Травматическая болезнь спинного мозга - достаточно распространенное явление, ведь травмы спины встречаются достаточно часто. Вообще же данное заболевание представляет собой комплекс изменений (как обратимых, так и необратимых), которые происходят после повреждения самого спинного мозга, его оболочек, корешков, а также окружающих его кровеносных сосудов. Данные изменения могут сопровождаться различными ликвородинамическими и реологическими расстройствами. В общем случае травматическую болезнь можно описать, как сумму всех изменений, которые произошли в организме в результате получения травмы.

Какие стадии развития болезни существуют?

Сейчас выделяются следующие периоды травматической болезни спинного мозга:

1. Острый период. Он длится до 3-х суток, в это время появляются симптомы . Это может быть потеря рефлексов (висцеральных и сухожильных), нарушения или потеря движения, чувствительности, понижение общего тонуса мышц.
2. Ранний период, который длится до 3-х недель после получения травмы. В это время начинается постепенное возвращение рефлекторной возбудимости, которое постепенно переходит в гиперрефлексию, повышается тонус мышц, появляется симптом Бабинского и клиническая активность.
3. Промежуточный период, началом которого считается срок от момента получения травмы в 2-3 месяца. В этот период начинает формироваться преобладание одного из типов (разгибательный или сгибательный) тонуса мышц. Может также появиться спастичность, гипотрофия мышц, в суставах.
4. Поздний период, до года. Обычно в это время происходит однонаправленное постепенное улучшение или ухудшение состояния больного.
5. Резидуальный период - более года от момента травмы. В это время себя проявляют остаточные явления и последствия травмы, что проявляется формированием нового уровня неврологических функций, который в дальнейшем будет постоянным.

О диагностике болезни

При проведении диагностики основной задачей врача является выявление очага поражения и оценка тяжести травмы , после чего принимается решение о дальнейшем методе лечения.

Для точной постановки диагноза необходимо провести довольно много исследований, чтобы получить достаточно полную и достоверную информацию.

Так, диагностика обычно начинается с неврологического осмотра, после чего нужно получить рентгенограммы в двух проекциях (боковой и передне-задней), получить результаты компьютерной томографии и КТ-миелографии, провести , а также восходящую и нисходящую миелографии.

Нужно отметить, что неврологический осмотр является основным способом оценки работы спинного мозга. Но тут есть серьезный недостаток - врачу приходится иметь дело с субъективным критериями и оценками, что серьезно усложняет задачу, поскольку становится сложно контролировать изменения, анализировать эффект от лечения и т. д.

Таким образом, основные параметры, на которые опирается врач при неврологическом осмотре (живость рефлексов, работа тазовых органов, нарушения чувствительности), не всегда можно назвать объективными. Поэтому для постановки точного диагноза и отслеживания состояния в дальнейшем необходимо такое значительное количество дополнительных исследований.

Основной метод лечения - хирургическое вмешательство

Большинство специалистов говорят о том, что хирургическое вмешательство при травматической болезни позвоночника должно проводиться как можно быстрее. Так, многие специалисты говорят о том, что операции, выполненные более чем через 3-е суток после травмы, часто оказываются малоэффективными просто потому, что за это время могут развиться необратимые изменения, да и сама операция будет сложнее по ряду причин.

Так, любое хирургическое вмешательство, основной целью которого является декомпрессия спинного мозга, должно сопровождаться ревизией спинного мозга с использованием оптического увеличения. Такая ревизия должна выявить наличие подоболочечных кровоизлияний и внутримозговых гематом, которые должны немедленно удаляться, в противном случае они станут причиной образования рубцов и .

Кроме того, очень быстро образуются спайки между веществом спинного мозга, нервными корешками и оболочками, а это значительно усложняет операцию, поскольку требует применения микроинструментов и сильного оптического увеличения.

Впрочем, у данного метода лечения, хотя он и является основным при таком заболевании, есть ряд противопоказаний. Так, оперативное вмешательство невозможно при сопутствующих повреждениях внутренних органов, травматическом шоке, ранних септических осложнениях болезни и острой дыхательной недостаточности.

Основной задачей хирургического вмешательства является устранение компрессии спинного мозга, восстановление ликвородинамики и стабилизация позвоночника.

В случаях же полного поражения спинного мозга основная задача состоит в улучшении сегментарных функций. И хотя данный метод лечения в последнее время добился немалых успехов, многие больные при травматической болезни спинного мозга подвергаются инвалидизации.

Медикаментозное лечение

Хотя медикаментозная терапия достигла за последние годы многого, при данном заболевании она является сопутствующим методом лечения, отдавая «пальму первенства» хирургическим методам. Основная же задача медикаментов в данной ситуации - устранить болевые ощущения. Следует отметить, что при таком заболевании приходится иметь дело с нейропатическими болями, которые крайне сложно снять или ослабить.

Потому в некоторых клиниках применяется такой метод, как введение обезболивающего препарата (обычно - морфина) непосредственно под оболочки спинного мозга. Нашли себе применение некоторые антиэпилептические препараты, которые могут достаточно эффективно устранять нейропатические боли. Также применяются каннабиноиды и блокаторы глютаматных рецепторов.

