Antitijela su upotreba lijekova. Imunoterapija: mehanizam djelovanja i klinička primjena imunokorekcijskih lijekova. Nuspojave monoklonskih antitijela

Danas su postali neophodan reagens u biološkim laboratorijama. Prodaja lijekova koji sadrže monoklonska antitijela za liječenje teških bolesti (psorijaza, rak, artritis, skleroza) ostvaruje promet od više milijardi dolara. Iako je 1975. godine, kada je objavljen članak o načinu proizvodnje hibridoma, samo nekolicina vjerovala u njihovu praktičnu primjenu.

Šta su monoklonska antitela

Proizvode ih imunološke ćelije koje potiču od istog prethodnika, koje pripadaju istom klonu. Ovaj fenomen se uočava kada se B limfociti uzgajaju u kulturi. Takva antitijela mogu se proizvesti protiv gotovo bilo kojeg prirodnog antigena (na primjer, za borbu protiv stranih proteina i polisaharida), za koje će se specifično vezati. Zatim se koriste za otkrivanje ove supstance ili njeno pročišćavanje. Monokloni se široko koriste u biohemiji, molekularnoj biologiji i medicini. Antitijela nije lako proizvesti, što direktno utiče na njihovu cijenu.

Priprema monoklonskih antitijela

Ovaj proces počinje imunizacijom životinja, obično miševa. Da bi se to postiglo, uvodi se specifični antigen koji sintetizira antitijela protiv njega. Slezena je zatim uklonjena iz miša i homogenizovana da bi se dobila suspenzija ćelija. Sadrži B ćelije koje proizvode antitijela. Zatim se miješaju s mijelomom (mišji plazmacitom), koji ima stalnu sposobnost sintetiziranja vlastite vrste u kulturi (tumorski klonovi).

Zahvaljujući fuziji nastaju hibridi tumorskih i normalnih ćelija (hibridomi), koji kontinuirano rastu i sposobni da proizvode mješavinu antitijela određene specifičnosti. Sljedeći korak nakon dobivanja hibrida je kloniranje i selekcija. Oko 10 fuzionisanih ćelija stavlja se u svaku jažicu posebne ploče i uzgaja, testirajući ih na proizvodnju specifičnih imunoglobulina. Hibridomi iz jažica koji sadrže željena identična antitijela (paraproteine) se kloniraju i ponovo testiraju. Ovo se radi 1-2 puta.

Kao rezultat, dobivaju se stanice koje su sposobne proizvoditi vlastite imunoglobuline samo jedne željene jedinstvene specifičnosti. Klonovi se zatim mogu zamrznuti i pohraniti. Ili kultivisati, akumulirati, inokulirati u miševe, gdje će i oni rasti. Nakon toga, nastali molekuli imunoglobulina se raznim metodama pročišćavaju od stranih nečistoća i koriste za dijagnostiku u laboratorijima ili za terapeutsku upotrebu.

Važno je napomenuti da je ćelijski klon dobiven korištenjem hibridoma mišji imunoglobulin, koji će, ako uđe u ljudsko tijelo, izazvati reakciju odbacivanja. Rešenje je pronađeno zahvaljujući rekombinantnim tehnologijama. Uzimajući fragment mišjeg monoklona, ​​kombinirali smo ga s fragmentom ljudskog imunoglobulina. Kao rezultat toga, dobiveni su hibridomi, nazvani himerni, koji su već bili bliži ljudima, ali su ipak izazivali imunološke reakcije u tijelu koje su se razlikovale od potrebnih.

Sljedeći korak napravljen je zahvaljujući genetskom inženjeringu i povezan je sa stvaranjem takozvanih humaniziranih antitijela, 90% homolognih ljudskom imunoglobulinu. Od originalnog hibridoma mišjeg monoklona, ​​samo je mali dio ostao od fuzije stanica koje su odgovorne za specifično vezivanje. Koriste se u kliničkim ispitivanjima.

Aplikacija

Monokloni uspješno istiskuju imune serume. Hibridomi su stvorili zadivljujuće mogućnosti u analitici: koriste se kao „mikroskop“ neuobičajeno visoke rezolucije. Uz njihovu pomoć moguće je otkriti jedinstvene antigene karakteristične za ćelije raka određenih tkiva, dobiti monoklone određene specifičnosti za njih i koristiti ih za dijagnostiku i tipizaciju tumora. Koriste se i u liječenju psorijaze, multiple skleroze, artritisa, Crohnove bolesti, raka dojke i mnogih drugih.

Za psorijazu

Za liječenje teških oblika psorijaze propisuju se sistemski glukokortikosteroidi (steroidni hormoni) koji utiču na nivo hormona ljudi i potiskuju lokalni imunitet. Monoklonska antitijela za psorijazu djeluju isključivo na aktivne stanice psorijatske upale, bez potpunog suzbijanja imunološkog sistema. Terapeutski učinak je smanjenje aktivnosti upale, normalizacija diobe stanica kože i nestanak plakova psorijaze.

Za reumatoidni artritis

Monoklonska antitela za reumatoidni artritis pokazala su se efikasnim u situacijama kada drugi lekovi nisu imali terapeutski efekat. U evropskim zemljama danas glavni terapeutski pravac za ovu bolest su takvi lijekovi. Terapijski kurs je dug, jer su lekovi efikasni, ali spori. Zbog poteškoća u dijagnosticiranju artritisa treba što prije potražiti liječničku pomoć, već kod prvih simptoma i sumnji.

Za liječenje raka

Za veliki broj pacijenata sa onkologijom, lijekovi koji sadrže monoklone postali su nada za oporavak i povratak normalnom životu. Mnogi ljudi sa velikim malignim tumorima tijela, brojnim tumorskim stanicama i lošom prognozom nakon terapije osjetili su poboljšanje svog stanja. Monoklonska antitela za lečenje raka imaju očigledne prednosti:

1. Vezivanjem na maligne ćelije ne samo da ih čine vidljivijima, već ih oslabljuju i narušavaju njihovu strukturu. Ljudskom tijelu je mnogo lakše da se bori protiv njih.
2. Nakon što su pronašli svoju metu, oni pomažu u blokiranju receptora za rast tumora.
3. Antitela se razvijaju u laboratorijskim uslovima, gde se namerno kombinuju sa malim količinama radioaktivnih čestica. Prenoseći ove čestice po cijelom tijelu, isporučuju ih direktno do tumora, gdje počinju djelovati.

Princip tretmana

Djelovanje monoklona je jednostavno: prepoznaju određene antigene i vežu se za njih. Zahvaljujući tome, imuni sistem brzo uočava problem i bori se protiv njega. Oni pomažu ljudskom tijelu da se samostalno nosi s antigenima. Još jedna ogromna prednost je što djeluju isključivo na patološki izmijenjene stanice, a da ne nanose štetu zdravim.

Lijekovi sa monoklonskim antitijelima

Iako su hibridi normalnih i tumorskih ćelija ovog tipa izumljeni ne tako davno, raspon lijekova koji ih sadrže već izgleda impresivno. Novi farmaceutski proizvodi se redovno pojavljuju. Takvi lijekovi, kao i većina lijekova, imaju različite nuspojave. Često, nakon upotrebe monoklonskih supstanci, postoje pritužbe na alergijske reakcije u obliku svrbeža i osipa. Povremeno je terapija praćena mučninom, povraćanjem ili crijevnim smetnjama. Više o efikasnim lekovima pročitajte u nastavku.

Stelara

Koristi se u liječenju teških oblika plak psorijaze. Lijek se sastoji od ljudskih monoklona, ​​što smanjuje rizik od nuspojava na minimum. Oblik oslobađanja: otopina za potkožnu primjenu u bočici ili špricu. Preporučena doza je 45 mg dnevno. Druga injekcija se daje 4 sedmice nakon prve, a zatim se injekcije daju jednom svakih 12 sedmica. Terapeutski efekat Stelar-a će se pojaviti u roku od 15-20 dana. Tretman održavanja osigurava trajanje remisije. Nakon 2 injekcije, koža je očišćena za 75%.

Remicade

To je himerno antitijelo na bazi mišjih i ljudskih monoklona. Lijek smanjuje upalu epiderme i regulira diobu stanica kože. Oblik oslobađanja: liofilizirani prašak za pripremu parenteralnog rastvora ili u bocama od 20 ml. Sastav za infuziju se primjenjuje intravenozno tokom 2 sata brzinom do 2 ml u minuti. Doziranje zavisi od težine bolesti. Ponovljene injekcije se daju 2 i 6 sedmica nakon prve. Za održavanje efekta, terapija se ponavlja svakih 1,5-2 mjeseca.

Humira

Rekombinantni monoklon sa peptidnom sekvencom identičnom ljudskom. Lijek je efikasan u liječenju složenih oblika psorijaze, teškog aktivnog reumatoidnog i psorijatičnog artritisa. Koristi se kao potkožna injekcija u abdomen ili prednju femoralnu površinu. Oblik oslobađanja: otopina za supkutanu primjenu. Injekcije od 40 mg se daju jednom u 2 sedmice.

