Доброкачественные опухоли характеризуются. Введение в онкопатологию Принципы классификации опухолей. Морфологические характеристики доброкачественных и злокачественных опухолей из эпителиальных. Рак щитовидной железы

Злокачественные опухоли отличают от доброкачественных не только по названиям. Именно деление опухолей на зло- и доброкачественные определяет прогноз и тактику лечения заболевания. Основные принципиальные различия доброкачественных и злокачественных опухолей представлены в табл. 16-1.

Таблица 16-1. Различия доброкачественных и злокачественных опухолей

Наиболее частыми злокачественными опухолями пищевода являются аденокарцинома и плоскоклеточная карцинома. Кроме того, имеются также неэпителиальные злокачественные опухоли, такие как лейомиосаркома, саркома Капоши, мелкая клеточная опухоль, лимфома и меланома. Наконец, метастатические опухоли могут также оседать в пищеводе. Учитывая его распространенность, эта глава будет посвящена первичным злокачественным новообразованиям и, более конкретно, аденокарциноме и плоскоклеточной карциноме пищевода.

Рак пищевода является четвертой наиболее частой опухолью пищеварительной системы. В последние годы произошло эпидемиологическое изменение, так что заболеваемость плоскоклеточной карциномой уменьшилась, и в то же время заболеваемость аденокарциномой увеличилась. Плоская карцинома пищевода обычно расположена в средней трети, тогда как аденокарцинома чаще встречается в дистальном пищеводе и в эзофагогастральном узле.

Атипия и полиморфизм

Атипия и полиморфизм свойственны злокачественным опухолям. При доброкачественных опухолях клетки точно повторяют структуру клеток тканей, из которой произошли, или имеют минимальные отличия. Клетки злокачественных опухолей существенно отличны по строению и функции от своих предшественников. При этом изменения могут быть настолько серьёзными, что морфологически трудно, или даже невозможно определить из какой ткани, какого органа возникло новообразование (так называемые недифференцированные опухоли).

Участие наследственных факторов в патогенезе рака пищевода является неопределенным. Опухоли пищевода сначала производят несколько клинических проявлений. Наиболее частым начальным симптомом является дисфагия, которая обычно быстро прогрессирует и логична, как твердая, так и текучая. Этот симптом является следствием снижения уровня просвета пищевода и может вызывать эпизоды пищевого поражения и регургитации. Другие клинические проявления включают в себя одинафогию, анорексию и потерю веса, а реже - кашель, тошноту, рвоту и пищеварительное кровоизлияние.

Характер роста

Доброкачественные опухоли характеризуются экспансивным ростом: опухоль растёт как бы сама по себе, увеличивается и раздвигает окружающие органы и ткани. При злокачественных опухолях рост носит инфильтрирующий характер: опухоль как клешнями рака захватывает, пронизывает, инфильтрирует окружающие ткани, прорастая при этом кровеносные сосуды, нервы и т.д. Темп роста значительный, в опухоли наблюдают высокую митотическую активность.

Заболевая боль, относящаяся к дорзальной области, обычно указывает на средостение. Поздние осложнения связаны с нашествием соседних органов или наличием метастазов, которые обычно влияют на лимфатические узлы, легкие и печень. Одним из наиболее важных осложнений является эзофаготрахеальная фистула, которая вызывает кашель, боль в груди, одышку, кровохарканье и аспирационную пневмонию. Это, как правило, позднее и редкое осложнение, что влечет за собой плохой краткосрочный прогноз.

Диагностическая последовательность сначала проходит через идентификацию опухоли пищевода, чтобы позднее характеризовать ее характер и предлагать дифференциальный диагноз. После установления диагноза в злокачественных опухолях необходимо провести исследование расширения или постановки, которое будет определять прогноз и, следовательно, терапевтическое планирование.

