Autonomiczne reakcje na stany emocjonalne

Grupa ta obejmuje reakcje trzewne na bodźce emocjonalne i ma szczególne znaczenie w chorobach wewnętrznych i innych specjalnościach medycznych. Podejście psychosomatyczne w medycynie wywodzi się z badań zaburzeń autonomicznych, które rozwijają się pod wpływem określonych stanów emocjonalnych. Zanim jednak zaczniemy omawiać zaburzenia autonomiczne, będziemy musieli opisać normalne reakcje organizmu na emocje;

stanowią fizjologiczną podstawę różnych zaburzeń wpływających na różne narządy autonomiczne.

Przez funkcjonowanie układu nerwowego jako całości należy rozumieć dążenie do utrzymania warunków wewnątrz organizmu w niezmienionym stanie (homeostaza). Układ nerwowy zapewnia wykonanie tego zadania zgodnie z zasadą podziału pracy. Jeśli za regulację relacji ze światem zewnętrznym odpowiada centralny układ nerwowy, to autonomiczny układ nerwowy kontroluje wewnętrzne sprawy organizmu, czyli wewnętrzne procesy wegetatywne. Dział przywspółczulny autonomicznego układu nerwowego jest szczególnie zajęty kwestiami konserwacji i budowy, czyli procesów anabolicznych. Jej działanie anaboliczne objawia się m.in. pobudzeniem układu pokarmowego57

ciąża i gromadzenie się cukru w ​​wątrobie. Jego funkcje konserwujące i ochronne wyrażają się na przykład w zwężeniu źrenicy w celu ochrony przed światłem lub skurczu oskrzelików w celu ochrony przed substancjami drażniącymi.

Według Cannona (43) główną funkcją układu współczulnego autonomicznego układu nerwowego jest regulacja wewnętrznych funkcji autonomicznych w powiązaniu z działaniami zewnętrznymi, zwłaszcza w sytuacjach ekstremalnych. Innymi słowy, współczulny układ nerwowy bierze udział w przygotowaniu organizmu do walki i ucieczki, wpływając na procesy autonomiczne tak, aby były one jak najbardziej przydatne w sytuacji ekstremalnej. W przygotowaniu do walki i ucieczki, jak i podczas samego wykonywania tych czynności, hamuje wszelkie procesy anaboliczne. Staje się zatem inhibitorem czynności przewodu pokarmowego. Jednakże pobudza czynność serca i płuc oraz rozprowadza krew, kierując ją z obszaru trzewnego do mięśni, płuc i mózgu; gdzie do intensywnej aktywności potrzebna jest dodatkowa energia. Jednocześnie wzrasta ciśnienie krwi, węglowodany są usuwane z magazynu i pobudzany jest rdzeń nadnerczy. Wpływy współczulne i przywspółczulne są wysoce antagonistyczne.

Podsumowując, można powiedzieć, że dominacja przywspółczulna przenosi jednostkę od problemów zewnętrznych w prostą egzystencję wegetatywną, natomiast przy pobudzeniu współczulnym porzuca ona pokojowe funkcje budowy i wzrostu, kierując całkowicie swoją uwagę na konfrontację z problemami zewnętrznymi.

Autonomiczne reakcje na stany emocjonalne – pojęcie i rodzaje. Klasyfikacja i cechy kategorii „Reakcje wegetatywne na stany emocjonalne” 2015, 2017-2018.

Grupa ta obejmuje reakcje trzewne na bodźce emocjonalne i ma szczególne znaczenie w medycynie wewnętrznej i innych specjalnościach medycznych. Podejście psychosomatyczne w medycynie wywodzi się z badań zaburzeń autonomicznych, które rozwijają się pod wpływem określonych stanów emocjonalnych. Zanim jednak zaczniemy omawiać zaburzenia autonomiczne, powinniśmy opisać normalne reakcje organizmu na emocje; stanowią fizjologiczną podstawę różnych zaburzeń wpływających na różne narządy autonomiczne.

Funkcjonowanie układu nerwowego jako całości można rozumieć jako mające na celu utrzymanie warunków wewnątrz organizmu w niezmienionym stanie (homeostaza). Układ nerwowy zapewnia wykonanie tego zadania zgodnie z zasadą podziału pracy. Jeśli za regulację relacji ze światem zewnętrznym odpowiada centralny układ nerwowy, to autonomiczny układ nerwowy kontroluje wewnętrzne sprawy organizmu, czyli wewnętrzne procesy wegetatywne. Dział przywspółczulny autonomicznego układu nerwowego zajmuje się przede wszystkim kwestiami konserwacji i budowy, czyli procesami anabolicznymi. Jego działanie anaboliczne widać w takich funkcjach, jak stymulacja czynności żołądkowo-jelitowych i magazynowanie cukru w ​​wątrobie. Jego funkcje konserwujące i ochronne wyrażają się na przykład w zwężeniu źrenicy w celu ochrony przed światłem lub w skurczu oskrzelików w celu ochrony przed substancjami drażniącymi.

Według Cannona główną funkcją współczulnego podziału autonomicznego układu nerwowego jest regulacja wewnętrznych funkcji autonomicznych w powiązaniu z aktywnością zewnętrzną, zwłaszcza w sytuacjach ekstremalnych. Innymi słowy, współczulny układ nerwowy bierze udział w przygotowaniu organizmu do walki i ucieczki, wpływając na procesy autonomiczne tak, aby były one jak najbardziej przydatne w sytuacji ekstremalnej. W przygotowaniu do walki i ucieczki, jak i podczas samego wykonywania tych czynności, hamuje wszelkie procesy anaboliczne. Staje się zatem inhibitorem czynności przewodu pokarmowego. Pobudza jednak czynność serca i płuc oraz redystrybuuje krew, kierując ją z obszaru trzewnego do mięśni, płuc i mózgu, gdzie do ich intensywnej pracy potrzebna jest dodatkowa energia. Jednocześnie wzrasta ciśnienie krwi, węglowodany są usuwane z magazynu i pobudzany jest rdzeń nadnerczy. Wpływy współczulne i przywspółczulne są wysoce antagonistyczne.

Podsumowując, można powiedzieć, że dominacja przywspółczulna przenosi jednostkę od problemów zewnętrznych w prostą egzystencję wegetatywną, natomiast przy pobudzeniu współczulnym porzuca ona pokojowe funkcje budowy i wzrostu, kierując całkowicie swoją uwagę na konfrontację z problemami zewnętrznymi.

W czasie napięcia i relaksu „gospodarka” organizmu zachowuje się tak samo, jak gospodarka państwa w czasie wojny i pokoju. Gospodarka wojenna oznacza priorytet dla produkcji wojennej i zakaz niektórych produktów w czasie pokoju. Zamiast samochodów osobowych produkuje się czołgi, a zamiast dóbr luksusowych produkuje się sprzęt wojskowy. W ciele emocjonalny stan gotowości odpowiada gospodarce wojennej, a relaks odpowiada pokojowemu: w skrajnej sytuacji potrzebne układy narządów zostają aktywowane, podczas gdy inne są hamowane.

W przypadku nerwicowych zaburzeń funkcji autonomicznych ta harmonia między sytuacją zewnętrzną a wewnętrznymi procesami autonomicznymi zostaje zakłócona. Zaburzenie może przybierać wiele postaci.

Z perspektywy psychodynamicznej dokładnie zbadano jedynie ograniczoną liczbę schorzeń. Ogólnie zaburzenia emocjonalne funkcji autonomicznych można podzielić na dwie główne kategorie. Odpowiadają one dwóm podstawowym postawom emocjonalnym opisanym powyżej:

(1) przygotowanie do walki lub ucieczki w sytuacji ekstremalnej; (2) wycofanie się z działalności skierowanej na zewnątrz.

(1) Zaburzenia należące do pierwszej grupy są wynikiem zahamowania lub stłumienia impulsów wrogości i agresywnej autoafirmacji. Ponieważ impulsy te są tłumione lub hamowane, odpowiadające im zachowanie (walka lub ucieczka) nigdy nie zostaje zakończone. Jednak fizjologicznie organizm jest w stanie ciągłej gotowości. Innymi słowy, chociaż procesy autonomiczne zostały uruchomione w celu agresji, nie przekładają się one na zakończone działanie. Efektem będzie utrzymanie przewlekłego stanu czujności organizmu wraz z reakcjami fizjologicznymi normalnie wymaganymi w sytuacji awaryjnej, takimi jak przyspieszenie akcji serca i podwyższone ciśnienie krwi czy rozszerzenie naczyń krwionośnych w mięśniach szkieletowych, wzmożona mobilizacja węglowodanów i zwiększony metabolizm.

U zwykłego człowieka takie zmiany fizjologiczne utrzymują się tylko wtedy, gdy wymagany jest dodatkowy wysiłek. Po walce, ucieczce lub po wykonaniu zadania wymagającego wysiłku organizm odpoczywa, a procesy fizjologiczne wracają do normy. Nie dzieje się tak jednak wtedy, gdy po uruchomieniu procesów autonomicznych związanych z przygotowaniem do działania nie następuje żadne działanie. Jeśli zdarza się to wielokrotnie, niektóre z powyższych adaptacyjnych reakcji fizjologicznych stają się chroniczne. Zjawiska te ilustrują różne formy objawów kardiologicznych. Objawy te są reakcjami na lęk neurotyczny i stłumioną lub stłumioną złość. W nadciśnieniu przewlekle podwyższone ciśnienie krwi jest utrzymywane przez tłumione i nigdy w pełni wyrażane emocje, tak samo jak u zdrowych ludzi jest przejściowo podwyższone przez swobodnie wyrażaną złość. Wpływ emocji na mechanizmy regulacyjne metabolizmu węglowodanów prawdopodobnie odgrywa znaczącą rolę w cukrzycy. Czynnikiem chorobotwórczym w reumatoidalnym zapaleniu stawów wydaje się chroniczne wzmożone napięcie mięśniowe spowodowane ciągłymi impulsami agresywnymi. Wpływ tego rodzaju emocji na funkcje endokrynologiczne można zaobserwować w tyreotoksykozie. Reakcje naczyniowe na stres emocjonalny odgrywają ważną rolę w niektórych postaciach bólu głowy. We wszystkich tych przykładach pewne fazy wegetatywnego przygotowania do aktywnego działania stają się chroniczne, ponieważ podstawowe siły motywacyjne są neurotycznie hamowane i nie są uwalniane w odpowiednim działaniu.