Ovo poglavlje razmatra pitanja vezana za manifestacije neželjene imunogenosti preparata monoklonskih antitijela (u daljem tekstu mAbs) namijenjenih kliničkoj upotrebi. To uključuje faktore koji utječu na imunogenost mAb, kliničke implikacije imunogenosti, analitička pitanja, procjenu neutralizirajućih antitijela na monoklonska antitijela i pitanja pristupa analizi imunogenosti mAb zasnovanog na riziku.

1. Uvod

Pojava neželjene imunogenosti može biti značajan problem pri liječenju pacijenata biološkim lijekovima. Preporuke za ocjenu imunogenosti lijekova na bazi proteina dobijenih biotehnologijom date su u Poglavlju 11. ovih Pravila, koje se odnose i na mAb lijekove. Iako su mnogi aspekti imunogenosti mAbs slični onima drugih terapijskih proteina, neki zahtijevaju pažljivije razmatranje. Ne očekuje se da će monoklonalna antitijela inducirati antitijela koja unakrsno reagiraju i neutraliziraju endogena antitijela (kao što je slučaj s eritropoetinom) jer se ne koriste kao zamjenska terapija.

Najčešće se mAb lijekovi koriste kao terapijski ili dijagnostički agensi kada je dostupna terapijska ili dijagnostička alternativa. Međutim, neki specifični aspekti imunogenosti su isključivi ili dominantni za mAb ili nove lijekove zasnovane na mAb (npr. Fab fragmenti, scFv jednolančani Fv fragmenti, nanotijela, miniantitijela) o kojima se raspravlja u ovom poglavlju. MAbs predstavljaju veliku i vrlo važnu podgrupu bioloških lijekova.

Raspon indikacija za primjenu mAbs u liječenju bolesti je vrlo širok. Primjena mnogih mAb lijekova je praćena manifestacijama nepoželjne imunogenosti, u nekim slučajevima to dovodi do nepotpunog kliničkog odgovora ili razvoja rijetkih ozbiljnih nuspojava koje zahtijevaju kliničku intervenciju. Širok spektar mAb lijekova koji se razvijaju i registruju za različite indikacije sprječavaju razvoj specifičnih preporuka primjenjivih u svim situacijama.

2. Područje primjene

Opšti principi se odnose na razvoj i provođenje sistematske procjene neželjenog imunološkog odgovora kod primatelja nakon primjene terapeutskog ili in vitro dijagnostičkog mAb. Zahtjevi se odnose na pripravke mAb, njihove derivate (npr. Fab fragmenti, ScFv, nanoantitijela, miniantitijela) i proizvode koji sadrže komponente mAb (npr. konjugate, Fc-vezane fuzione proteine).

Ovo poglavlje raspravlja o ključnim kvalitetnim i kliničkim razmatranjima koja su važna za adekvatno rješavanje izazova identificiranja i procjene rizika od štetnog imunološkog odgovora na određeni mAb proizvod kod pacijenata sa specifičnom navedenom indikacijom. Odredbe sadržane u ovom poglavlju odnose se na lijekove u završnoj fazi razvoja, posebno u fazi podnošenja zahtjeva za registraciju, ali mnoge odredbe se primjenjuju i na ranije faze razvoja mAb lijekova.

3. Opće odredbe

Ovo poglavlje treba čitati zajedno sa drugim poglavljima ovih Pravila i drugim relevantnim aktima uključenim u zakon Unije.

4. Problemi skrininga i potvrdnih studija koje se koriste u procjeni imunogenosti preparata monoklonskih antitijela

4.1. Analitičke metode za detekciju antitijela

Za određivanje sadržaja antitijela na mAb lijek može se koristiti bilo koji format imunoloških metoda kvantitativnog određivanja. Međutim, metode kvantitacije koje koriste jednostavne metode kao što su ELISA ili radioimunoprecipitacija nisu prikladne za mAb osim ako nisu prilagođene da prevaziđu ovu poteškoću. S tim u vezi, potrebno je razviti druge pristupe određivanju mAbs.

Uobičajeni pristup je korištenje formata "veziva", kao što je ELISA ili elektrohemiluminiscencija (ECL), koji ne zahtijevaju anti-imunoglobulinske reagense i stoga se mogu koristiti direktno u studijama mAb. U nekim slučajevima, ova metoda može biti manje osjetljiva od drugih imunoloških metoda i zahtijeva značajan razvojni napor kako bi se stvorila odgovarajuća metoda kvantitacije. Takođe ne otkriva efikasno IgG4 antitela koja se formiraju u nekim slučajevima.

Drugi pristup je korištenje metode površinske plazmonske rezonance (u daljem tekstu SPR). Ne zahtijeva upotrebu anti-imunoglobulinskih reagensa za otkrivanje antitijela na mAbs. Ova metoda je u realnom vremenu, što je čini brzom i omogućava otkrivanje brzo disocirajućih antitijela koja se mogu propustiti drugim metodama.

Budući da SPR jednostavno detektuje vezivanje proteina za obloženi čip, potrebno je potvrditi da signal dolazi od antitijela. Može biti manje osjetljiv od drugih metoda za otkrivanje antitijela visokog afiniteta i, u odsustvu automatizovanog sistema za pripremu uzoraka, može imati lošu propusnost (nizak prinos). Uzorci (obično serum ili plazma) mogu sadržavati supstance koje mogu iskriviti rezultate testa, odnosno izazvati matrični efekat, koji se sastoji od dobijanja lažno pozitivnih ili lažno negativnih rezultata i/ili netačne procjene nivoa antitijela.

4.2. Prisustvo preparata monoklonskih antitijela u uzorcima za analizu

Intaktni mAb preparati imaju relativno dugi poluživot i ostaju u krvotoku dugo vremena. Čak i njihovi fragmenti mogu ostati u krvi nekoliko dana. Ovo može značajno otežati otkrivanje imunološkog odgovora zbog prisustva mAb lijeka u uzorcima prikupljenim za detekciju antitijela. Ovo obično rezultira artefaktički niskim procjenama antitijela u podudarnim (pogođenim) uzorcima i može biti toliko ozbiljno da dovede do lažno negativnih rezultata. Predloženo je nekoliko pristupa za prevazilaženje ovih poteškoća.

Prvi pristup je odlaganje uzorkovanja dok se nivo mAb lijeka ne smanji na razine koje nisu problematične. Ovaj pristup može riješiti problem nekih mAb preparata, ali zahtijeva pažljivo proučavanje, jer može dovesti do neotkrivene imunogenosti zbog smanjenja induciranih antitijela na nedetektivne količine u vrijeme uzorkovanja.

Drugi pristup je korištenje metodologije koja je najmanje pogođena navedenim problemom. Čini se da na tehnike zasnovane na ECL-u mnogo manje utiču ostaci lijeka u uzorcima nego na druge tehnike, uključujući standardna ELISA veziva. Široko opisana tehnika za rješavanje problema je uključivanje Dokument koji opisuje ciljeve i eksperimentalnu metodologiju za provođenje studije i uključuje sve izmjene i dopune u njemu. plan istraživanja preliminarni korak disocijacije kompleksa antigen-antitijelo kako bi se uništili svi kompleksi prije detekcije antitijela.

Opisane su različite verzije tehnika, uključujući kiselinsku inkubaciju, u nekim slučajevima u kombinaciji sa afinitetnim odvajanjem lijeka, ali njihove rezultate treba analizirati s oprezom jer dodatni koraci mogu poništiti tehniku. U trećem pristupu, uzorci se mogu razrijediti kako bi se postigle rezidualne razine lijeka koji ne ometaju proceduru. Ovaj pristup zahtijeva veliki oprez jer može dovesti do lažno negativnih zaključaka o imunogenosti zbog nedostatka osjetljivosti za otkrivanje antitijela u razrijeđenim uzorcima pomoću ove tehnike. U nekim slučajevima, rezidualni sadržaj mAbs u uzorcima mora biti kvantificiran. U mnogim slučajevima, kombinacija sva tri pristupa se koristi za smanjenje pristranosti lijeka tokom razvoja metode detekcije antimonoklonskih antitijela, validacije i testiranja.

4.3. Potvrdni testovi

Metode potvrdne kvantitacije su podložne istim problemima kao i metode skrininga. Mora se odabrati ispravna potvrdna metoda kvantitacije, uzimajući u obzir korištenu metodu skrininga. Protein A i Protein G mogu se koristiti u potvrdnim metodama kako bi se potvrdilo da je pozitivan rezultat zaista rezultat imunoglobulina, ali se u tu svrhu mogu koristiti i drugi pristupi.

4.4. Kontrolni uzorci

Ključni problem u studijama imunogenosti mAb je proizvodnja seruma koji će služiti kao pozitivna kontrola. Odabrani serum pozitivne kontrole ili pročišćeno antitijelo je potrebno za praćenje osjetljivosti i specifičnosti testa. Ako se ljudski serum ne može dobiti (na primjer, u ranim fazama razvoja lijeka), onda je jedina opcija korištenje životinjskog seruma.

