Usunięcie zakrzepów (trombektomia) może być odrębnym rodzajem leczenia, ale częściej jest jego elementem. Zakrzepica naczynia może powstać w wyniku jego zwężenia lub rozszerzenia, fragment skrzepliny może pochodzić z innych tętnic lub serca. Masy zakrzepowe w świetle naczyń krwionośnych blokują przepływ krwi i powodują niewydolność krążenia, co może prowadzić do gangreny narządu lub kończyny. Współczesna chirurgia naczyniowa dysponuje szeregiem technologii umożliwiających usuwanie mas zakrzepowych z naczyń.

Technologie usuwania zakrzepów krwi w Innowacyjnym Centrum Naczyniowym

W naszej klinice stosujemy zarówno tradycyjne technologie, jak i małoinwazyjne, nowoczesne metody usuwania zakrzepów krwi.

• Trombektomia cewnikiem Fogarty’ego to tradycyjna metoda usuwania skrzepów krwi z tętnicy za pomocą sondy balonowej. Zasadą jest przeprowadzenie sondy w stanie złożonym przez skrzeplinę, a następnie napełnienie balonu i wyciągnięcie go wraz z masami zakrzepowymi.
• Rotarex to technologia usuwania przewlekłych zakrzepów krwi z tętnic. Zasada polega na rozszczepianiu skrzepów krwi przez specjalną głowicę sondy obracającą się z dużymi prędkościami i jednoczesnym jej zasysaniu przez specjalny mechanizm spiralny (pokazany na filmie). Technologia otwiera nieograniczone możliwości leczenia ciężkich patologii naczyniowych bez nacięć.
• Aspirex to podobna technologia usuwania świeżych skrzepów krwi z tętnic i żył. Nadaje się do najcieńszych naczyń, nie uszkadza zastawek żylnych. Specjalne spiralne odsysanie atraumatycznie usuwa wszelkie skrzepy krwi z naczynia, jeżeli okres zakrzepicy nie przekracza 2 tygodni.

Wskazania do trombektomii

• Ostra zatorowość tętnicza - zablokowanie tętnicy przez skrzep krwi przyniesiony z innych miejsc. Najczęstszą procedurą jest otwarta embolektomia za pomocą sondy Fogarty’ego z dostępu poniżej lub powyżej zatoru.
• Zakrzepica tętnicza na tle blaszek miażdżycowych (zakrzepica tętnic). Stosowanie w tym przypadku sondy Fogarty’ego jest niebezpieczne, gdyż ściana tętnicy może się zapaść. Rotarex pozwala na usunięcie mas zakrzepowych z tętnicy dotkniętej miażdżycą, bez uszkodzenia ściany naczynia. Dodatkowo odcinane są miękkie blaszki miażdżycowe. Po usunięciu skrzepliny konieczna jest angioplastyka i stentowanie zajętych tętnic.
• Usunięcie skrzepów krwi z protez naczyniowych. Można je wykonać z dostępu otwartego, stosując różne modyfikacje cewników Fogarty’ego. Najczęściej zakrzepy usuwa się z dużych protez naczyniowych (aortalno-udowych) w ramach powtarzanych operacji.
• Usunięcie skrzepów krwi z wcześniej zainstalowanych stentów. Zakrzepica w stencie często wymaga wielokrotnych interwencji. Nie można używać balonu Fogarty'ego do usuwania skrzepów krwi z obszarów tętnic, w których znajduje się stent, ponieważ spowoduje to pęknięcie o stent lub uszkodzenie ściany tętnicy. W przypadku takich zakrzepów znacznie skuteczniejsze i bezpieczniejsze jest zastosowanie technologii Rotarex.

Przygotowanie do usunięcia skrzepu krwi

W przypadku ostrej zakrzepicy, w pilnych wskazaniach należy wykonać operację usunięcia zakrzepów, aby uratować kończynę. Pilność operacji zależy od stopnia niewydolności krążenia i czasu trwania choroby. Przygotowanie do takiej interwencji jest minimalne.

• Ogólna analiza krwi i moczu
• Biochemiczne badanie krwi (mocznik, kreatynina, elektrolity)
• Echokardiografia - w celu identyfikacji przyczyn zakrzepicy
• USG tętnic chorej kończyny i możliwe tętniaki.
• Instalacja cewnika moczowego
• Instalacja cewnika dożylnego
• Lewatywa oczyszczająca
• Golenie miejsc dostępu chirurgicznego

Znieczulenie podczas operacji

Wybór metody znieczulenia zależy od oczekiwanej objętości zabiegu i ogólnego stanu pacjenta. Wykonując operacje na tętnicach nóg, najczęściej stosujemy znieczulenie zewnątrzoponowe, czasami w przypadku trombektomii stosuje się znieczulenie miejscowe.

Jeżeli zaistnieje konieczność usunięcia skrzepu z aorty lub tętnic biodrowych, bądź spodziewane jest zwiększenie objętości operacji, wówczas możemy zastosować znieczulenie ogólne.

Proces usuwania skrzepów krwi z tętnicy

Usuwanie zakrzepów za pomocą sondy Fogarty’ego

Przez nacięcie wykonuje się otwartą trombektomię za pomocą sondy Fogarty’ego. Nacięcie zwykle wykonuje się poniżej miejsca zakrzepowej blokady tętnicy, ponieważ dzięki przepływowi krwi łatwiej jest usunąć skrzepy krwi. Jeśli u pacjenta występuje zakrzepica aorty lub tętnic biodrowych w jamie brzusznej, nacięcie wykonuje się w okolicy pachwiny, jeśli zakrzepica występuje w tętnicy podkolanowej, dostęp wykonuje się na podudzie lub stopie. Po wyizolowaniu i ocenie stanu tętnicy wykonuje się na niej nacięcie o średnicy 3-5 mm, do którego w stanie ściśniętym wprowadza się sondę balonową Fogarty'ego. Dla większej elastyczności w sondzie zainstalowany jest metalowy przewodnik, który jest usuwany po przejściu sondy nad skrzepem krwi. Do sondy dołączona jest strzykawka, przez którą nadmuchuje się balon. Następnie chirurg usuwa nadmuchany balon, który wypycha masy zakrzepowe w stronę przeciętej tętnicy. Ciśnienie krwi nad skrzepem pomaga w procesie usuwania skrzepu. Po usunięciu skrzepu procedurę powtarza się, aby zapewnić całkowite usunięcie. Na tętnicę zakłada się zaciski naczyniowe, a otwór w niej zaszywa się szwem naczyniowym. Następnie ranę zszywa się warstwa po warstwie.

Ta prosta operacja dobrze pomaga w ostrym zablokowaniu nieuszkodzonych tętnic przez chorobę zakrzepowo-zatorową (skrzep krwi pobrany z serca lub z większych tętnic), jednak w przypadku wystąpienia zakrzepicy tętnic dotkniętych miażdżycą, wówczas trombektomia sondą Fogarty'ego staje się niemożliwa lub wręcz niebezpieczna, ponieważ sonda łatwo rozbija blaszkę miażdżycową o ostre krawędzie lub może zaczepić się o blaszkę i ją rozerwać. Dlatego w takich przypadkach stosujemy inne metody usuwania skrzepów krwi.

Usuwanie skrzepów krwi sondą Rotarex Straube

Sonda Rotarex Straube umożliwia oczyszczenie tętnicy ze skrzepów krwi bez konieczności nacięcia chirurgicznego, poprzez nakłucie tętnicy. Jednocześnie sonda ta nie uszkadza ścian tętnicy, ostrożnie usuwając masy zakrzepowe i uwalniając światło naczynia. Zasada działania polega na rozdrobnieniu skrzepu obracającą się głowicą sondy i zassaniu jego cząstek do światła sondy i usunięciu ich ze światła naczynia do specjalnego worka. Stosowanie Rotarex Straube jest możliwe nawet w przypadku przewlekłej zakrzepicy spowodowanej zmianami miażdżycowymi i cukrzycowymi w tętnicach. Sonda Rotarex Straube usuwa skrzepy krwi z naczynia, ale nie usuwa blaszek miażdżycowych, dlatego w celu przywrócenia światła naczyń wykonuje się angioplastykę i stentowanie zwężonych tętnic nogi. Zabieg trombektomii wewnątrznaczyniowej Rotarex Straube przeprowadza się bez nacięć, jedynie poprzez nakłucie ściany tętnicy, dlatego główną metodą łagodzenia bólu jest znieczulenie miejscowe. Trombektomia z sondą jest niezbędna przy usuwaniu skrzepów krwi z tętnic jelitowych przy zakrzepicy krezki. Biorąc pod uwagę ciężki stan ogólny pacjentów z tą patologią i trudności w dostępie do tętnic krezkowych, preferowaną metodą przywrócenia krążenia w jelicie jest trombektomia sondą z początkowych odcinków tętnicy krezkowej górnej.

Możliwe powikłania podczas trombektomii

Podczas stosowania sondy Fogarty’ego możliwe są następujące komplikacje:

• Pęknięcie wewnętrznej ściany tętnicy z jej rozwarstwieniem i wtórną zakrzepicą
• Oderwanie główki sondy i pozostawienie jej w świetle tętnicy
• Perforacja zmienionej ściany tętnicy sondą z krwawieniem wewnętrznym
• Powikłania związane z dostępem (krwiak, nagromadzenie limfy, ropienie rany)

Takie powikłania są dość rzadkie. Częstotliwość ich zmniejsza się w miarę gromadzenia doświadczeń klinicznych dotyczących trombektomii. W naszej klinice od pięciu lat nie zaobserwowaliśmy takich powikłań.

