Svaki spinalni nerv stvara svoju rekurentnu granu, koja opskrbljuje dura mater, stražnji longitudinalni ligament i intervertebralni disk mehanoreceptorima i receptorima za bol. Svaki sinovijalni (intervertebralni) zglob (zglob između zglobnih procesa pršljenova) inerviraju tri obližnja kičmena živca. Bol uzrokovan direktnim oštećenjem ili bolešću gore navedenih struktura projicira se na područje kože inervirano odgovarajućim stražnjim granama.

Inervacija kože stražnjim granama kičmenih živaca.

A) Zone segmentalne senzorne inervacije: dermatomi. Dermatom je područje kože inervirano nervnim vlaknima jednog stražnjeg nervnog korijena. Dermatomi "pravilnog oblika" postoje samo u embrionu, kasnije se njihovi obrisi iskrivljuju zbog rasta udova. Kičmeni nervi segmenata C5-T1 kičmene moždine idu do gornjeg ekstremiteta, tako da je dermatom C4 u predelu sternumskog ugla uz T2 dermatom.

Kičmeni nervi L2-S2 segmenata kičmene moždine idu do donjeg ekstremiteta, tako da je L2 dermatom u predjelu iznad zadnjice uz S3 dermatom. Dijagrami poput onih prikazanih na donjoj slici ne odražavaju mješovitu inervaciju kože u području koje inervira nekoliko uzastopnih korijena dorzalnih živaca.

Na primjer, koža na tijelu iznad međurebarnih prostora prima dodatne impulse od kičmenih živaca koji se nalaze neposredno iznad i ispod glavnog inervirajućeg živca.

b) Zone segmentne motoričke inervacije. Svaki mišić gornjeg ili donjeg ekstremiteta prima inervaciju od više od jednog kičmenog živca, što je posljedica međusobne razmjene impulsa u brahijalnim i lumbosakralnim pleksusima. Promjene u segmentnoj inervaciji udova u zavisnosti od ljudskih pokreta prikazane su na donjoj slici.

Osjetljivi segmentni nervi koji se kreću od centra prema periferiji stupaju u interakciju s motoričkim segmentnim nervima koji se kreću od periferije prema centru prilikom implementacije refleksa fleksije ili izbjegavanja. (Uobičajeni izraz "fleksijski refleks" je prilično proizvoljan, budući da, na primjer, stimulacija bočne površine uda može uzrokovati njegovu adukciju, a ne savijanje.)

V) . Slika ispod prikazuje refleks fleksije donjeg ekstremiteta tokom trakcije unakrsnim ekstenzorom.
(A) Početak faze oslonca pokreta desnom nogom.
(B) Dodir noge sa oštrim predmetom izaziva refleks fleksije donjeg ekstremiteta, pri čemu se istovremeno javlja unakrsni odgovor mišića ekstenzora, neophodan za izdržavanje cjelokupne tjelesne težine.

Slijed događaja:

1. Impulsi idu od plantarnih nociceptora duž aferentnih tibioscijatičnih puteva do tijela ganglija dorzalnog korijena smještenih u intervertebralnim otvorima na nivou L5-S1. Impuls se uzdiže kaudu equina (b) i ulazi u L5 segment kičmene moždine. Neki impulsi putuju gore-dolje Lissauerovim traktom (c) kako bi aktivirali segmente L2-L4 i S1 kičmene moždine.

2. U svih pet segmenata primarni nociceptivni aferenti pobuđuju interneurone refleksnog luka fleksije koji se nalaze na bazi dorzalnih rogova (2a). Između nociceptivnih aferenata i terminalnih motornih neurona može postojati lanac od nekoliko uzastopnih interneurona. U ovom slučaju, aksoni medijalno lociranih interneurona prelaze kičmenu moždinu u njenoj komisuri, čime je omogućeno prenošenje ekscitacije na kontralateralne interneurone (2b).

3. Na strani ekscitacije, α- i γ-motoneuroni L3-S1 segmenata kičmene moždine vrše kontrakciju iliopsoas mišića (a), mišića stražnjeg dijela butine (b), kao i mišića odgovoran za dorzalnu fleksiju skočnog zgloba (d). U ovom slučaju dolazi do aktivacije ipsilateralnih inhibitornih interneurona 1a (nije prikazano na slici), koji su odgovorni za inhibiciju impulsa duž motornih neurona antigravitacijskih mišića.

4. Na kontralateralnoj strani, α- i γ-motoneuroni L2-L5 segmenata kičmene moždine vrše kontrakciju mišića gluteus maximus (nije naveden ovdje) i kvadricepsa femoris mišića (c).

Bilješka: Slika ne prikazuje prebacivanje neurona spinotalamičnog trakta. Ovi neuroni primaju ekscitaciju u Lissauerovom traktu od nociceptivnih aferentnih vlakana, preusmjeravajući tok impulsa u područja mozga koja mogu odrediti lokaciju i prirodu početnih impulsa.

Refleksni refleks. MN motorni neuron.

V) Sindromi kompresije nervnog korena. Najčešća mjesta kompresije nervnih korijena unutar kičmenog kanala su područja najveće pokretljivosti kičmene moždine, tj. donji cervikalni i donji lumbalni nivoi. Kompresija nervnog korena može se manifestovati sa sledećih pet simptoma.
1. Bol u mišićima koje inerviraju odgovarajući kičmeni nervi.
2. Parestezija (utrnulost ili trnci) u području odgovarajućeg dermatoma.
3. Gubitak osjetljivosti kože, posebno kada se dva tipa inervacije poklapaju sa oštećenjem dva susjedna dermatoma.
4. Motorna slabost.
5. Gubitak tetivnih refleksa kada je inervacija oštećena na odgovarajućem nivou.

Bilješka: sindromi kompresije (štipanje) perifernih živaca opisani su u posebnom članku na web stranici.

G) Kompresija nervnog korena:

1. Kompresija korijena cervikalnog živca. Kod 50% pacijenata u dobi od 50 godina i 70% pacijenata u dobi od 70 godina intervertebralni diskovi i sinovijalni zglobovi vrata postaju meta degenerativne bolesti kao što je cervikalna spondiloza.Iako bolest može zahvatiti bilo koji cervikalni intervertebralni zglob, degenerativni patološki Bolesti se najčešće razvijaju na nivou vratnog pršljena C6 – centra rotacije pri fleksijskim i ekstenzijskim pokretima vrata.

Kičmeni živac koji se nalazi iznad C6 pršljena i kičmeni živac koji se nalazi ispod C7 kralješka mogu biti komprimirani u području intervertebralnog zgloba zbog ekstruzije intervertebralnog diska ili stvaranja koštanih izraslina (osteofita). U situacijama prikazanim na slikama ispod, kao iu donjoj tabeli, mogu se javiti senzorni i motorički poremećaji, kao i poremećaji refleksa.

2. Kompresija korijena lumbosakralnog živca. Spinalna stenoza lumbalne kralježnice je pojam koji označava suženje kičmenog kanala lumbalne kralježnice uslijed unošenja osteofita ili intervertebralnog diska (sa njegovim prolapsom). Lokacija 95% prolapsa intervertebralnog diska je nivo neposredno iznad ili ispod posljednjeg lumbalnog pršljena. Tipičan smjer hernije je posterolateralni, u kojem dolazi do kompresije korijena živaca koji vodi do sljedećeg intervertebralnog foramena.

Javljaju se simptomi kao što su bol u leđima zbog rupture anulusa fibrosus i bol u stražnjici/kuku/nozi zbog kompresije stražnjih nervnih korijena (koji vode do išijadičnog živca). Bol se pojačava kada se oštećeni korijen istegne, na primjer, ako liječnik podigne ispravljenu nogu pacijenta.

Prolaps intervertebralnog diska na nivou L4-L5 uzrokuje bol ili paresteziju u L5 dermatomu. Motorna slabost može se dijagnosticirati dorzalnom fleksijom palca (a kasnije i svih prstiju i skočnog zgloba) i verzijom stopala. Osim toga, motorička slabost se može dijagnosticirati abdukcijom kuka (test se izvodi sa pacijentom u bočnom položaju).

Kod prolapsa intervertebralnog diska na nivou L5-S1 (najčešća varijanta), simptomi se subjektivno osjećaju u području stražnjeg dijela noge i plantarne površine (S1 dermatom). Također možete identificirati motoričku slabost s plantarnom fleksijom stopala, smanjenim ili izostalim Ahilov refleks.

Spondiloza C7 vratnog pršljena desno.
Kompresija stabla spinalnog živca C7 osteofitima.
Kompresija živca (strelice) zbog posterolateralnog prolapsa dva donja intervertebralna diska. MRI, sagitalna projekcija.
Utvrđen je prolaps diska L5/S1 sa kompresijom cauda equina (strelica).

d) Sažetak. Tokom embriogeneze, neuroepitelne ćelije kičmene moždine dijele se mitotički u ventrikularnoj zoni neuralne cijevi. Nakon toga ćelije kćeri prelaze u međuzonu i diferenciraju se u neuroblaste ili glioblaste. Aksoni dorzalnog roga kičmene moždine u razvoju su formirani od spinalnih ganglijskih ćelija neuralnog grebena. Prednji rogovi kičmene moždine proizvode aksone koji kasnije formiraju prednje živčane korijene. Vanjska zona neuralne cijevi (marginalna) sadrži aksone nervnih puteva u razvoju.

Kaudalni kraj kičmene moždine razvija se odvojeno, od ćelija kaudalne zone povezanih neuralnom cijevi. Nakon 12. sedmice razvoja počinje brzi rast kralježnice, zbog čega se donja ivica kičmene moždine pomiče više u kičmenom kanalu; pri rođenju odgovara nivou L2-L3, a nakon još osam sedmica je na nivou lumbalnih pršljenova L1-L2. Rezultat ovog pomaka je progresivni nesklad između nivoa segmenta iz kojeg nastaje korijen nerva i nivoa intervertebralnog foramena kroz koji izlazi iz kičmenog kanala. Refleksni lukovi su dorzalna nervna vlakna vertebralnog mezenhima; Normalno, podijeljena struktura neuralne cijevi nestaje zbog spajanja ovih nervnih vlakana u spinalne živce.

Kičmena moždina i nervni korijeni odrasle osobe, smješteni u subarahnoidnom prostoru, prekriveni su pia mater i pričvršćeni za dura mater pomoću nazubljenih ligamenata. U ekstraduralnom prostoru nalaze se vene kroz koje teče krv iz crvene koštane srži pršljenova. Ove vene nemaju ventile, što omogućava ćelijama raka da putuju kroz njih. Na nivou kraja kičmene moždine nalazi se konjski rep, formiran od parova kičmenih nerava segmenata L3-S5.

Izlazeći kroz intervertebralni foramen (u kojem se nalazi ganglion dorzalnog korijena), spinalni živac stvara svoju povratnu granu, koja je odgovorna za inervaciju ligamenata i dura mater.

Segmentna senzorna inervacija se normalno manifestuje dermatomalnom prirodom inervacije kože dorzalnim korenima (preko mešovitih perifernih nerava). Segmentna motorna inervacija se manifestira u obliku motoričke aktivnosti koju provode određene mišićne grupe. Kompresija korijena živaca (na primjer, kod prolapsa intervertebralnog diska) može se manifestirati na segmentalnoj razini bolom u mišićima, parestezijom u području određenih dermatoma, gubitkom osjetljivosti kože, motoričkom slabošću i gubitkom tetivnih refleksa.

Lumbalna (spinalna) punkcija- postupak u kojem se igla pažljivo zabada u prostor između spinoznih nastavaka pršljenova L3-L4 ili L4-L5. Ovaj postupak je kontraindiciran ako se sumnja na povišen intrakranijalni tlak. Spinalna anestezija se izvodi ubrizgavanjem lokalnog anestetika u lumbalnu cisternu; uz epiduralnu anesteziju, anestetik se ubrizgava u lumbalni epiduralni prostor; uz kaudalnu anesteziju, anestetik se ubrizgava kroz sakralnu fisuru.

Video lekcija o anatomiji kičmenih živaca i cervikalnog pleksusa

- Povratak na sadržaj odjeljka " "

POGLAVLJE 8 KIČMEČNA MOŽDINA I KIČMEČNI ŽIVCI

POGLAVLJE 8 KIČMEČNA MOŽDINA I KIČMEČNI ŽIVCI

8.1. OPĆE ODREDBE

U prethodnim poglavljima (vidi poglavlja 2, 3, 4) razmatrani su opći principi građe kičmene moždine i kičmenih živaca, kao i manifestacije senzorne i motoričke patologije kada su oštećeni. Ovo poglavlje se uglavnom fokusira na specifična pitanja morfologije, funkcije i nekih oblika oštećenja kičmene moždine i kičmenih živaca.

8.2. KIČMEČNA MOŽDINA

Kičmena moždina je dio centralnog nervnog sistema koji je zadržao različite karakteristike segmentne strukture, karakteristična prvenstveno za njegovu sivu materiju. Kičmena moždina ima brojne međusobne veze sa mozgom. Oba ova dijela centralnog nervnog sistema normalno funkcioniraju kao jedna cjelina. Kod sisara, posebno kod ljudi, segmentna aktivnost kičmene moždine je stalno pod utjecajem eferentnih nervnih impulsa koji potiču iz različitih struktura mozga. Ovaj utjecaj, ovisno o mnogim okolnostima, može biti aktivirajući, olakšavajući ili inhibirajući.

8.2.1. Siva tvar kičmene moždine

Siva tvar kičmene moždine šminka uglavnom tijela nervnih i glijalnih ćelija. Neidentičnost njihovog broja na različitim nivoima kičmene moždine uzrokuje varijabilnost u volumenu i konfiguraciji sive tvari. U cervikalnoj regiji kičmene moždine prednji rogovi su široki; u torakalnoj regiji, siva tvar na poprečnom presjeku postaje slična slovu "H", u lumbosakralnoj regiji, veličina i prednjih i stražnjih rogova posebno je značajno. Siva tvar kičmene moždine je fragmentirana na segmente. Segment je fragment kičmene moždine, anatomski i funkcionalno povezan sa jednim parom kičmenih nerava. Prednji, stražnji i bočni rogovi mogu se smatrati fragmentima vertikalno lociranih stupova - prednjeg, stražnjeg i bočnog, odvojenih jedan od drugog kičmenom moždinom koja se sastoji od bijele tvari.

Sljedeća okolnost igra važnu ulogu u realizaciji refleksne aktivnosti kičmene moždine: gotovo svi aksoni ćelija kičmenih ganglija koji ulaze u kičmenu moždinu kao dio dorzalnih korijena imaju grane - kolaterale. Kolaterali senzornih vlakana direktno dolaze u kontakt sa perifernim motornim neuronima, nalazi se u prednjim rogovima, ili sa interneuronima, čiji aksoni takođe stižu do istih motoričkih ćelija. Kolaterali aksona koji se protežu iz ćelija intervertebralnih ganglija ne samo da dopiru do odgovarajućih perifernih motornih neurona koji se nalaze u prednjim rogovima najbližih segmenata kičmene moždine, već i prodiru u njene susjedne segmente, formirajući tzv. spinalno-spinalne intersegmentarne veze, obezbeđujući zračenje ekscitacije koja je došla do kičmene moždine nakon iritacije receptora duboke i površne osetljivosti koji se nalaze na periferiji. Ovo objašnjava uobičajena refleksna motorna reakcija kao odgovor na lokalnu iritaciju. Ovakva pojava je posebno tipična kada se smanji inhibitorni uticaj piramidalnih i ekstrapiramidalnih struktura na periferne motorne neurone koji su deo segmentnog aparata kičmene moždine.

Nervne celije,Komponente sive tvari kičmene moždine mogu se podijeliti u sljedeće grupe prema njihovoj funkciji:

1. Osetljive ćelije (T ćelije dorzalnog roga kičmene moždine) su tijela drugih neurona senzornih puteva. Većina aksona drugih neurona osjetljivi putevi unutar bijele komisure ide na suprotnu stranu, gdje učestvuje u formiranju bočnih vrpci kičmene moždine, formirajući u njima uzlazne vrpce spinotalamičkih puteva I Goversov prednji spinocerebelarni trakt. Aksoni drugih neurona, nisu prešli na suprotnu stranu, usmjereni su na homolateralnu bočnu vrpcu i formu u njemu Flexigov stražnji spinocerebelarni trakt.

2. Asocijacijske (interkalirane) ćelije, povezani sa sopstvenim aparatom kičmene moždine, učestvuju u formiranju njenih segmenata. Njihovi aksoni završavaju u sivoj materiji istih ili blisko lociranih segmenata kičme.

3. Vegetativne ćelije nalazi se u bočnim rogovima kičmene moždine na nivou C VIII - L II segmenata (simpatičke ćelije) i u segmentima S III -S V (parasimpatičke ćelije). Njihovi aksoni napuštaju kičmenu moždinu kao dio prednjih korijena.

4. Motorne ćelije (periferni motorni neuroni) čine prednje rogove kičmene moždine. Veliki broj nervnih impulsa koji dolaze iz različitih dijelova mozga duž brojnih silaznih piramidalnih i ekstrapiramidnih puteva konvergiraju im. Osim toga, nervni impulsi do njih dolaze duž kolaterala aksona pseudounipolarnih stanica, čija se tijela nalaze u spinalnim ganglijama, kao i preko kolaterala aksona senzornih stanica dorzalnih rogova i asocijativnih neurona isti ili drugi segmenti kičmene moždine, koji prenose informacije uglavnom od receptora duboke osjetljivosti, a duž aksona smještenih u prednjim rogovima kičmene moždine, Renshawove ćelije, koje šalju impulse koji smanjuju nivo ekscitacije alfa motornih neurona i stoga , smanjiti napetost prugasto-prugastih mišića.

Ćelije prednjih rogova kičmene moždine služe kao mjesto za integraciju ekscitatornih i inhibitornih impulsa koji dolaze iz različitih izvora. Tesko

smanjenje ekscitatornih i inhibitornih biopotencijala koji ulaze u motorni neuron to određuje ukupni bioelektrični naboj a s tim u vezi i karakteristike funkcionalnog stanja.

Među perifernim motornim neuronima koji se nalaze u prednjim rogovima kičmene moždine razlikuju se dvije vrste ćelija: a) alfa motornih neurona - velike motorne ćelije, čiji aksoni imaju debelu mijelinsku ovojnicu (A-alfa vlakna) i završavaju se u mišićima sa završnim pločama; oni osiguravaju stupanj napetosti ekstrafuzalnih mišićnih vlakana, koja čine većinu prugasto-prugastih mišića; b) gama motornih neurona - male motorne ćelije čiji aksoni imaju tanku mijelinsku ovojnicu (A-gama vlakna) i samim tim nižu brzinu nervnih impulsa. Gama motorni neuroni čine približno 30% svih ćelija u prednjem rogu kičmene moždine; njihovi aksoni su usmjereni na intrafuzalna mišićna vlakna koja su dio proprioceptora – mišićnih vretena.

Mišićno vreteno sastoji se od nekoliko tankih intrafuzalnih mišićnih vlakana zatvorenih u fuziformnu kapsulu vezivnog tkiva. Aksoni gama motornih neurona završavaju na intrafuzalnim vlaknima, utičući na stepen njihove napetosti. Istezanje ili kontrakcija intrafuzalnih vlakana dovodi do promjene oblika mišićnog vretena i iritacije spiralnog vlakna koje okružuje ekvator vretena. U ovom vlaknu, koje je početak dendrita pseudounipolarne ćelije, nastaje nervni impuls koji se usmerava na telo ove ćelije, koje se nalazi u spinalnom gangliju, a zatim duž aksona iste ćelije do odgovarajućeg segmenta. kičmene moždine. Završne grane ovog aksona direktno ili preko interneurona dopiru do alfa motornog neurona, vršeći ekscitatorni ili inhibitorni učinak na njega.

Dakle, uz učešće gama ćelija i njihovih vlakana, gama petlja, osiguravanje održavanja mišićnog tonusa i fiksiranog položaja određenog dijela tijela ili kontrakcije odgovarajućih mišića. Osim toga, gama petlja osigurava transformaciju refleksnog luka u refleksni prsten i sudjeluje u formiranju, posebno, tetivnih ili miotatičkih refleksa.

