Под реабилитацией понимают систему мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций. Реабилитация больных рассеянным склерозом подразумевает лечебные мероприятия, проводимые с целью восстановления функциональных нарушений неврологического характера.

Срочной реабилитацией называют меры, принимаемые сразу же после возникновения острых проявлений болезни, например, в первые дни после начала обострения рассеянного склероза. Они предназначены для того, чтобы дополнить медикаментозное лечение, стимулировать естественные восстановительные процессы и способствовать максимальному предотвращению стойких расстройств.

Под длительной реабилитацией понимают мероприятия, направленные на дальнейшее улучшение состояния больного и в первую очередь на сохранение функций после расстройств неврологического характера, а также на уменьшение частоты возникновения нарушений и интенсивности их проявления.

Активная и пассивная реабилитация

Существует активная реабилитация, в ходе которой больной самостоятельно осуществляет действия по восстановлению утраченных функций, и пассивная реабилитация, которая включает в себя особые формы лечения, осуществляемые в отношении больного силами специалистов или при помощи специального медицинского оборудования, которые сам больной провести не в состоянии. Следует иметь в виду, что при лечении рассеянного склероза реабилитационные мероприятия имеют чрезвычайно важное значение. Только медикаментозного лечения недостаточно. Если постоянно не прилагать усилия по восстановлению нарушенных функций или по крайне мере по сохранению имеющихся, используя все возможности восстановительного лечения в рамках нейрореабилитации, то поврежденная нервная система постепенно будет утрачивать свои способности, даже если у больного не возникает обострения болезни. Нервная система функционирует таким образом, что импульсы, поступающие «извне», т.е. от мышц, сухожилий, суставов, кожи, любых органов и тканей, стимулируют клеточный обмен веществ на соответствующих участках центральной нервной системы, т. е. головного мозга и спинного мозга (которые по причине рассеянного склероза оказываются поврежденными), в результате чего начинают активнее работать центры, ответственные за осуществление движений, чувствительность, вегетативные функции и т. п.

Если, к примеру, у любого здорового человека некоторое время загипсованная нога будет находиться в состоянии покоя, то, когда гипс будет снят, человек поначалу будет хромать. Разумеется, его способность нормально передвигаться скоро восстановится, если он будет проявлять такую же двигательную активность, как и прежде, потому что функции его нервной системы не нарушены. Если перенести этот пример на ситуацию, в которой находится больной рассеянным склерозом, то он будет означать следующее: если человек мало двигается, то через некоторое время он будет двигаться хуже. Улучшение двигательной способности после длительного состояния неподвижности у больного рассеянным склерозом происходит с большими, чем у здорового человека, трудностями, поскольку нервная система больного повреждена. В результате и без того уже нарушенный клеточный обмен веществ в двигательном центре замедляется еще больше в состоянии неподвижности. Предотвратить эти процессы - цель и смысл реабилитации.

При проведении реабилитационных мероприятий усилия не могут быть чрезмерными. Это совсем не значит, что при выполнении определенных лечебных мероприятий нужно доводить себя до состояния изнеможения. Успешные результаты достигаются благодаря регулярности и терпению.

Больные рассеянным склерозом, физические возможности которых ограничены незначительно или пока еще не ограничены, должны в своем поведении ориентироваться на будущее и поддерживать в максимально работоспособном состоянии функции своей нервной системы за счет занятий спортом и достаточной двигательной активности.

Если физические возможности ограничены, то важной частью ухода за больными являются интенсивно, а самое главное регулярно проводимые реабилитационные мероприятия. Существуют различные точки воздействия и формы реабилитации. Их выбор зависит от того, какие нарушенные функции необходимо лечить.

Ниже будут рассмотрены различные цели и виды лечения,

Надеюсь, что это поможет осознать огромную значимость реабилитационных мер при лечении рассеянного склероза.

Реабилитация при нарушениях движения

В зависимости от вида нарушения в ходе реабилитационных мероприятий лечат спастичность, параличи, нарушение подвижности пальцев рук, равновесия, координации движений (нарушение взаимодействия движений), тремор, нарушения осанки и склонность к укорочению сухожилий (контрактуры). Чаще всего у больного рассеянным склерозом наблюдается сочетание нарушений разного рода, проявляющихся в различной степени, поэтому самыми эффективными реабилитационными мерами являются те, которые разработаны индивидуально с учетом состояния больного и его основных проблем. При нарушениях движения помогают систематические занятия лечебной физкультурой.

Упражнения больному рассеянным склерозом помогают делать врач или методист лечебной физкультуры, знакомый с методами нейрореабилитации. В лечебных и консультационных центрах, где наблюдаются больные рассеянным склерозом, занятия по лечебной физкультуре чаще всего проводятся терапевтами. Методист по лечебной физкультуре анализирует состояние больного, определяет какими нарушениями движения он страдает и в соответствии с полученными данными разрабатывает индивидуальный план лечения.

Чаще всего во время занятий лечебной физкультурой выполняются упражнения, направленные на уменьшение спастичности, укрепление силы мышц и улучшение координации движений и чувства равновесия. Сначала больной пассивен, и по команде врача принимает то или иное положение. Врач проделывает с ним различные движения и постепенно побуждает больного выполнять определенные упражнения самостоятельно. Чаще всего при рассеянном склерозе используется восстановительное лечение, главным принципом которого являются снятие спастичности разгибающих мышц и укрепление приводящих мышц посредством выполнения определенных упражнений, т. е., если в качестве примера взять упражнение для ног, то цель упражнения - расслабить икроножные мышцы и укрепить приводящие мышцы бедра (рис. 7а, б). Упражнения также позволяют тренировать мышцы, пораженные параличом. Под руководством или при поддержке методиста ЛФК больной принимает то или иное положение тела, которое облегчает выполнение упражнений и одновременно позволяет достичь важных результатов в тренировке, например, так называемое диагональное положение (ноги и верхняя часть туловища или руки направлены в противоположные стороны) (рис. 8а, б).

Способность ходить улучшает поза со стабильным положением позвоночника. Для этого туловище и голову нужно держать очень прямо, подбородок должен быть слегка опущен (рис. 9). Необходимо научиться принимать эту позу автоматически, бессознательно. Вот почему методист ЛФК постоянно поправляет больного во время лечения, а упражнения часто выполняются перед зеркалом. Благодаря этому больной видит, в каком положении он находится, насколько правильно он выполняет те или иные движения, доволен ли им методист. Это позволяет ему контролировать себя до тех пор, пока движение не будет усвоено. Одновременно выполняются упражнения на расслабление с целью уменьшения спастичности и силовые упражнения, например, упражнения в положении стоя на четвереньках с совершением движений руками и ногами (рис. 10а, б, в).

При выполнении упражнений используются различные вспомогательные средства и приспособления, например, большой гимнастический мяч для снятия спастичности, брусья, роликовая тележка, беговая дорожка, шведская стенка, различные «ходунки», подвижные или жестко укрепленные опоры для ходьбы (рис. 11 а-г).

При слабости мышц стопы, сопровождающейся снижением силы мышц, вызванным неподвижностью (парез малоберцового нерва), функции мышц можно восстановить при помощи специального оборудования с компьютерным управлением (нервное мышечный стимулятор по Стивеллу) или при помощи стимулятора KDC 2000.

Для пациентов с ограниченными двигательными возможностями

Пациенты, пользующиеся инвалидными колясками, под руководством методиста ЛФК, также выполняют упражнения в положении стоя с использованием опоры. Они совершают движения, предназначенные для растяжения мышц, укрепления мышц спины и улучшения осанки. Из-за постоянного пребывания в сидячем положении возникает опасность укорочения сухожилий сгибательных мышц бедер и коленей, что через некоторое время может привести к тому, что больной больше не сможет подняться и стоять. Неправильная осанка при сидении или постоянное стремление наклониться в одну сторону вызывают сильные проявления износа позвоночника и боли, а также становятся причиной недостаточной вентиляции легких. В результате происходит скапливание слизи, у пациента развивается хронический бронхит и склонность к воспалению легких, кроме того в его кровь поступает недостаточное количество кислорода.

Упражнения в положении стоя важны для регуляции кровяного давления, а также предупреждения пролежней. В лечебных центрах пациенты с ограниченными двигательными возможностями выполняют упражнения в положении стоя с помощью специальных блоковых установки «ходунков». Благодаря им пациенты могут продолжительное время пребывать в положении стоя. Существуют также специальные опоры на колесиках, которыми пациенты могут пользоваться в домашних условиях, чтобы периодически менять положение тела и некоторое время пребывать в вертикальном положении (например, стул Laevo).

Пользоваться любой помощью и вспомогательным средством

Реабилитации также способствуют косвенным путем все вспомогательные средства, которые позволяют больному самостоятельно совершать те или иные действия, если его физические возможности ограничены. Они дают возможность больному быть более подвижным. Поэтому ими не в коем случае не следует пренебрегать. К таким вспомогательным средствам относятся всевозможные «ходунки», стойки, опоры, поручни и т.д. Больным со значительным ограничением физических возможностей целесообразно систематически использовать тренажеры», снабженные двигателем (например, Revital, Innovamed, Reck motomed; рис. 12). Благодаря мотору, больной может пассивно выполнять определенные движения, т. е. тренажер будет сам двигать его конечностями. На таких тренажерах можно и активно выполнять упражнения, для этого только нужно отключить мотор. К сожалению, цена на эти тренажеры очень высока, кроме того, они занимают довольно много места. Обзаведясь подобным тренажером, больному, выполняя упражнения, следует увеличивать нагрузку постепенно, не доводя себя до переутомления. Начав сразу слишком интенсивные тренировки, можно спровоцировать возникновение функциональных расстройств неврологического характера!

Регулярные тренировки не заменить ничем

Даже если пациент регулярно занимается в медицинском учреждении лечебной гимнастикой под руководством методиста, дома он должен ежедневно самостоятельно выполнять некоторые специальные упражнения. Чаще всего методист, проводящий занятия по ЛФК, советует, какие упражнения выполнять полезнее всего. Существуют также брошюры с рекомендациями по проведению самостоятельных тренировок.

Я считаю, что выполнение упражнений должно доставлять удовольствие. Поэтому больному можно без колебаний дать простор своей фантазии и самому подобрать для себя подходящие движения и упражнения. Однако прежде чем их выполнять, следует проконсультироваться с врачом или методистом ЛФК, выяснив, являются ли разработанные самим пациентом упражнения действительно полезными. Одна из моих пациенток, например, любит качаться в кресле-качалке, оперевшись ступнями ног о край стола. А почему бы и нет? Другая пациентка придумала простую игру, в которой надо действовать ногами, это позволяет ей улучшать координацию движений. Ведь выполняемые упражнения совсем не обязательно должны быть скучными.

При ограничении физических возможностей легкой степени часто можно помочь себе, многократно в течение дня выполняя очень простые упражнения без больших затрат времени и сил прямо на рабочем месте. Среди таких упражнений могут быть следующие: сидя за рабочим столом, сгибать ноги в коленях и несколько секунд удерживать их в этом положении; ходьба на месте; оперевшись одной рукой, не сгибая ее в локте, о стену, противоположной ногой, согнутой в колене, делать маховые движения; сесть по-турецки и нажимать ладонями на колени, опуская их вниз, сидя скрестив руки перед собой, перемещать тяжесть тела с одной стороны ягодиц на другую; сидя, согнув ноги в коленях, захватывать пальцами ног предметы незначительной тяжести; поднимать гантели через стороны вверх; несколько раз подряд указкой (зонтом, половником и т. п.) направлять на одну и ту же точку. Не ограничивайте свои творческие мысли, придумывая для себя все новые и новые упражнения. Важно также как можно чаще делать упражнения, предназначенные для расслабления мышц, для этого нужно делать маховые движения руками и ногами, делать наклоны туловища вперед и в стороны, потягиваться. Эти упражнения полезны для снятия спастичности и для укрепления позвоночника.

Полезно также пользоваться различными приспособлениями, предназначенными для укрепления здоровья в домашних условиях, типа домашних стадионов и всевозможных тренажеров. При сильной спастичности, используя подобные тренажеры, следует с осторожностью выпрямлять ноги, не допуская насильственных действий. Перед тем, как полностью выпрямить ноги, нужно их еще раз согнуть, иначе спастичность только увеличится.

При рассеянном склерозе очень полезна гидрокинезитерапия (гимнастика в воде). В воде все движения выполнять легче, намного проще снять спастичность, лучше удается координация движений. Методист ЛФК делает упражнения с пациентом, пребывающем в пассивном состоянии, затем пациент при поддержке методиста и, следуя его указаниям, выполняет упражнения активно. Больные, физические возможности которых ограничены незначительно, должны обязательно регулярно плавать. Если больной чувствует себя в воде неуверенно, он может использовать надувные круг, плотик, манжеты, жилет и т. п., главное, чтобы у него было желание тренироваться.

Очень хорошие результаты, особенно у пациентов, страдающих спастичностью, по моим наблюдениям, дает так называемая остеопатия, которая основана на динамике рефлексов. Этот способ лечения в настоящее время получает все большее распространение.

В последние годы при рассеянном склерозе все чаще рекомендуется лечебная верховая езда. Этот способ лечения был разработан для детей, страдающих спастическими парезами. Занятия лечебной верховой ездой проводит имеющий соответствующую профессиональную подготовку методист ЛФК на специально обученных лошадях. Для участия в занятиях навыки верховой езды не нужны. Заниматься хиппотерапией могут даже те, кто вообще боится лошадей, во время занятий не может произойти ничего неприятного. Но особенно большое удовольствие этот способ лечения доставляет тем больным, которые любят лошадей. Общение с животными оказывает на больных исключительно положительное воздействие, что при рассеянном склерозе очень важно. Особое положение тела и специфические движения при езде на лошади благотворно воздействуют на физическое состояние больного рассеянным склерозом, снимая спастичность, уменьшая слабость в ногах, укрепляя мышцы спины, улучшая координацию движений и чувство равновесия.

Полезными являются физические упражнения по методу Feldenkrais, которые одновременно способствуют снятию психологического напряжения, а также стретчинг, позволяющий снимать спастичность. Больные рассеянным склерозом также могут использовать пассивно-активные упражнения, особенно упражнения для ног. При спастичности при выполнении упражнений следует всегда принимать положение, при котором колени слегка согнуты (что предусматривается не во всех комплексах упражнений, рекомендуемых людям, которых хотят стать стройными и подтянутыми).

Трудотерапия улучшает моторику мелких мышц

Трудотерапия позволяет вновь освоить утраченные приемы и движения или сохранить их, что чрезвычайно важно для самообслуживания больного и совершения им определенных видов работы. При этом в первую очередь речь идет об улучшении моторики мелких мышц, т. е. пальцев рук. Это важно для того, чтобы больной мог выполнять действия, потребность в которых постоянно возникает в повседневной жизни, например, таких, как застегивание пуговиц, открывание консервных банок и т. п. Методист по трудотерапии учит больного пользоваться специальными вспомогательными средствами, побуждает его выполнять руками самостоятельно какие-либо действия и показывает ему, как при этом более удобно и рационально произвести то или иное действие, несмотря на имеющееся нарушение моторики мелких мышц. Для больных со значительным ограничением физических возможностей методист по трудотерапии разрабатывает вспомогательные средства, позволяющие больному самостоятельно обслуживать себя, например, приспособления, облегчающие процесс приема пищи, или позволяющие поднимать с пола упавшие предметы.