Powikłania trombektomii Rotarex:

• Rozwarstwienie ściany tętnicy w wyniku nierównego przejścia sondy
• Przeniesienie kawałków skrzepów krwi do małych tętnic poniżej miejsca zakrzepicy
• Tworzenie się krwiaka wzdłuż tętnicy

Takie powikłania są zwykle wykrywane podczas operacji i zwykle są natychmiast korygowane.

Rokowanie po trombektomii

Zakrzepica tętnicza jest powikłaniem różnych chorób. Oznacza to, że usunięcie zakrzepu krwi (trombektomia) jest interwencją eliminującą powikłania. Zatem rokowanie po leczeniu zależy od wyeliminowania przyczyn zakrzepicy. Jeśli jest to zakrzepica związana ze zwężeniem tętnic, to przywrócenie światła poprzez angioplastykę i stentowanie eliminuje przyczyny zakrzepicy i zapewnia dobre rokowanie długoterminowe. Jeśli zakrzepica lub choroba zakrzepowo-zatorowa są związane z chorobami innych tętnic lub serca, konieczne jest leczenie tych chorób, aby zapobiec powtarzającym się epizodom przenoszenia skrzepów krwi.

Obserwacja po leczeniu

Po usunięciu zakrzepów i wyeliminowaniu przyczyn ich powstawania, pacjent wymaga obserwacji przez chirurga naczyniowego. Podczas pobytu w szpitalu chirurg ocenia kompensację krążenia i prędkość przepływu krwi za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej.

Po wypisie pacjentowi przepisuje się leczenie przeciwzakrzepowe, w zależności od przyczyn zakrzepicy. Mogą to być leki takie jak Plavix, warfaryna, aspiryna.

Miesiąc po wypisie konieczne jest wykonanie kontrolnego badania USG dupleksowego tętnic w celu oceny stanu odtworzonych odcinków i kompensacji krążenia. Konieczna jest także ocena możliwych źródeł choroby zakrzepowo-zatorowej (jamy serca, aorta) za pomocą badania echokardiograficznego.

Następnie dwa razy w roku należy powtarzać badania USG i badania krzepliwości krwi (APTT, TV, agregacja płytek krwi).

Ostra niedrożność tętnic jest niebezpieczna, ponieważ rozwija się w ciągu kilku minut, a zabezpieczenia nie mają czasu na włączenie się do przepływu krwi omijającej. Istotną rolę odgrywa również powstały odruch tętniczo-tętniczy. Wszystkim takim pacjentom należy zapewnić doraźną opiekę specjalistyczną.

Ostra niedrożność tętnic może być spowodowana trzema przyczynami – zatorowością, zakrzepicą lub skurczem tętnic.

W leczeniu ostrej niedrożności tętnic spowodowanej zatorowością stosuje się embolektomię: 1) Embolektomię bezpośrednią. Dostęp służy do odsłonięcia naczynia w miejscu zatoru. Zaciska się końce odprowadzający i doprowadzający naczynia, po czym ten ostatni preparuje się bezpośrednio nad zatorem (zator zwykle zatrzymuje się na rozwidleniach tętnic, w miejscach, gdzie naczynie zmienia światło lub kierunek). Stopniowe usuwanie opaski uciskowej z odcinka przywodziciela naczynia powoduje „powstanie” zatoru w ranie po arteriotomii. Metoda ta nie zawsze jest możliwa, gdyż trudno jest z całkowitą pewnością postawić diagnozę miejscową, a miejsce zatoru może być niedostępne.

2) Pośrednia embolektomia. Może być ortogradacyjny (kiedy cewnik jest wprowadzany wzdłuż przepływu krwi) i wsteczny (kiedy jest wprowadzany pod prąd krwi).

Zdaniem P.P. Wredena (1897). P.P. Vreden przeprowadził pośrednią embolektomię, wprowadzając cewnik do miejsca zatorowego w celu aspiracji mas zakrzepowych. Jednakże ego nie jest zbyt wygodne.

Zdaniem Fogarty’ego. Fogarty zaproponował specjalny cewnik do embolektomii – cienką elastyczną rurkę ze spiczastym, ślepym końcem i napełnianym balonem na końcu. Cewnik wprowadza się do światła naczynia, przepuszcza przez zator, po czym napełnia się balon. Ostrożnie wyjąć cewnik wraz z zatorem.

Artykuł przygotował i zredagował: chirurg

Wideo:

Zdrowy:

Powiązane artykuły:

1. Laparoskopia w przypadku dynamicznej niedrożności jelit spowodowanej zatruciem, chorobami centralnego układu nerwowego, urazami, w tym...
2. Leczenie chirurgiczne pacjentów z ostrą niedrożnością tętnic powinno być prowadzone wyłącznie w wyspecjalizowanych oddziałach chirurgii naczyniowej...
3. Diagnostykę różnicową niedrożności jelit przeprowadza się z ostrym zapaleniem trzustki, ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, perforowanym wrzodem, kolką nerkową, uduszeniem...
4. W niektórych przypadkach konieczne jest odróżnienie kolki nerkowej od niedrożności jelit....
5. Patogeneza ostrej niedrożności jelit jest złożona i nie do końca poznana, co potwierdza istnienie ponad 20...
6. Leczenie ostrej niedrożności jelit jest zróżnicowane w zależności od postaci niedrożności jelit i czasu jej rozwoju....

Według rejestru MAPPET (Management Strategies and Prognosis in Students with Pulmonary Embolism) u 40% pacjentów z PE, którzy otrzymali terapię fibrynolityczną, występowało co najmniej jedno względne przeciwwskazanie. Około jedna trzecia pacjentów z masywną zatorowością płucną ma bezwzględne przeciwwskazania do leczenia fibrynolitycznego. W rejestrze ICOPER spośród 304 pacjentów, którzy otrzymali leczenie trombolityczne, u 66 (21,7%) wystąpiło poważne krwawienie, a u 9 (3%) krwawienie śródczaszkowe. Dane te przyczyniły się do odrodzenia chirurgicznych metod korekcji.

Obecnie embolektomia chirurgiczna jest metodą leczenia chorych na masywną zatorowość płucną, gdy leczenie trombolityczne jest nieskuteczne i istnieją przeciwwskazania.

Obecnie stosuje się kilka technik embolektomii z tętnic płucnych. Embolektomia w warunkach czasowej niedrożności żyły głównej nie wymaga skomplikowanego wsparcia technicznego, a w nagłych przypadkach może ją z powodzeniem wykonać doświadczony chirurg ogólny. Jednym z najniebezpieczniejszych etapów takiej interwencji jest wprowadzenie znieczulenia, gdy może wystąpić bradykardia, niedociśnienie i asystolia. Niestety taka operacja wiąże się z bardzo dużą śmiertelnością.

Embolektomię wykonuje się także w warunkach sztucznego krążenia, z dostępu przezmostkowego. Pomocniczą perfuzję żylno-tętniczą wykonuje się w pierwszym etapie operacji (przed wprowadzeniem znieczulenia) poprzez kaniulację naczyń udowych. Sztuczne krążenie może znacząco chronić bezpieczeństwo embolektomii u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami hemodynamicznymi. Niemniej jednak śmiertelność po takich interwencjach sięga od 20 do 50%.

Wykonanie operacji na bijącym sercu bez zaciskania aorty, z usunięciem jedynie widocznej skrzepliny z głównych gałęzi tętnicy płucnej, zmniejszyło śmiertelność do 11%.

Przezskórna embolektomia, fragmentacja cewnika i trombektomia

Alternatywną metodą leczenia w tym przypadku jest przezskórna trombektomia cewnikowa.

Idealny cewnik do przezskórnej trombektomii w zatorowości płucnej powinien charakteryzować się następującymi właściwościami:

1) wysoka zwrotność, która umożliwi szybkie przejście przez prawą stronę serca, a następnie umieszczenie go w głównych tętnicach płucnych;

2) wysoka skuteczność usuwania skrzepliny okluzyjnej z głównych tętnic płucnych, co szybko poprawia hemodynamikę, eliminuje niewydolność prawej komory i wstrząs kardiogenny;

3) wysokie bezpieczeństwo, które polega na braku szkodliwego wpływu na struktury serca lub tętnic płucnych.

Obecnie opracowano wiele różnych cewników do leczenia zatorowości płucnej. Niektóre są przeznaczone do ekstrakcji, inne do fragmentacji, a jeszcze inne do aspiracji skrzepliny.

Większość dostępnych obecnie cewników nie usuwa całkowicie skrzepu, ale rozbija go na „odłamki”, które migrują do mniejszych gałęzi tętnic płucnych. Przekrój naczyń obwodowych krążenia płucnego jest w przybliżeniu dwukrotnie większy niż przekrój głównych tętnic płucnych. Zatem redystrybucja dużego centralnego skrzepliny do dystalnych naczyń może szybko poprawić hemodynamikę ze znacznym wzrostem całkowitego przepływu krwi w płucach i poprawą funkcji prawej komory.

Pierwszym cewnikiem opracowanym do leczenia masywnej PE był cewnik Greenfield. Przeznaczony jest do ręcznego usuwania zdezorganizowanych „świeżych” skrzepów krwi za pomocą dużej strzykawki.