Izbor životinjskih vrsta za ove svrhe ima važne posljedice. Neljudski primati imaju snažan anti-CDR i anti-framework odgovor na ljudska i humanizirana mAbs, koji mogu usko oponašati ljudski odgovor i poslužiti kao prikladna pozitivna kontrola. Dok neprimati proizvode antitijela pretežno na konstantne regije mAbs, što nije tipično za ljudski imuni odgovor. U nekim slučajevima, upotreba antiidiotipskog antiseruma ili mAb može poslužiti kao pozitivna kontrola. Potrebno je odabrati ispravne negativne kontrole. Kako bi se potvrdila specifičnost potvrdnih metoda kvantifikacije, moguće je koristiti uzorke koji sadrže irelevantna mAb.

5. Procjena neutralizacijske sposobnosti antitijela izazvanih monoklonskim antitijelima lijeka

MAbs ostvaruju svoje efekte kroz različite mehanizme, u rasponu od jednostavnog vezivanja za antigen, koji sam posreduje u kliničkom efektu, do vezivanja za antigen i posredovanja 1 ili više imunobioloških mehanizama koji zajedno određuju ukupni klinički odgovor. Stoga, iako se može činiti da je jednostavno vezivanje jedini mehanizam koji određuje kliničku efikasnost, drugi efekti također mogu doprinijeti. U nekim slučajevima, višestruke funkcije mAb djeluju aditivno ili sinergistički, što dovodi do kumulativnog kombiniranog kliničkog učinka, koji je u nekim slučajevima teško eksperimentalno razlikovati kako bi se utvrdilo kako mAb ispoljava svoj klinički učinak.

Stoga, kada se koriste intaktna mAbs, mora biti oprezan u pretpostavci da Fc-posredovani imunobiološki efekti lijeka ne doprinose kliničkoj djelotvornosti, čak i ako se jednostavno vezivanje antigena smatra primarnim mehanizmom djelovanja. U tom smislu, kvantitacija zasnovana na ćelijama je korisna za određivanje neutralizacije. U takvim slučajevima, koristeći biološke i imunološke metode kvantifikacije, potrebno je pažljivo utvrditi biološke karakteristike mAb. Svojstva mAb tada moraju biti procijenjena kako bi se odredila odgovarajuća kvantitacijska strategija neutralizacije. Antitijela koja neutraliziraju biološku aktivnost bioloških lijekova mogu smanjiti njihovu kliničku učinkovitost. Potrebno je utvrditi neutralizujuću sposobnost svih proizvedenih antitijela. Odsustvo takvih podataka zahtijeva opravdanje.

Za većinu bioloških lijekova, najprikladnija metoda za kvantificiranje neutralizirajuće sposobnosti antitijela je kvantitativna biološka metoda, koja određuje neutralizaciju biološke aktivnosti lijeka antitijelima. U isto vrijeme, priroda kliničkog načina djelovanja mAbs sugerira da najizraženije smanjenje kliničke učinkovitosti proizvode antitijela koja blokiraju vezivanje mAbs za cilj.

Stoga su metode izbora za određivanje neutralizacijske sposobnosti mAbs kompetitivne metode vezivanja liganda, a ne klasične kvantitativne biološke metode. Ovo razlikuje mAbs od drugih klasa bioloških lijekova u smislu procjene imunogenosti.

6. Upravljanje rizicima imunogenosti preparata monoklonskih antitijela

6.1. Identifikacija rizika Imunogenost

MAb su složeni; postoji niz faktora koji se teško razumiju i koji otežavaju precizno predviđanje klinički značajnog imunološkog odgovora na terapijsko ili dijagnostičko monoklonsko antitijelo. In vitro, razvijeni su pretklinički pristupi koji ciljaju generirane epitope T ćelija, ali imaju ograničenu sposobnost predviđanja imunogenosti lijeka kod ljudi. Međutim, takve tehnike mogu biti korisne u odabiru molekula kandidata za daljnji razvoj. Kao što je navedeno u poglavlju 11 ovih Pravila, potrebno je proučiti standardne aspekte imunogenosti svakog novog mAb za medicinsku upotrebu, uzimajući u obzir njegova svojstva, prirodu predložene upotrebe i indikacije za upotrebu. Dizajn budućih studija zasniva se na preliminarnim podacima o imunogenosti dobijenim iz ranih kliničkih studija, kao što su studije performansi bioanalitičkih tehnika, detekcija već postojećih antitela ili drugi faktori koji mogu da ometaju detekciju mAb antitela izazvanih njegovom upotrebom.

Na osnovu dole opisane strategije identifikacije i procene rizika, standardni program imunogenosti može biti smanjen (sa detaljnim obrazloženjem) ili će možda trebati da bude poboljšan u zavisnosti od nivoa identifikovanih rizika. U svim slučajevima, podnosilac zahtjeva mora izvršiti detaljnu identifikaciju rizika uzimajući u obzir svojstva proizvoda i njegovu predloženu upotrebu. Preliminarni podaci Treba uzeti u obzir dostupne podatke, ili nedostatak istih, o drugim sličnim mAb (npr. onima koji se vezuju za istu klasu ciljeva, izraženih istim ekspresionim sistemima). Ako metodologija za otkrivanje anti-mAb antitijela ili otkrivanje kliničkih posljedica (npr. rezidualna koncentracija mAb, PD parametri i učinak terapije mAb) anti-mAb antitijela nije dovoljno osjetljiva, tada percepcija rizika može biti naduvana.

U takvim slučajevima, preporučljivo je pažljivije pratiti dinamiku anti-mAb odgovora, povezujući ga s terapijskim ishodima. Struktura mAb Antitijela se mogu proizvesti na različite epitope, koji su različiti dijelovi molekula mAb, na primjer, varijabilni ili konstantni regioni.

Prepoznavanje heterolognih (npr. sekvenci glodavaca ili himernih mAbs) antitijela kao stranih je glavni uzrok imuniteta posredovanog antitijelima, a vlastita antitijela mogu se proizvesti na bilo koji njihov dio. U slučaju humaniziranih ili potpuno humanih mAb sekvenci koje imaju aminokiselinske sekvence samo humanog imunoglobulina, imuni odgovor se manifestira formiranjem uglavnom antiidiotipskih antitijela specifičnih za hipervarijabilnu sekvencu regija i određivanjem komplementarnosti vezivanja za antigena, koji sa visokim stepenom verovatnoće može dovesti do smanjenja kliničke efikasnosti i odgovora na terapiju mAb. Međutim, u nekim slučajevima, antitijela se mogu proizvesti na konstantnu regiju ljudskih i humaniziranih mAbs, što može utjecati na njihove efektorske funkcije i utjecati na kliničku učinkovitost mAbs.

Kliničko iskustvo s novim dizajnom zasnovanim na mAb je ograničeno, što također može povećati percepciju rizika. Posebna pažnja se mora posvetiti sljedećoj generaciji lijekova, na primjer, bispecifičnim mAb i fragmentima mAb, kao i njihovoj sposobnosti da razotkriju skrivene antigene determinante. Promijenjeni profili glikozilacije mogu smanjiti ili povećati imunogene osobine molekula (npr. izmijenjena zaštita proteinske kičme). Atipični profili glikozilacije, kao što su oni koji se susreću u ranoj fazi upotrebe novih ekspresionih sistema, mogu predstavljati povećan rizik od imunogenosti u poređenju sa uobičajenim ekspresionim sistemima.

Ostali faktori koji utiču na imunogenost uključuju proizvodne nečistoće i druge faktore kvaliteta. Stoga mogu biti potrebni dublji analitički i klinički pristupi za procjenu, karakterizaciju i eventualno ublažavanje takvih potencijalnih rizika, a rizici povezani s kvalitetom proizvoda moraju biti pravilno identificirani. Na primjer, mAb na cilj za koji je akumulirano značajno iskustvo, ali koje je proizvedeno korištenjem novog sistema ekspresije, može imati niži percipirani rizik u smislu mehanizma djelovanja, ali povećan rizik u smislu potencijalnog utjecaja nečistoće zbog nedovoljnog znanja o njegovoj sigurnosti.

Mehanizam djelovanja. Neophodno je pravilno okarakterisati i sveobuhvatno proučiti mehanizam delovanja mAbs (npr. citolitičko, apoptotičko) i, posebno, svojstva ciljnog molekula (npr. supresija ili stimulacija imunog sistema). Antitijela na mAb koja ciljaju idiotip mAb imaju tendenciju da smanjuju efikasnost. Isto tako, treba pažljivo proučiti učinak mAb antitijela koja prepoznaju alotip ili druga mjesta, jer formiranje imunoloških kompleksa može dovesti do neželjenih reakcija kod primatelja. Indirektni efekti antitijela proizvedenih kao odgovor na mAbs također mogu biti važni, na primjer, mAbs koji ciljaju molekule uključene u signalne kaskadama mogu inducirati antitijela koja se unakrsno vežu s ciljnim molekulima, djelujući kao agonist, što može dovesti do povećane aktivacije imunološkog sustava. sistema i mogu dovesti do sindroma oslobađanja citokina. To je prilično teško predvidjeti na nivou pojedinačnog pacijenta. Za mAb agoniste i mAb čije unakrsno povezivanje može dovesti do imunološke aktivacije, kandidati bi trebali razmotriti pažljivo praćenje pacijenata tokom ranih kliničkih ispitivanja za takve događaje.

