Operacja penetracyjna. Penetrujący wrzód żołądka. Jak niebezpieczna jest ta choroba?

Może rozwinąć się w postaci powikłań. Penetracja wrzodów jest jedną z możliwych konsekwencji procesu wrzodowego.

Opis choroby

Naruszenie integralności ściany dwunastnicy lub żołądka inicjuje powstawanie wrzodów. Jeśli wrzód nadal się pogłębia i niszczy coraz więcej nowych warstw ściany narządu, wówczas dalsza kontynuacja sytuacji może być:

• - jest to otwarcie wrzodu w jamie
• lub penetracja - otwarcie wrzodu w pobliskim narządzie.

Sytuacja, gdy wrzód w swoim rozwoju przenika do organizmu narządu znajdującego się obok, następuje na skutek skłonności organizmu ludzkiego do procesów adhezyjnych. Zjawisko to pozwala na bliższy i trwalszy kontakt narządu dotkniętego owrzodzeniem z narządem sąsiednim.

Wrzód narządu głównego rozwija się wewnątrz ściany na skutek towarzyszącego temu zjawisku procesu zapalnego. Kiedy wrzód staje się penetrujący, proces zapalny rzutuje się na ścianę sąsiedniego narządu w miejscu, w którym wrzód wykracza poza tkanki głównego narządu.

Zazwyczaj opracowaniem takiego mechanizmu jest wyjście wrzodu do innego narządu, prawdopodobnie z niewielkim obszarem wrzodu głównego narządu. Jeśli średnica wrzodu jest większa niż 1,5 cm, wówczas ilość wypływającego przez niego soku żołądkowego nie przyczynia się do stopniowego tworzenia się wrzodu sąsiedniego narządu. W tym przypadku wrzód ulega perforacji, czemu często towarzyszy szok.

Wrzód żołądka może przenikać:

• do sieci mniejszej
• lub do trzustki.

Wrzody dwunastnicy mogą penetrować następujące narządy:

• okrężnica,
• trzustka,
• wątroba,
• dróg żółciowych.

Powoduje

Możliwość rozwoju procesu wrzodziejącego w głównym narządzie w kierunku przeniesienia problemu na sąsiedni narząd pojawia się w wyniku wpływu takich czynników:

• Obecność wrzodu dwunastnicy lub ściany żołądka.
• Powierzchnia owrzodzenia jest niewielka – średnica mieści się w granicach 1,5 cm.
• Ciało pacjenta ma skłonność do zrostów.

Gradacja

Pojawienie się penetrującego owrzodzenia przebiega w trzech etapach:

• Wrzód znajduje się w dwunastnicy lub żołądku i rozprzestrzenia się głęboko w ścianę narządu.
• Pomiędzy narządem z owrzodzeniem a sąsiednim narządem ich bliskość zostaje ustalona poprzez proces adhezji.
• Rozprzestrzenianie się procesu zapalnego na projekcję przyszłego wrzodu na ciele sąsiedniego narządu wraz z rozwojem samego owrzodzenia w jego ścianie.

Objawy penetracji wrzodów żołądka i dwunastnicy

Kiedy wrzód rozprzestrzenia się na inny sąsiadujący narząd, pojawiają się następujące objawy:

• Obserwuje się pewne bolesne objawy, charakterystyczne dla przypadku, w którym narządu występuje proces wrzodowy:
  • wrzód wnika do sieci mniejszej – ból promieniuje do obojczyka lub prawego barku;
  • do trzustki – często pojawia się ból pleców, może być odczuwalny w dolnej części pleców: promieniować w jedną stronę lub być okrężny;
  • do okolicy okrężnicy – ​​naświetlanie objawów bolesnych następuje w okolicy pępka;
  • w przypadku penetracji wrzodów zlokalizowanych w górnej części żołądka ból może być rzutowany na obszar serca;
• Narządy, do których wniknął wrzód, sygnalizują pojawienie się objawów charakterystycznych dla ich uszkodzenia:
  • gdy wrzód przedostanie się do wątroby, pojawiają się objawy ostrego zapalenia wątroby,
  • to samo w jelitach - objawy zapalenia okrężnicy lub zapalenia dwunastnicy,
  • to samo w drogach żółciowych - objawy ostrego zapalenia dróg żółciowych,
  • to samo w trzustce - objawy ostrego zapalenia trzustki;
• Pojawiają się objawy ogólne:
  • ból, który wcześniej pojawiał się w okolicy nadbrzusza w związku z przyjmowaniem pokarmu lub miał swój własny rytm dobowy, zmienił charakter i stał się stały i intensywny;
  • następuje wzrost temperatury bez wyraźnej przyczyny,
  • mięśnie brzucha są napięte
  • Zmiany w analizie krwi obwodowej - wskazuje na obecność procesu zapalnego.

Diagnostyka

Choroba nie objawia się bardzo wyraźnie, objawy są podobne do wielu innych chorób, dlatego diagnoza jest złożona.

Obowiązkowe środki diagnostyczne obejmują:

• Specjalista sporządza wywiad pacjenta na podstawie jego skarg i obserwacji.
• Badane są objawy kliniczne choroby, analizowane są informacje o tym, w które obszary napromieniany jest ból.
• Badanie obejmuje badania kliniczne dla pacjentów.
• Wykonuje się prześwietlenie żołądka.
• Obowiązkowym krokiem w celu ustalenia dokładnej diagnozy jest fibrogastroskopia.

