Родовая травма. Родовые травмы новорожденных

Сюда относятся родовая опухоль, кефалогематома, вдавление костей черепа плода и др.

Из других видов родовой травмы плода, встречающихся сравнительно часто, имеют значение следующие.

Парез лицевого нерва

Парез лицевого нерва возникает в результате сдавления лицевого нерва щипцами (парез периферического происхождения) и выражается в перекашивании лица, оттягивании угла рта в здоровую сторону, невозможности закрыть соответствующий глаз. Прогноз благоприятный: описанные явления бесследно исчезают в течение 2-3 недель. Однако сходная клиническая картина может наблюдаться и при внутричерепной травме плода (парез центрального происхождения).

Повреждения костей

Сюда относятся часто наблюдающиеся поднадкостничные переломы ключицы. Распознаются они по слабости соответствующей ручки, крепитации в области перелома и рентгенологически. Специального лечения не требуется - перелом заживает и функция ключицы полностью восстанавливается в течение 7-10 дней. К крестообразным шинным повязкам приходится прибегать лишь в отдельных случаях, при значительном смещении разошедшихся концов ключицы.
Переломы плеча и бедра наблюдаются редко; происходят в результате грубых манипуляций во время извлечения плода за тазовый конец и при выведении ручек при головном предлежании (перелом плеча). Распознавание ввиду их характерной картины не представляет трудностей. При наложении неподвижной повязки (гипс, шина) заживают в течение 7-10 дней.

Внутричерепная травма

Среди повреждений плода в родах наибольшее практическое значение имеет внутричерепная его травма. Встречается часто, преимущественно при преждевременных родах, вследствие чего признаки травмы и до настоящего времени рассматриваются некоторыми акушерами как проявление «врожденной слабости», «врожденной нежизнеспособности» плода и т. п.

Этиология и патогенез. Многочисленные этиологические факторы внутричерепной родовой травмы плода могут быть разбиты на две основные группы: на факторы предрасполагающие и факторы непосредственно воздействующие.
К предрасполагающим относятся все причины, которые снижают устойчивость стенок сосудов к внутрисосудистому давлению и повышают его. Сюда относится прежде всего недонашивание. Недостаточно окрепшие у недоношенных плодов стенки сосудов в сочетании с недостаточно еще развитым у них регуляторным механизмом сердечнососудистой системы делают их при переполнении кровью легко проницаемыми для жидкой части последней; в более выраженных случаях стенки сосудов настолько малоустойчивы к внутрисосудистому давлению, что не выдерживают его и разрываются. Чаще всего это происходит в расположенном под стреловидным швом венозном синусе и дает кровоизлияние на поверхность мозга.
Пониженная стойкость сосудов плода наблюдается и при заболеваниях беременной, связанных с общей интоксикацией: токсикозы беременности, хронические отравления, длительно или часто повторяющиеся во время беременности инфекции (особенно грипп и ангина) и др.

{module директ4}

К причинам, вызывающим застой в сосудах головного мозга и связанное с этим переполнение венозной сети кровью, относится разница между внутриматочным и наружным (атмосферным) давлением, возникающая после разрыва плодных оболочек; она способствует усилению прилива артериальной крови к сегменту головки, расположенному ниже пояса прилегания, и замедлению оттока от нею венозной крови. Поэтому при длительном безводном промежутке создаются условия, способствующие внутричерепному кровоизлиянию у плода.
Застой венозной крови наблюдается и при асфиксии плода. Последняя может быть в одних случаях причиной, в других - следствием внутричерепного кровоизлияния и отека головного мозга и его оболочек.
К причинам, непосредственно воздействующим, относятся: клинически узкий таз, особенно если это сочетается с перенашиванием беременности, когда вследствие резкого и длительного сжатия головки стенками таза и связанной с этим резкой ее конфигурации происходит смещение головного мозга и часто разрыв мозжечкового намета, вдавление костей черепа; быстро текущий период изгнания даже при нормальных взаимоотношениях между размерами головки и таза, когда головка быстро проходит через родовой канал, и связанное с этим сжатие головного мозга зашедшими друг под друга костями черепа; акушерские оперативные пособия (акушерские щипцы, кожно-головные щипцы, извлечение плода за тазовый конец и др.).

Клиническая картина. В основе клинических проявлений этого тяжелого для плода осложнения родов лежат различного рода поражения головного мозга и его оболочек: отек, кровоизлияния, смещение мозга и связанный с этим разрыв мозжечкового намета и др. Кровоизлияния в одних случаях являются точечными или даже обнаруживаются лишь под микроскопом. В других случаях они обширны и располагаются на поверхности мозга, в его веществе и в полостях желудочков. Ими могут быть захвачены также сетчатка глаза и вестибулярный аппарат уха.
Клиника весьма разнообразна и зависит от многих причин: характера поражения, его локализации и степени распространения (обширное или точечное кровоизлияние и др.), реактивности организма новорожденного и т. п. Симптомы травмы в одних случаях выражены слабо и вскоре после рождения плода совсем исчезают, в других случаях они с самого начала отчетливо выражены и лишь постепенно исчезают. В редких случаях симптомы травмы новорожденного вначале выражены слабо, а затем постепенно усиливаются.
В тяжелых случаях развитие заболевания протекает следующим образом: новорожденный беспокоен, стонет или кричит, не закрывает глаз; наблюдаются подергивания мышц лица и конечностей; не берет груди; теряет в весе, температура тела несколько или значительно повышается (первый период заболевания). В дальнейшем, чаще всего с 3-го дня, начинается второй период заболевания: возбуждение сменяется угнетением. Ребенок становится вялым, апатичным, дыхание поверхностное и частое, пульс постепенно учащается и становится аритмичным, появляется рвота, сонливость; рефлексы сосания и глотания начинают угасать, появляются (не всегда) судороги, птоз, нистагм; постепенно развивается кома, заканчивающаяся смертью.
У недоношенных детей клиническая картина протекает несколько иначе. У них период возбуждения отсутствует и заболевание сразу же принимает течение, как при втором периоде болезни; температура тела понижена (до 35°), конечности холодные, несмотря на постоянное их согревание грелками. Кожа уплотняется сперва без отека (склерема), а затем с отеком (склередема). При нарастающих явлениях угнетения функции нервной системы нарастает кома и наступает смерть.

Симптоматология . Одним из самых ранних симптомов внутричерепной травмы плода является замедление (в некоторых случаях после непродолжительного учащения) сердечных тонов его, выслушиваемых в промежутках между схватками. Чем позже после прекращения схватки выравнивается (или улучшается) сердечная деятельность плода, тем вероятнее начинающаяся внутричерепная травма. Признаками внутричерепной травмы новорожденного являются: учащение пульса у детей, родившихся без признаков асфиксии, бледность кожных покровов, слабый писк или, наоборот, громкий, пронзительный судорожный крик, поверхностное дыхание, вялость в первые часы и дни или, напротив, беспокойство после рождения, парезы или параличи лицевого нерва и конечностей, неравномерно расширенные зрачки, сосательные движения вне кормления, отказ от груди во время кормления, напряжение большого родничка, а также признаки раздражения мозговых оболочек- ригидность затылочных мышц, дрожание конечностей, судороги, устремленный в одну точку взгляд и др.

Профилактика заключается в предупреждении причин, вызывающих внутричерепную травму плода. Сюда относится борьба с недонашиванием, перенашиванием и инфекционными заболеваниями матери во время беременности, борьба с токсикозами беременности, правильное ведение родов, бережное выполнение» акушерских операций с строгим соблюдением показаний, условий и техники их и т. п. Целесообразно также назначать роженице в тех случаях, где это осложнение можно предвидеть, метинон (по 0,02 один раз в день в течение родов); при явлениях внутриутробной асфиксии плода - своевременная и правильная борьба с последней.

Распознавание начинающейся внутричерепной травмы плода основано на выявлении в родах признаков асфиксии плода. После рождения диагноз ставится на основании нескольких из перечисленных выше симптомов.

Лечение новорожденных с внутричерепной травмой должно быть направлено в первую очередь на прекращение кровоизлияния. В этом отношении решающее значение имеет организация правильного ухода; абсолютный покой, прикладывание к приподнятой головке резинового пузыря, наполненного холодной (ледяной) водой, вдыхание кислорода, теплое укутывание, клизмы из 1% раствора хлоралгидрата в дистиллированной воде, по 25 мл на клизму, метинон (по 0,002 два раза в день), кормление сцеженным материнским молоком и др.

Прогноз всегда серьезен в отношении жизни и выздоровления.
Внутричерепная травма плода является одной из наиболее частых причин мертворождения.

