Operationen att applicera obstetrisk pincett. Applicering av obstetrisk pincett - indikationer, kontraindikationer och komplikationer

Naturlig förlossning- en riskfylld situation. När man passerar genom förlossningskanalen kan det finnas behov av obstetrisk vård, som kan ges med hjälp av obstetriska instrument eller manuellt.

Obstetrisk pincett är ett av de äldsta instrumenten för obstetrik, designat för att extrahera ett levande, fullgånget foster från huvudet.

Obstetrisk pincett uppfanns i Skottland i slutet av 1500-talet och började användas i Ryssland från och med 1765.

Design obstetrisk pincett har inte förändrats sedan deras uppfinning, de är två skedformade grenar av metall som är kopplade till ett lås på ett speciellt sätt.

Använd pincett för svaga arbetsaktivitet när den födande kvinnan inte kan trycka ut fostret på egen hand, medan barnets eller moderns tillstånd kräver fullbordande så snabbt som möjligt. Också med hjälp av obstetrisk pincett kan förlossningsläkaren vända fostret, som ligger i sätesregionen, nedåt för att underlätta förlossningsprocessen.

Fördelarna och farorna med pincett

En gång bidrog det här verktyget till att avsevärt minska mödra- och spädbarnsdödligheten. Men idag är inställningen till obstetrisk pincett ofta negativ.

Det finns ett antal indikationer för användning av pincett när fostret eller mamman är i fara för allvarlig fara, så oftast överväger risken att applicera pincett möjliga komplikationer.

Men applicering av pincett kan åtföljas av allvarliga komplikationer. För mamman består de av skador: bristningar i slidan och perineum. I allvarliga fall dessa kan vara bristningar i livmoderhalsen och nedre segmentet av livmodern, skada Blåsa och rektum.

Det kan också finnas ett antal komplikationer för fostret, främst svullnad och cyanos i huvudets mjuka vävnader, hematom med kraftig kompression av pincett, pares. De allvarligaste komplikationerna är skador på benen i barnets skalle.

Användningen av obstetrisk pincett är inte den enda möjlig orsak förekomsten av komplikationer, men det ökar avsevärt deras risk.

Korrekt och snabb applicering av pincett leder vanligtvis inte till allvarliga komplikationer. De används när livmoderhalsen är helt

Obstetrisk pincett är ett instrument som ersätter den saknade eller saknade kraften av livmodersammandragningar under förlossningen. Obstetrisk pincett fungerar som en förlängning av förlossningsläkarens händer ("järnhänder" på förlossningsläkaren).

Appliceringen av obstetrisk pincett är en av de viktigaste och mest ansvarsfulla operationerna i utövandet av en obstetrisk läkare. När det gäller tekniska svårigheter upptar operationen en av de första platserna inom operativ obstetrik. Vid applicering av obstetrisk pincett är olika skador och komplikationer möjliga.

Anordning av obstetrisk pincett - se Obstetriska och gynekologiska instrument. Den vanligaste modellen i Sovjetunionen är engelska obstetrisk pincett Simpson modifierad av N. N. Fenomenov. I några förlossningsanstalter Ryska obstetriska pincett av I.P. Lazarevich används - utan bäckenkrökning (rak pincett) och med icke-korsande skedar (tång med parallella skedar); Kielland obstetriska pincett (en flitigt använd modell utomlands) är byggda enligt typen av pincett av I.P. Lazarevich.

Huvudverkan av obstetrisk pincett är rent mekanisk: kompression av huvudet, uträtning och extraktion. Kompression av huvudet, oundvikligt vid applicering av pincett, bör vara minimal, i alla fall inte överstiga det som observeras under förlossningen med huvudets naturliga konfiguration. Annars kommer fosterhuvudets ben, blodkärl och nerver oundvikligen att lida. Obstetrisk pincett är bara ett gripande och attraherande instrument, men korrigerar inte på något sätt felaktig presentation och införande av huvudet.

Indikationer och kontraindikationer. Tidigare applicerades obstetrisk pincett efter eget gottfinnande av förlossningsläkaren, men nu har vissa indikationer för deras tillämpning utvecklats. Obstetrisk pincett appliceras i fall där det är nödvändigt att snabbt slutföra förlossningen i moderns, fostrets eller bådas intresse: med eklampsi, för tidig placentaavbrott, navelsträngsframfall, begynnande fosterasfyxi, moderns sjukdomar som komplicerar förloppet av förlossningen. utvisningsperiod (hjärtfel, nefrit), febrig etc. Vid sekundär förlossningssvaghet används obstetrisk pincett i de fall då utvisningsperioden hos förstföderskor varar mer än 2 timmar. (3-4 timmar), och för fleråriga kvinnor - mer än en timme.

Det är nödvändigt att strikt ta hänsyn till kontraindikationer för användning av obstetrisk pincett. De följer från följande villkor, för vilken denna operation kan användas: tillräckligt bäckendimensioner låta huvudet passera - det sanna konjugatet måste vara minst 8 cm; fostrets huvud bör varken vara överdrivet stort (hydrocefalus, svår graviditet efter avslutad graviditet) eller för litet (tång bör inte appliceras på huvudet på ett foster som är yngre än 7 månader); huvudet ska stå i bäckenet i en position som är bekväm för applicering av obstetrisk pincett (ett rörligt huvud är en kontraindikation); livmoderhalsen ska jämnas ut, livmodermuskeln ska vara helt öppen, dess kanter ska sträcka sig bortom huvudet; fostersäck måste rivas; fostret måste vara vid liv.

Bland de uppräknade tillstånden är höjden på huvudet i bäckenet särskilt viktig. För praktiskt arbete kan du använda följande diagram för att bestämma huvudets placering. 1. Huvudet står ovanför ingången till det lilla bäckenet (Fig. 1), rör sig lätt när det trycks, går tillbaka (omröstning). Applicering av pincett är kontraindicerat. 2. Huvudet kom in i bäckenet som ett litet segment (fig. 2). Dess största omkrets (biparietal diameter) ligger ovanför ingången till bäckenet. Det cervico-occipitala spåret står tre tvärgående fingrar ovanför symfysen; huvudet har begränsad rörlighet, något fixerat. Vid vaginal undersökning är udden tillgänglig för det undersökande fingret; sagittal sutur - i bäckenets tvärgående eller något sneda storlek. Tång ska inte heller användas. 3. Huvudet är vid ingången till bäckenet med ett stort segment (fig. 3); med en biparietal diameter passerade den ingången till bäckenet, orörlig; Den cervico-occipitala skåran står två fingrar ovanför symfysen. Vid vaginal undersökning kan udden inte nås; huvudet är upptaget framför - den övre kanten och övre tredjedelen baksida pubic symphysis, bakom - udden och den inre ytan av den första sakrala kotan. Den pilformade sömmen är i en av de sneda storlekarna, ibland närmare den tvärgående. Trådspetsen når nästan linjen för huvudplanet som passerar genom den nedre kanten av symfysen. Det rekommenderas inte att använda pincett, särskilt för en nybörjare förlossningsläkare (hög pincett). 4. Huvudet är i den breda delen av bäckenhålan (fig. 4); dess största omkrets passerade planet för den breda delen av kaviteten, det cervico-occipitala spåret - ungefär ett finger ovanför symfysen. Vid vaginal undersökning är ischialryggarna nåbara, sakralhålan är nästan komplett, udden kan inte nås. Trådspetsen når nästan ryggraden, den sagittala suturen är sned. III och IV korsbenskotor och svanskotan kan lätt palperas. Applicering av pincett är tillåten (atypisk pincett, svår operation). 5. Huvudet är i den smala delen av bäckenhålan (fig. 5); Det är inte definierat ovanför ingången till bäckenet (cervico-occipital spåret är i nivå med höjden av symfysen). Vid vaginal undersökning identifieras inte ischialryggarna, sacrococcygealleden är fri. Huvudet kommer nära bäckenbotten, dess biparietala storlek upptar planet för den smala delen av bäckenhålan. Liten fontanell (trådspets) - under ryggraden; huvudet har ännu inte helt avslutat rotationen, den sagittala suturen är i en av bäckenets sneda dimensioner, närmare den raka. Pincett kan appliceras. 6. Head in output bäcken(Fig. 6). Den och dess cervico-occipitala skåra ovanför ingången till bäckenet är inte definierade. Huvudet har fullbordat inre rotation (rotation), den sagittala suturen är i samma storlek som bäckenutloppet. Gynnsamma förhållanden för applicering av pincett (typisk pincett).

