Klasyfikacja operacji chirurgicznych

Operacje chirurgiczne dzieli się zazwyczaj ze względu na pilność ich wykonania oraz możliwość całkowitego wyleczenia lub złagodzenia stanu pacjenta.

Ze względu na pilność wdrożenia wyróżnia się:

• 1) nagły wypadek operacje wykonywane są natychmiast lub w ciągu kilku godzin od przyjęcia pacjenta na oddział chirurgiczny;
• 2) pilny operacje przeprowadza się w ciągu kilku kolejnych dni po przyjęciu;
• 3) zaplanowany operacji, są one realizowane zgodnie z planem (czas ich realizacji nie jest ograniczony).

Istnieją operacje radykalne i paliatywne.

Rodnik rozważyć operację, podczas której poprzez usunięcie patologicznej formacji, części lub całego narządu wykluczony jest powrót choroby. Objętość interwencji chirurgicznej, która określa jej radykalizm, zależy od charakteru procesu patologicznego. W przypadku nowotworów łagodnych (włókniaki, tłuszczaki, nerwiaki, polipy itp.) ich usunięcie prowadzi do wyleczenia pacjenta. W przypadku nowotworów złośliwych nie zawsze udaje się radykalną interwencję poprzez usunięcie części lub całego narządu, biorąc pod uwagę możliwość przerzutów nowotworu. Dlatego radykalne operacje onkologiczne często wraz z usunięciem narządów obejmują usunięcie (lub resekcję) sąsiadujących narządów i regionalnych węzłów chłonnych. W ten sposób radykalizm chirurgii raka piersi osiąga się poprzez usunięcie nie tylko całego gruczołu sutkowego, ale także mięśnia piersiowego większego i mniejszego, tkanki tłuszczowej oraz węzłów chłonnych okolicy pachowej i podobojczykowej. W chorobach zapalnych zakres interwencji, który określa radykalność operacji, ogranicza się do usunięcia patologicznie zmienionych tkanek: na przykład osteonekrektomię wykonuje się w przypadku przewlekłego zapalenia kości i szpiku lub usunięcia patologicznie zmienionego narządu - wycięcie wyrostka robaczkowego, cholecystektomia itp.

Paliatywny to operacje wykonywane w celu wyeliminowania bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta lub złagodzenia jego stanu. Zatem w przypadku rozpadu i krwawienia z guza żołądka z przerzutami, gdy radykalna operacja jest niemożliwa ze względu na powszechność procesu, w celu ratowania życia wykonuje się resekcję żołądka lub wycięcie klinowe żołądka z guzem i krwawiącym naczyniem . W przypadku rozległego nowotworu przełyku z przerzutami, gdy guz całkowicie zatyka światło przełyku i staje się nieprzepuszczalny dla pożywienia, a nawet wody, aby zapobiec głodzeniu, wykonuje się operację paliatywną - założenie przetoki na żołądku (gastrostomia), przez który wprowadzany jest do niego pokarm. Operacje paliatywne zapewniają zatrzymanie krwawienia lub możliwość odżywiania, ale sama choroba nie zostaje wyeliminowana, ponieważ pozostają przerzuty nowotworu lub sam guz. W przypadku chorób zapalnych lub innych wykonuje się również operacje paliatywne. Na przykład w przypadku ropowicy parakostnej wikłającej zapalenie kości i szpiku, ropowica zostaje otwarta, rana zostaje osuszona, aby wyeliminować zatrucie, zapobiec rozwojowi ogólnej ropnej infekcji, ale główny nacisk na zapalenie kości pozostaje. W przypadku ostrego ropnego zapalenia pęcherzyka żółciowego u osób starszych i osób cierpiących na niewydolność serca ryzyko radykalnej operacji jest duże. Aby zapobiec rozwojowi ropnego zapalenia otrzewnej i ciężkiego zatrucia, wykonuje się operację paliatywną - cholecystostomię: zastosowanie przetoki do pęcherzyka żółciowego. Operacje paliatywne mogą odgrywać rolę na pewnym etapie leczenia pacjentów, jak w podanych przykładach (otwarcie flegmy w zapaleniu kości i szpiku lub cholecystostomia w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego). Następnie, gdy ogólny stan pacjenta ulegnie poprawie lub stworzą się sprzyjające warunki miejscowe, można przeprowadzić radykalną operację. W przypadku nieoperacyjnych chorób onkologicznych, gdy radykalna interwencja jest niemożliwa ze względu na powszechność procesu, jedyną korzyścią, która może czasowo złagodzić stan pacjenta, jest operacja paliatywna.

Antrotomia, istota operacji, wskazania (względne, bezwzględne), szew pierwotny. Leczenie pooperacyjne.

Do grupy radykalnych operacji zalicza się interwencje chirurgiczne, podczas których usuwa się całą macicę lub jej większość. Kobieta, która przeszła taką operację, jest pozbawiona funkcji rozrodczych i menstruacyjnych.

/. Jakie operacje uważa się za radykalne?

^ddical operacje obejmują: ^) nadpochwowa amputacja macicy bez przydatków z przydatkami;

b) usunięcie macicy bez przydatków lub z przydatkami.

2. Jakie jest wskazanie do tych operacji?

Operacje te wykonywane są głównie u kobiet w okresie menopauzy i menopauzy. Czasami wykonuje się je u młodszych kobiet, jeśli guz powoduje obfite krwawienie i inne objawy, jest duży (przekracza objętość macicy w 12 tygodniu ciąży) lub występują objawy wskazujące na złośliwe zwyrodnienie guza (szybki wzrost, mięknięcie itp.) -

Jeśli węzły mięśniakowe znajdują się wyłącznie w trzonie macicy, a szyjka macicy nie jest zmieniona patologicznie, wykonuje się nadpochwową amputację macicy (na poziomie ujścia wewnętrznego). L Jeśli węzeł znajduje się w szyjce macicy lub na tym ostatnim znajdują się stare pęknięcia, przerost, deformacja, cectropion, erozja, polipy, wówczas wykonuje się całkowite wytępienie macicy.

Kwestia przydatków zostaje rozwiązana podczas operacji. W przypadku zmian patologicznych usuwa się macicę i przydatki.

. 3. Jakie są główne etapy operacji pochwy (amputacja macicy bez przydatków)?

Główne etapy operacji nadpochwowej amputacji macicy bez przydatków są następujące:

a) dolna mediana laparotomii lub Pfannenstieda;

b) mobilizacja macicy (odcięcie od macicy jajowodów, więzadeł natywnych jajników i więzadeł okrągłych macicy);

c) otwarcie otrzewnej fałdu pęcherzowo-macicznego, oddzielenie pęcherza przylegającego do szyi i odsłonięcie naczyń macicznych (tętnic i żył) po obu stronach;

d) zaciśnięcie, przecięcie i podwiązanie naczyń macicznych po obu stronach;

e) odcięcie trzonu macicy;

f) zszycie kikuta szyjnego; V h) perytonizacja;

\ g) zszycie przedniej ściany brzucha. ~~~~4r--JKt(Koebi pierwsze etapy operacji na macicy?

Po otwarciu jamy brzusznej zakłada się wzierniki rozszerzające ranę, odgradza się narządy jamy brzusznej serwetkami, następnie bada macicę i przydatki oraz ustala zakres interwencji chirurgicznej.

Za pomocą kleszczyków Museau macicę chwyta się od dołu i wyciąga na zewnątrz rany. W niektórych przypadkach do usunięcia macicy można użyć specjalnego korkociągu (ryc. 89).

5. O czym należy pamiętać przy usuwaniu macicy do rany?

Przed wyjęciem macicy do rany należy upewnić się, że macica nie przylega do jelit i sieci. Jeśli

Jeżeli tak się stanie, usunięcie macicy musi być poprzedzone oddzieleniem zrostów.

6. Jaki jest dalszy przebieg operacji?

Po usunięciu macicy zaciski Kochera zakłada się na jajowody, więzadła jajnika i więzadła obłe macicy po obu stronach, w odległości 2-3 cm od macicy. Przeciwzaciski zakłada się na poziomie samej macicy (ryc. 90). Następnie pomiędzy zaciskami przecina się rurkę i więzadła, a łączący je most otrzewnowy przecina się nożyczkami (ryc. 91). Przydatki odciąga się na bok za pomocą podwiązek i gazika

kpya pyany pyačnpttyatgya gtr nya Fig - 8E - Ampułka nadpochwowa -

krawędzie rany są rozciągnięte zgodnie z macicą. Chwytanie maty-

deska do szyi. ki i usunięcie go do rany

Ryż. 90. Nadpochwowa amputacja macicy. Zakładanie zacisków na przydatki

Ryż. 91. Nadpochwowa amputacja macicy. Przecięcie przydatków macicy. Rozwarstwienie parametrium

7. Jak wykonuje się preparację fałdu pęcherzowo-macicznego otrzewnej?

Za pomocą podwiązek okrągłe więzadła macicy rozciąga się na boki i pomiędzy nimi w kierunku poprzecznym a

IAuji*kki*AMA"^»^

wycięcie fałdu pęcherzowo-macicznego, który najpierw chwyta się pęsetą w miejscu jego największej ruchomości (ryc. 92). Następnie otrzewną oddziela się od macicy na tępo lub nożyczkami.

W ten sposób fałd pęcherzowo-maciczny otrzewnej wraz z częścią oddzielonego pęcherza obniża się w kierunku szyjki macicy nieco poniżej ujścia wewnętrznego szyjki macicy, chwyta za klamrę i cofa za pomocą lusterka nadłonowego (ryc. 93). Otwarcie i obniżenie fałdu pęcherzowo-uterenowego otrzewnej umożliwia dalsze obniżenie otrzewnej od bocznych powierzchni macicy i umożliwia dostęp do naczyń macicznych.

Ryż. 92, Nadpochwowa amputacja macicy. Rozwarstwienie fałdu pęcherzowo-macicznego

Ryż. 93. Nadpochwowa amputacja macicy. Oddzielenie fałdu pęcherzowo-macicznego, przesunięcie pęcherza w dół

8. Jak przebiega podwiązanie pęczków naczyniowych?

Kolejnym etapem operacji jest zaciśnięcie, skrzyżowanie i podwiązanie pęczków naczyniowych po obu stronach. Naczynia zaciska się na poziomie ujścia wewnętrznego, a po przecięciu wiąże się je katgutem, tak aby podwiązanie przechodzące obok igły mogło uchwycić tkankę szyjki macicy (pęczek naczyniowy jest niejako przywiązany do żebra szyjki macicy). szyjki macicy) (ryc. 94^. W przypadkach, gdy dostęp do pęczka naczyniowego jest utrudniony ze względu na znaczne odkształcenie, należy zacisnąć pęczki naczyniowe po obu stronach i odciąć trzon macicy na poziomie ujścia wewnętrznego , a cięcie należy wykonać w taki sposób, aby utworzył się „stożek” z wierzchołkiem skierowanym w stronę światła kanału szyjki macicy (ryc. 95). Po usunięciu leku zaczynają podwiązywać wiązki naczyniowe (wg. powyższa zasada) i zszycie kikuta szyjnego (ryc. 96).

Bezpośrednio przed podwiązaniem naczyń i zszyciem kikuta szyjnego światło kanału szyjki macicy smaruje się jodem. Stożkowe nacięcie trzonu macicy umożliwia dobre porównanie brzegów pozostałego kikuta szyjnego za pomocą oddzielnych szwów katgutowych.

Ryż. 94. Nadpochwowa amputacja macicy. Zakładanie opasek na wiązki naczyniowe

Ryż. 95. Nadpochwowa amputacja macicy. Odcięcie trzonu macicy od szyjki macicy

Ryż. 96. Nadpochwowa amputacja macicy. Zszywanie szyjki macicy

9. Jakie są kolejne kroki chirurga podczas operacji?

Chirurg musi dokładnie zbadać podwiązki leżące na kikutach szyi, więzadłach, jajowodach i naczyniach macicy, a po upewnieniu się, że hemostaza jest niezawodna, przystąpić do peritonizacji powierzchni rany.

10. Jak przeprowadza się perytonizację?

Perytonizację przeprowadza się przez otrzewną fałdu pęcherzowo-macicznego i więzadeł szerokich macicy za pomocą ciągłego szwu katgutowego. Odbywa się to w ten sposób: dwoma lub trzema szwami brzeg fałdu pęcherzowo-macicznego przyszywa się do tylnej powierzchni pozostałej szyjki macicy, w ten sposób kikut szyjki macicy pokrywa się otrzewną (ryc. 97). Potem to samo

Ryż. 97. Nadpochwowa amputacja macicy. Początek perytonizacji

Za pomocą podwiązania szew kapciuchowy przechodzi kolejno przez krawędź tylnego płatka więzadła szerokiego, przez otrzewną jajowodu i więzadło jajnika, przez otrzewną więzadła okrągłego i na koniec przez krawędź fałdu pęcherzowo-uterynowego otrzewnej. Po zaciągnięciu szwu kapciuchowego kikuty zanurza się pod otrzewną. Tym samym szwem kapciuchowym opatrunkiem kikutów po drugiej stronie (ryc. 98).

Ryż. 98. Nadpochwowa amputacja macicy. Perytonizacja jest zakończona

11. Jakie są cechy operacji śródwięzadłowego (międzywięzadłowego) węzła mięśniakowego?

Jeśli węzeł mięśniakowy jest zlokalizowany śródwięzadłowo, w celu jego usunięcia należy przeciąć i podwiązać okrągłe więzadło macicy, rurkę, więzadło właściwe jajnika, a otrzewną szerokiego więzadła macicy krzyżuje się pomiędzy kikutami więzadeł. Przez to nacięcie węzeł śródwięzadłowy zostaje tępo odizolowany (ryc. 99). Po uwolnieniu części węzła chwyć go kleszczami Muso i pociągając do góry oddziel go od luźnej tkanki międzywięzadłowej.

12. Jakie powikłania mogą wystąpić przy izolowaniu węzła śródwięzadłowego?

Izolując węzeł śródwięzadłowy należy pamiętać, że moczowód położony jest wzdłuż tylnej i bocznej (bocznej) krawędzi węzła; dlatego należy postępować ściśle w granicach węzła i nie przekraczać żadnych pępowin, nie upewniając się, że nie jest to moczowód. Po wyizolowaniu węzła nie zostaje on odcięty, ale rozpoczyna się zwykła amputacja macicy.

13. Jakie są ostatnie etapy operacji?

Po zakończeniu perytonizacji jama brzuszna jest toaletowana, pielęgniarka operacyjna otrzymuje raport o obecności wszystkich narzędzi i materiałów, a rana brzucha zostaje szczelnie zszyta warstwami.

Technika nadpochwowej amputacji macicy i przydatków różni się od poprzedniej operacji jedynie usunięciem przydatków macicy i wymaga specjalnych technik.

14. Co należy zrobić, aby usunąć przydatki?

Aby usunąć przydatki, konieczne jest założenie zacisków na więzadło wieszczowe (infundibulopelvic) jajnika. Aby uniknąć przypadkowego uchwycenia przechodzącego u podstawy tego więzadła (w pobliżu ścian miednicy) moczowodu, rurkę unosi się pęsetą do góry, a po jej pociągnięciu unosi się więzadło zawieszające jajnika, co umożliwia załóż obejmy bliżej przydatków i zabezpiecz się w ten sposób przed ewentualnym uchwyceniem moczowodu (ryc. 100).

Ryż. 99. Izolacja węzła międzywięzadłowego mięśniaków macicy

Następnie operację przeprowadza się w tej samej kolejności, co podczas konwencjonalnej amputacji nadpochwowej macicy.

Ryż. 100. Nadpochwowa amputacja macicy wraz z przydatkami. Założenie zacisków na więzadło zawieszające jajnika

Data dodania: 2014-12-11 | Wyświetleń: 820 | naruszenie praw autorskich

| | | | | | | | | | | 12 | | | |

Operacja chirurgiczna (interwencja) to krwawe lub bezkrwawe wydarzenie lecznicze lub diagnostyczne przeprowadzane za pomocą fizycznego oddziaływania na narządy i tkanki.

W zależności od charakteru interwencji chirurgicznej:

1. Lecznicze

Rodnik. Celem jest całkowite wyeliminowanie przyczyny procesu patologicznego (gastrektomia w przypadku raka żołądka, cholecystektomia w przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego). Radykalna operacja niekoniecznie jest operacją radykalną. Istnieje wiele radykalnych operacji rekonstrukcyjnych i regeneracyjnych (plastycznych), na przykład chirurgia plastyczna przełyku w przypadku zwężenia bliznowatego.

