Таблетки тип 5 инхибитори на фосфодиестераза. Медикаментозно лечение на еректилна дисфункция: предварително сравнение на съществуващите методи

За оферта:Дутов В.В. Избор на инхибитори на фосфодиестераза тип 5 за лечение еректилна дисфункция V урологична практика// RMJ. 2014. № 17. С. 1280

„О, колко трудни грешки ни готви духът на просветата,
И опитът, син на трудни грешки,
И гений, приятел на парадоксите,
И случайността, Бог изобретателят..."
КАТО. Пушкин

„Ще си спомниш ли без усмивка
Години на моето блаженство,
Когато всички членове бяха гъвкави,
С изключение на едно нещо.
Уви, тези години отлетяха,
И сега много отдавна
Всичките ми членове са твърди
С изключение на едно нещо"
КАТО. Пушкин

Въведение

Еректилната дисфункция (ЕД) не застрашава живота на мъжа, но е изключително трудна за него физически и психологически проблем. А.М. Горки пише: „Човекът преживява земетресения, епидемии, ужасите на болестите и всякакви душевни терзания, но за всички времена най-болезнената трагедия за него е била, е и ще бъде трагедията на спалнята.“

Понятието „сексуална дисфункция” включва ЕД и/или нарушения на еякулацията – еякулаторна дисфункция (EJD). ЕД, както е дефинирана от Европейската асоциация по урология (EAU Guidelines), означава „неспособност за постигане и поддържане на ерекция“. ЕД засяга физическото и психологическо състояниемъже и значително нарушава качеството на живот на самия пациент и влошава психологическия климат в семейството. Сексуалната активност на мъжа намалява с възрастта, докато сексуалните проблеми се увеличават. С напредване на възрастта на тялото се забелязва увеличение на броя на случаите и сред мъжката популация. артериална хипертония, захарен диабет, хиперлипидемия (атеросклероза), често съчетана със сексуални разстройства. Епидемиологичните проучвания потвърждават, че от 5 до 20% от мъжете имат умерена или тежка ЕД. Това несъответствие в оценките може да се обясни с разликите в методологията на популационните изследвания, както и с възрастта на субектите и техния социално-икономически статус. След 21 години еректилна дисфункция се открива при всеки 10 мъж, а след 60 години всеки 3 мъж изобщо не е в състояние да извършва полов акт. Между 75 и 85% от пациентите с ЕД не търсят лечение. До 2020-2025 г., според прогнозата на СЗО, броят на възрастните мъже ще се увеличи (фиг. 1), а броят на хората, страдащи от ЕД, ще надхвърли 300 милиона.

Повече от половината мъже на възраст от 40 до 70 години изпитват някаква степен на сексуална дисфункция. В същото време умерена или тежка ЕД е отбелязана при 19-52% (средно 34,8%) от мъжете. Въпреки това много мъже (от 31,5 до 44,0%) остават сексуално активни на възраст 70 и 80 години. Това обстоятелство трябва да се вземе предвид при избора на конкретна тактика на лечение.

Стареенето е свързано с дълбоки структурни и функционални промениот долната страна пикочните пътища(Фиг. 2), което в крайна сметка може да доведе до симптоми на дисфункция на долната функция пикочните пътища(LUTS). При мъже над 50 години LUTS, според въпросника I-PSS (International Prostatic Symptom Score) (фиг. 3), се открива в 20-50% от случаите. На всеки 10 години увеличението на LUTS при мъжете след 20 години е 7,3%. Доброкачествена хиперплазиярак на простатата (ДПХ) се среща при повече от 30% от мъжете на възраст 60 години и при 43% на възраст 70 години. Клинични проявленияДХП става по-често срещана с възрастта. Те се откриват при по-малко от 10% от мъжете на възраст 40 години, приблизително 13% от мъжете на възраст 50 години, 34% от мъжете на възраст 60 години и 38% от мъжете на възраст 70+ години. В западните страни разпространението на ДПХ ще се увеличи поради застаряването на населението. През 2000 г. 6,5 милиона мъже са били лекувани от ДПХ в Съединените щати: този брой вероятно ще се увеличи до 10,3 милиона до 2020 г. В момента нито един от съществуващи методилечението на пациенти с ДХП (Таблица 1) не изключва развитието на ЕД и ЕЖД. В същото време методът на трансуретрална резекция на простатата (TURP), приет в урологичната практика като „златен стандарт“, също не води до подобни усложнения, дори в ръцете на много опитен хирург (фиг. 4, 5). Друго обстоятелство заслужава внимание - последното десетилетие е белязано от огромен пробив в лечението на пациенти с рак на простатата. Въведените методи на радикална простатектомия също са свързани с необходимостта от профилактика и следоперативно възстановяванеЕД.

Идеалната терапия за ЕД включва следните параметри:

• простота;
• висока ефективност;
• неинвазивен;
• безболезненост;
• рядкост и ниска тежест на страничните ефекти.

Пациентите за ежедневна терапия включват пациенти на средна и напреднала възраст с лека до умерена ЕД, които искат да подобрят качеството на своя сексуален живот.

Първа линия на терапия:

• инхибитори на фосфодиестераза тип 5 (PDE-5) (силденафил, тадалафил, варденафил);
• апоморфин (ефикасност 28,5-55%, одобрен в няколко страни с изключение на САЩ);
• друго перорални лекарства: йохимбин хидрохлорид и тразадон (ефикасност, сравнима с плацебо при пациенти с органична ЕД), делквамин, L-аргинин, женшен, лимапрост, фентоламин (канцерогенни свойства при животни). Ефективността и безопасността на тези лекарства не са доказани, те не са намерили приложение в клинична практика;
• лекарства локално приложение: 2% нитроглицерин, 15-20% папаверинов гел;
• вакуумна терапия (при противопоказания за фармакотерапия).

Втора линия терапия (ако терапията от първа линия е неефективна):

• лекарства за интракавернозно или трансуретрално приложение: алпростадил, папаверин.

Трета линия на терапия (за тежка ЕД, когато лекарствата от първа и втора линия са неефективни:

• протезиране на пениса.

Понастоящем в клиничната практика се използват различни PDE5 инхибитори: силденафил, варденафил, тадалафил, уденафил, аванафил. Лекарствата се различават по своите фармакокинетични свойства, но техните клинична ефективности безопасността са сравними.

Изборът на PDE-5 инхибитори за лечение на пациенти с ЕД се обяснява със следните обстоятелства:

• това е персонализирано лечение от първа линия;
• се използват в клиничната практика повече от 30 години (от 80-те години на миналия век);
• тяхната ефективност е оправдана от мнозина клинични изпитванияот гледна точка на медицината, основана на доказателства;
• удобство при приемане на лекарства;
• техният профил на безопасност е известен и доказан.

Противопоказания за употребата на PDE-5 инхибитори:

• свръхчувствителност към лекарството или към някое вещество, включено в неговия състав;
• приемане на лекарства, съдържащи органични нитрати;
• възраст под 18 години;
• наличие на противопоказания за сексуална активност при пациенти със заболявания на сърдечно-съдовата системакато инфаркт на миокарда през последните 90 дни, нестабилна стенокардия, появата на пристъп на стенокардия по време на полов акт, хронична сърдечна недостатъчност от клас II-IV по Класификация на NYHA, неконтролирани аритмии, артериална хипотония(АДЪЛ<90/50 мм рт. ст.), неконтролируемая артериальная гипертензия, ишемический инсульт в течение последних 6 мес.;
• загуба на зрение поради неартериална предна исхемична оптична невропатия (независимо от връзката с приема на PDE-5 инхибитори);
• едновременна употреба на доксазозин, както и лекарства за лечение на ЕД;
• честа (повече от 2 пъти седмично) употреба при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс<30 мл/мин);
• лактазен дефицит, непоносимост към лактоза, глюкозо-галактозна малабсорбция.

