Лечение и реабилитация пациентов с повреждениями спинного мозга. Исследование мышечной силы. Порядок обеспечения инвалидов санаторно-курортным лечением и проездом к месту лечения

Вернуться к номеру

Обзор методов двигательной реабилитации больных, перенесших позвоночно-спинномозговую травму

Авторы: А.Н. Завгородняя, к.м.н., ассистент кафедры лечебной физкультуры, спортивной медицины и реабилитации. Харьковская медицинская академия последипломного образования

Резюме

Проблема лечения больных, перенесших позвоночно-спинномозговую травму, является одной из самых сложных в системе нейрореабилитации. Спинальная травма влечет за собой тяжелые, зачастую стойкие функциональные нарушения, что обусловливает не только медицинские проблемы данного контингента больных, но и ее высокое социально-экономическое значение. Программа реабилитационных мероприятий при травматической болезни спинного мозга в обязательном порядке включает практически все средства и формы кинезотерапии как основного компонента лечебно-восстановительного процесса при данной патологии. Очень важным является расширение представлений и знаний врачей различных специальностей, участвующих в ведении спинальных больных, о возможностях кинезотерапии, что сможет значительно улучшить результаты лечения столь тяжелого контингента, предупредить ряд последствий и осложнений травмы.

При позвоночно-спинномозговой травме повреждающий агент с большой силой вызывает механическое повреждение позвоночника и/или содержимого позвоночного канала (спинного мозга, его оболочек и сосудов, спинномозговых нервов). Повреждение возникает не только в месте приложения силы, но и на расстоянии вследствие нарушений в сосудистом коллекторе (стазы, тромбозы, расстройства микроциркуляции). Иногда зона ишемии распространяется на довольно большую территорию.

Клиническая картина позвоночно-спинномозговой травмы включает следующие нарушения:
1) моторные — параличи или парезы с изменением тонуса мышц и сухожильных рефлексов. В результате этого существенно страдают функции опоры, ходьбы и хватания, формирование сложных сочетаний движений;
2) сенсорные — выпадение чувствительности, в том числе мышечно-суставного чувства;
3) трофические — мышечные гипо- и атрофии, пролежни, трофические язвы;
4) тазовые расстройства по типу задержки или недержания отправлений, половую дисфункцию.

Степень манифестации симптомов зависит от уровня травмы по длиннику и поперечнику спинного мозга, клинической формы повреждения, его характера, тяжести и обширности. Повреждение спинного мозга может быть полным и частичным. Полное нарушение проводимости спинного мозга наступает в результате его анатомического перерыва. При этом отмечаются грубые дефекты функций органов, иннервация которых осуществляется сегментами спинного мозга. Клиническая картина частичного повреждения спинного мозга будет зависеть от того, какая зона спинного мозга по поперечнику пострадала. Здесь выделяют переднебоковые, заднебоковые и заднестолбовые синдромы.

Выделяют следующие формы спинномозговых повреждений: сотрясение, ушиб, морфологический перерыв, сдавление, гематомиелия. Необходимо также иметь представление о периодизации позвоночно-спинномозговой травмы, которая отражает динамику деструктивных и восстановительных процессов:
1) острый период — первые 2-3 суток;
2) ранний период — 2-3-я недели;
3) промежуточный период — 3-4-й месяцы;
4) поздний период — от 3-4 месяцев до 2-3 лет после травмы;
5) резидуальный период — через 2-3 года после травмы.

Обоснование кинезотерапии в двигательной реабилитации больных, перенесших позвоночно-спинномозговую травму

Трудной задачей является восстановление утраченных после спинальной травмы функций. Это связано прежде всего с теми морфологическими изменениями, которые происходят в поврежденных тканях:
1) процессы глиоза в области разрыва спинного мозга;
2) формирование полостей в поврежденной зоне;
3) расстройства гемодинамики в области повреждения, что задерживает рост и миелинизацию регенерирующих аксонов.

Тонизирующие физические упражнения позволяют уменьшить это торможение. Регулярное систематическое многократное повторение упражнений возбуждает соответствующие двигательные клетки коры и удерживает их в состоянии функциональной активности. Физические упражнения выводят на новый уровень обменно-энергетические процессы в мышцах, способствуют усилению кровообращения.

Общие задачи кинезотерапии в клинике повреждений спинного мозга:
— профилактика застойной пневмонии;
— профилактика пролежней;
— профилактика трофических изменений кожи пораженных конечностей;
— восстановление бытовых навыков, сохранение функциональной полноценности здоровых конечностей;
— улучшение психоэмоционального состояния больного.

Специальные задачи в клинике по-вреждений спинного мозга:
— устранение мышечных дистоний с целью предупредить появление мышечных контрактур, устранить перерастяжение периферических нервов;
— предупреждение появления либо уменьшение выраженности патологических глубоких рефлексов, синкинезий, трофических изменений мышц, связок, фасций, апоневрозов, суставных поверхностей, мышечно-суставных контрактур, вынужденного положения конечностей;
— сохранение функциональной подвижности суставов в денервированных конечностях;
— стабилизация равновесия, улучшение координации с дифференцировкой заместительных и целенаправленных движений;
— компенсация двигательной функции по типу нейромоторного перевоспитания мышц в случаях грубого повреждения, когда восстановление невозможно.

В каждом периоде травматической болезни спинного мозга кинезотерапия имеет свои особенности. Они касаются цели, выбора комплекса движений, их темпа, объема и силы, а также количества частной и общей нагрузки.

Ввиду того, что активность саногенетических механизмов реституции и регенерации максимально выражена в ранней стадии спинальной травмы, уже в первые дни после травмы или стабилизирующей операции применяются дыхательная гимнастика, лечение положением, лечебная гимнастика. К концу 1-й недели после травмы назначается лечебный массаж, приемы которого обусловлены тонусом мышц. В это же время вводится ранняя тренировка ортостатической функции с применением поворотного стола-вертикализатора. Важно помнить, что при ранней двигательной активации больного недопустимы перегрузки.

В промежуточном периоде травматической болезни кинезотерапия ориентирована на функциональную реституцию. Занятия усложняются, увеличиваются параметрические показатели — сила, амплитуда и скорость упражнений. Усиление афферентной сигнализации с периферии способствует перестройке интегративной деятельности спинного мозга. Повышение активности центров различной модальности в процессе реинтеграции ведет к увеличению потока эфферентных импульсов.

Поздний период травматической болезни спинного мозга требует сложной коррекции стимулирующих, перестраивающих и нормализующих афферентную импульсацию воздействий, направленных на викарное замещение. Наиболее адекватными терапевтическими мероприятиями при этом будут те, которые усиливают поступление возбуждающих импульсов и блокируют тормозные. При спастических параличах и парезах первоочередными являются приемы, устраняющие или уменьшающие дисбаланс мышц-антагонистов. При вялых парезах ведущее значение будут иметь усиление афферентации с проприорецепторов, стимулирующие занятия, регуляция позы.

При частичных повреждениях спинного мозга, когда некоторые проводники сохранены, включение дополнительных интернейронов при образовании новых рефлекторных реакций взамен утраченных обеспечивает развитие движений в объеме, достаточном для функционального восстановления.

В резидуальной стадии травматической болезни кинезотерапия закрепляет достигнутый уровень двигательной активности и приспособление больного к имеющемуся дефекту.

Восстановление движений в кистях представляет собой сложнейшую задачу. Движения в кистях имеют ряд особенностей:
1) наиболее координированные и тонкие по структурному рисунку;
2) имеют высокую функциональную значимость;
3) в реабилитации больных с по-вреждением шейного отдела спинного мозга восстановление моторной активности в кистях играет первостепенную роль на всех этапах лечения.

Применение кинезотерапии как дифференцированной системы использования движений в лечебных целях, применяемых в соответствующих сочетаниях и определенной последовательности, позволяет избирательно воздействовать на денервированные и измененные мышцы. Эффект обеспечивается восстановлением или реконструкцией утраченных функций, замещением их другими или формированием новых с помощью ортотехники.

Лечебная гимнастика

Среди всех видов лечения движением лечебная гимнастика является ведущим средством восстановления здоровья для больных, перенесших позвоночно-спинномозговую травму. Дифференцированный подход к выбору вида упражнений ориентирован по виду паралича, срокам травмы, степени компенсации больного, по принципу этапности и индивидуализации лечения. При этом для выполнения упражнений в парализованных конечностях могут использоваться облегчающие положения и различные вспомогательные приспособления.

Все методы лечебной гимнастики у больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы можно сгруппировать таким образом:

1. Мобилизующие упражнения — проводятся обычно в форме утренней гигиенической гимнастики с элементами дыхательной гимнастики и силовых упражнений. Основные физические усилия при этом приходятся на здоровые мышцы, денервированные мышцы включаются в работу пассивно — самим больным или с помощью инструктора.

2. Разработка произвольных движений в отдельных суставах конечности путем воспитания активного регулирования мышечного напряжения, расслабления и реципрокных сокращений мышц-антагонистов данного сегмента конечности. Локальные задачи данного вида тренировок: увеличить объем и силу в определенной мышце или группе мышц, стимулировать восстановление движений в них. Аналитическая гимнастика включает приемы идеомоторных упражнений, динамические тренировки отдельных мышц в изотоническом режиме.

3. Корригирующая гимнастика — у больных с травматической болезнью спинного мозга применяется в качестве лечения положением и функциональных приемов. В том и в другом случае задача состоит в коррекции деформаций, уменьшении мышечного гипертонуса и гиперспастичности, усилении ослабевших и растянутых мышц до нормальной мышечной изотонии, формировании правильных координаторных отношений, борьбе с патологическим двигательным стереотипом.

Лечение положением применяется как в ранний, так и в поздний период травматической болезни спинного мозга, осуществляется в двух видах — деконтрактурации и протезирования.

1. Деконтрактурация проводится путем придания больному положения, противоположного патологической позе и деформации. Упражнения проводятся в зависимости от того, в какой степени порочная поза усиливается при смене положения тела и при комбинированном движении. При лечении положением используют укладки и фиксации.

Укладки — это придание определенных поз больному в положении лежа. Виды укладок: облегчающие (используют при пролежнях), средне-физиологические (обычное положение больного в постели на спине или на животе с несколько разведенными ногами) и корригирующие (с исправлением порочных поз и контрактур).

Фиксация — это иммобилизация с относительной неподвижностью отдельного звена конечности или тела. При вялых параличах, когда отмечаются расстройства реципрокного характера, рекомендуется среднефизиологическое положение конечностей с тем, чтобы ослабленные мышцы не перерастягивались, а суставы не подвергались деформации. В случаях спастических параличей используют методы укладок с жесткой фиксацией. При лечении положением с подбинтовкой шин и лонгет необходим постоянный контроль за состоянием подлежащих тканей.

2. Протезирование. Клинические особенности развития травматической болезни спинного мозга, эффективность восстановительных меро-приятий и исходы лечения во многом зависят от вида и качества протезно-ортопедических изделий. Протезные устройства помогают обеспечить вертикальную устойчивость и выработать координационные движения для обучения ходьбе. Из протезных изделий используют корсеты, фиксирующие пояса, различной конструкции аппараты для ходьбы — замковые, беззамковые, шинно-гильзовые, а также корригирующую ортопедическую обувь.

Функциональная гимнастика

1. Общеукрепляющая лечебная гимнастика. Данный вид кинезотерапии решает общие задачи, которые ставятся при лечении движением. Такие упражнения включают во все гимнастические комплексы в чередовании со специальными мероприятиями. Общеукрепляющая гимнастика в форме неспецифических элементарных гимнастических упражнений общего характера направлена на активацию сердечно-сосудистой системы, дыхания, улучшение обменно-эндокринных и вегетативных функций. Постепенно в ходе занятий общеукрепляющие упражнения заменяют специальными. Важно то, что направленные гимнастические мероприятия по моторно-висцеральным рефлексам стимулируют деятельность внутренних органов.

2. Дыхательная гимнастика. Цель — способствовать уменьшению застойных явлений в легких путем освобождения бронхов от скопившегося секрета и повышения легочной вентиляции. Дыхательные нарушения особенно часто возникают у больных с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Поэтому дыхательную гимнастику следует включать в лечебные комплексы у всех больных с высокой локализацией повреждения.

3. Лечебная гимнастика при нейрогенных расстройствах мочеиспускания. Основная цель гимнастических упражнений при спинальных нарушениях мочеиспускания — способность нормализации функций сфинктерного аппарата мочевого пузыря. В лечебный комплекс входят упражнения для мышц брюшного пресса, спины, промежности, а также упражнения с брюшным дыханием, напряжением мышц живота, разнообразными движениями ног.

4. Лечебная гимнастика при моторной кишечной дисфункции. При атоническом кишечном синдроме применяются упражнения для брюшного пресса, выполняемые в быстром темпе, позные статические упражнения, пассивно-активные сгибания и разгибания ног.

5. Координационная гимнастика направлена на воспитание физиологичных координационных соотношений между разными группами мышц и формирование целостных двигательных актов. Выработка ритмичных координированных движений заключается в соблюдении следующих приемов: регулярной систематической отработки активного сгибания-разгибания, отведения-приведения и ротации конечностей; чередования медленных и быстрых диагональных движений; отработки однонаправленных и разнонаправленных симметричных движений.

6. Функциональная гимнастика кисти. Движения кисти обеспечиваются не только собственными мышцами, но в порядке координации мышечной работы также сокращением других мышц, анатомически автономных.

7. Тренировка пространственного перемещения. Обучение ходьбе начинается с переводом больного в вертикальное положение. Обучение больного пространственному перемещению следует начинать только после достижения им функционально значимых произвольных напряжений в мышцах, обеспечивающих как статику, так и кинематику. Занятия проводят поэтапно, при этом используют фиксирующие аппараты и дополнительные средства опоры:
— 1-й этап — перевод больного в вертикальное положение;
— 2-й этап — постановка больного на ноги в аппаратах за гимнастическими брусьями;
— 3-й этап — отработка разноплановых движений ногами. Учитывая, что в будущем при ходьбе больному придется пользоваться подручными средствами, включают упражнения на укрепление мышц плечевого пояса: одновременный перенос двух ног вперед и назад в упоре на руки;
— 4-й этап — выработка динамического стереотипа ходьбы;
— 5-й этап — обучение передвижению с подручными средствами;
— 6-й этап — передвижение с подручными средствами в усложненных условиях;
— 7-й этап — безаппаратная ходьба.

На всех этапах вертикализации больных с позвоночно-спинномозговой травмой должны широко применяться роботизированные системы реабилитации Hocoma:
— роботизированная терапия на комплексе Lokomat дает возможность проведения интенсивной локомоторной терапии с обратной связью;
— точная динамическая поддержка массы тела оптимизирует физиологическую тренировку ходьбы;
— специально созданная динамическая подвесная система позволяет равномерно разгрузить массу тела пациента, способствуя тем самым созданию условий для более физиологичной ходьбы и оптимальной сенсорной стимуляции;
— возможность корректировать значения разгрузки массы тела позволяет проводить тренировки детей и пациентов с небольшим весом;
— автоматизирование процесса подъема пациента, разгрузки его массы позволяет оперативно регулировать тренировочное занятие;
— уровень поддержки массы тела может быть точно задан для нужд каждого пациента, гарантируя оптимальные условия тренировки;
— при использовании Lokomat (даже при проведении интенсивной двигательной терапии у «проблемных» пациентов) тренировочную сессию в состоянии проводить всего один специалист.

Приспособительная гимнастика

Если в ранний период травматической болезни спинного мозга лечебная гимнастика направлена на воспитание двигательной функции, то в поздний период она решает принципиально другие задачи. Методика обучения должна учитывать особенность двигательных нарушений, соотношение пораженных и сохранных мышц, наличие контрактур и деформаций.

