intermitentă a saltelei între trei suporturi în formă de U.

Cusătura de îngheț este o cusătură de înfășurare continuă între două cusături de susținere înnodate.

Cusătura Polyantseva este o cusătură de răsucire continuă între două suporturi în formă de U.

Sutura Reverden-Multanovsky a plăgii arterei este o sutură continuă cu o suprapunere.

cusătură Sapozhnikov. La capetele vaselor se aplică crestături de aproximativ 2 mm lungime de-a lungul suprafețelor laterale. Peretele vaselor este răsturnat pe dos spre exterior sub formă de manșetă cu intimă și cusut cu o sutură asemănătoare cu pantofii pe toată lungimea.

Sutura Solovyov - invaginapionic cu manșetă dublă. Prima etapă: se pun două suturi pe semicercurile anterior și posterior. Fiecare cusătură începe la capătul central, plecând de la margine cu 1,5 diametre, apoi la o distanță de 1 mm de margine, capătul central este cusut prin toate straturile din exterior spre interior, iar capătul periferic - din interior spre exterior. A doua etapă este formarea unei manșete: firele sunt luate într-o clemă și trase uniform în lateral și proximal, se formează o manșetă. A treia etapă: legarea firelor și invaginarea manșetei.

Sutura Holtsov pentru rănile laterale ale venei. Se aplică o ligatură parietală.

Sutura intestinală este un concept colectiv care implică suturarea rănilor și defectelor părții abdominale a esofagului, stomacului, intestinului subțire și gros. Aplicație universală Acest concept se datorează comunității tehnicilor tehnice bazate pe legile biologice ale vindecării rănilor organelor goale ale tractului gastrointestinal.

În peretele tubului digestiv există de obicei patru membrane principale:
1) membrana mucoasa;
2) submucoasa;
3) muscular;
4) seroasă, care trebuie luată în considerare la aplicarea unei suturi intestinale.

Cerințe de bază pentru o sutură intestinală

1. Etanşeitate bazată pe adaptarea precisă a suprafeţelor seroase ale zonelor cusute.
2. Proprietăți hemostatice fără întrerupere semnificativă a alimentării cu sânge a liniei de sutură intestinală.
3. Luând în considerare principiul cazului al structurii peretelui tractului digestiv.
4. Obținerea rezistenței necesare de-a lungul liniei de legătură datorită includerii membranei submucoase în sutură, care contribuie și ea fuziune rapidă marginile membranei mucoase.
5. Dorința de a asigura vindecarea marginilor plăgii prin intenție primară.
6. Traume minime ale membranelor tractului gastrointestinal:
— refuzul cusăturilor înfășurate de la capăt la capăt;
- folosirea acelor atraumatice;
— limitarea folosirii clemelor și pensetei la formarea unei anastomoze.
7. Prevenirea necrozei marginale extinse a membranelor organelor goale.
8. Adaptare clară a straturilor cu același nume.
9. Ținând cont de posibilitatea tăierii suturilor în lumen.
10. Pentru o sutură continuă, trebuie folosit material absorbabil, indiferent dacă este aplicat ca șir exterior sau interior.

Proprietățile membranei seroase

1. Suprafețele conectate ale membranei seroase sunt lipite ferm împreună după 12-14 ore.
2. După 24-48 de ore, straturile seroase cresc ferm împreună.

Astfel, sutura seroasei asigură etanșeitatea suturii intestinale.

Pentru a asigura etanșeitatea, frecvența unor astfel de cusături ar trebui să fie de cel puțin 4 ochiuri pe 1 cm de lungime (pasul cusăturii 2,5 mm);

Pentru a reduce efectul traumatic asupra membranei seroase, este necesar să se utilizeze fire de grosime mică și diametru constant (mătase, fire sintetice).

Mușchiul neted conferă elasticitate liniei de sutură și, prin urmare, prinderea muscularis propria este un atribut indispensabil aproape orice tip de sutură intestinală.

Legătura membranei submucoase asigură rezistența mecanică a suturii, precum și o bună vascularizare a acesteia.

Lipirea marginilor membranei mucoase este importantă pentru a obține următoarele efecte:
hemostază fiabilă;
buna adaptare a marginilor plagii.

Prin linia de sutură a membranei mucoase, infecția se poate răspândi pe toată grosimea peretelui intestinal sau gastric, precum și în cavitatea peritoneală.

Mobilitatea învelișurilor interne și externe ale canalului digestiv

Pentru intervenția chirurgicală practică, principiul carcasei structurii peretelui este important canal alimentar, ținând cont de care se deosebesc:
carcasa exterioară, constând din membrane seroase și musculare;
carcasă internă formată din membranele mucoase și submucoase.

Carcasele interioare și exterioare sunt mobile unul față de celălalt.

1. Când peretele esofagului este disecat, teaca interioară — membranele submucoase și mucoase — este redusă în cea mai mare măsură.

2. Când peretele stomacului este afectat în cea mai mare măsură, carcasa exterioară - membranele seroase și musculare - se deplasează pe părțile laterale ale inciziei.

3. Atunci când intestinul subțire și cel gros sunt răniți, ambele cazuri diferă aproximativ în mod egal.

Peretele esofagului trebuie perforat oblic lateral de la seroasă la mucoasă.

Acul trebuie trecut și prin peretele stomacului în direcție oblică, dar oblic medial de la seroasă la membrana mucoasă (dacă excesul de mucoasă este îndepărtat la tratarea unei plăgi gastrice, atunci acul este trecut prin peretele său perpendicular) .

Grosimea peretelui intestinului subțire și gros trebuie suturată strict perpendicular.

La aplicarea unei cusături traversante, distanța dintre cusături trebuie să fie de cel puțin 3-4 mm (la persoanele în vârstă de până la 5-7 mm). Reducerea acestei distanțe poate provoca ischemie a marginilor plăgii. Creșterea pasului cusăturii peste limitele specificate reduce rezistența și proprietățile hemostatice.

Tipuri de suturi intestinale

Suturile intestinale sunt împărțite în manuale și mecanice.

Sutura intestinală manuală poate fi:
marginal, adică trecerea prin marginile cochiliilor disecate în diverse combinații;
„marginal”, adică situat la o anumită distanță de marginea rănii;
combinate, combinând tehnicile opțiunilor anterioare.

Cusături de margine

Suturile marginale, în funcție de numărul de membrane ale peretelui organului gol captat în sutură, pot fi cu carcasă simplă sau dublă.

Cusăturile cu o singură carcasă includ:
sutura seromusculara cu noduri pe suprafata organului dupa Beer;
sutură sero-musculară cu noduri îndreptate spre lumenul organului – sutura lui Mateshuk.

Cusăturile cu carcase duble includ:
- sutura seros-muscular-submucoasa dupa Pirogov;
- cusătură prin jeleu.