W małych badaniach klinicznych badano inne urządzenia mechaniczne do trombektomii płatowych i segmentowych tętnic płucnych. Wysoce skutecznym urządzeniem do mechanicznej trombektomii przez cewnik w przypadku masywnej zatorowości płucnej jest urządzenie Aspirex. Główną częścią cewnika jest zabezpieczona cewka obracająca się z dużą prędkością, poprzez otwór w kształcie litery L, w końcówce którego następuje aspiracja, maceracja i usunięcie skrzepu. Mechaniczna fragmentacja skrzepliny za pomocą angioplastyki balonowej, prowadzona jednocześnie z trombolizą farmakologiczną (urokinaza 80–100 tys. IU/h przez 8–24 godziny) u pacjentów z masywną zatorowością płucną, okazała się dość skuteczna. W niektórych przypadkach stosuje się również stentowanie tętnic płucnych. Podczas przeprowadzania zabiegów cewnikowych, a w szczególności trombektomii cewnikowej, może wystąpić szereg powikłań, do których zalicza się perforację lub rozwarstwienie naczyń centralnych i ścian serca, hemotamponadę osierdzia, krwotok płucny i zatorowość naczyń w krążeniu ogólnym. Aby zmniejszyć ryzyko perforacji lub rozwarstwienia, trombektomię należy wykonywać wyłącznie w głównych i płatowych tętnicach płucnych, a nie w tętnicach segmentowych. Zabieg należy przerwać po uzyskaniu odpowiedniego efektu hemodynamicznego, niezależnie od wyników angiografii.

ROZDZIAŁ 13 NEKROZY (DERTYFIKACJE)

ROZDZIAŁ 13 NEKROZY (DERTYFIKACJE)

W zdrowym organizmie człowieka stale następuje śmierć i regeneracja komórek: komórki naskórka i nabłonka górnych dróg oddechowych ulegają złuszczaniu, komórki krwi ulegają zniszczeniu, a ich miejsce zajmują nowo powstałe komórki, natomiast funkcje narządów nie są zaburzone. dotknięty.

Takie procesy są normalne dla organizmu i przyczyniają się do jego ciągłej odnowy. Jednakże martwica tkanek, a czasami nawet całych narządów, może mieć charakter patologiczny i znacząco upośledzać funkcję narządów i układów.

Martwica to śmierć tkanek, całych narządów lub ich części w żywym organizmie.

Przyczyny rozwoju martwicy mogą być różne. Zgodnie z etiologią całą martwicę dzieli się na dwie duże grupy: bezpośrednią i pośrednią.

Bezpośrednia martwicapowstają bezpośrednio w obszarze wpływu jakiegokolwiek czynnika zewnętrznego. Śmierć komórek może być spowodowana siłą mechaniczną i wyraża się w różnym stopniu zarówno w urazach zamkniętych (złamania, zwichnięcia, pęknięcia itp.), jak i otwartych (rany).

Martwica może wystąpić w wyniku oparzeń pod wpływem działania na organizm czynnika fizycznego (wysoka temperatura, prąd elektryczny, energia promieniowania) lub chemicznego (kwas lub zasada). Śmierć komórek i tkanek organizmu w wyniku działania patogennych mikroorganizmów jest jednym ze składników chorób i powikłań ropnych.

Martwica bezpośrednia, która rozwija się pod wpływem wymienionych czynników, jest bardzo osobliwa i szczegółowo omówiona w odpowiednich rozdziałach podręcznika.

W rozdziale tym skupiono się na rozważeniu zagadnień etiologii i patogenezy, obrazu klinicznego i leczenia martwica pośrednia. Biorąc pod uwagę wiodące znaczenie w rozwoju pośredniej martwicy czynnika naczyniowego, nazywa się je inaczej krążeniowy.

Etiologia i patogeneza martwicy układu krążenia

Wystąpienie martwicy układu krążenia (pośredniej) wiąże się z zaburzeniem odżywiania komórek i tkanek żywego organizmu. Dla ich rozwoju

tia nie wymaga bezpośredniego wpływu zewnętrznego na określony obszar ciała, martwica pojawia się jakby sama, z przyczyn wewnętrznych.

Klasyfikacja

Główne przyczyny rozwoju martwicy układu krążenia:

Upośledzona drożność tętnic;

Naruszenie odpływu żylnego;

Naruszenie mikrokrążenia;

Upośledzone krążenie limfy;

Naruszenie unerwienia.

Przyczyny te mogą wystąpić ostro lub stopniowo w wyniku postępu chorób przewlekłych.

W niektórych przypadkach martwica rozwija się również z powodu zaburzeń hemodynamiki ogólnoustrojowej. Opisano rozwój owrzodzeń troficznych (jeden z rodzajów martwicy) na nogach przy nadciśnieniu tętniczym.

Ostra i przewlekła niedrożność tętnic

Najczęstszą przyczyną rozwoju martwicy układu krążenia jest upośledzony przepływ krwi tętniczej, gdyż brak tlenu i składników odżywczych szybko docierających do tkanek powoduje śmierć komórek. Niedrożność tętnic może wystąpić ostro i rozwijać się stopniowo.

Ostra niedrożność tętnic

Najbardziej niebezpieczne jest ostre przerwanie dopływu krwi tętniczej ze względu na rozwój masywnej martwicy tkanek. W tym przypadku pojawia się silny, trudny do opanowania ból kończyny; skóra nabiera marmurkowego koloru (blada z niebieskawymi plamami) i staje się zimna; Często występują niedokrwienne przykurcze mięśni, zaburzenia czucia i parestezje. Pacjenci zmuszeni są do opuszczenia kończyny w dół, co dzięki niewielkiemu wzrostowi przepływu krwi pomaga złagodzić ból.

Najbardziej znana klasyfikacja stadiów ostrego niedokrwienia zaproponowana przez V.S. Savelyev.

Stopień upośledzenia czynnościowego trwa kilka godzin. Charakteryzuje się ostrym bólem, bladością i zimnem kończyn.

trójnik. Nie stwierdza się zaburzeń czucia ani wyraźnego ograniczenia ruchów. Po przywróceniu przepływu krwi funkcja zostaje całkowicie znormalizowana.

Etap zmiany organicznej. Czas trwania niedokrwienia wynosi do 12-24 h. Opisanemu obrazowi towarzyszą zaburzenia wrażliwości dotykowej i bólowej oraz ograniczenie ruchów na skutek przykurczu mięśni. Przywrócenie przepływu krwi pozwala na uratowanie kończyny, ale jej funkcjonalność jest ograniczona.

Etap nekrotyczny następuje zwykle w ciągu 24-48 h. Rozwija się obraz martwicy kończyny, zaczynając od jej najbardziej dystalnych części (od czubków palców, od stopy). Przywrócenie przepływu krwi w niektórych przypadkach jedynie zmniejsza rozwijającą się strefę martwicy.

W etapach 1 i 2 konieczne jest przywrócenie przepływu krwi, co pomoże wyeliminować niedokrwienie i odwrócić rozwój objawów. W III etapie następują nieodwracalne zmiany i zagrożenie życia pacjenta, dlatego głównymi metodami leczenia są nekrektomia i amputacja.

Stopień rozwoju niedokrwienia w ostrych zaburzeniach przepływu tętniczego jest w dużej mierze związany z rozwojem u pacjenta zabezpieczeń w tym obszarze.

Z punktu widzenia diagnostycznego niezwykle istotne jest określenie pulsacji tętnic obwodowych. Jej brak na pewnym poziomie pozwala na postawienie aktualnej diagnozy uszkodzenia naczynia.

W celu potwierdzenia rozpoznania oraz wyjaśnienia charakteru, lokalizacji i rozległości uszkodzeń naczyń stosuje się specjalne metody badawcze: reowazografię, dopplerografię i angiografię.

Główne przyczyny ostrych zaburzeń krążenia tętniczego:

Uszkodzenie głównego statku;

Zakrzepica;

Embolizm.

Uszkodzenie wielkiego statku

W przypadku urazu tętnica może zostać skrzyżowana, uciśnięta fragmentami kości i może powstać pulsujący krwiak uciskający naczynie główne. W tym przypadku pulsacja tętnicy dystalnie od strefy uszkodzenia przestaje być wykrywana i rozwija się charakterystyczny obraz kliniczny ostrego niedokrwienia. Należy zauważyć, że przy każdym urazie występuje wyraźny zespół bólowy i zmiana koloru skóry w obszarze urazu, co może komplikować rozpoznanie zaburzeń krążenia. W związku z tym konieczne jest określenie pulsacji obwodowej

tętnice podczas badania ofiary urazu i, jeśli to konieczne, zastosowanie specjalnych metod diagnostycznych.

Urazowe uszkodzenia tętnic mogą warunkowo obejmować założenie opaski uciskowej na kończynę przez długi czas, a także przypadkowe śródoperacyjne podwiązanie tętnicy. Na przykład podczas usuwania pęcherzyka żółciowego zamiast tętnicy pęcherzykowej można podwiązać nieprawidłowo położoną tętnicę wątrobową, co może spowodować rozwój martwicy wątroby i doprowadzić do śmierci pacjenta.

Głównymi metodami przywrócenia przepływu krwi przez uszkodzoną tętnicę główną jest założenie szwu naczyniowego, protetyka lub operacja bajpasu uszkodzonego naczynia.

Zakrzepica

Zamknięcie tętnicy głównej przez skrzeplinę zwykle występuje na tle wcześniejszego uszkodzenia ściany naczynia w wyniku przewlekłej choroby naczyń, a także ze wzrostem lepkości i krzepliwości krwi.

W obrazie klinicznym dominują klasyczne objawy ostrego niedokrwienia. Należy zauważyć, że w niektórych przypadkach są one umiarkowanie wyrażone; objawy ustępują. Wyjaśnia to fakt, że w wyniku wcześniejszego przewlekłego uszkodzenia głównej tętnicy zabezpieczenia rozwinęły się dość aktywnie. Nasilenie objawów klinicznych i charakter martwicy zależą od stopnia zakrzepicy i jej zasięgu.

