Первичная аменорея обычно бывает обуслов­лена анатомическими дефектами и тяжелыми за­болеваниями, поэтому наряду с гинекологическим обследованием ребенка, как правило, необходимо также тщательное эндокринологическое, ауксоло-гическое и генетическое исследование. При вто­ричной олиго- или аменорее причина нарушения менструального цикла бывает не столь серьезна и оно часто имеет функциональный характер.

Диагноз первичной или вторичной аменореи ставят в зависимости от того, в каком возрас­те произошли изменения (до ППС или после наступления менархе), повлекшие нарушение менструального цикла, насколько серьезна была причина, вызвавшая эти изменения, и как долго она длилась.

В зависимости от особенностей клинической картины различают:

Нарушение регулярности и длительности менструаций

Первичная аменорея: отсутствие менстру­аций до 15-летнего возраста.

Вторичная аменорея: отсутствие менструа­ций в течение более 4-6 мес.

Олигоменорея: длительность менструально-

го цикла более 35 дней.

Полименорея: длительность менструального

цикла менее 25 дней.

Изменение интенсивности кровотечения

Гиперменорея (меноррагия).

Гипоменорея.

Ювенильные кровотечения.

Болезненные менструации (альгоменорея)

Дисменорея (увеличение длительности мен-

струации, объема кровопотери и болезнен­ность менструации).

Альгоменорея.

Первичная аменорея

Первичная аменорея в большинстве случаев яв­ляется проявлением тяжелого фонового заболева­ния, которое обычно характеризуется нарушением развития, инфантилизмом, карликовым ростом, гирсутизмом или гермафродитизмом. Под «первич­ной аменореей», т.е. отсутствием менструации до 15-летнего возраста, понимают задержку менархе в возрастном диапазоне, соответствующем двойно­му среднему квадратичному отклонению от возра­стной медианы менархе в норме.

Однако часто врачи не выжидают до исполне­ния девочке 15 лет и начинают обследовать ее уже в 13- или 14-летнем возрасте, если к этому времени отсутствуют признаки полового созре­вания.

Классификация первичной аменореи

Известно много причин первичной аменореи. Они затрагивают различные органы и отличают­ся своими патофизиологическими механизмами. Наиболее частой причиной являются поражения гипоталамо-гипофизарной системы, далее в по­рядке убывания частоты следуют заболевания яичников и анатомические дефекты. Разработа­но несколько классификаций первичной амено­реи, отличающихся своей целью и принципами, положенными в их основу. Приводим классифи­кацию, учитывающую патофизиологические ме­ханизмы первичной аменореи:

Гипоталамо-гипофизарная аменорея (50%)

Обратимая форма:

Задержка полового развития (pubertas tarda).

Нервная анорексия (anorexia nervosa).

Аменорея спортсменок. Врожденные пороки развития:

Изолированная недостаточность гонадоли-берина и аносмия (синдром Каллманна).

Парциальная или тотальная гипофизарная недостаточность.

Опухоли и другие поражения гипофиза и ЦНС (42-45%)

Аденома гипофиза (пролактинома, смешан-

ная опухоль).

Синдром пустого турецкого седла.

Повреждение при внутричерепных хирур­гических вмешательствах.

Опухоли ЦНС (краниофарингиома и др.).

Гиперандрогения и вирилизация (около 20%)

Синдром поликистозных яичников.

Адреногенитальный синдром (АГС):

Врожденный АГС (классическая форма);

АГС с поздним началом (постпубертат­ная форма).

Опухоли надпочечников и яичников.

Дефект 5а-редуктазы.

Частичный дефект андрогенных рецепторов.

Истинный гермафродитизм (hermaphroditi-smus verus).

Овариальная недостаточность (12-15%)

Дисгенезия гонад, обусловленная хромо­сомными аберрациями (синдром Ульриха- Тернера, синдром Суайера, мозаицизм.

Дисгенезия гонад, обусловленная другими причинами.

Кастрация (овариэктомия, облучение, хи­миотерапия).

Аутоиммунные заболевания.

Галактоземия.

Аменорея при обменно-эндокринных нарушениях

Гипертиреоз.

Ожирение.

Анатомические дефекты (пороки развития)

Атрезия девственной плевы.

Агенезия матки и влагалища (синдром
МРКХ).

Диагностика первичной аменореи

Для клинических целей диагностика, основан ная на патофизиологической классификации, лс гична и рациональна, однако нередко связана выполнением неоправданно большого количеств

дорогостоящих исследований (определение кон­центрации гормонов в крови, УЗИ, КТ, МРТ). Ра­циональная диагностика должна быть целенаправ­ленной и основываться на анамнезе и ведущих симптомах заболевания. Это позволяет с самого начала ограничить диапазон диагностического по­иска.

Тактика при нормальном физическом развитии девочки и своевременном начале периода полового созревания

При осмотре в этих случаях следует опреде­лить стадию полового созревания по Таннеру и выяснить, наступило ли менархе. При аменорее следует осмотреть пациентку, уточнить анамнес­тические данные и выполнить УЗИ.

Причиной первичной аменореи обычно быва­ют анатомические изменения матки и влагали­ща, наиболее частыми из которых являются:

Атрезия девственной плевы;

Агенезия матки и влагалища (синдром МРКХ);

Полная резистентность к андрогенным гормо­нам (синдром тестикулярной феминизации).

Атрезия девственной плевы

Девочки с атрезией девственной плевы жалу­ются на нарастающие боли внизу живота, по­вторяющиеся в соответствии с циклическими из­менениями эндометрия. При осмотре выявляют выбухание растянутой девственной плевы, на сонограммах отмечается картина, характерная для гематокольпоса и гематометры (рис. 5-19- 5-21).

Лечение заключается в полном иссечении дев­ственной плевы, эвакуации скопившейся во вла­галище и полости матки крови с последующим их промыванием. При осмотре верхней трети вла­галища следует обратить внимание на то, нет ли вагинального аденоза. Если после иссечения дев­ственной плевы вагинальный аденоз не исчеза­ет, что наблюдается довольно часто, то в даль­нейшем прибегают к вапоризации С0 2 -лазером или криодеструкции.

Агенезия матки и влагалища (синдром МРКХ)

Этот порок развития не вызывает у девочек болезненных ощущений и часто выявляется слу­чайно при первом врачебном обследовании но­ворожденной девочки, в детском возрасте педи­атром или в более старшем возрасте после первой

Рис. 5-19. Атрезия девственной плевы у 7-дневной девочки.

попытки вступить в половой контакт. При ос­мотре отмечается слишком маленькое расстоя­ние между наружным отверстием уретры и вхо­дом во влагалище (meatus hymenalis), что видно на рис. 5-22. При УЗИ отмечается отсутствие матки в типичном месте и небольшое смещение яичников в краниальном направлении. Как пра­вило, для порока характерны нормальный про­цесс полового созревания (стадия Р5, В5 по Тан-неру), отсутствие meatus hymenalis и матки (с. 21). Дополнительное обследование, в частности пель-вископия, обычно не требуется, и к нему при­бегают лишь в исключительных случаях. Аге-незия матки и влагалища часто сочетается с пороками развития мочевых путей, поэтому в план обследования пациенток следует включить УЗ И почек, а при необходимости - также экск­реторную урографию.

Лечение порока хирургическое и заключается в формировании влагалища после завершения ППС.

Рис. 5-20. Атрезия девственной плевы у девушки 15 лет 6 мес с периодическими, нарастающими по интенсивности болями вни­зу живота, о - осмотр вульвы: отмечается выбухание девственной плевы; б - на трансабдоминальной сонограмме (продольный срез) при полном мочевом пузыре отчетливо видны массивный гематокольпос и гематометра; е - при рассечении девственной плевы вытекло значительное количество скопившейся крови, Опе­рация: обильное промывание влагалища, иссечение девствен­ной плевы до «физиологического» размера, кольпоскопия для ис­ключения вагинального аденоза.