Leczenie penetracji wrzodów żołądka

Wrzody, których stan mieści się w pierwszym i drugim stadium, podlegają leczeniu zachowawczemu. Kurs odbywa się w warunkach szpitalnych.

Pacjentowi przepisano:

• leki normalizujące motorykę żołądka;
• leki zobojętniające,
• dieta mająca na celu wyeliminowanie prowokacji procesów wrzodowych,
• w niektórych przypadkach zalecane są leki regeneracyjne.

Ze względu na to, że wrzód penetrujący stwarza zagrożenie dla zdrowia człowieka, wyniki leczenia monitoruje się za pomocą aparatu rentgenowskiego.

Wrzody penetrujące, które osiągnęły już trzeci etap rozwoju patologicznego, zaleca się leczyć chirurgicznie. Tę samą receptę otrzymują pacjenci z owrzodzeniami w początkowych stadiach, jeśli metody zachowawcze nie przynoszą oczekiwanego pozytywnego rezultatu.

Stosowane są następujące typy operacji:

• wagotomia,
• resekcja,
• operacja drenażu.

Prognoza

We wczesnych stadiach choroby organizm można utrzymać w normalnych granicach dzięki szybkiemu leczeniu i diecie. Aby zapobiec powikłaniom, na późniejszych etapach konieczna jest interwencja chirurgiczna i zwracanie szczególnej uwagi na stan zdrowia.

Negatywne konsekwencje obejmują:

• perforacja wrzodu,

Dzięki terminowemu leczeniu 99 na 100 pacjentów zostaje wyleczonych i prowadzi normalne życie.

Jeśli nie zwrócisz się o pomoc lekarską lub dopuścisz do powikłań, rokowanie jest niekorzystne.

Penetracja owrzodzenia jest powikłaniem, w którym zmiana rozprzestrzenia się na pobliskie narządy, co obserwuje się w 10% przypadków. Ta patologia występuje częściej u mężczyzn w wieku powyżej 40 lat.

Co to jest

Penetracja wrzodów żołądka i dwunastnicy rozwija się w wyniku wzmożonego stanu zapalnego i zjawisk martwiczych w obecności przewlekłego wrzodu w górnych partiach układu pokarmowego. W tym przypadku mogą dotyczyć: sieci mniejszej, wątroby, trzustki i pęcherzyka żółciowego.

Osobliwością penetrującego wrzodu jest to, że podczas jego rozwoju ściany żołądka ulegają korozji, a wrzód przenika do sąsiednich narządów. W wyniku tego procesu narządy ulegają zlutowaniu ze sobą na skutek powstania zrostów z tkanki włóknistej.

W praktyce lekarskiej najczęściej obserwuje się przenikanie owrzodzeń do trzustki (70%). Jeśli mówimy o klasyfikacji choroby wrzodowej WHO według WHO, wówczas penetracja w tym przypadku należy do powikłań po krwawieniu i perforacji.

Etapy i przyczyny procesu patologicznego

1. W początkowej fazie u pacjentów występuje jedynie częściowe owrzodzenie grubości ścian wyznaczonych narządów. W takim przypadku następuje luźne lutowanie sąsiadujących tkanek.
2. Ponadto patologię wrzodziejącą komplikuje fakt, że następuje coraz silniejsze topienie ścian narządów dotkniętych procesem patologicznym. W tych obszarach między narządami tworzą się gęste zrosty. Jeśli proces niszczenia będzie kontynuowany, w tkance tych zrostów utworzy się dziura.
3. W następnym etapie następuje całkowite zniszczenie tkanki wewnątrz owrzodzenia. Proces wrzodziejący rozprzestrzenia się na sąsiednie narządy, w wyniku czego na ich powierzchni widoczne są pierwotne wady powierzchniowe. Na tym etapie penetracji zdrowe tkanki ulegają przemianie i zagęszczeniu. W rezultacie obserwuje się wyraźną deformację wyznaczonych narządów.
4. Na sąsiednim narządzie tworzy się głęboki wrzód, wokół którego tworzy się guz zapalny.

Aby wrzód trawienny stał się bardziej skomplikowany, konieczne są następujące warunki:

1. Wrzód jest niewielki i wpływa na wszystkie warstwy ścian narządów. W utworzonej jamie gromadzi się niewielka ilość soku żołądkowego, co powoduje ciągły rozwój procesu zapalnego.
2. Tworzenie zrostów. W tym przypadku narząd dotknięty procesem patologicznym jest dość ściśle połączony z narządem znajdującym się w pobliżu.

Oznaki procesu patologicznego

Jeśli mówimy o objawach procesu patologicznego, są one bardzo zróżnicowane, zależne od stopnia rozwoju powikłań i zależą od narządu dotkniętego patologią.

Niemniej jednak istnieją pewne typowe objawy, które pozwalają lekarzowi prowadzącemu postawić prawidłową diagnozę:

• obserwuje się cięższy przebieg choroby;
• bolesne odczucia w nadbrzuszu nabierają postaci przewlekłej, a ich intensywność wzrasta;
• zanika związek między przyjmowaniem pokarmu a bólem;
• leki przeciwbólowe i zobojętniające stają się nieskuteczne;
• ból wzrasta w nocy;
• nudności stają się bardziej intensywne, a wymioty nie pozwalają poczuć ulgi;
• Zaczynają pojawiać się objawy procesu zapalnego, w tym gorączka, osłabienie i leukocytoza.