През последните години се появи нова концепция за лечение на ЕД. Пероралните инхибитори на PDE5 се използват успешно за лечение на ЕД, но те не се справят напълно с психологическия дистрес, свързан с ЕД. Една от трудностите при употребата на тези лекарства е липсата на ясно разбиране за времето на възможна сексуална активност. Режимът на прием веднъж дневно може да бъде алтернатива за тези пациенти, които предпочитат спонтанен, а не планиран полов акт, или за тези, които очакват доста интензивен режим на сексуална активност.

Фактори, които определят ефективността на лечението на ЕД

Пациентите определят успеха на терапията с ЕД като излекуване, удоволствие, удовлетворение на партньора, възстановяване на репродуктивната функция и естественост. Планирането на сексуалната активност около необходимостта от приемане на хапчето е неудобно за някои пациенти и техните партньори. Ежедневният прием на лекарство за ЕД може да е единственият начин пациентите да бъдат готови за сексуална активност във време по техен избор. Оптималната продължителност на действие на инхибитора на PDE-5 остава „terra incognita“: 97% от мъжете започват полов акт не повече от 4 часа след приема на лекарството.

Основните причини, които не са подходящи за пациента при приемане на PDE-5, включват зависимостта на сексуалната активност на мъжа от приема на лекарството, факта, че партньорът може да не хареса факта, че нейната сексуалност изисква подсилване на лекарството, както и чувствителен удар на суетата на човека. На въпроса какви свойства на лекарството за лечение на ЕД са най-важни, 94% от пациентите отбелязват, че осигуряването на твърдост на ерекцията е по-важно от продължителността на действие на лекарството. Степента на твърдост на ерекцията е комплексен фактор, който определя ефективността на лечението на ЕД.

Доказано е, че PDE5 инхибиторите са ефективни и безопасни, когато се използват при необходимост за лечение на ЕД. Използването на лекарства „при поискване“ може да елиминира спонтанността на сексуалното изразяване и да бъде донякъде обременително за пациентите и техните партньори.

Разработена е парадигма за употреба на лекарството, която елиминира необходимостта от адаптиране на сексуалната активност към времето на употреба на лекарството и се фокусира върху индивидуалните нужди и спонтанната сексуална активност. Tadalafil е подходящ за употреба 1 път на ден за лечение на ЕД, което се осигурява от дългия полуживот на лекарството от 17,5 часа.

Най-общо, предпоставките за употребата на тадалафил за ЕД могат да бъдат посочени, както следва:

• стабилни концентрации се постигат на 5-ия ден, когато се използват 1 r./ден;
• полуживот: ~17,5 часа;
• натрупването (1,6 пъти) корелира с полуживота;
• свързването на лекарството с плазмените протеини е 94%;
• приемът на храна не влияе върху абсорбцията на лекарството;
• бъбречна и чернодробна недостатъчност (лека/умерена) не са задължителни ограничения за приема на лекарството.

В резултат на проучвания на фармакокинетиката на тадалафил, когато се използва 1 път на ден, е установено, че средният полуживот на лекарството е 17,5 часа.Равновесните концентрации в кръвната плазма се постигат в рамките на 5 дни от употребата на лекарството според режим 1 път на ден. Тази продължителност на периода на ефективно действие на лекарството позволява на мъжете с ЕД и техните партньори да не обвързват сексуалната активност с времето на приемане на лекарството. В 49% от случаите тадалафил (Cialis®) 5 mg е ефективен от 2-рия ден на употреба. Ако пациентът се нуждае от ефекта на лекарството веднага, той може да приема лекарството в доза от 20 mg, а от следващия ден да започне приема на Cialis® 5 mg. Продължителността на употреба на доза от 5 mg не влияе върху ефективността на терапията.

Извършена е сравнителна оценка на ефективността на приема на Cialis® 5 mg „при поискване“ и 10 mg дневно в сравнение с плацебо. Продължителността на лечението е 12 седмици. В същото време се отбелязва значително подобрение в качеството на ерекцията според SEP2 (проникване) и SEP3 (успешен полов акт); значително подобрение в Международния индекс на еректилната функция (IIEF). Профилите на нежеланите реакции на Cialis® 5 mg и Cialis® 20 mg са сравними. Cialis® 5 mg значително подобрява не само еректилната функция, но и качеството на сексуалния живот в двойката. Много важен момент беше, че по време на лечението с Cialis® 5 mg повече от 50% от мъжете се върнаха към живота без ЕД.

Като се има предвид факта, че ЕД често е предиктор за системна ендотелна дисфункция при възрастни и възрастни мъже, възможността и времето за комбинирана употреба на нитрати е от голямо значение. Силденафил и варденафил имат същите (24 часа) сравнителни и минимални периоди на приложение на нитрати в сравнение с други PDE-5 инхибитори (до 48 часа) (Таблица 2).

Мъжете многократно избират различни PDE5 инхибитори, често въз основа на лични предпочитания (Фигура 6).

заключения

• Cialis® 5 mg за ежедневна употреба е ефективно и добре поносимо лекарство.
• Ефикасността след 3 месеца или 2 години в оценката на IIEF е числено сравнима и безопасността е в съответствие с докладвания преди това анализ при поискване.
• Началото на ефективността се наблюдава в първите дни (2-3) от началото на терапията.
• Устойчивостта на клиничния ефект от лечението (над 12 седмици лечение след успешно започване) с Cialis® 5 mg дневно позволи на повече мъже да имат успешен полов акт, отколкото с плацебо (85,9% срещу 70,2%; p<0,001) .
• В сравнение с плацебо, лечението с Cialis® 5 mg дневно се свързва с подобрения в психологическите аспекти както при пациенти с ЕД, така и при техните партньори.
• Дългосрочната терапия с Cialis® 5 mg дневно е жизнеспособна алтернатива на Cialis® 20 mg при поискване за мъже с ЕД.
• При пациенти с честа сексуална активност (повече от 2 пъти седмично), препоръчителната честота на дозиране е дневно, 1 път на ден, 5 mg, по едно и също време, независимо от приема на храна.
• Дневната доза може да бъде намалена до 2,5 mg в зависимост от индивидуалната чувствителност.

В заключение е уместно да цитираме следното твърдение: „... PDE-5 инхибиторите са специален клас лекарства. Те ще излекуват много повече хора от всеки друг клас лекарства в миналото...” (П. Елис).