Кинезотерапия в специальных условиях

Эффективность кинезотерапии значительно возрастает, если занятия дополняют упражнениями с гимнастическими снарядами и предметами: скользящие поверхности, подвесные системы (петля, гамак, подвес-укладка, блоки, эластичные тяги), гимнастическая палка, булава, мячи, гантели, гири, эспандеры, ручная лестница, наборы мелких предметов, батут, опорные приспособления, поплавки, ортостенд. Гимнастические снаряды способствуют развитию пластичности, точности, согласованности и координации движений, повышают общую подвижность, при этом возрастает и физиологическая нагрузка.

Лечебная гимнастика в воде

Гимнастические упражнения в воде, или гидрокинезотерапия, в практике восстановительного лечения больных, перенесших позвоночно-спинномозговую травму, занимают важное место. Преимущества гидрокинезотерапии:
1) гимнастика проводится в антигравитационных условиях, когда минимальные мышечные сокращения способны вызвать полный объем движений в паретичных конечностях;
2) вода естественным образом оказывает сопротивление движению. Поскольку это сопротивление действует мягко, оно легче преодолевается мышцами, при этом мышцы испытывают тренирующее влияние;
3) давление воды на грудную клетку оказывает сопротивление вдоху, но способствует выдоху. Тем самым осуществляется дыхательная гимнастика и мягким щадящим образом укрепляются мышцы, участвующие в акте дыхания;
4) в воде работа системы кровообращения протекает более напряженно, что требует дополнительных энергозатрат, а при выполнении двигательных упражнений в упругой среде за счет увеличения преодолевающей работы эти показатели еще более повышаются. Таким образом, повышается работоспособность и физическая выносливость, что необходимо для проведения остальных реабилитационных мероприятий.

Можно выделить 3 методических подхода в применении гимнастики в воде: 1) гимнастика для отдельных конечностей и их сегментов в ванне; 2) гимнастика в ванне; 3) гимнастика и обучение ходьбе в бассейне.

Механотерапия

Под механотерапией подразумевается выполнение гимнастических упражнений для развития движений в отдельных суставах с помощью различных аппаратов.

Механизмы лечебно-восстановительного действия механотерапии:
1. Активация проприоцепторов вызывает рефлекторные сдвиги в вегетативной нервной системе, возбуждение корковых зон двигательного анализатора, оказывает широкое влияние на организм в целом.
2. По механизму моторно-висцеральных и моторно-кожных рефлексов усиливается кровообращение в тренируемой конечности.
3. Цикличность мышечной деятельности во время занятий совершенствует произвольную регуляцию сокращения и расслабления мышц, изменяет мышечную силу.
4. Механотерапевтические тренировки обеспечивают возможность механического растяжения мягких тканей при мышечной спастичности.
5. Разработка суставных контрактур.
6. Функциональное восстановление кисти и пальцев.

Лечебный массаж

Значение массажа в терапии спинальных повреждений трудно переоценить. Составные элементы механизма его действия как нельзя лучше отвечают целям и задачам восстановительного лечения.

Массаж оказывает на организм разнообразное влияние:
1. Рефлекторное действие.
2. Гуморальный фактор.
3. Механический фактор.

Лечебный массаж, применяемый у больных травматической болезнью спинного мозга, можно разделить на 4 основные группы: классический ручной массаж, сегментарный массаж, точечный массаж, аппаратный массаж (механический, вибрационный, пневмомассаж, гидромассаж).

Эрготерапия

Обучение бытовым навыкам и самообслуживанию

Среди больных, перенесших позвоночно-спинномозговую травму, только 5-10 % могут обслуживать себя, 20-30 % обслуживают себя частично, у остальных возможность самообслуживания утрачена полностью. В острой стадии раннего периода травматической болезни спинного мозга лишь больные с низким уровнем травмы и нижним парапарезом способны частично к элементарному самообслуживанию, у остальных такая способность утрачена.

Роль эрготерапии в реабилитации спинальных больных:
1) имеет высокую социальную значимость;
2) снижает зависимость больного от окружающих;
3) позволяет выполнять некоторые рабочие операции;
4) оказывает важное психотерапевтическое влияние на больного, способствует формированию его активных установок на лечение.

Такое восстановление возможно на основе достигнутого уровня двигательной активности. К нему приступают не ранее 3-4 мес. после травмы, когда достигнут определенный уровень физической подготовленности и адаптации. В противном случае неуспех может только нанести дополнительную психическую травму больному, снизить активную позицию в занятиях или вовсе вызвать отказ от них.

Для отработки функциональных движений в кистях рук применяют учебно-тренировочные стенды с закрепленными на них предметами, с которыми больному предстоит общаться в быту (водопроводный кран, телефон, штепсель, различные замки, задвижки, застежки и т. п.). От степени овладения этими манипуляциями зависит переход к тренировкам функции тонкого захвата, обеспечивающей застегивание пуговиц, шнуровку, завязывание. Первоначально занятия также следует проводить на стендах или макетах (лиф с набором пуговиц различного диаметра, корсет, ботинок). Овладев этими движениями, больной может уже самостоятельно одеваться. Одновременно проводятся тренировки в проведении простейшего туалета — умывание, чистка зубов, причесывание, бритье.

Следующим этапом тренировок является восстановление навыка письма. При этом для обучения применяют ручки, карандаши, фломастеры с утолщенным корпусом, оснащенные ременными креплениями и кольцевым приспособлением. Многие больные в процессе занятий переходят к обычным письменным принадлежностям.

Трудотерапия

Трудотерапия является одним из наиболее действенных средств восстановительного лечения. Однако такую роль в терапевтическом арсенале этот вид лечения может сохранить лишь при разумном подходе к его применению. Использование труда в лечении представляет собой патогенетическое воздействие, восстанавливающее нарушенные двигательные функции. В сущности своей трудотерапия является лечебной гимнастикой, включающей трудовые движения.

Трудовая деятельность, нацеленная на результат, закрепляет достигнутые движения, отрабатывает их комплексно, используя движения в качестве физиологического стимулятора, способствует увеличению амплитуды движений, выработке автоматизма, снижению мышечной ригидности, повышению силы мышц и их пластичности. В процессе выполнения тех или иных работ контакт с разнохарактерными материалами, отличными друг от друга по форме, объему, упругости, стимулирует восстановление чувствительности. Различные трудовые процессы включают мышцы в работу с разной степенью активности. Поэтому при назначении трудотерапии следует специально подбирать трудовые операции с учетом биомеханических особенностей той или иной технологии, ориентируясь на функциональный дефект, учитывая клинические особенности случая и двигательные возможности больного.

Объем и интенсивность трудовых движений наращивают постепенно. Восстановление утраченных функций способом использования дифференцированных видов труда в основных своих положениях сводится к следующему. Лечебные трудовые процедуры разделяют: по силовой нагрузке, целенаправленности, степени включения в работу тех или других мышц. Трудовые операции могут быть облегченными, с обычной силовой нагрузкой и с увеличенной нагрузкой. Трудовые процессы, выполняемые в изометрическом режиме, увеличивают силу мышц. Процессы, связанные с частым повторением движений слабой интенсивности, повышают выносливость.

При спастических парезах целесообразно выбирать трудовые операции, при которых исключались бы статические нагрузки, а при вялых парезах изометрические напряжения проводились бы одновременно или попеременно с движениями. При этом на первом этапе занятий (облегченные процедуры) необходимо применять операции, не требующие тонкой координации. К занятиям трудотерапией целесообразно приступать в конце подострой стадии раннего периода или в начале хронической стадии позднего периода травматической болезни спинного мозга, когда уже достигнуты минимальный объем активных движений в паретичных конечностях и достаточный уровень самообслуживания. Лечебные программы по трудотерапии составляют строго индивидуально с включением в работу тех или других мышц при различных видах трудовой деятельности и на основании биомеханического анализа дефекта функций в каждом конкретном случае.

Главным критерием эффективности реабилитации может быть только функциональное восстановление, полное либо частичное. Только активная тактика может обеспечить успех реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга. Эффективность кинезотерапии повышается, если она применяется в комплексе с физическими методами лечения и медикаментозными средствами направленного действия. Восстановление утраченных функций под влиянием кинезотерапии достижимо только у больных с устраненной компрессией спинного мозга, восстановленной анатомической целостью позвоночного канала и стабилизацией позвонков. В остальных случаях возможно лишь приспособление к дефекту.

Список литературы

1. Белова А.Н. Нейрореабилитация. — М.: Антидор, 2003. — 734 с.

2. Довгань В.И., Темкин И.Б. Механотерапия. — М.: Медицина, 1982. — 126 с.

3. Каптелин А.Ф. Гидрокинезотерапия в ортопедии и травматологии. — М.: Медицина, 1986. — 221 с.

4. Карепов Г.В. ЛФК и физиотерапия в системе реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга. — К.: Здоров""я, 1991.

5. Перльмуттер О.А. Травма позвоночника и спинного мозга. — Н. Новгород, 2000. — 476 с.

6. Шлапак И.П., Баран Ю.В., Лисянский М.С. Спинальная травма: патофизиологические и клинические аспекты // Український медичний часопис. — 2002. — № 5(31). — С. 39-44.

7. American Spinal Injury Assosiation: international standarts for neurological classification of spinal cord injury. — Chicago, American Spinal Injury Assosiation, 1992.

В помощь практическому врачу представлены краткие сведения об анатомии кровоснабжения спинного мозга, подробно рассмотрены клинические варианты ишемического поражения спинного мозга. Описаны современные методы лечения и реабилитации больных миелоишемией.

Acute ischemic disorders of spinal circulation

To help the practitioner provides brief information about the anatomy of blood supply to the spinal cord, detail the clinical types of ischemic spinal cord. Contemporary methods of treatment and rehabilitation of patients with myeloischemia were described.

Ишемические поражения спинного мозга представляют большую диагностическую трудность. Сложность заключается как в природе самого патологического процесса, так и в многообразии этиологических факторов, вызывающих его. Благодаря работам Д.К. Богородинского и А.А. Скоромца, детально проанализировавших различные варианты ишемических миелопатий, стали понятны многие закономерности развития сосудистого поражения спинного мозга.

Клиническая картина острых нарушений спинномозгового кровообращения

Среди нарушений спинномозгового кровообращения чаще всего развивается ишемическое поражение - миелоишемия, реже происходят кровоизлияния - гематомиелия. Все причины миелоишемии можно объединить в три основные группы. В первую группу входят поражения собственно сердечно-сосудистой системы: врожденные (мальформации спинномозговых сосудов - артериовенозные аневризмы, артериальные аневризмы, варикозное расширение вен; коарктация аорты, гипоплазия спинномозговых сосудов) и приобретенные (атеросклероз ветвей аорты, артерииты, флебиты, тромбозы и эмболии, недостаточность гемоциркуляции из-за слабости сердечной деятельности при инфаркте миокарда, мерцательной аритмии, при гипертонической болезни). Эти причины наблюдают у 20% больных миелоишемией.

Вторую группу составляют процессы, приводящие к сдавлению сосудов извне: компрессия аорты и ее ветвей опухолями и объемными образованиями грудной и брюшной полости (увеличенной вследствие беременности маткой, пакетами лимфатических узлов при лимфогранулематозе, туберкулезе, метастазах опухоли и др.), сдавление корешково-спинномозговых артерий и корешковых вен пролапсом межпозвонкового диска (наиболее частый вид компрессии), эпи- и субдуральной опухолью, отломками позвонков при травмах, эпидуральным воспалительным инфильтратом, утолщенной мягкой и паутинной оболочками (в том числе атеросклеротическимим бляшками в них) и др.

Третью группу составляют ятрогенные факторы, когда миелоишемия возникает как осложнение хирургических вмешательств (радикулотомия с пересечением корешково-спинномозговой артерии, длительное пережатие или пластика аорты с выключением межреберных или поясничных артерий, операции в паравертебральной области и др.) и инъекционных манипуляций (эпидуральные блокады, спинномозговая анестезия и др.).

У одного больного возможно сочетание различных патогенетических факторов.

Важную роль в развитии миелоишемии представляют:

• состояние коллатерального кровообращения, которое зависит от варианта васкуляризации спинного мозга (при магистральном типе число притоков крови невелико, и выключение даже одного русла не компенсируется смежными корешково-спинномозговыми бассейнами);
• разнообразие этиологических факторов;
• состояние общей гемодинамики.

При выключении крупной корешково-спинномозговой артерии на уровне ее основного ствола (до разделения на восходящую и нисходящую ветви) ишемия в определенных зонах спинного мозга может развиваться по принципу синдрома обкрадывания. Геморрагический спинальный инсульт чаще всего возникает вследствие разрыва артериовенозной (артериальной) аневризмы или травмы позвоночника и спинного мозга. При нарушении венозного кровообращения возможно формирование геморрагического инфаркта спинного мозга.

Преходящие нарушения спинномозгового крообращения

К преходящим (транзиторным) миелоишемиям относятся формы острые нарушения спинального кровообращения, при которых очаговая симптоматика регрессирует в течение 24 часов. Клиническая картина будет зависеть от бассейна дисциркуляции.

Синдром Унтерхарншайдта. Характеризуется внезапно появляющимися параличами верхних и нижних конечностей с кратковременной потерей сознания. При восстановлении сознания некоторое время сохранятся общая мышечная гипотония и слабость в конечностях. В течение 3–5 минут произвольные движения в конечностях восстанавливаются, больные испытывают общую слабость и страх повторного приступа. В межприступном периоде отмечается чувство тяжести и тупой боли в затылочной области головы. Обычно пароксизмы возникают при резких поворотах головы или запрокидывании ее назад. Предположительно патогенез синдрома Унтерхарншайдта связан с ишемией верхних шейных сегментов и ствола головного мозга. Возникает чаще всего при патологии сосудов вертебро-базилярного бассейна: васкулиты, аномалии развития, объёмное образование в задней черепной ямке. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с истерией, катаплексией и эпилептическим приступом.

Миелогенная перемежающаяся хромота. Возникает при ишемии в нижнем артериальном бассейне. Характеризуется тем, что при длительной ходьбе или физической нагрузке появляются слабость и чувство онемения в ногах. Может возникнуть императивный позыв к мочеиспусканию или дефекации. После непродолжительного отдыха (5-10 мин.) эти явления проходят, больной может продолжать ходьбу. Клинические признаки выражаются в виде центрального или вялого пареза ног с отсутствием глубоких рефлексов и снижением мышечного тонуса. Расстройства чувствительности проявляются по сегментарному или проводниковому типу. Однако эти неврологические расстройства быстро проходят. Пульсация артерий нижних конечностей не изменяется. Больной вынужден останавливаться из-за слабости, а не резкой боли в ногах. Эти критерии используются для дифференциальной диагностики между периферической перемежающейся хромотой при атеросклерозе или эндартериите нижних конечностей и миелоишемией. Больные с миелогенной перемежающейся хромотой часто отмечают подворачивание стоп при ходьбе. Этот вариант хромоты может развиваться вследствие деструктивных процессов в позвоночно-двигательном сегменте с воздействием пролабированного межпозвонкового диска на одну из нижних корешково-спинномозговых артерий (при низком варианте артерии Адамкевича или при наличии нижней дополнительной корешково-спинномозговой артерии). Не менее часто синдром развивается при дизиммунном или сифилитическом васкулите спинальных артерий или атеросклерозе брюшной части аорты и ее ветвей.