Paliatywny. Celem jest częściowe wyeliminowanie przyczyny procesu patologicznego, ułatwiając w ten sposób jego przebieg. Wykonuje się je, gdy nie jest możliwa radykalna operacja (np. operacja Hartmanna z usunięciem widocznej części guza, utworzeniem kieszeni i założeniem kolostomii jednobębenkowej). Czasami do nazwy operacji wprowadza się termin wyjaśniający, charakteryzujący jej cel. Chirurgia paliatywna nie zawsze oznacza niemożność i daremność wyleczenia pacjenta (na przykład w przypadku tetralogii Fallota („niebieskiej” choroby serca) po operacji paliatywnej w niemowlęctwie istnieje możliwość radykalnej korekcji chirurgicznej w przyszłości).

Objawowy. Celem jest złagodzenie stanu pacjenta. Wykonuje się je, gdy z jakiegoś powodu nie jest możliwa radykalna lub paliatywna operacja. Do nazwy operacji wprowadza się termin wyjaśniający, charakteryzujący jej cel (żywieniowy Gastronomia u nieuleczalnych pacjentów z rakiem przełyku; cholecystotomia drenująca w przypadku ogólnego ciężkiego stanu i napadu zapalenia pęcherzyka żółciowego, mastektomia sanitarna w przypadku rozpadającego się raka piersi). Operacja objawowa nie zawsze oznacza niemożność i daremność wyleczenia pacjenta, często operacja objawowa wykonywana jest jako etap lub uzupełnienie leczenia radykalnego.

2.Diagnostyka

Do zabiegów diagnostycznych zalicza się: biopsję, nakłucia, laparocentezę, torakocentezę, torakoskopię, artroskopię; a także laparotomię diagnostyczną, torakotomię itp. Operacje diagnostyczne stwarzają pewne zagrożenie dla pacjenta, dlatego należy je stosować na końcowym etapie diagnostyki, gdy wyczerpane zostaną wszelkie możliwości nieinwazyjnych metod diagnostycznych

W trybie pilnym:

Nagły wypadek. Wykonywane natychmiast po postawieniu diagnozy. Celem jest uratowanie życia pacjenta. Według wskazań doraźnych, w przypadku ostrej niedrożności górnych dróg oddechowych należy wykonać konikotomię, w przypadku ostrej tamponady serca nakłucie worka osierdziowego.

Pilny. Przeprowadzane są w pierwszych godzinach przyjęcia do szpitala. Dlatego w przypadku rozpoznania „ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego” pacjent powinien być operowany w ciągu pierwszych 2 godzin hospitalizacji.

Planowane operacje. Wykonuje się je po całkowitym przygotowaniu przedoperacyjnym, w dogodnym ze względów organizacyjnych terminie. Nie oznacza to jednak, że planową operację można opóźniać tak długo, jak jest to pożądane. Błędna praktyka kolejkowania do planowanego leczenia chirurgicznego, utrzymująca się nadal w niektórych placówkach ambulatoryjnych, prowadzi do nieuzasadnionego opóźnienia wskazanych operacji i zmniejszenia ich efektywności.

10400 0

Dominuje chirurgiczna metoda leczenia nowotworów złośliwych, choć jej długoterminowe wyniki można uznać za zadowalające jedynie w I-II stadiach choroby, w pozostałych przypadkach operacja jest uważana za obowiązkowy element leczenia specjalnego.

Udoskonalenie technologii chirurgicznej, postęp w anestezjologii i resuscytacji, farmakologii i terapii umożliwiły osiągnięcie znacznego postępu w chirurgii onkologicznej i znaczne zmniejszenie przeciwwskazań do leczenia operacyjnego.

Jednocześnie niebezpieczeństwo powikłań nie powinno zmuszać nas do zapominania, że ​​nowotwór złośliwy jest chorobą o absolutnie śmiertelnym wyniku, dlatego konieczne jest ustalenie jeszcze szerszych wskazań do wykonywania operacji.

Ponieważ wiele operacji onkologicznych ma charakter rozległy i niekorzystny funkcjonalnie (amputacja kończyn, mastektomia, wycięcie odbytnicy), przed operacją konieczne jest potwierdzenie morfologiczne obecności nowotworu złośliwego.

Klasyfikacja zabiegów chirurgicznych

Interwencja chirurgiczna, w zależności od stopnia rozprzestrzenienia się procesu nowotworowego, objętości i charakteru operacji, może być radykalna, paliatywna i objawowa (ryc. 9.3).

Ryż. 9.3. Rodzaje zabiegów chirurgicznych stosowanych w onkologii.

Radykalne operacje

Należą do nich operacje polegające na całkowitym usunięciu guza i/lub wszystkich widocznych ognisk nowotworowych wraz z zajętym narządem lub jego częścią oraz obszarem ewentualnych przerzutów regionalnych przy braku klinicznie zdiagnozowanych przerzutów odległych.

Jednocześnie operacje raka w stadium III-IV, nawet jeśli usunięte zostaną wszystkie wykryte ogniska nowotworowe, są warunkowo radykalne i wymagają dodatkowej chemioradioterapii.

Należy podkreślić, że interwencje chirurgiczne u chorych na nowotwory różnią się znacznie od chirurgii ogólnej objętością usuwanych narządów i tkanek, obowiązkowym usunięciem regionalnych węzłów chłonnych (wycięciem węzłów chłonnych) i często mają charakter paraliżujący z wyraźnymi zaburzeniami czynnościowymi w okresie pooperacyjnym okres. Z kolei radykalne operacje są podzielone na kilka opcji.

Typowe radykalne operacje

W chirurgii onkologicznej opracowano standardowe operacje chirurgiczne dla wszystkich lokalizacji nowotworów złośliwych, polegające na usunięciu narządu objętego nowotworem lub jego części w jednym bloku wraz z regionalnym układem limfatycznym.

Oznacza to, że standardową operacją jest optymalne usunięcie tkanki, które jest niezbędne do uzyskania wystarczającego radykalizmu. Ponadto głównym standardowym kryterium jest objętość wyciętego węzła chłonnego, a nie objętość usuniętego zajętego narządu. Standardowe radykalne interwencje chirurgiczne przetrwały próbę czasu i są główną podstawą praktykujących onkologów.

Połączone radykalne operacje

Pragnienie maksymalnego radykalizmu z reguły wiąże się z usunięciem większości lub całości dotkniętego narządu, a także otaczających tkanek i narządów biorących udział w tym procesie.

Dlatego w onkologii istnieje koncepcja łączonej radykalnej chirurgii. Łączone interwencje chirurgiczne obejmują operacje, podczas których usuwa się zarówno narząd dotknięty nowotworem, jak i (w całości lub w części) sąsiednie narządy, do których rozprzestrzenił się guz.

Stosowanie operacji łączonych jest uzasadnione w przypadkach, gdy guz rozsiewa się jedynie do sąsiednich struktur anatomicznych, ale nie ma przerzutów odległych. Obecnie ten rodzaj operacji jest udoskonalany i aktywnie wprowadzany do praktyki klinicznej.

Nowoczesne wsparcie anestezjologiczne, postęp chemioradioterapii, immuno-, hormonalnej i innego rodzaju leczenia dodatkowego pozwalają z powodzeniem przeprowadzić tak rozległe operacje i uzyskać długoterminowe wyniki leczenia, znacznie lepsze niż przy zastosowaniu metod leczenia zachowawczego.

Rozszerzone radykalne operacje

Operacje rozszerzone to takie, w których usunięty blok tkankowy zostaje wymuszony (ze względu na przerzuty okołoregionalne) lub obejmuje dodatkowe (poza standardowe) grupy węzłów chłonnych.

W efekcie takiego podejścia granice resekcji narządów, a przede wszystkim wycięcia węzłów chłonnych okazują się znacznie szersze niż w przypadku typowych schematów. Rozszerzone operacje są zwykle uzupełniane uzupełniającą terapią przeciwnowotworową.

Konserwacja narządów i operacje ekonomiczne

Na poziomie współczesnej wiedzy i osiągnięć onkologii, ale przede wszystkim w związku z rozwojem metod mikrochirurgicznej autotransplantacji, które pozwalają na natychmiastową, po usunięciu guza, plastyczną rekonstrukcję narządu z przywróceniem jego funkcji, stworzono realne warunki do rozwój nowych rodzajów operacji chirurgicznych.

W związku z tym stało się możliwe, w ramach poprawy jakości i oczekiwanej długości życia pacjentów, stosowanie w onkologii operacji zachowujących i funkcjonalnie oszczędzających narządy, które spełniają wszystkie niezbędne wymagania radykalizmu onkologicznego przy minimalnym uszkodzeniu funkcjonalnym [V.I. Chissov, 1999].

Należą do nich na przykład operacje oszczędzające narządy na gruczole sutkowym, kończynach itp. nie tylko we wczesnych stadiach, ale nawet przy miejscowo zaawansowanych procesach nowotworowych i nawrotach nowotworów. Operacje takie są najbardziej uzasadnione w przypadku bezwzględnych chorób przednowotworowych, raka in situ i raka w I stopniu określonej lokalizacji.

Operacje jednoczesne

Termin ten odnosi się do jednoczesnego usunięcia (radykalnego lub paliatywnego) nowotworów o różnej lokalizacji lub wykonania operacji onkologicznej w połączeniu z operacją choroby ogólnej.

Wraz z poprawą jakości opieki anestezjologicznej, możliwościami leczenia towarzyszącego oraz dostępnością nowoczesnych urządzeń do zszywania i innych, w onkologii tendencja do wykonywania operacji symultanicznych będzie systematycznie rosła.

Operacje paliatywne

Operacje paliatywne polegają na usunięciu guza pierwotnego w ramach radykalnej interwencji w przypadku obecności odległych lub nieusuwalnych przerzutów regionalnych w celu przedłużenia życia pacjenta i poprawy jego jakości. Dzięki dostępności technicznej i niewielkim rozmiarom możliwe jest jednoczesne usunięcie pojedynczych przerzutów.

W związku z tym paliatywne interwencje chirurgiczne nie oznaczają całkowitej eliminacji procesu nowotworowego, w organizmie pozostają pojedyncze miejscowo-regionalne ogniska nowotworowe lub odległe przerzuty, które można zidentyfikować na podstawie lokalizacji, które następnie poddaje się specjalnej terapii.

Najczęściej wskazaniem do resekcji paliatywnej jest zagrożenie wystąpieniem zagrażających życiu lub już rozwiniętych powikłań. Więc. np. w przypadku małego raka odźwiernikowo-antralnego ze zwężeniem, z przerzutami w wątrobie i węzłach chłonnych poza regionalnym zbiornikiem limfatycznym, bardziej uzasadnione może być niestosowanie zespolenia żołądkowo-jelitowego, ale wycięcie żołądka.

W niektórych przypadkach, gdy istnieje realne zagrożenie powikłaniami zagrażającymi życiu (na przykład perforacja lub rozwój obfitego krwawienia z rozpadającego się guza narządu pustego itp.), Uzasadniona jest również resekcja paliatywna.

Oczywiście w takich sytuacjach należy zachować poczucie proporcji. Wybitny onkolog B.E. Peterson (1976) zwrócił uwagę, że ważnym warunkiem wykonywania operacji onkologicznych powinno być ich minimalne ryzyko.

Napisał, że „...chirurdzy mają zarówno prawne, jak i moralne prawo do narażania życia pacjenta w imię ratowania jego życia, ale nie mogą podejmować ryzyka, szukając jedynie tymczasowej ulgi, krótkiego przedłużenia życia. Dlatego wskazania do stosowania resekcji paliatywnych u chorych na nowotwory należy ustalać z dużą ostrożnością, sięgając po nie jedynie w przypadkach, gdy ryzyko jest minimalne.”

Operacje paliatywne obejmują również operacje wykonywane w kontekście kompleksowego leczenia uogólnionych postaci hormonozależnych postaci raka (na przykład wycięcie jajników, wycięcie nadnerczy, orchidektomia). Operacje tego typu pozwalają na zatrzymanie wzrostu, a w wielu przypadkach całkowitą regresję ognisk nowotworowych, przywrócenie zdolności do pracy i przedłużenie życia chorych na wiele lat.

Operacje cytoredukcyjne

Operacje cytoredukcyjne, jako rodzaj operacji paliatywnych, mających na celu późniejsze zastosowanie dodatkowych metod leczenia, są wskazane w przypadku guzów rozsianych, wrażliwych na promieniowanie i/lub leczenie farmakologiczne.

W tym przypadku usuwa się większość guza pierwotnego („kawałkowanie” guza) i/lub jego przerzuty, dzięki czemu pozostała masa tkanki nowotworowej ma większy efekt leczenia farmakologicznego, ponieważ skuteczność chemioterapii jest odwrotnie proporcjonalna do masa nowotworowa.

Operacje takie okazały się w szczególności całkowicie uzasadnione w przypadku raka jajnika, nasieniaka jądra, rozpadającego się guza piersi, miejscowo zaawansowanych, nawrotowych i przerzutowych postaci mięsaków tkanek miękkich, raka jelita grubego itp.

W ostatnich latach rozszerzyły się wskazania do zabiegów chirurgii cytoredukcyjnej, znacząco wzrosły bowiem możliwości stosowania dodatkowych metod terapii przeciwnowotworowej.

Operacje objawowe

Operacje objawowe są najczęściej wykonywane w trybie pilnym i nagłym i nie zapewniają żadnej interwencji w celu wyeliminowania guza.

Wykonuje się je w celu przywrócenia funkcji życiowych organizmu (oddychanie, krążenie, odżywianie, drenaż treści jelita cienkiego i grubego, dróg żółciowych), których zaburzenia spowodowane są przerzutami odległymi lub kiełkowaniem nowotworu (tracheostomia, gastrostomia). , gastroenterostomia, zespolenia żołądkowo-jelitowe, zewnętrzne przetoki jelitowe, podwiązanie naczyń w celu krwawienia itp.).

Operacje objawowe nie wydłużają oczekiwanej długości życia, ale poprawiają jego jakość.

Operacje diagnostyczne

Operacje diagnostyczne (takie jak laparotomia, torakotomia) są bardzo powszechne w onkologii. Pokazuje się je jako końcowy etap diagnozy w przypadkach, gdy wyczerpały się wszelkie możliwości doprecyzowania diagnozy w inny sposób, a także w celu uzyskania materiału do weryfikacji morfologicznej diagnozy.

Umożliwiają także przeprowadzenie pełnego audytu i jak najbardziej obiektywnie uzasadniają odmowę radykalnego zabiegu chirurgicznego lub przeniesienia interwencji diagnostycznej na operację leczniczą.

Podczas diagnostycznych zabiegów chirurgicznych można również rozwiązać kwestie zasadności leczenia farmakologicznego i/lub radioterapii w przypadku odmowy radykalnej operacji, a granice pól promieniowania można oznaczyć poprzez obcięcie.

Powtarzające się operacje – drugie spojrzenie

Celem takich operacji jest całkowite usunięcie guza resztkowego po chemioterapii lub radioterapii, gdy podczas pierwszej operacji guz był nieoperacyjny lub został częściowo usunięty.

Operacje drugiego spojrzenia można również wykorzystać jako metodę monitorowania skuteczności programu leczenia przeciwnowotworowego i, w razie potrzeby, jego korekty.

Operacje rozpoznawcze (próbne).

W chirurgii onkologicznej dochodzi do sytuacji, gdy w wyniku audytu śródoperacyjnego stwierdza się nieusuwalne przerzuty lub rozległy naciek nowotworu na otaczające tkanki lub narządy, a operacja ogranicza się jedynie do badania klatki piersiowej lub narządów jamy brzusznej bez manipulacji terapeutycznych.

Operacje rehabilitacyjne

Operacje onkologiczne z reguły są dość traumatyczne, często prowadzą do dysfunkcji narządów i towarzyszą im znaczne defekty kosmetyczne, które znacznie pogarszają jakość życia takich pacjentów.

W ostatnich latach, wraz z poprawą wyników leczenia przeciwnawrotowego i przeciwprzerzutowego, pojawiły się realne przesłanki do realizacji programu rehabilitacji w szerokim rozumieniu tzw. operacji rehabilitacyjnych. Interwencje te mają na celu maksymalizację adaptacji społecznej, psychologicznej, a czasami także do pracy, u pacjentów chorych na raka.

Należy jeszcze raz podkreślić, że interwencje chirurgiczne w onkologii na obecnym etapie mają największe znaczenie pod względem skuteczności. Niezachwiane pozostają jednak pojęcia „operacyjności”, czyli stanu pacjenta umożliwiającego leczenie chirurgiczne oraz „nieoperacyjności”, czyli stanu wykluczającego możliwość leczenia operacyjnego (ze względów anatomicznych, topograficznych, fizjologicznych i patofizjologicznych).

Oczywiście koncepcje te mają charakter warunkowy i w każdym konkretnym przypadku wymagają indywidualnego podejścia, pogłębionej analizy i kolegialnej decyzji.

Operatywność i resekcyjność

Operatywność- jest to możliwość wykonania ogólnej interwencji chirurgicznej u konkretnego pacjenta. To pacjent jest operacyjny lub nieoperacyjny, a nie guz. Ocena operatywności (nieoperacyjności) to w istocie rozstrzygnięcie kwestii wskazań (przeciwwskazań) do zabiegu operacyjnego.

