Leki zwiotczające mięśnie łagodzące skurcze mięśni, kiedy należy je zażywać? Wielu ostrym i przewlekłym chorobom układu mięśniowo-szkieletowego towarzyszy pojawienie się uporczywych skurczów mięśni szkieletowych. Nasila to istniejący zespół bólowy i może pomóc w utrwaleniu patologicznych pozycji dotkniętych obszarów ciała. Ponadto skurczone mięśnie stają się gęste i czasami uciskają pobliskie wiązki nerwowo-naczyniowe. Dlatego schemat leczenia wielu chorób obejmuje leki zwiotczające mięśnie, aby złagodzić skurcze mięśni.

Jak działają leki zwiotczające mięśnie?

Po zaleceniu lekarza dotyczącym stosowania środków zwiotczających mięśnie ludzie często zastanawiają się, co to jest. Często ludzie przez pomyłkę zaczynają brać leki przeciwskurczowe (zwykle No-shpu lub drotaverynę) i są rozczarowani, gdy nie uzyskują pożądanego efektu.

W rzeczywistości są to 2 różne grupy leków.

Leki zwiotczające mięśnie działają na mięśnie poprzecznie prążkowane, których zadaniem jest utrzymywanie pozycji ciała oraz wykonywanie dobrowolnych i zautomatyzowanych ruchów. Nazywa się go również szkieletowym, ponieważ mięśnie te są przyczepione do kości. Ale leki przeciwskurczowe działają przede wszystkim na włókna mięśni gładkich, które znajdują się w ścianach naczyń krwionośnych i pustych narządach wewnętrznych. Dlatego wskazania do stosowania tych leków są różne.

Klasyfikacja środków zwiotczających mięśnie zależy od mechanizmu działania. Są centralne i obwodowe, zależy to od obszaru zastosowania cząsteczek substancji czynnej. Każda grupa obejmuje leki o różnych strukturach molekularnych, co określa charakterystykę ich stosowania.

Leki działające obwodowo są depolaryzujące, niedepolaryzujące i mieszane. Działają podobnie do kurary, wpływając na transmisję nerwowo-mięśniową na poziomie synaps z receptorami acetylocholiny.

Leki niedepolaryzujące działają konkurencyjnie w stosunku do acetylocholiny, nazywane są także lekami antydepolaryzującymi. Ze względu na zawartość atomów azotu środki zwiotczające mięśnie obwodowe są rozpuszczalne w wodzie i praktycznie nie przenikają przez barierę krew-mózg. Są niszczone przez enzymy trawienne, dlatego można je podawać wyłącznie pozajelitowo. Leki z tej grupy są dość silne, dlatego podczas ich stosowania należy ściśle przestrzegać dawkowania i monitorować funkcję mięśni oddechowych.

Ośrodkowe środki zwiotczające mięśnie działają na poziomie ośrodkowego układu nerwowego. Wpływają na powstawanie impulsów pobudzających w niektórych obszarach motorycznych mózgu i niektórych obszarach rdzenia kręgowego. Stabilność ich cząsteczek oraz właściwości farmakodynamiczne pozwalają na stosowanie wielu z tych leków w postaci tabletek i roztworów do podawania pozajelitowego. Często są przepisywane na różne choroby kręgosłupa i inne patologie układu mięśniowo-szkieletowego, w tym na leczenie ambulatoryjne.

Szereg zastosowań

Leki zwiotczające o działaniu ośrodkowym włączane są do protokołu znieczulenia przy różnych zabiegach chirurgicznych, gdyż ich podanie ułatwia intubację dotchawiczą oraz pozwala na czasową blokadę mięśni oddechowych w przypadku konieczności wentylacji mechanicznej (sztucznej). Wykorzystuje się je także w traumatologii podczas repozycji przemieszczonych fragmentów podczas złamania, w celu rozluźnienia dużych grup mięśni. Niektóre leki są stosowane w celu łagodzenia opornego zespołu konwulsyjnego oraz w nowoczesnej wersji terapii elektrowstrząsowej.

Leki zwiotczające mięśnie obwodowe mają znacznie szersze zastosowanie, co tłumaczy się nie tylko łatwością ich stosowania, ale także wyższym profilem bezpieczeństwa.

Najczęstsze sytuacje, w których przepisywane są leki z tej grupy:

• ciężki zespół mięśniowo-powięziowy, w tym o podłożu psychosomatycznym i neurotycznym, przewlekły stres;

• przewlekłe zespoły bólowe różnego pochodzenia, często spowodowane obecnością skurczów mięśni;

• w przypadku porażenia centralnego (po udarze, ze stwardnieniem rozsianym, porażeniem mózgowym).

Mówiąc najprościej, ośrodkowe środki zwiotczające mięśnie są często przepisywane w leczeniu miejscowym lub promieniującym do kończyn i szyi oraz w przypadku porażenia spastycznego. A jeśli występuje napięcie mięśni w okolicy szyjnej, leki te mogą być wskazaniem.

Przeciwwskazania

Stosowanie środków zwiotczających mięśnie jest ograniczone w przypadku niewydolności nerek i wątroby, miastenii i zespołu miastenicznego, choroby Parkinsona, wrzodów trawiennych i nadwrażliwości na składniki leku.