Przywrócenie przepływu krwi podczas zakrzepicy odbywa się poprzez intimotrombektomię lub bajpas. Im wcześniej zostanie wykonana operacja, tym mniejsze prawdopodobieństwo rozwoju i zasięgu martwicy.

Embolizm

Zator to zablokowanie naczynia spowodowane zakrzepem krwi, rzadziej powietrzem lub tłuszczem.

W zależności od lokalizacji zatoru wyróżnia się zatorowość płucną i zatorowość tętnic krążenia ogólnoustrojowego (szyjnej, udowej, krezkowej itp.).

Przyczyną zatorowości płucnej jest zakrzepowe zapalenie żył żył krążenia ogólnoustrojowego, najczęściej żył kończyn dolnych i miednicy.

Choroba zakrzepowo-zatorowa tętnic krążenia ogólnoustrojowego występuje w chorobach serca (septyczne zapalenie wsierdzia, zwężenie zastawki mitralnej).

zastawki, migotania przedsionków itp.), a także z miażdżycą aorty i jej odgałęzień.

Zator powietrzny jest konsekwencją naruszenia zasad terapii infuzyjnej, gdy powietrze przedostaje się do naczyń pacjenta. Do jego wystąpienia dochodzi również w przypadku uszkodzenia żył szyi (słabo zapadają się, a podczas wdychania pod podciśnieniem może do nich dostawać się powietrze).

Istnieją typowe miejsca dla choroby zakrzepowo-zatorowej. Zator prawie zawsze utknie w miejscu rozwidlenia lub zwężenia naczynia. Typowe lokalizacje zatoru w tętnicy ramiennej: przestrzeń między mięśniami pochyłymi, początek tętnicy ramiennej głębokiej, miejsce podziału na tętnicę promieniową i łokciową; w naczyniach kończyn dolnych – rozwidlenie aorty brzusznej, w miejscu podziału tętnicy biodrowej na zewnętrzną i wewnętrzną, w miejscu odejścia tętnicy głębokiej udowej, przy wyjściu tętnicy udowej z przestrzeni mięśniowej mięśnia odwodziciela, w miejscu podziału na tętnicę piszczelową przednią i tylną.

Obraz kliniczny choroby zakrzepowo-zatorowej polega na nagłym pojawieniu się objawów ostrego niedokrwienia. Nasilenie objawów, a także częstość rozwoju rozległej martwicy są większe niż w przypadku zakrzepicy. Wynika to z faktu, że w większości przypadków zatory blokują niezmienione główne tętnice, co prowadzi do natychmiastowego ustania silnego normalnego przepływu krwi, a zabezpieczenia zwykle nie są jeszcze rozwinięte.

Metodą leczenia jest embolektomia (z wyjątkiem skrajnego niedokrwienia), a w przypadku wcześniejszych uszkodzeń naczyń chirurgia rekonstrukcyjna.

Wyróżnia się embolektomię bezpośrednią i pośrednią.

Na prosty embolektomia, wykonuje się nacięcie w okolicy zatoru, otwiera się tętnicę, mechanicznie usuwa się zator i zakłada szew naczyniowy. Obecnie embolektomia bezpośrednia ustąpiła miejsca pośredniej (operacja Fogerty’ego).

Zalety pośredni embolektomia:

Nie ma potrzeby dokładnej lokalizacji zatoru;

Operację wykonuje się z najdogodniejszych miejsc dostępu (zarówno w kierunku bliższym, jak i dalszym);

Tętnicę rozcina się w nienaruszonej strefie, co zmniejsza ryzyko zakrzepicy.

Do wykonania embolektomii pośredniej wykorzystuje się cewnik Fogarty’ego – cewnik zakończony specjalnym gumowym balonem.

Po typowym dostępie do odpowiedniej tętnicy głównej otwiera się ją i wprowadza do jej światła cewnik Fogarty’ego (ryc. 13-1).

Ryż. 13-1.Pośrednia embolektomia cewnikiem Fogarty'ego: a - cewnik Fogarty'ego; b - usunięcie zatoru w kierunku proksymalnym i dystalnym

Cewnik wprowadza się poza obszar, w którym znajduje się skrzeplina, balon napełnia się za pomocą strzykawki z obojętnym roztworem i wyciąga się cewnik, usuwając zator w tętnicy i przywracając przepływ krwi.

Przewlekła niedrożność tętnic

W tzw. chorobach zarostowych rozwija się stopniowe zmniejszanie się średnicy tętnicy (zwężenie) aż do całkowitego zablokowania. Najczęstsze z nich zatarcie miażdżycy I zatarcie zapalenia wsierdzia.

Choroby zacierające dotyczą różnych naczyń głównych (tętnice szyjne, wieńcowe, krezkowe, nerkowe), jednak w chirurgii szczególne znaczenie ma uszkodzenie naczyń kończyn dolnych, które najczęściej powoduje rozwój martwicy.

Obraz kliniczny

Głównym objawem w obrazie klinicznym chorób zanikowych wraz z rozwojem przewlekłego niedokrwienia kończyn jest objaw chromanie przestankowe: podczas chodzenia pojawia się silny ból mięśni łydek, który zmusza pacjenta do zatrzymania się, ból ustępuje i może znowu chodzić, po czym sytuacja się powtarza.

Nasilenie objawów chromania przestankowego wskazuje na głębokość zaburzenia ukrwienia kończyn i określa stopień przewlekłego niedokrwienia:

I stopień – ból pojawia się po 500 m marszu;

II stopień – po 200 m marszu;

III stopień – po przejściu mniej niż 50 m i w spoczynku;

Stopień IV - pojawienie się ognisk martwicy.

Typowe są skargi pacjentów na zimne stopy i nogi oraz parestezje.

Najważniejszym czynnikiem predysponującym do rozwoju chorób zarostowych naczyń kończyn dolnych jest palenie tytoniu (!).

Obiektywne badanie ujawnia hipotrofię kończyn; wypadanie włosów; kończyna jest blada i zimna w dotyku. Przy IV stopniu niedokrwienia pojawia się martwica (owrzodzenia troficzne, zgorzel). Typowa jest lokalizacja martwicy na palcach (zwłaszcza na dystalnych paliczkach) i w okolicy pięty. Dzieje się tak ze względu na największą odległość tych stref od serca, co stwarza najgorsze warunki dopływu krwi.

Do miejscowej diagnostyki zmian naczyniowych konieczne jest określenie pulsacji dużych naczyń, wykonanie dopplerografii i angiografii.

Różnice kliniczne między zarostową miażdżycą a zapaleniem tętnicy

Pomimo tego, że zarówno zarostowa miażdżyca, jak i zarostowe zapalenie wsierdzia powodują rozwój przewlekłego niedokrwienia kończyn, łączy je szereg istotnych różnic. Główne cechy przebiegu klinicznego chorób przedstawiono w tabeli. 13-1.

Tabela 13.1.Różnice kliniczne między zatarciem miażdżycy a zatarciem zapalenia wsierdzia

Metody leczenia przewlekłej niedrożności tętnic dzielą się na zachowawcze i chirurgiczne.

Leczenie zachowawcze

Prowadzone jest kompleksowe leczenie. Biorąc pod uwagę charakterystykę choroby, wskazania i przeciwwskazania, stosuje się następujące leki i metody:

Leki przeciwskurczowe (drotaweryna, kwas nikotynowy);

Leki przeciwzakrzepowe (heparyna sodowa, fenindion);

Angioprotektory (pentoksyfilina);

Preparaty prostaglandyny E (alprostadil);

Leki zwiększające odporność tkanek na niedotlenienie;

Wpływ fizjoterapeutyczny na zwoje współczulne odcinka lędźwiowego.

Chirurgia

Sympatektomia lędźwiowa przerywa unerwienie współczulne, zmniejszając skurcz spastyczny naczyń kończyn dolnych i sprzyja otwarciu zabezpieczeń. Poprawiony przepływ krwi

nieradykalny, co czyni tę metodę bliską zachowawczemu leczeniu choroby.

Intimotrombektomia (endarterektomia) - usunięcie blaszki miażdżycowej z masami zakrzepowymi wraz z błoną wewnętrzną naczynia. Stosowany w przypadku miejscowego zwężenia naczynia w wyniku procesu patologicznego. Wyróżnia się intimotrombektomię otwartą i półzamkniętą (ryc. 13-2).

Ryż. 13-2.Intymrotbektomia według Dos Santosa: a - otwarta; b - półzamknięty (za pomocą pętli i disobliterotomu)

Protetyka i manewrowanie. Dotknięty obszar naczynia zastępuje się protezą (protezą) lub powyżej i poniżej miejsca zwężenia w naczyniu

Ryż. 13-3.Pomost udowo-podkolanowy z żyłą autożylną

Ryż. 13-4.Pomost rozwidlenia aortalno-udowego z protezą syntetyczną

wszyty jest bocznik, tworząc warunki dla okrężnego przepływu krwi (przetaczanie). Jako protezy często stosuje się autovein (wielką żyłę odpiszczelową uda pacjenta) lub protezy syntetyczne wykonane z lavsanu, weluru itp. (ryc. 13-3 i 13-4). W niektórych przypadkach stosuje się alloprzeszczep z naczyń pępowinowych. Aby ominąć naczynia średniego i małego kalibru, stosuje się technikę bajpasu „bypass in situ” (zamiast zajętej tętnicy „dopuszcza się” przepływ krwi przez zlokalizowaną tu żyłę w przeciwnym kierunku za pomocą zespoleń bliższych i dalszych z odpowiednimi tętnicami , po wcześniejszym zniszczeniu zastawek żył specjalnym striptizerem).

