Inhibitori de fosfodiesteraza de tip 5 tablete. Tratamentul medicamentos al disfuncției erectile: o comparație preliminară a metodelor existente

Pentru cotatie: Dutov V.V. Selectarea inhibitorilor fosfodiesterazei de tip 5 pentru tratament disfuncție erectilă V practica urologica// RMJ. 2014. Nr. 17. S. 1280

„O, câte greșeli dificile ne pregătește spiritul iluminării,
Și experiența, fiul greșelilor grele,
Și geniu, prieten al paradoxurilor,
Și șansa, Doamne inventatorul..."
LA FEL DE. Pușkin

„Îți vei aminti fără să zâmbești
Ani de fericirea mea,
Când toți membrii erau flexibili,
Cu excepția unui singur lucru.
Vai, anii aceia au trecut,
Și acum cu mult timp în urmă
Toți membrii mei sunt duri
Cu excepția unui singur lucru"
LA FEL DE. Pușkin

Introducere

Disfuncția erectilă (DE) nu amenință viața unui bărbat, dar este extrem de dificilă pentru el fizic și problema psihologica. A.M. Gorki a scris: „Omul se confruntă cu cutremure, epidemii, ororile bolilor și tot felul de chinuri ale sufletului, dar de toate timpurile cea mai dureroasă tragedie pentru el a fost, este și va fi tragedia dormitorului”.

Conceptul de „disfuncție sexuală” include ED și/sau tulburări de ejaculare - disfuncția ejaculatoare (EJD). ED, așa cum este definită de Asociația Europeană de Urologie (Orientările EAU), înseamnă „incapacitatea de a obține și menține o erecție”. ED afectează fizic și starea psihologica bărbați și perturbă semnificativ calitatea vieții pacientului însuși și înrăutățește climatul psihologic din familie. Activitatea sexuală a unui bărbat scade odată cu vârsta, în timp ce problemele sexuale cresc. Pe măsură ce corpul îmbătrânește, s-a observat și o creștere a numărului de cazuri la populația masculină. hipertensiune arteriala, diabetul zaharat, hiperlipidemie (ateroscleroză), adesea combinată cu tulburări sexuale. Studiile epidemiologice au confirmat că între 5 și 20% dintre bărbați au DE moderată sau severă. Această discrepanță în estimări poate fi explicată prin diferențele în metodologia studiilor populației, precum și prin vârsta subiecților și statutul lor socioeconomic. După 21 de ani, disfuncția erectilă este detectată la fiecare al 10-lea bărbat, iar după 60 de ani, fiecare al 3-lea bărbat nu este deloc capabil să întrețină actul sexual. Între 75 și 85% dintre pacienții cu DE nu caută tratament. Până în 2020-2025, conform prognozei OMS, numărul bărbaților în vârstă va crește (Fig. 1), iar numărul persoanelor care suferă de ED va depăși 300 de milioane.

Mai mult de jumătate dintre bărbații cu vârsta cuprinsă între 40 și 70 de ani se confruntă cu un anumit grad de disfuncție sexuală. În același timp, ED moderată sau severă a fost observată la 19-52% (în medie 34,8%) dintre bărbați. Cu toate acestea, mulți bărbați (de la 31,5 la 44,0%) rămân activi sexual la vârstele de 70 și 80 de ani. Această circumstanță trebuie luată în considerare atunci când alegeți o strategie de tratament specifică.

Îmbătrânirea este asociată cu structurale profunde și modificari functionale din partea inferioară tractului urinar(Fig. 2), care în cele din urmă poate duce la simptome de disfuncție a funcției inferioare tractului urinar(LUTS). La bărbații cu vârsta peste 50 de ani, LUTS, conform chestionarului I-PSS (International Prostatic Symptom Score) (Fig. 3), este depistat în 20-50% din cazuri. La fiecare 10 ani, creșterea LUTS la bărbați după 20 de ani este de 7,3%. Hiperplazie benignă Cancerul de prostată (HBP) se găsește la peste 30% dintre bărbați la vârsta de 60 de ani și la 43% la vârsta de 70 de ani. Manifestari clinice HBP devine mai frecventă odată cu vârsta. Acestea sunt detectate la mai puțin de 10% dintre bărbații în vârstă de 40 de ani, aproximativ 13% dintre bărbații cu vârsta de 50 de ani, 34% dintre bărbații cu vârsta de 60 de ani și 38% dintre bărbații cu vârsta peste 70 de ani. În țările occidentale, prevalența BPH va crește din cauza îmbătrânirii populației. În 2000, 6,5 milioane de bărbați au fost tratați pentru HBP în Statele Unite: acest număr este probabil să crească la 10,3 milioane până în 2020. Momentan niciunul dintre metode existente managementul pacienților cu HPB (Tabelul 1) nu exclude dezvoltarea DE și EJD. În același timp, metoda de rezecție transuretrală a prostatei (TURP), acceptată în practica urologică ca „standard de aur”, nu duce, de asemenea, la complicatii similare, chiar în mâinile unui chirurg foarte experimentat (Fig. 4, 5). O altă circumstanță merită atenție - ultimul deceniu a fost marcat de o descoperire extraordinară în tratamentul pacienților cu cancer de prostată. Metodele introduse de prostatectomie radicală sunt, de asemenea, asociate cu nevoia de prevenire și recuperare postoperatorie ED.

Terapia ideală pentru DE implică următorii parametri:

• simplitate;
• Eficiență ridicată;
• neinvaziv;
• lipsă de durere;
• raritatea și severitatea scăzută a efectelor secundare.

Pacienții pentru terapie zilnică includ pacienți de vârstă mijlocie și vârstnici cu disfuncție edilitică ușoară până la moderată care doresc să își îmbunătățească calitatea vieții sexuale.

Prima linie de terapie:

• inhibitori ai fosfodiesterazei de tip 5 (PDE-5) (sildenafil, tadalafil, vardenafil);
• apomorfina (eficacitate 28,5-55%, aprobată în mai multe țări cu excepția SUA);
• alte medicamente orale: clorhidrat de yohimbină și trazadonă (eficacitate comparabilă cu placebo la pacienții cu DE organic), delquamină, L-arginină, ginseng, limaprost, fentolamină (proprietăți cancerigene la animale). Eficacitatea și siguranța acestor medicamente nu au fost dovedite; nu și-au găsit utilizarea în practica clinica;
• droguri aplicație locală: 2% nitroglicerină, 15-20% gel de papaverină;
• terapie cu vacuum (în caz de contraindicații la farmacoterapie).

A doua linie de terapie (dacă terapia de prima linie este ineficientă):

• medicamente pentru administrare intracavernoasă sau transuretrală: alprostadil, papaverină.

A treia linie de terapie (pentru DE severă, când medicamentele de prima și a doua linie sunt ineficiente:

• protetica peniană.

În prezent, în practica clinică se folosesc diverși inhibitori PDE5: sildenafil, vardenafil, tadalafil, udenafil, avanafil. Medicamentele diferă în proprietățile lor farmacocinetice, dar lor eficacitatea clinicăși siguranța sunt comparabile.

Alegerea inhibitorilor PDE-5 pentru tratamentul pacienților cu DE se explică prin următoarele circumstanțe:

• este un tratament personalizat de primă linie;
• au fost utilizate în practica clinică de mai bine de 30 de ani (din anii 1980);
• eficacitatea lor este justificată de mulți studii clinice din punctul de vedere al medicinei bazate pe dovezi;
• comoditatea de a lua medicamente;
• profilul lor de siguranță este cunoscut și dovedit.

Contraindicații pentru utilizarea inhibitorilor PDE-5:

• hipersensibilitate la medicament sau orice substanță inclusă în compoziția sa;
• luarea de medicamente care conțin nitrați organici;
• vârsta sub 18 ani;
• prezența contraindicațiilor la activitatea sexuală la pacienții cu boli a sistemului cardio-vascular cum ar fi infarctul miocardic în ultimele 90 de zile, angină instabilă, apariția unui atac de angină în timpul actului sexual, insuficiență cardiacă cronică din clasele II-IV conform clasificare NYHA, aritmii necontrolate, hipotensiune arterială(IAD<90/50 мм рт. ст.), неконтролируемая артериальная гипертензия, ишемический инсульт в течение последних 6 мес.;
• pierderea vederii din cauza neuropatiei optice ischemice anterioare non-arteriale (indiferent de legătura cu administrarea de inhibitori PDE-5);
• utilizarea simultană a doxazozinei, precum și a medicamentelor pentru tratamentul DE;
• utilizare frecventă (mai mult de 2 ori/săptămână) la pacienții cu insuficiență renală cronică (clearance-ul creatininei).<30 мл/мин);
• deficit de lactază, intoleranță la lactoză, malabsorbție la glucoză-galactoză.

