Pierwotne nowotwory mnogie. Błędy w diagnostyce pierwotnych nowotworów złośliwych mnogich. Taktyka leczenia i rokowanie

1 Państwowy Uniwersytet Medyczny Uralu Południowego Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej
2 Regionalna Przychodnia Onkologii Klinicznej w Czelabińsku

W wielu krajach nowotwory złośliwe pozostają jednym z głównych problemów współczesnej medycyny. Problem ten dotyczy także Rosji, gdzie rocznie rejestruje się ponad 500 000 nowych przypadków raka.

Obecność dwóch lub więcej niezależnych nowotworów złośliwych u pacjenta z nowotworem, zdiagnozowanych jednocześnie lub sekwencyjnie, definiuje się jako pierwotne nowotwory mnogie. Zgodnie z klasyfikacją pierwotne nowotwory złośliwe mnogie dzieli się zazwyczaj ze względu na czas wystąpienia na synchroniczne i metachroniczne. Kryterium metachronii to odstęp między zdiagnozowanymi nowotworami wynoszący co najmniej 1 rok i co najmniej 6 miesięcy w przypadku raka in situ. Odstęp między pierwszym a drugim guzem wynoszący do 6–12 miesięcy klasyfikuje się jako nowotwory synchroniczne.

Odsetek pacjentów z pierwotnymi nowotworami mnogimi wśród pacjentów, u których po raz pierwszy w życiu zdiagnozowano nowotwór złośliwy, w Rosji wyniósł w 2009 roku 2,5% (w 1999 r. – 1,9%). W obwodzie czelabińskim pierwotne zmiany mnogie rozpoznano u 6,7% pacjentów i wykazują one tendencję do narastania.

Cel— badanie klinicznych i epidemiologicznych aspektów synchronicznych i metachronicznych uszkodzeń narządu wzroku.

Materiał i metody. Badanie kliniczno-epidemiologiczne przeprowadzono na podstawie Okręgowej Przychodni Onkologii Klinicznej w Czelabińsku na podstawie retrospektywnej analizy „Zgłoszeń pacjenta z po raz pierwszy zdiagnozowaną chorobą nowotworową lub innym nowotworem złośliwym” (druk nr 090/ u), kartę ambulatoryjną pacjenta i historię choroby (druk nr 003/r). Kohortę badawczą stanowiło 3220 pacjentów pierwotnych z nowotworami złośliwymi narządu wzroku w wieku od 30 do 79 lat, średnia wieku wynosiła 59 ± 0,2 roku, mężczyźni – 1383 (42,9%), kobiety – 1837 (57,1%).

Rozpoznanie złośliwej patologii narządu wzroku opiera się na wywiadzie, złożonym badaniu klinicznym, instrumentalnym i laboratoryjnym, w tym badaniu cytologicznym i patohistologicznym.

Wyniki badań opracowano z wykorzystaniem pakietu statystycznego STATISTICA 6.0 w środowisku Windows oraz programu komputerowego „BIOSTAT”.

Wyniki i dyskusja. Badanie częstości występowania pierwotnych zmian mnogich narządu wzroku wykazało, że wykryto je u 85 z 3220 (2,64%) chorych na pierwotne nowotwory złośliwe narządu wzroku.

Zgodnie z celami pracy zbadano częstość występowania pierwotnych zmian mnogich w strukturze nowotworów złośliwych w poszczególnych latach, a uzyskane dane przedstawiono w tabeli 1.

Jak wynika z danych przedstawionych w tabeli 1, wyniki analizy porównawczej częstości występowania pierwotnych zmian mnogich u chorych na nowotwory złośliwe narządu wzroku i nowotworów złośliwych o innych lokalizacjach wykazały, że częstość występowania pierwotnych zmian mnogich u chorych na nowotwory złośliwe nowotworów narządu wzroku zmieniała się w latach 2001–2010 w przedziale od 1,30 do 3,51% wynosi średnio 2,64% i nie wykazuje istotnych statystycznie różnic z pierwotnymi mnogimi nowotworami złośliwymi lokalizacji zewnątrzgałkowej.

Jako pierwsi ustaliliśmy częstość występowania metachronicznego wariantu rozwoju procesu nowotworowego z pierwotnymi zmianami mnogimi narządu wzroku, która wynosi 75,1%, zmiany synchroniczne obserwowano u 24,9% chorych.

Biorąc pod uwagę fakt, że w przypadku pierwotnych zmian mnogich może występować kombinacja dwóch, trzech lub więcej guzów, zbadaliśmy rozkład pacjentów z pierwotnymi mnogimi nowotworami złośliwymi narządu wzroku w zależności od liczby guzów. Uzyskane wyniki przedstawiono w tabeli 2.

Z danych przedstawionych w tabeli 2 wynika, że ​​pierwotne mnogie zmiany złośliwe narządu wzroku najczęściej występują w połączeniu z jednym guzem – u 68,2% chorych, istotnie rzadziej – z dwoma – 18,8% chorych, z trzema i więcej nowotwory - 13,0%.

Biorąc pod uwagę fakt, że w badanej kohorcie chorych na mnogie pierwotne nowotwory złośliwe narządu wzroku dominowali pacjenci z podwójną lokalizacją guzów, zbadaliśmy częstość stosowania skojarzeń w tej grupie chorych (tab. 3).

Jak wykazały nasze badania (tab. 3), nowotwory złośliwe narządu wzroku z pierwotnymi zmianami mnogimi najczęściej współwystępują z nowotworami złośliwymi skóry (15,7%), rakiem piersi (14,0%) i rakiem macicy (12,3%). , odbytnicy (12,2%) i nerek (10,5%), rzadziej występowały inne lokalizacje.

W metachronicznym wariancie rozwoju drugi guz rozpoznano w ciągu pierwszych pięciu lat życia – u 34,7% chorych, w ciągu 5–10 lat – u 11,5%, powyżej 10 lat – u 15,4% chorych; po pojawieniu się drugiego guza u 15,4% chorych w ciągu pierwszych pięciu lat życia rozpoznano trzeci guz.

wnioski. Badanie aspektów klinicznych i epidemiologicznych synchronicznych i metachronicznych nowotworów złośliwych narządu wzroku pozwoliło ustalić częstość występowania tej zmiany, która wynosiła 2,6%. Obraz kliniczny charakteryzuje się występowaniem metachronicznego wariantu rozwoju procesu nowotworowego - 75,1%, najczęstszą kombinacją ze złośliwymi nowotworami skóry i rakiem piersi.

Strona źródłowa: 472

SYNCHRONICZNY RAK PIERSI: KLINICZNY, DIAGNOSTYKA, LECZENIE, PROGNOZA

I.Yu. Filyushkina, V.M. Iwanow, Yu.V. Kupdenok

GU RONC im. N.N. Błochin RAMS, Moskwa

Rak piersi (BC) jest obecnie jednym z najczęściej występujących nowotworów złośliwych u kobiet. W strukturze zachorowań na nowotwory w Rosji na pierwszym miejscu znajduje się rak piersi, a jego częstość stale rośnie. Liczba przypadków w 2004 r. wyniosła 49,2 tys., a liczba zgonów 23 tys. Zapadalność na raka piersi w Moskwie i Petersburgu w 2004 r. wyniosła odpowiednio 51,4 i 48,3 na 100 000 mieszkańców.

Pierwotne nowotwory złośliwe mnogie to nowotwory, które powstają jednocześnie lub naprzemiennie. Rozwijają się niezależnie i niezależnie od siebie w obrębie jednego lub kilku narządów. Synchroniczny rak piersi jest jednym z wariantów pierwotnego raka mnogiego; Według niektórych autorów jest to przejaw wielocentryczności choroby w sparowanym narządzie. Najważniejszym objawem synchronicznego raka piersi jest jednoczesne występowanie nowotworów w obu gruczołach sutkowych, jednak wielu autorów dopuszcza możliwość wystąpienia odstępu między pierwszym a drugim guzem w ciągu 6-12 miesięcy. Guzy synchroniczne gruczołów sutkowych wykrywane są istotnie rzadziej (22,7%) niż nowotwory metachroniczne (69,6%).

Udział raka piersi wśród wszystkich pierwotnych nowotworów mnogich wynosi od 8 do 21,9%. Według Państwowego Instytutu Rosyjskiego Centrum Badań nad Rakiem im. N.N. Błochina RAMS, pierwotny wieloośrodkowy rak piersi wynosił 5,7%, synchroniczny – 0,9%, metachroniczny – 1,0%, przerzutowy – 0,98%.

