Powikłania drenażu jamy opłucnej. Diagnostyka, taktyka. Wskazania i technika wykonania torakocentezy i drenażu jamy opłucnej Czas trwania drenażu jamy opłucnej

1

Drenaż jamy opłucnej jest jedną z niezbędnych metod leczenia schorzeń chirurgicznych jamy klatki piersiowej. Założenie drenażu doopłucnowego jest często pierwszym i głównym krokiem w leczeniu odmy opłucnowej, krwiaka i wysięku opłucnowego. Błędy i systematyczne nieporozumienia w takim leczeniu często kosztują życie pacjenta, dlatego w celu poprawy wyników leczenia i jakości życia pacjentów konieczne jest przeprowadzenie nowych badań, poznanie mechaniki oddechowej pacjenta z patologią chirurgiczną klatki piersiowej narządów i zainstalowany drenaż opłucnowy. Historia drenażu jamy opłucnej generalnie odzwierciedla historię wszystkich operacji, ponieważ odkrycia w jednym obszarze chirurgii są nierozerwalnie związane z poszerzaniem zrozumienia problemów w innym obszarze, w szczególności w chirurgii klatki piersiowej. W literaturze krajowej praktycznie nie ma publikacji poświęconych drenażowi jamy opłucnej w aspekcie historycznym. W artykule omówiono główne rodzaje drenażu jamy opłucnej, opisywane w przeszłości i współcześnie oraz to, jak powstawały na przestrzeni lat.

drenaż

jama opłucnowa

torakostomia

torakocenteza

1. Dwadzieścia sześć lat doświadczeń ze zmodyfikowaną klapką Eloesser / V.H. Thhourani // Anna. Klatka piersiowa. Surg. – 2003. – Cz. 76, nr 2. – s. 401-405.

2. Stosowane systemy drenażu klatki piersiowej / C. Zisis // Annals of Translational Medicine. - 2015. – Cz. 3. - 43 s.

3. Botianu P.V. Torakomyoplastyka w leczeniu ropniaka: aktualne wskazania, podstawowe zasady i wyniki / P.V. Botianu, M. Botianu // Medycyna pulmonologiczna. - 2012. - Cz. 2012. doi:10.1155/2012/418514.

4. Monaghan S.F. Torakostomia rurkowa: walka o „standard opieki” / S.F. Monaghan, K.G. Łabędź // Anna. Klatka piersiowa. Surg. – 2008. – Cz. 86, nr 6. – s. 2019-2022.

5. Mohammed H.M. Pielęgnacja klatki piersiowej u krytycznie chorego pacjenta: kompleksowy przegląd // Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis. - 2015. - Cz. 64, nr 4. – s. 849-855.

6. Rurki klatki piersiowej: informacje ogólne / F. Venuta // Kliniki chirurgii klatki piersiowej. - 2017. - Cz. 27. - s. 1-5.

7. Systemy i metody drenażu klatki piersiowej. US 20130110057 A USA: A 61 M1 /0019 / Croteau J.; zgłaszający i właściciel patentu James Croteau; stwierdzono 28.01.2011; opublikowano 05.02.2013.

8. Zastawka Heimlicha i odma opłucnowa / A. Gogakos // Annals of Translational Medicine. – 2015. – Cz. 3, nr 4. – s. 54.

9. Lai SM Ambulatoryjne leczenie pierwotnej odmy samoistnej za pomocą drenażu klatki piersiowej o małej średnicy z zastawką Heimlicha: doświadczenia singapurskiego oddziału ratunkowego / S.M. Lai, A.K. Koszulka // European Journal of Emergency Medicine. – 2012. – Cz. 19, nr 6. – s. 400–404.

10. Narasimhan A. Odkrycie na nowo zastawki Heimlicha: Stare wino w nowej butelce / A. Narasimhan, S. Ayyanathan, R. Krishnamoorthy // Lung India. - 2017. – Cz. 34, nr 1. - s. 70-72.

11. Joshi J.M. Ambulatoryjny drenaż klatki piersiowej // Indian J. Chest Dis. Nauka sprzymierzona. – 2009. – Cz. 51, nr 4. – s. 225-231.

12. Pierwsze doświadczenia z pierwszym na świecie cyfrowym systemem odwadniającym. Korzyści z rejestracji wycieków powietrza w formie graficznej / L. Dernevik // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. – Cz. 31, nr 2. – s. 209-213.

13. Czy stosowanie cyfrowych systemów drenażu klatki piersiowej zmniejsza stan zapalny opłucnej i objętość wysięku opłucnowego po onkologicznej resekcji płuc? - Prospektywne, randomizowane badanie / M. De Waele // Journal of Thoracic Disease. - 2017. - tom 10. - s. 1598-1606.

14. Cyfrowe i inteligentne systemy drenażu klatki piersiowej do monitorowania wycieków powietrza: narodziny nowej ery? /R.J. Cerfolio // Kliniki chirurgii klatki piersiowej. - 2010. - Cz. 20. - s. 413–420.

15. Ambulatoryjny program chirurgii klatki piersiowej u 300 pacjentów: wyniki kliniczne i skutki ekonomiczne / L. Molins // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. - Cz. 29, nr 3. – s. 271-275.

Leczenie chorób chirurgicznych jamy klatki piersiowej nie jest możliwe bez drenażu doopłucnowego. Założenie drenażu doopłucnowego jest często pierwszym i głównym krokiem w leczeniu odmy opłucnowej, krwiaka i zespołu wysięku opłucnowego. Ta pozornie prosta manipulacja wymaga jednocześnie prawidłowego wdrożenia techniki chirurgicznej i stworzenia dostępu operacyjnego adekwatnego do istniejącej patologii i anatomii indywidualnego pacjenta. Choć dziś umiejętność ta uznawana jest za jeden z najczęściej wykonywanych zabiegów przez chirurgów, kwestie związane z techniką zakładania i postępowaniem z pacjentami z drenażem opłucnej w okresie pooperacyjnym nadal budzą kontrowersje. Jednak błędy i błędy systematyczne przy zakładaniu drenażu do jamy opłucnej i prowadzeniu go w okresie pooperacyjnym często kosztują życie pacjenta. Dlatego nadal istotne jest określenie wymagań projektowych dotyczących drenażu i sposobu usuwania wysięku, wytwarzania podciśnienia w zamkniętym układzie drenażowym i jamie opłucnej, co z kolei powoduje konieczność przeprowadzenia nowych badań, poznania mechaniki oddechowej pacjenta z chirurgiczną patologią narządów klatki piersiowej i zainstalowanym drenażem opłucnej.

Rodzaje drenażu jamy opłucnej możemy warunkowo podzielić według metod tworzenia warunków odpływu płynu i powietrza: otwarty, zastawkowy, bierno-grawitacyjny za pomocą „zamka wodnego”, aspiracja z wytworzeniem aspiracji czynnej i połączona .

Najwcześniejszy znany opis naukowy zastosowania drenażu jamy opłucnej w leczeniu schorzeń chirurgicznych narządów klatki piersiowej pochodzi od Hipokratesa. Jest to opisane w jego pismach na temat leczenia „ropniaka”. Hipokrates proponował wykorzystanie w tym celu rurek cynowych nie tylko do odpływu, ale także do przemywania jamy podgrzanym winem i oliwą.

Wydaje się, że otwarta metoda drenażu jamy opłucnej ma przede wszystkim znaczenie historyczne. Jednakże do chwili obecnej torakostomia i pleurostomia pozostają jedną ze skutecznych opcji etapowego leczenia chirurgicznego chorób ropnych z zachowaniem narządów. Przez długi czas torakostomia była jedyną metodą leczenia nierozszerzalnych płuc. Pierwszy opis drenażu jamy opłucnej poprzez utworzenie otworu w klatce piersiowej podaje Mitchell w książce Medicine in the Crusades podczas pierwszych wypraw krzyżowych. W celu ewakuacji ropy z jamy opłucnej po urazie klatki piersiowej stosowano toracentezę włócznią bez zakładania rurki drenażowej do kanału rany. Obecnie otwarty drenaż jamy opłucnej spotyka się w ograniczonej postaci pleurostomii metodą Eloessera (1935) w jej modyfikacji z Symbasa (1970) oraz pleurostomii według Clagetta (1971). W tym przypadku istotne jest dostrzeżenie różnicy w terminologii stosowanej w krajowej i zachodniej literaturze medycznej. „Pleurostomia” lub „torakostomia” najczęściej w rozumieniu chirurgów domowych reprezentuje to, co na Zachodzie nazywa się torakostomią otwartego okna, a mianowicie utworzenie dość szerokiej, niefizjologicznej komunikacji pomiędzy środowiskiem a jamą opłucnej lub resztkową przez ścianę klatki piersiowej z resekcją jednego lub większej liczby żeber w celu umożliwienia dostępu do jamy w celu oczyszczenia. Pleurostomia lub torakostomia polega na chirurgicznym dostępie do jamy opłucnej w celu jej oczyszczenia. W czasach rozwoju zaawansowanych technologii opieki medycznej, a mianowicie pojawienia się wentylacji mechanicznej, fibrynolityków do podawania dojamowego i zabiegów małoinwazyjnych (wideotorakoskopia), utworzenie pleurostomii ma wąski zakres wskazań: przewlekły ropniak opłucnej z lub bez obecność komunikatów oskrzelowo-opłucnowych przy braku skuteczności drenażu zamkniętego w przypadku niedoboru rezerw fizjologicznych pacjenta do radykalnej interwencji chirurgicznej w zakresie dekortykacji, resekcji płuc, pleurektomii.

Usunięcie wysięku poprzez nakłucie jamy opłucnej przez przestrzeń międzyżebrową grubą wydrążoną igłą zaproponował Boerhaave w 1873 roku. Z powodzeniem wykonał go w przypadku ran penetrujących klatki piersiowej.

Pierwszą możliwość zastosowania zasady uszczelnienia wodnego opisał Playfair w 1873 roku, który z powodzeniem zastosował ją w leczeniu ostrego ropniaka opłucnej u dziecka, stosując przezklatkową instalację drenażu do jamy opłucnej. Istota śluzy wodnej polega na tym, że rurka od pacjenta (bliższa) jest opuszczana do pojemnika przez szczelną pokrywę z jednej strony prawie do dna naczynia, natomiast przez pokrywę przechodzi dodatkowa rurka (dalsza) , ale nie sięga dna, ale ledwo wystaje z pokrywy. Na dnie naczynia znajduje się niewielka ilość aseptycznego roztworu bezalkoholowego (3-5 cm nad dnem), rurka proksymalna wraz z końcem znajduje się poniżej powierzchni cieczy. Drenaż odbywa się pod wpływem grawitacji, dlatego naczynie ze śluzą wodną powinno zawsze znajdować się poniżej skrzyni w stosunku do horyzontu. Ze względu na prawo naczyń połączonych płyn z naczynia górnego (jamy opłucnej) będzie spływał do naczynia dolnego (pojemnika z śluzą wodną). Kiedy w jamie opłucnej pojawia się nadciśnienie (np. podczas kaszlu, natężonego wydechu) powietrze wychodzi przez rurkę dystalną, a podczas wdechu (zwiększenie podciśnienia w jamie opłucnej) powietrze nie może wrócić do środka ze względu na siłę przyciągania , co nie pozwala na ponowne wpuszczenie powietrza do roztworu.

W 1875 roku Gotthard Bülau nie tylko wprowadził do praktyki stosowaną do dziś metodę drenażu jamy opłucnej śluzą wodną, ​​ale także zwrócił uwagę na duże niebezpieczeństwo powikłań oddechowych związanych z drenażem ropniaka opłucnej w postaci otwartej odmy opłucnowej, choć większość chirurgów tamtych czasów wiązała wysoką śmiertelność z tą chorobą z objawami procesu zakaźnego w samych płucach. Skuteczność czynnej aspiracji treści patologicznej z jamy opłucnej w celu poszerzenia płuca w celu przywrócenia jego funkcji udowodnił jeszcze przed odkryciem promieni rentgenowskich i powszechną diagnostyką rentgenowską.

Podczas epidemii grypy w 1918 roku znacznie wzrosła częstość powikłań zapalenia płuc w postaci nawracającego wysiękowego zapalenia opłucnej i ostrego ropniaka opłucnej. Główną metodą leczenia tych powikłań pozostawała wówczas chirurgiczna resekcja żebra z założeniem drenażu opłucnowego bez zastosowania śluzy wodnej i czynnej aspiracji (ryc. 1). Prowadziło to niewątpliwie do wysokiej śmiertelności, która często następowała w ciągu pierwszych 30 minut po utworzeniu dostępu (do 30%). Powodem tego był brak zrozumienia mechaniki oddechowej, czyli tego, co dzieje się w jamie opłucnej w warunkach normalnych i patologicznych.

W zasadzie zasady leczenia ropniaka opłucnej podczas tej epidemii niewiele różniły się od zasad stosowanych pod koniec XIX wieku. Warto jednak zauważyć, że jeśli wcześniejsze skuteczne leczenie chirurgiczne przewlekłego ropniaka opłucnej wynikało z utworzonej powłoki opłucnej trzewnej i zrostów ze ścianą klatki piersiowej, które nie pozwoliły na zapadnięcie się płuca, to w 1918 r. ropniak na tle zapalenie płuc rozwijało się szybko w ciągu kilku dni i było ostre, a zrosty po prostu nie miały czasu się uformować. W związku z tym na początku 1918 roku utworzono w Stanach Zjednoczonych komisję chirurgiczną ds. leczenia ropniaka opłucnej (Komisja ds. Ropniaka). Efektem jej pracy było uzasadnienie konieczności zapobiegania przedostawaniu się powietrza atmosferycznego do jamy opłucnej i utrzymywania w niej podciśnienia. Graham, amerykański chirurg, członek tej komisji, jako pierwszy zidentyfikował i uzasadnił związek pomiędzy śmiertelnością pacjentów z ropniakiem opłucnej drenowanym a aktywnością procesu zrostowego w jamie opłucnej. Powiązał większą przeżywalność pacjentów z ropniakiem wywołanym przez pneumokoki w porównaniu z pacjentami z tą samą chorobą wywołaną przez paciorkowce hemolityczne. W pierwszym przypadku wcześniej powstają zrosty opłucnej, co zapobiega zapadnięciu się płuca podczas drenażu jamy opłucnej i późniejszemu uciskowi żyły głównej górnej i zmniejszeniu objętości oddechowej, co prowadzi do śmierci. W tym przypadku zastosowanie aktywnej aspiracji zostało zredukowane do użycia konwencjonalnej strzykawki. Niemniej jednak w wyniku prac tej komisji śmiertelność po drenażu spadła z 30% do 4,3%.

Ryż. 1. Drenaż jamy opłucnej z powodu ropniaka w czasie epidemii grypy w 1918 r. (materiały komisji leczenia ropniaka opłucnej)

Stosowanie zamkniętego drenażu jamy opłucnej, a także aktywnej aspiracji w okresie pooperacyjnym po operacjach resekcyjnych płuc wprowadzono dzięki Lilienthalowi i Brunnowi w 1929 roku.

Warto podkreślić, że metoda stosowania śluzy wodnej do drenażu jamy opłucnej i aspiracji nie znalazła szerokiego zastosowania w leczeniu ran penetrujących i zamkniętych urazów klatki piersiowej, co nie wpłynęło na zmniejszenie śmiertelności wśród ofiar i rannych w czasie wojny światowe. Tak więc nawet podczas II wojny światowej i wojny koreańskiej, w większości przypadków przy ranach postrzałowych klatki piersiowej, stosowano usuwanie krwi i powietrza z jamy opłucnej metodą torakocentezy przez igłę z wykorzystaniem aspiracji. Zatem u jednego pacjenta w ciągu 2 miesięcy można było wykonać 60 nakłuć opłucnej! . Drenaż poprzez założenie wewnątrzopłucnowej rurki drenażowej z zamkiem wodnym stosowano nadal jedynie w przypadku powstania ropniaka opłucnej po dodaniu wtórnej infekcji w miejscu uszkodzenia płuc lub wprowadzeniu ciał obcych.

Zamknięty drenaż jamy opłucnej za pomocą silikonowego drenażu rurkowego i uszczelnionego systemu odsysania w przypadku urazów narządów klatki piersiowej stał się rutynową praktyką dopiero od końca lat 50. XX wieku. Tym samym Maloney w badaniu dotyczącym zachowawczego leczenia krwiaka opłucnowego (urazowego i pooperacyjnego) udowodnił, że torakocenteza z wprowadzeniem do jamy opłucnej cewnika o średnicy 13–14 Fr daje wyniki porównywalne z chirurgicznym dekortykacją płuc.