При рассеянном склерозе нарушения возникают постепенно. Поэтому больные успевают в некоторой степени привыкнуть и приноровиться к ним, и, несмотря на имеющиеся ограничения физических возможностей, они могут довольно продолжительное время самостоятельно справляться с проблемами повседневной жизни. По этой причине, как мне кажется, трудотерапия при рассеянном склерозе используется слишком редко. Между тем она помогает не просто «как-нибудь» обходиться своими силами, а учит наиболее рациональным и легко выполняемым движениям и закрепляет эти необходимые в быту навыки. А при рассеянном склерозе тренировка такого рода имеет важное значение. Если в занятиях трудотерапией нет необходимости или нет возможности принимать участие в этих занятиях, больной должен сознательно тренировать пальцы рук, занимаясь рукоделием, мастеря поделки, играя на клавишном или струнном музыкальном инструменте, занимаясь рисованием, лепкой и т. п. Я знаю многих пациентов которые в поисках занятия, помогающего им разработать пальцы рук, обретали увлечение, которое наполняло содержанием их жизнь. Одна из моих пациенток делает изумительные модные украшения, другая - прекрасно вышивает, многие увлекаются рисованием. Одна из моих пациенток теперь устраивает даже выставки своих картин, проходящие с большим успехом. Увлечение должно доставлять удовольствие, тогда оно будет полезно вдвойне.

Реабилитация при нарушениях чувствительности

Нарушения чувствительности хотя и более безобидны по сравнению с нарушениями движения, однако их проявления достаточно неприятны. Кроме того, больной передвигается с большим трудом и неуверенностью, если плохо ощущает поверхность, по которой идет. У него из рук чаще выпадают предметы, если он не ощущает прикосновения к ним. Поэтому важно улучшать осуществление функций чувствительными путями, хотя реабилитационных возможностей для этого намного меньше, чем для нарушений движения.

За счет тактильного раздражения кожи улучшается тактильная чувствительность. Раздражение под воздействием различных температур улучшает восприятие температуры (и одновременно, осязание). Для стимуляции нарушенных функций органов восприятия воздействуют раздражением на те или иные части тела. Можно, к примеру, поглаживать кожу различными материалами (кусочком бархата, шелка, щеткой с мягкой щетиной, губкой и т. п.) Полезно также принимать душ с постоянным попеременным увеличением и снижением температуры воды. При этом важно сосредоточиться на восприятии раздражения и на тех частях тела, на которые воздействует раздражение. Если сознательно направлять внимание на участок тела, функции соответствующего участка проявляются интенсивнее, а раздражение воспринимается лучше. Если человек испытывает зубную боль и думает о зубе, он болит сильнее. В приемной зубного врача зуб будет болеть меньше, потому что человек думает о предстоящем лечении и отвлекается от боли. Упражнения для улучшения способности воспринимать ощущения нужно выполнять ежедневно, по возможности несколько раз в день по несколько минут, пока удастся по-настоящему максимально сосредоточиться на восприятии раздражения.

Реабилитация при нарушениях функций кишечника и мочевого пузыря

Уменьшить проявление нарушений функций кишечника и мочевого пузыря при помощи специальных упражнений можно лишь условно, так как эти функции только частично поддаются контролю со стороны сознания. Поэтому важнее предпринимать попытки реабилитационных мер при возникновении легких нарушений.

При императивном позыве на мочеиспускание, т. е. если вследствие спастичности мышц дна таза невозможно удержать мочу, следует через регулярные промежутки времени, каждые два-три часа, не дожидаясь позыва на мочеиспускание, ходить в туалет. Это успокаивает психологически, и только за счет этого спастичность мышц уменьшается. Постоянно полный мочевой пузырь усиливает спастичность (в том числе и мышц ног!). Регулярное опорожнение наполовину полного мочевого пузыря предупреждает усиление спастичности.

Тренируйте мочевой пузырь

При слабости мышц дна таза и при возникновении частых позывов на мочеиспускание при полном опорожнение мочевого пузыря (без образования остаточной мочи) помогают упражнения, предназначенные для укрепления мышц дна таза, подобные тем, которые рекомендуется делать женщинам после родов. Для этого надо несколько раз подряд по возможности два-три раза ежедневно лежа на спине поднимать и опускать таз, напрягая при этом мышцы ягодиц (рис. 13). При склонности к задержке мочи, если больному приходиться тужиться, чтобы опорожнить мочевой пузырь, и если мочевой пузырь опорожняется не полностью (образуется остаточная моча), рекомендуется тренировать мочевой пузырь следующим образом: похлопать ладонью десять раз по животу в области расположения мочевого пузыря (1-2 удара в секунду), затем кулаком погладить с нажимом живот, начиная движение от пупка, двигаясь вниз к лобковой кости (рис. 14). Мужчинам рекомендуется опорожнять мочевой пузырь не стоя, а сидя.

Если больному приходится только тужиться при мочеиспускании, но остаточная моча при этом не образуется, эти упражнения нужно делать после опорожнения мочевого пузыря для предотвращения образования остаточной мочи. В некоторых случаях эти упражнения можно делать до мочеиспускания, однако только при условии, что мочевой пузырь наполнен наполовину. При образовании остаточной мочи эти упражнения следует делать обязательно после мочеиспускания для того, чтобы можно было полностью опорожнить мочевой пузырь. Это чрезвычайно важная мера предупреждения инфекционных заболеваний мочевыводящих путей! Если наблюдается сильная задержка мочи, сопровождающаяся внезапным мочеиспусканием, больному следует научиться самостоятельно проводить катетеризацию (вводить тонкую трубочку в мочевой пузырь), при этом важно тщательно дезинфицировать отверстие уретры. В некоторых случаях рекомендуется оперативное вмешательство, позволяющее улучшить функцию мочевого пузыря.

Нарушения функций кишечника поддаются реабилитации труднее, чем нарушение функций мочевого пузыря. При часто возникающих запорах полезно делать несколько раз в день и непосредственно перед дефекацией массаж кишечника: поглаживать много раз ладонью правую нижнюю часть живота по часовой стрелке, начиная сверху над пупком, затем перемещая ладонь налево, затем вниз, направо, возвращаясь в исходное положение (рис. 15). Уже упоминавшееся упражнение по подниманию и опусканию таза, рекомендуемое при нарушениях функций кишечника, полезно также делать при склонности к непроизвольной дефекации. В последнее время в подобных случаях пытаются помочь больному путем электростимуляции наружного сфинктера заднего прохода.

При императивных позывах на дефекацию важно следить за регулярным опорожнением кишечника, прибегая в случае необходимости к использованию слабительных средств.

Реабилитация при нарушениях зрения

На мой взгляд, мерам реабилитации при нарушениях зрения и прежде всего при неврите зрительного нерва (ретробульбарном неврите) часто уделяется недостаточное внимание. Это, очевидно, объясняется тем, что эти нарушения нередко возникают на начальной стадии развития рассеянного склероза, когда точный диагноз еще не поставлен. Или это происходит потому, что нарушения зрения не влекут за собой очевидного ограничения физических возможностей. Или потому, что чаще всего зрение восстанавливается! Или потому, что другим глазом больной продолжает видеть хорошо. А что если и этот глаз когда-нибудь будет поражен невритом зрительного нерва? Или неврит зрительного нерва вторично поразит один и тот же глаз? Чем меньше будут проявляться остаточные нарушения после перенесенного обострения, тем дольше не наступит инвалидизация больного. Это касается и зрения. Поэтому при неврите зрительного нерва необходимо делать специальные упражнения больным глазом.

Ежедневно по многу раз в день нужно в течение нескольких минут, закрыв здоровый глаз, читать больным глазом и рассматривать яркие цветные картинки. Важно делать эти упражнения как можно более продолжительное время, так как, если человек плохо видит одним глазом, он перестает им пользоваться, и зрение постепенно ухудшается.

При двоении в глазах и нистагме (дрожании глазного яблока) также важно делать упражнения на фиксацию. Для этого надо сознательно медленно читать, фиксируя свой взгляд на буквах разной величины. Полезно внимательно рассматривать яркие предметы под разными углами зрения, а также смотреть в бинокль. При сильном двоении в глазах по меньшей мере в первые недели после возникновения нарушения чрезвычайно важно провести лечение под руководством имеющей специальную подготовку медсестры-ортоптистки.

Прочие реабилитационные меры

Логопедия является формой лечения расстройств и дефектов речи. При расстройствах речи у больных рассеянным склерозом (дизартрия и скандированная речь) к этой форме лечения прибегают довольно редко, хотя она могла бы помочь. Это, видимо, объясняется тем, что больным приходится тратить очень много времени на посещение врача и лечение, что далеко не просто совместить с проблемами повседневной жизни, особенно если больной продолжает работать. Поэтому при проведении реабилитационных мероприятий больной выбирает те, которые считает самыми важными. Лично я, если необходимо сделать выбор, учитывая занятость больного и его ограниченность во времени, скорее предпочту его направить на занятие лечебной физкультурой или гимнастикой в воде, чем на занятие к логопеду.

Регулярно тренировать мышцы речевого аппарата

Это. однако, вовсе не означает, что можно оставить без внимания нарушения речи. Больной может самостоятельно делать упражнения для укрепления мышц речевого аппарата и улучшения артикуляции. Для этого надо ежедневно в течение 15-30 мин громко и медленно читать какой-нибудь текст, пусть это будет даже статья из газеты. Слова и отдельные звуки, особенно те, которые больному удаются с трудом (часто это бывает звук «Р»), нужно произносить четко, утрированно артикулируя их.

Больным рассеянным склерозом важно тренировать кровеносные сосуды. Какого-то особого способа применительно к особенностям болезни не существует. Полезно использовать контрастный душ или по крайне мере контрастные ванночки для рук и ног. при этом воздействие теплой водой должно продолжаться 2 мин, холодной водой 20 с. В целом процедура может длиться 10-15 мин, делать ее по возможности нужно дважды в день. Если у больного часто бывают холодными руки и ноги, то последнее обливание должно быть теплой водой, в остальных случаях заканчивать процедуру следует холодной водой. Можно использовать водолечебные процедуры, рекомендованные Кнейппом. При этом однако надо следить за тем, чтобы не допустить переохлаждения. Углекислые ванны оказывают действие, стимулирующее кровообращение, поэтому их тоже можно рекомендовать больным рассеянным склерозом.

Гимнастика для позвоночника и массажи также относятся к реабилитационным мероприятиям, рекомендуемым при рассеянном склерозе и предназначенными для исправления осанки и укрепления позвоночника. При спастичности нельзя массировать разгибательные мышцы ног.

При рассеянном склерозе можно также делать массаж рефлекторных зон ступней ног. Этот массаж вызывает приятные ощущения, расслабляя мышцы.

Дренаж грудного лимфатического протока рекомендуется делать при опухании ног, которым часто страдают больные рассеянным склерозом в результате малоподвижного образа жизни или слабости сосудов, обусловленной нарушением вегетативных путей спинного мозга. Отеки ухудшают двигательные способности больных, поэтому важно предпринимать меры для уменьшения отечности ног.

Заключение

В заключение хотелось бы упомянуть о том, что больным рассеянным склерозом, на мой взгляд, чрезвычайно полезны упражнения для улучшения концентрации внимания и памяти, даже если нарушения этих функций при рассеянном склерозе редко имеют органический характер. Однако многие больные испытывают психологические трудности, обусловленные недугом, что сказывается и на их умственных способностях. Кроме того, такое типичное проявление рассеянного склероза как повышенная утомляемость нередко вызывает заторможенность умственной деятельности, что следует учитывать и своевременно предупреждать. Сохранение интеллектуального потенциала важно не только для продолжения профессиональной деятельности, но и для повышения чувства собственной значимости как личности.

Реабилитацию разделяют на три взаимосвязанных вида:
1. Медицинская реабилиатция — фундамент реабилитационного процесса. От ее эффективности зависит использование дальнейших видов реабилитации, их длительность и объем. Этот вид реабилитации направлен на возобновление здоровья, ликвидацию патологического процесса, предупреждения осложнений, возобновления или частичную компенсацию нарушенных функций, противодействие инвалидности, подготовку тех, которые выздоравливают и инвалидов к бытовым и трудовым нагрузкам. В подавляющем большинстве реабилитация завершается в медицинских заведениях.

Составной и неотъемлемой частью медицинской реабилитации является ФИЗИЧЕСКАЯ реабилитация заданием которой есть: мобилизация сил организма, активизация защитных и приспособительных механизмов, предупреждения осложнений, ускорения возобновления функций разных органов и систем, сокращение сроков клинического и функционального возобновления, адаптация к физическим нагрузкам, возобновлению работоспособности.

Одновременно проводится психологическая подготовка пациента к преодолению трудностей, связанных с болезнью и возможными последствиями к необходимой переквалификации. Эта подготовка предшествует трудотерапии, которая начинается во время медицинской реабилитации.

2. Социальная или бытовая реабилитация — государственно-общественные действия, которые направлены на возвращение человека к активной жизни и труду, правовая и материальная защита ее существования. Соответствующими специалистами проводятся мероприятия по возобновлению социального статуса лица путем организации активного образа жизни, возобновления ослабленных или потерянных социальных связей, создания морально-психологического комфорта в семье и на работе, обеспечение культурных потребностей человека, отдыха, занятий спортом.

Основной целью для тяжелобольных является развитие навыков для самообслуживания. В этом процессе большого значения приобретает совместная работа реабилитолога, специалиста по трудотерапии и психологу. Своими действиями они готовят пациента к пользованию стандартными или специально разработанными устройствами, которые облегчают самообслуживание. Решение материальных вопросов юристами, работниками жилищно-коммунальной сферы, социологами дает возможность инвалиду сохранить свою личность и не чувствовать себя вне общества.

3. Профессиональная (производственная) реабилитация — это подготовка пациента к труду. Ее реализация зависит от характера и течения болезни, функционального состояния и физической возможности больного, его профессии, квалификации, стажа работы, должности, условий труда и желания стать к работе.

В медицинской реабилитации различают два периода: больничный и послебольничный

I этап реабилитации — больничный (стационарный) — начинается в больнице, где после установления диагноза врач составляет больному программу реабилитации. Она содержит терапевтические или хирургические методы лечения и направлены на ликвидацию или уменьшение активности патологического процесса, предупреждения осложнений, развитие временных или постоянных компенсаций, возобновления функций органов и систем пораженных болезнью, постепенную физическую активизацию пациента. На этом этапе в обновляющем лечении применяют лечебную физическую культуру, лечебный массаж, средства физиотерапии, элементы трудотерапии. При окончании этого этапа проводят контроль за физическим состоянием пациента и дальнейшую коррекцию реабилитационных мероприятий.

ІІ этап реабилитации — поликлинический, или реабилитационный, санаторный начинается после выписки из стационара, в поликлинике, реабилитационном центре, санатории в условиях улучшения и стабилизации состояния пациента, при значительном расширении двигательной активности. На этом этапе используются все средства физической реабилитации, проводится подготовка человека к трудовой деятельности, а инвалиды овладевают устройствами к самообслуживанию. По окончанию II периода пациенты проходят всестороннее обследование в конце которого дается заключение относительно их функциональных возможностей и готовности к труду. Человек или возвращается на свое рабочее место, или становится к работе с меньшими физическими и психическими нагрузками. При значительных остаточных функциональных нарушениях и анатомических дефектах пациентам предлагают переквалификацию.