W przypadku pierwotnych mnogich synchronicznych nowotworów złośliwych drugiego guza nie rozpoznaje się w trakcie badania u 25,3% kobiet. Udoskonalanie metod terminowej diagnozy, identyfikowanie cech lub wzorców występowania i przebiegu klinicznego synchronicznego raka piersi, udoskonalanie metod kompleksowego leczenia przyczyniają się do poprawy wyników leczenia, a w efekcie wydłużenia średniej długości życia pacjentek. Mammografia pozostaje obecnie główną metodą diagnozowania raka piersi. T. Murphy i in. Na podstawie badania mammografii 35 pacjentek z synchronicznym rakiem piersi doszliśmy do wniosku, że objawy mammograficzne raka synchronicznego nie różnią się od objawów raka jednostronnego. Obustronne guzy synchroniczne bardzo często mają te same objawy zewnętrzne i są zlokalizowane

w gruczołach sutkowych w postaci „odbicia lustrzanego”. Mammografię należy wykonać obustronnie, nawet jeśli zajęty jest jeden gruczoł.

Pomimo dużej czułości mammografii (92,5%), w niektórych przypadkach nie dostarcza ona zbyt wielu informacji. Mammografia rezonansu magnetycznego (MRM) gruczołów jest dodatkową skuteczną metodą kompleksowej diagnostyki patologii piersi i jest wykonywana w przypadku, gdy inne metody obrazowania są nieskuteczne (czułość 99,2%, swoistość 97,9%, dokładność 98,9%).

Wskazane jest stosowanie MRM:

Kiedy zmiany są wyraźnie widoczne (na mammografii), nie są one całkowicie wyraźne i mają znaczenie kliniczne;

W przypadku niejasnych zmian (na mammografii), w szczególności w przypadku podejrzenia obecności nowotworu u młodych kobiet o gęstej strukturze tkankowej;

Aby wyjaśnić przyczyny lokalnych objawów w gruczole sutkowym;

Identyfikacja obszarów mikrozwapnień;

W diagnostyce różnicowej guzkowych postaci raka i choroby włóknisto-torbielowatej, gdy pacjent kategorycznie odmawia wykonania biopsji nakłucia;

Wyszukiwanie ukrytych form raka piersi u pacjentów z wieloma przerzutami o nieznanym pierwotnym umiejscowieniu;

Aby wyjaśnić lokalną powszechność tego procesu;

W diagnostyce różnicowej nowotworu złośliwego i martwicy tkanki tłuszczowej.

W ostatnim czasie w literaturze coraz częściej pojawiają się doniesienia o dość dużym znaczeniu scyntymammografii w diagnostyce synchronicznego raka piersi. Istnieją doniesienia o zastosowaniu 99mTc-MIBI w diagnostyce obustronnych guzów piersi. E. Derebek i in. podają, że wczesna i opóźniona scyntygrafia dostarcza ważnych dodatkowych informacji w przypadku synchronicznych zmian w piersiach, nawet w przypadkach, gdy mammografia i dynamiczny MRI są nieskuteczne.

Czynniki genetyczne odgrywają ważną rolę w możliwej predyspozycji do wystąpienia synchronicznego raka piersi. Prawdopodobieństwo wystąpienia raka piersi w rodzinie dodatniej jest 2 razy większe

u pacjentek z synchronicznym rakiem piersi w porównaniu z populacją ogólną. D. Anderson stwierdziła, że ​​nowotwory synchroniczne występujące u kobiet przed menopauzą są ściśle dziedziczne i prawie 30% córek w tej grupie charakteryzuje się wysokim prawdopodobieństwem zachorowania na raka piersi przed 40. rokiem życia. Dane literaturowe dotyczące tego problemu są skąpe i ograniczają się do niewielkiej liczby obserwacji. T. Kinoshita i in. doszli do wniosku, że zmiany genetyczne i mechanizm karcynogenezy w jednostronnym i obustronnym raku piersi są odmienne. E. Ozer i in. badając znaczenie prognostyczne mutacji genu p53 w synchronicznym raku piersi, doszedł do wniosku, że wyraźny stopień mutacji Tr53, zwłaszcza w połączeniu z ekspresją Ki-67 (markera proliferacji komórek nowotworowych), rokuje niekorzystnie czynnikiem ryzyka raka synchronicznego i może służyć jako predyktor rozwoju raka metachronicznego w przeciwległym gruczole sutkowym. JEŚĆ. Bit-Sava stwierdził, że synchroniczny rak piersi w 50% przypadków jest związany z mutacjami w genach BRCA1, BRCA2, a gdy ta dziedziczna choroba łączy się z rakiem jajnika u krewnych pacjentki, mutacje germinalne w genach naprawy DNA wykrywa się u 100 % przypadków.

Całkowite i wolne od choroby przeżycie chorych na synchronicznego raka piersi zależy od czynników prognostycznych. Zdaniem R.A. Kerimova średni wiek chorych na synchronicznego raka piersi wynosi 49,98±2,9 lat. Rola pozostałych czynników prognostycznych (wiek wystąpienia pierwszej miesiączki, czynność jajników i miesiączki, czas laktacji, czas urodzenia pierwszego dziecka, stosunek liczby guzów inwazyjnych do nieinwazyjnych) jest taka sama w przypadku zmian synchronicznych i jednostronnych gruczoły sutkowe.

RA Kerimov, analizując objawy kliniczne obustronnego raka piersi, wykazał, że u 39,5% pacjentek z rakiem synchronicznym stopień zaawansowania zmiany był taki sam po obu stronach, u 60,5% był inny. W 59,3% przypadków stwierdzono zlokalizowane postacie raka. Symetryczne położenie guzów stwierdzono w 22,9% przypadków. U 86% pacjentek guzy były zlokalizowane w zewnętrznej i górnej ćwiartce gruczołów sutkowych. Przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych stwierdzono po obu stronach u 50% chorych, po jednej stronie u 27,9%. Przy zmianach synchronicznych najczęściej obserwowano raka naciekającego obustronnie: przewodowego – u 46,4% chorych, zrazikowego – u 26,2%. U 11,9% chorych stwierdzono połączenie z jednej strony naciekającego raka przewodowego lub zrazikowego z postaciami rzadkimi z drugiej. U 73,8% pacjentów guzy po obu stronach miały tę samą budowę histologiczną,

26,2% - różni. Badanie otaczającej tkanki piersi w raku synchronicznym ujawniło chorobę włóknisto-torbielowatą o różnym nasileniu, w 67,3% przypadków reprezentowaną przez postać proliferacyjną, objawiającą się rozwojem rozrostów wewnątrzprzewodowych i wewnątrzzrazikowych, brodawczaków wewnątrzprzewodowych i obszarów atypii nabłonkowej. U 17,3% chorych wykryto ogniska nowotworu nieinwazyjnego.

Status receptorowy nowotworu ma istotny wpływ na rokowanie. Wysoki poziom receptorów estrogenowych wskazuje na korzystniejsze rokowanie u młodych kobiet, a progesteronowych u starszych pacjentek.

Rozkład chorych na synchronicznego raka piersi według stopnia zaawansowania po każdej stronie przedstawia się następująco: T1-2N0M0 i T1-2N0M0 – 18,6%; T1-2N1M0 i T1-2N1M0 - 9,3%; T3-4N0-2M0 i T3-4N0-2M0 - 24,4%; T1-2N0M0 i T1-2N1M0 - 18,6%; T1-2N0M0 i T3-4N0-2M0 - 9,3%; T1-2N1M0 i T3-4N0-2M0 - 19,8%.

Według Wen-shana Honga i in. , 5- i 8-letnie przeżycie chorych bez przerzutów do węzłów chłonnych, u których występują zmiany jednostronne i obustronne, wynosi 75,6 i 65,5%; 43,8 i 32,9%; Odpowiednio 28,9 i 0%.

Zdaniem R.A. Kerimova, 5-letnie przeżycie całkowite chorych w stopniu I-Pa po obu stronach wyniosło 90,0±5,6%, bez nawrotów – 82,2±4,8%, w stopniu Pb – odpowiednio 75,6±8,7 i 67,4±9,5% w stopniu III - 50,4±3,2 i 40,2±3,6%; na etapie I-At z jednej strony i Pb z drugiej - 79,1 ±5,3 i 69,5±5,5%; w I-Pa i Sha-b - 73,2 ± 8,8 i 65,3 ± 9,2%; z Pb i Sha-b - 51,3±4,7 i 40,4±4,9%. Wczesne stadia nowotworów z jednej strony, w obecności miejscowo zaawansowanego procesu, z drugiej strony mają bardzo niewielki wpływ na przeżycie.

Metody leczenia synchronicznego raka piersi są bardzo zróżnicowane, a ich wybór zależy od czynników prognostycznych. Przez długi czas główną metodą leczenia pozostawała chirurgia - obustronna radykalna mastektomia. Jednak wraz z udoskonaleniem metod chemioterapii i radioterapii stało się możliwe wykonywanie operacji oszczędzających narządy.

