Primer többszörös neopláziák. Hibák az elsődleges többszörös rosszindulatú daganatok diagnosztizálásában. Kezelési taktika és prognózis

1 Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának Dél-Urali Állami Orvostudományi Egyeteme
2 Cseljabinszki Regionális Klinikai Onkológiai Dispenzéria

Sok országban a rosszindulatú daganatok továbbra is a modern orvoslás egyik fő problémája. Ez a probléma Oroszország számára is aktuális, ahol évente több mint 500 000 új rákos megbetegedést regisztrálnak.

Két vagy több független rosszindulatú daganat jelenlétét egy rákos betegben, egyidejűleg vagy egymást követően diagnosztizálják, az elsődleges többszörös daganat fogalma határozza meg. A besorolás szerint az elsődleges többszörös rosszindulatú daganatokat előfordulásuk időpontja szerint általában szinkron és metakron daganatokra osztják. A metakrónia kritériuma a legalább 1 év és az in situ rák esetében legalább 6 hónap közötti intervallum. Az első és a második daganat közötti legfeljebb 6-12 hónapos előfordulási intervallumot szinkron tumorok közé sorolják.

Az elsődleges többszörös daganatos betegek aránya az életükben először rosszindulatú daganatos betegséggel diagnosztizált betegek között 2009-ben 2,5% volt (1999-ben 1,9%). A cseljabinszki régióban a betegek 6,7%-ánál diagnosztizáltak primer többszörös elváltozásokat, és ezek növekedése hajlamos.

Cél— a látószerv szinkron és metakron károsodásának klinikai és epidemiológiai vonatkozásainak tanulmányozása.

Anyag és módszerek. A klinikai és epidemiológiai vizsgálatot a Cseljabinszki Regionális Klinikai Onkológiai Ambulancián végezték el a „Rákos vagy egyéb rosszindulatú daganatos betegség első diagnosztizálásában szenvedő beteg bejelentései” (090/ számú nyomtatvány) retrospektív elemzése alapján. u), a beteg járóbeteg-igazolványa és kórelőzménye (003 /y számú nyomtatvány). A vizsgálati kohorsz 3220 látószervi rosszindulatú daganatos elsődleges betegből állt, életkoruk 30-79 év, átlagéletkoruk 59 ± 0,2 év, férfiak - 1383 (42,9%), nők - 1837 (57,1%).

A látószerv rosszindulatú patológiájának diagnosztizálása anamnézis, komplex klinikai, műszeres és laboratóriumi vizsgálaton alapult, beleértve a citológiai és patohistológiai vizsgálatokat is.

A vizsgálatok eredményeit a STATISTICA 6.0 statisztikai csomag Windows környezetben, valamint a „BIOSTAT” számítógépes program segítségével dolgoztuk fel.

Eredmények és vita. A látószerv primer többszörös elváltozásainak gyakoriságát vizsgáló vizsgálat kimutatta, hogy a látószerv rosszindulatú daganatos elváltozásaiban szenvedő 3220 elsődleges beteg közül 85-nél (2,64%) észlelték.

A vizsgálat célkitűzéseinek megfelelően a primer többszörös elváltozások gyakoriságát vizsgáltuk a rosszindulatú daganatok szerkezetében évenként, a kapott adatokat az 1. táblázat tartalmazza.

Az 1. táblázatban bemutatott adatok tanúsága szerint a látószervi rosszindulatú daganatos és más lokalizációjú rosszindulatú daganatos betegek primer többszörös elváltozásainak előfordulási gyakoriságának összehasonlító elemzése azt mutatta, hogy a primer többszörös elváltozások gyakorisága rosszindulatú betegekben. A látószerv neoplazmái 2001 és 2010 között változtak az 1,30 és 3,51% közötti tartományban átlagosan 2,64%, és nincs statisztikailag szignifikáns különbség az extraocularis lokalizációjú elsődleges többszörös rosszindulatú daganatokhoz képest.

Elsőként állapítottuk meg a daganatos folyamat kialakulásának metakron változatának gyakoriságát a látószerv elsődleges többszörös elváltozásával, amely 75,1%, szinkron elváltozások a betegek 24,9%-ánál voltak megfigyelhetők.

Figyelembe véve azt a tényt, hogy primer többszörös elváltozás esetén kettő, három vagy több daganat kombinációja is előfordulhat, megvizsgáltuk a látószerv elsődleges többszörös rosszindulatú daganatos megoszlását a daganatok számától függően. A kapott eredményeket a 2. táblázat tartalmazza.

A 2. táblázatban bemutatott adatokból az következik, hogy a látószerv elsődleges többszörös rosszindulatú elváltozásai leggyakrabban egy daganattal kombinálva fordulnak elő - a betegek 68,2%-ánál, szignifikánsan ritkábban - kettőnél - a betegek 18,8%-ánál, három vagy többnél. daganatok - 13,0%.

Tekintettel arra, hogy a látószervi többszörös primer rosszindulatú daganatos betegek vizsgálati kohorszában a kettős lokalizációjú daganatos betegek voltak túlsúlyban, ebben a betegcsoportban vizsgáltuk a kombinációk gyakoriságát (3. táblázat).

Amint azt vizsgálataink kimutatták (3. táblázat), a látószerv rosszindulatú daganatai leggyakrabban elsődleges többszörös elváltozásokkal kombinálódnak a bőr rosszindulatú daganataival (15,7%), mellrákjával (14,0%) és méhrákjával (12,3%). , végbél (12,2%) és vese (10,5%), ritkábban más lokalizáció is előfordult.

A metakron fejlődési változatban a második daganatot az élet első öt évében diagnosztizálták - a betegek 34,7% -ánál, 5-10 éven belül - 11,5%, több mint 10 évnél - a betegek 15,4% -ánál; a második daganat megjelenése után a betegek 15,4%-ánál az első öt életévben egy harmadik daganatot diagnosztizáltak.

következtetéseket. A látószervi szinkron és metakron rosszindulatú daganatok klinikai és epidemiológiai szempontjainak vizsgálata lehetővé tette ezen elváltozás gyakoriságának megállapítását, amely 2,6% volt. A klinikai képet a daganatos folyamat kialakulásának metakron változatának prevalenciája jellemzi - 75,1%, a leggyakoribb kombináció a rosszindulatú bőrdaganatokkal és az emlőrákkal.

Forrás oldal: 472

SZINKRON MELLRÁK: KLINIKAI, DIAGNÓZIS, KEZELÉS, PROGNÓZIS

I.Yu. Filjuskina, V.M. Ivanov, Yu.V. Buydenok

GU RONC im. N.N. Blokhin RAMS, Moszkva

A mellrák (BC) jelenleg a nők egyik leggyakoribb rosszindulatú daganata. Az oroszországi rákos megbetegedések szerkezetében a mellrák az első helyen áll, gyakorisága pedig folyamatosan növekszik. A megbetegedések száma 2004-ben 49,2 ezer, a halálozások száma 23 ezer volt.A mellrák incidenciája Moszkvában és Szentpéterváron 2004-ben 51,4, illetve 48,3 volt 100 000 lakosra vetítve.

Az elsődleges többszörös rosszindulatú daganatok olyan neoplazmák, amelyek egyidejűleg vagy felváltva jelentkeznek. Egy vagy több szerven belül önállóan és egymástól függetlenül fejlődnek. A szinkron emlőrák az elsődleges többszörös rák egyik változata; Egyes szerzők szerint ez a betegség többcentrikusságának megnyilvánulása egy páros szervben. A szinkron emlőrák legfontosabb tünete a daganatok egyidejű előfordulása mindkét emlőmirigyben, azonban számos szerző megengedi, hogy az első és a második daganat között 6-12 hónapon belüli intervallum legyen. Az emlőmirigyek szinkron daganatait lényegesen ritkábban (22,7%) észlelik, mint a metakron daganatokat (69,6%).

Az emlőrák aránya az összes elsődleges többszörös daganat között 8-21,9%. Az Orosz Rákkutató Központ Állami Intézete szerint. N.N. Blokhin RAMS, az elsődleges többszörös multicentrikus emlőrák 5,7%, szinkron - 0,9%, metakron - 1,0%, metasztatikus - 0,98%.