Каудогенная перемежающаяся хромота . Строго говоря, не относится к миелопатиям, но его рассмотрение диктуется необходимостью проведения дифференциальной диагностики с миелогенной перемежающей хромотой, а также нередким сочетанием с миелопатией (миелокаудопатия). Возникает обычно при врожденном или приобретенном стенозе спинномозгового канала на поясничном уровне, расстройстве кровоснабжения конского хвоста в основном за счет венозных дизгемии. У таких пациентов при ходьбе или физической нагрузке сначала появляются мучительные парестезии в виде покалывания, ползания мурашек, онемения в дистальных отделах ног. Вскоре эти ощущения поднимаются до паховых складок, распространяются на промежность и половые органы. При превозмогании этих ощущений и попытке продолжать ходьбу у больных развивается и слабость нижних конечностей. После непродолжительного отдыха такие расстройства проходят. В неврологической картине наблюдают асимметричные симптомы раздражения нескольких пояснично-крестцовых корешков, снижение ахилловых рефлексов, преходящие периферические парезы мышц нижних конечностей. Нередко наблюдается сочетание миелогенной и каудогенной перемежающейся хромоты. В таких случаях выраженными бывают как парестезии, так и слабость ног.

Острые нарушения спинномозгового кровообращения

Ишемический спинальный инсульт. Острые миелоишемии появляются в результате внезапного или быстро прогрессирующего нарушения спинномозгового кровообращения в связи со сдавлением, закупоркой или поражением спинальной артерии с последующим развитием размягчения и образованием полости в области его васкуляризации.

Инфаркт спинного мозга наблюдают чаще в возрасте 51–60 лет. До 40 лет причиной инфаркта чаще становятся васкулиты, хронический перимедуллярный оболочечный процесс, патология аорты, а от 40 до 60 лет - патология аорты.

Наиболее уязвимое место при остром инфаркте представляет нижняя половина спинного мозга, при хронических формах - шейный отдел. Острый ишемический инфаркт нередко развивается на фоне симптомов преходящего нарушения спинального кровообращения или дисциркуляторной миелоишемии.

Симптомы острого инфаркта проявляются быстро - на протяжении от нескольких минут до нескольких суток в зависимости от темпа закупорки той или иной радикуло-медуллярной артерии или от резервных возможностей коллатерального кровообращения. Развивается чаще на фоне предвестников - различных клинических признаков, предшествующих инсульту. К числу близких предвестников относятся сенсорные нарушения: боль в области позвоночника и парестезии в туловище и конечностях. Болевое ощущение возникает внезапно, бывает более или менее острым, часто сопровождается тоническим напряжением околопозвоночных мышц. Также больные отмечают такие ощущения, как онемение, покалывание, жжение, чувство прохождения электрического тока вдоль спины (симптом Лермитта), неприятные ощущения в мышцах. Предвестниками спинального ишемического инсульта могут быть и двигательные расстройства в виде преходящего пареза конечностей. Степень пареза вариабельна, продолжительность колеблется от нескольких часов до нескольких дней. Инфаркту спинного мозга могут предшествовать хронические расстройства в виде миелогенной перемежающейся хромоты.

В момент развития тяжелого спинального инфаркта нередко наблюдают рефлекторные церебральные расстройства: обмороки, головная боль, тошнота, общая слабость. Но эти симптомы сравнительно быстро проходят, в то же время спинальные симптомы достигают высоты развития. Развиваются тетра- или парапарезы в зависимости от локализации инфаркта в верхнем или нижнем артериальном бассейне. Появляются расстройства чувствительности и различные виды нарушения функции сфинктеров тазовых органов. Последние опасны возможностью развития восходящей инфекции в мочевыводящих путях. Быстро развиваются трофические расстройства в виде пролежней. Буквально за несколько дней могут образоваться некротические язвы. Необходимо учитывать, что возникающая местная инфекция способна генерализоваться. На нижней половине тела у этих больных развиваются распространенные вегетативные расстройства (вазомоторные, потоотделительные, пиломоторные).

Все это общие симптомы, относящиеся к различной локализации инфарктов в спинном мозге.

Топография инфаркта по поперечнику спинного мозга

Клиническая картина зависит не только от размеров инфаркта по длине, но и от распространенности его по поперечнику спинного мозга. В одних случаях поражается только серое вещество или какая-то его часть, в других - одновременно серое и белое в одной правой или левой половине поперечника. Инфаркт может занимать вентральный или дорсальный участок спинного мозга (бассейн передней или задних спинальных артерий), весь поперечник спинного мозга или только узкий слой по периферии.

Тотальное поперечное ишемическое поражение спинного мозга. Тотальное поперечное ишемическое расстройство спинального кровообращения развивается чаще остро и преимущественно в нижней половине спинного мозга (3:1). Причины заболевания: патология аорты, хронический перимедуллярный процесс (инфекционный, травматический), опухоли, спондилодисплазия, переломы и др.

Тотальный ишемический инфаркт на уровне шейного отдела спинного мозга связан с поражением радикуло-медуллярных артерий и локализуется в нижних сегментах С 5 –С 7 , что объясняется особенностью кровообращения: отсутствие задних корешковых артерий в нижних шейных корешках С 7 –T 1 в 10% случаев, в результате чего компенсаторные возможности коллатерального кровообращения значительно снижены. Синдром полного поперечного поражения в шейном отделе чаще развивается в течение нескольких часов или суток: у больных развивается тетраплегия с проводниковым нарушением всех видов чувствительности и тазовыми расстройствами.

Тотальное ишемическое поражение грудного отдела спинного мозга так же может развиваться остро или хронически. При острой форме в течение часа или первых суток наступает спастическая нижняя параплегия с нарушением всех видов чувствительности и тазовыми расстройствами. Все виды поверхностной и глубокой чувствительности нарушаются по проводниковому типу. Уровень нарушения чувствительности чаще соответствует верхней пограничной области кровоснабжения T 3 –T 5 или T 6 –T 7 , реже T 9 –T 10 .

Синдром полного поперечного поражения спинного мозга на поясничном уровне развивается преимущественно остро и клинически сопровождается спастической или вялой нижней параплегией и сфинктерными расстройствами тазовых органов. Вялая параплегия связана с ишемическим инфарктом на всем протяжении радикуло-медуллярной артерии Адамкевича, обеспечивающей кровоснабжение нижней половины спинного мозга. При остром развитии внезапно появляется вялая параплегия с арефлексией и выпадением всех видов чувствительности. При неполной ишемии и восстановлении кровотока вялый паралич может через 1–2 мес. перейти в спастический.

Инфаркт в бассейне в передней спинальной артерии (синдром Преображенского). Нарушение кровообращения в системе передней спинальной артерии относят к наиболее распространенному сосудистому заболеванию спинного мозга. При инсультах в этом бассейне выявляется поражение вентральных 2/3 поперечника спинного мозга, получающие питание через систему интрамедуллярных бороздчатых (сулькальных) ветвей передней спинальной артерии. Инсульт с подобной топической локализацией может быть обусловлен как тромбозом передней спинальной артерии или её разветвлений, так и окклюзией её истоков - передних радикуло-медуллярных артерий, межреберных и поясничных артерий и аорты. Кроме того, при окклюзии общего ствола передней радикуло-медуллярной артерии, в частности артерии Адамкевича, также возникает размягчение вентральных отделов поперечника спинного мозга. Темп развития ишемии варьирует от острого (иногда апоплексиформного) до подострого и хронического (болезнь может нарастать в течение недель).

Проявляется признаками поражения вентральной части спинного мозга: парезом или параличом мышц на уровне ишемии - вялым, ниже этого уровня - спастическим, а также расстройством болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу. Проприоцептивная и тактильная чувствительность не снижена совсем или снижается в легкой степени. Именно эти диссоциированные сенсорные нарушения придают характерный оттенок всей симптоматике. Она указывает на интактность заднеканатиковых чувствительных систем. Нередко нарушается функция тазовых органов, причем в некоторых случаях расстройство со стороны сфинктеров предшествует параличу нижних конечностей.

Этот синдром впервые выделен и детально описан в1904 г. отечественным неврологом П.А. Преображенским. Он отмечал, что все острые случаи этого синдрома переходят в хронические, и первоначальный вялый нижний парапарез в дальнейшем замещается спастическим. Таким образом, автор подразумевал торакальную локализацию инфаркта. При инфаркте пояснично-крестцовых сегментов параплегия бывает вялой и в дальнейшем не превращается в спастическую (синдром Станиславского-Танона). Но и при строго поясничной локализации очага возможно появление признаков поражения центрального нейрона, хотя бы в форме симптома Бабинского. Что касается чувствительных расстройств, то вялая параплегия указанного характера может сопровождаться диссоциированной проводниковой двусторонней анестезией.

Итак, описанная клиническая картина связана с инфарктом, захватывающим более или менее симметрично обе половины всей вентральной области спинного мозга, т.е. имеется двусторонний инфаркт вентральной области поперечника спинного мозга. В редких случаях инфаркт может локализоваться только в одной половине поперечника спинного мозга.

Инфаркт в бассейне бороздчатой артерии (синдром Броун-Секара ишемического генеза). Как известно, бороздчатые (сулькальные) артерии отходят без деления от передней спинальной артерии и кровоснабжают на данном уровне строго одну сторону спинного мозга. Особенно характерно такое кровоснабжение для грудного отдела спинного мозга. П.А. Преображенским было отмечено, что нередко при поражении передней спинальной артерии страдает только одна половина спинного мозга. Подобная симптоматика может возникнуть не только от окклюзии ствола этой артерии, но и снабжающих его артериальных магистралей.

Чаще синдром поражения одной половины спинного мозга развивается на уровне шейных сегментов. Это связано с имеющейся нередко раздвоенностью передней спинальной артерии в этой области. Поражение одной из этих артерий вызывает картину половинного поражения спинного мозга: на одной стороне развивается гемипарез с пирамидными знаками, а на противоположной - снижение поверхностной чувствительности, начиная с уровня шейного отдела и ниже по проводниковому типу.

Ишемический синдром Броун–Секара отличается от типичного компрессионного поражения половины спинного мозга, в частности, травматического или неопластического генеза, тем, что при окклюзии передней спинальной артерии остаются сохранными задние канатики, благодаря задним спинальным артериям. Соответственно, глубокая чувствительность на стороне центрального паралича конечности не нарушается.

Синдром полиомиелопатии - один из вариантов частичного поражения структуры вентральной половины спинного мозга. При недостаточности спинального кровообращения может развиться так называемый синдром ложного полиомиелита. Избирательное страдание двигательных нейронов объясняется большей чувствительностью к ишемии серого вещества по сравнению с белым. Полиомиелопатический синдром характеризуется быстрым развитием вялого пареза определенных мышечных групп верхних или нижних конечностей с арефлексией и атрофией вследствие ишемических расстройств, преимущественно в передних рогах спинного мозга. Нарушения чувствительности отсутствуют. Клинически симптоматика напоминает полиомиелит, но от истинного полиомиелита ишемические нарушения отличаются отсутствием общеинфекционных проявлений и связью с изменением гемоциркуляции, развитием в более позднем возрасте.

Синдром центрамедуллярного инфаркта. Размягчение спинного мозга, располагающегося в центральной части его поперечника (вокруг центрального канала) может возникнуть в шейных, грудных и поясничных, в пояснично-сакральных сегментах спинного мозга. Центромедуллярные некрозы наблюдают при травме шейного отдела позвоночника, при тяжелых рубцовых изменениях мягких оболочек с компрессией спинальных сосудов, при специфическом артериите, при окклюзионных процессах в дальних артериальных притоках.

Развитие симптомов центромедуллярной ишемии острое или подострое. Клиническая картина характеризуется вялыми параличами мышц туловища и конечностей (верхних или нижних в зависимости от локализации ишемии), а также сегментарными расстройствами чувствительности (вследствие поражения передней спайки), отсутствием симптомов поражения задних и боковых канатиков.

Инфаркт в бассейне задних спинальных артерий (синдром Уильямсона). Задние спинальные артерии, по сравнению с передней спинальной артерией, имеют меньший диаметр. Между ними существует множество поперечных анастомозов, поэтому тромбирование задних спинальных артерий происходит редко. При атеросклеротическом поражении аорты могут выключаться задние спинальные артерии вследствие множественных эмболий атеромотозными массами.

Основные симптомы изолированного поражения этого бассейна проявляются расстройством глубокой чувствительности ниже уровня поражения с развитием сенситивной атаксии. Изолированное поражение задней спинальной артерии может быть одной из коротких стадий ишемического спинального инсульта. В последующем нередко вовлекаются вентральные и латеральные отделы поперечника спинного мозга. В таких случаях соответственно усугубляются и клинические проявления инсульта. В частности, вследствие распространения ишемических явлений на боковые канатики развивается умеренный спастический парез мышц ниже уровня окклюзии.

Поражение нижней дополнительной радикуломедуллярной артерии Депрож-Готтерона. Преходящие нарушения кровообращения в бассейне этой артерии протекают как миелогенная или каудогенная перемежающаяся хромота (синдром Вербиста). При ходьбе появляются мучительные парестезии в ногах, распространяющиеся на область промежности. Затем присоединяются боли в ногах. Особенно часты эти жалобы у лиц с узостью позвоночного канала. При компрессии дополнительной артерии, идущей с корешком L 5 или S 1 , развивается синдром поражения спинного мозга различной выраженности: от легких параличей отдельных мышц до тяжелейшего эпиконусно-конусного синдрома с анестезией в аногенитальной области, грубых тазовых и двигательных расстройств - синдрома так называемого парализующего ишиаса. Обычно на фоне длительного корешкового синдрома или явлений каудогенной перемежающейся хромоты наступает паралич голени и ягодицы. Чаще страдает перонеальная группа мышц (больной не может стоять и ходить на пятках), реже - тибиальная (не может стоять и ходить на носках); стопа свисает или, наоборот, приобретает вид «пяточной стопы». Гипотония охватывает мышцы голени, бедра и ягодицы. Ахилловы рефлексы могут выпадать. Часты фасцикулярные подергивания мышц ног. Характерно развитие пареза симметричных миотомов (L 4 , L 5 , S 1 , S 2), возникающего вслед за исчезновением корешковых болей. Развиваются нарушения чувствительности в аногенитальной области. Этим динамика и характер процесса отличаются от компрессионных радикуломиелопатий с их асимметричностью поражения и устойчивостью корешковых болей. Поэтому различают два механизма поражения корешков с развитием пареза мышц ноги: компрессионная радикулопатия и компрессионно-ишемическая радикулопатия. Синдром паралича миотомов L 3 –S 2 может возникать как следствие ишемии только корешка, так и вследствие ишемии корешка в сочетании с соответствующими сегментами спинного мозга. При корешковом варианте синдрома парализующего ишиаса процесс односторонний. При компрессионно-васкулярной радикуло-миелоишемии четко выступают симптомы пораженного спинного мозга с сегментарными и проводниковыми нарушениями чувствительности. Парезы охватывают более обширную область. Нередко имеются патологические стопные знаки, даже при выпадении ахилловых рефлексов. Процесс, как правило, имеет двусторонний характер.

Лечение нарушений спинального кровообращения

Принципы лечения больных с ишемическими нарушениями спинального кровообращения те же, что и больных с нарушениями кровообращения в головном мозге. Однако здесь следует учитывать высокую частоту расстройств кровообращения на почве компрессионных факторов, обычно дискогенных, и иные, чем в головном мозге объемно-топографические соотношения между спинным мозгом и окружающим его замкнутым пространством - позвоночным каналом: относительно малый объем спинного мозга и относительно большой - резервного пространства. Последнее обстоятельство определяет малую значимость такого патогенетического фактора, как отек мозга.

Последствия острой фокальной ишемии мозговой ткани, степень ее повреждающего действия определяются тяжестью и длительностью снижения спинального кровотока. Метаболизм кислорода и глюкозы в наибольшей мере нарушается в центральной области ишемизированной территории, в меньшей - в демаркационной (области «ишемической полутени»). Область «ишемической полутени» может быть сохранена путем восстановления адекватной перфузии нервной ткани и применением нейропротективных средств.

В случае возникновения ишемического спинального инсульта или преходящего нарушения спинального кровообращения (миелоишемия, радикулоишемия) при общих сосудистых заболеваниях основное значение приобретают средства, улучшающие микроциркуляцию, способствующие более эффективному коллатеральному кровотоку.