Motorni neuroni u prednjim rogovima kičmene moždine formiraju grupe, od kojih svaka inervira mišiće koji dijele zajedničku funkciju. Duž kičmene moždine nalaze se prednje unutrašnje grupe ćelija prednjih rogova, koje obezbeđuju funkciju mišića koji utiču na položaj kičmenog stuba, i prednje spoljašnje grupe perifernih motornih neurona, na kojima je funkcija preostalih mišiće vrata i trupa zavisi. U segmentima kičmene moždine koji obezbeđuju inervaciju udova, nalaze se dodatne grupe ćelija koje se nalaze uglavnom iza i izvan već pomenutih ćelijskih asocijacija. Ove dodatne grupe ćelija su glavni uzrok cervikalnog (na nivou C V -Th II segmenata) i lumbalnog (na nivou L II -S II segmenata) zadebljanja kičmene moždine. Oni uglavnom pružaju inervaciju mišićima gornjih i donjih ekstremiteta.

Motorna jedinica Neuromotorni aparat se sastoji od neurona, njegovog aksona i grupe mišićnih vlakana koje on inervira. Zbir perifernih motornih neurona koji učestvuju u inervaciji jednog mišića poznat je kao njegov motorni bazen, dok tijela motornih neurona jednog motornog

tjelesni bazen može se nalaziti u nekoliko susjednih segmenata kičmene moždine. Mogućnost oštećenja dijela motoričkih jedinica koje su dio mišićnog bazena uzrok je djelomičnog oštećenja mišića koji se njime inervira, kao što se događa, na primjer, kod epidemijskog poliomijelitisa. Široko rasprostranjeno oštećenje perifernih motornih neurona karakteristično je za spinalne amiotrofije, koje su nasljedni oblici neuromuskularne patologije.

Među ostalim bolestima kod kojih je siva tvar u leđnoj moždini selektivno zahvaćena, treba istaknuti siringomijeliju. Siringomijeliju karakteriše proširenje obično redukovanog centralnog kanala kičmene moždine i formiranje glioze u njenim segmentima, dok su češće zahvaćeni dorzalni rogovi, a zatim dolazi do disociranog tipa poremećaja osetljivosti u odgovarajućim dermatomima. Ako se degenerativne promjene šire i na prednje i bočne rogove, moguće su manifestacije pareze perifernih mišića i vegetativno-trofičkih poremećaja u tjelesnim metamerama istog naziva kao i zahvaćeni segmenti kičmene moždine.

U slučajevima hematomijelija(hemoragija kičmene moždine), koja je obično posljedica ozljede kičmene moždine, simptomi su slični siringomijelitičkom sindromu. Lezija kod traumatskog krvarenja u leđnoj moždini je pretežno sive materije zbog posebnosti njene opskrbe krvlju.

Siva tvar je također mjesto dominantne formacije intramedularni tumori, raste iz njegovih glijalnih elemenata. Na početku tumora simptomi se mogu manifestirati kao oštećenje određenih segmenata kičmene moždine, ali naknadno se u proces uključuju medijalni dijelovi susjednih moždina. U ovoj fazi rasta intramedularnog tumora, senzorni poremećaji konduktivnog tipa pojavljuju se nešto ispod razine njegove lokalizacije, koji se potom postupno spuštaju prema dolje. Vremenom se na nivou intramedularnog tumora može razviti klinička slika oštećenja čitavog prečnika kičmene moždine.

Znaci kombinovanog oštećenja perifernih motornih neurona i kortikospinalnih puteva karakteristični su za amiotrofičnu lateralnu sklerozu (ALS sindrom). U kliničkoj slici nastaju različite kombinacije manifestacija periferne i centralne pareze ili paralize. U takvim slučajevima, kako sve više perifernih motornih neurona umire, simptomi već razvijene centralne paralize zamjenjuju se manifestacijama periferne paralize, koje vremenom sve više dominiraju kliničkom slikom bolesti.

8.2.2. Bijela tvar kičmene moždine

Bijela tvar formira vrpce smještene duž periferije kičmene moždine, koje se sastoje od uzlaznih i silaznih puteva, od kojih je većina već razmatrana u prethodnim poglavljima (vidi poglavlja 3, 4). Sada možete dopuniti i generalizirati informacije koje su tamo predstavljene.

nervna vlakna, prisutni u kičmenoj moždini mogu se diferencirati na endogeni, koji su procesi sopstvenih ćelija kičmene moždine, i egzogeni- sastoji se od nervnih procesa koji prodiru u kičmenu moždinu

ćelije čija se tijela nalaze u kičmenim čvorovima ili su dio struktura mozga.

Endogena vlakna mogu biti kratka ili duga. Što su vlakna kraća, to su bliže sivoj materiji kičmene moždine. Nastaju kratka endogena vlakna spinospinalne veze između segmenata same kičmene moždine (vlastiti snopovi kičmene moždine - fasciculi proprii). Od dugih endogenih vlakana, koji su aksoni drugih senzornih neurona, čija se tijela nalaze u dorzalnim rogovima segmenata kičmene moždine, formiraju se aferentni putevi koji provode impulse osjetljivosti na bol i temperaturu koji idu u talamus, a impulse koji idu u mali mozak (spinotalamički i spinocerebelarni trakt).

Egzogena vlakna kičmene moždine su aksoni ćelija koje se nalaze izvan nje. Mogu biti aferentni i eferentni. Aferentna egzogena vlakna čine tanke i klinaste snopove koji formiraju stražnje uspinjača. Među eferentnim putevima koji se sastoje od egzogenih vlakana treba istaći lateralni i prednji kortikospinalni trakt. Egzogena vlakna se sastoje i od ekstrapiramidnog sistema crvenog jezgra-kičmene moždine, predvorja-kičmene moždine, olivo-kičmene moždine, tektalno-kičmene moždine, vestibulo-kičmene moždine, puteva retikulospinalne moždine.

U kičmenoj moždini, najvažniji putevi su raspoređeni na sledeći način (slika 8.1):

Posterior funiculi (funiculus posterior seu dorsalis) sastoje se od uzlaznih puteva koji provode impulse proprioceptivne osjetljivosti. Na dnu kičmene moždine nalazi se stražnja moždina tanka Gaulle punđa (fasciculus gracilis). Počevši od srednjeg torakalnog dijela kičmene moždine i iznad, lateralno od tankog fascikulusa, a klinasti snop Burdacha (fasciculus cuneatus). U vratnoj kičmenoj moždini, oba ova snopa su dobro definisana i odvojena glijalnim septumom.

Oštećenje stražnje moždine kičmene moždine dovodi do poremećene propriocepcije i mogućeg smanjenja taktilne osjetljivosti ispod razine lezije kičmene moždine. Manifestacija ovog oblika patologije je kršenje reverzne aferentacije u odgovarajućem dijelu tijela zbog nedostatka odgovarajućih informacija koje se šalju u mozak o položaju dijelova tijela u prostoru. Kao rezultat, javlja se senzorna ataksija i aferentna pareza, a karakteristična je i hipotonija mišića i hiporefleksija ili arefleksija tetiva. Ovaj oblik patologije karakterističan je za tabes dorsalis, funicular mijelozu i dio je kompleksa simptoma karakterističnih za različite oblike spinocerebelarne ataksije, posebno Friedreichovu ataksiju.

Bočni konopci (funiculus lateralis) sastoje se od uzlaznog i silaznog trakta. Dorsolateralni dio lateralne usnice zauzima stražnji spinocerebelarni trakt Flexiga (tractus spinocerebellaris dorsalis). U ventrolateralnom dijelu nalazi se Goversov prednji spinocerebelarni trakt (tractus spinocerebellaris ventralis). Medijalno od Goversove staze je put impulsa površinske osjetljivosti - lateralni spinotalamički trakt (tractus spinothalamicus lateralis), iza njega je crveno-spinalni trakt (tractus rubrospinalis), između njega i dorzalnog roga je lateralni kortikospinalni (piramidalni) trakt ( tractus corticospinalis lateralis). Osim toga, lateralna moždina sadrži spinalni retikularni trakt, tegmental-

Rice. 8.1.Putevi na poprečnom presjeku gornje torakalne kičmene moždine. 1 - stražnji srednji septum; 2 - tanka greda; 3 - klinasti snop; 4 - stražnji rog; 5 - spinocerebelarni trakt, 6 - centralni kanal, 7 - bočni rog; 8 - lateralni spinotalamički trakt; 9 - prednji spinocerebelarni trakt; 10 - prednji spinotalamički trakt; 11 - prednji rog; 12 - prednja srednja pukotina; 13 - olivospinalni trakt; 14 - prednji kortikospinalni (piramidalni) trakt; 15 - prednji retikularno-spinalni trakt; 16 - vestibulospinalni trakt; 17 - retikularno-spinalni trakt; 18 - prednja bela komisura; 19 - siva komisura; 20 - crveno jezgro-kičmeni trakt; 21 - lateralni kortikospinalni (piramidalni) trakt; 22 - zadnja bijela komisura.

kičmeni trakt, olivospinalni trakt i autonomna vlakna su raštrkana u blizini sive tvari.

Budući da se u lateralnoj moždini kortikospinalni trakt nalazi dorzalno u odnosu na lateralni spinotalamički trakt, oštećenje zadnjeg segmenta kičmene moždine može dovesti do poremećaja duboke osjetljivosti u kombinaciji s piramidalnim poremećajem ispod nivoa lokalizacije patološkog žarišta dok održavanje površinske osjetljivosti (Roussy-Lhermitte-Schelvin sindrom).

Moguće je selektivno oštećenje piramidalnih puteva bočnih moždina kičmene moždine, posebno kod porodične spastične paraplegije ili Štrumpelova bolest, kod kojih je, inače, zbog heterogenosti vlakana koja čine piramidalni trakt karakteristično cijepanje piramidalnog sindroma, što se manifestira nižom spastičnom paraparezom s prevlašću spastične napetosti mišića nad smanjenjem njihove snage .

Prednje vrpce (funiculus anterior seu ventralis) sastoje se uglavnom od eferentnih vlakana. Uz srednju fisuru nalazi se tegmentalni kičmeni stub.

gov put (tractus tectospinalis), koji pripada sistemu silaznih ekstrapiramidnih puteva. Bočnije su prednji (neukršteni) kortikospinalni (piramidalni) trakt (tractus corticospinalis anterior), vestibulospinalni trakt (tractus vestibulospinalis), prednji retikularni spinalni trakt (tractus reticulospinalis anterior) i aferentni prednji trakt (tractus corticospinalis spinothalalni trakt). Iza njih prolazi medijalni uzdužni fascikulus (fasciculis longitudinalis medialis), koji prenosi impulse iz niza ćelijskih formacija prtljažnika.

At razvoj ishemije u bazenu prednje kičmene arterije (Preobraženski sindrom) poremećena je cirkulacija krvi u prednjim 2/3 kičmene moždine. Na nivou ishemijske zone razvija se mlitava paraliza mišića, ispod ovog nivoa - spastična paraliza. Karakteristični su i poremećaji boli i temperaturne osjetljivosti provodnog tipa i disfunkcija karličnih organa. Proprioceptivna i taktilna osjetljivost je očuvana. Ovaj sindrom je 1904. opisao M.A. Preobraženski (1864-1913).

8.3. ODJEL KIČME PERIFERNOG NERVNOG SISTEMA I ZNACI NJEGOVOG OŠTEĆENJA

Kao što je već napomenuto (vidi Poglavlje 2), kičmeni dio perifernog nervnog sistema sastoji se od prednjih i stražnjih kičmenih korijena, kičmenih živaca, ganglija, nervnih pleksusa i perifernih nerava.

8.3.1. Neka opšta pitanja kliničkih manifestacija kod lezija perifernog nervnog sistema

Sindromi oštećenja perifernog nervnog sistema sastoje se od perifernih pareza ili paraliza i poremećaja površinske i duboke osetljivosti različite prirode i težine, a treba istaći značajnu učestalost sindroma bola. Ove pojave često prate vegetativno-trofički poremećaji u odgovarajućem dijelu tijela - bljedilo, cijanoza, otok, sniženje temperature kože, poremećaj znojenja, degenerativni procesi.

Kada su kičmeni korijeni, ganglije ili kičmeni nervi oštećeni, gore navedeni poremećaji nastaju u odgovarajućim segmentima (metamerima) tijela - njihovim dermatomima, miotomima, sklerotomima. Selektivno zahvaćanje stražnjih ili prednjih spinalnih korijena (radikulopatija) manifestira se bolom i senzornim smetnjama ili perifernom parezom u područjima njihove inervacije. Ako je zahvaćen pleksus (pleksopatija)- moguća je lokalna bol koja se širi duž nervnih stabala formiranih u ovom pleksusu, kao i motorni, senzorni i autonomni poremećaji u zoni inervacije. U slučaju oštećenja debla perifernog živca i njegovih grana (neuropatija) karakteriziraju mlitava pareza ili paraliza mišića koje inerviraju. U području koje inervira zahvaćeni nerv, mogu

To su senzorni poremećaji i vegetativno-trofični poremećaji, koji se manifestuju distalno od nivoa oštećenja nervnog stabla iu području inerviranom njegovim granama koje se protežu ispod mesta glavnog patološkog procesa. Na mjestu oštećenja živca mogući su bol i bol, koji zrače duž toka živca, posebno uočljivi pri perkusiji zahvaćenog područja (Tinelov simptom).

Višestruke simetrične lezije distalnih dijelova perifernih živaca, karakteristične za polineuropatija, može uzrokovati kombinacije poremećaja kretanja, osjetljivosti, kao i autonomnih i trofičkih poremećaja u distalnim dijelovima ekstremiteta. Međutim, kod različitih oblika neuropatije ili polineuropatije moguće je primarno oštećenje motornih, senzornih ili autonomnih struktura perifernih nerava. U takvim slučajevima možemo govoriti o motornoj, senzornoj ili autonomnoj neuropatiji.

Uz oštećenje perifernog živca, motorno oštećenje može biti manje od očekivanog u skladu s postojećim shematskim konceptima. To je zbog činjenice da su neki mišići inervirani sa dva živca. U takvim slučajevima mogu biti značajne interneuralne anastomoze, čija je priroda podložna velikim individualnim fluktuacijama. Anastomoze između nerava mogu u određenoj mjeri pomoći u obnavljanju poremećenih motoričkih funkcija.

Prilikom analize lezija perifernog nervnog sistema, mora se uzeti u obzir mogućnost razvoja kompenzacijskih mehanizama, koji ponekad maskiraju postojeću parezu mišića. Na primjer, disfunkcija deltoidnog mišića abduktora ramena djelomično je nadoknađena prsnim, subskapularnim i trapeznim mišićima. Priroda aktivnog pokreta može se pogrešno procijeniti zbog činjenice da se ne izvodi zbog kontrakcije mišića koji se proučava, već kao rezultat opuštanja njegovih antagonista. Ponekad su aktivni pokreti ograničeni zbog boli ili zbog oštećenja krvnih žila, mišića, ligamenata, kostiju i zglobova. Ograničenje aktivnih i pasivnih pokreta može biti posljedica formiranih kontraktura, posebno kontraktura mišića antagonista zahvaćenog mišića. Višestruke lezije perifernih živaca, na primjer, s ozljedom nervnog pleksusa, također mogu zakomplicirati topikalnu dijagnozu.

Dijagnozu periferne paralize ili pareze, pored otežanog kretanja, mišićne hipotonije i smanjenja ili nestanka određenih refleksa, olakšavaju znaci gubitka mišića koji se obično pojavljuju nekoliko sedmica nakon oštećenja živca ili živaca, kao i poremećaj električne ekscitabilnosti odgovarajućih živaca i mišića koji prati perifernu parezu ili paralizu.

U topikalnoj dijagnozi lezija perifernog nervnog sistema, informacije dobijene pažljivim proučavanjem stanja osetljivosti mogu biti važne. Mora se imati na umu da svaki periferni nerv odgovara određenoj zoni inervacije na koži, što se odražava u postojećim dijagramima (slika 3.1). Prilikom dijagnosticiranja lezija perifernog nervnog sistema treba uzeti u obzir da je zona senzornog oštećenja kada su pojedini nervi oštećeni obično manja od njene anatomske teritorije naznačene na ovakvim dijagramima. To se objašnjava činjenicom da se zone inervirane susjednim perifernim živcima, kao i osjetljivi kičmeni korijeni, djelomično preklapaju i kao rezultat toga

Stoga područja kože koja se nalaze na njihovoj periferiji imaju dodatnu inervaciju zbog susjednih živaca. Stoga su granice zone poremećene osjetljivosti u slučaju oštećenja perifernih živaca često ograničene na tzv. autonomna zona inervacije, čija veličina može varirati u prilično velikim granicama zbog postojećih individualnih karakteristika inervacije.

Impulsi različitih tipova osjetljivosti prolaze kroz različita nervna vlakna koja prolaze kao dio perifernog živca. U slučaju oštećenja živaca u zoni inervacije, osjetljivost ove ili one vrste može biti poremećena, što dovodi do disocijacije senzornih poremećaja. Impulsi boli i temperaturne osjetljivosti prenose se kroz tanka mijelinizirana ili nemijelinizirana vlakna (A-gama vlakna ili C-vlakna). Impulsi proprioceptivne i vibracione osjetljivosti prenose se duž debelih mijelinskih vlakana. I tanka i debela mijelinizirana vlakna su uključena u prijenos taktilne osjetljivosti, dok su autonomna vlakna uvijek tanka i nemijelinizirana.

Utvrđivanje lokacije i obima oštećenja perifernog živca može se olakšati analizom senzacija koje pacijent opisuje, a koje nastaju prilikom palpacije nervnih stabala, njihove bolnosti, kao i iradijacije boli koja se javlja prilikom perkusiranja mogućeg mjesto oštećenja živca (Tinelov simptom).

Uzroci oštećenja perifernih nerava su različiti: kompresija, ishemija, trauma, egzogena i endogena intoksikacija, infektivne i alergijske lezije, metabolički poremećaji, posebno zbog enzimopatija i pridruženih metaboličkih poremećaja uzrokovanih određenim oblicima nasljedne patologije.

8.3.2. Korijeni kičmenog živca

Stražnji korijeni (radices posteriores) kičmeni nervi su osetljivi; sastoje se od aksona pseudounipolarnih ćelija čija se tijela nalaze u spinalnim ganglijama (ganglion spinalie). Aksoni ovih prvih senzornih neurona ulaze u kičmenu moždinu na mjestu stražnjeg lateralnog sulkusa.

Prednji korijeni (radices anteriores) uglavnom motorni, sastoje se od aksona motornih neurona koji su dio prednjih rogova odgovarajućih segmenata kičmene moždine; osim toga, uključuju aksone vegetativnih Jacobsonovih stanica smještenih u bočnim rogovima istih segmenata kralježnice. Prednji korijeni izlaze iz kičmene moždine kroz prednji lateralni sulkus.

Prateći od kičmene moždine do istoimenih intervertebralnih otvora u subarahnoidnom prostoru, svi korijeni kičmenih živaca, osim vratnih, spuštaju se na jednu ili drugu udaljenost. Mali je za torakalne korijene, a značajniji za lumbalne i sakralne korijene, koji učestvuju u formiranju, zajedno sa terminalnim filamentom, tzv. konjski rep.

Korijeni su prekriveni pia materom, a na spoju prednjeg i stražnjeg korijena u kičmeni nerv na odgovarajućem intervertebralnom otvoru prema njemu se povlači i arahnoidna membrana. Kao rezultat

Tate oko proksimalnog dijela svakog spinalnog živca je ispunjen likvorom vagina u obliku lijevka, uski dio usmjeren prema intervertebralnom foramenu. Koncentracija infektivnih agenasa u ovim lijevkama ponekad objašnjava značajnu učestalost oštećenja korijena kičmenog živca pri zapaljenju moždanih ovojnica (meningitis) i razvoju kliničke slike. meningoradikulitis.

Oštećenje prednjih korijena dovodi do periferne pareze ili paralize mišićnih vlakana koja čine odgovarajuće miotome. Može doći do narušavanja integriteta odgovarajućih refleksnih lukova i, u vezi s tim, do nestanka određenih refleksa. S višestrukim lezijama prednjih korijena, na primjer s akutnom demijelinizirajućom poliradikuloneuropatijo (Guillain-Barréov sindrom), Može se razviti i raširena periferna paraliza, tetivni i kožni refleksi se smanjuju i nestaju.

Iritacija dorzalnih korijena iz ovog ili onog razloga (diskogeni radikulitis zbog osteohondroze kralježnice, neuroma dorzalnog korijena itd.) dovodi do bola koji zrači u metamere koje odgovaraju nadraženim korijenima. Bol u korijenu živca može biti isprovociran prilikom provjere korijena živca Nerijev simptom, spada u grupu simptoma napetosti. Provjerava se na pacijentu koji leži na leđima ispravljenih nogu. Ispitivač stavlja dlan ispod stražnjeg dijela pacijentove glave i oštro savija njegovu glavu, pokušavajući osigurati da brada dodiruje grudni koš. Kod patologije dorzalnih korijena kičmenih živaca, pacijent osjeća bol u području ​projekcije zahvaćenih korijena.