Cusăturile prin intermediului, la rândul lor, pot fi realizate fie sub formă de cusătură circulară întreruptă, fie continuă.

Cusătura continuă poate fi realizată în următoarele moduri:
- cusătură înfășurată;
- cusătura saltelei:
—cusătură înfășurată cu suprapunere (Reverden);
- Schmieden implică sutură.

Cusături „de margine”.

Cusăturile marginilor includ:
sutură Lambert întreruptă cu două ochiuri gri-seroase (seros-musculare);
- sutura seromusculara volumetrica continua;
suturi seromusculare plane: șnur de poșetă, jumătate de șnur, în formă de U, în formă de Z.

Cusături combinate

Cusăturile combinate, după cum sugerează și numele, includ diferite combinații de elemente de cusături de margine și „aproape de margine”:
— Sutura lui Cherny: seromuscular marginal + seromuscular „marginal”;
— sutură I. D. Kirpatovsky: sutură marginală în spatele submucoasei + seromusculară marginală;
— Cusătură Albert: margine prin cusătură Jeleu + cusătură „margine” Lambert;
- Sutura Toupet: marginal prin sutura cu noduri orientate spre lumenul intestinal + sutura Lambert „marginala”.

Suturile intestinale sunt împărțite în două grupe, în funcție de poziția marginilor plăgii:
- inversat - ocupa o pozitie de frunte in tehnica suturii intestinale.
- evertit - puțin dezvoltat și rar folosit.

În acest caz, după strângerea suturii inversate, se compară suprafețele seroase.
O caracteristică a suturilor evertite este contactul cu suprafața mucoasei.

Tipuri de suturi intestinale în funcție de numărul de rânduri ale acestora

În funcție de numărul de rânduri de suturi intestinale aplicate, există trei tipuri principale:
1. Suturi pe un singur rând (pentru aplicarea lor se folosesc tehnici chirurgicale de precizie, un microscop operator și ace atraumatice).
2. Suturi cu două rânduri (metoda principală de sutură a peretelui esofagului, stomacului și intestinul subtire).
Suturi cu mai multe rânduri (utilizate de obicei pentru plasarea pe colon).

Evaluarea comparativă a suturilor intestinale

1. Sutură Lambert cu un singur rând gri-seroasă (seros-musculară).
În 1826, A. Lembert a propus suturarea marginilor plăgii peretelui intestinal, captându-i doar membrana seroasă cu două cusături (Fig. 66).

Orez. 66. Sutură Lambert cu două ochiuri gri-seroase.

Pentru a aplica o sutură Lambert marginală cu două cusături, este necesar să introduceți acul la o distanță de 5-8 mm și să-l retrageți la 1 mm de marginea plăgii intestinale; pe de altă parte, țesutul este prins în ordine inversă. Legarea unei suturi aplicate conform metodei autorului duce la faptul că suprafețele seroasei și marginile altor membrane aderă bine între ele.

Pentru a simplifica tehnica aplicării acestei suturi, stratul muscular este de obicei străpuns împreună cu serosa. Astfel de suturi sunt numite suturi „seromusculare”.

În ciuda avantajului evident, cusătura Lambert are și dezavantaje:
nu are proprietăți hemostatice;
la început este fragil;
nu asigură o bună adaptare a membranelor submucoase și mucoase.

Cusătura de margine Lambert este utilizată numai în combinație cu alte cusături.

2. Suturi seromusculare marginale (un singur și dublu rând)

A. O sutură seromusculară cu un singur rând cu noduri îndreptate spre membrana mucoasă (conform V.P. Mateshuk, 1945) (Fig. 67) are următoarele avantaje:
are o rezistență mecanică bună;
asigură adaptarea completă a tuturor straturilor peretelui intestinal;
corespunde principiului structurii carcasei peretelui intestinal;
creează condiții optime pentru regenerarea țesuturilor;
previne posibilitatea unei „rulări de țesut”;
previne îngustarea lumenului unui organ gol;
elimină posibilitatea formării unei cicatrici extinse după aplicarea unei anastomoze.

Orez. 67. Sutura sero-musculară marginală a lui Mateshuk.

Dezavantajele acestui tip de sutură intestinală includ:
permeabilitate ridicată pentru microfloră;
infecție severă a țesuturilor din jurul „pasajelor” plăgii în zona suturii din cauza „flucturii” firelor.

Acest lucru face posibilă obținerea unor rezultate nesatisfăcătoare atunci când se aplică astfel de suturi pe peretele colonului;
grad înalt probabilitatea de vindecare prin intenție secundară a zonei de respingere a firului.

B. Sutura seromusculară marginală cu un rând a lui Bier cu noduri pe suprafața membranei seroase (Fig. 68) are aceleași avantaje ca și versiunea anterioară a suturii. Proprietățile mecanice ale anastomozei, adaptarea straturilor peretelui organului gol și modificările acesteia în zona de sutură sunt aceleași pentru ambele tipuri de sutură intestinală. Sutura Beer este mai potrivită pentru sutura unui defect în peretele intestinului subțire decât sutura V.P. Mateshuk.

Orez. 68. Sutura seromusculară marginală cu un singur rând a lui Bier.

Cu toate acestea, această versiune a suturii intestinale are următoarele dezavantaje:
- proprietăți hemostatice insuficiente;
- intensitatea relativă a travaliului asociată cu necesitatea aplicării de cusături frecvente;
— dificultatea de a asigura adaptarea completă a straturilor.

B. Sutura Cherny întreruptă combinată cu două rânduri, care constă din două rânduri de suturi seromusculare, are aceleași avantaje și dezavantaje (Fig. 69).

Orez. 69. Sutură Cherny întreruptă combinată seros-muscular pe două rânduri.

3. Suturi marginale seroase-musculare-submucoase (un singur și dublu rând)

Când se aplică aceste suturi, stratul submucos este captat împreună cu membranele seroase și musculare.

Avantajele unei suturi seroase-musculare-submucoase cu un singur rând conform metodei lui N.I. Pirogov (Fig. 70) includ:
rezistență mecanică ridicată;
buna adaptare a marginilor cu pastrarea structurii carcasei si contact complet al stratului mucos;
hemostaza completă;
împiedicând formarea unui „dift tisular” și îngustarea anastomozei.

Orez. 70. Sutura intestinală a lui Pirogov.

Orez. 71. Sutura intestinală a lui Kirpatovsky

Sutura seroasă-musculară-submucoasă pe două rânduri este caracterizată în mare măsură de toți trăsături pozitive sutură intestinală cu un singur rând N.I. Pirogov: bună adaptare a straturilor peretelui intestinal, prevenirea ischemiei marginilor plăgii intestinale, formarea elasticului cicatrice postoperatorie. Cu toate acestea, dezavantajele sale în comparație cu suturile seroase-musculare-submucoase cu un singur rând sunt mai pronunțate.

