Dacă copilul dumneavoastră are vărsături, nu intrați în panică, dar trebuie să contactați un medic pediatru care va examina copilul și va prescrie examinări suplimentare.

Definirea conceptului și anatomiei de bază a stomacului piloric

Stenoza pilorică este o obstrucție a părții pilorice a stomacului.

Pentru a înțelege patologia, trebuie să cunoașteți structura normală a organului. Stomacul are o formă de fasole, curbură mai mare și mai mică și poate fi împărțit în mai multe secțiuni:

• sectiunea cardiaca este locul in care esofagul trece in stomac;are un sfincter cardiac care impiedica intoarcerea alimentelor din stomac inapoi in esofag;
• fundus - o boltă în formă de cupolă situată în partea superioară a stomacului, în ciuda numelui său;
• corp - partea principală a stomacului în care are loc procesul de digestie;
• secțiunea pilorică (pilor) - zona de tranziție a stomacului în duoden; în această secțiune există un sfincter piloric, care, atunci când este relaxat, permite alimentelor procesate de sucul gastric în duoden; atunci când este închis, sfincterul împiedică trecerea prematură a masei alimentare nedigerate.

Secțiunea pilorică are formă de pâlnie, se îngustează treptat spre fund. Lungimea sa este de aproximativ 4 - 6 cm.În pilor, aparatul muscular este mai dezvoltat decât în ​​corpul stomacului, iar membrana mucoasă din interior are pliuri longitudinale care formează calea alimentară.

Stenoza pilorică congenitală este o obstrucție a părții pilorice a stomacului din cauza hipertrofiei stratului muscular.

Etiologia stenozei pilorice

Pentru prima dată, o descriere detaliată a stenozei pilorice hipertrofice congenitale a fost oferită de Hirschsprung în 1888. În prezent, boala este considerată destul de comună, frecvența ei este de 2:1000 de nou-născuți. Procentul principal sunt băieți (80%), cel mai adesea din prima sarcină.

Cauza exactă a stenozei pilorice nu este cunoscută. Factorii care contribuie la dezvoltarea bolii sunt identificați:

• imaturitatea și modificările degenerative ale fibrelor nervoase ale regiunii pilorice;
• niveluri crescute de gastrină la mamă și copil (gastrina este un hormon produs de celulele G ale stomacului piloric; este responsabil pentru buna funcționare a sistemului digestiv);
• factori de mediu;
• factor genetic.

Deși stenoza pilorică este o boală congenitală, modificările pilorului la copil nu apar în uter, ci în perioada postnatală. Îngroșarea stratului muscular al pilorului are loc treptat, astfel încât simptomele clinice apar de la 2 până la 3 săptămâni de viață, când lumenul pilorului este îngustat semnificativ.

Principala manifestare a bolii este vărsăturile. Mai des, din a doua săptămână de viață a unui copil, vărsăturile apar spontan într-o „fântână” - volum mare, intens. Apare adesea între hrăniri. Vărsături de natură stagnantă, lapte cu sediment coagulat, se simte un miros acru, nu există niciodată un amestec de bilă. Volumul vărsăturilor depășește adesea volumul hrănirii. În fiecare zi vărsăturile devin mai frecvente și cu volum mai mare.

Copilul devine neliniștit, capricios, mănâncă cu lăcomie și pare flămând. Pe măsură ce boala progresează, se observă tulburări nutriționale severe - are loc o scădere a greutății corporale, grăsimea subcutanată dispare, pielea devine moale și uscată. Scaunul este eliminat mai rar, într-un volum mic și se numește „scaun flămând”. De asemenea, scade volumul urinarii.

Cu vărsături, copilul pierde nu numai nutrienții din lapte, ci și mineralele necesare corpului său. Cu cât se pune mai târziu diagnosticul de stenoză pilorică, cu atât apar semnele copilului de deshidratare și tulburări electrolitice mai pronunțate. În forma acută a bolii, aceste simptome se dezvoltă foarte repede și duc la o afecțiune gravă a copilului în decurs de o săptămână.

Pe baza plângerilor mamei, se poate pune deja un diagnostic de stenoză pilorică.

În prezent, puteți găsi copii care au fost tratați pentru vărsături și regurgitare în mod conservator, ceea ce șterge tabloul clinic clar al stenozei pilorice. Sunt copii cu diagnostic confirmat, dar fără greutate mică sau semne de deshidratare.

Când examinați peretele abdominal anterior al unui copil, mai ales după hrănire, puteți observa peristaltismul gastric crescut - un simptom de „clepsidră”. Nu este întotdeauna exprimată clar și este mai frecventă în stadiile ulterioare ale bolii.

La palparea abdomenului se evidențiază un neoplasm dens, mobil, ușor în dreapta inelului ombilical - un pilor hipertrofiat. Uneori, pilorul este situat mai sus și nu este accesibil la palpare din cauza ficatului care atârnă peste el. De asemenea, palparea profundă a abdomenului nu este întotdeauna disponibilă din cauza anxietății copilului și a tensiunii musculare active.

Principala metodă de examinare suplimentară pentru diagnostic este examinarea cu ultrasunete a organelor abdominale. Stomacul este mărit în dimensiune, conține o cantitate mare de aer și lichid, iar peretele său este îngroșat. Regiunea pilorică este închisă foarte strâns și nu se deschide. Grosimea peretelui piloric ajunge la 4 mm sau mai mult datorită îngroșării sfincterului muscular, lungimea canalului piloric ajunge la 18 mm.

De asemenea, o metodă suplimentară de cercetare este contrastul cu raze X - trecerea bariului prin tractul gastrointestinal. Deși examinarea cu raze X implică o doză de radiații, este informativă și vă permite să determinați cu exactitate permeabilitatea pilorului. Copilului i se administrează aproximativ 30 ml de substanță de contrast (suspensie de bariu 5% sau soluție de glucoză 5%) prin gură. Se efectuează o examinare a cavității abdominale la o oră și patru ore după administrarea contrastului. În cazul stenozei pilorice, imaginea va arăta o bulă mare de gaz a stomacului cu un nivel de lichid. Evacuarea contrastului din stomac către duoden este încetinită. După examinare, stomacul trebuie golit pentru a preveni aspirația de bariu în timpul vărsăturilor ulterioare.

Una dintre metodele de diagnosticare a stenozei pilorice congenitale este esofagogastroscopia video (VEGDS), dar pentru copii acest tip de examinare poate fi efectuat doar sub anestezie. În același timp, secțiunea stomacului din fața pilorului este extinsă, lumenul canalului piloric este îngustat semnificativ, nu este acceptabil pentru un gastroscop și nu se deschide atunci când este umflat cu aer (care este diferit de spasmul piloric). ). În plus, cu VEGDS, este posibil să se examineze mucoasa esofagiană și să se determine gradul de modificări inflamatorii, care este foarte tipic pentru reflux.

Datele testelor de laborator vor reflecta alcaloza metabolică, hipokaliemia, hipocloremia, scăderea volumului sanguin circulant și scăderea nivelului de hemoglobină.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al stenozei pilorice se realizează cu pilorospasm, reflux gastroesofagian, stenoză pseudopilorică (forma de sindrom adrenogenital cu pierdere de sare) și obstrucție duodenală ridicată.

Diagnosticul diferențial se realizează pe baza diferenței de debut și natură a manifestării bolii.

Cu sindromul adrenogenital, va exista un amestec de bilă în vărsături, volumul de urinare va crește, iar scaunul va fi diluat. Când se efectuează metode suplimentare de examinare, pilorul va fi bine patent; în testele de laborator, dimpotrivă, va exista alcaloză metabolică și hiperkaliemie.

În cazul refluxului gastroesofagian, boala se manifestă încă din primele zile de viață ale bebelușului; vărsăturile și regurgitarea vor apărea imediat după hrănire și când copilul este în poziție orizontală. Cu studii suplimentare, pilorul va fi patent, iar pe VEGDS va fi esofagită de reflux pronunțată în esofag, până la ulcere mucoase.

Cu obstrucție duodenală mare, vărsăturile încep cel mai adesea imediat după nașterea copilului. O examinare cu raze X va determina două niveluri de lichid - în stomac și duoden. VEGDS va arăta cu exactitate nivelul de stenoză.

Odată ce a fost stabilit diagnosticul de stenoză pilorică, tratamentul este doar chirurgical. Obiectivul principal al operației este eliminarea obstacolului anatomic și restabilirea permeabilității părții pilorice a stomacului.

Intervenția chirurgicală trebuie neapărat precedată de o pregătire preoperatorie care corectează hipovolemia, reface volumul de sânge circulant, elimină tulburările electrolitice, hipoproteinemia și anemia. De asemenea, este necesară realizarea unei diureze adecvate. Pregătirea se efectuează la terapie intensivă și poate dura de la 12 la 24 de ore, în funcție de severitatea stării copilului.

