Literatura dotycząca ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Wielka encyklopedia medyczna

PAŃSTWO ROSYJSKIE

UNIWERSYTET MEDYCZNY

Oddział Chirurgii Szpitalnej

Głowa Profesor wydziału Nesterenko Yu.P.

Nauczyciel Andreytseva O.I.

Praca pisemna

Temat: „Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego”.

Ukończone przez studenta V roku

Wydział Lekarski

511a gr. Krat V.B.

Moskwa

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest procesem zapalnym w drogach pozawątrobowych z dominującą zmianą w pęcherzyku żółciowym, w którym dochodzi do zaburzenia regulacji nerwowej produkcji wątroby i dróg żółciowych, a także zmian w samych drogach żółciowych na skutek stanu zapalnego , zastój żółci i cholesterolemia.

W zależności od zmian patologicznych wyróżnia się nieżytowe, ropowicowe, zgorzelinowe i perforowane zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Najczęstszymi powikłaniami ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego są otorbione i rozlane ropne zapalenie otrzewnej, zapalenie dróg żółciowych, zapalenie trzustki i ropnie wątroby. W ostrym kalkulacyjnym zapaleniu pęcherzyka żółciowego może wystąpić częściowa lub całkowita blokada przewodu żółciowego wspólnego wraz z rozwojem żółtaczki obturacyjnej.

Istnieją ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, które rozwinęło się po raz pierwszy (pierwotne ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego) lub w wyniku przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego (ostre nawracające zapalenie pęcherzyka żółciowego). Do użytku praktycznego można zalecić następującą klasyfikację ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego:

I Ostre pierwotne zapalenie pęcherzyka żółciowego (obliczeniowe, niekalkulacyjne): a) proste; b) flemoniczny; c) gangrena; d) perforacyjny; e) powikłane zapalenie pęcherzyka żółciowego (zapalenie otrzewnej, zapalenie dróg żółciowych, niedrożność dróg żółciowych, ropień wątroby itp.).

II Ostre wtórne zapalenie pęcherzyka żółciowego (obliczeniowe i niekalkulacyjne): a) proste; b) flemoniczny; c) gangrena; d) perforacyjny; e) powikłane (zapalenie otrzewnej, zapalenie dróg żółciowych, zapalenie trzustki, niedrożność dróg żółciowych, ropień wątroby itp.).

Etiologia i patogeneza ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego:

Proces zapalny w ścianie pęcherzyka żółciowego może być spowodowany nie tylko drobnoustrojem, ale także pewnym składem pożywienia, procesami alergicznymi i autoimmunologicznymi. W tym przypadku nabłonek powłokowy ulega przebudowie w kielich i błony śluzowe, które wytwarzają dużą ilość śluzu, nabłonek cylindryczny ulega spłaszczeniu, zanikają mikrokosmki, a procesy wchłaniania zostają zakłócone. W niszach błony śluzowej wchłaniana jest woda i elektrolity, a koloidalne roztwory śluzu przekształcają się w żel. Kiedy pęcherz się kurczy, grudki żelu wysuwają się ze swoich nisz i sklejają, tworząc zaczątki kamieni żółciowych. Kamienie następnie rosną i nasycają środek pigmentem.

Głównymi przyczynami rozwoju procesu zapalnego w ścianie pęcherzyka żółciowego jest obecność mikroflory w jamie pęcherza i naruszenie odpływu żółci. Główne znaczenie przywiązuje się do infekcji. Mikroorganizmy chorobotwórcze mogą przedostać się do pęcherza trzema drogami: krwiopochodną, ​​limfogenną i enterogenną. W pęcherzyku żółciowym najczęściej spotykane są następujące drobnoustroje: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Drugim powodem rozwoju procesu zapalnego w pęcherzyku żółciowym jest naruszenie odpływu żółci i jej stagnacja. W tym przypadku rolę odgrywają czynniki mechaniczne - kamienie w pęcherzyku żółciowym lub jego przewodach, załamania w wydłużonym i krętym przewodzie pęcherzykowym oraz jego zwężenie. Według statystyk do 85-90% przypadków ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego występuje na tle kamicy żółciowej. Jeśli w ścianie pęcherza rozwinie się stwardnienie lub atrofia, funkcje kurczliwe i drenażowe pęcherzyka żółciowego ulegają pogorszeniu, co prowadzi do cięższego przebiegu zapalenia pęcherzyka żółciowego z głębokimi zaburzeniami morfologicznymi.

Zmiany naczyniowe w ścianie pęcherza odgrywają bezwzględną rolę w rozwoju zapalenia pęcherzyka żółciowego. Szybkość rozwoju stanu zapalnego, a także zaburzeń morfologicznych w ścianie zależy od stopnia zaburzeń krążenia.

Klinika ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego:

Obraz kliniczny ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego zależy od zmian patologicznych w pęcherzyku żółciowym, czasu trwania i przebiegu choroby, obecności powikłań i reaktywności organizmu. Choroba zwykle zaczyna się od ataku bólu w okolicy pęcherzyka żółciowego. Ból promieniuje do prawego barku, prawej przestrzeni nadobojczykowej i prawej łopatki, do prawej okolicy podobojczykowej. Bolesnemu atakowi towarzyszą nudności i wymioty zmieszane z żółcią. Z reguły wymioty nie przynoszą ulgi.

Temperatura wzrasta do 38-39°C, czasami występują dreszcze. U osób starszych i starczych może wystąpić ciężkie niszczące zapalenie pęcherzyka żółciowego z niewielkim wzrostem temperatury i umiarkowaną leukocytozą. W przypadku prostego zapalenia pęcherzyka żółciowego puls wzrasta wraz z temperaturą, w przypadku niszczącego, a zwłaszcza perforacyjnego zapalenia pęcherzyka żółciowego z rozwojem zapalenia otrzewnej, tachykardię obserwuje się do 100-120 uderzeń na minutę.

Podczas badania pacjenci mają żółtaczkę; Ciężka żółtaczka występuje, gdy drożność przewodu żółciowego wspólnego jest upośledzona na skutek niedrożności kamieniem lub zmian zapalnych.

Brzuch jest bolesny przy palpacji w okolicy prawego podżebrza. W tym samym obszarze określa się napięcie mięśni i objawy podrażnienia otrzewnej, szczególnie wyraźne w niszczącym zapaleniu pęcherzyka żółciowego i rozwoju zapalenia otrzewnej.

Występuje ból podczas opukiwania prawego łuku żebrowego (objaw Grekowa-Ortnera), ból podczas naciskania lub pukania w okolicy pęcherzyka żółciowego (objaw Zakharyina) oraz głębokie palpacja podczas wdechu (objaw Obraztsova). Pacjent nie może wziąć głębokiego oddechu przy głębokim palpacji w prawym podżebrzu. Charakterystyczny jest ból przy palpacji w prawym obszarze nadobojczykowym (objaw Georgievsky'ego).

W początkowej fazie choroby dokładne badanie palpacyjne może ujawnić powiększony, napięty i bolesny pęcherzyk żółciowy. Ten ostatni jest szczególnie dobrze wyprofilowany podczas rozwoju ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego na skutek wodniaka pęcherzyka żółciowego. W przypadku zgorzelinowego, perforowanego zapalenia pęcherzyka żółciowego, z powodu silnego napięcia mięśni przedniej ściany brzucha, a także w przypadku zaostrzenia stwardniającego zapalenia pęcherzyka żółciowego, nie można obmacać pęcherzyka żółciowego. W ciężkim niszczącym zapaleniu pęcherzyka żółciowego ostry ból obserwuje się podczas powierzchownego badania palpacyjnego w okolicy prawego podżebrza, lekkiego stukania i naciskania prawego łuku żebrowego.

W badaniu krwi stwierdza się leukocytozę neutrofilową (10 – 20 x 109/l), z żółtaczką, hiperbilirubinemią.

Przebieg ostrego, pierwotnego, bezkamicowego zapalenia pęcherzyka żółciowego w 30-50% przypadków kończy się wyzdrowieniem w ciągu 5-10 dni od wystąpienia choroby. Chociaż ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego może być bardzo ciężkie z szybkim rozwojem gangreny i perforacją pęcherza, szczególnie u osób starszych i starczych. Wraz z zaostrzeniem przewlekłego kamienistego zapalenia pęcherzyka żółciowego kamienie mogą przyczyniać się do szybszego zniszczenia ściany pęcherza z powodu stagnacji i powstawania odleżyn.

Znacznie częściej jednak zmiany zapalne nasilają się stopniowo, w ciągu 2-3 dni określa się charakter przebiegu klinicznego wraz z progresją lub ustąpieniem zmian zapalnych. Dzięki temu zazwyczaj jest wystarczająco dużo czasu, aby ocenić przebieg procesu zapalnego, stan pacjenta i rozsądną metodę leczenia.

Diagnostyka różnicowa:

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego różni się od następujących chorób:

1) Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. W ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego ból nie jest tak intensywny i, co najważniejsze, nie promieniuje do prawego barku, prawej łopatki itp. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego charakteryzuje się także migracją bólu z nadbrzusza do prawej okolicy biodrowej lub przez całą brzuch, w przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego ból jest dokładnie zlokalizowany w prawym podżebrzu; wymioty z zapaleniem wyrostka robaczkowego są jednorazowe. Zazwyczaj badanie palpacyjne ujawnia pogrubioną konsystencję pęcherzyka żółciowego i miejscowe napięcie w mięśniach ściany jamy brzusznej. Objawy Ortnera i Murphy'ego są często pozytywne.

2) Ostre zapalenie trzustki. Choroba ta charakteryzuje się bólem opasującym i ostrym bólem w nadbrzuszu. Odnotowano dodatni znak Mayo-Robsona. Stan pacjenta jest charakterystycznie ciężki, przyjmuje pozycję wymuszoną. W rozpoznaniu decydujące znaczenie ma poziom diastazy w moczu i surowicy krwi, rozstrzygające są wartości powyżej 512 jednostek. (w moczu).

W przypadku kamieni w przewodzie trzustkowym ból jest zwykle zlokalizowany w lewym podżebrzu.

3) Ostra niedrożność jelit. W ostrej niedrożności jelit ból jest skurczowy i nielokalny. Nie ma wzrostu temperatury. W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego nie występuje wzmożona perystaltyka, zjawiska dźwiękowe („odgłos pluskania”) i radiologiczne objawy niedrożności (miski Kloibera, arkady, objawy pierzastości).

4) Ostra niedrożność tętnic krezkowych. Przy tej patologii występuje silny ból o stałym charakterze, ale zwykle z wyraźnym nasileniem i ma charakter mniej rozproszony niż w przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego (bardziej rozproszony). Wymagana jest historia patologii układu sercowo-naczyniowego. Brzuch łatwo dostępny do palpacji, bez wyraźnych objawów podrażnienia otrzewnej. Decydujące znaczenie mają fluoroskopia i angiografia.

