URL

Местные средства.

альбумин

где Д - доза в ЕД активности.

Фибриноген . Фибриноген

Антидоты гепарин а. гепарин

Ингибиторы фибринолиза. контрикал (трасилол), гордокс .

Контрикал и трасилол

Клиническая фармакология и фармакотерапия

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К.

URL

Книга "Клиническая фармакология и фармакотерапия" - Глава 11 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ - 11.11.7 Гемостатические средства - 11.11.7.2 Классификация гемостатических средств

Классификация гемостатических средств

Выделяют несколько групп гемостатических препаратов: средства местного применения, заместительной терапии, витамины группы К, антидоты гепарин а, ингибиторы фибринолиза, ангиопротекторы.

Местные средства. Представляют собой губку или другой пористый материал, который накладывают на кровоточащую поверхность. Материал может быть пропитан прокоагулянтами (тромбином, фибриноген ом, фактором VIII, XIII и т.д.) или веществами, активирующими местный гемостаз (e-аминокапроновая кислота).

Препарат способствует локальному образованию фибриновых и смешанных тромбов в артериолах, венулах и капиллярах. Применяют при поверхностных кровотечениях из кожи, носа, прямой кишки, паренхиматозных кровотечениях и других органов.

Средства заместительной терапии. При наследственных коагулопатиях (гемофилии и парагемофилии), приобретенном дефиците плазменных факторов, обусловленных снижением синтеза или потерей (кровопотеря, цирроз печени, гиповитаминоз витамина K, передозировка антикоагулянтов непрямого действия, механическая желтуха), нередко используют для лечения и профилактики препараты, содержащие (или обогащенные) свертывающие факторы крови.

Гемопрепараты, содержащие фактор VIII. Антигемофильная плазма получается путем быстрого отделения и замораживания плазмы здорового человека. 1 мл антигемофильной плазмы содержит 0,2-1,6 ЕД фактора VIII, хранить плазму следует при -300 C, так как при комнатной температуре фактор VIII быстро инактивируется. T1/2 фактора VIII у больного человека составлвяет около 6-8 ч, а после остановки кровотечения может удлиняться до 24 ч. В этой связи гемопрепараты следует вводить трижды в день. Суточная доза антигемофильной плазмы 30-50 мл/кг для взрослых и детей. Следует учитывать возможность перегрузки объемом переливаемой жидкости и провокации отека легких.

Криопреципитат фактора VIII выделяется из плазмы с помощью криоосаждения белков. Содержит достаточное количество фактора VIII, фибриноген а, фактора XIII и малое - альбумин а и других протеинов. Хранят при -200 С. Расчет дозы вводимого криопреципитата:

Д= А(масса больного в кг) х Б(заданный уровень фактора VII в %)/1,3,

где Д - доза в ЕД активности.

Дозы криопреципитата, как и антигемофильной плазмы, зависят от цели инфузии и тяжести кровотечения. Для купирования небольшого кровотечения вводят оба препарата в дозе 15 мл/кг.сут, что вызывает повышение концентрации фактора VIII в крови до 15-20%. Более тяжелые наружные и внутренние кровотечения требуют повышения концентрации фактора VIII на 30-40%, что требует вливания гемопрепаратов в дозе 20-30 ЕД/кг.сут и более.

Существуют гемопрепараты и с большим содержанием фактора VIII.

Показания: профилактика и лечение кровотечений у больных гемофилией, предоперационная профилактика.

PPSB-комплекс содержит факторы, синтез которых зависит от витамина K: P - протромбин (фактор II), P - проконвертин (фактор VII), S - фактор Стюарта (фактор X), B - фактор IX. Выделяют из плазмы путем сорбции на геле с последующим осаждением. В 1 мл PPSB содержится 10-60 ЕД фактора IX. Вводят 30-50 мл/кг.сут в три приема, учитывая полупериод циркуляции факторов протромбинового комплекса. Разовую дозу (в единицах) концентрата рассчитывают по формуле:

Д=А(масса больного в кг.)х Б(необходимое повышение фактора, %)/1,2.

Показания: гемофилия B, ингибиторная форма гемофилии, гиповитаминоз K, кровотечения при механической желтухе и циррозе печени, геморрагическая болезнь новорожденных, передозировка кумарина. Концентраты факторов VIII, IX, X используют также для лечения различных коагулопатий.

Фибриноген . Представляет собой фракцию крови, содержащую наряду с другими белками человеческий фибриноген . Фибриноген при введении в кровоток превращается в фибрин - составную часть любого тромба, агрегатов из тромбоцитов и эритроцитов, пристенного слоя, осуществляющего барьерную функцию в кровотоке. Истинных заболеваний, протекающих с гипофибриногенемией, которая могла бы быть причиной геморрагий, мало: наследственная а- и гипофибриногенемия, гиперфибринолиз при лечении тромболитическими препаратами, ДВС-синдром с тяжелой коагулопатией потребления, нарушение синтеза свертывающих факторов при циррозе печени, желудочном кровотечении. Однако предполагается, что инфузия фибриноген а во всех случаях кровоточивости приводит к желаемому успеху.

T1/2 фибриноген а равна 3-5 сут, однако следует учитывать, что при заболеваниях, сопровождающихся ДВС-синдромом острого и подострого течения, T1/2 фибриноген а может резко измениться (до 1 сут и менее) вследствие вовлечения белка в процесс внутрисосудистого микротромбообразования.

Применяют внутривенно капельно в средних дозах 2-4 г.

Противопоказания: склонность к тромбозу, микроциркуляторные нарушения.

Витамин K. В клинической практике используют 2 производных метилнафтохинонов из различного сырья, обладающих неодинаковой активностью: витамин K1 (конакион) и K3 (викасол).

Фармакодинамика. Витамин K относится к кофакторам синтеза так называемых K-зависимых свертывающих факторов (фактор II, V, VII, X, IX). При дефиците витамина K или при приеме антикоагулянтов непрямого действия (кумаринов), которые вытесняют нафтохинон из мест синтеза коагуляционных факторов, развивается кровоточивость. Кровоточивость в основном обусловлена нарушением коагуляционного гемостаза. Лишь при глубоком дефиците витамина K (или передозировке кумаринов) гемостаз связан с тромбоцитопатией, обусловленной нарушением взаимодействия фактора III и протромбинового комплекса и повреждением сосудистой стенки.

Витамин K1 при подкожном, внутримышечном и внутривенном введении в дозе 5-10 мг через 30-60 мин увеличивает содержание факторов протромбинового комплекса и останавливает кровотечение. Продолжительность действия - 4-6 ч. Препарат следует вводить 3-4 раза в сутки.

Витамин K3 (викасол) используют внутрь в дозе 0,15-0,3 г 3 раза в сутки, а также внутривенно или внутримышечно 20-30 мг/сут.

Показания: геморрагические диатезы, обусловленные дефицитом витамина К: механическая желтуха, острый и хронический гепатит, цирроз печени, передозировка антикоагулянтов непрямого действия.

Противопоказания: склонность к тромбозу.

Антидоты гепарин а. При кровоточивости ограниченное применение нашли антидоты гепарин а (протамин сульфат, полибрен), которые связывают гепарин (1 мг протамин сульфата связывает 80-100 ЕД гепарин а).

Применяют при гипергепаринемии, вызванной неправильным применением антикоагулянтов или после операции с искусственным кровообращением, по 50-100 мг внутривенно медленно или внутримышечно. У новорожденных используют дозы с учетом того, что 1 мг препарата инактивирует 100 ЕД гепарин а.

Показания: гипергепаринемия, гипергепаринемические и сходные с ними геморрагические диатезы.

Противопоказания: шок, надпочечниковая недостаточность, тромбоцитопения.

Ингибиторы фибринолиза. К этим препаратам относят e-аминокапроновую (eАКК), парааминобензойную (ПАБА) и амин ометанциклогексановую (АМСНА) кислоту, а также естественные ингибиторы кининовой системы и протеаз - контрикал (трасилол), гордокс .

Фармакодинамика ингибиторов фибринолиза заключается в подавлении плазминогена, плазмина, активации фактора XII, кининовой системы. Ингибиторы фибринолиза способствуют стабилизации фибрина и его отложению в сосудистом русле, опосредованно индуцируют агрегацию и адгезию тромбоцитов и эритроцитов. Препараты быстро всасываются в кишечнике и выводятся почками, при внутривенном введении также быстро элиминируются с мочой.

eАКК применяют внутрь каждые 4 ч в дозе 2-3 г. Общая суточная доза 10-15 г. Вводят также внутривенно капельно по 0,5-1 г на изотоническом растворе каждые 4-6 ч. У новорожденных доза eАКК - 0,05 г/кг в сутки внутривенно капельно 1 раз в сутки.

Показания: кровотечение из различных органов и тканей, обусловленные гиперфибринолизом, в том числе в связи с ДВС-синдромом, при циррозе печени, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; маточных, легочных, почечных кровотечениях; тромбоцитопении; гемофилии. Применяют также с профилактической целью при гемофилии.