Литература

1. Hatzimouradis K. и др. Насоки за мъжка сексуална дисфункция: еректилна дисфункция и преждевременна еякулация // Eur. Урол. 2010. том. 57. Р. 804-814.
2. Фелдман Ю.А. и др. // J Урол.1994. Vol. 151. Р. 54-61.
3. Монкада И. // Eur. Урол. 2003. том. 2. № 10. Р. 3-8.
4. Дъвчете K.K. и др. // Int J Impot Res. 2000. Vol. 12. Р. 41-45.
5. Реф. Насоки на AHCPR BPH 1994 г.
6. MMAS (Изследване на възрастта на мъжете в Масачузетс), 1994 г.
7. Montorsi F. и др. // Eur.Urol. 2003. том. 44. № 3. Р. 213-219.
8. MSAM-7 (Многонационално проучване на застаряващите мъже), 2003 г.
9. Roehrborn C.G., McConnell J.D. Доброкачествена хиперплазия на простатата: етиология, патофизиология, епидемиология и естествена история. В: Wein A.J. и др. (eds) Campbell-Walsh Urology, Elsevier Saunders, Филаделфия, 9-то изд. 2007 г.
10. Roehrborn C.G. Текущи медицински терапии за мъже със симптоми на долните пикочни пътища и доброкачествена хиперплазия на простатата: постижения и ограничения // Rev. Урол. 2008. том. 10. Р. 14-25.
11. Sagnier P.P. и др. // J. Urol. 1995. Vol. 153. Р. 669-673.
12. Schatzl G. и др. // Eur.Urol. 2001. том. 40. Р. 213-219.
13. Ханаш К.А. // J Urol. 1997. Vol. 157. Р. 2135-2138.
14. Wespes и др. // Eur.Urol. 2006. том. 49. Р. 806-815.
15. Хацимуратидис и др. // Eur.Urol. 2007. том. 51. Р.75-88.
16. Голдщайн и др. // N. Engl. J Med 1998. Vol. 338. Р. 1397-1404.
17. Eardley I et al. // J. Секс. Med. 2010. том. 7. Р. 524-540.
18. Fisher W et al. // J. Секс. Med. 2005. том. 2. Р. 675-684.
19. Hanson-Divers и др. // Hellstrom et al. J. Urol. 1998. Том. 159 (5). Р. 1541-1547.
20. Последващо проучване на ED - 13 май 2010 г., организирано от Olitzky Whittle LLC.
21. Dunn M et al. Вътр. J. Impot. Рез. 2007. том. 19. Р. 119-123.
22. Claes H. et al. Характеристики и очаквания на пациенти с еректилна дисфункция:
23. Резултати от проучването SCORED // Int. J Impot. Рез. 2008. том. 20. Р. 418-424.
24. Хелстрьом и др. // J Androl. 2002. том. 23. Р. 763-771.
25. Карсън и др. // B.J.U. Вътр. 2004. том. 93. Р. 1276-1281.
26. Forgue S. et al. // Br. J Clin. Pharmacol. 2006. том. 61. Р. 280-288.
27. Forgue S. et al. // Br. J. Clin. Pharmacol. 2007. том. 63. Р. 24-35.
28. Mulhall J.P. и др. Поведение при използване на лекарства при пациенти, получаващи инхибитори на фосфодиестераза тип 5 за ЕД // J Sex Med. 2005. том. 2. Р. 848-855.
29. Hatzichristou D. и др. //Диабет. Med. 2008. том. 25(2). Р.138-146.
30. Shabsigh R. и др. //Int. J. Impot. Рез. 2010. том. 22(1). Р. 1-8.

В.В. Рафалски
Катедра по клинична фармакология, Смоленска държавна медицинска академия

Днес еректилната дисфункция (ЕД) е много често срещано състояние, което се характеризира с неспособността на мъжа да постигне и поддържа ерекция, достатъчна за задоволяване на сексуалната активност. Според проучването MMAS (Massachusetts Mate Aging Study), 52% от мъжете над 40 години развиват ЕД с различна тежест, като разпространението на тази патология нараства с възрастта и достига 67% до 70-годишна възраст. Данните, получени в голямо многоцентрово проучване, което включва проучване на 16 370 мъже от 29 страни (The Global Study of Sexual Attitudes and Behaviours), показват, че сред мъжете на възраст над 40 години (средна възраст на респондентите 55 години), ЕД се появява с средна честота от 10%, с колебания от 8-22% в зависимост от региона.

Въпреки факта, че до края на 90-те години на миналия век бяха предложени голям брой методи за лечение на ЕД, появата на фармацевтичния пазар през 1998 г. на лекарството силденафил (Viagra, Pfizer), първият представител на нов клас на лекарства - инхибитори на фосфодиестераза тип 5 (PDE5), се превърна в много отношения революционно постижение във фармакотерапията на ЕД. Успехът на силденафил, а след това и на други представители на PDE5, се свързва с редица предимства, които отличават тази група лекарства от други групи лекарства, използвани за лечение на ЕД: висока ефективност, достигаща 80-90%, добра поносимост, физиологично” действие, лекота на използване, относително ниска цена и др. През 2002-03г. регистрирани са две нови лекарства от групата на PDE5 - тадалафил (Cialis, Eli Lilly) и варденафил (Levitra, Bayer). От този момент нататък лекарите и пациентите са изправени пред въпроса за избора на оптималното лекарство за лечение на ЕД. На първо място, проблемът с избора се дължи на факта, че и трите представителя на тази група лекарства имат същия механизъм на действие и почти еднаква цена. Освен това понастоящем няма проведени клинични проучвания, които да показват значителни разлики в ефективността или безопасността на тези лекарства.

Традиционно при избора на конкретно лекарство е обичайно да се фокусира върху следните характеристики: фармакодинамика, фармакокинетика, лекарствени взаимодействия, клинична ефикасност, безопасност, съответствие, цена, лекарствена форма (Таблица 1).

Маса 1.

Параметър	Силденафил	Тадалафил	Варденафил
Клинична ефективност	Не са открити значими разлики в сравнителните клинични проучвания
Цена (еквивалентни дози)	100,2%	129%	100%
Безопасност	Нарушение на цветното зрение	миалгия	Няма типични нежелани реакции
Фармакодинамика (активност в срещу PDE5 in vitro)	Най-малко	По-висока от силденафил, но по-ниска от варденафил	Най велик
Фармакокинетика	Взаимодействие с храна	Дълъг полуживот	Бързо постигане на максимална концентрация

Сравнителни характеристики на основните параметри на IPDE5

В момента най-важните данни при избора на терапевтична интервенция са от сравнителни рандомизирани проучвания, систематични прегледи и мета-анализи – основните инструменти на медицината, базирана на доказателства. През сравнително краткия период на съществуване на PDE5 на пазара вече са проведени голям брой клинични проучвания за изследване на тяхната ефективност и безопасност. Като се има предвид, че никой не се съмнява в ефективността на силденафил, варденафил и тадалафил в сравнение с плацебо, си позволяваме да не представяме резултатите от тези изследвания. За да получите по-подробна информация, се препоръчва да се запознаете със съществуващите систематични прегледи и мета-анализи на рандомизирани контролирани проучвания на силденафил, тадалафил и варденафил. Въпреки това, дори висококачествени проучвания или мета-анализи, сравняващи отделни лекарства с плацебо, не могат да отговорят на въпроса кое от лекарствата на пазара е най-ефективно и безопасно. Отговорът на такъв въпрос може да бъде даден само от резултатите от директното сравнение на тези лекарства (Таблица 2).

Таблица 2.

Автор, година	Сравними лекарства	Уча дизайн	н	Основни резултати
Ф. Говиер, 2003			215	73% от пациентите предпочитат тадалафил, 27% силденафил (стр
А. фон Кайц, 2004 г	Силденафил 50 mg, тадалафил 20 mg	Мултицентрово, двойно-сляпо, рандомизирано, кръстосано	265	66,3% от пациентите предпочитат тадалафил, 33,7% силденафил (стр
Ф. Зомер, 2003	Силденафил 50-100 mg, тадалафил 10-20 mg, варданафил 10-20 mg, плацебо	Сравнителен рандомизиран многоцентров плацебо-контролиран кръстосан дизайн	448	18% от пациентите са предпочели силденафил в доза 100 mg (група 1), 40% тадалафил в доза 20 mg (група 2) и 43% варденафил в доза 20 mg (група 3). Съответно, 34% от пациентите са предпочели силденафил 50 mg (група 4), 19% тадалафил 10 mg (група 5) и 47% варданафил 10 mg (група 6). Разликите между групи 1 и 2, 1 и 3, 5 и 6 са статистически значими.
Х. Порст, 2004 (1)	Силденафил, тадалафил		226	45% от пациентите са предпочели тадалафил, 30% варденафил, 13% силденафил, 12% нито едно от лекарствата. Не е извършен статистически анализ.
Х. Порст, 2004 г. (2)	Силденафил, тадалафил, варденафил	Сравнително нерандомизирано	149	66% от пациентите са предпочели тадалафил, 21% силденафил, 13% нито едно от лекарствата. Не е извършен статистически анализ.
Mulhall & Montorsi. 2006 г	Силденафил, варденафил	Рандомизиран, кросоувър дизайн	1057	38,9% от пациентите предпочитат варденафил, 34,5% предпочитат силденафил, 26,6% не предпочитат нито едно от лекарствата