Метастазирование

В результате роста опухоли отдельные её клетки могут отрываться, попадать в другие органы и ткани и вызывать там рост вторичной, дочерней опухоли. Такой процесс называют метастазированием, а дочернюю опухоль - метастазом. К метастазированию склонны только злокачественные новообразования. При этом по своей структуре метастазы обычно не отличаются от первичной опухоли. Очень редко они имеют ещё более низкую дифференцировку, а потому более злокачественны. Существует три основных пути метастазирования: лимфогенный, гематогенный, имплантационный.

Рисунок 6 - Диагностический алгоритм опухолей пищевода. Рисунок 6 - Алгоритм постановки рака пищевода. Первоначальный диагноз обычно устанавливается с помощью высокодисперсной эндоскопии с биопсией для анатомопатологического исследования. Бариевая радиология может указывать на наличие опухоли пищевода, хотя она не может различать доброкачественные и злокачественные опухоли. Последнее исследование особенно полезно для оценки степени стенозирующих опухолей и выявления свищей, перфорации и абсцессов.

Как правило, исследование расширения рака пищевода начинается с торакоабдоминальной компьютерной томографии. Это исследование имеет ограниченную ценность в локаторской постановке с диагностической точностью, которая колеблется от 50 до 90%, но очень полезна для обнаружения отдаленных метастазов с чувствительностью и специфичностью 53 и 91% соответственно. Его диагностическая точность ниже при небольших размерах метастазов, особенно в перитонеальных.

Лимфогенный путь метастазирования - наиболее частый. В зависимости от отношения метастазов к пути лимфооттока выделяют антеградные и ретроградные лимфогенные метастазы. Наиболее яркий пример антеградного лимфогенного метастаза - метастаз в лимфатические узлы левой надключичной области при раке желудка (метастаз Вирхова).

При отсутствии метастазов следующее исследование, которое должно быть выполнено, - это эндоскопическая ультрасонография, которая позволяет более точную локальную постановку: фундаментальная для выбора кандидатов пациентов на операцию. Чтобы исследовать стенозирующие опухоли, рекомендуется использовать эндоскопический ультразвуковой зонд, вставленный поверх проволочного направителя, или выполнить предыдущую дилатацию пищевода. Тем не менее, для того, чтобы иметь хорошую производительность с этой системой, необходим большой опыт, поэтому все больше и больше резекции слизистой оболочки используется в качестве промежуточного метода для проведения исследования расширения этих поверхностных опухолей.

Гематогенный путь метастазирования связан с попаданием опухолевых клеток в кровеносные капилляры и вены. При саркомах костей часто возникают гематогенные метастазы в лёгких, при раке кишечника - в печени и т.д.

Имплантационный путь метастазирования связан обычно с попаданием злокачественных клеток в серозную полость (при прорастании всех слоёв стенки органа) и уже оттуда - на соседние органы. Например, имплантационный метастаз при раке желудка в пространство Дугласа - самую низкую область брюшной полости.

Рисунок 6 - Подклассификация глубины слоев ранних раков пищевода. Позитронно-эмиссионная томография имеет низкую диагностическую точность для локаторской постановки, особенно для оценки аденопатии, где чувствительность и специфичность достигают 57 и 85% соответственно, но она очень чувствительна к обнаружению метастатического заболевания.

Бронхоскопия с биопсией и цитологией может быть полезна у пациентов с локально продвинутыми неметастатическими опухолями, расположенными в карине или над ней, поскольку она позволяет оценивать компрессию или трахеобронхиальную инвазию из-за неоплазии пищевода. Эти данные необходимы для применения лучевой терапии или фотодинамической терапии, поскольку вовлечение опухолей левого бронха в опухоль предотвращает применение этих методов из-за риска индуцирования свищей.

Судьба злокачественной клетки, попавшей в кровеносную или лимфатическую систему, а также в серозную полость не предопределена окончательно: она может дать рост дочерней опухоли, а может быть уничтожена макрофагами.