ІІІ этап реабилитации — диспансерный . Основной целью этого этапа является надзор за пациентом, поддержка и улучшение его физического состояния и работоспособности в процессе жизни.
На всех этапах реабилитации, особенно на ІІ — ІІІ, большая роль отведена работе психологов, педагогов, социологов, юристов, направленной на адаптацию человека к тому состоянию, в котором она очутилась, решению вопросов профессиональной работоспособности, трудоустройства и т. д. независимо от этапа реабилитации с пациентами постоянно работают реабилитологи, которые корректируют программу с учетом достигнутого эффекта.

Следовательно, принципиальная схема современной медицинской реабилитации выглядит так: больница — поликлиника (реабилитационный центр, санаторий) — диспансер.

Реабилитационные процедуры могут применяться в деле о банкротстве в целях восстановления платежеспособности должника. К реабилитационным процедурам относят финансовое оздоровление и внешнее управление.

Финансовое оздоровление- процедура, применяемая в деле о банкротстве к должнику в целях восстановления его платежеспособности и погашения задолженности в соответствии с графиком погашения задолженности. Основные положения о финансовом оздоровлении включены в главу 5 Закона о несостоятельности (ст. 76- 92).

Финансовое оздоровление вводится арбитражным судом на основании решения первого собрания кредиторов, принимаемого или на основании заявления заинтересованных лиц, либо, в установленных в п.2, 3 ст. 75 Закона о несостоятельности случаях, без такого решения. Подача заявления первому собранию кредиторов должна осуществляться не менее чем за 15 дней до его проведения

Срок для финансового оздоровления не установлен, однако в соответствии с п. 2 ст. 92 Закона о несостоятельности совокупный срок процедур финансового оздоровления и внешнего наблюдения не может превышать двух лет.

При введении финансового оздоровления управление обществом осуществляется его органами управления. В то же время, полномочия органов управления существенно ограничиваются. Для контроля над деятельностью общества назначается административный управляющий. При этом для совершения ряда действий требуется согласие собрания кредиторов или административного управляющего.

При осуществлении финансового оздоровления:

— требования кредиторов предъявляются к должнику в порядке, установленном Законом о несостоятельности;

— временно приостанавливается взыскание задолженностей (кроме текущих платежей);

— запрещается выдел доли (пая) участника, изъятие имущества собственником;

— запрещается выплата дивидендов;

— запрещается прекращение обязательств должника способами, приводящими к нарушению очередности погашения требований;

— прекращается начисление пеней (процентов) за исполнения обязанностей должника (кроме обязательных платежей).

Финансовое оздоровление осуществляется в соответствии с планом финансового оздоровления и графиком погашения задолженности. График погашения задолженности подписывается лицом, уполномоченным участниками должника (собственником имущества унитарного предприятия). Обязанность должника по погашению задолженности в соответствии с графиком возникает с момента утверждения его судом. В случае наличия обеспечения исполнения должником обязанности по погашению задолженности график погашения задолженности подписывается также лицом(ами), выдавшим такое обеспечение.

План финансового оздоровления составляется в случае отсутствия обеспечения исполнения должником обязательств. План финансового оздоровления базируется на графике погашения задолженности. План финансового оздоровления подлежит утверждению собранием кредиторов.

Обязанность должника по погашению задолженности по обязательным платежам может быть исполнена участниками должника, собственником имущества унитарного предприятия, либо 3-м лицом в порядке и на условиях, устанавливаемыми ст. 85.1 Закона о несостоятельности.

По итогам рассмотрения результатов проведения финансового оздоровления арбитражный суд может принять определение о:

— о прекращении производства по делу о банкротстве;

— о введении внешнего управления;

— об открытии внешнего производства.

Одно из указанных определений принимается арбитражным судом на основании ходатайства собрания кредиторов, решение о котором принимается на основании заключения административного управляющего.

Внешнее управление -процедура, применяемая в деле о банкротстве к должнику в целях восстановления его платежеспособности. Основные положения о внешнем управлении включены в главу 6 Закона о несостоятельности (ст. 93-123).

Внешнее управление вводится арбитражным судом на основании заявления кредиторов. Срок внешнего управления не должен превышать 18 месяцев. Данный срок может быть продлен еще на 6 месяцев.

Введение внешнего управления приводит к следующим последствиям для должника:

— прекращаются полномочия исполнительных органов должника;

— для управления обществом назначается внешний управляющий, который в пределах своих полномочий исполняет функции ЕИО. Для совершения крупных сделок и сделок с заинтересованностью внешнему управляющему требуется получение согласия собрания кредиторов.

— отменяются ранее принятые меры по обеспечению требований кредиторов;

— вводится мораторий на удовлетворение требований кредиторов;

— требования кредиторов могут предъявляться только в порядке, установленным Законом о несостоятельности;

— аресты (запреты на распоряжение) на имущество должника накладываются в порядке, установленном Законом о несостоятельности;

— ограничиваются полномочия органов управления должника и собственника имущества должника- унитарного предприятия;

— вводится план внешнего управления.

Участники должника (собственник имущества унитарного предприятия) либо третьи лица в любое время до окончания внешнего управления вправе удовлетворить все требования кредиторов, или предоставить соответствующие средства должнику.

Окончанием процедуры внешнего управления является вынесение арбитражным судом постановления на основании отчета внешнего управляющего. В большинстве случаев отчет внешнего управляющего рассматривается собранием кредиторов, принимающим решение о направлении соответствующего ходатайства в арбитражный суд. При этом арбитражный суд выносит одно из следующих определений (решений):

— о прекращении внешнего управления в связи с восстановлением платежеспособности должника и переходе к расчетам с кредиторами;

— о прекращении производства по делу в связи с удовлетворением всех требований кредиторов в соответствии с реестром требований кредиторов;

— о признании должника банкротом и об открытии конкурсного производства;

— о утверждении мирового соглашения.

Прекращение производства по делу о банкротстве или признании должника банкротом влечет за собой прекращение полномочий внешнего управляющего. При заключении мирового соглашения или погашении требований кредиторов внешний управляющий продолжает исполнять свои обязанности в пределах компетенции руководителя должника до избрания нового руководителя должника.

Термин «реабилитация» латинского происхождения. В переводе означает – повторное, возобновляемое, противоположное действие, удобный приспособлению. Это комбинированное и координированное применение социальных, медицинских, педагогических и профессиональных мероприятий с целью подготовки и переподготовки индивидуума для достижения оптимальной его трудоспособности.
Реабилитация – это система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных и других мероприятий направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности и на раннее возвращение больных и инвалидов в общество и к общественно-полезному труду.

Восстановительное лечение необходимо, когда у больного значительно снижены функциональные способности, способности к обучению, нарушены трудовая деятельность, социальные отношения и т. д. Восстановительное лечение является частью ежедневного ухода за больным. Обычно при уходе нужно умывать, кормить больного, перестилать ему постель и выполнять другие манипуляции, которые облегчают течение болезни. При восстановительном уходе главная цель состоит в том, чтобы помочь больному стать функционально полноценным и независимым от посторонней помощи насколько это возможно, несмотря на то, что он не может быть таким, как прежде. Восстановительный уход уменьшает последствия болезни, а у людей с инвалидностью - последствия инвалидности. По возможности нужно стараться, чтобы больной самостоятельно выполнял правила общей гигиены, например, чистил зубы, умывался, причесывался, принимал пищу. Прежде, чем выполнять какие либо действия по уходу, узнать у больного, что он может делать самостоятельно, и поощряйте его это делать. Не забывать о том, что в связи с болезнью и ее последствиями больные могут утратить повседневный бытовые навыки, которыми они владели до болезни. Вовлечение больного в занятия поможет ему приобрести навыки и способности, необходимые для преодоления жизненных проблем. Поэтому больного необходимо постепенно обучать этим навыкам и дать ему возможность приспособиться к болезни и жить более полноценно. В тех случаях, когда возможности больного выразить свои потребности и желания ограничены, необходимо помочь больному активизировать свое участие в освоении навыков. Больному нужно объяснить задание, которое он должен выполнить.

Принципы выполнения программы реабилитации

• 
  Последовательность (определение показаний к реабилитации, установление настоящего состояния пациента при расспросе и клиническом осмотре, а также при психологическом и социальном обследовании, определение целей и задач реабилитации, составление плана реабилитации, проверка эффективности реабилитации и ее коррекция, достижение запланированных целей реабилитации, заключение реабилитационной команды и ее рекомендации).
• 
  Комплексность (в процессе реабилитации решаются вопросы лечебного, лечебно-профилактического плана, проблемы определения трудоспособности пациента, его трудоустройства, трудового обучения и переквалификации, вопросы социального обеспечения, трудового и пенсионного законодательства, взаимоотношений пациента и его семьи, общественной жизни).
• 
  Непрерывность (восстановительное лечение проводится, начиная с момента возникновения болезни или травмы и вплоть до полного возвращения человека в общество с использованием всех организационных форм реабилитации).

Специалисты, занимающиеся реабилитацией

1. 
   Врачи - специалисты (невропатологи, ортопеды, терапевты и др.). Они помогают диагностировать и лечить заболевания, которые ограничивают жизнедеятельность пациентов. Эти специалисты решают проблемы медицинской реабилитации.
2. 
   Реабилитолог.
3. 
   Реабилитационная медицинская сестра. Оказывает помощь пациенту, осуществляет уход, обучает пациента и членов его семьи.
4. 
   Специалист по физиотерапии.
5. 
   Специалист по лечебной физкультуре.
6. 
   Специалисты по нарушению зрения, речи, слуха.
7. 
   Психолог.
8. 
   Психотерапевт.
9. 
   Социальный работник и другие специалисты.

Обучение навыкам самообслуживания также можно начинать уже в больнице. Для лежачих больных восстановительный процесс может начаться с обучения больного навыкам умываться, чистить зубы, причесываться, принимать пищу, пользоваться столовыми приборами. Больных, которые могут сидеть, нужно обучать самостоятельно одеваться и раздеваться. При восстановительном уходе рекомендуется использовать технические средства реабилитации, которые помогают больному при ходьбе, приеме пищи, купании, посещении туалета и т. д. Например, из-за болезни или инвалидности больной может нуждаться в использовании приспособлений, помогающих ему ходить, таких как трости, ходунки, костыли, инвалидные кресла-коляски. Использование этих приспособлений дает человеку возможность передвигаться и быть независимым от других. Для облегчения приема пищи можно использовать специальную посуду (тарелки, чашки), столовые приборы. Имеются также специальные приспособления, облегчающие больному прием ванны, посещение туалета.

Поскольку больной человек утратил способность трудиться и большую часть времени проводит дома, важно организовать для него досуг, что позволит ему успешно адаптироваться к новым условиям жизни.

1. 
   Виды реабилитации.

Весь комплекс мероприятий подразделяют на:

1. 
   Медицинская реабилитация

1. 
   физические методы реабилитации (электролечение, электростимуляция, лазеротерапия, баротерапия, бальнеотерапия);
2. 
   механические методы реабилитации (механотерапия, кинезотерапия);
3. 
   массаж;
4. 
   традиционные методы лечения (акупунктура, фитотерапия, мануальная терапия, трудотерапия);
5. 
   психотерапия;
6. 
   логопедическая помощь;
7. 
   лечебная физкультура;
8. 
   реконструктивная хирургия;
9. 
   протезно-ортопедическая помощь (протезирование, ортезирование, сложная ортопедическая обувь);
10. 
    санаторно-курортное лечение;
11. 
    технические средства реабилитации;
12. 
    информирование и консультирование по вопроса

1. 
   Психологическая реабилитация

1. 
   

1) профориентация (профинформирование, профконсультирование);

2) психологическая коррекция;

3) обучение (переобучение);

4) создание специального рабочего места инвалида;

5) профессионально-производственная адаптация.

1. 
   Социальная реабилитация

1. 
   проведение социально-психологической и психологической реабилитации (психотерапия, психокоррекция, психологическое консультирование);
2. 
   осуществление психологической помощи семье (обучение жизненным навыкам, персональной безопасности, социальному общению, социальной независимости);
3. 
   содействие в решении личных проблем;
4. 
   консультирование по правовым вопросам;
5. 
   обучение навыкам проведения досуга и отдыха.
6. 
   информирование и консультирование по вопросам социально-бытовой реабилитации пациента и членов его семьи;
7. 
   обучение пациента самообслуживанию;
8. 
   адаптационное обучение семьи пациента;
9. 
   обучение больного и инвалида пользованию техническими средствами реабилитации;
10. 
    организация жизни пациента в быту (адаптация жилого помещения к потребностям больного и инвалида);
11. 
    обеспечение техническими средствами реабилитации (в программе указываются необходимые мероприятия для создания бытовой независимости пациента);
12. 
    сурдотехника;
13. 
    тифлотехника;
14. 
    технические средства реабилитации.

Медицинская реабилитаци я изучает различные методы медикаментозной терапии, физиотерапии, лечебная физкультура, лечебное питание, санацию очагов хронических инфекций, хирургическую коррекцию патологических изменений.

Психологическая реабилитация включает мероприятия своевременной профилактики и лечении психологических нарушений.

Профессиональная реабилитация – основной задачей является восстановление соответствующих профессиональных навыков или переобучение пациента, решение вопросов их трудоспособности.

Социальная реабилитация включает разработку принятия на государственном уровне соответствующих нормативно-правовых актов, гарантирующих инвалидам определенные социальные права и льготы, а так же обеспечение реализации этих постановлений.

1. 
   Что такое физиотерапия?

Физиотерапия – это раздел медицины, изучающий лечебные свойства физических факторов и разработанные методы их применения с лечебно-профилактической целью.

Физиотерапия используется в лечебных и профилактических целях как естественно-природных оздоровительных факторов, лучистые энергии солнца, воздушных течений, температурные воздействия и давления воды, так и физических агентов, получаемые с помощью специальных аппаратов и устройств, разные виды электрического тока, тепла.

Физиотерапия - это метод лечения, в котором используются не химические факторы (лекарства), а физические: токи, магнитные поля, лазер, ультразвук и др. . Еще в середине 30-х годов акушеры-гинекологи и физиотерапевты обосновали его целесообразность и успешно доказали в лечебной практике высокую клиническую эффективность физиотерапии в острой стадии воспаления придатков. Результаты исследований последних лет значительно расширили рамки применения физических факторов в лечении и реабилитации гинекологических больных.

Физиотерапия очень действенна и может использоваться как самостоятельный метод лечения при воспалении. При ее использовании улучшаются крово- и лимфообращение, интенсивность обменных процессов в зоне воздействия. Если вместе с физиотерапией пациент получает лекарства внутривенно, они накапливаются именно в очаге воспаления. Поэтому, если использовать лекарственные вещества непосредственно при проведении физиотерапевтического лечения (например, при процедуре электрофореза), их дозировка будет в десятки раз меньше .

