Кровоснабжение, венозный и лимфатический отток, иннервация стенок живота, органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Где находится и как устроена передняя брюшная стенка Топографическая анатомия передней стенки живота

Брюшная стенка, расположенная спереди, обладает сложным строением и состоит из множества слоев. Умение определять пораженную область имеет важное диагностическое значение, как и понимание границ брюшной полости и расположение органов, которые в ней находятся.

Области и границы отдела

Области передней брюшной стенки

В медицинской практике для описания симптомов и заболеваний принято делить переднюю брюшную стенку на области. Для этого используется схема, предложенная Тонковым. Проводят горизонтальные линии: через низкие точки десятых ребер и через высшие точки гребешков подвздошных костей. Далее делают горизонтальные линии. С помощью линий создаются границы передней брюшной стенки:

Эпигастральная. В ней находится подложечный отдел, в который входит левая доля печени, малый сальник и желудок. Также в эпигастральной области находится правый подреберный отдел, которому принадлежит желчный пузырь, правая часть печени, надпеченочный отдел толстого кишечника и двенадцатиперстная кишка. В эпигастральную область входит левый отдел подреберья, в котором находится селезенка и селезеночный изгиб толстого кишечника.
Мезогастральная. В эту зону входит пупочный отдел с тонким кишечником и желудок, а также поперечноободочная кишка, поджелудочная железа и большой сальник. Также сюда входит правый и левый фланк, в которых расположены правая и левая почка, восходящая и нисходящая часть толстой кишки.
Гипогастральная. В этой зоне выделяют надлонную область, в которой находится тонкий кишечник, мочевой пузырь и матка, правый подвздошно-паховый отдел со слепой кишкой и левый подвздошно-паховый отдел с сигмовидной кишкой.

Очертания передней брюшной стенки в профиль существенно отличаются у пациентов. Наиболее правильное положение – когда в эпигастрии есть небольшое западение под реберной дугой, а в мезогастральной присутствуют выстояния вперед. В гипогастральной зоне должно прослеживаться выстояние кпереди с округлением.

Мышцы и слои брюшной стенки

К топографической анатомии также относят слои изучаемого объекта. Брюшная стенка расположена между тазом и диафрагмой, основная ее составляющая – это мышечные слои, выполняющие функцию поддержки органов брюшной полости.

Самая длинная мышца – наружная косая, она расположена ближе всего к поверхности и состоит из плоских мускулов живота. Начинается косая мышца под кожей и подкожным жиром. Также рядом с наружной косой мышцей лежит внутренняя, поперечная и прямая мышца.

Всего выделяют следующие слои передней брюшной стенки:

кожа – естественные полосы идут вдоль большей части стенки живота;
поверхностный жировой слой – может быть тонким или толстым, создавая большие складки стенок живота у полных людей;
поверхностный мембранный слой – очень тонкий соединительный участок;
наружная, внутренняя и поперечная мышца образуют мышечный слой;
поперечная фасция – мембранная полоса, проходящая через живот и соединяющаяся с частью диафрагмы сверху и таза снизу;
жир – прослойка пролегает между брюшиной и поперечной фасцией;
брюшина – тонкая, гладкая оболочка брюшной полости, покрывающая большую часть внутренних органов.

Подкожная жировая клетчатка охватывает все области живота, но у большинства пациентов почти полностью отсутствует в пупковой зоне.

В поверхностной фасции живота, включая ее глубокие листки, находятся кровеносные сосуды брюшной стенки. Мышечные слои крепятся следующим образом: прямая соединяется с реберной дугой и лобковыми костями в зоне бугорка и сплетения, а парные пирамидальные мышцы начинаются от лобковой кости и направляются вверх, углубляясь в белую линию.

Оба мышечных волокна залегают в фациальном влагалище, которое образуется апоневрозами поперечных и косых мышц. В 5 см под пупком волокна апоневрозов проходят от прямых мышц.

Пупочное кольцо располагается на расстоянии от III до IV позвонка поясничного отдела (в зоне мечевидного отростка). Края пупочного кольца образованы апоневрозом, а пупочная пластинка – неэластичной соединительной тканью. В 2-2,5 от краев брюшина сращивается со стенкой.

Строение передней брюшной стенки изнутри выглядит как поперечная фасция, переходящая к диафрагме и поясничному отделу. Эта фасция относится к соединительным тканям. Между поперечной фасцией и брюшиной находится клетчатка, слой которой увеличивается книзу.

