Rano postporođajno krvarenje. Hipotonična krvarenja u ranom postporođajnom periodu. Prevencija krvarenja u porođajnom i ranom postporođajnom periodu

Postporođajno krvarenje. Klasifikacija

Definicija 1

Postporođajno krvarenje je gubitak više od 0,5 litara krvi kroz porođajni kanal nakon porođaja i više od jednog litra nakon carskog reza.

U većini slučajeva, gubitak krvi od 500 ml se procjenjuje približno, što podrazumijeva potcjenjivanje prave slike gubitka krvi. Fiziološkim se konvencionalno smatra gubitak krvi do 0,5% tjelesne težine žene.

Krvarenje se može razviti nakon normalnog i patološkog porođaja.

Ozbiljni gubitak krvi dovodi do

razvoj akutne anemije u trudnice;
poremećaj funkcionisanja vitalnih organa (pluća, mozak, bubrezi);
vazospazam prednje hipofize i razvoj Sheehanovog sindroma.

Klasifikacija krvarenja u postporođajnom periodu prema vremenu nastanka:

rano krvarenje se pojavljuje unutar 24 sata nakon rođenja;
u ranom postporođajnom periodu - dva sata nakon rođenja;
kasno krvarenje se pojavljuje nakon 24 sata nakon rođenja;
u kasnom postporođajnom periodu - do 42 dana nakon rođenja.

Klasifikacija Svjetske zdravstvene organizacije identificira sljedeće vrste krvarenja:

primarni postpartum;
sekundarni postporođaj;
odloženo odvajanje i oslobađanje posteljice.

Krvarenje u ranom postporođajnom periodu

Definicija 2

Krvarenje koje se javlja u ranom postporođajnom periodu naziva se patološko krvarenje iz genitalija žene tokom prva dva sata nakon porođaja. Javlja se u 2-5% porođaja.

Glavni uzroci krvarenja u ranom postporođajnom periodu:

hipotenzija i atonija materice;
patologije sistema zgrušavanja krvi, poremećena hemostaza, koagulopatija;
ozljede mekih tkiva porođajnog kanala;
neracionalna primjena lijekova (dugotrajna upotreba antispazmodičkih i tokolitičkih lijekova, antikoagulansa, antitrombocitnih sredstava, masovna infuzija otopina).

Krvarenje u kasnom postporođajnom periodu

U kasnom postporođajnom periodu krvarenje se javlja u roku od dva sata i unutar 42 dana nakon rođenja. Najčešće se kasno krvarenje nakon porođaja javlja 7-12 dana nakon rođenja.

Uz normalnu involuciju i normalno stanje majke, krvarenje iz materice u postporođajnom periodu traje do 3-4 dana, tamne je boje i u umjerenim količinama. Krvavi iscjedak se opaža do nedelju dana.

Uzroci kasnog postporođajnog krvarenja su različiti:

poremećaji u procesima epitelizacije endometrija i involucije maternice;
benigne ili maligne bolesti materice (rak grlića materice, submukozni fibroidi materice);
zadržavanje dijelova posteljice u maternici;
smanjena kontraktilnost maternice;
nepotpuna ruptura materice;
postporođajne infekcije;
neuspjeh ožiljka nakon carskog reza;
korionepiteliom;
placentni polip;
kongenitalne koaugolopatije;
zadržavanje dijelova posteljice u maternici;
odbacivanje mrtvog tkiva nakon porođaja;
dehiscencija rubova rane nakon carskog reza.

Kliničke manifestacije kasnog krvarenja:

krvavi iscjedak iz maternice, obilan ili oskudan, razvija se postupno, može biti periodičan ili stalan;
bol u cijelom abdomenu ili donjem dijelu trbuha - bolan, grčeviti, konstantan ili ponavljajući;
Kada se zarazi, znojenje se pojačava, pojavljuju se glavobolja, zimica i tjelesna temperatura raste.

Kod masivnog krvarenja razvija se sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije ili hemoragični šok. U prisustvu infektivnog procesa pojavljuje se tahikardija, iscjedak krvi poprima neugodan miris, bol u donjem dijelu trbuha, a žena nakon porođaja razvija temperaturu.

Da biste spriječili postporođajno krvarenje, potrebno je pravovremeno identificirati žene koje imaju rizik od krvarenja:

s hiperekstenzijom maternice;
multiparous;
imati istoriju abortusa;
imaju kongenitalne koagulopatije i upalne bolesti genitalnih organa;
sa preeklampsijom.

Krvarenje iz genitalnog trakta u ranom postporođajnom periodu (u prva 2 sata nakon rođenja posteljice) može biti uzrokovano:

Zadržavanje dijela posteljice u šupljini materice;

Hipotonija i atonija materice;

Nasljedni ili stečeni poremećaji hemostaze (vidjeti Poremećaji hemostatskog sistema kod trudnica);

Ruptura materice i mekih tkiva porođajnog kanala (vidi porođajne traume).

Postporođajno krvarenje javlja se u 2,5% svih porođaja.

Zadržavanje dijelova posteljice u šupljini materice. Krvarenje koje počinje nakon porođaja posteljice često zavisi od toga da se dio nje (režnjici posteljice, membrana) zadržava u maternici, čime se onemogućava njeno normalno skupljanje. Razlog zadržavanja dijelova posteljice u materici je najčešće djelomično priraslo placente, kao i nesposobno vođenje posteljice (pretjerana aktivnost). Dijagnoza retencije dijelova posteljice u maternici nije teška. Ova patologija se otkriva odmah nakon rođenja posteljice, tokom njenog pažljivog pregleda, kada se utvrdi defekt tkiva.

Ako postoji defekt u tkivima posteljice, membrane, otkinute posteljice, kao i krvnih žila smještenih uz rub posteljice i otkinutih na mjestu njihovog prijelaza u membrane (mogućnost zadržavanja odvojenog dodatnog lobula u materničnu šupljinu), ili čak i ako postoji sumnja u integritet posteljice, potrebno je hitno izvršiti ručni pregled materice i ukloniti njen sadržaj. Ova operacija defekta posteljice se radi i u odsustvu krvarenja, jer prisustvo delova posteljice u materici na kraju dovodi do krvarenja, ali i infekcije, pre ili kasnije.

Hipotonija i atonija materice. Najčešći uzroci krvarenja u ranom postporođajnom periodu su hipotenzija i atonija maternice, kod kojih je poremećena postporođajna hemostaza i ne dolazi do sužavanja rupturiranih sudova u placentnom području. Hipotonija maternice podrazumijeva se kao stanje u kojem dolazi do značajnog smanjenja njenog tonusa i smanjenja kontraktilnosti; mišići materice reaguju na različite podražaje, ali stepen tih reakcija nije adekvatan jačini iritacije. Hipotenzija je reverzibilno stanje (slika 22.7).

Rice. 22.7.

Šupljina materice je ispunjena krvlju.

Sa atonijom, miometrij u potpunosti gubi tonus i kontraktilnost. Mišići maternice ne reaguju na podražaje. Dolazi do svojevrsne "paralize" materice. Atonija materice je izuzetno rijetka, ali može biti izvor masivnog krvarenja.

Hipotoniji i atoniji materice predisponiraju preterano mlada ili starija porođajnica, neuroendokrina insuficijencija, malformacije maternice, fibroidi, distrofične promjene mišića (prethodni upalni procesi, prisustvo ožiljnog tkiva, veliki broj ranijih porođaja i pobačaja ); hiperekstenzija materice u trudnoći i porođaju (višeplodna trudnoća, polihidramnio, veliki fetus); brz ili produžen porođaj sa slabim trudovima i produženom aktivacijom oksitocinom; prisustvo opsežnog placentnog područja, posebno u donjem segmentu. Kada se kombinira nekoliko od gore navedenih razloga, uočava se teška hipotenzija maternice i krvarenje.

Teški oblici hipotenzije maternice i masivno krvarenje obično se kombiniraju s poremećajima hemostaze koji se javljaju kao diseminirana intravaskularna koagulacija (DIC sindrom). U tom smislu posebno mjesto zauzimaju krvarenja koja se javljaju nakon šoka različite etiologije (toksičnog, bolnog, anafilaktičkog), kolapsa povezanog sa sindromom kompresije donje pudendalne vene ili na pozadini sindroma aspiracije kiseline (Mendelsonov sindrom), sa embolijom amnionske tečnosti. Uzrok hipotenzije maternice u ovim patološkim stanjima je blokada kontraktilnih proteina maternice produktima razgradnje fibrina (fibrinogen) ili plodovom vodom (češće je embolija povezana s prodiranjem male količine amnionske tekućine čiji tromboplastin izaziva mehanizam DIC).

Masivno krvarenje nakon porođaja može biti manifestacija sindroma višestrukog zatajenja organa, koji se opaža kod gestoze i ekstragenitalne patologije. Istovremeno, na pozadini mikrocirkulacijske insuficijencije, u mišićima maternice se razvijaju ishemijske i distrofične promjene i krvarenja, što karakterizira razvoj sindroma šoka maternice. Postoji veza između težine opšteg stanja žene i dubine oštećenja materice.

Mjere za zaustavljanje krvarenja u slučaju poremećene kontraktilnosti materice

Sve mjere za zaustavljanje krvarenja provode se na pozadini infuzijsko-transfuzijske terapije u sljedećem redoslijedu.

