Anatomia topograficzna dłoni ze zdjęciami. Anatomia topograficzna kończyny górnej. Nadgarstek, ręka. Film edukacyjny anatomia pochewek maziowych ścięgien dłoni

W okolicy stawu nadgarstkowego znajdują się trzy kanały, wynikające z obecności tutaj siatkówka zgięciowa.

Rozciągając się w formie mostu od eminentia carpi ulnaris do eminentia carpi radialis, tworzy rów pomiędzy wymienionymi wzgórzami, bruzda karpi, do kanału, kanał nadgarstka i rozwidlenia się odpowiednio na stronę promieniową i łokciową canalis carpi radialis i canalis carpi unlaris.

W kanale łokciowym znajduje się nerw łokciowy i naczynia, które biegną tu od bruzdy łokciowej przedramienia. W kanał karpi promieniowy leży ścięgno m. zginacz promieniowy nadgarstka, otoczony pochewką maziową.

Wreszcie znajdują się w canalis carpalis 2 oddzielne pochwy maziowe: 1) dla ścięgien mm. zginacze palców powierzchowne i głębokie i 2) dla ścięgna m. zgięcie kciuka długiego.

Pierwsza waga. synovialis communis mm. zginacz przedstawia środkowo położony obszerny worek obejmujący 8 ścięgien głębokiego i powierzchownego zginacza palców. U góry wystaje 1–2 cm proksymalnie do troczka zginacza, a u dołu sięga do środka dłoni. Dopiero po stronie małego palca biegnie wzdłuż ścięgien długich mięśni, które go zginają, otaczając je i docierając wraz z nimi do podstawy dalszego paliczka piątego palca.

Druga pochwa, wagina. ścięgna m. zgięcie kciuka długiego, położony bocznie, jest to długi i wąski kanał, w którym znajduje się ścięgno zginacza długiego kciuka. U góry pochwa wystaje również 1-2 cm proksymalnie do troczka zginacza, a u dołu biegnie wzdłuż ścięgna do podstawy dalszego paliczka pierwszego palca.

Odpoczynek 3 palce mają oddzielne pochwy, wagina. synoviales tendinum digitalorum (manus), obejmujący ścięgna zginaczy odpowiedniego palca. Pochewki te rozciągają się od linii stawów śródręczno-paliczkowych do podstawy paliczków paznokciowych. W związku z tym palce II-IV po stronie dłoniowej mają izolowane pochewki dla ścięgien zginaczy wspólnych, a na odcinku odpowiadającym połówkom dalszym kości śródręcza są ich całkowicie pozbawione.

Pochwa synovialis communis mm. zginacz, zakrywa ścięgna palca piątego, ale jednocześnie nie otacza ścięgien palców II-IV ze wszystkich stron; uważa się, że tworzy trzy występy, z których jeden znajduje się przed ścięgnami zginaczy powierzchownych, drugi między nimi a ścięgnami zginaczy głębokich, a trzeci za tymi ścięgnami. Zatem pochewka maziowa łokciowa jest prawdziwą pochewą maziową tylko dla ścięgien piątego palca.

Pochewki ścięgien po stronie dłoniowej palców pokryte są gęstą włóknistą płytką, która dorastając do grzbietów wzdłuż krawędzi paliczków, tworzy na każdym palcu włóknisty kanał kostny, otaczający ścięgna wraz z ich pochwą. Włókniste ściany kanału są bardzo gęste w obszarze ciał kości paliczków, gdzie tworzą zgrubienia poprzeczne, pars annularis pochwye fibrosae.

W obszarze stawów są one znacznie słabsze i wzmocnione ukośnie przecinającymi się wiązkami tkanki łącznej, pars cruciformis pochwye fibrosae. Ścięgna znajdujące się wewnątrz pochwy połączone są ze ścianami poprzez cienkie krezki, mezotendineum, przez które przechodzą naczynia krwionośne i nerwy.

Film edukacyjny anatomia pochewek maziowych ścięgien dłoni

Granice: proksymalny - pozioma linia narysowana jednym poprzecznym palcem w pobliżu wyrostka styloidalnego kości promieniowej; dystalna - pozioma linia poprowadzona dystalnie od kości grochowatej, odpowiadająca dalszym fałdom poprzecznym nadgarstka. Pionowe linie poprowadzone przez wyrostki styloidalne kości promieniowej i łokciowej oddzielają przednią część nadgarstka od tylnej części nadgarstka.

Warstwy:

Powierzchnia przednia

Skóra cienki, mobilny, ma trzy poprzeczne fałdy nadgarstka - bliższy, środkowy i dalszy.

Tkanka tłuszczowa PC jest słabo rozwinięta. W pobliżu granic tylnej części nadgarstka w złogach tłuszczu występują następujące formacje:

Po stronie łokciowej – w. bazylika i p. cutaneus antebrachii medialis.

Po stronie promieniowej -v. cephalica i n. cutaneus antebrachii lateralis.

W środku – r. palmaris n. mediani.

Własna powięź przedramię gęstnieje, przechodząc do nadgarstka i tworzy troczek zgięciowy.

W otworach troczka zginaczy i za nim tworzą się kanały zawierające ścięgna, naczynia i nerwy.

Znajduje się bocznie od kości grochowatej w troczku zginaczy kanał karpi ulnaris , przez które przebiegają naczynia łokciowe i nerw ( vasa ulnaria et n. ulnaris ) przejść do ręki.

Znajduje się przyśrodkowo od kości czworobocznej w troczku zginaczy kanał karpi promieniowy , w którym przechodzą ścięgna tzw. zginacza promieniowego nadgarstka. Z boku ścięgna zginacza promieniowego nadgarstka przebiega tętnica promieniowa (a. radialis), która pod ścięgnami mięśnia odwodziciela długiego kciuka i mięśnia prostownika krótkiego kciuka przechodzi do dołu promieniowego, zlokalizowanego w tylnej części nadgarstka.

Pomiędzy troczkiem zginaczy a kością nadgarstka a kanałkarpi, przez które przechodzą ścięgna powierzchownych i głębokich zginaczy palców, otoczone wspólną pochewką maziową zginaczy. W samej pochewce maziowej ścięgno zginacza długiego kciuka przechodzi przez kanał nadgarstka, a także nerw pośrodkowy i tętnicę towarzyszącą nerwowi pośrodkowemu, wystając na linię narysowaną na środku nadgarstka.

Kości nadgarstka.

Powierzchnia tylna

Skóra cienki, mobilny, ma włosy, bardziej widoczne u mężczyzn.

Tłuszczowy złogi są bardziej widoczne niż w przedniej części nadgarstka. W złożach tłuszczowych bocznej części regionu znajdują się dopływy v. cefalica I R . powierzchowne P. promieniowy . W złogach tłuszczu środkowej części okolicy znajdują się dopływy żyły odpiszczelowej przyśrodkowej ramienia v. bazylika i gałąź grzbietowa nerwu łokciowego R . grzbietowa ulnaris .

Własna powięź przedramię pogrubia w kierunku nadgarstka i tworzy troczek prostowników , który rozprzestrzenia się pomiędzy wyrostkami styloidalnymi kości promieniowej i łokciowej, wydziela ostrogi do promienia, dzieląc przestrzeń pod troczkiem prostowników na 6 kanałów.

Ścięgna mięśni tylnej grupy przedramienia, otoczone osłonkami maziowymi, przechodzą przez kanały tylnej części nadgarstka. Pochewki maziowe zaczynają się od bliższego brzegu troczka prostowników i sięgają do podstawy kości śródręcza.

Pierwszy kanał -m. odwodziciel kciuka długiego i m. prostownik krótki kciuka.

Drugi kanał to tzw. prostownik promieniowy nadgarstka brevis et m. prostownik promieniowy nadgarstka długi.

Trzeci kanał to tak zwany prostownik długi kciuka.

Czwarty kanał to t. extensor digitaloni i t. extensor indicis.

Piąty kanał to t. extensor digitali minimi.

Szósty kanał to t. prostownik łokciowy nadgarstka.

Zwężające się zapalenie więzadeł prostownika siatkówki (retakulum prostowników). W przypadku zapalenia więzadeł siatkówki prostowniczej znaczenie praktyczne ma zwężenie pierwszego kanału (choroba de Quervaina).

Choroba de Quervaina jest również chorobą polietiologiczną, jednak częściej pojawia się po nadmiernym wysiłku ręki, głównie u kobiet na tle chorób związanych z wiekiem. Choroba czasami zaczyna się ostro, natychmiast, z precyzyjną lokalizacją bólu w ściśle ograniczonym obszarze nadgarstka, odpowiadającym I strefie kanału grzbietowego (patrz ryc. 51). Następnie wyprostowanie i odwodzenie kciuka, przywodzenie dłoni, zgięcie i przeciwstawienie kciuka do nasady małego palca stają się bolesne. Po dotknięciu w tym obszarze stwierdza się bolesne zagęszczenie tkanek miękkich. W badaniu RTG początkowo stwierdza się stwardnienie tkanek miękkich, następnie osteoporozę, a później stwardnienie warstwy korowej wyrostka rylcowatego kości promieniowej.

Leczenie chirurgiczne: Przed znieczuleniem kolorem niebieskim zaznaczono przebieg nacięcia skóry. Operację wykonuje się w znieczuleniu miejscowym nasiękowym lub regionalnym 0,5 lub 1% roztworem nowokainy w ilości od 30 do 50 ml, bez krwawienia. Na bolesnym występie wykonuje się ukośne lub poprzeczne nacięcie. Bezpośrednio pod skórą znajduje się sieć żylna, a nieco głębiej, w luźnej tkance, powierzchowna gałąź nerwu promieniowego. Należy je ostrożnie wsunąć tępym haczykiem do tyłu, a deska rozdzielcza jest otwarta. Następnie odsłonięto troczek prostowniczy i zbadano kanał I; ruch kciuka (prost i odwiedzenie) sprawdza stopień zwężenia kanału. Jeśli to możliwe, pomiędzy pochewkę ścięgna a więzadło wprowadza się sondę rowkowaną i ostrożnymi ruchami piłowania rozcina się, podnosi i wycina więzadło. Po tym zabiegu ścięgna zostają całkowicie odsłonięte i można ocenić rodzaj budowy kanału oraz zmiany patologiczne. Podczas prostowania, przywodzenia i odwodzenia pierwszego palca należy upewnić się, że ścięgno może się całkowicie swobodnie przesuwać. Czasami przy zaawansowanym procesie skleropatycznym i aseptycznym zapaleniu obserwuje się zrosty mocujące ścięgna do tylnej ściany pochwy i okostnej. W takich przypadkach wycina się zrosty uniemożliwiające zsuwanie się ścięgien. Operację kończy się dokładną hemostazą, następnie zakłada się 2-3 cienkie szwy katgutowe na tkankę podskórną i powięź, szwy na skórę i aseptyczny opatrunek na ranę; dłoń jest położona na szaliku. Szwy ściągane są w 8-10 dniu, a w zależności od specjalności pacjenta w 14 dniu można przystąpić do pracy.

Zespół cieśni nadgarstka.

W tym przypadku rozwija się neuropatia uciskowa nerwu pośrodkowego, przechodząca przez kanał nadgarstka wraz ze ścięgnami.

Jeżeli leczenie zachowawcze nie przynosi efektów, a choroba przewlekła, zaleca się operację. Operację wykonuje się w znieczuleniu śródkostnym, dożylnym – regionalnym podczas wykrwawienia. Niezbędny dostęp zapewnia poprzeczne lub płatkowe nacięcie w kształcie litery L u nasady dłoni, wzdłuż fałdu skórnego nadgarstka, o długości 4-5 cm. Za pomocą haczyków Farabeuf rozrywa się ranę, rozcina rozcięgno i eksponuje troczek zgięciowy. Sekcję wykonuje się ostrożnie za pomocą sondy Kochera lub nad łopatką Buyalskiego, pod kontrolą wzroku, ponieważ tutaj przechodzi gałąź nerwu pośrodkowego do mięśni wzniesienia kciuka, gałęzi powierzchownej tętnicy promieniowej i pochewki nerwu ścięgna zginaczy. Operacja kończy się wycięciem paska z troczka zginacza. Po wycięciu należy zbadać kaletki maziowe, następnie sprawdzić stan nerwu łokciowego. Blizny i zrosty zostają wyeliminowane. Ostrożna hemostaza, założenie dwóch lub trzech szwów katgutowych na powięź i tkankę, ślepy szew rany.

