Specjalne składniki znieczulające. Znieczulenie ogólne: rodzaje i przeciwwskazania Nieswoiste i specyficzne elementy znieczulenia ogólnego

Aby zrozumieć istotę znieczulenia ogólnego, należy przypomnieć składniki znieczulenia, z których głównymi są analgezja i sedacja. Planując taktykę proponowanego znieczulenia, anestezjolog wyobraża sobie, jakiego leku (lub leków) użyje, aby zapewnić pacjentowi sen i jakiego leku (lub leków) użyje, aby złagodzić ból.

Narkotyki takie jak fentanyl, morfina, promedol, stadol itp. są uważane za leki przeciwbólowe.

Diazepam, Dormicum, GHB, barbiturany, Recofol mają działanie uspokajające, nasenne.

Istnieją leki, które łączą działanie uspokajające i przeciwbólowe, np. ketamina (Calipsol).

Wziewne środki znieczulające mają dobre działanie uspokajające, składnik przeciwbólowy jest umiarkowany.

Leki uspokajające i przeciwbólowe są synergetykami, tj. wzmacniają wzajemne działanie.

Istnieją leki, które nie są ani środkami uspokajającymi, ani przeciwbólowymi, ale wzmacniają ich działanie. Leki te - droperydol, blokery zwojów, klonidyna - wzmacniają ochronę neurowegetatywną.

Nowoczesne znieczulenie ogólne do operacji jamy brzusznej jest zwykle wieloskładnikowe lub łączone, czasami nazywane jest wieloskładnikowym (kombinowanym) zrównoważonym. Co decyduje o równowadze?

Zadaniem anestezjologa jest dobór składników w oparciu o charakterystykę pacjenta, a częściej spośród dostępnych, ustalenie dawek leków z uwzględnieniem masy ciała, stanu pacjenta i traumatycznego charakteru operacji.

Już podczas operacji zwykle dokonuje się dostosowań w zależności od reakcji organizmu, zarówno na leki, jak i na utratę krwi, traumatyczne manipulacje itp. Zmienianie dawek, stosowanie dodatkowych leków lub rezygnacja z zamierzonych jest rzeczą normalną.

Obecnie znieczulenie ogólne najczęściej stosowane jest w dwóch wersjach – dożylnej lub wziewnej. Znieczulenie ogólne przeprowadza się najczęściej w warunkach sztucznej wentylacji płuc (ALV), gdyż w wyniku stosowania dużych dawek leków i środków uspokajających dochodzi do zahamowania spontanicznego oddychania, a dla zapewnienia rozluźnienia mięśni stosuje się środki zwiotczające, które jednocześnie wyłączają mięśnie oddechowe.

W przypadku niektórych operacji nieurazowych, gdy nie jest możliwe lub niemożliwe zastosowanie znieczulenia miejscowego lub przewodowego, wykonuje się znieczulenie ogólne przy zachowaniu spontanicznego oddychania. W takich przypadkach należy zmniejszyć dawkę składników znieczulających, aby nie utrudniać spontanicznego oddychania. U pacjenta pozostaje aktywność ruchowa, co komplikuje pracę chirurga.

Dożylne znieczulenie ogólne polega na zastosowaniu narkotycznego leku przeciwbólowego (fentanyl, promedol) i uspokajającego (diazepam, recofol). Metodę uważa się za uniwersalną w anestezjologii planowej i awaryjnej, ponieważ przy optymalnym wyborze leków zapewnia najmniejszy wpływ na hemodynamikę i kontrolę sytuacji.

Na wziewne znieczulenie ogólne (dotchawicze) Stosuje się nowoczesne wziewne środki znieczulające - sewofluran, seworan. Składnik przeciwbólowy uzupełnia się narkotycznymi lekami przeciwbólowymi w dawkach mniejszych niż przy znieczuleniu dożylnym. W porównaniu ze znieczuleniem dożylnym, znieczulenie wziewne ma większy wpływ na hemodynamikę, ale jest łatwiejsze do opanowania - pacjenci budzą się znacznie szybciej. Ze względu na te cechy jest coraz częściej stosowany w anestezjologii planowej.

Połączone (połączone) metody znieczulenia. Znieczulenie zewnątrzoponowe lub analgezja jest stosowana jako składnik przeciwbólowy (zamiast narkotycznych leków przeciwbólowych) podczas znieczulenia ogólnego. Te. pacjent śpi dzięki środkom uspokajającym lub znieczuleniu wziewnym, a uśmierzanie bólu odbywa się metodą regionalną. Według niektórych autorów technika ta ma przewagę nad klasycznymi metodami stosowanymi w przypadku szczególnie traumatycznych operacji.

Leki przeciwbólowe

MORFINA (chlorowodorek morfiny) jest narkotycznym środkiem przeciwbólowym, rzadko stosowanym do znieczulenia, ma silne i długotrwałe działanie. Stosowanie go podczas krótkich operacji jest niepożądane, najczęściej stosuje się go podczas operacji na narządach klatki piersiowej i sercu. Zapewnia długotrwałą ulgę w bólu pooperacyjnym i możliwość długotrwałej wentylacji mechanicznej.

PROMEDOL jest syntetycznym narkotycznym lekiem przeciwbólowym, stosowanym głównie w premedykacji i łagodzeniu bólu pooperacyjnego, ale może być również stosowany w celu utrzymania znieczulenia ogólnego, szczególnie preferowanego przy operacjach na dużą skalę i długotrwałych.

Winian butorfanolu (Stadol, Beforal, Butorfanol, Moradol) to syntetyczny narkotyczny lek przeciwbólowy (agonista/antagonista), stosowany głównie w celu łagodzenia bólu pooperacyjnego, ale może być również stosowany w celu utrzymania znieczulenia ogólnego.

FENTANYL jest syntetycznym, krótko działającym środkiem odurzającym. Mocna, szybka, ale krótka akcja.

Dawkowanie: 5-12 lub więcej mcg na kg masy ciała na godzinę, w zależności od traumatycznego charakteru operacji (Tabela 1).

Skutki uboczne: zmniejszona wrażliwość na dwutlenek węgla, centralna depresja oddechowa, bradykardia, sztywność mięśni, nudności i wymioty, zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, zwężenie źrenic, skurcz zwieraczy, czasami kaszel przy szybkim podaniu.

Nie można stosować w celu łagodzenia bólu porodowego.

KETAMINA (kalipsol) – ma ogólne działanie przeciwbólowe i nasenne.

Lek o wyraźnym działaniu hipnotycznym. Nie hamuje oddychania i odruchów krtaniowych. Praktycznie nie działa depresyjnie na układ sercowo-naczyniowy. W przypadku stosowania w dawce do 1 mg/kg przeważa działanie przeciwbólowe. Wraz ze wzrostem dawki dominuje efekt hipnotyczny. Możliwe jest domięśniowe stosowanie leku.

Wskazania (monoznieczulenie): bolesne opatrunki, drobne zabiegi chirurgiczne, znieczulenie u dzieci.

Przeciwwskazania względne: nadciśnienie tętnicze, niedokrwienie mięśnia sercowego, rzucawka, wysokie ciśnienie śródczaszkowe, epilepsja, alkoholizm, choroby psychiczne, nadczynność tarczycy, udary naczyniowo-mózgowe, ciężka dysfunkcja wątroby.

Należy pamiętać, że duże dawki ketaminy ze względu na jej silne działanie dysocjacyjne na centralny układ nerwowy wydłużają czas przebudzenia i sprawiają, że jest ono bolesne dla pacjenta.

Skutki uboczne: katatonia, nieprzyjemne sny i halucynacje, nadciśnienie i tachykardia. Hipertoniczność mięśni. Efekty uboczne są zmniejszone w połączeniu z diazepamem i droperydolem.

W okresie pooperacyjnym podniecenie łagodzi się podając domięśniowo lub dożylnie 4–5 ml 0,5–1% roztworu nowokainy. Takie same dawki nowokainy można stosować również w celu zapobiegania występowaniu pobudzenia i zawrotów głowy, podając je przed znieczuleniem kalypsolem.

Środki uspokajające

THIOPENTAL SODIUM jest barbituranem o szybko rozwijającym się działaniu nasennym i łagodnym przeciwbólowym. Stosowany przy drobnych zabiegach wymagających krótkotrwałego rozluźnienia i sedacji – intubacja tchawicy, redukcja zwichnięć, repozycja itp.

Przeciwwskazania względne: niewydolność serca, zapalenie osierdzia, obturacyjne choroby płuc, ciężka dysfunkcja płuc (astma oskrzelowa), hipowolemia, ciężkie niedociśnienie, niedokrwienie mięśnia sercowego, wstrząs, nadciśnienie tętnicze, choroba Addisona, kwasica, dysfunkcja wątroby. Nie stosuje się go do cięcia cesarskiego, ponieważ przenika przez barierę łożyskową i może powodować bezdech u płodu. Można go stosować u pacjentów ze stanem przedrzucawkowym lub stanem przedrzucawkowym. W przypadku depresji oddechowej i zaburzeń czynności serca bemegrid stosuje się jako antagonistę.