Z biegiem czasu zmieniało się podejście do stosowania śluzy wodnej w drenażu jamy opłucnej. Jeśli Bülau zaproponował użycie tylko jednej szklanej butelki, łączącej blokadę wodną i pojemnik do zbierania wysięku, to później pojawiły się systemy dwu- i trójskładnikowe (ryc. 2). Powodem tego był rozwój anestezjologii i stworzenie skutecznych respiratorów, które umożliwiają wykonywanie operacji resekcji płuc, po których, jak wiadomo, istnieje duże prawdopodobieństwo przedłużonego uwalniania powietrza i zjawiska pęcherzykowania jest możliwe i zawartość pojemnika jest wrzucana bezpośrednio do źródła podciśnienia, po czym możliwe jest uwolnienie zawartości na zewnątrz układu, co samo w sobie może doprowadzić do likwidacji śluzy wodnej. System dwupuszkowy składa się z dwóch pojemników szklanych lub plastikowych połączonych szeregowo z drenażem układu opłucnowego, ze sobą oraz ze źródłem podciśnienia, jeśli występuje. W tym przypadku pierwszy słoiczek po drenażu jest pusty i potrzebny do zebrania wysięku, drugi słoiczek zawiera już śluzę wodną. System trójnaczyniowy został wprowadzony przez firmę Deknatel w 1967 roku i zawiera dodatkową puszkę (na dystalnym końcu systemu), niezbędną do kontrolowania podciśnienia. Odbywa się to w następujący sposób: słoik ma również koniec bliższy połączony rurką ze słoikiem z zamkiem wodnym oraz koniec dalszy podłączony do źródła podciśnienia; dodatkowo w szczelnie zamkniętym wieczku znajduje się druga solidna rurka szklana lub plastikowa , obniżone na jednym końcu prawie do dna statku, natomiast inne są otwarte na atmosferę. Na dnie naczynia również znajduje się ciecz, ale jej poziom można kontrolować poprzez środkową gęstą rurkę; wraz ze wzrostem objętości cieczy w naczyniu poziom podciśnienia w układzie odpowiednio maleje. Wadą wszystkich tych systemów jest ich ścisła zależność od grawitacji. Systemu takiego nie można jedynie podnieść powyżej poziomu klatki piersiowej, ale także przechylić, co niewątpliwie ogranicza mobilność pacjenta. Przy masowym wypływie powietrza zjawisko „bulgotania” ma dość głośny dźwięk, co jest bardzo denerwujące dla pacjentów i uniemożliwia im odpoczynek.

Ryż. 2. Systemy drenażu jamy opłucnej ze śluzą wodną:

A - jednoskładnikowy, B - dwuskładnikowy, C - trójskładnikowy

Aby wyeliminować te wady, obecnie produkowany jest trójelementowy układ w korpusie jednego urządzenia, co jest niewątpliwie wygodne, ale zwiększa koszt tego urządzenia. Takim urządzeniem jest na przykład Atrium (Oasis, USA). W tym przypadku pierwsze („naczynie bliższe”) ma kształt prostokąta, stoi na wąskim boku i jest podzielone na 4 komory komunikujące się ze sobą w górnej części. Druga komora (śluza wodna) połączona jest z pierwszą w jej dolnej części od dystalnego końca i podobnie jak w wersji klasycznej wymaga wypełnienia płynem. Trzecia komora („dytalna”) ma podobną budowę do wersji klasycznej, znajduje się nad drugą i również wymaga wypełnienia płynem. Wszystkie kamery umieszczone są w jednej przezroczystej obudowie, co ułatwia określenie objętości usuniętego wysięku oraz obecności wypływu powietrza.

Obecnie istotne jest stosowanie systemów tzw. suchego drenażu jamy opłucnej (suche odsysanie), takich jak Pleur-evac (Sahara, USA). W tym przypadku zamiast śluzy wodnej na linii za pojemnikiem montażowym znajduje się zawór jednokierunkowy, który otwiera się w kierunku źródła lub atmosfery, zapobiegając w ten sposób powrotowi powietrza do jamy opłucnej. Takie urządzenie jest mniej zależne od grawitacji, ponieważ nie ma potrzeby utrzymywania go stale w pozycji pionowej, aby uniknąć „rozpryskiwania” śluzy wodnej.

W przypadku „suchego zasysania” możliwe są również modyfikacje trybu zasysania, takie jak te przedstawione w patencie Croteau. Aspirator działa w dwóch trybach. Pierwszy tryb to stały poziom podciśnienia, regulowany w zależności od potrzeb do określonej wartości w różnych sytuacjach klinicznych. Drugi tryb, z wyższym poziomem podciśnienia, zaczyna działać w momencie zmiany ciśnienia pomiędzy dystalnym i bliższym odcinkiem rurki drenażowej, w której zainstalowane są odpowiednio dwa czujniki ciśnienia, np. o ponad 20 mm wody. Sztuka. (ten parametr można konfigurować). Pomaga to wyeliminować przeszkody drenażowe i poprawić jego funkcję w przyszłości. Również dzięki tej metodzie opisywany aspirator jest w stanie samodzielnie zliczać częstotliwość ruchów oddechowych i dawać sygnał (w tym sygnał dźwiękowy) personelowi medycznemu, jeśli ulegnie ona istotnej zmianie. Wadą tej metody jest brak powiązania z czynnością oddechową, co może powodować błędne określenie sytuacji awaryjnej, gdy płuco jest zasysane przy pełnym rozprężeniu podczas wdechu.

Jedną z najprostszych metod drenażu jamy opłucnej jest metoda zastawki Heimlicha wykorzystująca jego wynalazek (zastawkę Heilmicha lub zastawkę trzepotającą), opatentowaną w 1965 roku. Urządzenie to ma postać gumowego zaworu zamkniętego w cylindrycznym pojemniku, który ma dwa wyloty: na zewnętrzny koniec rurki klatki piersiowej oraz do otoczenia lub pojemnika (ryc. 3). Na bliższym końcu „od drenu” umieszcza się gumowy zawór cylindryczny. Podczas wdechu gumowy zawór zapada się w wyniku zasysania przez drenaż, zapobiegając przedostawaniu się powietrza z powrotem do jamy opłucnej. Podczas wydechu powietrze z jamy opłucnej wydostaje się na zewnątrz w wyniku nacisku mięśni oddechowych na klatkę piersiową i otwarcia płatków zastawki. Zaletami tej metody są łatwość użycia, możliwość zastosowania w okresie przedszpitalnym, mobilność rannego pacjenta, możliwość stosowania nawet przy długotrwałym uwalnianiu powietrza, możliwość stosowania bez pojemnika z płynem w przypadku odmy samoistnej, natomiast Dystalny koniec urządzenia można zawsze przymocować do pojemnika. Urządzenie może być racjonalnie wykorzystane jako szansa na leczenie ambulatoryjne pacjentów z chorobami klatki piersiowej. Według Lai, w przypadku samoistnej odmy opłucnowej w przypadku rozrostu płuc, po założeniu rurki drenażowej o małej średnicy (8 Fr) z zastawką Heimlicha, chorych można wypisać do leczenia ambulatoryjnego pod obserwacją dynamiczną po 24–72 godzinach od zabiegu. procedura. Ograniczone zastosowanie zastawki Heimlicha wiąże się z brakiem możliwości ewakuacji płynu w większych objętościach niż podczas drenażu samoistnej odmy opłucnowej oraz trudnością w uwzględnieniu objętości wydalanego powietrza i wysięku. Jedyną wadą, która może doprowadzić do śmierci w przypadku stosowania zastawki Heimlicha, jest powstanie odmy prężnej w przypadku nieprawidłowego założenia zastawki w drenażu opłucnej końcem dystalnym, dlatego każdy wyrób posiada specjalne oznaczenie.

Ryż. 3. Zawór Heimlicha

Pomimo tych wad zastawka Heimlicha jest nadal stosowana w medycynie praktycznej nie tylko do drenażu odmy opłucnowej, ale nawet do leczenia ropniaka opłucnej, w którym wysięk dziennie może osiągnąć objętość do 400-500 ml. W takich przypadkach wykorzystuje się urządzenie Pneumostat (Atrium, USA), czyli zastawkę Heimlicha połączoną od strony bliższej z drenażem opłucnej, a od strony dystalnej z małym przezroczystym naczyniem posiadającym otwór do drenażu płynu.

Jedną z możliwości odpływu i gromadzenia wysięku z jamy opłucnej są worki trzepoczące z zaworem otwierającym się w kierunku worka pojemnikowego, co zapobiega cofaniu się zawartości do drenażu. Zaletą w tym przypadku jest wygoda pakowania pojemnika, która ma niemałe znaczenie w leczeniu ambulatoryjnym i mobilności pacjenta. Worki te nie mają jednak zastosowania w przypadkach, gdy pacjent wymaga utrzymywania w jamie opłucnej stałego podciśnienia powyżej modułu fizjologicznego, także wtedy, gdy ulatnia się powietrze i występuje lepka wydzielina, np. ropa.

Langa i in. przeprowadzili metaanalizę badań, w której porównali wyniki leczenia po resekcji grup płuc metodą aspiracji czynnej i bez niej, wykazała, że ​​rutynowe stosowanie aspiracji w okresie pooperacyjnym nie ma przewagi nad drenażem grawitacyjnym, z wyjątkiem przypadków, gdy ujście powietrza przez drenaż utrzymuje się dłużej niż 24 godziny, a przy nierozszerzalnym płucu dłużej niż 3 dni.

Nierozszerzalne płuco niewątpliwie w większości przypadków wymaga dłuższego leczenia niż podczas normalnych procesów naprawczych w jamie opłucnej i w okresie pooperacyjnym. Leczenie takich pacjentów jest kosztowne, gdyż oprócz leczenia farmakologicznego wymagane jest stałe monitorowanie układu drenażowego oraz dynamiczna kontrola RTG, co często wymaga leczenia w specjalistycznym szpitalu i powoduje długotrwałą niepełnosprawność. Zastosowanie zaawansowanych technologii w zakresie monitorowania jamy opłucnej pozwala przewidywać, szybko diagnozować i zapobiegać wielu powikłaniom pooperacyjnym.

Rejestracja danych dotyczących dynamiki procesu drenażu jamy opłucnej na nośnikach cyfrowych była jedną z pierwszych, które zaoferowała Dernevik. Badany przez niego system drenażowy DigiVent zawiera dwa czujniki (ciśnienia i przepływu), co pozwala na rejestrację ilości wypływu, objętości wypływu powietrza przez drenaż, a także rejestruje dane o zmianach podciśnienia określone przez operatora systemu. Wczesne wykrycie masywnego wypływu powietrza, zdaniem autora, przyczynia się do podjęcia przez lekarza w odpowiednim czasie decyzji o zmianie taktyki postępowania z pacjentem, skróceniu czasu podjęcia działań naprawczych i, w związku z tym, poprawie jakości życia i możliwości wcześniejszego wypisu. pacjenta ze szpitala. Określenie ilościowe wycieku powietrza pozwala określić dynamikę procesu, co ma również znaczenie przy zmianie taktyki postępowania z takimi pacjentami. Metaanaliza sześciu wieloośrodkowych badań Cerfolio, w których pacjentów po resekcji płuca podzielono na dwie grupy z drenażami analogowymi i cyfrowymi, potwierdza skuteczność tego ostatniego, gdyż w badanych grupach drenaż usunięto wcześniej w okresie pooperacyjnym .

Warto zaznaczyć, że same urządzenia cyfrowe, posiadające zdolność do dynamicznej zmiany podciśnienia przykładanego do jamy opłucnej, pomimo wczesnego wykrycia uwolnienia powietrza, nie są w stanie znacząco wpłynąć na proces zapalny w opłucnej oraz nie mogą zmniejszać ani zwiększać wysięku . Zostało to opisane w badaniu De Waele porównującym dwie grupy pacjentów, którzy przeszli resekcję płuc z powodu raka płuc. W pierwszej grupie w okresie pooperacyjnym stosowano „analogowy” system drenażu Atrium, w drugiej – cyfrowy system drenażu Thopaz (Medela, USA). Nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy grupami pod względem objętości i utrzymywania się wysięku w okresie pooperacyjnym, natomiast w grupie z urządzeniem cyfrowym utrzymywał się istotnie mniejszy wypływ powietrza.

Obecnie najczęściej stosowanymi urządzeniami cyfrowymi są Atmos, Atrium i Thopaz, które określają także zmiany ciśnienia wewnątrzopłucnowego oraz ilościowe uwalnianie powietrza. Zastosowanie tych urządzeń pozwala na bezpieczne badania kliniczne z analizą manometrii opłucnej, co również można uznać za zaletę stosowania takiej techniki.

Ambulatoryjna chirurgia klatki piersiowej aktywnie rozwija się w wielu ośrodkach medycznych na całym świecie. Obecnie technicznie możliwe stało się prowadzenie pacjentów klatki piersiowej z drenażem jamy opłucnej z niezawodnym monitorowaniem procesów zachodzących w jamie opłucnej, w tym z uwzględnieniem wydzieliny, objętości wypływu powietrza i ciśnienia w jamie opłucnej. Tak więc w badaniu Laureano Molinsa i in. W badaniu wzięło udział 300 pacjentów ambulatoryjnych, którzy przeszli różne zabiegi endochirurgiczne (biopsja płuc, mediastinoskopia, obustronna sympatektomia). W badaniu wykorzystano urządzenia do drenażu jamy opłucnej ze sterowaniem cyfrowym, co pozwoliło wcześniej przewidzieć możliwe powikłania i opracować odpowiednią taktykę.

Zatem pomimo znacznego postępu w technologii, oprzyrządowaniu chirurgicznym oraz zrozumieniu fizjologii i patologii układu oddechowego, stosowanie drenażu opłucnej w celu ewakuacji patologicznej treści pozostaje głównym sposobem postępowania z pacjentami poddawanymi zabiegom chirurgicznym klatki piersiowej. Jednak ewolucja zrozumienia potrzeby drenażu i jego metod umożliwia ujawnienie cech fizjologii i patofizjologii opłucnej i płuc, co pozwala w odpowiednim czasie reagować na zmiany w tych narządach i zmieniać taktykę medyczną . Niewątpliwie nowe technologie i medycyna oparta na faktach pozwalają na dokładniejsze formułowanie diagnozy i wskazań do drenażu. Zastosowanie cyfrowych systemów drenażowych w chirurgii ambulatoryjnej obniży koszty leczenia, wiarygodnie określi dynamikę naprawy opłucnej i przyspieszy podjęcie właściwej decyzji. Jednocześnie badanie ciśnienia śródopłucnowego i jego zmian, a także zależności zmian składu wysięku w dynamice choroby jest nadal aktualne, co otwiera szerokie pole do dalszych badań w torakochirurgii.

Link bibliograficzny

Khasanov A.R. Drenaż jamy opłucnej. PRZESZŁOŚĆ I DZIŚ // Współczesne problemy nauki i edukacji. – 2017 r. – nr 6.;
Adres URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=27332 (data dostępu: 12.12.2019). Zwracamy uwagę na czasopisma wydawane przez wydawnictwo „Akademia Nauk Przyrodniczych”

Rysunek 20

Wskazania: odma otwarta i zastawkowa, krwiak średni i duży, krwiak opłucnowy.

Aby wyeliminować odmę opłucnową w 2. przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii środkowo-obojczykowej, do jamy opłucnej przez trokar wprowadza się elastyczną rurkę o średnicy 0,5–1 cm (drenaż opłucnowy według Petrowa). Dalszy koniec rurki drenażowej zanurza się w roztworze antyseptycznym lub przeprowadza się aktywną aspirację przy podciśnieniu 30-40 mm. rt. Sztuka. Kryterium prawidłowego montażu drenażu jest uwolnienie się pęcherzyków powietrza przez rurkę.

Główne błędy popełniane podczas instalowania drenażu opłucnej według Petrowa:

1) rurkę drenażową wprowadza się do jamy opłucnej na dużą głębokość, wówczas rurka wygina się, zwija i nie pełni funkcji drenażowej. Aby tego uniknąć, należy włożyć rurkę drenażową na głębokość 2-3 cm od ostatniego otworu.

Na rurze nie powinno być zbyt wielu otworów bocznych - 1-2. Jeżeli lekarzowi trudno jest określić głębokość wprowadzenia drenażu, konieczne jest wykonanie oznaczenia na rurce drenażowej.

