Catad_tema Choroby układu oddechowego - artykuły

Błędy w leczeniu antybakteryjnym infekcji dróg oddechowych w praktyce ambulatoryjnej

Opublikowano w czasopiśmie:
Dyżurujący doktor, 2003, №8 L. I. Dvoretsky, doktor nauk medycznych, profesor
S. V. Jakowlew, doktor nauk medycznych, profesor
MMA im. I. M. Sechenova, Moskwa

Problematyka racjonalnej terapii przeciwbakteryjnej infekcji dróg oddechowych jest nadal aktualna. Obecność dużego arsenału leków przeciwbakteryjnych z jednej strony poszerza możliwości leczenia różnych infekcji, z drugiej wymaga od lekarza znajomości licznych antybiotyków i ich właściwości (spektrum działania, farmakokinetyki, skutków ubocznych, itp.) oraz umiejętność poruszania się w zagadnieniach mikrobiologii, farmakologii klinicznej i innych dyscyplin pokrewnych.

Według I.V. Davydovsky’ego „błędy medyczne to rodzaj błędów sumienia popełnianych przez lekarza w jego osądach i działaniach podczas wykonywania określonych szczególnych obowiązków medycznych”. Błędy w leczeniu antybakteryjnym infekcji dróg oddechowych mają największy udział w strukturze wszystkich błędów leczniczych i taktycznych popełnianych w praktyce pulmonologicznej i mają istotny wpływ na przebieg choroby. Ponadto nieprawidłowe przepisanie terapii przeciwbakteryjnej może mieć nie tylko konsekwencje medyczne, ale także różne konsekwencje społeczne, deontologiczne, ekonomiczne i inne.

Wybierając metodę terapii przeciwbakteryjnej w praktyce ambulatoryjnej, należy wziąć pod uwagę i rozwiązać zarówno problemy taktyczne, jak i strategiczne. Do taktycznych zadań antybiotykoterapii należy racjonalny wybór leku przeciwbakteryjnego, który ma największe działanie terapeutyczne i najmniej toksyczne.

Strategiczny cel antybiotykoterapii w praktyce ambulatoryjnej można sformułować jako ograniczenie selekcji i rozprzestrzeniania się opornych szczepów drobnoustrojów w populacji.

Zgodnie z tymi przepisami należy identyfikować błędy taktyczne i strategiczne podczas prowadzenia terapii przeciwbakteryjnej w zakażeniach dróg oddechowych w praktyce ambulatoryjnej (patrz tabela 1).

Tabela 1. Błędy w terapii antybakteryjnej w praktyce ambulatoryjnej.

Błędy taktyczne terapii antybakteryjnej

1. Nieuzasadnione przepisywanie środków przeciwbakteryjnych

Wskazaniem do przepisania leku przeciwbakteryjnego jest zdiagnozowana lub podejrzona infekcja bakteryjna.

Najczęstszym błędem w praktyce ambulatoryjnej jest przepisywanie leków przeciwbakteryjnych w leczeniu ostrych wirusowych infekcji dróg oddechowych (ARVI), co ma miejsce zarówno w praktyce terapeutycznej, jak i pediatrycznej. W tym przypadku przyczyną błędów może być zarówno błędna interpretacja objawów (lekarz myli ARVI z bakteryjnym zakażeniem oskrzelowo-płucnym w postaci zapalenia płuc lub zapalenia oskrzeli), jak i chęć zapobiegania powikłaniom bakteryjnym ARVI.

Przy wszystkich trudnościach w podejmowaniu decyzji w takich sytuacjach należy mieć świadomość, że leki przeciwbakteryjne nie wpływają na przebieg infekcji wirusowej, dlatego przepisywanie ich na ARVI jest nieuzasadnione (patrz tabela 2). Jednocześnie rzekoma możliwość zapobiegania powikłaniom bakteryjnym infekcji wirusowych poprzez przepisywanie leków przeciwbakteryjnych nie znalazła potwierdzenia w praktyce klinicznej. Ponadto oczywiste jest, że powszechne i nieuzasadnione stosowanie leków przeciwbakteryjnych w leczeniu ARVI jest obarczone powstawaniem lekooporności i zwiększonym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych u pacjenta.

Tabela 2. Choroby zakaźne dróg oddechowych, głównie o etiologii wirusowej
i nie wymagają antybiotykoterapii.

Jednym z częstych błędów przy prowadzeniu terapii antybakteryjnej jest przepisywanie leków przeciwgrzybiczych jednocześnie z antybiotykiem, aby zapobiec powikłaniom grzybiczym i dysbakteriozie. Należy podkreślić, że w przypadku stosowania nowoczesnych leków przeciwbakteryjnych u pacjentów z prawidłową odpornością ryzyko rozwoju nadkażenia grzybiczego jest minimalne, dlatego jednoczesne przepisywanie leków przeciwgrzybiczych w tym przypadku nie jest uzasadnione. Skojarzenie antybiotyku z lekiem przeciwgrzybiczym jest wskazane jedynie u pacjentów otrzymujących leczenie cytostatyczne lub przeciwnowotworowe lub u pacjentów zakażonych wirusem HIV. W takich przypadkach uzasadnione jest profilaktyczne podanie ogólnoustrojowych leków przeciwgrzybiczych (ketokonazol, mikonazol, flukonazol), ale nie nystatyny. Ten ostatni praktycznie nie wchłania się w przewodzie pokarmowym i nie jest w stanie zapobiec nadkażeniu grzybiczem innej lokalizacji - jamy ustnej, dróg oddechowych lub moczowych, narządów płciowych. Często praktykowane przepisywanie nystatyny w celu zapobiegania dysbiozie jelitowej nie znajduje w ogóle logicznego wyjaśnienia.

Często lekarz przepisuje nystatynę lub inny lek przeciwgrzybiczy, jeśli w jamie ustnej lub moczu wykryje się grzyby z rodzaju Candida. Jednocześnie skupia się wyłącznie na danych z badań mikrobiologicznych i nie bierze pod uwagę obecności lub braku objawów kandydozy, a także czynników ryzyka rozwoju infekcji grzybiczej (ciężki niedobór odporności itp.).

Izolacja grzybów z rodzaju Candida z jamy ustnej lub dróg moczowych pacjentów w większości przypadków świadczy o bezobjawowej kolonizacji, która nie wymaga korygującego leczenia przeciwgrzybiczego.

II. Błędy w wyborze leku przeciwbakteryjnego

Być może największa liczba błędów występujących w praktyce ambulatoryjnej wiąże się z wyborem leku przeciwbakteryjnego. Wyboru antybiotyku należy dokonać biorąc pod uwagę następujące podstawowe kryteria:

spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego leku in vitro;

regionalny poziom oporności patogenów na antybiotyki;

skuteczność potwierdzona w kontrolowanych badaniach klinicznych;

bezpieczeństwo leku. Decydującym czynnikiem przy wyborze leku powinno być spektrum naturalnego działania antybiotyku: musi on obejmować główne patogeny pozaszpitalnych infekcji dróg oddechowych (patrz tabela 3). Tabela 3. Najważniejsze patogeny pozaszpitalnych zakażeń dróg oddechowych. Ponadto przy wyborze leku należy wziąć pod uwagę poziom nabytej oporności patogenów w populacji. Główne tendencje w zakresie oporności patogenów zaobserwowane w ostatnich latach przedstawiono w tabeli 4. Tabela 4. Aktualne problemy oporności najpowszechniejszych patogenów pozaszpitalnych infekcji dróg oddechowych.

Mikroorganizmy	Współczesne problemy leczenia
Streptococcus pneumoniae	Zmniejszona wrażliwość na beta-laktamy; oporność na penicylinę w Rosji nie przekracza 2%, ale szczepy o umiarkowanej wrażliwości wahają się od 10 do 20%. b-laktamy (amoksycylina, ampicylina, cefalosporyny III-IV generacji, karbapenemy) zachowują pełną skuteczność kliniczną wobec pneumokoków opornych na penicylinę, jednocześnie może nastąpić zmniejszenie skuteczności cefalosporyn I-II generacji. Niska naturalna aktywność doustnych cefalosporyn III generacji, przede wszystkim ceftibutenu. Rosnąca oporność na makrolidy: w Europie od 8 do 35%, w Rosji - około 12%; oporność wiąże się z klinicznym niepowodzeniem terapii. Wysoka częstotliwość oporności na ko-trimoksazol i tetracykliny w Rosji (>50%). Niska naturalna aktywność wczesnych fluorochinolonów, w ostatnich latach obserwuje się wzrost częstości występowania szczepów opornych; wysoka aktywność nowych fluorochinolonów – minimalna oporność.
Streptococcus pyogenes	Zwiększająca się oporność na makrolidy: w Europie do 50%, w Rosji 10-20%. Wzrost oporności jest bezpośrednio związany ze zwiększeniem częstotliwości stosowania makrolidów, głównie leków długo działających (azytromycyna, klarytromycyna). Wysoka odporność na tetracykliny (>50%). Niska naturalna aktywność wczesnych fluorochinolonów V. Nie opisano oporności na penicylinę i inne beta-laktamy.
Haemophilus influenzae	Produkcja b-laktamaz wynosi 1–40%, w Rosji nie przekracza 10%; Klinicznie amoksycylina nie jest gorsza od chronionych penicylin. Praktycznie nie występuje oporność na amoksycylinę z kwasem klawulanowym, cefalosporyny II-IV generacji czy fluorochinolony. Cefalosporyny pierwszej generacji nie są aktywne. Naturalna aktywność makrolidów jest niewielka, ryzyko niepowodzenia leczenia bakteriologicznego duże. Oporność na kotrimoksazol w Rosji wynosi około 20%.

Najistotniejsze problemy związane ze stosowaniem podstawowych środków przeciwbakteryjnych w leczeniu infekcji dróg oddechowych można sformułować następująco. b-laktamy:

wysoka aktywność in vitro wobec głównych patogenów, z wyjątkiem nietypowych;

niski poziom oporu w Rosji Centralnej (jednak tendencja do jego wzrostu jest niepokojąca);

niezawodna skuteczność kliniczna i bakteriologiczna. Makrolidy:

wzrost oporu S. zapalenie płuc I S. pyogenes; oporności może towarzyszyć zmniejszona skuteczność kliniczna;

niska aktywność przeciwko N. grypa- duża częstość niepowodzeń bakteriologicznych terapii (uporczywość patogenów). Wczesne fluorochinolony:

niska naturalna aktywność przeciwko S. zapalenie płuc I S. pyogenes;

wzrost oporu S. zapalenie płuc. Nowe fluorochinolony:

wysoka aktywność przeciw S. zapalenie płuc w tym szczepy oporne na penicylinę i makrolidy; stabilność jest minimalna. Ko-trimoksazol:

wysoki poziom oporu S. pneumoniae i N. influenzas. Tetracykliny:

wysoki poziom zrównoważonego rozwoju S. zapalenie płuc. Biorąc pod uwagę powyższe, antybiotyki b-laktamowe i nowe fluorochinolony można obecnie uznać za optymalne leki w leczeniu pozaszpitalnych zakażeń dróg oddechowych (patrz tabela 5). Stosowanie makrolidów powinno być ograniczone - leki można przepisać na łagodne zapalenie płuc u dzieci i młodych pacjentów, zwłaszcza jeśli występują oznaki nietypowego przebiegu (mykoplazma, chlamydia). Tabela 5. Wartość leków przeciwbakteryjnych w leczeniu infekcji dolnych dróg oddechowych w praktyce ambulatoryjnej. Należy podkreślić, że przepisywanie niektórych leków przeciwbakteryjnych stosowanych w praktyce ambulatoryjnej w leczeniu infekcji dróg oddechowych nie może być uważane za racjonalne. Do leków tych należą przede wszystkim:

gentamycyna – brak aktywności wobec najpowszechniejszego patogenu S. zapalenie płuc i potencjalnie wysoka toksyczność;

kotrimoksazol – wysoki poziom oporności S. zapalenie płuc I N. grypa;

wczesne fluorochinolony (cyprofloksacyna, ofloksacyna, pefloksacyna, lomefloksacyna) – niska aktywność wobec S. pneumoniae;

Doustne cefalosporyny III generacji (ceftibuten) - niska aktywność przeciw S. pneumoniae;

Ampiox to irracjonalne połączenie, dawki ampicyliny i oksacyliny (po 0,125 mg) są znacznie niższe niż terapeutyczne. W tabeli 6 przedstawiono aktualne zalecenia dotyczące terapii przeciwbakteryjnej pozaszpitalnych infekcji dróg oddechowych, biorąc pod uwagę wszystkie wymagane kryteria i skuteczność udowodnioną w kontrolowanych badaniach klinicznych. Tabela 6. Leki przeciwbakteryjne zalecane w leczeniu pozaszpitalnych infekcji dróg oddechowych. 1 Głównie z nawracającym przebiegiem
2 W przypadku etiologii nietypowej (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumopriila) Przedstawione zalecenia mają charakter najbardziej ogólny. Jednocześnie z praktycznego punktu widzenia wyboru optymalnego leku przeciwbakteryjnego należy dokonać także z uwzględnieniem charakterystyki pacjenta i choroby. Na przykład u pacjentów w młodym i średnim wieku z zapaleniem płuc bez czynników obciążających działanie terapeutyczne mają amoksycylina, makrolidy, chronione penicyliny i nowe fluorochinolony. Jednak u pacjentów w podeszłym wieku etiologia choroby staje się coraz ważniejsza. S. aureus i Gram-ujemnych, co wyjaśnia zmniejszoną skuteczność amoksycyliny i makrolidów w tej kategorii pacjentów. Kolejnym częstym błędem w praktyce lekarskiej jest odmowa przepisania terapii przeciwbakteryjnej w leczeniu zapalenia płuc u kobiet w ciąży ze względu na obawę przed negatywnym wpływem leków na płód. Należy zauważyć, że lista leków przeciwbakteryjnych, których stosowanie w czasie ciąży jest niepożądane ze względu na ryzyko działania embriotoksycznego, jest ograniczona - tetracykliny, chloramfenikol, sulfonamidy, ko-trimoksazol, fluorochinolony, aminoglikozydy. U kobiet w ciąży można stosować inne antybiotyki, zwłaszcza b-laktamy i makrolidy. Inne możliwe czynniki wpływające na wybór leku przeciwbakteryjnego przedstawiono w tabeli 7. Tabela 7. Szczególne sytuacje kliniczne pozaszpitalnych zakażeń dolnych dróg oddechowych. Nierzadko popełnia się błędy przy wyborze leku przeciwbakteryjnego, jeśli początkowy jest nieskuteczny. W tym miejscu należy również zastanowić się nad błędami terapii przeciwbakteryjnej, które dotyczą przedwczesnej oceny nieskuteczności początkowego antybiotyku. Za ogólnie przyjęty okres krytyczny dla oceny skuteczności (lub nieskuteczności) terapii przeciwbakteryjnej uważa się 48-72 godziny od momentu jej przepisania. Niestety często spotykamy się z przypadkami, w których pacjent kontynuuje przyjmowanie przepisanego antybiotyku przez tydzień lub dłużej, pomimo braku oczywistego efektu klinicznego. Zazwyczaj kryterium skuteczności terapii przeciwbakteryjnej jest obniżenie lub normalizacja temperatury ciała pacjenta oraz zmniejszenie objawów zatrucia. W tych przypadkach (nie tak częstych), gdy od początku choroby nie ma gorączki, należy zwrócić uwagę na inne objawy zatrucia (bóle głowy, anoreksję, objawy mózgowe itp.), a także na brak progresji choroby w okresie leczenia. Kontynuowanie antybiotykoterapii, mimo jej nieskuteczności, niesie ze sobą wiele negatywnych konsekwencji. Jednocześnie opóźnia się przepisanie innego, bardziej adekwatnego antybiotyku, co prowadzi do progresji stanu zapalnego (szczególnie istotnego przy ciężkim zapaleniu płuc, u pacjentów ze współistniejącymi patologiami) i rozwoju powikłań, a także wydłuża okres leczenia. Ponadto wzrasta ryzyko wystąpienia działań niepożądanych (toksycznych) leków, a także rozwoju i wzmocnienia antybiotykooporności. Kontynuowanie leczenia, pomimo nieskuteczności terapii, podważa zaufanie pacjenta i jego bliskich do lekarza prowadzącego. Oczywisty jest także nieekonomiczny charakter takiej błędnej taktyki terapii przeciwbakteryjnej (marnotrawstwo nieskutecznych antybiotyków, dodatkowe koszty leczenia skutków toksycznych itp.). Ponadto błędy pojawiają się przy wymianie nieskutecznego antybiotyku na inny, czyli przy zmianie leku. Jednocześnie lekarz zapomina, że ​​zasada wyboru leku przeciwbakteryjnego pozostaje niezmienna, tj. należy skupić się na sytuacji klinicznej, biorąc jednak pod uwagę nieskuteczność leku wyjściowego i szereg innych dodatkowych objawów. Brak w pewnym stopniu efektu pierwotnie przepisanego antybiotyku powinien stanowić dodatkową wskazówkę uzasadniającą wybór drugiego leku. Przykładowo brak efektów stosowania antybiotyków b-laktamowych (penicyliny, cefalosporyny) u pacjenta z pozaszpitalnym zapaleniem płuc sugeruje nietypową etiologię zapalenia płuc (mykoplazma, chlamydia lub legionella), biorąc oczywiście pod uwagę inne objawy kliniczne. Objawy kliniczne atypowego zapalenia płuc wywołanego przez Mycoplasma pneumoniae Lub Zapalenie płuc wywołane przez Chlamydię:

początek stopniowy (w ciągu trzech do siedmiu dni);

często niska gorączka;

nieproduktywny kaszel;

brak ropnej plwociny;

objawy pozapłucne (zapalenie gardła, bóle mięśni, ból głowy, biegunka);

nacieki śródmiąższowe;

dwustronna porażka. Obecność objawów klinicznych atypowego zapalenia płuc uzasadnia przepisanie leków przeciwbakteryjnych z grupy makrolidów, doksycykliny lub fluorochinolonów (lewofloksacyna, moksyfloksacyna, ofloksacyna). III. Błędy w wyborze schematu dawkowania leku przeciwbakteryjnego Błędy w wyborze optymalnej dawki leku przeciwbakteryjnego mogą polegać na przepisaniu niewystarczającej lub nadmiernej dawki leku. Obydwa błędy niosą ze sobą negatywne konsekwencje. Jeżeli dawka antybiotyku jest niewystarczająca i nie powoduje we krwi i tkankach dróg oddechowych stężenia przekraczającego dawkę minimalną w celu stłumienia głównych czynników zakaźnych, co jest warunkiem eradykacji odpowiedniego patogenu, to nie może służyć jedynie jako jedna z przyczyn nieskuteczności terapii, ale stwarza także realne warunki wstępne dla powstawania oporności drobnoustrojów. Błędy w wyborze optymalnej dawki mogą być związane zarówno z przepisaniem niewystarczającej dawki pojedynczej, jak i z nieprawidłowym schematem dawkowania (niewystarczająca częstotliwość podawania). Przykładem niewłaściwego schematu dawkowania antybiotyków w pozaszpitalnym zapaleniu płuc jest amoksycylina, która wcześniej była zalecana w dawce dobowej do 1 g. Współczesne zalecenia sugerują jednak stosowanie amoksycyliny w dawce dobowej 1,5, a nawet 3 g w celu pokonać ewentualny opór S. zapalenie płuc. Przykłady nieodpowiednich schematów dawkowania antybiotyków w praktyce ambulatoryjnej w leczeniu infekcji dróg oddechowych przedstawiono w Tabeli 8. Tabela 8. Niewłaściwe schematy dawkowania doustnych leków przeciwbakteryjnych w praktyce ambulatoryjnej w przypadku infekcji dróg oddechowych u dorosłych.