При профилактике, лечебных и реабилитационных мероприятиях рекомендуется максимально раннее применение физиотерапии и ее активное использование. Оптимальный эффект от физиотерапии наступает при проведении последовательного курсового лечения. Средняя продолжительность курса составляет 10-12 процедур. При этом позитивный эффект от каждой предыдущей процедуры присоединяется к эффекту последующей. В результате положительные изменения продолжаются и после прекращения физиотерапии.

Период воздействия на организм различных физических факторов неодинаков. Он продолжается в среднем 2 месяца.

При острой и подострой стадиях воспаления придатков своевременное применение физических факторов важно для профилактики развития спаечного процесса и нарушений в деятельности различных систем организма. Поэтому назначается лечение ультразвуком, переменным магнитным полем, СМТ- или ДДТ-терапия и др. При хроническом аднексите вне стадии обострения упор в лечении делается на рассасывание спаек и, соответственно, в зависимости от варианта течения процесса применяются магнитотерапия, электрофорез йода, цинка, меди, лекарственных растворов, ультразвук, УФЛ, УВЧ, ДМВТ, УТ-терапия, СМТ- или ДДТ-терапия.

Главная цель физиотерапии – это достижение наилучшего эффекта в лечении какого либо заболевания, при наименьшей нагрузке на организм пациента, используя, в основном, физические методы лечения. Физические факторы всегда имели большое воздействие на человека на протяжении всей его жизни на земле – вследствие чего физиотерапевтические процедуры до сих пор влияют на организм более эффективно, чем многие лекарственные средства. Физиотерапия является одним из самых популярных и безопасных методов лечения на сегодняшний день. Широта методов физиотерапии впечатляет – от банок и горчичников, парки ног, массажа и бани до разновидностей лазера, ультразвука , микрополяризующих токов, магнитных полей, электрофореза, климатолечения и мн. др.

1. 
   Классификация физических факторов по способам их получения.

Электрическая энергия – постоянный (гальванический) непрерывный электрический ток низкого напряжения (гальванизация, лекарственный электрофорез)

1. Импульсные токи:

1. 
   Постоянный импульс. ток низкой частоты (электросон, диадинамотерапия, электростимуляция)
2. 
   Переменный импульс. ток низкой частоты (амплипульстерапия, флюкторизация, нейро-импульсная терапия)
3. 
   Переменный импульс. ток средней и высокой частоты (местная дарсонвализация)

2. Электрическое поле:

1. 
   Постоянное (франклинизация)
2. 
   Импульсное электрическое поле (электростатический массаж)
3. 
   Поле высокой и ультравысокой частоты (УВЧ терапия)

3. Электрическое магнитное поле:

1. 
   Сверхвысокие частоты (СВЧ терапия)
2. 
   Крайневысокие частоты (КВЧ терапия)

4 . Магнитное поле:

1. 
   Постоянно направленное
2. 
   Переменно направленное
3. 
   Импульсномагнитное поле

5. Световое излучение:

1. 
   Инфракрасное
2. 
   Видимое
3. 
   Ультрафиолетовое
4. 
   Лазерное

6. Водолечебные факторы:

1. 
   Пресная
2. 
   Минерально-лекарственная
3. 
   Газовые

7. Теплолечебные факторы:

1. 
   Лечебные грязи
2. 
   Парафин
3. 
   Озокерит
4. 
   Нафталан
5. 
   Песок
6. 
   Глина

8. Механическая энергия

1. 
   Инфразвуковой частоты
2. 
   Ультразвуковой частоты

9. Искусственно-воздушная среда:

1. 
   Аэроионы и гидроаэроионы
2. 
   Аэрозоли и электроаэрозоли
3. 
   Изменение воздушного давления (баротерапия)
4. 
   Аэрокриотерапия
5. 
   Галотерапия

1. 
   Какое физиологическое действие оказывают физические факторы на организм человека?

Физиотерапевтические процедуры оказывают многообразное воздействие на организм человека. В результате их применения исчезают болевые синдромы, нормализуются секреторная и моторная функции организма , уменьшается активность воспалительных процессов, улучшается трофика органов и тканей. В целом они оказывают мощное саногенетическое действие, способствуют мобилизации защитных сил организма.

В механизме действия физического фактора на организм выделяют три группы эффектов: физико-химические, физиологические и лечебные.

Физико-химический эффект физиотерапевтического фактора на организм связан с молекулярными изменениями в тканях при его использовании. Он основывается на поглощении энергии и превращении ее внутри клетки в энергию биологических процессов. В связи с этим в тканях происходят физические, химические и структурные преобразования, которые составляют первичную основу реактивного ответа сложных функциональных систем организма.

Физиологический эффект основан на рефлекторном и нейрогуморальном механизмах. Электрические, температурные, механические, химические, лучевые и другие раздражения, присущие физическим факторам, оказывая действие на кожу, вызывают реакции ее рецепторного аппарата и сосудов в виде изменения порога возбудимости рецепторов и тонуса сосудов микроциркуляторного русла (кожно-вазомоторные рефлексы).. Первичные рефлекторные реакции нервных окончаний кожи тесно переплетаются с гуморальными изменениями, появляющимися в результате физико-химических процессов нервного возбуждения. Они также являются источником нервной афферентной импульсации, причем не только в период действия фактора (первичный эффект), но и после прекращения такового в течение нескольких минут, часов и даже суток (следовой эффект). Основные гуморальные (химические изменения) в самой коже сводятся к образованию биологически активных веществ (гистамин, ацетилхолин, серотонин, кинины, свободные радикалы), которые, поступая в кровь, вызывают изменения просвета капилляров и текучести крови в них, улучшение транскапиллярного обмена, что усиливает диффузию газов и других веществ, метаболизм тканей. При конвергенции на центральные нейроны афферентных импульсных потоков от висцеральных проводников происходит активация нейросекреции гипоталамусом релизинг-факторов, выработка гормонов гипофизом с последующей стимуляцией синтеза гормонов и простагландинов. Гомеостаз, или правильнее сказать, гомеокинез в организме определяется “треугольником гомеостаза” – нервной, иммунной и эндокринной системами.

Лечебный эффект формируется на основе интегральной ответной реакции организма на физиотерапевтическое воздействие. Он может быть неспецифическим или специфическим, что определяется характеристиками действующего фактора.

В зависимости от свойств физического фактора первичное воздействие может быть реализовано на уровне афферентных нервных окончаний, или группы молекул, восприимчивых к данному фактору, или энергия его может иметь несколько точек приложения. В ответ на воздействие могут возникать местные физико-химические изменения в тканях и общие реакции по рефлекторному и гуморальному механизмам. В результате этого формируются неспецифические и специфические ответные реакции.
Неспецифическое действие свойственно всем физическим факторам. Оно проявляется в регуляции основных физиологических функций организма, обеспечивающих гомеостаз: нормализация деятельности различных органов и систем, мобилизация энергетических ресурсов, способность выбора оптимального варианта запуска компенсаторных механизмов. Следовательно, физические факторы можно рассматривать как своеобразные адаптогены, усиливающие сопротивляемость организма к различным неблагоприятным воздействиям.
Специфическое действие зависит от природы физического фактора, который вызывает лишь ему свойственные реакции организма. Это действие реализуется в виде уменьшения степени выраженности или устранения морфологических изменений, вызванных патологическим процессом.
Неспецифическое и специфическое действие физических факторов проявляются одновременно, вызывая многообразные ответные реакции. Основным в этом действии является специфический компонент. При выборе дозы физического фактора добиваются максимального проявления специфического действия при минимуме неспецифических реакций.
Ответные реакции на действие физических факторов индивидуальны. Они обозначаются как бальнеофизиореакции, которые зависят как от используемой дозы воздействия, так и общей реактивности организма. Различают физиологические реакции, патологические – преимущественно общие или преимущественно местные, а также реакции в виде усиления степени активности патологического процесса.

1. 
   Показания и противопоказания назначения физиотерапевтических процедур?

Показания для физиотерапии

Физиотерапевтические методы могут быть направлены на профилактику и лечение заболеваний в составе реабилитационных мероприятий.

1. С профилактической целью в настоящее время наиболее широко используются курортные, климатические и механические факторы: талассо-, спелео-, и аэротерапия, некоторые виды гидротерапии (души, ванны), гелиотерапия и (УФО, ЛФК и массаж). Со временем, по-видимому, найдут применение магнито- и СВЧ-терапия.

2. При лечении основных клинических синдромов: общих воспалительных изменений; интоксикационном; болевом; бронхообструктивном; наличия жидкости в плевральной полости; некоторых нарушениях ритма сердца; дыхательной, сосудистой, сердечной, печеночной, почечной недостаточности I-II ст.; гипертензивном; гипотензивном; тромбофлебитическом; флеботромбоза; диспепсическом; нарушения стула; желтухи; внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы; печеночной и почечной колики; дизурическом синдроме; нефротическом; мочевом; судорожном; мышечно-тоническом; Рейно; нарушения функции суставов; деформации позвоночника, дефигурации суставов (включая синдром увеличения продукции синовиальной жидкости); кожном; нарушения целостности тканей; аллергическом; анемическом; гипергликемическом; гипертиреоидном; гипотиреоидном; ожирении; климактерическом; цефалгическом; энцефалопатии; энцефаломиелопатии; гипоталамическом; полинейропатии; невропатии; дисциркуляторной энцефалопатии; вестибулярном; менингеальном; ликворной гипертензии; дискинетическом (спастическом и атоническом); отечном; цереброишемическом; атрофическом; астеническом; невротическом (астеноневротическом), неврозоподобном; вегето-сосудистой дистонии; корешковом; корешково-сосудистом; рефлекторном.

3. При заболеваниях и состояниях:

3.1. Травматические повреждения.

3.2. Воспалительные заболевания.

3.3. Обменно-дистрофические заболевания.

3.4. Функциональные нарушения ЦНС и вегетативной системы.

3.5. Нарушения секреции в органах.

3.6. Моторные расстройства системы желудочно-кишечного тракта
Общие противопоказания к физиотерапии:

• 
  - злокачественные новообразования и подозрение на их наличие, включая гемобластозы;
• 
  - гормонально активные опухоли у женщин в стадии роста, или в состоянии, требующем хирургического лечения (мастопатии, эндометриоз, миома матки);
• 
  - кахексия;
• 
  - фебрильная температура тела;
• 
  - туберкулез легких, если не достигнута стабилизация процесса и нет "прикрытия" по меньшей мере тремя туберкулостатическими препаратами;
• 
  - системная красная волчанка;
• 
  - острая фаза инфаркта миокарда;
• 
  - острая фаза нарушения мозгового кровообращения;
• 
  - выраженный атеросклероз, прежде всего коронарных и мозговых сосудов;
• 
  - аневризма аорты и других крупных сосудов;
• 
  - стойкая артериальная гипертензия с систолическим артериальным давлением 180 мм рт. ст. и более;
• 
  - сложные и тяжелые нарушения ритма сердца и проводимости по миокарду;
• 
  - эпилепсия с частыми приступами;
• 
  - заболевания с признаками тяжелой органной недостаточности (недостаточность кровообращения II - III стадии, хроническая почечная недостаточность и т.д.);
• 
  - наличие крупных металлических осколков в зоне воздействия, если они находятся в области крупных сосудов и нервных стволов;
• 
  - индивидуальная непереносимость данного вида энергии;
• 
  - длительный профессиональный контакт с данным видом энергии ;
• 
  - кровотечения и склонность к ним.

1. 
   Какие процессы происходят под воздействием гальванического тока?

При прохождении гальванического тока через ткани организма в них происходят сложные физико-химические процессы, вызывающие развитие ряда биологических эффектов, как лечебных, так и побочных. При гальванизации улучшаются трофические процессы в коже, усилинообразуются биологическиактивные вещества, расширяются кровеносные сосуды, ускоряется кровоток, повышается проницаемость сосудистых клеток.

Прохождение тока через биологические ткани сопровождается рядом первичных физико-химических сдвигов, лежащих в основе физиологического и лечебного действия фактора. Наиболее существенным физико-химическим процессом, происходящим под влиянием гальванического тока, считается изменение количественного и качественного соотношения (ионной конъюнктуры) ионов в тканях. Прохождение тока через ткани сопровождается также переходом части ионов из связанного с полиэлектролитами состояния в свободное, ведет к увеличению активности ионов. Данный процесс способствует повышению физиологической активности тканей, определяет преимущественно стимулирующее действие гальванического тока на организм.
Происходящее под влиянием гальванического тока различное по направлению и скорости перемещение ионов ведет к возникновению электрической поляризации, характеризующейся скоплением по обеим сторонам клеточных мембран, межтканевых перегородок и фасций ионов противоположного знака. Электрическая поляризация сказывается на дисперсности коллоидов протоплазмы, гидратации клеток, проницаемости мембран, явлениях диффузии и осмоса.
Воздействие гальваническим током сопровождается изменением кислотно-основного состояния (рН) тканей, особенно в области расположения электродов. Происходящие здесь электролитические процессы ведут к образованию под анодом кислоты, а под катодом – щелочи. Изменение рН тканей отражается на активности ферментов, состоянии коллоидов, биосинтезе биологически активных веществ, служит источником раздражения рецепторов кожи. При прохождении тока через биологические ткани наблюдается перемещение жидкости (воды) в направлении катода. Вследствие этого под катодом наблюдается отек и разрыхление тканей, а в области анода – их сморщивание и уплотнение.. Проявлениями местного действия гальванического тока считают гиперемию, усиленный синтез биологически активных веществ, изменение возбудимости и проводимости нервных стволов, улучшение кровоснабжения тканей и др. Возникающие под действием гальванического тока разнообразные реакции местного, сегментарного и генерализованного характера сопровождаются различными терапевтическими эффектами (противовоспалительный, анальгетический, вазодилятаторный, метаболический и др.).

1. 
   Что такое «гальванизация» и «электрофорез»?

Гальванизация – это применение с лечебной целью непрерывного постоянного электрического тока малой силы и низкого напряжения.

«Проводниками» тока являются электроды, накладываемые непосредственно на тело пациента. Действуя на лимфатические и кровеносные сосуды, ткани и органы, ток изменяет концентрацию ионов, провоцируя, таким образом, начало сложных физико-химических процессов в организме. Результатом таких процессов становится изменение некоторых естественных процессов, происходящих в организме – например, ускорение кровообращения и оттока лимфы, изменение проницаемости сосудов и так далее.

Процедура.

Продолжительность одного сеанса гальванизации в зависимости от состояния пациента и специфики заболевания составляет от десяти до тридцати минут, а продолжительность курса лечения – от десяти до двадцати сеансов с интервалом в один день . Сама процедура гальванизации достаточно проста и выполняется только квалифицированным врачом: от специального аппарата слабый постоянный ток подводится к телу по проводам, соединенным с электродами, металлическими пластинками, которые накладываются непосредственно на кожу. Во избежание повреждений кожи между электродом и кожей размещается прокладка из легко впитывающего воду материала толщиной не менее сантиметра (марля, фланель, сложенные в несколько слоев). После размещения электродов включают ток, силу и напряжение которого постепенно увеличивают, а к концу процедуры столь же плавно уменьшают.

Показания и противопоказания.