Сравнителни изследвания на PDE5

В проучването на F. Sommer, 2003 г., след 4-седмичен период на измиване, пациенти, които преди това не са получавали лечение с PDE5, са разпределени на случаен принцип в една от групите на силденафил 50 или 100 mg, варденафил 10 или 20 mg, тадалафил 10 или 20 mg или плацебо. След 6 седмици лечение с едно лекарство, пациентите са преминали към друг режим на лечение в съответствие с протокола на изследването (дизайн на кръстосано проучване). За оценка на ефективността е използвана скала на Международния индекс на еректилната функция (IIEF). Основният критерий за ефикасност в проучването е така нареченият IIEF въпрос 3 (способност за постигане на вагинално проникване) и въпрос 4 (способност за поддържане на ерекция). Установено е, че всички лекарства подобряват еректилната функция в сравнение с плацебо, но не са открити значителни разлики между тях. В същото време анализът на предпочитанията на пациентите показва, че 18% от пациентите предпочитат силденафил в доза от 100 mg (група 1), 40% тадалафил в доза от 20 mg (група 2) и 43% варденафил в доза от 20 mg (група 3), със сравнение на лекарства в максимални дози. Съответно, 34% от пациентите са предпочели силденафил 50 mg (група 4), 19% тадалафил 10 mg (група 5) и 47% варденафил 10 mg (група 6). Освен това разликите между групи 1 и 2, 1 и 3, 5 и 6 са статистически значими.

Проучване на F. Govier, 2003 г. също е посветено на изучаване на предпочитанията на пациентите за терапия, сравнявайки силденафил в доза от 50 mg и тадалафил в доза от 20 mg. Проучването е проведено като многоцентров, двойно-сляп, рандомизиран, кръстосан дизайн. Проучването включва 215 пациенти, всеки от които приема силденафил или тадалафил в продължение на 4 седмици, последвани от 4 седмици терапия с друго лекарство. Оказа се, че 73% от пациентите предпочитат тадалафил, а 27% предпочитат силденафил (стр.
В допълнение към изброените по-горе проучвания, за сравнителна оценка на IPDE5 можете да използвате резултатите от проучвания, при които едно от лекарствата се предписва на пациенти с предишна неефективност на терапия с ЕД с друго лекарство от тази група. Интерес представляват например данните, получени от проучването PROVEN (Patient Response with Vardenafil in Sildenafil Nonresponders). В това многоцентрово, двойно-сляпо проучване, 463 мъже с умерена до тежка ЕД, лекувани преди това неуспешно със силденафил, са приемали плацебо или варденафил 10 mg в продължение на 4 седмици. На пациентите е дадена възможност да продължат да приемат лекарството в доза от 10 mg или да я титрират до 5 mg или 20 mg. След 12 седмици лечение, приемането на варденафил доведе до статистически значимо подобрение на ключовите показатели на еректилната функция, по-специално 4-кратно увеличение на честотата на успешен полов акт в сравнение с изходното ниво.

Подобно отворено, рандомизирано, многоцентрово проучване с кръстосан дизайн е проведено за оценка на ефективността на тадалафил при пациенти с предишно неефективно лечение със силденафил. Установено е, че пациентите значително по-често избират тадалафил (90,5%) за продължаване на терапията, отколкото силденафил (9,5%).

Честотата и обхватът на нежеланите лекарствени реакции (НЛР) са не по-малко важни критерии за избор на всеки вид фармакотерапия от показателите за ефективност. Тази разпоредба се отнася изцяло за използването на IPDE5. Като цяло лекарствата, принадлежащи към групата на PDE5, са доста безопасни и се понасят добре. В същото време има индивидуални различия в развитието на НЛР към отделните лекарства. Понастоящем е невъзможно да се направи статистическо сравнение на честотата на НЛР при използване на определени представители на PDE5. Разликите, които могат да се видят, когато се комбинират данни от няколко проучвания, са предимно качествени, а не количествени.

По този начин резултатите от съществуващите в момента клинични проучвания, сравняващи различни лекарства от групата PDE5, не разкриват ясни предимства по отношение на ефективност и безопасност. От друга страна, такива проучвания показват по-висок комплайънс (придържане към лечението) на пациентите по отношение на новите инхибитори на PDE5 - варденафил и тадалафил в сравнение със силденафил. Установено е също, че при използване на PDE5 в средни терапевтични дози (съответно 50, 10 и 10 mg за силденафил, варденафил и тадалафил), пациентите значително по-често предпочитат варденафил.

Сравнителна фармакодинамика и фармакокинетика на PDE5

Поради факта, че клиничните проучвания не разкриват убедителни данни за ползите от определено лекарство, фармакокинетиката (PK) и фармакодинамиката (PD) на PDE5 се превръщат в най-важния критерий при избора на терапия. Основният фармакодинамичен ефект на IPDE5 е обратимото инхибиране на човешкия ензим PDE5. Колкото по-силна е връзката между лекарството и ензима (афинитет), толкова повече PDE5 се инхибира. Степента на ефект на лекарството върху PDE5 in vitro се оценява с помощта на стойността IC50 - концентрацията на лекарството, която позволява инхибиране на 50% от активността на PDE5. Съответно, колкото по-ниска е IC50, толкова по-висока е способността на лекарството да инхибира PDE5.

Таблица 3.

	IC50, nM/l			Относителна дейност (спрямо силденафил)
Проучване	Силденафил	Тадалафил	Варденафил	Силденафил	Тадалафил	Варденафил
М. Блаунт, 2004 г	3,7	1,8	0,09	1	2,06	41
Е. Гбекор, 2002	9,5	6,7	0,14	1	1,4	67,9
И. Саенс де Техада	6,6	-	0,7	1	-	9,4

Сравнителна in vitro активност на PDE5 инхибитори

При сравняване на фармакодинамичните параметри се оказа, че варденафил има най-голяма in vitro активност и селективност на влияние върху PDE5. Както е показано в in vitro проучвания, варденафил е 9,4-67,9 пъти по-активен от силденафил по отношение на неговия ефект върху PDE5 (Таблица 3).

Когато се сравняват фармакодинамичните характеристики на съществуващите инхибитори на PDE5, е изключително важно да се вземе предвид не само активността на определено лекарство върху PDE5, но и тяхната селективност по отношение на други изоензими на PDE. Фосфодиестеразите принадлежат към суперсемейството на металофосфохидролазите, които специфично разцепват 3',5'-цикличния фосфатен остатък на cAMP и/или cGMP и го превръщат в съответния 5'-нуклеотид. PDEs играят важна роля в регулирането на вътреклетъчното съотношение на cAMP и/или cGMP. Понастоящем са описани 11 вида PDE изоензими, които от своя страна са разделени на 21 подтипа. PDE изоензимите играят важна роля в съкращаването на гладките и напречно набраздени мускули, регулирането на съдовия тонус и функцията на ендокринните и други органи (Таблица 5).

Таблица 4.