Operația de elecție este piloromiotomia extramucoasă conform lui Frede-Ramstedt. Operațiile extramucoase au fost efectuate pentru prima dată de Frede în 1908 și Ramstedt în 1912. Operația se efectuează numai sub anestezie. Se face o incizie în peretele abdominal anterior, se îndepărtează secțiunea pilorică puternic îngroșată a stomacului, iar stratul seros și muscular din zona avasculară este disecat longitudinal. Membrana mucoasă rămâne intactă.

În prezent, operațiile laparoscopice sunt larg răspândite. Sensul principal și cursul operațiunii nu se schimbă. Dar accesul în cavitatea abdominală se realizează prin trei mici puncții ale peretelui abdominal anterior, iar operația are loc sub control video.

Complicațiile operației pot include perforarea mucoasei pilorice, sângerări, piloromiotomie incompletă și dezvoltarea recidivei bolii.

După finalizarea operației, copilul este transferat la secția de terapie intensivă. După 4 - 6 ore, bebelușul începe să bea puțină soluție de glucoză 5%, apoi îi dă 5 - 10 ml lapte la fiecare 2 ore. În același timp, deficitul de lichid, electroliți și proteine ​​este completat prin terapie prin perfuzie și nutriție parenterală. În ziua următoare, cantitatea de lapte se mărește cu 10 ml la fiecare hrănire. Până în a șasea zi după operație, copilul ar trebui să absoarbă 60 - 70 ml la fiecare 3 ore, după care copilul este transferat la o dietă normală.

Suturile sunt îndepărtate în a 7-a zi după operație; dacă nu există complicații, copilul este externat pentru observație ambulatorie.

Prognosticul pentru stenoza pilorică este favorabil. După externare, copiii trebuie urmăriți de un medic pediatru pentru corectarea hipovitaminozei și anemiei până la recuperarea completă.

Chirurgie pediatrică: note de curs de M. V. Drozdov

2. Stenoza pilorică

2. Stenoza pilorică

Formele acute de stenoză pilorică includ un tip de manifestare clinică a acestei malformații în care simptomele bolii încep brusc și se desfășoară violent.

Tabloul clinic

Momentul de apariție a simptomelor bolii depinde de gradul de îngustare a canalului piloric și de capacitățile compensatorii ale organismului. În plus, stratificarea pilorospasmului joacă un rol important, care, aparent, este motivul care duce la debutul și evoluția rapidă a bolii. Primele semne ale bolii apar între vârsta de câteva zile și 1 lună. Principalul simptom al formei acute de stenoză pilorică este vărsăturile „de fântână”, care începe brusc în mijlocul sănătății depline. Vărsăturile nu conține bilă; cantitatea sa depășește cantitatea de lapte aspirat în timpul ultimei hrăniri. Adesea, vărsăturile au un miros stagnant, acru, ceea ce indică reținerea conținutului gastric. În unele cazuri, în vărsături pot fi văzute dungi de sânge. Uneori apar sângerări abdominale destul de severe. Vărsăturile debilitante prelungite duce la o deteriorare a stării generale a copilului și la perturbarea metabolismului apă-sare (hipocloremie, exicoză și uneori hipokaliemie). Stadiul acut al bolii se caracterizează prin faptul că copilul dezvoltă obstrucția completă a permeabilității gastrice în câteva zile. Hrănirea devine imposibilă; câteva înghițituri de lapte provoacă vărsături. Copiii pierd până la 0,4-0,5 kg greutate corporală în 1-2 zile. Numărul de urinare scade. Există retenție de scaun sau apare scaun dispeptic „foame”. La internarea în departament, pacienții cu o formă acută de stenoză pilorică rareori își fac griji, apucă cu lăcomie suzeta, dar în curând apar vărsături severe. Dacă spitalizarea se efectuează în a 2-3-a zi de la debutul bolii, atunci starea copilului este severă, simptomele de exoză sunt pronunțate și există o pierdere mare a greutății corporale. Un indicator al stării grave a unui copil cu stenoză pilorică este pierderea zilnică a greutății corporale în raport cu greutatea la naștere (în procente). Conform acestei clasificări, se disting trei forme de boală: ușoară (0-0,1%), moderată (0,2-0,3%) și severă (0,4% și peste). La copiii cu stenoză acută pilorică, pierderea în greutate ajunge la 6-8%. La examinare, copilul reacționează prost la mediul înconjurător, cu o expresie dureroasă pe față. Pielea este palidă, mucoasele sunt strălucitoare și uscate. Fontanela se scufundă. De remarcată este umflarea regiunii epigastrice, care scade sau dispare după vărsături. Când mângâiați peretele abdominal sau după câteva înghițituri de mâncare, puteți observa valuri de peristaltism stomacal. Adesea stomacul capătă o formă de clepsidră. Acest simptom este un semn constant al stenozei pilorice congenitale și are o mare importanță pentru stabilirea diagnosticului. Un alt simptom caracteristic stenozei pilorice - palparea unui pilor îngroșat prin peretele abdominal anterior - este variabil, deoarece nu este posibil să se determine la toți copiii.

Dacă la copiii cu forma cronică de stenoză pilorică există modificări moderate ale testului biochimic de sânge din cauza creșterii treptate a simptomelor bolii, atunci la pacienții cu forma acută (în special cu diagnosticare tardivă) există o creștere bruscă a hematocritului. , o scădere a clorului, alcaloză metabolică și uneori hipokaliemie. Modificările proteinelor și fracțiilor proteice apar rar. În testele de urină pot fi detectate urme de proteine ​​și celule roșii din sânge. Oliguria este clar exprimată.

examinare cu raze X

Examinarea cu raze X a copiilor cu suspiciune de stenoză pilorică are o importanță critică pentru diagnostic. În primul rând, se face o radiografie de sondaj a cavității abdominale cu copilul în poziție verticală. Aceasta dezvăluie o bulă mare de gaz și un nivel ridicat de lichid în stomacul destins. Există puțin sau deloc gaz în ansele intestinale, apoi încep un studiu de contrast. La nou-născuții din primele zile de viață, iodolipolul (5 ml) este utilizat ca contrast, observând trecerea acestuia prin tractul gastrointestinal. Lipsa golirii gastrice mai mult de 24 de ore indică o obstrucție în regiunea pilorică.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al formei acute de stenoză pilorică trebuie efectuat cu spasm piloric, obstrucție gastrică, obstrucție intestinală înaltă congenitală și vărsături obișnuite.

De cea mai mare importanță la copii în primele zile de viață este diferențierea de pilorospasm datorită diferitelor tactici utilizate în tratamentul lor. Trebuie avut în vedere faptul că, cu spasm, boala începe treptat - cu regurgitare, care este inconsecventă în natură, fără a avea un efect semnificativ asupra stării generale a copilului și asupra greutății sale corporale. În plus, forma acută de stenoză pilorică este atât de acută și violentă, încât medicii curant își asumă o „boală chirurgicală acută” și trimit copilul la secția de chirurgie. În cazurile în care se efectuează examenul cu raze X pentru diferențierea acestor afecțiuni, trebuie avut în vedere că, în cazul pilorospasmului, golirea gastrică începe la 10 minute după administrarea substanței de contrast și se termină după 3-6 ore.

Obstrucția gastrică congenitală este extrem de dificil de distins clinic și radiologic de forma acută de stenoză pilorică. De obicei, diagnosticul final se pune în timpul intervenției chirurgicale.

Anomaliile congenitale ale duodenului, în care obstrucția este situată sub papila lui Vater, pot fi de obicei distinse cu ușurință de stenoza pilorică prin vărsături colorate cu bilă și un model caracteristic cu raze X. În cazurile de obstrucție duodenală, când obstrucția este situată deasupra papilei lui Vater, diagnosticul devine dificil. Trebuie amintit că, în cazul obstrucției intestinale congenitale, vărsăturile încep de obicei din prima zi de viață, în timp ce cu stenoza pilorică apar mult mai târziu.

Palparea pilorului îngroșat și identificarea alungirii și îngustării canalului piloric în timpul examenului cu raze X vorbesc în favoarea stenozei pilorice. Uneori, agentul de contrast (cu stenoză pilorică) rămas în stomac poate apărea pe radiografie ca două depozite situate de fiecare parte a coloanei vertebrale, ceea ce este similar cu imaginea cu raze X cu obstrucție intestinală mare. În aceste cazuri, radiografia laterală ajută la diagnostic - duodenul dilatat este de obicei situat posterior de stomac.