Metody chirurgii wewnątrznaczyniowej polegają na wprowadzeniu do światła tętnicy specjalnych cewników i narzędzi, które umożliwiają pod kontrolą RTG poszerzenie zwężonego odcinka tętnicy (za pomocą specjalnego cewnika z balonem na koniec), rekanalizacja laserowa (blaszka miażdżycowa zostaje „wypalona” wiązką lasera) i założenie swoistej ramy naczynia (stentu).

Naruszenie odpływu żylnego

Zakłócenie odpływu żylnego, a także napływu krwi tętniczej pogarsza warunki życia komórek i tkanek, ale konsekwencje tych zaburzeń są dość specyficzne.

Różnice w martwicy z naruszeniem

odpływ żylny i dopływ krwi tętniczej

Jeśli odpływ żylny zostanie zakłócony, objawy kliniczne występują wolniej, przeważa obrzęk i sinica skóry. W przypadku braku stanu zapalnego zespół bólowy jest umiarkowany. Bo-

Bardziej typowy jest rozwój małej martwicy powierzchownej (owrzodzeń troficznych), natomiast przy zakłóceniu dopływu krwi tętniczej często dochodzi do rozległej martwicy i zgorzeli kończyn (możliwe są także owrzodzenia troficzne). W przypadku patologii żylnej rozwój gangreny bez dodatku infekcji nie występuje.

Jednocześnie, gdy odpływ żylny zostaje zakłócony, dochodzi do wyraźnych zaburzeń troficznych skóry i tkanki podskórnej: charakterystyczne jest zagęszczenie (stwardnienie) tkanek, które nabierają brązowego zabarwienia (pigmentacja).

Charakterystyczna jest lokalizacja martwicy. W przypadku niewydolności tętniczej martwica tkanek zaczyna się zwykle od opuszków palców i okolicy pięty, czyli w miejscach najbardziej oddalonych od serca. W przypadku niewydolności żylnej, ze względu na cechy strukturalne łożyska żylnego kończyn dolnych, najgorsze warunki dla tkanek powstają w okolicy przyśrodkowej kostki i dolnej jednej trzeciej części nogi, gdzie zwykle tworzą się owrzodzenia troficzne .

Naruszenie odpływu żylnego może być ostre lub przewlekłe.

Ostre naruszenie odpływu żylnego

Ostre zaburzenie odpływu żylnego może być spowodowane ostrym zakrzepowym zapaleniem żył, zakrzepicą i uszkodzeniem głównych żył.

Dla rozwoju martwicy ważne jest uszkodzenie głębokich żył kończyn dolnych. Uszkodzenie żył powierzchownych jest niebezpieczne tylko jako źródło choroby zakrzepowo-zatorowej.

Obraz kliniczny

Ostra zakrzepica żył głębokich objawia się nagłym pojawieniem się umiarkowanego bólu bólowego kończyny, nasilanego przez ruch, a także postępującym obrzękiem i sinicą skóry. Żyły powierzchowne są wyraźnie zarysowane i wybrzuszone. Podczas badania palpacyjnego pojawia się ostry ból wzdłuż wiązki nerwowo-naczyniowej.

Podobne objawy, z wyjątkiem bólu i bolesności, występują w przypadku uszkodzenia (ucisku) żył głębokich. Oczywisty obraz kliniczny zwykle nie wymaga stosowania specjalnych metod diagnostycznych. Rozpoznanie można potwierdzić za pomocą badania Dopplera.

W ostrych zaburzeniach odpływu żylnego martwica pojawia się zwykle długoterminowo i objawia się owrzodzeniami troficznymi. Rozległa martwica w ostrym okresie jest rzadka.

Leczenie

Ostre zaburzenia odpływu żylnego leczy się zachowawczo, stosując następujące leki:

Substancje dezagregujące (kwas acetylosalicylowy, dipirydamol, pentoksyfilina);

Leki przeciwzakrzepowe (heparyna sodowa, enoksaparyna sodowa, fenindion);

Metody i preparaty do poprawy właściwości reologicznych krwi (naświetlanie promieniami UV i laserem krwi autologicznej, dekstran [masa cząsteczkowa 30 000-40 000]);

Leki przeciwzapalne (diklofenak, ketoprofen, naproksen itp.);

Wskazania do interwencji chirurgicznej powstają w przypadku zakrzepowego zapalenia żył powierzchownych w następujących przypadkach:

Wstępujące zakrzepowe zapalenie żył z ryzykiem przeniesienia procesu do żył głębokich i rozwoju choroby zakrzepowo-zatorowej - podwiązanie i przecięcie żyły wykonuje się proksymalnie;

Powstawanie ropni – otwiera się ropnie lub wycina zakrzepłe żyły wraz z otaczającą tkanką.

Przewlekłe zaburzenie odpływu żylnego

Spośród przewlekłych chorób żylnych podstawowe znaczenie w rozwoju martwicy mają dwie: żylaki i choroby pozakrzepowe kończyn dolnych.

Żylaki

Obraz kliniczny. Najbardziej charakterystycznym objawem są żylaki żył odpiszczelowych: żyły odpiszczelowe w pozycji pionowej pacjenta są wybrzuszone, są napięte i mają kręty charakter. Pacjenci skarżą się na defekt kosmetyczny, a także uczucie ciężkości kończyn pod koniec dnia i skurcze w nocy. Choroba zwykle postępuje powoli. Spowolnienie przepływu krwi w rozszerzonych żyłach przyczynia się do rozwoju zaburzeń troficznych. Stopniowo pojawiają się obrzęki, sinica, stwardnienie tkanek i przebarwienia skóry.

Zaburzenia troficzne są najbardziej widoczne w dolnej jednej trzeciej części nogi, w okolicy kostki przyśrodkowej, gdzie następnie pojawia się ognisko martwicy - wrzód troficzny.

Aby określić taktykę leczenia, stosuje się specjalne testy (marsz, testy podwójnego bandażowania itp.), A także metody dodatkowe.

Rodzaje badań (reowazografia, dopplerografia, flebografia z kontrastem rentgenowskim).

Chirurgia. Wykonuje się flebektomię – usunięcie żylaków, podczas którego zwykle usuwa się pień główny dużej żyły odpiszczelowej i podwiązuje się niewydolne żyły łączące. Jeśli zastawki żył głębokich są niewydolne, ich korekcję pozanaczyniową przeprowadza się za pomocą specjalnych cewek.

Terapia sklerostatyczna. Do żylaków wstrzykiwane są specjalne substancje (lauromakrogol 400), które powodują zakrzepicę i proces stwardniający z całkowitym zatarciem żyły.

Leczenie zachowawcze nie leczy choroby, ale zapobiega jej postępowi. Podstawowe metody: noszenie bandaży elastycznych, stosowanie angioprotektorów i wenotoników (diosmina + hesperydyna, trokserutyna).

Choroba pozakrzepowa

Obraz kliniczny. Choroba pozakrzepowa zwykle rozpoczyna się od ostrej zakrzepicy żył głębokich. W wyniku tego procesu zostaje zakłócony odpływ przez żyły głębokie, czemu towarzyszy obrzęk kończyny, uczucie ciężkości w niej i sinica. Stopniowo pojawiają się i postępują zaburzenia troficzne: stwardnienie i przebarwienie skóry w dolnej jednej trzeciej części podudzia, następnie tworzą się owrzodzenia troficzne. Możliwe jest rozwinięcie się wtórnych żylaków żył odpiszczelowych, na których spoczywa główny ciężar zapewnienia odpływu krwi. Następnie można przywrócić drożność żył głębokich (etap rekanalizacji).

Niedrożność żył głębokich wykrywa się klinicznie, a także za pomocą dopplerografii i flebografii z kontrastem rentgenowskim.

Leczenie zachowawcze - główna metoda. Raz na 5-6 miesięcy pacjenci przechodzą cykl terapii naczyniowej:

Substancje dezagregujące (kwas acetylosalicylowy, dipirydamol, pentoksyfilina);

Antykoagulanty (fenindion);

Metody i preparaty do poprawy właściwości reologicznych krwi (naświetlanie promieniami UV i laserem krwi autologicznej, dekstran [masa cząsteczkowa 30 000-40 000]);

Angioprotektory i wenotoniki (diosmina + hesperydyna, trokserutyna).

Chirurgia. W przypadku całkowitego zablokowania żył odcinka krętniczo-udowego stosuje się interwencje chirurgiczne w celu przywrócenia odpływu żylnego z kończyny. Najczęstszą operacją jest

Palma: na zdrowej kończynie jest w. safena wielka, odciąć w dolnej trzeciej części uda, zachowując usta; odcięty dalszy koniec żyły przenosi się nad macicę na przeciwną stronę i zespala z głęboką żyłą uda poniżej miejsca blokady. Zatem odpływ z chorej kończyny wzdłuż przemieszczonej w. safena magna przeprowadza się przez żyły głębokie zdrowej kończyny.

Zwykle nie wykonuje się udrożnienia żył drogą chirurgicznej rekanalizacji (podobnej do rekanalizacji tętnic), co wiąże się z dużą częstością występowania zakrzepicy, a także ryzykiem uszkodzenia cienkiej ściany żylnej.

Zaburzenie mikrokrążenia

Zaburzone mikrokrążenie może również prowadzić do rozwoju martwicy. Do głównych chorób powodujących zaburzenia mikrokrążenia zalicza się: cukrzycę (stopę cukrzycową), układowe zapalenie naczyń, odleżyny.

