Кома является тяжелой патологией, которая угрожает жизни. Угнетается ЦНС, человек теряет сознание. Также нарушается работа важнейших систем.

Главная причина кроется в повреждении структуры головного мозга. Оно может быть при травме, падении, кровоизлиянии (при инсульте) или стать результатом заболевания, в том числе онкологического. Итак, основные причины:

1. механическое повреждение мозга (кровоизлияние при геморрагическом или ишемическом инсульте, травма, ДТП, опухоль при онкологии);
2. инфекционные заболевания;
3. отравление, утопление, нарушение работы желез и т.д.

При лечении комы важно устранить причину, которая ее спровоцировала. Затем проводятся процедуры, которые устраняют коллапс. Все нужно сделать в максимально короткий срок. Больному нужно восстановить подачу кислорода, нормализовать кислотно-щелочной баланс. Часто страдает мозг у новорожденного, если произошло обвитие пуповиной. Коматозный больной всегда относится к тяжелым. Нередко с последствиями приходится долго бороться. На прогноз влияют многие факторы – тяжесть состояния, причина, своевременная квалифицированная помощь, возраст, наличие хронических заболеваний и т.д. Хуже всего обстоит дело при инсульте, раке.

Если кома настигла ребенка, важно не терять ни минуты и начать лечение. При появлении симптомов, присущих прекоме, немедленно вызывайте «скорую». У детей состояние может быстро ухудшаться. Сразу страдают печень, легкие, сердце, почки, и, конечно, мозг. Потому важно следить за настораживающими признаками.

Скорость развития комы может быть:

• Неожиданной. Сознание резко теряется, развиваются признаки комы (нарушение сердечного ритма, дыхания, падает давление).
• Медленной. Сначала развивается прекома. Реакции замедленные, человек сонливый или слишком возбужден. На этой стадии могут наблюдаться галлюцинации, бред. Признаки основного заболевания постепенно нарастают. Со временем расстраиваются все функции ЦНС.
• Быстрой. Симптомы развивают в период от нескольких минут до нескольких часов.

Этапы

Кома протекает в несколько этапов.

Прекома

Данный этап предшествует непосредственному наступлению комы. Его протяженность варьируется от 5-ти минут до 1-2-х часов. В это время у больного путается сознание. Вялость и оглушенность у него периодически сменяются нездоровым возбуждением. Рефлексы еще сохраняются, но нарушается координация движений. Состояние тяжелое. Ее степень тяжести напрямую зависит от причины. Относительно легкое состояние может быстро перейти в тяжелое.

1 степень

Основные причины ее – гормональный криз, интоксикация, шок, воспаление мозга, проблемы с метаболизмом. При коме первой степени реакция явно заторможена. Человек пока осознает свои действия, чувствует боль. С пациентом трудно установить контакт. Мышцы пребывают в тонусе. Больному трудно глотать. В основном он пьет. Может съесть что-то жидкое. Зрачки продолжают реагировать на свет. Если началась кома 1 степени, шансы на выживание высоки.

Если отказывает печень, организм может отравляться собственными продуктами жизнедеятельности. Из кишечника яды попадают в кровеносную систему. Организм быстро отравляется, страдает ЦНС. Начинается печеночная энцефалопатия.

Перед комой часто наблюдается рвота. Это сигнал того, что организм пытается избавляться от ядов, которые начали его отравлять.

2 степень

При второй степени наблюдается сопор, контакт утрачен. Нарушается реакция на раздражители. Иногда пациент может совершать хаотичные движения. Мышцы то расслабляются, то вновь напрягаются. Наблюдается серьезное нарушение дыхания. Кишечник, мочевой пузырь могут непроизвольно опорожняться. Шансы на выживание достаточно высокие. Нередко можно добиться полного выздоровления. Выход из ступора будет постепенным. Длительность его зависит от общего состояния больного и своевременности оказанной медиками помощи.

Данный вид комы часто случается при сильном алкогольном отравлении.

Когда развивается кома 2 степени, шансы на выживание зависят от своевременной медицинской помощи и качественного ухода. Нельзя опускать руки. Сценарий может развиваться позитивно для больного. Важно быстро восстановить реакции спинальные и стволовые, восстановить дыхание, вернуть сознание.

3 степень

Если человек в коме 3 степени, шансы на выживание зависят от комплексного медицинского лечения и общего состояния организма. Больной в бессознательном состоянии. Реакции полностью отсутствуют. Сужаются зрачки. Могут развиваться судороги. Снижается температура тела, артериальное давление. Дыхание теряет ритм. Нужно стабилизировать состояние. Если началась кома 3 степени, шансы на то, что человек из нее выйдет, не так высоки. Есть вероятность летальности. У взрослых молодого и среднего возраста больше шансов выжить.

Сценарий развития третьей стадии часто неблагоприятный. Сильно страдает продолговатый мозг. Это крайне опасно для жизни.

Об опасности смерти сигнализируют такие предшествующие симптомы:

• пациент не двигает конечностями, на укол не реагирует;
• мышцы неактивны;
• давление понижено;
• дыхание поверхностное;
• зрачки расширены, на свет никак не реагируют;
• наблюдаются судороги.

Третью степень врачи считают самой загадочной. Именно ее симптомы очень напоминают признаки смерти. Тем не менее, некоторые пациенты из нее выходили. При этом они описывают свое состояние, как сон, при котором нет никаких сновидений. Организм при этом бросает все свои ресурсы на восстановление, включается программа выживания.

Именно те пациенты, которые вышли из третьей степени, рассказывают противоречивые истории о путешествии к Богу в пустом пространстве. При этом они слышали голоса, но не воспринимали их.

Чтобы пострадавший выжил, следует немедленно приступить к реанимации. Важно как можно раньше восстановить кровообращение. Так выживет максимальное количество клеток мозга.