Kod oštećenja korijena moguća je iritacija obližnjih moždanih ovojnica i pojava promjena u cerebrospinalnoj tekućini, obično tipa disocijacije protein-ćelija, što se posebno opaža kod Guillain-Barreovog sindroma. Destruktivne promjene na dorzalnim korijenima dovode do poremećaja osjetljivosti u dermatomima istog imena kao i ovi korijeni i mogu uzrokovati gubitak refleksa čiji su lukovi prekinuti.

8.3.3. Kičmeni nervi

Kičmeni živci (slika 8.2), nastali kao rezultat spajanja prednjih i stražnjih korijena, ispadaju pomiješani. Prodiru u dura mater, kratke su dužine (oko 1 cm) i nalaze se u intervertebralnom ili sakralnom otvoru. Okolno vezivno tkivo (epineurium) je povezano sa periostom, što čini njihovu pokretljivost veoma ograničenom. Oštećenje kičmenih živaca i njihovih korijena često je povezano s degenerativnim pojavama u kralježnici (osteohondroza) i nastalom stražnjom ili posterolateralnom hernijacijom intervertebralnog diska, rjeđe s infektivno-alergijskom patologijom, traumom, onkološkim oboljenjima i posebno s intravertebralni ekstramedularni tumor, ranije samo neurom, ili tumor kičme. Manifestira se kao znaci kombiniranog oštećenja odgovarajućih prednjih i stražnjih korijena kičmenih živaca, uz mogući bol, senzorne smetnje, motoričke i autonomne poremećaje u području odgovarajućih dermatoma, miotoma i sklerotoma.

Rice. 8.2.Poprečni presjek kičmene moždine, formiranje kičmenog živca i njegovih grana.

1 - zadnji rog; 2 - stražnja vrpca; 3 - stražnji srednji žlijeb; 4 - stražnji korijen; 5 - kičmeni čvor; 6 - stablo kičmenog živca; 7 - zadnja grana kičmenog živca; 8 - unutrašnja grana zadnje grane; 9 - vanjska grana zadnje grane; 10 - prednja grana; 11 - bijele spojne grane; 12 - grana školjke; 13 - sive spojne grane; 14 - čvor simpatičkog trupa; 15 - prednja srednja pukotina; 16 - prednji rog; 17 - prednja vrpca; 18 - prednji korijen, 19 - prednja siva komisura; 20 - centralni kanal; 21 - bočna vrpca; 22 - postganglijska vlakna.

Senzorna vlakna su označena plavom bojom, motorna vlakna crvenom, bijela vezivna vlakna zelenom, a siva vezivna vlakna ljubičastom.

Postoji 31-32 para kičmenih nerava: 8 cervikalnih, 12 torakalnih, 5 lumbalnih, 5 sakralnih i 1-2 kokcigealnih.

Prvi cervikalni spinalni nerv izlazi između okcipitalne kosti i atlasa, peti sakralni i kokcigealni nerv izlaze kroz donji otvor sakralnog kanala. (hiatus sacralis).

Izlazeći iz intervertebralnog ili sakralnog foramena, kičmeni nervi se dele na prednji, deblji i zadnji grane: pomiješane u sastavu svojih nervnih vlakana.

Odmah nastaje iz prednje grane svakog kičmenog živca školjka (meningealni) grana (ramus meningeus), poznat i kao Luschkain nerv, koji se vraća u kičmeni kanal i učestvuje u formiranju meningealnog pleksusa (plexus meningeus), pruža osjetljivu i autonomnu inervaciju zidova i žila kičmenog kanala, uključujući stražnji uzdužni ligament i dura mater. Osim toga, svaka prednja grana je povezana bijela spojna grana (ramus communicantes albi) sa najbližim čvorom graničnog simpatičkog debla.

rebra Formiraju se prednje grane torakalnih kičmenih živaca interkostalnih nerava. U formiranje su uključene prednje grane vratnog, gornjeg torakalnog, lumbalnog i sakralnog kičmenog živca. nervnih pleksusa.

Postoje cervikalni, brahijalni, lumbalni, sakralni, pudendalni i kokcigealni pleksusi. Iz ovih pleksusa dolaze periferni nervi, koji obezbeđuju inervaciju većini mišića i integumentarnih tkiva ljudskog tela. Živčani pleksusi i periferni živci koji iz njih izlaze imaju svoje anatomske i funkcionalne karakteristike, a njihovo oštećenje dovodi do neuroloških simptoma koji imaju određenu specifičnost.

Stražnje grane kičmenih nerava relativno tanki, savijaju se oko zglobnih nastavaka kralježaka, usmjereni su u prostore između poprečnih procesa (na križnoj kosti prolaze kroz stražnje sakralne otvore) i zauzvrat se dijele na unutarnje i vanjske grane. Stražnje grane kičmenih živaca inerviraju mišiće i kožu u paravertebralnoj regiji kroz kičmeni stub.

Zadnja grana prvog vratnog (C I) kičmenog živca je subokcipitalni nerv (n. suboccipitalis) inervira grupu subokcipitalnih mišića - prednji mišić rectus capitis (m. rectus capitis anteriores), veliki i manji stražnji rectus capitis mišići (mm. recti capitis posteriores major et minor), gornji i donji kosi mišići glave (m. obliquus capiti superiores et inferiores), mišić splenius capitis (m. splenius capiti), longus capitis mišić (m. longus capitis), kada je kontrahirana, glava je ispružena i nagnuta unazad i prema kontrahiranim mišićima.

Zadnja grana drugog vratnog kičmenog živca (C p) usmjerena je između atlasa (C I) i aksijalnog (C p) pršljena, obilazi donji rub donjeg kosog mišića kapitisa i dijeli se na 3 grane: uzlazno (ramus ascendens), prema dolje (ramus descendens) I veći okcipitalni nerv (nervus occipitalis major), koji ide prema gore i zajedno sa okcipitalnom arterijom probija tetivu trapeznog mišića u blizini vanjske okcipitalne izbočine i inervira kožu u medijalnom dijelu okcipitalne i parijetalne regije do nivoa koronalnog šava. Kod oštećenja drugog vratnog kičmenog živca (C n) ili njegove zadnje grane, koje se obično javlja kod patologije gornjih vratnih pršljenova (osteohondroza, spondiloartritis, diskopatija itd.), razvija se neuralgija većeg okcipitalnog živca, manifestira se intenzivnim, ponekad oštrim bolom u potiljku na strani patološkog procesa. Napadi bola mogu biti izazvani pokretima glave, stoga pacijenti obično fiksiraju glavu, lagano je naginjući u stranu i nazad prema zahvaćenom području. At neuralgija većeg okcipitalnog živca odlučan karakteristična bolna tačka, nalazi se na granici srednje i unutrašnje trećine linije koja povezuje mastoidni nastavak i okcipitalnu izbočinu. Ponekad dolazi do hipo ili hiperestezije kože potiljka, a može se uočiti i prisilno (zbog bola) držanje glave - glava je nepomična i blago nagnuta unazad i prema patološkom procesu.

8.3.4. Cervikalni pleksus i njegovi nervi

Cervikalni pleksus (plexus cervicalis) nastaje preplitanjem nervnih vlakana koja prolaze kroz prednje grane I-IV vratnih kičmenih nerava. Pleksus se nalazi ispred odgovarajućih vratnih pršljenova

na prednjoj površini srednjeg skalenskog mišića i mišića levator scapulae, a prekriven je gornjim dijelom sternokleidomastoidnog mišića.

Prvi cervikalni spinalni nerv (C I) izlazi iz kičmenog kanala između okcipitalne kosti i atlasa, koji se nalazi u žlijebu vertebralne arterije. Njegova prednja grana prolazi između prednjeg bočnog i lateralnog mišića rectus capitisa (mm. rectus capitis anterioris et lateralis). Oštećenje ovog živca može dovesti do konvulzivne kontrakcije inferiornog kosog capitis mišića, što uzrokuje trzanje glave u smjeru lezije.

Preostali cervikalni živci ulaze u prednju površinu kralježnice, prolazeći između prednjih i stražnjih intertransverzalnih mišića iza vertebralne arterije. Od cervikalnog pleksusa polaze dvije grupe grana - mišićne i kožne.

Mišićne grane cervikalnog pleksusa: 1) kratke segmentne grane do dubokih mišića vrata; 2) anastomoza sa silaznom granom hipoglosnog živca, koja učestvuje u formiranju njegove petlje; 3) grana na sternokleidomastoidni mišić; grana na trapezni mišić i 4) frenični nerv koji sadrži senzorna vlakna.

Duboke grane cervikalnog pleksusa učestvuju u inervaciji mišića koji obezbeđuju kretanje u vratnoj kičmi i sublingvalnim mišićima. Zajedno sa XI (dodatnim) kranijalnim živcem učestvuju u inervaciji sternokleidomastoidnih i trapeznih mišića (m. sternocleidomastoideus et m. trapezius), kao i mišić longus colli (n. longus colli),čija kontrakcija dovodi do fleksije vratne kičme, a kod jednostrane kontrakcije - do fleksije vrata u istom smjeru.

Frenični nerv (n.phrenicus)- nastavak vlakana prednjih grana, uglavnom IV, dijelom III i V vratnih kičmenih živaca - ide prema dolje, smješten između subklavijske arterije i vene, prodire u prednji medijastinum. Na svom putu nerv dijafragme daje senzorne grane do pleure, perikarda i dijafragme, ali njegov glavni dio je motorni i pruža inervaciju dijafragme (abdominalne barijere), koja je prepoznata kao najvažniji respiratorni mišić.

Kada je frenični nerv oštećen, dolazi do toga paradoksalan tip disanja: pri udisanju epigastrična regija tone, pri izdisaju izboči - suprotan fenomen od onoga što se obično opaža; Osim toga, otežani su pokreti kašlja. Fluoroskopija otkriva prolaps kupole dijafragme i ograničenje njene pokretljivosti na strani zahvaćenog živca. Iritacija nerva izaziva grč dijafragme, koji se manifestuje upornim štucanjem, otežanim disanjem i bolom u grudima, koji zrače u rameni obruč i područje ramenog zgloba.

U cervikalnom pleksusu se formiraju: kožnih nerava.

Donji okcipitalni nerv (n. occipitalis minor).Nastaje od vlakana prednjih grana vratnih (C II - C III) kičmenih živaca, izlazi ispod zadnje ivice sternokleidomastoidnog mišića na nivou njegove gornje trećine i prodire u kožu vanjskog dijela okcipitalna regija i mastoidni nastavak. Kada je donji okcipitalni nerv nadražen, javlja se bol u zoni inervacije, često paroksizmalne prirode. (neuralgija donjeg okcipitalnog živca), u ovom slučaju, bolna tačka se identifikuje iza sternokleidomastoidnog mišića, na nivou njegove gornje trećine.

Veći ušni nerv (n. auricularis magnus, C III) inervira kožu većeg dijela ušne školjke, parotidne regije i inferolateralne površine lica.

Kožni cervikalni nerv (n. cutaneus colli, C III) inervira kožu prednje i bočne površine vrata.

Supraclavikularni nervi (nn. supraclaviculares, C III -C IV) inerviraju kožu supraklavikularne regije, gornji vanjski dio ramena, kao i gornje dijelove grudnog koša - ispred prvog rebra, pozadi - u gornjem dijelu lopatice.

Iritacija cervikalnog pleksusa može uzrokovati grč longus colli mišića i dijafragme. Kod tonične napetosti vratnih mišića glava se naginje unazad i na bočnu stranu; kod obostranog grča glava se naginje unazad, što stvara utisak ukočenih mišića vrata. Kod bilateralne paralize cervikalnih mišića, glava bespomoćno visi naprijed, kao što se događa u nekim slučajevima mijastenije gravis, poliomijelitisa ili krpeljnog encefalitisa.

Izolovane lezije cervikalnog pleksusa mogu biti uzrokovane traumom ili tumorom na gornjem nivou cerviksa.

8.3.5. Brahijalni pleksus i njegovi nervi

Brahijalni pleksus (plexus brachialis) formiran od prednjih grana C V - Th I kičmenih nerava (slika 8.3).

Spinalni nervi, od kojih se formira brahijalni pleksus, napuštaju kičmeni kanal kroz odgovarajuće intervertebralne otvore, prolazeći između prednjih i stražnjih intertransverzalnih mišića. Prvo se formiraju prednje grane kičmenih nerava, koje se međusobno povezuju 3 stabla (primarni snopovi) brahijalnog pleksusa koji ga čine

Rice. 8.3.Brahijalni pleksus. I - primarna gornja greda; II - primarni srednji snop; III - primarna donja greda; P - sekundarni stražnji snop; L - sekundarni vanjski snop; M - sekundarna unutrašnja greda; 1 - muskulokutani nerv; 2 - aksilarni nerv; 3 - radijalni nerv; 4 - srednji nerv; 5 - ulnarni nerv; 6 - unutrašnji kožni nerv; 7 - unutrašnji kožni nerv podlaktice.

supraklavikularni dio, od kojih je svaka povezana bijelim spojnim granama sa srednjim ili donjim cervikalnim vegetativnim čvorovima.

1. Gornji deo prtljažnika nastaje kao rezultat spajanja prednjih grana C V i C VI kičmenih živaca.

2. Srednje deblo je nastavak prednje grane C VII kičmenog živca.

3. Donji prtljažnik sastoji se od prednjih grana C VIII, Th I i Th II kičmenih nerava.

Stabla brahijalnog pleksusa spuštaju se između prednjeg i srednjeg skalenskog mišića iznad i iza subklavijske arterije i prelaze u subklavijski dio brahijalnog pleksusa, koji se nalazi u području subklavijske i aksilarne jame.

Na subklavijskom nivou svako deblo (primarni snop) brahijalnog pleksusa podijeljeno je na prednju i stražnju granu, od kojih se formiraju 3 snopa (sekundarni snopovi) koji čine infraklavikularni dio brahijalnog pleksusa i imenovani ovisno o njihovoj lokaciji u odnosu na aksilarnu arteriju (a. axillaris), koje okružuju.

1. Stražnja punđa nastala fuzijom sve tri zadnje grane debla supraklavikularnog dijela pleksusa. Od njega počinje aksilarnih i radijalnih nerava.

2. Lateralni snop čine povezane prednje grane gornjeg i djelimično srednjeg debla (CV, C VI, C VII). Iz ove grupe potiču muskulokutani nerv i dio (spoljna noga - C VII) srednji nerv.

3. Medijalni snop je nastavak prednje grane donjeg primarnog snopa; od njega se formiraju ulnarni nerv, kožni medijalni nervi ramena i podlaktice, i dio srednjeg živca (unutrašnja noga - C VIII), koja se spaja sa vanjskom nogom (ispred aksilarne arterije), zajedno čine jedno stablo srednjeg živca.

Živci formirani u brahijalnom pleksusu pripadaju nervima vrata, ramenog pojasa i ruke.

Nervi vrata.Kratke mišićne grane učestvuju u inervaciji vrata (rr. musculares), inervira duboke mišiće: intertransverzalnih mišića (mm. intertrasversarii); longus colli mišić(m. longus colli), naginjanje glave u jednom smjeru, a kada se oba mišića stežu, naginjanje naprijed; prednji, srednji i zadnji skalenski mišići (mm. scaleni anterior, medius, posterior), koji uz fiksiran grudni koš naginju vratnu kičmu u njihovom pravcu, a uz bilateralnu kontrakciju, naginju je naprijed; ako je vrat fiksiran, tada skalanski mišići, kontrahirajući, podižu 1. i 2. rebro.

Nervi ramenog pojasa. Nervi brahijalnog pojasa počinju od supraklavikularnog dijela brahijalnog pleksusa i prvenstveno su motoričke funkcije.

1. Subklavijski nerv (n. subclavius, C V -C VI) inervira subklavijski mišić (m. subclavius), koji, kada se stegne, pomiče ključnu kost nadole i medijalno.

2. Prednji torakalni nervi (nn. thoracales anteriores, C V -Th I) inerviraju velike i male prsne mišiće (mm. pectorales major et minor). Kontrakcija prvog od njih uzrokuje adukciju i unutrašnju rotaciju ramena, kontrakcija drugog uzrokuje pomicanje lopatice prema naprijed i prema dolje.

3. Suprascapularni nerv (n. suprascapularis, C V -C YI) inervira supraspinatus i infraspinatus mišiće (m. supraspinatus et m. infraspinatus); prvi doprinosi

otmica ramena, drugi - rotira ga prema van. Senzorne grane ovog živca inerviraju rameni zglob.

4. Subskapularni nervi (nn. subscapulares, C Y -C YII) inervira subscapularis mišić (m. subscapularis), unutrašnje rotirajuće rame i veliki mišić (m. teres major), koji rotira rame prema unutra (pronacija), vraća ga nazad i vodi do tela.

5. Stražnji torakalni nervi (nn. toracales posteriores): dorzalni nerv lopatice (n. dorsalis scapulae) i dug torakalni nerv (n. thoracalis longus, C Y -C YII) inerviraju mišiće, čija kontrakcija osigurava pokretljivost lopatice (m. levator scapulae, m. rhomboideus, m. serratus anterior). Posljednji od njih pomaže podizanju ruke iznad horizontalnog nivoa. Oštećenje stražnjih torakalnih živaca dovodi do asimetrije lopatice. Prilikom pomicanja ramenog zgloba karakteristično je krilanje lopatice na zahvaćenoj strani.

6. Torakospinalni nerv (n. thoracodorsalis, C VII -C VIII I) inervira latissimus dorsi mišić (m. latissimus dorsi), koji privodi rame telu, povlači ga nazad do srednje linije i rotira prema unutra.

Nervi ruke.Nervi ruke se formiraju od sekundarnih snopova brahijalnog pleksusa. Aksilarni i radijalni nervi se formiraju od stražnjeg longitudinalnog fascikula, a mišićno-kutani nerv i vanjski pedunkul srednjeg živca formiraju se od vanjskog sekundarnog fascikula; od sekundarnog unutrašnjeg snopa - ulnarnog živca, unutrašnje noge srednjeg živca i medijalnih kožnih nerava ramena i podlaktice.

1. Aksilarni nerv (n. axillaris, C Y -C YII)- mješoviti; inervira deltoidni mišić (m. deltoideus), koji, kada se stegne, otima rame u horizontalni nivo i povlači ga unazad ili naprijed, kao i teres minor mišić (m. teres minor), spoljna rotacija ramena.

Senzorna grana aksilarnog živca - gornji vanjski kožni nerv ramena (n. cutaneus brachii lateralis superior)- inervira kožu iznad deltoidnog mišića, kao i kožu vanjske i dijelom stražnje površine nadlaktice (sl. 8.4).

Kada je oštećen aksilarni nerv, ruka visi kao bič, a rame je nemoguće pomerati napred ili nazad.

2. Radijalni nerv (n. radialis, C YII, djelimično C YI, C YIII, Th I)- mješoviti; ali pretežno motorno, inervira uglavnom mišiće ekstenzore podlaktice - triceps brachii mišić (m. triceps brachii) i mišić lakta (m. apponens), ekstenzori šake i prstiju - dugi i kratki ekstenzori karpi radialis (mm. extensor carpi radialis longus et brevis) i ekstenzor prstiju (m. extensor digitorum), potpora za nagib podlaktice (m. supinator), brachioradialis mišića (m. brachioradialis), učestvuje u fleksiji i pronaciji podlaktice, kao i mišića koji abduciraju palac (mm. abductor pollicis longus et brevis), ekstenzor pollicis brevis i longus (mm. extensor pollicis brevis et longus), ekstenzor kažiprsta (m. extensor indicis).

Senzorna vlakna radijalnog živca čine zadnju kožnu granu ramena (n. cutaneus brachii posteriores), pružanje osjetljivosti na stražnjoj strani ramena; donji lateralni kožni nerv ramena (n. cutaneus brachii lateralis inferior), inervira kožu donjeg vanjskog dijela ramena i stražnji kožni nerv podlaktice (n. cutaneus antebrachii posterior), određivanje osjetljivosti stražnje površine podlaktice, kao i površinske grane (ramus superficialis), učestvuje u inervaciji dorzuma šake, kao i zadnje površine I, II i polovine III prsta (sl. 8.4, sl. 8.5).