Primer többszörös szinkron rosszindulatú daganatok esetén a második daganatot a nők 25,3%-ánál nem diagnosztizálják a vizsgálat során. Az időben történő diagnózis módszereinek javítása, a szinkron emlőrák előfordulásának és klinikai lefolyásának jellemzőinek vagy mintáinak azonosítása, a komplex kezelési módszerek javítása hozzájárul a kezelési eredmények javításához, és ennek eredményeként a betegek várható élettartamának növeléséhez. A mammográfia ma is a mellrák diagnosztizálásának fő módszere. T. Murphy et al. 35 szinkron emlőrákos betegen végzett mammográfiás vizsgálat alapján arra a következtetésre jutottunk, hogy a szinkron rák mammográfiás megnyilvánulásai nem különböznek az egyoldali rákos megnyilvánulásoktól. A kétoldali szinkron daganatok nagyon gyakran ugyanazokkal a külső megnyilvánulásokkal rendelkeznek, és lokalizálódnak

az emlőmirigyekben „tükörkép” formájában. A mammográfiát mindkét oldalon el kell végezni, még akkor is, ha az egyik mirigy érintett.

A mammográfia nagy érzékenysége (92,5%) ellenére egyes esetekben nem túl informatív. A mirigyek mágneses rezonancia mammográfiája (MRM) egy további hatékony módszer az emlőpatológia átfogó diagnosztizálására, és akkor végezzük, ha más képalkotó módszerek nem hatékonyak (érzékenység 99,2%, specificitás 97,9%, pontosság 98,9%).

MRM használata javasolt:

Ha jól látható (mammográfiás felvételen), a változások klinikailag nem teljesen egyértelműek;

Tisztázatlan elváltozások esetén (mammográfián), különösen, ha daganat gyanúja merül fel sűrű szövetszerkezetű fiatal nőknél;

Az emlőmirigy helyi tüneteinek okainak tisztázása;

A mikromeszesedés területeinek azonosítása;

A rák csomós formáinak és a fibrocisztás betegségnek a differenciáldiagnózisában, amikor a beteg kategorikusan elutasítja a szúrás biopsziát;

Az emlőrák rejtett formáinak felkutatása ismeretlen elsődleges helyről származó többszörös áttétben szenvedő betegeknél;

A folyamat helyi elterjedtségének tisztázása;

Rosszindulatú daganatok és zsírelhalás differenciáldiagnosztikájában.

Az utóbbi időben az irodalomban egyre gyakrabban jelentek meg tudósítások a szcintimammmográfiának a szinkron emlőrák diagnosztizálásában betöltött jelentőségéről. Vannak jelentések a 99mTc-MIBI használatáról a kétoldali emlődaganatok diagnosztizálására. E. Derebek et al. beszámoltak arról, hogy a korai és késleltetett szcintigráfia fontos kiegészítő információkkal szolgál a szinkron emlősérülések esetén, még olyan esetekben is, amikor a mammográfia és a dinamikus MRI nem hatékony.

A genetikai tényezők fontos szerepet játszanak a szinkron emlőrák előfordulására való esetleges hajlamban. A pozitív családi anamnézisben emlőrák kétszer nagyobb valószínűséggel fordul elő

szinkron emlőrákos betegeknél az általános populációhoz képest. D. Anderson megállapította, hogy a nőknél a menopauza előtt előforduló szinkron rákos megbetegedések szigorúan örökletesek, és az ebbe a csoportba tartozó lányok csaknem 30%-ánál nagy valószínűséggel alakul ki mellrák 40 éves koruk előtt. Az ezzel a problémával kapcsolatos szakirodalmi adatok ritkák, és kevés megfigyelésre korlátozódnak. T. Kinoshita et al. arra a következtetésre jutott, hogy a genetikai változások és a karcinogenezis mechanizmusa egy- és kétoldali emlőrák esetén eltérő. E. Ozer és mtsai. A p53 génmutációk prognosztikai jelentőségét szinkron emlőrákban tanulmányozva arra a következtetésre jutott, hogy a Tr53 mutációk kifejezett mértéke, különösen a Ki-67 (a tumorsejt-proliferáció markere) expressziójával kombinálva, kedvezőtlen prognózis. tényező a szinkron rák kialakulásában, és előrejelzője lehet a metakron rák kialakulásának az ellenoldali emlőmirigyben. ESZIK. Bit-Sava azt találta, hogy a szinkron emlőrák az esetek 50%-ában a BRCA1, BRCA2 gének mutációihoz kapcsolódik, és ha ezt az örökletes betegséget a beteg vérrokonaiban a petefészekráktal kombinálják, akkor 100-ban mutatják ki a DNS-javító gének csíramutációit. az esetek %-a.

A szinkron emlőrákos betegek teljes és betegségmentes túlélése prognosztikai tényezőktől függ. R.A. Kerimova szerint a szinkron emlőrákos betegek átlagéletkora 49,98±2,9 év. Az egyéb prognosztikai tényezők (a menarche kora, a petefészek-menstruációs funkció, a laktáció ideje, az első gyermek születési ideje, az invazív és nem invazív daganatok számának aránya) szerepe azonos a szinkron és egyoldali elváltozások esetén. az emlőmirigyek.

R.A. Kerimov a kétoldali emlőrák klinikai megnyilvánulásait elemezve kimutatta, hogy a szinkronrákos betegek 39,5%-ánál a lézió stádiuma mindkét oldalon azonos, 60,5%-ban eltérő. Az esetek 59,3%-ában a rák lokalizált formáit észlelték. A daganatok szimmetrikus elhelyezkedését az esetek 22,9%-ában észlelték. A daganatok a betegek 86%-ában az emlőmirigyek külső és felső negyedében lokalizáltak. A regionális nyirokcsomókban a betegek 50%-ánál mindkét oldalon, 27,9%-ban az egyik oldalon találtak áttétet. Szinkron elváltozások esetén mindkét oldalon infiltratív rákot figyeltek meg leggyakrabban: ductalis - a betegek 46,4% -ában, lebenyes - 26,2% -ában. A betegek 11,9%-ánál egyrészt infiltratív ductalis vagy lobularis rák, másrészt ritka formák kombinációját állapították meg. A betegek 73,8%-ában a daganatok mindkét oldalon azonos szövettani szerkezettel rendelkeztek,

26,2% - eltérő. A környező emlőszövet vizsgálata szinkronrák esetén különböző súlyosságú fibrocisztás megbetegedést tárt fel, amely az esetek 67,3%-ában proliferatív formát mutatott, amely intraductalis és intralobuláris proliferációk, intraductalis papillómák és epithelialis atípiás területek kialakulásában nyilvánul meg. A betegek 17,3%-ánál nem invazív rákos gócokat észleltek.

A tumor receptor státusza jelentős hatással van a prognózisra. Az ösztrogénreceptorok magas szintje fiatal nőknél, a progeszteronreceptorok pedig idősebb betegeknél kedvezőbb prognózist jelez.

A szinkron emlőrákos betegek stádiumonkénti megoszlása ​​mindkét oldalon a következő: T1-2N0M0 és T1-2N0M0 - 18,6%; T1-2N1M0 és T1-2N1M0 - 9,3%; T3-4N0-2M0 és T3-4N0-2M0 - 24,4%; T1-2N0M0 és T1-2N1M0 - 18,6%; T1-2N0M0 és T3-4N0-2M0 - 9,3%; T1-2N1M0 és T3-4N0-2M0 - 19,8%.

Wen-shan Hong et al. , a nyirokcsomó-áttétekkel nem rendelkező, egy- és kétoldali elváltozásaikkal rendelkező betegek 5 és 8 éves túlélési aránya 75,6 és 65,5%; 43,8 és 32,9%; 28,9, illetve 0%.

R.A. Kerimova szerint az I-Pa stádiumú betegek 5 éves teljes túlélése mindkét oldalon 90,0±5,6%, relapszusmentes - 82,2±4,8%, a Pb stádiumban - 75,6±8,7 és 67,4±9,5%, a III. - 50,4±3,2 és 40,2±3,6%; az I-At szakaszban egyrészt, másrészt Pb - 79,1 ± 5,3 és 69,5 ± 5,5%; I-Pa és Sha-b esetén - 73,2±8,8 és 65,3±9,2%; Pb-vel és Sha-b-vel - 51,3±4,7 és 40,4±4,9%. A daganatok korai stádiuma egyrészt lokálisan előrehaladott folyamat jelenlétében, másrészt nagyon csekély hatással van a túlélésre.