Рецидивирование

Под рецидивом понимают повторное развитие опухоли в той же зоне после хирургического удаления или уничтожения с помощью лучевой терапии и/или химиотерапии. Возможность развития рецидивов - характерная черта злокачественных новообразований. Даже после кажущегося макроскопически полного удаления опухоли в области операции можно обнаружить отдельные злокачественные клетки, способные дать повторный рост новообразования. После полного удаления доброкачественных опухолей рецидивы не наблюдают. Исключение составляют межмышечные липомы и доброкачественные образования забрюшинного пространства. Это связано с наличием у таких опухолей своеобразной ножки. При удалении новообразования ножку выделяют, перевязывают и отсекают, но из её остатков возможен повторный рост. Рост опухоли после неполного удаления рецидивом не считают - это проявление прогрессирования патологического процесса.

Предоперационная лапароскопия позволяет выявлять опухолевые имплантаты, особенно у пациентов с раком дистального пищевода или эзофагогастрального перехода, что будет препятствовать хирургическому лечению. У половины пациентов с диагнозом рака пищевода присутствовали отдаленные метастазы или неоперабельные опухоли на момент постановки диагноза. У пациентов с метастатическим заболеванием средняя выживаемость составляет менее одного года. В дополнение к стадии опухоли многомерный анализ позволяет предположить, что потеря 10% массы тела, наличие дисфагии, крупных опухолей, преклонный возраст и наличие лимфатических микрометастаз являются независимыми предикторами с плохим прогнозом.

Влияние на общее состояние больного

При доброкачественных опухолях вся клиническая картина связана с их местными проявлениями. Образования могут причинять неудобство, сдавливать нервы, сосуды, нарушать функцию соседних органов. В то же время влияния на общее состояние пациента они не оказывают. Исключение составляют некоторые опухоли, которые, несмотря на свою «гистологическую доброкачественность», вызывают серьёзные изменения состояния больного, а иногда приводят к его смерти. В таких случаях говорят о доброкачественной опухоли со злокачественным клиническим течением, например:

Рисунок 6 - Лечение рака пищевода. Единственное потенциально лечебное лечение - резекция опухоли, обычно хирургическая, но ее сложность и высокая заболеваемость и смертность ограничивают ее показание пациентам на ранних стадиях, с локализованным заболеванием в пищеводе.

Таким образом, поверхностные опухоли являются вспомогательными для хирургического лечения. Напротив, локально продвинутые опухоли, то есть те, которые влияют на адвентицию, преодолевают стенку пищевода или имеют локальные аденопатии, являются кандидатами на неоадъювантную терапию с целью уменьшения размера опухоли и, впоследствии, попытки радикальной хирургии.

Опухоли эндокринных органов. Их развитие повышает уровень выработки соответствующего гормона, что вызывает характерные общие симптомы. Феохромоцитома, например, выбрасывая в кровь большое количество катехоламинов, вызывает артериальную гипертензию, тахикардию, вегетативные реакции.

Опухоли жизненно важных органов существенно нарушают состояние организма вследствие расстройства их функций. Например, доброкачественная опухоль головного мозга при росте сдавливает зоны мозга с жизненно важными центрами, что несёт угрозу для жизни больного. Злокачественная опухоль приводит к целому ряду изменений в общем состоянии организма, получивших название раковая интоксикация, вплоть до развития раковой кахексии (истощения). Это связано с быстрым ростом опухоли, расходом ею большого количества питательных веществ, энергетических запасов, пластического материала, что естественно обедняет снабжение других органов и систем. Кроме того, быстрый рост образования часто сопровождает некроз в его центре (масса ткани увеличивается быстрее, чем количество сосудов). Происходит всасывание продуктов распада клеток, возникает перифокальное воспаление.

Лечение целебными намерениями. Единственное лечение с целебным намерением - это то, в котором достигается резекция опухоли. В большинстве случаев это выполняется путем эзофагэктомии. В последние годы были разработаны эндоскопические методы лечения поверхностных опухолей пищевода с хорошими результатами.

Обычной хирургической техникой является эзофагэктомия и реконструкция через желудочное вмешательство или кишечную петлю. Правый трансторакальный подход сочетает в себе лапаротомию и правильную торакотомию и приводит к эзофагогастральному анастомозу, расположенному в верхней грудной клетке или области шейки матки. Этот метод позволяет лучше визуализировать и рассекать локорегиональные лимфатические узлы, но связан с более высокой частотой сердечно-легочных осложнений и трудностями в случае вскрытия шва.

