Спортивные и бытовые травмы, удар тяжелыми предметами, повреждение при падении нередко вызывают ушиб голени. Это состояние иногда кажется безобидным, но в ряде случаев может иметь неприятные последствия. Пострадавший должен обратиться за медицинской помощью, чтобы исключить более серьезные проблемы и предотвратить тяжелые осложнения.

Как распознать ушиб голени

Травма всегда сопровождается болью. Иногда страдания могут быть настолько интенсивными, что пациент теряет сознание.

Болевой синдром носит непостоянный характер и может усилиться через несколько часов, когда ушиб мягких тканей голени приведет к образованию гематомы с отечностью. Скопление крови сдавливает мышцы, связки, сухожилия, и это сопровождается отеком, может появиться припухлость коленного и голеностопного сустава.

Сильный ушиб вызывает следующие характерные симптомы:

• отек;
• нарушение двигательной функции;
• прихрамывание при ходьбе;
• появляется шишка в месте удара, которая сменяется уплотнением мышцы;
• подкожный кровоподтек в виде синяков;
• на поврежденную ногу больно наступать.

Несмотря на то, что патологическое состояние можно определить по клиническим признакам, необходимо обращение к врачу. Осмотр поможет исключить ушибы кости голени, которые без лечения приведут к серьезным последствиям.

Ушиб большеберцовой кости часто возникает из-за того, что она слабо защищена мышечным слоем. Травма в данном случае может осложниться развитием периостита и остеомиелитом. Инфекционные заболевания костной системы вызывают интоксикацию, признаком этой патологии служит повышение температуры тела и ухудшение общего состояния.

Первая помощь

При получении травмы голени потребуется оказать пострадавшему первую помощь как можно быстрее. Это в большинстве случаев позволяет облегчить течение патологического процесса и ускорить выздоровление.

Сразу же рекомендуется приложить холод к ушибленному месту. Это поможет уменьшить воспаление, отечность. Низкая температура в значительной мере уменьшает кровотечение из-за спазма сосудов, гематома при таких условиях не будет обширной.

Если пациент находится на улице в зимнее время, можно прикладывать холодные компрессы из снега или лед. При отсутствии природных источников холода потребуется воспользоваться содержимым морозилки. Если там нет льда, его можно заменить замороженным мясом или фруктами. Периодически компресс нужно убирать, чтобы не вызвать обморожения. Время прикладывания определяется индивидуально, обычно оно составляет несколько часов. Желательно использование холода в течение первых суток ушиба. Поврежденная голень болит значительно меньше после воздействия холодных процедур. При отсутствии льда допустимо прикладывать на пораженную область воду из холодильника в пластиковой или стеклянной бутылке.

Если на коже имеются царапины, ссадины, место ушиба обрабатывают раствором йода, зеленки. Подойдут и антисептические растворы:

• хлоргексидин;
• перекись водорода.

Мазать поврежденные участки кожи потребуется до их полного заживления.

Поврежденной конечности необходимо придать возвышенное положение для уменьшения отечности и наложить повязку эластичным бинтом. Пострадавший нуждается в снижении нагрузки на стопу, ему необходима полная иммобилизация ноги в нижней части.

Диагностические мероприятия

Чтобы исключить перелом нижней конечности, обязательно нужно делать рентгенографический снимок берцовой кости. Для уточнения диагноза и оценки сдавления мышечных волокон, связочного аппарата гематомой необходимо пройти ультразвуковую диагностику и компьютерную томографию.

Лечение

Лечебная тактика после травмы включает применение:

• консервативных методов (лекарственных средств в виде таблеток, инъекций, мазей);
• хирургические способы лечения;
• народные методы.

Объем вмешательств и назначение курса лечения определяет лечащий врач после клинического осмотра и дополнительных исследований.

Терапевтические мероприятия

Сильная боль после ушиба возникает сразу и вызывает потребность в назначении обезболивающих препаратов. Для уменьшения неприятных ощущений назначают анальгетики центрального действия:

• Анальгин;
• Дексалгин;
• Парацетамол;
• Солпадеин.

Чтобы местно воздействовать на болезненный очаг, потребуются противовоспалительные нестероидные средства:

• Ибупрофен;
• Диклофенак;
• Мелоксикам;
• Индометацин.

Назначение этих препаратов уменьшит болевой синдром и воспалительный процесс, окажет жаропонижающее действие.

Болезненные ощущения могут беспокоить пострадавшего в течение месяца после травмы, пациенту кроме курса лекарственной терапии в таблетках или инъекциях допустимо использовать мази на основе противовоспалительных препаратов.

Местные лекарственные средства в виде крема или геля помогут в домашних условиях:

• улучшить функцию сосудов;
• устранить гематому, сдавливающую мягкие ткани;
• уменьшить воспаление.

Хороший результат оказывают Апизартрон, Лиотон, Диклак-гель, Индовазин. Их использование необходимо начинать на четвертый день после ушиба, когда прекратится кровоизлияние из поврежденных сосудов. Втирать их нужно до полного впитывания кожей. В результате их применения уменьшается отечность, рассасывается уплотнение.

Поможет быстрейшему заживлению гематомы йодная сеточка на место ушиба. Применение тепловых процедур возможно через неделю после травмы. В этой целью можно использовать компрессы из теплой воды или на основе спирта.

Для стимуляции репаративных процессов потребуется назначить препараты с иммунномодулирующим действием (на основе эхинацеи, элеутерококка, женьшеня, экстракта оленьих рогов, маточного молочка пчел).

Комплекс витаминов и микроэлементов будет способствовать скорейшему выздоровлению. Повышению интенсивности обменных процессов в месте ушиба помогут препараты Актовегин, Солкосерил.

Лечение тяжелых случаев

Неблагоприятная ситуация развивается вследствие ушиба надкостницы голени и развития воспалительного процесса, без антибактериального лечения может развиться заражение крови. В таких случаях не обойтись без назначения антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины, фторхинолоны, макролиды).

Некроз тканей приводит к образованию флегмоны. Помочь пациенту способно только хирургическое иссечение поврежденных участков.

При повреждении крупных сосудов образуется гематома больших размеров, которая сдавливает ткани голени. Чтобы восстановить нормальную функцию конечности, ее придется удалить хирургическим путем.

Пунктирование коленного сустава проводится при попадании крови в его полость.

Разрыв связок потребует полной иммобилизации пострадавшей конечности, в ряде случаев необходимо восстановление поврежденных структур с помощью оперативного вмешательства.

При неосложненном ушибе боль проходит через несколько часов или суток. В ситуации прогрессирования болезненного состояния и отечности необходимо исключить перелом или вывих.

Особого внимания требуют пациенты, страдающие сахарным диабетом. У них часто развивается нарушение трофических процессов, которое может закончиться гангреной и ампутацией конечности.

Народные средства

Дополнить лечение можно с помощью арсенала средств нетрадиционной медицины. Для рассасывания уплотнения рекомендованы компрессы из тертого сырого картофеля, обертывания капустным листом. Хороший эффект оказывает наложение кашицы из чеснока, смешанного с яблочным уксусом.

Пациенты получают облегчение во время прикладывания примочек из разведенного порошка бадяги, листьев подорожника.

Поможет при сформировавшемся уплотнении компресс из равных частей кипяченой воды, растительного масла и яблочного уксуса. Это средство необходимо прикладывать к голени ежедневно в течение 10 дней на один час. После двухнедельного перерыва курс рекомендовано повторить.

Используя методы народной медицины, нельзя забывать о том, что их нельзя практиковать без консультации лечащего врача.

Осложнения и реабилитация

После проведения необходимых лечебных мероприятий в остром периоде и ликвидации возможных осложнений с помощью антибиотикотерапии и хирургического вмешательства потребуется приступить к реабилитации. Этот процесс направлен на улучшение двигательной функции пострадавшей конечности и устранение уплотнения в мышечной ткани.

Тепло в виде согревающих компрессов показано по истечении активного воспалительного процесса, это происходит через 4-7 суток после получения ушиба.

Массаж, лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры (ультразвук, электрофорез с лекарственными веществами, магнитотерапия) улучшают кровообращение и обмен веществ в тканях голени, помогают восстановить нормальное функционирование ее мышц.

УС* - традиционная методика чрезродничковой ультрасонографии по E.G. Grant ;

УС** - методика УС головы младенца ;

«+» - возможность выявления описанного вида патологии: от минимальной («+»), до максиммальной («++++»);

«-» - невозможность выявления патологии.

уровень характеристики внутричерепных структурных изменений (КТ и/или МРТ), а также динамическая оценка состояния мозга с любой необходимой час­той повторных исследований (УС-мониторинг). Скрининговые исследования и мониторинг при этом осуществляются без извлечения младенца из кувеза. Таким образом, в настоящее время суще­ствует возможность оценки структурного состоя­ния головного мозга новорожденного в режиме ре­ального времени.

При невозможности проведения УС, применяет­ся эхоэнцефаяография (Эхо-ЭГ), являющаяся простей­шим методом предварительной скрининг-диагнос­тики односторонних объемных повреждений мозга или вентрикуломегалии. Выявление смещения сре­динных структур мозга более чем на 2 мм или вент­рикуломегалии является абсолютным показанием для применения методов нейроизображения (УС, КТ или МРТ).

Необходимость в проведении обзорной краниогра­ фии (КГ) возникает редко, в тех случаях, когда видны деформации головы новорожденного, ти­пичные для переломов. При вдавленных переломах необходимо проводить касательные снимки для определения глубины вдавления. Как показывает практика, линейные переломы не всегда удается выявить при краниографии. В то же время за тре-

Щины костей могут приниматься линейные про­светления от метопического, интерпариетального и затылочного швов. Внедрение УС-краниографии позволило значительно сузить показания к рентге­нографии черепа.

Целый ряд методов, совсем недавно широко применявшихся в практике (диафаноскопия, пнев-моэнцефалография, субдуральная пневмография и др.) в настоящее время имеют лишь исторический интерес.

26.5.2. Оценка функционального состояния головного мозга

Роль электроэнцефалографии при обследовании новорожденных незначительная и определяется большими сложностями в ее осуществлении и трак­товке полученных результатов. Лишь при тяжелых повреждениях выявляются диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга. Однако при этом чаще всего нельзя высказаться ни о характере патологического процесса, ни о его локализации. Новые возможности открываются при применении ЭЭГ-мониторирования, что позволя­ет оценить динамику биопотенциалов мозга и сво­евременно выявить нарастание риска появления

^

судорожных припадков, а также провести диффе­ренциальный диагноз между стволовыми и корко­выми судорогами.

В оценке церебральной гемодинамики большое значение придается допплерографии. Однако возмож­ности и клиническая значимость этого метода у новорожденных еще изучаются и он пока имеет очень ограниченное практическое значение в обсле­довании этой группы детей. То же самое относится и к методу вызванных потенциалов, позволяющих оце­нить функциональное состояние зрительного, чувстви­тельного и вестибулярного анализаторов. Большие надежды связаны с приходом в клинику методов оценки состояния церебрального метаболизма {маг­ нитно-резонансная спектроскопия и позитронно- эмиссионная томография). Однако пока еще не раз­работаны показания к применению этих методов и нет данных об их значимости в отношении различ­ных видов перинатальной церебральной патологии.

^ Измерение внутричерепного давления (ВЧД) яв­ляется важнейшим методом оценки соотношения между потенциальным объемом черепа и суммой объемных составляющих его полости. Существуют прямые и непрямые методы регистрации ВЧД. Пря­мая регистрация осуществляется при люмбальной или вентрикулярной пункции с помощью мано­метров в виде стеклянной или гибкой силиконо­вой трубки с внутренним диаметром равным 1 мм. С этой же целью осуществляется имплантация эпи-, субдуральных или интравентрикулярных датчиков. Однако полученные при этом данные корректны только тогда, когда ребенок абсолютно спокоен. Поскольку проведение люмбальной пункции у новорожденных нередко связано со значительны­ми сложностями, а вентрикулярная пункция и им­плантация интракраниальных датчиков являются инвазивными процедурами, ведется поиск мето­дов беспункционного измерения давления (непря­мые методы регистрации ВЧД). Самым простым из них является измерение ВЧД с помощью глазных тонометров (Davidoff J., 1959), а наиболее эффек­тивны специальные датчики для чрезродничково-го мониторинга ВЧД у новорожденных. Вместе с тем, эти устройства позволяют регистрировать толь­ко динамику ВЧД, а не абсолютное его значение, что ограничивает применение этих методов в прак­тике.