PDE изоензим (субстрат)	Разпределение на тъканите	Функционална роля на субстрата
PDE 1 (cAMP, cGMP)	Мозък, миоцити на сърцето, кръвоносни съдове, вътрешни органи, скелетни мускули, черен дроб	Мускулна релаксация, вкус, мирис
PDE 2 (cAMP, cGMP)	Надбъбречна кора, кавернозни тела, миоцити на сърцето, вътрешни органи, скелетни мускули, мозък	Обоняние, производство на надбъбречни хормони
PDE 3 (cAMP, cGMP)	Кавернозни тела, миоцити на сърцето, вътрешни органи, тромбоцити, черен дроб, мастна тъкан, бъбреци	Контракция на кардиомиоцитите, секреция на инсулин, регулиране на метаболизма на мазнините, агрегация на тромбоцитите
PDE 4 (cAMP, cGMP)	Мозък, тестиси, щитовидна жлеза, бели дробове, мастоцити, миоцити на кръвоносните съдове, вътрешни органи, скелетни мускули	Възпаление, тонус на гладката мускулатура, развитие на депресия, секреция на тиреоидни хормони, репродуктивна функция
PDE 5 (cGMP)	Кавернозни тела, миоцити на кръвоносни съдове, вътрешни органи, тромбоцити	Ерекция, тонус на гладката мускулатура, тромбоцитна агрегация
PDE 6 (cGMP)	Ретина (пръчици, колбички)	Предаване на сигнал в органа на зрението
PDE 7 (cAMP)	Миоцити на сърцето, скелетните мускули, лимфоцити	Т-клетъчно активиране, свиване на скелетните мускули, метаболизъм
PDE 8 (cAMP)	Много органи и тъкани, яйчници, тестиси, дебело черво	Т-клетъчно активиране
PDE 9 (cGMP)	Много органи и тъкани, далак, тънки черва, мозък	неизвестен
PDE 10 (cAMP, cGMP)	Мозък, тестиси, щитовидна жлеза	Предаване на сигнал в допаминергични влакна
PDE 11 (cAMP, cGMP)	Миоцити на кръвоносни съдове, вътрешни органи, сърце, скелетни мускули, кавернозни тела, простатна жлеза, тестиси, черен дроб, бъбреци	неизвестен

Тъканно и органно разпределение на фосфодиестеразите и техните функции

Очевидно е, че активността на IPDE5 по отношение на PDE5 определя основния фармакологичен ефект на лекарството - релаксация на гладката мускулатура на съдовете на кавернозното тяло, докато активността на IPDE5 по отношение на други изоензими - PDE1-PDE4 и PDE6 -PDE11, ще определи спектъра и тежестта на НЛР, както и поносимостта на лекарствата. За количествена оценка се използва концепцията за селективност - отношението на IC 50 за PDE 1-4, 6-11 към IC 50 за PDE5 (Фигура 1).

Снимка 1.

Относителната селективност на PDE5 in vitro.
Осите показват стойностите на селективност Log10 на PDE5. Съответно, колкото по-далеч е стойността на селективността от центъра на графиката, толкова по-малък е ефектът на лекарството върху други PDE изоензими.

Поради високата селективност и обратимост на действието на инхибиторите на PDE5, тяхната употреба не е придружена от сериозни и клинично значими НЛР. Въпреки това, когато се предписва това или онова лекарство, не може да се пренебрегне възможността за инхибиране на други изоензими, различни от PDE5. Както може да се види от фигурата, тадалафил и варденафил имат по-висока селективност от силденафил. Освен това, поради сходството в структурата на молекулите на силденафил и варденафил, има сходство в селективността към различни PDE изоензими. Варденафил в по-малка степен от други лекарства блокира PDE2, PDE3, PDE4, PDE7, PDE8, PDE10, PDE11, а тадалафил от своя страна блокира PDE1, PDE 6, PDE 9.

Проучване на фармакологията на PDE5 разкрива значителни разлики в PK на лекарствата в тази група. Установено е, че най-кратък период за постигане на пикова концентрация и съответно най-кратък период за развитие на ефекта се наблюдава при препарата варденафил – 0,66 часа (Таблица 5). Когато се използва това лекарство, ерекция настъпва в рамките на 10-15 минути след употребата му при 64% от мъжете. При използване на силденафил броят на тези пациенти е значително по-нисък, възлизайки на 35%. Няма данни за поява на ерекция при мъже 10-15 минути след прием на тадалафил. Лекарствата с по-висока активност позволяват използването на по-ниска активна концентрация и следователно намаляват риска от странични ефекти, което е важен фактор при продължителна употреба на лекарството. Точно на това условие отговаря Варданафил, чиято концентрация в кръвната плазма след прием на средната доза от лекарството е 10 пъти по-ниска от тази на силденафил и тадалафил със същата клинична ефективност.

Таблица 5.

Параметър	Силденафил, 100 мг	Тадалафил, 20 мг	Варденафил, 20 мг
Бионаличност, %	40%	Няма данни	15%
Свързване със серумни протеини, %	96	94	95
tmax, час	1.16	2.0	0.75
Cmax, mg/l	327	378	31.8
t1/2, час	3.82	17.5	4.7
AUC, mg*час/l	1963	8066	96.3
Метаболизъм	Черен дроб, CYP3A4 (основен), CYP2C9	Черен дроб, CYP3A4	Черен дроб, CYP3A4 (основен), CYP3A5, CYP2C
Наличие на активни метаболити	20%	Не	7%
Екскреция на лекарството - черва/бъбреци, % от приетата доза	80/13	61/36	92/5

Сравнителна фармакокинетика на PDE5 инхибитори

Най-дългият период за достигане на пикова концентрация и най-дългият полуживот (T 1/2) са характерни за тадалафил (съответно 2,0 часа и 17,5 часа). Клинично тези данни могат да се тълкуват по следния начин: по отношение на продължителността на действие tadalafil значително превъзхожда другите инхибитори на PDE5 - продължителността на действието му е 36 часа. В момента се обсъжда въпросът за ползите от употребата на лекарства с дълъг T1/2. Това се дължи на факта, че ползите, свързани с относително високото съответствие на дългодействащите лекарства, могат да бъдат компенсирани от намаляване на безопасността, поносимостта и риска от лекарствени взаимодействия поради продължителната циркулация на лекарството в тялото на пациента. Има мнение, че лекарствата с дълъг полуживот (тадалафил) са оправдани за употреба само при определени категории пациенти (млади, без съпътстваща фармакотерапия, потенциална нужда от нитрати, с нормална чернодробна и бъбречна функция). Модификацията на дозата, необходима при определени категории пациенти (Таблица 7) или в случай на лекарствени взаимодействия (Таблица 8), е възможна, ако са налични форми за освобождаване на лекарството с различни дози. Такива форми са регистрирани в Русия за лекарствата силденафил (25, 50 и 100 mg) и варденафил (5, 10 и 20 mg). Лекарството тадалафил се предлага на вътрешния пазар в една форма - 20 mg, което значително ограничава възможностите за употребата му.

Таблица 6.

	Силденафил	Тадалафил	Варденафил
Чернодробна дисфункция	25 мг	Лека, умерена (Child-Pugh клас A-B) - не повече от 10 mg 1 път на ден; тежка (Child-Pugh клас C) - не се препоръчва за употреба	Лека, умерена (Child-Pugh клас A-B) - използвайте доза от 5 mg.
Чернодробна дисфункция	25 мг	При умерено увреждане (креатининов клирънс 31-50 ml/min) началната доза е 5 mg, 10 mg могат да се приемат не повече от веднъж на 48 часа. Ако креатининовият клирънс намалее под 30 ml/min, дозата не трябва да надвишава 5 mg.	Не е необходима корекция на дозата
Пациенти на възраст над 65 години	25 мг	5 мг	5 мг
Регистрирани в Русия лекарствени форми	25, 50, 100 мг	10 мг	5, 10, 20 мг

Промяна на дозировката на лекарството при определени категории пациенти

Важен фактор при избора на лекарство е взаимодействието с храната и лекарствата (Таблица 8). Доказано е, че едновременното приемане на мазни храни намалява и забавя абсорбцията на силденафил, т.е. намалява бионаличността на лекарството с 20-40%. Според това твърдение важно предимство на варденафил и тадалафил е тяхната ниска зависимост (без зависимост) при взаимодействие с мазни храни. Зависимостта на скоростта и пълнотата на абсорбция на варденафил от съдържанието на мазнини в храната може да бъде представена по следния начин: ако съдържанието на мазнини надвишава 57%, тогава скоростта и абсорбцията значително намаляват, а ако съдържанието на мазнини не надвишава 30%, тогава тези показатели не се променят [Vertkin, 2004].