(2) Druga grupa neurotyków reaguje na potrzebę ścisłej samoafirmacji emocjonalnym wycofaniem się z działania w stan zależności. Zamiast stawić czoła niebezpieczeństwu, ich pierwszym impulsem jest szukanie pomocy, to znaczy zrobienie tego, co robili jako bezradne dzieci. Takie odejście od działania do stanu charakterystycznego dla organizmu podczas relaksu można nazwać „odosobnieniem wegetatywnym”. Typowym przykładem tego zjawiska jest osoba, u której w sytuacji zagrożenia zamiast podjąć niezbędne działania, pojawia się biegunka. Ma „mały brzuch”. Zamiast działać stosownie do sytuacji, demonstruje osiągnięcie wegetatywne, za które już we wczesnym dzieciństwie otrzymał pochwałę od matki. Ten typ nerwicowych reakcji wegetatywnych oznacza pełniejsze wycofanie się z działania niż w pierwszej grupie. Pierwsza grupa wykazywała niezbędne adaptacyjne reakcje autonomiczne; ich naruszenie polegało jedynie na tym, że wegetatywna gotowość do działania pod wpływem stymulacji współczulnej lub humoralnej stała się chroniczna. Druga grupa pacjentów reaguje w sposób paradoksalny: zamiast przygotowywać się do działania skierowanego na zewnątrz, przechodzą w stan wegetatywny, co jest dokładnym przeciwieństwem wymaganej reakcji.

Ten proces psychologiczny ilustrują obserwacje, które przeprowadziłem u pacjenta cierpiącego na nerwicę żołądkową, która była związana z chroniczną, wysoką kwasowością soku żołądkowego. Pacjent ten zawsze reagował ostrą zgagą, gdy widział na ekranie bohatera walczącego z wrogami lub wykonującego agresywne, ryzykowne działania. W fantazji utożsamiał się z bohaterem. To jednak wywołało niepokój i zrezygnował z walki, szukając bezpieczeństwa i pomocy. Jak zobaczymy później, to zależne pragnienie bezpieczeństwa i pomocy jest ściśle związane z pragnieniem bycia najedzonym i dlatego powoduje zwiększoną aktywność żołądka. Jeśli chodzi o reakcje autonomiczne, pacjent ten zachowywał się paradoksalnie: właśnie wtedy, gdy trzeba było walczyć, jego żołądek zaczął pracować zbyt aktywnie, przygotowując się do jedzenia. Nawet w świecie zwierząt, zanim będziesz mógł zjeść wroga, musisz go najpierw pokonać.

Obejmuje to także dużą grupę tzw. zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego. Przykładami są wszystkie formy niestrawności nerwowej, biegunka nerwowa, skurcz serca, różne formy zapalenia jelita grubego i niektóre formy zaparć. Można uznać, że te reakcje żołądkowo-jelitowe na stres emocjonalny opierają się na „wzorach regresywnych”, ponieważ reprezentują ożywioną reakcję organizmu na specyficzny dla dziecka stres emocjonalny. Jedną z pierwszych form stresu emocjonalnego odczuwanego przez dziecko jest głód, który ustępuje drogą doustną, a następnie pojawia się uczucie sytości. Zatem wchłanianie doustne staje się wczesnym wzorcem uwalniania nieprzyjemnego napięcia spowodowanego niezaspokojoną potrzebą. Ta wczesna metoda łagodzenia bolesnego napięcia może pojawić się ponownie u dorosłych w stanie neurotycznym lub pod wpływem ostrego stresu emocjonalnego. Pewna zamężna kobieta opowiadała, że ​​ilekroć czuła, że ​​mąż się z nią nie zgadza lub ją odrzuca, łapała się na tym, że ssie kciuk. Doprawdy zjawisko to zasługuje na miano „regresji”! Nerwowy nawyk palenia lub żucia w stanie niepewnego lub niecierpliwego oczekiwania opiera się na regresywnym wzorcu tego samego typu. Przyspieszenie wypróżnień jest podobnym zjawiskiem regresywnym, które może wystąpić nawet u zdrowych osób pod wpływem stresu emocjonalnego.

Ponadto tego typu mechanizm emocjonalny ma znaczenie etiologiczne w stanach, w których rozwijają się rozległe zmiany morfologiczne, takich jak wrzody trawienne i wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Do tej grupy reakcji nerwicowych organizmu, obok zaburzeń żołądkowo-jelitowych, zaliczają się pewne rodzaje stanów zmęczenia związanych z zaburzonym metabolizmem węglowodanów. Podobnie psychologicznym elementem astmy oskrzelowej jest wycofanie się z działania i przejście w stan uzależnienia w poszukiwaniu pomocy. Wszystkie upośledzone funkcje w tej grupie są stymulowane przez przywspółczulny układ nerwowy i hamowane przez impulsy współczulne.

Sugeruje to, że w pierwszej kategorii reakcji autonomicznych występuje dominacja współczulna, a w drugiej - przywspółczulna dominacja w równowadze autonomicznej. Założenie to nie uwzględnia jednak faktu, że każde naruszenie równowagi autonomicznej rodzi natychmiastowe reakcje kompensacyjne. W początkowej fazie zaburzenie może być spowodowane nadmiarem stymulacji współczulnej lub przywspółczulnej. Wkrótce jednak obraz komplikują mechanizmy sprzężenia zwrotnego mające na celu przywrócenie równowagi homeostatycznej. Obie części autonomicznego układu nerwowego uczestniczą we wszystkich funkcjach autonomicznych, a gdy pojawi się zaburzenie, nie jest już możliwe przypisywanie pojawiających się objawów wyłącznie wpływom współczulnym lub przywspółczulnym. Dopiero na początku można powiązać bodziec wywołujący zaburzenie z tą czy inną częścią autonomicznego układu nerwowego. Należy również pamiętać, że reakcje homeostatyczne często przekraczają swój cel, a reakcja nadmiernie kompensacyjna może przyćmić pierwotny bodziec zakłócający. Te dwie części autonomicznego układu nerwowego są funkcjonalnie antagonistyczne, ale współpracują w każdym procesie autonomicznym, podobnie jak mięśnie zginacze i prostowniki, które pełnią funkcje antagonistyczne, współpracują przy każdym ruchu kończyn.

Streszczenie

Porównując omawiane tu zjawiska fizjologiczne z psychoanalityczną teorią nerwic w ogóle, a także z wyrażanymi wcześniej poglądami na temat nerwicy autonomicznej w szczególności, dochodzimy do następujących wniosków. Każda nerwica w pewnym stopniu polega na unikaniu działania, na zastępowaniu działania procesami autoplastycznymi ( Freuda). W psychoneurozach bez objawów fizycznych aktywność ruchową zastępuje aktywność psychologiczna, działanie w fantazji zamiast w rzeczywistości. Jednakże podział pracy w ośrodkowym układzie nerwowym nie zostaje zakłócony. Objawy psychoneurotyczne są spowodowane aktywnością ośrodkowego układu nerwowego, którego funkcją jest kontrolowanie relacji zewnętrznych. Dotyczy to również histerii konwersyjnej. Tutaj również objawy są zlokalizowane w dobrowolnym układzie ruchowym i zmysłowo-percepcyjnym, które biorą udział w skierowanych na zewnątrz działaniach ciała. Jednakże każde zaburzenie nerwicowe funkcji autonomicznej polega na naruszeniu podziału pracy w obrębie układu nerwowego. Nie ma w tym przypadku działania skierowanego na zewnątrz, a niewyładowane napięcie emocjonalne wywołuje chroniczne wewnętrzne zmiany wegetatywne. Jeśli patologia jest spowodowana dominacją współczulną, a nie przywspółczulną, takie naruszenie podziału pracy nie prowadzi do tak poważnych konsekwencji. Wykazano, że funkcje współczulne zajmują pozycję pośrednią pomiędzy wewnętrznymi funkcjami wegetatywnymi a działaniem skierowanym na zewnątrz; dostrajają i modyfikują funkcje autonomiczne, aby wspierać działania mające na celu rozwiązanie problemów zewnętrznych. W zaburzeniach, w których obserwuje się nadpobudliwość współczulną, organizm nie wykonuje działania, chociaż przechodzi wszystkie zmiany przygotowawcze, które ułatwiają i są niezbędne do działania. Gdyby po nich nastąpiły działania, proces byłby normalny. Neurotyczny charakter tego stanu polega na tym, że cały proces fizjologiczny nigdy nie zostaje zakończony.