Гальванизация показана при следующих заболеваниях и нарушениях:

1. 
   Острые и хронические воспалительные заболевания суставов (артриты) – как травматического, так и ревматического характера
2. 
   Некоторые нарушения работы сердечно-сосудистой системы
3. 
   Заболевания и нарушения периферической нервной системы различного происхождения (парезы и параличи, вызванные повреждением нервов, радикулиты, невралгии)
4. 
   В качестве метода восстановительной терапии – при заболеваниях либо повреждениях головного и спинного мозга (инсультах, травмах)

Противопоказаниями для гальванизации считаются, в первую очередь, любые повреждения кожного покрова в местах наложения электродов (в том числе экзема, гнойные воспалительные заболевания кожи), а также системные заболевания крови, наличие новообразований (злокачественных или доброкачественных), лихорадка, индивидуальная непереносимость
Лекарственныйэлектрофорез - сочетанное воздействие на организм постоянного электрического тока и вводимого с его помощью лекарственного вещества.

При использовании данного метода к перечисленным выше механизмам биологического действия постоянного тока добавляются лечебные эффекты введенного им конкретного лекарственного вещества Они определяются фонетической подвижностью вещества в электромагнитном поле, способом его введения, количеством лекарственного вещества поступающего в организм, а также областью его введения.

Лекарственные вещества в растворе диссоциируют на ионы, образующие в дальнейшем заряженные гидрофильные комплексы. При помещении таких растворов в электрическое поле содержащиеся в них ионы будут перемещаться по направлению к противоположным полюсам. Феномен движения дисперсных частиц относительно жидкой фазы под действием сил электрического. Если на их пути находятся биологические ткани, то ионы лекарственных веществ будут проникать в глубину тканей и оказывать лечебное воздействие.

Показания.Определяются с учетом фармакологических эффектов вводимого лекарственного вещества и показаний для гальванизации.

Противопоказания.Помимо противопоказаний для гальванизации, к ним относятся противопоказания для применения вводимого лекарственного препарата (непереносимость, аллергические реакции на вводимые лекарства).

1. 
   Чем отличается анод от катода?

В электрохимии принято считать, что катод - электрод, на котором происходит процесс восстановления , а анод - тот, где протекает процесс окисления

Анодом обычно называют электрически положительный полюс источника тока или электроднекоторого прибора, присоединённый к положительному полюсу источника питания. Этот термин впервыебыл введен в 1832 году английским физиком Фарадеем.

Катод - электрод различных радио- и электротехнических устройств или приборов (электронных ламп, гальванических элементов, электролитических ванн и т. д.), характеризующийся тем, что движение электронов направлено к нему (в отличие от анода). В узком смысле - электрод электронных и ионных приборов, служащий источником электронов; в зависимости от механизма испускания последних различают термо-, фотоэлектронные, холодные и другие катоды.

Аноды положительные электроды, а катод – отрицательный.

1. 
   Показания к применению гальванизации.

Гальванизация показана при всех заболеваниях периферической нервной системы (поражениях нервных стволов, корешков и клеток передних рогов спинного мозга), при некоторых формах неврастении и истерии, при болезни Базедова, при заболеваниях опорно-двигательного аппарата (болезнях мышц и суставов), при спастических запорах и т. д.

При органических заболеваниях ЦНС гальванизация чаще всего результата не приносит, хотя и назначается врачами.

Прерывистая гальванизация, при которой проведении которой через определённые промежутки времени замыкается и размыкается ток небольшой силы, применяется в случаях, где необходимо получить мышечные сокращения и где при фарадизация неприменима (в случаях угасания фарадической возбудимости) или противопоказана ввиду опасности развития контрактуры (например, при параличе лицевого нерва).

Показаниями для назначения гальванизации являются гипертоническая болезнь 1 и 2 стадии, бронхиальная астма, гастрит, колит, панкреатит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, заболевания периферической нервной системы, кожные заболевания, заболевания женских половых органов, ЛОР-органов, глаз.

1. 
   Что такое импульсный ток? Каковы его характеристики?

Импульсные токи - электрические токи, характеризующиеся кратковременными изменениями напряжения или силы тока. Широко используются с терапевтической целью как самостоятельно, являясь основой различных методов электролечения , так и в комплексе с другими лечебными факторами. Физиологическое и лечебное действие определяется характером увеличения и уменьшения тока или напряжения в импульсе - так называемой формой импульса, а также амплитудой тока, продолжительностью, частотой и порядком следования импульсов. Импульсы могут быть моно- или биполярными, представлять собой последовательность низко- или высокочастотных колебаний тока, следовать непрерывно или быть сгруппированными (модулированными) различным способом: в виде волн , серий импульсов, чередующихся с паузами или сериями импульсов других частот и модуляций. Способность возбудимых тканей реагировать определенным образом на конкретные виды и величину И. т. лежит в основе электродиагностики .

Одним из методов электролечения посредством И. т. является электросон , применяемый при различных заболеваниях с целью нормализации функционального состояния ЦНС. Метод электроаналгезии короткоимпульсной применяют как симптоматическое болеутоляющее средство. Метод электростимуляции заключается в применении И. т. для возбуждения или усиления деятельности различных органов и систем. Методы амплипульстерапии , даиадинамотерапии и интерференцтерапии, основанные на применении главным образом импульсов низкой частоты, используют для улучшения кровообращения, обменных процессов, обезболивания. И. т. в виде серий колебаний высокой частоты при местной дарсонвализации улучшают трофические процессы главным образом в поверхностных тканях. В связи с техническим несовершенством источника тока в настоящее время не применяется фарадизация.

Латинское слово «импульс» означает удар, толчок. В электролечении применяется принцип чередования кратковременных воздействий током низкого напряжения и низкой частоты с паузами между ними. Каждый импульс представляет собой нарастание и спад силы тока с последующей паузой и повторением. Импульсы могут быть одиночными, могут составлять серии (посылки), состоящие из определенного числа импульсов, могут повторяться ритмически с той или иной частотой. Электрический ток, состоящий из отдельных импульсов, называется импульсным током.

Импульсные токи различают по форме, длительности и частоте импульсов.

1. 
   Физиологическое действие импульсного тока.

Физиологическое действие каждого из импульсных токов на организм имеет свои особенности, зависящие от их физических параметров. Большинство из них оказывают выраженное влияние на нервно-мышечную систему. Помимо различного по интенсивности раздражающего действия на нервно-мышечный аппарат импульсные токи могут оказывать выраженное антиспастическое, болеутоляющее, ганглиоблокирующее и сосудорасширяющее действие, способствовать повышению трофической функции вегетативной нервной системы. Воздействия импульсными токами применяют для: нормализации функционального состояния ЦНС и ее регулирующего влияния на различные системы организма; получения болеутоляющего эффекта при воздействии на периферическую нервную систему; стимуляции двигательных нервов, мышц и внутренних органов; усиления кровообращения, трофики тканей, достижения противовоспалительного эффекта и нормализации функций различных органов и систем.

Они могут оказывать возбуждающее действие и использоваться для электростимуляции мышц или оказывать тормозящее действие.

1. 
   Что такое диадинамотерапия? Его физиологическое действие.

Диадинамотерапия – это импульсное воздействие на организм токами низкой частоты.

Ее справедливо относят к импульсной терапии, при которой используются токи различной формы и частоты, подаваемые в непрерывном и импульсном режимах. ДДТ представляют собой токи полусинусоидальной формы с частотой 50 и 100 Гц и задним фронтом.

При диадинамотерапии реализуются многочисленные физиологические и лечебные эффекты, которые присущи ДДТ в соответствии с их физической природой, особенностями проникновения в организм и взаимодействия с различными клеточными и тканевыми структурами. Под влиянием диадинамотерапии активируется периферическое кровообращение, увеличивается венозный отток, уменьшается периневральный отек, усиливается обмен веществ, снимается спазм и уменьшается отечность тканей, ослабляется воспалительный процесс. При диадинамотерапии отчетливо проявляется обезболивающее действие, в основе которого лежат несколько механизмов. Центральный механизм обусловлен подавлением болевой доминанты в мозге за счет создания новой доминанты и усиленным образованием в ткани мозга эндорфинов, изменяющих восприятие боли. Периферический механизм обезболивающего действия фактора объясняется изменением чувствительности периферических рецепторов и проводимости нервных проводников, резорбцией отеков и нормализацией кровообращения в патологическом очаге, проявление которых зависит от полярности воздействия, разновидности и силы используемых токов. Кроме обезболивающего и противовоспалительного действия диадинамотерапии присущи мионейростимулирующий, трофический, вазоактивный, противоотечный и разрыхляющий эффекты. При диадинамотерапии улучшается функциональное состояние центральной и периферической нервной системы, повышается патологически сниженная электровозбудимость нервов и мышц, лабильность нервной системы. Диадинамотерапия оказывает благоприятное влияние на секреторную и моторную функции желудка, функциональное состояние печени, внешнесекреторную функцию поджелудочной железы , функции ряда эндокринных желез

Диадинамический ток усиливает гиперемию, повышают функциональную способность ЦНС.

1. 
   Показания и противопоказания даиадинамотерапии.

ДДТ показаны при лечении: заболеваний и травм периферической нервной системы с болевым синдромом и двигательными нарушениями (невралгии, нейропатии, нейромиозиты, симпаталгии, радикулиты), травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата и костно-мышечной системы (ушибы, повреждения связок, деформирующие остеоартрозы, эпикондилит, пяточные шпоры, периартриты, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, атрофия мышц, раны, переломы костей, остеохондроз позвоночника и спондилез), заболеваний внутренних органов, протекающих с болевым синдромом и нарушениями моторной и секреторной функций (бронхиальная астма, гастрит, язвенная болезнь желудка, холецистит, камни в мочеточнике, дискинезия желчевыводящих путей, атонический и спастический колиты, панкреатит, энурез, хронические воспалительные заболевания придатков матки, импотенция), заболеваний сердечно-сосудистой системы (болезнь Рейно, атеросклероз сосудов конечностей, начальная стадия варикозной болезни, гипертоническая болезнь I, II ст., мигрень), заболеваний с патологией соединительной ткани (келоидные рубцы, тугоподвижность суставов после длительной иммобилизации, рубцовые и мышечные контрактуры, спаечная болезнь), заболеваний глаз, зубов, кожи с болевым синдромом и зудом (пародонтит, кератит, эписклерит, зудящие дерматозы и др.), в оториноларингологии.

Заболевания периферической нервной системы, опорно-двигательного аппарата, хронические воспалительные заболевания, гинекологические заболевания, заболевания органов пищеварения.

Противопоказана при: высокой температуре и общем тяжелом состоянии больного, кахексии, новообразованиях и подозрении на них, кровоточивости и кровотечении, остром и гнойном воспалительном процессе (до вскрытия), злокачественных заболеваниях крови, острых болях висцерального происхождения (инфаркт миокарда, приступ стенокардии, роды, почечная колика, камни в мочеточнике диаметром более 1 см), моче- и желчнокаменной болезнях, переломах костей с неиммобилизированными отломками, разрывах мышц, сосудов и нервных стволов в течение первого месяца после наложения швов, тромбофлебите, обширных нарушениях целостности кожи, распространенных дерматите и экземе, нарушениях кожной чувствительности, активном туберкулезном процессе в почках, рентгенотерапии и в течение 2 недель после нее (на ту же область), рассеянном склерозе, беременности (на туловище и живот), индивидуальной непереносимости тока.
При переломах трубчатых костей и ребер, даже при иммобилизации перелома, применение диадинамотерапии нежелательно, т.к. она может вызвать смещение отломков, жировую эмболию или кровотечение.

1. 
   Что такое электросон? Физиологическое действие.

Электросон - метод электролечения , при котором используются импульсные токи низкой частоты для воздействия на ЦНС, что вызывает ее разлитое торможение, вплоть до наступления у больного сна.

В основу метода легли исследования, посвященные изучению действия электрического тока на мозг человека и животных, учение И.П. Павлова об охранительном торможении в ЦНС под влиянием слабых ритмических раздражителей, а также учение Н.Е. Введенского о парабиозе. Импульсный ток указанных параметров при воздействиях по глазнично-затылочной методике вызывает состояние, близкое к физиологическому сну.
Действие электросна складывается из рефлекторного и непосредственного, прямого влияния тока на образования мозга. При этом ток проникает через отверстия глазниц в мозг, распространяется по ходу сосудов и достигает чувствительных ядер черепных нервов, гипофиза, гипоталамуса, ретикулярной формации и других структур головного мозга. Ведущим является нервно-рефлекторный механизм действия электросна, связанный с раздражением такой важной рефлексогенной зоны, как кожа глазниц и верхнего века, которое затем по рефлекторной дуге через гассеров узел передается в таламус и далее в кору головного мозга. В результате развивается особое психофизиологическое состояние организма, при котором восстанавливаются нарушения эмоционального, вегетативного и гуморального равновесия. Это обеспечивает положительное действие электросна при таких заболеваниях, как неврозы, артериальная гипертензия, гипотония, язвенная болезнь, бронхиальная астма, гормональные дисфункции. Он оказывает регулирующее, нормализующее влияние на функции вегетативных и соматических систем, причем независимо от того, были ли эти функции патологически усилены или ослаблены до лечения. Это проявляется в снижении сосудистого тонуса, усилении транспортных процессов, повышении кислородной емкости крови, стимуляции кроветворения и иммунобиологических процессов, нормализации свертываемости крови, восстановлении гомеостаза. Происходит углубление и урежение внешнего дыхания, активируется секреторная функция желудочно-кишечного тракта, улучшается деятельность выделительной и половой систем. Электросон способствует восстановлению нарушенного углеводного, липидного, белкового и минерального обменов, активирует гормонопродуктивную функцию эндокринных желез. Под влиянием прямоугольного импульсного тока в мозге происходит стимуляция выработки серотонина и эндорфинов, что может объяснить снижение условно-рефлекторной деятельности и эмоциональной активности, седативное и болеутоляющее действие электросна. Высказывается также предположение о том, что в механизме лечебного действия электросна имеет место способность нейронов головного мозга усваивать определенный ритм импульсного тока, что делает весьма заманчивой перспективу биоуправления электрической активностью мозга в желаемом направлении.
В лечебном действии электросна выделяют две фазы: торможения и растормаживания. Фаза торможения клинически характеризуется дремотным состоянием, сонливостью, нередко сном, урежением пульса и дыхания, снижением артериального давления и биоэлектрической активности мозга (по данным ЭЭГ). Фаза растормаживания (или активации) проявляется через некоторое время после окончания процедуры и выражается в появлении бодрости, свежести, энергичности, повышении работоспособности, улучшении настроения. Таким образом, следует отметить два основных направления в действии электросна: противострессовое, седативное (1-я фаза) и стимулирующее, повышающее общий жизненный тонус (2-я фаза электросна).
Электросон, приближаясь по своему характеру к нормальному, физиологическому сну, имеет перед ним ряд отличительных особенностей: оказывает антиспастическое, антигипоксическое действие; не вызывает преобладания вагусных влияний; в отличие от медикаментозного сна не дает осложнений и интоксикаций; оказывает регулирующее и нормализующее влияние почти на все функциональные системы организма, восстанавливает состояние гомеостаза.

1. 
   Показания и противопоказания. Назначение электросна.