W przypadku pierwotnych, nieoperacyjnych postaci nowotworu po jednej lub obu stronach, kompleksowe leczenie daje znacznie lepsze wyniki niż wszystkie inne rodzaje terapii. Terapia neoadjuwantowa w przypadku miejscowo zaawansowanej choroby po jednej lub obu stronach znacząco zwiększa przeżycie zarówno całkowite, jak i wolne od choroby, natomiast leczenie neoadjuwantowe w pierwotnych stadiach resekcyjnych nie prowadzi do istotnej poprawy przeżycia.

W ciągu ostatniej dekady, wraz z pojawieniem się nowych grup leków, nastąpiła rewolucja w terapii hormonalnej raka piersi. Tamoksyfen pozostawał „złotym standardem” terapii hormonalnej przez ponad 30 lat. Jednak częstość nawrotów i profil skutków ubocznych często ograniczają jego wartość praktyczną.

Wyniki badań nad zastosowaniem inhibitorów aromatazy III generacji w leczeniu adiuwantowym wykazały istotnie wyższą skuteczność i lepszą tolerancję w porównaniu z tamoksyfenem. W badaniu ATAC stwierdzono, że 5-letni cykl wstępnej terapii uzupełniającej preparatem Arimi-dex był istotnie skuteczniejszy niż 5-letni cykl leczenia tamoksyfenem i zmniejszał ryzyko nawrotu choroby w grupie pacjentek z hormonozależnym rakiem piersi o 26% (^=0,0002).

Zgodnie z badaniami klinicznymi i zaleceniami dotyczącymi leczenia operacyjnego hormonozależnego raka piersi (EUSOMA 2002, St Gallen 2005) pacjentkom w wieku rozrodczym należy zaproponować 2-letnie leczenie LHRH-a (Zoladex) + tamoksyfenem przez 5 lat jako alternatywa dla chemioterapii. Ten schemat leczenia jest zalecany u wszystkich młodych pacjentek, u których po chemioterapii nie wystąpił brak miesiączki lub poziom kastracji estradiolu i FSH.

Poszukiwania nowych antyestrogenów nie wykazujących działania agonistycznego jak tamoksyfen doprowadziły do ​​odkrycia nowej klasy leków – „czystych” antyestrogenów. Pierwszym lekiem zarejestrowanym do stosowania klinicznego był Faslodex (fulwestrant) w dawce 250 mg miesięcznie. Faslodex to pierwszy nowy rodzaj antyestrogenu, regulatora poziomu receptora estrogenowego (ER), pozbawionego działania agonistycznego

aktywność skoy. Wiązanie preparatu Faslodex z receptorami prowadzi do szybkiego zniszczenia i utraty białek przez receptory, powodując w ten sposób degradację i zniszczenie steroidowych receptorów estrogenowych. Badania kliniczne wykazały wysoką skuteczność preparatu Faslodex stosowanego we wszystkich liniach terapii hormonalnej rozsianego raka piersi.

Do chwili obecnej kwestia możliwości przeprowadzenia operacji oszczędzających narządy w przypadku synchronicznego raka piersi jest przedmiotem dyskusji. Poszukiwaniu odpowiedzi na to pytanie poświęcono wiele badań w ostatnich latach. Większość autorów uważa, że ​​wykonanie tych operacji jest możliwe pod warunkiem spełnienia pewnych wskazań. Zatem T. Agtiga i in. za wskazania do operacji oszczędzających narząd uważa się guz o średnicy mniejszej niż 3 cm, brak rozrostu wielocentrycznego i brak istotnego naciekania przewodów. Autorzy przeprowadzili operacje oszczędzające narządy w przypadku synchronicznego raka piersi u 44% pacjentek po jednej stronie i u 38% pacjentek po obu stronach. Przeżycia w tych grupach i w grupie pacjentek po mastektomii były praktycznie takie same. Podobne dane uzyskało wielu innych autorów. We wszystkich tych badaniach nie było różnic w zakresie przeżycia całkowitego i czasu wolnego od nawrotów ani częstości nawrotów. Wciąż jednak ukazują się pojedyncze publikacje, których autorzy są zdecydowanymi zwolennikami wykonywania większych operacji w przypadku synchronicznego raka piersi.

Podsumowując powyższą analizę danych literaturowych na temat synchronicznego raka piersi, można stwierdzić, że problem ten pozostaje złożony i daleki od pełnego zbadania. Istnieje wiele kontrowersji dotyczących epidemiologii, diagnostyki i leczenia synchronicznego raka piersi.

LITERATURA

1. Davydov M.I., Aksel E.M. Vestn RONTs im. N. N. Blokhina RAMN 2006; 17(3 Appl 1): 47, 82, 108, 113.

2. Selchuk V.Yu. Pierwotne nowotwory mnogie (klinika, leczenie

i wzorce rozwoju). Auto-ref. dis. ...doktor. Miód. Nauka. M.; 1994.

3. Selchuk V. Yu Pierwotne wielokrotne synchroniczne nowotwory złośliwe układu rozrodczego u kobiet. Ros Oncol J 2001;(3):18-21.

4. Murphy T.J., Conant E.F., Hanau CA. i in. Obustronny rak piersi: mammografia i korelacja histologiczna. Radiologia 1995;195(3):617-21.

5. Derebek E., Balci P., Alanyali H. i in. Wykrywanie obustronnego wieloogniskowego raka piersi za pomocą obrazowania sestamibi Tc-99m: rola obrazowania opóźnionego. Clin Nucl Med 1999;24(8):590-3.

6. Anderson DE Badania genetyczne raka piersi: identyfikacja grupy wysokiego ryzyka. Rak 1974;34:1090-7.

7. Kinoshita T., Ueda M., Enomoto K. i in. Porównanie nieprawidłowości genu p53 w obustronnym i jednostronnym raku piersi. Rak 1995;76(12):2504-9.

8. Ozer E., Canda T., Kuyucuolu F. mutacje p53 w obustronnym raku piersi. Korelacja z ekspresją Ki-67 i średnią objętością jądra. Rak Lett 1998;122(1-2):101-6.

9. Bit-Sava E.M. Kliniczne i genetyczne aspekty dziedzicznego raka piersi. Streszczenie autora. dis. ...cad. Miód. Nauka. S.-Pb.; 2005.

10. Kerimov R.A. Obustronny rak piersi: cechy przebiegu i wyniki leczenia. Mammologia 2005;(1):36-41.

11. Kelmendi de Ustaran J.,

Meiss Roberto P. Rak obustronny sin-cronico de mama (aspectos epidemio-logicos). Bol Acad Nac Med Buenos Aires 1986;64(2):492-502.

12. Hong Wen-shan, Yang Ming-tian, Wang Si-yu i in. Zhongliu fangzhi zazhi 2005;12(4):297-300.

13. Letyagin V.P. Pierwotne nowotwory piersi. Praktyczny przewodnik po leczeniu. M.; 2004. s. 205-33.

14. Letyagin V.P., Vysotskaya I.V. Leczenie obustronnych synchronicznych stadiów raka piersi T0-2N0-1M0. Vestn RONC 2004;(4): 23-7.

15. Arimura T., Fukuda M., Ohtuka T. i in. Ocena możliwości oszczędzania piersi u chorych na synchronicznego obustronnego raka piersi. J Jpn Soc Cancer Ther 1994;29(2):513.

Wzrost wielu nowotworów może wystąpić jednocześnie lub naprzemiennie w parach lub różnych narządach. Synchroniczny rak piersi to wykrycie nowotworu złośliwego w obu gruczołach: w większości przypadków nowotwory pojawiają się synchronicznie, ale całkiem możliwe jest zdiagnozowanie złośliwych węzłów w piersi z różnicą 6-12 miesięcy.

Jedną z głównych przyczyn choroby jest genetyczna predyspozycja do synchronicznego uszkodzenia gruczołów sutkowych

Synchroniczny rak piersi

Liczne lokalizacje guza są zawsze niekorzystne prognostycznie. Synchroniczny rak piersi występuje 3 razy rzadziej niż jednostronny rak piersi (23% - rak obustronny, 67% - guz jednostronny). Ale wśród nowotworów mnogich guz obu gruczołów sutkowych może osiągnąć 20% wszystkich przypadków, a najbardziej nieprzyjemne jest to, że w 25% przypadków podczas pierwszego badania nie można natychmiast znaleźć drugiej zmiany. Z powodów najważniejszą rolę odgrywają dziedziczne czynniki genetyczne - synchroniczny rak piersi prawie zawsze występuje na tle mutacji chromosomowych, a dodatkowe czynniki ryzyka związane z cechami hormonalnymi i rozrodczymi nie różnią się od raka o jednostronnej lokalizacji.

