Zespolenie Biliodigestive. Technika wykonania zespolenia żołądkowo-jelitowego. Zespolenia biliodegestywne (aspekty topograficzno-anatomiczne, techniczne i kliniczne) Beganskaya Nina Serafimovna Tworzenie zespoleń choledochoduodenoanastomozy według Yurasha

1 W latach 1984-2001 w poradni operowano 112 pacjentów z chorobami lub urazami zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych z rozwojem żółtaczki obturacyjnej. Podczas formowania zespoleń zastosowano precyzyjną technikę wykonywania zespoleń przy użyciu wchłanialnego materiału szwów i zszywania jednorodnych tkanek.

W przypadku zmian dystalnych przewodu żółciowego wspólnego wykonano choledochojejunostomię arefluksową z utworzeniem zastawki z błon śluzowo-podśluzowych przewodu żółciowego wspólnego i pętli jelita czczego izolowanej według Roux z zespoleniem międzyjelitowym na odległość 10-12 cm Operację tę wykonano u 67 (59,8%) chorych. W przypadku uszkodzenia przewodu żółciowego wspólnego i zachowanego pęcherzyka żółciowego z dobrze przepuszczalnym przewodem pęcherzykowym oraz nieoperacyjnych guzów okolicy trzustkowo-dwunastniczej u osłabionych, starszych pacjentów wykonano cholecystojejunostomię izolowaną pętlą Roux-en-Y z zastawką wgłobieniową w pętli odprowadzającej jelita czczego i zespoleniu międzyjelitowym na odległość 10 – 12 cm Operację tę wykonano u 14 (12,5%) chorych. Gdy guz rozprzestrzenił się do przewodu wątrobowego wspólnego, wykonano hepaticojejunostomię z pętlą Roux-en-Y i utworzeniem zastawki wgłobieniowej w jelicie czczym w odległości 10 – 12 cm od zespolenia międzyjelitowego. Operację tę wykonano u 10 (8,9%) chorych: 9 z rakiem trzustki i 1 z produktywnym zapaleniem dróg żółciowych.

W 21 (18,6%) przypadkach, gdy doszło do rozsiewu procesu nowotworowego lub uszkodzenia wąskiego przewodu wątrobowego wspólnego przy zachowaniu pęcherzyka żółciowego, wykonano hepaticocholecystojejunostomię za pomocą pętli Roux-en-Y o długości 12 cm i umieszczonej w niej zastawki wgłobieniowej, gdyż zmodyfikowany przez klinikę.

1979 - opracowano i wdrożono szereg technologii w branży budowlanej na Tomskim Państwowym Uniwersytecie Architektury i Inżynierii Lądowej (pod kierunkiem G.G. Volokitina), w tym obróbkę plazmową materiałów budowlanych (beton, piasek wapienny) w celu stworzenia wysokiej jakości materiały na ich przedniej powierzchni ochronne i dekoracyjne powłoki szkliste;

1982 - zastosowano elektryczny palnik łukowy do uzyskania szklistych powłok na powierzchni wyrobów wapienno-piaskowych i betonowych;

1986 - pojawienie się informacji o nowym materiale „beton szkliwiony” (Ina Seito Co., Japonia) do produkcji płyt, płytek, a także wielkogabarytowych wyrobów do budownictwa prefabrykowanego;

1989 - utworzenie (Instytut Badawczy „Stroykeramika”, ZSRR) pilotażowej produkcji płyt ceramiczno-cementowych;

1992 - utworzenie linii przemysłowej do szkliwienia wyrobów betonowych, produkcja seryjna i dystrybucja urządzeń;

2000 - opracowanie uniwersalnej kompozycji niskotopliwego szkliwa do ciężkich betonów.

Szkliwienie materiałów niepalnych jest rozwijającą się dziedziną naukową. W przyszłości należy się spodziewać, wraz z doskonaleniem istniejących technologii szkliwienia betonu, żelbetu, wyrobów wapienno-piaskowych, stworzenia technologii szklenia i innych materiałów niepalnych. Możliwe jest także pojawienie się nowych i ulepszonych typów urządzeń (piece elektryczne, plazmatrony, palniki) do topienia glazury i innych powłok szklistych.

Literatura:

1. Kanaev V.K. Oszklenie żelbetowych paneli ściennych // Review.inform. Ser.5. Przemysł ceramiczny. / VNIIESM. 1985. - Wydanie 1. - 37 s.
2. Gerdvis I.A. Naukowe podstawy technologii szkliwienia ceramicznego wyrobów betonowych // Tr. Instytut Badawczy „Stroykeramika”, 1973 r. -
3. Kanaev V.K. Nowa technologia ceramiki budowlanej. - M .: Stroyizdat, 1990. - 264 s.
4. Jak. Nr 627107 ZSRR, MKI S 04 V. Metoda wytwarzania wyrobów z betonu szkliwionego / Tabatchikov A.V. , Kuhar G.P., Fedynin N.I. (ZSRR), 1978.
5. Volokitin G.G., Skripnikova N.K., Shilyaev A.M., Petrochenko V.V., Konovalov I.M. Perspektywy rozwoju procesów plazmowo-technologicznych w budownictwie // Nietradycyjne technologie w budownictwie: Proc. raport - Tomsk, 2001. - s. 7-24.
6. Jak. Nr 963978 ZSRR, MKI S 04 V 41/45, V 44 D 5/00. Metoda wykańczania wyrobów budowlanych / Lezhepekov V.P., Povolotsky Yu.A., Severinova G.V. (ZSRR), 1982.
7. Nowy materiał: GMC - listwy z betonu szkliwionego // Interbrick. 1986. - tom. 2. - s. 34-35.
8. Schemat technologiczny i wyposażenie do pilotażowej produkcji przeszklonych wielkogabarytowych (400'400'20 mm) płyt ceramiczno-cementowych w fabryce. Raport o instytucie badawczo-badawczym „Stroykeramika”. - Żeleznodorożny-1, Moskwa. region, 1989. - 16 s.
9. Radyukhina L.I., Salynsky B.I. Technologia powlekania wyrobów betonowych kolorowymi szkliwami ceramicznymi // Seminarium szkolne „Nowe technologie i urządzenia w produkcji ceramiki”: Streszczenie. raport -M., 1992. - s. 15-16.
10. Fedosov S.V., Akulova M.V., Shchepochkina Yu.A. Uniwersalna kompozycja niskotopliwej glazury do wykańczania ciężkiego betonu // Aktualności uczelni. Budowa, 2000. - nr 7-8. - s. 58-59.

Link bibliograficzny

G.K.Zherlov, D.V.Zykov, K.M.Autlev, A.I.Kuzmin BILIODIGESTIVE ANASTOMOSY DLA CHOROB WĄTROBATYCHOLEDOCHA // Postępy współczesnych nauk przyrodniczych. – 2002. – nr 6. – s. 81-83;
Adres URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=14939 (data dostępu: 13.12.2019). Zwracamy uwagę na czasopisma wydawane przez wydawnictwo „Akademia Nauk Przyrodniczych”

Słowa kluczowe

ULTRASONOGRAFIA/ ULTRADŹWIĘKI / PRZEWODY ŻÓŁCIOWE / PRZEWODY ŻÓŁCIOWE / ANASTOMOZA BILIODIGESTYWNA/ZESPÓŁ BILIODELIGESTNY/ REFLUKSOWE ZAPALENIE ŻÓŁCI/ REFLUKSOWE ZAPALENIE ŻÓŁCI

adnotacja artykuł naukowy na temat medycyny klinicznej, autor pracy naukowej - Goncharova T.P., Blagovestnov D.A., Ryazantsev A.A., Mitroshenkova O.P.

Prospektywna analiza historii przypadków 71 pacjentów operowanych z powodu niedrożności dróg żółciowych z powstawaniem zespolenia żołądkowo-jelitowe. We wczesnym okresie pooperacyjnym na 71 chorych różnego rodzaju powikłania stwierdzono u 14 (19,7%) chorych. Wczesna śmiertelność pooperacyjna wyniosła 5,6% (4 chorych). Obserwowano 56 pacjentów w okresie od 1 roku do 7 lat po operacji. U wszystkich chorych w okresie pooperacyjnym wykonano przezbrzuszną tomografię ultrasonograficzną, wielorzędową tomografię komputerową, rezonans magnetyczny i przetokę. Opracowano technikę ultradźwiękowej wizualizacji okolicy zespolenia żołądkowo-jelitowe i ultradźwiękowa semiotyka stanu zespolenia żołądkowo-jelitowe we wczesnym i późnym okresie pooperacyjnym. Opracowano i usystematyzowano ultradźwiękowe kryteria niewypłacalności zespolenia żołądkowo-jelitowe we wczesnym okresie pooperacyjnym widoczne są oznaki blizn zespolenia żołądkowo-jelitowe oraz rozwój refluksowego zapalenia dróg żółciowych w późnym okresie pooperacyjnym. Stwierdzono wysoką dokładność zgodności danych z badań ultrasonograficznych z rozpoznaniem klinicznym. Czułość ultrasonografii w wykrywaniu refluksowego zapalenia dróg żółciowych wynosiła 100%; specyficzność -83,7%; dokładność 87,5%. Czułość ultradźwięków w wykrywaniu zwężeń blizn zespolenia żołądkowo-jelitowe wyniósł 87,5%; specyficzność 93,8%; dokładność 92,9%.

powiązane tematy prace naukowe z zakresu medycyny klinicznej, autorka pracy naukowej - Goncharova T.P., Blagovestnov D.A., Ryazantsev A.A., Mitroshenkova O.P.

• W kwestii chirurgicznego leczenia żółtaczki obturacyjnej

  2006 / Gibadulin N.V., Songolov Gennady Ignatievich, Novokreshchenykh A.S., Gibadulina I.O., Zakharov A.N.

• Wybór metody rekonstrukcji dróg żółciowych przy dużych zwężeniach i „świeżych” uszkodzeniach dróg żółciowych

  2013 / Medzhidov Rasul Tenchaevich, Abdullaeva A. Z., Mamedova E. P.

• Diagnostyka i leczenie zwężeń bliższych zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych

  2013 / Medzhidov R. T., Abdullaeva A. Z., Mamedova E. P.

• Charakterystyka porównawcza metod badawczych ultrasonografii i rezonansu magnetycznego w diagnostyce i leczeniu żółtaczki obturacyjnej łagodnego pochodzenia

  2013 / Koryakina Tatyana Valerievna, Cheremisin Vladimir Maksimovich, Kokhanenko Nikolay Yurievich, Pavelets Konstantin Vadimovich, Avanesyan Ruben Garievich, Antonov Nikolay Nikolaevich, Tkachenko Oleg Borisovich

• Operacja zwężeń bliznowatych odcinków bliższych zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych

  2008 / Garelik P.V., Batvinkov N.I.

• Zespolenia Areflux w chirurgii łagodnych zwężeń dróg żółciowych

  2015 / Khoronko Yu.V., Ermolaev A.N., Khoronko E.Yu.

• Endoskopowa korekcja zwężeń zespoleń żołądkowo-jelitowych

  2015 / Sidorenko Alexey Borisovich, Filizhanko V.N., Lobakov A.I., Sachechelashvili G.L., Kruglov E.E., Grigoriev N.S.

• Nowe technologie chirurgiczne w leczeniu ostrego obturacyjnego zapalenia dróg żółciowych

  2009 / Telitsky S. Yu., Gibadulin N. V., Gibadulina I. O.