Obstetrisk pincett ( tång obstetriker) är avsedda för att extrahera ett levande fullgånget eller nästan fullgånget foster från huvudet om det är nödvändigt att omedelbart slutföra det andra stadiet av förlossningen.

Obstetrisk pincett uppfanns av P. Chamberlen (England) i slutet av 1500-talet. Uppfinningen varade länge stor hemlighet. 125 år senare (1723) skapades tången en andra gång av J. Palfyn (Frankrike) och promulgerades omedelbart av parisaren medicinska akademin, därför anses Palfin med rätta vara tångens uppfinnare.

I Ryssland användes pincett först i Moskva av I.V. Erasmus 1765. Grundaren av rysk vetenskaplig obstetrik, Nestor Maksimovich Maksimovich-Ambodik, introducerade tillämpningen av obstetrisk pincett i vardagen.

Den ryske förlossningsläkaren N.N. Fenomenov gjorde grundläggande förändringar av den engelska Simpson pincett, på grund av vilka deras grenar blev mer rörliga (Simpson-Fenomenov pincett). Dessa pincett används fortfarande idag.

I nästan två århundraden har användningen av obstetrisk pincett varit utbredd i alla utvecklade länder i världen.

I Ryssland, i slutet av 1900-talet, minskade frekvensen av applicering av obstetrisk pincett kraftigt och för närvarande är den 0,56-0,40%. Denna operation är mer traumatisk för fostret än en operation i tid C-sektion.

Frekvensen av att använda obstetrisk pincett minskar ständigt utomlands, men där används den hos 2 % av födande kvinnor. Orsaken till minskningen av frekvensen av denna operation beror främst på utökningen av indikationer för kejsarsnitt. Dessutom kan appliceringen av obstetrisk pincett vara mycket traumatisk för fostret om huvudet inte går ner i den smala delen av bäckenhålan. Men om huvudet är i det indikerade bäckenplanet och det finns indikationer på extrem leverans, förblir obstetrisk pincett det viktigaste verktyget, särskilt i händerna på en erfaren förlossningsläkare (Fig. 30.12).

Ris. 30.12. A - Simpson-Fenomenov pincett. B - Gren av Simpson-Fenomenov pincett. 1 - sked; 2 - en del av slottet; 3 - Busskrok; 4 - handtag

Obstetrisk pincett består av två halvor som kallas armar. Den ena grenen, som greppas med vänster hand, är avsedd att föras in i vänstra bäckenhalvan - den kallas den vänstra grenen; den andra grenen kallas den högra grenen. Varje gren har en sked, ett lås och ett handtag. Tången är 35 cm lång och väger ca 500 g.

Sked Det är en tallrik med ett brett urtag i mitten och rundade revben. Skedarna är böjda enligt huvudets krökning. De inre ytorna på skeden i slutna pincett passar tätt mot fosterhuvudet på grund av den befintliga krökningen. Den konkava inre (och krökta utsidan) krökningen av skedar kallas huvudets krökning. Det största avståndet mellan de invändiga ytorna på vikta skedar är 8 cm, och mellan topparna på vikta skedar är 2,5 cm. Skedens revben är också krökta i form av en båge, med den övre kanten konkav och den nedre. är krökt. Denna andra krökning av skedar kallas bäcken, eftersom den motsvarar formen på den sakrala håligheten.

Låsa tjänar till att ansluta grenar. Låset i Simpson-Fenomenov pincett är mycket enkelt: på den vänstra grenen finns en skåra i vilken den högra grenen sätts in och grenarna skär varandra.

Det rörliga låset gör att du kan placera skeden på huvudet i vilket plan som helst av bäckenet och förhindra överdriven komprimering av huvudet.

Handtag Tången är rak, deras inre yta är slät, platt och deras yttre yta är

räfflad, vågig, som förhindrar kirurgens händer från att glida. På den yttre ytan av handtagen nära låset finns sidobusskrokar, utformade för att stödja fingrarna när fostret tas bort.

Det är mycket viktigt att skilja den vänstra grenen (skeden) från den högra, eftersom den vänstra måste sättas in först och vid stängning av tången måste den ligga under den högra, annars kan tången inte stängas. För att bestämma skeden placeras pincetten på en horisontell yta, med bäckenkrökningen vänd nedåt. Sedan öppnas skedarna och den vänstra blir kvar i vänster hand.

Syftet med pincetten är att ersätta livmoderns och magmusklernas utdrivande kraft med läkarens kraft. Pincett är bara ett draginstrument, inte ett rotations- eller kompressionsinstrument.. Det är svårt att undvika viss kompression av huvudet under extraktionsprocessen, men detta är en nackdel med pincett, inte deras syfte.

Efter att ha placerat tångens skedar på huvudet stängs deras grenar och läkaren använder tång för att hjälpa till att ta bort huvudet. Det är viktigt att tången inte trycker ihop huvudet för mycket. För detta ändamål placeras en blöja mellan grenarna.

För närvarande rekommenderas det att applicera obstetrisk pincett endast när huvudet med ett stort segment är inne smal del av bäckenhålan, dvs. den sagittala suturen närmar sig den direkta storleken eller är i den direkta storleken av bäckenet. Med ett högre huvud -

i den breda delen av bäckenhålan och uppåt är det att föredra att göra ett kejsarsnitt.

Beroende på huvudets höjd i förhållande till bäckenplanen särskiljs utgångstång och buktång.

Helger kallad pincett, applicerad på huvudet, stående som ett stort segment vid bäckenutloppet, med en pilformad sutur i direkt storlek av bäckenutloppet; i detta fall är huvudet synligt i könsorganet.

Sådana pincett kallas utomlands elektiva, preventiva; de tillämpas ganska ofta. I vårt land används de extremt sällan: om huvudet är i botten av bäckenet och den suboccipitala fossa har flyttats under livmodern, är en episiotomi tillräcklig för dess födelse.

Hålighet(typiskt) kallas pincett applicerad på huvudet, belägen som ett stort segment i en smal del av bäckenhålan, när den sagittala suturen är i en rak eller nästan rak linje, mer sällan i tvärgående (lågt tvärläge av huvudet ) bäckenets dimension.

Hålighet(atypiska) tång för huvudet, som är ett stort segment i en bred del av bäckenhålan, används för närvarande extremt sällan, eftersom de är mycket traumatiska för fostret och modern. Under dessa förhållanden är det bättre att utföra ett kejsarsnitt.

Indikationer till appliceringen av pincett kan vara från både modern och fostret (även om denna uppdelning är godtycklig).

Indikationer från mamman:

Allvarliga sjukdomar i hjärt- och kärlsjukdomar och andningsorganen; njurar, synorgan etc.;

Svår gestos, eklampsi;

Myopi hög grad;

Svaghet i förlossningen, inte mottaglig för läkemedelsbehandling.

Indikationer från fostret:

Akut hypoxi;

Förlust av navelsträngsslingor i slutet av det andra stadiet av förlossningen;

För tidig placentaavlösning, som inträffade i slutet av utvisningsperioden.