Kliniczne cechy wzrostu nowotworu

W większości przypadków sparowany guz atakujący ważny dla kobiety narząd jest dla pacjentki całkowitym zaskoczeniem. Typowe cechy wykrywania mas piersi to:

1. Guzkowe (zlokalizowane) formy raka w obu gruczołach w 60% przypadków;
2. Synchroniczne zaawansowanie wzrostu guza (obie zmiany są na tym samym etapie rozwoju) u 40%, różne stadia wzrostu guza – u 60%;
3. Typową lokalizacją guzów są górne zewnętrzne ćwiartki piersi (w 85% przypadków);
4. „lustrzane podobieństwo” guzów podczas mammografii lub rezonansu magnetycznego (na zdjęciach lekarz zobaczy identyczne węzły po obu stronach);
5. Najczęściej wykrywa się wzrost naciekowy (przewodowy, zrazikowy);
6. W sąsiednich tkankach gruczołowych nie dotkniętych rakiem wykrywa się zjawiska łagodnych postaci mastopatii;
7. Stosunkowo szybkie przerzuty z uszkodzeniem sąsiadujących węzłów chłonnych (do 70%).

Podczas badania profilaktycznego zawsze należy zbadać piersi z obowiązkowym badaniem palpacyjnym obu gruczołów sutkowych. Diagnostyka za pomocą USG, mammografii lub MRI wymaga badania obustronnego.

We wszystkich przypadkach konieczne jest wykonanie sparowanych zdjęć gruczołów sutkowych w celu identyfikacji nowotworów

Testy diagnostyczne

Pierwotne wykrycie guzów po obu stronach nie zawsze jest możliwe podczas rutynowego badania. Najczęściej synchroniczny rak piersi wykrywa się za pomocą mammografii lub tomografii. Przy najmniejszym podejrzeniu rozrostu mnogiego nowotworu konieczne jest wykonanie rezonansu magnetycznego, dzięki któremu można postawić trafną diagnozę i jak najwcześniej rozpocząć leczenie. Badanie MRI gruczołów sutkowych wykonuje się w następujących przypadkach:

1. Jeśli na zdjęciach mammograficznych występują obustronne ogniska nowotworowe o niejasnej strukturze;
2. Podejrzane węzły u młodych kobiet poniżej 35. roku życia;
3. Jeśli kobieta odmawia wykonania biopsji guzów;
4. Aby wyjaśnić stopień kiełkowania tkanki;
5. Aby zidentyfikować ukryte formy onkologii;
6. Jeśli to konieczne, wyklucz łagodne choroby (zwapnienia, martwica tłuszczu), które wyglądają jak nowotwór;
7. Na tle wykrycia odległych przerzutów niewiadomego pochodzenia w piersi.

Synchroniczny rak piersi jest wskazaniem do pogłębionego badania w specjalistycznej poradni przez onkologa: nie można ograniczyć się do badania USG – im pełniej i szybciej zostaną wykonane wszystkie badania, tym szybciej lekarz zaleci skuteczne leczenie.

Taktyka leczenia i rokowanie

Podstawą skutecznego pozbycia się guzów obustronnych jest radykalna operacja polegająca na usunięciu obu gruczołów sutkowych. Ale przy wczesnej diagnozie (dokładna ocena pierwszych objawów guza piersi) i małych guzach (poniżej 3 cm) operacje oszczędzające narządy będą całkiem realistyczne i skuteczne, gdy lekarz będzie starał się zachować zewnętrzny wygląd kobiety piękno jak najbardziej. Oprócz operacji stosuje się:

1. Długie cykle leków hormonalnych hamujących produkcję hormonów estrogenowych;
2. Chemioterapia lekami hamującymi wzrost guza i rozprzestrzenianie się przerzutów komórek nowotworowych;
3. Radioterapia na każdym etapie połączonego narażenia.

Rokowanie dotyczące przeżycia w przypadku nowotworów mnogich jest zawsze gorsze. Synchroniczne, w porównaniu z jednostronnymi zmianami w piersiach, zmniejszają szanse na przeżycie 5 i więcej lat od wykrycia choroby. W przypadku zmian obustronnych i stopnia 1 wskaźnik przeżycia 5-letniego sięga 90%, 2–75%, 3–40% i 4–5%.

Do wyceny: Pozdnyakov S.V., Atroshchenko A.O., Mikhailyants G.S. Taktyka leczenia pacjentów z pierwotnymi nowotworami złośliwymi mnogimi (przegląd obserwacji klinicznych) // Rak piersi. 2015. Nr 13. s. 785

Pierwotne nowotwory złośliwe mnogie (PMMN) to stan, w którym dwa lub więcej nowotworów złośliwych zostaje wykrytych u tej samej osoby jednocześnie lub po pewnym (dowolnym) okresie czasu. PMNO to grupa chorób wchodzących w skład większej grupy pierwotnych nowotworów mnogich (PMT), do których zaliczają się nowotwory łagodne.

Pierwszy w literaturze przypadek PMO opisał Awicenna u kobiety z obustronnym zajęciem guzów gruczołu sutkowego. Następnie pojawiły się pojedyncze opisy jednoczesnego lub sekwencyjnego występowania nowotworów u pacjentów.

Koncepcję pierwotnej mnogości nowotworów po raz pierwszy wprowadził w praktyce w 1869 roku Billroth, uważany za twórcę badań nad tym problemem. Zdefiniował 3 główne kryteria mnożenia guza pierwotnego:

1) guzy są zlokalizowane w różnych narządach;

2) mają inną budowę morfologiczną;

3) każdy z nowotworów wytwarza własne przerzuty.

Następnie przepisy te zrewidowano i w 1932 r. S. Warren wraz z O. Gatesem ustalili, że jedynym i obowiązkowym warunkiem rozpoznania PME jest udowodnione prymat każdego z nowotworów, tj. nie powinny one mieć charakteru przerzutowego (przerzuty limfogenne, krwiopochodne lub implantacyjne).

W Rosji sprawami PMO zajmował się A.A. Serebryakov (pionier w badaniu tego zagadnienia), G.G. Nepryachin, N.N. Pietrow.

W 1968 roku pojawiła się jedna z pierwszych klasyfikacji PMO, zaproponowana przez S.M. Slipchak (tabela 1).

Później zidentyfikowano błąd w klasyfikacji SM. Slipchak – brak grup guzów synchroniczno-metachronicznych i metachroniczno-synchronicznych. W 1974 roku opublikowano nową, zaktualizowaną klasyfikację zaproponowaną przez V.G. Bebyakina (tabela 2). Osobliwością tej klasyfikacji jest to, że odzwierciedla ona kombinacje nowotworów złośliwych, złośliwych i łagodnych, mnogich nowotworów złośliwych i łagodnych.

Dotychczas zgromadzono wiele doświadczeń w badaniach PMO, w ich strukturze zidentyfikowano grupę PMZNO, a ich klasyfikację zaproponował G.G. Nepryachin (Tabela 3).

Odnotowano, że w ostatnim czasie częstość występowania PMNO wzrosła około 9-krotnie. Przyczyną wielu przypadków PMNO są aberracje w określonych genach lub grupach genów (zespół Lee-Fraumeni, który charakteryzuje się całą gamą nowotworów: kostniakomięsak, mięsak tkanek miękkich, guzy mózgu, białaczka, rak piersi itp.; dziedziczna rak piersi i jajnika, dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością (HNPCC, dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością) – zespół Lyncha, rodzinna gruczolakowatość coli (FAP, rodzinna gruczolakowatość coli)). W innych przypadkach nie zawsze można znaleźć przyczynę mnogości nowotworów.

Poniżej przedstawiono obserwację kliniczną pierwotnych mnogich guzów metachroniczno-synchronicznych.

Pacjent G., 68 lat. Została przyjęta na oddział gastroenterologii nr 4 (GEO-4) Moskiewskiego Centrum Badań Klinicznych Moskiewskiego Departamentu Zdrowia (MCNC) z dolegliwościami związanymi z okresowymi bólami w podbrzuszu, prawym podżebrzu o umiarkowanym nasileniu. Objawom tym towarzyszy pojawienie się niewielkiej ilości krwi w stolcu. Pacjentka zaobserwowała także utratę masy ciała o 15 kg w ciągu 5 miesięcy. z zachowanym apetytem i okresowymi krwawieniami z pochwy przez 3 miesiące.

