Осложнения после операции на кишечнике. Осложненный послеоперационный период Осложнения после хирургических операций

Различают осложнения во время операции и после операции удаления зуба, общие и местные.

К общим осложнениям относятся: обморок, коллапс, шок.

Обморок – кратковременная потеря сознания в результате нарушения мозгового кровообращения, приводящая к анемии головного мозга.

Этиология: страх перед операцией, вид инструментария и всей обстановки стоматологического кабинета, недосыпание, голод, интоксикация, инфекционные заболевания, боль во время операции удаления зуба.

Клиника: внезапное побледнение лица, общая слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, тошнота, потом потеря сознания, больной покрывается холодным липким потом, зрачки расширяются и закатываются вверх, пульс становится ускоренным и слабым. Через несколько секунд (минут) пациент приходит в себя.

Лечение: преследует цель устранить анемию головного мозга и обеспечить нормальную циркуляцию крови в нем. Необходимо прекратить операцию, резко наклонить голову больного вперед, чтобы голова оказалась ниже коленей или откинуть назад спинку кресла и придать больному горизонтальное положение, открыть окно, расстегнуть все, что может стеснять дыхание, к носу приставляют ватный шарик с нашатырным спиртом и п/к вводят 1-2 мл 10 % р-ра кофеина, 10-20% р-ра камфорного масла., 1 мл 10 % р-ра кардиазола, кордиамина, 1 мл лобелина. После выведения больного из обморока, можно продолжить операцию удаления зуба.

Профилактика: устранение всех вышеперечисленных причин.

Коллапс – развивается в результате острой сердечно–сосудистой недостаточности.

Этиология- длительное и травматичное удаление, сопровождающееся большой кровопотерей и болью. Предрасполагающие факторы такие же, как и при обмороке: переутомление, переохлаждение, интоксикация, инфекционные болезни, истощение, психоэмоциональные перенапряжения.

Клиника: кожные покровы синюшны и бледны, сухи, сознание сохранено, головокружение, тошнота, позывы на рвоту, шум в ушах, ослабление зрения. Сосудистый тонус снижается, падает А/Д, пульс нитевидный и резко учащенный. Дыхание поверхностное и учащенное. В дальнейшем может наступить потеря сознания и перейти в коматозное состояние.

Лечение: устранение кровопотери и болевого фактора, повышение А/Д, сосудистого тонуса путем переливания крови, плазмы, кровезамещающих жидкостей, 40 % р-ра глюкозы, физиологического раствора, к ногам грелки, п/к – сердечные средства (камфора, кофеин, кордиамин, эфедрин).

Профилактика - бережное отношение к тканям пародонта, проведение эффективного обезболивания и устранение предрасполагающих факторов.

Шок – резкое, острое угнетение ЦНС (центральной нервной системы).

Этиология: психо-эмоциональное перенапряжение, страх, большая кровопотеря, а самое главное, болевой фактор.

Клиника – различают 2 фазы: эректильную и торпидную.

При эректильной фазе отмечается возбуждение пациента. При торпидной фазе – фаза угнетения ЦНС, торможения. Сознание сохранено, по словам Н.И.Пирогова, больной напоминает «живой труп» - смотрит в одну точку, безучастен и безразличен ко всему окружающему, лицо бледнеет, приобретает серовато-пепельный оттенок. Глаза запавшие и неподвижные, зрачки расширены, слизистая оболочка век, полости рта резко бледна. А/Д падает, пульс слабого наполнения и напряжения, температура тела снижается.

Лечение: вводят сердечные, промедол, морфин, обложить больного грелками, ввести в/в 50 мл 40 % р-ра глюкозы, переливание крови, кровезаменяющих жидкостей, р-ра Рингера, по скорой помощи немедленно отправлять в стационар.

Местные осложнения во время операции удаления зуба встречаются чаще, чем общие.

Переломы коронки или корня зуба.

Этиология: неправильный выбор инструмента для удаления коронки или корня зуба, неправильная техника удаления зуба или корня, кариозный дефект зуба, наличие анатомических предпосылок к перелому (сильно изогнутые и тонкие корни при наличии мощных и склерозированных перегородок), зубы, леченные резорцин-формалиновой жидкостью.

Лечение: зуб или корень должны быть удалены любыми известными способами.

Перелом зуба-антагониста.

Этиология – быстрое извлечение удаляемого зуба и направление щипцов вверх или вниз, недостаточное смыкание щечек щипцов и соскальзывание щипцов во время удаления зуба.

Лечение: в зависимости от травмы зуба – проводят пломбирование зуба-антагониста, наложение вкладки, покрытие коронкой, удаление остатков корня.

Вывих или удаление соседнего зуба.

Этиология: это осложнение происходит в тех случаях, когда врач, пользуясь элеватором, опирается на соседний зуб. Удаление соседнего здорового зуба возникает также в результате соскальзывания щечек зубов с причинного зуба на соседний, в результате гиперцементоза. Такое осложнение возникает, если ширина щечек шире, чем сам удаляемый зуб.

Лечение: проводят трепанирование зубов и реплантацию.

Перелом альвеолярного отростка.

Этиология: глубоко продвигают щипцы и при значительном применении силы происходит или частичный, или полный перелом альвеолярного отростка.

Клиника: отмечается кровотечение и подвижность альвеолярного отростка вместе с зубами.

При частичном переломе удаляют отломок, сглаживают острые края и накладывают швы. При полном переломе – накладывают гладкую шину-скобу, т.е. шинируют.

Отлом бугра верхней челюсти.

Этиология: при глубоком продвижении щипцов или элеватора, при чрезмерно грубом и энергичном удалении зуба мудрости.

Клиника: при разрыве слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, при повреждении сосудистых анастомозов в области бугра происходит значительное кровотечение, боли, подвижность альвеолярного отростка вместе с двумя последними молярами.

Лечение: останавливают кровотечение тугой тампонадой и оно останавливается через 15-30 минут, потом удаляют бугор верхней челюсти с зубом мудрости или с двумя последними молярами и накладывают швы, противовоспалительная терапия.

Перелом тела нижней челюсти – редкое осложнение, но встречается.

Этиология: грубое, травматичное удаление зуба мудрости, реже второго моляра. Предрасполагающие факторы – наличие в области угла нижней челюсти патологического процесса (воспалительный процесс, доброкачественное или злокачественное новообразования, одонтогенные кисты, атрофия костной ткани у пожилых людей).

Клиника: подвижность отломков челюсти, кровотечение, боли, нарушение прикуса.

Лечение: шинирование.

Вывих нижней челюсти.

Чаще возникает у лиц пожилого возраста.

Этиология: чрезмерное открывание рта, при опускании нижней челюсти вниз при удалении зубов, в случаях продолжительного выдалбливания или выпиливания корней зубов.

Клиника:бывает только передним и односторонним или двусторонним, у больных рот полуоткрыт, изо рта определяется отделение слюны, нижняя челюсть неподвижна.

Лечение: вправление нижней челюсти по Гиппократу и иммобилизация нижней челюсти пращевидной повязкой.

Профилактика: фиксация подбородка нижней челюсти во время удаления зуба.

Вскрытие или перфорация верхнечелюстной пазухи.

Этиология:

Незначительное расстояние между дном верхнечелюстной пазухи и корнями зубов или отсутствие костной ткани, корни зубов соприкасаются со слизистой оболочкой;

Патологический процесс в области верхушки корней;

Патологический процесс в верхнечелюстной пазухе;

Неправильное техническое выполнение операции удаления зуба элеватором, глубокое наложение щипцов;

Травматическое, грубое удаление верхушек корней.

Клиника. У пациентов отмечается кровотечение из лунки зуба, соответствующей половины носа вместе с пузырьками воздуха. При воспалении верхнечелюстной пазухи отмечается гнойное отделяемое из лунки и перфорационного отверстия.

Для диагностики перфорации дна верхнечелюстной пазухи просят больного надуть щеки, зажав предварительно нос двумя пальцами, при этом происходит прохождение воздуха из полости рта через альвеолу, перфорационное отверстие в полость носа и щеки спадаются, называется симптом спадания надутых щек. Перфорационное отверстие также обнаруживается при зондировании альвеолы или глазным зондом, или инъекционной иглой – обнаруживается сообщение альвеолы с верхнечелюстной пазухой.

рыхлое тампонирование лунки, не доводя до дна верхнечелюстной пазухи и укрепляют в виде проволочного каркаса или за соседние зубы или подшивают к слизистой оболочке, фиксируют капой из быстротвердеющей пластмассы;

радикальное лечение – формируют слизисто-надкостничный лоскут и накладывают швы, если возможно, без формирования лоскута, на края десны накладывают швы;

при гнойном отделяемом из лунки и перфорационного отверстия из верхнечелюстной пазухи при ее остром воспалении назначают противовоспалительное лечение, антисептическое промывание лунки, ведя в дальнейшем лунку под йодоформной турундой;

при хроническом воспалении верхнечелюстной пазухи больного направляют в стационар для радикальной гайморотомии.

Проталкивание корня в верхнечелюстную пазуху.

Этиология– грубое, травматичное удаление верхушек корней элеваторами или глубокое продвижение штыковидных щипцов с узкими щечками.

Клиника– возникает кровотечение, боли, при инфицировании верхнечелюстной пазухи нарастает отечность, инфильтрация мягких тканей, повышается температура. Диагностика – рентгенологическое исследование.

Лечение – пациентов направляют в стационар, при отсутствии воспаления в верхнечелюстной пазухе – проводят ревизию пазухи и удаляют корень, рану ушивают. При остром воспалении верхнечелюстной пазухи – противовоспалительная терапия, по купировании воспалительного процесса – операция на верхнечелюстной пазухе с удалением корня, при хроническом воспалении – радикальная гайморотомия.

Проталкивание зубов и корней в мягкие ткани.

Этиология – резкое неосторожное движение в процессе удаления нижних зубов мудрости элеватором или при выдалбливании их.

Диагностика – заметив отсутствие зуба или корня, необходимо провести рентгенографию нижней челюсти в двух направлениях.

Лечение зависит от местных условий и квалификации врача, если возможно, то продолжают удаление зуба или корня из мягких тканей или направляют в стационар.

Повреждение окружающих мягких тканей челюсти.

Этиология – не проводится отслаивание десны гладилкой, при работе прямым элеватором – ранение языка, подъязычной области.

Лечение. Если врач заметил, что во время удаления тянется слизистая оболочка десны, то отсекают слизистую оболочку скальпелем, а если произошел разрыв тканей – то накладывают швы, а также при ранении языка и подъязычной области.

Проглатывание удаленного зуба или корня.

Это осложнение достаточно часто происходит бессимптомно и выходят они естественным путем.

Попадание зуба или корня в дыхательные пути.

Наступает асфиксия. Необходимо обеспечение срочной консультации с ЛОР-врачом и транспортировки (в случае необходимости) пациента в стационар для того, чтобы сделать трахеобронхоскопию и извлечь указанное инородное тело, при асфиксии – наложение трахеостомы.

Внезапное профузное кровотечение из раны.

Этиология – во время удаления вскрытие (случайное) сосудистого новообразования.

Клиника – после удаления зуба внезапно под давлением открывается значительное кровотечение.

Лечение – срочно прижимают рану пальцем, потом проводят тугую тампонаду йодоформной турундой и направляют в стационар.

Общие осложнения после операции удаления зуба .

К ним относятся редкие осложнения:

инфаркт миокарда;

кровоизлияние в головной мозг;

подкожная эмфизема в области щек, шеи, грудной клетки;

истерические припадки;

тромбоз пещеристых пазух.

Лечение осуществляется у врачей-специалистов в стационарных условиях.

Местные осложнения после операции удаления зуба.

Луночковые кровотечения различают первичные и вторичные, ранние и поздние.

Этиология: общие и местные этиологические факторы.

К общим относятся : гипертоническая болезнь, геморрагические диатезы, болезнь крови (болезнь Верльгофа, гемофилия); менструации у женщин.

К местным причинам относятся: разрывы и размозжение мягких тканей, отлом части альвеолы или межкорневой перегородки, наличие грануляционной ткани или гранулемы в лунке (до 70-90 %), инфицирование лунки и распад тромба.

Лечение – при общих причинах больные должны находиться в стационарных условиях и под контролем врачей-стоматологов и гематологов, или общего терапевта и проводить общую противогеморрагическую терапию.

Местные способы остановки кровотечения.

Большинство кровотечений из лунок после удаления зубов удается остановить – тампонадой лунки йодоформной турундой. Из лунки удаляют сгустки крови, осушают кровоточащую лунку с помощью 3% перекиси водорода и проводят тугую тампонаду на 3-4 дня, холод.

