IV. A fogászati ​​páciens kórlapjának kitöltési mintái főbb fogászati ​​betegségek kezelésére. Algoritmus „fogászati ​​beteg kórlapjának” elkészítéséhez Fogászati ​​beteg ambuláns nyilvántartásának nyilvántartása

LEHETŐSÉGEK A BETEGSÉGEK ELŐZMÉNYÉNEK RÖGZÍTÉSÉHEZ AKI FOGKIVÁLÁST ÉS EGYÉB SEBÉSZETI MANIPULÁCIÓT JAVASOLT BETEGEK

^

Krónikus parodontitis súlyosbodása

1. példa

Fájdalom a bal felső állkapocsban, fájdalom 27 évesen harapáskor.

A betegség története. 27-et korábban kezeltek, időnként zavartak. Két nappal ezelőtt 27-en ismét megbetegedtek, a bal felső állkapocs területén fájdalom jelentkezett, 27-en a harapás fájdalma fokozódik. Az influenza története.

Helyi változások. A külső vizsgálat során nincs változás. A submandibularis nyirokcsomók a bal oldalon kissé megnagyobbodtak, tapintásra fájdalommentesek. A száj szabadon nyílik. Szájüregben: 27 tömés alatt, színe megváltozik, ütése fájdalmas. A 27-es gyökércsúcs területén a vestibularis oldalon az íny nyálkahártyájának enyhe duzzanata észlelhető, ennek a területnek a tapintása enyhén fájdalmas. A 27-es röntgenfelvételen a palatális gyökeret a csúcsig, a bukkális gyökereket hosszuk 1/2-ig lezárják. Az elülső bukkális gyökér csúcsán a csontszövet elvesztése tisztázatlan kontúrokkal.

Diagnózis: „a 27. fog krónikus parodontitisének súlyosbodása”.

A) Tuberális és palatális érzéstelenítés alatt 2% novokain oldattal - 5 mm vagy 1% trimecanne oldattal - 5 mm plusz 0,1% adrenalin-hidroklorid - 2 csepp (vagy anélkül), extrakciót végeztünk (adja meg a fogat), aljzat küret ; a lyuk megtelt vérrögvel.

B) Infiltráció és palatális érzéstelenítés alatt (anesztetikumok, lásd a fenti bejegyzést, adrenalin jelenlétét jelzik) eltávolításra (18, 17, 16, 26, 27, 28) került sor, a lyuk küretezése; a lyuk megtelt vérrögvel.

B) Infiltráció és palatális érzéstelenítés alatt (anesztetikumok, lásd a fenti bejegyzést, adrenalin jelenlétét jelzik) eltávolításra került sor (15, 14, 24, 25). Az aljzat(ok) küretezése, a nyílás(ok) vérrög(ök)tel teltek meg.

D) Infraorbitális és palatális érzéstelenítésben (lásd fent az érzéstelenítést, jelezze az adrenalin jelenlétét) eltávolításra került. ( 15, 14, 24, 25).

E) Infiltráció és incizív érzéstelenítés mellett (lásd fent az érzéstelenítést, jelezze az adrenalin jelenlétét) eltávolításra került sor (13, 12, 11, 21, 22, 23) . A lyuk küretje, összenyomják és vérrögvel megtöltik.

E) Infraorbitális és incizális érzéstelenítésben (lásd fent az érzéstelenítést, jelezze az adrenalin jelenlétét) eltávolításra került sor (13, 12, 11, 21, 22, 23). A lyuk küretje, összenyomják és vérrögvel megtöltik.
^

Akut gennyes parodontitis

2. példa

Fájdalom panaszok a 32-es körzetben, fülbe sugározva, fájdalom harapáskor a 32-ben, „túlnőtt” fog érzése. Általános állapota kielégítő; korábbi betegségek: tüdőgyulladás, gyermekkori fertőzések.

A betegség története. Körülbelül egy éve a fájdalom először 32 évesen jelentkezett, és különösen éjszaka volt zavaró. A beteg nem fordult orvoshoz; fokozatosan alábbhagyott a fájdalom. Körülbelül 32 nappal ezelőtt a fájdalom újra megjelent; orvoshoz fordult.

Helyi változások. Külső vizsgálat alapján nincs változás. A szubmentális nyirokcsomók enyhén megnagyobbodtak és tapintásra fájdalommentesek. A száj szabadon nyílik. A szájüregben 32 - a fogüreggel kommunikáló mély szuvas üreg van, mozgékony, az ütés fájdalmas. Az íny nyálkahártyája a 32-es területen enyhén hiperémiás és duzzadt. A 32-es röntgenfelvételen nincs változás.

Diagnózis: "akut gennyes parodontitis 32."

A) Mandibuláris és infiltrációs érzéstelenítésben (lásd fentebb az érzéstelenítést, jelezze az adrenalin jelenlétét) eltávolították a 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 fogat. ; a lyukakat összenyomják, és vérrögökkel töltik meg.

B) Torusalis érzéstelenítésben (lásd fent az érzéstelenítést, jelezze az adrenalin jelenlétét) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 eltávolítása történt.

A lyuk küretje, összenyomják és vérrögvel megtöltik.

C) Kétoldali mandibularis érzéstelenítésben (lásd fentebb az érzéstelenítést) eltávolítottuk a 42, 41, 31, 32. A lyuk küretjét, összenyomtuk és vérrögvel feltöltöttük.

D) Infiltrációs érzéstelenítésben (lásd fentebb az érzéstelenítést, jelezve az adrenalin jelenlétét) eltávolítottuk a 43, 42, 41, 31, 32, 33. A lyuk küretjét összenyomtuk és vérrögvel megtöltöttük.

^

Akut gennyes periostitis

3. példa

Panaszok a jobb arc duzzanata, fájdalom ezen a területen, megnövekedett testhőmérséklet.

Korábbi és kísérő betegségek: nyombélfekély, vastagbélgyulladás.

A betegség története. Öt nappal ezelőtt a fájdalom 13 évesen jelent meg; két nappal később duzzanat jelent meg az íny területén, majd az arc területén. A beteg nem fordult orvoshoz, melegítő betétet tett az arcára, meleg intraorális szódafürdőt vett, és fájdalomcsillapítást is kapott, de a fájdalom nőtt, a duzzanat nőtt, és a beteg orvoshoz fordult.

Helyi változások. A külső vizsgálat az arc konfigurációjának megsértését tárja fel a jobb oldali bukkális és infraorbitális területek duzzanata miatt. A rajta lévő bőr színe nem változik, fájdalommentesen gyűrődik. A jobb oldali submandibularis nyirokcsomók megnagyobbodtak, tömörödtek, tapintásra enyhén fájdalmasak. A száj szabadon nyílik. Szájüregben: 13 - a korona tönkrement, ütése mérsékelten fájdalmas, mobilitása II-III. Az ínyszél alól genny szabadul fel, az átmeneti redő a 14, 13, 12 területen jelentősen kidudorodik, tapintásra fájdalmas, fluktuáció észlelhető.

Diagnózis: "a jobb felső állkapocs akut gennyes periostitise a 14, 13, 12 fog területén"

4. példa

Az alsó ajak és az áll duzzanata miatti panaszok, amelyek a felső szubmentális területre terjednek; éles fájdalom az alsó állkapocs elülső részén, általános gyengeség, étvágytalanság; testhőmérséklet 37,6 ºС.

A betegség története. Egy héttel ezelőtti hipotermia után a korábban kezelt 41-nél spontán fájdalom jelentkezett, harapáskor fájdalom. A betegség kezdetétől számított harmadik napon a fog fájdalma jelentősen csökkent, de megjelent az alsó ajak lágy szöveteinek duzzanata, amely fokozatosan növekedett. A beteg nem részesült kezelésben, a betegség 4. napján ment a klinikára.

Korábbi és kísérő betegségek: influenza, torokfájás, penicillin intolerancia.

Helyi változások. Külső vizsgálat során megállapítják az alsó ajak és az áll duzzanatát, lágy szöveteinek színe nem változik, és szabadon összehajt. A szubmentális nyirokcsomók kissé megnagyobbodtak és tapintásra enyhén fájdalmasak. A száj kinyitása nem nehéz. A szájüregben: az átmeneti redő a 42, 41, 31, 32, 33 területen kisimult, nyálkahártyája duzzadt, hiperémiás. A tapintással ezen a területen fájdalmas infiltrátum és a fluktuáció pozitív tünete derül ki. A 41-es korona részben megsemmisült, az ütőhangszerek enyhén fájdalmasak, a mobilitás I. fokozatú. A 42, 41, 31, 32, 33 ütések fájdalommentesek.

Diagnózis: "akut gennyes periostitis az alsó állkapocsban a 42, 41, 31, 32 területen."

^ Az állkapocs akut gennyes periostitisének sebészeti beavatkozásának nyilvántartása

Infiltráció (vagy vezetés - ebben az esetben adja meg, melyik) érzéstelenítés során (lásd az érzéstelenítőt fent, jelezze az adrenalin jelenlétét) az átmeneti redő mentén bemetszést ejtettek a területen.

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(Adja meg, mely fogakon belül) 3 cm (2 cm) hosszú a csontig. Genny kapott. A sebet gumicsíkkal ürítették ki. Felírt (jelezze fel a betegnek felírt gyógyszereket és azok adagját).

A beteg _______-tól _____________-ig cselekvőképtelen, ______ sz. betegszabadság került kiadásra. Megjelenés ______ öltözködéshez.

^

Naplóbejegyzés egy subperiostealis tályog megnyitása után az állkapocs akut gennyes periostitisében

A beteg állapota kielégítő. Javulás van (vagy romlik, vagy nincs változás). A fájdalom az állkapocs területén csökkent (vagy fokozódott, változatlan marad). A perimaxilláris szövetek duzzanata csökkent, a szájüregben lévő sebből kis mennyiségű genny szabadul fel. Az állkapocs átmeneti hajtása mentén a sebet 3%-os hidrogén-peroxid-oldattal és 1:5000 hígítású furatsilin-oldattal mostuk. Gumicsíkot helyeznek a sebbe (vagy gumiszalaggal leeresztik a sebet)

5. példa.

Panaszok a bal oldali kemény szájpadlás területén, pulzáló jellegűek és duzzanat a kemény szájpadláson. A fájdalom felerősödik, ha a duzzanatot a nyelvvel megérinti.

A betegség története. Három nappal ezelőtt a korábban kezelt 24 betegnél fájdalom jelentkezett, harapáskor fájdalom és „túlnőtt fog” érzése volt. Ezután a fog fájdalma csökkent, de a kemény szájpadláson fájdalmas duzzanat jelent meg, amely fokozatosan növekedett.

Múltbeli és kísérő betegségek: II. stádiumú magas vérnyomás, kardioszklerózis.

Helyi változások. A külső vizsgálat során az arc konfigurációja nem változott. A tapintással a bal oldali submandibularis nyirokcsomók növekedése látható, amelyek fájdalommentesek. Szabadon nyíló száj. Szájüregben: bal oldalon a kemény szájpadláson, ill. 23 24 opál alakú dudor van, meglehetősen világos határvonalakkal, felette a nyálkahártya élesen hiperémiás. Középpontjában van egy ingadozás. 24 - a korona részben megsemmisült, mély szuvas üreg van. A fog ütése fájdalmas, a fogmozgás I. fokozatú.

Diagnózis: "a felső állkapocs akut gennyes periostitise a palatális oldalon balra (palatális tályog) a 24. fogtól".