Vărsăturile și regurgitarea obișnuite sunt destul de frecvente la copii în primele luni de viață, dar această disfuncție a stomacului de obicei nu schimbă starea generală a copilului și nu provoacă o scădere a greutății corporale.

Tratament

Singurul tratament pentru stenoza pilorică acută este intervenția chirurgicală.

Pregătirea preoperatorie. Durata și intensitatea pregătirii preoperatorii depind de momentul admiterii copilului în departament și de severitatea stării sale. Pregătirea pentru intervenție chirurgicală împreună cu examinarea nu depășește 24 de ore și are ca scop reducerea tulburărilor în metabolismul apă-sare, precum și tratarea pneumoniei de aspirație. Imediat înainte de operație, conținutul gastric este aspirat.

De regulă, anestezia endotraheală este aleasă ca metodă de ameliorare a durerii.

Tratament postoperator. La 3-4 ore după operație, dacă nu a existat nicio leziune a membranei mucoase a stomacului sau duodenului, copilului i se administrează 7-10 ml de soluție de glucoză 5% prin mamelon, după 1 oră - 10 ml de sân exprimat. lapte și apoi (dacă nu există vărsături) prescrieți 10 ml de lapte la fiecare 2 ore. Ulterior, zilnic se adaugă 100 ml de lapte. Dupa 7-10 zile, bebelusul este pus la san si transferat la 7 alaptari pe zi.

În cazurile de afectare a mucoasei duodenale, hrănirea începe nu mai devreme de 24 de ore după intervenție chirurgicală. Dacă copilul continuă să vomite, atunci cantitatea de lapte este ușor redusă și se prescrie o soluție de 1% novocaină, o linguriță de trei ori pe zi. Cantitatea lipsă de lichid și săruri este completată parenteral, luând în considerare datele comparative din testele de sânge, greutatea corporală a copilului și starea acestuia.

În cazul pneumoniei de aspirație se continuă terapia activă începută în perioada preoperatorie. Pentru a preveni infecția și complicațiile rănilor, se folosesc antibiotice (6-7 zile). Este prescrisă terapia cu vitamine. Suturile sunt îndepărtate la 10-12 zile după operație

Stenoza pilorică este o boală a ieșirii stomacului - pilorul, care constă în îngustarea acestuia și dificultatea în trecerea alimentelor mai departe de-a lungul tractului digestiv. Această patologie poate fi congenitală (apare ca urmare a unui defect de dezvoltare) sau dobândită (deformarea țesutului cicatricial, arsura sau deteriorarea mecanică). Stenoza pilorică la nou-născuți este diagnosticată deja în primele săptămâni de viață, iar copiii de sex masculin sunt mult mai des afectați. Boala se caracterizează printr-un curs sever și, în absența asistenței în timp util, poate duce la moarte.

La populația adultă, patologia se dezvoltă destul de rar și este o complicație a spasmului piloric sau a cicatricii unui ulcer extins.

Motivele dezvoltării bolii

Stenoza pilorică la adulți se dezvoltă ca urmare a:

Stenoza pilorică congenitală la copii apare din motive de etiologie necunoscută. Oamenii de știință au încercat de mult timp să determine factorii care contribuie la dezvoltarea patologiei, dar nu au ajuns încă la un consens. S-a stabilit că riscul de a dezvolta boala la copii crește dacă mama are probleme cu sistemul endocrin, în cazul luării anumitor medicamente în timpul gestației, precum și o evoluție nefavorabilă a bolii (toxicoză severă, infecțioasă și inflamatorie). procese etc.). În prezența unor astfel de factori, o parte a mușchilor sau întreaga secțiune pilorică a stomacului este înlocuită cu țesut conjunctiv, iar ieșirea devine excesiv de îngustată.

Simptomele stenozei pilorice

Stenoza pilorică la adulți este destul de severă și progresează constant. Pacientul suferă adesea de greață și greutate în stomac, care sunt cauzate de trecerea dificilă a alimentelor prin pilor. Adesea, după ce au consumat alimente, pacienții se plâng de colici și dureri de burtă în stomac. Când mănânci alimente solide sau în caz de supraalimentare, apare durerea, care aduce o ușurare instantanee. Pacientul este chinuit în mod constant de eructații.

Din cauza perturbării procesului digestiv, o cantitate suficientă de nutrienți, vitamine și minerale nu intră în organism, ceea ce afectează în mod acut bunăstarea generală a unei persoane, provocând slăbiciune, somnolență și iritabilitate. Ca urmare a vărsăturilor frecvente și a absorbției slabe a elementelor, pacientul pierde rapid în greutate.

În medicină, există trei grade de stenoză pilorică:

• Compensat. Se caracterizează prin greutate și senzație de plenitudine în stomac, precum și vărsături în caz de malnutriție.
• Subcompensat. Stagnarea alimentelor se formează în stomac, iar după o masă grea se observă vărsături severe.
• Necompensat. Alimentele practic nu pătrund în intestine, ceea ce provoacă putrezirea acesteia în stomac, provocând vărsături, dureri severe și disconfort.

Stenoza pilorică la nou-născuți se manifestă destul de acut. Primul simptom de avertizare este vărsăturile abundente. În acest caz, cantitatea de vărsături este egală cu laptele consumat, îi lipsește bilă și are un miros acru neplăcut. Pe măsură ce boala progresează, copilul prezintă semne de deshidratare și epuizare și este adesea constipat sau nu are deloc mișcări intestinale.

Diagnosticul stenozei pilorice

Pentru a diagnostica stenoza pilorică, este necesară o examinare, în timpul căreia colectează o anamneză și efectuează palparea abdomenului. Pentru a confirma diagnosticul la adulți, se utilizează examenul cu raze X cu contrast. Poate fi folosită și fibroastroscopia, care vă permite să identificați o secțiune îngustată a pilorului și să evaluați cantitatea de cicatrice sau țesut conjunctiv.

Stenoza pilorică la un copil poate fi identificată printr-o examinare vizuală (abdomenul este puternic scufundat în zona stomacului și seamănă cu o clepsidră ca aspect) și o analiză a simptomelor descrise de mamă. În plus, se efectuează un test de sânge general și biochimic și se efectuează o consultație cu un chirurg. De asemenea, sunt necesare o ecografie a stomacului, a organelor abdominale și o radiografie cu contrast.

Tratamentul stenozei pilorice

Stenoza pilorică este tratată chirurgical. Esența operației este chirurgia plastică a pilorului, mărind lățimea pasajului la o dimensiune anatomic corectă. Cu 3 zile înainte de operație, se efectuează lucrări pregătitoare - pacientului i se administrează o soluție de electroliți și glucoză, care este necesară pentru a elimina deshidratarea. În prezența ulcerelor, polipilor sau neoplasmelor tumorale la adulți, este indicată rezecția parțială (excizia) a stomacului.

După operație, este important să se organizeze corect reabilitarea. Pacientul trebuie hrănit frecvent, dar în porții foarte mici, aducându-l treptat la dimensiuni normale din punct de vedere fiziologic. În cele mai multe cazuri, copiii se recuperează destul de repede. La adulți, perioada de recuperare și starea ulterioară depind de eliminarea cauzelor patologiei.

Stenoză pilorică– o malformație a părții pilorice a stomacului, caracterizată prin hiperplazie și hipertrofie a stratului muscular.

Manifestari clinice: 1) Vărsăturile principale și constante sunt „fântână” la ceva timp după hrănire, care se manifestă la 2-4 săptămâni de viață. Vărsăturile nu conține bilă.

2) Retenția scaunului; scaune putine de culoare maro inchis datorita continutului scazut de lapte si a predominantei bilei.

3) Reducerea numărului de urinare și urină; urina este concentrată și capătă o nuanță roșiatică.

4) Examinare externă: deficiență legată de vârstă a greutății corporale a copilului; balonare în regiunea epigastrică, retracție în secțiunile inferioare și peristaltism vizibil al stomacului sub formă de „clepsidră”, care se manifestă mai clar prin masajul peretelui abdominal anterior.

5) Cu palpare ușoară a abdomenului - o secțiune pilorică îngroșată a stomacului la mijlocul distanței dintre buric și procesul xifoid și ușor spre dreapta.

Diagnosticare: 1)Prezentare generală Rg-gram cavitatea abdominală - un stomac destins cu aer și lichid. Contrast – întârziere în evacuarea bariului de la 3 la 24 de ore. 2) Ecografie– diametrul pilorului este de cel puțin 14 mm, grosimea stratului muscular este mai mare de 4 mm, iar lungimea este de 16 mm. 3) EFGDS-îngustarea lumenului canalului piloric.