Przykłady	Jest to wskazane
Amoksycylina doustnie 0,75-1 g dziennie	0,5-1 g trzy razy dziennie
Ampicylina IV 2 g dziennie	1 g cztery razy dziennie
Amoksycylina/klawulanian doustnie 0,375 g trzy razy dziennie	0,625 g trzy razy dziennie lub 1 g dwa razy dziennie
Aksetyl cefuroksymu doustnie 0,5 g dziennie	0,5 g dwa razy dziennie
Erytromycyna doustnie 1 g dziennie	0,5 g cztery razy dziennie
Klarytromycyna doustnie 0,5 g dziennie	0,5 g dwa razy dziennie
Cyprofloksacyna doustnie 0,5 g dziennie	0,5-0,75 g dwa razy dziennie
Oksacylina doustnie 1-1,5 g dziennie	Niepolecane
Ampiox doustnie 0,25-0,5 g trzy razy dziennie	Niepolecane

Niewłaściwy dobór odstępów między podaniami leków przeciwbakteryjnych wynika zwykle nie tyle z trudności pozajelitowego podawania leków w warunkach ambulatoryjnych czy negatywnego nastawienia pacjentów, ale z braku świadomości praktykujących lekarzy na temat niektórych cech farmakodynamicznych i farmakokinetycznych. leków, co powinno określić sposób ich dawkowania. Typowym błędem jest przepisywanie benzylopenicyliny w ambulatoryjnej praktyce pediatrycznej z powodu zapalenia płuc z częstotliwością podawania dwa razy dziennie, ponieważ częstsze podawanie jest niewygodne dla pacjenta. Należy zauważyć, że w przypadku łagodnego zapalenia płuc chęć niektórych lekarzy do przymusowego przepisywania antybiotyków pozajelitowych jest mało uzasadniona. Nowoczesne leki przeciwbakteryjne charakteryzują się dobrą biodostępnością przy podawaniu doustnym oraz taką samą skutecznością kliniczną jak leki pozajelitowe, dlatego w zdecydowanej większości przypadków leczenie lekami doustnymi jest uzasadnione. Jeżeli antybiotyki pozajelitowe są naprawdę konieczne, należy wybrać lek o długim okresie półtrwania (np. ceftriakson), umożliwiający dawkowanie raz na dobę. IV. Błędy przy przepisywaniu skojarzonych antybiotyków Jednym z błędów w terapii antybakteryjnej pozaszpitalnych infekcji dróg oddechowych jest nieuzasadnione przepisywanie kombinacji antybiotyków. Lekarze starszego pokolenia pamiętają czasy (lata 50.-70. ubiegłego wieku), kiedy stosowanie penicyliny i streptomycyny uznawano za obowiązkowe w leczeniu zapalenia płuc, o czym świadczy wiele podręczników i podręczników. W tamtych czasach było to swego rodzaju standardowe leczenie zapalenia płuc. Nieco później, wraz z antybiotykami, zalecono przepisywanie sulfonamidów, biorąc pod uwagę dane uzyskane kiedyś przez Z.V. Ermolyevę na temat synergizmu chemioterapeutycznego sulfonamidów i penicyliny. We współczesnej sytuacji, w obliczu dostępności dużego arsenału wysoce skutecznych leków przeciwbakteryjnych o szerokim spektrum działania, wskazania do skojarzonej terapii przeciwbakteryjnej znacznie się zawężają, a monoterapia pozostaje priorytetem w leczeniu infekcji dróg oddechowych. Liczne badania kontrolowane wykazały wysoką skuteczność kliniczną i bakteriologiczną odpowiednich leków przeciwbakteryjnych w leczeniu infekcji dróg oddechowych w monoterapii (amoksycylina, amoksycylina z klawulanianem, cefalosporyny II-III generacji, nowe fluorochinolony). Skojarzona terapia antybakteryjna nie przynosi rzeczywistych korzyści ani w zakresie nasilenia skutków, ani w zapobieganiu rozwojowi opornych szczepów. Głównymi wskazaniami do skojarzonej terapii przeciwbakteryjnej jest ciężkie zapalenie płuc – w tym przypadku powszechnie akceptowanym standardem staje się skojarzone przepisywanie pozajelitowej cefalosporyny trzeciej generacji (cefotaksym lub ceftriakson) i pozajelitowego antybiotyku makrolidowego (erytromycyna, klarytromycyna lub spiramycyna). leczenie; te ostatnie są uwzględnione w kombinacji, aby oddziaływać na prawdopodobne mikroorganizmy atypowe (legionella lub mykoplazma). Należy zauważyć, że w praktyce klinicznej pojawiły się nowe leki przeciwbakteryjne (lewofloksacyna, moksyfloksacyna) o wysokiej aktywności zarówno przeciwko patogenom typowym, jak i atypowym, co pozwala na przepisywanie ich w monoterapii nawet w ciężkim zapaleniu płuc. Inną sytuacją kliniczną uzasadniającą łączne przepisywanie antybiotyków jest zapalenie płuc u osób z obniżoną odpornością (leczenie cytostatykami, AIDS), w którym istnieje duże prawdopodobieństwo współistnienia patogenów (patrz tabela 7). Niestety w praktyce ambulatoryjnej często spotykamy się z sytuacjami, w których pacjentom z łagodnym zapaleniem płuc, przy braku powikłań lub ciężkiej patologii w tle, przepisuje się dwa antybiotyki. Nie ma logicznego uzasadnienia dla takiej strategii leczenia i należy wziąć pod uwagę możliwy antagonizm leku, większe ryzyko działań niepożądanych i zwiększone koszty leczenia. Należy zauważyć, że irracjonalne kombinacje leków przeciwbakteryjnych mają również oficjalne postacie dawkowania produkowane przez krajowy przemysł farmaceutyczny, na przykład ampioks, oleethrin. Oczywiście stosowanie takich leków jest niedopuszczalne. V. Błędy związane z czasem trwania terapii przeciwbakteryjnej i kryteriami skuteczności klinicznej W niektórych przypadkach prowadzi się nieuzasadnioną długoterminową antybiotykoterapię. Ta błędna taktyka wynika przede wszystkim z niedostatecznego zrozumienia celu samej terapii przeciwbakteryjnej, która sprowadza się przede wszystkim do eradykacji patogenu lub zahamowania jego dalszego rozwoju, czyli mającego na celu stłumienie agresji drobnoustrojów. Rzeczywisty odczyn zapalny tkanki płuc, który objawia się różnymi objawami klinicznymi i radiologicznymi (osłuchiwanie, utrzymujący się naciek radiologiczny, przyspieszona ESR) ustępuje wolniej i nie wymaga kontynuacji terapii przeciwbakteryjnej (patrz tabela 9). W związku z tym taktyka, zgodnie z którą pacjent z utrzymującymi się radiologicznymi objawami nacieku płucnego, świszczącym świszczącym oddechem (crepitacio redux), wzrostem ESR z normalizacją temperatury ciała i zanikiem (lub zmniejszeniem) objawów zatrucia, nadal poddaje się leczeniu przeciwbakteryjnemu terapię należy uznać za błędną. Tabela 9. Ramy czasowe ustąpienia objawów po skutecznej terapii przeciwbakteryjnej w pozaszpitalnym zapaleniu płuc. Jeszcze bardziej błędna jest taktyka zastępowania jednego antybiotyku innym w takich sytuacjach, które lekarz uważa za nieskuteczność przepisanej terapii przeciwbakteryjnej. U niektórych pacjentów po ustąpieniu objawów zatrucia, a nawet ustąpieniu zmian zapalnych w płucach, przez długi czas może utrzymywać się osłabienie, pocenie się i niewielka gorączka. To drugie jest przez lekarza traktowane jako przejaw nie w pełni opanowanej infekcji oskrzelowo-płucnej, co „potwierdza” badanie RTG w postaci zmian w obrazie płuc lub „szczątkowych skutków zapalenia płuc” i zwykle wiąże się z przepisaniem leku lek przeciwbakteryjny, pomimo braku zmian we krwi. Tymczasem taka sytuacja kliniczna jest często spowodowana dysfunkcją układu autonomicznego po infekcji płuc (osłabienie poinfekcyjne) i nie wymaga terapii przeciwbakteryjnej, chociaż oczywiście w każdym konkretnym przypadku dokładne badanie pacjenta i dekodowanie wszystkich istniejących objawów są konieczne. Zalecany czas stosowania leków przeciwbakteryjnych w infekcjach oskrzelowo-płucnych przedstawiono w Tabeli 10. Tabela 10. Czas trwania terapii antybakteryjnej w bakteryjnych infekcjach dróg oddechowych w praktyce ambulatoryjnej.

*	Wykazano skuteczność aksetylu cefuroksymu, telitromycyny i azytromycyny w pięciodniowych kursach; penicylinę benzatynową podaje się jednorazowo domięśniowo
**	Wykazano skuteczność ceftriaksonu (50 mg/kg dziennie) podawanego przez trzy dni
***	Wykazano skuteczność nowych fluorochinolonów (lewofloksacyna, moksyfloksacyna) w pięciodniowych kursach
****	Zazwyczaj zalecany okres leczenia wynosi trzy do czterech dni po normalizacji temperatury; Średni czas leczenia wynosi od pięciu do dziesięciu dni. W przypadku gronkowcowej etiologii zapalenia płuc zaleca się dłuższy cykl leczenia przeciwbakteryjnego - od dwóch do trzech tygodni; w przypadku atypowego zapalenia płuc (mykoplazma, chlamydia, legionella) przewidywany czas trwania terapii przeciwbakteryjnej wynosi 10-14 dni.

Preparaty ampicyliny. Łącząc cefalosporyny i leki ampicylinowe, spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego rozszerza się i jest stosowane w infekcjach układu oddechowego i dróg moczowych.

Antybiotyki aminoglikozydowe. Łączone zastosowanie zwiększa spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego. Jednakże zwiększa się również nefrotoksyczność. W przypadku jednoczesnego stosowania należy ściśle monitorować czynność nerek. Kiedy pojawią się pierwsze objawy, łączne stosowanie tych leków zostaje zatrzymane.

Acetylocysteina. Łączne zastosowanie cefuroksymu z acetylocysteiną podawanego oddzielnie do mięśnia dało dobre rezultaty w leczeniu infekcji dróg oddechowych. Jednak po podaniu miejscowym cefalosporyny tracą skuteczność. Dlatego ich wspólne podawanie wziewne jest nieracjonalne.

Preparaty benzylopenicyliny. Stosowane razem zwiększają ich skuteczność przeciwko gronkowcom.

Butadion. Jednoczesne stosowanie może nasilić działanie nefrotoksyczne cefalosporyn.

Diuretyki. Leki moczopędne (w szczególności furosemid) nasilają nefrotoksyczne działanie cefalosporyn.

Preparaty chloramfenikolu. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania, ponieważ możliwa jest całkowita utrata właściwości przeciwdrobnoustrojowych tych antybiotyków.

Metronidazol. Łącznie spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego rozszerza się. Dobre rezultaty daje zastosowanie skojarzonego leczenia tych leków w mieszanych zakażeniach tlenowo-beztlenowych.

Penicyliny. Przy łącznym stosowaniu obserwuje się wzajemne wzmocnienie działania przeciwdrobnoustrojowego. Może jednak wystąpić oporność i reakcje alergiczne.

Ryfampicyna. Przy łącznym stosowaniu można zaobserwować zarówno wzmocnienie, jak i osłabienie działania przeciwdrobnoustrojowego. Istnieją jednak dowody na skuteczność leczenia skojarzonego cefazoliną lub cefuroksymem z ryfampicyną w leczeniu infekcji górnych dróg oddechowych.

Tetracykliny. Nie zaleca się stosowania kombinacji tych leków, ponieważ możliwy jest znaczny spadek, a nawet całkowita utrata ich działania przeciwdrobnoustrojowego.

Cholestyramina. Stosowane razem tworzą nierozpuszczalny kompleks, zmniejsza się wchłanianie cefaleksyny i zmniejsza się jej stężenie we krwi. Dlatego zaleca się stosowanie antybiotyku na 1 godzinę przed lub 3 razy po przyjęciu cholestyraminy.

Preparaty erytromycyny. Zaleca się skojarzone stosowanie cefazoliny z erytromycyną i neomycyną jako skuteczną metodę zapobiegania zakażeniom po operacjach jelita grubego i odbytnicy.

Etanol. Połączenie alkoholu etylowego z niektórymi cefalosporynami może powodować rozwój zespołu aldehydu octowego (zaczerwienienie, dreszcze, szum w uszach, trudności w oddychaniu, kołatanie serca itp.). Dlatego podczas leczenia antybiotykami cefalosporynowymi zabronione jest spożywanie alkoholu.

W praktyce klinicznej stosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych może mieć charakter empiryczny (leki dobiera się biorąc pod uwagę spektrum działania na podejrzany patogen) lub etiologiczny, na podstawie wyników posiewu bakteriologicznego w celu określenia wrażliwości flory na leki przeciwbakteryjne.

Wiele chorób zakaźnych, takich jak zapalenie płuc czy odmiedniczkowe zapalenie nerek, wymaga stosowania kombinacji antybiotyków.

Aby kompetentnie opracować takie schematy leczenia, konieczne jest jasne zrozumienie rodzajów interakcji farmakologicznych między lekami i wiedza, które leki można stosować razem, a które są bezwzględnie przeciwwskazane.

Ponadto przy opracowywaniu kompleksowej terapii bierze się pod uwagę nie tylko chorobę podstawową i jej czynnik sprawczy, ale także:

• wiek pacjentki, okres ciąży i laktacji;
• przeciwwskazania kliniczne i historia reakcji alergicznych;
• czynność nerek i wątroby;
• choroby przewlekłe i podstawowe leki przyjmowane przez pacjenta (leczenie nadciśnienia, korekcja cukrzycy, leki przeciwdrgawkowe itp.), przepisane antybiotyki (zwane dalej ABP) powinny być dobrze połączone z planowaną terapią.

Rezultatem farmakodynamicznej interakcji leków może być:

• synergizm (zwiększone działanie farmakologiczne);
• antagonizm (zmniejszenie lub całkowite wyeliminowanie działania leku na organizm);
• zmniejszenie ryzyka wystąpienia skutków ubocznych;
• zwiększona toksyczność;
• brak interakcji.

Z reguły czyste środki bakteriobójcze (niszczące patogeny) i bakteriostatyczne (hamujące wzrost i rozmnażanie przedstawicieli flory chorobotwórczej) nie są ze sobą łączone. Wyjaśnia to przede wszystkim ich mechanizm działania. Leki bakteriobójcze najskuteczniej działają na organizmy na etapie wzrostu i rozmnażania, dlatego stosowanie środków bakteriostatycznych może powodować rozwój lekooporności.

Ważne jest, aby zrozumieć, że ten podział ze względu na rodzaj działania na bakterie nie jest absolutny i różne leki przeciwbakteryjne mogą mieć różne działanie w zależności od przepisanej dawki.

Przykładowo zwiększenie dawki dobowej lub czasu stosowania środka bakteriostatycznego prowadzi do jego działania bakteriobójczego.

Możliwa jest także selektywność działania na określone patogeny. Będąc antybiotykami bakteriobójczymi, penicyliny mają działanie bakteriostatyczne przeciwko enterokokom.