С целью гемодилюции могут быть использованы низкомолекулярные декстраны: реополигюкин или реомакродекс по 200–400 мл внутривенно капельно 1–2 раза в день в течение 5–7 дней. Эффективно введение инфукола 500–1000 мл в сутки 5 дней.

Учитывая наибольшую степень активации тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза с активным высвобождением нейротоксических и тромбогенных эйкозаноидов в острой стадии ишемического инсульта логичным и обоснованным представляется проведение антиагрегантной терапии . С этой целью применяется ацетилсалициловая кислота в дозе 75–150 мг в сутки. Мощным поливалентным антиагрегантным эффектом на тромбоциты обладают клопидогрель (первая доза 300 мг в сутки, затем 75 мг в сутки) и тиклопидин (250 мг 2 раза в сутки). Достаточно широко в неврологической практике продолжает использоваться дипиридамол (75–225 мг в сутки в три приема). Пентоксифиллин (1200 мг в сутки) обладает многосторонним гемореологическим действием: существенно увеличивает пластичность и уменьшает агрегационную активность эритроцитов, способствует снижению уровня фибриногена плазмы, обеспечивает увеличение деформируемости нейтрофилов и моноцитов.

В случае атеротромботического характера инсульта (при развивающемся инсульте) и повторной эмболии спинальных артерий используют прямые антикоагулянты - гепарин (5000 ЕД каждые 4–6 часов 5 дней с постепенным снижением дозы) или низкомолекулярные гепарины (фраксипарин 0,5–1,0 мл под кожу живота 2 раза в сутки). Они также снижают риск тромбоза глубоких вен голени у обездвиженных больных. Лечение проводят под контролем свертываемости крови и анализа мочи (для исключения микрогематурии). При необходимости длительной антикоагулянтной терапии в последние 2 дня приема прямых антикоагулянтов назначают непрямые антикоагулянты.

Развитие острой фокальной ишемии мозга запускает патобиохимические реакции, которые протекают во всех основных клеточных пулах нервной ткани. В основе формирования очагового некроза на фоне ишемии лежат быстрые реакции глутамат-кальциевого каскада, разворачивающиеся в первые минуты и часы после сосудистого инцидента.

Первичная нейропротекция (период терапевтического окна) направлена на прерывание самых ранних процессов ишемического каскада. Экспериментальные исследования показали значительное уменьшение размеров инфаркта на фоне применения магнезии.

Установлена значимость дисбаланса между возбуждающими и тормозными нейротрансмиттерными системами и недостаточности естественных защитных механизмов в патогенезе ишемического инсульта. Устранению нейротрансмиттерного дисбаланса путем активации тормозных систем способствует применение глицина (1–2 г в сутки).

Вторичная нейропротекция учитывает современные представления о возможности выживания ткани мозга в зоне ишемической полутени в течение как минимум 48–72 часов после нарушения мозгового кровообращения. Она направлена на прерывание отсроченных механизмов смерти клеток (отдаленных последствий ишемии): избыточного синтеза оксида азота и оксидантного стресса, активации микроглии и связанных с нею дисбаланса цитокинов. Иммунных сдвигов, локального воспаления, нарушений микроциркуляции и гематоэнцефалического барьера, трофической дисфункции и апоптоза. Эти процессы не только участвуют в «доформировании» инфаркта, но и вызывают долговременную перестройку единой нейроиммуноэндокринной системы, способствуют прогрессированию атерогенеза и диффузного повреждения ткани мозга (миелопатии) на протяжении многих месяцев после перенесенного инсульта. Вторичная нейропротекция может быть начата относительно поздно - через 6–12 часов после сосудистого инцидента и должна быть наиболее интенсивной на протяжении первых 7 суток заболевания. Она имеет не только терапевтическую, но и профилактическую значимость, замедляя развитие постинсультных расстройств.

В качестве вторичной нейропротективной терапии применяют антиоксидантную терапию: эмоксипин (1% 15 мл внутривенно капельно 10 дней, затем по 5 мл внутримышечно 14 дней), мексидол (200–300 мг внутривенно капельно в первые 2–4 дня, затем 100 мг внутримышечно 2 раза в сутки), цитофлавин 20 мл внутривенно капельно 2 раза в сутки 3–10 дней).

Процесс формирования инфаркта мозга начинается с первых минут острой фокальной ишемии, и через 3–6 часов уже существует зона необратимого морфологического повреждения. Это обусловливает необходимость проведения с первых часов заболевания наряду с нейропротективной терапией, направленной на предотвращение дальнейшего повреждения мозга и разрастания инфарктных изменений, лечения. Улучшающего восстановительные регенераторно-репаративные процессы, пластичность нервной ткани, образование новых ассоциативных связей. Нет четкой грани между нейропротекцией и репаративной терапией, так как большинство нейропротекторов обладает репаративными свойствами. А «репаративные» средства могут оказывать некоторое нейропротективное действие.

Пирацетам (12 гв сутки внутривенно капельно 10–15 дней) - первый представитель ноотропов. Он проходит через гематоэнцефалический барьер, достигая максимума концентрации в ликворе через 3 часа. Пикамилон 10% 2 мл внутривенно струйно 2 раза в день в остром периоде инсульта, со 2–3 недели заболевания 400 мг в сутки. Пиритинол (энцефабол) 2 табл. по 100 мг или 10 мл суспензии 3 раза в сутки. Цитиколин0,5 гв сутки перорально несколько недель. Глиатилин1 гв сутки внутривенно капельно 5 дней, затем перорально 0,4–1,2 г 3 раза в сутки.

Применение вазоактивных препаратов направлено на увеличение кровоснабжения в ишемизированной ткани, хотя их эффективность сомнительна. При этом нельзя исключить развитие феномена внутримозгового «обкрадывания», проявляющегося уменьшением кровотока в зоне ишемии за счет усиления кровотока в здоровых тканях. Целесообразность применения оправдывается их возможным нейропротективным действием. Нимодипин 4–10 мг внутривенно капельно медленно (через инфузомат) 2 раза в сутки 7–10 дней. После этого (или с начала лечения) назначают внутрь по 30–60 мг 3–4 раза в сутки.

При компрессионно-васкулярных спинномозговых расстройствах лечебная тактика направляется на устранение сдавления. Часто причиной компрессии венозных сплетений спинного мозга бывает пролапс межпозвонкового диска. В таких случаях необходимо решить вопрос об оперативном вмешательстве. Выбор метода и объем операции решается в индивидуальном порядке совместно с нейрохирургами. Особой тактики лечебных мероприятий придерживаются при поражениях аорты (коарктация, атеросклеротическая аневризма), которую определяют совместно с хирургами.

Среди лечебных мероприятий при дискогенных дисциркуляторных миелоишемиях - хирургическое лечение (устранение компрессии спинальных артерий), ортопедическое и медикаментозное. Хирургическое вмешательство представляет основный метод лечения патологии аорты (коарктация, аневризмы, тромбы и др.) и объёмных образований. При наличии перимедуллярного спаечного оболочечного процесса операция показана только при кистозных образованиях, вызывающих компрессию спинного мозга, во всех остальных случаях - медикаментозное, физио- и бальнеотерапия. Используют препараты, оказывающие рассасывающее действие на рубцовый процесс, стимулирующие восстановительные процессы, оказывающие благотворное влияние на кровообращение и сосудистую систему.

Реабилитация больных со спинальным инсультом

В остром периоде инсульта делается акцент на медикаментозной терапии. Наряду с этим следует придавать большое значение уходу за больным.

Профилактика пролежней. Из-за строгого постельного режима и выключения функции спинного мозга очень быстро могут присоединиться пролежни и гипостатическая внутрибольничная пневмония (вызванная антибиотико-резистентными штаммами бактерий, что осложняет антибиотикотерапию). Для профилактики развития пролежней постель больного должна быть идеально гладкой и чистой, следует поворачивать больного на бок через каждые 1–1,5 ч., кожу спины протирать камфорным или салициловым спиртом, проводить сеансы ультрафиолетового облучения субэритемными дозами, под крестец и пятки подкладывать мягкие резиновые круги.

Профилактика контрактур. Лечение положением, то есть особой укладкой пораженных конечностей, проводится с первых дней спинального инсульта. Ноги сгибаются в коленных суставах под углом 15–20 º , под колени подкладывают валики из марли и ваты. При помощи специального приспособления стопам придают положение тыльного сгибания под прямым углом. Пассивная гимнастика и легкий массаж начинаются одновременно с лечением положением.

Профилактика пневмонии. Для устранения гипостатических явлений в легких проводится дыхательная гимнастика по 5 мин. через каждый час. При появлении клинических признаков гипостатической пневмонии назначаются антибиотики, сульфаниламиды.

Коррекция нарушений функций тазовых органов. Много внимания приходится уделять обеспечению функций тазовых органов. При недержании мочи приспосабливаются мочеприемники, а при задержке мочи проводится катетеризация мочевого пузыря с последующим промыванием его антисептическими растворами, или устанавливается система Монро. Иногда приходится накладывать надлобковый свищ. Очистительные клизмы необходимо проводить ежедневно.

Профилактика тромбозов глубоких вен. Для профилактики развития тромбофлебита нижних конечностей и вен малого таза рекомендуются пассивная гимнастика ног, возвышенное их положение и легкий массаж (при отсутствии варикозного расширения поверхностных вен голеней и бедер).

Наряду с активным лечением, направленным на компенсацию ишемических явлений в спинном мозге, больные подвергаются детальному исследованию . Проводится рентгенография позвоночника (включая томографию), пневмомиелография или изотопомиелометрия, флебоспондилография, сцитиграфия, селективная спинальная ангиография, компьютерная томография поперечника позвоночника и спинного мозга и т.п. При уточнении этиологии ишемического или геморрагического спинального инсульта определяется дальнейшая лечебная тактика, направленная на радикальное устранение причины заболевания. Это может быть комплекс медикаментозных и физиопроцедурных мероприятий или же хирургическое лечение (при компрессионном характере социального инсульта).

Через 3–4 недели от начала заболевания пациента можно переводить в специализированное реабилитационное отделение.

В восстановительном периоде продолжается медикаментозная терапия. Параллельно проводятся физиопроцедуры: диадинамические токи на звездчатый или верхние поясничные узлы паравертебральной симпатической цепочки (с целью устранения спазма спинномозговых сосудов и улучшения коллатерального кровообращения), электрофорез. Подключаются сеансы массажа мышц шеи, спины, поясницы, конечностей, а также лечебная физкультура. Особое внимание уделяется кинезиотерапии. Дополнительно применяется рефлексотерапия, БОС, психотерапия, при необходимости дыхательная гимнастика. Реабилитационная программа составляется индивидуально в зависимости от имеющихся нарушений функций.

Трудовой прогноз зависит от тяжести и распространенности неврологических расстройств в резидуальной стадии болезни. В решении вопросов трудоспособности используются следующие экспертные критерии.

1) Первая группа инвалидности определяется больным с тетра- и параплегией или глубоким парезом конечностей в сочетании с нарушением функции тазовых органов, трофическими расстройствами. Эти больные нуждаются в постороннем уходе.

2) Вторая группа инвалидности устанавливается больным с умеренным парезом конечностей и нарушением функции тазовых органов. Такие больные могут выполнять работу на дому.

3)Третья группа инвалидности назначается пациентам с легкими парезами одной или двух конечностей без расстройства функции тазовых органов. Эти больные нуждаются в рациональном трудоустройстве.

Итак, в большинстве случаев ишемического поражения спинного мозга имеется благоприятный исход, однако, инвалидизируются или погибают почти 1/3 таких больных. Исход в значительной степени зависит от доступности воздействия на этиологический фактор и анатомо-физиологических возможностей образования коллатерального кровообращения. Раннее применение интенсивной патогенетической терапии позволяет надеяться на более благоприятное течение заболевания. Необходимо проводить ряд профилактических мероприятий по раннему выявлению лиц с повышенными факторами риска развития дисциркуляторной преходящей миелоишемии и своевременно трудоустроить таких людей.

Ф.А. Хабиров, Э.Ф. Рахматуллина, О.С. Кочергина, Т.И. Хайбуллин, Е.В. Гранатов

Казанская государственная медицинская академия

Республиканская клиническая больница восстановительного лечения МЗ РТ

Хабиров Фарит Ахатович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии и мануальной терапии

Литература:

1. Белова, А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей / А.Н. Белова. - Москва: Антидор, 2000. - 568 с.

2. Герман, Д.Г. Нарушение спинномозгового кровообращения / Д.Г. Герман, А.А. Скоромец. - Кишинев, 1981. - 320 с.

3. Гусев, Е.И. Неврологические симптомы, синдромы, симптомокомплексы и болезни: справочник / Е.И. Гусев, Г.С. Бурд, А.С. Никифоров. - М.: Медицина., 1999. - 880 с.

4. Дуус, П. Топический диагноз в неврологии. Анатомия. Физиология. Клиника / П. Дуус. - М., 1996. - 400 с.

5. Захарченко, М.А. Сосудистые заболевания мозгового ствола: закупорка art. sulci bulbaris / М.А. Захарченко. - Ташкент, 1930. - 129 с.

6. Лазорт, Г. Васкуляризация и гемодинамика спинного мозга / Г. Лазорт, А. Гуазе, Р. Джинджиан. - М.: Медицина, 1977. - 256 с.

7. Скоромец, А.А. Сосудистые заболевания спинного мозга: руководство для врачей / А.А. Скоромец, Т.П. Тиссен, А.И. Панюшкин [и соавт.]. - СПб: СОТИС, 2002. - 526 с.

8. Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека. Т. 1 / Р.Д. Синельников. - М.: Медицина, 1972. -. 458 с.

9. Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека. Т. 2 / Р.Д. Синельников. - М.: Медицина, 1973. - 468 с.

10. Хабиров, Ф.А. Рассеянный склероз. Современные аспекты диагностики и лечения: учебное пособие для врачей / Ф.А. Хабиров, Р.Г. Есин, О.С. Кочергина [и соавт.]. - Казань, 2007. - 48 с.

11. Nardone, R. Magnetic resonance imaging and motor-evoked potentials in spinal cord infarction: report of two cases / R. Nardone, J. Bergmann, M. Kronbichler // Neurol. Sci. - 2010. - Vol. 31. - P. 505-509.

12. Panciani, P.P. Spontaneous occlusion of a spinal arteriovenous malformation: is treatment always necessary? / P.P. Panciani, M. Fontanella, E. Crobeddu // J. Neurosurg. Spine. - 2010. - Vol. 12. - P. 397-401.

13. Takahashi, T. Anti-aquaporin-4 antibody is involved in the pathogenesis of NMO: a study on antibody titre / T. Takahashi, K. Fujihara, I. Nakashima // Brain. - 2007. - Vol. 130. - P. 1235-1243.

14. Wang, V.Y. Spine and spinal cord emergencies: vascular and infectious causes / V.Y. Wang, D. Chou, C. Chin // Neuroimaging Clin. N. Am. - 2010. - Vol. 20. - P. 639-650.

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМАМИ СПИННОГО МОЗГА

Селиванов Евгений Владимирович,

Карагандинский государственный медицинский университет,

студент факультета Общей Медицины,

г. Караганда, Казахстан

АННОТАЦИЯ:

Разработка современных методов обезболивания и программ реабилитации пациентов с травмами спинного мозга остается одной из самых актуальных проблем современной медицины. Актуальность обусловлена высоким болевым синдромом и большим количеством ежегодного травматизма пациентов, а также отсутствие универсальных подходов к решению данной проблемы.

Ключевые слова: травма спинного мозга, подход к решению проблемы.