Tratament: pilorotomie extramucoasă tradițională conform Frede-Ramstedt (disecția extramucoasă a stratului muscular al pilorului): incizie seroasă de-a lungul peretelui anterior într-o zonă relativ avasculară - incizie a peretelui muscular în partea proximală a pilorului și până la distal parte, neatingând 2 mm înainte de sfârșitul stratului muscular piloric - apăsați pe stomac (verificați permeabilitatea regiunii pilorice) - rana se suturează în straturi. În prezent, această operație se efectuează laparoscopic. Încărcarea enterală începe la 6-8 ore după operație în porții mici (10 ml lapte matern) cu o creștere treptată a volumului.

Malformații ale tubului intestinal

Una dintre cele mai frecvente malformații ale tubului intestinal este stenoza pilorică hipertrofică. Incidența copiilor cu acest defect, conform diverșilor autori, variază de la 1:250 la 1:13.000 de nașteri. La băieți, stenoza pilorică apare la 87%, la fete – la 13%. Din punct de vedere patologic, baza bolii este hipertrofia mușchilor circulari ai pilorului cu hiperplazia parțială simultană a mușchilor pilorici. La început nu se observă manifestări de inflamație, dar abia mai târziu sunt detectate semne de umflare a membranelor mucoase împreună cu infiltrarea inflamatorie a leucocitelor. Hipertrofia și hiperplazia rezultată a mușchilor pilorici cu umflarea ulterioară a membranei mucoase este cauza obstrucției crescânde a părții pilorice a stomacului. Mulți autori consideră că factorului morfologic se adaugă o componentă spastică.

În ciuda unui număr de studii, etiologia stenozei pilorice nu a fost încă explicată. Există o serie de teorii despre originea stenozei pilorice hipertrofice congenitale care au dreptul de a exista, dar nu dezvăluie pe deplin esența procesului. Aceste teorii includ teorii spasmogenice (spasmul este primar, hipertrofia este secundară), dualiste (spasmul și hipertrofia apar simultan), teoriile ereditare, hormonale, alergice, neurogenice, psihonevrotice. În funcție de natura cursului și a timpului de apariție a primelor simptome, se disting stadiile acute și prelungite ale bolii. Aceasta depinde de gradul de îngustare a secțiunii pilorice a stomacului și de abilitățile compensatorii ale corpului. Cel mai caracteristic este debutul treptat al bolii. Primele simptome ale stenozei pilorice apar la 2-3 săptămâni de viață. Copilul are regurgitare frecventă, care la început nu afectează starea pacientului. Dar în curând regurgitarea se transformă în vărsături. Vărsăturile cu stenoză pilorică au trăsături caracteristice. În cele mai multe cazuri, vărsăturile apar imediat după hrănire sau la scurt timp după aceasta. Conținutul gastric este aruncat pe o distanță lungă. Expresia „vărsând ca o fântână” descrie cel mai bine caracterul ei. Vărsăturile apar curând după fiecare hrănire. Vărsăturile sunt de obicei abundente. Uneori, apariția vărsăturilor este ușor întârziată și, prin urmare, se poate suspecta o golire gastrică întârziată. Varsatul este reprezentat de laptele coagulat fara bila si are o reactie acida. Foarte rar, în vărsături se observă dungi întunecate de sânge (vărsături hematine). Acest amestec de sânge se formează din vase mici sparte sau din membrana mucoasă care a fost rănită ca urmare a vărsăturilor severe.

Vărsăturile prelungite, debilitante, duce la o deteriorare a stării generale a copilului și la perturbarea metabolismului apă-sare. Pacientului îi este foame, dar în același timp vrea să mănânce. Această senzație constantă de foame și apetit crescut îi distinge pe copiii care suferă de stenoză pilorică de pacienții a căror cauză a vărsăturilor este diferită.

Cu stenoza pilorică hipertrofică congenitală, în 90-95% din cazuri există o tendință de constipație, care este cauzată de aportul alimentar insuficient în intestine. În 5-10% din cazuri, pot apărea scaune dispeptice „foame”. Ca urmare a deshidratării rapide la copii, cantitatea de urină produsă și numărul de urinare scade. Uneori există albuminurie moderată și elemente formate în urină. În cazuri rare, din cauza dezvoltării hipocloremiei și alcalozei, copilul dezvoltă clinic semne ale unei stări toxice severe cu insuficiență respiratorie, pierderea conștienței și convulsii. Această afecțiune se numește eclampsie pilorostenotică în literatură. Vărsăturile prelungite, debilitante, duc la o deteriorare a stării generale și la epuizarea rapidă a copilului. În acest sens, pierderea zilnică în greutate în raport cu greutatea la naștere poate fi considerată un indicator al severității bolii. Pe baza acestui criteriu, se disting trei forme de stenoză pilorică: ușoară (0-0,1%), moderată (0,2-0,3%) și severă (0,4% și peste). În formele severe de stenoză pilorică, copilul pierde 20-30% din greutatea sa inițială. În unele cazuri, cu stenoza pilorică la copii, apare o decolorare icterică a pielii, care se datorează unei creșteri semnificative a conținutului de bilirubină indirectă. Motivul creșterii nivelului de bilirubină indirectă din sânge este reabsorbția bilirubinei neconjugate din intestin, care se formează atunci când glucuronida dibilirubing este descompusă de enzima b-glucuronidază produsă de microorganisme.

Starea generală a copilului la debutul bolii nu este perturbată. Puteți observa anxietatea crescută a pacientului, o expresie facială „furios” - semne de foame. Cu toate acestea, cu o evoluție lungă a bolii (prezentare tardivă, tratament conservator cu suspiciune de pilorospasm), pot fi observate clar semne de malnutriție și deshidratare: neliniște, absența stratului de grăsime subcutanată, pliere și uscăciune a pielii, scăderea turgenței tisulare. În timpul unei examinări obiective a abdomenului, se poate observa vizual o umflătură locală în regiunea epigastrică cauzată de un stomac destins, dar cel mai izbitor este peristaltismul vizibil al stomacului, care se mișcă în valuri de la stânga la dreapta, de sus la fund. Aceste unde peristaltice sunt vizibile mai ales după masă sau când sunt iritate prin mângâierea peretelui abdominal anterior peste stomac. Acest peristaltism gastric vizibil este numit „semnul de clepsidră”. Cu o evoluție lungă a bolii, apare expansiunea stomacului și pierderea tonusului peretelui gastric (acest simptom devine mai puțin pronunțat).

Percuția peretelui abdominal anterior relevă extinderea marginilor stomacului. În timpul auscultației, puteți auzi peristaltismul gastric crescut. Un examen clinic important este palparea profundă a abdomenului. Cu stenoza pilorică, la 2 cm sub arcul costal în hipocondrul drept, la marginea exterioară a mușchiului drept, se determină o formațiune densă, netedă, moderat mobilă (pilor hipertrofiat). Copiii cu stenoză pilorică sunt adesea neliniștiți, ceea ce provoacă tensiune musculară. Prin urmare, pentru a palpa un pilor hipertrofiat este nevoie de răbdare, precum și de o perioadă destul de lungă de palpare (10-15 minute). Mulți autori indică faptul că palparea pilorului hipertrofiat este posibilă în 92-94% din cazuri. Pentru confirmarea diagnosticului de stenoză pilorică și efectuarea diagnosticului diferențial, dacă este necesar, se efectuează următoarele studii suplimentare: ecografic, radiologic și endoscopic. În ultimii ani, examenul ecografic a fost cel mai des folosit în practica clinică. Cu ajutorul său, puteți vedea un strat hipertrofiat de țesut muscular, formând o margine hipoecogenă în apropierea centrului ecogen pe secțiuni transversale ale pilorului stomacului, iar pe secțiuni longitudinale apare sub forma unei structuri tubulare cu un lumen îngust de gura pilorică. Grosimea stratului muscular poate fi de aproximativ 4 mm sau mai mult, în timp ce grosimea stratului normal de țesut muscular este de până la 2 mm. Examenul cu ultrasunete poate evidenția, de asemenea, semne indirecte de stenoză pilorică, cum ar fi conținutul stomacal conservat la 3 ore după hrănire, peristaltismul părții stomacului adiacent pilorului și o ușoară deschidere a lumenului gurii pilorice. Dacă diagnosticul de stenoză pilorică este clar, atunci nu este necesară o examinare cu raze X, dar dacă există cea mai mică îndoială, aceasta nu poate fi evitată. În primul rând, se face o radiografie a organelor abdominale cu copilul în poziție verticală. În acest caz, stomacul este vizibil, destins cu aer și conținut lichid. Există mai puține gaze în ansele intestinale decât de obicei. Apoi încep un studiu de contrast al stomacului. Ca agent de contrast se folosește o suspensie de sulfat de bariu 5% în laptele matern (1 linguriță de contrast la 90-100 ml lapte matern extras). După administrarea agentului de contrast, se efectuează o examinare serială cu raze X cu copilul în poziție verticală.