Acestea includ:
formarea unui „ax tisular” moderat pronunțat în zona anastomozei, îngustându-și lumenul;
— rigiditate crescută a liniei de sutură;
manifestare în la maxim proprietățile „fitil” ale materialului de sutură;
- creșterea dimensiunii cicatricii postoperatorii.

Când se aplică o sutură seros-musculară-submucoasă pe două rânduri, insuficiența anastomotică se dezvoltă în 6-8% din cazuri.

Suturile seroase-musculare-submucoase cu un singur și dublu rând au o rezistență mecanică semnificativ mai mare în comparație cu suturile seros-musculare-submucoase.
suturi musculare. Un dezavantaj semnificativ al ambelor tipuri de cusături este permeabilitatea lor relativ mare la microfloră.

Toate manipulările asociate cu necesitatea captării stratului submucos în sutură sunt efectuate folosind tehnici microchirurgicale.

4. Cusături combinate pe două rânduri

Sutura Albert combinată cu două rânduri (E. Albert) (marginal inversat prin toate straturile + sutură seromusculară marginală (Fig. 72) are următoarele avantaje:
- fiabilitate;
— simplitatea tehnică relativă a aplicării;
- hemostaza buna;
— rezistență mecanică satisfăcătoare;
— etanșeitate;
— asepsie.

Orez. 72. Sutura intestinală a lui Albert.

Cu toate acestea, această cusătură are dezavantaje:
- posibilitatea unei inflamații severe de-a lungul liniei de sutură;
— încetinirea procesului de regenerare a țesuturilor cu formarea unui arbore masiv în zona suturii;
— vindecare secundară răni cu formare de necroză profundă;
- prolapsul mucoasei;
- probabilitatea de dezvoltare proces de adeziv;
— un grad ridicat de infectare a firelor la aplicarea prin suturi.

Sutură combinată pe două rânduri folosind metoda Toupet (prin sutură marginală prin toate membranele cu noduri îndreptate spre lumenul organului + sutură seromusculară marginală, Fig. 73). Pentru a efectua o sutură înșurubată prin toate membranele conform Toupet, prima injecție a acului se face din partea laterală a mucoasei, puncția se face pe membrana seroasă; apoi în ordine inversă: injectați prin seroasă și înțepați prin mucoasă și faceți un nod.

Orez. 73. Cusătură tupe.

După legarea nodului, firul anterior nu este tăiat; este folosit ca suport de tragere.

Următoarea sutură este plasată, cusând țesutul deasupra suportului, altfel marginile intestinului ies la suprafață.

Cusătura de susținere este tăiată și următoarea cusătură este legată, care joacă rolul unei alte cusături de susținere.

Sutura Schmieden combinată cu două rânduri (marginal prin înșurubare continuă + sutură seromusculară marginală continuă, Fig. 74) are totul proprietăți pozitive sutura lui Albert. Trebuie subliniat că acest lucru necesită o muncă nesemnificativă și este rapid de aplicat.
cusătură

Orez. 74. Cusătură Schmieden

Dezavantajele suturii Schmieden sunt asociate cu o adaptare slabă a straturilor peretelui intestinal din cauza ondulației tisulare.

Pentru a o efectua corect, secțiuni mici ale peretelui intestinal trebuie capturate în sutură, altfel membrana mucoasă va ieși la suprafață. Proprietățile de sertizare ale suturii Schmieden pot fi eliminate printr-un antrenament pe termen lung care vizează îmbunătățirea tehnicii individuale a suturii intestinale.

Algoritmul pentru această sutură este următorul: fiecare injecție cu ac începe în direcția de la membrana mucoasă la membrana seroasă. Când sutura este strânsă, membrana mucoasă este înșurubată în lumenul intestinal, iar suprafețele membranelor seroase sunt în contact strâns între ele.

5. Cusături pe trei rânduri

Cusătura pe trei rânduri are opțiuni:
1. Primul rând - cusătură de margine prin toate straturile; al doilea rând - sutură seromusculară; al treilea rând este tot o sutură seromusculară.
2. Primul rând se aplică cu catgut pe marginile mucoasei, următoarele două rânduri de suturi seromusculare se aplică cu mătase.

Un exemplu ar fi sutura cecumului în timpul unei apendicectomie. Sutura primului rând este o ligatură catgut pe baza ciotului procesului; al doilea rând - sutură seromusculară de șnur la o distanță de 1,5 cm de la baza procesului până la cupola cecumului;
al treilea rând este o sutură seromusculară în formă de Z.

Avantajele unei suturi intestinale cu mai multe rânduri includ:
buna adaptare a marginilor membranei mucoase, asigurand o reducere a infectiei tisulare in zona suturii;
atingerea rezistenței mecanice necesare anastomozei;
reacție inflamatorie ușoară în zona suturii.

Cu toate acestea, sutura intestinală cu mai multe rânduri are o serie de dezavantaje:
infecție semnificativă a firelor din cauza comunicării dintre tecile exterioare și interioare;
procese lente de regenerare în zona țesuturilor cusute;
grad ridicat de probabilitate de dezvoltare a aderențelor;
tulburări pronunțate ale aportului de sânge de-a lungul liniei de sutură.

Astfel, o sutură intestinală cu mai multe rânduri cu sutura separată a membranei mucoase are atât avantaje, cât și dezavantaje evidente.

Pe baza frecvenței erupției, toate suturile intestinale pot fi împărțite în trei grupe.

1. Suturi care trec prin mucoasa (sutura Schmiden, sutura Albert). Tăierea acestor cusături este observată cel mai des și are loc constant.

2. Suturi care nu trec prin toate straturile, dar sunt situate în apropierea lumenului unui organ gol (sutura lui Mateshuk și sutura lui Bier). Erupția acestor suturi este de asemenea pronunțată, dar este mai puțin constantă.

3. Suturi care nu trec prin mucoasa si nu sunt in contact direct cu lumenul intestinal (sutura Lambert). Tăierea acestor cusături nu este la fel de pronunțată în comparație cu cele anterioare.

Nu este posibilă excluderea tăierii oricăror cusături, chiar și a rândului exterior.

Orice sutură intestinală poate erupe.

Suturile seromusculare continue, celelalte lucruri fiind egale, erup mai des decât cele întrerupte.

Cu cât firul este mai aproape de lumenul intestinal, cu atât suturile sunt respinse mai des.

Este necesar să se facă distincția între tipurile de cusături de tăiere.

1. Tăierea mecanică a firului de sutură.
2. Implicarea suturilor în zona necrozei circulare și tăierea lor împreună cu țesuturile necrotice detașate.
3. Tăierea cusăturilor ca rezultat reacție localățesuturile care înconjoară firul.