Termin operatywność opiera się na rozległości guza oraz stanie funkcjonalnym narządów i układów organizmu konkretnego pacjenta.

Wyróżnia się następujące rodzaje operatywności: techniczne - zdolność do usunięcia guza zgodnie z warunkami jego lokalnego rozprzestrzeniania się; onkologiczny - określony przez brak odległych przerzutów; funkcjonalny - zdeterminowany stanem układu sercowo-naczyniowego i oddechowego organizmu, stopniem zaburzeń metabolicznych.

Jako wskaźnik, operatywność ma również pewne znaczenie w ocenie pracy szpitali chirurgii onkologicznej. Jeśli obliczymy stosunek (w %) liczby operowanych pacjentów do ogólnej liczby przyjętych do danego szpitala, wówczas możemy uzyskać w miarę obiektywny opis jego pracy (w ogóle i dla poszczególnych postaci nozologicznych nowotworów).

Oczywiście im wyższa częstość operacji, tym większa aktywność chirurgiczna, tym wyższy poziom badań przedszpitalnych i prawdopodobnie poziom przygotowania zawodowego personelu.

Jednocześnie wysoki poziom operatywności przy małej resekcyjności wskazuje na nieuzasadnione rozszerzanie wskazań do leczenia operacyjnego i/lub niski poziom badań przedoperacyjnych i ewentualnie kwalifikacji chirurgów.

Resekcyjność- jest to dostępność technicznej możliwości radykalnego lub paliatywnego usunięcia guza, która zależy od etapu procesu i ogólnego stanu pacjenta. Niemożność wykonania interwencji chirurgicznej wykryta podczas operacji musi zostać potwierdzona badaniem morfologicznym (cytologicznym lub histologicznym).

Jednocześnie stosunek (w%) liczby chorych radykalnie operowanych do całkowitej liczby chorych operowanych z danym rodzajem nowotworu może także charakteryzować pracę konkretnego szpitala chirurgii onkologicznej.

Podsumowując, należy zauważyć, że interwencje chirurgiczne w przypadku powszechnych postaci nowotworów są czasami trudne do dopasowania do żadnego konkretnego schematu, ponieważ w każdym konkretnym przypadku nie można przewidzieć cech rozwijającej się sytuacji klinicznej i życiowej.

W związku z tym chirurg staje przed zadaniem możliwie prawidłowej oceny ogólnego stanu pacjenta, zasięgu guza, charakteru jego wzrostu, możliwych śród- i

Główne rodzaje operacji chirurgicznych

Operacja - wywoływanie specjalnych efektów mechanicznych na narządach lub tkankach w celach terapeutycznych lub diagnostycznych.

Klasyfikacja operacji chirurgicznych

Operacje chirurgiczne dzieli się zazwyczaj ze względu na pilność ich wykonania oraz możliwość całkowitego wyleczenia lub złagodzenia stanu pacjenta.

Ze względu na pilność wdrożenia wyróżnia się:

1) nagły wypadek operacje wykonywane są natychmiast lub w ciągu kilku godzin od przyjęcia pacjenta na oddział chirurgiczny;

2) pilny operacje przeprowadza się w ciągu kilku kolejnych dni po przyjęciu;

3) zaplanowany operacji, są one realizowane zgodnie z planem (czas ich realizacji nie jest ograniczony).

Istnieją operacje radykalne i paliatywne.

Rodnik rozważyć operację, podczas której poprzez usunięcie patologicznej formacji, części lub całego narządu wykluczony jest powrót choroby. Objętość interwencji chirurgicznej, która określa jej radykalizm, zależy od charakteru procesu patologicznego. W przypadku nowotworów łagodnych (włókniaki, tłuszczaki, nerwiaki, polipy itp.) ich usunięcie prowadzi do wyleczenia pacjenta. W przypadku nowotworów złośliwych nie zawsze udaje się radykalną interwencję poprzez usunięcie części lub całego narządu, biorąc pod uwagę możliwość przerzutów nowotworu. Dlatego radykalne operacje onkologiczne często wraz z usunięciem narządów obejmują usunięcie (lub resekcję) sąsiadujących narządów i regionalnych węzłów chłonnych. W ten sposób radykalizm chirurgii raka piersi osiąga się poprzez usunięcie nie tylko całego gruczołu sutkowego, ale także mięśnia piersiowego większego i mniejszego, tkanki tłuszczowej oraz węzłów chłonnych okolicy pachowej i podobojczykowej. W chorobach zapalnych zakres interwencji, który określa radykalność operacji, ogranicza się do usunięcia patologicznie zmienionych tkanek: na przykład osteonekrektomię wykonuje się w przypadku przewlekłego zapalenia kości i szpiku lub usunięcia patologicznie zmienionego narządu - wycięcie wyrostka robaczkowego, cholecystektomia itp.

Paliatywny to operacje wykonywane w celu wyeliminowania bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta lub złagodzenia jego stanu. Zatem w przypadku rozpadu i krwawienia z guza żołądka z przerzutami, gdy radykalna operacja jest niemożliwa ze względu na powszechność procesu, w celu ratowania życia wykonuje się resekcję żołądka lub wycięcie klinowe żołądka z guzem i krwawiącym naczyniem . W przypadku rozległego nowotworu przełyku z przerzutami, gdy guz całkowicie zatyka światło przełyku i staje się nieprzepuszczalny dla pożywienia, a nawet wody, aby zapobiec głodowaniu, wykonuje się operację paliatywną - zakłada się przetokę żołądek (gastrostomia), przez który wprowadzany jest do niego pokarm. Operacje paliatywne zapewniają zatrzymanie krwawienia lub możliwość odżywiania, ale sama choroba nie zostaje wyeliminowana, ponieważ pozostają przerzuty nowotworu lub sam guz. W przypadku chorób zapalnych lub innych wykonuje się również operacje paliatywne. Na przykład w przypadku ropowicy parakostnej wikłającej zapalenie kości i szpiku, ropowica zostaje otwarta, rana zostaje osuszona, aby wyeliminować zatrucie, zapobiec rozwojowi ogólnej ropnej infekcji, ale główny nacisk na zapalenie kości pozostaje. W przypadku ostrego ropnego zapalenia pęcherzyka żółciowego u osób starszych i osób cierpiących na niewydolność serca ryzyko radykalnej operacji jest duże. Aby zapobiec rozwojowi ropnego zapalenia otrzewnej i ciężkiego zatrucia, wykonuje się operację paliatywną - cholecystostomię: zastosowanie przetoki do pęcherzyka żółciowego. Operacje paliatywne mogą odgrywać rolę na pewnym etapie leczenia pacjentów, jak w podanych przykładach (otwarcie flegmy w zapaleniu kości i szpiku lub cholecystostomia w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego). Następnie, gdy ogólny stan pacjenta ulegnie poprawie lub stworzą się sprzyjające warunki miejscowe, można przeprowadzić radykalną operację. W przypadku nieoperacyjnych chorób onkologicznych, gdy radykalna interwencja jest niemożliwa ze względu na powszechność procesu, jedyną korzyścią, która może czasowo złagodzić stan pacjenta, jest operacja paliatywna.

Operacje mogą być jednoetapowe lub wieloetapowe (dwu- lub trzyetapowe). Na jeden raz Wszystkie etapy operacji realizowane są bezpośrednio jeden po drugim, bez przerwy w czasie. Każdy z wielomomentowy Operacje składają się z określonych etapów leczenia operacyjnego pacjenta, rozdzielonych w czasie. Jako przykład można podać wieloetapowe operacje w praktyce ortopedycznej czy onkologicznej. Przykładowo, w przypadku guza jelita grubego, który spowodował niedrożność jelit, w pierwszej kolejności wykonuje się zespolenie pętli doprowadzającej i odprowadzającej jelita lub przetokę na pętli doprowadzającej (I etap), a następnie, po poprawie stanu pacjenta, wykonuje się wykonywana jest resekcja jelita wraz z guzem (II etap) etap).

W nowoczesnych warunkach, wraz z rozwojem leczenia bólu i intensywnej terapii, możliwe stało się jednoczesne wykonanie dwóch lub więcej operacji na pacjencie - jednoczesny(jednoczesne) operacje. Przykładowo u pacjenta z przepukliną pachwinową i żylakami żyły odpiszczelowej dużej można w jednym kroku wykonać dwie operacje: naprawę przepukliny i flebektomię. U pacjenta z wrzodem żołądka i przewlekłym kamienistym zapaleniem pęcherzyka żółciowego resekcję żołądka i cholecystektomię, jeśli pacjent jest w dobrym stanie, można wykonać jednocześnie, stosując jedno dojście chirurgiczne.

W praktyce chirurgicznej zdarzają się sytuacje, w których o możliwości wykonania operacji decyduje się dopiero podczas samej interwencji chirurgicznej. Dotyczy to chorób onkologicznych: w przypadku rozpoznania guza tego lub innego narządu zakłada się radykalną operację; Podczas interwencji okazuje się, że planowana operacja jest niemożliwa ze względu na przerzuty nowotworu do odległych narządów lub kiełkowanie do sąsiednich. Ta operacja nazywa się test

Obecnie do diagnostyczny Operacje są rzadko stosowane ze względu na dostępność diagnostycznych metod badawczych o dużej zawartości informacji. Niemniej jednak mogą się zdarzyć przypadki, gdy operacja pozostaje ostatecznością w celu ustalenia diagnozy. Jeśli diagnoza się potwierdzi, operacja taka kończy się zwykle operacją leczniczą. Do czynności diagnostycznych zalicza się biopsję: pobranie formacji, narządu lub jego części do badania histologicznego. Ta metoda diagnostyczna odgrywa ważną rolę w diagnostyce różnicowej między nowotworami łagodnymi i złośliwymi, procesami nowotworowymi i zapalnymi itp. Badania takie pomagają wyjaśnić wskazania do operacji lub dobrać odpowiednią objętość, jak np. W przypadku raka lub wrzodu żołądka : w pierwszym przypadku gastrektomia (usunięcie całego żołądka), w drugim - gastrektomia (usunięcie jego części).

Wyróżnia się operacje typowe (standardowe) i nietypowe. Typowy operacje wykonywane są według jasno opracowanych schematów i technik operacyjnych. Nietypowy sytuacje powstają w przypadku nietypowego charakteru procesu patologicznego, który wymaga leczenia chirurgicznego. Należą do nich ciężkie urazy, szczególnie obrażenia kombinowane, rany postrzałowe. W takich przypadkach operacje mogą wykraczać poza standardowe i wymagać twórczych decyzji chirurga przy ustalaniu objętości operacji, wykonywaniu elementów plastikowych i wykonywaniu jednoczesnych interwencji na kilku narządach: naczyniach, narządach pustych, kościach, stawach itp.

Istnieją operacje zamknięte i otwarte. DO Zamknięte obejmują repozycjonowanie odłamów kostnych, niektóre rodzaje operacji specjalnych (endoskopowych), obracanie płodu na trzpień w położnictwie itp.

Wraz z rozwojem technologii chirurgicznej pojawiło się wiele operacji specjalnych.

Mikrochirurgiczne operacje wykonywane są w powiększeniu od 3 do 40 razy przy użyciu szkieł powiększających lub mikroskopu operacyjnego. W tym przypadku stosuje się specjalne instrumenty mikrochirurgiczne i najlepsze nici do szycia. Coraz częściej do praktyki chirurgii naczyniowej i neurochirurgii wprowadzane są operacje mikrochirurgiczne. Za ich pomocą z powodzeniem przeprowadza się replantację kończyn i palców po amputacji urazowej.

Endoskopowe operacje przeprowadzane są przy użyciu urządzeń endoskopowych. Za pomocą endoskopu usuwane są polipy żołądka, jelit i pęcherza moczowego, a krwawienie z błony śluzowej tych narządów zostaje zatrzymane poprzez koagulację krwawiącego naczynia wiązką lasera lub zamknięcie jego światła specjalnym klejem. Za pomocą endoskopów usuwane są kamienie z dróg żółciowych, pęcherza moczowego, ciała obce z oskrzeli i przełyku.

Przy użyciu urządzeń endoskopowych i sprzętu telewizyjnego przeprowadza się operacje laparoskopowe i torakoskopowe (cholecystektomia, wycięcie wyrostka robaczkowego, szycie perforowanych wrzodów, resekcja żołądka, płuc, szycie pęcherzy w płucach w przypadku choroby pęcherzowej, naprawa przepuklin itp.). Takie zamknięte operacje endoskopowe stały się głównymi w przypadku wielu chorób (na przykład cholecystektomia, brzeżna resekcja płuc) lub stanowią alternatywę dla operacji otwartych. Biorąc pod uwagę wskazania i przeciwwskazania, ten rodzaj operacji jest coraz częściej stosowany w chirurgii.

Wewnątrznaczyniowe operacje to rodzaj zamkniętych wewnątrznaczyniowych zabiegów chirurgicznych wykonywanych pod kontrolą promieni rentgenowskich: rozszerzenie zwężonej części naczynia za pomocą specjalnych cewników, sztuczne zamknięcie (embolizacja) krwawiącego naczynia, usunięcie blaszek miażdżycowych itp.

Powtarzający się operacje można planować (operacje wieloetapowe) i wymuszać - wraz z rozwojem powikłań pooperacyjnych, których leczenie jest możliwe tylko chirurgicznie (na przykład relaparotomia w przypadku nieudanego szwów zespolenia jelitowego z rozwojem zapalenia otrzewnej) .

Etapy operacji

Operacja chirurgiczna składa się z następujących głównych etapów:

• podejście chirurgiczne;
• główny etap operacji (zabieg chirurgiczny);
• zszycie rany.

Podejście chirurgiczne

Warunki dostępu chirurgicznego to minimalny uraz, zapewnienie dobrego kąta działania chirurgicznego, a także warunki ostrożnego przeprowadzenia głównego etapu operacji. Dobry dostęp zapewnia minimalną traumatyzację tkanek przez haczyki, zapewnia dobry przegląd pola operacyjnego i dokładną hemostazę. Dla wszystkich istniejących typowych operacji opracowano odpowiednie podejścia chirurgiczne, jedynie w przypadku operacji nietypowych (na przykład z rozległym uszkodzeniem tkanek w wyniku urazu, ran postrzałowych) należy wybrać podejście chirurgiczne, biorąc pod uwagę wymagania określone powyżej.

Wizyta chirurgiczna

Podstawowe techniki wykonywania operacji, technika konkretnych interwencji chirurgicznych są zarysowane w trakcie chirurgii operacyjnej, koniec głównego etapu operacji (przed zszyciem rany) koniecznie obejmuje dokładne sprawdzenie hemostazy - zatrzymanie krwawienia, co jest ważnym punktem w zapobieganiu krwawieniom wtórnym.

Zaszycie rany

Ostatnim etapem operacji jest zszycie rany. Należy ją przeprowadzić ostrożnie, aby uniknąć przecięcia szwów, rozwiązania podwiązek i rozbieżności brzegów rany operacyjnej. Duże trudności w zaszyciu rany pojawiają się podczas operacji nietypowych, kiedy konieczne jest zamknięcie rany przesuniętymi płatami tkankowymi, skórnymi lub wolnymi przeszczepami skóry.

Podczas wykonywania wszystkich etapów operacji niezbędnym warunkiem jest ostrożne obchodzenie się z tkaninami, Niedopuszczalne jest gwałtowne ściskanie tkanek narzędziami, ich nadmierne rozciąganie i rozdzieranie. Dokładna hemostaza jest niezwykle ważna. Przestrzeganie powyższych warunków pozwala zapobiec rozwojowi powikłań pooperacyjnych - krwawień wtórnych, powikłań ropno-zapalnych, które powstają w wyniku endo- i egzogennej infekcji ran.

Zapobieganie infekcjom ran podczas operacji - niezbędny warunek jej realizacji. Środki zapobiegawcze polegają na przestrzeganiu zasad aseptyki (patrz. Aseptyka) i specjalne środki podczas operacji. Zapewnienie aseptycznego wykonania operacji rozpoczyna się od opracowania pola operacyjnego, które wykonuje się po znieczuleniu pacjenta lub przed znieczuleniem miejscowym. Po wstępnym przemyciu skóry roztworem amoniaku lub eterem dietylowym pole operacyjne leczy się metodą Grossikh-Filonchikov lub inną metodą. W ostatnim czasie do zamykania pola operacyjnego po zabiegu zaczęto stosować samoprzylepne, sterylne folie (są przyklejane do skóry). Miejsce bezpośredniego dostępu chirurgicznego odizolowuje się sterylnymi prześcieradłami w przypadku większych operacji lub ręcznikami w przypadku mniejszych. Prześcieradła lub ręczniki umieszcza się na skórze lub na folii samoprzylepnej. Następnie izolowany obszar skóry traktuje się alkoholowym roztworem jodu i chlorheksydyny.