Брюшная стенка – многослойное образование, состоящее из мощных длинных мышечных волокон, тесно переплетающихся друг с другом и отходящих от верхнего отдела ребер до нижнего отдела таза. Соединительные ткани здесь представлены тонкими слоями.

Кровоснабжение брюшной стенки

Снабжение брюшной стенки кровью происходит 2 путями, которые отделены друг от друга: глубокие и поверхностные слои получают кровь из разных источников. Так, кожа и подкожная клетчатка питаются от кожных ветвей артерии, которая отходит от внутренней грудной артерии. Также их питание происходит за счет 7-12 пар межреберных сосудов.

Нижние отделы и подкожный слой получаются питание от подкожных артерий, восходящих в верхнем и медиальном направлении. Дополнительно их питают межреберные, срамная и надчревная артерии.

Глубокие отделы стенки получают кровь из нижней и глубокой надчревной артерии, которые берут начало от подвздошного источника. Самое слабое место, в котором нередко возникают кровотечения, — это пересечение верхней и нижней надчревной артерии. Кровопотери происходят при разрыве этой области.

Иннервация также зависит от отдела брюшной стенки. Верхние зоны обеспечены импульсами 7-12 парами межреберных нервов. Средняя часть иннервируется подвздошно-паховым и подвздошно-подчревными нервами. А за нижние отделы отвечает наружный седалищный нерв.

Возможные патологии и болезни брюшной стенки

На переднюю стенку наложено множество функций, она отвечает не только за поддержку органов, но также за нормальное дыхание. При острых воспалениях брюшной полости ее диапазон движения резко ограничивается или полностью исчезает, за счет чего определяются симптомы раздражения. Асимметрия элемента важная для постановки диагноза при разных заболеваниях.

Пороки развития

Наиболее распространенная врожденная патология брюшной стенки – неполное слияние миотимов. Однако их развитие может продолжаться после рождения, из-за чего неправильное положение кишечника с возрастом изменяется.

Недоразвитые миотимы приводят к формированию врожденного диастаза прямых мышц. Если происходит локальное недоразвитие, то появляется детская пупочная грыжа. Недоразвитость белой линии живота нередко сочетается с нарушениями в мочевом пузыре. С ростом ребенка этот дефект уменьшается.

Еще одна возможная патология – грыжа пупочного канатика. При заболевании наблюдается несостоятельность слоев брюшной стенки, из-за чего вместо полноценной соединительной ткани органы брюшной полости покрываются только полупрозрачной оболочкой. Для лечения требуется хирургическая операция в первые сутки постнатального периода. Из-за разрыва оболочек развивается перитонит. Отсутствие облитерации желточно-кишечного протока приводит к развитию свищей и кист в области пупочной зоны.

Грыжа живота – распространенная патология, возникающая на фоне неправильного развития брюшной стенки. Чаще всего патология формируется при дефектах передней стенки, но может возникнуть из-за недоразвитости заднего отдела.

Повреждения стенки могут быть открытыми и закрытыми (без нарушения кожного покрова). Закрытые патологии чаще всего возникают при тупой травме живота и сочетаются с повреждениями внутренних органов.

Воспалительные болезни

Воспалительные патологии протекают в острой или хронической форме, могут быть следствием других нарушений или первичными источниками процессов:

фурункулы, абсцессы, рожистое воспаление;
заболевания пупка у новорожденных и взрослых;
омфалит новорожденных – наиболее опасное воспаление пупка, которое может привести к перитониту;
гнойные осложнения после операций;
острый аппендицит;
опухоли кишечника;
ущемление грыжи.

Туберкулез брюшной стенки – редкое заболевание, относящееся к вторичным нарушениям.

Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis, располагается под внутренней косой мышцей и начинается шестью зубцами от внутренней поверхности шести нижних реберных хрящей, глубокого листка fascia thoracolumbalis, labium internum cristae iliacae и латеральной трети lig. inguinalis. Мышечные пучки идут в поперечном направлении, приближаются к прямой мышце живота и переходят в апоневроз, образуя изогнутую кнаружи линию, linea…

Глубокий слой передней брюшной стенки состоит из поперечной фасции, предбрюшинной клетчатки и брюшины. Поперечная фасция живота представляет собой тонкую соединительнотканную пластинку, которая изнутри прилежит к поперечной мышце живота. Предбрюшинная клетчатка располагается между поперечной фасцией и брюшиной. Она более развита в нижних отделах брюшной стенки и переходит кзади в забрюшинную клетчатку. В области пупка и вдоль…

Топография пахового треугольника (I слой). 1 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 — a. et v. epigastrica superficialis; 3 — anulus inguinalis superficialis; 4 — crus mediale; 5 — crus laterale; 6 — funiculus spermaticus; 7 — n. ilioinguinalis; 8 — a. et v. pudenda externa; 9 — v. saphena magna; 10 — n….