Om mamman visar sig sluta trycka (hög närsynthet med förändringar i ögonbotten, hot om näthinneavlossning, hjärt-lungsvikt etc.) är det lämpligt att förlossa med kejsarsnitt för att undvika eventuella skador på fostret när pincett appliceras.

Elektiv exit pincett är mycket populära i USA och används vid användning av epidural analgesi, eftersom den senare kan försvaga ansträngningarna.

Villkor för att applicera pincett:

Levande frukt;

Full öppning av livmoderos. Vid ofullständig öppning av svalget kan livmoderhalsen fångas upp med pincett, och det uppstår ofta en bristning av livmoderhalsen som kan spridas till det nedre segmentet av livmodern;

Frånvaro av fostersäck. Attraktion till membranen kan orsaka för tidig placentaavlösning;

Det bör inte finnas någon uttalad prematuritet, huvudet ska ha normal densitet (annars kan tången från huvudet glida av under attraktionen);

Huvudet ska vara beläget i den smala delen av bäckenhålan med en sagittal sutur i en rak eller nästan rak dimension av bäckenet;

Tom blåsa.

Kontraindikationer för applicering av obstetrisk pincett:

Dödfödsel;

Ofullständig öppning av livmoderns os;

Hydrocephalus, anencefali;

Mycket för tidigt foster;

Hög position av fosterhuvudet (huvudet är pressat, med ett stort segment vid ingången till bäckenet, i den breda delen av bäckenhålan);

Hotande eller begynnande livmoderruptur.

Förbereder sig för operation. Den födande kvinnan placeras i position för vaginala operationer (benen böjda i knäna och höftleder och skild). Före operationen kateteriseras urinblåsan och de yttre könsorganen behandlas med en 1% lösning av jodonat, oktinisept, okteniderm etc. Sterila skoskydd sätts på moderns ben, de yttre könsorganen täcks med sterila underkläder, lämnar ingången till slidan fri.

Vid applicering av pincett används intravenös, mindre ofta inhalationsgenerell anestesi. Om epiduralbedövning används under förlossningen kan den fortsätta.

Operationsteknik. Vid applicering av pincett bör följande regler följas (trippelregel).

Första regeln. Den vänstra skeden förs in först med vänster hand i den vänstra halvan av bäckenet (mamma) under kontroll av höger hand; den högra skeden förs in med höger hand i höger sida av bäckenet under kontroll av vänster hand.

Andra regeln. Skedarnas toppar ska vara vända mot bäckenets trådaxel; tången ska greppa huvudet längs den stora sneda dimensionen och biparietal så att huvudets trådspets är mitt på tången.

Tredje regeln. Dragriktningen motsvarar bäckenets trådlinje. I detta fall bestäms riktningen i förhållande till stående kvinna: ner -

betyder till njurarna, till framsidan - till magen, bakåt - mot baksidan.

Appliceringen av obstetrisk pincett består av fyra punkter:

Insättning och placering av skedar;

Stänga pincett och testa dragkraft;

Dragkraft eller attraktion (utdragning) av huvudet;

Ta bort pincett.

Kavitets (typisk) pincett för frontvy occipital presentation.Den första punkten är införandet och placeringen av skedar. Stående breder förlossningsläkaren ut sin vänstra hand genital slits och för in fyra fingrar på höger hand i slidan längs dess vänstra vägg så att handflatan passar tätt mot huvudet och separerar den från födelsekanalens mjuka vävnader (vaginalväggen). Läkaren tar den vänstra grenen i handtaget, som en skrivpenna eller som en rosett. Handtaget flyttas åt sidan och installeras nästan parallellt med höger ljumskveck, och toppen av skeden vänds mot könsorganen på den födande kvinnan och pressar den mot handflatan på fingrarna i slidan. Den nedre kanten av skeden vilar på det tredje fingret på höger hand. Skeden förs in i könsorgansslitsen och trycker på dess nedre revben med tummen på höger hand under kontroll av fingrarna som förs djupt in i slidan. Skeden ska glida mellan fingrar II och III (Fig. 30.13).

Ris. 30.13. Insättning av vänster sked av obstetrisk pincett

Medan skeden rör sig längs födelsekanalen styr handen som förs in i slidan den korrekta rörelsen av skedens övre del så att den inte avviker från huvudet och inte utsätter för tryck på slidan (risk för att skada den) ), på slidans sidovägg och fångar inte upp livmoderhalsens kanter.

När skeden rör sig in i födelsekanalen, ska tångens handtag föras närmare mittlinjen och sänkas bakåt. Båda dessa rörelser bör utföras smidigt under kontroll av högerhands fyra fingrar som förs in i slidan. När den vänstra skeden sitter bra på huvudet lämnas handtaget över till en assistent för att undvika förskjutning av pincettgrenen.

Under kontroll av sin vänstra hand för läkaren som utför operationen in den högra grenen i den högra bäckenhalvan med sin högra hand (Fig. 30.14).

Ris. 30.14. Insättning av höger sked av obstetrisk pincett

Sedan måste du se till att skedarna är rätt placerade på huvudet och att livmoderhalsen inte fastnar. På rätt plats huvudena stängs lätt.

Den andra punkten är att stänga pincett och testa dragkraft. Varje handtag greppas med samma hand så att tummarna sitter på buskens sidokrokar. Efter detta kombineras handtagen och tången stängs lätt (bild 30.15)

Ris. 30.15. Stänger tången

Korrekt applicerad pincett är i tvärgående storlek bäckenet är deras grenar belägna i nivå med fostrets öron (Fig. 30.16). Du bör inte klämma på huvudet när du stänger skeden, det är bättre att placera en steril blöja vikt flera gånger mellan handtagen.

Ris. 30.16. Korrekt applicering av pincett för främre occipital presentation

Innan man tar bort fosterhuvudet utförs provdragning med höger hand, och pekfinger Vänster hand avgör om huvudet med pincett rör sig eller om instrumentet glider. När tången är korrekt applicerad följer huvudet dragningen, och detta känns av vänster hands finger (bild 30.17).

Ris. 30.17. Trial dragkraft (schema)

Den tredje punkten är borttagning av huvudet (dragkraft). Efter att ha sett till att tången appliceras korrekt, tar läkaren hårt tag i tångens handtag med båda händerna och börjar ta bort huvudet. För att göra detta placeras fingrarna II och IV på höger hand på buskens sidokrokar, III ligger mellan de divergerande grenarna av pincett, I och V täcker handtagen på sidorna. Vänster hand placeras till höger (bild 30.18).

Ris. 30.18. Start av dragkraft

När man använder den allmänt accepterade metoden att applicera obstetrisk pincett under dragkraft, sitter läkaren på en stol (mindre ofta, står), fötterna pressade mot golvet och armbågarna mot kroppen. Denna position förhindrar utvecklingen av överdriven kraft, vilket kan leda till snabb borttagning av huvudet, och ibland hela fostret, och orsaka allvarliga skador på fostret och den födande kvinnan.

När du tar bort huvudet med obstetrisk pincett bör du försöka kombinera attraktion med naturlig knuff. Om den födande kvinnan är under narkos och det inte finns någon tryckning, måste läkaren mentalt imitera tryckningen: efter önskan i 1-2 minuter, lossa kompressionen av huvudet med instrumentet i 1 minut för att återställa blodflödet i det.

Huvudet ska tas bort i enlighet med födelsekanalens riktning och under inga omständigheter ska roterande eller gungande rörelser göras.

För att minska drivkraften kan förlossningsläkaren stå på sidan av den födande kvinnan och med höger hand försiktigt ta bort huvudet så att det passar under livmodern med den suboccipitala fossa, och samtidigt skydda perineum med sin vänstra hand. Om det finns ett hot om perineal ruptur är en episiotomi nödvändig.