– различные повреждения плода, возникающие в процессе родового акта. Среди родовых травм новорожденных встречаются повреждения мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц), костной системы, внутренних органов, центральной и периферической нервной системы. Родовая травма новорожденных диагностируется с учетом акушерско-гинекологического анамнеза матери, особенностей течения родов, данных осмотра новорожденного и дополнительных исследований (ЭЭГ, УЗИ, рентгенографии, офтальмоскопии и др.). Лечение родовых травм новорожденных проводится дифференцированно с учетом вида и тяжести повреждения.

Классификация родовой травмы новорожденных

В зависимости от локализации повреждения и преимущественного нарушения функций выделяют следующие виды родовой травмы новорожденных:

1. Родовые травмы мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц, родовая опухоль, кефалогематома).

2. Родовые травмы костно-суставной системы (трещины и переломы ключицы , плечевых и бедренных костей; травматический эпифизеолиз плечевой кости, подвывих суставов С1 и С2, повреждение костей черепа и др.)

3. Родовые травмы внутренних органов (кровоизлияния во внутренние органы: печень, селезенку, надпочечники).

4. Родовые травмы центральной и периферической нервной системы у новорожденных:

• внутричерепная родовая травма (эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные, интравентрикулярные кровоизлияния)
• родовая травма спинного мозга (кровоизлияния в спинной мозг и его оболочки)
• родовая травма периферической нервной системы (повреждение плечевого сплетения - парез/паралич Дюшена-Эрба или паралич Дежерин-Клюмпке, тотальный паралич, парез диафрагмы, повреждение лицевого нерва и др.).

Причины родовой травмы новорожденных

Анализ причин родовой травмы новорожденных позволяет выделить три группы факторов, повышающих вероятность ее возникновения: относящихся к матери, к плоду, а также к течению и ведению родов.

Предрасполагающими «материнскими» факторами могут выступать ранний или поздний репродуктивный возраст, гестозы , узкий таз , гипоплазия или гиперантефлексия матки , заболевания беременной (сердечно-сосудистые, эндокринные, гинекологические и др.), переношенная беременность, профессиональные вредности и т. д.

Наиболее обширную группу причин, приводящих к родовой травме новорожденных, составляют обстоятельства, связанные с плодом. Провоцировать родовую травму может тазовое предлежание плода , маловодие , неправильное (асинклитическое или разгибательное вставление головки), недоношенность , крупные размеры плода, аномалии развития плода, внутриутробная гипоксия и асфиксия и др.

К возникновению родовой травмы новорожденного могут приводить аномалии родовой деятельности : затяжные или быстрые роды , родостимуляция при слабой родовой деятельности , дискоординированная или чрезмерно сильная родовая деятельность . Серьезную группу причин родовых травм новорожденных составляет неправильное или необоснованное применение акушерских пособий (поворота плода на ножку, наложение акушерских щипцов, использование вакуум-экстрактора, проведение кесарева сечения и др.).

Как правило, при возникновении родовых травм новорожденных имеет место сочетание ряда неблагоприятных факторов, нарушающих нормальную биомеханику родов.

Родовые травмы новорожденных: симптомы, диагностика, лечение

Родовые травмы мягких тканей

Самыми частыми проявлениями родового травматизма новорожденных являются повреждения кожи и подкожной клетчатки. К ним относятся царапины, ссадины, петехии, экхимозы на различных участках тела. Такие повреждения выявляются при визуальном осмотре новорожденного неонатологом ; обычно они не опасны и требуют лишь местной антисептической обработки и наложения асептической повязки. Незначительные родовые травмы мягких тканей исчезают к исходу первой недели жизни новорожденного.

Разновидностью родовой травмы новорожденных является родовая опухоль, которая характеризуется локальной припухлостью мягких тканей головы. Родовая опухоль имеет мягкоэластическую консистенцию, синюшный цвет с множественными петехиями и экхимозами. Ее возникновение обычно связано с затяжными родами в головном предлежании или наложением акушерских щипцов. Родовая опухоль лечения не требует, исчезает самостоятельно через 1-3 суток.

Более тяжелым видом родовой травмы новорожденных служит повреждение (кровоизлияние, разрыв) грудино-ключично-сосцевидной мышцы, обычно ее нижней трети. В этом случае в месте повреждения определяется небольшая опухоль умеренно плотной или тестоватой консистенции. Повреждение грудино-ключично-сосцевидной мышцы может быть выявлено не сразу, а примерно через неделю, когда у ребенка развивается кривошея . В лечении родовой травмы грудино-ключично-сосцевидной мышцы у новорожденных используется корригирующее положение головы с помощью валиков, сухое тепло, электрофорез йодистого калия, массаж ; при неэффективности – хирургическая коррекция .

Кефалогематома, как разновидность родовой травмы новорожденных, характеризуется кровоизлиянием под надкостницу теменных или затылочной костей черепа. Типичными признаками кефалогематомы служат упругая консистенция, отсутствие пульсации, безболезненность, флюктуация, наличие валика по периферии. В дальнейшем у новорожденных с кефалогематомой может отмечаться желтуха , вызванная повышенным внесосудистым образованием билирубина. Кефалогематома уменьшается в размерах к 2-3 неделе жизни, а полностью рассасывается к исходу 6-8 недели. К осложнениям поднадкостничной родовой травмы новорожденных относится анемия , обызвествление и нагноение кефалогематомы. Дети с большими (более 6 см в диаметре) кефалогематомами нуждаются в проведении рентгенографии черепа для исключения трещин костей. Поскольку у недоношенных детей кефалогематомы часто ассоциированы с внутриутробным микоплазмозом , требуется проведение ПЦР или ИФА диагностики .

В большинстве случаев родовые травмы мягких тканей у новорожденных проходят без последствий.

Родовые травмы костной системы

Среди родовых травм костно-суставной системы у новорожденных чаще встречаются повреждения ключицы и костей конечностей. Они всегда относятся к чисто акушерским видам повреждений. Поднадкостничные переломы ключицы без смещения обычно обнаруживаются через 3-4 дня после родов по наличию веретенообразной плотной припухлости - формирующейся костной мозоли. Перелом ключиц со смещением сопровождается невозможностью выполнения активных движений, болью, плачем при пассивном движении руки, припухлостью и крепитацией над местом перелома.

Разновидностью родовой травмы костной системы новорожденных является травматический эпифизеолиз плечевой кости. Его проявлениями служат болезненность, припухлость и крепитация в области плечевого или локтевого суставов, ограничение объема движений в пораженной руке. Исходом подобной травмы может являться парез лучевого нерва, формирование сгибательной контрактуры в суставах. Лечение состоит в иммобилизации конечности, проведении физиотерапевтических процедур , массажа.

Родовые травмы внутренних органов

Повреждения внутренних органов возникают вследствие механического воздействия на плод при аномальном течении родов. Наиболее часто встречаются кровоизлияния в печень, селезенку и надпочечники. Клинические проявления родовой травмы внутренних органов у новорожденных развиваются на 3-5 сутки в связи с внутренним кровотечением . При разрыве гематомы возникает вздутие живота, развивается парез кишечника , мышечная гипотония (или атония), угнетение физиологических рефлексов, артериальная гипотония , упорные срыгивания и рвота.

При подозрении на родовую травму внутренних органов новорожденным производится обзорная рентгенография брюшной полости , УЗИ органов брюшной полости и УЗИ надпочечников . Лечение заключается в проведении гемостатической и симптоматической терапии; при необходимости – лапароскопии или лапаротомии с ревизией внутренних органов.

При кровоизлиянии в надпочечники у ребенка может развиться острая или хроническая надпочечниковая недостаточность . Прогноз при родовой травме внутренних органов у новорожденных определяется объемом и тяжестью поражения, своевременностью выявления повреждения.

Родовые травмы центральной и периферической нервной системы

Повреждения нервной системы у новорожденных составляют наиболее обширную группу родовых травм. В рамках данного обзора остановимся на родовой травме спинного мозга и периферической нервной системы; подробная характеристика внутричерепных родовых травм новорожденных будет дана в соответствующей статье.

Родовые травмы спинного мозга у новорожденных могут включать кровоизлияние, растяжение, сдавление или разрыв спинного мозга на различном уровне, связанные с переломом позвоночника или возникающие без него. Тяжелые повреждения характеризуются клиникой спинального шока: вялостью, мышечной гипотонией, арефлексией, слабым криком, диафрагмальным дыханием. Гибель детей может наступить от дыхательной недостаточности . В более благоприятных случаях происходит постепенный регресс явлений спинального шока; на смену гипотонии приходит спастика; развиваются вегетативные нарушения (вазомоторные реакции, потливость), трофические изменения в мышечной и костной ткани. Родовые травмы легкой степени у новорожденных сопровождаются преходящей неврологической симптоматикой: изменением тонуса мышц, рефлекторных и двигательных реакций.

