Они возникают вследствие высокого напряжения, в течение достаточно длительного периода времени воздействовавшего на человеческий организм.

Вегетативная нервная система человека устроена таким образом, что может выдерживать нагрузки определенной силы и амплитуды. Перегрузка дает о себе знать срывами и расстройствами невротического спектра.

Необходимо рассмотреть основные виды тревожных расстройств, способных стать причинами панических атак.

Виды тревожных расстройств

1. Генерализованное тревожное расстройство.

В основе этого подвида невроза лежит устойчивая тревога, ставшая доминантой в жизни пациента. Обычно хронической тревоге сопутствует ряд соматических симптомов: головные боли с тошнотой и головокружением, суетливость и нервозность, смутное ожидание какого-то несчастья и неспособность расслабиться, забыть о тревожащих факторах хоть ненадолго. Клинические проявления - тревога, напряженность и патологическая активность. Расстройство получает развитие в виде панического невроза либо невроза навязчивых состояний.

2. Тревожно-депрессивное расстройство.

В психиатрии его также называют астено-депрессивным синдромом. В основе лежат сразу два краеугольных камня: тревога и депрессия. Беспокойные мысли, расплывчатые образы, угрожающие благополучию пациента, терзают его на фоне общего сниженного эмоционального тонуса. Панические атаки являются закономерным сценарием развития при отсутствии лечения. В начале работы с пациентом клиническое интервью помогает врачу увидеть полную картину и определить глубину и силу болезненного состояния.

3. Обсессивно-компульсивное тревожное расстройство.

При данном виде невроза пациенты страдают от навязчивых идей и мыслей - так называемых обсессий. Содержание обсессий - мрачное, гнетущее. Это мысли о смерти, катастрофе или конце света, об уходе из семьи или измене супруга, о выкидыше (у беременных женщин). Пытаясь самостоятельно избавиться от негативных мыслей, пациенты-невротики изобретают произвольные действия, не имеющие бытового смысла, носящие ритуальный характер, назначение которых - предотвратить материализацию обсессий. Эти действия получили названия компульсий.

Виды панических атак

На фоне тревожных расстройств у пациентов то и дело проявляются приступы паники. Наиболее распространенные виды панических атак - спонтанные, конкретные и ситуационные.

Спонтанные панические атаки

Спонтанные панические атаки характеризуются тем, что возникают, казалось бы, на ровном месте. Психотерапевту трудно установить причину, отследить пусковой механизм, который привел панику в действие. Человек не знает, почему с ним случился приступ.

При генерализованном тревожном расстройстве спонтанные панические атаки нередки. Они случаются часто, внезапно и без причины. Вернее, причина есть: это застарелое, ставшее базовым чувство тревоги, пустившее длинные корни во внутреннюю жизнь человека. Все, что угодно, любой увиденный образ может всколыхнуть слой тревоги, и он, как болото, тут же засасывает человека в омут ужаса и паники.

Также спонтанные панические атаки могут встречаться и при обсессивно-компульсивном, и при тревожно-депрессивных расстройствах.

Ситуационные панические атаки

Проще всего выявить причину ситуационной панической атаки, поскольку она, как правило, лежит на поверхности.

Ситуационной атаке всегда предшествует некое пусковое событие. Например: прогремел взрыв в метро, когда молодая женщина Ю. ехала с работы домой. Она спускалась на эскалаторе, когда на станцию пришел покореженный поезд… Женщина почувствовала страх, панику, удушье и быстро поднялась наверх. На следующий день она попросила у начальника отгул. Еще через день Ю. отправилась в метро на работу. Вдруг в ее вагон вошел бородатый мужчина с рюкзаком. Когда поезд оказался в тоннеле, у Ю. начался приступ. Впоследствии панические атаки повторялись. Ю. потребовались сеансы психотерапии, прежде чем она снова смогла пользоваться услугами метрополитена.

Ситуационные панические атаки нередки при тревожно-депрессивных расстройствах, особенно в тех случаях, когда депрессия носит экзогенный, а не эндогенный характер (обусловлена внешними событиями, а не внутренними, физиологическими или гормональными изменениями). Однако и в случаях генерализованного и обсессивно-компульсивного тревожных расстройств этот вид панических атак нередко встречается.

Конкретные панические атаки

Наконец, конкретные, или условно-ситуационные панические атаки всегда спровоцированы химическим или биологическим фактором. Это может быть: алкоголь, наркотик, отравление, менструация у женщин. Данный вид панических атак возникает независимо от наличия или отсутствия тревожного расстройства. Однако если речь идет не о химическом воздействии, а о физиологических изменениях, особенно у женщины, вызванных менструацией, беременностью или климаксом, то не исключено, что конкретные атаки данного вида являются сигналом начала того или иного невротического расстройства тревожно-фобического спектра.

Панические атаки как спутники тревожных расстройств

Панические атаки - невеселые спутники тревожных расстройств, отягощающие и без того незавидное положение пациента. Они протекают на фоне невроза интенсивнее и болезненнее, чем панические атаки у человека, которого условно можно назвать здоровым. Все симптомы обострены, очень выражена тахикардия и аритмия, отмечается обильное потоотделение, сильная дрожь, рвота, диарея и долгий период слабости с обессиленным лежанием в постели после приступа.

Первые панические атаки при тревожном расстройстве служат для невротика сигналом: он серьезно болен! Панические атаки вызывают страх, депрессию, тревожное ожидание последующих приступов. Жизнь пациента отныне подчинена приступам паники. Если пациент осознает, что страдает невротическим расстройством, то паническая атака сообщает ему о том, что у него - не невроз, а гораздо более тяжелое психическое заболевание! Возможно, маниакально-депрессивный психоз.

Лечение тревожных расстройств на сегодняшний день проводится медикаментозными (лекарственными) либо немедикаментозными (психотерапевтическими) средствами.

В ортодоксальной отечественной медицине еще сравнительно недавно отдавалось предпочтение терапии лекарственными препаратами. Сегодня к психотропным средствам при лечении панических атак относятся с гораздо большей осторожностью.

Врач-психиатр при лечении тревожных расстройств назначает препараты взвешенно, чтобы избежать привыкания к ним пациента. И отменяют их поэтапно, по схеме, путем уменьшения дозировки.

При панических атаках в отечественной традиционной медицине обычно назначают транквилизаторы (в первую очередь, феназипам), а также барбитураты (корвалол, запрещенный почти во всем мире валокардин). Хорошо, если врач догадается прописать пациенту травяной сбор, содержащий противодействующие панике ингредиенты: зверобой, валериану, мяту, лаванду, дягиль в различных сочетаниях. Однако любые травяные сборы обладают отсроченным действием, и поэтому большинство врачей считают их малоэффективными в подобной ситуации.

При тревожно-депрессивном расстройстве обычно назначают антидепрессанты. Большинство пациентов приобретают сильнейшую зависимость от них. Да и действие этих лекарств - «накопительное»: сначала в организме должна скопиться определенная доза, то есть должно пройти несколько дней приема, а потом уже начинает проявляться результат. В случае с паническими атаками, когда пациенту, уповающему на лекарства, хочется быстрого результата, антидепрессанты малоэффективны. К тому же, эффективные при депрессии, паническое состояние они могут только усилить.

Самый мягкий из антидепрессантов - «Негрустин», но и его рекомендуется применять в случаях, когда невротическое расстройство вызвано внешними причинами (произошла авария, кто-то умер).

Дозировка препаратов при тревожных расстройствах зависит от тяжести состояния пациента, от интенсивности панических атак и от общего тонуса больного. Следует отметить, что есть пациенты, которые даже при самых неприятных невротических симптомах отказываются принимать лекарства, боясь привыкания и зависимости от препаратов на всю жизнь. С этими пациентами приходится выбирать другие методы лечения.

Есть также и доктора, которые больше верят в силу психотерапии, во врачевание словом и психотехниками, нежели в «чудодейственные пилюли». К слову сказать, наиболее прогрессивные психотерапевты заявляют о том, что в лекарствах нет необходимости.

Психотерапия предлагает богатый, выработанный десятилетиями арсенал средств помощи при панических атаках. Это и когнитивно-поведенческая, и позитивная, и гештальт терапия , и экзистенциальный анализ, и психоанализ, и арт-терапия.

Стоит остановиться подробнее на таком методе, как логотерапия Виктора Франкла (что в переводе означает «врачевание словом»). Франкл уверяет: слово несет целительную силу. Слова проникают в подсознание и оказывают воздействие на самом глубинном уровне, затрагивая никому не видимые и никем не познанные подструктуры личности.

На этом принципе основано врачевание с использованием аутогенной тренировки.

Мантры для лечение приступов паники

В последние годы все больше выходит на первый план лечение панических атак с помощью мантр. Существует много мантр, в их числе есть несколько популяризированных до такой степени, что их с легкостью можно найти в интернете. Особой известностью пользуется мантра под названием «Со-хам». (Вдох - «Со», выдох - «Хам»). Выполняется она достаточно просто. Главная задача - услышать вибрацию воздуха в своем звуке, слить вдох и выдох, и оба звука воедино.

Помимо глубинного воздействия на организм человека в целом, которое приписывается мантре как уникальному ритуалу, она нормализует дыхание и отвлекает человека от симптомов паники. А техники отвлечения - самый эффективный метод преодоления панической атаки.

Лечению мантрами хорошо поддаются не только сами панические атаки, но и тревожные расстройства как таковые. В дальнейшем, освоив несколько мантр, можно будет перейти к техникам медитации и йоги , что наверняка поможет изменить сознание, очистить разум от тревожных мыслей и навсегда выйти из-под власти невроза.

Аведисова А.С., д.м.н.
Государственный Научный центр социальной
и судебной психиатрии им. В.П. Сербского
Отдел новых средств и методов терапии

Риск развития депрессивных и тревожных расстройств в течение жизни составляет 15-20% В 50% случаев в лечебной практике депрессия остается недиагностированной В общей медицинской практике часто встречается маскированная (соматизированная) депрессия, которая проявляется в основном соматическими симптомами Женщины болеют в 3-4 раза чаще мужчин; в частности, у 10-15% женщин развивается послеродовая депрессия, у 50% - наблюдается предменструальный синдром Распространенность депрессии увеличивается с возрастом и присоединением сопутствующих заболеваний Продолжительность депрессии - от нескольких недель до нескольких лет Ключевая роль в оптимизации медицинской помощи больным депрессиями принадлежит врачам общемедицинской практики

ВВЕДЕНИЕ

Термины "депрессия" и "тревога" часто используются не только в медицинской литературе, но и в обиходной речи. Действительно, эти понятия настолько многообразны, что позволяют описывать любое чувство внутреннего дискомфорта. В одних случаях депрессия приобретает форму меланхолии - тяжелого психического расстройства, приводящего к полной утрате трудоспособности столь же часто, как и мозговой инсульт, в других - кратковременное ухудшение настроения может быть следствием проигрыша любимой футбольной команды. Описывая свое состояние, больные могут жаловаться на чувство тревоги (или беспокойства, нервозности) и одновременно - на подавленное настроение (или чувство тоски и грусти). Разобраться в этих противоречивых жалобах, не зная обстоятельств жизни больного, его социального положения, особенностей личности, семейного и личного анамнеза, непросто.

Кроме того, депрессию и тревогу трудно разделить методически -в настоящее время не существует лабораторных или инструментальных методов (таких, как анализ крови, УЗИ, компьютерная томография и пр.), позволяющих подтвердить диагноз. В научных исследованиях показано, что депрессия может сопровождаться повышением уровня кортизола в плазме крови, а генерализованное тревожное расстройство - усилением кровотока в сосудах предплечья, однако практическая значимость этих показателей невелика. Кроме того, тщательное психиатрическое обследование занимает много времени и нередко невыполнимо в условиях обычной медицинской практики. Определенную помощь в этих случаях могут оказать стандартизованные анкеты-опросники, однако для того, чтобы хорошо "почувствовать" больного, необходимо неоднократно и подолгу беседовать с ним.

При подозрении на любое психическое расстройство следует тщательно расспросить людей, хорошо знающих больного, его характер, особенности жизни. Основной вопрос в этом случае "Изменился ли человек?". Другими словами, необходимо выяснить, изменился ли его психологический статус, стал ли он социально пассивным, беспомощным и зависимым от окружающих, изменились ли его интересы, темы бесед, манера говорить. Если для терапевта симптомом заболевания является повышение температуры тела или уровня артериального давления, то для психиатра важное значение имеют такие признаки, как снижение концентрации внимания, нарушения сна или трудности при выполнении привычной работы. Оценка психологического статуса требует от специалиста терпения, усидчивости и умения задавать правильные вопросы пациенту.

Помимо этого, необходимо помнить о том, что симптомы невротических расстройств (и депрессия, и тревога - это типичные непсихотические заболевания) изменяются со временем. Так, симптомы депрессии, наблюдавшиеся у больного в прошлом году, в этом могут смениться классическими признаками тревожного расстройства, а еще через два года - симптомами обсессивно-ком-пульсивного или панического расстройства. Неудивительно, что в литературе нередко можно встретить выражения типа "депрессивная личность" или "постоянно озабоченный человек" - по-видимому, некоторые люди более подвержены депрессии или тревожным расстройствам, чем другие. Полагают, что существует семейная предрасположенность даже к легким формам невроза. Так, мнительные и склонные к тревожным реакциям домохозяйки нередко объясняют свое состояние "нервозностью" матери или алкоголизмом отца. Следует помнить, что при установлении диагноза может быть полезна любая самая минимальная информация.

Наконец, на практике специалист всегда стоит перед дилеммой: является ли депрессия вторичным проявлением тревожного состояния (в том числе - с паническими приступами) или наоборот. Возможно, что у больного имеются смешанные симптомы - проявления депрессии и тревожных расстройств во многом схожи (см. далее), и действительно, в общей практике чаще наблюдаются больные с тревожно-депрессивным расстройством. Вместе с тем, гораздо важнее не просто установить диагноз депрессии или тревожного расстройства, а максимально полно выявить все психопатологические симптомы, имеющиеся у конкретного больного. Строгие диагностические критерии, перечисленные в стандартных классификациях МКБ-10 или DSM-IV, незаменимы при проведении научных исследований, но основной задачей практического врача остается оказание квалифицированной медицинской помощи больным. Практические врачи не могут и не хотят тратить время на формулировки, и если больной жалуется на подавленное настояние или повышенную тревожность, первый вопрос, который задаст ему опытный клиницист, "как подавленное или тревожное состояние влияет на вашу жизнь?".