Przeciwwskazaniami do stosowania leków z tej grupy są padaczka i zespół konwulsyjny o innej etiologii. Jednak w przypadku nieuleczalnych ataków grożących zatrzymaniem krążenia lekarz może zdecydować o podaniu środków zwiotczających mięśnie, jednocześnie przenosząc pacjenta do wentylacji mechanicznej. Jednocześnie stosowanie środka zwiotczającego mięśnie nie jest sposobem na zwalczanie napadów, a jedynie pomaga zmniejszyć skurcze górnych dróg oddechowych i mięśni oddechowych oraz uzyskać kontrolowany oddech.

Nie zaleca się stosowania środków zwiotczających mięśnie kobietom w ciąży i karmiącym piersią. Leki takie przepisuje się tylko wtedy, gdy inne metody leczenia są nieskuteczne, a potencjalna korzyść dla matki jest większa niż ryzyko powikłań u dziecka.

Skutki uboczne i przedawkowanie

Podczas stosowania leków zwiotczających mięśnie mogą wystąpić następujące działania niepożądane:

• ból głowy, zawroty głowy;

• ogólna słabość;

• nudności, dyskomfort w żołądku;

• suchość w ustach;

• obniżenie ciśnienia krwi (głównie przy stosowaniu leków działających obwodowo);

• wysypka na skórze;

• szok anafilaktyczny;

• osłabienie mięśni twarzy, szyi i mięśni oddechowych (mięśni międzyżebrowych i przepony) – podczas stosowania leków zwiotczających mięśnie obwodowe.

Niestosowanie się do zaleceń lekarza i niedozwolone przekroczenie dopuszczalnej dawki może doprowadzić do przedawkowania, które może stanowić zagrożenie dla życia. Ale wyraźne skutki uboczne mogą wystąpić nawet przy średniej dawce terapeutycznej leku. W przypadku stosowania środków zwiotczających mięśnie obwodowe może to wynikać z niedoboru acetylocholiny spowodowanego wadami wrodzonymi lub stosowaniem innych leków.

Wzmocnij efektśrodki zwiotczające mięśnie alkohol, leki psychotropowe i leki wpływające na tempo metabolizmu leków w wątrobie.

Przedawkowanie środków zwiotczających mięśnie wymaga natychmiastowego leczenia. Ponieważ istnieje duże ryzyko zatrzymania oddechu na skutek zahamowania mięśni oddechowych, starają się hospitalizować pacjenta na oddziale intensywnej terapii. W przypadku stosowania leków przeciwdepolaryzujących do schematu leczenia włącza się proserynę lub inne leki hamujące cholinoesterazę. Na inne leki zwiotczające mięśnie nie ma antidota, dlatego we wszystkich pozostałych przypadkach stosuje się metody oczyszczania krwi, wentylację mechaniczną i leczenie objawowe.

Główni przedstawiciele

Na liście najczęściej stosowanych w Federacji Rosyjskiej środków zwiotczających mięśnie o działaniu ośrodkowym znajdują się takie leki jak Baclofen, Sirdalud, Mydocalm i ich analogi.

Dodatkowo można stosować także leki z innych grup farmaceutycznych o dodatkowym działaniu zwiotczającym mięśnie – np. środki uspokajające i preparaty memantynowe.

Natomiast w kosmetyce estetycznej stosuje się krem ​​zwiotczający mięśnie Mirra (pochodzenia roślinnego) oraz preparaty toksyny botulinowej. Praktyka kliniczna i recenzje pokazują, że pozwalają one osiągnąć wyraźne i trwałe rozluźnienie mięśni twarzy o zwiększonym napięciu.

Rozluźnienie mięśni wraz z eliminacją skurczów mięśni szkieletowych pozwala wpłynąć na jeden z ważnych mechanizmów powstawania bólu, poprawić stan pacjenta z porażeniem spastycznym, a nawet zwiększyć atrakcyjność zewnętrzną. Nie należy jednak stosować środków zwiotczających mięśnie w sposób niekontrolowany, ponieważ leki te mogą powodować poważne skutki uboczne. Ponadto kontakt z lekarzem pozwoli wyjaśnić przyczynę istniejących objawów i wybrać najbardziej odpowiedni kompleksowy schemat leczenia.

N.V. ORGANON (Holandia)

ATX: V03AB35 (Sugammadex)

Antidotum na leki zwiotczające mięśnie

ICD: T48 Zatrucie lekami działającymi głównie na mięśnie gładkie i szkieletowe oraz układ oddechowy

Selektywne antidotum na leki zwiotczające mięśnie, bromek rokuronium i bromek wekuronium. Sugammadeks jest modyfikowaną gamma-cyklodekstryną, będącą związkiem selektywnie wiążącym bromek rokuronium i bromek wekuronium. Tworzy z nimi kompleks w osoczu krwi, co prowadzi do zmniejszenia stężenia środka zwiotczającego mięśnie, który wiąże się z receptorami nikotynowymi w synapsie nerwowo-mięśniowej. Powoduje to odwrócenie blokady nerwowo-mięśniowej wywołanej przez bromek rokuronium lub bromek wekuronium.
Wykazano wyraźną zależność działania od dawki sugammadeksu podawanego w różnym czasie i przy różnej głębokości blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Sugammadeks podawano w dawkach od 0,5 do 16 mg/kg zarówno po jednorazowym podaniu bromku rokuronium w dawkach 0,6, 0,9, 1 i 1,2 mg/kg, jak i po podaniu bromku wekuronium w dawce 0,1 mg/kg oraz po podaniu dawek podtrzymujących tych leków zwiotczających mięśnie .
Sugammadeks można stosować w różnym czasie po podaniu bromku rokuronium lub bromku wekuronium.
Niewydolność nerek. W dwóch otwartych badaniach klinicznych porównano skuteczność i bezpieczeństwo sugammadeksu u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek lub bez nich poddawanych zabiegom chirurgicznym. W jednym badaniu sugammadeks podawano w celu odwrócenia blokady wywołanej przez bromek rokuronium w przypadku wystąpienia 1–2 odpowiedzi po tężcowej (4 mg/kg; n = 68); w innym badaniu sugammadeks podano na początku drugiej odpowiedzi w T2 (2 mg/kg; n=30). Powrót przewodnictwa nerwowo-mięśniowego po blokadzie nie był istotnie dłuższy u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek w porównaniu z pacjentami bez niewydolności nerek. W badaniach tych nie stwierdzono przypadków resztkowej blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego lub jej wznowienia u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek.
Wpływ na odstęp QTc. W trzech badaniach klinicznych sugammadeksu stosowanego samodzielnie lub w skojarzeniu z bromkiem rokuronium lub bromkiem wekuronium, lub w skojarzeniu z propofolem lub sewofluranem, nie zaobserwowano klinicznie istotnego wydłużenia odstępu QT/QTc.