При наличии грануляционной ткани или гранулемы в лунке производят кюретаж, положить на лунку шарик с гемостатической губкой, фибринной пленкой.

При кровотечении из поврежденной десны, языка, подъязычной области производят ушивание раны.

При кровотечении из костной перегородки (межзубной или межкорневой) кровоточащий участок спрессовывают путем сдавливания кости штыковидными щипцами.

Кровотечение из лунки можно остановить с помощью заполнения ее кетгутом, при кровотечениях из мягких тканей можно прижигать кристаллами калия перманганата, трихлоруксусным железом.

Радикальным способом остановки кровотечения, а также при неэффективном лечении вышеизложенными способами, является ушивание лунки.

Удаление зубов у больных с гемофилией необходимо проводить только в стационарных условиях – в гематологическом отделении под контролем хирурга-стоматолога или в стоматологическом – под контролем врача-гематолога. У них не рекомендуется ушивать лунку, а проводить тампонаду с гемостатическими препаратами местного гемостатического действия и назначают больным переливание крови, аминокапроновой кислоты, викасола.

Альвеолит – острое воспаление лунки, сопровождающееся луночковой болью.

Этиология – грубое, травматическое удаление зуба или корней, проталкивание в лунку зубных отложений, оставление в лунке грануляционной ткани или гранулемы, отломков зуба или костной ткани, длительное кровотечение из лунки, отсутствие кровяного сгустка в лунке, нарушение больными послеоперационного ухода и плохой уход за полостью рта; инфекция в лунке, когда зуб удаляют по поводу острого или обострившегося хронического периодонтита при снижении реактивности организма.

Клиника. Пациенты предъявляют жалобы через 2-4 дня после удаления зуба на вначале ноющие боли непостоянного характера, с ее усилением при приеме пищи. Температура или нормальная, или субфебрильная (37,1-37,3 0 С), общее состояние не нарушается.

При внешнем осмотре без изменений. При пальпации в поднижнечелюстной, подподбородочной областях определяются слегка увеличенные и болезненные лимфатические узлы. Открывание рта несколько ограниченно, если причиной являются моляры нижней челюсти. Слизистая оболочка вокруг лунки слегка гиперемирована и отечна, лунка выполнена частично распадающимся кровяным сгустком крови или полностью отсутствует. Лунка заполнена остатками пищи, слюной, определяется обнажение костной ткани лунки. При пальпации десны отмечается болезненность.

Через некоторое время больных беспокоят острые постоянные боли, имеющие рвущий, пульсирующий характер, иррадиируют в ухо, висок, глаз, лишая больного сна, аппетита. Ухудшается общее состояние, общая слабость, недомогание, температура повышается до 37,5-38,0 0 С.

При внешнем осмотре отмечается отек мягких тканей на уровне удаленного зуба, при пальпации регионарные лимфоузлы увеличены, болезненны. При наличии альвеолита в области нижних моляров у больных появляется ограничение открывания рта, болезненное глотание.

Изо рта неприятный запах, что связано с гнилостным распадом кровяного сгустка в лунке. Стенки лунки обнажены, покрыты грязно-серым распадом; слизистая оболочка вокруг лунки гиперемирована, отечна, при пальпации болезненна.

Лечениеальвеолита складывается из следующих моментов:

под проводниковым обезболиванием производят антисептическую обработку лунки удаленного зуба (перекись водорода, фурациллин, этакридин-лактат, перманганат калия);

проводят кюретажной ложкой осторожное щадящее удаление распавшегося сгустка, отломков костной ткани, зуба;

опять проводят антисептическую обработку лунки, после чего в лунку вводят рыхло:

а) йодоформную турунду;

б) полоску с эмульсией стрептоцида на глицерине и анестезине;

в) турунду с хлоралгидратом (6,0), камфорой (3,0) и новокаином (1:5);

г) турунду с протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин);

д) турунду с 1 % р-ром аморфной рибонуклеазы;

е) порошок биомицина с анестезином;

ж) по переходной складке проводят новокаиновые, пенициллин - новокаиновые блокады;

з) «альвеостаз» (губка).

После удаления зуба или корня необходимо провести туалет лунки. С целью удаления грануляционной или инфицированной омертвевшей ткани, оторвавшейся от корня околокорневой гранулемы и костных фрагментов, лунка должна быть промыта подогретым физиологическим раствором. Отсосать промывную жидкость из лунки с помощью пипетки и изолировать лунку. Изъять одну (или несколько по усмотрению врача) губку из баночки пинцетом и аккуратно поместить ее в лунку. Поверх губки альвостаз можно наложить сухой тампон. При трудно заживающих лунках поверх губки могут быть наложены швы, поскольку губка обладает свойством полностью рассасываться.

Лечение пациентов можно проводить и открытым способом, не вводя турунды в лунку с антисептиками, после щадящего кюретажа больным назначают интенсивное полоскание лунки содовым раствором (1 ч.л. на стакан теплой воды) или раствором, состоящем из 3 % р-ра перекиси водорода с фурациллином, после ослабления болей назначают полоскание фурациллином, корой дуба, слабым раствором перманганата калия, шалфеем, ромашкой.

Пациентам с альвеолитами назначают противоспалительную терапию,

анальгетики и физиотерапию: УВЧ, соллюкс, флюктуризацию, микроволновую терапию, УФО, лазеротерапию.

Острые края альвеолы или неврит луночковых нервов.

Этиология: травматическое, грубое удаление зуба, удаление нескольких зубов.

Лечение – операция альвеолотомия, удаляют острые края лунки.

УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ,

МАРКЕТИНГОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И МЕНЕДЖМЕНТ-ПОДДЕРЖКА В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Значение управления качеством в стоматологической практике. Организация системы Управления качеством.

Состояние здоровья населения, организация медицинской помощи, являются одними из основных показателей культуры общества, критериями его экономического развития.

Немаловажным условием для повышения культурного уровня развития общества является усиление требований к качеству оказываемой медицинской помощи населению, в том числе и в сфере стоматологической практики. В связи с этим значимо само определение понятия качества. Его можно определить как результат, соответствующий требованиям и превосходящий требования.

Бывший директор Организации экспертной оценки страхования здоровья, Миссури, Томас К. Цинк сущность понятия качества определяет следующим образом: «Делать правильные вещи, правильным образом, по правильной причине, в правильное время, за правильную цену, с правильным результатом».

Целесообразным следует признать учитывание на клиническом приеме и доведение до сведения пациентов установленных гарантийных сроков и сроков службы на виды работ, осуществляемые при оказании терапевтической и ортопедической стоматологической помощи. Имеются методические рекомендации для врачей – стоматологов, освещающие вопросы, связанные с гарантийными обязательствами на оказываемые клинические стоматологические манипуляции.

Срок службы определенных видов ортопедических конструкций представляется возможным продлить, при условии использования в клинической и лабораторной практике инновационных технологий.

Ввиду использования новейших достижений науки, совершенствования материально-технической базы, становится возможным изготовление принципиально новых современных ортопедических конструкций. В связи с этим, некоторые виды протезов обоснованно можно считать устаревшими, физиологичными для пациентов в неполной степени. Поэтому использование таких конструкций в целях ортопедического лечения дефектов зубных рядов посредством их изготовления и фиксации (наложения) следует считать нерациональным.

По мнению социолога, магистра гуманитарных наук Корнелии Хан и руководителя одной из ведущих стоматологических клиник в Европе, доктора медицинских наук, Фридхельма Бюргера (Германия) в области здравоохранения – это степень соответствия достигнутой цели лечения тому, что можно достичь в реальности.

В системе здравоохранения качество измеряется в понятиях:

Структурное качество;

Процессуальное качество;

Результативное качество.

Если подразделить значение качества на степени, то можно определить четыре его ступени:

«Некачество» , определяемое в тех случаях, когда оказываемые услуги не отвечают требованиям и желаниям пациентов, обратившихся за помощью в ту или иную стоматологическую клинику.

Основное качество , определяется при соответствии требований пациентов и оказываемым им услугам.

Качество достижений , определяется при оправдании требований и желаний пациентов.

Качество восторга , определяется в тех случаях, когда оказанные услуги превосходят ожидания пациентов.

На современном уровне развития общества и медицины, в частности, обрисовывается и становится важной проблема управления качеством.

Само понятие «управления качеством» исходит первоначально из промышленной отрасли и затем было перенесено на сферу услуг.

Обеспечение управления качеством подразумевает разработку и организацию новых направлений в сфере оказания медицинской помощи населению.

Управление качеством определяется как сумма всех усилий врачебной практики для улучшения желаемого качества.

Необходимо отметить, что такая организационная форма, как управление качеством, способствует экономическому выживанию медицинского учреждения стоматологического профиля.

Существует модель Европейской Организации Управления Качеством (EFQM). Данная модель ориентирована на удовлетворения нужд клиента, нужд персонала, и позитивное восприятие гражданской ответственности. Правильная организация процессов и ресурсов, а также адекватная ориентация персонала способствует достижению выдающегося клинического и экономического результативного качества.

Помимо этого, из наиболее интересных направлений, отвечающих организации управления качеством, следует выделить модель Всеобщего управления качеством (TQM), которая охватывает все предприятие, практику, организацию. В основе этой модели лежит идея, следующая японской философии качества, и, заключающаяся в сосредоточении на пациентах и непрерывном улучшении качества во всех областях. При этом, от каждого сотрудника медицинского учреждения требуется концентрация на качестве, проявлении инициативы и ответственности за свою деятельность.

Причины, по которым следует разрабатывать и вводить в стоматологическую практику систему управления качеством:

Существует ряд аспектов, помимо врачебного долга и законодательных обязательств, согласно которым необходимо введение в стоматологическую практику систему Управления качеством.

При использовании системы Управления качеством в стоматологической практике достигается повышение степени удовлетворения нужд пациентов, вызывается доверие к клинике и медицинскому персоналу, что в свою очередь способствует долгосрочному существованию медицинского учреждения стоматологического профиля.

Пациенты, учреждения управления здравоохранением и страховые компании ждут от врача-стоматолога соблюдения качества осуществляемого консультативного и лечебно-диагностического процесса. Система Управления качеством способствует достижению этого.

Система Управления качеством является основой для оптимизации организационного процесса в стоматологическом учреждении, позволяет сократить количество ошибок и расходов, что в свою очередь создает предполагает улучшение обеспечения пациентов.

Система Управления качеством способствует снижению экономического риска и возможных претензий по возмещению ущерба.

Система Управления качеством может являться фактором рациональной конкуренции.

Для организации системы Управления качеством в стоматологической

практике необходимо определить структуру и организацию работы. Задачами, решение которых необходимо для организации системы Управления качеством, являются: забота о постоянном повышении квалификации врачей-стоматологов и медицинского персонала стоматологического учреждения, изучение и использование инновационных технологий с привлечением новейшего оборудования и расходных материалов. Несомненно, одним из основных моментов в организации системы является разработка и внедрение предупреждающих мер в целях предотвращения ошибок и проблем качества. Следует обратить внимание и на соответствующее обучение администраторов клиники, ввиду того, что правильность построения их общения с пациентами в конечном итоге влияет на качество осуществляемого консультативного и лечебно-диагностического процесса.

Какие же мероприятия необходимо осуществить руководителю стоматологической структуры для организации системы Управления качеством?

После осознания цели и задач организации системы Управления качеством в стоматологическом учреждении следует осуществить следующее:

Необходимо принять решение о введении системы Управления качеством и разработать календарный план мероприятий.

Необходимо осуществить поиск информации по тематике Управления качеством.

Практика ответственных лиц в сертифицированном учреждении является несомненным преимуществом.

Необходимо организовать кружок качества в стоматологическом учреждении, с регламентацией сроков встреч.

Необходимо проведение регулярных совещаний, с освещением вопросов о пользе осуществляемых мероприятий и соответствии их поставленной цели.

Необходимо назначить сотрудника, ответственного за данный вид деятельности, то есть за Управление качеством.

Необходимо конкретизировать в письменной форме политику качества, не вызывающую возражений у персонала и пациентов.

Следует определить компетенцию и сферы деятельности персонала, с составлением инструкций и графического представления в схеме структуры организации.

Осуществление сбора, анализа и распределение всех имеющихся в наличии формуляров.

Составление собственного справочника Управления качеством, в котором необходимо производить документирование и описание системы Управления качеством.

Постоянное информирование пациентов.

Проведение проверки и оценки качества услуг, предоставляемых стоматологическим учреждением.