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Невротические расстройства широко распространены в популяции, и именно с такими заболеваниями чаще всего встречаются врачи общей практики. По существующим оценкам, риск развития в течение жизни депрессии, тревожного или смешанного расстройства составляет 15-20%. Обследование, проведенное в Великобритании в 1995 году, показало, что распространенность тревожных расстройств (включая паническое расстройство, фобии и обсессивно-компульсивное расстройство) достигает 10%, смешанного тревожно-депрессивного расстройства - 8%. Полагают, что больные с повышенной тревогой составляют около одной трети всех консультаций в общей практике. Тревожные состояния (наряду с культурными и личностными особенностями) типичны для определенной категории больных, которые регулярно приходят на прием к врачу с многочисленными жалобами на здоровье - когда такой больной появляется в дверях кабинета, сердце врача "замирает" ("heartsink" patients).

Результаты исследований депрессии столь же неутешительны: распространенность "чистой" депрессии достигает в популяции 2-5% (безусловно, определенную роль здесь играет частичное перекрывание симптомов депрессии и смешанного расстройства, распространенность которого составляет 8%). Женщины болеют в 3-4 раза чаще мужчин, однако на практике в 50% случаев депрессия остается недиагностированной. У мужчин нередко встречается так называемая "маскированная" (соматизированная) депрессия, проявляющаяся в основном соматическими симптомами. Больные этой категории часто злоупотребляют алкоголем, но избегают обращаться за помощью к психиатрам, в том числе, в силу определенных предубеждений, широко распространенных даже в современном обществе.

Кроме того, у 10-15% женщин развивается послеродовая депрессия, а у 50% наблюдается предменструальный синдром, характеризующийся сочетанием соматической симптоматики с проявлениями тревожности (или раздражительности) и депрессии. Распространенность депрессии среди больных алкоголизмом достоверно выше у женщин (20% по сравнению с 5-10% у мужчин). Наконец, существует прямая корреляционная связь между выраженностью социофобии, тревожной или панической симптоматикой и употреблением алкоголя (или транквилизаторов), как приятного и эффективного средства самоуспокоения.

Распространенность депрессии увеличивается с возрастом. Так, по данным исследований, симптомы депрессии наблюдаются у 25-30% лиц старше 65 лет, причем женщины из этой возрастной группы (до 85 лет) болеют в два раза чаще мужчин. Более того, у лиц пожилого возраста, имеющих несколько соматических заболеваний (4 и более), распространенность депрессии достоверно выше (30% по сравнению с 5% среди лиц, не имеющих сопутствующих заболеваний). Например, распространенность депрессии у больных, перенесших мозговой инсульт, составляет 30-50%.

Учитывая эти данные, а также тот факт, что больные этой категории часто наблюдаются врачами общей практики, важное значение приобретает вопрос о том, почему депрессия и смешанное тревожнодепрессивное расстройство нередко остаются недиагностированными. Согласно результатам большинства исследований, выявление симптомов депрессии зависит от квалификации врача и его умения вести опрос больного. Как правило, не вызывает затруднения диагностика депрессии у лиц пожилого возраста. Определенную роль в диагностике депрессии и тревожных состояний играет отношение врача к возможности терапии психических расстройств - нередко врачи общей практики считают, что лечение таких больных неэффективно, так как это не улучшает их состояния. Однако такая точка зрения неверна, и специальные обучающие программы позволяют в значительной степени повысить эффективность лечения больных, которая сопровождается уменьшением частоты самоубийств. Вместе с тем, для сохранения приобретенных навыков врачи общей практики должны проходить обучающие курсы регулярно: раз в несколько лет.

ДИАГНОСТИКА

Обследуя больных с признаками депрессии, тревожного или смешанного расстройства, специалист должен выявить, какие из психопатологических симптомов являются основными. Больной приходит к врачу, имея собственные представления о характере и причинах возникших у него проблем, чаще всего связывая их с неблагоприятным жизненным событием или цепью событий. Невротические и аффективные расстройства протекают не один-два дня (как некоторые острые воспалительные заболевания), а несколько недель, месяцев и лет, и причины их возникновения действительно могут скрываться в прошлом. Например, нарушения сна или постоянные головные боли нередко являются следствием обычных профессиональных или семейных проблем, что вовсе не умаляет патогенетической важности этих "жизненных событий", так как показано, что многие из них являются факторами, провоцирующими возникновение депрессивного состояния. Вместе с тем, попытки обнаружить такие провоцирующие факторы в прошлой жизни больного основаны, как правило, на весьма распространенной точке зрения, согласно которой любое психическое расстройство рассматривается как последствие стрессовых и психотравмирующих ситуаций (в том числе - не осознанных больными), а не как заболевание головного мозга, столь же непредсказуемое, как ИБС или желчнокаменная болезнь.

Одна из наиболее сложных задач в диагностике психических расстройств заключается в необходимости разграничить причину и следствие заболеваний. Очевидно, что подавленное настроение или депрессия могут быть вызваны утратой привычной работы, но лица в депрессивном состоянии плохие работники, что само по себе является основанием для их увольнения. Точно также больные агорафобией связывают свой страх многолюдных мест (а не просто страх открытых пространств) с определенным стрессовым событием, застенчивостью и пр. На самом деле, этим стрессовым событием мог быть первый панический приступ, после которого больной стремится остаться дома и снизить, тем самым, вероятность очередного приступа. Панический приступ нередко сопровождается выраженными соматическими симптомами (затрудненное дыхание, обильное потоотделение), что вынуждает больных обращаться за помощью к врачам разных специальностей (кардиологам, гастроэнтерологам и т.д.) в тщетных попытках установить диагноз заболевания. Конечно, больше всего они хотят избавиться от тягостных симптомов и получить эффективное лечение, но избегают обращения к врачу-специалисту.

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения тот факт, что причины многих психологических проблем взрослого возраста кроются в детстве и воспитании. Так, у лиц, потерявших родителей в возрасте до 10 лет, риск развития депрессии (или депрессивной реакции в ответ на стрессовую ситуацию) в 2-3 раза выше, чем у людей, не испытавших такой утраты. Существуют убедительные доказательства того, что взрослые люди, перенесшие жестокое обращение в детстве (насилие, развратные действия и пр.), чаще имеют сложности в общении с окружающими, более подвержены эмоциональным стрессам, у них выше риск развития психических и соматических заболеваний. Безусловно, эти факторы необходимо учитывать, но их коррекция (в форме бесед, курсов психоанализа или психотерапии) не всегда позволяет устранить симптомы депрессивного или тревожного расстройства. Показано, что когнитивная поведенческая психотерапия эффективна у большого количества больных, однако она носит конкретный и сиюминутный характер и, как правило, не направлена на решение комплексных проблем, корни которых лежат в прошлой жизни и воспитании больного.

СИМПТОМЫ ДЕПРЕССИИ

В Таблице 1 перечислены психопатологические и соматические симптомы депрессии. У больных депрессией может наблюдаться любое сочетание симптомов, и их количество играет решающую роль при установлении тяжести заболевания. Чем больше симптомов имеется у больного, тем большее влияние депрессия оказывает на его повседневную жизнь, но тем легче врачу установить окончательный диагноз. Обращаясь к специалистам, больные нередко описывают свое состояние как "депрессивное", однако для истинной депрессии характерно подавленное настроение, пессимистическая оценка будущего, отсутствие жизненных интересов, снижение концентрации внимания, чувство собственной неполноценности и вины. Напротив, если на вопрос "как депрессия влияет на вашу жизнь", больной отвечает, что он стал более раздражительным, чаще испытывает чувство обеспокоенности или тревоги, то наиболее вероятным диагнозом будет не депрессия, а тревожное расстройство. В психиатрии, как и в других областях медицины, постановка диагноза в значительной мере зависит от опыта и квалификации врача.

Таблица 1. Депрессия (без психотических проявлений): психопатологические и соматические симптомы

Психопатологические симптомы

Подавленное настроение, отсутствие инициативы Значительное снижение интересов и чувства удовольствия от жизни Пессимистическая оценка будущего - "какой в этом смысл?" Чувство собственной бесполезности - больной пребывает во власти событий Чувство вины по любому самому незначительному поводу Снижение самооценки и уверенности в себе Повторяющиеся мысли о смерти, суицидальные мысли или планирование самоубийства Раздражительность (иногда - злость) по поводу различий между больным и другими людьми или жизни в целом

Соматические симптомы

Потеря аппетита, нередко - выраженное снижение массы тела Утомляемость, упадок сил Нарушения сна - раннее пробуждение Психомоторная заторможенность Психомоторное возбуждение Утрата полового влечения, нарушение половых функций (у мужчин - импотенция) Запоры, головная боль, аменорея, чувство дискомфорта, боли разной локализации Плохое самочувствие и болезненный внешний вид N.B. В тяжелых случаях депрессия может сопровождаться психотическими реакциями, включая бред обнищания, нигилистическую парафрению с идеями частичного или полного отсутствия внутренних органов (например, крови или желудка, что приводит к полному отказу от приема пищи), бред самообвинения ("неискупимый грех")

Поскольку многие больные не могут объяснить свое психологическое состояние, при первом осмотре лучше использовать аналогии с соматическими заболеваниями. Например, плохое самочувствие и подавленное состояние больного можно сравнить с хронической формой простуды. Кроме того, важно разделять объяснимую реакцию утраты (например, после развода) и чувство отчаяния, возникшее у больного без видимых причин. В психиатрии принято выделять "реактивную", "эндогенную" и "органическую" депрессии, причем первая считается следствием психической травмы, другие - развиваются вследствие биологических и органических нарушений. В действительности, у большинства больных удается обнаружить сочетание провоцирующих факторов (или факторов, которые можно считать провоцирующими), а также сочетание симптомов, характерных для этих форм депрессии. Решающую роль в установлении диагноза играет тяжесть и продолжительность симптомов, а также их влияние на повседневную жизнь больного. Необходимо помнить, что подавленное настроение или плач во время осмотра не являются типичными симптомами депрессии. Так, больные могут настаивать на том, что их подавленное настроение отличается от обычного чувства печали, что оно более выражено и тягостно, а плаксивость вообще может быть чертой характера. Кроме того, этот симптом чаще наблюдается у больных с преобладанием тревожной симптоматики.

Для больных депрессией характерно подавленное настроение, уныние, негативное восприятие окружающего мира. Такие больные теряют интерес к жизни, а вещи или события, которые радовали их раньше, больше не доставляют им удовольствия, например, они перестают смеяться, просматривая любимую телепередачу и не могут сосредоточиться даже для того, чтобы прочитать газету. К типичным симптомам депрессии относят чувство безнадежности и собственной неполноценности, нередко перерастающее в необоснованные идеи виновности. В действительности, самообвинение (в противоположность тому, чтобы винить в своих проблемах других людей или общество в целом) является характерным признаком истинной депрессии. Самообвинение - важнейший симптом, позволяющий диагностировать депрессию.

При проведении обследования целесообразно не пытаться припомнить весь список симптомов депрессии, а попросить больного кратко описать один день его жизни. Например, когда больной просыпается? Раннее пробуждение (в 3-5 ч утра) типично для больных депрессией, тогда как трудности засыпания обычно наблюдаются при тревожных состояниях. Безусловно, на практике чаще встречаются больные со смешанными симптомами, которые утром могут чувствовать себя утомленными, разбитыми, раздражительными. В любом случае, можно поинтересоваться аппетитом больного. Если аппетит снижен, то похудел ли больной? На вопрос о повседневной активности и общении с другими людьми больные обычно отвечают, что они испытывают упадок сил, что они устали и не могут как раньше "вскочить и побежать". Раздражительность или подавленное настроение мешает им общаться с другими людьми в течение дня или вечером, многие больные отмечают снижение полового влечения. Хорошо, если при обследовании удалось выявить такой классический симптом депрессии, как "изменение настроения в течение дня" - утром больные испытывают трудности в общении с другими людьми, но вечером их состояние улучшается. Следует еще раз подчеркнуть, что хотя у большинства больных наблюдаются смешанные симптомы и их настроение может не улучшаться в течение дня, выявление различий в состоянии больного утром и вечером явно указывает на депрессивное расстройство.

Анализируя классические симптомы депрессии, необходимо помнить, что больные этой категории нередко предъявляют разнообразные соматические жалобы, среди которых преобладают головная боль (особенно - сдавливающая), боль в груди или спине, сердцебиение, плохое самочувствие, запоры, мышечная слабость. Все эти проявления типичны для депрессивного расстройства (можно провести аналогию с "хронической простудой"). Тщательный опрос и внимательное отношение к предъявляемым соматическим жалобам позволят сохранить доверительные отношения между больным и врачом (депрессия - только один из возможных диагнозов, и соматические жалобы могут быть не связаны с психическим расстройством). Отказываясь обсуждать с больным причины хронической головной боли, возникающей обычно при психическом напряжении, врач, тем самым, подталкивает его к неприятию диагноза. Вместе с тем, при общении с больным ипохондрией такая открытость не всегда оправдана - нередко отказ обсуждать или исследовать причины недомогания является начальным этапом адекватного лечения этой категории больных.

СИМПТОМЫ ТРЕВОЖНОГО РАССТРОЙСТВА

При обследовании больных с тревожными расстройствами также целесообразно разделять психопатологические симптомы и сопряженные с ними соматические нарушения. Симптомы тревожного расстройства не возникают в ка-ком-либо определенном порядке, и при первом осмотре больные нередко предъявляют только соматические жалобы, так как именно физическое недомогание побуждает их обратиться за помощью к врачу. Тревожное расстройство, как и депрессия, развивается в течение нескольких недель или месяцев, симптомы заболевания постепенно прогрессируют, неблагоприятно влияя на повседневную жизнь больных. Склонные к тревожным реакциям больные в той или иной степени преувеличивают не только свои жизненные неуспехи и неудачи, но и имеющиеся у них симптомы заболевания. Повышенная настороженность или "сверхбдительность" этих больных объясняется тем, что они, в отличие от других людей, видят мир как бы через увеличительное стекло, обращая внимание на малейшие изменения своего внутреннего состояния и внешнего окружения.

Больные с тревожными расстройствами часто жалуются на подавленное настроение, но на вопрос, как это состояние влияет на их повседневную жизнь, отвечают, что они стали более раздражительными, беспокойными или даже чрезмерно активными. Обычно такие больные крайне неусидчивы и для самоуспокоения должны постоянно что-то делать.

При опросе они отмечают, что всегда испытывали тревожные опасения. Их близкие или родители вспоминают, что больные имели привычку кусать ногти, с трудом успокаивались и предпочитали оставаться дома. Наконец, для некоторых больных характерно патологическое стремление к совершенству (перфекционизм), а наличие навязчивых мыслей и действий, особенно если они приобретают форму ритуала, могут указывать на обсессивно-ком-пульсивное расстройство.

Диагноз тревожного расстройства устанавливают на основании недавнего анамнеза, симптомов заболевания и анализа одного типичного дня из жизни больного. Однако не менее показательным может быть исследование особенностей личности больного, его привычек и образа жизни. Например, особое внимание следует обращать на употребление алкоголя, транквилизаторов или наркотиков. Склонные к тревожным реакциям лица нередко считают действие алкоголя, наркотиков приятным и положительным, так. как они позволяют расслабиться, почувствовать себя раскованно в ситуации, ранее вызывавшей тревожные опасения, и временно "избавиться" от симптомов заболевания. Удивительно, но многие больные, выпивающие в день больше 8 чашек чая или 6 кофе, не понимают, что избыток кофеина усиливает головную боль, раздражительность, потоотделение, препятствует засыпанию.