4 степень

При четвертой стадии рефлексов нет. Резко падает температура, давление. Это оказывает общее влияние на состояние. Оно поддерживается при помощи ИВЛ.

Кома 4 степени – терминальное состояние.

Как выходить из комы

Для вывода больного из комы необходимо срочное лечение, реанимация. Его цель – восстановить работу мозга, ЦНС, стимулировать рефлексы. Важно, чтобы врач как можно скорее назначил терапию. От этого зависит, выживет ли человек. При правильном лечении и благоприятном развитии к больному постепенно возвращается сознание. Сначала может наблюдаться бред, галлюцинации, беспокойство, хаотичные движения, нарушение координации. Сознание может периодически нарушаться. Беспокоят судороги.

Виды

Кому нельзя считать заболеванием. Это результат серьезных патологических изменений. От них страдают ткани мозга, нарушается работа ЦНС. Вид комы напрямую зависит от заболевания или механического повреждения, которые ее вызвали. Чем меньше повреждений, тем выше шанс выжить.

Кома диабетическая

Причина ее развития – запущенная стадия сахарного диабета. Кома может быть гипогликемической или гипергликемической. При первой зашкаливает уровень глюкозы. Первый признак надвигающейся опасности – резкий запах ацетона изо рта пациента. Важно быстро установить диагноз и вывести больного из комы.

Кома гипогликемическая

Она тоже развивается при сахарном диабете. Ее причина, наоборот, кроется в резком снижении глюкозы в крови (меньше, чем 2 ммоль/л). В стадии прекомы тут наблюдается сильный голод. Характерным является то, что пациент испытывает непреодолимый голод независимо от того, когда он последний раз ел.

Кома травматическая

Причина – травма головы, ушиб при аварии, падении, драке и т.д. При этом череп и мозг повреждаются. Характерное проявление – тошнота, рвота. Цель лечения – восстановить кровоснабжение головного мозга, возобновить его привычные функции.

Кома менингеальная

Причина – интоксикация мозга вследствие проникновения в организм менингококковой инфекции. Обязательно потребуется люмбальная пункция. Она поможет точно выявить наличие инфекции. В прекоме для данного вида характерны сильные головные боли. У больного возникают проблемы с простейшими физическими функциями. Он не может поднять ногу в лежачем положении, выпрямить ее. Можно провести тест на наличие симптома Кернига. Больной не сможет согнуть ногу лишь в тазобедренном суставе. Она будет непроизвольно сгибаться также в коленном.

Еще один тест – на симптом Брудзинского. Нужно пассивно наклонить вперед голову пациента. При этом он согнет колени. Это движение непроизвольное.

Еще один признак данной комы – на коже появляется сыпь, образуются участки некроза, в том числе не слизистых. Это мельчайшие кровоизлияния. Они могут наблюдаться и на внутренних органах. Это приводит к сбою в их работе.

Несмотря на перечисленные группы тестов и симптомы, окончательный диагноз ставят после проведения люмбальной пункции. Если ликвор мутный, с повышенным содержанием белка, высоким числом кровяных клеток, значит, тест положительный.

Кома церебральная

Возникает при образовании опухолей головного мозга. Предшествующее заболевание развивается медленно. Клинические симптомы разнообразны. Все начинается с регулярных головных болей. Они часто сопровождаются рвотой. Со временем больному уже трудно проглотить жидкую пищу. Он часто поперхивается. Пьет также с трудом. Это симптомы бульбарного синдрома. Он может длиться довольно долго. Жизнь и здоровье больного уже под угрозой.

Чем раньше врач назначит лечение, тем выше шансы, что больной будет жить. Коматоз при опухолях может быть очень глубоким. Нередко требуется вмешательство нейрохирурга. Даже при благоприятном исходе возможна инвалидность. Нередки всевозможные осложнения со стороны ЦНС, частичный и даже полный паралич.

В этот период важно оказать больному полную квалифицированную терапию. В противном случае может развиться кома. Саму опухоль можно легко обнаружить при помощи МРТ, КТ. Анализ ликвора покажет аномально высокий уровень белка, лейкоцитов. Важно помнить, что при наличии опухоли в области задней черепной ямки категорически запрещается брать пункцию спинномозговой жидкости. Это может спровоцировать летальный исход.

Подобные симптомы наблюдаются и при абсцессе мозга. Но у данного вида есть свои отличия. Коме предшествуют воспалительные процессы (отит, гайморит, ангина и т.д.), повышение температуры, растет уровень лейкоцитов. Тут важно, чтобы больного осмотрел инфекционист.

Кома эпилептическая

Это последствие сильного эпилептического припадка. При этом у больного будут расширены зрачки, кожа становится бледной, снижается большая часть рефлексов. Характерный признак того, что кома стала следствием эпилептических судорог – прикусы на языке. Также наблюдается непроизвольное опорожнение кишечника, мочевого пузыря. Пульс частый, давление низкое. По мере ухудшения состояния пульс станет нитевидным. Поверхностное дыхание может сменяться на глубокое и наоборот. Может наблюдаться дыхание Чейна-Стокса. Оно состоит в том, что между периодами глубокого и поверхностного дыхания наступают небольшие паузы, когда человек перестает дышать вообще. Затем дыхание появляется вновь.

Когда состояние ухудшается, максимально падает артериальное давление, полностью пропадают рефлексы. Крайне важно, чтобы больной получил как можно скорее помощь врачей. Иначе наступает летальный исход.

Кома голодная

Причина ее развития – третья степень дистрофии. К ней приводит голодание. Нередко к подобному патологическому состоянию доводят себя люди, которые сидят на белковой диете. При этом организм испытывает дефицит белка. Нельзя недооценивать его роль! Белок выполняет важнейшие функции в организме. Его дефицит вызывает серьезные нарушения в работе практически всех систем, органов. В том числе начинается серьезное угнетение функций головного мозга.

