Förloppet av en appendikulär abscess. Infektioner vid bukkirurgi. Purulent blindtarmsinflammation, periappendikulär abscess

Trots stora framsteg i diagnostik och kirurgisk behandling av blindtarmsinflammation, tillfredsställer detta problem fortfarande inte kirurger helt. En hög andel diagnostiska fel (15-44,5%), stabila, icke-sjunkande dödlighetsfrekvenser (0,2-0,3%) vid massiv sjukdom med akut blindtarmsinflammation bekräftar ovanstående [V.I. Kolesov, 1972; MOT. Mayat, 1976; YUL. Kulikov, 1980; V.N. Butsenko et al., 1983]

Mortaliteten efter blindtarmsoperation, på grund av diagnostiska fel och tidsförlust, är 5,9 % [I.L. Rotkov, 1988]. Dödsorsaker efter appendektomi ligger främst i purulenta-septiska komplikationer [L.A. Zaitsev et al., 1977; V.F. Litvinov et al., 1979; IL. Rotkov, 1980 och andra]. Orsaken till komplikationer är vanligtvis destruktiva former av inflammation i HO, som sprider sig till andra delar av bukhålan.

Enligt litteraturen är orsakerna som leder till utvecklingen av komplikationer som leder till upprepade operationer följande.
1. Sen sjukhusvistelse av patienter, otillräcklig kvalifikation av medicinsk personal, diagnostiska fel på grund av förekomsten av atypiska, svårdiagnostiserade former av sjukdomen, som ofta finns hos äldre och senila personer, hos vilka morfologiska och funktionella förändringar i olika organ och system förvärrar sjukdomens svårighetsgrad, och ibland kommer i förgrunden för patientens akuta appendicit. De flesta patienter kan inte exakt namnge sjukdomsuppkomsten, eftersom de först inte uppmärksammade mild ihållande smärta i buken.
2. Försening av kirurgiskt ingrepp på sjukhuset på grund av fel i diagnos, patientvägran eller organisatoriska problem.
3. Felaktig bedömning av prevalensen av processen under operationen, som ett resultat, otillräcklig sanitet i bukhålan, brott mot reglerna för dränering, brist på omfattande behandling under den postoperativa perioden.

Tyvärr är sen intagning av patienter med denna patologi till sjukhuset ännu inte en sällsynthet. Dessutom, hur irriterande det än är att erkänna, är en stor del av patienterna som läggs in på sjukhus och opereras sent, resultatet av diagnostiska och taktiska fel hos läkare inom polikliniknätverket, akutsjukvården och slutligen kirurgiska avdelningar.

Överdiagnos av akut blindtarmsinflammation av läkare i det prehospitala stadiet är fullt motiverat, eftersom det dikteras av detaljerna i deras arbete: den korta varaktigheten av observation av patienter, frånvaron av ytterligare undersökningsmetoder i de flesta fall.

Sådana fel återspeglar naturligtvis läkarnas välkända vakenhet i det prehospitala nätverket i förhållande till akut blindtarmsinflammation och kan, vad gäller deras betydelse, inte jämföras med fel i omvänd ordning. Ibland är patienter med blindtarmsinflammation antingen inte inlagda på sjukhus alls, eller skickas de inte till ett kirurgiskt sjukhus, vilket leder till att dyrbar tid går förlorad med alla följder. Sådana fel på grund av poliklinikens fel uppgår till 0,9%, på grund av ambulansläkarnas fel - 0,7% i förhållande till alla opererade för denna sjukdom [V.N. Butsenko et al., 1983].

Problemet med akut diagnos av akut blindtarmsinflammation är mycket viktigt, för vid akutkirurgi beror frekvensen av postoperativa komplikationer till stor del på den snabba diagnosen av sjukdomen.

Ofta observeras diagnostiska fel vid differentieringen av matförgiftning, infektionssjukdomar och akut blindtarmsinflammation. Noggrann undersökning av patienter, övervakning av sjukdomens dynamik, samråd med en specialist på infektionssjukdomar, användningen av alla tillgängliga forskningsmetoder i en given situation kommer i hög grad att hjälpa läkaren att fatta rätt beslut.

Man bör komma ihåg att perforerad blindtarmsinflammation i vissa fall kan vara mycket lika i sina manifestationer till perforering av gastroduodenala sår.

Skarpa smärtor i buken, karakteristiska för perforering av gastroduodenala sår, jämförs med smärta från en dolkstrejk, de kallas plötsliga, skarpa, olidliga. Ibland kan sådan smärta också vara med perforerad blindtarmsinflammation, när patienter ofta ber om akut hjälp kan de bara röra sig medan de böjer sig, minsta rörelse ger ökad smärta i buken.

Det kan också vara missvisande att ibland före perforering av AO avtar smärtan hos vissa patienter och allmäntillståndet förbättras under en viss period. I sådana fall ser kirurgen en patient framför sig som har haft en katastrof i buken, men diffus smärta i hela buken, spänningar i musklerna i bukväggen, ett uttalat symptom på Blumberg-Shchetkin - allt detta tillåter inte att identifiera källan till katastrofen och göra en säker diagnos. Men detta betyder inte att det är omöjligt att fastställa en korrekt diagnos. Att studera sjukdomens historia, bestämma egenskaperna för den inledande perioden, identifiera arten av de akuta smärtorna som har uppstått, deras lokalisering och prevalens, gör att vi kan skilja processen mer säkert.

Först och främst, i händelse av en bukkatastrof, är det nödvändigt att kontrollera förekomsten av levermatthet både percussion och radiografiskt. En ytterligare bestämning av fri vätska i lutande områden i buken, en digital undersökning av PC:n kommer att hjälpa läkaren att fastställa den korrekta diagnosen. I alla fall, när man undersöker en patient som har svår smärta i buken, spänningar i bukväggen och andra symtom som indikerar den skarpaste irritationen av bukhinnan, tillsammans med perforering av magsåren, bör också akut blindtarmsinflammation misstänkas, eftersom perforerad blindtarmsinflammation ofta uppstår under "masken" av buken.

Intraabdominala postoperativa komplikationer beror på både mångfalden av kliniska former av akut blindtarmsinflammation, den patologiska processen i HO och kirurgers misstag i den organisatoriska, diagnostiska, taktiska och tekniska planen. Frekvensen av komplikationer som leder till LC vid akut blindtarmsinflammation är 0,23-0,55 % [P.A. Aleksandrovich, 1979; N.B. Batyan, 1982; K.S. Zhitnikova och S.N. Morshinin, 1987], och enligt andra författare [D.M. Krasilnikov et al., 1992] till och med 2,1 %.

Av de intraabdominala komplikationerna efter blindtarmsoperation är utbredd och avgränsad peritonit, tarmfistel, blödning och NK relativt vanliga. De allra flesta av dessa postoperativa komplikationer observeras efter destruktiva former av akut blindtarmsinflammation. Av de begränsade gaino-inflammatoriska processerna observeras ofta en perikultiell abscess eller, som det felaktigt kallas, en abscess av stumpen av CJ, peritonit avgränsad i den högra höftregionen, multipla (interintestinala, bäcken, subfreniska) abscesser, infekterade hematomer, såväl som deras genombrott i den fria bukhålan.

Orsakerna till utvecklingen av peritonit är diagnostiska, taktiska och tekniska fel. När man analyserar fallhistorierna för patienter som dog av akut blindtarmsinflammation avslöjas nästan alltid många medicinska fel. Läkare ignorerar ofta principen om dynamisk övervakning av patienter som har buksmärtor, använder inte de mest elementära metoderna för laboratorie- och röntgenstudier, försummar rektalundersökning och involverar inte erfarna specialister för konsultation. Operationer utförs vanligtvis av unga, oerfarna kirurger. Ofta, med perforerad blindtarmsinflammation med symtom på diffus eller diffus peritonit, utförs appendektomi från ett snett snitt enligt Volkovich, vilket inte tillåter att helt sanera bukhålan, bestämma förekomsten av peritonit, och ännu mer för att producera sådana nödvändiga fördelar som dränering av bukhålan och tarmhålan.

Sann postoperativ peritonit, som inte är en konsekvens av purulent-destruktiva förändringar i AO, utvecklas vanligtvis som ett resultat av taktiska och tekniska fel som görs av kirurger. I detta fall leder insolvensen av fossa stumpen till förekomsten av postoperativ peritonit; genom piercing av SC när man applicerar en sutur med handväska; odiagnostiserad och olöst kapillär blödning; grova brott mot principerna om asepsis och antisepsis; lämnar delar av HO i bukhålan osv.

Mot bakgrund av diffus bukhinneinflammation kan abscesser i bukhålan bildas, främst som ett resultat av dess otillräckligt noggranna sanitet och olämplig användning av peritonealdialys. Efter appendektomi utvecklas ofta en perikultiell abscess. Orsakerna till denna komplikation är ofta överträdelser av tekniken för att applicera en handväska, när en punktering av hela tarmväggen är tillåten, användningen av en Z-formad sutur vid typhitis istället för avbrutna suturer, grov manipulation av vävnader, deserisering av tarmväggen, fel på PO-stumpen, otillräcklig, otillräcklig, otillräcklig, otillräcklig, otillräcklig, otillräcklig, otillräcklig, otillräcklig, effekt, rimlig vägran att dränera.

Efter appendektomi för komplicerad blindtarmsinflammation kan 0,35-0,8 % av patienterna utveckla tarmfistlar [K.T. Ovnatanyan et al., 1970; V.V. Rodionov et al., 1976]. Denna komplikation orsakar död hos 9,1-9,7 % av patienterna [I.M. Matyashin et al., 1974]. Förekomsten av tarmfistlar är också nära relaterad till den purulenta-inflammatoriska processen i regionen av den ileocekala vinkeln, där organens väggar infiltreras och lätt skadas. Särskilt farlig är den tvångsmässiga uppdelningen av blindtarmsinfiltratet, samt avlägsnandet av blindtarmen när en abscess har bildats.

Orsaken till tarmfistlar kan också vara gasbindor och dräneringsrör som legat länge i bukhålan, vilket kan orsaka en decubitus i tarmväggen. Av stor betydelse är metoden för bearbetning av HO-stumpen, dess skydd under förhållanden för infiltration av SC. När blindtarmsstumpen nedsänks i den inflammatoriska infiltrerade väggen av SC genom att applicera handväska suturer, finns det risk för NK, insolvens av blindtarmsstumpen och bildandet av en tarmfistel.

För att förhindra denna komplikation rekommenderas det att täcka processens stump med separata avbrutna suturer med hjälp av syntetiska trådar på en atraumatisk nål och peritonisera detta område med ett stort omentum. Hos vissa patienter är extraleritonisering av SC och till och med införandet av en cecostomi motiverade för att förhindra utvecklingen av peritonit eller bildandet av en fistel.