Den fjärde punkten är att ta bort pincett. Tången tas vanligtvis bort efter att huvudet har brutit ut. Först öppnas låset. Därefter tas den högra skeden ut först, och handtaget ska gå åt motsatt håll jämfört med insättningen, den vänstra skeden tas ut som andra. Sedan, från sidan av perineum, räta ut huvudet, främjar de dess födelse.

Förlossning av fostrets axlar och bål orsakar vanligtvis inga svårigheter.

Kavitets (typisk) pincett för posterior vy av occipital presentation. Tekniken att föra in och placera skedar på huvudet (Fig. 30.19), belägen i den smala delen av bäckenhålan i den bakre vyn, stänga dem och testa dragkraften skiljer sig inte från dem i den främre vyn. Dragriktningen under extraktion är nedåt; detta betyder (på sig själv) innan man placerar området för den stora fontanellen under livmodern (Fig. 30.20). Därefter utförs dragning anteriort för att främja viss böjning av huvudet och avlägsnande av bakhuvudet från sidan av perineum. Sedan ska huvudet, enligt förlossningsmekanismen, hjälpas att räta ut, vilket kan göras efter att man tagit bort tången. Pannan och ansiktsdelen föds under livmodern. För att undvika skador på perineum är det bättre att utföra en episiotomi innan förlängning påbörjas.

Ris. 30.19. Fatta tag i huvudet med pincett i den bakre vyn av occipital presentation
Ris. 30.20. Ta bort huvudet med pincett i den bakre vyn av occipital presentation

Kavitets (typisk) pincett för posterior presentation av ansiktspresentation. Förlossning i en ansiktsutställning kan endast ske i bakre vy, d.v.s. hakan är vänd framåt. Frontlinjen ska vara rak.

Införandet av skedar och deras placering på huvudet skiljer sig inte från dem i occipital presentation (Fig. 30.21). Dragkraften förs ner tills hakan tas bort från under pubis, sedan höjs tångens handtag anteriort och parietalknölarna och bakhuvudet förs över perineum.

Ris. 30.21. Fatta tag i huvudet med pincett i den bakre vyn av ansiktspresentation

Appliceringen av pincett för operation under ansiktspresentation är mycket traumatiskt för fostret. Om svårigheter förväntas under förlossningen (svaghet i förlossningen, fostervikt mer än 3500 g), är det bättre att utföra ett kejsarsnitt i tid.

Kavitets (atypisk) pincett För närvarande appliceras de extremt sällan på huvudet, beläget i den breda delen av det lilla bäckenet, eftersom de är mycket traumatiska för fostret och modern. På huvudet, beläget i den breda delen av bäckenhålan i en sned storlek, är det nödvändigt att applicera skedar i en biparietal storlek (genom öronen), i den motsatta sneda storleken av bäckenet i förhållande till positionen för sagittal sutur. Detta är endast möjligt när i det första läget - framifrån - en av skedarna sätts in från höger och bakom (vänster) (bild 30.22), och den andra (höger) från sidan, men den måste då flyttas till vänster och anteriort med hjälp av handen som förs in i slidan.

Ris. 30.22. Applicering av buktång i främre vy av occipital presentation. A - I position; B - II position

I den andra positionen av occipital presentation är den vänstra skeden först till vänster, och sedan flyttas den till den vänstra främre delen av bäckenet, den högra skeden förs in i den högra bakre delen av bäckenet. Endast med deras biparietala position på huvudet är stängning av grenarna möjlig. Efter provdragningar dras huvudet bakåt (mot korsbenet), nedåt (mot benen), och efter att ha passerat suboccipital fossa under livmodern är huvudet oböjt och fött. Innan du gör detta är det bättre att ta bort pincett efter att ha skurit genom huvudet.

Komplikationer vid applicering av obstetrisk pincett. Misslyckades försök att applicera pincett observeras oftast när huvudet är beläget i en bred del av bäckenhålan (atypisk eller hög hålighet pincett). I en sådan situation är det nödvändigt att utföra ett kejsarsnitt. Om fostret dör utförs en fruktförstörande operation.

Tång glider uppstår när huvudet greppas felaktigt (atypiska håltång), med mycket lite eller stor storlek huvuden, när i huvudsak applicering av pincett är kontraindicerat. Om huvudet inte följer tången under dragningen, bör operationen avbrytas och antingen kejsarsnitt, om huvudet är i en bred del av bäckenhålan, eller en vakuumextraktion. Att tången glider kan orsaka allvarliga skador på fostrets huvud och födelsekanalen mor.

Traumatiska skador på moderns födelsekanal och fosterhuvud.Även med korrekt applicering av pincett på huvudet är skador på moderns mjuka födelsekanal och huden på fosterhuvudet möjliga. Skador på moderns vävnad observeras oftare med en smal slida (hos förstagångsföderskor) eller med inflammatoriska förändringar. När huvudet är beläget i en smal del av bäckenhålan är skadan på fostret mindre, även om skrubbsår är möjliga. När pincett appliceras på huvudet, beläget i den breda delen av bäckenhålan, observeras ibland pares ansiktsnerven cefalohematom.

Födelsen av barn med asfyxi efter applicering av obstetrisk pincett kan inte bestämmas av operationen, utan av fostrets initiala tillstånd (hypoxi). Men ofta är denna omständighet orsaken till att man vägrar applicera pincett.

Utgångstång

1. Förberedelser:

• placera den födande kvinnan på en "tvärgående" säng;
• behandling av operatörens och assistentens händer (metoden är den snabbaste möjliga under dessa förhållanden);
• behandling av det kirurgiska fältet (externa könsorgan, inre lår, perineum) med en antiseptisk lösning;
• blåskateterisering;
• anestesi (helst allmän anestesi, pudendal anestesi - med utgångspincett);
• samla tången och lägga grenarna på arbetsbordet (Figur 1);
• intern undersökning med en "halvhand" eller två fingrar för att klargöra födelsekanalens tillstånd, presentation, typ, position, position, sagittal sutur och bestämma nivån på huvudet.

Ris. 1. Samla ihop tången och lägga grenarna på arbetsbordet

2. Driftteknik:

• insättning och placering av pincettskedar. Fyra fingrar på höger hand förs in i den vänstra halvan av bäckenet i riktning mot sacroiliacaleden (Fig. 2). Med vänster hand grips tångens vänstra sked av handtaget i form av en båge eller med tre fingrar, dess topp placeras i spåret mellan pek- och långfingret och handtaget böjs mot motsatt ljumske . Under kontroll av en hand som förs in i slidan, tumme rör sig längs den nedre grenen, utan våld ställs själva skeden på hufvudet längs dess största krökning, och parietalknölen greppas. Handtaget på den vänstra skeden sänks enkelt. Skeden skickas till assistenten, som håller den i den angivna positionen. Den högra skeden sätts också in under kontroll av vänster hand (fig. 3).