Офтальмоскопия входит в обязательный комп­лекс обследования новорожденного при РТГ и с большой частотой выявляет расширение вен, реже отек диска зрительного нерва и кровоизлияния в сетчатую оболочку. Эти изменения у новорожден­ных могут возникать уже в первые часы после рож-

Дения и характеризуют не гипертензию, а расстрой­ства внутричерепного кровообращения, давая мало информации о характере поражения и состоянии внутричерепного давления. Признаками внутриче­репной гипертензии может быть одно- или двусто­ронний экзофтальм, если он не связан с ретро-булъбарными гематомами. Застойные явления у новорожденных возникают очень редко даже при выраженной внутричерепной гипертензии. Призна­ками РТГ является конъюнкта вал ьные геморрагии. Для качественного проведения офтальмоскопии необходима седация. Другие критерии оценки фун­кционального состояния зрительного анализатора приведены в табл. 26-1.

26.5.3. Инвазивные методы уточнения диагноза

Роль люмбальной пункции (ЛП) в диагностическом комплексе в последние годы значительно уменьши­лась. Осталось только две ситуации, при которых ЛП является обязательной, а именно: подозрение на субарахноидальное кровоизлияние или нейроин-фекцию. Перед пункцией необходимо провести УС с целью исключения объемных процессов, отека или дислокации головного мозга. Объемные про­цессы являются противопоказанием к ЛП, а при выявлении отека мозга или дислокации ее можно осуществлять только после проведения дегидрата-ционной терапии и контрольной УС с подтверж­дением данных об уменьшении отека мозга и ис­чезновении признаков дислокации. В тех случаях, когда планируется ЛП ребенку с гидроцефалией, необходимо исключить окклюзионный вариант гидроцефалии, в этом случае более целесообразно провести вентрикулярную пункцию.

У новорожденных тела позвонков губчатые, по­звоночный канал очень узкий, а в переднем пери-дуральном пространстве располагается мощное ве­нозное сплетение. Оканчивается спиной мозг у новорожденных на уровне L2 позвонка, поэтому ЛП проводят между L3-L4 позвонками. Необходи­мо использовать специальные иглы с мандреном. Толщина таких игл составляет 0,8-1 мм, а острый конец должен быть скошен под углом 45°. Л П про­водится очень осторожно, чтобы избежать повреж­дения сосудов переднего перидурального венозно­го сплетения. В противном случае из иглы поступает ЦСЖ и кровь, что часто является причиной оши­бочной диагностики субарахноидального кровоизли­яния. Давление ЦСЖ составляет 30-40 мм вод. ст., хотя в первые дни жизни оно может быть даже ну­левым. Количество эритроцитов в первые 2 недели

^ Родовая травма головы

достигает 0,12* 10 б /л, затем быстро снижается до 0-0,002 10 6 /л. Содержание лейкоцитов в ЦСЖ со­ставляет 0,005-0,008 10 6 /л; а общего белка - 0,25-0,7 г/л.

К сожалению, даже при соблюдении всех пра­вил, у новорожденных не всегда удается получить ЦСЖ, измерить ее давление и избежать поврежде­ния перидуральных венозных сосудов.

Цвет ЦСЖ не всегда позволяет уточнить диагноз. С одной стороны, у новорожденных ксантохромия ЦСЖ очень часто может быть физиологической и, вероятно, связана с транссудацией плазмы крови в ЦСЖ в результате венозного застоя в мягких моз­говых оболочках во время родов. Эта же причина может объяснить умеренный физиологический ги-перальбуминоз. С другой стороны, у некоторых но­ворожденных с доказанным на секции САК, лик-вор при ЛП был бесцветным.

Розовый или красный цвет ЦСЖ может быть результатом травмы сосуда пункционной иглой или геморрагии в ликворные пространства. В последнем случае нередко бывает сложно отличить истинные САК от ВЖК с вторичным распространением крови из желудочков в субарахноидальные пространства. Если из иглы выделяется темная кровь, не свора­чивающаяся в пробирке, то это чаще всего ВЖК. Ксантохромия (физиологическая и в результате САК) сохраняется обычно 8-10 дней.

При обсуждении значения и показаний к вент- рикулярноп пункции (ВП) у новорожденных необ­ходимо помнить, что тяжелая РТГ протекает с оте­ком мозга, одним из признаков которого являются щелевидные боковые желудочки. Повторные попыт­ки их пункции таят в себе опасность постпункци-онной внутричерепной геморрагии. Поэтому перед ВП необходимо провести УС, оценить состояние желудочков мозга и в случае выраженного отека мозга временно отказаться от нес. Абсолютным показанием к ВП является ВЖК с бурно прогрес­сирующей гидроцефалией или подозрение на вен-трикулит с окклюзией путей ликворотока. Обычно ВП осуществляется справа. Пункция переднего рога бокового желудочка проводится в положении ре­бенка лицом вверх. Место пункции -■ точка пере­сечения коронарного шва и линии, проходящей через середину глазницы, игла ориентируется в про­странстве таким образом, чтобы одновременно она направлялась на воображаемую линию, соединяю­щую наружные слуховые проходы (в сагиттальной плоскости) и на корень носа (во фронтальной плос­кости). Кожу в месте пункции несколько смещают в сторону (для профилактики ликвореи) и иглу погружают на глубину, определенную по УС (глу-

Бина залегания переднего рога бокового желудоч­ка), обычно это около 4-5 см.

Пункция заднего рога проводится в положении ребенка на боку. Игла вводится между теменной и затылочной костями (через ламбдавидный шов), в точке, отстоящей на 2 см кнаружи от сагиттальной линии, игла погружается на глубину 4-5 см по направлению к верхне-наружному углу орбиты на той же стороне.

При подозрении на наличие субдурального скоп­ления (гематомы, гигромы) проводят субдуральную пункцию (СП). Ее предложил Doazan (1902), одна­ко только через 10 лет она стала применяться в практике. Сейчас СП проводят в основном только с лечебной целью. СП осуществляется также как и ВП, однако мандрсн из иглы извлекается сразу после прокола твердой мозговой оболочки.

При проведении пункционных методов диагно­стики голова новорожденного в области пункции выбривается, тщательно соблюдаются правила асептики и антисептики, используются специаль­ные иглы с мандреном, а на место пункции на­кладывается асептическая повязка. Повторные пун­кции нельзя осуществлять через одно и тоже место на коже.

Следует подчеркнуть, что в настоящее время существует значительный и все увеличивающийся разрыв между очень высокими возможностями структурной оценки тяжести РТГ и ее функцио­нальной характеристики. Поэтому сохраняется зна­чение клинической оценки состояния новорожден­ного, как самого простого способа мониторинга функционального состояния головного мозга.

^ 26.6. ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

26.6.1. Травма мягких тканей головы

Травма скальпа относится к одному из наиболее постоянных и легко определяемых признаков РТГ. В большинстве случаев эти повреждения имеют значение только как маркер перенесенного меха­нического воздействия на голову новорожденно­го, и их выявление требует проведения УС с целью исключения внутричерепных повреждений.

Возможно возникновение ссадин, локальных кро­воизлияний, некрозов кожи, а в отдельных случаях и скалърпированныхран в области головы. Эти повреж­дения располагаются преимущественно в теменно-затылочной области и наиболее характерны для щипцовых родов. В области наложения вакуум-экс-

^ Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

трактора могут возникать геморрагии не только в поверхностных слоях скальпа, но иногда и эпиду-рально. Возможно инфицирование повреждений с развитием остеомиелита, абсцесса и пр. Поэтому с первых дней проводится профилактика гнойных осложнений. При наличии кожных ран осуществ­ляется их первичная хирургическая обработка.

«Родовой отек» - полнокровие и отек мягких тканей тестоватой консистенции, не ограниченный размерами одной кости. Он возникает на идущей впереди при рождении (прилежащей) части головы плода и является результатом воздействия разни­цы между внутриматочным и атмосферным давле­ниями. Излечение возникает спонтанно через 2-3 дня. Иногда родовой отек подвергается некрозу, что требует назначения антибиотиков и наложения асептических повязок.

^ Подапоневротические гематомы возникают при чрезмерном смещении апоневроза по отношению к надкостнице при прохождении головы плода по родовым путям. Источник кровотечения - вены, идущие от надкостницы и кости в подкожную клет­чатку головы. Поскольку между надкостницей и апоневрозом рыхлое соединение на протяжении всего мозгового черепа, то при формировании ге­матомы отслаиваются покровы черепа от надкост­ницы на значительном протяжении и гематома не имеет определенных границ. Она располагается чаще всего в теменно-затылочной области, иногда с обе­их сторон, достигая очень больших размеров. В та­ких случаях необходим контроль гематологических показателей и, при необходимости, проведение за­местительной гемотрансфузии или внутривенного введения кровезаменителей. Удаление подапонев-ротической гематомы показано только тогда, когда над ней имеются кожные повреждения, обуслов­ливающие высокий риск инфицирования гемато­мы. Последняя удаляется через небольшой разрез в области заднего полюса гематомы (длиной 1 см). Жидкая часть вытекает самостоятельно, а сгустки крови удаляются кюреткой. Рана не ушивается и в ней на 2-3 дня оставляется резиновый выпуск­ник.

^ Поднадкостничные гематомы (син. кефалогема- томы) (ПНГ) - скопление крови в пространстве, сформированном кровью между костью и отсло­енной от нее надкостницей. Встречаются у 0,2-0,3% новорожденных . Источник кровотечения - сосуды поднадкостничного пространства, реже внутрикостные сосуды в области переломов кос­тей черепа, которые встречаются у 20% детей с ПНГ. Эти переломы располагаются в проекции ге­матомы. Внешне ПНГ проявляются в виде локаль-

Ной выпуклости чаще в теменной области с четки­ми границами по краю кости. Очень редко, при переломах нескольких костей черепа, возможно рас­положение ПНГ над несколькими костями черепа. Сначала ПНГ плотная, в дальнейшем определяет­ся флюктуация и пальпируется валик по перифе­рии ПНГ, что часто создает ложное впечатление о наличии вдавленного перелома в этой зоне.

Инструментальное обследование включает УС головы младенца (рис. 26-2А). Рентгенография че­репа показана при подозрении на наличие линей­ного перелома вне зоны повреждения скальпа. При этом необходимо помнить, что переломы, плос­кость которых не совпадает с ходом рентгеновско­го луча, на стандартных краниограммах могут не выявляться.

Осложнения при ПНГ встречаются редко и вклю­чают ее оссификацию и инфицирование, а также, очень редко, - остеолизис кости черепа в области гематомы с образованием костных дефектов.

В подавляющем большинстве случаев ПНГ тре­буют лишь консервативного лечения. Однако, когда гематома очень большая и/или она распространяет­ся на лицевую часть головы, а наблюдение в дина­мике не выявляет четкой тенденции к уменьше­нию ее размеров к 10 дню жизни, рекомендуется пункционное удаление гематомы. Место пункции (у основания гематомы) выбривается, а пункция производится толстой иглой Дюфо. Надавливая на гематому от периферии к игле, добиваются пол­ного ее опорожнения. После извлечения иглы на­кладывается асептическая давящая повязка на 2-3 дня. Повторная пункция требуется крайне редко. При наличии повреждений кожных покровов в области ПНГ, ее опорожнение необходимо прово­дить в течение первых двух суток после рождения в связи с риском развития инфекции (инфицирова­ния кефалогематомы, остеомиелита, менингоэце-фалита, абсцесса мозга и пр.)- Техника операции не отличается от таковой при удалении подапо-невротических гематом (см. выше).

Нагноение ПНГ может протекать бессимптом­но. В случае выявления при пункции ПНГ гноя, ее полость вскрывается и дренируется.