5) Perforowany wrzód żołądka i dwunastnicy. Częściej cierpią na to mężczyźni, natomiast zapalenie pęcherzyka żółciowego najczęściej dotyka kobiety. Zapalenie pęcherzyka żółciowego charakteryzuje się nietolerancją tłustych pokarmów, częstymi nudnościami i złym samopoczuciem, co nie zdarza się w przypadku perforowanego wrzodu żołądka i dwunastnicy; ból jest zlokalizowany w prawym podżebrzu i promieniuje do prawej łopatki itp., w przypadku wrzodu ból promieniuje głównie do pleców. Sedymentacja erytrocytów ulega przyspieszeniu (z wrzodem - odwrotnie). Obraz wyjaśnia obecność wrzodów i smolistych stolców w wywiadzie. Zdjęcie rentgenowskie ujawnia wolny gaz w jamie brzusznej.

6) Kolka nerkowa. Zwróć uwagę na historię urologiczną. Obszar nerek jest dokładnie badany, objaw Pasternatsky'ego jest pozytywny, wykonuje się badanie moczu, urografię wydalniczą i chromocystografię w celu wyjaśnienia diagnozy, ponieważ kolka nerkowa często wywołuje kolkę żółciową.

Leczenie:

Prawidłowa ocena stanu pacjenta i przebiegu choroby w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego wymaga doświadczenia klinicznego i uważnego monitorowania stanu pacjenta, wielokrotnych badań liczby leukocytów i wzoru leukocytów z uwzględnieniem dynamiki objawów miejscowych i ogólnych. U pacjentów z pierwotnym atakiem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego operacja jest wskazana tylko w przypadkach wyjątkowo ciężkiej choroby i szybkiego rozwoju procesów destrukcyjnych w pęcherzyku żółciowym. Jeśli proces zapalny szybko ustąpi lub w przypadku nieżytowego zapalenia pęcherzyka żółciowego, operacja nie jest wskazana.

Leczenie zachowawcze pacjentów polega na stosowaniu antybiotyków o szerokim spektrum działania i terapii detoksykacyjnej. Aby złagodzić ból, zaleca się przeprowadzenie terapii atropiną, no-spa, papaweryną, a także blokadę więzadła okrągłego wątroby lub blokadę nowokainy okołonerkowej według Wiszniewskiego.

Chirurgiczne leczenie zapalenia pęcherzyka żółciowego jest jednym z najtrudniejszych odcinków chirurgii jamy brzusznej, co tłumaczy się złożonością procesów patologicznych, zaangażowaniem dróg żółciowych w proces zapalny, rozwojem zapalenia naczyń, zapalenia trzustki, ropni okołopęcherzowych i wewnątrzwątrobowych, zapalenia otrzewnej i częste połączenie zapalenia pęcherzyka żółciowego z kamicą żółciową, żółtaczką obturacyjną.

U pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, u których choroba pogarsza się pomimo intensywnego leczenia antybiotykami, w ciągu pierwszych 24–72 godzin po przyjęciu wskazana jest pilna operacja. Wczesna operacja jest wskazana po ustąpieniu procesu zapalnego, 7-10 dni od początku ataku, u pacjentów cierpiących na ostre kamieniste zapalenie pęcherzyka żółciowego, zaostrzenie przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego z ciężkimi i często nawracającymi atakami choroby. Wczesna operacja przyczynia się do najszybszego powrotu do zdrowia pacjentów i zapobiegania możliwym powikłaniom podczas leczenia zachowawczego.

W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego wskazana jest cholecystektomia, w przypadku niedrożności dróg żółciowych wskazana jest cholecystektomia w połączeniu z choledochotomią. W bardzo ciężkim stanie pacjenta wykonuje się cholecystotomię. Operacje można wykonać laparoskopowo lub standardowymi metodami z laparotomią.

Operacje laparoskopowe wykonywane są w znieczuleniu miejscowym. Wykonuje się nacięcie o długości 4-6 cm powyżej dna pęcherzyka żółciowego, równolegle do łuku żebrowego. Tkanki ściany brzucha są ułożone warstwowo i rozciągnięte. Ścianę pęcherzyka żółciowego usuwa się do rany i nakłuwa się jego zawartość. Woreczek żółciowy zostaje usunięty. Sprawdzana jest jama pęcherza moczowego. W tym przypadku po wykonaniu badań RTG i endoskopowych zakłada się dreny plastikowe i zakłada szwy kapciuchowe. Rana jest zaszyta.

Operacje wymagające standardowej laparotomii: cholecystotomia, cholecystostomia, choledochotomia, choledochoduodenostomia.

Dostępy: 1) według Kochara;

2) według Fiodorowa;

3) minidostęp przezodbytniczy o długości 4 cm.

Cholecystotomia polega na założeniu zewnętrznej przetoki do pęcherzyka żółciowego. Podczas tej operacji dno pęcherzyka żółciowego wszywa się w ranę w taki sposób, aby odizolować ją od jamy brzusznej i otwierać natychmiast lub następnego dnia, gdy utworzą się zrosty ścian pęcherza z krawędziami nacięcia.

Operację tę wykonuje się jako pierwszy etap operacji u osób starszych z powodu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Następnie konieczna jest cholecystektomia w celu usunięcia przetoki żółciowej.

Cholecystostomia – otwarcie pęcherzyka żółciowego, usunięcie pęcherzyka żółciowego i jego szczelne zszycie. Operację tę wykonuje się u pacjentów osłabionych, z problemami kardiologicznymi i oddechowymi, dla których bardziej skomplikowana operacja może stanowić zagrożenie życia. Operacja ta może powodować kolejne nawroty, ponieważ pozostaje patologicznie zmieniony pęcherzyk żółciowy, będący miejscem rozwoju infekcji i powstawania nowych kamieni. Aby zapobiec powikłaniom pooperacyjnym, korzystniejsze jest wprowadzenie i szczelne zamknięcie pęcherza moczowego cienkim gumowym drenażem.

Cholecystektomia to usunięcie pęcherzyka żółciowego, w typowych przypadkach operację wykonuje się najczęściej na dwa sposoby: 1) z szyjki macicy; 2) od dołu.

Cholecystektomia z dna jest prostsza technicznie, jednak stosowana rzadziej ze względu na możliwość przedostania się treści ropnej do przewodu żółciowego wspólnego. Po odizolowaniu od dna pęcherz chwyta się obejmą okienną, nacina się jego otrzewną po bokach i oddziela się pęcherz od wątroby metodą tępą lub ostrą, chwytając i podwiązując poszczególne gałęzie a. cysta. Po oddzieleniu pęcherza od łożyska wątroby podwiązuje się główną gałąź tętnicy pęcherzykowej i przewód pęcherzykowy. W obecności silnych zrostów metoda izolacji od dna jest prostsza, ale krwawienie z gałęzi tętnicy pęcherzykowej nieco komplikuje operację, ponieważ gdy krwawiące naczynia zostaną uchwycone głęboko w ranie, prawy przewód wątrobowy przechodzący w pobliżu torbieli tętnicę można podwiązać.

Cholecystektomia z szyjki macicy jest trudniejsza. Najpierw podwiązuje się przewód pęcherzykowy i tętnicę pęcherzykową w trójkącie Calota. Następnie zaczynają oddzielać dno pęcherzyka żółciowego, próbując zachować otrzewną powierzchni wątrobowej pęcherza, aby następnie otrzewnieć jego łożysko. Dopuszczalne jest pozostawienie fragmentów błony śluzowej pęcherza moczowego w łożysku.

W przypadkach, gdy podczas operacji odkryto pęcherzyk żółciowy sklerotyczny, otoczony silnymi zrostami, gdy odnalezienie szyi i przewodu żółciowego napotyka trudności nie do pokonania, pęcherz zostaje otwarty na całej długości, a śluz zostaje wypalony metodą elektrokoagulacji. Po wypaleniu błony śluzowej pozostała ściana pęcherza zostaje zwrócona do wewnątrz i zszyta szwami katgutowymi nad strupem. W ciężkich przypadkach wypalenie błony śluzowej jest zaletą w porównaniu z ostrym usunięciem pęcherza. Operację tę nazywa się mukoklazą (według Primbaua).

Choledochotomia to operacja polegająca na badaniu, drenażu i usuwaniu kamieni z przewodu. W przypadku zapalenia dróg żółciowych przewód jest opróżniany w celu usunięcia zakażonej zawartości przewodów. Wyróżnia się trzy rodzaje choledochotomii: naddwunastniczą, zadwunastniczą i przezdwunastniczą.

Po usunięciu kamienia przewód ostrożnie zszywa się cienkimi szwami katgutowymi i zamyka drugim rzędem szwów zakładanych na otrzewną. Tampon umieszcza się w miejscu otwarcia przewodu, ponieważ przy najbardziej ostrożnym zszyciu żółć może wyciekać między szwami i powodować żółciowe zapalenie otrzewnej.

Choledochoduodenostomia polega na utworzeniu zespolenia przewodu żółciowego z dwunastnicą. Operację tę wykonuje się w przypadku zwężeń lub nieprzejezdnych zwężeń dróg żółciowych. Jako wadę choledochoduodenostomii należy zwrócić uwagę na możliwość przedostania się zawartości dwunastnicy do przewodu. Jednak doświadczenie pokazuje, że przy normalnym odpływie żółci nie towarzyszą temu niebezpieczne konsekwencje. Krótkotrwałe ogniska infekcji dróg żółciowych można leczyć antybiotykami.

W okresie pooperacyjnym zapobiega się ostremu zapaleniu pęcherzyka żółciowego, koryguje się układ krzepnięcia i fibrynolizy, metabolizm wody, soli i białek, zapobiega się powikłaniom zakrzepowo-zatorowym i krążeniowo-oddechowym.

Od drugiego dnia zaczynają podawać płynny pokarm przez usta. Piątego dnia usuwa się wąski tampon skierowany w stronę łożyska pęcherza i zastępuje go innym, pozostawiając na miejscu szeroki tampon ograniczający, który zaciśnięty jest w 5-6 dniu i płynnie usuwany w 8-10 dniu . Do 14 dnia wydzielina z rany zwykle ustaje, a rana zamyka się sama. Po usunięciu pęcherzyka żółciowego pacjentom zaleca się przestrzeganie diety.

Poprawa wyników leczenia chorych na ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego zależy od aktywniejszego leczenia operacyjnego. Cholecystektomia, wykonana terminowo i dla wystarczających wskazań, oszczędza pacjentom poważnych powikłań i długotrwałego cierpienia.