Ris. 2. Placering av den vänstra pincettskeden

Ris. 3. Insättning av höger sked med pincett

• stängning av pincett: den högra skeden, när den är korrekt applicerad på huvudet, passar lätt in i låset på den vänstra: Busskrokar är på samma nivå för stötdämpning, en blöja placeras mellan käftarna (fig. 4),

Ris. 4. Stängning av pincett

• kontroll av korrekt applicering av pincett: med två fingrar på höger hand, kontrollera om livmoderhalsen är fångad mellan pincettens käkar och huvudet. Den vänstra handen stöder tången med handtagen,
• provdragning (fig. 5). Vi placerar höger hand ovanpå tångens handtag - den vänstra överlappar den högra, långfingret berör huvudet. Lätt dragkraft appliceras. Om detta inte ökar avståndet mellan huvudet och fingret - därför glider inte tången - appliceras de korrekt. Om avståndet ökar appliceras tången felaktigt, de måste tas bort genom att ta bort skedarna i omvänd ordning, först den högra, luta handtaget på tången mot den vänstra ljumsken på den förlossande kvinnan och sedan den vänstra ;

Ris. 5. Testa dragkraft

• själva dragkraften. Handposition: 1) klassisk - höger hand greppar handtagen på ett sådant sätt att index och långfingrar vila på krokarna (fig. 6). Den vänstra handen upprepar positionen för den högra, eller tar även tag i tångens handtag underifrån. 2) enligt Tsovyanov - efter att ha satt in skedarna och stängt pincett, greppar de andra och tredje fingrarna på båda händerna, böjda med en krok, de yttre och övre ytorna av instrumentet i nivå med Bush-krokarna. Huvudfalanger pekfingrar ligger på yttre ytan handtag, med buskkrokar som passerar mellan pek- och långfingrets huvudfalanger. Det fjärde och femte fingret greppar parallella pincett. Tummen sitter under tångens handtag.

Ris. 6. Själva dragkraften

Traktioner utförs längs födelsekanalens axel, med hänsyn till förlossningens biomekanism och arten av operationen (buk eller utgång). Dragningar utförs i horisontell riktning och uppåt (i 2 positioner). Mängden dragkraft beror på huvudets position i håligheten eller vid bäckenutloppet.

2) Om trådspetsen är vänd åt höger appliceras tången i rätt sned storlek, fixeringsskeden blir den rätta.

Eftersom tången inte är ett roterande instrument, utan ett draginstrument, producerar huvudet under dragning en inre rotation, och tången följer huvudet. Efter att ha vridit huvudet och upprättat en sagittal sutur i en rak storlek, ta bort huvudet med den metod som beskrivs ovan med utgångspincett.

Under utbrottet av parietaltuberklerna utförs en episiotomi på ena eller båda sidor.

Ed. K.V. Voronina

Operationen att applicera obstetrisk pincett. Indikationer, villkor.

Obstetrisk pincett är ett instrument utformat för att extrahera fostret från huvudet. Operationen med att applicera obstetrisk pincett är en förlossningsoperation där fostret artificiellt avlägsnas genom den naturliga födelsekanalen med hjälp av ett speciellt instrument.

Obstetrisk pincett uppfanns i början av 1600-talet av den skotske läkaren Chamberlain, som höll sin uppfinning strikt hemlig, och den blev inte en del av obstetrisk praktik. Prioriteten i uppfinningen av obstetrisk pincett tillhör med rätta den franske kirurgen Palfin, som publicerade sin rapport 1723. Verktyget och dess tillämpning blev snabbt utbredd. I Ryssland användes tång för första gången 1765 i Moskva av professor Erasmus. Därefter gjorde inhemska obstetriker N. M. Maskimovich-Ambodik, A. Ya. Krassovsky, I. P. Lazarevich, N. N. Fenomenov ett stort bidrag till utvecklingen av teorin och praktiken för operationen av att applicera obstetrisk pincett.

I modern obstetrik, trots den sällsynta användningen av denna operation, är den av stor praktisk betydelse, eftersom det i vissa obstetriska situationer är operationen som valts (Fig. 108).

Strukturen av obstetrisk pincett. Huvudmodellen av pincett som används i vårt land är Simpson-Fenomenov pincett. Tången består av två grenar (eller skedar) - höger och vänster. Varje gren består av 3 delar: själva skeden, låsdelen och handtaget. Själva skeden görs fenestrerad och handtaget är ihåligt för att minska tångens massa, som är ca 500 g. Instrumentets totala längd är 35 cm, längden på handtaget med lås är 15 cm, längden på skeden är 20 cm Skeden har den så kallade huvud- och bäckenkurvaturen. Den cefaliska krökningen återger fosterhuvudets omkrets, och bäckenkrökningen återger sakralhålan, motsvarande i viss utsträckning bäckenets trådaxel. I Simpson-Fenomenov pincett är avståndet mellan de mest avlägsna punkterna i skedarnas huvudkrökning vid stängning av pincett 8 cm, pincettens toppar är på ett avstånd av 2,5 cm. Det finns modeller av pincett med endast en, huvud, krökning (rak Lazarevich pincett).

Låset används för att koppla ihop grenarna. Strukturen på låsen är inte densamma i olika modeller av tång: låset kan vara fritt rörligt, måttligt rörligt, orörligt och helt orörligt. Låset i Simpson-Fenomenov pincett har en enkel struktur: på den vänstra grenen finns en fördjupning i vilken den högra grenen sätts in. Denna struktur av slottet säkerställer måttlig rörlighet för grenarna - skeden divergerar inte upp och ner, utan har rörlighet åt sidorna. Mellan låset och handtaget på utsidan av tången finns sidoprojektioner som kallas Bushi-krokar. När tången är vikt ska den ligga symmetriskt i samma plan. Efter att ha satt in skedarna och stängt låset motsvarar planet i vilket buskens krokar ligger den tvärgående eller en av de sneda dimensionerna av bäckenet, i vilken själva pincettskedarna är placerade. Tångens handtag är raka, deras yttre yta är räfflad, vilket förhindrar att kirurgens händer glider. Handtagens inre yta är slät, och därför, när grenarna är stängda, passar de tätt mot varandra. Tångens grenar skiljer sig åt i följande tecken: 1) på vänster gren är låset och låsplattan placerade upptill, på höger gren - längst ner; 2) buskkroken och handtagets räfflade yta (om tången ligger på bordet) på den vänstra grenen är vända åt vänster, till höger - åt höger; 3) handtaget på den vänstra grenen (om tången är på bordet och handtagen är riktade mot kirurgen) är vänd mot vänster hand och handtaget på den högra grenen är vänd mot kirurgens högra hand. Den vänstra grenen förs alltid in med vänster hand i den vänstra bäckenhalvan, den högra grenen med höger hand i den högra bäckenhalvan.

Andra mest kända modeller av pincett inkluderar: 1) Lazarevich pincett (rysk modell), som har ett huvud krökning och icke-korsande skedar; 2) Levret tång (fransk modell) - lång tång med två krökningar, korsande handtag och ett skruvlås som skruvas hårt; 3) Tyska Nägele pincett, som kombinerar huvudegenskaperna hos Simpson-Fenomenov pincett (engelsk pincett) och Levret modeller.

Indikationer för applicering av obstetrisk pincett. Appliceringen av pincett används i de fall där akut fullbordande av förlossningen under utvisningsperioden krävs och det finns förutsättningar för att utföra denna operation. Det finns 2 grupper av indikationer: relaterade till fostrets tillstånd och moderns tillstånd. Kombinationer av dessa observeras ofta.

Indikationer för applicering av pincett på fostrets bästaär hypoxi, som har utvecklats på grund av olika orsaker (för tidig abruption av en normalt placerad moderkaka, framfall av navelsträngen, svaghet i förlossningen, sen gestos, kort navelsträng, trassling av navelsträngen runt halsen, etc.). Förlossningsläkaren som leder födseln är ansvarig för en snabb diagnos av fetal hypoxi och valet av adekvat hanteringstaktik för den födande kvinnan, inklusive bestämning av förlossningsmetoden.