Wskazania

Parametry farmakokinetyczne sugammadeksu oblicza się na podstawie sumowania stężeń wolnego sugammadeksu i sugammadeksu wchodzącego w skład kompleksu sugammadeks-środek zwiotczający mięśnie. Parametry farmakokinetyczne, takie jak klirens i Vd, uważa się za takie same...

Przeciwwskazania

- ciężka niewydolność nerek (KK - ciężka niewydolność wątroby;
- ciąża;
- okres karmienia piersią;
- dzieci poniżej 2 roku życia;
- nadwrażliwość na składniki leku.

Dawkowanie

Sugammadeks powinien być podawany wyłącznie przez anestezjologa lub pod jego kierunkiem. W celu monitorowania stopnia blokady nerwowo-mięśniowej i przywrócenia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego zaleca się stosowanie odpowiedniej metody monitorowania. Według ogólnie przyjętych...

Przedawkować

Dotychczas odnotowano jedno zgłoszenie przypadkowego przedawkowania leku w dawce 40 mg/kg. Nie było żadnych znaczących skutków ubocznych. Sugammadeks jest dobrze tolerowany w dawkach do 96 mg/kg i nie powoduje żadnych skutków ubocznych...

Interakcje leków

Interakcja według typu wiązania (hormonalne środki antykoncepcyjne)
W wyniku podawania sugammadeksu skuteczność niektórych leków może zostać zmniejszona w związku ze zmniejszeniem ich (wolnego) stężenia w osoczu. W takiej sytuacji konieczne jest...

Efekt uboczny

Następujące działania niepożądane są najczęściej (≥1/100 do 1/100) związane ze stosowaniem sugammadeksu.
Układ organizmu
Częstotliwość występowania
Działania niepożądane
Zaburzenie układu odpornościowego
Rzadko (od ≥1/...

Podczas ciąży i karmienia piersią

Nie zaleca się stosowania sugammadeksu w czasie ciąży ze względu na niewystarczające dane.
Nie badano przenikania sugammadeksu do mleka kobiet w okresie laktacji, jednak na podstawie danych z badań przedklinicznych prawdopodobieństwo to nie jest...

Stosować przy zaburzeniach czynności wątroby

Przeciwwskazane w ciężkiej niewydolności wątroby.

Stosować w przypadku zaburzeń czynności nerek

Przeciwwskazane w ciężkiej niewydolności nerek (CC Stosowanie u dzieci. Przeciwwskazane u dzieci poniżej 2. roku życia.

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

Pacjenci w podeszłym wieku: po podaniu sugammadeksu w obecności 2 odpowiedzi w trybie stymulacji TOF na tle blokady spowodowanej bromkiem rokuronium, całkowity czas powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (stosunek T4/T1 do 0,9) u dorosłych pacjentów. .

Specjalne instrukcje

Monitorowanie czynności oddechowej podczas przywracania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego
Należy prowadzić wentylację mechaniczną do czasu pełnego przywrócenia prawidłowego oddychania spontanicznego po ustąpieniu blokady nerwowo-mięśniowej. Nawet jeśli nastąpi całkowite wyzdrowienie...

Specjalne warunki przyjęcia

przeciwwskazane w ciąży, stosować ostrożnie podczas karmienia piersią, przeciwwskazane u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, przeciwwskazane u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, przeciwwskazane u dzieci, stosować ostrożnie u pacjentów w podeszłym wieku

Farmakokinetyka

Parametry farmakokinetyczne sugammadeksu oblicza się na podstawie sumowania stężeń wolnego sugammadeksu i sugammadeksu wchodzącego w skład kompleksu sugammadeks-środek zwiotczający mięśnie. Parametry farmakokinetyczne, takie jak klirens i Vd, uważa się za takie same...

Warunki wydawania z aptek

Lek dostępny jest na receptę.

Warunki przechowywania

Lek należy przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci, chronić przed światłem, w temperaturze od 2° do 8°C. Nie zamrażać. Okres ważności - 3 lata.

Formularz zwolnienia

Roztwór do podawania dożylnego jest przezroczysty, bezbarwny do jasnożółtego.
1 ml
sugammadeks sodu
108,8 mg,
co odpowiada zawartości sugammadeksu
100 mg
Substancje pomocnicze: kwas solny - q.s. do pH 7....

Drodzy lekarze!