Despre natura vindecării inciziilor tractului digestiv influență mare au principalele puncte legate direct sau indirect de tehnica suturii:
1. Caracterul traumatic al suturii: cu cât afectarea este mai mare, cu atât reacția inflamatorie locală în zona anastomozei este mai pronunțată, cu atât mai nefavorabile sunt condițiile de vindecare prin intenție primară.
2. Contactul strâns al tuturor straturilor peretelui din zona suturii intestinale: în absența adaptării oricăror straturi mai putine sanse pentru vindecarea completă a rănilor.
3. Volumul substratului necrotic: cu cât necroza este mai extinsă, cu atât necroza țesutului de-a lungul liniei de anastomoză este mai mare.
4. Prezența florei microbiene în lumenul canalului digestiv și asepticitatea la aplicarea unei suturi.
5. Local tulburări vasculare asociat cu ciupirea tesuturilor prin suturi aplicate pe marginile plagii.

La aplicarea unei suturi intestinale, se utilizează:
pulpă intestinală cu crestături aspre;
pensete chirurgicale;
coloana vertebrală prinde peretele unui organ gol cu ​​o pensetă anatomică.

Ar trebui să existe o alimentare completă cu sânge de-a lungul liniei de sutură intestinală. În plus, este necesar să se țină seama de caracteristicile structurale ale vaselor de sânge ale organelor care sunt suturate.

Materiale absorbabile moderne pentru suturile intestinale

1. Utilizarea firelor absorbabile moderne elimină erupția acestora și fenomenele negative asociate.
2. Suturile absorbabile țin mecanic marginile anastomozei aproximativ în același timp cu materialele neresorbabile.
3. Materialele absorbabile sunt ușor higroscopice și ajută la prevenirea efectului de „fitil”.

Utilizarea suturilor continue de mătase, indiferent dacă sunt aplicate ca șir intern sau extern, este nepractică.

Astfel, cea mai importantă condiție pentru atingere rezultate optime Atunci când se aplică o sutură intestinală, este necesar să se respecte legile biologice ale fuziunii tisulare. Reducerea rândurilor și utilizarea materialelor de sutură greu accesibile nu ar trebui să fie un scop în sine.

G.M. Semenov, V.L. Petrishin, M.V. Kovshova

O sutură intestinală este o modalitate de conectare a peretelui intestinal. Este folosit atât pentru operații la intestine, cât și la o serie de alte organe ale tubului digestiv: esofag, stomac, vezică biliară etc. La aplicarea unei suturi intestinale se ține cont de principiul de caz al structurii pereților canalului digestiv. Carcasa interioară este formată din membrana mucoasă și stratul submucos, carcasa exterioară este formată din membranele musculare și seroase. Există o legătură slăbită între mucoasa musculară și stratul submucos, în urma căreia cele două cazuri se pot deplasa unul față de celălalt.

Gradul de deplasare al cazurilor scade în direcția de la esofag la colon. Ținând cont de acest lucru, pe esofag acul se introduce ceva mai aproape de marginea inciziei decât înțeparea acestuia, iar pe stomac, dimpotrivă, injecția se face la marginea inciziei, iar puncția se face ușor. departe de margine. Pe intestinul subțire și gros, firul de sutură este tras strict perpendicular pe marginea inciziei.

Suturile intestinale se împart în curate (fără sutura mucoasei) și murdare (cu sutura mucoasei), întrerupte și continue, cu un singur rând și cu mai multe rânduri.

Cusătură Lambert(1826) - nodular cu un singur rând gri-seros. Acul este introdus și înțepat pe suprafața seroasă a fiecărei părți, iar acul este trecut între seros și muscular.

Figura 23. Cusătură Lambert.

scoici. În practică, sutura se realizează prin sutura straturilor seroase și musculare, adică. este seromuscular.

Shov N.I. Pirogov(1865) - un singur rând seros-muscular-submucoasa. Acul este introdus din partea seroasă

Figura 24. Cusătură Pirogov

suprafață, iar puncția se face în incizia plăgii de la marginea straturilor submucoase și mucoase. La cealaltă margine a plăgii, acul se mișcă în direcția opusă: acul este introdus în stratul mucos la granița cu mucoasa, iar acul este perforat din partea stratului seros.

Shov V.P. Mateshuka(1945) - un singur rând seros-muscular-submucoasă. Diferă de sutura Pirogov prin faptul că prima injecție nu se face pe partea laterală a membranei seroase, ci la margine.

Figura 25. Cusătură Pirogov - Mateșuk.

membrana mucoasă și stratul submucos, iar puncția este pe seroasă. Pe cealaltă margine, dimpotrivă, injecția se face din partea laterală a suprafeței seroase, iar puncția se face în incizia plăgii de la marginea straturilor submucoase și mucoase. Datorită acestui fapt, nodul este legat în lumenul intestinal, din partea mucoasei, și nu din partea laterală a capacului seros, ca în cazul suturii Pirogov. Deoarece este imposibil să plasați ultimele suturi și să le legați în interiorul lumenului intestinal, acestea îl termină cu suturi Pirogov. În acest sens, o astfel de sutură intestinală este de obicei numită Sutura Pirogov-Mateshuk.

Albert Seam(1881) - rând dublu: rând interior

Figura 26.Cusătura lui Albert.

se aplica cu o sutura de intricare continua prin toate straturile, iar cea exterioara se aplica cu suturi seros-seroase intrerupte.

Cusătură Schmieden(1911) este o intrare continuă de la capăt la capăt Figura 27. Cusătură Schmieden.

cu o sutură retractabilă, în care acul este introdus întotdeauna din interiorul mucoasei - din exterior cu o puncție din partea laterală a stratului seros. Ca sutură cu un singur rând, de obicei nu se aplică, dar este completată cu o sutură Lambert pentru a asigura asepticitatea.

PRINCIPIILE CHIRURGIEI ABDOMINALE. SUTURILE INTESTINALE

Operațiile pe organele abdominale, ca și alte operații, pot fi împărțite în trei etape: acces rapid, admiterea operațională și ieșirea din operațiune. La efectuarea acestor pași, este necesar să se respecte principiile de separare și conectare a țesuturilor și anume: stratificarea, hemostaticitatea, atraumaticitatea relativă și asepticitatea. De exemplu, atunci când se efectuează accesul chirurgical, peritoneul parietal trebuie disecat după crearea unui „dom”, care previne deteriorarea. organe interne cavitate abdominală. Pentru a face acest lucru, pliul peritoneului este apucat cu două pensete chirurgicale sau pentru degete și tras în față. Cu ajutorul palpării, se asigură că conținutul cavității abdominale nu a intrat în „cupola” peritoneului și incizează peritoneul între pensete (în partea de sus a „cupolei”). Apoi două degete (sau o sondă canelată) sunt introduse în orificiul format și, continuând să tragă anterior peritoneul, îl taie cu un bisturiu sau o foarfecă pe toată lungimea plăgii chirurgicale.