Фигура 2.

Фармакокинетика на IFD5
Обозначения: Cmax, sil, Cmax, tad, Cmax, var и Tmax, sil, Tmax, tad, Tmax, var – максимални серумни концентрации и време за достигане на пикови концентрации съответно на силденафил, тадалафил и варденафил.

Всички нитрати имат в една или друга степен хипотензивен ефект. Комбинираното приложение на нитрати и инхибитори на PDE5 може да доведе до потенциране на хипотензивния ефект до развитие на тежки колаптоидни състояния. Този синергизъм се обяснява с фармакологично взаимодействие - повишена активност на ендогенен (IPDE5) или екзогенен (нитрати) азотен оксид с последваща вазодилатация. В тази връзка силденафил и варденафил са противопоказани при пациенти, приемащи нитрати. Трябва да се помни, че силденафил има хемодинамичен ефект, сравним с ефекта на някои нитрати и може да доведе до понижаване на кръвното налягане при здрави индивиди с 10 mmHg. при прием на една доза. Варденафил има по-малък ефект върху системната хемодинамика. Инструкциите за употреба на лекарството тадалафил показват, че той е противопоказан при пациенти, приемащи каквато и да е форма на нитрати. В случай на спешна необходимост от предписване на нитрати, пациентите, които преди това са приемали тадалафил, трябва да поддържат 48-часов интервал между последната доза тадалафил и предписването на нитрати. Освен това се препоръчва внимателно проследяване на хемодинамичните параметри. Очевидно е, че способността на тадалафил да взаимодейства с нитрати дълго след прилагането му значително ограничава категорията пациенти, на които се препоръчва да се предписва това лекарство.

При едновременното предписване на инхибитори на PDE5, които имат системен вазодилатативен ефект, и антихипертензивни лекарства, като α-блокери, съществува риск от потенциране на антихипертензивния ефект. Установено е клинично значимо понижение на кръвното налягане при приемане на силденафил и амлодипин. Обратно, няма ефект върху кръвното налягане от едновременното приложение на нифедепин и варденафил. При използване на а-блокери се препоръчва да се спазва 4-часов интервал след приема им и приема на силденафил. Според инструкциите за употреба на лекарството, варденафил не може да се комбинира с a-блокери, но може да се използва 6 часа след приемането им. С изключение на тамсулозин (0,4 mg веднъж дневно), едновременното приложение на тадалафил и a-блокери е противопоказано. Едновременното приложение на тадалафил и доксазозин води до значително понижаване на кръвното налягане.

Заключение
В момента са регистрирани 3 лекарства от групата на PDE5 - силденафил, тадалафил и варденафил. Сравнителните контролирани проучвания не са предоставили надеждни данни за по-високата ефективност и безопасност на определено лекарство. Силденафил, тадалафил и варденафил нямат значителни разлики в цената. В същото време, когато се изследва придържането на пациентите към терапия с различни PDE5, се установяват значително по-високи предпочитания към варденафил. Индивидуалните представители на класа PDE5 имат набор от уникални свойства, които могат да окажат значително влияние върху избора на лекарство. По този начин най-бързото развитие на ефекта след приема на лекарството е характерно за варденафил, а най-продължителният ефект се наблюдава при тадалафил. Най-голям риск от развитие на лекарствени взаимодействия и необходимост от коригиране на дозата поради дългия полуживот се очаква при прием на тадалафил. Лекарството варденафил има максимална активност in vitro, високата селективност към PDE изоензимите е характерна за новите лекарства варденафил и тадалафил. Един от възможните подходи за избор на IPDE5 е да се избере най-оптималното лекарство за всеки пациент поотделно. По този начин, при млади пациенти без значителна съпътстваща патология и не приемащи други лекарства, tadalafil може да бъде лекарство на избор. В същото време, при наличие на подлежаща патология или неефективност на предишна терапия със силденафил, варденафил може да бъде лекарството на избор.

Обещаващо направление за сравнителна оценка на отделни лекарства от групата на PDE5 може да бъде провеждането на широкомащабни рандомизирани контролирани проучвания, използващи критерии за оценка на ефективността на лекарството не само от лекаря, но и от пациента. Обещаващ подход е да се проведат индиректни статистически сравнения на данни, получени от мета-анализи, сравняващи различни PDE5 инхибитори с плацебо.

PDE-5 инхибиторите са лекарства, които са селективни блокери на ензима фосфодиестераза тип 5 и се използват за лечение на еректилна дисфункция при мъже.

Общият ефект на тази група лекарства е да засили ерекцията при наличие на сексуална възбуда и да увеличи нейната продължителност.

Специфичен за тази група лекарства е и фактът, че след прием на лекарството ерекция настъпва само при адекватна сексуална възбуда.

С други думи, PDE5 инхибиторите сами по себе си не повишават либидото, не предизвикват сексуално желание и не са стимуланти. Терапията с тези лекарства е симптоматична, тоест не елиминира причините за еректилна дисфункция.

Как работи

Механизмът на действие на лекарствата се дължи на блокиране на действието на съответния ензим, което от своя страна води до увеличаване на количеството на цикличния гуанозин монофосфат и отпускане на гладката мускулатура в артериите на пениса.

Последният допринася за запълването на кавернозните тела на пениса с кръв и появата на ерекция. След полов акт кръвоснабдяването на пениса намалява до първоначалните си стойности.

Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil, Udenafil са непатентовани международни имена, т.е. името на активното вещество на лекарствения продукт.

По-известни са търговските (търговските) наименования на лекарствата

1. Силденафил

• Виагра (Pfizer PGM, Франция);
• Viasan-LF (Lekpharm SOOO, Република Беларус);
• Maxigra (Polpharma Pharmaceutical Works S.A., Полша);
• Vizarsin (KRKA d.d., Ново место, Словения);
• Shivagra (Garant LLC, Русия);
• Lavex (Farmaco JSC, Молдова);
• Dynamico (Pliva Hrvatska d.o.o., Хърватия);
• Penegra (Cadila Healthcare Ltd, Индия);
• Viarex (Obolenskoe - фармацевтичен, Русия);
• Penimex (Unique Pharmaceutical Laboratories, Индия);
• Силденафил Сандоз (Sandoz d.d., Словения);
• Силденафил цитрат (Matrix Laboratories Limited, Индия);
• Силденафил цитрат (Teva Pharmaceutical Industries Ltd, Израел);
• Силденафил (Ajanta Pharma, Индия);
• Силденафил (Cosmas Pharmacls, Индия);
• Suhagra (Сipla, Индия);
• Femalegra (Сipla, Индия);
• Потенциал (Технолог АД, Украйна).

2. Тадалафил

• Cialis (Eli Lilly, Швейцария);
• Tadalafil DS (Danh Son Trading Pharmaceutical, Виетнам);
• Тадалафил (Ajanta Pharma, Индия);
• Тадалафил (Cosmas Pharmacls, Индия);
• Tadasoft (Ajanta Pharma, Индия);
• Tadacip (Cipla, Индия);
• Sealex (Oxford Laboratories Pvt. Ltd, Индия).

3. Варденафил

• Levitra (Bayer HealthCare AG, Германия);
• Варденафил (GlaxoSmithKline, Великобритания);
• Варденафил (Cosmas Pharmacls, Индия);
• Savitra (Сipla, Индия).

4. Уденафил

• Zidena (Dong-A Pharmtech, Южна Корея).

инхибитори PDE-5 не са предназначениза контрацепция и не предпазва от предаване на болести, предавани по полов път, включително човешки имунодефицитен вирус и хепатит B и C.

внимание!