• Zespolenia żołądkowo-jelitowe Areflux w chirurgii łagodnych chorób zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych

  2013 / Topchiev Michaił Andriejewicz, Magomedow Magomed Aminowicz, Tyurin Aleksiej Aleksandrowicz, Topchiew Andriej Michajłowicz

Autorzy przeprowadzili retrospektywną analizę dokumentacji medycznej 71 chorych operowanych z powodu niedrożności dróg żółciowych z zastosowaniem zespoleń żołądkowo-jelitowych. We wczesnym okresie pooperacyjnym u 71 chorych stwierdzono różnego rodzaju powikłania, u 14 (19,7%) chorych śmiertelność wczesna pooperacyjna wyniosła 5,6% (4 chorych), a u 56 chorych obserwowano od 1 roku do 7 lat po operacji. U wszystkich chorych w okresie pooperacyjnym wykonano USG przezbrzuszne, tomografię, tomografię rezonansu magnetycznego, fisturografię. Opracowano technikę poprawy ultradźwiękowej wizualizacji dalszego odcinka przewodu żółciowego i obszaru BDA oraz ultrasonograficznej semiotyki stanu zespoleń żołądkowo-jelitowych we wczesnym i późnym okresie pooperacyjnym. Przeprowadzono i usystematyzowano ultrasonograficzne kryteria niewypłacalności zespoleń żołądkowo-jelitowych we wczesnym okresie pooperacyjnym oraz oznaki bliznowacenia zespoleń żołądkowo-jelitowych i rozwoju refluksowego zapalenia dróg żółciowych w późnym okresie pooperacyjnym. Stwierdzono dużą precyzję danych z obrazowania ultradźwiękowego w diagnostyce klinicznej. Czułość ultrasonografii w wykrywaniu refluksowego zapalenia dróg żółciowych wynosiła 100%; specyficzność 83,7%; dokładność wyniosła 87,5%. Czułość ultrasonografii w wykrywaniu zwężeń blizn, zespoleń żółciowo-jelitowych wynosiła 87,5%; swoistość wyniosła 93,8% respondentów; dokładność 92,9%.

Tekst pracy naukowej na temat „Wizualizacja ultradźwiękowa zespoleń żołądkowo-jelitowych”

UDC: 616.367-089.85 DOI: 10.12737/6673

WIZUALIZACJA ULTRADŹWIĘKOWA ZESPOŁÓW ŻÓŁCIOWYCH

T.P. GONCHAROVA*, D.A. BLAGOVESTNOV**, A. A. RYAZANTSEV*, O.P. MITROSZENKOWA*

Narodowe Centrum Naukowo-Kliniczne Instytucji Zdrowia JSC Kolei Rosyjskich, Autostrada Volokolamskoye. 84, Moskwa, Rosja, 125367, e-mail: [e-mail chroniony], tel.: +7-495-490-10-76 **GBOU DPO RMAPO Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej, ul. Barrikadnaya, 2/1, Moskwa, Rosja, 123836,

tel.: +7-499-254-44-68

Streszczenie: Przeprowadzono prospektywną analizę przypadków 71 chorych operowanych z powodu niedrożności dróg żółciowych z utworzeniem zespoleń żołądkowo-jelitowych. We wczesnym okresie pooperacyjnym na 71 chorych różnego rodzaju powikłania stwierdzono u 14 (19,7%) chorych. Wczesna śmiertelność pooperacyjna wyniosła 5,6% (4 chorych). Obserwowano 56 pacjentów w okresie od 1 roku do 7 lat po operacji. U wszystkich chorych w okresie pooperacyjnym wykonano przezbrzuszną tomografię ultrasonograficzną, wielorzędową tomografię komputerową, rezonans magnetyczny i przetokę. Opracowano technikę wizualizacji ultradźwiękowej obszaru zespoleń żołądkowo-jelitowych oraz semiotykę ultradźwiękową stanu zespoleń żołądkowo-jelitowych we wczesnym i późnym okresie pooperacyjnym. Opracowano i usystematyzowano ultrasonograficzne kryteria niepowodzenia zespoleń żołądkowo-jelitowych we wczesnym okresie pooperacyjnym, cech bliznowacenia zespoleń żołądkowo-jelitowych oraz rozwoju refluksowego zapalenia dróg żółciowych w późnym okresie pooperacyjnym.

Stwierdzono wysoką dokładność zgodności danych z badań ultrasonograficznych z rozpoznaniem klinicznym. Czułość ultrasonografii w wykrywaniu refluksowego zapalenia dróg żółciowych wynosiła 100%; swoistość -83,7%; dokładność - 87,5%. Czułość ultrasonografii w wykrywaniu bliznowatego zwężenia zespoleń żołądkowo-jelitowych wynosiła 87,5%; specyficzność – 93,8%; dokładność - 92,9%.

Słowa kluczowe: ultradźwięki; przewody żółciowe; zespolenie żołądkowo-jelitowe; refluksowe zapalenie dróg żółciowych.

Obrazowanie ultradźwiękowe zespoleń żołądkowo-jelitowych

T.P. GONCYAROVA*, DA. BLAGOVESTNOV**, A.A. RIAZANTSEV*, O.P.MITROSHENKOVA*

Naukowe Centrum Kliniczne Kolei Rosyjskich, Wołokołamskoje. 84, Moskwa, Rosja, 125367, e-mail: [e-mail chroniony], tel.: + 7-495-490-10-76

Rosyjska Akademia Medyczna Kształcenia Podyplomowego, ul. Barykada, 2/1, Moskwa, Rosja, 123836,

tel.: + 7-499-254-44-68

Abstrakcyjny. Autorzy przeprowadzili retrospektywną analizę dokumentacji medycznej 71 chorych operowanych z powodu niedrożności dróg żółciowych z zastosowaniem zespoleń żołądkowo-jelitowych. We wczesnym okresie pooperacyjnym u 71 chorych stwierdzono różnego rodzaju powikłania, u 14 (19,7%) chorych śmiertelność wczesna pooperacyjna wyniosła 5,6% (4 chorych), a u 56 chorych obserwowano od 1 roku do 7 lat po operacji. U wszystkich chorych w okresie pooperacyjnym wykonano USG przezbrzuszne, tomografię, tomografię rezonansu magnetycznego, fisturografię. Opracowano technikę doskonalenia ultradźwiękowej wizualizacji dalszego odcinka przewodu żółciowego i obszaru BDA oraz ultrasonograficznej semiotyki stanu zespoleń żółciowo-pokarmowych we wczesnym i późnym okresie pooperacyjnym. Przeprowadzono i usystematyzowano ultrasonograficzne kryteria niewypłacalności zespoleń żołądkowo-jelitowych we wczesnym okresie pooperacyjnym oraz oznaki bliznowacenia zespoleń żołądkowo-jelitowych i rozwoju refluksowego zapalenia dróg żółciowych w późnym okresie pooperacyjnym. Stwierdzono dużą precyzję danych z obrazowania ultradźwiękowego w diagnostyce klinicznej. Czułość ultrasonografii w wykrywaniu refluksowego zapalenia dróg żółciowych wynosiła 100%; specyficzność – 83,7%; dokładność wyniosła 87,5%. Czułość ultrasonografii w wykrywaniu zwężeń blizn, zespoleń żółciowo-jelitowych wyniosła 87,5%; swoistość wyniosła 93,8% respondentów; dokładność 92,9%.

Słowa kluczowe: ultrasonografia, drogi żółciowe, zespolenie żołądkowo-jelitowe, refluksowe zapalenie dróg żółciowych.

Głównym celem operacji na narządach układu wątrobowo-trzustkowo-żółciowego w rozwoju mechanicznej niedrożności dróg żółciowych jest nie tylko złagodzenie żółtaczki i przedłużenie życia. Równie ważne dla pacjenta jest utrzymanie jakości życia. Obecnie nałożone zespolenie żołądkowo-jelitowe nie zawsze jest funkcjonalnie doskonałe, co u 5,8–35% prowadzi do rozwoju zwężenia, a u 1,5–25,0% pacjentów – do rozwoju refluksowego zapalenia dróg żółciowych. Powikłania te mogą w ciągu 1-2 lat doprowadzić do rozwoju wtórnej marskości żółciowej

wątroba

Celem pracy jest określenie możliwości zastosowania metody badania ultrasonograficznego w trybie B-mode oraz trójwymiarowej rekonstrukcji obrazów ultrasonograficznych w wizualizacji końcowych zespoleń żółciowo-jelitowych we wczesnym i późnym (do 7 lat) okresie pooperacyjnym.

Materiały i metody badań. Przeprowadzono prospektywną analizę dokumentacji medycznej 71 pacjentów operowanych w latach 2008-2014. do Narodowego Centrum Opieki Zdrowotnej Kolei Rosyjskich JSC w związku z niedrożnością dróg żółciowych. Z nich

5 chorych ze zwężeniem bliznowatym brodawki większej dwunastnicy (MDP); 6 pacjentów – z licznymi kamieniami przewodu żółciowego wspólnego (CBD); 4 pacjentów - z przewlekłym rzekomonowotworowym zapaleniem trzustki, powodującym blokadę dystalnego CBD; 8 pacjentów - z guzem BDS; 4 pacjentów

Z pozawątrobowym rakiem dróg żółciowych; 38 pacjentów - z guzem głowy trzustki; 2 chorych - z przypadkowym uszkodzeniem przewodu żółciowego wspólnego podczas cholecystektomii; 4 pacjentów z cystami CBD.

U wszystkich chorych wykonano różnego rodzaju zabiegi chirurgiczne na narządach układu wątrobowo-trzustkowo-żółciowego, obejmujące wykonanie doczobocznych zespoleń żołądkowo-jelitowych (BDA): choledochojejunostomia, hepaticojejunostomia lub hepatojejunostomia z jelitem czczym zmobilizowanym metodą Rupetleya (o długości 40–60 cm). Badanie histologiczne materiału operacyjnego wykonano u 65 chorych (91,5%); badanie cytologiczne - w 100% przypadków.

Badania przeprowadzono na urządzeniach Voluson-e (General Electric, USA) z wykorzystaniem wieloczęstotliwościowego czujnika wypukłego 3D/4D (2,0-5,0 MHz) automatycznie skanującego w dwóch prostopadłych kierunkach oraz Acuson S2000 (Siemens Medical Solutions, USA) z wykorzystaniem wieloczęstotliwościowego czujnika wypukłego 2,0-6,0 MHz. Wyniki badania ultrasonograficznego w echografii dwuwymiarowej B-mode skorelowano z danymi uzyskanymi z trójwymiarowej rekonstrukcji obrazu USG (tryby powierzchniowej rekonstrukcji wolumetrycznej i wielopłaszczyznowej wolumetrycznej rekonstrukcji obrazu USG, funkcje zmiany stopnia przezroczystości, segmentacji i obrót powstałego trójwymiarowego układu), wielorzędowa tomografia komputerowa (MSCT) i rezonans magnetyczny, cholangiografia rezonansowa (MRCG), przetoka (FG), przezskórna cholangiografia przezwątrobowa (PTCHG).

Ze względu na zmienioną anatomię narządów strefy wątrobowo-trzustkowo-dwunastniczej badanie zewnątrzwątrobowej części dróg żółciowych na odcinkach prostopadłych do dolnej krawędzi prawego łuku żebrowego oraz wzdłuż pnia żyły wrotnej jest utrudnione. W celu poprawy wizualizacji dystalnych odcinków dróg żółciowych oraz okolicy BDA preferowane jest podejście przez prawe przestrzenie międzyżebrowe (przestrzeń międzyżebrowa VIII-IX) wzdłuż linii pachowej przedniej i środkowo-obojczykowej (Patent na wynalazek nr 2494675 z października 10.2013, „Metoda ultrasonograficznej diagnostyki stanu zespoleń żołądkowo-jelitowych”.

Analizę statystyczną danych ilościowych uzyskanych w trakcie pracy przeprowadzono na komputerze osobistym Pentium-4 z wykorzystaniem standardowego programu Microsoft Excel 7.0 (2003) oraz programu Biostat. Do opisu charakteru rozkładu cech ilościowych wykorzystano standardowe metody statystyki wariancyjnej, wyznaczając medianę, percentyle 2,5-97,5, wartości minimalne i maksymalne, średnią arytmetyczną (M) oraz odchylenie standardowe (st). Ze względu na asymetryczny charakter rozkładu, poziomy istotności różnic obliczono za pomocą nieparametrycznego testu Manna-Whitneya. Różnice uznano za istotne na p<0,05.

Obliczono czułość, swoistość i dokładność wyników różnych metod obrazowania medycznego (USG, MSCT, MRCG, PCCG, przetoka) w wykrywaniu refluksowego zapalenia dróg żółciowych i zwężenia BDA (lokalizacja i rozległość). Skuteczność diagnostyczną każdej metody obrazowania w wykrywaniu refluksowego zapalenia dróg żółciowych i zwężeń zespoleń żółciowo-jelitowych obliczono na podstawie liczby wyników dodatnich i ujemnych.