Противопоказания и ограничения: склонность к тромбозу и эмболии, болезни почек с хронической почечной недостаточностью, тяжелые формы ИБС и ишемической болезни мозга, беременность.

ПАБА также относится к ингибиторам фибринолиза, но более мощного действия. Показания и противопоказания те же, что и у АКК.

Применяют по 50-100 мг внутривенно или в тех же дозах внутрь 2-3 раза в сутки.

АМСНА еще более мощный ингибитор фибринолиза. Применяют так же, как и предыдущий препарат.

Контрикал и трасилол (как ингибиторы фибринолиза) используют у новорожденных в дозе 500 ЕД/кг в сутки внутривенно однократно.

КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА (син.: антигеморрагические средства, гемостатические средства, antihaemorrhagica, haemostatica, haemostyptica ) - лекарственные средства, способствующие остановке кровотечений.

К. с. делят на средства резорбтивного и местного действия. Гемостатический эффект К. с. резорбтивного действия развивается при поступлении их в кровь. К. с. местного действия оказывают гемостатический эффект при непосредственном контакте с кровоточащими тканями. По влиянию на механизмы гемостаза среди К. с. обеих групп различают специфические и неспецифические средства.

Кровоостанавливающие средства резорбтивного действия

Специфическими К. с. резорбтивного действия являются некоторые препараты, получаемые из крови (см. Кровь, таблица «Характеристика основных препаратов крови»), которые представляют собой очищенные концентраты отдельных (или суммы) свертывающих факторов крови. К числу таких препаратов относятся: фибриноген (см.), протромбиновый комплекс (содержит сумму факторов II, VII, IX и X), антигемофильный глобулин (содержит фактор VIII) и концентрат фактора XIII. Указанные препараты эффективны при кровотечениях, связанных с врожденной или вторичной недостаточностью отдельных факторов свертывания крови. Так, напр., фибриноген применяют при наследственной афибриногенемии, при гипо- и афибриногенемии вследствие повышенного фибринолиза, при вторичном дефиците фибриногена, возникающем при заболеваниях печени, пернициозной анемии, миелоидном лейкозе и др. Протромбиновый комплекс применяют при гемофилии А (см. Гемофилия) и кровотечениях вследствие вторичной недостаточности соответствующих факторов свертывания крови (напр., при заболеваниях печени, передозировке антикоагулянтов непрямого действия и т. п.). Антигемофильный глобулин используют гл. обр. в целях профилактики и остановки кровотечений у больных гемофилией. Концентрат фактора XIII эффективен в основном при геморрагическом синдроме, обусловленном врожденной недостаточностью этого фактора, а также при геморрагических состояниях, возникающих вследствие вторичного дефицита его при заболеваниях печени и острых лейкозах.

Т. о., концентраты факторов свертывания крови следует рассматривать прежде всего как средства заместительной терапии при наследственном или вторичном дефиците этих факторов. Лечение такого рода нарушений свертывания крови препаратами данной группы целесообразно проводить на основе определения уровня специфических факторов гемостаза. Вместо препаратов данной группы при указанных состояниях можно использовать цельную кровь, а также свежезамороженную или приготовленную при низкой температуре плазму крови.

Кроме концентратов факторов свертывания крови, в качестве специфических К. с. резорбтивного действия используют ингибиторы фибринолиза (антифибринолитики), которые обладают способностью понижать фибринолитическую активность крови. В связи с этим они оказывают гемостатический эффект гл. обр. при кровотечениях, связанных с повышением фибринолитической активности крови, напр, при операциях на органах (предстательной железе, легких, сердце и др.), содержащих активаторы фибринолиза, при так наз. вторичном гиперфибринолизе (напр., при циррозах печени, жировой эмболии, септических состояниях и т. п.), а также при кровотечениях, возникающих в процессе лечения фибринолитическими средствами (фибрине лизином и др.).

По источникам получения антифибринолитические препараты делят на натуральные (биологические) - инипрол, контрикал, трасилол (см.), и синтетические - аминокапроновая кислота (см.), амбен. Натуральные антифибринолитики получают из животного сырья (инипрол - из поджелудочной железы, контрикал- из легочной ткани, а трасилол - из околоушных желез крупного рогатого скота). Они представляют собой полипептиды с мол. весом ок. 6500-12 000 и обладают антиферментной активностью в отношении различных протеаз - плазмина, трипсина, химотрипсина и калликреина. Механизм антифибринолитического действия этих препаратов сводится к конкурентному (в стехиометрических соотношениях) ингибированию плазмина и неконкурентному торможению процесса его активации. Не исключено, что эти препараты могут оказывать также антитромбопластическое действие.

Синтетические антифибринолитики, в отличие от натуральных, ингибируют гл. обр. активаторы плазминогена (профибринолизина) и проявляют нек-рую антиплазминовую активность.

Антифибринолитики следует применять только после уточнения причины кровотечения и под контролем фибринолитической активности крови и содержания в ней фибриногена.

Как специфические К. с. резорбтивного действия можно рассматривать препараты, являющиеся антагонистами антикоагулянтов. К этой группе К. с. относятся: антагонист гепарина протамина сульфат (см.), препараты кальция - хлорид кальция и глюконат кальция (см. Кальций, препараты), которые являются антагонистами цитрата натрия, а также антагонисты антикоагулянтов непрямого действия - витамин К (см. Филлохиноны) и его заменители, напр, викасол (см.) и конакион.

Принципы действия указанных препаратов различны. Напр., протамина сульфат инактивирует гепарин, образуя с ним прочные комплексы.

При взаимодействии препаратов кальция с цитратом происходит образование труднодиссоциирующего цитрата кальция, что приводит к утрате цитратом антикоагулирующего действия. Вместе с тем, исходя из представлений о том, что ионы Ca 2+ являются одним из компонентов (фактор IV) естественной системы гемостаза, препараты кальция часто используют при кровотечениях различного происхождения (маточных, носовых, легочных и др.). Однако для процесса превращения протромбина в тромбин необходимы весьма малые количества ионов Ca 2+ , которые обычно имеются в крови. В связи с этим применение препаратов кальция в качестве К. с. можно считать целесообразным только в тех случаях, когда состояние гипокоагуляции вызвано трансфузией цитратной крови или плазмы.

При передозировке антикоагулянтов непрямого действия, а также при гипокоагуляции, связанной с недостаточностью витамина К, используют его заменители - викасол и конакион. Следует, однако, иметь в виду, что в ряде случаев викасол не является адекватным заменителем витамина К.

К группе неспецифических К. с, резорбтивного действия относят препараты, не оказывающие прямого влияния на факторы свертывающей системы крови. В данную группу К. с. включают, напр., тромбопластические вещества, т. е. вещества, способствующие тромбообразованию, Такими свойствами обладают препараты, представляющие собой р-ры пектинов, напр. гемофобин , (см.). Гемофобин эффективен при геморрагических состояниях разного генеза (напр., при аллергических и медикаментозных геморрагиях, маточных кровотечениях и др.).

Как неспецифические К. с. резорбтивного действия используют также вещества, понижающие проницаемость капилляров, напр, адроксон (см.), серотонин (см.), и препараты, обладающие P-витаминной активностью,- рутин и др. (см. Биофлавоноиды). Однако эффективность этих препаратов при геморрагических состояниях очень низка.

Особую разновидность неспецифических К. с. резорбтивного действия представляют препараты, уменьшающие сосудистую проницаемость и стимулирующие гемостатические функции тромбоцитов, напр, этамзилат (дицинон).

При геморрагических диатезах тромбоцитопенического генеза эффективны препараты глюкокортикоидов (напр., преднизон, преднизолон) в невысоких дозах. Однако наиболее эффективны при тромбоцитопениях (особенно при геморрагическом шоке) и тромбоцитопатиях переливания цельной крови и концентратов тромбоцитов (см. Тромбоцитная масса).

При маточных кровотечениях в качестве неспецифических К. с. резорбтивного действия применяют гормональные препараты с гестагенной и эстрогенной активностью, андрогенные гормональные препараты, а также маточные средства (см.) - препараты спорыньи (см.), котарнин (см.) и др.

В качестве К. с. резорбтивного действия для остановки кровотечений различного генеза иногда используют препараты лагохилуса опьяняющего, крапивы, тысячелистника, водяного перца и некоторых других лекарственных растений (см.). Однако о гемостатических свойствах этих препаратов судить трудно, т. к. сведения о них основываются, как правило, на недостаточной и неконтролируемой оценке эффективности.

Кровоостанавливающие средства местного действия

Кровоостанавливающие средства местного действия по аналогии с резорбтивно действующими препаратами делят на специфические и неспецифические.

К специфическим К. с. местного действия относят некоторые вещества, являющиеся компонентами свертывающей системы крови и оказывающие прямое влияние на процесс тромбообразования, напр. тромбин (см.), тромбопластин, а также комбинированные препараты - гемостатическая губка (см. Фибринная губка, пленка), антисептические биологические свечи, действующим началом которых являются эти вещества.