Таблица 2. Тревожные состояния: общие и специфические симптомы
Общие симптомы
Тревога - чувство беспокойства, нервозности, взвинченности без видимых причин, беспокойство по поводу чувства тревожности Раздражение - по отношению к себе, другим, привычным жизненным ситуациям (например, повышенная чувствительность к шуму) Возбуждение - неусидчивость, тремор, кусание ногтей, губ, непроизвольные движения руками, потирание пальцев Боль - часто головная боль при психологическом напряжении, боль в затылке или диффузная боль в спине (вследствие бессознательного напряжения мышц) Реакция "борьбы и бегства" - резкое повышение симпатического тонуса, сопровождающееся обильным потоотделением, сердцебиением, болью в груди, чувством сухости во рту, неприятными ощущениями в животе Головокружение - как правило, это не вертиго (вестибулярное головокружение), а чувство дурноты, предобморочное состояние Затруднение мышления - невозможность избавиться от тревожащих мыслей, снижение концентрации внимания, страх потерять самоконтроль и сойти с ума Бессонница - в первую очередь нарушение засыпания, в некоторых случаях - продолжительности сна (при этом больные обычно жалуются на постоянную усталость)
Специфические симптомы
Панические приступы Возникают спонтанно, без видимой связи с внешними раздражителями ("как гром среди ясного неба") (< 10 мин) Чувство сильного страха, паника, ужас Сердцебиение, нарушение ритма сердца ("замирание" сердца, "удары в груди") Чувство удушья, нередко - учащенное дыхание Потливость, приливы Тошнота (в том числе с рвотой, "мутит от страха") Тремор, внутренняя дрожь Головокружение, дурнота ("как будто что-то произошло с головой") Утрата ощущения реальности (дереализация) ("вуаль или занавес опустился между мной и окружающим миром"). Больные с трудом описывают это состояние ("...не могу подобрать слов...") Парестезия рук, при учащенном дыхании -парестезия лица Постоянное предчувствие несчастья (страх сойти с ума, умереть и пр.)	Фобии (стойкая необоснованная ситуационная тревога, сопровождающаяся реакцией избегания) Агорафобия (страх многолюдных мест -магазинов, метро, лифтов, автобусов) Страх всегда связан с паническим приступом, возникающим в таких местах Больные избегают в одиночку выходить из дома, даже если это мешает их профессиональной деятельности и нормальной жизни Социофобия (страх общения, возникающий в присутствии посторонних людей) Больные боятся показаться смешными, неуклюжими или униженными В таких ситуациях больные испытывают выраженную тревогу (иногда - панические приступы) и стараются всячески их избегать (например, некоторые не могут есть в присутствии посторонних), несмотря на сохраненную критику к своему состоянию Нередко больные пытаются преодолеть трудности в общении и профессиональной деятельности с помощью алкоголя, транквилизаторов,наркотиков Простые фобии (ситуационная тревога, возникающая в устрашающей ситуации или в ответ на предъявление известного устрашающего раздражителя: страх змей, пауков, уколов, высоты, полетов на самолетах,крови, рвоты и пр.) Реакция избегания, нарушение нормальной социальной/семейной адаптации разной степени выраженности

Типичные симптомы тревожного расстройства перечислены в Таблице 2. В Таблице 3 приведены схожие симптомы, встречающиеся у больных депрессией, тревожным или смешанным тревожно-депрессивным расстройством. Важно отметить, что тревога сама по себе (как состояние напряжения и выраженных тревожных ожиданий, не соответствующих степени реальной угрозы) нередко сочетается с депрессивными проявлениями, соматическими, вегетативными нарушениями (вследствие перевозбуждения симпатической нервной системы, например при паническом приступе), злоупотреблением алкоголем. Эти сопутствующие явления тяжело переносятся больными и нередко приводят к социальной дезадаптации, потере трудоспособности.

Тревога - естественная реакция человека. Любому студенту медицинского института хорошо известно, что при типичных реакциях на опасность (например - борьбы и бегства) повышается эффективность функционирования организма, обостряются чувства, увеличивается поступление кислорода в мышцы, ускоряются реакция и мышление. Тренированные спортсмены умеют управлять чувством тревоги, концентрируя энергию перед крупными соревнованиями. Сигарета или чашка кофе перед началом рабочего дня - другой хорошо известный способ легкой стимуляции этой приспособительной реакции. Единственное различие между нормальной и патологической тревогой заключается в том, что в последнем случае тревога более продолжительна и выражена, приводит к подавлению, а не усилению адаптационных возможностей организма. Патологическая тревога может принимать форму панического приступа, нередко у больного возникает чувство бессилия/усталости, и он с трудом выполняет сложные задания.

Таблица 3. Схожие симптомы и признаки, наблюдающиеся у больных депрессией, тревожным или тревожно-депрессивным расстройством
Симптомы/признаки	Более характерны для
	депрессии	тревоги
Нарушения сна	пробуждение ночью/ рано утром	нарушение засыпания
Психомоторное возбуждение	распространено(особенно у больных пожилого возраста)	типично
Социальная дезадаптация	типична, особенно у мужчин	распространена
	характерный признак	иногда
Провоцирующий фактор (выявляемый)	утрата	страх
Панические приступы	эпизодически	распространены
Суицидальные намерения, мысли, попытки	характерный признак	не свойственны

Именно по этой причине больные с тревожными расстройствами (как и депрессией) нередко жалуются на "постоянное чувство усталости" - длительное психологическое напряжение, нарушение сна и перевозбуждение действительно способны полностью истощить силы больного.

ПАНИЧЕСКИЕ ПРИСТУПЫ

Панический приступ, подобно эпилепсии, возникает у предрасположенных или наиболее чувствительных к провоцирующим факторам лиц. Возможно, панический приступ является одной из форм реакции борьбы и бегства, призванной повысить психологические и физические возможности организма и избежать или справиться с опасной ситуацией. Полагают, что формирование около полумиллиона лет назад соответствующей защитной реакции организма имело большое эволюционное значение и способствовало сохранению видов. В настоящее время главная проблема, с которой сталкиваются больные паническим расстройством, заключается в том, что они воспринимают обычный физиологический стимул как симптом тяжелого заболевания.

К сожалению, это расстройство часто остается недиагности-рованным, в первую очередь из-за того, что врачи общей практики не обращают должного внимания на приступы паники, наблюдавшиеся у больного. Панический приступ возникает спонтанно, часто - в многолюдном месте (магазине, поезде, метро, автобусе, лифте), однако больные склонны обсуждать не сам приступ, а его последствия, например: ухудшение общего состояния, не предъявляя при этом специфических жалоб. С другой стороны, при прямом вопросе больной, как правило, подтверждает, что в тот момент он чувствовал сильное сердцебиение, нехватку воздуха, потливость, слабость в ногах, спазмы в животе, боль в груди, тремор, дрожь. Нередко больные отмечают головокружение и дурноту, а в некоторых случаях вообще не могут описать свое состояние. Деперсонализация и дереализация (чувство нереальности окружающего мира или отчуждения от себя) - типичные симптомы панического расстройства - только усиливают приступ паники.

Помимо этих соматических симптомов, больные могут описывать состояние, близкое к панике. Обычно у них появляется чувство приближающейся опасности, растерянности и бессилия вплоть до полуобморочного состояния. Больным кажется, что у них инфаркт миокарда или мозговой инсульт, и они просят доставить их в ближайшее отделение неотложной помощи. Многие больные испытывают чувство близкой смерти, воспоминания о котором сохраняются длительное время и негативно влияют на их психическое состояние. Обычно больные хорошо запоминают первый панический приступ, который оставляет у них наиболее тягостные и стойкие воспоминания. Сам приступ продолжается не более нескольких минут, однако чувство тревоги и бессилия может сохраняться в течение 1-2 часов.

В современной психиатрии панические приступы считаются проявлением "панического расстройства", они типичны для большинства больных агорафобией, но нередко наблюдаются и у больных тревожной депрессией. Наличие панических приступов может указывать на первичное тревожное расстройство, и больные этой категории после тщательного психиатрического обследования должны получать адекватное лечение. Для того чтобы правильно подобрать лечение, необходимо выяснить частоту панических приступов, провоцирующие факторы, характер и эффективность предшествующей терапии. При обследовании больных этой категории целесообразно избегать многочисленных инструментальных исследований. С другой стороны, по настоянию больных или для того, чтобы разрешить сомнения и собственные опасения, некоторые исследования могут быть проведены - больные нередко считают, что в этом выражается серьезное отношение врача к их заболеванию. Кроме того, встречаются случаи, когда панические приступы возникают на фоне первичного соматического или эндокринного заболевания.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Хорошо известно, что чем старше больной со смешанным тревожно-депрессивным расстройством, тем больше внимания он требует и тем тщательнее должно быть обследование. Однако в психиатрической практике целесообразно ограничиваться только действительно необходимыми инструментальными исследованиями.

Сопутствующие заболевания встречаются часто, поэтому при обследовании больного следует исключить анемию, провести лабораторный анализ ферментов печени (в первую очередь - активность сывороточной гамма-глутамилтрансферазы, как показатель возможного алкоголизма) и СОЭ (для выявления сопутствующей хронической инфекции или метаболического заболевания). Курящим и больным с выраженным сердцебиением показана рентгенография грудной клетки и ЭКГ-исследование, но необходимы ли дополнительные исследования? В условиях повседневной практики дополнительные исследования неоправданы, за исключением случаев, когда у больного наблюдаются явные симптомы соматического заболевания (например, внешние признаки дисфункции щитовидной железы, кожные высыпания, нарушение рефлексов). Рентгенография черепа и томография головного мозга показаны только при наличии специфической неврологической симптоматики. С другой стороны, у определенной категории больных, особенно молодого возраста, целесообразно сделать анализ мочи и крови на содержание наркотиков. Кокаин, марихуана, опиоиды и бензодиазепины легко выявляются. Употребление этих наркотиков и лекарственных средств широко распространено в современном обществе, и на фоне их приема симптомы заболевания могут изменяться, усиливаться или ослабевать.

При проведении дифференциального диагноза необходимо иметь в виду следующие категории больных.

• Больные с органическим поражением ЦНС [показать]

  Вероятность органического поражения ЦНС всегда следует принимать во внимание, однако диагноз должен быть основан на анамнестических данных, результатах обследования головного мозга и клинической картине заболевания. Особое внимание необходимо уделять больным депрессией с выраженным нарушением когнитивных функций. Симптомы депрессии и/или тревоги могут возникать у больных онкологическими и цереброваскулярными заболеваниями или после травмы головы. Больные с посткоммоционным синдромом в течение нескольких секунд или минут могли находиться без сознания (или в "оглушенном" состоянии). Их даже через несколько лет после травмы могут преследовать сильные головные боли, нередко у них снижена концентрация внимания, наблюдаются нарушения настроения, изменения личности и выраженная раздражительность. Крайне важно тщательно расспросить близких и родных больного, так как они могут дать дополнительную информацию, помогающую в установлении окончательного диагноза.

• Больные со злоупотреблением алкоголем (или транквилизаторами) [показать]

  Для исключения диагноза алкогольной зависимости существенную помощь оказывают данные анамнеза и результаты стандартизованного опроса (например, the CAGE Questionnaire) (Рис. 1). Нередко у больных алкоголизмом повышена активность сывороточной гамма-глутамил-трансферазы и увеличен средний эритроцитарный объем. Однако в каждом третьем случае явные биохимические нарушения отсутствуют, а внешние признаки заболевания появляются значительно позже, когда лечение больных этой категории затруднено. Простой и практичный метод - обнаружение паров этилового спирта в выдыхаемом воздухе с помощью индикаторной трубки или по запаху. Алкоголизм часто сочетается с зависимостью от бензодиазе-пинов или барбитуратов, причем такие больные нередко настоятельно просят врача выписать им соответствующие рецепты.

• Больные с психозами [показать]

  Психотические состояния (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, параноидные расстройства) на ранних стадиях могут проявляться депрессивной симптоматикой, идеями отношения (внешне иногда проявляющимися чрезмерной застенчивостью). В свою очередь, больным тревожным/ паническим расстройством часто кажется, что все окружающие обращают на них особое внимание, и такое поведение может ошибочно восприниматься как проявление психоза. Если клиническая картина осложняется злоупотреблением алкоголем, то выявить первичное заболевание сложно. В этих случаях необходим тщательный анализ данных анамнеза и продолжительное наблюдение за больным.

  В историях болезни больных шизофренией часто можно встретить записи, свидетельствующие о трудностях, с которыми сталкивались врачи при установлении окончательного диагноза ("тревожное расстройство/депрессия?", "расстройство, вызванное употреблением наркотиков?" и пр.), и, как следствие, многие больные этой категории ранее получали терапию антидепрессантами. Нарушения мышления таких больных нередко ошибочно диагностируются как снижение концентрации внимания.

• Больные с ПТСР [показать]

  После чрезвычайных ситуаций у 10-15% пострадавших развивается посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Больные ПТСР не могут избавиться от навязчивых воспоминаний о психотравмирующем событии, необоснованно опасаются за свою жизнь, у них наблюдаются ночные кошмары, галлюцинации, нарушения настроения. Вместе с тем, у них всегда удается выявить очевидные провоцирующие факторы, в момент травмирующего события они не теряют сознания.

• Больные с другими психическими расстройствами [показать]

  Симптомы депрессии/тревоги типичны для больных нервной булимией, нервной анорексией, обсессивно-компульсивным расстройством, дисморфоманией (расстройство, при котором больные преувеличивают некий недостаток), а также лиц с нарушениями половых функций. Обычно больные обеспокоены, смущены и неспособны объяснить причину тревоги или подавленного настроения, нередко для выяснения первичного расстройства необходимо подолгу и неоднократно беседовать с больным. С другой стороны, один грамотно сформулированный вопрос, заданный в подходящий момент, позволяет полностью прояснить картину заболевания (например, "пытались ли вы когда-нибудь намеренно причинить себе вред?" или "брезгливы ли вы, часто ли вы думаете о том, что можете заразиться?").

Социальные факторы. Хорошо известно, что развитию депрессивных/ тревожных состояний нередко предшествует стрессовая жизненная ситуация (развод, потеря работы). В зарубежной литературе типичная реакция людей на стрессовое событие описывается как "острый ситуационный кризис". Некоторые авторы считают, что такая реакция естественна и вполне объяснима, особенно у социально изолированных или легко ранимых людей. Много лет ведется дискуссия о том, следует ли рассматривать это состояние как "расстройство", однако врачи общей практики, встречаясь с такими пациентами, должны что-то предпринимать. На практике крайне сложно дифференцировать такие реакции от настоящего заболевания, однако "острый ситуационный кризис" обычно кратковременен и спровоцирован очевидными негативными социальными факторами, которые понятны самим больным.