Wyniki i ich dyskusja. Badanie narządów układu wątrobowo-trzustkowo-żółciowego przeprowadzono według standardowego protokołu. Stwierdzono oznaki niedrożności dróg żółciowych, oceniono prawidłowość założenia i funkcjonowania drenów w drogach żółciowych zewnątrz- i wewnątrzwątrobowych oraz oznaki żywotności BDA; ocena stanu kikuta lub łożyska trzustki; identyfikacja nagromadzenia się wtrąceń płynnych w jamie brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej; objawy niedowładu jelit, zapalenia otrzewnej itp. .

W zależności od techniki operacyjnej stosowanej przez chirurga, we wczesnym okresie pooperacyjnym uwidoczniono zespolenia żołądkowo-jelitowe w trzech typach:

- „w kształcie stożka” - gdy ściana przewodu żółciowego wystaje do światła zespolonego odcinka jelita czczego;

- „od końca do boku” - gdy istnieje dość dokładne porównanie błon śluzowych przewodu żółciowego i zespolonego odcinka jelita czczego;

Różne warianty zastawki BDA ze ścian przewodu żółciowego wspólnego i błony śluzowej jelita czczego, zmniejszające prawdopodobieństwo rozwoju refluksowego zapalenia dróg żółciowych po operacji.

W pierwszej dobie po zabiegu, przy prawidłowo funkcjonującym zespoleniu, nie stwierdzono różnic

Goncharova T.P., Blagovestnov D.A., Ryazantsev A.A., Mitroshenkova O.P. Wizualizacja ultradźwiękowa zespoleń żołądkowo-jelitowych // Biuletyn nowych technologii medycznych. Wydanie elektroniczne. 2014. Nr 1. Publikacja 2-112. Adres URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (data dostępu: 24 listopada 2014).

udrożnienie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. W pojedynczych obserwacjach stwierdzono aerobilię w niektórych odcinkach nieposzerzonych wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Średnica wewnętrzna przewodu wątrobowego wspólnego (CHD) zmniejszyła się do 0,4–0,7 cm, a ściany przewodu żółciowego miały prawidłową echostrukturę i grubość. Samo zespolenie było dobrze uwidocznione w jednym z dwóch podejść. Średnica wewnętrzna strefy zespolenia była nieco mniejsza niż średnica przewodu żółciowego. Ściana zespolenego odcinka jelita pozostała niezmieniona lub nieznacznie pogrubiona. Perystaltyka z reguły nie została określona. W przestrzeni podwątrobowej i w okolicy zespolenia można było uwidocznić niewielką ilość bezechowego, drobnego płynu o grubości 0,3-0,5 cm.

W drugiej dobie po operacji powietrze w wewnątrzwątrobowych drogach żółciowych z reguły nie było już wyczuwalne. Stwierdzono nieznaczne pogrubienie i zwiększoną echogeniczność ścian przewodu żółciowego i zespolonego odcinka jelita – na skutek miejscowego procesu zapalnego. W świetle przewodu żółciowego możliwa była wizualizacja drobno rozproszonej żółci.

Począwszy od 3-4 dni po operacji, echogeniczność i grubość ścianek dróg żółciowych i zespolonego odcinka jelita normalizują się. W zespolenym odcinku jelita pojawiła się perystaltyka. Zniknął wysięk w przestrzeni podwątrobowej i w obszarze zespolenia.

Całkowita normalizacja echostruktury i grubości ścian BDA nastąpiła pod koniec 2. tygodnia po operacji. Średnica wewnętrzna AKI wynosiła średnio 0,6 cm (0,2–0,7 cm). Grubość ściany AKI w obszarze zespolenia wynosi 0,2 cm (0,15-0,3 cm). W takim przypadku strefa zespolenia nie powinna zwężać światła przewodu żółciowego o więcej niż jedną czwartą średnicy. Podczas zakładania drenów w kształcie litery T do tymczasowego drenażu dekompresyjnego zewnętrznego dróg żółciowych zaobserwowano długotrwałe zwiększenie echogeniczności i pogrubienie ścian dróg żółciowych. Podczas wykonywania kontrolnej przetoki przed usunięciem drenażu w kształcie litery T u 71 pacjentów, u 3 (4,2%) pacjentów wykryto patogenną mikroflorę (ClerciumacoI, Eyegococssaicae, Eyegococssaecs) w żółci. Prawidłowy przebieg wczesnego okresu pooperacyjnego stwierdzono u 57 (80,3%) chorych.

We wczesnym okresie pooperacyjnym na 71 chorych różnego rodzaju powikłania stwierdzono u 14 (19,7%) chorych. We wczesnym okresie pooperacyjnym zmarło 4 chorych, śmiertelność pooperacyjna wyniosła 5,6%. Wśród wczesnych powikłań pooperacyjnych wyróżniono powikłania związane z powstawaniem BDA oraz ogólne powikłania chirurgiczne niezwiązane z zastosowaniem BDA. Obserwowano także pacjentów, u których wystąpiły powikłania związane z zastosowaniem innych zespoleń (trzustkowo-coejunostomie, gastrojejunostomie, enteroenteroanastomozy). U 4 pacjentów zarejestrowano złożone powikłania związane z rozwojem niepowodzenia dwóch lub więcej zespoleń.

Wśród powikłań związanych ze stosowaniem BDA zidentyfikowano: zapalenie zespoleń i ostre zapalenie dróg żółciowych u 11 (15,5%), krwawienie z okolicy wątrobowo-jejunostomozy na skutek zaburzeń krzepnięcia krwi - u 3 (4,2%), nieszczelność zespolenia i żółciowe zapalenie otrzewnej u 4 (5,6%) chorych, które wymagało powtarzanych zabiegów rekonstrukcyjnych. W 3 przypadkach stwierdzono korzystny wynik, w 1 obserwacji odnotowano zgon.

Wraz z rozwojem miejscowego procesu zapalnego w strefie zespolenia, od 3-4 dni obserwuje się miejscowe pogrubienie i nawarstwienie ścian przewodu żółciowego (ryc. 1) i zespolonego odcinka jelita. Perystaltyka jelit jest osłabiona. W obszarze BDA zaobserwowano nagromadzenie drobnej cieczy.

Ryż. 1. Hepaticojejunostomia „koniec na bok” – 4 dni. Zapalenie zespolenia.

AKI - przewód wątrobowy wspólny. PV - żyła wrotna. K - jelito czcze.

Pogrubienie i nawarstwienie ścian AKI (strzałki) Przy korzystnym przebiegu normalizacja obrazu echograficznego nastąpiła pod koniec 2-3 tygodnia okresu pooperacyjnego. Średnica wewnętrzna AKI wynosiła średnio 0,8 cm (0,3–1,1 cm) i była znacząca (p<0,035) превышал диаметр неизмененного БДА. Толщина стенки ОПП в области анастомоза составляла 0,4 см (0,2-0,6 см) и достоверно (р<0,002) превышала толщину стенки неизмененного БДА.

W przypadku niepowodzenia zespolenia od 2-3 dnia okresu pooperacyjnego dochodziło do dodatkowego wycieku żółci do przestrzeni podwątrobowej z utworzeniem się wysięku włóknistego w jamie brzusznej – wzdłuż kanałów bocznych i w miednicy. W przypadku przedwczesnego leczenia chirurgicznego rozwinęło się żółciowe zapalenie otrzewnej. Wraz z dodatkiem zapalenia dróg żółciowych nastąpiło znaczne zgrubienie ściany wątrobowo-choledocha. Stwierdzono rozmycie konturów BDA (ryc. 2).

Ryż. 2. Niepowodzenie zespolenia żołądkowo-jelitowego.

Znaczące pogrubienie ściany hepaticocholedocha, rozszerzone do 1,1 cm.

Rozmyte kontury BDA

Ściany wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych stały się hiperechogeniczne, a w ich świetle zwiększyła się aerobilia. Można wykryć objawy nadciśnienia żółciowego. Stwierdzono wzrost echogeniczności i pogrubienie ścian zespolenego odcinka jelita. Nie określono motoryki jelit. Zwiększyły się objawy endogennego zatrucia i ciężkiej dysfunkcji narządów. Na podstawie odpowiednich danych klinicznych i laboratoryjnych rozpoznanie nie budziło żadnych wątpliwości. Tacy pacjenci wymagali wielokrotnych interwencji chirurgicznych. Przy odpowiednim leczeniu perystaltyka została przywrócona w ciągu 3-5 dni po relaparotomii. Po wielokrotnych zabiegach chirurgicznych we wszystkich przypadkach obraz USG odpowiadał zapaleniu zespolenia. Normalizacja obrazu echograficznego nastąpiła pod koniec 2-3 tygodnia.

Oprócz powikłań związanych ze stosowaniem BDA zaobserwowano także ogólne powikłania chirurgiczne, takie jak zakrzepica żyły wrotnej u 1 (1,4%), zakrzepica gałęzi odcinkowej tętnicy natywnej wątroby u 3 (4,2%), ropienie rany pooperacyjnej – u 4 (5), 0,6%), ostre zapalenie trzustki – u 6 (8,5%), cholangiogenny ropień wątroby – u 1 (1,4%), zawał mięśnia sercowego – u 2 (2,8%), opłucnej i zapalenie płuc – u 7 (9,9%) chorych, u 4 (5,6%) chorych początkowo o ciężkim przebiegu somatycznym, we wczesnym okresie pooperacyjnym rozwinęła się niewydolność wielonarządowa, która zakończyła się zgonem.

Obserwowano 56 pacjentów w okresie od 1 roku do 7 lat po operacji. Wynik pooperacyjny uznawano za zadowalający u pacjentów z brakiem lub rzadkimi objawami zapalenia dróg żółciowych – nie częściej niż raz na 6 miesięcy. bez ciężkiej żółtaczki obturacyjnej niewymagającej hospitalizacji. U 35 (62,5%) chorych nie stwierdzono żadnych powikłań. Ze względu na nieunikniony proces bliznowacenia, już w drugim roku po operacji ściany dróg żółciowych u obserwowanych przez nas pacjentów pogrubiały się do 0,2 cm (0,15-0,3 cm), a ich echogeniczność wzrosła. W 9 (25,7%) przypadkach uwidoczniono w ścianach liniowe hiperechogeniczne wtręty. Średnica wewnętrzna dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych wynosiła 0,25 cm (0,1–0,5 cm); zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe - 0,7 cm (0,35-0,9 cm). U 2 (5,7%) chorych doszło do poszerzenia wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych do 0,3–0,5 cm, a u 2 (5,7%) chorych AKI powyżej 0,8 cm. Kąt między ścianą przewodu żółciowego a jelitem czczym stał się rozwarty, a samo zespolenie często wyobrażano sobie jako „lejek”. U 6 (17,1%) chorych stwierdzono zarzucanie treści jelitowej do światła dróg żółciowych, u 3 (8,6%) chorych aerobilię.

Nasze badania potwierdziły, że naruszenie autonomii dróg żółciowych i ich swobodnego połączenia z przewodem pokarmowym zmienia rytm wydzielania żółci i stwarza warunki dla wstępującej infekcji dróg żółciowych, co może prowadzić do rozwoju refluksowego zapalenia dróg żółciowych.

Ultrasonograficzne cechy refluksowego zapalenia dróg żółciowych u chorych na BDA stwierdzono w odstępie 2 miesięcy u 13 (23,2%) chorych. do 7 lat po operacji. Spośród nich u 12 (92,3%) pacjentów w ciągu pierwszych 6 miesięcy wystąpiły ultrasonograficzne objawy refluksowego zapalenia dróg żółciowych. po operacji iw pierwszym roku – w 100% obserwacji. Trudność w rozpoznaniu klinicznym refluksowego zapalenia dróg żółciowych wiązała się z późniejszymi objawami klasycznej triady Charcota: gorączką (przerywaną), bólem prawej strony

Goncharova T.P., Blagovestov D.A., Ryazantsev A.A., Mitroshenkova O.P. Wizualizacja ultradźwiękowa zespoleń żołądkowo-jelitowych // Biuletyn nowych technologii medycznych. Wydanie elektroniczne. 2014. Nr 1. Publikacja 2-112. Adres URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (data dostępu: 24 listopada 2014).

hipochondrium, żółtaczka, co koreluje z różnymi danymi literaturowymi dotyczącymi istotnego wzrostu liczby chorych z subkliniczną infekcją cholangiogenną.