2) niewystarczające zamocowanie rurki drenażowej. Drenaż całkowicie wypływa z jamy opłucnej lub częściowo wypada. W tej drugiej sytuacji boczne otwory trafiają do tkanki podskórnej, gdzie rozwija się rozedma podskórna. Jeżeli boczny otwór znajduje się nad skórą, do jamy opłucnej zasysane jest powietrze atmosferyczne. z wystąpieniem zapadnięcia się płuc. Rurkę drenażową należy przymocować do skóry ściany klatki piersiowej za pomocą dwóch jedwabnych nitek na każdym brzegu rany.

Jeśli podwiązka na rurce drenażowej zostanie dokręcona zbyt mocno, zostanie ona ściśnięta, aż do całkowitego ściśnięcia światła. Konieczne jest odcięcie podwiązki i ponowne założenie rurki drenażowej. W przypadku otwartej odmy opłucnowej przed wprowadzeniem rurki klatki piersiowej należy uszczelnić ścianę klatki piersiowej.

Następnego dnia po założeniu drenażu wykonuje się kontrolne prześwietlenie.

prześwietlenie (grafika) klatki piersiowej. Kiedy płuco jest w pełni rozszerzone i nie ma przepływu powietrza przez drenaż opłucnowy, rurkę drenażową usuwa się w 4. dobie. W takim przypadku wymagana jest kontrola rentgenowska. Nie ma jasnych kryteriów dotyczących czasu trwania drenażu jamy opłucnej w przypadku odmy opłucnowej. Drenaż należy utrzymywać aż do całkowitego rozszerzenia płuc. W przypadku patologii tkanki płucnej opóźnia się to o 2-3 tygodnie.

W przypadku opornej na leczenie zachowawczej odmy prężnej wskazana jest torakotomia.

Drenaż jamy opłucnej w przypadku hemothorax.

Główny cel: terminowe i odpowiednie usunięcie krwi z jamy opłucnej i ekspansja płuc. Aby to zrobić, zainstaluj drenaż opłucnowy zgodnie z Bulau.

Technika: w znieczuleniu miejscowym dokonuje się nakłucia skalpelem tkanki miękkiej w 7-8 przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii środkowo-pachowej, skupiając się na górnej krawędzi znajdującego się pod nią żebra. Do jamy opłucnej wprowadza się rurkę drenażową o średnicy 1-1,5 cm z kilkoma bocznymi otworami za pomocą kleszczy lub trokara o średnicy większej niż 1,5 cm i mocuje się ją do krawędzi rany skóry dwoma szwami . Dolny koniec rurki z zaworem opuszcza się do butelki ze środkiem antyseptycznym lub do systemu próżniowego w celu aktywnego zasysania.

Należy pobrać krew z jamy opłucnej do reinfuzji.

Błędy przy zakładaniu drenażu opłucnej według Bulau:

1) do drenażu użyj rurki o średnicy mniejszej niż 8mm. Cienka rurka drenażowa zatyka się skrzepami krwi i nie działa;

2) zastosowanie miękkich rurek gumowych do drenażu. Rurki takie ulegają deformacji i uciskowi pod wpływem podwiązania i tkanek ściany klatki piersiowej. Należy stosować rurki silikonowe i PCV.

3) pozostawienie zbyt długiego końca rurki drenażowej w jamie opłucnej. Bliższy koniec rurki znajduje się w górnych partiach jamy opłucnej i nie odprowadza krwi z dolnych części, w których gromadzi się krew. Konieczne jest dokręcenie rury drenażowej o kilka cm.

4) błędy w zamocowaniu rurki drenażowej do skóry (opisane szczegółowo w części dotyczącej odmy opłucnowej).

Drenaż jamy opłucnej jest wskazany tylko w przypadku umiarkowanego i dużego krwiaka opłucnowego. W przypadku małego krwiaka opłucnowego wykonuje się nakłucie opłucnej.

Po założeniu drenażu opłucnej według Bulaua konieczne jest monitorowanie dynamiczne.

Jednocześnie określa się ilość krwi uwolnionej przez drenaż i ustala się dalszą taktykę leczenia. Głównym zadaniem lekarza jest określenie: czy krwawienie doopłucnowe trwa, czy już ustało? Do rozpoznania trwającego krwawienia doopłucnowego wykorzystuje się: klinikę, ilość krwi przepływającej przez drenaż opłucnowy, test Ruvilois-Gregoire'a. intensywny przepływ krwi przez drenaż, który szybko krzepnie, na tle niedokrwistości klinicznej. Wskazaniem do torakotomii jest utrzymujące się krwawienie doopłucnowe. Jeśli krwawienie ustało, następnego dnia po założeniu drenażu opłucnowego wykonuje się kontrolne prześwietlenie klatki piersiowej. Rurę drenażową usuwa się nie wcześniej niż 4 dni, gdy płuco jest w pełni rozszerzone i nie ma wydzieliny przez drenaż.

Obecność odmy opłucnowej i umiarkowanego krwiaka opłucnowego jest wskazaniem do podwójnego drenażu jamy opłucnej (w II i VII przestrzeni międzyżebrowej).

Usunięcie drenażu z jamy opłucnej Gazik o wymiarach 10 x 10 cm lub serwetka złożona w kilku warstwach obficie zwilża się z jednej strony maścią lub żelem wazelinowym (A). Zdejmij bandaż i usuń szwy. Jedną ręką mocno dociśnij podkładkę do miejsca wyjścia drenażu, a drugą ręką chwyć drenaż (B). Podczas wykonywania przez pacjenta manewru Valsalvy rurkę drenażową można szybko, ale bez szarpnięć, usunąć bez zatrzymywania nacisku na podkładkę. Na koniec zabiegu podkładkę mocuje się taśmą samoprzylepną (B). Jeżeli rurka drenażowa znajdowała się w jamie opłucnej dłużej niż 48 godzin, przez kanał rany może przedostać się powietrze. W takim przypadku zwiększ ilość maści wazelinowej i nałóż na płatek szczelnie zamknięty bandaż (wykonany z nieporowatego materiału). Bandaż nie jest zdejmowany, dopóki kanał rany się nie zagoi. Nie ściskaj ani nie usuwaj przewodów, przez które ostatnio dostarczano powietrze. Może to prowadzić do zagrażającej życiu odmy napięciowej. Jeżeli przez drenaż przepływa duża ilość krwi, należy zacisnąć rurkę drenażową i przenieść pacjenta na salę operacyjną.

Trzykanałowy system odwadniający.( Najlepszy rysunek) Butelka jest połączona rurką z centralnym systemem dystrybucji podciśnienia, powietrze przepływa swobodnie przez rurkę do tej butelki. Wielkość podciśnienia w butelce A reguluje się długością podwodnej części rurki b (w tym przypadku 20 cm). Zatem butelka A służy do regulacji podciśnienia, które jest przekazywane poprzez rurkę do butelki B, poprzez rurkę do butelki B. Butelka B służy jako uszczelnienie wodne. Powietrze może przedostać się do niego z butelki B przez rurkę tylko po pokonaniu oporu dwucentymetrowego słupa cieczy. Butelka B przeznaczona jest do zbierania płynu aspirowanego z jamy opłucnej. Podciśnienie, pod wpływem którego płyn z jamy opłucnej dostaje się do butelki przez rurkę, w tym przypadku wynosi 18 cm wody. Sztuka. Ciśnienie to jest zwykle wystarczające do zapewnienia skutecznego drenażu. System trzech puszek pozwala na utrzymanie podciśnienia w jamie opłucnej na stałym poziomie, niezależnie od ilości wydzieliny poprzez drenaż. Jeśli powietrze zostanie oddzielone od jamy opłucnej poprzez drenaż, w butelce pojawią się pęcherzyki. ( Dolne zdjęcie) Zasada systemu drenażowego z trzema pojemnikami jest podstawą wielu dostępnych na rynku aspiratorów (na przykład Plevrevac, Toradrain). W tych urządzeniach wszystkie trzy „butelki” są połączone w jeden blok, którego sekcje oznaczone literami A, BiV odpowiadają butelkom A, BiV na górnym rysunku

Współczesne podejście do leczenia samoistnej odmy opłucnowej i samoistnej rozedmy śródpiersia

JAKIŚ. Pogodina, O.V. Woskresensky, E.B. Nikołajewa, T.G. Barmina, V.V. Parszin

Spontaniczna nieswoista odma opłucnowa (SNP) i samoistna odma śródpiersia (spontaniczna odma śródpiersia – SES) to różne objawy zasadniczo jednego stanu patologicznego związanego ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzpęcherzykowym. W wyniku tego powietrze z pęcherzyków płucnych podczas SES przedostaje się do jamy opłucnej lub podczas SES do przestrzeni śródmiąższowej, skąd przedostaje się okołonaczyniowo lub okołooskrzelowo do śródpiersia. Ze śródpiersia powietrze może przedostać się do tkanki podskórnej i przestrzeni międzymięśniowych szyi i twarzy, do jamy osierdzia, jamy opłucnej i jamy brzusznej, przestrzeni zaotrzewnowej, do moszny i ud.

W zdecydowanej większości przypadków (ponad 80%) SNP i SES rozwijają się u mężczyzn w wieku 20-40 lat. W ostatnich dziesięcioleciach można zaobserwować tendencję do stałego wzrostu częstości występowania SNP, której częstość wzrosła do 7 przypadków na 100 tys. osób rocznie wśród mężczyzn i 1,2 przypadków wśród kobiet. Spontaniczna rozedma śródpiersia jest schorzeniem rzadkim: jej częstotliwość nie przekracza

1 przypadek na 12 850 połączeń. Częstotliwość SES u pacjentów hospitalizowanych waha się od 1: 3500 do 1: 45 000. Jednak każdy przypadek wykrycia odmy śródpiersia u pacjenta rodzi wiele pytań ze strony lekarzy na temat taktyki leczenia.

Etiologia SNP i SES

Główną przyczyną SNP i SES są zmiany pęcherzowe w płucach (ryc. 1), które opierają się na mechanizmach miejscowej obturacji oskrzeli. Inne częste przyczyny to astma oskrzelowa, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), rozedma płuc, skurcz oskrzeli, wrodzone torbielowate formacje płuc i zapalne choroby układu oddechowego. Zdecydowana większość autorów uważa astmę oskrzelową za czynnik predysponujący do rozwoju SES.

Pęcherzowa rozedma płuc stanowi od 55 do 98% wszystkich przypadków SNP. Ciężkie zaburzenia czynnościowe u chorych na POChP można wytłumaczyć nie tylko uogólnioną niedrożnością dróg oddechowych, ale także uciskiem sąsiednich części płuc przez pęcherze. Powszechnie wiadomo, że progresja POChP zwiększa ryzyko rozwoju SES.

Gwałtowny wzrost ciśnienia śródpłucnego, jako główna przyczyna SNP i SES, występuje najczęściej w przypadku wstrzymania oddechu i napięcia mięśni klatki piersiowej. Jest to możliwe podczas pracy fizycznej lub uprawiania sportu, przy wymuszonej wentylacji u nurków i nurków po wynurzeniu, stresie psychicznym, kaszlu, powtarzających się wymiotach, paleniu lub wstrzykiwaniu narkotyków, trudnym porodzie,

Alla Nikolaevna Pogodina – profesor, czołowy naukowiec. naukowy współpracownicy Zakład Ratownictwa Chirurgii Piersiowo-Brzusznej Instytutu Medycyny Ratunkowej im. N.V. Sklifosowski. Oleg Wiaczesławowicz Woskresenski – dr hab. Miód. Nauki, sztuka. naukowy współpracownicy Zakład Ratownictwa Chirurgii Piersiowo-Brzusznej Instytutu Medycyny Ratunkowej im. N.V. Sklifosowski.

Elena Borisovna Nikolaeva - dr hab. Miód. Sci., chirurg, oddział pilnej chirurgii piersiowo-brzusznej, Instytut Badawczy Medycyny Ratunkowej im. N.V. Sklifosowski. Tatyana Gennadievna Barmina - dr hab. Miód. Nauki, sztuka. naukowy współpracownicy Zakład Rezonansu Magnetycznego i Tomografii Komputerowej Instytutu Badawczego Medycyny Ratunkowej im. N.V. Sklifosowski.

Walery Władimirowicz Parszyn – Jr. naukowy współpracownicy Katedra Chirurgii Klatki Piersiowej, Rosyjskie Centrum Naukowe Chirurgii, Rosyjska Akademia Nauk Medycznych.

Ryż. 1. Tomografia komputerowa klatki piersiowej, przekrój osiowy. Obustronne zmiany pęcherzowe w płucach, rozedma tkanek miękkich ściany klatki piersiowej (strzałki).

Ryż. 2. RTG klatki piersiowej, projekcja bezpośrednia. Całkowita samoistna odma opłucnowa prawostronna.

Ryż. 3. Tomografia komputerowa klatki piersiowej, przekrój osiowy. Torbiel prawego płuca i pęcherz lewego płuca (strzałki).

w samolocie lub w komorze ciśnieniowej. Rzadko samoistna odma opłucnowa występuje w przypadku guzów płuc, nacieków eozynofilowych w płucach, sarkoidozy, rozstrzeni oskrzeli, krzemicy, leczenia glikokortykosteroidami i kwasicy cukrzycowej.

Diagnostyka SNP i SES

Diagnoza opiera się na metodach badań promieniowania.

Główną metodą wykrywania gromadzenia się gazu w jamie opłucnej i śródpiersiu jest radiogram klatki piersiowej (ryc. 2). Jednak przy wyraźnym procesie zrostowym w jamie opłucnej, wymuszonej pozycji ciała pacjenta (w pozycji leżącej), a także masywnej rozedmie tkanek miękkich ściany klatki piersiowej, pojawiają się znaczne trudności w weryfikacji rozpoznania.

Tomografia komputerowa (CT) znacznie rozszerzyła możliwości diagnostyczne SNS i SES, pozwalając wykryć nie tylko obecność powietrza w jamie opłucnej i śródpiersiu, ale także jego lokalizację, obliczyć jego objętość, a także zdiagnozować patologię płuc - chorobę pęcherzową , rozedma płuc, zrosty opłucnej (ryc. 3, 4).

Dodatkowe metody badawcze obejmują ezofagoskopię, tracheobronchoskopię i elektrokardiografię.

Aby wykluczyć takie niebezpieczne stany, jak pęknięcie narządów pustych (gardło, przełyk, żołądek), przeprowadza się badanie kontrastu rentgenowskiego za pomocą rozpuszczalnego w wodzie środka kontrastowego lub zawiesiny siarczanu baru.

Leczenie SNP

Podejście do wyboru metody leczenia SSP jest zróżnicowane, od najbardziej zachowawczego (nakłucie opłucnej) do superradykalnego (całkowita pleurektomia żebrowa i obustronna profilaktyczna resekcja płuc).

Drenaż jamy opłucnej jest najczęściej stosowaną metodą leczenia nowo powstającej choroby

Spore kontrowersje budzi stosowanie różnych metod pleurodezy: talku, oliwy z oliwek, 40% roztworu glukozy, hipertonicznego roztworu chlorku sodu, plazmowego kleju antybakteryjnego, akromycyny, chlorowodorku tetracykliny i morfocykliny, 4% roztworu wodorowęglanu sodu. Przy stosowaniu różnych rodzajów pleurodezy (na ślepo przez drenaż lub pod kontrolą wzrokową podczas torakoskopii) częstość nawrotów SSP wynosi 4,9–6,6%.

Ponad 10% pacjentów z SSP wymaga szerokiej torakotomii w połączeniu z różnymi rodzajami resekcji płuc. W tym przypadku powikłania pooperacyjne występują w 25-30% przypadków, a wskaźnik nawrotów sięga 47-50%. Ogólna śmiertelność po torakotomii według klinik zagranicznych i krajowych wynosi 3-4%, a u pacjentów ze współistniejącymi chorobami przewlekłymi układu oddechowego i krążenia sięga 5%. Najczęściej wykonuje się operacje otwartej torakotomii

Ryż. 4. Tomografia komputerowa klatki piersiowej, przekrój osiowy. Obustronne zmiany pęcherzowe w płucach, samoistna rozedma śródpiersia, rozedma tkanek miękkich ściany klatki piersiowej (strzałki).

skuteczne, ale mają wiele wad: duży uraz, silny zespół bólowy pooperacyjny, wysokie ryzyko poważnych powikłań śród- i pooperacyjnych, słaby efekt kosmetyczny i konieczność długotrwałej rehabilitacji pacjentów (2 miesiące i dłużej).

Coraz częściej w leczeniu SSP wykorzystuje się wideotorakoskopię (VTS), która pozwala nie tylko zbadać jamę opłucnową i zdiagnozować patologię płuc, ale także przeprowadzić dość rozległe interwencje chirurgiczne - atypowe i anatomiczne resekcje płuc, pleurodezę itp. Powszechne stały się małoinwazyjne techniki zamykania niewielkiego ubytku w płucu i zrostu jamy opłucnej w obszarze najczęstszej lokalizacji pęcherzy. Jednak liczba nawrotów SNP po takich operacjach sięga 15%.