Całkowite wycofanie się z rozwiązywania problemów zewnętrznych obserwujemy w przypadku zaburzeń rozwijających się pod wpływem dominacji układu przywspółczulnego. Tutaj nieświadomy materiał psychologiczny związany z objawem odpowiada wycofaniu się z wcześniejszej wegetatywnej zależności od organizmu matki. Pacjent cierpiący na objawy żołądkowo-jelitowe reaguje na potrzebę działania paradoksalnymi reakcjami autonomicznymi: na przykład zamiast przygotowywać się do walki, przygotowuje się do jedzenia.

Podział objawów wegetatywnych na te dwie grupy stanowi jedynie wstępny krok w kierunku rozwiązania problemu specyfiki emocjonalnej w nerwicach narządowych. Kolejnym problemem jest zrozumienie specyficznych czynników, które mogą odpowiadać za wybór funkcji organicznych w obrębie rozległego obszaru dominacji układu przywspółczulnego lub współczulnego i wyjaśnienie, dlaczego tłumione nieświadome tendencje agresywne prowadzą w niektórych przypadkach do przewlekłego nadciśnienia tętniczego, a u innych do zwiększonego kołatania serca, zaburzeń metabolizmu węglowodanów lub przewlekłych zaparć i dlaczego bierne tendencje regresyjne prowadzą w niektórych przypadkach do objawów żołądkowych, a w innych do biegunki i astmy.

Z psychodynamicznego punktu widzenia te dwie neurotyczne reakcje autonomiczne można przedstawić za pomocą diagramu pokazanego na rysunku:

Diagram ten przedstawia dwa typy autonomicznych reakcji na stany emocjonalne. Prawa strona diagramu pokazuje warunki, które mogą się rozwinąć, gdy ekspresja wrogich impulsów agresywnych (walka lub ucieczka) jest zablokowana i nie występuje w jawnym zachowaniu; po lewej stronie znajdują się warunki, które powstają, gdy tendencje do szukania pomocy są blokowane.

Ilekroć w świadomym zachowaniu tłumione są przejawy postaw konkurencyjnych, agresywności i wrogości, układ współczulny znajduje się w stanie ciągłego pobudzenia. Pobudzenie współczulne, które utrzymuje się, ponieważ reakcja walki lub ucieczki nie osiąga końca w skoordynowanym, dobrowolnym zachowaniu, prowadzi do rozwoju objawów autonomicznych. Można to zaobserwować na przykładzie pacjenta cierpiącego na nadciśnienie: jego zachowanie zewnętrzne wygląda na zahamowane i nadmiernie kontrolowane. Podobnie w przypadku migreny atak bólu głowy może ustać w ciągu kilku minut po tym, jak pacjent uświadomi sobie swoją wściekłość i otwarcie ją wyrazi.

W przypadkach, gdy zaspokojenie regresywnych tendencji do szukania pomocy nie jest osiągane w zachowaniach otwartych, czy to na skutek ich wewnętrznego odrzucenia, czy z przyczyn zewnętrznych, reakcje autonomiczne często objawiają się dysfunkcjami wynikającymi ze wzmożonej aktywności przywspółczulnej. Przykładami mogą być: wyraźnie nadpobudliwy, energiczny pacjent z chorobą wrzodową trawienną, który nie pozwala na zaspokojenie potrzeb zależnych od siebie, oraz pacjent, u którego rozwija się chroniczne zmęczenie, które uniemożliwia mu wykonywanie czynności wymagających skoncentrowanego wysiłku. Innymi słowy, te objawy autonomiczne powstają w wyniku długotrwałego pobudzenia przywspółczulnej gałęzi autonomicznego układu nerwowego, spowodowanego długotrwałym stresem emocjonalnym, który nie znajduje ujścia w skoordynowanym, dobrowolnym zachowaniu zewnętrznym.

Tych korelacji między objawami a nieświadomymi postawami nie można rozszerzyć na korelację między jawnymi cechami osobowości a objawami.

Ponadto kombinację obu typów reakcji można zaobserwować u tej samej osoby w różnych okresach życia, a w niektórych przypadkach nawet jednocześnie.

Jednakże, jak już powiedzieliśmy, indywidualny czynnik chorobowy cierpienie polega nie tylko na stopniu wrażliwości i reaktywności alg. Drugą stroną jest struktura neurowegetatywna, hormonalno-hormonalna i biochemiczna oraz reaktywność człowieka.

O znaczeniu układ autonomiczny w patogenezie bólu Omówiliśmy pochodzenie trzewne, a nawet ból mózgowo-rdzeniowy w odpowiedniej sekcji. Pokazaliśmy tam rolę układu neurowegetatywnego w genezie dziwnych obrazów patologicznych z dużą ilością objawów funkcjonalnych i subiektywnych, wkład, jaki pewne odchylenia w napięciu i równowadze funkcjonalnej układu autonomicznego mogą wnieść do patogenezy trudnych pacjentów . Mówimy o konstytucji wegetatywnej i labilności wegetatywnej, które również biorą udział w wyznaczaniu formy indywidualnej reakcji na cierpienie i które poprzez swoje odchylenie mogą zakłócać genezę bólu fizycznego i cierpienia w ogóle, a także określać indywidualna forma reakcji na cierpienie.

Rzeczywiście wiadomo, że przytępione wrażliwość neurowegetatywna, który stanowi podstawę uczucia senestetycznego („poczucie bycia”, Danielopolu), może stać się świadomy, może wywołać przyjemne doznania, ale głównie nieprzyjemne, może wywołać pewien ból trzewny.

Ból może mieć charakter wegetatywny i pochodzenia trzewnego różne stopnie intensywności i w dodatku o różnych odcieniach: ostrym, okrutnym, bolesnym, przewracającym się, przytłaczającym lub wytrącającym z równowagi, dokuczliwym, irytującym, natrętnym, a nawet niejasnym, trudnym do opisania, oscylującym pomiędzy wyraźnym bólem trzewnym (spastycznym, rozkurczowym, zapalnym) a amorficznym, niejasnym senestalgia. Występuje ból pochodzenia wegetatywnego, współczulnego i pozatrzewnego: pochodzący ze splotów autonomicznych (słoneczny, miednicy) lub pochodzenia naczyniowego, tkankowego, mięśniowego, neurotycznego (Ayala, Lhermitte, Tinel, Arnulf, Zhemevorf itp.).

Wtedy wiemy, że w proces ten zaangażowany jest także układ neurowegetatywny Geneza bólu mózgowo-rdzeniowego. Wykonuje działanie regulujące ogólną wrażliwość fizyczną, regulując próg pobudliwości wrażliwych zakończeń układu komunikacji nerwowej (Foerster, Davis, Pollack, Turna, Solomon, Kreindler, Dragznescu, Orbeli, Tinel, Lanik, Zorgo itp.) . Źródłem wielu bólów typu mózgowo-rdzeniowego (neuralgicznego) jest również składnik wegetatywno-współczulny. Układ autonomiczny uczestniczy w ich powstaniu albo bezpośrednio, jako taki, albo poprzez ruchliwość naczyń, zaburzenie, lokalny reżim krążenia, „wypaczoną grę naczynioruchów” (Leriche).

Intensywność, ton, odcień wrażeń wegetatywnych cierpienie, ból neurowegetatywny zależy również nie tylko od intensywności impulsu nocyceptywnego, algogennego, ale także od podatności algicznej odpowiedniego układu, która, podobnie jak mózgowo-rdzeniowa, może mieć różny stopień: może być umiarkowanie normalny, można go usunąć , zacieniony, może być bardzo żywy; Czasami może dojść do tego, że przy minimalnej stymulacji interoreceptorów może wywołać nieprzyjemne, a nawet męczące doznania, zaburzając sen, powodując senestopatyczne cierpienie.

Powodami, które zmusiły nas do uogólnienia i uporządkowania zjawisk obserwowanych w psychofizjologii stosowanej, jest stale zadawane pytanie: co rejestrujemy, czy autonomię można wykorzystać nie tylko do wykrywania kłamstw, ale także do pogłębionego badania osobowości? Dlaczego tylko pytania? Czy oprócz werbalnych bodźców można oddziaływać na bodźce jakiejkolwiek innej modalności w zależności od liczby układów zmysłowych człowieka?

Ciągle niepokoiło mnie pytanie: czy można za pomocą metody psychofizjologii, analizy reakcji wegetatywnych badać osobiste cechy psychologiczne, determinanty zachowania i aktywności człowieka? Niezmiennym faktem pozostaje, że analiza zmian wegetatywnych podczas badań psychofizjologicznych pozwala na rozwiązanie problemu wykrywania kłamstwa, co oznacza, że ​​stan emocjonalny w odpowiedzi na bodziec werbalny zawiera elementy, które pozwalają odróżnić winnego od niewinnego. Jaka jest różnica między pytaniami kontrolnymi a pytaniami wywołującymi silną reakcję emocjonalną, tj. pytania testowe. Jeśli mówimy o reakcjach, niezależnie od ich nasilenia, to obserwujemy je na każde pytanie. Oczywiście samo pytanie jest bodźcem werbalnym, znaczenie psychologiczne, które determinuje nasilenie reakcji, pojawia się w związku z oceną pytania przez podmiot i jest zdeterminowane osobliwościami jego osobistej percepcji. Jaki jest warunek konieczny zaistnienia reakcji, jakie są ślady pamięci, uwaga, znaczenie osobiste.

Charakter reakcji wegetatywnych jest reakcją adaptacyjną.