Применяется также новый метод снятия спастического состояния мочевого пузыря. Для этого проводят внутрипузырное введение препаратов. Такое лекарство позволяет на довольно продолжительный срок (до 3-х месяцев) уменьшить спастичность.

В последнее время появляется все больше препаратов, которые могут помочь больному с таким заболеванием, но все они преследуют одну цель - снятие болей и некоторых нарушений чувствительности. Но значительных изменений в общую картину течения болезни они внести все равно не могут.

О методах реабилитации

В последнее время появилась масса новых методов реабилитации, но наиболее интересной и перспективной из них считается функциональная электрическая стимуляция. Основная задача данного метода - заставить работать парализованные мышцы, для чего используются специальные стимуляторы.

Так, для нормализации работы мочевого пузыря (предотвращения недержания мочи и активизации мочеиспускания) имплантируются крестцовые электростимуляторы. Для рук применяются внутренние и наружные стимуляторы и т. д. При этом большинство подобных устройств соединяется с тренажерами, основное призвание которых - предотвратить атрофию мышц.

Самым важным, пожалуй, достижением является осознание такого феномена, как «learned non-use», что можно понимать, как просто «разучился пользоваться». Этот термин относится к нервным цепям, которые оставались анатомически сохранными, но были «выключены» из-за длительного периода бездействия. Это чем-то похоже на атрофию мышц, которыми мы не пользуемся, хотя они и остаются работоспособными.

При травмах спинного мозга восстановление происходит очень медленно, из-за чего нервные цепочки успевают «выключиться», хотя, по сути, они находятся в «рабочем» состоянии. «Включить» их - самая сложная задача, но она не является невыполнимой. Как показывает практика, иногда удается заставить работать даже конечности, которые были парализованы десятилетиями, если заставить пациента использовать эти конечности.

Терапия, в которой используется обратная биологическая связь, достаточно эффективна, она помогает улучшить двигательные функции человека после травмы, а у людей с неполным повреждением спинного мозга дает возможность полностью восстановить способность к передвижению, даже если люди не ходили после травмы. Для проведения таких тренировок специально разрабатываются различные тренажеры и устройства.

Кстати, вас также могут заинтересовать следующие БЕСПЛАТНЫЕ материалы:

• Бесплатные книги: "ТОП-7 вредных упражнений для утренней зарядки, которых вам следует избегать" | «6 правил эффективной и безопасной растяжки»
• Восстановление коленных и тазобедренных суставов при артрозе - бесплатная видеозапись вебинара, который проводил врач ЛФК и спортивной медицины - Александра Бонина
• Бесплатные уроки по лечению болей в пояснице от дипломированного врача ЛФК . Этот врач разработал уникальную систему восстановления всех отделов позвоночника и помог уже более 2000 клиентам с различными проблемами со спиной и шеей!
• Хотите узнать, как лечить защемление седалищного нерва? Тогда внимательно посмотрите видео по этой ссылке .
• 10 необходимых компонентов питания для здорового позвоночника - в этом отчете вы узнаете, каким должен быть ежедневный рацион, чтобы вы и ваш позвоночник всегда были в здоровом теле и духе. Очень полезная информация!
• У вас остеохондроз? Тогда рекомендуем изучить эффективные методы лечения поясничного , шейного и грудного остеохондроза без лекарств.

И нейрохирурги выделяют четыре периода травматической болезни спинного мозга.

1. Острый период — первые 2-3 сут.
2. Ранний период занимает последующие 2-4 нед. В эти периоды при разнообразных повреждениях наблюдаются клинические проявления спинального шока, обратимые у части пострадавших.
3. Промежуточный период начинается через 5 недель после травмы и длится до 3 мес; в этот период обычно исчезают признаки спинномозгового шока, и проявляется истинный характер поражения.
4. Поздний период травматической болезни спинного мозга начинается через 3 месяца после травмы и продолжается неопределенное время; в это время медленно восстанавливаются спинальные функции, сохранившихся в зоне травматического очага.

Спинальный (спинномозговой) шок при травматической болезни спинного мозга обычно возникает при контузии или сочетании его контузии с компрессией. Этот клинический феномен впервые описан в 1914 г. швейцарским анатомом и физиологом Монаковым, назвавшим его диашизом (от греч. diaschisis — раскалывание, разделение). Шеррингтон (1947) рассматривал спинномозговой шок как следствие лишения спинного мозга супраспинальных влияний со стороны продолговатого мозга. Вероятно, в действительности локальная спинномозговая травма сопровождается разлитым торможением нервных структур и нарушением как нисходящих нервных влияний на спинномозговые периферические мотонейроны, так и восходящих обратных связей.

Симптоматика спинального шока при травматической болезни спинного мозга складывается из признаков вялого паралича с расстройством чувствительности, тазовыми нарушениями, отечностью тканей на уровне пораженных сегментов и ниже. Спинномозговой шок может поддерживаться различными факторами, спровоцированными травмой, в частности, локальным расстройством крово-, ликворообращения, спинного мозга, воздействием на него гематомы, костных отломков, а при проникающей позвоночно-спинномозговой травме — инородных тел. Глубина и продолжительность спинномозгового шока зависит от тяжести, особенностей поражения.