Farmakologia: Dobrze rozpuszczalny w lipidach, lekko zjonizowany, całkowicie metabolizowany w wątrobie. Może powodować uwalnianie histaminy.

Wady: nie ma właściwości przeciwbólowych; może powodować kaszel, czkawkę, skurcz krtani i oskrzelików; zwiększa odruchy gardłowe; depresja mięśnia sercowego ze zmniejszoną pojemnością minutową serca; depresja oddechowa i bezdech często rozwijają się wkrótce po podaniu; zaburzenia rytmu: najczęściej dodatkowe skurcze komorowe. Przy głębokim znieczuleniu: poszerzenie żył obwodowych, zmniejszenie powrotu żylnego, niedociśnienie, zaburzenia czynności wątroby, obniżone stężenie hormonu antydiuretycznego i w konsekwencji zmniejszone oddawanie moczu.

HEXENAL – ma działanie podobne do tiopentalu. W przeciwieństwie do tiopentalu, heksenal nie zawiera siarki, dzięki czemu ryzyko wystąpienia skurczu oskrzelików i krtani jest mniejsze. Mniej miejscowego podrażnienia.

benzodiazepiny (sibazon, seduxen, relanium)

Mają działanie uspokajające, nasenne, zwiotczające mięśnie i przeciwdrgawkowe.

Wskazania: premedykacja, indukcja, jako główny składnik uspokajający znieczulenia.

Midazolam (dormicum).

Rozpuszczalny w wodzie lek z grupy benzodiazepin. Powoduje sen i uspokojenie, amnezję wstępną. Ma działanie przeciwdrgawkowe i zwiotczające mięśnie. Uważa się, że ma mocniejsze i krótsze działanie w porównaniu do innych diazepamów. Występuje wyraźnie mniejszy efekt uboczny - po znieczuleniu i przebudzeniu pacjenci są mniej senni, bardziej aktywni i adekwatni.

Wskazania: wprowadzenie i podtrzymanie znieczulenia, usypianie i sedacja.

PROPOFOL

Pojawienie się w arsenale anestezjologów propofolu, dożylnego środka nasennego, umożliwiło zwiększenie kontroli znieczulenia i kilkukrotne skrócenie czasu przebudzenia.

Znieczulenie– 1. Całkowita utrata wrażliwości (w wąskim znaczeniu tego słowa). 2. Zestaw środków mających na celu ochronę organizmu pacjenta przed bólem i działaniami niepożądanymi występującymi podczas operacji.

Rodzaje znieczuleń: ogólne (znieczulenie), regionalne, lokalne.

W znieczuleniu miejscowym wyłączana jest wrażliwość małego obszaru anatomicznego, w znieczuleniu regionalnym ból jest znieczulany w dowolnej części (obszarze) ciała, a w znieczuleniu ogólnym wyłączana jest świadomość pacjenta. Znieczulenie rdzeniowe i regionalne to rodzaje znieczulenia regionalnego.

Główne składniki znieczulenia ogólnego:

1. Wyłączanie świadomości. Stosuje się środki znieczulające wziewne (halotan, izofluran, sewofluran, podtlenek azotu) i nieinhalacyjne (propofol, midazolam, diazepam, tiopental sodu, ketamina).

2. Ulga w bólu. Stosuje się narkotyczne leki przeciwbólowe (fentanyl, sufentanyl, remifentanyl) oraz metody znieczulenia przewodowego.

3. Relaksacja mięśni. Stosuje się środki zwiotczające mięśnie (ditilin, arduan, tracrium).

Istnieją również specjalne elementy znieczulenia, na przykład użycie płuco-serca podczas operacji serca, hipotermii i innych.

Klinika znieczulenia ogólnego.

Znieczulenie ogólne objawia się brakiem przytomności (śpiączka lecznicza) i wrażliwością (przede wszystkim bólem), a także pewną depresją układu oddechowego i sercowo-naczyniowego.

Przygotowanie pacjenta do znieczulenia.

1. Przygotowanie psychologiczne pomaga zmniejszyć strach i niepokój, polega na nawiązaniu z pacjentem relacji opartej na zaufaniu, zapoznaniu go ze sposobem transportu na salę operacyjną, przewidywanym czasem trwania operacji i czasem powrotu na oddział.

2. Pacjenci pełnoletni w przeddzień operacji mogą jeść do północy, rano w dniu operacji obowiązuje zakaz picia i jedzenia. Zabrania się jedzenia (w tym mleka) na 4-6 godzin przed znieczuleniem u dzieci do 6 miesiąca życia, 6 godzin u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 3 lat, 6-8 godzin u dzieci powyżej 3 lat.

3. Wieczorem przed operacją pacjent powinien wziąć higieniczny prysznic, a rano umyć zęby.

4. Według wskazań wieczorem przed operacją i rano pacjentowi wykonuje się lewatywę oczyszczającą.

5. Przed operacją należy oczyścić jamę ustną ze wszystkich elementów ruchomych (protezy, kolczyki), paznokcie oczyścić z lakieru, a także zdjąć przez pacjenta soczewki kontaktowe i aparaty słuchowe.

6. Premedykację przeprowadza się na 1-2 godziny przed znieczuleniem. Główne cele premedykacji i stosowane leki:

a) eliminowanie strachu i niepokoju, wzmacnianie działania środków znieczulających (diazepam, midazolam);

b) zmniejszenie wydzielania błony śluzowej dróg oddechowych, zahamowanie niepożądanych reakcji odruchowych podczas intubacji dotchawiczej (atropina);

c) łagodzenie bólu, jeśli pacjent odczuwa ból przed operacją (morfina, promedol);

d) zapobieganie reakcjom alergicznym (difenhydramina), choć skuteczność tej metody nie została udowodniona;

e) zapobieganie zarzucaniu treści żołądkowej (metoklopramid, leki zobojętniające);

Premedykację podaje się domięśniowo lub doustnie. Uważa się, że wypicie 150 ml wody podczas doustnej premedykacji nie powoduje zwiększenia objętości treści żołądkowej, z wyjątkiem pacjentów z ryzykiem pełnego żołądka (którzy niedawno jedli, a także w przypadku pilnej operacji, otyłości, urazu, ciąży). , cukrzyca).

Okresy znieczulenia ogólnego.

1. Okres podawania (indukcja znieczulenia, indukcja).

2. Okres utrzymywania znieczulenia (znieczulenie podstawowe).

3. Okres eliminacji (przebudzenia).

Znieczulenie indukcyjne.Środki znieczulające podaje się drogą wziewną przez maskę twarzową (najczęściej u dzieci lub przy niedrożności dróg oddechowych) przy użyciu aparatu do znieczulenia lub dożylnie przez cewnik do żyły obwodowej. Aparat znieczulający (znieczulająco-oddechowy) przeznaczony jest do wentylacji płuc, a także podawania wziewnych środków znieczulających. Dawkę środka znieczulającego ustala się na podstawie masy ciała, wieku i stanu układu sercowo-naczyniowego. Leki dożylne podaje się powoli, z wyjątkiem pacjentów z ryzykiem niedomykalności (nagły zabieg chirurgiczny, ciąża, otyłość itp.), gdy środki znieczulające podaje się szybko.

W okres utrzymywania znieczulenia Kontynuowane jest dożylne, wziewne lub skojarzone podawanie środków znieczulających. W celu utrzymania drożności dróg oddechowych stosuje się rurkę dotchawiczą lub maskę krtaniową. Zabieg wprowadzenia rurki dotchawiczej do dróg oddechowych nazywa się intubacją dotchawiczą. Do jej przeprowadzenia niezbędne jest posiadanie rurek dotchawiczych różnej wielkości oraz laryngoskopu (przyrząd optyczny przeznaczony do wizualizacji krtani; składa się z rączki i ostrza).

W okres wybudzania ze znieczulenia dopływ środków znieczulających do pacjenta zostaje zatrzymany, po czym następuje stopniowe przywracanie przytomności. Po przebudzeniu się pacjenta (określanym zdolnością do wykonywania prostych poleceń, np. otwarciem ust), przywróceniu napięcia mięśniowego (określanym zdolnością do uniesienia głowy) i powrotem odruchów oddechowych (określanym obecnością reakcji do rurki intubacyjnej, kaszel), wykonuje się ekstubację tchawicy (usunięcie rurki dotchawiczej). Przed ekstubacją mieszaninę gazów zastępuje się 100% tlenem; w razie potrzeby za pomocą cewnika sanitarnego odsysa się śluz z gardła i drzewa tchawicy (przez rurkę dotchawiczą). Po ekstubacji należy koniecznie upewnić się, że pacjent jest w stanie utrzymać prawidłowe oddychanie i, jeśli to konieczne, zastosować potrójny manewr, udrożnić drogi oddechowe przez jamę ustno-gardłową i wentylację wspomaganą. Również po ekstubacji pacjentowi podaje się tlen przez maskę twarzową.

Powikłania znieczulenia.