I den födande kvinnans intressen Appliceringen av pincett utförs för följande indikationer: 1) sekundär svaghet av förlossningen, åtföljd av ett stopp i fostrets framåtrörelse i slutet av utdrivningsperioden; 2) allvarliga manifestationer av sen gestos (preeklampsi, eklampsi, svår hypertoni som inte är mottaglig för konservativ terapi); 3) blödning i det andra stadiet av förlossningen, orsakad av för tidig lossning av en normalt placerad placenta, bristning av blodkärl under membranfästning av navelsträngen; 4) sjukdomar i det kardiovaskulära systemet i stadiet av dekompensation; 5) andningsstörningar på grund av lungsjukdomar, som kräver uteslutning av tryckning; 6) allmänna sjukdomar, akuta och kroniska infektioner, hög feber hos en födande kvinna. Applicering av obstetrisk pincett kan krävas för födande kvinnor som har genomgått kirurgiskt ingrepp på bukorganen på tröskeln till förlossningen på grund av bukmusklernas oförmåga att ge full tryckning. Användning av obstetrisk pincett i vissa fall kan vara indicerad för tuberkulos, sjukdomar i nervsystemet, njurar och synorgan (den vanligaste indikationen för användning av pincett är hög närsynthet).

Således kan indikationerna för applicering av obstetrisk pincett i den födande kvinnans intresse bero på behovet av att omedelbart avsluta förlossningen eller behovet av att eliminera tryckning. De listade indikationerna är i många fall kombinerade, vilket kräver akut avbrytande av förlossningen i inte bara moderns, utan också fostrets intresse. Indikationer för applicering av obstetrisk pincett är inte specifika för denna operation, de kan också vara indikationer för andra operationer (kejsarsnitt, vakuumextraktion av fostret, fosterdestruktionsoperationer). Valet av leveransoperation beror till stor del på förekomsten av vissa förhållanden som gör att en specifik operation kan utföras. Dessa villkor skiljer sig avsevärt, så noggrann bedömning är nödvändig i varje enskilt fall för att korrekt välja leveranssätt.

Vid applicering av pincett är följande villkor nödvändiga:

Levande frukt. Vid fosterdöd och det finns indikationer för akut förlossning görs fosterdestruktionsoperationer och i sällsynta extrema fall kejsarsnitt. Obstetrisk pincett är kontraindicerat i närvaro av ett dött foster.

Full öppning av svalgets svalg. Avvikelse från detta tillstånd kommer oundvikligen att leda till bristning av livmoderhalsen och nedre segmentet av livmodern.

2. Frånvaro av fostersäck. Detta tillstånd följer av det föregående, eftersom med korrekt hantering av förlossningen, när livmoderosen är helt utvidgad, måste fostersäcken öppnas.

Fosterhuvudet ska vara i den trånga håligheten eller vid utloppet av det lilla bäckenet. För andra huvudpositionsalternativ är användningen av obstetrisk pincett kontraindicerad. Exakt definition position av huvudet i bäckenet är endast möjligt under en vaginal undersökning, som måste utföras innan du applicerar obstetrisk pincett. Om huvudets nedre pol bestäms mellan planet för den smala delen av bäckenet och utgångsplanet, betyder det att huvudet är beläget i den smala delen av bäckenhålan. Ur förlossningsbiomekanismens synvinkel motsvarar denna position av huvudet huvudets inre rotation, som kommer att slutföras när huvudet sjunker till bäckenbotten, det vill säga in i utloppet av det lilla bäckenet. När huvudet är beläget i en smal del av bäckenhålan, ligger den sagittala (sagittala) suturen i en av bäckenets sneda dimensioner. Efter att huvudet sjunker till bäckenbotten, under en vaginal undersökning, bestäms den sagittala suturen i den direkta storleken på utloppet från bäckenet, hela bäckenhålan är fylld med huvudet, dess delar är inte tillgängliga för palpation. I det här fallet har huvudet slutfört den inre rotationen, sedan följer nästa ögonblick av biomekanismen för förlossningen - förlängning av huvudet (om det finns en främre vy av den occipitala insättningen).

Fostrets huvud bör motsvara medelstorleken på huvudet på ett fullgånget foster, d.v.s. inte vara för stor (hydrocephalus, stort eller jättefoster) eller för litet (prematurt foster). Detta beror på storleken på tången, som endast är lämplig för huvudet på ett fullgånget foster medelstorlek, deras användning blir annars traumatisk för fostret och för modern.

Tillräcklig bäckenstorlek så att huvudet kan tas bort med pincett att passera igenom. På smalt bäcken Pincett är ett mycket farligt instrument, så användningen är kontraindicerad.

Operationen med att applicera obstetrisk pincett kräver närvaro av alla angivna tillstånd. När förlossningen påbörjas med pincett måste förlossningsläkaren ha en klar förståelse för förlossningens biomekanism, som måste imiteras på konstgjord väg. Det är nödvändigt att förstå vilka ögonblick av förlossningsbiomekanismen som huvudet redan har avslutat och vilka det måste åstadkomma med hjälp av pincett. Tång är ett dragverktyg som ersätter den saknade tryckkraften. Användning av pincett för andra ändamål (korrigering av felaktiga huvudinsättningar, posterior vy av occipitalinsättningen) som ett korrigerande och roterande instrument har länge varit uteslutet.

Förberedelse för applicering av obstetrisk pincett. Tången appliceras i läget för den födande kvinnan på operationsbordet (eller på Rakhmanovs säng) på ryggen, med benen böjda i knä- och höftlederna. Innan operationen ska tarmarna och urinblåsan tömmas och de yttre könsorganen desinficeras. Före operationen görs en noggrann vaginal undersökning för att bekräfta tillgängligheten av förutsättningar för applicering av pincett. Beroende på huvudets position bestäms vilken version av operationen som kommer att användas: abdominal obstetrisk pincett för huvudet som ligger i den smala delen av bäckenhålan, eller lämna obstetrisk pincett om huvudet har sjunkit till bäckenbotten, d.v.s. in i utloppet av det lilla bäckenet.

Användning av anestesi vid applicering av obstetrisk pincett är önskvärt och i många fall obligatoriskt. Hos multiparösa kvinnor (som ett undantag) kan obstetrisk pincett appliceras utan anestesi. Operationen av abdominal obstetrisk pincett kräver användning av anestesi, eftersom införandet av skedar, varav en "vandrar" i bäckenet, är ett svårt ögonblick av operationen, särskilt när det finns motstånd i bäckenbottenmusklerna, vilket elimineras med hjälp av anestesi. Dessutom, i många fall, beror användningen av obstetrisk pincett på behovet av att eliminera pushande aktivitet hos den förlossande kvinnan, vilket endast kan uppnås med adekvat anestesi. Det krävs också bedövning för att lindra smärta från denna operation, vilket i sig är mycket viktigt. Vid applicering av pincett används inhalation, intravenös anestesi eller pudendalbedövning.

På grund av att vid utdragning av fosterhuvudet med hjälp av pincett ökar risken för perineal ruptur, applicering av obstetrisk pincett kombineras vanligtvis med perineotomi.

Avsluta obstetrisk pincett. Exit obstetrisk pincett är en operation där pincett appliceras på fosterhuvudet vid bäckenutloppet; Samtidigt har huvudet avslutat sin inre rotation, och det sista ögonblicket av biomekanismen för förlossningen innan dess födsel utförs med hjälp av pincett. I den främre vyn av det occipitala införandet av huvudet är detta moment förlängning av huvudet, och i den bakre vyn, böjning följt av förlängning av huvudet. Exit obstetrisk pincett kallas också typisk i motsats till cavity, atypisk pincett.

Tekniken för att applicera både typiska och atypiska pincett inkluderar följande punkter: 1) insättning av skedar, som alltid utförs i enlighet med följande regler: först sätts den vänstra skeden in med vänster hand i vänster sida ("tre vänster”), den andra är den högra sked med höger hand in i höger sida("tre höger"); 2) stängning av pincett; 3) testa dragkraften för att säkerställa att tången appliceras korrekt och att det inte finns någon risk för att de glider; 4) själva dragkraften - extraktion av huvudet med pincett i enlighet med förlossningens naturliga biomekanism; 5) borttagning av pincett i omvänd ordning av appliceringen: den högra skeden tas bort först med höger hand, den vänstra skeden tas bort sedan med vänster hand.