Z wywiadu ustalono, że pacjentka cierpiała na zaparcia od ponad 15 lat. Samodzielnie regulowała wypróżnienia, zażywając środki przeczyszczające. W 2011 roku przeszła kurację lekami przeciwbakteryjnymi na przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, po której nasiliły się zaparcia i pojawiły się bóle brzucha. Nie prosiła o pomoc ani nie poddawała się badaniom. W sierpniu 2013 roku zauważyła obecność krwi w stolcu. Nie zwróciła się jednak ponownie o pomoc do instytucji medycznych. W grudniu 2013 roku pojawił się silny ból w nadbrzuszu. Udałam się do lekarza do przychodni w moim miejscu zamieszkania. W dniu 30 grudnia 2013 roku wykonano gastroskopię, która wykazała niewydolność serca, nadżerkowe zapalenie błony śluzowej żołądka, zapalenie opuszki oraz rozwijający się polip w przedsionku żołądka. Przeprowadzono cykl leczenia, w tym lekami przeciwwydzielniczymi i solami bizmutu. Nie wykonano kontrolnego badania endoskopowego. W lutym 2014 roku pacjentka zgłosiła się do kliniki w miejscu zamieszkania z dolegliwościami związanymi z wzdęciami, zaparciami, bólami brzucha oraz obecnością niewielkiej ilości krwi w stolcu. Zalecana jest kolonoskopia i irygoskopia. W dniu 5 lutego 2014 roku została podjęta próba wykonania kolonoskopii. W tym przypadku urządzenie wprowadzono do środkowej jednej trzeciej esicy, dalej ze względu na silny ból nie można było go wprowadzić. W badanych obszarach jelita grubego nie stwierdzono zmian organicznych. W dniu 14 lutego 2014 roku podjęto próbę wykonania irygoskopii. Jednak ze względu na to, że pacjentka nie wytrzymuje lewatywy barowej, udało nam się zbadać jedynie odbytnicę i początkowe odcinki esicy – ​​również nie wykryto żadnych zmian. Następnie pacjent przyjmował preparaty enzymatyczne (pankreatynę). W kwietniu-maju 2014 roku ponownie pojawiły się bóle brzucha, wzdęcia i krew w stolcu. Skontaktowałem się z Działem Diagnostyki Klinicznej (CDD) Moskiewskiego Centrum Naukowego. W dniu 6 maja 2014 roku została hospitalizowana w GEO nr 4 Moskiewskiego Centrum Badań Naukowych w celu zbadania i ustalenia taktyki leczenia.

Anamneza. Urodzona w Moskwie, nie pozostawała w tyle za rówieśnikami pod względem rozwoju. W wieku 16 lat przeszła operację wycięcia wyrostka robaczkowego z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. W 2010 roku u pacjenta zdiagnozowano raka podstawnokomórkowego (rak podstawnokomórkowy) skóry twarzy i guz usunięto. Od długiego czasu cierpi na astmę oskrzelową (BA). Jest pod opieką kardiologa z powodu choroby niedokrwiennej serca (CHD), dusznicy bolesnej i nadciśnienia oraz u endokrynologa z powodu cukrzycy typu 2 (DM). Pacjentka ma również jaskrę lewego oka, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek od 7 lat, przewlekłe nawracające zapalenie pęcherza moczowego, polip trzonu macicy (rozpoznany w 2013 r.), osteochondrozę kręgosłupa lędźwiowego, obustronną gonartrozę I stopnia. Nie pali, nie używa alkoholu ani narkotyków. Rak nie został oficjalnie wykryty u bliskich krewnych. Menopauza od 17 lat.

Stan obiektywny. Pacjent jest świadomy, adekwatny, zorientowany w przestrzeni i czasie, krytyka nie jest zaburzona. Wzrost – 159 cm, waga – 81 kg. Skóra jest czysta. Na skórze lewego policzka po usunięciu raka podstawnokomórkowego w 2010 roku widoczna jest biaława blizna (ryc. 1). Klatka piersiowa jest cylindryczna; perkusja – umiarkowane pudełkowe brzmienie. Osłuchiwanie – oddech pęcherzykowy, nieco chropawy. Granice płuc mieszczą się w normalnych granicach. Powierzchnia serca nie ulega zmianie, granice serca rozszerzają się w lewo o 1 cm, ciśnienie krwi wynosi 130/80 mm Hg. Art., puls – do 80 uderzeń/min. Obszar nerek nie ulega zmianie, nerki nie są wyczuwalne. Oddawanie moczu nie jest zaburzone. Brzuch nie jest wzdęty i miękki. Przy palpacji odczuwa lekki ból w lewej połowie. Nie ma żadnych objawów otrzewnowych. Wątroba nie jest wyczuwalna, nie wykryto formacji zajmujących przestrzeń przez przednią ścianę brzucha. Obwodowe węzły chłonne nie są powiększone.

Dane z badania klinicznego pacjenta. W kolonoskopii uwidoczniono okrągły guz guzowaty w górnej 1/3 esicy, zwężający światło jelita, krwawienie kontaktowe (ryc. 2), wykonano biopsję; w innych częściach jelita grubego - bez patologii.

Ezofagogastroduodenoskopia ujawniła przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka z obecnością nadżerek w trzonie żołądka, nadżerkowym zapaleniem opuszki i niewydolnością serca; w jamie żołądka stwierdza się 2 polipy o średnicy odpowiednio 0,2 i 0,5 cm (pobrano biopsję). Badanie histologiczne nr 14610-11/14: błona śluzowa żołądka z obrazem przewlekłego, ciężkiego, nieaktywnego zapalenia błony śluzowej żołądka. HP+.

Wykonano USG narządów jamy brzusznej, w którym stwierdzono umiarkowane powiększenie wątroby, rozsiane zmiany w wątrobie i trzustce (przewlekłe zapalenie trzustki).

Według danych ultradźwiękowych narządów miednicy ustalono, że ciało macicy ma równy kontur, myometrium ma symetryczną grubość, średnią echogeniczność z obecnością ogniskowej niejednorodności; węzeł o wymiarach 10x9 mm zlokalizowany jest śródmiąższowo i podsurowiczo wzdłuż ściany tylnej, podobne węzły 8x5 i 8,6x6 mm zlokalizowane są śródmiąższowo wzdłuż ściany tylnej. Na ścianie przedniej, bliżej cieśni, znajduje się węzeł hipoechogeniczny o wymiarach 7,4 x 5 mm (ryc. 3); szyjka macicy ma niejednorodną gęstość, w jej ścianie wykrywane są cysty o średnicy do 3 mm; endometrium jest niejednorodne, o grubości do 18 mm; jama macicy rozszerza się w wyniku gromadzenia się płynu i formacji wolumetrycznej o wymiarach 27 x 19 x 25 mm wychodzącej z endometrium (ryc. 4).

Wykonano wielorzędową tomografię komputerową (CT) klatki piersiowej, brzucha i miednicy. Nie otrzymano danych o zmianach przerzutowych w płucach, wykryto rozsianą pneumosklerozę, objawy przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), nie otrzymano danych o obecności przerzutów w wątrobie, występują objawy stłuszczenia wątroby, w projekcji od wejścia do miednicy małej w esicy, pogrubienie jej ściany określa się do 19 mm do 40 mm (ryc. 5). W ciele macicy określa się zwapnione okrągłe węzły mięśniakowe; węzły chłonne zaotrzewnowe i węzły miednicy nie są powiększone.

Badanie zewnętrznej czynności układu oddechowego nie wykazało zmian w spirogramie.

Echokardiografia ujawniła umiarkowany przerost mięśnia lewej komory (LV); wnęka prawej komory znajduje się w górnej granicy normy, obserwuje się oznaki związanych z wiekiem zmian w ścianach aorty, pierścieniach zastawki mitralnej i aortalnej; niedomykalność mitralna pierwszego stopnia, objawy dysfunkcji rozkurczowej LV pierwszego typu; nie stwierdzono zaburzeń lokalnej kurczliwości mięśnia sercowego; Frakcja wyrzutowa LV – dostateczna (58,9%); osierdzie – bez cech.

Pacjenta wykonano irygoskopię, podczas której w rzucie jednej trzeciej górnej esicy okrężnicy uwidoczniono utrzymujące się koliste zwężenie światła do 1 cm na długości około 3,5 cm, w pozostałych odcinkach esicy nie stwierdzono zmian patologicznych. okrężnica.

W badaniu rentgenowskim narządów klatki piersiowej stwierdzono obraz stwardnienia płuc, poszerzenia cienia lewej komory serca i miażdżycy aorty.