Rice. 8.4.Inervacija kože površine šake (a - dorzalna, b - ventralna). 1 - aksilarni nerv (njegova grana je vanjski kožni nerv ramena); 2 - radijalni nerv (stražnji kožni nerv ramena i zadnji kožni nerv podlaktice); 3 - muskulokutani nerv (spoljni kožni nerv podlaktice); 4 - unutrašnji kožni nerv podlaktice; 5 - unutrašnji kožni nerv ramena; 6 - supraklavikularni živci.

Rice. 8.5.Inervacija kože šake.

1 - radijalni nerv, 2 - srednji nerv; 3 - ulnarni nerv; 4 - spoljašnji nerv podlaktice (grana muskulokutanog živca); 5 - unutrašnji kožni nerv podlaktice.

Rice. 8.6.Opuštena ruka zbog oštećenja radijalnog živca.

Rice. 8.7.Test širenja dlana i prstiju za lezije desnog radijalnog živca. Na zahvaćenoj strani savijeni prsti „klize“ po dlanu zdrave ruke.

Karakterističan znak oštećenja radijalnog živca je obješena ruka u proniranom položaju (slika 8.6). Zbog pareze ili paralize odgovarajućih mišića, nemogući su ekstenzija šake, prstiju i palca, kao i supinacija šake sa ispruženom podlakticom; karporadijalni periostalni refleks je smanjen ili nije izazvan. U slučaju velikog oštećenja radijalnog živca, ekstenzija podlaktice je također poremećena zbog paralize mišića tricepsa brachii, dok se tetivni refleks iz triceps brachii mišića ne izaziva.

Ako stavite dlanove jedan pored drugog, a zatim ih pokušate razdvojiti, tada se na strani lezije radijalnog živca prsti ne ispravljaju, klizeći duž palmarne površine zdrave ruke (slika 8.7).

Radijalni nerv je vrlo ranjiv, po učestalosti traumatskih lezija zauzima prvo mjesto među svim perifernim živcima. Oštećenje radijalnog živca posebno se često javlja kod prijeloma ramena. Često je uzrok oštećenja radijalnog živca i infekcija ili intoksikacija, uključujući kroničnu intoksikaciju alkoholom.

3. Musculocutaneous nerve (n. musculocutaneus, C V -C VI) - mješoviti; motorna vlakna inerviraju biceps brachii mišić (m. biceps brachii), fleksor ruke u zglobu lakta i supinirajuće savijene podlaktice, kao i brachialis mišić (m. brachialis), uključen u fleksiju podlaktice i coracobrachialis mišića (m. coracobrachialis), promicanje prednje elevacije ramena.

Osetljiva vlakna muskulokutanog nerva formiraju njegovu granu - spoljašnji kožni nerv podlaktice (n. cutaneus antebrachii lateralis), pruža osjetljivost na koži radijalne strane podlaktice do eminencije palca.

Kada je mišićno-kožni nerv oštećen, fleksija podlaktice je poremećena. To se posebno jasno otkriva kod supinirane podlaktice, budući da je fleksija pronirane podlaktice moguća zbog brahioradijalnog mišića inerviranog radijalnim živcem (m. brachioradialis). Gubitak je takođe tipičan

tetivni refleks iz biceps brachii mišića, podižući rame naprijed. Senzorni poremećaji se mogu otkriti na vanjskoj strani podlaktice (slika 8.4).

4. Srednji nerv (n. medianus)- mješoviti; nastaje od dijela vlakana medijalnog i lateralnog snopa brahijalnog pleksusa. U nivou ramena srednji nerv ne daje grane. Mišićne grane koje se protežu od njega do podlaktice i šake (rami musculares) inerviraju pronator teres (m. pronator teres), pronalazi podlakticu i podstiče njeno savijanje. Flexor carpi radialis (m. flexor carpi radialis) zajedno sa fleksijom ručnog zgloba, abdukuje šaku na radijalnu stranu i učestvuje u fleksiji podlaktice. Palmaris longus mišić (m. palmaris longus) rasteže palmarnu aponeurozu i učestvuje u fleksiji šake i podlaktice. Flexor digitorum superficialis (m. digitorum superficialis) savija srednje falange II-V prstiju, učestvuje u fleksiji šake. U gornjoj trećini podlaktice, palmarna grana srednjeg živca polazi od srednjeg živca (ramus palmaris n. mediani). Prolazi ispred međukoštanog septuma između mišića flexor pollicis longus i flexor digitorum profundus mišića i inervira mišić flexor pollicis longus. (m. flexor pollicis longus), savijanje falange nokta palca; dio dubokog fleksora prstiju (m. flexor digitorum profundus), savijanje noktiju i srednjih falanga II-III prstiju i šake; pronator quadratus (m. pronator quadratus), proniranje podlaktice i šake.

U nivou ručnog zgloba, srednji nerv se deli na 3 zajednička palmarna digitalna živca (nn. digitales palmares communes) i vlastiti palmarni digitalni nervi koji nastaju iz njih (nn. digitales palmares proprii). Oni inerviraju abductor pollicis brevis mišić (m. abductor pollicis brevis), mišić koji se suprotstavlja palcu (m. opponens policis), flexor pollicis brevis (m. flexor pollicis brevis) i I-II lumbalni mišići (mm. lumbricales).

Osetljiva vlakna srednjeg nerva inerviraju kožu u predelu zgloba ručnog zgloba (njegova prednja površina), uzvišenju palca (tenar), I, II, III prsta i radijalne strane IV prsta, kao i kao dorzalna površina srednje i distalne falange II i III prsta (slika 8.5).

Oštećenje srednjeg živca karakterizira kršenje sposobnosti suprotstavljanja palca ostatku, dok mišići eminencije palca vremenom atrofiraju. Palac u takvim slučajevima završava u istoj ravni kao i ostali. Kao rezultat toga, dlan poprima tipičan oblik lezije srednjeg živca, poznatog kao “majmunska ruka” (slika 8.8a). Ako je srednji nerv zahvaćen u nivou ramena, dolazi do poremećaja u svim funkcijama u zavisnosti od njegovog stanja.

Da bi se identifikovale poremećene funkcije srednjeg nerva, mogu se izvršiti sledeći testovi: a) pri pokušaju da se šaka stisne u šaku, prsti I, II i delimično III ostaju ispruženi (slika 8.8b); ako je dlan pritisnut na stol, tada pokret grebanja noktom kažiprsta nije moguć; c) za držanje trake papira između palca i kažiprsta, zbog nemogućnosti savijanja palca, pacijent prinosi ispravljeni palac na kažiprst - palac test.

Zbog činjenice da srednji nerv sadrži veliki broj autonomnih vlakana, kada je oštećen, trofički poremećaji su obično izraženi i češće nego kada je bilo koji drugi nerv oštećen, razvija se kauzalgija koja se manifestuje u obliku oštrog, pekućeg, difuzni bol.

Rice. 8.8.Oštećenje srednjeg živca.

a - “majmunska ruka”; b - kada je šaka stisnuta u šaku, prsti I i II se ne savijaju.

5. Ulnarni nerv (n. ulnaris, C VIII -Th I)- mješoviti; počinje u aksilarnoj jami od medijalnog fascikula brahijalnog pleksusa, spušta se paralelno sa aksilarnom, a zatim brahijalnom arterijom i ide do unutrašnjeg kondila humerusa i na nivou distalnog dijela ramena prolazi duž žlijeba. ulnarni nerv (sulcus nervi ulnaris). U gornjoj trećini podlaktice grane polaze od ulnarnog živca do sljedećih mišića: flexor carpi ulnaris (m. flexor carpi ulnaris), fleksor i aduktor zgloba; medijalni dio dubokog fleksora prstiju (m. flexor digitorum profundus), savijanje nokatne falange IV i V prsta. U srednjoj trećini podlaktice, kožna palmarna grana polazi od ulnarnog živca (ramus cutaneus palmaris), inervira kožu medijalne strane dlana u predjelu eminencije malog prsta (hipotenara).

Na granici između srednje i donje trećine podlaktice, dorzalna grana šake je odvojena od ulnarnog živca (ramus dorsalis manus) i palmarnu granu šake (ramus volaris manus). Prva od ovih grana je osjetljiva; proteže se do stražnje strane šake, gdje se grana u dorzalne živce prstiju (nn. digitales dorsales), koji se završavaju kožom dorzalne površine V i IV prsta i ulnarnom stranom III prsta, dok nerv V prsta dopire do njegove nokatne falange, a ostatak samo do srednje falange. Druga grana je mješovita; njegov motorni dio usmjeren je na palmarnu površinu šake i na nivou pisformne kosti podijeljen je na površinske i duboke grane. Površna grana inervira mišić palmaris brevis, koji povlači kožu do palmarne aponeuroze; dalje se dijeli na zajednički i pravi palmarni digitalni živac (nn. digitales palmares communis et proprii). Zajednički digitalni nerv inervira palmarnu površinu četvrtog prsta i medijalnu stranu njegovih srednjih i terminalnih falanga, kao i dorzum falange nokta petog prsta. Duboka grana prodire duboko u dlan, ide na radijalnu stranu šake i inervira sljedeće mišiće: mišić adductor pollicis (m. adductor policis), aduktor V prst (m. otmičar

digiti minimi),fleksorna glavna falanga petog prsta, mišić nasuprot petom prstu (m. opponens digiti minimi)- privodi mali prst do srednje linije šake i suprotstavlja mu se; duboka glava kratkog fleksora pollicisa (m. flexor pollicis brevis); vermiformni mišići (mm. lumbricales), mišići koji savijaju glavni i produžavaju srednju i nokatnu falangu II i IV prsta; palmarni i dorzalni međukoštani mišići (mm. interossei palmales et dorsales), savijanje glavnih falangi i istovremeno širenje ostalih falanga II-V prstiju, kao i abdukcija II i IV prsta sa srednjeg (III) prsta i adukcija II, IV i V prsta do srednjeg.

Osetljiva vlakna ulnarnog nerva inerviraju kožu ulnarnog ruba šake, dorzum petog i djelimično četvrtog prsta, te palmarnu površinu petog, četvrtog i dijelom trećeg prsta (sl. 8.4, 8.5).

U slučajevima oštećenja ulnarnog živca, zbog razvijanja atrofije međukoštanih mišića, kao i hiperekstenzije glavnog i fleksije preostalih falanga prstiju, formira se šaka u obliku kandže, koja podsjeća na ptičju šapu (sl. 8.9a).

Da bi se identifikovali znaci oštećenja ulnarnog nerva, mogu se uraditi sledeći testovi: a) pri pokušaju da se šaka stisne u šaku, prsti V, IV i delimično III nisu dovoljno savijeni (Sl. 8.9b); b) pokreti grebanja noktom malog prsta sa dlanom čvrsto pritisnutim na sto nisu uspješni; c) ako dlan leži na stolu, onda širenje i spajanje prstiju ne uspijeva; d) pacijent ne može držati traku papira između kažiprsta i ispravljenog palca. Da bi ga zadržao, pacijent treba oštro saviti krajnju falangu palca (slika 8.10).

6. Kožni unutrašnji nerv ramena (n. cutaneus brachii medialis, C YIII -Th I)- osjetljiva, potiče od medijalnog snopa brahijalnog pleksusa, u nivou aksilarne jame ima veze sa vanjskim kožnim granama (rr. cutani laterales) II i III torakalni nervi (nn. thoracales) i inervira kožu od medijalne površine ramena do zgloba lakta (slika 8.4).

Rice. 8.9.Znakovi oštećenja ulnarnog živca: šaka u obliku kandže (a), kada je šaka stisnuta u šaku, peti i četvrti prst se ne savijaju (b).

Rice. 8.10.Palac test.

U desnoj ruci, pritiskanje trake papira moguće je samo ispravljenim palcem zbog mišića aduktora, inerviranog ulnarnim živcem (znak oštećenja srednjeg živca). Na lijevoj strani vrši se pritiskanje trake papira zbog dugog mišićnog fleksora palca koji je inerviran srednjim živcem (znak oštećenja ulnarnog živca).

7. Kožni unutrašnji nerv podlaktice (n. cutaneus antebrachii medialis, C VIII - Th II)- osjetljiva, potiče od medijalnog snopa brahijalnog pleksusa, nalazi se u aksilarnoj jami pored ulnarnog živca, spušta se duž ramena u medijalni žlijeb njegovog biceps mišića, inervira kožu unutrašnje površine podlaktice (sl. 8.4).

Sindromi lezije brahijalnog pleksusa. Uz izolirano oštećenje pojedinih živaca koji izlaze iz brahijalnog pleksusa, moguće je oštećenje samog pleksusa. Oštećenje pleksusa se naziva pleksopatija.

Etiološki faktori oštećenja brahijalnog pleksusa su prostrijelne rane supra- i subklavijskog područja, prijelom ključne kosti, prvog rebra, periostitis prvog rebra, dislokacija humerusa. Ponekad je pleksus zahvaćen zbog njegovog preopterećenja, kada se ruka brzo i snažno povuče unazad. Oštećenje pleksusa je moguće i u položaju kada je glava okrenuta u suprotnom smjeru, a ruka položena iza glave. Brahijalna pleksopatija se može uočiti kod novorođenčadi zbog traumatske povrede tokom komplikovanog porođaja. Oštećenje brahijalnog pleksusa može biti uzrokovano i nošenjem teških tereta na ramenima ili na leđima, posebno kod opće intoksikacije alkoholom, olovom i sl. Uzrok kompresije pleksusa može biti aneurizma subklavijske arterije, dodatna cervikalna rebara, hematoma, apscesa i tumora supra- i subklavijske regije.

Totalna brahijalna pleksopatija dovodi do mlohave paralize svih mišića ramenog pojasa i ruke, dok se samo sposobnost „podizanja ramenog pojasa“ može sačuvati zbog očuvane funkcije trapeznog mišića, inerviranog akcesornim kranijalnim živcem i stražnjim granama vratnih i torakalnih nerava.

U skladu s anatomskom strukturom brahijalnog pleksusa razlikuju se sindromi oštećenja njegovih stabala (primarni snopovi) i snopovi (sekundarni snopovi).

Sindromi oštećenja trupa (primarnih snopova) brahijalnog pleksusa nastaju kada je oštećen supraklavikularni dio, a mogu se razlikovati sindromi oštećenja gornjeg, srednjeg i donjeg trupa.

1. Sindrom oštećenja gornjeg trupa brahijalnog pleksusa (tzv. Erb-Duchenne brahijalna pleksopatija) nastaje kada dođe do oštećenja (obično traumatskog) prednjih grana V i VI vratnih kičmenih živaca ili

dio pleksusa u kojem se ovi nervi ujedinjuju, formirajući gornji trup nakon prolaska između skalenskih mišića. Ovo mjesto se nalazi 2-4 cm iznad ključne kosti, otprilike u širini prsta iza sternokleidomastoidnog mišića i naziva se Erbova supraklavikularna tačka.

Gornju brahijalnu Erb-Duchenneovu pleksopatiju karakterizira kombinacija znakova oštećenja aksilarnog živca, dugog torakalnog živca, prednjih torakalnih živaca, subskapularnog živca, dorzalnog lopatičnog živca, muskulokutanog i dijela radijalnog živca. Karakterizirana je paraliza mišića ramenog obruča i proksimalnih dijelova ruke (deltoid, biceps, brachialis, brachioradialis i supinator), abdukcija ramena, fleksija i supinacija podlaktice su poremećeni. Kao rezultat toga, ruka visi kao bič, aducirana je i pronairana, pacijent ne može podići ruku ili prinijeti ruku ustima. Ako pasivno supinirate ruku, ona će se odmah ponovo okrenuti prema unutra. Refleks sa mišića bicepsa i refleks zapešća (karporadijalni) se ne izazivaju; u ovom slučaju se obično javlja radikularna hipalgezija na vanjskoj strani ramena i podlaktice u zoni dermatoma C V - C VI. Palpacijom se otkriva bol u predjelu Erbove supraklavikularne točke. Nekoliko sedmica nakon što je pleksus oštećen, pojavljuje se sve veće trošenje paraliziranih mišića.

Erb-Duchenne brahijalna pleksopatija najčešće nastaje zbog ozljeda, moguća je posebno pri padu na ispruženu ruku, a može biti posljedica kompresije pleksusa tokom dužeg boravka sa rukama položenim ispod glave. Ponekad se javlja kod novorođenčadi tokom patoloških porođaja.

2. Sindrom brahijalnog pleksusa srednjeg trupa nastaje kada je oštećena prednja grana VII vratnog kičmenog živca. U ovom slučaju karakteristična su kršenja proširenja ramena, šake i prstiju. Međutim, mišić triceps brachii, mišić ekstenzor pollicis i mišić abductor pollicis longus nisu u potpunosti zahvaćeni, jer su, zajedno sa vlaknima VII vratnog spinalnog živca, vlakna koja su došla u pleksus duž prednjih grana V i VI. vratni kičmeni nervi takođe učestvuju u njihovoj inervaciji. Ova okolnost je važan znak u diferencijalnoj dijagnozi sindroma oštećenja srednjeg trupa brahijalnog pleksusa i selektivnog oštećenja radijalnog živca. Ne izazivaju se refleks tetive tricepsa i radiokarpalni (karporadijalni) refleks. Senzorni poremećaji su ograničeni na usku traku hipalgezije na dozumu podlaktice i radijalnom dijelu dorzuma šake.

3. Sindrom donjeg trupa brahijalnog pleksusa(donja brahijalna pleksopatija Dejerine-Klumpke) nastaje kada su nervna vlakna koja ulaze u pleksus oštećena duž VIII vratnog i I torakalnog kičmenog živca, sa karakterističnim znacima oštećenja ulnarnog živca i kožnih unutrašnjih nerava ramena i podlaktice, kao i dijela srednjeg živca (njegova unutrašnja noga ). S tim u vezi, kod paralize Dejerine-Klumke, paraliza ili pareza mišića javlja se uglavnom u distalnom dijelu ruke. Strada uglavnom ulnarni dio podlaktice i šake, gdje se otkrivaju senzorni i vazomotorni poremećaji. Ekstenzija i abdukcija palca su nemogući ili otežani zbog pareze ekstenzora pollicis brevis i abductor pollicis mišića, inerviranog radijalnim živcem, budući da su impulsi koji idu do ovih mišića

prolaze kroz vlakna koja su dio VIII vratnog i I torakalnog kičmenog živca i donjeg trupa brahijalnog pleksusa. Osjet u ruci je poremećen na medijalnoj strani ramena, podlaktice i šake. Ako su istovremeno s oštećenjem brahijalnog pleksusa zahvaćene i bijele spojne grane koje idu do zvjezdanog ganglija (ganglion stellatum), To moguće manifestacije Hornerovog sindroma (suženje zjenice, palpebralna pukotina i blagi enoftalmus. Za razliku od kombinovane paralize srednjeg i ulnarnog živca, funkcija mišića inerviranih vanjskom nogom srednjeg živca je očuvana kod sindroma donjeg trupa brahijalne pleksus.

Dejerine-Klumke paraliza najčešće nastaje kao posljedica traumatskog oštećenja brahijalnog pleksusa, ali može biti i posljedica kompresije cervikalnim rebrom ili Pancoast tumorom.

Sindromi oštećenja snopova (sekundarnih snopova) brahijalnog pleksusa proizlaze iz patoloških procesa i ozljeda u subklavijskoj regiji i, zauzvrat, dijele se na lateralni, medijalni i stražnji fascikularni sindrom. Ovi sindromi praktično odgovaraju kliničkoj slici kombinovanih lezija perifernih nerava formiranih iz odgovarajućih snopova brahijalnog pleksusa. Sindrom lateralnog fascikula manifestuje se disfunkcijom muskulokutanog živca i gornje pedunke srednjeg živca, sindrom zadnjeg fascikula karakteriše disfunkcija aksilarnog i radijalnog živca, a sindrom medijalne fascikule se izražava disfunkcijom nerva ulnarnog nožnog zgloba. srednji nerv, medijalni kožni nervi ramena i podlaktice. Kada su zahvaćena dva ili tri (sva) snopa brahijalnog pleksusa, dolazi do odgovarajućeg zbrajanja kliničkih znakova, karakterističnih za sindrome u kojima su zahvaćeni pojedinačni snopovi.