O importanță deosebită în toate etapele intervenției chirurgicale abdominale este respectarea „asepsiei”, deoarece infecția poate intra în rana chirurgicală nu numai din exterior, ci și din interior (conținutul tractului gastrointestinal este întotdeauna infectat). Pentru a proteja straturile peretelui abdominal anterolateral disecat în timpul accesului chirurgical de infecție, șervețele umede sunt fixate de marginile peritoneului disecat cu ajutorul clemelor Mikulicz. După îndepărtarea clemelor de la marginile plăgii, aceste draperii asigură izolarea straturilor plăgii chirurgicale de conținutul cavității abdominale.

Înainte de începerea procedurii chirurgicale și după finalizarea acesteia, este necesar să se efectueze audit , adică examinarea conținutului cavității abdominale. Pentru revizuirea etajului inferior al cavității abdominale, utilizați Recepția lui Gubarev. Scopul acestei tehnici este de a găsi flexia duodenojejunală (duodenojejunală). Recepția lui Gubarev începe prin aruncare sigiliu mare iar colonul transvers s-a fuzionat cu acesta în sus, izolând astfel etajul superior al cavității abdominale de etajul inferior. După aceasta, buclele intestinului subțire se deplasează spre dreapta, eliberând parțial sinusul mezenteric stâng. Apoi chirurgul, cu mâna dreaptă cu degetul mare abdus, alunecă de-a lungul rădăcinii mezenterului intestinului subțire de jos în sus, de la dreapta la stânga, continuând să deplaseze porțiunea în mișcare a intestinului subțire. Mâna chirurgului se va opri atunci când o parte fixă ​​a intestinului subțire se află între degetul mare și arătător - va corespunde tranziției duodenîntr-una slabă. După găsirea flexiei duodenojejunale, puteți examina buzunarul cu același nume (depresie), care reprezintă trecerea peritoneului parietal la cel visceral. În acest buzunar, cel mai adesea (comparativ cu alte patru buzunare) o buclă a intestinului subțire poate fi strangulată - formarea unei hernii interne (strangularea în punga duodenojejunală se numește hernie Treitz). În plus, detectarea flexurii duodenojejunale face posibilă examinarea secvenţială a buclelor jejunului şi ileonul până la unghiul ileocecal (ileocecal). În acest caz, secțiunile intestinului subțire sunt examinate de către chirurg și transferate dintr-o mână în cealaltă. Prin sortarea secvențială prin secțiuni ale intestinului subțire și ajungând astfel de la flexura duodenojejunală până la unghiul ileocecal, chirurgul va fi sigur că toate ansele jejunului și ileonului au fost examinate. O astfel de examinare este obligatorie pentru rănile penetrante ale peretelui abdominal anterolateral, deoarece partea deteriorată a intestinului subțire se poate îndepărta de locul leziunii datorită mobilității sale. Plăgile penetrante ale peretelui abdominal anterolateral sunt acele leziuni care sunt însoțite de afectarea peritoneului parietal, care poate fi confirmată prin sondarea plăgii. În cazul unor astfel de leziuni, trebuie efectuată o laparotomie mediană (chiar dacă nu există simptome de afectare a organelor interne) în scopul revizuirii cavității abdominale și igienizării acesteia.

Când se examinează conținutul cavității abdominale, ar trebui să se țină seama criterii de diferențiere a intestinului subțire de intestinul gros. Diametrul nu este un criteriu eficient pentru a distinge aceste părți ale intestinului (!). Criteriile de încredere pentru distincție includ: culoarea, prezența sau absența benzilor musculare, haustra, procesele omentale (pandantive de grăsime). Intestinul subțire nemodificat patologic este roz, iar intestinul gros este gri-albăstrui. Intestinului subțire îi lipsesc benzile musculare, haustrae și procesele omentale. Intestinul gros are benzi musculare și haustra pe toată lungimea sa; pe o măsură mai mare există și procese omentale (în cecum sunt de obicei absente). Pe materialul cadaveric, intestinul gros diferă semnificativ de intestinul subțire doar prin caracteristicile stratului său muscular (prin prezența a mai multor culoare palidă benzi musculare).

Culoarea este una dintre criteriile de viabilitate intestinală. Intestinul subțire neschimbat patologic are o culoare roz, strălucitoare, iar intestinul gros are o culoare gri-albăstruie și are, de asemenea, o strălucire. Toate organele abdominale acoperite cu peritoneu au în mod normal o strălucire. Pierderea strălucirii în timpul intervenției chirurgicale indică uscarea suprafeței seroase a organului. În acest caz, are loc revărsarea de fibrină și, de îndată ce două suprafețe seroase deteriorate intră în contact, ele se lipesc rapid (în prima zi), formând aderențe. Pentru prevenire boala adezivă Ar trebui să monitorizați culoarea și strălucirea suprafețelor seroase ale organelor și să le udați din când în când cu ser fiziologic cald. Alte criterii pentru viabilitatea intestinală sunt pulsația arterelor mezenterice și prezența peristaltismului ca răspuns la atingere.

Când vă pregătiți pentru a efectua o intervenție chirurgicală pe organele abdominale, ar trebui să efectuați izolare organul asupra căruia se efectuează intervenția (sau partea acestuia). Izolarea are ca scop prevenirea pătrunderii conținutului infectat în cavitatea abdominală. Cea mai optimă metodă de izolare este îndepărtarea organului (sau a unei părți din acesta) în rană (pe peretele abdominal anterolateral) și acoperirea acestuia cu șervețele umede. Această metodă poate fi utilizată numai dacă organul are o mobilitate suficientă. Mobilitatea organelor depinde de modul în care sunt acoperite de peritoneu (intra-, mezo- sau extraperitoneal). Organele acoperite cu peritoneu intraperitoneal (intraperitoneal) au mobilitate maxima. Aceste organe includ de obicei: stomacul, splina, jejunul și ileonul, cea mai mare parte a cecului și apendicele, colonul transvers, colonul sigmoid. Dacă un organ este acoperit de peritoneu pe o suprafață mai mare, dar nu pe toate părțile, atunci este acoperit de peritoneu mezoperitoneal (astfel de organe includ de obicei: ficatul, vezica biliară, colonul ascendent și descendent). Mobilitatea acestor organe este limitată. Organele situate extraperitoneal (extraperitoneal) au mobilitate minimă: majoritatea duodenului și pancreasului. Când se descrie acoperirea acestor organe de către peritoneu, poate fi utilizat conceptul „retroperitoneal”, adică retroperitoneal. În plus, mobilitatea organului este limitată de aparatul său ligamentar și de mezenter (dacă este prezent). Mezenterul este de obicei prezent în intestinul subțire, colonul transvers și colonul sigmoid. Mezenterele și ligamentele organelor interne ale cavității abdominale sunt straturi adiacente ale peritoneului, între care se află vase, nervi și formațiuni limfatice. De obicei, vasele sunt vizibile (translucide) prin grosimea peritoneului. Dacă mobilitatea unui organ (sau a unei părți a acestuia) nu este suficientă pentru a-l aduce pe peretele abdominal anterolateral, ar trebui să utilizați o altă opțiune de izolare: acoperiți acest organ cu șervețele direct în rană. Șervețelele trebuie să fie umede, altfel contactul lor cu învelișul seros al organelor din apropiere va duce la deteriorarea mecanică a straturilor peritoneului și va contribui la apariția bolii adezive.