Literatura:

1. Avdey L.V. „Klinika i leczenie zapalenia pęcherzyka żółciowego”, Mińsk, Gosizdat, 1963;

2. Galkin V.A., Lindenbraten L.A., Loginov A.S. „Rozpoznawanie i leczenie zapalenia pęcherzyka żółciowego”, M., Medycyna, 1983;

3. Savelyev V. S. „Przewodnik po chirurgii awaryjnej narządów jamy brzusznej”, M., 1986;

4. Smirnov E.V. „Operacje chirurgiczne dróg żółciowych”, Leningrad, Medycyna, 1974

5. Skripnichenko D.F. „Awaryjna operacja jamy brzusznej”, Kijów, „Zdorovya”, 1974;

6. Hegglin R. „Diagnostyka różnicowa chorób wewnętrznych”, M., 1991.

7. „Choroby chirurgiczne”, pod red. Iuzina M.I., Medicine, 1986

Ten plik pochodzi z kolekcji Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org E-mail: [e-mail chroniony] Lub [e-mail chroniony]

Zapalenie pęcherzyka żółciowego, jego charakterystyka i diagnostyka. Niedrożność szyi pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych przez kamień. Ropniak pęcherzyka żółciowego jako późny etap zapalenia pęcherzyka żółciowego. Perforacja pęcherzyka żółciowego z rozwojem zapalenia otrzewnej jako powikłanie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Zapalenie ściany pęcherzyka żółciowego spowodowane długotrwałym podrażnieniem kamieniem, powtarzającymi się ostrymi procesami zapalnymi lub uporczywością bakterii.

Dyskinezy dróg żółciowych – zaburzenia czynnościowe układu żółciowego, etiologia i patogeneza choroby. Klinika jego postaci spastycznych i atonicznych. Przyczyny objawów, oznaki i rodzaje zapalenia pęcherzyka żółciowego. Zespół postcholecystektomii po operacji.

Operacje laparoskopowe pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych wykonywane bez szerokiej laparotomii pod kontrolą laparoskopu przy użyciu specjalnych narzędzi (cholicystektomia). Wskazania do interwencji chirurgicznej. Ocena stanu pacjenta.

Epidemiologia kamicy żółciowej. Warianty przebiegu kamicy żółciowej. Bezobjawowa kamica żółciowa. Obraz kliniczny i diagnostyka ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Diagnostyka różnicowa i leczenie.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest nieswoistym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. W 85-95% zapalenie pęcherzyka żółciowego łączy się z kamieniami. W ponad 60% przypadków ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego z żółci hoduje się drobnoustroje: najczęściej Escherichia coli.

Rodzaj pracy:

Streszczenie na temat: Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

27.03.2012 12:40:26

Typ pliku:

Kontrola wirusów:

Zaznaczone - Kaspersky Anti-Virus

Inne ekskluzywne materiały na ten temat

Pełny tekst:

1. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego: epidemiologia, znaczenie, częstość powikłań infekcyjnych




Jak zauważono w literaturze, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego odnosi się do ostrych chorób zapalnych pęcherzyka żółciowego. Zwykle pojawia się wraz z nagle rozwijającym się zaburzeniem krążenia żółci w wyniku zablokowania pęcherzyka żółciowego. Często obserwuje się procesy niszczące w ścianie pęcherza moczowego. U większości pacjentów wiąże się ona z kamicą żółciową (zwaną dalej kamicą żółciową). Częściej ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego rozwija się na tle przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Można to uznać za ostre powikłanie przewlekłych chorób pęcherzyka żółciowego.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego rozwija się w jamie ustnej w wyniku łącznego wpływu trzech czynników:

· Zaburzenie wymiany składników żółci – dyskrynia. Główne składniki żółci - bilirubina i cholesterol - są słabo rozpuszczalne w wodzie i znajdują się w roztworze ze względu na emulgujące działanie kwasów żółciowych. Aby cholesterol wytrącił się, musi zostać zakłócony jego stan równowagi z kwasami żółciowymi. Dzieje się tak albo wtedy, gdy wzrasta stężenie cholesterolu (na przykład w otyłości, cukrzycy, ciąży), albo gdy zmniejsza się stężenie kwasów żółciowych (zapalenie wywołane przez bakterie jelitowe, w których powstaje ich kwas chenodeoksycholowy, kwas litocholowy, który może się wytrącać). . Dodatkowo estrogeny hamują transport kwasów żółciowych, dlatego kobiety w wieku reprodukcyjnym są bardziej podatne na wystąpienie kamicy żółciowej. Rzadziej powstające kamienie bilirubinowe są zwykle związane z masywną hemolizą w niedokrwistości hemolitycznej.

· Zastój żółci z powodu hipomotorycznej (hipotonicznej) lub hipermotorycznej (hipertonicznej) dyskinezy dróg żółciowych prowadzi do zwiększonego wchłaniania części płynnej i wzrostu stężenia soli w żółci. Ciąża, zaparcia, brak aktywności fizycznej i żywność o niskiej zawartości tłuszczu przyczyniają się do zastoju żółci.

· Zapalenie, w wyniku którego powstaje wysięk, którego podstawą są białka i sole mineralne (Ca 2+). Uważa się, że białko stanowi rdzeń, wokół którego odkładają się kamienie. Ca 2+ sprzyja również tworzeniu się kamieni bilirubinowych.

Rola infekcji w rozwoju kamicy żółciowej nie została dotychczas udowodniona. Tworzenie się gęstego kamienia prowadzi z jednej strony do zakłócenia odpływu żółci, z drugiej do rozwoju procesów zapalnych w wyniku ciągłego działania mechanicznego.

Epidemiologia. Według Kliniki Chirurgii Ogólnej MMA im. W ciągu ostatnich 12 lat Sechenov operował około 1000 pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, z czego 32% było spowodowanych powikłaniami żółtaczki obturacyjnej i ropnego zapalenia dróg żółciowych, a cała reszta była spowodowana ostrym kamienistym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Według ogólnych danych rocznie cholecystektomii poddaje się od 350 000 do 500 000 osób, a śmiertelność jest bliska 1,5%. Niską śmiertelność osiąga się głównie dzięki wcześniejszemu wykonaniu większej liczby operacji, bez ciężkiego zaostrzenia zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Istotność problemu GSD to jedna z najczęstszych chorób układu pokarmowego. W ciągu ostatniej dekady w Rosji i za granicą zaobserwowano wzrost częstości występowania kamicy żółciowej. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego w dalszym ciągu pozostaje palącym problemem we współczesnej chirurgii ratunkowej, zwłaszcza w chirurgii geriatrycznej, ponieważ operacją operują głównie osoby starsze i starcze.

Odsetek pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego wśród pacjentów chirurgii ogólnej wynosi 20-25%. Jest to powszechna patologia, która równa się poziomowi ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, a czasem nawet go przekracza.

Jeśli weźmiemy pod uwagę śmiertelność, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest lepsze od zapalenia wyrostka robaczkowego, przepukliny uduszonej, perforowanych wrzodów żołądka i dwunastnicy i tylko nieznacznie gorsze od ostrej niedrożności jelit. Ogólny współczynnik umieralności w różnych instytucjach waha się od 2 do 12%. Nie ma tendencji do zmniejszania się i osiąga 14-15% podczas operacji w szczytowym momencie ataku, u osób starszych osiąga 20%. Liczba ta gwałtownie rośnie wraz z wiekiem pacjentów. Podczas operacji ratunkowych u pacjentów powyżej 80. roku życia śmiertelność pooperacyjna przekracza 40–50%, co czyni te operacje niezwykle ryzykownymi.

Jeśli jednak weźmiemy pod uwagę wskaźniki, gdy operacje wykonywano na tle ustąpionych zjawisk zapalnych, po badaniach i przygotowaniu pacjentów, możemy zaobserwować spadek odsetka śmiertelności, który dla poszczególnych osób wynosi 0,5-1%. chirurdzy.

Spośród rodzajów ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego najczęstszym jest ostre kalkulacyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego. W praktyce chirurgii ratunkowej procesy bezobliczeniowe stanowią nie więcej niż 2-3% przypadków - są to głównie zmiany naczyniowe pęcherzyka żółciowego u osób z rozległą miażdżycą, cukrzycą itp.

Częstotliwość powikłań infekcyjnych. W etiologii pewną rolę przypisuje się infekcji, ale mikroflorę w pęcherzyku żółciowym wykrywa się tylko w 33-35% przypadków, a badanie bakteriologiczne ściany pęcherzyka żółciowego z zapaleniem pęcherzyka żółciowego (materiał chirurgiczny) ujawnia obecność mikroflory tylko w 20- 30% pacjentów. Wyjaśnia to fakt, że przy normalnie funkcjonującej tkance wątroby drobnoustroje dostające się do wątroby drogą krwiopochodną lub limfogenną umierają (A. M. Nogaller, Ya. S. Zimmerman). Dopiero przy zmniejszeniu właściwości bakteriobójczych wątroby i ogólnej odporności organizmu patogenna mikroflora może przedostać się do pęcherzyka żółciowego. Wiadomo jednak, że wprowadzenie mikroorganizmów do nienaruszonego pęcherzyka żółciowego nie powoduje w nim stanu zapalnego, ponieważ żółć ma właściwości bakteriostatyczne.

2. Współczesna klasyfikacja, etiologia infekcji miejsca operowanego. Czynniki ryzyka po stronie pacjenta




Klasyfikacja ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Wyróżnia się następujące postacie kliniczne i morfologiczne ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego: nieżytowe, ropniowe i zgorzelinowe (z perforacją pęcherzyka żółciowego lub bez).

Nieżytowe zapalenie pęcherzyka żółciowego charakteryzuje się intensywnym, ciągłym bólem w prawym podżebrzu, okolicy nadbrzusza z napromienianiem prawej łopatki, barku, prawej połowy szyi. Na początku choroby ból może mieć charakter napadowy z powodu zwiększonego skurczu ściany pęcherzyka żółciowego, mającego na celu wyeliminowanie niedrożności szyi pęcherza lub przewodu pęcherzykowego. Często dochodzi do wymiotów treścią żołądka, a następnie dwunastnicy, które nie przynoszą ulgi pacjentowi. Temperatura ciała wzrasta do poziomu podgorączkowego. Umiarkowany tachykardia rozwija się do 80-90 uderzeń na minutę, a czasami obserwuje się niewielki wzrost ciśnienia krwi. Język jest wilgotny i może być pokryty białawym nalotem. Brzuch bierze udział w akcie oddychania, w akcie oddychania występuje jedynie niewielkie opóźnienie w górnych partiach prawej połowy ściany brzucha.

Przy palpacji i opukiwaniu brzucha pojawia się ostry ból w prawym podżebrzu, szczególnie w obszarze projekcji pęcherzyka żółciowego. Napięcie mięśni ściany brzucha jest nieobecne lub nieznacznie wyrażone.

Objawy Ortnera, Murphy'ego, Georgievsky-Mussi są pozytywne. U 20% pacjentów można wyczuć powiększony, umiarkowanie bolesny pęcherzyk żółciowy. Badanie krwi wykazuje umiarkowaną leukocytozę (10-12 109/l).

Nieżytowe zapalenie pęcherzyka żółciowego, podobnie jak kolka wątrobowa, u większości pacjentów jest spowodowane błędami w diecie. W przeciwieństwie do kolki, atak ostrego nieżytowego zapalenia pęcherzyka żółciowego może trwać dłużej (do kilku dni) i towarzyszą mu niespecyficzne objawy procesu zapalnego (hipertermia, leukocytoza, zwiększona ESR).