Se efectuează radiografii la 15-20 de minute după administrarea contrastului, apoi după 3, 6 și 24 de ore. Un stomac normal se golește după 3-4 ore. Reținerea majorității masei de contrast după această perioadă indică o încălcare a permeabilității regiunii pilorice. Prezența peristaltismului de segmentare profundă sub formă de clepsidră, absența debutului golirii gastrice în primele 15-20 de minute după luarea masei de contrast, o întârziere a golirii timp de 6-10 ore și persistența reziduurilor de contrast. în stomac timp de până la 24 de ore indică prezența stenozei pilorice. Mulți autori consideră că cel mai specific simptom al stenozei pilorice este prezența unui canal piloric îngustat pe radiografii (simptomul „cioc”, simptomul „papilă”).

La diagnosticarea stenozei pilorice, se realizează simultan un diagnostic diferențial cu boli în care simptomul vărsăturilor persistente este cel mai important. Diagnosticul diferențial dintre stenoza pilorică și spasmul piloric este de cea mai mare importanță practică. Cele mai mari dificultăți apar în perioada inițială a bolii la copiii cu un stadiu ușor de stenoză pilorică, cu un tablou clinic și radiologic neclar. Diagnosticul diferențial al acestor două boli este important

din cauza diferitelor tactici de tratament. Acest lucru este prezentat cel mai complet în tabelul lui N.I. Langovoy, care oferă o evaluare comparativă a simptomelor clinice. Vărsăturile cu pilorospasm sunt inconsistente, adesea cu un amestec de bilă, nu există o scădere a diurezei și pierderea în greutate corporală. În cazul pilorospasmului, golirea gastrică începe la 10 minute după luarea masei de contrast și se termină după 3-6 ore. În cazurile de mari dificultăți, se folosește cea mai eficientă metodă diferențială - numirea antispastice sau prokinetice timp de 5-7 zile. Cu pilorospasm, se observă rapid un efect pozitiv.

Chalazia esofagului poate fi confundată cu ușurință cu stenoza pilorică, dar există o diferență în aspectul vărsăturilor, cantitatea acesteia, nu există pierdere a greutății corporale și diureza se menține. Diagnosticul este confirmat prin radiografie: se detectează reflux gastroesofagian și nu există reținere a agentului de contrast în stomac. Hrănirea fracționată și menținerea constantă a copilului într-o poziție verticală timp de 15-20 de minute după masă oferă un efect pozitiv. După câteva luni, tonusul sfincterului cardiac revine la normal. Prokinetica poate fi uneori utilizată în cazuri rare. În cazuri izolate se recurge la tratament chirurgical – fundoplicatura Nissen.

Așa-numita stenoză pseudopilorică apare rar pe fondul formei de pierdere de sare a sindromului adrenogenital la nou-născuți. Boala apare la 1-2 săptămâni de viață. Alături de pigmentarea pielii, în special în zona genitală, și lipsa de creștere în greutate, anorexie, se manifestă în primul rând prin vărsături spasmodice și creșterea motilității gastrice. Nu sunt detectate semne radiografice și ecografice ale stenozei pilorice. Testele de laborator relevă o creștere semnificativă a 17-hidroxiprogetseronului și 17-cetosteroizilor seric în urină, scăderea conținutului de sodiu și hiperkaliemie.

Singurul tratament pentru stenoza pilorică este intervenția chirurgicală. Cu toate acestea, piloromiotomia nu este o procedură de urgență. Prin urmare, în 2-4 zile, în funcție de severitatea stării copilului, se efectuează pregătirea preoperatorie care vizează restabilirea tulburărilor hidro-electrolitice și proteice. Dacă există semne de pneumonie de aspirație, terapia cu antibiotice este obligatorie. Conform indicațiilor, se efectuează terapia simptomatică (pentru icter, dispepsie, tulburări neurologice).

Cea mai bună metodă de ameliorare a durerii este anestezia endotraheală; în unele cazuri, se folosește anestezia locală cu o soluție de novocaină 0,25%.

Accesul chirurgical se face folosind o incizie Robertson-Kukuruza (incizie variabilă transversală în hipocondrul drept). Uneori se folosește o abordare paramediană. Procedura chirurgicală constă în disecția inelului muscular hipertrofiat al părții pilorice a stomacului către membrana mucoasă (piloromiotomie conform Frede-Weber-Ramstedt). Este obligatoriu să se verifice integritatea mucoasei și să se oprească sângerarea de la locul piloromiotomiei. În perioada postoperatorie, la recuperarea din anestezie, se prescrie hrănirea cu 10 ml lapte, adăugându-se zilnic, astfel încât la 6-7 zile să fie până la 100 ml lapte matern pe alăptare.

Cu metodele moderne de diagnostic și tratament, mortalitatea datorată stenozei pilorice variază între 0,1-0,6%. Pe termen lung, copiii care au fost supuși piloromiotomiei au o tendință mai mare de a dezvolta ulcer peptic, care este cauzat de refluxul duodenal-gastric. La fiecare 3.500 de nou-născuți, unul se naște cu atrezie esofagiană. Apariția malformațiilor esofagului are loc în stadiile incipiente ale vieții intrauterine a fătului. Se știe că esofagul este format din partea dorsală a tubului intestinal al embrionului, iar tractul respirator este format din partea ventrală a intestinului primitiv. La 4-5 săptămâni de dezvoltare intrauterină, partea endodermală a esofagului este complet separată de tractul respirator. În acest moment, începe proliferarea epiteliului esofagian, care închide complet lumenul. După 6 săptămâni, începe refacerea lumenului esofagului. Încălcarea separării esofagului de tractul respirator și refacerea lumenului din motive necunoscute este baza pentru apariția malformațiilor esofagului. Există 6 tipuri principale de obstrucție congenitală a esofagului. Aplazia esofagului, în care întregul organ este înlocuit cu un cordon fibros fără lumen, este extrem de rară (mai puțin de 1%). În unele cazuri (5-8%), esofagul are două segmente oarbe: cel superior (oral), oarecum dilatat, și cel inferior (aboral), vizibil îngustat. Atreziile se observă predominant cu un segment bucal orb al esofagului și un segment aboral comunicant cu tractul respirator (90-95%). Localizarea fistulei în astfel de cazuri nu este constantă: deasupra bifurcației traheei, la locul bifurcării acesteia, bronhia dreaptă. Rare din punct de vedere cazuistic sunt alte tipuri de atrezie, în care segmentul aboral începe orb, iar segmentul bucal comunică cu traheea, sau ambele segmente comunică cu tractul respirator (mai puțin de 1%). Astfel, cu atrezia esofagiană, în cele mai multe cazuri, capătul bucal se termină orb, iar capătul aboral comunică cu traheea, formând o fistulă sau fistulă traheoesofagiană. Prin urmare, saliva, lichidul sau alimentele nu pot intra în stomac și se acumulează în sacul orb al esofagului, apoi regurgitate și parțial aspirate. Copilul dezvoltă rapid pneumonie de aspirație, care este agravată de aruncarea conținutului stomacului în trahee prin fistula traheoesofagiană a segmentului inferior.

La câteva zile după naștere, decesul are loc din cauza pneumoniei de aspirație și înfometare. Astfel de copii pot fi salvați doar printr-o operațiune în timp util. De remarcat că în mai mult de 30% din cazuri, acești pacienți prezintă malformații combinate (defecte ale inimii și ale vaselor mari, defecte ale tractului urinar superior, atrezie a rectului și anusului). Aceste defecte au un impact semnificativ asupra prognosticului bolii.

Metoda ideală de diagnosticare a atreziei esofagiene este un examen ecografic în perioada antenatală (un semn ecografic este hipoplazia severă a stomacului). Acest lucru vă va permite să începeți imediat măsurile de prevenire a pneumoniei de aspirație și să recurgeți prompt la tratament chirurgical. Cu toate acestea, diagnosticul prenatal al atreziei esofagiene, conform datelor noastre, reprezintă doar 6-8% din toți copiii cu această patologie.

Primul semn care suspectează atrezia esofagiană la un nou-născut este o cantitate mare de scurgere spumoasă din gură și nas, observată la aproape toți pacienții. În literatura străină, acest simptom este numit simptomul „pernă umedă”, deoarece saliva care curge lasă un loc umed pe lenjerie, lângă capul copilului. Din păcate, acestei caracteristici nu i se acordă întotdeauna importanța cuvenită și evaluarea corectă.

Al doilea semn de avertizare este un atac de asfixie atunci când încercați să hrăniți sau să beți copilul. Acest semn este adesea evaluat ca un simptom neurologic - o tulburare de deglutiție.

