Šav je sekundaran. Sekundarni šavovi Vrijeme njihove primjene

Od svih vrsta odloženog zatvaranja rana nakon hirurškog tretmana, nesumnjivo su najvažniji načini ranog zatvaranja liječene rane prije pojave makroskopskih granulacija, odnosno nanošenje primarnih odloženih šavova ili spajanje rubova rane. sa kleolom ili ljepljivim zavojima u isto vrijeme, u kojima je dozvoljeno postavljanje ovih šavova.

Primarni odloženi šavovi, koji su najjednostavniji u tehnici i ne zahtijevaju pripremu rana prije nanošenja, dovode do zarastanja rane u najkraćem mogućem roku i daju najbolje funkcionalne rezultate, jer doprinose stvaranju nježnih ožiljaka koji se ne spajaju. na osnovna tkiva. Ova vrsta šava je nesumnjivo glavna za vojnu oblast i metoda izbora za liječenje rana mekih tkiva.

Široka primjena operacija postavljanja primarnih odgođenih šavova može se ostvariti samo ako se primarna kirurška obrada rana provodi masovno i pravilno u uznapredovalim fazama medicinske evakuacije u ambulanti hitne pomoći i u CPPG prve linije. Daljnje mogućnosti za rano aktivno zatvaranje rane zavise od vremena primarnog hirurškog tretmana i kvaliteta njegovog sprovođenja. Neadekvatnost i neblagovremenost primarnog hirurškog liječenja ograničavala je mogućnost postavljanja odgođenih šavova u početnom periodu rata. (Iskustvo je pokazalo da u slučajevima kada je prostrelna rana dobro secirana, ali slabo ili uopšte nije izrezana, naknadna sekvestracija nekrotičnog tkiva, praćena značajnom količinom gnoja, eliminira mogućnost korištenja primarnih odloženih šavova.) U prvoj godini života. rat, preovladavala je disekcija rana, često nedovoljno; Ekscizija neodrživih tkiva izvršena je malo i nedovoljno; Hirurzi još nisu razvili dovoljno iskustva i vještine u korištenju metode disekcije - ekscizije rane. Već 1942-1943. Skupljanjem iskustva značajno se poboljšala kvaliteta kirurškog liječenja rana i naglo se povećala upotreba primarnih odloženih šavova, rano približavanje rubova rane ljepljivim flasterom i situacijskim zavojima.

Radikalna hirurška obrada rane uz uklanjanje nekrotičnog tkiva pospješuje regeneraciju rane i sprječava razvoj infekcije. Zacjeljivanje rana nakon takvog tretmana teklo je posebno povoljno nakon ranog zatvaranja prije razvoja ožiljnog tkiva i sklerozirajuće granulacije; razvoj ožiljnog tkiva usporio je proces regeneracije i produžio vrijeme zacjeljivanja rane. U prvim danima nakon aktivnog hirurškog liječenja još uvijek nema zaštitne granulacione barijere u tkivima rubova rane, te je u opasnosti od sekundarne infekcije.

Zatvaranjem rane stvaraju se najbolji uslovi za povoljan tok procesa rane. Stoga je rano zatvaranje rane na ovaj ili onaj način bilo biološki opravdano i nalazilo sve širu primjenu. Procenat primarnih odloženih šavova i ranih situacionih zavoja u odnosu na druge vrste aktivnog zatvaranja (sekundarni šavovi, plastična hirurgija) bio je pokazatelj obima, kvaliteta i kompletnosti primarne hirurške obrade rana u vojnom području, kao i pokazatelj dobro uhodan hirurški rad bolnica na području vojske u kojima su ove rane korišćene metode aktivnog zatvaranja rana. Osim toga, što je veći postotak pokrivenosti rana mekog tkiva ranim metodama aktivnog zatvaranja, to su se ranjenici ranije oporavili i manja je bila potreba za kasnijim metodama aktivnog zatvaranja rana. Shodno tome, glavno mjesto primjene aktivnog zatvaranja rana za ranjenike u mekom tkivu se tokom rata iz pozadinskih područja preselilo u područje vojske i fronta.

Primena primarnih odloženih šavova u zoni vojske

Na području Vojske više od polovine šavova je stavljeno u prvih 6 dana nakon ranjavanja, a 92,7% svih šavova naloženo je u roku od 20 dana nakon ranjavanja. Shodno tome, stavljeni su prvenstveno odloženi primarni šavovi i rani sekundarni šavovi, a samo u 7,3% slučajeva kasni sekundarni šavovi.

Svi autori daju približno iste omjere različitih vrsta odloženih šavova. Na području vojske primarni odloženi šavovi bili su najčešći tip intervencije, sekundarni šavovi su bili na drugom mjestu, a kasni sekundarni šavovi su se koristili relativno rijetko.

Vreme nanošenja i vrste šavova odrazilo se i na poboljšanje kvaliteta hirurškog lečenja, brzo i precizno sprovođenje evakuacije prema uputstvima, vreme utovara bolnica za lakše ranjenike, postepeno otklanjanje nedostataka u lečenju pacijenata. rane u prethodnim fazama i niz energičnih organizacionih mjera. Za precizniju primjenu ranih metoda aktivnog zatvaranja rane važno je bilo i povoljno operativno okruženje.