Flegmoniczne zapalenie pęcherzyka żółciowego ma wyraźniejsze objawy kliniczne: ból jest znacznie silniejszy niż przy nieżytowej postaci zapalenia, nasilany przez oddychanie, kaszel i zmianę pozycji ciała. Częściej występują nudności i powtarzające się wymioty, pogarsza się stan ogólny pacjenta, temperatura ciała osiąga poziom gorączkowy, tachykardia wzrasta do 100 uderzeń na minutę lub więcej. Brzuch jest nieco wzdęty na skutek niedowładu jelit, podczas oddychania pacjent oszczędza prawą połowę ściany brzucha, odgłosy jelit są osłabione. Po palpacji i opukiwaniu brzucha ostry ból pojawia się w prawym podżebrzu, obserwuje się tu także wyraźną ochronę mięśni; Często można wykryć naciek zapalny lub powiększony, bolesny pęcherzyk żółciowy. W badaniu stwierdza się dodatni objaw Szczekina-Blumberga w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej, objawy Ortnera, Murphy'ego, Georgiewskiego-Mussiego, leukocytozę do 12-18 10 9 /l z przesunięciem formuły w lewo, wzrost ESR.

Charakterystyczną cechą procesu flegmicznego jest przejście stanu zapalnego do otrzewnej ciemieniowej. Występuje powiększenie pęcherzyka żółciowego: jego ściana jest pogrubiona, ma fioletowo-niebieskawy kolor. Na otrzewnej pokrywa ją włóknista blaszka, a w jej świetle ropny wysięk.

Jeśli w nieżytowej postaci ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego badanie mikroskopowe ujawnia jedynie początkowe objawy stanu zapalnego (obrzęk ściany pęcherza, przekrwienie), to w ropowiczym zapaleniu pęcherzyka żółciowego wykrywa się wyraźny naciek ściany pęcherza leukocytami, czasami impregnację tkanki ropnym wysiękiem. z powstawaniem małych owrzodzeń w ścianie pęcherza.

Zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego zwykle jest kontynuacją fazy flegmonicznej stanu zapalnego, kiedy naturalne mechanizmy obronne organizmu nie są w stanie ograniczyć rozprzestrzeniania się zjadliwej mikroflory. Na pierwszy plan wysuwają się objawy ciężkiego zatrucia z objawami miejscowego lub ogólnego ropnego zapalenia otrzewnej, co jest szczególnie widoczne w przypadku perforacji ściany pęcherzyka żółciowego. Zgorzelinową postać zapalenia obserwuje się częściej u osób starszych i starczych, u których występują obniżone zdolności regeneracyjne tkanek, zmniejszona reaktywność organizmu i upośledzony dopływ krwi do ściany pęcherzyka żółciowego na skutek miażdżycowego uszkodzenia brzusznej części aorty i jej odgałęzień.

Gdy proces zapalny przekształci się w postać zgorzelinową, może nastąpić pewne zmniejszenie bólu i wyraźna poprawa stanu ogólnego pacjenta. Jest to spowodowane śmiercią zakończeń nerwów czuciowych w pęcherzyku żółciowym. Jednak dość szybko ten okres wyimaginowanego dobrego samopoczucia zostaje zastąpiony narastającym zatruciem i objawami rozległego zapalenia otrzewnej. Stan pacjentów staje się ciężki, są ospali i zahamowani. Temperatura ciała jest gorączkowa, rozwija się silny tachykardia (do 120 uderzeń na minutę lub więcej), szybki i płytki oddech. Język jest suchy, brzuch jest wzdęty z powodu niedowładu jelitowego, jego prawe części nie uczestniczą w akcie oddychania, perystaltyka jest mocno stłumiona, a przy rozległym zapaleniu otrzewnej jest nieobecna. Zwiększa się napięcie ochronne mięśni przedniej ściany brzucha i ujawniają się objawy podrażnienia otrzewnej. Opukiwanie czasami wykrywa przytępienie dźwięku w prawym bocznym kanale brzucha. Badania krwi i moczu wykazują wysoką leukocytozę z ostrym przesunięciem formuły leukocytów w lewo, wzrostem ESR, zaburzeniami składu elektrolitowego krwi i stanu kwasowo-zasadowego, w moczu - białkomoczem, cylindrurią (objawy destrukcyjnego zapalenie i ciężkie zatrucie).

Etiologia zakażenia miejsca operowanego. Występowaniu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego sprzyja wiele czynników, jednym z nich jest infekcja. Zakażenie dostaje się do pęcherzyka żółciowego trzema drogami: krwiopochodną, ​​enterogenną i limfogenną. ü droga krwiopochodna – infekcja przedostaje się do pęcherzyka żółciowego z krążenia ogólnego przez układ tętnic wątrobowych wspólnych lub z przewodu pokarmowego przez żyłę wrotną dalej do wątroby. Dopiero gdy aktywność fagocytarna wątroby maleje, mikroorganizmy przedostają się przez błony komórkowe do naczyń włosowatych żółci i dalej do pęcherzyka żółciowego. ü Droga limfogenna - infekcja dostaje się do pęcherzyka żółciowego z powodu rozległego połączenia układu limfatycznego wątroby i pęcherzyka żółciowego z narządami jamy brzusznej. ü Ścieżka enterogenna (wznosząca się) - rozprzestrzenianie się infekcji do pęcherzyka żółciowego następuje, gdy występuje choroba końcowego odcinka wspólnego odcinka przewodu żółciowego, zaburzenie czynnościowe aparatu zwieracza, gdy zakażona treść dwunastnicy może zostać wrzucona do drogi żółciowe. Ta ścieżka jest najmniej prawdopodobna. W tym przypadku nie dochodzi do zapalenia pęcherzyka żółciowego, chyba że zaburzona jest jego funkcja drenażowa i nie następuje zatrzymywanie żółci. W przypadku zakłócenia funkcji drenażu powstają warunki niezbędne do rozwoju procesu zapalnego. Wśród mikroorganizmów, które rozwijają ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, głównymi są bakterie Gram-ujemne z grupy Escherichia coli i bakterie Gram-dodatnie z rodzaju Staphilococcus i Sterptococcus. Inne mikroorganizmy powodujące zapalenie pęcherzyka żółciowego są niezwykle rzadkie. Zakażenia miejsca operowanego stanowią do 40% wszystkich powikłań infekcyjnych. Spośród nich 2/3 jest związanych z obszarem nacięcia chirurgicznego, a 1/3 ma infekcję narządu lub jamy. Zakażenia można klasyfikować na podstawie penetracji jamy brzusznej (ryc. 1).

Czynnikami wywołującymi zakażenie w obszarze chirurgicznym są Staphylococcus aureus, gronkowce koagulazo-ujemne, Enterococcus spp. i Escherichia coli (Tabela 1).

Ryż. 1. Klasyfikacja zakażenia miejsca operowanego na odcinku ściany jamy brzusznej

Tabela 1. Najczęstsze patogeny wywołujące zakażenia miejsca operowanego

Patogen	Wskaźnik infekcji,%
Staphylococcus aureus
Gronkowce koagulazo-ujemne
Enterococcus spp.
Escherichia coli
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter spp.
Proteus mirabilis
Klebsiella pneumoniae
Inne paciorkowce
Candida albicans
Paciorkowce grupy D (nie enterokoki)
Inne bakterie tlenowe Gram-dodatnie
Bacteroides fragilis




W przeszłości wzrosła liczba badań dotyczących rozwoju zakażeń miejsca operowanego wywołanych przez oporne na metycylinę Staphylococcus aureus i Candida albicans. Po zabiegu źródłem infekcji ran może być endogenna flora skóry, błon śluzowych lub narządów pustych – gronkowce.

Podczas operacji przewodu pokarmowego typowymi patogenami są pałeczki Gram-ujemne (E. coli), mikroorganizmy Gram-dodatnie (enterokoki) i beztlenowce (Bacteroides fragilis). Podczas operacji ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego głównym źródłem infekcji są infekcje dróg żółciowych (opisywaliśmy je już wcześniej) - E. coli i Klebsiella spp., znacznie rzadziej - inne drobnoustroje Gram-ujemne, paciorkowce czy gronkowce. Wśród beztlenowców najpowszechniejsze są Clostridium spp.

Do egzogennych źródeł zakażenia zalicza się mikroflorę personelu medycznego, salę operacyjną, sprzęt operacyjny, narzędzia i materiały chirurgiczne. Flora egzogenna obejmuje tlenowce, głównie ziarniaki Gram-dodatnie – gronkowce i paciorkowce. Należy także wziąć pod uwagę obecność u pacjenta współistniejącej infekcji lub kolonizacji innej lokalizacji, cukrzycę, palenie tytoniu, stosowanie leków hormonalnych, otyłość (>20% „idealnej” masy ciała), skrajny wiek lub młody wiek wiek, niedobory żywieniowe i transfuzje krwi przed operacją.

Czynniki ryzyka po stronie pacjenta.

Czynniki obejmują:

· Wiek powyżej 40 lat

Płeć żeńska (dwa razy częściej niż mężczyźni)

Otyłość

· Ciąża (im więcej ciąż, tym większe ryzyko)

· Hiperlipidemia

Utrata soli żółciowych (np. resekcja lub zmiana jelita cienkiego)

· Cukrzyca

· Długotrwały post

Całkowite żywienie pozajelitowe

Czynniki genetyczne i etniczne

Dieta o niskiej zawartości błonnika i wysokiej zawartości tłuszczu

· Mukowiscydoza

Przyjmowanie leków hipolipemizujących (klofibrat)

Dyskineza pęcherzyka żółciowego

3. Nowoczesne podejście do profilaktyki powikłań infekcyjnych w obszarze zabiegowym. Zasady okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej




Profilaktyka antybiotykowa oznacza przepisywanie pacjentowi leku przeciwbakteryjnego w celu leczenia skażenia mikrobiologicznego rany chirurgicznej lub rozwoju powikłań infekcyjnych miejsca operowanego (ZMO). Głównym celem profilaktyki antybiotykowej jest ograniczenie infekcji miejsca operowanego.

Istnieją recepty na antybiotyki w celach leczniczych i profilaktycznych. Jeśli występuje efekt terapeutyczny, leki są przepisywane w celu leczenia już zdiagnozowanej infekcji. W profilaktyce przepisuje się antybiotyki, aby uniknąć infekcji.

We współczesnym rozumieniu profilaktyka antybiotykami zapewnia, że ​​zanieczyszczenie rany chirurgicznej jest prawie nieuniknione, nawet jeśli zachowane zostaną wszystkie warunki aseptyczne i antyseptyczne, a pod koniec operacji w 80–90% przypadków rany są zanieczyszczone różnymi substancjami mikroflora, głównie gronkowce. Wykonując ABP nie należy jednak dążyć do całkowitej dezynfekcji bakterii, gdyż ich redukcja ułatwia funkcjonowanie układu odpornościowego i zapobiega rozwojowi infekcji ropnej.