8.3.6. Torakalni nervi

Torakalni nervi (nn. thoracalis) Uobičajeno je da se nazivaju kičmeni nervi torakalnog nivoa. Kao i drugi spinalni nervi, torakalni nervi se dijele na stražnje i prednje grane. Stražnje grane (rami posteriores) savijaju se oko zglobnih nastavaka kralježaka i usmjeravaju se između poprečnih izbočina prema leđima, gdje su zauzvrat podijeljeni na unutrašnje i bočne grane, pružajući inervaciju paravertebralnim tkivima, posebno longus dorsi mišić (m. longissimus dorsi), semispinalni mišić(m. semispinalis), sakrospinozni mišić(m. sacrospinalis), i višepartitan , rotirajući, međuspinalni I intertransverzalnih mišića. Svi ovi dugi i kratki mišići leđa podupiru trup u uspravnom položaju, protežu ili savijaju kičmu, a kada se kontrahiraju na jednoj strani, kičma se savija ili rotira u tom smjeru.

Dio vlakana prednjih grana prvog i drugog torakalnog kičmenog živca učestvuje u formiranju brahijalnog pleksusa, dio prednje grane XII torakalnog kičmenog živca je dio lumbalnog pleksusa. Formiraju se dijelovi koji nisu uključeni u formiranje pleksusa (Th I - Th II i Th XII) i prednje grane torakalnih kičmenih živaca (Th III - Th XI). interkostalnih nerava (nn. intercostales).Šest gornjih interkostalnih živaca prolaze do ruba sternuma i završavaju kao prednje kožne torakalne grane; šest inferiornih interkostalnih nerava prolazi iza uglova obalnih hrskavica

u debljinu trbušnih mišića i tu se nalaze prvo između poprečnih i unutrašnjih kosih mišića, približavaju se rectus abdominis mišiću i završavaju kao kožni prednji trbušni nervi.

Interkostalni nervi su mješoviti i igraju važnu ulogu u inervaciji mišića grudnog koša i abdomena uključenih u čin disanja.

At iritacija interkostalnih nerava (u patološkom procesu) postoji bol u pojasu, pogoršava pokretima disanja, posebno kašljanjem i kijanjem. Bol pri palpaciji pojedinih interkostalnih prostora je česta, moguće su bolne tačke: stražnje - u paravertebralnoj regiji, lateralne - duž aksilarne linije i prednje - duž linije spajanja sternuma sa obalnim hrskavicama; moguće je smanjenje amplitude respiratornih pokreta. Oštećenje donjih interkostalnih nerava uzrokuje parezu mišića trbušnog zida, praćenu gubitkom odgovarajućih abdominalnih refleksa, čiji lukovi prolaze kroz VII-XII segmente kičmene moždine, uz izdisaj, kašalj i kijanje posebno teško. Poteškoće s mokrenjem i defekacijom su česte. Osim toga, lordoza lumbalnog dijela kralježnice postaje pretjerana kada se karlica pomiče naprijed; pri hodu se naginje unazad, pojavljuje se pačji hod.

Osetljivost kod oštećenja torakalnih nerava može biti poremećena u grudima, abdomenu, pazuhu i na unutrašnjoj površini ramena zbog lezije n. intercostobrachialis.

Oštećenje torakalnih nerava može biti posljedica patologije kičme, ganglionuropatije zbog herpes zostera, prijeloma rebara, upalnih i onkoloških bolesti grudnih organa, te intravertebralnih tumora, posebno neuroma.

Lumbalni kičmeni korijeni polaze od odgovarajućih segmenata kičmene moždine na nivou X-XII torakalnih pršljenova i spuštaju se do istoimenog intervertebralnog otvora, od kojih se svaki nalazi ispod istoimenog pršljena. Ovdje se odgovarajući spinalni živci formiraju iz prednjih i stražnjih korijena. Nakon prolaska kroz intervertebralne otvore, dijele se na grane. Stražnje i prednje grane kičmenih nerava, kao i na drugim nivoima kičme, mešovite su po sastavu.

Stražnje grane lumbalnog spinalnog živca dijele se na medijalne i lateralne grane. Medijalne grane inerviraju donje dijelove dubokih mišića leđa i pružaju osjetljivost kože u paravertebralnoj zoni lumbalnog regiona. Bočne grane inerviraju lumbalne intertransverzalne i multifidusne mišiće. Gornji glutealni nervi nastaju iz tri gornje lateralne ramije (nn. cunium superiores), prolazi kroz greben ilijaka do kože gornje polovine glutealne regije, tj. na kožu preko gluteusa maximusa i srednjeg mišića do većeg trohantera bedra.

8.3.7. Lumbalni pleksus i njegovi nervi

Prednje grane lumbalnog kičmenog živca učestvuju u formiranju lumbalnog pleksusa (plexus lumbalis).Ovaj pleksus (slika 8.11) se sastoji od petlji formiranih od prednjih grana L I -L III i djelimično Th XII i L IV kičmenih nerava. Lumbalni pleksus se nalazi ispred poprečnih nastavaka lumbalnih pršljenova na prednjoj površini kvadrata

mišići donjeg dijela leđa između snopova psoas major mišića. Lumbalni pleksus ima brojne veze sa osnovnim sakralnim pleksusom. Stoga se često kombinuju pod imenom lumbosakralni pleksus. Većina perifernih živaca koji izlaze iz lumbalnog pleksusa su mješoviti u sastavu. Međutim, postoje i grane mišića (rami musculares), inervira, posebno, unutrašnje mišiće karlice: iliopsoas mišić (m. iliopsoas) i psoas minor mišića (m. psoas minor), savijati bedro u zglobu kuka, kao i quadratus lumborum mišić, koji rotira bedro prema van.

Iliohipogastrični nerv (n. iliohypogastricus, Th XII -L I) ide koso dole paralelno sa XII interkostalnim živcem, prodire u poprečni trbušni mišić, prolazi između njega i unutrašnjeg kosog trbušnog mišića. Na nivou ingvinalnog (pupartnog) ligamenta, živac prolazi kroz unutrašnji kosi mišić trbuha i nalazi se između njega i aponeuroze vanjskog kosog mišića. Usput, grane odlaze od iliohipogastričnog živca do mišića donjeg abdomena i vanjske kožne grane, koja se odvaja u području srednjeg dijela grebena ilijaka, probija kose mišiće trbuha i inervira to područje. kože iznad gluteusa mediusa i mišića koji napreže fasciju bedra. Osim toga, prednja kožna grana proizlazi iz iliohipogastričnog živca, koji probija prednji zid ingvinalnog kanala i inervira kožu iznad i medijalno od vanjskog otvora ingvinalnog kanala.

Ilioingvinalni nerv (n. ilioinguinalis, L I) teče paralelno i ispod iliohipogastričnog živca, probija poprečni trbušni mišić i ide dalje između njega i unutrašnjeg kosog trbušnog mišića, prelazi preko Pupart ligamenta i izlazi ispod kože kroz vanjski ingvinalni prsten, zatim se nalazi medijalno i ispred spermatične vrpce i podijeljen je na terminalne senzorne grane.

Duž puta ilioingvinalnog živca od njega odlaze mišićne grane do vanjskih i unutrašnjih kosih mišića abdomena i poprečnog trbušnog mišića, kožne grane koje pružaju osjetljivost u preponskom području i u gornjem dijelu unutrašnjeg dijela.

Rice. 8.11.Lumbalni i sakralni pleksus.

1 - iliohipogastrični nerv; 2 - ilioingvinalni nerv; 3 - femoralno-genitalni nerv; 4 - lateralni kožni nerv natkoljenice; 5 - opturatorni nerv; 6 - femoralni nerv, 7 - bedreni nerv; 8 - genitalni nerv.

površine bedra, kao i prednje grane skrotuma, koje inerviraju kožu stidnog područja, korijen penisa i prednji skrotum (kod žena - koža velikih usana) i gornji dio medijalne butine.

Femorogenitalni nerv (n. genitofemoralis, L I -L III) prolazi između poprečnih procesa lumbalnih kralježaka i psoas major mišića. Zatim prolazi kroz debljinu ovog mišića i pojavljuje se na njegovoj prednjoj površini u nivou L III pršljena. Evo ga podijeljen na femoralne i genitalne grane.

Femoralna grana prolazi bočno od femoralnih žila ispod Pupart ligamenta, gdje se grana: dio grana prolazi kroz foramen ovale, drugi dio je lateralno od njega; posljednja grupa grana je raspoređena u koži ispod ingvinalnog nabora duž prednje površine bedra (slika 8.12).

Seksualna grana spušta se duž unutrašnje ivice psoas major mišića, prodire u ingvinalni kanal kroz njegov stražnji zid, približava se stražnjoj površini sjemene vrpce (kod žena, okrugli ligament maternice) i stiže do skrotuma (labia majora). Na svom putu ovaj živac daje grane m. kremaster i kožne grane.

Rice. 8.12.Inervacija kože stražnje (a) i prednje (b) površine noge. 1 - gornji glutealni nerv; 2 - stražnji sakralni nervi; 3 - srednji glutealni nerv; 4 - zadnji kožni nerv bedra; 5 - spoljašnji kožni nerv bedra; 6 - opturatorni nerv;

7 - vanjski kožni suralni nerv (grana peronealnog živca);

8 - nervus saphenus (grana femoralnog živca); 9 - unutrašnji kožni suralni nerv (grana tibijalnog živca); 10 - kalkanealna grana tibijalnog živca; 11 - vanjski plantarni nervi (grane tibijalnog živca); 12 - unutrašnji plantarni nervi; 13 - suralni nerv (grana tibijalnog i peronealnog živca); 14 - duboki peronealni nerv; 15 - površinski peronealni nerv; 16 - spoljašnji kožni nerv bedra; 17 - ingvinalni nerv; 18 - genitalni femoralni nerv.

Kada je genitofemoralni nerv oštećen, kožni kremasterični refleks nestaje. Osetljiva nervna vlakna inerviraju kožu prepona i gornji deo unutrašnje strane bedra.

Obturatorni nerv (n. obturatorius, L II -L IV inervira pektineus mišić (m. pektineus), koji sudjeluje u adukciji i fleksiji kuka, glavnog mišića aduktora (m. adductor longus), koji savija bedro i rotira ga prema van; i aduktor brevis (m. adductor brevis), adduktor butine i uključen u njegovu fleksiju, kao i adductor magnus mišić (m. adductorius magnus), koji aducira bedro i uključen je u njegovo produženje, eksternusni mišić obturator (n. obturatorius externus), čija kontrakcija dovodi do vanjske rotacije bedra, kao i gracilis mišića (m. gracilis), adukcijom bedra, savijanjem tibije i istovremenom rotacijom prema unutra. Senzorna vlakna opturatornog nerva (rr. cutanei n. obturatorii) inervira kožu donjeg dela unutrašnje strane butine. Kada je opturatorni živac oštećen, adukcija kuka i, u manjoj mjeri, abdukcija i rotacija kuka su oslabljeni. Prilikom hodanja može se primijetiti neka prekomjerna abdukcija kuka. Pacijentu koji sjedi na stolici teško je staviti bolnu nogu na zdravu.

Spoljni kožni nerv bedra (n. cutaneus femoris lateralis, L II -L III) prolazi ispod Poupartovog ligamenta i 3-5 cm ispod njega dijeli se na grane koje inerviraju kožu vanjske površine bedra. Izolirano oštećenje vanjskog kožnog živca natkoljenice javlja se prilično često i dovodi do razvoja Rothove bolesti, koja ima drugačiju etiologiju (najčešće kompresiju živca) i manifestira se parestezijom i hipalgezijom s elementima hiperpatije na prednjoj vanjskoj površini. butine.

Femoralni nerv (n. femoralis, L nII -L IV)- najveći nerv lumbalnog pleksusa. Inervira kvadriceps femoris mišić (m. quadriceps femoris), koji uključuje rektus mišić, kao i lateralni, srednji i medijalni vastus mišić. Četvoroglavi mišić femorisa je prvenstveno snažan ekstenzor tibije u zglobu koljena. Osim toga, femoralni živac inervira mišić sartorius (m. sartorius), učestvovanje u savijanju noge u zglobovima kuka i koljena i rotaciji butine prema van.

Prednji kožni nervi (rr. cutanei anteriores) I saphenous nerve (n. saphenus), budući da je terminalna grana femoralnog živca, prelazi na potkoljenicu, daje inervaciju koži prednje unutrašnje površine bedra i potkolenice i medijalne strane stopala do palca.

Sa oštećenjem femoralnog živca ispod Poupartovog ligamenta poremećena je ekstenzija noge, smanjuje se ili nestaje refleks koljena, a javlja se poremećaj osjetljivosti u području inerviranom n. saphenus. Ako je femoralni nerv oštećen iznad Pupart ligamenta, tada je u isto vrijeme poremećena osjetljivost na prednjoj unutarnjoj površini bedra i otežana je sposobnost aktivnog savijanja. Pacijentu koji leži na leđima ispravljenih nogu teško je sjediti bez pomoći ruku, a kod obostranog oštećenja femoralnih živaca to postaje nemoguće.

Oštećenje femoralnog živca otežava hodanje, trčanje, a posebno penjanje uz stepenice. Kada hoda po ravnom terenu, pacijent pokušava da ne savije nogu u zglobu koljena. Prilikom hodanja, pacijentova noga, savijena u zglobu koljena, izbacuje se naprijed, a istovremeno peta udara o pod.

Kada je femoralni nerv oštećen zbog smanjenog tonusa, a zatim hipotrofije mišića kvadricepsa, prednja površina bedra postaje spljoštena

a iznad patele se pojavljuje udubljenje koje se otkriva pri pregledu pacijenta koji leži na leđima (Flatau-Sterlingov simptom).

Ako dođe do lezije femoralnog živca, onda je kod pacijenta koji stoji, kada prenese težište i oslanja se samo na ispruženu bolnu nogu, moguće slobodno pasivno pomicanje patele u strane (simptom viseće patele, Fromanov simptom).

Ako je femoralni nerv iritiran, može se javiti bol i osjetljivost u području ligamenta i na prednjoj strani bedra. U takvim slučajevima pozitivni su simptomi Wassermana, Matskevicha, koji se odnose na simptome napetosti i fenomen Seletskog.

Wassermanov znak pregledava se dok pacijent leži na stomaku. Ispitivač nastoji da ispruži nogu u zglobu kuka što je više moguće, dok istovremeno fiksira karlicu uz krevet. U slučaju iritacije femoralnog živca, pacijent osjeća bol u području prepona, koji zrači duž prednje površine bedra.

Matskevichev simptom nastaje u istom položaju pacijenta oštrim savijanjem potkoljenice i približavanjem butini. Kao rezultat toga, pacijent doživljava iste reakcije kao kod provjere Wassermanovog simptoma. Zaštitna reakcija koja se javlja kada su ovi simptomi napetosti uzrokovani - podizanje zdjelice - poznata je kao Fenomen Seletskog.

8.3.8. Sakralni pleksus i njegovi nervi

Sakralni spinalni nervi nastaju iz sakralnih segmenata kičmene moždine u nivou tijela prvog lumbalnog pršljena i spuštaju se u sakralni kanal, na čijem nivou se formiraju sakralni spinalni nervi u području intervertebralnih otvora sakruma zbog fuzije prednjih i stražnjih spinalnih korijena. Ovi nervi se dijele na prednju i stražnju granu, napuštajući sakralni kanal kroz intervertebralne otvore sakruma, pri čemu prednje grane izlaze na karličnu površinu sakruma (u karličnu šupljinu), a stražnje grane na njegovu dorzalnu površinu. Grane petog sakralnog kičmenog živca izlaze iz sakralnog kanala kroz sakralnu fisuru (hiatus sacralis).

Stražnje grane se, pak, dijele na unutrašnje i vanjske. Unutrašnje grane inerviraju donje segmente dubokih mišića leđa i završavaju se kožnim granama u sakrumu, bliže srednjoj liniji. Vanjske grane I-III sakralnih spinalnih živaca usmjerene su prema dolje i nazivaju se srednji kožni živci zadnjice. (nn. clunium medii), inervira kožu srednjih dijelova glutealne regije.

Prednje grane sakralnih nerava, koje izlaze kroz prednje sakralne otvore na karličnu površinu sakralne kosti, formiraju sakralni pleksus.

Sakralni pleksus (plexus sacralis) sastoji se od petlji koje formiraju prednje grane lumbalnog i sakralnog kičmenog živca (L V -S II i djelimično L IV i S III). Sakralni pleksus, koji ima brojne veze sa lumbalnim pleksusom, nalazi se ispred sakruma, na prednjoj površini piriformisa i djelomično trtičnih mišića na bočnim stranama rektuma i spušta se do većeg išijadičnog zareza. (incisura ischiadica major), kroz koje periferni nervi formirani u sakralnom pleksusu napuštaju karličnu šupljinu.

Mišićne grane sakralnog pleksusa inerviraju sledeći mišići: a) piriformis mišića (m. piriformis), koji se nalazi između prednje površine sakruma i unutrašnje površine velikog trohantera femura. Prelazeći veći išijatični foramen, ovaj mišić ga dijeli na supra- i infrapiriformne dijelove, kroz koje prolaze žile i živci; b) obturator internus mišić (m. obturatorius internus), nalazi se unutar karlice; c) gornji i vanjski blizanački mišići (mm. gemelles superior et inferior); G) quadratus femoris mišić (m. quadratus femoris). Svi ovi mišići spolja rotiraju kuk. Da bi se utvrdila njihova snaga, mogu se uraditi sledeći testovi: 1) pacijentu, koji leži na stomaku sa potkoljenicom savijenom pod pravim uglom, traži da pomeri potkolenicu ka unutra, dok se ispitivač opire tom pokretu; 2) od pacijenta koji leži na leđima traži se da rotira noge prema van, dok se ispitivač opire tom pokretu.

Gornji glutealni nerv (n. gluteus superior, L IV -S I) - motor, inervira gluteus srednji i minimus mišići (mm. glutei medius et minimus), tensor fascia lata (m. tensor fasciae latae), čija kontrakcija dovodi do abdukcije kuka. Oštećenje živca uzrokuje poteškoće u abdukciji kuka, fleksiji i unutrašnjoj rotaciji. Uz obostrano oštećenje gornjeg glutealnog živca, pacijentov hod postaje poput pačjeg – pacijent kao da se gega s jedne noge na drugu prilikom hoda.

Donji glutealni nerv (n. gluteus inferior, L V -S II) je motorna, inervira gluteus maximus mišić (m. gluteus maximus), ispruži kuk, a kod fiksiranog kuka naginje karlicu unazad. Ako je donji glutealni nerv oštećen, ekstenzija kuka je otežana. Ako se pacijent koji stoji sagne, onda mu je teško ispraviti torzo. Zdjelica kod takvih pacijenata je fiksirana nagnuta prema naprijed, zbog čega se razvija kompenzirana lordoza u lumbalnoj kralježnici. Pacijentima je teško penjati se stepenicama, skakati ili ustajati iz stolice.

Stražnji kožni nerv bedra (n. cutaneus femoris posterior, S I -S III - osetljivo. Izlazi kroz infrapiriformni foramen iza išijadičnog živca, s kojim ima anastomoze. Zatim prolazi između ischijalne tuberoze i velikog trohantera, spušta se i inervira kožu stražnjeg dijela bedra, uključujući i poplitealnu fosu. Donji kožni nervi stražnjice nastaju iz stražnjeg kožnog živca butine. (nn. clinium inferiores), perinealni nervi (rr. perineales), koji obezbeđuju osetljivost na odgovarajućim delovima kože.

Išijatični nerv(n. ischiadicus, L IV -S III) - mješoviti; najveći od perifernih nerava. Njegov motorički dio inervira većinu mišića nogu, posebno sve mišiće potkoljenice i stopala. Čak i prije izlaska iz bedra, bedreni živac daje motorne grane biceps femoris mišić (m. biceps femoris), semitendinosus mišića(m. semitendinosus) I semimembranosus mišića (m. semimembranosus), savijanje potkoljenice u zglobu koljena i rotiranje prema unutra. Osim toga, išijatični živac inervira adductor magnus mišić (m. adductor magnus), koji savija potkoljenicu, rotirajući je prema van.

Došavši do nivoa bedra, išijatični živac prolazi duž njegove stražnje strane i, približavajući se poplitealnoj jami, dijeli se na dvije grane - tibijalni i peronealni nervi.