Tabela zgodności antybiotyków według rodzaju działania

Bakteriobójczy	Bakteriostatyczny

Łączenie antybiotyków ze sobą, biorąc pod uwagę dawkowanie i rodzaj działania na florę, pozwala poszerzyć spektrum działania i zwiększyć skuteczność terapii. Na przykład, aby zapobiec oporności na środki przeciwbakteryjne u Pseudomonas aeruginosa, możliwe jest łączenie cefalosporyn i karbapenemów lub aminoglikozydów z fluorochinolonami.

1. Racjonalne skojarzenia antybiotyków w leczeniu enterokoków: dodatek penicylin z aminoglikozydami lub zastosowanie trimetoprimu w połączeniu z sulfametoksazolem.
2. Lek złożony drugiej generacji ma rozszerzone spektrum działania: łączy w sobie Tinidazol ®.
3. Skuteczne jest połączenie cefalosporyn i metronidazolu ®. Tetracykliny łączy się z gentamycyną w celu wzmocnienia działania na patogeny wewnątrzkomórkowe.
4. Aminoglikozydy łączy się z ryfampicyną w celu wzmocnienia działania na ząbki (często nawracające choroby górnych dróg oddechowych). W połączeniu z cefalosporynami zwiększa skuteczność przeciwko enterobakteriom.

Zgodność antybiotyków ze sobą: tabela

Kombinacje są surowo zabronione
Cefalosporyny i aminoglikozydy.	Ze względu na wzajemne nasilenie działania nefrotoksycznego możliwy jest rozwój ostrej niewydolności nerek i śródmiąższowego zapalenia nerek.
Chloramfenikol ® i sulfonamidy.	Farmakologicznie niezgodny.
, , Aminoglikozydy i Furosemid ® .	Gwałtowny wzrost efektu ototoksycznego, aż do całkowitej utraty słuchu.
Fluorochinolony i nitrofurany.	Antagoniści.
Karbapenem ® i inne beta-laktamy.	Wyraźny antagonizm.
Cefalosporyny i fluorochinolony.	Ciężka leukopenia, oczywiste działanie nefrotoksyczne.
Zabrania się mieszania i podawania w jednym roztworze (strzykawce):
Penicylin nie miesza się z kwasem askorbinowym, witaminami z grupy B ® ani aminoglikozydami.
Cefalosporyn (zwłaszcza ceftriaksonu ®) nie łączy się z glukonianem wapnia.
i hydrokortyzon.
Karbenicylina ® z kanamycyną ® , gentamycyną ® .
Tetracyklin z sulfonamidami nie należy łączyć z hydrokortyzonem, solami wapnia ani sodą.
Wszystkie leki przeciwbakteryjne są całkowicie niezgodne z heparyną.

Penicyliny

Antybiotyki z tej serii nie są przepisywane jednocześnie z allopurinolem ze względu na ryzyko wystąpienia „wysypki ampicylinowej”.

Addytywny synergizm antybiotyków (sumowanie wyników działania) występuje w przypadku przepisania ich z makrolidami i tetracyklinami. Takie połączenia są bardzo skuteczne w przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc. Dopuszczalna jest recepta na aminoglikozydy - osobno, ponieważ podczas mieszania leków obserwuje się ich inaktywację.

Przepisując leki doustne, kobiety muszą wyjaśnić, czy stosują doustne środki antykoncepcyjne, ponieważ penicyliny zakłócają ich działanie. Aby zapobiec niechcianej ciąży, w trakcie terapii przeciwbakteryjnej zaleca się stosowanie barierowych metod antykoncepcji.

Penicyliny nie są przepisywane z sulfonamidami ze względu na gwałtowny spadek ich działania bakteriobójczego.
Należy pamiętać, że ich podawanie pacjentom, którzy przez długi czas stosowali leki przeciwzakrzepowe, przeciwpłytkowe i niesteroidowe leki przeciwzapalne, jest niepożądane ze względu na ryzyko krwawienia.

Sól benzylopenicyliny nie łączy się z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas i potas, ze względu na zwiększone ryzyko hiperkaliemii.

Penicyliny i fluorochinolony są kompatybilne

Możliwe jest łączenie penicylin chronionych lub o rozszerzonym spektrum do stosowania doustnego z miejscowym podawaniem fluorochinolonów (krople), a także łączone stosowanie ogólnoustrojowe (Levofloxacin ® i Augmentin ® na zapalenie płuc).

Cefalosporyny

Ze względu na wysokie ryzyko reakcji alergicznych krzyżowych pierwszej generacji nie przepisuje się razem z penicylinami. Przepisywać ostrożnie pacjentom nietolerującym antybiotyków beta-laktamowych. w anamnezie.

Skojarzenie z lekami przeciwzakrzepowymi, lekami trombolitycznymi i przeciwpłytkowymi zmniejsza krzepnięcie i może powodować krwawienie, zwykle z przewodu pokarmowego, spowodowane hipoprotrombinemią.
Łączne podawanie z aminoglikozydami i fluorochinolonami prowadzi do wyraźnego działania nefrotoksycznego.

Stosowanie antybiotyków. po zażyciu leków zobojętniających zmniejsza wchłanianie leku.

Karbapenemy

Ertapenem ® jest ściśle niezgodny z roztworem glukozy. Ponadto karbapenemy nie są przepisywane jednocześnie z innymi lekami beta-laktamowymi ze względu na wyraźne interakcje antagonistyczne.

Aminoglikozydy

Ze względu na niezgodność fizyczną i chemiczną nie można ich mieszać w tej samej strzykawce z beta-laktamami i heparyną.

Jednoczesne stosowanie kilku aminoglikozydów prowadzi do ciężkiej nefro- i ototoksyczności. Ponadto leków tych nie można łączyć z polimyksyną ®, amfoterycyną ®, wankomycyną ®. Nie przepisywany razem z furosemidem.

Jednoczesne stosowanie ze środkami zwiotczającymi mięśnie i opioidowymi lekami przeciwbólowymi może powodować blokadę nerwowo-mięśniową i zatrzymanie oddechu.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne spowalniają eliminację aminoglikozydów z powodu spowolnienia przepływu krwi przez nerki.

Grupa chinolonów (fluorochinolony)

Jednoczesne stosowanie z lekami zobojętniającymi zmniejsza wchłanianie i biodostępność antybiotyku.

Nie są przepisywane jednocześnie z NLPZ i pochodnymi nitroimidazolu ze względu na wysoką toksyczność dla układu nerwowego i możliwość wystąpienia drgawek.

Są antagonistami i pochodnymi nitrofuranu, dlatego ta kombinacja nie jest zalecana.

Ciprofloxacin ® , Norfloxacin ® , Pefloxacin ® nie należy stosować w połączeniu z wodorowęglanem sodu, cytrynianami i inhibitorami anhydrazy węglanowej, ze względu na ryzyko krystalurii i uszkodzenia nerek. Zakłócają także metabolizm pośrednich antykoagulantów i mogą powodować krwawienie.
Przepisywanie leku pacjentom otrzymującym leczenie glikokortykosteroidami znacznie zwiększa ryzyko zerwania ścięgna.

Zakłócają działanie insuliny i tabletek obniżających poziom cukru i nie są przepisywane diabetykom.

Makrolidy

Nie stosować razem z lekami zobojętniającymi, ze względu na zmniejszoną skuteczność. Podawanie z ryfampicyną ® zmniejsza stężenie makrolidów we krwi. Nie jest również kompatybilny z amphinecolem ® i linkozamidami. Nie zaleca się stosowania u pacjentów otrzymujących statyny.

Sulfonamidy

Mają wyraźne działanie toksyczne w połączeniu z lekami przeciwzakrzepowymi, przeciwcukrzycowymi i przeciwdrgawkowymi.

Nie przepisywany razem ze środkami antykoncepcyjnymi zawierającymi estrogeny ze względu na ryzyko krwawienia z macicy.

Zabrania się łączenia z lekami hamującymi czynność szpiku kostnego.

Sulfametoksazolina/trimetoprim ® (Biseptol ®) i inne antybiotyki sulfonamidowe są kompatybilne z polimyksyną B ®, gentamycyną ® i sisomycyną ® oraz penicylinami.

Tetracykliny

Nie przepisywany w połączeniu z suplementami żelaza. Wynika to z upośledzonego wchłaniania i strawności obu leków.

Połączenie z witaminą A może powodować zespół rzekomego guza mózgu.
Nie łączyć z pośrednimi antykoagulantami i lekami przeciwdrgawkowymi, uspokajającymi.

Interakcja antybiotyków z żywnością, alkoholem i ziołami

Przyjmowanie pokarmów zwiększających wydzielanie kwasu solnego w żołądku (soki, pomidory, herbata, kawa) prowadzi do zmniejszenia wchłaniania półsyntetycznych penicylin i erytromycyny ®.

Produkty mleczne o dużej zawartości wapnia: mleko, sery, twarożki, jogurty, znacząco hamują wchłanianie tetracyklin i cyprofloksacyny ®.

Podczas spożywania chloramfenikolu ®, metronidazolu ®, cefalosporyn, sulfonamidów z napojami alkoholowymi może rozwinąć się zespół podobny do Antabuse (tachykardia, ból serca, przekrwienie skóry, wymioty, nudności, silny ból głowy, szum w uszach). Powikłanie to stanowi stan zagrażający życiu i może spowodować śmierć.

Leków tych nie należy łączyć nawet z nalewkami alkoholowymi z ziół leczniczych.

Połączenie sulfonamidów i tetracyklin z dziurawcem może wywołać gwałtowny wzrost wrażliwości skóry na promienie ultrafioletowe (fotouczulanie leku).

Wszystkie antybiotyki zgodnie z mechanizmem działania są podzielone na 2 kategorie, posiadające Bakteriobójczy I Bakteriostatyczny Efekt. Pierwsza kategoria obejmuje leki, które mogą zabijać mikroorganizmy: penicyliny, cefalosporyny, aminoglikozydy i inne. Narkotyki druga kategoria hamuje rozwój i rozmnażanie mikroorganizmów: chloramfenikol, tetracyklina, erytromycyna i inne.

Obecnie w medycynie domowej stosuje się aż 30 różnych grup antybiotyków, w tym do 200 leków. W tabeli Tabela 4 przedstawia główne nowoczesne leki przeciwbakteryjne stosowane w ostatnich latach w Rosji.

Do racjonalnego projektowania terapii przeciwdrobnoustrojowej potrzebne są informacje na temat natury czynników zakaźnych i ich wrażliwości na poszczególne leki. Wadą „metody klasycznej” jest to, że badanie jest bardzo pracochłonne i zajmuje dość dużo czasu (wyniki można uzyskać dopiero po 2 dniach), choć metoda ta dostarcza najbardziej wiarygodnych informacji. Przyspieszone metody określania czułości są mniej dokładne, ale dają odpowiedź w ciągu 8-18 godzin. Bakterioskopia rozmazów z rany barwionych metodą Grama pozwala określić przynależność grupową drobnoustrojów i na tej podstawie

Tabela 4

Nowoczesne leki Dla Leczenie ropnej infekcji

(Strachunsky L. S. i in., 2002)

Główne grupy leków przeciwbakteryjnych	Narkotyki
Penicyliny	Benzylopenicylina (sole potasowe i sodowe), benzylopenicylina prokainowa, benzatyna benzylopenicylina, fenoksymetylopenicylina, oksacylina, ampicylina, amoksycylina, karbenicylina, azlocylina, piperacylina, amoksycylina z kwasem klawulanowym, ampicylina z sulbaktamem (sultamycylina), tiarzilyn z klawulanianem, fajka Racylina / tazobaktam
Cefalosporyny	Cefaleksyna, cefadroksyl, aksetyl cefuroksymu, cefaklor, cefiksym, ceftibuten, cefazolina, cefuroksym, cefotaksym, ceftriakson, ceftazydym, cefoperazon, cefepim
Karbopenemy	Imipenem/cylastatyna, meropenem
Monobaktamy	Aztreonowie
Aminoglikozydy	Streptomycyna, neomycyna, kanamycyna, gentamycyna, tobramycyna, netilmycyna, amikacyna
Chinolony	Kwas nalidyksowy, kwas oksolinowy, kwas pipemidowy, cyprofloksacyna, ofloksacyna, pefloksacyna, norfloksacyna, lomefloksacyna
Makrolidy	Erytromycyna, klarytromycyna, roksytromycyna, azytromycyna, spiramycyna, jozamycyna, midekamycyna, octan midekamycyny
Tetracykliny	Tetracyklina, doksycyklina
Linkozamidy	Chlorowodorek linkomycyny, klindamycyna
Glikozamidy	Wankomycyna, teikoplanina
Polimyksyny	Polimyksyna B, Polimyksyna M
Sulfonamidy	Sulfadymidyna, sulfadiazyna, sulfadimetoksyna, sulfalen, ko-trimoksazol
Nitromidazole	Metronidazol, ornidazol, tinidazol
Nitrofurany	Nitrofurantoina, furazolidon, furazydyna
Leki innych grup	Dioksydyna, fosfomycyna, kwas fusydowy, chloramfenikol

Powody szybkiego wyboru antybiotyku (tab. 5). Do ekspresowej diagnostyki beztlenowych infekcji nieklostridialnych (ANI) wraz z bakterioskopią wydzieliny z rany wykorzystuje się metodę chromatografii gazowej, polegającą na identyfikacji specyficznych produktów przemiany materii mikroorganizmów beztlenowych (lotne kwasy tłuszczowe). Coraz powszechniej stosowana jest metoda mikrobiologiczna -

Tabela 5

Przybliżony schemat doboru leków przeciwdrobnoustrojowych na podstawie wyników bakterioskopii wymazu z materiału klinicznego

Grupy mikroorganizmów	Kolejność podawania leku
Leki pierwszej linii	Leki drugiego rzutu (rezerwa)
Gronkowiec	Cefalosporyny I generacji, sól sodowa oksacyliny, dikloksacylina	Imipenem, ryfampicyna, rystomycyna, makrolidy, fuzydyna, wankomycyna, chlorowodorek linkomycyny, klindamycyna, nowoczesne chinolony, nowoczesne aminoglikozydy, tienam
Streptokoki	Benzylopenicylina, ampicylina	Cefalosporyny I generacji, imipenem, tetracykliny, chloramfenikol, makrolidy, tienam
Pałeczki Gram-ujemne (pałeczki Cocco)	Ampicylina, cefalosporyny I generacji, nowoczesne aminoglikozydy, polimyksyny	Cefalosporyny II generacji, imipenem, aztreonam, nowoczesne chinolony
Clostridia	Benzylopenicylina, ampicylina	Cefalosporyny I generacji, makrolidy, tetracykliny, chlorowodorek linkomycyny, klindamycyna, metronidazol
Nesporebra - Beztlenowce	Chlorowodorek linkomycyny, klindamycyna, chloramfenikol, metronidazol	Cyprofloksacyna, cefoksytyna, tinidazol, ornidazol, tienam
	Nystatyna, leworyna	Nizoral, flukonazol

Czeska diagnostyka ANI, zaproponowana przez P.I. Buchina i in. (1993), co zostało szczegółowo omówione w następnym rozdziale. Najmniej wiarygodnie skupia się na obrazie klinicznym i lokalizacji procesu patologicznego, chociaż nie należy ich pomijać. Na przykład, w obecności zewnętrznych objawów zakażenia Pseudomonas aeruginosa, wskazana jest karbenicylina, jeden z nowoczesnych aminoglikozydów (tobramycyna itp.) I lokalnie - polimyksyna; Leki II linii: azlocylina (cyprofloksan), ceftazydym (Fortum), cefoperazon (cefobid), imipenem lub nowoczesne chinolony (Tarivid itp.). W chorobach ropno-zapalnych tkanek miękkich twarzy i szyi, w procesie patologicznym biorą udział głównie gronkowce, paciorkowce i beztlenowce inne niż Clostridium.

Przybliżony dobór środków przeciwbakteryjnych na podstawie tej zasady odbywa się na podstawie danych przedstawionych w tabeli. 5. Ze względu na polietiologiczny charakter współczesnych typów infekcji ropnych i oporność wielu szczepów często konieczne jest stosowanie kombinacji leków przeciwbakteryjnych. Wskazania do chemioterapii skojarzonej obejmują:

Empiryczne leczenie powikłań ropnych i chorób o nieznanej etiologii;

Charakter mieszany ropny infekcje z udziałem różnych grup drobnoustrojów;

Ciężkie powikłania ropno-septyczne i choroby wywołane przez patogeny wielolekooporne (zapalenie śródpiersia, posocznica itp.).

Jeśli to możliwe, przepisywane są sparowane kombinacje, ponieważ większa liczba leków gwałtownie zwiększa częstotliwość działań niepożądanych i często powoduje niepożądane skutki. Niektóre informacje na temat zgodności poszczególnych leków przedstawiono w tabeli. 6.

Podczas leczenia miejscowych form infekcji w większości przypadków unika się antybiotyków lub zaleca się krótki kurs (do 4 dni). Czasami ograniczają się do doustnego podawania leków w tabletkach - fenoksymetylopenicyliny, soli sodowej oksacyliny, dikloksacyliny, ampicyliny, karfecyliny, doksycykliny i innych lub uciekają się do miejscowego podawania antybiotyków zmieszanych z roztworem środka znieczulającego miejscowo w postaci „krótkich bloków”.

Terapię antybakteryjną w przypadku sepsy rozpoczyna się natychmiast po postawieniu diagnozy, bez czekania na wyniki badań laboratoryjnych. W tym przypadku wybiera się maksymalne dawki leków o szerokim spektrum działania, które są aktywne zarówno przeciwko drobnoustrojom Gram-dodatnim, jak i Gram-ujemnym, na przykład nowoczesne aminoglikozydy w połączeniu z cefalosporynami generacji III-GU lub z azlocyliną generacji SHTU lub przepisywane są cefalosporyny i azlocylina. Jeśli po tym rozwinie się sepsa rany i operacje w szczęka- okolice twarzy, jeśli w ranie możliwa jest obecność beztlenowców innych niż Clostridium, wówczas do cefalosporyn lub nowoczesnych aminoglikozydów należy dodać metronidazol lub klindamycynę, chlorowodorek linkomycyny.