Постепенно спинномозговой шок, для которого характерен вялый паралич в соответствующей части тела и вялая нижняя параплегия, сменяется признаками спастического паралича с выраженными защитными реакциями. По мере восстановления функций сохранившихся спинномозговых тканей меняется и клиническая картина травматического поражения. На этом этапе определяется истинный характер спинального повреждения. Позже его функции очень медленно восстанавливаются зависимо от тяжести травматического повреждения.

В случаях поперечного поражения, вследствие разобщения его проводящих путей, в процессе выхода больного из состояния спинального шока сегменты, расположенные ниже травматического очага, постепенно растормаживаются. Возникающие при этом спастический паралич, спинномозговой автоматизм, чувствительные тазовые и трофические расстройства приобретают стойкий характер.

Вероятность клинического диагноза полного разрыва возрастает, если за 2 недели после травмы не удается обнаружить ни малейших изменений в неврологическом статусе больного. Важными признаками разрыва спинного мозга служат и чрезвычайно длительное отсутствие спинномозговых автоматизмов, повышения мышечного тонуса, сухожильной гиперрефлексии на ногах и стопных патологических рефлексов. К тому же при полных перерывах наблюдается выраженный твердый отек парализованной части тела, при этом после травмы в ней развиваются

Т.Е. Иванова, М.Б. Цыкунов, Е.М. Дутикова

Клиническая картина травматической болезни спинного мозга

Травматическая болезнь спинного мозга - комплекс обратимых или необратимых изменений, наступающих после острого повреждения вещества спинного мозга или сосудов, оболочек и корешков, что сопровождается реологическими и ликвородинамическими расстройствами и приводит к частичному или полному нарушению проводимости по спинному мозгу и его корешкам . Можно сказать, что травматическая болезнь спинного мозга - это все изменения в организме, наступившие после позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ) и связанные с ней. Термин «травматическая болезнь спинного мозга» (ТБСМ) применяется только в России. Возможно использование термина посттравматическая миелопатия, миелорадикулопатия.

В результате механического повреждения спинного мозга и его сосудов при травме включается каскад взаимообусловленных реакций, формирующий симптомокомплекс ТБСМ .

В острейшем периоде травмы от 12 до 24 часов происходит расширение сосудов (стаз сосудов), выброс биологически активных веществ, вызывающих повреждение структур спинного мозга, простагландинов, катехоламинов. Контузия спинного мозга сопровождается субдуральными и экстрадуральными геморрагиями. В спинном мозге макроскопически выявляются отек, размягчение, кровоизлияния или некроз.

С течением времени развивается выраженная демиелинизация, разрушение аксональных связей, экссудативное пропитывание эритроцитами, лимфоцитами, лейкоцитами. Изменения затрагивают несколько сегментов выше и ниже уровня повреждения. Отек и острая реакция на повреждение обычно продолжаются несколько недель.

Постепенно абсорбируются геморрагии, клетки пропитываются фагоцитами. Травматическая гематомиелия и геморрагии локализуются в сером веществе и часто на данном уровне формируются интрамедуллярные кисты.

В течение двух лет длится стадия восстановления, когда формируются кисты, глиоз или фиброз.

В течение пяти лет и более зона повреждения замещается фиброзными тканями. Происходит пролиферация в окружающих тканях, сопровождающаяся хроническим адгезивным арахноидитом.

Со временем формируются посттравматические невромы поврежденных корешков, посттравматическая сирингомиелия, вторичный спинальный стеноз при протрузиях диска в сочетании с формированием остеофитов, или вторичных деформаций позвоночника.

У некоторых пациентов при стабильном состоянии в течение нескольких лет при наличии интрамедуллярных кист иногда начинает прогрессировать заболевание, появляется новая или усугубляется имеющаяся симптоматика.

Клиническая картина травмы спинного мозга зависит от уровня, периода, степени повреждения и тяжести состояния больного.

По локализации выделяют повреждения позвоночника в сочетании с травмой спинного мозга на уровне шейного, грудного и поясничного отделов.

По характеру повреждений спинного мозга различают сотрясение, ушиб, размозжение с частичным нарушением анатомической целостности или с его перерывом, гематомиелия эпидуральное, субдуральное и субарахноидальное кровоизлияние, травматическая радикулопатия.

По функциональному состоянию спинного мозга после травмы - полное или неполное повреждение спинного мозга.

Наиболее явно клинические проявления восстановления функций спинного мозга, выраженные в различной мере в зависимости от тяжести его повреждения, наблюдаются в поздний период (классификация И.Я. Раздольского, 1949; В.М. Угрюмова, 1964, 1969), продолжающийся с третьего-четвертого месяца до двух-трех лет и более после травмы.

В этом периоде возможно развитие отдаленного усугубления неврологической симптоматики, обусловленного развитием рубцового процесса, кистообразованием, развитием посттравматической сирингимиелии, прогрессированием кифотической деформации позвоночника, явлениями нестабильности с поздней компрессией спинного мозга .