Šivanje u prvim bolnicama

U bolnicama na prvoj liniji, primarni odloženi šavovi su rijetko korišteni; njihov broj se povećao tokom ofanzivnih operacija zbog masovnog dolaska ranjenika iz područja vojske ubrzo nakon ranjavanja. Isto je uočeno iu odnosu na rane sekundarne šavove, čija se učestalost upotrebe povećavala u periodima ofanzivnih operacija, kada je upotreba kasnih sekundarnih šavova na odgovarajući način smanjena. Glavni tip šavova koji se koristi u bolnicama na prvoj liniji bolničke baze su kasni sekundarni šavovi.

Isti odnos između različitih vrsta odloženih šavova uočen je i na drugim frontovima.

Materijali iz bolnica u dubokom stražnjem dijelu odnose se na granulirajuće rane relativno davne prošlosti i ukazuju na dominantnu upotrebu kasnih sekundarnih šavova s ​​ekscizijom rane; u periodima dužim od 3 mjeseca nakon ozljede, šavovi su stavljeni na rane u 71,0% slučajeva (N. D. Garin). G. A. Orlov je vršio šivanje u periodima od 4 sedmice do 9 mjeseci.

Dakle, možemo zaključiti da je od kraja 1943. upotreba ranih metoda zatvaranja rana u vidu primarnih odloženih šavova i situacijskih zavoja na području vojske naglo porasla, a shodno tome i smanjena upotreba sekundarnih šavova. Rani sekundarni šavovi korišteni su uglavnom u području fronta, a kasnije sekundarni šavovi korišteni su u području fronta iu bolnicama u dubokoj pozadini.

Shodno tome, pravilnom organizacijom rada, velika većina rana mekog tkiva treba biti podvrgnuta aktivnom zatvaranju u vojnim bolnicama, relativno mali dio treba biti tretiran u prednjoj bolničkoj bazi, a ranjenici mekih tkiva biti primljeni u duboku pozadinu. bolnice samo za izuzetne indikacije.

Rezultati primarnog hirurškog tretmana obično su utvrđeni u roku od 2-4 dana nakon njegovog izvođenja. Ako se u tom periodu nisu pojavili znaci akutne upale ni u samoj rani ni oko nje, primarno hirurško liječenje se smatralo uspješnim. U većini slučajeva, 2-4 dana nakon kirurškog liječenja, rana se pokazala čistom, s pokretnim rubovima, ponekad natečenom; u rani su bile jasno vidljive granice kože, potkožnog tkiva i podložnih tkiva; rana je izgledala kao postoperativna.

Ako se pri prvom previjanju stanje rane smatra povoljnim, postavlja se zadatak zaštititi je od sekundarne infekcije i postići njeno zacjeljivanje u bliskoj budućnosti. Najbolje rješenje ovog problema bilo je aktivno zatvaranje rane, koje u odsustvu upalnih pojava nije predstavljalo nikakvu opasnost. Utvrđena je mogućnost aktivnog zatvaranja rane prilikom prvog previjanja u AGLR-u.U nedostatku kontraindikacija zatvaranje je vršeno nanošenjem primarnih odloženih šavova ili situacijskih zavoja (obično 4. dan nakon hirurškog tretmana).

Primarni odloženi šavovi postavljani su na ranu prije pojave granulacije - tokom prvih 5-6 dana nakon ozljede. Treba napomenuti da svi autori koji imaju veliko iskustvo u postavljanju primarnih odloženih šavova tvrde da u tom periodu zaista nema makroskopski vidljivih granulacija u rani.

Značajan dio ranjenika primljen je u AGLR ranije od 4. dana nakon hirurškog tretmana, pa su šavovi mogli biti postavljeni i ranije. Međutim, zbog nemogućnosti provođenja bakteriološke kontrole u uslovima fronta, pri procjeni indikacija za šivanje bilo je potrebno osloniti se isključivo na morfološko i kliničko stanje rane. Bilo je potrebno neko vrijeme kako bi se osiguralo da se hirurškim tretmanom spriječi razvoj virulentne infekcije u rani. Posebno se vodilo računa o vremenu pojave najvirulentnije i prvenstveno gasno-anaerobne infekcije. Zapažanja većine autora koji su proučavali vrijeme nastanka anaerobne infekcije (D. A. Arapov, M. N. Akhutin, Ya. V. Ryplyan, D. K. Shklovsky, itd.) ukazuju da se u većini slučajeva plinska anaerobna infekcija razvila 2-4 dana nakon tretmana rane. .

Tako se, prema D. A. Arapovu, 95,0% slučajeva gasne anaerobne infekcije (u odnosu na ukupan broj njih) razvilo u prva četiri dana; prema M. N. Akhutinu, u roku od 3-4 dana; prema D.E. Shklovsky i L.N. Veselovoj, 88,0% slučajeva se manifestira u roku od 4 dana. Ovi podaci potvrđuju stav da je aktivno zatvaranje rane primarnim odgođenim šavom prije četvrtog dana nakon primarne kirurške obrade rane nesigurno zbog mogućnosti komplikacija s plinskom anaerobnom infekcijom. U tom smislu, primarni odgođeni šavovi se obično postavljaju ne ranije od četvrtog dana nakon kirurškog liječenja.