Jeśli masz doświadczenie w przepisywaniu tego leku swoim pacjentom, podziel się wynikiem (zostaw komentarz)! Czy ten lek pomógł pacjentowi, czy podczas leczenia wystąpiły jakieś skutki uboczne? Twoje doświadczenie będzie interesujące zarówno dla Twoich współpracowników, jak i pacjentów.

Drodzy pacjenci!

Jeżeli przepisano Ci ten lek i zakończyłeś kurację, powiedz nam, czy była skuteczna (pomogła), czy wystąpiły jakieś skutki uboczne, co Ci się podobało/nie podobało. Tysiące osób przeszukuje Internet w poszukiwaniu recenzji różnych leków. Ale tylko nieliczni je opuszczają. Jeśli osobiście nie zostawisz recenzji na ten temat, inni nie będą mieli co czytać.

Dziękuję bardzo!

Wszystkie antydepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie mają strukturę przypominającą podwójną cząsteczkę acetylocholiny, która jest wbudowana w sztywną strukturę pierścieniową. Dlatego w 1951 roku wprowadzono antydepolaryzacyjne leki zwiotczające mięśnie Bovet zaproponował nazwę pachykurare (z gr. pachy- gruby). Odległość pomiędzy kationowymi centrami azotu w cząsteczkach antydepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie powinna wynosić 1,00,1 nm.

MD: Antydepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie przenikają do synapsy nerwowo-mięśniowej i blokują aktywne centra receptorów HH-cholinergicznych, uniemożliwiając im interakcję z acetylocholiną. W efekcie uwalniana w czasie potencjału czynnościowego acetylocholina nie jest w stanie aktywować receptorów i wywołać skurczu mięśni. Blokada receptorów HH-cholinergicznych ma charakter konkurencyjny, tj. gdy wzrasta poziom acetylocholiny, może ona wyprzeć środek zwiotczający mięśnie z połączenia z receptorem i przywrócona jest pobudliwość mięśni.

Schemat 7. Mechanizm działania środków zwiotczających mięśnie. Zwykle acetylocholina zajmuje miejsce aktywne H M -receptor cholinergiczny otwiera kanał dla jonów sodu i zapewnia wytworzenie potencjału czynnościowego.

Tubokuraryna, antydepolaryzujący środek zwiotczający mięśnie, zajmuje H M -receptor cholinergiczny i blokuje bramę kanału sodowego w stanie zamkniętym. Acetylocholina nie jest w stanie aktywować receptora i otworzyć bramy. Potencjał czynnościowy nie rozwija się.

Depolaryzująca sukcynylocholina zwiotczająca mięśnie, wiążąca się z H M -receptor cholinergiczny, utrwala go w stanie otwartym i powoduje rozwój długotrwałego potencjału, podczas którego mięsień przechodzi w stan refrakcji i nie reaguje już skurczami na impulsy nerwowe.

W wyższych stężeniach antydepolaryzacyjne środki zwiotczające mięśnie mogą bezpośrednio blokować sam kanał sodowy, tworząc wiązania van der Waalsa z jego białkami z ich rodnikami hydrofobowymi. Blokada tego typu ma charakter niekonkurencyjny i acetylocholina nawet w wysokich stężeniach nie jest w stanie wyprzeć środka zwiotczającego mięśnie z jego połączenia z kanałami receptorowymi.

Ostatecznie podawanie środków zwiotczających mięśnie z tej grupy prowadzi do wystąpienia porażenia „wiotczego” (obwodowego). Porażenie mięśni szkieletowych występuje tylko wtedy, gdy co najmniej 80% receptorów jest zablokowanych.

Atrakurium (Atrakuriumbesylat, Trakr) Podobnie jak tubokuraryna jest pochodną benzoizochinoliny; czasami jest klasyfikowana jako środek zwiotczający mięśnie trzeciej generacji.

FC: Cząsteczka atrakurium ma 2 centra kationowe amonu oddzielone łańcuchem złożonym z 11 atomów węgla. Ze względu na wysoką polarność atrakurium nie wchłania się i podaje się go wyłącznie dożylnie. Charakterystyczną cechą atrakurium jest jego unikalny mechanizm eliminacji. Atrakurium ulega hydrolizie w osoczu krwi na 2 sposoby:

Eliminacja Hofmanna- Jest to hydroliza nieenzymatyczna, która zachodzi samoistnie, a jej szybkość zależy wyłącznie od temperatury ciała i pH tkanek. Kiedy temperatura ciała spada z 37°C do 23°C, okres półtrwania atrakurium zwiększa się 2,5-krotnie (z 19 minut do 49 minut). Na tym szlaku metabolicznym powstają laudanozyna i monoakrylan benzoizochinoliny. Elektrofilowa cząsteczka monoakrylanu może ulegać wtórnej eliminacji Hofmanna, uwalniając diakrylan. Zarówno mono-, jak i diakrylany są truciznami cytotoksycznymi, które mogą alkilować cząsteczki nukleofilowe białek błony komórkowej. Jednak efekt ten występuje tylko wtedy, gdy dawka atrakurium przekracza zwykłą dawkę paraliżującą mięśnie 1600 razy. Laudanozyna jest bardzo powoli eliminowana z organizmu, głównie przez wątrobę (okres półtrwania 115-150 min). Jest w stanie przenikać przez BBB iw wysokich stężeniach (odpowiednio 6 i 10 µg/ml) powodować spadek ciśnienia krwi i drgawki. Zwykle przy stosowaniu atrakurium w dawkach paraliżujących mięśnie poziom laudanozyny wynosi zaledwie 0,3-0,6 µg/ml, ale przy długotrwałym podawaniu może wzrosnąć do 5,5 µg/ml.