Специфических симптомов ситуационного кризиса нет. Обычно это состояние сопровождается нарушениями сна (типичны трудности засыпания), в анамнезе отсутствуют указания на депрессивные/тревожные расстройства до психотравмирующего события, а пациенты полностью сохраняют критику к своему состоянию. Для того, чтобы оказать пациенту эффективную помощь, врач общей практики должен хорошо разбираться в его социальной ситуации, семейных проблемах.

ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ПРОГНОЗ ПРИ ДЕПРЕССИВНЫХ / ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВАХ

Ранее отмечалось, что к врачам общей практики нередко обращаются больные, имеющие сходные или во многом перекрывающиеся симптомы депрессии и тревожного расстройства. Клиническая картина смешанного расстройства может быть самой разнообразной, вследствие изменения симптоматики или условий жизни больных. Кроме того, врач должен учитывать мнительность больных этой категории. Хорошо известно, что прогноз заболевания во многом определяется возрастом, полом, уровнем образования больного, а также некоторыми более специфичными факторами, перечисленными в таблице 4. Наличие таких факторов представляется очевидным, учитывая сложную взаимосвязь соматических заболеваний, психологических реакций и социальных условий жизни.

Таблица 4. Прогноз смешанного тревожно-депрессивного расстройства
	Благоприятный прогноз	Неблагоприятный прогноз
Продолжительность заболевания	недели (< 3 месяцев)	месяцы/годы
Симптомы	типичные симптомы	смешанные/ непостоянные симптомы
Социальные условия	социальная стабильность, адекватная семейная/ профессиональная поддержка	изоляция/ неблагоприятные условия
Неблагоприятные жизненные события	явные, недавние	многочисленные, неявные, постоянные
Употребление алкоголя/ наркотиков	минимальное, социально контролируемое	злоупотребление
Особенности личности	стабильные взаимоотношения с другими людьми, добродушие	навязчивость, импульсивность, зависимость
Ответ на лечение	ранний, минимальные побочные эффекты	отсроченный/частичный, многочисленные побочные эффекты

• Возраст [показать]

  Лица пожилого возраста (например, старше 65-75 лет) имеют больший жизненный опыт, перенесли много утрат, физически ослаблены. Депрессия у больных этой возрастной группы протекает более тяжело, с преобладанием ажитации или психомоторной заторможенности, нетипичной для больных моложе 40. Легко поддаться искушению и, без тщательного анализа всех симптомов и признаков заболевания, решить, что имеющиеся у больного проблемы являются следствием пожилого возраста и связанного с ним ухудшения физического и психического здоровья. Кроме того, у пожилых больных выше риск передозировки лекарственных средств, что может приводить к тяжелым последствиям. Больные пожилого возраста часто забывают принимать препараты, но они всегда стараются соблюдать "правила игры" и, обычно, довольно строго следуют предписаниям врача.

• Пол [показать]

  Поскольку в общей практике женщины, имеющие симптомы депрессии/тревожного расстройства, встречаются чаще мужчин, существует мнение о половых различиях в распространенности этих заболеваний. Кроме того, женщины легче признают наличие у себя психического расстройства и строже соблюдают режим лечения. Однако прогноз заболевания у мужчин и женщин, в целом, одинаков. Безусловно, у мужчин большую роль играют такие неблагоприятные факторы, как злоупотребление алкоголем или высокий риск наркомании.

  В этой связи, целесообразно рассмотреть особенности менопаузы у женщин. Физиология менопаузы у женщин хорошо изучена. Это состояние наступает в определенном возрасте, более того, в настоящее время разработаны методы эффективной коррекции, например, применение заместительной гормональной терапии. В период менопаузы большинство женщин испытывают неприятные соматические симптомы, включая повышение температуры тела, обильное потоотделение, приливы (могут сопровождаться или не сопровождаться покраснением лица). Происходят ли аналогичные физиологические изменения у мужчин (например, снижение секреции тестостерона) - вопрос спорный. У мужчин в возрасте 50-60 лет действительно нередко наблюдается снижение либидо и импотенция. Мужчинам, независимо от их культурной принадлежности, сложно обратиться за помощью к врачу в связи с нарушениями половых функций.

  Вместе с тем, как и в случае тревожных расстройств, импотенция и депрессия не только нередко сочетаются у одного больного, но и могут быть взаимосвязанными.

• Этиология [показать]

  Первые главы учебников всегда посвящены этиологии заболеваний. Однако, за исключением наследственных форм (10-30% случаев в зависимости от критериев исследования), причины развития депрессии и тревожных состояний остаются неизвестными. Далеко не всегда у больных паническим расстройством, депрессией или смешанным тревожно-депрессивным расстройством удается выявить один или два очевидных провоцирующих фактора. Бесконечные обследования только усиливают тревогу больных и укрепляют их уверенность в том, что они имеют невыявленное соматическое заболевание. Такое копание в ворохе возможных анализов и исследований способно ухудшить прогноз заболевания.

  По-видимому, семейная обстановка - это единственная информация, с которой врач общей практики должен ознакомиться максимально подробно. Смерть близкого человека(особенно, если это произошло неожиданно) обычно сопровождается развитием нормальной реакции утраты, для которой характерно отрицание, эмоциональный шок, оцепенение, гнев и отчужденность. Рабочий,впервые потерявший работу, будет чувствовать себя растерянным, униженным и оскорбленным. Классический пример этого - результаты исследования, проведенного одним из врачей общей практики. Если раньше автор исследования принимал, в основном, женщин и детей, то после закрытия фабрики, которая была единственным местом работы в этом регионе, к нему на прием стали все чаще приходить мужчины с самыми разными жалобами (головная боль, боль в спине, соматические заболевания). Однако истинной причиной их недомогания была безработица.

  Наличие явных социальных причин не отменяет необходимость адекватного лечения больных психическими расстройствами. При нарушениях сна у больных с тревожными состояниями нередко эффективны традиционные лекарственные средства или обычные меры, направленные на восстановление сна. Кроме того, прогноз значительно улучшается, если больному удается восстановиться на работе или смирится и пережить утрату.

• Социальный статус [показать]

  Хорошо известно, что распространенность любых заболеваний выше у лиц с низким социально-экономическим положением. Нередко эти люди плохо образованы, не имеют работы, много курят и не всегда понимают, что им говорит врач. Общаться с такими больными следует на понятном им языке, в противном случае они могут отказаться или прекратить лечение. Нередко создается впечатление, что эти лица "притворяются больными". Не дело врача решать, является ли "симулянтом" больной, лишившийся работы и не получающий семейной или профессиональной помощи. С другой стороны, продолжать лечить человека, который не хочет выздороветь -нередко очень трудная задача.

  В действительности, социальный статус не должен оказывать существенного влияния на прогноз заболевания. Если клиническая картина заболевания ясна и окончательный диагноз установлен, лечить секретаршу или рабочего часто гораздо легче, чем профессора физиологии или нетерпеливого и энергичного бизнесмена, которые, как правило, имеют собственные и некорригируемые идеи о природе всего происходящего.

• "Роль больного" и "поведение больного" [показать]

  Хотя эти понятия хорошо известны большинству практических врачей, целесообразно рассмотреть их более подробно. Они важны для понимания особенностей течения хронических психических расстройств, в том числе - смешанного тревожно-депрессивного расстройства, для которого типично периодическое нарастание и ослабление симптоматики. "Роль", которую будет играть больной, зависит от того, как он понимает существующие "правила". Например, предполагают, что больной должен перестать ходить на работу, строго выполнять предписания врача (с болезнью нельзя справиться только "усилием воли") и действительно желать выздороветь. Большинство врачей исходят именно из этого, но у больного могут быть совершенно другие представления. Если одинокая пожилая женщина почувствует себя лучше, то дочь будет посещать ее гораздо реже. "Трудоголик" стремится вернуться к работе как можно раньше, так как испытывает чувство вины за свое недомогание. С понятием "роли" тесно связана и добросовестность выполнения больными предписаний врача. Хорошо известно, что около 50% больных не соблюдают режим лечения и, как следствие, не получают адекватной медикаментозной терапии. Полагают, что увлеченность некоторых больных гомеопатическими средствами или альтернативной медициной объясняется тем, что такой подход воспринимается ими как более "целостный", особенно если "целитель" уделяет больным больше времени, чем вечно занятый врач общей практики.

  Все эти факторы оказывают существенное влияние и на "поведение больного". Во время осмотра флегматичный средних лет "северянин" будет молчаливым и спокойным, а "горячая южная" женщина - встревоженной, возбужденной, активно жестикулирующей и требующей к себе всеобщего внимания. В этих случаях крайне опасно оказаться во власти культуральных, этнических, возрастных или половых стереотипов, так как оба пациента действительно могут иметь тяжелое (или легкое) психического расстройство, требующее соответствующей диагностики и адекватного лечения.

Факторы, перечисленные в таблице 4, позволяют выделить два подтипа больных - имеющих благоприятный или неблагоприятный прогноз, которые будут рассмотрены ниже. К сожалению, большинство больных, с которыми встречается врач общей практики, не относится ни к одному, ни к другому, однако характеристика этих условных подтипов поможет врачу как в выборе способа лечения, так и в укреплении веры больного в выздоровление.

• Благоприятный прогноз [показать]

  Больной регулярно проходит врачебный осмотр, первые симптомы заболевания появились 1-2 месяца назад. Симптомы четко разграничены (нарушения сна, утомляемость, снижение концентрации внимания, нарушения настроения), и причина их возникновения более или менее очевидна. Больной имеет работу и получает поддержку семьи. Эти больные могли читать специальную или популярную литературу и имеют общие представление о причинах и характере своего заболевания, что способствует установлению доверительных отношений с врачом. Больные этой категории не злоупотребляют алкоголем, в целом понимают задачи врача и с ними можно обсудить характер предстоящего лечения.

  План лечения может быть составлен в том случае, если причина тревоги ясна (например, больной недавно сменил работу), симптомы депрессии отчетливы и больной имеет возможность пройти курс психической релаксации или медикаментозной терапии. Через 3-6 месяцев больной почувствует себя лучше и научится справляться с остаточными или преходящими симптомами.

• Неблагоприятный прогноз [показать]

  Больной, 40 лет, впервые пришедший к вам на прием (недавно без видимых причин переехал в этот район), просит выписать рецепт на транквилизаторы, антидепрессанты или болеутоляющие средства. С его слов, он болен уже несколько лет, однако вычленить основные симптомы заболевания трудно (за исключением нарушений сна и головной боли). Установить доверительные отношения с больным крайне сложно. По результатам лабораторного анализа, активность сывороточной гамма-глутамилтрансферазы повышена, история болезни - толщиной в несколько десятков сантиметров, полна записей врачей-психиатров. В этих случаях рекомендован сдержанный подход - иногда достаточно "удерживать" больного подальше от больницы. Никто не знает эффективных способов лечения этой категории больных. Прогноз, в целом, неблагоприятный: зрелый возраст, внезапная и удачная перемена в жизни, житейский опыт, по одиночке или все вместе, иногда делают для выздоровления больного гораздо больше, чем врач общей практики.

ЛЕЧЕНИЕ

Принципы лечения. Основная проблема при лечении больных депрессией и тревожными расстройствами заключается в том, что ни у врачей общей практики, ни у специалистов-психиатров нет времени разобраться в том, что было и чего не было сделано. Частые рецидивы заболевания, изменчивость клинической картины и активная пропаганда новых лекарственных средств побуждают врача "попробовать" другие способы лечения. Простое перечисление записей в истории болезни типичного больного со смешанным тревожно-депрессивным расстройством будет весьма показательно (не только для студентов медицинских вузов, но и для научных работников и специалистов). Некоторые из этих больных получали десяток разных препаратов (антидепрессантов, транквилизаторов, бета-адреноблокаторов), им проводилось несколько курсов психотерапии, многочисленные инструментальные исследования, консультации гастроэнтеролога, невропатолога и кардиолога одновременно.

Независимо от того, видит ли врач больного впервые или наблюдает его в течение длительного времени, он должен всегда помнить о том, что эффективная терапия депрессии и тревожных состояний требует комплексного подхода. Медикаментозная терапия - наиболее доступный способ лечения этой категории больных, она может быть начата немедленно, и практические врачи обычно хорошо разбираются в свойствах назначаемых лекарственных средств. Однако медикаментозная терапия должна сочетаться с психотерапией и программами социальной помощи.

Крайне важно помочь больному избавиться от беспокоящих его симптомов, причем для выявления полной клинической картины иногда требуется подолгу и неоднократно беседовать с ним. В некоторых случаях полезно отложить лечение, предложив больному регистрировать в дневнике изменения настроения, частоту и место возникновения панических приступов, законспектировать содержание предыдущих бесед и принести на следующий осмотр все ранее принимаемые препараты. Не следует назначать больному новые препараты, досконально не разобравшись в характере предшествующего лечения, биологических и психологических особенностях его личности, социальном статусе и условиях жизни. Беседа с близкими больного или посещение дома, где он живет, иногда позволяют полностью прояснить картину и причины развития заболевания. После того как вы получили все необходимые данные, выявили все симптомы, установили диагноз тревожной депрессии или тревожного расстройства с депрессивной симптоматикой, следует приступить к медикаментозной терапии.

Медикаментозное лечение. Известно пять классов препаратов, эффективных при лечении больных этих категорий. К их числу относят

1. транквилизаторы (в основном, препараты бензодиазепинового ряда пролонгированного или короткого действия) [показать]

   Бензодиазепины. Препараты этого ряда удобны в применении и позволяют быстро устранять тревогу. Передозировка бензодиазепинов обычно не приводит к смерти больного; препараты назначают в течение короткого периода, постепенно подбирая оптимальную дозу. Терапия бензодиазепинами - один из наиболее эффективных методов лечения больных тревожными расстройствами. Эти препараты можно использовать в сочетании с большинством других лекарственных средств. Бензодиазепины обладают выраженным противотревожным и седативным эффектами и могут применяться больными как средство профилактики панического приступа. Возможно, что риск развития физической и психологической зависимости от бензодиазепинов несколько преувеличен, но в любом случае, курс их приема следует ограничить 1-2 месяцами.

   Чем проще медикаментозная терапия, тем легче ее применение на практике. Бензодиазепины короткого действия, например лоразепам, можно назначать как седативное средство при кризисных ситуациях, в том числе больным острым инфарктом миокарда или больным с психомоторным возбуждением, диагноз которого абсолютно неизвестен. Эти препараты удобны для постоянного перрорального приема, например: диазепам выпускается в виде таблеток 5 и 10 мг, что облегчает подбор дозы.