Teknik för applicering av obstetrisk utgångspincett med vy framifrån av occipitalinsättningen. Den första punkten är införandet av skedar. Vikta tång placeras på bordet för att exakt identifiera vänster och höger skedar. Den vänstra skeden sätts in först, eftersom den vid stängning av pincett måste ligga under den högra, annars blir det svårt att stänga. Förlossningsläkaren tar den vänstra skeden i sin vänstra hand och tar tag i den som en penna eller rosett. Innan vänster hand förs in i slidan, förs fyra fingrar på höger hand in på vänster sida för att kontrollera skedens position och skydda födelsekanalens mjuka vävnader. Handen ska vara vänd mot huvudet med handflatan och föras in mellan huvudet och sidoväggen på bäckenet. Tummen förblir utanför och flyttas åt sidan. Innan den sätts in installeras handtaget på den vänstra skeden nästan parallellt med det högra inguinalvecket, toppen av skeden är placerad vid könsorgansslitsen i den längsgående (antero-posteriora) riktningen. Den nedre kanten av skeden vilar på högerhands första finger. Skeden förs försiktigt, utan kraft, in i könsorgansöppningen genom att med högra handens finger trycka nedre revbenet I, och endast delvis underlättas skedens införande genom handtagets lätta framflyttning. När skeden tränger djupare, rör sig dess handtag gradvis ner mot perineum. Med hjälp av fingrarna på sin högra hand hjälper förlossningsläkaren till att styra skeden så att den vilar på sidan av huvudet i planet för den tvärgående dimensionen av bäckenutloppet. Den korrekta placeringen av skeden i bäckenet kan bedömas av det faktum att Bush-kroken är placerad strikt i den tvärgående dimensionen av utgången från bäckenet (i horisontalplanet). När den vänstra skeden är korrekt placerad på huvudet tar förlossningsläkaren bort inre hand från slidan och för handtaget på tångens vänstra sked till assistenten, som måste hålla den utan att flytta den. Efter detta sprider förlossningsläkaren genitalslitsen med sin högra hand och för in 4 fingrar av sin vänstra hand i slidan längs dess högra vägg. Den andra för in den högra skeden av pincett med höger hand i den högra halvan av bäckenet (Fig. 109, b). Den högra tångskeden ska alltid ligga till vänster. Korrekt applicerad pincett tar tag i huvudet genom zygomatisk-parietalplanet, skeden ligger något framför öronen i riktning från bakhuvudet genom öronen till hakan. Med denna placering greppar skedarna huvudet i dess största diameter, linjen på tånghandtagen vetter mot huvudets trådspets. Den andra punkten är stängningen av pincett. Separat insatta skedar måste stängas så att tången kan fungera som ett verktyg för att greppa och ta bort huvudet. Vart och ett av handtagen tas med samma hand, medan tummarna är placerade på Bush-krokarna, och de återstående 4 fingrarna spänner om handtagen. Efter detta måste du föra handtagen närmare varandra och stänga tången. För korrekt stängning krävs ett strikt symmetriskt arrangemang av båda skedarna.

När skedarna stängs kan följande svårigheter uppstå: 1) låset stängs inte, eftersom skedarna inte är placerade på huvudet i samma plan, vilket resulterar i att verktygets låsande delar inte sammanfaller. Denna svårighet elimineras vanligtvis lätt genom att trycka med tummarna på sidokrokarna; 2) låset stängs inte eftersom en av skedarna är insatt högre än den andra. Den djupare skeden flyttas något utåt så att buskkrokarna sammanfaller med varandra. Om tången trots detta inte stänger betyder det att skedarna har lagts på fel och måste tas bort och appliceras igen; 3) låset är stängt, men tångens handtag divergerar. Detta beror på att huvudets storlek är något större än avståndet mellan skeden i huvudets krökning. I det här fallet kommer att föra armarna närmare varandra orsaka kompression av huvudet, vilket kan undvikas genom att placera en vikt handduk eller blöja mellan dem.

Efter att ha stängt tången bör du göra en vaginal undersökning och se till att tången inte fastnar mjuka tyger, tången är korrekt placerad och huvudets trådspets är i tångens plan.

Den tredje punkten är testdragkraft (Fig. 111). Detta är en nödvändig kontroll för att säkerställa att tången appliceras korrekt och att det inte finns någon risk för att de glider. Testdragningstekniken är som följer: höger hand spänner fast pincetthandtagen ovanifrån så att pek- och långfingret ligger på sidokrokarna; vänster hand ligger ovanpå den högra, och hennes pekfinger sträcks ut och rör vid huvudet i området för trådspetsen. Den högra handen gör försiktigt den första dragningen. Traktionen ska följas av pincett, vänster hand på toppen med pekfingret utsträckt och huvudet.Om avståndet mellan pekfingret och huvudet ökar under dragningen, indikerar detta att pincetten inte appliceras korrekt och så småningom kommer att glida av.

Fjärde punkten- utdragning av huvudet med pincett (faktisk dragkraft). Under dragning (fig. 112) greppas pincetten vanligtvis på följande sätt: med höger hand täcker de låset ovanifrån, placerar (med Simpson-Fenomenov pincett) det tredje fingret i springan mellan skeden ovanför låset , och andra och fjärde fingret på sidokrokarna. Ta tag i handtagen på tången underifrån med vänster hand. Huvuddragkraften utvecklas med höger hand. Det finns andra sätt att greppa pincett. N.A. Tsovyanov föreslog en metod för att greppa pincett, vilket möjliggör samtidig dragning och bortförande av huvudet in i den sakrala håligheten (Fig. 113). Med denna metod griper förlossningsläkarens II och III fingrar på båda händerna på förlossningsläkaren, böjda med en krok, instrumentets yttre och övre yta i nivå med sidokrokarna, och huvudfalangerna på dessa fingrar med buskkrokar som passerar mellan dem är belägna på den yttre ytan av handtagen, de mellersta falangerna på samma fingrar - på den övre ytan, och nagelfalangerna är på den övre ytan av handtaget på den motsatta skeden av pincett. Det fjärde och femte fingret, också lätt böjt, greppar de parallella grenarna av pincett som sträcker sig från låset ovanifrån och rör sig så högt som möjligt, närmare huvudet. Tummarna, som ligger under handtagen, vilar mot den mellersta tredjedelen av handtagens nedre yta. Huvudarbetet med detta grepp av pincett faller på IV- och V-fingrarna på båda händerna, särskilt på nagelfalangerna. Genom att trycka dessa fingrar på den övre ytan av pincettens grenar dras huvudet tillbaka från blygdleden. Detta underlättas också av tummarna, som utövar tryck på handtagens nedre yta och riktar dem uppåt.

När du tar bort huvudet med pincett är det nödvändigt att ta hänsyn till dragriktningen, deras natur och styrka. Dragriktningen beror på i vilken del av bäckenet huvudet är beläget och vilka aspekter av förlossningens biomekanism som behöver reproduceras när man tar bort huvudet med pincett.

I den främre vyn av den occipitala insättningen sker extraktion av huvudet med utgången obstetrisk pincett på grund av dess förlängning runt fixeringspunkten - suboccipital fossa. De första dragningarna utförs horisontellt tills den suboccipitala fossan dyker upp under blygdbågen. Efter detta ges dragningarna en riktning uppåt (handtagens ändar riktas av förlossningsläkaren mot hans ansikte) så att huvudet sträcks ut. Dragningar måste utföras i en riktning.