Klinički faktori. Klinički faktori imaju značajan uticaj na imunogenost. Imunogenost na mAbs može ovisiti o dobi, na primjer, metabolizam proteina se razlikuje između djece i odraslih, što može rezultirati razlikama u imunogenosti, na primjer, antitijela koja se koriste za juvenilni artritis u poređenju s reumatoidnim artritisom u uporedivim dozama. Istorija primjene sličnih ili srodnih antitijela također može utjecati na imunogenost. MAb lijekovi koji se koriste u povremenim režimima doziranja (npr. različiti intervali između primjena lijeka) mogu imati veću vjerovatnoću da će biti imunogeni od lijekova koji se koriste u redovnim ili cikličnim režimima doziranja. Prisustvo klinički značajnih efekata u antitijelima na mAbs određeno je mjestom vezivanja antitijela, njegovim afinitetom za mAbs i njegovim titrom.

Antitijela na mAbs mogu biti prolazna i nestati tokom liječenja ili, obrnuto, opstati tijekom liječenja, pa čak i duže. Proizvodnja antitijela na neke mAbs ne dovodi do značajnih kliničkih posljedica, dok njihova proizvodnja na druge može rezultirati smanjenom djelotvornošću ili neželjenim događajima povezanim s liječenjem.

6.2. Procjena rizika

Mnogi faktori doprinose imunološkom odgovoru na mAbs i moraju se uzeti u obzir prilikom procjene rizika. Faktori koji utiču na učestalost i ozbiljnost imunološkog odgovora na mAbs (faktori rizika za lijekove, proizvodnju i za bolest i/ili za pacijenta) mogu se koristiti za karakterizaciju ovih faktora rizika u smislu njihove dostupnosti i izvodljivosti. strategije procjene (ili identifikacije) rizika.

Identifikacija rizika zasnovana na faktorima o kojima se gore govori vodi do procjene koja integrira pojedinačne kliničke rizike i odgovarajuće planirani program imunogenosti kao dio kliničkog razvoja. Procjena rizika zahtijeva multidisciplinarni pristup koji uzima u obzir sve identificirane rizike, na primjer, zbog strategije kontrole kvaliteta lijeka, uključujući sastav lijeka, opravdanje granica prihvatljivosti za povezane varijante i povezane nečistoće. Ovo takođe podrazumeva da ako se mAb promeni u različitim fazama razvoja leka, treba izvršiti procenu kumulativnih rizika sa svakom studijom uporedivosti koja se sprovodi tokom razvoja.

Dakle, glavni aspekt procjene rizika je analiza incidencije i kliničkih posljedica neželjenog imunološkog odgovora, kao i mogućnosti prevencije takvih posljedica, njihovog pravilnog utvrđivanja i (ili) medicinske korekcije. U zavisnosti od identifikovanih rizika i raspoloživih mjera nadzora i ublažavanja takvih rizika, program studije imunogenosti može biti manji ili veći od onog opisanog u Poglavlju 11. ovih Pravila. Kandidati moraju opravdati i analizirati usvojeni pristup. U zavisnosti od klase i podklase mAbs (onih koji utiču na imunobiološke funkcije, kao što je vezivanje Fc receptora) ili mehanizma delovanja, kliničke posledice povezane sa štetnim imunim odgovorima na pojedinačna mAbs mogu varirati. Na primjer, mAbs mogu biti neutralizirani antitijelima, što rezultira smanjenom djelotvornošću ili uzrokovati neželjene događaje kao što su reakcije na infuziju i/ili formiranje imunološkog kompleksa. Ove reakcije na infuziju mogu biti teške, ali (nealergijske reakcije preosjetljivosti) mogu se smanjiti odgovarajućim kliničkim mjerama kao što je premedikacija. Kada je efikasnost smanjena, dostupnost drugih mAbs ili srodnih terapijskih proteina kao alternativnih tretmana također može biti važan faktor u strategijama smanjenja rizika.

Opšte načelo: Prilikom podnošenja zahtjeva za registraciju, potrebno je dostaviti dovoljno podataka kako bi se omogućila procjena ozbiljnosti, učestalosti pojavljivanja i prepoznatljivosti rizika. Takvi rizici se zatim mogu dalje proučavati (ako je potrebno) kroz postmarketinške studije i nadzor.

Sljedeći faktori mogu biti od vrijednosti kao početna tačka u procjeni i ublažavanju rizika:

• stratifikacija rizika zasnovana na principima identifikacije rizika opisanim u prethodnom odeljku, u kombinaciji sa faktorima vezanim za lek, npr. identifikacija internih imunogenih sekvenci, fizičko-hemijski profil uključujući agregate i druge povezane i proizvodne varijacije, informacije o formulaciji, npr. rastvorljivost pri fiziološkom pH, lokacija ciljnog antigena, itd.;
• informacije o funkcionalnim karakteristikama metode kvantifikacije opisane u ovom poglavlju, posebno u kojoj je mjeri smanjena selektivnost odabranog formata kvantifikacije mAb zbog rezidualne cirkulacije lijeka;
• uz neizbežnu nesavršenost metode kvantitativnog određivanja: prisustvo mera za dopunu kontrole antitela na mAbs, na primer, određivanje PD ili PK parametara; Dostupnost testova za otkrivanje ranog imunološkog odgovora (npr. rano otkrivanje vezujućih mAbs, IgM test za otkrivanje ranog imunološkog odgovora);
• osjetljivost populacije pacijenata, terapijski indeks, autoimuni status, istovremena primjena imunosupresiva itd.;
• U poređenju s drugim kliničkim područjima, slabljenje u onkologiji je teže otkriti jer je progresiju tumora teško povezati s proizvodnjom antitijela.

Progresija bolesti i rezultirajući pad odgovora na terapiju tokom vremena tipično se uočava kod gotovo svih pacijenata, što može otežati razlikovanje od efekata posredovanih imunogenošću. Kao rezultat toga, može biti potrebno intenzivnije proučavanje tokom kliničkih ispitivanja kako bi se utvrdilo šta očekivati ​​u postmarketinškom okruženju, posebno kada su dostupni alternativni tretmani; primjena mAbs kod kuće iu bolnici: prednosti primjene mAbs u bolnici su trenutno ublažavanje reakcija na infuziju i anafilakse (ako se one pojave), međutim, potkožna primjena mAbs kod kuće je pogodnija za pacijenta.

Stoga, podnositelj zahtjeva mora odmjeriti rizik od neželjenog imunološkog odgovora i njegove posljedice u odnosu na predloženu kliničku upotrebu. Na primjer, mAb s povećanom stopom reakcija nakon potkožne primjene manje su pogodni za kućnu primjenu; Dostupnost alternativnih terapija ili dijagnostičkih procedura u slučaju smanjene učinkovitosti ili pojave reakcija na infuziju ili anafilaksije.

6.3. Praćenje i smanjenje rizika

Prateći ovaj pristup identifikaciji i procjeni rizika, podnosioci zahtjeva trebaju pažljivo planirati koncept u ranoj fazi razvoja lijeka, a zatim ga redovno pregledavati i ažurirati tokom procesa razvoja i tokom životnog ciklusa lijeka kako novi podaci postanu dostupni. Na početku kliničkog razvoja, kandidati, ako to zahtijevaju drugi faktori, mogu, na primjer, dodijeliti povećani rizik mAb, iako mehanizam djelovanja sam po sebi ne podrazumijeva nužno povećan rizik. Na osnovu rezultata velikih kliničkih ispitivanja, možda će trebati revidirati veličinu rizika. Tokom registracije, podnosioci zahtjeva moraju pažljivo obrazložiti i pregledati cjelokupni dizajn i obim studija imunogenosti sprovedenih tokom razvojnog programa. Ako je indicirano da lijekovi imaju povoljan imunogeni potencijal (na primjer, naznačeno u općim karakteristikama lijeka), moraju se dati dodatni podaci koji opravdavaju takvu indikaciju.

U zavisnosti od rezultata procene rizika, u nekim slučajevima mogu biti potrebne rigoroznije i dublje studije tokom kliničkog razvoja. Na primjer, ako mAb sadrži nehumane strukture ugljikohidrata kao što je galaktoza-α-1,3-galaktoza, testiranje IgE može biti potrebno u nekim slučajevima kako bi se spriječila teška anafilaksa prije davanja lijeka pacijentima. Još jedan primjer potrebe za ispitivanjem IgE je visoka učestalost alergijskih reakcija na prvu primjenu lijeka tokom ranog kliničkog razvoja lijeka. Iako određivanje podklasa IgG ili drugih klasa Ig, kao što je IgA, općenito nije standardni zahtjev za studije imunogenosti mAb, takve studije mogu biti potrebne ako se identifikuju određeni rizici (npr. nazalna primjena). Međutim, da bi se utvrdila sposobnost neutralizacije i prolazna (perzistentna) priroda mAbs, u pravilu je potrebno višestruko uzorkovanje.

U zavisnosti od stepena identifikovanog relativnog rizika, učestalost i vreme uzimanja uzoraka i analize mogu varirati. U kasnijim fazama razvoja može biti moguće smanjiti učestalost uzorkovanja mAbs uz manji rizik, pod uslovom da nisu uočeni neželjeni događaji ili smanjenje efikasnosti. Međutim, trebalo bi obezbijediti održavanje banke uzoraka na rutinskoj osnovi tokom razvojnog programa.