W przypadkach, gdy istnieje źródło możliwego zanieczyszczenia rany (ropne, przetoki jelitowe, zgorzel kończyny), należy ją najpierw izolować: zakłada się sterylne serwetki, owija się stopę ze zgorzelą ręcznikiem, a czasami przetokę zszyte.

Podczas operacji każdy z jej uczestników - asystenci (asystenci chirurga), pielęgniarka operacyjna - musi jasno znać swoje obowiązki. Polecenia chirurga są bezwzględnie wykonywane przez wszystkich uczestników operacji.

Po dostępie chirurgicznym brzegi i ściany rany chirurgicznej należy przykryć serwetkami lub ręcznikiem, aby zapobiec możliwości przypadkowego zakażenia rany przez kontakt lub powietrze.

Aby zapobiec zakażeniom przenoszonym drogą powietrzną, zabrania się niepotrzebnych rozmów między uczestnikami operacji i chodzenia po sali operacyjnej; Noszenie maski jest obowiązkowe nie tylko dla osób bezpośrednio zaangażowanych w operację, ale także dla wszystkich osób znajdujących się na sali operacyjnej.

Zapobieganie infekcjom kontaktowym i implantacyjnym polega na obowiązkowej wymianie narzędzi w przypadku ich zabrudzenia. Istnieją główne etapy, które wymagają zmiany wszystkich instrumentów, igieł chirurgicznych, uchwytów igieł, serwetek ograniczających i ręczników. W szczególności jest to przejście od zakażonego etapu operacji (na przykład zszycia jelita) do mniej zakażonego etapu (założenie drugiego rzędu szwów surowiczych, zszycie rany). Podczas pracy na zakażonym narządzie (usunięcie wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego w przebiegu ropnego zapalenia, otwarcie pustego narządu, np. jelita grubego) należy najpierw odizolować otaczające tkanki gazikami i zachować środki ostrożności, aby uniknąć kontaktu z narządem zapalenie narządu z raną, aby zapobiec przedostaniu się zawartości narządu, ropy do otaczających tkanek.

Po zakończeniu głównego etapu operacji usuwa się wszystkie serwetki, za pomocą których izolowano tkanki, zmienia się instrumenty, skórę traktuje się roztworem jodu, jodu + jodku potasu, a następnie zakłada się szwy na ranę. Rana chirurgiczna musi zostać zszyta tak, aby nie pozostały w niej żadne kieszonki ani zamknięte wgłębienia; krawędzie rany powinny być dobrze dopasowane do siebie. Szwy napina się do momentu, aż ściany i brzegi rany zetkną się z umiarkowanym napięciem. Niedostatecznie zaciśnięte szwy mogą prowadzić do rozbieżności brzegów rany, natomiast mocno zaciśnięte szwy mogą prowadzić do martwicy (śmierci) brzegów i ścian rany.

Opracowano różne metody szycia ran w zależności od charakteru operacji, sposobu leczenia pacjenta w okresie pooperacyjnym, stanu tkanek i obecności zmian zapalnych:

1) szczelne zszycie rany;

2) drenaż jamy, rany;

3) założenie szwów tymczasowych, biorąc pod uwagę powtarzające się interwencje;

4) pozostawienie rany otwartej.

Okres przedoperacyjny— czas od przyjęcia pacjenta do szpitala do rozpoczęcia operacji. Czas jego trwania jest różny i zależy od charakteru choroby, ciężkości stanu pacjenta i pilności operacji.

Podstawowy zadania okres przedoperacyjny: 1) ustalić diagnozę; 2) określić wskazania, pilność i charakter operacji; 3) przygotować pacjenta do zabiegu operacyjnego. Główny cel przygotowanie przedoperacyjne pacjenta – aby zminimalizować ryzyko zbliżającej się operacji i możliwość wystąpienia powikłań pooperacyjnych.

Po ustaleniu rozpoznania choroby chirurgicznej należy w określonej kolejności wykonać następujące podstawowe czynności, aby przygotować pacjenta do zabiegu:

1) określić wskazania i pilność operacji, znaleźć przeciwwskazania;

2) przeprowadzenia dodatkowych badań klinicznych, laboratoryjnych i diagnostycznych w celu określenia stanu ważnych narządów i układów;

3) określić stopień ryzyka anestezjologicznego i chirurgicznego;

4) przeprowadzić przygotowanie psychologiczne pacjenta do operacji;

5) przeprowadzić przygotowanie narządów, korekcję naruszeń układów homeostazy;

6) prowadzić profilaktykę zakażeń endogennych;

7) wybrać metodę uśmierzania bólu, podać premedykację;

8) przeprowadzić wstępne przygotowanie pola operacyjnego;

9) przetransportować pacjenta na salę operacyjną;

10) ułożyć pacjenta na stole operacyjnym.

Określenie pilności operacji

Czas operacji zależy od wskazań, które mogą być istotne, bezwzględne i względne.

Istotne wskazania do operacji powstają w chorobach, w których najmniejsze opóźnienie w operacji zagraża życiu pacjenta. Operacje takie wykonywane są w trybie awaryjnym. Istotne wskazania do operacji pojawiają się w następujących stanach patologicznych.

• Ciągłe krwawienia na skutek pęknięcia narządu wewnętrznego (wątroby, śledziony, nerek, jajowodu w czasie ciąży), uszkodzenia dużych naczyń, wrzodów żołądka i dwunastnicy. W takich przypadkach, jeśli trwające krwawienie nie zostanie natychmiast zatrzymane podczas operacji, może szybko doprowadzić do śmierci pacjenta.
• Ostre choroby zapalne narządów jamy brzusznej - ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, przepuklina uduszona, ostra niedrożność jelit, choroba zakrzepowo-zatorowa. Choroby te są obarczone rozwojem ropnego zapalenia otrzewnej lub zgorzeli narządu z powodu choroby zakrzepowo-zatorowej, które stanowią zagrożenie dla życia pacjenta.
• Choroby ropno-zapalne - ropień, ropowica, ropne zapalenie sutka, ostre zapalenie kości i szpiku itp. W takich przypadkach opóźnienie operacji może prowadzić do rozwoju ogólnej ropnej infekcji u pacjentów - posocznicy.

Absolutne odczyty przed operacją powstają w chorobach, w których niewykonanie operacji lub duża zwłoka może doprowadzić do stanu zagrażającego życiu pacjenta. Operacje te wykonuje się w trybie pilnym, kilka dni lub tygodni od przyjęcia pacjenta na oddział chirurgiczny. Do chorób takich należą nowotwory złośliwe, zwężenie odźwiernika, żółtaczka obturacyjna, przewlekły ropień płuc itp. Długotrwałe zwlekanie z operacją może prowadzić do przerzutów nowotworu, ogólnego wyczerpania, niewydolności wątroby i innych poważnych powikłań.

Odczyty względne operacja może być konieczna w przypadku schorzeń niezagrażających życiu pacjenta (przepuklina, żylaki żył powierzchownych kończyn dolnych, nowotwory łagodne). Operacje te są wykonywane zgodnie z planem.

Ustalając potrzebę operacji, dowiedz się przeciwwskazania do jego realizacji: niewydolność serca, układu oddechowego i naczyń (wstrząs), zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, niewydolność wątrobowo-nerkowa, choroba zakrzepowo-zatorowa, ciężkie zaburzenia metaboliczne (dekompensacja cukrzycy, stan przedśpiączkowy, śpiączka), ciężka niedokrwistość, ciężkie wyniszczenie. Zmiany te w narządach życiowych należy oceniać indywidualnie, w zależności od objętości i ciężkości proponowanej operacji. Stan pacjenta oceniany jest wspólnie z odpowiednimi specjalistami (terapeutą, neurologiem, endokrynologiem). Jeżeli istnieją względne wskazania do operacji i występują choroby zwiększające jej ryzyko, interwencję odkłada się na później, a choroby są leczone przez odpowiednich specjalistów.

W przypadku wykonywania operacji ze względów ratujących życie, gdy przygotowanie przedoperacyjne ogranicza się do kilku godzin, stan pacjenta oceniany jest i przygotowywany do operacji wspólnie przez chirurga, anestezjologa-resuscytatora i terapeutę. Konieczne jest określenie zakresu operacji, sposobu uśmierzania bólu oraz środków farmakoterapii i transfuzji. Zakres operacji powinien być minimalny i mieć na celu ratowanie życia pacjenta. Na przykład u ciężko chorego pacjenta z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego operacja ogranicza się do cholecystostomii; u pacjenta z ostrą niedrożnością jelit spowodowaną guzem jelita grubego operacja polega na kolostomii (przetoce okrężnicy) itp.

Wybór metody łagodzenia bólu u tych pacjentów powinien być ściśle indywidualny. Należy preferować NLA.

W przypadku chorób płuc i astmy oskrzelowej wskazane jest znieczulenie halotanem, w przypadku niewydolności serca niektóre operacje można wykonać w znieczuleniu miejscowym.

Ocena ryzyka chirurgicznego i anestezjologicznego

Operacja i znieczulenie stanowią potencjalne zagrożenie dla pacjenta. Dlatego przy ustalaniu wskazań do operacji i wyborze metody znieczulenia bardzo ważna jest obiektywna ocena ryzyka operacyjnego i anestezjologicznego. Pozwala to zmniejszyć ryzyko operacji dzięki odpowiedniemu przygotowaniu przedoperacyjnemu, doborowi racjonalnej objętości interwencji chirurgicznej i rodzaju znieczulenia. Zazwyczaj do oceny ryzyka operacyjnego i znieczulającego stosuje się skalę punktową, którą przeprowadza się z uwzględnieniem trzech czynników: ogólnego stanu pacjenta, objętości i charakteru operacji oraz rodzaju znieczulenia.

1. Ocena stanu ogólnego pacjenta:

1) stan ogólny zadowalający pacjenta z miejscowymi chorobami chirurgicznymi, przy braku chorób współistniejących i schorzeń ogólnoustrojowych – 0,5 pkt;

2) stan umiarkowany: pacjenci z łagodnymi lub umiarkowanymi schorzeniami ogólnoustrojowymi – 1 pkt;

3) stan ciężki: pacjenci z ciężkimi schorzeniami ogólnoustrojowymi związanymi z operacją lub chorobami współistniejącymi – 2 punkty;

4) stan skrajnie ciężki: pacjenci z wyjątkowo ciężkimi zaburzeniami ogólnoustrojowymi, spowodowanymi chorobą pierwotną lub współistniejącą, zagrażającą życiu pacjenta bez interwencji chirurgicznej lub w trakcie jej realizacji – 4 punkty;

5) stan terminalny: pacjenci z zaburzeniem czynności życiowych narządów i układów, które decydują o prawdopodobieństwie śmierci w trakcie operacji i w ciągu najbliższych kilku godzin po jej przeprowadzeniu – 6 punktów.

1. Ocena wielkości i charakteru operacji:

1) operacje na powierzchni ciała i drobne operacje ropne – 0,5 punktu;

2) bardziej złożone operacje na powierzchni ciała, narządach wewnętrznych, kręgosłupie, nerwach obwodowych i naczyniach krwionośnych – 1 pkt;

3) długie i rozległe operacje narządów wewnętrznych, w traumatologii, urologii, onkologii, neurochirurgii – 1,5 punktu;

4) skomplikowane operacje serca, dużych naczyń, rozległe operacje w onkologii, operacje powtarzane i rekonstrukcyjne – 2 punkty;

5) skomplikowane operacje serca w sztucznym krążeniu (przy użyciu bajpasu krążeniowo-oddechowego), przeszczep narządów wewnętrznych – 2,5 pkt.

III. Ocena charakteru znieczulenia:

1) znieczulenie miejscowe wzmocnione – 0,5 pkt;

2) znieczulenie przewodowe, podpajęczynówkowe, zewnątrzoponowe, dożylne, znieczulenie za pomocą maski wziewnej z oddychaniem spontanicznym – 1 punkt;

3) standardowe złożone znieczulenie dotchawicze – 1,5 punktu;

4) łączone znieczulenie dotchawicze w połączeniu ze sztuczną hipotermią, kontrolowanym niedociśnieniem tętniczym, leczeniem masowym wlewem, stymulacją serca – 2 punkty;

5) łączone znieczulenie dotchawicze w połączeniu ze sztucznym krążeniem (zastosowanie sztucznego krążenia), hiperbarią tlenową, stosowaniem intensywnej terapii, resuscytacją – 2,5 pkt.

Poziom ryzyka oceniany sumą punktów: I stopień (ryzyko niewielkie) – 1,5 pkt; II stopień (umiarkowane ryzyko) - 2-3 punkty; III stopień (znaczne ryzyko) - 3,5-5 punktów; Stopień IV (wysokie ryzyko) - 8,5-11 punktów.

Uzyskany wskaźnik pozwala zmniejszyć ryzyko interwencji chirurgicznej poprzez zmniejszenie jej objętości, wybór prawidłowego charakteru operacji i znieczulenia o najniższym stopniu ryzyka.

Dodatkowe badania

Dokładne badanie pozwala prawidłowo ocenić stan pacjenta przed operacją. W okresie przygotowania przedoperacyjnego istnieje potrzeba przeprowadzenia dodatkowych badań.

Z wywiadu należy sprawdzić obecność pragnienia, ilość utraty płynów z wymiotami, ilość krwistych wymiotów i przybliżoną ilość utraty krwi z powodu krwawienia zewnętrznego. Sprawdza się historię alergii i transfuzji: tolerancję pacjenta w przeszłości na środki transfuzyjne, obecność chorób wątroby i nerek, ilość wydalanego moczu w związku z rozwiniętą chorobą.

Podczas badania skóry i błon śluzowych należy zwrócić uwagę na ich suchość, zapadnięcie się żył powierzchownych, co świadczy o odwodnieniu i zaburzeniach wolemicznych. Sinica opuszek palców i marmurkowatość skóry wskazują na zaburzenia mikrokrążenia i niewydolność oddechową.

Obowiązkowo należy określić częstotliwość i charakter tętna, ciśnienie krwi, a u ciężko chorych - ośrodkowe ciśnienie żylne (zwykle 50-150 mm słupa wody), a także badanie EKG. Określa się głębokość i częstotliwość oddechów, podczas osłuchiwania płuc stwierdza się obecność duszności, hałasu i świszczącego oddechu.

Aby ocenić funkcję wydalniczą nerek, określa się diurezę – dobową i godzinową (zwykle 30-40 ml/h) oraz gęstość względną moczu.

W celu oceny stanu homeostazy okresowo bada się stężenie Hb, hematokryt, równowagę kwasowo-zasadową, zawartość zasadowych elektrolitów (Na+, K+, Ca 2+, Mg 2+, C1 -), BCC i jego składników określony. Zmiany w homeostazie nie są specyficzne, objawiają się różnymi chorobami chirurgicznymi (uraz, krwawienie, infekcja chirurgiczna).

W sytuacjach nagłych należy ograniczyć badania laboratoryjne, aby nie opóźniać operacji. Po postawieniu diagnozy badania krwi i moczu (badania ogólne) pozwalają określić stopień nasilenia zmian zapalnych i utratę krwi (zawartość Hb, hematokryt). Ogólne badanie moczu ocenia stan czynności nerek. Jeśli to możliwe, skład elektrolitowy krwi i bcc bada się metodą ekspresową. Dane te są ważne w przypadku transfuzji, zarówno w celach detoksykacyjnych (w przypadku ropnego zapalenia), jak i zastępczych (w przypadku utraty krwi). Ustalają, czy u pacjentki występują przewlekłe choroby zapalne (zapalenie zębów, przewlekłe zapalenie migdałków, zapalenie gardła, krostkowe choroby skóry, zapalenie przydatków macicy, gruczołu krokowego itp.) i przeprowadzają sanację ognisk przewlekłej infekcji. Jeśli operacja zostanie wykonana zgodnie ze wskazaniami względnymi, pacjent może zostać wypisany w celu leczenia przewlekłych chorób zapalnych.

Czas przygotowania do operacji jest niezwykle krótki podczas interwencji doraźnych i praktycznie nie występuje w sytuacjach ekstremalnych (uszkodzenie serca, masywne krwawienie wewnętrzne), gdy pacjent jest natychmiast zabierany na salę operacyjną.

Przygotowanie do operacji

Przygotowanie do operacji rozpoczyna się jeszcze przed przyjęciem pacjenta na oddział chirurgiczny. Przy pierwszym kontakcie z pacjentem lekarz kliniki lub pogotowia ustala wstępne wskazania do operacji, przeprowadza badania pozwalające na postawienie diagnozy, przygotowuje psychicznie pacjenta, wyjaśniając mu potrzebę operacji i przekonując go o jego korzystny wynik. W przypadku upośledzenia funkcji ważnych narządów, wystąpienia krwawienia lub wstrząsu lekarz rozpoczyna stosowanie środków przeciwwstrząsowych, tamowanie krwawienia oraz stosowanie leków nasercowych i naczyniowych. Działania te są kontynuowane w momencie transportu pacjenta na oddział chirurgiczny i stanowią początek przygotowania pacjenta do operacji.