Топография пахового треугольника (II слой): 1 — апоневроз m. obliqui extern! abdominis; 2 — m. obliquus internus ab-dominis; 3 — n. iliohypogastricus; 4 — n. ilioinguinalis; 5 — funiculus spermaticus; 6 — a. et v. pudenda externa; 7 — v. saphena magna; 8 — anulus inguinalis superficialis; 9 — m. cremaster; 10 — lig. inguinale….

Топография пахового треугольника (III слой): 1 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 — fascia transversalis; 3 — a. et v. epigastrica inferior; 4 — предбрюшинная клетчатка;5 — m. cre-master ; 6 — funiculus spermaticus; 7 — a. et v. pudenda externa; 8 — v. sa-phena magna; 9 — anulus inguinalis supernciafis; 10 — m….

Задняя поверхность нижнего отдела передней брюшной стенки: 1 — m. rectus abdominis; 2 — lig. interfoveolare; 3 — anulus inguinalis profundus; 4 — lig. inguinale; 5 — a. et v. epigastrica inferior; 6 — лимфатические узлы; 7 — lig. lacunare; 8 — a. et v. iliaca externa; 9 — foramen obturatorium; 10 — n. obturatorius;…

Паховый промежуток. А — треугольная форма; Б — щелеобразно-овальная форма: 1 — m. rectus abdominis; 2 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 3 — mm. obliquus internus abdominis et transversus abdominis; 4 — паховый промежуток; 5 — lig. inguinale. Между апоневрозом наружной косой мышцы живота и внутренней косой мышцей проходит n. ilioinguinalis и n. iliohypogastricus….

Формы надпузырной ямки. А — узкая; Б — широкая: 1 — plica umbilicalis mediana; 2 — plica umbilicalis medialis; 3 — plica umbilicalis lateralis; 4 — fossa inguinalis lateralis; 5 — fossa inguinalis medialis; 6 — fossa supravesicalis; 7 — ductus deferens; 8 — vesica urinaria. Паховый канал. Непосредственно над паховой связкой располагается паховый канал,…

Передняя брюшная стенка ограничена сверху реберными дугами, снизу — паховыми связками и верхним краем симфиза. От задней брюшной стенки она отделена линиями, идущими от передних концов XII ребер вертикально вниз к гребням подвздошных костей. Переднюю брюшную стенку разделяют на три основные области: надчревную, чревную и подчревную. Границами между этими областями являются две горизонтальные линии, одна…

Кровоснабжение поверхностного слоя осуществляется посредством шести нижних межреберных и четырех поясничных артерий, которые направляются к подкожной клетчатке, прободая мышечный слой. Кроме того, в подкожной клетчатке нижнего отдела брюшной стенки разветвляется поверхностная надчревная артерия, а также ветви поверхностной артерии, окружающей подвздошную кость, и наружной срамной артерии. Поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficialis, ветвь бедренной артерии, пересекает…

В этом же слое имеются подкожные артерии и вена живота (a. et v. subcutanea abdominis).

Поперечная фасция живота - fascia transversa abdominis - тесно прилегает к медиальной поверхности поперечного мускула живота и с трудом от нее отделима. Поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка (panniculus preperitonealis) и пристеночная брюшина тесно соединены одна с другой.

Брюшную стенку образуют всего четыре мышцы, из них три - широкие пластинчатые направляются:

а) каудовентрально с наружной поверхности вентральных концов ребер - наружная косая мышца живота - m. obliquus abdominis externus;

Она прикрывает верхнюю часть подвздоха и незначительный: участок грудной стенки примерно до линии прикрепления диафрагмы. В апоневрозе различают брюшную, тазовую и бедренную части. Брюшная часть принимает участие в формировании белой линии и наружной пластинки влагалища прямой мышцы живота; сзади она прикрепляется к бугорку лонной кости. Тазовая часть утолщена и между точками своего прикрепления (маклок и бугорок лонной кости) называется паховой, или пупартовой, связкой (lig. inguinale). Между ней и конечной частью брюшного отдела расщепленного апоневроза образуется подкожное, или наружное отверстие (кольцо) пахового канала.

Между паховой связкой, с одной стороны, передним краем лонной кости и столбиковой частью подвздошной кости, с другой, остается пространство полулунной формы. Через внутреннюю (медиальную) часть этого пространства проходят бедренные артерия, вена и нерв.