Рис. 5-21 Протяженная глубокая (более 3 см) атрезия влагали­ща у 14-летней девушки. На МРТ отчетливо видны гематокольпос и гематометра, а также промежуток между глубокой порцией влагалища и наружными половыми органами. Выполнено плас­тическое устранение дефекта перемещенным лоскутом,

Рис. 5-22. Синдром МРКХ. а - девушка 16 лет 8 мес с первичной аменореей: женский тип телосложения, широкий таз, соответству­ющее возрасту половое развитие (развитие молочных желез и ово­лосение лобка соответствуют стадиям В5 и Р5 по Таннеру) свиде­тельствуют о нормальной функции эндокринных желез и делают излишними гормональные исследования; б - осмотр вульвы: отно­сительно широкое наружное отверстие уретры, на месте девствен­ной плевы видна небольшая площадка плотной ткани.

Рис. 5-23. Девушка 17 лет 3 мес с синдромом тестикулярной фе­минизации: развитие молочных желез не завершено, другие кли­нические признаки отчетливо выражены.

Рис. 5-24. Девушка 16 лет 6 мес с синдромом тестикулярной фе­минизации. При пельвископии в брюшной полости обнаружены яички с придатками, которые были удалены.

Синдром тестикулярной феминизации

(полная резистентность к андрогенным гормонам)

(рис. 5-23 и 5-24)

Для синдрома тестикулярной феминизации характерны генотип 46,XY и нарушение взаи­модействия андрогенных гормонов с рецептора­ми, причиной которого обычно бывает мутация гена, кодирующего эти рецепторы. Поэтому те­стостерон частично или полностью утрачивает свое действие (см. гл. 7). К клиническим прояв­лениям синдрома тестикулярной феминизации относятся: первичная аменорея, нормальное раз­витие молочных желез, нормальные размеры тела, редкое оволосение (или его отсутствие) лобка и подмышечных впадин, наличие влага­лища, длина которого может быть нормальной. Концентрация тестостерона и гонадотропинов находится в нормальном диапазоне. Большин­ство девушек с этим синдромом обращаются к врачу в связи с отсутствием менархе или невоз­можностью полового акта. Характерным для этих пациенток является отсутствие волос на лобке и в подмышечных впадинах, пальпируемые в паху яички или рубцы после операции по поводу па­ховой грыжи.

Лечение аналогично лечению при синдроме МРКХ. Кроме того, при синдроме тестикуляр­ной феминизации яички, расположенные в брюшной полости, подлежат удалению в связи с высоким риском их злокачественного перерож­дения (5%). Операцию выполняют эндоскопичес­ки не ранее 18-20 лет, когда полностью завер­шается процесс полового созревания.

Тактика при задержке полового развития

При задержке телархе, начало которого долж­но соответствовать костному возрасту 12,5 года, признаки его появляются лишь после 14 лет. Этот возраст соответствует верхней границе диапазо­на, равного 2,5 среднего квадратичного отклоне­ния от возрастной медианы.

Клинически различают две формы задержки полового развития: конституциональную и иди-опатическую.

Конституциональная форма задержки полового развития

При конституциональной форме речь идет о длительной задержке соматического и психичес­кого развития, при которой переход от детства к

пубертатному периоду затягивается. Девочки с этой формой нарушения имеют меньшие разме­ры тела по сравнению со сверстницами, а кост­ный возраст у них по сравнению с хронологичес­ким задерживается. Динамика концентрации гор­монов коррелирует не с хронологическим, а с костным возрастом. Лечение при этой форме не требуется. Прогноз благоприятный.

Идиопатическая форма задержки полового развития

При этой форме развитие девочек до 12-13-летнего возраста происходит как у их сверстниц, однако после этого возраста подросткового скач­ка роста и появления телархе не происходит или они сильно запаздывают. При идиопатической форме речь идет о задержке начала полового со­зревания и растягивании во времени всех его ста­дий. Девочки с этой формой нарушения внача­ле имеют меньшие размеры тела, чем их сверстницы, однако в дальнейшем из-за позднего окостенения зон роста они опережают в росте своих сверстниц. В хронологическом анамнезе у них отмечается отчетливый перелом. При осмот­ре обнаруживают первые признаки эстрогени-зации в виде появления шеечной слизи. При УЗИ матка уменьшена в размерах по сравнению с воз­растной нормой, однако эндометрий иденти­фицируется. Стимуляционная проба с прогес­тероном положительная. При ЗПР возможна семейная предрасположенность (часто выясня­ется, что ЗПР наблюдалась и у матери девочки). С другой стороны, ЗПР наблюдают и при не­рвной анорексии и булимии, а также у девочек, интенсивно занимающихся спортом, особенно если начало этих занятий пришлось на препу-бертатный период. Однако следует отметить, что задержка менархе в основном наблюдается при занятиях теми видами спорта, которые, помимо интенсивных нагрузок, требуют соблюдения жесткого режима, в том числе режима питания (спортивная и ритмическая гимнастика, бег на длинные дистанции), а также при занятиях ба­летом. Четких различий в клинической картине ЗПР, обусловленной указанными причинами, нет.

Тактика при инфантилизме (отсутствие полового развития)

При инфантилизме признаки полового разви­тия отсутствуют до 15-16-летнего возраста, что

бывает обусловлено недостаточной стимуляцией или отсутствием стимуляции функции яичников. Для уточнения характера нарушений необхо­димы дополнительные исследования:

Определение уровня эстрадиола, пролактина, ТТГ, ИПФР-1 и белка, связывающего ИПФР, в крови;

Проба с гонадолиберином (определение базаль-ного уровня ФСГ и ЛГ и их уровня через 25 и 40 мин после внутривенного введения 25 мкг гонадолиберина);

Рентгенография черепа, при необходимости КТ и хромосомный анализ.

Причиной инфантилизма могут быть:

Первичная овариальная недостаточность при «чистой» и генетически обусловленной (хро­мосомные аберрации) дисгенезии гонад;

Овариальная недостаточность после лучевой и химиотерапии.

Первичная овариальная недостаточность

Для инфантилизма характерно значительное снижение концентрации эстрадиола (менее 15 пг/мл) и повышение концентрации ФСГ (более 25 мЕД/мл) в сыворотке крови. Низкий уровень эстрадиола обусловлен недостаточным его син­тезом из-за отсутствия фолликулов и приводит к половому инфантилизму и отсутствию полового развития. Существуют различные клинические формы первичной овариальной недостаточности. Наиболее многочисленную группу представляют пациентки с дисгенезией гонад, обусловленной аномальным набором хромосом (отсутствие X-или Y-хромосомы). Однако дисгенезия гонад на­блюдается также при полном женском наборе хромосом.

Чистая дисгенезия гонад

(с нормальными половыми хромосомами)

Чистая дисгенезия гонад встречается как при хромосомном наборе 46,ХХ (редко), так и при 46,XY. Кроме того, возможны также смешанные асимметричные дисгенезии (45,X/46,XY).

Пациентки с чистой дисгенезией гонад, кото­рая встречается с частотой 1:8000, имеют карио-тип 46,XY. Причиной этой формы дисгенезии является точковая мутация гена, кодирующего рецептор ФСГ (хромосома 2, аутосомно-рецес-сивный тип наследования). В большинстве слу-чаев речь идет о полной овариальной недоста-

точности, а о раннем функциональном истоще­нии яичников.

К основным признакам чистой (мужской) дис­генезии гонад (синдром Суайера, рис. 5-25) отно­сятся:

Кариотип 46,XY;

Первичная аменорея;

Половой инфантилизм;

Повышенный уровень гонадотропинов в кро­ви (ФСГ более 25 мЕД/мл);

Нормальный или высокий рост.

При мозаичных формах дисгенезии с кариоти-пом 45,X и 46,XY отмечается малый рост и вири­лизация гениталий. У некоторых девочек в ППС происходит гипертрофия клитора. Особенностью заболевания является частое развитие в дисгене-тичных яичниках гонадобластомы и дисгерм и но­мы (рис. 5-26). Поэтому после установления диаг­ноза яичники подлежат как можно ранней экстирпации.