Pomimo oczywistych zalet endovideotorakochirurgii, wiele zagadnień związanych z diagnostyką i leczeniem SSP jest nadal przedmiotem dyskusji. Nie są jasno określone wskazania do VTS i termin jego wykonania, nie ma zgody co do zakresu i skuteczności operacji VTS, czy też celowości wykonywania pleurodezy różnymi sposobami, aby zapobiec nawrotom.

Leczenie SES

Głównym podejściem w leczeniu SES jest podejście zachowawcze: leżenie w łóżku, tlenoterapia, terapia przeciwbakteryjna i przeciwzapalna mająca na celu zapobieganie zapaleniu śródpiersia, korekcja zespołu obturacyjnego oskrzeli, tłumienie odruchu kaszlowego.

Według różnych źródeł pomocy chirurgicznej wymaga 1-5% pacjentów. Wraz z postępem rozedmy płuc i występowaniem napiętej odmy śródpiersia dochodzi do ucisku głównych żył śródpiersia z zaburzeniami czynności serca i oddychania, co wymaga pilnej dekompresji. W tym celu zaproponowano: górną mediastinotomię z drenażem śródpiersia i następczą aspiracją, drenaż śródpiersia przez dostęp podwyrostkowy u niemowląt, nadmostkowe nakłucie śródpiersia i sternotomię, nakłucie okolicy nadobojczykowej i tracheostomię. Jeśli te interwencje są nieskuteczne, konieczna jest pilna szeroka mediastinotomia przezopłucnowa.

Własne dane

W trakcie leczenia w Instytucie Badawczym Medycyny Ratunkowej im. N.V. Sklifosowskiego od 1992 do 2010 roku było 615 pacjentów z samoistną odmą opłucnową i 117 z samoistną rozedmą śródpiersia.

W diagnostyce SSP i SES, a także ich powikłań zastosowano kompleks metod diagnostycznych - radioterapię, endoskopię i laboratorium. Główną metodą diagnostyczną było zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, które wykonano u wszystkich chorych. U chorych ze stwierdzoną rozedmą śródpiersia wykonano kontrast RTG

Ryż. 5. RTG klatki piersiowej, projekcja bezpośrednia. Odma samoistna lewostronna (strzałki).

dokładne badanie gardła i przełyku w celu wykluczenia ich uszkodzenia, a także badanie endoskopowe tchawicy. Tomografię komputerową klatki piersiowej wykonano w celu oceny płuc, śródpiersia i jamy opłucnej, jednak wiarygodną informację o stanie miąższu płucnego udało się uzyskać dopiero po wyeliminowaniu odmy opłucnowej i rozprężeniu płuca. W powikłanym przebiegu SSP wykonano badanie ultrasonograficzne jamy opłucnej i ściany klatki piersiowej.

Spontaniczna odma opłucnowa

Wśród pacjentów z odmą samoistną 88% stanowili mężczyźni, 12% kobiety, a 91% pacjentów było w wieku produkcyjnym.

Czas od początku choroby do przyjęcia do szpitala wahał się od 2 godzin do 18 dni.

Spontaniczna odma opłucnowa rozwinęła się na tle pęcherzowej choroby płuc u 154 pacjentów (25%), rozedmy płuc u 18 (2,9%), zapalenia płuc u 14 (2,3%), torbielowatej hipoplazji płuc u 13 (2,1%). ), astma oskrzelowa - w 7 (1,1%). Do szpitala przyjęto 13 chorych z powodu krwotocznej odmy opłucnowej, 7 z zapaleniem opłucnej, 6 z ropnym zapaleniem tchawicy i oskrzeli, 3 z ropniem płuca, u 1 pacjenta stwierdzono krwawienie do torbieli płuca.

Pierwotny SNP wystąpił u 571 pacjentów. Następnie 59 z nich wróciło do kliniki z nawracającą odmą opłucnową. Ponadto do Instytutu przyjęto 44 pacjentów z nawracającą odmą opłucnową, którzy byli wcześniej leczeni w innych szpitalach, gdzie wykonano drenaż jamy opłucnej. Tym samym grupa chorych z nawrotowym SNP liczyła 103 osoby.

Według danych RTG klatki piersiowej (ryc. 5) przy przyjęciu u 364 chorych (59,2%) stwierdzono SNP prawostronny, u 241 (39,2%) lewostronny, u 241 (39,2%) obustronny.

Ryż. 6. Tomografia komputerowa klatki piersiowej, przekrój osiowy. Zmiana pęcherzowa prawego płuca, prawostronna samoistna odma opłucnowa (strzałki).

10 (1,6%). Odmę małą rozpoznano u 77 pacjentów (12,5%), średnią – u 219 (35,6%), dużą – u 104 (16,8%), odmę całkowitą – u 205 (33,3%). W obustronnym SNP zaobserwowano połączenie odmy średniej i małej objętości (4 chorych), średniej i średniej (3 chorych), małej i dużej (3).

Tomografię komputerową klatki piersiowej wykonano u 210 chorych, natomiast pęcherzową chorobę płuc wykryto u 154, co stanowiło 73% badanych (ryc. 6).

Podstawowy SNP

Leczenie pierwotnego SNP przeprowadzono u 571 pacjentów. Odma przyścienna minimalna nie wymagała interwencji chirurgicznej; leczenie zachowawcze przez 2-5 dni doprowadziło do resorpcji powietrza

11 pacjentów (2% pacjentów z pierwotnym SNP). Przy przyjęciu do Instytutu 68 pacjentów z małą odmą opłucnową zostało poddanych nakłuciu jamy opłucnej, podczas którego u 56 z nich usunięto odmę opłucnową. U wszystkich pozostałych pacjentów z pierwotnym SSP, a także u pacjentów z nieskuteczną nakłuciem opłucnej wykonano drenaż jamy opłucnej (504 obserwacji).

Drenaż jamy opłucnej w przypadku SSP przeprowadzono w drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej, a następnie podłączono do systemu aspiracyjnego z podciśnieniem 30-60 cm wody. Sztuka. W celu szybkiej i równomiernej ekspansji płuca zastosowano drenaż podwójny, polegający na założeniu do jamy opłucnej dwóch silikonowych rurek drenażowych: jednoświatłowej – w drugiej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii środkowo-obojczykowej oraz dwuświatłowej (TMMC 8 mm) – w szósta-siódma przestrzeń międzyżebrowa, wzdłuż linii pachowej środkowej. Obie rurki podłączono do układu ssącego, co zapewniło rozprężenie płuca i u 77 chorych konieczne było wykonanie pleurodezy. Po rozszerzeniu płuca i utrzymującym się przez 48 godzin braku przepływu powietrza z jamy opłucnej, rurki drenażowe zaciśnięto na kolejne 24 godziny, a następnie po kontroli RTG usunięto. Drenaż jamy opłucnej wykonano u 282 chorych jedną rurką drenażową, a u 222 chorych dwiema rurkami drenażowymi.

przeprowadzono u 38 chorych z powodu utrzymującej się odmy opłucnowej w obecności przetoki oskrzelowo-opłucnowej.

Po drenażu jamy opłucnej w związku z ciągłym przepływem powietrza u 105 chorych zastosowano dodatkowo pleurodezę chemiczną chlorowodorkiem tetracykliny (32 chorych) lub 4% roztworem wodorowęglanu sodu (73 chorych). Metoda okazała się skuteczna u 100 pacjentów (95%). U pozostałych pacjentów z nieskuteczną pleurodezą wykonano wideotorakoskopię (3 przypadki) lub torakotomię (2 przypadki) w celu usunięcia odmy opłucnowej.

Zatem w pierwotnym SNP główną metodą leczenia operacyjnego był drenaż jamy opłucnej, wykonywany u 2/3 chorych (18% z pleurodezą). Powikłania odnotowano u 38 chorych (7,9%). Bezpośrednio podczas drenażu jamy opłucnej w 2 przypadkach wystąpiło krwawienie z uszkodzonej tętnicy międzyżebrowej, które wymagało pilnej torakotomii i podwiązania uszkodzonej tętnicy; u trzeciego pacjenta uszkodzenie tętnicy międzyżebrowej spowodowało krwiak podopłucnowy, którego leczenie było zachowawcze. Wysiękowe zapalenie opłucnej wystąpiło u 16 (3,3%), ropniak opłucnej – u 6, ropowica ściany klatki piersiowej – u 1, ropień płuca – u 2, odma opłucnowa – u 10. Zmarło 3 pacjentki, które urodziły się w bardzo ciężkim stanie z objawami zapalenie płuc i ropnie w przebiegu POChP.

Ze względu na nieskuteczność drenażu jamy opłucnej i pleurodezy oraz powstałe powikłania, leczeniu chirurgicznemu poddano 89 chorych z pierwotnym SNP (15,6%). Wykonywał: VTS (65 pacjentów), torakotomię (13), VTS z konwersją do torakotomii (2), kombinację zabiegów (9).

Nawrót odmy opłucnowej

Przyjęto 103 pacjentów z nawracającą odmą opłucnową; Spośród nich 59 pacjentów z pierwszym epizodem SSP było wcześniej leczonych w Instytucie Badawczym Medycyny Ratunkowej im. N.V. Sklifosowski, 44 lata – w innych szpitalach. Zatem wśród naszych pacjentów wskaźnik nawrotów SNP wyniósł 10,3%. Spośród tych 59 ponownie przyjętych pacjentów 46 osób było hospitalizowanych z powodu jednego nawrotu SES, 11 z dwoma i 2 z trzema nawrotami.

Przy pierwszym nawrocie SSP drenaż jamy opłucnej wykonano u 23 z 46 pacjentów, z czego u 12 wykonano pleurodezę w celu obliteracji jamy opłucnej. W pozostałych przypadkach wykonano interwencję chirurgiczną: VTS – u 14 chorych (w tym u 5 wykonano drugą interwencję po stronie przeciwnej), torakotomię – u 5, kombinację obu – u 4. U 5 chorych z powtarzającymi się VTS z obustronnym uszkodzeniem płuc, zakres pierwotnej interwencji w VTS obejmował resekcję odcinka (3 przypadki) i koagulację pęcherzy (2); w przypadku wznowy po stronie przeciwnej wykonano atypową resekcję płuca i pleurektomię (4), pleurektomię i pleurodestrukcję (1).

W przypadku drugiego nawrotu SSP operowano 4 z 11 pacjentów. U jednego pacjenta wykonano obustronną wideotorakoskopię, u drugiego torakotomię, a u dwóch połączenie obu metod (łącznie wykonano 7 operacji).

W trzecim nawrocie SSP (2 chorych) wykonano jedynie drenaż jamy opłucnej.

Analiza interwencji chirurgicznych

Operowano łącznie 110 chorych z SSP (17,9%), u których wykonano 128 zabiegów chirurgicznych (w 10 przypadkach – torakotomia i VTS jednostronnie lub obustronnie, w 8 przypadkach – dwie torakoskopie).

U 96 pacjentów wykonano 104 interwencje torakoskopowe wspomagane wideo, w tym u 7 pacjentów – obustronnie, a u 1 pacjenta – dwukrotnie w tej samej jamie opłucnej. U 62 chorych wykonano resekcję płuc, koagulację, szycie, szycie pęcherzy – 24, pleurektomię – 5, lobektomię – 2.

Powikłania po VTS wystąpiły w 11 przypadkach (10,6% liczby interwencji). Krwawienie z tętnicy międzyżebrowej z utworzeniem się zakrzepłego krwiaka opłucnowego i ropniaka opłucnej (1 przypadek) wymagało wykonania minitorakotomii wspomaganej wideo, dekortykacji płuc i pleurektomii. U 1 pacjenta uformowała się sztywna jama powietrzna, którą usunięto poprzez powtórne VTS, pleurektomię i dekortykację. U 5 chorych z zapaleniem opłucnej w celu wyeliminowania powikłań konieczny był dodatkowy drenaż jamy opłucnej. Nawrót odmy opłucnowej po koagulacji pęcherza VTS wystąpił u 1 pacjenta; dodatkowy drenaż jamy opłucnej doprowadził do wyleczenia. U 1 pacjenta po VTS i pleurodezie w okresie pooperacyjnym wystąpił ropniak opłucnej, u którego wykonano torakotomię, sanację jamy opłucnej, dekortykację i resekcję brzeżną płuca. U innego 1 pacjenta, u którego wykonano VTS, koagulację pęcherzy i subtotalną pleurektomię, w okresie pooperacyjnym rozpoznano zapalenie osierdzia, które leczono zachowawczo.

Częstość nawrotów SSP po wszystkich operacjach VTS wyniosła 1,9% (2 chorych). W jednym przypadku nawracająca odma opłucnowa została wyleczona poprzez drenaż jamy opłucnej, w innym była następstwem przewlekłego stanu zapalnego po pleurodezie i została wyeliminowana poprzez torakotomię.

U 21 pacjentów wykonano torakotomię. U 1 pacjenta z pierwotnym SSP i dużym krwiakiem opłucnowym na skutek zerwania więzadła opłucnowo-płucnego wykonano drenaż jamy opłucnej, a w związku z utrzymującym się krwawieniem wykonano doraźną torakotomię, zaszycie pęknięcia płuca, sanitację i drenaż jamy opłucnej. U 2 chorych konieczna była torakotomia z powodu krwawienia z uszkodzonej tętnicy międzyżebrowej. U 5 chorych wykonano lobektomię, u 8 resekcję płuc, a u 1 bilobektomię.

Powikłania po torakotomii odnotowano u 2 chorych. Jeden pacjent był operowany z powodu doopłucnowego

miejscowe krwawienie z naczyń ściany klatki piersiowej i powstawanie ograniczonego ropniaka opłucnej; Przeszedł brzeżną resekcję płuca, zeszycie pęcherzy, hemostazę i pleurodezę. W innym przypadku doszło do ropienia rany po torakotomii.

U 3 pacjentów konieczna była konwersja VTS do torakotomii (2 z pierwotnym SNP, 1 z nawrotowym SNP). Ze względu na brak rozrostu płuca w 1 przypadku wykonano pleurektomię i dekortykację, w 2 przypadkach z powodu ropniaka opłucnej wykonano sanację jamy ropniaka poprzez dekortykację. Wskaźnik konwersji do operacji otwartej wyniósł 3%. W 9 przypadkach wykonano minitorakotomię wspomaganą wideo.

Całkowita częstość powikłań pooperacyjnych wynosiła 10%. Nie odnotowano przypadków śmiertelności pooperacyjnej u pacjentów z SSP.

Spontaniczna rozedma śródpiersia

Spośród 117 pacjentów z SES 87 (74%) stanowili mężczyźni, a 30 (26%) to kobiety. Zespół ambulansu dostarczył 35 pacjentów (30%), 18 (15%) trafiło do kliniki samodzielnie, a 56 (48%) zostało przeniesionych z innych placówek medycznych. U 8 pacjentów (7%) w trakcie leczenia w instytucie wystąpił SES. Czas od początku choroby do przyjęcia do szpitala wahał się od 2 godzin do 4 dni.

Głównymi dolegliwościami pacjentów przy przyjęciu były: bóle o różnej lokalizacji – u 82%, chrypka – u 33%, trudności w oddychaniu – u 31%, kaszel – u 13%.

Wystąpienie SES wiązało się ze wzrostem ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej: podczas kaszlu – u 52 chorych (44%), podczas wysiłku fizycznego – u 25 (21%), wymiotów – u 13 (11%), po badaniu endoskopowym przełyku lub tchawica - u 14 (12%), we wczesnym okresie pooperacyjnym po interwencji na narządach jamy brzusznej - u 7 (6%). Po 2 przypadki dotyczyły porodu, założenia rurki do żołądka i samodzielnych prób usunięcia niedrożności przełyku.

Obciążony wywiad płucny miał 41 pacjentów (35%). Choroby podstawowe u pacjentów z SES to najczęściej: astma oskrzelowa (u 13%), przewlekłe zapalenie oskrzeli (u 11%) i rozedma pęcherzowa (u 5%).

U 12 chorych (10,3%) SES towarzyszyło wystąpienie odmy samoistnej, u 5 z nich miało ono charakter obustronny.

Prawie wszyscy pacjenci (97%) mieli rozedmę tkanek miękkich szyi, 45 (38,5%) ściany klatki piersiowej, 25 (21,4%) twarzy, 3 pacjentów ściany brzucha, 2 moszny i u 2 pacjentów U 1 pacjenta rozprzestrzenił się na tkanki miękkie kończyn dolnych.