Za mAbs većeg rizika, uzorkovanje može biti češće tokom perioda kliničkog ispitivanja. U tom slučaju se preporučuje da se uzorci analiziraju u realnom vremenu. U toku kliničkog razvoja može biti neophodno istovremeno, kao i tokom perioda redovne primene, određivanje sadržaja antitela, PK i PD markera, efikasnosti i bezbednosti. To nam omogućava da procijenimo klinički značaj proizvodnje antitijela, kao i promjene njihovog efekta tokom vremena, što može biti posljedica povećanja njihovog titra i (ili) promjene izotipa/sazrevanja afiniteta antitijela. Neutralizirajuća antimonoklonska antitijela mogu indirektno utjecati na efikasnost vezivanjem za mAb lijek ili mijenjanjem njegovih farmakokinetičkih svojstava. Zato određivanje PK parametara može pomoći u planiranju metoda za određivanje antimonoklonskih antitijela.

Kvantitativni rezultati se mogu koristiti za potrebe upravljanja rizikom. Na primjer, ako se identifikacija i procjena rizika zaključi da je potrebno rano otkrivanje imunološkog odgovora i prihvati se mogućnost prekida terapije mAb, proizvodnja IgM niskog afiniteta može poslužiti kao pokazatelj ranog imunološkog odgovora, a određivanje IgM može olakšati ranu identifikaciju pacijenata koji razviju imuni odgovor. Isto tako, otkrivanje vezujućih antitijela koja nemaju sposobnost neutralizacije može poslužiti kao rani prediktor naknadnog stvaranja neutralizirajućih antitijela.

Strategije za smanjenje rizika mogle bi, na primjer, uključiti istraživanje načina upravljanja pacijentima koji imaju imunološki odgovor, kao što je povećanje učestalosti primjene lijekova bez ugrožavanja sigurnosti lijeka.Međutim, mora se razmotriti izvodljivost takvih akcija. Prilikom podnošenja registracionog dosijea, podnosioci prijava se podstiču da podnesu kombinovanu, sveobuhvatnu strategiju za identifikaciju, opisivanje, praćenje, minimiziranje i ublažavanje rizika. Ovaj pristup zasnovan na riziku takođe treba da uzme u obzir plan upravljanja rizikom koji ispituje kako se rizici mogu identifikovati iz podataka iz razvojnog programa i potencijalne rizike i informacije koje nedostaju koje je potrebno dobiti tokom postmarketinške faze.

· Ljekoviti serumi.

· Imunoglobulini.

· Gama globulini.

· Preparati plazme.

Postoje dva izvora za dobijanje specifičnih preparata surutke:

1) hiperimunizacija životinja (heterološki preparati seruma);

2) vakcinacija donora (homologni lekovi).

2.1. Heterološki preparati seruma.

Za proizvodnju heterolognih serumskih preparata uglavnom se koriste krupne životinje, konji. Konji imaju visoku imunološku reaktivnost;
U vrlo kratkom vremenskom periodu moguće je dobiti serum koji sadrži antitijela visokog titra. Osim toga, uvođenje konjskih proteina ljudima daje najmanji broj nuspojava. Životinje drugih vrsta se rijetko koriste. Pogodno za upotrebu od 3 godine starosti
a više životinje podliježu hiperimunizaciji, tj. proces ponovljenog davanja sve većih doza antigena kako bi se akumulirala maksimalna količina antitijela u krvi životinja i održala na dovoljnom nivou što je duže moguće. U periodu maksimalnog porasta titra specifičnih antitijela u krvi životinja, vrše se 2-3 puštanja krvi u razmaku od 2 dana. Krv se uzima u količini od 1 litra na 50 kg težine konja iz jugularne vene u sterilnu bocu koja sadrži antikoagulans. Krv dobijena od proizvodnih konja prenosi se u laboratoriju na dalju obradu. Plazma se odvaja od formiranih elemenata u separatorima i defibrinira rastvorom kalcijum hlorida. Koristi
Primjena heterolognog cjelovitog seruma praćena je alergijskim reakcijama u vidu serumske bolesti i anafilaksije. Jedan od načina da se smanje neželjene reakcije serumskih lijekova, kao i da se poveća njihova efikasnost, je njihovo pročišćavanje i koncentriranje. Sirutka se prečišćava od albumina i nekih globulina, koji nisu imunološki aktivna frakcija proteina sirutke. Pseudoglobulini sa elektroforetskom mobilnošću između gama i beta globulina su imunološki aktivni, u ovu frakciju spadaju antitoksična antitijela. Također, imunološki aktivne frakcije uključuju gama globuline; ova frakcija uključuje antibakterijska i antivirusna antitijela. Pročišćavanje seruma od balastnih proteina provodi se metodom Diaferm-3. Ovom metodom surutka se prečišćava taloženjem pod uticajem amonijum sulfata i peptičkom digestijom.Pored Diaferm 3 metode razvijene su i druge (Ultraferm, Alcoholferm, imunosorpcija i dr.) koje imaju ograničenu upotrebu.

Sadržaj antitoksina u antitoksičnim serumima izražava se u međunarodnim jedinicama (IU) koje je usvojila SZO. Na primjer, 1 IU seruma toksina tetanusa odgovara minimalnoj količini seruma koja neutralizira 1000 minimalnih smrtonosnih doza (DLm) tetanus toksina za zamorca od 350 g. 1 IU botulinum antitoksina je najmanja količina seruma koja neutralizira 10 000 DLm botulinum toksina za miša od 20 g. Serum protiv difterije odgovara njegovoj minimalnoj količini koja neutralizira 100 DLm toksina difterije za zamorca težine 250 g.

U imunoglobulinskim preparatima, IgG je glavna komponenta (do 97%). lgA, IgM, IgD su uključeni u lijek u vrlo malim količinama. Proizvode se i preparati imunoglobulina (IgG) obogaćeni IgM i IgA. Aktivnost imunoglobulinskog lijeka izražava se u titru specifičnih antitijela, određenom jednom od seroloških reakcija i naznačena je u uputama za upotrebu lijeka.

Heterološki preparati seruma koriste se za liječenje i prevenciju zaraznih bolesti uzrokovanih bakterijama, njihovim toksinima i virusima. Pravovremena rana primjena seruma može spriječiti razvoj bolesti, produžava se period inkubacije, bolest u nastajanju ima blaži tok, a smrtnost je smanjena.

Značajan nedostatak upotrebe heterolognih preparata surutke je pojava senzibilizacije organizma na strani protein. Kako istraživači navode, više od 10% stanovništva u Rusiji je senzibilizirano na globuline konjskog seruma. S tim u vezi, ponovljena primjena heterolognih serumskih lijekova može biti praćena komplikacijama u obliku različitih alergijskih reakcija, od kojih je najopasnija anafilaktički šok. Da bi se utvrdila osjetljivost pacijenta na konjske proteine, radi se intradermalni test konjskim serumom razrijeđenim 1:100, koji je posebno pripremljen za tu svrhu. Prije primjene seruma za liječenje, pacijentu se intradermalno ubrizgava 0,1 ml razrijeđenog konjskog seruma na fleksornu površinu podlaktice i reakcija se prati 20 minuta.

2.2. Preparati homolognog seruma iz krvi donora.

Homologni serumski preparati se dobijaju iz krvi davalaca koji su posebno imunizirani protiv specifičnog patogena ili njegovih toksina. Kada se takvi lijekovi unesu u ljudski organizam, antitijela malo duže cirkulišu u tijelu, osiguravajući pasivni imunitet ili terapeutski učinak 4-5 sedmica. Trenutno se koriste normalni i specifični donorski imunoglobulini i donorska plazma. Izolacija imunološki aktivnih frakcija iz donorskih seruma vrši se metodom alkoholne precipitacije.

Homologni imunoglobulini su praktično areaktogeni, pa se retko javljaju reakcije anafilaktičkog tipa sa ponovljenom primenom homolognih serumskih lekova.

2.3 Preparati za bakterijsku terapiju (eubiotici).

Preparati za bakterijsku terapiju sadrže žive, antagonistički aktivne sojeve bakterija - predstavnike normalne mikroflore. Primjeri takvih lijekova su laktobakterin, bifidumbacterin, kolibakterin, bificol, baktisubtil itd. Mikroorganizmi sadržani u takvim lijekovima imaju antagonistička svojstva prema različitim mikroorganizmima, prvenstveno patogenim crijevnim mikrobima. Ovakvi preparati se dobijaju uzgojem odgovarajućih mikroorganizama ili njihovih spora u tečnim hranljivim medijima, nakon čega sledi sušenje u vakuumu iz zamrznutog stanja. Lijekovi se koriste za liječenje disbioze.

2.4 Preparati terapijskih bakteriofaga.

Bakteriofagi su virusi bakterija. Oni prodiru u bakterijsku ćeliju, umnožavaju se u njoj i liziraju je. To je osnova njihove upotrebe u liječenju i prevenciji zaraznih bolesti. Djelovanje bakteriofaga je strogo specifično i manifestira se u odnosu na određene vrste i vrste patogena.