Przygotowanie psychologiczne ma na celu uspokojenie pacjenta i wzbudzenie w nim zaufania co do korzystnego wyniku operacji. Pacjentowi wyjaśnia się nieuchronność operacji i konieczność jej natychmiastowego wykonania, robiąc to delikatnie, spokojnym głosem, aby wzbudzić zaufanie pacjenta do lekarza. Szczególnie ważne jest, aby przekonać pacjenta, jeśli odmawia operacji, nie doceniając ciężkości jego stanu. Dotyczy to chorób i stanów, takich jak ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, przepuklina uduszona, perforacja narządu pustego (na przykład z wrzodem żołądka), krwawienie do jamy brzusznej (z zaburzoną ciążą pozamaciczną, pęknięciem wątroby, śledziony), urazem penetrującym w brzuch, klatkę piersiową, gdy zwłoka w operacji może prowadzić do postępu zapalenia otrzewnej, ciężkiej utraty krwi i nieodwracalnych konsekwencji.

Przygotowanie przedoperacyjne— ważny etap w leczeniu chirurgicznym pacjenta. Nawet przy nienagannie wykonanej operacji, jeśli nie zostaną uwzględnione dysfunkcje narządów i układów organizmu i nie zostanie przeprowadzona ich korekta przed, w trakcie i po zabiegu, powodzenie leczenia stoi pod znakiem zapytania, a wynik operacji może być niekorzystne.

Przygotowanie przedoperacyjne powinno być krótkotrwałe, szybko skuteczne, a w sytuacjach nagłych mieć na celu przede wszystkim zmniejszenie stopnia hipowolemii i odwodnienia tkanek. U chorych z hipowolemią, zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej natychmiast rozpoczyna się terapię infuzyjną: przetoczenie dekstranu [por. Mówią waga 50 000-70 000], albumina, białko, roztwór wodorowęglanu sodu na kwasicę. W celu ograniczenia kwasicy metabolicznej podaje się stężony roztwór dekstrozy z insuliną. Jednocześnie stosowane są leki na układ sercowo-naczyniowy.

W przypadku ostrej utraty krwi i zatrzymania krwawienia wykonuje się transfuzję krwi i dekstranu [por. Mówią masa 50 000-70 000], albumina, osocze. Jeżeli krwawienie nie ustępuje, rozpoczyna się przetoczenie do kilku żył i natychmiast zabiera się pacjenta na salę operacyjną, gdzie pod osłoną transfuzji wykonuje się operację zatamowania krwawienia, którą kontynuuje się po zabiegu.

W przypadku przyjęcia pacjenta w stanie wstrząsu (traumatycznego, toksycznego lub krwotocznego) i ustania krwawienia, przeprowadza się terapię przeciwwstrząsową mającą na celu wyeliminowanie czynnika szokogennego (eliminacja bólu we wstrząsie pourazowym, zatrzymanie krwawienia we wstrząsie krwotocznym, terapia detoksykacyjna we wstrząsie toksycznym), przywracająca BCC (za pomocą terapii transfuzyjnej) i napięcie naczyniowe (za pomocą środków zwężających naczynia).

Wstrząs jest uważany za przeciwwskazanie do operacji (z wyjątkiem wstrząsu krwotocznego z utrzymującym się krwawieniem). Operację wykonuje się, gdy ciśnienie krwi nie jest niższe niż 90 mmHg. W przypadku wstrząsu krwotocznego i trwającego krwawienia wewnętrznego operację przeprowadza się bez czekania, aż pacjent wyzdrowieje ze stanu szoku, ponieważ przyczynę wstrząsu - krwawienie - można wyeliminować jedynie podczas operacji.

Przygotowanie narządów i układów homeostazy powinno mieć charakter kompleksowy i obejmować następujące działania:

1) poprawa czynności naczyń, korekcja zaburzeń mikrokrążenia za pomocą leków sercowo-naczyniowych, leków poprawiających mikrokrążenie (dekstran [średnia masa cząsteczkowa 30 000-40 000]);

2) walka z niewydolnością oddechową (tlenoterapia, normalizacja krążenia, w skrajnych przypadkach – kontrolowana wentylacja);

3) terapia detoksykacyjna – podawanie płynów, roztworów krwiopochodnych o działaniu detoksykującym, wymuszona diureza, stosowanie specjalnych metod detoksykacyjnych – hemosorpcja, limfosorpcja, plazmafereza, tlenoterapia;

4) korekcja zaburzeń w układzie hemostatycznym.

Jeśli u pacjenta występuje jeden lub inny rodzaj hipowolemii, zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej lub stan kwasowo-zasadowy, określa się pilność kompleksowej terapii transfuzyjnej, mającej na celu wyeliminowanie zaburzeń za pomocą środków przywracających bcc, eliminujących odwodnienie , normalizują stan kwasowo-zasadowy i równowagę elektrolitową (patrz rozdział 7).

Specjalne przygotowanie przedoperacyjne przeprowadza się w zależności od choroby i zależy od lokalizacji procesu i stanu pacjenta. Dlatego zbliżająca się operacja jelita grubego wymaga specjalnego przygotowania jelit: na kilka dni przed operacją przepisuje się dietę bezżużlową, przyjmowanie środków przeczyszczających i oczyszczające lewatywy. Na 2-3 dni przed zabiegiem pacjentowi podaje się doustnie antybiotyki o szerokim spektrum działania, aby zmniejszyć zanieczyszczenie bakteryjne jelita grubego i tym samym zmniejszyć ryzyko zakażenia otaczających tkanek i szwów jelitowych w okresie pooperacyjnym.

Podczas operacji zwężenia antrum żołądka spowodowanego wrzodem trawiennym lub guzem, najpierw przez kilka dni usuwa się zastój treści żołądkowej za pomocą sondy, a następnie żołądek przemywa się lekką wodą z roztworem wodorowęglanu sodu, słabym roztworem kwas solny lub przegotowana woda.

W przypadku ropnych chorób płuc (ropień, rozstrzenie oskrzeli) w okresie przedoperacyjnym przeprowadza się kompleksową dezynfekcję oskrzeli, stosując inhalacje antybiotyków, środki antyseptyczne w celu zwalczania mikroflory i enzymów proteolitycznych, środki mukolityczne w celu upłynnienia i lepszego usunięcia ropnej plwociny; stosuje się dotchawicze i dooskrzelowe podawanie leków, a do odkażania drzewa oskrzelowego i jamy ropnia stosuje się bronchoskopię leczniczą.

W celu odkażenia jamy kostnej i przetok ropnych u pacjentów z przewlekłym zapaleniem kości i szpiku, w okresie przedoperacyjnym, poprzez cewniki wprowadzone do dróg przetok, jamę kostną i przetokę przemywa się długotrwale roztworami leków przeciwbakteryjnych i enzymów proteolitycznych.

W przypadku zakłócenia naturalnego przyjmowania lub wydalania pokarmu pacjenta natychmiast przestawia się na żywienie pozajelitowe (patrz rozdz. 7) lub żywienie przez sondę (przeprowadzoną poniżej zwężenia przełyku lub ujścia żołądka) lub przez rurkę gastrostomijną.

Szczególną uwagę należy zwrócić na przygotowanie do operacji pacjentów, u których choroby chirurgiczne lub urazy wystąpiły na tle cukrzycy. Konieczna jest staranna korekta stanu kwasowo-zasadowego (kwasica metaboliczna), zaburzenia w układzie sercowo-naczyniowym, nerkach i układzie nerwowym. Pacjenci otrzymujący długo działające formy insuliny przed operacją przechodzą na insulinę zwykłą.

Te przykłady nie wyczerpują wszystkich możliwych opcji specjalnego przygotowania przedoperacyjnego – ma ono swoją własną charakterystykę w przypadku różnych chorób i jest szczegółowo opisane w kursie chirurgii prywatnej.

W trakcie przedoperacyjnego przygotowania pacjenta pojawia się konieczność wykonania pewnych zabiegów mających na celu przygotowanie narządów i układów pacjenta. Jeśli pacjent dzień wcześniej jadł lub ma niedrożność jelit, przed zabiegiem wykonuje się płukanie żołądka, aby zapobiec wymiotom lub zarzucaniu treści żołądkowej podczas znieczulenia.

Długość płukanie żołądka potrzebujesz zgłębnika żołądkowego, lejka, miski, gumowego fartucha, rękawiczek, kubka i dzbanka z przegotowaną wodą. Jeśli pozwala na to stan pacjenta, siedzi on na krześle, ale częściej tę procedurę wykonuje się, gdy pacjent leży. Końcówkę sondy smaruje się wazeliną, wprowadza do jamy ustnej, a następnie do gardła, zmuszając pacjenta do przełknięcia i lekkiego przesuwania sondy wzdłuż przełyku. Dotarcie do pierwszego znacznika na sondzie (50 cm) oznacza, że ​​jej koniec znajduje się w części sercowej żołądka. Kiedy żołądek jest pełny, zawartość natychmiast zaczyna się uwalniać z rurki, która swobodnie przepływa do miednicy. Kiedy spontaniczny przepływ ustanie, do zewnętrznego końca sondy wprowadza się szklany lejek i żołądek płucze się za pomocą syfonu. Aby to zrobić, podnieś lejek 20-25 cm nad poziom ust i wlej do niego 0,5-1 litra wody, która przejdzie do żołądka. Aby zapobiec przedostawaniu się powietrza do żołądka, strumień musi być ciągły. Po całkowitym uwolnieniu płynu z lejka należy go płynnie opuścić na kolana pacjenta (jeśli siedzi) lub poniżej poziomu łóżka (jeśli jest w pozycji poziomej), a dzwonek lejka powinien być opuszczony na szczycie. Lejek zaczyna się napełniać cieczą, z napełnionego lejka wlewa się go do wiadra lub miski. Jeśli wypłynie mniej płynu, niż zostało wprowadzone do żołądka, zmienia się położenie sondy – wprowadza się ją głębiej lub wyciąga do góry, a lejek płynnie podnosi się i ponownie opuszcza. Uwolniona w tym przypadku ciecz jest spuszczana, po ustaniu uwalniania wlewana jest nowa i tak dalej, aż woda myjąca będzie czysta.

W przypadku ustania wypływu cieczy należy za pomocą strzykawki Janet kilka razy wlać do sondy wodę pod ciśnieniem i ją odessać. Z reguły przyklejone kawałki jedzenia można usunąć, w przeciwnym razie sondę należy wyjąć, oczyścić i ponownie włożyć.

Po zakończeniu płukania sondę należy delikatnie usunąć, przykrywając ją jak mufkę ręcznikiem przyłożonym do ust pacjenta.

Cewnikowanie pęcherza przed zabiegiem wykonuje się je w celu jego opróżnienia, w przypadku zatrzymania moczu wykonuje się je w celu zbadania pęcherza moczowego, jeśli istnieje podejrzenie uszkodzenia nerek lub dróg moczowych.

Do cewnikowania potrzebny jest sterylny cewnik gumowy, dwie sterylne pęsety, sterylny olejek wazelinowy, waciki, roztwór nitrofuralu 1:5000 lub 2% roztwór kwasu borowego. Wszystko to umieszcza się na sterylnej tacy. Ręce myje się bieżącą wodą z mydłem i poddaje działaniu alkoholu przez 3 minuty.

Podczas cewnikowania u mężczyzn pacjent układany jest na plecach z ugiętymi biodrami i kolanami oraz rozstawionymi nogami. Pomiędzy jego nogami umieszcza się naczynie lub tacę do zbierania moczu. Główkę prącia i obszar zewnętrznego ujścia cewki moczowej dokładnie przeciera się gazikiem zwilżonym roztworem antyseptycznym. Za pomocą pęsety wyjmij cewnik na odległość 2-3 cm od dzioba i nasmaruj go wazeliną. Lewą ręką, pomiędzy trzecim i czwartym palcem, chwyć penisa w okolicy szyjki macicy, a pierwszym i drugim palcem rozsuń zewnętrzny otwór cewki moczowej i wprowadź do niego cewnik pęsetą. Poruszając pęsetą, cewnik jest stopniowo wysuwany. Możliwe jest uczucie lekkiego oporu podczas wprowadzania cewnika, gdy przechodzi on przez cieśniową część cewki moczowej. Pojawienie się moczu z cewnika potwierdza, że ​​znajduje się on w pęcherzu. Kiedy mocz jest wydalany, odnotowuje się jego kolor, przezroczystość i ilość. Po pobraniu moczu usuwa się cewnik.

Jeśli próba usunięcia moczu za pomocą miękkiego cewnika nie powiedzie się, uciekają się do cewnikowania za pomocą cewnika metalowego, co wymaga pewnych umiejętności (istnieje ryzyko uszkodzenia cewki moczowej).

Cewnikowanie u kobiet jest technicznie łatwiejsze do wykonania, ponieważ ich cewka moczowa jest krótka, prosta i szeroka. Wykonuje się go, gdy pacjent leży na plecach z nogami ugiętymi i rozłożonymi. Pacjent leży na statku. Zewnętrzne narządy płciowe przemywa się bieżącą wodą, wargi sromowe mniejsze rozdziela się palcami lewej ręki za pomocą wacika zwilżonego roztworem antyseptycznym i przeciera obszar zewnętrznego ujścia cewki moczowej. Prawą ręką wprowadza się do niego cewnik za pomocą pęsety. Możesz użyć żeńskiego cewnika metalowego, który pawilon bierze tak, aby jego dziób był skierowany do góry. Cewnik można łatwo wprowadzić do momentu pojawienia się moczu. Po usunięciu moczu cewnik jest usuwany.

Dla lewatywa oczyszczająca Wymagany jest kubek Esmarch z gumową rurką, kran lub zacisk i szklana lub plastikowa końcówka. Do kubka nalej 1-1,5 litra wody, napełnij rurkę tak, aby wypłynęło powietrze i zamknij ją na samym końcu kranem lub zaciskiem. Końcówka jest nasmarowana olejkiem wazelinowym. Pacjenta układa się na lewym boku (zgodnie z położeniem esicy) i wprowadza końcówkę do odbytnicy na głębokość 10-15 cm, usuwa zacisk lub otwiera kurek, podnosi kubek i powoli wprowadza się wodę do odbytnicy, następnie usuwa się końcówkę, pacjenta układa się na plecach na statku łóżkowym (lub, jeśli warunki na to pozwalają, wchodzi na statek). Zaleca się zatrzymanie wody tak długo, jak to możliwe.

Lewatywa syfonowa stosowany w przypadkach, gdy nie ma możliwości oczyszczenia jelit z kału zwykłą lewatywą (niedrożność jelit, zaleganie kału). W przypadku syfonu stosuje się gumową rurkę lub sondę, którą umieszcza się na dużym szklanym lejku. Pacjenta układa się na lewym boku na krawędzi łóżka, kanapy lub kozła. Lejek napełnia się wodą i otwierając obejmę na rurce, wypycha się z niej powietrze, po czym ponownie zakłada się obejmę. Koniec gumowej rurki lub sondy wprowadza się do odbytnicy na głębokość 10-12 cm, zacisk usuwa się i podnosząc lejek wstrzykuje się do okrężnicy wodę w objętości 2-3 litrów. Do lejka na bieżąco dodawana jest woda, dzięki czemu nie ma zakłóceń w przepływie płynu, a powietrze nie przedostaje się do jelita. Kiedy pojawia się potrzeba oddania stolca, lejek opuszcza się poniżej poziomu łóżka, po czym niczym syfon płyn wypełnia lejek, a wraz z płynem ulatniają się gazy i kał. Po napełnieniu lejka ciecz zostaje spuszczona. Procedurę napełniania jelita wodą i usuwania jej powtarza się kilka razy, wydając 10-15 litrów. Obfite wydalanie kału i gazów, ustąpienie bólu, zmniejszenie wzdęć to oznaki sprzyjające niedrożności jelit.

W przeddzień operacji pacjent jest badany przez anestezjologa i zgodnie z planem operacji, stanem pacjenta i sposobem uśmierzania bólu, przepisze premedykację (patrz rozdział 3).

Wstępne przygotowanie pola operacyjnego

W przeddzień operacji pacjent otrzymuje oczyszczającą lewatywę, bierze higieniczną kąpiel lub prysznic, następnie zmienia bieliznę i pościel. Rankiem w dniu operacji włosy pacjenta w okolicy pola operacyjnego golone są metodą suchą.

Jeśli jest rana, przygotowanie pola operacyjnego ma swoją własną charakterystykę. Bandaż usuwa się, ranę przykrywa się sterylną szmatką, otaczającą skórę przeciera się eterem dietylowym i włosy goli się do sucha. Wszystkie ruchy – wycieranie skóry, golenie włosów – należy wykonywać w kierunku przeciwnym do rany, aby zmniejszyć stopień zanieczyszczenia. Po ogoleniu włosów serwetkę usuwa się, skórę wokół rany smaruje się 5% alkoholowym roztworem jodu, a ranę przykrywa się sterylną serwetką. Na sali operacyjnej ranę ponownie leczy się alkoholowym roztworem jodu i izoluje sterylną pościelą chirurgiczną.