Jeśli wrzód wniknie do tkanki trzustki, bolesne odczucia promieniują do pleców lub nabierają tzw. charakteru okrężnego.

Kiedy penetracja przechodzi do jelita, tworzy się przetoka, przez którą zawartość jelita może dostać się do żołądka. W efekcie pacjent wymiotuje z domieszkami produktów defekacyjnych, z kałem wydalany jest niestrawiony pokarm, a odbijanie nabiera charakterystycznego zapachu kału.

Diagnostyka rozwijających się powikłań

Aby postawić prawidłową diagnozę, lekarz prowadzący będzie musiał zebrać wywiad od pacjenta oraz uzyskać wyniki badań laboratoryjnych, endoskopowych i RTG. U pacjentów z owrzodzeniami penetrującymi obserwuje się zmiany w wynikach badań krwi, takie jak regularna umiarkowana leukocytoza i przyspieszona szybkość sedymentacji erytrocytów (ESR). Choroba ta charakteryzuje się obecnością biochemicznych markerów zapalenia wątroby i wtórnego zapalenia trzustki.

Nie mniej ważne w diagnostyce jest badanie pacjenta w warunkach szczelnego wypełnienia, w wyniku czego można zobaczyć:

1. Poważne odkształcenie i unieruchomienie początkowych odcinków dwunastnicy. Charakterystycznym objawem penetracji wrzodu jest cofnięcie się narządu w miejscu dotkniętym chorobą. Ze względu na obrzęk tkanek, nadmierne wydzielanie śluzu i tworzenie się skrzepów krwi ze skrzepów krwi, zmiany chorobowe mogą wydawać się mniejsze niż w rzeczywistości.
2. W przypadku penetrujących wrzodów żołądka badania ujawniają ograniczoną ruchliwość narządu.

Badanie rentgenowskie pacjenta pozwala określić objawy patologii wrzodziejącej i kierunek penetracji. Endoskopia narządu umożliwia uzyskanie obrazu dotkniętego obszaru. Aby wykluczyć złośliwy charakter procesu patologicznego, pacjentowi przepisuje się biopsję.

Leczenie choroby

U pacjentów, u których zdiagnozowano penetrację wrzodu, wskazana jest interwencja chirurgiczna. Jednak przed wykonaniem operacji zalecany jest intensywny kurs szkoleniowy, który obejmuje:

• terapia mająca na celu wyeliminowanie procesu zapalnego;
• przyjmowanie leków przeciwwrzodowych;
• korekta zaburzeń homeostazy.

Taka interwencja chirurgiczna jest niebezpieczna dla zdrowia pacjenta. Podczas operacji wykonuje się resekcję 2/3 żołądka.

Penetracja wrzodów jest procesem nieodwracalnym i charakteryzuje się zaburzeniami metabolicznymi w strukturze tkanek na skutek wnikania w nie. Ze względu na bardzo złożoną chorobę samoleczenie jest przeciwwskazane. Konieczne jest kompleksowe badanie takich pacjentów i terapia przy pomocy wyspecjalizowanych specjalistów.

Jest to powikłanie wrzodu trawiennego z udziałem procesu destrukcyjnego sąsiedniego narządu, którego tkanki tworzą dno ubytku. Przejawia się przemianą charakteru bólu - jego nasileniem, zmianą lokalizacji, utratą związku z przyjmowaniem pokarmu, nieskutecznością wcześniej przepisanej terapii, uporczywą niestrawnością, pogorszeniem stanu ogólnego wraz z rozwojem niskiej gorączki i astenia. Diagnozuje się za pomocą coprogramu, endoskopii, radiografii kontrastowej żołądka, dwunastnicy i analizy histologicznej wycinka z biopsji. Wskazane jest leczenie chirurgiczne polegające na klinowej lub dystalnej resekcji żołądka, antrumektomii i wagotomii.

ICD-10

K25 K26

Informacje ogólne

Penetracja wrzodu jest jednym z częstych następstw choroby wrzodowej, wykrywanym u 30-40% pacjentów z powikłanym przebiegiem choroby. Występuje 13 razy częściej u mężczyzn. Ponad 2/3 chorych to osoby w wieku produkcyjnym. Do 90% owrzodzeń penetrujących zlokalizowanych jest w piloantralnej części żołądka i początkowych odcinkach dwunastnicy. Penetracja do trzustki obserwuje się u 67,8% chorych, do wątroby, sieci mniejszej i więzadła wątrobowo-dwunastniczego u 30,3% (przy mniej więcej takim samym rozkładzie między narządami). U 1,9% pacjentów wrzód wrasta do jelit, krezki i pęcherzyka żółciowego. W 25-30% przypadków kiełkowanie łączy się z krwawieniem, w 30% - ze zwężeniem i perforacją.