Inga Boldt, Inge Eriks-Hoogland et all в своей работе выявили, что многие люди, живущие с травмой спинного мозга (ТСМ), имеют хроническую боль. Кроме обезболивающих средств, часто предлагают и другие возможности лечения. Для одного типа лечения — транскраниальной стимуляции постоянным током (ТСПТ) — результаты двух исследований могли бы быть объединены. Объединенные результаты предполагают, что ТСПТ уменьшает боль в краткосрочной и среднесрочной перспективах. Также, применение программ упражнений при хронической боли в плечах обеспечивали облегчение боли .

Jan Mehrholz et all при исследовании пациентов с травмами спинного мозга утверждают, что локомоторное обучение ходьбе используется в реабилитации после травмы спинного мозга и может помочь улучшить способность человека ходить. Ни одно из локомоторных вмешательств не оказало полезного или вредного воздействия на людей, принимавших участие. Недостаточно доказательств того, что стратегия локомоторной тренировки наиболее эффективна в улучшении ходьбы у людей с травмой спинного мозга .

Berlowitz DJ, Tamplin J при исследовании пациентов с травмами спинного мозга указывают, что после травмы шейного отдела спинного мозга мышцы, отвечающие за дыхание, парализуются или ослабляются. Эта слабость уменьшает объем легких (способность легких), способность глубоко вдохнуть и кашлять, и подвергает их повышенному риску инфекции легких. Сравнивались любые виды тренировки дыхательных мышц со стандартным уходом или ложным лечением. Для людей с травмой спинного мозга шейного отдела существует небольшое положительное влияние тренировки дыхательных мышц на объем легких и силу мышц, используемых для дыхания. Не было обнаружено побочных эффектов тренировки дыхательных мышц у людей с повреждением шейного отдела спинного мозга .

Anne-Marie Bagnall , Lisa Jones et all при работе с пациентами с травмами спинного мозга сделали вывод, что польза и вред от операции по фиксации позвоночника у людей с травмой спинного мозга в настоящее время неизвестны. Качество существующих доказательств слишком низкое для включения в обзор, поскольку оно, вероятно, будет ненадежным. Для ответа на этот вопрос необходимы контролируемые испытания хорошего качества. Ранняя декомпрессионная хирургия может быть полезной, но не найдено убедительных доказательств эффективности хирургического лечения при травмах спинного мозга .

Foulon BL, Ginis KA при анализе пациентов с травмами спинного мозга выявили, что анализ не выявил значительного влияния виньетки на социальные когниции. Информационная портретная виньетка, описывающая физически активного человека с ТСМ и направленная на несколько социальных когниций не рекомендуется в качестве стратегии продвижения физической активности для людей с ТСМ .

Jorge A Gutiérrez et all при исследовании пациентов с травмами спинного мозга утверждают, что существует несколько типов вмешательств, которые теоретически могут быть эффективными в предотвращении переломов. Наиболее распространенными являются: выносливость при стоянии и ходьбе (например, ходьба на беговой дорожке с использованием длинных ножных подтяжек, перенос веса на откидной стол и программа реабилитации с использованием ортезов); лечебная физкультура (например, параплегические спортсмены, спортсмены на инвалидных колясках, упражнения на растяжку мышц и тренировка сопротивления); методы упражнений (например, йога и тайцзи); электростимуляция (например, чрескожная стимуляция электрическим нервом (ЧСЭТ), стимуляция блуждающего нерва, циклическая функциональная электрическая стимуляция, функциональная электростимуляция до четырехглавой мышцы бедра и передних большеберцовых мышц, электростимуляция подошвенной мышцы и электроакупунктура); манипуляции скелетно-мышечной системы (например, спинальные манипуляции, точечный массаж, двигательная терапия и массаж); а также другие физические вмешательства (например, малоинтенсивный импульсный ультразвук, ударная вибрация, гидротерапия, гипертермия, аммотерапия, диатермия, паровая ванна и миофункциональная терапия) .

Constanza Montenegro et all при изучении пациентов с травмами спинного мозга выяснили, что антирезорбтивные методы лечения включают пять основных классов агентов: бисфосфонаты, эстрогены, селективные модуляторы рецепторов эстрогена (SERM), кальцитонин и моноклональные антитела. Комбинации антирезорбтивных средств могут давать дополнительные преимущества по сравнению с монотерапией. Например, одно исследование показало, что заместительная гормональная терапия, добавленная к бисфосфонатам или кальцитонину, дает дополнительное преимущество. Антирезорбтивные средства уменьшают резорбцию костей с помощью различных механизмов, включая физико-химические, клеточные и биохимические процессы, направленные на уменьшение или прекращение потери костной ткани .

Rice LA, Smith I et all при исследовании пациентов с травмами спинного мозга сделали вывод, что для участников, которые выполняют вспомогательные или зависимые движения, использование обоснованной структурированной образовательной программы во время неотложной реабилитации в стационаре имеет потенциал для существенного повышения качества движений .

Patzer D , Vu P et all при изучении пациентов с травмами спинного мозга выяснили, что изменения в походке, по-видимому, более выражены у пациентов с умеренной до тонусной спастичности в нижней конечности по сравнению с субъектами с более легкой спастичностью. Результаты пока предполагают, что вибрация всего тела как предварительное вмешательство может быть полезным для пациентов с высоким уровнем спастичности в нижней конечности .

Zewdie ET , Roy FD при исследовании пациентов с травмами спинного мозга провели следующее: две группы участников обучали 2 месяца методом выносливости или точной тренировки. Затем 2 месяца отдыха перед переходом на другой тип обучения. Обе формы тренировки увеличивали максимальный моторно-вызванный потенциал. Хотя функция ходьбы была улучшена обеими формами обучения, положительная корреляция по клиническим показателям ходьбы была достигнута только после тренировки на выносливость .

Han ZA, Song DH et all при работе с пациентами с травмами спинного мозга пришли к таким результатам, что ботулинический токсин типа А может уменьшить трудноизлечимую хроническую невропатическую боль у пациентов с повреждением спинного мозга. Коэффициент корреляции имеет высокий уровень доказательности .

Из источника American journal of physical medicine & rehabilitation / Association of Academic Physiatrists мною были сделаны следующие выводы, что виртуальная ходьба для лечения нейропатической боли, связанной с травмой спинного мозга (ТСМ-НБ), может быть полезной. Экспериментальные результаты свидетельствуют о том, что ТСМ-НБ реагировал на лечение независимо от места боли, при этом тенденция к наибольшему снижению уровня ТСМ-НБ .

Yang JF, Musselman KE et all при работе с пациентами с травмами спинного мозга описали следующее: участники в течение 7 месяцев, были распределены случайным образом, чтобы начать тренировку по точности или выносливости. Обе формы обучения привели к значительному улучшению ходьбы, а тренировка на выносливость вызвала большие улучшения в расстоянии ходьбы, чем точная подготовка, особенно для высокофункциональных пешеходов, у которых начальная скорость ходьбы составляла> 0,5 м / с. Интенсивная ходьба в хронической фазе после травмы спинного мозга эффективна в улучшении ходьбы по земле .

Klose KJ, Schmidt et all при исследовании пациентов с травмами спинного мозга испытуемые получали либо 1) контролируемую физическую лечебную физкультуру (ПЭТ), 2) нервно-мышечную стимуляцию (НМС) или 3) электромиографическую (ЭМГ) биологическую обратную связь. Значительное улучшение во времени было обнаружено во всех зависимых измерениях, за исключением добровольного ЭМГ .

Fu G, Wu J, Cong et all провели исследование среди пациентов с травмами спинного мозга, где сравнивались две дозы токсина ботулина-А. Режим инъекции токсина Botulinum-A 200 U, включающий тригонус мочевого пузыря, может достигать кратковременного эффекта, сравнимого с таковым при стандартной инъекции 300 U, исключая тригон. Это может быть эффективным и безопасным лечением неврогенного недержания у пациентов с травмой спинного мозга. После инъекции в обеих группах не наблюдалось токсических или побочных эффектов .

Knikou M and Mummidisetty CK при изучении пациентов с травмами спинного мозга сделали следующие выводы, что локомоторная тренировка изменила амплитуду возбудимости ЭМГ в локомоторе, способствовала координации внутричерепных и межлимпийских движений и по-разному влияла на коконтракцию между антагонистическими мышцами колена и голеностопного сустава в поврежденной ноге по сравнению с ослабленной ногой. Результаты дают убедительные доказательства того, что локомоторная тренировка улучшает премотонейрональный контроль после ТСМ у людей в состоянии покоя и во время ходьбы .

Tai Q, Kirshblum S et all при работе с пациентами с травмами спинного мозга выявили следующее: Габапентин оказывает благотворное влияние на некоторые виды нейропатической боли. Наблюдалось значительное снижение «неприятных ощущений» и тенденция к снижению как «интенсивности боли», так и «жжения» .

Groah SL, Lichy AM et all при исследовании пациентов с травмами спинного отдела позвоночника сделали следующие выводы: потеря минеральной плотности костей (МПК) нижних конечностей возрастает с удалением от позвоночника. Интенсивная программа ЭС нижних конечностей может ослаблять локализацию МПК локально после острого моторного ИМТ, хотя неизвестно, поддерживаются ли эти преимущества в долгосрочной перспективе .

Harness E T et all при изучении пациентов с травмами спинного отдела позвоночника сделали выводы, что через 6 месяцев у субъектов интенсивными физическими нагрузками наблюдалось значительно большее увеличение двигательной активности, чем у субъектов с контрольным вмешательством. Мультимодальные интенсивные физические нагрузки могут значительно улучшить двигательную функцию у пациентов с хроническими ТСМ .

Arija-Blázquez A, Ceruelo-Abajo S et all при работе с пациентами с травмами спинного мозга выявили следующее: группа вмешательства продемонстрировала значительное увеличение размера четырехглавой мышцы бедра по сравнению с контрольной группой. Потери минерализации костной ткани были одинаковыми в обеих группах. Базальные уровни костных биомаркеров не изменялись с течением времени. Пики глюкозы и инсулина продвигались вперед после тренировки в группе вмешательства.

Это исследование показывает, что скелетные мышцы пациентов с полным ТСМ сохраняют способность, расти в ответ на продольное обучение ЭМС, в то время как кость не реагирует на подобные внешние раздражители .

Hoffman L, Field-Fote E при изучении пациентов с травмами спинного мозга выявили следующее: результаты оценивались до и после контроля и периода вмешательства. По сравнению с контрольным / отсроченным вмешательством у группы вмешательства были большие изменения в одномоментной функции и кортикомоторной области, независимо от того, сочеталась ли практика с функциональной электростимуляцией или с соматосенсорной стимуляцией. Независимо от типа стимуляции, бимануальные подгруппы улучшались в большей степени, чем одногенные подгруппы при бимануальном ручном тестировании

Shuai L, Yu GH, Feng Z et all при исследовании пациентов с травмами спинного мозга выяснили, что ортопедический аппарат для походки помогает пациентам с параплегией самостоятельно вставать и ходить, хотя этот метод не может быть индивидуализирован для пациентов с различными повреждениями спинного мозга и функциональным восстановлением нижних конечностей. Существует большая потребность в разработке индивидуального ортопедического аппарата для походки для улучшения общего качества жизни пациентов с параплегией .

Nygren-Bonnier M, Werner J. при работе с пациентами с травмами спинного мозга выявили, что люди с травмой спинного мозга шейного отдела имеют нарушения функции дыхательных мышц, что приводит к снижению вентиляции. Глоссофарингеальная инсуффляция воспринималась как возможность изменить жизнь, улучшая функцию дыхания, как сразу, так и в течение времени и тем самым облегчая повседневную деятельность. Увеличение автономности может привести к повышению самооценки и повышению благосостояния .

Gassaway J, Jones ML et all при изучении пациентов с травмами спинного мозга выяснили, что лица, получающие интенсивное взаимное наставничество во время и после реабилитации для пациентов с травмами спинного мозга демонстрируют более высокие результаты самоэффективности с течением времени и имеют меньше дней незапланированной повторной госпитализации в первые 180 дней после выписки .

Hoffman H, Sierro T. при работе с пациентами с травмами спинного мозга получили следующие результаты: еженедельная программа терапии на основе активности, основанная на рукопашном бою, является выполнимой и эффективной для повышения выполнения задач руками у субъектов с травмами спинного мозга .

Anna Z, Katarzyna JW. при изучении пациентов с травмами спинного мозга выяснили, что мезенхимальные стволовые клетки, а также обонятельные клетки, по-видимому, оказывают терапевтическое воздействие на поврежденный спинной мозг и могут быть полезны в нейрорегенерации. Недавние исследования на животных моделях и первые испытания на людях дают пациентам с травмами спинного мозга надежду на выздоровление .

Scandola M, Aglioti SM. при исследовании пациентов с травмами спинного мозга были изучены типы неправильных представлений о теле. Выявили шесть различных типов телесных иллюзий: ощущения потери тела; Неверные части тела; Соматопарафения; Ощущение разочарования; Иллюзорное движение и мизоплегия. Все эти типы (за исключением мизоплегии) модулируются клиническими переменными, такими как боль, полнота поражения, уровень поражения и продолжительность времени с момента возникновения поражения .

Shulga A, Lioumis P. при исследовании пациентов с травмами мозга пришли к следующему, что один сеанс парной ассоциативной стимуляции может индуцировать переходную пластичность у пациентов с травмой спинного мозга. Параплегический пациент, ранее парализованный ниже уровня колена, восстановил подошвенный рефлекс и спинную мускулатуру обеих ног. Пациент с тетраплегией восстановил хватательную способность. Новые приобретенные добровольные движения могут быть выполнены пациентами в отсутствие стимуляции и в течение как минимум 1 месяца после последнего сеанса стимуляции .