Podczas cewnikowania przewodów podczas przezskórnej cholangiografii przezwątrobowej (PTCH) pobrano żółć do badań mikrobiologicznych u 3 (23,1%) pacjentów. Pobraną wcześniej żółć oceniano mikroskopowo: obecność w niej ropy i fibryny potwierdziła rozpoznanie refluksowego zapalenia dróg żółciowych. Badanie bakteriologiczne żółci obejmowało identyfikację czynnika wywołującego zakażenie dróg żółciowych i określenie jego wrażliwości na leki przeciwbakteryjne. U wszystkich 3 chorych potwierdzono objawy zmian zapalnych w żółci. Wysiano następujące mikroflory chorobotwórcze: EbsepsisacoI, Eyegococci^aecalib, Eyegococsaessh i EyegococciBBr.

Według wielu autorów badanie mikrobiologiczne żółci nie jest specyficzne. Dodatkowo należy zaznaczyć, że ze względu na zmienioną budowę topograficzno-anatomiczną narządów układu wątrobowo-trzustkowo-żółciowego u chorych na BDA utrudnione jest pobranie żółci do badania bakteriologicznego, dlatego do postawienia diagnozy wykorzystuje się cały zakres dostępnych badań klinicznych. i laboratoryjnych metod diagnostycznych: radiodiagnostyka (badanie USG, RTG jamy brzusznej, MSCT, MRCG, które wykonano w 100% przypadków, gdy podejrzewano refluksowe zapalenie dróg żółciowych) i parametrów laboratoryjnych (oznaczenie poziomu bilirubiny, aminotransferazy aktywność we krwi, liczba leukocytów, ESR). Aerobilię w badaniu RTG narządów jamy brzusznej wykryto jedynie u 2 (33,3%) chorych z objawami klinicznymi refluksowego zapalenia dróg żółciowych: MSCT nie dostarczyło dodatkowych danych w porównaniu z rutynowym badaniem ultrasonograficznym.

Analizując dane od 13 chorych na refluksowe zapalenie dróg żółciowych, u 1 (7,7%) chorego stwierdzono poszerzenie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych o więcej niż 0,3 cm, u wszystkich 100% chorych w trakcie badania stwierdzono refluks żołądkowo-żółciowy (ryc. 3), U 5 pacjentów (38,5%) występowała aerobilia (ryc. 5). U wszystkich 100% pacjentów stwierdzono ultrasonograficzne cechy zmian zwłóknieniowych w miąższu wątroby na skutek tworzenia się ognisk wzdłuż dróg żółciowych o niewyraźnych konturach o zwiększonej (nacieki zapalne) lub obniżonej (mikroropnie) echogeniczności i pogrubieniu ścian dróg żółciowych .

Ryż. 3. Refluksowe zapalenie dróg żółciowych. Lejkowate rozszerzanie i pogrubianie ścian AKI.

Zmiany włókniste w wątrobie. AKI - przewód wątrobowy wspólny. PV - żyła wrotna.

K - jelito czcze. Pogrubienie i nawarstwienie ścianek OPP (strzałki)

Średnia średnica zespolenej części przewodu żółciowego u pacjentów z refluksowym zapaleniem dróg żółciowych wynosiła 0,95 cm (0,7-1,2 cm) i była znacząca (p<0,005) превышал диаметр желчевыводящего протока в области БДА у пациентов с нормальным течением послеоперационного периода. Толщина стенок желчного протока составляла 0,3 см (0,2-0,45 см).

W grupie chorych z objawami klinicznymi refluksowego zapalenia dróg żółciowych BDA istotnie częściej stwierdzano zmiany zapalne w badaniach krwi: leukocytoza > 9*109/l – u 76,9%; ESR>20 mm/h - w 100%; podwyższony poziom bilirubiny całkowitej i bezpośredniej, fosfatazy zasadowej, GGTP, aminotransferaz wątrobowych: ALT i AST – w 100% obserwacji.

Czynnikami predysponującymi do rozwoju refluksowego zapalenia dróg żółciowych BDA była obecność we wczesnym okresie pooperacyjnym powikłań, takich jak zapalenie zespoleń i ostre zapalenie dróg żółciowych – u 6 (46,2%), ostre zapalenie trzustki – u 4 (30,8%), ropnie jamy brzusznej i zapalenie otrzewnej – u 2 (15,4%) pacjentów.

Jednak wykryte ultrasonograficzne objawy refluksowego zapalenia dróg żółciowych nie zawsze odpowiadają ciężkości choroby. Najwyraźniej patologiczny refluks żołądkowo-żółciowy nie odgrywa decydującej roli, jeśli odpływ żółci zachodzi normalnie. Tylko 6 (46,2%) pacjentów z USG-link bibliograficzny:

Goncharova T.P., Blagovestnov D.A., Ryazantsev A.A., Mitroshenkova O.P. Wizualizacja ultradźwiękowa zespoleń żołądkowo-jelitowych // Biuletyn nowych technologii medycznych. Wydanie elektroniczne. 2014. Nr 1. Publikacja 2-112. Adres URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (data dostępu: 24 listopada 2014).

Objawy refluksowego zapalenia dróg żółciowych wymagały hospitalizacji 2 razy w roku lub częściej w celu leczenia zaostrzenia zapalenia dróg żółciowych. Tylko 2 (15,4%) chorych z ciężkimi objawami klinicznymi refluksowego zapalenia dróg żółciowych wymagało powtórnych zabiegów chirurgicznych.

Czułość ultrasonografii w wykrywaniu refluksowego zapalenia dróg żółciowych wynosiła 100%; specyficzność – 83,7%; dokładność - 87,5%. IP=13; LO=0; IR=36; LP=7.

U 8 (14,3%) pacjentów w ciągu 2 miesięcy. do 2 lat po zabiegu stwierdzano zwężenia BDA wymagające powtarzanych zabiegów chirurgicznych. W pierwszym roku po operacji zwężenie BJ stwierdzono u 7 (87,5%) chorych. Główną przyczyną były choroby ściany dróg żółciowych – zwężenie bliznowaciejące i przewlekłe zapalenie dróg żółciowych, które stwierdzono w 7 (87,5%) przypadkach. Niedrożność BDA przez kamień, która wystąpiła 2 lata od poprzedniej operacji, zaobserwowano u 1 (12,5%) chorej (ryc. 4). Stopień niedrożności zespolenia żołądkowo-jelitowego określa granica proksymalna. Należy wziąć pod uwagę, że niedrożność dróg żółciowych może wystąpić jednocześnie na różnych poziomach.

Ryż. 4. Hepaticojejunostomia typu koniec do boku. 2 lata po operacji.

Pogrubienie ściany AKI. Konkrecja 7*4 mm. Średnica OPP - 0,9 cm

Zwężenie przewodu żółciowego wspólnego najczęściej wykrywano u pacjentów z nienowotworowymi chorobami układu wątrobowo-trzustkowo-żółciowego: w przypadku przypadkowego uszkodzenia przewodu żółciowego wspólnego podczas cholecystektomii u 2 (100%) chorych (wszyscy pacjenci z przypadkowym uszkodzeniem przewodu żółciowego wspólnego drogi żółciowe zostały przeniesione do Centralnego Szpitala Klinicznego nr 1 Kolei Rosyjskich SA z innych placówek medycznych po wcześniejszych próbach operacji rekonstrukcyjnej); liczne kamienie CBD – u 3 (50%), przewlekłe rzekomoguzowe zapalenie trzustki powodujące blokadę dystalnego CBD – u 1 (25%), zwężenie bliznowate III stopnia centralnej trzustki – u 1 (20%), guzy głowy tylko trzustki – 1 (2,6%) pacjentka.

Zgodnie z klasyfikacją zwężeń dróg żółciowych według H. Bizmutha (1982), E.I. Galperyną najczęściej występowały zwężenia średnie i niskie – u 4 (50%) oraz rozwidlone – u 2 (25%) chorych. Zwężenie przewodowe i duże wystąpiło w 1 (12,5%) przypadku.

Restenozę odtworzonego BDA stwierdzono u 3 (37,5%) chorych: 2 operacje rekonstrukcyjne na BDA – u 1 (12,5%) chorej z torbielą CBD; 3 i 4 operacje rekonstrukcyjne na BDA w przypadku przypadkowego uszkodzenia przewodu żółciowego wspólnego podczas cholecystektomii - po 1 (12,5%) pacjentce.

U 5 (62,5%) chorych drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe uległy poszerzeniu do 0,3–0,5 cm. Średnica wewnętrzna przewodu żółciowego w obszarze zwężenia wynosiła 0,35 cm (0,2-0,6 cm). Ściany dróg żółciowych uległy pogrubieniu, wzrosła ich echogeniczność, w ścianach uwidoczniono liniowe hiperechogeniczne wtręty (ryc. 5). Grubość ściany przewodu żółciowego w obszarze zwężenia wynosiła 0,3 cm (0,2-0,5 cm) i była znaczna (p<0,043) превышала толщину стенки неизмененного БДА.

W grupie chorych ze zwężeniem bliznowatym LDA u wszystkich 8 (100%) chorych stwierdzono ultrasonograficzne cechy zwłóknienia wątroby, przewlekłe zapalenie dróg żółciowych u 6 (75,0%), aerobilię u 2 (25,0%) chorych.

W grupie pacjentów ze zwężeniem BDA podwyższenie poziomu bilirubiny całkowitej (87,5%) i bezpośredniej (87,5%) występowało o 1/3 częściej niż u pacjentów z prawidłowym przebiegiem późnego okresu pooperacyjnego. Wszyscy pacjenci ze zwężeniem MDA otrzymali antybiotykoterapię w okresie okołooperacyjnym po rozpoznaniu.

Goncharova T.P., Blagovestov D.A., Ryazantsev A.A., Mitroshenkova O.P. Wizualizacja ultradźwiękowa zespoleń żołądkowo-jelitowych // Biuletyn nowych technologii medycznych. Wydanie elektroniczne. 2014. Nr 1. Publikacja 2-112. Adres URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (data dostępu: 24 listopada 2014).

4C-RSÍABO Ml to o SKV "1 JSC igo Shch) M0GS.T*M.1*.1 If.7cm) Mili TN 0.1 U 0J JC1 * 07:9O:M Al

Ryż. 5. Duże zwężenie przewodu wątrobowego wspólnego (CHD). 8 miesięcy po operacji.

Średnica AKI w obszarze zwężenia wynosi 0,2 cm Pogrubienie ścian AKI

Czynnikami predysponującymi do rozwoju bliznowatego zwężenia BDA we wczesnym okresie pooperacyjnym były: zapalenie zespoleń i ostre zapalenie dróg żółciowych (37,5%), ostre zapalenie trzustki (25,0%) i ropienie rany pooperacyjnej (12,5%).

Czułość ultrasonografii w wykrywaniu bliznowatego zwężenia BDA wynosiła 87,5%; swoistość -93,8%; dokładność - 92,9%. IP=7; LO=1; IR=45; LP=3. W celu wyjaśnienia ciężkości, rozległości i bliższego brzegu zwężenia BDA zastosowano droższe metody diagnostyki radiologicznej (MRCG) i inwazyjnej diagnostyki radiokontrastowej (FG, PCCG) – czułość, swoistość i dokładność – 100%. Podczas cholangiografii pobierano żółć do badań mikrobiologicznych.

1. Opracowana technologia uzyskiwania obrazów ultrasonograficznych pozwala na optymalne poznanie budowy topograficznej zespoleń żołądkowo-jelitowych oraz powiązania narządów układu wątrobowo-trzustkowo-żółciowego w okresie pooperacyjnym.

2. Opracowano semiotykę ultradźwiękową cech stanu zespoleń żołądkowo-jelitowych w warunkach prawidłowych oraz przy zmianach patologicznych we wczesnym i późnym okresie pooperacyjnym.

3. Wprowadzenie metody obrazowania ultradźwiękowego do algorytmu badania pacjentów poprawia dokładność rozpoznawania zmian patologicznych w zespoleniach żołądkowo-jelitowych w przypadku bliznowatego zwężenia BDA do 92,3%, w przypadku refluksowego zapalenia dróg żółciowych – do 87,5%, co pozwala na optymalizację wykorzystania drogiego promieniowania (MSCT, MRI) i inwazyjnych metod diagnostycznych (CCCG, przetoka).