Синдром Ульриха-Тернера (рис. 5-27)

Наиболее яркими клиническими признаками синдрома Ульриха-Тернера являются половой ин­фантилизм, малый рост, который обычно колеб­лется от 135 до 152 см, задержка костного возраста. Иногда наблюдаются также крыловидная складка (птеригий) на шее, бочкообразная грудная клетка, низко расположенная граница роста волос на за­тылке, вальгусная деформация локтевого сустава, дисплазия ногтей, пороки развития почек и серд­ца. Помимо случаев с типичной клинической кар­тиной, встречаются также малосимптомные вари­анты заболевания. Наиболее частыми признаками, указывающими на синдром Ульриха-Тернера, яв­ляются первичная аменорея, отсутствие телархе, малый рост, короткая шея, низкая граница роста волос на затылке (табл. 5-2). У новорожденных с синдромом Ульриха-Тернера при гистологическом исследовании яичников обнаруживают широкий спектр изменений - от нормального строения с примордиальными фолликулами до соединитель­нотканного перерождения яичников, которые име­ют форму тяжа. Поэтому развитие овариальной не­достаточности объясняется быстрым регрессирова­нием фолликулов, а не первичным отсутствием зародышевых клеток.

В основе заболевания лежит моносомия по X-хромосоме (утрата Y- или одной Х-хромосомы, синдром Х0). Существенное значение в диагнос­тики имеет хромосомный анализ.

Возможны различные варианты хромосомных аберраций (табл. 5-3). Особую форму синдрома представляет тернеровский мозаицизм, при кото­ром наряду с клетками с кариотипом 46,Х встреча­ются также клетки с кариотипом 46,ХХ. Чем боль­ше клеток с кариотипом 46,XX, тем менее выражены клинические проявления синдрома. В отдельных случаях функция яичников может сохраниться в течение всего ППС, описаны даже случаи беремен­ности у пациенток с синдромом Ульриха-Тернера.

Дифференциальную диагностику проводят с синдромом Нунан (встречается очень редко), для которого характерны нормальный кариотип XX,

Рис. 5-25. Дисгенезия гонад при кариотипе 46.XY (синдром Су-айера).

о-девушка 15 лет 7 мес без признаков полового созревания (ста­дия В1, Р4 по Таннеру), рост нормальный; б - во время операции под маточной трубой обнаружено перитонизированное опухо­левидное образование, которое при гистологическом исследо­вании оказалось гонадобластомой, Слева видна воронка маточ­ной трубы с фимбриями, справа - уплощенная гипертрофирован­ная матка.

клинические признаки, напоминающие синдром Ульриха-Тернера, а также недостаточность гор­мона роста, иногда - развитие краниофаринги-омы.

Овариальная недостаточность после химио-и лучевой терапии

Сочетанная химиотерапия циклофосфамидом, адриамицином, метотрексатом и 5-фторурацилом в зависимости от дозы препаратов в течение 2-3 мес приводит к повреждению паренхимы яични­ков, уменьшению количества примордиальных

Рис. 5-26. Девушка 16 лет 6 мес с дисгенезией гонад при кариотипе 46.XY и дисгерминомой, а - на сонограммах видна солидная опухоль, Принимая во внимание генетический пол ребенка и сонографическую картину, заподозрили злокачественный характер опухоли; б - во время операции под маточной трубой обнаружена опухоль, которая при исследовании имела строение, напоминающее яичник. Диаг­ноз: дисгерминома T1N1M0. Была выполнена также контролатеральная аднексэктомия, гомолатеральная лимфаденэктомия до уровня почечной ножки, Дополнительно проведена вначале химиотерапия, а затем лучевая терапия.

Таблица 5-2. Частота отдельных симптомов при синдроме Ульри-ха-Тернера

Таблица 5-3. Хромосомные аномалии при синдроме Ульриха-Тернера

Симптом	Частота, %
Первичная аменорея
Отсутствие развития молочных желез
Малый рост
Короткая шея
Низкая граница роста волос на затылке
Гипо- или дисплазия ногтей
Пигментные невусы
Широкая грудная клетка
Вальгусная деформация локте­вых суставов
Снижение слуха
Короткая IV пястная кость
Крыловидные складки на шее
Пороки развития почек и мо­чевых путей
Лимфедема
Высокое нёбо
Артериальная гипертензия
Эпикант
Снижение зрения
Пороки развития сердца(на­пример, аортальный стеноз)
Пороки развития позвоночника

Рис. 5-27. Синдром Ульриха-Тернера. а - девочка 14 лет 3 мес с типичными симптомами: карликовый рост, крыловидные кожные складки на шее, инфантилизм; б- 15-летняя девушка с малосимптомной формой синдрома Ульриха-Тернера и первичной аменореей. Длина тела 143 см, других характерных признаков синдрома нет. Уровень ФСГ в крови 66 мЕД/мл, эстрадиола - 33 пг/мл. Костный возраст 13,5 года, Ложное развитие молочных желез; в - 19-летняя девушка с малосимптомной формой синдрома Ульриха-Тернера: инфантилизм и карликовый рост,

фолликулов и нарушению биосинтеза гормонов. У 30-70% пациенток при этом развивается ова-риальная недостаточность. Восстановление веге­тативной и генеративной функции яичников про­исходит редко. После монохимиотерапии длитель­ностью 1 мес еще можно рассчитывать на восстановление функции, однако после комби­нированной химиотерапии эта функция утрачи­вается необратимо. После лучевой терапии в оча­говой дозе 5-13 Гр происходит частичная утрата функции яичников, после облучения в дозе бо­лее 20 Гр функция утрачивается полностью.

Возможности лечения. Для защиты яичников от повреждения перед проведением лучевой те­рапии в дозе более 10 Гр можно выполнить ла-паротомию и переместить яичники за тело мат­ки, зафиксировав их к крестцово-маточным связкам, а если предполагается облучение вбли­зи срединной линии, то сместить их латераль-нее, с тем чтобы они оказались прикрытыми свинцовой пластинкой с «окном» в центре для прохождения лучей. Таким образом удается сохранить функцию яичников более чем у 50%

пациенток. Перед проведением полихимиотера­пии алкилирующими препаратами в некоторых клиниках удаляют яичники и подвергают их глу­бокому замораживанию, чтобы в дальнейшем, после завершения терапии, реимплантировать пациентке.

Тактика при карликовом росте (длина тела менее 135 см)

Причинами карликового роста, нередко соче­тающегося с овариальной недостаточностью, бы­вают опухоли ЦНС (краниофарингиома, опухо­ли гипофиза или турецкого седла), перенесенный энцефалит, черепно-мозговая травма (сотрясение или ушиб головного мозга), хромосомные ано­малии (синдром Ульриха-Тернера), гипофизар-ная недостаточность (после родовой травмы, осо­бенно у детей, родившихся в тазовом предлежании или перенесших во время родов гипоксию, при­ведшую к гипопитуитаризму), а также изолиро­ванная гормональная недостаточность. Для уста­новления диагноза необходимо:

Определить концентрацию ФСГ, ИПФР-1, бел­
ка, связывающего ИПФР-3, и гормона роста
после введения инсулина (гипогликемическая
проба с инсулином);

Комбинированный тест стимуляции гипофи­за;

Провести хромосомный анализ;

Получить рентгеновские снимки области ту­рецкого седла, при необходимости выполнить КТ или МРТ.

Тактика при гермафродитизме,

сочетающемся с вирилизацией

и другими признаками гиперандрогении

Проявления вирилизации у девушек колеблют­ся от гипертрофии клитора до персистенции уро-генитального синуса и гермафродитизма. По клас-сификации Прадера различают 5 вариантов. Гениталии промежуточного типа, или вирильный синдром, распознаются сразу после рождения ребенка или в раннем детском возрасте, детей с этим синдромом следует тщательно обследовать для уточнения причины и проведения лечения (см. также гл. 7).

К менее выраженным симптомам гиперанд­рогении относятся:

Преждевременное пубархе (преждевременное адренархе);

Гирсутизм (появление длинных волос на учас­тках тела, на которых они обычно растут у мужчин, например на подбородке, щеках, вер­хней губе, в области грудины, вокруг сосков, а также нечеткая граница роста волос на лоб­ке); оволосение на руках и ногах обусловлено не андрогенами;

Угри, себорея;

Малый рост, опережение костного возраста.