1. Pražnjenje bešike kateterom.

2. Ako gubitak krvi prelazi 350 ml, vrši se vanjska masaža materice kroz prednji trbušni zid. Stavljajući ruku na dno materice, počnite da pravite lagane pokrete masaže. Čim maternica postane gusta, koristeći Crede-Lazarevich tehniku, nakupljeni ugrušci se istiskuju iz nje. Istovremeno se daju uterotonični lijekovi (oksitocin, metilergometrin). Domaći lijek oraksoprostol se dobro pokazao. Oblog leda se stavlja na donji deo stomaka.

3. Ako se krvarenje nastavi i gubitak krvi prelazi 400 ml ili ako je krvarenje velika, potrebno je izvršiti ručni pregled materice pod anestezijom, pri čemu se uklanja njen sadržaj (membrane, krvni ugrušci), nakon čega se eksterno -unutrašnja masaža materice se izvodi na šaci (slika 22.8). Ruka koja se nalazi u materici je stisnuta u šaku; šakom, kao na stalku, spoljnom rukom kroz prednji trbušni zid, sukcesivno masirajte različite delove zida materice, istovremeno pritiskajući matericu na stidnu simfizu. Istovremeno sa ručnim pregledom materice, intravenozno se daje oksitocin (5 jedinica u 250 ml 5% rastvora glukoze) sa prostaglandinima. Nakon kontrakcije materice, ruka se uklanja iz materice. Nakon toga se provjerava tonus materice i intravenozno se daju lijekovi koji kontrahiraju matericu.

4. Ako se krvarenje nastavi, zapremine 1000-1200 ml, treba rešiti pitanje hirurškog lečenja i uklanjanja materice. Ne možete se osloniti na ponovljeno davanje oksitocina, ručni pregled i masažu materice ako prvi put nisu bili efikasni. Gubitak vremena pri ponavljanju ovih metoda dovodi do povećanog gubitka krvi i pogoršanja stanja majke: krvarenje postaje masivno, hemostaza je poremećena, razvija se hemoragični šok i prognoza za pacijenta postaje nepovoljna.

U procesu pripreme za operaciju koriste se brojne mjere za sprječavanje dotoka krvi u maternicu i izazivanje ishemije, čime se povećavaju kontrakcije maternice. Ovo se postiže pritiskom trbušne aorte na kičmu kroz prednji trbušni zid (slika 22.9). Da biste poboljšali kontrakcije maternice, možete staviti stezaljke na cerviks prema Baksheevu. U tu svrhu se cerviks izlaže ogledalima. 3-4 aborcionista se postavljaju na njegove strane. U ovom slučaju, jedna grana stezaljke postavlja se na unutrašnju površinu vrata, druga - na vanjsku površinu. Povlačenjem ručki stezaljki materica se pomera prema dole. Refleksni učinak na cerviks i moguća kompresija silaznih grana arterija maternice pomažu u smanjenju gubitka krvi. Ako krvarenje prestane, abortusne steznice se postepeno uklanjaju. Kirurško liječenje hipotenzije maternice treba provoditi u pozadini intenzivne kompleksne terapije, infuzijsko-transfuzijske terapije uz pomoć moderne anestezije i umjetne ventilacije. Ako se operacija izvede brzo s gubitkom krvi ne većim od 1300-1500 ml, a kompleksna terapija stabilizirala je funkcije vitalnih sustava, možete se ograničiti na supravaginalnu amputaciju maternice. Ako se krvarenje nastavi s jasnim kršenjem hemostaze, razvojem sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije i hemoragičnim šokom, indicirana je histerektomija. Prilikom operacije (ekstirpacija ili amputacija) treba drenirati trbušnu šupljinu, a nakon ekstirpacije vaginu se dodatno ostavlja neušivenom. Ligacija žila maternice kao samostalna kirurška metoda zaustavljanja krvarenja nije postala široko rasprostranjena. Nakon ekstirpacije maternice na pozadini razvijene slike sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije moguće je krvarenje iz vaginalnog panja. U ovoj situaciji potrebno je podvezati unutrašnje ilijačne arterije. Metoda zaustavljanja krvarenja embolizacijom žila maternice izgleda obećavajuće.

Klinička slika. Glavni simptom hipotenzije materice je krvarenje. Krv se oslobađa u ugrušcima različitih veličina ili istječe u mlazu. Krvarenje može imati talasast karakter: prestaje, a zatim se ponovo nastavlja. Naknadne kontrakcije su rijetke i kratke. Pri pregledu maternica je mlohava, velike veličine, njena gornja granica seže do pupka i iznad. Prilikom izvođenja vanjske masaže maternice iz nje se oslobađaju krvni ugrušci, nakon čega se tonus maternice može vratiti, ali tada je opet moguća hipotenzija.

Kod atonije materica je mekana, testasta, njene konture nisu definisane. Čini se da se materica širi po trbušnoj šupljini. Njegovo dno seže do xiphoidnog nastavka. Javlja se kontinuirano i obilno krvarenje. Ako se ne pruži pravovremena pomoć, brzo se razvija klinička slika hemoragijskog šoka. Javljaju se bljedilo kože, tahikardija, hipotenzija i hladnoća ekstremiteta. Količina krvi koju izgubi žena nakon porođaja ne odgovara uvijek težini bolesti. Klinička slika umnogome zavisi od početnog stanja porodilje i brzine krvarenja. Uz brz gubitak krvi, hemoragični šok se može razviti za nekoliko minuta.

Dijagnostika. Uzimajući u obzir prirodu krvarenja i stanje maternice, dijagnosticiranje hipotenzije maternice nije teško. U početku se krv oslobađa ugrušcima, ali kasnije gubi sposobnost zgrušavanja. Stepen oštećenja kontraktilnosti materice može se razjasniti uvlačenjem ruke u njenu šupljinu tokom ručnog pregleda. S normalnom motoričkom funkcijom maternice, sila kontrakcija maternice se jasno osjeća rukom ubačenom u njenu šupljinu. Kod atonije nema kontrakcija, maternica ne reaguje na mehaničku stimulaciju, dok kod hipotenzije dolazi do slabih kontrakcija kao odgovora na mehaničku stimulaciju.

Diferencijalna dijagnoza se obično postavlja između hipotenzije maternice i traumatskih ozljeda porođajnog kanala. Ozbiljno krvarenje sa opuštenom velikom maternicom koja je loše oblikovana kroz prednji trbušni zid ukazuje na hipotonično krvarenje; krvarenje s gustom, dobro kontrahiranom maternicom ukazuje na oštećenje mekih tkiva, cerviksa ili vagine, koje se definitivno dijagnosticira pregledom pomoću vaginalnog spekuluma. Mere za zaustavljanje krvarenja.

Prevencija. U postporođajnom periodu prevencija krvarenja uključuje sljedeće.

1. Pravovremeno liječenje upalnih bolesti, borba protiv indukovanih pobačaja i pobačaja.

2. Racionalno vođenje trudnoće, prevencija gestoze i komplikacija trudnoće, kompletna psihofiziološka i preventivna priprema za porođaj.

3. Racionalno vođenje porođaja: pravilna procjena akušerske situacije, optimalna regulacija porođaja, ublažavanje bolova tokom porođaja i pravovremeno rješavanje pitanja hirurškog porođaja.

4. Racionalno vođenje porođajnog perioda, profilaktička primjena lijekova koji izazivaju kontrakcije materice, počevši od kraja perioda izbacivanja, uključujući period poslije porođaja i prva 2 sata ranog postporođajnog perioda.

5. Povećana kontraktilnost postporođajne materice.

Obavezni su pražnjenje mjehura nakon rođenja djeteta, led u donjem dijelu trbuha nakon porođaja posteljice, periodična vanjska masaža materice, pažljivo snimanje količine izgubljene krvi i procjena općeg stanja porodilje. .

Krvarenje u porođaju (u trećoj fazi porođaja) iu ranim postporođajnim periodima može nastati kao rezultat poremećaja procesa odvajanja posteljice i pražnjenja posteljice, smanjene kontraktilne aktivnosti miometrijuma (hipo- i atonija materice), traumatskog oštećenja porođajnog kanala i poremećaja u sistemu hemokoagulacije .

Fiziološki prihvatljivim tokom porođaja se smatra gubitak krvi do 0,5% tjelesne težine. Volumen gubitka krvi veći od ovog pokazatelja treba smatrati patološkim, a gubitak krvi od 1% ili više klasificira se kao masivan. Kritični gubitak krvi je 30 ml na 1 kg tjelesne težine.

Hipotonična krvarenja je uzrokovano stanjem materice u kojem dolazi do značajnog smanjenja njenog tonusa i značajnog smanjenja kontraktilnosti i ekscitabilnosti. Kod hipotenzije maternice, miometrij neadekvatno reaguje na snagu stimulusa na mehaničke, fizičke i medicinske uticaje. U tom slučaju mogu se primijetiti periodi naizmjeničnog smanjenja i obnavljanja tonusa maternice.

Atonsko krvarenje je rezultat potpunog gubitka tonusa, kontraktilne funkcije i ekscitabilnosti neuromišićnih struktura miometrija, koje su u stanju paralize. U ovom slučaju, miometrijum nije u stanju da obezbedi dovoljnu postporođajnu hemostazu.

Međutim, s kliničkog gledišta, podjelu postporođajnog krvarenja na hipotonično i atonično treba smatrati uslovnom, jer medicinska taktika prvenstveno ne ovisi o kakvom se krvarenju radi, već o masivnosti gubitka krvi, brzini krvarenja, efikasnost konzervativnog lečenja i razvoj DIC sindroma.