Неспецифические К. с. местного действия - желатиновая губка (см. Желатина), оксицел, гемостатическая коллагеновая губка - способствуют тромбообразованию за счет образования механических матриц, облегчающих формирование тромбов.

Кроме того, имеются комбинированные препараты (напр., тампон биологический антисептический), в состав которых входят как специфические, так и неспецифические К. с. местного действия.

Местнодействующие К. с. используют для местного применения, гл. обр. при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях.

Клинико-фармакол. характеристика основных К. с.- см. таблицу.

Tаблица. Клинико-фармакологическая характеристика основных кровоостанавливающих средств (часть средств, представленных в таблице, наряду с кровоостанавливающим действием обладает и другими фармакологическими действиями)

Название средства (русское и латинское) и основные синонимы	Основные фармакологические свойства	Показания к применению при кровотечениях	Терапевтические дозы, способы применения	Побочные эффекты и осложнения**	Противопоказания, предосторожности**	Формы выпуска и хранение**
КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ
Амбен (Ambenum син.: Pamba, PAMBA, Styptopur)	Синтетическое анти ф и б р и н о л и т и ч e с к о e - средство. Угнетает процессы фибринолиза путем конкурентного ингибирования плазминогенактивирующего фермента и торможения образования плазмина. Длительность действия при введении в вену- ок. 3 час., при приеме внутрь - ок. 8 час.	Кровотечения при хирургических вмешательствах и различных патол, состояниях, сопровождающихся повышением фибринолитической активности крови и тканей: после операций на легких, предстательной, поджелудочной и щитовидной железах, при преждевременной отслойке плаценты, заболеваниях печени, острых панкреатитах, гипопластической анемии и др., а также при массивных переливаниях консервированной крови (в связи с возможностью развития вторичной гипофибриногенемии)	Внутрь применяют по 0,25 г 2 - 4 раза в день. В вену вводят в дозе 0,05 - 0,1 г (5 - 10 мл 1% р-ра), внутримышечно - в дозе 0,1 г (10мл 1% р-ра). Детям можно назначать внутрь в виде сиропа (1 г препарата, 30 г сахарного сиропа, до 10 0 мл дист, воды) по 1 чайн, л. 2 - 4 раза в день	Тошнота, рвота, понос, головокружение, легкий катар верхних дыхательных путей, конъюнктивит, кожные сыпи. При внутривенном введении возможны тромбофлебиты	Склонность к тромбоэмболии, заболевания почек с нарушением выделительной функции. Препарат следует применять только после уточнения причины кровотечения и под контролем коагулограммы	Ампулы по 5 мл1% Р-Ра, таблетки по 0,25с
Аминокапроновая кислота (Acidum aminocapronicum; син.: эпсилон-аминокапроновая кислота, Acidum aminocapronicum, Amicar, Aminocaproic acid, Aminocapron, Epsicapron и ДР-)	Синтетическое антифибринолитическое средство. По хим. строению, фармакол, свойствам и механизму действия близка к амбену, но уступает ему по специфической активности	Те же, что для амбена	Препарат назначают внутрь и внутривенно. Внутрь - из расчета 0,1 г/кг; принимают повторно с интервалами в 4 часа. Суточная доза обычно не превышает 10 - 15 г. В вену (капельно) вводят до 100 мл стерильного 5% р-ра на изотоническом р-ре хлорида натрия; при необходимости инъекции повторяют с интервалами в 4 часа	Те же что у амбена	Те же, что для амбена	Порошок и флаконы по 100мл стерильного 5% р-ра в изотоническом р-ре хлорида натрия. Порошок хранят в хорошо укупоренных банках темного стекла в сухом прохладном месте, флаконы - при t° 0-20°
Антигемофильный глобулин	Белковая фракция донорской крови человека, содержащая фактор VIII свертывающей системы крови	Кровотечения и их профилактика (перед хирургическими операциями) у больных гемофилией А, геморрагические диатезы, связанные с дефицитом фактора VIII	Препарат вводят в вену в дозе 3,5 г, предварительно растворяя его в 40 мл воды для инъекций. При необходимости введение повторяют через 1-2 часа			Флаконы по 3,5г препарата
	Синтетический водорастворимый аналог витамина К. Леч. средство при кровоточивости, связанной с понижением содержания в крови протромбина. Действие викасола развивается через 12 - 18 час. после введения	Геморрагические состояния при обтурационных желтухах, при острых гепатитах; паренхиматозные и капиллярные кровотечения после ранений и хирургических вмешательств, кровотечения на почве язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, лучевой болезни, тромбоцитопенической пурпуры, геморроидальные и длительные носовые кровотечения. Профилактически применяют в течение последнего месяца	Внутрь назначают в суточной дозе 0,01 5 - 0,03 г, внутримышечно - в дозе 0,01 - 0,015 г. Детям до 1 года назначают по 0,002- 0,005 г, до 2 лет- 0,0 06 г, 3-4 лет - 0,008 г, 5 - 9 лет- 0,01 г, 1 0 - 14 лет - 0,015 г. Для новорожденных доза не должна превышать 0,004 г (внутрь). Препарат назначают курсами по 3-4 дня с 4-дневными перерывами. Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая - 0,015 г,	Гемолитические кризы у новорожденных и лиц с дефицитом глюкозо-6-фо-сфатазы	Повышенная свертываемость крови, тромбоэмболия	Порошок; таблетки по 0,015 г; ампулы по 1 мл 1% р-ра. Хранят в хорошо укупоренной таре, предохраняющей от действия света; таблетки и ампулы - в защищенном от света месте
		беременности (для предупреждения кровоточивости у новорожденных); при наличии геморрагических явлений у недоношенных детей; при маточных ювенильных и преклимактерических кровотечениях; при подготовке к хирургическим операциям pi в послеоперационном периоде при опасности кровотечения PI т. п.	суточная - 0,03 г
Гемофобин(Haemophobin)	Р-Р пектинов в изотоническом р-ре хлорида натрия. 1,5% р-р для инъекций и 3% р-р с добавлением 1% хлорида кальция для приема внутрь и смачивания тампонов. Обладает тромбопластической активностью и оказывает неспецифическое влияние на механизмы гемостаза, способствуя тромбообразованию	Легочные, жел.-киш. и маточные кровотечения, геморрагические диатезы, тромбоцитопения, гемофилия. Профилактически назначают для предупреждения кровотечений в стоматол., офтальмол, и оториноларингол. практике	Назначают внутрь, внутримышечно и местно. Внутрь - в виде 3% р-ра по 1 стол. л. 3 раза в день; внутримышечно - по 1 ампуле 1 раз в день; местно - для смачивания тампонов	Данных нет	/Данных нет	Ампулы по 5 мл, флаконы по 20 мл(для смачивания тампонов) и по 150мл (для приема внутрь)
	Антифибринолитический препарат, получаемый из поджелудочных желез крупного рогатого скота. Обладает антиферментной активностью в отношении ряда протеолитических ферментов, ингибирует плазмин (конкурентно) и тормозит процесс его активации (неконкурентно). Активность выражается в антипептидазных единицах (АРЕ)	Такие же, как для амбена	Вводят в вену из расчета 50 ООО - 200 000 АРЕ на 1 кг веса тела в сутки	Возможны аллергические	Противопоказан при повышенной чувствительности к нему. Перед повторным введением следует проводить пробу на индивидуальную переносимость (внутрикожное введение 0,2 млпрепарата)	Ампулы по 1 мл,содержащие 200 000 АРЕ; флаконы по 5мл, содержащие 1 000 000 АРЕ
Конакион (Konakion)	Обладает свойствами натурального витамина К. Способствует синтезу в печени протромбина, проконвертина, а также факторов IX и X. В связи с этим является антагонистом антикоагулянтов непрямого действия (дикумарина и др.)	Кровотечения, связанные с передозировкой антикоагулянтов непрямого действия (дикумарина и др.), а также гипокоагуляционные состояния, связанные с нарушением всасывания и утилизации витамина К (обтурационная желтуха, жел.-киш. заболевания и т. п.). Применяют также для профилактики неонатальных геморрагий	Препарат (в виде суспензии) вводят внутримышечно взрослым от 5 до 2 0 мг в сутки; для профилактики неонатальных геморрагий новорожденным тотчас после рождения вводят 1-2 мг препарата	Боль в области инъекции, анафилактические реакции, гипербилирубинемия у новорожденных	Повышенная чувствительность к препарату, повышенная свертываемость крови, тромбоэмболии	Ампулы по 0,5 мл, содержащие 1 мг; по 2,5 мл, содержащие 2 5 мг, и по 12 мл,содержащие 10 мгпрепарата
Контрикал (Contrykal)	Антифибринолитический препарат, получаемый из легочной ткани крупного рогатого скота. По фармакол, свойствам аналогичен инипролу. Активность выражается в антитрипсиновых единицах действия	Те же, что для ини-	Вводят внутривенно одномоментно (медленно!) или капельно (в 300 - 500мл изотонического р-ра хлорида натрия в разовых дозах 10 000-20 000 ЕД)	Те же, что у инипрола	Те же, что для инипрола
Концентрат фактора XIII	Белковый препарат из донорской крови человека, содержащий фактор XIII свертывания крови,	Гемоpрагический синдром при врожденном дефиците фактора XIII, а также гемоpрагические состо-	Вводят внутривенно (медленно!) при врожденном дефиците фактора XIII по 8 мл 1 раз в месяц (де-	Возможен перенос вируса гепатита	Наличие свежих внутрисосудистых тромбов	Во флаконах, содержащих лиофилизированный препарат, по активности соответ-
	который необходим для полимеризации нитей фибрина и стабилизации фибринового сгустка	яния, связанные с вторичной недостаточностью фактора XIII, напр, при острых лейкозах и заболеваниях печени	тям до 1 4 лет по 4 мл 1 раз в месяц). Для остановки кровотечений препарат вводят по 8-16 мл ежедневно до прекращения кровотечений			ствующий 25 0 млплазмы крови. Содержимое каждого флакона ex tempore разводят в 4 мл воды для инъекций
Протамина сульфат,(Protamini sulfas)	Препарат белкового происхождения, получаемый из спермы разных видов рыб. Для мед. целей используют гл. обр. протамин, получаемый из спермы лосося. Образует прочные комплексы с гепарином и обладает специфическим противогеморрагическим действием при кровоточивости, вызываемой этим антикоагулянтом 1 мг протамина сульфата нейтрализует действие примерно 85 ЕД гепарина. Активность препарата выражается в ЕД. В 1 мл 1% р-ра препарата должно содержаться не менее 50 ЕД	Применяют гл. обр. при необходимости нейтрализовать действие избыточного экзогенного гепарина (напр., при передозировке гепарина, после операций с использованием экстракорпорального кровообращения и применением гепарина и т. п.)	Вводят внутривенно под контролем свертываемости крови. Струйно вводят медленно (в течение 2 мин. 1 мл 1% р-ра). Если препарат вводят не позже чем через 15 мин. после введения гепарина, то для нейтрализации 100 ЕД гепарина требуется 0,1-0,12 мл 1% р-ра протамина сульфата. При больших промежутках между введениями доза может быть уменьшена. По показаниям введение повторяют с интервалами 15 - 30 мин. Общая доза препарата обычно составляет ок. 5 мл 1% р-ра. При гипергепаринемии, связанной с экстракорпоральным кровообращением, препарат вводят в вену капельно и увеличивают его дозу	Аллергические реакции (типа крапивницы);ВОЗМОЖНЫ падение АД, брадикардия, одышка, лихорадка. В редких случаях идиопатической и врожденной гипергепаринемии при введении препарата может наблюдаться парадоксальный эффект - усиление кровоточивости	Резко выраженная гипертензия, тромбоцитопения, недостаточность коры надпочечников	Флаконы нейтрального стекла по 5 мл 1% р-ра и ампулы по 2 и 5 мл1% р-ра. Хранение при t° не ниже 4°. Замораживание не допускается