35. Anatomia topograficzna powierzchni dłoniowej dłoni. Granice, warstwy, łóżka powięziowe, naczynia i nerwy, kaletki maziowe. Sposoby rozprzestrzeniania się procesów ropnych. Technika otwierania i drenażu powierzchownych i głębokich flegmonów dłoni. Flegmon z przestrzeni Pirogowa-Paron.

Obramowanie: poziome płaski przeprowadzono 1 palec poprzeczny wyżej od procesu styloidalnego promienia. Istnieją 3 części: nadgarstek, śródręcze, palce.

POWIEŻ DŁONI

Powięź manus propria składa się z 2 części: dłoniowej i grzbietowej. Palmar (f. palmaris) dzieli się na 2 płytki: powierzchowną i głęboką. Powięź powierzchowna łączy się z powięzią powierzchowną, tworząc rozcięgno (aponeurosis palmaris). płytka powierzchowna w obszarze tenera i hipotenera jest mniej wyraźna. Płytka głęboka to powięź międzykostna.

Powięź przedramienia, przechodząca do nadgarstka, pogrubia i tworzy mięśnie retencyjne zginaczy i prostowników.

Troczek zginaczy przechodzi dystalnie do powięzi właściwej dłoni, która cienką płytką pokrywa mięśnie wyniosłości kciuka i małego palca, a pośrodku dłoni reprezentuje gęste rozcięgno dłoniowe (rozcięgno dłoniowe), który składa się z belek podłużnych i poprzecznych.

Pęczki podłużne stanowią kontynuację ścięgna mięśnia dłoniowego długiego, położonego powierzchownie i rozchodzącego się wachlarzowo. Podłużne pęczki są podzielone na cztery części, przechodzące na powierzchnię dłoniową II-V palców i bierze udział w tworzeniu włóknistych osłon palców (waga. włókniaki cyfrówka manus).

Belki poprzeczne znajdują się za belkami podłużnymi. Dalsza krawędź wiązek poprzecznych ogranicza trzy otwory spoidłowe łączące tkankę podgałkową z warstwą podskórną w fałdach międzypalcowych.

Boczna przegroda międzymięśniowa rozciąga się od bocznego brzegu rozcięgna dłoniowego, który otacza ścięgna zginacza powierzchownego i głębokiego palca i jest przyczepiony do Cii kość śródręcza. Przyśrodkowa przegroda międzymięśniowa rozciąga się od przyśrodkowego brzegu rozcięgna dłoniowego do piątej kości śródręcza. Boczna i przyśrodkowa przegroda międzymięśniowa tworzą na dłoni trzy łożyska powięziowe: boczne, zawierające mięśnie tenera, środkowe, w którym znajdują się ścięgna palców zginaczy powierzchownych i głębokich, oraz przyśrodkowe, zawierające hipotenerę.

Głęboka płytka powięzi dłoni wyściela mięśnie międzykostne i oddziela je od ścięgien zginaczy palców, ograniczając od tyłu łożysko powięzi środkowej.

W tworzeniu włóknistych osłon palców, oprócz podłużnych pęczków rozcięgna dłoniowego, biorą udział pęczki poprzeczne - pierścieniowa część pochewki włóknistej (ust pierścieniowy waga. włókniaki), przecinające się wiązki - krzyżowa część włóknistej pochwy (ust krzyżowy waga. włókniaki).

MIĘŚNIE RĘKI

W obszarze powierzchni dłoniowej dłoni znajdują się własne mięśnie i ścięgna, które penetrują dłoń od przedramienia. Wewnętrzne mięśnie dłoni dzielą się na trzy grupy: mięśnie wzniesienia kciuka, mięśnie wyniosłości małego palca i środkowa grupa mięśni dłoni.

Mięśnie wzniesienia kciuka

W tworzeniu wyniosłości kciuka (wybitne osoby thenaris) Zaangażowane są cztery mięśnie.

Odwodziciel kciuka brevis (T.porywacz polityka krótkie) ;

Flexor pollicis brevis (m. flexor pollicis brevis) 2 głowy: powierzchowne - z retinaculum flexorum; głęboki - z lig.carpi radiatum i os trpezoideum. przyczepia się do paliczka bliższego kciuka po stronie bocznej.

M. opponens pollicis

Mięsień adductor pollicis (m. adductor pollicis brevis) 2 głowy: poprzeczna - od 3. kości śródręcza; ukośny - od lig. carpi radiatum i os capitatum. przyczepiony do paliczka prosimalnego pierwszego palca.

Mięśnie wzniesienia małego palca

Krótki mięsień dłoniowy (m.palmaris brevis) w podskórnej hipotenenium tłuszczu od troczka zgięciowego do skóry miodowej. krawędzie pędzla.

Mięsień odwodziciel palców minimi (T. porywacz cyfry minimi ), zaczyna się od kości grochowatej i przyczepia się do podstawy bliższego paliczka małego palca; cofa swój mały palec.

Zginacz palców krótki (T. zginacz cyfry minimi krótkie ) przylega do poprzedniego mięśnia po stronie łokciowej; zaczyna się od troczka zginaczy { troczek zginacz ) i jest przymocowany do podstawy paliczka bliższego małego palca, który zgina.

Mięsień przeciwstawny małego palca (T. przeciwnicy cyfry minimi ), zlokalizowany pod dwoma poprzednimi mięśniami; pochodzi z troczka zginaczy { troczek zginacz ) i jest przyczepiony do przyśrodkowej krawędzi piątej kości śródręcza. Mięsień przeciwstawia mały palec kciukowi.

Wszystkie cztery mięśnie wzniesienia małego palca są unerwione przez nerw łokciowy.

Grupa mięśni dłoni środkowej

Cztery mięśnie lędźwiowe (tom. lumbicales ) zacznij od głębokich ścięgien zginaczy po dłoniowej stronie dłoni. Mięśnie lędźwiowe po stronie promieniowej zaginają się wokół stawów śródręczno-paliczkowych, kierując się w stronę grzbietu palców, gdzie przyczepiają się do podstawy paliczków bliższych i są wplecione w wiązki boczne ścięgna prostownika, które przyczepiają się do mięśnia grzbietowego powierzchnie dalszych paliczków. Mięśnie zapewniają zgięcie w stawach śródręczno-paliczkowych i wyprost w stawach międzypaliczkowych.

Trzy mięśnie międzykostne dłoniowe (tom. międzykostne palmary ) zlokalizowane w przestrzeniach międzykostnych kości śródręcza II-V. Pierwszy mięsień międzykostny dłoniowy pochodzi z łokciowej strony drugiej kości śródręcza i jest przyczepiony do łokciowej strony podstawy paliczka bliższego drugiego palca. Drugie i trzecie mięśnie międzykostne dłoniowe zaczynają się od promieniowej strony kości śródręcza IV i V i są przyczepione odpowiednio do promieniowej strony proksymalnych paliczków palców IV i V. Mięśnie międzykostne dłoniowe przykładają palce do środkowego palca i jednocześnie zginają pierwsze paliczki; unerwione przez nerw łokciowy.

Grzbietowe mięśnie międzykostne (tom. międzykostne sprzedaż grzbietowa ) zacznij od powierzchni kości śródręcza zwróconych ku sobie i zajmij wszystkie cztery przestrzenie między nimi. Pierwsze i drugie grzbietowe mięśnie międzykostne są przyczepione odpowiednio do promieniowej strony proksymalnych paliczków palca wskazującego i środkowego, grzbietowe mięśnie międzykostne trzeci i czwarty są przyczepione do łokciowej strony proksymalnych paliczków palca środkowego i serdecznego, odpowiednio. Mięśnie międzykostne grzbietowe odsuwają palec wskazujący i serdeczny od środka; unerwione przez nerw łokciowy.

Topografia pochewek maziowych i ścięgien zginaczy palców

Osłonki maziowe zapewniają zmniejszenie tarcia podczas przejścia ścięgien w kanałach kostno-włóknistych.

Ścięgna powierzchownych i głębokich zginaczy palców, otoczone wspólną pochewką zginacza maziowego ( waga . maziowej komunia mm . zginacz ), przebić dłoń pod troczkiem zginaczy ( troczek zginacz ) w kanale nadgarstka ( kanał karpi ). proksymalnie sięga 3-4 cm powyżej troczka zginaczy (od przodu ogranicza przestrzeń Pirogoea-Parona), dystalnie granicą jest środek kości śródręcza dla ścięgien palców II-IV, a tylko ścięgna palca V są przykryte do podstawy dalszego paliczka.

Przez kanał nadgarstka przechodzi ścięgno zginacza długiego kciuka, otoczone pochewką maziową. Rozpoczyna się 2 cm nad troczkiem zginaczy i dociera do paliczka dalszego. Bliższa część pochewki ścięgna zginacza długiego kciuka, podobnie jak pochewka maziowa zginacza wspólnego, ogranicza przestrzeń z przodu Pirogow - Parona.

Kanały szczotkowe:

Retinaculum flexorum, rozciągający się nad bruzdą nadgarstka, przyczepiony jest do eminentia carpi radialis et ulnaris, tworząc:

1.Canalis carpi - kanał kostno-włóknisty przechodzi przez: pochewkę maziową wspólną głębokiego i powierzchownego zginacza palców, pochewę ścięgna zginacza długiego kciuka i nerwu pośrodkowego.

2. Canalis carpi radialis: przechodzi przez ścięgno zginacza promieniowego nadgarstka.

3. Canalis carpi ulnaris: nerw łokciowy, tętnica łokciowa i żyły.

Rozcięgno dłoniowe tworzy 4 przestrzenie powięziowe: 1) tenor, 2) hipotenor, 3) zaopatruje ścięgna zginaczy palców i robaka. mięśnie 4) mięśnie międzykostne

INERWACJA

Nerw środkowy(P. lekarstwo ) h-z cieśni nadgarstka.

Powstają gałęzie mięśniowe ( Rami mięśnie ), unerwiający mięsień odwodziciel kciuka krótki (T. porywacz polityka krótkie ), przeciwstawia się mięśniowi kciuka (T. przeciwnicy polityka ), głowa powierzchowna zginacza krótkiego kciuka ( caput powierzchowne M. zginacz polityka długo), a także dwa mięśnie lędźwiowe 1 i 2 (tom.lumbicales)

3 nerwy dłoniowo-palcowe wspólne, znajdujące się w okolicy głów kości śródręcza, są podzielone na własne nerwy dłoniowo-palcowe. Unerwia skórę I, II, III i promieniowej połowy IV palca.

Gałąź dłoniowa (ramus palmaris nervi mediani) - Skóra bocznej strony powierzchni dłoniowej dłoni

Nerw łokciowy-h-z kanał łokciowy, podzielony na ponad. i głębokość gałęzie.

Powierzchowne: nn. digitales palmaris propii – skóra 5 i miodowa strona 4 palców

Głębokie: gałęzie mięśniowe do grupy rdzenia dłoni, 3 i 4 mięśnie lędźwiowe, międzykostne, mięsień przywodziciel kciuka, głowa głęboka zginacza kciuka.

DOPŁYW KRWI:

Dopływ krwi tętniczej

Tętnica łokciowa ( A . ulnaris ) na nadgarstku oddaje gałąź dłoniowo-nadgarstkową ( Ramus nadgarstek palmaris ), który za ścięgnami zginaczy jest skierowany w bok, gdzie zespala się z tą samą gałęzią sieci promieniowo-dłoniowej nadgarstka.

Następnie penetruje dłoń przez kanał łokciowy , znajduje się na bocznym brzegu kości grochowatej ( os grochowaty ae), gdzie można wykryć pulsację.

Dystalnie od kości grochowatej od tętnicy łokciowej odchodzi głęboka gałąź dłoniowa (G. palmaris głęboki ), zespolenia z głębokim łukiem dłoniowym ( arcus palmaris głęboki ) .