Powoduje

Penetrację wrzodu żołądka i dwunastnicy do innych narządów jamy brzusznej ułatwia długi i oporny na leczenie przebieg choroby wrzodowej żołądka. Istnieje wiele warunków anatomicznych, topograficznych i klinicznych, które zwiększają prawdopodobieństwo tej patologii. Według ekspertów w dziedzinie gastroenterologii klinicznej przyczynami powstawania wrzodu penetrującego mogą być:

• Stała pozycja sąsiedniego narządu. Kiedy ściana żołądka lub dwunastnicy ściśle przylega do narządu miąższowego lub pustego w środku lub więzadła międzynarządowego, powstają warunki do powstawania zrostów otrzewnowych. Dlatego częściej penetrują wrzody tylnej ściany żołądka i dwunastnicy, które mniej poruszają się podczas oddychania i wypełniania treściwą.
• Nieskuteczność leczenia. Postęp choroby z kiełkowaniem do otaczających narządów może wynikać z niewłaściwego wyboru taktyki medycznej, nieprawidłowości w przyjmowaniu przepisanych leków lub odmowy leczenia chirurgicznego w przypadku lekooporności choroby. U pacjentów z helikobakteriozą penetrację wrzodów ułatwia niedobór odporności.

Patogeneza

Mechanizm rozwoju choroby reprezentują trzy kolejne etapy zmian morfologicznych. W pierwszym etapie penetracji wrzodu, pod wpływem agresywnych czynników żołądkowo-jelitowych, proces wrzodziejąco-niszczący rozciąga się nie tylko na błonę śluzową, ale także na warstwy mięśniowe i surowicze ściany żołądka lub dwunastnicy. Ponadto w projekcji wrzodziejącego ubytku powstają zrosty włókniste między żołądkiem lub dwunastnicą a sąsiadującym narządem. Na etapie zakończonej perforacji następuje wrzodziejące zniszczenie tkanek leżącego pod nią narządu.

Wrzody żołądka często wrastają w trzon trzustki i sieć mniejszą. Niezwykle rzadko zdarza się, aby wrzodziejący ubytek krzywizny większej żołądka wnikał w przednią ścianę brzucha, tworząc naciek imitujący raka żołądka. Penetracja wrzodów dwunastnicy następuje zwykle w wątrobie, drogach żółciowych, głowie trzustki, okrężnicy poprzecznej, jej krezce, więzadłach łączących wątrobę z dwunastnicą i żołądku. Patogeneza schorzeń opiera się na rozwoju okołowrzodziejącego zapalenia i trawieniu tkanek zajętego narządu.

Objawy penetracji wrzodu

Obraz kliniczny zależy od czasu trwania choroby i narządu, w którym nastąpiło kiełkowanie. Głównym objawem penetracji wrzodu jest zmiana charakteru i rytmu dobowego bólu. Zespół bólowy nasila się i przestaje wiązać się z dietą. Lokalizacja bólu jest różna w zależności od narządu zaangażowanego w proces. Wnikając w tkankę trzustki, ból otacza i promieniuje do pleców i kręgosłupa; W przypadku uszkodzenia sieci największe natężenie bólu obserwuje się w obszarze prawego podżebrza.

Charakterystyczną oznaką penetracji jest brak działania leków przeciwskurczowych i zobojętniających sok żołądkowy, za pomocą których pacjenci próbują zmniejszyć ból. Mogą wystąpić niespecyficzne objawy dyspeptyczne: nudności, wymioty, zaburzenia częstotliwości i charakteru stolca. W większości przypadków następuje pogorszenie stanu ogólnego: wzrost temperatury ciała do poziomu podgorączkowego, spadek wydajności, pogorszenie apetytu, aż do całkowitej odmowy jedzenia.

Komplikacje

Kiełkowaniu wrzodu towarzyszy przedostawanie się agresywnych lub zakażonych treści do zajętych narządów, co w 50% przypadków prowadzi do ich zapalenia. W przypadku uszkodzenia pęcherzyka żółciowego może wystąpić ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, które objawia się powtarzającymi się wymiotami z żółcią, intensywnym bólem w prawym podżebrzu, żółtaczkowym przebarwieniem skóry i twardówki. Kiedy wrzód wnika do miąższu trzustki, funkcja zewnątrzwydzielnicza narządu ulega pogorszeniu i trawienie pokarmu zostaje zakłócone. Pacjenci doświadczają stolca tłuszczowego, lientorrhei i utraty wagi.

W rzadkich przypadkach penetrację komplikuje zapalenie okołotrzewne. U pacjentów z obniżoną odpornością choroba może prowadzić do uogólnienia procesu zapalnego, przedostania się toksyn i drobnoustrojów chorobotwórczych z przewodu pokarmowego do krwioobiegu, czemu towarzyszy rozwój sepsy. W przypadku penetracji połączonej z perforacją dochodzi do rozlanego lub ograniczonego zapalenia otrzewnej z powodu przedostania się treści jelitowej lub żołądkowej do wolnej jamy brzusznej. Dominującymi postaciami uszkodzenia wątroby są naciekowe zapalenie wątroby i zwyrodnienie tłuszczowe.