U połowy pacjentów odnotowano wzrost temperatury ciała w ciągu pierwszych kilku dni do poziomu podgorączkowego. Hipertermia powyżej 38°C, związana z chorobami współistniejącymi lub powikłaniami o charakterze ropno-zapalnym, wystąpiła u 16% chorych. Zmiany w wynikach badań laboratoryjnych były niespecyficzne

Ryż. 7. RTG klatki piersiowej, projekcja bezpośrednia. Spontaniczna rozedma śródpiersia (strzałki).

Ryż. 8. Tomografia komputerowa klatki piersiowej, przekrój osiowy. Spontaniczna rozedma śródpiersia, rozedma tkanek miękkich ściany klatki piersiowej (strzałki).

Ryż. 9. RTG klatki piersiowej, projekcja bezpośrednia. Spontaniczna rozedma śródpiersia, ciężka rozedma tkanek miękkich ściany klatki piersiowej (w trakcie leczenia) (strzałka).

charakter (leukocytoza i zwiększony odsetek granulocytów obojętnochłonnych u 28% pacjentów).

Pierwszym etapem diagnostyki u wszystkich chorych było wykonanie zdjęcia RTG klatki piersiowej, podczas którego u 80% pacjentów stwierdzono obecność odmy śródpiersia (obecność pasma gazu równoległego do cienia serca, spłaszczenie przepony) (ryc. 7). ). Trudności w rozpoznaniu rozedmy śródpiersia wiążą się z masywną rozedmą tkanek miękkich ściany klatki piersiowej, a także z niewielką ilością powietrza w śródpiersiu u pacjentów przyjmowanych dzień lub dłużej od początku choroby. Rozedmę tkanek miękkich szyi potwierdzono w badaniu RTG u 97% pacjentów, a ściany klatki piersiowej u 37%. Dodatkowo w badaniu RTG jamy brzusznej w 2 przypadkach stwierdzono rozedmę przedniej ściany jamy brzusznej;

2 przypadki - rozedma przestrzeni zaotrzewnowej.

U 41 chorych (35%) wykonano tomografię komputerową klatki piersiowej, która pozwoliła na rozpoznanie rozedmy śródpiersia, ocenę jej częstości występowania, obecności odmy opłucnowej i zrostów w jamach opłucnowych oraz charakteru zmian w płucach ( Ryc. 8). U 9 ​​chorych wykryto zmiany pęcherzowe w płucach.

Najważniejszą kwestią w diagnostyce SES jest wykluczenie uszkodzenia narządów pustych. W celu wykluczenia pęknięcia gardła i przełyku wykonano badanie kontrastowe RTG (u 87% pacjentów) lub badanie endoskopowe (u 13%), a w celu oceny stanu tchawicy - tracheobronchoskopię (u 9%). Wykluczono uszkodzenie tych narządów.

Leczenie zachowawcze SES obejmowało leżenie w łóżku, podawanie leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych oraz tłumienie odruchu kaszlowego i było skuteczne u 100 pacjentów (86%).

Nasilenie rozedmy śródpiersia u 12 chorych stało się wskazaniem do nakłucia przestrzeni komórkowych szyi (u 8 chorych) lub drenażu śródpiersia (u 4). W przypadku skojarzenia SES z odmą opłucnową (u 5 pacjentów) wykonano drenaż jednej lub obu jam opłucnowych. Dodatkowo, gdy rozedma rozprzestrzeniła się na tkanki miękkie, leczenie nakłuciowe polegało na wszczepieniu grubych igieł (ryc. 9), co umożliwiło eliminację odmy śródpiersia, unikając drenażu śródpiersia. Czas leczenia w szpitalu wynosił 7-10 dni.

Spośród 117 pacjentów z SES 2 (1,7%) zmarło: z powodu zapalenia płuc i płucnej niewydolności serca na tle ciężkiej przewlekłej patologii płuc oraz z powodu zapalenia płuc i polivisceropatii alkoholowej.

Wniosek

Samoistna odma opłucnowa i samoistna rozedma śródpiersia występują głównie u osób młodych. Do głównych czynników predysponujących do ich rozwoju należą: pęcherzowa choroba płuc, POChP, astma oskrzelowa, nagły wzrost ciśnienia pęcherzykowego związany z kaszlem, wymiotami lub stresem fizycznym.

Charakter i stopień uszkodzenia płuc w samoistnej odmie opłucnowej, od którego zależy zakres interwencji chirurgicznej, można najdokładniej określić za pomocą tomografii komputerowej. Racjonalna taktyka chirurgiczna z wykorzystaniem interwencji torakoskopowych wspomaganych wideo może zmniejszyć liczbę nawrotów SSP, zmniejszyć liczbę powikłań i śmiertelność, a także skrócić czas rehabilitacji pacjentów.

Nie stwierdzono patognomonicznych objawów samoistnej rozedmy śródpiersia. Aby zweryfikować diagnozę, należy wykluczyć uszkodzenie dróg oddechowych, gardła i przełyku. Metoda z wyboru w leczeniu SES u większości pacjentów pozostaje zachowawcza. Wskazaniem do drenażu śródpiersia i jam opłucnowych jest nasilenie rozedmy śródpiersia i rozpoznana odma opłucnowa.

Abakumow M.M., Abrosimov V.A. // Chirurgia. 1993. nr 2. s. 34. Abakumov M.M., Pogodina A.N. // Vestn. zatrudnić. 1979. Nr 2. P. 59. Bisenkov L.N. i inne // Chirurgia klatki piersiowej: Poradnik dla lekarzy / Wyd. L.N. Bisenkowa. St. Petersburg, 2004. s. 499-514.

Wysocki A.G. Rozedma pęcherzowa. Donieck, 2007. Dibirov M.D., Rabidzhanov M.M. // Endoskop. zatrudnić. 2007. nr 4. s. 16. Iszczenko B.I. i inne Diagnostyka radiologiczna dla chirurgów klatki piersiowej: Poradnik dla lekarzy. Petersburg, 2001.

Kobelevskaya N.V. Nieswoista odma samoistna: obraz kliniczny, rozpoznanie, leczenie: streszczenie. dis. ...cad. Miód. Nauka. M., 2002.

Lishenko V.V. // Awaryjna operacja piersi / Wyd. L.N. Bisenkova i wsp. Petersburg, 1995, s. 57-73.

Łukomski G.I. i inne // Grudn. i naczynie serca. zatrudnić. 1991. nr 4. s. 107. Martynyuk V.A., Shipulin P.P. Pilna wideotorakoskopia w leczeniu samoistnej odmy opłucnowej. Nowe technologie w chirurgii i ginekologii: sob. naukowy Pracuje St. Petersburg, 1999. s. 50-52.

Moszczyn SA Optymalizacja taktyki chirurgicznej w leczeniu samoistnej odmy opłucnowej: Dis. ...cad. Miód. Nauka. Woroneż, 2009. Perelman M.I. // 50 wykładów z zakresu chirurgii / wyd. VS. Savelyeva. M., 2003. s. 48-50.

Platow I.I., Moiseev V.S. //Problem gruźlica. 1998. nr 5. s. 61.

Porkhanov V.A. Chirurgia torakoskopowa i wideokontrolowana płuc, opłucnej i śródpiersia: Streszczenie pracy dyplomowej. dis. ...doktor. Miód. Nauka. M., 1997.

Savelyev V.P. Racjonalna taktyka chirurgiczna leczenia samoistnej odmy opłucnowej: Streszczenie pracy dyplomowej. dis. . Doktorat Miód. Nauka. Saratów, 2002.

Jabłoński P.K. i inne // Vestn. zatrudnić. 2005. T. 164. nr 5. s. 11.

Abolnik I. i in. // Klatka piersiowa. 1991. V. 100. s. 93.

Al-Qudah A. // J. Koreański Med. Nauka. 1999. V. 14. Nr 2. S. 147.

Caceres M. i in. //Anna. Klatka piersiowa. Surg. 2008. V. 86. Nr 3. P 962. Freixinet J. i in. // Oddech. Med. 2005. V. 99. Nr 9. P 1160.

Fukuda Y i in. //Jestem. J. Oddech. Krytyczny. Opieka med. 1994. V. 149. P 1022. Gerazounis M. i in. // J. Thorac. Kardiowasc. Surg. 2003. V. 126. nr 3. s. 774.

Koullias G.J. i in. //Eur. J. Kardiotorak. Surg. 2004. V. 25. nr 5. s. 852.

Macia I. i in. //Eur. J. Kardiotorak. Surg. 2007. V. 31. Nr 6. P 1110. Massard G. i in. //Anna. Klatka piersiowa. Surg. 1998. V. 66. Nr 2. P 592.

Yellin A. i in. // Klatka piersiowa. 1983. V. 38. Nr 5. P 383. 4

Kontynuacja subskrypcji czasopisma „Medycyna” - okresowej publikacji edukacyjnej Rosyjskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego

Czasopismo znajduje się na Liście wiodących recenzowanych czasopism naukowych i publikacji, w których powinny być publikowane główne wyniki naukowe rozpraw doktorskich i doktorskich. Prenumeratę można wykupić w każdym urzędzie pocztowym w Rosji i WNP Magazyn ukazuje się 4 razy w roku. Koszt sześciomiesięcznej prenumeraty według katalogu agencji Rospechat to 60 rubli, za jedno wydanie - 30 rubli.

Indeks subskrypcji 20832

Trwa prenumerata czasopisma naukowo-praktycznego „Atmosfera”. Choroby nerwowe”

Prenumeratę można wykupić w każdym urzędzie pocztowym w Rosji i WNP Magazyn ukazuje się 4 razy w roku. Koszt sześciomiesięcznej prenumeraty według katalogu agencji Rospechat to 80 rubli, za jedno wydanie - 40 rubli.

Indeks subskrypcji 81610

Chociaż wstęp rurka torakostomiczna może być procedurą ratującą życie i często stosunkowo prostą, nie należy jej lekceważyć, ponieważ ogólny opublikowany odsetek powikłań zbliża się do 25%. Do ważnych czynników wpływających na częstość powikłań należała pilność założenia, lokalizacja rurki i poziom doświadczenia chirurga.

Częstotliwość komplikacje zależy również w dużym stopniu od wyszkolenia specjalisty. W jednym badaniu częstość powikłań wynosiła aż 33%, gdy rurki zakładał personel przedszpitalny, 13%, gdy drenaż wykonywali lekarze oddziału ratunkowego i 6%, gdy zabieg wykonywali chirurdzy. Jest zatem jasne, że chirurdzy powinni aktywnie uczestniczyć w nauczaniu niechirurgów prawidłowej techniki zakładania rurki do klatki piersiowej i rozpoznawania powikłań.
W badaniu wykorzystującym dane CT Nieprawidłowe położenie rurki klatki piersiowej zaobserwowano u 26% pacjentów.

Nieważne jak bardzo chcielibyśmy uznać przeprowadzoną instalację za idealną rurka torakostomiczna nie zapominajmy, że wprowadzenie jest zabiegiem „na ślepo”, który często przeprowadza się w sytuacji dalekiej od idealnej. Zatem wyniki kilku badań wskazujące, że pomyślne założenie rurki zależy od doświadczenia, nie są zaskakujące.

Wysoka częstość występowania błędnych położenie rury drenażowej przyczynia się do niemożności ewakuacji treści z jamy opłucnej, a także do utrzymywania się wycieku powietrza. Ponadto wczesna tomografia komputerowa jest czasami pomocna, gdy istnieją wątpliwości co do prawidłowości drenażu klatki piersiowej lub przyczyny utrzymującego się wycieku powietrza. Carillo i wsp., stosując torakoskopię, zgłosili dużą częstość występowania nieszczelności powietrza wymagających interwencji chirurgicznej.

Film przedstawia technikę drenażu jamy opłucnej – torakostomię

Nawet rurki klatki piersiowej prawidłowo zamontowane, nie powinny powodować fałszywego poczucia bezpieczeństwa w związku z powstawaniem napięć. Czopy fibrynowe mogą zamykać rurki założone przez kilka dni i powodować rozwój opóźnionej odmy opłucnowej.

Zatem każdy pacjent za pomocą sondy klatki piersiowej, jeśli wystąpią objawy dysfunkcji układu oddechowego (niedotlenienie lub zmniejszenie objętości płuc), należy z odpowiednimi wnioskami podejrzewać nawrotową odmę opłucnową.

Kiedy tylko zostanie odkryte nowy wyciek powietrza lub rurka klatki piersiowej nie pomaga w rozszerzeniu płuc, istnieje kilka możliwych przyczyn, które należy wziąć pod uwagę. Sprawdzane są wszystkie połączenia rurki z pojemnikami aspiratora. Należy sprawdzić ostatni otwór rurki, aby upewnić się, że nadal znajduje się on w jamie klatki piersiowej.

Jest to powszechne przyczyna wycieku powietrza, ale rzadką przyczyną dużej odmy opłucnowej. Natychmiast po umieszczeniu rurkę można „obrobić” i przesunąć na niewielką odległość, ale ponieważ skóra w miejscu wejścia rurki jest skolonizowana, wyjmowanie rurki jest nierozsądne. Nieprawidłowe umieszczenie rurki w jamie głównej może również skutkować niedostatecznym rozszerzeniem płuc, a nieostrożne wprowadzenie rurki do miąższu płuc jest częstą przyczyną ciągłego wycieku powietrza.

Z naszego doświadczenia wynika, że Tomografia komputerowa klatki piersiowej okazała się nieoceniona w diagnostyce takich przypadków, a w przypadku znalezienia lokalizacji śródmiąższowej należy usunąć rurkę i założyć nową w innym miejscu. Rurki w klatce piersiowej również często zamykają się z czasem i takie rurki często można usunąć bez wymiany, ponieważ i tak nie działały.

Inna samoistna odma opłucnowa (J93.1)

Chirurgia klatki piersiowej, Chirurgia

informacje ogólne

Krótki opis

Definicja:

Odma samoistna (SP) to zespół charakteryzujący się nagromadzeniem powietrza w jamie opłucnej, niezwiązany z uszkodzeniem płuc lub zabiegami medycznymi.

Kod ICD10: J93.1

Zapobieganie:
Indukcja pleurodezy, czyli powstania zrostów w jamie opłucnej, zmniejsza ryzyko nawrotowej odmy opłucnowej [A].
Rzucenie palenia zmniejsza zarówno ryzyko wystąpienia odmy opłucnowej, jak i ryzyko jej nawrotu [ C].

Ekranizacja:
Badania przesiewowe nie mają zastosowania w przypadku odmy pierwotnej.
W przypadku wtórnym - ma na celu identyfikację chorób, które powodują rozwój spontanicznej odmy opłucnowej.

Klasyfikacja

Klasyfikacje

Tabela 1. Klasyfikacja samoistnej odmy opłucnowej

Według etiologii:
1. Podstawowy to odma opłucnowa występująca bez oczywistych przyczyn u wcześniej zdrowych osób.	Wywołana pierwotną pęcherzową rozedmą płuc
	Wywołana pierwotną rozlaną rozedmą płuc
	Spowodowane rozerwaniem spoidła opłucnowego
2. Drugorzędne- odma opłucnowa występująca na tle istniejącej postępującej patologii płuc.	Spowodowane chorobami dróg oddechowych (patrz tabela 2)
	Spowodowane śródmiąższową chorobą płuc (patrz tabela 2)
	Spowodowane chorobą ogólnoustrojową (patrz tabela 2)
	Catamenialne (nawracające SP związane z miesiączką i występujące w ciągu 24 godzin przed ich wystąpieniem lub w ciągu następnych 72 godzin)
	W przypadku ARDS u pacjentów wentylowanych mechanicznie
Według częstotliwości kształcenia:	Pierwszy odcinek
	Recydywa
Według mechanizmu:	Zamknięte
	Zawór
W zależności od stopnia zapadnięcia się płuc:	Wierzchołkowy (do 1/6 objętości - pas powietrza znajdujący się w kopule jamy opłucnej powyżej obojczyka)
	Mały (do 1/3 objętości - pasek powietrza nie większy niż 2 cm przyżebrowo)
	Średni (do ½ objętości - pas powietrza 2-4 cm przyżebrowo)
	Duży (ponad ½ objętości - pas powietrza większy niż 4 cm przyżebrowy)
	Razem (całkowite zapadnięcie się płuc)
	Ograniczone (ze zrostami w jamie opłucnej)
Od strony:	Jednostronne (prawostronne, lewostronne)
	Dwustronny
	Odma opłucnowa pojedynczego płuca
W przypadku powikłań:	Nieskomplikowany
	Napięty
	Niewydolność oddechowa
	Rozedma tkanek miękkich
	Odma śródpiersia
	Krwiopłucnowa
	Wodoodma opłucnowa
	Ropneumothorax
	Sztywny

Tabela 2. Najczęstsze przyczyny wtórnej odmy opłucnowej

Notatka: Nagromadzenia powietrza w jamie opłucnej w wyniku pęknięcia jam lub zniszczenia tkanki płucnej (w gruźlicy, ropniowym zapaleniu płuc i jamistym raku płuc) nie należy klasyfikować jako odmy wtórnej, gdyż w tych przypadkach rozwija się ostry ropniak opłucnej.