W pokonywaniu odporności ropnych patogenów infekcje Jeśli chodzi o antybiotyki, główną zasadą jest przepisywanie ich według ścisłych wskazań. Druga zasada jest celowa

Antybiotyki Penicylina Cefalosporyny Erytromycyna Lewomycetyna Streptomycyna Monomycyna Kanamycyna Gentamycyna Sizomycyna Tobramycyna Chlorowodorek linkomycyny Rystomycyna Sulfonamidy Sulfametoksazol + trimetoprim Dioksydyna Penicyliny Cefalosporyny Erytromycyna Tetracykliny Lewomycetyna Streptomycyna Monomycyna Kanamycyna Gentamycyna Sizomycyna Tobramycyna Chlorowodorek linkomycyny Rystomycyna Sulfonamidy Metoksazol+ Trimetoprim Dioksydyna

Bardziej preferowane jest zastosowanie leku chemioterapeutycznego o wąskim spektrum działania niż leku o szerokim spektrum działania (pod warunkiem, że są one równie skuteczne wobec izolowanego patogenu). Trzeci warunek polega na ciągłym poszerzaniu arsenału środków przeciwbakteryjnych poprzez ciągłe wprowadzanie do praktyki klinicznej coraz to nowych leków, na które szczepy szpitalne nie mają czasu wykształcić oporności. Jednocześnie lokalne stosowanie antybiotyków, które szczególnie przyczynia się do powstawania szczepów opornych, powinno być ograniczone do minimum, podyktowane ścisłymi wskazaniami. Zaleca się czasowe zaprzestanie (na 6-12 miesięcy) profilaktycznego stosowania danego antybiotyku przy jednoczesnym znacznym ograniczeniu jego stosowania w celach leczniczych. W tym czasie następuje wielokrotny spadek odsetka patogenów opornych na dany lek. Niemałe znaczenie w walce z rozprzestrzenianiem się szczepów antybiotykoopornych mają tradycyjne działania mające na celu utrzymanie rygorystycznego reżimu antyepidemicznego pracy w szpitalach chirurgicznych.

Dobierając dawkę leków przeciwbakteryjnych należy wziąć pod uwagę stan narządów wewnętrznych, zwłaszcza tych pełniących funkcję wydalniczą. Kiedy czynność funkcjonalna wątroby i nerek zostaje stłumiona, zastosowanie nawet umiarkowanych dawek terapeutycznych może wywołać w organizmie skutki chory niebezpieczne poziomy leków stosowanych w chemioterapii. Ponieważ wątroba zapewnia głównie wydalanie ryfampicyny, lewomycetyny, monomycyny i erytromycyny, jeśli występują oznaki zaburzeń czynności wątroby, lepiej zaprzestać stosowania tych leków. Nerki biorą udział w eliminacji większości antybiotyków - penicylin, cefalosporyn, aminoglikozydów i innych. Dlatego zmniejszona czynność nerek, najdokładniej określona na podstawie klirensu endogennej kreatyniny lub objawy nefrotoksycznego działania leków (krwiomocz, albuminuria, cylindruria) powinny stanowić powód do zmniejszenia dawek i zwiększenia odstępów między poszczególnymi wstrzyknięciami. Istniejące schematy nie zawsze zapewniają optymalne schematy podawania antybiotyków, a w celu obliczenia bezpiecznych dawek konieczne jest czasami określenie stężenia leków chemioterapeutycznych bezpośrednio w krew.

Ze względu na możliwość szybkiego wytworzenia szokującego stężenia antybiotyków w organizmie, podanie dożylne uznawane jest za optymalny sposób zapobiegania i leczenia. Miejscowe podanie leku jest bardzo skuteczne, podczas gdy bezpośrednio w miejscach potencjalnego zakażenia powstają bardzo wysokie stężenia. Za obiecującą uważa się endolimfatyczną drogę podawania leków przeciwdrobnoustrojowych do piersiowego naczynia limfatycznego; Zastosowana technika umożliwia wytworzenie stężenia leku kilkakrotnie wyższego niż minimalne stężenie hamujące dla większości patogenów infekcji ropnej. 1/2 dawki dziennej wstrzykuje się do naczynia limfatycznego; drugą połowę stosuje się w postaci zastrzyków dożylnych, domięśniowych; codzienne pojedyncze zastrzyki przeprowadza się przez 2-8 dni. Jednak powszechne stosowanie tej techniki, bardzo skutecznej w walce z infekcją ropną, utrudniają trudności techniczne związane z cewnikowaniem naczyń limfatycznych.

Narkotyki Liczba zastrzyków Dawka (g, milion jednostek) Aplikacje Dzienna dieta Benzylopenicylina (sól sodowa) Bicylina - 3 Raz na 4-6 dni Penicylina fenoksymetylowa Sól sodowa oksacyliny Wewnątrz, domięśniowo, dożylnie Ampicylina Wewnątrz, domięśniowo, dożylnie 0,25-0,5 0,25-0,5 Karbenicylina Azlocylina Imipenem Meropenem Aztreonowie Cefalotyna (Keflin) Chloramfenikol 50-75 mg/kg/dzień (chloramfenikol) Ryfampicyna Wewnątrz, dożylnie Erytromycyna Wewnątrz, dożylnie 0,25-0,5 0,5-1,0 Polimyksyna B 0,5 mg/kg 1 mg/kg Etiologia Czynnikiem wywołującym ropne zakażenie zębopochodne są drobnoustroje rozwijające się w jamie ustnej. Mikroflora ta w ramach zespołów zlokalizowana jest na [...]

ANTYBIOTYKI, Grupa antybiotyków to chemiczne substancje lecznicze powstałe w procesie biosyntezy mikroorganizmów, ich pochodnych i analogów, substancje otrzymywane w drodze syntezy chemicznej lub izolowane ze źródeł naturalnych (tkanek zwierzęcych i roślinnych), które mają zdolność selektywnego tłumienia patogenów w organizmie (bakterie, grzyby, pierwotniaki, wirusy) lub opóźniają rozwój nowotworów złośliwych. Oprócz bezpośredniego wpływu na patogeny, wiele antybiotyków ma działanie immunomodulujące. Na przykład cyklosporyna ma wyraźną zdolność tłumienia układu odpornościowego, co czyni ją niezastąpioną przy przeszczepianiu narządów i tkanek oraz leczeniu chorób autoimmunologicznych.

Opisano ponad 6000 antybiotyków, z czego w medycynie zastosowano około 50. Do najpowszechniej stosowanych należą: beta-laktamy (penicyliny i cefalosporyny), makrolidy (erytromycyna, oleandomycyna itp.), ansamakrolidy (ryfampicyna), aminoglikozydy (streptomycyna). , kanamycyna, gentamycyna, tobramycyna, sizomycyna itp.), tetracykliny, polipeptydy (bacytracyna, polimyksyny itp.), polieny (nystatyna, amfoterycyna B itp.), steroidy (fuzydyna), antracykliny (daunorubicyna itp.).

W wyniku przemian chemicznych i mikrobiologicznych powstały tzw. antybiotyki półsyntetyczne, które posiadają nowe, cenne dla medycyny właściwości: odporność na kwasy i enzymy, rozszerzone spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego, lepszą dystrybucję w tkankach i płynach ustrojowych oraz mniej skutków ubocznych.

Ze względu na rodzaj działania przeciwdrobnoustrojowego antybiotyki dzieli się na bakteriostatyczne i bakteriobójcze, co ma praktyczne znaczenie przy wyborze najskuteczniejszej terapii. Na przykład w ciężkich procesach septycznych obowiązkowe jest stosowanie antybiotyków o wyraźnym działaniu bakteriobójczym.

Znaczenie mechanizmu działania antybiotyków na poziomie komórkowym i molekularnym pozwala ocenić nie tylko kierunek efektu chemioterapeutycznego („cel”), ale także stopień jego swoistości. Na przykład betalaktamy (penicyliny i cefalosporyny) działają na określone białka ściany komórkowej bakterii, których nie ma u zwierząt i ludzi. Dlatego też selektywność działania betalaktamów jest ich unikalną właściwością, która warunkuje wysoki wskaźnik chemioterapeutyczny (wyraźna różnica pomiędzy dawką terapeutyczną a toksyczną) oraz niski poziom toksyczności, co pozwala na podawanie tych leków w dużych dawkach bez ryzyka skutków ubocznych.

W analizie porównawczej antybiotyków ocenia się je według wskaźników skuteczności i bezpieczeństwa, określonych na podstawie nasilenia działania przeciwdrobnoustrojowego w organizmie, tempa rozwoju oporności u mikroorganizmów podczas leczenia, braku oporności krzyżowej w stosunku do innych leków stosowanych w chemioterapii, stopień wnikania w zmiany chorobowe, tworzenie stężeń terapeutycznych w tkankach i płynach pacjenta oraz czas ich utrzymywania, utrzymanie efektu w różnych warunkach środowiskowych. Ważnymi właściwościami są także stabilność podczas przechowywania, łatwość stosowania przy różnych sposobach podawania, wysoki wskaźnik chemioterapeutyczny, brak lub łagodne toksyczne skutki uboczne, a także alergizacja pacjenta.

Efekt terapeutyczny antybiotyku zależy od jego aktywności przeciwko czynnikowi wywołującemu chorobę. Ponadto antybiotykoterapia w każdym przypadku stanowi kompromis pomiędzy ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych a oczekiwanym efektem terapeutycznym.

Spektrum działania przeciwbakteryjnego jest główną cechą przy wyborze najskuteczniejszego antybiotyku w konkretnej sytuacji klinicznej. W przypadku ciężkiego przebiegu choroby zazwyczaj rozpoczyna się antybiotykoterapię i prowadzi ją do czasu wyizolowania patogenu i określenia jego wrażliwości na antybiotyki (antybiotykogram). Po ustaleniu rozpoznania bakteriologicznego ustala się terapię wstępną uwzględniając właściwości antybiotyków oraz profil antybiotyczny wyizolowanego patogenu.

W większości przypadków lekarz staje przed koniecznością wyboru optymalnego leku spośród szeregu leków o podobnym spektrum działania. Na przykład w przypadku infekcji wywołanych przez pneumokoki (zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych itp.) Można zastosować szereg leków przeciwbakteryjnych (penicyliny, makrolidy, tetracykliny, sulfonamidy itp.). W takich przypadkach konieczne jest uwzględnienie dodatkowych cech antybiotyku, aby uzasadnić słuszność wyboru (tolerancja, stopień przenikania do miejsca zakażenia przez bariery komórkowe i tkankowe, obecność lub brak alergii krzyżowej itp.). W przypadku ciężkiej infekcji w początkowej fazie choroby należy zawsze preferować antybiotyki o działaniu bakteriobójczym (penicyliny, cefalosporyny, aminoglikozydy); leki bakteriostatyczne (tetracykliny, chloramfenikol, makrolidy, sulfonamidy itp.) należy stosować wyłącznie w fazie uzupełniającej lub w przypadku umiarkowanego przebiegu choroby. Konieczność wyboru jednego leku przeciwbakteryjnego spośród wielu o podobnych właściwościach dotyczy niemal wszystkich chorób. W zależności od cech przebiegu choroby (ciężkość, przebieg ostry lub przewlekły), tolerancji antybiotyku, rodzaju patogenu i jego wrażliwości na antybiotyki, przepisuje się leki pierwszego lub drugiego rzutu (alternatywne). Główny wykaz antybiotyków skutecznych w zakaźnych chorobach zapalnych, dawki dobowe dla dorosłych i dzieci oraz sposoby podawania tych leków podano w tabeli. 1, zalecane kombinacje antybiotyków – w tabeli. 2.

Tabela 1. Dawki dobowe i sposoby podawania antybiotyków 1

Antybiotyk	Dorośli ludzie		Dzieci		Noworodki
	dzienna dawka		dzienna dawka		dawka dzienna, i.v.,im.
	wewnątrz	i.v., i.m.	wewnątrz	i.v., i.m.	pierwszy tydzień życia	do 4 tygodni
Penicylina benzylowa 2		1 000 000-10 000 000 jednostek (do 40 000 000 jednostek)		50 000-500 000 jednostek/kg	50 000-100 000 jednostek/kg	50 000-500 000 jednostek/kg
Fenoksymetylopenicylina	1,5-2 g		10-20 mg/kg		20-30 mg/kg	20-30 mg/kg
Oksacylina	2-6 g lub więcej	1-6 g (do 8 g i więcej)		100-200 mg/kg	100-150 mg/kg	200 mg/kg
Dikloksacylina	2 gr	2 gr	25-50 mg/kg	Tylko 50-100 mg/kg dożylnie	1 50 mg/kg Tylko dożylnie	Tylko 60-200 mg/kg dożylnie
Ampicylina	1-3 g lub więcej	1-3 g (do 10 g i więcej)	100 mg/kg	1 00-200 mg/kg	50-100 mg/kg	100(200) mg/kg
Ampioki	2-4 gr	2-4 g (do 8 g i więcej)	100-200 mg/kg	100-200 mg/kg	100 mg/kg	100-200 mg/kg
Karbenicylina		4-30 g lub więcej		250-400 mg/kg	300 mg/kg	400 mg/kg
Bicylina-1		300 000-1 200 000 sztuk		5000-20 000 jednostek/kg
Bicylina-3		300 000-1 200 000 sztuk
Cefaleksyna	2-4 gr		50-100 mg/kg
Cefazolina		2-4 (do 6) gr		25-50 (100) mg/kg		25-50 mg/kg
Cefuroksym		2,25-4,5 (do 6) g		50-100 mg/kg		50 mg/kg
Cefotaksym		2-4 (do 12) gr		50-100 (200) mg/kg	50 mg/kg	50 mg/kg
Streptomycyna		1-2 gr		Najwyższa dawka dzienna dla dzieci do 4. roku życia wynosi 0,3 g; 5-14 lat - 0,3-0,5 g
Monomycyna	1,5 g		0-25 mg/kg
Kanamycyna	3-4 gr	1,5-2 g	30-50 mg/kg	7,5-15 mg/kg		10 mg/kg
Amikacyna		1 g (do 1,5 g)		10(15) mg/kg	15 mg/kg	15 mg/kg
Gentamycyna	-	3-5 mg/kg		Dzieci do 5. roku życia 3 mg/kg,	2-5 mg/kg	1-5 mg/kg
				6-12 lat - 3(5) mg/kg
Tobramycyna		2-5 mg/kg			3-5 mg/kg	5(7,5) mg/kg

Sizomycyna		2 - 5 mg/kg		3 - 5 mg/kg	3 - 5 mg/kg	3 - 5 mg/kg
Erytromycyna	1-2 gr	0,8-2 g		20 - 40 mg/kg	20 mg/kg	20-40 mg/kg
Oleandomycyna	2g	1-2 gr	20-50 mg/kg	30-50 mg/kg	30 mg/kg	30 mg/kg
Linkomycyna	2 gr	1,8 g	30-60 mg/kg	10-20 mg/kg	10 mg/kg	10 mg/kg
Fuzydyna	1,5-3 g		20-40 mg/kg		40 mg/kg	60 mg/kg
Rystomycyna		1 000 000-1 500 000 jednostek		20-30 jednostek/kg
Tetracyklina (oksytetracyklina)	1-2 gr	0,2-0,3 g	20-25 mg/kg (dzieci powyżej 8 roku życia)
Metacyklina	0,6 g		7,5-10 mg/kg (dzieci powyżej 8 roku życia)
Doksycyklina	0,1-0,2 g		5 mg/kg w 1. dniu, 2 mg/kg w kolejnych dniach (dzieci powyżej 8. roku życia)
Lewomycetyna	1,5-2(3) g	1,5-2(3) g	50 mg/kg	50 mg/kg		25-50 mg/kg
Polimyksyna M	0,2-0,3 g		10 mg/kg
Polimyksyna B	0,3-0,4 g	1,5-2,5 mg	150 mg/kg	1,5-2,5 mg/kg
Ryfampicyna	0,45-0,9 g		8-10 mg/kg
Nystatyna	1 500 000–3 000 000 jednostek (6 000 000 jednostek)		Do 1 roku - 300 000-400 000 sztuk, 1-3 lata - 750 000-1 500 000 sztuk, powyżej 3 lat 1 000 000-1 500 000 sztuk
Leeorin	1 000 000-1 500 000 jednostek		Do 2 lat - 25 000 szt./kg, 2-6 lat - 20 000 szt./kg, powyżej 6 lat - 500 000-750 000 szt.

Kontynuacja

Amfoterycyna		1000 jednostek/kg		1-3 lata - 75-400 IU/kg. 4-7 lat - 100-500 jednostek/kg,
Gryzeofulwina	0,5-1 g		10 mg/kg	8-1 2 lata - 125-600 j.m./kg	-

1 Zakresy dawek podano w zależności od ciężkości choroby i tolerancji leku.

2 Zgodnie z instrukcją stosowania benzylopenicyliny (zatwierdzoną przez Ministerstwo Zdrowia ZSRR w 1982 r.). podawanie domięśniowe podaje się w dawce dziennej dla dorosłych do 2 000 000 jednostek, dla dzieci do 1 roku - 30 000 jednostek/kg, od 1 roku do 6 lat - 250 000 jednostek, od 1 do 14 lat - 500 000 jednostek.