Procjena stanja rane, koja predodređuje mogućnost postavljanja primarnih odgođenih šavova u slučaju da nije moguće izvršiti bakteriološku kontrolu i proučavati otiske eksudata rane, zahtijevala je pažljivu pažnju na kliničko stanje rane. U jednom broju slučajeva, 4-6. dana nakon inicijalnog hirurškog tretmana, nailazile su se na potpuno čiste rane prilikom prvog previjanja. Uz to, mnogi ranjenici na površini rane su imali odvojene nekrotične dijelove dna i rubova rane, krvne ugruške, manji sluzavi iscjedak ili fibrinozne naslage na površini rane, ponekad i grudvice streptocida korištenog prilikom kirurškog liječenja. rane, oticanje okolnih tkiva.

U određenom broju slučajeva u istoj rani nađene su kombinacije ovih defekata.

Prema D.E. Shklovskyju, najčešće je uočen fibrinozni plak na rani, koji autor nije smatrao patološkom pojavom u ranim fazama zarastanja rane. Ispravno nije preporučio uklanjanje ili pranje ove primarne barijere za ranu prije šivanja. Prisustvo mukoznog plaka na rani također nije spriječilo njeno zatvaranje.

Nekrotične površine ivica kože, koje su rezultat nedovoljno temeljitog izrezivanja ivica kože rane tokom primarnog hirurškog tretmana, lako su se uklanjale makazama prije šivanja. Krvni ugrušci su uklonjeni pincetom ili kuglicama natopljenim fiziološkim rastvorom. Pojedinačna precizna nekrotična područja na dnu rane, koja su pronađena u području ligatura primijenjenih tijekom kirurškog liječenja žila, ili su rezultat nepotpune ekscizije nekrotičnog tkiva, također su, po mogućnosti, uklonjena prije šivanja. Umjerena oteklina u obodu rane bila je prirodna reakcija rane na ozljedu i nije predstavljala prepreku za aktivno zatvaranje rane u odsustvu drugih znakova upale. Prisustvo grudvica streptocida ili sastojaka masti Višnevskog u rani također nije spriječilo nanošenje šavova.

Nema sumnje da su čiste rane poželjnije za nanošenje primarnih odloženih šavova nego upitne rane. Problem je riješen ličnim iskustvom i posmatranjem hirurga. Međutim, kako se pokazalo, rezultati primjene primarnih odgođenih šavova na rane koje nisu bile potpuno čiste pokazali su se nešto lošiji od rezultata pri postavljanju primarnih odgođenih šavova na savršeno čiste rane, što je dalo razlog da se ne sužavaju indikacije za nanošenje ovih šavova. Postavljanje primarnih odgođenih šavova na takve rane nije prijetilo ozbiljnim komplikacijama i, čak i uz loš rezultat, obično je ipak skraćivalo vrijeme liječenja ranjenika. Odbijanje postavljanja šavova na tako ne sasvim čiste rane naglo bi smanjilo mogućnost šivanja općenito i time produžilo vrijeme liječenja velikog broja ranjenika.

Kontraindikacije za primenu primarnih odloženih šavova, pod uslovom da je opšte dobro stanje ranjenika svedeno na sledeće:

1. Prisutnost upalnog procesa u rani s izraženom reakcijom okolnih tkiva i značajnim područjima nekroze rubova i dna rane;
2. Lokalizacija rane, koja je otežavala zatvaranje defekta (dlan, plantarna površina stopala, prsti);
3. Prisutnost značajnih defekta kože koji su sprečavali da se rubovi rane spoje bez značajnije napetosti i zahtijevali su druge metode aktivnog zatvaranja (etapni situacijski zavoji, presađivanje kože, kombinirane metode).

Glavna priprema za postavljanje primarnih odgođenih šavova obavljena je već u vrijeme hirurškog liječenja. Ukoliko u prethodnoj fazi tretman nije u potpunosti obavljen, zaostali su hematomi, neživa područja tkiva, uske uvale i džepovi, ako nisu uklonjena površna, lako dostupna strana tijela, takva rana je zahtijevala ponovnu obradu. U slučajevima kada u tretiranoj rani u roku od 48-72 sata nisu otkrivene lokalne upalne pojave, a opće stanje ranjenika je dobro, moglo bi se smatrati da je podložna aktivnom zatvaranju.

U stavu 9 „Uputstva za upotrebu šavova na granulirajućim ranama“ Glavne vojno-sanitarne uprave Crvene armije od 111.4.1943. godine, stoji da „bez odgovarajuće pripreme rane ne mogu se postavljati šavovi; inače, egzacerbacija infekcije i dehiscencija šava su česta pojava”; stoga je „po pravilu potrebno koristiti različita sredstva da bi se ubrzalo čišćenje rana“. Ova odredba, koja se odnosi na granulirajuće rane, odnosno na rane čije se aktivno zatvaranje vrši u kasnijoj fazi, ni na koji način se ne može pripisati primjeni primarnih odloženih šavova. Odsustvo potrebe pripreme rane za njeno aktivno zatvaranje jedna je od najvrednijih prednosti primarnih odgođenih šavova u odnosu na druge vrste šavova. Preparacija rane je njena primarna hirurška obrada, a zatvaranjem rane primarnim odloženim šavovima završava se ovaj tretman, donekle odgođen u vremenu proizvodnje i prebačen u drugu fazu medicinske evakuacije. Autori koji su primijenili primarne odložene šavove na dan dolaska ranjenika prilikom prvog previjanja (D.E. Shklovsky), naravno, nisu ni postavljali pitanje pripreme rane. Prilikom postavljanja primarnih odloženih šavova 1-2 dana po dolasku ranjenika, što se po pravilu praktikovalo u velikoj većini bolnica za lakše ranjenike, prilikom prvog previjanja rana se čistila i zavoj se završavao prskanjem. streptocida ili unošenjem njegove emulzije, ili stavljanjem zavoja sa 2% hloraminom ili nekom drugom antiseptičkom tvari.