Obecnie istnieje wystarczające doświadczenie, które zaleca podanie antybiotyku nie wcześniej niż na 1 godzinę przed zabiegiem. Jeśli ten fakt zostanie zignorowany, podawanie antybiotyków po operacji będzie nieskuteczne w zmniejszaniu częstości występowania infekcji ran pooperacyjnych.

Kryteriami wyboru profilaktyki antybiotykowej są:

Najbardziej prawdopodobnym patogenem po zabiegu są gronkowce, dlatego lek musi działać przeciwko gronkowcom. Spektrum działania powinno uwzględniać także infekcje beztlenowe.

Dawki powinny odpowiadać dawkom terapeutycznym, a czas przed zabiegiem powinien wynosić 30-40 minut.

Częstotliwość podawania zależy od okresu półtrwania antybiotyku. Powtarzane dawki są przepisywane, gdy czas trwania operacji przekracza 2-krotność okresu półtrwania leku.

Czas podawania antybiotyku. W przypadku braku bezpośrednich wskazań podanie antybiotyku jest nieskuteczne, tj. nie zapobiega rozwojowi SSI.

Główną drogą podawania jest podanie dożylne, co zapewnia optymalne stężenie we krwi i tkankach.

Obecnie znanych jest wiele skutecznych antybiotyków. Najskuteczniejsze i bezpieczniejsze są antybiotyki cefalosporynowe I i II generacji. Są dobrze tolerowane przez organizm, mają dobre parametry farmakokinetyczne i charakteryzują się optymalnym kosztem. Należą do nich cefazolina, która jest stosowana w operacjach warunkowo czystych (przy użyciu implantów).

W przypadku wystąpienia reakcji alergicznej na penicyliny należy zastosować antybiotyki działające przeciwko patogenom Gram-dodatnim, takie jak linkozamidy, a także u pacjentów z wysokim ryzykiem nosicielstwa S. aureus opornego na metycylinę (MRSA) lub z oddziałów o dużej częstotliwości W przypadku ALD zaleca się MRSA i wankomycynę. W Rosji częstość występowania szczepów MRSA jest bardzo wysoka i wynosi 33,5%, co powoduje konieczność uwzględnienia wankomycyny w protokołach ABP w odpowiednich oddziałach. Jednak zastosowanie wankomycyny jako ABP nie prowadzi do zmniejszenia udziału MRSA w strukturze ZMO.

Jednakże w chirurgii istnieją pewne ograniczenia w powszechnym stosowaniu cefalosporyn w leczeniu ALD.

Podczas operacji dróg żółciowych, dystalnych odcinków jelita cienkiego, jelita grubego czy wyrostka robaczkowego konieczne jest stosowanie antybiotyków działających na patogeny z rodziny Enterobacteriaceae i beztlenowce, w szczególności z grupy Bacteroides fragilis. W tabeli 2 przedstawiono różne schematy profilaktyki antybiotykowej stosowane w chirurgii jamy brzusznej w zależności od umiejscowienia anatomicznego. Aby wybrać skuteczną profilaktykę antybiotykową, bardzo ważna jest wiedza o lokalizacji konkretnego patogenu, jego wrażliwości na antybiotyki.

Rodzaj lub lokalizacja operacji	Narkotyk	Dawka i droga podawania u dorosłych
Przełyk, żołądek, dwunastnica (w tym zabiegi endoskopowe), grupa wysokiego ryzyka 1	Amoksycylina/klawulanian	1,2 g, dożylnie
	Ampicylina/sulbaktam	1,5 g, dożylnie
	Cefuroksym	1,5 g, dożylnie
Drogi żółciowe, grupa wysokiego ryzyka 2	Amoksycylina/klawulanian	1,2 g, dożylnie
	Ampicylina/sulbaktam	1,5 g, dożylnie
	Cefuroksym	1,5 g, dożylnie
Okrężnica
Planowane operacje	kanamycyna (lub gentamycyna)	1 g, pozajelitowo
	Erytromycyna 3	1 g, doustnie
	Amoksycylina/klawulanian	1,2 g, dożylnie
	Ampicylina/sulbaktam	1,5 g, dożylnie
Operacje awaryjne	Amoksycylina/klawulanian	1,2 g, dożylnie
	Ampicylina/sulbaktam	1,5 g, dożylnie
	Gentamycyna 5	0,08 g, dożylnie
	Metronidazol	0,5 g, dożylnie
Plastyka przepukliny z wszczepieniem sztucznych materiałów 4	Cefazolina	1–2 g dożylnie
	Cefuroksym	1,5 g, dożylnie
Appendektomia (wyrostek bez perforacji)	Amoksycylina/klawulanian	1,2 g, dożylnie
	Ampicylina/sulbaktam	1,5 g, dożylnie
Notatka. 1 Chorobliwa otyłość, niedrożność przełyku, zmniejszona kwasowość żołądka lub osłabiona motoryka przewodu pokarmowego. 2 Wiek powyżej 70 lat, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, nieczynny pęcherzyk żółciowy, żółtaczka zaporowa, kamica przewodu żółciowego wspólnego. Cholecystektomia laparoskopowa – w przypadku braku czynników ryzyka profilaktyka nie jest wskazana. 3 Krótki cykl odkażania przeprowadza się po odpowiedniej diecie i oczyszczeniu żołądka: kanamycyna (gentamycyna) i erytromycyna 1 g o godz. 13:00, 14:00 i 23:00 na 1 dzień przed zabiegiem oraz o godz. 8:00 w dniu zabiegu chirurgia. 4 Laparoskopowa lub nielaparoskopowa plastyka przepuklin bez wszczepiania sztucznych materiałów i przy braku czynników ryzyka – ABP nie jest wskazana. 5 Może powodować blokadę nerwowo-mięśniową.




Najczęściej stosowanym ABP w chirurgii jamy brzusznej jest amoksycylina z klawulanianem, ponieważ aktywność cefalosporyn pierwszej generacji wobec drobnoustrojów Gram-ujemnych jest niewystarczająca i brak na rynku cefalosporyn drugiej generacji o działaniu przeciwtlenowym. Skuteczność amoksycyliny z klawulanianem w leczeniu ALD wykazano poprzez porównanie tego ostatniego z cefamandolem u 150 pacjentów poddawanych operacjom dróg żółciowych. Częstość występowania powikłań infekcyjnych pooperacyjnych i długość hospitalizacji były podobne w obu grupach.

Przeprowadzono wiele badań nad działaniem amoksycyliny z klawulanianem i we wszystkich przypadkach okazało się, że jest on skuteczniejszy niż inne leki. Jest wygodniejszy w dozowaniu i niedrogi. Wiele badań potwierdziło, że pod względem kosztów i skuteczności stosowanie amoksycyliny z klawulanianem nie ustępuje innym licznym zalecanym schematom ABP w chirurgii jamy brzusznej. Według niepublikowanych danych z wieloośrodkowego badania oporności patogenów zakażeń szpitalnych na oddziałach intensywnej terapii (RESORT) w 21 miastach i 33 oddziałach Federacji Rosyjskiej, u 166 pacjentów z zakażeniami w obrębie jamy brzusznej 62% szczepów E. coli, 92% szczepów Proteus mirabilis i 60% szczepów Proteus vulgaris było wrażliwych na amoksycylinę z klawulanianem. Przedstawione dane określają priorytetową pozycję schematów ABP z zastosowaniem amoksycyliny z klawulanianem, zalecanych przez współczesne krajowe wytyczne dotyczące ABP, w stosunku do innych antybiotyków stosowanych w chirurgii jamy brzusznej.

Spektrum działania amoksycyliny z klawulanianem obejmuje ziarniaki Gram-dodatnie, w tym oporne na penicylinę szczepy S. aureus i S. epidermidis, paciorkowce i enterokoki, większość pałeczek Gram-ujemnych, w tym szczepy wytwarzające β-laktamazę, a także przetrwalniki -beztlenowce tworzące i nieprzetrwalnikujące, w tym B. fragilis.

Do podstawowych zasad antybiotykoterapii w chirurgii jamy brzusznej zalicza się:

1. Jest to obowiązkowy element kompleksowej terapii infekcji chirurgicznych jamy brzusznej.

2. skupić się na zapobieganiu ponownemu zakażeniu, które trwa po operacji, u źródła zakażenia, a tym samym zapobieganiu nawrotom infekcji w obrębie jamy brzusznej.

3. leki muszą nie tylko działać przeciwko wszystkim patogenom istotnym etiologicznie, ale także posiadać odpowiednią zdolność przenikania do miejsca zapalenia lub zniszczenia, co jest uwarunkowane właściwościami farmakokinetycznymi antybiotyków.

4. konieczność uwzględnienia potencjalnych skutków ubocznych i toksycznych w celu oceny ciężkości patologii podstawowej i współistniejącej u pacjenta chirurgicznego.

4. Leki z wyboru w profilaktyce powikłań infekcyjnych podczas zabiegów chirurgicznych w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego

W leczeniu pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego konieczna jest uzasadniona taktyka aktywnego leczenia. Taktyka ta wynika z faktu, że:

1) podczas procesów zapalnych w pęcherzyku żółciowym zachodzą zmiany morfologiczne, które nigdy nie znikają bez śladu i prowadzą do rozwoju licznych powikłań;

2) w przypadku terapii lekami infuzyjnymi ciągła poprawa stanu pacjenta nie zawsze odzwierciedla „odwracalność” procesu zapalnego. W praktyce obserwowano, że podczas terapii infuzyjnej, w tym antybiotykoterapii, na tle klinicznych objawów poprawy stanu pacjenta, rozwijała się zgorzel pęcherzyka żółciowego, jego perforacja lub ropień okołopęcherzowy.

Już w pierwszych godzinach po przyjęciu pacjenta do szpitala z rozpoznaniem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego ustalana jest taktyka antybiotykoterapii, po jej pełnym zdiagnozowaniu za pomocą metod ultrasonograficznych i laparoskopowych. Ale operację wykonuje się w różnym czasie od momentu hospitalizacji. W przedoperacyjnym okresie pobytu w szpitalu prowadzona jest intensywna terapia, której czas trwania zależy od kategorii ciężkości stanu fizycznego pacjenta.

Tabela 3. Antybiotyki stosowane w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego

Bardzo dobry		Miernie
Azytromycyna	Aztreonowie	Amoksycylina	Amikacyna
Azlocylina	Ampicylina	Karbenicylina	Wankomycyna
Doksycyklina	Klindamycyna	Kolistyna	Gentamycyna
Klarytromycyna	Latamoksef	Metycylina	Dikloksacylina
Mezlocylina	Pinkomycyna	Metronidazol
Piperacylina	Ofloksacyna	Cefalotyna	Ketokonazap
Ryfampicyna	Penicylina, Imipenem	Cefoksytyna	Netylmycyna
Roksytromycyna	Streptomycyna	Ceftazydym	Oksacylina
Tetracyklina	Chloramfenikol	Cefuroksym	Tobramycyna
Ko-trimoksazol	Cefazolina		Cefaleksyna
Cefotiam	Cefamandol
Ceftriakson	Cefoperazon
Erytromycyna	Meropenem




Antybiotyki nie są w stanie ograniczyć procesu destrukcyjnego w pęcherzyku żółciowym, dlatego wielu pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego rozpoczyna stosowanie antybiotyków podczas operacji, aby uniknąć powikłań ropno-zapalnych. Czas ich podawania to cały okres operacji.