Następnie pień tętnicy łokciowej zagina się na boki, tworząc powierzchowny łuk dłoniowy ( arcuspalmarissupetflcialis ) . Powierzchowny łuk dłoniowy znajduje się na wspólnej pochewce maziowej ścięgien zginaczy palców, pod rozcięgnem dłoniowym; łuk rzutowany jest na skórę dłoni wzdłuż linii poprzecznej biegnącej wzdłuż dolnej krawędzi wzniesienia kciuka w pozycji jego maksymalnego odwiedzenia. Z powierzchownego łuku dłoniowego odchodzą cztery wspólne tętnice dłoniowe palców (ach. cyfrowe palmary gminy ), trzy z nich trafiają do trzech przestrzeni międzypalcowych palców II-V, a czwarta trafia do łokciowej strony małego palca. Wspólne tętnice dłoniowe palców łączą się z tętnicami dłoniowo-śródręcznymi (ach. metacarpeepalmary ) - gałęzie głębokiego łuku dłoniowego. Każda z tętnic dłoniowych palców wspólnych na poziomie głów kości śródręcza dzieli się na dwie tętnice palców właściwych (ach. cyfrowce palmary właściwości ), przechodząc wzdłuż boków palców P-V skierowanych do siebie.

Tętnica promieniowa ( A . promieniowy ) wzdłuż kanału bocznego przedramienia ( kanał przedramię boczne ) penetruje nadgarstek i oddaje gałęzie dłoniowo-nadgarstkowe i powierzchowne gałęzie dłoniowe.

Gałąź dłoniowo-nadgarstkowa (G. nadgarstek palmaris ) zespolenia z odgałęzieniem tętnicy łokciowej o tej samej nazwie.

Powierzchowna gałąź dłoniowa (G. palmaris powierzchowne ) zespolenia z powierzchownym łukiem dłoniowym ( arcus palmaris powierzchowne ). Ponadto na poziomie procesu styloidalnego promienia tętnica promieniowa przechodzi do dołu promieniowego ( foveola promieniowy ), ograniczony z boku przez ścięgna mięśnia odwodziciela długiego kciuka (T. abductorpollicis długi ), przyśrodkowo - przez ścięgno mięśnia prostownika długiego kciuka (T. prostownik kciuka długi ). Tam powstaje gałąź grzbietowa nadgarstka (r. nadgarstek grzbietowa ), która oddaje grzbietowe tętnice śródręcza. Każda z tętnic śródręcza grzbietowych na poziomie stawów śródręczno-paliczkowych dzieli się na tętnice palców grzbietowych (ach. cyfrowce dorsaty ).

Poniżej ścięgna mięśnia prostownika długiego kciuka od tętnicy promieniowej odchodzi pierwsza grzbietowa tętnica śródręcza, która zaopatruje grzbiet zwróconych ku sobie stron kciuka i palca wskazującego.

Następnie tętnica promieniowa przechodzi pomiędzy I i II kością śródręcza przez pierwszy mięsień międzykostny grzbietowy, oddając tętnicę kciuka ( A . książęps polityka ) i tętnica promieniowa palca wskazującego ( A . promieniowy indyk ), następnie tworzy głęboki łuk dłoniowy na przedniej powierzchni mięśni międzykostnych ( arcus palmaris głęboki ), zespalając się z gałęzią dłoniową głęboką tętnicy łokciowej. Głęboki łuk dłoniowy znajduje się na poziomie podstawy kości śródręcza II-IV, jego rzut jest linią poprzeczną, przeleciał przez środek powietrzaysh kciuk. Tętnice dłoniowe śródręcza odchodzą od głębokiego łuku dłoniowego (ach. śródręcze palmary ), zespalając się ze wspólnymi tętnicami palców ( A . cyfrowce palmary gminy ) - gałęzie powierzchownego łuku dłoniowego. Tętnica kciuka dzieli się na dwie gałęzie – tętnice dłoniowe właściwe (ach. cyfrowce palmary właściwości ) , przechodząc wzdłuż boków kciuka.

Każdy palec jest zaopatrywany w krew przez własne tętnice dłoniowe palców, biegnące po bokach, a na grzbiecie dłoni w pobliżu bocznych powierzchni palców przez tętnice palców grzbietowych.

Cellulit dłoni

Powierzchowna ropowica przestrzeni dłoniowej. Otwiera się go nacięciem w środkowej części dłoni, wzdłuż jej linii środkowej. Wycina się skórę i rozcięgno (rozcięgno martwicze wycina się w obrębie zdrowych tkanek)

W podobny sposób otwierają się głębokie ropowice środkowej przestrzeni dłoniowej (podścięgnistej). Po wycięciu rozcięgna dłoniowego manipulacje należy wykonywać tępo, obawiając się uszkodzenia łuków tętnic dłoniowych. Jeśli to konieczne, mogę w o uciekaj się do podwiązania naczyń krwionośnych katgutem.

metoda Izlena

Zaleca się wykonanie dystalnych nacięć międzypalcowych w przypadku flegmy środkowej przestrzeni dłoniowej Izlen .

Wadą nacięć dystalnych jest brak wystarczających warunków do odpływu wydzieliny ropnej, zwłaszcza gdy zmiana martwicza zlokalizowana jest w bliższej części dłoni.

metoda Voino-Yaseneshchkogo

V.F. Voino-Yasenetsky zaleca się otwarcie flegmonów środkowej przestrzeni dłoniowej za pomocą nacięcia łączącego środek nadgarstka z promieniową krawędzią stawu śródręczno-paliczkowego drugiego palca (patrz ryc. 4-123, a). Wprowadzając palec w ranę pod pierwszym mięśniem lędźwiowym i ścięgnem, z łatwością przenikają do głębokiej przestrzeni pośrodkowej i w celu rewizji na tylną stronę pierwszej przestrzeni międzyręcznej, omijając wolny brzeg mięśnia międzykostnego .

W przypadku ciężkiej flegmy środkowej przestrzeni dłoniowej, powikłanej przedostaniem się ropy na przedramię przez kanały nadgarstka, zaleca się wykonanie nacięcia zygzakowatego, które pozwala nie tylko na drenaż wycieków ropnych ze środkowej przestrzeni dłoniowej, ale także na ewakuację ropy z przestrzeń Pirogov-Parona po rozcięciu więzadła poprzecznego dłoniowego nadgarstka.

Flegmon wzniosłości piątego palca

Flegmony przestrzeni powięziowo-komórkowej wyniosłości piątego palca należy, przy odpowiednim obrazie klinicznym, otworzyć liniowym nacięciem w miejscu najbardziej wyraźnej fluktuacji i przekrwienia. Po opróżnieniu jamy ropno-nekrotycznej należy ją opróżnić.

Flegmon wyniosłości pierwszego palca

Otwierając ropowicę wyniosłości pierwszego palca, należy uważać na uszkodzenie gałęzi nerwu pośrodkowego, którego przecięcie znacznie ograniczy funkcję dłoni.

fałd międzypalcowy. Po wypreparowaniu skóry i tkanek ostrożnie penetrują one poprzez mięsień międzykostny do przestrzeni wyniosłości pierwszego palca metodą tępą, ropień zostaje opróżniony i drenowany. Dłoń jest unieruchomiona w funkcjonalnie korzystnej pozycji z pewnym odwiedzeniem pierwszego palca. Wadą tej metody jest powstawanie grubej blizny w pierwszej przestrzeni międzypalcowej, a w konsekwencji ograniczenie funkcji ręki na skutek upośledzonego odwiedzenia pierwszego palca.

Według metody Kanavella ropowicę uniesienia pierwszego palca otwiera się nacięciem wykonanym nieco na zewnątrz od fałdu skórnego, wyznaczającego uniesienie pierwszego palca od środkowej części dłoni. Długość nacięcia zależy od obszaru wyraźnych wahań, przerzedzania i zmian w skórze. Zazwyczaj dolna granica nacięcia nie sięga 2-3 cm do dalszego poprzecznego fałdu skórnego nadgarstka. Po rozcięciu skóry i tkanki dalsze manipulacje przeprowadza się na tępo. Ostrożnie wnikając głęboko palcem, eliminuj wszystkie ropne wycieki i kieszenie.

Flegmon dłoni w kształcie litery U

Z ropowicą dłoni w kształcie litery U z przedostaniem się ropy do przestrzeni Pirogov-Parona opróżnij pochewki ścięgien pierwszego i piątego palca oraz przestrzeń Pirogov-Parona .

Zapalenie tkanki łącznej spoidłowej

Proces zapalny występuje i jest zlokalizowany w przestrzeniach spoidłowych, których projekcja odpowiada opuszkom dalszej części dłoni. Te ropowice otwierają się poprzez liniowe nacięcia odpowiednich przestrzeni międzykostnych. Równolegle do osi dłoni wykonuje się nacięcie o długości około 2-3 cm. W razie potrzeby należy wykonać dodatkowe nacięcie w sąsiedniej przestrzeni spoidłowej.

W przypadku, gdy proces zapalny rozprzestrzenia się przez przestrzenie spoidłowe do grzbietu dłoni, konieczne jest drenaż wydzieliny ropnej poprzez dodatkowe nacięcie na grzbiecie dłoni.

Jeśli ropa przedostanie się do środkowej przestrzeni dłoniowej, należy kontynuować nacięcie w kierunku proksymalnym, rozciąć rozcięgno i wyeliminować ropne wycieki.

Flegmony komisyjne w o otworzyć i opróżnić również za pomocą półłukowych nacięć w dalszej części dłoni u nasady palca, w odpowiedniej przestrzeni spoidłowej.

36. Anatomia topograficzna palców. Pochwy maziowe. Pojęcie przestępcy. Rodzaje przestępców. Metody leczenia chirurgicznego różnych typów panaritu.

TOPOGRAFIA Warstwa po warstwie POWIERZCHNI DŁONIOWEJ PALCÓW (ryc. 2-77)

1) Skóra (uroczy) Powierzchnia dłoniowa palca jest gęsta, ma dużą liczbę gruczołów potowych i brakuje jej gruczołów łojowych i mieszków włosowych.

2) Złogi tłuszczu (pannikulus tłuszczowy) Są grube i gęste, przechodzą mostki tkanki łącznej rozciągające się od skóry do włóknistej osłony palca. W rezultacie proces ropny w złogach tłuszczowych na dłoniowej powierzchni palca zwykle rozprzestrzenia się głębiej.

Tętnice dłoniowe palców przebiegają przez złogi tłuszczu po bokach palca. (ach.cyfrowce palmarespropriae), które tworzą sieć tętniczą na dystalnych paliczkach.

Nerwy cyfrowe dłoniowe (str.cyfrowce palmary) - gałęzie nerwu pośrodkowego i łokciowego; przechodząc wraz z tętnicami dłoniowymi palców, unerwiają powierzchnię dłoniową paliczków bliższych i środkowych, a także powierzchnię dłoniową i grzbietową paliczka dalszego.

W złogach tłuszczu palca znajduje się obfita sieć naczyń włosowatych limfatycznych, które przenoszą limfę przez naczynia limfatyczne przechodzące wzdłuż bocznych powierzchni palców oraz w okolicy stawów śródręczno-paliczkowych, przechodząc do grzbietu dłoni.

3) Włókniste osłony palców (waga. flbrosae cyfrówka manus) rozpoczynają się na poziomie stawów śródręczno-paliczkowych i kończą się u podstawy dalszego paliczka. Na poziomie korpusu falangi osłona włóknista składa się z mocnych włókien poprzecznych -

pochwa ( ust pierścieniowy pochwy flbrosae ), na poziomie stawów składa się ze wzajemnie splecionych ukośnych włókien - krzyżowej części pochewki włóknistej ( ust krzyżowy pochwy flbrosae ).

. Pochewki maziowe palców ( waga . maziowe cyfrówka manus ) zawierają ścięgna powierzchownych i głębokich zginaczy palców.

4) Pochewka maziowa, pokrywająca ścięgna ze wszystkich stron, tworzy dwie warstwy - warstwę ciemieniową, zwaną peritendium ( okostna ), przymocowane do ścian kanałów kostno-włóknistych i trzewne, wyściełające ścięgno. Arkusze te łączą się ze sobą, tworząc duplikację zwaną mezotendinium. ( mezotendyna ) , pomiędzy liśćmi, których naczynia zbliżają się do ścięgna.

Powierzchowne ścięgno zginacza na poziomie stawu śródręczno-paliczkowego dzieli się na dwie nogi, które są przymocowane do podstawy paliczka środkowego. Głębokie ścięgno zginacza przechodzi pomiędzy nogami ścięgna zginacza powierzchownego, powodując omówienie ścięgien ( chiazma ścięgno ), i jest przyczepiony do podstawy dalszego paliczka. Więzadła ścięgniste są połączone ze ścięgnami zginaczy powierzchownych i głębokich ( vinculo ścięgno ), rozciągający się od tylnej ściany maziowej pochwy i zawierający naczynia dostarczające krew do ścięgien.