Немаловажным аспектом является доведение до сознания коллектива клиники целесообразности организации системы Управления качеством. Помимо этого необходимо обеспечить заинтересованность персонала в рациональной деятельности этой системы, с проведением соответствующих семинаров по правилам ее работы и организации.

Одной из составляющих любой рациональной модели Управления качеством является помощь коллегам в коллективе в клинической практике. Используя правильные управленческие указания руководитель стоматологического учреждения обеспечивает мотивацию персонала, что предполагает долгосрочное сотрудничество в коллективе. Для обеспечения этого руководителю необходимо четко определить стиль руководства.

Обобщая основные нюансы руководства можно выделить три основных, по мнению немецких ученых, стиля.

Стиль, который подразумевает сотрудничество, и который называется «Коучинг», по мнению многих руководителей стоматологических учреждений в наибольшей степени зарекомендовал себя с положительной стороны. Данный стиль предусматривает согласование с персоналом намеченных целей и градацию мер ответственности, в зависимости от индивидуальных качеств и компетентности сотрудников.

Третьим стилем является полностью противоположный второму – стиль невмешательства. Само руководство, как таковое, отсутствует. Сотрудники коллектива предоставлены сами себе, дезориентированы, не имеют связи с руководителем, не имеют возможности коллегиально обсудить с ним цель и задачи.

В целях развития мотивации у персонала стоматологического учреждения любого уровня, необходимо создание условий, при которых каждый сотрудник будет ощущать себя партнером, делающим общее дело.

Внедрением системы Управления качеством в практическую стоматологию в первую очередь должны заниматься структуры, отвечающие за организацию стоматологической помощи и ее менеджмент-поддержку.

Маркетинг и менеджмент в стоматологической практике.

Для повышения рентабельности муниципальных и частных учреждений стоматологического профиля необходимо повышение качества осуществляемого лечения, что приводит к сокращению сроков самого лечения, и, тем самым, снижению количества посещений пациентом врача-стоматолога, что обеспечивает определенный экономический эффект.

В условиях рыночной экономики и страховой медицины резко возросли требования пациентов к качеству лечения заболеваний зубов, в том числе и к качеству проведения мероприятий, связанных с замещением дефектов зубных рядов.

Необходимым для повышения квалификационного уровня врачей-стоматологов, является соответствующее специализированное обучение на тематических циклах.

Следует отметить рациональность проведения специализированных циклов для врачей-стоматологов смежных направлений: стоматологов-терапевтов, хирургов-стоматологов, стоматологов-ортопедов, детских стоматологов. Ввиду того, что заболевания стоматологического профиля достаточно часто затрагивают одновременно несколько стоматологических дисциплин, такой подход к повышению квалификационного уровня специалистов следует считать целесообразным.

Способность врача-стоматолога грамотно разбираться в различных клинических ситуациях позволяет поднять рейтинг учреждения стоматологического профиля. Возможность самостоятельной оценки клинической ситуации, проведения диагностики и лечения заболеваний, являющихся сопутствующими для врача-стоматолога определенной дисциплины, создают значимые предпосылки для повышения экономического эффекта от деятельности того или иного подразделения медицинского учреждения стоматологического профиля.

Большое значение в условиях современной экономической ситуации имеет профессиональное развитие менеджмента в стоматологии.

В связи с этим в структуре стоматологических учреждений должно быть выделено отдельное звено, обеспечивающее деятельность по менеджмент-поддержке функционирования организации. Данный вид деятельности должен включать в себя обеспечение профессионального совершенствования врачей-стоматологов, их участие в научно-практических конференциях, семинарах и выставках различного уровня, осуществление связи с научными и учебными организациями с целью приобретения новейших технологий и разработок, способствование проведению внедрения инновационных технологий в клиническую практику, изучение результатов статистического анализа стоматологической заболеваемости в регионе и исследование тенденции к изменениям его показателей, сотрудничество с предприятиями-изготовителями стоматологического оборудования и материалов, а также с дилерами по их реализации.

Несомненно, положительным и значимым направлением деятельности является создание Учебных центров на базе стоматологических клиник.

Менеджмент-поддержка обуславливается сотрудничеством с отделами менеджмента научных и учебных заведений, профильных медицинских учреждений, предприятий-изготовителей стоматологического оборудования и материалов, а также фирм по их продаже, организаторами конференций и выставок.

Можно утверждать, что развитие менеджмента в условиях медицинского стоматологического подразделения способствует достижению более высокого качества оказываемой населению стоматологической помощи, создает условия для повышения профессионального роста врачей-стоматологов, увеличивает рентабельность и конкурентоспособность клинических стоматологических учреждений.

Для обеспечения эффективной деятельности отдела менеджмента стоматологического учреждения необходимо создание достаточной информационной базы, содержащей результаты исследований, в том числе статистические данные, отражающие различные характеристики заболеваний стоматологического профиля в регионе.

Помимо качества лечебно-профилактического процесса несомненно большое значение в охране здоровья населения имеет качество профилактики заболеваний.

В настоящее время профилактика стоматологических заболеваний невозможна без планирования, управления развитием здоровья, жесткого контроля качества осуществляемых мероприятий. Результат внедрения системы профилактики зависит от ряда организационных факторов, рационально построенного механизма менеджмента в учреждении.

После операции по поводу аденомы простаты пациенты обычно испытывают значительное улучшение симптомов аденомы простаты

Где, ТУРП – трансуретральная резекция аденомы простаты
ТУИП – трансуретральная инцизия аденомы простаты

Но, как и любое лечение, хирургическое вмешательство может вызывать осложнения после операции по поводу аденомы простаты. Некоторые осложнения возникают в раннем послеоперационном периоде. Также ряд осложнений после операции по поводу аденомы простаты возникают через несколько месяцев или даже лет.

Ранние осложнения после операции по поводу аденомы простаты
			Аденомэктомия
Инфекция
Кровотечение, требующее лечения
Импотенция
Ретроградная эякуляция
Недержание мочи
Поздние осложнения после операции по поводу аденомы простаты
Стриктуры уретры и шейки мочевого пузыря
Необходимость повторной операции через 5 лет

Инфекция мочеполовой системы – осложнение после операции по поводу аденомы простаты, риск возникновения которого можно свести к минимуму за счет правильной предоперационной подготовки и адекватной терапии антибиотиками после хирургического вмешательства. Перед операцией доктор назначит вам общий анализ мочи, чтобы исключить наличие инфекций мочевой системы. Если у вас есть симптомы инфекции мочеполовой системы или в общем анализе мочи выявляются воспалительные клетки и бактерии, доктор назначит вам курс антибиотикотерапии перед операцией. После операции вам также необходимо будет принимать антимикробные препараты в течение нескольких дней. При соблюдении всех рекомендаций вы снизите риск возникновения инфекционного осложнения после операции по поводу аденомы простаты.

Первые несколько дней после операции у вас может наблюдаться гематурия – кровь в моче. Как правило, это явление не требует медицинского вмешательства и купируется самостоятельно. Через несколько недель после трансуретрального вмешательства струп (корочка), образовавшаяся в области резекции, может отторгаться, в результате чего в моче появляется кровь. Как правило, такое осложнение после операции по поводу аденомы простаты купируется при соблюдении постельного режима и обильном питье. В редких случаях возникшее кровотечение требует медицинского вмешательства. Обильное кровотечение может возникнуть у людей с нарушением свертывающей системы крови или у пациентов, принимающих антикоагулянтные препараты. Прекращение приема этих лекарств за 7 дней до хирургического вмешательства снижает риск возникновения кровотечения после операции. Если вы видите, что ваша моча имеет насыщенный красный цвет или в ней есть сгустки крови, обязательно свяжитесь с вашим доктором.

Всех мужчин интересует вопрос «Повлияет ли хирургическое вмешательство на их половую жизнь?». В некоторых источниках приводится информация о том, что операции при аденоме крайне редко вызывают осложнения со стороны половой сферы, в то время как другие исследователи утверждают, что проблемы с сексуальной активностью возникают в 20% случаев.

Эрекция

Вероятность того, что хирургическое лечение аденомы простаты может повлиять на возможность достижения эрекции, крайне мала. Если и до операции у вас были проблемы с достижением эрекции, то лечение не сможет повлиять на восстановление потенции. А вот если до хирургического вмешательства у вас не было проблем с эрекцией, то после операции никаких проблем с сексуальной активностью не возникает.

Несмотря на то, что хирургическое лечение не влияет на возможность достижения эрекции, у многих мужчин развивается такое осложнение после операции по поводу аденомы простаты, как ретроградная эякуляция. Это состояние также носит название «сухого оргазма». Во время операции удаляется гиперплазированная ткань простаты, при этом происходит расширение простатической части уретры и шейки мочевого пузыря. Поэтому во время эякуляции сперма продвигается не в мочеиспускательный канал, а по пути наименьшего сопротивления попадает в мочевой пузырь. При мочеиспускании поврежденные сперматозоиды выводятся вместе с мочой. Ретроградная эякуляция вызывает бесплодие у мужчины. В некоторых случаях это осложнение можно купировать с помощью лекарства, называемого псевдоэфедрином. Псевдоэфедрин улучшает мышечный тонус шейки мочевого пузыря, что предотвращает попадание спермы в мочевой пузырь.

Оргазм

Большинство мужчин утверждают, что после операции не происходит каких-либо изменений в ощущениях, возникающих во время оргазма. Несмотря на то, что вам потребуется некоторое время для того, чтобы привыкнуть к ретроградной эякуляции, сексуальная жизнь будет приносить вам такое же удовольствие, как и до операции.

Недержание мочи

Такое осложнение после операции по поводу аденомы простаты, как недержание мочи может беспокоить мужчину первое время после лечения. Необходимо понимать, что требуется некоторое время для восстановления нормальной функции мочевого пузыря, и чем дольше мужчина страдал аденомой простаты, тем больше времени требуется для восстановления контроля над мочеиспусканием.

Требуется ли повторное лечение после операции по поводу аденомы простаты?

Во время трансуретральной аденомэктомии, открытой или лапароскопической операции врач удаляет всю простату, поэтому после этой операции доброкачественная гиперплазия предстательной железы повторно не развивается. При других операциях удаляется часть гиперплазированных тканей простаты, поэтому есть вероятность повторного развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы. После операций по поводу аденомы простаты, как правило, не возникает необходимости в повторном лечении более 15 лет.

Только 10% мужчин требуется повторная операция по поводу аденомы простаты.

Что касается малоинвазивных методик лечения аденомы простаты, таких как микроволновая термотерапия, трансуретральная игольчатая абляция и др., можно отметить, что риск возникновения осложнений ниже, чем после операции, но при этом намного чаще возникает необходимость в повторном лечении уже в первые 3-5 лет после процедуры.

4.9. ИНТОКСИКАЦИЯ

Не будем рассматривать интоксикацию, зависящую от характера самого патологического процесса и уже существующую к моменту операции, часто направленной на ее устранение. Остановимся на интоксикации, возникающей вследствие оперативного вмешательства, и на задачах ассистента по ее предупреждению. При этом будем понимать здесь под весьма общим термином "интоксикация" только комплекс разнообразных неблагоприятных последствий проникновения в кровеносное и лимфатическое русло бактерий и их токсинов, а также продуктов тканевого распада, возникающих именно в результате хирургических манипуляций. Не будем рассматривать и их патогенетические механизмы, часто принципиально различные. Не будем также касаться таких видов интоксикации, которые неизбежно связаны с особенностями данного оперативного вмешательства (например, после наложения прямого портока-вального шунта) либо с характером анестезиологического пособия.

Определив таким образом интоксикацию, остановимся на непосредственных ее причинах. Эти причины можно разделить на 2 группы - связанные с наличием локализованного источника интоксикации и связанные с формированием нового источника интоксикации.

Интоксикация при наличии локализованного ее источника возникает при разрушении защитных барьеров и создании условий для генерализации процесса. Такими условиями являются:

Открытые зияющие просветы сосудов, особенно венозных сплетений, крупных и внутриорганных вен;

Восстановление кровотока в неповрежденных сосудах в результате отрыва тромбов или устранения механического их сдавления (разрушение защитного барьера локализованных гнойников; устранение заворота кишки со сдавленней брыжеечных сосудов);

Попадание токсичного содержимого на обширную всасывающую поверхность - ворсинчатый мезотелиальный покров висцеральной и диафрагмальной брюшины.

Чисто механическими факторами, способствующими реализации двух первых условий, являются повышение давления в локализованном очаге интоксикации и возникновение "эффекта насоса".