Бедренная часть у плотоядных животных не выражена.

б) краниовентрально от основания маклока веерообразно расходится внутренняя косая мышца живота - m. obliquus abdominis iriternus;

Она имеет выраженную пучковатую структуру. Апоневроз мышцы принимает участие в образовании фасциального влагалища прямой мышцы живота. Ввиду того, что каудальный край мышц в нижней части не прикрепляется к паховой связке, между мышцей и связкой образуется щель, совпадающая в некоторой части с наружным отверстием пахового канала и имеющая наименование внутреннего, или брюшного, отверстия (кольца) пахового канала.

Самой толстой частью мускула является его начало, т.е. участок, расположенный вблизи маклока. Между основной частью мускула и его дополнительной ножкой, направляющейся в область голодной ямки, имеется узкая щель, через которую из-под маклока выходит глубокая окружная подвздошная артерия, дающая ряд ветвей в толщу внутреннего и наружного косых мускулов живота. Основной ствол этой артерии проходит приблизительно на середине линии, соединяющей симфиз 13-го ребра с маклоком.

Апоневроз мускула вблизи наружного края прямого мускула живота делится на наружную (вентральную) и внутреннюю (дорсальную) пластинки, которые охватывают прямой мускул живота, принимая участие в образовании его апоневротического влагалища. В позадипупочной области обе пластинки сливаются и идут до нижней поверхности прямого мускула живота к белой линии.

в) в дорсовентральном направлении от поперечных отростков поясницы вниз идет поперечная мышца живота - m. transversus ab-dominis.

Она представляет собой самый глубокий мышечный слой мягкой брюшной стенки. Начинается на концах поперечно-реберных отростков поясничных позвонков и на внутренней поверхности реберной стенки вблизи линии прикрепления диафрагмы и имеет вертикальное направление мышечных волокон. Вблизи уровня перехода боковой брюшной стенки в вентральную мышечная часть превращается в тонкий апоневроз, направляющийся по дорсальной поверхности прямого мускула живота к белой линии, в образовании которой он принимает участие. Мускул рыхло соединен с внутренним косым мускулом живота и очень прочно сращен с поперечной фасцией живота.

Все три мышцы переходят в довольно широкие апоневрозы, которые по срединной линии живота соединяются (сшиваются) с соименными мышцами другой стороны. Образуется белая линия живота - linea alba. Это узкий вытянутый фиброзный треугольник, образованный от слияния апоневрозов мышц живота, желтой и поперечной фасций и тянущийся от мечевидного хряща до лонного сращения. Примерно на середине белой линии имеется уплотненный рубцовый участок - пупок.

Различают предпупочную и позадипупочную части белой линии живота; первая из них значительно шире второй и на ней различают дорсальную и вентральную поверхность. Ширина этой части белой линии дает возможность проникнуть в брюшную полость (при срединной лапаротомии), не повреждая апоневротических влагалищ прямых мускулов живота. Позадипупочная часть белой линии очень узка; подкрепляется непарным лобковым сухожилием брюшных мускулов, которое формирует так называемую треугольную связку. Эта связка имеет две ветви, прикрепляющиеся к подвздошно-гребешковым бугоркам. Между этими ветвями и передним краем лонных костей имеется щель, через которую проходят наружные срамные артерия и вена. Отверстие закрыто несколько утолщенной поперечной фасцией.

г) прямая брюшная мышца - m. rectus abdominis имеет направление спереди назад, идет вдоль белой линии между апоневрозами наружной и внутренней косых брюшных мышц, начинаясь от поверхности реберных хрящей и заканчиваясь на лонном гребне лонной кости. Эта мышца по ходу имеет поперечные сухожильные перемычки.

По заднему краю нижнего конца 8-го реберного хряща из грудной полости в толщу прямого мускула живота проникают краниальные надчревные артерия и вена. Краниальная надчревная артерия - a. epigastrica cranialis, - являющаяся продолжением внутренней грудной артерии, идет вблизи средней линии дорсальной поверхности мускула и отдает в обе стороны 7-8 крупных ветвей. Постепенно истончаясь, артерия теряется в области пупка. В задний отрезок мускула, на уровне коленной складки, с апоневроза поперечного мускула живота проникает каудальная надчревная артерия (ветвь надчревно-срамного ствола). Эта артерия, более мощная, чем краниальная надчревная артерия, идет также по дорсальной поверхности прямого мускула живота, в область пупка.