Заключение. В настоящий момент идет полномасштабный поиск путей к решению данной проблемы. На фоне вышеописанных методик обезболивания и реабилитации пациентов с травмами спинного мозга можно судить о достоверном улучшении показателей качества жизни пациентов с возрастанием физической и социальной адаптации.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Inga Boldt, Inge Eriks-Hoogland, Martin WG Brinkhof, Rob de Bie, Daniel Joggi, Erik von Elm «Немафармакологические вмешательства при хронической боли у людей с травмой спинного мозга». Сochrane library.
2. Jan Mehrholz, Joachim Kugler, Marcus Pohl «Локомоторное обучение ходьбе после травмы спинного мозга». Сochrane library.
3. BerlowitzDJ,TamplinJ «Обучение дыхательных мышц при травме шейного отдела спинного мозга». Сochrane library.
4. Anne-Marie Bagnall , Lisa Jones , Steven Duffy and Robert P Riemsma «Операция фиксации позвоночника при остром травматическом повреждении спинного мозга». Сochrane library.
5. Foulon BL, Ginis KA «Влияние виньетки физической активности на социальные познания, связанные с физической активностью, среди людей с травмой спинного мозга». Сochrane library.
6. Jorge A Gutiérrez, Claudio Soto and Gabriel Rada «Физиотерапевтические вмешательства для профилактики переломов после травмы спинного мозга». Сochrane library.
7. Constanza Montenegro, Claudio Soto and Gabriel Rada «Антирезорбтивные средства для профилактики переломов после повреждения спинного мозга». Сochrane library.
8. Rice LA, Smith I, Kelleher AR, Greenwald K, Hoelmer C, Boninger ML «Влияние руководства по клинической практике на сохранение функции верхних конечностей по навыкам передачи людей с острым повреждением спинного мозга». Сochrane library.
9. Patzer D , Vu P , Pardo V and Galen S «Непосредственный эффект вибрации всего тела на походку у пациентов с неполным повреждением спинного мозга». Сochrane library.
10. Zewdie ET, Roy FD , Yang JF and Gorassini MA «Облегчение нисходящих возбудительных и спинальных тормозных сетей от тренировки выносливости и точной ходьбы у участников с неполным повреждением спинного мозга». Сochrane library.
11. Han ZA, Song DH, Oh HM, Chung ME «Ботулинический токсин типа А для невропатической боли у пациентов с повреждением спинного мозга». Сochrane library.
12. Из источника American journal of physical medicine & rehabilitation / Association of Academic Physiatrists «Эффекты виртуальной ходьбы при лечении травм спинного мозга». Сochrane library.
13. Yang JF, Musselman KE, Livingstone D, Brunton K, Hendricks G, Hill D, Gorassini M «Повторяющаяся массовая практика или целенаправленная точная практика переквалификации при ходьбе после неполного повреждения спинного мозга». Сochrane library.
14. Klose KJ , Schmidt DL , Needham BM , Brucker BS , Green BA and Ayyar DR «Реабилитационная терапия для пациентов с долгосрочными травмами спинного мозга». Сochrane library.
15. Fu G , Wu J , Cong H , Zha L , Li D , Ju Y , Chen G , Xiong Z and Liao L «Эффективность инъекции токсина ботулина-А в мочевой пузырь для лечения неврогенного недержания у пациентов с травмой спинного мозга». Сochrane library.
16. Knikou M and Mummidisetty CK «Локомоторная тренировка улучшает премотонейронный контроль после хронического повреждения спинного мозга». Сochrane library.
17. Tai Q, Kirshblum S, Chen B, Millis S, Johnston M, DeLisa JA «Габапентин в лечении невропатической боли после травмы спинного мозга». Сochrane library.
18. Groah SL, Lichy AM, Libin AV, Ljungberg I «Интенсивная электростимуляция уменьшает потерю минеральной плотности бедренной кости при остром повреждении спинного мозга». Сochrane library.
19. Harness E T, Yozbatiran N and Cramer S C «Воздействие интенсивных физических нагрузок при хроническом повреждении спинного мозга». Сochrane library.
20. Arija-Blázquez A, Ceruelo-Abajo S , Díaz-Merino MS , Godino-Durán JA , Martínez-Dhier L, Martin JL and Florensa-Vila J «Влияние электромиостимуляции на мышцы и кости у мужчин с острым травматическим повреждением спинного мозга». Сochrane library.
21. Hoffman L, Field-Fote E «Эффекты практики в сочетании с соматосенсорной или двигательной стимуляцией рук у лиц с травмой спинного мозга». Сochrane library.
22. Shuai L,Yu GH,Feng Z,Wang WS,Sun WM,Zhou L,Yan Y «Применение ортопедического аппарата для походки у пациентов с повреждением грудо-поясничного отдела позвоночника». Pubmed library.
23. Nygren-Bonnier M, Werner J, Biguet G, Johansson S. «Опыт глоссарофарингеальной инсуффляции / дыхания для людей с травмой спинного мозга шейного отдела». Pubmed library.
24. Gassaway J, Jones ML, Sweatman WM, Hong M, Anziano P, DeVault K. «Эффекты взаимного наставничества по самоэффективности и повторной госпитализации после стационарной реабилитации лиц с травмой спинного мозга». Pubmed library.
25. Hoffman H, Sierro T, Niu T, Sarino ME, Sarrafzadeh M, McArthur D, Edgerton VR, Lu DC «Реабилитация функции рук после травмы спинного мозга с использованием нового ручного устройства». Pubmed library.
26. Anna Z, Katarzyna JW, Joanna C, Barczewska M, Joanna W, Wojciech M «Терапевтический потенциал обонятельных клеток и мезенхимальных стволовых клеток при повреждениях спинного мозга». Pubmed library.
27. Scandola M, Aglioti SM, Avesani R, Bertagnoni G, Marangoni A, Moro V. «Телесные иллюзии при хронических повреждениях спинного мозга». Pubmed library.
28. Shulga A, Lioumis P, Zubareva A, Brandstack N, Kuusela L, Kirveskari E, Savolainen S, Ylinen A, Mäkelä JP «Длительная парная ассоциативная стимуляция может восстановить произвольный контроль над парализованными мышцами у пациентов с неполным хроническим повреждением спинного мозга». Pubmed library.

Пожалуй, нет более тяжкого зрелища, чем видеть страдающих спинальных больных, особенно так называемых «шейников» - пациентов, у которых поврежден шейный отдел спинного мозга. Они прикованы к постели. Их жизнь в буквальном смысле зависит от близких им людей, обслуживающего персонала.

Почти все такие пострадавшие, именно пострадавшие, так как это результат не болезни, а тяжелой травмы, «травмы ныряльщика», - молодые люди от 15 до 40 лет, т.е. в самом трудоспособном возрасте. В результате глупого прыжка в воду они ударяются о дно или какой либо другой предмет, например камень, дерево, корягу и ломают шейный отдел позвоночника, повреждают и становятся неподвижными инвалидами.

Не могут ни пить, ни есть без посторонней помощи, не говоря о возможностях физиологических отправлений. Становятся импотентами. Какие моральные страдания испытывает больной. А каковы страдания их родных и близких?

Я думаю, что состояние такого пострадавшего лучше, чем этот больной, который пишет стихи не скажешь. (Печатается с разрешения автора - Павла Агеева, х. Синяп-кин, Волгоградская область, Суворовский район.)

Исповедь
Прости отец Небесный, Господь Бог!
Не посещал я церковь, а ведь мог!
Прости меня мама, прости родной брат!
Прости меня жизнь, перед тобой виноват!
Прости меня ангел за каждый неверный мой шаг!
Отчаянно борюсь за жизнь, не подниму я белый флаг!
Прости меня душа за грешную кровь!
Прости меня сердце, не тобой выбирал я любовь!
Сухими слезами наполнены ладони
Сжимаясь в тоске, не кричу я от боли.
Лишь тяжко сердце стучит,
Но надежда со мной.
Живу я одной, одной лишь мечтой
Ах, как она далека, как в небе звезда,
Сияет лучами, светла и чиста!
Хочу босиком пробежать поутру по росе,
Хочу жить и любить как друзья мои все!
По Божией воле пусть чудо случиться со мной!
Я на ноги встану и стану совсем я иной!
Я б в церковь на крыльях, как птица тотчас полетел,
Я б свечи поставил и слушал, как клирос там пел.
На исповедь к батюшке я б на коленочки встал
И все грехи мои с детства ему без утайки сказал.
Сказал бы я: «Батюшка все мне прости,
Грехи мои тяжкие мне отпусти,
У всех нас скорбит душа от грехов,
В страданиях она очищается вновь».
Не могу я тремя перстами креститься,
Не могу встать на колени молиться.
Лишь смотрю на икону, на святой Богородицы лик,
Прошу, умоляю, услышать мой крик!
Тебе я молюсь и тебя я прошу мой Господь!
Помилуй меня, оживи мою грешную плоть!
Смерти в глаза смотрел я не раз,
Но ты милосердный, не раз меня спас.
В тебе Господи, вижу спасение,
Святый Боже подай мне терпение,
Без роптания крест свой нелегкий нести.
Дар здоровья растратил, - меня Ты прости!
Смиряюсь я - такая доля,
Да будет Господи на все
Твоя святая воля!
На рассвете. На заре
Я болью умываюсь,
Но с любовью, верой я надежде улыбаюсь!
Надежда
Для всех вас слово инвалид
Как страшный приговор звучит.
Но присмотреться - мы живые,
В наших телах сердце стучит,
Мы ведь совсем молодые.
Хоть прячем боль души под маской
Нам хочется тепла и ласки.
Когда бессонными ночами
Грядет тоска, грядет отчаяние
И, кажется уж не придет рассвет
И что надежды больше нет.
Но наступает снова утро,
А с пением птиц приходит вновь,
И согревает нашу душу
Надежда, Вера и Любовь!

Травмы позвоночника и спинного мозга возможны и при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП), падения с высоты, а также в результате ранения пулей или но-жом.
В один миг человек становится обездвиженным инвалидом, связывает по рукам и ногам своих близких и родственников!
Многолетнее лечение требует огромных материальных затрат. Люди продают дома, квартиры, чтобы как-то помочь близкому не только в лечении, но и в сложной и длительной реабилитации.

Разработка новых хирургических операций - сложнейшее дело. Малейшие неучтенные детали при выполнении этих операций, могут привести к тяжелейшим последствиям. Поэтому первопроходцу в любых областях хирургии необходимо внимательнейшим образом анализировать каждый этап новой операции.

Спинальный штурм (из Г.А. Степанова «Миссия выполнима») .

Спинальный больной: профилактика осложнений

В тяжелых случаях парализованным, вынужденным большую часть времени проводить лежа в постели, любые движения с изменением положения тела, пусть самые нехитрые (поворот с одной стороны на другую, переворачивание со спины на живот и обратно, пассивные сгибания и разгибания бедер, сведение и разведение колен, их вращение и т.п.), полезны для восстановления и поддержания функций внутренних органов, в первую очередь желудочно-кишечного тракта, мочевыводительной системы. Это серьезная проблема для больного. Что следует делать и как вести себя в создавшихся условиях?

Как предупредить застойные явления

Для постоянно прикованных к постели положения на животе и стоя на коленях - лечебные позы. Это пассивная гимнастика для тазовых органов и брюшной полости. Позы, а точнее, контрпозы и упражнения восстанавливают "порядок" прежде всего в брюшной полости и малом тазу, служат верным средством в борьбе с застойными явлениями и профилактикой образования внутренних пролежней. Ежедневные упражнения, хотя бы по несколько минут, но неоднократно в течение дня, особенно эффективны, если делать их регулярно.

Наиболее благоприятны (оптимальны) исходные положения, изменяющие направление силы внутрибрюшного давления и силы тяжести самих органов: положения с приподнятым тазом, коленно-локтевое, коленно-ладонное - лежа на спине или на животе, но с приподнятым ножным концом кровати (либо на вращающемся столе). Физиологически они самые выгодные для поврежденного позвоночника.

Комплекс I

Упражнение 1. И.п. - стоя на коленях с опорой на предплечья или прямые руки. Задерживая дыхание на вдохе, максимально округлить, выгнуть спину вверх, голову опустить. Держать на 4 счета. При этом втянуть живот в себя и сокращать мышцы промежности. Затем расслабить все мышцы, стараясь как можно ниже прогнуться в пояснице, поднять голову - выдох (3-4 раза).

Комплекс I

Упражнение 2. И.п. - то же. Вращение таза в одну и другую сторону. Дыхание свободное (30-40 секунд).

Упражнение 3. И.п. - лежа на животе, руки вдоль туловища, пальцы сжаты в кулак. Поочередно поднимать выпрямленные ноги, одновременно напрягая мышцы ягодичные и промежности. Дыхание произвольное (20- 30 секунд).

Упражнение 4. И.п. - то же. Задерживая дыхание на вдохе, поднять выпрямленные ноги, одновременно напрягая мышцы ягодичные и промежности. Полностью расслабиться - выдох (20-30 секунд).

Упражнение 5. И.п. - стоя на коленях с опорой на прямые руки - вдох. Одновременно понять противоположные руку и ногу. Держать 5-10 секунд. Опуститься в исходное положение - выдох. То же с другой стороны (3-4 раза).

Как восстановить брюшной пресс

В лечебно-гимнастическом комплексе значительное место отводится упражнениям для брюшного пресса. Мышцы его удерживают вертикально позвоночный столб, участвуют в ходьбе, в физиологическом акте дыхания, своим тонусом нормализуют внутрибрюшное давление, а также защищают органы и обеспечивают их нормальное положение не только в покое, но и при движениях, в особенности при настуживании и подъеме тяжестей. Мышцы туловища, особенно живота, слабеют у парализованных, что нередко приводит к высокому стоянию диафрагмы, а отсюда - сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца и нарушение пищеварения.

Анатомически желудок, кишечник, печень, почки как бы "подвешены" связками в строго определенных местах брюшной полости или же, легко прилегая к ее задней стенке, требуют сильной поддержки спереди: одних связок в данном случае недостаточно. Упругая брюшная стенка благодаря мощному мышечному слою служит надежной дополнительной внешней опорой для органов в виде эластичного пояса и к тому же принимает самое деятельное участие в акте дефекации, стимулируя работу внутренних органов, улучшая перистальтику кишечника, компенсирует детрузоры (собственные мышцы мочевого пузыря), а женщинам еще и помогает активно в родах.

При параличе или ослаблениях брюшного пресса атоничные, растянутые, потерявшие эластичность и упругость мышцы не в состоянии выполнять возложенные на них природой функции. Органы пищеварения и почки теряют опору, тянут вниз, удлиняя связки, и соскальзывают со своих мест: опускаются, сдавливаются, могут перекручиваться, что уже само по себе бывает причиной многих заболеваний.

Дряблый, выпячивающийся или отвислый живот не только уродует тело, но и нарушает деятельность внутренних органов. Если при этом у тяжелобольного недостаток движении, то ослабленные мышцы перерождаются, наступает ожирение. Мышцы брюшного пресса могут сохранить либо восстановить эластичность и силу лишь при условии, если они работают - сокращаются и расслабляются. Лично мне для поддержания себя в форме требовалось в течение дня (ежедневно) проделывать сотню различных упражнений.

Комплекс II

И.п. - лежа на спине с приподнятым тазом (валик или руки под крестец):

1) имитировать езду на велосипеде: вращение ног сначала на себя, затем от себя (30 секунд-1 минута);

2) окрестные движения прямыми ногами, поднятыми под углом 45°: сначала по горизонтали - "ножницами", затем по вертикали (1 минута);

3) то же, но с меньшей амплитудой, имитация ходьбы в воздухе - вверх-вниз прямыми ногами (30 секунд- 1 минута);

4) круговые движения каждой ногой по очереди в одну и другую сторону, затем обеими вместе (по 5-7 раз);

5) предварительно сделав вдох, поднять обе ноги вверх до прямого угла, руки в стороны или держаться ими за спинку кровати; опустить прямые ноги в сторону до касания постели - выдох; сделав вдох, поднять ноги в исходное положение и опустить в другую сторону; темп медленный и средний (3-5 раз).

Комплекс II

Совет: тот, кому трудно или невозможно (пока) справиться с этими упражнениями, может выполнять их с помощью гамачков, подвешенных на эластичной резине (тяге в один или два слоя), что уменьшает вес ног и облегчает выполнение данного движения. Постепенно следует ослаблять натяжение резины. Такая попытка - тоже упражнение.

Комплекс III

И.п. - лежа на спине, руки на груди или за головой:

1) предварительно сделав вдох, сесть, не опираясь на руки (за счет сокращения прямой мышцы живота), ноги закреплены; на медленном выдохе наклониться вперед до касания лбом коленей и ниже, руками охватить ступни ног; сохранить позу 20-30 секунд, далее лечь в исходное положение - вдох (3-5 раз);

2) чтобы заработали косые мышцы (талии), надо, повернув (закрутив) туловище влево, правую руку и плечо послать к левому плечу; из этого положения сесть (за счет сокращения косых мышц справа), затем лечь противоположной стороной (7-10 раз).

Совет: если из-за слабости мышц трудно сесть из положения лежа, можно облегчить задачу: применить наклонную плоскость либо сделать горку из подушек или вместо преодолевающей работы мышц использовать уступающую и удерживающую, например, следующим образом:

3) и.п. - сидя, ноги выпрямлены, руки согнуты у груди; поворачивая туловище вправо-влево, не давайте себе легко упасть на спину (5-7 раз).

4) Сочетание двух предыдущих упражнений (для ног и туловища). И.п. - лежа на спине. На задержанном вдохе поднять туловище и ноги навстречу друг другу, руками коснуться стоп, вернуться в исходное положение - выдох, расслабление (3-5 раз).

Предложенные упражнения укрепляют и развивают прямые и косые мышцы живота, формируя талию, эффективно препятствуют птозам (опущениям), смещениям, блужданию внутренних органов. Чтобы облегчить упражнения (из-за слабости мышц брюшного пресса), можно несколько приподнять туловище или головной конец кровати, а чтобы усложнить - приподнять, наоборот, ножной конец кровати.