Вирилизация у девочек

Вирилизацию и гениталии промежуточного типа обычно диагностируют и лечат в раннем дет­ском возрасте при обязательном осмотре новорож­денных, а также при дальнейших профилактичес­ких осмотрах. Иногда вирилизацию выявляют лишь после завершения ППС у девушек с женс­ким типом гениталий. Причинами этих измене­ний бывают:

гиперандрогения у лиц с женским набором хро­
мосом;

Частичная или полная резистентность к андро-генным гормонам у лиц с мужским набором хромосом;

истинный гермафродитизм (наличие у индивиду­ума как яичек, так и яичников, см. также гл. 7).

Гиперандрогения у девочек

АГС (более чем в 50% случаев, см. также с. 152);

Опухоли коркового вещества надпочечников. Иногда опухоли коркового вещества надпочеч­ников, продуцирующие андрогены, могут стать причиной гиперандрогении и вирилизации. Характерным для таких опухолей, помимо кли­нических симптомов, является также повы­шенный уровень ДГЭАС (более 5-7 мкг/мл) и тестостерона в сыворотке крови; важное ди­агностическое значение имеет также УЗИ и КТ.

Истинный гермафродитизм (см. также га. 7)

При истинном гермафродитизме, который встречается довольно редко, больные имеют ка-риотип 46,ХХ или 46,XY, однако фенотип при этом бывает преимущественно женский. Диагноз мож­но поставить лишь на основе хромосомного ана­лиза и гистологического исследования ткани яичек (яичников), полученной путем биопсии. Особен­но велико значение хромосомного анализа. При мужском наборе хромосом всегда следует выяс­нить локализацию яичек. Ткани, иссекаемые во время операции по поводу паховой грыжи, подле­жат обязательному гистологическому исследова­нию. Для обнаружения и удаления яичек прибе­гают к диагностической пельвископии, реже - лапаротомии.

Физиология размножения и репродуктивная патология собак Дюльгер Георгий Петрович

8.1. НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОГО ЦИКЛА

8.1. НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОГО ЦИКЛА

Нарушения полового цикла возникают в результате самых раз-личных расстройств в системе гипоталамус - гипофиз - яичники и могут служить признаком некоторых генитальных и экстрагени-тальных заболеваний. Встречаются достаточно часто и характеризуются различными симптомами.

Анэстрия, или анострия, синдром задержки полового созревания, - отсутствие течки в пубертатном (половозрелом) возрасте. Встречается редко. В одном исследовании (Phemister R. D., 1996) из 758 клинически здоровых самок породы бигль только две к 30-месячному возрасту не проявили ни одного полового цикла.

Патология может быть обусловлена первичным поражением яичников либо различными нарушениями гонадотропной регуляции. Нарушение функции гипофиза и гипоталамуса ведет к уменьшению продукции рилизинг-факторов (фоллиберин, люли-берин) и гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ), что, в свою очередь, приводит к гипофункции яичников. В развитии анэстрии важную роль могут играть генетические (порода, инбридинг и др.) и внешние факторы (неполноценный рацион растущих животных, неблагоприятный макро- и микроклимат, изолированное содержание, недостаточный моцион и др.).

11. Способы индукции половой охоты у собак по данным различных авторов

Анэстрия - обязательный симптом некоторых редких врожденных пороков развития половых органов: агонадизма, гермафродитизма, инфантилизма и др.

Лечение. Начиная с возраста 24 мес животным назначают гормонотерапию, основу которой составляют препараты с ФСГ- и (или) ЛГ-активностью: гонадотропин сыворотки жеребых кобыл (ГСЖК), хорионический гонадотропин (ХГ), гипофизарные гона-дотропины (ФСГ, ФСГ + ЛГ). ГСЖК характеризуется преимущественно ФСГ-активностью, ХГ - ЛГ-активностью. Комбинированное использование ФСГ- и ЛГ-активных препаратов стимулирует фолликулогенез и овуляцию. Помимо указанных препаратов вводят эстрогены, чтобы повысить реакцию яичников на гонадотропины, а также простимулировать более выраженное проявление эструса (табл. 11).

Гипоэстральный синдром - слабовыраженная и короткая по продолжительности течка. Признаки проэструса и эструса плохо выражены. Течка скудная и длится обычно не более 7 дней. В основе развития патологии лежит недостаточная выработка преовуляторными фолликулами эстрогенов.

Лечение. Назначают гормонотерапию ГСЖК самостоятельно и в сочетании с эстрогенами или ЛГ-активными препаратами. Схема лечения приведена по данным К. Arbeirter, H. Dreier (1971).

Примечание: все схемы эффективны. Плодовитость самок после гормонотерапии сильно варьировала. В статье отсутствует информация о массе тела собак.

Гиперэстральный синдром - затяжная и обильная течка. Признаки проэструса и эструса хорошо выражены. Половые губы сильно набухшие. Выделения из половой петли обильные и геморрагические. Течка длится 40…60 дней и более. Общее состояние, как правило, не изменяется, однако при сильной кровопотере иногда отмечают жажду, реже - анемию.

В основе возникновения патологии лежит повышенная выработка персистирующими ановуляторными фолликулами эстрогенов. Отсутствие овуляции обусловлено недостаточной секрецией ЛГ передней долей гипофиза. После спонтанного прекращения затяжной течки или ее коррекции с помощью гормональных средств нередко появляются фолликулярные и (или) лютеиновые кисты. Овариальные кисты предрасполагают к развитию у собак в стадии диэструса гидро- и (или) пиометры.

Лечение. Показаны гормонотерапия или оперативное вмешательство (овариогистерэктомия). Назначают препараты с ЛГ-, фСГ/ЛГ-рилизинг-активностью, а также антибактериальные средства, предупреждающие развитие пиометры. Хорошие результаты получены при введении ХГ п/к или в/м в дозе от 100 до 500 ME, а также гонадотропин-рилизинг-гормона (Г-РГ) в дозе 50 мкг.

Полиэстральный синдром - нарушение ритма полового цикла, заключающееся в сокращении интервала между течками (за счет стадии анэструса) до 120…150 дней. Причины возникновения патологии неизвестны. Самки, проявляющие половые циклы с интервалом 120 дней и менее, часто бесплодны.

Лечение. Применяют гормонотерапию. Для пролонгации анэстрального периода бесплодным самкам назначают препараты с антигонадотропной активностью - мегестрола ацетат, миболерон (см. раздел 3.6).

Анэстральный синдром, или вторичная анэстрия, - нарушение полового цикла, заключающееся в увеличении интервала между течками свыше 12 мес. Межэстральный период удлиняется за счет стадии анэструса. Патология встречается часто у старых животных (в возрасте 8 лет и старше); к ее развитию предрасполагают гипотироидизм и гиперадренокортицизм, ожирение и кахексия. Анэстральный синдром наблюдают у самок при назначении им андро-генных гормонов и препаратов с антигонадальной активностью.

Лечение. Показана гормонотерапия. Используют те же препараты и схемы, что и при анэстрии (см. табл. 11).

Постдиэстральный синдром, или ложная беременность, псевдолактация, - патология, которую наблюдают после регрессии желтого тела полового цикла; иногда после овариоэктомии, выполненной в стадию диэструса. Широкому распространению заболевания способствует то, что желтое тело полового цикла и беременности у собак функционирует в течение одинакового по продолжительности периода времени.

Ложная лактация провоцирует развитие мастита и гормоноза-висимых опухолей молочных желез.

Клинически постдиэстральный синдром проявляется триадой признаков - ложной родовой деятельностью, установившейся или неустановившейся лактацией и манией материнства. Признаки могут проявляться с разной степенью выраженности; их обычно диагностируют спустя 50…80 дней после окончания течки. Самым постоянным и выраженным компонентом постдиэстрального синдрома служит лактация. При развившейся лактации молочные железы содержат молоко, при неустановившейся - серозный секрет коричневого цвета. Собаки с развившейся лактацией легко принимают и вскармливают чужих детенышей. При отсутствии подсосных щенков объектом материнской любви становятся неодушевленные предметы (куклы, тапочки и т. д.). Самки могут проявлять большую агрессивность по отношению к другим животным или людям, защищая своих приемышей и «суррогатных» детенышей.