Pentru a oferi mobilitate suplimentară unui organ (sau unei părți a acestuia), precum și pentru a pregăti un organ gol pentru rezecție, utilizați mobilizare (sângerare, scheletizare). Esenţa mobilizării este disecţia mezenterului sau aparatul ligamentar organ cu ligatura simultană a vaselor situate între straturile peritoneului (vezi Fig. 2). Sângerare (mobilizarea, scheletonizarea) organelor localizate intraperitoneal se efectuează astfel: prin partea avasculară a mezenterului (ligamentului) ramurilor clemei hemostatice deschise se face o injecție și, la o anumită distanță, se face o puncție, clema este închisă. O a doua clemă este trecută prin găurile formate către prima clemă și, de asemenea, se închide. Apoi peritoneul și vasele situate între straturile sale sunt disecate cu un bisturiu sau foarfece între cleme. Sub prima clemă, se strânge o rotire preliminară a unui nod simplu; în procesul de strângere, clema se deschide. Se formează o tură de fixare, se formează un nod sub a doua clemă în același mod, capetele firelor sunt tăiate la o lungime minimă.

Fig 2. Sângerarea (mobilizarea) organelor goale:

- temporar;

– finală.

La rezecția intestinului subțire pentru o tumoare malignă, este recomandabil să se efectueze mobilizarea în formă de pană (segmentară) - cu îndepărtarea unei părți a mezenterului împreună cu ganglionii limfatici regionali. La rezecția intestinului subțire pentru leziuni necrotice (de exemplu, cu o hernie strangulară), se efectuează de obicei mobilizarea marginală - la nivelul arterelor intestinale drepte sau arcadelor distale. La determinarea nivelului de rezecție, trebuie să faceți un pas înapoi din zona aparent deteriorată spre adductor și spre secțiunea eferentă 10-15 cm (pentru a fi sigur că se vor folosi secțiuni evident nedeteriorate ale intestinului pentru a forma anastomoza). Mobilizarea stomacului de-a lungul curburii mari implică tăierea ligamentului gastrocolic (partea superioară a omentului mare). Mobilizarea stomacului de-a lungul curburii mici implică disecția ligamentului hepatogastric (parte a omentului mic). Ligamentul hepatoduodenal poate fi doar incizat (pentru a izola conținutul), dar acest ligament nu poate fi disecat pentru a nu deteriora formațiunile situate între straturile sale (caile biliare, vena portă iar artera hepatică propriu-zisă cu ramurile ei). Pentru a opri temporar sângerarea din ficat, puteți comprima scurt ligamentul hepatoduodenal cu degetele (după ce ați introdus degetul arătător în foramenul epiploan situat în spatele acestui ligament). În acest caz, atât artera hepatică nativă, cât și vena portă, care furnizează aproximativ 75% din sânge către ficat, sunt comprimate.

Etapele cele mai frecvent efectuate ale tehnicilor chirurgicale chirurgie abdominală sunt:

Tomia (disecție);

Ostomie (fistulă sau formarea unei anastomoze);

Rafie (sutura);

Pexy (suturare, fixare);

Ectomie (eliminarea completă) și

rezecție (înlăturarea piesei).

Numele operațiunii este determinat de numele etapei sale cele mai importante. Astfel, gastrotomia (disecția stomacului) poate fi o operație independentă (care poate fi folosită pentru îndepărtarea unui corp străin din stomac), sau poate fi și o etapă de gastrostomie (o fistulă pe stomac) sau rezecție gastrică.

Înainte de disecția organelor tractului gastrointestinal, acestea trebuie pregătite pentru disecție. După inspecția și determinarea nivelului de rezecție, conținutul este stors din partea rezecționată a organului și se aplică bureți intestinali de-a lungul marginilor acestuia. Între pulpe, o parte a organului trebuie mobilizată. Este posibilă disecția organelor tractului gastrointestinal numai între două pulpe adiacente, deasupra unui șervețel (pentru ca conținutul infectat să nu intre în cavitate abdominală). Pentru a diseca organele tractului gastrointestinal, se folosește de obicei un bisturiu sau o lamă ținută pe o clemă, deoarece sunt instrumente mai puțin traumatice în comparație cu foarfecele. Cu toate acestea, membrana mucoasă de pe peretele anterior al organului poate fi tăiată cu foarfece, ceea ce reduce probabilitatea de deteriorare. zidul din spate organ. După îndepărtarea unei părți a organului, permeabilitatea tractului gastrointestinal este restabilită prin formarea unei anastomoze. Utilizarea dispozitivelor speciale de cusătură poate reduce semnificativ timpul de operare. În cele mai multe cazuri, cea mai fiziologică anastomoză este o anastomoză end-to-end. După formare, anastomoza trebuie verificată pentru scurgeri și permeabilitate. Apoi defectul mezenteric este suturat și, dacă este posibil, anastomoza formată este izolată de peretele abdominal anterolateral, deoarece contactul straturilor deteriorate ale peritoneului duce la aderența lor. Omentul mai mare poate fi folosit ca garnitură naturală între suprafețele seroase deteriorate (suprafața seroasă deteriorată, în contact cu suprafața nedeteriorată, nu aderă la aceasta).

Un pas obligatoriu atunci când se efectuează operații asupra organelor abdominale este peritonizare , adică pentru a restabili integritatea învelișului seros. Peritonizarea împiedică pătrunderea conținutului patologic în cavitatea abdominală. Se realizează de obicei prin aplicarea de suturi gri-seroase. Dacă este imposibil să comparați marginile peritoneului (de exemplu, din cauza dimensiunii semnificative a patului vezicii biliare în timpul colecistectomiei), pentru peritonizare se poate folosi un lambou al omentului mai mare pe un pedicul. La finalizarea procedurii chirurgicale, se efectuează o verificare a hemostazei (pe un șervețel curat și umed, după ce ați șters câmpul chirurgical cu acesta, nu ar trebui să existe urme de sânge), o examinare a conținutului din apropiere, șervețele și instrumentele. sunt numărate și încep să părăsească operațiunea.