Кровоснабжение брюшной стенки

Кровоснабжение брюшной стенки обеспечивается: а) ветвями подкожной артерии живота (от наружной срамной артерии); б) отчасти ветвями наружной грудной артерии; в) межреберными артериями; г) поясничными артериями, главные стволы которых проходят между поперечной и внутренней косыми брюшными мышцами; д) опоясывающей глубокой подвздошной артерией, от последней отходят две ветви к голодной ямке и области собственно подвздоха; е) краниальной и каудальной надчревными артериями, идущими одна навстречу другой внутри влагалища прямой мышцы вдоль его дорсолатерального края. Первая из них является продолжением внутренней грудной артерии, а вторая отходит от надчревно-срамного ствола (truncus pudendo-epigastricus).

Вентральные ветви поясничных артерий в количестве шести проходят параллельно друг другу по наружной поверхности поперечного мускула живота.

Иннервация. Все слои брюшной стенки иннервируются грудными нервами, главным образом их вентральными ветвями (межреберными нервами, начиная с 7-го до последнего), а также дорсальными и вентральными ветвями поясничных нервов. Вентральная ветвь последнего грудного нерва (последний межреберный нерв) достигает каудовентрального отдела подвздошной области. Дорсальные ветви поясничных нервов иннервируют кожу области голодной ямки; вентральные их ветви (подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый и наружный семенной нервы) иннервируют все слои остальной части подвздоха, пах, препуций, большую часть вымени и мошонки.

Последний межреберный нерв идет параллельно последнему ребру и отступя от него на 1-1,5 см; ниже дистального конца последнего ребра он продолжается в том же направлении, т.е. каудовентрально. Латеральная и медиальная ветви подвздошно-подчревного нерва, идущие по соответствующим поверхностям поперечного мускула живота, располагаются параллельно последнему межреберному нерву вдоль границы между передней и средней третью боковой брюшной стенки. Обе ветви подвздошно-пахового нерва тянутся параллельно подвздошно-подчревному нерву, на равном расстоянии от него и от переднего края напрягателя широкой фасции бедра, что соответствует границе между средней и задней третью боковой мягкой брюшной стенки.

86481 0

Передняя брюшная стенка ограничена рёберной дугой сверху, нижним краем симфиза, паховыми складками и гребнем подвздошных костей снизу.

Строение передней брюшной стенки:
1 — пупочное кольцо; 2 — наружная косая мышца; 3 — внутренняя косая мышца; 4 — поперечная мышца; 5 — белая линия живота; 6 — прямая мышца живота; 7 — пирамидальная мышца; 8 — поверхностная надчревная артерия; 9 — спигелиева линия

Боковые границы передней брюшной стенки проходят по средним подмышечным линиям.

Различают следующие слои передней брюшной стенки:
1. Поверхностный слой: кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция.
2. Средний слой: брюшная мускулатура с соответствующими фасциями.
3. Глубокий слой: поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина.

Кожа живота — тонкая, подвижная и эластичная ткань. Подкожная жировая клетчатка может быть выражена в большей или меньшей степени во всех отделах, за исключением области пупка, где жировой ткани практически нет.

Далее располагается тонкая поверхностная фасция живота. В толще поверхностного и глубокого листков поверхностной фасции идут поверхностные кровеносные сосуды передней брюшной стенки (аа. epigastricae superfacialies, отходящие от aa.femoralis по направлению к пупку).

Брюшная мускулатура образована спереди парными прямыми мышцами живота, а латеральнее — тремя слоями мышц: наружной косой, внутренней косой и поперечной. Прямая мышца живота сверху прикрепляется к рёберной дуге, а снизу — к лобковым костям между лобковым бугорком и лобковым сплетением. Парные пирамидальные мышцы, располагаясь кпереди от прямых, начинаются от лобковых костей и направляются вверх, вплетаясь в белую линию живота.

Обе мышцы находятся в фасциальном влагалище, образованном апоневрозами косых и поперечных мышц живота. При этом в верхней трети брюшной стенки волокна апоневроза наружной косой мышцы живота и часть волокон внутренней косой мышцы образуют переднюю стенку влагалища прямых мышц живота. Задняя стенка образована частью волокон апоневроза внутренней косой мышцы и волокнами апоневроза поперечной мышцы.

В нижней трети живота (приблизительно на 5 см ниже пупка) волокна апоневрозов поверхностной и глубокой косой мышц и поперечной мышцы проходят спереди от прямых мышц живота. Задняя стенка их влагалища образована поперечной фасцией и брюшиной.