U niewielkiej liczby pacjentów obciążonych dużym ryzykiem chirurgicznym w programie zachowawczego leczenia ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego stosuje się antybiotyki, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się infekcji i rozwojowi ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej.

Leki z wyboru

Ceftriakson 1-2 g/dzień + metronidazol 1,5-2 g/dzień

Cefoperazon 2-4 g/dzień + metronidazol 1,5-2 g/dzień

Ampicylina/sulbaktam 6 g/dzień

Amoksycylina/klawulanian 3,6-4,8 g/dzień

Tryb alternatywny

Gentamycyna lub tobramycyna 3 mg/kg dziennie + ampicillium 4 g/dzień + metronidazol 1,5-2 g/dzień

Netylmycyna 4-6 mg/kg dziennie + metronidazol 1,5-2 g/dzień

Cefepim 4 g/dzień + metronidazol 1,5-2 g/dzień

Fluorochinolony (cyprofloksacyna 400-800 mg dożylnie) + Metronidazol 1,5-2 g/dzień.

Bibliografia




1. Terapia antybakteryjna infekcji chirurgicznych jamy brzusznej. Brazhnik T.B., Burnevich S.Z., Gelfand E.B. // Rosyjski Dziennik Medyczny./ Chirurgia Urologia. Tom 10, nr 8. 400.

2. Profilaktyka antybiotykowa powikłań ran pooperacyjnych w chirurgii jamy brzusznej (w kierunku uzasadnienia metody). Balabekova Kh.Sh., Gostishchev V.K., Evseev M.A., Izotova G.N. // Rosyjskie czasopismo medyczne. Człowiek i medycyna. 2006, tom 14, nr 4. 295

3. Bedenkov A.V. Farmakoepidemiologiczna i farmakoekonomiczna ocena okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej w chirurgii jamy brzusznej. Streszczenie autora. odrzucić. Miód. Nauka. Smoleńsk, 2003.

4. Wybór zróżnicowanej taktyki leczenia chorych na ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego powikłane ropnym zapaleniem dróg żółciowych. Vorotyntsev A.S., Gostishchev V.K., Kirillin A.V., Mehrabyan R.A. // Rosyjski dziennik medyczny - 2005. - Tom 13 - nr 25. 1642.

5. Gelfand B.R., Gologorsky V.A., Burevich SZ., Gelfand E.B., To-pazovaEN., Alekseeva E.A. Terapia antybakteryjna infekcji chirurgicznych jamy brzusznej. Podręcznik dla lekarzy (pod redakcją Savelyeva V.S.) M.: Zerkalo, 2000.

6. Dadvani S.A., Vetshev P.S., Shuludko A.M., Prudkov M.I. Kamica żółciowa. M.: Vidar-M, 2000.

7. Diagnostyka i leczenie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. A. P. Czadajew, doktor nauk medycznych, profesor, A. S. Lyubsky, kandydat nauk medycznych, profesor, Rosyjski Państwowy Uniwersytet Medyczny, Moskwa // Lekarz prowadzący 1999. Nr 8.

8. Domnikova N.P., Sidorova L.D. Terapia antybakteryjna szpitalnego zapalenia płuc. RMJ, T.3, nr 1–2, 2001, s. 17–21.

9. Znaczenie stosowania cyprofloksacyny w praktyce klinicznej. Berdnikowa N.G. // Rosyjskie czasopismo medyczne. Człowiek i medycyna. Aktualne problemy medycyny. 2007, tom 15, nr 5.

10. Kukes V.G. Metabolizm leków: aspekty kliniczne i farmakologiczne. M., 2004, s. 36–37, 130–136.

11. Ocena stanu peroksydacji lipidów, układu antyoksydacyjnego w osoczu krwi u chorych na kamicę żółciową. glin. Bebezov Kh.S., Atykanov A.O., Bebezov B.Kh. / Biuletyn Kirgisko-Rosyjskiego Uniwersytetu Słowiańskiego. – 2007 r. – T.7, nr 3. – s. 67-70.

12. Padeiskaya E.N., Jakowlew V.P. Leki przeciwdrobnoustrojowe z grupy fluorochinolonów w praktyce klinicznej. Logata. M., 1998.

13. Petrov S.V. Chirurgia ogólna. – St. Petersburg: Wydawnictwo „Lan” – 1999 r. – 672 s.

14. Zasady leczenia chorych na kamicę żółciową po cholecystektomii. Ivanchenkova R.A. // Rosyjskie czasopismo medyczne. Dermatologia. Antybiotyki. Choroby istotne społecznie. 2006, tom 14, nr 5

15. Nowoczesna profilaktyka antybakteryjna w chirurgii jamy brzusznej. D.V. Galkin, AV Niebieski // CONSILIUM-MEDICUM. Chirurgia. Tom 07/N 2/2005.

16. Tatochenko V.K., Sereda E.V., Fedorov A.M. Terapia antybakteryjna zapalenia płuc u dzieci. Pod redakcją Strachunsky’ego L.S. Mikrobiologia kliniczna i chemioterapia przeciwdrobnoustrojowa. T.2, nr 1, 2000, s. 77–87.

17. Choroby chirurgiczne: podręcznik. / MI Kuzin, OS Shkrob, N.M. Kuzin i in. – wyd. 3, poprawione i uzupełnione. – M.: medycyna, 2002. – 784 s.

18. Szyszkin A.N. Choroby wewnętrzne. Rozpoznanie, semiotyka, diagnostyka. Seria „Świat medycyny” - St. Petersburg: Wydawnictwo „Lan” - 1999. – 384 s.

19. Yakovenko E. P. Zespół bólowy brzucha: etiologia, patogeneza i problemy lecznicze // Farmakologia kliniczna i terapia. 2002. N.1. C 1–4.

20. Jakowlew W.P., Jakowlew S.V. Interakcja farmakokinetyczna między fluorochinolonami i metyloksantynami. Antybiotyki i chemioterapia, N3, 1999, s. 35–41.

21. CONSILIUM-MEDICUM: Tom 04/N 6/2002




Szyszkin A.N. Choroby wewnętrzne. Rozpoznanie, semiotyka, diagnostyka. Seria „Świat medycyny” - St. Petersburg: Wydawnictwo „Lan” - 1999. s. 229

Wybór zróżnicowanej taktyki leczenia chorych na ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego powikłane ropnym zapaleniem dróg żółciowych. Vorotyntsev A.S., Gostishchev V.K., Kirillin A.V., Mehrabyan R.A. // Rosyjski dziennik medyczny - 2005. - Tom 13 - nr 25. 1642

Nowoczesna profilaktyka antybakteryjna w chirurgii jamy brzusznej. D.V. Galkin, AV Niebieski //CONSILIUM-MEDICUM. Chirurgia. Tom 07/N 2/2005.

Nowoczesna profilaktyka antybakteryjna w chirurgii jamy brzusznej. D.V. Galkin, AV Niebieski //CONSILIUM-MEDICUM. Chirurgia. Tom 07/N 2/2005.

Yakovenko E. P. Zespół bólowy brzucha: etiologia, patogeneza i problemy lecznicze // Farmakologia kliniczna i terapia. 2002. N.1. C 1–4

Tatochenko V.K., Sereda E.V., Fedorov A.M. Terapia antybakteryjna zapalenia płuc u dzieci. Pod redakcją Strachunsky’ego L.S. Mikrobiologia kliniczna i chemioterapia przeciwdrobnoustrojowa. T.2, nr 1, 2000, s. 77–87.

Jeżeli jesteś zainteresowany pomocą PISANIE SWOJEJ PRACY, według indywidualnych wymagań - istnieje możliwość zamówienia pomocy w opracowaniu przedstawionego tematu - Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego... lub podobne. Nasze usługi będą już podlegały bezpłatnym modyfikacjom i wsparciu do czasu obrony na uczelni. Jest rzeczą oczywistą, że Twoja praca zostanie sprawdzona pod kątem plagiatu i zagwarantuje, że nie zostanie wcześniej opublikowana. Aby zamówić lub oszacować koszt prac indywidualnych przejdź do

1. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego: epidemiologia, znaczenie, częstość powikłań infekcyjnych

Jak zauważono w literaturze, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego odnosi się do ostrych chorób zapalnych pęcherzyka żółciowego. Zwykle pojawia się wraz z nagle rozwijającym się zaburzeniem krążenia żółci w wyniku zablokowania pęcherzyka żółciowego. Często obserwuje się procesy niszczące w ścianie pęcherza moczowego. U większości pacjentów wiąże się ona z kamicą żółciową (zwaną dalej kamicą żółciową). Częściej ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego rozwija się na tle przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Można to uznać za ostre powikłanie przewlekłych chorób pęcherzyka żółciowego.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego rozwija się w jamie ustnej w wyniku łącznego wpływu trzech czynników:

· Zaburzenie wymiany składników żółci – dyskrynia. Główne składniki żółci - bilirubina i cholesterol - są słabo rozpuszczalne w wodzie i znajdują się w roztworze ze względu na emulgujące działanie kwasów żółciowych. Aby cholesterol wytrącił się, musi zostać zakłócony jego stan równowagi z kwasami żółciowymi. Dzieje się tak albo wtedy, gdy wzrasta stężenie cholesterolu (na przykład w otyłości, cukrzycy, ciąży), albo gdy zmniejsza się stężenie kwasów żółciowych (zapalenie wywołane przez bakterie jelitowe, w których powstaje ich kwas chenodeoksycholowy, kwas litocholowy, który może się wytrącać). . Dodatkowo estrogeny hamują transport kwasów żółciowych, dlatego kobiety w wieku reprodukcyjnym są bardziej podatne na wystąpienie kamicy żółciowej. Rzadziej powstające kamienie bilirubinowe są zwykle związane z masywną hemolizą w niedokrwistości hemolitycznej.

· Zastój żółci z powodu hipomotorycznej (hipotonicznej) lub hipermotorycznej (hipertonicznej) dyskinezy dróg żółciowych prowadzi do zwiększonego wchłaniania części płynnej i wzrostu stężenia soli w żółci. Ciąża, zaparcia, brak aktywności fizycznej i żywność o niskiej zawartości tłuszczu przyczyniają się do zastoju żółci.

· Zapalenie, w wyniku którego powstaje wysięk, którego podstawą są białka i sole mineralne (Ca2+). Uważa się, że białko stanowi rdzeń, wokół którego odkładają się kamienie. Ca2+ sprzyja także tworzeniu się kamieni bilirubinowych.

Trzustka pełni ważną rolę w naszym organizmie, dlatego do prawidłowego funkcjonowania należy zwracać szczególną uwagę na jej potrzeby.