În ultimii ani, a apărut un nou concept pentru tratamentul DE. Inhibitorii PDE5 orali au fost utilizați cu succes pentru a trata ED, dar ei nu abordează complet suferința psihologică asociată cu ED. Una dintre dificultățile în utilizarea acestor medicamente este lipsa unei înțelegeri clare a momentului posibilei activități sexuale. Un regim de o singură dată pe zi poate fi o alternativă pentru acei pacienți care preferă actul sexual spontan decât planificat sau pentru cei care anticipează un regim de activitate sexuală destul de intens.

Factorii care determină eficacitatea tratamentului ED

Pacienții definesc succesul terapiei ED ca fiind vindecare, plăcere, satisfacție a partenerului, restabilirea funcției de reproducere și naturalețe. Planificarea activității sexuale în jurul necesității de a lua pilula este incomod pentru unii pacienți și partenerii lor. Luarea zilnică a unui medicament ED poate fi singura modalitate prin care pacienții pot fi pregătiți pentru activitate sexuală la momentul ales de ei. Durata optimă de acțiune a unui inhibitor PDE-5 rămâne „terra incognita”: 97% dintre bărbați încep actul sexual la cel mult 4 ore după administrarea medicamentului.

Principalele motive care nu se potrivesc pacientului atunci când ia PDE-5 includ dependența activității sexuale a unui bărbat de administrarea medicamentului, faptul că partenerului poate să nu-i placă faptul că sexualitatea ei necesită întărire cu medicamente, precum și o lovitură sensibilă. spre vanitatea omului. Când au fost întrebați ce proprietăți ale unui medicament pentru tratamentul DE sunt cele mai importante, 94% dintre pacienți au remarcat că asigurarea durității erecției este mai importantă decât durata acțiunii medicamentului. Gradul de duritate la erecție este un factor complex care determină eficacitatea tratamentului ED.

S-a demonstrat că inhibitorii PDE5 sunt eficienți și siguri atunci când sunt utilizați la cerere pentru tratamentul DE. Utilizarea medicamentelor „la cerere” poate elimina spontaneitatea expresiei sexuale și poate fi oarecum împovărătoare pentru pacienți și partenerii lor.

A fost dezvoltată o paradigmă de utilizare a drogului care elimină necesitatea de a ajusta activitatea sexuală la momentul consumului de droguri și se concentrează pe nevoile individuale și pe activitatea sexuală spontană. Tadalafilul este potrivit pentru utilizare o dată pe zi pentru tratamentul DE, care este asigurat de timpul lung de înjumătățire al medicamentului, de 17,5 ore.

În termeni generali, condițiile preliminare pentru utilizarea tadalafilului pentru ED pot fi indicate după cum urmează:

• concentrații stabile se obțin în a 5-a zi când se utilizează 1 r./zi;
• timpul de înjumătățire: ~17,5 ore;
• acumularea (de 1,6 ori) se corelează cu timpul de înjumătățire;
• legarea medicamentului de proteinele plasmatice este de 94%;
• aportul de alimente nu afectează absorbția medicamentului;
• insuficiența renală și hepatică (ușoară/moderată) nu sunt restricții obligatorii privind administrarea medicamentului.

Ca urmare a studiilor privind farmacocinetica tadalafilului atunci când este utilizat 1 dată pe zi, s-a constatat că timpul mediu de înjumătățire al medicamentului este de 17,5 ore.Concentrațiile de echilibru în plasma sanguină sunt atinse în decurs de 5 zile de la utilizarea medicamentului conform regimul de 1 dată pe zi. Această durată a perioadei de acțiune efectivă a medicamentului permite bărbaților cu ED și partenerilor lor să nu lege activitatea sexuală de momentul administrării medicamentului. În 49% din cazuri, tadalafilul (Cialis®) 5 mg este eficient din a 2-a zi de utilizare. Dacă pacientul are nevoie imediat de efectul medicamentului, poate lua medicamentul în doză de 20 mg, iar de a doua zi începe să ia Cialis® 5 mg. Durata de utilizare a dozei de 5 mg nu afectează eficacitatea terapiei.

A fost efectuată o evaluare comparativă a eficacității administrării Cialis® 5 mg „la cerere” și 10 mg pe zi, comparativ cu placebo. Durata tratamentului a fost de 12 săptămâni. În același timp, s-a remarcat o îmbunătățire semnificativă a calității erecției conform SEP2 (penetrare) și SEP3 (rapport sexual reușit); îmbunătățire semnificativă a indicelui internațional al funcției erectile (IIEF). Profilurile evenimentelor adverse ale Cialis® 5 mg și Cialis® 20 mg sunt comparabile. Cialis® 5 mg îmbunătățește semnificativ nu numai funcția erectilă, ci și calitatea vieții sexuale într-un cuplu. Un aspect foarte semnificativ a fost faptul că în timpul tratamentului cu Cialis® 5 mg, mai mult de 50% dintre bărbați au revenit la viață fără ED.

Având în vedere faptul că DE este adesea un predictor al disfuncției endoteliale sistemice la bărbații în vârstă și la bărbații în vârstă, posibilitatea și momentul utilizării combinate a nitraților este de mare importanță. Sildenafilul și vardenafilul au aceleași (24 de ore) perioade comparative și minime de administrare a nitraților în comparație cu alți inhibitori PDE-5 (până la 48 de ore) (Tabelul 2).

Bărbații selectează în mod repetat diferiți inhibitori PDE5, adesea pe baza preferințelor personale (Figura 6).

concluzii

• Cialis® 5 mg pentru utilizare zilnică este un medicament eficient și bine tolerat.
• Eficacitatea la 3 luni sau 2 ani în evaluarea IIEF a fost comparabilă numeric, iar siguranța a fost în concordanță cu analizele la cerere raportate anterior ale medicamentului.
• Debutul eficacității a fost observat în primele zile (2-3) de la începerea terapiei.
• Persistența efectului clinic al tratamentului (peste 12 săptămâni de tratament după inițierea cu succes) cu Cialis® 5 mg pe zi a permis mai multor bărbați să aibă relații sexuale reușite decât cu placebo (85,9% față de 70,2%; p.<0,001) .
• În comparație cu placebo, tratamentul cu Cialis® 5 mg pe zi a fost asociat cu îmbunătățiri ale aspectelor psihologice atât la pacienții cu DE, cât și la partenerii lor.
• Terapia de lungă durată cu Cialis® 5 mg pe zi este o alternativă viabilă la Cialis® 20 mg la cerere pentru bărbații cu DE.
• Pentru pacienții cu activitate sexuală frecventă (mai mult de 2 ori pe săptămână), frecvența de dozare recomandată este zilnică, 1 dată pe zi, 5 mg, în același timp, indiferent de aportul alimentar.
• Doza zilnică poate fi redusă la 2,5 mg în funcție de sensibilitatea individuală.

În concluzie, este oportun să citam următoarea afirmație: „... Inhibitorii PDE-5 sunt o clasă specială de medicamente. Ei vor vindeca mult mai mulți oameni decât orice altă clasă de medicamente din trecut...” (P. Ellis).