• Przy urodzeniu człowiek otrzymuje dwa nieświadome motywy: motyw samozachowawczy i motyw poznawczy.
• Na podstawie tych dwóch motywów budowana jest w miarę rozwoju cała sfera potrzeb motywacyjnych osobowości.
• Tworzy się system stereotypów behawioralnych zapewniający przetrwanie podmiotu w warunkach środowiskowych (ekologicznych, społecznych).
• Ulepsza się ludzki mózg i jego podstawowe funkcje: pamięć, uwaga jako integralna cecha funkcjonowania mózgu.
• Mimowolna uwaga zapewnia skuteczność motywu samozachowawczego na poziomie nieświadomym, wykorzystując wyuczone stereotypy behawioralne, ułatwiając aktywność mózgu i nie obciążając go ciągłą pracą umysłową.
• Jeśli mówimy o mimowolnej uwadze, odpowiada to pracy mózgu na poziomie podświadomości - nieświadomości. Jeśli mówimy o dobrowolności, odpowiada temu praca świadomości.
• Człowiek ma naturalny zmysł samozachowawczy, który objawia się na każdym etapie życia i w każdej sytuacji. Ponadto formy jego manifestacji zależą od warunków środowiskowych. Może objawiać się to preferowanymi przez niego zachowaniami społecznymi: „człowiek szuka miejsca, w którym czuje się lepiej”; w obronnych reakcjach motorycznych, w sytuacjach zagrożenia krzywdą fizyczną; w unikaniu ewentualnych konsekwencji popełnionych społecznie karalnych działań w sytuacji wykrycia kłamstwa; może objawiać się pojawieniem się stanu lęku w oczekiwaniu na nieprzewidywalne wpływy środowiska.

W psychologii istnieje, wprowadzone przez A.N. Leontiewa koncepcja znaczenia osobowego, która wyznacza kierunek wszelkiego rodzaju aktywności jednostki, psychicznej, behawioralnej, społecznej, z punktu widzenia warunków przetrwania, zmiany otoczenia w kierunku niezbędnym lub korzystnym dla jednostki. Tożsamość pojęć „sens osobisty” i „poczucie samozachowawczości” można by przyjąć bez zastrzeżeń, gdybyśmy nie zaobserwowali zachowań sprzecznych z poczuciem samozachowawczości ze szkodą dla własnych interesów jednostki w imię dobra opinii publicznej, co jest zwykle charakterystyczne dla osoby o wysokich ideałach życiowych.

W końcu genetycznie wpisane w nas jest zachowanie kierowane poczuciem samozachowawczości, nastawione w szczególności na zachowanie gatunku. Podobny obraz możemy zaobserwować w zachowaniu naszych mniejszych braci (przypadek kaczątek). Nie należy zatem oczekiwać całkowitej identyczności tych pojęć.

Jednak w warunkach SPFI pojęcia „znaczenie osobiste” i „poczucie samozachowawczości” nabierają prawie tego samego znaczenia, ponieważ testowanie polega na badaniu cech osobowych podmiotu i nie wymaga od niego żadnych działań społecznych ani osobiście określone działania. Jedyną aspiracją lub motywem wyznaczającym kierunek jego działań i myśli jest dane mu przez naturę poczucie samozachowawczości, które pozwala mu przystosować się do agresywnego dla niego środowiska, oceniając go z punktu widzenia przestrzegania zasad same zdolności adaptacyjne, czyli determinanty zachowania, do wymagań środowiska społecznego środowiska.

W tych warunkach wszelkie wpływy, jakie badacz wariografu kieruje do badanego, stają się dla niego niezwykle ważne i nabierają „osobistego znaczenia”. Tym samym zaciera się granica pomiędzy dwoma podstawowymi pojęciami: „poczucie samozachowawstwa” i „sens osobisty”. Jednocześnie, zgodnie z teoretycznymi rozważaniami A.N. Leontiewa, znaczenie osobiste, będące swego rodzaju odrębną jednostką psychologiczną, może zostać zaktualizowane w dowolnym momencie, na każdym etapie badania, koncentrując swoją uwagę na konkretnym bodźcu. Wystarczy np. przekonać podmiot, że poddawany jest testowi nie w celu sprawdzenia jego wiarygodności społecznej, a jedynie w celu oceny cech charakterologicznych.

Tym samym uwaga jego skupiona jest na zagadnieniach związanych z jego osobistymi cechami psychologicznymi, stają się one dla niego żywotnie istotne i mieszczą się w obszarze tzw. „dynamiczne znaczenia osobiste”. W SYLABIE prowadzi to do wzrostu znaczenia grupy pytań kontrolnych i odpowiednio do podwyższenia progu błędu drugiego rodzaju - „fałszywego oskarżenia”. Na podstawie tych rozważań można powiedzieć, że punktem końcowym badania jest porównanie siły wyrazu motywu samozachowawczego ze zaktualizowanym znaczeniem osobistym. Ale to jest równoznaczne z porównaniem litra mleka z kilogramem ziemniaków. Najprawdopodobniej koncepcja osobistego znaczenia w psychologii zastępuje koncepcję koncentracji uwagi na konkretnym przedmiocie, zjawisku, działaniu, obrazie w najszerszym znaczeniu. Czy badacz, podejmując się badania zjawiska w celu osiągnięcia sukcesu, świadomie umieszcza to zjawisko w obszarze „dynamicznych znaczeń osobistych”?

Najprawdopodobniej skupia swoją uwagę na tym zjawisku i faktach mu towarzyszących. Jesteśmy przyzwyczajeni do szukania sensu naszych działań, motywów i motywacji, które je wyjaśniają. Ale sens naszych działań to motyw mający realne podłoże fizjologiczne, to wzór działań zapisanych przez mózg w celu zaspokojenia jakiejś potrzeby (neurologiczna struktura mózgu jest zorganizowana w określony sposób). Ale wtedy pojawia się pytanie: jakie jest znaczenie osobiste? Najprawdopodobniej jest to termin psychologiczny identyczny z uwagą, wprowadzony przez A.N. Leontieva za uproszczone postrzeganie podstawowego zjawiska psychofizjologicznego, które jest integralną cechą funkcjonowania mózgu. Z punktu widzenia psychofizjologii termin ten nie ma realnych podstaw fizjologicznych. Jednocześnie uwaga jest rzeczywistością lub zjawiskiem psychofizjologicznym charakteryzującym jakościową stronę mózgu, można ją badać i mierzyć.

Znaczenie osobiste z tych stanowisk to pewna abstrakcyjna kategoria lub ćwiczenie terminologiczne opisujące sytuację, w której określony obraz, zjawisko lub działanie wpada w obszar koncentracji uwagi podmiotu.

Zatem proces testowania podmiotu, zorganizowany w celu zbadania jego cech psychologicznych, sfery motywacyjnej i wszelkich innych cech charakterystycznych, może dać obraz względnego nasilenia testowanych cech właściwych podmiotowi, ponieważ jego uwaga jest skupiona od konkretnego celu badania. Ale jaki jest zatem powód różnic w nasileniu reakcji emocjonalnych podmiotu. Jeśli chodzi o problem wykrywania kłamstwa, tutaj wszystko jest jasne, naukowcy wypróbowali i przedstawili kilkanaście uzasadnień teoretycznych (groźba kary, afekt, informacja, odruch itp.). Niezaprzeczalnym elementem takich badań jest strach przed narażeniem sprawcy, co powoduje reakcje wegetatywne na stres o różnym stopniu nasilenia. Podstawową przyczyną reakcji jest świadomość winy za popełnione przestępstwo aspołeczne. Czy w przypadku badania cech psychologicznych podmiotu można mówić o świadomości winy przed społeczeństwem i obawie przed karą?

Dla psychofizjologów praktycznych lub badaczy wariografów niezwykle ważne jest zrozumienie wzorca obserwowanych zmian w funkcjach autonomicznych związanych z ekspozycją na bodźce. Naturalnie należy rozróżnić proste bodźce fizyczne, oddziałujące na jeden z układów receptorowych człowieka (powszechnie przyjmuje się, że mamy ich pięć, a w rzeczywistości jest ich znacznie więcej) od złożonych bodźców werbalnych, niosących treść semantyczną, stanowiących narzędzia. Ich ścieżki aferentacji są różne. Jednakże każdy bodziec kierowany do naszych zmysłów może nieść treść semantyczną. Możemy mówić o semantyce dźwięków, obrazów wizualnych, zapachów, smaków itp.

W większości przypadków działanie prostych bodźców fizycznych na poziomie ponadprogowym nie powoduje potrzeby zrozumienia ich pochodzenia, umiejscowienia i oceny ich znaczenia. Dostrzegamy je na poziomie podświadomości, bez obciążania mózgu procesem myślowym. Co więcej, szybko dostosowujemy się do takich bodźców i możemy nawet nie zauważyć ich wpływu, jeśli jesteśmy zajęci czymś innym, ważniejszym dla nas. Z reguły takie bodźce nie powodują reakcji wegetatywnych, pod warunkiem, że minęła orientacyjna reakcja na ich pojawienie się. Inną rzeczą jest bodziec werbalny, który ma znaczenie i treść, kierowany przez jeden pracujący mózg do drugiego. Potrzeba zrozumienia treści semantycznej bodźca pojawia się automatycznie, choć – jak się okazuje – może być odczuwalna także na poziomie podświadomości.

Spróbujmy zrozumieć to zjawisko. Wielu z nas, jeśli nie każdy, spotkało się z tak niesamowitym zjawiskiem zwanym „déjà vu” – stanem psychicznym, w którym człowiek ma wrażenie, że kiedyś był w podobnej sytuacji, jednak uczucie to nie jest związane z konkretnym momentem w życiu. przeszłości, ale odnosi się do przeszłości w ogóle. Zasadniczo zjawisko to wiąże się z przeszłym doświadczeniem osoby, w której świadomości znajduje się engram lub obraz konkretnej sytuacji, w której już raz się znalazł, ale nie może sobie przypomnieć, kiedy, gdzie i w jakich okolicznościach. Tak czy inaczej następuje proces porównania prezentowanego obrazu, osadzonego w semantyce bodźca werbalnego lub bodźca o innej modalności, z tym, co znajduje się w pamięci.