Показано для лечения многих заболеваний: неврозы, вегетативная дистония, вибрационная болезнь, реактивные и астенические состояния, начальные стадии атеросклероза мозговых сосудов, черепно-мозговая травма и ее последствия, фантомные боли, последствия воспалительных поражений головного мозга, хорея, нарушение сна, артериальная гипертензия I и II ст., первичная артериальная гипотензия, ишемическая болезнь сердца со стенокардией напряжения I-II ФК, в т.ч. в период реабилитации после инфаркта миокарда, облитерирующее заболевания сосудов, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (неосложненные формы), экзема, нейродермит, энурез, глоссалгия, токсикозы второй половины беременности, подготовка беременных к родам, метеотропные реакции, дискинезии.

Эффективен для профилактики и снятия умственного и эмоционального напряжения.

Противопоказания: непереносимость тока, воспалительные заболевания глаз, дерматит на коже лица, тяжелое состояние больного, острых болях висцерального происхождения, воспалительных заболеваниях глаз, высокой степени близорукости, отслойке сетчатки, экземе и дерматите на коже лица, истерическом неврозе, эпилепсии, наличии металлических предметов в тканях мозга и глазного яблока, а также при общих противопоказаниях для физиотерапии.

Процедуры электросна дозируют по частоте импульсов и силе тока. В зависимости от функционального состояния нервной системы применяют различные частоты.

1. 
   Что такое амплипульстерапия? Формы используемого импульсного тока.

Физиологическое действие.

Амплипульстерапия – метод электролечения, заключающийся в воздействии на организм модулированном синусоидальном током звуковой частоты.

Различают несколько разновидностей синусоидальных модулированных токов:

«ток – постоянная модуляция» имеет частоту 5000 Гц.

«посылка - пауза» - чередование посылок модулированного тока с паузами.

«посылка – несущая частота» - чередуются посылка модулированных колебаний импульсов 10-150Гц с немодулированным током частотой 5000Гц.

«ток – перемежающая частота» - чередуются модуляции двух частот.

Используют для снижения или усиления возбуждающего действия, электростимуляции. Оказывает обезболивающее действие.

1. 
   Что такое электростимуляция? Физиологическое действие.

Электростимуляция – метод электролечения, с использованием различных импульсных токов для изменения в лечебных целях функционального состояния мышц и нервов. Для электростимуляции применяются импульсные токи прямоугольной, экспоненциональной и полусинусоидальной формы и синусоидальные токи частотой 2000-5000Гц.

Применяют для нормализации функций двигательных нервов и мышц, в т.ч. в составе внутренних органов. В физиотерапии чаще проводят с помощью накожных электродов, значительно реже - внутриполостных. Как правило, это временная электростимуляция, состоящая из одного или нескольких курсов, в отличие от заместительной, которая проводится в течение всей жизни.

Вызывает сокращение мышц, раздражающее действие, стимулирующее.

1. 
   Показания и противопоказания к применению электростимуляции.

Показания: профилактика атрофии мышц при вынужденной гипокинезии; профилактика флеботромбозов в послеоперационном периоде, периферические параличи и парезы для поддержания трофики и работоспособности мышцы в течение периода восстановления пораженного нерва; спастические парезы (с целью улучшения трофики перерастянутых мышц, снижения спастичности и по возможности восстановления двигательной функции); нарушения двигательной функции желудка, кишечника, желчевыводящих путей, матки, мочеточника, мочевого пузыря; расстройство периферического артериального и венозного кровообращения и лимфотока; стимуляция диафрагмы и мышц брюшной стенки с целью улучшения дыхания; избыточная масса тела (стимуляция крупных мышц бедер и брюшной стенки); стимуляция репаративного остеогенеза; нарушение функции сфинктеров, атонические кровотечения, для предупреждения послеоперационных флеботромбозов, профилактики осложнений при длительной гиподинамии, для повышения тренированности спортсменов. Используется в кардиологии.

Противопоказания: желчно- и почечнокаменная болезнь, острые гнойные процессы в органах брюшной полости, анкилозы суставов, вывихи до момента их вправления, переломы костей до их консолидации, повышенная температура тела, острые воспалительные процессы, наклонность к кровотечениям, злокачественные новообразования.

1. 
   Что такое УВЧ терапия? Физиологическое действие.

Лекция №3. Реабилитационный процесс.

План лекции:

1.Принципы организации реабилитационного процесса.

2. Реабилитационная программа.

3.Реабилитационный потенциал.

4. Реабилитационный прогноз.

5.Особенности сестринского процесса в реабилитации пациентов в различные возрастные периоды.

6.Реабилитация инвалидов с детства.

Для успешного проведения реабилитационных мероприятий и достижения поставленных конкретных целей в каждом конкретном случае необходимо соблюдение основных принципов реабилитации : комплексность, раннее начало, этапность, преемственность, непрерывность, последовательность, индивидуальный подход, активное участие больного в реабилитационном процессе. Эти принципы были сформулированы и освещены в трудах многих современных ученых-реабилитологов. Однако прежде, чем остановиться на каждом из вышеуказанных принципов следует сказать, что более тридцати лет назад основоположником реабилитации в Советском Союзе М.М. Кабановым (1978) были сформулированы основные принципы реабилитации, которые, наряду с их значением для теории реабилитации, являются практическим ориентиром для составления конкретных реабилитационных программ.

Взаимосвязь основных принципов реабилитации по М.М. Кабанову и основных принципов реабилитации с позиций современных авторов выглядит следующим образом:

По М.М. Кабанову

Современный взгляд

Принцип разносторонности усилий

Комплексность

Индивидуальный подход

Принцип единства психосоциальных и биологических методов воздействия

Принцип ступенчатости (переходности) проводимых воздействий

Раннее начало

Непрерывность

Этапность

Последовательность

Преемственность

Принцип партнерства

Активное участие больного в реабилитационной программе

Итак, рассмотрим основные принципы реабилитации с современных позиций:

1. Принцип комплексности МР подразумевает максимально широкое использование разных методов медицинского и другого характера. Принцип комплексности получил воплощение в практике МР, которая в целях достижения максимально возможного результата использует разные методы, традиционные и нетрадиционные, медицинские и другие, начиная от самых инновационных медицинских технологий реконструктивной хирургии, включая современные технические средства и устройства компенсации нарушенных функций и способностей и кончая признанными методами народной медицины и целительства. Поэтому с целью реализации принципа комплексности сегодня в реабилитации реализуются:

методы психологической реабилитации с целью выработки у больного мотивации на реабилитацию, преодоления или смягчения нервно-психических нарушений (неврозоподобных синдромов), коррекции личностных особенностей реабилитанта (если болезнь усугубляет некоторые аномальные индивидуальные особенности человека);

методы физической реабилитации (кинезотерапия, эрготерапия, мануальная и тракционная терапия, массаж, аппаратная физиотерапия, иглорефлексотерапия, бальнеолечение и др.);

медикаментозная реабилитация, выступающая при некоторых заболеваниях (сахарный диабет, эпилепсия и др.) как один из основных методов реабилитации человека;

ортотерапия (включающая средства временной иммобилизации, корсеты и головожердатели, ортезы, корригирующие лечебные костюмы, инвалидные кресла и др.);

реконструктивная хирургия (эндопротезирование суставов и др.);

трудотерапия (как метод восстановления бытовых и профессиональных навыков больного на фоне положительного психотерапевтического воздействия);

школа больного и родственников (как самый дешевый, но и более эффективный метод реабилитации, позволяющий преодолеть тяжелые психологические последствия заболевания или травмы, и научиться жить с имеющимися ограничениями жизнедеятельности).

Таким образом, комплексный характер реабилитационных мероприятий проявляется и в том, что в реабилитации инвалидов и больных с повреждениями должны принимать участие не только медики, но и другие специалисты: социологи, психологи, педагоги, представители органов социального обеспечения, представители профсоюза, юристы и т.д.

2. Возможно ранее начало проведения реабилитационных мероприятий, которые органически включаются в терапию и должны ее дополнить и обогатить. Если человеку угрожает инвалидность, эти мероприятия являются ее профилактикой, если инвалидность развивается, они становятся первым этапом борьбы с ней. Принцип возможно раннего начала МР касается как больных с острыми, так и хроническими заболеваниями. В первом случае МР должна начинаться вместе с началом лечебных мероприятий. Некоторые исследователи (В.З. Кучеренко, 1987) считают целесообразным ее проведение с момента ликвидации угрозы жизни, но пассивные методы реабилитации могут и должны назначаться еще в реанимационном периоде и продолжаться на фоне интенсивного лечения острого заболевания. По мнению Ю.В. Гольдблата (2006) такое раннее начало реабилитационных усилий необходимо в связи с наиболее активно протекающими именно в этот период процессами реституции и регенерации, а также с постепенным угасанием реабилитационного потенциала инвалида вследствие перестройки отношений его личности с изменившейся микросоциальной средой, «вживания» в инвалидность, ослабления мотивации на реадаптацию и развития рентных установок. При хронических заболеваниях раннее начало, возможно, при условии своевременной диагностики, желательно еще до развития функционального дефекта или при незначительной его выраженности. В отечественной медицине превалирует тенденция рассматривать мероприятия по профилактике инвалидности в рамках медицинской реабилитации. В.З. Кучеренко, (1987), подчеркивает, что объектом медицинской реабилитации должны являться лица с возможными последствиями болезни, а не только с уже сформировавшимися. Мы также относим больных с начальными проявлениями инвалидизирующих заболеваний и даже с потенциальной угрозой их развития к реабилитационному контингенту.

Таким образом, принцип раннего проведения реабилитационных мероприятий подразумевает следующее: отдельные мероприятия медицинской реабилитации должны начинаться в первые дни (а иногда и в первые часы) болезни или полученной травмы после стабилизации жизненно важных функций. Это наглядно продемонстрировано на рисунке.

Если в первые дни удельный вес лечения значительно превышает удельный вес реабилитационных мероприятий, то с течением времени этот дисбаланс выравнивается и наступает момент, когда реабилитация является основным методом ведения больного на фоне поддерживающего медикаментозного лечения. Зубчики на рисунке подчеркивают тесную взаимосвязь чисто лечебных и реабилитационных мероприятий.

3. Принцип этапности подразумевает оказание реабилитационной помощи человеку на протяжении довольно длительного отрезка времени. Это связано с тем, что больной переходя от острой фазы заболевания к подострой и затем к хронической, последовательно должен получать соответствующую реабилитационную помощь: в профильном стационарном отделении, стационарном моно- или многопрофильном реабилитационном центре, в реабилитационном отделении амбулаторно-поликлинического учреждения, на дому, в санатории и т.д. Данный принцип М.М. Кабанов выделил как принцип ступенчатости (переходности) прилагаемых усилий, проводимых воздействий и мероприятий, выделяя при этом три основных этапа: первый этап – восстановительная терапия, второй этап – реадаптация, третий этап – реабилитация (в прямом смысле этого слова).

Т.Д. Демиденко (1979, 1989) адаптировала данные этапы для реабилитации больных с цереброваскулярной и другой патологией. Так, по Т.Д. Демиденко основными задачами I этапа являются психологическая и физиологическая подготовка больного к началу активного лечения и проведение мероприятий, предупреждающих развитие дефекта функций, инвалидизации, а также устранение или уменьшение этих явлений. Задачи II этапа – приспособление больного к условиям внешней среды – характеризуются наращиванием объема всех восстановительных мероприятий, увеличением удельного веса психосоциальных воздействий. Задачи III этапа – бытовое приспособление, исключающее зависимость от окружающих, восстановление социального и, по возможности, доболезненного трудового статуса. В реабилитационных программах на всех этапах предусматривается обращение к личности больного, сочетание биологических и психосоциальных форм лечебного воздействия.

4. Индивидуальность реабилитационных мероприятий. То есть в каждом конкретном случае должны учитываться особенности реабилитанта в медицинском, профессиональном, социальном, бытовом плане и в зависимости от этого должна составляться индивидуальная программа реабилитации. Ведь как различен по течению процесс болезни у разных людей, как неповторимы характеры людей в различных условиях их жизни и работы, так и реабилитационные программы для каждого больного или инвалида должны быть строго индивидуальны. Этот принцип получил реализацию в составлении индивидуальной программы реабилитации больного и инвалида, которая ориентирована на конкретную личность с учетом особенностей болезни и ее последствий, степени выраженности ограничений жизнедеятельности, в том числе утраты трудоспособности, семейного и социального положения реабилитанта, его профессии, возраста и т.д. При этом больного нужно ориентировать на достижение конкретных результатов по окончанию данной программы реабилитации.

5. Непрерывность реабилитации, является краеугольным камнем эффективности, так как только за счет непрерывности проведения реабилитационных мероприятий достигаются предотвращение инвалидности, уменьшение тяжести инвалидности и связанных с ней затрат на длительное материальное обеспечение, постепенное излечение и возвращение инвалида к трудовой деятельности. Как указывает С.Н. Зорина (1970) «Очень важным является положение о непрерывности реабилитации: медицинская реабилитация должна начинаться в процессе лечения, профессиональная реабилитация должна начинаться сразу же по окончании медицинской; работать человек должен начать сразу же по окончании курса профессиональной реабилитации. В противном случае, больной привыкает к пенсии, страдает его психика, и практика показывает, что привлечь его к реабилитации в поздние сроки после лечения очень трудно».

6. Последовательность. Реализация индивидуальной программы реабилитации должна осуществляться в строгой последовательности процедур и мероприятий, что должно способствовать максимальной ликвидации инвалидизирующих последствий и дальнейшей интеграции реабилитанта в общество.

7. Преемственность. Для успешного проведения реабилитации и достижения запланированного результата должна соблюдаться преемственность как в отдельных этапах медицинской реабилитации (стационарный, амбулаторный, домашний, санаторный), так и во всех аспектах единого реабилитационного процесса (медицинская, медико-профессиональная, профессиональная, социальная реабилитация).

8. Активное участие больного в реабилитационной программе пожалуй, является основой успешного выполнения индивидуальной программы реабилитации и достижения поставленной цели. Разъяснение ему целей и задач реабилитационной программы, сущности реабилитационных мероприятий, их последовательности, механизма действия существенно помогает привлечь больного к активному сотрудничеству вместе со специалистами в борьбе с последствиями болезни или травмы. Положительная установка на труд, на выздоровление, на возвращение в семью и общество зачастую является решающим фактором достижения успеха. Больной должен понимать, что реабилитация – это длительный процесс и успешность в достижении цели зависит от взаимного доверия среди всех участников выполнения программы реабилитации: как самого больного, так и медицинского персонала, социальных работников, родственников.

Вышеописанные основные принципы реабилитации касаются так называемого нозологического периода реабилитации, который направлен непосредственно на уменьшение или ликвидацию последствий каких-либо заболеваний или травм либо на предупреждение хронизации стойко утраченной трудоспособности, то есть на устранение или уменьшение имеющихся нарушений и/или ограничений жизнедеятельности и конечном итоге на повышение качества жизни реабилитанта.

В то же время некоторые ученые выделяют и так называемый донозологический период. Так, Н.К. Гусева и др. (2005) указывает, что основой донозологического (предупредительного) периода является внедрение восстановительных мероприятий как элементов здорового образа в поведении реабилитируемого, не имеющего клинически выраженной патологии. При этом в перечень мероприятий донозологической реабилитации включают и систему профессиональной ориентации и отбора для обучения отдельным специальностям, и комплекс мер по повышению работоспособности лиц, занятых во вредных и опасных условиях труда, и восстановление нормального самочувствия здорового, но утомленного человека. Безусловно, как таковая донозологическая реабилитация играет большую роль в первичной профилактике заболеваний, но рассматривать ее как непосредственно реабилитационное мероприятие исходя из сформулированных выше и представленных в этой главе реабилитационных определений не совсем правомерно.