Za dobivanje preparata bakteriofaga koriste se industrijski sojevi faga i odgovarajuće bakterijske kulture. Bakterijska kultura uzgojena u reaktorima s tekućim hranjivim podlogom inficirana je suspenzijom mastera faga. Tokom razmnožavanja, fagi liziraju bakterije i oslobađaju se u hranljivi medij; ovaj sastav se naziva fagolizat. Hranljivi medij se propušta kroz bakterijske filtere kako bi se uklonili ostaci bakterijskih stanica (filtrat fagolizata). Filtrat sa bakteriofagima se čuva i prati na sterilnost, neškodljivost i aktivnost. Gotov proizvod, koji je providna žuta tečnost, pakuje se u boce. Uz tečne se proizvode suhi tabletirani fagi sa premazom otpornim na kiselinu i supozitorije sa fagima.

Fagi se koriste u terapeutske i profilaktičke svrhe. Kod nas se proizvode preparati od salmoneloze, dizenterije, koliproteusa, stafilokoka, piofaga i dr. U zavisnosti od bolesti fagi se lokalno koriste u vidu navodnjavanja, ispiranja, losiona, tamponiranja, za uvođenje u šupljinu rana, trbušne, pleuralne itd. šupljine, oralne, kao i potkožne, intradermalne i intramuskularne .

2.5 Preparati citokina.

Citokini su tvari koje proizvode različite stanice u tijelu i imaju nespecifično imunostimulirajuće djelovanje. Citokini su veoma brojni i raznovrsni, razlikuju se po mehanizmu delovanja, dok normalizuju humoralne i ćelijske faktore nespecifične rezistencije i utiču na različite stadijume i komponente imuniteta. Citokini se mogu koristiti kao pomoćna sredstva u vakcinama i mogu se koristiti kao samostalni lijekovi.

3. Nuspojave vakcina i seruma i mjere za njihovo sprječavanje

Upotreba medicinskih imunobioloških lijekova i prije svega vakcina i seruma, uz razvoj imuniteta, može imati nespecifične efekte na organizam, što može biti praćeno patološkim procesima, koji ponekad ugrožavaju ljudski život. Patološki procesi koji se javljaju nakon primjene imunobioloških lijekova, prema shemi S.G. Džagurova, dijele se u sljedeće grupe:

1) komplikacije povezane s kršenjem tehnike primjene lijeka, pravila aseptike tokom primjene lijeka, što dovodi do razvoja supuracije, potkožnih infiltrata i apscesa na mjestu ubrizgavanja;

2) alergijske komplikacije na primenu imunobioloških lekova (serumska bolest, anafilaktički šok i dr.);

3) komplikacije usled individualnih reakcija, prvenstveno centralnog nervnog sistema.

Glavna uloga u nastanku postvakcinalnih komplikacija pripada alergijskim procesima. Najteže komplikacije nakon vakcinacije pri davanju imunobioloških lijekova uključuju sljedeće:

1) anafilaktički šok. Najčešće se razvija pri ponovljenom parenteralnom davanju seruma i vakcina. Odnosi se na opću alergijsku reakciju neposrednog tipa. Ozbiljnost simptoma šoka može varirati - od blagih manifestacija do fulminantnih fatalnih oblika. Da bi se utvrdila senzibilizacija na heterogeni serum, prije njegove primjene, potreban je kožni test sa konjskim serumom razrijeđenim 1:100. U slučaju teške alergijske reakcije i ozbiljnog stanja pacijenta, dozvoljena je primjena seruma nakon mlazne intravenske primjene prednizolona;

2) endotoksinski šok. Uočeno nakon primjene ubijenih bakterijskih vakcina, kao manifestacija povećane osjetljivosti tijela na endotoksin;

3) serumska bolest. To je manifestacija alergijske reakcije organizma na unošenje stranog proteina, najčešće konjskog proteina. Simptomi serumske bolesti pojavljuju se 7-10 dana nakon primjene serumskih lijekova, ali se mogu javiti u ranijim i kasnijim datumima;

4) alergijske reakcije sa kože. Najčešće se javljaju nakon primjene DPT, bjesnila i drugih vakcina;

5) neurološke postvakcinalne komplikacije. Manifestuju se u vidu oštećenja centralnog i perifernog nervnog sistema.

U prevenciji svih gore opisanih komplikacija, presudan značaj pridaje se utvrđivanju stanja koja su kontraindikacija za unošenje imunobioloških lijekova u organizam.

Antibiotici sa imunosupresivnim djelovanjem

Glukokortikoidni lijekovi

Citostatici

Klasifikacija imunosupresivnih lijekova.

Imunosupresivni lijekovi.

Imunotropni agensi

A. Imunosupresivni lijekovi – lijekovi koji potiskuju imunološki odgovor tijela.

B. Imunostimulirajuća sredstva– koristi se kod imunodeficijencije organizma, hroničnih sporih infekcija.

1. Citostatici:

Alkilacijska sredstva: ciklofosfamid;

Antimetaboliti: azatioprin

2. Glukokortikoidni preparati:

Prednizolon, deksametazon

3. Antibiotici sa imunosupresivnim djelovanjem:

Ciklosporin

4. Preparati antitela:

Preparati poliklonskih antitijela: antitimocitni imunoglobulin

(timoglobulin);

Preparati monoklonskih antitela: na receptore inerleukina-2: daklizumab

Citostatici imaju izražen imunosupresivni učinak povezan sa inhibicijom djelovanja na diobu limfocita.

Alkilaciona jedinjenja (ciklofosfamid) - ime su dobili po sposobnosti da formiraju kovalentne veze svojih alkil radikala sa heterocikličkim atomima purina i pirimidina i, posebno, gvaninskim dušikom na poziciji 7. Alkilacija molekula DNK, stvaranje poprečnih veza i prekida dovodi do prekida njihovog matriks funkcioniše tokom replikacije i transkripcije i na kraju, do mitotičkih blokova i smrti tumorskih ćelija. Svi alkilirajući agensi su specifični za ciklone, odnosno sposobni su da oštete tumorske ćelije u različitim fazama njihovog životnog ciklusa. Oni imaju posebno izražen štetni učinak na ćelije koje se brzo dijele.

Antimetaboliti (azatioprin) - tvari koje imaju strukturne sličnosti s prirodnim metaboličkim proizvodima (metabolitima), ali im nisu identične. Mehanizam njihovog djelovanja može se predstaviti na sljedeći način: modificirani molekuli purina, pirimidina, folne kiseline konkuriraju normalnim metabolitima, zamjenjuju ih u biokemijskim reakcijama, ali ne mogu obavljati svoje funkcije. Procesi sinteze RNK i DNK su blokirani. Za razliku od alkilirajućih. , oni djeluju samo na razdjelne agense raka, tj. oni su lijekovi specifični za ciklus.

Ciklosporin je antibiotik koji proizvode gljive, potiskuje proizvodnju interleukina-2, što dovodi do inhibicije diferencijacije i proliferacije T-limfocita. Lijek je indiciran da spriječi odbacivanje tokom alogene transplantacije.

Timoglobulin je preparat zečjih antitijela na ljudske timocite. Indicirano za prevenciju i liječenje reakcija odbacivanja tijekom transplantacije organa, za liječenje aplastične anemije.

Daklizumab je preparat monoklonskih antitela na receptore interleukina-2. On suprimira IL-2 zavisnu proliferaciju T-limfocita, inhibira sintezu antitela i imuni odgovor na antigene.

Klasifikacija imunoloških lijekova (Nesterova I.V. et al., 2002.)

A. Timusni faktori:

1. Hormonski slični faktori timusa: biološki (taktivin, timalin, timoptin, vilozen, timaktid); sintetički (imunofan, timogen, timomodulin, timostimulin, bestim, timopentin TR-5).

2. Sintetički timomimetici: jedinjenja imidazola (levamisol, metronidazol, dibazol); inozini: inozin (groprinozin), inozipleks, metilinozin monofosfat, datiokarb (imutiol), diucifon.

B. Lijekovi koji obnavljaju humoralni imunitet:

1. Imunoglobulini za pasivnu nadomjesnu imunoterapiju: imunoglobulini za intravensku primjenu (sandoglobulin, intraglobin, oktagam, endobulin, imunoglobulin G, vigam, bioven, pentaglobin, cytotect, hepatect); imunoglobulini za lokalnu upotrebu (kompleksni imunoglobulinski preparat - CIP, chigain); imunoglobulini za intramuskularnu upotrebu.

2. Lijekovi koji moduliraju humoralni imunitet: imunoregulator koštane srži biološkog porijekla - mijelopid (MP), uključujući sintetičke heksapeptide koji čine MP (-1, -2, -3); sintetički lijekovi polivalentnog djelovanja (polioksidonijum, muramil dipeptidi, likopid, romurtid); preparat RNK kvasca – natrijum nukleinat; DNK preparat – derinat; niskoimunogene vakcine bakterijskog porijekla koje povećavaju specifični imunitet: bronhomunal, IRS-19, solcotrichovac, bronhovaksom, imudon, solcourovac; ribozomalnog porijekla - ribomunil.