A szinkron emlőrák kezelési módszerei nagyon változatosak, és megválasztásuk prognosztikai tényezőktől függ. Hosszú ideig a fő kezelési módszer a sebészeti - kétoldalú radikális mastectomia - maradt. A kemoterápia és a sugárterápia módszereinek fejlődésével azonban lehetővé vált a szervmegtartó műtétek elvégzése.

Az egyik vagy mindkét oldali rák elsődleges inoperábilis formái esetén a komplex kezelés lényegesen jobb eredményeket ad, mint az összes többi terápia. Az egyik vagy mindkét oldalon lokálisan előrehaladott betegség neoadjuváns terápiája jelentősen növeli mind az általános, mind a betegségmentes túlélést, míg a primer reszekálható stádiumok neoadjuváns kezelése nem vezet jelentős túlélési javuláshoz.

Az elmúlt évtizedben az új gyógyszercsoportok megjelenésével forradalom ment végbe a mellrák hormonterápiájában. A tamoxifen több mint 30 évig a hormonterápia „arany standardja” maradt. A relapszusok aránya és a mellékhatásprofil azonban gyakran korlátozza gyakorlati értékét.

A harmadik generációs aromatáz inhibitorok adjuváns alkalmazására vonatkozó vizsgálatok eredményei szignifikánsan nagyobb hatékonyságot és jobb tolerálhatóságot mutattak a tamoxifenhez képest. Az ATAC tanulmány megállapította, hogy az 5 éves kezdeti adjuváns terápia Arimi-dexszel szignifikánsan hatékonyabb volt, mint az 5 éves tamoxifen kezelés, és csökkentette a betegség kiújulásának kockázatát a hormonpozitív emlőrákos betegek csoportjában. 26%-kal (^=0,0002).

A klinikai vizsgálatok és az operálható hormonpozitív emlőrák kezelésére vonatkozó ajánlások (EUSOMA 2002, St Gallen 2005) szerint a reproduktív korú betegeknek 2 éves LHRH-a (Zoladex) ± tamoxifen kezelést kell felajánlani 5 évig. a kemoterápia alternatívája. Ez a kezelési rend minden olyan fiatal beteg számára javasolt, akiknél a kemoterápia után nem értek el amenorrhoeás vagy kasztrációs est-radiol és FSH szintet.

Az olyan új antiösztrogének keresése, amelyek nem rendelkeznek agonista hatással, mint a tamoxifen, a gyógyszerek új osztályának felfedezéséhez vezetett, a „tiszta” antiösztrogénekhez. Az első klinikai használatra bejegyzett gyógyszer a Faslodex (fulvesztrant) volt, havi 250 mg-os dózisban. A Faslodex az első új típusú antiösztrogén, az ösztrogénreceptor (ER) szintjét szabályozó, agonista hatásoktól mentes.

skoy tevékenység. A Faslodex receptorokhoz való kötődése a fehérjék gyors pusztulásához és elvesztéséhez vezet a receptorok által, ami a szteroid ösztrogénreceptorok lebomlását és pusztulását okozza. Klinikai vizsgálatok kimutatták a Faslodex nagy hatékonyságát, ha a disszeminált emlőrák hormonterápiájának minden vonalában alkalmazzák.

Eddig vita tárgyát képezi a szinkron emlőrák esetén a szervmegőrző műtétek elvégzésének lehetősége. Az elmúlt években számos kutatást szenteltek ennek a kérdésnek a megválaszolására. A legtöbb szerző lehetségesnek tartja e műveletek elvégzését bizonyos indikációk függvényében. Így T. Agtiga et al. a szervkímélő műtétek elvégzésének indikációja a 3 cm-nél kisebb daganat, a multicentrikus növekedés hiánya és a jelentős duktális invázió hiánya. A szerzők a szinkron emlőrák miatt a betegek 44%-ánál végeztek szervkímélő műtétet az egyik oldalon és a betegek 38%-ánál mindkét oldalon. A túlélési arány ezekben a csoportokban és a mastectomiás betegek csoportjában gyakorlatilag azonos volt. Hasonló adatokhoz jutott sok más szerző is. Ezekben a vizsgálatokban nem volt különbség a teljes és a relapszusmentes túlélésben, illetve a relapszusok arányában. Egyedi publikációk azonban még mindig jelennek meg, amelyek szerzői szigorú hívei a szinkron emlőrák nagyobb volumenű műtéteinek elvégzésének.

Összefoglalva a szinkron emlőrákra vonatkozó irodalmi adatok fenti elemzését, arra a következtetésre juthatunk, hogy ez a probléma továbbra is összetett és még messze nem teljesen tanulmányozott. A szinkron emlőrák epidemiológiájával, diagnosztizálásával és kezelésével kapcsolatban számos ellentmondásos kérdés merül fel.

IRODALOM

1. Davydov M.I., Aksel E.M. Vestn RONTs im. N. N. Blokhina RAMN 2006;17 (3 Appl 1):47, 82, 108, 113.

2. Selchuk V.Yu. Primer többszörös daganatok (klinika, kezelés

és a fejlődési minták). Auto-ref. dis. ... dok. édesem. Sci. M.; 1994.

3. Selchuk V. Yu. A reproduktív rendszer elsődleges többszörös szinkron rosszindulatú daganatai nőknél. Ros Oncol J 2001;(3):18-21.

4. Murphy T.J., Conant E.F., Hanau CA. et al. Kétoldali emlőkarcinóma: mammográfia és szövettani korreláció. Radiology 1995;195(3):617-21.

5. Derebek E., Balci P., Alanyali H. et al. Kétoldali multifokális emlőrák kimutatása Tc-99m sestamibi képalkotással: a késleltetett képalkotás szerepe. Clin Nucl Med 1999;24(8):590-3.

6. Anderson D.E. Az emlőrák genetikai vizsgálata: a magas kockázati csoport azonosítása. Cancer 1974;34:1090-7.

7. Kinoshita T., Ueda M., Enomoto K. et al. A p53 gén eltéréseinek összehasonlítása kétoldali és egyoldali emlőrákban. Cancer 1995;76(12):2504-9.

8. Ozer E., Canda T., Kuyucuolu F. p53 mutációk bilaterális emlőkarcinómában. Összefüggés a Ki-67 expressziójával és az átlagos magtérfogattal. Cancer Lett 1998;122(1-2):101-6.

9. Bit-Sava E.M. Az örökletes emlőrák klinikai és genetikai vonatkozásai. A szerző absztraktja. dis. ...folypát. édesem. Sci. S.-Pb.; 2005.

10. Kerimov R.A. Kétoldali emlőrák: a terápia menetének jellemzői és eredményei. Mammology 2005;(1):36-41.

11. Kelmendi de Ustaran J.,

Meiss Roberto P. Rák kétoldali sin-cronico de mama (aspectos epidemio-logicos). Bol Acad Nac Med Buenos Aires 1986;64(2):492-502.

12. Hong Wen-shan, Yang Ming-tian, Wang Si-yu et al. Zhongliu fangzhi zazhi 2005;12(4):297-300.

13. Letyagin V.P. Elsődleges emlődaganatok. Gyakorlati kezelési útmutató. M.; 2004. p. 205-33.

14. Letyagin V.P., Vysotskaya I.V. Kétoldali szinkron emlőrák kezelése T0-2N0-1M0 stádiumban. Vestn RONC 2004;(4): 23-7.

15. Arimura T., Fukuda M., Ohtuka T. et al. Szinkron bilaterális emlőrákban szenvedő betegek emlőmegőrzésének lehetőségének értékelése. J. Jpn. Soc. Cancer Ther. 1994; 29(2):513.

Több tumornövekedés fordulhat elő egyidejűleg vagy váltakozva páros vagy különböző szervekben. A szinkron emlőrák a rosszindulatú daganat kimutatása mindkét mirigyben: a legtöbb esetben a daganatok szinkronban jelennek meg, de 6-12 hónapos eltéréssel teljesen lehetséges a mell rosszindulatú csomóinak diagnosztizálása.

Az emlőmirigyek szinkron károsodására való genetikai hajlam a betegség egyik fő oka

Szinkron emlőrák

A többszörös tumor lokalizáció prognosztikailag mindig kedvezőtlen. A szinkron emlőrák 3-szor ritkábban fordul elő, mint az egyoldali emlőrák (23% - kétoldali rák, 67% - daganat az egyik oldalon). De a többszörös daganatok között mindkét emlőmirigy daganata elérheti az esetek 20%-át, és ami a legkellemetlenebb, hogy az esetek 25%-ában az első vizsgálat során nem találják azonnal a második elváltozást. Az okok közül a legfontosabb szerepet az örökletes genetikai tényezők kapják - a szinkron emlőrák szinte mindig kromoszómamutációk hátterében fordul elő, és a hormonális és reproduktív jellemzőkkel kapcsolatos további kockázati tényezők nem különböznek az egyoldalú lokalizációjú ráktól.