Разработана новая классификация по срокам:

· острый период - первые 3 суток,

· ранний - от 3 суток до 4 недель,

· промежуточный - от 1 до 3 месяцев,

· восстановительный - после 3 месяцев,

· поздний период - после 3 лет (методические рекомендации Депаратмента здравоохранения г. Москвы).

Неврологические нарушения при травме спинного мозга сложны и часто не коррелируют с морфологическими нарушениями в спинном мозге. Наиболее базисными понятиями являются «полное», «неполное» неврологическое повреждение...

- включает в себя как изменения самого спинного мозга, так и во всем организме. Различают следующие четыре периода ТБСМ спинного мозга (по И.Я. Раздольскому):

1) острый период - охватывает первые 2-3 сут и характеризуется сходной клинической картиной при повреждениях спинного мозга различной степени, что обусловлено развитием спинального шока;

2) ранний период - продолжается последующие 2-3 нед. Неврологически он проявляется чаще синдромом полного нарушения проводимости спинного мозга вследствие грубого его повреждения. Обратимые изменения в спинном мозгу к концу этого периода обычно исчезают;

3) промежуточный период - длится до 2-3 мес. В начале его обычно исчезают явления спинального шока и выявляется истинный характер повреждения спинного мозга;

4) поздний период - начинается с 3-4 мес и продолжается неопределенно долгое время. Неврологически он характеризуется дальнейшим, очень медленным восстановлением функций спинного мозга или автоматизма его отдела, расположенного книзу от уровня полного перерыва.

Сроки этих периодов могут значительно удлиняться при грубых повреждениях спинного мозга, сопровождающихся дополнительным раздражением его костными отломками, металлическими инородными телами, арахноидальными кистами и др.

Патоморфология складывается из: 1) травматических некрозов - первичных и вторичных; 2) расстройств крово-и ликвороциркуляции; 3) наличия инородных тел в позвоночном канале. Первичные некрозы развиваются в спинном мозге на месте приложения силы, при этом размягчение распространяется выше и ниже повреждения на 1-1,5 сегмента. Вторичные некрозы могут возникать в любые сроки и являются следствием расстройств крово- и ликворообращения. Сочетание первичных и вторичных некрозов может выходить далеко за пределы места непосредственного травматического воздействия. В промежуточный период на границе очага размягчения развивается грануляционная ткань. Поздний период характеризуется развитием в очаге повреждения сначала глиального, а затем соединительнотканного рубца, что может привести к сдавлению спинного мозга.

Повреждение спинного мозга приводит к нарушению деятельности расположенных в нем внутренних анализаторов, по которым осуществляется связь головного мозга с внутренними органами, а также сегментарных иннервационных механизмов самого спинного мозга. В связи с этим повреждение спинного мозга влечет за собой нарушение функции внутренних органов, прежде всего желудка, печени, почек, легких, поджелудочной железы, матки и др.

Наиболее выраженные изменения возникают в тех органах и тканях, иннервация которых идет из поврежденных сегментов спинного мозга. Неменьшее значение имеют: 1) денервация внутренних органов и тканей, иннервируемых сегментами, расположенными ниже уровня повреждения спинного мозга; 2) устранение обратной связи высших отделов ЦНС с периферией за счет разобщения афферентных путей; 3) формирование застойных очагов возбуждения в коре головного мозга и сегментах спинного мозга; 4) перераспределение ОЦК, обусловленное травматическим шоком, и т.д.

Особенно выраженные вегетативно-трофические расстройства наблюдаются в первые 2-3 нед, когда, как правило, выражен спинальный шок. В этот период в связи с торможением рефлекторной деятельности в сегментах спинного мозга, расположенных ниже уровня его повреждения, денервированные внутренние органы и ткани продолжают функционировать за счет интрамурального нервного аппарата и превертебральных вегетативных сплетений. Нейрогуморальная регуляция деятельности внутренних органов и тканей нарушается, т.к. гипоталамо-гипофизарные образования мозга утрачивают адекватную информацию с периферии из-за повреждения афферентных путей. Гиперергическую фазу стрессовой реакции в первые сут после ПСМТ следует рассматривать, как компенсаторный механизм, направленный на поддержание гомеостаза. Нарушения деятельности внутренних органов при грубых повреждениях спинного мозга могут быть очень стойкими, наблюдаться спустя 5-10 лет и дольше с момента травмы и выравниваются иногда лишь после устранения сдавления спинного мозга.

Описанные изменения, возникающие в спинном мозге при травматическом поражении его и приводящие к нарушению функции внутренних органов, и составляют сущность ТБСМ. Направленность комплексного лечения различна в зависимости от периода ТБСМ, присоединения осложнений, компенсаторных возможностей организма. Фармакотерапию ПСМТ сочетают с физиопроцедурами, подключая их уже в раннем периоде ТБСМ, тогда же осуществляют меры, направленные на коррекцию нарушений функции тазовых органов, предупреждение пролежней. При выявлении компрессии спинного мозга на любом уровне показано ее устранение, что нередко улучшает прогноз течения и исходов ПСМТ. Е. И. Бабиченко
^

ТРАНСПОРТИРОВКА ПОСТРАДАВШИХ С ПСМТ (ТП)

- осуществляется только на жестких носилках или на различного рода щитах в положении больного на спине или на животе. При повреждении шейного отдела позвоночника в целях иммобилизации применяют специальные шины, в конструкции которых использован принцип вытяжения с помощью петли Глиссона. При отсутствии их иммобилизация шейного отдела позвоночника может быть осуществлена с помощью воротниковой повязки, в крайнем случае, мешочками с песком, укладываемыми по бокам шеи.

