Кинезитерапия больных со спинальной параплегией. Обзор методов двигательной реабилитации больных, перенесших позвоночно-спинномозговую травму

"Впервые в отдельной главе описаны курорты «безбарьерной среды» – для лечения людей с ограниченными возможностями" из аннотации к моей первой книге 2003 г .

Я переписала текст, с учетом действующих нормативных актов. В этой части изменения тотальные, вот только список санаториев практически без изменений. С 1 января 2016 г. начал действовать Федеральный закон от 01.12.2014 № 419-ФЗ в связи с ратификацией Конвенции о правах инвалидов. В соответствии с законом нельзя застраивать города и зоны отдыха, если они не будут приспособлены для беспрепятственного доступа инвалидов. Может быть что-то и изменится.

В Российской Федерации живут около 500 тыс. человек со спинальной травмой и более 10 тыс. травмированных становятся ежегодно инвалидами, а специализированные санатории (при сроке лечения 42 дня и при условии загрузки 365 дней в году) могут принять на реабилитацию 5—6 тыс. больных в год.

Первый санаторий для пациентов с поражением спинного мозга и ограниченной возможностью передвижения был открыт в 1947 г. на курорте Сергиевские Минеральные Воды, в 1948 г. открылось специализированное спинальное отделение на курорте Саки в Крыму.

С 1971 г. в санатории «Сад-город», Владивосток функционировало единственное на Дальнем Востоке отделение для лечения больных с последствиями травм и заболеваний позвоночника и спинного мозга. Санаторий «Сад-город» заброшен.

В 1974 г. в Саках в Крыму построен специализированный санаторий им. Н.Н. Бурденко на 380 мест для лечения больных с последствиями травм позвоночника и заболеваний спинного мозга. Вскоре было открыто спинальное отделение в военном санатории. Курорт Саки стал, пожалуй, единственным городом СССР, где точнее, где они могли жить. Была изменена вся инфраструктура города-курорта Саки, который и сегодня негласно называют столицей колясочников.

В 1987 г. в санатории «Лесная поляна», одном из старейших санаториев курорта Пятигорск на Кавминводах, открыто специализированное спинальное отделение, которое сегодня принимает 240 пациентов.

В 1996 г. на курорте Сергиевские Минеральные Воды в Самарской области для спинального отделения было построено отдельное здание на 240 мест.

В 2003 г. в санатории «Анапа» курорт Анапа открыто отделение для спинальных больных на 80 мест.

В 2008 г. открыто спинальное отделение на 60 мест в Центре реабилитации ФСС «Тараскуль» в Тюменской области, которое по отзывам пациентов с особыми потребностями является одним из лучших в России.

Кроме того, есть специальные адаптивные номера в Центре реабилитации ФСС «Кристал»(Анапа), «Жемчужина моря» (Геленджик) в Краснодарском крае, санаториях «Вятские увалы» (Кировская область), «Краснозёрский» (Новосибирская область), «Эльтон» (Волгоградская область) и др.. Всего в специализированных спинальных отделениях и в многопрофильных санаториях по оценке автора не более 1000 мест в номерах адаптированных для колясочников.

Почти все перечисленные санатории по классификации относятся к бальнеогрязевым. Грязелечение обосновано считается ведущим методом реабилитации больных с травматической болезнью спинного мозга. В настоящее время в программы реабилитации включают методы аппаратной физиотерапии и кинезитерапию с использованием современных тренажеров. Лечебные отделения и бассейны оборудованы подъемниками. Такое оборудование есть только в специализированных спинальных отделениях. Кроме того, вся инфраструктура спинальных санаториев соответствует стандартам безбарьерой среды.

По оценкам ООН, инвалиды в среднем составляют десятую часть населения планеты. Ежегодно в мире от 250 000 до 500 000 человек получают повреждение спинного мозга.(ВОЗ)

3 мая 2008 г. на международном уровне вступила в силу Конвенция ООН «О правах инвалидов ».

3 мая 2012 г. Россия ратифицировала Конвенцию о правах инвалидов. В России 1 января 2016 г. вступил в силу Федеральный закон от 1 декабря 2014 г. № 419-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам социальной защиты инвалидов в связи с ратификацией Конвенции о правах инвалидов».

Абилитация инвалидов – система и процесс формирования отсутствующих у инвалидов способностей к бытовой, общественной, профессиональной и иной деятельности.
Абилитация –новое понятие, которое в появилось Законе № 419-ФЗ (п. 9 ст. 5).

Реабилитация инвалидов – система и процесс полного или частичного восстановления способностей инвалидов к бытовой, общественной, профессиональной и иной деятельности.

Абилитация – это процесс, цель которого помочь приобрести или развить еще несформированные функции и навыки, в отличие от реабилитации, которая предлагает восстановление утраченных функций в результате травмы или заболевания.

Как и реабилитация, абилитация направлена на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности инвалидов в целях их социальной адаптации, включая достижение ими материальной независимости и интеграцию в общество. При этом основные направления абилитации такие же, как и реабилитации, в том числе и санаторно-курортное лечение, профессиональная ориентация, социальная адаптация, медицинская реабилитация, физкультурно-оздоровительные мероприятия, спорт и др.

В России на 1 января 2015 г. общая численность инвалидов составила 12,924 млн человек. По официальной статистике из них 605 тыс. детей-инвалидов, однако, неофициальные оценки независимых экспертов увеличивают это число до двух миллионов. О государстве часто судят именно по его отношению к инвалидам – это своего рода зеркало социального уровня страны. В 1995 г. вступил в силу Федеральный Закон » (от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ (ред. от 28.11.2015) Статья 15 этого закона предусматривает создание «безбарьерной среды». [Статья 15. Обеспечение беспрепятственного доступа инвалидов к объектам социальной, инженерной и транспортной инфраструктур]

Всего в России, по экспертным оценкам, постоянно или временно на инвалидных колясках передвигается около 100 тыс. человек. Около 500 тыс. людей с нарушениями опорно-двигательного аппарата имеют ограничения возможности передвижения различной степени, около 1,5 млн детей имеют диагноз «детский церебральный паралич» (ДЦП).