Literatură

1. Hatzimouradis K. şi colab. Ghid privind disfuncția sexuală masculină: disfuncția erectilă și ejacularea precoce // Eur. Urol. 2010. Vol. 57. R. 804-814.
2. Feldman Y.A. et al. // J Urol.1994. Vol. 151. R. 54-61.
3. Moncada I. // Eur. Urol. 2003. Vol. 2. Nr 10. R. 3-8.
4. Mesteca K.K. et al. // Int J Impot Res. 2000. Vol. 12. R. 41-45.
5. Ref. Ghid AHCPR BPH 1994.
6. MMAS (Studiu asupra îmbătrânirii masculine din Massachusetts), 1994.
7. Montorsi F. şi colab. // Eur. Urol. 2003. Vol. 44. Nr 3. R. 213-219.
8. MSAM-7 (Multinational Survey of the Aging Male), 2003.
9. Roehrborn C.G., McConnell J.D. Hiperplazia benignă de prostată: etiologie, fiziopatologie, epidemiologie și istorie naturală. În: Wein A.J. et al. (eds) Campbell-Walsh Urology, Elsevier Saunders, Philadelphia, ed. a 9-a. 2007.
10. Roehrborn C.G. Terapii medicale actuale pentru bărbații cu simptome ale tractului urinar inferior și hiperplazie benignă de prostată: realizări și limitări // Rev. Urol. 2008. Vol. 10. R. 14-25.
11. Sagnier P.P. et al. // J. Urol. 1995. Vol. 153. R. 669-673.
12. Schatzl G. şi colab. // Eur. Urol. 2001. Vol. 40. R. 213-219.
13. Hanash K.A. // J Urol. 1997. Vol. 157. R. 2135-2138.
14. Wespes şi colab. // Eur. Urol. 2006. Vol. 49. R. 806-815.
15. Hatzimouratidis și colab. // Eur. Urol. 2007. Vol. 51. R.75-88.
16. Goldstein şi colab. // N. Engl. J Med 1998. Vol. 338. R. 1397-1404.
17. Eardley I și colab. // J. Sex. Med. 2010. Vol. 7. R. 524-540.
18. Fisher W și colab. // J. Sex. Med. 2005. Vol. 2. R. 675-684.
19. Hanson-Divers și colab. // Hellstrom și colab. J. Urol. 1998. Vol. 159(5). R. 1541-1547.
20. ED Follow Up Survey - 13 mai 2010 organizat de Olitzky Whittle LLC.
21. Dunn M şi colab. Int. J. Impot. Res. 2007. Vol. 19. R. 119-123.
22. Claes H. şi colab. Caracteristicile și așteptările pacienților cu disfuncție erectilă:
23. Rezultatele studiului SCORED // Int. J Impot. Res. 2008. Vol. 20. R. 418-424.
24. Hellström și colab. // J Androl. 2002. Vol. 23. R. 763-771.
25. Carson şi colab. // B.J.U. Int. 2004. Vol. 93. R. 1276-1281.
26. Forgue S. şi colab. // Br. J Clin. Pharmacol. 2006. Vol. 61. R. 280-288.
27. Forgue S. şi colab. // Br. J. Clin. Pharmacol. 2007. Vol. 63. R. 24-35.
28. Mulhall J.P. et al. Comportamentul de utilizare a medicamentelor la pacienții care primesc inhibitori de fosfodiesteraza de tip 5 pentru ED // J Sex Med. 2005. Vol. 2. R. 848-855.
29. Hatzichristou D. şi colab. //Diabetul. Med. 2008. Vol. 25(2). R.138-146.
30. Shabsigh R. și colab. //Int. J. Impot. Res. 2010. Vol. 22(1). R. 1-8.

V.V. Rafalsky
Departamentul de Farmacologie Clinică, Academia Medicală de Stat Smolensk

Astăzi, disfuncția erectilă (DE) este o afecțiune foarte frecventă care se caracterizează prin incapacitatea unui bărbat de a obține și de a menține o erecție suficientă pentru a satisface activitatea sexuală. Potrivit studiului MMAS (Massachusetts Mate Aging Study), 52% dintre bărbații cu vârsta peste 40 de ani dezvoltă DE de severitate diferită, iar prevalența acestei patologii crește odată cu vârsta și ajunge la 67% până la vârsta de 70 de ani. Datele obținute într-un studiu multicentric amplu, care a inclus un sondaj pe 16.370 de bărbați din 29 de țări (The Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors), indică faptul că în rândul bărbaților cu vârsta peste 40 de ani (vârsta medie a respondenților 55 de ani), ED apare cu o frecventa medie de 10%, cu fluctuatii de 8-22% in functie de regiune.

În ciuda faptului că până la sfârșitul anilor 90 ai secolului trecut a fost propus un număr mare de metode de tratare a DE, apariția pe piața farmaceutică în 1998 a medicamentului sildenafil (Viagra, Pfizer), primul reprezentant al unei noi clase. a medicamentelor - inhibitori ai fosfodiesterazei de tip 5 (PDE5), a devenit în multe privințe o realizare revoluționară în farmacoterapia DE. Succesul sildenafilului, și apoi al altor reprezentanți ai PDE5, este asociat cu o serie de avantaje care disting acest grup de medicamente de alte grupuri de medicamente utilizate pentru tratamentul DE: eficiență ridicată, ajungând la 80-90%, tolerabilitate bună, " acțiune fiziologică”, ușurință în utilizare, preț relativ scăzut etc. În 2002-03. au fost înregistrate două medicamente noi aparținând grupului PDE5 - tadalafil (Cialis, Eli Lilly) și vardenafil (Levitra, Bayer). Din acest moment, medicii și pacienții se confruntă cu problema alegerii medicamentului optim pentru tratamentul DE. În primul rând, problema alegerii se datorează faptului că toți cei trei reprezentanți ai acestui grup de medicamente au același mecanism de acțiune și aproape același cost. În plus, în prezent nu există studii clinice efectuate care să arate diferențe semnificative în ceea ce privește eficacitatea sau siguranța acestor medicamente.

În mod tradițional, atunci când se alege un anumit medicament, se obișnuiește să se concentreze asupra următoarelor caracteristici: farmacodinamică, farmacocinetică, interacțiuni medicamentoase, eficacitate clinică, siguranță, conformitate, cost, formă de dozare (Tabelul 1).

Tabelul 1.

Parametru	Sildenafil	Tadalafil	Vardenafil
Eficacitatea clinică	Nu au fost găsite diferențe semnificative în studiile clinice comparative
Cost (doze echivalente)	100,2%	129%	100%
Siguranță	Deficiența vederii culorilor	Mialgie	Fără reacții adverse tipice
Farmacodinamică (activitate în împotriva PDE5 in vitro)	Cel mai puţin	Mai mare decât sildenafilul, dar mai scăzut decât vardenafilul	Cel mai grozav
Farmacocinetica	Interacțiunea cu alimentele	Timp de înjumătățire lung	Atingerea rapidă a concentrației maxime

Caracteristici comparative ale parametrilor principali ai IPDE5

În prezent, cele mai importante date atunci când alegeți o intervenție terapeutică sunt din studiile comparative randomizate, recenzii sistematice și meta-analize - principalele instrumente ale medicinei bazate pe dovezi. În perioada relativ scurtă de existență a PDE5 pe piață, au fost deja efectuate un număr mare de studii clinice pentru a studia eficacitatea și siguranța acestora. Tinand cont de faptul ca nimeni nu se indoieste de eficacitatea sildenafilului, vardenafilului si tadalafilului in comparatie cu placebo, ne permitem sa nu prezentam rezultatele acestor studii. Pentru a obține informații mai detaliate, se recomandă să vă familiarizați cu recenziile sistematice și meta-analizele existente ale studiilor controlate randomizate cu sildenafil, tadalafil și vardenafil. Cu toate acestea, chiar și studiile de înaltă calitate sau meta-analizele care compară medicamente individuale cu placebo nu pot răspunde la întrebarea care dintre medicamentele de pe piață este cel mai eficient și mai sigur. Răspunsul la o astfel de întrebare poate fi dat doar de rezultatele unei comparații directe a acestor medicamente (Tabelul 2).

Masa 2.

Autor, an	Medicamente comparabile	Design de studiu	N	Principalele rezultate
F. Govier, 2003			215	73% dintre pacienți au preferat tadalafilul, 27% sildenafilul (p
A. von Keitz, 2004	Sildenafil 50 mg, tadalafil 20 mg	Multicentric, dublu-orb, randomizat, crossover	265	66,3% dintre pacienți au preferat tadalafilul, 33,7% sildenafilul (p
F. Sommer, 2003	Sildenafil 50-100 mg, tadalafil 10-20 mg, vardanafil 10-20 mg, placebo	Design încrucișat comparativ randomizat multicentric controlat cu placebo	448	18% dintre pacienți au preferat sildenafilul în doză de 100 mg (grupul 1), 40% tadalafilul în doza de 20 mg (grupul 2) și 43% vardenafilul în doza de 20 mg (grupul 3). În consecință, 34% dintre pacienți au preferat sildenafil 50 mg (grupul 4), 19% tadalafil 10 mg (grupul 5) și 47% vardanafil 10 mg (grupul 6). Diferențele dintre loturile 1 și 2, 1 și 3, 5 și 6 sunt semnificative statistic.
H. Porst, 2004 (1)	Sildenafil, tadalafil		226	45% dintre pacienți au preferat tadalafil, 30% vardenafil, 13% sildenafil, 12% niciunul dintre medicamente. Nu a fost efectuată nicio analiză statistică.
H. Porst, 2004 (2)	Sildenafil, tadalafil, vardenafil	Comparativ nerandomizat	149	66% dintre pacienți au preferat tadalafilul, 21% sildenafilul, 13% niciunul dintre medicamente. Nu a fost efectuată nicio analiză statistică.
Mulhall & Montorsi. 2006	Sildenafil, vardenafil	Design randomizat, crossover	1057	38,9% dintre pacienți au preferat vardenafilul, 34,5% au preferat sildenafilul, 26,6% nu au preferat niciunul dintre medicamente