Латеральная граница прямой мышцы живота (так называемая полулунная линия) образована фасциями боковых мышц. По средней линии живота волокна фасциальных влагалищ перекрещиваются, образуя белую линию живота, проходящую от симфиза до мечевидного отростка и отделяющую прямые мышцы живота друг от друга.

Примерно посередине между мечевидным отростком и лобком (что соответствует хрящу между III и IV поясничными позвонками) расположено отверстие — пупочное кольцо. Края его образованы волокнами апоневроза, а дно (пупочная пластинка) — малоэластичной соединительной тканью, покрытой со стороны брюшной полости поперечной фасцией, с которой вокруг пупочного кольца на расстоянии 2—2,5 см от его краёв тесно сращена брюшина передней брюшной стенки. Следует также отметить, что в области пупка белая линия шире, чем в других отделах.

Кровоснабжение прямых мышц живота осуществляется в основном из a. epigastrica inferior, отходящей от a. iliaca externa на уровне входа в паховый канал. А. epigastrica inferior идёт медиально и вверх, образуя дугу, расположенную выпуклостью книзу, проходит по задней стенке влагалища прямой мышцы живота в области его середины и на уровне пупка анастомозирует с a. epigastrica superior из системы a. mammalia interna.

Кровоснабжение прямых мышц живота:
1 — наружная подвздошная артерия; 2 — нижняя надчревная артерия; 3 — круглая связка матки; 4 — внутренняя грудная артерия; 5 — пупок; 6 — срединная пупочная складка; 7 — средняя пупочная складка

Сразу после отхождения от a. iliaca externa a. epigastrica inferior перекрещивается с круглой связкой, входящей в паховый канал. Внутренний ориентир a. epigastrica inferior — pl. umbilicalis lat., в которой эта артерия проходит в сопровождении одноимённых вен.

Изнутри мышечный слой передней брюшной стенки выстлан поперечной фасцией, переходящей сверху на диафрагму, затем на m. iliopsoas, переднюю сторону поясничного отдела позвоночного столба и спускается дальше в малый таз. Поперечную фасцию рассматривают как часть соединительнотканного слоя, служащего основанием для брюшины. Между поперечной фасцией и брюшиной располагается предбрюшинная клетчатка, слой которой нарастает книзу и переходит в пристеночную клетчатку таза.

Таким образом, париетальная брюшина, покрывающая изнутри переднюю брюшную стенку, слабо связана с подлежащими слоями, за исключением области пупочного кольца, где она на площади диаметром 3—4 см тесно сращена с поперечной фасцией и фасцией белой линии живота.

Г.М. Савельева

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ.

ХИРУРГИЯ ГРЫЖ.

ОБЛАСТИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

2 горизонтальные линии (linea bicostarum et linea bispinarum) делят переднюю брюшную стенку на 3 отдела: I – надчревье; II – чревье; III - подчревье

2 вертикальные линии, проходящие

по наружному краю прямых мышц делят отделы на области:

Надчревье: 1 - надчревная; 2 – левая и правая подреберные.

Чревье: 3 – пупочная; 4 - левая и правая боковые.

Подчревье: 5 – лобковая; 6 - левая и правая паховые.

СТРОЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Слои: кожа – тонкая, легко растяжимая ; ПЖК –

выражена индивидуально; поверхностная фасция –

ниже пупка расщепляется на 2 листка;

собственная фасция; мышцы- наружные и внутренние

косые, поперечные, прямые; фасция эндоабдоминалис; передбрюшинная клетчатка; париетальная брюшина

Кровоснабжение. Артерии имеют продольное и поперечное направления и различают:

Поверхностные: поверхностная надчревная; поверхностная, огибающая подвздошную кость; ветви наружных половых и поверхностные ветви межреберных

Глубокие: верхняя надчревная; нижняя надчревная;

глубокая, огибающая подвздошную кость; 6 нижних межреберных; 4 поясничных

Иннервация (нервы имеют только косое направление): 6 нижних межреберных; подвздошно-подчревный нерв; подвздошно-паховый нерв

ВЛАГАЛИЩЕ ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА

ВЫШЕ ПУПКА:

Передняя стенка:

Апоневроз наружной + передний листок апоневроза внутренней косой мышц

Задняя стенка:

Задний листок апоневроза внутренней косой + апоневроз поперечной мышц + поперечная фасция

НИЖЕ ПУПКА:

Передняя стенка:

Апоневроз наружной + внутренней косой + апоневроз поперечной мышц

Задняя стенка:

Поперечная фасция

ДОСТУПЫ К ОРГАНАМ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (ЛАПАРОТОМИИ)

Группы разрезов:

продольные;

поперечные;

косые;

угловые;

комбинированные.