Силденафил, Варденафил, Тадалафил и Уденафил трябва да се използват с повишено внимание, когато се използват едновременно с:

• Алфа блокери, използвани за лечение на хипертония и заболявания на простатата. Едновременната употреба може да доведе до значително понижаване на кръвното налягане. Представители на групата на алфа-адреноблокерите: Омник, Тамсулон, Сетегис, Теразозин, Тамсулозин, Фокусин, Сонизин, Доксазозин, Камирен, Тонокардин, Корнам, Кардура и др.
• Инхибитори на цитохром Р-450. Когато се използват заедно, концентрацията на PDE-5 инхибитора в кръвта може да се увеличи или намали неконтролируемо. Представители: еритромицин, азитромицин, кетоконазол, итраконазол и сок от грейпфрут!
• Индуктори на цитохром Р-450. Когато се използват заедно с тези лекарства, концентрацията на силденафил, тадалафил, варденафил и уденафил в кръвта може рязко да намалее. Представители: пентобарбитал, фенобарбитал, карбамазепин, рифампицин, фенитоин и др.
• HIV протеазни инхибитори. Едновременното предписване на лекарства води до значително повишаване на концентрацията на PDE-5 инхибиторите в кръвта и увеличаване на честотата на усложненията.
  yy. Представители: ритонавир, индинавир.

Странични ефекти

Комбинираната употреба на алкохол и PDE-5 инхибитори може да допринесе за появата на неблагоприятни странични ефекти: повишаване на сърдечната честота, усещане за собствените сърдечни удари, чувство на страх и паника, понижаване на кръвното налягане при движение от легнало положение. положение до седнало или изправено положение, замаяност, главоболие, зачервяване на кожата на лицето, прекомерно слюноотделяне.

През 2013 г. новото показание за употребата на инхибитори на фосфодиестераза тип 5 (PDE5) беше в списъка на най-обсъжданите въпроси. Експертите наричат ​​най-значимото изследване на инхибиторите на PDE5.

„Инхибиторите на PDE-5 повишават активността на азотния оксид, което води до отпускане на гладката мускулатура не само на кавернозните тела, но и на простатата, уретрата и детрузора на шийката на пикочния мехур. Освен това потискането на PDE-5 модулира активността на аферентните нервни влакна“, обяснява Андрей Винаров, доктор на медицинските науки, професор, заместник-директор по научната работа на Изследователския институт по уронефрология и репродуктивно здраве на човека, Първи Московски държавен медицински университет. I. M. Sechenov Министерство на здравеопазването на Руската федерация.

Предвид ефектите на PDE5 инхибиторите и високото разпространение на симптомите на долните пикочни пътища (LUTS), свързани с еректилна дисфункция (ED), PDE5 инхибиторите отдавна са изследвани като възможен компонент при лечението на LUTS. „Още през 2002 г. учените показаха, че силденафил, приеман при поискване, намалява тежестта на LUTS при мъже с ЕД. Още през 2013 г. Европейската асоциация по урология призна, че инхибиторите на PDE5 намаляват тежестта на умерените и тежки симптоми на съхранение и отделяне на нарушено уриниране при мъже със и без ЕД, продължава проф. Винаров. „Освен това по-възрастните мъже имат исхемични нарушения в таза, а PDE5 инхибиторите подобряват кръвообращението.“

Положителният ефект на PDE-5 инхибиторите върху LUTS е показан при монотерапия и е сравним с ефективността на терапията от първа линия - алфа1-блокери. И въпреки че професионалната общност като цяло не предпочита едно лекарство пред друго, в момента FDA и регулаторните органи в Европейския съюз са одобрили ново показание само за един инхибитор на PDE5 - тадалафил 5 mg.

През 2013 г. тадалафил за ежедневна употреба беше активно обсъждан както от учени, така и от клиницисти. „Новата индикация за тадалафил е възможност за едновременно решаване на два проблема – ЕД и LUTS“, казва проф. Игнасио Монкада, както вече беше споменато в предишни броеве на САЩ.

„Използвайки тадалафил 5 mg за лечение на пациенти с LUTS, ние не само обективно нормализираме уринирането, но също така даваме на мъжа приятен бонус под формата на подобрена еректилна функция“, каза Кристофър Чапъл в интервю за американски журналисти.

PDE-5 инхибитор в „почти хомеопатична концентрация“, както проф. Dmitry Pushkar, необходимо е не само за мъже с LUTS. По този начин инхибиторите на PDE-5, предписани при поискване, не винаги са подходящи за сексуално активни пациенти: например тадалафил 20 mg може да се приема през ден, което може да накара мъжа да попадне в неприятна ситуация. „Като предписваме тадалафил 5 mg, ние елиминираме неприятни ситуации, тъй като в тази доза лекарството се използва постоянно и ефективността му не намалява“, казва Ника Ахвледиани, доктор по медицина, доцент в катедрата по урология, Първи Московски държавен медицински университет. I. M. Sechenov Министерство на здравеопазването на Руската федерация.

При ежедневна употреба на PDE5 инхибитори пациентите имат по-добри резултати по отношение на честотата на спонтанните и сутрешните ерекции. Интересно е да се отбележи, че почти 60% от мъжете, които са получавали тадалафил 5 mg дневно в продължение на една година, са имали почти напълно нормализирана еректилна функция. Освен това след 2 години този показател практически не се променя, което показва липсата на пристрастяване към инхибиторите на PDE-5.

Психологичният статус на пациентите, получаващи тадалафил 5 mg и 20 mg и други инхибитори на PDE5, е различен, отбелязаха участниците в дискусията. „Пациентите, които използват лекарството ежедневно, са по-малко загрижени за продължителността на действие на лекарството, скоростта на ерекцията и спонтанността на ефекта“, отбелязват експертите.

каква е тайната Употребявайки лекарство като витамин - ежедневно и приблизително по едно и също време - пациентът не мисли за проблема и спира да планира полов акт, да приема предварително лекарства, които също изискват титриране.

„Все още непубликуваната статия на Франческо Монторси и съавторите ще представи сравнителни данни за употребата на тадалафил в 2 дози и плацебо при най-тежките пациенти - мъже, претърпели радикална нервосъхраняваща простатектомия“, казва Ника Ахвледиани. – При продължителна употреба ефектът от тадалафил 5 mg беше най-убедителен. Единственият надежден индикатор за вероятността за възстановяване на ерекцията също получава тадалафил 5 mg. Освен това загубата на дължина 9 месеца след нервосъхраняваща простатектомия с тадалафил 5 mg е само 2 mm.

Статията ще говори за лекарства инхибитори на PDE-5. Известно е, че поради еректилна дисфункция работата на други органи и системи не се нарушава, не вреди на здравето и живота на мъжа, но такова сексуално разстройство е много трудно да се възприеме от психо-емоционална гледна точка на изглед. Човек трябва да се тревожи за качеството на ерекцията и потентността почти през целия си възрастен живот, дори ако няма видими причини за безпокойство.

В момента има голям брой естествени лекарства, които помагат за предотвратяване на еректилни разстройства, както и силни стимуланти на ерекцията при пълна дисфункция. Най-ефективни са инхибиторите на PDE-5 или фосфодиестераза тип 5, които осигуряват на мъжа 100% ерекция, независимо от етиологията на нарушението и неговата тежест.

Какви са причините за еректилна дисфункция?

Ако по-рано основните причини за еректилна дисфункция се считаха за различни психологически проблеми, сега мнението се промени. Сега е известно, че заболяването в 80% от случаите е с органичен произход и се появява като усложнение на различни видове соматични заболявания.

Основни органични причини: хипогонадизъм (дисхормонални състояния); ангиопатия; невропатия.

Разпространението на патологията на сърцето и кръвоносните съдове е много високо, повече от 50% от представителите на силния пол с такива заболявания имат еректилна дисфункция, но не всеки пациент използва инхибитори на PDE-5 - един вид „златен стандарт“ при лечението на дефекти в сексуалната функция. Защо това се случва? За съжаление, досега пациентите са изключително предпазливи към такива лекарства, въпреки факта, че тяхната ефективност вече е доказана.