Tibijalni nerv (n. tibialis, L IV -S III je direktan nastavak išijadičnog živca. Proteže se niz sredinu poplitealne jame duž zadnje strane potkoljenice do unutrašnjeg skočnog zgloba. Grane motora su veće

tibijalni nerv inervira mišić triceps surae (m. triceps surae), koji se sastoji od mišića soleusa (m. soleus) i potkoljenični mišić. Mišić triceps surae savija potkoljenicu u zglobu koljena i stopalo u skočnom zglobu. Osim toga, tibijalni živac inervira popliteus mišić (m. popliteus), uključeni u savijanje tibije u zglobu koljena i njeno rotiranje prema unutra; tibialis posterior mišić (m. tibialis posterior), adukcija i podizanje unutrašnje ivice stopala; flexor digitorum longus (m. flexor digitorum longus), savijanje falangi noktiju II-V prstiju; flexor pollicis longus (m. flexor hallucis longus), čija kontrakcija izaziva fleksiju prvog nožnog prsta.

Na nivou poplitealne jame polazi od tibijalnog živca medijalni kožni nerv noge (n. cutaneus surae medialis),čije grane inerviraju kožu zadnje površine noge (slika 8.12). U donjoj trećini noge, ovaj kožni živac anastomozira sa granom lateralnog kožnog živca noge, koji nastaje iz peronealnog živca i tada se naziva suralni nerv (n.suralis) spušta se duž lateralne ivice kalkanealne (Ahilove) tetive, obavija stražnji dio vanjskog skočnog zgloba. Ovdje polazi od suralnog živca bočne kalkanealne grane (rr. calcanei laterales), inervira kožu bočnog dijela pete. Zatim, suralni nerv ide naprijed do lateralne površine stopala tzv lateralni dorzalni kožni nerv (n. cutaneus dorsalis lateralis) i inervira kožu dorzolateralne površine stopala i malog prsta.

Nešto iznad nivoa medijalnog malleola, protežu se od tibijalnog živca medijalne kalkanealne grane (rr. rami calcanei mediales).

Spuštajući se do skočnog zgloba, tibijalni nerv prelazi na stražnjoj ivici unutrašnjeg skočnog zgloba na đon. Sa unutrašnje strane petne kosti podijeljena završni ogranci: medijalni i lateralni plantarni nervi.

Medijalni plantarni nerv (n. plantaris medialis)prolazi ispod abductor pollicis mišića, a zatim ide naprijed i dijeli se na mišićnu i kožnu granu. Mišićne grane medijalnog plantarnog živca inerviraju kratki fleksor prstiju (m. flexor digitorum brevis), koji savija srednje falange II-V prstiju; flexor pollicis brevis (m. flexor hallucis brevis), uključeni u osiguravanje fleksije palca; abductor pollicis mišić (m. adductor hallucis), uključeni u fleksiju palca i osiguravanje njegove abdukcije. Osim toga, vlastiti plantarni digitalni nervi proizlaze iz medijalnog plantarnog živca. inervira kožu medijalne i plantarne površine nožnog prsta, kao i zajednički plantarni digitalni nervi inervira kožu prva tri interdigitalna prostora i plantarnu površinu I-III, kao i medijalnu stranu IV prsta. Od I i II zajedničkog plantarnog živca, grane mišića također se protežu do I i II lumbalnih mišića, savijajući glavne i protežući preostale falange I, II i dijelom III prstiju.

Lateralni plantarni nerv (n. plantaris lateralis)usmjeren duž plantarne strane stopala naprijed i prema van, daje grane koje inerviraju kvadratni plantarni mišić (m. quadratus plantae), promicanje fleksije prstiju; flexor digitorum brevis (m. abductor digiti minimi), abduktor i fleksor malog prsta. Nakon što ove grane odstupe, lateralni plantarni nerv dijeli se na duboke i površne grane.

duboka grana (r. profundus)prodire duboko u plantarnu površinu stopala i inervira mišić koji aducira palac (m. adductor hallucis) i kratki fleksor petog prsta (m. flexor digiti minimi brevis) i III-IV lumbalni mišići (mm. lumbricales), savijanje glavne i ekstenzorne srednje i nokatne falange IV, V i djelimično III prstiju, kao i plantarnih i dorzalnih međukoštanih mišića (mm. inercostales plantares et dorsales), savijanje glavnih i ispruživanje preostalih falangi prstiju, kao i abduktora i aduktora na nogama.

Površna grana (ramus superficialis)lateralni plantarni živac dijeli se na zajedničke plantarne digitalne živce (nn. digitales plantares communis), iz kojih proizlaze 3 vlastita plantarna digitalna živca (nn. digitales plantares proprii), inervira kožu pete i bočne strane četvrtog prsta, kao i bočnog dijela stopala.

Ako je tibijalni živac oštećen, postaje nemoguće savijati stopalo i prste. Kao rezultat, stopalo postaje fiksirano u položaju ekstenzije (sl. 8.13a), a samim tim i tzv. kalkanealno stopalo (pes calcaneus)- pacijent u hodu gazi prvenstveno na petu, ne može se dići na prste. Atrofija malih mišića stopala dovodi do kandžastog položaja prstiju (do razvoja stopalo u obliku kandže). U ovom slučaju, širenje i spajanje nožnih prstiju je teško. Osjet na bočnoj i plantarnoj strani stopala je oslabljen.

Ako su išijatični ili tibijalni živci oštećeni, petni (Ahilov) refleks se smanjuje ili nestaje.

Zajednički peronealni nerv (n. peroneus communis, L IV -S I) - druga od glavnih grana išijadičnog živca. Kožni vanjski nerv teleta nastaje iz zajedničkog peronealnog živca (n. cutaneus surae lateralis), grananje na bočnim i stražnjim površinama noge. Na donjoj trećini noge, ovaj živac anastomozira sa kožnim medijalnim živcem noge, koji je grana tibijalnog živca, formirajući tako suralni nerv. (n. suralis).

Rice. 8.13.“Peta” stopala sa oštećenjem tibijalnog živca (a); “ispuštanje” stopala sa oštećenjem peronealnog nerva (b).

Stražnje od glave fibule, zajednički peronealni nerv se deli na dva dela: površinski i duboki peronealni nerv. (n. peroneus profundus).

Površinski peronealni nerv (n. peroneus superficialis)spušta se niz prednju vanjsku površinu noge, daje grane dugim i kratkim peronealnim mišićima (mm. peronei longus et brevis), otimajući i podižući spoljnu ivicu stopala i istovremeno je savijajući. U srednjoj trećini noge, ovaj živac izlazi ispod kože i dijeli se na medijalni i srednji dorzalni kožni živac.

Medijalni dorzalni kožni nerv (nervus cutaneus dorsalis medialis) dijeli se na dvije grane: medijalnu i lateralnu. Prvi od njih je usmjeren na medijalni rub stopala i palca, drugi - na kožu dorzalne površine polovica drugog i trećeg prsta okrenutih jedna prema drugoj.

Srednji dorzalni kožni nerv (a. cutaneus dorsalis intermedius) odaje senzorne grane na kožu koljena i dorzuma stopala i dijeli se na medijalne i lateralne grane. Medijalna grana je usmjerena na dorzalnu površinu polovica trećeg i četvrtog prsta okrenute jedna prema drugoj.

Duboki peronealni nerv (a. peroneus profundus)inervira prednji tibijalni mišić (m. tibialis anterior), koji produžava stopalo i podiže njegovu unutrašnju ivicu; ekstenzor digitorum longus (m. extensor digitorum longus), ekstenzorno stopalo, II-V prsti, kao i abduktorsko i pronirajuće stopalo; extensor pollicis brevis (m. extensor hallucis longus), proširenje i supiniranje stopala, kao i ispruživanje palca; extensor pollicis brevis (m. extensor digitorum brevis), ispruživši palac i skrenuvši ga na bočnu stranu.

Ako je peronealni nerv oštećen, postaje nemoguće ispružiti stopalo i prste i okrenuti stopalo prema van. Kao rezultat toga, stopalo visi prema dolje, blago okrenuto prema unutra, a prsti su savijeni u zglobovima glavnih falanga (slika 8.13b). Ostavljanje stopala u ovom položaju duže vrijeme može dovesti do kontrakture. Zatim pričaju o razvoju konjsko stopalo (pes equinus). Kada je peronealni nerv oštećen, razvija se karakterističan hod. Izbjegavajući kontakt stražnje površine prstiju s podom, pacijent pri hodu podiže nogu visoko, savijajući je u zglobovima kuka i koljena više nego inače. Stopalo dodiruje pod prvo prstom, a zatim glavnom površinom đona. Ovaj hod se naziva peronealni, konjski, petao i često se označava francuskom riječi steppage (korak). Pacijent s oštećenjem peronealnog živca ne može stajati na petama, ispravljati stopalo i prste ili okrenuti stopalo prema van.

Kod totalnog oštećenja išijadičnog živca, naravno, istovremeno pati i funkcija tibijalnog i peronealnog živca, što se manifestira paralizom mišića stopala, gubitkom refleksa petne tetive (kalkanealni ili Ahilov refleks). Osim toga, poremećena je fleksija potkoljenice. Osetljivost u potkolenici ostaje netaknuta samo duž prednje unutrašnje površine u zoni inervacije safenog živca n. saphenus. Uz veliko oštećenje išijadičnog živca, senzorno oštećenje se manifestira i na stražnjoj strani bedra.

Ako patološki proces iritira išijatični nerv, tada se to prvenstveno manifestuje jakim bolom, kao i bolom pri palpaciji duž živca, posebno izraženom u tzv. Valle tačke:

Rice. 8.14.Lasègueov simptom (prva i druga faza). Objašnjenje u tekstu.

između ischijalne tuberoze i velikog trohantera, u poplitealnoj jami, iza glave fibule.

Ima važnu dijagnostičku vrijednost u slučajevima oštećenja išijadičnog živca. Lasègueov simptom (Sl. 8.14), koji pripada grupi simptoma napetosti. Provjerava se tako da pacijent leži na leđima ispravljenih nogu. Ako pacijentovu nogu, koja je ispružena u zglobu koljena, pokušate savijati u zglobu kuka, tada će doći do napetosti išijadičnog živca, praćenog bolom koji ograničava mogući opseg pokreta; to se može mjeriti u ugaonim stepenima i tako objektivizirati ugao pod kojim je moguće podići nogu iznad horizontalne ravnine. Nakon savijanja noge u zglobu koljena smanjuje se napetost išijadičnog živca, a istovremeno se smanjuje ili nestaje bolna reakcija.

Kod oštećenja išijadičnog živca koji sadrži veliki broj autonomnih vlakana i njegove grane - tibijalnog živca, kao i kod oštećenja srednjeg živca na ruci, bol često ima uzročnu nijansu; Mogući su i teški trofični poremećaji tkiva, posebno trofični ulkusi (slika 8.15).

Rice. 8.15.Trofični čir na stopalu zbog oštećenja išijadičnog živca.

8.3.9. Pudendal pleksus

Pudendal pleksus (plexus pudendus) formira se uglavnom od prednjih grana III-IV i dijelova I-II sakralnih spinalnih živaca. Nalazi se na prednjoj površini sakruma na donjem rubu mišića piriformis, ispod sakralnog pleksusa. Pudendalni pleksus je povezan sa kokcigealnim pleksusom i simpatičkim trupom. Mišićne grane koje inerviraju mišić levator ani nastaju iz pudendalnog pleksusa. (m. levator ani), kokcigeus mišića (m. coccygeus) i dorzalni nerv penisa ili klitorisa. Najveća grana pudendalnog pleksusa je pudendalni nerv (n.pudendus)- izlazi iz karlične šupljine iznad mišića piriformisa, obilazi ishijalni tuberkul i kroz manji išijatični foramen dolazi do lateralne stijenke ishiorektalne jame, u kojoj od pudendalnog živca odlaze donji rektalni živci, nervi međice.

8.3.10. Kokcigealni pleksus

Kokcigealni pleksus se sastoji od dijela prednjih grana V sakralnog (S V) i I-II kokcigealnog (Co I -Co II) živaca. Pleksus se nalazi sa obe strane sakruma, ispred trtičnog mišića. Ima veze sa donjim dijelom simpatičkog trupa. Od njega polaze mišićne grane do karličnih organa i mišića dna zdjelice, do trtičnog mišića i do mišića levator ani, kao i analno-kokcigealnih živaca (nn. anokoccygei), inervira kožu između trtice i anusa.

Klinička slika oštećenja pudendalnog i kokcigealnog pleksusa manifestuje se poremećajem mokrenja, defekacije, genitalne funkcije, gubitkom analnog refleksa i poremećajem osjetljivosti u anogenitalnoj zoni.

I područja inervacije

Građa kičmenih živaca, glavne grane

Kičmeni nervi(31 par) formiraju se od korijena koji se protežu iz kičmene moždine (slika 74). Postoji 8 vratnih kičmenih živaca, 12 torakalnih, 5 lumbalnih, 5 sakralnih i 1 kokcigealni (rijetko dva). Kičmeni nervi odgovaraju segmentima kičmene moždine i označeni su latiničnim velikim slovima koji označavaju serijski broj: C 1 – C 8 ( nn. cervicales) – cervikalni, Th 1 – Th 12 ( nn. thoracici) – sanduk, L 1 – L 5 ( nn. lumbales) – lumbalni, S 1 –S 5 ( nn. sacrales) – sakralni i Co 1 ( n.coccygeus) – kokcigealni.

Svaki kičmeni nerv se formira iz dva korena - front(odliv, eferent) i pozadi(aferentni, aferentni), koji se međusobno spajaju u intervertebralnom foramenu. Uz stražnji korijen senzorna kičmena ganglija, koji sadrže tijela velikih pseudounipolarnih senzornih neurona.

Vlakna prednjeg i stražnjeg korijena formiraju se pomiješano kičmeni nervi, koja sadrži senzorna (aferentna) i motorna (eferentna) vlakna. Osmi vratni, svi torakalni i dva gornja lumbalna kičmena živca (C 8 – L 2) također sadrže simpatička vlakna, koji su procesi ćelija smješteni u bočnim rogovima i izlaze iz kičmene moždine kao dio prednjih korijena. Drugi do četvrti spinalni sakralni nervi (S 2–S 4) sadrže parasimpatička vlakna.

Svaki kičmeni nerv odmah nakon izlaska iz intervertebralnog foramena podijeljen je u tri grane (vidi sliku 74): školjka, stražnja i prednja strana. Shell grana vraća se kroz intervertebralni foramen u kičmeni kanal i inervira membrane kičmene moždine. Stražnje grane trčite strmo natrag do mišića i kože stražnjeg dijela vrata, leđa, lumbalnog dijela i zadnjice. Najdeblja prednje grane idu naprijed, njihova vlakna inerviraju kožu i mišiće vrata, grudi, abdomena, gornjih i donjih ekstremiteta.

U cervikalnoj, lumbalnoj i sakralnoj regiji, prednje grane razmjenjuju vlakna i formiraju pleksusi: cervikalni, brahijalni, lumbalni i sakralni* iz kojih nastaju periferni nervi. Razmjena nervnih vlakana koja pripadaju različitim segmentima kičmene moždine i formiranje pleksusa povezani su s kršenjem u procesu evolucije metameronskog rasporeda mišića udova: mišića koji su se razvili iz različitih miotoma (primarni fragmenti mezoderma ), inervirani različitim segmentima koji su im nekada bili susjedni, na udovima su susjedni i rade usklađeno. Dakle, živac koji ide do mišića u istom području koji obavljaju istu funkciju "mora" sadržavati vlakna iz različitih segmenata kičmene moždine.

U torakalnoj regiji, prednje grane torakalnih kičmenih živaca ne razmjenjuju vlakna; ona prolaze odvojeno kroz zidove grudnog koša i abdomena i nazivaju se interkostalnih nerava. To se objašnjava jednostavnošću pokreta koje izvode mišići grudnog koša i trbušnog zida i očuvanjem segmentacije njihove lokacije i inervacije.

Torakalni i gornji lumbalni nervi, pored meningealnih, stražnjih i prednjih grana prisutnih u svim kičmenim živcima, imaju i četvrti, priključna grana. Ova grana sadrži vegetativna vlakna koja povezuju centralni dio simpatičkog nervnog sistema sa simpatičnog trupa.

Cervikalni pleksus

Cervikalni pleksus (slika 75) formiraju prednje grane četiri gornja vratna kičmena živca (C 1 – C 4). Nalazi se između dubokih mišića vrata. Grane cervikalnog pleksusa izlaze ispod zadnje ivice sternokleidomastoidnog (sternokleidomastoidnog) mišića. Ovo su kratke mišićne grane, inervira susjedne mišiće: veći ušni nerv, manji okcipitalni, subklavijski nervi, poprečni cervikalni nerv, frenični nerv. Mišićne grane, koje se povezuju sa hipoglosalnim živcem (XII par kranijalnih živaca), formiraju vratna petlja inervira prednje mišiće vrata ispod hioidne kosti. Tako kratki nervi cervikalnog pleksusa inerviraju duboke mišiće vrata, kožu ušne školjke i vanjskog slušnog kanala, bočni dio potiljka, prednje dijelove vrata, supraklavikularnu i subklavijsku regiju.

Najduži nerv cervikalnog pleksusa je frenični nerv- spušta se u grudnu šupljinu, prolazi između srčane membrane (perikarda) i medijastinalne pleure i grana se u dijafragmi, odvajajući grudni koš i trbušnu šupljinu. Frenični nerv inervira perikard, medijastinalnu pleuru, kao i frenični peritoneum i peritonealne ligamente jetre.

Brahijalni pleksus

Brahijalni pleksus (vidi sliku 75) formiraju prednje grane četiri donja cervikalna (C 5 – C 8) i djelimično prvi torakalni spinalni živci (Th 1). Pleksus se nalazi između prednjeg i srednjeg skalenskog mišića vrata, odakle se spušta iza ključne kosti u aksilarnu šupljinu, gdje formira tri snopa koja okružuju aksilarnu arteriju. Pleksus ima supraklavikularni i subklavijski dio.

Iz supraklavikularnog dijela brahijalnog pleksusa povlačenje kratki nervi, inervira dio mišića vrata, mišića i kože ramenog pojasa, te ramenog zgloba.

TO supraklavikularne grane brahijalnog pleksusa vezati: stražnji (dorzalni) nerv lopatice, ide na leđne mišiće; supraskapularni nerv, smjer ka mišićima supraspinatusa i infraspinatusa; subskapularni nerv, grananje u istoimenom mišiću; prsni nervi, inervacija velikih i malih prsnih mišića; dugog torakalnog nerva spuštajući se do prednjeg zupčastog mišića grudnog koša; torakodorzalni nerv, ide do latissimus dorsi mišića, i aksilarni nerv, grananje u deltoidnom mišiću, kapsuli ramenog zgloba i koži ramena.

Iz infraklavikularnog dijela brahijalnog pleksusa, predstavljen sa tri debela nervna stabla, protežu se duge grane(nervi) koji idu do kože, mišića i zglobova slobodnog gornjeg ekstremiteta.

TO duge grane brahijalnog pleksusa odnositi se medijalni kožni nerv ramena, medijalni kožni nerv podlaktice i drugi glavni nervi.

Musculocutaneous nerve opskrbljuje svojim granama prednje mišiće ramena (biceps, coracobrachialis i brachialis), kao i kožu bočne strane podlaktice.

srednji nerv, trčeći na ramenu uz brahijalnu arteriju i venu, usmjeren je na podlakticu i šaku. U podlaktici, ovaj živac daje grane prednjim mišićima podlaktice (osim flexor carpi ulnarisa i dijela dubokog fleksora digitoruma), a zatim, kroz karpalni tunel, ide do šake. U šaci srednji nerv inervira mišiće eminencije palca (osim aduktora i dijela fleksora pollicisa), dva bočna lumbalna mišića, kao i kožu palca, indeks, sredinu i polovicu prstenjak.

Ulnarni nerv prolazi duž medijalne strane ramena, gdje, kao i srednji nerv, ne odaje grane. U podlaktici ovaj živac prolazi pored ulnarne arterije i inervira flexor carpi ulnaris i dio flexor digitorum profundus, zatim ide u šaku. Na ruci, ulnarni živac daje grane: na mišiće palca, na sve međukoštane mišiće i na dva medijalna lumbalna mišića. Ulnarni nerv takođe inervira kožu palmarne strane malog prsta i medijalne polovine prstenjaka. Na leđnom dijelu šake, ulnarni živac opskrbljuje kožu dva i po prsta, uključujući i mali prst.

Radijalni nerv na ramenu prolazi zajedno sa dubokom brahijalnom arterijom u brahioaksilarnom kanalu na stražnjoj površini humerusa, gdje daje grane triceps mišića i koži stražnje površine ramena. Nakon prolaska kroz podlakticu, radijalni živac inervira sve ekstenzorne mišiće podlaktice, kao i kožu stražnjeg dijela podlaktice, stražnje strane šake i dva i po prsta, počevši od palca.