Лечение. В большинстве случаев в лечении нет необходимости. Обильно лактирующим собакам ограничивают дачу воды и кормов, стимулирующих молокообразование. Чтобы подавить лактацию, прибегают к гормонотерапии, направленной на ингибирование выработки пролактина. Обычно собакам назначают мегестрола ацетат, бромкриптин и миболерон. Препараты дают ежедневно внутрь: мегестрола ацетат в дозе 0,5 мг/кг в течение 8 дней, бромкриптин - в дозе 0,01 мг/кг в течение 2…3 нед, миболерон - в дозе 0,016 мг/кг в течение 5 дней.

Профилактика. Самый эффективный способ профилактики ложной беременности на сегодняшний день - овариоэктомия.

Из книги Пранаяма. Сознательный способ дыхания. автора Гупта Ранджит Сен

1.6. Нервная регуляция дыхательного цикла В предыдущих параграфах рассматривались некоторые функции и движения в дыхательных циклах. Для выполнения этих движений требуется координирование дыхательных мышц. Эта координирующая деятельность производится мозговыми

Из книги Размножение собак автора Коваленко Елена Евгеньевна

Отклонения в протекании полового цикла сук Приведенные здесь описания фаз полового цикла и их протяженность представляют собой лишь некий усредненный вариант и, конечно, не могут учитывать всех индивидуальных особенностей. Между тем существует довольно много

Из книги Гомеопатическое лечение кошек и собак автора Гамильтон Дон

Нарушения функции печени Все животные с нарушением функции печени должны, безусловно, находиться под постоянным наблюдением ветеринара несмотря на то, что традиционная медицина в общем немногое может предложить для лечения этой патологии. Я бы порекомендовал лечить их

Из книги Экология автора Митчелл Пол

НАРУШЕНИЯ Когда в 1987 году сильный ураган, пронесшийся над Англией, вырвал с корнями 15 миллионов деревьев, эта катастрофа была объявлена национальным бедствием. Но многочисленные посадки новых деревьев были в основном не нужными, поскольку леса восстанавливаются

Из книги Биология [Полный справочник для подготовки к ЕГЭ] автора Лернер Георгий Исаакович

Из книги Мозг, разум и поведение автора Блум Флойд Э

Ритмы и психические нарушения Новые данные о биологических ритмах наводят на мысль, что десинхронизация может играть некоторую роль в возникновении психических расстройств. Наиболее полно изучены два из них - депрессия и бессонница.ДепрессияДепрессия у больных почти

Из книги Биофизика познает рак автора Акоев Инал Георгиевич

Нарушения клеточного цикла пролиферирующих тканей Развитие предпатологических и патологических состояний в той или иной форме связано с изменениями нормального соотношения процессов клеточного размножения и специализации (дифференцировки). Нарушение регуляции этих

Из книги Секреты наследственности человека автора Афонькин Сергей Юрьевич

Изменения клеточного цикла после воздействия радиации Многочисленными исследованиями установлено значительное нарушение митотического цикла клеток при воздействии на них разнообразных факторов. Наиболее полно изучено действие ионизирующих излучений.

Из книги Антропология и концепции биологии автора Курчанов Николай Анатольевич

Изменения клеточного цикла в предопухолевых состояниях и в опухолях При канцерогенезе на первый план всегда выступают количественные изменения пропорции дифференцирующихся и размножающихся клеток, связанные с уменьшением доли дифференцирующихся клеток среди

Из книги Секс и эволюция человеческой природы автора Ридли Мэтт

Как наследуются генетические нарушения? Человек есть тайна. Не надо разгадать, и ежели будешь ее разгадывать всю жизнь, то не говори, что потерял время. Ф. М. Достоевский - Вы можете быть носителем дефектного гена и не знать об этом - Проявление некоторых врожденных

Из книги Тайны пола [Мужчина и женщина в зеркале эволюции] автора Бутовская Марина Львовна

Трихотиодистрофия и другие нарушения Трихотиодистрофией называется еще одно генетически врожденное рецессивное заболевание человека, связанное с нарушением репарации ДНК, хотя эта связь менее очевидна, чем в случае пигментной ксеродермы. Если поместить волосы

Из книги Биологическая химия автора Лелевич Владимир Валерьянович

Ключевая роль цикла Кребса в метаболизме клетки Рассмотрев фундаментальные принципы обмена веществ в природе, мы не будем останавливаться на особенностях метаболизма липидов, аминокислот, нуклеотидов и многих других соединений, которые изучает биохимия – одна из

Из книги автора

Почему метод естественного цикла не работает А что происходило до того, как язык позволил вести удаленную слежку за супругой? Интересный ответ дает анатомия. Возможно, самое яркое физиологическое различие между женщиной и самкой шимпанзе в том, что никто, включая саму

Из книги автора

Фазы менструального цикла и женская привлекательность Скрытая овуляция является одной из уникальных характеристик человека, о причинах возникновения которой продолжают вестись активные дискуссии. Хотя внешние признаки рецептивное™ (типа набухания половой кожи у

Из книги автора

Нарушения энергетического обмена Все живые клетки постоянно нуждаются в АТФ для осуществления различных видов деятельности. Нарушение какого-либо этапа метаболизма, приводящие к прекращению синтеза АТФ, гибельны для клетки. Ткани с высокими энергетическими

Из книги автора

Нарушения обмена гликогена Гликогеновые болезни – группа наследственных нарушений в основе которых лежит снижение или отсутствие активности ферментов, катализирующих реакции синтеза или распада гликогена. К данным нарушениям относятся гликогенозы и

Продолжительность занятия – 6 час.

Цель занятия: дать определения, характеризующие нарушения менструального цикла, в том числе представление о дисфункциональных маточных кровотечениях - ДМК (более подробно ДМК разбираются на отдельном занятии). Дать определение аменореи. Аменорея как симптом различных нейроэндокринных заболеваний. Изучить основные причины аменореи, ее патогенез, представить классификацию. Классификация ВОЗ и алгоритм диагностики основных (клинико-эндокринологических синдромов) причин аменореи и олигоменореи. Лечение (дифференцированный подход, цели и методы терапии) аменореи и олигоменореи. Основные направления первичной профилактики нейроэндокринных расстройств.

Студент должен знать: термины, которые характеризуют нарушения менструального цикла, в том числе определение дисфункциональных маточных кровотечений; определение аменореи, этиопатогенез, классификацию; основные причины нарушений менструального цикла и методы их диагностики; цели и методы лечения, пути первичной профилактики нарушений менструального цикла; основные лекарственные средства для регуляции менструальной функции (аналоги гонадолиберина, гонадотропины, эстрогены, гестагены).

Студент должен уметь: проводить первичное обследование пациентки с нарушением менструального цикла (перечень и последовательность обязательных исследований), оценивать результаты клинико-гормонального обследования при нарушении менструального цикла; определять показания для назначения проб с гестагенами и с последовательным назначением эстрогенов и гестагенов; проводить эти пробы и интерпретировать их результаты, определять цели и методы лечения, выбирать основные лекарственные средства для регуляции репродуктивной и менструальной функций.

Место занятия: учебная комната, отделение гинекологии .

Оснащение: таблицы, слайды, классификация, методы обследования и лечения нарушений менструального цикла, основные лекарственные средства для регуляции репродуктивной и менструальной функций.

План организации занятия:

Организационные вопросы – 5 мин.

Контроль исходного уровня знаний – 35 мин.

Занятие теоретическое с повторением понятий о нормальном менструальном цикле, его нарушениях с демонстрацией таблиц, методов обследования, лекарственных средств, обсуждение методов их применения – 140 мин.

Занятие практическое – в отделении гинекологии, демонстрация 2-3 больных с нарушением менструального цикла, в малой операционной – проведение лечебно-диагностического выскабливания, обсуждение дальнейшего ведения – 90 мин.

Определения

Согласно современной классификации основные нарушения частоты, периодичности менструального цикла, интенсивности и времени появления кровотечений, могут быть определены следующими терминами: меноррагия, метроррагия, межменструальные кровотечения, полименорея, олигоменорея, аменорея и дисфункциональные маточные кровотечения.