Diagnostyka

Rozpoznanie może być trudne, ponieważ w okresie jej szczytu perforacja i inne powikłania są trudne do odróżnienia od penetracji owrzodzenia. Chorobę można podejrzewać po wykryciu miejscowego bólu i nacieku w jamie brzusznej. Poszukiwanie diagnostyczne ma na celu kompleksowe badanie laboratoryjne i instrumentalne pacjenta. Najbardziej pouczające są:

• Analiza mikroskopowa kału. Coprogram służy do diagnostyki różnicowej z innymi patologiami układu trawiennego. Aby wykluczyć krwawienie z wrzodu, zaleca się wykonanie testu Gregersena na krew utajoną. W przypadku podejrzenia zapalenia trzustki należy dodatkowo zbadać kał pod kątem poziomu elastazy w kale.
• Metody endoskopowe. EGDS to metoda informacyjna służąca do wizualizacji błony śluzowej początkowych odcinków przewodu żołądkowo-jelitowego. W przypadku penetracji identyfikuje się głęboką, zaokrągloną niszę o wyraźnych konturach, tkanka wokół owrzodzenia jest bez cech nacieku. Dodatkowo wykonywana jest biopsja endoskopowa.
• Badanie rentgenowskie. Wykonanie zdjęć rentgenowskich po doustnym podaniu kontrastu pozwala na uwidocznienie głównych oznak penetracji. Charakterystyczny jest wypływ środka kontrastowego poza narząd, pojawienie się trójwarstwowego cienia na radiogramach oraz deformacja konturów żołądka i dwunastnicy.
• Analiza histologiczna. Badanie cytomorfologiczne tkanki pobranej ze zmienionej patologicznie ściany żołądka przeprowadza się w celu wykluczenia nowotworów złośliwych. W przypadku wrzodu trawiennego w biopsjach stwierdza się naciek zapalny, komórki natomiast mają prawidłową budowę, bez patologicznych mitoz.

W ogólnym badaniu krwi podczas penetracji określa się leukocytozę i wzrost wartości ESR. Analiza biochemiczna może ujawnić hipoproteinemię, hipergammaglobulinemię i wzrost stężenia wskaźników ostrej fazy. Aby szybko ocenić stan przewodu pokarmowego, wykonuje się badanie USG – nieinwazyjną metodę, która pozwala wykluczyć lub potwierdzić udział w tym procesie innych narządów.

Przede wszystkim kiełkowanie wrzodu należy odróżnić od ostrego zapalenia trzustki. Głównymi kryteriami diagnostycznymi penetracji są długa historia wrzodów u pacjenta i brak ultrasonograficznych objawów zniszczenia trzustki. Diagnostykę różnicową przeprowadza się także w przypadku raka wrzodowego żołądka – w tym przypadku w postawieniu prawidłowej diagnozy pomaga analiza histologiczna próbek biopsyjnych. Oprócz gastroenterologa, w badaniu pacjenta z penetracją biorą udział chirurg i onkolog.

Leczenie penetrujących owrzodzeń

Nie zaproponowano skutecznych, zachowawczych metod leczenia penetrujących wrzodów żołądka i dwunastnicy. Podanie leków przeciwwydzielniczych, otoczkowych i przeciwbakteryjnych zapewnia tymczasowy efekt, ale nie zatrzymuje postępu penetracji. Leczenie chirurgiczne zwykle przeprowadza się zgodnie z planem. Gdy penetracja łączy się z innymi powikłaniami wrzodu trawiennego (krwawienie, perforacja), operację wykonuje się w trybie pilnym. Zakres interwencji chirurgicznej zależy od lokalizacji owrzodzenia, wielkości i innych cech wrzodziejącej wady:

• Podczas penetracji wrzodu żołądka: zwykle wykonuje się dystalną resekcję żołądka z usunięciem 1/2 lub 2/3 i leczeniem antyseptycznym lub uszczelnieniem uszkodzonego obszaru sąsiedniego narządu siecią. Na etapach 1-2 kiełkowania z niewielkim wrzodziejącym defektem możliwa jest resekcja w kształcie klina.
• Do penetrującego wrzodu dwunastnicy: W przypadku ograniczonych uszkodzeń zaleca się plastykę dwunastnicy i selektywną wagotomię proksymalną. U pacjentów z wrastającymi dużymi owrzodzeniami odźwiernikowo-dwunastniczego najczęściej przeprowadza się antrumektomię połączoną z wagotomią pnia. Możliwe jest pozostawienie dna owrzodzenia w zajętym narządzie.

W okresie pooperacyjnym pacjentom przepisuje się terapię przeciwzapalną, która przyspiesza bliznowacenie ubytku powstałego w dotkniętym narządzie. W przypadku skomplikowanej penetracji wrzodu z obecnością przetok wewnętrznych wykonuje się skomplikowane jednoetapowe operacje na żołądku, jelitach dwunastnicy, drogach żółciowych, okrężnicy i innych narządach w celu usunięcia przewodu przetoki.

Rokowanie i zapobieganie

Wynik choroby zależy od etapu kiełkowania i terminowości leczenia. Rokowanie jest stosunkowo korzystne u pacjentów z pierwszym etapem penetracji, w drugim i trzecim etapie mogą wystąpić poważne powikłania. Aby zapobiec patologii, konieczne jest terminowe i kompleksowe leczenie wrzodów trawiennych dwunastnicy i żołądka oraz prowadzenie obserwacji klinicznej pacjentów, którzy przeszli chirurgiczne leczenie wrzodów.