Palatális és incizális érzéstelenítésben (az érzéstelenítő és az adrenalin hozzáadása) során a kemény szájpad tályogát a lágyszövetek csonthoz történő kimetszésével nyitottuk meg háromszögletű lebeny formájában a teljes infiltrátumon belül, genny keletkezett. A sebet gumicsíkkal ürítették ki. Gyógyszeres terápiát írtak elő (jelölje meg, melyik).

A beteg cselekvőképtelen _______ - _______, _______ számú betegszabadság került kiadásra. Jelenjen meg _________ öltözködésért.

Az egészségügyi kártya minden egészségügyi intézmény számára kötelező dokumentum. Összefoglalja a kliens egészségi állapotára vonatkozó információkat, amely szerves részét képezi a klinika dokumentumfolyamatának.

A helyes kitöltése garantálja a személy egészségi állapotával, kezelésével és annak eredményeivel kapcsolatos információk megőrzését. A fogászati ​​páciens kórlapjának fontos jellemzői vannak, ezért tudnia kell, mi az, és hogyan kell kitölteni.

Mi ez, mi különbözteti meg a szokásos kórlaptól?

Az ambuláns kártya egy szabványos dokumentum, amely alapvető információkat tartalmaz az ügyfélről, a kórtörténetről, a diagnózisról és a kezelés lefolyásáról. Ez az egyik fő elsődleges dokumentum egy egészségügyi intézményben, amely lehetővé teszi az információk rendszerezését. Fontos jogi jelentőséggel is bír, lehetővé téve az ügy bizonyítását vitás helyzetekben.

A fogászati ​​kórlap fontos jellemzője és különbsége a rendkívül speciális fókusz – tükrözi az ember állapotát.

Jogszabályi keret: a parancsok megértése

A 043/у formanyomtatványt a Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának 1030. számú rendelete hozta létre. 2009. november 30-án kelt levelében az Orosz Föderáció Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériuma javasolta ezt a nyomtatványt fogorvosok számára. Egységes az állami fogászati ​​rendelőkben és a kereskedelmi rendelőkben is.

Mivel a 043/у nyomtatványt jogszabályi szinten hagyták jóvá, ez egy jelentési dokumentum.

043/у nyomtatvány minta:

A 043/у nyomtatvány módosítása nem kívánatos, mivel vitás helyzetekben, például peres eljárásban a fogorvosi beteg járóbeteg-kártyájáról származó bizonyítékokat a kialakított sablon szerint veszik figyelembe.

A kialakított sablon szerint nyomtatott kártyába szükség esetén információs fülek kerülnek beillesztésre, amelyek az űrlap megváltoztatása nélkül egészítik ki a tartalmat.

Tartalom – nincs titkosítás

A 043/у nyomtatvány három részből áll. Az első útlevéladatokat tartalmaz:

• szám és dátum;
• A beteg teljes neve, születési ideje;
• cím;
• munka megnevezése;
• fogorvos által végzett diagnózis;
• krónikus betegségek.

A kórlap második része a diagnózist és a vizsgálat részleteit tartalmazza:

• fogorvosi vizsgálat;
• a fogászati ​​állapot jellemzői;
• harapás jellemzői;
• laboratóriumi vizsgálati eredmények és röntgenvizsgálati adatok.

A harmadik rész a következőket tartalmazza:

• utasítások és ajánlások;
• más magasan képzett szakemberek véleménye.

Sablonok néhány kártyaoldalhoz:

Minta fogászati ​​betegkezelési terv:

Így néz ki a fogorvosi vizsgálati igazolás nyomtatványa:

Ki és hogyan tölti ki – senki sem tér el

A fogorvosi kártyanyomtatványok elektronikus formában is léteznek, amelyek közvetlenül a klinikán kinyomtathatók, vagy egy erre szakosodott szervezettől kinyomtatva megrendelhetők. A járóbeteg-kártyát a klinika munkatársai töltik ki.

Az első részben található útlevéladatokat a fogorvosi rendelő adminisztrátora tölti ki az ügyfél első látogatása során, vagy a nővér a fogászati ​​páciens első vizsgálata során.

A második és harmadik rész közvetlenül kapcsolódik a diagnózishoz és a kezelési rendhez, a kórelőzményhez, ezért ezek kitöltésére csak fogorvosnak van joga.

A folyamat automatizálása részeként olyan elektronikus szolgáltatások jönnek létre, amelyek lehetővé teszik az orvosi beavatkozások, a fogászati ​​kezelések és az altatásra adott reakciók adatainak, az igénylések és időpontok időpontjainak, valamint a radiográfiai vizsgálatok eredményeinek elektronikus mentését. A páciens elektronikus fogászati ​​​​orvosi feljegyzései a papír alapú orvosi nyilvántartásokkal együtt kitölthetők. Ha egy fogorvosi rendelő fenntartja az elektronikus dokumentumforgalmat, ez nem szünteti meg a 043/у nyomtatvány papíralapú kitöltési kötelezettségét.

Milyen információkat kell bevinni és mit továbbítani?

Miután a fogorvos elvégzi a vizsgálatot és a vizsgálati eredmények megjelennek, az információ bekerül a „diagnózis” oszlopba. A dátum fel van tüntetve.

A diagnózis követelményei: részletes és leíró jellegű a fogak és a szájüreg állapotának egészére vonatkozóan.

A betegség leírásakor az orvos meghatározza az első jelek megjelenési idejét, a lefolyást, a beteg panaszait, milyen kezelést végeztek és milyen eredménnyel.

A betegségeket egy speciális betéten lehet megjegyezni, amely a. Amikor a beteg ismét visszatér, bejegyzéseket kell tenni a kártyanaplóba.

A bejegyzéseket jól olvasható kézírással kell beírni, a foltok és a javítások kizárva. A kitöltés történhet kézzel vagy géppel – a nyomtatott lapokat beillesztjük az egészségügyi dokumentációba.

A kezelőorvos rögzíti a felvétel időpontját, a betegség lefolyását és a kezelés hatékonyságát, a felírt gyógyszereket, eljárásokat. Általános nevek és rövidítések használatosak. Minden lényeges információ a beteg felvétele után kerül bevitelre.

A szükséges adatokon kívül a következő adatok adhatók meg:

• más egészségügyi intézmények fogorvosainak véleménye;
• az ilyen vizsgálat során elért expozíció mértékére vonatkozó eredmények és adatok;
• vizsgálati eredmények.

Mostantól a betegeknek lehetőségük van személyes egészségügyi nyilvántartást vezetni és kommunikálni kezelőorvosukkal a Medkarta24 platformon. Van egy hasonló platform az ukrajnai olvasók számára.

Hol tárolják, hol rejtőzhet?

Ez a páciens fogászati ​​kórlapja személyes egészségügyi adatokat tartalmaz, biztonságukat törvény garantálja. Amikor az ügyfél először fordul a fogászathoz, aláírja a hozzájárulását személyes adatai és személyes adatai tárolásához, rögzítéséhez és feldolgozásához. Az ilyen információk klinika általi tárolása csak beleegyezés esetén minősül legálisnak. A beteg személyes adatainak más részére történő átadása csak abban az esetben lehetséges, ha erre engedélyt adott, vagy bírósági végzés van.

A fogászati ​​beteg járóbeteg kártyáját a fogászati ​​rendelőben 5 évig tárolják, amely az ügyfél utolsó látogatásának időpontjától számítandó. Ezután átadják a levéltárnak.

Az Orosz Föderáció Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériumának 2005.04.04-i levele az N 734/MZ-14 lehetővé teszi a kártya kiadását a páciens számára - de csak az intézmény főorvosának engedélyével. Az elutasítás oka lehet, hogy ez az orvosi dokumentáció a fogászat tulajdonát képezi, valamint szigorú elszámoltathatósági okirat.

Ugyanakkor az ügyfélnek joga van tájékoztatást szerezni egészségi állapotáról. Joga van megismerni a kártyáját. Kérésére az orvosi beavatkozás, kezelés és vizsgálat típusairól információkat tartalmazó kivonatokat, másolatokat kaphat. Ily módon a kliens teljes körű információhoz juthat anélkül, hogy a kórlapját az egészségügyi intézmény küszöbén kívülre vinné.

Minta kivonat a kártyáról:

Ha a beteg az egyik klinikáról a másikra történő átszállítást intézi kötelező egészségbiztosítási kötvény alapján, nem szükséges a betegigazolvány személyes kiállítása – a beteget fogadó klinika maga kéri be a dokumentációt a korábban a beteget kiszolgáló klinikától. . A beteg kórházi nyilvántartásának átadását a klinika vezetése három napon belül végzi el.

A fogászati ​​páciens kórlapja nem csupán egy dokumentum, hanem az egyik fő eszköze a betegekkel való konfliktusok megoldásának egy egészségügyi szervezet számára, szerződéssel és beleegyezéssel együtt.

Hadd jegyezzem meg, hogy ez az eszköz hatástalan lehet, ha nem veszik elég komolyan a fogászati ​​páciens kórlapjának vezetését. Van egy olyan kifejezés, hogy az orvos az ügyésznek ír kórlapot, valójában az orvos kizárólag magának, az ő lelki nyugalmának érdekében írja, hiszen a beteg kórlapja elsősorban egyfajta támogatás és bizalom. Hiszen ha egy orvos – akár tanúként, szakértőként is – bírósághoz fordul, az mindig óriási stressz, ezért a kórlap helyes kitöltésének fő feladata, hogy a helyzet ne jusson el a bíróságra.

Ha a kórlap mint védelmi eszköz hatékonyságáról beszélünk, akkor két egyformán fontos blokkot különböztetünk meg: a kórlap formáját és tartalmát.

Fogászati ​​beteg kórlap nyomtatvány

Új orvosi dokumentációs nyomtatványok az Orosz Egészségügyi Minisztérium 2014. december 15-én kelt, 834n számú végzésével hagyták jóvá. Ezt megelőzően az 1980. október 4-i 1030-as számú, a Szovjetunió Egészségügyi Minisztériuma által elfogadott nyomtatványokat sokáig használták, mivel az nagyrészt megfelelt a szükséges követelményeknek. Az új sorrend sokszor logikátlan, jelenleg körülbelül 12 nyomtatványt tartalmaz, de nem mindig világos, hogy pontosan miért kerültek bele a sorrendbe. Például nincs általános forma a fogászati ​​beteg számára. De megjelent egy fogászati ​​páciens fogszabályozási feljegyzése, amelyet nagyrészt tudományos tevékenységre fejlesztettek ki.

Egy gyakran feltett kérdés: Kiegészíthető-e a fogászati ​​betegnyilvántartás? Hozzá lehet adni további információkat, de nem célszerű onnan eltávolítani, ami ott van. Az egy másik kérdés, hogy mindent teljesen kitöltenek-e, de jobb, ha elhagyják magukat az oszlopokat. Ellenkező esetben egy illetékes ügyvéd azt mondja, hogy az orvosi lap nyomtatványát nem hagyták jóvá, és nem lehet bizonyíték a bíróságon, mert nem felel meg a törvényi követelményeknek.

Ezenkívül néha kérdések merülnek fel az elektronikus egészségügyi dokumentáció használatával kapcsolatban, és mindenki három teljesen különböző dolgot tart szem előtt:

Az első lehetőség egy olyan helyzet, amikor speciális szoftverrel rendelkezik, ahol beírja a betegadatokat a programba, majd kinyomtatja a már kitöltött űrlapot. A nyomtatványt az orvos és a páciens írja alá, és beillesztik az egészségügyi dokumentációba. Ez egy érvényes lehetőség, ma a legjobb, mert a program általában sok mindent figyelembe vesz, és minden világos.