Efter blindtarmsoperation är det också möjligt med intraabdominal blödning (IC) från stubben på mesenteriet i HO. Denna komplikation kan otvetydigt tillskrivas defekter i kirurgisk teknik. Det observeras hos 0,03-0,2 % av opererade patienter.

Av särskild betydelse är minskningen av blodtrycket under operationen. Mot denna bakgrund upphör VC från tvärsnittade och trubbigt separerade vidhäftningar, men i den postoperativa perioden, när trycket stiger igen, kan VC återupptas, särskilt i närvaro av aterosklerotiska förändringar i kärlen. Fel i diagnosen är också ibland orsaken till okänd under operation eller postoperativ VC [N.M. Zabolotsky och A.M. Semko, 1988]. Detta observeras oftast i fall där diagnosen akut blindtarmsinflammation vid ovarieapopleksi hos flickor görs och en blindtarmsoperation utförs och en liten VC och dess källa går obemärkt förbi. I framtiden, efter sådana operationer, kan allvarlig VC uppstå.

De så kallade medfödda och förvärvade blödarsjuka diateserna, såsom blödarsjuka, Werlhofs sjukdom, långvarig gulsot, etc., är av stor fara vad gäller uppkomsten av postoperativ VC. Oupptäckta i tid eller inte beaktas under operationen, kan dessa sjukdomar spela en dödlig roll. Man bör komma ihåg att vissa av dem kan simulera akuta sjukdomar i bukorganen [N.P. Batyan et al., 1976].

VC efter blindtarmsoperation är mycket farligt för patienten. Orsakerna till komplikationerna är att dels blindtarmsoperation är den vanligaste operationen vid bukkirurgi, dels utförs den ofta av oerfarna kirurger, medan svåra situationer vid blindtarmsoperation inte är ovanliga. Anledningen i de flesta fall - tekniska fel. Den specifika vikten av VC efter blindtarmsoperation är 0,02-0,07 % [V.P. Radushkevich, I.M. Kudinov, 1967]. Vissa författare ger ännu högre siffror - 0,2%. Hundradelar av en procent verkar vara en mycket liten mängd, men med tanke på det stora antalet blindtarmsoperationer som utförs bör denna omständighet allvarligt oroa kirurger.

VC uppstår ofta från artären i PR på grund av glidning av ligaturen från stubben på hans mesenterium. Detta underlättas av infiltration av mesenteriet med novokain och inflammatoriska förändringar i den. I de fall mesenteriet är kort måste det förbindas bitvis. Särskilt betydande svårigheter att stoppa blödning uppstår när det är nödvändigt att avlägsna CHO retrograd. Processen mobiliseras i etapper [I.F. Mazurin et al., 1975; JA. Dorogan et al., 1982].

Ganska ofta finns det VC från korsade eller trubbigt separerade och oligerade adhesioner [I.M. Matyashin et al., 1974]. För att förhindra dem är det nödvändigt att uppnå en ökning av blodtrycket, om det minskade under operationen, att göra en noggrann kontroll av hemostas, för att stoppa blödning genom att fånga blödande områden med hemostatiska klämmor, följt av sömmar och förband. Åtgärder för att förhindra VC från stubben på CJ är tillförlitlig bandage av stubben, dess nedsänkning i en handväska och Z-formade suturer.

VC noterades också från öde områden i tjock- och tunntarmen [D.A. Dorogan et al., 1982; AL. Gavura et al., 1985]. I alla fall av tarmdeseros är peritonisering av detta område nödvändig. Detta är en tillförlitlig åtgärd för att förhindra en sådan komplikation. Om serös-muskulära suturer inte kan appliceras på grund av infiltration av tarmväggen, bör det deserotiska området peritoniseras genom att suturera en flik av omentum på benet. Ibland uppstår VC från en punktering av bukväggen som görs för att införa ett avlopp, så efter att ha passerat det genom motöppningen är det nödvändigt att se till att det inte finns någon VC.

En analys av orsakerna till VC visade att de i de flesta fall inträffar efter icke-standardiserade operationer, under vilka vissa ögonblick noteras som bidrar till uppkomsten av komplikationer. Dessa punkter är tyvärr inte alltid lätta att ta hänsyn till, särskilt för unga kirurger. Det finns situationer när kirurgen förutser möjligheten till postoperativ VC, men den tekniska utrustningen är otillräcklig för att förhindra det. Sådana fall förekommer inte ofta. Oftare observeras VC efter operationer utförda av unga kirurger som inte har tillräcklig erfarenhet [I.T. Zakishansky, I.D. Strugatsky, 1975].

Av de andra faktorerna som bidrar till utvecklingen av postoperativ VC vill jag först och främst notera tekniska svårigheter: en omfattande adhesiv process, fel val av anestesimetod, otillräcklig operativ åtkomst, vilket komplicerar manipulationer och ökar tekniska svårigheter, och ibland till och med skapar dem.
Erfarenheten visar att VC uppstår oftare efter operationer utförda på natten [I.G. Zakishansky, I.L. Strugatsky, 1975 och andra]. Förklaringen till detta är att kirurgen på natten inte alltid kan ta del av råd eller hjälp från en äldre kamrat i svåra situationer, samt att kirurgens uppmärksamhet minskar på natten.

VC kan härröra från smältning av infekterade tromber i mesenteriska kärlen i HO eller vaskulär erosion [AI. Lenyushkin et al., 1964], med medfödd eller förvärvad hemorragisk diates, men huvudorsaken till VC bör betraktas som defekter i kirurgisk utrustning. Detta bevisas av de identifierade felen i RL: avslappning eller glidning av ligaturen från stubben av mesenteriet i processen, oligerade, dissekerade kärl i adhesiva vävnader, dålig hemostas i området för huvudsåret i bukväggen.

VC kan också uppstå från sårkanalen i motöppningen. Med tekniskt komplexa blindtarmsoperationer kan VC uppstå från skadade kärl i den retroperitoneala vävnaden och mesenteriet i TC.

Icke-intensiv VC slutar ofta spontant. Anemi kan utvecklas efter några dagar, och ofta i dessa fall, på grund av tillägg av en infektion, utvecklas bukhinneinflammation.Om infektion inte uppstår, då blodet som finns kvar i bukhålan, gradvis organiserande, ger upphov till en adhesiv process.
För att förhindra uppkomsten av blödning efter blindtarmsoperation är det nödvändigt att följa ett antal principer, varav de viktigaste är grundlig anestesi under operationen, vilket säkerställer fri tillgång, respekt för vävnader och god hemostas.

Lätt blödning observeras vanligtvis från små kärl som skadas under separation av vidhäftningar, isolering av HO, med dess retrocekala och retroperitoneala läge, mobilisering av höger flank av tjocktarmen och i ett antal andra situationer. Dessa blödningar är de mest hemliga, hemodynamiska och hematologiska parametrar förändras vanligtvis inte nämnvärt, därför diagnostiseras dessa blödningar i de tidiga stadierna, tyvärr, mycket sällan.

En av de allvarligaste komplikationerna vid blindtarmsoperation är akut postoperativ NK, enligt litteraturen är den 0,2-0,5 % [MI. Matyashin, 1974]. Vid utvecklingen av denna komplikation är adhesioner som fixerar ileum till parental peritoneum vid ingången till det lilla bäckenet av särskild betydelse. Med en ökning av pares, tarmslingor belägna ovanför platsen för böjning, kompression eller intrång i tarmslingan genom adhesioner översvämmar med vätska och gaser, hänger in i det lilla bäckenet, böjer sig över intilliggande, även sträckta öglor av TC. En sekundär torsion uppstår [O.B. Milonov et al., 1990].

Postoperativ NK observeras främst vid destruktiva former av blindtarmsinflammation. Dess frekvens är 0,6 %. När blindtarmsinflammation kompliceras av lokal bukhinneinflammation utvecklas NK hos 8,1 % av patienterna, och när den kompliceras av diffus bukhinneinflammation utvecklas den hos 18,7 %. Grovt trauma mot den viscerala bukhinnan under operationen predisponerar för utveckling av sammanväxningar i den ileocekala vinkeln.

Orsaken till komplikationer kan vara diagnostiska fel, när man i stället för en destruktiv process i Meckels divertikel tar bort appendixet. Men med tanke på att allendektomi utförs hos miljontals patienter [O.B. Milonov et al., 1980], detekteras denna patologi hos hundratals och tusentals patienter.

Av komplikationerna är intraperitoneala bölder relativt vanliga (vanligtvis efter 1-2 veckor) (Figur 5). Hos dessa patienter är lokala tecken på komplikationer otydliga. De allmänna symtomen på förgiftning, septiskt tillstånd och multipel organsvikt råder oftare, vilket inte bara är alarmerande utan också störande. Med bäckenplaceringen av HO uppstår abscesser av rekto-uterin eller rekto-vesikal fördjupning. Kliniskt manifesteras dessa bölder av en försämring av allmäntillståndet, smärta i nedre delen av buken, hög kroppstemperatur. Ett antal patienter har frekvent lös avföring med slem, frekvent, svår urinering.

Figur 5. Schema för spridning av abscesser vid akut blindtarmsinflammation (enligt B.M. Khrov):
a - inuti den peritoneala platsen för processen (framifrån): 1 - främre eller parietal abscess; 2 - intraperitoneal lateral abscess; 3 - iliacabscess; 4 - abscess och håligheten i det lilla bäckenet (abscess av Douglas-utrymmet); 5 - subfrenisk abscess; 6 - förbehandling abscess; 7—vänstersidig höftböld; 8 - intertarmabscess; 9 - intraperitoneal abscess; b - retrocekal extraperitoneal placering av processen (sidovy): 1 - purulent parakolit; 2 - paranefrit, 3 - subdiafragmatisk (extraperitoneal) abscess; 4 - abscess eller phlegmon i iliac fossa; 5 - retroperitoneal phlegmon; 6 - bäckenflegmon

En digital undersökning av PC:n i de tidiga stadierna avslöjar ömheten i dess främre vägg och överhänget av den senare på grund av bildandet av ett tätt infiltrat. Med bildandet av en abscess minskar tonen i sfinktern och ett mjukgörande område uppträder. I de inledande stadierna föreskrivs konservativ behandling (antibiotika, varma terapeutiska lavemang, fysioterapiprocedurer). Om patientens tillstånd inte förbättras, öppnas abscessen genom PC:n hos män, genom den bakre vaginal fornix hos kvinnor. När en abscess öppnas genom PC:n, efter tömning av urinblåsan, sträcks sfinktern i urinvägarna, abscessen punkteras, och efter att ha fått pus skärs tarmväggen genom nålen.