Diagnostyka

Diagnostyka:

Rozpoznanie SP opiera się na objawach klinicznych choroby, danych obiektywnych i badaniach radiologicznych.

W obrazie klinicznym główne miejsce zajmują: ból w klatce piersiowej po stronie odmy opłucnowej, często promieniujący do barku, duszność, suchy kaszel.

Rzadkie dolegliwości - zwykle pojawiają się w skomplikowanych postaciach SP. Zmiany barwy głosu, trudności w połykaniu, powiększenie szyi i klatki piersiowej występują w przypadku odmy śródpiersia i rozedmy podskórnej. W przypadku krwiaka opłucnowego na pierwszy plan wysuwają się objawy ostrej utraty krwi: osłabienie, zawroty głowy, zapaść ortostatyczna. Kołatanie serca i uczucie przerw w pracy serca (arytmia) są charakterystyczne dla odmy prężnej. Późne powikłania odmy opłucnowej (zapalenie opłucnej, ropniak) powodują u pacjenta objawy zatrucia i gorączkę.

W przypadku wtórnej SP, nawet jeśli jest ona niewielka, objawy kliniczne są bardziej wyraźne, w przeciwieństwie do pierwotnej SP [D].

Obiektywne badanie stwierdza opóźnienie w oddychaniu połowy klatki piersiowej, czasami poszerzenie przestrzeni międzyżebrowych, napięcie bębenkowe podczas opukiwania, osłabienie oddychania i osłabienie drżenia głosu po stronie odmy opłucnowej.

W przypadku odmy prężnej objawy kliniczne są bardziej wyraźne [D].

Podczas wdechu obowiązkowe jest wykonanie zdjęć RTG w projekcji czołowej i bocznej, które są wystarczające do rozpoznania odmy opłucnowej [A]. W przypadkach wątpliwych konieczne jest wykonanie dodatkowej fotografii wydechowej w projekcji bezpośredniej.

Główne objawy radiologiczne SP to:

• brak wzorca płucnego w obwodowych częściach odpowiedniej połowy klatki piersiowej;
• wizualizacja zarysowanej krawędzi zapadniętego płuca;

W przypadku ciężkiego zapadnięcia płuc można wykryć dodatkowe objawy radiologiczne:

• cień zapadniętego płuca;
• objaw głębokich bruzd (u pacjentów leżących);
• przesunięcie śródpiersia;
• zmiana położenia membrany.

Oceniając zdjęcia rentgenowskie, należy pamiętać o możliwości ograniczonej odmy opłucnowej, która z reguły ma lokalizację wierzchołkową, okołośródpiersiową lub nadprzeponową. W takich przypadkach konieczne jest wykonanie radiogramów wdechowych i wydechowych, których porównanie daje pełną informację o występowaniu ograniczonej odmy opłucnowej.
Ważnym zadaniem badania rentgenowskiego jest ocena stanu miąższu płuc, zarówno płuca zajętego, jak i płuca przeciwległego.

Oceniając zdjęcia RTG, odmę opłucnową należy różnicować z pęcherzami olbrzymimi, procesami destrukcyjnymi w płucach i przemieszczeniem narządów pustych z jamy brzusznej do jamy opłucnej.

Przed drenażem jamy opłucnej konieczne jest wykonanie radiografii w 2 projekcjach lub fluoroskopii polipozycyjnej w celu ustalenia optymalnego punktu drenażu [D].

Spiralna tomografia komputerowa (SCT) klatki piersiowej odgrywa główną rolę w ustalaniu przyczyn odmy opłucnowej i diagnostyce różnicowej SP z innymi patologiami. SCT należy wykonać po drenażu jamy opłucnej i maksymalnym możliwym rozszerzeniu płuc. W przypadku SCT ocenia się następujące objawy: obecność lub brak zmian w miąższu płuc, takich jak nacieki, wyrostki rozsiane, zmiany śródmiąższowe; jednostronne lub obustronne zmiany pęcherzowe; rozlana rozedma płuc.
Wskaźniki badań laboratoryjnych w przypadkach niepowikłanej spontanicznej odmy opłucnowej z reguły nie ulegają zmianie.

Leczenie za granicą

Skorzystaj z leczenia w Korei, Izraelu, Niemczech i USA

Uzyskaj poradę dotyczącą turystyki medycznej

Leczenie

Leczenie:
Wszystkich chorych z odmą opłucnową należy pilnie hospitalizować w oddziałach chirurgii klatki piersiowej, a jeśli to niemożliwe, w oddziałach ratunkowych.

Cele leczenia samoistnej odmy opłucnowej:

• ekspansja płuc;
• zaprzestanie przepływu powietrza do jamy opłucnej;
• zapobieganie nawrotom choroby;

Zasadniczymi punktami przy ustalaniu taktyki chirurgicznej odmy opłucnowej są: obecność zaburzeń oddechowych, a nawet w większym stopniu zaburzeń hemodynamicznych, częstotliwość powstawania, stopień zapadnięcia się płuc i etiologia odmy opłucnowej. We wszystkich przypadkach konieczne jest wyjaśnienie charakteru zmian w miąższu płuc przed operacją wszystkimi możliwymi metodami, najlepiej SCT.
Doraźne leczenie chirurgiczne w przypadku samoistnej odmy opłucnowej powinno mieć na celu przede wszystkim odbarczenie jamy opłucnej i zapobieganie zaburzeniom układu oddechowego i krążeniowego, a dopiero w dalszej kolejności wykonanie radykalnego zabiegu operacyjnego.
Odma prężna występuje w przypadkach, gdy ubytek płuc pełni funkcję zastawki, podczas gdy wzrost ciśnienia śródopłucnowego prowadzi do całkowitego zapadnięcia się płuc, postępującego spadku wentylacji pęcherzykowej po stronie chorej, a następnie po stronie zdrowej, wyraźny przetaczanie przepływu krwi, a także przesunięcie śródpiersia na stronę zdrową, co prowadzi do zmniejszenia objętości wyrzutowej krążenia krwi, aż do pozaosierdziowej tamponady serca.

Metody leczenia samoistnej odmy opłucnowej:

• konserwatywny - obserwacja dynamiczna;
• nakłucie opłucnej;
• drenaż jamy opłucnej;
• pleurodeza chemiczna poprzez drenaż opłucnej;
• interwencja chirurgiczna.

1. Obserwacja dynamiczna
Leczenie zachowawcze obejmuje monitorowanie kliniczne i radiologiczne w połączeniu ze schematem ochronnym, łagodzeniem bólu, tlenoterapią i, jeśli jest to wskazane, profilaktyczną terapią antybakteryjną.
Obserwację jako metodę z wyboru zaleca się w przypadku małych, nienapiętych pierwotnych SP, przebiegających bez niewydolności oddechowej [ B].
W przypadku małej odmy wierzchołkowej lub ograniczonej ryzyko nakłucia opłucnej przekracza jej wartość terapeutyczną [ D]. Powietrze z jamy opłucnej jest wchłaniane z szybkością około 1,25% objętości połowy klatki piersiowej w ciągu 24 godzin, a wdychanie tlenu zwiększa szybkość resorpcji powietrza z jamy opłucnej 4-krotnie.

2. Nakłucie opłucnej
Wskazany dla pacjentów poniżej 50. roku życia z pierwszym epizodem samoistnej odmy opłucnowej o objętości 15 – 30% bez nasilonej duszności. Nakłucie wykonuje się za pomocą igły lub najlepiej cienkiego cewnika mandrynu. Typowym miejscem nakłucia jest II przestrzeń międzyżebrowa w linii środkowo-obojczykowej lub 3-4 przestrzeń międzyżebrowa w linii środkowo-pachowej, jednak miejsce wkłucia należy określić dopiero po wielopozycyjnym badaniu RTG, które pozwala na dokładne określenie lokalizacja zrostów i największych nagromadzeń powietrza. Należy pamiętać, że w przypadku nieskuteczności pierwszego nakłucia, kolejne próby aspiracji kończą się sukcesem w nie więcej niż jednej trzeciej przypadków [B].
Jeżeli po nakłuciu opłucnej płuco nie rozszerza się, zaleca się drenaż jamy opłucnej. [A].

3. Drenaż jamy opłucnej
Drenaż jamy opłucnej jest wskazany, gdy nakłucie opłucnej jest nieskuteczne; z dużym SP, z wtórnym SP, u pacjentów z niewydolnością oddechową oraz u pacjentów powyżej 50. roku życia [B].
Drenaż należy zamontować w miejscu wybranym na podstawie wyników badania RTG. W przypadku braku zrostów drenaż wykonuje się w 3-4 przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej środkowej lub w 2 przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej.
Najczęstszymi metodami drenażu jamy opłucnej w przypadku odmy opłucnowej są mandryn i trokar. Drenaż można także zamontować za pomocą prowadnika (technika Seldingera) lub za pomocą opaski zaciskowej. Zabieg drenażu jamy opłucnej wykonywany jest w warunkach aseptycznych, w garderobie lub sali operacyjnej.
Drenaż wprowadza się na głębokość 2 – 3 cm od ostatniego otworu (zbyt głębokie wprowadzenie rurki nie pozwoli jej na prawidłowe funkcjonowanie, a lokalizacja otworów w tkankach miękkich może doprowadzić do rozwoju rozedmy tkankowej) oraz jest bezpiecznie przymocowany szwami skórnymi. Bezpośrednio po drenażu drenaż opuszcza się na dno słoika z roztworem antyseptycznym (drenaż Bulau), a następnie podłącza do pleuroaspiratora. Jamę opłucnową przeprowadza się metodą aktywnej aspiracji z indywidualnym doborem podciśnienia do momentu ustania wypływu powietrza. Należy wziąć pod uwagę, że w przypadku przedłużającego się zapadnięcia płuc przed hospitalizacją wzrasta ryzyko wystąpienia reperfuzyjnego obrzęku płuc po jego rozszerzeniu. [D].

Torakoskopia diagnostyczna (DT), wykonywana podczas drenażu.
Jeżeli nie ma możliwości pilnego wykonania SCT, ustalenia przyczyny odmy opłucnowej i ustalenia dalszej taktyki, wskazane jest wykonanie torakoskopii diagnostycznej podczas drenażu. Należy wziąć pod uwagę, że DT nie daje pełnej możliwości identyfikacji zmian wewnątrzpłucnych.
Operację przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym, po stronie odmy opłucnowej, pacjent leży na zdrowym boku. Miejsce założenia thoracoportu wybierane jest na podstawie wyników badania RTG. U pacjentów z całkowitym zapadnięciem się płuc zakłada się thoracoport w 4. lub 5. przestrzeni międzyżebrowej, wzdłuż linii pachowej środkowej.
Wykonuje się sekwencyjną ocenę jamy opłucnej (obecność wysięku, krwi, zrostów), badanie płuc (pęcherzyki, pęcherze, zwłóknienia, zmiany naciekowe, ogniskowe), a u kobiet szczegółową ocenę przepony (blizny, ubytki, plamki barwnikowe). ). Zmiany makroskopowe w miąższu płuc i jamie opłucnej stwierdzone podczas DT należy oceniać według klasyfikacji Vanderschurena R. (1981) i Boutina C. (1991).

Klasyfikacja typów morfologicznych jamy opłucnej i miąższu płuc u chorych z odmą samoistną
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
Typ I - brak patologii wzroku.
Typ II - obecność zrostów opłucnej przy braku zmian w miąższu płuc.
Typ III - małe pęcherze podopłucnowe o średnicy mniejszej niż 2 cm.
Typ IV - duże pęcherze, o średnicy większej niż 2 cm.

Operację kończy drenaż jamy opłucnej. Jamę opłucnową utrzymuje się pod aktywną aspiracją aż do ustania wypływu powietrza. Za optymalną uważa się aktywną aspirację przy podciśnieniu wynoszącym 10-20 cm słupa wody. [ B]. Najbardziej korzystna jest jednak aspiracja przy minimalnej próżni, przy której płuco całkowicie się rozszerza. Sposób doboru optymalnej próżni jest następujący: pod kontrolą fluoroskopii zmniejszamy próżnię do poziomu, w którym płuco zaczyna się zapadać, po czym zwiększamy próżnię o 3 – 5 cm wody. Sztuka. Po osiągnięciu całkowitego rozszerzenia płuc, przez 24 godziny nie ma przepływu powietrza, a spożycie płynów jest mniejsze niż 100-150 ml, drenaż zostaje usunięty. Nie ma dokładnego terminu usunięcia drenażu; aspirację należy przeprowadzać do momentu całkowitego rozszerzenia płuca. Codziennie wykonuje się monitorowanie rentgenowskie ekspansji płuc. Jeżeli w ciągu 12 godzin ustanie wypływ powietrza z jamy opłucnej, zamyka się drenaż na 24 godziny, a następnie wykonuje się zdjęcie RTG. Jeżeli płuco pozostaje rozszerzone, drenaż zostaje usunięty. Następnego dnia po usunięciu drenażu należy wykonać kontrolne prześwietlenie klatki piersiowej w celu potwierdzenia eliminacji odmy opłucnowej.
Jeżeli pomimo drenażu płuco nie rozszerza się, a przepływ powietrza przez drenaż utrzymuje się dłużej niż 3 dni, wskazane jest pilne leczenie chirurgiczne.

4. Pleurodeza chemiczna
Pleurodeza chemiczna to zabieg polegający na wprowadzeniu do jamy opłucnej substancji, prowadzących do aseptycznego zapalenia i powstania zrostów pomiędzy warstwą trzewną i ciemieniową opłucnej, co prowadzi do obliteracji jamy opłucnej.
Pleurodezę chemiczną stosuje się, gdy z jakichś powodów nie jest możliwe wykonanie radykalnego zabiegu chirurgicznego. [B].
Najsilniejszym środkiem obliterującym jest talk, po jego wprowadzeniu do jamy opłucnej rzadko towarzyszy rozwój zespołu niewydolności oddechowej i ropniaka opłucnej [ A] . Badania wyników 35-letniego stosowania chemicznie czystego talku niezawierającego azbestu wykazały, że nie jest on rakotwórczy [ A]. Technika pleurodezy talkowej jest dość pracochłonna i wymaga rozpylenia 3-5 gramów talku za pomocą specjalnego rozpylacza wprowadzonego przez trokar przed drenażem jamy opłucnej.
Należy pamiętać, że talk nie powoduje procesu zlepiania, ale ziarniniakowe zapalenie, w wyniku którego miąższ strefy płaszcza płuc łączy się z głębokimi warstwami ściany klatki piersiowej, co powoduje ogromne trudności w późniejszej interwencji chirurgicznej . Dlatego też wskazania do pleurodezy talkowej powinny być ściśle ograniczone jedynie do tych przypadków (wiek starczy, ciężkie choroby współistniejące), w których prawdopodobieństwo konieczności późniejszej operacji w zarośniętej jamie opłucnej jest minimalne.
Kolejnymi najskuteczniejszymi lekami na pleurodezę są antybiotyki z grupy tetracyklin (doksycyklina) i bleomycyna. Doksycyklinę należy podawać w dawce 20 – 40 mg/kg, w razie potrzeby zabieg można powtórzyć następnego dnia. Bleomycynę podaje się w pierwszej dobie w dawce 100 mg, a w razie konieczności w kolejnych dniach powtarza się pleurodezę bleomycyny w dawce 200 mg. Ze względu na nasilenie bólu podczas pleurodezy tetracykliną i bleomycyną, konieczne jest rozcieńczenie tych leków w 2% lidokainie i pamiętaj o premedykacji narkotycznymi lekami przeciwbólowymi [Z]. Po drenażu lek podaje się przez dren, który zaciśnięto na 1–2 godziny lub przy stałym uwalnianiu powietrza przeprowadza się bierną aspirację według Bulau. W tym czasie pacjent musi stale zmieniać pozycję ciała, aby równomiernie rozprowadzić roztwór na całej powierzchni opłucnej.
Gdy płuco nie jest rozszerzone, pleurodeza chemiczna poprzez drenaż opłucnej jest nieskuteczna, ponieważ warstwy opłucnej nie stykają się i nie tworzą się zrosty. Ponadto w tej sytuacji zwiększa się ryzyko rozwoju ropniaka opłucnej.
Pomimo tego, że w praktyce klinicznej stosowane są inne substancje: roztwór wodorowęglanu sodu, jodopowidon, alkohol etylowy, 40% roztwór glukozy itp., należy pamiętać, że nie ma dowodów na skuteczność tych leków.