Proces ten jest nieunikniony, ponieważ prawidłowo funkcjonujący mózg pozostaje w ciągłej interakcji z otoczeniem. Jest całkiem oczywiste, że proces ten może mieć różną głębokość i przebiegać na różnych poziomach świadomości. Dla uproszczenia, przy pewnym stopniu uogólnienia, niezależnie od głębokości procesu, nazwiemy go mechanizmem „déjà vu”.

A teraz powinniśmy zwrócić uwagę na to, jak zachodzi rozwój i kształtowanie się osobowości człowieka. Od prostych odruchów, przez zachowania sytuacyjne, zbiorowe, aż w końcu po uwarunkowane społecznie, zdeterminowane postawami społecznymi, wartościami, poglądami i poglądami filozoficznymi. Trudno sobie wyobrazić, że wraz z rozwojem osobowości traci się zdolność człowieka do postrzegania otaczającej rzeczywistości na odruchu lub na jakimkolwiek innym poziomie percepcji odpowiadającym jego rozwojowi w ontogenezie.

Najprawdopodobniej mechanizmy te są udoskonalane, co faktycznie determinuje jego rozwój. Ale wtedy każdy bodziec zewnętrzny lub czynnik drażniący, w zależności od jego charakteru i modalności, może obejmować dowolny z tych systemów oceny i reakcji oraz, co jest całkiem oczywiste, ich kombinację. Stąd cała różnorodność lub paleta opcji reakcji. Na poziomie podświadomości, na poziomie świadomości, na poziomie oceny rezultatu działania (akceptora działania według P.K. Anokhina), na poziomie społecznej oceny i porównania ze społecznymi punktami odniesienia, skojarzeniami czy wspomnieniami pamięciowymi. Tak czy inaczej, każdy bodziec zewnętrzny oddziałuje na funkcjonujący ludzki mózg, jego funkcję pamięci z zarejestrowanymi engramami stereotypów behawioralnych; obrazy odpowiadające wcześniej zdobytej wiedzy o otaczającym nas świecie.

Spróbujmy dla przykładu zadać pytanie: czy osoba, która nigdy nie otrzymała od otoczenia oceny swoich walorów lub nie utożsamiła się lub swoich działań z prototypem, który otrzymał już taką ocenę, może uważać się za np. , "podejrzany"? Wielokrotnie powtarzająca się sytuacja, w której otrzymuje z zewnątrz potwierdzenie, że jest podejrzliwy, daje podstawy, aby zgodzić się z obecnością tej cechy w jego charakterze.

Inaczej mówiąc, dopiero poprzez ocenę otoczenia, interakcję ze środowiskiem społecznym uświadamia sobie obecność w sobie tej cechy. Jednocześnie w żaden sposób nie zaprzecza się genetycznie uwarunkowanej podejrzliwości charakteru. Mówimy tylko o świadomości cech charakteru. Pytanie zadane w trakcie badania: „Czy uważasz się za osobę podejrzaną?” może wywołać natychmiastową reakcję, gdyż obraz sytuacji, w której zdiagnozowano ją jako podejrzaną, utkwił w jej pamięci; jest całkiem prawdopodobne, że mówiono o tym więcej niż raz. Pytanie może skłonić osobę do myślenia, ponieważ nigdy nie otrzymała takiej oceny, wówczas aktywuje się proces myślenia (kategoria pytań wątpliwych).

Może się okazać, że nie przywiązywał i nie przywiązuje wagi do tej jakości i wtedy nie będzie reakcji. Tak czy inaczej następuje proces identyfikacji lub przynależności obrazu bodźca oddziałującego do obrazu istniejącego i przechowywanego w pamięci. Pełna zgodność powoduje wyraźną reakcję, częściowa zgodność powoduje mniej wyraźną reakcję. Brak reakcji wskazuje na brak lub nieistotność tej cechy dla podmiotu. Inaczej mówiąc, uruchamia się mechanizm „déjà vu”. Dalszy rozwój sytuacji zależy od znaczenia jakości badanej pytaniem dla podmiotu. Jak już wspomniano, obraz może być inny.

Powiedzmy, że istnieją pozytywne i negatywne cechy psychologiczne, tutaj wszystko jest jasne. Te złe (chciwość, tchórzostwo) są odrzucane przez badanego, dobre (odwaga, patriotyzm) są przywłaszczane, ale z różnymi reakcjami emocjonalnymi. Powodem tego jest emocjonalne zainteresowanie obiektu badań oceną tej lub innej jakości, zdeterminowanej ich odmiennym wyrazem w podmiocie. Ale są cechy neutralne (towarzystwo, emocjonalność). Odpowiedź na odpowiednie pytanie w przypadku niektórych przedmiotów wymaga włączenia procesu myślowego, aby ocenić stopień ekspresji jakości w charakterze podmiotu, ale tak czy inaczej pozostaje emocjonalne zainteresowanie przedmiotem badań i znajduje odzwierciedlenie w głębokości zmian funkcji autonomicznych.

Należy zauważyć, że biorąc pod uwagę semantykę odpowiedzi podmiotu, możliwe staje się ilościowe oszacowanie adekwatności odpowiedzi podmiotu lub adekwatności samooceny. Połączenie reakcji z odpowiedziami „TAK” wskazuje na świadomość podmiotu obecności w jego charakterze testowanych cech, przy czym odpowiedzi „NIE” wskazują na ich brak. Ponieważ reakcje emocjonalne mają różną wagę, wskazując na różny stopień ekspresji cech, różnica pomiędzy sumą wartości reakcji z odpowiedziami „TAK” i „NIE” daje wyobrażenie o adekwatności samooceny podmiotu jego cechy w uogólnionej formie. W sytuacji dochodzeniowej podejście to wskazuje na ogólną szczerość osoby badanej w odpowiadaniu na pytania testowe.

Zadajmy sobie pytanie, jak zachodzą reakcje i co one oznaczają:

-
• proste bodźce - orientacyjna reakcja w podświadomości, w niezbędnych przypadkach świadomość znaczenia; silny bodziec nieświadoma panika, niezależnie od rodzaju receptora, siłę wpływającego bodźca odgrywa rolę; stres pod wpływem bardzo silnego bodźca.
-
• bodziec werbalny: reakcja może wystąpić na poziomie podświadomości, jeśli przedmiot jest abstrakcyjny i nie ma potrzeby rozumienia znaczenia bodźca. Dowodem na to może być brak GSR. Jeśli wystąpi reakcja PPG.
-
• O znaczeniu bodźca można decydować na podstawie sytuacji, celu testowania, ustawienia przedtestowego, przyciągnięcia uwagi, procesu skojarzeniowego, współbrzmienia lub dysonansu poznawczego, gdy treść semantyczna prezentowanego bodźca odpowiada lub nie odpowiada determinantom zachowania jednostki, jej poglądów, przekonań i cech psychologicznych jednostki. Zaobserwowane reakcje mogą mieć różny stopień nasilenia i przy różnym udziale poszczególnych wskaźników p/f we wskaźniku reakcji uogólnionej, co wynika z różnego stopnia zaangażowania aktywności umysłowej w proces reakcji, głębokość tego procesu.
-
• Stres oznacza pełną identyfikację lub przynależność obrazu oddziaływania, opisanego treścią semantyczną bodźca, do obrazu istniejącego i przechowywanego w pamięci. Z tych pozycji staje się jasne, że każdy bodziec wywoła reakcję w takim czy innym stopniu, która zależy od stopnia zgodności obrazu bodźca wpływającego z obrazem istniejącym i przechowywanym w pamięci. W związku z tym w testowaniu można wykorzystać wszelkie bodźce posiadające szeroko rozumianą treść semantyczną. Możemy być pewni, że zawsze otrzymamy odpowiedź wegetatywną ze strony ludzkiego organizmu.

Bodźce mające na celu wykrycie odstępstw od społecznych norm zachowań, co odpowiada sytuacji badawczej, mają dla jednostki znacznie wyraźniejsze znaczenie. Proces testowania w tym przypadku obejmuje nie tylko mechanizm „déjà vu”, ale także mechanizm sprawdzania zgodności determinant zachowania z normami i prawami otoczenia społecznego otoczenia, co generuje poczucie winy i bardziej wyraźna reakcja.

Innymi słowy, bodźce o treści semantycznej różnią się od siebie tym, że niektóre zawierają jedynie mechanizm „déjà vu”, tj. odwołując się do śladów pamięciowych, inne obejmują nie tylko mechanizm „déjà vu”, ale także mechanizm „sprawdzania zgodności” z normami społecznymi z późniejszym pojawieniem się poczucia winy u osoby zaangażowanej w popełnienie czynów aspołecznych. Dla niewinnego podmiotu proces uświadomienia sobie znaczenia bodźca kończy się uruchomieniem jedynie mechanizmu „déjà vu”. W przypadku sprawcy po uruchomieniu mechanizmu „déjà vu” następuje aktywacja mechanizmu „kontroli zgodności”. Mówiąc obrazowo, pojawia się pewna nadbudowa psychologiczna, zwiększająca nasilenie reakcji emocjonalnej. W technologii wykrywania kłamstw stawiamy na przejaw tego zjawiska, co pozwala nam zidentyfikować sprawcę. Jesteśmy a priori pewni, że przejaw tego zjawiska da nam możliwość odróżnienia niewinnego obiektu badania od winnego. To właśnie to zjawisko napawa nas optymizmem i pewnością siebie oraz wyznacza sens i treść zawodu poligrafisty.