Dostarczenie pacjenta na salę operacyjną

Pacjenta zabiera się na salę operacyjną na wózku. W przypadkach nagłych kontynuuje się wlew niektórych roztworów leczniczych, natomiast prowadzi się wentylację mechaniczną za pomocą rurki dotchawiczej (w przypadku intubacji dotchawiczej).

Jeżeli u pacjenta wystąpiło krwawienie zewnętrzne i założono opaskę uciskową, na salę operacyjną pacjenta transportuje się za pomocą opaski uciskowej, którą zdejmuje się w trakcie operacji lub bezpośrednio przed nią. Również w przypadku złamań otwartych pacjent przyjmowany jest na salę operacyjną z założonym na ranę bandażem i szyną transportową, a pacjenci z ostrą niedrożnością jelit – z sondą wprowadzoną do żołądka. Pacjent wraz z systemem do transfuzji, opaską uciskową lub szyną transportową zostaje ostrożnie przeniesiony z wózka na stół operacyjny i ułożony w pozycji niezbędnej do wykonania operacji.

Zapobieganie powikłaniom infekcyjnym pooperacyjnym

Źródła mikroflory wywołującej pooperacyjne powikłania zapalne mogą znajdować się poza organizmem człowieka (infekcja egzogenna) lub w samym organizmie (infekcja endogenna). Zmniejszając liczbę bakterii na powierzchni rany, znacznie zmniejsza się częstość występowania powikłań, choć dziś rola infekcji egzogennej w rozwoju powikłań pooperacyjnych ze względu na stosowanie nowoczesnych metod aseptycznych nie wydaje się już tak znacząca. Endogenne zakażenie rany chirurgicznej następuje drogą kontaktową, krwiopochodną i limfatyczną. Zapobieganie pooperacyjnym powikłaniom zapalnym polega w tym przypadku na odkażaniu ognisk zakażenia, delikatnej technice chirurgicznej, wytworzeniu odpowiedniego stężenia leków przeciwbakteryjnych we krwi i limfie, a także oddziaływaniu na proces zapalny w polu operacyjnym, aby zapobiec przejściu zapalenie aseptyczne do septycznego.

Ukierunkowane zastosowanie profilaktyczne antybiotyki w celu odkażania ognisk infekcji chirurgicznej podczas przygotowywania pacjentów do operacji określa się to na podstawie lokalizacji ogniska możliwej infekcji i podejrzanego patogenu. W przypadku przewlekłych chorób zapalnych dróg oddechowych (przewlekłe zapalenie oskrzeli, zapalenie zatok, zapalenie gardła) wskazane jest stosowanie makrolidów. W przypadku przewlekłych infekcji narządów płciowych (zapalenie przydatków, zapalenie jelita grubego, zapalenie gruczołu krokowego) zaleca się stosowanie fluorochinolonów. W celu ogólnego zapobiegania powikłaniom infekcyjnym pooperacyjnym we współczesnych warunkach najbardziej uzasadnioną receptą cefalosporyn i aminoglikozydów. Racjonalna profilaktyka antybiotykowa zmniejsza ryzyko powikłań pooperacyjnych. W tym przypadku ogromne znaczenie ma rodzaj interwencji chirurgicznej, stan pacjenta, zjadliwość i toksyczność patogenu, stopień zakażenia rany chirurgicznej i inne czynniki.

Wybór środków i metod zapobiegania zależy od rozsądnej oceny prawdopodobieństwa wystąpienia infekcji pooperacyjnej i możliwego patogenu (lub patogenów). Wyróżnia się cztery rodzaje zabiegów chirurgicznych, różniące się stopniem ryzyka powikłań zapalnych pooperacyjnych.

1. „Czyste” operacje. Nieurazowe operacje planowe, które nie obejmują jamy ustnej i gardła, dróg oddechowych, przewodu pokarmowego ani układu moczowo-płciowego, a także ortopedyczne i operacje takie jak mastektomia, strumektomia, naprawa przepuklin, flebektomia, endoprotezoplastyka stawów, endoprotezoplastyka. Jednocześnie nie ma oznak stanu zapalnego w obszarze rany chirurgicznej. Ryzyko powikłań infekcyjnych pooperacyjnych podczas tych operacji jest mniejsze niż 5%.
2. Operacje „warunkowo czyste”. Operacje „czyste” z ryzykiem powikłań infekcyjnych: planowane operacje jamy ustnej i gardła, przewodu pokarmowego, żeńskich narządów płciowych, urologiczne i pulmonologiczne (bez cech współistniejącej infekcji), wielokrotna interwencja przez „czystą” ranę w ciągu 7 dni, pilne i awaryjne operacje, operacje z zamkniętymi urazami. Ryzyko powikłań infekcyjnych pooperacyjnych w tej grupie wynosi około 10%.

III. Operacje „zanieczyszczone” (zanieczyszczone). Rany chirurgiczne wykazują oznaki nieropnego zapalenia. Są to operacje połączone z otwarciem przewodu żołądkowo-jelitowego, zabiegi na układzie moczowo-płciowym lub drogach żółciowych w obecności odpowiednio zakażonego moczu lub żółci; obecność ran ziarninujących przed założeniem szwów wtórnych, operacje otwartych urazów, ran penetrujących leczonych w ciągu 24 godzin (wczesne pierwotne leczenie chirurgiczne). Ryzyko powikłań infekcyjnych pooperacyjnych sięga 20%.

1. „Brudne” operacje. Zabiegi chirurgiczne na wyraźnie zakażonych narządach i tkankach w przypadku współistniejącej lub wcześniejszej infekcji, perforacja żołądka, jelit, operacje jamy ustnej i gardła, choroby ropne dróg żółciowych lub dróg oddechowych, zabiegi w przypadku ran penetrujących i urazowych w przypadku opóźnień i późne leczenie chirurgiczne (do 24-48 godzin). Ryzyko powikłań infekcyjnych pooperacyjnych w takich sytuacjach sięga 30-40%.

Wiele czynniki ryzyka rozwój infekcji po operacji jest związany ze stanem samego pacjenta. Rozwój infekcji rany rozpoczyna się pod pewnymi warunkami, indywidualnymi dla każdego pacjenta i polegającymi na zmniejszeniu miejscowej i ogólnej reaktywności organizmu. To ostatnie występuje szczególnie często u pacjentów w podeszłym wieku lub ze współistniejącymi chorobami (niedokrwistość, cukrzyca itp.). Może to być również związane z chorobą podstawową: nowotworem złośliwym, niedrożnością jelit, zapaleniem otrzewnej. Miejscowa reaktywność może się zmniejszyć w wyniku długotrwałej operacji, nadmiernego urazu rany, nadmiernie rozwiniętej podskórnej tkanki tłuszczowej, ze względu na niewłaściwą technikę operacyjną, z powodu trudności technicznych podczas operacji, naruszenia zasad aseptyki i antyseptyki. Lokalne i ogólne czynniki zmniejszające reaktywność są ze sobą ściśle powiązane.

Obecność wcześniejszej lub utajonej infekcji stwarza również ryzyko wystąpienia powikłań ropnych u pacjentów. U pacjentów, którym wszczepiono protezy wykonane z obcego materiału, zakażenie implantu może wystąpić nawet wtedy, gdy operacja zostanie przeprowadzona w innym obszarze anatomicznym, zwłaszcza w obszarach niesterylnych (na przykład operacja jelita grubego).

Wiek pacjenta jest bezpośrednio skorelowany z częstością powikłań infekcyjnych. Można to tłumaczyć faktem, że osoby starsze mają dużą predyspozycję do powikłań infekcyjnych na skutek chorób współistniejących. Obniżenie sił obronnych organizmu, cechy strukturalne skóry ścian brzucha (wiotkość, suchość), często nadmierny rozwój podskórnej tkanki tłuszczowej, a także mniej rygorystyczne przestrzeganie reżimu sanitarno-higienicznego, co ma szczególne znaczenie w stanach nagłych operacji, również mają wpływ.

Czynniki ryzyka wywołane patogenicznością drobnoustrojów są istotne w profilaktyce i leczeniu przeciwbakteryjnym. Zakażenie polega na obecności znacznej liczby mikroorganizmów, które mogą mieć działanie patogenne. Ich dokładna liczba jest praktycznie niemożliwa do ustalenia; Najwyraźniej zależy to od rodzaju drobnoustroju, a także od czynników ryzyka wynikających ze stanu pacjenta. Czynniki ryzyka związane z mikroorganizmami chorobotwórczymi, takie jak w szczególności zjadliwość, są trudne do zbadania, podobnie jak ich rola w wieloczynnikowej etiologii infekcji ran. Jednakże czynniki ryzyka związane ze stanem pacjenta, charakterystyką interwencji chirurgicznej oraz charakterem procesu patologicznego, który był podstawą operacji, podlegają obiektywnej ocenie i powinny być brane pod uwagę podczas podejmowania działań zapobiegawczych (tab. 4).

Środki wpływające na miejsce interwencji chirurgicznej, mające na celu zapobieganie powikłaniom infekcyjnym, można podzielić na dwie grupy: specyficzne i niespecyficzne.

Tabela 4. Czynniki ryzyka ropienia ran chirurgicznych

Do niespecyficznych środków Należą do nich środki i metody mające na celu zwiększenie ogólnej reaktywności organizmu, jego odporności na wszelkie niekorzystne skutki, które zwiększają podatność organizmu na infekcje, poprawę warunków operacji, technik chirurgicznych itp. Zadania profilaktyki niespecyficznej rozwiązuje się podczas przedoperacyjnego przygotowania pacjentów. Obejmują one:

• normalizacja homeostazy i metabolizmu;
• uzupełnienie utraty krwi;
• środki przeciwwstrząsowe;
• normalizacja równowagi białkowej i elektrolitowej;
• doskonalenie technik chirurgicznych, ostrożne obchodzenie się z tkankami;
• dokładna hemostaza, skracająca czas operacji.

Na częstość występowania infekcji ran wpływają takie czynniki, jak wiek pacjenta, wyczerpanie, otyłość, narażenie pola operacyjnego na promieniowanie, kwalifikacje chirurga wykonującego zabieg, a także choroby współistniejące (cukrzyca, immunosupresja, przewlekłe stany zapalne). Jednak ścisłe przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki podczas operacji chirurgicznych w niektórych przypadkach nie wystarczy.

W ramach określonych środków konieczne jest zrozumienie różnych rodzajów i form wpływu na prawdopodobne czynniki sprawcze powikłań bakteryjnych, tj. stosowanie środków i metod oddziaływania na florę bakteryjną, a przede wszystkim przepisywanie antybiotyków.

1. Formy wpływu na patogen:

• sanitacja ognisk infekcji;
• stosowanie środków przeciwbakteryjnych na drogach przenoszenia infekcji (podawanie antybiotyków dożylnie, domięśniowo, endolimfatycznie);
• utrzymanie minimalnego stężenia hamującego (MIC) leków przeciwbakteryjnych w obszarze zabiegowym – miejscu uszkodzenia tkanek (antyseptyczny materiał szwów, unieruchomione leki przeciwbakteryjne na implantach, podawanie środków antyseptycznych poprzez mikroirygatory).

1. Immunokorekcja i immunostymulacja.

Powikłania infekcyjne pooperacyjne mogą mieć różną lokalizację i charakter, ale najważniejsze z nich to:

• ropienie ran;
• zapalenie płuc;
• powikłania wewnątrzjamowe (ropnie jamy brzusznej, opłucnej, ropniak);
• choroby zapalne dróg moczowych (zapalenie miednicy, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie cewki moczowej);
• posocznica.

Najczęstszym typem zakażenia szpitalnego jest zakażenie rany.

Jeżeli istnieje duże prawdopodobieństwo skażenia bakteryjnego rany, specjalne przygotowanie przedoperacyjne pozwala na odkażenie źródła zakażenia lub zmniejszenie stopnia skażenia bakteryjnego pola operacyjnego (okrężnica, ogniska zakażenia w jamie ustnej, gardle itp.). ). Dożylny wlew antybiotyków dzień przed, w trakcie i po zabiegu pozwala na utrzymanie przeciwbakteryjnego działania krwi dzięki krążeniu antybiotyków. Aby jednak osiągnąć wymagane stężenie w obszarze zabiegowym (miejsce mniejszego oporu) kończy się niepowodzeniem z powodu upośledzenia krążenia miejscowego, zaburzeń mikrokrążenia, obrzęku tkanek, aseptycznego zapalenia.

Wytworzenie odpowiedniego stężenia możliwe jest jedynie poprzez zastosowanie depotu środków przeciwbakteryjnych poprzez immobilizację antybiotyków i wprowadzenie ich w strukturę materiałów szwów, tworzyw sztucznych i drenażowych.

Zastosowanie chirurgicznych nici antyseptycznych, tworzyw sztucznych na bazie kolagenu i kompozycji klejowych, kombinowanych opatrunków i materiałów drenażowych zawierających chemiczne środki antyseptyczne i antybiotyki, zapewnia utrzymanie efektu przeciwdrobnoustrojowego w obszarze zabiegowym przez długi czas, co zapobiega rozwojowi powikłań ropnych.

Zastosowanie różnych możliwości immobilizacji środków przeciwbakteryjnych poprzez włączenie ich w strukturę opatrunków, szwów i tworzyw sztucznych, co zapewnia ich powolne uwalnianie do otaczających tkanek i utrzymanie stężeń terapeutycznych, jest obiecującym kierunkiem w profilaktyce infekcji ropnych. -powikłania zapalne podczas operacji. Zastosowanie chirurgicznych nici antyseptycznych do zespolenia zwiększa jego wytrzymałość mechaniczną poprzez ograniczenie fazy zapalnej i wzmocnienie fazy gojenia rany. Kolagenowe materiały osteoplastyczne zawierające antybiotyki lub chemiczne środki antyseptyczne na przewlekłe zapalenie kości i szpiku charakteryzują się wyraźnym działaniem przeciwbakteryjnym, dzięki czemu pozytywnie wpływają na procesy naprawcze tkanki kostnej.

Należy wziąć pod uwagę, że podczas operacji typu I profilaktyka antybakteryjna jest niepraktyczna i prowadzona jedynie w przypadkach, gdy nie można wykluczyć możliwości zakażenia tkanek w trakcie operacji (przy wykonywaniu protetyki, zakładaniu zastawki naczyniowej czy sztucznej piersi pacjentka ma stan niedoboru odporności i zmniejszona reaktywność). Jednocześnie podczas operacji typu III i IV stosowanie środków przeciwbakteryjnych jest obowiązkowe i można je uznać za terapię zapobiegawczą nieswoistej infekcji chirurgicznej, a przy interwencjach chirurgicznych typu IV wymagane są raczej kursy terapeutyczne niż zapobiegawcze.

W oparciu o powyższą klasyfikację główny nacisk w profilaktyce przeciwbakteryjnej powinien być położony na rany pooperacyjne „warunkowo czyste” i niektóre „warunkowo brudne”. Bez profilaktyki przedoperacyjnej operacje te charakteryzują się dużą częstością powikłań infekcyjnych, a stosowanie antybiotyków zmniejsza liczbę powikłań ropnych.

Schemat profilaktyki antybiotykowej zależy nie tylko od rodzaju interwencji chirurgicznej, ale także od obecności czynników ryzyka rozwoju pooperacyjnych powikłań zapalnych.

Przykłady profilaktyki antybiotykowej w przypadku różnych zabiegów chirurgicznych są następujące.

Operacje naczyniowe. Częstość powikłań infekcyjnych wzrasta wraz z instalacją protez naczyniowych. W większości przypadków (75%) infekcja rozwija się w okolicy pachwiny. Czynnikiem sprawczym są zwykle gronkowce. Zakażenie pomostu naczyniowego może skutkować koniecznością jego usunięcia i utratą chorej kończyny, natomiast zakażenie pomostu wieńcowego może spowodować śmierć. W związku z tym, pomimo niskiego ryzyka powikłań infekcyjnych podczas wielu operacji naczyniowych, profilaktyczne stosowanie cefalosporyn generacji I-II lub (przy dużym ryzyku) - generacji III-IV, a także fluorochinolonów, zwłaszcza podczas operacji bajpasów, ze względu na możliwość poważnych konsekwencji zakaźnych.

Operacje głowy i szyi. Profilaktyczne stosowanie antybiotyków może zmniejszyć o połowę częstość występowania infekcji ran podczas niektórych zabiegów chirurgicznych w jamie ustnej i części ustnej gardła. Stosowanie penicylin nie zawsze jest wystarczające ze względu na duże ryzyko infekcji, bardziej uzasadnione jest stosowanie cefalosporyn generacji. Inne zabiegi chirurgiczne, jak np. usunięcie tarczycy, nie wymagają profilaktyki antybiotykowej, chyba że wynika to ze stanu pacjenta (obecność czynników ryzyka).