Учитывая вышеизложенное, можно сформулировать следующие положения реабилитации:

Реабилитация, в том числе и медицинская, является совместной задачей медиков, педагогов, специалистов по лечебному труду, экономистов, работников социального обеспечения при активном участии самого реабилитанта.

Это положение еще раз подтверждает многовекторность реабилитации как таковой, ибо достижение цели в каждом конкретном случае предполагает участие в едином реабилитационном процессе не только врачей и среднего медицинского персонала, но и других специалистов, помогающих вернуть больного к максимально полноценной жизни. Однако, непременным условием достижения цели всегда остается одноположительная установка больного на выздоровление, на интеграцию в общество, на возвращение к труду.

Основной целью реабилитации является максимальная ликвидация имеющихся ограничений жизнедеятельности, восстановление здоровья пострадавшего, возвращение его к труду и в общество.

Исходя из современной концепции последствий болезни перед врачом-реабилитологом и другими специалистами, участвующими в процессе реабилитации стоит конкретная задача – устранить не просто последствия заболевания, травмы или дефекта, а максимально уменьшить или полностью ликвидировать имеющиеся ограничения передвижения, ориентации, самообслуживания, обучения, общения, поведения, участие в трудовой деятельности.

Решающая роль в реабилитации принадлежит врачу, хотя его роль на отдельных этапах выполнения индивидуальной программы реабилитации больного или инвалида может меняться.

Этот тезис еще раз подчеркивает важность такого основного принципа реабилитации как «комплексность». Ведь помимо врача в составлении программы реабилитации участвуют и многие другие специалисты. Более того, в ходе выполнения программы реабилитации на первое место могут выходить услуги, предоставляемые педагогами, психологами, физиологами труда, социологами и др.

В процессе реабилитации и приспособления больного к повседневной жизни важное значение приобретает труд как один из методов восстановительного, воспитательного и производственного лечения.

Трудотерапия – это активный лечебный метод восстановления нарушенных или утраченных функций. Психологически она способствует уравновешиванию больного, отвлекая внимание от основного заболевания. С другой стороны трудотерапия имеет большое воспитательное значение, так как, не предусматривая производственной цели, развивает у больных интерес к данному занятию, ориентируясь на профессиональный профиль больного и возможность выполнять конкретное задание.

Многие реабилитанты нуждаются в длительном проведении реабилитационных мероприятий, что требует создания сети реабилитационных учреждений в системе здравоохранения.

Различная выраженность ограничений жизнедеятельности как следствие перенесенного заболевания или травмы требует различного времени проведения реабилитационных мероприятий. К сожалению, довольно часто их нужно осуществлять на протяжении длительного времени. Это предопределяет нахождение больного на разных этапах медицинской реабилитации в различных медицинских учреждениях: в стационарных моно- или многопрофильных центрах или отделениях медицинской реабилитации, в отделениях или кабинетах медицинской реабилитации, амбулаторно-поликлинических учреждений, в санаториях и др. Кроме того, для полноценного оказания реабилитационной помощи необходимо создание реабилитационных учреждений для больных различного профиля: кардиологического, онкологического, неврологического, травматологического и др.

6. Соблюдение основных принципов реабилитации (комплексность, раннее начало, этапность, преемственность, непрерывность, последовательность, индивидуальный подход, активное участие больного в реабилитационном процессе) способствует приобщению инвалида к труду и максимальной его интеграции в общество.

Только соблюдение вышеперечисленных основных принципов реабилитации позволяет рассчитывать на максимально возможное восстановление реабилитанта, ликвидацию или уменьшение ограничений жизнедеятельности, снижение тяжести или предотвращение выхода на инвалидность.

Задачи, которые ставит реабилитационное направление, значительно расширяют рамки традиционного лечебного подхода, объединяют усилия профилактической, лечебно-восстановительной медицины с деятельностью органов социального обеспечения. Вполне обоснованно Овчаров В.К. и соавторы пишут, что профилактика призвана поставить надежный заслон комплексу факторов, доминирующих в формировании современной патологии; центр ее тяжести перемещается в сторону активной профилактики, имеющей целью проведение лечебно-оздоровительных мероприятий в возможно полном объеме. Технология динамического наблюдения за больными с хроническими и острыми заболеваниями в зависимости от состояния индивидуального здоровья каждого предусматривает активные реабилитационные мероприятия с последующей диспансеризацией реабилитантов. Медицинская реабилитация (МР) является важной частью общей системы диспансеризации. Все это направлено на восстановление социального и трудового статуса больного. Общепризнанно, что в цивилизованной стране прогресс немыслим без одновременного развития медицинской помощи, неотъемлемой частью которой является реабилитация.

Общепризнанно разделение реабилитации на три основных вида: МР (медико-восстановительная), включающая весь комплекс лечебных мероприятий медицинского характера по восстановлению здоровья; профессиональная (трудовая, производственная), основной целью которой является подготовка больного (инвалида) к трудовой деятельности; социальная I социально-психологическая, бытовая), предусматривающая восстановление основных навыков самообслуживания, возвращения в общество.

Некоторые авторы выделяют еще два вида: педагогическую и психологическую реабилитацию. Однако разделение реабилитации на виды в какой-то степени носит условный характер, так как каждый из них взаимосвязан, взаимодополняет друг друга и изолированно существовать не может. Например, МР направлена на развитие функциональных способностей и психологических возможностей больного, социальная – на возвращение к нормальной жизни в обществе путем снижения экономических и социальных нагрузок; профессиональная – на обучение, переквалификацию, подбор подходящей работы, сохранение прежней профессии; педагогическая – на образование в процессе реабилитации и оптимальное вовлечение детей и подростков в трудовой процесс, психологическая – на профилактику и лечение развивающихся патологических психических нарушений.

Вопросы организации службы реабилитации тесно связаны с подготовкой кадров. Обучение и подготовка их в ряде стран осуществлялась дифференцированно по узким специальностям, реже по общему профилю. Это, прежде всего, связано с созданием специализированных отделений и ЦМР для отдельных контингентов больных (специализированный подход). В других странах основной упор делался на улучшение подготовки студентов-медиков за счет интегрированного обучения методам реабилитации в сочетании с профилактическими и лечебными аспектами инвалидности. Подобный подход имеет целью побудить всех врачей осуществлять реабилитацию в качестве неотъемлемой части их повседневной работы (неспециализированный подход). Комитет экспертов ВОЗ предлагает подготовку кадров по реабилитации осуществлять по упрощенным учебным программам, с сокращением специализации. Они считают, что потребность в реабилитации настолько велика, что ее нельзя удовлетворять только за счет использования специалистов, основные методы реабилитации следует вводить в программы подготовки врачей, медицинских сестер, работников служб социальной помощи, преподавателей и другого персонала.

Врач общей практики – это основное ответственное лицо за организацию и проведение МР, независимо от того, осуществляется ли она в домашних или поликлинических условиях. ВОЗ рекомендует врачу широкого профиля овладевать знаниями, касающимися психологического, профессионального и физического ведения таких больных. Эти рекомендации особенно актуальны для врачей, работающих в районах, не охваченных сегодня системой поэтапной МР.

По мнению экспертов ВОЗ, решение вопросов медицинской ответственности за реабилитацию больных с локомоторными поражениями возможно двумя способами:

Дать возможность ортопедам, невропатологам, ревматологам, педиатрам, кардиологам и т.д. оставаться ответственными за реабилитацию своих больных;

Возложить эту ответственность на врача, который, помимо необходимой специальной подготовки по реабилитации, мог бы иметь особую компетенцию в области ортопедии, неврологии, педиатрии и т.п., т.е. готовить специалиста-реабилитолога широкого профиля.

Вполне обоснованно специалист по реабилитации должен знать подробно методы МР в каждой клинической специальности и уметь руководить процессом ресоциализации всех неполнофункциональных людей. Специалисты других специальностей обязаны знать основы реабилитации в своей специальности.

Подготовку врачей-реабилитологов надо начинать в медицинских институтах на всех клинических кафедрах с учетом использования их в системе ПМСП, а специализацию и усовершенствование обеспечивать в институтах усовершенствования врачей. Программы должны учитывать возможность подготовки специалистов по общей реабилитации для многопрофильных поликлинических и больничных учреждений МР, а также специалистов-реабилитологов для монопрофильных центров и отделений. Следует реорганизовать подготовку медицинских сестер с учетом особенностей МР на этапах медицинской помощи, а также медицинских психологов, трудотерапевтов, инструкторов по трудотерапии.

1. Составление реабилитационных программ

Составление реабилитационных программ является неотъемлемой частью при организации реабилитационно-востановительного процесса в лечебно-профилактических учреждениях, реабилитационных центрах, санаториях.

На всех этапах реабилитационной программы предусматривается обращение к личности больного, сочетание биологических и психосоциальных форм лечебного восстановительного воздействия.

Для ее составления необходимо учитывать весь комплекс изменений (морфологических, физиологических, психологических) и руководствоваться правилами, которые предусматривают:

Партнерство врача, реабилитолога и пациента, определение реабилитационного потенциала больного, особенно его двигательных возможностей,

Разносторонность воздействий, т.е. учет всех сторон реабилитации для каждого больного,

Комплексность лечебно-восстановительных мероприятий, ступенчатость (переходность) проводимых воздействий (поэтапное назначение восстановительных мероприятий с учетом динамики функционального состояния больного).

Определение реабилитационного потенциала больного является существенным моментом при подготовке программы и требует решения нескольких основных задач:

1.Выяснение характера двигательных нарушений и степени ограничения двигательной функции.

2.Определение возможности полного или частичного морфологического и функционального восстановления у больного поврежденного звена ОДА, либо нарушенной функции поврежденного органа или системы.

3.Дальнейший прогноз развития адаптационных и компенсаторных возможностей организма больного при данном заболевании.

4.Оценка физической работоспособности организма в целом и функциональной способности отдельных органов и систем с учетом определения переносимости различных по характеру, объему и интенсивности физических нагрузок в процессе реабилитации.

Результаты оценки реабилитационного потенциала следует рассматривать в динамике, что позволяет объективно устанавливать эффективность реабилитационной программы и отдельных занятий с целью их последующей коррекции.

2. Реабилитационная программа. Составные части реабилитационной программы

Любая реабилитационная программа должна состоять из 2-ух частей: 1- медицинская и 2- непосредственно программа физической реабилитации (см. Приложение 1)

Первая часть реабилитационной программы должна содержать паспортные данные и все сведения о заболеваемости человека от момента появления первых признаков и до настоящего момента.

Медицинская часть реабилитационной программы (РП) включает в себя ряд разделов, которые должны быть представлены в строгой последовательности:

1.Паспортные данные, учетно-статистические сведения.

2.Данные субъективного исследования:

а) жалобы

б) анамнез заболевания(Anamnesis morbi)

в) анамнез жизни(Anamnesis vitae)

Приложение 1

Реабилитационная программа больного:

Ф.И.О._____________________________________

(паспортные данные)

Дата и время поступления в клинику:

Профессия, место работы:

Место жительства:

Диагноз: _______________ (при поступлении, если есть сопутствующий)

(данные субъективного обследования)

Жалобы:__________основные, сопутствующие (на настоящее время). (Каждая жалоба должна быть описана самым подробным образом)См. методичку курации больного в хирургии.

Анамнез заболевания: ____________________________

Анамнез жизни: __________________________________

(данные объективного исследования)

Настоящее состояние больного (объективные данные): ______________

____________________ (подробное описание по органам и системам см. Методичку по хирургии)

(физическая реабилитация)

Этап реабилитации: _______________________________

Двигательный режим: _________________________________

Средства и методы реабилитации: ___________ (применяемые на данном этапе в соответствии с двигат. режимом) ЛФК, массаж, физиотерапия, трудотерапия, музыкотерапия, фитотерапия, аэротерапия, мануальное воздействие, медикаментозная корекция и т.д.

_________________ (ЛФК, массажа, физиотерапии, механотерапии и т.д.). Т.е. для ЛФК - УГГ, дозирована ходьба, ЛГ и т.д;

для массажа – лечебный, гигиенический, сегментарно-рефлекторный и т.д;

для ФЗТ – Гальванизация, электрофорез, УВЧ, СВЧ, дарсонвализация, ДДТ, СМТ, амплипульстерапия и т.д.

(приблизительный режим дня больных)

7.00 – Подъём

7.30-8.00 – Утренний туалет больных (санитарно-гигиенические процедуры)

8.00 – УГГ (1- клинико-физиологическое обоснование применения УГГ, 2 - приблизительный комплекс упражнений. Здесь необходимо расписать упражнения, функциональный контроль адекватности нагрузки);

8.30 – Приём лекарств

8.30-9.00 – Завтрак

9.00-10.00 – Врачебный обход (реабилитолог совместно лечащим врачом)

10.30 – Лечебный массаж (1- клинико-физиологическое обоснование применения массажа на данный момент, 2- описать вид массажа и его методику, ежедневно или через день, а также сочетание данного вида массажа с другими методами реабилитации)

11.30 – Лечебная гимнастика (1- клинико-физиологическое обоснование применения ЛГ в на данный момент, 2 - приблизительный комплекс упражнений, расписать содержание ЛГ, функциональный контроль адекватности нагрузки)

12.10 – Физиотерапия (1- клинико-физиологическое обоснование применения ФЗТв данный момент, 2 - приблизительный комплекс упражнений, расписать содержание ЛГ, функциональный контроль адекватности метода ФЗТ)

13.00-13.30 – Приём лекарств

13.30-14.30 – Обед

14.30-16.30 – Послеобеденный отдых

17.00-19.00 – Посещение больных родственниками.

17.30 – Дозированная ходьба, терренкур (Т) и т.д. (1- клинико-физиологическое обоснование применения ДХ или Т на данный момент, 2 - расписать содержание ДХ или Т, функциональный контроль адекватности нагрузки)

18.30 – Аэротерапия, музыкотерапия или фитотерапия (то же)

19.00-19.30 Приём лекарств

19.30-20.00 – Ужин

20.00-21.30 – Свободное время (интеллектуальные игры, аутотренинг и т.д.)

21.30-22.00 Вечерний туалет

22.00-7.00 – Сон.

Исход реабилитации и оценка степени восстановления больного на данном этапе: ____________________________ (функциональные показатели, общее состояние больного и т.д.)

Рекомендации: ___________________________________ (перевести на следующий этап, внести изменения и продлить текущий этап реабилитации, выписать, дать комплекс ФР больному для самостоятельных занятий на дому и т.д.).

3.Данные объективного исследования, которые освещаются по мере получения сведений при изучении органов и систем больного с помощью осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации (физикальных методов исследования).

4.Данные дополнительного исследования(относятся к объективному исследованию):

а) клинические ибиохимические исследования крови, мочи, других плотных и жидких сред организма (слюна, лимфа, эксудат, асцит и т. д.);

б) функциональные исследования;

в) другие диагностические исследования, основанные на применении сложных диагностических приборов,аппаратов ицелых систем(эндоскопических, рентгенологических, компьютерной техники и др.).