4. W diagnostyce powikłań we wczesnym okresie pooperacyjnym metodą z wyboru jest diagnostyka ultrasonograficzna, która pozwala na rozpoznanie powikłań w 19,7% przypadków.

5. W diagnostyce powikłań w późnym okresie pooperacyjnym metodą z wyboru jest diagnostyka ultrasonograficzna, która pozwala na rozpoznanie zjawiska refluksowego zapalenia dróg żółciowych w 23,2%, zwężenia zespoleń żołądkowo-jelitowych w 14,3% przypadków.

Literatura

1. Diagnostyka i leczenie różnych typów dużych bliznowatych zwężeń przewodu wątrobowego / Galperin E.I., Chevokin A.Yu., Kuzovlev N.F. [i inne] // Chirurgia. 2004. Nr 5. Str. 26-31.

2. Korolkov A.Yu. Zapalenie dróg żółciowych i posocznica żółciowa: problem i rozwiązania // Biuletyn Chirurgii im. I.I. Grekowa. 2009. T. 187. nr 3. s. 17-20.

3. Diagnostyka radiologiczna i małoinwazyjne leczenie żółtaczki obturacyjnej: Poradnik / wyd. Kokova L.S., Chernova N.R., Kuleznevoy Yu.V. M.: Radiology-press, 2010. 259 s.

4. Mitkov V.V., Bryukhovetsky Yu.A. Badanie USG dróg żółciowych // Praktyczny przewodnik po diagnostyce ultrasonograficznej. Ogólna diagnostyka ultrasonograficzna / wyd. Mitkova V.V. M.: Vidar, 2003. s. 133-194.

5. Olisov O. D., V. A. Kubyshkin. Uraz dróg żółciowych i jego konsekwencje (przegląd literatury) // Annals of Surgery. hepatolog 2005. T.10. nr 1. Str. 113-121.

6. Sherlock S., Dooley J. Choroby wątroby i dróg żółciowych: praktyczny przewodnik / Trans. z angielskiego edytowany przez Z G. Aprozyna, N.A. Muchina. M.: Geotar Medicine, 1999. 864 s.

7. Bizmut H., Majno P.E. Zwężenia dróg żółciowych: klasyfikacja na podstawie zasad leczenia chirurgicznego // World J. Surg. 2001. V.26. Str. 1241-1244.

8. Spektrum kliniczne, częstość i znaczenie dysfunkcji mięśnia sercowego w ciężkiej sepsie i sepsie

szok / Pulido J.N., Afessa V., Masaki M. // Mayo Clin. Proc. 2012. V. 87. Nr. 7. s. 620-628._

Goncharova T.P., Blagovestnov D.A., Ryazantsev A.A., Mitroshenkova O.P. Wizualizacja ultradźwiękowa zespoleń żołądkowo-jelitowych // Biuletyn nowych technologii medycznych. Wydanie elektroniczne. 2014. Nr 1. Publikacja 2-112. Adres URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (data dostępu: 24 listopada 2014).

9. Podręcznik chirurgii Sabiston: biologiczne podstawy współczesnej praktyki chirurgicznej. 16 wyd. /wyd. przez Town-send C.M., Beauchamp R.D., Evers B.M., Mattox K. Philadelphia: W.B. Firma Saunders, 2001. 2000 s.

10.Tersigni R., Capaldi M., Cortese A. Zespolenie żołądkowo-jelitowe z okrągłym urządzeniem mechanicznym po pankreatoduodenektomii: nasze doświadczenia // Aktualizacje Surg. 2011. V. 63, nr 4. s. 253-257.

1. Gal"perin EI, Chevokin AYu, Kuzovlev NF i in. Diagnostika i lechenie razlichnykh tipov vysokikh rubtsovykh striktur pechenochnogo protoka. Khirurgiya. 2004;5:26-31. Rosyjski.

2. Korol"kov AYu. Kholangit i biliarnyy sepsa: problema i puti resheniya. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 2009;187(3):17-20. Rosyjski.

3. Luchevaya diagnostika i maloinvazivnoe lechenie mekhanicheskoy zheltukhi: Rukovodstvo / Pod red. Kokova LS, Chernovoy NR, Kuleznevoy YuV. Moskwa: Radiologiya-press; 2010. Rosyjski.

4. Mit"kov VV, Bryukhovetskiy YuA. Ul"trazvukovoe issledovanie zhelchevyvodyashchey system. Prak-ticheskoe rukovodstvo po ul"trazvukovoy diagnostike. Obshchaya ul"trazvukovaya diagnostika. Pod czerwony. Mit"ko-va V.V. Moskwa: Vidar; 2003. Rosyjski.

5. Olisov OD, Kubyshkin VA. Travma zhelchnykh protokov i ee posledstviya (literatura obzor). Annaly Khir. hepatolog 2005;10(1):113-21. Rosyjski.

6. Sherlok Sz, Duli Dż. Zabolevaniya pecheni i zhelchnykh putey: Prakticheskoe rukovodstvo. Za. z ang. strąk czerwony Z G. Aprosinoy, N.A. Muchina. Moskwa: Geotar Meditsina; 1999. Rosyjski.

7. Bizmut H, Majno PE. Zwężenia dróg żółciowych: klasyfikacja na podstawie zasad leczenia operacyjnego. Świat J. Surg. 2001;26:1241-4.

8. Pulido JN, Afessa V, Masaki M i in. Spektrum kliniczne, częstość i znaczenie dysfunkcji mięśnia sercowego w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym. Mayo Clin. Proc. 2012;87(7):620-8.

9. Podręcznik chirurgii Sabiston: biologiczne podstawy współczesnej praktyki chirurgicznej. 16 wyd. /wyd. autor: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox K. Filadelfia: W.B. Firma Saunders; 2001.

10.Tersigni R, Capaldi M, Cortese A. Zespolenie żołądkowo-jelitowe za pomocą okrągłego urządzenia mechanicznego po pankreatoduodenektomii: nasze doświadczenia. Aktualizacje Surg. 2011;63(4):253-7.

Goncharova T.P., Blagovestnov D.A., Ryazantsev A.A., Mitroshenkova O.P. Wizualizacja ultradźwiękowa zespoleń żołądkowo-jelitowych // Biuletyn nowych technologii medycznych. Wydanie elektroniczne. 2014. Nr 1. Publikacja 2-112. Adres URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (data dostępu: 24 listopada 2014).

Przewód torbielowaty pokazany na zewnątrz. Jego długość może być różna, ale zwykle wynosi 3-5 cm, średnia średnica w pobliżu pęcherzyka żółciowego wynosi 2,5 mm, a średnica dystalna w pobliżu przewodu żółciowego wspólnego wynosi 3 mm. Od zewnątrz ma wygląd skręconej rurki ze względu na obecność ukośnie zorientowanych rowków, oddzielonych rozszerzeniami i nadających przewodowi wygląd spirali, która jednak ogranicza się do bliższej połowy lub 2/3 długości przewodu. kanał. Dalszy koniec wygląda jak cylinder. Dzieje się tak dlatego, że bliższa część przewodu ma zastawki Heistera, podczas gdy część dalsza nie. Na rycinie nieposzerzony przewód żółciowy wspólny o średnicy 6-8 mm i odgałęzienia przewodu wątrobowego wspólnego o średnicy 3 mm.

Przewód torbielowaty wnętrze ma nierówny wygląd ze względu na fałdy błony śluzowej, czyli zastawki Heistera, które zajmują bliższą połowę lub dwie trzecie długości przewodu (część spiralna), natomiast koniec dalszy (część gładka) nie ma zastawek . Zastawki Geistera to formacje półksiężycowate, których jedna krawędź jest przymocowana do ściany przewodu pęcherzykowego, a druga jest wolna, wystająca do światła przewodu, podążając ukośnie w kierunku podobnym do kierunku rowków na jego zewnętrznej powierzchni. Pomimo tego, że połączenie zastawek półksiężycowatych nadaje przewodowi pęcherzykowemu od wewnątrz wygląd spirali, nie tworzą one prawdziwej ciągłej spirali. Każdy zawór zachowuje swoją odrębność, mają różne kierunki i naprzemienność, co sprawia, że ​​od wewnątrz wyglądają jak spirala.

U tych pacjentów resekcja trzustki i dwunastnicy należy wykonać bez usuwania pęcherzyka żółciowego, przechodząc przez przewód żółciowy wspólny w odległości 10 mm od ujścia przewodu pęcherzykowego, jak pokazano na górnym rysunku. Cienki, zakrzywiony, zamknięty zacisk hemostatyczny wprowadza się przez krótki kikut przewodu żółciowego wspólnego do przewodu pęcherzykowego, jak pokazano na rysunku centralnym. Zacisk ten zwykle przechodzi łatwo przez gładką część i w górę do najbardziej dystalnej części zastawki Geistera w części spiralnej. Aby przesunąć obejmę do przodu, należy wprowadzić jej koniec w przestrzeń pomiędzy wolną krawędzią zastawki a przeciwległą ścianą przewodu pęcherzykowego. Ostrożne otwieranie i zamykanie zacisku powoduje zniszczenie najbardziej dystalnej zastawki. Chirurg może wyczuć zniszczenie zastawki i zobaczyć poszerzenie przewodu pęcherzykowego w tym sektorze. Po zniszczeniu zastawki dalszej zacisk przesuwa się dalej w górę do kolejnej zastawki, która ma inny kierunek niż poprzedni.

Następnie tę i wszystkie inne zastawki przewodu pęcherzykowego niszczy się w ten sam sposób i uzyskuje się gładki, cylindryczny przewód o większej średnicy i cieńszych ściankach.

Jeśli pęcherzyk żółciowy zbyt blisko dolnej powierzchni wątroby, może zaistnieć konieczność częściowego lub całkowitego oddzielenia pęcherzyka żółciowego od jego łożyska, jak pokazano w tym przypadku, w celu utworzenia zespolenia z jelitem czczym. Jeśli tętnica pęcherzykowa i jej najważniejsze odgałęzienia zostaną zabezpieczone, dopływ krwi do pęcherzyka żółciowego nie będzie upośledzony. Jeśli taki problem wystąpi, można go łatwo rozwiązać poprzez wycięcie dna lub części trzonu pęcherzyka żółciowego, a następnie wykonanie zespolenia pozostałej części pęcherzyka żółciowego z jelitem czczym.

Zastawki przewodu torbielowatego ulegają zniszczeniu, a koniec zacisku można wprowadzić do pęcherzyka żółciowego. Przewód pęcherzykowy przekształca się w przewód cylindryczny, gładki i o większej średnicy, taki sam jak przewód wątrobowy. Przez taki kanał żółć może swobodnie przepływać. Zdjęcie górne przedstawia wygląd zewnętrzny poszerzonego przewodu pęcherzykowego. Rysunek dolny przedstawia przekrój podłużny poszerzonego przewodu pęcherzykowego.

Gdy wszystko Zawory Geistera w przewodzie pęcherzykowym uległy zniszczeniu, należy przystąpić do hermetycznego zamknięcia kikuta przewodu żółciowego wspólnego, jak pokazano na rysunku, nie pozostawiając ślepego kikuta. Następnie wykonuje się zespolenie dna pęcherzyka żółciowego z pętlą jelita czczego metodą „koniec do boku”, stosując dwa rzędy szwów. Warstwa wewnętrzna, czyli błona śluzowa, powinna być zszyta katgutem chromowym 4-0, a szew zewnętrzny pomiędzy błoną surowiczą pęcherzyka żółciowego a warstwą mięśniowo-mięśniową jelita czczego szwami jedwabnymi, bawełnianymi lub niewchłanialnymi szwami syntetycznymi. Nie jest konieczne, aby średnica zespolenia była większa niż 3 cm, ponieważ przepływ żółci będzie regulowany średnicą przewodów wątrobowych i pęcherzykowych. Dolny rysunek wskazuje, że wykonano zespolenie pęcherzykowo-jelitowe w dystalnej części trzonu pęcherzyka żółciowego poprzez resekcję dna i bliższej części trzonu pęcherzyka żółciowego.

Tę opcję można zastosować, gdy istnieją wątpliwości co do wystarczającego dopływu krwi do pęcherzyka żółciowego. To wyjątkowy przypadek. Z drugiej strony niezwykle rzadko zdarza się izolowanie całego pęcherzyka żółciowego od jego łożyska.