Stąd stwierdzenie, że mamy do czynienia i skupienie się na obecności śladów pamięci u podmiotu, prowadzi do błędnych wniosków co do jego winy. Obecność śladów jest konieczna, ale niewystarczająca. Zanim na podstawie obecności śladów pamięciowych wyciągnie się wniosek o winie podmiotu, należy przekonać się o jego winie, a to oznacza upewnić się o znaczeniu bodźca wywołującego poczucie winy, tj. pytanie testowe.

Można być pewnym, że wpływ bodźca wywołującego poczucie winy w większości przypadków na tle bodźców wywołujących jedynie mechanizm „déjà vu” da się skutecznie wyizolować, nawet w przypadku stosowania technik, które wzmocnić psychologiczne oddziaływanie grupy pytań porównawczych, czyli manipulację uwagą. Wszystko, co wpada w sferę dobrowolnej uwagi podmiotu, z psychologicznego punktu widzenia nabiera osobistego znaczenia. Taka jest właśnie zasada testowania za pomocą kwestionariuszy w formacie SYLABA. Jednocześnie staje się jasne, jakie znaczenie ma metoda psychofizjologicznych badań psychologii osobowości i związane z nią podejścia metodologiczne wdrażane w kompleksie rolniczym Delta-Optima.

Catad_tema Zespół dysfunkcji autonomicznej (AVS) - artykuły

Dysfunkcje autonomiczne związane z zaburzeniami lękowymi

„Skuteczność kliniczna” »»

Doktor nauk medycznych, prof. O.V. Vorobyova, V.V. Rusaya
Pierwszy Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medyczny nazwany imieniem. ICH. Sieczenow

Najczęściej dysfunkcja autonomiczna towarzyszy chorobom psychogennym (psychofizjologiczne reakcje na stres, zaburzenia adaptacyjne, choroby psychosomatyczne, zespół stresu pourazowego, zaburzenia lękowo-depresyjne), ale może także towarzyszyć chorobom organicznym układu nerwowego, chorobom somatycznym, fizjologicznym schorzeniom hormonalnym. zmiany itp. Dystonii wegetatywnej nie można uważać za diagnozę nozologiczną. Dopuszczalne jest używanie tego terminu przy formułowaniu diagnozy syndromicznej, na etapie doprecyzowania kategorii zespołu psychopatologicznego związanego z zaburzeniami autonomicznymi.

Jak rozpoznać autonomiczny zespół dystonii?

Większość pacjentów (ponad 70%) z dysfunkcją układu autonomicznego o podłożu psychogennym zgłasza wyłącznie dolegliwości somatyczne. Około jedna trzecia pacjentów wraz z nasilonymi dolegliwościami somatycznymi aktywnie zgłasza objawy złego samopoczucia psychicznego (uczucie niepokoju, depresja, drażliwość, płaczliwość). Zazwyczaj pacjenci interpretują te objawy jako wtórne do „ciężkiej” choroby somatycznej (reakcji na chorobę). Ponieważ dysfunkcja autonomiczna często imituje patologię narządów, konieczne jest przeprowadzenie dokładnego badania somatycznego pacjenta. Jest to niezbędny etap w negatywnej diagnozie dystonii wegetatywnej. Jednocześnie badając tę ​​kategorię pacjentów, zaleca się unikać licznych, pozbawionych informacji badań, ponieważ zarówno badania trwające, jak i nieuniknione ustalenia instrumentalne mogą potwierdzać katastrofalne wyobrażenia pacjenta na temat jego choroby.

Zaburzenia autonomiczne w tej kategorii pacjentów mają objawy wieloukładowe. Jednak konkretny pacjent może mocno skupić uwagę lekarza na najistotniejszych dolegliwościach, np. ze strony układu sercowo-naczyniowego, ignorując objawy z innych układów. Dlatego praktykujący lekarz potrzebuje wiedzy na temat typowych objawów, aby zidentyfikować dysfunkcję autonomiczną w różnych układach. Najbardziej rozpoznawalne objawy to te związane z aktywacją układu współczulnego autonomicznego układu nerwowego. Najczęściej w układzie sercowo-naczyniowym obserwuje się dysfunkcje autonomiczne: tachykardię, dodatkowe skurcze, dyskomfort w klatce piersiowej, kardialne bóle, nadciśnienie i niedociśnienie tętnicze, akrocyjanozę dystalną, fale gorąca i zimna. Zaburzenia układu oddechowego mogą objawiać się pojedynczymi objawami (trudności w oddychaniu, „guz” w gardle) lub osiągać poziom syndromiczny. Trzon klinicznych objawów zespołu hiperwentylacji stanowią różnorodne zaburzenia układu oddechowego (uczucie braku powietrza, duszność, uczucie uduszenia, uczucie utraty automatycznego oddychania, uczucie guza w gardle, suchość w ustach, aerofagia itp.) i/lub odpowiedniki hiperwentylacji (westchnienia, kaszel, ziewanie). Zaburzenia układu oddechowego biorą udział w powstawaniu innych objawów patologicznych. Na przykład u pacjenta można zdiagnozować zaburzenia napięcia mięśniowego i motorycznego (bolesne napięcie mięśni, skurcze mięśni, drgawkowe zjawiska napięcia mięśniowego); parestezje kończyn (uczucie drętwienia, mrowienia, „pełzania”, swędzenia, pieczenia) i/lub trójkąta nosowo-wargowego; zjawiska zaburzeń świadomości (stan przedomdleniowy, uczucie „pustki” w głowie, zawroty głowy, niewyraźne widzenie, „mgła”, „siatka”, utrata słuchu, szumy uszne). W mniejszym stopniu lekarze skupiają się na zaburzeniach autonomicznych przewodu pokarmowego (nudności, wymioty, odbijanie, wzdęcia, burczenie, zaparcia, biegunka, bóle brzucha). Jednak zaburzenia przewodu żołądkowo-jelitowego dość często niepokoją pacjentów z dysfunkcją autonomiczną. Nasze własne dane wskazują, że zaburzenia żołądkowo-jelitowe występują u 70% pacjentów cierpiących na zespół lęku napadowego. Ostatnie badania epidemiologiczne wykazały, że u ponad 40% pacjentów z zespołem lęku napadowego występują objawy ze strony przewodu pokarmowego, które spełniają kryteria rozpoznania zespołu jelita drażliwego.

Tabela 1. Specyficzne objawy lęku

Rodzaj zaburzenia	Kryteria diagnostyczne
Uogólniony niepokój nieład	Niekontrolowany niepokój, powstający niezależnie od od konkretnego wydarzenia życiowego
Zaburzenia adaptacyjne	Nadmierna bolesna reakcja na coś w życiu wydarzenie
Fobie	Lęk związany z określonymi sytuacjami (sytuacyjnymi niepokój, który pojawia się w odpowiedzi na prezentację znanego bodziec), któremu towarzyszy reakcja unikania
Obsesyjno-kompulsyjne nieład	Komponenty obsesyjne (obsesyjne) i wymuszone (kompulsywne): natrętne, powtarzające się myśli, z którymi pacjent nie jest w stanie sobie poradzić tłumić, a w odpowiedzi na nie wykonywać powtarzające się stereotypowe działania do obsesji
Lęk napadowy	Nawracające ataki paniki (kryzysy wegetatywne)

Ważne jest, aby ocenić rozwój objawów autonomicznych w czasie. Z reguły pojawienie się lub nasilenie dolegliwości pacjenta wiąże się z sytuacją konfliktową lub stresującym wydarzeniem. W przyszłości nasilenie objawów wegetatywnych pozostaje zależne od dynamiki aktualnej sytuacji psychogennej. Obecność przejściowego związku pomiędzy objawami somatycznymi i psychogennymi jest ważnym markerem diagnostycznym dystonii autonomicznej. To naturalne, że dysfunkcja autonomiczna zastępuje jeden objaw innym. „Mobilność” objawów jest jedną z najbardziej charakterystycznych cech dystonii wegetatywnej. Jednocześnie pojawienie się nowego, „niezrozumiałego” dla pacjenta objawu jest dla pacjenta dodatkowym stresem i może prowadzić do zaostrzenia choroby.

Objawy autonomiczne wiążą się z zaburzeniami snu (trudności z zasypianiem, płytki sen, nocne przebudzenia), zespołem objawów astenicznych, drażliwością w stosunku do codziennych wydarzeń życiowych oraz zaburzeniami neuroendokrynnymi. Identyfikacja charakterystycznego środowiska syndromicznego dolegliwości autonomicznych pomaga w diagnozowaniu zespołu psychowegetatywnego.

Jak postawić diagnozę nozologiczną?

Zaburzeniom psychicznym koniecznie towarzyszą dysfunkcje układu autonomicznego. Jednakże rodzaj zaburzenia psychicznego i jego nasilenie różnią się znacznie u poszczególnych pacjentów. Objawy psychiczne są często ukryte za „fasadą” masywnych dysfunkcji autonomicznych i są ignorowane przez pacjenta i osoby wokół niego. O prawidłowym rozpoznaniu choroby i zastosowaniu odpowiedniego leczenia decyduje umiejętność lekarza dostrzeżenia u pacjenta, oprócz dysfunkcji autonomicznych, objawów psychopatologicznych. Najczęściej dysfunkcja autonomiczna wiąże się z zaburzeniami emocjonalnymi i afektywnymi: lękiem, depresją, mieszanym zaburzeniem lękowo-depresyjnym, fobiami, histerią, hipochondrią. Liderem wśród zespołów psychopatologicznych związanych z dysfunkcją autonomiczną jest stan lękowy. W krajach uprzemysłowionych w ostatnich dziesięcioleciach można było zaobserwować szybki wzrost liczby niepokojących chorób. Wraz ze wzrostem zachorowalności stale rosną koszty bezpośrednie i pośrednie związane z tymi chorobami.