Меноррагия (гиперменорея) – это продолжительное (более 7 дней) и обильное (более 80 мл) маточное кровотечение, возникающее с регулярными интервалами.

Метроррагия – маточное кровотечение с нерегулярными, короткими интервалами, обычно длительное, различной интенсивности.

Менометроррагия – продолжительное маточное кровотечение, возникающее через нерегулярные интервалы времени.

Межменструальные кровотечения появляются между регулярными менструациями и варьируют по интенсивности.

Полименорея – маточное кровотечение, возникающее с регулярными, короткими интервалами (менее 21 дня).

Олигоменорея – редкие маточные кровотечения с интервалами более 40 дней.

Аменорея – отсутствие менструаций в течение 6 мес и более.

Дисфункциональные маточные кровотечения – ациклические маточные кровотечения, не сопровождающиеся органическими нарушениями.

При отсутствии органической патологии (миомы матки, внутреннего эндометриоза, полипа эндометрия, эндометрита, прерывания беременности в ранние сроки, заболеваний крови) меноррагия чаще всего обусловлена нарушением функции желтого тела (его недостаточностью или персистенцией). Межменструальные мажущие выделения являются следствием снижения уровня эстрогенов в середине цикла после овуляции, а частые менструации (полименорея) – короткой фолликулиновой фазы. Олигоменорея с последующей метроррагией или менометроррагией обусловлена ановуляцией на фоне персистенции фолликула или его (их) атрезии.

Аменорея

Аменорея – отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более у женщин 16 – 45 лет; может быть нормогонадотропной (эугонадотропной), гипергонадотропной или гипогонадотропной.

Классификация

Истинная аменорея – отсутствие циклических изменений в яичниках, эндометрии и во всем организме. Гормональная функция яичников резко снижена, и для осуществления циклических изменений в эндометрии половых гормонов недостаточно.

Ложная аменорея – отсутствие менструаций при наличии циклических изменений в яичниках, эндометрии и во всем организме. Причинами для нарушения выделения крови и тканей эндометрия могут быть сплошная девственная плева, атрезия влагалища или шейки матки. Менструальная кровь скапливается во влагалище (гематокольпос), матке (гаматометра), трубах (гематосальпинкс).

Физиологическая аменорея – отсутствие менструаций перед или сразу после менархе, во время беременности и лактации, после менопаузы. Такое состояние является физиологическим и не требует обследования пациенток.

Патологическая аменорея – бывает первичной и вторичной.

Первичная аменорея – отсутствие менструаций и признаков полового созревания в 14 лет или отсутствие менструации в 16 лет при наличии других признаков полового созревания.

Вторичная аменорея – прекращение менструаций после установления менструальной функции.

В зависимости от уровня поражения репродуктивной системы условно выделяют маточную, яичниковую, гипофизарную и гипоталамическую форму аменореи.

Этиология

Причинами первичной аменореи могут быть как поражение гонад (синдромы Тернера, тестикулярной феминизации и резистентных яичников), так и внегонадная патология (гипопитуитаризм, гипогонадотропный гипогонадизм, задержка менархе, врожденная гиперплазия надпочечников, аномалия развития яичников, матки и влагалища, психические заболевания).

Причинами вторичной аменореи являются: беременность, постменопауза, туберкулез эндометрия, снижение массы тела, внутриматочные синехии (синдром Ашермана), ампутация матки, гипоталамо-гипофизарные нарушения (гипопитуитаризм, психогенная, несбалансированное питание, хронические заболевания, чрезмерные физические и умственные нагрузки, прекращение приема пероральных контрацептивных препаратов, избыток пролактина, опухоли гипофиза), нарушения функциональной активности яичников (истощение, оперативное удаление, лучевая или химиотерапия, гиперэстрогения, опухоли, поликистоз), а также заболевания щитовидной железы и надпочечников.

Маточные формы аменореи, а также ложная аменорея обычно сопровождаются нормальным уровнем гонадотропинов.

Аменорея, обусловленная первичным поражением яичников, сопровождается повышенным уровнем гонадотропинов в крови.

Аменорея, возникшая в результате первичного поражения центральных структур (гипофиза и гипоталамуса), характеризуется снижением уровня ЛГ и ФСГ.

В особую группу выделяют аменорею на фоне высокого уровня пролактина, первичного поражения надпочечников и щитовидной железы. Гиперпролактинемия обычно сопровождается сниженным уровнем гонадотропинов, однако может сопровождаться нормальным уровнем ЛГ и ФСГ. Первичное поражение надпочечников (опухоли, адреногенитальный синдром и другие нарушения синтеза стероидов), а также некоторые формы овариальной гиперандрогении (гипертекоз, синдром поликистозных яичников, опухоли) обычно сопровождаются нормальным уровнем гонадотропинов или нарушением их циклической секреции, реже – снижением их концентраций в крови.

В качестве отдельных нозологических форм для аменореи с нормальным уровнем пролактина могут быть приведены синдром Рокитанского - Кюстнера – отсутствие слияния мюллеровых потоков, агенезия влагалища, нормальные яичники и аномалии почек, задержка менархе; синдром Ашермана – приобретенная форма нарушения функции матки из-за полной или частичной облитерации полости матки после травматизации эндометрия и миометрия чрезмерным выскабливанием, осложненным эндометритом; туберкулез гениталий.

Аменорея с повышенным уровнем гонадотропинов включает гонадные, хромосомные или генетические нарушения, которые изменяют механизм обратной гормональной связи подавления секреции гонадотропинов. К ним относятся: дисгенезия гонад, обусловленная синдромом Шерешевского-Тернера (синдром 45ХО), синдром резистентных яичников при кариотипе 46ХХ, синдром тестикулярной феминизации (кариотип 46ХY), а также случаи вторичной аменореи яичникового происхождения.

Следует отметить, что в течение последних лет были обнаружены случаи аменореи с повышенным уровнем гонадотропинов, обусловленные синтезом аномальных молекул ЛГ или ФСГ с низкой биологической активностью. При этом иммуноферментным или радиоиммунологическим исследованием обнаруживаются высокие уровни (количество молекул, но не активность!) ЛГ или ФСГ. Выявить эту форму аменореи достаточно сложно, так как в обычной клинической практике определение биологической активности (не концентрации!) ЛГ и ФСГ проводится редко.

Частным случаем аменореи с низким уровнем гонадотропинов являются синдром Каллмана – врожденная форма гипогонадотропной аменореи: аносмия, наружные половые органы и молочные железы развиты слабо, соски не выражены, матка и яичники не пальпируются; недостаточность питания при синдроме нервной анорексии; чрезмерные физические и эмоциональные нагрузки, прием высокодозированных гормональных контрацептивов, ганглиоблокаторов, резерпина и производных фенотиазина, которые действуют на гипоталамус, нарушая баланс дофамина и норадреналина, при этом иногда развивается галакторея; заболевания гипофиза (опухоли – хромофобные и пролактинсекретирующие аденомы; синдром Шихена – ишемия и некроз гипофиза при геморрагическом шоке).

Дифференциальная диагностика «гормональных» причин аменореи проводится с наиболее вероятными «органическими» причинами длительного отсутствия менструаций. Для первичной аменореи - это аномалии половых органов, препятствующие оттоку менструальной крови (атрезия влагалища, девственной плевы). Для определения пути дальнейших углубленных диагностических исследований необходимы тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование, проведение эхографии для исключения гематокольпоса, гематометры и гематосальпинкса.

После исключения «ложной» аменореи и беременности проводят диагностику нейроэндокринных причин аменореи, в том числе уровня первичного поражения репродуктивной системы. На первом этапе исключают пролактинсекретирующие аденомы гипофиза. Далее последовательно исключают остальные клинико-эндокринологические синдромы: идиопатическую гиперпролактинемию, опухоли мозга без гиперпролактинемии, гипоталамо-гипофизарную недостаточность, гипоталамо-гипофизарную дисфункцию, первичное поражение яичников, маточную форму аменореи.