SECONDARY SEAM- spajanje rubova granulirajuće rane nakon završetka procesa njenog biološkog čišćenja.

Tu su V. sh. rano, aplicirano prije stvaranja ožiljaka koji sprječavaju da se rubovi rane približe jedna drugoj, a V. sh. kasno, koristi se u slučajevima kada su ivice rane već fiksirane ožiljnim tkivom. Rani V. sh. može se primijeniti 8-15 dana nakon čišćenja rane, kasno - nakon 2 sedmice. i više. Obje vrste V. sh. spadaju među intervencije koje ubrzavaju zacjeljivanje granulirajućih rana.

Priča

Spominjanje V. sh. dostupno u udžbeniku operativne hirurgije T. Kochera. Delorme (E. Delorme) je pisao o sekundarnom povezivanju rubova granulirajuće rane 30 godina prije Prvog svjetskog rata. Po prvi put V. sh. bojne rane su korišćene kod Francuza. armije u Prvom svjetskom ratu nakon rada A. Carrela i njegovih kolega, koji su proučavali bakterijsku floru rana zadobijenih tokom neprijateljstava. Na osnovu ovih radova, A. Carrel je predložio da se rana prethodno pripremi hemikalijama. antiseptike navodnjavanjem 4-20 dana i nakon suzbijanja bakterija primijeniti V. sh. Franz. hirurzi nisu imali mnogo iskustva u upotrebi V. sh. u liječenju prostrelnih rana. Tako je Tuffier (Th. Tuffier) ​​nametnuo V. sh. 121 put, R. Leriche - 142 puta. Lenormand (Ch. Lenormant) i M. Chevassu izvještavaju da je nakon završetka Prvog svjetskog rata V. sh. Francuzi su bili zaboravljeni. hirurzi Hirurzi drugih zaraćenih država V. sh. skoro nikad korištena.

Domaći hirurzi (N. N. Burdenko, A. E. Rauer, A. M. Zabludovsky, Z. A. Landers, D. A. Entin, L. M. Ballon, itd.) počeli su koristiti V. sh. takođe tokom Prvog svetskog rata. Međutim, masovna upotreba V. sh. dogodio se samo tokom Velikog domovinskog rata. Do 1943. N. N. Burdenko je imao materijal u 9.520 slučajeva, B. D. Dobychin - u 13.350 slučajeva, I. V. Krivorotoe - u 12.163, N. N. Elansky - u 22.000 slučajeva. Prema T. Ya. Arievu, dobijenom kao rezultat razvoja materijala iz Velikog domovinskog rata, V. sh. je primijenjen u najmanje 8% svih ozljeda mekih tkiva. U velikoj većini slučajeva, V. sh. primijenjen je bez kontrole bakterija, a zacjeljivanje rana je proteklo bez ikakvih komplikacija koje bi ugrožavale zdravlje ili život ranjenika. Dakle, prioritet masovne upotrebe V. sh. potpuno vlasništvo medicinskih hirurga. službi sovjetske armije.

Na osnovu materijala iz Velikog domovinskog rata, 80% V. sh. primijenjen je za ozljede mekih tkiva i samo 20% za frakture kostiju iz vatrenog oružja. Najbolji rezultati postignuti su primjenom V. sh. na ranama kože, mekih tkiva i površina rane nakon amputacije. Tok i zacjeljivanje rana nakon primjene V. sh. donekle ovise o njihovoj lokaciji: najbolje zarastaju rane na licu i meki integument lubanje; rane distalnih dijelova donjih ekstremiteta zarastaju lošije od proksimalnih, rane gornjih ekstremiteta - bolje od donjih.

Indikacije

Rana je značajne veličine, zbog čega njeno zacjeljivanje sekundarnom intencijom traje jako dugo, obično uz formiranje opsežnih ožiljaka koji narušavaju funkciju.

Kontraindikacije

Prisutnost u rani džepova, uvijenih prolaza, obilnog gnojnog sekreta, mlohavih granulacija prekrivenih fibrinoznim plakom, neodbačenog nekrotičnog tkiva, otoka granulacija, upaljenih i edematoznih rubova rane, pioderme oko rane, prisutnost limfangitisa, limfangitisa. Nemogućnost približavanja rubova rane bez značajnije napetosti također služi kao kontraindikacija za primjenu V. sh. V. sh. ne treba primjenjivati. u teškom stanju bolesnika, praćenu značajnim padom uhranjenosti i smanjenim regenerativnim kapacitetom tkiva (anemija, nutritivna distrofija, nedostatak vitamina, raširena tuberkuloza itd.).

Metodologija

Prije primjene V. sh. Bakteriol, poželjna je kontrola mikroflore rane. Nemogućnost stvaranja bakterija, studija ne služi kao prepreka za šivanje, budući da klinički pokazatelji omogućuju pouzdano suđenje o odsutnosti aktivne infekcije u rani. Za pripremu rana za nanošenje V. sh. Predloženi su brojni lijekovi, posebno proteolitički enzimi (V.I. Struchkov et al.; 1967). Uglavnom, priprema rane se vrši prema zakonima prihvaćenim u kirurgiji: osiguravaju drenažu rane, štite njene rubove od maceracije, uklanjaju nekrotično tkivo iz rane koje ometa normalan proces regeneracije, koriste sredstva koja stimuliraju rast granulacija , te sredstva koja imaju baktericidni i bakteriostatski učinak na mikrofloru (vidi Rane, rane).