Šta uzrokuje krvarenje u porođajnom i ranom postporođajnom periodu

Iako se hipotonično krvarenje uvijek razvija iznenada, ono se ne može smatrati neočekivanim, jer svako specifično kliničko promatranje otkriva određene faktore rizika za razvoj ove komplikacije.

Fiziologija postporođajne hemostaze

Hemohorionski tip placentacije određuje fiziološki volumen gubitka krvi nakon odvajanja posteljice u trećoj fazi porođaja. Ovaj volumen krvi odgovara volumenu međuviloznog prostora, ne prelazi 0,5% tjelesne težine žene (300-400 ml krvi) i ne utiče negativno na stanje žene nakon porođaja.

Nakon odvajanja posteljice, otvara se opsežna, bogato vaskularizirana (150-200 spiralnih arterija) subplacentarna oblast, što stvara realan rizik od brzog gubitka velike količine krvi. Postporođajna hemostaza u maternici osigurava se i kontrakcijom glatkih mišićnih elemenata miometrija i stvaranjem tromba u žilama placentnog mjesta.

Intenzivno povlačenje mišićnih vlakana maternice nakon odvajanja posteljice u postporođajnom periodu doprinosi kompresiji, uvrtanju i povlačenju spiralnih arterija u debljinu mišića. Istovremeno počinje proces stvaranja tromba, čiji razvoj olakšava aktivacija faktora koagulacije trombocita i plazme, te utjecaj elemenata fetalnog jajeta na proces hemokoagulacije.

Na početku formiranja tromba, labavi ugrušci su labavo vezani za žilu. Lako se skidaju i ispiru se krvotokom kada se razvije hipotenzija materice. Pouzdana hemostaza postiže se 2-3 sata nakon stvaranja gustih, elastičnih fibrinskih krvnih ugrušaka, čvrsto povezanih sa stijenkom žila i prekrivajući njihove defekte, što značajno smanjuje rizik od krvarenja u slučaju sniženog tonusa maternice. Nakon stvaranja takvih krvnih ugrušaka, rizik od krvarenja se smanjuje sa smanjenjem tonusa miometrija.

Slijedom toga, izolirano ili kombinirano kršenje prikazanih komponenti hemostaze može dovesti do razvoja krvarenja u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom razdoblju.

Poremećaji postporođajne hemostaze

Poremećaji u sistemu hemokoagulacije mogu biti uzrokovani:

promjene u hemostazi koje su postojale prije trudnoće;
poremećaji hemostaze zbog komplikacija trudnoće i porođaja (prenatalna smrt fetusa i njegovo produženo zadržavanje u maternici, gestoza, prijevremena abrupcija placente).

Poremećaji kontraktilnosti miometrijuma, koji dovode do hipo- i atoničnog krvarenja, povezani su sa različitim uzrocima i mogu se javiti kako pre početka porođaja, tako i tokom porođaja.

Osim toga, svi faktori rizika za razvoj hipotenzije materice mogu se podijeliti u četiri grupe.

Faktori određeni karakteristikama socio-biološkog statusa pacijenta (dob, socio-ekonomski status, profesija, ovisnosti i navike).
Faktori određeni premorbidnom pozadinom trudnice.
Faktori determinisani posebnostima toka i komplikacijama ove trudnoće.
Faktori povezani sa karakteristikama toka i komplikacijama ovih porođaja.

Slijedom toga, sljedeće se mogu smatrati preduvjetima za smanjenje tonusa maternice čak i prije početka porođaja:

Starost od 30 godina i više je najviše izložena riziku od hipotenzije maternice, posebno kod prvorotkinja.
Nastanku postporođajnog krvarenja kod učenica doprinose visoki mentalni stres, emocionalni stres i prenaprezanje.
Paritet rođenja nema presudan utjecaj na učestalost hipotoničnih krvarenja, budući da se patološki gubitak krvi kod primigravida uočava jednako često kao i kod višeporodnih žena.
Disfunkcija nervnog sistema, vaskularnog tonusa, endokrinog balansa, homeostaze vode i soli (edem miometrijuma) zbog raznih ekstragenitalnih bolesti (prisustvo ili pogoršanje upalnih bolesti; patologija kardiovaskularnog, bronhopulmonalnog sistema; bolesti bubrega, bolesti jetre, bolesti štitne žlezde, dijabetes, dijabetes), ginekološke bolesti, endokrinopatije, poremećaji metabolizma lipida itd.
Distrofične, cicatricijalne, upalne promjene u miometriju, koje su uzrokovale zamjenu značajnog dijela mišićnog tkiva maternice vezivnim tkivom, zbog komplikacija nakon prethodnih porođaja i pobačaja, operacija na maternici (prisustvo ožiljka na maternice), kronični i akutni upalni procesi, tumori maternice (fibroidi maternice).
Insuficijencija neuromišićnog aparata maternice na pozadini infantilizma, abnormalnog razvoja maternice i hipofunkcije jajnika.
Komplikacije ove trudnoće: karlična prezentacija fetusa, FPN, prijeti pobačaj, previja ili niska lokacija posteljice. Teški oblici kasne gestoze uvijek su praćeni hipoproteinemijom, povećanom permeabilnosti vaskularnog zida, opsežnim krvarenjima u tkivima i unutrašnjim organima. Tako je teško hipotonično krvarenje u kombinaciji s gestozom uzrok smrti kod 36% porođajnica.
Prekomjerna distenzija materice zbog velikog fetusa, višeplodna trudnoća, polihidramnion.

Najčešći uzroci disfunkcije miometrijuma koji nastaju ili se pogoršavaju tokom porođaja su sljedeći.

Smanjenje neuromišićnog aparata miometrija zbog:

pretjerano intenzivan porođaj (brz i brz porođaj);
neusklađenost rada;
produženi trudovi (slabost porođaja);
neracionalna primjena uterotoničnih lijekova (oksitocin).

Poznato je da u terapijskim dozama oksitocin izaziva kratkotrajne, ritmične kontrakcije tijela i fundusa materice, nema značajnijeg utjecaja na tonus donjeg segmenta materice i brzo ga uništava oksitocinaza. U tom smislu, da bi se održala kontraktilna aktivnost maternice, potrebna je njena dugotrajna intravenska primjena kap po kap.

Dugotrajna upotreba oksitocina za indukciju porođaja i stimulaciju porođaja može dovesti do blokade neuromuskularnog aparata maternice, što rezultira njenom atonom i posljedičnom imunitetom na lijekove koji stimuliraju kontrakcije miometrija. Povećava se rizik od embolije amnionske tekućine. Stimulativno dejstvo oksitocina je manje izraženo kod višeporodnih žena i žena starijih od 30 godina. Istovremeno, uočena je preosjetljivost na oksitocin kod pacijenata sa dijabetes melitusom i patologijom diencefaličnog područja.

Hirurški porođaj. Učestalost hipotenzivnog krvarenja nakon hirurškog porođaja je 3-5 puta veća nego nakon vaginalnog porođaja. U ovom slučaju hipotenzivno krvarenje nakon kirurškog porođaja može biti uzrokovano različitim razlozima:

komplikacije i bolesti koje su uzrokovale hirurški porođaj (slabost porođaja, previjanje posteljice, gestoze, somatske bolesti, klinički uska karlica, anomalije porođaja);
faktori stresa u vezi sa operacijom;
utjecaj lijekova protiv bolova koji smanjuju tonus miometrija.

Treba napomenuti da operativni porođaj ne samo da povećava rizik od nastanka hipotoničnog krvarenja, već stvara i preduslove za nastanak hemoragičnog šoka.

Oštećenje neuromišićnog aparata miometrijuma zbog ulaska u vaskularni sistem maternice tromboplastičnih supstanci sa elementima oplođenog jajeta (posteljica, membrane, plodna voda) ili produkti infektivnog procesa (horioamnionitis). U nekim slučajevima klinička slika uzrokovana embolijom amnionskom tekućinom, horioamnionitisom, hipoksijom i drugim patologijama može biti zamagljena, abortivne prirode i manifestirati se prvenstveno hipotoničnim krvarenjem.

Upotreba lijekova tokom porođaja koji smanjuju tonus miometrijuma (lijekovi protiv bolova, sedativi i antihipertenzivi, tokolitici, sredstva za smirenje). Treba napomenuti da se prilikom propisivanja ovih i drugih lijekova tijekom porođaja, po pravilu, ne uzima u obzir uvijek njihov opuštajući učinak na tonus miometrija.

U postporođajnom i ranom postporođajnom periodu, smanjenje funkcije miometrija pod drugim od gore navedenih okolnosti može biti uzrokovano:

grubo, prisilno zbrinjavanje porođaja i ranog postporođajnog perioda;
gusto pričvršćenje ili placenta accreta;
zadržavanje dijelova posteljice u šupljini materice.

Hipotonično i atonično krvarenje može biti uzrokovano kombinacijom nekoliko od ovih razloga. Tada krvarenje poprima svoj najopasniji karakter.

Pored navedenih faktora rizika za nastanak hipotoničnih krvarenja, njihovoj pojavi prethodi i niz nedostataka u liječenju rizičnih trudnica kako u prenatalnoj ambulanti tako iu porodilištu.