Operacje górnego odcinka przewodu pokarmowego. Chociaż kwasowość treści górnego odcinka przewodu pokarmowego nie zapewnia odpowiedniego działania przeciwbakteryjnego, jeśli podczas przyjmowania leków zmniejszy się na tle choroby, można zaobserwować proliferację flory bakteryjnej i wzrost częstości infekcji ran. Większość operacji na tych oddziałach uważana jest za „warunkowo czystą”, dlatego wskazane jest dla nich profilaktyczne stosowanie antybiotyków. Preferowane powinny być cefalosporyny I-II generacji, jeśli to konieczne, w połączeniu z metronidazolem.

Operacje na drogach żółciowych. Zaleca się stosowanie antybiotyku wydalanego z żółcią. Częściej infekcja po operacjach dróg żółciowych rozwija się u pacjentów z wcześniejszą infekcją i pozytywnymi wynikami badania bakteriologicznego żółci. Zakażenia ran z ujemnym posiewem są zwykle spowodowane przez Staphylococcus aureus. W przypadku większości zabiegów na drogach żółciowych (takich jak laparoskopowa i otwarta cholecystektomia) powszechnie stosuje się cefazolinę, cefuroksym, cefoperazon i metronidazol. Podczas przeprowadzania badań, takich jak endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP), przepisuje się cyprofloksacynę, która może przenikać do żółci nawet w przypadku niedrożności dróg żółciowych.

Operacje na dolnym odcinku przewodu pokarmowego. W przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego uzasadnione jest profilaktyczne, a w ciężkich przypadkach lecznicze stosowanie antybiotyków. Najczęstszymi bakteriami powodującymi zapalenie wyrostka robaczkowego są Escherichia coli i Bacteroides. W łagodnych przypadkach zapalenia wyrostka robaczkowego wskazane jest zastosowanie metronidazolu w skojarzeniu z jedną z cefalosporyn I-II generacji.

Podczas większości operacji okrężnicy i odbytnicy (zarówno planowych, jak i awaryjnych) w celach profilaktycznych przepisuje się antybiotyki - cefuroksym (lub ceftriakson), metronidazol, aw niektórych przypadkach wydłuża się czas trwania kursów tych leków. W przypadku zabiegów w okolicy odbytu (hemoroidektomia, usuwanie polipów, kłykcin) nie jest wskazane profilaktyczne stosowanie antybiotyków.

Splenektomia. Brak śledziony lub zaburzenie jej funkcji zwiększa ryzyko poważnych powikłań ropnych, w tym posocznicy po splenektomii. Większość powikłań infekcyjnych rozwija się w ciągu pierwszych 2 lat po splenektomii, choć mogą pojawić się także po upływie ponad 20 lat. Ryzyko zakażenia jest większe u dzieci oraz wtedy, gdy splenektomię wykonuje się nie z powodu urazu, ale z powodu nowotworu złośliwego. U wszystkich pacjentów po splenektomii zaleca się profilaktykę antybiotykową. Lekami z wyboru są cefalosporyny generacji. Mniej skuteczna jest fenoksymetylopenicylina, w przypadku uczulenia na penicylinę wskazane są makrolidy.

Nie we wszystkich przypadkach profilaktyka antybiotykowa jest konieczna, jednak czasami może być niezwykle korzystna zarówno dla pacjenta, jak i z ekonomicznego punktu widzenia. Skuteczność antybiotyków powinna określić chirurg na podstawie postrzeganego ryzyka zakażenia pooperacyjnego. Wybór leku do profilaktycznej antybiotykoterapii zależy od rodzaju prawdopodobnych patogenów, które najczęściej są przyczyną określonych powikłań bakteryjnych pooperacyjnych. Do zakażenia może jednak dojść pomimo profilaktyki antybiotykowej, dlatego nie należy lekceważyć znaczenia innych metod zapobiegania powikłaniom bakteryjnym pooperacyjnym.

Dlatego konieczna jest profilaktyka powikłań pooperacyjnych na wszystkich etapach zakażenia endo- i egzogennego (wpływ na ogniska zakażenia, drogi transmisji, sprzęt chirurgiczny, tkanki w obszarze operowanym), a także ścisłe przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki .

OKRES POOPERACYJNY

Chirurgia i znieczulenie są powszechnie uważane za stres operacyjny, i jego konsekwencje - jak stan pooperacyjny(choroba pooperacyjna).

Stres operacyjny jest spowodowany urazem chirurgicznym i powstaje w wyniku zespołu różnych wpływów na pacjenta: strachu, podniecenia, bólu, narażenia na leki, urazu, powstawania ran, abstynencji od jedzenia, konieczności pozostania w łóżku itp.

Na pojawienie się stanu stresowego wpływają różne czynniki: 1) ogólny stan pacjenta przed i w trakcie operacji, ze względu na charakter choroby; 2) traumatyzm i czas trwania interwencji chirurgicznej; 3) niewystarczająca ulga w bólu.

Okres pooperacyjny- okres od zakończenia operacji do momentu wyzdrowienia pacjenta lub przeniesienia go na inwalidztwo. Wyróżnić wczesny okres pooperacyjny— czas od zakończenia operacji chirurgicznej do wypisu pacjenta ze szpitala — oraz późny okres pooperacyjny— czas od chwili wypisania pacjenta ze szpitala do czasu jego wyzdrowienia lub przeniesienia na inwalidztwo.

Operacja i znieczulenie prowadzą do pewnych zmian patofizjologicznych w organizmie o charakterze ogólnym, które są odpowiedzią na uraz chirurgiczny. Organizm mobilizuje system czynników ochronnych i reakcji kompensacyjnych, których celem jest eliminacja skutków urazu chirurgicznego i przywrócenie homeostazy. Pod wpływem operacji nie powstaje nowy typ metabolizmu, ale zmienia się intensywność poszczególnych procesów - zaburzony zostaje stosunek katabolizmu i anabolizmu.

Gradacja

W stanie pooperacyjnym pacjenta wyróżnia się trzy fazy (etapy): kataboliczną, odwrotną i anaboliczną.

Faza kataboliczna

Czas trwania fazy wynosi 3-7 dni. Jest bardziej wyraźny w przypadku poważnych zmian w organizmie spowodowanych chorobą, z powodu której wykonano operację, a także ciężkości operacji. Fazę kataboliczną pogarszają i przedłużają utrzymujące się krwawienia, dodając powikłania pooperacyjne (w tym ropno-zapalne), hipowolemię, zmiany gospodarki wodno-elektrolitowej i białkowej, a także zaburzenia okresu pooperacyjnego (nieuleczalny ból, nieodpowiednie, niezrównoważone podanie pozajelitowe). odżywianie, hipowentylacja płuc).

Faza kataboliczna to reakcja ochronna organizmu, której celem jest zwiększenie jego odporności poprzez szybkie dostarczenie niezbędnej energii i materiałów plastycznych.

Charakteryzuje się pewnymi reakcjami neuroendokrynnymi: aktywacją układu współczulno-nadnerczowego, podwzgórza i przysadki mózgowej, zwiększoną syntezą i przedostawaniem się do krwi katecholamin, glukokortykoidów, aldosteronu, hormonu adrenokortykotropowego (ACTH). Zwiększa się stężenie dekstrozy we krwi, maleje zawartość insuliny i następuje wzmożona synteza angiotensyny i reniny. Zaburzenia neurohumoralne prowadzą do zmian napięcia naczyń (skurczu naczyń) i krążenia krwi w tkankach, zaburzeń mikrokrążenia, upośledzenia oddychania tkankowego, niedotlenienia, kwasicy metabolicznej, co z kolei powoduje zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, przedostawanie się płynu z krwiobiegu do przestrzenie śródmiąższowe i komórki, zgęstnienie krwi i zastój jej tworzących się elementów. W efekcie pogłębia się stopień zakłócenia w tkankach procesów redoks zachodzących w warunkach przewagi (na skutek niedotlenienia tkanek) glikolizy beztlenowej nad tlenową. Przy takich zaburzeniach biochemicznych i zaburzeniach mikrokrążenia dotknięte są przede wszystkim mięsień sercowy, wątroba i nerki.

Zwiększony rozpad białek jest charakterystyczny dla fazy katabolicznej i oznacza utratę nie tylko białek mięśniowych i tkanki łącznej, ale, co ważniejsze, białek enzymatycznych. Najszybszy rozkład białek zachodzi w wątrobie, osoczu i przewodzie pokarmowym, najwolniejszy w mięśniach poprzecznie prążkowanych. Zatem podczas 24-godzinnego postu ilość enzymów wątrobowych zmniejsza się o 50%. Całkowita utrata białka w okresie pooperacyjnym jest znaczna. Na przykład po wycięciu żołądka lub wycięciu żołądka, 10 dni po operacji o nieskomplikowanym przebiegu i bez żywienia pozajelitowego, pacjent traci 250-400 g białka, co stanowi 2-krotność objętości białek osocza i odpowiada utracie 1700-2000 g masy mięśniowej. Utrata białka znacznie wzrasta wraz z utratą krwi i ropnymi powikłaniami pooperacyjnymi; jest to szczególnie niebezpieczne, jeśli u pacjenta przed operacją występowała hipoproteinemia.

Objawy kliniczne Faza kataboliczna okresu pooperacyjnego ma swoją własną charakterystykę.

System nerwowy. W pierwszej dobie po zabiegu, na skutek resztkowego działania środków odurzających i uspokajających, pacjenci są ospali, senni i obojętni na otoczenie. W większości przypadków ich zachowanie jest spokojne. Począwszy od drugiego dnia po operacji, gdy działanie środków odurzających ustaje i pojawia się ból, możliwe są objawy niestabilności aktywności umysłowej, które można wyrazić niespokojnym zachowaniem, pobudzeniem lub odwrotnie, depresją. Do zaburzeń aktywności umysłowej dochodzi na skutek nałożenia się powikłań nasilających niedotlenienie oraz zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej.

Układ sercowo-naczyniowy. Występuje bladość skóry, przyspieszenie akcji serca o 20-30%, umiarkowany wzrost ciśnienia krwi i nieznaczne zmniejszenie objętości wyrzutowej serca.

Układ oddechowy. U pacjentów oddychanie staje się częstsze, gdy zmniejsza się jego głębokość. Pojemność życiowa płuc zmniejsza się o 30-50%. Płytki oddech może być spowodowany bólem w miejscu zabiegu, wysokim położeniem przepony lub ograniczoną ruchomością po operacjach na narządach jamy brzusznej lub rozwojem niedowładu żołądkowo-jelitowego.

Dysfunkcja wątroby i nerek objawia się wzrostem dysproteinemii, zmniejszeniem syntezy enzymów, a także diurezą z powodu zmniejszenia przepływu krwi przez nerki i wzrostu zawartości aldosteronu i hormonu antydiuretycznego.

Odwrócona faza rozwoju

Jego czas trwania wynosi 4-6 dni. Przejście z fazy katabolicznej do fazy anabolicznej nie następuje natychmiast, ale stopniowo. Okres ten charakteryzuje się zmniejszeniem aktywności układu współczulno-nadnerczowego i procesów katabolicznych, czego dowodem jest zmniejszenie wydalania azotu z moczem do 5-8 g/dobę (zamiast 15-20 g/dobę w układzie katabolicznym faza). Ilość wprowadzonego azotu jest większa niż ilość wydalana z moczem. Dodatni bilans azotowy wskazuje na normalizację metabolizmu białek i zwiększoną syntezę białek w organizmie. W tym okresie wydalanie potasu z moczem zmniejsza się i gromadzi się on w organizmie (bierze udział w syntezie białek i glikogenu). Przywrócona zostaje równowaga wodno-elektrolitowa. W układzie neurohumoralnym dominują wpływy układu przywspółczulnego. Zwiększa się poziom hormonu somatotropowego (GH), insuliny i androgenów.

W fazie przejściowej w dalszym ciągu, choć w mniejszym stopniu, utrzymuje się zwiększone zużycie energii i tworzyw sztucznych (białek, tłuszczów, węglowodanów). Stopniowo maleje i rozpoczyna się aktywna synteza białek, glikogenu, a następnie tłuszczów, która wzrasta wraz ze spadkiem nasilenia procesów katabolicznych. Ostateczna przewaga procesów anabolicznych nad katabolicznymi wskazuje na przejście okresu pooperacyjnego do fazy anabolicznej.

W nieskomplikowanym przebiegu okresu pooperacyjnego faza odwrotnego rozwoju rozpoczyna się 3-7 dni po zabiegu i trwa 4-6 dni. Jego objawami są zanik bólu, normalizacja temperatury ciała i pojawienie się apetytu. Pacjenci stają się aktywni, skóra nabiera normalnego koloru, oddech staje się głęboki, a liczba ruchów oddechowych maleje. Tętno zbliża się do początkowego poziomu przedoperacyjnego. Aktywność przewodu żołądkowo-jelitowego zostaje przywrócona: pojawiają się perystaltyczne dźwięki jelit, zaczynają uciekać gazy.

Faza anaboliczna

Faza ta charakteryzuje się wzmożoną syntezą białek, glikogenu i tłuszczów zużywanych podczas operacji oraz w fazie katabolicznej okresu pooperacyjnego.

Odpowiedź neuroendokrynna polega na aktywacji przywspółczulnego autonomicznego układu nerwowego i zwiększeniu aktywności hormonów anabolicznych. Syntezę białek stymulują hormon wzrostu oraz androgeny, których aktywność znacząco wzrasta w fazie anabolicznej. STH aktywuje transport aminokwasów z przestrzeni międzykomórkowych do komórki. Androgeny aktywnie wpływają na syntezę białek w wątrobie, nerkach i mięśniu sercowym. Procesy hormonalne prowadzą do wzrostu ilości białek we krwi, narządach, a także w obszarze rany, zapewniając w ten sposób procesy naprawcze, wzrost i rozwój tkanki łącznej.

W fazie anabolicznej okresu pooperacyjnego następuje odbudowa zapasów glikogenu dzięki antyinsulinowemu działaniu GH.

Objawy kliniczne charakteryzują fazę anaboliczną jako okres rekonwalescencji, przywracania zaburzonych funkcji układu sercowo-naczyniowego, oddechowego, wydalniczego, narządów trawiennych i układu nerwowego. W tej fazie poprawia się samopoczucie i kondycja pacjenta, zwiększa się apetyt, normalizuje się tętno i ciśnienie krwi, przywracana jest aktywność przewodu pokarmowego: pasaż pokarmowy, procesy wchłaniania w jelitach, pojawia się niezależny stolec.

Czas trwania fazy anabolicznej wynosi 2-5 tygodni. Czas jego trwania zależy od ciężkości operacji, stanu początkowego pacjenta, ciężkości i czasu trwania fazy katabolicznej. Faza ta kończy się wzrostem masy ciała, który rozpoczyna się po 3-4 tygodniach i trwa aż do całkowitego wyzdrowienia (czasami kilka miesięcy). Przywrócenie masy ciała zależy od wielu czynników: stopnia jej utraty w okresie przedoperacyjnym na skutek wyniszczających chorób, objętości i ciężkości operacji, powikłań pooperacyjnych, nasilenia i czasu trwania fazy katabolicznej okresu pooperacyjnego. W ciągu 3-6 miesięcy ostatecznie dobiegają końca procesy regeneracji naprawczej - dojrzewanie tkanki łącznej, powstawanie blizny.

Monitorowanie pacjentów

Po operacji pacjenci są przyjmowani na oddział lub oddział intensywnej terapii, które są specjalnie zorganizowane w celu monitorowania pacjentów, prowadzenia intensywnej terapii i zapewnienia w razie potrzeby opieki doraźnej. Do monitorowania stanu pacjenta oddziały dysponują urządzeniami pozwalającymi na ciągłą rejestrację tętna, rytmu, EKG i EEG. Ekspresowe laboratorium pozwala na monitorowanie poziomu hemoglobiny, hematokrytu, elektrolitów, białek krwi, Bcc i stanu kwasowo-zasadowego. Na oddziale intensywnej terapii znajduje się wszystko, co niezbędne do udzielenia pomocy w nagłych przypadkach: komplet leków i środków do transfuzji, sprzęt do wentylacji mechanicznej, sterylne zestawy do wensekcji i tracheostomii, aparat do defibrylacji serca, sterylne cewniki, sondy oraz wyposażona toaletka.

Dokładne badanie pacjenta przeprowadza się przy użyciu ogólnych metod badań klinicznych (kontrola, palpacja, perkusja, osłuchiwanie) oraz, w razie potrzeby, badań instrumentalnych (EKG, EEG, radiografia itp.). Prowadzić stałą kontrolę stanu psychicznego pacjenta (świadomość, zachowanie - pobudzenie, depresja, majaczenie, omamy), jego skóry (bladość, sinica, żółtaczka, suchość, pocenie się).