Органоспецифические опухоли (как доброкачественные, так и злокачественные) характеризуются тем, что развиваются из эпителиальных клеток определенного органа и сохраняют морфологические, а иногда и функциональные признаки этого органа (продукция опухолевой тканью гормонов и биологически активных веществ)

Подробно эти опухоли будут изучены в частном курсе патологической анатомии. Рассмотрим лишь некоторые из них.

Трансгиатальный подход использует лапаротомию с рассечением, разрывая грудной желудок и заканчивая анастомозом, расположенным в области шейки матки. Независимо от подхода, эзофагэктомия является технически сложным вмешательством и связана с высокой заболеваемостью и смертностью, которая ниже, когда проводится в центрах с опытом, в которых проводится больший объем вмешательств. Недавние многоцентровые и рандомизированные исследования демонстрируют показатель резкости 59%; периоперационных осложнений до 40% и интраоперационной смертности 4-10%.

Молочная железа. Опухоли очень разнообразны и часто развиваются на фоне узловой формы фиброзно-кистозной болезни.

Фиброаденома. Доброкачественная опухоль из железистого эпителия с сильно развитой стромой. Встречается в любом возрасте, но чаще в 20-45 лет. В зависимости от диаметра образующих опухоль железистых трубок и характера расположения соединительной ткани различают периканаликулярную и интраканаликулярную фиброаденомы.Интраканаликулярная фиброаденома характеризуется удлинением железистых трубок, впячиванием в их просвет участков миксоматозной соединительной ткани, вследствие чего просвет протока становится щелевидным. При концентрическом разрастании внутридольковой соединительной ткани вокруг протоков, сохраняющих небольшие размеры, возникаетпериканаликулярная фиброаденома. Редко встречается листовидная (филлоидная) опухоль при которой отмечается выраженная пролиферация стромального компонента.

Консенсуса относительно степени лимфаденэктомии нет. Это комбинированное лечение уменьшает размер опухоли и улучшает дооперационную стадию, что приводит к более высокой скорости полных резекций. Эндоскопическая резекция является потенциально лечебным вариантом для поверхностных внутримышечных опухолей пищевода, которые не превышают мышечной массы, а также альтернативы хирургии опухолей, которые проникают в верхнюю треть подслизистой оболочки. Мусоцэктомия включает эндоскопическое удаление более или менее обширных участков слизистой оболочки и может быть выполнено с использованием различных методов.

Рак молочной железы. Является самой частой неоплазией у женщин, важнейшую роль в его развитии играют женские половые гормоны (эстрогены). Рак молочной железы представлен следующими основными формами: неинфильтрирующим дольковым и протоковым раком, инфильтративными формами этих раков, раком соска (рак Педжета). Кроме этого существуют редкие формы рака молочной железы, такие как слизистый рак, апокринный и др.

В настоящее время наиболее часто используемым методом является мукосектомия с эластичными полосками, состоящими из сукцинара слизистой оболочки, помещения эластичной ленты и резекции псевдополипопа, сгенерированного петлей полиэктомии. Это метод, который технически легко выполнять, что позволяет рассеять повреждения менее 15 мм в одном фрагменте. Он может быть целебным, если поражение полностью включено в иссеченную область и влияет на слизистую оболочку или поверхностную подслизистую. В случае аденокарциномы, связанной с пищеводом Барретта, эндоскопическая резекция опухоли должна быть связана с полной элиминацией остальной части метапластического эпителия.

Неинфильтрирующий (неинвазивный) дольковый рак. Как правило, обнаруживается при микроскопическом исследовании молочной железы, удаленной по поводу доброкачественного новообразования. Микроскопически построен из атипичных клеток, растет в дольке, имеет железистый или солидный варианты.