Ieșirea din operațiune trebuie efectuată strat cu strat. Primul rând de suturi este plasat pe peritoneu. Deoarece este ușor de perforat, pentru perforarea peritoneului se folosesc doar ace de perforare. Când suturați peritoneul, este recomandabil să utilizați material de sutură absorbabil, deoarece marginile peritoneului se lipesc rapid. Utilizarea unei suturi continue (sutură simplă continuă sau Multanovsky) pe peritoneu economisește timp și material de sutură. Apoi elementele stratului mijlociu sunt suturate, captând fascia intraabdominală și țesutul preperitoneal. Dacă este necesar să suturați mușchii, atunci este rațional să folosiți un ac de înjunghiere, pensete anatomice sau cu gheare și material de sutură absorbabil. În acest caz, se poate folosi o cusătură continuă. Dacă este suturată ca element al stratului mijlociu linie alba abdomen, este mai indicat să folosiți material neabsorbabil (datorită procesului de vindecare relativ lung) și suturi în formă de U pentru a întări acest punct slab. După aceasta, se aplică o sutură pe elementele stratului de suprafață: piele, țesut subcutanat și fascia superficială. În acest caz, se folosește un ac de tăiere (capabil să depășească rezistența semnificativă a țesuturilor), se utilizează pensete chirurgicale sau cu gheare. O sutură simplă întreruptă este de obicei folosită ca sutură pentru piele, iar mătasea destul de groasă este adesea folosită ca material de sutură. Dacă țesut subcutanat Daca zona in care se aplica sutura este destul de groasa, atunci este indicat sa o suturi separat (cu captarea fasciei superficiale), si sa aplici o sutura intradermica pe piele. În plus, pe peretele abdominal anterolateral poate fi folosită o sutură Donati.

TEHNICA DE APLICARE A SUTURURILOR INTESTINALE. PRINCIPII DE FORMARE A ANASTOMOZELOR

Suturile intestinale - acestea sunt suturile care se folosesc pentru sutura peretelui organelor goale (nu doar intestinele, ci si esofagul, stomacul, vezica urinara, uretra, pelvisul renal etc.). Aceste cusături formează un grup special și cerințe la suturile intestinale sunt prezentate unele speciale si anume:

asepsie („puritate”, non-infecție);

hemostatic ;

etanşeitate ;

menținerea permenței organ la locul suturii.

Toate organele goale au o structură similară a peretelui lor, care constă din următoarele straturi: 1) acoperire seroasă (sau adventială) exterioară; 2) stratul muscular; 3) submucoasa; 4) membrana mucoasă. Învelișul exterior (membrană seroasă sau adventială) este mai mult sau mai puțin ferm fuzionat cu stratul muscular și împreună cu acesta formează teaca exterioară. Carcasa interioară a organelor goale este reprezentată de membrana mucoasă împreună cu submucoasa, datorită căreia membrana mucoasă are mobilitate relativă în raport cu carcasa exterioară. Membrana mucoasă a tractului gastrointestinal nu este sterilă, prin urmare acele suturi care sunt însoțite de o puncție a membranei mucoase aparțin grupului septic (infectat , « murdar ") cusături. Dimpotrivă, acele suturi care nu sunt însoțite de o puncție a membranei mucoase sunt combinate într-un grup aseptic (neinfectat , « curat ") cusături. Ambele sunt utilizate pe scară largă. Principalele vase din peretele unui organ gol sunt concentrate în stratul submucos, prin urmare numai acele suturi care sunt însoțite de preluarea stratului submucos sunt hemostatice. Cele mai mari proprietăți hemostatice sunt inerente suturilor continue continue, care sunt de obicei desemnate prin termenul „ sutură hemostatică " În plus, în funcție de ce straturi ale peretelui unui organ gol sunt ridicate la aplicarea unei suturi, acestea sunt de obicei împărțite în:

cenuşiu-seroasă (adventițial-adventițial);

seros- (sau advențial-)- muscular ;

seros- (sau advențial-)- muscular cu suport submucos ;

un capăt la altul .

Orez. 3. Schema suturilor intestinale: 1 – sutură gri-seroasă; 2 – sutura seromusculara; 3 – sutură sero-musculară cu captare submucoasă; 4 – prin cusătură. Structura peretelui organelor goale: A – membrană seroasă; B – stratul muscular; C – submucoasa; D – mucoasa.

Prin suturile au cele mai mari proprietăți hemostatice, dar sunt „murdare”. Primele trei tipuri de sutură intestinală sunt „curate”, dar numai cele care sunt însoțite de ridicarea submucoasei sunt relativ hemostatice. Astfel, este nevoie de a combina avantajele diferitelor cusături și de a le nivela dezavantajele. În acest scop s-a propus cusături pe mai multe rânduri (de obicei sunt folosite pe două rânduri, uneori cu trei rânduri). Cusăturile cu mai multe rânduri au însă și dezavantaje în comparație cu Un singur rând . Astfel, ele durează mai mult să se aplice, necesită un consum mai mare de material de sutură, rănesc peretele organului gol într-o măsură mai mare și, ceea ce este deosebit de important, pot fi însoțite de obstrucția organului gol la locul aplicării lor, deoarece aplicarea fiecărui rând următor este însoțită de imersarea în lumenul organului din rândul anterior (așa se numește - submersibil rând). În plus, ca și alte suturi, suturile intestinale pot fi întrerupte sau continue. Sunt adesea folosite suturile intestinale, care sunt de obicei numite după autor:

- Cusătură Lambert (un singur rând, nodular, gri-seros);

Cojocar sutură Schmieden (un singur rând, continuu, de la capăt la capăt,

înșurubat);

- Cusatura Joly (un singur rând, simplu continuu, capăt la capăt);

- Cusătură Pirogov (Bira sau Pirogov-Bira) (un singur rând, nodal,

seromuscular cu acoperire submucoasă);

- Cusătura lui Mateshuk (un singur rând, nodular, seromuscular cu

ridicarea submucoasei și nodulilor interiori);

- Cusătură cernică (Cherni-Pirogov) (cu două rânduri, primul rând este reprezentat de sutura Pirogov, iar al doilea de sutura Lambert);

- Cusătura lui Albert (rând dublu, în care este reprezentat rândul submersibil

o cusătură prin intermediul (cel mai adesea - Joly), iar celălalt rând - o cusătură Lambert).