Спорным остается вопрос о тактике лечения ос-сифицированных ПНГ. Обсуждая вопрос о целесо­образности операции необходимо учитывать сле­дующие факты: а) оссифицированная ПНГ имеет только косметическое значение; б) ранняя опера­ция таит в себе потенциальную опасность допол­нительного повреждения мозга, уже пострадавше­го интранатально (т.к. кеф ал о гематома является убедительным маркером механической травмы);

^ Родовая травма головы

в) с ростом черепа к возрасту 5-7 лет в подавля­ющем большинстве случаев асимметрия черепа практически исчезает, даже в случаях выраженных изменений в неонатальном периоде. Поэтому, мы считаем, что операция оправдана только тем ново­рожденным, у которых гематомы сопровождаются грубым косметическим дефектом (распространение на лицевую часть головы и/или очень большие ее размеры - «обезображивающие» кефалогематомы), а в неврологическом статусе отсутствуют призна­ки интранатальных церебральных повреждений. Операция заключается в поднадкостничном иссе­чении наружной оссифицированной стенки гема­томы.

26.6.2. Повреждения черепа

К повреждениям черепа относятся выраженная интранатальная и/или длительная постнатальная деформация черепа, а также переломы костей че­репа. Первые два вида повреждений специальному лечению не подлежат, но эти проявления указы­вают на значимость воздействия механических сил в родах и возможность повреждения основных внут­ричерепных дубликатур ТМО (фалькса или намета мозжечка). Признаки выраженной деформации го­ловы требуют проведения обследования для исклю­чения внутричерепных повреждений.

^ Переломы черепа сейчас встречаются весьма ред­ко. Причины переломов - применение акушерских щипцов, давление на голову плода костных высту­пов крестца или лобковой кости матери (деформа­ция таза роженицы). При этом переломы костей черепа могут возникать задолго до родов. Линейные переломы возникают обычно в области лобной или теменной костей и сами по себе не требуют специ­фического лечения. Большинство вдавленных пе­реломов характеризуются отсутствием нарушения целостности кости, а отмечается лишь вдавление внутренней и наружной костных пластин (перелом без перелома). Такие повреждения называются пе­реломами по типу «теннисного мячика».

Вдавленные переломы могут маскироваться об­ширным родовым отеком или кефалогематомой. В этих случаях необходимо провести УС или КТ для уточнения характера структурных повреждений. Классические импрессионные и депрессионные вдавленные переломы встречаются значительно реже и возникают вследствие наложения акушерс­ких щипцов.

Вопрос о тактике лечения вдавленных перело­мов индивидуален. С одной стороны, вдавления имеют тенденцию к спонтанной репозиции, а с

Другой, длительное локальное давление может при­вести к очаговым дистрофическим изменениям мозга. Поэтому, хирургическая репозиция рекомен­дуется в следующих случаях: а) глубина вдавления 5 мм и более; б) отсутствие тенденции к спонтан­ной репозиции вдавления; в) наличие неврологи­ческого дефицита, обусловленного вдавленным пе­реломом.

Отсутствие неврологических расстройств позво­ляет провести операцию в плановом порядке. При классических вдавленных переломах осуществляется подковообразный разрез мягких тканей, отступя на 1 см от края перелома. Рядом с ним формируется небольших размеров дефект кости, через который специальным инструментом отслаивается ТМО от внутренней поверхности кости на протяжении всего перелома и на 0,5 см вокруг него. По границе от­слоенной ТМО ножницами вырезается фрагмент кости, таким образом, чтобы вдавленный перелом был в центре этого фрагмента. Костный лоскут приподнимается, не повреждая основание лоскута надкостницы, и после восстановления его есте­ственной формы, помещается на место и фикси­руется 3-мя костными швами.

При значительных переломах по типу «теннис­ного мячика» и отсутствии тенденции к спонтан­ной репозиции оптимальные сроки операции - возраст 7-10 дней. Рядом с вдавлением произво­дится разрез мягких тканей головы около 1 см и формируется отверстие в кости (10x4 мм), через которое эпидурально к центру вдавления подво­дится инструмент. Приподнимая внутричерепной край этого инструмента осуществляется репозиция вдавленной части кости.

Обе эти операции можно провести используя также чрезшовный или чрезродничковый доступ. Они более предпочтительны в случаях, когда вдав­ления близко расположены к этим образованиям.

Возможные неврологические и поведенческие расстройства у детей, имевших вдавленные пере­ломы черепа, определяются сопутствующими трав­матическими или гипоксическими повреждения­ми мозга, больше чем самим вдавлением.

^ 26.6.3. Внутричерепные кровоизлияния

Внутричерепные кровоизлияния (ВЧК) представ­ляют собой наиболее опасную группу интранаталь­ных повреждений. Безусловно, далеко не все из них непосредственно связаны с механической травмой. Но в подавляющем большинстве случаев они воз­никают во время родов и часто сочетаются с дру-

^ Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

гими признаками РТГ, значительно отягощая ее течение. Соотношение травматических и нетравма-тичсских ВЧК у новорожденных составляет 1:10 . Используемая нами классификация ВЧК в за­висимости от локализации геморрагии и источни­ка кровотечения приведена в табл. 26-4.

^ Таблица 26 -4

Типы внутричерепных кровоизлияний и источники кровотечения

Тип ВЧК	Расположение источника кровотечения
Поднадкостнично-эпидуральные	Дишюэтические вены в области перелома костей черепа
Эпидуральные	Эпидуральные сосуды, сосуды ТМО и диплоэ
Субдуральные	Мостовые вены, венозные синусы
Субарахноидальные	Первичные - субарахпоидальные сосуды. Вторичные - кровь из желудочков мозга
Внутрижелудочковые	Терминальный матрикс, сосудистые сплетения, внутримозговые гематомы с прорывом в желудочки мозга
Внутримозговые	Внутримозговые сосуды, сосудистные мальформации
Внутримозжечковые	Внутримозжечковые сосуды

Эпидуралъно-поднадкостничные, эпи- и субду­ральные гематомы, а также кровоизлияния в ве­щество мозга носят травматический характер, в то же время САК, интравентрикулярные и мелкото­чечные паренхиматозные геморрагии преимуще­ственно гипоксически-ишемического происхожде­ния.

При переломах черепа у новорожденных возмож­но кровотечение не только под надкостницу, но и в полость черепа (в эпидуральное пространство). При этом формируются поднадкостнично-эпидуралъ- ные гематомы. Их клинические проявления инди­видуальны - от бессимптомного течения, до быс­трого нарастания явлений декомпенсации со снижением гемоглобина, повышением ВЧД, а так­же появлением признаков диффузного или очагово­го повреждения мозга. Своевременная диагностика таких гематом среди массы младенцев с кефалоге-матомами имеет особое значение, так как обеспе­чивает возможность выбора индивидуальной лечеб­ной тактики. Основа диагностики - УС-скрининг всем новорожденным с кефалогематомами. При этом выявляется увеличение расстояния между изображениями кожи и кости (поднадкостничный компонент гематомы), а также между костью и ТМО (эпидуральный компонент) (рис. 26-2Б). Оценка динамики клинических проявлений и структурного внутричерепного состояния (УС-мо-ниторинг) позволяет уточнить тактику лечения. При

Клинически компенсированном состоянии ново­рожденного, незначительном объеме эпидурального компонента гематомы с отсутствием признаков компрессии среднего мозга, осуществляется консер­вативное лечение до 10 дня жизни. Если к этому времени кефалогематома не уменьшилась, произ­водится ее пункция и продолжается УС-монито-ринг. Чаще всего отмечается постепенное умень­шение размеров эпидуральной части гематомы и она исчезает в течение 1-2 мес. без каких-либо видимых последствий. При наличии признаков ком­прессии мозга и/или отсутствии тенденции к умень­шению гематомы показана ее пункция. Оптималь­ные сроки для эпидуральной пункции - 15-20 день жизни новорожденного, обычно к этому сро­ку возникает разжижение гематомы и она может быть полностью удалена пункционным методом. На разжижение гематомы указывают УС-признаки анэхогенности ее содержимого. Перед пункцией осуществляется УС-ориентация с нанесением кон­туров гематомы на кожу головы с выбором опти­мального места чрезкостной пункции, а полнота опорожнения гематомы контролируется при УС-мониторинге с расположением УС-датчика в ви­сочной точке на противоположной от гематомы стороне.

При быстром нарастании клинических прояв­лений рекомендуется срочная операция - чрезшов-ная краниоэктомия с удалением сгустков крови и подшиванием твердой мозговой оболочки к апо­неврозу у краев костного дефекта.

^ Эпидуральные гематомы (ЭДГ) - это скопление крови между костью и твердой мозговой оболоч­кой. В последние годы эти гематомы становятся все более редкими и возникают в результате разрыва средней оболочечной артерии и больших венозных синусов при переломах костей черепа. Причина та­ких повреждений - чаще всего акушерская травма (щипцовые роды). Отмечается отсроченное разви­тие симптомов («светлый промежуток» от несколь­ких часов до нескольких суток) с последующим развитием признаков сдавления головного мозга, который проявляется нарастающим беспокойством с последующим угнетением сознания, вплоть до комы. Нередко наблюдаются гемипарез, анизоко-рия, фокальные или генерализованные судороги, приступы асфиксии и брадикардия. Диагноз уточ­няется при УС. Типичный УС-синдром включает наличие области измененной эхогенности в зоне, прилежащей к костям свода черепа и имеющей фор­му двояковыпуклой или плоско выпуклой линзы.

Ее изображение аналогично эпидуральному ком­поненту поднадкостнично-эпидуральной гематомы

586

^ Родовая травма головы

(рис. 26-2Б). По внутренней границе гематомы вы­является акустический феномен «пограничного усиления» - гиперэхогенная полоска, яркость ко­торой увеличивается по мере того, как гематома становится жидкой. В острой фазе гематома гипе­рэхогенная, по мере ее разжижения она становит­ся анэхогенной. К косвенным признакам ЭДГ от­носятся явления отека головного мозга, сдавления мозга и его дислокации. ЭДГ может практически полностью исчезнуть в течение 2-3 мес. без каких-либо резидуальных органических изменений. Лечеб­ная тактика зависит от тяжести клинических про­явлений и данных УС-мониторинга. Тактические принципы и приемы такие же, как и при лечении эпидурального компонента поднадкостнично-эпиду-ральных гематом (см. выше). При срочных операциях, которые обычно связаны с обширными гематомами и продолжающимся кровотечением, жизненно важ­ным является учет объема крови потерянной в эпи-дуралъное пространство. Гемотрансфузия должна предшествовать анестезии и краниотомии. Пренеб­режение этим фактом может привести к фаталь­ным сердечно-сосудистым нарушениям, развива­ющимся сразу после подъема костного лоскута . Консервативная терапия включает коррекцию эк­страцеребральных нарушений, поддержание ви­тальных функций и применение гемостатических препаратов (см. раздел 26.7).

^ Субдуральной гематомой (СДГ) называется скоп­ление крови между твердой мозговой и арахнои-дальной оболочками головного мозга. Они чаще воз­никают при быстрых родах или наложении щипцов. В результате замены тяжелых естественных родов на кесарево сечение количество СДГ у доношен­ных уменьшилось. Однако в последние годы отме­чается рост этого вида патологии у недоношенных. По частоте СДГ занимают второе место после САК и составляют 4-11% от всех интракраниальных ге­моррагии у новорожденных . Источником кровотечения чаще всего являются мостовые вены, идущие от мозга к верхнему продольному синусу, а также повреждения прямого и поперечного синусов, вены Галена или притоков к ним. Возможен отрыв и арахноидальных ворсин, что сопровождается исте­чением в полость гематомы крови и ЦСЖ. Поэтому для обозначения таких патологических состояний больше подходит термин «субдуральнос скопление».

Различают острые, подострые и хронические СДГ. В течение первых двух дней жизни новорож­денного гематома острая, затем до 2 недель она подострая, далее, отмечаются признаки формиро­вания капсулы, что является основным признаком хронической гематомы.

По расположению выделяются следующие виды СДГ: а) супратенториальные (конвекситальные, базальные, конвекситально-базальные); б) субтен­ториальные; в) супра-субтенториальные гематомы.

Важными особенностями супратенториальных СДГ у новорожденных является частая их двусто­ронняя локализация, распространение в межполу-шарную щель и нередкая разобщенность правой и левой камер гематомы. Отмечается преимуществен­но жидкая консистенция конвекситальных супра­тенториальных гематом, в то время как базальные и субтенториальные гематомы обычно имеют вид сгустков.