Penetracja wrzodu jest wskazana, gdy wykryje się jego penetrację do narządów sąsiadujących z żołądkiem lub dwunastnicą. Może to dotyczyć wątroby, sieci, pęcherzyka żółciowego i trzustki. U mężczyzn diagnozuje się to powikłanie znacznie częściej niż u kobiet. Co więcej, chorują głównie osoby w wieku produkcyjnym. Jakie są objawy choroby, jakie są podstawy diagnostyki i leczenia? Rozwiążmy to.

Informacje ogólne

Penetrujące wrzody mają tendencję do stopniowego niszczenia ściany żołądka, przenikając do sąsiednich narządów, które w rzeczywistości stają się ich dnem. Narządy są ze sobą zespawane w wyniku tworzenia się zrostów włóknistych.

W większości przypadków identyfikuje się owrzodzenia zrogowaciałe, których ściany zbudowane są z grubej tkanki włóknistej łącznej. W rezultacie nie obserwuje się tendencji do gojenia.

Najczęściej diagnozuje się penetrację wrzodu do trzustki (około 70%). Wątroba, więzadło wątrobowo-dwunastnicze i sieć mniejsza są dotknięte z mniej więcej taką samą częstotliwością. Znacznie rzadziej wrzody wnikają do krezki okrężnicy (jej przekroju poprzecznego), do ściany jelita cienkiego i pęcherzyka żółciowego.

Komplikacje

Po penetracji następuje zapalenie okołowrzodowe. Często eksperci identyfikują połączone zespoły objawów: penetracja wrzodu żołądka + zwężenie odźwiernika, zapalenie okołodwunastniczego (lub zapalenie okołobrzuszne).

Penetrujące zmiany wrzodziejące są niebezpieczne ze względu na duże prawdopodobieństwo obfitego krwawienia w wyniku owrzodzenia ścian dużych tętnic. Ponadto u pacjentów, u których zdiagnozowano „penetrację wrzodu”, zwiększa się ryzyko nowotworu złośliwego (złośliwości) dotkniętego obszaru.

A stale zwiększone napięcie układu korowo-nadnerczowego prowadzi do zaburzenia wrotnego przepływu krwi i jest warunkiem wstępnym rozwoju zmian morfologicznych w strukturze wątroby z powodu niedotlenienia.

Klinika

Charakterystycznym objawem choroby jest stały, silny ból. Obraz kliniczny zależy od charakteru i kierunku penetracji.

1. W przypadku zajęcia głowy trzustki przeważają objawy zapalenia trzustki. Pacjenci wskazują na silny ból w lewym podżebrzu, możliwy jest także ból opasujący. Występują oznaki niewydolności wydzielniczej.
2. Przejście nacieku zapalnego do obszaru dużego sutka dwunastnicy powoduje żółtaczkę twardówki i żółtaczkę skóry u pacjentów. W takim przypadku możliwa jest błędna diagnoza (chorobę można pomylić z objawami zapalenia pęcherzyka żółciowego, żółtaczką obturacyjną).
3. Penetracja w okolicę więzadła wątrobowo-dwunastniczego prowadzi do ucisku wydalniczego przewodu żółciowego przez naciek zapalny. A to powoduje charakterystyczny obraz kliniczny zapalenia pęcherzyka żółciowego. Obserwuje się zażółcenie skóry twarzy.

Oznaki uszkodzenia wątroby i sieci mniejszej nie są wyrażone. Może wystąpić ból w obszarze wyrostka mieczykowatego, wątroba powiększa się, a tkliwość jej krawędzi określa się podczas badania palpacyjnego. Klinicznie trudno jest wykryć penetrację wrzodu do wątroby lub sieci mniejszej. Częściej przejście nacieku zapalnego diagnozuje się podczas operacji.

Diagnostyka

Lekarze stawiając diagnozę opierają się na wywiadzie, wynikach badań laboratoryjnych, radiologicznych i endoskopowych.

U pacjentów w badaniach krwi obserwuje się następujące zmiany: stałą umiarkowaną leukocytozę, przyspieszenie ESR. Chorobę charakteryzuje także obecność markerów biochemicznych zapalenia wątroby i wtórnego zapalenia trzustki (w zależności od dotkniętego obszaru).

Wśród metod badania rentgenowskiego najbardziej pouczające jest badanie wielopozycyjne z oceną ulgi (w tym odmy błony śluzowej). Ważna jest również kontrola w ciasnych warunkach napełniania.

• Penetrujące wrzody objawiają się ciężką deformacją i unieruchomieniem początkowych odcinków dwunastnicy. Charakterystycznym objawem jest miejscowe cofnięcie się w obszarze niszy wrzodowej. Należy zaznaczyć, że wrzody penetrujące dwunastnicę są zawsze głębokie (!). Ze względu na obrzęk tkanek, obfitość śluzu i zakrzepicę dna oka przez skrzepy krwi, na zdjęciu rentgenowskim wielkość zmiany patologicznej wydaje się mniejsza niż w rzeczywistości. Potwierdza się to również podczas operacji.
• Jeśli żołądek jest zaangażowany w proces patologiczny, diagnozuje się jego ograniczoną ruchliwość. Zdjęcie przedstawia kontrastowy skład o poziomym poziomie, powyżej którego wykrywane są pęcherzyki powietrza.
• Radiologiczne objawy retrakcji, które obserwuje się w okolicy sąsiadujących ścian narządów, spowodowane są procesami zrostowymi bliznowatymi. Jednocześnie kontury niszy wrzodowej są rozmyte i nierówne.