Wszystkie stany patologiczne lęku charakteryzują się zarówno ogólnymi, jak i specyficznymi objawami lękowymi. Objawy autonomiczne są niespecyficzne i występują przy każdym typie lęku. Specyficzne objawy lęku, związane z rodzajem jego powstawania i przebiegiem, determinują specyficzny typ zaburzenia lękowego (tab. 1). Ponieważ zaburzenia lękowe różnią się od siebie przede wszystkim czynnikami wywołującymi lęk oraz ewolucją objawów w czasie, lekarz musi dokładnie ocenić czynniki sytuacyjne i poznawczą treść lęku.

Najczęściej do neurologa zwracają się pacjenci cierpiący na uogólnione zaburzenie lękowe (GAD), zespół lęku napadowego (PD) i zaburzenia adaptacyjne.

GAD pojawia się zwykle przed 40. rokiem życia (najbardziej typowy początek przypada między okresem dojrzewania a trzecią dekadą życia) i przebiega przewlekle przez lata z wyraźnymi wahaniami objawów. Główną manifestacją choroby jest nadmierny lęk lub niepokój, obserwowany niemal codziennie, trudny do dobrowolnego opanowania i nieograniczony do określonych okoliczności i sytuacji, w połączeniu z następującymi objawami:

• nerwowość, niepokój, uczucie napięcia, na granicy załamania;
• zmęczenie;
• zaburzenia koncentracji, „odłączenie”;
• drażliwość;
• napięcie mięśni;
• zaburzenia snu, najczęściej trudności z zasypianiem i utrzymaniem snu.

Ponadto niespecyficzne objawy lęku mogą występować bez ograniczeń: wegetatywne (zawroty głowy, tachykardia, dyskomfort w nadbrzuszu, suchość w ustach, pocenie się itp.); ponure przeczucia (martwienie się o przyszłość, przeczucia „końca”, trudności z koncentracją); napięcie motoryczne (niepokój ruchowy, rozdrażnienie, niemożność relaksu, napięciowe bóle głowy, dreszcze). Treść lęków lękowych dotyczy zazwyczaj tematu własnego zdrowia i zdrowia bliskich. Jednocześnie pacjenci dążą do ustalenia dla siebie i swojej rodziny specjalnych zasad postępowania, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia problemów zdrowotnych. Wszelkie odchylenia od zwykłego schematu życia powodują wzrost niepokoju. Większa dbałość o zdrowie stopniowo prowadzi do hipochondrycznego stylu życia.

GAD to przewlekłe zaburzenie lękowe, w przypadku którego istnieje duże prawdopodobieństwo nawrotu objawów w przyszłości. Według badań epidemiologicznych u 40% pacjentów objawy lękowe utrzymują się dłużej niż pięć lat. Wcześniej większość ekspertów uważała GAD za zaburzenie o łagodnym nasileniu, które osiąga znaczenie kliniczne dopiero w przypadku współwystępowania z depresją. Jednak coraz więcej dowodów na upośledzoną adaptację społeczną i zawodową pacjentów z GAD sprawia, że ​​podchodzimy do tej choroby poważniej.

PR jest niezwykle powszechną chorobą o charakterze przewlekłym, która objawia się w młodym, aktywnym społecznie wieku. Według badań epidemiologicznych częstość występowania wad wrodzonych wynosi 1,9–3,6%. Głównym objawem PR są powtarzające się napady lęku (ataki paniki). Atak paniki (PA) to niewytłumaczalny, bolesny dla pacjenta atak strachu lub niepokoju w połączeniu z różnymi objawami wegetatywnymi (somatycznymi).

Rozpoznanie PA opiera się na określonych kryteriach klinicznych. PA charakteryzuje się napadowym strachem (często towarzyszy poczucie rychłej śmierci) lub niepokojem i/lub poczuciem wewnętrznego napięcia i towarzyszą mu dodatkowe objawy (związane z paniką):

• pulsacja, kołatanie serca, szybki puls;
• wyzysk;
• dreszcze, drżenie, uczucie wewnętrznego drżenia;
• uczucie braku powietrza, duszność;
• trudności w oddychaniu, uduszenie;
• ból lub dyskomfort po lewej stronie klatki piersiowej;
• nudności lub dyskomfort w jamie brzusznej;
• uczucie zawrotów głowy, niestabilności, zawrotów głowy lub oszołomienia;
• uczucie derealizacji, depersonalizacji;
• strach przed szaleństwem lub popełnieniem niekontrolowanego czynu;
• strach przed śmiercią;
• drętwienie lub mrowienie (parestezje) kończyn;
• uczucie fal ciepła lub zimna przechodzących przez ciało.

PR ma szczególny stereotyp powstawania i rozwoju objawów. Pierwsze ataki pozostawiają niezatarty ślad w pamięci pacjenta, co prowadzi do pojawienia się syndromu „oczekiwania” ataku, co z kolei wzmacnia powtarzalność ataków. Powtarzające się ataki w podobnych sytuacjach (w transporcie, w tłumie itp.) przyczyniają się do powstawania zachowań restrykcyjnych, czyli unikania miejsc i sytuacji potencjalnie niebezpiecznych dla rozwoju PA.

Współwystępowanie PD i zespołów psychopatologicznych wzrasta wraz z czasem trwania choroby. Wiodącą pozycję we współwystępowaniu PD zajmuje agorafobia, depresja i uogólniony lęk. Wielu badaczy udowodniło, że w przypadku połączenia PR i GAD obie choroby objawiają się cięższą postacią, wzajemnie pogarszają rokowanie i zmniejszają prawdopodobieństwo remisji.

U niektórych osób o wyjątkowo niskiej tolerancji na stres może rozwinąć się bolesny stan w odpowiedzi na stresujące wydarzenie, które nie wykracza poza zakres normalnego lub codziennego stresu psychicznego. Stresujące wydarzenia, mniej lub bardziej oczywiste dla pacjenta, powodują bolesne objawy, które zakłócają normalne funkcjonowanie pacjenta (aktywność zawodową, funkcje społeczne). Te stany chorobowe nazwano zaburzeniami adaptacyjnymi – reakcją na jawny stres psychospołeczny, który pojawia się w ciągu trzech miesięcy od wystąpienia stresu. Na dezadaptacyjny charakter reakcji wskazują objawy wykraczające poza normę i oczekiwane reakcje na stres oraz zaburzenia w czynnościach zawodowych, normalnym życiu społecznym czy w relacjach z innymi ludźmi. Zaburzenie to nie jest reakcją na skrajny stres ani zaostrzeniem istniejącej wcześniej choroby psychicznej. Reakcja niedostosowania trwa nie dłużej niż 6 miesięcy. Jeśli objawy utrzymują się dłużej niż 6 miesięcy, należy ponownie rozważyć rozpoznanie zaburzeń adaptacyjnych.

Objawy kliniczne zaburzeń adaptacyjnych są niezwykle zmienne. Zwykle jednak udaje się rozróżnić objawy psychopatologiczne i towarzyszące im zaburzenia autonomiczne. To właśnie objawy wegetatywne zmuszają pacjenta do szukania pomocy u lekarza. Najczęściej niedostosowanie charakteryzuje się niespokojnym nastrojem, poczuciem niemożności poradzenia sobie z sytuacją, a nawet spadkiem możliwości funkcjonowania w życiu codziennym. Lęk objawia się rozproszonym, niezwykle nieprzyjemnym, często niejasnym uczuciem strachu przed czymś, poczuciem zagrożenia, uczuciem napięcia, wzmożoną drażliwością i płaczliwością. Jednocześnie lęk u tej kategorii pacjentów może objawiać się specyficznymi lękami, przede wszystkim obawami o własne zdrowie. Pacjenci boją się możliwego rozwoju udaru, zawału serca, raka i innych poważnych chorób. Ta kategoria pacjentów charakteryzuje się częstymi wizytami u lekarza, licznymi powtarzanymi badaniami instrumentalnymi i dokładnym studiowaniem literatury medycznej.

Konsekwencją bolesnych objawów jest niedostosowanie społeczne. Pacjenci zaczynają słabo radzić sobie w codziennych czynnościach zawodowych, dręczą ich niepowodzenia w pracy, w wyniku czego wolą unikać odpowiedzialności zawodowej i odmawiają możliwości rozwoju zawodowego. Jedna trzecia pacjentów całkowicie rezygnuje z aktywności zawodowej.

Jak leczyć dystonię autonomiczną?

Pomimo obligatoryjnego występowania dysfunkcji układu autonomicznego i często maskowanego charakteru zaburzeń emocjonalnych w zaburzeniach lękowych, podstawową metodą leczenia lęku jest leczenie psychofarmakologiczne. Leki z powodzeniem stosowane w leczeniu lęku działają na różne neuroprzekaźniki, zwłaszcza serotoninę, noradrenalinę i GABA.

Jaki lek wybrać?