Treba uzeti u obzir komplicirajuće preduslove za razvoj hipotoničnog krvarenja tokom porođaja:

neusklađenost porođaja (više od 1/4 opažanja);
slabost porođaja (do 1/5 opažanja);
faktori koji dovode do hiperekstenzije maternice (veliki fetus, polihidramnion, višeplodna trudnoća) - do 1/3 opažanja;
visok traumatizam porođajnog kanala (do 90% opažanja).

Mišljenje da se smrt zbog akušerskog krvarenja ne može spriječiti je duboko pogrešno. U svakom konkretnom slučaju, uočen je niz taktičkih grešaka koje se mogu spriječiti, a koje su povezane s nedovoljnom opservacijom i neblagovremenom i neadekvatnom terapijom. Glavne greške koje dovode do smrti pacijenata od hipotoničnog krvarenja su sljedeće:

nekompletan pregled;
potcjenjivanje stanja pacijenta;
neadekvatna intenzivna njega;
odgođena i neadekvatna nadoknada gubitka krvi;
gubitak vremena pri korištenju neučinkovitih konzervativnih metoda zaustavljanja krvarenja (često više puta), a kao rezultat - kasna operacija - uklanjanje maternice;
kršenje hirurške tehnike (duga operacija, ozljeda susjednih organa).

Patogeneza (šta se dešava?) tokom krvarenja u placenti i ranog postporođajnog perioda

Hipotonično ili atonično krvarenje se u pravilu razvija u prisustvu određenih morfoloških promjena u maternici koje prethode ovoj komplikaciji.

U histološkom pregledu preparata materice uklonjenih zbog hipotoničnog krvarenja, gotovo sva zapažanja pokazuju znakove akutne anemije nakon masivnog gubitka krvi, koje karakterizira bljedilo i tupost miometrijuma, prisustvo naglo proširenih krvnih sudova koji zjape, odsustvo krvi. stanica u njima ili prisutnost nakupina leukocita zbog preraspodjele krvi.

U značajnom broju uzoraka (47,7%) otkriveno je patološko urastanje horionskih resica. Istovremeno su među mišićnim vlaknima pronađene korionske resice prekrivene sincicijskim epitelom i pojedinačne ćelije korionskog epitela. Kao odgovor na unošenje elemenata horiona, stranih mišićnom tkivu, dolazi do limfocitne infiltracije u sloju vezivnog tkiva.

Rezultati morfoloških studija pokazuju da je u velikom broju slučajeva hipotenzija maternice funkcionalne prirode, a krvarenje je bilo moguće spriječiti. Međutim, kao rezultat traumatskog upravljanja porođajem, produžena porođajna stimulacija se ponavlja

ručni ulazak u postporođajnu maternicu, intenzivna masaža “maternice na šaku”, veliki broj crvenih krvnih zrnaca sa elementima hemoragijske impregnacije, među mišićnim vlaknima uočavaju se višestruke mikropukotine zida maternice, što smanjuje kontraktilnost miometrijum.

Horioamnionitis ili endomiometritis tokom porođaja, koji se nalazi u 1/3 slučajeva, izuzetno negativno utiču na kontraktilnost materice. Među nepravilno lociranim slojevima mišićnih vlakana u edematoznom vezivnom tkivu uočava se obilna infiltracija limfoleukocita.

Karakteristične promjene su i edematozno oticanje mišićnih vlakana i edematozno labavljenje intersticijalnog tkiva. Postojanost ovih promjena ukazuje na njihovu ulogu u pogoršanju kontraktilnosti materice. Ove promjene su najčešće rezultat anamneze akušerskih i ginekoloških bolesti, somatskih bolesti i gestoze, što dovodi do razvoja hipotoničnih krvarenja.

Slijedom toga, često je defektna kontraktilna funkcija maternice uzrokovana morfološkim poremećajima miometrija, koji su nastali kao posljedica upalnih procesa i patološkog tijeka ove trudnoće.

I samo u izoliranim slučajevima hipotonično krvarenje se razvija kao rezultat organskih bolesti maternice - višestruki fibroidi, opsežna endometrioza.

Simptomi krvarenja u postporođajnom i ranom postporođajnom periodu

Krvarenje u porođajnom periodu

Hipotonija maternice često počinje već u periodu posle porođaja, koji u isto vreme ima duži tok. Najčešće se u prvih 10-15 minuta nakon rođenja fetusa ne primjećuju intenzivne kontrakcije maternice. Kod eksternog pregleda materica je mlohava. Gornja granica mu je u nivou pupka ili znatno viša. Treba naglasiti da trome i slabe kontrakcije materice uz njenu hipotenziju ne stvaraju odgovarajuće uslove za povlačenje mišićnih vlakana i brzo odvajanje posteljice.

Do krvarenja u ovom periodu dolazi ako je došlo do djelomičnog ili potpunog odvajanja posteljice. Međutim, obično nije trajno. Krv se oslobađa u malim porcijama, često sa ugrušcima. Kada se placenta odvoji, prvi dijelovi krvi se nakupljaju u šupljini maternice i vagini, stvarajući ugruške koji se ne oslobađaju zbog slabe kontraktilne aktivnosti maternice. Takvo nakupljanje krvi u maternici i vagini često može stvoriti lažan utisak da nema krvarenja, zbog čega se može kasno započeti s odgovarajućim terapijskim mjerama.

U nekim slučajevima, krvarenje u periodu nakon porođaja može biti uzrokovano zadržavanjem odvojene posteljice zbog inkarceracije njenog dijela u rog materice ili cervikalnog spazma.

Grč grlića materice nastaje zbog patološke reakcije simpatičkog dijela karličnog nervnog pleksusa kao odgovora na ozljedu porođajnog kanala. Prisustvo posteljice u šupljini materice uz normalnu ekscitabilnost njenog neuromuskularnog sistema dovodi do pojačanih kontrakcija, a ako postoji prepreka oslobađanju posteljice zbog spazma grlića materice, dolazi do krvarenja. Uklanjanje grčeva grlića materice moguće je upotrebom antispazmodika uz otpuštanje posteljice. U suprotnom, pod anestezijom, treba izvršiti ručno uklanjanje posteljice uz pregled postporođajne materice.

Poremećaji u pražnjenju posteljice najčešće su uzrokovani nerazumnim i grubim manipulacijama maternice prilikom preranog pokušaja pražnjenja posteljice ili nakon primjene velikih doza uterotonika.

Krvarenje zbog patološkog vezanja posteljice

Decidua je funkcionalni sloj endometrijuma koji se mijenja tokom trudnoće i sastoji se od bazalnog (koji se nalazi ispod implantirane oplođene jajne stanice), kapsularnog (prekriva oplođeno jaje) i parijetalnog (ostatak decidua koji oblaže šupljinu materice) .

U bazalnom deciduu postoje kompaktni i spužvasti slojevi. Bazalna lamina posteljice formirana je od kompaktnog sloja koji se nalazi bliže horionu i citotrofoblastu resica. Pojedinačne horionske resice (sidrene resice) prodiru u spužvasti sloj, gdje se fiksiraju. Prilikom fiziološkog odvajanja posteljice, ona se odvaja od zida materice u nivou sunđerastog sloja.

Povreda odvajanja posteljice najčešće je uzrokovana njenim čvrstim pričvršćivanjem ili akrecijom, au rijetkim slučajevima urastanjem i klijanjem. Ova patološka stanja temelje se na izraženoj promjeni strukture spužvastog sloja bazalnog decidua ili njegovom djelomičnom ili potpunom odsustvu.

Patološke promjene u spužvastom sloju mogu biti uzrokovane:

prethodno pretrpljeni upalni procesi u maternici nakon porođaja i pobačaja, specifične lezije endometrija (tuberkuloza, gonoreja, itd.);
hipotrofija ili atrofija endometrijuma nakon hirurških intervencija (carski rez, konzervativna miomektomija, kiretaža materice, ručno odvajanje posteljice kod prethodnih porođaja).

Moguća je i implantacija oplođene jajne ćelije u područja sa fiziološkom hipotrofijom endometrijuma (u području prevlake i cerviksa). Vjerojatnost patološkog vezivanja posteljice povećava se s malformacijama maternice (pregrada u maternici), kao i u prisustvu submukoznih miomatoznih čvorova.

Najčešće dolazi do čvrstog pričvršćenja posteljice (placenta adhaerens), kada se horionske resice čvrsto srastu s patološki izmijenjenim nerazvijenim spužvastim slojem bazalnog decidua, što dovodi do kršenja odvajanja posteljice.

Postoji djelomično gusto vezivanje posteljice (placenta adhaerens partialis), kada samo pojedinačni režnjevi imaju patološku prirodu vezivanja. Manje uobičajeno je potpuno gusto pričvršćivanje posteljice (placenta adhaerens totalis) - preko cijelog područja placente.

Placenta accreta je uzrokovana djelomičnim ili potpunim odsustvom spužvastog sloja decidua zbog atrofičnih procesa u endometriju. U ovom slučaju, horionske resice su direktno uz mišićni sloj ili ponekad prodiru u njegovu debljinu. Postoje djelomična prirasla posteljica (placenta accreta partialis) i potpuna placenta accreta totalis.

Mnogo rjeđe su tako ozbiljne komplikacije kao što je urastanje resica (placenta increta), kada horionske resice prodiru u miometrij i narušavaju njegovu strukturu, i urastanje resica (placenta percreta) u miometrij do znatne dubine, sve do visceralnog peritoneuma. .