Hydroliza enzymatyczna. Jest przeprowadzana przez pseudocholinoesterazę i jest drugorzędnym szlakiem metabolicznym. U pacjentów z genetycznym defektem pseudocholinoesterazy działanie atrakurium nie jest długotrwałe.

FE: Po podaniu atrakurium całkowite porażenie mięśni rozwija się w ciągu 2-4 minut, ale trwa tylko 20-40 minut. Wraz ze wzrostem dawki atrakurium nie obserwuje się wydłużenia zwiotczenia mięśni, następuje jedynie pogłębienie stopnia porażenia.

Kolejność rozwoju paraliżu jest podobna jak w przypadku stosowania tubokuraryny. Atrakurium nie wpływa na zwoje autonomiczne, zatem nie powoduje znaczących zmian w ciśnieniu krwi, częstości akcji serca, ośrodkowym ciśnieniu żylnym czy pojemności minutowej serca. Przy stosowaniu dużych dawek, w wyniku rozluźnienia mięśni kończyn dolnych, w żyłach może odłożyć się 1,0-1,5 litra krwi, co spowoduje nieznaczny spadek ciśnienia krwi.

Funkcje aplikacji. Aby wywołać rozluźnienie mięśni, stosuje się dawki 0,3-0,5 mg/kg dożylnie. Zazwyczaj stosuje się technikę podwójnego wstrzyknięcia: najpierw podaje się atrakurium w dawce testowej 0,08 mg/kg, a następnie po 3 minutach powtarza się podanie w dawce 0,42 mg/kg. Dzieci są nieco mniej wrażliwe na atrakurium, a ich dawka mioparalityczna wynosi 0,6 mg/kg.

NE: Atrakurium w dużych dawkach może powodować uwalnianie histaminy z komórek tucznych, dlatego nie zaleca się jego stosowania u pacjentów, u których w przeszłości występowały reakcje alergiczne.

Atrakurium ma działanie mutagenne. Doświadczenia na zwierzętach wykazały jego działanie embriotoksyczne i teratogenne (nieprawidłowości trzewne i szkieletowe). Uważa się, że efekt ten wynika z monoakrylanu chochinoliny.

Ponieważ zakończenie działania atrakurium nie jest zależne od pracy enzymów osocza, wątroby i nerek, można go stosować u osób z zaburzeniami czynności wydalniczej tych narządów, a także w przypadkach enzymopatii.

FV: 1% roztwór w ampułkach 2,5 i 5 ml. Należy pamiętać, że roztwór, przechowywany w temperaturze 5°C, traci rocznie około 6% aktywności. Jeśli temperatura przechowywania wzrośnie do 25°C, wówczas utrata aktywności osiągnie 5% miesięcznie. Jeżeli roztwory atrakurium przechowywane są w temperaturze pokojowej, należy je zużyć w ciągu 14 dni.

Pipekuronium (Pipecuroniibromidi, Arduanum) Jest to związek aminosteroidowy. Dotyczy środków zwiotczających mięśnie drugiej generacji.

FK: Cząsteczki pipekuronium zawierają również 2 zjonizowane atomy azotu, dlatego nie wchłania się z przewodu pokarmowego i należy go podawać wyłącznie dożylnie.

Pipekuronium jest metabolizowane w wątrobie, tworząc metabolity 3-deacetylowe, 17-hydroksylowe i 1,17-dihydroksylowe. 3-deacetylopipekuronium ma działanie zwiotczające mięśnie, co stanowi 40-50% działania samego pipekuronium. Wydalanie pipekuronium odbywa się głównie przez nerki (60%). Ze względu na tę podwójną eliminację nie jest konieczne dostosowanie dawki po jednorazowym wstrzyknięciu pipekuronium, jednak w przypadku wielokrotnych podań konieczne jest zmniejszenie dawki leku u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek.

FE: Działanie zwiotczające mięśnie rozwija się z umiarkowaną szybkością, ale utrzymuje się niezwykle długo (60-120 minut). W przeciwieństwie do środków zwiotczających mięśnie o strukturze benzoizochinoliny, pipekuronium w bardzo niewielkim stopniu przyczynia się do uwalniania histaminy. Pipekuronium nie wpływa na zwoje autonomiczne i receptory M-cholinergiczne mięśnia sercowego, zatem nie powoduje zmian parametrów hemodynamicznych (ciśnienie, częstość akcji serca, pojemność minutowa serca).

Funkcje aplikacji. Pipekuronium przepisuje się w dawkach 70-80 mcg/kg, w przypadku konieczności przedłużenia działania pipekuronium podaje się ponownie w dawkach równych ⅓ dawki początkowej.

NE: Podczas stosowania pipekuronium w dużych dawkach może wystąpić niedociśnienie, ponieważ w wyniku rozluźnienia mięśni kończyn dolnych w naczyniach może odłożyć się 1,0-1,5 litra krwi, co prowadzi do zmniejszenia objętości krążącego krwi krew.

Podobnie jak wszystkie sterydy, pipekuronium nieznacznie zwiększa krzepliwość krwi.

FV: proszek w ampułkach po 4 mg.

Wskazania do stosowania leków zwiotczających mięśnie o działaniu antydepolaryzacyjnym:

Do rozluźnienia mięśni krtani i gardła podczas intubacji podczas wentylacji mechanicznej lub znieczulenia wziewnego. W tym celu stosuje się szybkie, ale krótko działające środki zwiotczające mięśnie (atrakurium).