Протромбиновый комплекс	Очищенный, стандартизированный, апирогенный препарат, получаемый из донорской крови. Содержит сумму факторов II, VII, IX и X свертывания крови человека	Геморрагические состояния, связанные с врожденным (напр., гемофилия В) или вторичным дефицитом факторов свертывания крови (тяжелые заболевания печени, лейкемия, послеродовые, почечные и маточные кровотечения, кровотечения, обусловленные передозировкой антикоагулянтов непрямого действия, и др.)	Р-ры препарата готовят ex tempore на воде для инъекций и вводят внутривенно из расчета 0,3 - 1 мл р-ра на 1 кг веса тела. При необходимости введение препарата повторяют через 2 - 3 часа		Стенокардия, инфаркт миокарда, склонность к тромбообразованию	Лиофилизированный порошок во флаконах емкостью но 3; 5 и 10 мл
Трасилол	Антифибринолитический препарат, получаемый из околоушных желез крупного рогатого скота. По фармакол, свойствам и механизму действия аналогичен инипролу и контрикалу. Активность выражается в калликреин-инактивирующих единицах (КИЕ)	Как гемостатическое средство применяется по тем же показаниям, что и амбен	Вводят внутривенно по 2000-5000 ЕД на 1 кгвеса тела в сутки	Те же, что для инипрола	Те же, что для инипрола	Ампулы по 5 мл усодержащие 25 000 КИЕ
Фибриноген(Fibrinogenum)	Стерильный апирогенный препарат специфического глобулина плазмы крови, содержащий фактор I свертывающей системы. Получают " из плазмы донорской крови. Под влиянием тромбина переходит в фибрин и тем самым способствует тромбообразованию	Кровотечения вследствие врожденной афибриногенемии, гипо- или афибриногенемии, вследствие фибринолиза или внутрисосудистой микрокоагуляции (преждевременная отслойка плаценты, эмболия околоплодной жидкостью, резус-изоиммуни зация). Кровотечения вследствие вторичной гипофибриногенемии,	Р-ры препарата готовят ex tempore на воде для инъекций, подогретой до t° 25 - 35°, и вводят внутривенно капельно через систему с фильтром в дозах от 0,8 до 8 г. Обычно средняя доза составляет 2 - 4 г	Возможны аллергические	Предтромботические состояния, тромбозы различной этиологии, повышенная свертываемость крови, инфаркт миокарда	Герметически укупоренные стеклянные флаконы емкостью 25 0 или 5 00 мл, содержащие соответственно по 1 г (1±0,2 г) или 2 г (1,9±1,0 г)фибриногена. К флаконам прилагается система для вливания с фильтром. Хранят при t° от 2 до 10° в сухом, за-
		возникающей при ряде заболеваний (Пернициозная анемия, синдром Кушинга, миелоидная лейкемия, гипопластическая анемия, метастатический рак поджелудочной или предстательной железы и др.), ожоги и трансфузионные осложнения. При коагулопатиях потребления препарат можно использовать только в сочетании с гепарином				щищенном от света месте. Хранение при t°выше 10° приводит к денатурации фибриногена
Этамзилат (Etamsylatum; син.: дицинон, Aglumin, Cyclonaminum, Dicynone, Etamsylate и др.)	Гемостатическое средство неспепифического действия. Уменьшает время кровотечения, понижает проницаемость и ломкость капилляров, увеличивает количество тромбоцитов и стимулирует их физиол, активность. Гиперкоагуляции и тромбообразования не вызывает. Гемостатический эффект при введении в вену развивается через 5-15 мин. и достигает максимума через 1-2 часа. Длительность действия при этом составляет ок. 4-6 час. При приеме внутрь максимум эффекта наступает через 3 часа	Профилактика капиллярных кровотечений при хирургических вмешательствах в оториноларингологии (тонзиллэктомия, микрохирургические операции на ухе и др.), в офтальмологии (кератопластика, удаление катаракты, противоглаукоматозные операции и др.), в стоматологии (удаление кист, гранулем, экстракция зубов и др.), в урологии (после простатэктомии и др.), в гинекологии (операции на сильно васкуляризированных тканях), а также легочные и кишечные кровотечения (в экстренных случаях) и геморрагические диатезы	В профилактических целях вводят внутривенно или внутримышечно за 1 час до операции в дозе 2 - 4 мл 12,5% р-ра или дают внутрь 2 - 3 таблетки по 0,2 5 г за 3 часа до операции. При необходимости во время операции - внутривенно 2-4 мл 12,5% р-ра; при опасности послеоперационного кровотечения вводят по 4 - 6 мл 12,5% р-ра в сутки или дают внутрь в виде таблеток в суточной дозе 1,5-2 г	Данных нет	Нельзя смешивать препарат в одном шприце с другими средствами	Ампулы по 2 мл12,5% р-ра и таблетки по 0,2 5 г
КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА МЕСТНОГО ДЕЙСТВИЯ
Губка гемостатическая (Spongia haemostatica)	Препарат, изготовляемый из натуральной плазмы крови человека и тромбопластина. Гемостатические свойства обусловлены наличием в нем компонентов свертывания крови (тромбина, тромбопластина, фибрина и др.), а также способностью механически закупоривать мелкие сосуды	Для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений, кровотечений из костей, мышц, паренхиматозных органов и мелких сосудов во время хирургических операций	Применяют только местно на кровоточащие ткани	Данных нет	Для остановки кровотечений из крупных сосудов препарат не применяют	По 1 г (±0,2 г) в целлофане или подпергаментной бумаге, упакована в стерильные алюминиевые коробки. Хранят в сухом месте при t° от 5 до 2 5
Губка гемостатическая коллагеновая (Spongia haemostatica collagenica)	Препарат, получаемый из р-ра коллагена, который изготовляют из кожи или сухожилий крупного рогатого скота. В состав губки входят: борная к-та - 0,0125 г и фурацилин -0,0 07 5 г (из расчета на 1 г сухой губки). Оказывает гемостатическое и антисептическое действие, стимулирует регенерацию тканей. Оставленная в ранах или полостях губка полностью рассасывается	Остановка капиллярных и паренхиматозных кровотечений, тампонада синусов твердой мозговой оболочки, остановка кровотечений из костномозгового канала, а также заполнение дефектов паренхиматозных органов (в частности, после резекции печени и закрытия ложа желчного пузыря после холецистэктомии)	Применяют местно, прикладывая кусочки препарата к кровоточащему месту и прижимая к нему в течение 1-2 мин. или плотно тампонируют кровоточащую полость. При закрытии поврежденных участков паренхиматозных органов или закрытии ложа желчного пузыря губку накладывают на поврежденную поверхность. Если кровотечение не остановилось, можно наложить второй слой	Данных нет	Препарат противопоказан при артериальных кровотечениях и непереносимости препаратов нитрофуранового ряда (фурацилина, фуразолидон, фурагина и др.)	Пластинки размером 5x5 сми 10x10 см,толщиной 8-12 ди, в стерильных полиэтиленовых пакетах. Хранят в сухом, защищенном от света месте, при комнатной температуре
			губки. После остановки кровотечения губку фиксируют П-образным швом. Для остановки кровотечения из сосудистого шва кровоточащее место закрывают губкой. Гемостатическое действие губки усиливается, если ее смочить р-ром тромбина. После остановки кровотечения губку не удаляют (она рассасывается)
Губка желатиновая (Spongia gelatinosa)	Препарат, получаемый из специально обработанной желатины. Содержит фурацилин. Оставленная в тканях губка полностью рассасывается в течение 4 - 6 нед.		Те же, что для губки гемостатической		Те же, что для губки гемостатической	В упаковке по 0,6 г. Хранят в сухом месте при. t° не выше 25°
	Продукт специальной обработки целлюлозы. При контакте с кровью образует плотную массу, легко прилипающую к кровоточащей поверхности. Через 24-48 час. оксицел приобретает желатиноподобный вид и легко снимается с поверхности тканей. Оставленный в тканях препарат рассасывается	Кровотечения из капилляров, мелких артерий и вен во время хирургических операций	Накладывают на кровоточащую поверхность в сухом виде (в форме ленточек и пластинок)	Изменения в тканях по типу реакции на инородное тело. При тугой тампонаде носовой полости возможны некрозы слизистой оболочки и перфорация носовой перегородки. При попадании в просвет кишечника или уретры может вызвать их сужение	Кровотечения из крупных сосудов, операции в области зрительного нерва. Препарат не следует применять для тампонады костей при их переломах и операциях на костях в связи с тем, что он нарушает процессы регенерации костной ткани и может способствовать образованию кист	Стерильные пластинки разных размеров
Свечи антисептические биологические (Suppositoria antiseptica biologica)		Кровоточащие геморроидальные узлы, трещины заднего прохода	По 1 свече утром и вечером в прямую кишку			В упаковке по 12 свечей. Хранят в сухом, защищенном от света месте при t°от 6 до 20° По одному тампону в целлофановой или подпергаментной бумаге, упакованному в стерильные алюминиевые коробки. Хранение: в сухом месте при t° от 5 до 25°
Тампон биологический антисептический (Tamponum biologicum antisepticum)	Местное гемостатическое средство, изготовляемое из нативной плазмы крови человека, 5% р-ра мед. желатины, 10% р-ра хлорида кальция, тромбопластина и натриевой соли бензилпенициллина. Наряду с гемостатическими свойствами обладает профилактическим действием против раневой инфекции	Диффузные и паренхиматозные кровотечения	Применяют местно: тампон или его часть прикладывают к кровоточащему участку на 1-2 мин. или туго тампонируют раневую полость. При необходимости повторно прикладывают новые порции тампона (до остановки кровотечения). Для профилактики раневой и послеоперационной инфекции тампон вводят в рану. При желудочных кровотечениях тампон назначают внутрь (по одной порции через 1 час 3-5 раз, запивая стол, ложкой воды или молока)		Те же, что для губки гемостатической
	Препарат, получаемый из плазмы крови доноров. Является естественным компонентом свертывающей системы крови и способствует переходу фибриногена в фибрин. Активность препарата выражается в единицах активности (ЕА). В присутствии щелочей, к-т и солей тяжелых металлов препарат инактивируется	Капиллярные и паренхиматозные кровотечения (при черепно-мозговых операциях, операциях на печени, почках и других паренхиматозных органах), кровотечения из костных полостей, десен и т. п., особенно при болезни Верльгофа и гипопластической анемии	Применяют местно, растворяя перед употреблением в стерильном изотоническом р-ре хлорида натрия комнатной температуры. Р-рами препарата пропитывают стерильные марлевые салфетки или гемостатическую губку, которые накладывают на кровоточащую поверхность. Марлевый тампон удаляют сразу после остановки кровотечения, если рану закрывают наглухо, или при очередной перевязке, если лечение раны проводится открытым способом. Гемостатическую губку, пропитанную р-рами тромбина, можно оставлять в ране (она рассасывается)	Возможны аллергические реакции. При попадании в кровеносные сосуды возможно развитие распространенных тромбозов со смертельным исходом	Препарат противопоказан при кровотечениях из крупных сосудов. Следует избегать попадания препарата в просвет крупных сосудов (во избежание их тромбоза)	Флаконы и ампулы емкостью по 10 мл,содержащие не менее 125 ЕА. Количество препарата и его активность указываются на ампулах и флаконах
Тромбопластин (Thromboplastinum)	Препарат, получаемый из легочной или мозговой ткани кроликов. Содержит фермент (тромбопластина способствующий переходу протромбина в тромбин	Те же, что для тромбина	Применяется так же, как тромбин	Те же, что у тромбина	Те же, что для тромбина	Порошок во флаконах емкостью по 20 мл