Połączenie antybiotyków	Oczekiwany efekt	Wskazania do stosowania
Benzylopenicylina ze streptomycyną lub gentamycyną	Synergia przeciwko Streptococcus viridans i Streptococcus faecalis	Posocznica enterokokowa (paciorkowcowa), zapalenie wsierdzia
Oksa-, dikloksacylina z ampicyliną lub ampioksem	Poszerzenie spektrum działania, synergizm w przypadku infekcji wywołanych przez enterobakterie	Zakażenia mieszane, zakażenia wywołane przez enterobakterie i gronkowce – sposób terapii empirycznej
Ampicylina z kanamycyną lub gentamycyną lub tobramycyną	Poszerzenie spektrum działania, synergizm w przypadku infekcji wywołanych przez E. coli, Proteus spp.	Infekcje mieszane, odmiedniczkowe zapalenie nerek, urosepsa
Karbenicylina z gentamycyną lub tobramycyną lub sisomycyną	Poszerzenie spektrum działania, synergizm w przypadku infekcji wywołanych przez Pseudomonas aeruginosa	Sepsa wywołana przez Pseudomonas
Cefaleksyna z ampicyliną (oba leki doustnie)	Rozszerzenie spektrum działania każdego leku, zwiększenie aktywności przeciwko gronkowcom tworzącym penicylinazę (cefaleksyna), enterokokom (ampicylina) itp.	Przepisywany na odmiedniczkowe zapalenie nerek w celu kontynuacji leczenia po wcześniejszej terapii pozajelitowej; na infekcje dróg oddechowych
Cefalosporyny z karbenicylopiną lub nowymi aminoglikozydami	Ultraszerokie spektrum działania przeciwko enterobakteriom	Nagłe infekcje, posocznica w stanach szpikowych, posocznica noworodków itp.
Cefalosporyny z metronidazolem	Poszerzenie spektrum działania (aktywność metronidazolu wobec beztlenowców)
Gentamycyna z chloramfenikolem	Wzajemne doskonalenie spektrum działania	Infekcja mieszana tlenowo-beztlenowa
Cefotaksym z gentamycyną (sisomycyną)	Poszerzenie spektrum działania	Połączenie aktywne przeciwko wszystkim proponowanym patogenom infekcji ropnej
Ryfampicyna z nowymi aminoglikozydami (gentamycyna, sisomycyna, amikacyna)		Zakażenia wywołane przez „problematyczne” patogeny, w tym Serratia
Sulfonamidy z polimyksyną B	Synergia z Serratią	Zakażenia wywołane przez P. aeruginosa, Serratia
Biseptol	Rozszerzający spektrum działania, wzmacniający działanie sulfonamidów	Przewlekłe zapalenie oskrzeli, infekcje dróg moczowych, nosicielstwo salmonelli, czerwonka
Biseptol z gentamycyną (sisomycyną)	Synergia	Ciężkie zakażenia dróg moczowych; zakażenia wywołane przez P. aeruginosa, Serratia
Tetracykliny ze streptomycyną (gentamycyną)	Zwiększona aktywność przeciwko patogenom wewnątrzkomórkowym	Bruceloza
Tetracyklina z nystatyną (levoryną)	Działanie antybakteryjne i przeciwgrzybicze	Zapobieganie kandydozie

1 Każdy antybiotyk w skojarzeniu należy stosować w pełnej dawce.

Celem antybiotykoterapii jest osiągnięcie terapeutycznych stężeń we krwi i tkankach oraz utrzymanie ich na wymaganym poziomie. Skuteczne stężenie leku w miejscu zakażenia zapewnia nie tylko jego zastosowanie w dawce terapeutycznej, ale także sposób podawania (doustnie, pozajelitowo, miejscowo itp.). W trakcie terapii możliwa jest sekwencyjna zmiana sposobu podawania, na przykład dożylnie, a następnie doustnie, a także łączenie antybiotyków miejscowych i ogólnych. W ciężkich przypadkach choroby przepisuje się antybiotyki pozajelitowo, co zapewnia szybkie przenikanie leku do krwi i tkanek.

Antybiotyki betapaktamowe (betalaktamy) łączą dwie grupy: penicyliny i cefalosporyny, które są najskuteczniejszym środkiem współczesnej antybiotykoterapii. Mają działanie bakteriobójcze, wysoką aktywność przeciwko głównie bakteriom Gram-dodatnim, szybki początek działania przeciwbakteryjnego i dominujący wpływ na bakterie w fazie proliferacji. Betalaktamy są w stanie przeniknąć do komórki i działać na znajdujące się w niej patogeny; W trakcie leczenia mikroorganizmy powoli nabywają na nie oporność. Antybiotyki betalaktamowe charakteryzują się niską toksycznością wobec makroorganizmu i są dobrze tolerowane nawet przy długotrwałym stosowaniu dużych dawek.

Penicyliny. Penicyliny charakteryzują się wysoką skutecznością chemioterapeutyczną i selektywnością działania przeciwdrobnoustrojowego. Akcja ma na celu „cele” w komórkach drobnoustrojów, których nie ma w komórkach zwierzęcych; działanie antybiotyków jest wysoce selektywne, co zbliża je do leków idealnych. Działanie przeciwdrobnoustrojowe penicylin jest podobne do działania substancji fizjologicznie aktywnych, zapewniających organizmowi odpowiedź immunologiczną, takich jak lizozym.

Wady penicylin obejmują możliwość uczulenia i rozwoju reakcji alergicznych, szybką eliminację z organizmu i dominujący efekt dopiero na etapie podziału komórek drobnoustrojów. Dzięki stworzeniu półsyntetycznych penicylin zachowano pozytywne właściwości naturalnego antybiotyku i uzyskano znaczące korzyści w zakresie spektrum działania, farmakokinetyki i innych właściwości ważnych w praktyce.

Penicyliny obejmują następujące główne grupy: 1) biosyntetyczne (benzylopenicylina, jej sole i estry, fenoksymetylopenicylina); 2) półsyntetyczny: a) aktywny głównie przeciwko bakteriom Pram-dodatnim (metycylina, leki z grupy izoksazolilowej - oksacylina, dikloksacylina, kloksacylina itp.); b) szerokie spektrum działania (ampicylina, amoksycylina, tikarcylina, karbenicylina, azlocylina, mezlocylina, piperacylina itp.).

Penicyliny biosyntetyczne. benzylopenicylina, preparaty na jego bazie i fenoksymetylopenicylina pozostają wysoce skutecznymi antybiotykami w leczeniu zakażeń wywołanych przez wrażliwe gronkowce, pneumokoki, paciorkowce, gonokoki, wąglik, bakterie beztlenowe, corynebacterium diphtheria, promieniowce, treponemy. Rozprzestrzenianie się gronkowców opornych na penicylinę (60-80% szczepów opornych) jest związane z selekcją drobnoustrojów tworzących enzym niszczący penicylinę - betalaktamazę (penicylinazę). Z reguły przeważająca liczba paciorkowców, pneumokoków i gonokoków pozostaje wrażliwa na penicylinę. Dzięki wprowadzeniu półsyntetycznych penicylin i innych rezerwowych antybiotyków możliwe będzie uzyskanie dobrych wyników terapeutycznych w walce z gronkowcami opornymi na penicylinę.

ka. Na inne mikroorganizmy umiarkowanie oporne na penicylinę skutecznie działają nowe półsyntetyczne penicyliny i cefalosporyny, a także antybiotyki innych grup przepisywane na podstawie badań wrażliwości.

Benzylopenicylina i fenoksymetylopenicylina mają niemal jednoznaczne działanie przeciwbakteryjne. Zaletą fenoksymetylopenicyliny jest to, że można ją przyjmować doustnie, ze względu na jej stabilność w kwaśnym środowisku żołądka.

Naturalne penicyliny są przepisywane w leczeniu zapalenia migdałków, szkarlatyny, ostrego i przewlekłego zapalenia płuc, posocznicy, infekcji ran, podostrego septycznego zapalenia wsierdzia, infekcji skóry i tkanek miękkich, zapalenia ucha, ostrego i przewlekłego zapalenia kości i szpiku, kiły, rzeżączki, infekcji nerek i dróg moczowych, w leczeniu zakażeń w praktyce położniczej i ginekologicznej, V klinika uszu, nosa i gardła, infekcje oczu. Według form nozologicznych penicylina jest najczęściej wskazanym antybiotykiem w leczeniu dzieci w różnych grupach wiekowych.

Pomimo powszechnego występowania opornych mikroorganizmów, naturalne penicyliny pozostają antybiotykami z wyboru w leczeniu zakażeń wywołanych przez wrażliwe szczepy gronkowców, pneumokoków, paciorkowców i innych patogenów. W przypadku szkarlatyny, róży, karbunkułu i kiły zaleca się przepisywanie penicylin bez oznaczania antybiogramu. Potwierdzenie wrażliwości patogenu jest obowiązkowe w przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia wsierdzia, posocznicy i innych ciężkich procesów ropnych i jest niezwykle pożądane w przypadku chorób płuc, dróg oddechowych i dróg moczowych.

Długo działające penicyliny nazywane są penicylinami depo. Spośród nich najważniejsze jest penicyliny benzatynowe (bicyliny); stosuje się również sole nowokainy (prokainy). Bicyliny zapewniają długotrwałe stężenie antybiotyku we krwi, ale na niskim poziomie. Najdłuższy czas wykrywania depenicylin w surowicy krwi wynosi 10-14 dni po jednorazowym podaniu; zaproponowano kombinacje różnych soli i pochodnych penicyliny, zapewniające połączenie wysokich stężeń antybiotyku w pierwszej dobie po podaniu, a następnie utrzymujące je na niskim poziomie przez długi czas. Bicyliny są najczęściej stosowane w profilaktyce reumatyzmu i leczeniu kiły według odpowiedniego schematu.

Penicyliny półsyntetyczne oporne na penicylinazę - metycylina I grupa oksacyliny- pod względem spektrum i mechanizmu działania przeciwdrobnoustrojowego oraz niskiej toksyczności są zbliżone do benzylopenicyliny, ale w przeciwieństwie do niej działają przeciwko gronkowcom penicylinotwórczym. Metycylina, oksacylina i inne półsyntetyczne penicyliny są skuteczne w leczeniu ciężkich zakażeń o różnej lokalizacji, wywołanych przez wielooporne gronkowce.

Półsyntetyczne penicyliny o szerokim spektrum działania - ampicylina i karbenicylina - znacznie rozszerzają możliwości leczenia procesów wywołanych przez patogeny Gram-ujemne oporne na takie tradycyjne antybiotyki, jak tetracykliny, chloramfenikol, streptomycyna itp.

Ampicylina mniej aktywny niż benzylopenicylina wobec ziarniaków Gram-dodatnich (gronkowce, pneumokoki, paciorkowce). Większość meningokoków i gonokoków jest wrażliwa na ampicylinę. Antybiotyk wykazuje dużą aktywność wobec wielu bakterii Gram-ujemnych (Proteus, Salmonella, Shigeyapa, wiele szczepów Escherichia coli i Haemophilus influenzae, Klebsiella). Jednak ampicylina, jak

benzylopenicylina jest niszczona przez betalaktamazę i dlatego jest nieskuteczna w leczeniu zakażeń wywołanych przez tworzące penicylinazę szczepy gronkowców i bakterie famon-ujemne (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter). Pseudomonas aeruginosa jest oporna na ampicylinę.

Ampicylina jest kwasostabilna i dlatego jest aktywna zarówno po podaniu doustnym, jak i pozajelitowym.

Karbenicylina ma szersze spektrum przeciwdrobnoustrojowe niż ampicylina; działa na Pseudomonas aeruginosa, indolo-dodatnie szczepy Proteus, Serratia. Jednakże jest mniej aktywna niż ampicylina wobec Escherichia coli, Klebsiella i Staphylococcus; jest wrażliwy na działanie kwasu żołądkowego i podawany jest wyłącznie pozajelitowo (dożylnie lub domięśniowo). Istnieją pochodne karbenicyliny do podawania doustnego (karfecylina), które zapewniają niższe stężenie we krwi niż przy podaniu pozajelitowym i stosowane są w przypadku umiarkowanych infekcji (głównie z uszkodzeniem dróg moczowych).

Nową grupę półsyntetycznych penicylin tworzą acyloury i dopenicyliny, które znacznie przekraczają spektrum działania i skuteczność omówionych powyżej klasycznych pochodnych penicylin. Do tej grupy zalicza się azlocylina, mezlocylina, piperacylina. Antybiotyki te zachowały wszystkie zalety penicylin o szerokim spektrum działania (ampicyliny): wysoką aktywność bakteriobójczą, selektywność działania, korzystne właściwości farmakokinetyczne, niską toksyczność. Azlocylina jest lekiem o ukierunkowanym działaniu na Pseudomonas aeruginosa, 4-8 razy większym niż aktywność karbenicyliny. Mezlocylina i piperacylina mają jeszcze szersze spektrum działania.

Cefalosporyny to antybiotyki bakteriobójcze o szerokim spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego, obejmujące dużą liczbę tak zwanych problematycznych patogenów, w tym gronkowce tworzące penicylinazę, enterobakterie, w szczególności Klebsiella; Z reguły cefalosporyny są dobrze tolerowane, ich działanie alergizujące jest stosunkowo niskie (nie ma całkowitej alergii krzyżowej na penicyliny).

Cefalosporyny są pogrupowane w następujące główne grupy. 1. Leki pierwszej generacji (klasyczne): a) do podawania pozajelitowego, nieoporny na beta-laktamazy (cefalotyna, cefalorydyna, cefacetril, cefa-piryna); do podawania doustnego (cefaleksyna, cefradyna, cefaklor, cefadroksyl, cefatryzyna); b) cefalosporyny z wyraźniejszą opornością na betalaktamazy (cefazolina). 2. Leki II generacji: cefamandol, cefoksytyna, cefuroksym. 3. Cefalosporyny III generacji: cefotaksym, cefzulodyna, cefoperazon, ceftazydym, ceftriakson, moksalaktam, cefotiam, ceftizoksym itp.

Chociaż wszystkie cefalosporyny charakteryzują się jednym mechanizmem działania i opornością na nie patogennych mikroorganizmów, poszczególni przedstawiciele różnią się znacznie pod względem farmakokinetyki, nasilenia działania przeciwdrobnoustrojowego i stabilności wobec betalaktamaz.

Ogólne wskazania do stosowania cefalosporyn: 1) zakażenia wywołane przez patogeny niewrażliwe na penicyliny, takie jak Klebsiella i inne enterobakterie (zgodnie z antybiogramem); 2) w przypadku uczulenia na penicyliny antybiotykiem rezerwowym pierwszego rzutu są cefalosporyny; 3) w przypadku ciężkiego zakażenia i empirycznego rozpoczęcia leczenia przed ustaleniem czynnika etiologicznego w skojarzeniu z aminoglikozydami lub penicylinami półsyntetycznymi, zwłaszcza acyloureidopenicillinami (azlocylina, mezlocylina, piperacylina).

Nie zaleca się stosowania cefalosporyn w leczeniu zakażeń wywołanych przez paciorkowce, pneumokoki, enterokoki, meningokoki, shigella i salmonella.

Leki I generacji.Najstarszą i zarazem najpowszechniej stosowaną cefalosporyną jest cefalotyna. Głównym wskazaniem do przepisania cefalotyny są zakażenia wywołane przez gronkowce, w przypadku wystąpienia u danego pacjenta zjawiska alergii na preparaty penicyliny. Cefalotyna jest skuteczniejsza od penicylin w przypadku umiarkowanych infekcji dróg moczowych, dróg oddechowych i innych lokalizacji. Cefalotyna ma przewagę nad grupą oksacylin pod względem zdolności do przenikania do węzłów chłonnych i łatwo ulega inaktywacji w organizmie.

cefaleksyna- najpowszechniej stosowana cefalosporyna I generacji ze względu na jej podawanie doustne. Po podaniu doustnym wchłania się szybko i całkowicie (niezależnie od spożycia posiłku). Maksymalne stężenie osiągane jest po 1-1,5 h. Spektrum działania cefaleksyny jest zbliżone do cefalotyny, jednak skuteczność cefalotyny podawanej pozajelitowo jest większa niż cefaleksyny. Lek jest dobrze tolerowany, nie zgłoszono żadnych poważnych skutków ubocznych. Możliwe są łagodne działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego, ale są one przemijające.

Głównym wskazaniem do stosowania cefaleksyny jest! infekcje dróg oddechowych. Lek jest aktywny wobec gronkowców, paciorkowców hemolizujących, pneumokoków, neisserii, maczugowców i Clostridia. Nie wpływa na enterobakterie. Jest wysoce oporny na betalaktamazy.

Cefaleksyna jest głównym lekiem stosowanym w leczeniu ambulatoryjnym, w tym u dzieci. Można go łączyć z aminoglikozydami i penicylinami o szerokim spektrum działania (ampicyliną).

Cefazolina(kefzol, cefamezyna) jest oporny na betalaktamazy mikroorganizmów, ma szerokie spektrum działania i jest aktywny przeciwko Escherichia coli; i Klebsiella. Szczególnie skutecznie stosuje się go w formie krótkotrwałych kursów, aby zapobiec zakażeniom podczas zabiegów chirurgicznych. Jest dobrze tolerowany po podaniu domięśniowym i powoduje duże stężenia w drogach żółciowych i pęcherzyku żółciowym.