To zdjęcie przedstawia w pełni ukończony pankreatoduodenektomia przy braku poszerzenia dróg żółciowych. Jak widać wykonano hemigastrektomię z obustronną wagotomią pnia i gastrojejunostomią przednią okrężnicy. Kikut trzustki zespala się z tylną ścianą żołądka metodą implantacji. Rurka silastic odprowadza wydzielinę trzustki na zewnątrz. Odpływ żółci zostaje przywrócony poprzez utworzenie zespolenia pęcherzykowo-jelitowego ze wstępnym zniszczeniem zastawek Heistera w przewodzie pęcherzykowym. Pętla jelita czczego przechodzi w górę przez krezkę okrężnicy poprzecznej na prawo od naczyń środkowokolkowych. Pomiędzy pętlą jelita czczego a krezką okrężnicy zakłada się kilka szwów, aby zapobiec uduszeniu wewnętrznemu.

Pankreatoduodenektomia z zachowaniem odźwiernika u pacjenta z nieposzerzonymi drogami żółciowymi. Pomiędzy krótkim kikutem dwunastnicy a jelitem czczym wykonano zespolenie koniec do boku w odległości 15-20 cm od cholecystojejunostomii. Kikut trzustki zespala się z tylną ścianą żołądka. Aby odprowadzić wydzielinę trzustkową, do przewodu trzustkowego wprowadza się cienką rurkę silasticową i wyprowadza przez przednią ścianę żołądka dalej na zewnątrz jego ciała. Po wstępnym zniszczeniu zastawek Heistera, według wcześniej opisanej techniki, utworzono zespolenie pęcherzyka żółciowego z jelitem czczym.

1. Upośledzona drożność końcowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego w patologii łagodnej (zwężenie i zwężenie przewodu żółciowego wspólnego)

2. Guzy brodawki większej dwunastnicy, rak końcowego przewodu żółciowego wspólnego, rak głowy trzustki

Rodzaje zespoleń żołądkowo-jelitowych:

A. Choledochoduodenoanastomoza– zespolenie przewodu żółciowego wspólnego z dwunastnicą metodą bok do boku za pomocą dwurzędowego szwu jelitowego; Światło przewodu żółciowego wspólnego otwiera się wzdłużnie, a dwunastnica otwiera się poprzecznie.

Tworzenie się zespolenia choledochoduodenoanastomozy według Yurasha.

1. Odsłania się naddwunastniczy odcinek przewodu żółciowego wspólnego. Przewód żółciowy wspólny jest rozcięty wzdłużnie o 2,0-2,5 cm.

2. Dwunastnicę wycina się poprzecznie, tak aby linie nacięcia przewodu i jelita pokrywały się wzdłuż osi

3. Bez wiązania zakłada się szwy przerywane, przeszywając ściany przewodu i jelit. Po założeniu zespolenia wszystkie szwy są zawiązywane jednocześnie po obu stronach, co zapobiega deformacji zespolenia.

4. Do miejsca zespolenia wprowadza się dreny. Ranę ściany jamy brzusznej zaszywa się do drenażu.

Metoda Yurasha jest najbardziej fizjologiczna, ponieważ Przekrój jelita nie uszkadza mięśni okrężnych, nie zakłóca perystaltyki w okolicy zespolenia i zmniejsza ryzyko refluksowego zapalenia dróg żółciowych.

B. zespolenie wątrobowo-dwunastnicze i hepaticojejunostomia– stosowany w przypadku braku możliwości wykorzystania naddwunastniczej części przewodu żółciowego wspólnego do drenażu żółci; tworzy się zespolenie pomiędzy przewodem wątrobowym wspólnym a dwunastnicą lub jelitem czczym. Aby uniknąć przedostawania się treści jelitowej do dróg żółciowych, odcinek doprowadzający i odprowadzający jelita czczego łączy się zespoleniem międzyjelitowym.

W. Cholecystogastroanastomoza– zakłada się zespolenie żołądka z pęcherzykiem żółciowym:

1. Ściany żołądka i pęcherzyka żółciowego łączy się aż do zetknięcia, na ścianach narządów umieszcza się uchwyty i między nimi umieszcza się serię przerywanych szwów surowiczo-mięśniowych

2. Otwórz światło żołądka i pęcherzyka żółciowego, po uprzednim usunięciu zawartości z tych narządów

3. Tworzy się zespolenie (ciągły szew katgutowy na tylnych wargach zespolenia, szew ciągły z tą samą nitką na przednich wargach zespolenia, drugi rząd przerywanych szwów surowiczo-mięśniowych na przednich wargach zespolenia)

G. Cholecystojejunostomia– zakłada się zespolenie jelita czczego z pęcherzykiem żółciowym: najczęściej wykonuje się cholecystojejunostomię przednio-kolkową z obowiązkowym założeniem zespolenia międzyjelitowego. Podczas tej operacji długość pętli doprowadzającej jelita musi wynosić co najmniej 30 cm Zespolenie międzyjelitowe umieszcza się w odległości 10-15 cm od zespolenia pęcherzyka żółciowego z jelitem

480 rubli. | 150 UAH | $7,5 ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Rozprawa doktorska - 480 RUR, dostawa 10 minut, całodobowo, siedem dni w tygodniu oraz w święta

240 rubli. | 75 UAH | 3,75 $ ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Abstrakt - 240 rubli, dostawa 1-3 godziny, od 10-19 (czasu moskiewskiego), z wyjątkiem niedzieli

Beganskaya Nina Serafimovna. Zespolenia żołądkowo-jelitowe (aspekty topograficzno-anatomiczne, techniczne i kliniczne): rozprawa doktorska... Kandydat nauk medycznych: 14.00.27 / Beganskaya Nina Serafimovna; [Miejsce obrony: Państwowa Akademia Medyczna w Twer.] - Twer, 2006. - 115 s.: il.

Wstęp

Rozdział I. Przegląd literatury 8

1.1. Anatomia chirurgiczna strefy trzustkowo-żółciowej 8

1.2. Krótkie tło historyczne dotyczące drenażu wewnętrznego dróg żółciowych 18

1.3. Wskazania i przeciwwskazania do stosowania zespoleń żołądkowo-jelitowych 20

1.4. Metody i techniki stosowania zespoleń z wątrobowo-ledochusem i pęcherzykiem żółciowym 25

1,5. Wyniki operacji 30

Rozdział I. Materiały i metody badawcze 35

Rozdział III. Wariant anatomii elementów więzadła pozadwunastniczego i histotoiografia ściany przewodu żółciowego wspólnego 40

3.1. Topografia zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych 40

3.2. przewód żółciowy wspólny 43

3.3. Warianty topografii naczyń więzadła wątrobowo-dwunastniczego 49

3.4. Histotopografia ściany naddwunastniczej części przewodu żółciowego wspólnego 55

Rozdział IU. Opracowanie nowej metody wykonania zespolenia żołądkowo-jelitowego w doświadczeniu 62

4.1. Badanie możliwości technicznej realizacji opracowywanej operacji 62

4.2. Technika wykonywania zespolenia w doświadczeniu i metody badania właściwości jego zastawki 66

4.3 Stan morfofunkcjonalny zespolenia 73

Rozdział V Zastosowanie drenażu wewnętrznego dróg żółciowych w klinice 88

Wniosek 104

Referencje 119

Wprowadzenie do pracy

Istotność problemu

W ostatnich latach choroby pęcherzyka żółciowego i pozawątrobowych dróg żółciowych zajmują jedno z czołowych miejsc na liście najczęstszych patologii chirurgicznych, dlatego bardzo istotne wydaje się badanie wariantów anatomii pozawątrobowego układu żółciowego. W niektórych przypadkach los pacjenta może zależeć od jego wiedzy przez chirurga wykonującego operację dróg żółciowych.

W przypadku chorób okluzyjnych pozawątrobowych dróg żółciowych często wykonuje się zespolenia żołądkowo-jelitowe. Wśród nich przeważają zespolenia wątrobowo-choledochalne z górnymi odcinkami przewodu pokarmowego. Badaniu tego problemu poświęconych jest wiele publikacji autorów krajowych i zagranicznych. Jednocześnie w literaturze praktycznie nie ma prac potwierdzających topograficzne i anatomiczne uzasadnienie niektórych metod stosowania zespoleń żołądkowo-jelitowych. Zagadnienie budowy ściany przewodu żółciowego wspólnego nie zostało dostatecznie omówione, co ma znaczenie w kontekście wyboru miejsca i kształtu jego nacięcia przy tworzeniu się zespoleń choledochoduodeno- i choledochojejunoanastomoz.

Obecnie nałożone zespolenia żołądkowo-jelitowe nie zawsze są funkcjonalne. Jedną z ich głównych wad jest obecność refluksu jelitowo-żółciowego, który często staje się przyczyną niezadowalającego wyniku operacji. Wiele znanych metod stosowania choledochoduodenostomozy nie pozwala na utworzenie wystarczająco szerokiego zespolenia, co prowadzi do szybkiego rozwoju zwężenia tego ostatniego ze wszystkimi konsekwencjami.

W ostatnim czasie upowszechnienie się operacji brodawki dużej dwunastnicy i wprowadzenie stentów do zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych doprowadziło do zawężenia wskazań do stosowania zespoleń żołądkowo-jelitowych, a przez część chirurgów do całkowitego zaniechania ich stosowania. Okoliczność ta wymaga analizy doświadczeń w zastosowaniu klinicznym tej operacji, aby uzyskać jaśniejszy obraz wskazań do niej na obecnym etapie rozwoju chirurgii.

Cel i zadania badania

Celem pracy jest uzasadnienie topograficzno-anatomiczne i eksperymentalne najskuteczniejszych metod stosowania zespoleń żołądkowo-jelitowych oraz określenie miejsca tej operacji we współczesnej praktycznej chirurgii trzustkowo-żółciowej.

W ramach realizacji tego celu rozwiązano następujące zadania.

1.Badanie anatomii chirurgicznej elementów więzadła wątrobowo-dwunastniczego oraz histotopografii elementów mięśniowych i wiązek nerwowo-naczyniowych ściany przewodu żółciowego wspólnego; w celu ustalenia, które ze znanych metod choledocho-dwunastnicy i choledochojejunostomii są najbardziej akceptowalne z anatomicznego punktu widzenia.

2. Opracować metodę stosowania zespolenia żółciowo-jelitowego typu areflux, uwzględniającą w maksymalnym stopniu topografię dróg żółciowych i budowę ściany przewodu żółciowego wspólnego, i wprowadzić tę metodę do praktyki klinicznej.

3. Zbadanie cech współczesnego podejścia do stosowania operacji dróg żółciowych w klinice szpitala chirurgii ogólnej i analiza wyników przeprowadzonych interwencji.

Nowość naukowa

Uzyskano nowe informacje na temat cech anatomii chirurgicznej strefy trzustkowo-żółciowej i histotopografii ściany naddwunastniczej części przewodu żółciowego wspólnego. Na podstawie tych danych określono najbardziej akceptowalne metody stosowania zespoleń żołądkowo-jelitowych spośród znanych do stosowania klinicznego oraz opracowano nową metodę wykonania zespoleń boczno-bocznych przewodu żołądkowo-jelitowego o właściwościach arefluksowych. Na podstawie wyników analizy materiału klinicznego określono lokalizację operacji zespolenia żołądkowo-jelitowego w praktyce nowoczesnego szpitala chirurgii ogólnej.

Praktyczne znaczenie pracy i jej realizacja

Nowe dane dotyczące wariantów anatomii elementów więzadła wątrobowo-dwunastniczego oraz budowy ściany przewodu żółciowego wspólnego są niezbędne chirurgom wykonującym operacje na drogach żółciowych, w szczególności wykonującym zespolenia żołądkowo-jelitowe. Przeprowadzone badania pozwalają na rekomendację do stosowania w praktyce klinicznej nowej metody formowania zespoleń dróg żółciowych areflux, która pod względem właściwości funkcjonalnych przewyższa zespolenia wykonywane znanymi metodami.

Wyniki badań znajdują praktyczne zastosowanie w pracy oddziału chirurgicznego Szpitala Miejskiego nr 7 (Twer).