Комплекс III

С первых дней лечебную гимнастику необходимо сочетать с массажем и самомассажем. При вялых параличах с прогрессирующей атрофией мышц и массаж и самомассаж чередуются с лечебной гимнастикой, дополняя ее. Массируют парализованные ноги, спину и живот с целью стимулировать периферическое кровообращение, избежать застойных явлений и пролежней. Самомассаж живота призван улучшить функции внутренних органов брюшной полости и повысить мышечный тонус тазовых органов. Хорошо дополняют его лечебные позы и движения.

Перед началом массажа мочевой пузырь и кишечник должны быть опорожнены, мышцы живота максимально расслаблены. Массажные движения выполняют осторожно, ритмично, не причиняя боли.

Самомассаж живота осуществляется в положении лежа на спине с полусогнутыми ногами в такой последовательности: сначала поглаживание живота (по ходу часовой стрелки) от правой паховой складки вверх к правому подреберью, потом горизонтально к левому подреберью и, наконец, вниз к левой паховой складке - до расслабления мышц живота.

Вслед за тем легкое растирание, разминание и выжимание живота по ходу толстого кишечника кистью правой руки (тыльной стороной ее, левая рука помогает, надавливая сверху). Это оживляет перистальтику в тонком кишечнике, механически выжимает содержимое ободочной кишки (по восходящей и поперечной, затем по нисходящей, ситовидной и прямой), заставляет его спустить содержимое в ампулу.

Разминание брюшной стенки спереди производят обеими руками влево и вправо, вверх и вниз (как месят тесто), далее на боках, с одной и другой стороны поясницы. Заканчивают массаж легким потряхиванием живота руками по кругу и поколачиванием. Дыхание произвольное.

Усилению сократительной способности мускулатуры мочевого пузыря, кишечника хорошо способствует механическая вибрация брюшной стенки (прием прерывистой вибрации в виде пунктирования кончиками пальцев), а еще похлопывание, встряхивание и раскачивание живота обеими руками попеременно в продольном и поперечном направлениях. Длительность процедуры 2-3 минуты. Людям со слишком дряблой брюшной стенкой рекомендуется спать и отдыхать лежа на животе, что значительно уменьшает его полость.

Как восстановить мочеиспускание

Травматическое или воспалительное поражение спинного мозга, как правило, сопровождается нарушением функций тазовых органов. Наиболее грозное из осложнений - расстройство мочевыделительной системы, которая и определяет в свою очередь "жизненные" прогнозы.

При наличии постоянного катетера нужно добиваться выработки произвольного акта мочеиспускания, закрытия цистостомы. Метод восстановления рефлекторного мочеиспускания применяется с первых дней после травмы и состоит в периодическом перекрывании катетера или дренажной трубки на 3-4 часа, когда идет заполнение пузыря. Так мочевой пузырь сохраняет свой объем, вырабатывается нужный ритм. Эффект усиливается употреблением натощак сырых овощей, фруктов, ягод и соков. Мочегонное действие оказывает и питье холодной воды маленькими глотками через каждые 15 минут. Когда же удается освободиться от постоянного катетера, акт мочеиспускания совершается самостоятельно, хотя с резким натуживанием, большой затратой физических сил.

Мочевой пузырь можно опорожнять в положении лежа на боку с согнутыми в коленях ногами. Взяв в руки салфетку, надавливают на область ануса, что тоже содействует увеличению внутрибрюшного давления. Можно поступить и следующим образом: на вращающемся столе придают пациенту вертикальное положение и надавливают на низ живота (над лобком), вытесняя мочу механически. Кроме таких манипуляций, рекомендую ряд специальных упражнений и поз для резкого сокращения брюшного пресса, повышения внутрибрюшного давления при одновременном расслаблении сфинктеров, чтобы небольшими порциями, толчками выжимать остатки мочи из мочевого пузыря. Особенно эффективны следующие упражнения.

Комплекс IV

Упражнение 1. И.п. - лежа на животе (на валике или на кистях рук, расположенных в области проекции мочевого пузыря). Попеременно поднимать прямые ноги, затем обе ноги вместе (2-3 минуты).

Упражнение 2. И.п. - сидя на пятках, подложив сжатые кулаки под нижнюю область живота. После вдоха наклонить корпус вперед, как бы стремясь коснуться лбом постели, и тут же на вдохе возвратиться в исходное положение (7-8 раз).

Упражнение 3. И.п. - сидя с опорой на прямые руки сзади, ноги прямые, упираются в мягкий валик. Предварительно сделав вдох, приподнять таз и быстро переместить все тело вперед возможно ближе к согнутым ногам, не перемещая рук, - полный выдох и расслабление всех мышц. Принять исходное положение - вдох (3-5 раз).

Упражнение 4. И.п. - лежа на спине, предварительно сделав вдох:

а) резко поднять прямые ноги вверх;

б) резко сесть без помощи рук с наклоном туловища вперед к ногам - полный выдох, расслабиться (стопы ног закреплены или удерживаются помощником);

в) одновременно резко поднять прямые ноги навстречу вытянутым рукам, затем медленно опуститься в исходное положение.

Повторять каждый вариант 7-8 раз.

Упражнение 5. И.п. - стоя на коленях, выпрямив корпус. Предварительно сделав вдох, на выдохе наклониться вперед, коснуться лбом постели. Резко выпрямить корпус в исходное положение. Руки при этом или подстраховывают и помогают (толчком), или соединены за спиной (3-5 раз).

Упражнение 6. Горизонтальное равновесие с опорой на локти в нижней области живота. И.п. - встать на колени, держа ладони вместе, пальцы в стороны. Свести локти поуже, упереться ими в живот. Наклоняясь вперед, опустив голову и касаясь лбом постели, постепенно переходить в положение равновесия в упоре на локтях, вытянув все тело параллельно полу, опираясь только на локти и ладони. Взгляд вперед, но голову не поднимать. Держаться в таком положении 5-10 секунд, задерживая дыхание на 10-20 секунд, и осторожно опуститься (2-3 раза).

Комплекс IV

Это упражнение - одно из самых трудных. Оно требует известной силы мышц и физической ловкости, поэтому ему должны предшествовать длительная подготовка и тренировки. Вначале понадобятся помощники или можно использовать подвесные системы. Лучше поднимать каждую ногу отдельно, опираться на одну руку, поддерживая себя другой. Благодаря сильному давлению локтей на живот кровь выжимается из органов брюшной полости, а при переходе в исходное положение мощный поток свежей крови вторгается в каждый орган, в том числе в почки, предотвращая застой и солевые отложения. Упражнения помогают раскрыть сфинктеры, "выжимая" остаточную мочу из мочевого пузыря и скопившиеся газы из кишечника, а также прекрасно тренируют чувство равновесия, укрепляют мышцы спины.

Упражнение 7. Самое легкое и приятное, но очень нужное. И.п. - лечь на спину или на живот, руки в стороны или вдоль туловища ладонями вниз. Ноги выпрямлены. Дыхание равномерное. Расслабить все мышцы тела на выдохе, соблюдая последовательность (начать с пальцев ног, перейти к мышцам голени, бедра и т.д.).

Тем же, кто постоянно чем-то расстроен, полезно выполнять его несколько раз в день по 5-10 минут.

Как предупредить осложнения в тазовых органах

Нарушения солевого обмена, малая подвижность ведут к мочекаменной болезни. Ранняя лечебная гимнастика возбуждает перистальтику, предохраняет от застоя мочи и образования камней. Когда-то врачи прописывали своим пациентам с камнями в почках езду на велосипеде по проселочной дороге, прогулки верхом на лошади. После двух-трехчасовой тряски камни, вероятно, механически подвергались дроблению, рассыпались в песок.

В этой связи в моем лечебно-гимнастическом комплексе предусматривается ряд особых упражнений.

Комплекс V

Упражнение 1. И.п. - лежа на спине, согнутые ноги крепко прижаты руками к животу. На вдохе медленно раскачивать себя взад-вперед, влево-вправо. Дыхание равномерное (6-8 раз).

Упражнение 2. И.п. - сидя, согнув обе ноги и крепко обхватив их руками за голени. Опустить голову, прижать

подбородок к груди. Слегка раздвинутые колени притянуть к животу и к груди, падать назад на округленную спину, не раскрывая группировку. Снова вернуться в исходное положение. Выдох (выполнять 10 раз).

Упражнение 3. И.п. - то же. Наклонив плечи и голову, выгнуть, округлить спину, сгруппироваться. Полный кувырок вперед, затем назад и в сторону, не раскрывая группировки (повторять 2-3 раза в каждом направлении).

Комплекс V

Этими упражнениями полезно начинать день, так как они придают гибкость позвоночнику, разминают суставы ног - тазобедренные, коленные, голеностопные, стопы и пальцев, избавляют от болей в спине и пояснице, тонизируют мышцы брюшного пресса и тазового дна, способствуют отводу газов и остаточной мочи. Если какое-то движение выполнить идеально не удается, достаточно сделать несколько попыток - это тоже упражнение.

Для укрепления мышц тазового дна необходимо прежде всего упражнение для мышцы, поднимающей задний проход, которое вызывает активное напряжение промежности, произвольное сжимание и разжимание наружного сфинктера и втягивание в себя прямой кишки, что происходит при одновременном сокращении ягодичных мышц. Большие ягодичные мышцы, сближаясь, создают крепкую опору для мышцы, сжимающей и закрывающей задний проход, что содействует также укреплению (усилению) самих мышц тазового дна. Быстрое сжатие и разжатие мышц промежности массирует и тонизирует мочеполовые органы (тазовые), вызывая прилив артериальной и отток венозной крови. Именно в этом секрет благотворного влияния этого упражнения. В результате органы малого таза и брюшной полости активизируются, оздоровляются, а функциональные расстройства исчезают, конечно, при долгой и упорной работе.

Наиболее благоприятные (оптимальные) исходные положения для тренировки мышц тазового дна - так называемые перевернутые и полуперевернутые (ноги и нижняя половина туловища выше верхней). В этом положении брюшная стенка расслаблена, внутрибрюшное давление понижено и внутренние органы немного смещены: брюшные - по направлению к диафрагме, а тазовые - книзу и чуть вперед. Давление их на тазовое дно уменьшается или вообще сходит на нет, мышцы расслаблены и отдыхают. Промежность втягивается, образуя воронку, дно которой - анус.

Эти так называемые "антигазовые позы" и упражнения незаменимы при скоплении внутренних ядовитых газов в кишечнике, помогая избавиться от них.

Так как большинство мышц тазового дна имеют точки прикрепления на костях таза и бедер, соответствующий подбор упражнений для развития этой мускулатуры основан на движениях нижними конечностями. При этом извлекается двоякая польза: восстанавливая активность нижних конечностей, увеличивая подвижность крестцово-подвздошных сочленений и разрабатывая мышцы вокруг тазобедренных суставов, больные тем самым тренируют и укрепляют мышцы промежности, которые становятся более эластичными.

Эти мышцы, выстилая нижнюю стенку полости малого таза, по принципу равенства действия и противодействия своим тонусом и своим сокращением сопротивляются напору диафрагмы и противостоят давлению, вызываемому сокращением мышц брюшной стенки, когда внутри брюшное давление повышается, внутренности перемещаются вниз и несколько назад. Являясь антагонистами, мышцы брюшной стенки и мышцы промежности должны по своему развитию соответствовать развитию брюшного пресса.

У лежачих парализованных больных при сильном ослаблении брюшного пресса наблюдается истончение и растягивание мышц промежности. В таких случаях при перенапряжениях, натуживаниях и поднятии тяжестей нарушается нормальная функция всей мышечно-связочной системы: дно малого таза, перестав служить надежной опорой, под собственной тяжестью внутренних органов более или менее опускается, и в этих местах нередко образуются грыжи. Не исключены даже выпадения прямой кишки, мочевого пузыря, влагалища, матки.

При наличии растянутой брюшной стенки недостаточность мускулатуры, функциональная слабость брюшного пресса и тазового дна могут способствовать усилению застойных явлений вследствие расстройства местной циркуляции крови: притока артериальной и оттока венозной, что сказывается на всех органах. В первую очередь внимание должно быть обращено на укрепление мышц брюшного пресса и тазового дна. Необходимо также включить в деятельность мышцы диафрагмы.

Когда парализованы собственные мышцы полых органов (в стенке мочевого пузыря - вытеснители-детрузоры, а в стенке кишечника - циркулярные и продольные), деятельность их становится просто невозможной. Только мощный брюшной пресс, эластичная, подвижная диафрагма и надежное тазовое дно могут (частично) заменить и скомпенсировать нарушение.

Усиленное сокращение мышц брюшного пресса путем попеременного повышения внутрибрюшного давления косвенным путем тренирует и укрепляет мышцы тазового дна, рефлекторно воздействует на функции внутренних органов. Дыхательные упражнения также прессорно воздействуют на мочевой пузырь, кишечник, улучшая питание и обменные процессы, протекающие в них. В итоге возрастает тонус детрузора, исчезает остаточная моча, иногда появляется позыв к акту дефекации.

Итак, установив, что состояние внутренних органов зависит от состояния мышц брюшного пресса и тазового дна, в занятия включают большое количество упражнений для мышц живота, чередуя их со специальными дыхательными упражнениями.

Упражнения с разведением и сведением ног приводят к активному сокращению приводящих мышц бедра (при этом сжимается и притягивается анус в направлении вверх и внутрь). Здесь особую роль играют абдукция (отведение) и ротация (вращение) бедер. Рекомендую следующие упражнения.

Комплекс VI

Упражнение 1. И.п. - лежа на спине. Поочередно переносить одну ногу через другую, выпрямленную. Затем отвести ногу в сторону с поворотом бедра наружу (3-5 раз каждой ногой).

Упражнение 2. И.п. - лежа на спине. На брюшном дыхании, в конце вдоха задержать дыхание (на 4 счета), сократить промежность и сильно втянуть в себя сфинктер ануса. Выдыхая, не опускать грудную клетку и, поднимая диафрагму, втянуть живот как можно глубже, прижимая его стенку к позвоночнику, затем сфинктер и мышцы промежности расслабить. Выполняется в таких режимах:

а) медленно (на 4 счета) сократить ягодичные мышцы, втягивая в себя промежность и задний проход, и быстро (на 1 счет) расслабить все мышцы;

б) быстро (на 1 счет) сократить мышцы и медленно (на 4 счета) расслабиться;

в) медленно сократить мышцы и расслабиться (на 4 счета);

г) быстро сократить мышцы и быстро расслабиться (на 1 счет).

Это же упражнение выполнять в разных исходных положениях:

а) лежа на спине с приподнятым тазом с согнутыми в коленях ногами;

б) лежа на боку с прямыми или согнутыми в коленях ногами;

в) лежа на животе;

г) сидя на кровати или в коляске;

д) стоя на коленях с опорой на предплечья или на прямые руки;

е) стоя в брусьях или в манеже с опорой на слегка согнутые руки. Повторять 2-3 раза каждое.

Упражнение 3. И.п. - лежа на спине, ноги слегка разведены в стороны. Предварительно сделав вдох с задержкой дыхания, одновременно повернуть прямые руки в плечевых суставах ладонями вверх (супинация), и ноги в тазобедренных суставах носками наружу, сократив при этом ягодичные мышцы и втянув в себя промежность (на 4 счета). Затем повернуть руки ладонями вниз (пронация), а ноги - носками внутрь, расслабиться - выдох (3-5 раз).

Упражнение 4. И.п. - лежа на спине, руки согнуты в локтях, прямые ноги скрещены. Вдох, задержка дыхания. Опираясь на голову, плечи, локти и пятки, приподнять таз, напрягая ягодичные мышцы и промежность (на 4 счета). Опуститься в исходное положение, расслабив все мышцы, - выдох (2-3 раза).