5) Paliczki palców pokryte okostną i stawami międzypaliczkowymi.

WARSTWY POWIERZCHNI DORÓW PALCÓW

1) Skóra (uroczy) na tylnej powierzchni palców jest cieńsza i bardziej ruchliwa niż na dłoni, ma gruczoły łojowe i włosy.

Tkanka podskórna ( pannikulus tłuszczowy ) reprezentowana przez cienką, luźną, prawie pozbawioną tłuszczu warstwę, w której tętnice grzbietowe palców biegną wzdłuż boków palców ( aa . cyfrowce sprzedaż grzbietowa ) i grzbietowe nerwy cyfrowe (str. cyfrowce sprzedaż grzbietowa ), dotarcia do stawu międzypaliczkowego dalszego dalszego. W tkance podskórnej grzbietu palca rozpoczyna się tworzenie sieci żylnej grzbietu dłoni ( powtórz jad grzbietowa manus ), z którego wzdłuż żył międzygłowowych (w. międzykapitałowe) występuje odpływ do grzbietowych żył śródręcza (w. śródręcze sprzedaż grzbietowa).

2) Skręcenie ścięgna z tyłu palca (ryc. 2-78) powstaje w wyniku połączenia ścięgna prostownika palców ze ścięgnami mięśni międzykostnych i lędźwiowych. Ścięgno prostownika palców tworzy środkową szypułkę zwichnięcia ścięgna i jest przyczepione u podstawy paliczka środkowego. Boczne nr ojk i rozciągnięcie ścięgna tworzą ścięgna mięśni międzykostnych i lędźwiowych i są przyczepione do podstawy dalszego paliczka.

3) W przypadku uszkodzenia ścięgna prostownika przedramienia i dłoni wyprost w stawie śródręczno-paliczkowym jest niemożliwy.

Kiedy odcinek ścięgna palca zostaje oddzielony od paliczka dalszego, dochodzi do zaburzenia wyprostu w stawie międzypaliczkowym dalszym, co z czasem prowadzi w nim do przykurczu zgięciowego.

Przy izolowanym urazie środkowej nogi, zwichnięciu ścięgna palca, wyprost w stawie międzypaliczkowym bliższym jest niemożliwy przy jednoczesnym zachowaniu wyprostu w stawie dystalnym. Z czasem prowadzi to do powstania przykurczu zgięciowego w stawie międzypaliczkowym dalszym i przykurczu wyprostnego.

Pod rozciągnięciem ścięgna z tyłu palca znajdują się paliczki i stawy międzypaliczkowe pokryte okostną. Aby skonstruować rzut przestrzeni stawowej stawu śródręczno-paliczkowego, rysuje się linię poprzeczną 8-10 mm dystalnie od wypukłości głowy kości śródręcza. Dalsza część linii narysowana pośrodku bocznej powierzchni paliczka ze stawem międzypaliczkowym zgiętym pod kątem prostym odpowiada rzutowi jego przestrzeni stawowej.

Dopływ krwi i unerwienie - patrz poprzednie pytanie.

Zbrodniarz

ropne zapalenie tkanek palca. z lokalizacji:

okołopaznokciowe (paronychia)

podskórny

ścięgnisty

szczególne

zapalenie pandaktyli

Operacje:

Nacięcia nie są dozwolone: ​​na poziomie fałdów międzypaliczkowych i na powierzchni dłoniowej.

Nacięcie maczugowate na panaritium paznokci falangi.

Ścięgno - Liniowe nacięcia boczne, drenaż.

w przypadku zanokcica - w kształcie klina, w kształcie litery U, sparowane nacięcia boczne.

Suboctal – resekcja płytki paznokcia, trepanacja, usunięcie całego paznokcia.

Kość – resekcja lub całkowite usunięcie paliczka

37. Topografia stawu biodrowego: aparat kaletki-więzadłowy, ukrwienie. Nakłucie stawu: wskazania, technika. Artrotomia: wskazania, technika. Staw biodrowy, sztuka. coxae, utworzona po stronie kości miednicy przez półkulistą panewkę, panewka, a raczej ona twarz lunata, który obejmuje głowę kości udowej. Wzdłuż całej krawędzi panewki biegnie brzeg chrząstki włóknistej, panewka wargowa, czyniąc wgłębienie jeszcze głębszym, tak że wraz z obrzeżem jego głębokość przekracza połowę kuli. Ta opaska się skończyła incisura panewki rozprzestrzenia się w formie mostu, tworząc lig. panewki poprzeczne. Panewka pokryta jest chrząstką stawową szklistą tylko wzdłuż facies lunata, fossa acetabuli zajmowana przez luźną tkankę tłuszczową i podstawę więzadła głowy kości udowej. Powierzchnia stawowa głowy kości udowej łącząca się z panewką jest na ogół równa dwóm trzecim kuli. Pokryta jest chrząstką szklistą, z wyjątkiem dołka głowy, do którego przyczepione jest więzadło głowy. Torebka stawowa stawu biodrowego jest przyczepiona na całym obwodzie panewki. Mocowanie torebki stawowej na udzie z przodu przebiega na całej długości kresy międzykrętarzowej, a z tyłu przebiega równolegle do szyjki kości udowej crista intertrochanterica, oddalając się od niego na stronę środkową. Ze względu na opisane położenie linii przyczepu torebki na kości udowej, większość szyi ląduje w jamie stawowej. Więzadła: zewnątrz- i śródstawowe. Wewnątrz: 1. lig. panewki poprzeczne, 2.lig. głowy uda. Rozpoczyna się od krawędzi wcięcia panewki i od więzadła. panewka poprzeczna, której wierzchołek jest połączony z dołkiem głowy uda. Więzadło głowy pokryte jest błoną maziową, która unosi się na nim od spodu panewki. Jest to elastyczna podkładka, która łagodzi wstrząsy odczuwane przez staw, a także służy do prowadzenia. lig. capitis femoris, rozciągający się od a. obturatoria. Na zewnątrz: 1. Więzadło biodrowo-udowe, lig. biodrowo-udowy lub bertinieva *, znajduje się z przodu stawu. Jego wierzchołek jest przymocowany do kręgosłupa przedniego dolnego, a jego rozszerzona podstawa jest przymocowana do kresy międzykrętarzowej. Jego szerokość sięga tutaj 7-8 cm, grubość - 7-8 mm. Hamuje wyprost i zapobiega opadaniu ciała do tyłu podczas chodzenia w pozycji wyprostowanej. Wyjaśnia to największy rozwój więzadła Bertiniusza u ludzi, u których staje się ono najpotężniejszym ze wszystkich więzadeł ludzkiego ciała, wytrzymując obciążenie 300 kg. 2. Więzadło łonowo-udowe, lig. łonowo-udowe, znajduje się po dolno-przyśrodkowej stronie stawu. Zaczynając od wzgórka biodrowo-lędźwiowego i dolnej poziomej gałęzi kości łonowej, łączy się z krętarzem mniejszym. Więzadło opóźnia odwiedzenie i hamuje rotację na zewnątrz. 3. Więzadło kulszowo-udowe, lig. kulszowo-udowy, wzmacnia przyśrodkową część torebki stawowej. Rozpoczyna się za stawem od krawędzi panewki w okolicy kości kulszowej, biegnie w bok i w górę powyżej szyjki kości udowej i wplatając się w kaletkę, kończy się na przedniej krawędzi krętarza większego. 4. Strefa okrągła, strefa orbularis, ma postać okrągłych włókien, które są osadzone w głębokich warstwach torebki stawowej pod opisanymi więzadłami podłużnymi i stanowią podstawę warstwy włóknistej torebki stawowej stawu biodrowego. Włókna strefy okrężnej pokrywają szyjkę kości udowej w formie pętli, dorastając ku górze do kości pod kręgosłupem przednim dolnym

Dopływ krwi do stawu: 1. R.acetabularis z a.obturatoria z a.iliaca int 2. R.acetabularis z a.circumflexa femoris med z a.profunda femoris z a.femoralis 3. Rr.musculares z a.circumflexa femoris med/lat z a.profunda femoris z a.femoralis

Nakłucie stawu: Nakłucie stawu biodrowego można wykonać od powierzchni przedniej i bocznej. Pacjent ułożony jest na plecach, biodro jest wyprostowane, lekko odwiedzone i skręcone na zewnątrz. Aby określić punkt wtrysku, należy skorzystać z ustalonego diagramu projekcji złącza. Aby to zrobić, narysuj linię prostą od krętarza większego do środka więzadła Puparta. Środek tej linii odpowiada głowie kości udowej. W tak ustalony punkt wprowadza się igłę, czyli punkt wkłucia podczas nakłucia z powierzchni zewnętrznej znajduje się nad wierzchołkiem krętarza większego, który jest łatwo wyczuwalny palpacyjnie (ryc. 180). W ustalonym miejscu wstrzykuje się igłę, którą prowadzi się prostopadle do płaszczyzny uda na głębokość 4-5 cm, aż dotrze do szyjki kości udowej. Następnie igłę obraca się lekko do wewnątrz i dalej wprowadza do jamy stawowej. Podczas nakłucia przedniego punkt wkłucia znajduje się pod więzadłem Puparta, nieco na zewnątrz od tętnicy udowej, przechodząc igłą prostopadle do długiej osi kości udowej. Gdy igła wnika w tkankę, opiera się na szyjce kości udowej. Nadając igle lekko dogłowowy kierunek, dostają się one do stawu. Artrotomia: Wskazania: leczenie procesów zapalnych (ropne zapalenie stawów, przewlekłe zapalenie błony maziowej itp.); uszkodzenia lub skutki urazów stawów. Pozycja pacjenta: po stronie zdrowej operowana kończyna jest zgięta w stawach biodrowych i kolanowych pod kątem 120°. Dostęp Kochera. Nacięcie wykonuje się od zewnętrznej powierzchni podstawy krętarza większego aż do przedniej krawędzi jego wierzchołka, a następnie kontynuuje się pod kątem w górę i do wewnątrz, wzdłuż włókien mięśnia pośladkowego wielkiego. Preparuje się skórę, tkankę podskórną i powięź powierzchowną. Własną powięź otwiera się za pomocą rowkowanej sondy. Włókna mięśnia pośladkowego wielkiego wycina się na tępo, odsłaniając krętarz większy. Mięśnie pośladkowe średnie i małe są odcięte od krętarza większego. Torebkę stawową otwiera się wzdłuż tylnej powierzchni za pomocą liniowego nacięcia. Zakończenie operacji: do jamy stawowej wprowadza się perforowaną rurkę drenażową z polichlorku winylu, której wolny koniec wyprowadza się poprzez osobne nakłucie tkanki miękkiej w okolicy pośladkowej. Na ranę pooperacyjną nakłada się warstwami przerywane szwy i aseptyczny bandaż.

38. Anatomia topograficzna przedniego odcinka uda: granice, warstwy, trójkąt udowy, wiązka nerwowo-naczyniowa, linia projekcji tętnicy udowej (patrz 41) Topografia kanału przywodziciela, wzajemne powiązania elementów pęczka nerwowo-naczyniowego w przywodzicielu kanał. Sposoby rozprzestrzeniania się procesów ropnych. Technika otwierania flegmy przedniej powierzchni uda. Górna granica przedniego uda- linia łącząca kręgosłup przedni górny i guzek łonowy (rzut więzadła pachwinowego); boczny brzeg przedniego uda- linia poprowadzona od tego kręgosłupa do bocznego nadkłykcia kości udowej; przyśrodkowa granica przedniego uda- linia biegnąca od spojenia łonowego do nadkłykcia przyśrodkowego kości udowej; dolna granica przedniej części uda- linia poprzeczna narysowana 6 cm nad rzepką.

Oddziały – tr-k kości udowej, kanał udowy, okolica zasłonowa, kanał Guntera.