De obicei, sutura lui Albert se referă la sutura folosită pentru a forma peretele posterior al anastomozei. În acest caz, se aplică mai întâi o sutură Lambert pe buzele posterioare (interioare) ale anastomozei și abia apoi o sutură Joly. Această sutură are proprietățile hemostatice ale rândului de imersie și „puritatea” suturii Lambert.

Orez. 4. A – diagrama unei cusături Cherny (Cherny-Pirogov) cu două rânduri, unde 1 este rândul de plonjare al cusăturii Pirogov (Bir sau Pirogov-Bir), iar 2 este cusătura Lambert.

B – diagrama cusăturii lui Mateshuk.

Orez. 5. Cusătură Schmieden înșurubată de blană.

Orez. 6. Schema unei cusături Albert pe două rânduri, unde 1 este o cusătură înnodată a unei cusături Lambert, 2 este o cusătură traversă.

Pentru a aplica orice sutură intestinală trebuie să aveți un ac intestinal (toate acele intestinale sunt piercing), se folosesc mai des ace curbate, așa că aveți nevoie de un suport pentru ac, pensetă anatomică, foarfece (pentru tăierea capetelor firelor) și material de sutura subtire (pentru suturile imersate - puteti folosi material absorbabil, neresorbabil pentru suturile Lambert). Pentru o mai mare precizie a manipulării, este rațional să se țină suportul de ac „în pumn” (degetul arătător lângă acul însuși) și penseta (anatomică) în poziția „pen-ului de scris”, mutându-l periodic într-o poziție de nefuncționare. . Ca și alții, încearcă să aplice suturi intestinale în direcția „spre ei înșiși” (de la colțul îndepărtat al rănii până la cel apropiat).

La așezarea cusăturilor Cusătură Lambert (vezi Fig. 3) de la marginea plăgii cea mai apropiată de mână cu suportul pentru ac, lângă colțul îndepărtat al acesteia, se retrag 2-3 mm și, făcând o înțepare și puncție, ridică această margine de seroasă și, parțial, stratul muscular. Este necesar să ridicați mușchiul, altfel cusătura nu va fi suficient de puternică. Apoi, dacă este posibil, fără a intercepta acul cu un suport pentru ac, ridicați marginea opusă a plăgii în același mod. În total, se fac două injecții și două puncții, care ar trebui să fie pe o linie perpendiculară pe axa plăgii. Distanța dintre cusături la aplicarea oricărei suturi intestinale trebuie să fie de 4-5 mm(!). Dacă pasul suturii este mai mare de 5 mm, atunci sutura nu va fi etanșă (adică conținutul infectat din lumenul intestinal prin linia de sutură poate intra în cavitatea abdominală, provocând peritonită). Cu toate acestea, cusăturile nu trebuie aplicate prea des, deoarece aceasta va fi însoțită de traumatisme tisulare suplimentare (poate duce la dezeroză, adică desprinderea învelișului seros de stratul muscular), cheltuială inutilă de timp și material de sutură. După ce firul este trecut prin țesutul peretelui intestinal, capetele sale sunt legate între ele. În acest caz, puteți folosi un nod simplu (feminin) și încearcă să formeze nodul în sine la marginea apropiată a rănii. Când se leagă un nod într-o sutură Lambert, marginile plăgii ating suprafețele lor seroase, motiv pentru care sutura este gri-seroasă. Capetele firelor sunt tăiate cu foarfece (trebuie ținute astfel încât să nu ascundă nodul și să permită formarea de „antene” lungi de 2-3 mm). Sutura lui Lambert are „puritate”, etanșeitate (dacă distanța dintre cusături este menținută corect), permeabilitatea organului la locul aplicării acestei suturi trebuie evaluată individual pentru fiecare caz, dar proprietățile hemostatice nu sunt caracteristice acestei suturi. .

Cusătură Schmieden (vezi Fig. 5) este o sutură „hemostatică” și este relativ aseptică datorită faptului că atunci când această sutură este strânsă, marginile plăgii sunt înșurubate în lumenul organului gol și lipite împreună datorită revărsării de fibrină ( partea infectată este scufundată în interior). Pentru a aplica o astfel de sutură, este necesar să ridicați secvențial marginile plăgii din interior spre exterior, adică. din membrana mucoasă. Ca un singur rând, sutura Schmieden poate fi folosită doar de chirurgi cu experiență, iar utilizarea unui ac atraumatic este obligatorie.

Seam Pirogov (Bira) (vezi Fig. 4) este aseptică și relativ hemostatică, etanșeitatea sa este asigurată prin menținerea unui pas optim între cusături de 4-5 mm. Avantajul acestei suturi este că aplicarea ei nu este însoțită de întoarcerea în marginile plăgii și îngustarea lumenului organului gol. Pentru a coase această cusătură, este necesar să se injecteze prin seroasă

marginea plăgii cea mai apropiată de mână cu suportul pentru ac, iar puncția prin submucoasă. Apoi marginea opusă a plăgii la același nivel este ridicată prin submucoasă, iar puncția se efectuează prin seroasă. Capetele firului sunt legate împreună pentru a forma un nod, deplasat pe o margine a rănii. Cu toate acestea, s-a dovedit că în timpul procesului de vindecare a rănii, nodulul se rotește spre interior și lasă în urmă un canal al plăgii, prin care infecția se poate răspândi dincolo de cavitatea organului (dacă straturile nu sunt comparate cu precizie între ele). Prin urmare, o serie de suturi Lambert sunt de obicei plasate peste sutura Pirogov (rezultatul este un rând dublu Cusătură cernică , care este mai de încredere în ceea ce privește aseptitatea, dar este însoțită de o îngustare a lumenului organului gol, mai mult timp și material de sutură). În plus, s-a propus inițial să se formeze noduli cu fața către lumenul organului gol ( Cusătura lui Mateshuk ). Pentru a face acest lucru, prima injecție trebuie făcută prin submucoasă, puncția prin seroasă și apoi: injectarea prin seroasă a marginii opuse a plăgii, puncția prin submucoasă. Această cusătură are toate avantajele cusăturii Pirogov, cu excepția unor dificultăți la legarea ultimelor noduri.

Sutura Joly este o sutură tipică „hemostatică”, ale cărei avantaje sunt viteza de aplicare și economisirea materialului de sutură. Principalul dezavantaj al acestei cusături este că este „murdar”. Prin urmare, poate fi folosit doar ca șir de imersie.

Albert Seam (vezi Fig. 6) are proprietățile hemostatice ale rândului de imersie și „puritatea” suturii Lambert. Etanșeitatea sa este asigurată prin menținerea distanței optime dintre cusături și prezența a două rânduri de cusături. Dezavantajele acestei suturi în comparație cu suturile cu un singur rând sunt consumul suplimentar de timp și material de sutură, precum și îngustarea lumenului organului gol.