При ТП уже на догоспитальном этапе следует проводить меры, направленные на профилактику или лечение возникших осложнений. При травме шейного отдела могут возникнуть грубые нарушения дыхания вследствие паралича мускулатуры, грудной клетки и диафрагмы, а также нарушения функции дыхательного центра из-за восходящего отека продолговатого мозга, в связи с чем следует прибегнуть к ИВЛ методом "рот в рот", "рот в нос" или с помощью специальных дыхательных аппаратов. Одновременно производят подкожные инъекции цититона, лобелина, стрихнина, кофеина и других препаратов, возбуждающих деятельность дыхательного центра.

При ПСМТ могут развиться явления травматического шока, для борьбы с которым следует назначать обезболивающие средства (при травме шейного отдела исключить морфин, который угнетает деятельность дыхательного центра), гемотрансфузию и др.

Перелом позвоночника сопровождается повреждением кровеносных сосудов, излившаяся кровь из которых в виде эпи- и субдуральных гематом или гематомиелии может приводить к дополнительному сдавлению спинного мозга в позвоночном канале, в связи с чем уже на догоспитальном этапе следует назначать гемостатические средства (внутривенные вливания 10% раствора кальция хлорида, 5% раствора аминокапроновой кислоты, внутримышечные инъекции викасола и др.). Е. И. Бабиченко
^

УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ПСМТ

Известно, что больные с ПСМТ составляют наиболее тяжелый контингент для осуществления лечебно-восстановительных мероприятий на всех этапах медицинской реабилитации. Наряду со сложными специфическими особенностями выполнения диагностических и лечебных манипуляций имеются как общепринятые, так и нестандартные подходы в организации ухода за больными.

Организация ухода прежде всего основывается на общеизвестных деонтологических принципах, обеспечивающих положительное психоэмоциональное состояние пострадавшего. Теплый и доброжелательный прием больного, поведение персонала, отражающее сопереживание, стремление к максимально быстрому обследованию и назначению лечения, четкому определению режима поведения, уверенность и оптимизм в действиях врачей и медицинских сестер положительно влияют на психологический статус, что является залогом благоприятного течения заболевания. Здесь не должно быть мелочей. Мимика, жесты и выражение глаз персонала должны быть и адекватными обстановке, и оптимистичными, ибо больные тонко реагируют на неискренность, посторонние разговоры, на невнимательное отношение. Не должно быть и "разночтения" в оценке состояния пострадавших, в прогнозе. Единство позиций во взглядах на возможности диагностических приемов и способов лечения на ближайшие и отдаленные последствия травмы, выбор и умение донести интересующую больного информацию, с учетом преморбида, смягчают развитие невротических реакций у пострадавших.

Особое внимание необходимо уделять исключительно бережному и осторожному перемещению больных как при перевозке больных в диагностические кабинеты и выполнении исследований, так и при переворачивании в постели, исключающем сгибание, разгибание, ротацию и боковые смещения позвоночника. Известно, что вторичные смещения могут привести к тяжелым, нередко необратимым повреждениям спинного мозга.

С первых часов пребывания в стационаре необходимо четко определить состояние мочеиспускания и наладить адекватный способ выведения мочи . Широкое распространение получила периодическая катетеризация с одновременным промыванием пузыря антисептическими растворами и введением лекарственных средств по показаниям. Манипуляция должна сопровождаться строжайшим выполнением правил асептики и антисептики и проводиться не реже 3 раз в сутки.

При установлении системы отлива-прилива по Монро высоту колена регулируют с учетом данных цистометрии и сфинктерометрии. При атонии или гипотонии детрузора отводящее колено устанавливают на высоте 5-7 см над тройником. При резко выраженной гипертонии детрузора колено поднимают до 25-30 см. Систему заполняют раствором фурациллина (1:5000). Частота капель - 20-25 в мин. Для профилактики уретрита, образования пролежней уретры тщательно подбирают диаметр катетера.

Для своевременной и успешной реабилитации больных с ПСМТ важнейшее значение имеет профилактика пролежней в области крестца, пяток, ягодиц. Необходим выбор рационального положения больного: при переломах грудного, поясничного отделов позвоночника целесообразно положение "на животе", шейного - "на спине". Непременным условием является гигиеническое содержание постели, щадящее дозированное переворачивание, протирание кожных покровов этиловым, камфорным или салициловым спиртом. Под пятки, крестец подкладывают специальные ватно-марлевые "баранки" или резиновый круг. Эффективны специальные матрацы, обеспечивающие автоматическое перераспределение давления на поверхность тела. Целесообразны различные поролоновые прокладки, позволяющие придать физиологическое или необходимое в конкретном случае положение для туловища и конечностей.