Ogólnie rzecz biorąc, jeśli organizm jest w pełni zdrowy, nie jest tak ważne przestrzeganie specjalnych łagodnych warunków, ale jeśli trzustka działa nieprawidłowo, zapewnienie jej normalnej egzystencji, którą kocha, staje się głównym zadaniem chorego. Szczególnie ważne jest, aby przy wyborze produktów spożywczych w przypadku przewlekłych postaci choroby stale przestrzegać odpowiedniego wykazu.

Gruczoł ten znajduje się w trzustce naszego ciała i dlatego ma swoją nazwę. Podczas normalnego funkcjonowania wytwarza specjalne enzymy, które aktywnie uczestniczą w procesie trawienia. Jeśli rozwinie się choroba związana ze stanem zapalnym trzustki, gdzie ten gruczoł się znajduje, a jego tkanki stopniowo ulegają rozkładowi, nie jest ona w stanie wytworzyć wystarczającej ilości enzymów (rozwija się choroba typu zapalenie trzustki) niezbędnych do rozkładu pożywienia. W takiej sytuacji musisz ściśle monitorować swoją dietę i uwzględnić na liście tylko te pokarmy, które uwielbia Twoja trzustka i które nie wywołają jej zapalenia.

Przewlekłą postać zapalenia tkanki trzustki nazywa się zapaleniem trzustki. Choroba ta przyczynia się do rozkładu i zaniku niektórych części trzustki. W niektórych okresach, nawet przy aktywnym leczeniu, śmiertelne skutki choroby nie są rzadkością. Rzeczywiście, wraz z zaostrzeniem przewlekłej postaci choroby tego gruczołu, proces zapalny często prowadzi do jego obrzęku i martwicy z ropieniem, dlatego właśnie zapalenie trzustki jest niebezpieczne.

Dlatego w przypadku zapalenia trzustki, zwłaszcza jego przewlekłej postaci, tak ważne jest sporządzenie listy pokarmów, które trzustka uwielbia i ścisłe jej przestrzeganie. Po pierwsze, w zaostrzeniach zapalenia trzustki zaleca się głód i zimno. W żadnym wypadku nie należy stosować okładów rozgrzewających ani przykładać gorącego okładu rozgrzewającego na trzustkę podczas procesu zapalnego związanego z przebiegiem choroby, a z produktów zaleca się ograniczyć tylko do niektórych płynów z tej listy:

• Słaba herbata,
• woda mineralna,
• napar z dzikiej róży,
• herbata ziołowa zawierająca kwiaty akacji i sofory, a także korzeń omanu, łopian i cykorię.

Ostre zapalenie trzustki wymaga nie tylko standardowej listy produktów ze ściśle określonej listy, ale także określonej częstotliwości posiłków. Wystarczy zadbać o to, aby przyjmować pokarm 3-4 razy dziennie, bez dodatkowych przekąsek. Podstawą diety powinien być lekko suszony chleb (z wczoraj) lub krakersy, choroba ta uwielbia także dania z duszonymi warzywami, zwłaszcza cukinią. Ponadto kolacja powinna być dość lekka i nie później niż na kilka godzin przed pójściem spać. Plan posiłków jest tak samo ważny jak lista bezpiecznej żywności.

Głód, zimno i standardowa lista pokarmów, które ta choroba i miłość Twojego gruczołu zapobiegną produkcji nadmiaru enzymów i pomogą, łagodząc w ten sposób atak zapalenia trzustki.

Zapalenie trzustki jest bardzo poważną chorobą wymagającą odpowiedzialnej postawy i ścisłego przestrzegania zbilansowanej diety określonej listą niektórych produktów, a zarówno ostre, jak i przewlekłe postacie tej choroby wymagają rygorystycznych ograniczeń dietetycznych.

Istnieje pewna lista produktów spożywczych, których nawet przewlekła postać tej choroby nie lubi. Alkohol i jego niskoalkoholowe wersje mają bardzo negatywny wpływ na organizm i zdecydowanie powinny zostać wykluczone z tej listy. Zapalenie trzustki również nie lubi kremów, tłustych i wędzonych potraw, bogatych bulionów, kawy i napojów gazowanych, ponieważ mogą wywołać proces zapalny i prowadzić do pogorszenia samopoczucia.

Stale przestrzegając pewnych zasad, sporządzając listę czynności i wykluczając z listy szkodliwe pokarmy, możesz kontynuować pełne, zdrowe życie nawet przy przewlekłych postaciach choroby.

Dieta dla tych chorób powinna zawierać białka - 100-150 g (zwierzęta - 70%, warzywa - 30%), tłuszcze - 50-60 g, węglowodany - 200 g. Czas trwania diety w ostrym zapaleniu trzustki wynosi 2-3 miesiące , dla przewlekłego - 6-8 miesięcy.

Zapalenie pęcherzyka żółciowego to zapalenie pęcherzyka żółciowego. Głównym czynnikiem jego rozwoju jest złe odżywianie. Dlatego pacjentom zaleca się stosowanie specjalnie opracowanej diety.

Dozwolone produkty na zapalenie pęcherzyka żółciowego i zapalenie trzustki muszą obejmować czerstwy chleb, zupy bezmięsne, drób, ryby, chude mięso, warzywa, omlety z białek jaj, jagody i owoce. Należy unikać spożywania tłustych, pikantnych, kwaśnych i słonych potraw, a także picia alkoholu.

W przypadku ostrego kalkulacyjnego zapalenia pęcherzyka żółciowego wymagana jest bardzo ścisła dieta, w przeciwnym razie stan pacjenta może się pogorszyć.

Podstawową zasadą diety leczniczej przy tych schorzeniach są posiłki podzielone. Polega na regularnym przyjmowaniu pokarmu w małych porcjach co 2-3 godziny. Zaleca się spożywanie do 2,5-3 kg karmy i do 2 litrów wody dziennie.

Należy pamiętać, że prawidłowo stosowane produkty na zapalenie pęcherzyka żółciowego i trzustki nie tylko osłabiają chorobę i powodują jej remisję, ale są także skutecznym środkiem zapobiegającym jej dalszemu rozwojowi.

Tabela pokarmów na zapalenie trzustki

Dozwolony	Zabroniony
Wywary z ziół leczniczych	Grzyby
Winogrono	Salo
Warzywa duszone lub gotowane na parze	Cebula, rzodkiewka, czosnek i chrzan
Owoce bezkwasowe	Kwaśne owoce
Produkty mleczne o niskiej zawartości tłuszczu	Napoje z kofeiną
Kaszki ryżowe w płynie, kasza manna, gryka i płatki owsiane	Rośliny strączkowe
Jogurt naturalny (bez dodatków)	Wątroba
Nierafinowany olej roślinny	Słodycze
Chude mięso i ryby	Alkohol
Pieczone jabłka i gruszki	Napój gazowany
Omlety na parze przyrządzane wyłącznie z białek	Wędliny, pikle
Zupy warzywne	Śmietana i kwaśna śmietana
Pomidory	Makaron
Stary chleb	Świeży chleb
	Wszystkie smażone potrawy
	Konserwy, marynaty

ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Etiologia i patogeneza

Klasyfikacja

Powikłanie

Zapobieganie

przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego

Klasyfikacja

Etiologia

Patogeneza

Przepływ

Komplikacje

Zapobieganie

Bibliografia

Zapalenie pęcherzyka żółciowego to zapalenie pęcherzyka żółciowego. Wyróżnia się ostre i przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest jedną z najczęstszych chorób chirurgicznych i zajmuje drugie miejsce po zapaleniu wyrostka robaczkowego.

Problematyka ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest w ciągu ostatnich trzech dekad istotna zarówno ze względu na powszechność występowania tej choroby, jak i obecność wielu kontrowersyjnych zagadnień. Obecnie można odnotować zauważalne sukcesy: spadła śmiertelność podczas leczenia operacyjnego. Szczególnie duże rozbieżności dotyczą terminu interwencji. Pod wieloma względami odpowiedź na to pytanie zależy od postawy sformułowanej przez B. A. Petrovą: awaryjna lub pilna operacja w szczytowym momencie ataku jest znacznie bardziej niebezpieczna niż planowana, po ustąpieniu ostrych zjawisk.

Etiologia i patogeneza

Występowanie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego wiąże się z działaniem więcej niż jednego, kilku czynników etiologicznych, ale wiodącą rolę w jego wystąpieniu odgrywa infekcja. Zakażenie dostaje się do pęcherzyka żółciowego trzema drogami: krwiopochodną, ​​enterogenną i limfogenną.

W drodze krwiopochodnej infekcja przedostaje się do pęcherzyka żółciowego z krążenia ogólnego przez układ tętnic wątrobowych wspólnych lub z przewodu pokarmowego przez żyłę wrotną dalej do wątroby. Dopiero gdy aktywność fagocytarna wątroby spada, drobnoustroje przedostają się przez błony komórkowe do naczyń włosowatych żółci i dalej do pęcherzyka żółciowego.

Limfogenna droga zakażenia do pęcherzyka żółciowego jest możliwa dzięki rozbudowanemu połączeniu układu limfatycznego wątroby i pęcherzyka żółciowego z narządami jamy brzusznej. Enterogenny (wznoszący się) - droga rozprzestrzeniania się infekcji do pęcherzyka żółciowego jest możliwa z powodu chorób końcowego odcinka wspólnego przewodu żółciowego, zaburzeń czynnościowych aparatu zwieracza, gdy zakażona treść dwunastnicy może zostać wyrzucona do żółci kanały. Ta ścieżka jest najmniej prawdopodobna.

Zapalenie pęcherzyka żółciowego nie występuje, gdy infekcja dostanie się do pęcherzyka żółciowego, chyba że jego funkcja drenażowa jest zaburzona i nie dochodzi do zatrzymywania żółci. W przypadku zakłócenia funkcji drenażu powstają warunki niezbędne do rozwoju procesu zapalnego.

Czynniki wpływające na odpływ żółci z pęcherza: kamienie, załamania wydłużonego lub krętego przewodu pęcherzykowego, jego zwężenie.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego wynikające z kamicy żółciowej stanowi 85-90%. Nie bez znaczenia są także przewlekłe zmiany w pęcherzyku żółciowym w postaci stwardnienia rozsianego i zaniku elementów ścian pęcherzyka żółciowego.

Bakteriologicznym podłożem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego są różne drobnoustroje i ich stowarzyszenia. Wśród nich najważniejsze są bakterie Gram-ujemne z grupy Escherichia coli i bakterie Gram-dodatnie z rodzaju Staphilococcus i Sterptococcus. Inne mikroorganizmy powodujące zapalenie pęcherzyka żółciowego są niezwykle rzadkie.

Ze względu na anatomiczne i fizjologiczne połączenie dróg żółciowych z przewodami wydalniczymi trzustki możliwy jest rozwój enzymatycznego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Ich występowanie wiąże się nie z działaniem czynnika mikrobiologicznego, ale z napływem soku trzustkowego do pęcherzyka żółciowego i szkodliwym działaniem enzymów trzustkowych na tkankę pęcherza. Z reguły formy te łączą się z objawami ostrego zapalenia trzustki. Połączone formy ostrego zapalenia trzustki i zapalenia pęcherzyka żółciowego są uważane za niezależną chorobę zwaną „zapaleniem pęcherzyka żółciowego i trzustki”.