Постановке диагноза способствует осмотр ребенка детским неврологом , проведение рентгенографии или МРТ позвоночника , электромиографии , люмбальной пункции и исследования цереброспинальной жидкости . Лечение родовой травмы спинного мозга у новорожденных включает иммобилизацию области повреждения, проведение дегидратационной и противогеморрагической терапии, восстановительных мероприятий (ортопедического массажа , ЛФК , электростимуляции , физиотерапии).

Родовые травмы периферической нервной системы у новорожденных объединяют повреждения корешков, сплетений, периферических и черепных нервов.

С учетом локализации парез плечевого сплетения (акушерский парез) может быть верхним (проксимальным), нижним (дистальным) или тотальным. Верхний парез Дюшенна–Эрба связан с повреждением сплетений и корешков, берущих начало в сегментах С5-С6, что сопровождается нарушением функции проксимального отдела верхней конечности. В этом случае ребенок принимает характерное положение с рукой, приведенной к туловищу, разогнутой в локтевом суставе, повернутой внутрь в плече и пронированной в предплечье; согнутой в ладони кистью и головой, наклоненной к больному плечу.

При нижнем акушерском парезе Дежерина-Клюмпке поражаются сплетения или корешки, берущие начало от С7-Т1, следствием чего служит нарушение функции дистального отдела руки. Проявления включают мышечную гипотонию, гипестезии, ограничение движений в лучезапястном и локтевом суставах, пальцах руки, симптом «когтистой лапы». При тотальном типе акушерского пареза рука полностью бездействует, резко выражена мышечная гипотония, рано развивается атрофия мышц.

Диагноз и локализация повреждения уточняется с помощью электромиографии. Лечение родовой травмы плечевого сплетения у новорожденных состоит в иммобилизации руки с помощью лонгеты, проведении массажа, ЛФК, физиопроцедур (аппликаций озокерита , парафина , электростимуляции, электрофореза), лекарственной терапии.

При парезе диафрагмы у новорожденного развивается одышка, парадоксальное дыхание, цианоз, выбухание грудной клети на пораженной стороне. Выявлению пареза способствует рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки , при которых определяется высокое стояние и малоподвижность купола диафрагмы. На этом фоне у детей может развиться застойная пневмония . Лечение родовой травмы заключается в чрескожной стимуляции диафрагмального нерва; при необходимости – ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания

Парез лицевого нерва связан с повреждение ствола или ветвей лицевого нерва. В этом случае у ребенка отмечается асимметрия лица, лагофтальм , смещение глазного яблока вверх при крике, асимметрия рта, затруднение сосания. Родовая травма у новорожденных диагностируется на основании клинических признаков, электронейрографии , регистрации вызванных потенциалов . Нередко парез лицевого нерва проходит без специального лечения; в других случаях проводится теплолечение , медикаментозная терапия.

К более редким видам родовых травм новорожденных относятся травмы глоточного, срединного, лучевого, седалищного, перонеального нерва, пояснично-крестцового сплетения.

Профилактика родовой травмы новорожденных

Профилактика родовых травм у новорожденных предполагает оценку степени риска их возникновения еще на этапе ведения беременности , максимально бережное отношение к ребенку в процессе родов, отказ от необоснованного использования пособий по извлечению плода и оперативного родоразрешения.

Неонатальные травмы при трудных или травматических родах снижаются за счет увеличения использования кесарева сечения вместо сложных вариантов: вакуумной экстракции или применения щипцов.

Травматические роды ожидаются, когда мать имеет узкий малый таз, когда ребенок кажется большим для гестационного возраста (часто бывает у матерей с сахарным диабетом) или в случае заднего или другого ненормального предлежания, особенно у первородящих матерей. При выявлении дистресса плода мать нужно расположить на боку и дать 02. Если дистресс плода сохраняется, должно быть сделано немедленное кесарево сечение.

Травмы головы

Изменение формы головы распространено при вагинальных родах из-за высокого давления, оказываемого сокращающейся маткой на податливый череп младенца, проходящего через родовые пути. Эта деформация редко вызывает проблемы или требует лечения.

Родовая опухоль - отек предлежащей части головы. Происходит в области, прижимающейся к шейке матки. Подапоневротическое кровоизлияние развивается из-за большей травмы и характеризуется ощущением дряблости всей волосистой части головы, в т.ч. в височной области. Лечение не требуется.

Кефалогематома, или кровоизлияние под надкостницу, может быть дифференцирована от подапоневротического кровоизлияния, поскольку ограничивается областью одной вышележащей кости, надкостница прикрепляется в области швов.

Вдавленные переломы черепа являются редкостью. Большинство развивается из-за давления щипцов или реже из-за положения головы на выступе кости в период внутриутробного развития. Вдавленные переломы черепа вызывают пальпируемую (а иногда и видную) ступенчатую деформацию, которую необходимо отличать от пальпируемого повышенного периостального обода, возникающего при кефалогематомах.

Повреждение черепных нервов

Лицевой нерв травмируется чаще всего. Хотя часто это связано с использованием щипцов, большое количество травм, вероятно, возникает в результате давления на нерв в матке, которое может быть связано с предлежанием плода (например, из-за головы, лежащей на плече, крестцового мыса или миомы матки).

Повреждение лицевого нерва обычно происходит в месте его выхода из шилососцевидного отверстия или дистальнее и приводит к асимметрии лица, особенно во время плача. Определение того, какая сторона лица вовлечена, может быть затруднительно, но мышцы лица на стороне повреждения нерва неподвижны. Травма также может возникать в отдельных ветвях нерва, чаще всего в нижнечелюстной. Другой причиной лицевой асимметрии является асимметрия нижней челюсти в результате внутриматочного давления; в данном случае мышечная иннервация интактна и обе стороны лица способны двигаться.

Обследование или лечение не требуются для периферийных повреждений лицевого нерва нижней челюсти или асимметрии. Обычно они проходят через 2-3 мес.

Травмы плечевого сплетения

Травмы плечевого сплетения вызваны растяжением плеча при патологической дистоции, извлечении плода или гиперабдукции шеи в головном предлежании. Могут произойти сочетанные повреждения.

Паралич Эрба является травмой верхнего плечевого сплетения. Ипсилатеральный паралич диафрагмы является распространенным явлением. Лечение включает защиту от чрезмерных движений плеча путем иммобилизации руки к верхней части живота и предотвращение контрактуры при помощи пассивных движений суставов в упражнениях, которые нужно проводить аккуратно каждый день начиная с недельного возраста.

Паралич Клумпке - травма нижнего сплетения, приводящая к параличу рук и запястий, часто с ипсилатеральным синдромом Хорнера (миоз, птоз, ангидроз лица). Пассивные упражнения с объемными движениями являются единственным необходимым лечением.

Ни паралич Эрба, ни паралич Клумпке, как правило, не вызывают очевидной потери чувствительности, предполагающей разрыв или отрыв. Эти состояния обычно наступают быстро, но дефицит может сохраняться. Если сохраняется значительный дефицит >3 мес, проводят МРТ, чтобы определить степень повреждения сплетения, корешков. Хирургическое исследование и лечение иногда бывают полезны.

Когда повреждено все плечевое сплетение, вовлеченные верхние конечности не могут двигаться и потеря чувствительности, как правило, выражена. Ипсилатеральные пирамидальные признаки указывают на травму спинного мозга; должна быть проведена МРТ. Прогноз для восстановления плохой. Ведение может включать нейрохирургические вмешательства. Упражнения с пассивными объемными движениями могут предотвратить контрактуры.

Другие повреждения периферических нервов

Травмы других периферических нервов (например, радиального, седалищного, обтуратора) редки у новорожденных и, как правило, не связаны с родами. Они вторичны по отношению к местным травматическим событиям (например, инъекция в седалищный нерв или вблизи него). Лечение включает поддержание мышц - антагонистов парализованных мышц в покое до выздоровления. Нейрохирургические вмешательства на нерве бывают показаны редко.

Травмы мягких тканей

Все мягкие ткани подвержены травмам во время родов, если они расположены в предлежащей части плода или на них воздействовала сокращающаяся матка. Отек и гематома часто следуют за травмой, особенно в периорбитальной области и тканях лица при предлежании лицом, в области мошонки или половых губ во время ягодичного предлежания. Распределение крови в тканях и преобразования гема в билирубин происходит всякий раз при образовании гематомы. Это дополнительное бремя билирубина может вызвать значительную гипербилирубинемию новорожденных и требует фототерапии, редко обменного переливания крови.

Кефалогематома . У некоторых детей, особенно если роды были тяжелыми, образуется сгусток крови в черепном своде, который внешне выражается шишечкой на голове. Это кефалогематома, в большинстве случаев неопасная травма.