Skóra jest cienka i mobilna. PFA, naczynia - pudenda ext (2), nadbrzusza górnego, obwodowego górnego, żyły - odpowiednio, uchodzą do kości piszczelowej wielkiej lub kości udowej. Pod więzadłem pachwinowym skóra jest unerwiona przez n.lumboinguinalis, boczne więzadło pachwinowe jest n przecięte fem lat, przednie jest kością udową;jest(r cięta mrówka). LU – powierzchowne pachwinowe, powierzchowne podpachwinowe, głębokie pachwinowe. Powięź właściwa - dwa liście - powierzchowna i głęboka. Powierzchowna - z 2 części - później gęsta, środkowa luźna.Wewnętrzna część powierzchni liścia to f cribrosa. Trójkąt uda jest ograniczony od góry przez więzadło pachwinowe, zewnętrznie przez mięsień sartorius, a wewnętrznie przez mięsień przywodziciel długi. Dno trójkąta ma mm. biodrowo-lędźwiowy i piersiowy. Mięśnie – powierzchowne (napinacz płaski, Sartorius, smukły, przywodziciel długi), głębokie (piersiowy, biodrowo-lędźwiowy)

Lacunae - arcus iliopectineus dzieli się na dwa otwory. Na zewnątrz luki mięśniowej, przez nią m. wnikają w udo. iliopsoa i m. udowa. Lacuna vasorum leży przyśrodkowo od poprzedniej. Zawiera: femoralis (na zewnątrz) i v. femoralis (wewnątrz). Przyśrodkowo do żyły udowej znajduje się wewnętrzne ujście kanału udowego. Tętnica udowa w obszarze trójkąta udowego jest skierowana od środka więzadła pachwinowego do jego wierzchołka. Z tętnicy udowej, oprócz powyższych gałęzi w obrębie tego trójkąta, a. uda głębokie. Ona daje aa. circumflexa femoris medialis et lateralis i kończy się trzema aa. perforanty. Żyła udowa położona jest pod więzadłem pachwinowym, przyśrodkowo od tętnicy, a na wierzchołku trójkąta udowego – głębiej niż tętnica. V wpływa do żyły udowej. safena magna. Głębokie naczynia limfatyczne przebiegają obok żyły udowej i przy więzadle pachwinowym dopływają do 5-6 węzłów, do których trafia chłonka z głębokich warstw kończyny dolnej. N. femoralis (ze splotu lędźwiowego) rozciąga się na udo, położone na przedniej powierzchni m. biodro-lędźwiowe. U podstawy trójkąta udowego nerw znajduje się na zewnątrz tętnicy udowej, oddzielony od niej głęboką warstwą powięzi szerokiej uda i dzieli się na gałęzie mięśniowe i skórne. Tylko jego długa gałąź n. saphenus wraz z naczyniami wchodzi do kanału udowo-podkolanowego. Kanał udowy - pierścień wewnętrzny: z przodu - więzadło pachwinowe, z tyłu - więzadło Coopera, śród - lakunarne, później - żyła udowa. Powierzchowny (zewnętrzny) pierścień kanału kości udowej Jest szczelina podskórna, rozwór saphenus, ubytek powierzchniowej warstwy powięzi szerokiej. Otwór zamyka powięź sitowa, powięź cribrosa. Ściany - Przednia ściana kanału udowego utworzony przez warstwę powierzchniową powięzi szerokiej pomiędzy więzadłem pachwinowym a rogiem górnym szczeliny podskórnej – cornu superius. Boczna ściana kanału udowego- półkole przyśrodkowe żyły udowej. Tylna ściana kanału udowego- głęboka warstwa powięzi szerokiej, zwana także powięzią biodrowo-lędźwiową. Kanał zasłonowy utworzony jest zewnętrznie przez kostny rowek zasłonowy kości łonowej, a wewnętrznie przez górną zewnętrzną krawędź błony obturatorskiej, od której rozpoczynają się mięśnie: od strony wlotu - m. Obturatorius internus, od strony wylotu – m.in. Obturatorius zewnętrzny. Kanał zawiera tętnicę zasłonową z żyłami o tej samej nazwie i nerw zasłonowy, otoczony włóknem. Częściej nerw znajduje się przyśrodkowo lub przed naczyniami.Kanał przywodziciela (łowca, udowo-podkolanowy) znajduje się w dolnej jednej trzeciej części uda, zawiera tętnicę, żyłę, n.saphenus.Ściany: zewnętrznie - przegroda międzymięśniowa przyśrodkowa, rozległy med; wewnętrzny i tylny – przywodziciel wielki; przedni – l.vastoadductoria. 3 otwory - górny - przez nie wchodzi SNP, dolny - rozwór przywodzicielski - naczynia udowe idą do tylnej części uda i przechodzą do podkolanowego, przedniego - do blaszki szerokiej, przez nią n.saphenus i gałąź kości udowej wyłania się tętnica (rodzaj opadający) Rozmieszczenie: 1 ) tkanki trójkąta udowego wzdłuż przebiegu naczyń udowych przez lukę naczyniową łączy się z podotrzewnowym dnem miednicy; 2) wzdłuż powierzchownych gałęzi naczyń udowych poprzez otwory w powięzi sitowej wypełniającej rozwór odpiszczelowy łączy się ona z tkanką podskórną trójkąta udowego; 3) wzdłuż bocznej tętnicy okalającej udową, - z okolicą pośladkową; 4) wzdłuż przyśrodkowej tętnicy okalającej udową, - z łożyskiem mięśni przywodzicieli; 5) wzdłuż naczyń udowych- z kanałem wiodącym; 6) wzdłuż przeszywających gałęzi tętnicy głębokiej udowej, ach. perforantes, - z tylnym łożyskiem powięziowym uda. Aby otworzyć przednie łóżko (czwarta głowa), wykonuje się nacięcia wzdłuż przedniej zewnętrznej części uda. W przypadku głębokiej flegmy - nacięcia wzdłuż krawędzi miodu i pancerza mięśnia prostego uda. Łoże mięśni przywodzicieli – nacięcia wzdłuż przedniej strony uda, 2-3 cm od linii projekcyjnej stawu udowego.

39. Anatomia topograficzna tylnej części uda. Granice, warstwy, pochewki mięśniowo-powięziowe, naczynia i nerwy. Sposoby rozprzestrzeniania się procesów ropnych. Technika otwierania i odprowadzania flegmy. Górna granica tylnej części uda- fałd pośladkowy poprzeczny, fałd pośladkowy, dolna granica tylnej części uda- okrągła linia narysowana 6 cm nad rzepką, przyśrodkowa granica tylnej części uda- linia łącząca spojenie łonowe z nadkłykciem przyśrodkowym kości udowej, boczny brzeg tylnej części uda- linia poprowadzona od kręgosłupa biodrowego przedniego powyżej nadkłykcia bocznego kości udowej.

Skóra jest cienka i łatwo ruchoma (nerw na zewnątrz - skórka uda udowa, od wewnątrz - genitofemoralis, fem, obtur, reszta - wycięty słupek udowy). PFA – dobrze wyrażone. Powięź powierzchowna - w grubości trzustki. Szeroka f - pierwsza warstwa, w części przyśrodkowej odchodzi od niej słupek przegrody międzymięśniowej (oddziela mięśnie przywodziciele i zginacze). Mięśnie - napinają piszczel, 2 grupy (półścięgnisty, półbłoniasty - przyśrodkowy, biceps - później). N.ischiadicus biegnie w bruździe między nimi i dzieli się na piszczelowy i peroneus communis.

Otwarcie flegmonów i obrzęków – nacięcia podłużne wzdłuż późniejszego brzegu mięśnia dwugłowego uda lub wzdłuż mięśnia półścięgnistego.

40. Odsłonięcie nerwu kulszowego w okolicy pośladkowej i górnej jednej trzeciej części uda. Linia projekcyjna, dostęp, blokada nerwu kulszowego.

Linia projekcyjna: od środka odległości między guzem kulszowym a krętarzem większym (od granicy wewnętrznej i środkowej trzeciej części linii łączącej te punkty) do środka dołu podkolanowego. Dostęp: Okrężny? W okolicy pośladkowej: łukowate nacięcie skóry (wypukłe na zewnątrz) rozpoczyna się od sp.iliaca post.sup. i do zewnętrznej części krętarza większego przez fałd pośladkowy na udo.Powięź pośladkowa nacina się na górnej i dolnej krawędzi mięśnia pośladkowego max i wchodzi palcem pod ten mięsień. Pod ochroną palca (sondy) krzyżuje się jego ścięgno. Rozcina się głęboką warstwę powięzi pośladkowej, płatek skóry myszy pociąga się do góry i do środka, tkankę pokrywającą m. piriformis usuwa się tamponem, a na dolnej krawędzi tego mięśnia znajduje się n. ischiadicus. (Dostęp Hagen-Thorn). W okolicy uda wykonuje się nacięcie przyśrodkowe od rzutu nerwu, wzdłuż linii poprowadzonej od środka odległości pomiędzy guzem kulszowym a krętarzem większym do środka dołu podkolanowego. Rozcina się powięź szeroką, penetruje mięśnie dwugłowe i półścięgniste i stwierdza się nerw kulszowy.

Blokadę nerwu kulszowego wykonuje się dwoma możliwymi metodami. Stosując pierwszą technikę, pacjent układa się na boku tak, aby blokowana kończyna znajdowała się na górze, lekko ugięta w stawach kolanowych i biodrowych. Miejsce wkłucia długiej igły (12 cm) wyznacza się 3-4 cm dystalnie i prostopadle do linii łączącej guzowatość większą z kolcem biodrowym tylno-górnym. Podczas stosowania drugiej techniki pacjent leży na plecach na twardej powierzchni. Staw kolanowy jest lekko zgięty (za pomocą podkładek). Miejsce wkłucia igły znajduje się 3 cm dystalnie od guza większego. Igłę wprowadza się w płaszczyźnie poziomej na głębokość 6-7 cm.

Podręcznik wprowadza w technikę wykonywania podstawowych operacji oraz bada wzajemne położenie narządów i tkanek w różnych częściach ciała. Dla studentów wyższych uczelni medycznych.

WYKŁAD 11. ANATOMIA TOPOGRAFICZNA OKOLIC DŁONI

1. Granice. Dłoń jest oddzielona od przedramienia linią narysowaną 2 cm powyżej wyrostka styloidalnego kości promieniowej. Obszary dłoni – nadgarstek, śródręcze, palce. Jest podzielony krawędziami promieniowymi i łokciowymi na obszar dłoniowy i grzbietowy. Zewnętrzne punkty orientacyjne– wyrostki styloidalne kości łokciowej i promieniowej, fałdy skórne nadgarstka, bruzdy i fałdy dłoni, fałdy dłoniowo-palcowe i międzypalcowe, głowy kości śródręcza i paliczki palców.

2. Obszar dłoniowy. Na poziomie wyrostków styloidalnych widoczne są trzy poprzeczne fałdy skórne. Proksymalnie na krawędzi łokciowej dłoni znajduje się kość grochowata. Z boku znajduje się wiązka nerwowo-naczyniowa. Środkowy fałd nadgarstka służy jako linia projekcji stawu nadgarstkowego. Pomiędzy dwoma wzniesieniami utworzonymi przez mięśnie pierwszego i piątego palca znajduje się trójkątna jama dłoniowa, z wierzchołkiem skierowanym proksymalnie. Odpowiada lokalizacji rozcięgna dłoniowego. Bliższa jedna trzecia podłużnego fałdu skórnego oddzielającego kłębek od rozcięgna dłoniowego - Obszar zastrzeżony Kanavela, tutaj przechodzi gałąź motoryczna mięśni nerwu pośrodkowego pierwszego palca. Naprzeciw fałd międzypalcowych znajdują się trzy wzniesienia – poduszki. Pasują komisowy otwory rozcięgna dłoniowego. Pochewki maziowe ścięgien palców II – IV są wsuwane w rowki między opuszkami. Poprzeczne fałdy powierzchni dłoniowej palców odpowiadają więzadłom wzmacniającym kanały włókniste ścięgien zginaczy. Skóra gruby, nieaktywny. W warstwie podskórnej, u podstawy hipoksiężyca, znajdują się poprzeczne pęczki mięśnia dłoniowego krótkiego. Na bocznej krawędzi nadgarstka znajduje się r. palmaris superficialis a. promieniowy. Powięź jest pogrubieniem powięzi dalszej przedramienia. W pobliżu kości grochowatej powięź tworzy kanał, przez który przechodzi wiązka nerwowo-naczyniowa. Troczek ścięgna zginacza to więzadło składające się z włókien poprzecznych narzuconych w formie mostu na kostne krawędzie powierzchni dłoniowej nadgarstka. Więzadło jest rozciągnięte pomiędzy kością łódkowatą i trapezową z jednej strony, a kością grochowatą i haczykowatą z drugiej. W tym miejscu powstaje kanał nadgarstka, przez które przechodzą ścięgna zginaczy i nerw pośrodkowy. Przednia ściana kanału to powierzchowna warstwa więzadła, tylna ściana to kości nadgarstka i głęboka warstwa więzadła. Właściwa powięź dłoni wyraża się inaczej. Mięśnie wzniesień pierwszego i piątego palca są pokryte cienką płytką, a na jamie dłoniowej jest to reprezentowane przez rozcięgno dłoniowe.