Studii comparative ale PDE5

În studiul F. Sommer, 2003, după o perioadă de eliminare de 4 săptămâni, pacienții care nu au primit anterior tratament cu PDE5 au fost repartizați aleatoriu într-unul dintre grupurile de sildenafil 50 sau 100 mg, vardenafil 10 sau 20 mg, tadalafil 10 sau 20 mg sau placebo. După 6 săptămâni de tratament cu un medicament, pacienții au fost trecuți la un alt regim de tratament în conformitate cu protocolul studiului (design de studiu încrucișat). Pentru a evalua eficacitatea, a fost utilizată scala International Index of Erectile Function (IIEF). Criteriul principal de eficacitate în studiu a fost așa-numita întrebare IIEF 3 (capacitatea de a obține penetrarea vaginală) și întrebarea 4 (capacitatea de a menține o erecție). S-a constatat că toate medicamentele îmbunătățesc funcția erectilă în comparație cu placebo, cu toate acestea, nu au fost găsite diferențe semnificative între ele. În același timp, o analiză a preferințelor pacienților a arătat că 18% dintre subiecți au preferat sildenafilul în doză de 100 mg (grupul 1), 40% tadalafil în doză de 20 mg (grupul 2) și 43% vardenafil în doză. de 20 mg (grupa 3), cu compararea medicamentelor în doze maxime. În consecință, 34% dintre pacienți au preferat sildenafil 50 mg (grupul 4), 19% tadalafil 10 mg (grupul 5) și 47% vardenafil 10 mg (grupul 6). Mai mult, diferențele dintre loturile 1 și 2, 1 și 3, 5 și 6 au fost semnificative statistic.

Un studiu realizat de F. Govier, 2003, a fost, de asemenea, dedicat studierii preferințelor pacienților pentru terapie, a comparat sildenafilul la o doză de 50 mg și tadalafilul la o doză de 20 mg. Studiul a fost realizat ca un design multicentric, dublu-orb, randomizat, crossover. Studiul a inclus 215 pacienți, fiecare dintre aceștia a luat sildenafil sau tadalafil timp de 4 săptămâni, urmate de 4 săptămâni de terapie cu un alt medicament. S-a dovedit că 73% dintre pacienți au preferat tadalafilul, iar 27% au preferat sildenafilul (p.
În plus față de studiile enumerate mai sus, pentru o evaluare comparativă a IPDE5, puteți utiliza rezultatele studiilor în care unul dintre medicamente este prescris pacienților cu ineficiență anterioară a terapiei ED cu un alt medicament din acest grup. De exemplu, sunt de interes datele obținute din studiul PROVEN (Răspunsul pacientului cu Vardenafil la Sildenafil Nonresponders). În acest studiu multicentric, dublu-orb, 463 de bărbați cu DE moderată până la severă tratați anterior fără succes cu sildenafil au primit placebo sau vardenafil 10 mg timp de 4 săptămâni. Pacienților li s-a oferit opțiunea de a continua să ia medicamentul la o doză de 10 mg sau de a-l titra la 5 mg sau 20 mg. După 12 săptămâni de tratament, administrarea de vardenafil a condus la o îmbunătățire semnificativă din punct de vedere statistic a indicatorilor cheie ai funcției erectile, în special o creștere de 4 ori a frecvenței actului sexual reușit în comparație cu valoarea inițială.

Un studiu similar, deschis, randomizat, multicentric, cu un design încrucișat, a fost efectuat pentru a evalua eficacitatea tadalafilului la pacienții cu tratament anterior ineficient cu sildenafil. S-a constatat că pacienții au ales mult mai des tadalafilul (90,5%) pentru a continua terapia decât sildenafilul (9,5%).

Frecvența și gama de reacții adverse la medicamente (RAM) nu sunt criterii mai puțin importante pentru alegerea oricărui tip de farmacoterapie decât indicatorii de eficacitate. Această prevedere se aplică pe deplin utilizării IPDE5. În general, medicamentele aparținând grupului PDE5 sunt destul de sigure și bine tolerate. În același timp, există diferențe individuale în dezvoltarea reacțiilor adverse la medicamentele individuale. În prezent, este imposibil să se facă o comparație statistică a incidenței reacțiilor adverse atunci când se utilizează anumiți reprezentanți ai PDE5. Diferențele care pot fi observate atunci când datele din mai multe studii sunt combinate sunt mai degrabă calitative decât cantitative.

Astfel, rezultatele studiilor clinice existente în prezent care compară diferite medicamente din grupul PDE5 nu dezvăluie avantaje clare în ceea ce privește eficacitatea și siguranța. Pe de altă parte, astfel de studii demonstrează o complianță mai mare (aderarea la tratament) a pacienților cu privire la noii inhibitori PDE5 - vardenafil și tadalafil în comparație cu sildenafil. S-a constatat, de asemenea, că atunci când se utilizează PDE5 în doze terapeutice medii (50, 10 și, respectiv, 10 mg pentru sildenafil, vardenafil și tadalafil), pacienții preferă semnificativ mai des vardenafilul.

Farmacodinamica și farmacocinetica comparativă a PDE5

Datorită faptului că studiile clinice nu au evidențiat date convingătoare cu privire la beneficiile unui anumit medicament, farmacocinetica (PK) și farmacodinamia (PD) ale PDE5 devin cel mai important criteriu în alegerea terapiei. Principalul efect farmacodinamic al IPDE5 este inhibarea reversibilă a enzimei PDE5 umană. Cu cât conexiunea dintre medicament și enzimă (afinitate) este mai puternică, cu atât PDE5 este mai inhibată. Gradul de efect al medicamentului asupra PDE5 in vitro este evaluat folosind valoarea IC50 - concentrația medicamentului care permite inhibarea a 50% din activitatea PDE5. În consecință, cu cât IC50 este mai scăzut, cu atât este mai mare capacitatea medicamentului de a inhiba PDE5.

Tabelul 3.

	IC50, nM/l			Activitate relativă (față de sildenafil)
Studiu	Sildenafil	Tadalafil	Vardenafil	Sildenafil	Tadalafil	Vardenafil
M. Blount, 2004	3,7	1,8	0,09	1	2,06	41
E. Gbekor, 2002	9,5	6,7	0,14	1	1,4	67,9
I. Saenz de Tejada	6,6	-	0,7	1	-	9,4

Activitate comparativă in vitro a inhibitorilor PDE5

La compararea parametrilor farmacodinamici, s-a dovedit că vardenafilul are cea mai mare activitate in vitro și selectivitate de influență asupra PDE5. După cum sa arătat în studiile in vitro, vardenafilul este de 9,4-67,9 ori mai activ decât sildenafilul în ceea ce privește efectul său asupra PDE5 (Tabelul 3).

Când se compară caracteristicile farmacodinamice ale inhibitorilor PDE5 existenți, este extrem de important să se ia în considerare nu numai activitatea unui anumit medicament asupra PDE5, ci și selectivitatea acestora față de alte izoenzime PDE. Fosfodiesterazele aparțin superfamiliei metalofosfohidrolazelor care scindează în mod specific restul de fosfat 3’,5’-ciclic al cAMP și/sau cGMP și îl transformă în 5’-nucleotida corespunzătoare. PDE joacă un rol important în reglarea raportului intracelular dintre cAMP și/sau cGMP. În prezent, au fost descrise 11 tipuri de izoenzime PDE, care, la rândul lor, sunt împărțite în 21 de subtipuri. Izoenzimele PDE joacă un rol important în contracția mușchilor netezi și striați, în reglarea tonusului vascular și în funcția organelor endocrine și a altor organe (Tabelul 5).