Cefalosporyny II generacji. Głównymi przedstawicielami tej grupy są cefamandol(mandokef), cefoksytyna(metoksytyna), cefuroksym(cynacef). Głównym celem działania są zakażenia wywołane przez enterobakterie. Cefamandol jest skuteczny wobec opornych na cefalotynę szczepów E. coli; przeciwko innym enterobakteriom, w szczególności przeciwko indoloujemnemu Proteus, jest lepszy od cefoksytyny i cefuroksymu i jest wysoce skuteczny przeciwko infekcjom wywołanym przez Haemophilus influenzae i gronkowce oporne na oksacylinę. Cefoksytyna jest szczególnie aktywna na Providencia i Serratia, a także Proteus vulgaris. Jego cechą charakterystyczną jest także działanie na mikroorganizmy beztlenowe, zwłaszcza bakteroidy. W niektórych przypadkach cefuroksym działa na oporne na ampicylinę Enterobacteriaceae, Citrobacter i Proteus Mirabilis.

Główny przedstawiciel cefalosporyn drugiej generacji, cefamandol, wskazany jest w leczeniu infekcji górnych dróg oddechowych, dróg moczowych i żółciowych; leczenie zapalenia otrzewnej w połączeniu z lekami aktywnymi w zakażeniach beztlenowych, na przykład metronidazolem.

Cefamandol można z powodzeniem łączyć z penicylinami (azlocyliną, mezlocyliną, piperacyliną), aminoglikozydami.

Cefalosporyny III generacji zawierają wiele antybiotyków, a niektóre z nich faktycznie mają poważne zalety kliniczne.

Cefoperazon wskazany przy infekcjach wywołanych przez Pseudomonas aeruginosa oraz przy chorobach dróg żółciowych ze względu na duże stężenie w pęcherzyku żółciowym.

Cefotaksym(klaforan) jest najważniejszym przedstawicielem cefaposporyn trzeciej generacji. Charakteryzuje się wysoką aktywnością przeciwdrobnoustrojową, szerokim spektrum działania, m.in. Klebsiella, Enterobacter, indolo-dodatni Proteus, Providencia i Serratia. W organizmie aż 30% antybiotyku ulega inaktywacji, co wyjaśnia obserwowaną niekiedy rozbieżność pomiędzy wysoką aktywnością in vitro a skutecznością kliniczną. Dotyczy to zwłaszcza Bacteroides, Pseudomonas, Enterokoków i Gronkowców. Cefotaksym zachowuje swoją wartość jako wysoce skuteczny antybiotyk rezerwowy dla odpowiednio dobranych wskazań.

Ceftriakson(rocefina) różni się od cefotaksymu czasem utrzymywania się stężeń w organizmie pacjenta (8 godzin i więcej po jednorazowym podaniu), co pozwala na jego podawanie 1- 2 razy na dzień. Lek jest bardzo stabilny podczas przechowywania; 40-60% antybiotyku jest wydalane z żółcią i moczem.

Cefzulodyna- pierwsza cefalosporyna o wąskim spektrum działania, wysoce aktywna przeciwko Pseudomonas aeruginosa. Ponadto działa na gronkowce, paciorkowce heplolityczne, pneumokoki, neisserie, maczugowce i Clostridia. Jest wysoce oporny na betapaktamazy.

Lamoksaktam(moksalaktam) jest pierwszym przedstawicielem antybiotyków oksabetalaktamowych o szerokim spektrum działania (Escherichia coli, indolo-dodatni Proteus, Providencia, Serratia, Klebsiella, Enterobacter, Bacteroides, Pseudomonas). Ma słabszy wpływ na gronkowce i enterokoki. Lek jest wysoce odporny na betapaktamy, dobrze przenika do płynu mózgowo-rdzeniowego, jamy otrzewnej.Podczas powszechnego stosowania Lamoksaktamu odkryto skutki uboczne - krwawienie, w zapobieganiu któremu stosuje się witaminę K.

Działania niepożądane podczas stosowania cefalosporyn: reakcje alergiczne, odwracalna liczba leukocytów i małopłytkowość; ból w miejscu wstrzyknięcia (szczególnie po podaniu domięśniowym cefalotyny), zakrzepowe zapalenie żył w miejscu podania dożylnego; przedawkowanie cefalorydyny (a czasami cefalotyny) i połączenie z substancjami potencjalnie nefrotoksycznymi może prowadzić do uszkodzenia nerek; zaburzenia żołądkowo-jelitowe po podaniu doustnym (obserwowane rzadko i mają charakter przemijający); fałszywie dodatnie reakcje na cukier w moczu; przy jednoczesnym podawaniu cefalosporyn i alkoholu obserwuje się reakcje podobne do napadu.

Aminopikozydy. Do tej grupy zalicza się dużą liczbę antybiotyków, zarówno naturalnych, jak i półsyntetycznych, o podobnej budowie, spektrum przeciwdrobnoustrojowym, mechanizmie działania i charakterze skutków ubocznych. Głównymi wskazaniami do przepisania aminoglikozydów są ciężkie zakażenia o różnej lokalizacji wywołane przez drobnoustroje Gram-ujemne, w tym oporne na inne antybiotyki, oraz zakażenia dróg moczowych.

Podobnie jak w przypadku leczenia innymi antybiotykami, przepisując aminoglikozydy należy dążyć do wstępnego określenia wrażliwości na antybiotyki (test antybiotykowy).

Streptomycyna. Antybiotyk aktywny przeciwko Mycobacterium tuberculosis i wielu innym patogenom. Jednakże w związku z szybkim rozwojem oporności, wysoką ototoksycznością i powstaniem skuteczniejszych leków z tej grupy, stosowanie streptomycyny ogranicza się do bardzo wąskich wskazań i tylko w połączeniu z innymi antybiotykami. Monoterapia streptomycyną jest obecnie uważana za bezcelową. Głównym wskazaniem do stosowania streptomycyny jest jej włączenie do różnych

nowe schematy leczenia skojarzonego gruźlicy. W połączeniu z penicyliną streptomycynę stosuje się w leczeniu septycznego zapalenia wsierdzia wywołanego przez paciorkowce viridans i enterokoki. W przypadku chorób zakaźnych, takich jak bruceloza, dżuma, tularemia, melioidoza, streptomycynę można przepisywać w połączeniu z lekami tetracyklinowymi.

Przeciwwskazaniami do stosowania streptomycyny są: alergie, uszkodzenia VIII pary nerwów czaszkowych, ciężkie zaburzenia funkcji wydalniczej nerek, połączenia z innymi lekami oto- lub nefrotoksycznymi, ciąża; streptomycyny nie stosuje się u noworodków i małych dzieci. Głównym skutkiem ubocznym stosowania streptomycyny jest ototoksyczność; Uszkodzenie słuchu jest często nieodwracalne, dlatego przy stosowaniu streptomycyny co 4 tygodnie. Wymagana jest audiometria. Zaburzenia przedsionkowe poprzedzają ból głowy, nudności, oczopląs itp.

Neomycyna. Ze względu na wysoką oto- i nefrotoksyczność neomycynę stosuje się wyłącznie doustnie jako doustny środek antyseptyczny oraz w postaci postaci dawkowania do stosowania miejscowego (maści, proszki, aerozole), w połączeniu z innymi lekami (baitracyną, polimyksyną) i kortykosteroidami. Neomycyna działa głównie na zakażenia wywołane przez patogeny Gram-ujemne, a także gronkowce i ma niewielką aktywność przeciwko Pseudomonas aeruginosa, paciorkowcom i enterokokom. Mikroorganizmy niewrażliwe na kneomycynę wykazują całkowitą oporność krzyżową na kanamycynę, paromomycynę (monomycynę) i częściową oporność na streptomycynę i gentamycynę.

Paromomycyna (monomycyna). Pod względem spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego jest zbliżony do neomycyny i kanamycyny, jest wysoce skuteczny przeciwko większości bakterii Gram-ujemnych, Gram-dodatnich i bakterii kwasoodpornych i ma niewielką aktywność przeciwko paciorkowcom, pneumokokom i enterokokom. Skumulowane działanie oto- i nefrotoksyczne monomycyny jest znacznie silniejsze niż w przypadku innych aminoglikozydów. Monomycyna jest wskazana w leczeniu leiszmaniozy skórnej, w której lek ma pewne działanie (0,25 g 3 razy dziennie domięśniowo). Może być stosowany wewnętrznie jako środek antyseptyczny jelit. Lek rozpuszcza się w wodzie i przepisuje dorosłym w dawce 0,25 g 4-6 razy dziennie, dzieciom 10-25 mg/(kg dziennie).

Kanamycyna ma szerokie spektrum działania, obejmujące dużą liczbę mikroorganizmów Gram-dodatnich i Gram-ujemnych, w tym Proteus, Klebsiella, Enterobacteriaceae i Staphylococcus. Aktywny przeciwko Mycobacterium tuberculosis; nieskuteczny wobec infekcji Pseudomonas aeruginosa. Ze względu na szerokie rozpowszechnienie mikroorganizmów wytwarzających enzymy inaktywujące kanamycynę, stosowanie kanamycyny jest wskazane jedynie po ustaleniu wrażliwości zakażonego patogenu na nią. Zachowuje swoje znaczenie jako lek drugiego rzutu w skojarzonych schematach chemioterapii gruźlicy. Miejscowo (w postaci tabletek) stosowany jest jako jelitowy środek antyseptyczny. Na bazie kanamycyny wytwarzany jest półsyntetyczny antybiotyk amikacyna, jeden z obecnie najskuteczniejszych leków z tej grupy (patrz niżej).

Nowy aminoglikozydy. Do tej grupy zalicza się szereg wysoce skutecznych antybiotyków, zarówno naturalnych, jak i półsyntetycznych, które swoim działaniem przewyższają dotychczas otrzymywane leki.

Gentamycyna jest głównym i najszerzej stosowanym z nowoczesnych aminoglikozydów o szerokim spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego. Enterobacteriaceae, Escherichia coli, Klebsiella, Haemophilus influenzae, indolo-dodatni Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Shigella, Serratia, ziarniaki Gram-dodatnie, w tym gronkowce, są bardzo wrażliwe na gentamycynę. W przypadku paciorkowców, pneumokoków, gonokoków i salmonelli obserwuje się umiarkowaną lub zależną od szczepu aktywność. Enterokoki, meningokoki i Clostridia są stosunkowo oporne na gentamycynę. Obserwuje się oporność krzyżową (zwykle niepełną) na neomycynę, streptomycynę (monomycynę) i tobramycynę. Aktywność gentamycyny w organizmie zmniejsza się w obecności jonów Na, K, Md, Ca, a także różnych soli - węglanów, siarczanów, chlorków, fosforanów, azotanów. W warunkach beztlenowych działanie przeciwdrobnoustrojowe gentamycyny jest znacznie zmniejszone. Działanie gentamycyny zależy od pH środowiska; optymalne jest środowisko zasadowe (pH 7,8). Pomimo niewielkiej penetracji do dróg żółciowych, antybiotyk aktywuje się w zasadowym środowisku żółci i może zadziałać, jeśli proces infekcyjny zostanie odpowiednio zlokalizowany.

Gentamycyna po podaniu doustnym praktycznie nie wchłania się. Nie przenika do komórek, praktycznie nie jest metabolizowany w organizmie i jest prawie całkowicie wydalany w postaci niezmienionej z moczem. Okres półtrwania (T 1/2) gentamycyny po podaniu domięśniowym wynosi: dla noworodków (do 4 tygodni) - 3,3 godziny, niemowląt (do 12 miesięcy) - 2 godziny, dzieci poniżej 15 lat - 1,6 godziny, dorosłych - 2 godz. Gentamycyna ma niski indeks chemioterapeutyczny, dlatego w celu uniknięcia działania toksycznego nie należy przekraczać stężeń 10 mcg/ml. Dlatego zaleca się, zwłaszcza u pacjentów z upośledzoną funkcją wydalniczą nerek, prowadzenie leczenia pod kontrolą stężenia leku we krwi.

Głównymi wskazaniami do stosowania gentamycyny są ciężkie zakażenia septyczne wywołane przez wrażliwe szczepy; możliwe jest połączenie z synergicznie działającymi półsyntetycznymi penicylinami o szerokim spektrum działania (ampicylina, karbenicylina, azlocylina) lub cefalosporynami. Skuteczność połączenia opiera się na fakcie, że gentamycyna działa na drobnoustroje zarówno w stanie proliferacji, jak i uśpienia. Ponadto lek jest przepisywany w przypadku ciężkich infekcji nerek i dróg moczowych.

Na bazie gentamycyny produkowane są różne postacie dawkowania do stosowania miejscowego (maści, kremy, aerozole itp.). Miejscowe podanie gentamycyny jest wysoce skuteczne w przypadku ciężkich zakażeń skóry i tkanek miękkich, szczególnie tych wywołanych przez Pseudomonas aeruginosa. Główną metodą podawania gentamycyny jest podawanie domięśniowe w dawkach dziennych dla dorosłych średnio 2-3 mg/kg; Zwykle dawkę dzieli się na 3 wstrzyknięcia. Przebieg leczenia nie powinien przekraczać 7-10 dni, powtarzane kursy są możliwe po 7-10 dniach. Ze względu na niebezpieczeństwo blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego oraz wysokie stężenia antybiotyków w okolicy chłonki ucha wewnętrznego, w przypadku konieczności podania dożylnego należy stosować powolne wlewy, stosując antybiotyki w stężeniu nieprzekraczającym 1 mg na 1 ml roztworu.

W przypadku upośledzenia funkcji wydalniczej nerek może dojść do kumulacji gentamycyny, dlatego też, aby zapobiec efektom toksycznym, konieczne jest dostosowanie indywidualnych dawek. Z reguły leczenie u dorosłych rozpoczyna się od dawki nasycającej 80 mg, a następnie w zależności od klirensu kreatyniny dawkę zmniejsza się o 50% i zmienia się sposób podawania.

Działania niepożądane podczas leczenia gentamycyną są typowe dla aminoglikozydów i obejmują oto- i nefrotoksyczność. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z uszkodzeniem nerek, u osób w podeszłym wieku, w połączeniu z innymi substancjami nefrotoksycznymi - cefalorydyną, diuretynami. Ryzyko blokady nerwowo-mięśniowej może wzrosnąć w przypadku łączenia z substancjami o działaniu podobnym do kurary.

Sizomycyna. Naturalny antybiotyk z grupy gentamycyny. Jego spektrum działania jest podobne do gentamycyny i tobramycyny, ale przewyższa gentamycynę pod względem działania przeciwdrobnoustrojowego na Proteus, Serracia, Klebsiella, Enterobacter i Pseudomonas. U drobnoustrojów niewrażliwych na inne aminoglikozydy nie obserwuje się całkowitej oporności krzyżowej z sisomycyną. Lek jest oporny na większość enzymów wytwarzanych przez mikroorganizmy oporne na gentamycynę, co zapewnia niepełną oporność krzyżową i możliwość uzyskania dobrego efektu w zakażeniach wywołanych przez patogeny oporne na gentamycynę. Terapeutyczne stężenie sisomycyny (4-6 µg/ml) osiągane jest po podaniu średniodobowych dawek antybiotyku (3 mg/kg) i obejmuje szeroką gamę drobnoustrojów Gram-ujemnych oraz gronkowców opornych na inne antybiotyki. W połączeniu z półsyntetycznymi penicylinami o szerokim spektrum działania i cefalosporynami wzmacnia się działanie przeciwdrobnoustrojowe sisomycyny.

Po podaniu domięśniowym sisomycyna wchłania się szybko, maksymalne stężenie w surowicy krwi obserwuje się po 30 minutach. Okres półtrwania (T 1/2) wynosi 2-2,5 h. Jeśli funkcja wydalnicza nerek jest upośledzona, może wystąpić kumulacja leku. Najwyższe stężenia sisomycyny występują w nerkach; w jamie opłucnej i jamie brzusznej powstają stężenia zbliżone do występujących we krwi. Sizomycyna słabo przenika przez barierę krew-mózg i jest wydalana z organizmu w postaci niezmienionej z moczem (80-84% podanej dawki w ciągu 24 godzin). Stężenie antybiotyku w moczu po podaniu dawki 1 mg/kg w ciągu pierwszych 8 godzin wynosi około 100 µg/ml.

Sizomycynę przepisuje się w przypadku ciężkich chorób zakaźnych i zapalnych wywołanych przez mikroorganizmy Gram-ujemne oporne na inne antybiotyki, a także gronkowce oporne na półsyntetyczne penicyliny.

Lek jest skuteczny w leczeniu posocznicy, septycznego zapalenia wsierdzia, zapalenia otrzewnej, infekcji dróg moczowych i żółciowych, układu oddechowego (zapalenie płuc, ropniak opłucnej, ropień płuc), infekcji skóry i tkanek miękkich, zakażonych oparzeń. Wskazaniami do stosowania sisomycyny są także choroby ropno-septyczne u chorych na białaczkę, nowotwory złośliwe, na tle cytostatyków i radioterapii oraz w innych stanach niedoborów odporności. Zdaniem wielu autorów sisomycyna w mniejszym stopniu niż inne aminoglikozydy oddziałuje na układ odpornościowy organizmu, co stanowi podstawę do jej preferencyjnego stosowania (w porównaniu z innymi aminoglikozydami) w pediatrii, w tym u noworodków.

Przepisywany domięśniowo lub dożylnie. W przypadku infekcji nerek i dróg moczowych pojedyncza dawka syzomycyny wynosi 1 mg/kg, dziennie 2 mg/kg. W przeciwieństwie do gentamycyny i innych aminoglikozydów, sisomycynę podaje się nie 3, ale 2 razy dziennie. W przypadku ciężkich infekcji (posocznica, zapalenie otrzewnej, wyniszczające zapalenie płuc) dawkę dobową zwiększa się do 3 mg/kg. W przypadku stanu zagrożenia życia w ciągu pierwszych 2-3 dni dawkę dobową można zwiększyć maksymalnie do 4 mg/kg.