Для профилактики контрактур конечностей, параартикулярных и параоссальных оссификаций большое значение имеет правильная укладка конечностей, массаж и лечебная гимнастика, активная тренировка, использование ортопедических приемов: упоров, петель или специальных лонгет.

В остром и раннем периодах ПСМТ особое значение приобретает профилактика воспалительных легочных осложнений . При организации ухода за этой группой больных необходимо предусмотреть нормализацию функции внешнего дыхания, аспирировать из дыхательных путей отделяемое. Полезны аэрозольные ингаляции медикаментов, активная и пассивная гимнастика. При отсутствии травмы грудной клетки и легкого рекомендуются банки, горчичники. Назначают вибромассаж, ультрафиолетовое облучение.

ПСМТ всегда сопровождается нарушением акта дефекации . Регулярное и эффективное опорожнение прямой кишки - не менее важный элемент ухода за пострадавшими, поскольку задержка газа и кала может быть основной причиной фебрильной температуры, интоксикации. Наряду с использованием соответствующей диеты, различных слабительных средств, гипертонических и сифонных клизм в ряде случаев прибегают к механическому удалению каловых масс.
^ И. М. Потемкин

Травматическая болезнь спинного мозга - комплекс обратимых или необратимых изменений, наступающих после острого повреждения вещества спинного мозга или сосудов, оболочек и корешков, что сопровождается реологическими и ликвородинамическими расстройствами и приводит к частичному или полному нарушению проводимости по спинному мозгу и его корешкам . Можно сказать, что травматическая болезнь спинного мозга - это все изменения в организме, наступившие после позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ) и связанные с ней. Термин «травматическая болезнь спинного мозга» (ТБСМ) применяется только в России. Возможно использование термина посттравматическая миелопатия, миелорадикулопатия.

В результате механического повреждения спинного мозга и его сосудов при травме включается каскад взаимообусловленных реакций, формирующий симптомокомплекс ТБСМ .

В острейшем периоде травмы от 12 до 24 часов происходит расширение сосудов (стаз сосудов), выброс биологически активных веществ, вызывающих повреждение структур спинного мозга, простагландинов, катехоламинов. Контузия спинного мозга сопровождается субдуральными и экстрадуральными геморрагиями. В спинном мозге макроскопически выявляются отек, размягчение, кровоизлияния или некроз.

С течением времени развивается выраженная демиелинизация, разрушение аксональных связей, экссудативное пропитывание эритроцитами, лимфоцитами, лейкоцитами. Изменения затрагивают несколько сегментов выше и ниже уровня повреждения. Отек и острая реакция на повреждение обычно продолжаются несколько недель.

Постепенно абсорбируются геморрагии, клетки пропитываются фагоцитами. Травматическая гематомиелия и геморрагии локализуются в сером веществе и часто на данном уровне формируются интрамедуллярные кисты.

В течение двух лет длится стадия восстановления, когда формируются кисты, глиоз или фиброз.

В течение пяти лет и более зона повреждения замещается фиброзными тканями. Происходит пролиферация в окружающих тканях, сопровождающаяся хроническим адгезивным арахноидитом.

Со временем формируются посттравматические невромы поврежденных корешков, посттравматическая сирингомиелия, вторичный спинальный стеноз при протрузиях диска в сочетании с формированием остеофитов, или вторичных деформаций позвоночника.

У некоторых пациентов при стабильном состоянии в течение нескольких лет при наличии интрамедуллярных кист иногда начинает прогрессировать заболевание, появляется новая или усугубляется имеющаяся симптоматика.

Клиническая картина травмы спинного мозга зависит от уровня, периода, степени повреждения и тяжести состояния больного.

По локализации выделяют повреждения позвоночника в сочетании с травмой спинного мозга на уровне шейного, грудного и поясничного отделов.

По характеру повреждений спинного мозга различают сотрясение, ушиб, размозжение с частичным нарушением анатомической целостности или с его перерывом, гематомиелия эпидуральное, субдуральное и субарахноидальное кровоизлияние, травматическая радикулопатия.

По функциональному состоянию спинного мозга после травмы - полное или неполное повреждение спинного мозга.

Наиболее явно клинические проявления восстановления функций спинного мозга, выраженные в различной мере в зависимости от тяжести его повреждения, наблюдаются в поздний период (классификация И.Я. Раздольского, 1949; В.М. Угрюмова, 1964, 1969), продолжающийся с третьего-четвертого месяца до двух-трех лет и более после травмы.

В этом периоде возможно развитие отдаленного усугубления неврологической симптоматики, обусловленного развитием рубцового процесса, кистообразованием, развитием посттравматической сирингимиелии, прогрессированием кифотической деформации позвоночника, явлениями нестабильности с поздней компрессией спинного мозга .

Разработана новая классификация по срокам:

• острый период - первые 3 суток,
• ранний - от 3 суток до 4 недель,
• промежуточный - от 1 до 3 месяцев,
• восстановительный - после 3 месяцев,
• поздний период - после 3 лет (методические рекомендации Депаратмента здравоохранения г. Москвы).