Podczas operacji na narządach klatki piersiowej i jamy brzusznej podawanie środków zwiotczających mięśnie pozwala na osiągnięcie zwiotczenia mięśni przy mniejszej głębokości znieczulenia (same narkotyki są w stanie wywołać zwiotczenie mięśni, ale następuje to na poziomie znieczulenia zbliżonym do toksycznego; jeśli przepisany zostanie lek zwiotczający mięśnie, dawka leku może zostać znacznie zmniejszona).

Łagodzenie zespołu konwulsyjnego w tężcu, stanie padaczkowym, terapia elektrowstrząsowa.

Wszystkie depolaryzujące leki zwiotczające mięśnie mają elastyczną strukturę liniową z wyraźnie utworzonymi dwoma fragmentami acetylocholiny. Odległość pomiędzy ich głowami kationowymi wynosi 1,00,1 nm. Bovet nazwał te środki leptocurare (z greckiego. lepto– cienki, delikatny).

Sukcynylocholina (Sukcynylocholina, Dytylina, Nasłuchiwać, Suksametoniijodek) MD: Sukcynylocholina wprowadzona do organizmu jest szybko wychwytywana przez włókna mięśniowe w ilościach 20 razy większych niż antydepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie. Wiąże się z centrum aktywnym receptora NM-cholinergicznego i powoduje jego długoterminową aktywację. Pod wpływem aktywowanych receptorów cholinergicznych otwierają się kanały Na + włókna mięśniowego, rozwija się depolaryzacja jego błony i następuje początkowy skurcz mięśni.

Sukcynylocholina nie jest jednak w stanie szybko oddzielić się od receptorów i pozostają one w stanie przedłużonej aktywacji, utrzymując depolaryzację błony. Depolaryzacja powoduje stopniowe zamykanie bramek inaktywacyjnych kanałów Na+ i stają się one nieaktywne. Mięsień rozluźnia się i przestaje reagować na impulsy nerwowe. Występuje paraliż wiotki.

W mięśniach ludzkich, a także w szybkich mięśniach szkieletowych kotów, zwykle obserwuje się jedynie depolaryzujące działanie sukcynylocholiny, które nazywa się I fazą bloku depolaryzacyjnego. Natomiast w powolnych mięśniach szkieletowych kotów i ludzi, przy podawaniu razem z halogenowanymi gazami odurzającymi, dochodzi do tzw. II faza bloku depolaryzacyjnego 4.

Rozwój tej fazy wiąże się z następującym mechanizmem. Stopniowo, w wyniku otwarcia kanałów K+ i uwolnienia jonów potasu z komórki, dochodzi do repolaryzacji jej błony i przywrócenia wrażliwości kanałów sodowych. Jednakże acetylocholina, która jest uwalniana podczas przejścia impulsu nerwowego, nadal nie jest w stanie spowodować aktywacji receptorów, ponieważ pozostają one związane z sukcynylocholiną, która osłania ich miejsce aktywne. To. w tej fazie sukcynylocholina zachowuje się jak typowy antydepolaryzujący środek zwiotczający mięśnie i utrzymuje stan wiotkiego porażenia mięśni.

Zakończenie działania sukcynylocholiny wiąże się z jej hydrolizą pod wpływem cholinoesterazy (główną rolę w hydrolizie odgrywa pseudocholinoesteraza).

FC: Cząsteczka sukcynylocholiny zawiera 2 czwartorzędowe atomy azotu, dlatego wyjątkowo słabo przenika przez bariery histohematyczne, nie przedostaje się do centralnego układu nerwowego i jest stosowana wyłącznie w postaci wlewu lub zastrzyku dożylnego w celu wywołania rozluźnienia mięśni.

Metabolizm sukcynylocholiny zachodzi w osoczu krwi w wyniku hydrolizy przez pseudocholinoesterazę do 2 cząsteczek choliny, octanu i bursztynianu. Szybkość hydrolizy nie zależy od czynności wątroby i nerek, dlatego sukcynylocholinę można stosować u pacjentów z przewlekłymi chorobami wątroby i nerek.

FE: Działanie paraliżujące sukcynylocholinę rozwija się w ciągu 30–60 sekund po podaniu i trwa tylko 10–15 minut. Bezpośrednio po podaniu można zaobserwować krótkotrwałe drżenie mięśni (fascykulacje), a następnie paraliż. Ale jednocześnie charakter rozwoju paraliżu różni się od charakteru po wprowadzeniu antydepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie. W pierwszej kolejności wyłączane są mięśnie szyi i kończyn, następnie paraliż wpływa na mięśnie twarzy, mięśnie żucia i okoruchowe (jednak te grupy mięśni nigdy nie są całkowicie sparaliżowane) oraz mięśnie gardła. Mięśnie tułowia są wyłączane jako ostatnie.

Mięśnie oddechowe są niezwykle odporne na działanie sukcynylocholiny (jej zakres działania paraliżującego wynosi ~1:1000) i blokują się dopiero po zastosowaniu toksycznych dawek leku.

Tabela 7. Charakterystyka porównawcza bloków depolaryzacyjnych i antydepolaryzacyjnych.