Данное патологическое состояние развивается постепенно. Первый тревожный сигнал, на который должен отреагировать больной, — голодный обморок. Со временем они становятся все чаще, так как организм испытывает все больший недостаток жизненно важного белка. К обморокам присоединяются усиленное сердцебиение, общая слабость, частое дыхание. Когда наступает голодная кома, у человека сильно снижается температура, падает давление, появляются судороги. В этом случае самопроизвольно может опорожниться кишечник, мочевой пузырь.

Анализ крови выявит сниженный уровень лейкоцитов, холестерина, белка, тромбоцитов. Сильно снижено количество в крови глюкозы.

Кома искусственная

При тяжелых травматических повреждениях и других состояниях больного могут ввести в кому специально. Это медикаментозный вид, искусственный.

Опасность состояния

Кома опасна тем, что мозг страдает от гипоксии. При этом отмирают его клетки. Первостепенная задача – возобновить его кровообращение, восстановить функции. Больному проводят мероприятия по детоксикации. При уремическом виде могут назначить гемодиализ. При гипогликемическом – глюкозу.

Если началась интоксикация, развился шок, ткань мозга испытывает энергодефицит. Последствия могут быть следующими:

1. Состояние ухудшается.
2. Наступает летальность.
3. Растет энергодефицит, усиливается кислородное голодание ЦНС, гибнут нейроны. Даже если такой больной выживет, высок риск инвалидности.

Наверняка каждый из нас знает, что такое кома. Хотя бы имеет некоторое, довольно размытое представление о том, какое это ужасное состояние для человека. В этой статье мы постараемся рассказать, что такое кома, какие бывают ее виды и, собственно, признаки.

Комой принято называть тяжелейшее патологическое состояние, при котором центральная нервная система испытывает нарастающее напряжение. Ей присуща глубокая потеря сознания, утрата реакций на внешние раздражители. При коме отмечается нарушения в работе сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем.

Основными причинами развития столь тяжелого состояния могут быть первичные и вторичные повреждения головного мозга, которые могут быть вызваны механическими повреждениями (травмы, различные опухоли, кровоизлияния) и инфекционными болезнями, отравлениями и другими патологическими процессами.

Течение комы проходит несколько этапов:

1. Прекома. Как понятно из названия, это состояние перед комой. Длится оно, как правило, от нескольких минут до пары часов. Этот период характеризуется спутанным сознанием больного, вялостью, нарушением координации движений, возбуждением, которое сменяется апатией.
2. Кома первой степени. Отличительные признаки: заторможенная реакция на внешние раздражители, контакт с больным пациентом весьма затруднен. Также именно в этот период зрачок еще сохраняет реакцию на свет. При этом может наблюдаться расходящееся .
3. Кома второй степени. В такой период контакта с пациентом нет совсем. Реакция на внешние раздражители нарушена, зрачки не реагируют на свет и несколько сужены. Могут отмечаться хаотичные движения, фибрилляция групп мышц и так далее.
4. Кома третьей степени. Данный этап характеризуется полной утратой сознания больного. Нет абсолютно никакой реакции на внешние раздражители. Зрачки в свою очередь сужены и не реагируют на свет. Артериальное давление падает, собственно, как и температура тела. Ритм дыхания нарушен. Если на данном этапе состояние пациента не нормализуется, то могут возникнуть серьезные нарушения, в частности запредельная кома.
5. Кома четвертой степени – запредельная. Полное отсутствие рефлексов, тонуса мышц, резкое понижение температуры тела и артериального давления. Зрачок расширен, но реакция на свет полностью отсутствует – характерные признаки комы на этой стадии. Эта степень данного патологического состояния относится к термальным.

Врачи выделяют такие виды комы:

1. Диабетическая кома. Как правило, развивается у людей, страдающих . Это связано в первую очередь с повышенным уровнем глюкозы крови. Этот вид комы характеризуется тем, что изо рта больного доносится запах ацетона. При правильной постановке диагноза, больной легко выходит из данного патологического состояния.
2. Гипогликемическая кома. Этим видом данного заболевания также страдают люди с сахарным диабетом. Но если предыдущий вид характеризуется повышенным состоянием уровня глюкозы в крови, то этот, наоборот, пониженным. Отличительным признаком можно назвать постоянное чувство голода, несмотря на то, когда был последний прием пищи.

Причины возникновения

Причины комы довольно разнообразны. Но всех их можно объединить в четыре большие группы:

• Внутричерепные процессы — злокачественные , сосудистые проблемы, воспалительные процессы;
• Кислородное голодание, или гипоксия. Возникает при нарушениях в работе дыхательной системы, кровообращения и так далее;
• Нарушения обмена веществ;
• Разнообразные интоксикации.

Симптомы комы

Симптомы комы в первую очередь зависят от тяжести состояния пациента.

Нередки случаи, когда кома начинается неожиданно. Например, при кровоизлиянии в мозг или при черепно-мозговой травме. А бывает и так, когда данное патологическое состояние развивается медленно. Например, при тяжелой или при медикаментозной интоксикации.

Первыми признаками комы можно назвать:

• Лихорадка;
• Мышечные боли;
• Симптомы интоксикации;
• Вялость;
• Потеря сознания;
• Характерная сыпь;
• Нарушение в координации движений;
• Потеря сознания.

Диагностика заболевания

Собственно диагностика не составляет особого труда. Сложнее всего вывить прекому и оказать больному человеку своевременную помощь. Следует обращать особое внимание на состояние человека, больного сахарным диабетом, хроническим гепатитом, отравлением и так далее. Малейшие изменения в поведении, психическом состоянии должны быть учтены и рассказаны лечащему врачу.

При осмотре больного, как правило, обращают внимание на состояние кожи, подкожной клетчатки, характер дыхания.