Diagnoza i leczenie. W dniu 15 maja 2014 roku odbyła się konsultacja z udziałem lekarza onkologa, ginekologa, koloproktologa, anestezjologa-resuscytatora i gastroenterologa. Wniosek: biorąc pod uwagę obecność u pacjentki krwawiącego dużego polipa endometrium oraz guza kolistego esicy, w pierwszym etapie zaleca się wykonanie diagnostycznego łyżeczkowania macicy i resekcji polipa endometrium. Po otrzymaniu wniosków z badań histologicznych (próbki biopsji guza esicy i usuniętego polipa endometrium) należy podjąć decyzję o dalszej taktyce leczenia.

W dniu 19 maja 2014 roku pacjentka przeszła diagnostyczne łyżeczkowanie macicy i resekcję polipa endometrium.

Badanie histologiczne nr 14612-17/14 (biopsja guza esicy): gruczolakorak jelita grubego.

Badanie histologiczne nr 17069-84/14 (polip mięśniówki macicy): zeskrobane fragmenty litego guza złośliwego: rak niezróżnicowany.

Na podstawie danych z badań, wywiadu i danych z badania patomorfologicznego postawiono rozpoznanie kliniczne.

Choroba główna: PMNC: esowaty rak okrężnicy cT3N0M0 stopień II; synchroniczny rak trzonu macicy z TxN0M0; metachroniczny rak podstawnokomórkowy skóry twarzy. Stan po leczeniu operacyjnym raka podstawnokomórkowego skóry twarzy w 2010 roku.

Choroby współistniejące: liczne mięśniaki macicy. IHD: dławica wysiłkowa II klasy funkcjonalnej (FC). Kardioskleroza miażdżycowa. Nadciśnienie III stopnia, stopień II, ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych (CVC) – 4. Cukrzyca typu 2, insulinozależna, o umiarkowanym nasileniu, subkompensowana. BA o mieszanym podłożu (alergicznym i infekcyjnym), przewlekłym przebiegu nawrotowym, remisji. Rozproszona pneumoskleroza. POChP Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, remisja. Przewlekłe, nawracające zapalenie pęcherza moczowego, remisja. Jaskra oka lewego II–III, zaćma początkowa oka lewego, stwardnienie naczyń siatkówki oka lewego. Osteochondroza kręgosłupa lędźwiowego. Obustronna gonartroza pierwszego stopnia.

Biorąc pod uwagę dane z uzyskanego badania histologicznego, zdecydowano o jednoczesnej resekcji esicy z wycięciem macicy i przydatków.

W dniu 30 maja 2014 roku w znieczuleniu kombinowanym pacjent przeszedł laparotomię środkową dolną i środkową. Podczas oględzin w jamie brzusznej i miednicy stwierdzono wyraźny wyrostek zrostowy. Zrosty są ostro oddzielone. Dalsze badania nie wykazały przerzutów w wątrobie, węzłów chłonnych zaotrzewnowych nie powiększonych i wodobrzusza. Esicy okrężnica jest wydłużona - dolichosigma. W esicy, w rzucie jej środkowej trzeciej części, stwierdza się guz o długości do 4 cm, zwężający światło jelita okrężnie. Odcinki okrężnicy powyżej guza do lewego zagięcia okrężnicy są spuchnięte do średnicy 6 cm, wypełnione gazem i gęstym kałem, ściana jest przerostowa i obrzęknięta. Poniżej guza znajduje się zapadnięta esica. Macica ma normalną wielkość i kształt, z węzłami podskórnymi o średnicy do 1,5 cm. Prawy jajnik ma wymiary 2,5x2,0x1,5 cm, niezmieniony, prawy jajowód ma długość około 5 cm, jest zdeformowany. Lewy jajnik ma wymiary 2,5x2,0x1,5 cm, niezmieniony, lewy jajowód ma długość około 5 cm, przestrzeń przednia i zamaciczna bez patologii. Pierwszym etapem operacji było wycięcie macicy i przydatków. Drugi etap polegał na wycięciu esicy z guzem. Biorąc pod uwagę obraz subkompensowanej niedrożności jelit, zdecydowano o utworzeniu sigmostoma końcowego w okolicy biodrowej lewej (ryc. 6, 7).

Całkowity czas trwania interwencji chirurgicznej wyniósł 210 minut. Całkowita utrata krwi – 150 ml.

We wczesnym okresie pooperacyjnym pacjent był leczony na oddziale intensywnej terapii. W drugiej dobie po operacji przekazano ją na oddział ogólny oddziału koloproktologii. W dniu przeniesienia pacjent został aktywowany. Nawet na oddziale intensywnej terapii w 1. dobie po zabiegu pacjentowi wolno było pić wodę niegazowaną w ilości do 500 ml/dobę. Pacjentka rozpoczęła przyjmowanie pokarmu w 2. dobie po leczeniu operacyjnym. Wydzielina z sigmostoma pojawiła się w 4. dobie po zabiegu.

Ogólnie okres pooperacyjny przebiegał gładko. Rana zagoiła się dzięki pierwotnej intencji. Szwy zdjęto po 10 dniach od zabiegu.

Badanie histologiczne materiału pooperacyjnego: w macicy wykryto gruczolakoraka endometrium o niskim stopniu złośliwości, narastającego na ponad połowie grubości mięśniówki macicy i ujścia lewego jajowodu; w tkance tętnicy krezkowej nie stwierdzono tkanki limfatycznej; w esicy okrężnicy wykryto wzrost średnio zróżnicowanego gruczolakoraka typu jelitowego, narastającego przez wszystkie warstwy ściany jelita i wrastającego do krezki; w 12 zbadanych węzłach chłonnych nie stwierdzono wzrostu guza; marginesy resekcji są wolne od wzrostu guza.

Tym samym na podstawie danych z raportu patomorfologicznego materiału operacyjnego postawiono ostateczną diagnozę kliniczną.

Choroba główna: PMNC: rak esicy okrężnicy pT3N0M0 stopień II; synchroniczny rak trzonu macicy pT1сN0M0 stopień IC; metachroniczny rak podstawnokomórkowy skóry twarzy. Stan po leczeniu operacyjnym raka podstawnokomórkowego skóry twarzy w 2010 roku.

Powikłania choroby podstawowej: subkompensowana niedrożność jelit.

Choroby współistniejące: mięśniaki macicy. IHD: dusznica bolesna FC II. Kardioskleroza miażdżycowa. Nadciśnienie III stopnia, stopień II, ryzyko sercowo-naczyniowe 4. Cukrzyca typu 2, insulinooporna, o umiarkowanym nasileniu, subkompensowana. BA o mieszanym podłożu (alergicznym i infekcyjnym), przewlekłym przebiegu nawrotowym, remisji. Rozproszona pneumoskleroza. POChP Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, remisja. Przewlekłe, nawracające zapalenie pęcherza moczowego, remisja. Jaskra oka lewego II–III, zaćma początkowa oka lewego, stwardnienie naczyń siatkówki oka lewego. Osteochondroza kręgosłupa lędźwiowego. Obustronna gonartroza pierwszego stopnia.

Pacjent został wypisany ze szpitala w 11. dobie po leczeniu operacyjnym w stanie zadowalającym.

Obecnie pacjentka przechodzi chemioterapię według schematu XELOX oraz terapię hormonalną progestynami.

wnioski

1. Monitorując pacjentów z różnymi chorobami (zwłaszcza z wcześniej zidentyfikowanymi nowotworami złośliwymi) należy pamiętać o możliwości wystąpienia 2 lub więcej nowotworów złośliwych u tego samego pacjenta, zarówno synchronicznie (jednocześnie), jak i metachronicznie (w odstępie 6 miesięcy lub więcej) , a jeśli pojawią się skargi, które mogą wskazywać na rozwój procesu nowotworowego, przeprowadź kompleksowe badanie.

2. Sukces leczenia chorych na PMNO osiąga się poprzez wybór kompleksowej terapii adekwatnej do stanu pacjenta, z uwzględnieniem specjalnych metod leczenia.

3. Bardzo istotna pozostaje kwestia obserwacji etapowej w grupie osób z już rozpoznanymi nowotworami i poddanych leczeniu z ich powodu.

Tsukanov A.S. i inne Dziedziczne nowotwory przewodu pokarmowego // Onkologia Praktyczna. 2014. T. 15. nr 3. s. 126-133.

Vazenin A.V. i inne.Eseje na temat pierwotnej mnogości nowotworów złośliwych. Czelabińsk, 2000. 170 s.

Popova T.N., Fedorov V.E., Kharitonov B.S. Pierwotne liczne synchroniczne nowotwory złośliwe układu pokarmowego // Almanach medyczny. 2011. nr 5. s. 76-79.

Loginov V.I. i inne Rola metylacji genów supresorowych we wczesnej diagnostyce pierwotnego mnogiego i pojedynczego raka piersi i jajnika // Russian Medical Journal. Onkologia. 2012. Nr 3 (1). s. 20-24.