Parametr	Blok antydepolaryzacyjny (tubokuraryna)	Blok depolaryzacyjny (sukcynylocholina)
Rodzaj paraliżu		Fascykulacje przechodzące w porażenie wiotkie
Wrażliwość gatunkowa	Szczury > króliki > koty	Koty > króliki > szczury
Wpływ na błonę włókien mięśniowych	Zwiększenie progu depolaryzacji	Depolaryzacja
Wpływ na izolowane mięśnie szkieletowe	Nieobecny	Przykurcz mięśni
Podawanie neostygminy	Eliminuje blok	Nie ma to wpływu na blok
Obniżenie temperatury	Zmniejsza blok	Wzmacnia blok
Wpływ prądu katodowego na mięsień	Zmniejsza blok	Wzmacnia blok
Kolejność rozwoju paraliżu	Palce, oczy → kończyny → szyja, twarz → tułów → mięśnie oddechowe	Szyja, kończyny → twarz, szczęki, oczy, gardło → tułów → → → mięśnie oddechowe

Funkcje aplikacji. Sukcynylocholinę najczęściej stosuje się do intubacji tchawicy i redukcji zwichnięć stawu biodrowego lub barkowego (ponieważ w tych obszarach duża masa mięśniowa uniemożliwia przyczepność kości). Należy jednak pamiętać, że sukcynylocholina nie nadaje się do wykonywania nastawienia złamań rozdrobnionych, gdyż w tym przypadku początkowe drganie mięśni może spowodować przemieszczenie fragmentów i uszkodzenie wiązek nerwowo-naczyniowych.

Zazwyczaj sukcynylocholinę podaje się w dawce 1,5-2,0 mg/kg.

NE: Sukcynylocholina jest środkiem uwalniającym histaminę i jej podawanie może wywołać uwalnianie histaminy, prowadząc do skurczu oskrzeli. Efektowi temu można zapobiec, wstrzykując najpierw bloker H1 (przeciwhistaminowy) - difenhydraminę (difenhydraminę).

Fascykulacje mięśni wywołane sukcynylocholiną prowadzą do mikrourazów włókien szkieletowych, którym po ustaniu działania leku towarzyszy dokuczliwy ból mięśni pojawiający się po 10-12 godzinach. Efektowi temu można zapobiec podając wstępnie 5-10 mg diazepamu, który zmniejsza napięcie mięśniowe.

Długotrwała depolaryzacja mięśni szkieletowych prowadzi do otwarcia kanałów potasowych i uwolnienia jonów potasu z włókna mięśniowego w celu jego repolaryzacji. Utrata potasu jest na tyle znaczna, że ​​może powodować klinicznie istotną hiperkaliemię z osłabieniem mięśni, zaburzeniami rytmu serca o charakterze blokowym (szczególnie u osób przyjmujących glikozydy nasercowe).

Sukcynylocholina jest w stanie stymulować zwoje autonomiczne. Może to prowadzić do wzrostu ciśnienia krwi. Ponadto zwiększa napięcie zewnętrznych mięśni oka i nieco uciska gałkę oczną, dlatego nie jest stosowany w okulistyce, a także u pacjentów z urazami gałki ocznej.

Czasami podczas stosowania sukcynylocholiny rozwija się osobliwość, która może objawiać się w dwóch stanach:

Nieprawidłowe wydłużenie działania paralitycznego sukcynylocholiny do 3-5 godzin. Efekt ten związany jest z dziedzicznym niedoborem pseudocholinoesterazy (występuje z częstością 1:8 000-9 000). Aby wyeliminować działanie sukcynylocholiny, takim pacjentom należy podać pseudocholinoesterazę lub przetoczyć ≥500 ml krwi dawcy (zawiera ona także pseudocholinoesterazę).

Hipertermia złośliwa. Występuje z częstością 1:15 000 u dzieci i 1:100 000 u dorosłych. Prawdopodobieństwo rozwoju zwiększa się, gdy sukcynylocholina jest stosowana jednocześnie z halogenowanymi gazami znieczulającymi. Uważa się, że rozwój tego zespołu jest związany z dziedziczną wadą w strukturze kanalików T włókien mięśniowych. Pod wpływem sukcynylocholiny następuje masowe uwalnianie jonów wapnia z kanalików T siateczki sarkoplazmatycznej, co prowadzi do pobudzenia procesów bioenergetycznych w mięśniach i wzmożonej termogenezy skurczowej. Objawy hipertermii złośliwej charakteryzują się:

Hipertermia (wzrost temperatury o 0,5°C co 15 minut);

Sztywność mięśni szkieletowych zamiast oczekiwanego rozluźnienia;

Tachykardia powyżej 140 uderzeń na minutę z przejściem do arytmii i ostrej niewydolności serca;

Kwasica metaboliczna i oddechowa (zwiększone wytwarzanie mleczanu i CO 2);

Hiperkaliemia;

Zespół DIC.

Pomoc w rozwoju hipertermii złośliwej polega na dożylnym podaniu dantrolenu (leku zakłócającego uwalnianie wapnia z siateczki sarkoplazmatycznej), inhalacji 100% tlenu, eliminacji hipertermii (pacjent jest pokryty lodem, żołądek i pęcherz moczowy są płukane lodowatą solą fizjologiczną, sól fizjologiczną wlewa się dożylnie, schładza do 4С w objętości 500-1000 ml). Aktywność kontynuujemy do momentu, aż temperatura ciała spadnie poniżej 38°C. Aby wyeliminować hiperkaliemię, podaje się dożylnie 20–40 jednostek insuliny w 40–60 ml 40% glukozy.

FV: proszek w ampułkach 100, 250 i 500 mg, 2% roztwór w ampułkach 5 i 10 ml.