B. Lijekovi koji obnavljaju sistem neutrofilnih granulocita i monocita-makrofaga:

1. Rekombinantni faktori stimulacije kolonija: leukomaks, neupogen, granocit.

2. Sintetičke droge: levamisol, diucifon, likopid, polioksidonijum, metiluracil, pentoksil.

3. Interferoni: humani i rekombinantni.

4. Citokinski koktel: leukinferon.

5. Soli metala: litijum karbonat sa folatima.

6. Preparati mikrobnog, kvasnog i gljivičnog porekla: mikrobiološki – pirogenal, prodigiozan, BCG vakcina, picibanil; niskoimunogene vakcine - bronhomunalna, bronhovaksom, solkotrichovac, solcourovac, imudon, IRS-19, paspat, biostin; ribosomske vakcine – ribomunil; kvasca i gljivičnog porijekla - natrijum nukleinat, krestin, lentinan, biotorin.

G. Interferoni (IFN):

1. Dobija se iz ljudske krvi (prirodna): IFN-alfa – leukocit (wellferon, egiferon, humani leukocitni interferon); IFN-beta – fibroblast (feron, humani fibroblast IFN); IFN-gama (ljudski imuni IFN, IFN-?).

2. Dobijeno biotehnološkim metodama genetskog inženjeringa (rekombinantno): IFN-alfa (reaferon, realdiron, viferon, roferon, intron A, inrek); IFN-beta (berofor, betaferon); IFN-gama (gama-feron).

D. Sintetičke droge sa polivalentnim efektima:

1. Derivat polietilen piperazina – polioksidonijum.

2. Derivat muramil dipeptida – likopid.

3. Derivati ​​imidazola - levamisol, dibazol, metronidazol itd.

E. Preparati nukleinskih kiselina prirodnog i sintetičkog porijekla:

1. Nativni DNK iz mlijeka jesetri - derinat.

2. Porijeklo kvasca – natrijum nukleinat.

3. Derivati ​​pirimidina – pentoksil, metiluracil.

4. Sintetički dvolančani polinukleotidi (vještački sintetizirana RNK): poliriboadenilna kiselina (poli a); poliriburidilna kiselina (poli y); poliribocitidilna kiselina (poli c); poliriboinozinska kiselina (polyi); Poludan (poliriboadenilna kiselina, poli a); poligvacil (poliribocitidilna kiselina, poli c), poliribogvanilna (poli g) kiselina.

G. Citokini:

1. Rekombinantni interleukini: IL-1 (betaleukin), IL-2 (ronkoleukin), IL-8, TNF.

2. Kolonije-stimulirajući faktori (CSF): granulocit (G-CSF) – Neupogen, granocit; granulocit-makrofag (GM-CSF) – leukomax.

H. Sredstva za anti-citokinsku terapiju:

1. Monoklonska antitela protiv citokina i njihovih receptora (IL-1, IL-2, IL-6, TNF).

2. Farmakokorekcija hiperprodukcije TNF-a: inhibitori transkripcije (pentoksifilin); inhibitori translacije (glukokortikoidi); lijek koji skraćuje poluživot TNF-a (talidamid); inhibitori aktivatora TNF faktora transkripcije (antioksidansi); inhibitori sinteze TNF (prostanoidi, adenozin); Inhibitori TNF procesiranja (metaloproteaze).

Članak za konkurs "bio/mol/tekst": Jedna od najznačajnijih opasnosti za ljudsko zdravlje su bakterije. Ali bakterije imaju i protivnike: viruse bakteriofaga koji koriste mikrobnu ćeliju kao all-inclusive hotel, a kada napuštaju sklonište, često ubijaju domaćina. Pronalazak metode prikaza faga omogućio je korištenje svojstava bakteriofaga u potrazi za novim antitijelima, koja su izuzetno tražena za poboljšanje dijagnoze i terapije mnogih opasnih bolesti.

Bilješka!

Pokrovitelj nominacije „Najbolji članak o mehanizmima starenja i dugovječnosti“ je Fondacija Nauka za produženje života. Nagradu publike sponzorirao je Helicon.

Pokrovitelji takmičenja: Biotehnološka istraživačka laboratorija 3D Bioprinting Solutions and Scientific Graphics, Animation and Modeling Studio Visual Science.

Antitela kao lekovi

U farmakologiji se koriste dva osnovna koncepta: lijek I cilj. Meta je struktura tijela povezana sa određenom funkcijom, čije kršenje dovodi do bolesti. U slučaju bolesti može se izvršiti određeni učinak na metu, što bi trebalo dovesti do terapijskog efekta. Lijek je supstanca koja specifično stupa u interakciju s metom i utječe na stanje ćelije, tkiva ili organizma. Cilj može biti receptor na površini ćelijske membrane, enzim ili kanal koji prenosi različite spojeve u ćeliju. Međutim, put do potrošača za bilo koji lijek je dug: nakon potvrde njegove funkcionalne aktivnosti, slijede faze pretkliničkih i kliničkih ispitivanja u kojima su male molekule u opasnosti da nikada ne postanu lijek. Pod uticajem enzimskog sistema pacijenta mogu postati otrovni, ili se ispostavi da su njihovi izomeri toksični. Supstanca male molekularne težine može se prebrzo izlučiti ili, naprotiv, akumulirati u tijelu i otrovati ga. Stoga posljednjih godina makromolekule zauzimaju sve veći udio na tržištu lijekova, a među njima najvažniju ulogu imaju antitela- zaštitni proteini organizma (slika 1).

Slika 1. Struktura antitijela. Antitelo se sastoji od dva teška (HC) i dva pluca (LC) lanci aminokiselina međusobno povezani. Svaki od ovih lanaca ima varijabilni domen (V H ili V L), koji je odgovoran za vezivanje antigena. Varia naziva se bijelim upravo zato što se ta područja najjače razlikuju u različitim antitijelima, odnosno zastupljena su s mnogo varijacija ntov. Područje koje je odcijepljeno enzimom papainom naziva se Fab fragment.

Kada antigen - komponenta bakterije ili virusa - uđe u krvotok, odmah dolazi pod pozornu pažnju dva glavna tipa imunih ćelija: T i B limfociti. B ćelije, nakon stimulacije T ćelijama ili nakon direktnog kontakta sa stranim agensom, sintetiziraju antitijela na njega. Neki od aktiviranih B limfocita su plazma ćelije- specijaliziraju se za proizvodnju antitijela, a ostali postaju memorijske ćelije, tako da kada naiđete na isti antigen u budućnosti, dajte mu brz i efikasan odboj. Antitelo koje sintetiše plazma ćelija vezuje se za „stranca“, čime ga neutrališe. To se događa na nekoliko načina: antitijela se specifično vežu za toksična područja antigena, aglutiniraju (lijepe se zajedno) s velikim česticama koje nose antigene na svojoj površini ili čak direktno uzrokuju uništavanje bakterijske stanice. Osim toga, antigen "prekriven" antitijelima postaje ranjiv na druge komponente imunog sistema - na primjer, makrofage ili sistem komplementa.

Važna svojstva kao što su vezivanje antigena, jačina ovog vezivanja i stabilnost molekula zavise od strukture antitela. Međutim, priroda stvaranja antitijela u tijelu je vrlo složena i niko ne može garantirati da će se antitijela iste strukture formirati kao odgovor čak i na identične antigene. Ako se za izradu lijeka ili dijagnostičkog kompleta koriste antitijela na isti antigen, ali različite strukture, onda se zbog razlike u stabilnosti i specifičnosti može zaboraviti standardizacija i reproduktivnost rezultata. To znači da takva antitijela ne mogu ni na koji način postati dijagnostička ili ljekovita. Otuda zaključak: potrebna su antitijela identične strukture.

“Klonska” antitijela se dobivaju korištenjem metoda ćelijske biologije iz jedne ćelije progenitor. Takva antitijela se nazivaju monoklonski. Njihova upotreba kao terapijskih sredstava postala je strateški korak medicine u promjeni koncepta liječenja – od nespecifične terapije do ciljane terapije. Danas se monoklonska antitijela najaktivnije koriste u onkohematologiji, liječenju tumora, autoimunih bolesti, a posebno u dijagnostici.

Dobijanje antitijela za ljudske potrebe, u pravilu, počinje imunizacijom životinja. Daje se nekoliko injekcija antigena, a specifična antitela se akumuliraju u krvnom serumu. Ova antitela, dobijena direktno iz seruma imunizovane životinje, proizvode različite plazma ćelije, tj. poliklonski. Da bi dobili potpuno identična - monoklonska - antitela sedamdesetih godina prošlog veka razvili su naučnici Georg Köhler i César Milstein hibridna metoda. Zasnovan je na fuziji limfocita plazme (proizvode antitijela, ali ne žive u kulturi) i ćelija mijeloma (to su tumorske ćelije koje ne proizvode ništa, ali su odlično kultivirane), zbog čega takva hibridna stanica od B-limfocita nasljeđuje sposobnost izlučivanja tvari potrebnih istraživačima antitijela, a od tumora - besmrtnost (skoro beskonačna podjela).