Kod ovih komplikacija klinička slika procesa odvajanja posteljice u trećoj fazi porođaja zavisi od stepena i prirode (potpunog ili delimičnog) poremećaja posteljice.

Kod djelimičnog čvrstog pričvršćenja posteljice i kod djelimičnog priraslog placente zbog njenog fragmentiranog i neravnomjernog odvajanja uvijek dolazi do krvarenja koje počinje od trenutka odvajanja normalno pričvršćenih dijelova posteljice. Stepen krvarenja zavisi od poremećaja kontraktilne funkcije materice na mestu vezivanja posteljice, jer se deo miometrijuma u projekciji nerazdvojenih delova posteljice i u obližnjim delovima materice ne kontrahuje u odgovarajućoj meri. , koliko je potrebno za zaustavljanje krvarenja. Stepen slabljenja kontrakcije uveliko varira, što određuje kliničku sliku krvarenja.

Kontraktilna aktivnost materice izvan insercije placente obično ostaje na dovoljnom nivou, zbog čega krvarenje relativno dugo može biti beznačajno. Kod nekih trudnica, povreda kontrakcije miometrija može se proširiti na cijelu maternicu, uzrokujući hipo- ili atoniju.

Sa potpunim čvrstim pričvršćivanjem posteljice i potpunim akretom posteljice i izostankom njenog prisilnog odvajanja od zida maternice, ne dolazi do krvarenja, jer nije narušen integritet interviloznog prostora.

Diferencijalna dijagnoza različitih patoloških oblika vezanja posteljice moguća je samo prilikom njenog ručnog odvajanja. Osim toga, ova patološka stanja treba razlikovati od normalnog pričvršćenja posteljice u tubalnom kutu dvoroge i dvostruke materice.

Ako je posteljica čvrsto pričvršćena, u pravilu je uvijek moguće potpuno odvojiti i ručno ukloniti sve dijelove posteljice i zaustaviti krvarenje.

U slučaju priraslog placente, dolazi do jakog krvarenja kada se pokuša ručno odvojiti. Posteljica se odvaja u komadima i nije potpuno odvojena od zida materice; neki od režnjeva posteljice ostaju na zidu materice. Atonsko krvarenje, hemoragični šok i sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije se brzo razvijaju. U tom slučaju, za zaustavljanje krvarenja moguće je samo uklanjanje maternice. Sličan izlaz iz ove situacije moguć je i kod urastanja i rasta resica u debljinu miometrija.

Krvarenje zbog zadržavanja dijelova posteljice u šupljini materice

U jednoj varijanti, postporođajno krvarenje, koje obično počinje odmah nakon pražnjenja posteljice, može biti posljedica zadržavanja njenih dijelova u šupljini maternice. To mogu biti lobuli posteljice, dijelovi membrane koji sprečavaju normalne kontrakcije materice. Razlog za zadržavanje dijelova posteljice je najčešće djelomično priraslo placente, kao i nepravilno vođenje treće faze porođaja. Pažljivim pregledom posteljice nakon rođenja, najčešće se, bez većih poteškoća, otkriva defekt u tkivima posteljice, membrane i prisutnost puknutih žila smještenih uz rub posteljice. Identifikacija takvih nedostataka ili čak sumnja u integritet posteljice služi kao indikacija za hitan ručni pregled postporođajne maternice sa uklanjanjem njenog sadržaja. Ova operacija se izvodi čak i ako nema krvarenja kada se otkrije defekt posteljice, jer će se sigurno pojaviti kasnije.

Neprihvatljivo je raditi kiretažu šupljine maternice, ova operacija je vrlo traumatična i remeti procese stvaranja tromba u žilama placentnog područja.

Hipo- i atonična krvarenja u ranom postporođajnom periodu

U većini slučajeva, u ranom postporođajnom periodu, krvarenje počinje hipotonično, a tek naknadno se razvija atonija maternice.

Jedan od kliničkih kriterija za razlikovanje atoničnog krvarenja od hipotoničnog je učinkovitost mjera usmjerenih na povećanje kontraktilne aktivnosti miometrija, odnosno nedostatak učinka od njihove primjene. Međutim, takav kriterij ne omogućava uvijek razjašnjavanje stupnja oštećenja kontraktilne aktivnosti maternice, jer neefikasnost konzervativnog liječenja može biti posljedica ozbiljnog oštećenja hemokoagulacije, koja postaje vodeći faktor u nizu slučajeva.

Hipotonična krvarenja u ranom postporođajnom periodu često su posljedica stalne hipotenzije maternice uočene u trećoj fazi porođaja.

Moguće je razlikovati dvije kliničke varijante hipotenzije maternice u ranom postporođajnom periodu.

Opcija 1:

krvarenje je obilno od samog početka, praćeno velikim gubitkom krvi;
maternica je mlohava, sporo reagira na uvođenje uterotoničnih lijekova i manipulacije usmjerene na povećanje kontraktilnosti maternice;
Hipovolemija brzo napreduje;
razvijaju se hemoragični šok i sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije;
promjene u vitalnim organima žene nakon porođaja postaju nepovratne.

Opcija 2:

početni gubitak krvi je mali;
postoje ponovljena krvarenja (krv se oslobađa u porcijama od 150-250 ml), koja se izmjenjuju s epizodama privremene obnove tonusa maternice sa prestankom ili slabljenjem krvarenja kao odgovorom na konzervativno liječenje;
dolazi do privremene adaptacije žene nakon porođaja na razvoj hipovolemije: krvni pritisak ostaje u granicama normalnih vrednosti, javlja se bledilo kože i blaga tahikardija. Dakle, kod velikog gubitka krvi (1000 ml ili više) tokom dužeg vremenskog perioda, simptomi akutne anemije su manje izraženi, a žena se bolje nosi sa ovim stanjem nego sa brzim gubitkom krvi u istoj ili čak manjim količinama, kada kolaps i smrt se mogu razviti brže.

Treba naglasiti da stanje bolesnika ne zavisi samo od intenziteta i trajanja krvarenja, već i od opšteg početnog stanja. Ako je snaga tijela žene nakon porođaja iscrpljena, a reaktivnost tijela smanjena, onda čak i neznatni višak fiziološke norme gubitka krvi može uzrokovati tešku kliničku sliku ako je već u početku došlo do smanjenja volumena krvi (anemija, preeklampsija, bolesti kardiovaskularnog sistema, poremećaj metabolizma masti).

Nedovoljnim liječenjem u početnom razdoblju hipotenzije maternice napreduju poremećaji njene kontraktilne aktivnosti, a odgovor na terapijske mjere slabi. Istovremeno se povećava volumen i intenzitet gubitka krvi. U određenom stadijumu krvarenje se značajno povećava, stanje majke se pogoršava, simptomi hemoragijskog šoka se brzo pojačavaju i razvija se sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, koji ubrzo prelazi u fazu hipokoagulacije.

Shodno tome se mijenjaju pokazatelji hemokoagulacionog sistema, što ukazuje na izraženu potrošnju faktora koagulacije:

smanjuje se broj trombocita, koncentracija fibrinogena i aktivnost faktora VIII;
potrošnja protrombina i povećanje trombinskog vremena;
povećava se fibrinolitička aktivnost;
pojavljuju se produkti razgradnje fibrina i fibrinogena.

Uz manju početnu hipotenziju i racionalno liječenje, hipotonično krvarenje se može zaustaviti u roku od 20-30 minuta.

Kod teške hipotenzije maternice i primarnih poremećaja u sistemu hemokoagulacije u kombinaciji sa sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije, trajanje krvarenja se povećava, a prognoza se pogoršava zbog značajne složenosti liječenja.

Kod atonije materica je mekana, mlohava, slabo definisanih kontura. Fundus maternice dopire do ksifoidnog nastavka. Glavni klinički simptom je kontinuirano i obilno krvarenje. Što je veća površina placentnog područja, veći je gubitak krvi tokom atonije. Vrlo brzo se razvija hemoragični šok čije su komplikacije (višeorgansko zatajenje) uzrok smrti.

Obdukcijom se otkriva akutna anemija, krvarenja ispod endokarda, ponekad značajna krvarenja u predelu karlice, edem, kongestija i atelektaza pluća, distrofične i nekrobiotske promene u jetri i bubrezima.

Diferencijalnu dijagnozu krvarenja zbog hipotenzije maternice treba provesti s traumatskim ozljedama tkiva porođajnog kanala. U potonjem slučaju će se uočiti krvarenje (različitog intenziteta) kod guste, dobro kontrahirane materice. Postojeća oštećenja tkiva porođajnog kanala identifikuju se tokom pregleda uz pomoć spekuluma i shodno tome eliminišu uz adekvatno ublažavanje boli.