   Бензодиазепины назначают больным самых разных категорий. Больной с нарушениями сна будет чувствовать себя лучше, если ему после приема бензодиазепинов удастся выспаться. Бензодиазепины позволяют ослабить возбуждение, возникающее у некоторых больных в начале терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. Однократный прием препаратов этого ряда устраняет тревожные ожидания, например перед полетом на самолете. Эти препараты можно назначать в минимальных дозах и при необходимости постепенно уменьшать дозу и отменять.

   Вместе с тем, монотерапия диазепамом (или другими транквилизаторами) не устраняет симптомы основного заболевания у больных тревожной депрессией. Внешне состояние больных улучшается, но при опросе симптомы депрессии нередко проявляются более явно. С другой стороны, назначение бензодиазепинов больным этой категории может быть оправдано, так как на фоне приема диазепама больной успокаивается, способен более точно описать свое состояние, легче соглашается с необходимостью лечения.

2. селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) [показать]

   СИОЗС. Препаратов этого класса сегодня выпускается много - флуоксетин, циталопрам, пароксетин, сертралин и флувоксамин. По информации производителей, каждый из них обладает определенными преимуществами с точки зрения профиля побочных эффектов, периода полувыведения, лекарственного взаимодействия, показаний к применению. Необходимо иметь в виду, что индивидуальные реакции больных на эти препараты действительно различаются: у одних больных СИОЗС оказывают седативное действие, у других - усиливают чувство тревоги или раздражения (особенно на 1-2 неделе терапии), у третьих - не оказывают никаких эффектов.

   Назначая препараты этого класса, необходимо рассказать больному о возможных побочных эффектах и объяснить, что в зависимости от индивидуальной чувствительности СИОЗС следует принимать утром или на ночь. На фоне терапии флуоксетином большинство больных испытывают легкое возбуждение, поэтому препарат рекомендуют принимать утром. Два других препарата - циталопрам и пароксетин - оказывают легкий анксиолитический и седативный эффекты, поэтому их следует назначать во второй половине дня или на ночь. Побочные эффекты на фоне терапии СИОЗС развиваются редко (особенно типичные для трициклических антидепрессантов - сухость во рту, ортостатическая гипотензия, сонливость, задержка мочи или запоры).

   Тем не менее, побочное действие препаратов этого класса игнорировать не следует. Так, у 10-20% больных терапия СИОЗС сопровождается тошнотой, рвотой или другими желудочно-кишеч-ными расстройствами. Обычно эти побочные эффекты проходят самостоятельно через несколько недель. В противном случае прием СИОЗС необходимо отменить, назначив больному другое лечение. Терапия СИОЗС может сопровождаться психомоторным возбуждением и головной болью, особенно у больных, склонных к тревожным реакциям, которые с повышенной настороженностью относятся к своему физическому состоянию. Другим побочным эффектом препаратов этого класса является нарушение половых функций, в первую очередь - у мужчин. Кроме того, СИОЗС дороже, но не эффективнее традиционных трициклических антидепрессантов.

3. селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС) [показать]

   ССОЗС - селективный стимулятор обратного захвата серотонина. Основной механизм действия препарата уникален: в отличие от большинства антидепрессантов, ССОЗС не блокируют, а напротив стимулируют обратный захват серотонина. Показано, что ССОЗС увеличивает количество и длину апикальных дендритов пирамидальных клеток гиппокампа, а также понижает реактивность гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы в ответ на стресс. Предполагается, что такой механизм лежит в основе быстро начинающегося антидепрессивного эффекта, оригинального противотревожного и антистрессового действия. В отличие от СИОЗС, ССОЗС обладают не только антидепрессивными, но и транквилизирующими свойствами, что объясняет их высокую эффективность при смешанных тревожно-депрессивных расстройствах, а также при депрессии, сочетающейся с тревожными расстройствами. По антидепрессивной эффективности ССОЗС не уступают традиционным трициклическим антидепрессантам, но в отличие от них, хорошо переносятся больными, даже пожилого и старческого возраста. Кроме того, они безопасен при передозироке, хорошо сочетается с другими лекарственными препаратами (в том числе назначаемыми для лечения соматических заболеваний). Эти свойства ССОЗС являются крайне желательными, что позволило им стать одним из наиболее часто назначаемых препаратов у больных с депрессивной и тревожной симптоматикой, наблюдающихся врачами общей практики.

4. трициклические антидепрессанты [показать]

   Трициклические антидепрессанты (традиционные и новые). Начиная с 50-х годов прошлого столетия, препараты этого класса составляют основу медикаментозной терапии больных депрессией и/или тревожными расстройствами. Основной недостаток ТЦА - выраженные побочные эффекты, поэтому терапию всегда начинают с низкой дозы, которую постепенно увеличивают с интервалом в 2-3 дня. Больше всего больных беспокоят такие симптомы, как увеличение массы тела, сухость во рту, запоры, седативный эффект или чувство "зомбирования" (например, если терапию начинать с высоких доз препаратов). Больные, получающие ТЦА, должны регулярно проходить врачебный осмотр (в первый месяц лечения - еженедельно). При осмотре необходимо оценить эффективность медикаментозной терапии, характер и выраженность побочных эффектов, а также напомнить больным, которые часто забывают содержание первой беседы, правила применения и схему терапии ТЦА.

5. другие препараты (игнибиторы моноаминооксидазы, препараты лития) [показать]

   Ингибиторы моноаминооксидазы. В 50-60-х годах препараты этого класса широко применялись в клинической практике, особенно при терапии больных с атипичной депрессией. Действительно, ингибиторы МАО - одни из наиболее эффективных лекарственных средств (если не самые эффективные) при лечении больных, имеющих симптомы депрессии наряду с паническими приступами, повышенной тревожностью и фобиями.

   Однако, к сожалению, высокая токсичность этих препаратов и многочисленные лекарственные взаимодействия, в том числе с другими психотропными препаратами, привели к тому, что ингибиторы МАО на сегодняшний день практически не используются во врачебной практике. Многие специалисты полагали, что обратимый ингибитор МАО моклобемид будет более безопасен (меньший риск передозировки, побочных эффектов), однако на практике эти ожидания оправдались лишь частично.

   Другие лекарственные средства и их комбинации. При лечении больных с рефрактерной к терапии депрессии к антидепрессантам нередко присоединяют препараты лития.

   Терапия препаратами лития требует тщательного контроля, дозу постепенно повышают до достижения терапевтической концентрации лития в сыворотке крови 0,5-1,0 ммоль/л. Обычно препараты лития назначают в дозе 600-800 мг/сутки; терапия солями лития, как правило, не сопровождается выраженными побочными эффектами, за исключением желудочно-кишечных расстройств и раздражения кожи (в основном, у больных псориазом). Кроме регулярного измерения концентрации ионов лития в крови (каждые 3-6 месяцев), в ходе лечения необходимо следить за функцией почек и щитовидной железы (прием солей лития может сопровождаться снижением уровня тироксина). Любые осложнения, возникающие у больных на фоне терапии препаратами лития, требуют консультации специалиста и квалифицированной медицинской помощи.

   На практике при лечении больных с тревожными состояниями нередко с успехом применяют пропранолол (бета-адреноблокатор). Пропранолол показан при ситуационной тревоге (например, при внутреннем напряжении и треморе, возникающих в многолюдных местах); препарат целесообразно использовать во время приступов. Регулярный прием пропранолола не имеет практического смысла, более того, на фоне терапии пропранололом увеличивается риск развития депрессивных эпизодов (10% больных) и снижается эффективность препарата при однократном приеме (например во время приступа).

Эффективность этих препаратов различна, стандартные алгоритмы обычно мало помогают в выборе оптимальной медикаментозной терапии, а результат лечения во многом зависит от добросовестного выполнения предписаний врача, выраженности побочных эффектов, характера симптомов и особенностей течения заболевания.

Общие правила применения антидепрессантов	Таблица 5. Медикаментозная терапия депрессии и тревожных состояний
	Симптомы	БЗП	СИОЗС	ССОЗС (тианептин)	ТЦА	ИМАО	КПП
Антидепрессивный эффект всех антидепрессантов проявляется не ранее, чем через 2-3 недели терапии, а в некоторых случаях состояние больных улучшается только через 6 недель приема препаратов. Больным с преобладанием тревожной симптоматики показан еще более длительный курс медикаментозной терапии; им необходимо объяснить, что для уменьшения тревоги или частоты панических приступов препараты следует принимать в течение несколько месяцев. Естественно, чем быстрее ответ на лечение, тем благоприятнее прогноз. Чтобы больные строго соблюдали режим лечения, им необходимо объяснить, что медикаментозная терапия - это своего рода защитный "зонтик", необходимый им до тех пор, пока симптомы заболевания не исчезнут полностью. Антидепрессивная эффективность всех современных препаратов примерно одинакова, поэтому при выборе лекарственного средства важную роль нередко играют побочные эффекты и данные семейного анализа (например, если определенный препарат был эффективен у матери, то скорее всего он будет эффективен и у дочери). Обычно для адекватной оценки эффективности медикаментозной терапии необходимо 2-3 месяца.	Панические приступы	++	+/++	+	++ (некоторые)	++	++
	Трудности засыпания	+	0	0	++	0/+	0
	Бессонница	+	+/++	+	++	0/+	0
	Тревога	++	+/0	++	+ (низкие дозы)	+	+
	Подавленное настроение	0	++	++	++	0/+	+
	Заторможенность	0	+	+	++	+/0	0
	Снижение аппетита/ массы тела	0	+/++	+	++	+/0	0
	Суицидальные намерения	+/0	++	++	++ (избегать передозировки)	0	+
	Раздражительность	++ (избегать передозировки)	+/++	++	++	0/+	+
	Снижение концентрации внимания	0	++	++ (без седации)	+/++	0	0
	Упадок сил/усталость	0	+/++	+ (без седации)	+	+/++	0
	ПТСР	++(в начале)	+/++	+	+	?	+/++(?)
	БЗП: бензодиазепины; СИОЗС: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; ССОЗС: селективные стимуляторы обратного захвата серотонина; ТЦА: трициклические антидепрессанты; ИМаАО: ингибиторы моноаминооксидазы; КПП: когнитивная поведенческая психотерапия; ПТСР: посттравматическое стрессовое расстройство.

Психотерапия. Методы психотерапии, широко используемые при лечении больных с тревожными состояниями, паническими приступами, депрессией или тревожно-депрессивным расстройством, не входят в арсенал средств врача общей практики. Очевидно, что только врачи-психиатры имеют достаточно времени для выявления и оценки выраженности симптомов заболевания, продолжительных и регулярных бесед с больными, индивидуального подбора адекватного метода психотерапии. Врачи общей практики должны активно сотрудничать со службами психиатрической помощи, поскольку психотерапевтические методы высокоэффективны, хорошо воспринимаются больными.

В основе поведенческой психотерапии лежит намеренное предъявление больному условного раздражителя, который, например, напоминает ему о первом приступе паники (многолюдное место, сильный шум). Со временем эта реакция (панического страха, стремление спрятаться в доме) становится привычной, а затем ослабевает или полностью исчезает. Таким образом, цель врача - добиться психологической десенсибилизации, оставаясь вместе с больным в момент панического приступа, успокаивая больного, помогая ему расслабиться и оценивая выраженность тревоги до и после каждого сеанса психотерапии.

Когнитивная поведенческая (рациональная) психотерапия -это более тонкий, но основанный на тех же принципах метод. Например, при лечении больных депрессией врач должен выявить индивидуальные факторы, характеризующие депрессивное состояние больного. Проводя курс когнитивной психотерапии, врач должен объяснить больному причины его негативного отношения к окружающему миру, самому себе и к своему будущему. Любое событие (например, с больным не разговаривает коллега по работе) может приводить к усилению симптомов депрессии и снижению самооценки.

Цель когнитивной психотерапии заключается в устранении "негативного мышления" и заниженной самооценки (больной считает, что он некомпетентен, глуп, некрасив). Больного просят вспомнить событие, которое спровоцировало подавленное настроение (для этого больному рекомендуют вести дневник). После этого врач объясняет больному, что коллеги не разговаривают с ним потому, что он все делает правильно, выглядит хорошо, у него все в порядке. Другими словами, когнитивная психотерапия призвана научить больного по-новому смотреть на окружающий мир, восстановить и укрепить уверенность его в себе.

Социальные факторы. Врач общей практики не способен повлиять на ситуацию в семье и доме больного. Переезд страдающей агорафобией матери-одиночки в уютный дом с садом, в тихом пригороде, с приветливыми соседями и хорошо отлаженной системой социальной помощи - несбыточный мираж. Тем не менее, нередко именно эти аспекты жизни больного определяют выбор адекватного метода лечения.

РЕЗЮМЕ

Диагностика и лечение депрессии и тревожных расстройств не вызывает затруднений, если врач способен выявить и проанализировать имеющиеся у больного симптомы. В общей практике решающее значение имеет не окончательный диагноз, а четкое понимание клинической картины заболевания, что нередко возможно только после продолжительных бесед и повторных осмотров больного. В большинстве случаев с больными депрессией/тревожными расстройствами можно быть довольно откровенным. Так, не следует направлять больного на консультацию к "специалисту", не уточняя, что это психиатр, нежелательно слишком быстро отменять одни и назначать другие препараты (для оценки эффективности терапии необходимы месяцы, а не недели), или стараться привлечь многочисленных членов семьи больного. В сложных случаях, как правило, проводят консилиум с другими специалистами, и эта проблема не обсуждалась в данном руководстве. Вместе с тем, после консилиума далеко не все больные чувствуют себя лучше (особенно - эмоционально лабильные лица).

Не существует убедительных доказательств того, что перенесшим психотравмирующее событие больным показана консультация или беседа с психиатром. Более того, такое вмешательство нередко контрпродуктивно. Так, водителю, у которого после автокатастрофы наблюдаются приступы паники и нарушения сна, целесообразно назначить терапию бензодиазепинами (улучшают сон, уменьшают мышечное напряжение, снижают тревожность), но не направлять его в специализированный центр, где незнакомый человек будет напоминать ему об этом ужасном событии. В этих случаях с успехом можно применять более формальные методы психотерапии, которыми должны владеть большинство врачей общей практики.

Хорошо известно, что депрессия/тревожные расстройства часто сочетаются с соматическими заболеваниями (мозговой инсульт, хронические заболевания кишечника, сердечно-сосудистые или легочные заболевания), более того, эффективная терапия одного заболевания может облегчить течение другого. Автор надеется, что это руководство поможет правильно распределить нагрузку на современные службы здравоохранения.

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ

Далее будут представлены два анамнеза одной из многочисленных больных, обращающихся за помощью к врачам общей практики. Сначала анамнез будет дан в изложении врача общей практики, не прочитавшего эту книгу. Повторный анамнез этой же больной написан врачом, освоившим основные принципы распознавания депрессивных и тревожных расстройств. Когда Вы прочитаете оба анамнеза, Вам будут хорошо видны ошибки в диагностике соматических состояний (выделенных подчеркиванием) у этой больной.