Неинфильтрирующий (неинвазивный) протоковый рак. Макроскопически представлен расширенными протоками, из которых на разрезах выдавливаются крошащиеся желтоватые массы. Микроскопически может быть сосочковым, криброзным и угревидным (солидные пролифераты опухолевых клеток с массивным некрозом в центре). Растет в пределах протока, часто встречаются микрокальцинаты.

Он направлен на улучшение качества жизни пациентов путем контроля местной болезни, облегчения дисфагии и боли и предотвращения кровоизлияния. Для паллиативного лечения могут быть использованы инвазивные или неинвазивные методы, причем оптимальное использование различных терапевтических методов в последовательном или комбинированном режиме.

Неинвазивные паллиативные методы. Однако эта стратегия неэффективна в снижении симптомов и связана с появлением серьезных локальных осложнений, таких как пищеводные трахеальные свищи. Эндоскопические методы направлены на улучшение качества жизни путем облегчения дисфагии - без изменения выживаемости, поскольку она зависит от общего состояния пациента, связанных заболеваний и осложнений, которые обусловливают рост опухоли. Они включают в себя различные модальности, такие как дилатация, термо - и электрокоагуляция, инъекция веществ, лазерная абляция и размещение протезов пищевода.

Инвазивные формы протокового и долькового рака макроскопически представлены преимущественно плотными звездчатыми узлами белесоватого цвета с желтоватым крапом. При микроскопии состоят из скиррозных, криброзных, альвеолярных и тубулярных железистых структур с клеточным полиморфизмом.

Рак Педжета. Развивается из эпидермиса или эпителиальных клеток крупных протоков. Образуются крупные светлые клетки (клетки Педжета) в базальных и средних слоях эпидермиса. Опухоль локализуется в области соска и ареолы.

Размещение протезов пищевода является наиболее часто используемым методом и с наилучшими результатами. Они используются для облегчения дисфагии в случае стенозирующих опухолей, а также для лечения трахеотофагальных свищей. Используются саморасширяющиеся металлические протезы, которые могут быть покрыты или не могут быть покрыты. Покрытия демонстрируют преимущество снижения риска миграции; они препятствуют росту опухоли в их интерьере и облегчают закрытие трахеотофагеальных свищей. В среднесрочной или долгосрочной перспективе осложнениями являются трахеобронхиальная аспирация, миграция и обструкция.

В настоящее время, наряду с рутинными патогистологическим исследованием, широко используются иммуноморфологические и молекулярно-биологические методы, позволяющие прогнозировать течение болезни и возможный ответ на терапию. Примерно 70% всех раков МЖ являются позитивными в отношении экспрессии рецепторов эстрогенов (ER) и/или прогестерона (PR). Опухоли, экспрессирующиеERиPR, поддаются гормональной терапии. Прогноз заболевания устанавливается в результате исследованияER,PR, трансмембранного рецептора к факторам ростаHER-2/neuи ядерного белкаKi-67.HER-2-положительные случаи рака молочной железы характеризуются низкой эффективностью не только гормональной, но и химиотерапии, более низким уровнем выживаемости и более злокачественным течением. БелокKi-67 является маркером клеточной пролиферации. Чем выше пролиферативная активность клеток опухоли, тем хуже прогноз.

Опухоли эндокринных желез.

Надпочечники. Опухоли возникают из коркового и мозговых слоев. Могут быть доброкачественными и злокачественными.

Доброкачественные опухоли коркового слоя: Светлоклеточная адренокортикальная аденома (вырабатывает альдостерон), темноклеточная адеронокортикальная аденома (вырабатывает андрогены, реже - глюкокортикостероиды, поэтому возникают признаки вирилизма, реже синдрома Кушинга), смешанная адренокортикальная аденома (проявляется гиперкортицизмом - синдромом Кушинга), гломерулезоклеточная аденома (повышенная выработка минералокортикоидов).

Злокачественная опухоль коркового слоя надпочечников. Адренокортикальный рак: построен из атипичных полиморфных клеток, отличается преимущественно гематогенным метастазированием.