Интоксикация при наличии локализованного ее источника генерализуется при перечисленных условиях, наиболее часто в следующих ситуациях:

При вскрытии внутрибрюшинных и внебрюшинных абсцессов, инфицированных гематом, скоплений тканевого распада (парапанкреатит), имеющих выраженный инфильтративный или грануляционный барьер;

При попадании гноя, продуктов тканевого распада, содержимого полых органов (особенно инфицированного или при непроходимости кишечника), кист и тд. в свободную брюшную полость;

При деторзии заворота кишки или узла.

Задача ассистента по профилактике интоксикации в этих случаях аналогична его задаче по профилактике хирургической инфекции при угрозе развития разлитого перитонита, бактериального шока и т. н. Вопрос о целесообразности деторзии заворота или резекции кишки решает хирург. Обычно перед этим производят пункцию и эвакуируют токсичное содержимое из кишки.

Ассистент должен всячески избегать таких манипуляций салфетками внутри гнойника, которые могут повысить там давление и вызвать "эффект насоса".

Интоксикация, связанная с формированием нового ее источника в результате оперативного вмешательства, имеет разные причины. Наиболее частые из них следующие:

Попадание токсичных дезинфицирующих средств в брюшную полость и в рану (при использовании любых жидкостей для промывания брюшной полости ассистент должен лично убедиться в их наименовании и концентрации, прочитав этикетку на флаконе; то же относится к использованию новокаина или спирта для всякого рода интраоперационных блокад и анестезии);

Проведение аутоинфузии (реинфузии) инфицированной крови, излившейся в брюшную полость (для предотвращения этой опасности ассистент оценивает совместно с хирургом возможность проведения реинфузии и обеспечивает хирургу условия для тщательной ревизии органов брюшной полости с тем, чтобы своевременно выявить повреждения органов, могущие послужить источником инфицирования излившейся крови);

Тугая тампонада участков тканевого распада или кровоточащих участков органов и тканей, создающая условия для задержки токсичного отделяемого за тампонами при недостаточном его оттоке наружу (при выполнении тампонады в показанных случаях ассистент располагает окружающие место подведения тампона органы так, чтобы тампоны можно было вывести в рану кратчайшим путем и чтобы этот канал имел по возможности воронкообразную форму с основанием, обращенным к кожной ране; при ушивании раны брюшной стенки он должен обеспечить условия, исключающие сдавление тампонов, что ведет к нарушению их дренажной функции и задержке отделяемого, оттекающего мимо тампонов; для этого тампоны должны быть распластаны по всей ширине, не должны скручиваться в виде жгута и между краем тампона и швом брюшной стенки должен свободно проходить палец);

Использование чрезмерно узких дренажных трубок, не обеспечивающих должный отток тканевого отделяемого или содержимого полых органов и их выводных протоков (ассистент должен проверить проходимость дренажных трубок с помощью шприца с раствором новокаина. После установки и фиксации дренажей в просвете полого органа он должен убедиться в наличии оттока содержимого и в отсутствии препятствий оттоку - закупорки сгустками слизи, "песком", перегибов трубки, присасывания боковых окон в трубке к стенке органа и т. п.; только обеспечив должную декомпрессию полого органа, можно предупредить развитие интоксикации в послеоперационном периоде);

Раневая интоксикация вследствие распада рассеченных и размозженных при операции тканей (даже при небольших разрезах, тщательном гемостазе и надежном закрытии раны швами незначительная раневая интоксикация в послеоперационном периоде является неизбежной; чем больше разрез, чем больше зона хирургического повреждения тканей, особенно мышц, чем больше участков кровоизлияний, неудаленных гематом, раздавленных зажимами, перевязанных лигатурами и лишенных кровоснабжения, обреченных на некроз тканей, тем больше выражена раневая интоксикация в послеоперационном периоде; она усиливается, если операционная рана в силу каких-либо причин оставляется незашитой либо плохо дренируется; можно выполнить тщательнейшим образом очень большую по объему операцию, и раневая интоксикация при этом окажется едва выраженной; плохая оперативная техника, грубое обращение с тканями, тупые режущие инструменты, плохой гемостаз, захватывание в лигатуры излишне больших участков тканей, раздавливание мышц зажимами, размозжение и тупое разделение тканей вместо их рассечения приводят к выраженной раневой интоксикации даже после операций малого объема; источником интоксикации, как правило, являются гистаминоподобные продукты тканевого распада; для профилактики раневой интоксикации необходимы всемерное сокращение объема хирургической травмы и тщательная деликатная хирургическая техника, что во многом зависит от качества ассистирования).

Особой и самостоятельной причиной интоксикации является послеоперационная пневмония. Причины пневмонии после операций на органах брюшной полости и брюшной стенке различны. Сюда относятся дефекты предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода, погрешности в проведении анестезиологического пособия, особенно искусственной вентиляции легких, характер исходного хирургического и сопутствующих заболеваний, однако немаловажную роль в развитии пневмонии играет само оперативное вмешательство. Рассмотрим основные причины, способствующие возникновению пневмонии и связанные непосредственно с техникой операции.

Продолжительность операции. Чем длительнее открыта брюшная полость, тем больше вероятность возникновения пневмонии. Одной из причин ее возникновения является охлаждение, поэтому задача ассистента - согревание эвентрированных органов, укрытие широкой операционной раны.

Область оперативного вмешательства. Чем ближе к диафрагме расположена эта область, тем больше вероятность развития пневмонии. Ограничение дыхательных экскурсий диафрагмы за счет закладывания салфеток и полотенец под нее, придавливания ее зеркалами ухудшает вентиляцию легких и способствует развитию пневмонии.

Гипо венти ляци я за счет придавливания грудной клетки. Выше указывалось, что ассистент не должен облокачиваться на грудную клетку больного и не должен складывать на нее хирургические инструменты.

Рефлекторные воздействия с органов брюшной полости, особенно верхнего ее этажа. Грубое потягивание за желудок, желчный пузырь, травма поджелудочной железы и т. п. приводят к развитию субсегментарных дольковых (дисковидных) ателектазов (коллапсов) в нижних долях легких и способствуют возникновению пневмонии.

Кровопотеря и травматический (операционный) шок. Меры профилактики этих осложнений описаны выше.

6880 0

Операции на легких таят много опасностей, связанных, в частности, с применением сложной хирургической техники и затруднениями при ведении наркоза, что иногда приводит к интраоперационным осложнениям (кровотечение, гипоксия , нарушения сердечной деятельности и др.).

В связи с этим чрезвычайно важны подготовка больных к операции и разработка мероприятий, направленных на предупреждение осложнений и тщательный мониторинг функциональных сдвигов во всех системах жизнеобеспечения.

Мероприятия с целью профилактики послеоперационных осложнений начинают проводить с первых часов после перевода больного в отделение интенсивной терапии.

У ослабленных больных, при исходных низких функциональных резервах в связи с сопутствующей патологией, после выполнения длительных и расширенных оперативных вмешательств целесообразно продолжить вспомогательную вентиляцию легких.

По монитору контролируют пульс, артериальное давление, РО2 и РСО2, количество выделяемой мочи и центральное венозное давление, оценивают состояние водно-электролитного баланса, работу вакуум-системы, количество и характер отделяемой через дренаж плевральной жидкости.

Рентгенологическое исследование позволяет установить положение средостения после пневмонэктомии, состояние легкого после резекции. Всем больным подают увлажненный кислород. Осуществляют коррекцию при выявлении сдвигов, включая санационную бронхоскопию при гиповентиляции оперированного легкого.

Совершенствование оперативной техники

Совершенствование оперативной техники и анестезиологического обеспеченния, а также проведение комплексной и патогенетически обоснованной интенсивной терапии до и в раннем периоде после операции способствовали снижению частоты послеоперационных осложнений в последние годы: в ведущих торакальных клиниках она не превышают 20%.

ВМНИОИ им. П.А. Герцена из3725 больных, оперированных в 1960-1997 гг. по поводу рака легкого, послеоперационные осложнения наблюдались у 711 (19%): с 1960 по 1979 г. у 28,6%, с 1980 по 1997 г. у 16,5% больных. Заметно изменился характер послеоперационных осложнений: в 3 раза реже наблюдаются бронхиальный свищ и эмпиема плевры, реже отмечается сердечно-сосудистая недостаточность.

Вместе с тем чаше развиваются пневмония и ателектаз, что объясняется увеличением удельного веса резекций легкого.

Существенное влияние на частоту и характер послеоперационных осложнений оказывают объем оперативного вмешательства, возраст и связанные с ним сопутствующие заболевания. Осложнения чаще возникают после расширенных и комбинированных пневмонэктомии, паллиативных операций и у больных, оперированных в возрасте старше 60 лет.

По материалам В.П. Харченко и И.В. Кузьмина (1994), после хирургического и комбинированного лечения 2161 больного раком легкого осложнения констатированы у 437 (20,2%): после пневмонэктомии - у 30,1 %, лоб- и билобэктомии - у 18,4%, экономной резекции - у 12,4% и пробной торакотомии - у 5,9%.

Аналогичные данные приводят М.И. Давыдов и Б.Е. Полоцкий (1994), согласно данным которых послеоперационные осложнения развились у 302 (26,4%) из 1145 оперированных больных за период с 1980 по 1992 г.: после пневмонэктомии - у 31,3%, лобэктомии - у 26,1%, экономной резекции - у 18,4% и пробной торакотомии - у 11,6%.

В большинстве ведущих торакальных клиник мира, где выполняют сложные оперативные вмешательства по поводу рака легкого, включающие расширенные и комбинированные пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи, предсердия, грудной стенки, бронхопластические операции и др., частота послеоперационных осложнений до сих пор остается на уровне 15-25%.

Более низкие показатели, как справедливо отмечают некоторые хирурги, «не всегда говорят об идеально организованной хирургической работе, так как могут указывать на слишком жесткий отбор больных на операцию, излишнюю осторожность хирурга, а иногда и на плохой учет осложнений».

Кстати, низкий показатель послеоперационных осложнений обычно приводят после стандартных операций у больных в возрасте моложе 60 лет, но одновременно при высоком проценте пробных торакотомии.

Основные (первоначальные) осложнения, возникающие после операции, - бронхоплевральные (бронхиальный свищ, несостоятельность межбронхиального анастомоза), легочные (пневмония, нарушения дренажной функции бронхов, ателектаз) и сердечно-сосудистые (сердечно-сосудистая недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии и других сосудов).

Сопутствующие осложнения в виде острой дыхательной недостаточности, пневмонии, эмпиемы плевры и аррозивного кровотечения при образовании плевробронхиального свиша могут определять течение основного послеоперационного осложнения, тяжесть состояния больного и быть непосредственной причиной летального исхода.

Бронхоплевральные осложнения

Бронхоплевральные осложнения (несостоятельность культи бронха или бронхиальный свищ, несостоятельность анастомоза при реконструктивно-пластических операциях на бронхах и трахее, эмпиема плевры) относятся к наиболее тяжелым и опасным.

Предпосылкой для развития осложнений являются особенности и погрешности оперативной техники, нарушение кровоснабжения стенок бронха, инфицирование плевральной полости, низкие репаративные возможности организма. Эти осложнения тяжело протекают и вызывают значительные затруднения при лечении. Предупреждение развития бронхоплевральных осложнений является важнейшим требованием в хирургии рака легкого.

До последнего времени бронхиальный свище эмпиемой плевры, наблюдавшийся У 2-16% больных после пневмонэктомии, является основной причиной летальных исходов в послеоперационном периоде.

По материалам В.П. Харченко и И.В. Кузьмина (1994), несостоятельность культи главного бронха и трахеобронхиального анастомоза развилась у 9,8% больных, причем за 25 лет этот показатель в целом изменился незначительно (в пределах 4,6-11,6%). После паллиативных пневмонэктомий данное осложнение зарегистрировано у 20% больных, а после радикальных операций - у 9,3%.

После предоперационной лучевой терапии по классической методике фракционирования дозы бронхиальный свищ возник в 14,2% случаев, в отсутствие облучения - в 8,4%.

S.P. Vester и соавт. (1991) сообщают о формировании 33 (1,7%) бронхиальных свищей после 1773 различных операций на легких, из них 23 образовались после 506 пневмонэктомий, что составляет 4,5%. У 20 больных была проведена предоперационная лучевая терапия или химиотерапия.

L.P. Faber и W. Piccione (1996) выделяют общие (системные) и локальные факторы, способствующие развитию бронхиального свища, особенно у больных раком легкого. К общим факторам относят ослабленный организм больного и всегда наличие у него последствий воспалительного процесса.

Почти у всех больных раком легкого отмечается дефицит массы тела, и репаративные возможности организма у них часто низкие. При центральном раке с эндобронхиальным ростом опухоли развивается пневмонит с хронической инфекцией.