Первый анамнез: В 14 лет у больной появились приступы кашля продолжительности до нескольких часов, сопровождающиеся холодным липким потом, дрожью в руках, слезотечением, головной болью. Это состояние продолжилось 1 год. Диагноз: хронический тонзиллит . В дальнейшем во время волнений появлялся "комок" в горле, "чесались уши", из них выделялись серозные "тяжи", голос "садился" до шепота. Диагноз: вегето-сосудистая дистония . В 15 лет у больной внезапно возникло сильное урчание в желудке, которое стало повторяться и сопровождаться болями в нижней части живота. Диагноз: хронический гастрит, хронический колит . Принимала но-шпу. В 27 лет вновь вознило урчание в животе, периодически жидкий стул. Позывы на дефекацию участились до 8-10 раз в сутки. В этот же год внезапно появилась резкая боль в правом боку. Скорой помощью была доставлена в больницу с подозрением на апоплексию яичника, затем острый аднексит. Лечение консервативное. После выписки вновь участился стул, появилась колющая боль в сердце, "растекающаяся" вокруг левого предплечья. Диагноз: левосторонний шейно-грудной радикулит . В 28 лет внезапно возникла резкая боль в правом подреберье, тошнота, горечь во рту. Поступила в больницу. Лейкоцитоз -12300. Предположительный диагноз острого холецистита был отвергнут на следующий день. Количество лейкоцитов снизилось до 4 200. Наблюдалась умеренная болезненность в левой половине живота по ходу толстого кишечника. Диагноз: спастический колит . После выписки из больницы состояние не улучшалось - оставались ноющие боли,в животе, онемение конечностей.

Второй анамнез: Больная 28 лет, учитель в школе В 14 лет после появления приступов кашля заметила, что кашель возникает вслед за мыслями о возможном его появлении и проходит, стоит ей поесть шоколад. Приступы кашля продолжались год, в течении которого чувствовала непривычную слабость, стала застенчивой, неуверенной в себе, склонной к сомнениям. В 15 лет, после появления урчания в животе, появились мысли о правильности диагноза колит, опасалась рака. Многократно обращалась к онкологам. Была подавлена, ухудшился сон, аппетит. Похудела. Рассматривала это как подтверждение злокачественного заболевания. В 27 лет возникло урчание в животе, а вслед за этим страх его повторения. Больная старалась до работы полностью опорожнить кишечник. Появилась непомерная слабость, усталость, разбитость - "противна сама себе". Раздражал шум, яркий свет. Появилась неприязнь к родителям -вызывала недовольство их манера есть, говорить. Старалась избегать общения с ребенком, большую часть забот переложила на мужа, ограничила круг общения. Считала, что нездоровье бросается в глаза людям. Не могла сосредоточиться, вынуждена была многократно возвращаться к прочитанному, "ничего не удерживалось в голове". Тяготило усиливающееся чувство неполноценности, неуверенности в себе. Не могла принимать решения, "словно я дурочка и во всем виновата". Настроение - "как в воду опущена", но сил нет даже плакать. Аппетит снижен, сон поверхостный. Теперь, наверно, Вы понимаете, что причиной соматического неблагополучия у данной больной явились повторяющиеся депрессивные и тревожные расстройства. Назначение антидепрессанта, сочетающего антидепрессивный и противотревожный эффекты, позволило быстро улучшить ее состояние.

А теперь можно привести обсуждение двух клинических случаев врачом общей практики (В) и психиатром (П), которое, к сожалению, чаще всего происходит только в учебниках.

Случай 1. B. Больной С., 70 лет, шесть месяцев назад проведена операция аортокоронарного шунтирования. Через месяц после операции С. пришел на осмотр в крайне подавленном настроении, жаловался на постоянное чувство усталости и сожалел, что согласился на операцию. У больного отмечались многочисленные соматические симптомы, однако результаты всех лабораторных и инструментальных исследований находились в пределах нормы. Больному были назначены антидепрессанты, но первый был неэффективен, а второй - вызывал выраженные побочные эффекты даже на фоне минимальной дозы, и, как следствие, С. отказался его принимать. Больной, естественно, получает большое количество других лекарственных средств, включая варфарин, дигоксин и фу-росемид. П. Имеются ли в анамнезе больного указания на депрессию или другие психические расстройства? B. Насколько я знаю - нет. С. всегда был независим, однако семья всячески старалась поддерживать его. Со слов близких, С. -беспокойный человек, которому трудно избавиться от тревожащих его мыслей. В семейном анамнезе нет указания на психические расстройства. С. до выхода на пенсию активно работал, умеренно курит, но никогда не злоупотребляет алкоголем. П. Произошло ли в жизни больного событие, отрицательно повлиявшее на его состояние? B. Да, умерла его сестра, которая тоже имела сердечно-сосудистое заболевание. С тех пор он постоянно обращается за помощью к врачам и в связи с тревожащими его симптомами неоднократно находился в отделении неотложной помощи. П. Другим словами, его преследуют неотступные мысли о собственном здоровье? B. Безусловно, его беспокоит даже небольшая слабость в руках, С. постоянно жалуется на боли, по ночам спит не более 3 часов, во время беседы раздражителен и нервозен. П. Больной когда-нибудь говорил о том, кто виноват в его проблемах? B. Да, он считает, что ему не повезло в жизни: С. никогда не был женат, и это печалило его близких. П. Он выглядит одиноким? B. Я считаю, что одиночество - одна из основных проблем в жизни С. П. Учитывая все сказанное, больной должен находиться под постоянным амбулаторным наблюдением, что позволит решить вопрос о назначении ему более высоких доз антидепрессантов. Наиболее вероятный диагноз - депрессия, особенно учитывая его возраст, недавно перенесенное психотравмирующее событие и т.д.

Случай 2. B. Больная Г., 40 лет, попала в автомобильную катастрофу и весь предшествующий год находилась под наблюдением врача. Во время аварии она получила травму и была доставлена в госпиталь бригадой скорой помощи. Больная прошла курс психотерапии, принимала обезболивающие средства, однако продолжала жаловаться на головную боль. В настоящее время Г. жалуется на повышенную нервозность, она часто плачет, боится выходить из дома и плохо спит. П. В анамнезе больной имеются указания на депрессию или тревожные расстройства? B. Да, два года назад она получала терапию антидепрессантами, кроме того, около 12 лет назад после смерти бабушки у нее, по-видимому, наблюдался депрессивный эпизод. Она никогда не обращалась за помощью к психиатру и, насколько я знаю, не имела соматических заболеваний. П. А что вы можете сказать о семье больной? В. У Г. 3 детей, она разведена. Водитель попавшей в аварию машины был в то время ее другом и в настоящее время чувствует себя хорошо. П. У больной наблюдались какие-нибудь специфические симптомы? B. Я уже говорил о постоянной головной боли. Кроме того, Г. панически боится пользоваться автомобилем, т.к. ее преследует мысли о возможной аварии. Находясь в шумных местах с интенсивным движением, больная несколько раз испытывала приступы паники. Она призналась мне, что ее легко вывести из себя, и она предпочитает проводить много времени в одиночестве в своей комнате. П. А такие симптомы, как потеря веса или нарушения сна? B. Больная плохо спит, и, я думаю, она потеряла в весе. При разговоре Г. напряжена и постоянно возвращается к аварии. Больная выкуривает около 30 сигарет в день, но общий анализ крови без изменений. П. Она жалуется на ночные кошмары или навязчивые мысли, связанные с аварией? B. Да, ее друг рассказал мне, что больная часто просыпается по ночам, спит крайне беспокойно, просыпается с чувством страха. Больная практически постоянно думает об аварии, и ее друг считает, что после этого Г. сильно изменилась. П. Больная получала лечение? B. Она отказывается принимать антидепрессанты, хотя я направлял ее на консультацию психиатра. Г. уверена, что на этот раз у нее другие проблемы. П. Этот случай больше похож на посттравматическое стрессовое расстройство, а не на типичную депрессию. Г. преследуют навязчивые мысли по поводу аварии, она легко возбудима и нервозна, больная сильно изменилась, социально дезадаптирована, у нее отмечаются ночные кошмары. Необходимо тщательно обследовать больную, и если диагноз посттравматического стрессового расстройства подтвердится, ей необходимо назначить медикаментозную терапию и, возможно, провести курс когнитивной поведенческой психотерапии. При адекватном лечении состояние больных полностью нормализуется через 6-12 месяцев.

Тревожно-депрессивные расстройства относятся к категории неврозов, они требуют современной фармакотерапии и обязательно психотерапии. Психологи и психиатры бьют тревогу – современное общество совершенно не умеет справляться со стрессовыми ситуациями, чем и объясняется высокий процент пациентов, страдающих такими заболеваниями. Предупредить тревожно-депрессивные расстройства на первых порах можно с помощью релаксационных техник, своевременного отдыха.

Консультанты клиники "IsraClinic" будут рады ответить на любые вопросы по данной теме.

Я подтверждаю, что принимаю условия согласия на обработку персональных данных.

Само название тревожно-депрессивное расстройство подразумевает, что в диагнозе пациента есть сразу два компонента – и тревога. Это заболевание, которое сопровождает жизнь современных людей и значительно снижает качество их жизни. Специалисты Всемирной организации здравоохранения предупреждают: если мы не начнем противостоять стрессовым ситуациям, не научимся отдыхать и не осознаем серьезность и полезность психогигиены, через 5 лет тревожно-депрессивное расстройство выйдет на лидирующие позиции после сердечно-сосудистых заболеваний по количеству лет, потерянных из-за нетрудоспособности.

Симптомы тревожно-депрессивного расстройства

(ТДР) – это заболевание из группы неврозов, которое характеризуется ощущением непрекращающейся тревоги. Причем, тревога появляется у человека не как ответ на реальную угрозу, а как некое чувство опасности, возникающее на фоне депрессивного компонента и сниженного настроения.

Все симптомы тревожно-депрессивного расстройства можно разделить на два кластера – физиологические проявления и психологические проявления.

Физиологические симптомы:

• Учащенное сердцебиение
• Дрожь в конечностях и теле
• Боль в сердце, покалывания в груди
• Нарушение работы ЖКТ
• Мышечные боли, судороги

Психологические симптомы:

• Пониженное настроение, резкие перепады настроения
• Постоянное ощущение тревоги, беспокойство
• Эмоциональная лабильность
• Нарушение сна
• Повышенная утомляемость, слабость, апатия
• Снижение способности к запоминанию, нарушение памяти

В целом симптоматика схожа с симптомами стресса, но для того, чтобы врач поставил диагноз тревожно-депрессивное расстройство, симптомы должны наблюдаться как минимум на протяжении нескольких недель.

Причины тревожно-депрессивного расстройства

Распространенность расстройства в равной степени отмечена как среди пациентов с низким уровнем жизни, так и среди пациентов с высокими социальными условиями. Женщины болеют ТДР чаще, чем мужчины в силу их эмоциональности. Кроме того, заболевание может развиться у женщин на фоне гормональных изменений во время беременности или после родов, при изменении менструального цикла.

Среди наиболее распространенных выделяют следующие:

• Изменение социально-экономического статуса (потеря работы, снижение дохода)
• Сильные эмоциональные потрясения (развод, болезнь, смерть)
• Злоупотребление алкоголем и наркотиками (на фоне употребления психоактивных веществ возможно развитие тревожно-депрессивного расстройства)
• Генетические причины (если ТДР наблюдалось у кого-то из близких родственников, вероятность развития заболевания резко возрастает)
• Возраст (у пожилых людей очень часто диагностируется ТДР как ответная реакция на взросление детей и внуков, смерть знакомых и одиночество)

Лечение тревожно-депрессивного расстройства

Если диагноз тревожно-депрессивное расстройство подтвердился, стратегию лечения определяет врач в зависимости от тяжести случая и течения заболевания. Возможно несколько вариантов программы лечения.

• Лекарственное лечение. Назначаются антидепрессанты современного поколения, дополнительно могут быть рекомендованы успокоительные. Они способствуют нормализации эмоциональной сферы, сглаживают эмоциональную лабильность, снижают тревожность. В результате нормализуются обменные и эндокринные процессы в организме. Первые результаты лечения можно заметить через неделю после начала приема, терапевтический эффект достигается через 3-4 недели.
• Психотерапевтическое лечение. Врач после осмотра назначает курс психотерапии, который подбирается индивидуально. Это может быть когнитивно-поведенческая терапия, поддерживающая терапия, семейная терапия, холистическая психотерапия, гипнотерапия. В процессе психотерапии пациент избавляется от проявлений тревожно-депрессивного расстройства, учится справляться с возникающими стрессовыми ситуациями и правильно на них реагировать. Таким образом, в процессе психотерапии происходит не только лечение уже возникшего тревожно-депрессивного расстройства, но и профилактика развития психологического заболевания в дальнейшем.

Лечение тревожно-депрессивного расстройства в Израиле

В Израиле практикуется комплексное лечение тревожно-депрессивного расстройства . Комплексность означает сочетание лекарственного лечения, психотерапии с дополнительными методиками психотерапии. Дополнительные методики призваны решить различные задачи. К примеру, иппотерапия уменьшает чувство тревоги, снимает психосоматические проявления заболевания и страхи. Арт-терапия призвана раскрыть потенциал у людей творческого склада, привести к стабилизации настроения. Музыкотерапия применяется для снятия напряжения, нормализации эмоционального состояния. Спорт-терапия по методике Моше Фельденкрайза применяется для улучшения кровообращения, «соединения» разума и тела в процессе выполнения упражнений. Библиотерапия нужна для осознания пациентом механизмов развития заболевания, причин и способов лечения. Гидротерапия и йога-терапия применяется для релаксации.

Все перечисленные методики клиника «IsraClinic » использует достаточно давно и успешно. В Израиле используются только самые передовые и эффективные способы лечения, отлично зарекомендовавшие себя. Примеры – десятки успешно вылечившихся пациентов. На вопрос, сколько длится лечение , врачи отвечают: от 1 до 1,5 месяцев. Именно столько нужно для полноценного курса терапии, который покажет эффект.

ПУБЛИКАЦИИ

Тревожно-депрессивные расстройства у женщин

Васюк Ю.А.

Юрий Александрович Васюк обзорно представил доклад на тему тревожно-депрессивных расстройств у женщин и возможность медикаментозной коррекции депрессии.

Ивашкин Владимир Трофимович , академик РАМН, доктор медицинских наук :

Я предоставлю сейчас возможность сделать сообщение профессору Юрию Александровичу Васюку. «Тревожно-депрессивные расстройства у женщин».

Юрий Александрович Васюк , доктор медицинских наук, профессор :

Добрый день, уважаемые коллеги.

Сегодня мы с вами поговорим о тревожно-депрессивных расстройствах у женщин и возможностях их медикаментозной коррекции.

Прежде всего, необходимо вспомнить об определении депрессии. Как известно, депрессия характеризуется состоянием сниженного настроения, подавленности, грусти, уменьшением или потерей интереса к какой-либо деятельности, снижением активности.