Podczas badania układu sercowo-naczyniowego określa się częstość tętna, wypełnienie, rytm, poziom ciśnienia krwi i, jeśli to konieczne, ośrodkowe ciśnienie żylne, charakter tonów serca i obecność szmerów. Podczas badania narządów oddechowych ocenia się częstotliwość, głębokość i rytm oddychania, wykonuje się opukiwanie i osłuchiwanie płuc.

Podczas badania narządów trawiennych, stanu języka (suchość, obecność płytki nazębnej), brzucha (wzdęcia, udział w oddychaniu, obecność objawów podrażnienia otrzewnej: napięcie mięśni ściany brzucha, objaw Shchetkina-Blumberga, perystaltyka określa się szmery jelitowe) i bada się wątrobę. Od pacjenta uzyskiwana jest informacja o przejściu gazów i obecności stolca.

Badanie układu moczowego obejmuje określenie diurezy dobowej, natężenia przepływu moczu przez stały cewnik moczowy oraz diurezy godzinnej.

Analizowane są dane laboratoryjne: zawartość hemoglobiny, hematokryt, wskaźniki stanu kwasowo-zasadowego, bcc, elektrolity we krwi. Zmiany parametrów laboratoryjnych wraz z danymi klinicznymi pozwalają na prawidłowe określenie składu i objętości transfuzji oraz dobór leków.

Pacjent jest wielokrotnie badany, aby porównać uzyskane dane i szybko określić możliwe pogorszenie jego stanu, wykryć wczesne objawy ewentualnych powikłań i jak najszybciej rozpocząć leczenie.

Dane z badań i badań specjalnych wpisywane są do specjalnej karty monitorowania pacjenta na oddziale intensywnej terapii i odnotowywane w wywiadzie w formie wpisów do dzienniczka.

Monitorując pacjenta, należy skupić się na krytycznych wskaźnikach czynności narządów i układów, które powinny stanowić podstawę ustalenia przyczyny pogorszenia stanu pacjenta i udzielenia doraźnej pomocy.

1. Stan układu sercowo-naczyniowego: tętno powyżej 120 na minutę, spadek SBP do 80 mm Hg. i poniżej i zwiększenie go do 200 mmHg, zaburzenia rytmu serca, obniżenie ośrodkowego ciśnienia żylnego poniżej 50 mmHg. i zwiększenie go do ponad 110 mm słupa wody.
2. Stan układu oddechowego: liczba oddechów większa niż 28 na minutę, wyraźne skrócenie dźwięku uderzenia, tępy dźwięk nad płucami podczas uderzenia w klatkę piersiową, brak dźwięków oddechowych w tępym obszarze.
3. Stan skóry i widocznych błon śluzowych: silna bladość, sinica, zimny lepki pot.
4. Stan układu wydalniczego: zmniejszone oddawanie moczu (ilość moczu poniżej 10 ml/h), bezmocz.
5. Stan narządów przewodu pokarmowego: ostre napięcie mięśni przedniej ściany brzucha, czarny stolec (domieszka krwi), ostro dodatni objaw Szczekina-Blumberga, silne wzdęcia, brak gazów, brak perystaltycznych dźwięków jelit przez ponad 3 lata dni.
6. Stan ośrodkowego układu nerwowego: utrata przytomności, majaczenie, halucynacje, pobudzenie motoryczne i mowy, letarg.
7. Stan rany operacyjnej: nadmierne nasiąknięcie krwią opatrunku, rozwarstwienie brzegów rany, wsunięcie się narządów jamy brzusznej do rany (wytrzewienie), obfite nasiąknięcie opatrunku ropą, treścią jelitową, żółcią i moczem.

Leczenie

Podejmowane są działania mające na celu kompensację zaburzeń metabolicznych, przywrócenie upośledzonych funkcji narządów, normalizację procesów redoks w tkankach (dostarczanie tlenu, usuwanie niedotlenionych produktów przemiany materii, dwutlenek węgla, uzupełnianie zwiększonych kosztów energii).

Ważnym punktem w utrzymaniu i poprawie metabolizmu białek i elektrolitów jest żywienie pacjenta pozajelitowo i, jeśli to możliwe, dojelitowe. Należy preferować naturalne wprowadzanie płynów i składników odżywczych i stosować je jak najwcześniej.

Kluczowe punkty intensywnej terapii w okresie pooperacyjnym:

1) kontrola bólu za pomocą środków przeciwbólowych, elektroanalgezji, znieczulenia zewnątrzoponowego itp.;

2) przywrócenie czynności układu krążenia, eliminacja zaburzeń mikrokrążenia (leki sercowo-naczyniowe, dekstran [średnia masa cząsteczkowa 30 000-40 000]);

3) profilaktyka i leczenie niewydolności oddechowej (tlenoterapia, ćwiczenia oddechowe, kontrolowana wentylacja płuc);

4) terapia detoksykacyjna (patrz rozdział 7);

5) korekta zaburzeń metabolicznych (równowaga wodno-elektrolitowa, gospodarka kwasowo-zasadowa, synteza białek) (patrz rozdział 7);

6) zrównoważone żywienie pozajelitowe (patrz rozdział 7);

7) przywrócenie funkcji układu wydalniczego;

8) przywrócenie funkcji narządów, których aktywność jest upośledzona w wyniku operacji (niedowład jelit podczas operacji na narządach jamy brzusznej, hipowentylacja, niedodma podczas operacji na płucach itp.).

Komplikacje

We wczesnym okresie pooperacyjnym powikłania mogą pojawić się w różnym czasie. W ciągu pierwszych 2 dni po zabiegu mogą wystąpić powikłania takie jak krwawienie (wewnętrzne lub zewnętrzne), ostra niewydolność naczyniowa (wstrząs), ostra niewydolność serca, uduszenie, niewydolność oddechowa, powikłania po znieczuleniu, zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, zmniejszone oddawanie moczu (skąpomocz, bezmocz). , niedowład żołądka, jelit.

W kolejnych dniach po operacji (3-8 dni) możliwy jest rozwój niewydolności sercowo-naczyniowej, zapalenia płuc, zakrzepowego zapalenia żył, choroby zakrzepowo-zatorowej, ostrej niewydolności wątrobowo-nerkowej i ropienia ran.

U pacjenta, który przeszedł operację i znieczulenie, w okresie pooperacyjnym mogą wystąpić powikłania wynikające z zakłócenia podstawowych funkcji organizmu. Przyczyny powikłań pooperacyjnych mogą być związane z chorobą podstawową, z powodu której przeprowadzono operację, znieczuleniem i przebytym zabiegiem, a także zaostrzeniem chorób współistniejących. Wszystkie powikłania można podzielić na wczesne i późne.

Wczesne powikłania

Powikłania wczesne mogą pojawić się już w pierwszych godzinach i dniach po zabiegu, są związane z hamującym działaniem środków odurzających na oddychanie i krążenie krwi oraz z niewyrównanymi zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej. Do tego prowadzą leki, które nie są eliminowane z organizmu i środki zwiotczające mięśnie, które nie ulegają zniszczeniu niewydolność oddechowa, dopóki się nie zatrzyma. Objawia się to hipowentylacją (rzadko płytki oddech, cofnięty język) i może rozwinąć się bezdech.

Zaburzenia oddychania mogą być również spowodowane wymiotami i zarzucaniem pokarmu u pacjenta, który nie do końca wyzdrowiał ze stanu narkotycznego snu. Dlatego bardzo ważne jest monitorowanie pacjenta we wczesnym okresie pooperacyjnym. W przypadku zaburzeń oddychania należy natychmiast zastosować wentylację mechaniczną workiem Ambu, w przypadku cofnięcia języka zastosować kanały powietrzne przywracające drożność dróg oddechowych. W przypadku depresji oddechowej spowodowanej długotrwałym działaniem środków odurzających można zastosować analeptyki oddechowe (nalorfina, bemegrid).

Krwawienie - najpoważniejsze powikłanie okresu pooperacyjnego. Może być zewnętrzny (z rany) i wewnętrzny - krwotok w tkance jamy (klatki piersiowej, brzucha). Typowymi objawami krwawienia są blada skóra, słaby, szybki puls i obniżone ciśnienie krwi. Podczas krwawienia z rany bandaż jest nasiąknięty krwią i możliwe jest krwawienie z drenów wprowadzonych do jam ciała i tkanek. Wzrost objawów klinicznych i laboratoryjnych przy wolno postępującym krwawieniu wewnętrznym pozwala na wyjaśnienie rozpoznania. Metody tamowania krwawienia opisano w rozdziale 5. Jeżeli leczenie zachowawcze nie przynosi skutku, wskazana jest rewizja rany i ponowna operacja – relaparotomia, retorakotomia.

W pierwszych dniach po operacji pacjenci mogą mieć zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, spowodowane chorobą podstawową polegającą na utracie wody i elektrolitów (niedrożność jelit) lub utracie krwi. Objawy kliniczne zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej to suchość skóry, podwyższona temperatura skóry, zmniejszone napięcie skóry, suchość języka, silne pragnienie, miękkie gałki oczne, obniżone ośrodkowe ciśnienie żylne i hematokryt, zmniejszona diureza i tachykardia. Należy natychmiast uzupełnić niedobory wody i elektrolitów poprzez przetoczenie odpowiednich roztworów (roztwory Ringera-Locke'a, chlorek potasu, octan sodu + chlorek sodu, octan sodu + chlorek sodu + chlorek potasu). Transfuzję należy przeprowadzać pod kontrolą ośrodkowego ciśnienia żylnego, ilości wydalanego moczu i poziomu elektrolitów we krwi. Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej mogą wystąpić również w późnym okresie pooperacyjnym, szczególnie u pacjentów z przetokami jelitowymi. W takim przypadku konieczna jest ciągła korekta równowagi elektrolitowej i przejście pacjenta na żywienie pozajelitowe.

We wczesnym okresie pooperacyjnym może wystąpić zaburzenia układu oddechowego, związane z niedodmą płuc, zapaleniem płuc, zapaleniem oskrzeli; Powikłania te są szczególnie częste u pacjentów w podeszłym wieku. Aby zapobiec powikłaniom ze strony układu oddechowego, ważna jest wczesna aktywizacja pacjenta, odpowiednie uśmierzanie bólu po zabiegu, ćwiczenia terapeutyczne, masaż klatki piersiowej opukowy i próżniowy, inhalacje parowe w aerozolu oraz napełnianie komór gumowych. Wszystkie te środki przyczyniają się do otwarcia zapadniętych pęcherzyków płucnych i poprawiają funkcję drenażu oskrzeli.

Powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego często występują na tle niewyrównanej utraty krwi, zaburzonej równowagi wodno-elektrolitowej i wymagają odpowiedniej korekty. U pacjentów w podeszłym wieku ze współistniejącą patologią układu sercowo-naczyniowego, ze względu na chorobę podstawową, znieczulenie i operację w okresie pooperacyjnym, epizody ostrej niewydolności sercowo-naczyniowej (tachykardia, zaburzenia rytmu), a także wzrost ośrodkowego ciśnienia żylnego. może wystąpić jako objaw niewydolności lewej komory i obrzęku płuc. Leczenie jest indywidualne w każdym konkretnym przypadku (glikozydy nasercowe, leki przeciwarytmiczne, leki rozszerzające naczynia wieńcowe). W przypadku obrzęku płuc stosuje się blokery zwojów, leki moczopędne i wdychanie tlenu zwilżonego alkoholem.

Podczas operacji przewodu żołądkowo-jelitowego jednym z powikłań może być niedowład jelit(dynamiczna niedrożność jelit). Zwykle rozwija się w ciągu pierwszych 2-3 dni po zabiegu. Jego główne objawy: wzdęcia, brak perystaltycznych dźwięków jelit. W zapobieganiu i leczeniu niedowładów stosuje się intubację żołądka i jelit, wczesną aktywację pacjenta, znieczulenie, znieczulenie zewnątrzoponowe, blokady okołonerkowe, stymulanty jelitowe (siarczan metylu neostygminy, prądy diadynamiczne itp.).

Dysfunkcja układu moczowego w okresie pooperacyjnym może być spowodowane zmianą funkcji wydalniczej nerek lub dodatkiem chorób zapalnych - zapalenia pęcherza moczowego, zapalenia cewki moczowej, odmiedniczkowego zapalenia nerek. Zatrzymanie moczu może mieć także charakter odruchowy – spowodowany bólem, spastycznym skurczem mięśni brzucha, miednicy i zwieraczy pęcherza.

U ciężko chorych, po długotrwałych, urazowych operacjach, do pęcherza moczowego zakłada się stały cewnik, który pozwala na systematyczne monitorowanie diurezy. W przypadku zatrzymania moczu podaje się leki przeciwbólowe i przeciwspastyczne; Ciepłą podkładkę grzewczą umieszcza się na obszarze pęcherza nad łonem. Jeżeli stan pacjenta na to pozwala, mężczyźni mogą wstać i spróbować oddać mocz w pozycji stojącej. Jeżeli to się nie powiedzie, mocz usuwa się miękkim cewnikiem, a jeśli to się nie powiedzie, twardym (metalowym) cewnikiem. W ostateczności, gdy próby cewnikowania pęcherza kończą się niepowodzeniem (przy łagodnym rozroście prostaty), stosuje się przetokę nadłonową pęcherza.

Powikłania zakrzepowo-zatorowe w okresie pooperacyjnym są rzadkie i rozwijają się głównie u osób starszych i ciężko chorych. Źródłem zatorowości są najczęściej żyły kończyn dolnych i miednicy. Spowolnienie przepływu krwi i zmiana właściwości reologicznych krwi może prowadzić do zakrzepicy. Profilaktyka obejmuje aktywizację pacjentów, leczenie zakrzepowego zapalenia żył, bandażowanie kończyn dolnych, korektę układu krzepnięcia krwi, która obejmuje stosowanie heparyny sodowej, podawanie środków zmniejszających agregację krwinek (na przykład dekstran [średnia masa cząsteczkowa 30 000-40 000], kwas acetylosalicylowy), codzienna transfuzja płynów w celu uzyskania umiarkowanej hemodylucji.

Rozwój infekcja rany najczęściej występuje w 3-10 dniu okresu pooperacyjnego. Ból rany, podwyższona temperatura ciała, zagęszczenie tkanek, naciek zapalny, przekrwienie skóry wokół rany są wskazaniami do jej rewizji, częściowego lub całkowitego usunięcia szwów. Dalsze leczenie odbywa się zgodnie z zasadą leczenia ropnej rany.

U wyczerpanych pacjentów, którzy przez długi czas leżą w łóżku w wymuszonej pozycji, możliwy jest rozwój odleżyny w miejscach ucisku tkanki. Częściej odleżyny pojawiają się w okolicy kości krzyżowej, rzadziej w okolicy łopatek, pięt itp. W tym przypadku miejsca ucisku leczy się alkoholem kamforowym, pacjentów umieszcza się na specjalnych Stosuje się gumowe kółka, materac przeciwodleżynowy i 5% roztwór nadmanganianu potasu. Kiedy rozwinie się martwica, stosuje się nekrektomię, a leczenie przeprowadza się zgodnie z zasadą leczenia ropnej rany. Aby zapobiec odleżynom, konieczna jest wczesna aktywizacja pacjenta, obracanie go w łóżku, leczenie skóry środkami antyseptycznymi, używanie gumowych kółek i materacy oraz czysta, sucha pościel.

Zespół bólowy w okresie pooperacyjnym. Brak bólu po zabiegu w dużej mierze determinuje prawidłowy przebieg okresu pooperacyjnego. Oprócz percepcji psycho-emocjonalnej zespół bólowy prowadzi do depresji oddechowej, zmniejsza impuls kaszlowy, sprzyja uwalnianiu katecholamin do krwi, na tym tle pojawia się tachykardia i wzrasta ciśnienie krwi.

Aby złagodzić ból, można zastosować środki odurzające, które nie hamują oddychania i czynności serca (na przykład fentanyl), nie-narkotyczne leki przeciwbólowe (metamizol sodu), przezskórną elektroanalgezję, długotrwałe znieczulenie zewnątrzoponowe, akupunkturę. Te ostatnie metody w połączeniu z lekami przeciwbólowymi są szczególnie wskazane dla osób starszych. Uśmierzanie bólu pozwala pacjentowi dobrze odkrztusić śluz, głęboko oddychać i zachować aktywność, co warunkuje korzystny przebieg okresu pooperacyjnego i zapobiega rozwojowi powikłań.

Późne powikłania

Po wypisaniu pacjenta ze szpitala – w późnym okresie pooperacyjnym – możliwe są powikłania ze strony narządów, na których przeprowadzono operację (choroba operowanego żołądka, zespół pocholecystektomii, ból fantomowy podczas amputacji kończyny, zespół pozakrzepowo-żyłowy, choroba zrostowa). Mogą wystąpić powikłania w postaci przetoki podwiązania, przepukliny pooperacyjnej lub blizny keloidowej.