Также при постановке диагноза важное значение имеет запах в выдыхаемом воздухе:

• Запах ацетона или прелых яблок является отличительным признаком диабетической комы;
• Запах алкоголя, соответственно, для алкогольной;
• «Амбре» мочи – для уремической;
• Запах как будто сырого мяса – для печеночной комы.

Неврологическое обследование в некоторой степени облегчает диагностику при тяжелых коматозных состояниях, которые обусловлены первичным поражением центральной нервной системы.

Методы лечения

Лечение комы полностью зависит от ее первопричины. Близкие и родные больного человека должны предоставить максимум информации. Это необходимо для того, чтобы поставить диагноз и начать необходимое лечение.

В некоторых случаях необходимо хирургическое вмешательство. Например, при развитии давящей опухоли на мозг.

Лечение данного патологического состояния проводится в отделении интенсивной терапии. Так как пациенту требуется аппаратная поддержка. В некоторых случаях это полное жизнеобеспечение больного.

Прогноз

Прогноз полностью зависит от того, что стало причиной комы и тяжести состояния пациента. Если быстро было установлено, что стало толчком для развития такого патологического состояния, то человек может полностью восстановиться.

Иногда при коме мозг может пострадать. В таком случае человек может стать инвалидом или вообще не приходить в сознание.

КОМЫ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

“Кома” с древнегреческого переводится как глубокий сон. По классическому определению этим термином обозначается наиболее значительная степень патологического торможения центральной нервной системы (ЦНС), характеризующаяся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражения и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

Однако в связи со значимостью этого диагноза для практики, угрозой данного состояния для жизни и необходимостью раннего начала лечения, на практике кома диагностируется и при менее выраженном угнетении ЦНС, если оно рассматривается как стадия ее развития. Поэтому более целесообразно определять кому как:

состояние церебральной недостаточности, характеризующееся нарушением координирующей деятельности ЦНС, разобщением организма на отдельные, автономно функционирующие системы, утрачивающие на уровне целого организма способность саморегулироваться и поддерживать гомеостаз; клинически кома проявляется потерей сознания, нарушением двигательных, чувствительных и соматических функций, в том числе жизненно важных.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Коматозные состояния развиваются как результат различных причин, которые можно объединить в четыре группы:

а) внутричерепные процессы (сосудистые, воспалительные, объемные и др.);

б) гипоксические состояния при

Соматической патологии (респираторная гипоксия при поражении системы дыхания, цикуляторная - при нарушениях кровообращения, гемическая - при патологии гемоглобина),

Нарушениях тканевого дыхания (тканевая гипоксия),

Падении напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе (гипоксическая гипоксия);

в) нарушения обмена веществ (в первую очередь, эндокринного генеза);

г) интоксикации (как экзо-, так и эндогенные).

При всем разнообразии этиологии коматозных состояний в их патогенезе имеется много общего, а факторы, служащие первичными причинами одних видов ком, выступают патогенетическими механизмами при других. Непосредственным механизмом церебральной недостаточности служат нарушения образования, распространения и передачи нервного импульса в клетках головного мозга вследствие депрессии тканевого дыхания, обмена веществ и энергии. Это происходит, благодаря сокращению доставки кислорода и питательных веществ к мозговой ткани (ишемия, венозный застой, нарушения микроциркуляции, сосудистые стазы, периваскулярный отек), изменениям кислотно-щелочного и электролитного баланса, повышению внутричерепного давления, отеку и набуханию мозга и мозговых оболочек. Последнее может приводить к дислокации головного мозга с механическим повреждением ткани жизненно важных центров. При любой коме на том или ином ее этапе развивается гипоксия тканей различной степени тяжести. Нарушения кислотно-щелочного состояния чаще всего носят характер метаболического ацидоза; при первичном поражении дыхательной системы развивается респираторный ацидоз. Реже, например, при упорной рвоте возникает метаболический алкалоз, а гипервентиляция приводит к респираторному алкалозу. Характерно сочетание различных метаболических и респираторных сдвигов. Среди электролитных нарушений наиболее значимыми являются изменения концентрации калия (как гипо-, так и гиперкалиемия) и гипонатриемия. Последняя играет важную роль в нарастании отека мозга. Прогрессирующие нарушения метаболизма оказывают гистотоксическое действие. По мере углубления комы развиваются нарушения дыхания, а в последующем и кровообращения.

Классификация.

В зависимости от причинных факторов выделяются “первичные” и “вторичные” комы (см. табл. 1).

Для оценки прогноза и выбора тактики лечения весьма важно определить, что привело к развитию коматозного состояния: очаговое поражение мозга с масс-эффектом, поражение ствола мозга или диффузное поражение коры и ствола мозга. При этом первые два варианта характерны для первичных, а последний встречается почти исключительно при вторичных комах.

Выключение сознания - оглушение - может иметь различную глубину, в зависимости от которой оно подразделяется на:

обнибуляцию - затуманивание, помрачение, “облачность сознания”, оглушение,

сомнолентность - сонливость,

сопор - беспамятство, бесчувственность, патологическая спячка, глубокое оглушение,

кому - наиболее глубокая степень церебральной недостаточности.

Как правило, вместо первых трех вариантов ставится диагноз “прекома”.

Признаками ясного сознания в медицине принято считать способность человека реагировать значимо и адекватно на внешние стимулы при сохранности и ориентированности в окружаюшей обстановке (в месте, времени) и в собственной личности. Сознание оценивается с точки зрения его содержания и уровня его активации. Исходя из этого, расстройства сознания условно подразделяют на помрачение, спутанность и выключение сознания. Для помрачения и спутанности сознания (сумеречное состояние, делирий, онейроид) характерно нарушение его содержательной стороны, потеря ясности мышления, в то время как общим признаком синдромов выключения (угнетения) сознания является снижение уровня его активации, т.е. снижение общего уровня бодрствования. В зависимости от степени такого снижения диагностируют оглушение, сопор, кому.