ДАННЫЕСУБЪЕКТИВНОГООБСЛЕДОВАНИЯ

1. Жалобы больного

Все жалобы по их характеру и способу получения от больного весьма условно разделяются на основные - это те, которые на ваш взгляд составляют предмет заболевания, сопутствующие - они непосредственного отношения к настоящей болезни не имеют, затем жалобы, выявленные при опросе больного об имеющихся нарушениях функции органов и систем. Излагая жалобы в реабилитационной программе, вам не следует делать заголовки; «основные жалобы, сопутствующие жалобы» и т. д., хотя изложение их целесообразно в сгруппированном виде, причем основные жалобы следует излагать в первую очередь, а затем сопутствующие. Жалобы, которые выявлены вами в процессе опроса больного касательно деятельности органов и систем, прежде чем фиксировать их, должны быть также разделены на основные и сопутствующие с изложением их по принадлежности. Следует помнить, что сопутствующая патология, как правило, усугубляет тяжесть течения основного процесса и требует к себе серьезного внимания.

Куратор собирает жалобы на настоящее время, а не на момент поступления больного в стационар. Момент беседы является определяющим настоящее время.

Каждая жалоба должна быть описана самым подробным образом. Если имеются боли, то необходимо указать локализацию их, продолжительность, интенсивность, характер, связь с диспептическими, дизурическими или с другими расстройствами, с приемом пищи или оправления кишечника, с какими-либо факторами быта или труда, погодой, временем года: указать, влияют ли боли на функцию того или иного органа или части тела: положение больного во время болей, применяемые обычно при болях средства и их эффект.

Точно также подробно описываются и другие основные жалобы больного. Если больной не указывает на сопутствующие жалобы, то следует спросить: «Не беспокоит ли Вас еще что-либо, кроме уже изложенных жалоб». Таким образом удается выяснить, что, например, кроме отека, гиперемии, резких пульсирующих болей в области ногтевой фаланги первого пальца правой кисти у больного имеется жажда, зуд кожи, мигрирующие боли по всему телу, а чаще по ходу толстого или тонкого кишечника, что при дальнейшем исследовании больного будет установлено сопутствующее заболевание «диабет». Затем выясняется третья группа жалоб, которые больной сам не предъявляет, но которые можно узнать лишь путем опроса по органам и системам. Ранее отмеченные жалобы более не упоминаются. Выясняется состояние центральной нервной системы и психики: настроение, сон, самочувствие после сна, головные боли, раздражительность, плаксивость, интерес к работе и прочее; состояние органов чувств: обоняния, слуха, зрения, осязания; органов дыхания: одышка, боли в грудной клетке, кашель, наличие, характер и количество мокроты, кровохарканье, носовые кровотечения; органов кровообращения: одышка в связи с физической нагрузкой, отеки конечностей, боли в области сердца и прочее; органов пищеварения: аппетит, глотание, изжога, отрыжка, тошнота, рвота, боли в различных отделах живота, отправления через желудочно-кишечный тракт (характер стула, регулярность его, частота дефекации; органов мочеиспускания: частота мочеиспускания, расстройства его, рези, боли при этом, уменьшение или увеличение количества мочи и мнение больного о возможных причинах этих явлений.

2. Анамнез заболевания

В этом разделе РП необходимо в строгом, хронологическом порядке описать начало, течение и развитие основного заболевания от самых первых его проявлений и возможных его причин до момента обследования больного куратором. Описывается влияние на течение заболевания различного рода лечебных мероприятий, стационарного, амбулаторного или санаторно-курортного лечения.

В случае, если описывается анамнез травматического повреждения, указывается точно время травмы, механизм и характер травмы, состояние и положение тела больного во время травмы, характер первой помощи и ее объем, характер транспортировки и т. д.

3. Анамнез жизни

Местность, где больной родился, возраст и здоровье родителей при рождении больного. Болезни детства.

Трудовая жизнь с краткой характеристикой профессии и условий труда(профессиональные вредности, продолжительность рабочего дня). Производилось ли переливание крови, как переносил? Половая жизнь, время вступления в брак (возраст). Для мужчин: здоровье жены,число беременностей у нее, родов, абортов; дети, их здоровье. Для женщин: здоровье мужа и детей; беременности и их течение, осложнения; роды, аборты и их осложнения; выкидыши самопроизвольные; женские болезни, время последней менструации.

Если отмечаются перенесенные больным заболевания, операции, травмы, то нужно указать,откуда получены сведения (со слов больного,из справок и пр.), в каком возрасте они перенесены,какое влияние они оказали на здоровье в дальнейшем.Должны быть отображены вопросы наследственности и семейного анамнеза: заболевания в семье злокачественными новообразованиями, болезнямиобмена, психическими, венерическимиболезнями, туберкулезом; наличие в семье пороков развития(аномалий), врожденных заболеваний.

Жилищные условия. Вредные привычки: курение (папиросы, сигареты, трубка; количество выкуриваемого табака), употребление алкоголя, наркомании, токсикомании, злоупотребление чаем, кофе. Переносимость лекарств.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Вне всякой зависимости от характера и локализации заболевания проводится полное и методическое обследование больного, всех его органов и систем, последовательно, с помощью осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации.

Оценивается состояние больного - хорошее, вполне удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, весьма тяжелое, агонирующее. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует. Положение: активное, пассивное, вынужденное. Выражение лица: обычное или не представляет никаких болезненных проявлений, страдальческое, тоскливое, возбужденное.

Телосложение правильное, имеются неправильности (сутулость, деформации). Питание: хорошее, удовлетворительное, чрезмерное.

Температура тела.

Кожа: окраска обычная, бледная, цианотичная (указать места, где цианоз наиболее выражен - губы, ногти), желтушная, землистая; пигментации, сыпи, рубцы, расчесы, шелушения, пролежни; эластичность кожи,потливость. Волосы и ногти.

Видимые слизистые оболочки: окраска обычная, бледная, желтушная, пигментации, изъявления, высыпания.

Подкожная клетчатка: степень развития (слабая, умеренная, чрезмерная). Отеки,локализация их, распространение.

Лимфатическая система: прощупываются лимфатические узлы или нет (подчелюстные, шейные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые). Величина лимфоузлов (не сравнивать с ягодами или фруктами! Примерно или точно выразить величину в сантиметрах). Консистенция их, болезненность, сращение между собой и с окружающими тканями.

Мышцы. Общее развитие: хорошее, умеренное, слабое.Болезненностьприощупывании.Тонусобычный,повышенный,пониженный. Местные гипертрофии и атрофии. Кости. Деформации, видимые опухоли. Болезненность при ощупывании, перкуссии, нагрузке по оси. Измерение длины конечностей на различных уровнях. Изменение походки. Порочные установки.

Суставы. Конфигурация: обычная, деформации, контрактуры и анкилозы. Болезненность при пальпации. Движения пассивные и активные, их объем, измерение его. Определение линий Розер-Нелятова, Шумахера, треугольника Бриана, линия и треугольник Гютера. Симптом баллотации надколенника.

Грудная клетка и ее органы:

Форма грудной клетки - обычная, коническая, бочкообразная, цилиндрическая, паралитическая, рахитическая, куриная, воронкообразная. Деформации (горб и пр.). Асимметрия груди, западение над- или подключичных пространств, выпячивание или западение одной стороны груди. Положение лопаток: плотное прилегание к груди, отставание.

Тип дыхания: преимущественно реберный, преимущественно брюшной, удлиненный выдох, удлиненный вдох. Ритм дыхания: правильный, число дыхательных движений в минуту; дыхание Кусмауля, Чейн-Стокса, Биота. Состояние межреберий при глубоком дыхании (выпячивание, втягивание). Ощупывание груди: болезненные места, отечность покровов (указать локализацию). Измерение длины окружности груди на уровне сосков во время вдоха и выдоха.

Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: перкуторный звук легочный, коробочный, тимпанический, притуплённый, тупой (точное определение границ каждого звука: в вертикальном направлении - на ключице, по ребрам и межреберьям, а в горизонтальном направлении - по линиям грудинно-ключичной, передней, средней, и задней подмышечным, лопаточной и позвоночной справа и слева). Высота стояния верхушек спереди над ключицей и сзади - по отношению к остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя граница по всем линиям с каждой стороны. Экскурсия края легких. Сравнительное определение голосового дрожания. Голосовое дрожание неизменное, ослабленное, усиленное (точная локализация).

Аускультация легких сравнительная. Дыхание везикулярное, жесткое, бронхиальное. Амфорическое: смешанное неопределенное, ослабленное, пуэриальное, отсутствие дыхательного шума (точно указать границы участков прослушивания каждого вида дыхания).

Хрипы сухие (низкого тона, высокого тона, дискантовые) и влажные (звонкие, незвонкие, мелко-, средне- и крупнопузырчатые). Крепитация. Локализация хрипов, влияние откашливания на их проявление или изменение количества. Шум, трения плевры.

При необходимости проводитсяспирометрия.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр и ощупывание артерий. Артерии неизвитые, извитые, мягкие, жесткие, узловатые. Пляска каротид. Пульс. Частота в одну минуту. Величина: полный, высокий, малый, низкий. Скорость: обычный, скорый или медленный. Напряжение: не напряжен, напряжен, мягкий. Дикротия пульса. Ритм: пульс ритмичный, аритмичный (указать тип аритмии). Артериальное давление максимальное и минимальное.

Осмотр и ощупывание вен. Венный пульс (указать, где определяется). Расширение вен шеи, грудной клетки, брюшной стенки, конечностей. Уплотнение и болезненность при ощупывании вен. При варикозном расширении вен нижних конечностей описать симптом Троянова-Тренделенбургаи маршевую пробу.

Осмотр области сердца: сердечный горб, сердечный толчок (указать, где он определяется по отношению к левой грудинно-ключичной линии). Определение места сердечного толчка ощупыванием, толчок усиленный, потрясающий, поднимающий, ограниченный протяжением, разлитой (снова указать локализацию). Дрожание. «Кошачьемурлыканье».

Перкуссия сердца: правая, левая, верхняя граница относительной и абсолютной тупостисердца.

Аускультация сердца и крупных сосудов. Тоны ясные, глухие, акцентированные, расщеплённые или раздвоенные; ослабление или выпадение отдельных тонов с указанием места, где найдены все эти изменения. Ритм правильный, сердечная деятельность аритмична (указать тип аритмии: экстрасистолия, мерцательная и пр.); маятникообразный ритм, ритм галопа; эмбриокардия. Шумы: систолический, диастолический, пресистолический и пр. Сила шума: резкий, слабый. Тембр: мягкий, грубый. Продолжительность: длинный, короткий. Место выслушивания шума и наибольшей его интенсивности; места куда он проводится. Изменение характера шумов при перемене положения тела. Шум трения перикарда (где выслушивается).

Функциональные пробы Штанге, Саабразе, после физической нагрузки; время нормализации пульса, дыхания и артериального давления.

Органы пищеварения.

Рот, Губы, цвет их: обычный, бледный, цианотичный. Сухость. Трещины. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щек, твердого и мягкого неба (обычного розового цвета, бледная, гиперемия, пигментация, изъявления). Десны бледные, разрыхленные, кровоточащие.

Зубы: кариозные, шатаются, вставные, отсутствуют.

Язык: влажный, сухой; необложенный, обложен, (немного, умеренно, сильно); покрыт корками, трещины, язвы, рубцы, припухлость языка. Малиновый язык, лакированный язык. Цвет налета.

Зев обычной окраски, красный, отечность слизистой зева, сухость, налеты.

Миндалины обычной величины, гипертрофированы, краснота, припухлость слизистой, налеты,гнойные пробки.

Живот. Форма живота: обычной конфигурации, овальный, грушевидный, выпяченый, расплывающийся. Величина эпигастрального угла: острый, прямой, тупой. Живот вздут, не вздут, втянут; частичное западение или втяжение (асимметрия), заметна ли видимая перистальтика; участвует или не участвует в акте дыхания, щадится при дыхании. Пальпация живота поверхностная: живот мягкий или напряженный на всем протяжении и в определенных отделах, наличие симптомов раздражения брюшины. Глубокая последовательная скользящая пальпация по Образцову. Пальпация сигмовидной, нисходящей, слепой, восходящей, поперечно-ободочной кишок, граница большой кривизны желудка, печени, нижняя граница ее (верхняя граница указывается на основании перкуссии).

Пальпация селезенки и отрезков кишечника.

Пальпация почек. Определение симптома Пастернацкого. Перкуссия и пальпация области мочевого пузыря: не пальпируется, высота стояния его над лобком при пальпации. Аускультация живота (кишечные шумы: шум плеска, симптом падающей капли, отсутствие, ослабление перистальтики).

Нервная система и органы чувств. Речь обычная, скандированная, заикание и другие виды дизартрии. Судороги, параличи, парезы. Нарушения чувствительности отсутствуют, имеются (тогда указать локализацию). Сухожильные рефлексы: обычные, живые, ослабленные, не вызываются, различной силы справа или слева. Дермографизм белый или красный. Глоточный, роговичный и зрачковый рефлексы обычны, ослабленные, не вызываются.

3. Исходы реабилитации и оценка степени восстановления

Степень восстановления может быть оценена по четырехбалльной шкале: полное восстановление; частичное восстановление; без изменения от исходного уровня; ухудшение.

Согласно материалам Международного отдела по вопросам труда разработана следующая шкала динамики восстановления и возможных исходов заболеваний и оценка функциональных возможностей:

1. Восстановление функциональной способности в той или иной степени.

1.1. Полное восстановление.

1.2. Частичное восстановление.

1.3. Компенсация при ограниченном восстановлении функций и отсутствии восстановления.

1.4. Замещение (ортопедическое или хирургическое) при отсутствии восстановления.

2. Восстановление адаптации к повседневной и профессиональной жизни.

2.1. Воспитание готовности к труду и бытовой деятельности.

2.2. Трудотерапия.

3. Вовлечение в трудовой процесс - определение пригодности к трудовой деятельности, переподготовка.

4. Диспансерное обслуживание реабилитируемых.

Изучение ближайших и отдаленных результатов реабилитационных мероприятий позволяет планомерно и эффективно вести весь процесс реабилитации, определяя основные задачи на каждом из этапов, и путем подбора комплекса адекватных и эффективных средств добиваться благополучного результата.

Реабилитационный потенциал – это совокупность сохранившихся физических, психофизиологических, психических способностей и задатков, позволяющих человеку компенсировать или устранить в той или иной степени ограничения жизнедеятельности, сформировавшиеся вследствие болезни или дефекта.

Низкий реабилитационный потенциал – прогрессирующее течение заболевания, выраженное нарушение функций; значительное ограничение в выполнении большинства видов деятельности, выраженное снижением трудоспособности и способности к социальной интеграции; потребность в социальной поддержке и постоянной материальной помощи. Реабилитационный потенциал оценивается лечащим врачом, который направляет гражданина на медико-социальную экспертизу.

Реабилитационный прогноз – предполагаемая вероятность реализации реабилитационного потенциала и предполагаемый уровень интеграции инвалида в общество. Реабилитационный прогноз определяется не только уровнем и содержанием реабилитационного потенциала, а также реальными возможностями применения для его реализации современных реабилитационных технологий, средств и методов. сомнительный (неопределенный)– неясный прогноз