Неоадъювантная лучевая терапия или химиотерапия ослабляет и истощает организм больного, нередко сопровождается лейкопенией, вызывает деструкцию мелких сосудов и фиброз тканей, что также оказывает негативное влияние на заживление культи бронха.

D.K. Kaplan и соавт. (1987) указывают и на такие причины возникновения бронхиального свища, как деваскуляризация в связи с чрезмерной диссекцией перибронхиальных тканей, перибронхиальная инфекция, обусловленная применением нерассасывающегося шовного материала, хронический бронхит, плохое сопоставление слизистой оболочки, длинная культя и недостаточный опыт хирурга.

Частота развития этого осложнения, несомненно, зависит от объема оперативного вмешательства, способа ушивания и илевризации культи бронха. Для его предупреждения рекомендуют оставлять как можно более короткую культю, сохранять васкулиризацию бронха и как можно меньше травмировать его в процессе выделения и обработки.

Применение сшивающих аппаратов и различных методик плевризации культи бронха, улучшение предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных (санационная бронхоскопия и др.) способствовали заметному снижению частоты образования бронхиального свища.

Однако надежды, которые возлагались на механическое ушивание культи бронха с помощью отечественных аппаратов, оправдались не полностью, так как этот способ имеет ряд недостатков. При наложении механического танталового шва происходит раздавливание стенок бронха браншами сшивающего аппарата, часто не все скрепки правильно сгибаются, нередко остается длинная культя, особенно слева.

Ручная обработка бронха лишена этих недостатков: можно сформировать короткую культю (что исключает образование большого слепого мешка), реваскуляризация которой происходит быстрее, с меньшими нарушениями трофики, обработку бронха удается провести с минимальной травмой.

Применение методики ручной обработки бронхов, разработанной в МНИОИ им. П.А. Герцена при пневмонэктомий и резекции легкого, привело к значительному снижению частоты развития послеоперационных бронхоплевралных осложнений: если за период с 1960 по 1980 г. частота образования бронхиального свища составляла 7,9% по отношению к числу оперированных, то за период с 1981 по 1997 г. это осложнение констатировано лишь у 1,8% больных.

Несостоятельность швов, или бронхиальный свищ, по-прежнему часто наблюдается после расширенных и комбинированных пневмонэктомий, особенно с резекцией бифуркации трахеи.

После типичной пневмонэктомий и резекции легкого несостоятельность культи зарегистрирована лишь у 1% больных. Тенденция к снижению частоты образования бронхиального свища наблюдается во многих торакальных клиниках.

Основным осложнением при лобэктомий с циркулярной резекцией бронхов является несостоятельность межбронхиального анастомоза: частота его колеблется в широких пределах - от 2-5% (Харченко В. П., 1975; Родионов В.В. и др., 1981; Luke D., 1979; Keszler P., 1980; Tsuchiya R., 1995) до 7-10% (Добровольский P.C., 1983; Paulson D., 1970; Lantin F., 1978).

Данное осложнение обычно возникает через 2-4 нед после операции. По сводным данным 18 клиник мира, обобщенным Р.С. Добровольским (1983), это осложнение наблюдалось в среднем у 63 (4,1%) из 1546 больных.

В МНИОИ им. П.А. Герцена после 215 лобэктомий с циркулярной резекцией бронхов несостоятельность межбронхиального анастомоза констатирована у 4 (1,9%) больных. В патогенезе этого осложнения существенное значение имеют погрешности хирургической техники, чрезмерное натяжение при формировании анастомоза, адаптация сшиваемых краев бронхов, а также неадекватная санация трахеобронхиального дерева.

С целью предупреждения осложнения бронхи пересекают по связке без нарушения целости хрящевых полуколец, линию анастомоза укрывают лоскутом костальной плевры на ножке, фиксированной к бронхам отдельными узловыми швами или биологическим клеем МК-8.

К поздним осложнениям бронхопластических операций относится стеноз анастомоза (грануляционный, рубцовый), который наблюдается у 10-30% больных (Добровольский Р.С., 1983; Харченко В.П. и др., 1993; Tsuchiya R., 1995; Faber L., Piccione W., 1996). После лобэктомий с циркулярной резекцией бронхов это осложнение развилось у 41 (19%) больного, из них у 8 (3,7%) - рубцовый стеноз.

У всех пациентов грануляционный стеноз был ликвидирован с помощью электро-и(или) лазерной коагуляции через ригидный или фибробронхоскоп. Одному больному после средней лобэктомий с резекцией промежуточного и нижнедолевого бронхов по поводу рубцового стеноза выполнена реоперация - нижняя лобэктомия с сохранением верхней доли.

Совершенствование хирургической техники, хорошая адаптация анастомоза, использование современного шовного материала способствовали значительному снижению частоты развития стеноза, особенно рубцового. В литературе приведены наблюдения успешного применения протезов (Tsuchiya R., 1996) и реоперации в виде завершающей пневмонэктомий (Ginsberg R., 1998).

Поданным Р.А. Гагуа(1990), несостоятельность культи бронха после пневмонэктомий, выполненной по поводу рака легкого, имела место в 12,3% наблюдений. Применение методики ручной бескультевой обработки бронха, разработанной в МНИОИ им. П.А. Герцена, позволило автору значительно снизить частоту развития этого осложнения по сравнению с этим показателем при использовании механического способа (2,3 и 15,2% соответственно). При «лоскутной» методике обработки культи бронха ее несостоятельность не возникала.

К. Al-Kattan и соавт. (1994) также являются сторонниками проведения ручной обработки культи бронха. После пневмонэктомий с использованием полипропилена это осложнение возникло только у 7 (1,3%) из 530 больных. У пациентов старше 60 лет и после неоадъювантной лучевой терапии или химиотерапии культю бронха укрывали плеврой, непарной веной, перикардом.

Другие хирурги с этой целью используют межреберные мышцы с одноименной артерией (Rendina Е.А. et al., 1994), переднюю лестничную мышцу (Pairolero Р.С. et al., 1983; Regnard J.F. et al., 1994), медиастинальную плевру с перикардиальной жировой клетчаткой или вилочковой железой (Faber L.R., Piccione W., 1996), сальник (Mathisen D.J., 1988).

За рубежом широкое распространение получила методика аппаратной обработки бронха. Имеются сторонники и противники этого метода, отдающие предпочтение ручному шву. Результаты сравнительной оценки эффективности механического и ручного швов опубликовали шведские хирурги А. Peterffy и H Е. Calabrese (1989).

Из 298 больных у половины использован американский сшивающий аппарат ТА-30, у другой половины бронх ушивали обычными ручными швами хромированным кетгутом. Бронхиальный свищ развился соответственно у 1 и 3% больных.

Авторы сделали заключение, что наложение механических швов быстрее осуществляют, они не создают условий для инфицирования плевральной полости, обеспечивают равномерное и плотное закрытие просвета бронха с незначительными нарушениями кровообращения в его культе.

В хирургии рака легкого существуют ситуации, когда применение метода аппаратной обработки при пневмонэктомии абсолютно противопоказано: первая - поражение опухолью главного бронха соответственно Т2 и Т3, вторая - проведение неоадьювантной лучевой или химиотерапии.

В первой ситуации ушивание бронха с помощью аппарата не обеспечивает необходимый онкологический радикализм, а при ручной обработке и пересечении бронха скальпелем (или плазменным скальпелем), срочном гистологическом исследовании тканей, расположенных по краю резекции, в случае необходимости возможна резекция культи или бифуркации трахеи.

Bo-второй ситуации методика ручной бескультевой обработки бронха нивелирует патологические изменения, возникающие после лучевой терапии, в результате чего не увеличивается частота образования бронхиального свища, что, по нашим данным и материалам многих хирургов, имеет место при наложении аппаратного шва.

Методы лечения этого осложнения широко освещены в литературе. Следует лишь отметить, что при небольших свищах (до 4 мм), особенно образующихся после лобэктомии, эффективно также введение криопреаипитата и тромбина через фибробронхоскоп (Torre М., 1994).

Эмпиема плевры

Другим тяжелым гнойным осложнением, возникающим после операции на легких, произведенной по поводу рака, является эмпиема плевры. Об эмпиеме плевры как самостоятельном осложнении можно говорить лишь в отсутствие признаков бронхиального свища. Поданным разных авторов, частота этого осложнения варьирует от 1,2 до 12% (Павлов А.С. и др., 1979).

Считается, что патогенная флора проникает в плевральную полость из культи бронха по лигатурным «каналам» или экзогенно во время выполнения вмешательства при разделении плевральных сращений или повреждении легочной ткани с очагами воспаления.

В наших наблюдениях острая эмпиема плевры без бронхиального свиша отмечена у 1,6% больных: после расширенных и комбинированных пневмонэктомии - у 2,1%, после пневмонэктомии - у 1,9%, после лобэктомии - у 0,5%. М.И. Давыдов и Б.Е. Полоцкий (1994) приводят аналогичные показатели - у 1,7; 1,6; 2 и 0,6% соответственно.

В последние годы частота развития эмпиемы плевры снизилась. Этому способствовали интраоперационная санация бронхиального дерева, асептичность вмешательства, более совершенная техника ушивания культи бронха, бережное отношение к легочной ткани и рациональное дренирование плевральной полости в послеоперационном периоде.

Вопрос о необходимости дренирования плевральной полости после пневмонэктомий по прежнему вызывает споры. Мы не считаем обязательным ведение больного с сухой плевральной полостью и вместе с тем не видим опасности в ее дренировании в связи с возможностью значительного смещения средостения, инфицирования, удаления с экссудатом большого количества белка, являющегося пластическим материалом при облитерации плевральной полости.

В отделении легочной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена плевральную полость после пневмонэктомий дренируют в течение 24 ч с целью тщательного динамического контроля характера и темпа поступления жидкости. Целесообразность удаления плевральной жидкости обусловлена еще и тем, что нередко в 1-е сутки содержание гемоглобина в экссудате достигает 150-200 г/л. На 2-е сутки уровень его снижается, но увеличивается степень гемолиза, всасывание же продуктов распада гемоглобина вызывает гипертермию.

С этих позиций предложение И.С. Колесникова и соавт. (1975) дренировать плевральную полость после пневмонэктомий представляется весьма логичным, тем более что современные аспираторы типа ОП позволяют поддерживать необходимое разрежение и избежать опасностей, характерных для методики Бюлау.

В последующие дни экссудат удаляют лишь по строгим показаниям (инфицирование экссудата, смещение органов средостения в «здоровую» сторону в сочетании с сердечно-легочными нарушениями из-за избыточного накопления жидкости).

Дренирование плевральной полости после резекции легкого имеет и другие цели: полное удаление газа и жидкости из плевральной полости, раннее и полное расправление легкого.

В МНИОИ им. П.А. Герцена для дренирования плевральной полости после резекции легкого применяют два резиновых дренажа, которые устанавливают в области дна плевральной полости и купола плевры. Показанием к удалению дренажей является прекращение выделения по ним жидкости и газа.

Длительность дренирования составляет в среднем 2-4 сут. Использование в качестве дренажей красной резины с пористой микроструктурой приводит к тому, что на 2-3-й сутки дренаж полностью обтурируется сгустком. В связи с этим применяли силиконовые дренажи, которые устанавливали от купола плевральной полости до костно-диафрагмального синуса по передней и задней поверхности легкого.

В качестве дренажей с успехом используют также двухпросветные полимерные трубки. При использовании этой методики газ и жидкость выделяются по большому канату двухпросветного дренажа. Через отверстие в перегородке между канатами в области плеврального конца дренажа разрежение сообщается по малому канату, в результате чего по нему поступает атмосферный воздух, проходящий через антисептический раствор. Он попадает через отверстие в большой канат и удаляется отсасывателем.

Таким образом, создается двойной поток газожидкостной смеси: воздух - по тонкому каналу, газ и жидкость - по большому. Разрежение в плевральной полости контролируют по высоте водяного столба в банке с раствором антисептика. При методике дренирования с использованием силиконовых дренажей, работающих по принципу двойного потока, необходимости в последующих пункциях, как правило, не возникает.

Преимуществом данного дренажного Устройства по сравнению с другими является постоянное очищение просвета дренажа газожидкостной смесью, что обеспечивает большую продолжительность эффективного дренировния полости.

Нарушения сердечной деятельности

В послеоперационном периоде могут развиться осложнения, связанные с нарушениями сердечной деятельности, - сердечно-сосудистая недостаточность.