A második lehetőség szintén szoftvert használ, de a fogorvosi beteg kórlapját csak elektronikus formában vezetik, a számítógép memóriájában tárolják és nem nyomtatják ki. Ha konfliktushelyzet alakul ki a bíróságon, az ilyen orvosi feljegyzés nagy valószínűséggel elfogadhatatlan bizonyítéknak minősül.

A harmadik, ideális lehetőség, amelyet az állami egészségügy fejlesztési program 2020-ig irányoz elő, az „Elektronikus Orvostörténet”. Ha csak elektronikus formában szeretne orvosi nyilvántartást vezetni, akkor annak meg kell felelnie a GOST „Elektronikus kórtörténetnek”, de ez nem olyan egyszerű. A szünetmentes áramellátást biztosítani kell az állandó hozzáférés lehetőségével, igazolni kell a személyes adatok védelmét és az információvesztés lehetetlenségét. Az is szükséges, hogy a betegek és az orvosok digitálisan aláírhassák ezt az elektronikus dokumentumot. Nagyon ritkán ezek a feltételek teljesülnek.

A kórlap nyelve orosz. Ha idegen szót szeretne használni, jobb, ha helyettesíti egy alternatív orosz szóval. Az orvosok gyakran használnak angol és latin kifejezéseket, amelyek nem mindig egyértelműek a beteg számára, és mindent meg kell értenie, ami a táblázatában szerepel. Ez természetesen vonatkozik a rövidítésekre is, vannak hivatalos, általánosan elfogadott rövidítések, de néha az orvosok sokkal többet rövidítenek, mint az általánosan elfogadott. Ebben az esetben listát kell készítenie a rövidítéseiről, ki kell nyomtatnia és be kell illesztenie a kártyára, hogy az ügyfél is megértse.

Ami a kártyán végzett korrekciókat illeti: a körvonal használata, a „firkák”, az orvosi kártya darabjainak felragasztása - a fentiek mindegyike elfogadhatatlan. Az ilyen korrekciókkal rendelkező fogászati ​​beteg kórlapját a szakértők nem értékelhetik megfelelő bizonyítékként, ezért azt nem az orvos javára értelmezik.

Lehet, hogy érdekel

• A páciens panaszának ellenőrzése fogászati ​​rendelővel szemben

Itt egy egyszerű képletet kell használni, amely könnyen megjegyezhető: Adott + Mit csináltál = Eredmény.

1. „Adott” az, amivel a páciens az Ön klinikájára érkezik. Az „Adott” a részletesen, mindig részletesen leírt panaszokat jelenti. Írjon le minden panaszt, fájdalmat, írja le részletesen a szájüreget, különösen, ha a beteg másik klinikáról érkezett, mert egy per esetén az onnan kivonat beszerzése meglehetősen problémás lesz. Azonnal rögzítenie kell a helyzetet, amellyel a beteg érkezett. Az „Adott” egy röntgenfelvételt is tartalmaz, annak kötelező leírása. Ha nagyszabású ortopédiai, fogszabályozási, műtéti munkát végez a rendelőben, célszerű legalább negyedében, vagy félállásban radiológus szakorvosa lenni. Az „Adott” a kezelésről készült fényképeket foglalja magában, vagyis a fotónaplózást, amelyet ott végeznek, ahol az esztétikai eredmény fontos, „előtt” képeknek kell lenniük. Ha nincs rögzítve, ami adott, akkor lehetetlen az eredményt értékelni.
2. „Mit tettek” - részletes leírás arról, hogy milyen manipulációkat hajtottak végre, milyen segítséggel; Minél részletesebben írja le, annál jelentősebb szerepe lesz ennek a feljegyzésnek az orvos védelmében.
3. Eredmény. Kötelező fényképezés, ha az esztétikai szempont fontos, a páciensnek adott ajánlások kötelező rögzítése a kapott eredmény megőrzése érdekében. Az ajánlás a legerősebb dolog egy orvosi szervezet bíróság előtti védelmében. Ha ajánlásokat írtak fel, és a beteg figyelmen kívül hagyta azokat, akkor a bíróságon a klinika ellen felhozott összes vádat ejtik. Ahhoz, hogy az ajánlások megmentsenek, két tényezőt kell figyelembe venni. Bizonyítania kell, hogy:

• ajánlásokat adtál
• ezeket az ajánlásokat nem hajtották végre.

Ezért az ajánlásokat az ügyfél aláírásával kell ellátni, és a következő mondat: „Az ajánlásokat megadták” nem segít ebben a helyzetben. Az eredmény a kötelező megjelenésekről szóló értesítéseket is tartalmazza, ezt is figyelembe veszik a bíróságon. Az ajánlásokat minden alkalommal le lehet írni a kórlapba, vagy összeállíthat egy olyan listát, amely tartalmazza az összes ajánlást az Ön által végzett manipulációkkal kapcsolatban, és a páciens csak aláírja, megerősítve, hogy ismeri azokat.

Értesítse a pácienst a szükséges megjelenésekről. Ha rögzítésre kerül a megjelenés dátuma és a meg nem jelenés ténye, ez konfliktushelyzetekben is a rendelő javára válik. Továbbá, ha a beteg nem jelenik meg a megbeszélt megjelenésen, és tudja, hogy nehéz a helyzete, akkor küldjön neki 2-3 táviratot (ajánlott levelet), hogy a bíróságon ismét bebizonyítsa, hogy mindent megtett, ami tőle telhető. érdeklődik érkezése iránt.

A diagnózist az ICD-10 szerint kell felállítani. Ez nem túl kényelmes a fogorvosok számára, akiknek saját besorolásuk van, de a szakértők számára fontos. A táblázatba mindkét besorolás szerint írhat diagnózisokat: az általánosan elfogadott BNO-10 és a fogászati.

Nagyon fontos pont a kezelési terv egyeztetése és megváltoztatása. Hosszú távú manipulációkról van szó (ortopéd és fogszabályzó), ahol gyakorlatilag nem lehet szigorú határidőket adni, olyan helyzetekről, ahol az ár változhat, mert valamelyik kezelési mód nem vált be. Feltétlenül fel kell írni az eredeti tervet, határidőkkel és árral, és minden változtatást a beteg aláírásával kell elvégezni, mert az Ön páciense is fogyasztó, és a fogyasztóvédelmi törvény szerint meg kell vele állapodni a a munka típusa, mennyisége, határideje és ára. Meg kell határozni a jótállási időszakokat is, valamint az okokat, hogy miért csökkentették, ha ez megtörtént.

A fogászati ​​beteg kórlapjának tárolási időszakai

Az új szabályok szerint a beteg kórlapját ezentúl nem 5 évig kell megőrizni (a Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának 1980. október 4-i 1030. számú rendelete), hanem 25 évig (az Orosz Egészségügyi Minisztérium levele). Szövetség 2015. december 7. 13-2/1538.

Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 2017. május 10-én kelt 203n számú rendelete szerint: az egészségügyi dokumentáció megfelelő kitöltése az egészségügyi ellátás minőségének egyik kritériuma.

Ne feledje, az orvosi feljegyzés valójában a pácienssel kötött szerződés részévé vált. A kártyán a beteg aláírása szükséges, ez a panaszok, a kórelőzmény, a nyújtott szolgáltatások, ajánlások, a megjelenési igény megerősítése.

• Afanasjev V.V., Barer G.M., Ibragimov T.I. Fogászat. A kórelőzmény rögzítése és megőrzése: gyakorlati útmutató. M.: VUNMC Roszdrav, 2006.
• Saversky A.V. A betegek jogai papíron és az életben. M.: EKSMO, 2009.
• Salygina E.S. Egy magán egészségügyi szervezet tevékenységének jogi támogatása. M.: Alapszabály, 2013.
• Sashko S.Yu., Ballo A.M. Az egészségügyi ellátás hibáinak jogi felmérése és az egészségügyi dokumentációk vezetése. Szentpétervár: CNIT, 2004.

GYAKORLATI ÚTMUTATÓ ORVOSOKNAK(fejlett orvosi technológiák) A Módszertani Tanács határozata alapján nyomtatva

GOU DPO KSMA Roszdrav

Jóváhagyott

Egészségügyi Minisztérium

Tatár Köztársaság

miniszter A.Z. Farrakhov

Ellenőrzők:

Az orvostudományok doktora, professzor R.Z. Urazova

Az orvostudományok doktora, egyetemi docens T.I. Sadykova

Kazan: 2008

Bevezetés

"Egy fogászati ​​beteg kórlapja" orvosi dokumentációra hivatkozik, a 043/u számú nyomtatvány, amely a nyomtatvány címlapján van feltüntetve. A beteg anamnézisének megkezdése előtt az igazolvány elülső oldalán fel kell tüntetni az egészségügyi intézmény hivatalos nevét, fel kell tüntetni a regisztrációs számot, és fel kell jegyezni az összeállítás dátumát.

A fogászati ​​​​betegségek az egyik leggyakoribb patológiák, amelyek miatt fogorvoshoz kell fordulni.

A kemény fogszövet patológiás beteg vizsgálatának célja a test általános állapotának, a fogak klinikai jellemzőinek felmérése, az általános és helyi etiológiai és patogenetikai tényezők meghatározása, a kóros folyamat lefolyásának formájának, természetének és lokalizációjának meghatározása. folyamat.

A legteljesebb információ lehetővé teszi a betegség helyes diagnosztizálását, valamint a komplex kezelés és megelőzés hatékony tervezését. Az orvos az anamnézis gondos összegyűjtésével, részletes klinikai vizsgálattal, további vizsgálati módszerek és laboratóriumi kutatási módszerek alkalmazásával szerzi meg a szükséges differenciáldiagnosztikai indikátorkészletet.

A fogászati ​​beteg kórlapjának kitöltésekor figyelembe kell venni a Tatár Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Köztársasági Fogászati ​​Klinikáján a régióra vonatkozóan 1998-ban kidolgozott „Terápiás fogászat orvosi-gazdasági standardjait”. Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma által 1997-ben jóváhagyott klinikai és statisztikai csoportok a fogászatban. Van a Tatár Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának 360. számú, 2001. április 24-i rendelete. (2) bekezdése, amely jóváhagyja „módszertani ajánlásokat a fogászati ​​beteg kórlapjának kitöltésére”.

Jelenleg már léteznek szabványok "Fogszuvasodás", amelyet az Orosz Föderáció Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériuma 2006. október 17-én hagyott jóvá.

Esettörténet diagram

Általános információk (Profil részletei).

1. A beteg vezetékneve, keresztneve, családneve

2. Életkor, születési év

4. Munkavégzés helye

5. Betöltött pozíció

6. Lakcím

7. A klinikán tett látogatás időpontja

8. Önkéntes beleegyezés a javasolt kezelési tervbe (ez nem szerepel az orvosi nyilvántartásban, és nagy valószínűséggel függelékként kell szerepeltetni).

ÉN.A páciens panaszai.