Za pomocą badania rentgenowskiego można zidentyfikować objawy choroby wrzodowej i określić kierunek penetracji.

Metoda endoskopowa pozwala wyjaśnić topografię dotkniętego obszaru. Wykonuje się również biopsję, aby wykluczyć nowotwór złośliwy.

Leczenie

U pacjentów, u których zdiagnozowano penetrację wrzodu, wskazana jest interwencja chirurgiczna. Ale operację zawsze poprzedza intensywny kurs przygotowań (przez 10 dni).

Główne kierunki:

• Terapia przeciwzapalna.
• Przyjmowanie leków przeciwwrzodowych.
• Korekta zaburzeń homeostazy.

Obowiązkowe jest również przepisywanie leków o działaniu reologicznym w celu normalizacji przepływu krwi w tkankach i stabilizacji procesów mikrokrążenia.

Ponieważ leczenie radykalne wiąże się ze szczególnym ryzykiem dla pacjenta, operacja musi być uzasadniona patogenetycznie i możliwie najdelikatniejsza.

Z reguły resekcję 2/3 żołądka wykonuje się metodą Billroth1, Billroth2, stosuje się także zmodyfikowaną metodę Hoffmeistera-Finsterera.

Penetracja wrzodów jest procesem nieodwracalnym, zachodzącym przy głębokich zaburzeniach krążenia i metabolizmu w tkankach. Ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia obfitych krwawień wewnętrznych i nowotworów złośliwych nie ma potrzeby samoleczenia. Tylko kompleksowe badanie i specjalistyczne leczenie etiopatogenetyczne pozwolą uniknąć poważnych powikłań.

Eksperci nazywają choroby żołądka najczęstszymi patologiami. Jedną z najpoważniejszych chorób jest wrzód żołądka, o konsekwencjach których wielu pacjentów często nie myśli. Zaczyna się od banalnego zapalenia błony śluzowej żołądka, które później przekształca się w erozyjne, a następnie wrzodziejące zmiany na błonie śluzowej. Często takie uszkodzenia przenikają poza wnętrze żołądka, zagłębiając się w ścianę mięśniową narządu. Proces taki może skutkować perforacją lub penetracją. Te powikłania wrzodu żołądka są uważane za zagrażające życiu pacjenta.

Jednym z poważnych powikłań wrzodu żołądka jest jego rozprzestrzenienie się na sąsiednie narządy.

Jednym z poważnych powikłań choroby wrzodowej żołądka jest penetracja wrzodów do narządów sąsiadujących z żołądkiem. W medycynie zjawisko to nazywa się wrzodem penetrującym (od łac. penetracio – penetracja). Patologię tę diagnozuje się głównie w przypadku uszkodzenia tylnej ściany żołądka.

Istota powikłania polega na tym, że wrzód wnika w grubość włókien mięśniowych i przechodzi przez nie, a następnie wnika w tkankę narządów znajdujących się w bezpośrednim sąsiedztwie zmiany. Najczęściej penetrująca postać wrzodu wpływa na następujące narządy:

• mała foka;
• trzustka (jej część główkowa);
• więzadło otrzewnej (wątrobowo-dwunastnicze);
• krezka okrężnicy;
• poprzeczna okrężnica;
• pęcherzyk żółciowy;
• wątroba.

Wrzód może rozprzestrzenić się na główkową część trzustki

W niektórych przypadkach, gdy leczenie nie zostanie przeprowadzone na czas, powstaje przetoka komunikacyjna, przez którą zawartość może przenikać z jednego narządu do drugiego. Na tym etapie powikłanie może skutkować sepsą lub ciężkim krwawieniem wewnętrznym.

Przyczyny penetracji

Występowanie penetracji wrzodów wynika przede wszystkim z obecności procesu destrukcyjnego. Jednak do jego dystrybucji konieczne są następujące warunki:

• pogłębienie wrzodu w głębokich warstwach podśluzówkowych i mięśniowych żołądka;
• mała średnica owrzodzenia (przy dużym rozmiarze zmiany prawdopodobieństwo penetracji jest zawsze mniejsze; takie przypadki zwykle kończą się perforacją i rozległym krwawieniem wewnętrznym);
• proces adhezyjny, podczas którego narządy wewnętrzne stykają się ze sobą.

Mechanizm rozwoju penetracji polega na niszczeniu zewnętrznych ścian żołądka, w wyniku czego zawartość narządu zaczyna w małych ilościach przenikać do jamy brzusznej. Prowadzi to do procesu zapalnego, w wyniku którego powstają zrosty pomiędzy sąsiednimi narządami. Zawartość żołądka przestaje przedostawać się do jamy brzusznej i zaczyna działać bardziej miejscowo, dosłownie powodując korozję zewnętrznej powłoki narządu kontaktowego.

Penetracja wrzodu może wystąpić, jeśli wielkość formacji jest niewielka

Ponieważ narządy mają zdolność do regeneracji, penetracji wrzodu żołądka towarzyszy tworzenie się tkanki łącznej (blizny) wokół zmiany chorobowej. W wyniku tego procesu powstaje kanał przetoki, na którego ściany praktycznie nie wpływa sok żołądkowy. Jednocześnie wrzód bardziej aktywnie pogłębia się w dotkniętym narządzie. Występują w nim wyraźne procesy sklerotyczne, a żołądek przybiera nietypowy kształt (pozostaje zakrzywiony).