При сохранении существующих тенденций к 2020-му году депрессивные расстройства займут второе место (после ишемической болезни сердца) среди всех заболеваний по числу лет, потерянных в связи с инвалидностью.

Говоря об эпидемиологии депрессии, наверное, было бы весьма показательным отразить ситуацию, сложившуюся в такой богатой и благополучной стране, как США.

Известно, что в настоящее время в этой стране 10 миллионов человек страдает клинически выраженной депрессией. Еще у 20-ти миллионов отмечаются расстройства адаптации. Экономическое бремя депрессий в США составляет 83 миллиарда долларов.

Великобритания тоже не менее благополучная страна. Введено даже понятие «феномен айсберга депрессии». Его суть заключается в том, что к врачам обращается лишь третья часть больных депрессией. Только у трети из обратившихся диагностируется аффективное расстройство. Этой части пациентов назначается адекватное лечение.

Общий ущерб от депрессий в Великобритании составляет более 15-ти миллиардов фунтов. 65% больных депрессией - следствие недостаточной диагностики и несвоевременной ее коррекции. У 65% больных депрессией отмечаются суицидальные идеи, 15% из них совершают суициды.

Говоря о факторах риска депрессии, можно вспомнить достаточно много неблагоприятных обстоятельств. Тревожное расстройство в анамнезе, неблагоприятная наследственность, недостаток социальной поддержки, послеродовый период, наркотическая или алкогольная зависимость, тяжелые соматические заболевания, пожилой возраст, низкий социально-экономический статус. Но особое место в этом перечне занимает женский пол.

Факторы риска психических расстройств у женщин в пременопаузе. На самом деле расстройств достаточно много. Но необходимо отметить наиболее значимые из них. Прежде всего, это:

• - стрессовые жизненные события:
• - развод;
• - бездетность;
• - потеря социального обеспечения;
• - наличие психических расстройств в анамнезе;
• - низкий уровень образования;
• - послеродовый период, пременопауза, овариэктомия, лютеиновая фаза менструального цикла.

Мы постараемся тезисно обсудить все из перечисленных состояний.

Так называемые «женские депрессии». Это предменструальный синдром (ПМС). Характеризуется депрессией в сочетании с соматическими нарушениями (вегетососудистыми и нейро-эндокринными).

Предменструальное дисфорическое расстройство - то же, но в сочетании с патохарактерологическими проявлениями (вплоть до суицидальных мыслей, аффективной лабильности).

Если говорить об эпидемиологии, необходимо отметить, что в популяции частота ПМС составляет 30 - 70% в зависимости от возраста. У психически больных женщин частота ПМС составляет 100%.

Клинические критерии этого синдрома сводятся к следующим ключевым позициям:

• - ПМС возникает за 2-14 дней до менструации и исчезает с ее началом или в первые дни месячных;
• - он представляет собой комплекс вегетативно-сосудистых, обменно-эндокринных и психических нарушений;
• - в предменструальный период возрастает агрессивность, суицидальная активность, частота правонарушений и суицидальных попыток.

Послеродовая депрессия - тоже достаточно часто встречающаяся ситуация.

Манифестация или повторный приступ эндогенной депрессии. Обычно послеродовая депрессия возникает на 10 - 12 день после неосложненных родов без внешней причины. Клиническая картина характеризуется классическими депрессивными проявлениями, тревогой и атипичной формой (плаксивой).

Отдельно выделяют невротическую депрессию. Она проявляется до родов (стресс, страх перед родами) или после родов (психогении, связанные с семьей и ребенком). Клиника невротической депрессии проявляется астено-депрессивным и тревожно-депрессивным симптомами.

Еще один вид депрессии у женщин связан с периодом климактерии. Ее варианты:

• - климактерическая депрессия;
• - психогенная депрессия;
• - эндогенная депрессия;
• - инволютивная депрессия;
• - депрессия при хирургической менопаузе.

Эмоционально-аффективный синдром, как известно, характеризуется:

• - снижением настроения;
• - потерей интереса к собственной личности и к окружающему;
• - немотивированная тревожность;
• - мнительность, беспокойство;
• - ощущение внутреннего напряжения;
• - тревожные опасения за свое здоровье и др.

Астенический синдром всем нам очень хорошо известен. Нет необходимости, наверное, долго на нем останавливаться. Достаточно вспомнить такие его ключевые проявления, как повышенная утомляемость, снижение активности, повышенная ранимость, обидчивость, избыточная чувствительность, лабильность настроения, плаксивость и раздражительность.

Соматовегетативные расстройства встречаются практически у каждой второй - третьей женщины на амбулаторном приеме. Это сердцебиение, аритмия, дискомфорт в левой половине грудной клетки, колебания артериального давления (АД), чувство нехватки воздуха, диспепсические расстройства, озноб, дрожь, потливость.

Наконец, диссомнические расстройства (или нарушения сна). Они проявляются у женщин увеличением времени засыпания, частыми ночными пробуждениями, низкой субъективной оценкой качества сна и так называемым синдромом «сонных апноэ».

Достаточно большую часть депрессий у женщин занимают депрессивные расстройства при хирургической менопаузе. Частота этих расстройств (по данным некоторых авторов) достигает 60 - 80% случаев. Но большая часть литературных источников указывает на выявление этого синдрома у 40 - 45% больных.

Клиническая картина характеризуется сочетанием аффективных (тревожных, тоскливых, апатических, дисфорических) и соматовегетативных нарушений (о которых мы только что говорили).

Для лечения аффективных расстройств депрессивного спектра оптимальной является комбинированная терапия. Возможно использование небольших доз антидепрессантов в лечении этих состояний.

Диагностика депрессии при сопутствующей соматической патологии. Это очень важный момент. Я хотел бы обратить ваше внимание на основные клинические проявления. Целенаправленный поиск наиболее значимых симптомов депрессии:

• - тоска;
• - нарушение сна;
• - чувство вины, низкая самооценка;
• - суицидальные идеи/мысли о смерти;
• - периодичность манифестации болезненной симптоматики.

Это позволяет в большинстве случаев заподозрить наличие депрессивного синдрома.

Оценка динамики этих симптомов (особенно улучшение состояния на фоне приема антидепрессантов) является прямым указанием на ее наличие. В сомнительных случаях проводится лечение ex juvantibus.

Надо отметить, что, как правило, депрессии маскируются соматическими проявлениями. Клинические проявления большей части соматических заболеваний, которые являются также характерными для депрессии:

• - слабость, утомляемость;
• - головные боли;
• - тахикардия, боли в грудной клетке;
• - ощущение затрудненного дыхания, тахипноэ;
• - артралгии, миалгии;
• - снижение аппетита;
• - запоры, боли в животе;
• - расстройство мочеиспускания;
• - снижение либидо;
• - расстройства менструального цикла.

Очень широкий спектр клинических проявлений. Весьма сложно заподозрить при таком спектре проявлений наличие тревожно-депрессивного расстройства.

Но если у клинициста возникают такие подозрения, необходимо пользоваться широко доступными, очень простыми инструментами для выявления депрессии: субъективными и объективными шкалами.

Субъективные шкалы: опросник депрессии Beck (BDI), шкала Zung.

Объективные шкалы: шкалы Hamilton для оценки тревоги и депрессии, шкала Montgomery-Asberg.

Я не буду останавливать ваше внимание на технологии использования этих инструментов. Она достаточно подробно изложена в литературе. Перечень вопросов, варианты ответов, каждый из которых имеет определенное количество баллов. Их суммация позволяет заподозрить наличие депрессии.

(Демонстрация слайда).

На этом слайде достаточно характерный внешний вид женщины с депрессивным расстройством. Обратите внимание, тусклый взгляд, понурое лицо. Внешний вид говорит о многом.

Стратегия лечения депрессивных нарушений климактерического периода сводится к симптоматическому лечению, применению фитоэстрогенов, гормонально-заместительной терапии, терапии антидепрессантами, психотерапии.

Когнитивная терапия или психотерапия является очень важным компонентом комплексного лечения, не являясь альтернативой фармакологическому лечению, но очень активно повышает ее эффективность. Она направлена на изменение самооценки. Самое главное - на формирование навыков эмоциональной саморегуляции, которые позволяют пациентам переносить сложные стрессовые ситуации, не погружаясь в депрессию.

Еще в древние времена философы отмечали: «Разумный человек никогда ни на что не станет роптать, потому что он хорошо понимает, что настоящее горе происходит не от того, что случилось с ним, а от того, что он неразумно думает о случившемся». О его отношении к этой стрессовой ситуации, к возможности саморегуляции.

Конечно, антидепрессанты являются препаратами первого выбора. Их общее свойство - положительное влияние на эмоциональную сферу, сопровождающееся улучшением общего и психического состояния и, в частности, улучшением настроения.

Терапевтический эффект антидепрессантов (об этом надо помнить) развивается постепенно. Проявляется, как правило, в течение 2-4-х недель от начала терапии.

Нежелательные эффекты. К сожалению, их достаточно много. Это:

• - седативный эффект (у некоторых лекарственных средств, особенно, классических, трициклических антидепрессантов);
• - ортостатическая гипотония;
• - высокий потенциал межлекарственного взаимодействия (особенно седативными, снотворными, антиаритмиками, гипотензивными лекарственными средствами. Большая часть из перечисленных средств назначается пациентам с кардиологической патологией);
• - увеличение массы тела также является нежелательным эффектом антидепрессантов (при длительном приеме три- и тетрациклических антидепрессантов);
• - медленное развитие терапевтического эффекта, необходимость титрования доз;
• - необходимость постепенного снижения дозы препарата при завершении лечения.

Тревога и тревожные расстройства являются сателлитным спутником депрессивных расстройств. Тревога - это чувство беспокойства, нервозности, напряжения, взвинченности, предчувствия беды, внутренняя напряженность. Все эти компоненты тревоги хорошо известны не только врачам, но и большинству наших пациентов.

Выраженность тревоги при стрессовых состояниях - от психического дискомфорта без четкого осознания причин тревожности до появления симптомов психологической дезадаптации личности.

Тревожное расстройство - это группа неврозов, связанных с необоснованным и дестабилизирующим чувством страха и напряжения без какой-либо видимой причины.

Мы часто слышим словосочетание «тревожно-депрессивное расстройство». Они обычно сопутствуют друг другу. Если говорить о симптомах тревоги, их условно можно разделить на психические и соматические.

К первым относят напряженность, невозможность расслабиться, беспокойные мысли, плохие предчувствия и опасения, раздражительность и нетерпеливость, трудности концентрации внимания и нарушения сна.

К соматическим относят приливы жара или холода, потливость, приступы сердцебиения, одышку, «комок в горле», головокружение и головная боль, дрожь, ощущение «ползания мурашек», нарушения работы желудочно-кишечного тракта, нарушения мочеиспускания, сексуальные нарушения. Очень распространенные клинические проявления.

В развитых странах тревожные расстройства выявляются у 10 - 20% населения.

По данным «Национального исследования сопутствующих заболеваний» 25% населения в мире хотя бы раз в жизни переносили то или иное тревожное расстройство. Распространенность их среди общей медицинской практики в несколько раз выше, чем в целом по популяции.

Хотелось бы обратить ваше внимание, что женщины страдают тревожными расстройствами в 2 раза чаще мужчин. Причина возникновения этих расстройств: быт, дом, муж, ребенок, работа.

Медико-социальное значение тревожных расстройств весьма велико. Они характеризуются длительностью течения, склонностью к рецидивированию.

Соматизация психопатологических расстройств весьма частое явление. Пациенты, имеющие симптомы тревоги, в 6 раз чаще обращаются к кардиологу, в 2,5 - 3 раза чаще к ревматологу, в 2 раза - к неврологу, урологу, ЛОР-врачу. К гастроэнтерологу по данным в литературе обращаются в 1,5 раза чаще, чем в популяции.

Ухудшение прогноза сопутствующей соматической патологии также является очень важным компонентом медико-социальных расстройств. Значительное снижение качества жизни и трудоспособности, нарушение социального функционирования - это очень важный медико-социальный аспект тревожных расстройств.

Говоря о медикаментозной терапии, применяемой для лечения тревожных состояний, нужно, прежде всего, обратиться к транквилизаторам (или анксиолитикам - противотревожным средствам). Они классифицируются на бензодиазепиновые и небензодиазепиновые («Афобазол» ("Afobazol"). Кроме того, использование антидепрессантов и растительных препаратов.

Нежелательные эффекты бензодиазепинов:

• - седативный и снотворный эффекты;
• - феномен «поведенческой токсичности»;
• - парадоксальные реакции;
• - системные побочные эффекты;
• - формирование психической и физической зависимости, развитие синдрома эффекта (rebound effect);
• - высокий потенциал межклеточного взаимодействия (особенно при сочетании класса препаратов с бета-блокаторами, адреномиметиками, антагонистами кальция, ингибиторами АПФ и этанолом).

Противопоказан прием при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек и печени.

Достаточно активно в наше время используются растительные препараты. В частности, «Персен» ("Persen"). Я не случайно фиксируюсь на этом препарате, потому что один из вопросов, который поступил ко мне, связан с желанием слушателей обсудить вопрос доказательной базы «Афобазола», «Персена» и антидепрессантов.

Слабые стороны растительных препаратов:

• - низкая эффективность - анксиолитический эффект выражен очень слабо, как правило, только при достижении выраженного седативного эффекта;
• - для них (в частности, для «Персена») характерно наличие гипноседативного эффекта в дневное время;
• - индивидуальная чувствительность пациентов;
• - большое количество побочных действий, ограничивающих применение препарата (тошнота, боль в эпигастрии, сухость во рту, боль в животе, метеоризм, диарея или запор, анорексия, беспокойство, утомляемость, головная боль);
• - большое количество растительных компонентов в комбинированных препаратах (которые достаточно популярны в нашей стране), к сожалению, значительно увеличивает риск аллергических реакций.

Зверобой очень активно рекомендуется в широкой практической деятельности. Но он влияет на изоферменты системы цитохрома Р450 и может вступать во взаимодействие со многими лекарственными средствами, метаболизирующимися именно этим ферментом. Таких у нас большинство. По крайней мере, в кардиологии.

Слабые стороны барбитурат-содержащих препаратов («Корвалола» ("Corvalolum"), «Валокордина» ("Valocordin"), «Валосердина» ("Valoserdin").

Высокая токсичность. Проявляется угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров, снижением сократительной способности миокарда и тонуса гладкой мускулатуры сосудов.

Эти препараты способны вызывать привыкание, требуют повышения дозы, ассоциируются с синдромом отмены, который может приводить к полной бессоннице, развитию физической и психической зависимости.

В большинстве стран мира эти препараты не используются в безрецептурной продаже. Вы просто не сможете с этим препаратом въехать в любую из стран Евросоюза. В большинстве стран мира фенобарбитал не используется как противотревожное и снотворное средство уже много лет.