Упражнение 5. И.п. - лежа на спине, ноги вытянуты, руки согнуты в локтях, подведены под поясницу. Предварительный вдох с задержкой. Прогнуться в поясничной области, помогая себе руками приподнять таз (на 4 счета), одновременно сильно сокращая ягодичные мышцы, напрягая промежность и сжимая сфинктер. Вернуться в исходное положение, расслабиться (3-4 раза),

Упражнение 6. И.п. - лежа на спине, ноги согнуты в коленях, стопы приближены к ягодицам, руки на затылке или вдоль туловища. Предварительный вдох, задержка дыхания. Опираясь на голову, плечевой пояс, предплечья и стопы, приподнять таз как можно выше, активно сокращая ягодичные мышцы и промежность (на 4 счета). Опуститься в исходное положение, расслабить мышцы - выдох (2-3 раза).

Упражнение 7. И.п. - лежа на спине, ноги согнуты в коленях и подняты вверх. Руками взяться за пальцы стоп. Сделать вдох через нос и полный выдох через рот, задержать дыхание на выдохе и, разгибая ноги, напрячь промежность, сократить наружный сфинктер и втянуть прямую кишку. Сгибая ноги в коленях, расслабить область промежности и выпятить задний проход - выдох (3-5 раз).

Упражнение 8. То же, что и предыдущее, но поочередно сгибать и разгибать ноги. Дыхание произвольное. Продолжительность от 30 секунд до 1 минуты. Выполнять с приподнятым тазом.

Упражнение 9. И.п. - сидя, опираясь на предплечья сзади. Предварительно сделав вдох с задержкой дыхания, в опоре на предплечья и стопы приподнять таз, сокращая мышцы живота и промежности. Держать на 4 счета. Вернуться в исходное положение, расслабиться - выдох (3-4 раза).

Комплекс VII

Упражнение 1. И.п. - лежа на спине, ноги выпрямлены, руки - произвольно. Вдох. Развести прямые ноги в стороны, не отрывая пяток от постели. Свести их вместе - выдох. Это же выполнять в исходном положении сидя с упором рук сзади на кисти или предплечья (5-7 раз).

Упражнение 2. И.п. - то же. Вдох. Поднять прямую ногу, отвести ее в сторону и вернуться в исходное положение - выдох. При этом сократить и расслабить мышцы соответствующей стороны живота и промежности. Затем поднять обе ноги и развести их (5-6 раз).

Упражнение 3. И.п. - то же. Вдох. Сгибая ногу в коленном и тазобедренном суставах, прикоснуться пяткой к бедру другой ноги. Вернуться в исходное положение - выдох (5-6 раз).

Упражнение 4. И.п. - то же. Вдох. Не отрывая пяток друг от друга и от постели, подтянуть ноги к туловищу и развести колени как можно шире в стороны. При этом сократить ягодичные мышцы и промежность. Затем свести колени вместе и, выпрямив ноги, вернуться в исходное положение, расслабиться - выдох (4-5 раз).

Упражнение 5. И.п. - то же. Описать полный круг прямыми ногами в одну и другую сторону попеременно и обеими вместе (по 5-6 раз).

Упражнение 6. И.п. - то же. Предварительно сделав вдох, подтянуть к себе согнутые ноги. Развести их в стороны с одновременным выпрямлением и сведением вместе - выдох (4-5 раз).

Упражнение 7. То же, но в обратном порядке: развести ноги в стороны с одновременным сгибанием и подтягиванием их к себе. Затем свести колени вместе и выпрямить ноги в исходное положение - выдох. Работа ног напоминает движения при плавании стилем брасс (по 4-5 раз каждое).

Упражнение 8. И.п. - то же. Поочередное поднимание прямых ног: опуская одну, тут же поднять другую. Сокращать и расслаблять при этом (на каждый счет) мышцы брюшного пресса, ягодиц и тазового дна. Дыхание произвольное (продолжительность от 30 секунд до минуты).

Упражнение 9 . И.п. - лежа на спине, ноги согнуты в коленях. Вдох. Положить колени вправо до касания простыни. Сократить мышцы промежности. Вернуться в исходное положение - выдох. Затем проделать то же самое, но положить колени влево. Усложнить и усилить действие, повернув голову, плечи и туловище в сторону, противоположную повороту ног (продолжительность от 30 секунд до минуты).

Упражнение 10. И.п. - то же: ноги, согнутые в коленях, прижаты друг к другу и подняты. Руками можно взяться за головную спинку кровати. Предварительно сделав вдох, медленно опустить согнутые ноги влево. Расслабиться - выдох. Снова предварительно сделав вдох, поднять ноги до исходного положения и опустить их вправо, расслабиться - выдох.

Вариант: выпрямить обе ноги вверх так, чтобы они с корпусом составляли прямой угол (3-5 раз).

Упражнение 11. И.п. - сидя, широко развести ноги, руками взяться за пальцы стоп. Вдох. Свести ноги вместе, сокращая мышцы живота и промежности. Развести ноги в исходное положение. Расслабиться - выдох (4-5 раз).

Упражнение 12. И.п. - лежа на спине, одна нога вытянута, другая прижата к животу. Попеременные быстрые сгибания одной ноги с одновременным разгибанием другой (10-15 движений).

Комплекс VII

Положительный эффект при атонии кишечника, скоплении газов наблюдается и при сокращении подвздошно-поясничных мышц, расположенных в брюшной полости, а также мышц брюшной стенки, что обусловлено сотрясением и перемещением внутренних органов. При энергичном сокращении эти мышцы толчком воздействуют на толстый кишечник, стимулируя активную гиперемию в брюшной полости и влияя на общее кровообращение.

Терапевтическое действие рекомендованного комплекса упражнений: укрепление мышц тазового дна и больших ягодичных мышц, служащих опорой соответствующих внутренних органов; оживление функций наружных и внутренних сфинктеров мочеиспускания и дефекации; наружный массаж тазовых органов и активизация их функций; ликвидация застойных явлений, регулирование притока артериальной и оттока венозной крови из малого таза и брюшной полости; профилактика и лечение варикозного расширения вен, прямой кишки и геморроя.

Как тренировать дыхание

В восстановительно-лечебном процессе дыхательные упражнения лучше начинать как можно раньше, уже в первые сутки после перенесенной травмы или операции, для профилактики застойных явлений в легких, улучшения вентиляции. Предотвращая посттравматические или послеоперационные легочные осложнения, тренируя соответствующую мускулатуру, увеличивая подвижность грудной клетки и диафрагмы, обеспечивая нормальный газообмен в тканях, такие упражнения способствуют оптимально раннему началу реабилитации больного, подготавливая его к восстановлению двигательных функций.

Дыхательные упражнения особенно благотворны, когда сочетается с энергичными движениями рук и корпуса. Это так называемое активное (динамичное) дыхание. Главный его принцип: при поднятии рук вверх и разведении их в стороны грудная клетка раскрывается - вдох; с приведением рук к туловищу и опусканием их вниз грудная клетка сжимается - продолжительный выдох. Фаза выдоха должна быть длиннее вдоха. То же относится к корпусу: при наклонах, группировке - выдох, при выпрямлении - вдох. Необходима строгая согласованность амплитуды и темпа движения, выполняемого руками и корпусом, с глубиной и ритмом дыхания.

Другой вид дыхания - пассивный (статический). С него и надо начинать занятия лечебной гимнастикой, а также завершать им сложные и трудные упражнения - 2- 3 дыхательных движения в полном покое.

Как известно, правильное дыхание и регулярный массаж внутренних органов зависят от диафрагмы - куполообразной мускульной преграды между грудной и брюшной полостями. Сокращение диафрагмы влечет за собой увеличение грудной полости в вертикальном направлении и, таким образом, дает место воздуху при вдохе.

Мышцы брюшного пресса во время дыхательных движений становятся антагонистами диафрагмы: опускание ее возможно лишь при их расслаблении, хотя бы частичном (только при этом органы брюшной полости могут сместиться книзу и вперед). В свою очередь сокращение брюшного пресса вызывает смещение диафрагмы, если она расслаблена, кверху, что и происходит при выдохе. В некоторых случаях диафрагма и брюшной пресс работают как синергисты (т.е. в унисон): одновременное сокращение их повышает внутрибрюшное давление, что бывает иногда необходимо для укрепления туловища, например, при ряде статических положений ("борцовский мост"), при натуживаниях, опорожнении кишечника и мочевого пузыря.

Итак, установив связь жизнедеятельности области живота с диафрагмальным дыханием, начнем лечебную гимнастику с ряда дыхательных движений, очень полезных и важных для внутреннего массажа и нормального функционирования органов брюшной полости. Действуя как мощный нагнетательный насос, который ритмично сжимает все поверхностные и лимфатические сосуды живота, "опорожняя" его венозную систему, массируя печень, селезенку, кишечник, оживляя брюшное и портальное кровообращение, продвигая кровь ближе к сердцу, диафрагмальное, или брюшное, дыхание особенно требуется тем, кто прикован к постели.

При полном вдохе в грудной полости образуется отрицательное давление, которое также способствует наполнению правого предсердия. В связи с этим растет скорость кровотока. Повторю, что при этом очень большую роль играет движение диафрагмы. Когда она в покое (расслаблена), органы брюшной полости давят на нее, и она вздымается вверх в полость грудной клетки в виде купола. Когда же она напряжена (сокращена), то уплотняется и сама давит на органы брюшной полости, в результате чего выпячивается живот.

Занятия лучше начать со следующих упражнений.

Упражнение 1. В исходном положении (лежа, сидя, стоя) проследите, чтобы голова, шея, грудная клетка были на одном уровне. Перед дыханием нащупайте пульс и посчитайте вслух число ударов (как бы навязывая себе соответствующий ритм дыхания). И в таком ритме, сосредоточив внимание на животе, на счет 3-5 сделайте вдох носом, брюшная стенка при этом выпячивается наружу, и нижняя часть легких (синусы, откуда чаще всего распространяется застойная пневмония) заполняется воздухом. На счет 1-2 задержите дыхание, на счет 4-5, подтягивая брюшную стенку (вбирая ее внутрь), выдыхайте воздух носом (двигается только брюшная стенка, грудь неподвижна). На счет 2-3 - задержка дыхания. Для контроля правильного дыхания к животу и груди прикладывайте ладони.

К начальным 5-7 дыхательным упражнениям каждую неделю надо прибавлять 1-2, и так до 21. Для увеличения силы мышц брюшного пресса можно положить на живот (у нижнего края ребер) небольшой мешочек с песком или какой-либо другой предмет весом 1-1,5 кг. Вдыхая, нужно стараться возможно выше поднять вес мышцами живота, на выдохе же - опускать (выдох производится самостоятельно за счет опускания брюшной стенки под давлением груза).

Грудная клетка остается неподвижной, и только брюшная стенка (живот), как кузнечные мехи, производит волнообразные движения, наполняя и освобождая нижнюю часть легкого.

Эти дыхательные упражнения дают полноценный лечебный эффект.

Упражнение 2. Для диафрагмы и мышц брюшного пресса. И.п. - то же. Полный вдох делать очень медленно и спокойно, а выдох быстро через нос с усилием, одновременно сильно сокращая мышцы живота так, чтобы воздух из ноздрей выходил с громким звуком. Сразу, без паузы, расслабить живот, который, опускаясь и выпячиваясь вперед, сам собой засасывает воздух в нижнюю и среднюю часть легких.

Лечебный эффект: очищает носовые ходы, приучает дышать носом; кроме того, сильное движение диафрагмы и брюшного пресса довольно энергично массирует внутренние органы, чем улучшает их функционирование.

Упражнение 3. Для очистительного дыхания. И.п. - то же. Спокойный вдох через нос, а выдох быстрыми мелкими дыхательными толчками через сомкнутые губы.

Упражнение 4. Для тренировки полного дыхания. И.п. - то же. Начинается с брюшной стенки, которая несколько приподнимается, затем расширяется грудная клетка и поднимаются верхушки легких. Выдох в обратном порядке.

Упражнение 5. Лечь на ровную поверхность так, чтобы голова, шея, грудь были на одном уровне. Расслабить мышцы и ритмически дышать, полностью отключившись от всех забот (3-5-7 минут), в любое время суток, особенно вечером перед сном (аутотреннинг). Чтобы усилить эффект, можно приподнять ножной конец кровати на 30 см, но если нет противопоказаний (гипертония, близорукость 7-8 диоптрий, глаукома). В результате улучшается кровообращение в области сердца, головного и спинного мозга (центральной нервной системы). Ритмичное дыхание снимает усталость, нервное напряжение, раздражительность, боли в сердце (стенокардические), головные боли (при гипертонии). Это массаж сердца легкими, снятие спазма, улучшение кровообращения и питание мышц сердца.

Внутренний самомассаж

Одних дыхательных упражнений для полного восстановления и нормального функционирования органов брюшной полости далеко не достаточно. Нужны еще специальные позы и движения. Поэтому рекомендую ряд упражнений, на первый взгляд очень сложных и трудных. Но стоит затратить усилия и время, чтобы ими овладеть, ибо они единственные в своем роде, способные давать поразительные результаты в развитии мышц брюшного пресса, оказывать наилучшее действие на органы брюшной полости и малого таза.

Упражнение на втягивание брюшной стенки. И.п. - лежа на спине, на боку, ноги выпрямлены или согнуты в коленях (тогда мышцы живота расслаблены); лежа с приподнятым тазом; сидя, руки на коленях; стоя на коленях с опорой на руки и выпрямив корпус; стоя (для кого это возможно), ноги на ширине плеч, колени слегка согнуты, туловище немного наклонено вперед, ладони упираются в нижнюю часть бедра.

После спокойного предварительного вдоха через нос полным энергичным выдохом через рот освободить легкие, поднимая диафрагму как можно выше, создавая своеобразный вакуум в полости живота. После этого сильно сокращать и втягивать в себя брюшную стенку так, чтобы живот "исчез". На задержанном дыхании в фазе выдоха отпустить живот, расслабляя мышцы, и втягивать вновь. Для начала - подряд 3-5 колебательных движений стенкой. Можно на одной задержке сделать 10-20 и более "качательных" движений брюшной стенкой. Но, конечно, требуется тренировка. Затем - полный вдох и продолжительный выдох.

Более трудные варианты:

1) изолированное сокращение прямых мышц живота при одновременном расслаблении и втягивании косых мышц (стремясь собрать мышцы в центре, сужая талию, придать животу форму "столба");

2) поочередное изолированное сокращение косых мышц с одной стороны, например справа, а слева расслабить и втянуть их в себя (сдвинув "столб" мышц вправо). Потом сменить сокращение на расслабление и наоборот, облегчая при этом сокращение с соответствующей стороны (усиливая давление на бедро ближайшей рукой). То же с другой стороны. Мышцы как бы скручиваются и перемещаются из стороны в сторону, как в приеме массажа - разминании;

3) вариант самый трудный, объединяющий предыдущие. Медленное круговое движение бедрами и тазом, поочередно медленно сокращая и расслабляя мышцы живота (по кругу). Несколько раз налево, потом - слева направо. Такая периодическая смена (повышение и снижение) внутрибрюшного давления массирует внутренние органы, в частности толстый кишечник, помогая его опорожнению.

Лечебное действие: все внутренние органы брюшной полости получают прекрасный внешний массаж стенкой живота, довольно энергичный и в то же время естественный и специфичный. Это могучее средство борьбы с вялой перистальтикой, застойными явлениями. Оно активизирует внутрибрюшное кровообращение и отвод избыточного количества вяло циркулирующей крови из нижней части живота, малого таза и внутренних органов. Оживляет кровообращение и обмен веществ, разогревает все тело, укрепляет все группы мышц живота, избавляя от жировых отложений. Механически воздействует непосредственно на желудок и кишечник, поэтому выполняется только при пустом желудке.