Operacija primjene V. sh. zahtijeva strogu asepsu i mora se izvoditi u operacionoj sali. U velikoj većini slučajeva radi se u lokalnoj anesteziji i samo kao izuzetak u općoj anesteziji. Prilikom pripreme operativnog polja, granulacije se ne tretiraju jodom. Kod tretmana različitih slojeva rane menjaju se instrumenti. Krvarenje se zaustavlja postavljanjem tankih ketgut ligatura i tampona natopljenih vrućim fiziološkim rastvorom. Za V. sh. koriste svilu, najlon, a rjeđe tanku bronzano-aluminijsku ili srebrnu žicu.

Prilikom primjene ranog V. sh. granulacije se ne uklanjaju, osvježavaju se samo rubovi kožne rane. Šavovi se postavljaju na udaljenosti od 1-2 cm jedan od drugog, 1-1,5 cm od ruba kožne rane, zahvatajući bočne zidove i dno, bez probijanja granulacija. Tek nakon što su svi šavovi naneseni, vezuju se uzastopno, počevši od uglova rane. U ranim fazama zarastanja koristi se metoda bekrvnog zbližavanja rubova rane sa situacijskim kleolom (slika 1) i ljepljivim zavojima. A. Čarukovski je koristio ovu metodu približavanja ivica rane početkom 19. veka, nazivajući je „suvim šavom“, za razliku od „krvavih šavova“.

Prekrivanje kasnog V. sh. nastaje nakon ekscizije kože, granulacije i mobilizacije rubova rane. Prije primjene V. sh. u posebno kasnom terminu (nakon 2 mjeseca ili više), rana se potpuno izrezuje, uklanjajući svo ožiljno tkivo (Sl. 2). U svim slučajevima primjene V. sh. potrebno je voditi računa da se šavovi nanose bez napetosti na tkivo, jer se na taj način osigurava glatko zacjeljivanje rane. Ako je nemoguće u potpunosti izbjeći napetost, tada treba napustiti konvencionalne šavove i zatvoriti ranu pločastim šavovima (vidi Hirurški šavovi).

Za sprječavanje infekcije nakon primjene V. sh. Preporučuje se opšta i lokalna primena antibiotika (infiltracija tkiva oko rane tokom operacije, kod velikih rana, periodično ispiranje rane u prva 3-4 dana nakon operacije kroz drenažu umetnutu u nju) uzimajući u obzir osetljivost rane. mikroflora. Ako se rana nalazi na udu, potonji se imobilizira nakon operacije.

Ishodi primjene V. sh.

Dostupni su sljedeći podaci o općim ishodima V. sh. tokom Velikog domovinskog rata: primarno zarastanje - 54%, nepotpuna (djelimična) dehiscencija šava - 37% i potpuna dehiscencija šava - 9%. Treba napomenuti da kako se akumulira iskustvo i stječu tehničke vještine u korištenju V. sh. primarno zacjeljivanje rana dostiže veće stope u odnosu na date podatke. Tako je, na primjer, E. L. Berezov dobio 86% primarnog izlječenja, N. N. Elansky - 87%, M. I. Kuslik - 88%, A. N. Bakulev, E. I. Zakharov, B. D. Do-bychin i drugi - još veći postotak.

Iskustvo Velikog domovinskog rata pokazalo je da je V. sh. može se koristiti kod najmanje 24% svih ranjenika, a kod polovine se liječenje završava za manje od mjesec dana, općenito se primjenom V. sh. skraćuje vrijeme zacjeljivanja rana za polovicu.

Bogato iskustvo u korištenju V. sh. u liječenju rana u ratu, uspješno se koristi u mirnodopskoj hirurškoj praksi. Ovo se odnosi na liječenje opsežnih otvorenih ozljeda, kada je nakon kirurškog liječenja razderane rane primjena primarnih šavova iz ovih ili onih razloga nemoguća ili kontraindicirana. V. sh. Koriste se i za ubrzavanje zacjeljivanja granulirajućih rana nastalih nakon otvaranja apscesa, flegmona i drugih gnojnih procesa, ako postoji potpuna sigurnost da je gnojno-upalni proces završen i da je došlo do odbacivanja svih nekrotičnih tkiva.

Efikasna upotreba V. sh. u mirnodopskim uslovima doprinose: 1) lečenju pacijenata na specijalizovanom lečenju. ustanova ili odjeljenje bolnice od pojave bolesti do oporavka; 2) mogućnost stvaranja bakterija, praćenje rane u periodu inkubacije, širenja i lokalizacije infekcije sa karakteristikama mikroflore i njenom osetljivošću na različite antibiotike; 3) upotreba antibiotika širokog spektra i proteolitičkih enzima za pripremu rane za primenu V. sh., upotreba antibiotika tokom operacije i u postoperativnom periodu.

Kombinovana upotreba V. sh. a antibiotici skraćuju vrijeme liječenja pacijenata s teškom otvorenom traumom i opsežnim granulirajućim ranama.