Tabelul 4.

izoenzima PDE (substrat)	Distribuția tisulară	Rolul funcțional al substratului
PDE 1 (cAMP, cGMP)	Creier, miocite ale inimii, vase de sânge, organe interne, mușchi scheletici, ficat	Relaxare musculară, gust, miros
PDE 2 (cAMP, cGMP)	Cortexul suprarenal, corpurile cavernoase, miocitele inimii, organele interne, mușchii scheletici, creierul	Miros, producție de hormoni suprarenali
PDE 3 (cAMP, cGMP)	Corpuri cavernoase, miocite ale inimii, organe interne, trombocite, ficat, țesut adipos, rinichi	Contracția cardiomiocitelor, secreția de insulină, reglarea metabolismului grăsimilor, agregarea trombocitelor
PDE 4 (cAMP, cGMP)	Creier, testicule, glanda tiroidă, plămâni, mastocite, miocite ale vaselor de sânge, organe interne, mușchi scheletici	Inflamație, tonusul mușchilor netezi, dezvoltarea depresiei, secreția de hormoni tiroidieni, funcția de reproducere
PDE 5 (cGMP)	Corpi cavernosi, miocite ale vaselor de sânge, organe interne, trombocite	Erecție, tonus muscular neted, agregare trombocitară
PDE 6 (cGMP)	Retina (tije, conuri)	Transmiterea semnalului în organul vederii
PDE 7 (cAMP)	Miocite ale inimii, mușchi scheletici, limfocite	Activarea celulelor T, contracția mușchilor scheletici, metabolismul
PDE 8 (cAMP)	Multe organe și țesuturi, ovar, testicule, intestin gros	Activarea celulelor T
PDE 9 (cGMP)	Multe organe și țesuturi, splină, intestin subțire, creier	Necunoscut
PDE 10 (cAMP, cGMP)	Creier, testicule, glanda tiroidă	Transmiterea semnalului în fibrele dopaminergice
PDE 11 (cAMP, cGMP)	Miocite ale vaselor de sânge, organe interne, inimă, mușchi scheletici, corpi cavernosi, glande prostatice, testicule, ficat, rinichi	Necunoscut

Distribuția tisulară și în organe a fosfodiesterazelor și funcțiile acestora

Este evident că activitatea IPDE5 în raport cu PDE5 determină principalul efect farmacologic al medicamentului - relaxarea mușchilor netezi ai vaselor corpului cavernos, în timp ce activitatea IPDE5 în raport cu alte izoenzime - PDE1-PDE4 și PDE6 -PDE11, va determina spectrul și severitatea reacțiilor adverse, precum și medicamentele de tolerabilitate. Pentru evaluarea cantitativă, se utilizează conceptul de selectivitate - raportul dintre IC 50 pentru PDE 1-4, 6-11 la IC 50 pentru PDE5 (Figura 1).

Poza 1.

Selectivitatea relativă a PDE5 in vitro.
Axele arată valorile selectivității Log10 ale PDE5. În consecință, cu cât valoarea selectivității este mai departe de centrul graficului, cu atât efectul medicamentului are mai puțin asupra altor izoenzime PDE.

Datorită selectivității ridicate și reversibilității acțiunii inhibitorilor PDE5, utilizarea lor nu este însoțită de reacții adverse grave și semnificative clinic. Cu toate acestea, atunci când se prescrie acest sau acel medicament, nu se poate ignora posibilitatea inhibării altor izoenzime, altele decât PDE5. După cum se poate observa din figură, tadalafilul și vardenafilul au o selectivitate mai mare decât sildenafilul. Mai mult, datorită asemănării structurii moleculelor de sildenafil și vardenafil, există similitudini în selectivitatea față de diferite izoenzime PDE. Vardenafilul, într-o măsură mai mică decât alte medicamente, blochează PDE2, PDE3, PDE4, PDE7, PDE8, PDE10, PDE11 și tadalafil, la rândul său, blochează PDE1, PDE 6, PDE 9.

Un studiu al farmacologiei PDE5 a evidențiat diferențe semnificative în PK a medicamentelor din acest grup. Sa constatat că cea mai scurtă perioadă pentru atingerea concentrației maxime și, în consecință, cea mai scurtă perioadă de dezvoltare a efectului, a fost observată pentru medicamentul vardenafil - 0,66 ore (Tabelul 5). Când utilizați acest medicament, o erecție a avut loc în 10-15 minute după utilizarea sa la 64% dintre bărbați. La utilizarea sildenafilului, numărul acestor pacienți a fost semnificativ mai mic, ridicându-se la 35%. Nu există date privind apariția unei erecții la bărbați la 10-15 minute după administrarea tadalafilului. Medicamentele cu activitate mai mare permit utilizarea unei concentrații active mai mici și, prin urmare, reduc riscul de efecte secundare, care este un factor important în utilizarea pe termen lung a medicamentului. Vardanafil îndeplinește tocmai această condiție, a cărei concentrație în plasma sanguină după administrarea dozei medii de medicament este de 10 ori mai mică decât cea a sildenafilului și tadalafilului cu aceeași eficacitate clinică.

Tabelul 5.

Parametru	Sildenafil, 100 mg	Tadalafil, 20 mg	Vardenafil, 20 mg
Biodisponibilitate, %	40%	Nu există date	15%
Legarea proteinelor serice, %	96	94	95
tmax, oră	1.16	2.0	0.75
Cmax, mg/l	327	378	31.8
t1/2, oră	3.82	17.5	4.7
ASC, mg*oră/l	1963	8066	96.3
Metabolism	Ficat, CYP3A4 (principal), CYP2C9	Ficat, CYP3A4	Ficat, CYP3A4 (principal), CYP3A5, CYP2C
Prezența metaboliților activi	20%	Nu	7%
Excreția medicamentului - intestine/rinichi, % din doza administrată	80/13	61/36	92/5

Farmacocinetica comparativă a inhibitorilor PDE5

Cea mai lungă perioadă pentru atingerea concentrației maxime și cel mai lung timp de înjumătățire (T 1/2) este caracteristic tadalafilului (2,0 ore și, respectiv, 17,5 ore). Din punct de vedere clinic, aceste date pot fi interpretate astfel: din punct de vedere al duratei de acțiune, tadalafilul este semnificativ superior altor inhibitori PDE5 - durata sa de acțiune este de 36 de ore. Problema beneficiilor consumului de medicamente cu T1/2 lung este în prezent dezbătută. Acest lucru se datorează faptului că beneficiile asociate cu complianța relativ ridicată a medicamentelor cu acțiune prelungită pot fi compensate de o scădere a siguranței, a tolerabilității și a riscului de interacțiuni medicamentoase din cauza circulației prelungite a medicamentului în corpul pacientului. Există o opinie că medicamentele cu timp de înjumătățire lung (tadalafil) sunt justificate pentru utilizare numai la anumite categorii de pacienți (tineri, fără farmacoterapie concomitentă, nevoie potențială de nitrați, cu funcție hepatică și renală normală). Modificarea dozei, necesară la anumite categorii de pacienţi (Tabelul 7) sau în cazul interacţiunilor medicamentoase (Tabelul 8), este posibilă dacă sunt disponibile forme de eliberare a medicamentului cu doze diferite. Astfel de forme sunt înregistrate în Rusia pentru medicamentele sildenafil (25, 50 și 100 mg) și vardenafil (5, 10 și 20 mg). Medicamentul tadalafil este prezentat pe piața internă într-o singură formă – 20 mg, ceea ce limitează semnificativ posibilitățile de utilizare.

Tabelul 6.

	Sildenafil	Tadalafil	Vardenafil
Disfuncție hepatică	25 mg	Ușoară, moderată (clasa Child-Pugh A-B) - nu mai mult de 10 mg o dată pe zi; sever (Child-Pugh clasa C) - nu este recomandat pentru utilizare	Ușoară, moderată (Child-Pugh clasa A-B) - utilizați o doză de 5 mg.
Disfuncție hepatică	25 mg	Pentru insuficiență moderată (clearance-ul creatininei 31-50 ml/min), doza inițială este de 5 mg, 10 mg nu pot fi luate mai mult de o dată la 48 de ore. Dacă clearance-ul creatininei scade sub 30 ml/min, doza nu trebuie să depășească 5 mg.	Nu este necesară ajustarea dozei
Pacienți cu vârsta peste 65 de ani	25 mg	5 mg	5 mg
Forme de dozare înregistrate în Rusia	25, 50, 100 mg	10 mg	5, 10, 20 mg

Modificarea dozării medicamentului la anumite categorii de pacienți

Un factor important atunci când alegeți un medicament este interacțiunea cu alimente și medicamente (Tabelul 8). S-a dovedit că aportul simultan de alimente grase reduce și întârzie absorbția sildenafilului, adică reduce biodisponibilitatea medicamentului cu 20-40%. Conform acestei afirmații, un avantaj important al vardenafilului și tadalafilului este dependența lor scăzută (fără dependență) de interacțiunea cu alimentele grase. Dependența vitezei și completității absorbției vardenafilului de conținutul de grăsime al alimentelor poate fi reprezentată după cum urmează: dacă conținutul de grăsime depășește 57%, atunci viteza și absorbția scad semnificativ, iar dacă conținutul de grăsime nu depășește 30%, atunci acești indicatori nu se modifică [Vertkin, 2004].

Figura 2.