Såret expanderas med pincett, ett dräneringsrör förs in i abscesshålan, fixeras på huden på perineum och lämnas i 4-5 dagar. Hos kvinnor, när man öppnar en abscess, dras livmodern tillbaka anteriort. Bölden punkteras och vävnad skärs genom nålen. Böldhålan dräneras med ett gummirör. Efter öppningen av abscessen förbättras patientens tillstånd snabbt, efter några dagar upphör urladdningen av pus och återhämtning sker.

Tarmbölder är sällsynta. Med utvecklingen kvarstår en hög kroppstemperatur under lång tid efter appendektomi, leukocytos noteras med en förskjutning av leukocytformeln till vänster. Vid palpation av buken är smärtan inte tydligt uttryckt vid platsen för infiltratet. Den ökar gradvis i storlek och närmar sig den främre bukväggen och blir tillgänglig för palpation. I det inledande skedet utförs vanligtvis konservativ behandling. När tecken på abscessbildning dyker upp dräneras den.

Subdiafragmatisk abscess efter blindtarmsoperation är ännu sällsyntare. När det inträffar förvärras patientens allmänna tillstånd, kroppstemperaturen stiger, smärtor uppträder till höger ovanför eller under levern. Oftast, hos hälften av patienterna, är det första symtomet smärta. En abscess kan dyka upp plötsligt eller maskeras av ett dunkelt febrilt tillstånd, raderat debut. Diagnos och behandling av subdiafragmatiska abscesser har diskuterats ovan.

I ett annat fall kan en purulent infektion sprida sig till hela bukhinnan och utveckla diffus bukhinneinflammation (Figur 6).

Figur 6. Fördelning av diffus peritonit av appendikulärt ursprung till hela bukhinnan (schema)

Allvarlig komplikation av akut destruktiv blindtarmsinflammation är pylephlebit - purulent tromboflebit i venerna i portalsystemet. Tromboflebit börjar i venerna i CJ och sprider sig genom iliac-kolikvenen till VV. Mot bakgrund av en komplikation av akut destruktiv blindtarmsinflammation med pyleflebit kan flera leverbölder bildas (Figur 7).

Figur 7. Utveckling av flera leverbölder vid akut destruktiv blindtarmsinflammation komplicerad av pyleflebit

VV-tromboflebit som uppstår efter en blindtarmsoperation och operation på andra organ i mag-tarmkanalen är en formidabel och sällsynt komplikation. Det åtföljs av en mycket hög dödlighet. När de venösa kärlen i mesenteriet är involverade i den purulent-nekrotiska processen, följt av bildandet av septisk tromboflebit, påverkas vanligtvis VV också. Detta beror på spridningen av den nekrotiska processen av HO till dess mesenterium och de venösa kärlen som passerar genom den. I detta avseende rekommenderas under operationen [M.G. Sachek och V.V. Anechkin, 1987] för att skära ut det förändrade mesenteriet i AO till livsdugliga vävnader.

Postoperativ tromboflebit i de mesenteriska venerna uppstår vanligtvis när förhållanden skapas för direkt kontakt av en virulent infektion med väggen i ett venöst kärl. Denna komplikation kännetecknas av ett progressivt förlopp och svårighetsgraden av kliniska manifestationer. Det börjar akut: från 1-2 dagar efter den postoperativa perioden uppträder upprepade fantastiska frossa, feber med hög temperatur (39-40 ° C). Det finns intensiv smärta i buken, mer uttalad på sidan av lesionen, progressiv försämring av patientens tillstånd, tarmpares, ökande förgiftning. När komplikationen fortskrider uppträder symtom på mesenterisk ventrombos (avföring blandad med blod), tecken på giftig hepatit (smärta i höger hypokondrium, gulsot), tecken på PN, ascites.

Signifikanta förändringar i laboratorieparametrar noteras: leukocytos i blodet, en förskjutning av leukocytformeln till vänster, toxisk granularitet av neutrofiler, en ökning av ESR, bilirubinemi, en minskning av den proteinbildande och antitoxiska funktionen av levern, protein i urinen, bildade element etc. Det är mycket svårt att ställa en diagnos före operation. Patienter producerar vanligtvis RL för "peritonit", "tarmobstruktion" och andra tillstånd.

När man öppnar bukhålan noteras närvaron av ett lätt exsudat med en hemorragisk nyans. Vid revision av bukhålan hittas en förstorad prickig färg (på grund av förekomsten av flera subkapsulära bölder), en tät lever, en stor mjälte, en paretisk cyanotisk tarm med ett kongestivt kärlmönster, vidgade och spända mesenterievener och ofta blod i tarmens lumen. Tromboserade vener palperas i tjockleken av det hepatoduodenala ligamentet och mesacolon i form av täta sladdliknande formationer. Behandling av pyleflebit är en svår och komplex uppgift.

Förutom rationell dränering av det primära fokuset för infektioner, rekommenderas att rekanalisera navelvenen och kanylera VV. Vid kanylering av portvenen kan pus erhållas från dess lumen, som aspireras tills venöst blod uppträder [M.G. Sachek och V.V. Anichkin, 1987]. Antibiotika, heparin, fibrolytiska läkemedel och medel som förbättrar blodets reologiska egenskaper administreras transumbiliskt.

Samtidigt utförs korrigeringen av metabola störningar orsakade av att utveckla PI. I händelse av metabolisk acidos som åtföljer PI administreras en 4% lösning av natriumbikarbonat, kroppsvätskeförluster kontrolleras, intravenös administrering av lösningar av glukos, albumin, reopolyglucin, hemodez utförs - den totala volymen är upp till 3-3,5 liter. Stora förluster av kaliumjoner kompenserar för införandet av en tillräcklig mängd 1-2% kaliumkloridlösning.

Brott mot leverns proteinbildande funktion korrigeras genom införandet av en 5% eller 10% lösning av albumin, naturligt plasma, aminosyrablandningar, alvesin, aminosterylhepa (aminoblod). För avgiftning används en lösning av Hemodez (400 ml). Patienterna överförs till en proteinfri diet, koncentrerade (10-20%) glukoslösningar med en tillräcklig mängd insulin injiceras intravenöst. Hormonella preparat används: prednisolon (10 mg/kg kroppsvikt per dag), hydrokortison (40 mg/kg kroppsvikt per dag). Med en ökning av aktiviteten av proteolytiska enzymer, är det lämpligt att / i införandet av contric (50-100 tusen enheter). För att stabilisera blodkoagulationssystemet administreras vikasol, kalciumklorid, epsilon aminokapronsyra. För att stimulera vävnadsmetabolism används B-vitaminer (B1, B6, B12), askorbinsyra, leverextrakt (sirepar, campolon, vitogepat).

För att förhindra purulenta komplikationer föreskrivs massiv antibiotikabehandling. Genomför syrgasbehandling inklusive HBO-behandling. För att ta bort produkterna från proteinnedbrytning (ammoniakförgiftning), rekommenderas magsköljning (2-3 gånger om dagen), renande lavemang och stimulering av diures. Om det finns indikationer utförs hemo- och lymfosorption, peritonealdialys, hemodialys, utbytesblodtransfusion, anslutning av allo- eller xenogen lever. Men med denna postoperativa komplikation är de terapeutiska åtgärder som vidtas ineffektiva. Patienter dör vanligtvis av leverkoma.

Andra komplikationer (diffus purulent peritonit, NK, adhesiv sjukdom) beskrivs i de relevanta avsnitten.

Alla de angivna postoperativa komplikationerna kan manifestera sig i en mängd olika termer från ögonblicket för den första operationen. Till exempel uppträder en abscess eller adhesiv NK hos vissa patienter under de första 5-7 dagarna, hos andra - efter 1-2, till och med 3 veckor efter blindtarmsoperation. Våra observationer visar att purulenta komplikationer oftare diagnostiseras vid ett senare tillfälle (efter 7 dagar). Vi noterar också att när det gäller att bedöma aktualiteten av utförd RL är det inte tiden som förflutit efter den första operationen som är av avgörande betydelse, utan tiden sedan de första tecknen på en komplikation visade sig.

Beroende på arten av komplikationerna uttrycks deras tecken hos vissa patienter av lokal muskelspänning med eller utan irritation av bukhinnan, hos andra av uppblåsthet och asymmetri i buken eller närvaron av ett palpabelt infiltrat utan tydliga gränser, lokal smärtreaktion.

De ledande symtomen vid tono-inflammatoriska komplikationer som utvecklas efter blindtarmsoperation är smärta, måttlig och sedan ökande muskelspänning och symtom på peritoneal irritation. Temperaturen i denna skål är subfebril och kan nå 38-39 ° C. På blodets sida finns det en ökning av antalet leukocyter upp till 12-19 tusen enheter med en förskjutning av formeln till vänster.

Valet av kirurgisk taktik under reoperationen beror på de identifierade patomorfologiska fynden.

Genom att sammanfatta ovanstående drar vi slutsatsen att de viktigaste etiologiska faktorerna i utvecklingen av komplikationer efter blindtarmsoperation är:
1) försummelse av akut blindtarmsinflammation på grund av sen intagning av patienter på sjukhuset, av vilka de flesta har en destruktiv form av den patologiska processen, eller på grund av diagnostiska fel hos läkare på prehospitala och sjukhusstadier av behandlingen;
2) defekter i kirurgisk teknik och taktiska fel under blindtarmsoperation;
3) oförutsedda situationer i samband med exacerbation av samtidiga sjukdomar.

Om komplikationer uppstår efter blindtarmsoperation, bestäms hur brådskande RL är beroende på dess karaktär. Brådskande RL utförs (under de första 72 timmarna efter den initiala interventionen) för VC, inkompetens av processtubben, adhesiv NK. Den kliniska bilden av komplikationer hos dessa patienter ökar snabbt och manifesteras av symtom på en akut buk. Det råder vanligtvis inga tvivel om indikationerna för RL hos sådana patienter. Den så kallade fördröjda RL (inom 4-7 dagar) utförs för ensamma abscesser, partiell adhesiv NK, mer sällan i enskilda fall av progression av peritonit. Hos dessa patienter baseras indikationerna för RL mer på lokala symtom från buken över den allmänna reaktionen i kroppen.

För behandling av postoperativ peritonit orsakad av blindtarmsstumpens inkompetens efter median laparotomi och dess detektering genom såret i den högra iliaca-regionen, bör kupolen av SC avlägsnas tillsammans med blindtarmsstumpen och fixeras till parietal peritoneum i nivå med huden; göra en noggrann toalett av bukhålan med dess adekvata dränering och fraktionerad dialys för att förhindra postoperativ progressiv peritonit på grund av otillräcklig interintestinala anastomoser eller suturerad perforering av tarmen.