Доброкачественная опухоль мозгового вещества . Феохромоцитома:гормонально-активная опухоль, выделяет большое количество катехоламинов (адреналина и норадреналина), что приводит к повышению артериального давления (обычно злокачественной артериальной гипертензии, с тяжелыми кризами).

Злокачественная опухоль мозгового слоя надпочечников . Злокачественная феохромоцитома (феохромобластома): характеризуется выраженным клеточным атипизмом, обычно гормонально-неактивная.

Почки

Доброкачественные опухоли - аденомы. Аденома почек обычно является случайной находкой при исследовании операционного или аутопсийного материала. Узлы опухоли могут быть одиночными или множественными, расположены в корковом веществе почки, достигают диаметра 10 см и болеее. По гистологическому строению могут быть ацинарными, папиллярными, тубулярными и солидными, кистозными. По цвету цитоплазмы различают темноклеточную, светлоклеточнаую, ацидофильную. Светлоклеточная аденома построена из светлых полигональных клеток с вакуолизированной цитоплазмой, содержащей большое количество липидов и гликогена. Дифференциальная диагностика этого варианта опухоли сосветлоклеточным раком почки исключительно трудна. Было предложено светлоклеточную опухоль диаметром до 3 см условно отнести к аденоме, а крупнее - к раку. Однако этот критерий не является достаточно надежным, так как известны случаи метастазов светлоклеточной опухоли почки диаметром 2 см и даже менее. В случаях обнаружения светлоклеточного рака в другом органе у больного, перенесшего давно нефрэктомию по поводу опухоли почки, необходимо иметь ввиду, что метастазы светлоклеточного рака могут иногда наблюдаться через 5-10 и более лет после операции.

Нейроэндокринные опухоли (апудомы) развиваются из клеток-предшественниц апудоцитов, расположенных практически во всех органах и имеющих общее происхождение с эпителиальными клетками данного органа. В норме апудоциты осуществляют местную нейроэндокринную регуляцию органов и условно объединены в диффузнуюAPUD-систему (диффузную эндокринную систему). Клетки этой системы продуцируют множество биогенных аминов и полипептидных гормонов (серотонин, кальцитонин, АКТГ, СТГ, кишечные гормоны и др.).

Ранее полагали, что апудомы могут быть доброкачественными и называли их карциноидами (злокачественные варианты - атипичными карциноидами). Но настоящее время все карциноиды принято расценивать как потенциально злокачественные опухоли (нейроэндокринный рак). Чаще всего карциноиды (нейроэндокринные раки) развиваются в червеобразном отростке, желудке и легком. Многие аденокарциномы (легких, эндометрия, толстой кишки и т.д.) могут содержать опухолевые клетки с нейроэндокринной дифференцировкой.

Нейроэндокринные раки и другие опухоли с нейроэндокринными клетками являются причиной развития эктопических эндокринных синдромов (Кушинга, Золлингера-Эллисона, Кона, акромегалии и т.д.).

Кожа

Доброкачественные опухоли потовых желез - папиллярная гидраденома, экринная спираденома, сирингома и пр.Злокачественный аналог - рак потовых желез.

Базальноклеточный рак (устаревшее - базалиома) - наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль кожи. Относится к группе опухолей с местнодеструирующим ростом, часто рецидивирует, но никогда не дает метастазов (имеющиеся описания метастазов сомнительны). Локализуется чаще на лице, шее, бывает множественной, нередко изъязвляется. Макроскопически - это бляшка, узел или глубокая язва. Микроскопически характерны полиморфные тяжи и комплексы мелких интенсивно окрашенных клеток (сходных с базальными клетками многослойного плоского эпителия), по периферии тяжа имеющих призматическую, а в толще его - полигональную форму. Нередки митозы.

Похожие статьи

Пирог «Шарлотка» с сушеными яблоками Пирожки с сушеными яблоками

Этногенез и этническая история русских

Людмила Петрушевская - Странствия по поводу смерти (сборник)

Пирожные Milky Way Ингредиенты для десерта

Как оплатить коммунальные услуги через интернет без комиссии

Когда я на почте служил ямщиком Когда я на почте служил ямщиком

Подпишитесь на новости