Неврологические нарушения при травме спинного мозга сложны и часто не коррелируют с морфологическими нарушениями в спинном мозге. Наиболее базисными понятиями являются «полное», «неполное» неврологическое повреждение :

А - полное, отсутствует двигательная и чувствительная функции в крестцовых сегментах S4-S5;

В - неполное, сохранена чувствительность, но отсутствует двигательная функция в сегментах ниже неврологического уровня, включая S4-S5;

С - неполное, двигательная функция сохранена ниже неврологического уровня, но более половины ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу менее 3 баллов;

D - неполное, двигательная функция сохранена ниже неврологического уровня, и половина ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу 3 и более баллов;

Е - норма, двигательная и чувствительная функции нормальные.

По данным Американского статистического центра спинальной травмы, более чем у половины больных с травмой спинного мозга поражение неполное. При полном функциональном повреждении какое-либо неврологическое восстановление наблюдается редко, при неполном повреждении часто отмечается улучшение.

Полное повреждение - отсутствует двигательная и сенсорная функция в крестцовой области S4-S5.

Неполное повреждение - имеются зоны частичной сохранности двигательных или сенсорных функций в некоторых сегментах спинного мозга ниже места повреждения. Зона частичного повреждения при неполном повреждении - частичная сохранность двигательной или сенсорной функции на одной стороне или в некоторых сегментах.

Классификация ASIA предусматривает определение уровня повреждения по самому нижнему сегменту с сохранившейся функцией на основании неврологического обследования, указываются моторный и сенсорный уровни с каждой стороны и зоны частичной сохранности для уточнения «полноты» повреждения. Отсутствие моторной и сенсорной функции ниже уровня повреждения не всегда свидетельствует об отсутствии аксонов, которые пересекают место повреждения.

Неврологический уровень - наиболее каудальный уровень с нормальными двигательными и чувствительными функциями (уровень с сохранной чувствительностью и силой мышц не менее трех баллов).

Двигательный уровень - наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной двигательной функцией.

Миотом - мышечные волокна, иннервируемые двигательными аксонами одного корешка, в норме имеют силу пять баллов. Большинство мышц иннервируется обычно корешками минимум двух сегментов, поэтому привязанность одной мышцы или одной мышечной группы к единственному сегменту является упрощением понимания проблемы. Для каждой мышцы сохранность иннервации одним и отсутствие иннервации другим сегментом приведут к слабости. Верхний сегмент, иннервирующий указанную мышцу, интактен, если мышечная сила равна трем и более баллам. Если в мышцах С7-сегмента нет активности, мышцы С6 имеют силу три балла, а мышцы С5 - пять баллов, то двигательный уровень на тестируемой стороне соответствует С6. Двигательный уровень определяется как наиболее низкий сегмент с силой мышц не менее трех баллов при условии, что мышцы выше лежащего сегмента имеют силу пять баллов.

Анальный сфинктер (иннервируется S4-S5) необходимо тестировать при неврологическом обследовании всех больных с травмой спинного мозга. При наличии произвольного сокращения анального сфинктера повреждение спинного мозга является неполным, независимо от любых других данных.

Чувствительный уровень - наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной чувствительной функцией. Проверяется в 28 сегментах с двух сторон, в одной контрольной точке, привязанной к определенному анатомическому ориентиру. Точки на туловище располагаются вдоль среднеключичной линии. Рекомендуемые для тестирования дерматомы соответствуют международному стандарту ISCSCI (International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury) в редакции 1996 г., принятому Международным медицинским обществом по проблемам параплегии (International Medical Society of Paraplegia - IMSOP) .

Большое значение имеет исследование рефлекторной деятельности пациента. Проводится исследование глубоких, кожных и стато-кинетических рефлекторных реакций. Представление о состоянии рефлекторной деятельности позволяет определить уровень актуального управления двигательной функцией и сформировать на его базе программу стимулирующей афферентации.

После регресса острых явлений травмы появляется возможность оценить глубину неврологического дефицита и отнести выявляемые симптомы к какому-либо определенному неврологическому синдрому.

У больных с травмой спинного мозга редко встречаются очерченные неврологические синдромы , среди которых различают:

1. Полное повреждение спинного мозга.

2. Неполное повреждение спинного мозга:

а) передний спинальный синдром;

б) задний спинальный синдром;

в) синдром Броун-Секара;

г) центромедуллярный синдром;

д) синдром конуса;

ж) синдром конского хвоста.

Полное повреждение спинного мозга является проявлением тяжелой травмы спинного мозга.

Передний спинальный синдром выявляется при вертикальной компрессии или гиперфлексии шейного отдела позвоночника, острой грыжи позвоночного диска, переломовывихе позвонка . Повреждение локализуется в передних 2/3 спинного мозга, функции задних отделов сохранены. Это двухсторонний смешанный парез с диссоциированными расстройствами чувствительности (снижение или утрата болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной, вибрационной и проприоцептивной чувствительности) ниже уровня поражения и нарушение функций тазовых органов, что свидетельствует о повреждении латеральных кортикоспинального и кортикоталамического трактов, задние столбы остаются интактными. Немедленное хирургическое вмешательство улучшает прогноз на частичное восстановление функций .