Dzienna dawka sisomycyny dla noworodków i dzieci do 1 roku życia wynosi 4 mg/kg (maksymalnie 5 mg/kg), od 1 roku do 14 lat – 3 mg/kg (maksymalnie 4 mg/kg), powyżej 14 lat – dawka dla dorosłych . Czas trwania leczenia wynosi 7-10 dni. Jeżeli funkcja wydalnicza nerek jest zaburzona, konieczne jest zmniejszenie dawek i zwiększenie odstępów między dawkami.

Tobramycyna. Naturalny aminoglikozyd o spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego i farmakokinetyce zbliżonej do gentamycyny. Działanie na Pseudomonas aeruginosa jest lepsze niż gentamycyny; Nie występuje całkowita oporność krzyżowa pomiędzy tym drobnoustrojem a gentamycyną.

Wskazania do stosowania tobramycyny są podobne do gentamycyny i sisomycyny; dawki i odstępy między podaniami, a także toksyczność odpowiadają gentamycynie.

Netylmycyna jest pochodną sisomycyny. Spektrum działania jest zbliżone do gentamycyny, ale jest aktywne przeciwko niektórym patogenom opornym na gentamycynę.

Netylmycyna, podobnie jak gentamycyna, działa aktywnie na większość bakterii Gram-ujemnych; Gentamycyna jest bardziej aktywna wobec ząbkowanych i Pseudomonas aeruginosa.

Najważniejszą właściwością netylmycyny jest jej działanie przeciw infekcjom wywołanym przez szczepy enterobakterii i Pseudomonas aeruginosa oporne na gentamycynę i tobramycynę. Do takich patogenów należą: Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Enterobacter, Klebsiella; Oporne na gentamycynę Proteas, Morganeplas i Providencia są zwykle oporne na netilmycynę. W połączeniu z penicypinami i cefalosporynami obserwuje się zwiększone działanie przeciwbakteryjne. Wielooporne (w tym półsyntetyczna penicylina) gronkowce są wrażliwe na netilmycynę.

Maksymalne stężenie netylmycyny po podaniu domięśniowym (ok. 4 µg/ml) osiągane jest po 30-40 minutach, okres półtrwania wynosi 2-2,5 h. Po podaniu dożylnym stężenie leku zmniejsza się szybciej niż gentamycyny. Podobnie jak inne aminoglikozydy, netylmycyna jest wydalana w postaci niezmienionej przez nerki. Słabo wiąże się z białkami surowicy i przenika do tkanek i płynów z wyjątkiem rdzenia kręgowego.

Netylmycyna, zarówno w monoterapii, jak i w skojarzeniu z antybiotykami betalaktamowymi, jest wysoce skuteczną metodą leczenia infekcji nerek, dróg moczowych i żółciowych, płuc i opłucnej oraz zapalenia otrzewnej. W niektórych przypadkach Netylmycyna jest skuteczniejsza niż gentamycyna; Według niektórych autorów jej działanie jest zbliżone do działania amikacyny w zakażeniach opornych na gentamycynę. Ototoksyczność leku jest mniejsza niż w przypadku gentamycyny i tobramycyny.

Amikacyna. Półsyntetyczna pochodna kanamycyny; W porównaniu z innymi aminoglikozydami jest najlepiej chroniony przed inaktywującymi enzymami wytwarzanymi przez patogeny oporne na aminoglikozydy. Spektrum działania jest szersze niż gentamycyna i tobramycyna; skuteczny wobec większości drobnoustrojów opornych nie tylko na tradycyjne aminoglikozydy, ale także na gentamycynę czy tobramycynę. Spektrum działania amikacyny obejmuje dużą liczbę „problematycznych” mikroorganizmów: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Providencia, a także meningokoki, gonokoki, Haemophilus influenzae. Najważniejszą właściwością amikacyny jest jej działanie przeciwko najbardziej opornym na gentamycynę enterobakteriom (ponad 80%), Pseudomonas aeruginosa (ponad 25-85%). Oporność na amikacynę u drobnoustrojów Gram-ujemnych, nawet przy powszechnym stosowaniu tego antybiotyku, występuje niezwykle rzadko (do 1% szczepów). Gronkowce, w tym te oporne na penicylinę i gentamycynę, są zwykle wrażliwe na amikacynę.

Amikacyna w połączeniu z penicylinami i cefalosporynami (karbenicylina, mezlocylina, azlocylina, cefotaksym, cefalotyna, cefazopina, ceftazydym, moksalaktam, aztreonam) wykazuje działanie synergistyczne. Istnieją dowody na synergistyczne działanie amikacyny i trimetoprimu przeciwko Klebsielps, serratia, Escherichia coli, ale nie Pseudomonas aeruginosa.

Pod względem farmakokinetyki amikacyna jest zbliżona do kanamycyny. Po podaniu domięśniowym 0,5 g maksymalne stężenie osiągane jest po 1 h. Okres półtrwania wynosi 2,3 h. Po podaniu dożylnym szybko osiąga się wysoki poziom amikacyny we krwi. Jest wydalany z moczem prawie w całości w postaci niezmienionej. Jeśli nastąpi naruszenie wydalania

czynność nerek, wydalanie jest znacznie opóźnione. Amikacyna słabo wiąże się z białkami surowicy i nie przenika przez barierę krew-mózg.

Głównymi wskazaniami do podania amikacyny są ciężkie zakażenia o różnej lokalizacji, wywołane przez patogeny oporne na inne aminoglikozydy.

Lewomycetyna (chloramfenikol). Antybiotyk o szerokim spektrum działania, aktywny przeciwko wielu drobnoustrojom Gram-dodatnim i Gram-ujemnym, riketsjom, krętkom, chlamydiom. Wśród enterobakterii wrażliwe są E. coli, Enterobacter, Klebsiella, patogeny dżumy, Salmonella i Shigella. Wiele mikroorganizmów opornych na penicyliny, tetracykliny, aminoglikozydy i inne antybiotyki jest z reguły opornych na Clevomycetin. Po podaniu doustnym lewomycetyna wchłania się szybko i całkowicie (do 90%). Czas do zmniejszenia stężenia o połowę (T 1/2) wynosi 3,5 h. Najwyższe stężenie obserwuje się w wątrobie i nerkach; antybiotyk przenika przez barierę krew-mózg i występuje w płynie mózgowo-rdzeniowym w stężeniach stanowiących 30-50% jego poziomu we krwi. Przepisywany w dawce 0,25-0,75 g na dawkę 3-4 razy dziennie.

Ze względu na możliwość wystąpienia ciężkich zjawisk hematotoksycznych – niedokrwistości aplastycznej, nieodwracalnej pancytopenii oraz obecność równie skutecznych, ale dobrze tolerowanych antybiotyków, wskazania do stosowania chloramfenikolu są ograniczone. Są to dur brzuszny i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołane przez wrażliwe patogeny. Możliwe jest przepisanie chloramfenikolu na zapalenie otrzewnej, posocznicę wywołaną przez mikroorganizmy Gram-ujemne lub bakteroidy, w przypadku braku innych leków. Nie zaleca się stosowania chloramfenikolu w praktyce ambulatoryjnej.

Tetracykliny. Do tej grupy zalicza się szereg antybiotyków naturalnych i półsyntetycznych. Z naturalnych tetracyklin stosuje się tetracyklinę i oksytetracyklinę, które mają podobne właściwości. Stosowanie tetracyklin, w związku z wprowadzeniem skuteczniejszych antybiotyków (półsyntetycznych penicylin, aminoglikozydów itp.) oraz powszechną dystrybucją opornych form drobnoustrojów, jest znacznie ograniczone. Ze względu na skutki uboczne (kumulacja w kościach i zębach) zabronione jest stosowanie wszystkich tetracyklin u dzieci poniżej 8 roku życia.

Wskazaniami do stosowania tetracyklin są obecnie: infekcje skóry, szczególnie trądzik, infekcje dróg oddechowych (przewlekłe zapalenie oskrzeli), gdzie są skuteczne w połączeniu z ampicyliną i lekami takimi jak biseptol (Septrin) – połączenie sulfonamidów z trimetoprimem; mykoplazmoza - aktywność na poziomie erytromycyny, bruceloza (w połączeniu ze streptomycyną), cholera, nawracająca gorączka, melioidoza (w połączeniu ze streptomycyną), ornitoza, riketsjoza, tularemia, jaglica, niespecyficzne zapalenie cewki moczowej. Wskazaniami do stosowania leków drugiej linii są: promienica, wąglik, balantydoza, różyca, rzeżączka, leptospiroza, listerioza, kiła, nokardioza, dżuma, wrzód itp. Tetracykliny nie są wskazane do stosowania w zakażeniach wywołanych przez gronkowce, pneumokoki , zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, w celach profilaktycznych w chirurgii. Przeciwwskazaniami do stosowania tetracyklin są: alergie na tę grupę, miastenia, ciąża, dzieci (do 8 roku życia), ciężkie uszkodzenia wątroby i nerek.

Skutki uboczne: uszkodzenie przewodu pokarmowego, nadkażenia, grzybice, uszkodzenie wątroby (w przypadku przedawkowania), odkładanie się w kościach i tkankach, fotodermatozy, kumulacja w niewydolności nerek, rozwój kandydozy.

Powszechne dotychczas stałe połączenia na bazie tetracyklin, np. oleethryny (tetraolean), według współczesnych koncepcji są irracjonalne zarówno z punktu widzenia skuteczności, jak i skutków ubocznych.

Doksycyklina (wibramycyna) jest półsyntetyczną pochodną oksytetracykliny, najczęściej stosowanego leku z tej grupy. Posiada szereg zalet w porównaniu z naturalnymi tetracyklinami. Wchłaniają się w znacznie większych ilościach niż naturalne tetracykliny; zazwyczaj stosuje się go w dawce 0,1 g raz dziennie (tabletki lub kapsułki).

Doksycyklinę należy przyjmować po posiłkach, w pozycji pionowej, popijając dużą ilością płynu; podczas leżenia lub siedzenia lek może pozostawać na błonie śluzowej przełyku i powodować uszkodzenia (nawet wrzody).

Metacyklina nie ma przewagi nad innymi antybiotykami; we wszystkich przypadkach można ją zastąpić doksycykliną.

Ansamakrolidy. Ryfampicyna. Półsyntetyczny antybiotyk o szerokim spektrum działania, należący do grupy ansamycyny. Jeden z najskuteczniejszych obecnie antybiotyków stosowanych w leczeniu zakażeń gruźlicą, w tym wywołanych atypowymi postaciami prątków. Ponadto ryfampicyna jest aktywna wobec wieloopornych gronkowców, paciorkowców, enterokoków, gonokoków, meningokoków i pałeczek temophilus. Szybko rozwija się oporność na ryfampicynę, szczególnie w przypadku monoterapii. Aby temu zaradzić, konieczne jest stosowanie krótkich kursów lub stosowanie antybiotyków w kombinacjach. Ryfampina jest na ogół aktywna przeciwko mikroorganizmom wielolekoopornym. Jest to jedyny lek przeciwdrobnoustrojowy, który przenika do komórek makroorganizmu i działa bakteriobójczo na fagocytowane i trwałe patogeny. Przy podaniu doustnym wchłania się szybko i całkowicie, maksymalne stężenie we krwi obserwuje się po 2 godzinach, przy podaniu dożylnym po 30 minutach.

Dobrze dyfunduje do tkanek i płynów makroorganizmu oraz narządów, gdzie powstają stężenia odpowiadające lub przekraczające osiągane w surowicy krwi. Bardzo wysokie stężenia stwierdza się w pęcherzyku żółciowym, nieznaczne stężenia w nerkach, stężenia terapeutyczne w płynie opłucnowym, puchlinowym, maziowym i w plwocinie. Ryfampicyna przenika przez barierę krew-mózg. Wiele połączeń ryfampicyny z innymi środkami przeciwbakteryjnymi ma działanie synergistyczne. Z reguły ryfampicynę przepisuje się w połączeniu z innymi lekami przeciwgruźliczymi - PAS i etambutolem. Synergizm zwykle występuje również w połączeniu z erytromycyną, linkomycyną, tetracykliną, aminoglikozydami, nitrofuranami i trimetoprimem. Stwierdzono działanie antagonistyczne w połączeniu z penicyliną, cefalosporynami i sulfonamidami.

Główne wskazania do stosowania ryfampicyny: skojarzona chemioterapia różnych postaci gruźlicy i trądu; infekcje płuc i dróg oddechowych, infekcje otolaryngologiczne; zakażenia nerek, dróg moczowych i dróg żółciowych; zakażenia wywołane przez beztlenowce nieprzetrwalnikujące (Bacteroides, Fusobacteria, paciorkowce): jako lek z wyboru w walce z nosicielstwem meningokoków; przy infekcjach przewodu pokarmowego jako alternatywa dla chloramfenikolu; w leczeniu rzeżączki wywołanej przez patogeny oporne na penicypinę, zapalenia kości i szpiku, listeriozy.

Przeciwwskazaniem do stosowania ryfampicyny jest skłonność do natychmiastowych reakcji hiperergicznych. Jeśli czynność nerek jest zaburzona, ryfampicynę należy stosować ostrożnie. Podczas leczenia ryfampicyną możliwy jest rozwój hepatopatii, szczególnie u osób cierpiących na alkoholizm lub w połączeniu z innymi lekami hepatotoksycznymi. W czasie ciąży stosowanie ryfampicyny jest przeciwwskazane. Czasami obserwuje się działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego, rzadko - objawy alergii.

Makrolidy, linkomycyna, fuzydyna, wankomycyna. Grupa makrolidów zrzesza szereg antybiotyków o podobnej budowie i mechanizmie działania, aktywnych głównie przeciwko mikroorganizmom Gram-dodatnim, przede wszystkim z grupy kokosów. Erytromycyna ma największe znaczenie praktyczne.

Erytromycyna. Wysoce aktywny antybiotyk o wąskim spektrum działania, jeden z najczęściej stosowanych w praktyce ambulatoryjnej, zwłaszcza w pediatrii. Skuteczny przeciwko infekcjom wywołanym przez gronkowce, paciorkowce, pneumokoki. Ponadto promieniowce, czynnik sprawczy wąglika, Bacteroides, patogeny krztuśca, Campylobacter, maczugowców, legionepla, mykoplazma, gonokoki, meningokoki i krętki są na to wrażliwe. Większość drobnoustrojów Gram-ujemnych nie jest wrażliwa na karytromycynę. Farmakokinetyka leku zależy od wielu czynników (postać dawkowania, stan funkcjonalny przewodu żołądkowo-jelitowego itp.). Zaleca się przepisywanie erytromycyny na początku posiłku. Przy przyjmowaniu 0,5 g osiąga się niskie stężenia w surowicy krwi, które nieznacznie wzrastają przy wielokrotnym podawaniu leku. Erytromycyna przenika do tkanek, narządów i występuje wewnątrzkomórkowo, szczególnie intensywnie gromadzi się w wątrobie, pęcherzyku żółciowym i gruczole krokowym; nie przenika przez nienaruszone błony opon mózgowo-rdzeniowych, ale w przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych może przenikać do płynu mózgowo-rdzeniowego. Erytromycyna wiąże się z białkami surowicy w 60–90%. Okres półtrwania wynosi 1,2 h. Jest wydalany głównie z żółcią i metabolizowany w wątrobie; Przez nerki wydalane jest nie więcej niż 5% podanego antybiotyku.

Erytromycyna jest jednym z najlepiej tolerowanych antybiotyków o minimalnych skutkach ubocznych. Powikłania ze strony przewodu pokarmowego obserwuje się u 2-3% pacjentów, zjawiska alergiczne u 6,5%. Erytromycyna ma mniejszy wpływ na prawidłową mikroflorę jelitową niż leki o szerokim spektrum działania. Nie ma przeciwwskazań do stosowania erytromycyny w czasie ciąży. Głównymi wskazaniami do jego stosowania są procesy zakaźne o umiarkowanym nasileniu - płuca i górne drogi oddechowe, zapalenie ucha, zapalenie migdałków, zapalenie gardła. Erytromycyna jest skuteczna w przypadku trądziku, ropnego zapalenia skóry, zapalenia gruczołu krokowego wywołanego przez wrażliwe patogeny; Jako alternatywny lek w przypadku alergii na penicylinę, erytromycynę stosuje się w profilaktyce reumatyzmu, błonicy oraz leczeniu kiły i rzeżączki. Lek jest jednym z najskuteczniejszych sposobów leczenia legionellozy i infekcji wywołanych przez mykoplazmy.

Oleandomycyna nie ma żadnej przewagi nad erytromycyną i z reguły ma słabsze działanie.

Linkomycyna. Choć budowa chemiczna linkomycyny nie jest powiązana z erytromycyną, to jej właściwości biologiczne są zbliżone do makrolidów (często rozpatrywane są one łącznie). Klindamycyna jest półsyntetyczną pochodną linkomycyny, która ma pewne zalety w porównaniu z oryginalnym naturalnym antybiotykiem. Linkomycyna jest aktywna wobec większości mikroorganizmów Gram-dodatnich - gronkowców (w tym opornych na penicylinę), paciorkowców. W przeciwieństwie do erytromycyny działa na paciorkowce kałowe, a także na czynniki wywołujące wąglika i nokardiozę. Zaobserwowano synergizm linkomycyny i gentamycyny oraz innych aminoglikozydów w stosunku do wymienionych mikroorganizmów. W przeciwieństwie do erytromycyny, linkomycyna nie działa na meningokoki, gonokoki i Haemophilus influenzae i jest mniej aktywna wobec mykoplazm. Ważną właściwością linkomycyny, a zwłaszcza klindamycyny, jest ich działanie na nieprzetrwalnikujące bakterie famo-ujemne (bacteroides).