5. Stosowanie zastawek i obturatorów wewnątrzoskrzelowych
Jeśli wypływ powietrza trwa i nie można rozszerzyć płuc, jedną z metod jest bronchoskopia z instalacją zastawki wewnątrzoskrzelowej lub obturatora. Zastawkę zakłada się na 10–14 dni przy użyciu bronchoskopu sztywnego w znieczuleniu i bronchoskopu światłowodowego w znieczuleniu miejscowym.
W większości przypadków zastawka lub obturator umożliwia uszczelnienie ubytku i prowadzi do rozszerzenia płuc.

6. Leczenie chirurgiczne

Wskazania i przeciwwskazania
Wskazania do pilnego i pilnego zabiegu operacyjnego:
1. krwiak i odma opłucnowa;
2. odma prężna z nieefektywnym drenażem.
3. ciągłe uwalnianie powietrza, gdy nie można rozszerzyć płuc
4. ciągłe uwalnianie powietrza przez ponad 72 godziny z rozszerzonymi płucami

Wskazania do planowego leczenia operacyjnego:
1. nawracająca, w tym odma opłucnowa po stronie przeciwnej;
2. obustronna odma opłucnowa;
3. pierwszy epizod odmy opłucnowej w przypadku wykrycia pęcherzy lub zrostów (zmiany typu II-IV wg Vanderschurena R. i Boutina C.);
4. odma opłucnowa zależna od endometriozy;
5. podejrzenie odmy wtórnej. Operacja ma charakter terapeutyczny i diagnostyczny;
6. wskazania zawodowe i społeczne – pacjenci, których praca lub zainteresowania wiążą się ze zmianami ciśnienia w drogach oddechowych (piloci, spadochroniarze, płetwonurkowie i muzycy grający na instrumentach dętych).
7. sztywna odma opłucnowa

Podstawowe zasady leczenia operacyjnego samoistnej odmy opłucnowej
Taktyka chirurgiczna w przypadku spontanicznej odmy opłucnowej jest następująca. Po wykonaniu badania RTG fizykalnego i wielopozycyjnego, które pozwala ocenić stopień zapadnięcia płuc, obecność zrostów, przemieszczenia płynu i śródpiersia, konieczne jest wykonanie nakłucia lub drenażu jamy opłucnej.
Przy pierwszym epizodzie odmy opłucnowej możliwa jest próba leczenia zachowawczego - nakłucie lub drenaż jamy opłucnej. Jeżeli leczenie jest skuteczne, należy wykonać SCT, a w przypadku wykrycia pęcherzy, rozedmy płuc i śródmiąższowych chorób płuc zalecić planową operację. Jeżeli w miąższu płuc nie występują zmiany wymagające leczenia operacyjnego, możemy ograniczyć się do leczenia zachowawczego, zalecając pacjentowi przestrzeganie schematu aktywności fizycznej i monitorowanie SCT raz w roku. Jeżeli drenaż nie powoduje rozszerzenia płuc, a przepływ powietrza przez dreny utrzymuje się przez 72 godziny, wskazana jest pilna operacja.

Jeśli odma opłucnowa nawróci wskazana jest operacja, jednak zawsze lepiej jest najpierw wykonać drenaż jamy opłucnej, uzyskać poszerzenie płuc, a następnie wykonać tomografię komputerową, ocenić stan tkanki płucnej, zwracając szczególną uwagę na objawy rozlanej rozedmy płuc, POChP, choroby śródmiąższowe i procesy niszczenia tkanki płucnej; i wykonać operację zgodnie z planem. Preferowaną metodą jest torakoskopia. Wyjątkami pozostają rzadkie przypadki powikłanej odmy opłucnowej (utrzymujące się masywne krwawienie doopłucnowe, utrwalony zapadnięcie płuca), nietolerancja wentylacji jednego płuca.
Techniki chirurgicznego leczenia odmy opłucnowej można podzielić na trzy etapy:
rewizja,
operacja zmodyfikowanego obszaru płuc,
zatarcie jamy opłucnej.

Technika rewizyjna samoistnej odmy opłucnowej
Badanie torakoskopowe pozwala nie tylko uwidocznić zmiany w tkance płucnej charakterystyczne dla danej choroby, ale także w razie potrzeby uzyskać materiał biopsyjny w celu weryfikacji morfologicznej rozpoznania. Do oceny nasilenia zmian rozedmowych w miąższu najbardziej wskazane jest skorzystanie z klasyfikacji R. Vanderschurena. Dokładna ocena stopnia nasilenia zmian rozedmowych pozwala przewidzieć ryzyko nawrotu odmy opłucnowej i podjąć świadomą decyzję o rodzaju operacji mającej na celu zatarcie jamy opłucnej.
Powodzenie operacji zależy w największym stopniu od znalezienia i wyeliminowania źródła dopływu powietrza. Często powtarzana opinia, że ​​dzięki torakotomii łatwiej jest wykryć źródło wlotu powietrza, jest tylko częściowo prawdziwa. Według szeregu badań, w 6–8% przypadków samoistnej odmy opłucnowej nie można wykryć źródła wlotu powietrza.
Z reguły przypadki te są związane z przedostawaniem się powietrza przez mikropory niepękniętej pęcherza lub występują w przypadku zerwania cienkiego zrostu opłucnowego.
Aby wykryć źródło zasysania powietrza, zaleca się zastosowanie następującej techniki. Do jamy opłucnej wlać 250 - 300 ml sterylnego roztworu. Chirurg po kolei uciska wszystkie podejrzane miejsca retraktorem endoskopowym, zanurzając je w płynie. Anestezjolog łączy otwarty kanał oskrzelowy rurki intubacyjnej z workiem Ambu i na polecenie chirurga bierze mały oddech. Z reguły po dokładnej kontroli sekwencyjnej płuc można wykryć źródło wlotu powietrza. Gdy tylko widać łańcuch pęcherzyków unoszących się z powierzchni płuc, należy ostrożnie manipulując retraktorem obrócić płuco tak, aby źródło wlotu powietrza znajdowało się jak najbliżej powierzchni sterylnego roztworu. Nie wyjmując płuca spod cieczy, należy uchwycić jego ubytek za pomocą atraumatycznego zacisku i upewnić się, że dopływ powietrza ustał. Następnie wykonuje się drenaż jamy opłucnej i rozpoczyna się szycie ubytku lub resekcję płuca. Jeżeli pomimo dokładnego badania nie udało się wykryć źródła wlotu powietrza, należy nie tylko wyeliminować istniejące nienaruszone pęcherze i pęcherzyki, ale koniecznie stworzyć warunki do obliteracji jamy opłucnej - wykonać pleurodezę lub endoskopową pleurektomię ciemieniową.

Etap płucny operacji
Operacją z wyboru jest wycięcie zmienionego obszaru płuca (brzeżnego, klinowego), które wykonuje się za pomocą endoskopowych zszywaczy, które zapewniają utworzenie niezawodnego, hermetycznie zamkniętego szwu mechanicznego.
W niektórych przypadkach można wykonać następujące interwencje:
1. Elektrokoagulacja pęcherzyków
2. Otwarcie i zszycie pęcherzy
3. Zamknięcie pęcherzy bez otwierania
4. Anatomiczna resekcja płuc

W przypadku pęcherzyków można wykonać elektrokoagulację, zaszyć ubytek płuc lub wyciąć płuco w obrębie zdrowej tkanki. Elektrokoagulacja pęcherzyka jest najprostszym i przy dokładnym przestrzeganiu techniki niezawodnym działaniem. Przed koagulacją powierzchni pęcherzyka należy dokładnie skoagulować jego podstawę. Po koagulacji leżącej pod spodem tkanki płucnej rozpoczyna się koagulacja samego pęcherzyka i należy dążyć do tego, aby ściana pęcherzyka została „zespawana” z leżącą pod spodem tkanką płuc, stosując w tym celu bezkontaktowy tryb koagulacji. Zalecane przez wielu autorów podwiązanie pętlą Raedera należy uznać za ryzykowne, gdyż podwiązanie może zsunąć się podczas reekranacji płuc. Szycie za pomocą urządzenia EndoStitch lub ręcznego szwu endoskopowego jest znacznie bezpieczniejsze. Szew należy założyć 0,5 cm poniżej podstawy pęcherzyka i podwiązać tkankę płucną po obu stronach, po czym pęcherzyk można skoagulować lub odciąć.
W przypadku pęcherzy należy wykonać endoskopowe szycie leżącego pod spodem miąższu lub resekcję płuca za pomocą endostaplera. Nie można zastosować koagulacji pęcherzy. Jeżeli pojedynczy pęcherz pęknie na głębokość nie większą niż 3 cm, tkankę płucną podtrzymującą pęcherz można zszyć szwem ręcznym lub urządzeniem EndoStitch. W przypadku obecności licznych pęcherzy lub pęcherzyków zlokalizowanych w jednym płacie płuca, w przypadku pęknięcia pojedynczych pęcherzy olbrzymich, należy wykonać atypową resekcję płuca w obrębie zdrowej tkanki przy użyciu klamer endoskopowych. Częściej w przypadku pęcherzy konieczne jest wykonanie resekcji brzeżnej, rzadziej - w kształcie klina. W przypadku resekcji klinowej pierwszego i drugiego segmentu konieczne jest maksymalne zmobilizowanie bruzdy międzypłatowej i wykonanie resekcji poprzez sekwencyjne przyłożenie zszywacza od nasady do obwodu płuca wzdłuż granicy zdrowych tkanek.
Wskazania do endoskopowej lobektomii u chorych na SP są bardzo ograniczone, należy ją wykonać w przypadku torbielowatej hipoplazji płata płuca. Operacja ta jest znacznie trudniejsza technicznie i może być zalecana jedynie chirurgom z dużym doświadczeniem w chirurgii torakoskopowej. Aby ułatwić lobektomię endoskopową, przed przystąpieniem do leczenia elementów płata korzeniowego można otworzyć cysty za pomocą nożyczek endoskopowych z koagulacją. Po otwarciu torbieli płat zapada się, zapewniając optymalne warunki do manipulacji u nasady płuca. Endoskopową izolację tętnicy i żyły płatowej, podobnie jak w chirurgii tradycyjnej, należy wykonać zgodnie ze „złotą zasadą Overholda”, lecząc w pierwszej kolejności widoczną ścianę przednią, następnie boczną, a dopiero potem tylną ścianę naczynia. Wybrane naczynia płatowe łatwiej jest zszyć za pomocą urządzenia EndoGIA II Universal lub Echelon Flex z białą kasetą. W takim przypadku technicznie łatwiej jest wprowadzić go pod statek „do góry nogami”, tj. nie kaseta, ale cieńsza część urządzenia skierowana w dół. Oskrzele należy zszyć i skrzyżować za pomocą zszywacza z niebieską lub zieloną kasetą. Usunięcie płata płuca z jamy opłucnej z hipoplazją torbielowatą z reguły nie sprawia trudności i można je przeprowadzić poprzez przedłużone wstrzyknięcie trokaru.
Endoskopowa anatomiczna resekcja płuc jest złożona technicznie i wymaga dużej liczby kosztownych materiałów eksploatacyjnych. Lobektomia wspomagana wideo z minidostępu nie ma tych wad, a przebieg okresu pooperacyjnego nie różni się od lobektomii endoskopowej.
Technika wykonywania lobektomii wspomaganej wideo została szczegółowo opracowana i wprowadzona do praktyki klinicznej przez T.J. Kirby’ego. Technika jest następująca. Układ optyczny wprowadza się w przestrzeń międzyżebrową 7-8 wzdłuż linii pachowej przedniej i przeprowadza się dokładne oględziny płuc. Kolejny port piersiowy instaluje się w przestrzeni międzyżebrowej 8-9, wzdłuż linii pachowej tylnej. Płat zostaje odizolowany od zrostów, a więzadło płucne ulega zniszczeniu. Następnie określa się przestrzeń międzyżebrową, najdogodniejszą do manipulacji na korzeniu płata, i wykonuje się wzdłuż niej minitorakotomię o długości 4-5 cm, przez którą przepuszcza się standardowe narzędzia chirurgiczne - nożyczki, zacisk płucny i dysektory. Przecięcie naczyń odbywa się za pomocą aparatu UDO-38, z obowiązkowym dodatkowym podwiązaniem centralnego kikuta naczynia. Oskrzele starannie izoluje się od otaczających tkanek i węzłów chłonnych, następnie zszywa urządzeniem UDO-38 i przecina.
Odma opłucnowa spowodowana rozlaną rozedmą płuc stwarza szczególne trudności techniczne. Próby prostego zszycia pęknięcia rozedmowej tkanki płucnej są z reguły daremne, ponieważ każdy szew staje się nowym i bardzo silnym źródłem przedostawania się powietrza. W związku z tym pierwszeństwo powinny mieć nowoczesne maszyny do szycia, które wykorzystują kasety z uszczelkami - lub szwy za pomocą uszczelek.
Jako uszczelkę można zastosować zarówno materiały syntetyczne, na przykład Gore-Tex, jak i wolne płaty tkanki biologicznej, na przykład płat opłucnej. Dobre efekty daje wzmocnienie szwu płytką Tahocomb lub klejem BioGlue.

Obliteracja jamy opłucnej
W wytycznych Brytyjskiego Towarzystwa Chirurgów Klatki Piersiowej z 2010 r. [ A] Podsumowano wyniki badań I i II stopnia, na podstawie których stwierdzono, że resekcja płuca w połączeniu z pleurektomią jest techniką zapewniającą najniższy odsetek nawrotów (~1%). Resekcja torakoskopowa i pleurektomia są porównywalne pod względem częstości nawrotów z chirurgią otwartą, ale są bardziej preferowane pod względem bólu, czasu trwania rehabilitacji i hospitalizacji oraz przywrócenia zewnętrznej funkcji oddechowej.

Metody obliteracji jamy opłucnej
Pleurodezę chemiczną podczas torakoskopii wykonuje się poprzez nałożenie na opłucną ścienną środka obliterującego – talku, roztworu tetracykliny lub bleomycyny. Zaletami pleurodezy pod kontrolą torakoskopu jest możliwość leczenia całej powierzchni opłucnej środkiem obliterującym oraz bezbolesność zabiegu.
Pleurodezę mechaniczną można wykonać za pomocą specjalnych narzędzi torakoskopowych do otarcia opłucnej lub, w prostszej i skuteczniejszej wersji, kawałków wysterylizowanej metalowej gąbki używanej na co dzień do mycia naczyń. Pleurodeza mechaniczna, polegająca na przecieraniu opłucnej tufferami, jest nieskuteczna ze względu na ich szybkie zwilżanie i nie może być zalecana do stosowania.
Dobre rezultaty dają także fizyczne metody pleurodezy, są proste i bardzo niezawodne. Wśród nich należy wymienić leczenie opłucnej ciemieniowej elektrokoagulacją - w tym przypadku bardziej wskazane jest zastosowanie koagulacji przez kulkę z gazy zwilżoną roztworem soli fizjologicznej; Ta metoda pleurodezy charakteryzuje się większym obszarem oddziaływania na opłucną przy mniejszej głębokości penetracji prądu. Najwygodniejszą i najskuteczniejszą metodą pleurodezy fizycznej jest zniszczenie opłucnej ciemieniowej za pomocą koagulatora plazmowego argonu lub generatora ultradźwiękowego.
Radykalną operacją obliteracji jamy opłucnej jest pleurektomia endoskopowa. Czynność tę należy wykonać zgodnie z poniższą procedurą. Za pomocą długiej igły roztwór soli fizjologicznej wstrzykuje się podopłucnowo do przestrzeni międzyżebrowych od wierzchołka płuc do poziomu zatoki tylnej. Wzdłuż kręgosłupa na poziomie stawów żebrowo-kręgowych rozcina się opłucną ciemieniową na całej jej długości za pomocą haczyka elektrochirurgicznego. Następnie opłucną preparuje się wzdłuż najniższej przestrzeni międzyżebrowej na poziomie tylnej zatoki przeponowej. Róg płata opłucnej chwyta się zaciskiem i płat opłucnej oddziela się od ściany klatki piersiowej. Oderwaną w ten sposób opłucną odcina się nożyczkami i usuwa przez port piersiowy. Hemostazę przeprowadza się za pomocą elektrody kulkowej. Wstępne hydrauliczne przygotowanie opłucnej sprawia, że ​​operacja jest łatwiejsza i bezpieczniejsza.