Оглушение – частичное выключение сознания, характеризующееся нарушением уровня внимания, т.е. способности отбирать необходимую информацию и продуцировать в ответ связные, логически последовательные мысли и действия. Словесный контакт с больным сохранен, однако отмечаются повышение порога всех внешних раздражителей и снижение его собственной активности: больной открывает глаза в ответ на обращение к нему, отвечает на простые вопросы и выполняет простые инструкции; координировано реагирует на боль, однако все его реакции односложны и замедленны. Больной не может выполнить задание, требующее устойчивого внимания, например последовательно отнимать от ста семь.

Сопор – выключение сознания, характеризующиеся прекращением словесного контакта при сохранении реакции в виде открывания глаз на сильные внешние раздражители и наличии защитной координированной двигательной реакции на боль.

Кома – наиболее глубокое выключение сознания, при котором невозможен словесный контакт с больным, отсутствует открывание глаз на афферентную стимуляцию, защитные реакции на болевые раздражители являются некоординированными.

Принято выделять три степени комы: легкую, выраженную и глубокую.

Легкая или 1 степени, кома характеризуется возникновением общего двигательного беспокойства или отдергивания конечности в ответ на болевой раздражитель. Корнеальные рефлексы и реакции зрачков на свет сохранены, глотание не нарушено, дыхание и кровообращение достаточны для поддержания жизнедеятельности организма. Мочеиспускание – не произвольное; возможна задержка мочи.

Выраженная или II степени кома определяется полным отсутствием двигательной реакции на звуковые и умеренные болевые раздражители и наличием защитных рефлексов на сильные болевые стимулы. Наблюдаются патологические типы дыхания, артериальная гипотензия и нарушения ритма сердца. Зрачки – чаще узкие, реже широкие, их реакции на свет и корнеальные рефлексы снижены. Глотание нарушено, но при попадании жидкости в дыхательные пути возникают кашлевые движения, свидетельствующие о частичной сохранности бульбарных функций. Глубокие рефлексы угнетены.

Глубокая или III степень – характерно угасание всех, в том числе и жизненно важных рефлекторных актов. Дыхание не адекватное, подение сердечной деятельности. Двигательные реакции не вызываются, определяется мышечная гипотония. Наблюдается центральное стояние глазных яблок, зрачки – широкие, их реакция на свет и корнеальные рефлексы отсутствуют.

Для количественной оценки используются различные шкалы; наиболее известной является шкала Глазго (таб. 1). Состояние больных оценивают в момент поступления и через 24 часа по трем параметрам: открыванию глаз при звуке или боли, словесному ответу на внешние раздражители, двигательному ответу на внешние раздражители.

ШКАЛА ГЛУБИНЫ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ

(Глазго-Питсбург).Таблица1.

	Характер реакции
Открывание глаз	Спонтанное открывание В ответ на словесную инструкцию В ответ на болевое раздражение Отсутствует
Двигательная активность	Целенаправленный ответ на словесную инструкцию Целенаправленный ответ на раздражение («отдергивание конечности») Целенаправленный ответ на болевое раздражение («отдергивание со сгибанием конечности») Патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевое раздражение Патологические тонические разгибательные движения в ответ на болевое раздражение Отсутствие двигательной реакции в ответ на болевое раздражение
Словесные ответы	Сохранность ориентации, быстрые правильные ответы Спутанная речь Отдельные не понятные слова, не адекватная речевая продукция Нечленораздельные звуки Отсутствие речи

Примечание: для определения степени угнетения сознания необходимо суммировать баллы, определяющие состояние каждой из трех предлагаемых функций.

Соответствие характеристик по шкале Глазго традиционным критериям

Однако патогенетически обоснованных (что в определенной мере можно отнести и к классификациям глубины комы) и четко очерченных клинических разграничений четырех степеней оглушения не существует, в связи с чем вне зависимости от степени утраты сознания допустимо применение термина коматозное состояние , глубину которого \\можно оценить по простой, но информативной

клинической шкале (табл. 1).

КЛАССИФИКАЦИЯ КОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫЗЫВАЮЩИХ ИХ ПРИЧИН

А. Первично	Б. Комы в результате вторичного поражения ЦНС
церебральные комы ("мозговая кома")	а) эндогенными факторами	б) внешними факторами
Цереброваскулярная (в результате ишемического или геморрагического инсульта, субарахноидального кровоизлияния), Эпилептическая, При внутричерепных объемных процессах (опухолях, эхинококкозе, абсцессах), При инфекционном поражении ткани мозга или мозговых оболочек, Травматическая.	При недостаточности функции внутренних органов (уремическая, печеночная, гипоксическая вследствие поражения системы дыхания или кровообращения), При заболеваниях эндокринной системы (диабетические, гипотиреозная и тиреотоксическая, гипокортикоидная и др.), При новообразованиях (гипогликемия при гормонально активной опухоли -клеток поджелудочной железы или массивных гормонально неактивных злокачественных опухолях), При других терапевтических, хирургических, инфекционных и прочих заболеваниях (малярийная, пернициозноанемическая и др.).	При относительной или абсолютной передозировке сахароснижающих средств (гипогликемическая), При голодании (алиментарно-дистрофическая), При интоксикациях (алкогольная, опиатная, барбитуратовая, отравления транквилизаторами, метанолом, угарным газом и др.), При перегревании (гипертермическая или "тепловой удар"), При переохлаждении, При электротравме и др.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.

Среди осложнений ком, имеющих значение на догоспитальном этапе, условно можно выделить:

состояния и синдромы, связанные непосредственно с повреждением головного мозга и его отеком;

патологические состояния и реакции обусловленные нарушением регулирующей функции ЦНС.