Задний спинальный синдром - выявляется при ушибе задних отделов спинного мозга при гиперфлексии в шейном отделе позвоночника, гематомиелии и формировании посттравматической сирингомиелической кисты. Клинически часто выявляется болевой синдром с парестезиями, сегментарные нарушения чувствительности (утрата всех видов чувствительности в соответствующих дерматомах), болевая и температурная чувствительность нарушена в ипсилатеральном сегменте, эпикритическая и проприоцептивная чувствительность интактнав зонах болевой анестезии (интактность спиноталамического пути), асимметричный двухсторонний парез в руках и кистях, сопровождается повышением тонуса в мышцах шеи, рук, кистях. .

Синдром Броун-Секара (поражение половины поперечника спинного мозга) в основном встречается при проникающих ранениях спинного мозга, повреждениях позвоночника, протрузии дисков, эпидуральном абсцессе. При травме спинного мозга в чистом виде синдром встречается редко, сопровождается нарушением двигательных функций и проприоцептивной чувствительности на стороне поражения и потерей болевой и температурной чувствительности с другой стороны. У таких больных отмечается значительная тенденция к неврологическому восстановлению в отдаленном периоде.

Центральный спинальный синдром (синдром поражения центральной части спинного мозга) - формируется при передних вывихах, при гиперэкстензии, часто у лиц с шейным спондилезом, при наличии стеноза позвоночного канала (при гиперфлексии в шейном отделе, смещении суставных поверхностей, компрессионных переломах тел позвонков, огнестрельных ранениях (падения, ДТП, спортивная травма или травма ныряльщика). Поражаются центральные отделы спинного мозга, встречается в шейном отделе (поражение клеток передних рогов шейного отдела спинного мозга и наиболее медиально расположенных волокон кортикоспинального тракта), при геморрагическом пропитывании серого вещества спинного мозга. Преобладают двигательные нарушения над чувствительными в верхних конечностях (более выраженный парез в кистях или руках, в ногах возможны минимальные нарушения ходьбы, нарушение функции тазовых органов), сохранена чувствительность в крестцовых сегментах. Прогноз восстановления относительно благоприятный .

Этот синдром описан R.C. Schneider (1954), который считал его кровоизлиянием в серое вещество с отеком прилежащего белого вещества. Однако другие исследования обнаружили, что такое классическое описание морфологической картины не обязательно. Исследования выявили диффузные нарушения в белом веществе боковых столбов . Механизм травмы связывают с выбуханием в позвоночный канал желтой связки и кратковременной компрессии мозга при гиперэкстенсии. Механизм растяжения рассматривают как один из возможных при таком виде травмы.

Синдром конуса часто встречается при грудо-поясничной травме, сопровождается повреждением мозга и прилежащих корешков конского хвоста. Синдром представляет собой повреждение верхнего и нижнего мотонейрона. При неполном повреждении у больных часто наблюдается существенное восстановление неврологических функций . Часто у больных отмечается грубое нарушение контроля функции тазовых органов при способности к самостоятельному передвижению.

При наличии травматических поражений ниже L1 у больных часто развивается синдром конского хвоста . Повреждение корешков конского хвоста сопровождается вялым параличом или парезом дистальных отделов ног с последующей атрофией соответствующих мышц. В области, иннервируемой поврежденными корешками (на ногах и в промежности), наблюдаются расстройства поверхностной чувствительности (гипестезия или гиперестезия, реже анестезия). Одновременно исчезают или резко угнетаются рефлексы: коленные, ахилловы, подошвенные, кремастерные, анальный. Повреждение корешков конского хвоста обычно сопровождается болями в ногах. Дефицит у таких больных часто асимметричный, наблюдается значительное восстановление в отдаленном периоде.

Неврологическая картина, даже при синдроме полного нарушения проводимости , неоднородна.

Для тяжелых ПСМТ характерны :

- синдром «обратного фантома» (синдром «чужих ног»). Пациент не ощущает свои конечности как часть собственного тела, - наиболее тяжелый вариант нарушения чувствительной схемы тела и свидетельствует о грубом повреждении спинного мозга;

- синдром «сенсорной культи» - ощущение конечности выше уровня поражения (как протез), единственный вариант чувствительности в ногах при полном анатомическом поражении.

Нередко понятие «анатомический перерыв» используется как синдром, без верификации методами лучевой диагностики или интраоперационно, когда тяжесть поражения спинного мозга оценивается по косвенным признакам, трофическим и урологическим осложнениям. Предположение о полном анатомическом перерыве спинного мозга при наличии пролежня (дефект ухода) приводит к ошибкам примерно в 8-14% случаев. Тем не менее раннее развитие пролежней имеет прогностическую значимость по риску потенциально смертельных осложнений. Достоверными критериями полного перерыва спинного мозга могут являться интраоперационная находка и его осмотр в сочетании с интрао-перационным ЭМГ-исследованием или магнитоимпульсной стимуляцией, которые подтверждают отсутствие проведения импульсов от вышерасположенных сегментов к нижерасположенным.

Иванова Г.Е., Цыкунов М.Б., Дутикова Е.М. Клиническая картина травматической болезни спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга; Под общ. ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева. - М.: ОАО «Московские учебники и Картолитография», 2010. - 640 с. С. 69-74.