Нормативные акты, регламентирующие организацию санаторно-курортного лечения и реабилитации спинальных больных в условиях санатория

Государство гарантирует инвалидам проведение реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду за счет средств федерального бюджета. [Федеральный закон от 24.11.1995 № 181-ФЗ (ред. от 29.06.2018) «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации » Статья 10. Федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду]

Санаторно-курортное лечение продолжительностью от 24 до 42 дней больных с последствиями травм спинного мозга по распоряжению Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. № 2347-р (с изменениями на 14 декабря 2017 года)) предоставляется при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.

1.1) предоставление при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний, в санаторно-курортные организации, определенные в соответствии с законодательством Российской Федерации о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд;

2) бесплатный проезд на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно.

При предоставлении социальных услуг граждане, имеющие I группу инвалидности, и дети-инвалиды имеют право на получение на тех же условиях второй путевки на санаторно-курортное лечение и на бесплатный проезд на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно для сопровождающего их лица.

3. Длительность санаторно-курортного лечения в рамках предоставляемого гражданам набора социальных услуг в санаторно-курортной организации составляет 18 дней, для детей-инвалидов – 21 день, а для инвалидов с заболеваниями и последствиями травм спинного и головного мозга – от 24 до 42 дней.

Санаторно-курортное лечение включает в себя медицинскую помощь, осуществляемую медицинскими организациями (санаторно-курортными организациями) в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов, в том числе в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах. (Статья 40. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред.от 03.08.2018 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Лечение в специализированных спинальных отделениях проводится в соответствии со стандартами, утвержденными «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с заболеваниями и последствиями травм спинного и головного мозга».

Показания к санаторно-курортному лечению при травмах спинного мозга

(утверждены приказом Минздрава России от 07.06.2018 № 321н):

Последствия травм спинного мозга в виде клиники миелопатии, сирингомиелитического синдрома или синдрома бокового амиотрофического склероза, при частичном нарушении проводимости в виде легкой формы тетра- и парапареза, с тазовыми расстройствами легкой степени при отсутствии признаков прогрессирования и показаний к оперативному вмешательству при условии самостоятельного передвижения и самообслуживания, не ранее 1 года после травмы. При выраженных двигательных нарушениях, нарушениях функции тазовых органов, способные к самостоятельному передвижению, в том числе при помощи подручных средств и не требующие постоянной посторонней помощи, не ранее 1 года после травмы.

Последствия компрессионного перелома позвоночника не ранее 1 года после травмы.

Порядок обеспечения инвалидов санаторно-курортным лечением и проездом к месту лечения

Порядок обеспечения инвалидов санаторно-курортным лечением установлен приказом Минздравсоцразвития России от 29 декабря 2004 г. № 328(ред. от 01.03.2012) «Об утверждении порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан», который регулирует предоставление гражданам набора социальных услуг, в том числе предоставление при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение и предоставление бесплатного проезда на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно.

Инвалиды I группы и дети-инвалиды имеют право на получение на тех же условиях второй путевки на санаторно-курортное лечение и на бесплатный проезд к месту лечения и обратно для сопровождающего их лица.

Пошаговые советы: как получить льготную путевку на санаторно-курортное лечение, с указанием нормативно-правовых документов.

Для того, чтобы получить путевку на санаторно-курортное лечение необходимо:

1. Стать получателем набора социальных услуг. Обратиться в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации/ Заявление на получение социальных услуг (в виде санаторно-курортного лечения) подается до 1 октября текущего года на период с 1 января следующего года,

2. Обратиться в лечебно-профилактическое учреждение по месту жительства

Медицинский отбор и направление больных, нуждающихся в санаторно-курортном лечении, осуществляется в порядке, утвержденном Приказом Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 256 (ред. от 15.12.2014) «О Порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение». В соответствии этому приказу врачи лечебно-профилактических учреждений также заполняют необходимые документы по форме, утвержденной (ред. от 09.01.2018).

Получить справку по форме № 070/у. При наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний к санаторно-курортному лечению будет выдана справка для получения путевки по форме № 070/у, утвержденной Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н (ред. от 09.01.2018).

3. Написать заявление о предоставлении санаторно-курортной путевки. При наличии справки для получения путевки граждане обращаются с заявлением о предоставлении санаторно-курортной путевки в территориальные органы Фонда социального страхования Российской Федерации или органы социальной защиты населения по месту жительства до 1 декабря текущего года.Заявлению присваивается регистрационный номер.

Как правило, очередность получения путевки на санаторно-курортное лечение наступает раз в три года, что не нарушает действующего законодательства.

4. Получить путевку. Санаторно-курортная путевка выдается в заполненном виде с печатью территориального органа Фонда или уполномоченного органа с отметкой «Оплачена за счет средств федерального бюджета и продаже не подлежит». Санаторно-курортные путевки в соответствии с заявлениями и справками для их получения, территориальные органы Фонда и органы должны выдать не позднее чем за за 21 день (для детей-инвалидов, инвалидов с заболеваниями и последствиями травм спинного и головного мозга) до даты заезда в санаторно-курортное учреждение.

5. Получить санаторно-курортную карту. После получения санаторно-курортной путевки, но не ранее чем за 2 месяца до начала срока ее действия необходимо получить санаторно-курортную карту (учетная форма №072/у, для детей - № 076/у, утверждены приказом Минздрава РФ от 15.12.2014 №834н (ред. от 09.01.2018) в лечебно-профилактическом учреждении, выдавшем справку для получения путевки.

6. Получить талон на проезд к месту лечения и обратно. Одновременно с получением санаторно-курортной путевки гражданин обеспечивается специальными талонами на право бесплатного получения проездных документов в поезде дальнего следования или направлениями на приобретение проездных документов на авиационном (экономический класс, при отсутствии железнодорожного сообщения, либо при меньшей стоимости авиаперелета по сравнению со стоимостью проезда в поезде), автомобильном и водном транспорте. При следовании к месту лечения и обратно двумя и более видами транспорта специальные талоны или именные направления на право бесплатного получения проездных документов выдаются на каждый вид транспорта.