Podłużne włókna rozcięgna są połączone w 4 wiązki, kierując się do podstawy palców II i V. Nazywa się przestrzenie pomiędzy wiązkami podłużnymi i poprzecznymi rozcięgna otwory komisyjne. Od wiązek podłużnych rozcięgna do głębokich poprzecznych więzadeł śródręcza, proksymalnie pod rozcięgnem, tworzą się pionowe przegrody ścięgniste włóknisty kanały międzyśródręczne, w których znajdują się mięśnie lędźwiowe. Istnieją dwie przegrody międzymięśniowe powięziowe: boczne i środkowe. Boczny- przechodzi pionowo głęboko, następnie poziomo tworzy fałd w postaci fałdu i przyczepia się do kości śródręcza V. Środkowy- przyczepia się do piątej kości śródręcza. Łóżka powięziowe - boczne, środkowe i przyśrodkowe. Boczny, z przodu – własna deska rozdzielcza; z tyłu – powięź głęboka i pierwsza kość śródręcza; przyśrodkowo – boczna przegroda międzymięśniowa; bocznie - w wyniku przyczepienia własnej powięzi do pierwszej kości śródręcza. Zawiera mięśnie palca pierwszego – m. abductor pollicis brevis, m.flexor pollicis longus, m.flexor pollicis brevis, m. opponens pollicis, m. przywodziciel kciuka . Środkowy z przodu i przyśrodkowo – powięź właściwa, przyczepiona do piątej kości śródręcza, z tyłu – przy piątej kości śródręcza, bocznie – przyśrodkowej przegrodzie międzymięśniowej. Zawiera mięśnie palca piątego: m. odwodziciel palców minimi, m. opponens digitali minimi, m.flexor digitali minimi brevis. Środek: z przodu - rozcięgno dłoniowe, z tyłu - powięź głęboka, bocznie i przyśrodkowo - przez przegrody międzymięśniowe o tej samej nazwie. Zawiera ścięgna zginaczy, dzieląc je na dwie szczeliny: podgałkową i podścięgnistą, w których zlokalizowane są powierzchowne i głębokie łuki tętnicze. Ścięgna zginaczy palców II–V znajdują się w pochewce maziowej wspólnej od przestrzeni Pirogowa do środka kości śródręcza. Ścięgno piątego palca leży dalej w oddzielnej pochewce maziowej i kończy się u podstawy dalszego paliczka.

3. Obszar grzbietu dłoni: W okolicy nadgarstka, przy promieniowym brzegu dłoni, przy odwiedzeniu pierwszego palca widoczny jest dół - anatomiczna tabakierka. Wchodzi w nią tętnica promieniowa i kość łódeczkowata. Na wierzchołku wyrostka rylcowatego kości łokciowej wystaje gałąź nerwu łokciowego, unerwiająca skórę piątej, czwartej i łokciowej strony trzeciego palca. Na wierzchołku procesu styloidalnego kości promieniowej wystają gałęzie nerwu promieniowego, unerwiające stronę I, II i promieniową palca III. Występ nadgarstek biegnie po łuku, którego wierzchołek znajduje się 1 cm nad linią łączącą wierzchołki wyrostków styloidalnych. Występ szczelin stawów międzypaliczkowych określa się w pozycji pełnego zgięcia palców o 2–3 mm. poniżej wypukłości głów paliczków. Przestrzeń stawowa stawów śródręczno-paliczkowych odpowiada linii znajdującej się w odległości 8–10 mm. poniżej głów kości śródręcza. Skóra jest cienka i mobilna. Tkanka podskórna jest luźna i zawiera powierzchowne naczynia i nerwy. Powięź na poziomie stawu nadgarstkowego jest pogrubiona i uformowana troczek prostowników. Poniżej znajduje się 6 kanały kostno-włókniste. Kanały zawierają ścięgna prostowników dłoni i palców. W obszarze śródręcza znajduje się pomiędzy powięzią właściwą a głęboką przestrzeń podgałkowa gdzie znajdują się ścięgna prostowników palców. Z tyłu palców ścięgno prostownika składa się z trzech części, środkowa jest przymocowana do podstawy paliczka środkowego, a dwie boczne są przymocowane do podstawy paliczka dalszego. Nad paliczkiem bliższym znajduje się odcinek rozcięgna, w którego krawędzie wplecione są ścięgna mięśni lędźwiowych i międzykostnych. Stawy międzypaliczkowe są wzmocnione więzadłami bocznymi.

Charakterystyka warstw pędzla

Skóra palców na powierzchni dłoniowej ma wiele praktycznie ważnych cech strukturalnych. Przede wszystkim należy zwrócić uwagę na znaczny rozwój wszystkich warstw skóry, a przede wszystkim warstwy rogowej naskórka, której komórki nabłonkowe ułożone są w kilkudziesięciu rzędach, zwłaszcza na paliczku paznokcia – ponad 100 rzędy (zwykle są cztery takie rzędy na skórze innych obszarów). Znaczący rozwój warstw malpighia i brodawek skóry powierzchni dłoniowej palców odgrywa dużą rolę w regeneracji warstwy rogowej naskórka, która zostaje utracona w wyniku urazu lub w wyniku procesu zapalnego.

Skóra powierzchni dłoniowej palców zawiera bardzo dużą liczbę gruczołów potowych oraz dużą liczbę ciałek dotykowych (cząsteczek Meysaera) i zakończeń nerwowych, zapewniających dużą wrażliwość i specyficzny zmysł dotyku. Nie posiada włosków ani gruczołów łojowych, co eliminuje możliwość powstania wrzenia.

Tkanka podskórna powierzchni dłoniowej zawiera obfitą tkankę tłuszczową i ma charakter kulistych skupisk rozdzielonych silnymi mostkami włóknistymi. Te ostatnie umiejscowione są przeważnie pionowo, a nie jak zwykle równolegle do powierzchni skóry i przechodzą w obszarze paliczków paznokciowych od warstwy brodawkowej skóry do okostnej oraz w obszarze paliczków paznokciowych. środkowe i główne paliczki - do włóknistych osłon ścięgien zginaczy.

Skóra na tylnej stronie palców jest cieńsza niż na dłoni; podskórna warstwa tłuszczu jest słabo rozwinięta. Skóra grzbietowej powierzchni głównej, a często środkowej falangi, pokryta jest włosami.

Skóra i tkanka podskórna palców posiadają bogatą sieć naczyń limfatycznych, szczególnie na powierzchni dłoniowej. Małe naczynia powstałe z tej sieci łączą się na bocznych powierzchniach palców, tworząc 1-2 pnie odwodzące. Te ostatnie w obszarze fałdów międzypalcowych przesuwają się do tyłu dłoni. A na dłoniowej powierzchni dłoni małe naczynia limfatyczne w znacznej liczbie przechodzą również do tyłu dłoni, szczególnie w obszarze fałdów międzypalcowych.

Limfa wypływająca z powłoki palców dociera do regionalnych węzłów chłonnych zlokalizowanych w okolicy pachowej. Natomiast naczynia limfatyczne powłoki piątego i częściowo czwartego palca wpływają do węzłów łokciowych.

Powierzchowne żyły palców są znacznie lepiej wyrażone na powierzchni grzbietowej.

Tętnice palców przechodzą przez tkankę tłuszczową podskórną i leżą na powierzchniach bocznych, przy czym tętnice dłoniowe są większe i położone bliżej powierzchni dłoniowej: mniej rozwinięte tętnice grzbietowe biegną wzdłuż powierzchni bocznej bliżej tyłu. Tętnice grzbietowe nie sięgają paliczków końcowych, ale tętnice dłoniowe na paliczkach końcowych tworzą łuk, z którego wychodzą małe gałęzie, rozmieszczone w formie sieci w miąższu palca.

Tętnicom palców nie towarzyszą żyły; te same żyły, które zbierają krew z tkanek dłoniowej powierzchni palców, przechodzą do tyłu.

Zaopatrzenie nerwów w palce odbywa się za pomocą gałęzi: na powierzchni dłoniowej - nerwów pośrodkowych i łokciowych, na nerwach grzbietowo-promieniowych i łokciowych. W ten sposób dwa nerwy przechodzą na bocznej powierzchni każdego palca, z których jeden leży bliżej powierzchni dłoniowej, a drugi z tyłu. Nerwy grzbietowe docierają do paliczków środkowych, nerwy dłoniowe zaopatrują skórę zarówno powierzchni dłoniowej, jak i grzbietowej paliczków końcowych.

Powięź dłoniowa palców, przyczepiona wzdłuż krawędzi powierzchni dłoniowej paliczków, i okostna tej ostatniej tworzą na palcach gęste włókniste kanały dla ścięgien zginaczy, wyłożone od wewnątrz warstwą ciemieniową pochewki maziowej. Wiązki tkanki łącznej tworzące te kanały włókniste są rozmieszczone nierównomiernie i w niektórych miejscach mają charakter więzadeł (pierścieniowych, krzyżowych), które utrzymują ścięgna w miejscu zgiętych palców. Szczególnie ważne dla funkcji palców są więzadła pierścieniowe zlokalizowane na poziomie stawów międzypaliczkowych, których należy oszczędzać podczas operacji palców.

Ścięgna zginaczy znajdują się w kanałach włóknistych. Każde ścięgno powierzchownego zginacza palca dzieli się na dwie nogi, które są przymocowane do korpusu paliczka środkowego. Głębokie ścięgno zginacza przechodzi do otworu między odnóżami powierzchni i jest przymocowane do podstawy paliczka końcowego.

Błony maziowe tworzące pochewę ścięgnistą składają się z dwóch warstw – ciemieniowej i trzewnej, pokrywających ścięgno na całym obwodzie, z wyjątkiem niewielkiego obszaru, w którym włókna wraz z naczyniami wnikają w ścięgno. Te ostatnie są zamknięte pomiędzy warstwami błony maziowej, która tworzy rodzaj krezki ścięgnistej (meotenon) w miejscu przejścia warstwy ciemieniowej do warstwy trzewnej. Te krezki znajdują się na głębokiej, skierowanej do kości powierzchni ścięgna. Na palcach dłoni znajdują się znaczne obszary ścięgien, w których prawie nie ma mezotensonu; pozostałe jej części są wąskie i mają kształt pęczków.

Pochewki maziowe wszystkich palców kończą się dystalnie u nasady paliczków paznokciowych. Proksymalne pochewki ścięgien palców II, III i IV rozpoczynają się na poziomie głów kości śródręcza; tutaj, w miejscu przejścia warstwy ciemieniowej błony maziowej do warstwy trzewnej, tworzy się ślepy worek. Pochewki ścięgien pierwszego i piątego palca przechodzą do dłoni, gdzie rozszerzają się i tworzą worki maziowe.

Ścięgna prostowników palców z tyłu paliczków zamieniają się w skręcenia ścięgien (rozcięgno grzbietowe palców), które są podzielone na trzy nogi: środkowa noga jest przymocowana do podstawy środkowej falangi, a boczne nogi są przymocowane do podstawy falangi końcowej.

Mięśnie dłoni to złożony kompleks składający się z około 33 mięśni. Większość z nich znajduje się na przedramieniu i jest połączona ścięgnami z paliczkami palców poprzez kilka stawów. Dwie grupy mięśni tworzą dwa wzniesienia na powierzchni dłoniowej dłoni: kłębek (tenar) - uniesienie kciuka i hipotenar (hipotenar) - uniesienie małego palca. Na dłoni mięśnie znajdują się tylko po stronie dłoniowej. Tutaj tworzą trzy grupy: środkową (w środkowej części powierzchni dłoniowej), grupę mięśni kciuka i grupę mięśni małego palca. Duża liczba krótkich mięśni dłoni wynika z delikatnego różnicowania ruchów palców.

Środkowa grupa mięśni ręki składa się z mięśni lędźwiowych, które pochodzą ze ścięgien zginacza głębokiego palca i są przyczepione do podstawy bliższych paliczków palców od drugiego do piątego; mięśnie międzykostne dłoniowe i grzbietowe, które znajdują się w przestrzeniach międzykostnych między kościami śródręcza i są przymocowane do podstawy bliższych paliczków palców od drugiego do piątego. Funkcją mięśni grupy środkowej jest to, że biorą udział w zginaniu bliższych paliczków tych palców. Ponadto mięśnie międzykostne dłoniowe przybliżają palce dłoni do palca środkowego, a mięśnie międzykostne grzbietowe je rozsuwają.