Stopa cukrzycowa

W cukrzycy stopniowo rozwija się angiopatia, wyrażająca się głównie w stwardnieniu tętnic. Porażka ma charakter systemowy. Dotknięte są naczynia siatkówki, nerek itp., Ale dla rozwoju martwicy najważniejsze jest uszkodzenie naczyń kończyn dolnych, w szczególności stóp. W tym przypadku wraz z angiopatią rozwija się polineuropatia cukrzycowa, prowadząca do zmniejszenia wrażliwości, upośledzenia stanu odporności ze spadkiem odporności na infekcje i spowolnieniem procesów naprawczych.

Wymienione zmiany w kompleksie otrzymały specjalną nazwę „stopa cukrzycowa”. Cechą stopy cukrzycowej jest połączenie początku infekcyjnego i zapalnego z martwicą mikrokrążenia, osłabieniem procesów odpornościowych i naprawczych.

Leczenie takich pacjentów jest bardzo trudne. Wymagana jest aktywna taktyka chirurgiczna (nekrektomia, otwarcie wycieków ropnych), terapia antybakteryjna, korekta stężenia glukozy we krwi i zaburzenia mikrokrążenia.

Ogólnoustrojowe zapalenie naczyń

Układowe zapalenie naczyń to heterogenna grupa chorób, w których zachodzi proces patologiczny, charakteryzujący się stanem zapalnym.

osłabienie i martwica ściany naczyń, prowadzące do zmian niedokrwiennych narządów i tkanek.

Zapalenie naczyń obejmuje guzkowe zapalenie tętnic i chorobę Henocha-Schönleina. Leczenie tych chorób jest indywidualne, przy zastosowaniu złożonych schematów z użyciem leków hormonalnych, cytostatyków, immunomodulatorów i innych leków.

Odleżyny

W przypadku odleżyn rozwój martwicy z powodu upośledzenia mikrokrążenia następuje z powodu długotrwałego ucisku tkanki. Diagnostykę, profilaktykę i leczenie odleżyn omówiono w rozdziale 9. Ponadto należy zaznaczyć, że odleżyny powstają nie tylko wtedy, gdy pacjent długo pozostaje w łóżku. Martwica ściany tchawicy podczas długotrwałej intubacji, martwica błony śluzowej przełyku i żołądka od sondy nosowo-żołądkowej, martwica ściany jelita podczas długotrwałego drenażu w jamie brzusznej, ze względu na mechanizm ich rozwoju, nazywane są również zwykle odleżynami . Zapobieganie tego rodzaju odleżynom polega na wczesnym usuwaniu drenów, stosowaniu rurek wykonanych z obojętnych miękkich materiałów.

Zaburzenie krążenia limfatycznego

Główną chorobą, w której upośledzone jest krążenie limfy, jest obrzęk limfatyczny. W przypadku obrzęku limfatycznego, z powodu różnych czynników etiologicznych, odpływ limfy z narządów (najczęściej z kończyn dolnych) zostaje zakłócony. Prowadzi to do pojawienia się obrzęków, gromadzenia się kwaśnych mukopolisacharydów w skórze i tkance podskórnej oraz rozwoju masywnego zwłóknienia.

Ostatnim etapem obrzęku limfatycznego jest obrzęk włóknisty (słoniowata) kończyn. W tym przypadku kończyna znacznie się powiększa z powodu zwłóknienia skóry i tkanki podskórnej, skóra jest pogrubiona, często z wieloma pęknięciami i rozrostem brodawek, obszary skóry zwisają w postaci swego rodzaju fartucha. Na tym tle możliwe jest powstawanie powierzchownej martwicy (owrzodzeń troficznych) z obfitym limforrheą. We wczesnych stadiach obrzęku limfatycznego nie tworzy się martwica.

Zaburzenie unerwienia

Funkcja troficzna nerwów jest mniej ważna dla prawidłowego funkcjonowania tkanek niż dopływ krwi, ale jednocześnie zaburzenie unerwienia może prowadzić do rozwoju powierzchownej martwicy - owrzodzeń neurotroficznych.

Cechą owrzodzeń neurotroficznych jest ostre hamowanie procesów naprawczych. Wynika to w dużej mierze z faktu, że trudno jest wyeliminować lub przynajmniej zmniejszyć wpływ czynnika etiologicznego (zaburzenia unerwienia).

Wrzody neurotroficzne mogą powstawać w wyniku uszkodzeń i chorób rdzenia kręgowego (uszkodzenie kręgosłupa, jamistość rdzenia), uszkodzenia nerwów obwodowych.

Główne rodzaje martwicy

Wszystkie powyższe choroby prowadzą do rozwoju martwicy. Ale same rodzaje martwicy są różne, co ma znaczący wpływ na taktykę leczenia.

Martwica sucha i mokra

Zasadniczo ważne jest podzielenie każdej martwicy na suchą i mokrą.

Martwica sucha (koagulacyjna). charakteryzuje się stopniowym wysychaniem martwych tkanek ze zmniejszeniem ich objętości (mumifikacja) i utworzeniem wyraźnej linii demarkacyjnej oddzielającej tkanki martwe od normalnych, żywych. W tym przypadku infekcja nie występuje, a reakcja zapalna jest praktycznie nieobecna. Ogólna reakcja organizmu nie jest wyrażona, nie ma oznak zatrucia.

Martwica mokra (kollikacyjna). charakteryzuje się rozwojem obrzęku, stanu zapalnego, zwiększeniem objętości narządu, przekrwieniem wyrażającym się wokół ognisk tkanki martwiczej, występują pęcherze z przezroczystym lub krwotocznym płynem oraz wypływ mętnego wysięku z wad skórnych. Nie ma wyraźnej granicy pomiędzy tkankami zajętymi i nienaruszonymi: zapalenie i obrzęk rozprzestrzeniają się na znaczną odległość poza tkanki martwicze. Typowy jest dodatek infekcji ropnej. W przypadku mokrej martwicy rozwija się ciężkie zatrucie (wysoka gorączka, dreszcze, tachykardia, duszność, bóle głowy, osłabienie, obfite pocenie się, zmiany w wynikach badań krwi o charakterze zapalnym i toksycznym), które w miarę postępu procesu mogą prowadzić do dysfunkcji układu narządów i śmierć pacjenta. Różnice pomiędzy martwicą suchą i mokrą przedstawiono w tabeli. 13-2.

Tym samym martwica sucha przebiega korzystniej, ogranicza się do mniejszej objętości martwej tkanki i stwarza znacznie mniejsze zagrożenie dla życia pacjenta. W jakich przypadkach rozwija się sucha martwica, a w jakich przypadkach rozwija się mokra martwica?

Tabela 13-2.Główne różnice między martwicą suchą i mokrą

Sucha martwica zwykle powstaje, gdy zostaje zakłócony dopływ krwi do małego, ograniczonego obszaru tkanki, co nie następuje natychmiast, ale stopniowo. Częściej sucha martwica rozwija się u pacjentów z niskim odżywianiem, gdy praktycznie nie ma bogatej w wodę tkanki tłuszczowej. Aby wystąpiła sucha martwica, konieczne jest, aby w tym obszarze nie było drobnoustrojów chorobotwórczych, aby u pacjenta nie występowały choroby współistniejące, które znacząco pogarszają odpowiedź immunologiczną i procesy naprawcze.

W przeciwieństwie do martwicy suchej, rozwojowi mokrej martwicy sprzyjają:

Ostry początek procesu (uszkodzenie głównego naczynia, zakrzepica, zatorowość);

Niedokrwienie dużej objętości tkanki (na przykład zakrzepica tętnicy udowej);

Ekspresja w dotkniętym obszarze tkanek bogatych w płyn (tkanka tłuszczowa, mięśnie);

Przywiązanie infekcji;

Choroby współistniejące (niedobory odporności, cukrzyca, ogniska infekcji w organizmie, niewydolność układu krążenia itp.).

Zgorzel

Zgorzel to pewien rodzaj martwicy, charakteryzujący się charakterystycznym wyglądem i rozległością uszkodzeń, w patogenezie której istotne znaczenie ma czynnik naczyniowy.

Charakterystycznym wyglądem tkanin jest ich czarny lub szaro-zielony kolor. Ta zmiana koloru wynika z rozkładu hemoglobiny w kontakcie z powietrzem. Dlatego zgorzel może rozwijać się tylko w narządach, które mają komunikację ze środowiskiem zewnętrznym, powietrzem (kończyny, jelita, wyrostek robaczkowy, płuca, pęcherzyk żółciowy, gruczoł sutkowy). Z tego powodu nie ma gangreny w mózgu, wątrobie ani trzustce. Ogniska martwicy w tych narządach wyglądają zupełnie inaczej.

Tabela 13-3.Różnice między owrzodzeniami troficznymi a ranami

Uszkodzenie całego narządu lub jego większości. Możliwe jest rozwinięcie się gangreny palca, stopy, kończyny, pęcherzyka żółciowego, płuc itp. Jednocześnie nie może wystąpić gangrena ograniczonej części ciała, grzbietu palca itp.

W patogenezie martwicy pierwszorzędne znaczenie ma czynnik naczyniowy. Jego wpływ można odczuć zarówno na początku rozwoju martwicy (zgorzel niedokrwienna), jak i w późniejszym etapie (upośledzenie ukrwienia i mikrokrążenia w przebiegu ropnego zapalenia). Podobnie jak wszystkie rodzaje martwicy, zgorzel może być sucha lub mokra.

Wrzód troficzny

Wrzód troficzny to powierzchowny ubytek tkanek powłokowych z możliwością uszkodzenia tkanek położonych głębiej, który nie ma tendencji do gojenia.

Wrzody troficzne powstają najczęściej na skutek przewlekłych zaburzeń krążenia i unerwienia. Ze względu na etiologię wyróżnia się owrzodzenia miażdżycowe, żylne i neurotroficzne.