1. Főbb panaszok.

Ezek olyan panaszok, amelyek elsősorban a beteget zavarják, és leginkább erre a betegségre jellemzőek. Általában a beteg fájdalomra panaszkodik. A fájdalom tünetének következő kritériumait kell megismerni:

a) a fájdalom lokalizációja;

b) a fájdalom spontán vagy okozati;

c) a fájdalom megjelenésének vagy felerősödésének oka;

d) a fájdalom intenzitása és jellege (fájdalom, szakadás, lüktetés);

e) a fájdalom időtartama (periódusos, paroxizmális, állandó)

f) éjszakai fájdalom jelenléte vagy hiánya;

g) a fájdalom besugárzásának megléte vagy hiánya, besugárzási terület;

h) fájdalmas rohamok időtartama és enyhe időközök;

i) fájdalomcsillapító tényezők;

j) a fájdalom jelenléte vagy hiánya fogharapáskor (ha

ha nincs lej, akkor jelezze, hogy a beteg fogat a vizsgálat során fedezték fel);

k) volt-e exacerbáció, mi volt az oka.

2. További panaszok

Ezek olyan adatok, amelyek nem kapcsolódnak a fő panaszokhoz, és általában valamilyen testi betegség következményei. A további panaszokat aktívan, egy séma szerint, meghatározott sorrendben azonosítják:

2.1 Emésztőszervek.

1. Szájszárazság érzése.

2. Fokozott nyálfolyás jelenléte.

3. Szomjúság: mennyi folyadékot iszik naponta?

4. Íz a szájban (savanyú, keserű, fémes, édeskés stb.)

5. A táplálék rágása, lenyelése és eredete: szabad, fájdalmas, nehéz. Milyen étel nem megy át (szilárd, folyékony).

6. Vérzés a szájüregből: spontán, fogmosáskor, kemény ételek fogyasztásakor, hiányzik.

7. Rossz lehelet.

3. Az általános állapotot meghatározó panaszok

Általános gyengeség, rossz közérzet, szokatlan fáradtság, emelkedett testhőmérséklet, csökkent teljesítmény, fogyás (mennyit és mennyi ideig).

II.A jelenlegi betegség története.

A jelen betegség előfordulása, lefolyása és kialakulása az első megnyilvánulásaitól napjainkig.

1. Mikor, hol és milyen körülmények között fordult elő a betegség.

2. Mihez köti a beteg betegségét?

3. A betegség kezdete - akut vagy fokozatos.

4. Első tünetek.

5. Részletesen, időrendi sorrendben ismertetjük a betegség kezdeti tüneteit, dinamikáját, új tünetek megjelenését, továbbfejlődését a terápiás fogászati ​​szakrendelésig és a beteg jelen vizsgálatának megkezdéséig. A betegség krónikus lefolyása során ki kell deríteni az exacerbációk gyakoriságát, az azokat kiváltó okokat, az évszakok vagy egyéb tényezők közötti kapcsolatot. A betegség progressziójának jelenléte vagy hiánya exacerbációként.

6. A kórelőzmény alapján végzett diagnosztikai és terápiás intézkedések (régi röntgenfelvételek, járóbeteg-kártyán lévő feljegyzések stb.). Milyen diagnózis készült? A korábbi kezelés időtartama és hatékonysága.

7. A jelen bejelentést megelőző időszak jellemzői a terápiás fogászati ​​klinikára. Regisztráltak-e orvosi rendelőben, vagy részesült-e megelőző kezelésben (mit és mikor). Utolsó exacerbáció (krónikus betegségek esetén), megjelenési idő, tünetek, korábbi kezelés.

III.A beteg életének története.

Ennek a szakasznak a célja a betegség külső tényezőkkel, életkörülményekkel és korábbi betegségekkel való kapcsolatának megállapítása.

1. Születési hely.

2. Anyagi és életkörülmények gyermekkorban (hol, hogyan és milyen körülmények között nőtt fel és fejlődött, a táplálkozás jellege stb.).

3. Munka előzményei: mikor kezdett dolgozni, a munka jellege és körülményei, foglalkozási veszélyek a múltban és jelenben. Későbbi változások a munkahelyen és a lakóhelyen. A szakma részletes leírása. Dolgozzon beltéren vagy szabadban. A munkaterület jellemzői (hőmérséklet, annak ingadozása, huzat, nedvesség, világítás, por, érintkezés káros anyagokkal). Munkaidő (nappali munka, műszakos munka, munkanap hossza). Pszichológiai légkör a munkahelyen és otthon, hétvégék és nyaralások igénybevétele.

4. Jelenlegi életkörülmények.

5. Az étrend jellege (rendszeres vagy nem, naponta hányszor, otthon vagy az ebédlőben), az elfogyasztott táplálék jellege (elegendőség, bizonyos ételektől való függőség).

6. Szokásos mérgezések: dohányzás (hány éves kortól, napi cigarettaszám, mit szív el); alkoholt inni; egyéb rossz szokások

7. A maxillofacialis terület korábbi betegségei, sérülései és a korábbi és kísérő betegségek részletes leírása kisgyermekkortól a terápiás fogászatra történő felvétel előtt, a betegség évének, a felmerült szövődmények időtartamának és súlyosságának megjelölésével, valamint a kezelés hatékonysága. Külön kérdés a múltbéli szexuális úton terjedő betegségekről, tuberkulózisról, hepatitisről.

8. Közvetlen hozzátartozók betegségei. Szülők és más közeli hozzátartozók egészségi állapota vagy halálozási oka (ami a várható élettartamot jelzi). Különös figyelmet kell fordítani a tuberkulózisra, a rosszindulatú daganatokra, a szív- és érrendszeri betegségekre, a szifiliszre, az alkoholizmusra, a mentális betegségekre és az anyagcserezavarokra. Készítsen genetikai képet.

9. A drogok toleranciája. Allergiás reakciók.

Az anamnézis gyűjtéséből származó információk gyakran kulcsfontosságúak a diagnózis tisztázásához. Hangsúlyozni kell, hogy az anamnézisnek aktívnak kell lennie, vagyis az orvosnak céltudatosan kell kérdeznie a beteget, nem pedig passzívan hallgatnia.

Objektív vizsgálati adatok

Az objektív vizsgálat ellenőrzésből, tapintásból, szondázásból és ütésből áll.

I. Ellenőrzés.

A vizsgálat során ügyeljen a következőkre:

1. Általános állapot (jó, kielégítő, közepes, súlyos, nagyon súlyos).

2. Alkotmány típusa (normosztén, asztén, hipersztén).

3. Arckifejezés (nyugodt, izgatott, közömbös, maszkszerű, szenvedő).

4. A páciens viselkedése (társasbarát, nyugodt, ingerlékeny, negatív).

5. Aszimmetria jelenléte vagy hiánya.

6. Az ajkak és a szájzug vörös szegélyének állapota.

7. Szájnyitás mértéke.

8. A páciens beszéde (érthető, elmosódott)

9. Bőr és látható nyálkahártyák:

• szín (halvány rózsaszín, sötét, piros, sápadt, sárga, cianotikus, földes, barna, sötétbarna, bronz (a látható bőrfelületen jelölje meg a színhelyeket stb.);
• bőr depigmentáció (leukoderma), albinizmus;
• duzzanat (konzisztencia, súlyosság és eloszlás);
• a bőr turgora (rugalmassága) (normál, csökkent);
• páratartalom (normál, magas, száraz). A nedvesség mértéke a szájnyálkahártyában;
• kiütések, bőrkiütések (bőrpír, folt, roseola, papula, pustula, hólyag, pikkelyek, kéreg, repedések, eróziók, fekélyek, pókvénák (megjelölve ezek elhelyezkedését);
• hegek (természetük és mobilitásuk)
• külső daganatok (atheroma, angioma) - hely, konzisztencia, méret.

10. Nyirokcsomók:

• a tapintható csomópontok lokalizációja és száma: occipitalis, parotis, submandibularis, áll, nyaki (anterior, posterior);
• fájdalom tapintással;
• forma (ovális, szabálytalan kerek);
• felület (sima, göröngyös);
• konzisztencia (kemény, lágy, rugalmas, homogén, heterogén);
• a bőrhöz, a környező szálhoz és azok egymás közötti mobilitásához hegesztve;
• méret (mm-ben);
• felettük lévő bőr állapota (szín, hőmérséklet stb.).

II. A szóbeli vizsga terve és sorrendje.

Az egészséges embernek szimmetrikus az arca. Az ajkak meglehetősen mozgékonyak, a felső 2-3 mm-rel nem éri el a felső elülső fogak vágóéleit. A száj kinyitása és az állkapcsok mozgatása szabad. A nyirokcsomók nem bővülnek. A tényleges szájnyálkahártya halvány rózsaszín vagy rózsaszín színű, nem vérzik, szorosan illeszkedik a fogakhoz, és fájdalommentes.

A maxillofacialis terület külső részeinek általános vizsgálata után megvizsgáljuk a száj előcsarnokát, majd a fogazat állapotát.

A vizsgálat általában a felső állkapocs jobb felével kezdődik, majd annak bal oldalát, a bal alsó állkapcsot vizsgálja; fejezze be a vizsgálatot a jobb oldalon az alsó állkapocs retromoláris területén.

A száj előcsarnokának vizsgálatakor ügyeljen annak mélységére. A mélység meghatározásához mérje meg a távolságot az íny szélétől az aljáig egy beosztásos műszerrel. Az előcsarnokot sekélynek tekintjük, ha mélysége nem haladja meg az 5 mm-t, közepes - 8-10 mm-t, mélysége - több mint 10 mm.

A felső és az alsó ajak frenuluma normál szinten van rögzítve. Az ajkak és a nyelv frenulumának vizsgálata során figyelmet fordítanak azok anomáliáira, tapadásának magasságára.

A fogazat értékelése során figyelmet fordítanak a harapás típusára: ortognatikus, prognatikus, proginikus, mikrognothia, egyenes, külön megjegyzik a fogak záródásának egységességét és a dentoalveoláris anomáliák, diasztémák és három előfordulását.

A fogak szorosan illeszkednek egymáshoz, és az érintkezési pontoknak köszönhetően egyetlen gnatodinamikus rendszert alkotnak. A fogak vizsgálatakor meg kell jegyezni a lepedék jelenlétét, jelezve annak színét, árnyalatát és a foltok helyét, a zománc domborzatát és hibáit, demineralizációs gócokat, szuvas üregeket és töméseket.

III. A leggyakoribb klinikai fogászati ​​jelölési rendszerek.

1. Szabványos négyzet-digitális Zygmandy-Palmer rendszer. Ez biztosítja a dentofaciális rendszer (fogazat) 4 kvadránsra való felosztását a sagittalis és az okkluzális sík mentén. Diagramon rögzítve minden fogat grafikusan jelez, a képletben a fog elhelyezkedésének megfelelő szög kíséretében.

Ezt a képletet nem használják. A fogak/fogazat vizsgálata azonban pontosan ebben a sorrendben történik: a jobb felső állkapocstól a jobb alsó állkapocsig.

3. A térképen történő rögzítéskor az egyes fogakat betűk és számok jelzik a következő sorrendben: először az állkapocs, majd az oldala, a képletben elfoglalt helye szerinti fogszám.

5. A szájüreg részeinek megnevezése. Erre a célra az elfogadott kódokat használjuk WHO szabványok:

01 - felső állkapocs

02 - alsó állkapocs

03 - 08 - szextánsok a szájüregben a következő sorrendben:

szextáns 03 - jobb felső hátsó fogak

szextáns 04 - felső szemfogak és metszőfogak

szextáns 05 - bal felső hátsó fogak

sextant 06 - bal alsó hátsó fogak

sextant 07 – alsó szemfogak és metszőfogak

sextant 08 - jobb alsó hátsó fogak.