Următorul semn de avertizare al unei posibile atrezii esofagiene este apariția multor rale umede peste plămâni în timpul auscultării. Balonarea abdominală poate indica o fistulă existentă între segmentul aboral al esofagului și tractul respirator. După identificarea primelor semne indirecte de atrezie, suspiciunile ar trebui confirmate sau înlăturate prin tehnici simple - sondarea esofagului sau suflarea de aer în el.

Pentru a sonda esofagul, utilizați un cateter obișnuit de cauciuc (nr. 8-10 pe scara Schaer), care este introdus prin gură sau nas în esofag. Cu atrezie, un cateter împins liber este reținut la nivelul apexului capătului oarb ​​al segmentului proximal al esofagului. Dacă esofagul nu este schimbat, atunci cateterul trece cu ușurință la distanța necesară (distanța este egală cu lungimea cateterului de la bărbie la lobul urechii și la epigastru). Trebuie amintit că, în unele cazuri, cateterul se poate plia în jumătate și poate crea o impresie falsă a permeabilității esofagului. Pentru a clarifica, puteți examina orofaringele sau împingeți cateterul mai adânc, iar capătul său va apărea din gură. În plus, pentru depistarea atreziei E.A. Elephant (1960) recomandă utilizarea unei tehnici simple - suflarea aerului cu o seringă printr-un cateter introdus la 8-10 cm în esofag.În prezența atreziei, aerul va curge zgomotos înapoi prin gura și nasul copilului, și cu o temperatură normală. esofag aerul va trece ușor și tăcut în stomac. Aceasta este o metodă simplă și fiabilă. Când hrăniți pentru prima dată sau încercați să îi oferiți copilului ceva de băut, apar imediat regurgitarea și problemele severe de respirație. Pacientul are un atac de tuse, devine albastru, respirația devine superficială, aritmică și uneori se oprește. Un atac de tuse poate dura de la 2-3 la 15-20 de minute, iar dificultățile de respirație și aritmia pot dura și mai mult. Cianoza crește treptat. Auscultarea dezvăluie un număr semnificativ de rale umede de diferite dimensiuni, dintre care mai multe sunt în dreapta. Starea generală a copilului se înrăutățește progresiv pe fondul creșterii insuficienței respiratorii cauzate de pneumonia de aspirație progresivă.

Un diagnostic de încredere al atreziei esofagiene se face pe baza unei examinări cu raze X folosind un agent de contrast. Se introduce un cateter în segmentul orb superior al esofagului, se aspiră mucus și saliva, după care se injectează prin cateter în esofag 1 ml de agent de contrast solubil în apă (urografin, verografin, cardiotrast, triomblast etc.). cu o seringă. Pozele sunt realizate în poziție verticală a copilului în două proiecții, surprinzând cavitățile toracice și abdominale. Agentul de contrast este aspirat cu grijă după examinare. Utilizarea sulfatului de bariu pentru examinare este complet contraindicată. Un simptom radiologic caracteristic al atreziei esofagiene atunci când este examinat cu un agent de contrast este un segment superior al esofagului moderat dilatat și care se încheie orb. Nivelul atreziei este determinat mai precis pe fotografiile laterale. Prezența aerului în tractul gastrointestinal indică o anastomoză între segmentul inferior al esofagului și tractul respirator. Capătul orb superior vizibil și absența gazului în tractul gastrointestinal sugerează atrezie izolată. Atunci când se analizează datele clinice și radiologice și se pune un diagnostic final, trebuie reținut despre posibilele malformații concomitente. Ele apar în 32-48% din cazuri și sunt reprezentate de defecte ale inimii, tractului urinar superior și capătului caudal al tubului intestinal. Multe dintre ele au un impact semnificativ asupra prognosticului.

Pregătirea pentru intervenție chirurgicală începe din momentul în care se pune diagnosticul în maternitate. Copilul este plasat într-un cort cu oxigen sau i se administrează continuu oxigen umidificat. Se începe terapia antibacteriană și simptomatică. Mucusul și saliva eliberate în cantități mari sunt aspirate cu atenție cel puțin o dată la 10-15 minute printr-un cateter moale introdus prin gură sau nas. Hrănirea orală este absolut contraindicată. Copilul este transportat la secția de chirurgie într-un transport specializat, unde există un incubator, se stabilește un aport de oxigen și se realizează aspirarea constantă a conținutului nazofaringelui. Este posibilă intubația traheală, ceea ce reduce riscul de pneumonie de aspirație. Copiii internați în primele 12 ore după naștere nu necesită pregătire îndelungată (1,5-2 ore). Pacienții internați mai târziu după naștere cu simptome de pneumonie de aspirație sunt pregătiți pentru intervenție chirurgicală în decurs de 12 ore până la 3 zile. În timpul pregătirii, împreună cu terapia cu oxigen, terapia antibacteriană și simptomatică, se efectuează nutriția parenterală. Operația de elecție pentru atrezia esofagiană ar trebui considerată crearea unei anastomoze directe, cu toate acestea, este posibilă numai în cazurile în care diastaza dintre segmentele esofagului nu depășește 1,5 cm. Înainte de intervenție chirurgicală, este de obicei imposibil să se determine distanța reală dintre segmente, astfel încât această problemă este în cele din urmă rezolvată numai în timpul operațiunii. Recent, mulți chirurgi au ales gastrostomia ca prim pas în prezența unei fistule traheoesofagiene. Apoi după 2-4 zile se duc la anastomoză. Acest timp vă permite să reduceți riscul de pneumonie prin aspirație și să începeți hrănirea enterală. Dacă există o diastază mare între segmente, segmentul inferior este sut de către suport cu tensiune la coaste, după ce în prealabil a fost eliminată fistula traheoesofagiană, se aplică o gastrostomie. Copilul se află în secție timp de 1,5-2 luni. În tot acest timp, conținutul nazofaringelui este aspirat. Periodic, pacientul respiră prin tubul endotraheal traheal. Acest lucru permite spălarea arborelui bronșic. Ulterior se efectuează o anastomoză esofagiană directă, deoarece În acest timp, diastaza dintre segmentele esofagului scade brusc. Rata mortalității pentru atrezia esofagiană variază de la 18 la 42%. Principalele cauze ale rezultatelor nefavorabile sunt malformațiile congenitale combinate, pneumonia de aspirație și, într-o măsură mai mică, complicațiile postoperatorii.

Obstrucția intestinală congenitală trebuie considerată o astfel de obstrucție care apare ca urmare a unei anomalii existente și se manifestă indiferent de vârsta pacientului. Dintre diferitele tipuri de obstrucție la copii, aceasta reprezintă 10,2%. Există următoarea clasificare a obstrucției intestinale congenitale:

1. Obstrucție intestinală acută:

1.1. Înalt;

1.2. Scăzut.

2. Obstrucție intestinală cronică și recurentă.

Clasificarea Zverev-Ledd este adesea folosită:

1. Tip intern de obstrucție.

2. Tip extern de obstrucție.

Această diviziune a obstrucției intestinale este asociată cu procesele de formare intrauterină a tubului intestinal și rotația intestinală. În săptămâna 5 se formează gura primară. Tubul intestinal este inițial mic, căptușit cu un epiteliu cu un singur strat, care din a 5-a săptămână de viață intrauterină începe să prolifereze rapid, transformându-se într-unul multistrat, și se îngustează și apoi închide lumenul intestinal (stadiul „cordului strâns”) . După a 6-a săptămână începe etapa de vacuolizare, care constă în resorbția epiteliului care umple lumenul intestinal prin formarea de vacuole care se contopesc între ele. La 8,5 săptămâni de viață intrauterină, lumenul intestinal este restabilit. Dacă în această perioadă, din orice motiv, restabilirea normală a lumenului intestinal este perturbată, atunci apar anomalii precum atrezia și stenoza. Concomitent cu procesele care au loc în interiorul tubului intestinal și cu creșterea sa rapidă în lungime, are loc rotația normală intrauterină a „intestinului mediu” (de la duoden până la mijlocul colonului transvers). Acest proces de rotatie incepe din a 5-a saptamana de viata intrauterina si trece prin 3 perioade. Prima menstruație durează până în a 10-a săptămână. În acest moment, tubul intestinal crește mai repede decât cavitatea abdominală și o parte din „mijloc

intestine” iese la baza cordonului ombilical, formând o așa-numită hernie ombilicală „fiziologică”. Continuând să se lungească, o parte a tubului intestinal se rotește în jurul arterei mezenterice superioare, ca în jurul unei axe, în sens invers acelor de ceasornic, mai întâi cu 90°, apoi cu 180°. Dacă aceasta pune capăt rotației intestinelor și întoarcerea acesteia în cavitatea abdominală, copilul se naște cu hernie de cordon ombilical (embrionar). A doua perioadă durează între a 10-a și a 12-a săptămână de viață intrauterină și constă în întoarcerea „intestinului mediu” într-o cavitate abdominală suficient de crescută. Intestinul continuă să se rotească în sens invers acelor de ceasornic până la 900. Până la sfârșitul rotației, mezenterul comun al intestinului subțire și gros se păstrează. Oprirea rotației „intestinului mediu” în acest stadiu poate determina formarea obstrucției intestinale congenitale, care se manifestă în trei tipuri: volvulul intestinului mediu, hiperfixarea duodenului, sindromul Ladd (volvulul intestinului mediu cu hiperfixarea duodenului) .