Правила перевозки пассажиров с ограниченными физическими возможностями

С 1 июля 2016 г. вступил в действие Порядок предоставления пассажирам из числа инвалидов и других лиц с ограничениями жизнедеятельности услуг в аэропортах и на воздушных судах. (Приказ Минтранса России от 15.02.2016 № 24).

Всегда уточняйте Правила перевозки лиц с ограниченными возможностями на сайтах авиакомпаний, при следовании поездом на сайте РЖД .

7. Прибыть в санаторий точно в срок, опоздания не компенсируются.

Санаторно-курортную путевку и санаторно-курортную карту предъявляют по прибытии в санаторно-курортное учреждение.

Документами, подтверждающими получение санаторно-курортного лечения, являются:

• Отрывной талон путевки, который санаторно-курортные учреждения возвращают после окончания санаторно-курортного лечения в территориальные отделения Фонда социального страхования Российской Федерации,
• Обратный талон санаторно-курортной карты, сам получатель социальной услуги (или его законный представитель) в те же сроки (не позднее 30 дней после окончания санаторно-курортного лечения) представляет в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту, что подтверждает получение санаторно-курортного лечения.

Перечень санаторно-курортных учреждений (государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения), в которые предоставляются при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, утверждается в установленном порядке. (Приказ Минтруда России № 301н, Минздрава России № 449н от 10.07.2013). С 2014 г. в Перечень включены санатории Республики Крым. Постановление Правительства РФ от 26.12.2014 № 1538 (ред. от 13.05.2015) .

Стоимость одного дня пребывания в санаторно-курортных организациях граждан, имеющих право на получение социальных услуг в 2018 г. определена приказом Минтруда и социальной защиты РФ от 15 декабря 2017 г. № 850н

для граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг (за исключением граждан, указанных в абзаце третьем настоящего пункта), лиц, сопровождающих граждан, имеющих инвалидность I группы, а также детей-инвалидов в размере, не превышающем 1202,6 рублей;

для инвалидов, в том числе детей-инвалидов, с заболеваниями и травмами спинного мозга в размере, не превышающем 1881,0 рублей.

В 2017 году стоимость одного дня пребывания в санаторно-курортных организациях составляла:

для граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, а также лиц, сопровождающих граждан, имеющих инвалидность I группы, и детей-инвалидов, в размере, не превышающем 1170,7 рублей (ранее 1174,8 рублей);

для инвалидов, в том числе детей-инвалидов, с заболеваниями и травмами спинного мозга в размере, не превышающем 1831,1 рублей (ранее 1837,5 рублей).

Спинальные санатории: территория без барьеров

Вернуть человеку со стойкими нарушениями психофизиологических функций ощущение самодостаточности, приспособить его к относительно независимой жизни – главная задача санаторно-курортного лечения, являющегося частью программы реабилитации инвалидов: Во многих специализированных санаториях много делается для того, чтобы кроме медицинской реабилитации их пациенты получали еще и психологическую и социальную реабилитацию.

В 2016 г. введено новое понятие – абилитация инвалидов – система и процесс формирования отсутствующих у инвалидов способностей к бытовой, общественной, профессиональной и иной деятельности. Однако, уже давно свои новые бытовые привычки и первые навыки новых профессий инвалиды-колясочники получали в специализированных спинальных санаториях.

В специализированных спинальных отделениях предусмотрены широкие коридоры, пандусы, широкие дверные проемы, обеспечивающие доступ на колясках во все функциональные подразделения. Специальные подъемники в лечебном отделении и бассейнах. Номера оборудованы адаптированными санузлами. Размещение инвалидов с заболеваниями спинного и мозга совместное с сопровождающим: в одном или в смежном номерах.

Спинальные больные, передвигающиеся на колясках, также как и все, хотят отдыхать. Это можно считать очень эффективным средством реабилитации и абилитации. Доступный туризм – новое направление в отечественной туриндустрии, для развития которого, также как и для лечебно-оздоровительного туризма для инвалидов-колясочников, необходимо создание доступной среды.

С января 2016 г. начал действовать Федеральный закон от 01.12.2014 № 419-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам социальной защиты инвалидов в связи с ратификацией Конвенции о правах инвалидов». В соответствии с законом нельзя застраивать города, населенные пункты и зоны отдыха, если они не будут приспособлены для беспрепятственного доступа инвалидов.

Пожалуй, нет более тяжкого зрелища, чем видеть страдающих спинальных больных, особенно так называемых «шейников» - пациентов, у которых поврежден шейный отдел спинного мозга. Они прикованы к постели. Их жизнь в буквальном смысле зависит от близких им людей, обслуживающего персонала.

Почти все такие пострадавшие, именно пострадавшие, так как это результат не болезни, а тяжелой травмы, «травмы ныряльщика», - молодые люди от 15 до 40 лет, т.е. в самом трудоспособном возрасте. В результате глупого прыжка в воду они ударяются о дно или какой либо другой предмет, например камень, дерево, корягу и ломают шейный отдел позвоночника, повреждают и становятся неподвижными инвалидами.

Не могут ни пить, ни есть без посторонней помощи, не говоря о возможностях физиологических отправлений. Становятся импотентами. Какие моральные страдания испытывает больной. А каковы страдания их родных и близких?

Я думаю, что состояние такого пострадавшего лучше, чем этот больной, который пишет стихи не скажешь. (Печатается с разрешения автора - Павла Агеева, х. Синяп-кин, Волгоградская область, Суворовский район.)