Liječenje krvarenja u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom periodu

Upravljanje periodom sukcesije tokom krvarenja

Trebali biste se pridržavati taktike ekspektantno-aktivne taktike za upravljanje periodom poslije porođaja.
Fiziološko trajanje postporođajnog perioda ne bi trebalo da prelazi 20-30 minuta. Nakon tog vremena, vjerovatnoća spontanog odvajanja posteljice smanjuje se na 2-3%, a mogućnost krvarenja naglo raste.
U trenutku erupcije glave porodilji se intravenozno daje 1 ml metilergometrina na 20 ml 40% rastvora glukoze.
Intravenska primjena metilergometrina uzrokuje dugotrajne (2-3 sata) normotonične kontrakcije maternice. U savremenom akušerstvu, metilergometrin je lijek izbora za medikamentoznu profilaksu tokom porođaja. Vrijeme njegove primjene treba se poklopiti s trenutkom pražnjenja materice. Intramuskularna primjena metilergometrina za sprječavanje i zaustavljanje krvarenja nema smisla zbog gubitka vremenskog faktora, jer lijek počinje da se apsorbira tek nakon 10-20 minuta.
Izvodi se kateterizacija bešike. U ovom slučaju često dolazi do pojačane kontrakcije materice, praćene odvajanjem posteljice i pražnjenjem posteljice.
Počinje intravenozno davanje 0,5 ml metilergometrina zajedno sa 2,5 jedinica oksitocina u 400 ml 5% rastvora glukoze.
Istovremeno se započinje infuziona terapija kako bi se adekvatno nadoknadio patološki gubitak krvi.
Odredite znakove odvajanja posteljice.
Kada se pojave znaci odvajanja placente, posteljica se izoluje jednom od poznatih metoda (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Ponovljena i ponovljena upotreba vanjskih metoda za oslobađanje posteljice je neprihvatljiva, jer to dovodi do izraženog poremećaja kontraktilne funkcije maternice i razvoja hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom periodu. Osim toga, sa slabošću ligamentnog aparata maternice i njegovim drugim anatomskim promjenama, gruba upotreba takvih tehnika može dovesti do inverzije maternice, praćene teškim šokom.

Ako nema znakova odvajanja posteljice nakon 15-20 minuta uvođenjem uterotonika ili ako nema efekta primjenom eksternih metoda oslobađanja posteljice, potrebno je ručno odvojiti posteljicu i osloboditi posteljicu. . Pojava krvarenja u odsustvu znakova odvajanja placente indikacija je za ovu proceduru, bez obzira na vrijeme koje je proteklo nakon rođenja fetusa.
Nakon odvajanja posteljice i uklanjanja posteljice, pregledaju se unutrašnji zidovi materice kako bi se isključili dodatni lobuli, ostaci placentnog tkiva i membrana. Istovremeno se uklanjaju parijetalni krvni ugrušci. Ručno odvajanje posteljice i pražnjenje posteljice, čak i ako nije praćeno velikim gubitkom krvi (prosječan gubitak krvi 400-500 ml), dovode do smanjenja volumena krvi u prosjeku za 15-20%.
Ako se otkriju znaci priraslog placente, pokušaje ručnog odvajanja treba odmah prekinuti. Jedini tretman za ovu patologiju je histerektomija.
Ako se tonus maternice ne vrati nakon manipulacije, daju se dodatni uterotonični agensi. Nakon kontrakcije materice, ruka se izvlači iz šupljine materice.
U postoperativnom periodu prati se stanje tonusa materice i nastavlja davanje uterotonika.

Liječenje hipotoničnih krvarenja u ranom postporođajnom periodu

Glavna karakteristika koja određuje ishod porođaja tokom postporođajnog hipotoničnog krvarenja je volumen izgubljene krvi. Među svim pacijentima s hipotoničnim krvarenjem, volumen gubitka krvi uglavnom je raspoređen na sljedeći način. Najčešće se kreće od 400 do 600 ml (do 50% opažanja), rjeđe - prije uzbekistanskih opažanja, gubitak krvi se kreće od 600 do 1500 ml, u 16-17% gubitak krvi kreće se od 1500 do 5000 ml ili više.

Liječenje hipotoničnih krvarenja prvenstveno je usmjereno na obnavljanje dovoljne kontraktilne aktivnosti miometrija na pozadini adekvatne infuzijsko-transfuzijske terapije. Ako je moguće, potrebno je utvrditi uzrok hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci u borbi protiv hipotoničnih krvarenja su:

zaustaviti krvarenje što je brže moguće;
sprječavanje razvoja masivnog gubitka krvi;
obnavljanje BCC deficita;
sprečavajući pad krvnog pritiska ispod kritičnog nivoa.

Ako se hipotonično krvarenje pojavi u ranom postporođajnom periodu, potrebno je pridržavati se striktnog slijeda i faza mjera poduzetih za zaustavljanje krvarenja.

Shema za borbu protiv hipotenzije maternice sastoji se od tri faze. Dizajniran je za kontinuirano krvarenje, a ako je krvarenje zaustavljeno u određenoj fazi, onda je učinak sheme ograničen na ovu fazu.

Prva faza. Ako gubitak krvi prelazi 0,5% tjelesne težine (u prosjeku 400-600 ml), onda prijeđite na prvu fazu borbe protiv krvarenja.

Glavni zadaci prve faze:

zaustaviti krvarenje bez dopuštanja većeg gubitka krvi;
obezbijediti infuzionu terapiju adekvatnu po vremenu i zapremini;
izvršiti tačan obračun gubitka krvi;
ne dozvoliti manjak nadoknade gubitka krvi veći od 500 ml.

Mjere prve faze borbe protiv hipotoničnih krvarenja

Pražnjenje bešike kateterom.
Dozirana nježna vanjska masaža maternice u trajanju od 20-30 s svakih 1 min (tokom masaže treba izbjegavati grube manipulacije koje dovode do masivnog ulaska tromboplastičnih tvari u krvotok majke). Vanjska masaža maternice provodi se na sljedeći način: kroz prednji trbušni zid se dlanom desne ruke prekriva fundus maternice i izvode se kružni masažni pokreti bez upotrebe sile. Maternica postaje gusta, ugrušci krvi koji su se nakupili u maternici i sprečavaju njeno skupljanje uklanjaju se blagim pritiskom na fundus materice i nastavlja se masaža dok se maternica potpuno ne stegne i krvarenje ne prestane. Ako se nakon masaže materica ne skupi ili skupi, a zatim se ponovo opusti, pređite na daljnje mjere.
Lokalna hipotermija (nanošenje leda na 30-40 minuta u intervalima od 20 minuta).
Punkcija/kateterizacija velikih krvnih sudova za infuziono-transfuzijsku terapiju.
Intravenozno davanje kap po kap 0,5 ml metilergometrina sa 2,5 jedinica oksitocina u 400 ml 5-10% rastvora glukoze brzinom od 35-40 kapi/min.
Nadoknada gubitka krvi u skladu sa njenim volumenom i odgovorom organizma.
Istovremeno se vrši i ručni pregled postporođajne materice. Nakon obrade vanjskih genitalija majke i ruku kirurga, pod općom anestezijom, sa rukom ubačenom u materničnu šupljinu, pregledavaju se zidovi materice kako bi se isključile ozljede i zaostali ostaci posteljice; uklanjaju krvne ugruške, posebno zidne ugruške, koji sprječavaju kontrakcije maternice; izvršiti reviziju integriteta zidova maternice; treba isključiti malformaciju maternice ili tumor materice (miomatozni čvor je često uzrok krvarenja).

Sve manipulacije na maternici moraju se provoditi pažljivo. Grubi zahvati na maternici (masaža na šaci) značajno remete njenu kontraktilnu funkciju, dovode do opsežnih krvarenja u debljini miometrijuma i doprinose ulasku tromboplastičnih supstanci u krvotok, što negativno utiče na hemostatski sistem. Važno je procijeniti kontraktilni potencijal materice.

Prilikom manuelnog pregleda radi se biološki test na kontraktilnost u kojem se intravenozno ubrizgava 1 ml 0,02% rastvora metilergometrina. Ako dođe do efikasne kontrakcije koju doktor osjeti rukom, rezultat liječenja se smatra pozitivnim.

Efikasnost ručnog pregleda postporođajne materice značajno se smanjuje u zavisnosti od povećanja trajanja perioda hipotenzije materice i količine gubitka krvi. Stoga je preporučljivo ovu operaciju izvesti u ranoj fazi hipotoničnih krvarenja, odmah nakon što se utvrdi izostanak efekta od primjene uterotonika.

Ručni pregled postporođajne materice ima još jednu bitnu prednost, jer omogućava pravovremeno otkrivanje rupture materice, koja se u nekim slučajevima može prikriti slikom hipotoničnog krvarenja.

Pregled porođajnog kanala i šivanje svih ruptura grlića maternice, zidova vagine i perineuma, ako ih ima. Katgut poprečni šav se postavlja na stražnji zid cerviksa blizu unutrašnjeg osa.
Intravenska primjena vitaminsko-energetskog kompleksa za povećanje kontraktilne aktivnosti materice: 100-150 ml 10% rastvora glukoze, askorbinska kiselina 5% - 15,0 ml, kalcijum glukonat 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksilaze 200 mg.

Ne treba računati na efikasnost ponovljenog ručnog pregleda i masaže materice ako željeni efekat nije postignut pri prvoj upotrebi.

Za suzbijanje hipotoničnog krvarenja neprikladne su i nedovoljno potkrijepljene metode liječenja kao što su primjena stezaljki na parametar za kompresiju žila materice, stezanje bočnih dijelova materice, tamponada materice itd. Osim toga, ne spadaju u patogenetski potkrijepljene metode. tretmana i ne daju pouzdanu hemostazu, njihova upotreba dovodi do gubitka vremena i odgođene primjene zaista neophodnih metoda za zaustavljanje krvarenja, što doprinosi povećanom gubitku krvi i težini hemoragijskog šoka.