Типичных клинических проявлений при СДГ нет. Первоначально состояние новорожденных не вы­зывает беспокойства, однако спустя несколько дней они становятся сонливыми, апатичными или раздражительными. Выявляется напряжение боль­шого родничка, анемия, иногда нистагм, наруше­ние функций глазодвигательных нервов и бради-кардия. При больших СДГ возможно стремительное развитие заболевания с шоком и комой. Однако у большинства детей СДГ вообще не имеют каких-либо клинических проявлений.

СДГ в задней черепной ямке возникают очень ред­ко, и их клиника напоминает интрацеребеллярные геморрагии - состояние новорожденного тяжелое с момента рождения, быстро нарастают симптомы сдав­ления ствола мозга и расстройства витальных фун­кций.

Хроническая СДГ формирует капсулу и посте­пенно увеличивается, приводя к дислокации. Кро­ме этого длительное давление на мозг может при­вести к локальной атрофии и формированию эпилептического очага, а сдавление путей оттока ЦСЖ - к постгеморрагической гидроцефалии.

Основа диагностики СДГ - УС-скрининг. Ска­нирование выявляет в основном те же признаки, что и при ЭДГ. Однако зона измененной плотности имеет серповидную форму и не ограничена преде­лами одной кости (рис. 26-2В). Анализ УС-изобра-жения позволяет уточнить локализацию оболочеч-ного скопления и предположить состояние его содержимого. Диагностическая субдуральная пунк­ция допустима только при стремительном разви­тии клиники и невозможности УС или КТ.

Консервативному лечению подлежат новорож­денные с небольшими бессимптомно текущими СДГ. При наличии клинических проявлений необхо­димо дифференцировать связана ли эта клиника с гематомой или является проявлением другой пато­логии (например, ПВЛ). В этих случаях после опе­рации состояние новорожденного может даже ухуд-

^ Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

шиться в связи с дополнительной операционной травмой.

Хирургическое лечение включает пунклионный метод, длительное наружное дренирование субду-рального пространства, подкожную имплантацию резервуаров Ommaya с возможностью чрезкожных многократных пункций резервуара и эвакуации содержимого полости гематомы, а также кранио­томию. В последние годы мы стали использовать длительное субдурально-субгалеалъное дренирова­ние.

Место субдуральной пункции определяется лока­лизацией гематомы и уточняется с учетом данных УС. Используются следующие стандартные точки: а) передняя - точка пересечения коронарного шва и линии параллельной сагиттальному шву и про­ходящей через середину надбровной дуги (чрезрод-ничковая или чрезшовная пункция в зависимости от размеров большого родничка); б) задняя точка - в промежутке между затылочной и теменной кос­тями на 2 см выше затылочного бугра; в) нижняя точка - через чешую затылочной кости на 2 см ниже и на 2 см кнаружи от затылочного бугра; г) боковая точка - на 2 см выше наружного слу­хового прохода. Для чрезродничковых и чрезшов-ных пункций используются люмбальные иглы, а для чрезкостных - иглы, применяемые для введе­ния перидурального катетера. После пункции и извлечения мандрена из иглы вытекает жидкая из­мененная кровь, которая не сворачивается в про­бирке. Нельзя аспирировать содержимое гематомы шприцом. Удаляется не более 15 мл содержимого гематомы. При выведении больших объемов воз­можно ухудшение состояния новорожденного или возобновление геморрагии. Если при УС-монито-ринге выявляются признаки остаточной гематомы значительных размеров или рецидива скопления осуществляют повторные пункции до уменьшения диастаза кость мозг до 3 мм. Отсутствие эффекта после трех субдуральных пункций делает целесо­образным установку резервуара Ommaya с повтор­ными его пункциями и выведением 15-20 мл со­держимого гематомы. После расправления мозга резервуар удаляется. Применение вместо резервуа­ра Ommaya наружного длительного дренирования менее предпочтительно из-за значительных затруд­нений ухода за новорожденным, риска инфициро­вания и пневмоцефалии. Недостатками резервуаров Ommaya является необходимость повторной опера­ции для его удаления.

Пункционную технологию целесообразно при­менять также при обширных и быстро нарастаю­щих СДГ вследствие разрыва крупных венозных

Коллекторов. Попытка их одномоментного удале­ния приводит к «перекачиванию крови из русла в пробирку». В этих случаях целесообразно проведе­ние повторных субдуральных пункций с эвакуаци­ей не более 30-40 мл крови.

Необходимо учитывать, что при многократных пункциях с эвакуацией значительных объемов жид­кости ребенок нуждается в заместительной транс­фузии консервированной крови, плазмы и белко­вых кровезаменителей.

При невозможности пункционного удаления гематомы из-за плотных сгустков крови, осуще­ствляется линейная краниоэктомия. В случаях кон-векситальных скоплений разрез кожи производит­ся над коронарным швом парасагиттально (на 3 см латеральнее средней линии головы), длина разре­за около 3 см. При базально-височно-затылочной локализации гематомы, доступ осуществляется че­рез разрез над ламбдовидным швом (начало его на 3 см латеральнее срединной линии и конец на 2 см выше наружного затылочного бугра). В дальнейшем рассекается надкостница, соединительнотканная перемычка между краями костей в области шва и спаянная с ней ТМО, поднадкостнично резециру­ется край кости вдоль шва с формированием окна размерами 1 Х 2 см. После вскрытия ТМО и спон­танного истечения измененной крови, через кате­тер струей физиологического раствора вымываются сгустки крови из полости гематомы. Если эти ме­роприятия оказываются неэффективными, осуще­ствляется лоскутная краниотомия. При гематоме ЗЧЯ производится парамедианный разрез с неболь­шой поднадкостничной резекцией чешуи затылоч­ной кости.

Тяжелое состояние и большие размеры гематом требуют проведения операции сразу после уточне­ния диагноза.

При небольших СДГ, отсутствии клинических проявлений и УС-признаков дислокации мозга целесообразна выжидательная тактика с клинико-сонографическим мониторингом.

Медикаментозная терапия, в основном, заклю­чается в применении гемостатических препаратов, а также проведении мероприятий, направленных на поддержание витальных функций (см. раздел 26.7).

Исход зависит от своевременности хирургичес­кого вмешательства и может быть благоприятным даже при обширных СДГ, однако летальность колеб­лется от 20 до 50%, а у "/ 2 выживших новорожденных в отдаленном периоде РТГ имеются неврологические расстройства, особенно тогда, когда СДГ была проявлением сочетанного церебрального повреж­дения.

^ Родовая травма головы

Субарахноидальные кровоизлияния (САК) явля­ются наиболее типичными внутричерепными ге-моррагиями у новорожденных и характеризуются наличием крови между арахноидальной и мягкой мозговыми оболочками. Большинство случаев САК не связаны с родовой травмой и возникают вслед­ствие гипоксии и метаболических расстройств. Не исключается механизм геморрагии путем диапеде-за, без непосредственного повреждения сосуда.

Различаются первичные и вторичные САК. При первичных геморрагиях кровь в субарахноидальное пространство попадает из поврежденных сосудов мягкой мозговой оболочки или вен, расположен­ных в субарахноидальном пространстве. Вторичные САК развиваются на фоне ВЖК, когда кровь из желудочков мозга с током ЦСЖ распространяется в субарахноидальные пространства. Иногда САК преимущественно располагаются в определенных зонах, сопровождаясь даже масс-эффектом (напри­мер, субарахноидальная гематома боковой щели мозга). Наибольшую опасность представляют мас­сивные САК с тампонадой базалъных цистерн, что сопровождается быстро прогрессирующей внутрен­ней гидроцефалией.

Следует выделить три клинических варианта САК у новорожденных: 1) минимальные проявле­ния при небольших САК (срыгивания, легкий тре­мор, повышение сухожильных рефлексов); 2) появ­ление судорожных припадков на 2-3 сутки жизни; припадки генерализованные или мультифокальные, в промежутках между ними обычно состояние ре­бенка вполне удовлетворительное; 3) при массив­ных САК - катастрофическое течение и опреде­ляется сочетанием САК с другими повреждениями мозга. Менингеальный и гипертензионный синд­ромы возникают сразу после рождения или через несколько дней. Ригидность мышц затылка наблюда­ется у У 3 новорожденных, появляясь в промежуток от нескольких часов до 2-3 дней после рождения. Гипертермия также возникает не всегда и нередко только на 3-4 день. Большие фокальные САК мо­гут вызывать симптомы аналогичные субдуральной гематоме (шок, кома) или сопровождаться очаго­выми симптомами.

В диагностике САК методы нейроизображения (УС, КТ и МРТ) имеют лишь косвенное значение и могут быть эффективными только при значитель­ных геморрагиях. Основное значение в выявлении данного вида патологии сохраняет люмбальная пункция (ЛП). Необходимо тщательно соблюдать правила ее проведения (в т.ч. использовать только специальные иглы с мандреном). В противном слу­чае риск ошибочного диагноза САК очень высок,

Поскольку при травмировании гипертрофирован­ного у новорожденных перидурального венозного сплетения из иглы будет вытекать одновременно ЦСЖ и кровь.

Только на основании наличия крови в ЦСЖ нельзя говорить о первичности или вторичности САК. Основные ликворологические признаки САК следующие: а) сохранение розовой окраски ЦСЖ после центрифугирования, проведенного сразу после пункции; б) наличие большого количества эритроцитов на стадии разрушения в ксантохром-ной ЦСЖ; в) положительная бензидиновая реак­ция с ЦСЖ при условии проведения реакции сразу после пункции; г) значительное увеличение белка в ЦСЖ с большой примесью эритроцитов, осо­бенно если среди них есть клетки на разных стади­ях разрушения; д) плеоцитоз превышающий 100 клеток в I мм 3 в ксантохромной жидкости, осо­бенно в сочетании с повышенным содержанием белка.

Наблюдаются случаи, когда при ЛП в первые сутки после рождения крови в ЦСЖ не обнаружи­вается, тем не менее, на секции констатируется САК. Из этого факта следует сделать вывод, что кровь в спинальные пространства может попадать не сразу после геморрагии. Поэтому при подозрении на САК и негативной первой ЛП, оправдано проведение повторной пункции на 2-3 день жизни.

При массивных геморрагиях кроме гемостати-ческого и посиндромного лечения важное значе­ние придается повторным ЛП. Мнение о том, что кровь в субарахноидальных пространствах не обра­зует сгустков ошибочно. При САК имеются жид­кая кровь и сгустки, это приводит к повышению сопротивления оттоку ЦСЖ, развивается гипертен­зионный синдром. В этих условиях основная цель ЛП - уменьшение выраженности гипертензион-ного синдрома. При этом надо учитывать, что боль­шинство эритроцитов из субарахноидального про­странства возвращается вновь в сосудистое русло. Однако часть из них распадается, а продукты распа­да крови токсически влияют на мозг и его оболочки, вызывая реактивные в них изменения (фиброз) и постгеморрагическую гидроцефалию. Поэтому вто­рая задача ЛП - выведение из ЦСЖ эритроцитов и продуктов их распада. Количество пункций, их частота и объем выводимой ЦСЖ строго индиви­дуальны. Они определяются динамикой ширины же­лудочков и субарахноидальных пространств на фоне проведения повторных ЛП. Эти данные получают­ся во время УС-мониторинга.

Безопасным считается выведение ЦСЖ до сни­жения давления на 1 / 3 от исходного, что составля-

^ Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

ет в среднем около 5-10 мл ЦСЖ. Обычно ЛП повторяются через 1 день и достаточным бывает проведение от 2 до 5 пункций.

Особое внимание заслуживают случаи, когда из иглы выделяется кровь не сворачивающаяся в про­бирке. Это указывает на наличие внутрижел уд оч­кового кровоизлияния и требует соответствующе­го изменения диагностической и лечебной тактики (см. раздел «Внутрижелудочковые кровоизлияния»).

Терапевтическая тактика при САК включает в себя гемостатическую и мембран стабилизирующую терапию, коррекцию гемодинамических и метабо­лических нарушений, а также симптоматическую проти во судорожную терапию.

Прогноз при первичном и незначительном САК обычно благоприятный, даже если у младенца были судороги. Постгеморрагическая гидроцефалия в этих случаях развивается редко.