Periferni nervni sistem (anatomija čoveka)

U zavisnosti od toga iz kojeg dela centralnog nervnog sistema odlaze periferni nervi, razlikuju se kičmeni nervi (31 par) i kranijalni nervi (12 pari).

Kičmeni nervi (anatomija čovjeka)

Kičmeni nervi (nn. spinales) protežu se od kičmene moždine u obliku dva korijena: prednjeg (ventralnog), koji se sastoji od motornih vlakana, i stražnjeg (dorzalnog), koji formira senzorna vlakna. U području intervertebralnog foramena spajaju se u jedno deblo - mješoviti kičmeni nerv. Na spoju, dorzalni korijen formira nervni spinalni ganglij (ganglion spinale), koji se sastoji od lažnih unipolarnih (pseudounipolarnih) ćelija s granastim procesom u obliku slova T. Svaki kičmeni nerv po izlasku iz intervertebralnog foramena deli se na četiri grane: 1) prednji (ventralni) - za prednji zid trupa i udova; 2) stražnji (dorzalni) - za mišiće i kožu leđa i vrata; 3) vezivni - na čvor simpatičkog trupa; 4) meningealni (meningealni), koji se vraća nazad u kičmeni kanal da inervira membrane kičmene moždine (Sl. 125).

Rice. 125. Dijagram formiranja i grananja kičmenog živca (grudni). 1 - prednji korijen; 2 - grana školjke; 3 - čvor simpatičkog trupa; 4 - grananje prednje grane na kožu; 5 - prednja grana (interkostalni nerv); 6 - vezna grana sa simpatičkim deblom; 7 - zadnja grana; 8 - kičmeni čvor; 9 - stražnja kičma

Zajedno sa svakim parom kičmenih živaca, embrij razvija određeno područje mišića (miotoma) i kože (dermatom). Na osnovu toga se razlikuje segmentna inervacija mišića i kože. Kod odrasle osobe takva ispravna distribucija perifernog grananja kičmenih živaca nije uočena zbog gubitka početne segmentacije mišića i područja kože koje oni opskrbljuju. To je posebno izraženo u području oko udova. Kod ljudi postoji 8 pari vratnih, 12 pari torakalnih, 5 pari lumbalnih, 5 pari sakralnih i par trtičnih kičmenih živaca.

Stražnje grane kičmenih živaca sadrže senzorna i motorna vlakna i usmjerena su na kožu i mišiće leđa i vrata. Među njima se ističe zadnja grana prvog vratnog živca - subokcipitalni nerv, koji se sastoji samo od motornih vlakana, inervira kratke mišiće potiljka, a drugi vratni nerv - veći potiljačni nerv, inervira većinu kože potiljka. Senzorna vlakna stražnjih grana lumbalnog i sakralnog živca inerviraju kožu glutealne regije i nazivaju se gornjim i srednjim živcima stražnjice. Preostale zadnje grane kičmenih nerava nemaju posebne nazive.

Prednje grane kičmenih živaca sadrže senzorna i motorna vlakna namijenjena mišićima i koži vrata, prednje i bočne površine trupa, te gornjih i donjih ekstremiteta. Prednje grane susjednih živaca međusobno su povezane u obliku petlji, razmjenjujući vlakna i formirajući pleksuse. Izuzetak su prednje grane torakalnih nerava, koje se kreću segmentno u međurebarnim prostorima. Prednje grane preostalih nerava formiraju četiri pleksusa: cervikalni, brahijalni, lumbalni i sakralni.

Cervikalni pleksus formiraju prednje grane četiri gornja vratna kičmena živca. Leži sa strane poprečnih izraslina gornjih cervikalnih pora između mišića i prekriven je sternokleidomastoidnim mišićem. Grane cervikalnog pleksusa izlaze ispod zadnje ivice ovog mišića otprilike u njegovoj sredini. Među njima su kožni, razlikuju se mišićave i mješovite grane.

Senzorne grane cervikalnog pleksusa su:

1) donji okcipitalni nerv, koji inervira bočni deo kože potiljka; 2) veliki ušni nerv, koji inervira ušnu školjku i spoljašnji slušni kanal;

3) poprečni vratni nerv, koji inervira kožu vrata;

4) supraklavikularni nervi - snop nerava koji se spušta i inervira kožu iznad ključne kosti, velikog prsnog mišića i deltoidnih mišića.

Mišićne (motoričke) grane inerviraju duboke mišiće vrata i, povezujući se s hipoglosnim živcem (XII par kranijalnih živaca), formiraju cervikalnu petlju, zbog čega se prednji mišići vrata inerviraju ispod hioidne kosti.

Mešovita grana cervikalnog pleksusa je frenični nerv. Spušta se duž prednjeg skalenskog mišića u grudnu šupljinu, prolazi u srednjem medijastinumu između perikarda i medijastinalne pleure i približava se torako-abdominalnoj barijeri. Inervira dijafragmu (motorna vlakna), pleuru i perikard (osjetna vlakna) i prodire u trbušnu šupljinu, inervirajući tamo peritonealne ligamente jetre.

Brahijalni pleksus formiraju prednje grane četiri donja vratna i dio prvih torakalnih kičmenih živaca. Izlazi kroz prostor između prednjeg i srednjeg skalenskog mišića u supraklavikularnu fosu i nalazi se pored subklavijske arterije. Zatim se iza ključne kosti spušta u aksilarnu šupljinu i ovdje formira tri glavna snopa smještena oko aksilarne arterije (slika 126). Od ovih snopova počinju dugi nervi brahijalnog pleksusa, koji inerviraju gornji ekstremitet. Kratki nervi koji inerviraju mišiće ramenog pojasa protežu se od gornjeg dijela brahijalnog pleksusa. Najveći od njih je aksilarni nerv, koji ide do deltoidnih i malih teres mišića, kože iznad njih i do burze ramenog zgloba. Preostali nervi inerviraju veliki i mali prsni nervi, serratus anterior, subclavian, supraspinatus, infraspinatus, subscapularis, latissimus dorsi, teres major, romboide i mišiće levator scapulae.

Rice. 126. Grane brahijalnog pleksusa. 1 - aksilarna arterija; 2 - aksilarna vena; 3 - brahijalni pleksus; 4 - kratke grane brahijalnog pleksusa do velikih i malih prsnih mišića; 5 - muskulokutani nerv; 6 - srednji nerv; 7 - kožni medijalni nerv podlaktice; 8 - ulnarni nerv; 9 - radijalni nerv; 10 - aksilarni nerv; 11 - kožni medijalni nerv ramena; 12 - serratus anterior mišić; 13 - kratka grana do latissimus dorsi mišića; 14 - kratka grana do prednjeg mišića serratusa; 15 - kratka grana do subscapularis mišića

Duge grane brahijalnog pleksusa uključuju sljedeće:

1. Medijalni kožni nerv ramena; inervira kožu unutrašnje površine ramena.

2. Medijalni kožni nerv podlaktice; inervira kožu unutrašnje površine podlaktice.

3. Musculocutaneous nerve; opskrbljuje tri mišića ramena motornim granama: biceps, brachialis i coracobrachialis, a zatim prelazi na podlakticu, gdje inervira kožu vanjske strane.

Srednji nerv u ramenu prolazi zajedno sa brahijalnom arterijom i venama u medijalnom žlijebu; ne daje grane. Na podlaktici daje grane svim mišićima prednje grupe (fleksorima), sa izuzetkom fleksora carpi ulnarisa i dijela dubokog fleksora prstiju. Zajedno sa tetivama fleksora prstiju prolazi kroz karpalni kanal do dlana, gdje inervira mišiće eminencije palca, osim aduktora i dijela kratkog fleksora pollicisa, te dva lateralna lumbalna mišića. Kožne grane formiraju zajedničke, a zatim i pravilne palmarne digitalne nerve, koji inerviraju kožu palca, kažiprsta, srednjeg i polovine domalog prsta.

5. Ulnarni nerv ide duž unutrašnje površine ramena; ne daje grane. Zaobilazi medijalni epikondil humerusa i prelazi do podlaktice, gdje se u istoimenom žlijebu proteže uz ulnarnu arteriju. Na podlaktici inervira flexor carpi ulnaris i dio dubokog fleksora digitoruma; u donjoj trećini podlaktice dijeli se na dorzalnu i palmarnu granu. Iz palmarne grane nastaju kožne i mišićne grane. Kožne grane su predstavljene zajedničkim i pravim palmarnim digitalnim nervima, koji inerviraju kožu malog prsta i medijalnu stranu prstenjaka. Mišićna grana je duboka, prelazi na mišiće eminencije malog prsta, sve međukoštane, dva medijalna lumbikala, adductor pollicis i do duboke glave kratkog fleksora pollicisa. Od dorzalne grane nastaju dorzalni digitalni nervi, koji inerviraju kožu 2 1/2 prsta, počevši od malog prsta.

6. Radijalni nerv je najdeblji nerv brahijalnog pleksusa. Na ramenu prolazi u brahiomskularnom kanalu između humerusa i glava mišića tricepsa, odajući mišićne grane ovom mišiću i grane kože na stražnju površinu ramena i podlaktice. U bočnom žlijebu ulnarna jama je podijeljena na duboke i površne grane. Duboka grana inervira sve mišiće stražnje površine podlaktice (ekstenzore), a površinska grana prolazi u žlijebu zajedno sa radijalnom arterijom, prelazi na stražnji dio šake, gdje inervira kožu od 2 1/2 prstima, počevši od palca.

Prednje grane torakalnih kičmenih nerava. Ove grane ne formiraju pleksus i prolaze u interkostalnim prostorima. Zovu se interkostalni nervi, inerviraju unutrašnje mišiće grudnog koša, učestvuju u inervaciji mišića prednjeg trbušnog zida i odaju prednje i bočne kožne grane koje inerviraju kožu grudnog koša i abdomena.

Lumbalni pleksus. Formiran od prednjih grana tri gornja lumbalna kičmena živca, dijelom dvanaestog torakalnog i četvrtog lumbalnog. Leži u debljini psoas major mišića, njegove grane izlaze ispod njega izvana, probijajući mišić sprijeda ili iznutra. Među kratkim granama su: iliohipogastrični, ilioingvinalni, femoralno-genitalni nervi, koji inerviraju donje dijelove mišića i kožu prednjeg trbušnog zida, vanjske genitalije i gornji dio butine. Duge grane sežu do donjeg udova. To uključuje sljedeće.

1. Lateralni kožni nerv natkoljenice; izlazi ispod bočne ivice psoas major mišića i spušta se do bedra; inervira kožu vanjske površine bedra.

2. Obturatorni nerv; leži na bočnom zidu zdjelice, prolazi kroz obturatorni kanal, dajući grane u zglob kuka; inervira mišiće aduktore natkoljenice i kožu unutrašnje strane natkoljenice.

3. Femoralni nerv je najveći nerv lumbalnog pleksusa; prolazi između iliakusa i psoas major mišića, prelazi na bedro ispod ingvinalnog ligamenta; inervira prednju grupu mišića bedra i kožu njegove prednje površine. Njena najduža osetljiva grana, nerv safenusa, ide do medijalne površine noge; inervira kožu anteromedijalne površine noge i dorzuma stopala.

Sakralni pleksus. Formiran od prednjih grana četvrtog (dio) i petog lumbalnog, svih sakralnih i trtičnih nerava. Nalazi se u maloj karlici na prednjoj površini sakruma i mišića piriformisa i izlazi kroz veći išijatični foramen iznad i ispod mišića piriformisa u glutealnu regiju. Kratke grane sakralnog pleksusa inerviraju mišiće karlice (osim iliopsoas) i glutealne regije (gornji i donji glutealni nervi). Duge grane predstavljaju dva živca: 1) zadnji kožni nerv bedra inervira kožu međice, glutealnu regiju i zadnju površinu butine; 2) išijatični nerv (p. ischiadicus) je direktan nastavak sakralnog pleksusa. Izlazeći iz zdjelice, kreće se na stražnji dio bedra i ovdje prolazi između mišića kojima odaje motorne grane (stražnja grupa butnih mišića). U poplitealnoj jami se dijeli na tibijalni nerv i zajednički peronealni nerv. Tibijalni živac, nakon što je odvojio medijalni kožni nerv teleta, prolazi u gležanj-poplitealnom kanalu između mišića zadnje grupe noge, inervirajući ih, prelazi do stopala iza medijalnog malleola i dijeli se na medijalni i lateralni plantarni nervi, koji inerviraju kožu i mišiće tabana. Zajednički peronealni nerv ide lateralno, dajući granu koja inervira kožu posterolateralne površine noge i. dijelimo na površinske i duboke. Površinski peronealni nerv inervira mišiće lateralne grupe noge i prelazi na dorzum stopala, sudjelujući u inervaciji kože dorzuma stopala. Duboki peronealni nerv prolazi između mišića prednje grupe, dajući im grane, prelazi na stopalo, inervira kratke mišiće dorzuma stopala i kožu prvog interdigitalnog prostora.

..

KIČMEČNI ŽIVCI

Kičmeni nervi, n. spinales , su upareni, metamerno locirani nervni stabla. Osoba ima 31 par kičmenih nerava, što odgovara 31 paru segmenata kičmene moždine: 8 pari vratnih, 12 pari torakalnih, 5 pari

lumbalni, 5 pari sakralnih i par kokcigealnih nerava. Svaki spinalni nerv po poreklu odgovara određenom segmentu tela, odnosno inervira deo kože (derivat dermatoma), mišića (iz miotoma) i kosti (iz sklerotoma) koji se razvio iz datog somita. Svaki kičmeni nerv počinje od kičmene moždine sa dva korena: prednjim i zadnjim. Prednji korijen (motorni) radix ventralis [ anterior] [ motoria], formirani od aksona motornih neurona, čija se tijela nalaze u prednjim rogovima kičmene moždine. Stražnji korijen (osjetljiv), radix dorsalis [ posterior] [ senzoria], formiran centralnim procesima pseudounipolarnih (osjetljivih) stanica koje završavaju na stanicama dorzalnih rogova kičmene moždine ili idu do senzornih jezgara produžene moždine. Periferni procesi pseudounipolarnih ćelija kao deo kičmenih nerava usmereni su na periferiju, gde se u organima i tkivima nalaze njihovi krajnji senzorni uređaji - receptori. Tijela pseudounipolarnih senzornih stanica nalaze se u kičmeni(osjetljivo) čvor,ganglion vreteno, uz dorzalni korijen i formirajući njegov nastavak.

Nastao fuzijom stražnjeg i prednjeg korijena, kičmeni živac izlazi iz intervertebralnog foramena i sadrži senzorna i motorna nervna vlakna. Prednji korijeni koji izlaze iz VIII cervikalnog, svi torakalni i gornja dva lumbalna segmenta također sadrže autonomna (simpatička) nervna vlakna koja dolaze iz ćelija bočnih rogova kičmene moždine.

Kičmeni nervi, koji izlaze iz intervertebralnog foramena, dijele se na tri ili četiri grane: prednju granu, r . ventrdlis [ anterior], zadnja grana, r . dorsalis [ posteri­ ili]; meningealna grana, r . meningeus, bijela spojna grana, r . komunikacije albus, koji polazi samo od VIII vratnog, svih torakalnih i gornja dva lumbalna kičmena živca (Cviii-Thi-hp-Lii).

Prednje i zadnje grane kičmenih živaca, osim zadnje grane prvog vratnog živca, su mješovite grane (imaju motorna i senzorna vlakna), inerviraju i kožu (osjetna inervacija) i skeletne mišiće (motorna inervacija). Zadnja grana prvog vratnog kičmenog živca sadrži samo motorna vlakna.

Meningealne grane inerviraju membrane kičmene moždine, a bijele komunikacione grane sadrže preganglijska simpatička vlakna koja idu do čvorova simpatičkog stabla.

Svi kičmeni nervi imaju spojne grane (sive), rr. communicdentes (grisei), koji se sastoji od postganglionskih nervnih vlakana koja dolaze iz svih čvorova simpatičkog trupa. Kao dio kičmenih živaca usmjerena su postganglijska simpatička nervna vlakna

na sudove, žlijezde, mišiće koji podižu kosu, prugaste mišiće i druga tkiva kako bi osigurali svoje funkcije, uključujući metabolizam (trofička inervacija).

Stražnje grane

Stražnje granerr. dorsales [ posteriores) ], kičmeni nervi zadržavaju metamernu strukturu. Tanji su od prednjih grana i inerviraju duboke (vlasničke) mišiće leđa, mišiće potiljka i kožu dorzalne (stražnje) površine glave i trupa. Od stabala kičmenih živaca idu prema stražnjoj strani, između poprečnih procesa kralježaka, zaobilazeći zglobne procese sa strane. Stražnje grane sakralnih kičmenih živaca izlaze kroz dorzalne sakralne otvore.

Istaknite zadnje grane,rr. dorsales [ posteriores], cervikalniživci, str.grlića materice, torakalni nervi, pp.thoracici, lumbalniživci, str.lumbales, sakralni nervi, str.sacrales, I pušačikovarni nerv, n.coccygeus.

Sa izuzetkom zadnje grane I vratnog, IV i V sakralnog i kokcigealnog kičmenog živca, sve zadnje grane se dijele na medijalna grana, d.medlis, I bočna grana, d.kasno- ralis.

Zadnja grana prvog vratnog kičmenog živca (Ci) naziva se subokcipitalni nerv, P.suboccipitalis. Ovaj nerv prolazi pozadi između okcipitalne kosti i atlasa i predstavlja motorni nerv. Inervira rectus capitis posterior major i minor, gornji i inferiorni kosi mišić capitisa i semispinalis capitis mišić.

Zadnja grana drugog vratnog kičmenog živca (Cii) je veći okcipitalni nerv, P.occipitalis major, je najveća među svim zadnjim granama. Prolazeći između luka atlasa i aksijalnog pršljena, dijeli se na kratke mišićne grane i dugu kožnu granu. Mišićne grane inerviraju mišić semispinalis capitis, splenius mišiće glave i vrata i longus capitis mišić. Duga grana ovog živca probija semispinalis capitis mišić i trapeziusni mišić i, prateći okcipitalnu arteriju, diže se prema gore i inervira kožu okcipitalne regije. Stražnje grane preostalih vratnih kičmenih živaca inerviraju mišiće i kožu stražnjeg vrata.

Stražnje grane torakalnog, lumbalnog i sakralnog kičmenog živca dijele se na medijalne i lateralne grane koje inerviraju leđne mišiće i odgovarajuća područja kože. Bočne grane dorzalnih ramija tri gornja lumbalna kičmena živca (L]-Liii) dijele se u koži gornje glutealne regije kako bi formirale gornju granu zadnjice.

Bočne grane tri gornja stražnja sakralna živca formiraju srednju granu zadnjice, koja probija gluteus maximus mišić i grana se u kožu glutealne regije.

Prednje grane

Prednje grane rr . ventrales [ anteribres ] , kičmeni nervi su mnogo deblji i duži od stražnjih, inerviraju kožu i mišiće vrata, grudnog koša, abdomena, gornjih i donjih ekstremiteta.

Za razliku od stražnjih grana, metamernu strukturu zadržavaju prednje grane samo torakalnih spinalnih živaca. Formiraju se prednje grane cervikalnog, lumbalnog, sakralnog i kokcigealnog kičmenog živca pleksus,pleksus. Periferni živci odlaze od pleksusa, koji uključuju vlakna iz nekoliko susjednih segmenata kičmene moždine.

Razlikuju se sljedeći pleksusi: cervikalni, brahijalni, lumbalni, sakralni i kokcigealni. Lumbalni i sakralni pleksus se spajaju i formiraju lumbosakralni pleksus.

Cervikalni pleksus

cervikalni pleksus, pleksus cervicalis , formirana od prednjih grana 4 gornja vratna (Ci-Civ) kičmena živca (slika 179). Ove grane su povezane sa tri lučne petlje. Pleksus se nalazi u nivou četiri gornja vratna pršljena na anterolateralnoj površini dubokih mišića vrata (mišić levator scapulae, medijalni skapulasti mišić, splenius mišić vrata), prekriven je sprijeda i na pored sternokleidomastoidnog mišića.

Cervikalni pleksus ima veze sa pomoćnim i hipoglosalnim nervima. Među granama cervikalnog pleksusa razlikuju se mišićni, kožni i mješoviti nervi (grane) (vidi sliku 177).