Powszechnie wiadomo, że zmiany naczyniowe w ścianie pęcherzyka żółciowego odgrywają ważną rolę w patogenezie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Szybkość rozwoju procesu zapalnego i nasilenie choroby zależą od zaburzeń krążenia w pęcherzu z powodu zakrzepicy tętnicy pęcherzykowej. Konsekwencją zaburzeń naczyniowych są ogniska martwicy i perforacja ściany pęcherza moczowego. U pacjentów w podeszłym wieku zaburzenia naczyniowe związane ze zmianami związanymi z wiekiem mogą powodować rozwój wyniszczających postaci ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego (pierwotna zgorzel pęcherzyka żółciowego).

Klasyfikacja

Kwestia klasyfikacji ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, oprócz jej znaczenia teoretycznego, ma ogromne znaczenie praktyczne. Racjonalnie opracowana klasyfikacja daje chirurgowi klucz do nie tylko prawidłowego zaklasyfikowania tej lub innej postaci ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego do określonej grupy, ale także wyboru odpowiedniej taktyki w okresie przedoperacyjnym i podczas operacji.

Tak czy inaczej, klasyfikacja ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego z reguły opiera się na zasadzie klinicznej i morfologicznej - zależności objawów klinicznych choroby od zmian patoanatomicznych w pęcherzyku żółciowym, jamie brzusznej oraz od charakteru zmian w jamie brzusznej zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe. Klasyfikacja ta wyróżnia dwie grupy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego: powikłane i niepowikłane.

Do niepowikłanych zalicza się wszystkie patologiczne formy zapalenia pęcherzyka żółciowego, które są rutynowo spotykane w praktyce klinicznej - nieżytowe, flegmiczne i zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego. Każdą z tych postaci należy uznać za naturalny rozwój procesu zapalnego, stopniowe przejście od zapalenia nieżytowego do gangreny. Wyjątkiem od tego schematu jest pierwotne zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego, ponieważ mechanizmem jego rozwoju jest pierwotna zakrzepica tętnicy pęcherzykowej.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego może wystąpić z kamieniami w świetle lub bez nich. Przyjęty podział ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego na bezdętkowe i obliczone jest warunkowy, ponieważ niezależnie od tego, czy w pęcherzu znajdują się kamienie, czy nie, obraz kliniczny choroby i taktyka leczenia będą prawie takie same dla każdej postaci zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Do grupy powikłanych zapaleń pęcherzyka żółciowego zaliczają się powikłania, które są bezpośrednio związane ze stanem zapalnym pęcherzyka żółciowego i rozprzestrzenianiem się infekcji poza jego granice. Powikłania te obejmują naciek i ropień okołopęcherzowy, perforację pęcherzyka żółciowego, zapalenie otrzewnej o różnej częstości występowania, przetoki żółciowe, ostre zapalenie trzustki, a najczęstszymi powikłaniami są żółtaczka obturacyjna i zapalenie dróg żółciowych. Skomplikowane formy występują w 15–20% przypadków.

Komplikacje

W niektórych przypadkach choroba może stać się przewlekła, częściej obserwuje się to w przypadku ropnego lub flegmicznego zapalenia pęcherzyka żółciowego lub choroby nieżytowej.

Jeśli przebieg jest niekorzystny, ostry okres choroby wydłuża się, mogą wystąpić powikłania: perforacja pęcherzyka żółciowego w jamie brzusznej z rozwojem zapalenia otrzewnej lub rozprzestrzenianie się infekcji na narządy wewnętrzne z utworzeniem przetok żółciowych, wstępującego zapalenia dróg żółciowych, ropnie wątroby itp.

Zapobieganie

Utrzymanie zbilansowanej diety, aktywność fizyczna, zapobieganie zaburzeniom gospodarki lipidowej, eliminowanie ognisk infekcji.

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE PĘTLECYSTWA.

Zapalenie ściany pęcherzyka żółciowego spowodowane długotrwałym podrażnieniem kamieniem, powtarzającymi się ostrymi procesami zapalnymi lub uporczywością bakterii.

Klasyfikacja

1. Zapalenie pęcherzyka żółciowego:

a) wyrachowany

b) bez kamienia

Etiologia:

Zakażenie - często warunkowo - flora patogenna: Escherichia coli, paciorkowce, gronkowce, pałeczki duru brzusznego, pierwotniaki (giardia).

Żółć sama w sobie ma działanie bakteriobójcze, ale gdy zmienia się skład żółci, a zwłaszcza gdy ulega ona stagnacji, bakterie mogą przedostać się przez przewód żółciowy do pęcherzyka żółciowego. Pod wpływem infekcji kwas cholowy przekształca się w kwas litocholowy. Zwykle proces ten zachodzi tylko w jelitach. Jeśli bakterie przedostaną się do pęcherzyka żółciowego, proces ten zaczyna się w nim odbywać. Kwas litocholowy działa niszcząco i rozpoczyna się stan zapalny ściany pęcherza, któremu może towarzyszyć infekcja.

Dyskinezy mogą mieć postać spastycznego skurczu pęcherzyka żółciowego i jego atonii ze stagnacją żółci. Początkowo mogą nastąpić zmiany o charakterze czysto funkcjonalnym. Następnie występuje niespójność w działaniu pęcherza i zwieraczy, co wiąże się z naruszeniem unerwienia i humoralnej regulacji funkcji motorycznej pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych.

Zwykle regulację przeprowadza się w następujący sposób: skurcz pęcherzyka żółciowego i rozluźnienie zwieraczy - nerwu błędnego. Skurcz zwieraczy, przepełnienie pęcherzyka żółciowego - nerw współczulny. Mechanizm humoralny: w dwunastnicy produkowane są 2 hormony – cholecystokinina i sekretyna, które działają jak nerw błędny i w ten sposób regulują działanie pęcherzyka żółciowego i jego dróg żółciowych. Naruszenie tego mechanizmu występuje w przypadku nerwicy wegetatywnej, chorób zapalnych przewodu żołądkowo-jelitowego, zaburzeń rytmu odżywiania itp.

Dyscholia jest naruszeniem właściwości fizykochemicznych żółci.

Stężenie żółci w pęcherzu jest 10 razy większe niż w wątrobie. Normalna żółć składa się z bilirubiny, cholesterolu (nierozpuszczalnego w wodzie, dlatego aby utrzymać go w stanie rozpuszczonym w postaci koloidu, wymagana jest obecność otoczek), fosfolipidów, kwasów żółciowych, pigmentów itp. Zwykle kwasy żółciowe i ich sole (chalany) odnoszą się do cholesterolu jako 7:1, jeśli ilość cholesterolu wzrasta, na przykład do 1O:1. następnie wytrąca się, przyczyniając się w ten sposób do powstawania kamieni.

Dycholii sprzyja wysoki poziom cholesterolu (z cukrzycą, otyłością, rodzinną hipercholesterolemią), bilirubiny (z niedokrwistością hemolityczną itp.), Kwasów tłuszczowych i żółciowych. Jednak zakażenie żółci ma ogromne znaczenie. W praktyce powyższe czynniki najczęściej się łączą. Szkodliwe działanie kwasu litocholowego, który pod wpływem infekcji powstaje w pęcherzyku żółciowym zamiast w dwunastnicy, wiąże się ze zmianami pH, wytrącaniem się soli wapnia itp.

Patogeneza.

Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego (XX) spowodowane jest zastojem żółci i zmianami jej właściwości fizykochemicznych. Takiej zmianie żółci może towarzyszyć infekcja. Proces zapalny może być wywołany kamieniem, nieprawidłowym rozwojem pęcherza lub dyskinezą tego ostatniego. Zapalenie pęcherzyka żółciowego może przyczynić się do dalszego powstawania kamieni. Zapalenie powoduje wtórne odkształcenie, marszczenie pęcherza i tworzenie się różnych zamkniętych wnęk w fałdach błony śluzowej. Wewnątrz tych fałdów znajduje się zakażona żółć, której rozprzestrzenianie się sprzyja zapaleniu ściany pęcherzyka żółciowego.

Możliwe jest przedostanie się infekcji do dróg żółciowych i pasaży wraz z rozwojem zapalenia dróg żółciowych i uszkodzeniem samej tkanki wątroby wraz z rozwojem zapalenia dróg żółciowych i wątroby. Kalkulacyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego jest obarczone niedrożnością dróg żółciowych i rozwojem opuchlizny oraz ropieniem, ropniakiem pęcherzyka żółciowego. Kamień może spowodować perforację ściany pęcherzyka żółciowego.

Przebieg przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego:

Nawracający; ukryty ukryty przepływ; ataki kolki wątrobowej. Przebieg w większości przypadków jest długi i charakteryzuje się naprzemiennymi okresami remisji i zaostrzeń; te ostatnie często powstają na skutek zaburzeń odżywiania, spożywania alkoholu, ciężkiej pracy fizycznej, ostrych infekcji jelitowych i hipotermii. Rokowanie jest w większości przypadków korzystne. Pogorszenie ogólnego stanu pacjentów i przejściowa utrata zdolności do pracy - tylko w okresach zaostrzenia choroby. W zależności od charakterystyki przebiegu wyróżnia się postacie utajone (powolne), z których najczęstsze to nawracające, ropno-wrzodziejące formy przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Powikłania: dodatek przewlekłego zapalenia dróg żółciowych, zapalenia wątroby, zapalenia trzustki. Często proces zapalny jest „bodźcem” do powstawania kamieni żółciowych.

Komplikacje

Przejście stanu zapalnego do otaczających tkanek: zapalenie pericholecystitis, zapalenie okołodwunastniczego itp. Przejście stanu zapalnego do otaczających narządów: zapalenie żołądka, zapalenie trzustki. Zapalenie dróg żółciowych z przejściem do marskości żółciowej wątroby. Może wystąpić żółtaczka obturacyjna. Jeśli kamień utknie w przewodzie pęcherzykowym, pojawia się obrzęk, ropniak i możliwa perforacja, a następnie zapalenie otrzewnej; stwardnienie ściany pęcherza moczowego, a później może wystąpić nowotwór.

Wskazania do zabiegu:

Żółtaczka obturacyjna utrzymująca się dłużej niż 8-12 dni, częste ataki kolki wątrobowej, nieczynny pęcherzyk żółciowy - mały, pomarszczony, nie kontrastujący. Wodogłowie i inne niekorzystne powikłania prognostyczne.

Zapobieganie

Sanitacja ognisk przewlekłej infekcji, terminowe i racjonalne leczenie zapalenia pęcherzyka żółciowego, dieta, zapobieganie inwazji robaków pasożytniczych, ostre choroby jelit, sport, zapobieganie otyłości.

Bibliografia

1. Wielka encyklopedia medyczna

2. „Zapalenie pęcherzyka żółciowego” Aut. Anna Kuczańska wyd. "Wszystko"

Petersburg 2001