V. Különféle fogászati ​​elváltozások megnevezése.

Ezeket a jelöléseket a megfelelő fog felett vagy alatt kell feltüntetni a térképen:

C - fogszuvasodás

P - pulpitis

Pt - parodontitis

R - gyökér

F - fluorózis

G - hypoplasia

Cl - ék alakú hiba

O - hiányzó fog

K - műkorona

I - műfog

VI. Szondázás.

Ezt az eljárást fogászati ​​szondával végezzük. Ez lehetővé teszi, hogy ítéletet hozzon a zománc természetéről, és azonosítsa a rajta lévő hibákat. A szonda meghatározza a fogak kemény szöveteiben az üreg aljának és falainak sűrűségét, valamint fájdalomérzékenységét. A szondázás lehetővé teszi a szuvas üreg mélységének és széleinek állapotának megítélését.

VII. Ütőhangszerek.

A módszer lehetővé teszi annak meghatározását, hogy van-e gyulladásos folyamat a periapikális szövetekben, valamint komplikációk a fog proximális felületének kitöltése után.

VIII. Tapintás.

A módszer a duzzanat, az infiltráció jelenlétének kimutatására szolgál az alveoláris nyúlványon vagy az átmeneti redő mentén.

További kutatási módszerek

A fogászati ​​betegségek pontos diagnózisának és differenciáldiagnózisának elvégzéséhez további vizsgálati módszerek elvégzése szükséges.

I. A szájüreg higiénés állapotának felmérése.

A szájhigiénia szintjének meghatározása fontos szerepet játszik a fogászat diagnózisában és a kezelés és a megelőző intézkedések hatékonyságának előrejelzésében. A szájüreg higiéniai állapotának felméréséhez a következő higiéniai indexek (IGPR) kiszámítása javasolt.

1. A Fedorov-Volodkina higiéniai index (a kártyára írva: GI FV) két számmal van kifejezve, amelyek meghatározzák a mennyiségi és minőségi jellemzőket. Ezt az indexet a hat alsó homlokfog labiális felületének színének intenzitása határozza meg (metilénkék oldattal vagy Pisarev-Schiller oldattal).

1.1. A mennyiségi értékelés ötpontos rendszerben történik:

a fog teljes felületének festése - 5 pont,

3/4 felület - 4 pont,

1/2 felület - 3 pont,

1/4 felület - 2 pont,

festődés hiánya - 1 pont.

A higiénés állapot 1,0 pontos mennyiségi mutatóértékkel jónak, 1,1-2,0 értékkel kielégítőnek, 2,1-5,0 értékkel nem kielégítőnek minősül.

1.2. Minőségi értékelés:

nem foltosodik - 1 pont,

gyenge festés - 2 pont,

intenzív színezés - 3 pont.

A higiénés állapot 1 pontos indexértékkel jónak, 2-es értékkel kielégítőnek, 3-as értékkel nem kielégítőnek minősül.

2. Green & Vermillion higiéniai index (a kártyára írva: IG GV). A szerzők módszerével egyszerűsített higiéniai indexet (OHI-S) határoznak meg, amely tartalmazza a plakk indexet és a fogkő indexet.

2.1. A plakk index meghatározása és kiszámítása a következő fogak felületének elszíneződésének intenzitása alapján történik: bukkális - 16 és 26, labiális -11 és 31, nyelvi -36 és 46. Az index kvantitatív értékelése három fogak segítségével történik. - pontrendszer:

0 – nincs festés;

1 pont - a lepedék a fogfelület legfeljebb 1/3-át fedi le;

2 pont - a lepedék a fogfelület több mint 1/3-át, de legfeljebb 2/3-át borítja;

3 pont - a lepedék a fogfelület több mint 2/3-át borítja.

2.2. A fogkő indexet az ugyanazon fogcsoporton: 16 és 26, 11 és 31, 36 és 46 lévő supragingivális és szubgingivális kemény lerakódások mennyisége határozza meg és számítja ki.

1 pont - a vizsgált fog egyik felületén szupragingivális fogkő található, amely a korona magasságának 1/3-át fedi le;

2 pont - a szupragingivális fogkő a fogmagasság 1/3-tól 2/3-ig minden oldalról lefedi a fogat, valamint ha szubgingivális fogkő részecskéket észlelünk;

3 pont - jelentős mennyiségű szubgingivális szövet észlelése esetén

kő és a fogkoronát a magasság 2/3-át meghaladó szupragingivális kő jelenlétében.

A Green-Vermillion kombinált indexet a plakk és a fogkő indexek összegeként számítják ki. Minden indikátor kiszámítása a következő képlettel történik:

Szerdán = K és / n

Kcf - a fogtisztaság általános mutatója

K és - az egyik fog elszíneződési fokának mutatója

n a vizsgált fogak száma

A higiéniai állapot 0,0 index értékkel jónak, 0,1-1,2 értékkel kielégítőnek, 1,3-3,0 értékkel nem kielégítőnek minősül.

Ennek az indexnek az értékeléséhez a 16., 11., 26., 31. fog vestibularis felszínét és a 36. és 46. fogak nyelvi felületét megfestik. A vizsgált fogfelszín hagyományosan 5 részre oszlik: centrális, mediális, disztális, mid-occlusalis, mid-cervicalis. Minden szakasz értékelése pontokban történik:

0 pont – nincs festés

1 pont - bármilyen intenzitású színezés

A higiéniai teljesítményindex kiszámítása a következő képlettel történik:

A higiénés állapot 0-s indexértékkel kiváló higiéniának, 0,1-0,6-os indexértékkel jónak, 0,7-1,6-os indexértékkel kielégítőnek, 1,7-nél nagyobb indexértékkel nem kielégítőnek minősül.

A képződés sebességének meghatározása festéssel történik a a következő fogfelületeket (fogat) Lugol-oldattal. Először a vizsgált fogak felületének ellenőrzött tisztítását végzik el. Ezt követően 4 napig vizsgálják a fogakat, majd ugyanazon fogak felületét újra megfestik.

Ezeknek a felületeknek a lágy plakkkal való borítottságát ötpontos rendszerrel értékelik. A Lugol-oldattal végzett festődési arányok különbsége a vizsgált fogak felületén a 4. és 1. nap között a képződés sebességét tükrözi.

Ez a 0,6 pont alatti különbség a fogak fogszuvasodás elleni rezisztenciáját, a 0,6 pont feletti eltérés pedig a fogak fogszuvasodásra való érzékenységét jelzi.

II. Kemény fogszövetek létfontosságú festése.

A technika a permeabilitás növelésén alapul, különösen a nagy molekulájú vegyületek esetében. A fogszuvasodás által érintettek azonosítására szolgál a fejlődés korai szakaszában. A demineralizált keményszövetek területein a festékoldatokkal való érintkezéskor a festék felszívódik, míg a változatlan szövetek nem festődnek. Festékként általában 2%-os vizes metilénkék oldatot használnak.

A metilénkék oldat elkészítéséhez adjunk hozzá 2 g festéket egy 100 ml-es mérőlombikba, és adjunk hozzá desztillált vizet a jelig.

A vizsgálandó fogak felületét 3%-os hidrogén-peroxid oldattal megnedvesített pálcikával alaposan megtisztítják a lágy foglerakódásoktól. A fogakat elkülönítik a nyáltól, megszárítják, és 2%-os metilénkék oldattal átitatott vattacsomót helyeznek az előkészített zománcfelületre. 3 perc elteltével a festéket vattacsomóval vagy öblítéssel eltávolítják a fog felszínéről.

E.V. szerint Borovsky és P.A. Leus (1972) megkülönbözteti a szuvas foltok világos, közepes és magas elszíneződését; ez a zománc demineralizációs aktivitásának hasonló fokának felel meg. A kék különböző árnyalataiból álló tízmezős féltónusskála segítségével a szuvas foltok színintenzitása: a legkevésbé színű csíkot 10%-nak, a legtelítettebbet pedig 100%-nak veszik (Aksamit L.A., 1974).

A kezdeti fogszuvasodás kezelésének hatékonyságának meghatározása érdekében minden időközönként újrafestést végeznek.

III. A zománc funkcionális állapotának meghatározása.

A fogzománc funkcionális állapotát a fogak kemény szöveteinek összetétele, keménysége, savakkal szembeni ellenállása és egyéb mutatói alapján lehet megítélni. Klinikai körülmények között egyre szélesebb körben elterjednek a fogászati ​​keményszövetek savakkal szembeni ellenállásának felmérésére szolgáló módszerek.

1. TER teszt.

A legelfogadhatóbb módszer a V.R. Okushko (1990). Egy csepp 2 mm átmérőjű normál sósavat csepegtetünk a középső felső metszőfog felületére, desztillált vízzel mossuk és szárítjuk. 5 másodperc elteltével a savat desztillált vízzel lemossuk és a fogfelületet megszárítjuk. A zománcmaratási mikrodefektus mélységét az 1%-os metilénkék oldattal való festődés intenzitása alapján határozzuk meg.

A maratott terület kéknek tűnik. Az elszíneződés mértéke a zománc sérülésének mélységét tükrözi, és egy kék szabványos nyomtatási skála segítségével értékelik. Minél intenzívebben színeződik a maratott terület (40%-tól és afelettitől), annál kisebb a zománc savállósága.

2. KOSRE-teszt (Ema- remineralizációs sebesség klinikai értékelése

Ez a teszt a fogak fogszuvasodás elleni ellenállásának meghatározására szolgál (Ovrutsky G.D., Leontiev V.K., Redinova T.L. et al., 1989). Mind a fogzománc állapotának, mind a nyál remineralizáló tulajdonságainak felmérése alapján.

A vizsgált fog zománcfelületét fogászati ​​spatulával és 3%-os hidrogén-peroxid oldattal alaposan megtisztítjuk a lepedéktől, majd sűrített levegővel szárítjuk. Ezután egy csepp 0,3-0,6 pH-jú sósav puffert csepegtetünk rá, mindig állandó térfogatban. 1 perc elteltével a demineralizáló oldatot vattacsomóval eltávolítjuk. A 2%-os metilénkék oldattal átitatott vattakorongot szintén felvisszük a fogzománc maratott területére 1 percig. A zománc savhatásnak való megfelelőségét a fogzománc maratott területének festődésének intenzitása alapján értékelik. 1 nap elteltével a fogzománc maratott területe újra megfestődik anélkül, hogy ismételten ki lenne téve a demineralizáló oldatnak. Ha a fogzománc maratott területe elszíneződik, akkor ezt az eljárást 1 nap múlva ismételjük meg. A maratott terület foltosodási képességének elvesztése az ásványi összetétel teljes helyreállításának tekinthető.

A savas puffer demineralizáló oldat. Elkészítéséhez vegyünk 97 ml 1 normál sósavat és 50 ml 1 normál kálium-hidrokloridot, keverjük össze és állítsuk be a térfogatot 200 ml-re desztillált vízzel. A nagyobb viszkozitás érdekében az oldat egy részéhez egy rész glicerint adunk. A megnövekedett viszkozitás elősegíti, hogy a foggal való állandó érintkezés mellett egy cseppet kapjon, és jobban megmaradjon a felületen. A jobb vizuális kontroll érdekében a demineralizáló folyadékot savas fukszinnal színezik. Ebben az esetben a demineralizáló oldat vörös színűvé válik.