Biorąc pod uwagę, że w przypadku owrzodzenia troficznego, podobnie jak w przypadku rany, występuje defekt w tkankach powłokowych, ważne jest określenie ich różnic między sobą (Tabela 13-3).

Rana charakteryzuje się krótkim okresem istnienia i zmienia się zgodnie z fazami procesu rany. Zwykle proces gojenia kończy się po 6-8 tygodniach. Jeśli tak się nie stanie, procesy naprawcze gwałtownie spowalniają, a począwszy od drugiego miesiąca życia każdy defekt tkanki powłokowej nazywany jest zwykle owrzodzeniem troficznym.

Wrzód troficzny zawsze zlokalizowany jest w centrum zaburzeń troficznych, pokryty wiotkimi ziarninami, na powierzchni których znajduje się fibryna, tkanka martwicza i patogenna mikroflora.

Przetoki

Przetoka to patologiczne przejście w tkankach, które łączy narząd, naturalną lub patologiczną jamę ze środowiskiem zewnętrznym lub narządy (jamy) ze sobą.

Przewód przetoki jest zwykle pokryty nabłonkiem lub ziarniną.

Jeśli przewód przetoki komunikuje się ze środowiskiem zewnętrznym, przetokę nazywa się zewnętrzną; jeśli łączy narządy wewnętrzne lub jamy - wewnętrzne. Przetoki mogą mieć charakter wrodzony i nabyty, mogą powstawać samodzielnie, w wyniku przebiegu procesu patologicznego (przetoki z zapaleniem kości i szpiku, przetoki podwiązkowe, przetoka między pęcherzykiem żółciowym a żołądkiem w przebiegu długotrwałego procesu zapalnego) lub mogą powstać sztucznie (gastrostomia). do karmienia w przypadku oparzenia przełyku, kolostomii w przypadku niedrożności jelit).

Podane przykłady pokazują, jak różnorodne mogą być przetoki. Ich cechy, metody diagnozowania i leczenia są związane z badaniem chorób odpowiednich narządów i są przedmiotem prywatnej chirurgii.

Ogólne zasady leczenia

W przypadku martwicy przeprowadza się leczenie miejscowe i ogólne. Jednocześnie istnieją zasadnicze różnice w taktyce i metodach leczenia martwicy suchej i mokrej.

Leczenie suchej martwicy

Leczenie suchej martwicy ma na celu zmniejszenie obszaru martwej tkanki i maksymalizację zachowania narządu (kończyny).

Leczenie miejscowe

Celem miejscowego leczenia suchej martwicy jest przede wszystkim zapobieganie rozwojowi infekcji i wysuszenie tkanki. Aby to zrobić, potraktuj skórę wokół martwicy środkami antyseptycznymi i użyj opatrunków z alkoholem etylowym, kwasem borowym lub chlorheksydyną. Strefę martwicy można leczyć 1% roztworem alkoholu w kolorze zieleni brylantowej lub 5% roztworem nadmanganianu potasu.

Po utworzeniu się wyraźnej linii demarkacyjnej (zwykle po 2-3 tygodniach) wykonuje się nekrektomię (resekcję paliczka, amputację palca,

stopy), a linia nacięcia powinna przebiegać w strefie niezmienionych tkanek, ale jak najbliżej linii demarkacyjnej.

Ogólne leczenie

W przypadku suchej martwicy ogólne leczenie ma przede wszystkim charakter etiotropowy, jest ukierunkowane na chorobę podstawową, która spowodowała rozwój martwicy. Zabieg ten pozwala ograniczyć obszar martwicy do minimalnej objętości tkanki. Należy zastosować najskuteczniejsze środki. Jeśli możliwe jest przywrócenie dopływu krwi poprzez intimotrombektomię lub operację bajpasów, należy to zrobić. Ponadto prowadzi się leczenie zachowawcze mające na celu poprawę krążenia krwi w zajętym narządzie (leczenie przewlekłych chorób tętnic, zaburzeń odpływu żylnego i mikrokrążenia).

Antybiotykoterapia ma ogromne znaczenie w zapobieganiu powikłaniom infekcyjnym.

Leczenie mokrej martwicy

Martwica mokra, której towarzyszy rozwój infekcji i ciężkie zatrucie, stanowi bezpośrednie zagrożenie dla życia pacjenta. Dlatego, gdy się rozwiną, konieczne jest bardziej radykalne i energiczne leczenie.

Na wczesnym etapie celem leczenia jest próba przekształcenia mokrej martwicy w suchą. Jeżeli nie można osiągnąć pożądanego rezultatu lub proces zaszedł za daleko, głównym zadaniem staje się radykalne usunięcie martwiczej części narządu (kończyny) w obrębie oczywiście zdrowej tkanki (wysoka amputacja).

Leczenie we wczesnych stadiach Leczenie miejscowe

Aby przekształcić mokrą martwicę w suchą, stosuje się miejscowe płukanie ran środkami antyseptycznymi (3% roztwór nadtlenku wodoru), otwieranie wycieków i kieszonek, ich drenaż oraz opatrunki z roztworami antyseptycznymi (kwas borowy, chlorheksydyna, nitrofural). Unieruchomienie dotkniętej kończyny jest obowiązkowe. Skórę traktuje się środkami antyseptycznymi o działaniu opalającym (96% alkohol, brylantowa zieleń).

Ogólne leczenie

W leczeniu ogólnym najważniejsze jest przeprowadzenie silnej terapii przeciwbakteryjnej, w tym dotętnicze podawanie antybiotyków. Biorąc pod uwagę obecność zatrucia, przeprowadza się terapię detoksykacyjną, korekcję funkcji narządów i układów, a także kompleksową terapię naczyniową.

Chirurgia

Zwykle próba przekształcenia martwicy mokrej w suchą zajmuje 1-2 dni, chociaż w każdym przypadku kwestia jest ustalana indywidualnie. Jeżeli w trakcie leczenia zmniejsza się obrzęk, ustępuje stan zapalny, zmniejsza się zatrucie i nie zwiększa się ilość tkanki martwiczej, można kontynuować leczenie zachowawcze. Jeśli po kilku godzinach (lub dniu) okaże się, że nie ma efektu leczenia, postępują zmiany zapalne, szerzy się martwica i narasta zatrucie, wówczas pacjenta należy operować, ponieważ jest to jedyny sposób aby uratować mu życie.

W przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala z mokrą zgorzelą kończyny, ciężkim stanem zapalnym i ciężkim zatruciem nie ma konieczności podejmowania próby zamiany martwicy mokrej w martwicę suchą, należy przeprowadzić krótkotrwałe przygotowanie przedoperacyjne (leczenie infuzyjne 2 godziny) i pacjenta należy operować zgodnie ze wskazaniami doraźnymi.

W przypadku martwicy mokrej leczenie chirurgiczne polega na usunięciu tkanki martwiczej w obrębie oczywiście zdrowej, niezmienionej tkanki. W przeciwieństwie do suchej martwicy, ze względu na większe nasilenie procesu zapalnego i dodatek infekcji, w większości przypadków wykonuje się wysoką amputację. Zatem w przypadku mokrej martwicy stopy, np. gdy przekrwienie i obrzęk rozprzestrzeniły się na jedną trzecią górnej części nogi (sytuacja dość częsta), amputację należy wykonać na udzie, najlepiej na poziomie jednej trzeciej środkowej. Tak wysoki poziom amputacji wynika z obecności patogennych mikroorganizmów w tkankach nawet powyżej widocznej granicy procesu zapalnego. W przypadku amputacji w pobliżu strefy martwicy jest bardzo prawdopodobne, że rozwiną się poważne powikłania pooperacyjne z kikuta (postęp procesu zakaźnego, ropienie rany, rozwój martwicy), znacznie pogarszając ogólny stan pacjenta i rokowania dotyczące jego powrotu do zdrowia . W niektórych przypadkach konieczne jest powtórzenie jeszcze większej amputacji.

Leczenie owrzodzeń troficznych

Leczenie owrzodzeń troficznych, najczęstszego rodzaju martwicy, ze względu na charakterystykę tego stanu patologicznego wymaga dodatkowego rozważenia.

W przypadku owrzodzeń troficznych stosuje się leczenie miejscowe i ogólne.

Leczenie miejscowe

W miejscowym leczeniu owrzodzenia troficznego przed chirurgiem stoją trzy zadania: zwalczanie infekcji, oczyszczanie owrzodzenia z tkanki martwiczej i zamykanie ubytku.

Walka z infekcją

Walkę z infekcją przeprowadza się za pomocą codziennych opatrunków, w których skórę wokół owrzodzenia traktuje się alkoholem lub nalewką alkoholową jodu, samą powierzchnię owrzodzenia przemywa się 3% roztworem nadtlenku wodoru, a bandaże nakłada się roztworem antyseptycznym (3% roztwór kwasu borowego, wodny roztwór chlorheksydyny, nitrofural).

Oczyszczanie tkanki martwiczej

Aby oczyścić powierzchnię owrzodzenia z tkanki martwiczej podczas opatrunków, oprócz leczenia powierzchni owrzodzenia różnymi środkami antyseptycznymi, stosuje się nekrektomię i enzymy proteolityczne (chymotrypsynę). Istnieje możliwość lokalnego stosowania sorbentów. Fizjoterapia (elektroforeza enzymami, prądy modulowane sinusoidalnie, magnetoterapia, obróbka kwarcem) skutecznie uzupełnia leczenie.

Osobliwością owrzodzeń troficznych jest to, że na żadnym etapie leczenia nie należy stosować opatrunków maściowych!