Относительно часто встречаемая, кефалогематома может также появиться и после нормальных родов, и даже после кесарева сечения. Она постепенно увеличивается и к 10-му дню достигает своего максимума; чаще всего она находится с одной стороны головы.

Кефалогематома, если она не свидетельствует о более серьезной травме (переломе черепа, внутримозговой гематоме), не имеет серьезных последствий. Она постепенно сходит и не оставляет осложнений. Рассасывание крови, находящейся в шишечке, может спровоцировать желтуху, которая требует особого ухода. В редких случаях шишечка может кальцифицироваться и остаться на головке.

Родовая опухоль (Caput succedaneum)

Припухлость уходит за несколько дней, для разрешения экхимозов требуется больше времени. При большом распространении экхимоза может значительно увеличиваться степень гипербилирубинемии.

Кефалогематома

Субпериостально расположенное, флюктуирующее, ограниченное швами черепа кровоизлияние, которое может значительно увеличивать степень гипербилирубинемии. «Ножницы сил» в родах приводят к повреждению периостальных сосудов. Часто кефалогематома подвергается очень медленному обратному развитию (в течение месяцев, через кальцинацию).

Не оставляет повреждений, не требует терапии.

Поднадкостничная гематома, возникающая вследствие разрыва сосудов при смещении надкостницы по отношению к кости.

Симптомы

Флюктуирующий отек, преимущественно в области теменной кости, всегда ограничен швами черепа.

Лечение

Лечения не требуется, спонтанное рассасывание при окостенении.

Наблюдение за больным

Кожа: повреждения кожи, признаки инфицирования. Повышенная тактильная чувствительность головы. Обращать внимание на усиление желтухи.

Уход

Мягкое укладывание головы, например, на мех, не укладывать на пораженную сторону.

Осторожное, бережное обращение с головой, избегать давления на область гематомы.

Следить за изменениями гематомы.

Подапоневротическое кровоизлияние

Большая гематома под апоневрозом, доходящая до лобовой кости.

Опасайтесь потери крови и гиповолемии.

Субдуральная гематома

Встречается в основном у доношенных новорожденных вследствие разрыва мостовых вен, а также серпа или намета мозжечка.

Лечение зависит от локализации, распространенности и клинической симптоматики. Распространенные гематомы должны быть удалены оперативно.

Опасайтесь формирования субдуральной гигромы с приступами судорог.

Гематома грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Твердая, размером со сливу припухлость в грудино-ключично-сосцевидной мышце с кривошеей.

Лечение : лечебная гимнастика для избежания кривошеи. Прогноз благоприятный.

Перелом ключицы

Перелом ключицы возникает в процессе развития ключицы до родов, к группе риска относят крупных детей. Лечения не требуется.

Симптомы : крепитация, образование костной мозоли, иногда можно прощупать надлом. Отек, чувствительность при пальпации, крепитация ключицы. Щадящее положение руки с больной стороны.

Терапия не требуется, высокий процент спонтанного разрешения. Уменьшение боли путем иммобилизации руки (фиксация рукава на пораженной стороне к кофточке) и щадящий уход за ребенком. При случайной находке (рентгеновский снимок) речь может идти о ложном суставе.

Наблюдение за больным

Проявления боли во время ухода или диагностических процедур. Уход

Осторожное и бережное обращение с ребенком. Ребенка не следует укладывать на больную сторону.

Переломы костей черепа

Встречаются крайне редко, связаны с травматическим наложением акушерских щипцов. Как правило, лечение не требуется. Исключение: вдавленный перелом крыши черепа. Операция.

Опасайтесь субдурального кровотечения вследствие разрыва мостовых вен в области серпа и намета мозжечка.

Эпифизеолиз плеча

Клиника и лечение как при верхнем парезе плечевого сплетения.

Парезы плечевого сплетения

Верхний парез плечевого сплетения (Эрба-Дюшенна): повреждение С5 и С6, возникающее вследствие сильного бокового поворота головы при выведении плечиков (например, при задержке плечиков) или в результате ручного пособия по Файт-Смелли при тазовом предлежании плода.

Клиника : паралич плечевого пояса рука повернута внутрь, пронирована, разогнута в локтевом суставе, хватательный рефлекс сохранен. Отведение, наружная ротация и супинация предплечья невозможна.

Лечение : фиксация согнутой конечности к грудной клетке на 10 дней (проще всего в комбинезоне), затем лечебная гимнастика. Восстановление возможно через месяцы, при сохранении > 4-5 (-6) месяцев подумать о реконструктивной операции. Остаточные явления паралича в 5 (-10)% случаев.

Осторожно : изредка сочетается с парезом диафрагмального нерва (С4): односторонний паралич диафрагмы с высоким ее стоянием -» маятниковое дыхание, диспноэ, цианоз.

Нижний парез плечевого сплетения (Клюмпке): повреждение C7-Thl, в целом встречается редко, чаще в комбинации с верхним параличом.

Клиника : паралич предплечья (согнутое, свисающее запястье, хватательный рефлекс отсутствует). При вовлечении в процесс симпатических нервных волокон сочетается с синдромом Горнера: птозом, миозом и энофтальмом.

Лечение : наложение шины, лечебная гимнастика. Прогноз различный.

Дифференциальный диагноз : эпифизеолиз или перелом плеча, псевдопаралич Парро при сифилисе.

Парез лицевого нерва

Встречается редко, связан с наложением акушерских щипцов.

Хороший прогноз: почти всегда спонтанное разрешение в течение нескольких дней.

Дифференциальный диагноз: гипо-/аплазия мышцы, опускающей угол рта. Отклонение угла рта краниомедиально только при крике. Хорошая тенденция к спонтанной ремиссии.

Повреждения спинного мозга

Травма обычно происходит при ягодичном предлежании после превышения продольного растягивания позвоночника. Она также может быть результатом внутриутробной гиперэкстензии шеи плода («летающий плод»).

Травма обычно поражает нижний шейный отдел. Когда она происходит выше, поражения, как правило, фатальные из-за полного нарушения дыхания. Иногда щелчок или хруст слышен при родоразрешении.

Спинальный шок с вялостью ниже уровня травмы развивается на начальном этапе. Как правило, выражено частичное сохранение чувствительности или движений ниже места поражения. Дыхание диафрагмальное, поскольку диафрагмальные нервы остаются нетронутыми: они выходят выше (у СЗ-С5), чем типичная локализация поражения мозга. Когда повреждение спинного мозга является полным, межреберные и брюшные мышцы парализованы и сфинктеры мочевого пузыря и ректальный не подвергаются добровольному контролю.

При нужном уходе младенцы выживают в течение многих лет. Обычными причинами смерти являются повторяющиеся пневмонии и прогрессирующая потеря почечной функции. Лечение включает защиту кожи от язв, своевременное лечение недержания мочи.

Очень редко. Возникают вследствие чрезмерной тяги или ротации позвоночника (акушерские щипцы, тазовое предлежание).

Симптоматика зависит от локализации поражения, вплоть до спинального шока (квадриплегия, шок, паралич дыхания).

Будьте осторожны при длительном выраженном пренатальном положении переразгибания. Не форсировать сгибание!

Опасайтесь поперечного паралича при кровоизлиянии в спинномозговой канал.

Верхний паралич плечевого сплетения

Повреждение сплетения вследствие родовой травмы (дистокия плеча).

Симптомы

Плечо и рука вяло свисают, рука несколько повернута внутрь. Локоть не удается согнуть или выпрямить, хватательный рефлекс сохранен.

Лечение

Руку, согнутую в локтевом суставе, фиксируют в положении отведения и поворота кнаружи в течение недели. Затем рекомендуют лечебную гимнастику.

Уход

Пораженную руку укладывают в положении сгибания, отведения и поворота кнаружи.

Повреждения внутренних органов

Наибольшую опасность представляют кровотечения, связанные с разрывом печени (разрыв круглой связки) или разрывом селезенки (например, после ручного пособия по Брахту). Кровоизлияния в корковый слой надпочечников неясного генеза протекают, как правило, бессимптомно, однако могут вызывать нарушения кровообращения и приводить к шоку.

Внимание : наиболее подвержены травме внутренних органов дети матерей, попавших в дорожно-транспортное происшествие.

Переломы

Межключичный перелом, наиболее распространенный перелом при рождении, происходит при дистоции плеча и при нормальных, нетравматических родах.

Плечевая и бедренная кости могут ломаться при трудных родах. Большинство этих переломов по типу зеленой ветки: в средней части кости перелом и хорошее ремоделирование в дальнейшем, даже если на начальном этапе происходит умеренное изгибание. Длинная кость может быть сломана в месте эпифиза, но прогноз отличный.

Виды акушерского, родового травматизма: разрыв матки, разрывы шейки, влагалища, промежности, наружных половых органов, таза, выворот матки.