Zatwierdzenie pracy

Główne założenia rozprawy zostały zaprezentowane podczas I Czytań Wniebowzięcia (Twer, 2001), podczas II Czytań Wniebowzięcia (Twer, 2002), na rozszerzonym wspólnym posiedzeniu Katedry Chirurgii Ogólnej oraz Katedry Chirurgii Operacyjnej i Anatomii Topograficznej Państwowej Akademii Medycznej w Twer w dniu 21 czerwca 2005 r. Opublikowano 10 prac na temat rozprawy doktorskiej i uzyskano patent RF na wynalazek.

Zakres pracy i jej struktura

Rozprawa ujęta jest na 144 stronach maszynopisu, składa się ze wstępu, pięciu rozdziałów, zakończenia, wniosków, zaleceń praktycznych, indeksu literatury, obejmującego 175 źródeł krajowych i 69 zagranicznych, ilustrowanych 53 rycinami i 8 tabelami.

Wskazania i przeciwwskazania do stosowania zespoleń żołądkowo-jelitowych

Na początku rozwoju chirurgii dróg żółciowych zespolenia żołądkowo-jelitowe stosowano tylko wtedy, gdy nie dało się w żaden inny sposób wyeliminować niedrożności dróg żółciowych. Jako takie wskazania autorzy uwzględnili guzy brodawki większej dwunastnicy i głowy trzustki, zwężenie bliznowate brodawki oraz zatrzymaną kamicę dystalnego wątrobowo-choledocha.

Następnie poszerzono wskazania i uznano, że choledochoduodenostomia jest wskazana w przypadku obecności piasku, drobnych kamieni, kitu w świetle przewodu, przy zwężeniu dystalnej części przewodu oraz stwardniającym zapaleniu trzustki. Takie pozytywne cechy choledochoduodenostomii, jak dość wysoka skuteczność stosowania i łatwy przebieg okresu pooperacyjnego, doprowadziły do ​​​​powszechnego stosowania tej operacji w praktyce klinicznej. Wielu autorów przytacza te same cechy choledochoduodenostomii jako uzasadnienie jej zastosowania w chirurgii zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych u pacjentów w podeszłym wieku. Zdaniem wielu chirurgów choledochoduodenostomia jest wskazana jako metoda zapobiegania poważnym powikłaniom i nawrotom kamicy żółciowej, zwłaszcza jeśli operacja jest wykonywana w trybie nagłym.

Wielu badaczy rozróżnia bezwzględne i względne wskazania do powstania zespolenia choledochoduodenoanastomozy. Do pierwszej grupy zalicza się obecność wielu kamieni w przewodzie żółciowym wspólnym u pacjentów z żółtaczką obturacyjną, bliznowate zwężenie dalszego przewodu żółciowego wspólnego i brodawki większej dwunastnicy o 2-3 stopnie, stwardniające zapalenie trzustki z nadciśnieniem żółciowym, nieprawidłowy rozwój żółci przewodów żółciowych, idiopatyczną torbiel przewodu żółciowego wspólnego, zwężenie blizny po wcześniej zastosowanym zespoleniu żółciowo-dużeniowym. Do grupy wskazań względnych zaliczają się zewnętrzne przetoki żółciowe, przypadki uszkodzenia i podwiązania wątrobowo-choledochusa, zapalenie dróg żółciowych, obecność masy szpachlowej oraz drobne kamienie w przewodach.

Niektórzy chirurdzy w przypadku niedrożności końcowego odcinka przewodu wątrobowego za bardziej uzasadnione uważają choledochoduodenostomię przezdwunastniczą.

Przeciwwskazaniami do choledochoduodenostomii są: obecność jakiejkolwiek formy zastoju dwunastnicy, brak możliwości ruchomości dwunastnicy na skutek zrostów, obecność kamicy brodawkowej i kamienia zatrzymanego w śródściennej części przewodu żółciowego wspólnego, niedrożność ujścia przewodu trzustkowego wąski przewód żółciowy o kruchych ścianach, zjawiska zapalne więzadła wątrobowo-dwunastniczego, glistnica dróg żółciowych, zmiany bliznowate lub naciekowe w ścianie dwunastnicy, podejrzenie zapalenia wątroby, ogólny ciężki stan pacjenta, ciężkie septyczne zapalenie dróg żółciowych, dyskinezy dróg żółciowych i bliskość do miejsca guza.

Krakowski A.I. , Zemlyanoy A.G. i Głuszkow N.I skupiają się na wadach choledochoduodenostomii, takich jak: obecność „ślepego worka”, zwężenie zespolenia, upośledzenie funkcji brodawki dwunastniczej. Niektórzy autorzy sugerują całkowitą rezygnację z tej operacji w leczeniu kamicy żółciowej, zwężenia bliznowatego i powikłanego kamienistego zapalenia pęcherzyka żółciowego, stosując cholecystektomię laparoskopową z papillosfinkterotomią. Jarkenov T.A. i wsp. uważają, że kombinowana i tradycyjna taktyka chirurgiczna jest wskazana, gdy nie można zastosować technologii endoskopowych.

Biorąc pod uwagę wady choledochoduodenostomii naddwunastniczej, wielu autorów wykorzystuje pętlę jelita czczego w celu utworzenia zespolenia z wątrobowo-choledochusem. . Głównym wskazaniem do tej operacji są nieoperacyjne guzy strefy wątrobowo-trzustkowo-żółciowej; jest również wskazany w przypadku zwężeń i urazów przewodu żółciowego wspólnego.O dość powszechnym stosowaniu hepatico- i choledochojejunostomii w wymienionych wskazaniach świadczy szereg publikacji Międzynarodowej Konferencji Chirurgów Hepatologów Rosji i krajów WNP z okazji X rocznicy ( 2003).

W przypadku guzów okołoampułkowych, guzów brodawki większej dwunastnicy i raków dróg żółciowych często stosuje się cholecystojejunostomię. Inni autorzy uważają, że do wykonania zespolenia omijającego można wykorzystać zarówno pęcherzyk żółciowy (jeśli guz zlokalizowany jest w dystalnej części przewodu żółciowego wspólnego), jak i przewód żółciowy wspólny nad guzem, jeśli pozostało 2-3 cm jego długości. Preferowane jest zespolenie z pęcherzykiem żółciowym, ponieważ jest ono łatwiejsze do wykonania i może mieć odpowiednią szerokość, tj. nie ma zagrożenia jego zawężeniem. Woreczek żółciowy u takich pacjentów z reguły nie ulega zapaleniu, a ryzyko rozwoju zapalenia dróg żółciowych z nowotworami występuje znacznie rzadziej niż podczas operacji kamicy żółciowej lub zwężenia bliznowatego.

Krakowski A.I. jasno formułuje wskazania do cholangiojejunostomii: ciężkie zaburzenia ewakuacji ruchowej dwunastnicy w fazie kompensacyjnej (duodenostaza), zmiany anatomiczne w dwunastnicy (okrężnica szeroka i atoniczna), niedostateczna jej ruchomość podczas powtarzanych operacji; przewlekłe stwardniające zapalenie trzustki, będące skutkiem przewlekłego nawracającego zapalenia trzustki; naciek zapalny więzadła wątrobowo-dwunastniczego, niemożność oddzielnego podwiązania tętnicy pęcherzykowej i przewodu pęcherzykowego, ciężki stan pacjentów, niemożność wykonania innego rodzaju zespolenia, megacholedochus (3 cm i więcej), z nieskuteczną choledochoduodenostomią, z wrodzoną cysty przewodu żółciowego wspólnego; po urazach dróg żółciowych wątrobowych, przy bliznowatych zwężeniach dróg żółciowych wątrobowych. Uważa także, że zespolenie choledochoduodenonastomozy wskazane jest jedynie w przypadku zwężeń i zwężeń odcinka śródściennego i zadwunastniczego przewodu żółciowego wspólnego o etiologii łagodnej.

Topografia zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych

Głównymi elementami więzadła wątrobowo-dwunastniczego są przewód żółciowy wspólny, żyła wrotna i tętnica wątrobowa właściwa. W 59% przypadków były one zlokalizowane od prawej do lewej w określonej kolejności: po prawej stronie, z tyłu, znajdował się przewód żółciowy wspólny, na lewo od niego znajdowała się żyła wrotna, po lewej stronie znajdowała się tętnica wątrobowa właściwa ( Ryc. 5).

Przewód wątrobowy wspólny powstał w 70% przypadków z prawego i lewego przewodu wątrobowego w wyniku ich zespolenia. W 25% przypadków doszło do zespolenia 3 przewodów wątrobowych. Utworzenie wspólnego przewodu wątrobowego składającego się z 4 lub więcej przewodów wystąpiło w 5% przypadków.

Gdy przewód wątrobowy wspólny powstał z 2 przewodów, prawy był krótszy od lewego, jego długość wynosiła 1-3 cm, a średnica 0,4-0,6 cm, lewy przewód wątrobowy miał długość 2-6 cm, a jego średnica wynosiła 0,3-0,6 cm, 0,5 cm, długość przewodu wątrobowego wspólnego wahała się od 0,7 cm do 4,0 cm, a średnica zewnętrzna od 0,6 cm do 0,9 cm.

Przewód pęcherzykowy zlokalizowany był na prawym brzegu więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Jego długość wahała się od 0,3 do 7 cm, średnica - od 0,3 do 0,5 cm Podczas operacji pęcherzyka żółciowego (na przykład przy wcześniejszym zastosowaniu zespolenia żółciowo-jelitowego cholecystektomii) i tworzenia się rozładowujących choledochoduodeno- i choledochojejunostomoz, konieczne jest podjęcie uwzględnić połączenia poziome przewodu pęcherzykowego i przewodu wątrobowego wspólnego, tj. długość naddwunastniczej części przewodu żółciowego wspólnego. Połączenie przewodu pęcherzykowego i przewodu wątrobowego wspólnego w obrębie więzadła wątrobowo-dwunastniczego stwierdzono w 84% przypadków. W 5% przypadków połączenie przewodu pęcherzykowego z przewodem wątrobowym wspólnym nastąpiło na poziomie zgięcia górnej części dwunastnicy (ryc. 6), u 5% – za dwunastnicą, u 3% – na wysokości poziom głowy trzustki. W 3% przypadków zaobserwowano samoistny przepływ przewodu pęcherzykowego do górnej części dwunastnicy.

W 5 preparatach pęcherzyk żółciowy prawie nie miał przewodu, a szyjka pęcherza była połączona z przewodem wątrobowym bardzo krótkim połączeniem (długość 0,3 cm i średnica 0,5 cm), co stanowi duże zagrożenie podczas cholecystektomii. W takich przypadkach przewód pęcherzykowy ulega najczęściej rozszerzeniu w wyniku przedostawania się kamieni z pęcherza do CBD podczas kamicy żółciowej.

W środkowej części więzadła wątrobowo-dwunastniczego przewód pęcherzykowy łączy się z przewodem wątrobowym pod kątem od 30 do 60. W 14% przypadków przewód pęcherzykowy miał wspólną błonę tkanki łącznej z przewodem wątrobowym na powierzchni 1,2–2 cm W takich przypadkach cholecystektomia nie daje się usunąć. Może dojść do uszkodzenia całego przewodu pęcherzykowego i sąsiadującego przewodu wątrobowego. U 3% próbek długi przewód pęcherzykowy otaczał przewód wątrobowy spiralnie, przechodził za przewodem wątrobowym i uchodził do niego bardziej dystalnie.

W 3 przypadkach przewód pęcherzykowy (długość 4 cm i średnica 0,3 cm) dochodził do samego końca więzadła i niezależnie uchodził do dwunastnicy (ryc. 7). W jednym przypadku przewód pęcherzykowy uchodził nie do przewodu wątrobowego wspólnego, lecz do przewodu wątrobowego prawego. W innej obserwacji pęcherzyk żółciowy miał dwa przewody, z których jeden uchodził do przewodu wątrobowego prawego i miał długość 2,5 cm i średnicę 0,3 cm, a drugi do przewodu wątrobowego wspólnego i miał długość 2,8 cm i średnicę 0 3 cm (ryc. 8). U jednego osobnika, po połączeniu prawego i lewego przewodu wątrobowego, uległy one rozwidleniu i na długości 2 cm równolegle do siebie, aż do zbiegu, przebiegały dwa nowo powstałe przewody, przy czym do jednego z nich wpadał przewód pęcherzykowy (prawy jeden).