Исповедь
Прости отец Небесный, Господь Бог!
Не посещал я церковь, а ведь мог!
Прости меня мама, прости родной брат!
Прости меня жизнь, перед тобой виноват!
Прости меня ангел за каждый неверный мой шаг!
Отчаянно борюсь за жизнь, не подниму я белый флаг!
Прости меня душа за грешную кровь!
Прости меня сердце, не тобой выбирал я любовь!
Сухими слезами наполнены ладони
Сжимаясь в тоске, не кричу я от боли.
Лишь тяжко сердце стучит,
Но надежда со мной.
Живу я одной, одной лишь мечтой
Ах, как она далека, как в небе звезда,
Сияет лучами, светла и чиста!
Хочу босиком пробежать поутру по росе,
Хочу жить и любить как друзья мои все!
По Божией воле пусть чудо случиться со мной!
Я на ноги встану и стану совсем я иной!
Я б в церковь на крыльях, как птица тотчас полетел,
Я б свечи поставил и слушал, как клирос там пел.
На исповедь к батюшке я б на коленочки встал
И все грехи мои с детства ему без утайки сказал.
Сказал бы я: «Батюшка все мне прости,
Грехи мои тяжкие мне отпусти,
У всех нас скорбит душа от грехов,
В страданиях она очищается вновь».
Не могу я тремя перстами креститься,
Не могу встать на колени молиться.
Лишь смотрю на икону, на святой Богородицы лик,
Прошу, умоляю, услышать мой крик!
Тебе я молюсь и тебя я прошу мой Господь!
Помилуй меня, оживи мою грешную плоть!
Смерти в глаза смотрел я не раз,
Но ты милосердный, не раз меня спас.
В тебе Господи, вижу спасение,
Святый Боже подай мне терпение,
Без роптания крест свой нелегкий нести.
Дар здоровья растратил, - меня Ты прости!
Смиряюсь я - такая доля,
Да будет Господи на все
Твоя святая воля!
На рассвете. На заре
Я болью умываюсь,
Но с любовью, верой я надежде улыбаюсь!
Надежда
Для всех вас слово инвалид
Как страшный приговор звучит.
Но присмотреться - мы живые,
В наших телах сердце стучит,
Мы ведь совсем молодые.
Хоть прячем боль души под маской
Нам хочется тепла и ласки.
Когда бессонными ночами
Грядет тоска, грядет отчаяние
И, кажется уж не придет рассвет
И что надежды больше нет.
Но наступает снова утро,
А с пением птиц приходит вновь,
И согревает нашу душу
Надежда, Вера и Любовь!

Травмы позвоночника и спинного мозга возможны и при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП), падения с высоты, а также в результате ранения пулей или но-жом.
В один миг человек становится обездвиженным инвалидом, связывает по рукам и ногам своих близких и родственников!
Многолетнее лечение требует огромных материальных затрат. Люди продают дома, квартиры, чтобы как-то помочь близкому не только в лечении, но и в сложной и длительной реабилитации.

Разработка новых хирургических операций - сложнейшее дело. Малейшие неучтенные детали при выполнении этих операций, могут привести к тяжелейшим последствиям. Поэтому первопроходцу в любых областях хирургии необходимо внимательнейшим образом анализировать каждый этап новой операции.

Спинальный штурм (из Г.А. Степанова «Миссия выполнима») .

Реабилитация – EuroDoctor.ru – 2011

Позвоночный ствол - это естественное продолжение мозга, он связывает мозг со всеми системами жизнеобеспечения организма, исправно подавая им нужные сигналы. Если же позвоночник поврежден, это означает, что мозг утратил контроль над теми органами и их системами, которые находятся ниже вышедшего из строя позвонка.

Можно ли восстановить такого больного? С этим и другими вопросами наш корреспондент обратился к профессору Амираму Кацу, нейрохирургу, директору израильского реабилитационного медицинского центра "Левинштейн".

К видимым и осязаемым симптомам, относится, конечно же, тот факт, что человек, получивший травму спины, лишен возможности ходить, - объясняет профессор Амирам Кац. – А к невидимым – но еще более важным симптомам относится системное поражение внутренних органов, включая кровеносные сосуды, почки, печень, легкие, мочеполовую систему… Страдает практически каждый орган и каждая система органов… Современной медицине известны десятки осложнений, которыми чревата травма позвоночника. Но только когда порядка 60 лет назад – во время Второй мировой войны – английские врачи впервые осознали, что умирают их пациенты не от собственно травмы или ранения в позвоночник, а от вызванных травмой системных сбоев и осложнений, - таких больных начали лечить и восстанавливать грамотно. Ведь если предотвратить то или иное осложнение – больной (для начала) останется в живых. А если не допустить двух-трех системных сбоев - пойдет на поправку.

В специализированном отделении восстановления больных после травм спины и позвоночника, которым (параллельно со всем медицинским центром "Левинштейн") руководит профессор Амирам Кац – 50 койко-мест. При этом 90% больных, которые в нем лежат, перенесли травму либо заболевание позвоночника. Дорожно-транспортные происшествия, террористические акты, военные действия, опухоли (доброкачественные и раковые) – таков далеко не полный спектр причин, приведших пациентов в это отделение.

Природа заболеваний третьей части наших пациентов – это перенесенная ими травма, - говорит профессор Кац. – Примерно в 30-40% случаев причиной получения травмы становятся ДТП, 30% - падения с большой высоты (несчастные случаи и производственные аварии). Незначительный процент – результат попыток самоубийства… И уж совсем низок процент тех, кто получил огнестрельные ранения в позвоночный столб или удары ножом. Что же касается больных с повреждениями позвоночника, не связанными с травмами, то примерно в 40% речь идет о дегенеративных изменениях – стенозе позвоночного канала либо о выпадении диска. Еще 20% наших больных страдают опухолями. Часть больных поступает к нам со спортивными травмами.

Статистика, приведенная профессором, - сугубо израильская. В других странах, например, Англии гораздо более высок процент спортивных травм спины и позвоночника, в США такие травмы чаще становятся результатом пулевых ранений, а в Южной Африке – ножевых ран.

Как поставить на ноги такого больного?

Первая и главная сверхзадача врачей – не допустить осложнений, которые неизбежны в том случае, если человек лежит неподвижно, - объясняет профессор Амирам Кац. – А они бывают самыми разными – в том числе крайне опасными. Например, поражения дыхательных органов. Или – почек и мочеиспускательных каналов. Не говоря уже о пролежнях – это катастрофа…

Медицинская статистика гласит: в самых тяжелых случаях – когда больной не чувствует практически все свое тело (ниже области поражения) и не способен пошевелить мизинцем, порядка 90% остаются на всю жизнь парализованными, зато примерно к 10 процентам – благодаря активной и крайне разумной восстановительной работе – возвращается способность двигаться.