Objawowy obraz penetracji wrzodu

Podobnie jak inne powikłania wrzodu żołądka, penetracji towarzyszą typowe objawy. Przede wszystkim pacjenta zaczyna dokuczać ból, który nie jest związany z przyjmowaniem pokarmu ani porą dnia (wręcz przeciwnie, choroba wrzodowa ma wyraźny związek z tymi czynnikami). Charakter i lokalizacja tego objawu zależy od tego, który narząd przeniknął wrzód:

• W przypadku zajęcia sieci mniejszej ból rozprzestrzenia się na prawą stronę brzucha, zwykle w górę. Często ból promieniuje do barku i okolicy podobojczykowej po prawej stronie.

Lokalizacja bólu zależy od obszaru uszkodzenia narządu

• Kiedy zajęta jest krezka okrężnicy i samo jelito, ból rozprzestrzenia się do środkowej części brzucha i jest szczególnie silnie odczuwalny w okolicy pępka. Dodatkowymi objawami są wymioty i defekacja niezmienionego pokarmu.
• Kiedy pęcherzyk żółciowy jest uszkodzony, ból jest zlokalizowany w nadbrzuszu po prawej stronie z napromienianiem okolicy podłopatkowej. Dodatkowym objawem przy tego typu zmianach jest gorzkie odbijanie i wymioty zmieszane z żółcią.
• W przypadku zajęcia przestrzeni zaotrzewnowej obserwuje się objawy sepsy z objawami typowymi dla ogólnego zatrucia organizmu i wysoką temperaturą ciała.
• Jeśli wątroba jest uszkodzona, pacjent odczuwa zażółcenie twardówki i podwyższoną temperaturę ciała. Patologia w swoim przebiegu przypomina zapalenie wątroby.

W każdym miejscu penetracji pacjent odczuwa ból, który stopniowo słabnie w miarę tworzenia się kanału przetoki. Temperatura ciała również okresowo wzrasta do 37-37,5 stopnia.

Czasami podczas penetracji następuje podwyższona temperatura

Diagnoza powikłań

Takie konsekwencje wrzodu, jak penetracja, wymagają szczegółowej diagnozy. Na początek gastroenterolog zbiera wywiad, z którego można zrozumieć, jak i kiedy zmienił się charakter bólu (dyskomfort nie był już związany z przyjmowaniem pokarmu), a także obecność zdiagnozowanego wrzodu żołądka. Następnie pacjentowi przepisuje się szereg testów instrumentalnych i laboratoryjnych:

• pełne i ogólne kliniczne badanie krwi na leukocytozę neutrofilową;
• fibrogastroduodenoskopia w celu sprawdzenia zmian w kształcie krateru wrzodu, jego głębokości i zarysie (w trakcie badania można pobrać tkankę do analizy – biopsję);
• Rentgen narządów jamy brzusznej w celu określenia lokalizacji i głębokości wrzodu, obecności kontaktu między narządami i ograniczenia ich ruchomości;
• badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej pod kątem zmian stanu ich błon i miąższu.

Aby zdiagnozować skutki penetracji wrzodu, wykonuje się USG otrzewnej.

Gastroenterolodzy najczęściej jako ostatnią metodę badania wybierają badanie laparoskopowe. Podczas jego stosowania można wizualnie ocenić stan zewnętrznych ścian żołądka i narządów, do których wniknął wrzód.

Metody leczenia penetrujących wrzodów

Nie ma wielu metod leczenia wrzodów penetrujących. Osobliwością powikłań jest to, że leczenie farmakologiczne, nawet jeśli choroba znajduje się na pierwszym etapie rozwoju, nie daje oczekiwanego efektu. Jeśli mówimy o stanach zaawansowanych, gdy przetoka już się utworzyła, nie da się uniknąć interwencji chirurgicznej.

Najskuteczniejszą metodą eliminacji penetracji jest resekcja żołądka, podczas której usuwa się część narządu uszkodzoną patologią. W pierwszym etapie choroby, gdy nie ma przetoki, a naciek zapalny obserwuje się w ograniczonym obszarze narządów, praktykuje się wagotomię - przecięcie nerwu błędnego w celu zmniejszenia syntezy kwasu solnego. Jednak takie manipulacje służą jedynie zatrzymaniu postępu powikłań, ale nie rozwiązują problemu istniejących uszkodzeń.

Często nie można poradzić sobie z patologią bez resekcji

Banalne rozdzielenie narządów połączonych przetoką jest praktykowane niezwykle rzadko ze względu na duże ryzyko uszkodzenia i rozległej martwicy.

Jeśli patologia zostanie wykryta w odpowiednim czasie, rokowanie jest korzystne. Jednak pacjent będzie musiał przez długi czas przyjmować leki, których działanie ma na celu przywrócenie funkcji uszkodzonych narządów. Bez leczenia ryzyko powikłań, takich jak krwawienie i wynikający z niego wstrząs, pozostaje bardzo wysokie.

Poniższy film opowie o wrzodach żołądka: