Główne rodzaje powikłań po operacjach laparoskopowych. Laparoskopia w ginekologii jest mało traumatyczną metodą diagnostyki i leczenia ropnych chorób zapalnych przydatków macicy

Laparoskopia (od innego greckiego „laparo” - macica, „skopia” - patrzę) odnosi się do nowoczesnego, mało traumatycznego rodzaju chirurgicznego leczenia patologii narządów wewnętrznych. Tego typu leczenie chirurgiczne stanowi doskonałą alternatywę dla tradycyjnych operacji, gdyż jest maksymalnie delikatne dla pacjenta. Nie należy jednak lekceważyć żadnej interwencji chirurgicznej: w końcu każda procedura medyczna może wiązać się z nieprzyjemnymi powikłaniami. Co warto wiedzieć o laparoskopii, jakie są jej mocne i słabe strony oraz jakie powikłania mogą wystąpić po laparoskopii.

Laparoskopia jest małoinwazyjną procedurą chirurgiczną. Aby przeprowadzić leczenie, chirurg może wejść do jamy brzusznej przez małe (około 5-10 mm) otwory za pomocą specjalnego instrumentu - laparoskopu.

Laparoskop przypomina sztywną rurkę wyposażoną w mikrokamerę i źródło światła, połączoną z monitorem. Cyfrowe matryce w nowoczesnych modelach laparoskopowych zapewniają bardzo dokładne obrazy podczas operacji. Dzięki przemyślanej konstrukcji laparoskop pozwala zbadać jamę brzuszną pacjenta i zobaczyć na monitorze, co się w niej znajduje. Podczas operacji laparoskopowej chirurg kontroluje kilkudziesięciokrotnie powiększone pole operacyjne. Dzięki temu wykrywana jest nawet minimalna patologia (w tym drobne zrosty w jajowodach).

Porównując laparoskopię z konwencjonalną chirurgią, ten rodzaj interwencji ma oczywiste „zalety”, na które składają się:

• minimalny uraz, co zmniejsza ryzyko choroby zrostowej i przyspiesza powrót do zdrowia po operacji;
• minimalne ryzyko zakażenia rany pooperacyjnej;
• możliwość szczegółowego badania jamy brzusznej;
• nie ma potrzeby stosowania szorstkich szwów w miejscach nacięcia;
• minimalna utrata krwi;
• krótki okres hospitalizacji.

Operacje laparoskopowe można stosować zarówno w diagnostyce, jak i leczeniu. Laparoskopia jest znacznie bezpieczniejsza niż operacje konwencjonalne i znacznie łatwiejsza do zaakceptowania przez pacjentów.

Laparoskopia nie może jednak obejść się bez tradycyjnych cech operacyjnych w postaci znieczulenia, nacięć i użycia narzędzi chirurgicznych, co czasami może prowadzić do różnych powikłań.

Pomimo pozornej prostoty interwencje laparoskopowe mają pewne cechy i ograniczenia. Te „ale” obejmują niuanse związane z:

• możliwe tylko przy użyciu specjalnego, profesjonalnego sprzętu i w pełni wyposażonej sali operacyjnej;
• ogromna rola czynnika ludzkiego: tylko specjalnie przeszkolony profesjonalny chirurg ma prawo wykonać laparoskopię.

Wskazania do laparoskopii w ginekologii

Operacje laparoskopowe najczęściej przeprowadza się na obszarze brzucha lub miednicy. Stosując podobną technikę, wykonuje się operacje takie jak cholecystektomia (usunięcie kamieni z pęcherzyka żółciowego), gastrektomia (usunięcie części lub całego żołądka), plastyka przepukliny (naprawa przepukliny) i chirurgia jelit.

Laparoskopia jest szczególnie często stosowana w diagnostyce lub leczeniu w ginekologii. Ten rodzaj małoinwazyjnej interwencji stosowany jest w niemal 90% operacji ginekologicznych.

Laparoskopia często pozwala kobietom, które dawno pożegnały się z nadzieją na macierzyństwo, stać się szczęśliwymi matkami.

Wskazaniami do laparoskopii są najczęściej przypadki diagnostyki lub leczenia:

• nagłe stany ginekologiczne (pęknięcie torbieli, niedrożność lub ciąża pozamaciczna itp.);
• przewlekły ból miednicy;
• choroba adhezyjna;
• zmiany mięśniakowe macicy;
• nieprawidłowości macicy;
• endometrioza;
• patologie jajników (w tym torbiele, apopleksja, sklerocystoza lub);
• skręcenie torbieli lub samego jajnika;
• podwiązanie jajowodów;
• nowotwory nowotworowe (w tym cysty);
• niepłodność o nieznanej etiologii i nieskuteczna terapia hormonalna;
• przed zapłodnieniem in vitro;
• przewodzenie lub jajniki;
• monitorowanie wyników leczenia.

Konieczność stosowania laparoskopii w diagnostyce i przywracaniu zdrowia kobiet jest w pełni uzasadniona faktem, że metoda ta jest jak najbardziej zgodna z zasadą operacji oszczędzających narząd, umożliwiając kobiecie późniejsze zostanie matką.

Powikłania endochirurgiczne w ginekologii

Znacznie rzadziej niż przy operacjach konwencjonalnych, laparoskopia może też czasami mieć nieprzewidziane skutki, zagrażające zdrowiu, a nawet życiu pacjenta. W różnych krajach powikłania po takich interwencjach są brane pod uwagę i różnie oceniane. Na przykład w Stanach Zjednoczonych za powikłanie uważa się pobyt pacjenta w szpitalu po interwencji dłużej niż jeden dzień.

Niemieccy lekarze odnotowują jedynie przypadki urazów lub uszkodzeń podczas laparoskopii (jelita, pęcherza moczowego lub jelit). Francuscy lekarze dzielą powikłania na drobne, poważne i potencjalnie śmiertelne. Ostatnio niektórzy zachodni naukowcy są zaniepokojeni wzrostem powikłań urologicznych po zabiegach laparoskopowych w ginekologii.

Przeciwwskazania do laparoskopii

Jak każda operacja, laparoskopia ma również swoje przeciwwskazania. Dzielą się na bezwzględne i względne.

Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do laparoskopii w ginekologii są następujące przypadki:

• stan śpiączki lub szoku;
• ciężkie patologie krążeniowo-oddechowe;
• poważne wyczerpanie organizmu;
• zaburzenia krwawienia, których nie można skorygować;
• ciężka astma oskrzelowa lub nadciśnienie;
• ostra niewydolność nerek i wątroby;
• nowotwory złośliwe jajników lub jajowodów;
• niemożność przyjęcia pozycji Trendelenburga (pochylenie stołu operacyjnego głową w dół): w przypadku urazów mózgu, obecności otworów przełykowych lub przepuklin przeponowych ślizgowych;
• przepukliny (przepona, przednia ściana brzucha, biała linia brzucha).

Względnymi (czyli sytuacyjnymi i obowiązującymi do czasu wyeliminowania tych problemów zdrowotnych) przeciwwskazaniami do laparoskopii są problemy zdrowotne w postaci:

• ciąża dłuższa niż 16 tygodni;
• rozsiane zapalenie otrzewnej;
• alergia wieloważna;
• złożony proces adhezyjny w miednicy;
• guzy jajnika o średnicy większej niż 14 cm;
• mięśniaki utrzymujące się dłużej niż 16 tygodni;
• wyraźne nieprawidłowości w badaniach krwi i moczu;
• ARVI (i co najmniej miesiąc po nim).

Co obejmuje przygotowanie do laparoskopii?

Pozytywny wynik operacji w dużej mierze zależy od odpowiedniego przygotowania do laparoskopii.

Laparoskopię można wykonać planowo lub w trybie pilnym. W nagłych przypadkach nie ma czasu ani możliwości, aby w pełni przygotować się do interwencji. W takich sytuacjach ważniejsze jest uratowanie życia kobiety.

Przed planowaną laparoskopią wymagane są następujące badania:

• krew (biochemiczna, ogólna, krzepliwość, czynnik Rh, glukoza, niebezpieczne choroby (kiła, zapalenie wątroby, HIV);
• mocz (analiza ogólna);
• wymaz z pochwy;
• fluorografia;
• USG ginekologiczne.

Przed interwencją przeprowadzana jest także opinia terapeuty na temat możliwości zastosowania znieczulenia. Anestezjolog pyta pacjenta o alergie i tolerancję na znieczulenie. Jeśli to konieczne, przed interwencją można zastosować lekkie środki uspokajające.

Zazwyczaj przed operacją laparoskopową pacjent nie powinien jeść przez około 6-12 godzin.

Istota laparoskopii

Po laparoskopii pacjenci są zwykle wypisywani tego samego dnia co operacja lub następnego.

Po znieczuleniu ogólnym chirurg wykonuje małe nacięcia (ok. 2-3 cm) w okolicy pępka. Następnie za pomocą igły Veressa wstrzykuje się do jamy brzusznej dwutlenek węgla.

Gaz poprawia widoczność narządów i uwalnia miejsce na zabiegi lecznicze.

Laparoskop wprowadza się do jamy brzusznej poprzez nacięcie. Obrazy narządów wewnętrznych widoczne są dla chirurga poprzez projekcję na monitorze.

Oprócz laparoskopu w nacięcia można wprowadzić inne narzędzia chirurgiczne. Do pochwy można także wprowadzić dodatkowy manipulator, który przesuwa macicę w wymaganym kierunku. Po zakończeniu laparoskopii z jamy brzusznej usuwa się gaz, a następnie zakłada się szwy i bandaże.

Cechy okresu pooperacyjnego

Po zabiegu pacjenci często odczuwają bolesność w miejscu nacięcia, nudności lub wymioty oraz ból gardła w wyniku stosowania rurki do znieczulenia dotchawiczego. Jednak takie zjawiska mijają dość szybko.

Inne objawy, które mogą wystąpić u pacjentów po laparoskopii, to wzdęcia lub ból brzucha, a także ból ramion utrzymujący się przez 1-7 dni. W takim przypadku zwykle przepisywane są środki przeciwbólowe.

Często kobiety mają krwawą wydzielinę z pochwy w pierwszych dniach po laparoskopii. Wkrótce to zjawisko mija.

Rekonwalescencja po laparoskopii trwa zwykle około 5-7 dni.

Przyczyny powikłań po laparoskopii

Chociaż laparoskopia jest jedną z najbezpieczniejszych metod interwencji chirurgicznej, każda operacja ma swoje własne czynniki ryzyka. Aby laparoskopia zakończyła się pomyślnie, wiele ważnych czynników musi „rosnąć razem”, ponieważ w chirurgii po prostu nie ma drobiazgów.

Jednym z głównych warunków powodzenia operacji laparoskopowych są wysokie umiejętności chirurga.

Zagraniczni naukowcy wyliczyli, że aby uzyskać wysokie kwalifikacje w zakresie chirurgii laparoskopowej, specjalista potrzebuje poważnej praktyki laparoskopowej. Aby to zrobić, chirurg musi wykonywać co najmniej 4-5 laparoskopii tygodniowo przez okres 5-7 lat.

Zastanówmy się, jakie są przyczyny możliwych powikłań podczas laparoskopii. Najczęściej takie problemy mogą wystąpić w następujących przypadkach:

1. Naruszenie przez pacjenta zaleceń lekarskich przed lub po operacji.
2. Naruszenia medyczne (na przykład zasady higieny jamy brzusznej).
3. Przywiązanie procesów zapalnych.
4. Problemy związane z podaniem znieczulenia.

Operacje laparoskopowe uważane są za trudne ze względu na brak możliwości kontroli stanu narządów wewnętrznych (jak to ma miejsce w przypadku operacji otwartych), a wiele manipulacji wykonywanych jest „na ślepo”.

Głównymi czynnikami przyczyniającymi się do wystąpienia powikłań są:

1. Złożoność technologiczna operacji. Jeśli w momencie interwencji co najmniej jedno urządzenie z układu optycznego ulegnie awarii, jest to obarczone nieprawidłowymi działaniami chirurga. Często, gdy sprzęt się zepsuje, konieczne jest przejście na operacje otwarte.
2. Zawężenie pola widzenia podczas stosowania laparoskopu, które nie pozwala zobaczyć, co dzieje się na zewnątrz urządzenia.
3. Niemożność wykorzystania wrażeń dotykowych, dzięki którym chirurg rozróżnia tkanki zmienione patologicznie.
4. Błędy w percepcji wzrokowej spowodowane trudnością przejścia od konwencjonalnego widzenia trójwymiarowego do dwuwymiarowego (przez okular laparoskopu).

Główne rodzaje powikłań i ich przyczyny

W porównaniu z operacjami konwencjonalnymi, operacje laparoskopowe wiążą się z łagodniejszymi i rzadszymi powikłaniami.

Przyjrzyjmy się głównym powikłaniom, które mogą wystąpić po laparoskopii.

Powikłania ze strony układu oddechowego i sercowo-naczyniowego

Powikłania takie mogą wiązać się z:

• ograniczone ruchy płuc z powodu sztucznie wytworzonego ciśnienia przeponowego i depresji ośrodkowego układu nerwowego;
• negatywny wpływ dwutlenku węgla na poziom mięśnia sercowego i ciśnienia;
• depresja oddechowa spowodowana pogorszeniem ruchu przepony na skutek jej nadmiernego rozciągnięcia w czasie operacji;
• zmniejszone krążenie żylne z powodu gromadzenia się krwi w żyłach miednicy i kończyn dolnych;
• niedokrwienie jamy brzusznej i zmniejszenie objętości płuc z powodu sztucznego ucisku śródpiersia;
• negatywny wpływ wymuszonej pozycji pacjenta.

Takie naruszenia podczas laparoskopii mogą prowadzić do poważnych powikłań, takich jak zapalenie płuc, ryzyko zawału serca lub zatrzymanie oddechu.

Możliwe jest również rozwinięcie się odmy lub opłucnej w wyniku przedostania się gazu lub cieczy do płuc przez ubytki przepony.

Zapobieganie

Zapobieganie zaburzeniom krążeniowo-oddechowym jest zadaniem resuscytatorów i anestezjologów. W czasie operacji i bezpośrednio po niej należy monitorować ciśnienie krwi, gazometrię, tętno i kardiogram serca. Chociaż dwutlenek węgla zmniejsza ryzyko uszkodzenia narządów, może wpływać na ciśnienie krwi. Dlatego „rdzenie” wykorzystują najniższy poziom ciśnienia dwutlenku węgla.

Jeśli operacja trwała dłużej niż godzinę, często wykonuje się prześwietlenie klatki piersiowej, aby wykluczyć i zidentyfikować powikłania płucne.

Powikłania zakrzepowe

Tworzenie się zakrzepów krwi jest związane z zaburzeniami krzepnięcia (zakrzepowe zapalenie żył, zakrzepica żył) w miednicy i kończynach dolnych. Szczególnie niebezpieczną patologią jest zatorowość płucna.

Starsze kobiety i pacjenci z patologiami układu krążenia (wady serca, nadciśnienie, miażdżyca, otyłość, żylaki, przebyte zawały serca) są bardziej narażone na powikłania zakrzepowe.

Takie powikłania są związane z następującymi czynnikami predysponującymi:

• pozycja na stole operacyjnym pacjenta (z podniesionym zagłówkiem);
• czas trwania operacji;
• sztuczny wzrost ciśnienia w jamie brzusznej w wyniku pompowania gazu do jamy brzusznej (odma otrzewnowa).

Zapobieganie

Aby zapobiec tym powikłaniom, stosuje się metody:

1. Podanie heparyny (lek przeciwzakrzepowy) 5000 jednostek co 12 godzin po zakończeniu operacji (lub fraxiparyny raz dziennie).
2. Zakładanie bandaża elastycznego na kończyny dolne przed i po operacji lub inny rodzaj pneumokompresji nóg w czasie operacji.

Powikłania związane z powstaniem odmy otrzewnowej podczas laparoskopii

Odma otrzewnowa to wprowadzenie gazów do jamy brzusznej (sztuczne wywołanie zapaści). Jest to konieczne w przypadku laparoskopii, ale może stanowić zagrożenie dla pacjenta. W rezultacie zarówno sam gaz, jak i mechaniczne uszkodzenie narządów podczas jego podawania, mogą powodować problemy zdrowotne pacjenta. Konsekwencjami tych naruszeń mogą być:

• Gaz przedostający się do tkanki podskórnej, sieci lub więzadła wątroby pacjenta. (Można to łatwo usunąć i nie stanowi szczególnego zagrożenia dla zdrowia).
• Gaz przedostający się do układu żylnego (zator gazowy). Jest to niebezpieczny stan wymagający natychmiastowej pomocy lekarskiej. W przypadku wystąpienia zatoru gazowego stosuje się następujące metody:

1. Zatrzymaj wtrysk gazu i wprowadź tlen.
2. Pilnie obróć pacjenta na lewy bok, podnosząc podnóżek stołu.
3. Środki aspiracyjne i resuscytacyjne w celu usunięcia gazu.

Mechaniczne uszkodzenie naczyń krwionośnych i narządów, oparzenia podczas laparoskopii

Uszkodzenie naczyń krwionośnych może wystąpić podczas tej operacji nie więcej niż w 2% przypadków. Wynika to z faktu, że chirurg jest okresowo zmuszony do wprowadzania narzędzi do jamy ciała „na ślepo”.

Oparzenia narządów wewnętrznych wiążą się z minimalną widocznością pola operacyjnego. Przyczyniają się do tego również wady instrumentów. Niewykryte oparzenie może skutkować martwicą tkanek lub zapaleniem otrzewnej.

Urazy naczyniowe mogą mieć różny stopień złożoności. Na przykład uszkodzenie naczyń przedniej ściany jamy brzusznej nie zagraża życiu pacjenta, ale może później prowadzić do krwiaków z ryzykiem ropienia. Jednak urazy dużych naczyń (żyły głównej, aorty, tętnic biodrowych itp.) są bardzo poważne i wymagają pilnych działań ratujących życie. Naczynia mogą ulec uszkodzeniu podczas wprowadzania narzędzi chirurgicznych (skalpel, trokar, igła Veressa itp.)

Zapobieganie

Urazy dużych naczyń mogą prowadzić do śmierci pacjenta. Dlatego istnieje szereg działań mających na celu zmniejszenie ryzyka wystąpienia takich powikłań, do których zaliczają się:

1. badanie jamy brzusznej przed laparoskopią;
2. zastosowanie otwartej laparoskopii (bez wstrzyknięcia gazu) we wszystkich skomplikowanych przypadkach;
3. przestrzeganie zasad bezpieczeństwa podczas elektrokoagulacji naczyń krwionośnych, sprawdzanie izolacji elektrycznej narzędzi;
4. przejście do chirurgii otwartej i zaangażowanie specjalistów w celu wyeliminowania problemu (resuscytator, chirurg naczyniowy itp.);
5. stosowanie specjalnych nasadek ochronnych na mandryny, tępego rdzenia na igłę Veress oraz przeprowadzanie specjalnych testów przed wprowadzeniem narzędzi.

Inne powikłania po laparoskopii

Oprócz powyższych typowych powikłań, czasami podczas tej procedury występują powikłania, których odsetek jest niski:

• Ropienie wokół rany trokara. Może to nastąpić na skutek złej aseptyki w czasie operacji, niskiej odporności i zachowania samego pacjenta. Zdarza się, że pacjenci już pierwszego dnia po zabiegu sami łamią zalecenia lekarza.

Aby zapobiec takim powikłaniom, należy przestrzegać leżenia w łóżku i ostrożnie obchodzić się z cewnikiem w ranie, zapobiegając jego wypadnięciu. Jeśli cewnik wypadnie, istnieje duże ryzyko infekcji wokół rany trokaru. Przestrzeganie schematu leczenia jest ważne dla dalszego prawidłowego gojenia się ran.

• Przerzuty w obszarze otworów trokaru. To powikłanie jest możliwe podczas usuwania narządu dotkniętego komórkami nowotworowymi. Dlatego przed laparoskopią przeprowadza się badania w celu wykluczenia onkologii. Ponadto podczas wszystkich manipulacji podczas laparoskopii stosuje się szczelne plastikowe pojemniki do umieszczania usuniętego narządu lub jego części. Wadą takich pojemników jest ich wysoki koszt.
• Przepukliny. Przepukliny są rzadkimi, długoterminowymi konsekwencjami laparoskopii. Aby temu zapobiec, chirurg musi zszyć wszystkie otwory pooperacyjne o średnicy większej niż 1 cm. Dodatkowo lekarz stosuje obowiązkową metodę palpacyjną w celu identyfikacji niewidocznych ran.

Jak żadnej innej laparoskopii nie można nazwać interwencją gwarantującą zabezpieczenie przed wszystkimi powikłaniami. Alternatywą dla tej delikatnej interwencji jest jednak klasyczna operacja, której powikłania są wielokrotnie większe. Jeśli laparoskopię wykona wysoko wykwalifikowany chirurg i anestezjolog, zgodnie ze wszystkimi zasadami, zgodnie z jasnym planem operacji, wówczas powikłania podczas tej manipulacji zostaną zredukowane do zera. Nie należy bać się laparoskopii, ponieważ w nieprzewidzianych okolicznościach w momencie jej wykonania chirurg może łatwo poprawić sytuację, przechodząc do tradycyjnej chirurgii.

Operację rozpoczyna się od zastosowania odmy otrzewnowej – jednego z najważniejszych etapów laparoskopii. Po pierwsze, na tym etapie najczęściej powstają powikłania w postaci urazów jelit, sieci, dużych naczyń, odmy podskórnej, a po drugie, od bezpieczeństwa wprowadzenia pierwszego („ślepego”) trokara, w najważniejszym momencie, zależy na dokładność tej manipulacji w technice laparoskopowej. Do wywołania odmy otrzewnowej wykorzystuje się dwutlenek węgla i podtlenek azotu. Te związki chemiczne łatwo i szybko się wchłaniają, w przeciwieństwie do tlenu i powietrza, nie powodują bólu i dyskomfortu u pacjentów (wręcz przeciwnie, podtlenek azotu działa przeciwbólowo) i nie tworzą zatorów (np. krwiobiegu, aktywnie łączy się z hemoglobiną). Optymalnym miejscem wdmuchiwania gazu do jamy brzusznej jest punkt położony na przecięciu linii środkowej brzucha z dolną krawędzią pierścienia pępowinowego (przy wyborze punktu wdmuchu gazu należy wziąć pod uwagę położenie naczyń nadbrzusza, aorty i dolnej krawędzi uwzględnia się żyłę główną, pod tym względem za najbezpieczniejszy pierścień w promieniu 2 cm uważa się okolicę pępowiny). Gaz wprowadza się do jamy brzusznej za pomocą igły Veressa. Cechą konstrukcyjną igły Veress jest obecność tępego trzpienia sprężynującego, który wystaje poza igłę przy braku zewnętrznego oporu. Taka konstrukcja chroni narządy jamy brzusznej przed uszkodzeniem przez igłę. Naciąganie igły odbywa się ze stałą siłą, bez przerwy, aż do momentu wyczucia efektu „zapadnięcia” i pojawienia się kliknięcia mechanizmu sprężynowego. Gaz jest pompowany do jamy brzusznej za pomocą laparoflatora, który zapewnia kontrolę ciśnienia i natężenia przepływu gazu.

Zastosowanie laparoflatora pozwala rozwiązać dwa problemy jednocześnie:

1. podczas pracy w trybie automatycznym urządzenie automatycznie odcina dopływ gazu, gdy rezystancja przekroczy 12 mmHg;

2. Gdy igła bez przeszkód wnika do jamy brzusznej, ciśnienie wdmuchanego gazu spada w stosunku do początkowego (tzw. podciśnienie rejestrowane na wskaźniku ciśnienia gazu).

Wprowadzenie pierwszego („ślepego”) trokara jest najbardziej krytycznym etapem w technice laparoskopowej, gdyż powikłaniami mogą być rozległe uszkodzenia narządów miąższowych, jelit i dużych naczyń. Dlatego wykonanie tego etapu wymaga szczególnej staranności i dokładnego podejścia do jego realizacji.

Obecny poziom rozwoju technologii laparoskopowej przewiduje stosowanie dwóch rodzajów trokarów zapewniających bezpieczeństwo wprowadzenia „na ślepo”:

1. trokary z mechanizmem ochronnym przypominają konstrukcją igłę Veressa (w przypadku braku oporu zewnętrznego czubek trokara jest blokowany tępym bezpiecznikiem);

2. Trokary „wizualne” – przejście trokara przez wszystkie warstwy przedniej ściany brzucha kontrolowane jest za pomocą teleskopu. Wprowadzenie dodatkowych trokarów odbywa się pod ścisłą kontrolą wzrokową.

W endochirurgicznym leczeniu chorób macicy i jej przydatków wykonuje się następujące rodzaje operacji:

1. mięśniaki macicy

Miomektomia oszczędzająca narządy;

2. endometrioza otrzewnowa

Koagulacja (odparowanie) ognisk endometriozy (wykonywana w celu ich zniszczenia);

Wycięcie heterotopii z późniejszą koagulacją (wykonywane w celu biopsji i późniejszego zniszczenia heterotopii endometrioidalnej);

Resekcja jajnika (w przypadku endometriozy jajnika, torbieli endometrioidalnych jajnika);

3. łagodne nowotwory i niezakaźne nowotworopodobne formacje jajników

Resekcja jajnika;

Usunięcie jajników (wykonywane u pacjentek przed menopauzą);

Usunięcie przydatków macicy (w przypadku skrętu guza jajnika (torbieli) z utworzeniem chirurgicznej „nogi”);

4. ropne choroby zapalne przydatków macicy

Ewakuacja patologicznego wysięku, odkażanie jamy brzusznej roztworami antyseptycznymi (furacylina, chlorheksydyna 0,05%) lub izotonicznym roztworem chlorku sodu zawierającym antybiotyk lub leki z grupy metronidazolu;

Wycięcie zrostów pomiędzy jajowodami, jajnikami i otaczającymi tkankami;

Otwarcie ropnych form jajowodów, ewakuacja ropy, sanitacja jamy formacji patologicznych.

Przez długi czas ostre choroby zapalne macicy i przydatków uważano za bezwzględne przeciwwskazanie do laparoskopii, jednak w ostatnich dziesięcioleciach udowodniono możliwość stosowania endoskopowych metod diagnostyki i leczenia tej patologii. Pozwoliło to znacznie zoptymalizować terapię procesów zapalnych, w tym u pacjentów z objawami „ostrego brzucha”.

Pacjentkom z ostrym zapaleniem przydatków macicy przy braku efektu kompleksowego leczenia w ciągu 12–48 godzin zaleca się wykonanie laparoskopii diagnostycznej w celu ustalenia charakteru późniejszej interwencji chirurgicznej, dobrania odpowiedniego leczenia, a także pobrania wysięku z macicy. jamy brzusznej w celu wykonania badania bakteriologicznego i określenia wrażliwości mikroflory na antybiotyki. W przypadku ostrego zapalenia jajowodu i zapalenia miednicy i otrzewnej wykonuje się laparoskopową dezynfekcję narządów miednicy dużą ilością płynu (do 3 litrów soli fizjologicznej) i dobrzusznie podaje się leki przeciwbakteryjne i proteolityczne (fibrolan). Operację kończy się wprowadzeniem rurek drenażowych do jamy brzusznej. W ostrym i podostrym zapaleniu jajowodów i jajowodów, któremu towarzyszą zrosty o różnym nasileniu i objawy zapalenia miednicy i otrzewnej, stosuje się laparoskopię w celu oddzielenia zrostów i oczyszczenia narządów miednicy.

Odrębnego rozważenia wymaga taktyka postępowania z pacjentkami z powikłaniami procesów zapalnych przydatków macicy (pyosalpinx, ropnie jajowodowo-jajnikowe z zapaleniem otrzewnej). W zależności od wieku pacjentów, potrzeby zachowania funkcji rozrodczych oraz nasilenia zmian anatomicznych w zajętych strukturach (w tym braku objawów rozlanego zapalenia otrzewnej), albo otwiera się i dezynfekuje pyosalpinx (poprzez przemywanie jajowodów roztwory antyseptyczne), ropień jajowodowo-jajnikowy lub ich usunięcie. Operację kończy drenaż miednicy. We wczesnym okresie pooperacyjnym wskazane jest wykonanie 2–3 powtórnych laparoskopii w odstępach 1–2 dni; w razie potrzeby podawanie leków bezpośrednio w miejsca zakażenia; separacja zrostów, sanitacja jamy brzusznej. Na wszystkich etapach okresu pooperacyjnego prowadzona jest kompleksowa terapia przeciwbakteryjna, przeciwzapalna, odczulająca i infuzyjna.

Ciąża jajowodów:

1. salpingektomia (jeśli pacjentka nie jest zainteresowana zachowaniem funkcji rozrodczych i/lub nie ma warunków do leczenia zachowawczego);

Laparoskopia pozwala nie tylko wiarygodnie ustalić diagnozę ciąży jajowodowej, ale także dokładnie określić lokalizację zapłodnionego jaja, średnicę ciężarnego jajowodu i ilość utraconej krwi. Zakres leczenia operacyjnego zależy od kilku czynników. Warunkiem wykonania salpingotomii jest wielkość płodowego jaja nieprzekraczająca średnio 2,5 cm, brak cech wrastania kosmków kosmków w błonę wewnętrzną jajowodu oraz zainteresowanie pacjentki zachowaniem funkcji rozrodczych. W przypadku braku tych wskazań wykonuje się tubektomię.

Niepłodność jajowodowo-otrzewnowa:

1. salpingo-owarioliza (w obecności zrostów i zrostów mocujących jajowód i jajnik, izolujących jajnik od jajowodu (niepłodność otrzewnowa) i/lub zakłócających powiązania anatomiczne i topograficzne pomiędzy narządami miednicy);

2. fimbrioliza (z fuzją fimbrii);

3. salpingostomia (w celu udrożnienia jajowodu w przypadku jego niedrożności w brodawce dystalnej);

4. salpingoneostomia (pod względem techniki i przebiegu operacji jest identyczna z salpingostomią, jednak w odróżnieniu od tej ostatniej wykonywana jest w nietypowym miejscu w bańce jajowodu).

Około 12% małżeństw w wieku rozrodczym jest niepłodnych, a w 30% przypadków główną przyczyną niepłodności jest patologia jajowodów, najczęściej o podłożu zapalnym. Bezpośrednie zmiany w jajowodach sprowadzają się do całkowitej lub częściowej niedrożności, uszkodzenia warstwy mięśniowej, zmian zlepnych okołojajowodowych, zaburzeń funkcji kurczliwej jajowodów, które pojedynczo lub w różnych kombinacjach powodują przerwanie lub niemożność transportu jaja do macicy oraz niektóre etapy rozwoju podczas przejścia do jajowodu.

Niestety, zdaniem wielu autorów, skuteczność operacji w przypadku niepłodności uwarunkowanej anatomicznie u kobiet nie przekracza średnio 20%, natomiast przywrócenie drożności anatomicznej możliwe jest w 97% przypadków. Jednocześnie częstotliwość ciąży pozamacicznej jest dość wysoka - 9–10%. Ginekolodzy na całym świecie nie są usatysfakcjonowani wynikami leczenia organicznych typów niepłodności metodami tradycyjnymi, zarówno zachowawczymi, jak i chirurgicznymi. Problem jest szczególnie dotkliwy w przypadkach, gdy niepłodność wiąże się z naruszeniem mechanizmów transportu komórek jajowych i plemników. Jednak szybki rozwój nowych technik medycznych na przestrzeni ostatnich kilkudziesięciu lat pozwala z większym optymizmem patrzeć w przyszłość.

Aby zatrzymać krwawienie w endochirurgii, obecnie stosuje się trzy główne metody:

1. podwiązanie (lub obcięcie) naczyń krwionośnych;

2. wysokoenergetyczne oddziaływania termiczne na tkanki biologiczne – elektrochirurgia, promieniowanie laserowe, efekty termiczne;

3. hemostaza lekowa.

Główną metodą hemostazy endochirurgicznej jest elektrochirurgia wysokiej częstotliwości. W zależności od sposobu narażenia pacjenta wyróżnia się trzy główne technologie elektrochirurgii HF: monopolarną, bipolarną i monoterminalną monopolarną bez użycia elektrody biernej (w endoskopii nie stosuje się elektrody monoterminalnej ze względu na zwiększone zagrożenie dla pacjenta i pacjenta). personel medyczny).

Podczas pracy w technologii monopolarnej jako aktywną elektrodę stosuje się różne instrumenty posiadające izolowany metalowy pręt (zacisk, dysektor, nożyczki itp.), których otwarta powierzchnia służy do wykonywania czynności chirurgicznych (koagulacja lub rozwarstwienie tkanki). Elektroda pasywna (drugie wyjście generatora RF) jest podłączona do pacjenta. Technologia ta obsługuje zarówno tryby cięcia, jak i koagulacji. Rozwarstwienie tkanki zapewnia duża gęstość mocy RF w strefie kontaktu, w wyniku czego płyn śródmiąższowy, gwałtownie zwiększając swoją objętość, natychmiast zamienia się w parę. Proces parowania niszczy strukturę tkanki, co prowadzi do jej rozdzielenia (skrzyżowane naczynia nie koagulują). Koagulację uzyskuje się poprzez zastosowanie prądów HF o znacznie mniejszej gęstości, pod wpływem których następuje odwodnienie i wysuszenie tkanki biologicznej, koagulacja białek komórkowych i krwi, czemu towarzyszy tworzenie skrzepliny i hemostaza.

Wady prądu monopolarnego:

1. roszczenie o porażenie pacjenta prądem elektrycznym z naruszeniem zasad bezpieczeństwa stosowania prądu monopolarnego.

2. wydłużenie okresu gojenia się ran pooperacyjnych wraz z powstawaniem nadmiernego strupa.

Bipolarny rodzaj elektrochirurgii HF polega na jednoczesnym podłączeniu do pola operacyjnego zarówno aktywnego, jak i pasywnego przewodu generatora (dlatego instrumenty do technologii bipolarnej posiadają dwie izolowane względem siebie elektrody). Istotą technologii bipolarnej jest ograniczenie oddziaływania prądu elektrycznego na tkankę biologiczną w niewielkiej odległości pomiędzy elektrodami (2–3 mm), a tym samym zminimalizowanie obszaru uszkodzeń termicznych tkanki. Dzięki temu technologia bipolarna zapewnia efekt punktowej koagulacji, niezbędny przy rekonstrukcyjnych operacjach plastycznych.

Moduł bipolarny jest preferowaną metodą hemostazy elektrochirurgicznej, ponieważ ma dwie niezastąpione cechy:

1. technologia bipolarna zapewnia „miękką” i jednocześnie niezawodną koagulację;

2. Za najbezpieczniejszą technologię wysokiej częstotliwości uważa się technologię bipolarną (tzw. kontrolowana energia HF).

Wady koagulatora bipolarnego:

1. Szybkie zanieczyszczenie szczęk instrumentu skoagulowaną i zwęgloną krwią, która staje się dielektrykiem i uniemożliwia przepływ prądu.

2. Konieczność ciągłej zmiany narzędzi, tj. użycia innego instrumentu do przecięcia tkanki. Hemostazę lekową (miejscową) stosuje się jako dodatek do głównej metody tamowania krwawienia. Wazopresyna (hormon antydiuretyczny), terlipresyna, kwas aminokapronowy, kwas aminometylobenzoesowy, kwas traneksamowy i etamsylan są stosowane jako substancje lecznicze zapewniające hemostazę polekową.

Choć endochirurgia nazywana jest technologią małoinwazyjną i mało traumatyczną, pozostaje chirurgią – specjalnością, w której zdarzają się błędy, niepowodzenia i powikłania.

Komplikacje dzielą się na trzy grupy:

1. Powikłania znieczulenia, powikłania sercowo-naczyniowe i płucne (zatorowość dwutlenkiem węgla, zaburzenia rytmu, niedociśnienie tętnicze itp.).

2. Powikłania związane z charakterem choroby i rodzajem wykonanej operacji, tj. nieodłącznie związane z podobnymi interwencjami w chirurgii otwartej.

3. Specyficzne powikłania, charakterystyczne wyłącznie dla technologii endochirurgicznej, nie spotykane w chirurgii otwartej.

Obejmują one:

1. Insuflacja pozaotrzewnowa:

Obrzęk podskórny;

odma;

Odma śródpiersia.

2. Uszkodzenie naczyń przedniej ściany brzucha.

3. Uszkodzenia narządów wewnętrznych.

4. Uszkodzenie dużych naczyń zaotrzewnowych.

5. Powstawanie przepuklin.

Proces klejenia jest nieuniknioną konsekwencją każdej operacji chirurgicznej. Zrosty mogą występować bezobjawowo lub powodować choroby: przewlekłe bóle brzucha, zaburzenia motoryki narządów wewnętrznych, ostrą niedrożność jelit.

Dostęp laparoskopowy może zmniejszyć częstość występowania zrostów o 75% z następujących powodów:

1. Praca w zamkniętej przestrzeni zapobiega wysychaniu tkanki.

2. Efektowi tamponowania odmy otrzewnowej towarzyszy efekt hemostatyczny.

3. Wyklucza się czynniki takie jak pył z gazy i urazy ręczne.

Metody preparacji tkanki – laser, elektrochirurgia wysokiej częstotliwości, tradycyjny skalpel – nie wpływają na częstotliwość powstawania zrostów.

Aby jednak zapobiec zrostom podczas laparoskopii, należy pamiętać o kilku podstawowych zasadach:

1. Ostrożne obchodzenie się z tkaninami.

2. Dokładna, terminowa i dokładna hemostaza.

3. Wielokrotne powiększenie obrazu obiektu interwencji w celu zapewnienia ukierunkowanej hemostazy.

4. Stosowanie cienkich narzędzi i niereaktywnego materiału szwów.

Świat J. Surg. 1999, 23: 794-800

CO 2 - Odma otrzewnowa: co wiemy i co powinniśmy o tym wiedzieć

(Holthausen UH, Nagelschmidt M, Troidl H, CO 2 Pneumoperitonem: What We Know and What We Need to Know. World J. Surgery, 1999, 23:794-800)

Ulla H. Holthausen, Manfred Nagelschmidt, Hans Troidl

2. Klinika Chirurgiczna Uniwersytetu w Kolonii
Kolonia, Niemcy.

Praca pisemna

Wprowadzenie technologii laparoskopowej do chirurgii było tak powszechne, że ocena naukowa nie nadążała za praktyką. Podczas gdy badacze nadal dyskutowali nad wpływem odmy otrzewnowej na zdrowy organizm, laparoskopię stosowano już u pacjentów z ostrym brzuchem, który powstał w wyniku urazu brzucha lub ostrej choroby. Dlatego pilnie potrzebne są dalsze eksperymenty i badania kliniczne z jasno określonymi punktami końcowymi, aby dostarczyć dowodów na korzyści płynące z laparoskopii diagnostycznej u pacjentów w stanie krytycznym.

W doświadczeniach na świniach autorzy wykazali, że nawet w zdrowym organizmie odma otrzewnowa z wtłoczeniem CO 2 do jamy brzusznej powoduje zahamowanie perfuzji i metabolizmu energetycznego jelita cienkiego. W stanach zespołu ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej wywołanej wlewem endotoksyn znacznie nasiliły się negatywne skutki patofizjologiczne odmy otrzewnowej CO 2 .

Stwierdzono także, że zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe podczas urazu głowy nasila się w wyniku powstania odmy otrzewnowej, podczas gdy nie ma to miejsca przy alternatywnym (mechanicznym) rozszerzeniu jamy brzusznej. Aktualna literatura dotycząca wpływu odmy otrzewnowej na stan pacjentów w stanie krytycznym jest bardzo sprzeczna. Dane uzyskane przez autorów artykułu, którzy uważają, że nałożenie odmy otrzewnowej u pacjentów i ofiar ostrych chorób i urazów narządów jamy brzusznej jest dodatkowym czynnikiem obciążającym, który w niektórych przypadkach może prowadzić do stanu terminalnego (w tekście angielskim - „może prowadzić do katastrofy”). Ze względu na brak dowodów, obecny rozwój praktyki laparoskopowej w chirurgii ratunkowej jest nadal kontynuowany eksperyment na ludziach, które muszą być prowadzone z najwyższą odpowiedzialnością, towarzyszyć im monitorowanie wielu parametrów fizjologicznych i być prowadzone zgodnie z wymogami badań klinicznych.

Odkąd Georg Kelling przeprowadził pierwsze badanie endoskopowe jamy brzusznej psa w 1901 roku, nazwa i technika tego zabiegu zmieniały się wielokrotnie, jednak podstawowe zasady pozostały niezmienione i są w pełni zgodne z podstawowymi zasadami współczesnej wideolapaparoskopii. Drugim „przełomem” w historii rozwoju tej metody było stworzenie automatycznego urządzenia do wdmuchiwania gazów do jamy brzusznej, zaprojektowanego w latach 60. XX wieku przez ginekologa Kurta Semma.

O ile ginekolodzy od dawna i z powodzeniem stosują laparoskopię diagnostyczną i leczniczą, gromadząc przez dziesięciolecia doświadczenie w różnych interwencjach, o tyle chirurdzy ogólni praktycznie ignorowali tę technikę aż do końca lat 80. ubiegłego wieku. W tym czasie ich opór wobec nowej metody ustąpił miejsca nadmiernemu entuzjazmowi, a lista wskazań do jej stosowania wydłużała się co 2-3 tygodnie. Uznane wcześniej przeciwwskazania do laparoskopii w przypadku niektórych chorób lub u określonych grup pacjentów zostały usunięte w niespotykanie krótkim czasie. Ale nawet dzisiaj sceptycznych osób jest więcej doświadczeni chirurdzy o szerszych horyzontach ostrzegają swoich kolegów, aby nie stosowali laparoskopii w tak szczególnych stanach, jak ciąża, nowotwory złośliwe, zapalenie otrzewnej czy posocznica.

Chociaż przydatność laparoskopii jest „technologia chirurgiczna możliwie najbardziej przyjazna pacjentowi” udokumentowane w niezliczonych publikacjach, nagromadzenie dowodów na zmiany patofizjologiczne spowodowane karboksyodmą otrzewnową i zwiększonym ciśnieniem w jamie brzusznej pozostaje w tyle za „zgłębionymi etapami” tej metody terapeutycznej i/lub diagnostycznej. Ocena nowej technologii z perspektywy medycyny opartej na faktach, w oparciu o uzyskanie dowodów potrzebnych do podjęcia decyzji klinicznych dla konkretnego pacjenta, nie jest przejawem „aktywizmu naukowego” (Thomas Kuhn), ale koniecznością etyczną. Badania oparte na dowodach, zgodnie z definicją Sacketta, oznaczają badania, które rozwiązują problemy praktyczne w praktyce klinicznej, odnosząc się zarówno do problemów podstawowych, jak i stosowanych.

Badania eksperymentalne
Patofizjologiczne aspekty odmy otrzewnowej.
(Metodologia)

Podczas gdy liczne publikacje donoszą o minimalnie inwazyjnym charakterze chirurgii laparoskopowej w oparciu o twierdzenia o mniejszym urazie, porównywalnym bezpieczeństwie i skuteczności, inne doniesienia opisują negatywne skutki (nawet stany terminalne zakończone zgonem) wdmuchiwania dwutlenku węgla do jamy brzusznej na układ sercowo-naczyniowy lub zwiększone ciśnienie śródbrzuszne na krążenie w jelicie cienkim lub zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe.

W celu uzyskania wiarygodnych danych na temat zmian patofizjologicznych zachodzących w trakcie lub bezpośrednio po ustaniu odmy otrzewnowej autorzy przeprowadzili kilka eksperymentów tego samego typu. Efekty karboksypneumoperitoneum porównano z działaniem helowej odmy otrzewnej, a techniki te porównano także z laparoskopią bezgazową, w której poszerzenie pola operacyjnego uzyskano za pomocą laparoliftingu.

Zwierzęta doświadczalne (świnie laboratoryjne) losowo podzielono na grupy (serie doświadczeń), znieczulono, zaintubowano, wentylowano i podłączono do aparatury pomiarowej umożliwiającej monitorowanie parametrów fizjologicznych zgodnie z protokołem doświadczenia. Szczególną uwagę zwrócono na ocenę hemodynamiki ogólnoustrojowej, równowagi kwasowo-zasadowej, mediatorów stanu zapalnego, krążenia w jelicie cienkim, a także integralności bariery krew-okrężnica czy ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

W trakcie eksperymentu, po okresie adaptacyjnym do stabilnego stanu najważniejszych parametrów fizjologicznych, przeprowadzono karboksyodmę otrzewnową przy ciśnieniu wewnątrzbrzusznym 15 mm Hg lub lifting ścian brzucha trwający 3 godziny, a następnie kolejny okres monitorowania na 2 godziny.

W trakcie eksperymentów sprawdzono tę hipotezę odma otrzewnowa wpływa na hemodynamikę ogólnoustrojową i wewnątrzbrzuszną, ogólnoustrojową i jelitową równowagę kwasowo-zasadową, uwalnianie mediatorów, a także metabolizm energetyczny w ścianie jelita cienkiego zdrowego organizmu. Ponadto autorzy starali się różnicować fizjologiczne następstwa odmy otrzewnowej w zależności od rodzaju użytego gazu (CO 2 lub hel).

Carboxypneumoperitoneum powodowało istotny wzrost średniego ciśnienia tętniczego i wrotnego, a także wzrost ciśnienia w żyle głównej i krążeniu płucnym (w szczególności ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej). Oceniono także ciśnienie parcjalne CO 2 we krwi. Znacząco zmniejszyła się pojemność minutowa serca, wskaźnik sercowy i pH krwi tętniczej. Odma otrzewnowa helu powodowała podobne, choć mniej wyraźne, zmiany hemodynamiczne, które po odpowietrzeniu jamy brzusznej szybciej wracały do ​​stanu wyjściowego. Ponadto hel nie powodował kwasicy ogólnoustrojowej, która jest charakterystyczna dla karboksypneumoperitoneum.

Niezależnie od właściwości chemicznych wdychanego gazu, odma otrzewnowa powodowała obniżenie pH błony śluzowej jelita cienkiego, co wskazywało na jej pogorszenie w transporcie tlenu do tkanek tego narządu, tj. do niedotlenienia krążenia. Parametry metaboliczne (aktywność enzymów wątrobowych, zawartość mleczanów w surowicy krwi) oraz stężenia we krwi różnych mediatorów stanu zapalnego (histamina, TNF-a, IL-I i IL- 6 ) nie uległy istotnym zmianom w wyniku przeprowadzonego eksperymentu.

Na zakończenie obserwacji zwierząt w próbkach tkanki jelita cienkiego zbadano zawartość adenozynotrójfosforanu (ATP) jako całkującego wskaźnika stanu metabolizmu energetycznego tego narządu. Ustalono, że wdychanie dwutlenku węgla do jamy brzusznej prowadzi do znacznego zmniejszenia zawartości ATP, w przeciwieństwie do wprowadzenia do jamy brzusznej obojętnego helu. Dane te po raz kolejny potwierdzają rozwój niedotlenienia jelita cienkiego, które jest obarczone naruszeniem integralności błony śluzowej i żywotności mechanizmów fizjologicznych, które zapobiegają translokacji flory jelitowej do krwioobiegu.

Podsumowując wyniki tych eksperymentów, autorzy doszli do wniosku, że odma otrzewnowa powoduje u zdrowych zwierząt wyraźne zmiany w krążeniu krwi i kwasicę, najbardziej widoczne w przypadku stosowania dwutlenku węgla. Łagodniejsza wersja odmy otrzewnowej z użyciem helu jest obarczona większym ryzykiem zatorowości gazowej.

Znaczenie kliniczne tych wyników w odniesieniu do osób zdrowych można uznać za nieistotne, natomiast u pacjentów z ciężkimi chorobami współistniejącymi, istniejącymi wcześniej zaburzeniami krążenia, a zwłaszcza z niedokrwieniem układu trzewnego, dane te można uznać za przeciwwskazanie do wykonania badania endoskopowego. chirurgia.

u zwierząt z modelem urazowego uszkodzenia mózgu:
CO 2 - odma otrzewnowa lub podnoszenie ścian brzucha

Do oceny stanu narządów jamy brzusznej u ofiar zaleca się laparoskopię, chociaż bezpieczeństwo tego zalecenia nie zostało jeszcze udowodnione (badanie prowadzono w latach 1966-1999, a artykuł ukazał się w 1999 r.). Aż 40% ofiar urazów wielonarządowych ma urazy w obrębie jamy brzusznej i czaszki. W ostatnich latach kilka zgłoszonych obserwacji klinicznych, a także eksperymentalne badania na zwierzętach wykazały związek między zwiększonym ciśnieniem w jamie brzusznej a zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym. Celem niniejszego fragmentu badań eksperymentalnych na świniach było porównanie wpływu odmy CO 2 -otrzewnowej i retrakcji ściany jamy brzusznej, jako alternatywnej metody laparoskopii, u zwierząt z modelem nadciśnienia wewnątrzczaszkowego (20 mm Hg), powstałego w wyniku nadmuchania balon wprowadzony do przestrzeni zewnątrzoponowej przed wprowadzeniem dwutlenku węgla do jamy brzusznej lub rozpoczęciem trakcji ściany brzucha.

Na tle karboksypneumotrzewnej ciśnienie wewnątrzczaszkowe znacznie wzrosło, a podczas obserwacji po desuflacji stopniowo wracało do poziomu początkowego, ale pozostało nieznacznie podwyższone. Odsunięcie ściany jamy brzusznej nie spowodowało istotnego wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Jednak po zaprzestaniu liftingu ponownie wzrosła do poziomu znacznie wyższego niż przed rozpoczęciem laparoskopii bezgazowej. Może to być spowodowane nieleczonym urazowym uszkodzeniem mózgu i nadmiernym nawodnieniem zwierząt podczas eksperymentu.

Wyniki badania wykazały, że odma otrzewnowa nasila nadciśnienie wewnątrzczaszkowe w wyniku zmniejszenia powrotu żylnego i spowolnienia krążenia mózgowego. Wzrost ciśnienia parcjalnego CO 2 we krwi zwierząt prawidłowo wentylowanych może powodować dalszy wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego na skutek zwiększonego mózgowego przepływu krwi podczas odmy otrzewnowej.

Dyskusja na temat przydatności laparoskopii diagnostycznej w przypadku tępych urazów brzucha trwa. Wdmuchiwanie gazu do jamy brzusznej należy przeprowadzać wyłącznie pod warunkiem dokładnego monitorowania licznych wskaźników u pacjentów z podejrzeniem uszkodzenia wewnątrzczaszkowego. W takich przypadkach najlepiej jest wykonać laparoskopię metodą bezgazową.

Wpływ odmy otrzewnowej
na hemodynamikę i stan jelita cienkiego podczas endotoksemii:
CO2 lub hel.

W latach 90. lista wskazań do laparoskopii gazowej stale się poszerzała. Formułowane wcześniej przeciwwskazania do niej upadły pod naporem rzeczywistości klinicznej. Technikę tę coraz częściej stosowano w ostrych chorobach narządów jamy brzusznej u pacjentów ze stanami septycznymi, mimo że bazę dowodową reprezentowało zaledwie kilka publikacji. Rozwój wewnątrzbrzusznego ogniska septycznego u krytycznie chorych pacjentów przebywających na oddziale intensywnej terapii lub oddziale intensywnej terapii nie jest zjawiskiem rzadkim. Brak wiarygodności różnych metod diagnostycznych często prowadził do konieczności późnego, pilnego leczenia operacyjnego. Z drugiej strony nieuzasadniona laparotomia w takiej grupie chorych obarczona jest znacznym wzrostem częstości powikłań i śmiertelności. Zastosowanie laparoskopii w tej szczególnej grupie pacjentów może być doskonałą metodą diagnostyczną i terapeutyczną. Celem tego badania eksperymentalnego była ocena patofizjologicznego wpływu dwutlenku węgla lub odmy helowej na hemodynamikę i integralność bariery jelita cienkiego. (w oryginale - „integralność jelit”) u zwierząt z modelem sepsy.

Grupę kontrolną stanowiły zdrowe świnie laboratoryjne, które nie były poddane odmie otrzewnowej, ale przez cały okres obserwacji badano różne parametry ich stanu. Zwierzęta drugiej grupy otrzymywały ciągły dożylny wlew endotoksyny (2,0 µg endotoksyny/kg masy ciała/godzinę) w celu symulacji zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS). W dwóch kolejnych grupach zwierząt w podobny sposób zamodelowano SIRS, po czym wytworzyła się odma otrzewnowa za pomocą dwutlenku węgla (grupa 3) lub helu (grupa 4). Wlew endotoksyn rozpoczynano 30 minut przed wdmuchiwaniem. Podobnie jak w wcześniej opisanej serii eksperymentów, po 3-godzinnym okresie odmy otrzewnowej i desuflacji następował 2-godzinny okres monitorowania fizjologicznego.

Metodologię modelowania SIRS metodą wlewu endotoksyn dobrano mając na uwadze wystąpienie objawów inicjujących ten zespół, którego obecność określono według wcześniej ustalonych kryteriów:

1. obniżenie średniego ciśnienia tętniczego o 20% w stosunku do wartości wyjściowych
2. wzrost średniego ciśnienia w tętnicy płucnej o 20%
3. obniżenie pH krwi i błony śluzowej jelita cienkiego odpowiednio o 1% i 1,5%.
4. redukcja liczby leukocytów o 30%

U wszystkich zwierząt drugiej grupy (endotoksyna i odma otrzewnowa) zidentyfikowano kryteria tej choroby. Odma otrzewnowa (zwłaszcza przy stosowaniu dwutlenku węgla) nasilała obniżenie ciśnienia krwi w aorcie i tętnicy płucnej, a także zmniejszała stężenie jonów wodorowych we krwi tętniczej, które podczas stosowania CO 2 spadało poniżej 7,2. Spadek liczby białych krwinek był bardziej wyraźny po odmie otrzewnowej spowodowanej SIRS.

W czasie karboksypneumotrzewnej rozwinęła się i pogłębiła kwasica błony śluzowej jelita cienkiego, co świadczy o pogorszeniu parametrów krążenia krwi w ścianie jelita. Pod koniec doświadczenia zawartość ATP w tkance jelita cienkiego była o jedną trzecią mniejsza niż w pozostałych grupach, co wskazywało na pogorszenie metabolizmu substratów energetycznych. Ponadto w tej grupie 2 godziny po odsuflowaniu stężenie endotoksyny we krwi było istotnie wyższe niż w pozostałych grupach z modelem SIRS.

Autorzy doszli do wniosku, że odma otrzewnowa w stanach endotoksemii powoduje pogorszenie hemodynamiki ogólnoustrojowej i równowagi kwasowo-zasadowej. Niektóre z odnotowanych skutków były dość niebezpieczne (w oryginale - „niektóre skutki zagrażają stabilności życiowej”). Niezależnie od wyboru gazu odma otrzewnowa powodowała pogorszenie stanu utlenowania ściany jelita. Skutkiem ubocznym insuflacji CO 2 było pogorszenie syntezy ATP i pogorszenie metabolizmu energetycznego błony śluzowej jelit, która pełni istotną funkcję bariery dla translokacji patogennej mikroflory. Zmniejszone zaopatrzenie w energię funkcji bariery jelitowej objawiało się wyższym poziomem stężenia endotoksyn we krwi, czego nie odnotowano podczas stosowania helu. Wyniki tego eksperymentu wymagają co najmniej dokładniejszego monitorowania w przypadku laparoskopii u pacjentów z sepsą i skrajnie krytycznie chorymi.

Przegląd literatury:
Patologiczne aspekty odmy otrzewnowej -
Co wiemy?

Zwykle średnie ciśnienie w jamie brzusznej wynosi zero lub mniej, dlatego istotne wzrosty tego parametru fizjologicznego zostały dokładnie zbadane w odniesieniu do różnych problemów klinicznych. Oprócz ciężkiego krwotoku do jamy brzusznej i niektórych przypadków urazów brzucha, powstanie odmy otrzewnowej podczas laparoskopii stało się kolejną sytuacją kliniczną, w której gwałtownie wzrasta ciśnienie w jamie brzusznej. Ponadto charakter chemiczny wdychanego gazu wywołującego odmę otrzewnową ma także wieloaspektowy wpływ na przebieg najważniejszych procesów fizjologicznych. Badania nad zmianami patologicznymi w organizmie podczas odmy otrzewnowej prowadzono na długo przed tym, zanim chirurdzy zaczęli na co dzień stosować tę metodę w swojej praktyce w leczeniu różnych schorzeń, jednak „aktywizm” naukowy zaowocował w ostatnich latach niezliczonymi publikacjami w związku z rosnącą popularnością laparoskopii chirurgia. W dalszej części artykułu podjęto próbę odpowiedzi na pytanie, co wiemy na temat zaburzeń fizjologicznych wywołanych odmą otrzewnową.

Zmiany w hemodynamice ogólnoustrojowej
i równowagę kwasowo-zasadową

W warunkach klinicznych i eksperymentalnych badano patofizjologiczne następstwa odmy otrzewnowej - zaburzenia hemodynamiki, równowagi kwasowo-zasadowej i oddychania, a także wpływ właściwości chemicznych gazów i ciśnienia w jamie brzusznej. W badaniach obserwacyjnych i kontrolowanych, randomizowanych oceniano wpływ pozycji pacjenta na stole operacyjnym i konsekwencje laparoskopii gazowej w grupach pacjentów o różnej kombinacji czynników ryzyka. Badania te były bardzo zróżnicowane, różniły się zadaniami, celami końcowymi i metodami badawczymi. Ich wyniki nie pozwalają na scharakteryzowanie wpływu laparoskopii jako całości, przedstawiając jedynie pojedyncze cegiełki dodane do fundamentu wiedzy medycznej.

Zmiany hemodynamiczne u osób młodych i nieobciążonych chorobami współistniejącymi oceniane w skali ASA (Skala oceny ciężkości Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów) jeden lub dwa punkty (ASA-1 i ASA-2) to zmniejszenie frakcji wyrzutowej serca, wzrost średniego ciśnienia tętniczego i całkowitego oporu obwodowego. Tylko w niewielkiej liczbie badań analizowano patofizjologiczne konsekwencje laparoskopii u pacjentów z większym nasileniem ASA. Stuttmann i wsp. podsumowali wyniki monitorowania 20 pacjentów z ASA 3-4 podczas cholecystektomii laparoskopowej. Doszli do wniosku, że operacja ta może powodować przejściową niewydolność wieńcową wynikającą ze zmian hemodynamicznych. Autorzy ci uznali jednak operację za akceptowalną, pod warunkiem dobrej znajomości charakterystyki tych pacjentów, odpowiedniego monitorowania i szybkiego korygowania niepożądanych skutków patofizjologicznych. Inna grupa autorów przeprowadziła analizę porównawczą tej grupy pacjentów.

Karboksypneumoperitoneum powoduje zmiany równowagi kwasowo-zasadowej, takie jak spadek pH, wodorowęglanów i BE (rezerwy alkalicznej), wzrost ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla, niezależnie od czasu trwania operacji i odmy otrzewnowej oraz bez uwzględnienia objętość wdychanego gazu. Oprócz absorpcji CO2 może to być konsekwencją hipoperfuzji tkanek. U pacjentów nieobciążonych zmiany odnotowane przez tych autorów nie prowadziły do ​​oczywistych konsekwencji klinicznych.

Różne grupy badaczy testowały alternatywne gazy, aby wywołać odmę otrzewnową i zmniejszyć skutki uboczne spowodowane wdychaniem dwutlenku węgla. Niektórzy z nich badali odmę otrzewnową helu w warunkach klinicznych. Ustalili, że w przeciwieństwie do CO 2 gaz ten nie powoduje kwasicy oddechowej i jest potencjalnie preferowany u pacjentów z chorobami układu oddechowego. Ponadto obserwacje te wykazały minimalne zmiany w sercu, co było dodatkową zaletą u pacjentów z chorobami serca. Lekarze obawiają się, że stosowanie helu stwarza zwiększone ryzyko zatorowości gazowej podczas laparoskopii, ograniczając jego zastosowanie w warunkach klinicznych. Jednak te aspekty nie znajdują odzwierciedlenia w publikacjach autorów, którzy testowali hel w „eksperymentach na ludziach”: ich doświadczenie jest zbyt małe, aby wyciągać jakiekolwiek wnioski.

Zmiany w makro- i mikrokrążeniu wewnątrzbrzusznym

W licznych badaniach eksperymentalnych i klinicznych wykazano zmiany w krążeniu wewnątrzbrzusznym podczas odmy otrzewnowej, najczęściej wywołane użyciem dwutlenku węgla. Krążenie krwi w narządach jamy brzusznej (i przestrzeni zaotrzewnowej - wyjaśnienia anatomiczne dokonane przez Tłumacza i Kompilatora materiałów Szkoły Trzustkowej – Doktora Nauk Medycznych. Krasnorogow V.B.): wątrobę, nerki i narządy puste przewodu pokarmowego mierzono metodami pośrednimi (np. tonometria) lub pomiarami bezpośrednimi (np. laserowa przepływometria Dopplera). Oceniając wyniki takich badań, należy zawsze mieć na uwadze ograniczenia, jakie narzucają metodologiczne aspekty pomiarów fizjologicznych. Jednakże opublikowane obserwacje dotyczące np. śmiertelnego niedokrwienia jelit po cholecystektomii laparoskopowej wymagają dalszych obszernych badań.

W badaniu klinicznym wykazano, że wzrost ciśnienia w jamie brzusznej zmniejsza objętość przepływu krwi w narządach w żołądku, wątrobie, jelicie czczym i okrężnicy, w zależności od czasu trwania interwencji. Podsumowując te dane, autorzy zauważają, że w stanach istniejącej wcześniej patologii naczyń jelitowych odma otrzewnowa pod wysokim ciśnieniem może przyczyniać się do rozwoju zaburzeń niedokrwiennych w narządach pustych przewodu pokarmowego i może powodować stany terminalne.

Zmiany ciśnienia wewnątrzczaszkowego

Badanie laparoskopowe jamy brzusznej u ofiar urazów zaproponowano już dawno – pod koniec lat 70. ubiegłego wieku. Ze względu na fakt, że uraz brzucha często łączy się z urazowym uszkodzeniem mózgu, zasadne było zbadanie związku zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej podczas laparoskopii z występowaniem nadciśnienia wewnątrzczaszkowego. Niektórzy badacze donoszą o obserwacjach klinicznych i eksperymentalnych, w których zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej powodowało wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego, a także ciśnienia w naczyniach krwionośnych mózgu. Uzyskane przez nich dane dotyczyły ofiar zarówno z istniejącym wcześniej uszkodzeniem mózgu, jak i bez takich oznak anamnestycznych. Powiązania patogenetyczne nadciśnienia wewnątrzbrzusznego i nadciśnienia wewnątrzczaszkowego nie są do końca jasne, chociaż w jego pochodzeniu przyjmuje się rolę zakłócenia odpływu krwi żylnej z mózgu i związanego z tym zmniejszenia efektywnej perfuzji tkanki mózgowej. Wdmuchiwanie helu lub podtlenku azotu do jamy brzusznej również znacznie zwiększało ciśnienie wewnątrzczaszkowe, choć w znacznie mniejszym stopniu niż w przypadku karboksypneumoperitoneum. Wyniki te powinny zostać wzięte pod uwagę przez chirurgów leczących ostre urazy, aby zwiększyć ich czujność i ułatwić odpowiednie monitorowanie podczas laparoskopii diagnostycznej lub terapeutycznej u pacjentów z możliwym uszkodzeniem mózgu.

Skutki odmy otrzewnowej
w przypadku ostrej hipowolemii

Ho H. S. c c Autorzy jako jedni z pierwszych badali hemodynamiczne skutki carbopneumoperitoneum u zwierząt na modelu wstrząsu krwotocznego. Autorzy ci starali się ocenić bezpieczeństwo laparoskopii diagnostycznej w grupie pacjentów w ostrym okresie ciężkiego urazu mechanicznego. Ustalili, że w stanach szoku, pomimo terapii dużymi objętościami, dochodzi do gwałtownego zmniejszenia objętości wyrzutowej, a kwasica lub hiperkapnia w przypadku odmy otrzewnowej jest nieunikniona i nieodwracalna. Ci badacze pokazali że wdychanie CO 2 do jamy brzusznej pacjentów w stanie ciężkiej hipowolemii może być śmiertelne. Wręcz przeciwnie, w niektórych badaniach klinicznych przeprowadzonych w podobnych warunkach uzyskane wyniki były dokładnie odwrotne. Celem badań grupy autorów z Izraela było leczenie ciąży pozamacicznej w warunkach wstrząsu hipowolemicznego. Autorzy doszli do wniosku, że bezpieczną operację laparoskopową można zapewnić poprzez optymalne znieczulenie i informacyjne monitorowanie parametrów sercowo-naczyniowych. Na podstawie dostępnych danych nie byłoby w porę ogłaszać niestabilności hemodynamicznej jako bezwzględnego przeciwwskazania do laparoskopii, jednak dowody przeciwne są w dalszym ciągu niewystarczające i każdy taki przypadek powinien być rozpatrywany na optymalnym poziomie wiedzy klinicznej.

Zmiany patofizjologiczne
na zapalenie otrzewnej i stany septyczne.

Ponieważ laparoskopia jest coraz częściej stosowana w przypadkach powikłanych zapaleniem otrzewnej i stanami septycznymi, pozostaje teoretyczna obawa, że ​​karboksypneumotrzewna zwiększa bakteriemię. Wykazanie technicznej wykonalności interwencji, takich jak naprawa perforowanych wrzodów trawiennych, nie dostarcza jednoznacznych dowodów na bezpieczeństwo tej metody, pomimo eliminacji posocznicy. Seria małych przypadków nie może dostarczyć wystarczających dowodów na to, że interwencje laparoskopowe w przypadku posocznicy zmniejszają ryzyko (niska jakość badań).

Eleftheriadis E. i wsp. w doświadczeniach na szczurach wykazali, że odma otrzewnowa powoduje niedokrwienie jelit, powstawanie wolnych rodników tlenowych i translokację bakterii w wyniku mechanicznego działania gazu na ścianę jelita i ciała drobnoustrojów. Inne grupy badaczy badały, czy odma otrzewnowa zwiększa częstość występowania lub nasilenie zapalenia otrzewnej i bakteriemii w różnych modelach zwierzęcych. Eksperymentalne zapalenie otrzewnej odtwarzano różnymi metodami: perforacją wrzodu, podwiązaniem i nakłuciem jelita ślepego, dootrzewnową inokulacją bakterii lub kału, perforacją lub niedrożnością jelita cienkiego. Wyniki tych badań były wysoce sprzeczne. O ile niektórzy autorzy odnotowali brak zjawiska wzmożonej bakteriemii, powstawania ropni wewnątrzbrzusznych i korelatów sepsy, o tyle inni badacze podali wyniki zwiększonej translokacji bakterii, nasilenia zapalenia otrzewnej i posocznicy, co jest zbieżne z wnioskami autorów tego artykułu uzyskano w modelu endotoksemii.

Badanie kliniczne przeprowadzone we Francji wykazało brak bakteriemii i wzrost częstości powikłań u pacjentów z procesami septycznymi w jamie brzusznej poddawanych leczeniu laparoskopowemu [39]. Ponadto laparoskopię stosowano u krytycznie chorych pacjentów z infekcją wewnątrzbrzuszną i autorzy zalecali ją jako bezpieczną i odpowiednią metodę leczenia [11, 40]. W tym przypadku ponownie mamy do czynienia z rozbieżnością pomiędzy wynikami eksperymentalnymi, wskazującymi na potrzebę zrównoważonego i ostrożnego podejścia do laparoskopii w szeregu sytuacji klinicznych, z jednej strony, a doniesieniami o doskonałych wynikach stosowania tej metody, z drugiej Inny.

Patologiczne aspekty odmy otrzewnowej:
Co powinniśmy o nich wiedzieć?

Operacje laparoskopowe otworzyły nowy kierunek w praktyce chirurgicznej, a niezliczone badania eksperymentalne i kliniczne zaprzeczają naszym ustaleniom (zarówno jeśli chodzi o bezpieczeństwo, opłacalność i dostępność, jak i zjawiska patofizjologiczne związane z laparoskopią). Nasza wiedza na temat patofizjologicznych aspektów odmy otrzewnowej nie daje obecnie pełnego obrazu zaburzeń fizjologicznych wywołanych przedostawaniem się gazów do jamy brzusznej. Zaskakujące jest, że wyniki badań nad skutkami wdychania gazów do jamy brzusznej uzyskane na doświadczalnych modelach zwierzęcych często dają przerażający obraz, podczas gdy badania kliniczne, które można nazwać „eksperymentami na ludziach”, ignorując alarmujące dane uzyskane na zwierzętach, wykazują tendencję do zgłaszania dobrych wyników operacji laparoskopowych, co odzwierciedla stopień rozbieżności między światem doniesień naukowych a światem rzeczywistości.

Co naprawdę musisz wiedzieć o patofizjologicznych aspektach karboksypneumotrzewnej? Naszym zdaniem nie zgromadziliśmy jeszcze danych na temat zmian w organizmie na poziomie molekularnym. Przede wszystkim jednak musimy zebrać informacje kliniczne niezbędne, aby zapobiec niepożądanym skutkom u naszych pacjentów, zarówno w bezpośredniej, jak i długoterminowej perspektywie po laparoskopii. Musimy zidentyfikować przydatne kryteria prognostyczne, aby ocenić wykonalność laparoskopii w szczególnych sytuacjach i w określonych grupach pacjentów. Kto jest narażony na śmiertelne niedokrwienie jelit? Przy jakim stopniu niestabilności hemodynamicznej nie należy wykonywać laparoskopii? U której ofiary urazu rozwinie się krytyczne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe? Która kobieta w ciąży straci dziecko po operacji laparoskopowej? Aby zapewnić najwyższą jakość opieki, badacze muszą znaleźć oparte na dowodach odpowiedzi na te pytania.

Bibliografia

1. Kelling, G.: Uber Oesophagoskopie, Gastroskopie i Koelioskopie. Chrupać. Med. Wochenschr. 49:21, 1901

2. Sackett, D. L., Rosenberg, W. M. C., Gray, JA JESTEM., Haynes, RB, Richardson, W.S.: Medycyna oparta na faktach: czym jest, a czym nie jest. BMI 312:71, 1996

3. Ho, H. S., Saunders, CI, Corso, FA, Wolfe, B.M..: Wpływ odmy otrzewnowej CO2 na hemodynamikę u zwierząt z krwotokiem. Chirurgia 114:318, 1993

4. Ishizaki, Y., Bandai, Y., Shimomura, K., Abe, H., Ohtomo, Y., Idezuki, Y..: Zmiany w trzewnym przepływie krwi i skutki sercowo-naczyniowe po wdmuchnięciu dwutlenku węgla przez otrzewną. Surg. Endosc. 7:420, 1993

5. Paul, A., Troidl, H., Peters, S., Stuttmann R.: Śmiertelne niedokrwienie jelit po cholecystektomii laparoskopowej. br. I. Surg. 81:1207, 1994

6. Iosephs, L. G., Este-McDonald, I.R., Birkett, D.H., Hirsch, E.F..: Laparoskopia diagnostyczna zwiększa ciśnienie wewnątrzczaszkowe. I. Trauma -16: 815.1994

7. Berci, G., Sackier, JESTEM., Paz-Parlow, M.: Laparoskopia w nagłych przypadkach. Jestem. I. Surg. 161:332, 1991

8. Gennarelli, TA, Champion, HR, Sacco, W.I., Copes, W.S., Alves, W.M..: Śmiertelność pacjentów z urazami głowy i urazami zewnątrzczaszkowymi leczonych w ośrodkach urazowych. I. Trauma 29: 1193, 1989

9. Mijangos, I.L., Thwin, N., Hinchey, E.I., Oung, C.M.: Zmiany ciśnienia wewnątrzczaszkowego podczas odmy otrzewnowej dwutlenku węgla u zwierząt z normowolemią i hipowolemią. Surg. Forum 45:583, 1994 10. Irgau, I., Koyfman, Y., Tikellis, I.I.: Planowe śródoperacyjne monitorowanie ciśnienia śródczaszkowego podczas cholecystektomii laparoskopowej. Łuk. Surg. 130:1011, 1995

11. Brandt, C., Priebe, P., Eckhauser, M..: Laparoskopia diagnostyczna u pacjenta intensywnej terapii. Surg. Endosc. 7:168, 1993

12. Gill, T.H.I..: Wykorzystanie losowo wyhodowanych i genetycznie zdefiniowanych zwierząt w badaniach biomedycznych. Jestem. I. Patol. 100:21, 1981

13. Troidl, H., Wechsler, A.S., McKneally, M.F.: Jak wybrać odpowiedni punkt końcowy. W: Badania chirurgiczne: podstawowe zasady i praktyka kliniczna, H. Troidl, M.F. McKnally, D.S. Mulder, AS Wechsler, B. McPeek, WO Spitzer, redaktorzy. Berlin, Springer, 1998, s. 25. 303

14. Schechter, MT, LeBlanc, FE, Lawrence, VA: Krytyczna ocena opublikowanych badań. W: Principles and Practice of Research, H. Troidl, W.O. Spitzer, DS Mulder, AS Wechsler, B. McPeek, MF McKneally, CM Balch, redaktorzy. Berlin, Springer, 1991, s. 25. 81

15. Johannsen, G., Andersen, M., Iuhl, B..: Wpływ znieczulenia ogólnego na zdarzenia hacmodynamiczne podczas laparoskopii z infuzją CO2. Acta Anestezjol. Zeskanuj. 33:132, 1989

16. Cunninghama, sztuczna inteligencja, Tokarz I., Rosenbaum, S., Rafferty, T.. Przezprzełykowa echokardiograficzna ocena funkcji hemodynamicznej podczas cholecystektomii laparoskopowej. br. I. Znieczulenie. 70:621, 1993

17. Critchley, LAH, Critchley, I.A.I.H., Gina, T.: Zmiany hemodynamiczne u pacjentów poddawanych cholecystektomii laparoskopowej: pomiar bioimpedancją elektryczną przezklatkową. br. I. Znieczulenie. 70:681,1993

18. Stuttmann, R., Vogt, C., Eypasch, E., Dochn, M..: Zmiany hemodynamiczne podczas cholecysttomii laparoskopowej w patologii wysokiego ryzyka. Endosc. Surg. 3:174, 1995

19. Schulte-Steinberg, H., Meyer, G., Forst, H..: Sind Risikopatineen zur małoinwazyjnej operacji mit CO2-Pneumopcritoneum gccignet? Chirurgia 67:72, 1996

20. Gandara, V., de Vega, D.S., Escriu, N., Zorrilla, I.G..: Zmiany równowagi kwasowo-zasadowej w przebiegu cholecysttomii laparoskopowej. Surg. Endosc. 11:707,1997

21. Bongard, F.S., Pianim, N.A., Leighton, T.A., Dubecz, S., Davis, I.A., Lippmann, M., Klein, S., Liu, S.Y.: Wdmuchiwanie helu do operacji laparoskopowej. Surg. Ginekol. Obstet. 177:140, 1993

22. Declan Fleming, RY, Dougherty, TB, Feig, B.W..: Skuteczność helu przy wdychaniu jamy brzusznej. Surg. Endosc. 11:230, 1997

23. Dwerryhouse, SI., Melsom, D.S., Burton, PA, Thompson, M.H.: Ostre niedokrwienie jelit po cholecystektomii laparoskopowej. br. I. Surg. 82:1413, 1995

24. Schilling, M.K., Rcdaelli, C.R., Kriihenbiihl, L., Signer, C., Biichler, M.W..: Zmiany mikrokrążenia trzewnego podczas laparoskopii CO2. I. Jestem. Kol. Surg. 184:378, 1997

25. Gazzaniga, A.B., Slanton, W.W., Bartlett, R.H.: Laparoskopia w diagnostyce tępych i penetrujących urazów jamy brzusznej. Jestem. I. Surg. 131:315, 1976

26. BJoomfield, G. L., Dalton, JESTEM., Sugermana, CZEŚĆ., Ridings, PC, DeMaria, E.I., Bullock, R.: Leczenie zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego w następstwie ostrego zespołu przedziału brzusznego u pacjenta z połączonym urazem brzucha i głowy. I. Trauma 39:1168, 1995

27. Schbb, O.M., Allen, D.C., Benzel, E., Curet, MI., Adams, M.S., Baldwin, N.G., Largiader, F., Zucker, K.A.: Porównanie patofizjologicznego wpływu dwutlenku węgla, podtlenku azotu i odmy helowej na ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Jestem. I. Surg. 172:248, 1996

28. Soriano, D., Yefet, Y., Oelsner, G., Goldenberg, M., Mashiach, S., Seidman, D.S.: Laparoskopia operacyjna w leczeniu ciąży pozamacicznej u pacjentek ze wstrząsem hipowolemicznym. I. Jestem. doc. Ginekol. Laparosc. 4:363, 1997

29. Miserez, M., Eypasch, E., Spangenberger, W., Lefering, R., Troidl, H..: Laparoskopowe i konwencjonalne zamknięcie perforowanego wrzodu trawiennego. Surg. Endosc. 10:831, 1996

30. Druart, M.L., Van Hee, R., Etienne, J., Cadiere, G.B., Gigot, J.F., Legrand, M., Limbosch, J.M., Navez, B., Tugilimana, M., Van Vyve, E., Vereecken, L., Wibin, E., Yvergneaux, J.P..: Laparoskopowa naprawa perforowanego wrzodu dwunastnicy: prospektywne wieloośrodkowe badanie kliniczne. Surg. Endosc. 11:1017, 1997

31. Eleftheriadis, E., Kotzampassi, K., Papanotas, K., Heliadis, N., Sarris, K.: Niedokrwienie jelit, stres oksydacyjny i translokacja bakterii w podwyższonym ciśnieniu w jamie brzusznej u szczurów. Świat J. Surg. 20:11, 1996

32. Gurtner, G.C., Robertson, CS, Chung, S.C.S., Ling, T.K.W., Ip, SM, Li, A.K.C.: Wpływ odmy otrzewnowej dwutlenku węgla na bakteriemię i endotoksemię w zwierzęcym modelu zapalenia otrzewnej. br. J. Surg. 82:844, 1995

33. Bloechle, C., Emmermann, A., Treu, H., Achilles, E., Mack, D., Zornig, C., Broelsch, C.E..: Wpływ odmy otrzewnowej na rozległość i nasilenie zapalenia otrzewnej wywołanego perforacją wrzodu żołądka u szczura. Surg. Endosc. 9:898, 1995

34. Evasovich, M.R., Clark, T.C., Horattas, M.C., Holda, S., Treen, L..: Czy odma otrzewnowa podczas laparoskopii zwiększa translokację bakterii? Surg. Endosc. 10:1176, 1996

35. Ozguc, H., Yilmazlar, T., ZorluogJu, A., Gcdikoglu, S., Kaya, E..: Wpływ odmy otrzewnowej CO2 na bakteriemię w doświadczalnym zapaleniu otrzewnej. EUR. Surg. Rozdzielczość 28:124,1996

36. Jacobi, CA, Ordemann, J., Bbhm, B., Zicrcn, H.U., Volk, H.D., Lorenz, W., Halle, E., Muller, J.M..: Czy laparoskopia zwiększa haktkrmię i cndotoksmię w modelu zapalenia zatok? Surg. Endosc. 11:235.1997

37. Berguer, R., Alarcon, A., Fcng, S., Gutt, C..: Laparoskopowe podwiązanie i nakłucie kątnicy u szczura. Surg. Endosc. 11:1206, 1997

38. Bustos, B., Gomez-Ferrer, F., Balique, J.G., Procheron, J., Gobernado, M., Canton, E..: Laparoskopia i dyskminacja sceptyczna spowodowana okołooperacyjną perforacją niedrożnego jelita: badanie eksperymentalne. Surg. Laparosc. Endosc. 7:228, 1997

39. Benoit, J., Cruaud, P., Lauroy, J., Boutelier, P., Champault, G..: Czy laparoskopowe leczenie infekcji jamy brzusznej pomaga w leczeniu nowotworów? Badanie prospektywne: 75 przypadków. J. Chit. (Paris) 132:472, 1995 40. Orlando, R., Crowell, K.L.: Laparoskopia u krytycznie chorych. Surg. Endosc. 11:1072, 1997

40. Orlando, R., Crowell, K.L..: Laparoskopia u pacjentów w stanie krytycznym. Surg Endosc. 11:1072, 1997.

POwikłania zakrzepowe zabiegu laparoskopowego

Przez powikłania zakrzepowe operacji laparoskopowych rozumie się przede wszystkim rozwój zakrzepicy żył i zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych i miednicy z groźbą późniejszej zatorowości płucnej. Oprócz samej agresji chirurgicznej, w patogenezie operacji laparoskopowych uwzględniane są dodatkowe czynniki.

Obejmują one:

– zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej na skutek odmy otrzewnowej,

– ułożenie pacjenta na stole z podniesionym zagłówkiem,

Wideo: Czy możliwe są powikłania po laparoskopowej operacji urologicznej?

– długi czas trwania operacji.

Mimo że nasze doświadczenie i dane literaturowe nie pozwalają mówić o znacznie częstszym występowaniu choroby zakrzepowo-zatorowej po operacjach laparoskopowych, istniejące przesłanki zastoju żylnego w kończynach dolnych zmuszają do zwrócenia większej uwagi na profilaktykę powikłań zakrzepowych operacje laparoskopowe.

W tym celu uważamy za konieczne:

Bandażowanie elastyczne kończyn dolnych przed zabiegiem i przez cały okres pooperacyjny, niezależnie od obecności żylaków u pacjenta.
Podczas operacji stosuj, jeśli to możliwe, pneumatyczny ucisk kończyn dolnych.
Stosowanie antykoagulantów w małych dawkach przed i po zabiegu. Obecnie wiadomo, że podawanie heparyny w dawce 5000 jednostek przed i co 12 godzin po zabiegu (lub fraxiparyny co 24 godziny) nie zwiększa ryzyka krwawienia, ale zmniejsza ryzyko zakrzepicy.

Taka profilaktyka może i powinna być prowadzona podczas wszystkich zabiegów laparoskopowych. Odpowiednie recepty chirurg wystawia przed operacją.

POwikłania płucne i krążeniowo-naczyniowe operacji laparoskopowych

Głównymi przyczynami tej grupy powikłań podczas operacji endowideochirurgicznych są:

ograniczenie ruchów płuc w wyniku ucisku przepony podczas odmy otrzewnowej.
odruchowe zahamowanie funkcji motorycznej przepony w okresie pooperacyjnym na skutek jej nadmiernego rozciągnięcia podczas zabiegu laparoskopowego.
negatywny wpływ wchłoniętego dwutlenku węgla na funkcję kurczliwą mięśnia sercowego, depresja ośrodkowego układu nerwowego, w szczególności ośrodka oddechowego, zwłaszcza przy długotrwałym karboksypneumotrzewnowym.
zmniejszenie pojemności minutowej serca spowodowane zmniejszeniem powrotu żylnego do serca w wyniku odkładania się krwi w żyłach miednicy i kończyn dolnych.
dodatkowy negatywny wpływ pozycji ciała pacjenta – Trendelenburga lub Fowlera.
zaburzenia niedokrwienne w mikrokrążeniu narządów jamy brzusznej spowodowane uciskiem podczas odmy otrzewnowej, a także skurczem odruchowym w odpowiedzi na rozwijające się niedociśnienie i hiperkapnię.
przemieszczenie śródpiersia i zmniejszenie objętości płuc podczas zabiegów torakoskopowych na skutek odmy opłucnowej i bocznego ułożenia pacjenta.

Przyczyny te prowadzą do rozwoju śród- lub pooperacyjnych zaburzeń krążeniowo-oddechowych, których rozwój może stać się podstawą do przejścia na interwencję „otwartą”, spowodować zatrzymanie oddechu lub rozwój zapalenia płuc, zawału mięśnia sercowego lub innych poważnych powikłań pooperacyjnych. Zapobieganie im to w dużej mierze zadanie opieki anestezjologicznej i resuscytacyjnej. Chirurg powinien uważać na tę grupę powikłań i w razie potrzeby rozszerzyć zakres przedoperacyjnych badań funkcjonalnych pacjenta.

Pod względem organizacyjnym podczas operacji endowideochirurgicznej oraz we wczesnym okresie pooperacyjnym należy zapewnić monitorowanie gazometrii, tętna, ciśnienia krwi oraz, jeśli są wskazania, elektrokardiogramu.

Wideo: niedrożność rury

Ponadto należy pamiętać o możliwości rozwoju odmy lub opłucnej po operacjach laparoskopowych. Przyczyną może być przedostanie się gazu lub cieczy (podczas masywnego płukania jamy brzusznej podczas operacji) przez fizjologiczne lub patologiczne wady przepony. Powikłania te mogą być obustronne lub jednostronne, połączone z odmą śródpiersia i rozedmą podskórną. Ich leczenie nie jest bardzo trudne – należy wykonać nakłucie lub w niektórych przypadkach drenaż jamy klatki piersiowej. Diagnoza w odpowiednim czasie może być trudniejsza. W związku z tym niektórzy chirurdzy oferują rutynowe badanie rentgenowskie płuc na stole operacyjnym podczas długotrwałych (ponad 1 godzinę) operacji laparoskopowych.

AWARIE I POwikłania operacji laparoskopowych w powstawaniu odmy otrzewnej

Powstanie odmy otrzewnowej jest potencjalnie jednym z najniebezpieczniejszych etapów każdej operacji laparoskopowej. Duża liczba powikłań operacji laparoskopowych może być bezpośrednio związana z techniką wykonywania manipulacji. Wynikają one przede wszystkim z braku kontroli wzrokowej podczas nakłucia jamy brzusznej igłą Veressa i wprowadzenia pierwszego trokara.

Powikłania operacji laparoskopowych powstałe w wyniku zastosowania odmy otrzewnowej można podzielić na następujące grupy:

Związane z pozaotrzewnowym wstrzyknięciem gazu.
Związane z bezpośrednim uszkodzeniem mechanicznym różnych struktur anatomicznych.

Najczęstsze sytuacje mają miejsce, gdy z różnych powodów (błędy w badaniach lub ich zaniedbanie) gaz przedostaje się do tkanki podskórnej, przedotrzewnowej, do tkanki sieci większej lub więzadła obłego wątroby.

Pneumatyzację przestrzeni komórkowych należy klasyfikować jako awarie, a nie powikłania operacji, ponieważ można je łatwo rozpoznać zarówno wizualnie, jak i na podstawie wskazań insuflatora, a nawet jeśli są wystarczająco poważne, praktycznie nie występują wpływają na przebieg okresu pooperacyjnego.

Bardzo niebezpieczne są przypadki przedostania się gazu do układu żylnego w wyniku przypadkowego przekłucia naczynia żylnego lub jego uszkodzenia w obecności odmy otrzewnowej. A jeśli przy wdmuchiwaniu do włókna leczenie z reguły nie jest konieczne, wówczas zatorowość gazowa wymaga natychmiastowego aktywnego działania.

Niezbędny:

Usuń odmę otrzewnową.
Przenieś pacjenta do pozycji Duranta – na lewy bok, z podniesioną częścią stołu pod nogi.
Zaaspirować gaz z prawego przedsionka przez żyłę centralną.
Zapewnij wentylację czystym tlenem.
Przeprowadzić terapię reanimacyjną.

Mechaniczne uszkodzenie naczyń krwionośnych i jelit występuje w 0,14-2% przypadków.

Uszkodzenie naczyń przedniej ściany brzucha z reguły nie stwarza bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta, ale prowadzi do powstania krwiaków z ryzykiem późniejszego ropienia.

Urazy dużych naczyń przestrzeni zaotrzewnowej – aorty, żyły głównej, tętnic biodrowych i żył są bardziej niebezpieczne i wymagają natychmiastowego aktywnego działania w celu usunięcia uszkodzeń. Śmiertelność w tych przypadkach sięga 40%.

Najczęściej takie powikłania operacji laparoskopowych powstają przy wprowadzeniu pierwszego trokara – w 66–100% przypadków, rzadziej – po wprowadzeniu igły Veressa. K. Bett (1996) i niektórzy inni autorzy wskazują na prawdopodobieństwo uszkodzenia dużych naczyń podczas wykonywania nacięcia skalpelem w okolicy pępka.

Ponadto w literaturze można znaleźć przykłady niepowodzeń w wykonaniu odmy otrzewnowej, które ujawniają się po znacznym czasie od operacji. Na przykład opisano przypadek uduszenia przepukliny transmesosigmoidalnej 5 miesięcy po uszkodzeniu krezki esicy podczas interwencji laparoskopowej.

Duża liczba różnych powikłań podczas stosowania odmy otrzewnowej, która stwarza bezpośrednie zagrożenie dla życia pacjenta, dyktuje konieczność obowiązkowego przestrzegania szeregu zasad przeprowadzania tej procedury. Ścisłe wdrożenie każdego z nich pozwala na maksymalne bezpieczeństwo pacjenta i chirurga.

Aby zmniejszyć ryzyko ewentualnego nierozpoznanego uszkodzenia narządów wewnętrznych i naczyń krwionośnych podczas tworzenia odmy otrzewnowej, konieczne jest przeprowadzenie badania jamy brzusznej na początku każdej operacji laparoskopowej. We wszystkich trudnych i wątpliwych przypadkach należy preferować technikę laparoskopii otwartej. Jeśli wystąpią jakiekolwiek powikłania, w przypadku braku wystarczającej kontroli nad sytuacją, należy przystąpić do operacji otwartej z udziałem, jeśli to konieczne i możliwe, specjalistów o odpowiednim profilu (na przykład chirurgów naczyniowych).

USZKODZENIA TERMICZNE I KOAGULACYJNE

Stosowanie sprzętu, zwłaszcza koagulacji monopolarnej, ma swoją specyfikę w warunkach operacji endowideochirurgicznych.

Ten ostatni definiuje się następująco:

ograniczenie kontroli wzrokowej -
obecność kilku instrumentów w obszarze operacyjnym, których część robocza prawie każdego z nich może być przewodnikiem prądu elektrycznego.
większa długość instrumentu, obecność stałego dodatkowego kontaktu trokara ze ścianą brzucha -
stosowanie irygacji podczas zabiegu chirurgicznego, co może skutkować przewodzeniem prądu elektrycznego wzdłuż powierzchni dielektrycznych narzędzi lub nieprawidłowymi ścieżkami przepływu płynu.

Podstawowe mechanizmy uszkodzeń elektrokoagulacyjnych:

bezpośredni szkodliwy wpływ części roboczej instrumentu na skutek przedwczesnego naciśnięcia pedału lub nieprawidłowej orientacji w tkankach lub podczas koagulacji „na ślepo” -
bezpośrednie szkodliwe działanie instrumentu z wydłużoną metalową częścią roboczą (niektóre rodzaje dysektorów), która w momencie koagulacji jest niewidoczna -
bezpośrednie szkodliwe skutki spowodowane awarią izolacji lub przebiciem pojemnościowym -
uszkodzenie pośrednie (poprzez dotknięcie innego instrumentu, w tym laparoskopu) -
bezpośrednie uszkodzenie na skutek kontaktu narzędzia z jakimkolwiek narządem bezpośrednio po koagulacji, gdy część pracująca utrzymuje jeszcze podwyższoną temperaturę -
koagulacja w pobliżu klipsów lub szwów mechanicznych – w tym przypadku klipsy stają się przewodnikami elektrycznymi, co powoduje martwicę tkanek –
długotrwała koagulacja cienkich struktur, powodująca nieprawidłowy ruch prądu np. podczas elektrokoagulacji jajowodu – poprzez jego koniec fimbrialny, co może spowodować uszkodzenie sąsiadujących z nim narządów –
długotrwałe stosowanie koagulacji w warunkach niedostatecznej widoczności w pobliżu struktur rurkowych (choledochus) prowadzi do rozwoju ich opóźnionych zwężeń;
oparzenie uszkodzenie narządów wewnętrznych przez laparoskop pozostawiony w jamie brzusznej bez odmy otrzewnowej podczas jakichkolwiek manipulacji (na przykład usunięcia narządu z jamy brzusznej) -
oparzenia w obszarze płytki (elektrody pasywnej) w wyniku zmniejszenia obszaru jej kontaktu z powierzchnią ciała.

Zakaźne powikłania operacji laparoskopowych

Zakażenia ran trokarowych w endowideochirurgii są dość rzadkie, a według licznych danych literaturowych częstość występowania tego powikłania nie przekracza 1%. Zasady zapobiegania zakażeniom są powszechnie znane: ostrożne obchodzenie się z tkankami, usunięcie narządu z pojemnika poprzez nacięcie w okolicy najmniejszej grubości ściany jamy brzusznej, profilaktyka antybiotykowa.

Jednocześnie pragniemy zwrócić uwagę na możliwe trudności w terminowym rozpoznaniu powikłań infekcyjnych operacji laparoskopowych. W naszej praktyce zaobserwowaliśmy ropień podgałkowy w okolicy nakłucia w nadbrzuszu po cholecystektomii. Ból w nadbrzuszu pojawiający się 3. doby po operacji początkowo błędnie uznawano za przejaw pooperacyjnego zapalenia trzustki. Prawidłowe rozpoznanie postawiono dopiero w momencie perforacji ropnia do jamy brzusznej. Przyczynami późnego rozpoznania były: brak objawów zewnętrznych ze względu na niewielki rozmiar nacięcia skóry, brak czujności. To ostatnie jest głównym warunkiem terminowego zapobiegania i leczenia wszelkich powikłań.

PRZEPUSTNICA POOPERACYJNA

Są dość rzadkie. Profilaktyką jest zszycie wszystkich ubytków trokaru w rozcięgnach o średnicy większej niż 1 cm, które można łatwo kontrolować palpacyjnie pod koniec operacji.

METODY KOREKCJI POwikłań OPERACJI LAPAROSKOPOWEJ

Skuteczne działania mające na celu wyeliminowanie powikłań operacji laparoskopowej rozpoczynają się od szybkiego rozpoznania. Dlatego każdą operację endowideochirurgiczną należy rozpocząć od laparoskopii kontrolnej, której jednym z zadań jest terminowe rozpoznanie powikłań na początkowym etapie operacji.

W przypadku wykrycia uszkodzenia jakiegokolwiek narządu (na przykład jelita) należy go zszyć. Jednocześnie uważamy, że w przypadku uszkodzenia jelita igłą Veressa bezpieczniej jest natychmiast założyć zanurzalny szew szaro-surowiczy, niż preferować taktykę wyczekiwania, jak zalecają niektórzy chirurdzy. Jeśli zastosowanie technologii laparoskopowej jest niemożliwe, należy przejść na mikrolaparotomię lub pełnoprawną, która zapewni maksymalną niezawodność manipulacji.

Uszkodzenia naczyń krwionośnych podczas operacji stwarzają bezpośrednie zagrożenie zarówno dla prawidłowego przebiegu operacji, jak i czasami dla życia pacjenta. Taktyka chirurgiczna zależy od charakteru uszkodzenia naczynia i intensywności krwawienia.

Jeśli krwawienie jest niewielkie, można zastosować podejście wyczekujące; jeśli intensywność krwawienia samoistnie się zmniejszy, nie są wymagane żadne dodatkowe działania. W miarę nasilania się lub początkowo umiarkowanego krwawienia konieczne jest uzyskanie tymczasowej hemostazy, np. poprzez tamponadę prezentującego narządu (pęcherzyk żółciowy, jelito), często wykorzystuje się w tym celu gazik wprowadzany przez trokar o średnicy 10 mm. Czasami tymczasową hemostazę można uzyskać poprzez uchwycenie naczynia za pomocą dysektora lub atraumatycznego zacisku. Po ocenie sytuacji naczynia o średnicy do 1, czasem 2 mm można poddać koagulacji, jeżeli istnieje pewność, że nie ma zagrożenia uszkodzenia otaczających narządów, lub podciąć. Strzyżenie należy również wykonywać pod kontrolą wzrokową.

Aby bezpiecznie wykonywać te manipulacje, uważamy, że konieczna jest pewna wiedza na temat techniki obsługi dwuręcznej. W tym przypadku uważamy, że optymalna jest praca z dysektorem lub zaciskiem atraumatycznym w lewej ręce i elektrycznym urządzeniem ssącym po prawej. Technika zatrzymywania krwawienia jest następująca: przy ciągłym nawadnianiu i aspiracji płynu i krwi, w razie potrzeby usuwając otaczającą tkankę za pomocą dysektora, naczynie jest wyraźnie uwidocznione. Dochodzi do sytuacji, w której tryskająca krew jest zasysana bezpośrednio z naczynia. Ten ostatni chwyta się za pomocą atraumatycznego instrumentu, usuwa się końcówkę elektrycznego urządzenia ssącego, przez ten trokar wprowadza się aplikator zacisku i naczynie zaciska się zaciskami pod wyraźną kontrolą wzrokową.

W przypadku silnego krwawienia, w przypadku nieudanych prób zatamowania krwawienia, w przypadku niemożności uzyskania 100% wizualizacji i w konsekwencji niebezpieczeństwa dodatkowych uszkodzeń, konieczne jest wykonanie odpowiedniej laparotomii.

Taktyka chirurga dotycząca ranienia naczyń przestrzeni zaotrzewnowej ma swoją specyfikę. Jeżeli istnieje uzasadnione podejrzenie uszkodzenia aorty, żyły głównej dolnej lub ich odgałęzień, konieczne jest natychmiastowe wykonanie laparotomii i zszycie ubytku naczynia.

Jeżeli małe statki na tym obszarze odniosą obrażenia, możliwe jest przyjęcie podejścia wyczekującego. Uważamy, że wykrycie po zastosowaniu odmy otrzewnowej krwiaka przestrzeni zaotrzewnowej bez wyraźnych cech powiększenia pozwala na przyjęcie następującego algorytmu postępowania: usunięcie odmy otrzewnowej na 1-5 minut, następnie po jej odtworzeniu, ocenić wielkość krwiaka. Jeśli nie wzrosły, wykonaj operację. Na koniec należy ocenić wielkość krwiaka po usunięciu i ponownym zastosowaniu odmy otrzewnowej. Jeżeli nie występują oznaki powiększenia, dodatkowe zabiegi chirurgiczne nie są wymagane. W okresie pooperacyjnym wskazane jest zastosowanie antybiotykoterapii.

Pragnę podkreślić, że wszelkie wątpliwości co do stabilności hemostazy chirurgicznej, szczególnie w przypadku uszkodzenia dużych naczyń, należy zakończyć konwersją.

Zatamowanie krwawienia z uszkodzonych naczyń przedniej ściany jamy brzusznej nie jest zadaniem łatwym. Doświadczenie pokazuje, że przezskórne szycie tętnic nadbrzusza lub ich dużych odgałęzień jest zwykle nieskuteczne i prowadzi do gorszych efektów kosmetycznych. W przypadku wystąpienia takich powikłań za optymalne uważamy zastosowanie igły kuśnierskiej, która pozwala na uchwycenie nitką wystarczającego układu głęboko położonych tkanek ściany jamy brzusznej już przy niemal jednym wstrzyknięciu zewnętrznym. Dzięki temu można zagwarantować przekłucie naczynia bez naruszania kosmetyków.

Niewielkie krwawienie po wstrzyknięciu trokaru często ustępuje samoistnie pod koniec operacji. Jeśli tak się nie stanie lub tryskająca krew utrudnia główny etap operacji, takie krwawienie można zatrzymać elektrokoagulacją. Jedna z tych z powodzeniem stosowanych metod: na koniec operacji przez trokar wprowadza się narzędzie do koagulacji (na przykład dysektor), trokar wyciąga się z jamy brzusznej, a instrument instaluje się w taki sposób, aby jego część robocza znajduje się w grubości ściany brzucha. Ściany kanału trokaru rany ulegają koagulacji.

Aby uzyskać niezawodną hemostazę, pod koniec operacji należy zawsze sprawdzić możliwe miejsca krwawienia na poziomie obniżonym do 7-8 mm Hg. Sztuka. ciśnienie wewnątrzbrzuszne. Eliminuje to efekt tamponowania odmy otrzewnowej.

Endowideochirurgia nie może być całkowicie bezpieczna i pozbawiona niepowodzeń i powikłań. Uważamy, że każdy chirurg wykonujący zabiegi endoskopowe nie powinien zaniedbać żadnego szczegółu w badaniu przedoperacyjnym i przygotowaniu pacjenta do zabiegu, a także przygotowaniu i dostosowaniu sprzętu. Ponadto chirurg operujący musi mieć jasny algorytm postępowania w przypadku określonych powikłań. Wszystko to jest podstawowym punktem, który pozwala zapobiec lub, jeśli to konieczne, szybko i bezpiecznie wyeliminować powikłania operacji laparoskopowej.

Przed laparoskopią należy zebrać wywiad dotyczący choroby i życia pacjenta, a także przeprowadzić dokładne badanie, ponieważ w przypadku konieczności konwersji pacjent musi również przejść operację otwartą.

Im większe doświadczenie, tym mniej przeciwwskazań do laparoskopii. Do bezwzględnych przeciwwskazań zalicza się ciężkie, rozległe zapalenie otrzewnej, ciężkie wzdęcia brzucha z obrazem klinicznym niedrożności jelit, nieokreśloną koagulopatię i prawdopodobną nietolerancję pacjenta. Względnymi przeciwwskazaniami do laparoskopii są: przebyte interwencje na narządach jamy brzusznej, miednicy, rozległe zapalenie otrzewnej w przeszłości, otyłość, ciężkie choroby serca, choroby płuc i ciąża.

Przygotowanie przedoperacyjne do laparoskopii

W większości przypadków laparoskopię wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, gdyż pozwala to na lepszą kontrolę oddechu pacjenta i zastosowanie środków zwiotczających mięśnie.

Pacjent powinien unikać jedzenia i wody przez co najmniej 8 godzin przed zabiegiem. Rutynowo przed operacją podaje się dożylnie blokery pompy protonowej lub blokery H2. Kończyny dolne bandażuje się bandażem elastycznym lub stosuje się pończochy uciskowe, co jest niezbędne w celu zapobiegania zakrzepicy żył głębokich. W razie potrzeby cewnikuje się pęcherz, a do żołądka wprowadza się sondę w celu jego dekompresji. W celu wykonania niektórych zabiegów pęcherz moczowy jest cewnikowany cewnikiem Foleya.

Dobór sprzętu i techniki laparoskopowej

Aby wykonać laparoskopię, konieczne jest wypełnienie jamy brzusznej gazem (w celu wytworzenia odmy otrzewnowej). Można stosować zarówno otwarte, jak i zamknięte metody tworzenia odmy otrzewnowej. Można w tym celu również zastosować różne gazy.

Obecnie najczęściej dwutlenek węgla wstrzykiwany jest do jamy brzusznej. Jednak ze względu na wysoką absorpcję CO2 przez otrzewną możliwy jest rozwój hiperkapnii, kwasicy, zaburzeń rytmu serca i innych skutków ubocznych. Opracowano metody tworzenia odmy otrzewnowej podczas laparoskopii z innymi gazami. Wykorzystano do tego w szczególności podtlenek azotu, hel i argon. Ale każdy z nich ma swoje wady, które obejmują wybuchowość, nierozpuszczalność i wysoki koszt.

Po wprowadzeniu gazu do jamy brzusznej mogą rozwinąć się stany patologiczne ze względu na wysokie położenie przepony i upośledzony powrót żylny na skutek ucisku żyły głównej dolnej. Dlatego niektórzy chirurdzy podnoszą przednią ścianę brzucha za pomocą specjalnych urządzeń, aby stworzyć przestrzeń operacyjną. Urządzenia te są nieporęczne i nie zapewniają wygody w postaci odmy otrzewnowej.

Zamknięta metoda tworzenia odmy otrzewnowej polega na użyciu sprężynowej igły Veressa do laparoskopii, a także sprężynowych trokarów. W chirurgii laparoskopowej wykorzystuje się wiele zmodyfikowanych tradycyjnych instrumentów. Należą do nich w szczególności aplikatory klipsów, zszywacze liniowe do laparoskopii, koagulatory argonowe, a także różnorodne mono- i bipolarne urządzenia koagulujące do laparoskopii. Za pomocą laparoskopowych nożyczek i skalpeli ultradźwiękowych można przecinać i koagulować małe naczynia (poniżej 4 mm). Należy pamiętać, że wszelkich instrumentów wysokoenergetycznych należy używać w jamie brzusznej ze szczególną ostrożnością, aby uniknąć możliwego uszkodzenia pobliskich struktur.

Główne etapy laparoskopii

Utworzenie karboksyotrzewnej i wprowadzenie pierwszego trokara

Interwencja laparoskopowa rozpoczyna się od utworzenia karbootrzewnej, zamkniętej lub otwartej.

Zamknięta (ślepa) metoda wprowadzania trokaru podczas laparoskopii

Należy dokładnie sprawdzić igłę Veress i upewnić się, że jej mechanizm jest w dobrym stanie. Skórę i tkankę podskórną przedniej ściany brzucha chwyta się pazurami w pobliżu pierścienia pępowinowego. Przednia ściana brzucha unosi się pionowo poprzez trakcję. Jest to konieczne, aby zapobiec uszkodzeniu narządów podczas nakłucia. Ścianę brzucha nakłuwa się igłą Veressa w kierunku miednicy małej, ale z dala od aorty i naczyń biodrowych. Przestrzeganie tych zasad podczas laparoskopii pozwala uniknąć uszkodzenia pustych narządów jamy brzusznej. Przechodzeniu igły Veressa przez ścianę brzucha towarzyszyć będą dwa lub trzy kliknięcia (aktywacje mechanizmu zabezpieczającego), co odpowiada przejściu powięzi i otrzewnej.

Położenie igły sprawdza się poprzez aspirację strzykawką częściowo napełnioną solą fizjologiczną. Do strzykawki nie powinien przepływać żaden płyn. Następnie do jamy brzusznej wstrzykuje się 3 do 5 mm3 izotonicznego roztworu chlorku sodu i zawartość ponownie aspiruje się z jamy brzusznej. Jeżeli do strzykawki dostanie się krew, mocz lub treść jelitowa, należy wyjąć igłę i włożyć ją ponownie. Jeśli przy wstrzykiwaniu płynu pojawia się opór, najprawdopodobniej igła zlokalizowana jest w mięśniach lub sieci większej, tj. należy zmienić jego stanowisko. Jeżeli płyn podaje się łatwo, należy spróbować ponownie zaaspirować zawartość jamy brzusznej. Następnie musisz wykonać test upadku. Tłok wyjmuje się ze strzykawki, następnie do strzykawki założonej na igłę Veressa wlewa się niewielką ilość izotonicznego roztworu chlorku sodu, która pod wpływem siły ciężkości swobodnie przepływa do jamy brzusznej. Uniesienie przedniej ściany brzucha powoduje powstanie podciśnienia w jamie brzusznej, przez co płyn przedostaje się do niej z jeszcze większą prędkością.

Gdy chirurg upewni się, że końcówka igły znajduje się w jamie brzusznej, do igły podłącza się wąż doprowadzający CO2 podłączony do insuflatora. Początkowe ciśnienie w jamie brzusznej powinno być mniejsze niż 10 mm Hg. a ciśnienie wchodzącego do niego gazu powinno mieścić się w granicach 10-15 mm Hg. Jeżeli początkowe ciśnienie w jamie brzusznej przekracza 10 mmHg, należy obracać igłę Veressa wokół własnej osi, aby upewnić się, że nie jest przykryta siecią, jelitem lub przednią ścianą brzucha. Jeśli ciśnienie podczas laparoskopii nadal pozostaje wysokie, igłę należy wyjąć i wprowadzić ponownie. Podczas wdychania przednia ściana brzucha powinna równomiernie się rozciągać, a po uderzeniu powinno pojawić się zapalenie błony bębenkowej.

Gdy ciśnienie w jamie brzusznej osiągnie 12-15 mm Hg. usuwa się igłę Veressa i zamiast niej wprowadza się trokar z mandrynem. Przed wprowadzeniem trokara należy wykonać niewielkie nacięcie skóry odpowiadające jego średnicy (w zależności od wykonywanego zabiegu nacięcie wykonuje się w okolicy fałdu pępkowego lub w innym miejscu).

Przednią ścianę brzucha mocuje się ręcznie lub za pomocą spinaczy do bielizny. Następnie przednią ścianę brzucha przekłuwa się na ślepo trokarem z wprowadzonym do niego mandrynem i wprowadza do jamy brzusznej. W tym przypadku przeprowadza się go najpierw w kierunku prostopadłym do powierzchni skóry, a następnie kieruje się w stronę pola operacyjnego.

Po wniknięciu do jamy brzusznej mandryn laparoskopowy usuwa się z trokara. Ten trokar reprezentuje pierwszy port.

Otwarta metoda wprowadzania trokaru podczas laparoskopii

Pierwszy port (trokar) wprowadza się pod kontrolą wzrokową. Zmniejsza to ryzyko uszkodzenia naczyń krwionośnych, jelit i pęcherza moczowego, co ma miejsce w przypadku wprowadzenia pierwszego portu na ślepo. Podczas laparoskopii wielu chirurgów preferuje metodę otwartą, polegającą na wprowadzeniu pierwszego trokara, poprzez wprowadzenie go w okolicę pępka. Metoda jest szczególnie przydatna w sytuacjach, gdy pacjentka była już po operacji jamy brzusznej, a także w czasie ciąży lub u pacjentki z wzdętymi pętlami jelitowymi. Poniżej znajdują się kroki metody wstawiania otwartego pierwszego portu.

Zaznacza się miejsce wprowadzenia portu, po czym wykonuje się w tym miejscu nacięcie skóry o długości 1,5-2,0 cm. W tym celu nacięcie wykonuje się na poziomie pierścienia pępowinowego i może ono być pionowe lub półkoliste. Podczas wykonywania zabiegów laparoskopowych w obszarze połączenia przełykowo-żołądkowego trokar wprowadza się po lewej stronie i nad pępkiem.

Tkanka podskórna zostaje tępo rozepchnięta i odsłonięty zostaje rozcięgno. Białą linię chwyta się zaciskiem Kochera i podnosi do góry. Kresę alba wycina się w kierunku pionowym na głębokość 1 cm, po czym chwyta się również krawędzie rozcięgna kleszczami Kochera i rozsuwa.

Do nacięcia wprowadza się zacisk (na przykład zacisk Kelly'ego) i przechodzi przez otrzewną, po czym rozsuwa szczęki w celu poszerzenia otworu w otrzewnej. Przez otwór do jamy brzusznej wprowadza się palec, aby zapewnić dostęp do wolnej jamy brzusznej, a palcem odsuwa się także istniejące zrosty.

Szwy uszczelniające zakłada się na górną i dolną krawędź rozcięgna. Następnie, pod kontrolą wzrokową, do otworu w przedniej ścianie jamy brzusznej wprowadza się trokar Hassona o tępym końcu. Szwy uszczelniające są zaciśnięte wokół skrzydełek kaniuli trokara, co zapobiega wyciekowi gazu podczas laparoskopii.

Do kaniuli trokara podłącza się wąż doprowadzający CO2, a gaz wdmuchuje się do jamy brzusznej, aż ciśnienie w niej osiągnie 15 mm Hg.

Wprowadzenie dodatkowych portów

Laparoskopię diagnostyczną można wykonać przez pierwszy trokar, ale w celu wykonania operacji laparoskopowych konieczne jest wprowadzenie dodatkowych trokarów. Określane są miejsca wprowadzenia dodatkowych portów. Wszystkie kolejne trokary wprowadzane są pod nadzorem monitora. Położenie każdego portu zależy od wykonywanej operacji. Idealnie, trokary powinny być ustawione pod kątem 30-60 stopni w stosunku do osi obrazu wideo i pola operacyjnego, tak aby w wyniku połączenia wszystkich trokarów ze środkiem pola operacyjnego powstał trójkąt równoboczny jest uformowany. Trokary operacyjne należy ustawić względem siebie pod kątem 60-120 stopni. Odległość trokarów od pola operacyjnego powinna wynosić połowę całkowitej długości narzędzia używanego do pracy z tkanką. Biorąc pod uwagę, że większość instrumentów ma długość 30 cm, odległość ta powinna wynosić 15 cm.

Dzięki temu powstaje minimalne obciążenie części roboczej instrumentu i jednocześnie zapewniony jest maksymalny zakres jego ruchów w trokarze.

Przed wprowadzeniem trokara podczas laparoskopii bada się miejsce jego wprowadzenia. W tym celu należy w miejscu planowanego wprowadzenia trokara nacisnąć dłonią ścianę brzucha i zbadać to miejsce od strony jamy brzusznej. Aparat przykłada się jak najbliżej otrzewnej, dzięki czemu w tym miejscu zapewniona jest transiluminacja przedniej ściany jamy brzusznej, co pozwala zobaczyć znajdujące się tu naczynia powierzchowne i uniknąć ich uszkodzenia podczas wprowadzania trokara. Jeżeli chirurg nie jest pewien, czy wybrane miejsce będzie odpowiednie, zamiast trokara można najpierw wprowadzić igłę Veressa i zakładając ją pod żądanym kątem sprawdzić, jak wygodne jest wybrane miejsce, w szczególności czy igła blokuje pole widzenia, niezależnie od tego, czy wygodnie się nim manipuluje.

Po upewnieniu się chirurga o adekwatności wybranej lokalizacji, skórę i otrzewną w tę okolicę infiltruje się środkiem znieczulającym miejscowo, po czym wykonuje się w tym miejscu niewielkie nacięcie skóry. Trokar chwyta się dłonią, środkowy palec powinien wystawać w dół i podtrzymywać tuleję trokara. Podczas wprowadzania trokara do laparoskopii palec ten pełni rolę ogranicznika, opierając się o przednią ścianę jamy brzusznej, co zapobiega dalszemu niepożądanemu ruchowi trokara i uszkodzeniu narządów wewnętrznych. Następnie trokar wprowadza się w kierunku zamierzonego pola operacyjnego. Dzięki temu dalsze manipulacje narzędziami laparoskopowymi wprowadzonymi przez ten trokar zostaną przeprowadzone przy minimalnym wysiłku, a chirurg możliwie najdokładniej wyczuje tkanki i będzie mógł je obmacać końcówką instrumentu, a także przenieść ich dokładną sekcję.

Pod kontrolą wideo trokar wprowadza się powoli, ze stałą siłą, bez szarpnięć, do jamy brzusznej. Trokar należy wprowadzać ostrożnie, aby uniknąć uszkodzenia narządu. W takim przypadku należy upewnić się, że przez ścianę brzucha przeszła nie tylko mandryn, ale także tuleja trokara. Jeśli trokar jest trudny do wprowadzenia, należy chwycić klamerkami przednią ścianę brzucha po obu stronach i unieść go, zwiększając w ten sposób odległość między trokarem a narządami wewnętrznymi.

Rozpoznawanie i leczenie powikłań laparoskopii

Do najpoważniejszych powikłań chirurgii małoinwazyjnej zalicza się uszkodzenie dużych naczyń, jelit oraz zator powietrzny. Pierwsze dwa powikłania występują zwykle podczas wprowadzania igły Veressa lub pierwszego trokara. Zator powietrzny rozwija się, gdy igła Veessa zostaje wprowadzona do dużego naczynia i wdmuchuje się do niego gaz.

Uszkodzenie dużego naczynia można podejrzewać po nagłym zaburzeniu hemodynamicznym, które pojawia się podczas laparoskopii. W przypadku uszkodzenia dużego naczynia należy natychmiast wykonać laparotomię i przywrócić jego integralność.

Nasilenie uszkodzeń jelit podczas laparoskopii może być różne. Małe defekty, które samoistnie się zamykają, wymagają jedynie obserwacji.

W przypadku uszkodzenia jelita przez trokar konieczne jest zszycie rany jelita, co można wykonać laparoskopowo lub z dostępu laparotomijnego.

Jeżeli rozwinie się zator powietrzny, należy usunąć gaz z jamy brzusznej i ułożyć pacjenta w pozycji Trendelenburga, obracając go na lewą stronę. Konieczne jest także cewnikowanie żyły centralnej i odessanie gazu z prawej strony serca, gdyż może on zakłócać przepływ krwi przez zastawkę płucną.

Zakończenie laparoskopii i zszycie ran przedniej ściany jamy brzusznej

Po zakończeniu operacji laparoskopowej należy dokładnie zbadać jamę brzuszną i wykluczyć możliwe źródła krwawienia podczas laparoskopii oraz uszkodzenia narządów wewnętrznych. Pole chirurgiczne jest myte, co jest konieczne do potwierdzenia niezawodności hemostazy podczas laparoskopii. Następnie bada się otrzewną na całej jej długości, od miednicy do górnych ćwiartek, w celu zidentyfikowania ewentualnych przeoczonych urazów.

Następnie ostrożnie usuwa się trokary i laparoskop. Po wyjęciu laparoskopu należy otworzyć zastawkę pozostałego trokara, przez który wprowadzano laparoskop do jamy brzusznej. Jest to konieczne, aby usunąć gaz z jamy brzusznej. Dopiero potem usuwa się sam trokar. Nacięcia laparoskopowe przepłukuje się solą fizjologiczną w celu zapewnienia odpowiedniej hemostazy. W celu złagodzenia bólu tkankę podskórną i mięśnie w miejscach nacięcia infiltruje się 0,25-0,5% roztworem bupiwakainy. Skórę w miejscach wkłucia trokarów o średnicy 5 mm i cieńszych łączy się za pomocą sterylnych klamer. W miejscach wprowadzenia trokarów, których średnica przekracza 5 mm, powięź należy zszyć albo po ich usunięciu, albo robi się to z jamy brzusznej pod kontrolą laparoskopu. Następnie zszywa się tkankę podskórną, a brzegi skóry łączy się za pomocą klamer lub szwów skórnych.

Tworzenie szwów wewnętrznych i wiązanie węzłów podczas laparoskopii

Przed przystąpieniem do laparoskopii chirurg musi opanować technikę zakładania szwów końcowych i wiązania odpowiednich węzłów.

Sposób tworzenia węzłów pozaustrojowych

Węzły pozaustrojowe formuje się i zawiązuje zewnętrznie, poza jamą brzuszną, a następnie za pomocą specjalnego urządzenia – popychacza, opuszcza się je w pole operacyjne. Najczęściej powstają węzły kwadratowe (chirurgiczne), a także węzły z pętlą przesuwną. Istnieją gotowe, fabrycznie uformowane węzły, ale w miarę gromadzenia doświadczenia chirurg może samodzielnie szybko uformować potrzebne mu węzły. Technika pozaustrojowego tworzenia węzłów chłonnych podczas laparoskopii może być stosowana do podwiązywania naczyń, zbliżania tkanek, rekonstrukcji narządów, a także do tworzenia zespoleń podczas laparoskopii. Pozwala łączyć dość gęste, niewyrzynające się tkanki.

Węzły utworzone pozaustrojowo mają trzy wady, które ograniczają ich zastosowanie.

• Po pierwsze, do ich tworzenia potrzebne są długie nitki, których długość musi wynosić co najmniej 32 cm, a te długie nitki na etapie formowania i zaciągania węzła mogą z łatwością przebić się przez sąsiednie tkanki.
• Po drugie, łączone tkanki również mogą zostać łatwo uszkodzone i rozerwane na etapie przesuwania węzła za pomocą popychacza. Aby uniknąć uszkodzenia tkanki, należy wyraźnie wyczuć siłę przyłożoną do popychacza, tj. Popychacz powinien stać się swego rodzaju przedłużeniem palców chirurga. Podczas opuszczania węzła nie zaciskaj szwu.
• Po trzecie, zarówno na etapie wprowadzania nici, jak i na etapie opuszczania węzła, przez trokar wycieka gaz. Można go zmniejszyć, jeśli asystent za każdym razem podczas tworzenia węzła zamyka palcem otwór trokara.

Pozaustrojowe węzły ślizgowe w laparoskopii. Węzły ślizgowe służą do podwiązania wystających tkanek, takich jak naczynia krwionośne, kikut przewodu pęcherzykowego lub wyrostek robaczkowy. Można je również stosować do zszywania ubytków w ścianie pęcherzyka żółciowego, aby zapobiec wysiękowi żółci.

Przykładami prefabrykowanych węzłów przesuwnych są Endoloop firmy Ethicon i Surgitie firmy American Surgical Corporation. Utworzony węzeł przesuwny umieszcza się w specjalnym trokarze o średnicy 3 mm i wprowadza do jamy brzusznej. Następnie przez pętlę tego węzła przeprowadza się kleszcze, które chwytają wierzchołek kikuta wymagającego podwiązania. Następnie pętla zsuwa się ze szczęk kleszczyków laparoskopowych i zaciska się wokół kikuta. Następnie, cofając się o 5 mm od węzła, krzyżuje się końce ligatury.

Aby pętla znalazła się we właściwym miejscu należy końcówkę popychacza umieścić dokładnie w miejscu, które chirurg chce zabandażować.

Pozaustrojowe węzły kwadratowe (chirurgiczne). Kwadratowe węzły pozaustrojowe są najłatwiejszym do uformowania i jednocześnie najpewniejszym sposobem unieruchomienia tkanki.

Po zszyciu tkanki oba końce podwiązki wyprowadza się przez ten sam port. Następnie wokół popychacza tworzą się dwa zachodzące na siebie węzły, w wyniku czego powstaje węzeł kwadratowy. W takim przypadku, aby utworzyć węzeł kwadratowy, drugi z tych węzłów musi być uformowany w kierunku przeciwnym do pierwszego, w przeciwnym razie powstanie węzeł przesuwny.

Aby zmniejszyć węzeł kwadratowy, należy najpierw przekształcić go w węzeł przesuwny. Aby to zrobić, umieść obie nitki po jednej stronie węzła i lekko je naciskając, pociągnij. Następnie, naciskając węzeł popychaczem, możesz opuścić go do żołądka. W jamie brzusznej nici są przeciągane w przeciwnych kierunkach za pomocą popychacza, w wyniku czego węzeł ponownie staje się kwadratowy i po zaciśnięciu utrwala tkankę. Zatem podczas laparoskopii chirurg może, zmieniając konfigurację węzła, obniżyć go w żądane miejsce.

W chirurgii laparoskopowej, a także w chirurgii otwartej, pierwszy węzeł wzmacnia się dodatkowymi węzłami.

Tworzenie się węzłów wewnątrzustrojowych podczas laparoskopii

Węzły wewnątrzustrojowe zabezpieczają delikatne tkanki, takie jak jelito czy przewód żółciowy. Uzupełniają również szwy ciągłe. Podczas formowania węzła wewnątrzustrojowego nie następuje ruch piłujący (posuwisto-zwrotny) nitki przechodzącej przez tkankę i nie powstaje nadmierne napięcie, jak przy tworzeniu węzłów pozaustrojowych, ze względu na konieczność zaginania długich końców nici przeciągnięty przez tkankę i ten sam port. Wady obejmują bardziej złożoną technikę ich tworzenia. Wynika to z faktu, że węzeł powstaje przy powiększeniu 15x, co zaburza koordynację ruchów chirurga. Dlatego ruchy chirurga muszą być precyzyjne i pewne, w przeciwnym razie czas operacji laparoskopowej znacznie się wydłuży.

Aby utworzyć kwadratowy węzeł wewnątrzustrojowy, należy użyć nici o długości 8-12 cm.Krótsze lub dłuższe nitki będą trudne do owinięcia wokół instrumentu. Po zszyciu materiału krótki koniec nici umieszcza się tak, aby można było go łatwo chwycić pęsetą.

Istnieje kilka sposobów tworzenia pętli. Na początek długą nić owija się dwukrotnie wokół jednego z instrumentów, co pozwala na utworzenie podwójnego węzła chirurgicznego. Jest to konieczne, aby podczas wiązania drugiego węzła pierwszy węzeł się nie rozluźnił. Po utworzeniu dwóch pętelek końcówką narzędzia, wokół której nawinięta jest długa nić, chwyć krótki koniec nitki i przeprowadź ją przez uformowaną pętelkę. W takim przypadku krótką nitkę należy chwycić jak najbliżej jej końcówki, co umożliwi jej łatwe przejście przez pętelkę. Po zaciśnięciu pierwszego węzła, w ten sam sposób formujemy drugi. Wymaga to jednak owinięcia nici wokół narzędzia w przeciwnym kierunku, aby utworzyć kwadratowy węzeł.

Następnie, jak zwykle, chwytam końcówkę krótkiej nitki końcówkami tego instrumentu laparoskopowego i przeciągam ją przez pętlę. Za każdym razem, zmieniając kierunek obrotu nici wokół narzędzia, tworzą się kwadratowe węzły.

Alternatywną metodą jest utworzenie potrójnego węzła. Używając uchwytu igły do ​​laparoskopii, przytrzymaj igłę za końcówkę i obróć ją czterokrotnie o 360 stopni wokół własnej osi. W tym przypadku nić owija się wokół uchwytu igły. Następnie igła zostaje zwolniona. Następnie uchwyt igły chwyta drugi koniec nici i przepuszcza go przez pętle owiniętej wokół niego nici. W zwykły sposób, przeciągając nici w przeciwnych kierunkach, utworzony węzeł chirurgiczny zostaje zaciśnięty. Tworzą się dodatkowe węzły wzmacniające.

Czasami port podczas laparoskopii jest ustawiony pod kątem, co utrudnia manipulowanie instrumentami. W takim przypadku możesz utworzyć pętlę nici, umieszczając ją na sąsiednich tkaninach. Następnie pętlę albo podnosi się pęsetą, albo pozostawia na tkance. Drugie szczypce przechodzą przez pętlę i chwytają przeciwny koniec nici, a następnie przechodzą przez pętlę i zaciągają węzeł. Drugi węzeł tworzy się w podobny sposób, tylko pętlę umieszcza się w przeciwnym kierunku. Najłatwiej uformować w ten sposób węzły za pomocą „trójwymiarowego” laparoskopu, który ułatwia nawigację w przestrzeni.

Do celów laparoskopii opracowano także różne uchwyty na igły i kleszcze. Przed wykonaniem laparoskopii chirurg musi doskonale opanować technikę formowania różnych węzłów na specjalnych symulatorach do laparoskopii, a dopiero potem zastosować ją w praktyce.

Artykuł przygotował i zredagował: chirurg