^ Внутримозговые кровоизлияния (ВМК) относи­тельно редки, располагаются в белом веществе полушарий, подкорковых узлах и чаще возникают вследствие нарушения оттока венозной крови по вене Галена . Обычно ВМК имеют неболь­шие размеры, но возможно формирование и очень больших по объему гематом. Нередко возникают незначительные геморрагии по типу геморрагичес­кого пропитывания в толще мозжечка и ствола. Их причина - смещение в родах нижнего края чешуи затылочной кости внутрь черепа. Истинное значе­ние РТГ в происхождении ВМК еще не установле­но и нередко их первопричиной являются коагу-лопатии новорожденных, резус несовместимость и дефицит специфических свертывающих факто­ров. Возможно развитие ВМК в зону инфаркта, из патологически измененных сосудов внутримозго-вой опухоли или сосудистых мальформаций. ВМК могут прорываться в желудочки мозга и в субарах-ноидальное пространство. В таких случаях невозмож­но решить, где возникло, куда и как распростра­нялось кровоизлияние. При гематомах в области зрительного бугра, кроме указанных причин, воз­можно внутримозговое распространение крови из зоны терминального матрикса. Это редкая форма геморрагии и обычно возникает у очень незрелых новорожденных.

Неврологические проявления ВМК могут быть минимальными или характеризоваться бурным на­растанием витальных расстройств. Основные кли­нические симптомы - это признаки нарастающей внутричерепной гипертензии, наличие фокальных или генарализованных судорожных припадков и анемия. При мелкоточечных ВМК клинические проявления обычно нетипичны (вялость, срыги-

Вания, мышечная дистония и пр.). Особенности клинических проявлений определяются источни­ком кровотечения (венозное или артериальное), локализацией и размерами гематомы. При обшир­ных гематомах состояние новорожденного тяжелое, взгляд безучастный, характерна диффузная мышеч­ная гипотония, гипо- или арефлексия. Возможны тенденция к мидриазу (иногда с анизокорией), ко­соглазие, горизонтальный и вертикальный нистагм, «плавающие» движения глазных яблок, нарушение сосания и глотания.

Диагностика основана на применении УС, вы­являющей типичный синдром (рис. 26-2Г), кото­рый включает в себя: а) локальные нарушения эхо-архитектоники мозга в виде наличия гомогенного очага высокой плотности; б) масс-эффект, по вы­раженности соответствующий размерам очага па­тологической плотности; в) типичную эволюцию внутримозгового сгустка крови.

При больших гематомах показана лоскутная кра­ниотомия и удаление ВМК. Небольшие по разме­рам ВМГ подлежат УС-мониторингу и консерва­тивному лечению, включающему гемостатические средства и посиндромную терапию. Приблизитель­но У 3 пациентов с обширными ВМК умирает, а еще у "/, формируется выраженный неврологи­ческий дефицит.

В связи с относительно слабой васкуляризацией мозжечка обширные родовые внутримозжечковые кровоизлияния возникают редко и локализуются в основном в мозжечковой коре или субэпендимар-ном слое крыши IV-ro желудочка. Необходимо по­мнить о возможности возникновения гематом этой локализации у недоношенных при тугом бинтова­нии головы, а также длительном и интенсивном давлении ремешка дыхательной маски для прове­дения дыхания с положительным давлением на выдохе. Оба эти фактора могут приводить к смеще­нию затылочной кости внутрь, сдавлению верхнего сагиттального синуса и, как следствие, к венозным инфарктам мозжечка и вторичным кровоизлияни­ем в зону инфарктов .

Клиническая картина внутримозжечковых кро­воизлияний характеризуется возникновением ап­ноэ в течение первых 24 часов жизни, выбуханием большого родничка, брадикардией, нистагмом и падением гематокрита. УС выявляет нарушение эхо-архитектоники задней черепной ямки и признаки затруднения оттока ЦСЖ по четвертому желудоч­ку. Однако, по данным УС, часто невозможно от­личить гематому от инфаркта, поэтому наилучшим методом диагностики таких гематом является КТ. Течение этого вида геморрагии обычно катастро-

^ Родовая травма головы

фическое и только срочная операция может спас­ти жизнь младенца. Хирургическое вмешательство заключается в проведении парамедианного разре­за кожи над чешуей затылочной кости, поднадко-стничной частичной ее резекции с последующей пункцией гематомы. Если ее не удается удалить пункционно, осуществляется церебеллотомия и удаляются сгустки крови. Для определения направ­ления пункции, глубины залегания и консистенции гематомы, а также полноты ее удаления целесооб­разно использовать интраоперационную УС-нави-гацию и УС-мониторинг. При стабильном состоя­нии новорожденного возможна и консервативная терапия, однако, при этом имеется высокий риск формирования постгеморрагической гидроцефалии.

Одной из самых больших проблем в неонатоло-гии являются виутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК). Этим термином объединяется группа гемор­рагии у новорожденных, совершенно разных по причинам их возникновения, источникам крово­течения, локализации и распространенности гемор­рагии. Причем крови в желудочках при некоторых видах данной патологии может и не быть (напри­мер, субэпендимальные кровоизлияния или гемор­рагии в толщу сосудистого сплетения). Объединяет все эти геморрагии только то, что во всех случаях источником кровотечения являются сосуды распо­ложенные в перивентрикулярной зоне и имеется очень высокий риск прорыва гематомы в полость боковых желудочков мозга. Поэтому, для обозна­чения данного вида патологии мы считаем более корректным использование термина «перивентри-кулярные кровоизлияния» (ПВК), который и будет использоваться нами в дальнейшем. Внутрижелудоч-ковые кровоизлияния являются лишь вариантом ПВК, при котором кровъ из перивентрикулярного пространства проникает в желудочки головного мозга.

Частота ПВК у недоношенных новорожденных с весом менее 1500 гр. составляет около 50% и нарас­тает со снижением гестационного возраста. У доно­шенных новорожденных этот вид патологии встре­чается значительно реже (около 5%) .

В настоящее время большинство авторов счита­ет, что ПВК возникают в результате асфиксии . Вместе с тем, некоторые ведущие не­врологи по-прежнему рассматривают этот вид патологии как вариант внутричерепной родовой травмы .

Бесспорно, что чрезмерное сдавленис головы плода в родах способствует затруднению венозно­го оттока из полости черепа, переполнению и пе­рерастяжению вен. Только этого уже вполне доста-

Точно для разрыва сосудов в местах, где их стенка наиболее тонкая. Именно таким местом у недоно­шенных новорожденных являются сосуды в облас­ти терминального матрикса. Потенциальный риск разрыва этих сосудов в родах значительно повыша­ется в случаях дополнительных повреждений, уве­личивающих хрупкость сосудистой стенки (напри­мер, при васкулитах вследствие внутриутробных инфекций, внутриутробной асфиксии и пр.).

В родах чаще всего возникают лишь незначитель­ные геморрагии в перивентрикулярной зоне. По­скольку для этих областей характерна временная высокая фибринолитическая активность, условия для качественного гемостаза затруднены и долго объем гематомы определяется равновесием между давлением в разорвавшейся вене и давлением в полости сформировавшейся субэпендимальной ге­матомы. Верхней ее стенкой является тонкая эпен­дима, перс растянутая в области гематомы. В этих условиях любой эпизод повышения венозного дав­ления может привести к нарушению зыбкого рав­новесия давлений, увеличению объема гематомы, еще большему перерастяжению эпендимы, ее раз­рыву с проникновением крови в просвет желудоч­ков мозга. Тем более, что прочность эпендимы в истонченной части постепенно уменьшается в связи с ишемическими изменениями в ней. Именно про­рыв крови в желудочки является той катастрофой, которая приводит к появлению неврологических расстройств у новорожденных и определяет про­гноз. Это происходит обычно в течение 1-ой неде­ли жизни (чаще всего в первые три дня). Причины внезапного подъема венозного давления в полости черепа самые разнообразные, например, пневма- торакс, острая блокада эндотрахеальной трубки, быстрое и большое по объему переливание гипер­тонических растворов, судорожные припадки, а также повышение центрального венозного давления при искусственной вентиляции легких. Большое зна­чение придается респираторному дистресс-синдро­му и осложнениям, связанным с ним. К провоци­рующим факторам должны быть отнесены также сильный плач, натуживание, метеоризм и пр.

Из предложенных классификаций наибольшее распространение получила классификация L. Papile, опубликованная в 1978 году . Однако появле­ние неонатальной неврологии и нейрохирургии потребовало более подробной характеристики ПВК. С этой целью была разработана расширенная клас­сификация , уточняющая общепринятые клас­сификационные подразделения. Эта классификация и особенности УС-изображения отдельных вари­антов ПВК приведены в табл. 26-5.

591

^ Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Классификация и особенности УС-изображения перивентрикулярных кровоизлияний в остром периоде

Таблица 26-5

Степень ПВК		^ Особенности УС-изображения
I*	А	Гиперэхогенная зона в перивентрикулярной области (субэпендимально или в сосудистом сплетении), не деформирующая естественный контур структур мозга в области кровоизлияния
	В	Гиперэхогенная зона в перивентрикулярпой области (субэпендимально или в сосудистом сплетении), деформирующая естественный контур структур мозга в области кровоизлияния (размеры свертка до 5 мм)
	С	Гиперэхогенная зона в перивентрикулярной области (субэпендимально или в сосудистом сплетении), значительно деформирующая естественный контур структур мозга в области кровоизлияния (размеры свертка более 5 мм)
П*	А	В просвете желудочков мозга только жидкая кровь, свертков крови нет
	В	При сканировании в плоскости S выявляется сверток крови, частично заполняющий нерасширенный боковой желудочек
	С	При сканировании в плоскости S выявляется сверток крови, полностью заполняющий нерасширенный боковой желудочек (УС-фсномен слепка желудочка)
III*	А	Весь боковой желудочек заполнен сгустком крови и расширен до 20 мм
	В	Весь боковой желудочек заполнен свертком крови и расширен до 30 мм
	С	Весь боковой желудочек заполнен свертком крови и его ширина более 30 мм
IV*	А	Сверток крови полностью заполняет значительно расширенный боковой желудочек и частично располагается в ткани мозга (размеры внутримозгового свертка до 20 мм)
	В	Сверток крови полностью заполняет значительно расширенный боковой желудочек и частично располагается в ткани мозга (размеры внутримозгового свертка от 20 до 30 мм)
	С	Сверток крови полностью заполняет значительно расширенный боковой желудочек и частично располагается в ткани мозга (размеры внутримозгового свертка более 30 мм)

* - с одной или с обеих сторон.

При прорыве крови из желудочков в ткань моз­га внутримозговой фрагмент гематомы чаще всего располагается в лобной доле, реже в области хвос­татого ядра или в глубине затылочной доли.

Общих типичных клинических проявлений ПВК нет. Неврологическая симптоматика полностью оп­ределяется объемом и локализацией геморрагии. ПВК I степени протекают бессимптомно и не дают ника­ких резидуальных неврологических выпадений. Боль­шинство ПВК II степени сопровождаются разрывом эпендимы и незначительным содержанием жидкой крови в желудочках мозга. Такие варианты ПВК про­являются минимальной неврологической симптома­тикой и после ЛП чаще всего трактуются как САК (вторичные САК). Эти варианты, а также случаи с небольшими внутрижелудочковыми сгустками кро­ви обычно не сопровождаются значительным невро­логическим дефицитом в отдаленном периоде.

При тяжелых формах ПВК (ПТ и IV степени) типичны два варианта клинической манифестации: катастрофически быстрое угнетение сознания и, реже, скачкообразное развитие симптомов. Выяв­ляются напряженный большой родничок, сниже­ние спонтанной активности, децеребрационная поза, судорожные припадки.

У новорожденных с тяжелыми формами ПВК в 80% наблюдаются перивентрикулярные венозные ге­ моррагические инфаркты - это обширные, обычно

Односторонние зоны геморрагического некроза, расположенные выше и латеральнее наружного угла бокового желудочка.