A fogzománc savhatásnak való megfelelésének mértékét százalékban veszik figyelembe, és a nyál remineralizáló képességét napokban számítják ki. Az emberek fogszuvasodás elleni rezisztenciáját a fogzománcnak a savhatásnak való alacsony megfelelősége (40% alatti), valamint a nyál magas remineralizáló képessége (24 órától 3 óráig) jellemzi. nap), a fogszuvasodásra hajlamosakat pedig a fogzománc savhatásnak való magas (40% feletti vagy egyenlő) megfelelősége és a nyál alacsony remineralizáló képessége (több mint 3 nap) jellemzi.

IV. A fogszuvasodás intenzitásának mutatója.

A fogszuvasodás intenzitását az egy személyre jutó szuvas fogak átlagos száma határozza meg. Az intenzitást a KPU index alapján számítják ki: K - szuvasodás, P - tömések, U - kihúzott fogak. A szuvas folyamat aktivitásától függően a WHO 5 fokot különböztet meg:

Fogszuvasodás intenzitása (ICU)
mutatók
		35 évtől 44 évig
nagyon alacsony
alacsony
mérsékelt
magas
nagyon magas	6,6 vagy több	16,3 vagy több

Gyermekkorban a megelőző intézkedések végrehajtásának meghatározásához ajánlott betartani a T.F. módszertanát. Vinogradova, amikor a fogszuvasodás intenzitását a szuvasodás aktivitásának mértéke határozza meg a KP (ideiglenes fogazás időszakában), KPU + KP (vegyes fogazás időszakában) és KPU (állandó fogazás időszakában) indexek segítségével.

• A fogszuvasodás első foka (kompenzált forma) a fogak azon állapota, amikor a CP vagy CP + CP vagy CP index nem haladja meg a korcsoportnak megfelelő szuvasodás átlagos intenzitását; Nincsenek speciális módszerekkel azonosított fokális demineralizáció és kezdeti fogszuvasodás jelei.
• A szuvasodás aktivitásának második foka (szubkompenzált forma) a fogak olyan állapota, amelyben a szuvasodás intenzitása a kp vagy kpu + kp vagy kp indexek szerint három szignál eltéréssel nagyobb, mint az adott korcsoportra jellemző átlagos intenzitásérték. Ugyanakkor nincs aktívan előrehaladó fokális demineralizáció a zománcban és a fogszuvasodás kezdeti formáiban.
• A caries aktivitás harmadik foka (dekompenzált forma) az az állapot, amelyben a CP vagy CP + CP vagy CP index mutatói meghaladják a maximális értéket, vagy alacsonyabb CP érték esetén aktívan előrehaladó demineralizációs gócok és kezdeti fogszuvasodás alakul ki. észlelt.

Így a fogszuvasodás intenzitását az aktivitás mértéke szerint a következő mutatók értékelik:

1. fokozat - index 4-ig (kompenzált)

2. fokozat - index 4-től 6-ig (szubkompenzált)

V. Termometriai vizsgálat.

A termometria meghatározza a fogszövet reakcióját a termikus ingerekre.

Az ép, egészséges pulpával rendelkező fog fájdalmasan reagál 5-10°C alatti és 55-60°C feletti hőmérsékletre.

Hideg sűrített levegővel tesztelhető a fog hidegre adott reakciója. Néha azonban nehéz meghatározni, hogy melyik fog reagál a termikus ingerre.

Objektívebb, ha egy korábban hideg vagy forró vízbe mártott vattacsomót viszünk be a szuvas üregbe vagy helyezzük a fogra.

VI. Elektroodontometria (EOM).

Ezzel a módszerrel meghatározzuk a fogpulpa elektromos áramra való érzékenységi küszöbét, amely tükrözi a pulpa életképességét. A szöveti irritációt okozó minimális áramerősséget irritációs küszöbnek nevezzük. Az elektroodontometria különösen fontos a szövődményes fogszuvasodás kizárására. A módszer az érzéstelenítés mélységének ellenőrzésére is használható.

A vizsgálatot érzékeny pontokról végezzük: a metszőfogaknál a vágóéltől, a premolárisoknál és a gumós őrlőfogaknál.

Az ép fog 2 és 6 μA közötti áramerősségre reagál. A kóros folyamatok kialakulásával az irritáció (elektromos ingerlékenység) küszöbe megváltozik. Amikor a pép érzékenységi küszöbe csökken, a digitális indikátorok növekednek. Akut mélyszuvasodás esetén a fogpulpa érzékenysége 35 μA-ra jelentősen csökken; 70 µA-ig a pép életképes, 100 µA felett pedig a pép teljes nekrózisa. Minden fogat 2-3 alkalommal megvizsgálunk, majd kiszámítjuk az átlagos áramerősséget.

A fogpulpa elektromos áramra való érzékenységének meghatározására szolgáló módszer meglehetősen informatív, azonban figyelembe kell venni, hogy végrehajtása hamis negatív reakciót adhat a következő esetekben:

• fogfájás enyhítésére;
• ha a beteg fájdalomcsillapító, kábítószer, alkohol vagy nyugtató hatása alatt áll;
• hiányos gyökérképződéssel vagy annak fiziológiás felszívódásával (ezekben az esetekben a pulpa idegvégződései nem eléggé kialakultak, vagy degenerációs stádiumban vannak, és sokkal nagyobb áramerősségre reagálnak, mint az egészséges fog pulpája);
• a fog nemrégiben történt sérülése után (pulparázkódás miatt);
• nem megfelelő érintkezés esetén a zománccal (kompozit töméssel);
• erősen elmeszesedett csatornával.

Ezenkívül bizonyos esetekben az ép fogak elektromos ingerlékenysége csökken (bölcsességfogakban, olyan fogakban, amelyeknek nincs antagonistája az íven kívül, a pulpában lévő megkövesedés jelenlétében). A pontatlan elektroodontometriás leolvasások oka lehet a pulpa vérellátásának változékonysága, amely téves reakció a fogágyban lévő idegvégződések stimulációja miatt a pulpanekrózis során. Az őrlőfogakban élő és elhalt pép kombinációja lehetséges különböző csatornákban. Előfordulhat, hogy az eredmények nem igazak olyan mentális zavarokkal küzdő személyeknél, akik nem tudnak megfelelően reagálni az enyhe fájdalomra.

A hiba valószínűsége csökkenthető az összehasonlító elektroodontometriával, az antimer fogak és más nyilvánvalóan egészséges fogak egyidejű vizsgálatával, valamint az elektródák felváltva történő elhelyezésével a vizsgált rágófog minden csücskén.

Ez a tanulmány szigorúan ellenjavallt! beültetett szívritmus-szabályozóval rendelkező személyek.

VII. Átvilágítás.

A különböző szerkezetek egyenlőtlen fényelnyelő képességén alapuló transzilluminációt fénysugarak áteresztésével, a fog palatális vagy nyelvi felszínéről történő „átvilágításával” végzik. A fény áthaladását a fogak kemény szövetein és a szájüreg más szövetein a zavaros közegek optikájának törvényei határozzák meg. A módszer azon árnyékképződmények felmérésén alapul, amelyek akkor jelennek meg, amikor a testre ártalmatlan hideg fénysugár áthalad a fogon. Az átvilágítás különösen hatékony az egygyökerű fogak megvilágításakor.

Az áteresztett fény sugaraiban történő vizsgálat során a fogszuvasodás károsodásának jeleit észleljük, beleértve a „rejtett” szuvas üregeket is. Az elváltozás kezdeti stádiumában általában különböző méretű szemek formájában jelennek meg a tűponttól a kölesszem nagyságáig és nagyobbak, a világostól a sötétig egyenetlen élekkel. A kezdeti fogszuvasodás fókusz helyétől függően az átvilágítási mintázat megváltozik. A repedések szuvasodása esetén a kapott kép sötét, elmosódott árnyékot mutat, melynek intenzitása a repedések súlyosságától függ, mély repedések esetén az árnyék sötétebb. A proximális felületeken az érintett területeken jellegzetes árnyékképződmények jelennek meg barna fényű félgömbök formájában, amelyek egyértelműen elhatárolódnak az egészséges szövetektől. A nyaki és a bucco-linguális (palatális) felületeken, valamint a rágófogak dombjain kisméretű elsötétülések formájában elváltozások jelennek meg, amelyek ép kemény szövetek világos hátterében jelennek meg.

Emellett a módszer alkalmazásakor kimutatható a fogkő jelenléte a fogüregben és a fogíny alatti fogkőlerakódás gócai.

VIII. Lumineszcens diagnosztika.

Az ultraibolya besugárzás alkalmazásának ez a módszere a kemény fogszövetek lumineszcenciájának hatásán alapul, és a kezdeti fogszuvasodás diagnosztizálására szolgál, és alapul.

Az ultraibolya sugárzás hatására a fogszövet lumineszcenciája következik be, amelyet finom világoszöld szín jellemez. Az egészséges fogak hófehéren ragyognak. A hipoplázia területei intenzívebb fényt adnak az egészséges zománchoz képest, és világoszöld árnyalatot adnak. A demineralizációs gócok, a világos és pigmentfoltok területén a lumineszcencia észrevehető kioltása figyelhető meg.

IX. Röntgen vizsgálat.

Akkor alkalmazzák, ha a fog közelítő felületén szuvas üreg kialakulásának gyanúja merül fel, és ha a fogak egymáshoz közel helyezkednek el, amikor a keményszöveti hiba nem hozzáférhető az ellenőrzéshez és a szondázáshoz. Ezt a módszert alkalmazzák a pulpitis, apikális parodontitisz minden formájára, valamint a kezelés utáni gyökércsatornák feltöltődésének monitorozására és a pusztulás apikális fókuszának dinamikus monitorozására.

A röntgensugaras kutatási módszerek sokfélesége megköveteli, hogy a fogorvos olyan módszert tudjon választani, amely a lehető legtöbb információt nyújtja a vizsgált páciensről.

1. A röntgenvizsgálat hagyományos módszerei. A legtöbb fogászati ​​és parodontális betegség hagyományos röntgenvizsgálatának alapja még mindig az intraorális radiográfia. Ez a módszer a legegyszerűbb és a legkevésbé sugárveszélyes, röntgengépekkel, ahol a képet filmre rögzítik. Jelenleg 4 intraorális radiográfiai technika létezik:

• a periapikális szövetek radiográfiája izometrikus vetítésben;
• radiográfia megnövelt gyújtótávolságból párhuzamos sugárnyalábbal;
• interproximális radiográfia;
• Röntgen a harapásban.

2. Radiofiziográfia. Ehhez a kutatási módszerhez film nélküli vizuális ellenőrző rendszerrel ellátott röntgengépeket használnak. Ezeket fogászati ​​számítógépes radiográfiának (DCR) vagy radiofiziográfiának nevezik. Az IFR rendszer érintésérzékelőket tartalmaz, amelyek a képrögzítést és -tárolást vezérlő számítógépes program szerint működnek. A radiofiziográfia a sebesség, a képminőség és a csökkentett sugárterhelés tekintetében felülmúlja a hagyományos radiográfiát. Az SKR rendszerprogram lehetővé teszi az eredményül kapott kép kezelését:

• 4-szeres vagy nagyobb nagyítás, amely lehetővé teszi az apró részletek megtekintését;
• helyi nagyítás, amely lehetővé teszi az egyes töredékek kiválasztását;
• egy adott terület kiemelése;
• képigazítás;
• a negatív kép pozitívvá alakítható;
• festék többféle színben, amely lehetővé teszi a szövet sűrűségének meghatározását;
• optimalizálja a vizsgált objektum kontrasztját;
• a képet dombornyomottá tenni;
• pszeudoizometriát végezni, azaz pszeudo-térfogatképet kapni.