Cechy taktyki chirurgicznej odmy opłucnowej u pacjentów z endometriozą pozagenitalną
U kobiet z SP przyczyną choroby może być endometrioza pozagenitalna, która obejmuje implanty endometrium na przeponie, opłucnej ciemieniowej i trzewnej, a także w tkance płucnej. W przypadku stwierdzenia uszkodzenia przepony (fenestracja i/lub wszczepienie endometrium) podczas zabiegu operacyjnego zaleca się resekcję jej części ścięgnistej lub zeszycie ubytków, plikację przepony lub operację plastyczną siatką z polipropylenu syntetycznego, uzupełnioną przez pleurektomię żebrową. Większość autorów [ B] uznają za konieczne zastosowanie terapii hormonalnej (danazol lub hormon uwalniający gonadotropinę), której celem jest zahamowanie czynności menstruacyjnej i zapobieganie nawrotom odmy pooperacyjnej.

Leczenie pooperacyjne w przypadkach niepowikłanych
1. Jamę opłucnową drenuje się dwoma drenami o średnicy 6-8 mm. We wczesnym okresie pooperacyjnym wskazane jest aktywne aspirowanie powietrza z jamy opłucnej za pomocą podciśnienia 20-40 cm wody. Sztuka.
2. Aby kontrolować ekspansję płuc, wykonuje się dynamiczne badanie rentgenowskie.
3. Kryteriami możliwości usunięcia drenażu opłucnej są: całkowite rozprężenie płuca w badaniu RTG, brak powietrza i wysięku przez dren w ciągu 24 godzin.
4. Wypisanie w niepowikłanym okresie pooperacyjnym możliwe jest już następnego dnia po usunięciu drenażu opłucnowego, pod warunkiem obowiązkowego wykonania badania RTG przed wypisem.

Taktyka badania i leczenia pacjentów z SP w zależności od kategorii placówki medycznej.

1. Organizacja opieki diagnostycznej i leczniczej na etapie przedszpitalnym:
1. W przypadku bólu w klatce piersiowej należy celowo wykluczyć odmę samoistną za pomocą radiogramu narządów klatki piersiowej w dwóch projekcjach, a jeśli badanie to nie jest możliwe, należy natychmiast skierować pacjenta do szpitala chirurgicznego.
2. W przypadku odmy prężnej o dekompresji jamy opłucnej świadczy nakłucie lub drenaż po stronie odmy opłucnowej w II przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej.

2. Taktyka diagnostyczno-terapeutyczna w niespecjalistycznym szpitalu chirurgicznym.
Zadaniem etapu diagnostycznego w szpitalu chirurgicznym jest wyjaśnienie diagnozy i ustalenie dalszej taktyki leczenia. Szczególną uwagę należy zwrócić na identyfikację pacjentów z powikłanymi postaciami samoistnej odmy opłucnowej.

1. Badania laboratoryjne:
Ogólna analiza krwi i moczu, grupa krwi i czynnik Rh.
2. Badania sprzętu:
- obowiązkowe jest wykonanie RTG klatki piersiowej w dwóch projekcjach (projekcja czołowa i boczna od strony podejrzewanej odmy opłucnowej);
- EKG.
3. Ustalone rozpoznanie odmy samoistnej jest wskazaniem do drenażu.
4. Wskazane jest aktywne odessanie powietrza z jamy opłucnej za pomocą podciśnienia 20-40 cm wody. Sztuka.
5. Powikłana samoistna odma opłucnowa (z objawami trwającego krwawienia doopłucnowego, odma prężna na tle drenowanej jamy opłucnej) jest wskazaniem do pilnego zabiegu operacyjnego z dostępu torakotomii. Po wyeliminowaniu powikłań obowiązkowe jest obliteracja jamy opłucnej.

7. Niemożność wykonania SCT lub torakoskopii diagnostycznej, nawracająca odma opłucnowa, wykrycie wtórnych zmian w tkance płucnej, ciągłe uwalnianie powietrza i/lub brak rozrostu płuc przez 3-4 dni, a także obecność późnych powikłań (ropniak opłucnej, uporczywa zapaść płuc) są wskazaniami do konsultacji torakochirurgii, skierowania lub przeniesienia pacjenta do specjalistycznego szpitala.
8. Nie zaleca się wykonywania interwencji chirurgicznej zapobiegającej nawrotom u chorych z niepowikłaną odmą samoistną w niespecjalistycznym szpitalu chirurgicznym.

3. Taktyka diagnostyczno-terapeutyczna w szpitalu specjalistycznym (klatkowym).

1. Badania laboratoryjne.
- ogólna analiza krwi i moczu, biochemiczne badanie krwi (białko całkowite, poziom cukru we krwi, protrombina), grupa krwi i czynnik Rh.
2. Badania sprzętu:
- SCT obowiązkowe, jeśli nie jest możliwe, wykonanie RTG klatki piersiowej w dwóch projekcjach (projekcja czołowa i boczna od strony podejrzanej odmy opłucnowej) lub fluoroskopia polipozycyjna;
- EKG.
3. Jeżeli pacjent z odmą samoistną został przeniesiony z innego szpitala z już drenowaną jamą opłucnową, należy ocenić prawidłowość funkcji drenażowej. Jeżeli drenaż opłucnej nie przebiega prawidłowo, wskazane jest wykonanie diagnostycznej torakoskopii i ponownego drenażu jamy opłucnej. Jeżeli drenaż działa prawidłowo, nie ma konieczności ponownego drenażu, a decyzję o konieczności wykonania operacji zapobiegającej nawrotom choroby podejmuje się na podstawie danych z badania.
4. Jamę opłucnową drenuje się i zaleca się czynną aspirację powietrza z jamy opłucnej za pomocą podciśnienia 20-40 cm wody. Sztuka.
5. Powikłana samoistna odma opłucnowa (z objawami trwającego krwawienia doopłucnowego, odma prężna na tle drenowanej jamy opłucnej) jest wskazaniem do pilnego zabiegu operacyjnego. Po wyeliminowaniu powikłań konieczne jest wywołanie pleurodezy.
6. Kryteriami usunięcia drenażu opłucnej są: całkowita ekspansja płuca w badaniu RTG, brak przepływu powietrza przez dren w ciągu 24 godzin i brak wydzieliny przez drenaż opłucnowy.

Błędy i trudności w leczeniu SP:

Błędy i trudności w drenażu:
1. Rurka drenażowa wprowadzana jest głęboko do jamy opłucnej i jest zagięta, przez co nie może ewakuować nagromadzonego powietrza i wyprostować płuca.
2. Niepewne umocowanie drenażu, w wyniku którego częściowo lub całkowicie wychodzi z jamy opłucnej.
3. Na tle aktywnego aspiracji utrzymuje się masowy wypływ powietrza i nasila się niewydolność oddechowa. Wskazana jest operacja.

Postępowanie w długotrwałym okresie pooperacyjnym:
Po wypisaniu ze szpitala pacjent powinien przez 4 tygodnie unikać aktywności fizycznej.
W pierwszym miesiącu należy zalecić pacjentowi unikanie zmian ciśnienia barometrycznego (skakanie ze spadochronem, nurkowanie, podróże samolotem).
Należy zalecić pacjentowi rzucenie palenia.
Wskazana jest obserwacja pulmonologa i badanie funkcji oddychania zewnętrznego po 3 miesiącach.

Prognoza:
Śmiertelność z powodu odmy opłucnowej jest niska i częściej obserwuje się ją w przypadku odmy wtórnej. U pacjentów zakażonych wirusem HIV śmiertelność wewnątrzszpitalna z powodu rozwoju odmy opłucnowej wynosi 25%. Śmiertelność u chorych na mukowiscydozę z jednostronną odmą opłucnową wynosi 4%, z obustronną odmą opłucnową – 25%. U pacjentów z POChP, gdy rozwija się odma opłucnowa, ryzyko zgonu wzrasta 3,5-krotnie i wynosi 5%.

Wniosek:
Dlatego chirurgiczne leczenie samoistnej odmy opłucnowej jest problemem złożonym i wieloaspektowym. Często doświadczeni chirurdzy nazywają samoistną odmę opłucnową „zapaleniem wyrostka robaczkowego klatki piersiowej”, co sugeruje, że jest to najprostsza operacja wykonywana w przypadku chorób płuc. Definicja ta jest podwójnie prawdziwa – tak jak wycięcie wyrostka robaczkowego może być zarówno najprostszą, jak i jedną z najbardziej skomplikowanych operacji w chirurgii jamy brzusznej, tak banalna odma opłucnowa może sprawić problemy trudne do pokonania podczas pozornie prostej operacji.
Opisana taktyka operacyjna, oparta na analizie wyników wielu wiodących klinik torakochirurgii oraz szerokie, zbiorowe doświadczenie w wykonywaniu operacji, zarówno w bardzo prostych, jak i bardzo skomplikowanych przypadkach odmy opłucnowej, pozwala uczynić chirurgię torakoskopową prostą i niezawodną oraz znacznie zmniejszyć liczbę powikłań i nawrotów.

Informacja

Źródła i literatura

1. Zalecenia kliniczne Rosyjskiego Towarzystwa Chirurgów
   1. 1. Bisenkov L.N. Operacja klatki piersiowej. Poradnik dla lekarzy. – St.Petersburg: ELBI-SPb, 2004. – 927 s. 2. Varlamov V.V., Levashov Yu.N., Smirnov V.M., Egorov V.I. Nowa metoda nieoperacyjnej pleurodezy u pacjentów z samoistną odmą opłucnową // Vestn.khir. - 1990. - nr 5. - s. 151-153. 3. Porkhanov V.A., Mova V.S. Torakoskopia w leczeniu pęcherzowej rozedmy płuc powikłanej odmą opłucnową // Klatka piersiowa i serce. chirurgia naczyniowa. - 1996. - nr 5. - s. 47-49. 4. Pichurov A.A., Orzheshkovsky O.V., Petrunkin A.M. i in. Odma samoistna - analiza 1489 przypadków // Vetn. Operacja nazwana na cześć I.I.Grekova. – 2013. – Tom 172. – s. 82-88. 5. Perelman M.I. Aktualne problemy chirurgii klatki piersiowej // Annals of Surgery.-1997.-No.3.-P.9-16. 6. Seagal E.I., Zhestkov K.G., Burmistrov M.V., Pikin O.V. Chirurgia torakoskopowa. „Dom Książek”, Moskwa, 2012.- 351 s. 7. Filatova A.S., Grinberg L.M. Odma samoistna - etiopatogeneza, patomorfologia (przegląd literatury) // Ural. Miód. czasopismo - 2008. - nr 13. - s. 82-88. 8. Chuchalin A.G. Pulmonologia. Przywództwo narodowe. Krótkie wydanie. GEOTAR-Media. 2013. Lata 800. 9. Yablonsky P.K., Atyukov M.A., Pishchik V.G., Bulyanitsa A.L. Wybór taktyki leczenia i możliwość przewidywania nawrotów u pacjentów z pierwszym epizodem odmy samoistnej // Medycyna XXI wieku – 2005. – Nr 1. – s. 38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Odma samoistna: porównanie prostego drenażu, pleurodezy talkowej i pleurodezy tetracyklinowej // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- Nr 8.- P. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E. i in. Postępowanie w przypadku spontanicznej odmy opłucnowej: oświadczenie konsensusowe Delphi American College of Chest Physicians // Chest. - 2001. - Cz. 119. - nr 2. - s. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktyczna torakoskopia / Nowy Jork, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag - 1991. - 107 s. 13. Wytyczne Brytyjskiego Towarzystwa Chorób Opłucnej, 2010 //Thorax.- 2010.- tom. 65, sierpień- dodatek. 2.- 18 –31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L. i in. Porównanie dwóch metod oceny wielkości odmy opłucnowej na podstawie zdjęć rentgenowskich klatki piersiowej // Respir. Med. – 2006. – Cz. 100. – s. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodeza a pleurektomia w przypadku pierwotnej spontanicznej odmy opłucnowej // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- tom. 20, N 3.- s. 558-562. 16. Ikeda M. Obustronna symultaniczna torakotomia z powodu jednostronnej samoistnej odmy opłucnowej, ze szczególnym uwzględnieniem wskazania operacyjnego rozpatrywanego na podstawie częstości występowania po stronie przeciwnej // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- Nr 3.- P.277 - 282. 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. et al. Postępowanie w przypadku samoistnej odmy opłucnowej: Wytyczne dotyczące chorób opłucnej Brytyjskiego Towarzystwa Klatki Piersiowej 2010 // Thorax. – 2010. - Cz. 65. - Dodatek 2. – P. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H. i in. Eksperymentalny obrzęk płuc po ponownym rozprężeniu odmy opłucnowej // Am. Obrót silnika. Oddychanie. Dis. – 1973. – Cz. 108. – s. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. i in. Ręczna aspiracja a drenaż klatki piersiowej w pierwszych epizodach pierwotnej samoistnej odmy opłucnowej: wieloośrodkowe, prospektywne, randomizowane badanie pilotażowe // Am. J. Oddech. Krytyczny. Opieka. Med. - 2002. - Cz. 165. - nr 9. - s. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Odma opłucnowa // Europejska monografia układu oddechowego. - 2002. - Cz. 07. - nr 22. - s. 279-296. 21. Pearson F.G. Operacja klatki piersiowej. - Filadelfia, Pensylwania: Churchill Livigstone, 2002. - 1900c. 22. Rivas J. J., López M. F. J., López-Rodó L. M. et al. Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia samoistnej odmy opłucnowej / Hiszpańskie Towarzystwo Pulmonologii i Chirurgii Klatki Piersiowej // Arch. Bronkonumol. - 2008. - Cz. 44. - nr 8. - s. 437-448. 23. Sahn SA, Heffner J.E. Spontaniczna odma opłucnowa // N. Engl. J. Med. - 2000. - Cz. 342. - nr 12. - s. 868-874. 24. Tarcze T.W. Chirurgia ogólna klatki piersiowej. - Nowy Jork: Williams@Wilkins, 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho i in. Wpływ torakoskopowej pleurodezy w pierwotnej spontanicznej odmie opłucnowej: wierzchołkowa pleurektomia ciemieniowa a abrazja opłucnej // Koreański J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- tom. 45, N 5.- s. 316-319.

Informacja

Grupa robocza ds. opracowania tekstu rekomendacji klinicznych:

prof. K.G.Zhestkov, profesor nadzwyczajny B.G.Barsky (Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej Rosyjskiej Akademii Medycznej Kształcenia Podyplomowego, Moskwa), dr hab. M.A. Atyukov (Centrum Intensywnej Pulmonologii i Chirurgii Klatki Piersiowej, Państwowy Budżetowy Zakład Opieki Zdrowotnej w Petersburgu „GMPB nr 2”, St. Petersburg).

Skład komisji ekspertów: prof. A.L. Akopov (Sankt Petersburg), prof. E.A. Korymasow (Samara), prof. V.D.Parshin (Moskwa), członek korespondent. RAMAS, prof. V.A. Porkhanov (Krasnodar), prof. E.I.Sigal (Kazań), prof. A. Yu Razumovsky (Moskwa), prof. P.K. Yablonsky (Sankt Petersburg), prof. Stephen Cassivi (Rochester, USA), akademik Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, prof. Gilbert Massard (Strasburg, Francja), prof. Enrico Ruffini (Turyn, Włochy), prof. Gonzalo Varela (Salamanka, Hiszpania)

Załączone pliki

Uwaga!

• Samoleczenie może spowodować nieodwracalne szkody dla zdrowia.
• Informacje zamieszczone na stronie internetowej MedElement oraz w aplikacjach mobilnych „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Poradnik terapeuty” nie mogą i nie powinny zastępować bezpośredniej konsultacji z lekarzem. Jeśli masz jakiekolwiek niepokojące Cię choroby lub objawy, skontaktuj się z placówką medyczną.
• Wybór leków i ich dawkowanie należy omówić ze specjalistą. Tylko lekarz może przepisać odpowiedni lek i jego dawkowanie, biorąc pod uwagę chorobę i stan organizmu pacjenta.
• Strona internetowa MedElement oraz aplikacje mobilne „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Katalog Terapeuty” stanowią wyłącznie źródło informacji i referencji. Informacje zamieszczone na tej stronie nie powinny być wykorzystywane do bezprawnej zmiany zaleceń lekarskich.
• Redaktorzy MedElement nie ponoszą odpowiedzialności za jakiekolwiek obrażenia ciała lub szkody majątkowe powstałe w wyniku korzystania z tej witryny.