Иными словами, врачи могут вернуть к более или менее полноценной жизни десять пациентов из каждых ста, - объясняет профессор Амирам Кац. – И хотя в момент поступления к нам такого больного, полностью утратившего ощущения и движения, мы не можем знать, как сложится его судьба и войдет ли он в 10% счастливчиков, наша задача – не допустить даже малейших осложнений и системных сбоев. Потому что, согласно результатам исследований, умирают такие больные не от полученной травмы, а от развивающихся впоследствии осложнений.

Но есть другая – гораздо более многочисленная группа больных. Двигаться они не могут, но чувствительности в конечностях не утратили. И в этой группе, согласно проведенным исследованиям, медики-реабилитологи успешно восстанавливают движения уже у 45% пациентов.

Разрыв – разительный!

На практике это выглядит так: если больной доставлен к нам в первые две недели после травмы и он не утратил чувствительности, значит, одного из каждых двух таких пациентов мы сможем – в той или иной степени - поставить на ноги, - объясняет профессор Кац. – И даже если восстановить опорно-двигательный аппарат не удастся, чисто функциональные движения он наверняка сможет выполнять. Скажу больше: в тех случаях, когда больной, получивший травму шейного отдела позвоночника, способен на раннем этапе совершать нефункциональные движения, то есть, лежа в постели, он двигает руками и ногами, но не способен контролировать эти движения – например, самостоятельно одеться, - это уже дает надежду на восстановление после курса лечения, причем в данном случае успех составляет 75%.

Иными словами, успех восстановления полностью зависит от того, в каком состоянии больной был доставлен в реабилитационный центр – сохранилась ли у него хотя бы минимальная способность двигаться либо он полностью парализован и лишился чувствительности?

Несомненно, - подтверждает профессор Кац. – Скажу вам больше: чем раньше поступает к нам больной – тем выше его шансы на восстановление. Потому что решающим является именно самый ранний, первичный период. Критические – первые дни. Во второй месяц восстанавливать утраченные функции уже намного труднее. На третий месяц шансы на успех резко снижаются… По истечение шести месяцев с момента получения травмы шансы на восстановление функций конечностей и всего организма уже совсем незначительны. А если пациент прибыл в реабилитационный центр через год – они стремятся к нулю…

В чем заключается уникальность вашего центра? – спрашиваю я профессора Каца.

На Западе и во многих израильских государственных больницах имеются реабилитационные отделения, скажем, на 25 коек, но лежат в них, как правило, больные самого разного профиля, перенесшие самые разные травмы – начиная от травм головы и позвоночника, конечностей, кончая инсультами и т.п., - объясняет профессор Кац. – В нашем медицинском реабилитационном центре больной сразу попадает в узко специализированное отделение - например, в отделение по восстановлению пациентов с травмой позвоночника, которое я по сей день возглавляю, хотя и являюсь директором центра. Персонал данного отделения – врачи, медсестры, физиотерапевты - занимаются восстановлением больных узкого профиля – перенесших травму спины и позвоночника. На практике это означает лишь одно: в отделении с узкой специализацией персонал гораздо более квалифицированно и целенаправленно занимается своим делом, чем если бы ему приходилось заниматься реабилитацией больных самого широкого профиля.

Выздоровление неврологического больного – процесс не только довольно мучительный, но и длительный. Даже в случае восстановления нервной деятельности с больным приходится немало поработать, чтобы он заново – с нуля, подобно младенцу – научился выполнять элементарные вещи, например, самостоятельно одеваться и раздеваться, есть, пить, держать в руках те или иные предметы…

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМАМИ СПИННОГО МОЗГА

Селиванов Евгений Владимирович,

Карагандинский государственный медицинский университет,

студент факультета Общей Медицины,

г. Караганда, Казахстан

АННОТАЦИЯ:

Разработка современных методов обезболивания и программ реабилитации пациентов с травмами спинного мозга остается одной из самых актуальных проблем современной медицины. Актуальность обусловлена высоким болевым синдромом и большим количеством ежегодного травматизма пациентов, а также отсутствие универсальных подходов к решению данной проблемы.

Ключевые слова: травма спинного мозга, подход к решению проблемы.

Inga Boldt, Inge Eriks-Hoogland et all в своей работе выявили, что многие люди, живущие с травмой спинного мозга (ТСМ), имеют хроническую боль. Кроме обезболивающих средств, часто предлагают и другие возможности лечения. Для одного типа лечения — транскраниальной стимуляции постоянным током (ТСПТ) — результаты двух исследований могли бы быть объединены. Объединенные результаты предполагают, что ТСПТ уменьшает боль в краткосрочной и среднесрочной перспективах. Также, применение программ упражнений при хронической боли в плечах обеспечивали облегчение боли .

Jan Mehrholz et all при исследовании пациентов с травмами спинного мозга утверждают, что локомоторное обучение ходьбе используется в реабилитации после травмы спинного мозга и может помочь улучшить способность человека ходить. Ни одно из локомоторных вмешательств не оказало полезного или вредного воздействия на людей, принимавших участие. Недостаточно доказательств того, что стратегия локомоторной тренировки наиболее эффективна в улучшении ходьбы у людей с травмой спинного мозга .

Berlowitz DJ, Tamplin J при исследовании пациентов с травмами спинного мозга указывают, что после травмы шейного отдела спинного мозга мышцы, отвечающие за дыхание, парализуются или ослабляются. Эта слабость уменьшает объем легких (способность легких), способность глубоко вдохнуть и кашлять, и подвергает их повышенному риску инфекции легких. Сравнивались любые виды тренировки дыхательных мышц со стандартным уходом или ложным лечением. Для людей с травмой спинного мозга шейного отдела существует небольшое положительное влияние тренировки дыхательных мышц на объем легких и силу мышц, используемых для дыхания. Не было обнаружено побочных эффектов тренировки дыхательных мышц у людей с повреждением шейного отдела спинного мозга .