При наличии гормональной лаборатории обследование может быть выполнено за более короткий промежуток времени с помощью определения уровня пролактина, ЛГ, ФСГ, ТТГ, дегидроэпиандростерона и его сульфата (ДЭА, ДЭАС), кортизола. При гиперпролактинемии исключают опухоли гипофиза, гипотиреоз; при нормопролактинемии – патологию гипоталамо-гипофизарной области, первичное поражение яичников, надпочечников и щитовидной железы.

Лечение аменореи должно быть направлено на коррекцию причины этого состояния (основного заболевания), т. е. быть этиопатогенетическим. При маточной форме аменорее вследствие аномалий матки решают вопрос о возможности восстановления менструальной и репродуктивной функций. При синдроме Ашермана проводят рассечение внутриматочных синехий кюреткой под контролем гистероскопии, после чего устанавливают ВМК с последующим лечением эстрогенами.

При яичниковой форме аменореи назначают заместительную гормональную терапию для профилактики и лечения соматических (атеросклероза , остеопороза) и урогенитальных осложнений. При дисгенезии гонад решают вопрос о проведении программ оплодотворения и переноса донорских ооцитов.

При гипофизарной форме аменореи опухолевого происхождения лечение на первом этапе проводится агонистами дофамина (чаще бромэргокриптином), после чего при наличии опухоли решают вопрос об оперативном ее удалении. При идиопатической гиперпролактинемии после предварительного исключения субклинического гипотиреоза проводят лечение агонистами дофамина.

При гипофизарной недостаточности неопухолевого происхождения, нормальном уровне пролактина целесообразно лечение гонадотропными препаратами: человеческим хорионическим гонадотропином (чХГ, например прегнилом) и человеческим менопаузальным гонадотропином (чМГ, например хумегоном). Показанием к их назначению является бесплодие или необходимость восстановления фертильности в будущем.

Лечение гипоталамической аменореи зависит от причин ее развития. При синдроме Каллмана может быть назначено пульсовое введение гонадолиберина или инъекции препаратов гонадотропинов (чМГ/чХГ). При алиментарном истощении лечение должно быть начато с восстановления массы тела. При приеме лекарственных препаратов, способных вызвать аменорею (нейролептики, противосудорожные и т. д.), необходима их отмена или замена. При малой эффективности в качестве дополнительного мероприятия могут быть проведены несколько курсов терапии гонадотропинами чМГ/чХГ (например хумегоном и прегнилом).

При гипоталамо-гипофизарной дисфункции (синдроме поликистозных яичников) лечение будет зависеть как от клинических особенностей заболевания, так и от необходимости восстановления фертильности (лечения бесплодия). При ожирении на первом этапе проводят мероприятия по снижению массы тела. В случае положительного решения по поводу индукции овуляции на первом этапе применяют антиэстрогены (чаще всего кломифен-цитрат), а при их неэффективности – препараты гонадотропинов, реже – препараты гонадолиберина в пульсирующем режиме (например лютрелеф). При высоком базальном уровне ЛГ предпочтение отдают препаратам чистого ФСГ (например пурегону).

При легкой гиперандрогении перед назначением гонадотропинов может быть проведено лечение чистыми гестагенами и эстроген-гестагенными препаратами в постоянном или контрацептивном режиме. При их приеме происходит снижение синтеза ЛГ гипофизом, а также тестостерона и андростендиона клетками теки. Желательно применение гестагенов с минимальным андрогенным потенциалом и устойчивым подавлением секреции ЛГ. Для производных 19-норстероидов - это дезогестрел и гестагенсодержащие таблетированные препараты (марвелон, мерсилон, фемоден), а для производных прогестерона – инъекции эфиров медроксипрогестерона (мегестрон, депо-провера). Имеющийся в таблетированных препаратах этинилэстрадиол дополнительно стимулирует синтез печенью стероидсвязывающего глобулина, снижающего уровень свободной (активной) фракции тестостерона. При более тяжелой гиперандрогении могут быть назначены препараты, содержащие антиандрогены, например, ципротерон (препарат диане) или спиронолактона (например верошпирон).

При выраженной овариальной гиперандрогении, например при текоматозе яичников, для подавления стероидогенеза в яичниках назначают агонисты гонадолиберина в постоянном режиме (например золадекс). В ряде случаев используют хирургическое вмешательство – резекцию яичников, преимущественно лапароскопическим доступом. Цель операции – снижение объема стромальной ткани, синтезирующей андрогены, уменьшение гиперандрогении, последующее восстановление нормального роста и созревания фолликулов. Однако вследствие удаления яичниковой ткани происходит существенное снижение овариального резерва (количества фолликулов). В этой связи при лечении бесплодия в большинстве случаев предпочтение отдается медикаментозной терапии, а не хирургическому вмешательству.

При надпочечниковой гиперандрогении, после исключения опухоли гипофиза и надпочечников, проводят лечение глюкокортикоидными препаратами (например преднизолоном). При гипотиреозе проводят лечение препаратами L-тироксина или его комбинациями с трийодтиронином.

Контрольные вопросы:

1. Что называют меноррагией?

2. Определение полименореи.

3. Определение олигоменореи.

4. Определение ДМК.

5. Определение аменореи.

6. Классификация аменореи по отношению к менархе.

7. Классификация аменореи по месту первичного нарушения регуляции менструальной функции.

8. Дифференциальная диагностика аменореи.

9. Основные клинико-эндокринологические синдромы (причины) аменореи по ВОЗ.

10. Алгоритм диагностики нейроэндокринных нарушений при аменореи и олигоменореи.

11. Основные принципы лечения различных форм аменореи и олигоменореи.

12. Что такое индукция овуляции?

13. Лечение надпочечниковой гиперандрогении.

Задача № 1

Девушка-подросток, 14 лет, поступает в отделение на 10-й день обильных кровяных выделений из половых путей, которые повторяются ежемесячно в течение полугода. Диагноз? Тактика врача?

Задача № 2

Женщина, 26 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу задержки менструаций, которые до этого были регулярными. Диагноз? Тактика врача?

Задача № 3

Девочку 13 лет с нормальной морфограммой в течение 3 месяцев беспокоят боли внизу живота, которые сопровождались тошнотой, рвотой, подъемом температуры до 38,6ºС. До настоящего времени, несмотря на хорошо выраженные вторичные признаки, менструаций не было. Диагноз? Тактика врача?

Менструация – это неотъемлемый аспект жизни всех женщин и девочек. Менструальный цикл начинается примерно с 10 лет и продолжается в течение 30-40 лет. За это время у 70 % женщин возникают какие-либо нарушения в функционировании этой системы. Но мало кто знает, почему происходят нарушения менструального цикла. Какие присутствуют симптомы патологии, и в чем заключается профилактика и лечение НМЦ?

Менструация: норма и патология

Менструальный цикл состоит из трех фаз:

Такой процесс дает возможность женщине зачать ребенка. Цикл контролируется гипофизом, яичниками, маткой и нервной системой. Длительность цикла составляет от 28 до 35 дней. Возможны отклонения от этого периода на несколько дней и даже неделю. Чаще всего это является нормой.

Нарушение менструального цикла в гинекологии характеризуется:

• задержкой месячных более, чем на 10 дней;
• слишком коротким циклом (менее 21 дня);
• обильными кровотечениями более 7 дней;
• нерегулярностью цикла;
• болезненностью.

Важно при наличии одного из этих симптомов, обращаться за помощью к врачу, чтобы установить причины отклонения и вовремя начать лечение.

Некоторые из заболеваний, вызывающих у женщин нарушение месячного цикла, могут привести к бесплодию или даже развитию раковых опухолей.

Виды НМЦ

Существует такая классификация нарушений менструального цикла:

Особенности НМЦ в юном возрасте

Менструации начинаются у девочек в возрасте 10-14 лет. Постоянный менструальный цикл устанавливается примерно в течение года. У подростков он составляет от 20 до 40 дней. Менструации в это время не обильные и длятся 3-7 дней. Тревогу должны вызывать слишком большие кровотечения во время менструации, сильная боль, отсутствие месячных более полгода. С такими симптомами необходимо обратится к врачу.

Эти нарушения происходят у девочек во время полового созревания, так как репродуктивная система в этот период особо чувствительна к влиянию неблагоприятных факторов. Наиболее распространенные причины НМЦ у подростков это:

• плохое питание;
• стрессы;
• булимия и анорексия;
• инфекционные и простудные заболевания.