Bibliografija: Burdenko N. N. Sabrana djela, tom 2, str. 267, M., 1951; Vishnevsky A. A. i Shreiber M. I. Vojnopoljska hirurgija, M., 197 5; Voskresensky L.N. Sekundarni šav, kasni šav, odloženi šav, slijepi šav, M., 1942; Kamaev M. F. Inficirana rana i njeno liječenje, M., 1970, bibliogr.; L e r i sh R. Što učiniti nakon ekscizije mišićnih rana uzrokovanih vojnim granatama: primarni šav, gips ili sekundarni šav? u knjizi: Bilješke o vojno-poljskoj hirurgiji, ur. S. S. Yudina, str. 131, M., 1943; Iskustvo sovjetske medicine u Velikom otadžbinskom ratu 1941-1945, tom 1, str. 145, M., 1951; Struchkov V.I., Grigoryan A.V. i Gostishchev V.K. Gnojna rana, M., 19 75, bibliogr.; R e b e r H. Infektionshospitalismus, Chi-rurg, S. 154, 1967, Bibliogr.; Rostock P. Die Wunde, B., 195u; Schmitt W., Mulier G. u. Richter E. Altes Krankenhaus und “moderner” Hospitalismus, Zbl. Chir., S. 2940, 1967.

Detalji

Prednosti šivanja: ubrzano zacjeljivanje, smanjeni gubici kroz površinu rane, smanjena vjerojatnost ponovnog suppuracije, povećan funkcionalni i kozmetički učinak, lakši tretman rane.

Primarni. Primjenjuje se dok se ne formiraju granule, rana zacijeli primarnom intencijom. Primjenjuju se odmah nakon operacije ili ranog PSO u odsustvu visokog rizika od razvoja gnojnih komplikacija. Uklanjanje šavova nakon formiranja gustog vezivnog tkiva (ožiljak) i epitelizacije.
Primarno odgođeno. Primjenjuje se dok se ne formiraju granule, rana zacijeli primarnom intencijom. Neposredno nakon operacije i odloženog PSO, kada postoji određeni rizik od infekcije. Primijeniti 1-5 dana nakon što se upala smiri. Varijanta su privremeni šavovi, u koje se postavljaju šavovi, ali se niti ne vežu, a rubovi rane se na ovaj način ne zatvaraju.

Sekundarni. Nanesite na granulirajuće rane, koje zacjeljuju sekundarno. Smisao je smanjiti ili eliminirati šupljinu rane (sa svim posljedicama). Indikacije: granulirajuća rana nakon otklanjanja upalnog procesa, bez gnojnih pruga i gnojnog iscjetka, bez područja nekrotičnog tkiva. A) Rano sekundarno (6-21 dan) i B) Kasno sekundarno (nakon 21 dana). Razlikuju se jer se do 21. dana formira ožiljno tkivo koje sprečava zbližavanje i spajanje. Zbog toga se pri postavljanju kasnih sekundarnih šavova, u aseptičnim uvjetima izrezuju ožiljni rubovi rane, tek onda se postavlja šav i pletu konci. Da bi se stvari ubrzale, ponekad se koristi zatezanje rubova rane ljepljivim flasterom.

Indikacije za upotrebu sekundarnog šava: normalizacija telesne temperature, zadovoljavajuće opšte stanje pacijenta, normalizacija sastava krvi, a sa strane rane - nestanak otoka i hiperemije kože oko nje, čišćenje nekrotičnog tkiva, izgled zdravih, svijetlih, sočnih granulacija. Osim toga, uzimaju se u obzir pokazatelji nespecifične imunobiološke reaktivnosti tijela: sadržaj proteina, proteinske frakcije krvnog seruma, normalizacija formule krvi. Trend normalizacije ovih pokazatelja, uz kliničke podatke, smatra se povoljnom pozadinom za izvođenje plastične hirurgije.

Mikroflora u rani nije kontraindikacija za postavljanje slijepog šava. Također N.N. Burdenko (1946), ocjenjujući ogromno iskustvo u liječenju rana tijekom Velikog domovinskog rata, primijetio je da je moguće čvrsto zašiti izrezanu ranu, čak i ako u njoj ostanu stafilokoki i bakterije perfringens. Nakon postavljanja slijepog šava, nije broj mikroorganizama, već biološko stanje granulacionog tkiva ono što određuje ishod izlječenja. Sekundarni šavovi se mogu koristiti bez pridavanja velikog značaja rezultatima bakteriološkog pregleda. Kako se lokalni upalni fenomeni smanjuju, a gnojne i nekrotične mase nestaju, bakterijska kontaminacija rane se smanjuje na nivo koji omogućava plastičnu operaciju.

Prije postavljanja ranog sekundarnog šava, sterilitet hirurške rane može se postići kod 25% pacijenata, au ostalim slučajevima bakterijska kontaminacija rane je značajno ispod kritičnog nivoa. Osobine mikroflore se mijenjaju u smjeru smanjenja virulentnih svojstava mikroorganizama.

Uoči postavljanja sekundarnih šavova, na ranu se stavlja zavoj s proteolitičkim enzimima prema općeprihvaćenoj metodi. Prvo se vrši temeljna toaleta tkiva koja okružuju ranu, koža se tretira 0,5% rastvorom amonijaka.

Ekscizija granulacija, rubova rane i kiretaža granulacija se ne rade u slučajevima kada se koristi rani sekundarni šav. Postavljanju kasnih sekundarnih šavova, kada dolazi do formiranja ožiljnog tkiva duž ivice rane i urastanja epitela u dubinu rane, prethodi ekscizija ivica rane. Kasni sekundarni šav se rijetko koristi u uvjetima enzimske terapije. Operacija se izvodi u lokalnoj anesteziji sa 0,25% ili 0,5% rastvorom lidokaina, novokaina.