Przyczyny powikłań okołooperacyjnych:

1. Stan przedoperacyjny pacjenta.

2. Chirurgia

3. Znieczulenie.

Spośród poważnych powikłań znieczulenia najczęstsze to niewydolność oddechowa, znacznie rzadziej powikłania sercowo-naczyniowe, uszkodzenie mózgu, nerek, wątroby i ciężka anafilaksja.

Większości powikłań wynikających ze znieczulenia można zapobiec, najczęściej są one spowodowane błędem człowieka, rzadziej awarią sprzętu.

Najczęstsze błędy ludzkie:

1. W zapewnieniu drożności dróg oddechowych, niewykrytej dekompresji w obwodzie oddechowym i sterowaniu aparatem znieczulającym. Błędy te prowadzą do ostrej niewydolności oddechowej.

2. Przy podawaniu leków, przy prowadzeniu terapii infuzyjnej, przy odłączaniu linii do infuzji dożylnej.

Zapobieganie powikłaniom:

1. Dobra znajomość zawodu.

2. Przed znieczuleniem konieczne jest:

a) sprawdzić prawidłowe działanie aparatu znieczulającego;

b) sprawdzić dostępność i dostępność zestawu do trudnych dróg oddechowych (sytuacja trudnej wentylacji i/lub trudnej intubacji): maski krtaniowe, zestaw do konikotomii itp.;

c) sprawdzić dostępność zestawu do intubacji dotchawiczej (obecność rurek dotchawiczych i łyżek o wymaganych rozmiarach, prowadnik, przydatność laryngoskopu itp.);

d) pobrać do strzykawek leki znieczulające i pamiętać o oznaczeniu strzykawek nazwami leków.

3. W trakcie i po znieczuleniu:

a) zapewnić pełny monitoring tak życiowych funkcji organizmu, jak oddychanie i krążenie krwi (saturacja, kapnometria, tętno, ciśnienie, EKG), sprawdzić, czy progi alarmowe są ustawione prawidłowo i nigdy nie wyłączać alarmu;

b) uważnie monitorować pacjenta i zachować stałą czujność.

Saturacja (SpO2) - poziom nasycenia krwi tlenem, wskaźnik używany do oceny wydolności oddechowej, normalna wartość 95% lub więcej. Pomiaru dokonuje się za pomocą pulsoksymetru, którego czujnik (w formie klipsa) umieszcza się na jednym z palców dłoni.

Ogólny algorytm postępowania w przypadku sytuacji krytycznej podczas znieczulenia:

1. Przestań podawać środki znieczulające.

2. Zwiększ zawartość wdychanego tlenu do 100%.

3. Zapewnij odpowiednią wentylację.

4. Upewnij się, że krążenie krwi jest odpowiednie.

Najczęstsze powikłania wczesnego okresu pooperacyjnego:

1. Zaburzenia oddychania.

a) Niedrożność dróg oddechowych.

Przyczyny: zaburzenia świadomości, resztkowe działanie środków zwiotczających mięśnie.

Leczenie: usunięcie przyczyny: nie dać pacjentowi spać, zapewnić drożność dróg oddechowych (dawka potrójna, higiena), tlen.

2. Zaburzenia hemodynamiczne.

a) Niedociśnienie.

Powód: resztkowy efekt znieczulenia, ogrzanie pacjenta, krwawienie.

Leczenie: uniesienie nóg, wlew krystaloidów.

b) Nadciśnienie.

Powód: ból, pełny pęcherz, inne czynniki.

Leczenie: uśmierzanie bólu, cewnikowanie pęcherza, leki przeciwnadciśnieniowe.

3. Podekscytowanie.

Przyczyna: problemy z oddychaniem, niedociśnienie, pełny pęcherz, ból

Leczenie: likwidacja niewydolności oddechowej, niedociśnienia, cewnikowanie pęcherza.

4. Nudności i wymioty.

Powód: resztkowy efekt środków znieczulających, niedociśnienie.

Leczenie: ułożenie boczne, sanitacja jamy ustnej, metoklopramid IV i wlew krystaloidów w przypadku niedociśnienia.

Powód: resztkowy efekt środków znieczulających, ogólne ochłodzenie podczas operacji.

Leczenie: ogrzanie pacjenta, podanie tlenu przez cewniki do nosa.

„” nr 2 „99 (Wykład. Część 1)

AU Lekmanow, A.I. Saltanov

Współczesna koncepcja znieczulenia ogólnego opiera się głównie na takich pojęciach, jak adekwatność i składniki znieczulenia. Przez adekwatność znieczulenia rozumiemy nie tylko zgodność jego poziomu z charakterem, ciężkością i czasem trwania urazu chirurgicznego, ale także uwzględnienie jego wymagań zgodnie z wiekiem pacjenta, współistniejącą patologią, ciężkością stanu początkowego stan, cechy stanu neurowegetatywnego itp. Jednocześnie zapewnia się adekwatność znieczulenia poprzez kontrolowanie różnych elementów opieki anestezjologicznej. Główne składniki współczesnego znieczulenia ogólnego mają następujące skutki: 1) hamowanie percepcji psychicznej (hipnoza, głęboka sedacja); 2) blokada impulsów bólowych (aferentnych) (analgezja); 3) hamowanie reakcji autonomicznych (hiporefleksja); 4) wyłączenie aktywności ruchowej (relaksacja mięśni lub mioplegia).

Aby utrzymać odpowiednie znieczulenie i spełnić zasadę wieloskładnikowości, współczesna anestezjologia wykorzystuje różne środki farmakologiczne, które odpowiadają jednemu z głównych składników znieczulenia - lekom nasennym, przeciwbólowym, zwiotczającym mięśnie. Zastosowanie tych leków w anestezjologii stawia główne wymagania wobec leków - być może blisko 100% skuteczności, ponieważ brak lub niedostatek efektu może prowadzić do poważnych powikłań.

Ponadto współczesna farmakologia umożliwia poznanie dodatkowych ważnych właściwości leków do znieczulenia ogólnego. Do ich właściwości farmakokinetycznych należy zaliczyć: liniowość dystrybucji, krótki okres półtrwania leku, klirens niezależny od funkcji organizmu, niezależną od narządów eliminację leku, brak kumulacji leku w organizmie, nieaktywne metabolity. W takim przypadku parametry farmakokinetyczne nie powinny zależeć od wieku, masy ciała i płci pacjenta.

Można także podkreślić pożądane właściwości farmakodynamiki nowych środków znieczulających: zależny od dawki czas działania, możliwość podawania w postaci wlewu (co pozwala na stosowanie nowoczesnych leków w trybie ciągłego miareczkowania), szybki powrót do zdrowia i brak interakcji z innymi lekami.

W związku z tym ostatnio zaproponowano koncepcję tzw. „idealnego” leku farmakologicznego. Prawdopodobnie nie da się stworzyć leku spełniającego wszystkie wymagania farmakokinetyczne i farmakodynamiczne, jednak takie podejście sugeruje główne kierunki i trendy rozwoju farmakologii.

Pediatrzy doskonale zdają sobie sprawę z takich cech organizmu dziecka, jak zmniejszenie zdolności wiązania białek, zwiększona objętość dystrybucji, zmniejszenie proporcji masy tłuszczowej i mięśniowej, co znacząco zmienia farmakokinetykę i farmakodynamikę większości środków znieczulających. Pod tym względem dawki początkowe i odstępy między kolejnymi podaniami u dzieci często znacznie różnią się od dawek stosowanych u dorosłych pacjentów. Należy również wziąć pod uwagę, że w anestezjologii dziecięcej zdecydowana większość zabiegów chirurgicznych (w tym tych najbardziej „drobnych”) i badań diagnostycznych przeprowadzana jest w znieczuleniu ogólnym.

Wziewne środki znieczulające

Wdychanie (w literaturze anglojęzycznej - „lotny” (lotny) środek znieczulający z parownika aparatu znieczulającego podczas wentylacji dostaje się do pęcherzyków płucnych, których całkowita powierzchnia wynosi ponad 90 m 2. Stopniowo ciśnienie cząstkowe (napięcie) znieczula, a z płuc wraz z krwią przedostaje się do wszystkich tkanek.Jednocześnie w narządach takich jak mózg, wątroba, nerki i serce szybko rośnie napięcie środka znieczulającego, równolegle ze wzrostem jego napięcia w Z kolei w mięśniach, a zwłaszcza tkance tłuszczowej, napięcie znieczulające rośnie bardzo powoli i pozostaje znacznie w tyle za wzrostem w płucach.

Metabolizm środka wziewnego w organizmie odgrywa pewną rolę w rozwoju znieczulenia. W tabeli 1 przedstawiono dane dotyczące właściwości fizykochemicznych współczesnych środków inhalacyjnych. Ponieważ przemiana metaboliczna jest albo niewielka (20% dla halotanu), albo bardzo niska (dla innych nowoczesnych leków), istnieje pewna zależność pomiędzy ilością wdychanego stężenia a osiągnięciem tego stężenia w tkankach organizmu. Zależność wprost proporcjonalna dotyczy tylko podtlenku azotu, który nie ulega metabolizmowi. W przypadku innych środków znieczulających efekt ten występuje tylko przy bardzo wysokich stężeniach wziewnych.