Использование основных показателей гемодинамики, включая электрокардиографический контроль, позволяет определить скрытую сердечную недостаточность или состояние. Проведение кардиотонизирующей терапии (сердечные гликозиды, анаболические гормоны - кокарбоксилаза, курантил, верапамил, коргликон в сочетании с донатором сульфгидрильных групп унитиолом) необходимо для профилактики сердечно-сосудистой недостаточности.

При тахикардии и нарушении проводимости по типу эктопических очагов возбуждения миокарда используют препараты калия и фолиевой кислоты (поляризующая смесь, антиартрические средства).

Острую сердечно-сосудистую недостаточность мы наблюдали у 75 (2%) оперированных больных. После расширенных и комбинированных пневмонэктомий это осложнение развивалось в 2,2 раза чаще, чем после типичных пневмонэктомий, и в 3 раза чаще, чем после лобэктомий.

Обычно оно возникало у больных старше 60 лет и у пациентов с такими сопутствующими заболеваниями и состояниями, как коронарная недостаточность, атеросклероз, гипертоническая болезнь, изменения на ЭКГ после инфаркта миокарда. Методы профилактики и лечения сердечно-сосудистой недостаточности общеизвестны.

Профилактика этого осложнения заключается в лечении сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний до операций, выборе адекватного метода лечения и объема резекции легкого. Это крайне важно у больных старше 60 лет и при планировании комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапией или химиотерапией.

Особенностью течения послеоперационного периода при комбинированных пневмонэкомиях с резекцией предсердия является артериальная гипотензия, причиной развития которой, по-видимому, служит отсутствие адекватной функции резецированного левого предсердия. Кардиотоническая терапия (сердечные гликозиды, антиаритмические препараты) постепенно приводит к нормализации гемодинамики.

После операций на легких нередко развивается острая дыхательная недостаточность, причинами которой являются аспирация мокроты и нарушение дренажной функции бронхов, альвеолярно-респираторная недостаточность в связи с несостоятельностью оставшейся части легкого, пневмонии, нарушение биомеханики дыхания вследствие остаточного действия релаксантов, угнетение дыхательного центра анальгетиками. Лечение сводится к устранению основной причины.

В связи с широким применением лобэктомий послеоперационные пневмонии в настоящее время стали занимать одно из ведущих мест среди осложнений. Основными причинами их развития являются нарушение дренажной функции бронхов, травматические повреждения и нарушения васкуляризации оставляемой легочной ткани, неразрешившиеся ателектазы, а предрасполагающими моментами - хронические воспалительные заболевания легких, эмфизема, бронхит.

Частота развития пневмоний зависит также от глубины и длительности обезболивания, а также от погрешностей при его проведении. Это осложнение после резекции легкого наблюдается в4 раза чаще, чем после пневмонэктомий, - у 11,7 и 3% больных соответственно.

Профилактика пневмонии

Дооперационная профилактика пневмонии заключается в психологической подготовке больного с целью обеспечить его сознательное, активное поведение в раннем послеоперационном периоде.

Необходимы санация очагов инфекции, купирование острого бронхита, исследование микрофлоры бронхиального дерева, для того чтобы обеспечить проведение направленной антибактериальной терапии в последующем, санация полости рта и дыхательных путей, вплоть до проведения санационной бронхоскопии. Очень важно не допустить переохлаждения больного во время длительного нахождения на операционном столе в неподвижном состоянии.

Интраоперационная профилактика пневмонии заключается в предупреждении аспирации мокроты и крови вдыхательные пути при вскрытии просвета бронха, безупречной оперативной технике, бережном отношении к сохраняемым отделам легкого, многократной санации бронхиального дерева во время наркоза и обязательном расправлении легкого на операционном столе в конце оперативного вмешательства.

Активное проведение мероприятий по предупреждению развития пневмонии в послеоперационном периоде преследует также важную цель - профилактика острой дыхательной недостаточности. В послеоперационном периоде развивается сложный комплекс дыхательных нарушений. Для их характеристики используют термины «обструктивные», «рестриктивные» и «смешанные».

Решающее значение в предотвращении развития пневмонии после операции имеют обеспечение адекватной проходимости трахеи и бронхов, особенно после трахеобронхопластических оперативных вмешательств и у больных, которым было проведено предоперационное облучение, а также улучшение микроциркуляции в малом круге кровообращения, стимуляция иммунных и репаративных процессов.

Профилактика нарушения дыхания

Основные мероприятия по профилактике нарушений дыхания и пневмонии с последующим развитием дыхательной недостаточности заключаются в качественной аналгезии, санации бронхиального дерева, разжижении бронхиального секрета, стимуляции кашля, улучшении реологических свойств крови и предупреждении спазма легочных капилляров, т.е. имеется много общих мер профилактики обструктивных и рестриктивных нарушений.

Особое место в профилактике пневмонии и дыхательной недостаточности является аналгезия в послеоперационной периоде. К ее современным методам относятся поддержание постоянной концентрации анестетика в крови и продленная перидуральная анестезия (лидокаином, морфином). Эти методы применяют в первые 3-5 дней после операции.

В дальнейшем более целесообразно использование ненаркотических анальгетиков (баралгин, анальгин), особенно в сочетании с нейролептиками и транквилизаторами. Многокомпонентность общей анестезии на всех этапах обеспечивает блокаду разных звеньев реакции организма на операционную травму и не вызывает длительной посленаркозной центральной депрессии.

Адекватная аналгезия позволяет раньше начать активизацию больного (на 2-е сутки его необходимо сажать в постели, а на 3-й он должен передвигаться по палате), проводить дыхательную гимнастику, обеспечивает возможность значительного повышения внутригрудного давления, являющегося необходимым компонентом кашля.

Повышению воздушности легкого способствуют проведение сеансов вспомогательной искусственной вентиляции легких, надувание больным резиновых игрушек, создание повышенного сопротивления на выдохе. Эти же мероприятия имеют большое значение в предупреждении экспираторного закрытия дыхательных путей.

При использовании дыхания с повышенным сопротивлением на выдохе ряд авторов рекомендуют в полуоткрытых системах применять фитонциды (лук, чеснок, экстракт эфирных масел из хвои), способствующие снижению частоты и остроты восходящего бронхита, а также проводить ингаляционную терапию.

В последнее время мы широко используем ультразвуковые ингаляторы, которые имеют ряд преимуществ по сравнению с парокислородными. Максимальная дисперсность аэрозоля (1-2 мкм) и возможность использовать несколько препаратов и подогрева исключают раздражение слизистой оболочки трахеобронхиального дерева.

При высокой вязкости мокроты, когда ингаляции антисептика малоэффективны, целесообразно использовать муколитики (мукомист, ацетидцистеин, мистаброн, дорназа, химотрипсин), которые разжижают мокроту путем расщепления сероводородных связей кислых сульфамуцинов, мукополисахаридов.

При трахсобронхите более эффективны сочетания этих препаратов с бропхолитиками (алупент, эуспиран, новодрин, ксантины) и аптигистаминные препараты. Воздействие на бронхиальный секрет оказывают также детергенты (термопсис, йодиды) и аэрозоли поверхностно-активных веществ (адмовон, эливайр). Последние препараты способствуют отделению мокроты вследствие эмульсионного эффекта.

В комплекс мероприятий, которые проводят с целью предотвращения развития нарушений микроциркуляции крови и послеоперационной пневмонии, включают препараты, улучшающие реологические свойства крови, - трентал, эуфиллин, ацетилсалициловую кислоту, дибазол, реополиглюкип.

Нарушения циркуляторного гомеостаза после операций на легких чаще всего являются следствием неадекватного кровезамещения во время операции. Следовательно, постоянное определение кровопотери и се адекватное возмещение являются основными условиями предупреждения нарушений в системе кровообращения.

Из существующих в настоящее время методик измерения операционной кровопотери достаточно точной является модификация весового метода. В МНИОИ им. П.А. Герцена с этой целью используют емкость для сбора использованного материала и платформу для стерильного материала, которые устанавливают на двух ярусах весовой площадки рычажных стрелочных весов.

Специальные противовесы позволяют определять потерю до 3 кг без опорожнения емкости. Кровопотерю можно измерять постоянно, причем для этого не требуется специальный персонал.

Состав инфузионных сред выбирают в зависимости от объема операционной кровопотери. При уменьшении объема циркулирующей крови (ОЦК) на 25-50% соотношение объемов перелитой крови и коллоидов не имеет принципиального значения, целесообразно не допускать снижения гематокритного числа ниже 30%.

Гемодилюцию лучше доводить до 20% и 20-25% объема кровопотери замещать свежей кровью. Подобная тактика кровезамещения позволяет добиться того, что дефицит ОЦК по отношению к исходному составляет 8% после лобэктомий и 5,5% после пневмонэктомий. Дефицит объема крови в значительной мере зависит оттравматичности операции и соотношения между темпом кровопотери и скоростью кровезамещения.

Согревание инфузионных растворов приводит к достоверному повышению температуры периферических тканей и уменьшению дефицита ОЦК в конце операции. Комплексное восполнение операционной кровопотери обеспечивает гладкое выполнение операции и течение послеоперационного периода.

Стимуляцию иммунных сил и репаративных процессов осуществляют с помощью переливания иммунизированной плазмы, гамма-глобулина, свежецитратной крови, введения иммунофана, Т-активина, комплекса витаминов, путем обеспечения полноценного питания больного.

Тромбоэмболия легочной артерии и сосудов головного мозга

Тромбоэмболия легочной артерии и сосудов головного мозга относится к самым опасным осложнениям в хирургии рака легкого. До недавнего времени это осложнение почти во всех случаях приводило к летальному исходу. Частой причиной его развития является тромбоз вен нижних конечностей.

По материалам В.П. Харченко и В.П. Кузьмина (1994), тромбоэмболия легочной артерии возникла у 12 (1,9%) из 624 больных после пневмонэктомии и у 15 (1,3%) из 1198 после лобэктомии; все больные, у которых развилось это осложнение, умерли. Причинами его развития послужили нарушение свертывающей системы крови, тромбофлебит вен нижних конечностей и таза, мерцательная аритмия.

Из 3725 больных, оперированных за период с 1960 по 1997 г., мы наблюдали тромбоэмболию у 20 (0,5%): у 13 (0,3%) из них это осложнение явилось причиной летального исхода. Оно чаше развивалось после расширенных операций и у больных старше 60 лет.

Профилактика тромбоэмболии сводится к проведению следующих мероприятий. Поданным B.C. Савельева (1978), реополиглюкин (10 мл/кг) в сочетании с гепарином (0,7-1,4 ЕД/кг) блокирует адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов и предупреждает возникновение венозных тромбозов даже при повреждении венозных стволов и сосудистом шве на них.

Важный момент в профилактике нарушений в системе гомеостаза - уменьшение активности плазменных факторов свертывания и их прокоагулянтов. С этой целью используют антагонисты витамина К, препаратами выбора являются синкумар, неодикумарин.

Основное направление в профилактике этого осложнения - введение подпороговых доз гепарина (по 2500 ЕД каждые 6 ч). Гепарин, применяемый в таких дозах, не вызывает геморрагических осложнений, нормализует свертывание крови и ликвидирует дисбаланс с противосвертывающей системой по типу обратной связи.

В МНИОИ им. П.А. Герцена с целью предупреждения тромбоза и тромбоэмболии, особенно у больных старше 60 лет, используют следующую методику гепаринотерапии. За 2 ч до операции больному вводят 5000 ЕД гепарина подкожно. Введение препарата в указанной дозе не приводит к увеличению объема операционной кровопотери.

В послеоперационном периоде продолжают введение гепарина по 2500 ЕД 4 раза в сутки в течение 5-7 дней. Естественно, медикаментозную коррекцию сочетают с ранней двигательной активностью больного (движения конечностями, раннее вставание), массажем мышц нижних конечностей, коррекцией гипоциркуляции и гиподинамики системы кровообращения. При варикозном расширении вен нижних конечностей обязательно применение эластических бинтов до, во время и после операции.

Проведение комплексных профилактических мероприятий позволило за последние два десятилетия (1980-1997) значительно снизить частоту этого тяжелого осложнения, которое развилось лишь у 2 из 1971 больного и было с успехом устранено.

Внутриплевральное кровотечение

Внутриплевральное кровотечение после операций на легких возникает у 1,1-2,7% больных. Источниками кровотечения являются сосуды плевральных спаек и клетчатки средостения, межреберная артерия или вена, сосуд нижней легочной связки, бронхиальная артерия, редко - легочная артерия.

Причиной послеоперационного внутриплеврального кровотечения может быть также нарушение свертываемости крови - диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС)- синдром. Частота развития этого осложнения не зависит от возраста больного, клинико-анатомической формы рака, локализации опухоли, характера и объема операции. Установлено повышение частоты возникновения внутриплевральных кровотечений при предоперационном облучении.