Разрыв матки:

Разрыв матки (Ruptura uteri) является редким, но в то же время очень опасным акушерским осложнением при родах. Каждый случай разрыва матки должен быть разобран на лечебно-контрольной комиссии.

Виды разрывов:

по времени: во время беременности примерно у 10%, во время родов - у 90%;
по механизму разрыва: самопроизвольный или насильственный (например, вследствие акушерских операций или пособий, вследствие травмы);
по причине: вследствие механического несоответствия между размерами плода и диаметром родовых путей и патологии матки (могут быть комбинированные причины);
по клиническому течению: угрожающий, начавшийся и совершившийся;
по локализации: в области дна, тела, нижнего сегмента, отрыв шейки от тела и т. д.;
по глубине повреждения: частичный или полный (проникающий).

Причины разрыва матки:

Существуют две старые и хорошо обоснованные теории, объясняющие причины разрывов матки.

В 1875 г. Л. Бандль предложил механигескую теорию, по которой причиной разрыва является механическое препятствие на пути продвигающегося плода. Это может быть следствием поперечного положения плода, крупного плода, при узком тазе, аномалиях вставления, опухолях матки.
В 1911 г. Я. Ф. Вербов заявил, что только патологически измененная матка может быть разорвана.

Причинами разрыва матки могут быть перенесенное ранее воспалительное заболевание матки, аномалии, рубцовые изменения. Сейчас это особенно актуально, так как многие женщины после кесарева сечения хотят иметь второго ребенка. Рубцовые изменения могут быть также после зашивания перфорации матки во время аборта, после миомэктомии, гистеропластики. Рубцовые изменения шейки матки после родов, прижигания шейки также могут быть причиной разрывов. Разрыв может начаться вследствие пролежня на месте узла в случае зашивания шейки матки при истми-ко-цервикальной недостаточности. Бурная или дискоординированная родовая деятельность, оперативные вмешательства увеличивают риск разрыва. Разрыв наиболее вероятен при сочетании нескольких факторов риска.

Симптомы разрыва матки:

Угрожающий разрыв матки проявляется в родах следующими признаками: схватки становятся более болезненными и бурными, контракционное кольцо расположено высоко и косо, матка приобретает форму песочных часов, пальпируются напряженные круглые связки.

Отмечается учащение пульса, дыхания, могут быть тошнота, рвота, холодный пот. Проявляются признаки клинического несоответствия, мочеиспускание затруднено, признак Вастена положительный, нет поступательного движения плода при большом открытии и хороших схватках и др.

При начавшемся разрыве все вышеперечисленные признаки выражены максимально, поведение женщины крайне беспокойно, может быть наружное кровоотделение.
При совершившемся разрыве схватки внезапно прекращаются, изменяется форма матки, при проникающем разрыве в брюшную полость выходят части плода и выливаются воды. Плод погибает, имеются признаки внутреннего кровотечения (бледность, частый нитевидный пульс, гипотония). Кровь может скапливаться в клетчатке, при этом при пальпации может быть крепитация. Возможны потеря сознания и другие проявления травматического шока.

Диагностика направлена на выявление основных клинических признаков.

Акушерская тактика:

При совершившемся разрыве проводится чревосечение, извлечение плода и удаление матки, борьба с последствиями шока и нарушениями свертывания.

При подозрении на разрыв матки в случае, если роды произошли через родовые пути, провести ручное обследование полости матки. При угрожающем или начавшемся разрыве - срочное родоразрешение путем операции кесарево сечения. Если причину угрозы можно устранить путем снятия родовой деятельности, плодоразрушающей операции или исправления положения плода, в некоторых случаях (особенно при отсутствии врача) акушерке приходится выполнять эти процедуры. Подавление родовой деятельности проводится с целью предотвратить разрыв, пока идет подготовка к операции.

Обязанности акушерки:

Акушерка должна уметь выделить факторы риска по разрыву матки, проводить профилактику, выявить признаки разрыва, своевременно вызвать врача, предотвратить разрыв подавлением родовой деятельности, подготовить женщину к операции, проводить периоперативную работу.
Реабилитация проводится в соответствии с теми операциями и осложнениями, которые были у данной женщины. В результате разрыва матки происходит гибель плода, утрачивается репродуктивная функция, возникает геморрагический шок, травматический шок, ДВС-синдром и другие осложнения.

Профилактика разрывов состоит в устранении тех причин, которые к ним приводят. Это профилактика абортов, воспалительных заболеваний матки, аномалий родовой деятельности, разрывов шейки матки, правильное ведение родов и акушерских пособий. Это своевременное выявление аномалий таза, вставления, положения плода, правильное измерение предполагаемой массы плода, своевременное выявление клинического несоответствия и признаков угрозы, выбор правильной акушерской тактики.

Разрыв шейки матки:

Причинами разрыва шейки матки чаще всего являются.
недостаточная эластичность шейки матки (у юных, инфантильных или пожилых женщин, при преждевременных и запоздалых родах, при наличии рубцовых изменений на шейке матки после оперативного лечения эрозий, зашивания послеродовых разрывов, вследствие многочисленных абортов);
несостоятельность тканей вследствие воспалительных изменений, эрозий, пролежней после наложения шва на шейку матки при истмико-цервикальной недостаточности;
стремительная или дискоординированная родовая деятельность, когда головка активно продвигается, а шейка еще недостаточно раскрыта;
при больших размерах головки (крупный плод, гидроцефалия, разгибательные вставления);
ущемление шейки матки (чаще передней губы), которое наблюдается у первородящих инфантильных женщин с узким тазом или повторнородящих при опущении передней стенки влагалища;
оперативные вмешательства (акушерские щипцы, плодо-разрушающие операции, пальцевое расширение маточного зева).

Диагностика разрыва шейки матки устанавливается при осмотре ее после родов на зеркалах. При воспалительно-измененной шейке она разрывается обычно без особых болей. Но чаще разрыв происходит на фоне рано начавшихся потуг с очень сильными болями и сопровождается кровянистыми выделениями.

Профилактика разрывов шейки - подготовка шейки, особенно у женщин из группы риска, коррекция аномалий родовой деятельности, применение спазмолитиков в родах, правильное применение акушерских пособий, своевременное заправление ущемленной шейки. Профилактика состоит в лечении гормональных нарушений, профилактике абортов, применении оптимальных методов лечения эрозий шейки матки, применении во время беременности средств для улучшения трофики тканей матки (актовегин).

Виды разрывов шейки:

Продольные и циркулярные, могут быть Т-образные, могут быть множественные. Продольные разрывы обычно называют в соответствии с расположением цифр на циферблате часов (чаще всего бывают разрывы на 3 и 6 часах).

Степени разрыва шейки матки:

Продольные разрывы бывают трех степеней:
1- я степень - длина разрыва не более 2 см;
2- я степень - длина разрыва более 2 см, но не переходит на своды влагалища;
3- я степень - разрыв шейки переходит на своды влагалища.

Для осмотра шейки после родов используют большие влагалищные зеркала Фрича-Дуайена, которые вводятся как обычные ложкообразные зеркала, возможно вместо верхнего зеркала применение подъемника Отта. После введения зеркал при помощи окончатых зажимов перебирают шейку, находят разрыв. На края накладывают окончатые зажимы. Зашивают разрывы кетгутовыми швами, первый шов накладывают выше места разрыва, а затем обычно через 1 см. Последний формирует край шейки. Швы не снимают и не обрабатывают после родов.

Разрывы промежности:

Причины разрывов промежности:
высокая промежность, недостаточная эластичность промежности вследствие старых рубцов;
нарушение трофики тканей;
патология биомеханизма родов при узком тазе;
перерастяжение промежности при крупной головке, раз-гибательных вставлениях, при широких плечиках;
стремительные, штурмовые роды;
сильное потуживание матери при прорезывании головки и плечиков;
неправильное акушерское пособие.

Различают угрожающий и совершившийся разрывы. Признаками угрожающего разрыва является цианоз, побеление, истончение промежности. В этом случае необходимо выполнить перинеотомию.

Степени разрыва промежности при родах:

Выделяют три степени разрыва промежности:
1- я степень - разрыв задней стенки влагалища, задней спайки и кожи промежности;
2- я степень - кроме вышеперечисленного имеется разрыв мышц промежности;
3- я степень - разрыв распространяется на сфинктер прямой кишки и даже прямую кишку.

Профилактика разрывов состоит в правильной подготовке женщины к родам, правильном проведении акушерского пособия и профилактическом применении перинеотомии, или эпизиотомии, по показаниям.

Разрывы влагалища:

Разрывы влагалища чаще всего бывают в нижней трети, где их легко восстановить. Причины те же, что и разрывов промежности. Разрывы сводов восстанавливать трудно, и они вызывают больше осложнений.