Farmacocinetica IFD5
Denumiri: Cmax, sil, Cmax, tad, Cmax, var și Tmax, sil, Tmax, tad, Tmax, var – concentrații serice maxime și timpul până la atingerea concentrațiilor maxime de sildenafil, tadalafil și, respectiv, vardenafil.

Toți nitrații au un efect hipotensiv într-o măsură sau alta. Administrarea combinată de nitrați și inhibitori ai PDE5 poate duce la potențarea efectului hipotensiv până la dezvoltarea unor afecțiuni collaptoide severe. Acest sinergism se explică prin interacțiunea farmacologică - creșterea activității oxidului nitric endogen (IPDE5) sau exogen (nitrați) cu vasodilatație ulterioară. În acest sens, sildenafilul și vardenafilul sunt contraindicate la pacienții care iau nitrați. Trebuie amintit că sildenafilul are un efect hemodinamic comparabil cu efectul unor nitrați și poate duce la o scădere a tensiunii arteriale la indivizii sănătoși cu 10 mmHg. când luați o singură doză. Vardenafilul are un efect mai mic asupra hemodinamicii sistemice. Instrucțiunile de utilizare a medicamentului tadalafil indică faptul că este contraindicat la pacienții care iau orice formă de nitrați. În caz de necesitate urgentă de a prescrie nitrați, pacienții care au primit anterior tadalafil trebuie să mențină un interval de 48 de ore între ultima doză de tadalafil și prescrierea de nitrați. În plus, se recomandă monitorizarea atentă a parametrilor hemodinamici. Este evident că capacitatea tadalafilului de a interacționa cu nitrații mult timp după administrarea acestuia limitează semnificativ categoria de pacienți cărora li se recomandă prescrierea acestui medicament.

Atunci când se prescriu inhibitori PDE5, care au un efect vasodilatator sistemic, și medicamente antihipertensive, cum ar fi α-blocante, simultan, există riscul potențerii efectului antihipertensiv. O scădere semnificativă clinic a tensiunii arteriale a fost stabilită la administrarea de sildenafil și amlodipină. În schimb, nu a existat niciun efect asupra tensiunii arteriale de la administrarea simultană de nifedepină și vardenafil. Când utilizați a-blocante, se recomandă respectarea unui interval de 4 ore după administrarea acestora și administrarea de sildenafil. Conform instrucțiunilor de utilizare a medicamentului, vardenafilul nu poate fi combinat cu a-blocante, dar poate fi utilizat la 6 ore după administrarea lor. Cu excepția tamsulosinului (0,4 mg o dată pe zi), administrarea simultană de tadalafil și a-blocante este contraindicată. Administrarea simultană de tadalafil și doxazosin a dus la o scădere semnificativă a tensiunii arteriale.

Concluzie
În prezent, sunt înregistrate 3 medicamente aparținând grupei PDE5 - sildenafil, tadalafil și vardenafil. Studiile comparative controlate nu au furnizat date fiabile cu privire la eficacitatea și siguranța mai mare a unui anumit medicament. Sildenafilul, tadalafilul și vardenafilul nu au diferențe semnificative de cost. În același timp, la studierea aderenței pacientului la terapia cu diferite PDE5, s-au stabilit preferințe semnificativ mai mari pentru vardenafil. Reprezentanții individuali ai clasei PDE5 au un set de proprietăți unice care pot avea un impact semnificativ asupra alegerii medicamentului. Astfel, cea mai rapidă dezvoltare a efectului după administrarea medicamentului este caracteristică vardenafilului, iar cel mai lung efect are loc cu tadalafil. Cel mai mare risc de apariție a interacțiunilor medicamentoase și necesitatea ajustării dozei din cauza timpului de înjumătățire lung este de așteptat atunci când se administrează tadalafil. Medicamentul vardenafil are activitatea maximă in vitro; selectivitatea ridicată pentru izoenzimele PDE este caracteristică noilor medicamente vardenafil și tadalafil. Una dintre posibilele abordări ale alegerii IPDE5 este selectarea celui mai optim medicament pentru fiecare pacient în mod individual. Astfel, la pacienții tineri fără patologie concomitentă semnificativă și care nu iau alte medicamente, tadalafilul poate fi medicamentul de elecție. În același timp, în prezența patologiei de bază sau a ineficacității terapiei anterioare cu sildenafil, vardenafilul poate fi medicamentul de elecție.

O direcție promițătoare pentru evaluarea comparativă a medicamentelor individuale din grupul PDE5 poate fi efectuarea de studii controlate randomizate pe scară largă folosind criterii de evaluare a eficacității medicamentului nu numai de către medic, ci și de către pacient. O abordare promițătoare este efectuarea unor comparații statistice indirecte ale datelor obținute din meta-analize care compară diferiți inhibitori PDE5 cu placebo.

Inhibitorii PDE-5 sunt medicamente care sunt blocante selective ale enzimei fosfodiesterazei de tip 5 și sunt utilizate pentru a trata disfuncția erectilă la bărbați.

Efectul general al acestui grup de medicamente este de a îmbunătăți erecția în prezența excitației sexuale și de a crește durata acesteia.

De asemenea, specific acestui grup de medicamente este faptul că, după administrarea medicamentului, o erecție apare numai dacă există o excitare sexuală adecvată.

Cu alte cuvinte, inhibitorii PDE5 în sine nu cresc libidoul, nu induc dorința sexuală și nu sunt stimulenți. Terapia cu aceste medicamente este simptomatică, adică nu elimină cauzele disfuncției erectile.

Cum functioneazã

Mecanismul de acțiune al medicamentelor se datorează blocării acțiunii enzimei corespunzătoare, care, la rândul său, duce la o creștere a cantității de guanozin monofosfat ciclic și la relaxarea mușchilor netezi din arterele penisului.

Acesta din urmă contribuie la umplerea corpurilor cavernosi ale penisului cu sânge și la apariția unei erecții. După actul sexual, alimentarea cu sânge a penisului scade la valorile sale originale.

Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil, Udenafil sunt denumiri internaționale neproprietate, adică. denumirea substanței active a medicamentului.

Denumirile comerciale (comerciale) ale medicamentelor sunt mai cunoscute

1. Sildenafil

• Viagra (Pfizer PGM, Franța);
• Viasan-LF (Lekpharm SOOO, Republica Belarus);
• Maxigra (Polpharma Pharmaceutical Works S.A., Polonia);
• Vizarsin (KRKA d.d., Novo mesto, Slovenia);
• Shivagra (Garant LLC, Rusia);
• Lavex (Farmaco SA, Moldova);
• Dynamico (Pliva Hrvatska d.o.o., Croația);
• Penegra (Cadila Healthcare Ltd, India);
• Viarex (Obolenskoe - farmaceutică, Rusia);
• Penimex (Unique Pharmaceutical Laboratories, India);
• Sildenafil Sandoz (Sandoz d.d., Slovenia);
• Citrat de sildenafil (Matrix Laboratories Limited, India);
• Citrat de sildenafil (Teva Pharmaceutical Industries Ltd, Israel);
• Sildenafil (Ajanta Pharma, India);
• Sildenafil (Cosmas Pharmacls, India);
• Suhagra (Сipla, India);
• Femalegra (Сipla, India);
• Potențial (Tekhnolog JSC, Ucraina).

2. Tadalafil

• Cialis (Eli Lilly, Elveția);
• Tadalafil DS (Danh Son Trading Pharmaceutical, Vietnam);
• Tadalafil (Ajanta Pharma, India);
• Tadalafil (Cosmas Pharmacls, India);
• Tadasoft (Ajanta Pharma, India);
• Tadacip (Cipla, India);
• Sealex (Oxford Laboratories Pvt. Ltd, India).

3. Vardenafil

• Levitra (Bayer HealthCare AG, Germania);
• Vardenafil (GlaxoSmithKline, Marea Britanie);
• Vardenafil (Cosmas Pharmacls, India);
• Savitra (Сipla, India).

4. Udenafil

• Zidena (Dong-A Pharmtech, Coreea de Sud).

Inhibitori PDE-5 nu sunt destinate pentru contracepție și nu protejează împotriva transmiterii bolilor cu transmitere sexuală, inclusiv a virusului imunodeficienței umane și a hepatitei B și C.

Atenţie!

Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil și Udenafil trebuie utilizate cu precauție atunci când sunt utilizate concomitent cu:

• Alfa-blocante utilizate pentru tratarea hipertensiunii arteriale și a bolilor de prostată. Utilizarea concomitentă poate duce la o scădere semnificativă a tensiunii arteriale. Reprezentanți ai grupului de alfa-adrenoblocante: Omnic, Tamsulon, Setegis, Terazosin, Tamsulosin, Fokusin, Sonizin, Doxazosin, Kamiren, Tonocardin, Kornam, Cardura etc.
• Inhibitori ai citocromului P-450. Când sunt utilizate împreună, concentrația de inhibitor PDE-5 în sânge poate crește sau scădea în mod necontrolat. Reprezentanți: eritromicină, azitromicină, ketoconazol, itraconazol și suc de grepfrut!
• Inductori ai citocromului P-450. Când sunt utilizate împreună cu aceste medicamente, concentrația de Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil și Udenafil în sânge poate scădea brusc. Reprezentanți: Pentobarbital, Fenobarbital, Carbamazepină, Rifampicină, Fenitoină etc.
• inhibitori de protează HIV. Prescrierea concomitentă a medicamentelor duce la o creștere semnificativă a concentrației inhibitorilor PDE-5 în sânge și la o creștere a frecvenței complicațiilor.
  da. Reprezentanți: ritonavir, indinavir.

Efecte secundare

Utilizarea combinată a alcoolului și a inhibitorilor PDE-5 poate contribui la apariția reacțiilor adverse: creșterea ritmului cardiac, senzația de bătăi ale inimii, senzația de frică și panică, scăderea tensiunii arteriale atunci când treceți dintr-o minciună. poziție într-o poziție șezând sau în picioare, amețeli, dureri de cap, înroșire a pielii feței, salivație excesivă.

În 2013, o nouă indicație pentru utilizarea inhibitorilor de fosfodiesterază de tip 5 (PDE5) a fost pe lista celor mai discutate probleme. Experții consideră că cercetarea asupra inhibitorilor PDE5 este cea mai semnificativă.

„Inhibitorii PDE-5 măresc activitatea oxidului nitric, ceea ce duce la relaxarea mușchilor netezi nu numai ai corpurilor cavernosi, ci și a prostatei, uretrei și detrusorului colului vezicii urinare. Mai mult, suprimarea PDE-5 modulează activitatea fibrelor nervoase aferente”, explică Andrey Vinarov, doctor în științe medicale, profesor, director adjunct pentru lucrări științifice al Institutului de Cercetare pentru Uronefrologie și Sănătatea Reproductivă Umană, Prima Universitatea Medicală de Stat din Moscova. I. M. Sechenov Ministerul Sănătății al Federației Ruse.

Având în vedere efectele inhibitorilor PDE5 și prevalența ridicată a simptomelor tractului urinar inferior (LUTS) asociate cu disfuncția erectilă (DE), inhibitorii PDE5 au fost investigați de mult timp ca o posibilă componentă în tratamentul LUTS. „În 2002, oamenii de știință au arătat că sildenafilul, luat la cerere, reduce severitatea LUTS la bărbații cu ED. Deja în 2013, Asociația Europeană de Urologie a recunoscut că inhibitorii PDE5 reduc severitatea simptomelor de depozitare și excreție moderate și severe ale tulburării urinare atât la bărbații cu și fără DE, continuă Prof. Vinarov. „Mai mult, bărbații în vârstă au tulburări ischemice la nivelul pelvisului, iar inhibitorii PDE5 îmbunătățesc circulația sângelui.”

Efectul pozitiv al inhibitorilor PDE-5 asupra LUTS este demonstrat în monoterapie și este comparabil cu eficacitatea terapiei de primă linie - alfa1-blocante. Și deși comunitatea profesională în ansamblu nu preferă un medicament față de altul, în prezent FDA și autoritățile de reglementare din Uniunea Europeană au aprobat o nouă indicație pentru un singur inhibitor PDE5 - tadalafil 5 mg.

În 2013, tadalafilul pentru uz zilnic a fost discutat în mod activ atât de oameni de știință, cât și de clinicieni. „Noua indicație pentru tadalafil este o oportunitate de a rezolva simultan două probleme – ED și LUTS”, spune prof. Ignacio Moncada, așa cum sa menționat deja în numerele anterioare ale SUA.

„Folosind tadalafil 5 mg pentru a trata pacienții cu LUTS, nu numai că normalizăm în mod obiectiv urinarea, dar și oferim bărbatului un bonus plăcut sub formă de îmbunătățire a funcției erectile”, a spus Christopher Chapple într-un interviu cu jurnaliştii americani.

Inhibitor PDE-5 în „concentrație aproape homeopatică”, afirmă prof. Dmitry Pushkar, este necesar nu numai pentru bărbații cu LUTS. Astfel, inhibitorii PDE-5 prescriși la cerere nu sunt întotdeauna potriviți pentru pacienții activi sexual: de exemplu, tadalafil 20 mg poate fi administrat o dată la două zile, ceea ce poate determina un bărbat să intre într-o situație neplăcută. „Prin prescrierea tadalafil 5 mg, eliminăm situațiile neplăcute, deoarece în această doză medicamentul este utilizat în mod constant și eficacitatea acestuia nu scade”, spune Nika Akhvlediani, MD, profesor asociat al Departamentului de Urologie, Prima Universitatea Medicală de Stat din Moscova. I. M. Sechenov Ministerul Sănătății al Federației Ruse.

Prin utilizarea zilnică a inhibitorilor PDE5, pacienții au rezultate mai bune în ceea ce privește frecvența erecțiilor spontane și matinale. Este interesant de observat că aproape 60% dintre bărbații care au primit tadalafil 5 mg zilnic timp de un an au avut funcția erectilă aproape complet normalizată. Mai mult, după 2 ani acest indicator practic nu se modifică, ceea ce indică absența dependenței de inhibitorii PDE-5.

Starea psihologică a pacienților cărora li se administrează tadalafil 5 mg și 20 mg și alți inhibitori ai PDE5 este diferită, au remarcat participanții la discuție. „Pacienții care utilizează zilnic medicamentul sunt mai puțin preocupați de durata de acțiune a medicamentului, viteza de erecție și spontaneitatea efectului”, notează experții.

Care este secretul? Folosind un medicament ca o vitamină - zilnic și aproximativ în același timp - pacientul nu se gândește la problemă și încetează să planifice actul sexual, luând în prealabil medicamente, care necesită și titrare.

„Articolul încă nepublicat al lui Francesco Montorsi și al co-autorilor va prezenta date comparative privind utilizarea tadalafilului în 2 doze și placebo la cei mai severi pacienți - bărbați care au suferit prostatectomie radicală care economisește nervii”, spune Nika Akhvlediani. – În cazul utilizării pe termen lung, efectul tadalafilului 5 mg a fost cel mai convingător. Singurul indicator de încredere al probabilității restabilirii erecției a primit și tadalafil 5 mg. Mai mult, pierderea lungimii la 9 luni după prostatectomia care economisește nervii cu tadalafil 5 mg a fost de numai 2 mm.”

Articolul va vorbi despre medicamentele inhibitoare PDE-5. Se știe că, din cauza disfuncției erectile, activitatea altor organe și sisteme nu este perturbată, nu dăunează sănătății și vieții unui bărbat, cu toate acestea, o astfel de tulburare sexuală este foarte greu de perceput din punct de vedere psiho-emoțional. vedere. Un bărbat trebuie să-și facă griji cu privire la calitatea erecției și a potenței pentru aproape întreaga sa viață adultă, chiar dacă nu există motive vizibile de îngrijorare.

În prezent, există un număr mare de remedii naturale care ajută la prevenirea tulburărilor erectile și stimulente puternice de erecție pentru disfuncția completă. Cei mai eficienți sunt inhibitorii PDE-5, sau fosfodiesteraza de tip 5, care asigură bărbatului o erecție de 100%, indiferent de etiologia tulburării și de severitatea acesteia.

Care sunt cauzele disfuncției erectile?

Dacă mai devreme principalele cauze ale disfuncției erectile erau considerate a fi diverse probleme psihologice, acum opinia s-a schimbat. Acum se știe că tulburarea în 80% din cazuri este de origine organică și apare ca o complicație a diferitelor tipuri de boli somatice.

Cauze organice principale: hipogonadism (afecțiuni dezhormonale); angiopatie; neuropatie.

Prevalența patologiei inimii și a vaselor de sânge este foarte mare, mai mult de 50% dintre sexul puternic cu astfel de boli au disfuncție erectilă, dar nu fiecare pacient utilizează inhibitori PDE-5 - un fel de „standard de aur” în tratamentul defecte ale funcției sexuale. De ce se întâmplă asta? Din păcate, până acum, pacienții sunt extrem de atenți la astfel de medicamente, în ciuda faptului că eficacitatea lor a fost deja dovedită.