Povoljan ishod sekundarnog šava zavisi ne samo od pripreme rane za operaciju, već i od zbrinjavanja postoperativnog perioda.

U postoperativnom periodu pacijentima se 1. dan nakon operacije propisuje mirovanje u krevetu, a od 2. dana im je dozvoljeno hodanje. Prvo previjanje se radi sljedećeg dana nakon operacije, uklanja se gumeni zavoj i stavlja se aseptični zavoj. Kada dođe do zbijanja u području rane, pristupa se UHF, ultrazvučnoj ili laserskoj terapiji.

U roku od 2-3 dana nakon operacije koriste se antibiotici, uzimajući u obzir osjetljivost mikroflore na njih, i enzimski pripravci parenteralno (himotripsin, tripsin) 5 mg 2 puta dnevno. Za dijabetes melitus propisuje se inzulin, za kardiovaskularne bolesti - lijekovi za srce, simptomatsko liječenje.

Riješeno je pitanje sekundarnog šava u liječenju granulacionih rana, a rasprava se tiče preoperativne pripreme i odnosa prema granulacionom tkivu. Uz široku paletu metoda zašivanja, uvijek je potrebno maksimalno poređenje i konvergencija rubova, zidova i dna rane. Gumena drenaža za rukavice se ostavlja na mjestu jedan dan, a za velike rane i obilan iscjedak koristi se vakuum drenaža. Sekundarni šavovi moraju biti uklonjivi bez obzira na tehniku ​​koja se koristi za njihovo postavljanje.

Prilikom postavljanja ranog sekundarnog šava ostavlja se granulacijski sloj, jer ekscizija granulacija ne ubrzava zacjeljivanje, već samo stvara tehničke poteškoće i otvara vrata infekciji. Sloj mladog granulacionog tkiva koji je ostao u rani može formirati jaku adheziju brže nego kada hirurška rana zacijeli primarnom intencijom. U stvaranju adhezija ne učestvuju samo mladi kapilari sa mnogo fibroblastičnih elemenata, već i ćelijski elementi rane.

Međutim, kod neravnih rubova rane i prekomjernih granulacija potrebno je ispraviti rubove ili djelomično ukloniti izmijenjene granulacije.

Primjena sekundarnih šavova na granulirajuće rane nakon akutnih gnojno-upalnih bolesti mekih tkiva predstavlja određene poteškoće, u zavisnosti od heterogenosti elemenata koji se šivaju, a ponekad i od dubine rane. U tim slučajevima, običan prekinuti šav često ne zadovoljava zahtjeve za sekundarnim šavovima (pažljivo približavanje rubova rane, prilagođavanje zidova); pravilan šav u obliku petlje ili madrac ne omogućava dovoljno potpun kontakt između rubova. i zidovima rane.

Donatijev šav je bio zgodan za dovođenje ivica i zidova rane u kontakt. Sličan šav se primjenjuje i kod površinskih, plitkih rana, kada je jednim šavom moguće zaobići rubove, zidove i dno rane bez oštećenja granulacija. U tu svrhu možete koristiti i S.I. bod. Spasokukotsky.

PREGLEDI

1. Primijenite tehniku ​​nanošenja. 1). Čvoroviti šavovi, u slučajevima poklapanja ivica rane bez napetosti. 2). Kozmetički intradermalni šavovi s catgut i atraumatskim iglama, posebno kada su rane lokalizirane na licu. 3).Šavovi u obliku slova „P“ postavljaju se kada postoji značajno odstupanje ivica rane i potreba za njihovim zatezanjem. 4). Šavovi gazećeg sloja u obliku slova „P“ (sa raznim zaptivkama) nanose se uz značajnu napetost tkiva kako bi se spriječilo njihovo izbijanje.

2. U zavisnosti od vremena nanošenja, razlikuju se 4 vrste šavova.

1) Primarni šav - niti se provlače i odmah zategnu. Koristi se pri liječenju svježih, nekontaminiranih rana, kada postoji povjerenje u njihovo izlječenje primarnom namjerom.

2) Primarni odloženi šav, kada se niti prolaze, ali nisu zategnute. Rana je napunjena antiseptikom. Ako nema gnojenja, konci se zatežu nakon 2-3 dana.

3) Rani sekundarni šavovi se postavljaju na rane očišćene od nekroze i granulirajućih rana, obično 7-14 dana, kako bi se ivice približile i ubrzalo zacjeljivanje. Čvorasti šavovi se rijetko postavljaju kako bi se osigurala drenaža eksudata. Za visoku napetost koriste se šavovi u obliku slova "U".

4) Kasni sekundarni šavovi se postavljaju 30-35 dana. Takva rana se izrezuje zajedno s ožiljkom i stavljaju kozmetički šavovi. Ponekad se koristi presađivanje kože lokalnim tkivima.

HIRURŠKO LEČENJE RENE - hirurška intervencija koja se sastoji od široke disekcije rane, ekscizije njenih ivica, zidova i dna zajedno sa neživim tkivima, zaustavljanja krvarenja u cilju sprečavanja infekcije rane i stvaranja povoljnih uslova za zarastanje rane.