** В отдельных случаях некоторые сведения не представлены в связи с отсутствием общепринятых данных

Библиография: Машковский М. Д. Лекарственные средства, ч. 1, с. 529, М., 1977; Markwardt F. Therapie der Blutstillungsstorungen, Lpz., 1972; Markwardt F., Landmann H. u. K 1 б с k i n g H. P. Fibrinolytika und Atifibrinolytika, Jena, 1972.

С. И. Золотухин; составители таблицы С. И. Золотухин, В. К. Муратов.

1.2.ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СВЕРТЫВАЕМОСТЬ

В организме человека тромбообразующая и тромболитическая системы находятся в состоянии динамического равновесия. При нарушении равновесия могут возникать либо повышенная кровоточивость, либо распространенный тромбоз. В подобных ситуациях назначают лекарственные средства, которые по фармакологическому действию можно разделить следующим образом:

1. Агреганты

2. Коагулянты

А) прямого действия Б) непрямого действия

3.Антифибринолитические средства (ингибиторы фибринолиза)

1.Антиагреганты

2.Антикоагулянты

3.Фибринолитические (тромболитические) средства

Средства, способствующие остановке кровотечений (гемостатики)

Агреганты. Это лекарственные вещества, стимулирующие агрегацию тромбоцитов. В практической медицине применяют препараты кальция и этамзилат. Кальций непосредственно участвует в агрегации тромбоцитов. Применяют его в видехлорида кальция или глюконата кальция при кровотечениях, связанных с пониженным содержанием кальция в плазме (хлорид кальция – строго в/в!). Этамзилат активирует образование тромбопластина. Применяют при капиллярных кровотечениях и ангиопатиях.

Коагулянты. Это лекарственные вещества, увеличивающие свертывание крови. Понижение свертывания крови наблюдается при уменьшении числа тромбоцитов, при заболеваниях печени, при врожденной неполноценности свертывающей системы крови (гемофилия), при передозировке антикоагулянтов. В таких случаях наблюдаются кровоизлияния в слизистые оболочки и кожу. Появляется кровь в моче, а травмы и хирургические операции сопровождаются длительными кровотечениями.

К коагулянтам прямого действия относятся тромбин и фибриноген.

Т ромб ин – протеолитический фермент, участвующий в образовании фибринного тромба. Применяется только местно для остановки кровотечений из паренхиматозных органов и мелких капилляров.

Фибриноген – препарат местного и системного действия; в организме превращается в фибрин. Эффективен при пониженном содержании фибриногена в крови. Используется при кровотечениях во время операций. при шоках, при гемофилии, в акушерской практике.

К коагулянтам непрямого действия относятся витамин К и его синтетические аналоги.

Витамин К необходим для образования в печени факторов свертывания крови. С лечебной целью применяют фитоменадион – растворимый в жирах природный витамин К1; менадиола натрия фосфат и викасол – синтетические аналоги витамина К.