Разрывы вульвы:

разрывы половых губ, как правило, легко восстанавливаются и проходят без осложнений;
разрывы клитора, особенно с повреждением сфинктера уретры, требуют аккуратного восстановления.

При сшивании сфинктера уретры требуется металлический катетер. Разрывы клитора могут вызвать очень сильное кровотечение, которое иногда трудно сразу остановить из-за особенностей кровоснабжения этой области, наличия венозных сплетений. Перинеотомия является мерой сохранения клитора в тех случаях, когда имеется риск разрыва.

Осмотр родовых путей и зашивание разрывов проводится по следующей схеме:

Операция проводится на родильной кровати в родильном зале или в малой операционной.
Условия полной стерильности: обработка наружных половых органов дезинфицирующим раствором, стерильная подкладная и бахилы, стерильная простыня вокруг операционного поля, обработка операционного поля йодинолом. Врач в стерильной маске, шапочке, халате (под халатом пластиковый или резиновый фартук). Руки обработаны стерильно в стерильных перчатках. Обезболивание общее или местное. Акушерка подготавливает женщину, ассистирует врачу, подает инструменты. В отсутствие врача акушерка обязана выполнить осмотр и зашивание разрывов.

Набор инструментов: зеркало и подъемник, два окончатых зажима, корнцанг, пинцеты короткие - анатомический, хирургический (для кожи), длинный - для манипуляций акушерки или операционной сестры, ножницы для врача и акушерки, иглодержатель, иглы, шприц, шовный материал (шелк, кетгут или современные полусинтетические материалы (викрил, дексон и др.) с атравматической иглой). Шприц, емкости для новокаина, спирта, йода, сами растворы, ватно-марлевые тампоны, палочки с ватой, катетер.

Сначала проводится обезболивание общее или местная инфильтрационная анестезия в области промежности и разрывов вульвы (например, 0,25% новокаином - от 40 до 100 мл).
После обезболивания вводятся зеркала, проводится осмотр шейки при помощи окончатых зажимов, удаление сгустков крови и зашивается шейка. Потом восстанавливается влагалище, формируется задняя спайка, зашиваются мышцы промежности (все ткани, кроме кожи, зашиваются кетгутом). Затем шелком зашивается кожа (в одну сторону игла проходит через кожу и подкожную клетчатку, а обратно зашивается только край кожи). На коже обычно бывает три шва. Перед зашиванием кожи и после проводится обработка йодом.

Зашивание разрывов вульвы. Катетеризация мочевого пузыря.
Необходимо рассказать женщине о характере швов, сколько съемных швов и о правилах послеродовой реабилитации. После зашивания промежности рекомендуется не садиться 2 недели, бесшлаковая диета, соблюдать гигиену, воздержаться от дефекации до 4-го дня, подмываться после туалета. Рекомендуется обработка швов, которую проводит акушерка (перекись водорода, просушивание швов и обработка раны 5% раствором перманганата калия). Швы снимают на 5-е сутки. Ультрафиолетовое облучение области швов способствует эпителизации, обладает бактерицидным действием.

Выворот матки:

Выворот матки обычно сочетается с ее опущением и даже выпадением. При вывороте слизистая матки оказывается вывернутой наружу, а серозная оболочка - внутри. Выворот происходит обычно в 3 периоде родов при неправильном его ведении.

Вывороту матки способствуют следующие факторы:

сильное давление на дно матки (по методу Креде-Лазаревича или Гентера) и потягивание за пуповину, особенно при неотделившемся последе;
патология тканей, аномалия матки, приращение плаценты.

При возникшей ситуации необходимо дать наркоз, ввести спазмолитики, отделить плаценту, оросить вывернутую поверхность раствором антибиотиков или антисептиков, осторожно вправить матку, положить лед на низ живота. Ввести сокращающие средства и антибиотики. Рекомендуется постельный режим. Если вовремя не применить эти действия, возникнет ущемление вывернутой матки, и тогда применяются более сложные меры. Выпадение и выворот матки могут повториться в послеродовом периоде при чрезмерной нагрузке. Предрасполагающими факторами являются длинные связки, рыхлая клетчатка, недостаточно сократившиеся после родов мышцы.

Травмы таза при родах:

Травмы таза в родах происходят из-за очень сильных физических воздействий и при патологических изменениях в костях. Патологические изменения в костях происходят вследствие остеомаляции. Это заболевание костей может быть из-за обменных нарушений еще до беременности или впервые возникнуть во время беременности, которое классифицируют как редкую форму гестоза.

Кости становятся ломкими также из-за дефицита кальция и эстрогенов. Это особенно проявляется у женщин старшего репродуктивного возраста. Дефицит костной массы называется остеопения, потеря эластичности, крепости костей называется остеопорозом. Кроме того, во время беременности уменьшается вязкость в суставах таза для их функциональной подвижности, возможно растяжение симфиза на 5 мм и больше. Если на этом фоне возникает клиническое несоответствие костей таза и головки плода, то это может привести к травматизму. Ситуация становится еще более опасной, если родовая деятельность слишком сильная или применяются активные меры для родоразрешения (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец или ножку, метод Крестеллера).

РОДОВАЯ ТРАВМА НОВОРОЖДЁННЫХ. Факторами, предрасполагающими к родовой травме, являются неправильное положение плода, несоответствие размеров плода размерами малого таза беременной (крупный плод или суженный таз), особенности внутриутробного развития плода (хроническая внутриутробная гипоксия), недоношенность, переношенность, длительность родов (как стремительные, так и затяжные роды). Непосредственной причиной родового травматизма нередко бывают неправильно выполняемые акушерские пособия при поворотах и извлечении плода, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора и др.

Родовая травма мягких тканей. Повреждения кожи и подкожной клетчатки при родах (ссадины, царапины, кровоизлияния и др.), как правило, не опасны и требуют только местного лечения для предупреждения инфицирования (обработка 0,5% спиртовым раствором йода, наложение асептической повязки); они исчезают обычно через 5 - 7 дней.

К более тяжелым относятся повреждения мышц. Одной из типичных родовых травм (чаще развивается при родах в ягодичном предлежании) является повреждение грудиноключично-сосцевидной мышцы, кровоизлияние, или разрыв. В области повреждения определяется небольшая, умеренно плотная или тестоватой консистенции, слегка болезненная при пальпации опухоль. Иногда ее выявляют только к концу 1-й недели жизни ребенка, когда развивается : голова ребенка наклонена в сторону поврежденной мышцы, а подбородок повернут в противоположную сторону. Дифференцировать гематому грудиноключично-сосцевидной мышцы следует с врожденной мышечной кривошеей.

Лечение заключается в создании корригирующего положения, способствующего ликвидации патологических наклона и поворота головы (используют валики), применении сухого тепла, электрофореза йодида калия; В более поздние сроки назначают массаж. Как правило, рассасывается и через 2 - 3 нед функция мышцы восстанавливается. При отсутстРЛИ эффекта от консервативной терапии показана хирургическая коррекция, которая должна быть проведена в первые 6 мес жизни ребенка.

Кефалгематома - кровоизлияние под надкостницу какой-либо кости свода черепа (чаще одной или обеих теменных, реже затылочной). Ее необходимо дифференцировать с родовой опухолью, которая представляет собой локальный отек кожи и подкожной клетчатки новорожденного, располагается, как правило, на предлежащей части плода и возникает в результате длительного механического сдавления соответствующей области. Родовая опухоль встречается обычно при затяжных родах, а также при акушерских пособиях (наложение щипцов). В отличие от кефалгематомы родовая опухоль выходит за пределы одной кости, она мягкоэластической консистенции, флюктуации и валика по периферии не отмечается; родовая опухоль исчезает через 1-2 дня и специального лечения не требует.

Дети, перенесшие родовую травму мягких тканей, как правило, полностью выздоравливают.

Родовая травма костной системы. Наиболее часто наблюдаются повреждения ключицы, плечевых и бедренных костей. Причинами их являются неправильно проводимые акушерские пособия.

Перелом ключицы, обычно поднадкостничный, характеризуется значительным ограничением активных движений, болезненной реакцией (плач) при пассивных движениях руки на стороне поражения. При легкой пальпации отмечают припухлость, болезненность и крепитацию над местом перелома.

Переломы плечевой и бедренной костей диагностируют по отсутствию активных движений в конечности, болевой реакции при пассивных движениях, наличию отечности, деформации и укорочения поврежденной кости. При всех видах переломов костей диагноз должен быть подтвержден рентгенологически.

Лечение перелома ключицы заключается в кратковременной иммобилизации руки с помощью повязки Дезо с валиком в подмышечной области или путем плотного пеленания вытянутой руки к туловищу сроком на 7-10 дней (при этом ребенка укладывают на противоположный бок). При переломах плечевой и бедренной костей показана иммобилизация конечности (после репозиции в случае необходимости) и ее вытяжение (чаще с помощью лейкопластыря). Прогноз при переломах ключицы, плечевой и бедренной костей благоприятный.