Так, по данным В.П. Харченко и И.В. Кузьмина (1994), после пневмонэктомии это осложнение имело место у 2,4% больных, причем при хирургическом лечении - у 1,5% и комбинированном - у 5,4%, а после лобэктомий - у 1,7 и 2,3% соответственно.

В МНИОИ им. П.А. Герцена после 3725 операций, произведенных по поводу рака легкого, у 55 (1,5%) больных диагностировано внутриплевральное кровотечение. У 10 больных источниками кровотечения были мелкие сосуды плевральных сращений грудной стенки и диафрагмы, у одного - межреберная артерия, у одного - культя легочной артерии, у 18 - местный фибринолиз и коагулопатия потребления, а у 25 больных причину и явный источник кровотечения во время реторакотомии установить не удалось и после операции кровотечение прекращалось.

Ранней диагностике кровотечения способствует наличие дренажа в плевральной полости, что позволяет определить темп кровопотери и гематокритное число плевральной жидкости в динамике. Клинические симптомы гиповолемии, проявляющиеся позже, свидетельствуют об уже произошедшем срыве механизмов компенсации сердечно-сосудистой системы (гемическая и циркуляторная гипоксия).

У 33 больных в связи с нестабильностью гемодинамических показателей после инфузионной терапии, отсутствием снижения темпа кровопотери по дренажам (200 мл/ч в первые 4 ч после операции), высоким гематокритным числом в плевральной жидкости (более 50% данного показателя в циркулирующей крови) и отсутствием указаний на коагулопатию (ДВС-синдром) в течение 8 ч после операции выполнена реторакотомия с хорошим результатом.

Кровотечение было ликвидировано, гнойных осложнений (эмпиемы) не было. Только у одного больного была выполнена ререторакотомия с благоприятным исходом.

У 16 больных темп кровопотери составил в среднем 190 мл/ч и снижался на фоне терапии, гематокрит плевральной жидкости равнялся 15-20% данного показателя в циркулирующей крови. Применяли консервативную тактику. Эффективность консервативного лечения (инфузия свежей донорской крови, свежезамороженной концентрированной плазмы, введение ингибиторов фибринолиза, криопреципитата, тромбоцитной массы) подтверждали снижение темпа кровопотери, гематокрита в плевральной жидкости и повышение его в циркулирующей крови.

Проводили рентгенологический контроль с целью исключения свернувшегося гематоракса. Кровотечение было остановлено у всех этих больных.

Наконец, у 6 больных позднее и внутриплевральное кровотечение выявлено с опозданием или был установлен неправильный диагноз. Лечение проводили по поводу острой сердечной недостаточности, основными патогенетическими факторами в развитии которой послужили гиповолемическая гипотония и смещение органов средостения массивным свернувшимся гемотораксом.

Все эти больные относятся к первому периоду хирургии рака легкого (1947-1972). У 3 больных причиной поздней диагностики осложнения было отсутствие дренажа в плевральной полости после пневмонэктомии, у 2 - обтурация просвета дренажа сгустками крови.

У одного больного смерть наступила вследствие профузного кровотечения из культи легочной артерии. Производимое в последние годы прошивание сосудов корня легкого с помощью аппарата УО-40 с лигированием проксимальнее бранш аппарата является надежным способом предупреждения профузного кровотечения.

Профилактика внутриплеврального кровотечения сводится к тщательной обработке сосудов корня легкого, межреберных и бронхиальных, расположенных в средостении и зоне легочной связки, электрокоагуляции сосудов сращений на париетальной плевре, особенно диафрагмальной, экстраплевральному выделению легкого при выраженных сращениях.

При длительных операциях с большой кровопотерей с целью предупреждения фибронолитического кровотечения некоторые хирурги с профилактической целью переливают 100 мл 6% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты накануне или в первой половине оперативного вмешательства (Вагнер Е.А., Тавровский В.М., 1977).

Мерами, позволяющими своевременно обнаружить внутриплевральное кровотечение и установить его природу, являются:

1) дренирование плевральной полости после пневмонэктомий (в 1-е сутки);
2) тщательная оценка темпа кровопотери по дренажам и относительного показатели гематокрита в плевральной жидкости;
3) обязательное рентгенологическое исследование грудной клетки для исключения свернувшегося гемоторакса;
4) использование силиконовых дренажей, работающих по принципу двойного потока и обеспечивающих постоянное удаление всей жидкости из плевральной полости;
5) оценка клинических симптомов гиповолемии (тахикардия, артериальная гипотензия, снижение центрального венозного давления, изменения на ЭКГ);
6) обязательное исследование системы гемостаза с применением электрокоагулографии, а также определение содержания фиброногена в плазме крови и количества тромбоцитов.

Перечисленные меры позволяют до появления клинических симптомов гиповолемии определить темп и характер кровопотери, разработать программу инфузионной терапии, своевременно решить вопрос о выборе метода лечения (хирургическое или консервативное).

В заключение еще раз приводим показания к экстренной реторакотомии при возникновении внутриплеврального кровотечения после операции на легких:

Отсутствие снижения темпа выделения кровянистого экссудата по дренажам (200 мл/ч и более в течение 4 ч после операции);
высокий гематокрит (более 50%) и уровень гемоглобина в плевральной жидкости, приближающийся к аналогичным показателям в периферической крови больного;
нестабильность гемодинамических показателей после инфузионной терапии (тенденция к гипотонии, тахикардии, изменению пульса и снижению центрального венозного давления);
значительный свернувшийся гемоторакс, даже при снижении темпа или прекращении выделения экссудата из плевральной полости, со смещением средостения в «здоровую» сторону;
отсутствие коагулопатии - синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания.

Своевременно выполненная реторакотомия, до развития гипотонии и гиповолемии, является наиболее эффективным методом лечения при внутриплевральном кровотечении и свернувшемся гемотораксе.

Свернувшийся гемоторакс, развивающийся после операций, произведенных по поводу рака легкого, значительно осложняет течение послеоперационного периода, так как в ранние сроки, сдавливая легочную ткань, приводит к коллапсу легкого и смещению средостения, способствует развития дыхательной и сердечной недостаточности.

В более поздние сроки неблагоприятный прогноз при свернувшемся гемотораксе определяется развитием эмпиемы плевры у 50% больных. Общепризнанный метод лечения свернувшегося гемоторакса - хирургический (реторакотомия), сопровождающийся удалением сгустков из плевральной полости.

Однако при этом не исключается возможность развития гнойных бронхоплевральных осложнений. Эмпиема плевры после ранней (в первые 3 сут) реторакотомии, выполненной по поводу свернувшегося гемоторакса, развивается у 10-30%, после поздней - у 70-80% повторно оперированных больных.

В последние годы появились публикации о проведении фибринолитической терапии свернувшегося гемоторакса препаратами протеолитического действия (рибонуклеаза, фибринолизин, стрептаза, террилитин). Последние два препарата представляются наиболее эффективными.

Анализ данных литературы и результатов собственных наблюдений показал, что значительный свернувшийся гемоторакс со смешением органов средостения и клинической картиной острой дыхательной недостаточности является абсолютным показанием к хирургическому лечению.

Реторакотомия в 1-е сутки позволила ликвидировать свернувшийся гемоторакс у всех 12 больных, у которых не было гнойных бронхоплевральных осложнений. При малом и среднем свернувшемся гемотораксе без смешения органов средостения, сочетании его с фибронолитическим внутриплевральным кровотечением, а также массивном гемотораксе у больных с низкими функциональными резервами органов дыхания и кровообращения показана консервативная тромболитическая терапия.

Внутриплевральное введение стрептазы (250 000 ЕД) позволяет эффективно ликвидировать осложнение, причем частота развития эмпиемы не выше, чем при хирургическом лечении. Препарат растворяют в 50-100 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят в плевральную полость по дренажам в течение 15-20 мин.

После экспозиции в течение 1-2 ч дренажи подключают к системе активной аспирации (ОП-1). Необходимость повторного введения препарата определяли рентгенологически. У всех (7) наблюдаемых нами больных консервативная терапия стрептазой позволила ликвидировать гемоторакс без гнойных осложнений.

Из плевральной полости получено от 500 до 2100 мл геморрагической жидкости (гематокрит 15-20%). При исследовании системы гемостаза не выявлено выраженных изменений в свертывающей и противосвертывающей системе, геморрагический диатез отсутствовал.

Негерметичность паренхимы легкого

Негерметичность паренхимы легкого следует считать осложнением, если поступление воздуха по дренажам не прекращается в первые 7 сут после операции (Faber L.P., Piccione W.Jr., 1996).

Причинами негерметичности паренхимы легкого - альвеолоплеврального свища являются дефекты висцеральной плевры, возникающие в процессе выделения легкого при облитерации, швартах и спайках в плевральной полости, заращении междолевых борозд или их анатомическом варианте, выполнении лоб(билоб)эктомии, классической сегментэктомии или атипической сублобарной резекции.

Повреждение легочной паренхимы происходит как при использовании сшивающих аппаратов, так и без них. Негерметичность паренхимы легкого устанавливают перед ушиванием торакотомной раны при расправлении остающейся легочной ткани с помощью водной пробы - поступление мелких пузырьков воздуха.

Причиной «продувания» легкого являются плохо наложенные швы. В этой ситуации хирург дополнительно укрепляет танталовый шов отдельными восьмиобразными швами на атравматичной игле. Целесообразно укрыть дефект лоскутом париетальной плевры, над которой затягивают отдельные швы из рассасывающегося материала.

Это особенно необходимо при эмфиземе легких и пневмосклерозе у больных старше 60 лет. Второй причиной негерметичности швов паренхимы легкого может быть баротравма - неадекватное повышение давления в аппарате искусственной вентиляции легких или расправление остающихся долей анестезиологом вручную.

При неадекватной эвакуации воздуха из плевральной полости наступает коллапс оставшейся части легкого, сопровождающийся у больных с исходными низкими показателями функции внешнего дыхания выраженными симптомами дыхательной недостаточности.

Отсутствие эффекта от консервативной терапии иногда заставляет прибегать к экстренной реторакотомии. L.P. Faber и W. Jr. Piccione (1996) рекомендуют выполнять повторную операцию при сохранении негерметичности легочной ткани в течение 14 сут и более.

За период с 1960 по 1997 г. мы наблюдали негерметичность паренхимы легкого после различных вариантов резекции легкого у 52 (2,7%) оперированных больных. У абсолютного большинства из них поступление воздуха по дренажам прекращалось на 2-5-е сутки после операции, обычно приходилось увеличивать вакуум (разряжение до 40 см вод. ст.), у 9 больных был установлен дополнительный дренаж (катетер) в изолированной остаточной воздушной полости.

У 12 пациентов длительное «продувание» легкого с формированием в последующем остаточной полости расценено как осложнение, которое было ликвидировано путем повторных пункций с эвакуацией жидкости и воздуха, но без повторных оперативных вмешательств.

Поступление значительного количества воздуха по дренажу может быть обусловлено несостоятельностью швов культи долевого бронха или межбронхиального анастомоза. Если подозрение на наличие свища подтверждается при бронхоскопии в 1-е сутки после операции, то показана реторакотомия с устранением дефекта.

Хилоторакс

Хилоторакс - редкое осложнение операций, производимых по поводу злокачественных опухолей легких, и наблюдается чаще после пневмонэктомии. Основными причинами повреждения грудного протока или его притоков с возникновением хилоторакса являются: сложные топографические взаимоотношения грудного протока с метастатически пораженными средостенными лимфатическими узлами, нередко прорастающими органы и структуры (пищевод, аорта, непарная вена и др.); небольшой диаметр протока и затруднения, возникающие при его идентификации, обусловленные отсутствием лимфы вследствие голода при подготовке больного к операции; дефекты оперативной техники.

Клиническая симптоматика обусловлена скоплением «жидкости» в плевральной полости, коллапсом легкого и смещением средостения после пневмонэктомии в «здоровую» сторону, а также потерей большого количества лимфы и ее компонентов: одышка, общая слабость, похудание, бледность кожных покровов, тахикардия, признаки легочно-сердечной недостаточности, гиповолемия, гиполипопротеинемия и др. Выраженность симптомов находится в прямой зависимости от количества выделившейся лимфы.

Диагностика хилоторакса основана на клинических данных и результатах рентгенологического исследования, но решающую роль играют макроскопическая оценка пунктата (жидкость имеет вид молока с желтоватым оттенком) и его лабораторное исследование.