Statystyka nowotworów złośliwych w Rosji i krajach WNP w 2010 roku / wyd. MI. Davydova, E.M. Aksel. M., 2012. 307 s.

Chissov V.I., Starinsky V.V., Petrova G.V. Nowotwory złośliwe w Rosji w 2010 roku (zachorowalność i umieralność). M., 2012. 260 s.

6130 0

Ponad sto lat temu opublikowano prace T. Billrotha dotyczące identyfikacji dwóch lub więcej niezależnych nowotworów u pacjentów i uzasadnienia możliwości istnienia takiej patologii, co pozwala słusznie uważać go za twórcę doktryny pierwotnej wielości nowotworów nowotwory złośliwe.

Już od połowy ubiegłego wieku liczba publikacji dotyczących problematyki mnogiej pierwotnej zaczęła szybko rosnąć i na początku lat 90. w literaturze światowej opisano ponad 30 tysięcy obserwacji pierwotnego raka mnogiego o różnej lokalizacji.

W ostatnich dziesięcioleciach problematyka nowotworów mnogich nabrała szczególnego znaczenia w onkologii podstawowej i klinicznej ze względu na obserwowany wzrost częstości występowania drugiego, trzeciego i kolejnych nowotworów u chorych na nowotwory.

Pierwotne nowotwory złośliwe mnogie, czyli polinoplazja, to jednoczesne lub naprzemienne powstawanie ognisk nowotworu złośliwego, które rozwijają się niezależnie i niezależnie od siebie w obrębie jednego lub kilku narządów. Polineoplazja jest jedną z opcji rozwoju nowotworów złośliwych u pacjenta chorego na raka.

Częstość występowania pierwotnych nowotworów złośliwych mnogich sięga 2–5% wszystkich nowotworów. Zdaniem większości autorów, w ostatnich dziesięcioleciach można zaobserwować wyraźną tendencję w kierunku wzrostu zachorowalności na polineoplazję.

Wzrost ten wynika z udoskonalenia metod diagnostycznych i wykrywania wczesnych nowotworów, a także zwiększonej efektywności leczenia guzów pierwotnych (pierwszych), pozwalając pacjentowi „przeżyć” do czasu rozwoju drugiego guza. Pierwotne nowotwory mnogie występują u osób w każdym wieku, jednak najczęściej rozwijają się u osób po 50. roku życia, a u mężczyzn w starszym wieku niż u kobiet.

Kryteria pierwotnej mnogości nowotworów złośliwych

Kryteria pierwotnej mnogości nowotworów złośliwych zawsze były przedmiotem dyskusji. Ponieważ obecność kilku guzów pierwotnych w dużej mierze determinuje taktykę leczenia, szczególne znaczenie ma opracowanie kryteriów polineoplazji, którymi można się kierować jeszcze przed rozpoczęciem terapii przeciwnowotworowej.

Uważa się, że uniwersalne oznaki pierwotnej mnogości nowotworów wszystkich lokalizacji nie istnieją i nie mogą istnieć ze względu na różnice w ich onkogenezie i nieskończoną różnorodność wariantów morfologicznych.

Jednak we współczesnej literaturze za najbardziej pouczające uważa się następujące kryteria krotności pierwotnej:

1) każdy guz musi mieć wyraźny obraz złośliwości;
2) nowotwory należy lokalizować oddzielnie;
3) należy wykazać prymat, a nie przerzutowe pochodzenie każdego nowotworu.

Prymat można najpewniej ustalić na podstawie różnic w strukturze histologicznej poszczególnych nowotworów. Innymi słowy, wymagane jest, aby guzy te nie były przerzutami, nawrotami, ani odciskami, które rozwinęły się w wyniku kontaktu z innymi nowotworami (na przykład w obszarach styku dwóch warg lub policzka i języka itp.). W takim przypadku należy przede wszystkim skupić się na oznakach prymatu guza w każdej lokalizacji.

Pojęcie synchronii i metachronii nowotworów

Polineoplazję, zgodnie z czasem ich wykrycia, dzieli się zwykle na synchroniczną (guzy wykrywane są jednocześnie) i metachroniczną (diagnozowaną sekwencyjnie). Podział ten opiera się na czasie trwania odstępu między wykryciem pierwszego i kolejnych nowotworów, ale nie na czasie ich wystąpienia, ponieważ tempo wzrostu nowotworów jest różne i zależy od wielu czynników.

Większość onkologów uznała 6-miesięczny odstęp między wykryciem nowotworu za warunkowe kryterium synchronii lub metachronii. Tak więc, jeśli drugi guz zostanie wykryty w ciągu 6 miesięcy po pierwszym, wówczas proces ten uważa się za synchroniczny, jeśli trwa dłużej niż 6 miesięcy - za metachroniczny.

Ponadto u jednego pacjenta wiele nowotworów można zdiagnozować sekwencyjnie więcej niż raz, czasami po synchronicznej kombinacji. Pod tym względem wyróżnia się grupy guzów synchroniczno-metachronicznych i metachroniczno-synchronicznych.

Obecnie można uznać za ustalone, że guzy metachroniczne wszystkich lokalizacji przeważają nad guzami synchronicznymi. Pod tym względem znaczny udział nowotworów metachronicznych w strukturze polineoplazji przekonująco wskazuje na znaczenie badań klinicznych pacjentów wyleczonych z nowotworów złośliwych.

Oczywiście wszyscy tacy pacjenci wymagają stałego monitorowania przez całe życie i regularnych kompleksowych badań, biorąc pod uwagę narządy i układy, w których najprawdopodobniej rozwinie się drugi guz.

Klasyfikacja pierwotnych nowotworów złośliwych mnogich

Klasyfikacja pierwotnych nowotworów złośliwych mnogich zawsze była przedmiotem szczególnej uwagi, jednak do dziś nie ma praktycznej onkologii, która spełniałaby te potrzeby.

Uwzględniając planowanie leczenia, współczesne klasyfikacje opierają się na możliwych wariantach sytuacji klinicznej, gdzie przede wszystkim bierze się pod uwagę lokalizację nowotworów i stopień rozprzestrzenienia każdego z nich.

Tam są:

1) liczne nowotwory złośliwe w jednym narządzie (tzw. nowotwory usystematyzowane);
2) nowotwory w narządach sparowanych lub symetrycznych (odpowiednie);
3) nowotwory różnych narządów (nieusystematyzowane);
4) połączenie nowotworów litych i układowych;
5) połączenie nowotworów złośliwych z nowotworami granicznymi lub łagodnymi.

Dzięki tej mnogości opcji każdy guz można wykryć na innym etapie procesu nowotworowego, co również wpływa na wybór specjalnej metody leczenia.

Patogenetyczne podłoże pierwotnej mnogości nowotworów złośliwych

Patogenetyczne podłoże pierwotnej mnogości nowotworów złośliwych nie zostało w pełni ustalone. Przyjmowano różne założenia dotyczące przyczyn ich wystąpienia. Wyniki uogólnienia ogromnego materiału klinicznego oraz dane z badań epidemiologicznych pozwalają zidentyfikować szereg czynników etiologicznych determinujących wysokie ryzyko rozwoju nowotworów mnogich.

Nie ulega wątpliwości, że istnieje związek pomiędzy dziedziczną predyspozycją a występowaniem pierwotnego nowotworu mnogiego. Znane są zatem „nowotwory dziedziczne” i zespoły nowotworowe związane z chorobami genetycznymi, w których wzrasta częstość występowania nowotworów złośliwych, w tym pierwotnych mnogich.

W związku z tym w wielu sytuacjach diagnoza „pierwotnych nowotworów mnogich” prawdopodobnie sugeruje, że pacjent ma „klasyczny” dziedziczny nowotwór lub inne przyczyny niezwykle wysokiej predyspozycji do rozwoju patologii onkologicznej.

Pojawienie się kolejnych nowotworów często wiąże się z negatywnym wpływem na organizm pierwotnego, a nawet wyleczonego guza (zespół kankrofilii). Co więcej, ryzyko rozwoju drugiego i kolejnych nowotworów u pacjentów po wyleczeniu pierwszego jest około 1,3 razy większe niż u osób, które wcześniej nie miały nowotworów.

Tak więc u 5-10% pacjentów, którzy przeżyli, rozwija się proces złośliwy o innej lokalizacji, a prawdopodobieństwo pojawienia się nowych niezależnych guzów wzrasta wraz ze wzrostem liczby już zidentyfikowanych.

Rozwój drugich nowotworów zależy od płci i wieku pacjenta, w którym doszło do wyleczenia pierwszego guza, oraz od jego lokalizacji. Szczególnie u osób wyleczonych w dzieciństwie ryzyko wystąpienia drugiego nowotworu jest 10-krotnie wyższe niż u osób zdiagnozowanych w wieku dorosłym, a zapadalność na nowotwory metachroniczne sięga 12%.