Виды НМЦ, встречающиеся у девочек:

• Олигоменорея.
• Метроррагии.
• Меноррагии.

Заболевания, которые являются причиной нарушений месячного цикла у девочек-подростков:

Причины нарушений и методы диагностики

На функционирование системы менструаций могут повлиять такие факторы:

Нарушение менструального цикла может быть симптомом многих болезней, к ним относятся:

Это довольно серьезные заболевания, поэтому при появлении НМЦ необходимо обратиться к врачу-гинекологу для установления диагноза.

Для установления причины НМЦ для начала врач собирает данные анамнеза у пациента. Тут важны все подробности:

После опроса пациентки проводится гинекологический осмотр для выявления отклонений во внутренних и внешних половых органах. Также врач осматривает грудь и проверяет, не увеличена ли печень и щитовидка.

Из анализов могут назначить:

• общий и биохимический анализ крови и мочи;
• мазок из влагалища;
• анализ уровня гормонов в крови;
• коагулограмму (анализ на свертываемость крови).

Чтобы установить точный диагноз, используют методы функциональной диагностики:

• рентгенографию;
• УЗИ органов малого таза или других органов (в зависимости от конкретного случая);
• гистероскопию;
• компьютерная томограмму;
• МРТ.

Основываясь на всех этих данный, врач поставит диагноз и назначит лечение. Если причины НМЦ заключаются не в гинекологии, то потребуется консультация других специалистов, например: эндокринолога, психиатра или терапевта.

Установление конкретных причин и механизма развития того или иного нарушения менструального цикла (дисменореи) в каждом отдельном случае представляет собою нелегкую задачу. Это объясняется тем, что этиология и патогенез дисменорей отличаются большой сложностью, так как в осуществлении менструального цикла участвует ряд высших центров и периферических желез. Внешним, наиболее заметным проявлением дисменорей является изменение ритма и количества маточного кровоотделения, а причина этого может зависеть от нарушений, возникающих в любом звене сложной нейрогормональной цепи. Кроме того, патологический очаг сам по себе может прекратить свое действие и перестать, служить непосредственной причиной дисменореи, а как непосредственная причина будет выступать нарушение функции того органа, который отреагировал на бывший первоначальный патологический очаг. Сложность обусловливается еще и тем обстоятельством, что в возникновении и развитии расстройств менструального цикла всегда участвует несколько систем и органов, находящихся в определенной функциональной взаимозависимости.

Множество причин, ведущих к расстройству менструальной функции, можно разделить на группы, обусловленные: а) вегетативно-дисфункциональными; б) эндокринно-дисфункциональными и в) общесоматическими причинами.

Сложность патогенеза привела к тому, что к настоящему времени общепринятой классификации, использование которой давало бы в руки практического врача способы облегченного поиска причины нарушения цикла, его диагностики и выбора способа лечения, нет.

Существующие классификации в какой-то мере дополняют друг друга, опираясь при этом либо на внешние проявления нарушений цикла, либо на нарушения, которые происходят в одном из эффекторных органов (яичник), либо на теоретические представления, позволяющие по диагностике внешних нарушений создать картину патогенетической цепи.

В этом плане нам представляется целесообразным рассмотреть несколько предложений.

Нижеприводимая классификация К. Н. Жмакина (1966) является патогенетической и построена на принципе определения уровня поражения в сложной нейрогуморальной цепи (таблица 3).

ТАБЛИЦА 3. Классификация нарушений менструального цикла по К. Н. Жмакину

Уровень нарушения нейрогуморальной регуляции	Характер нарушений	Болезненная форма, функционально-морфологические изменения	Нарушения менструального цикла
Корково-гипоталамический	Функциональное нарушение, органическое (опухоль, нейроинфекция)	Аменорея военного времени, Психогенная аменорея. Адипозо-генитальная дистрофия. Синдром Киари-Фроммеля. Нервная анорексия. Ложная	Аменорея
Гипофизарно-гипоталамический	Функциональное нарушение, органическое (опухоль)	Синдром Иценко-Кушинга	Гипо-, олиго-, опсо-аменорея
Гипофизарный	Пангипопитуитаризм	Синдром Симмондса-Шихана	Гипо-, олиго-, опсоаменорея
	Частичный гипопитуитаризм (гипогонадотропизм) и одновременно гиперпродукция соматотропного гормона	Гигантизм Акромегалия	То же
	Частичный гипопитуитаризм (гипогонадизм)	Гипофизарный инфантилизм	»
Яичники	Гипоэстрогенизм	А. Двухфазный цикл: Нарушение фолликулярной фазы	Гипо-, олиго-, опсо-аменорея
	Гиполютеинизм	Недостаточность желтого тела, преждевременное созревание желтого тела с кратковременным существованием его	Полименорея, пройоменорея
	Гиперлютеинизм	Персистирующее желтое тело	Гипер-, полименорея (после кратковременной задержки)
	Гипоэстрогенизм	Б. Однофазный цикл : Преждевременная атрезия фолликулов	Гипо-, олиго-, аменорея с последующей метроррагией
	Гиперэстрогенизм	Персистирующий фолликул, мелкокистозная дегенерация яичника	Метроррагия после задержки менструаций
	Гиперандрогения	Поликистозные яичники	Гипо-, олиго-, опсо-аменорея, метроррагия
	Гиперэстрогенизм	В. Гормонопродуцирующие опухоли : Гранулезоклеточная опухоль. Текома	Гипер-, полименорея, метроррагия
	Гиперандрогения	Арренобластома. Опухоль из лейдиговских клеток. Липоидоклеточные опухоли	Олиго-аменорея
	Гипоэстрогенизм	Г. Первичный дефект развития яичниковой ткани : Дисгенезия гонад, синдром Шерешевского - Тернера и др. Гонадальная аплазия	Аменорея
Матка		Туберкулез эндометрия	Метроррагия, аменорея
		Атрезия цервикального канала	Аменорея
		Нейрогенная дистрофия - нарушение интероцепции матки	Аменорея, олигоменорея
Щитовидная железа	Гипотиреоз	Микседема, кретинизм	Гипо-, олиго-аменорея, метроррагия
	Гипертиреоз	Тиреотоксикоз	Пройоменорея, гиперполименорея, реже аменорея
Надпочечники	Гипокортицизм	Болезнь Адиссона.	Гипо-, олиго-аменорея
	Гиперкортицизм	Адреногенитальный синдром (гиперплазия, опухоль коры надпочечников)

Приведенная классификация имеет много положительных сторон, основной из которых является отнесение той или иной патологии к определенному уровню поражения гипоталамо-гипофизарно-яичниково-маточной цепи, что способствует выбору патогенетической терапии.

В то же время в представленной классификации имеются некоторые недочеты. По-видимому, эти недочеты обусловлены тем обстоятельством, что в классификации не нашли четкого разделения заболевания, которые следует отнести к функциональным аномалиям менструального цикла и те нозологически четко очерченные болезни, при которых расстройства менструаций выступают лишь как симптом этой болезни.

Действительно, в классификацию включены такие заболевания, как туберкулез эндометрия, гормонопродуцирующие опухоли яичников и т. д., которые, как известно, сопровождаются нарушениями менструального цикла. Между тем, по нашему мнению, эти состояния не должны вноситься в раздел аномалий менструального цикла, так как расстройства цикла здесь выступают лишь как симптом основного заболевания. По-видимому, то же самое должно относиться и к таким заболеваниям, как синдромы Киари - Фроммеля, Шихана, Штейна - Левенталя, гиперплазия или опухоль коры надпочечника и т. д., где нарушение менструальной функции выступает лишь как один из симптомов наряду с другими.

Круг заболеваний (или состояний), подлежащих включению в классификацию аномалий менструальной функции, должен быть сужен за счет рассмотрения только таких нарушений, которые характеризуются первичными функциональными изменениями в одном из звеньев нейрогуморальной регуляции без четко выраженного анатомического субстрата, т. е. те состояния, где на первый план выступают не структурные, а функциональные нарушения.