Gama leków przeciwlękowych jest niezwykle szeroka: środki uspokajające (benzodiazepiny i niebenzodiazepiny), leki przeciwhistaminowe, ligandy α-2-delta (pregabalina), drobne leki przeciwpsychotyczne, uspokajające preparaty ziołowe i wreszcie leki przeciwdepresyjne. Od lat 60. XX wieku z powodzeniem stosuje się leki przeciwdepresyjne w leczeniu napadowego lęku (ataków paniki). Jednak już w latach 90. stało się jasne, że niezależnie od rodzaju przewlekłego lęku, leki przeciwdepresyjne skutecznie go łagodzą. Obecnie większość badaczy i praktyków uznaje selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) za leki z wyboru w leczeniu przewlekłych zaburzeń lękowych. Stanowisko to opiera się na niewątpliwej skuteczności przeciwlękowej i dobrej tolerancji leków z grupy SSRI. Ponadto przy długotrwałym stosowaniu nie tracą swojej skuteczności. U większości osób działania niepożądane leków z grupy SSRI są łagodne i zwykle pojawiają się w pierwszym tygodniu leczenia, a następnie ustępują. Czasami działania niepożądane można złagodzić, dostosowując dawkę lub czas podawania leku. Najlepsze efekty leczenia zapewnia regularne stosowanie leków z grupy SSRI. Zazwyczaj objawy lękowe ustępują po jednym lub dwóch tygodniach od rozpoczęcia przyjmowania leku, po czym działanie przeciwlękowe leku wzrasta stopniowo.

Benzodiazepiny uspokajające stosuje się głównie w celu łagodzenia ostrych objawów lęku i nie należy ich stosować dłużej niż 4 tygodnie ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu uzależnienia. Dane dotyczące spożycia benzodiazepin (BZ) wskazują, że pozostają one najczęściej przepisywanymi lekami psychotropowymi. Dość szybkie uzyskanie efektu przeciwlękowego, przede wszystkim uspokajającego oraz brak wyraźnych działań niepożądanych na układy funkcjonalne organizmu uzasadniają znane oczekiwania lekarzy i pacjentów, przynajmniej na początku leczenia. Właściwości psychotropowe leków przeciwlękowych realizowane są poprzez układ neuroprzekaźników GABAergicznych. Ze względu na jednorodność morfologiczną neuronów GABAergicznych w różnych częściach ośrodkowego układu nerwowego, środki uspokajające mogą wpływać na znaczną część formacji funkcjonalnych mózgu, co z kolei determinuje szeroki zakres ich działania, w tym niekorzystnych. Dlatego stosowaniu BZ towarzyszy szereg problemów związanych ze specyfiką ich działania farmakologicznego. Do najważniejszych należą: hipersedacja, rozluźnienie mięśni, „toksyczność behawioralna”, „reakcje paradoksalne” (zwiększone pobudzenie); uzależnienie psychiczne i fizyczne.

W leczeniu lęku powszechnie stosuje się połączenie SSRI z BZ lub mniejszymi lekami przeciwpsychotycznymi. Szczególnie uzasadnione jest przepisywanie pacjentom lekkich leków przeciwpsychotycznych na początku terapii SSRI, co pozwala na niwelowanie lęku wywołanego SSRI, który pojawia się u niektórych pacjentów w początkowym okresie terapii. Ponadto podczas stosowania dodatkowej terapii (BZ lub mniejszych leków przeciwpsychotycznych) pacjent uspokaja się, łatwiej godzi się z koniecznością czekania na rozwój przeciwlękowego działania leków z grupy SSRI i lepiej przestrzega schematu leczenia (poprawia się przestrzeganie zaleceń). .

Co zrobić, jeśli odpowiedź na leczenie jest niewystarczająca?

Jeśli leczenie nie będzie wystarczająco skuteczne w ciągu trzech miesięcy, należy rozważyć leczenie alternatywne. Istnieje możliwość przejścia na leki przeciwdepresyjne o szerszym spektrum działania (leki przeciwdepresyjne o podwójnym działaniu lub trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne) lub włączenie do schematu leczenia dodatkowego leku (np. mniejszych leków przeciwpsychotycznych). Leczenie skojarzone z SSRI i mniejszymi lekami przeciwpsychotycznymi ma następujące zalety:

• wpływ na szeroką gamę objawów emocjonalnych i somatycznych, zwłaszcza bólowych;
• szybszy początek działania przeciwdepresyjnego;
• większe prawdopodobieństwo remisji.

Wskazaniem do leczenia skojarzonego może być również obecność indywidualnych objawów somatycznych (wegetatywnych). Badania własne wykazały, że pacjenci z ChAD, u których występują objawy zaburzeń żołądkowo-jelitowych, gorzej reagują na terapię przeciwdepresyjną niż pacjenci, którzy nie mają takich objawów. Terapia przeciwdepresyjna była skuteczna jedynie u 37,5% pacjentów skarżących się na zaburzenia wegetatywne przewodu pokarmowego w porównaniu do 75% pacjentów w grupie pacjentów bez dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Dlatego w niektórych przypadkach pomocne mogą być leki ukierunkowane na określone objawy lękowe. Na przykład beta-blokery zmniejszają drżenie i zatrzymują tachykardię, leki o działaniu antycholinergicznym zmniejszają pocenie, a drobne leki przeciwpsychotyczne wpływają na zaburzenia żołądkowo-jelitowe.

Wśród mniejszych leków przeciwpsychotycznych najczęściej stosuje się alimemazynę (Teraligen) w leczeniu zaburzeń lękowych. Lekarze zgromadzili znaczące doświadczenie w leczeniu Teraligenem pacjentów z dysfunkcją układu autonomicznego. Mechanizm działania alimemazyny jest wieloaspektowy i obejmuje zarówno elementy ośrodkowe, jak i obwodowe (Tabela 2).

Tabela 2. Mechanizmy działania Teraligenu

Mechanizm akcji	Efekt
Centralny
Blokada receptorów D2 mezolimbicznego i układ mezokortykalny	Leki przeciwpsychotyczne
Blokada 5 receptorów HT-2A-serotoninowych	Lek przeciwdepresyjny, synchronizacja rytmów biologicznych
Blokada receptorów D2 w strefie wyzwalającej wymioty i ośrodek kaszlowy pnia mózgu	Przeciwwymiotne i przeciwkaszlowe
Blokada receptorów α-adrenergicznych formacji siatkowej	Środek uspokajający
Blokada receptorów H1 w ośrodkowym układzie nerwowym	Środek uspokajający, hipotensyjny
Peryferyjny
Blokada obwodowych receptorów α-adrenergicznych	Hipotensyjne
Blokada obwodowych receptorów H1	Działa przeciwświądowo i przeciwalergicznie
Blokada receptorów acetylocholiny	Przeciwskurczowe

Bazując na wieloletnim doświadczeniu w stosowaniu alimemazyny (Teraligen) możemy sformułować listę objawów docelowych do przepisania leku w leczeniu zaburzeń lękowych:

• dominującym objawem są zaburzenia snu (trudności z zasypianiem);
• nadmierna nerwowość, pobudliwość;
• potrzeba wzmocnienia efektów terapii podstawowej (przeciwdepresyjnej);
• skargi na odczucia senestopatyczne;
• zaburzenia żołądkowo-jelitowe, w szczególności nudności, a także ból, swędzenie w strukturze dolegliwości. Zaleca się rozpoczynanie stosowania Teraligenu od dawek minimalnych (jedna tabletka na noc) i stopniowe zwiększanie dawki do 3 tabletek dziennie.

Jak długo trwa leczenie zaburzeń lękowych?

Nie ma jednoznacznych zaleceń dotyczących czasu trwania leczenia zespołów lękowych. Jednak większość badań udowodniła korzyści płynące z długich cyklów terapii. Uważa się, że po ustąpieniu wszystkich objawów musi upłynąć co najmniej cztery tygodnie remisji leku, po czym należy podjąć próbę odstawienia leku. Zbyt wczesne odstawienie leku może spowodować zaostrzenie choroby. Objawy resztkowe (najczęściej objawy dysfunkcji autonomicznej) wskazują na niepełną remisję i należy je traktować jako podstawę do przedłużenia leczenia i przejścia na terapię alternatywną. Średni czas trwania leczenia wynosi 2-6 miesięcy.

Wykaz używanej literatury

1. Zaburzenia autonomiczne (klinika, diagnostyka, leczenie) / wyd. JESTEM. Żyła. M.: Agencja Informacji Medycznej, 1998. s. 752.
2. Lydiard R.B. Zwiększona częstość występowania czynnościowych zaburzeń żołądkowo-jelitowych w przebiegu zespołu lęku napadowego: implikacje kliniczne i teoretyczne // CNS Spectr. 2005. Cz. 10. nr 11. R. 899-908.
3. Lademann J., Mertesacker H., Gebhardt B.. Psychische Erkrankungen im Focus der Gesundheitsreporte der Krankenkassen // Psychotherapeutenjournal. 2006. Nr 5. R. 123-129.
4. Andlin-Sobocki P., Jonsson B., WittchenH.U., Olesen J. Koszt chorób mózgu w Europie // Eur. J. Neurol. 2005. Nr 12. Suppl 1. R. 1-27.
5. Blazer D.G., Hughes D., George L.K. i in. Uogólnione zaburzenie lękowe. Zaburzenia psychiczne w Ameryce: badanie obszaru epidemiologicznego / wyd. Robins L.N., Regier D.A. NY: The Free Press, 1991. s. 180–203.
6. Perkonigg A., Wittshen H.U. Epidemiologie von Angststorungen // Angst-und Panikerkrankung / Kaster S., Muller H.J. (red.). Jena: Gustav Fischer Ver-lag, 1995. s. 137-56.