Druga faza. Ako krvarenje ne prestane ili se ponovo nastavi i iznosi 1-1,8% tjelesne težine (601-1000 ml), onda treba preći na drugu fazu borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci druge faze:

zaustaviti krvarenje;
spriječiti veći gubitak krvi;
izbjeći nedostatak nadoknade gubitka krvi;
održavati omjer volumena ubrizgane krvi i krvnih nadomjestaka;
spriječiti prijelaz kompenziranog gubitka krvi u dekompenzirani;
normaliziraju reološka svojstva krvi.

Mjere druge faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

5 mg prostina E2 ili prostenona se ubrizgava u debljinu materice kroz prednji trbušni zid 5-6 cm iznad uterusa, što podstiče dugotrajnu efektivnu kontrakciju materice.
Intravenozno se daje 5 mg prostina F2a razrijeđenog u 400 ml kristaloidnog rastvora. Treba imati na umu da dugotrajna i masivna primjena uterotonika može biti neučinkovita ako se nastavi masivno krvarenje, budući da hipoksična maternica (“šok maternica”) ne reagira na primijenjene uterotonične tvari zbog iscrpljivanja svojih receptora. U tom smislu, primarne mjere za masovno krvarenje su nadopuna gubitka krvi, eliminacija hipovolemije i korekcija hemostaze.
Infuzijsko-transfuzijska terapija se provodi brzinom krvarenja iu skladu sa stanjem kompenzacijskih reakcija. Daju se komponente krvi, onkotski aktivni lijekovi koji zamjenjuju plazmu (plazma, albumin, protein), koloidni i kristaloidni rastvori izotonični krvnoj plazmi.

U ovoj fazi borbe protiv krvarenja, sa gubitkom krvi koji se približava 1000 ml, treba otvoriti operacionu salu, pripremiti donore i pripremiti se za hitnu transekciju. Sve manipulacije se izvode pod odgovarajućom anestezijom.

Kada se bcc obnovi, indikovana je intravenska primjena 40% otopine glukoze, korglikona, panangina, vitamina C, B1, B6, kokarboksilaze hidroklorida, ATP-a, kao i antihistaminika (difenhidramin, suprastin).

Treća faza. Ako krvarenje nije prestalo, gubitak krvi je dostigao 1000-1500 ml i nastavio se, pogoršalo se opće stanje žene nakon porođaja, što se manifestira u obliku uporne tahikardije, arterijske hipotenzije, tada je potrebno prijeći na treću stadijum, zaustavljanje postporođajnog hipotoničnog krvarenja.

Karakteristika ove faze je hirurška intervencija za zaustavljanje hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci treće faze:

zaustavljanje krvarenja uklanjanjem materice prije razvoja hipokoagulacije;
sprječavanje manjka nadoknade za gubitak krvi od više od 500 ml uz održavanje volumnog omjera primijenjene krvi i krvnih nadomjestaka;
pravovremena kompenzacija respiratorne funkcije (ventilacije) i bubrega, što omogućava stabilizaciju hemodinamike.

Mjere treće faze borbe protiv hipotoničnih krvarenja:

U slučaju nekontrolisanog krvarenja, intubira se dušnik, započinje mehanička ventilacija i počinje transekcija pod endotrahealnom anestezijom.

Uklanjanje maternice (ekstirpacija maternice jajovodima) izvodi se u pozadini intenzivnog kompleksnog liječenja uz primjenu adekvatne infuzijske i transfuzijske terapije. Ovaj obim operacije je zbog činjenice da površina rane cerviksa može biti izvor intraabdominalnog krvarenja.
Kako bi se osigurala hirurška hemostaza u području operacije, posebno na pozadini sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, vrši se podvezivanje unutrašnjih ilijačnih arterija. Tada pulsni tlak u žilama zdjelice pada za 70%, što doprinosi naglom smanjenju protoka krvi, smanjuje krvarenje iz oštećenih žila i stvara uvjete za fiksaciju krvnih ugrušaka. U tim uslovima, histerektomija se izvodi u „suhim“ uslovima, čime se smanjuje ukupni gubitak krvi i smanjuje ulazak tromboplastinskih supstanci u sistemsku cirkulaciju.
Tokom operacije potrebno je drenirati trbušnu šupljinu.

Kod ekskrvavljenih pacijenata sa dekompenziranim gubitkom krvi operacija se izvodi u 3 faze.

Prva faza. Laparotomija s privremenom hemostazom primjenom stezaljki na glavne krvne žile maternice (uzlazni dio arterije maternice, arterija jajnika, arterija okruglog ligamenta).

Druga faza. Operativna pauza, kada se sve manipulacije u trbušnoj šupljini zaustavljaju na 10-15 minuta kako bi se vratili hemodinamski parametri (povećanje krvnog tlaka na siguran nivo).

Treća faza. Radikalno zaustavljanje krvarenja - ekstirpacija materice jajovodima.

U ovoj fazi borbe protiv gubitka krvi neophodna je aktivna višekomponentna infuzijsko-transfuzijska terapija.

Dakle, osnovni principi suzbijanja hipotoničnih krvarenja u ranom postporođajnom periodu su sljedeći:

započeti sve aktivnosti što je ranije moguće;
uzeti u obzir početno zdravstveno stanje pacijenta;
strogo slijedite redoslijed mjera za zaustavljanje krvarenja;
sve poduzete mjere liječenja moraju biti sveobuhvatne;
isključiti ponovnu upotrebu istih metoda suzbijanja krvarenja (ponovljeni ručni unosi u maternicu, ponovno postavljanje stezaljki, itd.);
primijeniti modernu adekvatnu infuziono-transfuzijsku terapiju;
koristiti samo intravensku metodu davanja lijekova, jer je u trenutnim okolnostima apsorpcija u tijelu naglo smanjena;
pravovremeno riješiti pitanje kirurške intervencije: operacija se mora provesti prije razvoja trombohemoragičnog sindroma, inače često više ne spašava postporođajnu ženu od smrti;
ne dozvolite da krvni pritisak dugo padne ispod kritičnog nivoa, što može dovesti do nepovratnih promena na vitalnim organima (kora velikog mozga, bubrezi, jetra, srčani mišić).

Ligacija unutrašnje ilijačne arterije

U nekim slučajevima nije moguće zaustaviti krvarenje na mjestu reza ili patološkog procesa, a tada je potrebno podvezati glavne žile koje opskrbljuju ovo područje na određenoj udaljenosti od rane. Da bismo razumjeli kako izvršiti ovu manipulaciju, potrebno je podsjetiti se na anatomske značajke strukture onih područja gdje će se izvoditi ligacija krvnih žila. Prije svega, trebali biste se usredotočiti na podvezivanje glavne žile koja opskrbljuje krvlju ženine genitalije, unutarnje ilijačne arterije. Trbušna aorta na nivou LIV pršljena podijeljena je na dvije (desnu i lijevu) zajedničke ilijačne arterije. Obje zajedničke ilijačne arterije idu od sredine prema van i prema dolje duž unutrašnjeg ruba psoas major mišića. Ispred sakroilijakalnog zgloba, zajednička ilijačna arterija se dijeli na dvije žile: deblju, vanjsku ilijačnu arteriju, i tanju, unutrašnju ilijačnu arteriju. Zatim unutrašnja ilijačna arterija ide okomito prema dolje, do sredine duž posterolateralnog zida zdjelične šupljine i, dostižući veći išijatični foramen, dijeli se na prednju i stražnju granu. Od prednje grane unutrašnje ilijačne arterije polaze: unutrašnja pudendalna arterija, uterina arterija, umbilikalna arterija, donja vezikalna arterija, srednja rektalna arterija, donja glutealna arterija, koja opskrbljuje krvlju zdjelične organe. Od stražnje grane unutrašnje ilijačne arterije polaze sljedeće arterije: iliopsoas, lateral sakralna, obturatorna, superiorna glutealna, koje opskrbljuju krvlju zidove i mišiće zdjelice.

Ligacija unutrašnje ilijačne arterije najčešće se izvodi kada je maternična arterija oštećena tokom hipotoničnog krvarenja, rupture materice ili produžene histerektomije sa dodacima. Za određivanje lokacije unutrašnje ilijačne arterije koristi se rt. Približno 30 mm od njega, graničnu liniju preseca unutrašnja ilijačna arterija, koja se spušta u karličnu šupljinu sa ureterom duž sakroilijakalnog zgloba. Za podvezivanje unutrašnje ilijačne arterije secira se stražnji parijetalni peritoneum od promontorija prema dolje i prema van, zatim se pincetom i žljebljenom sondom tupo odvaja zajednička ilijačna arterija i, idući niz nju, mjesto njene podjele na vanjsku i vanjsku. nalaze se unutrašnje ilijačne arterije. Iznad ovog mjesta proteže se od vrha do dna i spolja ka unutra lagana vrpca mokraćovoda, koja se lako prepoznaje po ružičastoj boji, sposobnosti kontrakcije (peristalta) pri dodiru i karakterističnom pucketanju prilikom klizanja s prstiju. Mokraćovod se povlači medijalno, a unutrašnja ilijačna arterija imobilizira se od vezivnog tkiva, podvezuje se catgut ili lavsan ligaturom, koja se Deschampsovom iglom tupim vrhom dovodi ispod žile.