Если после пневмонэктомии больной не принимает твердую пищу, то жидкость не имеет характерного вида молока. В этих случаях эвакуация более 1000 мл жидкости в сутки позволяет заподозрить фистулу грудного протока.

Лечение хилоторакса начинают с проведения консервативных мероприятий: дренирования плевральной полости с целью удаления лимфы, расправления оставленной легочной ткани и стабилизации средостения; прекращения приема пищи через рот и перевода больного на парентеральное питание; лечения последствий потери лимфы (по показаниям); снижения венозного давления для облегчения оттока лимфы из грудного протока; локального применения склерозирующих веществ, способствующих облитерации плевральной полости и развитию рубцового процесса в средостении.

Максимальная продолжительность консервативного лечения хилоторакса - 2 нед, однако в случае отсутствия эффекта и сохранения темпов выделения лимфы в течение 7 дней необходимо произвести реоперацию (Faber L.P., Piccione W.Jr., 1996). По наблюдениям J.I. Miller (1994), спонтанное закрытие дефекта грудного протока после операции отмечается только у половины больных.

Отсутствие снижения темпов поступления лимфы в течение 7 дней служит показанием к хирургическому лечению. М.А. Sarsam и соавт. (1994) сообщают о возникновении хилоторакса после пневмонэктомии у 9 больных: у 5 удалось ликвидировать его с помощью консервативного лечения, у 4 потребовалась реоперация.

Основной операцией является перевязка грудного протока выше (проксимального конца) и ниже (дистального конца) места истечения лимфы. Для его выявления больному предлагают выпить сливки или оливковое масло за 2-3 ч до торакотомии. В связи с отечностью тканей в зоне повреждения грудного протока L.P. Faber и W.Jr. Piccione (1996) рекомендуют лигировать его наддиафрагмальный отдел, как это описал R.S Lampson (1948).

Хилоторакс после пневмонэктомии мы наблюдали у 2 больных. У одного осложнение было ликвидировано с помощью консервативных методов, у второго выполнена реоперация с лигированием грудного протока проксимальнее и дистальнее места повреждения.

Из прочих осложнений наблюдались нагноение операционной раны, нарушение мозгового кровообращения, почечно-печеночная недостаточность, стрессовые язвы желудка с кровотечением, травматический перикардит и гепатит.

Достоверной зависимости частоты их развития от объема оперативного вмешательства, возраста больных и предоперационного консервативного противоопухолевого лечения (лучевого,

Решаясь на хирургическую операцию, каждый человек надеется на успешный исход. Конечно, многое зависит от современных технологий и мастерства хирурга. «Но результаты даже самой успешной операции могут быть сведены на нет, если её не будет сопровождать грамотная и своевременная реабилитация», - говорит врач-анестезиолог, реаниматолог Сергей Владимирович ДАНИЛЬЧЕНКО. Среди проблем, которые подстерегают хирургических больных после плановой операции (особенно по поводу онкологических заболеваний и операций на лёгких и сердце), врачи выделяют следующие.

Любое оперативное вмешательство (особенно связанное с большой кровопотерей) вызывает физиологическую защитную реакцию: организм стремится повысить свёртываемость крови, чтобы уменьшить кровопотерю. Но в определённый момент эта защитная реакция может стать патологической. К тому же из-за длительного постельного режима скорость кровотока в венах снижается. В итоге в крупных сосудах (в венах голени, подвздошной, бедренной, подколенной) образуются тромбы, которые, оторвавшись от стенок сосудов, могут попасть с током крови в лёгочную артерию и привести к острой дыхательной, сердечной недостаточности, а в итоге - к смерти.

КАК ПРЕДУПРЕДИТЬ.

Если вы попали в группу риска в связи с развитием тромбоэмболии (при операции была большая кровопотеря, у вас густая кровь, в анамнезе есть проблемы с сосудами), врач, изучив клиническую картину, может порекомендовать приём антикоагулянтов. Эти препараты снижают свёртываемость крови, а значит, предупреждают появление тромбов. Принимать их нужно обязательно в строго определённых дозах и так долго, как скажет врач, - это важно для восстановления здоровья. Также для профилактики такого серьёзного осложнения всем пациентам показано ношение компрессионного трикотажа - в течение месяца после операции. Этот элемент гардероба должен присутствовать ежедневно! На ночь колготки можно снимать (эластичные бинты менее предпочтительны, поскольку, бинтуя ими ноги, сложно добиться нужной степени компрессии). Третье правило, которое поможет избежать застойных явлений в сосудах, - физическая активность. По возможности с разрешения врача желательно как можно скорее «встать на ноги». Нагрузку необходимо контролировать (с помощью лечащего врача и врача ЛФК), дабы не переусердствовать и не надорвать ослабленный после операции организм. Соблюдение всех правил поможет свести к минимуму возникновение тромбоэмболии.

Длительное пребывание в горизонтальном положении приводит к тому, что в лёгких появляются зоны, которые плохо снабжаются кислородом. В результате создаются благоприятные условия для развития воспалительного процесса, что может привести к гипостатической (застойной) пневмонии. Особенно опасна послеоперационная пневмония для пожилых людей - часто она протекает тяжело и может привести к печальным последствиям.

КАК ПРЕДУПРЕДИТЬ.

Как только человек придёт в себя, нужно начинать дыхательную гимнастику (даже если он находится в реанимации). Этим занимаются инструкторы ЛФК, которые входят в специализированную реабилитационную бригаду. Больной должен сам, по мере сил, делать дыхательные упражнения, которые ему назначат. Под их влиянием укрепляется дыхательная мускулатура, увеличивается подвижность грудной клетки. Дыхание становится реже и глубже, восстанавливается жизненная ёмкость и максимальная вентиляция лёгких - всё это является лучшей профилактикой воспалительных заболеваний бронхов и лёгких. Когда больного переведут в палату, с разрешения врача необходимо делать лёгкий вибрационный массаж в течение 10-15 минут в день, желательно утром (поглаживания, растирания, постукивания ребром ладони, похлопывания ладонями, сложенными в форму лодочки). Такие упражнения способствуют очищению лёгких, улучшению кровоснабжения, к тому же контакт с близким человеком оказывает общее благоприятное влияние, успокаивает больного и отвлекает от переживаний, связанных с проведённой операцией.

Такая проблема возможна после операции на брюшной полости, когда хирургическое вмешательство может привести к последующему расхождению мышечной ткани в месте недавнего разреза и выходу органов желудочно-кишечного тракта (чаще кишечника) за пределы брюшины.

КАК ПРЕДУПРЕДИТЬ.

Если Вы перенесли операцию на передней брюшной стенке, в течение двух месяцев носите специальный эластичный бандаж. Не поднимайте вес более двух килограммов. Избегайте резких наклонов, поворотов туловища в сторону. Вовремя лечите простудные заболевания, особенно если есть склонность к бронхолёгочным заболеваниям с сильным кашлем. Откажитесь от курения - это главный провокатор приступов кашля. Ешьте овощи, зелень, фрукты. Содержащаяся в них клетчатка предотвратит запоры (сильное натуживание в течение 2-3 месяцев опасно появлением грыжи), к тому же преобладание растительной пищи в рационе гарантирует стабильный вес, а это способствует более быстрому заживлению тканей. Как только врач разрешит усилить физические нагрузки - начинайте укреплять мышечный корсет. Для профилактики рубцовой грыжи полезны упражнения « » - тренирует мускулатуру спины, косых и прямых мышц живота, «Уголок» (вы висите на турнике и удерживаете ноги под прямым углом), «Ноги на весу» (лежите на коврике, руки за головой, и удерживаете ноги под углом 45 градусов). А также знаменитый «Велосипед». Будьте последовательны. Избегайте резких, не соизмеримых со своей силой физических нагрузок.

При длительном обездвиженном положении (часто бывает после полостных операций на сердце, онкологических операций) развивается мышечная слабость, нарушается снабжение органов и тканей нервами, что обеспечивает их связь с центральной нервной системой (иннервация мышц). Из-за этого пациент не может поднять ни руки, ни ноги, ни даже полноценно дышать.

КАК ПРЕДУПРЕДИТЬ.

Реабилитация таких пациентов начинается ещё в отделении реанимации, как только происходит стабилизация состояния. Свою работу начинают специалисты реабилитационной команды, в которую входят невролог, инструкторы лечебной физкультуры, логопед. Однако реабилитационные мероприятия следует выполнять, если пациент находится в состоянии медикаментозного сна и на искусственной вентиляции лёгких. Прежде всего это пассивная гимнастика (сгибание-разгибание, массаж рук, ног). По мере восстановления сил с разрешения врача пациента необходимо начинать сажать в прикроватное кресло, это помогает повысить тонус мышц туловища, а также улучшить лёгочную вентиляцию. Далее начинается этап восстановления навыков ходьбы с использованием ходунков, трости. Потом следуют элементы активной гимнастики. Уровень и объём нагрузки определяют руководитель реабилитационной группы и инструктор ЛФК с учётом индивидуальных возможностей и состояния пациента. Немало зависит от моральной и физической поддержки родственников, которые должны постараться вдохновить пациента, показать свою максимальную заинтересованность в восстановлении его здоровья. Важно по-мнить, что только при соблюдении рекомендуемых нагрузок мышечная атрофия постепенно сходит на нет.

Эти осложнения развиваются практически у всех больных, длительно пребывающих на искусственной вентиляции лёгких, которая осуществляется либо через трахеостому, либо через интубационную трубку. В результате может нарушиться не только речь, но и акт глотания, из-за чего часть пищи попадёт в дыхательные пути, а это чревато аспирацией лёгких.

КАК ПРЕДУПРЕДИТЬ.

В большинстве случаев функция глотания, как одна из важнейших биологических функций, как правило, восстанавливается. Однако в первые 2-3 недели после операции следует строго соблюдать правила:

приём пищи только в вертикальном положении со слегка наклонённой головой вперёд.

пища должна быть измельчённой, не сухой и без крупных фрагментов.

жидкость лучше давать пить из трубочки. Кстати, жидкость с приятным вкусом быстрее восстанавливает навыки глотания и проглатывается лучше, чем обычная вода.

кормить человека необходимо только в состоянии полного бодрствования (не сонного, не вялого).

не нужно заставлять съедать всё приготовленное, аппетит восстанавливается постепенно, насильный приём пищи может привести к тому, что человек подавится.

Также с пациентом обязательно должен заниматься логопед. С помощью специальных упражнений логопед не только восстанавливает речь у больного, но и нормальный акт глотания. Чем раньше начнутся реабилитационные мероприятия, тем быстрее наступает восстановление утраченных навыков и тем лучше будут результаты лечения.

Это уплотнения из соединительной ткани, которые появляются после хирургического вмешательства. Так организм пытается «отгородить» повреждённое место (воспалительный процесс), «склеивая» ткани и не давая инфекции распространиться на другие органы. Чаще всего к образованию спаек приводят операции на органах малого таза, будь то аборт, выскабливание после выкидыша или полипов, кесарево сечение или установка внутриматочной спирали. Полостная операция в этом плане самая опасная, поскольку несёт наибольший травмирующий эффект.

КАК ПРЕДУПРЕДИТЬ.

После операции вам назначат курс антибиотиков, который необходимо пройти до конца! Нельзя допустить, чтобы инфекционные агенты остались в матке или трубах, приспособились к внутренней среде и стали размножаться! Зачастую именно халатное отношение к антибактериальной терапии становится причиной образования спаек. После вмешательства, как только разрешит врач, необходимо вставать с кровати, совершать короткие прогулки. Движение улучшает кровообращение, препятствует появлению спаек. Для профилактики применяют и препараты на основе гиалуронидазы, они обладают рассасывающим действием. Хорошо себя зарекомендовала гирудотерапия. Слюна пиявки нормализует кровоснабжение тканей и органов.

А особые ферменты хорошо разжижают кровь и разрушающе действуют на фибрин, который является основой спайки. Спустя 2-3 недели врач может рекомендовать физиолечение. Среди самых распространённых методов выделяют: озокеритовые и парафиновые аппликации на область живота. Благодаря согревающему действию они способствуют рассасыванию спаек. Хорошо помогает и электрофорез с кальцием, магнием и цинком.

Критерием успешной реабилитации после операции врачи считают способность обслуживать себя (есть, принимать душ, ходить в туалет).

Эти навыки должны вернуться в течение первой недели (сведения общие, поскольку многое зависит от сложности операции и возраста больного). Следующим этапом реабилитации (в идеале) должен стать перевод либо в санаторий, либо в реабилитационный центр. Если вам показано курортное лечение - не отказывайтесь. Это хороший способ отдохнуть после операции и полностью восстановить силы.