ВНУТРЕННЯЯ ПОВЕРХНОСТЬ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

СКЛАДКИ БРЮШИНЫ:

plica umbilicalis mediana (непарная) - складка брюшины над заросшим мочевым протоком -1;

plica umbilicalis medialis (парная) - складка над облитерированной a. umbilicalis – 2;

plica umbilicalis lateralis (парная) складка брюшины над а. и v. epigastrica inferior – 3.

Между складками брюшины располагаются

ЯМКИ:

Надпузырная ямка, fossa supravesicalis – 1;

Медиальная паховая ямка, fossa inguinalis medialis – 2;

Латеральная паховая ямка, fossa inguinalis lateralis – 3.

Ниже паховой складки расположена бедренная ямка, fossa femoralis – 4.

Ямки являются местом выхода грыж.

Слабые места брюшной стенки

– это места, где имеются отверстия или щели в фасциях и апоневрозах или между краями мышц и где наблюдается отсутствие некоторых элементов мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки.

выделяют:

1) отверстия и щели в белой линии живота

2) пупочное кольцо

3) ямки передней брюшной стенки (надпузырная, медиальная, латеральная, бедренная)

4) спигелиевая линия

Белая линия живота

Образована переплетением сухожильных волокон апоневрозов всех трех пар широких мышц живота

Тянется от мечевидного отростка до лобкового симфиза. Длина - от 30 до 40 см. Ширина различна: у мечевидного отростка - 0,5 см, затем она расширяется и на уровне пупка - 2-3 см. Толщина выше пупка - 1-2 мм, ниже пупка - 3-4 мм.

При длительном увеличении объема брюшной полости сухожильные волокна белой линии могут растягиваться и раздвигаться, что приводит к образованию слабых мест.

Грыжи белой линии чаще возникают выше пупка, где белая линия тонкая и широкая

ОБЛАСТЬ ПУПКА

Втянутый рубец на месте пупочного кольца.

Пупочное кольцо -щель в белой линии с острыми и ровными краями, образованными сухожильными волокнами апоневрозов всех широких мышц живота. Во внутриутробном периоде проходит пупочный канатик, соединяющий плод с организмом матери.

Слои в области пупка состоят из плотно сращенных между собой:

кожи;

рубцовой ткани;

поперечной (пупочной) фасции;

брюшины.

Анатомическими особенностями, предрасполагающими к образованию пупочных грыж, являются:

увеличение диаметра кольца;

неполное закрытие его пупочной фасцией;

наличие дивертикулов брюшины в области пупочного кольца (чаще встречается у мужчин).

ПАХОВЫЙ КАНАЛ

Расположен в области пахового треугольника

Границы пахового треугольника:

Сверху – горизонтальная линия ч/з границу между средней и наружной 1/3 паховой связки;

Изнутри – наружный край прямой мышцы живота;

Снаружи снизу – паховая связка.

Канал имеет 2 кольца:

Поверхностное (образовано волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота, которые расщепляются на две ножки)

Глубокое (соответствует латеральной паховой ямке - отверстие во внутрибрюшной фасции, через которое проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки – у женщин)

Канал имеет 4 стенки:

переднюю – апоневроз наружной косой мышцы

заднюю – поперечную (внутрибрюшную) фасцию

верхнюю – нижние края внутренней косой и поперечной мышцы живота

нижнюю – паховая связка

БЕДРЕННЫЙ КАНАЛ (В НОРМЕ НЕТ)

Между бедренной веной и лакунарной связкой в сосудистой лакуне остается щель (бедренное кольцо, заполненная рыхлой клетчаткой, через которую выходят бедренные грыжи. Грыжевой мешок на передней поверхности бедра проходит между поверхностным и глубоким листками широкой фасции , прободает решетчатую фасцию и выходит под кожу. В результате прохождения бедренной грыжи образуется бедренный канал.
Глубокое кольцо бедренного канала соответствует бедренному кольцу, которое ограничено: Спереди - паховой связкой; Сзади - гребенчатой связкой; Медиально - лакунарной связкой; Латерально - бедренной веной.

Поверхностное кольцо бедренного канала соответствует hiatus saphenus в поверхностном листке широкой фасции, которое ограничено серповидным краем.

Бедренный канал имеет 3 стенки:

Передняя – поверхностный листок широкой фасции (верхний рог серповидного края);

Наружная – влагалище бедренной вены;

Задняя – глубокий листок широкой фасции (f. pectinea).

Длина канала от 1 до 3 см.

Грыжа - выход внутренних органов, покрытых париетальной брюшиной, через слабые места или искусственные отверстия переднебоковой брюшной стенки за пределы брюшной полости.

Элементы грыжи:

1. Грыжевые ворота – щель или отверстие в брюшной стенке, через которое выходят органы брюшной полости;

2. Грыжевой мешок – образован париетальным листком брюшины. В нем различают: шейку; тело и дно;

3. Содержимое грыжевого мешка- орган брюшной полости

КЛАССИФИКАЦИЯ ГРЫЖ

по времени появления и особенностям развития:

- приобретенные

- врожденные

по локализации:

- наружные

- внутренние

по месту выхода:

- паховые (косые, прямые)

- бедренные

- пупочные

- белой линии живота

- поясничные

- седалищные

- промежностные

- диафрагмальные

Факторы, способствующие возникновению грыж:

1) наличие «слабых мест» в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки («предрасполагающий фактор»).

2) резкое повышение внутрибрюшного давления («производящий фактор»)

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

КОСЫЕ. Грыжевые ворота – латеральная паховая ямка

ПРЯМЫЕ. Грыжевые ворота – медиальная паховая ямка

ПРИОБРЕТЕННЫЕ. Грыжевой мешок – париетальная брюшина. Яичко имеет влагалищную оболочку

ВРОЖДЕННЫЕ. Грыжевой мешок – незаросший влагалищный отросток брюшины

ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ

Операция должна быть радикальной, простой и наименее травматичной

Она состоит из трех этапов:

1) доступ к грыжевым воротам и грыжевому мешку;

2) обработка и удаление грыжевого мешка;

3) устранение дефекта брюшной стенки (закрытие грыжевых ворот).

1-ЫЙ ЭТАП - ДОСТУП

требования:

Простота;

Безопасность;

Возможность широкого обзора грыжевого канала или грыжевого отверстия.

Должно учитываться состояние тканей в области грыжевых ворот (воспаление, рубцы).

2-ОЙ ЭТАП – ПРИЕМЫ:

1. Тщательное выделение грыжевого мешка из окружающих тканей до грыжевых ворот (метод «гидравлического препарирования», введение вокруг стенки мешка 0,25 % новокаина)

2. Вскрытие грыжевого мешка в области дна и вправление грыжевого содержимого

3. Прошивание и перевязка шейки грыжевого мешка с последующим его отсечением

3-ий ЭТАП: СПОСОБЫ ПЛАСТИКИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ

1) простые;

2) реконструктивные;

3) пластические.

Простыеспособы - закрытие дефекта брюшной стенки с помощью швов.

Реконструктивные способы - изменение конструкции грыжевых ворот с целью их укрепления.

Пластические способы при больших «застарелых» грыжах, когда собственных тканей недостаточно (апоневротические или мышечные лоскуты на питающей ножке из близлежащих областей, синтетический материал).

по Жирару (1).

а - подшивание внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке ;

б - подшивание верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке;

в - подшивание нижнего лоскута апоневроза на верхний.

по Спасокукоцкому

одновременное проведение швов через верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, поперечную и внутреннюю косые мышцы и паховую связку впереди

семенного канатика

ШОВ КИМБАРОВСКОГО (2)

Пластика пахового канала по Мартынову (1) подшивание внутреннего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке и наружного на внутренний

ПЛАСТИКА ЗАДНЕЙ СТЕНКИ

Пластика пахового канала по Бассини (2):

а - подшивание внутренней косой, поперечной и прямой мышц живота к паховой связке позади семенного канатика;

б - сшивание внутреннего и наружного лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота впереди семенного канатика.

Пластика по Постемпскому (в пожилом возрасте при дряблости передней брюшной стенки)

Верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы и внутреннюю косую, поперечную мышцы подшивают позади семенного канатика к паховой связке, а нижний лоскут накладывают на верхний.

Канатик располагается под кожей.

ПЛАСТИКА ПРИ БЕДРЕННЫХ ГРЫЖАХ

При бедренным доступе.

По Бассини - наложение швов, соединяющих паховую связку с гребенчатой (куперовой) связкой.

При доступе через паховый канал.

По Руджи - подшивание паховой связки к гребенчатой (куперовой) связке со стороны полости живота.

По Парлавеччо - 1-ый ряд швов: подшивание паховой связки к гребенчатой (куперовой) связке; 2-ой ряд швов: подшивают края внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке позади семенного канатика