К первым относятся такие грозные осложнения, как:

различные нарушения дыхания вплоть до его остановки;

нарушения гемодинамики, проявляющиеся как артериальной гипер-, так и гипотензией, отеком легких, а также остановкой сердца;

центральная гипертермия.

Вторые, хотя и носят “периферический” характер, но также могут оказаться фатальными:

рвота с аспирацией рвотных масс в дыхательные пути и развитием асфиксии или синдрома Мендельсона (острая дыхательная недостаточность вследствие бронхообструк­ции и последующего токсического отека легких при попадании в респираторную систему кислого желудочного содержимого);

острая задержка мочи (“нейрогенный мочевой пузырь”) с возможностью разрыва мочевого пузыря;

изменения ЭКГ, которые в отличие от синдрома “инфаркт-инсульт” носят характер дистрофии миокарда - разнообразные изменения зубца Т и сегмента ST, увеличение амплитуды зубца U, удлинение электрической систолы и интервала QT; иногда возможно появление инфарктоподобных изменений.

СТРУКТУРА ВЫЗОВОВ “03”.

По нашим данным, полученным при анализе работы ССиНМП г. Москвы, частота ком на догоспитальном этапе составляет 5,8 на 1000 вызовов. Наиболее частой причиной развития коматозного состояния является инсульт - 57,2%, на второе место вышла передозировка наркотиков - 14,5%, далее следуют гипогликемическая кома - 5,7%, черепно-мозговая травма - 3,1%, диабетическая кома и отравления лекарствами - по 2,5%, алкогольная кома - 1,3%; реже всего диагностировалась кома вследствие отравлений различными ядами - 0,6%; достаточно часто причина комы на догоспитальном этапе оставалась не только невыясненой, но даже незаподозренной (кома неясного генеза) - 11,9%. При этом догоспитальная летальность достигает 4,4%.

Кома - особый вид нарушения сознания, что возникает вследствие повреждения целых структур головного мозга. Главное проявление комы - полное отсутствие контакта человека с окружающим миром.

Причины данного физиологического состояния могут быть самыми разными, однако все их подразделяют на:

• метаболические (возникающие вследствие отравления организма продуктами обмена веществ или химическими веществами);
• органические (вследствие разрушения определенных участков головного мозга).

Что касается внешних проявлений, то основной симптоматикой считается бессознательное состояние и полное отсутствие реакции на окружающий мир (зрачок глаза никак не реагирует на внешние раздражители).

Основные методы диагностики - КТ и МРТ, а также лабораторные исследования. Лечение данного состояния направлено, первым делом, на устранение причины, вызвавшей данный патологический процесс.

Кома - настолько глубокое патологическое нарушение сознания, что вывести из нее пациента невозможно даже после интенсивной стимуляции. Человек в коме всегда пребывает с закрытыми глазами, не открывая и не реагируя ни на боль, ни на звук, ни на свет, ни на смену температуры окружающей среды. Это и есть главная отличительная черта комы.

Среди других признаков комы:

• наличие (отсутствие) неосознанных телодвижений;
• сохранение (угасание) рефлексов;
• сохранение (отсутствие) способности самостоятельно дышать; при отсутствии такой способности, пациента подключают к аппарату искусственного дыхания; последнее будет зависеть от причины впадения больного в кому, а также от степени угнетения нервной системы.

Следует сказать, что далеко не всегда при черепно-мозговых травмах человек впадает в кому. Кома - состояние, вызванное поврежденностью особых участков головного мозга, отвечающих за бодрствование.

Причины комы

Кома не считается самостоятельной патологией, в медицине ее определяют как тяжелое осложнение ЦНС, основу которого составляют повреждения нервных путей.

Как известно, кора головного мозга способна принимать сигналы, исходящие от окружающей среды посредством, так называемой, ретикулярной формации, которая направлена через весь головной мозг. Она будет фильтром, систематизирующим и пропускающим нервные импульсы различного характера. В случае повреждения клеток, отвечающих за ретикулярную формацию, происходит полная потеря связи головного мозга и окружающей среды. Больной впадает в кому.

Повреждение нервных волокон происходит как по причине физического воздействия, так и по причине влияния химических веществ. Повреждение физического характера может быть даже при инсультах, черепно-мозговых ушибах, кровоизлиянии в мозг и прочих травмах.

Что касается химических веществ, обуславливающих коматозное состояние, то к ним относят:

• внутренние (продукты обменных процессов, образующиеся вследствие патологий внутренних органов);
• внешние (поступающие в организм с окружающей среды).

К внутренним поражающим факторам относят: понижение уровня кислорода в крови (что называют еще гипоксией), пониженный или повышенный уровень глюкозы, наличие ацетоновых тел (что часто встречается при сахарном диабете) или аммиака (в случае тяжелых заболеваний печени).

Если говорить о внешней интоксикации нервной системы, то она бывает в случае передозировки наркотическими веществами или злоупотреблением снотворным, а также при отравлении нейротропными ядами. Интересно, что внешний тип интоксикации может быть также вызван действием токсинов бактериальной природы, что часто наблюдается при распространении инфекционных заболеваний.

Наиболее частой причиной комы будет сочетание в себе признаков химического и физического повреждений, относящихся к ретикулярной формации. Это выражается в характерном повышении внутричерепного давления. Последнее часто наблюдается в случае черепно-мозговых травм или опухолей мозга.

Классификация комы

Обычно кому классифицируют по двум критериям: в зависимости от причины, вызвавшей ее, и уровня угнетения сознания.

Классификация комы в зависимости от вызвавшей ее причины:

• травматическая (наблюдается в случае черепно-мозговых травм);
• эпилептическая (представляет собой осложнение эпилептического характера);
• апоплексическая (последствие инсульта);
• менингиальная (в результате развития менингита);
• опухолевая (при объемных новообразованиях в головном мозге);
• эндокринная (проявляется в случае угнетенной функции щитовидной железы);
• токсическая (в случае почечной недостаточности, может быть также результатом печеночных болезней).