A programnak van egy mérőobjektum funkciója is, amely lehetővé teszi a szükséges mérések elvégzését, és közvetlenül a képen történő jelölésként történő rögzítését.

3. Panorámás radiográfia. Ez a módszer lehetővé teszi, hogy egy képen egyidejűleg részletes képet kapjunk mind a felső, mind az alsó állkapocs teljes fogáról. Egy ilyen röntgenfelvétel lényegesen nagyobb mennyiségű információ beszerzését teszi lehetővé.

4. Ortopantomográfia. Az ilyen típusú kutatások a tomográfiás hatáson alapulnak. Az eredmény egy részletes kép a felső és alsó állkapocsról. A vizsgált terület általában magában foglalja a maxilláris sinusok alsó részét, a temporomandibularis ízületeket és a pterygopalatinus fossa alsó részét is. A kép alapján könnyen felmérhető a felső és alsó fogazat állapota, ezek kapcsolatai, azonosíthatók az intraosseus patológiás képződmények. Az ortopantomogramból ki lehet számolni periapikális index, amelynek a következő értékei lehetnek:

1 pont - normál apikális periodontium,

2 pont - csontszerkezeti változások jelzik a pe-

riapecalis periodontitis, de nem jellemző rá,

3 pont - csontszerkezeti változások némi veszteséggel

ásványi rész, jellemző az apikális pe-

riodonta,

4 pont - jól látható megvilágosodás,

5 pont - megvilágosodás az együttélés radikális elterjedésével

nális szerkezeti változások.

X.Laboratóriumi kutatási módszerek.

1. A szájüregi folyadék pH-jának meghatározása.

A pH meghatározásához reggel éhgyomorra 20 ml szájfolyadékot (vegyes nyálat) veszünk.

A pH-tesztet háromszor kell elvégezni, majd ki kell számítani az átlagos eredményt.

A szájfolyadék pH-értékének csökkenése a savas oldalra való eltolódással az aktív, progresszív fogszuvasodás jelének tekinthető.

A szájüregi folyadék pH-értékének vizsgálatára elektronikus pH-mérőt használtak.

2. A nyál viszkozitásának meghatározása.

A kevert nyálat összegyűjtjük stimuláció után 5 csepp 0,3 g pilokarpin 15 ml vízben készült oldatából. A helyi pilokarpinizálást úgy is elvégezhetjük, hogy 3-5 csepp 1%-os pilokarpin oldattal megnedvesített kis vattacsomót 10 percre a szájüregbe juttatunk. A vizsgálathoz vegyen be 5 ml nyálat, amelyet a begyűjtés után kapott. A nyál viszkozimetriájával együtt vízvizsgálatot is végeznek.

A nyál viszkozitását a következő képlet határozza meg:

t 1 — a nyál viszkozitási ideje

t 2 - víz viszkozitási idő

A V átlagos értéke 1,46, nagyon jelentős ingadozásokkal 1,06 és 3,98 között. Az 1,46 feletti V érték a fogszuvasodás kedvezőtlen prognosztikai mutatója.

Oswald viszkozimétert használunk, 10 cm hosszú és 0,4 mm átmérőjű kapillárissal. A pontos eredmények elérése érdekében a nyálat a viszkoziméterhez való hozzáadása előtt 5 percre 37 °C-os vízbe kell meríteni.

3. A lizozim aktivitás meghatározása nyálban.

A parotid és a vegyes nyálat ugyanabban a napszakban gyűjtik - reggel. A kevert nyálat kémcsövekbe köpve gyűjtöttük össze előzetes szájöblítés után. A parotis nyálat citromsavval történő stimulálás után gyűjtöttük össze egy speciális eszközzel, amelyet V.V. Guncsev és D.N. Khairullin (1981). A vizsgálati nyálat foszfát pufferrel hígítjuk 1:20 arányban, a kis nyálmirigyek szekrécióját pedig 1:200 arányban.

A lizozim aktivitását vegyes és parotis nyálban a V.T. szerinti fotonefelometriás módszerrel határozzuk meg. Dorofeychuk (1968).

3. A szekréciós immunglobulin A szintjének meghatározása a nyálban.

A 9 x 12 cm méretű üveglapokat „3% agar + monospecifikus szérum” keverék egyenletes rétege borítja. Az agarrétegben 2 mm átmérőjű lyukakat hozunk létre lyukasztóval 15 mm távolságra egymástól. Az első sor üregeit 2 μl standard szérummal töltöttük meg mikrofecskendővel 1:2, 1:4, 1:8 hígításban. A következő sorok üregeit a teszt nyállal töltöttük meg. A lemezeket nedves kamrában 24 órán át +4°C hőmérsékleten inkubáljuk. A reakció végén megmérjük a csapadékgyűrűk átmérőjét. Az immunglobulin-tartalmat a standard szekréciós immunglobulin A szérum S-JgA-hoz viszonyítva határoztuk meg.

A szekréciós immunglobulin A (S-JgA) szintjét vegyes nyálban a Manchini (1965) szerinti, gélben végzett radiális immundiffúziós módszerrel határozzuk meg, humán szekréciós immunglobulin A elleni monospecifikus szérumot használva, amelyet a Kutatóintézet Kísérleti Fizikai Intézet készített. N.F. Gamaleya.

Kötelező betétek a fogászati ​​beteg kórlapjába

A fogászati ​​beteg kórlapjának kitöltése a Tatár Köztársaság Egészségügyi Minisztériuma utasításainak és utasításainak szigorú betartását igényli.

A fogászati ​​páciens kórlapjában három kötelező betét található.

A Tádzsik Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának 1995. január 10-i 2. számú rendeletével összhangban bevezették a „Beteg szifilisz vizsgálata” nyomtatványt. A betétlap kitöltésekor

Felhívják a figyelmet a beteg jellegzetes panaszaira. Az objektív vizsgálat magában foglalja a submandibularis és a nyaki nyirokcsomók tapintását. Különösen gondosan felmérik a szájüreg, a nyelv és az ajkak nyálkahártyájának állapotát. Az ismeretlen etiológiájú eróziók, fekélyek és repedések jelenléte a száj sarkában (lekvár) a beteg kötelező beutalását teszi szükségessé szifilisz-vizsgálatra, a táblázat megfelelő bejegyzésével.

A Tádzsik Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának 2005. augusztus 18-án kelt 780. számú rendeletével összhangban bevezették az „Onkológiai megelőző orvosi vizsgálat nyomtatványát”. Különös figyelmet fordítanak az ajkak, a száj és a garat, a nyirokcsomók és a bőr állapotára. Rák vagy rákmegelőző betegség gyanúja esetén a megfelelő oszlopba a „+” szimbólum kerül, amely után a beteget onkológiai kezelőintézetbe küldik.

A „Páciens ionizáló sugárzásának dozimetriai monitorozása” betét rögzíti a sugárdózisokat a fogak és állkapcsok röntgenvizsgálata során. Ezt a nyomtatványt a röntgenvizsgálatok során a betegek dózisterhelésének rögzítésére szolgáló lap alapján fejlesztettük ki, amely megfelel a SaNPin 2.6.1.1192-03 követelményeinek.

Az intézmény (orvos) és a beteg kapcsolatának jogi nyilvántartása

A fogászati ​​páciens vizsgálata után felállítják a betegség diagnózisát, amelynek a lehető legteljesebbnek kell lennie. Ebben az esetben a diagnózis minden rendelkezése megalapozott.

Ez a megközelítés lehetővé teszi a beteg komplex kezelésének koherens rendszerének felépítését, figyelembe véve mindazon tényezőket, amelyek mind a betegség előfordulását és kialakulását, mind pedig lefolyását és prognózisát befolyásolják.

A diagnózis bekerül a fogászati ​​páciens kórlapjába, a betegség lehetséges kimenetelének magyarázatával. A kezelési tervet részletesen elmagyarázzák a páciensnek, megjelölve a kezelés eszközeit és módszereit. Alternatív kezelések javasolhatók, ha rendelkezésre állnak. Ennek a patológiának a kezelésének és az azt követő rehabilitációnak az időzítését külön tárgyaljuk.

A betegnek jogában áll eldönteni, hogy egyetért-e vagy nem a számára javasolt kezelési tervvel, amelyről a kórlapon ennek megfelelő megjegyzést tesz.

Tájékozott önkéntes írásbeli hozzájárulásorvosi beavatkozásra

Az önkéntes írásos beleegyezés az „Orosz Föderáció állampolgárok egészségének védelméről szóló jogszabályainak alapjai” törvényen alapul, amelyet az Orosz Föderáció Állami Duma 1993. július 22-én fogadott el 5487-1. sz. 32.

Az Oroszországi Kötelező Egészségbiztosítási Alap 1999. október 27-én kelt, 5470/30-ZI számú módszertani ajánlásai meghatározzák, hogy a beteg orvosi beavatkozáshoz való hozzájárulásának formáját az egészségügyi intézmény vezetője vagy az egészségügyi területi szerv határozhatja meg. Az Orosz Föderációt alkotó jogalany igazgatása.

Kudarc pabeteg az orvosi beavatkozástól

Az orvosi beavatkozás megtagadásáról az Orosz Föderáció állampolgárok egészségének védelméről szóló jogszabályának alapjairól szóló törvény írja elő, amelyet az Orosz Föderáció Állami Duma 1993. július 22-én fogadott el, 5487. sz. 1. cikk, 33. cikk.

Az Oroszországi Kötelező Egészségbiztosítási Alap 1999. október 27-i, 5470/30-ZI sz. módszertani ajánlásai előírják, hogy a beteg orvosi beavatkozástól való megtagadásának formáját az egészségügyi intézmény vezetője vagy az egészségügyi intézmény területi szerve határozhatja meg. Az Orosz Föderációt alkotó jogalany egészségügyi hatósága. Lehetőségként felajánlják a Moszkvai Városi Ügyvédi Iroda szerinti elutasítási űrlapot.

V.Yu. Khitrov,N.I. Shaimieva, A.Kh. Grekov, S.M. Krivonos,

N.V. Berezina, I.T. Musin, Yu.L. Nikosina

A fogászati ​​ellátás korszerű struktúrájának megalkotása óta a fogászati ​​beteg kórlapja az alapeleme. Akkor létezett, amikor nyoma sem volt más dokumentumoknak, amelyek nélkül elképzelhetetlen egy modern klinika munkája (szerződés, önkéntes beleegyezés jegyzőkönyve, biztosítási kötvény stb.).

Ugyanakkor sok fogászati ​​klinika részben vagy teljesen figyelmen kívül hagyja a fogászati ​​páciens kórlapjának szerepét: vagy egyáltalán nem használja azt, vagy korszerűsít, módosít, vagy saját verziót talál ki. És ha a fogászati ​​beteg kórlapjának témájában értelmezhető a különféle variációk használata (sok szempontból a meglévő forma már elmarad a kor követelményeitől), akkor a kórlap teljes hiánya teljesen elfogadhatatlan.

Mi a fogászati ​​beteg kórlapja?