Grupa mięśni kciuka tworzy tzw. wzniesienie kciuka na dłoni. Zaczynają się na pobliskich kościach nadgarstka i śródręcza. Wyróżnia się wśród nich: mięsień krótki odwodzący kciuk, przyczepiony do jego paliczka bliższego; zginacz kciuka krótki, który przyczepia się do zewnętrznej kości trzeszczki znajdującej się u podstawy paliczka bliższego kciuka; mięsień opponus pollicis, który dociera do pierwszej kości śródręcza; oraz mięsień przywodziciel kciuka, który przyczepia się do wewnętrznej kości trzeszczki, znajdującej się u podstawy paliczka bliższego kciuka. Funkcja tych mięśni jest podana w nazwie każdego mięśnia.

Grupa mięśni małego palca tworzy wzniesienie po wewnętrznej stronie dłoni. Do tej grupy zaliczają się: palmaris brevis; mięsień odwodziciel palców minimi; zginacz krótki palca małego i przeciwstawny mięsień małego palca. Wychodzą z pobliskich kości nadgarstka i przyczepiają się do podstawy paliczka bliższego piątego palca i piątej kości śródręcza. O ich funkcji decyduje nazwa samych mięśni.

Kości nadgarstka ułożone w dwóch rzędach. Pierwszy, bliższy rząd (licząc od krawędzi promieniowej) tworzą kości łódeczkowate, księżycowate, trójkomorowe i grochowate, drugi, dalszy rząd - duże i małe kości wielokątne, główkowate i haczykowate. Obydwa rzędy kości nadgarstka łączą się ze sobą oraz z sąsiednimi kośćmi, tworząc staw promieniowo-nadgarstkowy, międzynadgarstkowy i nadgarstkowo-śródręczny, które wraz ze stawami promieniowo-łokciowymi i międzynadgarstkowymi dalszymi funkcjonują jako pojedynczy staw nadgarstkowy. Umożliwia takie ruchy jak zgięcie dłoniowe do 90°, zgięcie grzbietowe do 70°, odwiedzenie promieniowe do 30° i odwiedzenie łokciowe do 40°.

Śródręcze składa się z 5 rurkowatych kości, które tworzą stawy śródręczno-paliczkowe z głównymi paliczkami palców. Stawy te mają kształt kulisty i zapewniają zgięcie, wyprost, odwodzenie i przywodzenie palców.

Podstawa kości palców składa się z trzech paliczków: głównego, środkowego i paznokcia (z wyjątkiem 1 palca, gdzie nie ma paliczka środkowego). Pomiędzy nimi znajdują się stawy międzypaliczkowe blokowe, w których możliwe jest zgięcie paliczków (z amplitudą około 90°). Istnieją dalsze i bliższe stawy międzypaliczkowe palców II-V.

OBSZAR SZCZOTKI (REGIO MANUS)

Dłoń obejmuje dalszą część kończyny, położoną na obwodzie linii łączącej wierzchołki wyrostków styloidalnych kości przedramienia. Na skórze linia ta prawie pokrywa się z bliższym (górnym) fałdem nadgarstka, poniżej którego znajdują się jeszcze dwa fałdy; środkowy i dalszy (dolny).

Bliższą część okolicy ręki wyróżnia się nazwą „obszar nadgarstka” (regio carpi), dystalną od której znajduje się okolica śródręcza (regio metacarpi), a jeszcze bardziej dystalną – palce (digiti).

W dłoni wyróżnia się powierzchnię dłoniową – palma manus (vola manus – BNA) i powierzchnię grzbietową – dorsum manus.

Zewnętrzne punkty orientacyjne

W okolicy nadgarstka, od strony łokciowej, z przodu, łatwo wyczuwalna jest kość grochowata, a także przyczepione do niej ścięgno zginacza łokciowego nadgarstka. Poniżej kości grochowatej wyczuwalny jest haczyk kości haczykowatej (hamulus ossis hamati). Po promieniowej stronie powierzchni dłoniowej, bezpośrednio wzdłuż linii ścięgna zginacza nadgarstka, wyczuwa się guzek kości łódeczkowatej. Po stronie grzbietowej kości łokciowej wyraźnie zaznaczona jest kość trójgraniasta, położona dystalnie od kości łokciowej.

Dystalnie od wierzchołka wyrostka rylcowatego kości promieniowej - po odwiedzeniu kciuka - określa się trójkątne wgłębienie, zwane „anatomiczną tabakierką”. Wzdłuż dna tego wgłębienia, utworzonego przez kość łódeczkowatą i wielokątną większą, biegnie kość promieniowa (od powierzchni dłoniowej do grzbietu).

Kości śródręcza (śródręcza) można wyczuć od tyłu na całej ich długości.

Boczne części dłoni wyglądają jak wzniesienia utworzone przez mięśnie kciuka (kędzior) i małego palca (hipotenar). Część środkowa ma wygląd zagłębienia i zawiera ścięgna zginaczy palców (wraz z mięśniami lędźwiowymi) i mięśnie międzykostne.

Na grzbiecie dłoni widoczne są grzbietowe żyły śródręcza tworzące splot żylny oraz ścięgna prostowników palców; czasami widoczne są także więzadła poprzeczne łączące ścięgna tego mięśnia. Kiedy kciuk i palec wskazujący zostaną złączone, na grzbiecie dłoni, pomiędzy kością śródręcza I i II, widoczne będzie uniesienie utworzone przez mięsień międzykostny grzbietowy I.

Palma (palma manus)

Skóra (z wyjątkiem okolicy nadgarstka) jest gęsta i ma małą ruchliwość ze względu na mocne połączenie z rozcięgnem dłoniowym; jest bogaty w gruczoły potowe i brakuje mu włosów. Wszystkie warstwy skóry dłoni są znacznie rozszerzone, a nabłonek warstwy rogowej tworzy kilkadziesiąt rzędów komórek.

Przez tkankę podskórną penetrują gęste, włókniste, pionowo ułożone wiązki łączące skórę z rozcięgnem. W rezultacie włókno wydaje się być zamknięte w włóknistych gniazdach, z których po przecięciu skóry wystaje w postaci oddzielnych płatków tłuszczu. Przez tkankę przechodzą małe żyły, a także gałęzie dłoniowe nerwu pośrodkowego i łokciowego, unerwiające skórę nadgarstka, kłębu i podksiężyca oraz gałęzie wspólnych nerwów dłoniowych palców.

Głębiej niż skóra i tkanka podskórna w okolicy nadgarstka i kłębu znajduje się powięź własna. W okolicy nadgarstka pogrubia się, w wyniku czego przyjmuje charakter więzadła, które dawniej nazywano lig.carpi volare (BNA). Ściśle z nim połączone jest ścięgno dłoniowe długie, które biegnie w przybliżeniu wzdłuż linii środkowej przedramienia.

Pod skórą hipoksiężyca znajduje się powierzchownie mięsień dłoniowy mniejszy, głębiej od niego znajduje się powięź właściwa, obejmująca pozostałe mięśnie wyniosłości małego palca.

Centralną część obszaru dłoni, pomiędzy kłębem a kłębkiem, zajmuje rozcięgno dłoniowe (aponeurosis palmaris). Ma kształt trójkąta z wierzchołkiem skierowanym w stronę nadgarstka i podstawą skierowaną w stronę palców. Rozcięgno dłoniowe składa się z powierzchownych włókien podłużnych (kontynuacja ścięgna mięśnia dłoniowego długiego) i głębokich włókien poprzecznych.

W dystalnej części dłoni włókna podłużne i poprzeczne rozcięgna dłoniowego ograniczają trzy tzw. otwory spoidłowe, przez które naczynia i nerwy palców przechodzą do podskórnej warstwy tłuszczu. Odpowiadając otworom spoidłowym, tkanka podskórna dłoni tworzy tłuszczowe „poduszki”, które w postaci wypukłości są widoczne pomiędzy głowami kości śródręcza II-V z wyprostowanymi palcami. Te nagromadzenia tłuszczu są ograniczone przez pasma tkanki łącznej, które łączą tutaj skórę dłoni z podłużnymi włóknami rozcięgna dłoniowego; Obszary dłoni zajmowane przez tkankę tłuszczową nazywane są przestrzeniami spoidłowymi. Włókno otaczające cyfrowe wiązki nerwowo-naczyniowe łączy tkankę podskórną przestrzeni spoidłowych ze środkową przestrzenią włókien dłoni.

W przestrzeni spoidłowej, z powodu ropienia kalusa, może rozwinąć się ropowica (ropowica spoidłowa). Ropa z tą ropowicą może rozprzestrzeniać się przez włókno towarzyszące naczyniom i nerwom palców do środkowej przestrzeni komórkowej dłoni, powodując ropowicę podgałkową dłoni.

Rozcięgno dłoniowe z wystającymi z niego przegrodami i powięzią dłoni tworzą trzy komory, zwane zwykle łóżka powięziowe. Istnieją dwa łóżka boczne (boczne i środkowe) oraz jedno środkowe.

Środkowy zapas proksymalnie przechodzi do kanału nadgarstka, natomiast łóżka boczne i przyśrodkowe są stosunkowo zamkniętymi pojemnikami i w normalnych warunkach łączą się jedynie z łożyskiem środkowym wzdłuż przebiegu naczyń i nerwów.

Na granicy kłębu i kłębka od rozcięgna dłoniowego odchodzą przegrody międzymięśniowe: boczna i przyśrodkowa. Przegroda boczna składa się z dwóch części: pionowej i poziomej. Pionowy; część przegrody znajduje się przyśrodkowo w stosunku do głównej masy mięśni kłębu, a część pozioma przechodzi przed mięśniem przywodzicielem kciuka, przyczepiając się do kości śródręcza. W okolicy podksiężycowej przegroda ogranicza łożysko podklinowe od zewnątrz, sięga głęboko i łączy się z kością śródręcza V.

Boczny obszar dłoniowy(łożysko kłębu) zawiera mięśnie wyniosłości kciuka, począwszy od więzadła poprzecznego i kości nadgarstka: m.abductor pollicis brevis leży najbardziej powierzchownie, m.opponens pollicis (boczny) i m.flange pollicis brevis (przyśrodkowo) leżą głębiej. Mięsień przywodziciel kciuka, rozpoczynający się dwiema głowami od kości II-III, należy podobnie jak mięśnie międzykostne do warstw znajdujących się głęboko w środkowej części dłoni. Przez łożysko boczne, pomiędzy dwiema głowami mięśnia zginacza krótkiego kciuka, przechodzi ścięgno zginacza długiego kciuka, otoczone pochewą maziową. Gałęzie nerwu pośrodkowego i tętnicy promieniowej również przechodzą przez łożysko kłębu.

Przyśrodkowy obszar dłoniowy(łóżko hipotenarne) zawiera mięśnie wyniosłości małego palca: mm.odwodziciel, zginacz i opponens digitali minimi (quinti - BNA), którego porywacz leży na łokciowej krawędzi dłoni. Na tych mięśniach, poza łożyskiem przyśrodkowym, znajduje się wspomniany już czwarty mięsień wyniosłości małego palca – m. palmaris brevis. Łoże podklinowe zawiera gałęzie nerwu łokciowego i tętnicę łokciową.

Środkowa dłoń zawiera ścięgna powierzchownego i głębokiego zginacza palców, otoczone pochewką maziową, trzy mięśnie lędźwiowe oraz naczynia i nerwy otoczone włóknem; powierzchowny łuk tętnicy dłoniowej z jego gałęziami, gałęziami nerwu pośrodkowego i łokciowego. Głębiej niż łoże środkowe rozpoznaje się mięśnie międzykostne, głęboką gałąź nerwu łokciowego i głęboką tętnicę dłoniową pouta

W bliższej części dłoni, pod rozcięgnem, znajduje się powiązane więzadło zginacza (retinaculum flexorum), dawniej zwane więzadłem poprzecznym nadgarstka (lig.carpi transversum – BNA). Rozciąga się w formie mostu nad rowkiem, który od strony dłoni tworzą kości nadgarstka, pokryte głębokimi więzadłami. W ten sposób tworzy się kanał nadgarstka (canalis carpi), przez który przechodzi ścięgno zginaczy 9 ​​palców oraz nerw pośrodkowy. Z boku kanału nadgarstka znajduje się drugi kanał (canalis carpi radialis), utworzony przez liście więzadła poprzecznego i dużą kość wielokątną; zawiera ścięgno zginacza promieniowego nadgarstka otoczone pochewką maziową.