Anne-Marie Bagnall , Lisa Jones et all при работе с пациентами с травмами спинного мозга сделали вывод, что польза и вред от операции по фиксации позвоночника у людей с травмой спинного мозга в настоящее время неизвестны. Качество существующих доказательств слишком низкое для включения в обзор, поскольку оно, вероятно, будет ненадежным. Для ответа на этот вопрос необходимы контролируемые испытания хорошего качества. Ранняя декомпрессионная хирургия может быть полезной, но не найдено убедительных доказательств эффективности хирургического лечения при травмах спинного мозга .

Foulon BL, Ginis KA при анализе пациентов с травмами спинного мозга выявили, что анализ не выявил значительного влияния виньетки на социальные когниции. Информационная портретная виньетка, описывающая физически активного человека с ТСМ и направленная на несколько социальных когниций не рекомендуется в качестве стратегии продвижения физической активности для людей с ТСМ .

Jorge A Gutiérrez et all при исследовании пациентов с травмами спинного мозга утверждают, что существует несколько типов вмешательств, которые теоретически могут быть эффективными в предотвращении переломов. Наиболее распространенными являются: выносливость при стоянии и ходьбе (например, ходьба на беговой дорожке с использованием длинных ножных подтяжек, перенос веса на откидной стол и программа реабилитации с использованием ортезов); лечебная физкультура (например, параплегические спортсмены, спортсмены на инвалидных колясках, упражнения на растяжку мышц и тренировка сопротивления); методы упражнений (например, йога и тайцзи); электростимуляция (например, чрескожная стимуляция электрическим нервом (ЧСЭТ), стимуляция блуждающего нерва, циклическая функциональная электрическая стимуляция, функциональная электростимуляция до четырехглавой мышцы бедра и передних большеберцовых мышц, электростимуляция подошвенной мышцы и электроакупунктура); манипуляции скелетно-мышечной системы (например, спинальные манипуляции, точечный массаж, двигательная терапия и массаж); а также другие физические вмешательства (например, малоинтенсивный импульсный ультразвук, ударная вибрация, гидротерапия, гипертермия, аммотерапия, диатермия, паровая ванна и миофункциональная терапия) .

Constanza Montenegro et all при изучении пациентов с травмами спинного мозга выяснили, что антирезорбтивные методы лечения включают пять основных классов агентов: бисфосфонаты, эстрогены, селективные модуляторы рецепторов эстрогена (SERM), кальцитонин и моноклональные антитела. Комбинации антирезорбтивных средств могут давать дополнительные преимущества по сравнению с монотерапией. Например, одно исследование показало, что заместительная гормональная терапия, добавленная к бисфосфонатам или кальцитонину, дает дополнительное преимущество. Антирезорбтивные средства уменьшают резорбцию костей с помощью различных механизмов, включая физико-химические, клеточные и биохимические процессы, направленные на уменьшение или прекращение потери костной ткани .

Rice LA, Smith I et all при исследовании пациентов с травмами спинного мозга сделали вывод, что для участников, которые выполняют вспомогательные или зависимые движения, использование обоснованной структурированной образовательной программы во время неотложной реабилитации в стационаре имеет потенциал для существенного повышения качества движений .

Patzer D , Vu P et all при изучении пациентов с травмами спинного мозга выяснили, что изменения в походке, по-видимому, более выражены у пациентов с умеренной до тонусной спастичности в нижней конечности по сравнению с субъектами с более легкой спастичностью. Результаты пока предполагают, что вибрация всего тела как предварительное вмешательство может быть полезным для пациентов с высоким уровнем спастичности в нижней конечности .

Zewdie ET , Roy FD при исследовании пациентов с травмами спинного мозга провели следующее: две группы участников обучали 2 месяца методом выносливости или точной тренировки. Затем 2 месяца отдыха перед переходом на другой тип обучения. Обе формы тренировки увеличивали максимальный моторно-вызванный потенциал. Хотя функция ходьбы была улучшена обеими формами обучения, положительная корреляция по клиническим показателям ходьбы была достигнута только после тренировки на выносливость .

Han ZA, Song DH et all при работе с пациентами с травмами спинного мозга пришли к таким результатам, что ботулинический токсин типа А может уменьшить трудноизлечимую хроническую невропатическую боль у пациентов с повреждением спинного мозга. Коэффициент корреляции имеет высокий уровень доказательности .

Из источника American journal of physical medicine & rehabilitation / Association of Academic Physiatrists мною были сделаны следующие выводы, что виртуальная ходьба для лечения нейропатической боли, связанной с травмой спинного мозга (ТСМ-НБ), может быть полезной. Экспериментальные результаты свидетельствуют о том, что ТСМ-НБ реагировал на лечение независимо от места боли, при этом тенденция к наибольшему снижению уровня ТСМ-НБ .

Yang JF, Musselman KE et all при работе с пациентами с травмами спинного мозга описали следующее: участники в течение 7 месяцев, были распределены случайным образом, чтобы начать тренировку по точности или выносливости. Обе формы обучения привели к значительному улучшению ходьбы, а тренировка на выносливость вызвала большие улучшения в расстоянии ходьбы, чем точная подготовка, особенно для высокофункциональных пешеходов, у которых начальная скорость ходьбы составляла> 0,5 м / с. Интенсивная ходьба в хронической фазе после травмы спинного мозга эффективна в улучшении ходьбы по земле .

Klose KJ, Schmidt et all при исследовании пациентов с травмами спинного мозга испытуемые получали либо 1) контролируемую физическую лечебную физкультуру (ПЭТ), 2) нервно-мышечную стимуляцию (НМС) или 3) электромиографическую (ЭМГ) биологическую обратную связь. Значительное улучшение во времени было обнаружено во всех зависимых измерениях, за исключением добровольного ЭМГ .

Fu G, Wu J, Cong et all провели исследование среди пациентов с травмами спинного мозга, где сравнивались две дозы токсина ботулина-А. Режим инъекции токсина Botulinum-A 200 U, включающий тригонус мочевого пузыря, может достигать кратковременного эффекта, сравнимого с таковым при стандартной инъекции 300 U, исключая тригон. Это может быть эффективным и безопасным лечением неврогенного недержания у пациентов с травмой спинного мозга. После инъекции в обеих группах не наблюдалось токсических или побочных эффектов .