För detta rekommenderas [V.V. Rodionov et al., 1982] tillämpar subkutant avlägsnande av ett segment av tarmen med suturer, speciellt hos äldre och senila patienter, hos vilka utvecklingen av sutursvikt är prognostiskt mest sannolikt. Detta görs enligt följande: genom en ytterligare motöppning avlägsnas ett segment av tarmen med en linje av suturer subkutant och fixeras till hålet i aponeurosen. Hudsåret sys med sällsynta avbrutna suturer. Pinpoint intestinala fistlar som utvecklas under den postoperativa perioden elimineras på ett konservativt sätt.

Vår långa erfarenhet visar att de vanliga orsakerna som leder till RL efter blindtarmsoperation är otillräcklig revision och sanitet, och en felaktigt vald metod för dränering av bukhålan. Det är också anmärkningsvärt att den kirurgiska åtkomsten under den första operationen ganska ofta var liten eller förskjuten i förhållande till McBurney-punkten, vilket skapade ytterligare tekniska svårigheter. Det kan också betraktas som ett misstag att utföra tekniskt komplex blindtarmsoperation under lokalbedövning. Endast anestesi med tillräcklig tillgång möjliggör en fullständig revision och sanering av bukhålan.

Ogynnsamma faktorer som bidrar till utvecklingen av komplikationer inkluderar icke-preoperativ förberedelse för appendikulär peritonit, bristande efterlevnad av principerna för patogenetisk behandling av peritonit efter den första operationen, förekomsten av allvarliga kroniska samtidiga sjukdomar, avancerad och senil ålder. Progressionen av peritonit, bildandet av abscesser och nekros av SC-väggen hos dessa patienter beror på en minskning av kroppens totala motstånd, störningar i central och perifer hemodynamik och immunologiska förändringar. Den omedelbara dödsorsaken är utvecklingen av peritonit och akut CV-insufficiens.

Med appendikulär peritonit av sen intagning kan inte ens en bred median laparotomi under anestesi med revision och radikal behandling av alla delar av bukhålan med deltagande av erfarna kirurger förhindra utvecklingen av postoperativa komplikationer.

Anledningen till utvecklingen av komplikationer är en kränkning av principen om lämpligheten av kombinerad antibiotikaterapi, byte av antibiotika under behandlingen, med hänsyn till florans känslighet för dem, och särskilt små doser.

Andra viktiga punkter i behandlingen av primär peritonit försummas ofta: korrigering av metabola störningar och åtgärder för att återställa den motoriska evakueringsfunktionen i mag-tarmkanalen.
Så vi kommer till slutsatsen att komplikationer vid behandling av blindtarmsinflammation främst beror på tidig diagnos, sen sjukhusvistelse av patienter, otillräcklig kirurgisk tillgång, felaktig bedömning av prevalensen av den patologiska processen, tekniska svårigheter och fel under operationen, opålitlig bearbetning av HO-stumpen och dess mesenteri, och otillräcklig buk i magen och drainan.

Baserat på litteraturdata och vår egen erfarenhet tror vi att det främsta sättet att minska förekomsten av postoperativa komplikationer, och följaktligen, postoperativ mortalitet vid akut blindtarmsinflammation, är att minska de diagnostiska, taktiska och tekniska felen hos opererande kirurger.

Appendikulär abscess är en lesion av ett begränsat område av bukhinnan som är involverad i den inflammatoriska processen, åtföljd av bildandet av pus. Det är en konsekvens av akut, och därefter purulent blindtarmsinflammation, där den patogena mikrofloran bytte till närliggande vävnader. I genomsnitt visas det på den femte - sjunde dagen från början av sjukdomen. Kräver kirurgiskt ingrepp och efterföljande konservativ terapi.

Orsaker och mekanism för utveckling

Den främsta orsaken till inflammation och purulenta massor är patogen mikroflora: streptokocker, stafylokocker, anaeroba bakterier, Escherichia coli och andra mikroorganismer. Vanligtvis sker reproduktionen av infektionen under vissa förhållanden, till exempel med undernäring, med antibiotika, allvarlig stress, inklusive fysisk och känslomässig överbelastning.

En annan faktor i utvecklingen av en abscess är en felaktigt utförd operation för att ta bort blindtarmen. Under det kirurgiska ingreppet, på grund av läkarens inkompetens eller vanlig slarv, är det möjligt att introducera patogen mikroflora från det infekterade organet till bukhinnan. Det finns också fall av bristande efterlevnad av reglerna för asepsis och antisepsis under kirurgiska manipulationer.

Ibland uppstår en abscess efter felaktig antibiotikabehandling, när patogenen är praktiskt taget okänslig för läkemedlets aktiva substans och aktivt multiplicerar ytterligare.

Appendikulärt infiltrat bildas på den tredje dagen, som ett resultat av svettning av exsudat genom väggen av bilagan in i bukhålan. Peritoneum har i sin tur på fysiologisk nivå sina egna försvarsmekanismer och begränsar det drabbade vävnadsområdet på grund av tillväxten av fibrinfibrer. Utan korrekt terapi bildas pus, bestående av döda celler och vita blodkroppar.

Kanske uppkomsten av sekundära foci av inflammation, ett liknande tillstånd är associerat med penetration av mikroorganismer i lymfan eller blodet.

Klinik för appendikulär abscess, symtom på sjukdomen

Appendikulär abscess är lokaliserad beroende på platsen för appendix. Oftast bildas det i den högra iliaca fossa, mindre ofta - bakom blindtarmen eller i bäckenområdet.

Den kliniska bilden börjar med en ökning av dull pulling pain syndrome. Smärtan ökar efter nysningar, hosta, i rörelse.

Allvarligt obehag åtföljs av nästan alla huvudtecken på den inflammatoriska processen och berusning: en kraftig ökning av temperaturen upp till febertillstånd, riklig svett, frossa, huvudvärk, svaghet, sjukdomskänsla, illamående, kräkningar, sällan yrsel och nedsatt medvetande. Ökar blodtryck och hjärtfrekvens. Andningens rytm och dess djup förändras praktiskt taget inte.

Den allvarligaste komplikationen av en appendikulär abscess anses vara peritonit, som uppstår i händelse av ett genombrott av membranet av en purulent formation. I det här fallet försämras patientens välbefinnande kraftigt, den inflammatoriska processen fångar fler och fler nya foci, och matsmältningssystemets organ stoppar främjandet av matbolusen, peristaltiken slutar.

Diagnostik

Diagnos av någon sjukdom börjar med en allmän undersökning av patienten. Läkaren är skyldig att räkna antalet hjärtsammandragningar, bestämma parametrarna för blodtryck. Vid palpation uppmärksammar specialisten muskelspänningar, släpar i andningen på sidan av den påstådda lokaliseringen av abscessen och en ökning av smärta vid tryck (positivt symptom på Shchetkin-Blumberg). Vid auskultation sker en minskning av tarmperistaltiken.

Urin- och blodprov anses vara standardlaboratoriemetoder. I det senare observeras leukocytos med en förskjutning till vänster, anemi, en ökning av ESR och koncentrationen av akutfasproteiner.

För att klargöra diagnosen är en ultraljudsundersökning obligatorisk, vilket ger en fullständig bild av lokaliseringen av lesionen, dess storlek och bekräftar närvaron av vätska i området för inflammation. För samma ändamål föreskrivs röntgen, dator- och magnetresonanstomografi.

I sällsynta fall, tillgripa akut laparotomi.

Behandling av appendikulär abscess, prognos

Första hjälpen för misstänkt blindtarmsinflammation eller abscess bygger på att ge patienten fullständig vila, applicera en kall värmedyna eller ispåse på smärtområdet och ringa en ambulans. Det är förbjudet att ge patienten några smärtstillande medel, kramplösande medel, eftersom detta saktar ner diagnosen och smörjer de allmänna symtomen. Du kan inte applicera värme, eftersom bildandet av pus ökar, förvärras offrets välbefinnande.

När en böld bildas krävs operation under allmän narkos. Pus pumpas antingen ut genom en punkteringsnål eller tas bort tillsammans med kapseln. Operationen måste utföras under sterila förhållanden med olika antiseptika. Borttagning av tillägget är inte nödvändigt i alla fall, kirurgen avgör denna fråga på individuell basis.

I den postoperativa perioden krävs sängläge, begränsning av fysisk aktivitet och användning av vissa grupper av läkemedel. För förebyggande och behandling av infektiös patologi används bredspektrumantibiotika, om möjligt utförs bakterieodling och ett antibakteriellt medel väljs för vilket denna patogen är känslig.

För att korrigera hälsotillståndet och återställa vatten- och elektrolytbalansen ges patienten intravenösa dropplösningar av glukos, mineralsalter.

I närvaro av smärta används analgetika. För att minska temperaturen ordineras febernedsättande och antiinflammatoriska läkemedel.

Prognosen beror helt på patientens tillstånd och effektiviteten hos läkare, som är skyldiga att mycket snabbt bestämma graden av utveckling av patologin och bygga en plan för vidare behandling.

Sokolova Angelina Evgenievna

Appendikulär abscess är ett visst område av purulent inflammation i bukhinnan, som bildas under påverkan av destruktiva förändringar i bilagan. Detta är en allvarlig patologi, som är en komplikation av akut blindtarmsinflammation.

När en abscess bildas är blindtarmen, omentum och tarmslingor inblandade. När formationen avlägsnas, men den inflammatoriska processen i detta område inte slutar, kan ett postoperativt infiltrat bildas. Blindtarmsinfiltrat kan elimineras med en konservativ metod, och med ogynnsamt resultat bildas inflammation och en appendikulär abscess upprepas.

Etiologi

Appendikulär abscess visar sig ofta i kroppen under påverkan av stafylo- och streptokocker. Om patienten inte eliminerade akut inflammation i tid, utvecklas under denna tid en abscess i kroppen.

Orsakerna till uppkomsten av komplikationer under den postoperativa perioden kan vara följande:

• minskning av immunsystemets motstånd;
• okänslighet hos mikroorganismer mot antibiotika;
• brott mot tekniken för kirurgisk behandling.

Klassificering

Klassificeringen av formulär baseras på uppdelningen av appendixets abscess, beroende på flera kriterier. Således består klassificeringen av sjukdomen efter plats i följande sorter:

• iliac;
• interintestinala;
• bäcken;
• suprapubisk;
• subhepatisk;
• retrocaecal.