În a treia perioadă, cecumul coboară în regiunea iliacă dreaptă și mezenterul este atașat normal. Rotația intestinală afectată în a treia perioadă duce la formarea cecului mobil (cecum mobil). Obstrucția intestinală congenitală ridicată include:

1. Atrezia si stenoza peretelui duodenal.

2. Atrezie membranoasă sau membrano-perforată

secțiunea pilorică a stomacului.

3. Comprimarea duodenului prin aderențe, vase, inelare

pancreas.

4. Sindromul Ledd.

5. Atrezia jejunului.

6. Duplicarea jejunului.

Tabloul clinic al obstructiei intestinale acute apare inca din prima zi de viata, uneori din primele ore. Vărsăturile sunt principalul simptom al acestui tip de obstrucție. Vărsăturile sunt aproape întotdeauna colorate cu bilă, deoarece obstrucția este rareori localizată deasupra papilei lui Vater.

Frecvența vărsăturilor și cantitatea de vărsături depind de tipul de anomalie. Uneori, începând cu regurgitare, vărsăturile devin rapid stabile și repetate, intensificându-se mai ales după hrănire. În cazul stenozei, vărsăturile apar în a 2-3-a zi de viață, cel mai adesea numai după hrănire, și nu imediat, ci după 30-40 de minute. În unele cazuri, sângele poate fi văzut în vărsături. Meconiul trece la aproape toți copiii cu această anomalie. Cantitatea de meconiu este puțin mai mică decât cea a unui copil normal. Cu atrezie mare, există adesea un singur pasaj de meconiu, iar cu atrezii multiple ale intestinului subțire, de regulă, nu există meconiu. Cu stenoză, meconiul trece până la 4-5 zile, iar scaunul de tranziție apare abia în a 6-a zi. Unii autori folosesc testul Farber, care ajută la diferențierea obstrucției complete și parțiale a tractului gastrointestinal. Un copil cu obstrucție intestinală mare este de obicei calm, plânge doar înainte de hrănire și suge bine sânul mamei. După vărsături, nu refuză sânul. Caracteristic este o scădere mare a greutății (200-300 g) în prima zi. Numărul de urinare scade. Abdomenul la astfel de copii este de obicei umflat numai în regiunea epigastrică, iar în secțiunile inferioare există o oarecare retracție. La palpare, abdomenul este moale, în timp ce copilul rămâne calm. În unele cazuri, adesea în apropierea buricului, este posibil să se palpeze un conglomerat de anse intestinale prăbușite.

Obstrucția congenitală intestinală joasă include:

1. Atrezia și stenoza secțiunii medii a jejunului și ileonului.

2. Obstrucție datorată diverticulului Meckel.

3. Ileus meconial.

4. Atrezia si stenoza colonului.

5. Forma acută a bolii Hirschsprung.

6. Duplicarea ileonului.

În tabloul clinic al obstrucției intestinale joase acute, spre deosebire de obstrucția intestinală înaltă, principalul simptom al obstrucției scăzute este absența meconiului sau a unei cantități foarte mici din acesta. Chiar și după o clismă ies doar dopuri de mucus care nu conțin fecale originale. Un rol deosebit de important este acordat unei radiografii de sondaj a organelor abdominale. Simptomele caracteristice pentru obstrucția intestinală sunt prezența nivelurilor orizontale de lichid și a bulelor de gaz deasupra nivelului lichidului. Poza este realizată în poziție verticală. Obstrucția intestinală duodenală se caracterizează prin simptomul „două stomacuri” pe o radiografie simplă. Aceasta este o trăsătură atât de caracteristică încât nu sunt necesare alte metode suplimentare. Uneori, cu o obstrucție intestinală ridicată, o întunecare completă („burtă tăcută”) este vizibilă pe o radiografie simplă a organelor abdominale, care este caracteristică obstrucției înalte complete.

Pentru a rezolva în cele din urmă problema naturii patologiei în toate cazurile, a doua etapă a examinării cu raze X este un studiu de contrast al intestinului gros - examen irigativ cu un agent de contrast solubil în apă (20%). Acest studiu ne permite să identificăm poziția corectă și patologică a cadrului de colon, un colon nefuncțional sub formă de cordon subțire și să diagnosticăm stenoza sau boala Hirschsprung.

A treia etapă a examinării cu raze X în cazurile îndoielnice este trecerea unui agent de contrast prin tractul gastrointestinal (suspensie 5% de sulfat de bariu). Acest studiu permite nu numai identificarea cauzei obstrucției intestinale, ci și efectuarea diagnosticului diferențial cu bolile care provoacă obstrucție intestinală funcțională. Obstrucția intestinală congenitală trebuie diferențiată de traumatisme la naștere ale creierului, boli de natură funcțională, obstrucție intestinală paralitică datorată unei cauze infecțioase sau somatice. Pregătirea preoperatorie este una dintre cele mai importante verigi în tratamentul nou-născuților cu obstrucție intestinală congenitală. Durata și calitatea acestui preparat depind de severitatea afecțiunii, de timpul de la debutul bolii și de prezența complicațiilor. Locul de frunte este acordat luptei împotriva tulburărilor de apă și electroliți. Natura intervenției chirurgicale depinde de tipul de anomalie. Principiile generale ale tratamentului chirurgical sunt, în primul rând, posibila radicalitate, combinată cu economisirea maximă a țesuturilor și organelor, precum și timpul de execuție. În perioada postoperatorie, copilul are nevoie de monitorizare constantă în secția de terapie intensivă, tratament simptomatic și nutriție parenterală. La analiza rezultatelor pe termen lung, s-a relevat că majoritatea copiilor operați sunt practic sănătoși și se dezvoltă bine. Malformațiile anusului și rectului apar, conform literaturii de specialitate, la un copil la 1500-10000 de nou-născuți. În primele săptămâni de viață intrauterină în embrion, capătul caudal al tubului intestinal, împreună cu canalul rinichiului primar, formează o singură cavitate - cloaca, închisă de membrana cloacală. La a 4-a săptămână, cloaca este împărțită printr-un sept descendent în sinusul urogenital și rect.

În partea din spate a membranei care acoperă intrarea în rect se formează o depresiune, care crește treptat. Partea inferioară a acestei depresiuni este în contact direct cu capătul orb al rectului.

Apoi țesuturile de la locul de contact dispar treptat și se formează anusul. Acest proces se încheie la sfârșitul celei de-a 8-a săptămâni de dezvoltare a embrionului. Abaterile de la acest proces de dezvoltare embrionară duc la formarea diferitelor defecte. Clasificarea I.K. este cea mai convenabilă în munca practică. Murashova:

I. Atrezie completă:

1. Atrezia anusului.

2. Atrezie rectală.

3. Atrezia anusului si rectului.

II. Atrezie cu fistule:

1. Sistemul urinar (vezica urinara, uretra).

2. Aparatul reproducător (vestibul, vagin, uter).

3. Fistule externe (perineu, scrot).

III. Îngustari congenitale:

1. Anus.

2. Rectul.

3. Anus și rect.

Atrezia completă este de 32,5%, atrezia cu fistule este de 56,2%, îngustarea congenitală a rectului și anusului este de 11,3%. Tabloul clinic depinde de tipul de malformație rectală.

Atrezia anusului și rectului este de obicei detectată în timpul primei examinări externe a unui nou-născut în maternitate. Dacă dintr-un motiv oarecare copilul nu a fost examinat după naștere, atunci până la sfârșitul primei zile nou-născutul începe să se îngrijoreze, apare regurgitare, vărsături ale conținutului stomacului, apoi bilă, iar în etapele ulterioare - meconiu. Abdomenul devine treptat balonat și sunt vizibile ansele intestinale întinse. Meconiul și gazele nu trec. Copilul dezvoltă o imagine de obstrucție intestinală joasă. Examenul clinic este necesar pentru a stabili natura și amploarea subdezvoltării anusului și rectului.