Principii terapeutice generale

Înainte de a selecta inhibitori de fosfodiesteraza de tip 5 comprimați pentru tratamentul tulburărilor sistemului reproducător, fiecare bărbat trebuie să determine condițiile prealabile mentale și somatice pentru astfel de tulburări. Următorii factori pot afecta erecția:

• prezența patologiilor sistemice concomitente în organism;
• utilizarea de droguri puternice;
• stilul de viață (obiceiuri proaste, distracție pasivă, supraalimentare);
• depresie frecventă și stres.

Ajutor de specialitate

Dacă, după eliminarea unor astfel de condiții prealabile pentru disfuncție, tulburarea nu dispare, puteți solicita mai întâi ajutorul unui sexolog sau psihoterapeut. Metodele de tratament conservatoare pot include corectarea alimentației, practicarea sportului, renunțarea la obiceiurile proaste, pierderea în greutate și eliminarea situațiilor stresante care duc la depresie. Printre altele, erecția poate fi restabilită prin tratarea bolii de bază, de exemplu, tulburări hormonale, diabet etc.

Ce presupune tratamentul?

Tratamentul medicamentos presupune:

• luarea de comprimate sublingual și oral;
• injecții în uretră sau corpuri cavernosi cu medicamente vasoactive.

Utilizarea blocanților alfa-1 sau a inhibitorilor PDE5 cu puțin timp înainte de actul sexual poate ajuta, de asemenea, la obținerea unei erecții stabile.

Instrucțiuni Speciale

Trebuie remarcat faptul că astfel de medicamente pot fi luate numai după consultarea unui medic. El va determina doza acceptabilă în fiecare caz, deoarece, dacă este utilizat irațional, medicamentul poate fi ineficient sau poate provoca reacții adverse.

Fezabilitatea aplicării

Utilizarea inhibitorilor PDE-5 este recomandabilă, acest lucru fiind dovedit de următoarele fapte:

• astfel de medicamente reprezintă un tratament de primă linie adaptat;
• utilizarea acestor fonduri continuă mai mult de 30 de ani;
• studiile clinice repetate și-au dovedit eficacitatea;
• medicamentele sunt ușor de utilizat;
• în practică, siguranța unor astfel de produse a fost dovedită de milioane de bărbați.

Instrucțiuni de utilizare a medicamentelor

În prezent, cele mai populare medicamente pentru tratamentul disfuncției erectile sunt inhibitorii fosfodiesterazei de tip 5, care au proprietăți farmacocinetice valoroase, se disting prin eficacitatea clinică și absența relativă a efectelor nocive.

Companiile farmaceutice produc un număr mare de agenți de stimulare a erecției. Inhibitorii PDE5 includ următoarele medicamente.

„Sildenafil”. Este, de asemenea, un inhibitor selectiv al PDE5, care a fost produs pentru prima dată în 1996. Comprimate filmate, rotunde, aproape albe sau albe, biconvexe, având un miez aproape alb sau alb în secțiune transversală.

Componenta activă este azotat de sildenafil, într-un comprimat - 28,09 mg, ceea ce corespunde la 20 mg de sildenafil. Componente auxiliare: celuloză microcristalină, fosfat de calciu anhidru, croscarmeloză sodică, stearat de magneziu.

Învelișul filmului conține talc, hipromeloză, dioxid de titan, polietilen glicol 4000 (macrogol 4000).

Comprimatul trebuie luat cu o oră înainte de contactul intim; doza zilnică aproximativă variază de la 50 la 100 mg. Efectul medicamentului durează patru ore.

Vardenafil, medicament inhibitor al fosfodiesterazei de tip 5. Acesta este un inhibitor îmbunătățit și nou foarte selectiv, care și-a confirmat eficacitatea ridicată față de echivalenții biologici în studii clinice repetate (sub formă de monoclorhidrat trihidrat).

Acest medicament este luat o dată pe zi cu treizeci de minute înainte de intimitate, efectul său durează 4-5 ore. Doza pe zi este de aproximativ 10-20 mg de vardenafil.

Medicamentul Tadalafil este un inhibitor selectiv care a fost vândut recent, dar este foarte eficient în restabilirea disfuncției erectile. „Tadalafil” este produs în prezent sub formă de tablete, în care componenta activă conține 2,5; 5; 20 și 40 mg. Ca element activ, medicamentul "Tadalafil" include o substanță chimică cu același nume. Preparatul conține următoarele componente ca excipienți: hiproloză; lactoză; croscarmeloză de sodiu; celuloză microcristalină; stearat de magneziu; laurii sulfat de sodiu; dioxid de titan; triacetină.

Principiul de acțiune și structura sunt oarecum diferite de Sildenafil; selectivitatea sa este mai mică decât cea a primului medicament. Eficacitatea compoziției tabletei durează 36 de ore. Medicamentul trebuie luat într-o cantitate de 10-20 mg cu puțin timp înainte de intimitate. În plus, un astfel de remediu poate fi combinat cu alcool și alimente, ceea ce reprezintă un avantaj incontestabil pentru pacienți.

„Udenafil”. Un inhibitor selectiv modern reversibil care face mai ușor pentru un bărbat să obțină o erecție. Comprimatele trebuie luate cu 30-90 de minute înainte de un posibil contact sexual, iar efectul acestuia va dura 12 ore. Este foarte important să respectați toate condițiile specificate în instrucțiuni, deoarece medicamentele de acest tip au contraindicații și efecte secundare.

Avanafil. Următorul reprezentant al grupului inhibitorilor PDE-5, care favorizează și vasodilatația și permite sângelui să curgă mai ușor către organele intime, asigurând o erecție 100%. Tabletele conțin avanafil ca ingredient activ. Medicamentul conține, de asemenea, manitol, hidroxipropilceluloză, carbonat de calciu, oxid de fier și stearat de magneziu.

Medicamentul nu trebuie luat dacă există o reacție alergică la cel puțin una dintre componentele enumerate mai sus. Eficacitatea terapeutică a medicamentului este de 80%; tableta trebuie luată cu 15-20 de minute înainte de contactul sexual următor. Eficacitatea medicamentului durează șase ore, poate fi combinată cu băuturi alcoolice și alimente. Doza medie este de aproximativ 100 mg pe zi.

Ce se poate realiza?

Este de remarcat faptul că majoritatea medicamentelor de acest tip pentru stimularea funcției erectile permit dilatarea vasculară, relaxarea mușchilor și, datorită acestui lucru, va fi mult mai ușor să obțineți o erecție.

Înainte de a lua medicamentele enumerate mai sus sub formă de tablete care restabilesc funcția erectilă, fiecare bărbat trebuie consultat cu privire la doza optimă a unui anumit inhibitor, deoarece o supradoză poate provoca reacții adverse semnificative.

Contraindicații pentru administrarea inhibitorilor PDE-5

Se știe că medicamentele cu componente sintetice au în orice caz o listă clar definită de contraindicații și pot provoca o serie de reacții adverse. Același lucru se poate spune despre inhibitorii PDE5, care sunt contraindicați în următoarele situații:

• persoana nu a împlinit vârsta majoratului;
• hipersensibilitate la componente;
• utilizarea paralelă a tabletelor care conțin nitrați organici;
• tulburări și patologii ale funcționalității inimii și a vaselor de sânge, în care creșterea activității sexuale este inacceptabilă;
• luând Doxazosin și alte medicamente pentru erecție;
• pierderea vederii din cauza neuropatiei optice ischemice anterioare non-arteriale;
• insuficiență renală cronică și utilizarea unor astfel de stimulente de mai mult de două ori pe săptămână;
• alabsorbție, deficit de lactază sau intoleranță la lactoză;
• malabsorbție de glucoză-galactoză.

Efecte secundare

Cele mai tipice efecte nedorite ale utilizării iraționale a inhibitorilor fosfodiesterazei de tip 5 sunt vărsăturile, greața, durerile de cap, tulburările de vedere (percepția luminii și lipsa de concentrare), amețelile, rinita și umflarea nasului, scurtarea respirației, înroșirea feței. Dacă apar aceste simptome, trebuie să consultați un medic.

Interacțiunea dintre trazodonă și inhibitorii fosfodiesterazei de tip 5

Trazodona este un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei, blochează, de asemenea, receptorii 5-HT2A și inhibă moderat recaptarea serotoninei.

"Trazodone" poate fi utilizat ca un curs separat de tratament și, în combinație cu alte medicamente pentru a scăpa de disfuncția erectilă, inclusiv androgeni și inhibitori ai fosfodiesterazei de tip 5, adică sunt combinate între ele, interacțiunea lor este eficientă.