Травматический эпифизголиз плечевой кости встречается редко, проявляется припухлостью, болезненностью и крепитацией при пальпации в области плечевого или локтевого суставов, ограничением движений пораженной руки. При этом повреждении в дальнейшем часто развивается сгибательная в локтевом и лучезапястном суставах из-за пареза лучевого нерва. Диагноз подтверждают с помощью рентгенографии плечевой кости. Лечение: фиксация и иммобилизация конечности в функционально выгодном положении в течение 10 - 14 дней с последующим назначением физиотерапевтических процедур, массажа.

Дети, перенесшие родовую травму костей, как правило, полностью выздоравливают.

Родовая травма внутренних органов встречается редко и, как правило, является следствием механических воздействий на плод при неправильном ведении родов, оказании различных акушерских пособий. Наиболее часто повреждаются печень, селезенка и надпочечники в результате кровоизлияния в эти органы. В течение первых 2 сут явной клинической картины кровоизлияния во внутренние органы не отмечают («светлый» промежуток). Резкое ухудшение состояния ребенка наступает на 3 -5-е сутки в связи с кровотечением вследствие разрыва гематомы и нарастанием кровоизлияния. Клинически это проявляется симптомами острой постгеморрагической и нарушением функции того органа, в который произошло кровоизлияние. При разрыве гематом часто отмечают вздутие живота и наличие свободной жидкости в брюшной полости. Выраженную клиническую картину имеет кровоизлияние в надпочечники, которое часто встречается при ягодичном предлежании. Оно проявляется резкой мышечной гипотонией (вплоть до атонии), угнетением физиологических рефлексов, парезом кишечника, падением АД, упорными срыгиваниями, рвотой.

Для подтверждения диагноза родовой травмы внутренних органов производят обзорную рентгенографию и ультразвуковое исследование брюшной полости, а также исследование функционального состояния поврежденных органов.

При кровоизлиянии в надпочечники и развитии острой надпочечниковой недостаточности необходима заместительная терапия глюкокортикоидными гормонами. При разрыве гематомы, внутриполостном кровотечении производят оперативное вмешательство.

Прогноз родовой травмы внутренних органов зависит от объема и степени тяжести поражения органов. Если ребенок не погибает в острый период родовой травмы, его последующее развитие во многом определяется сохранностью функций пораженного органа. У многих новорожденных, перенесших кровоизлияние в надпочечники, в дальнейшем развивается хроническая надпочечниковая недостаточность.

Родовая травма центральной нервной системы является наиболее тяжелой и опасна для жизни ребенка. Она объединяет различные по этиологии, патогенезу, локализации и степени тяжести патологические изменения нервной системы, возникающие в результате воздействия на плод в родах механических факторов. Родовая травма нервной системы в большинстве случаев возникает на фоне хронической гипоксии плода, обусловленной неблагоприятным течением беременности (токсикозы, угроза выкидыша, инфекционные, эндокринные и сердечно-сосудистые заболевания, профессиональные вредности и др.).

Внутричерепные кровоизлияния. Клиническая картина неврологических расстройств зависит от тяжести кровоизлияния, сочетания с другими нарушениями (гипоксией, кровоизлияниями другой локализации). Чаще встречаются легкие кровоизлияния с такими клиническими проявлениями, как срыгивание, рук, беспокойство, повышение сухожильных рефлексов. Иногда неврологическая симптоматика может появиться только на 2 -3-й день жизни после прикладывания ребенка к груди. При массивных кровоизлияниях дети рождаются в асфиксии, у них наблюдаются беспокойство, нарушение сна, ригидность мышц затылка, срыгивание, нистагм, косоглазие, . Мышечный тонус повышен, ярко выражены все безусловные рефлексы. На 3-4-й день жизни иногда отмечают синдром Арлекина, проявляющийся изменением окраски половины тела новорожденного от розового до светло-красного цвета; другая половина бывает бледнее, чем в норме. Отчетливо этот синдром выявляется при положении ребенка на боку. Изменение окраски тела может наблюдаться в течение от 30 с до 20 мин, в этот период самочувствие ребенка не нарушается.

Лечение заключается в коррекции дыхательных, сердечно-сосудистых и метаболических нарушений. При развитии реактивного менингита назначают антибактериальную терапию. При повышении внутричерепного давления необходима дегидратационная терапия.

При наличии легких неврологических расстройств или асимптомном течении прогноз благоприятный. Если развитие кровоизлияния сочеталось с тяжелыми гипоксическими и (или) травматическими повреждениями, дети, как правило, погибают, а у немногих выживших обычно наблюдаются такие серьезные осложнения, как , детский церебральный , задержка речевого и психического развития.

Травма спинного мозга - результат воздействия механических факторов (избыточная тракция или ротация) при патологическом течении родов, приводящих к кровоизлиянию, растяжению, сдавлению и разрывам спинного мозга на различных уровнях. Позвоночник и его связочный аппарат у новорожденных более растяжимы, чем спинной мозг, который сверху фиксирован продолговатым мозгом и корешками плечевого сплетения, а снизу конским хвостом. Поэтому повреждения чаще всего обнаруживают в нижнешейном и верхнегрудном отделах, т.е. в местах наибольшей подвижности и прикрепления спинного мозга. Чрезмерное растяжение позвоночника может привести к опусканию ствола мозга и его вклинению в большое затылочное отверстие.

Клинические проявления зависят от степени тяжести травмы и уровня поражения. В тяжелых случаях выражена картина спинального шока: вялость, адинамия, мышечная гипотония, арефлексия, диафрагмальное дыхание, слабый крик. Мочевой пузырь растянут, задний проход зияет. Резко выражен рефлекс отдергивания: в ответ на единичный укол нога сгибается и разгибается несколько раз во всех суставах. Могут быть чувствительные и тазовые расстройства. Чаще явления спинального шока постепенно регрессируют, но у ребенка еще в течение недель или месяцев сохраняется гипотония. Затем она сменяется спастикой, усилением рефлекторной активности. Ноги принимают положение «тройного сгибания», появляется выраженный симптом Бабинского. Отмечаются также вегетативные нарушения: потливость и вазомоторные феномены; могут быть выражены трофические изменения мышц и костей. При легкой спинальной травме наблюдается преходящая неврологическая симптоматика.

Диагноз устанавливают на основании сведений об акушерском анамнезе (роды в тазовом предлежании), клинических проявлений, результатов обследования. Травма спинного мозга может сочетаться с повреждением позвоночника, поэтому необходимы проведение рентгенографии предполагаемой области поражения, исследование цереброспинальной жидкости.

При стойких неврологических нарушениях дети нуждаются в длительной восстановительной терапии. Профилактика предполагает правильное ведение родов в тазовом предлежании и при дискоординации родовой деятельности, предупреждении гипоксии плода, применение кесарева сечения с целью исключения переразгибания его головки, выявление хирургически корригируемых поражений.

Травма периферической нервной системы включает травму корешков, сплетений, периферических нервов и черепных нервов. Наиболее часто наблюдается травма плечевого сплетения, диафрагмального, лицевого и срединного нервов. Остальные варианты травматических повреждений периферической нервной системы встречаются реже.

Травма плечевого сплетения (акушерский парез) отмечается преимущественно у детей с большой массой тела, рожденных в ягодичном или ножном предлежании. Основной причиной травмы являются акушерские пособия, оказываемые при запрокидывании верхних конечностей плода, затрудненном выведении плечиков и головки. Тракция и ротация головки при фиксированных плечиках и, наоборот, тракция и ротация плечиков при фиксированной головке приводят к натяжению корешков- нижнешейных и верхнегрудных сегментов спинного мозга над поперечными отростками позвонков. В большинстве случаев акушерские парезы возникают на фоне асфиксии плода.

В зависимости от локализации повреждения парезы плечевого сплетения подразделяют на верхний (проксимальный), нижний (дистальный) и тотальный типы. Верхний тип акушерского пареза (Дюшенна-Эрба) возникает в результате повреждения верхнего плечевого пучка плечевого сплетения или шейных корешков, берущих начало из сегментов CV - CVI спинного мозга. В результате пареза мышц, отводящих плечо, ротирующих его кнаружи, поднимающих руку выше горизонтального уровня, сгибателей и супинаторов предплечья нарушается функция проксимального отдела верхней конечности. Рука ребенка приведена к туловищу, разогнута, ротирована внутрь в плече, пронирована в предплечье, кисть в состоянии ладонного сгибания, головка наклонена к больному плечу.