W mechanizmie dystrybucji i późniejszej absorpcji wyróżnia się dwie fazy. W pierwszej fazie płucnej napięcie wziewnego środka znieczulającego stopniowo wzrasta od dróg oddechowych do pęcherzyków płucnych i dalej do naczyń włosowatych płuc. Kiedy dopływ środka znieczulającego zostaje zatrzymany, proces przebiega w odwrotnym kierunku. Optymalne wskaźniki oddychania zewnętrznego przyczyniają się do przyspieszonego nasycenia organizmu, a ich naruszenia temu zapobiegają. W fazie krążeniowej środek znieczulający wchłania się do krwi i przenika do tkanek.

Tymczasem głębokość znieczulenia zależy głównie od jego napięcia w mózgu. Z kolei wiąże się to z napięciem środka znieczulającego we krwi. Napięcie anestetyku krwi jest w pewnym stopniu powiązane z parametrami fizjologicznymi, takimi jak wielkość wentylacji pęcherzykowej (faza płucna) i pojemność minutowa serca pacjenta, tak że zmniejszenie wentylacji pęcherzykowej lub zwiększenie pojemności minutowej serca wydłuża okres indukcji. Odwrotnej zmianie tych wskaźników, na przykład gwałtownemu spadkowi rzutu serca podczas wstrząsu, towarzyszy bardzo szybkie pogłębienie znieczulenia, co może prowadzić do niebezpiecznych konsekwencji z powodu przedawkowania środka znieczulającego. Podczas wybudzania ze znieczulenia szczególne znaczenie ma mała objętość wentylacji pęcherzykowej, co prowadzi do znacznego wydłużenia tego okresu.

Ważniejszy wpływ ma rozpuszczalność środka znieczulającego we krwi – tzw. współczynnik rozpuszczalności Oswalda. Jak wynika z przedstawionych danych (tab. 1), rozpuszczalność wziewnych środków znieczulających jest albo niska (desfluran, sewofluran, podtlenek azotu), albo wysoka (halotan, izofluran, enfluran). Natomiast eter dietylowy, metoksyfluran, chloroform i trichloroetylen, które są obecnie rzadko stosowane, mają bardzo wysoką rozpuszczalność.

Tabela 1 Właściwości fizykochemiczne wziewnych środków znieczulających

Tabela 2 Charakterystyka środków inhalacyjnych

Charakterystyka	Halotan	Enfluran	Izofluran
Obwodowy opór naczyniowy	zmniejszenie	=	zmniejszenie
Aktywność naczynioruchowa	zmniejszenie	+	zmniejszenie
Aktywność jest słodka. system nerwowy	zmniejszenie	zmniejszenie
Wrażliwość na katecholaminy	2 powiększone	=	=
Poziom glukozy we krwi	powiększać	zmniejszenie
Depresja mięśnia sercowego	+	++	+
Średnica oskrzeli	2 powiększone	powiększać
Ciśnienie śródczaszkowe	powiększać	powiększać	powiększać
Hepatotoksyczność	+	+	-
Nefrotoksyczność		+
Znieczulenie	-	+ (?)	+ (?)
Siła niedepolaryzującego NMB	powiększać	2 powiększone	2 powiększone

Im większa rozpuszczalność środka znieczulającego we krwi, tym dłużej trwa osiągnięcie równowagi. Dlatego stosując środki znieczulające wysokorozpuszczalne, wprowadzając znieczulenie, stosuje się stężenia oczywiście wyższe niż wymagane do wywołania stanu znieczulenia, a po osiągnięciu wymaganej głębokości zmniejszają wdychane stężenie. Nie jest to wymagane w przypadku środków znieczulających o niskiej rozpuszczalności.

Wysoka rozpuszczalność środka znieczulającego wiąże się z wyraźną bezwładnością jego działania na mózg, dzięki czemu zmianie jego wdychanego stężenia towarzyszy opóźnione w czasie przesunięcie napięcia środka znieczulającego w mózgu, w przeciwieństwie do leków słabo rozpuszczalnych , którego zmianie stężenia towarzyszy niemal natychmiastowa zmiana napięcia w mózgu. W konsekwencji stosowanie środków znieczulających o niskiej rozpuszczalności pozwala anestezjologowi łatwiej kontrolować i szybciej zmieniać głębokość znieczulenia. Odpowiednio, podczas wychodzenia ze znieczulenia, proces ten zachodzi szybciej, gdy stosuje się słabo rozpuszczalne środki znieczulające.

Siłę znieczulającą wziewnego środka znieczulającego ocenia się zwykle na podstawie minimalnego stężenia pęcherzykowego (MAC), tj. to minimalne wydychane stężenie środka znieczulającego, które u 50% pacjentów całkowicie hamuje reakcję motoryczną na standardowy bodziec bólowy. We współczesnej anestezjologii stosuje się głównie środki znieczulające zawierające halogeny, które ze względu na siłę ich potencjału znieczulającego można uszeregować według MAC (tab. 1) w kolejności malejącej: halotan, izofluran, enfluran/sewofluran i desfluran. Nie da się osiągnąć MAC za pomocą podtlenku azotu, dlatego stosuje się go jedynie jako składnik znieczulenia.

W anestezjologii dziecięcej częściej stosuje się obwód nieodwracalny, który w porównaniu z obwodem odwracalnym ma szereg wad, w szczególności utratę ciepła przez pacjenta, zanieczyszczenie atmosfery sali operacyjnej i duże zużycie gazów znieczulających. W ostatnich latach, w związku z pojawieniem się nowej generacji sprzętu anestezjologicznie-oddechowego i monitorowania, coraz częściej zaczęto stosować metodę odwróconego obiegu, czyli znieczulenie niskoprzepływowe. Całkowity przepływ gazu jest mniejszy niż 1 l/min.

W tabeli 2 przedstawiono dane dotyczące wpływu stosowanych obecnie w Rosji środków znieczulających halogenowych na niektóre parametry homeostazy. Zwróćmy uwagę na takie wspólne cechy, jak działanie kardiodepresyjne, wzrost siły działania niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie i wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Nie wolno nam zapominać o tak potencjalnie niebezpiecznej, choć dość rzadkiej właściwości wziewnych środków znieczulających zawierających halogeny, jak wywoływanie hipertermii złośliwej. Rozwija się częściej u dzieci (1 przypadek na 15 000–50 000 pacjentów) niż u dorosłych (1 przypadek na 50 000–100 000 pacjentów). Do niebezpiecznych objawów hipertermii złośliwej zalicza się pojawienie się sztywności mięśni szkieletowych wraz z postępującym wzrostem temperatury ciała po inhalacji wziewnych środków znieczulających.

Wreszcie bardzo istotną wadą wziewnych środków znieczulających jest ich udowodniony negatywny wpływ na personel sali operacyjnej, zwłaszcza anestezjologów i pielęgniarki anestezjologiczne.

W strukturze znieczulenia ogólnego środki wziewne stosuje się u dzieci znacznie częściej niż u dorosłych. Wynika to przede wszystkim z powszechnego stosowania znieczulenia maskowego u dzieci. Najpopularniejszym środkiem znieczulającym w Rosji jest halotan (fluorotan), który zwykle stosuje się w połączeniu z podtlenkiem azotu. Dużo rzadsze są niestety enfluran i izofluran. Nowe wziewne środki znieczulające desfluran i sewofluran nie są jeszcze stosowane w Rosji.

Należy zauważyć, że siła działania znieczulającego wziewnych środków znieczulających w dużej mierze zależy od wieku (uważa się, że MAC zmniejsza się wraz z wiekiem). U dzieci, zwłaszcza niemowląt, MAC wziewnych środków znieczulających jest znacznie wyższy niż u dorosłych. Aby utrzymać tę samą głębokość znieczulenia u niemowląt, konieczne jest zwiększenie stężenia środka znieczulającego o około 30% w porównaniu do pacjentów dorosłych. Przyczyny tego stanu rzeczy nadal pozostają niejasne.

Osobliwością dzieciństwa jest także szybsze spożycie i dystrybucja wziewnych środków znieczulających u dzieci w porównaniu z dorosłymi. Może to wynikać z szybkiego wzrostu stężenia pęcherzykowego środka znieczulającego u dzieci ze względu na wysoki stosunek wentylacji pęcherzykowej do czynnościowej pojemności resztkowej. Istotny jest także wysoki wskaźnik sercowy i jego stosunkowo duży udział w mózgowym przepływie krwi. Prowadzi to do tego, że u dzieci wprowadzenie i wybudzenie ze znieczulenia, przy zachowaniu wszystkich pozostałych warunków, następuje szybciej niż u dorosłych. Jednocześnie możliwy jest bardzo szybki rozwój efektu kardiodepresyjnego, szczególnie u noworodków.

Halotan (Ftorotan, Narcotan, Fluotan) jest obecnie najpopularniejszym środkiem znieczulającym w Rosji. Jest to klarowny płyn o słodkawym zapachu („zapach zgniłych jabłek”), przechowywany w ciemnych butelkach. Jego opary nie zapalają się ani nie eksplodują.