Naczynia i nerwy

Po promieniowej stronie regionu, nad mięśniami wzniesienia kciuka lub przez grubość tych mięśni, przechodzi gałąź a.radialis - r.palmaris superficialis. Uczestniczy w tworzeniu powierzchownego łuku dłoniowego, natomiast sama tętnica promieniowa przechodzi pod ścięgnami mięśni grzbietowych kciuka, przez anatomiczną tabakierkę, do grzbietu dłoni.

W kanale nadgarstka, jak już wspomniano, nerw pośrodkowy przechodzi wraz ze ścięgnami zginaczy. Tutaj znajduje się pomiędzy ścięgnem zginacza długiego kciuka, które biegnie bocznie do nerwu pośrodkowego, a ścięgnem mięśnia dwudzielnego palca, które biegnie przyśrodkowo do nerwu. Już w kanale nadgarstka nerw pośrodkowy dzieli się na gałęzie prowadzące do palców.

Po łokciowej stronie okolicy nadgarstka znajdują się vasa ulnaria i n.ulnaris. Ta wiązka nerwowo-naczyniowa biegnie w specjalnym kanale (canalis carpi ulnaris, s.spatium interaponeuroticum), zlokalizowanym przy kości grochowatej. Kanał stanowi kontynuację rowka łokciowego przedramienia i powstaje w wyniku pozostawienia szczeliny pomiędzy lig.carpi volare (jak wcześniej nazywano pogrubioną część powięzi nadgarstka) a siateczką zgięciową troczka: tętnica i nerw przechodzą tutaj bezpośrednio na zewnątrz kości grochowatej, a nerw leży przyśrodkowo od tętnicy.

Powierzchowny łuk dłoniowy

Bezpośrednio pod rozcięgnem dłoniowym, w warstwie włókna, znajduje się powierzchowny łuk dłoniowy, arcus palmaris (volaris – BNA) superficialis. Główną część łuku dłoniowego często tworzy a.ulnaris, zespalając się z r.palmaris superficialis a.radialis. Tętnica łokciowa pojawia się w dłoni po przejściu przez kanał łokciowy nadgarstka. Gałąź powierzchowna tętnicy promieniowej łączy się z gałęzią powierzchowną tętnicy łokciowej dystalnie od troczka zginaczy. Powstały łuk dłoniowy leży swoją wypukłą częścią na poziomie środkowej jednej trzeciej trzeciej kości śródręcza.

Z łuku dłoniowego wychodzą trzy duże tętnice aa.digitales palmares communes, które na poziomie głów kości śródręcza wychodzą spod rozcięgna dłoniowego przez otwory spoidłowe i po otrzymaniu tętnic śródręcza wychodzących z głębokiego łuku dłoniowego dzielą się do własnych tętnic cyfrowych, zaopatrując się wzajemnie w strony II, Ø, IV i V palców. Krawędź łokciowa małego palca otrzymuje odgałęzienie od tętnicy łokciowej (zanim utworzy łuk), kciuk i promieniowy brzeg palca wskazującego zwykle zaopatrywane są przez odgałęzienie końcowej części tętnicy promieniowej (a.princeps polityka).

Bezpośrednio pod łukiem dłoniowym znajdują się gałęzie nerwu pośrodkowego (bocznie) i gałęzie powierzchowne nerwu łokciowego (przyśrodkowo): tutaj, zgodnie z tętnicami, znajdują się gminy nn.digitales palmares, podzielone na nn.digitales palmares proprii ; wychodzą również przez otwory spoidłowe i są kierowane do palców. Powszechnie przyjmuje się, że nerw pośrodkowy oddaje gałęzie czuciowe I, II, III palca i promieniowej strony IV palca, a nerw łokciowy - V i łokciowej stronie IV palca.

Jednakże, jak wykazały badania różnic w budowie nerwu pośrodkowego i łokciowego, tylko skóra kciuka jest unerwiona przez jeden nerw pośrodkowy, podobnie jak tylko skóra strony łokciowej małego palca jest unerwiona przez jeden nerw łokciowy nerw. Pozostałe strefy unerwienia skórnego palców należy uznać za strefy unerwienia mieszanego.

Głęboka gałąź nerwu łokciowego jest głównie motoryczna. Oddziela się od pnia wspólnego nerwu u podstawy kłębuszkowego, a następnie wnika głęboko, pomiędzy zginacz mm i odwodziciel palców minimi, wraz z gałęzią głęboką tętnicy łokciowej, która bierze udział w tworzeniu tętnicy dłoniowej głębokiej łuk.

Głęboka gałąź nerwu łokciowego i nerw pośrodkowy unerwiają mięśnie dłoni w następujący sposób. Głęboka gałąź nerwu łokciowego unerwia mięśnie wyniosłości piątego palca, wszystkie mięśnie międzykostne, mięsień przywodziciel kciuka i głowę głęboką mięśnia zginacza krótkiego kciuka. Nerw pośrodkowy unerwia część mięśni wzniesienia kciuka (odwodziciel krótki, głowa powierzchowna zginacza krótkiego, mięsień przeciwny) i mięśnie lędźwiowe. Jednak niektóre z tych mięśni mają podwójne unerwienie.

Natychmiast po opuszczeniu cieśni nadgarstka w środkowym łożysku dłoniowym nerw pośrodkowy oddaje gałąź po stronie bocznej mięśniom wyniosłości kciuka. Miejsce odjścia tej gałęzi od nerwu pośrodkowego określa się w chirurgii jako „strefę zakazaną”, gdyż nacięciom wykonanym w tej strefie może towarzyszyć uszkodzenie gałęzi ruchowej nerwu pośrodkowego do mięśni kciuka i kciuka. dysfunkcja tego ostatniego. Topograficznie „strefa zakazana” odpowiada w przybliżeniu bliższej połowie obszaru kłębu.

Głęboki łuk dłoniowy

Arcus palmaris profundus leży na mięśniach międzykostnych, pod ścięgnami zginaczy, oddzielony od nich włóknem i płytką głębokiej powięzi dłoniowej. W stosunku do powierzchownego łuk głęboki leży bardziej proksymalnie. Łuk głęboki tworzy głównie tętnica promieniowa, przechodząca od tyłu przez pierwszą przestrzeń międzynadgarstkową i zespalająca się z głęboką gałęzią dłoniową tętnicy łokciowej. Aa.metacarpeae palmares odchodzą od łuku, który zespala się z tętnicami grzbietowymi o tej samej nazwie i wpada do gmin aa.digitales palmares.

Pochwy maziowe dłoni

Ścięgna zginaczy palców mają pochewki maziowe. Na palcach I i V pochewki maziowe ścięgien zginaczy biegną do dłoni i tylko w rzadkich przypadkach cyfrowa część tych pochewek jest oddzielona od dłoniowej przegrodą. Części dłoniowe pochwy pierwszego i piątego palca nazywane są workami maziowymi lub kaletkami. Zatem wyróżnia się dwie torby: promieniową i łokciową. Kość promieniowa zawiera jedno ścięgno (flexor pollicis longus); łokieć, oprócz dwóch zginaczy małego palca, zawiera także proksymalną część ścięgien zginaczy palców II, III i IV; w sumie zatem jest osiem ścięgien: cztery ścięgna powierzchowne i cztery głębokie zginacza palców.

W bliższej części dłoni oba worki, promieniowy i łokciowy, zlokalizowane są w kanale nadgarstka, pod troczkiem zgięciowym; Pomiędzy nimi przebiega nerw pośrodkowy.

Bliższe ślepe końce obu worków maziowych sięgają do okolicy przedramienia, zlokalizowanej na mięśniu czworobocznym pronatora, w tkance przestrzeni Pirogowa; ich bliższa granica znajduje się 2 cm powyżej wierzchołka wyrostka styloidalnego kości promieniowej.

Przestrzenie komórkowe dłoni

Przestrzenie komórkowe dłoni W każdym łożysku powięziowym dłoni znajduje się własna przestrzeń komórkowa: w łożysku mięśnia kłębowego - boczna przestrzeń dłoniowa, w łożysku mięśnia podklinowego - przyśrodkowa przestrzeń dłoniowa, pośrodku: łóżko - środek przestrzeń komórkowa dłoni. W praktyce dwie najważniejsze przestrzenie to boczna i środkowa.

Boczna przestrzeń komórkowa, zwana w klinice chirurgicznej szczeliną kłębu, rozciąga się od trzeciej kości śródręcza do pierwszej błony międzypalcowej, a dokładniej do ścięgna zginacza długiego kciuka, otoczonego kaletką maziową promieniową. Przestrzeń kłębowa znajduje się na przedniej powierzchni głowy poprzecznej mięśnia przywodziciela kciuka, bocznie w stosunku do środkowej przestrzeni komórkowej dłoni i jest oddzielona od niej boczną przegrodą międzymięśniową. Pozioma część tej przegrody zakrywa z przodu szczelinę kłębu.

Przyśrodkowa przestrzeń komórkowa w przeciwnym razie - szczelina podklinowa, znajduje się w obrębie przyśrodkowego łożyska powięziowego. Ta szczelina jest ściśle oddzielona od środkowej przestrzeni komórkowej.

Środkowa przestrzeń komórkowa dłoni Jest ograniczona po bokach przegrodami międzymięśniowymi, z przodu rozcięgnem dłoniowym, a z tyłu powięzią dłoniową głęboką (międzykostną). Przestrzeń ta składa się z dwóch szczelin: powierzchownej i głębokiej. Powierzchowna (podgałkowa) szczelina znajduje się pomiędzy rozcięgnem dłoniowym a ścięgnami zginaczy palców, głęboka (podścięgnista) szczelina znajduje się pomiędzy ścięgnami a głęboką powięzią dłoniową. Szczelina podgałkowa zawiera powierzchowny łuk tętnicy dłoniowej oraz gałęzie nerwu pośrodkowego i łokciowego. Wzdłuż przebiegu naczyń i nerwów włókno tej szczeliny komunikuje się przez otwory spoidłowe z tkanką podskórną w obszarze głów kości śródręcza. Podścięgnista szczelina komórkowa dłoni prowadzi dystalnie do grzbietu trzeciego, czwartego i piątego palca przez kanały mięśni lędźwiowych: w praktycznej chirurgii zaznacza się szczeliny tkanki łącznej, w których przechodzą otoczone włóknem mięśnie lędźwiowe. Przez te kanały ropa ze środkowej przestrzeni komórkowej dłoni może dotrzeć do grzbietu palców. Podścięgnista szczelina dłoni może komunikować się przez kanał nadgarstka z głęboką przestrzenią komórkową Pirogowa na przedramieniu.

Proces ropny w pochewkach maziowych palców określa się mianem „ropnego zapalenia pochewki maziowej palca”, a ropne zapalenie worków maziowych dłoni – „ropnym zapaleniem ścięgna kaletki dłoni”. ropnego zapalenia pochewki ścięgnistej palców II-IV dochodzi do pęknięcia pochewki maziowej, następnie ropa trafia do jednej z tkanek przestrzeni dłoniowych.

Jeżeli proces ropny wpływa na worki maziowe dłoni, wówczas dalsze rozprzestrzenianie się procesu może przebiegać w trzech kierunkach: 1) ropa z jednego worka maziowego może przedostać się do innego worka maziowego, powodując tzw. kształt litery V lub krzyż, ropowica dłoni. To przejście ropy może być spowodowane obecnością (w 10% przypadków) połączenia worka maziowego promieniowego i łokciowego lub faktem, że ropa topi sąsiadujące ściany obu worków; 2) pęknięcie części dłoniowej worków maziowych prowadzi do rozwoju procesu ropnego w przestrzeniach komórkowych dłoni; w przypadku uszkodzeń worka maziowego promieniowego - w przestrzeni komórkowej kłębu, w przypadku uszkodzeń worka maziowego łokciowego - w środkowej przestrzeni komórkowej dłoni; 3) jeśli pęknięcie worków maziowych nastąpi w ich odcinku bliższym (nadgarstek), wówczas w przestrzeni Pirogowa przedramienia tworzą się ropne smugi; Staw nadgarstkowy może być również zaangażowany w proces ropny.