Следует сказать, что данная классификация применяется в неврологии редко, поскольку не всегда выражает настоящее состояние больного.

Чаще всего в неврологии используют классификацию коматозного состояния, исходя из тяжести нарушения сознания. Такую классификацию называют шкалой Глазко. Ее используют для определения тяжести заболевания, для назначения дальнейшего лечения и прогнозирования выздоровления. Основу шкалы Глазко составляет анализ трех показателей: речи, способности двигаться и открывать глаза. В зависимости от того, насколько сильные отклонения по каждому из показаний, специалист ставит оценку в виде баллов:

• 15 баллов соответствует ясному сознанию;
• 13-14 баллов - умеренная степень оглушения;
• 10-12 баллов свидетельствуют о глубоком оглушении;
• 8-9 баллов - это сопор;
• от 7 и ниже баллов начинается коматозное состояние.

Другая же классификация комы говорит о 5 ее степенях:

1. Прекома (состояние, предшествующее коме);
2. Кома I (или ступор);
3. Кома II (или сопор);
4. Кома III (атоническая степень);
5. Кома IV (крайняя, запредельная степень).

Симптомы комы

Основными симптомами, по наличию которых определяют коматозное состояние, являются:

• отсутствие какого-либо контакта с окружающей средой;
• отсутствие даже минимальной психической деятельности;
• подъем температуры тела;
• изменение частоты дыхания;
• скачки давления и изменение частоты сердечных сокращений;
• посинение или покраснение кожных покровов.

Рассмотрим более подробно каждый из симптомов.

• Изменение температуры тела может быть вызвано перегреванием организма. Температура тела может подниматься до 43 C⁰, сопровождаясь сухой кожей. Если пациент был отравлен алкоголем или снотворным, тогда его состояние сопровождается понижением температуры до 34 C⁰.
• Что касается частоты дыхания, то медленное дыхание характерно в случае комы, сопровождающейся гипотериозом, то есть низким уровнем выделения гормонов щитовидной железы. Также медленное дыхание может быть последствием отравления снотворным или наркотическим средством (к примеру, веществом из группы морфина). Если кома вызвана бактериальной интоксикацией или является последствием тяжелой пневмонии, опухоли мозга, ацидоза или сахарного диабета, тогда больному присуще глубокое дыхание.
• Изменение давления и частоты сердечных сокращений также является важным симптомом коматозного состояния. Если у пациента присутствует брадикардия (другими словами - снижение количества сердечных сокращений за единицу времени), тогда речь идет о коме, возникающей как результат острой сердечной патологии. Интересен тот факт, что при сочетании тахикардии (или возрастания числа сердечных сокращений) и высокого артериального давления, происходит повышение и внутричерепного давления.
• Артериальная гипертензия бывает симптомом комы, которая могла возникнуть на фоне инсульта. В случае комы на основе диабета, человека сопровождает низкое давление, которое является также симптомом сильного внутреннего кровотечения или даже инфаркта миокарда.
• Изменение цвета кожи с естественного до темно-красного может быть признаком отравления организма угарным газом. Синюшные пальцы или носогубный треугольник говорят о недостатке кислорода в крови (к примеру, в случае удушья). Кома, которая возникла по причине черепно-мозговой травмы, может выражать себя и подкожными кровоподтеками из носа или ушей. Кроме того, под глазами могут присутствовать синяки. Если же кожные покровы бледного цвета, тогда говорят о коме, вызванной сильной кровопотерей.
• Еще одним важным критерием коматозного состояния является отсутствие контакта с окружающей средой. В случае сопора или при легкой коме может наблюдаться вокализация, то есть издавание непроизвольно больным разных звуков. Этот признак считают благоприятным, он свидетельствует о благополучном исходе. Чем глубже коматозное состояние, тем меньше способность больного издавать различные звуки.
• Другими характерными признаками коматозного состояния, свидетельствующими о благополучном исходе, являются способность больного делать гримасы, одергивать верхние и нижние конечности, реагируя на боль. Всё это присуще для легкой формы комы.

Диагностика комы

Диагностика коматозного состояния подразумевает выполнение 2-х задач: определения причины, обусловившей данное состояние, и проведение непосредственно диагностики и дифференциальной диагностики с целью исключения других, похожих на кому состояний.

Определить причины комы поможет опрос, проведенный среди родственников больного или людей, ставших свидетелями этого случая. Проводя такой опрос, уточняют, присутствовали ли ранее у больного жалобы со стороны сердечно-сосудистой или эндокринной систем. Свидетелей опрашивают на тему, были ли рядом с больным блистеры или другие упаковки с лекарственными препаратами.

Большое значение в диагностике комы имеет возможность определить скорость развивающейся симптоматики и возраст самого пациента. Если диагноз комы ставится молодому человеку, то часто ее причиной является наркотическое отравление или передозировка снотворным. Для пожилых же людей кома характерна в случае присутствия сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта или инсульта.

При осмотре пациента можно предположительно установить причину, способствующую началу коматозного состояния. Присутствие комы определяют еще по таким признакам:

• частота пульса;
• уровень артериального давления;
• наличие или отсутствие дыхательных движений;
• характерные кровоподтеки;
• неприятный запах изо рта;
• температура тела.

Характерные признаки комы

1. Врачам следует обратить внимание и на положение тела пациента. Обычно вид больного с запрокинутой назад головой и повышенным мышечным тонусом свидетельствует о начале раздраженного состояния оболочки головного мозга. Последнее характерно для менингита или кровоизлияния в головной мозг.
2. Судороги по телу или в отдельных мышцах говорят о том, что причиной комы вероятнее всего был эпилептический припадок или состояние эклампсии (проявляется у беременных женщин).
3. Слабо выраженный паралич верхних или нижних конечностей явно свидетельствует об инсульте. В случае полного отсутствия каких-либо рефлексов, говорят о сильном, глубинном повреждении большого типа поверхности коры или повреждения спинного мозга.
4. Самым важным при проведении дифференциальной диагностики комы является установление способности пациента открыть глаза или отреагировать на звуковое (болевое, световое) раздражение. В случае, если реакция на болевой или световой раздражитель проявляется как произвольное открытие глаз, то о состоянии комы у больного речь не идет. И, напротив, если пациент, несмотря на усилия и старания врачей, не реагирует и не открывает глаза, тогда говорят о присутствующем коматозном состоянии.
5. Изучение реакции зрачков в случае подозрения на кому будет обязательным. Особенности зрачков помогут определить предположительное месторасположение повреждения в головном мозге, а также определить причину, вызвавшую данное состояние. Именно «тестирование» зрачкового рефлекса является одним из самых достоверных диагностических исследований, который способен дать почти 100% прогноз. Если зрачки узкие и не реагируют на свет, то это свидетельствует о возможном отравлении пациента алкоголем или наркотиками. Если зрачки пациента разных диаметров, то это говорит о возрастающем черепном давлении. Широкие зрачки - признак пораженного состояния средней части мозга. Если диаметр двух зрачков расширяется одинаково, а реакция на свет отсутствует полностью, тогда говорят о запредельном виде комы, что считается очень плохим признаком, который чаще всего указывает на возможную скорую смерть головного мозга.

Современная медицина осуществила прорыв в инструментальной диагностике, позволив правильно устанавливать причины, которые способствовали коматозному состоянию. Также возможно правильное определение любого другого вида нарушения сознания. С помощью КТ или МРТ можно с наибольшей точностью установить структурные изменения, происшедшие в головном мозге, определить наличие или отсутствие новообразований объемного вида, а также установить характерные признаки повышенного внутричерепного давления. В зависимости от того, что покажут снимки, врачом принимается решение о дальнейшей терапии, которая может быть консервативной или оперативной.

Если же нет возможности и условий провести КТ- и МРТ-диагностику пациенту, тогда практикуют рентгенографию черепно-мозговой коробки (или проводят снимок позвоночного столба). Взятие биохимического анализа крови поможет охарактеризовать метаболический процесс комы. В отдельных случаях может быть проведен анализ на определение уровня глюкозы и мочевины, присутствующих в крови. Отдельно проводят анализ на присутствие аммиака в крови. Кроме того, важно будет определить процентное соотношение газов и электролитов в крови.

В случае, если КТ и МРТ не выявит явного нарушения со стороны ЦНС, тогда причины, которые могли ввести больного в кому, сами по себе отпадают. Далее врачи исследуют кровь на наличие таких гормонов, как инсулин, гормоны щитовидной железы и надпочечников. Кроме того, проводится отдельный анализ, способный определить наличие токсических веществ (снотворных, наркотиков и другого) в крови. Это бактериальный посев крови.

Одним из важных диагностических исследований, способных дифференцировать кому от других видов нарушения сознания, считается ЭЭГ. Для ее проведения делают регистрацию потенциала мозга электрического вида, что помогает определить кому, отличив ее от опухоли мозга, наркотического отравления или кровоизлияния.

Лечение комы

Лечение коматозного состояния должно проходить в двух направлениях: с одной стороны, поддержание жизненно важных функций организма человека, чтобы предотвратить возможную гибель мозга; с другой стороны, лечение направлено на устранение основной причины, которая способствовала развитию коматозного состояния.

Первый путь, направленный на поддержание жизненно важных функций обычно начинается в карете скорой помощи. Первую помощь проводят всем без исключения пациентам, задолго до получения результатов анализов.

Это подразумевает выполнение процедур, направленных на поддержание нормальной проходимости дыхательных путей:

• исправление запавшего языка;
• очищение ротовой и носовой полости от присутствующих в них рвотных масс;
• применение кислородной маски (если потребуется);
• применение дыхательной трубки (в наиболее тяжелых случаях).

Кроме того, необходимо наладить нормальное кровообращение путем введения антиаритмических препаратов, которые помогут нормализовать давление. Пациенту также может быть сделан массаж сердца.

В реанимации пациента могут подключить к аппарату искусственного дыхания, что делается в крайне тяжелых коматозных состояниях. При наличии судорожных характеристик, обязательным будет введение глюкозы в кровь и нормализация температуры тела. Для этого пациента укрывают теплым одеялом или обкладывают вокруг грелками. В случае подозрения на отравление больного наркотическими или снотворными веществами, промывают желудок.

Второй этап лечения предусматривает выполнение тщательного обследования с применением высококвалифицированной тактики, которая будет зависеть от первопричины, вызвавшей коматозное состояние. Если такой причиной является опухоль мозга или возникшая гематома, тогда операция должна быть незамедлительной. Если же у пациента была диагностирована диабетическая кома, тогда назначается обязательный контроль сахара и инсулина в крови пациента. Гемодиализ будет назначен, если причиной комы стала почечная недостаточность.

Прогноз при коме

То, каким будет исход данного состояния, зависит от степени повреждения мозга, а также от характера причин, которые вызвали его. На практике шансы выхода из комы велики у тех пациентов, которые пребывали в легком коматозном состоянии. Так, к примеру, в случае прекомы или комы I степени исход заболевания будет чаще всего благоприятным с полным выздоровлением пациента. В случае комы II и III степени, благоприятный исход уже под сомнением: вероятность выздороветь или не выйти из комы одинакова. Самый неблагоприятный прогноз при коме IV степени, которая почти во всех случаях заканчивается летальным исходом пациента.

Среди основных профилактических действий коматозного состояния - своевременная диагностика, верное назначение лечения, а в случае необходимости коррекции патологических состояний, ее своевременное выполнение.