A fogászati ​​beteg kórlapja az orvos által megállapított, laboratóriumi, műszeres és műszeres kutatásokkal megerősített, a beteget megfelelően azonosító, az állapotának sajátosságait, egészségi állapotában bekövetkezett változásokat jellemző információkat tartalmazó dokumentum. a kezelés szakaszai és jellemzői.

Orvosi igazolvány készítése fogászati ​​beteg számára –

A fogorvosi beteg orvosi nyilvántartását a Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának 1980. október 4-i 1030. és 1987. december 31-i 1338. számú rendeletével összhangban állítják össze. Ugyanakkor a Szovjetunió Egészségügyi Minisztériuma és az Orosz Föderációnak sikerült rendkívüli zavart kelteni az egészségügyi dokumentációval. 1988-ban kiadták a Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának végzését (1988. 05. 10. 750. sz.), amely szerint az Egészségügyi Minisztérium 1030. számú rendelete érvénytelenné vált. Azonban egy másik, újabb egészségügyi minisztérium, ma az Orosz Föderáció, 1993 óta rendszeresen hivatkozik a Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának 1030. számú rendeletére, megfelelő változtatásokat és kiegészítéseket vezetve be.

Az Orosz Egészségügyi Minisztériumnak nincsenek későbbi alaprendeletei vagy egyéb jogi aktusai, amelyek megállapítanák az orvosi nyilvántartás formáját. Ezért, bár az 1030. számú rendelet számos rendelkezése érvényét vesztette, az új szabályozási dokumentumok időszakonként hivatkozásokat tartalmaznak a rendelet azon részeire, amelyek az orvosi feljegyzések vezetésére vonatkoznak. Konkrétan továbbra is fennáll az a követelmény, hogy minden egészségügyi intézmény (megjegyzendő, tulajdoni formától függetlenül) köteles az egészségügyi dokumentációt a megállapított formában vezetni. A fogászatban ez a 043/у „Fogászati ​​beteg kórlapja” nyomtatvány.

Mit tartalmaz az orvosi kártya?

A 043/u számú kórlap három fő szakaszt tartalmaz.

1) Első szakasz– útlevél rész. Magába foglalja:

• kártyaszám;
• bejegyzésének dátuma;
• a beteg vezetékneve, keresztneve és családneve;
• a beteg életkora;
• a beteg neme;
• cím (bejegyzés helye és állandó lakóhelye);
• szakma;
• diagnózis az első látogatáskor;
• információk múltbeli és kísérő betegségekről;
• információ a jelenlegi (amely a kezdeti kezelés oka lett) betegség kialakulásáról.

Ez a rész 14 éven felüliek esetében az útlevél adataival (sorozat, szám, kiállítás dátuma és helye), 14 éven aluliak születési anyakönyvi kivonatával kiegészíthető.

2) Második szakasz– objektív kutatási adatok. A következőket tartalmazza:

• külső vizsgálati adatok;
• szájvizsgálati adatok és a fogászati ​​állapot táblázata, hivatalosan elfogadott rövidítésekkel kitöltve (hiányzik - O, gyökér - R, caries - C, pulpitis - P, parodontitis - Pt, tömött - P, fogágybetegség - A, mobilitás - I, II, III (fok), korona - K, műfog - I;
• harapás leírása;
• a szájnyálkahártya, az íny, az alveoláris folyamatok és a szájpadlás állapotának leírása;
• Röntgen és laboratóriumi adatok.

3) Harmadik szakasz- közös rész. A következőkből áll:

• vizsgálati terv;
• kezelési terv;
• kezelési jellemzők;
• konzultációk, konzultációk nyilvántartása;
• a klinikai diagnózisok pontosított megfogalmazásai stb.

A kórlap néhány jellemzője

A fogászati ​​beteg kórlapjának anyaga és típusa nem sokat számít. Előállítható klinikai környezetben vagy nyomtatással, és általában egy A5-ös notebook. A fő követelmény az, hogy papír formájú legyen, és a törvény által jóváhagyott formában legyen nyilvántartása. Az útlevél részt orvosi nyilvántartó, klinikai ügyintéző vagy nővér készíti el.

A kórlapon minden egyéb bejegyzést csak az orvos végez, olvashatóan, javítások nélkül (nyomtatott (számítógépes) bejegyzési lehetőség is lehetséges), csak általánosan elfogadott rövidítésekkel. A diagnózisok megfogalmazása, az anatómiai formációk, a műszerek és a gyógyszerek nevei teljes egészében, rövidítések nélkül szerepelnek, figyelembe véve a hivatalosan használt terminológiát. A bejegyzést az orvos aláírásával és személyes pecsétjével igazolja.

A kórlapba a feljegyzéseken kívül a következőket kell szerepeltetni (beilleszteni):

• vizsgálati eredmények (ha vannak) - eredetiek vagy másolatok;
• más egészségügyi intézmények kivonatai, ahol fogászati ​​ellátást nyújtottak, különösen, ha a fogászati ​​ellátás más intézményben azután történt, hogy a páciens először jelentkezett (megfigyelésbe kezdett) ebben a fogászati ​​rendelőben;
• azokkal a betegségekkel kapcsolatban kapott orvosi jelentések, szakértői vélemények, konzultációk, amelyek miatt a beteget ezen a klinikán megfigyelik;
  egyéb olyan betegségekkel kapcsolatban kapott orvosi jelentések, szakvélemények, konzultációk, amelyek lefolyása befolyásolhatja a fogbetegség jellemzőit;
• információk a rákvizsgálatokról (az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának „Az Orosz Föderáció lakosságának rákellátásának megszervezését javító intézkedésekről” 270. sz., 1997. szeptember 12-i rendelete alapján);
• információk a páciens által a röntgenvizsgálatok során kapott sugárdózisokról (az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának „A személyzet és a lakosság sugárdózisainak állami statisztikai megfigyelésének bevezetéséről” december 31-i 466. számú rendelete alapján) , 1999);
• Röntgenfelvételek a páciens fogairól és a maxillofacialis területéről, ezen a fogászati ​​klinikán.

Nézzük meg közelebbről az utolsó pontot. A teljes bizonyítékbázis közül, amelyet a felek a nyújtott szolgáltatások minőségével kapcsolatos fogyasztói igények bíróság előtti elbírálásakor felhasználnak, a röntgenfelvételeknek van a legnagyobb jelentősége. Miért? Példaként nézzünk meg egy leggyakrabban felmerülő vitatott helyzetet.

A páciens fogait több klinikán kezelték, és a kezelés befejezése után mindenhonnan gyűjtötték a röntgenfelvételeket. Ugyanakkor természetesen minden klinikán léteztek bizonyos, a kezelés tényét igazoló dokumentumok (szolgáltatási szerződések, bejegyzések a kórlapon, fizetési bizonylatok, csekkek stb.). Az egyik klinikán a kezelés során eltört egy műszer a fogcsatornában. A beteg azonban nem azt a klinikát perelte be, ahol a műszert eltörték, hanem a leggazdagabbat, ahol kezelték.

Ugyanakkor szinte lehetetlen bizonyítani a keresetlevélben megjelölt klinika hibájának hiányát, ha a klinika nem tudja bemutatni a kezelés befejezése után készült röntgenfelvételt. Éppen ezért a klinika rendkívül érdekelt abban, hogy a páciensről készült összes kép megmaradjon. Itt azonban bizonyos jogi nehézségek merülnek fel.

Az a tény, hogy a radiográfiát a klinikák általában külön szolgáltatástípusként szerepeltetik az árlistában. Az Orosz Föderáció Polgári Törvénykönyve és a „Fogyasztói jogok védelméről szóló törvény” alapján a páciensnek joga van az elvégzett röntgent az általa fizetett szolgáltatásnak tekinteni, az anyagi kifejezés (eredmény) amelyből röntgen. Ennek megfelelően a beteg megszerzi a teljes jogot arra, hogy ezt a képet magának készítse.

Természetesen ez a helyzet egyáltalán nem felel meg a klinikának. Ezért a klinika általában a következőket használja kilépési lehetőségek:

1. a fogászati ​​szolgáltatásnyújtásra vonatkozó szerződésbe belefoglalni azt a kitételt, amely szerint a rendelőben készült röntgenfelvételek a fogászati ​​beteg kórlapjának szerves részét képezik. Ebben az esetben a klinikán készült összes kép a pácienssel kötött megállapodás alapján a tulajdonában marad.
2. Nem magát a képet adják a páciensnek, hanem annak papíron vagy más adathordozón lévő képét - például egy viziográf másolatát vagy egy szkennelt kép kinyomtatását.

Mindezek azonban a fogászati ​​beteg 043/u számú nyomtatványra vonatkoznak. Ha egy fogászati ​​klinika saját formájú egészségügyi dokumentációt használ, akkor komoly problémákkal szembesülhet a bírósági eljárások során. Az a tény, hogy a beteg a fogorvosi beteg kórlapjának igazolására irányuló kérelmet nyújthat be a rendelőben a jogszabályban meghatározott formában (043/u számú nyomtatvány).

Ebben az esetben a fogorvosi rendelő által eltérő formájú orvosi kártya rendelkezésre bocsátását a bíróság formális alapként értelmezheti annak megállapítására, hogy ez a forma nem felel meg a jogszabályi követelményeknek, és ennek alapján az igazolvány nem adható ki. írásos bizonyítékként elfogadták. Ez pedig lehetővé teszi, hogy figyelmen kívül hagyja a kártyán szereplő összes bejegyzést, és okot adjon a betegnek arra, hogy a klinikát a nem megfelelő nyilvántartás vezetésével vádolja.

Mivel ez a kártya valóban elavult, és nem tükrözi teljes mértékben mind a polgári jogszabályok változásait, sem az új diagnosztikai és kezelési szabványokat, bizonyos korszerűsítése elkerülhetetlenné válik. Ezért a fogászatban ebből a helyzetből kiútként laza lapot használnak az orvosi feljegyzéshez (tájékoztató lapot), figyelembe véve az adott klinika sajátosságait. Sokkal rosszabb a fogászati ​​klinika számára, ha a fogorvosi beteg kórlapját egyáltalán nem vezetik.

GYIK -

1. Ki tesz bejegyzéseket az orvosi nyilvántartásba?
   Az útlevél részt az anyakönyvvezető, ügyintéző vagy nővér tölti ki, minden egyéb bejegyzést csak az orvos végez.
2. Hogyan kerülnek bejegyzésre az orvosi nyilvántartásba?
   Olvashatóan, csak általánosan elfogadott rövidítésekkel, javítások nélkül, kézzel vagy nyomtatva, aláírással és az orvos személyes pecsétjével hitelesítve.
3. Miért kell orvosi kártya?
   A fogászati ​​klinika érdekeinek ésszerű védelme érdekében, mindenekelőtt bíróság előtt.
4. Kiállíthat-e a fogászat orvosi igazolványt a páciensnek?
   Formálisan igen, valójában nem.
5. Milyen problémákat okozhat a rossz kártyaopciók használata?
   Előfordulhat, hogy a térkép hibás változatát a bíróság nem ismeri el írásos bizonyítékként, és az ebből eredő, jogszabályban előírt dokumentáció hiánya jogi igények okává válhat.
6. Joga van-e a betegnek röntgenfelvételt készíteni?
   Igen, legalább a fényképek másolatai papírra vagy más adathordozóra.
7. Hogyan frissítik a fogorvosok az orvosi feljegyzéseket?
   Használja az orvosi adatlapot – tájékoztató lapot.