Deschampsovu iglu treba ubaciti vrlo pažljivo kako se vrhom ne bi oštetila prateća unutrašnja ilijačna vena, koja na ovom mjestu prolazi sa strane i ispod istoimene arterije. Preporučljivo je primijeniti ligaturu na udaljenosti od 15-20 mm od mjesta podjele zajedničke ilijačne arterije na dvije grane. Sigurnije je ako se ne ligira cijela unutrašnja ilijačna arterija, već samo njena prednja grana, ali je izolovati i postaviti konac ispod nje tehnički mnogo teže nego ligirati glavni trup. Nakon postavljanja ligature ispod unutrašnje ilijačne arterije, Deschampsova igla se povlači unazad i konac se veže.

Nakon toga, ljekar koji je prisutan na operaciji provjerava pulsiranje arterija u donjim ekstremitetima. Ako postoji pulsiranje, unutrašnja ilijačna arterija je komprimirana i može se vezati drugi čvor; ako nema pulsacije, onda se podvezuje vanjska ilijačna arterija, pa se mora razvezati prvi čvor i ponovo tražiti unutrašnja ilijačna arterija.

Nastavak krvarenja nakon podvezivanja ilijačne arterije uzrokovan je funkcioniranjem tri para anastomoza:

između iliopsoas arterija, koje proizlaze iz stražnjeg trupa unutrašnje ilijačne arterije, i lumbalnih arterija, koje se granaju od abdominalne aorte;
između lateralne i srednje sakralne arterije (prva proizlazi iz stražnjeg stabla unutrašnje ilijačne arterije, a druga je neuparena grana trbušne aorte);
između srednje rektalne arterije, koja je grana unutrašnje ilijačne arterije, i gornje rektalne arterije, koja nastaje iz donje mezenterične arterije.

Uz pravilnu ligaciju unutrašnje ilijačne arterije, prva dva para anastomoza funkcionišu, obezbeđujući dovoljan dotok krvi u maternicu. Treći par se spaja samo u slučaju neadekvatno niske ligacije unutrašnje ilijačne arterije. Stroga bilateralnost anastomoza omogućava jednostrano podvezivanje unutrašnje ilijačne arterije u slučaju rupture maternice i oštećenja njenih sudova na jednoj strani. A. T. Bunin i A. L. Gorbunov (1990) smatraju da kada se veže unutrašnja ilijačna arterija, krv ulazi u njen lumen kroz anastomoze iliopsoas i lateralnih sakralnih arterija, u kojima protok krvi ide u suprotnom smjeru. Nakon podvezivanja unutrašnje ilijačne arterije, anastomoze odmah počinju funkcionirati, ali krv prolazeći kroz male žile gubi svoja arterijska reološka svojstva i svoje karakteristike približava se venskoj. U postoperativnom periodu anastomotski sistem osigurava adekvatnu opskrbu materice krvlju, dovoljnu za normalan razvoj naredne trudnoće.

Prevencija krvarenja u porođajnom i ranom postporođajnom periodu

Pravovremeno i adekvatno liječenje upalnih bolesti i komplikacija nakon hirurških ginekoloških intervencija.

Racionalno vođenje trudnoće, prevencija i liječenje komplikacija koje nastaju. Prilikom prijavljivanja trudnice u antenatalnu ambulantu potrebno je identifikovati visoko rizičnu grupu za mogućnost krvarenja.

Potpuni pregled treba obaviti savremenim instrumentalnim (ultrazvuk, dopler, ehografska funkcionalna procjena stanja fetoplacentarnog sistema, CTG) i laboratorijskim metodama istraživanja, kao i konzultirati trudnice sa srodnim specijalistima.

Tokom trudnoće potrebno je nastojati da se održi fiziološki tok gestacijskog procesa.

Kod žena s rizikom od razvoja krvarenja, preventivne mjere u ambulantnim uvjetima uključuju organiziranje racionalnog režima odmora i prehrane, provođenje zdravstvenih procedura usmjerenih na povećanje neuropsihičke i fizičke stabilnosti tijela. Sve to doprinosi povoljnom toku trudnoće, porođaja i postporođajnog perioda. Ne treba zanemariti ni metod fiziopsihoprofilaktičke pripreme žene za porođaj.

Tijekom trudnoće provodi se pažljivo praćenje prirode njegovog tijeka, a moguće povrede se odmah identificiraju i otklanjaju.

Sve trudnice u riziku od razvoja postporođajnog krvarenja, kako bi se izvršila završna faza sveobuhvatne prenatalne pripreme, 2-3 sedmice prije porođaja, moraju biti hospitalizirane u bolnici, gdje je izrađen jasan plan vođenja porođaja. i vrši se odgovarajući predpregled trudnice.

Tokom pregleda se procjenjuje stanje fetoplacentarnog kompleksa. Ultrazvukom se proučava funkcionalno stanje fetusa, utvrđuje se lokacija posteljice, njena struktura i veličina. Uoči porođaja, procjena stanja pacijentovog hemostatskog sistema zaslužuje ozbiljnu pažnju. Komponente krvi za moguću transfuziju također treba pripremiti unaprijed, koristeći metode autodonacije. U bolnici je potrebno odabrati grupu trudnica za izvođenje carskog reza po planu.

Za pripremu tijela za porođaj, sprječavanje porođajnih anomalija i sprječavanje povećanog gubitka krvi bliže očekivanom datumu porođaja, potrebno je pripremiti tijelo za porođaj, uključujući i uz pomoć preparata prostaglandina E2.

Kvalificirano vođenje porođaja uz pouzdanu procjenu akušerske situacije, optimalnu regulaciju porođaja, adekvatno ublažavanje boli (dugotrajni bol iscrpljuje rezervne snage organizma i remeti kontraktilnu funkciju materice).

Sve porođaje treba obaviti pod nadzorom srca.

Tokom procesa vaginalnog porođaja potrebno je pratiti:

priroda kontraktilne aktivnosti maternice;
korespondencija između veličina prezentiranog dijela fetusa i zdjelice majke;
napredovanje prezentovanog dela fetusa u skladu sa ravnima karlice u različitim fazama porođaja;
stanje fetusa.

Ukoliko dođe do anomalija porođaja, treba ih blagovremeno otkloniti, a ako nema efekta, problem riješiti u korist operativnog porođaja prema odgovarajućim indikacijama po hitnom postupku.

Svi uterotonici moraju se propisivati strogo diferencirano i prema indikacijama. U tom slučaju pacijent mora biti pod strogim nadzorom ljekara i medicinskog osoblja.

Pravilno vođenje porođajnog i postporođajnog perioda uz pravovremenu primjenu uterotoničnih lijekova, uključujući metilergometrin i oksitocin.

Na kraju druge faze porođaja intravenozno se daje 1,0 ml metilergometrina.

Nakon što se beba rodi, bešika se prazni kateterom.

Pažljivo praćenje pacijentkinje u ranom postporođajnom periodu.

Kada se pojave prvi znaci krvarenja, potrebno je striktno pridržavati se faza mjera za suzbijanje krvarenja. Važan faktor u pružanju efikasne nege za masivno krvarenje je jasna i specifična raspodela funkcionalnih odgovornosti među svim medicinskim osobljem na akušerskom odeljenju. Sve akušerske ustanove moraju imati dovoljne zalihe komponenti krvi i krvnih nadomjestaka za adekvatnu infuzijsku i transfuzijsku terapiju.

Rusija je 12., 13. i 14. oktobra domaćin velikog društvenog događaja za besplatno testiranje zgrušavanja krvi – „Dan INR“. Kampanja je tempirana da se poklopi sa Svjetskim danom tromboze.

07.05.2019

Incidencija meningokokne infekcije u Ruskoj Federaciji u 2018. godini (u odnosu na 2017.) porasla je za 10% (1). Jedan od uobičajenih načina prevencije zaraznih bolesti je vakcinacija. Moderne konjugirane vakcine imaju za cilj prevenciju pojave meningokokne infekcije i meningokoknog meningitisa kod djece (čak i vrlo male djece), adolescenata i odraslih.

Medicinski artikli

Oftalmologija je jedna od oblasti medicine koja se najdinamičnije razvija. Svake godine se pojavljuju tehnologije i procedure koje omogućavaju postizanje rezultata koji su prije samo 5-10 godina izgledali nedostižni. Na primjer, početkom 21. vijeka liječenje starosne dalekovidosti bilo je nemoguće. Najviše na šta je stariji pacijent mogao da računa je...

Skoro 5% svih malignih tumora su sarkomi. Vrlo su agresivni, brzo se hematogeno šire i skloni su recidivu nakon tretmana. Neki sarkomi se razvijaju godinama bez ikakvih znakova...

Virusi ne samo da lebde u vazduhu, već mogu i da slete na rukohvate, sedišta i druge površine, dok ostaju aktivni. Stoga je na putovanju ili na javnim mjestima preporučljivo ne samo isključiti komunikaciju s drugim ljudima, već i izbjegavati...

Vratiti dobar vid i zauvijek se oprostiti od naočala i kontaktnih sočiva san je mnogih ljudi. Sada se to može brzo i sigurno pretvoriti u stvarnost. Potpuno beskontaktna tehnika Femto-LASIK otvara nove mogućnosti laserske korekcije vida.

Krvarenje u porođaju i ranom postporođajnom periodu

Šta je krvarenje u porođajnom i ranom postporođajnom periodu -

Šta provocira / Uzroci krvarenja u postporođajnom i ranom postporođajnom periodu:

Fiziologija postporođajne hemostaze