Общи терапевтични принципи

Преди да избере таблетирани инхибитори на фосфодиестераза тип 5 за лечение на заболявания на репродуктивната система, всеки мъж трябва да определи психичните и соматични предпоставки за такива нарушения. Следните фактори могат да повлияят на ерекцията:

• наличието на съпътстващи системни патологии в тялото;
• употреба на силни лекарства;
• начин на живот (лоши навици, пасивно забавление, преяждане);
• честа депресия и стрес.

Помощ от специалист

Ако след премахване на такива предпоставки за дисфункция разстройството не изчезне, първо можете да потърсите помощта на сексолог или психотерапевт. Консервативните методи на лечение могат да включват коригиране на храненето, спортуване, отказ от лоши навици, намаляване на теглото и премахване на стресови ситуации, водещи до депресия. Освен всичко друго, ерекцията може да бъде възстановена чрез лечение на основното заболяване, например хормонални нарушения, диабет и др.

Какво включва лечението?

Медикаментозното лечение включва:

• приемане на таблетки сублингвално и перорално;
• инжектиране в уретрата или кавернозните тела на вазоактивни лекарства.

Използването на алфа-1 блокери или инхибитори на PDE5 малко преди полов акт също може да помогне за постигане на стабилна ерекция.

специални инструкции

Трябва да се отбележи, че такива лекарства могат да се приемат само след консултация с лекар. Той ще определи приемливата доза във всеки отделен случай, тъй като ако се използва нерационално, лекарството може да бъде неефективно или да причини странични ефекти.

Осъществимост на приложението

Употребата на PDE-5 инхибитори е препоръчителна, това се доказва от следните факти:

• такива лекарства представляват адаптирано лечение от първа линия;
• използването на такива средства продължава повече от 30 години;
• многократните клинични изпитвания са доказали тяхната ефективност;
• лекарствата са лесни за употреба;
• на практика безопасността на такива продукти е доказана от милиони мъже.

Инструкции за употреба на лекарства

В момента най-популярните лекарства за лечение на еректилна дисфункция са инхибитори на фосфодиестераза тип 5, които имат ценни фармакокинетични свойства, отличават се с клинична ефективност и относителна липса на вреда.

Фармацевтичните компании произвеждат голям брой средства за стимулиране на ерекцията. PDE5 инхибиторите включват следните лекарства.

"Силденафил". Той също така е селективен PDE5 инхибитор, който е произведен за първи път през 1996 г. Филмирани, почти бели или бели кръгли таблетки, двойноизпъкнали, с почти бяло или бяло ядро ​​в напречното сечение.

Активният компонент е силденафил нитрат, в една таблетка - 28,09 mg, което съответства на 20 mg силденафил. Спомагателни компоненти: микрокристална целулоза, безводен калциев фосфат, кроскармелоза натрий, магнезиев стеарат.

Филмовата обвивка съдържа талк, хипромелоза, титанов диоксид, полиетилен гликол 4000 (макрогол 4000).

Таблетката трябва да се приема един час преди интимен контакт, приблизителната дневна доза варира от 50 до 100 mg. Действието на лекарството продължава четири часа.

Варденафил, инхибитор на фосфодиестераза тип 5. Това е подобрен и нов високо селективен инхибитор, който е потвърдил високата си ефективност спрямо биологични еквиваленти в многократни клинични проучвания (под формата на монохидрохлорид трихидрат).

Това лекарство се приема веднъж дневно тридесет минути преди интимност, ефектът му продължава 4-5 часа. Дневната доза е приблизително 10-20 mg варденафил.

Лекарството Tadalafil е селективен инхибитор, който се продава наскоро, но е много ефективен при възстановяване на еректилна дисфункция. В момента "Тадалафил" се произвежда под формата на таблетки, в които активният компонент съдържа 2,5; 5; 20 и 40 мг. Като активен елемент лекарството "Тадалафил" включва химично вещество със същото име. Препаратът съдържа следните компоненти като помощни вещества: хипролоза; лактоза; кроскармелоза натрий; микрокристална целулоза; магнезиев стеарат; Натриев лаурил сулфат; титанов диоксид; триацетин.

Принципът на действие и структурата са малко по-различни от Силденафил, неговата селективност е по-малка от тази на първото лекарство. Ефективността на състава на таблетката продължава 36 часа. Лекарството трябва да се приема в количество от 10-20 mg малко преди интимността. В допълнение, такова лекарство може да се комбинира с алкохол и храна, което е неоспоримо предимство за пациентите.

"Уденафил". Модерен обратим селективен инхибитор, който улеснява мъжа да постигне ерекция. Таблетките трябва да се приемат 30-90 минути преди евентуален полов акт, като ефектът им ще продължи 12 часа. Много е важно да се спазват всички условия, посочени в инструкциите, тъй като лекарствата от този тип имат противопоказания и странични ефекти.

Аванафил. Следващият представител на групата PDE-5 инхибитори, който също насърчава вазодилатацията и позволява на кръвта да тече по-лесно към интимните органи, осигурявайки 100% ерекция. Таблетките съдържат аванафил като активна съставка. Лекарството съдържа също манитол, хидроксипропилцелулоза, калциев карбонат, железен оксид и магнезиев стеарат.

Лекарството не трябва да се приема, ако има алергична реакция към поне един от компонентите, изброени по-горе. Терапевтичната ефективност на лекарството е 80%, таблетката трябва да се приеме 15-20 минути преди предстоящия полов акт. Ефективността на лекарството продължава шест часа, може да се комбинира с алкохолни напитки и храна. Средната доза е приблизително 100 mg на ден.

Какво може да се постигне?

Струва си да се отбележи, че повечето лекарства от този тип за стимулиране на еректилната функция позволяват разширяване на съдовете, мускулна релаксация и благодарение на това ще бъде много по-лесно да се постигне ерекция.

Преди да приемете изброените по-горе лекарства под формата на таблетки, които възстановяват еректилната функция, всеки мъж трябва да се консултира относно оптималната дозировка на даден инхибитор, тъй като предозирането може да причини значителни странични ефекти.

Противопоказания за прием на PDE-5 инхибитори

Известно е, че лекарствата със синтетични компоненти във всеки случай имат ясно определен списък от противопоказания и могат да причинят редица странични ефекти. Същото може да се каже и за инхибиторите на PDE5, които са противопоказани в следните ситуации:

• лицето не е навършило пълнолетие;
• свръхчувствителност към компоненти;
• паралелно използване на таблетки, съдържащи органични нитрати;
• нарушения и патологии на функционалността на сърцето и кръвоносните съдове, при които повишената сексуална активност е неприемлива;
• приемане на доксазозин и други лекарства за ерекция;
• загуба на зрение поради предна неартериална исхемична оптична невропатия;
• хронична бъбречна недостатъчност и употреба на такива стимуланти повече от два пъти седмично;
• алаабсорбция, лактазна недостатъчност или непоносимост към лактоза;
• глюкозо-галактозна малабсорбция.

Странични ефекти

Най-типичните нежелани реакции при нерационална употреба на инхибитори на фосфодиестераза тип 5 са ​​повръщане, гадене, главоболие, зрителни нарушения (светлоусещане и липса на концентрация), замаяност, ринит и подуване на носа, задух, зачервяване на лицето. Ако се появят тези симптоми, трябва да се консултирате с лекар.

Взаимодействие между тразодон и инхибитори на фосфодиестераза тип 5

Тразодон е селективен инхибитор на обратното захващане на серотонина, той също така блокира 5-HT2A рецепторите и умерено инхибира обратното захващане на серотонина.

"Тразодон" може да се използва като отделен курс на лечение и в комбинация с други лекарства, за да се отървете от еректилна дисфункция, включително андрогени и инхибитори на фосфодиестераза тип 5, т.е. те се комбинират помежду си, тяхното взаимодействие е ефективно.