Po doustnym podaniu 0,5 g linkomycyny maksymalne stężenie w surowicy krwi osiągane jest w ciągu 2-4 h. Wyższe stężenia osiąga się przy podaniu pozajelitowym. Klindamycyna jest wchłaniana całkowicie po podaniu doustnym i zapewnia wyższe (czasami dwukrotnie wyższe) stężenia V surowica krwi. W przeciwieństwie do klindamycyny, na wchłanianie linkomycyny wpływa pokarm (gwałtowny spadek stężenia po jedzeniu).

Linkomycyna i klindamycyna przenikają do różnych tkanek i płynów ustrojowych. W przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych stężenie linkomycyny w płynie mózgowo-rdzeniowym osiąga 40% stężenia występującego w surowicy krwi; lek przenika do ropni mózgu; po podaniu pozajelitowym stwierdza się go w dużych stężeniach w żółci, płynie puchlinowym i przenika przez barierę łożyskową do tkanki kostnej.

Główne wskazania do stosowania: zakażenia gronkowcowe o różnej lokalizacji (dobre wyniki obserwuje się przy zapaleniu kości i szpiku oraz septycznym zapaleniu stawów o tej etiologii), zakażenia paciorkowcami i pneumokokami, błonica, aklinomykoza, przewlekłe zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc wywołane mykoplazmą, trądzik, ostre ropnie. Linkomycyna, a zwłaszcza klindamycyna, są skuteczne w leczeniu ciężkich infekcji beztlenowych wywołanych przez Bacteroides.

Linkomycyna i klindamycyna powodują zmiany żołądkowo-jelitowe o różnym nasileniu (nudności, wymioty, ból brzucha). Podczas stosowania linkomycyny, a zwłaszcza klindamycyny, możliwy jest rozwój biegunki i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Po odstawieniu leków objawy te można obserwować przez 1- 2 tygodnie Najniebezpieczniejszym powikłaniem zagrażającym życiu pacjenta jest rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego, które występuje, niezależnie od czasu trwania kursu, częściej przy przepisywaniu leków doustnie niż pozajelitowo. Etiologia tego groźnego zespołu, który występuje obok antybiotykoterapii, jest związana z toksycznym mikroorganizmem Clostridium difficile, który intensywnie namnaża się, gdy pod wpływem antybiotyku zostaje zakłócona prawidłowa mikroflora. Aby zwalczyć to powikłanie, stosuje się metronizadol, sulfonamidy, wankomycynę i fuzydynę.

Wankomycyna i inne antybiotyki z grupy glikopeptydów mają wąskie spektrum działania bakteriobójczego wobec gronkowców, paciorkowców, pneumokoków, maczugowców i niektórych innych patogenów Gram-dodatnich. Mikroorganizmy Gram-ujemne są całkowicie oporne. Oprócz wankomycyny grupa ta obejmuje tei-coplanina i inne antybiotyki produkowane w Rosji risto-mycyna. Wankomycyna działa w mniejszym stopniu niż inne antybiotyki z tej grupy, ale może również powodować zapalenie żył, dreszcze, gorączkę, wysypkę, zjawiska nefrotoksyczne i ototoksyczne. W ostatnich latach wzrosło zainteresowanie wankomycyną jako środkiem zwalczania ciężkich zakażeń wywołanych przez gronkowce wielolekooporne (w tym gronkowce oporne na półsyntetyczne penicyliny, tzw. metycypinooporne). Wankomycynę stosuje się u pacjentów z przewlekłą hemodializą i współistniejącymi infekcjami; jako lek z wyboru w przypadku alergii na penicyliny i cefalosporyny; z enterokokowym zapaleniem wsierdzia; jako lek z wyboru w zakażeniach wywołanych przez grupę maczugowców, po operacjach kardiochirurgicznych, na tle niedoborów odporności; w przypadku zakażeń wywołanych przez pneumokoki oporne na penicylinę.

W przyszłości znaczenie wankomycyny i innych glikopeptydów jako alternatywnych antybiotyków rezerwowych może wzrosnąć.

Wankomycyna jest wysoce skuteczna podawana doustnie (w przeciwieństwie do zwykłej drogi dożylnej) w leczeniu rzekomobłoniastego zapalenia jelit wywołanego przez Clostridia lub enterokoki.

Skutki uboczne podczas antybiotykoterapii można podzielić na trzy główne grupy – alergiczne, toksyczne i związane z chemioterapeutycznym działaniem antybiotyków. Reakcje alergiczne są typowe dla wielu antybiotyków. Ich występowanie nie jest zależne od dawki, lecz nasilają się w miarę powtarzanego przebiegu i zwiększania dawek. Do zagrażających życiu zjawisk alergicznych zalicza się wstrząs anafilaktyczny, obrzęk naczynioruchowy krtani, natomiast niezagrażające życiu reakcje alergiczne obejmują swędzenie skóry, pokrzywkę, zapalenie spojówek, nieżyt nosa itp. Reakcje alergiczne najczęściej rozwijają się po zastosowaniu penicylin, szczególnie pozajelitowych i miejscowych. Należy zachować szczególną ostrożność przepisując długo działające antybiotyki. Zjawiska alergiczne są szczególnie częste u pacjentów z nadwrażliwością na inne leki.

Zjawiska toksyczne podczas antybiotykoterapii obserwuje się znacznie częściej niż alergiczne, a o ich nasileniu decyduje dawka podawanego leku, droga podania, interakcja z innymi lekami oraz stan pacjenta. Racjonalne stosowanie antybiotyków polega na wyborze nie tylko najskuteczniejszego, ale i najmniej toksycznego leku w nieszkodliwych dawkach. Szczególną uwagę należy zwrócić na noworodki i małe dzieci, osoby starsze (ze względu na związane z wiekiem zaburzenia procesów metabolicznych, gospodarki wodno-elektrolitowej). Zjawiska neurotoksyczne są związane z możliwością uszkodzenia nerwów słuchowych przez niektóre antybiotyki (monomycyna, kanamycyna, streptomycyna, florimycyna, ristomycyna) i wpływem na aparat przedsionkowy (streptomycyna, florimycyna, kanamycyna, neomycyna, gentamycyna). Niektóre antybiotyki mogą powodować także inne zjawiska neurotoksyczne (uszkodzenie nerwu wzrokowego, zapalenie wielonerwowe, ból głowy, blokadę nerwowo-mięśniową). Antybiotyk należy podawać doskórnie z zachowaniem ostrożności ze względu na możliwość wystąpienia bezpośredniej neurotoksyczności.

Zjawiska nefrotoksyczne obserwuje się przy stosowaniu różnych grup antybiotyków: polimyksyn, amfoterycyny A, aminoglikozydów, gryzeofulwiny, ristomycyny, niektórych penicylin (metycylina) i cefalosporyn (cefalorydyna). Szczególnie podatni na powikłania nefrotoksyczne są pacjenci z upośledzoną funkcją wydalniczą nerek. Aby zapobiec powikłaniom, należy dobrać antybiotyk, dawkę i schemat jego stosowania zgodnie z funkcją nerek, pod stałym monitorowaniem stężenia leku w moczu i krwi.

Toksyczne działanie antybiotyków na przewód pokarmowy wiąże się z miejscowym działaniem drażniącym na błony śluzowe i objawia się nudnościami, biegunką, wymiotami, anoreksją, bólami brzucha itp. Czasami obserwuje się zahamowanie hematopoezy aż do hipo- i niedokrwistość aplastyczna po zastosowaniu chloramfenikolu i amfoterycyny B; Podczas stosowania chloramfenikolu rozwija się niedokrwistość hemolityczna. Efekty embriotoksyczne można zaobserwować podczas leczenia kobiet w ciąży streptomycyną, kanamycyną, neomycyną, tetracykliną; dlatego stosowanie potencjalnie toksycznych antybiotyków jest przeciwwskazane u kobiet w ciąży.

Skutki uboczne związane z przeciwdrobnoustrojowym działaniem antybiotyków wyrażają się w rozwoju nadkażeń i zakażeń szpitalnych, dysbiozie oraz wpływie na układ odpornościowy pacjentów. Tłumienie układu odpornościowego

konkretnie antybiotyki przeciwnowotworowe. Niektóre antybiotyki przeciwbakteryjne, na przykład erytromycyna, linkomycyna, mają działanie immunostymulujące.

Ogólnie rzecz biorąc, częstość i nasilenie działań niepożądanych podczas antybiotykoterapii nie jest większa, a czasami znacznie mniejsza, niż w przypadku przepisywania innych grup leków.

Przestrzegając podstawowych zasad racjonalnego przepisywania antybiotyków, można zminimalizować skutki uboczne. Antybiotyki należy przepisywać z reguły po wyizolowaniu czynnika chorobotwórczego u danego pacjenta i określeniu jego wrażliwości na szereg antybiotyków i leków stosowanych w chemioterapii. W razie potrzeby należy oznaczyć stężenie antybiotyku we krwi, moczu i innych płynach ustrojowych w celu ustalenia optymalnych dawek, dróg i schematów podania.

SYNTETYCZNE LEKI CHEMIOTERAPEUTYCZNE. Sulfonamidy. Wyróżnia się leki krótko, średnio i długo działające. Sulfonamidy są lekami o stosunkowo szerokim spektrum działania: inaktywują się w surowicy krwi, wysięku ropnym, produktach rozpadu białek i słabo przenikają w miejsce zapalenia. Mają działanie bakteriostatyczne; z reguły wpływ na komórkę bakteryjną jest mniej wyraźny niż w przypadku antybiotyków. Zjawiska alergiczne i toksyczne rozwijają się stosunkowo często. Zaletą sulfonamidów do masowego stosowania w praktyce ambulatoryjnej jest ich niska cena. Jednak obecnie wskazania do ich stosowania są znacznie zawężone (infekcje wywołane nokardią, wrzodami, alternatywnie – jaglicą). Niska skuteczność w leczeniu zakażeń wywołanych przez oporne drobnoustroje, czas trwania leczenia i niespójne wyniki niwelują przewagę sulfonamidów, które zachowują swoje znaczenie jako składniki leków skojarzonych (głównie z trimetoprimem).

Kotrimoksazol to ogólna nazwa kombinacji sulfonamidów z trimetoprimem (synonimy: septrim, bactrim itp.). Połączenie trimetoprimu ze średnio działającym sulfanilamidem – sulfometoksazolem – ma wzmocnione działanie przeciwko wielu patogenom.

Połączenie dwóch substancji bakteriostatycznych o różnych mechanizmach działania prowadzi do znacznego wzrostu aktywności wobec wielu patogenów: gronkowców, paciorkowców, enterokoków, Neisseria, Proteus, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Salmonella, Shigella, Clostridia, Treponema, Pseudomonas, beztlenowce. W przypadku szeregu umiarkowanych infekcji kombinacje sulfonamidów i trimetoprimu stanowią alternatywę dla antybiotyków. Obydwa składniki preparatu po podaniu doustnym wchłaniają się szybko i całkowicie, tworząc optymalne stężenia umożliwiające przyjmowanie kotrimoksazolu 2 razy dziennie. Wysokie stężenia występują w nerkach, płucach i gruczole krokowym. Lek jest wydalany głównie z moczem (50%), tylko część jest inaktywowana. Skutki uboczne są takie same jak podczas terapii sulfonamidami: reakcje alergiczne, wysypki, zaburzenia żołądkowo-jelitowe; zjawiska hematotoksyczne - trombocytopenia, leukopenia - są spowodowane przez trimetoprim. Z reguły działania niepożądane obserwowane są u średnio 5% pacjentów i są odwracalne. Lek jest przeciwwskazany u kobiet w ciąży. Dobre wyniki obserwuje się w ostrych i przewlekłych infekcjach nerek i dróg moczowych, płuc i dróg oddechowych, dróg żółciowych i przewodu pokarmowego. W przypadku salmonellozy kotrimoksazol działa nie słabiej niż chloramfenikol, ale bez niebezpieczeństwa wystąpienia poważnych skutków hematotoksycznych. W ciężkich procesach wywołanych przez wielooporne drobnoustroje Gram-ujemne możliwe jest połączenie z aminoglikozydami (gentamycyną, tobramycyną, sisomycyną).

Trimetoprim w monoterapii, szczególnie w przypadku infekcji dróg moczowych i dróg oddechowych, jest prawie tak samo skuteczny jak kotrimoksazol. Istnieje możliwość łączenia trimetoprimu z ryfampicyną (w tym z rifaprimem), co zapewnia ultraszerokie spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego.

Chinolony. Grupa ta łączy w sobie syntetyczne substancje przeciwbakteryjne dwóch generacji: 1) kwasy chinolonokarboksylowe (kwas nalidyksowy i oksolinowy, chinoksacyna, kwas pipemidowy itp.) oraz 2) fluorowane kwasy chinolonokarboksylowe.

Kwas nalidyksowy (negram, negramon) jest głównym przedstawicielem pierwszej generacji chinoponów o wąskim spektrum działania. Lek jest aktywny przeciwko wielu Enterobacteria coli, Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Providencia, Serratia itp. Kwas Na-lidyksowy przepisywany jest doustnie w średniej dziennej dawce 4 g (dla dorosłych). Metabolizowany w wątrobie. Stężenia osiągane w organizmie różnią się znacznie u poszczególnych pacjentów; produkt przemiany materii jest wydalany przez nerki, gdzie osiągane są stężenia terapeutyczne.

Kwas nalidyksowy stosuje się głównie w leczeniu infekcji dróg moczowych. Podczas stosowania leku mogą wystąpić działania niepożądane: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, nefrotoksyczność, zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, hematotoksyczność itp. Wraz z tworzeniem nowych leków znaczenie kwasu nalidyksowego gwałtownie spadło.

Fluorowane chinolony. Do tej grupy należy duża liczba leków o szerokim spektrum przeciwdrobnoustrojowym, wysoce aktywnych wobec mikroorganizmów Gram-dodatnich i Gram-ujemnych, mykoplazm, legionelli, chlamydii i innych patogenów. Najważniejszymi przedstawicielami chinolonów w praktyce są cyprofloksacyna, enoksacyna, norfloksacyna, ofloksacyna, nefloksacyna itp. Przy przyjmowaniu doustnym zapewnia się wysokie stężenia w tkankach i narządach, istnieją również formy do stosowania pozajelitowego; Chinolony praktycznie nie są metabolizowane w organizmie i dobrze przenikają do narządów i tkanek (płuca, wątroba, nerki). Przepisując chinolony, należy zachować ostrożność, szczególnie u dzieci poniżej 18 miesiąca życia ze względu na możliwość wystąpienia działań niepożądanych, czasami ciężkich. W wielu wskaźnikach działanie chinolonów jest zbliżone do działania antybiotyków o szerokim spektrum działania, a czasem nawet je przewyższa.

Nitrofurany. Syntetyczne substancje przeciwbakteryjne stosowane wyłącznie w leczeniu ostrych infekcji dróg moczowych i zapobieganiu nawrotom infekcji przewlekłych. Nitrofurany mają wyraźne skutki uboczne (na ośrodkowy układ nerwowy, przewód pokarmowy, powodują alergie, hematotoksyczność). W obecności wysoce skutecznych i mniej toksycznych chemioterapeutyków nie zaleca się stosowania nitrofuranów.

Leki przeciwgrzybicze.

Amfoterycyna B. Antybiotyk z grupy polienów, podawany pozajelitowo, działający przeciwko blastomykozie, histoplazmozie, kryptokokozie, kandydozie, kokcydiozie.

Nystatyna. Antybiotyk polienowy stosowany miejscowo i doustnie, głównie w leczeniu zmian drożdżakowych skóry, błon śluzowych i przewodu pokarmowego.

Gryzeofulwina. Antybiotyk stosowany doustnie w leczeniu infekcji dermatofitami; nieaktywny wobec grzybic ogólnoustrojowych.

Flucytozyl. 5-Fluorocytozyna jest syntetycznym lekiem z grupy pirymidyn, stosowanym doustnie. Aktywny przeciwko kryptokokom, Candida. W połączeniu z amfoterycyną B stosuje się ją w leczeniu kryptokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Ketokonazol (z grupy imidazoli) stosuje się doustnie w leczeniu zakażeń dermatofitami. Podczas długotrwałego leczenia blastomykozy, histoplazmozy i kokcydioidomykozy możliwe są nawroty.

Mikonazol. Preparat imidazolowy Dostępny do stosowania pozajelitowego, miejscowego i dopochwowego. Skuteczny przeciwko wielu dermatofitom i kandydozie.

LEKI PRZECIWWIRALNE. Wśród naturalnych i syntetycznych substancji chemioterapeutycznych nie odkryto dotychczas wysoce skutecznego sposobu leczenia najważniejszych chorób o etiologii wirusowej. Badany jest wpływ azydotymidyny i niektórych antybiotyków (fuzydyna, cyklosporyna, antracykliny na AIDS).

Acyklowir. Analog nukleozydu aktywny przeciwko wirusom opryszczki pospolitej i półpaśca. Stosowany dożylnie, miejscowo i doustnie.

Amantadyna (rymantadyna): Lek syntetyczny stosowany doustnie w leczeniu grypy A. Wcześnie przyjęty (w ciągu 48 godzin od wystąpienia choroby) łagodzi przebieg grypy A.

Idoksyrydyna jest halogenowaną pirymidyną stosowaną miejscowo w leczeniu wirusowego zapalenia rogówki.

Widarabina. Arabinozyd adeniny jest lekiem przeciw opryszczce stosowanym dożylnie w leczeniu opryszczkowego zapalenia mózgu i miejscowo w opryszczkowym zapaleniu rogówki i spojówek.