A daganat növekedésének klinikai jellemzői

A legtöbb esetben egy nő számára fontos szervet érintő páros daganat teljes meglepetésként éri a pácienst. A melltömeg kimutatásának jellemző jellemzői:

1. A rák göbös (lokalizált) formái mindkét mirigyben az esetek 60%-ában;
2. A tumornövekedés szinkron stádiuma (mindkét elváltozás azonos fejlődési stádiumban van) 40%-ban, a tumornövekedés különböző szakaszai – 60%-ban;
3. A daganatok szokásos lokalizációja az emlő felső külső kvadránsai (az esetek 85%-ában);
4. A daganatok „tükörszerűsége” mammográfia vagy MRI során (a képeken az orvos mindkét oldalon azonos csomópontokat lát);
5. Leggyakrabban infiltratív növekedést észlelnek (ductalis, lobuláris);
6. A rák által nem érintett szomszédos mirigyszövetekben a mastopathia jóindulatú formáinak jelenségeit észlelik;
7. Viszonylag gyors metasztázis a szomszédos nyirokcsomók károsodásával (akár 70%).

A megelőző vizsgálat során mindig szükséges a mell vizsgálata mindkét emlőmirigy kötelező tapintásával. Az ultrahang, mammográfia vagy MRI segítségével történő diagnózis kétoldalú vizsgálatot igényel.

A daganatok azonosításához minden esetben szükséges az emlőmirigyek páros felvétele

Diagnosztikai vizsgálatok

A kétoldali daganatok elsődleges kimutatása rutinvizsgálat során nem mindig lehetséges. A szinkron emlőrákot leggyakrabban mammográfiával vagy tomográfiával mutatják ki. Többszörös daganatnövekedés legkisebb gyanúja esetén is szükséges mágneses rezonancia képalkotás, melynek segítségével a lehető legkorábban pontos diagnózis állítható fel és a terápia megkezdhető. Az emlőmirigyek MRI-jét a következő esetekben végezzük:

1. Ha a mammográfiás röntgenfelvételeken kétoldali, tisztázatlan szerkezetű daganatgócok vannak;
2. Gyanús csomópontok 35 év alatti fiatal nőknél;
3. Ha egy nő megtagadja a daganatok biopsziájának elvégzését;
4. A szöveti csírázás mértékének tisztázása;
5. Az onkológia rejtett formáinak azonosítása;
6. Ha szükséges, zárja ki a jóindulatú betegségeket (meszesedés, zsírelhalás), amelyek daganatnak tűnnek;
7. A mellben ismeretlen eredetű távoli áttétek kimutatásának hátterében.

A szinkron emlőrák az onkológus által végzett mélyreható vizsgálat jelzése egy speciális klinikán: nem korlátozhatja magát az ultrahangos vizsgálatra - minél teljesebb és gyorsabb az összes vizsgálat, annál hamarabb az orvos hatékony kezelést ír elő.

Kezelési taktika és prognózis

A kétoldali daganatok sikeres megszabadulásának alapja a radikális műtét mindkét emlőmirigy eltávolítására. De korai diagnosztizálással (az emlőben lévő daganat első tüneteinek gondos felmérése) és kis (3 cm-nél kisebb) daganatok esetén a szervmegőrző műveletek meglehetősen reálisak és hatékonyak lesznek, amikor az orvos megpróbálja megőrizni a nő külső állapotát. szépség, amennyire csak lehetséges. A műtét mellett a következőket alkalmazzák:

1. Hormonális gyógyszerek hosszú tanfolyamai, amelyek elnyomják az ösztrogén hormonok termelését;
2. Kemoterápia olyan gyógyszerekkel, amelyek elnyomják a daganat növekedését és a rákos sejtek metasztatikus terjedését;
3. Sugárterápia a kombinált expozíció bármely szakaszában.

A túlélés prognózisa többszörös daganat esetén mindig rosszabb. A szinkron az egyoldali emlőelváltozásokhoz képest csökkenti az élet esélyeit a betegség észlelése után 5 vagy több évig. Kétoldali elváltozások és 1. stádium esetén az 5 éves túlélési arány eléri a 90%-ot, 2-75%-kal, 3-40%-kal, 4-5%-kal.

Árajánlatért: Pozdnyakov S.V., Atroshchenko A.O., Mikhailyants G.S. Primer többszörös rosszindulatú daganatos betegek kezelési taktikái (klinikai megfigyelés áttekintése) // Breast Cancer. 2015. 13. sz. 785. o

Az elsődleges többszörös rosszindulatú daganatok (PMMN) olyan állapotok, amelyekben ugyanabban a személyben egyidejűleg vagy egy bizonyos (bármilyen időtartamú) idő elteltével két vagy több rosszindulatú daganatot észlelnek. A PMNO olyan betegségek csoportja, amelyek az elsődleges többszörös daganatok (PMT) nagyobb csoportjába tartoznak, beleértve a jóindulatú daganatokat is.

Az irodalomban az első PMO-esetet Avicenna írta le egy kétoldali emlődaganattal érintett nőben. Ezt követően izolált leírások jelentek meg a daganatok egyidejű vagy egymás utáni előfordulásáról a betegekben.

A daganatok primer multiplicitásának fogalmát először 1869-ben vezette be a gyakorlatba Billroth, akit a probléma tanulmányozásának megalapozójaként tartanak számon. Három fő kritériumot határozott meg a primer tumor multiplicitására:

1) a daganatok különböző szervekben találhatók;

2) eltérő morfológiai szerkezettel rendelkeznek;

3) mindegyik daganat saját metasztázisokat termel.

Ezt követően ezeket a rendelkezéseket felülvizsgálták, és 1932-ben S. Warren O. Gates-szel együtt megállapította, hogy a PME diagnózisának egyetlen és kötelező feltétele az egyes daganatok bizonyított elsőbbsége, azaz nem lehetnek áttétesek. (limfogén, hematogén vagy implantációs áttétek).

Oroszországban a PMO-kérdésekkel az A.A. Serebryakov (úttörő a kérdés tanulmányozásában), G.G. Neprjahin, N.N. Petrov.

1968-ban jelent meg a PMO egyik első osztályozása, amelyet S.M. Slipchak (1. táblázat).

Később S. M. minősítésében hibára derült fény. Slipchak – szinkron-metakron és metakron-szinkron daganatok csoportjainak hiánya. 1974-ben új, frissített osztályozást tettek közzé, amelyet V.G. Bebyakin (2. táblázat). Ennek az osztályozásnak az a sajátossága, hogy a rosszindulatú, rosszindulatú és jóindulatú, többszörös rosszindulatú és jóindulatú daganatok kombinációit tükrözi.

A mai napig nagy tapasztalat halmozódott fel a PMO-k tanulmányozásában, a PMZNO-k egy csoportját azonosították a szerkezetükben, és besorolásukat G.G. Neprjahin (3. táblázat).

Megállapították, hogy az utóbbi időben a PMNO előfordulása körülbelül 9-szeresére nőtt. A PMNO számos esetének oka bizonyos gének vagy géncsoportok rendellenességei (Lee-Fraumeni szindróma, amelyet daganatok egész sora jellemez: osteosarcoma, lágyrész szarkómák, agydaganatok, leukémia, mellrák stb.; örökletes emlő- és petefészekrák; örökletes, nem polipózisos vastag- és végbélrák (HNPCC, örökletes, nem polipózisos vastag- és végbélrák) - Lynch-szindróma; familiáris adenomatosis coli (FAP, családi adenomatosis coli)). Más esetekben nem mindig lehet kideríteni a daganatok sokaságának okát.

Az alábbiakban az elsődleges többszörös metakron-szinkron daganatok klinikai megfigyelése látható.

G. beteg, 68 éves. Felvették a Moszkvai Egészségügyi Minisztérium (MCNC) Moszkvai Klinikai Kutatóközpontjának 4. számú gasztroenterológiai osztályára (GEO-4) alhasi, közepes intenzitású jobb hipochondriumban jelentkező időszakos fájdalom panaszaival. Ezeket a tüneteket kis mennyiségű vér megjelenése kíséri a székletben. A páciens 5 hónap alatt 15 kg-os fogyást is észlelt. étvágytalanság és 3 hónapig tartó időszakos hüvelyi vérzés mellett.

Az anamnézisből kiderült, hogy a beteg több mint 15 éve székrekedésben szenved. A székletürítését önállóan szabályozta hashajtók szedésével. 2011-ben antibakteriális gyógyszeres kezelésen esett át krónikus pyelonephritis miatt, ami után súlyosbodott a székrekedés, és megjelentek a hasi fájdalmak. Nem kért segítséget és nem vizsgálták meg. 2013 augusztusában vér megjelenését észlelte a székletben. Az orvosi intézményekhez azonban többé nem fordult segítségért. 2013 decemberében súlyos epigasztrikus fájdalom jelentkezett. Elmentem orvoshoz a lakhelyemen lévő klinikára. 2013. december 30-án gasztroszkópiát végeztek, mely során cardia elégtelenséget, erozív gastritist, bulbitist és a gyomor antrumában kialakuló polipot tártak fel. Kezelést végeztek, amely szekréciót gátló gyógyszereket és bizmutsókat tartalmazott. Kontroll endoszkópos vizsgálatot nem végeztek. A páciens 2014 februárjában puffadás, székrekedés, hasi fájdalom és a székletben kis mennyiségű vér jelenlétével panaszkodott a lakóhelyén lévő klinikára. Kolonoszkópia és irrigoszkópia javasolt. 2014. február 5-én megkísérelték a vastagbéltükrözést. Ebben az esetben a készüléket a szigmabél középső harmadába helyezték be, továbbá erős fájdalom miatt nem lehetett behelyezni a készüléket. A vastagbél vizsgált területein szerves elváltozást nem észleltünk. 2014. február 14-én kísérlet történt irrigoszkópia elvégzésére. Tekintettel azonban arra, hogy a beteg nem viseli el a báriumos beöntést, csak a végbél és a szigmabél kezdeti részeit tudtuk megvizsgálni - elváltozást sem észleltünk. Ezt követően a beteg enzimkészítményeket (pankreatint) vett be. 2014 április-májusában ismét jelentkezett a hasi fájdalom, a puffadás és a vér a székletben. Felvettem a kapcsolatot a Moszkvai Tudományos Központ Klinikai Diagnosztikai Osztályával (CDD). 2014. május 6-án kórházba került a Moszkvai Tudományos Kutatóközpont 4. számú GEO-jában, ahol megvizsgálták és meghatározták a kezelési taktikát.

Anamnézis. Moszkvában született, fejlődésében nem maradt el társaitól. 16 éves korában akut phlegmonosus vakbélgyulladás miatt vakbélműtéten esett át. 2010-ben a betegnél az arcbőr bazálissejtes karcinómáját (bazálissejtes karcinóma) diagnosztizálták, a daganatot eltávolították. Hosszú ideje bronchiális asztmában (BA) szenved, szívkoszorúér-betegség (CHD), angina pectoris és magas vérnyomás miatt kardiológus, 2-es típusú diabetes mellitus (DM) miatt endokrinológus látja el. A betegnek bal szemének zöldhályogja, 7 éve krónikus pyelonephritis, krónikus visszatérő cystitis, méhtest polipja (2013-ban diagnosztizálva), ágyéki gerinc osteochondrosisa, első fokú kétoldali gonartrózisa van. Nem dohányzik, nem használ alkoholt és drogokat. Közeli rokonoknál hivatalosan nem mutattak ki rákot. Menopauza 17 évig.

Objektív állapot. A beteg tudatos, adekvát, térben és időben orientált, a kritika nem sérül. Magasság - 159 cm, súly - 81 kg. A bőr tiszta. A 2010-es bazálissejtes karcinóma eltávolítása után fehéres heg található a bal arc bőrén (1. ábra). A mellkas hengeres; ütőhangszerek – mérsékelt dobozos hangzás. Auskultáció – hólyagos légzés, kissé durva. A tüdő határai a normál határokon belül vannak. A szív területe nem változik, a szív határai 1 cm-rel balra bővülnek, a vérnyomás 130/80 Hgmm. Art., pulzus – akár 80 ütés/perc. A vese területe nem változik, a vesék nem tapinthatók. A vizeletürítés nem károsodik. A has nem dagadt és puha. Tapintásra enyhén fájdalmas a bal felében. Nincsenek peritoneális tünetek. A máj nem tapintható, az elülső hasfalon keresztül helyet foglaló képződmények nem észlelhetők. A perifériás nyirokcsomók nem növekednek.

A beteg klinikai vizsgálati adatai. A kolonoszkópia kör alakú, gumós daganatot tárt fel a szigmabél felső harmadában, szűkül a bél lumen, érintkezéskor vérzik (2. ábra), biopsziát vettek; a vastagbél más részein - patológia nélkül.

Az esophagogastroduodenoscopia krónikus gastritist tárt fel a gyomor testében lévő eróziókkal, eróziós bulbitist és cardia elégtelenséget; a gyomor antrumában 2 polipot határozunk meg, 0,2 és 0,5 cm átmérőjűek (biopsziát vettünk). 14610-11/14 sz. szövettani vizsgálat: gyomornyálkahártya krónikus súlyos inaktív gyomorhurut képével. HP+.

Elvégezték a hasi szervek ultrahangját, amely mérsékelt hepatomegáliát, a máj és a hasnyálmirigy diffúz elváltozásait (krónikus hasnyálmirigy-gyulladás) állapította meg.

A kismedencei szervek ultrahangos adatai alapján megállapították, hogy a méhtest egyenletes kontúrú, a myometrium szimmetrikus vastagságú, közepes echogenitású, fokális heterogenitás mellett; egy 10x9 mm-es csomópont intersticiálisan és subserousalisan helyezkedik el a hátsó fal mentén; hasonló 8x5 és 8,6x6 mm-es csomópontok intersticiálisan a hátsó fal mentén helyezkednek el. Az elülső falon, közelebb az isthmushoz, 7,4x5 mm-es hypoechoic csomópont található (3. ábra); a méhnyak sűrűsége heterogén, falában legfeljebb 3 mm átmérőjű cisztákat észlelnek; az endometrium heterogén, legfeljebb 18 mm vastag; a méhüreg a folyadék felhalmozódása és a méhnyálkahártyából kiinduló, 27x19x25 mm méretű térfogati képződés következtében kitágult (4. ábra).

A mellkas, a has és a medence többszeletes komputertomográfiája (CT) készült. A tüdő metasztatikus elváltozásairól nem érkezett adat, diffúz pneumoszklerózist észleltek, krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) jeleit, májban lévő metasztázisok jelenlétére vonatkozó adatokat nem, zsírmáj hepatosisra utaló jelek vannak, a vetületben a kismedence bejáratánál a szigmabélben, falának vastagságát 19 mm-re határozzuk meg 40 mm-ig (5. ábra). A méh testében elmeszesedett kerek myomatózus csomópontokat határoznak meg; a retroperitoneális nyirokcsomók és a medencecsomók nem növekednek.

A külső légzésfunkció vizsgálata nem mutatott ki változást a spirogramban.

Az echokardiográfia a bal kamrai (LV) szívizom mérsékelt hipertrófiáját mutatta ki; a jobb kamra ürege a normál felső határán van, az aorta falában, a mitrális és az aortabillentyűk falában az életkorral összefüggő változások jelei figyelhetők meg; első fokú mitrális regurgitáció, az első típusú LV diasztolés diszfunkció jelei; nem észlelték a helyi szívizom kontraktilitásának károsodását; LV ejekciós frakció – elegendő (58,9%); szívburok – jellemzők nélkül.

A beteg irrigoszkópián esett át, melynek során a sigmabél felső harmadának projekciójában 1 cm-ig tartós körkörös lumenszűkületet mutattak ki kb. 3,5 cm hosszúságban, a többi részében kóros elváltozást nem észleltek. kettőspont.

A mellkasi szervek röntgenvizsgálata pneumoszklerózis képe, a szív bal kamra árnyékának kitágulása és az aorta érelmeszesedése tárult fel.

Diagnózis és kezelés. 2014. május 15-én onkológus, nőgyógyász, koloproktológus, aneszteziológus-resuscitológus és gasztroenterológus szakorvosi konzultációra került sor. Következtetés: figyelembe véve a vérző nagy méhnyálkahártya polip és a szigmabél körkörös daganatának jelenlétét a páciensben, az első szakaszban javasolt a méh diagnosztikai küretálása és az endometrium polip reszekciója. A szövettani vizsgálatok (biopsziás minták a szigmabél daganatából és az eltávolított endometriális polipból) megszerzése után döntsön a további kezelési taktikáról.

2014. május 19-én a páciens méh diagnosztikai küretézisén és endometriális polip reszekcióján esett át.

14612-17/14 sz. szövettani vizsgálat (biopszia szigmabél daganatból): vastagbél adenokarcinóma.

17069-84/14 sz. szövettani vizsgálat (myometrium polip): szolid rosszindulatú daganat lekapart töredékei: differenciálatlan rák.

A vizsgálati adatok, az anamnézis és a patomorfológiai vizsgálati adatok alapján klinikai diagnózist állítottunk fel.

Fő betegség: PMNC: szigmabélrák cT3N0M0 II. stádium; a méhtest szinkron rákja TxN0M0-val; az arcbőr metakron bazális sejtes karcinóma. Állapot az arcbőr bazálissejtes karcinóma műtéti kezelését követően 2010-ben.

Társbetegségek: többszörös méhmióma. IHD: II. funkcionális osztályú (FC) terheléses angina. Ateroszklerotikus kardioszklerózis. III. stádiumú hypertonia, II. stádium, kardiovaszkuláris szövődmények kockázata (CVC) – 4. 2-es típusú cukorbetegség, inzulinigényes, közepes súlyosságú, szubkompenzált. Vegyes eredetű BA (allergiás és fertőzéssel összefüggő), krónikus visszaeső lefolyású, remisszió. Diffúz pneumoszklerózis. COPD Krónikus pyelonephritis, remisszió. Krónikus, visszatérő cystitis, remisszió. A bal szem glaukóma II-III, a bal szem kezdeti szürkehályogja, a bal szem retinájának angiosclerosisa. Az ágyéki gerinc osteochondrosisa. Kétoldali elsőfokú gonarthrosis.

A kapott szövettani vizsgálat adatait figyelembe véve a szigmabél reszekció és a méh és a függelékek egyidejű eltávolítása mellett döntöttünk.

2014. május 30-án kombinált altatásban a beteg alsó- és középmedián laparotomián esett át. Az ellenőrzés során a hasüregben és a medencében kifejezett tapadási folyamat derült ki. Az adhéziók élesen elkülönülnek. A további vizsgálat nem mutatott ki áttétet a májban, a retroperitoneális nyirokcsomók nem voltak megnagyobbodva, és nem volt ascites. A szigmabél megnyúlt - dolichosigma. A szigmabélben, középső harmadának vetületében legfeljebb 4 cm hosszúságú daganatot észlelünk, amely körkörösen szűkíti a bél lumenét. A vastagbél daganat feletti szakaszai a vastagbél bal hajlatáig 6 cm átmérőjűre duzzadtak, tele vannak gázzal és sűrű széklettel, a fal hipertrófiás, ödémás. A daganat alatt az összeesett szigmabél található. A méh normál méretű és alakú, legfeljebb 1,5 cm átmérőjű subserous csomókkal. A jobb petefészek 2,5x2,0x1,5 cm, változatlan, a jobb petevezeték kb 5 cm, deformálódott. A bal petefészek 2,5x2,0x1,5 cm, változatlan, a bal petevezető kb. 5 cm. Az elülső és a retrouterin tér kóros. A műtét első szakasza a méh és a függelékek kiirtása volt. A második szakaszban a szigmabél reszekcióját tumorral végezték. A szubkompenzált bélelzáródás képét figyelembe véve úgy döntöttünk, hogy terminális szigmostómát alakítunk ki a bal csípőrégióban (6., 7. ábra).

A műtéti beavatkozás teljes időtartama 210 perc volt. Teljes vérveszteség – 150 ml.

A korai posztoperatív időszakban a beteget az intenzív osztályon kezelték. A műtét utáni 2. napon átkerült a koloproktológiai osztály általános osztályára. Az átadás napján a beteget aktiválták. Még az intenzív osztályon is, a műtét utáni 1. napon a beteg 500 ml/nap szénsavmentes vizet ihatott. A beteg a műtétet követő 2. napon kezdett enni. A szigmostómából való váladékozás a műtét utáni 4. napon jelentkezett.

Általában a posztoperatív időszak zökkenőmentes volt. A seb elsődleges szándékkal gyógyult be. A varratokat 10 nappal a műtét után eltávolították.

Posztoperatív anyag szövettani vizsgálata: alacsony fokú endometrium adenocarcinomát észleltek a méhben, amely a myometrium és a bal petevezeték szája vastagságának több mint felére nőtt; nem találtak limfoid szövetet a mesenterialis artéria szövetében; a szigmabélben mérsékelten differenciált béltípusú adenokarcinóma növekedését mutatták ki, amely a bélfal minden rétegén áthaladva a mesenteriumba nőtt; 12 vizsgált nyirokcsomóban nem észleltek daganatnövekedést; a reszekciós szélek tumornövekedés nélkül vannak.

Így a műtéti anyag patomorfológiai leletének adatai alapján megtörtént a végső klinikai diagnózis.

Fő betegség: PMNC: szigmabélrák pT3N0M0 II. stádium; a méhtest szinkron rákja pT1сN0M0 IC stádium; az arcbőr metakron bazális sejtes karcinóma. Állapot az arcbőr bazálissejtes karcinóma műtéti kezelését követően 2010-ben.

Az alapbetegség szövődményei: szubkompenzált bélelzáródás.

Társbetegségek: méhmióma. IHD: angina pectoris FC II. Ateroszklerotikus kardioszklerózis. III. stádiumú hipertónia, II. stádium, kardiovaszkuláris kockázat 4. 2. típusú cukorbetegség, inzulinigényes, közepes súlyosságú, szubkompenzált. Vegyes eredetű BA (allergiás és fertőzéssel összefüggő), krónikus visszaeső lefolyású, remisszió. Diffúz pneumoszklerózis. COPD Krónikus pyelonephritis, remisszió. Krónikus, visszatérő cystitis, remisszió. A bal szem glaukóma II-III, a bal szem kezdeti szürkehályogja, a bal szem retinájának angiosclerosisa. Az ágyéki gerinc osteochondrosisa. Kétoldali elsőfokú gonarthrosis.

A beteget a műtétet követő 11. napon, kielégítő állapotban hazaengedték a kórházból.

A páciens jelenleg a XELOX sémának megfelelő kemoterápiás kúrát és progesztinekkel végzett hormonterápiát kap.

következtetéseket

1. Különböző betegségekben szenvedő betegek (különösen korábban azonosított rosszindulatú daganatok) monitorozása során emlékezni kell arra, hogy ugyanabban a betegben 2 vagy több rosszindulatú daganat előfordulhat, mind szinkronban (egyidejűleg), mind metakron módon (6 hónapos vagy hosszabb időközönként). , és ha olyan panaszok merülnek fel, amelyek daganatos folyamat kialakulására utalhatnak, végezzen átfogó vizsgálatot.

2. A PMNO-s betegek kezelésének sikere a beteg állapotának megfelelő komplex terápia megválasztásával érhető el, beleértve a speciális kezelési módszereket is.

3. Továbbra is nagyon fontos a szakaszonkénti megfigyelés kérdése a már kialakult daganatos betegek csoportjában, akik kezelésben részesültek.

Tsukanov A.S. és mások A gyomor-bél traktus örökletes daganatai // Gyakorlati onkológia. 2014. T. 15. 3. szám P. 126-133.

Vazhenin A.V. és mások Esszék a rosszindulatú daganatok elsődleges sokaságáról. Cseljabinszk, 2000. 170 p.

Popova T.N., Fedorov V.E., Kharitonov B.S. Az emésztőrendszer elsődleges többszörös szinkron rosszindulatú daganatai // Orvosi almanach. 2011. 5. szám P. 76-79.

Loginov V.I. és mások A szupresszor gének metilációjának szerepe az elsődleges többszörös és egyedüli emlő- és petefészekrák korai diagnózisában // Russian Medical Journal. Onkológia. 2012. 3. szám (1). 20-24.o.

A rosszindulatú daganatok statisztikája Oroszországban és a FÁK-országokban 2010-ben / szerk. M.I. Davydova, E.M. Axel. M., 2012. 307 p.

Chissov V.I., Starinsky V.V., Petrova G.V. Rosszindulatú daganatok Oroszországban 2010-ben (morbiditás és mortalitás). M., 2012. 260 p.

6130 0

Több mint száz évvel ezelőtt jelentek meg T. Billroth munkái két vagy több független daganat azonosításáról a betegekben, és alátámasztják egy ilyen patológia fennállásának lehetőségét, ami lehetővé teszi, hogy joggal tekintsék az elsődleges multiplicitás doktrínájának megalapozójának. rosszindulatú daganatok.

Már a múlt század közepétől rohamosan növekedni kezdett az elsődleges multiplicitás problémájával foglalkozó publikációk száma, és a 90-es évek elejére a világirodalomban több mint 30 ezer megfigyelést írtak le különböző lokalizációjú primer többszörös daganatokról.

Az elmúlt évtizedekben a többszörös daganatok problémája különösen fontossá vált a fundamentális és klinikai onkológiában a rákos betegekben megfigyelt második, harmadik és ezt követő daganatok gyakoriságának növekedése miatt.

Az elsődleges többszörös rosszindulatú daganatok vagy polyneoplasia olyan rosszindulatú növekedési gócok egyidejű vagy váltakozó kialakulása, amelyek egy vagy több szerven belül egymástól függetlenül és egymástól függetlenül fejlődnek ki. A polyneoplasia a rosszindulatú daganatok kialakulásának egyik lehetősége rákos betegekben.

Az elsődleges többszörös rosszindulatú daganatok előfordulása az összes daganat 2-5%-át teszi ki. A legtöbb szerző szerint az elmúlt évtizedekben egyértelmű tendencia volt a polyneoplasia előfordulásának növekedése felé.

Ez a növekedés a javuló diagnosztikai módszereknek és a korai rákos megbetegedések kimutatásának, valamint az elsődleges (első) daganatok kezelésének megnövekedett hatékonyságának köszönhető, amely lehetővé teszi a beteg számára, hogy „túléljen” egy második daganat kialakulásáig. Az elsődleges többszörös daganatok bármely életkorban előfordulnak, de leggyakrabban 50 év felettieknél, férfiaknál pedig idősebb korban alakulnak ki, mint nőknél.

A rosszindulatú daganatok elsődleges multiplicitásának kritériumai

A rosszindulatú daganatok elsődleges multiplicitásának kritériumai mindig is vita tárgyát képezték. Mivel több primer daganat jelenléte nagymértékben meghatározza a kezelési taktikát, különösen fontos a polyneoplasia olyan kritériumainak kialakítása, amelyek alapján már a daganatellenes terápia megkezdése előtt is vezérelhető.

Úgy gondolják, hogy az összes lokalizációjú daganatok elsődleges sokaságának univerzális jelei nem léteznek, és nem is létezhetnek onkogenezisük különbségei és a morfológiai változatok végtelen sokfélesége miatt.

A modern irodalomban azonban az elsődleges multiplicitás alábbi kritériumait tekintik a leginkább informatívnak:

1) minden daganatnak világos képpel kell rendelkeznie a rosszindulatú daganatokról;
2) a daganatokat külön kell elhelyezni;
3) az egyes daganatok elsődlegességét és nem metasztatikus eredetét kell bizonyítani.

Az elsőbbséget legmegbízhatóbban az egyes daganatok szövettani szerkezetének különbségei állapítják meg. Más szavakkal, ezek a daganatok ne legyenek áttétek, ne relapszusok, vagy más daganatokkal való érintkezésből származó lenyomatok (például két ajak vagy az arc és a nyelv érintkezési területein stb.). Ebben az esetben mindenekelőtt a daganat elsődlegességének jeleire kell összpontosítani az egyes helyeken.

A daganatok szinkróniájának és metakróniájának fogalma

A polyneoplasiát az észlelésük időzítésének megfelelően általában szinkron (a daganatokat egyidejűleg észlelik) és metakron (szekvenciálisan diagnosztizálják). Ez a felosztás az első és az azt követő daganatok kimutatása közötti intervallum időtartamán alapul, de nem az előfordulásuk időpontján, mivel a daganatok növekedési üteme eltérő és sok tényezőtől függ.

A daganatok kimutatása közötti 6 hónapos intervallumot a legtöbb onkológus a szinkron vagy metakrónia feltételes kritériumaként ismeri el. Így, ha egy második daganatot észlelnek az első után 6 hónapon belül, akkor ez a folyamat szinkronnak, ha több mint 6 hónap, metakronnak minősül.

Ezen túlmenően egy betegnél több daganat is diagnosztizálható egymás után többször, esetenként szinkron kombináció után. Ebben a tekintetben a szinkron-metakron és metakron-szinkron daganatok csoportjait különböztetjük meg.

Jelenleg bizonyítottnak tekinthető, hogy minden lokalizációjú metakron daganatok túlsúlyban vannak a szinkronokkal szemben. E tekintetben a metakron daganatok jelentős aránya a polyneoplasia szerkezetében meggyőzően jelzi a rosszindulatú daganatokból gyógyult betegek klinikai vizsgálatának fontosságát.

Nyilvánvaló, hogy minden ilyen betegnek állandó monitorozásra van szüksége egész életében és rendszeres átfogó vizsgálatra, figyelembe véve azokat a szerveket és rendszereket, amelyekben a második daganat kialakulása a legvalószínűbb.

Az elsődleges többszörös rosszindulatú daganatok osztályozása

A primer többszörös rosszindulatú daganatok osztályozása mindig is nagy figyelem tárgya volt, de a mai napig nincs az igényeknek megfelelő gyakorlati onkológia.

Figyelembe véve a kezelés tervezését, a modern osztályozások a klinikai helyzet lehetséges változataira épülnek, ahol mindenekelőtt a daganatok lokalizációját és mindegyik elterjedésének mértékét veszik figyelembe.

Vannak:

1) több rosszindulatú daganat egy szervben (ún. rendszerezett daganatok);
2) daganatok páros vagy szimmetrikus szervekben (megfelelő);
3) különböző szervek daganatai (rendszerezetlen);
4) szilárd és szisztémás neoplazmák kombinációja;
5) rosszindulatú daganatok kombinációja borderline vagy jóindulatú daganatokkal.

Mindezekkel a sokrétű lehetőségekkel minden daganat a daganatos folyamat különböző szakaszában mutatható ki, ami a speciális kezelési módszer kiválasztását is befolyásolja.

A rosszindulatú daganatok primer multiplicitásának patogenetikai alapja

A rosszindulatú daganatok elsődleges multiplicitásának patogenetikai alapja nem teljesen tisztázott. Előfordulásuk okait illetően különféle feltételezések születtek. Hatalmas klinikai anyag és epidemiológiai vizsgálatok adatai általánosításának eredményei lehetővé teszik számos olyan etiológiai tényező azonosítását, amelyek meghatározzák a többszörös daganatok kialakulásának magas kockázatát.

Kétségtelen, hogy van bizonyos kapcsolat az örökletes hajlam és az elsődleges többszörös rák előfordulása között. Így ma már jól ismertek az „örökletes rákos megbetegedések” és a genetikai rendellenességekkel összefüggő daganatszindrómák, amelyekben a rosszindulatú daganatok, köztük az elsődleges többszörös daganatok előfordulása megnő.

Ebben a tekintetben számos helyzetben az „elsődleges többszörös daganat” diagnózisa valószínűleg azt sugallja, hogy a páciens „klasszikus” örökletes rákban szenved, vagy más okok miatt szokatlanul magas az onkológiai patológia kialakulására való hajlam.

A későbbi daganatok megjelenése gyakran az elsődleges, sőt gyógyult daganat szervezetére gyakorolt ​​negatív hatással jár (cancrophilia szindróma). Ezenkívül a második és az azt követő daganatok kialakulásának kockázata az első gyógyulása után körülbelül 1,3-szor nagyobb, mint azoknál az egyéneknél, akiknek korábban nem volt daganata.

Így a túlélő betegek 5-10%-ában más lokalizációjú rosszindulatú folyamat alakul ki, és a már azonosított daganatok számának növekedésével nő az új független daganatok kialakulásának valószínűsége.

A második daganatok kialakulása a beteg nemétől és életkorától függ, amikor az első daganatot meggyógyították, valamint annak elhelyezkedésétől. Különösen a gyermekkorban gyógyult betegeknél a második daganat kialakulásának kockázata 10-szer nagyobb, mint a felnőttkorban diagnosztizáltaknál, és a metakron rák előfordulása eléri a 12%-ot.

A humán papillomavírus fertőzés lehetséges szerepe a női nemi szervek és az oropharyngealis zóna szerveinek szinkron polyneoplasiájának, hormonális és anyagcserezavaroknak - a hormonfüggő szervekben előforduló többszörös daganatok, valamint örökletes vagy szerzett daganatok kialakulásában. immunhiányos állapotok.

Számos megfigyelés arra utal, hogy a primer többszörös daganatok előfordulásának egyik legfontosabb oka az exogén kémiai és fizikai rákkeltő anyagok hatása.

A citosztatikumok és a sugárkezelés ismert karcinogén hatásával kapcsolatban az exogén módon kiváltott karcinogenezis problémájának van egy másik fontos vonatkozása is. Számos szerző felfigyelt egy második daganat megnövekedett előfordulására, rendszerint a besugárzási területen belül a nagy dózisú sugárterápiának kitett betegeknél.

Ezenkívül a daganat kialakulásának kockázata a besugárzási terület növekedésével nő, és a betegek életkorától függ. A metakrón neoplazmák különösen gyakran olyan gyermekeknél alakulnak ki, akiket nagy dózisú (több mint 25 Gy) sugárzással kezelnek alkilezőszerekkel kombinálva a sugárterhelés szinergistaként.

Egyes esetekben a primer multiplex tumorok kialakulása valószínűleg a tumormezőből való származásuk multicentrikus voltával magyarázható, amikor nem minden növekedési pont egyesül egyetlen tumorcsomópontba, hanem több, egymástól független daganat növekedésének forrása. Klinikai megnyilvánulásuk időzítése eltérő lesz, és a tumornövekedés egyéni agresszivitásának, lokalizációjának függvénye, és több hónaptól több tíz évig terjedhet.

Így a rosszindulatú daganatok elsődleges sokaságának oka sokféle tényező lehet: genetikai, környezeti, iatrogén, vírusos, környezeten belüli.

Az ezen a területen végzett kutatások intenzív fejlődése ellenére azonban jelenleg még mindig nincsenek egyértelmű elképzelések a polyneoplasiával kapcsolatos számos kérdésben. Mindmáig vitatott a kérdés, hogy az elsődleges multiplicitás az elsődleges tumor mikrometasztázisainak klónjainak elterjedésének a következménye, vagy a többszörös neopláziák független eredetűek.

A molekuláris genetikai vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy a polyneoplasia előfordulásának e két alternatív patogenetikai lehetősége mindegyike megvalósulhat.

Az elsődleges többszörös daganatok kezelésének általános elvei

A kezelési taktika megválasztásában az alapvető álláspontok meghatározása a polyneoplasia problémájának egyik sürgető aspektusa. Néhány évtizeddel ezelőtt egy második rosszindulatú daganat kimutatása általában a radikális kezelés ellenjavallataként szolgált.

Most, a daganatellenes és a kísérő terápia módszereinek fejlesztésének, a megnövekedett rehabilitációs lehetőségeknek köszönhetően a helyzet megváltozott, és az ilyen betegek kezelési taktikájának kidolgozásának kérdésének megfogalmazása valósággá vált.

A polyneoplasia kezelési stratégiájának fő pontja ez. Mit. ha a beteg állapota megengedi, az összes daganatot párhuzamosan vagy egymás után kell kezelni. Ebben az esetben az általános szabály a következő: a radikalizmus feláldozása nélkül törekedni kell szervmegőrző és funkcionálisan kímélő kezelésre lézeres, fotodinamikus, sugárroncsolás vagy ezek részleges szervreszekciókkal való kombinálása formájában.

A kezelési taktika megválasztásánál a kiindulópontok: szinkron vagy metakron daganatok; az egyes azonosított daganatok lokalizációja, stádiuma, hisztogenezise és prognózisa; a beteg életkora és szomatikus állapota, a daganatellenes terápia valós lehetőségei minden egyes azonosított daganat esetében és a szövődmények kockázata.

A tanácsnak mindenekelőtt minden azonosított daganat esetében fel kell mérnie a kezelés (radikális, palliatív, tüneti) lehetőségét és céljait, valamint meg kell határoznia az egyidejű vagy szekvenciális kezelés sorrendjét.

A kezelési terv kidolgozásakor figyelembe kell venni a különböző klinikai helyzeteket: egy vagy páros, vagy különböző szervek károsodása: szilárd és szisztémás neoplazmák kombinációja; rosszindulatú és borderline vagy jóindulatú daganatok kombinációja stb. A kezelési programok változatosságát a prevalencia mértéke és az egyes daganatok esetében megengedett speciális kezelési mennyiség is befolyásolja.

Ha a betegek szomatikus állapota megmarad, kulcsfontosságú az egyes azonosított daganatok kezelési taktikájának megválasztása a számos rendelkezésre álló lehetőség közül. Ha az egyidejű kezelés nem lehetséges, meg kell határozni a különböző daganatokra gyakorolt ​​​​hatások sorrendjét, ami néha rendkívül nehéz.

A legnehezebb a kezelési stratégia kidolgozása olyan helyzetekben, amikor az egyik daganat radikális, a másik pedig lokális terjedés miatt palliatív kezelés alatt áll, és ennek prognózisa kedvezőtlen.

Ha a beteget operálhatónak ismerik el, akkor nagyon fontos szempont az egyidejű vagy egymást követő műtétek sorrendjének meghatározása. Ha mindkét daganat reszekálható, akkor előnyben részesítjük azok egyidejű eltávolítását, vagy először azon szerven végeznek beavatkozást, ahol a daganat rosszabb prognózisú, majd - egy kedvezőbbvel.

A sebészeti kezelés során kétségtelenül törekedni kell a reszekció mennyiségének ésszerű csökkentésére, feltételes reszekálhatóság mellett pedig célszerű kizárni a kiterjesztett és kombinált beavatkozásokat, mivel azok súlyos szövődményekkel, magas mortalitású vagy mély rokkantsággal járnak. A posztoperatív időszakban főszabály szerint adjuváns kemoradioterápia szükséges, amit lehetőség szerint kerülni kell primer multiplicitás esetén.

Ugyanakkor a szinkron és metakron módon kimutatott polyneoplasia stratégiájának és taktikájának megvannak a maga sajátosságai és különbségei. Így a szinkron daganatok esetében a kezelési terv kidolgozásának fő problémái gyakran az összes azonosított daganat kombinált és komplex kezelésének szükségességével járnak, amelyek érzékenységükben különböznek a sugárzástól és a gyógyszerhatásoktól.

Metakron neoplazmák esetén a második és minden következő daganat észlelésekor két helyzetet kell figyelembe venni: a korábban azonosított daganat gyógyulásának teljességét, valamint a szomatikus állapotot és a funkció mutatóit. a beteg létfontosságú szerveinek állapota a korábbi kezelés miatt. Meghatározzák a klinikai lehetőségek skáláját a legkedvezőbbtől a kritikusig.

A korábban azonosított daganat kezelését követő teljes remisszió esetén, funkcionális és szervi rendellenességek nélkül a metakron daganatot úgy kell kezelni, mint bármely primer daganatot, megfelelő terápiás előnyök megválasztásával. A reziduális daganat kombinálásának vagy az első tumor funkcionális és szervi rendellenességek nélküli generalizálásának taktikája egy második daganattal összehasonlítható az egyidejűleg azonosított elsődleges többszörös daganatokkal.

Kétségtelen, hogy a polyneoplasiával járó nehéz helyzetekben különösen felelősségteljes és kiegyensúlyozott hozzáállásra van szükség a betegek felé. Természetesen a posztulátum érvényben marad: a kezelés nem lehet súlyosabb, mint a betegség. Az orvos lelkesedése és a modern daganatellenes terápia széles lehetőségei nem indokolhatják a halálos szövődmények és a súlyos rokkantság kockázatával járó, különösen rossz prognózisú kezelés megkísérlését. Ugyanakkor nemcsak a második, hanem a harmadik, negyedik és ötödik daganat kimutatása sem zárja ki a radikális kezelési kísérleteket.

Uglyanitsa K.N., Lud N.G., Uglyanitsa N.K.