Zamknięcie wady

Po oczyszczeniu powierzchni owrzodzenia i zniszczeniu chorobotwórczej mikroflory należy podjąć próbę zamknięcia ubytku rany. W przypadku małych owrzodzeń proces ten ustępuje sam, po oczyszczeniu owrzodzenia zwiększa się wzrost granulacji i pojawia się nabłonek brzeżny. W takim przypadku należy kontynuować codzienne opatrunki stosując opatrunki na mokro i sucho ze środkami antyseptycznymi. W przypadkach, gdy wada jest niewielka (o średnicy poniżej 1 cm) i powierzchowna, można przejść na leczenie 1% alkoholem

roztworem zieleni brylantowej lub 5% roztworem nadmanganianu potasu, powodując utworzenie strupa, pod którym następnie nastąpi nabłonek. Nabłonkowi sprzyja także zastosowanie żelu (iruksol).

Aby zamknąć owrzodzenie po oczyszczeniu, w niektórych przypadkach można zastosować darmowy przeszczep skóry lub wycięcie owrzodzenia z miejscowym przeszczepieniem tkanki. Jednakże środki te należy przeprowadzić po ukierunkowanym działaniu na przyczynę wrzodu.

Skuteczny w leczeniu owrzodzeń troficznych żylnych (ale nie miażdżycowych!). Terapia uciskowa. Terapia uciskowa owrzodzeń troficznych polega na nałożeniu na kończynę bandaża cynkowo-żelatynowego, przy czym stosuje się różne modyfikacje pasty Unna. Rp.: Zinci oxydati

Żelatyna ana 100,0

Gliceryna 600,0

Woda destylowana. 200,0

M.f. makaron

Sposób nakładania bandaża. Pacjenta układa się na stole, unosi kończynę dolną, po czym za pomocą pędzla nakłada się podgrzaną pastę od nasady palców do górnej jednej trzeciej nogi (łącznie z obszarem owrzodzenia troficznego). Następnie nakładana jest warstwa bandaża z gazy. Następnie nałóż ponownie warstwę pasty za pomocą pędzla, nasycając nią bandaż. W sumie nakłada się w ten sposób 3-4 warstwy opatrunku.

Bandaż nie jest zdejmowany przez 1-2 miesiące. Po jego usunięciu prawie wszystkie owrzodzenia troficzne o wielkości do 5 cm z wcześniej oczyszczoną powierzchnią wrzodziejącą ulegają nabłonkowi.

Terapia uciskowa znacznie zwiększa możliwość zamknięcia owrzodzeń, ale nie na długo. Metoda nie pozwala na wyleczenie pacjenta z zaburzeń troficznych, ponieważ nie eliminuje przyczyny choroby.

Ogólne leczenie

Ogólne leczenie owrzodzeń troficznych ma na celu przede wszystkim przyczynę ich rozwoju i polega na różnych metodach poprawy krążenia krwi. W tym przypadku stosuje się zarówno metody zachowawcze, jak i chirurgiczne. Na przykład w przypadku owrzodzenia troficznego spowodowanego żylakami, w niektórych przypadkach po oczyszczeniu owrzodzenia i stłumieniu infekcji wykonuje się flebektomię (usunięcie żylaków).

Petersburg: Lan, 1999. - 672 s.
ISBN 5-8114-0129-9
Pobierać(link bezpośredni) : obshaahirurg1999.djvu Poprzedni 1 .. 228 > .. >> Dalej
W zależności od lokalizacji zatoru zatorowość płucna dzieli się na zatorowość płucną i chorobę zakrzepowo-zatorową tętnic krążenia ogólnoustrojowego (szyjnej, udowej, krezkowej itp.).
Przyczynami zatorowości płucnej są zakrzepowe zapalenie żył i zakrzepica żył układu krążenia, najczęściej żył kończyn dolnych i miednicy.
Zakrzepica tętnic krążenia ogólnoustrojowego występuje w chorobach serca (septyczne zapalenie wsierdzia, zwężenie zastawki mitralnej, migotanie przedsionków itp.), A także w miażdżycy aorty i jej gałęzi.
Zator powietrzny jest konsekwencją naruszenia zasad terapii infuzyjnej, gdy powietrze przedostaje się do naczyń pacjenta. Jego wystąpienie jest również możliwe, gdy żyły szyi są uszkodzone (słabo zapadają się, a podczas wdychania pod podciśnieniem może do nich przedostawać się powietrze).
Rozdział 13. Martwica (śmierć)
555
Istnieją typowe miejsca dla choroby zakrzepowo-zatorowej. Zator prawie zawsze utknie w miejscu rozwidlenia lub zwężenia naczynia. Typowe lokalizacje zatoru w tętnicy ramiennej to: przestrzeń pomiędzy mięśniami pochyłymi, początek tętnicy ramiennej głębokiej, miejsce podziału na tętnicę promieniową i łokciową. W naczyniach kończyn dolnych - rozwidlenie aorty brzusznej, w miejscu podziału tętnicy biodrowej na zewnętrzną i wewnętrzną, w miejscu odejścia tętnicy głębokiej udowej, przy wyjściu tętnicy udowej z przestrzeni mięśniowej mięśnia odwodziciela, w miejscu podziału na tętnicę piszczelową przednią i tylną.
Obraz kliniczny choroby zakrzepowo-zatorowej polega na nagłym pojawieniu się objawów ostrego niedokrwienia. Ponadto nasilenie objawów, a także częstość rozwoju rozległej martwicy są większe niż w przypadku zakrzepicy. Wynika to z faktu, że w większości przypadków zatory blokują nienaruszone główne tętnice, co prowadzi do nagłego ustania silnego, normalnego przepływu krwi, podczas gdy zabezpieczenia zwykle nie są jeszcze rozwinięte.
Metodą leczenia jest embolektomia (z wyjątkiem skrajnego niedokrwienia), a w przypadku wcześniejszych uszkodzeń naczyń chirurgia rekonstrukcyjna. Wyróżnia się embolektomię bezpośrednią i pośrednią.
W przypadku embolektomii bezpośredniej wykonuje się nacięcie w okolicy zatoru, otwiera się tętnicę, mechanicznie usuwa się zator i zakłada szew naczyniowy. Obecnie embolektomia bezpośrednia ustąpiła miejsca embolektomii pośredniej (operacja Fogarty’ego).
Zalety pośredniej embolektomii:
¦ Nie ma potrzeby znać dokładnej lokalizacji zatoru i udawać się do niego.
¦ Wykonywane z najdogodniejszych miejsc dostępu (zarówno w kierunku proksymalnym, jak i dystalnym).
¦ Rozwarstwienie tętnicy przeprowadza się w strefie nienaruszonej, co zmniejsza ryzyko zakrzepicy.
Do wykonania embolektomii pośredniej wykorzystuje się cewnik Fogarty’ego – cewnik zakończony specjalnym gumowym balonem.
Po uzyskaniu typowego dostępu do odpowiedniej tętnicy głównej otwiera się tę ostatnią i do jej światła wprowadza się cewnik Fogarty'ego (ryc. 13.1).
Cewnik wprowadza się poza obszar, w którym znajduje się skrzeplina, balon napełnia się za pomocą strzykawki z obojętnym roztworem i wyciąga sondę, usuwając zator w tętnicy i przywracając przepływ krwi.
A
b1 i ja
\\
Ryż. 13.1
Pośrednia embolektomia za pomocą cewnika
Fogarty'ego
a - cewnik Fogarty'ego; b - usunięcie zatoru w kierunku proksymalnym i dystalnym
556
Chirurgia ogólna
(2) PRZEWLEKŁE ZABURZENIA TĘTNICZE
W tzw. chorobach zarostowych rozwija się stopniowe zmniejszanie się średnicy tętnicy (zwężenie) aż do całkowitego zablokowania. Najczęstsze z nich to zarostowa miażdżyca i zarostowe zapalenie wsierdzia.
Choroby zacierające w zasadzie atakują różne główne naczynia (tętnice szyjne, wieńcowe, krezkowe, nerkowe itp.), Ale w chirurgii szczególne znaczenie ma uszkodzenie naczyń kończyn dolnych, najczęściej powodując rozwój martwicy.
a) Obraz kliniczny chorób zarostowych naczyń kończyn dolnych
Głównym objawem w obrazie klinicznym chorób zarostowych wraz z rozwojem przewlekłego niedokrwienia kończyn jest objaw chromania przestankowego: podczas chodzenia pojawia się silny ból mięśni łydek, co zmusza pacjenta do zatrzymania się, ból ustępuje i może chodzić ponownie i sytuacja się powtarza.
Nasilenie objawów chromania przestankowego wskazuje na głębokość zaburzenia dopływu krwi do kończyn i określa stopień niedokrwienia:
/ stopień - wystąpienie bólu po 500 m chodzenia;
// stopień - po 200 m marszu;
/// stopień – po przejściu mniej niż 50 m iw spoczynku;
Stopień IV - pojawienie się ognisk martwicy.
Typowe są skargi pacjentów na zimne stopy i nogi oraz parestezje.
Najważniejszym czynnikiem predysponującym do rozwoju chorób zarostowych naczyń kończyn dolnych jest palenie (!)
W badaniu obiektywnym stwierdza się zanik kończyn, zmniejszony porost włosów, kończyna jest blada i zimna w dotyku.
Przy 4 stopniach niedokrwienia pojawia się martwica (owrzodzenia troficzne, zgorzel). Charakterystyczna jest lokalizacja martwicy na palcach (zwłaszcza na dystalnych paliczkach) oraz w okolicy pięty. Wynika to z największej odległości tych stref od serca, co stwarza najgorsze warunki dla ich ukrwienia.