Доступность комбинированных препаратов, о которых я говорил, часто становится причиной их бесконтрольного применения. Проблем возникает больше, чем положительных эффектов.

Несколько слов об «Афобазоле». Системные эффекты анксиолитика нового поколения «Афобазола» связаны с вегетотропным действием. «Афобазол» повышает вариабельность ритма сердца при стрессе, тонус n. vagus, что способствует лучшей адаптации сердечно-сосудистой системы к стрессу.

Внутривенное введение «Афобазола» не вызывает изменения артериального давления, сердечного выброса и сократительной функции интактного сердца.

При окклюзии и реперфузии коронарной артерии «Афобазол» оказывает антиритмическое и противофибрилляторное действие.

Фармакодинамика этого препарата связана с тем, что он обладает анксиолитическим действием, не сопровождающимся гипноседативным эффектом. Анксиолитическое действие наступает на 5-7 день от начала лечения. Максимальный эффект - к концу 4-й недели лечения.

Какими особенностями обладает «Афобазол». Не формируется лекарственная зависимость и не развивается синдром отмены. Отсутствуют миорелаксирующие свойства и негативное влияние на показатели памяти и внимания, когнитивные расстройства.

К вопросу, который мне поступил: какова доказательная база антидепрессантов и «Афобазола»?

В настоящее время проведено достаточно много исследований с этим препаратом. Формат нашей встречи не позволяет мне подробно остановиться на многих из них. Но я постараюсь это сделать.

В Научном центре акушерства и гинекологии и перинатологии было проведено открытое клиническое исследование. 56 пациенток с миомой матки и группа контроля - 32 здоровых женщины. Было показано, что симптомы тревоги выявляются у 72% больных с миомой матки и мастопатией. Видите, какой большой процент аффективных расстройств.

«Афобазол» снижал симпатические влияния, восстанавливал компенсаторно-приспособительные механизмы реагирования, снижал частоту эмоционально-тревожных симптомов у этих пациентов в 2,5 раза. Была отмечена хорошая переносимость «Афобазола».

Другое открытое несравнительное клиническое исследование было проведено в Первом Московском медицинском институте (Перинатальном центре) и Городской клинической больнице № 29 города Москвы. В нем изучалось влияние «Афобазола» на ПМС у женщин с вегетативными нарушениями.

Результаты. Назначение «Афобазола» ассоциировалось с уменьшением выраженности вегетативных нарушений. Наиболее выраженный эффект был отмечен при симпатикотонии. Максимальный эффект - к концу 4-й недели. Эффект сохранялся на протяжении двух недель после завершения терапии.

Еще одно открытое несравнительное клиническое исследование. В него включались женщины с психопатологическими климактерическими расстройствами. Назначался «Афобазол». Его эффект сравнивался с другими психотропными препаратами («Диазепам» ("Diazepam"), «Мебикар» ("Mebicarum").

Было показано, что нормализация настроения на фоне использования «Афобазола», исчезновение тревожных расстройств, эмоциональная лабильность, уменьшение депрессивных проявлений отмечались уже на 5-6-й день терапии.

По-сравнению с «Диазепамом» «Афобазол» чаще купировал или значительно ослаблял психопатологические проявления климактерического синдрома в рамках астенического варианта. Чаще, чем «Мебикар», купировал проявление тревожно-депрессивных расстройств.

Также в группе больных, получавших «Афобазол», было отмечено уменьшение вегетососудистых проявлений уже на второй неделе, исчезновение вялости, утомляемости, астенических проявлений. Нормализация сна у большинства пациенток.

Применение «Афобазола» в терапии тревожно-депрессивных расстройств при хирургической менопаузе. Очень важная группа пациентов изучалась в открытом несравнительном контролируемом исследовании. В него включались женщины с хирургической менопаузой.

Было показано, что лечение «Афобазолом» (20 мг/сут. в течение трех недель) приводило к улучшению самочувствия, настроения, уменьшению частоты головной боли, снижению расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта и органов дыхания.

Побочные эффекты не зарегистрированы.

Показания к применению уже понятны из того, что я говорил:

• - тревожные состояния: генерализованные расстройства, нарушения адаптации, как преддепрессивное состояние у больных с различными соматическими заболеваниями. Также при дерматологических, онкологических заболеваниях;
• - нарушения сна, связанные с тревогой;
• - нейроциркуляторная дистония;
• - ПМС;
• - алкогольный абстинентный синдром;
• - для облегчения синдрома отмены при отказе от курения.

Противопоказания:

• - индивидуальная непереносимость;
• - период беременности или лактации;
• - детский возраст.

Побочные действия «Афобазола»:

• - повышенная индивидуальная чувствительность;
• - возможны аллергические реакции;
• - редко - головная боль;
• - не вызывает привыкания;
• - не вызывает сонливости;
• - не оказывает влияния на концентрацию внимания и память (может применяться людьми, деятельность которых требует повышенного внимания и быстрого реагирования).

Схема применения «Афобазола» достаточно хорошо известна. По 1 таблетке 3 раза в день в течение 2-4-х недель. При необходимости доза может быть увеличена до шести таблеток в сутки, а курс лечения пролонгирован до трех месяцев.

Говоря о преимуществах, еще раз хотелось подчеркнуть очень высокий профиль безопасности. Удобная форма выпуска. Низкий потенциал межклеточного взаимодействия.

(Демонстрация слайда).

Совершенно другое лицо: светящиеся яркие глаза, улыбка! Полная энергии, жизнерадостная женщина.

Вопросы и ответы

В оставшиеся 2 минуты я попробую ответить на поступившие мне вопросы.

? Есть ли немедикаментозное лечение депрессии?

Безусловно. Мы уже говорили о том, что немедикаментозное лечение - это рациональная психотерапия. Достаточно эффективный метод. Надо заметить, что она применяется не как альтернатива, а как дополнение к психофармакотерапии. Только тогда можно достичь достаточно хорошего эффекта.

? Снижает ли вероятность возникновения депрессии у женщин в менопаузе гормоно-заместительная терапия?

Непременно. Я об этом говорил. Формат нашей встречи не позволяет мне остановиться на этом подробно. Но при консультации с гинекологом-эндокринологом позволяет существенным образом повысить эффективность лечения этих больных. Естественно, назначение гормоно-заместительной терапии.

? Неужели депрессия у мужчин имеет меньшее значение, как социальное, так и экономическое?

Вопрос философский. Но психиатры, психоневрологи, психотерапевты считают, что депрессия у женщин все-таки развивается чаще. По-моему, даже нет необходимости очень долго это доказывать. Это очевидный факт.

? Когда показано назначение антидепрессантов?

Вопрос достаточно непростой. Я уже говорил об использовании шкал при тестировании больных. При наборе определенного количества баллов (больше 20-ти) желательно проконсультироваться у психиатра. Надо иметь в виду, что в нашей стране количество психиатров около 10 тысяч человек. Количество больных с тревожно-депрессивными расстройствами…

45% пациентов всех соматических больных на амбулаторном приеме имеют тревожно-депрессивное расстройство. У 25% из них выявляются клинические проявления, требующие коррекции. Психиатры, терапевты, кардиологи договорились о том, что при использовании современных антидепрессантов в малых дозах, при умеренном режиме депрессии можно лечить антидепрессантами и не психиатрам.

О назначениях антидепрессантов трудно сказать в двух словах. Это отдельная тема.

Благодарю за внимание.

Владимир Ивашкин : Спасибо большое, Юрий Александрович.

(0)

Что такое тревожно-депрессивное расстройство? Это смешанное расстройство настроения, в котором классические признаки «перекрываются» тревогой. В депрессивной триаде (снижение настроения, замедление темпа мышления и падение соматического тонуса) общая заторможенность сменяется возбуждением, что отдаляет время обращения пациента к врачу и затрудняет диагностику.

В международной классификации данное расстройство «укладывается» в 3 разные рубрики: фобическое тревожное расстройство (тревога со страхами), (расстройство настроения, при котором есть депрессия и противоположная ей ) и депрессивный эпизод. Симптомы как тревоги, так и депрессии причудливо переплетаются, отделить их друг от друга невозможно.

Психиатры и психотерапевты называют это расстройство болезнью современного общества, так часто оно встречается.

Тревожно-депрессивный синдром развивается в том случае, если структура личности и травмирующая человека ситуация в один далеко не прекрасный момент подходит «как ключ к замку».

Людей, у которых впоследствии развивается это расстройство, ранее называли психастениками. Это люди, которые без внешней причины мучаются от постоянной напряженности и полны тяжелых предчувствий. Они считают, что их позиция по отношению к другим людям «ниже плинтуса». Любую критику в свой адрес они принимают за чистую монету. Им в голову не приходит, что окружающие несовершенны.

Они никогда не взаимодействуют с людьми, если не могут им понравиться. Физическая безопасность для них так же важна, как психологическая. Риск и адреналин не для них.

Если для достижения своей цели нужно работать в недружественном коллективе, то они скорее откажутся от цели, чем станут преодолевать себя. Такие люди не станут делать ничего, что мешает их внутреннему комфорту.

В иностранной литературе такие личности обозначены как «избегающие», и это самое верное определение.

Однако живая жизнь не может подстраиваться под кого бы то ни было, она течет своим чередом. Развитию тревожно-депрессивного расстройства способствуют такие факторы:

При внимательном расспросе оказывается, что первые проявления тревожно-депрессивного расстройства были еще в детстве или в подростковом периоде, но никто не обратил на них внимания.

Подростковая «ершистость» может быть не признаком переходного возраста, а глубокого недовольства самим собой, отрицанием своего места в социуме. Своевременная консультация психиатра в этом случае может предотвратить огромное количество проблем.

Симптомы

Существуют международные критерии для определения смешанного тревожно-депрессивного расстройства. Измененное настроение должно длиться не менее 1-го месяца, оно может быть непрерывным или постоянно повторяющимся, с обязательным злобно-тоскливым (дисфоричным) компонентом. Чтобы установить диагноз, должно быть обнаружено не менее 4-х из 10-и следующих симптомов:

Симптом	Расшифровка
затруднение концентрации внимания	человек не может сосредоточиться на одном вопросе, он рассеян, мысли его блуждают
нарушения сна	трудности засыпания, прерывистый сон, отсутствие чувства отдыха и бодрости утром
ощущение утраты энергии, слабости	ни на что «нет сил», хочется, чтобы окружающие «оставили в покое»
раздражительность	чрезмерная реакция на обычные раздражители, крик или слезы в ответ на обычный вопрос (врачи прошлого называли это состояние неврастенией)
беспокойство	смесь страха и тревоги, отсутствие уверенности
плаксивость	слезами сопровождается встреча родственников, сериал, трогательные события или их описание
склонность к чрезмерным опасениям	обыденные события кажутся опасными, несущими какой-то подвох
ожидание худшего	человек внутренне уверен в том, что впереди только плохое, завтра будет еще хуже, чем сегодня
безнадежность	внутренняя убежденность в том, что все усилия напрасны, ничего изменить нельзя, «суждено» проигрывать во всем, никакого просвета будущее не сулит
чувство собственной малоценности	низкая самооценка, все остальные люди лучше во всем

Клинические формы

Психиатры и психотерапевты выделяют две основные формы тревожно-депрессивных расстройств:

Закончить «хождение по врачам» без участия психиатра невозможно.

Маски соматизированнной депрессии

Врачам всех специальностей приходится сталкиваться с пациентами, страдающими от тревожно-депрессивных расстройств. Пациенты проходят полное обследование соответственно международным протоколам оказания медицинской помощи. К психиатру они направляются только тогда, когда объективные исследования никаких отклонений не обнаруживают. Натолкнуть на мысль о том, что душа страдает больше тела, может необычность проявлений.

У женщин нарушения менструального цикла провоцируются естественным изменением уровня половых гормонов. Цикл может сдвигаться на несколько дней, изменяться его общая длительность вплоть до аменореи или отсутствия месячных в течение полугода.

Медикаментозное лечение

Используется до угасания тревожности и ажитации. Назначают антидепрессанты вместе с транквилизаторами, выбор препарата и дозировка – дело исключительно врачебное.

При расстройствах тревожно-депрессивного спектра самостоятельное – без врача – использование психотропных средств может привести к суициду.

Часто врачи назначают феназепам, который эффективен только при правильном подборе дозировки и длительном применении. Это лекарство быстро убирает бессонницу и тревогу, способствует уменьшению беспокойства. Однако изменять дозы и тем более отменять нужно очень осторожно.

Препараты последнего поколения позволяют справиться с расстройствами настроения на небольших дозировках в амбулаторных условиях.

Питание

Обязательная часть лечения, пациент должен получать все необходимые вещества. Рекомендуется употребление таких продуктов:

• для получения витаминов группы В или «хлеба нервной системы» — говядина, сыр, томаты, отруби, печень, яйца;
• получение фолиевой кислоты – фасоль, петрушка, лук, тыква, семечки;
• железа – красное мясо, гречка, яблоки, морковь;
• витамина С – шиповник, цитрусовые, смородина, квашеная капуста.

Если пациент каких-то продуктов не переносит, назначаются аптечные витаминные комплексы.

Физиотерапия

Применяется для стабилизации вегетативной нервной системы. Используется массаж – общеукрепляющий и лечебный, релаксирующий или тонизирующий. Тепло рук массажиста и умелые движения способны гармонизировать любого человека. Пациенты с тревогой часто ограничены в контактах, массаж для них невероятно эффективен.

Применяется электросон, способствующий оптимизации процессов возбуждения и торможения в коре большого мозга. Физиотерапевтический сон способствует глубокому отдыху, что само по себе может восстановить силы измученного страхами и опасениями человека.

Дарсонвализация волосистой части головы улучшает кровоток в скальпе, это благотворно, способствует уменьшению болей.

Оксигенотерапия или помещение в барокамеру улучшает снабжение тканей кислородом, поддерживает ослабевший организм.

Акупунктура используется в щадящем режиме в виде прогревания биологически активных точек полынными сигаретами, точечного массажа, воздействия импульсного тока.

Психотерапевтические методы

Основной метод, позволяющий избавиться от тревожно-депрессивных расстройств – когнитивно — поведенческая терапия или обнаружение ошибок в мышлении, их исправление и обучение адекватным реакциям.

Прежде всего, человека учат тому, как действовать в ситуациях, которые его травмируют. Неотъемлемая часть – получения удовольствия в обыденной жизни. Тому, чему здоровый человек радуется просто так – утру, солнечному дню, летнему дождю – пациента нужно обучить. Требуется также вернуть человеку самоуважение, объяснить ему его заслуги, ценность которых он принижал – наличие образования, профессии, взрослых детей, друзей, профессиональных навыков.

В процессе психотерапевтического лечения используются ролевые игры и различные способы приятного отвлечения. Для того, чтобы вернуть человеку здравый взгляд на жизнь, требуется не менее полугода упорной работы.

С расстройствами настроения можно справиться, если действовать последовательно.