Beroende på graden av rörelse av fokus i bukhålan:

• mobil;
• måttligt mobil;
• fast.

Symtom

I början av bildandet av en appendikulär abscess diagnostiseras en patient med en akut attack av appendicit. Under flera dagar, med allvarliga manifestationer av sjukdomen, utvecklar patienten ett appendikulärt infiltrat.

Den huvudsakliga metoden med vilken en åkomma kan diagnostiseras är palpation. Vid beröring av det inflammerade området känner patienten smärtsamma attacker. Patologi manifesterar sig i sådana symtom:

• hög kroppstemperatur;
• ökning av processens storlek;
• bultande smärtattacker;
• dålig matsmältning.

Några dagar efter attacken avtar alla tecken, temperaturen minskar, smärtsyndromet blir matt och patientens allmänna välbefinnande normaliseras. Vid palpation av buken känns avslappning av musklerna i den främre bukväggen och lätta smärtor känns i den högra nedre delen av buken.

På den sjätte dagen diagnostiseras patienten med progressionen av abscessen, vilket leder till en försämring av tillståndet. Vid denna tidpunkt fylls den kliniska bilden av sjukdomen på med nya tecken:

• höjd temperatur;
• frossa;
• ökad svettning;
• ökad hjärtrytm;
• berusning;
• dålig aptit;
• bultande smärta.

Vid palpation har patienten en åtstramning och spänning i buken, andningssvårigheter, nere till höger famlar läkaren efter en tight-elastisk formation.

Samtidigt är tungan täckt av plack, en kränkning av avföringen, kräkningar, uppblåsthet och frekvent urinering manifesteras.

Öppningen av den appendikulära abscessen leder till utvecklingen av peritonit, som åtföljs av uppkomsten av sekundära purulenta formationer, ökad förgiftning, hjärtklappning och feber.

Diagnostik

För att fastställa en diagnos hos barn och vuxna måste läkaren genomföra en undersökning - samla in en fullständig historia, genomföra en undersökning och analysera resultaten av en laboratorie- och instrumentundersökning.

Under en laboratorieundersökning av blodet märker patienten en ökad nivå av leukocyter och ESR.

För att klargöra storleken och placeringen av den purulenta formationen utförs en ultraljudsundersökning av bukorganen.

Under studien av patientens tillstånd med hjälp av röntgenstrålar kommer läkaren inte alltid att märka de karakteristiska tecknen. Om du tar en översiktsbild i vertikalt läge kan du upptäcka homogena förändringar i den högra höftbenszonen med en lätt rörelse av tarmslingorna till mitten. Om abscessen provocerade tarmobstruktion, har patienten en märkbar ökning av vätska i slingorna under studien.

Om en sådan sjukdom upptäcks är differentialdiagnos obligatorisk. Som en del av en sådan undersökning måste läkaren skilja sjukdomen från vridningen av ovariecystan, diffus purulent peritonit och en tumör i blindtarmen.

Behandling

Efter att diagnosen har fastställts börjar läkaren omedelbart behandlingen av patienten. Om en sådan sjukdom upptäcks är det nödvändigt att omedelbart påbörja behandlingen, annars kan allvarliga komplikationer utvecklas. Med tidig terapi kan abscessen bryta igenom, vilket kommer att medföra spridning av pus i bukhinnan.

Behandling av en appendikulär abscess hos ett barn och en vuxen innebär ett primärt kirurgiskt ingrepp. Operationen består i att öppna den drabbade delen, utan att påverka den fria bukhinnan, aspiration av pus och dränering av neoplasman. Under operationen är det viktigt att ta bort processen, men det är inte alltid möjligt att ta bort det enkelt. I detta fall behöver patienten bara tömma abscessen, och blindtarmsoperation kan utföras efter några månader.

Om en abscess hittas i bäckenhålan hos en man, utförs kirurgisk hjälp genom ändtarmen och hos en kvinna - genom den bakre vaginal fornix med en preliminär testpunktion. Det purulenta innehållet från formationen aspireras eller avlägsnas med sterila våtservetter, hela kaviteten tvättas med antiseptika och rengörs med två genomskinliga rör.

I den postoperativa perioden ordineras patienten antibiotika. Under återhämtningsperioden fortsätter patienten att rengöra bukhinnan från purulent innehåll, därför utförs daglig tvätt av avloppen med avlägsnande av pus. Efter fullständig rengöring av bukhinnan avlägsnas dräneringen och såret stängs av sekundär avsikt.

Efter operationen är det också viktigt för patienten att hålla sig till sängläge, följa en sparsam diet och utföra sjukgymnastik.

Läkare säger att i alla åldrar är det bästa sättet att lämna sjukdomen och förhindra utvecklingen av komplikationer att utföra operation.

Komplikationer

Otidig behandling av en appendikulär abscess kan leda till ett antal olika patologier. I patientens kropp kan sådana komplikationer bildas:

• sepsis;
• pylephlebit;
• leverabscess;
• urinvägsinfektion;
• fistlar i bukväggen;
• parakolit och paranefrit av purulent typ.

Förebyggande

Det är möjligt att förhindra bildandet av en allvarlig komplikation om en akut attack av blindtarmsinflammation diagnostiseras och elimineras i tid. Ett effektivt resultat kan uppnås endast efter korrekt operativ hjälp, som utförs inom de första två dagarna från början av manifestationen av sjukdomen.

I händelse av att ignorera symtomen på sjukdomen och självbehandling, finns det en möjlighet för ett dödligt resultat av denna purulenta process.

Purulent blindtarmsinflammation- flegmonös, gangrenös förstörelse av blindtarmen. Detta koncept kombinerar de allvarligaste formerna av akut blindtarmsinflammation. Destruktiv blindtarmsinflammation är fylld med allvarliga komplikationer, särskilt med feldiagnostik och försenad operation.

I den klassificering som accepteras av de flesta kirurger tillhör alla former av akut blindtarmsinflammation, med undantag av katarral, purulent blindtarmsinflammation. Det finns katarral, flegmonös (med och utan perforering), gangrenös (med och utan perforering), appendikulära infiltrat (med och utan suppuration).

Mikrofloran i purulent blindtarmsinflammation är mångsidig, men Escherichia coli, Proteus och Enterokocker dominerar. Med gangrenös, perforerad blindtarmsinflammation är anaeroba mikroorganismer mycket vanliga. Förekomsten av mikroorganismer och mekanisk skada på slemhinnan bestämmer dock inte utvecklingen av sjukdomen. En viktig roll spelas av undernäring av processväggen.

I patogenesen av akut blindtarmsinflammation spelar obstruktionsfaktorn, mikrofloran och cirkulationsstörningar på grund av trombos i kärlen som förser appendixet. Det senare orsakar utvecklingen av kallbrand och perforering av processen.

I.V. Davydovsky trodde att separata former av blindtarmsinflammation är stadier av en enda inflammatorisk process. Ofta finns det en diskrepans mellan de kliniska manifestationerna av sjukdomen och förändringar i de avlägsnade processerna. Purulent blindtarmsinflammation (flegmonös, gangrenös, perforativ) är irreversibel, till skillnad från catarrhal.

I de flesta fall börjar förändringar i processen med purulent blindtarmsinflammation med slemhinnan, där en epiteldefekt uppträder med en konformad leukocytinfiltration, toppen riktad mot det serösa membranet. Med den vidare utvecklingen av processen ökar dessa foci, smälter samman och bildar större foci av purulent infiltration.

Hela processen blir spänd, ödematös, vitaktig, med vidgade kärl och fibrinösa överlagringar (processens flegmon). Sammanslagning, bölder kan smälta processens vägg och leda till dess perforering.

Med den snabba förstörelsen av processens vägg, utgången av innehållet i abscessen mot de serösa integumenten och en relativt svag tendens att begränsa processen, utvecklas perforativ appendicit och purulent peritonit. Perforeringshålet kan vara mikroskopiskt i storlek. Senare, som ett resultat av expansionen av nekrosfokus, täcker processen en betydande del av väggen eller hela processen. Den snabba utvecklingen av processen underlättas av trombos av kärlen i mesenteriet av processen med akuta cirkulationsstörningar och gangren.

Destruktiva former av blindtarmsinflammation med sen igenkänning och en tendens till encystation leder till bildandet av ett infiltrat bestående av lödda tarmslingor, omentum, parietal peritoneum. Som regel hos barn utvecklas purulent blindtarmsinflammation (destruktiva former) snabbt, hos gamla människor, ibland med en raderad klinisk bild, finns det ofta allvarlig förstörelse - gangren av processen

Klinisk bild

I de flesta fall är diagnosen akut blindtarmsinflammation inte svår; det är mycket svårare att med säkerhet identifiera purulent blindtarmsinflammation. Baserat på resultaten av en noggrann klinisk undersökning och laboratoriedata kan purulent blindtarmsinflammation misstänkas. Det är mycket lättare att diagnostisera appendikulärt infiltrat. Diagnos av purulent blindtarmsinflammation är baserad på en speciell uppsättning symtom.

Med diagnostiska svårigheter är noggrann övervakning av patienten i 2-3 timmar av stor vikt.. Persistensen och ökningen av tecken på inflammation, uppkomsten av symtom på peritoneal irritation indikerar en destruktiv form av blindtarmsinflammation. När en patient läggs in i ett senare skede av sjukdomen är det ofta möjligt att bedöma de patoanatomiska förändringarna i processen utifrån den kliniska bilden.

Om diagnosen akut blindtarmsinflammation är tveksam kan laparoskopi utföras. Detektering av tecken på inflammation i processen eller i dess zon gör att diagnosen av sjukdomen kan fastställas.

Det kan inte finnas någon standard för patienter med misstänkt akut blindtarmsinflammation. Diagnosen av sjukdomen bör baseras på ett strikt individuellt tillvägagångssätt.

Differentialdiagnos av purulent blindtarmsinflammation är ofta svår. Särskilt svåra är fall med en förvirrande anamnes, en raderad klinisk bild. För det första är det nödvändigt att skilja akut blindtarmsinflammation från andra sjukdomar, och för det andra att bestämma arten av förändringar i processen och de befintliga komplikationerna. På grund av mångfalden av kliniska manifestationer av purulent blindtarmsinflammation är det svårt att skilja det från gynekologiska och andra sjukdomar.

Detta underlättas till stor del av den olika placeringen av blindtarmen, blindtarmen och ett antal andra omständigheter. Akut blindtarmsinflammation förväxlas med andra sjukdomar i mag-tarmkanalen, liksom med sjukdomar i de kvinnliga könsorganen, sjukdomar i urinvägarna och infektionssjukdomar.

Purulent blindtarmsinflammation måste skiljas från andra akuta kirurgiska sjukdomar i bukorganen.

Med ett perforerat sår i magen eller tolvfingertarmen är smärtans början skarp, plötslig, smärtan är mycket svår. Diagnosen underlättas av anamnestisk information. Från objektiva data är det viktigt att uppmärksamma lokaliseringen av smärta, muskelspänningar, en minskning av levermatthet, en halvmåne av gas i det högra subdiafragmatiska utrymmet. Differentialdiagnos är svårt med täckt perforation, samt med flödet av maginnehåll genom sidokanalen in i den högra höftbensregionen.

Erkännande av cholecystit baseras på anamnestiska data, natur, lokalisering, bestrålning av smärta, ibland närvaron av gulsot, ultraljudsdata. Differentialdiagnos är svårt med en hög placering av blindtarmen.

Vid akut intestinal obstruktion på basis av volvulus i blindtarmen kompliceras differentialdiagnos av uttalade fenomen av peritonit, uppblåsthet, smärta i alla dess avdelningar. Uppmärksamhet bör fästas vid bukens asymmetri, vätskenivån i tarmslingorna vid röntgenundersökning, stänkljud och peristaltik av varierande intensitet vid auskultation av buken.

Intussusception av ileum är vanligare hos barn 2-3 år. Igenkänning underlättas av närvaron av blod i avföringen, ökningen av tecken på tarmobstruktion. Med en digital undersökning palperas en korvliknande formation genom ändtarmen i höger höftregion. Mindre ofta måste purulent blindtarmsinflammation skiljas från inflammation, perforation eller volvulus i Meckels divertikel (1 fall per 5000 blindtarmsinflammation) och terminal eller regional ileit.

Det är nästan omöjligt att skilja purulent blindtarmsinflammation från inflammation i Meckels divertikel före operation. Flegmonösa lesioner i tarmarna är mer karakteristiska för en betydande försämring av tillståndet (förgiftning), en snabb förändring av smärtpunkter på grund av förskjutning av tarmen.

Tillståndet i det kardiovaskulära systemet, de snabbt utvecklande fenomenen med utbredd peritonit med en kraftig uppblåsthet och den snabba ökningen av berusning hjälper till att skilja de initiala manifestationerna av trombos i mesenteriska kärlen från purulent blindtarmsinflammation.

Mycket svår och viktig differentialdiagnos av purulent blindtarmsinflammation och pneumokockperitonit, akut tuberkulös peritonit och akut inflammation i mesenteriska lymfkörtlar.

Dessa sjukdomar är vanligare hos barn. I hög ålder, med en minskad reaktion av kroppen, blandas ibland purulent blindtarmsinflammation med tumörer (cancer) i blindtarmens kupol. Den slutliga diagnosen bestäms genom laparoskopi eller under operation.

I avancerade fall, med en atypisk placering av processen, kan gördelsmärta, purulent blindtarmsinflammation förväxlas med pankreatit. För att klargöra diagnosen spelar anamnesen, aktiviteten av amylas i blodet och urinen, ultraljud och dynamiken i processen en roll.

Kasustry är en purulent inflammation i blindtarmen som har kommit in i den inre öppningen av inguinal- eller femoralkanalen under ett bråck. Vanligtvis i sådana fall finns det kliniska tecken på strypt bråck.

Purulent blindtarmsinflammation måste ofta särskiljas från gynekologiska sjukdomar. Inflammation i livmoderns bihang bevisas av lägre ömhet närmare mittlinjen, flytningar från slidan. Vaginal undersökning avslöjar jämnhet i valven, smärta när livmoderhalsen förskjuts, smärtsam bildning längs livmoderns laterala ytor.

Med en störd utomkvedshavandeskap dominerar tecken på inre blödning (blekhet, ökad hjärtfrekvens, blodtrycksfall), vätska bestäms i lutande områden av buken, blodig flytning uppträder från slidan; uttryckt förändringar i de yttre könsorganen, bröstkörtlar, motsvarande graviditet.

Med vridning av benet på en ovariecysta är smärtan ofta kramper, när man undersöker genom bukväggen och slidan är det möjligt att bestämma cystan. Perimetrit, parametrit, pelvioperitonit kan leda till en felaktig diagnos. Ultraljud är av särskild betydelse vid diagnos av gynekologiska sjukdomar.

Njurstenssjukdom, pyelit, ibland nefroptos, cystit, orsakar njurkolik till höger, som skiljer sig i arten av smärta, temperaturreaktion. Kolik bekräftas av urinanalys, ultraljud.

Den kliniska bilden av krupös inflammation i lungorna till höger med involvering i processen av lungsäcken liknar ofta purulent blindtarmsinflammation, särskilt hos unga människor Korrekt diagnos underlättas av fysiska data i studien av lungorna, hög feber och resultaten av en röntgenundersökning.

Allvarliga konsekvenser kan vara med en kombination av hjärtinfarkt med purulent blindtarmsinflammation.

Ibland måste purulent blindtarmsinflammation skiljas från akut gastroenterit, kolit, gonorré funiculitis till höger.

Vidala reaktioner och hudutslag i den sena perioden av sjukdomen hjälper till att skilja purulent blindtarmsinflammation från tyfoidfeber.

Alla sjukdomar med vilka purulent blindtarmsinflammation måste differentieras kan delas in i två grupper. För patienter i den första gruppen är i alla fall akut operation indicerad. Vid sjukdomar i den andra gruppen är akutkirurgi inte indikerad, det kan förvärra patientens tillstånd (hjärtinfarkt, lunginflammation etc.).

Vid felaktig diagnos vid sjukdomar i den första gruppen är det nödvändigt att korrekt lösa problemet med åtkomst under operationsperioden (ändra, utöka det gjorda snittet, sy upp det, gör ett nytt, etc.).

Vi måste komma ihåg möjligheten av en mycket sällsynt purulent blindtarmsinflammation till vänster med situs viscerum inversus eller med en mycket lång mesenteri i blindtarmen.

Med användning av antibiotika förändras de kliniska manifestationerna av purulent blindtarmsinflammation avsevärt. Användningen av antibiotika döljer de initiala manifestationerna av sjukdomen, en raderad klinisk bild leder till diagnostiska fel.

Morfologiska förändringar (flegmon, gangren, perforering), olika utvecklingshastigheter för dessa förändringar, egenskaperna hos organismens reaktion och ett antal andra omständigheter bestämmer mångfalden av det kliniska förloppet av blindtarmsinflammation. Med typisk purulent blindtarmsinflammation utvecklas uttalade tecken 20-24 timmar efter smärtans början, även om betydande avvikelser är möjliga. Utan en snabb operation utvecklas en bild av lokal eller utbredd purulent peritonit.

Med raderade former är manifestationerna av blindtarmsinflammation inte tydligt uttryckta, vissa tecken (irritation av bukhinnan, förändringar i blodsammansättning, feber) är frånvarande, trots betydande förändringar i själva processen (gangren). Det förekommer vanligtvis hos äldre personer och hos dem som är försvagade av en långvarig allmänsjukdom (tuberkulos, diabetes).

Suppurativ blindtarmsinflammation hos barn är vanligtvis allvarlig, med snabbt utvecklande symtom. Den snabbt framskridande förstörelsen av processen, kroppens svaga motstånd, de minskade plastiska egenskaperna hos bukhinnan och omentum skapar förutsättningar för det snabba förloppet av processen, vilket på kort tid leder till utvecklingen av purulent bukhinneinflammation. Feber, kräkningar, illamående, avföringsrubbningar är obetydliga vid diagnosen blindtarmsinflammation hos barn. Större vikt fästs vid spänningen i bukväggen och skillnaden mellan temperatur och hjärtfrekvens.

Ett specialfall är purulent blindtarmsinflammation i kombination med graviditet. Brott mot de vanliga anatomiska förhållandena i mag-tarmkanalen, uppåtgående förskjutning av processen, försämring av blodtillförseln och andra förändringar bidrar till den snabba förstörelsen av processen och utvecklingen av utbredd purulent peritonit.

Appendikulär abscess är en följd av destruktiv blindtarmsinflammation, när lokal purulent peritonit avgränsas av fibrinvidhäftningar. En annan orsak till appendikulär abscess kan vara suppuration av det appendikulära infiltratet, vilket komplicerar akut appendicit i 1-3 % av fallen, oftare ett resultat av en patients förtida besök hos en läkare och mycket mindre ofta ett resultat av ett diagnostiskt fel på prehospitalt eller slutenvårdsstadiet (Saveliev B.C. 1986, et al.).

Appendikulär abscess är oftare lokaliserad i iliac fossa, mer sällan - retrocecalt i det retroperitoneala utrymmet och i det lilla bäckenet.

Vid diagnosen av blindtarmsinfiltrat spelar anamnesen en extremt viktig roll: om uppkomsten av en formation i den högra höftbensregionen föregicks av en attack av buksmärta och Volkovich-Kocher-symptomet som är karakteristiskt för akut blindtarmsinflammation, en enda kräkning och en måttlig ökning av kroppstemperaturen, kan man vara säker på diagnosen blindtarmsinfiltrat.

En typisk bild av appendikulärt infiltrat utvecklas som regel efter 3-5 dagar från början av sjukdomen. Smärta i buken, som uppstod under de första dagarna av sjukdomen, avtar nästan helt. Hälsotillståndet och patientens allmänna tillstånd förbättras, men kroppstemperaturen förblir subfebril. En objektiv undersökning av buken visar inte muskelspänningar eller andra symtom på peritoneal irritation.

I den högra höftbensregionen, där infiltratet oftast är lokaliserat, kan man känna en ganska tät, smärtfri tumörliknande bildning av olika storlekar, ibland upptar den hela den högra höftregionen. Symtom på Rovsing och Sitkovsky är ofta positiva. Leukocytos är vanligtvis mild, med en neutrofil förändring som indikerar inflammation.

Till skillnad från en tumör i blindtarmen, som också kan orsaka bildandet av ett infiltrat av denna lokalisering, med ett appendikulärt infiltrat, är sjukdomshistoriken kortare, smärtan är akut och åtföljs av en ökning av kroppstemperaturen, och med en tumör i ileocecal vinkeln, en lång historia innehåller indikationer på en gradvis ökning av smärta utan en sällsynt ökning av kroppstemperaturen utan, ibland sällsynta ökning av kroppstemperaturen, observeras med appendikulärt infiltrat.

Under dynamisk övervakning av en patient med appendikulärt infiltrat noteras en minskning av tumörliknande bildning och tumören i ileocecal vinkeln minskar inte. Resultatet av det appendikulära infiltratet kan vara antingen dess fullständiga resorption eller abscessbildning.

En appendikulär abscess kan bryta sig in i tarmlumen, den fria bukhålan, ut genom den främre bukväggen. En appendikulär abscess i retroperitoneum kan sträcka sig längs lumboiliacamuskeln till den främre ytan av låret. Appendikulär abscess är resultatet av appendikulärt infiltrat i 14-19% av fallen och är oftare lokaliserad i höger höftregion, mer sällan i Douglas-utrymmet eller retrocecalt.

1, 2 - abscesser av iliac fossa; 3 - bäckenabscess; 4 - retrocekal abscess

En abscess i Douglas-utrymmet skapar vissa diagnostiska svårigheter: hos kvinnor måste den skiljas från purulent inflammation i livmoderbihangen. Med den retrocekala placeringen av appendixet kommer bilden av retroperitoneal phlegmon i iliac fossa, purulent psoit i förgrunden.

Atypiskt är retrocekal eller retroperitoneal purulent blindtarmsinflammation, när det med relativt milda lokala tecken utvecklas uttalade allmänna fenomen av inflammation och berusning i höger höftbensregion. Med denna lokalisering av processen påverkas ofta den retroperitoneala vävnaden. Den kliniska bilden domineras av tecken på retroperitoneal slem. Kanske utvecklingen av pylephlebit med bildandet av flera leverbölder.

Ultraljud låter dig i vissa fall identifiera direkta eller indirekta tecken på akut blindtarmsinflammation: förtjockning av väggarna, en ökning av processens volym, en förändring i dess form. Men på grund av den topografiska positionen, svullnad av blindtarmen och ileum, är processen inte alltid möjlig att identifiera.

Infiltration av intilliggande vävnader, särskilt omentum, lokal effusion indikerar indirekt en inflammatorisk process i höger iliac fossa, och identifiering av pyosalpinx, cysttorsion, bristning av äggledaren spelar en avgörande roll vid differentialdiagnos. Ultraljud låter dig bestämma den begränsade ackumuleringen av vätska i processzonen med en periappendikulär abscess, infiltration, abscessbildning.

Vid diagnos av akuta inflammatoriska sjukdomar i bukorganen, peritonit, blir laparoskopi allt viktigare. Metoden utvecklades i detalj av B.C. Saveliev, V.M. Buyanov, A.S. Balalykin (1977).

Indikationer för laparoskopi vid akuta kirurgiska sjukdomar:
. oklar klinisk bild av sjukdomen;
. behovet av differentialdiagnos av akuta kirurgiska sjukdomar och akuta sjukdomar i könsorganen, retroperitoneala organ och andra sjukdomar med en "akut buk";
. klargörande av tillståndet hos bukorganen och bukhinnan under den postoperativa perioden;
. dränering av bukhålan.

Laparoskopiska tecken på inflammation i blindtarmen beror på sjukdomsstadiet. Med katarral blindtarmsinflammation noteras viss förtjockning, svullnad av blindtarmen, hyperemi av det serösa locket, ibland med blödningar. Peritoneums reaktion är vanligtvis frånvarande eller något uttryckt.

Med flegmonös inflammation ser bilagan svullen ut, den är lila, med kraftigt vidgade kärl och fibrinösa överlagringar. Peritoneum runt processen är ödematös och hyperemisk, med fibrinöverlagringar. I bukhålan runt processen och i det lilla bäckenet kan det finnas en ansamling av serös eller purulent effusion.

Med gangrenös blindtarmsinflammation är blindtarmen mörk i färgen, och dess färg ändras i olika områden beroende på skadans djup. Det finns ett grumligt exsudat runt processen, som kan spridas i hela bukhålan. Peritoneum är grumligt, svullet, med blödningar, grå fibrinös-purulent plack.

Perforerad blindtarmsinflammation är oftast förknippad med flegmonösa eller gangrenösa förändringar i blindtarmen. Anatomiska kränkningar av integriteten hos dess vägg manifesteras visuellt som ett begränsat område av nekros.

Behandling

Tidig operation för akut blindtarmsinflammation ger bra resultat. Det borde vara huvudåtgärden för att minska dödligheten, men överdriven och tanklös entusiasm för tidig operation, överdiagnostik av akut blindtarmsinflammation leder till att blindtarmsoperation görs när det inte behövs, och eventuellt skadligt.

På sidorna av den periodiska pressen diskuterades operativ taktik för akut blindtarmsinflammation flitigt. Ibland mer eller mindre lång (1-3 timmar, och ibland mer) observation är nödvändig för att bekräfta diagnosen akut blindtarmsinflammation. Vid denna tidpunkt studerar kirurgen de huvudsakliga kliniska manifestationerna av sjukdomen (intensivering av smärta, deras rörelse till höger höftregion, ökningen av symtom på muskelskydd, en ökning av leukocytos, etc.) och är övertygad om diagnosen akut blindtarmsinflammation.

Erfarenheten visar att detta är den enda sanna taktiken för akut blindtarmsinflammation, vilket gör det möjligt att undvika att patienter dör av peritonit och onödiga eller till och med skadliga operationer. Ultraljud, laparoskopi spelar en viktig roll i differentialdiagnosen av akut blindtarmsinflammation.

Av stor betydelse för att minska dödligheten i akut blindtarmsinflammation är den korrekta organisationen av akutvård och sanitärt och pedagogiskt arbete bland befolkningen för tidig intagning av patienter på sjukhuset.

Vid sen sjukhusvård kan patienter läggas in med ett redan bildat infiltrat, som palperas i höger höftbensregion i form av en begränsad, smärtsam, tät och orörlig formation av olika storlekar. Om patientens tillstånd är tillfredsställande ökar inte symtomen, väntan visas med antibiotikabehandling med bredspektrumläkemedel; i framtiden används absorberbar terapi, sjukgymnastik.

Om patientens tillstånd förvärras får han hög feber, symtom på peritoneal irritation ökar, d.v.s. det finns fenomen med abscessbildning, då indikeras operationen. Pediatriska kirurger är för aktiv taktik i blindtarmsinfiltrat, eftersom på grund av den dåliga utvecklingen av omentum är avgränsningen av processen i blindtarmen hos barn mindre tillförlitlig.

Appendektomi är den vanligaste bukoperationen och står för 30-40 % av alla akuta kirurgiska ingrepp på bukorganen. I 60-70% av fallen utförs appendektomi för purulent blindtarmsinflammation. Förberedelse av patienten för akut operation bör vara minimal och innefatta åtgärder för att förbättra allmäntillståndet (om det finns skäl för detta).

Av stor betydelse är skapandet av en bra bred tillgång till det inflammatoriska fokus. Det mest rationella för säkerhet i diagnosen är ett snett snitt (Dyakonov-Volkovich) ca 8-12 cm långt.I tveksamma fall, när det inte är möjligt att säkert skilja purulent blindtarmsinflammation från andra sjukdomar som kräver akut kirurgi med utbredd peritonit, är det bättre att göra en median eller pararektal incision.

Metoden för att isolera processen väljs beroende på omständigheterna (vidhäftningar, retrocekal placering, etc.). Det rekommenderas att binda mesenteriet med en absorberbar tråd med sömmar. Det är nödvändigt att sträva efter peritonisering av blindtarmsstumpen, vilket är av särskild betydelse under operationer under tillstånd av begynnande bukhinneinflammation.

Den bästa metoden anses vara ligering av stubben av appendixet med dess nedsänkning efter smörjning med en jodlösning med en handväska sutur och den efterföljande påläggningen av en Z-formad sutur med en syntetisk tråd. Indikationer för dränering är övergången av den purulenta processen till den retroperitoneala vävnaden, perforering av processen och purulent peritonit. Rörformade dräner används, om kapillärblödning inte stoppas utförs tamponering.

Förändringar i processen kan vara sekundära. I dessa fall är det alltid nödvändigt att hitta huvudorsaken till den inflammatoriska processen (kolecystit, perforerat magsår, tarmobstruktion, terminal ileitis, inflammation i Meckels divertikel, livmoderbihang etc.), vilket kräver antingen expansion av snittet eller median abdominotomi.

1982 gjorde K. Semm den första blindtarmsoperationen genom ett laparoskop och beskrev den som ett alternativ till operationsmetoden.

Vid avancerade former av akut blindtarmsinflammation med en klinisk bild av en periappendikulär abscess eller utbredd purulent peritonit är laparoskopisk kirurgi olämplig.

Lokala kontraindikationer för laparoskopisk appendektomi: sen graviditet; avancerad utbredd peritonit; periappendikulär abscess; uttalad limprocess.

Kirurgisk tillgång till den appendikulära abscessen bestäms av dess lokalisering. När ett varigt appendikulärt infiltrat är lokaliserat i den högra höftbensregionen, när det är orörligt, i sidled intill iliums vinge med dess nedre kant, används en högersidig lateral extraperitoneal åtkomst.

Ett ca 10 cm långt hudsnitt görs ovanför och parallellt med det högra inguinalligamentet i nära anslutning till höftbenskammen och den övre främre höftbensryggraden. Snittet börjar vid den övre främre höftbensryggraden och slutar i nivå med mitten av inguinalligamentet. Dissekera huden, subkutant fett, fascia och fibrer i bukens yttre sneda muskel. Längs fibrerna separeras de inre sneda och tvärgående musklerna på ett trubbigt sätt.

Den ödematösa preperitoneala fettvävnaden i anslutning till snittet öppnas, som exfolieras tillsammans med bukhinnan inåt och närmar sig sålunda den laterala sidan av infiltratet. Svullnad bestäms av palpation och på denna plats, noggrant, för att inte öppna bukhålan och inte skada den intilliggande tarmen, skjuts bukhinnan isär med ett trubbigt instrument eller ett finger och abscessen öppnas. På ett trubbigt sätt expanderas hålet, pus aspireras med en elektrisk sugning eller abscessens hålighet torkas med tamponger.

Finger undersöka storleken och placeringen av håligheten i abscessen. Bilagan tas bort först när den är tillgänglig. I alla andra fall bör man inte sträva efter att ta bort det på grund av risken att pus tränger in i den fria bukhålan och skadar den inflammerade infiltrerade tarmväggen, som kommer in i infiltratet och bildar en abscessvägg.

Böldhålan dräneras med ett rör insvept i en gasväv, eller så används en cigarrformad dränering (en gasväv insvept i handskgummi). Införandet av ett konventionellt rör är fyllt med risken för bildandet av ett liggsår i väggen av den inflammatoriska blindtarmen. Efter 5-7 dagar ändras dräneringen, vid denna tidpunkt har sårkanalen redan bildats. Om kaviteten dräneras av cigarrformad dränering, byts bara gasvävstamponger, nya tamponger införs genom kanalen som bildas av en gummihandskhylsa.

Med en appendikulär abscess som ligger närmare mittlinjen, när dess centrum projiceras vid McBurney-punkten eller mer medialt, och med palpation av den främre bukväggen, är det möjligt att föra en hand mellan infiltratets laterala kant och höftvingen och inguinalligamentet, kan extraperitoneal lateral access inte användas. Applicera ett typiskt snedsnitt över Volkovich-Mack-Berney.

Ganska ofta infiltreras de inre sneda och tvärgående magmusklerna. De flyttas isär längs fibrerna, och sedan separeras den tvärgående fascian i buken. Palpation bör avgöra svullnaden och försiktigt trubba (helst med ett finger) för att öppna bölden. Dess hålighet dräneras, undersöks med ett finger och dräneras.

Med en retrocekal placering av abscessen används lateral extraperitoneal åtkomst, abscesshålan dräneras och dräneras. Med ett stort hålrum är det lämpligt att applicera motöppningar i ländryggen vid abscessens lägsta punkt. För att göra detta sticker änden av pincett in i abscessens hålighet ut mjuka vävnader i ländryggen, huden dissekeras, musklerna skjuts isär av pincett. Pincett fångar upp dräneringsröret med flera sidohål och går in i böldens hålighet. Röret fästs med en sutur på huden i ländryggen.

Förloppet av den postoperativa perioden bestäms av patientens allmänna tillstånd och ålder, svårighetsgraden av purulent förgiftning, komplikationer, patomorfologiska förändringar i processen, etc. Efter operationen är det nödvändigt att förhindra eventuella komplikationer och ta itu med de som redan har uppstått, för att aktivera kroppens immunbiologiska krafter och för att undertrycka mikroflorans aktivitet.

Kampen mot berusning och normaliseringen av funktionerna hos patientens organ och system är av stor betydelse för återhämtningen. Tillståndet i det kardiovaskulära och centrala nervsystemet, mag-tarmkanalen, leverns funktioner, njurarna kräver särskild uppmärksamhet. Av avgörande betydelse är vanligtvis patientens tillstånd under de första 3-5 dagarna efter operationen.

Aktiv hantering av patienten inom rimliga gränser visas med en okomplicerad postoperativ period. Med ett jämnt förlopp, läkning av operationssåret av primär avsikt, skrivs patienten ut den 7-8:e dagen, invaliditetsperioden är totalt 25-30 dagar.

Feldiagnos och andra omständigheter som förhindrar appendektomi i tid leder ofta till utvecklingen av purulent peritonit. Med en tendens att begränsa processen i den högra höftregionen bildas ett infiltrat, som i framtiden gradvis kan lösas eller förvandlas till en abscess. I sådana fall är komplikationer möjliga i form av tarmobstruktion, fekala fistlar, tarmblödning.

Under den postoperativa perioden utesluts inte blödning från mesenteriets kärl, suppuration av såret, lunginflammation, tarmobstruktion, fistlar, tromboflebit, pyelonefrit, Douglas space abscess, interintestinal, subdiafragmatisk abscess.

Komplikationer i destruktiva former av blindtarmsinflammation förekommer i 10-25% av fallen. Noggrann övervakning av patienten från de första timmarna efter operationen är av stor betydelse för behandling och förebyggande av komplikationer.

Med snabb erkännande och kirurgisk behandling är prognosen för purulent blindtarmsinflammation gynnsam. Resultatet av sjukdomen vid kirurgisk behandling av avancerade former, särskilt de som kompliceras av utbredd purulent peritonit, är tveksamt.

En farlig komplikation av akut blindtarmsinflammation är en appendikulär abscess. Det kan förekomma både före kirurgiska ingrepp och i den postoperativa perioden. Enligt statistik uppstår en allvarlig komplikation hos 3% av patienterna och kräver omedelbar ingripande av kirurger.

Orsaker

En abscess är en inflammation i vävnaderna, kännetecknad av bildandet av en begränsad purulent hålighet. Ofta är orsaksmedlet för denna komplikation Escherichia coli. Orsaken till uppkomsten av en appendikulär abscess är också den mänskliga faktorn:

1. Analfabet diagnos: många misstag som gjorts under forskningen, som bidrar till utvecklingen av komplikationer av blindtarmsinflammation.
2. Lång väntetid på grund av raderade symtom. Denna situation kan uppstå på grund av närvaron av andra sjukdomar med uttalade symtom, såväl som användningen av smärtstillande medel. Som regel noteras radering av tecken hos äldre patienter.
3. Ineffektiv behandlingsregim.
4. Försening med att kontakta en medicinsk institution.

Utvecklingsmekanismer

I det inledande skedet av utvecklingen av sjukdomen bildas ett infiltrat - inflammerade celler ackumuleras och ansluter tätt till varandra. Om förseglingen, trots den konservativa behandlingen, inte löser sig, utan tvärtom bölder, indikeras akut kirurgisk ingrepp. Annars kan abscessen bryta in i bukhålan och provocera dess inflammation. Det är möjligt för den patologiska processen att passera in i tarmens lumen eller vidare, den purulenta processen sprider sig snabbt till närliggande vävnader.

Symtom

Bildandet av ett infiltrat har tecken som vanligtvis uppträder vid akut blindtarmsinflammation:

• allmän sjukdomskänsla;
• frossa;
• ökning av kroppstemperaturen;
• ökad svettning;
• smärta i höger höftbensregion.

När en appendikulär abscess utvecklas uppträder följande symtom:

1. Det blir omöjligt att röra kroppen på grund av krampanfall.
2. Interintestinal abscess åtföljs av måttlig uppblåsthet och partiell tarmobstruktion.
3. Tillsammans med bultande smärta uppträder rodnad och svullnad i huden.
4. Med en bäckenabscess av appendikulärt ursprung är smärta och svullnad i nedre delen av buken störande. Under avföring upplever patienten också obehag, och processen för utträde av avföring åtföljs av slemhinnor. Det finns frekventa behov av att kissa.

När man ställer en diagnos är kroppstemperaturen av grundläggande betydelse. Om den med blindtarmsinflammation stiger något (upp till 37,5 ° C), visar termometern 39-40 ° C med en appendikulär abscess.

Diagnostik

De kliniska manifestationerna av komplikationen liknar tecknen på vissa sjukdomar, därför måste den först och främst skiljas från dem.

Dessutom inkluderar diagnosen appendikulär abscess följande aktiviteter:

1. Undersökning och insamling av anamnes. Läkaren sonderar den högra höftbensregionen för att upptäcka ett infiltrat. Med djup palpation upptäcks inte ansamling av vätska i de flesta fall. Som regel är infiltratet tätt och orörligt. Ofta utförs rektal eller vaginal palpation för att upptäcka en smärtsam induration, som är abscessens nedre pol. Läkaren uppmärksammar patientens tunga - under sjukdomen är den våt och belagd med en tät beläggning. Under andningsprocessen kan du märka eftersläpningen av buken i den högra höftbensregionen.
2. Blodanalys. Det är viktigt för att bestämma nivån av leukocyter i blodet. Med en appendikulär abscess observeras deras kraftiga ökning.
3. Ultraljud och röntgen av bukorganen. Med hjälp av dessa typer av diagnostik bestäms vätskenivån i höger sida av buken, den exakta lokaliseringen och storleken på purulent inflammation.

Behandling

I stadiet av infiltratbildning är kirurgiskt ingrepp uteslutet.

Behandlingen utförs på sjukhus och inkluderar:

• överensstämmelse med sängstöd;
• applicera på magen under de tre första dagarna av kyla, under de följande dagarna - värme;
• införandet av en lösning av novokain för anestesi (användningen av narkotiska ämnen för att minska svårighetsgraden av smärtsyndromet är utesluten);
• specialkost.

Vid framgångsrik resorption av infiltratet, efter 2 månader, utförs en planerad operation för att ta bort appendixet på grund av det faktum att efter ett tag kan attackerna av smärta och processen för bildandet av infiltratet upprepas, vilket ökar risken för komplikationer.

Med en etablerad appendikulär abscess innebär behandlingen akut kirurgi. I processen öppnas bölden och dräneras. Omfattningen av åtkomst beror på dess lokalisering. Som regel används extraperitoneal åtkomst. Såret tvättas med en antiseptisk lösning, varefter dräneringsrör installeras.

Öppningen av den appendikulära abscessen utförs under allmän anestesi. Enligt läkarens bedömning kan blindtarmen tas bort, vilket är att föredra.

Postoperativ period

Patienten som genomgår operation visas strikt sängläge. Dränering kräver särskild omsorg - regelbunden tvättning av såret utförs. Rören tas bort först efter att pus slutar separera från håligheten. Såret efter att de tagits bort sys inte, det läker av sig självt. Antibiotika och läkemedel som eliminerar symtomen på förgiftning visas. Samtidigt utförs terapi som syftar till allmän förstärkning av kroppen.

Om bilagan inte togs bort under operationen, utförs appendektomi 2 månader efter fullständig eliminering av den inflammatoriska processen.

Konsekvenser

Om du inte söker kvalificerad hjälp i tid, kan spontan öppning av appendikulär abscess inträffa, varefter det finns stor sannolikhet att utveckla följande komplikationer:

• purulent peritonit - inflammation i bukhinnan;
• urinvägsinfektion;
• phlegmon - en purulent process som snabbt sprider sig till närliggande vävnader;
• parakolit - inflammatoriska förändringar i fibern i det retroperitoneala utrymmet;
• leverabscess - förstörelse av friska vävnader och bildandet av en purulent hålighet;
• adhesiv tarmobstruktion;
• purulent tromboflebit - bildandet av blodproppar och små foci av abscess i venerna;
• fistlar i bukväggen - kanaler som förbinder de inre organen med kroppens yta.

När det gäller prognosen bestäms den av graden av snabbhet av diagnos och kirurgiskt ingrepp.

Förebyggande

För att förhindra utvecklingen av en farlig komplikation bör patienten, vid det första tecknet på akut blindtarmsinflammation, ringa en ambulans. Snabb diagnos och snabb ingripande hjälper till att undvika en abscess. Att ignorera tecknen på sjukdomen kan leda till döden.

Appendikulär abscess är en allvarlig komplikation som kännetecknas av utvecklingen av en inflammatorisk process av purulent natur. I det inledande skedet uppträder symtom som liknar de vid akut blindtarmsinflammation. När den inflammatoriska processen utvecklas, stiger patientens kroppstemperatur till höga nivåer, det blir omöjligt att utföra kroppsrörelser på grund av anfall av krampvärk. Det är viktigt att omedelbart ringa ambulans för att undvika farliga konsekvenser.