Knikou M and Mummidisetty CK при изучении пациентов с травмами спинного мозга сделали следующие выводы, что локомоторная тренировка изменила амплитуду возбудимости ЭМГ в локомоторе, способствовала координации внутричерепных и межлимпийских движений и по-разному влияла на коконтракцию между антагонистическими мышцами колена и голеностопного сустава в поврежденной ноге по сравнению с ослабленной ногой. Результаты дают убедительные доказательства того, что локомоторная тренировка улучшает премотонейрональный контроль после ТСМ у людей в состоянии покоя и во время ходьбы .

Tai Q, Kirshblum S et all при работе с пациентами с травмами спинного мозга выявили следующее: Габапентин оказывает благотворное влияние на некоторые виды нейропатической боли. Наблюдалось значительное снижение «неприятных ощущений» и тенденция к снижению как «интенсивности боли», так и «жжения» .

Groah SL, Lichy AM et all при исследовании пациентов с травмами спинного отдела позвоночника сделали следующие выводы: потеря минеральной плотности костей (МПК) нижних конечностей возрастает с удалением от позвоночника. Интенсивная программа ЭС нижних конечностей может ослаблять локализацию МПК локально после острого моторного ИМТ, хотя неизвестно, поддерживаются ли эти преимущества в долгосрочной перспективе .

Harness E T et all при изучении пациентов с травмами спинного отдела позвоночника сделали выводы, что через 6 месяцев у субъектов интенсивными физическими нагрузками наблюдалось значительно большее увеличение двигательной активности, чем у субъектов с контрольным вмешательством. Мультимодальные интенсивные физические нагрузки могут значительно улучшить двигательную функцию у пациентов с хроническими ТСМ .

Arija-Blázquez A, Ceruelo-Abajo S et all при работе с пациентами с травмами спинного мозга выявили следующее: группа вмешательства продемонстрировала значительное увеличение размера четырехглавой мышцы бедра по сравнению с контрольной группой. Потери минерализации костной ткани были одинаковыми в обеих группах. Базальные уровни костных биомаркеров не изменялись с течением времени. Пики глюкозы и инсулина продвигались вперед после тренировки в группе вмешательства.

Это исследование показывает, что скелетные мышцы пациентов с полным ТСМ сохраняют способность, расти в ответ на продольное обучение ЭМС, в то время как кость не реагирует на подобные внешние раздражители .

Hoffman L, Field-Fote E при изучении пациентов с травмами спинного мозга выявили следующее: результаты оценивались до и после контроля и периода вмешательства. По сравнению с контрольным / отсроченным вмешательством у группы вмешательства были большие изменения в одномоментной функции и кортикомоторной области, независимо от того, сочеталась ли практика с функциональной электростимуляцией или с соматосенсорной стимуляцией. Независимо от типа стимуляции, бимануальные подгруппы улучшались в большей степени, чем одногенные подгруппы при бимануальном ручном тестировании

Shuai L, Yu GH, Feng Z et all при исследовании пациентов с травмами спинного мозга выяснили, что ортопедический аппарат для походки помогает пациентам с параплегией самостоятельно вставать и ходить, хотя этот метод не может быть индивидуализирован для пациентов с различными повреждениями спинного мозга и функциональным восстановлением нижних конечностей. Существует большая потребность в разработке индивидуального ортопедического аппарата для походки для улучшения общего качества жизни пациентов с параплегией .

Nygren-Bonnier M, Werner J. при работе с пациентами с травмами спинного мозга выявили, что люди с травмой спинного мозга шейного отдела имеют нарушения функции дыхательных мышц, что приводит к снижению вентиляции. Глоссофарингеальная инсуффляция воспринималась как возможность изменить жизнь, улучшая функцию дыхания, как сразу, так и в течение времени и тем самым облегчая повседневную деятельность. Увеличение автономности может привести к повышению самооценки и повышению благосостояния .

Gassaway J, Jones ML et all при изучении пациентов с травмами спинного мозга выяснили, что лица, получающие интенсивное взаимное наставничество во время и после реабилитации для пациентов с травмами спинного мозга демонстрируют более высокие результаты самоэффективности с течением времени и имеют меньше дней незапланированной повторной госпитализации в первые 180 дней после выписки .

Hoffman H, Sierro T. при работе с пациентами с травмами спинного мозга получили следующие результаты: еженедельная программа терапии на основе активности, основанная на рукопашном бою, является выполнимой и эффективной для повышения выполнения задач руками у субъектов с травмами спинного мозга .

Anna Z, Katarzyna JW. при изучении пациентов с травмами спинного мозга выяснили, что мезенхимальные стволовые клетки, а также обонятельные клетки, по-видимому, оказывают терапевтическое воздействие на поврежденный спинной мозг и могут быть полезны в нейрорегенерации. Недавние исследования на животных моделях и первые испытания на людях дают пациентам с травмами спинного мозга надежду на выздоровление .

Scandola M, Aglioti SM. при исследовании пациентов с травмами спинного мозга были изучены типы неправильных представлений о теле. Выявили шесть различных типов телесных иллюзий: ощущения потери тела; Неверные части тела; Соматопарафения; Ощущение разочарования; Иллюзорное движение и мизоплегия. Все эти типы (за исключением мизоплегии) модулируются клиническими переменными, такими как боль, полнота поражения, уровень поражения и продолжительность времени с момента возникновения поражения .

Shulga A, Lioumis P. при исследовании пациентов с травмами мозга пришли к следующему, что один сеанс парной ассоциативной стимуляции может индуцировать переходную пластичность у пациентов с травмой спинного мозга. Параплегический пациент, ранее парализованный ниже уровня колена, восстановил подошвенный рефлекс и спинную мускулатуру обеих ног. Пациент с тетраплегией восстановил хватательную способность. Новые приобретенные добровольные движения могут быть выполнены пациентами в отсутствие стимуляции и в течение как минимум 1 месяца после последнего сеанса стимуляции .

Заключение. В настоящий момент идет полномасштабный поиск путей к решению данной проблемы. На фоне вышеописанных методик обезболивания и реабилитации пациентов с травмами спинного мозга можно судить о достоверном улучшении показателей качества жизни пациентов с возрастанием физической и социальной адаптации.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Inga Boldt, Inge Eriks-Hoogland, Martin WG Brinkhof, Rob de Bie, Daniel Joggi, Erik von Elm «Немафармакологические вмешательства при хронической боли у людей с травмой спинного мозга». Сochrane library.
2. Jan Mehrholz, Joachim Kugler, Marcus Pohl «Локомоторное обучение ходьбе после травмы спинного мозга». Сochrane library.
3. BerlowitzDJ,TamplinJ «Обучение дыхательных мышц при травме шейного отдела спинного мозга». Сochrane library.
4. Anne-Marie Bagnall , Lisa Jones , Steven Duffy and Robert P Riemsma «Операция фиксации позвоночника при остром травматическом повреждении спинного мозга». Сochrane library.
5. Foulon BL, Ginis KA «Влияние виньетки физической активности на социальные познания, связанные с физической активностью, среди людей с травмой спинного мозга». Сochrane library.
6. Jorge A Gutiérrez, Claudio Soto and Gabriel Rada «Физиотерапевтические вмешательства для профилактики переломов после травмы спинного мозга». Сochrane library.
7. Constanza Montenegro, Claudio Soto and Gabriel Rada «Антирезорбтивные средства для профилактики переломов после повреждения спинного мозга». Сochrane library.
8. Rice LA, Smith I, Kelleher AR, Greenwald K, Hoelmer C, Boninger ML «Влияние руководства по клинической практике на сохранение функции верхних конечностей по навыкам передачи людей с острым повреждением спинного мозга». Сochrane library.
9. Patzer D , Vu P , Pardo V and Galen S «Непосредственный эффект вибрации всего тела на походку у пациентов с неполным повреждением спинного мозга». Сochrane library.
10. Zewdie ET, Roy FD , Yang JF and Gorassini MA «Облегчение нисходящих возбудительных и спинальных тормозных сетей от тренировки выносливости и точной ходьбы у участников с неполным повреждением спинного мозга». Сochrane library.
11. Han ZA, Song DH, Oh HM, Chung ME «Ботулинический токсин типа А для невропатической боли у пациентов с повреждением спинного мозга». Сochrane library.
12. Из источника American journal of physical medicine & rehabilitation / Association of Academic Physiatrists «Эффекты виртуальной ходьбы при лечении травм спинного мозга». Сochrane library.
13. Yang JF, Musselman KE, Livingstone D, Brunton K, Hendricks G, Hill D, Gorassini M «Повторяющаяся массовая практика или целенаправленная точная практика переквалификации при ходьбе после неполного повреждения спинного мозга». Сochrane library.
14. Klose KJ , Schmidt DL , Needham BM , Brucker BS , Green BA and Ayyar DR «Реабилитационная терапия для пациентов с долгосрочными травмами спинного мозга». Сochrane library.
15. Fu G , Wu J , Cong H , Zha L , Li D , Ju Y , Chen G , Xiong Z and Liao L «Эффективность инъекции токсина ботулина-А в мочевой пузырь для лечения неврогенного недержания у пациентов с травмой спинного мозга». Сochrane library.
16. Knikou M and Mummidisetty CK «Локомоторная тренировка улучшает премотонейронный контроль после хронического повреждения спинного мозга». Сochrane library.
17. Tai Q, Kirshblum S, Chen B, Millis S, Johnston M, DeLisa JA «Габапентин в лечении невропатической боли после травмы спинного мозга». Сochrane library.
18. Groah SL, Lichy AM, Libin AV, Ljungberg I «Интенсивная электростимуляция уменьшает потерю минеральной плотности бедренной кости при остром повреждении спинного мозга». Сochrane library.
19. Harness E T, Yozbatiran N and Cramer S C «Воздействие интенсивных физических нагрузок при хроническом повреждении спинного мозга». Сochrane library.
20. Arija-Blázquez A, Ceruelo-Abajo S , Díaz-Merino MS , Godino-Durán JA , Martínez-Dhier L, Martin JL and Florensa-Vila J «Влияние электромиостимуляции на мышцы и кости у мужчин с острым травматическим повреждением спинного мозга». Сochrane library.
21. Hoffman L, Field-Fote E «Эффекты практики в сочетании с соматосенсорной или двигательной стимуляцией рук у лиц с травмой спинного мозга». Сochrane library.
22. Shuai L,Yu GH,Feng Z,Wang WS,Sun WM,Zhou L,Yan Y «Применение ортопедического аппарата для походки у пациентов с повреждением грудо-поясничного отдела позвоночника». Pubmed library.
23. Nygren-Bonnier M, Werner J, Biguet G, Johansson S. «Опыт глоссарофарингеальной инсуффляции / дыхания для людей с травмой спинного мозга шейного отдела». Pubmed library.
24. Gassaway J, Jones ML, Sweatman WM, Hong M, Anziano P, DeVault K. «Эффекты взаимного наставничества по самоэффективности и повторной госпитализации после стационарной реабилитации лиц с травмой спинного мозга». Pubmed library.
25. Hoffman H, Sierro T, Niu T, Sarino ME, Sarrafzadeh M, McArthur D, Edgerton VR, Lu DC «Реабилитация функции рук после травмы спинного мозга с использованием нового ручного устройства». Pubmed library.
26. Anna Z, Katarzyna JW, Joanna C, Barczewska M, Joanna W, Wojciech M «Терапевтический потенциал обонятельных клеток и мезенхимальных стволовых клеток при повреждениях спинного мозга». Pubmed library.
27. Scandola M, Aglioti SM, Avesani R, Bertagnoni G, Marangoni A, Moro V. «Телесные иллюзии при хронических повреждениях спинного мозга». Pubmed library.
28. Shulga A, Lioumis P, Zubareva A, Brandstack N, Kuusela L, Kirveskari E, Savolainen S, Ylinen A, Mäkelä JP «Длительная парная ассоциативная стимуляция может восстановить произвольный контроль над парализованными мышцами у пациентов с неполным хроническим повреждением спинного мозга». Pubmed library.