Назначают при кровотечениях, вызванных передозировкой антикоагулянтов непрямого действия, при гипопротромбинемии (вследствие цирроза, гепатита, колитов), при назначении антибиотиков, подавляющих кишечную микрофлору.

Антифибринолитические средства. К ним относятся кислота аминокапроновая, амбен, кислота транексамовая, контрикал, трасилол (апротинин).

Кислота а минокапронова я тормозит образование фибринолизина, влияя на активаторы этого процесса, а также непосредственно ингибируя фибринолизин. Подобными эффектами обладают амбен и кислота транексамовая.

Контрика л и тра с илол непосредственно ингибируют фибринолизин и другие протеолитические ферменты.

Ингибиторы фибринолиза применяют при кровотечениях, вызванных передозировокой фибринолитических средств, при маточных кровотечениях, при травмах и хирургических операциях.

Кроме того, в качестве кровоостанавливающих средств используют препараты различных лекарственных растений – лагохилуса, крапивы, тысячелистника, арники.

Средства для лечения и профилактики тромбозов

Антиагреганты. Это лекарственные вещества, уменьшающие агрегацию тромбоцитов. Применение антиагрегантов является в настоящее время ведущим звеном профилактики тромбообразования. Агрегация тромбоцитов в значительной степени регулируется системой «тромбоксан-простациклин». Тромбоксан А2 синтезируется в тромбоцитах и оказывает стимулирующее действие на их агрегацию и вызывает сужение сосудов. Простациклин синтезируется в основном эндотелием сосудов, препятствует агрегации тромбоцитов и вызывает расширение сосудов.

Кислота а цетилса лицилова я в малых дозах (75-125 мг/сут) ингибирует синтез тромбоксана за счет подавления циклооксигеназы (ЦОГ) тромбоцитов, которая более чувствительна к препарату, чем ЦОГ сосудистой стенки.

Тиклопидин ингибирует агрегацию тромбоцитов, вызываемую АДФ.

Клопидог ре ль ингибирует агрегацию тромбоцитов, блокируя связывание АДФ с рецепторами тромбоцитарных мембран.

Дипирид а мол угнетает фосфодиэстеразу и увеличивает содержание ц-АМФ в тромбоцитах, за счет чего оказывает антиагрегантное действие. Кроме того, потенцирует действие аденозина и простациклина, которые обладают антиагрегантными свойствами.

Данные лекарственные средства применяют с лечебной и профилактической целями при различных формах ИБС, ишемическом инсульте, транзиторных ишемических атаках, фибрилляции предсердий, облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей, венозных тромбозах и легочных эмболиях, после операции протезирования клапанов сердца.

Антикоагулянты. Препятствуют образованию фибринных тромбов. Их классифицируют на антикоагулянты прямого и непрямого действия. Антикоагулянты прямого действия инактивируют циркулирующие в крови факторы свертывания крови, эффективны in vitro и in vivo, применяются для консервирования крови, лечения и профилактики тромбоэмболических заболеваний и осложнений. Антикоагулянты непрямого действия (оральные) являются антагонистами витамина К и нарушают зависимую от этого витамина активацию факторов свертывания в печени, эффективны только in vivo, применяются с лечебно-профилактической целью.

К антикоагулянтам прямого действия относятся гепарин, низкомолекулярные гепарины (надропарин-кальций, эноксапарин-натрий и др.), натрия гидроцитрат.

Ге парин – физиологический антикоагулянт, влияющий на все этапы свертывания крови, действует в комплексе с антитромбином III и неэффективен при его отсутствии. В больших дозах нарушает агрегацию тромбоцитов. Гепарин также снижает содержание липопротеидов в сыворотке крови, обладает иммуносупрессивными свойствами. Применяют местно и парентерально. При в/в введении эффект развивается немедленно и продолжается в до 6 часов. Применяют для профилактики и лечения тромбозов и тромбоэмболий, при некоторых аутоиммунных заболеваниях (гломерулонефрит), в комплексном лечении атеросклероза. Основное осложнение при применении гепарина – кровотечения, для предупреждения которых необходимо постоянно контролировать АЧТВ или время свертывания крови. При передозировке используют специфический антагонист гепарина – протамина сульфат.

Низкомолекулярные гепарины в меньшей степени влияют на активность тромбина, поэтомуреже вызывают кровотечения.

Натрия гидроцитрат нарушает образование тромбина, т.к. связывает Са2+. Используется в качестве стабилизатора при консервации крови.

К антикоагулянтам непрямого действия относятся: производные 4-оксикумарина (неодикумарин, синкумар, варфарин ) и производные индандиона (фенилин ). Препараты назначают внутрь. Они обладают длительным латентным периодом, поэтому применяются для длительного лечения и профилактики тромботических осложнений. Все препараты кумулируют. Наиболее частое осложнение при их использовании – кровотечения, для предотвращения которых необходим контроль за МНО (международным нормализованным отношением). Помощь при передозировке – отмена антикоагулянта и назначение препаратов витамина К.

Фибринолитические средства. Это лекарственные средства, способствующие лизису фибринных тромбов. Данные препараты либо активируют физиологическую систему фибринолиза, либо восполняют недостающий фибринолизин. Выделяют фибринолитики прямого действия и непрямого действия.

К фибринолитикам прямого действия относятся фибринолизин и профибринолизин . Эти препараты влияют на расщепление фибрина, способствуют расплавлению тромбов и восстановлению нормального кровотока. Профибринолизин способен проникать внутрь тромба, фибринолизин действует на его поверхности.

К фибринолитикам непрямого действия относятся плазменные (стрептокиназа и урокиназа) и тканевые (альтеплаза) активаторы плазминогена. Эти препараты влияют на активаторы фибринолиза. Способны проникать внутрь тромба. Особенно хороший эффект достигается при раннем примененении препаратов (в первые 12 часов после тромбообразования). Основной побочный эффект – кровотечения, для предупреждения которых необходим контроль за фибринолитической активностью крови, за содержанием

фибриногена и профибринолизина. При введении стрептокиназы возможны аллергические реакции. Тканевой активатор плазминогена обладает высокой избирательностью в отношении плазминогена, связанного с фибрином. По тромболитической эффективности превосходит плазменные активаторы. Редко вызывает кровотечения и лишен антигенных свойств.

Контрольные вопросы

1.Почему именно малые, а не большие дозы кислоты ацетилсалициловой расширяют сосуды и снижают активность тромбоцитов?

Кислота ацетилсалициловая необратимо ацетилирует ЦОГ, т.е. навсегда лишает этот фермент активности. Тромбоциты же – неполноценные клетки: будучи фрагментами мегакариоцитов, они лишены способности синтезировать новые ферменты. Как в низких, так и высоких дозах кислота ацетилсалициловая инактивирует тромбоцитарную и эндотелиальную ЦОГ. Эндотелиальные клетки в отличие от тромбоцитов способны синтезировать новые молекулы фермента. Поэтому продукция простациклинов ингибируется лишь временно, тогда как образование тромбоксанов в тромбоцитах оказывается заблокированным необратимо. Для возобновления их синтеза необходимо появление новых тромбоцитов. В результате расширяются сосуды и уменьшается агрегация тромбоцитов. При высокой концентрации кислоты ацетилсалициловой в крови ингибируется и тромбоцитарная и эндотелиальная продукция простаноидов, поскольку новый фермент, синтезируемый эндотелиальными клетками, в таких условиях быстро ацетилируется (инактивируется).

2.Сопоставьте механизмы действия варфарина и гепарина

Гепарин очень быстро препятствует образованию тромба, тогда как варфарин начинает действовать медленно. И наоборот, после отмены гепарина свертываемость крови быстро восстанавливается, тогда как эффект варфарина сохраняется в течение нескольких дней после отмены препарата.

Оба вещества косвенно влияют на каскад реакций свертывания крови. Для действия гепарина необходимо его взаимодействие с антитромбином III, а эффект варфарина связан со снижением уровня витамина К, который влияет на определенные факторы свертывания.

3.Сразули действует варфарин? Объясните.

Нет. Фармакологический эффект этого вещества проявляется почти через 4 часа. До этого должны произойти два события.

Должны истощиться имеющиеся запасы витамина К в печени. Под влиянием варфарина сначала уменьшается уровень витамина только в крови, поэтому антикоагулянтный эффект сразу не наблюдается, так как он требует истощения всех запасов активной формы витамина К.

Должны успеть метаболизироваться активированные тромбоцитарные факторы. Уже активированные факторы не зависят от присутствия витамина К, поэтому эффект варфарина проявляется только после их инактивации.

4.Какой антидот применяется при передозировке гепарина?

В качестве антидота используют протамина сульфат. Молекулы этого вещества несут высокий положительный заряд, за счет чего прочно связываются с отрицательно заряженными молекулами гепарина, предотвращая его фармакологическое действие.

5.Опишите механизм действия алтеплазы.