Важнейшее значение в течении ПВК и их исхо­дах имеет гидроцефальный синдром. Основная при­чина его развития - это острая окклюзия путей оттока ЦСЖ вследствие их временной закупорки. При частичной или полной блокаде сгустками кро­ви путей оттока ЦСЖ (например, межжелудочко­вых отверстий, водопровода мозга и/или базальных цистерн) формируется синдром внутренней гидро­ цефалии (ВГ), сопровождающийся расширением всех отделов желудочков мозга, расположенных выше уровня блокады. Синдром ВГ может развиться уже в первый или второй день после инициальной геморрагии. Он характеризуется медикаментозной резистентностью и прогредиентным течением, что требует проведения хирургических манипуляций (вентрикулярных пункций, наружного вентрику-лярного дренирования, установки подкожных ре­зервуаров и т.д.). При блокаде путей оттока ЦСЖ на уровне арахноидальных ворсин затрудняется резорбция ЦСЖ и формируется синдром наружной гидроцефалии (НГ). К временной дисфункции арах­ноидальных ворсин могут приводить окклюзия их микросгустками крови или реактивные изменения ворсин вследствие токсического воздействия на них крови или продуктов ее распада. Синдром НГ обыч-

^ Родовая травма головы

но сопровождается расширением субарахноидаль-ных пространств в межполушарно-парасагитталь-ной зоне. Признаки гипорезорбции могут появить­ся уже через 10 дней после геморрагии. Нередко при гидроцефальном синдроме у новорожденных с ПВК имеется сочетание наружной и внутренней гид­роцефалии (синдром смешанной гидроцефалии), что при­водит к значительному полиморфизму клиничес­кой симптоматики.

Инструментальная диагностика ПВК основана на применении УС, позволяющей уточнить нали­чие, расположение и размеры сгустков крови, сте­пень заполнения кровью желудочковой системы

Головного мозга, выраженность вентрикуломсга-лии, наличие прорыва крови в ткань мозга, а так­же наличие блокады путей оттока ЦСЖ и состоя­ние аппарата ликворной резорбции (рис. 26-2Д).

Существуют самые разные способы оценки вен-трикуломегалии по данным УС. Самый простой из них был предложен М. Levene с соавт. [ 19] и заклю­чается в измерение ширины бокового желудочка (индекс М. Levene). Этот индекс измеряется при фронтальном сканировании на уровне межжелу­дочковых отверстий (рис. 26-ЗА) и соответствует расстоянию между верхнемедиальным (3) и верхне-латеральным (4) краями бокового желудочка.

Подкожная гематома

Формирование подкожной гематомы происходит в ограниченном, заполненном подкожной клетчаткой пространстве. Размеры пространства достаточно постоянны за счет жесткой фиксации соединительно-тканными перемычками, идущими вертикально от кожи к сухожильному шлему (aponeurosis epicranialis). Образование подкожной гематомы возможно, если происходит повреждение не только кровеносного сосуда, но и перемычек. Разрыв соединительнотканных перемычек происходит непосредственно вследствие травмы или в результате избыточного давления крови в поврежденном сосуде, что наиболее часто наблюдается у лиц с высоким АД. При закрытых травмах свода черепа указанные фасциальные перемычки способствуют значительному ограничению кровотечения и формированию подкожных гематом, иногда четко округлой формы.

Подапоневротическая гематома

Образование гематомы связано с накоплением крови в подапоневротическом пространстве и отслойкой надчерепного апоневроза (рис. 3). Ввиду крайне слабой связи апоневроза с подлежащими слоями из-за наличия прослойки рыхлой подапоневротической жировой клетчатки отслоение может происходить на значительном участке с формированием массивной гематомы. Следует помнить, что подапоневротические гематомы являются частыми спутниками переломов костей черепа, особенно у детей. Если источником кровотечения являются сосуды подкожно-жирового слоя, то это сопряжено с нарушением анатомической целостности апоневроза. Подкожные кровоизлияния склонны к нагноению, могут имитировать вдавленный перелом. Ссадина -- поверхностное повреждение кожи, не распространяющееся глубже ее сосочкового слоя. Ссадины могут образовываться на любых участках поверхности головы, но чаще всего их находят на лице. Благодаря защитным свойствам волос и головного убора ссадины реже возникают на волосистой части головы. Число ссадин обычно указывает на количество травматических воздействий. При динамическом контакте наибольшая глубина и выраженность царапины отмечается в начальном участке, у противоположного конца ссадины заметны белесоватые лоскутки отслоенного эпидермиса. Эти морфологические признаки позволяют установить направление вектора силы. Непосредственно после травмы ссадина представляет собой дефект поверхностных слоев кожи с западающей влажной блестящей поверхностью. Уже через несколько часов дно ссадины подсыхает и приобретает матовый оттенок. Постепенно поврежденные ткани некротизируются и вместе со свернувшейся кровью формируют плотную корочку. В течение 1-х суток корочка достигает уровня окружающей кожи, на 2-е сутки уже превышает его. Параллельно с формированием корочки от периферии ссадины к ее центру начинаются процессы спонтанной эпителизации поврежденной кожи. Новообразованный эпителий с 3-4-х суток постепенно отслаивает края корочки. К 4-8-му дню корочка отпадает, обнажая поверхность розоватого эпидермиса, легко собирающегося при сдавлении кожи во множественные мелкие поверхностные складки. К концу 2-й недели по цвету и консистенции участок не отличается от окружающей кожи. Рана -- повреждение мягких тканей глубже сосочкового слоя кожи. Различают колотые, ушибленные, рваные, ушибленно-рваные, резаные, скальпированные и огнестрельные. Наиболее часто при черепно-мозговой травме наблюдают ушибленные, рваные и ушибленно-рваные раны. Ушибленные раны образуются от ударного воздействия. Их морфологическими признаками являются неровные, кровоподтечные, размозженные и осадненные края, соединительнотканные перемычки между противостоящими краями раны. Рваные раны возникают по механизму растяжения. Наиболее типичная рваная рана образуется от действия изнутри концом или краем перелома костей свода черепа. Рваные раны чаще всего прямолинейной или дугообразной формы, иногда с дополнительными разрывами, придающими им сложную конфигурацию. Края раны неровные и никогда не бывают осадненными. Соединительнотканные перемычки отсутствуют. Дном раны, как правило, является поврежденная кость. Ушибленно-рваные раны возникают от сочетанного ударного и растягивающего действия. Рана образуется чаще всего от действия тупого предмета под острым углом: на первом этапе формируется ушибленный компонент раны с осадненными кровоподтечными, иногда размозженными краями, затем кожа отслаивается от подкожного жирового слоя или отрывается в виде лоскутов (рваный компонент раны). Скальпированные раны характеризуются отслойкой кожи и клетчатки с полным отделением их от подлежащих тканей. Обширные скальпированные раны опасны из-за наличия значительной кровопотери и возможности последующего омертвления лоскута. Колотые раны возникают при воздействии острой или ограниченной поверхности ранящего предмета. Общие размеры таких ран не выходят за пределы размеров травмирующей поверхности предмета. Глубина ран превалирует над шириной и длиной. Дно ран углублено, часто достигает подлежащей кости, может быть представлено отдельными волокнами соединительнотканных перемычек. Огнестрельные раны могут быть пулевыми, дробовыми, осколочными, со слепым или сквозным раневым каналом. Входную рану характеризуют три обязательных признака: дефект ткани, поясок осаднения шириной 1-2 мм и поясок обтирания (смазка, копоть). Выходная рана может иметь щелевидную форму. Количество входных и выходных ранений может не совпадать. Особенности повреждений при огнестрельных ранах связаны с возникновением ударной головной волны и формированием «зоны молекулярного сотрясения». Ткани, подвергшиеся молекулярному сотрясению, некротизируются, в связи с чем огнестрельные раны всегда заживают вторичным натяжением. По динамике изменений в поврежденных тканях можно ориентировочно предположить давность воздействия внешних повреждающих факторов. Ревизия ран в некоторых случаях позволяет судить о характере и тяжести нейротравмы (повреждение апоневроза, костной структуры черепа, наличие инородных тел, костных фрагментов, примесь ликвора, мозгового детрита и пр.). Определенное диагностическое значение имеют подапоневротические гематомы как спутники переломов. Изолированное окрашивание кожи гематомой в заушной области отмечается при переломе в области латерального угла задней черепной ямки с повреждением сосцевидных выпускников. При значительном венозном кровотечении кровь может распространяться по влагалищу грудинно-ключично-сосцевидной мышцы вниз, вызывая раздражение мышцы и феномен кривошеи. Хорошо известны и кровоизлияния в окологлазничную клетчатку, проявляющиеся в виде кровоподтеков-»очков» на верхних и нижних веках. Они могут образоваться без всякого местного приложения силы как натечное кровоизлияние из области перелома основания черепа. Однако следует помнить, что их появление не является достоверным признаком перелома черепа в области передней ямки. Чаще всего данный симптом возникает вследствие миграции крови при гематомах мягких тканей лобной области или переломах костей носа. Настораживает появление симптома «очков» в отсроченном периоде при отсутствии прямой травмы орбитальной области. Неопровержимым факт перелома будет при наличии назальной ликвореи. При осмотре головы пострадавшего необходимо в обязательном порядке осмотреть наружные слуховые проходы на предмет истечения ликвора. Отоликворея свидетельствует о переломе основания черепа в области средней черепной ямки, проходящем через пирамиду височной кости. Иногда данные повреждения сопровождаются назальной ликвореей, поскольку цереброспинальная жидкость вытекает в носоглотку через слуховую трубу. В остром периоде истекающий из слухового прохода ликвор обычно содержит значительную примесь крови, и дифференцировать изолированное повреждение слухового прохода, барабанной перепонки и даже затек крови из внешней раны зачастую не представляется возможным. В подобных ситуациях предпочтительней следовать путем гипердиагностики и исключать отоликворею только после комплексного ЛОР-обследования (пробы на глюкотест, исследование остроты слуха, воздушной и костной проводимости, нистагма и пр.).

При осмотре раны, помимо определения вида раны, необходимо учитывать повреждение апоневроза лобнозатылочной мышцы, поскольку данный признак позволяет дифференцировать закрытую и открытую ЧМТ. Крайне важно выявить возможное повреждение подлежащей кости и мозгового вещества. Визуальное или пальцевое исследование дна раны позволяет определить деформацию кортикального слоя кости или наличие свободных костных фрагментов, указывающих на наличие вдавленного перелома. Истечение из раны цереброспинальной жидкости или мозгового детрита достоверно свидетельствует о проникающем характере ЧМТ. Особенности течения раневого процесса на голове и высокая вероятность развития грозных осложнений, вплоть до летального исхода, обусловили необходимость окончательной обработки ран только в условиях отделения нейрохирургического профиля. При обработке ран и планировании тактики по оказанию помощи пострадавшим с ЧМТ всегда должны быть учтены анатомо-топографические особенности мягких покровов головы. Даже из небольших по размерам ран наблюдается обильное кровотечение, которое приводит к значительной кровопотере, вплоть до геморрагического шока, что резко усугубляет течение ЧМТ. Во многом это связано с необычайно обильным кровоснабжением мягких тканей головы и многочисленными сосудистыми анастомозами. Обязательно необходимо учитывать, что адвентиций кровеносных сосудов прочно срастается с фасциальными перемычками, вследствие чего при травме сосуды не спадаются. Наиболее эффективным и доступным способом остановки кровотечения на догоспитальном этапе является наложение давящей асептической повязки, с помощью которой можно сдавить просвет кровоточащего сосуда, прижав мягкие ткани головы к костям черепа. Аналогичный эффект можно получить при пальцевом сдавлении сосуда (рис. 4). Для усиления компрессионного эффекта повязки возможно использование марлевых валиков, которые укладывают на края раны. Адекватность наложенной повязки определяют по интенсивности кровотечения из раны. При правильно наложенной повязке кровотечение прекращается. Помимо остановки кровотечения из раны, необходимость в давящей повязке обусловлена еще целым рядом анатомо-топографических особенностей. Расположенный под кожно-апоневротическим лоскутом слой жировой клетчатки препятствует прочной фиксации лоскута с подлежащими тканями (надкостницей) и даже при незначительной травме ведет к отрыву или отслойке лоскута с формированием обширных подапоневротических гематом и затеков. Своевременно наложенная давящая повязка будет препятствовать скоплению крови под апоневрозом. Противопоказанием к наложению давящей повязки является наличие вдавленного оскольчатого перелома костей черепа во избежание погружения костных фрагментов в мозговое вещество. Наиболее удобными гемостатическими повязками являются узловая и «чепец».