Нижний тип акушерского пареза (Дежерина- Клюмпке) возникает в результате поражения среднего и нижнего первичных пучков плечевого сплетения или корешков, берущих начало от CV ThI, сегментов спинного мозга. В результате пареза сгибателей предплечья, кисти и пальцев нарушается функция дистального отдела руки. Отмечается мышечная гипотония; движения в локтевом, лучезапястном суставах и пальцах резко ограничены; кисть свисает или находится в положении так называемой когтистой лапы. В плечевом суставе движения сохранены.

Тотальный тип акушерского пареза обусловлен повреждением нервных волокон, берущих начало от CV-, ТhI-сегментов спинного мозга. Мышечная гипотония резко выражена во всех группах мышц. Рука ребенка пассивно свисает вдоль туловища, ее легко можно обвить вокруг шеи - симптом шарфа. Спонтанные движения отсутствуют или незначительны. Сухожильные рефлексы не вызываются. Кожа бледная, рука холодная на ощупь. К концу периода новорожденности развивается, как правило, мышц.

Акушерские парезы чаще бывают односторонними, но могут быть и двусторонними. При тяжелых парезах наряду с травмой нервов плечевого сплетения и образующих их корешков в патологический процесс вовлекаются и соответствующие сегменты спинного мозга.

Лечение следует начинать с первых дней жизни и проводить постоянно с целью профилактики развития мышечных контрактур и тренировки активных движений. Руке придают физиологическое положение с помощью шин, лонгет; назначают массаж, лечебную физкультуру, тепловые (аппликации озокерита, парафина, горячие укутывания) и физиотерапевтические (электростимуляция) процедуры; лекарственный электрофорез (калия йодида, прозерина, лидазы, эуфиллина, никотиновой кислоты). Лекарственная терапия включает витамины группы В, АТФ, дибазол, пропермил, алоэ, галантамин.

При своевременно начатом и правильном лечении функции конечности восстанавливаются в течение 3 - 6 мес; период восстановления при парезах средней тяжести длится до 3 лет, но часто компенсация бывает неполной; тяжелые акушерские параличи приводят к стойкому дефекту функции руки. Парез диафрагмы - ограничение функции диафрагмы в результате поражения корешков CIII - CV или диафрагмального нерва при чрезмерной боковой тракции в родах. Клинически проявляется одышкой, учащенным, нерегулярным или парадоксальным дыханием, повторными приступами цианоза, выбуханием грудной клетки на стороне пареза. У 80% больных поражается правая сторона, двустороннее поражение составляет менее 10%. Парез диафрагмы не всегда выражен клинически и часто обнаруживается лишь при рентгеноскопии грудной клетки. Купол диафрагмы на стороне пареза стоит высоко и мало подвижен, что у новорожденных может способствовать развитию пневмонии. Парез диафрагмы часто сочетается с травмой плечевого сплетения.

Лечение заключается в обеспечении адекватной вентиляции легких до восстановления самостоятельного дыхания. Ребенка помещают в так называемую качающуюся кровать. При необходимости проводят искусственную вентиляцию легких, чрескожную стимуляцию диафрагмального нерва. Большинство детей выздоравливает в течение 10 - 12 мес.

Парез лицевого нерва - повреждение в родах ствола и (или) ветвей лицевого нерва. Возникает в результате сжатия лицевого нерва мысом крестца, акушерскими щипцами, при переломах височной кости.

Клинически отмечаются асимметрия лица, особенно при крике, расширение глазной щели («заячий глаз»). При крике глазное яблоко может смещаться вверх, а в неплотно сомкнутой глазной щели видна белковая оболочка. Угол рта опущен по отношению к другому, рот сдвинут в здоровую сторону. Грубый периферический парез лицевого нерва может затруднять процесс сосания. Восстановление часто протекает быстро и без специфического лечения. При более глубоком поражении проводят аппликации озокерита, парафина и другие тепловые процедуры.

Травма срединного нерва у новорожденных может быть в антекубитальной ямке и в запястье. Оба вида связаны с чрескожной пункцией артерий (плечевой и лучевой соответственно).

Клиническая картина в обоих случаях сходная: нарушено пальцевое схватывание предмета, которое зависит от сгибания указательного пальца и отведения и противопоставления большого пальца кисти. Характерна позиция кисти, обусловленная слабостью сгибания проксимальных фаланг первых трех пальцев, дистальной фаланги большого пальца, а также связанная со слабостью отведения и противопоставления большого пальца. Наблюдается возвышения большого пальца. Лечение включает наложение лонгеты на кисть, лечебную физкультуру, массаж. Прогноз благоприятный.

Травма лучевого нерва происходит при переломе плеча со сдавлением нерва. Это может быть вызвано неправильным внутриутробным положением плода, а также тяжелым течением родов. Клинически проявляется жировым некрозом кожи выше надмыщелка лучевой кости, что соответствует зоне компрессии, слабостью разгибания кисти, пальцев и большого пальца (свисание кисти). В большинстве случаев функция кисти быстро восстанавливается.

Травма седалищного нерва у новорожденных происходит в результате неправильного проведения внутримышечных инъекций в ягодичную область, а также при введении гипертонических растворов глюкозы, аналептиков, хлорида кальция в пупочную артерию, в результате чего возможно развитие спазма или тромбоза нижней ягодичной артерии, которая снабжает кровью седалищный нерв. Проявляется нарушением отведения бедра и ограничением движения в коленном суставе, иногда наблюдается некроз мышц ягодицы. Лечение включает наложение лонгеты на стопу, массаж, лечебную физкульууру, тепловые процедуры, лекарственный электрофорез, электростимуляцию.

Тактика ведения детей, перенесших родовую травму центральной и периферической нервной системы. Эти дети относятся к группе риска развития в дальнейшем неврологических и психических нарушений различной степени тяжести. Поэтому они должны быть поставлены на диспансерный учет и на первом году жизни каждые 2 - 3 мес проходить осмотры педиатра и невропатолога.

Это позволит своевременно и адекватно проводить лечебно-коррекционные мероприятия на ранних этапах развития. Лечение детей с церебральными параличами и выраженными двигательными нарушениями после травмы плечевого сплетения должно проводиться непрерывно в течение многих лет до достижения максимальной компенсации дефекта и социальной адаптации. Родители принимают активное участие в лечении ребенка с первых дней жизни. Им следует объяснять, что лечение ребенка с поражением нервной системы - длительный процесс, не ограничивающийся только определенными курсами терапии; оно требует постоянных занятий с ребенком, во время которых стимулируется двигательное, речевое и психическое развитие. Родителей следует обучить навыкам специализированного ухода за больным ребенком, основным приемам лечебной гимнастики, массажа, ортопедического режима, которые должны выполняться дома.

Психические расстройства у детей, перенесших родовую травму нервной системы выражаются различными проявлениями психоорганического синдрома, которому в отдаленном периоде родовой черепно-мозговой травмы у детей соответствует органический дефект психики. Выраженность этого дефекта, как и неврологической симптоматики, связана с тяжестью и локализацией повреждения головного мозга (главным образом кровоизлияний). Он заключается в интеллектуальной недостаточности, судорожных проявлениях и психопатоподобных особенностях поведения. Во всех случаях обязательно выявляется церебрастенический синдром. Могут также наблюдаться различные неврозоподобные расстройства, изредка возникают психотические явления.

Интеллектуальная недостаточность при родовой травме, связанной с поражением нервной системы, проявляется прежде всего в форме олигофрении. Отличительная особенность такой олигофрении состоит в сочетании психического недоразвития с признаками органического снижения личности (более грубые нарушения памяти и внимания, истощаемость, благодушие и некритичность), нередки судорожные припадки и психопатоподобные особенности поведения. В более легких случаях интеллектуальная недостаточность ограничивается вторичной задержкой психического развития с картиной органического инфантилизма.

При энцефалопатии с преобладанием судорожных проявлений наблюдаются различные эпилептиформные синдромы, астенические расстройства и снижение интеллекта.

Значительное распространение среди отдаленных последствий черепно-мозговой травмы у детей имеют психопатоподобные нарушения поведения с повышенной возбудимостью, двигательной расторможенностью и обнаружением грубых влечений. Церебрастенический синдром - наиболее постоянный и характерный, он проявляется в виде затяжных астенических состояний с неврозоподобными расстройствами (тики, страхи, энурез и т.п.) и признаками органического снижения психики. Психотические расстройства наблюдаются редко, в виде эпизодического или периодического органического психоза.

Общая отличительная особенность психических расстройств при родовой черепно-мозговой травме (кроме олигофрении) состоит в лабильности симптоматики и относительной обратимости болезненных нарушений, с чем связан в общем благоприятный прогноз, особенно при адекватном лечении, которое является в основном симптоматическим и включает дегидратационную, рассасывающую, седативную и стимулирующую (ноотропные средства) терапию. Имеют существенное значение психокоррекционные и лечебно-педагогические мероприятия.