Gungande, roterande, pendelliknande rörelser är oacceptabla. Dragkraften måste slutföras i den riktning som den startade. Varaktigheten av en individuell dragning motsvarar varaktigheten av skjutningen, dragningar upprepas med intervaller på 30-60 s. Efter 4-5 dragningar öppnas pincetten för att minska kompression av huvudet. Styrkan i dragningarna imiterar en sammandragning: varje dragning börjar långsamt, med ökande styrka och, efter att ha nått ett maximum, avtar den gradvis och går in i en paus.

Dragningar utförs av läkaren som står (sittande mindre ofta), förlossningsläkarens armbågar ska pressas mot kroppen, vilket förhindrar utvecklingen av överdriven kraft när du tar bort huvudet.

Den femte punkten är att öppna och ta bort tången. Fosterhuvudet avlägsnas med hjälp av pincett eller manuellt efter borttagning av pincett, dvs det senare fallet utförs efter utbrott av huvudets största omkrets. För att ta bort pincett, ta varje handtag med samma hand, öppna skedarna, flytta dem sedan isär och efter det tas skedarna bort på samma sätt som de applicerades, men i omvänd ordning: höger sked tas bort först 1 , medan handtaget flyttas till det vänstra ljumskvecket, tas det vänstra bort andra sked, dess handtag är indraget till det högra ljumskvecket.

Abdominal obstetrisk pincett. Kavitetstång används i de fall huvudet är beläget i en smal del av bäckenhålan. Huvudet måste slutföra den inre rotationen i pincett och utföra förlängning (med en främre vy av occipitalinsättningen). På grund av den inre rotationens ofullständighet är den sagittala (sagittala) suturen belägen i en av de sneda dimensionerna. Obstetrisk pincett appliceras i motsatt sned storlek så att skedarna tar tag i huvudet i området för parietalknölarna. Appliceringen av pincett i bäckenets sneda storlek ger vissa svårigheter. Mer komplicerade än obstetriska pincett är dragkraften, där huvudets inre rotation fullbordas med 45° eller mer, och först då förlängs huvudet.

Teknik för applicering av abdominal obstetrisk pincett med främre vy av occipitalinsättningen, fostrets första position. I den första positionen är den sagittala suturen i rätt sneddimension. För att huvudet ska kunna greppas biparietalt med skedar måste pincett appliceras i vänster sned storlek,

Den första punkten är införandet av skedar. Vid applicering av buktång bibehålls ordningen för insättning av skedar: först förs den vänstra skeden in med vänster hand i den vänstra halvan av bäckenet, den andra, den högra skeden förs in med höger hand i den högra halvan av bäckenet. Den vänstra skeden förs in under kontroll av höger guidehand i den posterolaterala delen av bäckenet och placeras omedelbart i området för huvudets vänstra parietaltuberkel; handtaget på tången överlämnas till assistenten. Den högra skeden ska ligga på huvudet på motsatt sida, i anterolaterala delen av bäckenet, där den inte kan sättas in omedelbart, eftersom blygdbågen förhindrar detta. Detta hinder övervinns genom att flytta ("vandra") skeden. Den högra skeden förs in på vanligt sätt i den högra halvan av bäckenet, sedan, under kontroll av den vänstra handen som förs in i slidan, flyttas skeden framåt) tills den är installerad i området för höger parietal tuberkel. Skeden flyttas genom att försiktigt trycka det andra oket på vänster hand på dess nedre revben; tångens handtag rör sig något bakåt och medurs.

Den andra punkten - att stänga tången - utförs när tången vilar på huvudet biparietalt och är i vänster sneddimension av bäckenet.

Den tredje punkten - testdragkraft -

Den fjärde punkten är borttagningen av huvudet(faktiskt dragkraft). När den inre rotationen slutförs gör huvudet samtidigt två rörelser: det rör sig mer och mer nedåt och vänder samtidigt baksidan av huvudet framåt. Huvudet når bäckenbotten genom att vrida moturs ca 45° och är placerat med en sagittal sutur i den direkta dimensionen av bäckenutloppet. För att imitera den naturliga biomekanismen utförs dragningen först nedåt och något bakåt. När det rör sig kommer huvudet, tillsammans med pincett, att rotera moturs tills det når bäckenbotten, där skeden kommer att placeras på tvären. I detta fall bör endast extraktion vara aktiv, medan rotationen av pincett uppstår på grund av den oberoende rotationen av huvudet när det rör sig längs födelsekanalen. Efter att huvudet har nått bäckenbotten utförs ytterligare dragning på samma sätt som med exit obstetrisk pincett: först horisontellt tills suboccipital fossa dyker upp under blygdbågen, sedan anteriort uppåt så att huvudet sträcks ut.

Femte punkten - öppna och ta bort tången - utförs på samma sätt som med utgångstång.

Teknik för kirurgi för fostrets andra position. I den andra positionen är den sagittala suturen i vänster sned storlek, tången ska appliceras i motsatt storlek av bäckenet, dvs i höger sned.

Första punkten - Insättningen av skedar utförs i den vanliga sekvensen, d.v.s. den vänstra skeden sätts in först, den högra sätts in som andra. För att skeden ska ligga i rätt sned storlek måste den vänstra skeden vara placerad i den anterolaterala delen av bäckenet, därför kommer denna sked i det här fallet att "vandra". Efter den vanliga insättningen i det posterolaterala bäckenet flyttas den vänstra skeden framåt. Den högra skeden förs in omedelbart i önskad position - i den posterolaterala sektionen av den högra halvan av bäckenet. Som ett resultat är skedarna placerade biparietalt i planet för den högra sneda dimensionen.

Andra och tredje punkten operationer utförs normalt.

Fjärde punkten - själva dragkraften utförs på samma sätt som i det första läget. Skillnaderna är att när du rör dig kommer huvudet tillsammans med pincett inte att rotera moturs, utan medurs med 45°.

Femte punkten utförs normalt.

Svårigheter som uppstår vid applicering av obstetrisk pincett. Svårigheter med att sätta in skedar kan bero på att slidan är trång och bäckenbottens motstånd, vilket kräver dissektion av perineum. Ibland stöter tångskeden på ett hinder och rör sig inte djupare, vilket kan bero på att överdelen av skeden kommer in i slidvecket eller (vilket är farligare) i dess fornix. Skeden måste tas bort och sedan sättas in igen under noggrann kontroll med hjälphandens fingrar. Ibland orsakas svårigheter vid insättning av skedar av en skarp konfiguration av huvudet när det finns en diskrepans mellan skedens huvudkrökning och den ändrade formen på huvudet. Genom att noggrant övervinna denna svårighet är det möjligt att sätta in och applicera skeden korrekt.

I vissa fall kan det även uppstå svårigheter vid stängning av skeden, som oftast uppstår om skeden inte ligger i samma plan. I sådana fall ska tångens handtag sänkas bakåt mot perineum och försöka stänga tången. Om detta misslyckas, då, under kontroll av fingrar som förs in i slidan, flyttas skeden tills de är i samma plan. Om denna teknik inte uppnår målet måste tången tas bort och appliceras igen. Om tångens handtag divergerar när du försöker stänga dem kan det bero på otillräckligt insättningsdjup av skeden, dålig omkrets på huvudet i en ogynnsam riktning eller överdriven storlek på huvudet. Om skedarnas insättningsdjup är otillräckligt sätter deras toppar tryck på huvudet och när man försöker komprimera skeden kan allvarliga skador på fostret uppstå, inklusive en fraktur på skallbenen. Svårigheter att stänga skeden uppstår också i de fall där pincett appliceras inte tvärs, utan i en sned och jämn fronto-occipital riktning. Felaktig placering av skeden är förknippad med fel vid diagnostisering av huvudets placering i bäckenet och placeringen av suturerna och fontanellerna på huvudet, därför, för att eliminera det, görs en upprepad vaginal undersökning och motsvarande rörelse eller återinsättning av skeden. nödvändig.