Cu atrezie doar a anusului, la locul anusului există o mică depresiune, uneori o creastă a pielii. Mai des, colonul atretic este situat la o distanță de 1-1,5 cm de pielea perineului. În astfel de cazuri, atunci când copilul plânge, se determină prezența unei împingeri sau a unei proeminențe în zona anusului imperforat. Pentru a rezolva mai precis problema înălțimii atreziei, se utilizează metoda Wangensteen-Riche de examinare cu raze X. Un semn radioopac este lipit de copil în zona perineală unde ar trebui să fie anusul. Apoi, fotografiile sunt făcute într-o poziție cu capul în jos. În acest caz, gazul va fi detectat pe imagini sub forma unei bule care umple capătul orb al rectului. Distanța dintre semnul de contrast de pe pielea perineului și capătul orb vizibil al rectului permite determinarea destul de precisă a înălțimii atreziei. Trebuie amintit că această metodă este fiabilă la 18-20 de ore după nașterea copilului.

Atrezia cu fistule în vestibulul vaginului este detectată la examinarea perineului pacientului. În loc de un anus normal, există doar o mică depresie. La comisura posterioară a labiilor mari se identifică o fistulă, din care se eliberează liber meconiu. Fistulele vestibulului vaginal sunt adesea scurte, diametrul lor poate varia mult (2-6 mm). Atrezia cu o fistulă în vagin este relativ rară, iar cu o fistulă în cavitatea uterină este extrem de rară. Atrezia anală cu fistule în sistemul urinar este cea mai gravă formă a defectului. Acest tip de anomalie apare aproape exclusiv la băieți: fistulele se deschid în vezică sau uretră. La examinare, se evidențiază absența anusului, în timp ce urina este eliminată amestecată cu meconiu.

Atrezia anusului și rectului este supusă tratamentului chirurgical. Momentul corecției chirurgicale și metodele chirurgicale sunt determinate de forma defectului, posibilele complicații și starea generală a copilului. Există următoarele indicații pentru intervenția chirurgicală urgentă pentru malformații ale anusului și rectului la nou-născuți: prezența atreziei complete, atreziei cu fistule în sistemul urinar, fistule înguste ale sistemului reproducător sau perineului, care provoacă o întârziere în trecerea meconiului. . Alegerea tratamentului chirurgical poate fi: proctoplastie perineală, proctoplastie abdominoperineală, ileostomie cu corectarea radicală ulterioară a defectului. În acest sens, problema chirurgiei plastice a aparatului de închidere în timpul proctoplastiei nu a fost încă pe deplin rezolvată, deoarece în majoritatea cazurilor sfincterul sfincterului anal este absent sau slab dezvoltat.

5431 0

Aceasta este una dintre cele mai frecvente cauze de obstrucție parțială mare la copii în primele săptămâni și luni de viață. Îngroșarea pilorului în timpul stenozei pilorice a fost observată pentru prima dată de M. Hirschprung în 1887. Este privită ca un defect al inervației sfincterului piloric. La început, o deficiență de inervație provoacă o stare spastică a sfincterului, iar apoi, sub influența sa, are loc degenerarea fibrelor musculare netede ale pilorului. Fibrele musculare netede sunt mari, cu un miez mare.

În unele cazuri, este detectată atipia mucoasei pilorice - distopie și formarea de multiple cavități chistice în grosimea stratului muscular. Nodurile nervoase ale stratului muscular sunt înconjurate de țesut fibros, celulele nervoase sunt încrețite, elementele gliale sunt hiperplazice, iar fasciculele de fibre nervoase din seroasă sunt deformate. În ultimii ani, natura genetică a acestui defect de dezvoltare a fost dovedită. Riscul relativ de stenoză pilorică în rândul rudelor este destul de mare și este mai mare la fiii pacienților, ceea ce indică o dependență parțială a moștenirii defectului de sex.

Pilorul se îngroașă, se prelungește, devine dens și sticlos, iar lumenul său se îngustează brusc. Manifestările clinice devin cele mai vizibile la începutul celei de-a treia săptămâni de viață și progresul copilului. Cea mai frapantă manifestare clinică a stenozei pilorice este vărsăturile caracteristice „fântână”. Se observă la 1 - 1,5 ore după hrănire. Conținutul său este lapte coagulat fără niciun amestec de bilă cu miros acru și reacție acidă. Cantitatea de vărsături depășește cantitatea de mâncare consumată înainte, deoarece rămâne în stomac de la hrănirile anterioare. În unele cazuri, în vărsături pot fi văzute dungi de sânge. Uneori apar sângerări abdominale destul de severe.

Apare constipația, urinarea devine mai puțin frecventă. Vărsăturile persistente prelungite duce la epuizare. Fața copilului are ochii înfundați, pielea devine moale și uscată din cauza deshidratării constante. Un semn caracteristic al stenozei pilorice este peristaltismul gastric crescut, vizibil prin peretele abdominal subțire sub formă de clepsidră: în regiunea epigastrică apar două proeminențe rotunjite cu o punte în centru, netezindu-se treptat și dispărând. Peristaltismul este mai bine detectat după hrănire. Poate fi provocată mângâind ușor epigastrul cu degetele. Date de laborator indică îngroșarea sângelui (scăderea volumului sanguin, creșterea hemoglobinei, hematocritului), hipocloremie, hipokaliemie, alcaloză metabolică.

La examinare cu raze X acordați atenție creșterii dimensiunii stomacului, prezenței unui nivel ridicat de lichid pe stomacul gol și reducerii umplerii cu gaz a anselor intestinale. Examenul cu raze X de contrast se efectuează în poziție verticală la 30-40 de minute după administrarea unui agent de contrast (suspensie apoasă 5% de bariu în laptele matern în volumul unei singure hrăniri). Peristaltismul segmentar al stomacului și absența evacuării primare în duoden sunt vizibile. O radiografie în proiecția laterală dezvăluie un canal piloric îngustat, un simptom de „cioc”. Toate radiografiile trebuie făcute cu copilul în poziție verticală. De obicei, nu sunt necesare alte teste.

Recent, pentru diagnosticul stenozei pilorice, fibroesofagogastroscopie.În acest caz, antrul pliat expandat al stomacului este vizibil, lumenul canalului piloric este îngustat brusc la dimensiunea unui cap de ac și nu se deschide atunci când este umflat cu aer (spre deosebire de pilorospasm). În plus, fibroscopia face posibilă examinarea esofagului și determinarea severității esofagitei de reflux, care însoțește adesea stenoza pilorică. De asemenea, este posibil diagnosticul cu ultrasunete stenoză pilorică. Un operator cu ultrasunete cu experiență nu numai că detectează prezența unui pilor hipertrafic, dar poate măsura lungimea și lățimea acestuia, lungimea canalului piloric, grosimea stratului muscular și a membranei mucoase. Avantajul metodei este caracterul neinvaziv și lipsa expunerii la radiații.

Tratament

Metoda radicală de tratare a stenozei pilorice este intervenția chirurgicală. Din 1912, piloromiotomia extramucoasă conform Frede-Ramstedt a fost general acceptată. Intervenția este precedată de pregătirea preoperatorie care vizează corectarea hipovolemiei, alcalozei și hipokaliemiei. În timpul operației, obstacolul anatomic este îndepărtat și se restabilește permeabilitatea pilorică. La 3-6 ore de la operație, copilul începe să bea o soluție de glucoză 5%, apoi 5-10 ml lapte după 2 ore.

În ziua următoare, cantitatea de lapte este crescută zilnic cu 100 ml (10 ml per hrănire). Până în a 6-a zi, volumul de hrănire este crescut la 60 - 70 ml cu un interval de 3 ore, după care copilul este transferat la hrănirea normală. În primele zile după intervenție chirurgicală, deficitul de lichid, electroliți, proteine ​​și alte ingrediente este completat prin terapie prin perfuzie și nutriție parenterală auxiliară, precum și prin administrarea de microclisme (soluție de glucoză 5% și soluție Ringer-Locke în cantități egale de 30). ml, de 4 ori pe zi sub formă caldă).

Una dintre complicațiile operației poate fi leziunea membranei mucoase a duodenului. Daunele sunt detectate atunci când peretele stomacului este comprimat și conținutul acestuia se deplasează prin pilor. Când apare perforația, în colțul inferior al plăgii apar bule de aer și uneori conținut intestinal. Orificiul descoperit este suturat cu una sau două suturi în direcția transversală. Se efectuează piloromiotomie repetată pe partea opusă a sfincterului.prognosticul este favorabil. Copiii au nevoie de observație clinică pentru tratamentul suplimentar al malnutriției, anemiei și hipovitaminozei.

Bychkov V.A., Manzhos P.I., Bachu M. Rafik H., Gorodova A.V.