Postoje primarni i sekundarni hirurški tretman rana. Hirurško liječenje obavljeno prvog dana nakon ozljede obično se naziva rano, 24-48 sati nakon ozljede - odloženo, a nakon 48 sati - kasno.

Hirurško liječenje rane izvodi liječnik u lokalnoj ili općoj anesteziji.

Primarni rani tretman počinje rezom rane. Rubni rez širine 0,5-1 cm koristi se za eksciziju kože i potkožnog tkiva oko rane. Zatim se fascija i aponeuroza seciraju duž reza kože. Nakon seciranja rane uklanjaju se ostaci odjeće, krvni ugrušci i labava strana tijela i počinje ekscizija zgnječenih i kontaminiranih tkiva unutar zdravih tkiva, uz uspostavljanje anatomskih odnosa.

Odloženo i kasno hirurško lečenje se obavlja po istim pravilima kao i rano, ali ako postoje znaci gnojne upale, svodi se na uklanjanje stranih tela i nekrotičnog tkiva, otvaranje curenja, džepova, hematoma, apscesa, kako bi se obezbeđuju dobre uslove za odliv tečnosti iz rane. Primarno kirurško liječenje rane završava se drenažom ili šivanjem.

Primarni odloženi šav se postavlja do 5-7 dana nakon inicijalne hirurške obrade rane do pojave granulacije, pod uslovom da se rana nije zagnojila.

Sekundarni šav se stavlja na granulirajuću ranu kada prođe opasnost od nagnojenja, kako bi se ubrzalo zacjeljivanje. Rani sekundarni šav se postavlja na granulirajuće rane u roku od 8 do 15 dana. Ako su rubovi rane pokretni, ne izrezuju se. Kasni sekundarni šav se postavlja kasnije (nakon 2 sedmice), kada se na ivicama i zidovima rane pojave cicatrične promjene.Ivice se mobiliziraju i ožiljno tkivo ekscizira.

Indikacije za sekundarno hirurško liječenje rana su razvoj infekcije rane, gnojno-resorptivna groznica i sepsa uzrokovana gnojnim curenjem, flegmonom i sekundarnom nekrozom tkiva. Kada se upalni proces lokalizira duž kanala rane, dodatnom disekcijom rane se široko otvara, uklanja se nakupina gnoja, a žarišta nekroze se izrezuju. Drenaža rane vrši se perforiranim jedno- i dvolumenskim cijevima, kroz koje se rana irigira antiseptičkim otopinama.

Liječenje rana nakon primarnog i sekundarnog kirurškog liječenja antibakterijskim sredstvima, imunoterapijom, proteolitičkim enzimima, sorbentima, ultrazvukom itd.

80. Principi liječenja gnojnih rana.

Postoje 3 faze toka gnojnih rana:

1) stadijum upale;

2) faza regeneracije;

3) faza reorganizacije ožiljka.

Stadij upale karakterizira bol, često trzajuća, izražena oteklina oko rane, svijetla hiperemija sa zamagljenim rubovima, povišena tjelesna temperatura i lokalno oko rane. Prilikom njegove revizije: na dnu i zidovima otkriva se prisustvo gnojno-nekrotičnih masa, naslaga fibrina i obilne gnojne iscjedake, čija priroda ovisi o vrsti mikroflore. Trajanje ove faze je 4-5 dana (ali sa piogenom mikroflorom).

Liječenje u ovoj fazi treba biti opće i lokalno. Lokalni tretman u ovoj fazi uključuje: česte obloge, pranje antisepticima, lokalnu enzimsku terapiju, kvalitetnu drenažu rane antisepticima ili mastima rastvorljivim u vodi radi suzbijanja infekcije i ubrzanja odbacivanja nekroze. Od fizičkih faktora lokalno se mogu koristiti ultraljubičasto zračenje, lasersko zračenje, ultrazvučna kavitacija, hiperbarična oksigenacija ili gnotobiološke metode terapije kisikom.

U fazi regeneracije, koja je određena pojavom granulacija, glavni ciljevi su pažljivo očuvanje istih, suzbijanje rezidualne infekcije, čišćenje rane od nekroze, zbližavanje zidova i prevencija keloida.

Previjanje treba izvoditi samo prvih dana, dok se ne uklone ostaci nekroze, a nakon toga svakodnevno, što je moguće rjeđe (u zavisnosti od ekstravazacije). Rane se ispiru antisepticima, dreniraju masnim zavojima sa antisepticima.Nakon čišćenja rane od gnojno-nekrotičnih masa postavljaju se ili rani sekundarni šavovi, ili se, ako za to ne postoje uslovi, izvode metodom sekundarne namjere. , upotrebom masti ili aerosolnih antiseptika koji sadrže vitamine “A” i “E” ili ulja krkavine koje je njima bogato.

U fazi reorganizacije ožiljka, zidovi rane se zatežu fibrozirajućim ožiljnim tkivom od fibroblasta, a sa ivica se epitelizira. Glavni fokus liječenja je spriječiti nastanak keloidnog ožiljka. Koriste se obloge preparatima hijaluronidaze i elektroforezom ili ultrazvukom sa „Lidazom“, preparati koji sadrže vitamine „A“ i „E“. Proces je dug. Kada se formira deformirajući ožiljak sa poremećenom funkcijom zgloba ili kada se formira kozmetički defekt, postavljaju se kasni sekundarni šavovi, odnosno radi se, zapravo, plastična operacija.