Этот препарат связывается с фибрином уже существующего тромба и активирует превращение профибринолизина в фибриролизин (плазмин), который лизирует фибрин. Тромб, лишенный фибриновой основы, распадается.

ПРЕПАРАТЫ. Гепарин (Heparinum) - флаконы по 5 мл (1 мл – 5000 ЕД), протамина сульфат (Protamini sulfatis) – амп. 2%- 1 мл, варфарин (Warfarin) – табл. 2,5 мг, тромбин

(Trombin) – амп., содержащие 125 ЕД препарата, фибриноген (Fibrinogen) – амп., содержащие 1,0 сухого вещества, фитоменадион – капс. 0,01, стрептокиназа (Streptokinasa)

– амп. по 25000 ЕД препарата, кислота аминокапроновая (Ac. aminocapronicum) – порошок, флаконы 5%-100 мл.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выбрать один правильный ответ

1. СРЕДСТВО, УГНЕТАЮЩЕЕ БИОСИНТЕЗ ТРОМБОКСАНА:

1. Дипиридамол

2. Тиклопидин

3. Кислота ацетилсалициловая

4. Клопидогрел

2. АНТАГОНИСТ ГЕПАРИНА:

1. Протамина сульфат

2. Фитоменадион

3. Викасол

3. КЛОПИДОГРЕЛ И ТИКЛОПИДИН:

1. Ингибируют фосфодиэестеразу

2. Блокируют тромбоксановые рецепторы

3. Блокируют рецепторы АДФ тромбоцитов

4. Повышают содержание ионов кальция в цитоплазме тромбоцитов

4. СИНТЕЗ ПРОТРОМБИНА В ПЕЧЕНИ СТИМУЛИРУЕТ:

1.Цианкобаламин

2.Кислота фолиевая

3.Фитоменадион

4. Тиамин

5 Ретинол

5. СТРЕПТОКИНАЗА СТИМУЛИРУЕТ ПЕРЕХОД: 1.Протромбина в тромбин

2. Фибриногена в фибрин

3. Профибринолизина в фибринолизин

6. АЛЬТЕПЛАЗА:

1. Снижает свертывание крови

2. Действует на фибрин и вызывает его растворение

3. Активирует фибринолиз преимущественно в тромбе

4. Активирует переход профибринолизина в фибринолизин в плазме крови

5. Снижает агрегацию тромбоцитов

7. ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ, СВЯЗАННЫХ С ПОВЫШЕННЫМ ФИБРИНОЛИЗОМ, ПРИМЕНЯЮТ:

1. Кислотуацетилсалициловую

2. Урокиназу

3. Кислотуаминокапроновую

8. ПРИ ПЕРЕДОЗИРОВКЕ АНТИКОАГУЛЯНТОВ НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ ЭФФЕКТИВЕН:

1. Фитоменадион

2. Контрикал

3. Протамина сульфат

9. АНТИАГРЕГАНТНОЕ И КОРОНАРОРАСШИРЯЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ:

1. Кислоты ацетилсалициловой

2. Тиклопидина

3. Клопидогрела

4. Дипиридамола

10. АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ:

1. Вызывают лизис тромба

2. Эффективны только in vivo

3. Применяются для профилактики тромбозов

4. Эффективны при приеме внутрь

1.3. АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА (АГС)

К АГС относятся лекарственные препараты из разных фармакологических групп, способные понижать повышенное артериальное давление (АД).

Их используют для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся нарушениями кровообращения и повышения АД (как в отдельных сосудистых областях, так и целом организме).

На регуляцию АД влияют многие факторы, среди которых можно выделить три основных: сердечный выброс (определяется силой и ЧСС), общее периферическое сопротивление сосудов, объем циркулирующей крови.

АГС неодинаковы по локализации и механизму действия и классифицируются с учетом этих особенностей.

А . АГС нейротропного действия

I. Центрального:

1) снижающие возбудимость вазомоторных центров и центров симпатической иннервации: клонидин (клофелин), метилдофа (допегит), моксонидин (цинт).

2) неспецифического действия: транквилизаторы, снотворные средства в малых дозах (см. соответствующие разделы)

II. Переферического:

1) ганглиоблокаторы: азаметоний (пентамин), гексаметония бензосульфонат (бензогексоний)

2) симпатолитики: резерпин, гуанетидин (октадин)

3) адреноблокаторы

а) α- β-адреноблокаторы: карведилол (дилатренд)

б) α-адреноблокаторы: неселективного (α1α2)действия (троподифен (тропафен), фентоламин) и селективного (α1) действия (празозин (минипресс), доксазозин)

в) β-адреноблокаторы: неселективного (β1β2)действия (пропранолол (анаприлин), и селективного (β1) действия (атенолол (тенормин), метопролол).

Б . АГС миотропного действия:

1) Донаторы NO: нитропруссид натрия

2) Блокаторы кальциевых каналов: нифедипин (фенигидин, коринфар), амлодипин (норваск)

3) Активаторы К+ каналов: диазоксид (гиперстат), миноксидил (лонитен)

4) Другие АГС миотропного действия: гидразан (апрессин) , бендазол (дибазол), магния сульфат

В .Ингибиторы РААС

Одним из тяжелых состояний, с которым приходится сталкиваться врачам разных областей медицины считаются кровотечения, которые разделяют на капиллярные, венозные, маточные, артериальные, внутренние, желудочно – кишечные. Любой из видов кровотечений опасный для здоровья и жизни, поэтому при их появлении, человек требует экстренной помощи медицинских сотрудников. Фармакологическая промышленность предлагает достаточно большой список препаратов, механизм действия которых направлен на остановку кровотечений,но, пожалуй, наиболее распространенными считаются лекарства, повышающие свертываемость к

рови – гемостатики (коагулянты). Гемостатики в фармакологии представлены разными препаратами, которые отличаются составом, свойствами, формой выпуска, но все они широко используются в разных направлениях медицины для остановки кровотечения.

Механизм действия

Препараты из группы гемостатиков обладают ангиопротекторным действием. Их применение способствует уменьшению кровотечения, увеличению количества тромбоцитов, улучшению микроциркуляции крови в мелких и крупных сосудах. Механизм действия таких препаратов наряду с гемостатическим действием, оказывает антисептическое свойство, что позволяет ускорять регенерацию тканей, снижать риск проникновения вторичных инфекций в открытые очаги раны. Препараты из этой группы принимают активное участие в биосинтезе протромбинового комплекса, что способствует нормальному свертыванию крови, снижению риска развития геморрагических явлений.

Классификация и обзор препаратов

Гемостатики разделяют на две основные группы,местного и системного действия.

Препараты прямого или местного действия в своем составе часто содержат плазму крови доноров. Они широко используются при наружных кровотечениях, которые сопровождаются нарушением целостности вен, артерий или мелких сосудов. К таким препаратам относят Тромбин, Губку гемостатическую, Фибриноген, Аминокапроновую и Аминометилбензойную кислоту.

Коагулянты непрямого действия - препараты, содержащие в своем составе витамин К. Синтетическим аналогом данной группы лекарств, является Викасол, Дицинон, Этамзилат. Применять их можно при незначительных внутренних кровотечениях. Введение их в организм позволяет положительно влиять на содержание протромбина в крови. Данная группа препаратов оказывает влияние на синтез фибриногена, принимает участие в окислительном фосфорилировании.

Помимо основного кровоостанавливающего действия, препараты из группы гемостатиков обладают способностью укреплять сосудистые стенки сосудов, уменьшать ее проницаемость, улучшать микроциркуляцию, усиливать процесс свертывания крови. Применение таких препаратов позволяет стимулировать образование тромбоцитов, тем самым останавливать кровоизлияние или сокращать его риск развития.

Показания к применению

Основными показаниями к применению препаратов из группы гемостатиков считаются следующие состояния и заболевания:

1. кровотечения после хирургического вмешательства;
2. гемофтальм;
3. кишечные и легочные кровотечения;
4. маточные кровотечения;
5. кровотечения в результате травм.

Это далеко не все показания к приему гемостатиков, но в любом случаи прием любого лекарства должен осуществляться только по назначению врача, индивидуально для каждого пациента.

Противопоказания

Среди противопоказаний к приему препаратов из группы гемостатиков можно выделить:

1. повышенная чувствительность к составу;
2. тромбоз;
3. гемолитическая болезнь новорожденных.
4. тяжелые формы стенокардии, почек, печени.

Важно понимать, что любое лекарство из группы гемостатиков имеет свои особенности использования и должны использоваться в лечебных или профилактических целях только по назначению специалиста.

16974 0

Указатель описаний ЛС

Аминокапроновая кислота
Аминометилбензойная кислота
Менадиона натрия бисульфит
Тромбин
Этамзилат

ЛС этой группы, повышая свертывание крови, останавливают кровотечение и предохраняют организм от потери крови при нарушении целостности сосудистого русла. Это свойство данной группы ЛС используется в стоматологической практике для остановки кровотечений и предохранения организма от потери крови при проведении травматичных вмешательств в высоковаскуляризированной челюстно-лицевой области.