Motorni (mišićni) nervi (grane) idu u obližnje mišiće: duge mišiće vrata i glave, prednje, srednje i stražnje skalene mišiće, prednje i bočne rectus capitis mišiće, prednje intertransverzalne mišiće i mišiće levator scapulae. Motorne grane cervikalnog pleksusa također uključuju cervikalnipetlja,ansa cervicalis. U njegovom formiranju je uključena silazna grana hipoglosalnog živca - gornja kičma,radix superioran [ anterior], koji sadrži vlakna iz cervikalnog pleksusa (G) i grane koje proizlaze iz cervikalnog pleksusa, - donja kičmara­ dix inferioran [ posterior] (Cii-Ciii). Cervikalna petlja se nalazi nešto iznad gornje ivice srednje tetive skapulohioidnog mišića, obično na prednjoj površini zajedničke karotidne arterije. Vlakna koja se protežu iz cervikalne petlje inerviraju mišiće koji se nalaze ispod hioidne kosti (subhioidni mišići: sternohioidni, sternotiroidni, skapulohioidni, tirohioidni).

Mišićne grane se protežu od cervikalnog pleksusa, također inervirajući trapezijumske i sternokleidomastoidne mišiće.

Rice. 179. Formiranje cervikalnog i brahijalnog pleksusa (dijagram). 1 - gg. ventrales n. cervicales (Cv-Svš); 2 - a. verteb-ralis; 3 - a. subclavia; 4 - klavikula; 5 - plexus brachialis; 6 - plexus cervicalis; 7 - rr. ventralis n. cervicales (Ci-Civ).

Senzorni (kožni) nervi cervikalnog pleksusa nastaju iz pleksusa, savijaju se oko zadnje ivice sternokleidomastoidnog mišića nešto iznad njegove sredine i pojavljuju se u potkožnom masnom tkivu ispod potkožnog mišića vrata. Cervikalni pleksus daje sljedeće kožne grane: veći ušni nerv, manji okcipitalni nerv, poprečni cervikalni nerv i supraklavikularni živac.

Veći ušni nerv P.auricularis magnus, je najveća kožna grana cervikalnog pleksusa. Duž vanjske površine sternokleidomastoidnog mišića usmjeren je koso i naprijed prema koži ušne školjke, vanjskog slušnog kanala i regije retromandibularne jame.

Donji okcipitalni nerv P.occipitalis minor, Izlazi ispod zadnje ivice sternokleidomastoidnog mišića, uzdiže se duž ovog mišića i inervira kožu inferolateralnog dijela okcipitalne regije i stražnju površinu ušne školjke.

Poprečni nerv vrata, P.transversusWitholli, od izlaznog mjesta na stražnjem rubu sternokleidomastoidnog mišića ide horizontalno naprijed i dijeli se na gornji i donji diograne,rr. superiores et inferiores. Inervira kožu prednjeg i bočnog područja vrata. Jedna od njegovih gornjih grana se spaja

Povezuje se sa cervikalnom granom facijalnog živca, formirajući površnu cervikalnu petlju.

4. Supraklavikularni nervi, pp.supraklavikularnaAres (3-5), izlaze ispod zadnje ivice sternokleidomastoidnog mišića, spuštaju se dole i posteriorno u masno tkivo lateralnog vrata. Oni inerviraju kožu u supraklavikularnoj i subklavijskoj regiji (iznad velikog prsnog mišića, vidi sliku 177).

Prema njihovom položaju, oni su raspoređeni medijalni, promejezivo i bočno(straga) supraklavikularni nervi, str.sup- raclaviculares mediAles, Intermedli et laterales.

frenični nerv,P.phrenicus, je mješovita grana cervikalnog pleksusa. Nastaje od prednjih grana III-IV (ponekad V) vratnih kičmenih živaca, spušta se niz prednju površinu prednjeg skalenskog mišića i prodire u grudnu šupljinu kroz gornji torakalni otvor (između subklavijske arterije i vene). U početku oba živca idu u gornji medijastinum, zatim prelaze u srednji medijastinum, koji se nalazi na bočnoj površini perikarda, ispred korijena odgovarajućeg pluća. Ovdje frenični živac leži između perikarda i medijastinalne pleure i završava se u debljini dijafragme.

Motorna vlakna freničnog nerva inerviraju dijafragmu, senzorna vlakna - perikardijalna grana,r. pericar- diacus, - pleura i perikard. Osjetljivo dijafragma-peritonealne grane,rr. phrenicoabdominales, prolaze u trbušnu šupljinu i inerviraju peritoneum koji pokriva dijafragmu. Grane desnog freničnog živca prolaze, bez prekida (u tranzitu), kroz celijakijski pleksus do jetre.

Pregledajte pitanja

Iz kojih korijena nastaju kičmeni živci? Na koje grane se dijele?

Kako se zovu zadnje grane kičmenih nerava u različitim dijelovima tijela? Koje organe inerviraju?

Kako se zove pleksus nerava? Kako nastaje pleksus?

Imenujte nerve cervikalnog pleksusa i područja na kojima se granaju.

Brahijalni pleksus

brahijalni pleksus, pleksus brachialis , formirana od prednjih grana četiri donja vratna (Cv-Cviii), dijela prednje grane IV vratnog (Civ) i I torakalnog (Thi) kičmenog živca (vidi sliku 179).

U intersticijskom prostoru, prednje grane formiraju tri debla: gornji dio trupa,truncus superioran, srednji prtljažnik,triincus medius, I donji deo prtljažnika,truncus inferioran. Ova debla izlaze iz interskalenskog prostora u veću supraklavikularnu fosu i ovdje se ističu zajedno sa granama koje se pružaju od njih kao

supraklavikularni dio, par supraklavikularnaAris, brahijalni pleksus. Debla brahijalnog pleksusa, koja se nalaze ispod nivoa klavikule, označena su kao subklavijski deo, par infraclavikuldris, brahijalni pleksus. Već u donjem dijelu velike supraklavikularne jame, debla se počinju dijeliti i formiraju tri snopa , fasciculi, koje u aksilarnoj jami okružuju aksilarnu arteriju sa tri strane. Na medijalnoj strani arterije nalazi se medijalni snop,fasciculus medlis, sa bočne strane - bočni snop,fasciculus latera- lis, a iza arterije - zadnja greda,fasciculus posterior.

Grane koje se protežu od brahijalnog pleksusa dijele se na kratke i duge. Kratke grane nastaju uglavnom iz debla supraklavikularnog dijela pleksusa i inerviraju kosti i meka tkiva ramenog pojasa. Duge grane nastaju iz infraklavikularnog dijela brahijalnog pleksusa i inerviraju slobodni gornji ekstremitet.

Kratke grane brahijalnog pleksusa. Kratke grane brahijalnog pleksusa obuhvataju dorzalni lopatični nerv, dugi torakalni, subklavijski, supraskapularni, subskapularni, torakodorzalni nervi, koji nastaju iz supraklavikularnog dela pleksusa, kao i lateralni i medijalni pektoralni nervi i axner, potiču iz infraklavikularnog dijela snopova brahijalnog pleksusa.

Dorzalni nerv lopatice, P.dorsalis scapulae, počinje od prednje grane V vratnog živca (Cv), leži na prednjoj površini mišića levator scapulae. Zatim između ovog mišića i stražnjeg skapulastog mišića, dorzalni lopatični živac putuje unatrag zajedno sa silaznom granom poprečne cervikalne arterije i grana se u levator scapulae i romboidne mišiće.

Dugi torakalni nerv P.thoracicus longus (Sl. 180), potiče od prednjih grana V i VI vratnog živca (Cv-Cvi), spušta se iza brahijalnog pleksusa, leži na bočnoj površini serratus anterior mišića između lateralne torakalne arterije ispred i torakodorzalna arterija iza, inervira prednji serratus anterior mišić.

subklavijski nerv, P.subcldvius (Cv), usmjerava se najkraćim putem do subklavijskog mišića ispred subklavijske arterije.

supraskapularni nerv, P.suprascapularis (Cv-Cvii), ide bočno i unazad. Zajedno sa supraskapularnom arterijom prolazi kroz usjek lopatice ispod njenog gornjeg poprečnog ligamenta u supraspinoznu fosu, a zatim ispod akromiona u infraspinatus fossa. Inervira supraspinatus i infraspinatus mišiće, kapsulu ramenog zgloba.

subskapularni nerv, P.subscapulAris (Cv-Cvii), teče duž prednje površine mišića subscapularis, i sličan je ovom i velikom mišiću teres major.

torakodorzalni nerv, P.torakodoriAlis (Cv-Cvii),

Rice. 180. Nervi brahijalnog pleksusa.

1 - plexus brachialis; 2 -klavikula; 3 - v. axillaris; 4 - a. axillaris; 5 - br. pectorales medialis et lateralis; 6 - br. intercostobrachialis; 7 - br. thoracicus longus; 8-n. thoracodorsalis; 9 - br. axillaris; 10 - br. cutaneus brachii medialis; 11 - br. radialis; 12 - nulnaris; 13 - br. cutaneus antebrachii medialis; 14 - br. medianus; 15-n. musculocutaneus; 16 - fasc. lateralis; 17 - fasc. medialis; 18 - fasc. posterior.

duž lateralnog ruba lopatice spušta se do latissimus dorsi mišića koji inervira.

Lateralni i medijalni torakalni nervi, pp.pectorales laterdis et medialis, polaze od lateralnog i medijalnog snopa brahijalnog pleksusa (Cv-Thi), idu naprijed, probijaju klavipektoralnu fasciju i završavaju u velikim (medijalni živac) i manjim (lateralni živac) prsnim mišićima,

aksilarni nerv, P.axillAris, počinje od zadnjeg snopa brahijalnog pleksusa (Cv-Cviii). Duž prednje površine subscapularis mišića ide dolje i bočno, zatim se okreće nazad i zajedno sa stražnjom cirkumfleksnom arterijom humerusa prolazi kroz četverostrani foramen. Zaokruživši kirurški vrat humerusa odostraga, živac leži ispod deltoidnog mišića. Aksilarni živac inervira deltoidne i male teres mišiće i kapsulu ramenog zgloba. Terminalna grana aksilarnog živca - gornji kasni-

kožni nerv ramena,n. cutaneus brachii lateralis supe- rior , savija se oko stražnje ivice deltoidnog mišića i inervira kožu koja pokriva stražnju površinu ovog mišića i kožu gornjeg dijela posterolateralne regije ramena.

Rice. 181. Kožni nervi gornjeg ekstremiteta, desno; prednja površina.

1-n. cutaneus brachii medialis; 2 - br. cutaneus antebrachii medialis; 3 - r. superclalis n. ul-naris; 4 - br. digitales palmares proprii (n. ulna-ris); 5-nn. digitales palmares proprii (n. media-nus); 6 - r. superficialis n. radialis; 7 - br. cutaneus antebrachii lateralis (n. musculocutaneus); _8 n. cutaneus brachii lateralis superior (n. axiTTaris).

Rice. 182. Nervi podlaktice; prednja površina. (Površinski mišići su uklonjeni.)

1 - n. medianus; 2 - n. ulnaris; 3 - g. superficialis n. radialis; 4 - g. profundus n. radialis; 5 - str radialis; 6 - a. brachialis.

Duge grane brahijalnog pleksusa. Duge grane nastaju iz lateralnih, medijalnih i stražnjih snopova infraklavikularnog dijela brahijalnog pleksusa.

Lateralni prsni i muskulokutani nervi, kao i lateralni korijen srednjeg živca, polaze od lateralnog fascikula. Medijalni torakalni nerv, medijalni, kožni nervi ramena i podlaktice, ulnarni nerv i medijalni korijen srednjeg živca počinju od medijalnog fascikula. Aksilarni i radijalni nervi nastaju iz stražnjeg snopa.

1. Muskulokutani nerv, P.mišićni rezAneus, počinje od lateralnog fascikula (Cv-Cviii) brahijalnog pleksusa u aksilarnoj jami iza malog prsnog mišića. Nerv putuje bočno i prema dolje, probijajući brahiokrakoidni mišić. Prolazeći kroz trbuh ovog mišića u kosom smjeru, mišićno-kožni živac se zatim nalazi između stražnje površine mišića biceps brachii i prednje površine mišića brachialis i izlazi u lateralni ulnarni žlijeb. Snabdijevanjem ova tri mišića grane mišića,rr. mišiće, kao i kapsula lakatnog zgloba, mišićno-kutani nerv u donjem dijelu ramena prolazi kroz fasciju i spušta se do podlaktice kao lateralni kožni nerv podlaktice, n.cutdneus antebrachii kasnije alls. Završne grane ovog živca su raspoređene u koži anterolateralne površine podlaktice do uzvišenja palca (Sl. 181).

2. srednji nerv, P.medianus, nastaje spajanjem dvaju korijena infraklavikularnog dijela brahijalnog pleksusa - kasnoral,radix laterlis (Cvi-Cvii), i medijalno,radix medid- lis (Cviii-Th1), koji se spajaju na prednjoj površini aksilarne arterije, pokrivajući je s obje strane u obliku petlje. Nerv prati aksilarnu arteriju u aksilarnoj jami, a zatim prianja uz brahijalnu arteriju u medijalnom brahijalnom žlijebu. Zajedno s brahijalnom arterijom u kubitalnoj jami, živac prolazi ispod aponeuroze mišića biceps brachii, gdje odaje grane do zgloba lakta. Na podlaktici, prolazeći između dvije glave pronator teresa, srednji nerv prolazi ispod površnog fleksora prstiju, leži između posljednjeg i dubokog fleksora prstiju, stiže do zgloba ručnog zgloba i usmjeren je na dlan (Sl. 182). Ne proizvodi grane na ramenu. Na podlaktici inervira svojim mišićne graneti,rr. mišiće, veći broj mišića: pronator teres i quadratus, flexor digitorum superficialis, flexor pollicis longus, palmaris longus, flexor carpi radialis, flexor digitorum profundus (lateralni dio), odnosno svi mišići prednje (flexor) površine podlaktice, osim podlaktice. ulna flexor carpi i medijalni dio dubokog fleksora prstiju. Najveća grana srednjeg živca u podlaktici je prednji međukoštani nerv, n.interosse- nas anterior, teče duž prednje površine međukoštane membrane zajedno sa prednjom međukoštanom arterijom. Ova grana je interna

vibrira duboke mišiće prednje površine podlaktice i daje granu prednjem dijelu zgloba ručnog zgloba. Na dlanu, srednji nerv prolazi kroz karpalni kanal zajedno sa tetivama fleksora prstiju i dijeli se na terminalne grane ispod palmarne aponeuroze. Na ruci, srednji nerv sa svojim granama inervira sljedeće mišiće: kratki abductor pollicis mišić, mišić koji se suprotstavlja boli

palac, površinska glava flexor pollicis brevis, kao i prvi i drugi lumbalni mišić. Čak i prije ulaska u karpalni tunel, srednji živac odaje mali palmarna grana srednjeg živca,r. palmaris n. medni, koji inervira kožu u predjelu zgloba ručnog zgloba (prednja površina), uzvišenja palca i na sredini dlana.

Završne grane srednjeg živca su tri generalpalmar digitalni nerv, str.digitales paltndres komune.

Nalaze se duž prvog, drugog, trećeg intermetakarpalnog prostora ispod površinskog (arterijskog) palmarnog luka i palmarne aponeuroze. Prvi zajednički palmarni digitalni živac opskrbljuje prvi lumbalni mišić i također daje tri kožne grane - vlastiti palmarni digitalni nervi, str.digitales palme propria (Sl. 183). Dva od njih prolaze duž radijalne i ulnarne strane palca, a treći duž radijalne strane kažiprsta, inervirajući kožu ovih područja prstiju. Od drugog i trećeg zajedničkog palmarnog digitalnog živca nastaju dva vlastita palmarna digitalna živca, koja idu do kože površina II, III i IV prsta okrenutih jedan prema drugom, kao i do kože dorzalne površine distalnog i srednje falange II i III prstiju (Sl. 184). Osim toga, drugi lumbalni mišić je inerviran od drugog zajedničkog palmarnog digitalnog živca. Srednji nerv inervira lakat, zapešće i prva četiri prsta.

3. Ulnarni nerv, P.ulnaris, počinje od medijalnog fascikula brahijalnog pleksusa na nivou malog pectoralis minor mišića. U početku se nalazi uz srednji nerv i brahijalnu arteriju. Zatim, na sredini ramena, živac ide medijalno i unazad, probija medijalni intermuskularni septum ramena, dolazi do zadnje površine medijalnog epikondila ramena, gdje se nalazi u ulnarnom žlijebu. Zatim, ulnarni živac prelazi u ulnarni žlijeb podlaktice, gdje prati istoimenu arteriju. Srednja trećina podlaktice nastaje od ulnarnog živca dorzalna granar. dorsalis n. ulnaris. Nerv se zatim nastavlja na dlan u obliku palmarna grana ulnaraživac,

r. palmaris n. ulnaris. Palmarna grana ulnarnog živca, zajedno sa ulnarnom arterijom, prolazi u dlan kroz otvor u medijalnom dijelu retinakuluma fleksora (retinaculum flexorum).

Između njega i palmaris brevis mišića podijeljen je na bypovršna granar. superficialis, I duboka granar. profun- dus.

Kao i srednji nerv, ulnarni nerv ne daje grane ramenu. Na podlaktici, ulnarni živac inervira flexor carpi ulnaris i medijalni dio flexor digitorum profundus, čime nastaju grane mišića,rr. musculares, kao i lakatnog zgloba. Dorzalna grana ulnarnog živca ide do stražnje površine podlaktice između fleksora carpi ulnarisa i lakta

Rice. 183. Nervi ruke; palmarnu površinu. 1 - n. medianus; 2 - br. ulnaris; 3 - g. super-ficialis n. ulnaris; 4 - g. profundus n. ulnaris; 5 - br. digitales palmares communes; 6 - br. digitales palmares proprii.

Rice. 185. Kožni nervi gornjeg ekstremiteta, desno; stražnja površina.

1 - n. cutaneus brachii lateralis superior (n. axillaris); 2_-n. cutaneus brachii posterior (n. radialis); 3 - br. cutaneus antebrachii posterior (n. radialis); 4 - br. cutaneus antebrachii lateralis (n. musculocutaneus); 5-r. superficialis n. radialis; 6-nn. digita-les dorsales (n. radialis); 7 - nn. digi-tales dorsales (n. ulnaris); 8 - r. dor-salis n. ulnaris; 9-n. cutaneus antebrachii medialis; 10-p.cutaneus brachii medialis.

urlik kosti. Perforirajući dorzalnu fasciju podlaktice u nivou glave lakatne kosti, ova grana ide do dorzuma šake, gdje se dijeli na tri, a posljednja na pet dorzalni digitalni nervi pp.digitales dorsales Ovi nervi inerviraju kožu dorzalne površine V, IV i ulnarne strane III prstiju. Na palmarnoj površini šake, površinska grana ulnarnog živca inervira palmaris brevis mišić i ispušta vlastiti palmarni digitalni živac, n.digitalis palmaris proprius, na kožu lakatne ivice petog prsta i zajednički palmarni digitalni nerv, n.digitalis palmaris communis, koji ide duž četvrtog intermetakarpalnog prostora. Dalje se dijeli na dva palmarna digitalna živca koja inerviraju kožu radijalne ivice petog i ulnarnog ruba četvrtog prsta. Duboka grana ulnarnog živca prvo prati duboku granu ulnarne arterije, a zatim duboki (arterijski) palmarni luk. Inervira sve mišiće hipotenara (kratki flexor pollicis, abduktor i opponensis malog prsta), dorzalne i palmarne međukoštane mišiće, kao i mišić adductor pollicis, duboku glavu mišića flexor pollicis brevis, 3. i 4. lumbalni mišići i zglobovi šake.

Medijalni kožni nerv ramena, Pcutaneus brachii medialis počinje od medijalnog snopa (Cviii-Th1) brahijalnog pleksusa, prati brahijalnu arteriju. Dvije ili tri grane probijaju aksilarnu fasciju i fasciju ramena i inerviraju kožu medijalne površine ramena. U bazi aksilarne jame, medijalni kožni nerv ramena spaja se sa lateralnom kožnom granom II, au nekim slučajevima i III interkostalnih nerava, formirajući intercostobrachial živci, str.inter- costobrachiales.

Medijalni kožni nerv podlaktice, p.si-tdneus antebrachii medialis počinje od medijalnog snopa (Cviii-Thi) brahijalnog pleksusa, napušta aksilarnu fosu, uz brahijalnu arteriju.