Tabela nr 3 Średnia długość i średnica przewodu pęcherzykowego na podstawie wyników pomiarów 100 preparatów organokompleksowych człowieka

Badanie możliwości technicznej realizacji opracowywanej operacji

Możliwość technicznego wdrożenia nowej metody stosowania zespolenia żołądkowo-jelitowego wykazano w badaniach 10 zwłok ludzkich na przykładzie bocznie-bocznej choledochoduodenostomii naddwunastniczej. Cechą charakterystyczną nowej techniki jest półowalny kształt nacięcia w ścianie przewodu żółciowego wspólnego (ryc. 23.), biorąc pod uwagę cechy przebiegu śródściennych wiązek nerwowo-naczyniowych i mięśniowych przewodu żółciowego wspólnego ścianie, którą zidentyfikowaliśmy, to nacięcie wydaje się najmniej traumatyczne. Zwiększa obwód utworzonego zespolenia i ma na celu nadanie temu ostatniemu właściwości zastawkowych. Proponowana operacja jest następująca (patrz ryc. 24 a, b, c, d, e, f.). Przednią ścianę odcinka naddwunastniczego przewodu żółciowego wspólnego wycina się półowalnym nacięciem, wypukłym w stronę dwunastnicy. Ścianę dwunastnicy wycina się poprzecznie na poziomie środka półowalnego nacięcia przewodu żółciowego wspólnego. Krawędzie nacięć przewodu i jelita łączy się sekwencyjnie jednorzędowymi szwami przerywanymi.Ryc. 25 a, b, c, d przedstawiają fotografie etapów prezentowanej interwencji w przypadku przeprowadzenia jej na zwłokach.

Na opisaną metodę wykonania zespolenia żołądkowo-jelitowego, po przetestowaniu jej w eksperymencie i zastosowaniu w praktyce klinicznej, uzyskano patent Federacji Rosyjskiej na wynalazek. Metoda wykonania zespolenia żołądkowo-jelitowego. Patent nr 2177268, 27 grudnia 2001]

W eksperymencie na psach, stosując opisaną powyżej metodę, utworzono zespolenie pomiędzy pęcherzykiem żółciowym a jelitem czczym. Okres adaptacji psów do warunków życia w wiwarium przed operacją trwał do 10 dni. Przygotowanie do operacji polegało na zaprzestaniu karmienia na noc poprzedzającą i w dniu doświadczenia. Pies trafił na stół operacyjny. Równolegle z przygotowaniem pola operacyjnego wykonywano wenezję, najczęściej na lewej kończynie przedniej, w celu podania soli fizjologicznej lub roztworu Ringera-Locke’a w połączeniu z tiopentalem sodu.

W znieczuleniu ogólnym dożylnym wykonano laparotomię w linii środkowej górnej i dokładnie obejrzano okolicę wątrobowo-dwunastniczą. Nakłuto pęcherzyk żółciowy i aspirowano żółć. Końcową część przewodu żółciowego wspólnego zawiązano nicią syntetyczną. Następnie przeszli do głównego etapu operacji - utworzenia zespolenia pęcherzyka żółciowego z jelitem czczym.

W 7 doświadczeniach wykonano cholecystojejunostomię na rozłączonej pętli jelita według Roux. W tym celu w odległości 20 cm od początku jelita czczego skrzyżowano je z obydwoma dalszymi arkadami naczyniowymi krezki. Koniecznie zachowano centralny pasaż, utworzony przez duże odgałęzienie tętnicy krezkowej górnej. Otwarte światło końca dalszego odcinka jelita zaszyto szwem dwurzędowym. Następnie przywrócono ciągłość jelita: zespolono powierzchnię boczną części dalszej jelita z końcem części bliższej (ryc. 26). Na podciągniętym odłączonym pętli jelita wykonano poprzeczne nacięcie w jego ścianie. Woreczek żółciowy wypreparowano półowalnym nacięciem, którego gałęzie skierowane były w stronę szyi, pod kątem 45° względem osi pęcherza. Następnie wykonano zespolenie pęcherzyka żółciowego z pętlą jelita, zakładając jednorzędowe szwy z nicią syntetyczną na atraumatyczną igłę, najpierw na jego tylnej ścianie, zawiązując węzły od zewnątrz, a następnie na ścianie przedniej (ryc. 27 a). , b, c, d, e, f). Należy pamiętać, że pierwszy szew wargi tylnej zespolenia powinien łączyć środek otworu cholecystotomii z jednej strony i bliższy róg otworu enterotomii z drugiej. Kolejne oczka należy umieszczać w tej samej odległości od siebie. Głębokość szwów nie powinna przekraczać 1-2 mm od krawędzi nacięcia pęcherzyka żółciowego i 2-3 mm od brzegu jelita. Skrajne szwy na tylnej wardze zespolenia powinny odpowiadać środkowi nacięć na jelicie i pęcherzyku żółciowym. W ten sam sposób konieczne jest nałożenie szwów na przednią wargę zespolenia, zgodnie z zasadą „surowicza - śluzowa, śluzowa - surowicza”, wiążąc węzły od zewnątrz. W razie potrzeby można założyć drugi rząd szwów (szaro-surowiczy).

Morfofunkcjonalny stan zespolenia

Wszystkie operowane zwierzęta bezpiecznie przeszły operację. Już pierwszego dnia po interwencji ich stan był poważny. Byli nieaktywni i nie chcieli jeść. Pod koniec drugiego dnia psy poczuły się lepiej, zaczęły pić mleko i wodę. Następnie ich stan poprawił się jeszcze bardziej i począwszy od 5 do 7 dni po operacji ich zachowanie nie różniło się od psów zdrowych. U zwierząt poddanych interwencji chirurgicznej nie zaobserwowano żadnych miejscowych powikłań pooperacyjnych.

Rozkład doświadczeń ze względu na czas ich trwania (okresy obserwacji) przedstawiono w tabeli nr 5. Poniżej opisujemy dane uzyskane w trakcie badania, charakteryzujące stan morfofunkcjonalny zastosowanej cholecystojejunostomii po 1, 3, 7, 30, 180 i 360 dniach od zabiegu.

Badanie makroskopowe. U żadnego ze zwierząt nie stwierdzono wysięku w jamie brzusznej. Luźne zrosty płaskie stwierdza się w wątrobie i przestrzeni podwątrobowej. Pozawątrobowe drogi żółciowe nie są poszerzone. Ściany pęcherzyka żółciowego i jelita czczego w obszarze zespolenia są umiarkowanie obrzęknięte i zatłoczone. Zespolenie zostaje uszczelnione (ryc. 29). W dużym wycinku otwartego zespolenia widać umiarkowany obrzęk i przekrwienie błony śluzowej jelit oraz, w mniejszym stopniu, pęcherzyka żółciowego. Ligatury wyznacza się wzdłuż linii zespolenia (ryc. 30). Drożność zespolenia nie jest naruszona.

Badanie histologiczne. W obszarze zespolenia błony śluzowe i mięśniowe jelita i pęcherzyka żółciowego są obrzęknięte, ich naczynia są pełne krwi. Złącze jest wypełnione fibryną, elementami krwi, w szczególności leukocytami z zapadającymi się jądrami. Wokół nici gromadzą się leukocyty i makrofagi przenikające pomiędzy poszczególnymi włóknami (ryc. 31).

Streszczenie. Niewielka liczba obserwacji w tej grupie zwierząt nie pozwala na wyciąganie daleko idących wniosków, jednak podkreślić należy, że pomimo wyraźnych zmian zapalnych w okolicy zespolenia żółciowo-jelitowego, jego drożność nie jest upośledzona.

Obserwacją objęte były 4 psy.

Badanie rentgenowskie (wykonywane na dwóch zwierzętach przed wyłączeniem ich z doświadczenia). Do pętli jelita, która według Roux została rozłączona poprzez cewnik założony podczas operacji, wstrzyknięto środek kontrastowy (urografinę). Na wykonanych później radiogramach widać przejście środka kontrastowego przez jelita, nie ma cofania się środka kontrastowego przez zespolenie do pęcherzyka żółciowego (ryc. 32).

Badanie makroskopowe. W jamie brzusznej nie ma wolnego płynu. W okolicy podwątrobowej występują luźne zrosty. We wszystkich przypadkach zespolenie jest uszczelniane. Przepływ żółci do jelita jest swobodny. Woreczek żółciowy jest w stanie zapadniętym. Występuje niewielki obrzęk brzegów zespolenia (ryc. 33).

Badanie barwnika (wykonane na dwóch zwierzętach). Barwnik (jasnozielony), wprowadzony do pętli jelita czczego zespolonego z pęcherzykiem żółciowym, znajduje się w świetle jelita i nie przedostaje się do pęcherzyka żółciowego (ryc. 34 a, b.).

Badanie histologiczne. Błona śluzowa pęcherzyka żółciowego i jelit jest lekko obrzęknięta. Warstwa podśluzówkowa jest pogrubiona. Połączenie ścian wypełnione jest dojrzałą tkanką ziarninową, bogatą w naczynia krwionośne i elementy komórkowe (ryc. 35, ryc. 36). Materiał szwu określa się w odcinkach zespolenia. Wokół nici zachodzi reakcja komórkowa w postaci ziarniniaka, składająca się z niewielkiej liczby leukocytów, komórek limfoidalnych, makrofagów, a na obwodzie okrągłych fibroblastów z małymi wiązkami włókien kolagenowych.

Streszczenie. W większości doświadczeń na tej grupie zwierząt obserwuje się umiarkowany obrzęk tkanek w okolicy zespolenia, co nieuchronnie prowadzi do nieznacznego zmniejszenia jego wielkości, jednak ze względu na wystarczającą szerokość zespolenia po jego zastosowaniu, drożność zespolenia pozostaje dobra, nie obserwuje się nadciśnienia żółciowego, a funkcja zastawki zespolenia jest zachowana.

Badanie rentgenowskie (wykonywane na dwóch zwierzętach przed wyłączeniem ich z doświadczenia). Przez zespolenie nie dochodzi do cofania się środka kontrastowego do pęcherzyka żółciowego (ryc. 37).

Badanie makroskopowe. Stwierdzono luźne zrosty pomiędzy wątrobą a siecią. Zespolenie wygląda jak szczelina z półowalną zastawką (ryc. 38). Błona śluzowa w obszarze zespolenia przywraca jej ciągłość. Praktycznie nie ma obrzęku błony śluzowej. W miejscu, w którym pęcherzyk żółciowy przechodzi do jelita, zaczyna być widoczna blizna. Przepływ żółci jest swobodny.

Badanie barwnika (wykonane na dwóch zwierzętach). Po wstrzyknięciu barwnika do rozłączonej pętli jelita nie wykryto cofania się środka kontrastowego do pęcherzyka żółciowego.

Badanie histologiczne. Połączenie pęcherzyka żółciowego z jelitem pokrywa nowo wytworzona błona śluzowa, w głębi tej strefy znajduje się młoda tkanka łączna bogata w naczynia krwionośne (ryc. 39). Wokół nici uchwyconych w nacięciu znajdują się wielojądrzaste makrofagi i fibroblasty bez okołoogniskowego zapalenia.

Streszczenie. W badanej grupie zwierząt do końca drugiego tygodnia makro- i mikroskopowo zaobserwowano zmniejszenie stanu zapalnego tkanek w okolicy zespolenia, co poprawia jego drożność oraz pojawiły się pierwsze oznaki bliznowacenia wzdłuż linii zespolenia pojawić się. Funkcja zastawki i kształt zespolenia zachowane, nie stwierdzono cofania się środka kontrastowego do pęcherzyka żółciowego. 30 dni

Obserwacją objęto 4 zwierzęta.

Badanie RTG (wykonane u dwóch zwierząt przed wyłączeniem ich z doświadczenia) Nie stwierdzono cofania się środka kontrastowego z jelita do pęcherzyka żółciowego przez nałożone zespolenie (ryc. 40).

Badanie makroskopowe. Pętle jelita cienkiego nie są zdeformowane. Zespolenie jest uszczelnione. Kształt zespolenia jest taki sam, preparat makroskopowy wykazuje brak obrzęku i stanu zapalnego w obszarze zespolenia. W okolicy kątów zespolenia widoczne są oznaki bliznowacenia, które w jednym z doświadczeń zmniejszyło się o około 1/3 (ryc. 41).