Гемостатики подразделяют на:

• коагулянты:

— непрямого действия — менадиона натрия бисульфит (викасол);
— прямого действия — тромбин, фибриноген;

• ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая и аминометилбензойная кислоты (амбен) и антагонисты гепарина (протамина сульфат и протамина хлорид);
• гемостатики разных групп (желатин медицинский, этамзилат (дицинон), гипертонические растворы).

Из последней группы в стоматологической практике используется этамзилат (дицинон), оказывающий влияние на проницаемость капилляров и тромбоцитарное звено гемостаза. Желатин медицинский, повышающий вязкость крови, и гипертонические растворы, увеличивающие ее осмотическое давление, в амбулаторной стоматологической практике используются редко.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Для остановки кровотечений создано большое количество ЛС, имеющих различный механизм действия, что позволяет использовать их местно или для резорбтивного действия.

Из применяемых для резорбтивного действия гемостатиков (фибриноген, ингибиторы фибринолиза, менадиона натрия бисульфит, антагонисты гепарина, желатин медицинский, этамзилат (дицинон), гипертонические растворы) в амбулаторной стоматологической практике наиболее широко используется менадиона натрия бисульфит.

Менадиона натрия бисульфит (викасол) — синтетический водорастворимый препарат витамина К, антагонист антикоагулянтов непрямого действия.. Витамин К влияет на энергетические процессы клеток, стимулирует синтез в печени белка, в т.ч. ряда факторов гемокоагуляции (протромбина, проконвертина, IХ и Х факторов свертывания крови), АТФ, креатинфосфата, ряда ферментов. Менадиона натрия бисульфит субстратно стимулирует К-витаминредуктазу, активируя витамин К, участвующий в синтезе плазменных факторов свертывания крови. Витамин К необходим для перехода протромбина в тромбин, под влиянием которого фибриноген переходит в фибрин.

Местно для остановки кровотечений используются тромбин, фибриноген (пленка фибринная изогенная), капрофер.

Тромбин и фибриноген являются естественными компонентами системы гемостаза. Тромбин катализирует весь процесс свертывания крови, начиная с образования тромбопластина и заканчивая превращением фибриногена в фибрин-мономер, активирует фибринстабилизирующий фактор и агрегацию тромбоцитов. Тромбин применяется только местно, поскольку при попадании в сосудистое русло он может вызвать распространенный тромбоз. Фибриноген — субстрат для образования фибрина, необходим для организации тромба, может использоваться не только местно, но и инъекционно (при хирургических операциях на фоне пониженного содержания фибриногена в крови).

Ингибиторы фибринолиза аминокапроновая и аминометилбензойная кислоты (амбен) блокируют переход профибринолизина (плазминогена) в фибринолизин (плазмин) и оказывают прямое угнетающее действие на фибринолизин, что препятствует растворению образовавшегося тромба.

Аминокапроновая кислота, при местном применении способствующая организации тромба и стимулирующая регенерацию, входит в состав капрофера вместе с железа хлоридом. Выпускается в виде раствора, что позволяет наносить его не только на раневые поверхности, но и вводить в каналы зубов для остановки кровотечения из пульпы. При системном применении оказывает гемостатическое действие, угнетает фибринолитический эффект урокиназы, стрептокиназы и тканевых киназ, снижает активность калликреина, трипсина и гиалуронидазы, уменьшает проницаемость капилляров, оказывает небольшое противовоспалительное и противоаллергическое действие.

Этамзилат снижает активность гиалуронидазы, препятствует расщеплению мукополисахаридов, стабилизирует аскорбиновую кислоту, повышает резистентность и уменьшает проницаемость капилляров, обладает ангиопротекторным действием, умеренно ускоряет образование тканевого тромбопластина и увеличивает количество тромбоцитов, ускоряет образование тромба в поврежденном сосуде.

Фармакокинетика

Менадиона натрия бисульфит после приема внутрь всасывается в верхних отделах тонкой кишки. После в/м введения легко и быстро всасывается. В крови связывается с белками плазмы крови. Метаболизируется в печени, выделяется в основном в виде метаболитов (монофосфата, фосфата, диглюкуронида) с мочой и желчью. Гемостатическое действие при приеме ЛС внутрь развивается через 12—24 ч, при в/м введении — через 2—3 ч.

Аминокапроновая кислота при приеме внутрь быстро всасываются из ЖКТ (на 60% и более). Cmax в плазме крови создается через 1—3 ч. С белками плазмы крови практически не связывается. Выделяется почками на 40—60% в неизмененном виде. Т1/2 составляет 2—4 ч. При в/в введении Cmax в плазме крови создается через 10— 15 мин, Т1/2 составляет 1 ч. Хорошо проникает через плацентарный барьер. При местном применении (имплантации лечебной салфетки, содержащей аминокапроновую кислоту) ЛС полностью утилизируется в течение 23—28 суток.

Аминометилбензойная кислота при приеме внутрь хорошо всасывается из ЖКТ, создавая Cmax плазме крови через 3 ч. После в/м введения Cmax в плазме крови создается через 30—60 мин, после в/в — к концу введения, терапевтическая концентрация сохраняется 3 ч. Выделяется почками в основном (50—80%) в неизмененном виде. Т1/2 составляет 2—4 ч. При в/в введении Cmax в плазме крови создается через 10—15 мин, Т1/2 составляет 1 ч. Хорошо проникает через плацентарный барьер.

Этамзилат хорошо всасывается при приеме внутрь и при в/м введении, равномерно распределяется в тканях в зависимости от их васкуляризации. Слабо связывается с белками и форменными элементами крови, быстро выводится из организма, в основном в неизмененном виде. При в/в введении действие начинается через 15 мин, максимальный эффект достигается через 1—2 ч, продолжительность действия — до 4—5 ч.

Место в терапии

Менадиона натрия бисульфит (викасол) применяется при стоматите, гингивите, геморрагиях различной этиологии, а также для профилактики кровотечения перед травматичными оперативными вмешательствами.

В стоматологической практике тромбин, фибриноген, гемостатическая губка и капрофер, способствующие образованию тромба при местном применении, используются для остановки кровотечений после травматичных операций в челюстно-лицевой области, при кюретаже пародонтальных карманов, после удаления пульпы зуба и т.д.

Ингибиторы фибринолиза аминокапроновая и аминометилбензойная кислоты (амбен) могут применяться местно, внутрь и инъекционно для остановки кровотечений при травматичных вмешательствах в челюстно-лицевой области.

Этамзилат применяется для профилактики и лечения кровотечений при хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области.

Переносимость и побочные эффекты

Аминокапроновая и аминометилбензойная кислоты вызывают побочные эффекты в основном при в/в введении: тошнота, рвота, диарея, повышение или снижение АД, редко — ортостатическая гипотензия; аритмия, тахикардия; головная боль, головокружение, шум в ушах; почечная колика; катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, заложенность носа; аллергические реакции при местном применении; местные явления — тромбофлебит в месте инъекции.

При применении менадиона натрия бисульфита могут появляться аллергические реакции (кожная сыпь, зуд, крапивница, бронхоспазм), гемолитическая анемия, гемолиз у новорожденных с врожденным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, гипербилирубинемия, желтуха (особенно у недоношенных младенцев).

Среди побочных эффектов этамзилата отмечаются изжога, чувство тяжести в подложечной области, парестезии в нижних конечностях, гиперемия лица, небольшое головокружение, головная боль, снижение систолического АД.

Противопоказания

Гиперчувствительность, гиперкоагуляция, склонность к тромбозам и тромбоэмболиям, гемолитическая болезнь новорожденных.

Аминокапроновая и аминометилбензойная кислоты противопоказаны при нарушении мозгового кровообращения, тяжелой форме стенокардии и почечной недостаточности, гиперкоагуляционной фазе ДВС-синдрома, макрогематурии, беременности.

Взаимодействие

Аминокапроновая и аминометилбензойная кислоты местно могут сочетанно применяться с фибринными пленками, тромбином и другими гемостатиками.

Аминокапроновая и аминометилбензойная кислоты совместимы с гидролизатами, раствором декстрозы, противошоковыми жидкостями; снижают эффект антиагрегантов, антикоагулянтов прямого и непрямого действия. При остром фибринолизе дополнительно вводят фибриноген.

Сочетание с протеазами может привести к массивному тромбообразованию.

Менадиона натрия бисульфит снижает эффект антикоагулянтов непрямого действия.

Этамзилат фармацевтически не совместим в одном шприце с другими ЛС. Допустимо сочетание с аминокапроновой кислотой, менадиона натрия бисульфитом, антикоагулянтами, кальция хлоридом. Уменьшает тяжесть течения геморрагического синдрома, вызванного ацетилсалициловой кислотой и антикоагулянтами непрямого действия. Предварительное введение этамзилата снимает эффект реополиглюкина, и наоборот.