Wskazano na możliwą rolę zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego w rozwoju synchronicznej polinoplazji żeńskich narządów płciowych i narządów strefy ustno-gardłowej, zaburzeniach hormonalnych i metabolicznych - w występowaniu mnogich nowotworów narządów hormonozależnych, a także dziedzicznych lub nabytych stany niedoborów odporności.

Liczne obserwacje wskazują, że jedną z najważniejszych przyczyn powstawania pierwotnych nowotworów mnogich jest działanie egzogennych czynników kancerogennych o charakterze chemicznym i fizycznym.

Problem karcynogenezy indukowanej egzogennie ma jeszcze jeden ważny aspekt, związany ze znanym rakotwórczym działaniem cytostatyków i radioterapii. Wielu autorów zauważyło zwiększoną częstość występowania drugiego nowotworu, zwykle w obrębie pola napromieniania, u pacjentów poddawanych radioterapii dużymi dawkami.

Ponadto ryzyko rozwoju nowotworu wzrasta wraz ze zwiększaniem się obszaru napromieniania i zależy od wieku pacjentów. Nowotwory metachroniczne rozwijają się szczególnie często u dzieci leczonych dużymi dawkami promieniowania (powyżej 25 Gy) w skojarzeniu z lekami alkilującymi jako synergetykami ekspozycji na promieniowanie.

W niektórych przypadkach rozwój pierwotnych guzów mnogich można prawdopodobnie wytłumaczyć wielocentrycznością ich pochodzenia z pola nowotworowego, gdy nie wszystkie punkty wzrostu łączą się w jeden węzeł nowotworowy, ale są źródłem wzrostu kilku niezależnych nowotworów. Czas ich manifestacji klinicznej będzie różny i zależy od indywidualnej agresywności wzrostu nowotworu, lokalizacji i może wynosić od kilku miesięcy do kilkudziesięciu lat.

Zatem przyczynami pierwotnej mnogości nowotworów złośliwych może być wiele różnych czynników: genetyczne, środowiskowe, jatrogenne, wirusowe, wewnątrzśrodowiskowe.

Jednak pomimo intensywnego rozwoju badań w tym zakresie, obecnie nadal nie ma jednoznacznych poglądów na szereg zagadnień związanych z polineoplazją. Do chwili obecnej kontrowersyjne pozostaje pytanie, czy mnogość pierwotna jest konsekwencją rozsiewu klonów mikroprzerzutów guza pierwotnego, czy też nowotwory mnogie mają niezależne pochodzenie.

Wyniki badań genetyki molekularnej wskazują na możliwość realizacji każdej z dwóch alternatywnych opcji patogenetycznych wystąpienia polineoplazji.

Ogólne zasady leczenia pierwotnych nowotworów mnogich

Określenie zasadniczych stanowisk w wyborze taktyki leczenia jest jednym z palących aspektów problemu polineoplazji. Jeszcze kilkadziesiąt lat temu wykrycie drugiego nowotworu złośliwego z reguły stanowiło przeciwwskazanie do radykalnego leczenia.

Obecnie, dzięki udoskonaleniu metod terapii przeciwnowotworowej i towarzyszącej, zwiększeniu możliwości rehabilitacji, sytuacja uległa zmianie i samo sformułowanie kwestii opracowania podejść do taktyki leczenia takich pacjentów stało się realne.

Do tego sprowadza się główny punkt strategii leczenia polineoplazji. Co. jeśli pozwala na to stan pacjenta, konieczne jest leczenie wszystkich nowotworów równolegle lub sekwencyjnie. W tym przypadku ogólna zasada jest następująca: nie rezygnując z radykalizmu, należy dążyć do leczenia oszczędzającego narządy i oszczędzającego funkcjonalnie w postaci laserowej, fotodynamicznej, destrukcji popromiennej lub ich łączenia z częściową resekcją narządów.

Punktami wyjścia przy wyborze taktyki leczenia są: nowotwory synchroniczne lub metachroniczne; lokalizacja, stadium, histogeneza i rokowanie każdego ze zidentyfikowanych nowotworów; wiek i stan somatyczny pacjenta, realne możliwości terapii przeciwnowotworowej dla każdego zidentyfikowanego nowotworu oraz ryzyko powikłań.

Rada będzie musiała przede wszystkim ocenić możliwość i cele leczenia (radykalnego, paliatywnego, objawowego) każdego zidentyfikowanego nowotworu oraz ustalić kolejność leczenia jednoczesnego lub sekwencyjnego.

Opracowując plan leczenia, należy wziąć pod uwagę różnorodność sytuacji klinicznych: uszkodzenie jednego, par lub różnych narządów: połączenie nowotworów litych i układowych; połączenie nowotworów złośliwych i granicznych lub łagodnych itp. Na różnorodność programów leczenia będzie miał również wpływ stopień częstości występowania i dopuszczalna objętość specjalnego leczenia dla każdego nowotworu.

Gdy stan somatyczny pacjenta zostaje zachowany, kluczową kwestią jest wybór taktyki leczenia spośród wielu dostępnych opcji dla każdego zidentyfikowanego nowotworu. Jeśli jednoczesne leczenie nie jest możliwe, konieczne jest określenie kolejności działania na różne nowotwory, co czasami jest niezwykle trudne.

Najtrudniej jest opracować strategię leczenia w sytuacji, gdy jeden z nowotworów podlega leczeniu radykalnemu, a drugi, ze względu na miejscowy rozsiew, poddawany jest leczeniu paliatywnemu i rokowania dla niego są niekorzystne.

Jeśli pacjent zostanie uznany za operacyjnego, bardzo ważnym punktem jest ustalenie kolejności operacji jednoczesnych lub sekwencyjnych. Jeżeli oba guzy nadają się do resekcji, preferuje się ich jednoczesne usunięcie lub najpierw przeprowadza się interwencję na narządzie, w którym guz ma gorsze rokowanie, a następnie - korzystniejsze.

Niewątpliwie w trakcie leczenia operacyjnego należy dążyć do rozsądnego zmniejszenia objętości resekcji, a przy warunkowej resekcji wskazane jest wykluczenie interwencji przedłużonych i łączonych, gdyż wiążą się one z poważnymi powikłaniami, dużą śmiertelnością lub głęboką niepełnosprawnością. W okresie pooperacyjnym z reguły wymagana jest uzupełniająca chemioradioterapia, której w miarę możliwości należy unikać w przypadku mnogiej choroby pierwotnej.

Jednocześnie strategia i taktyka synchronicznie i metachronicznie wykrytej polineoplazji mają swoje własne cechy i różnice. Zatem w przypadku nowotworów synchronicznych główne problemy w opracowaniu planu leczenia często wiążą się z koniecznością skojarzonego i kompleksowego leczenia wszystkich zidentyfikowanych nowotworów, które różnią się wrażliwością na promieniowanie i działanie leków.

W przypadku nowotworów metachronicznych w momencie wykrycia drugiego i każdego kolejnego guza należy wziąć pod uwagę dwie pozycje: kompletność wyleczenia wcześniej zidentyfikowanego guza, a także stan somatyczny i wskaźniki funkcji ważnych narządów pacjenta w wyniku wcześniejszego leczenia. Określają zakres opcji klinicznych od najkorzystniejszego do krytycznego.

W przypadku całkowitej remisji po leczeniu zidentyfikowanego wcześniej guza i braku zaburzeń czynnościowych i organicznych, guz metachroniczny należy leczyć jak każdy nowotwór pierwotny, wybierając odpowiedni zestaw korzyści terapeutycznych. Taktykę łączenia guza resztkowego lub uogólnienia pierwszego guza bez zaburzeń funkcjonalnych i organicznych z drugim guzem można porównać z jednocześnie zidentyfikowanymi pierwotnymi guzami mnogimi.

Nie ulega wątpliwości, że w trudnych sytuacjach związanych z polineoplazją wymagana jest szczególnie odpowiedzialna i zrównoważona postawa wobec pacjenta. Oczywiście postulat pozostaje aktualny: leczenie nie powinno być poważniejsze od choroby. Entuzjazm lekarzy i szerokie możliwości współczesnej terapii przeciwnowotworowej nie mogą uzasadniać podejmowania prób leczenia, które wiąże się z ryzykiem powikłań śmiertelnych i ciężkiej niepełnosprawności, zwłaszcza o złym rokowaniu. Jednocześnie wykrycie nie tylko drugiego, ale także trzeciego, czwartego i piątego guza nie wyklucza podjęcia prób radykalnego leczenia.

Uglyanitsa K.N., Lud N.G., Uglyanitsa N.K.