Hibridom je bio izvanredno dostignuće koje je otvorilo ogromne mogućnosti istraživačima. Međutim, antitijela koja se mogu dobiti metodom hibridoma još uvijek proizvode životinje i nisu prikladna za terapiju ljudi. Stoga su istraživači bili suočeni sa zadatkom da dobiju potpuno ljudska antitijela. Za rješavanje ovog problema razvijena je grupa metoda tzv displej. Ono što je zajedničko svim ovim metodama je da uključuju rad sa "vezom" nukleotidnih i aminokiselinskih sekvenci svake specifične varijante antitijela. Naziv "display" dolazi iz engleskog displej- razmetati se, demonstrirati. Sastavni dio ovih metoda je “izlaganje” fragmenata antitijela na površini čestice faga za dalju selekciju željenih varijanti antigenima.

Biblioteka in vitro

Metoda koja je imenovana fag displej , zasniva se na sposobnosti bakteriofaga (virusa koji inficiraju bakterije) da pokažu nasumične sekvence peptida na svojoj površini kao dio površinskih proteina. Bakteriofag se sastoji od DNK okružene proteinskom ljuskom - kapsidom - i sposoban je da se razmnožava samo unutar ćelije domaćina. Prodirući tamo, on besramno koristi enzimske sisteme nesretne bakterije, dajući joj svoj DNK za sintezu proteina neophodnih za njenu reprodukciju. Bakterijska stanica zaražena fagom poslušno reproducira sve što je kodirano u genomu virusa, tako da njeni potomci sastavljaju svoju ljusku od gotovih građevinskih blokova. Ako istraživač uvede nukleotidnu sekvencu koja kodira željeni peptid u genom progenitorskog faga, njegovo potomstvo će imati nekoliko kopija hibridnog kapsidnog proteina koji se sastoji od vlastitog polipeptidnog lanca i fragmenta antitijela koji se pojavljuje na površini virusne čestice. Skup bakteriofaga, na čijoj površini su prisutni nasumični fragmenti antitijela, naziva se biblioteka faga(Sl. 2).

Slika 2. Konstrukcija biblioteka sintetičkih i prirodnih antitijela. Biblioteka je zasnovana na nukleotidnim sekvencama varijabilnih domena antitela (imunoglobulina, Ig), prirodnih ili sintetičkih. Zatim se nasumično kombinuju, a kao rezultat toga nastaju mnogi fragmenti antitijela na osnovu kojih se može kreirati biblioteka faga.

U modernim bibliotekama, repertoar antitijela može doseći 10 milijardi jedinstvenih varijanti. Kako iz ove sorte možemo odabrati samo nekoliko molekula specifičnih za jedan antigen? U slučaju biblioteke ekrana, virusne čestice se ponašaju kao „knjižničari“, a bakterijske ćelije postaju „čitači“. Kada bi se traženje knjiga u redovnoj biblioteci vršilo na isti način kao i traženje antitijela u biblioteci za prikaz, to bi izgledalo vrlo neobično. Recimo da smo suočeni sa zadatkom da odaberemo sve knjige o temi koja nas zanima iz biblioteke koja sadrži 10 milijardi knjiga: istorijske, beletristike, bajke, ljubavne romane u svetlim koricama... Za pretragu u biblioteci prikaza, ne morate se zbuniti u kartama i popunjavati prijavu, a samo treba da ponesete ovaj artikl sa sobom! I tada će bibliotekari (fagi) odmah početi da mu prilaze (antigenu) sa knjigama u rukama. Specifične knjige (antitela), u kojima se piše samo o onome što smo poneli sa sobom, „prilepiće“ se čvrsto za antigen, a one u kojima se taj predmet pominje lako se mogu vratiti na policu. Nakon što se pomoću antigena (objekta) pronađu najspecifičniji molekuli (knjige), oni se prenose na bakteriju „čitača“. Pokazalo se da su “čitaoci” toliko savjesni da ne samo da percipiraju informacije, već ih i više puta kopiraju. Selekcija faga sa fragmentima antigen-specifičnih antitijela naziva se izbor(Sl. 3).

Slika 3. Šema odabira. Stvaranje biblioteke faga iz sintetičkog ili prirodnog izvora uključuje formiranje struktura koje kombinuju i nukleotidne i aminokiselinske sekvence fragmenta antitijela ( genotip-fenotip-struktura). Antigen (povezan sa plastikom biblioteke prikaza) se zatim dovodi u kontakt, koji se specifično vezuje za određene fragmente antitijela izložene na čestici faga.

Obično se provode 3-4 kruga selekcije, kao rezultat čega se odabire DNK relativno malog broja faga, a na osnovu toga se u bakterijskim stanicama proizvode fragmenti antitijela za daljnju analizu. Prema izvoru materijala Biblioteke prikaza mogu se podijeliti u tri grupe.

Svaka od navedenih vrsta biblioteka ima svoje prednosti i nedostatke. Na primjer, sintetičke biblioteke su bazirane na malom broju struktura varijabilnih domena antitijela, pa je s njima mnogo lakše raditi nego s prirodnim, koje sadrže sekvence koje se razlikuju po termodinamičkim i ekspresionim karakteristikama. Ali kada se koriste varijante iz prirodnih biblioteka, vjerovatnoća razvoja imunološkog odgovora je manja.

Molekuli dobijeni na ovaj način mogu biti podvrgnuti promjenama, poboljšavajući njihova svojstva. Osim toga, iz istog fragmenta antitijela mogu se stvoriti različiti terapeutski agensi. Ovisno o svrsi terapije, može se povezati s toksinom (na primjer, za borbu protiv tumora), s citokinom (za ciljanu dostavu na bolno mjesto) ili s drugim pomoćnim fragmentom, čak i s radionuklidom.

Uspjeh moderne farmakologije u velikoj mjeri ovisi o razvoju takvih područja nauke kao što su molekularna biologija, bioinformatika i genetski inženjering. Zahvaljujući ovim disciplinama, postalo je moguće sintetizirati željene sekvence DNK, kombinirati ih i modificirati, a također dobiti životinjske proteine ​​u bakterijskim sistemima. Nesumnjiva prednost modernih tehnologija je u tome što je uz njihovu pomoć moguće ne samo dobiti analoge postojećih antitijela, već i stvoriti potpuno nova.

Prerano je za slavlje pobede!

Uprkos svim prednostima antitijela u odnosu na male molekule, pojavili su se problemi s njihovom upotrebom. 2004. godine otkriveno je da je u nekoliko slučajeva uzimanje infliksimaba (Remicade), protuupalnog monoklonskog antitijela, povezano s nastankom limfoma kod pacijenata. U maju 2006. u časopisu Američkog medicinskog udruženja ( JAMA) objavljeni podaci da Remicade trostruko povećava rizik od razvoja raka. U junu 2008. godine, FDA je izvijestila da Remicade može biti povezan s razvojem limfoma i drugih vrsta tumora kod djece i adolescenata.

Povećan rizik od smrti kod pacijenata sa karcinomom pronađen je kada su uzimali Avastin (2,5%) – blokator endotelnog faktora rasta (VEGF) – u poređenju sa upotrebom samo kemoterapije (1,7%). Činjenica je da sam Avastin (bevacizumab) ne stupa u interakciju sa ćelijama raka. Blokira endotelni faktor rasta (ćelije koje oblažu krvne sudove), koje tumor luči kako bi stvorio više krvnih sudova oko sebe za intenzivnu ishranu. Tumor luči isti VEGF kao i drugi zdravi dijelovi tijela, tako da je neizbježno blokiranje rasta određenog dijela krvnih sudova potrebnih tijelu (na primjer, krvnih sudova za hranjenje srca). Dakle, u slučaju primjene Avastina, povećanje smrtnosti pacijenata nije povezano s osnovnom bolešću, već sa zatajenjem srca.

Razvoj takvih nuspojava je predvidljiv. Živi organizam je veoma složen sistem, a intervencija na jednom njegovom dijelu povlači promjene u drugim. Stoga, čak i sa pojavom tako suptilnog alata kao što su terapeutska antitijela, ne možemo govoriti o pronalasku “idealnog lijeka”.

Trenutni protokoli se već temelje na pristupu kombiniranog liječenja, uključujući vakcine, kemoterapiju i monoklonska antitijela. Istraživači tek treba da razviju lekove i režime lečenja koji će biti efikasni i sigurno tretman pacijenata.

Crteže je obezbedila ruska biofarmaceutska kompanija Anterix.

Književnost

1. Drag dizajn: kako nastaju novi lijekovi u modernom svijetu;. J. Mol. Biol. 376 , 1182–1200;
2. Lee C. V., Liang W. C., Dennis M. S., Eigenbrot C., Sidhu S. S., Fuh G. (2004). Ljudska antitijela visokog afiniteta iz fag-prikazanih sintetičkih Fab biblioteka s jednim okvirom. J. Mol. Biol. 340 , 1073–1093;
3. Lonberg N. (2005). Ljudska antitijela od transgenih životinja. Nat. Biotech. 23 , 1117–1125;
4. Ivanov A.A. i Beletsky I.P. (2011). Terapija monoklonskim antitijelima - panacea ili palijativna? Remedium. 3 , 12–16..