Halotan u dzieci powoduje stopniową utratę przytomności (w ciągu 1-2 minut), nie podrażnia błon śluzowych dróg oddechowych. Przy dalszym narażeniu i wzroście wdychanego stężenia do 2,4-4% obj., całkowita utrata przytomności następuje w ciągu 3-4 minut od rozpoczęcia wdychania. Halotan ma stosunkowo słabe właściwości przeciwbólowe, dlatego najczęściej łączy się go z podtlenkiem azotu lub narkotycznymi lekami przeciwbólowymi. Halotan ma wyraźne działanie rozszerzające oskrzela, co może być spowodowane stymulacją beta-adrenergiczną, wpływem na cAMP, a tym samym rozluźnieniem mięśni gładkich oskrzelików. W związku z tym może być szczególnie przydatny u dzieci chorych na astmę oskrzelową. Jednocześnie halotan wpływa na oddychanie – zmniejsza objętość oddechową, zwiększa częstość oddechów i powoduje zatrzymywanie dwutlenku węgla. Dzieci, z wyjątkiem noworodków, są mniej wrażliwe na hamujące działanie leku na oddychanie.

Halotan różni się od innych środków znieczulających zawierających halogeny tym, że znacznie zwiększa wrażliwość na egzogenne katecholaminy, dlatego ich podawanie podczas znieczulenia halotanowego jest przeciwwskazane. Ma także działanie kardiodepresyjne (hamuje zdolność inotropową mięśnia sercowego), zwłaszcza w dużych stężeniach, oraz zmniejsza obwodowy opór naczyniowy i ciśnienie krwi. Halotan znacząco zwiększa mózgowy przepływ krwi i nie można go stosować u dzieci ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym.

Metabolizm halotanu zachodzi w wątrobie, w wyniku czego powstają trifluoroacetyloetanoloamid, chlorobromodifluoroetylen i kwas trifluoroacetylowy. Metabolity te są eliminowane z organizmu średnio w ciągu trzech tygodni. Wiadomo, że halotan może powodować rozwój tzw. halotanowego zapalenia wątroby, chociaż nie istnieją jeszcze badania umożliwiające identyfikację powstałego zapalenia wątroby jako halotanowego zapalenia wątroby. Częstość jego występowania u dorosłych pacjentów wynosi około 1:30 000. U dzieci doniesienia o rozwoju halotanowego zapalenia wątroby są niezwykle rzadkie. Nie zaleca się jednak stosowania halotanu u dzieci z chorobami wątroby.

Enfluran (Etran) – ponieważ jego rozpuszczalność we krwi/gazie jest nieco niższa niż halotanu, wprowadzenie i wybudzenie ze znieczulenia jest nieco szybsze. Ma właściwości przeciwbólowe. Depresyjny wpływ na oddychanie jest wyraźny. Kardiodepresyjne działanie Etranu jest jeszcze bardziej wyraźne niż halotanu, ale 3 razy mniej zwiększa wrażliwość na egzogenne katecholaminy i dlatego może być stosowany u dzieci otrzymujących epinefrynę (adrenalinę). Tachykardia podczas ekspozycji na Etran jest spowodowana odruchami baroreceptorów. Etran zwiększa ciśnienie mózgowe i ciśnienie wewnątrzczaszkowe, wpływ na działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie jest większy niż halotanu

Dane dotyczące hepatotoksyczności Etranu niewiele różnią się od danych dotyczących halotanu. Istnieją doniesienia o nefrotoksycznym działaniu metabolitów Etranu u dorosłych pacjentów ze względu na wzrost stężenia nieorganicznych jonów fluorkowych przy długotrwałej ekspozycji na lek, dlatego nie zaleca się stosowania go w przypadku długotrwałego znieczulenia u dzieci z zaburzeniami czynności nerek.

Gdy stężenie Etranu przekracza 2,5%, w EEG stwierdza się skoki aktywności padaczkowej, które zwiększają się w przypadku hipokapnii i zmniejszają się w przypadku hiperkapnii, chociaż klinicznie przy niskich stężeniach (0,5-1,5%) wykrywa się działanie przeciwpadaczkowe. W związku z tym należy zachować ostrożność stosując Etran w dużych stężeniach u dzieci chorych na padaczkę.

Izofluran jest jeszcze mniej rozpuszczalny niż etan; metabolizuje około 0,2% leku, dlatego znieczulenie izofluranem jest łatwiejsze w wykonaniu, a wprowadzenie i powrót do zdrowia są szybsze niż w przypadku halotanu. Ma działanie przeciwbólowe. W odróżnieniu od halotanu i etranu, izofluran nie wywiera znaczącego wpływu na mięsień sercowy, dopiero przy stosowaniu w dużych dawkach można zaobserwować depresję serca. Izofluran obniża ciśnienie krwi w wyniku rozszerzenia naczyń i nieznacznie zwiększa częstość akcji serca w wyniku odruchu baroreceptorowego w odpowiedzi na rozszerzenie naczyń. Nie uwrażliwia mięśnia sercowego na katecholaminy. W mniejszym stopniu niż halotan i etan wpływa na perfuzję mózgu i ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Wady izofluranu obejmują zwiększoną indukcję produktywnej wydzieliny dróg oddechowych, kaszel i dość częste (ponad 20%) przypadki skurczu krtani u dzieci. Dlatego też istnieją zalecenia dotyczące indukcji u dzieci halotanem, a następnie przejścia na izofluran.

Desfluran i sewofluran to wziewne środki znieczulające najnowszej generacji.

Metabolizm desfluranu jest minimalny, siła działania nie jest duża (MAC - 6-7,2%), a stosunek krew/gaz jest bardzo niski. Jego zastosowanie u dzieci wykazało, że po indukcji wywołuje podniecenie u prawie 100% dzieci i często występują przypadki skurczu krtani. Operacja przebiega bardzo sprawnie przy inhalacji desfluranu w warunkach wyjątkowo stabilnej hemodynamiki. Lek jest eliminowany bardzo szybko, więc powrót do zdrowia trwa około 9 minut (w znieczuleniu halotanem - 19 minut).

Sewofluran praktycznie nie podrażnia górnych dróg oddechowych i jest przyjemny w inhalacji. Czas indukcji jest znacznie krótszy niż w przypadku stosowania enfluranu i 1,5-2 razy niż w przypadku halotanu. Sewofluran jest eliminowany szybciej niż halotan, ale wolniej niż desfluran. Sewofluran nieznacznie obniża ogólnoustrojowe ciśnienie krwi i ma niewielki wpływ na częstość akcji serca. Wpływ sewofluranu, podobnie jak desfluranu, na CBF i ciśnienie wewnątrzczaszkowe jest podobny do wpływu izofluranu. Jednocześnie po znieczuleniu sewofluranem stężenie jonów fluorkowych w osoczu znacznie wzrasta, dlatego możliwe jest działanie nefrotoksyczne. Inną negatywną cechą leku jest to, że nie jest on stabilny w obecności wapna sodowanego, co utrudnia stosowanie obwodu odwracalnego.

Zatem dzisiaj, mówiąc o „idealnym” środku do znieczulenia wziewnego u dzieci, możemy powiedzieć, że najbliżej mu do tego jest sewofluran do indukcji znieczulenia i desfluran do jego podtrzymania i przywracania.

Podtlenek azotu jest gazem bezbarwnym, cięższym od powietrza, o charakterystycznym zapachu i słodkawym smaku, nie jest wybuchowy, chociaż wspomaga spalanie. Dostarczany w postaci płynnej w butlach, dzięki czemu z 1 kg ciekłego podtlenku azotu można uzyskać 500 litrów gazu. Nie metabolizuje w organizmie. Ma dobre właściwości przeciwbólowe, ale jest bardzo słabym środkiem znieczulającym, dlatego stosuje się go jako składnik znieczuleń wziewnych lub łącznie z lekami dożylnymi. Stosowany w stężeniach nie większych niż 3:1 w stosunku do tlenu (wyższe stężenia obarczone są rozwojem hipoksemii). Depresja serca i układu oddechowego oraz wpływ na łożysko mózgowe są minimalne. Do wad podtlenku azotu należy konieczność zmniejszenia wdychanej frakcji tlenu (FiO2). Ponadto jest wielokrotnie lepiej rozpuszczalny niż azot, który jest głównym składnikiem powietrza w zamkniętych przestrzeniach organizmu. Dlatego podczas indukcji podtlenek azotu może powodować bardzo szybkie wypieranie azotu, a tym samym powodować poważne rozdęcie jelit, gwałtowny wzrost wrodzonej rozedmy płuc lub nasilenie odmy opłucnowej. Dlatego podczas indukcji w pierwszej kolejności przeprowadza się odazotowanie poprzez wdychanie 100% tlenu przez maskę przez 4-5 minut, a dopiero potem rozpoczyna się inhalację podtlenku azotu. I odwrotnie, pod koniec znieczulenia, po zaprzestaniu wdychania podtlenku azotu, przez pewien czas nadal przepływa on z krwi do płuc, zgodnie z prawami dyfuzji. W związku z tym nie można natychmiast przejść na oddychanie powietrzem atmosferycznym, ale należy podać pacjentowi tlen przez 4-5 minut.

Ponadto długotrwałe narażenie na podtlenek azotu może prowadzić do rozwoju mielodepresji i agranulocytozy. Stwierdzono, że nawet śladowe stężenia podtlenku azotu utleniają witaminę B12, której brak zmniejsza aktywność syntetazy metioninowej niezbędnej do syntezy DNA. Amerykańska Publiczna Służba Zdrowia oraz większość krajów europejskich wprowadziły wartości progowe dopuszczalnego stężenia podtlenku azotu w powietrzu w pomieszczeniach (25-100 ppm), którego przekroczenie jest szkodliwe dla zdrowia personelu.

Tlen jest integralną częścią każdego znieczulenia wziewnego. Jednak obecnie powszechnie wiadomo, że hiperoksygenacja może prowadzić do skutków patologicznych. W ośrodkowym układzie nerwowym prowadzi do zaburzenia termoregulacji i funkcji psychicznych oraz zespołu konwulsyjnego. W płucach hiperoksja powoduje zapalenie błony śluzowej dróg oddechowych i zniszczenie środka powierzchniowo czynnego. Stosowanie 100% tlenu jest szczególnie niebezpieczne u wcześniaków, u których w związku z tym rozwija się fibroplazja zasoczewkowa, prowadząca do ślepoty. Uważa się, że u takich dzieci jest to spowodowane ostrym zwężeniem naczyń niedojrzałej siatkówki przy wysokich stężeniach tlenu. Dopiero po 44. tygodniu ciąży hiperoksja nie prowadzi do skurczu naczyń siatkówki. Dlatego podawanie wysokich stężeń tlenu u takich dzieci jest przeciwwskazane! W razie potrzeby monitorowanie należy prowadzić przy podawaniu tlenu w stężeniach, którym towarzyszy prężność tlenu we krwi tętniczej (PaO2) nie większa niż 80-85 mmHg. U starszych dzieci, jeśli istnieje poważne ryzyko niedotlenienia, należy w miarę możliwości unikać 100% stężeń tlenu, chociaż w skrajnych przypadkach można zastosować inhalację nie dłużej niż jeden dzień. Stężenie tlenu w wdychanej mieszaninie do 40% można wykorzystać w ciągu kilku dni.

Głównym i głównym celem znieczulenia do zabiegów chirurgicznych jest odpowiednia ochrona organizmu dziecka przed stresem chirurgicznym. Nowoczesna opieka anestezjologiczna, w zależności od stanu wyjściowego pacjenta i charakteru operacji, obejmuje następujące elementy:

Zahamowanie percepcji mentalnej lub wyłączenie świadomości. Tłumienie reakcji emocjonalnych dziecka przed operacją zapewnia premedykacja lub podstawowe znieczulenie. Podczas operacji świadomość jest wyłączana przez jakikolwiek wziewny lub niewziewny środek znieczulający lub ich kombinację. Wyłączenie lub tłumienie świadomości dziecka podczas operacji lub bolesnej manipulacji jest obowiązkowe!

2. Zapewnienie analgezji ośrodkowej lub obwodowej (uśmierzanie bólu). Centralne znieczulenie zapewnia blokada ośrodkowych struktur nerwowych biorących udział w odczuwaniu bólu. Analgezję można osiągnąć poprzez podawanie narkotycznych środków przeciwbólowych; morfina, promedol, fentanyl; wszystkie ogólne środki znieczulające mają również dość wyraźne działanie przeciwbólowe. Analgezja obwodowa oznacza zatrzymanie odbioru i/lub przewodzenia impulsów bólowych wzdłuż aksonów układu nocyensorycznego przez środki znieczulające miejscowo podawane dowolną metodą. Połączenie analgezji ośrodkowej i obwodowej znacząco poprawia jakość znieczulenia ogólnego.

3. Blokada neurowegetatywna. W pewnym stopniu blokadę neurowegetatywną zapewniają środki znieczulające i przeciwbólowe. Skuteczniej jest to osiągnąć, stosując blokery zwojów, neuroplegi, ośrodkowe i obwodowe leki antycholinergiczne i adrenergiczne, stosując znieczulenie miejscowe. Leki z tych grup zmniejszają nadmierną reakcję autonomiczną i hormonalną pacjenta na czynniki stresowe powstające podczas operacji, szczególnie jeśli operacja jest długa i traumatyczna.

4. Relaksacja mięśni. Umiarkowane rozluźnienie mięśni jest konieczne, aby rozluźnić mięśnie dziecka podczas niemal wszystkich operacji, jednak gdy charakter interwencji chirurgicznej wymaga wentylacji mechanicznej lub całkowitego rozluźnienia mięśni w obszarze operacyjnym, rozluźnienie mięśni staje się szczególnie ważnym elementem. Pewien poziom relaksu zapewniają środki znieczulające ogólne. Rozluźnienie mięśni bezpośrednio w obszarze zabiegowym można uzyskać wszystkimi metodami znieczulenia miejscowego (z wyjątkiem infiltracji). Całkowita krótkowzroczność jest obowiązkowym wymogiem w chirurgii klatki piersiowej i podczas wykonywania szeregu operacji. Aby to osiągnąć, stosuje się środki zwiotczające mięśnie - leki blokujące przewodzenie impulsów w synapsach nerwowo-mięśniowych.

5. Utrzymanie odpowiedniej wymiany gazowej. Zaburzenia wymiany gazowej podczas znieczulenia i operacji zależą od różnych przyczyn: charakteru choroby podstawowej lub urazu chirurgicznego, głębokości znieczulenia, gromadzenia się plwociny w drogach oddechowych dziecka, wzrostu stężenia dwutlenku węgla w organizmie pacjenta- układu urządzenia, pozycji pacjenta na stole operacyjnym i innych.

Skuteczna wentylacja płuc jest zapewniona, jeśli spełnione są następujące warunki: 1) prawidłowy wybór oddychania spontanicznego lub kontrolowanego dziecka podczas operacji; 2) utrzymanie drożności swobodnych dróg oddechowych; 3) rozmiary masek, rurek dotchawiczych, łączników i obwodów oddechowych dobrane do wieku i cech anatomicznych.

Powyższe przepisy należy uwzględnić nie tylko w przypadku znieczulenia wziewnego, ale także w przypadku wszystkich innych rodzajów znieczulenia.

6. Zapewnienie odpowiedniego krążenia krwi. Dzieci są szczególnie wrażliwe na utratę krwi i stany hipowolemiczne, ponieważ zdolności kompensacyjne funkcji pompowania serca w stosunku do pojemności ich naczyń są zmniejszone. W związku z tym utrzymanie prawidłowego krążenia krwi wymaga starannej korekty zaburzeń wodno-elektrolitowych oraz niedokrwistości przed operacją. Wraz z tym konieczne jest odpowiednie utrzymanie objętości krwi podczas operacji i okresu pooperacyjnego. Objętość utraty krwi podczas większości zabiegów chirurgicznych u dzieci jest w przybliżeniu znana. Większość anestezjologów w swojej praktyce wykorzystuje metodę grawimetryczną do określania utraty krwi, ważąc „odpadowy” materiał chirurgiczny i przyjmując, że 55–58% jego całkowitej masy stanowi krew. Metoda jest bardzo prosta; ale bardzo przybliżone. Oczywiście stan funkcjonalny krążenia krwi jest jednym z kryteriów adekwatności znieczulenia. Aby utrzymać prawidłowy poziom i skorygować pojawiające się zaburzenia hemodynamiczne, anestezjolog może stosować nie tylko media infuzyjne, ale także leki o działaniu kardio- i wazoaktywnym.

7. Utrzymanie prawidłowego metabolizmu polega na zapewnieniu niezbędnych zasobów energetycznych organizmu, metabolizmie białek i węglowodanów, regulacji gospodarki wodno-elektrolitowej, CBS, diurezy i temperatury ciała w okresie śródoperacyjnym. Wszystkie te kwestie zostały omówione w odpowiednich sekcjach.

Nowoczesny arsenał środków i metod znieczulenia ogólnego i miejscowego jest dość duży. Aby wyraźnie się po nim poruszać i maksymalnie wykorzystać wszystkie jego możliwości, potrzebny jest system. Bazując na doświadczeniach historycznych i współczesnych koncepcjach anestezjologicznej ochrony ciała, możemy przedstawić następującą klasyfikację rodzajów znieczuleń (tab. 26.1.).

Tabela 26.1. Klasyfikacja rodzajów uśmierzania bólu

Znieczulenie ogólne (znieczulenie)		Znieczulenie miejscowe kontakt b) infiltracja
Prosty znieczulenie (jednoskładnikowe).	Znieczulenie kombinowane (wieloskładnikowe).
Inhalacja	Inhalacja	c) przewodnik centralny
Bez inhalacji	Bez inhalacji	(rdzeniowy, zewnątrzoponowy, ogonowy)
a) śródkostny	Bez inhalacji	+d) przewodnik obwodowy
b) domięśniowo	inhalacja	(przypadek i blokada nerwu
c) dożylnie	W połączeniu z	pnie i sploty)
d) doodbytniczy	środki zwiotczające mięśnie	e) regionalnie dożylnie
e)elektronoskopia	Znieczulenie kombinowane	e) regionalny śródkostny
		g)elektroakupunktura

Ta klasyfikacja odzwierciedla wszystkie rodzaje uśmierzania bólu, gdy stosuje się jeden lek lub metodę; łączy się różne leki lub łączy się zasadniczo różne metody łagodzenia bólu.

Znieczulenie jednoskładnikowe. Przy tego rodzaju znieczuleniu wyłączenie świadomości, analgezja i relaksacja osiągane są za pomocą jednego znieczulenia.Drobne zabiegi chirurgiczne, bolesne zabiegi, badania i opatrunki wykonywane są w znieczuleniu jednoskładnikowym wziewnym lub niewziewnym. W praktyce pediatrycznej częściej niż inne środki znieczulające stosuje się w tym przypadku fluorotan, ketaminę i barbiturany. Względną zaletą tego rodzaju uśmierzania bólu jest prostota techniki. Za główną wadę należy uznać potrzebę wysokiego stężenia środka znieczulającego, co prowadzi do wzrostu jego negatywnych skutków; skutki uboczne dla narządów i układów.

Znieczulenie wziewne jest najczęstszym rodzajem znieczulenia ogólnego. Polega na wprowadzeniu do dróg oddechowych pacjenta środków znieczulających w mieszaninie gazowo-narkotycznej, a następnie ich dyfuzji z pęcherzyków płucnych do krwi i nasyceniu tkanek. W konsekwencji, im wyższe stężenie środka znieczulającego w mieszaninie oddechowej i im większa jest minutowa objętość wentylacji, tym szybciej osiągana jest wymagana głębokość znieczulenia, przy zachowaniu wszystkich pozostałych parametrów. Ponadto ważną rolę odgrywa stan funkcjonalny układu sercowo-naczyniowego oraz rozpuszczalność środka znieczulającego we krwi i tłuszczach. Główną zaletą znieczulenia wziewnego jest jego sterowalność i możliwość łatwego utrzymania pożądanego stężenia środka znieczulającego we krwi. Względną wadą jest konieczność stosowania specjalnego sprzętu (aparaty do znieczulenia). Znieczulenie wziewne można przeprowadzić za pomocą maski prostej (niestosowanej we współczesnej anestezjologii), maski sprzętowej oraz metod dotchawiczych. Odmianą tego ostatniego jest metoda dooskrzelowa lub znieczulenie jednopłucne, gdy wdychanie mieszaniny gazowo-narkotycznej następuje przez rurkę dotchawiczą wprowadzoną do jednego z głównych oskrzeli.

Znieczulenie inne niż wziewne. Przy tego rodzaju znieczuleniu środki znieczulające wprowadza się do organizmu dowolną możliwą drogą, z wyjątkiem wdychania przez drogi oddechowe. Do najczęściej stosowanych leków podawanych dożylnie należą: barbiturany, altesyna, hydroksymaślan sodu, ketamina, midazolam, diprywan, leki neuroleptanalgetyczne. Leki te można także podawać domięśniowo; Szczególnie często w ten sposób podaje się ketaminę. Pozostałe drogi – doodbytnicza, doustna, śródkostna – są rzadko stosowane do podawania środków znieczulających. Zaletą mononarkozy nieinhalacyjnej jest jej prostota: nie ma potrzeby stosowania sprzętu znieczulającego. Znieczulenie inne niż wziewne jest bardzo wygodne w dniu indukcji (znieczulenie wprowadzające - okres od rozpoczęcia znieczulenia do rozpoczęcia etapu operacyjnego). Wada: słaba sterowność. W praktyce pediatrycznej znieczulenie inne niż wziewne jest szeroko stosowane w przypadku drobnych zabiegów chirurgicznych i manipulacji, a także często jest łączone z innymi rodzajami znieczulenia.

Ze względu na ogólną tendencję do ostrożniejszego stosowania nowych substancji i metod leczniczych w praktyce pediatrycznej, w zdecydowanej większości przypadków w celu łagodzenia bólu u dzieci nadal stosuje się znieczulenie wziewne. Wynika to głównie z faktu, że u dzieci, szczególnie małych, nakłucie żył obwodowych jest trudne i dzieci boją się tej manipulacji. Jednak takie niewątpliwe zalety znieczulenia niewziewnego, jak możliwość podawania domięśniowego, łatwość użycia, szybkie działanie, niska toksyczność – sprawiają, że ten rodzaj znieczulenia jest bardzo obiecujący w praktyce pediatrycznej. Ponadto należy zaznaczyć, że możliwość domięśniowego podawania niektórych środków znieczulających niewziewnych znacznie ułatwia wykonanie znieczulenia ogólnego u dzieci, zwłaszcza małych, gdyż umożliwia rozpoczęcie znieczulenia na oddziale, a następnie transport na salę operacyjną.

Znieczulenie kombinowane. Jest to szerokie pojęcie, które zakłada sekwencyjne lub jednoczesne stosowanie różnych środków znieczulających, a także ich łączenie z innymi lekami: przeciwbólowymi, uspokajającymi, zwiotczającymi, które zapewniają lub wzmacniają poszczególne składniki znieczulenia. W dążeniu do łączenia różnych leków chodzi o to, aby z każdego leku uzyskać tylko taki efekt, jaki ta substancja najlepiej zapewnia, aby wzmocnić słabe działanie jednego środka znieczulającego kosztem drugiego, jednocześnie zmniejszając stężenie lub dawkę leków używany. Na przykład podczas znieczulenia fluorotanowego podtlenek azotu wzmaga słabe działanie przeciwbólowe fluorotanu, a podczas znieczulenia eterowego podtlenek azotu zapewnia lepszą indukcję, łagodząc stan wzbudzenia.

Odkrycie i wprowadzenie do praktyki anestezjologicznej środków zwiotczających mięśnie jakościowo zmieniło podejście do skojarzonego łagodzenia bólu. Rozluźnienie mięśni, które osiągano jedynie przy dużych (toksycznych) stężeniach środków znieczulających, obecnie zapewniają środki zwiotczające mięśnie. Dzięki temu możliwe jest osiągnięcie odpowiedniego poziomu uśmierzania bólu przy zastosowaniu stosunkowo małych dawek leków przy jednoczesnym zmniejszeniu ich toksycznego działania, np. propofolem można wyciszyć świadomość. relaksację należy zapewnić środkami zwiotczającymi mięśnie, analgezję podawaniem fentanylu. W tym przypadku odpowiednią wymianę gazową zapewnia wentylacja mechaniczna.

Takiego snu nie można porównać ze zwykłym codziennym snem, kiedy człowieka można obudzić najmniejszym szelestem. Podczas snu medycznego osoba zasadniczo wyłącza na pewien czas prawie wszystkie ważne układy, z wyjątkiem układu sercowo-naczyniowego.

Lek do przedwstępnego leczenia

Przed poddaniem się znieczuleniu ogólnemu pacjent musi przejść specjalne szkolenie - premedykację. Prawie wszyscy ludzie odczuwają niepokój lub strach przed operacją. Stres wywołany lękiem może mieć niezwykle negatywny wpływ na przebieg operacji. W tym momencie pacjent przeżywa ogromne wydarzenie, które prowadzi do nieprawidłowego działania ważnych narządów - serca, nerek, płuc, wątroby, co jest obarczone powikłaniami podczas operacji i po jej zakończeniu.

Z tego powodu anestezjolodzy uważają za konieczne uspokojenie pacjenta przed operacją. W tym celu przepisuje się mu leki uspokajające - nazywa się to premedykacją. W przypadku operacji zaplanowanych z wyprzedzeniem, premedykację przeprowadza się dzień wcześniej. Jeśli chodzi o przypadki awaryjne, jest ono bezpośrednio na stole operacyjnym.

Główne etapy, rodzaje i etapy znieczulenia ogólnego

Znieczulenie ogólne przeprowadza się w trzech etapach:

• Znieczulenie wprowadzające lub indukcja- przeprowadzane zaraz po umieszczeniu pacjenta na stole operacyjnym. Podaje mu leki zapewniające głęboki sen, pełne odprężenie i uśmierzenie bólu.
• Znieczulenie podtrzymujące— anestezjolog musi dokładnie obliczyć ilość potrzebnych leków. Podczas operacji wszystkie funkcje organizmu pacjenta są stale monitorowane: mierzone jest ciśnienie krwi, monitorowana jest częstość tętna i oddech. Ważnym wskaźnikiem w tej sytuacji jest praca serca oraz ilość tlenu i dwutlenku węgla we krwi. Anestezjolog musi być świadomy wszystkich etapów operacji i czasu jej trwania, aby w razie potrzeby móc dodać lub zmniejszyć dawkę leków.
• Budzenie- wybudzenie ze znieczulenia. Anestezjolog dokładnie przelicza ilość leków, również po to, aby na czas wybudzić pacjenta z głębokiego snu polekowego. Na tym etapie leki powinny zakończyć swoje działanie, a osoba stopniowo zaczyna się budzić. Uwzględnione są wszystkie narządy i układy. Anestezjolog nie opuszcza pacjenta, dopóki nie odzyska pełnej przytomności. Oddech pacjenta powinien się usamodzielnić, ciśnienie krwi i tętno powinny się ustabilizować, odruchy i napięcie mięśniowe powinny całkowicie powrócić do normy.

Znieczulenie ogólne składa się z następujących etapów:

• Znieczulenie powierzchowne- zanika i nie jest odczuwalny, ale odruchy mięśni szkieletowych i narządów wewnętrznych pozostają.
• Lekkie znieczulenie- mięśnie szkieletowe rozluźniają się, zanika większość odruchów. Chirurdzy mają możliwość wykonywania lekkich operacji powierzchownych.
• Pełne znieczulenie- rozluźnienie mięśni szkieletowych, zablokowane są prawie wszystkie odruchy i układy, z wyjątkiem układu sercowo-naczyniowego. Możliwe staje się przeprowadzanie operacji o dowolnej złożoności.
• Ultragłębokie znieczulenie– można powiedzieć, że jest to stan pomiędzy życiem a śmiercią. Prawie wszystkie odruchy są zablokowane, mięśnie zarówno szkieletowe, jak i gładkie są całkowicie rozluźnione.

Rodzaje znieczulenia ogólnego:

• maska;
• dożylny;
• ogólny.

Okres adaptacyjny po znieczuleniu ogólnym

Po wyzdrowieniu pacjenta ze znieczulenia ogólnego lekarze monitorują jego stan. Powikłania znieczulenia ogólnego są niezwykle rzadkie. Po każdej operacji pojawiają się wskazania. Na przykład, jeśli przeprowadzono operację jamy brzusznej, przez pewien czas nie należy pić wody. W niektórych przypadkach jest to dozwolone. Kwestia poruszania się pacjenta po operacji budzi dziś kontrowersje. Wcześniej uważano, że wskazane jest, aby człowiek jak najdłużej pozostawał w łóżku. Obecnie zaleca się samodzielne wstawanie i poruszanie się w stosunkowo krótkim czasie po operacji. Uważa się, że sprzyja to szybkiemu powrót do zdrowia.

Wybór metody uśmierzania bólu

Za przebieg znieczulenia odpowiada anestezjolog. On wraz z chirurgiem i pacjentem decyduje, jaki rodzaj znieczulenia będzie preferowany w konkretnym przypadku. Na wybór metody uśmierzania bólu wpływa wiele czynników:

• Zakres planowanej interwencji chirurgicznej. Przykładowo usunięcie pieprzyka nie wymaga znieczulenia ogólnego, jednak interwencja chirurgiczna na narządach wewnętrznych pacjenta to poważna sprawa i wymaga głębokiego i długotrwałego snu leczniczego.
• Stan pacjenta. Jeśli stan pacjenta jest poważny lub spodziewane są powikłania po operacji, znieczulenie miejscowe nie wchodzi w grę.
• Doświadczenie i kwalifikacje chirurga. Anestezjolog w przybliżeniu zna przebieg operacji, szczególnie w przypadkach, gdy nie jest to jego pierwsza współpraca z chirurgiem.
• Ale oczywiście anestezjolog, mając możliwość wyboru i przy braku przeciwwskazań, zawsze wybierze metodę łagodzenia bólu, która jest mu najbliższa i w tej kwestii lepiej na nim polegać. Niezależnie od tego, czy jest to znieczulenie ogólne, czy miejscowe, najważniejsze jest to, że operacja zakończyła się sukcesem.

Notatka dla pacjenta przed operacją

Przed zabiegiem zawsze następuje komunikacja pomiędzy pacjentem a anestezjologiem. Lekarz powinien zapytać o wcześniejsze operacje, jakie znieczulenie zastosowano i jak pacjent je tolerował. Ze strony pacjenta bardzo ważne jest, aby powiedzieć lekarzowi wszystko, nie pomijając najdrobniejszego szczegółu, ponieważ może to odegrać rolę podczas operacji.

Przed operacją pacjent musi pamiętać choroby, które musiał znosić przez całe życie. Dotyczy to szczególnie chorób przewlekłych. Pacjent powinien także poinformować lekarza o przyjmowanych obecnie lekach. Możliwe, że oprócz wszystkich powyższych pytań lekarz zada jeszcze wiele dodatkowych pytań. Potrzebuje tych informacji, aby wyeliminować najmniejszy błąd przy wyborze metody łagodzenia bólu. Poważne powikłania znieczulenia ogólnego zdarzają się niezwykle rzadko, jeśli wszystkie czynności zarówno po stronie anestezjologa, jak i pacjenta zostały wykonane prawidłowo.

Znieczulenie miejscowe

Znieczulenie miejscowe w większości przypadków nie wymaga interwencji anestezjologa. Chirurdzy mogą samodzielnie wykonać tego rodzaju znieczulenie. Po prostu wstrzykują w miejsce operacji lek medyczny.

W przypadku znieczulenia miejscowego zawsze istnieje ryzyko, że zostanie podana niewystarczająca ilość leku i nie będzie odczuwalny próg bólu. W tym przypadku nie ma powodu do paniki. Należy poprosić lekarza o dodanie leku.

Znieczulenie kręgosłupa

W znieczuleniu rdzeniowym zastrzyk wykonuje się bezpośrednio do rdzenia kręgowego. Pacjent odczuwa jedynie sam zastrzyk. Po podaniu znieczulenia cała dolna część ciała staje się odrętwiała i traci wszelką wrażliwość.

Ten rodzaj znieczulenia jest z powodzeniem stosowany przy operacjach nóg, urologii i ginekologii.

Znieczulenie zewnątrzoponowe

Podczas znieczulenia zewnątrzoponowego w obszar pomiędzy kanałem kręgowym a rdzeniem kręgowym wprowadza się cewnik, przez który

Czasami stosowany w celu uśmierzania bólu podczas porodu, a często podczas długotrwałych operacji z zakresu ginekologii i urologii.

Co jest lepsze, znieczulenie zewnątrzoponowe czy znieczulenie ogólne? Jest to dziś bardzo kontrowersyjna kwestia. Każdy ma na ten temat swoje własne argumenty.

Znieczulenie maską

Znieczulenie maskowe, czyli znieczulenie ogólne wziewne, wprowadzane jest do organizmu poprzez drogi oddechowe pacjenta. Przy tego rodzaju znieczuleniu sen podtrzymywany jest dzięki specjalnemu gazowi, który anestezjolodzy dostarczają poprzez maskę nakładaną na twarz pacjenta. Używany do lekkich, krótkotrwałych operacji.

Jeśli stosowane jest znieczulenie maskowe, najważniejsze dla pacjenta jest słuchanie lekarza: oddychaj, gdy prosi, rób, co mówi, odpowiadaj na zadawane przez niego pytania. Dzięki znieczuleniu maskowemu łatwo jest uśpić pacjenta i równie łatwo go obudzić.

Znieczulenie dożylne

W znieczuleniu dożylnym leki wywołujące leczniczy sen i relaksację wstrzykuje się bezpośrednio do żyły. Pozwala to na osiągnięcie szybkiego efektu i wysokiej jakości rezultatów.

Znieczulenie dożylne można stosować przy wielu różnych operacjach. Najczęściej występuje w chirurgii klasycznej.

Znieczulenie ogólne wieloskładnikowe z rozluźnieniem mięśni

Ten rodzaj znieczulenia nazywany jest wieloskładnikowym, ponieważ łączy w sobie znieczulenie maskowe i dożylne. Oznacza to, że składniki znieczulenia ogólnego podaje się w postaci leków dożylnie i w postaci gazów przez układ oddechowy. Ten rodzaj znieczulenia pozwala osiągnąć maksymalne rezultaty.

Miorelaksacja to rozluźnienie wszystkich mięśni szkieletowych. Jest to bardzo ważny punkt podczas wykonywania zabiegu.

Ogólne znieczulenie. Przeciwwskazania

Istnieją pewne przeciwwskazania do stosowania znieczulenia ogólnego:

• niewydolność sercowo-naczyniowa;
• ciężka niedokrwistość;
• zawał mięśnia sercowego;
• zapalenie płuc;
• ostre choroby nerek i wątroby;
• astma oskrzelowa;
• ataki epilepsji;
• leczenie antykoagulantami;
• takie jak tyreotoksykoza, niewyrównana cukrzyca, choroby nadnerczy;
• pełny brzuch;
• ciężkie zatrucie alkoholem;
• brak anestezjologa, niezbędnych leków i sprzętu.

Znieczulenie ogólne i miejscowe to bardzo ważny element współczesnej chirurgii. Żadna operacja nie odbędzie się bez złagodzenia bólu. W tej kwestii należy oddać lekarstwu, ponieważ nie każdy człowiek jest w stanie znieść bolesny szok.