Узловая повязка относится к давящим, и ее обычно используют для остановки артериального кровотечения. При оказании помощи пострадавшему кровотечение из поврежденного сосуда временно останавливается пальцевым прижатием, после чего стерильной марлевой салфеткой покрывают область повреждения и накладывают повязку двуглавым бинтом. Рекомендуется начинать бинтование с височной области здоровой стороны, обводя головки бинта вокруг головы. В области повреждения делают перекрест бинта, для чего правую головку бинта берут в левую руку, а левую головку -- в правую руку. Далее головки бинта ведут на височную область здоровой стороны, затем их проводят на область повреждения, где вновь делают перекрест и ведут бинт вокруг лба и затылка. Дальнейшие ходы бинта повторяются. Перекрест бинтов располагают каждый раз над областью повреждения.

Повязка «чепец» (рис. 6) позволяет удобно и прочно фиксировать асептический материал к волосистой части головы пострадавшего. Требует наличие помощника, роль которого может выполнять сам больной. Повязка формируется следующим образом: отдельный кусок бинта (завязка), длиной около 1 метра, укладывают на теменно-височную область кпереди от ушных раковин, и ассистент (или больной) удерживает концы завязки в натянутом состоянии. Вокруг головы делают горизонтальный тур и, дойдя до завязки, перекидывают над ней бинт, подводят под завязку и ведут назад, прикрывая затылок. На другой стороне бинт вновь обводят вокруг завязки и ведут его кпереди, прикрывая лоб и часть темени до завязки на противоположной стороне. Последующие туры бинта повторяют ходы предыдущих, но с каждым ходом их все больше смещают в сторону завязки. Конец бинта укрепляют круговым туром или фиксируют под одной из завязок. Концы завязки связывают под нижней челюстью. При обширном повреждении свода черепа общепринято наложение «возвращающейся» повязки (рис. 7). Для наложения этой повязки сначала проводят закрепляющие туры (1) вокруг головы, делают перегиб бинта в лобной области (2) как можно ниже и ведут его по боковой поверхности головы выше предыдущего. На затылке образуют второй перегиб и покрывают бинтом боковую поверхность головы с противоположной стороны (3). Закрепляют возвращающиеся ходы круговым туром (4). Последующими возвращающимися турами (5, 6, 8, 9, 11, 12, 14) покрывают боковую поверхность головы, делая ходы все выше и выше, пока не будет забинтована вся голова. Возвращающиеся туры закрепляют круговыми ходами бинта (7, 10). Следует отметить, что возвращающаяся повязка непрочная, легко сползает с головы и поэтому ее применяют только для временной фиксации перевязочного материала. Более прочной бинтовой повязкой является «шапка Гиппократа» (рис. 8).

Повязку «шапка Гиппократа» (рис. 8) накладывают с помощью двуглавого бинта, который легко изготовить из обычного бинта, частично перемотав его, или с помощью двух бинтов. Делают круговой ход вокруг головы (1) ниже наружного затылочного выступа. После пересечения бинта в затылочной области правой рукой проводят головку бинта через свод черепа на лоб (2), где укрепляют круговым туром (3). После перекреста с циркулярным туром бинт через свод черепа возвращают на затылок (4), прикрывая слева предыдущий тур на половину ширины бинта. После перекреста в затылочной области этой головкой бинта делают следующий тур в сагиттальном направлении, располагая его справа от предыдущих (6). Количество возвращающихся ходов бинта справа (10, 14…) и слева (8, 12…) должно быть одинаковым. Головкой бинта, находящейся в левой руке, все время накладывают через лоб и затылок круговые туры (5, 7, 9, 11…). Круговые ходы бинта, плотно наложенные ниже лобных бугров, над ушными раковинами и под затылочным бугром, имеют меньший периметр, чем окружность головы в наиболее широкой части. Благодаря этому повязка прочно удерживается на голове.

При наличии выраженного психомоторного возбуждения, не адекватности поведения пострадавшего, повязку «шапку Гиппократа» дополнительно укрепляют: во фронтальной плоскости через свод черепа спереди от ушных раковин, под нижнюю челюсть проводят 2-3 круговых хода бинта. На теменную, теменно-височную области, нижнюю челюсть обычно накладывают повязку по типу «уздечки». Упрощенный вариант этой повязки (рис. 9а) накладывают следующим образом: вокруг головы делают закрепляющие туры. Дойдя до височной области, бинт перегибают и ведут его вертикально вверх по теменной области на противоположную сторону вниз по щеке, под нижней челюстью на щеку другой стороны и фиксируют место перегиба. Количество вертикальных туров произвольно, как правило, до полного закрытия теменной области. В конце бинтования делают перегиб в височной области, ходу бинта придают горизонтальное направление и укрепляют повязку круговым туром. Аналогичную повязку можно наложить и без перегибов бинта (рис. 9b). После двух обязательных закрепляющих горизонтальных туров бинт проводят над левым ухом по затылочной области на правую боковую поверхность шеи и оттуда -- под нижнюю челюсть. На левой стороне нижней челюсти туры бинта принимают вертикальное направление и проходят впереди ушной раковины. Вертикальными ходами забинтовывают всю теменную и височную область, а затем из-под подбородка бинт по левой боковой поверхности шеи ведут на затылок и переводят в горизонтальные туры. Повязку укрепляют круговыми закрепляющими горизонтальными ходами. Для закрытия нижней челюсти после закрепляющих туров вокруг головы бинт ведут косо, закрывая затылок, на правую поверхность шеи и горизонтальными ходами бинта обходят нижнюю челюсть спереди, а затем вертикальными турами закрывают теменно-височную область. Повязку заканчивают круговыми горизонтальными ходами бинта, которые проецируют на первые закрепляющие.

Необходимо помнить, что наложение круговых фронтальных ходов бинта под нижнюю челюсть затрудняет открывание ротовой полости и создает объективные трудности при проведении реани мационных мероприятий. Использование повязок с подобной фиксацией особенно нежелательно у пострадавших с ЧМТ в связи с высоким риском аспирации при рвоте и возможным западением языка. Повязка на правый глаз (рис. 10а). Бинт укрепляют двумя горизонтальными круговыми ходами вокруг головы. Затем по затылочной области спускают его вниз под правое ухо и проводят косо вверх по боковой поверхности щеки, закрывают больной глаз и внутреннюю часть глазницы. Циркулярным туром закрепляют восходящий ход бинта. После этого бинт вновь косо ведут под правое ухо и закрывают глаз, несколько смещая бинт кнаружи. Косой ход бинта закрепляют круговым. Чередуя круговые и восходящие туры бинта, закрывают область глаза. Обычно после трех возвращающихся туров бинтование можно закончить, закрепив бинт круговым ходом. Повязка на левый глаз (рис. 10b). Бинтовать удобнее справа налево по ходу часовой стрелки, удерживая головку бинта левой рукой. Чередование туров бинта такое же, как при накладывании повязки на правый глаз. Повязка на оба глаза (рис. 10c). Бинт закрепляют круговыми горизонтальными турами вокруг головы. Третий тур проводят над левым ухом косо по затылочной области под правое ухо, под областью правого глаза, далее на затылок, над правым ухом на правую височную, лобную область, а затем сверху вниз на левый глаз. Бинт направляют под левое ухо, по затылочной области под правое ухо, по правой щеке и проводят над правым глазом, смещая бинт на треть его ширины книзу и кнутри от предыдущего тура, ведут над переносицей по левой лобновисочной области на затылок, по правой боковой поверхности головы, несколько выше предыдущего тура на область левого глаза, смещая кнутри от предыдущего тура. Повязку заканчивают круговым горизонтальным туром через лоб и затылок. При наложении повязки на оба глаза каждый тур бинта, закрывающий правый или левый глаз, можно укреплять круговым ходом. При наложении повязки на один или оба глаза не следует накладывать туры на ушные раковины.

Неаполитанскую повязку накладывают на область уха и сосцевидный отросток. Ходы бинта напоминают таковые при повязке на глаз. Туры бинта после закрепляющих ходов ведут выше глаза на стороне повреждения, не захватывая шеи. В конце бинтования повязку укрепляют круговым туром. При небольших повреждениях в лобной, височной или затылочной области можно применять круговую или пращевидную повязки. Следует отметить, что при необходимости закрыть область носа, нижней челюсти рациональнее накладывать пращевидную повязку, так как она более простая, надежно фиксирует перевязочный материал, не требует значительного времени для изготовления, экономна. Динамика раневого процесса на голове также во многом обусловлена анатомо-топографическими особенностями. Наличие многочисленных анастомозов, проходящих через кости черепа и связующих вены покровов головы с внутричерепными венозными синусами, подразумевает при нагноении раны скоротечное развитие таких грозных осложнений, как менингоэнцефалит, абсцесс мозга, тромбоз венозных синусов, остеомиелит костей черепа. Требование к асептичности повязки связано с профилактикой вторичного инфицирования. При оказании помощи больным с инфицированными и гнойными ранами без признаков кровотечения вполне приемлемо применение косыночных повязок (рис. 12). Под косынкой понимают треугольный кусок какой-нибудь материи (лучше бязи), который получается после разрезания по диагонали квадрата ткани размером примерно 100 х 100 см. Импровизированную косыночную повязку можно изготовить из женского головного платка, сложенного по диагонали. Основание косынки располагают в области затылка, а верхушку спускают на лицо. Концы косынки проводят над ушными раковинами на лоб, где их связывают. Верхушку заворачивают над связанными концами кверху и укрепляют английской булавкой или прошивают. Если рана расположена в области лба, то асептический материал покрывают основанием косынки, верхушку укладывают на затылок, концы косынки связывают сзади и несколько сбоку, на них заворачивают верхушку и укрепляют. На догоспитальном этапе при отсутствии нарушений жизненно важных функций организма медицинскую помощь допустимо ограничить остановкой кровотечения из поврежденных наружных покровов головы, респираторной поддержкой, профилактикой аспирации, проведением медикаментозной терапии (симптоматической и специфической). Профилактика аспирации осуществляется путем правильной укладки пострадавших с ЧМТ (рис. 13), которая должна предотвратить вторичные повреждения в процессе транспортировки, развитие гемодинамических и респираторных осложнений и обеспечить максимальный покой пострадавших. При грубом нарушении сознания (на уровне комы -- ШКГ менее 7 баллов) для адекватного обеспечения проходимости дыхательных путей и профилактики аспирации показана интубация трахеи.

Респираторная поддержка проводится путем ингаляция увлажненного кислорода с целью устранения дыхательной недостаточности и профилактики гипоксии. Следует воздерживаться от ингаляции увлажненного кислорода через маску при подозрении на активную или пассивную регургитацию. При полном желудке, беременности, ожирении ингаляцию увлажненного кислорода предпочтительно проводить через носовой катетер.

Медикаментозная терапия При тяжелой ЧМТ на фоне стабильной гемодинамики проводится малообъемная инфузия растворов низкомолекулярных коллоидов (с реологическим действием), затем солевых растворов в соотношении 1: 1. Раствор глюкозы не используют. Инфузия проводится под контролем показателей гемодинамики. При появлении признаков гемодинамической нестабильности увеличиваются объем и скорость внутривенной инфузии плазмозамещающих растворов до 12-15 мл/кг/час. Целесообразно болюсное введение 200 мл гипертонического раствора натрия хлорида и кортикостероидов. При отсутствии эффекта в течение 10-15 минут показано введение адреномиметиков. Снижение систолического АД менее 90 мм рт.ст. не обеспечивает адекватное перфузионное давление мозга. Верхние значения систолического артериального давления целесообразно удерживать в пределах не более +15-20 % к рабочему АД (при наличии данных анамнеза) или не более 160 мм рт.ст.

Симптоматическая терапия -- Эметический синдром -- для профилактики рвоты достаточно введения метоклопрамида; в случае многократной рвоты или отсутствия эффекта после введения метоклопрамида показано назначение ондансетрона. -- Судорожный синдром, психомоторное возбуждение -- в случае выраженного психомоторного возбуждения или развития судорожного приступа показано введение транквилизаторов (сибазон), препаратами выбора для купирования судорожного приступа могут являться средства для общей анестезии (тиопентал натрия и пр.). -- Болевой синдром -- предпочтение отдается ненаркотическими анальгетиками в связи с минимальным угнетающим воздействием на дыхательный центр; при стойком болевом синдроме и отсутствии эффекта от введения НПВП показано введение наркотических анальгетиков; при необходимости кратковременного устранения болевого синдрома на период проведения манипуляций (интубация, иммобилизация и пр.) оптимально использование средств для общей анестезии (кетамин).

Ушиб голени входит в число наиболее распространенных травм нижних конечностей. При ушибе повреждаются мягкие ткани без нарушения их целостности. К лечению ушиба кости голени стоит отнестись предельно внимательно,поскольку такое повреждение чревато осложнениями и последствиями.

Ушиб голени можно получить на тренировках и в бытовых условиях, ударившись о тяжелый предмет. Нельзя легкомысленно относиться даже к небольшой травме, потому что любая шишка на голени после удара без лечения приводит к серьезным последствиям.

Самые распространенные последствия ушиба: гнойное воспаление, омертвение клеток кожи, периостит.

Симптомы

Любой ушиб проявляется сильными болевыми ощущениями и образованием гематомы.

Наиболее выраженные симптомы ушиба:

1. Отек в мягких тканях.
2. Образование гематомы голени.
3. Ограниченность в движениях ноги.
4. Усиление боли в течение трех часов после травмы вследствие разрастающейся гематомы и отека.
5. Хромота.
6. Разрыв сухожилий.

Повреждение надкостницы на ноге проявляется болевым синдромом. При повреждении часто травмируется передняя часть большеберцовой кости из-за ее близкого расположения к поверхности кожи. Поэтому возможно развитие периостита.

Клинические признаки периостита:

• сильная пульсирующая боль;
• покраснение;
• при пальпации и осмотре определяется бугристость с инфильтратом;
• если иммунитет у пациента слабый, процесс деления клеток в этом месте нарушается, они начинают хаотичный рост, в результате чего возникают кальциевые шипы;
• в итоге происходит срастание костей голени, подвижность конечности нарушена или полностью ограничена;
• если помощь не оказана своевременно, требуется оперативное вмешательство.

Диагностика

Диагностику заболевания проводит врач-травматолог на основании жалоб и осмотра пациента. Дополнительные методы обследования помогают выявить серьезные нарушения.

С помощью КТ, рентгенографии и УЗИ диагностируют повреждение надкостницы. УЗИ помогает обнаружить разрывы сосудов и сухожилий. КТ также позволяет оценить состояние мышц и мягких тканей.

В дифференциальной диагностике переломов и ушибов помогают клинические симптомы. В отличие от ушиба при переломе ноги происходит нарушение целостности кости, что вызывает деформацию и укорочение конечности. Движения и опора на ногу становятся невозможными. При попытке пошевелить конечностью появляется сильная боль. Изменения в костях голени при переломе хорошо видны на фото рентгенографии.

Первая помощь

При ушибе голени важно правильно оказать первую помощь, от нее во многом зависит успех дальнейшего лечения.

Необходимые мероприятия:

• обработать имеющиеся раны и другие кожные повреждения антисептиком, например, йодом, спиртом или перекисью водорода;
• обеспечить покой и неподвижность поврежденной конечности, чтобы расслабить мышцы;
• создать возвышенное положение, подложив под ногу подушку или скрученное одеяло;
• приложить к ушибленному месту холод на 15-20 минут;
• при нестерпимой боли можно принять таблетку обезболивающего: «Анальгин», «Пенталгин», ;
• после снятия холодного компресса наложить повязку, она будет крепко удерживать связки и мышцы в неподвижном положении и не даст разрастись кровоизлиянию и отечности.

Внимание! Использование согревающих процедур и мазей в первые 3 суток запрещено! Это чревато увеличением гематомы и усилением боли.

Лечение

Тактика лечения ушиба голени зависит от степени распространения травмы. Если консервативное лечение не дает результатов, то образовавшееся уплотнение удаляется путем хирургического вмешательства.

После воздействия холодом и постельного режима переходят к следующему этапу лечения. Теперь на место ушиба воздействуют тепловыми процедурами для рассасывания гематомы. Для разогревания используют спиртовые компрессы, разогревающие мази или тепловые ванны.

Медикаментозная терапия включает следующие препараты:

• для снятия болевого синдрома назначают нестероидные противовоспалительные препараты и анальгетики – «Кетанол», «Дексалгин», ;
• мази и крема, разжижающие кровь – «Гепариновая мазь», «Спасатель», «Лиотон 1000»;
• мази с сосудорасширяющими свойствами – «Апизартрон», «Випросал В»;
• для улучшения регенераторных процессов в тканях – «Вобэнзим», «Флогэнзим».

Реабилитация включает проведение курса массажа, выполнение специальных упражнений и прохождение мануальной терапии. Эти мероприятия направлены на разработку поврежденной области. Не следует полагаться на самолечение. Для достижения положительного результата от терапии надо выполнять все указания врача.

Как лечить сильный ушиб надкостницы голени? При отсутствии гнойной инфекции назначают антибактериальные средства, холод и нестероидные противовоспалительные препараты. Полностью исключаются нагрузки на воспаленную надкостницу.

Если состояние надкостницы перешло в гнойный или оссифицирующий периостит, необходимо хирургическое вмешательство.

Народные средства

Народные средства разрешено использовать только в качестве вспомогательного средства вместе с медикаментозной терапией. Предварительная консультация с врачом обязательна.

1. Сырой картофель моют, очищают от кожицы и нарезают ломтиками. Прикладывают к ушибу на 15-20 минут.
2. Одна луковица измельчается до состояния кашицы и прикладывается к пораженному месту на 20-30 минут.
3. Капустные листы или подорожник препятствуют образованию опухоли в месте травмы. Главное – часто менять листы.
4. 2 ложки сухой бадяги смешать с теплой водой, выложить на марлю и приложить к ушибу надкостницы, что поможет уменьшить размер отека.
5. Чай из арники оказывает противовоспалительный эффект.

Возможные осложнения

При ушибе может быть поврежден малоберцовый нерв, который проходит близко к кости, что вызовет онемение и даже парез пальцев стопы.

Самое опасное возможное осложнение — . Патология характеризуется выраженным воспалительным процессом в надкостнице и сопровождается распирающей, пульсирующей болью и повышением температуры.

Надкостница – важная часть голени, выполняющая функцию питания костной ткани. В нее вплетаются сухожилия и связки, способствующие росту кости в детском возрасте и образованию костной мозоли при переломе у взрослого.

Результатом сильного ушиба кости могут стать отслойка надкостницы и последующие некроз и гнойный абсцесс под ней . Лечат такое заболевание антибиотиками.

Другое неприятное осложнение — флегмона . Это гнойный воспалительный процесс в мягких тканях, в который нередко вовлекаются мышцы, связки, суставы и кости. Нагноение вызывают стафилококки, стрептококки или синегнойная палочка. В результате распада некротических тканей процесс характеризуется выраженной интоксикацией. Лечение гнойного воспаления проводит хирург.

Заключение

Для предупреждения ушибов нижних конечностей избегайте травмоопасных ситуаций, носите удобную обувь, занимайтесь гимнастикой. Ушиб голени относится к серьезной травме нижней конечности, которая требует своевременного обращения за квалифицированной помощью.

На начальных этапах болезни с помощью консервативных методов терапии есть высокая вероятность добиться полного выздоровления. Без лечения обычный ушиб приводит к развитию осложнений.

Травмы головы при рождении возникают в результате механических сил, действующих во время родов и/или нормального или вспомогательного вагинального родоразрешения. Неправильное предлежание, цефало-тазовые диспропорции, большой вес плода, использование щипцов или вакуум-экстрактора и необходимость быстрого родоразрешения являются основными факторами риска.

Травмы головы при рождении включают травму мозга (ушиб головного мозга, отек, инфаркт, кровоизлияние), внутричерепные скопления крови (эпидуральная, субдуральная гематомы и субарахноидальное кровоизлияние), перелом черепа и травмы скальпа.

а) Подкожная гематома . Подкожная гематома (ПК) представляет собой диффузное, подкожное, экстрапериостальное скопление жидкости, состоящей из лимфы и крови. Она возникает при сдавлении скальпа суженной шейкой матки, и часто связана либо с преждевременным отхождением околоплодных вод или маловодием. ПК распространяется на среднюю линию и за линии швов, как правило, над несколькими костями черепа. Обычно поражается сегмент головы, рождающийся первым.

Подкожная гематома (ПК) выглядит как поверхностный отек мягких тканей с плохо различимыми границами, пересекающий линии швов. Кожа может быть бесцветной из-за возможного кровотечения и с кровоподтеками. ПК редко бывает связана с внутричерепными осложнениями. Она полностью и спонтанно разрешается в первые несколько дней после рождения, поэтому, как правило, визуализационные исследования или лечение не показаны. Череп сохраняет нормальный контур.

б) (поднадкостничная гематома ). Кефалогематома (КГ) является наиболее частой черепно-мозговой травмой у новорожденных, встречающейся у 0,2-2,5% живорожденных. Она вызывается кровотечением из вен надкостницы (маленькие сосуды, пересекающие надкостницу и сообщающиеся с диплоитическими венами), которые могут быть повреждены во время родов, особенно длительных, или при использовании щипцов или вакуум-экстрактора.

В результате кровотечения надкостница поднимается с последующим поднадкостничным скоплением крови. КГ ограничивается швами, поскольку у младенцев между костями черепа надкостница плотно сращена с твердой мозговой оболочкой, а диплоитические вены каждой кости обособлены. КГ выглядит как хорошо ограниченное, флюктуирующее образование, увеличивающееся после рождения, становясь твердым и напряженным на второй-третий день жизни. Теменная локализация встречается наиболее часто. Кожа головы может свободно смещаться относительно образования и не обесцвечена.

Кефалогематома (КГ) можно легко отличить от ПГ или подапоневротического кровотечения, так как она не распространяется за пределы швов. Отсутствие пульсации и повышения давления с плачем позволяет дифференцировать ее от менингоцеле. КГ могут быть связаны с линейными переломами черепа (10-25% случаев) или с травматическими интракраниальными повреждениями. КГ реабсорбируются полностью в течение от 2-4 недель до 3-4 месяцев более чем в трех четвертях случаев. В противном случае она может сохраняться и кальцифицироваться. Кальцификация появляется в течение первых недель, иногда имитируя вдавленный перелом черепа.

В этом случае для правильного диагноза необходимо выполнение . При значительном накоплении крови КГ может осложняться желтухой из-за возникающей при реабсорбции крови гипербилирубинемией, а также анемией, особенно при использовании иглы для взятия пробы крови. Может потребоваться фототерапия и/или переливание крови. Следует избегать чрескожной аспирации из-за риска инфицирования и последующего менингита и/или остеомиелита. Операция показана только в косметических целях для устранения деформации черепа после кальцификации гематомы.

в) Подапоневротическая гематома (подапоневротическое кровотечение ). Подапоневротическая гематома (ПАГ) является редкой, но потенциально смертельной травмой головы при рождении. Она заключается в кровоизлиянии в пространство между надкостницей и апоневрозом. Это виртуальное пространство простирается от супраорбитального края до шеи, при этом в околоушной области может накапливаться значительное количество крови. Кровотечение обычно возникает в результате длительного применения вакуумной экстракции или щипцов.

Наличие коагулопатии существенно увеличивает риск. ПАГ выглядит как флюктуирующее, мягкое образование, постепенно развивающееся через несколько часов/дней после рождения. Гематома может распространяться на весь череп, пересекая швы, но чаще ограничивается затылочной областью. Рост может протекать без симптомов, приводя к заметной кровопотере или даже масс-эф-фекту. Кальцификация, как правило, отсутствует. Тяжелые ПАГ выявляются сразу же после родов и могут инициировать геморрагический шок. Лечение ПАГ фактически состоит из тщательного наблюдения, в том числе за возможными осложнениями: анемией и гипербилирубинемией. Для ограничения распространения гематомы может быть использована давящая повязка.

Как и другие травмы головы, ПАГ часто связана (в 40% случаев) с другими повреждениями, а именно переломом черепа и внутричерепными кровоизлияниями, для обнаружения которых потребуется нейровизуализация. Прогноз, однако, зависит от степени последующей гиповолемии, а не от сопутствующих травматических повреждений.

Локальная черепная деформация, вызванная кальцифицированной кефалогематомой (стрелка).
A-В. Перинатальные травмы головы. А. Двусторонняя теменная кефалогематома.
На КТ выявляется субпериостальное скопление жидкости и сопутствующий отек головного мозга с очагами ушибов затылочных долей.
Б, В. При рентгенографии черепа в переднезадней и косых проекциях определяется субгалеальное скопление жидкости и сопутствующее расхождение черепных швов (стрелки).