Antagoniści zwiotczający mięśnie

W przypadku przedawkowania antydepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie lub konieczności pilnego zaprzestania ich działania paraliżującego mięśnie, stosuje się leki antycholinesterazy. Blokują cholinoesterazę, w wyniku czego zatrzymuje się hydroliza acetylocholiny i wzrasta jej stężenie w synapsie. Nadmiar acetylocholiny może wyprzeć środek zwiotczający mięśnie z jego połączenia z receptorem i przywrócić przewodnictwo. Zwykle uciekają się do dożylnego podania 0,5-2,0 ml 0,05% roztworu neostygminy. Ponieważ neostygmina zwiększa poziom acetylocholiny zarówno w synapsach nerwowo-mięśniowych, jak i w synapsach M-cholinergicznych narządów wewnętrznych, aby uniknąć niepożądanego działania M-cholinomimetycznego neostygminy, przed jej zastosowaniem podaje się pacjentowi 0,5-1,0 mg atropiny.

W przypadku przedawkowania depolaryzujących środków zwiotczających mięśnie ich działanie nie wymaga specjalnej eliminacji leku, ze względu na szybką hydrolizę przez pseudocholinoesterazę. U pacjentów z niedoborem pseudocholinoesterazy można zatrzymać jej działanie podając dożylnie 500 ml krwi dawcy zawierającej ten enzym.

Leki zwiotczające mięśnie - leki stosowane w anestezjologii w celu rozluźnienia mięśni szkieletowych poprzez przerwanie przekazywania wzbudzenia z nerwu do mięśnia. Transmisja ta odbywa się pod wpływem acetylocholiny, która jest uwalniana podczas pobudzenia nerwu. Zachodzą złożone procesy bioelektryczne, które nazywane są polaryzacją, depolaryzacją, repolaryzacją. Ponieważ środki zwiotczające mięśnie wpływają na te procesy zgodnie z mechanizmem działania, umownie dzieli się je na niedepolaryzujące i depolaryzujące.

Niedepolaryzujące (antydepolaryzujące) leki zwiotczające mięśnie - leki paraliżujące transmisję nerwowo-mięśniową, ponieważ zmniejszają wrażliwość receptorów cholinergicznych na acetylocholinę i zapobiegają depolaryzacji płytki końcowej. Wszystkie niedepolaryzujące leki zwiotczające należy podawać po intubacji dotchawiczej. I.

Chlorek tubokuraryny (tubaryna) - czwartorzędowy związek amoniowy. Stosuje się go dożylnie, dawka początkowa wynosi 0,3-0,5 mg/kg. Działanie następuje w ciągu 3-5 minut bez migotania mięśni. Rozluźnianie mięśni rozpoczyna się od twarzy – oczu, powiek, mięśni żucia, następnie gardła, krtani, klatki piersiowej, brzucha i kończyn; Ostatnim wyłączanym elementem jest membrana. Odzyskiwanie przebiega w odwrotnej kolejności. Tubokuraryna ma działanie blokujące zwoje zwojowe i działanie histaminopodobne, dlatego jej stosowanie może powodować obniżenie ciśnienia krwi i reakcje alergiczne. Jest wydalany z moczem i bardzo powoli ulega inaktywacji. Czas trwania pierwszej dawki wynosi 20-40 minut, powtórzenie dawki (1/2 dawki początkowej) daje dłuższy efekt.

Lek stosuje się w okresie utrzymywania znieczulenia, po intubacji dotchawiczej. Stosuje się go ostrożnie u osób starszych, z uszkodzeniem nerek i wątroby. Tubokuraryna jest przeciwwskazana w miastenii.

Bromek pankuronium (pawulon) - syntetyczny steroidowy środek zwiotczający mięśnie, ale nieaktywny hormonalnie. Powoduje blok niedepolaryzacyjny. Dawka początkowa – 0,08-0,09 mg/kg masy ciała, czas działania – 60-80 minut; dawka powtórzona - 0,02-0,03 mg/kg. Lek nie powoduje zmian w hemodynamice i działaniu histaminy.

Blisko tego ardouan (bromek pipekurium) - steryd, syntetyczny środek zwiotczający mięśnie bez skutków ubocznych na hemodynamikę. Znajduje szerokie zastosowanie zarówno podczas operacji, jak i w okresie pooperacyjnym podczas sztucznej wentylacji płuc u dzieci, dorosłych i osób starszych. Średnia dawka wynosi 0,07-0,08 mg/kg, czas działania 60-90 minut; Dawka powtarzana wynosi 1/2-1/3 dawki początkowej.

Ardoin stosuje się do intubacji dotchawiczej w dawce 0,07 mg/kg, gdy podanie ditiliny jest przeciwwskazane. Lek jest przeciwwskazany w miastenii i na początku ciąży. Pavulon i Arduan są wskazane u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem chirurgicznym.

Anatruxonium - antydepolaryzujący środek zwiotczający. Dawka początkowa wynosi 0,07 mg/kg, powodując rozluźnienie mięśni brzucha, oddychanie zostaje utrzymane, ale staje się niewystarczające, co wymaga sztucznej wentylacji. Przy dawce 0,15-0,2 mg/kg masy ciała całkowite rozluźnienie mięśni następuje przez 60-120 minut. Zwykle dawki powtarzane należy zmniejszyć 3-krotnie. Lek nie znalazł szerokiego zastosowania ze względu na przedłużone działanie, tachykardię podczas operacji i działanie blokujące zwoje.

Diplacin - syntetyczny lek produkcji krajowej, podawany w dawce 3-4 mg/kg masy ciała po intubacji dotchawiczej. Czas działania wynosi 30-40 minut, dawki powtarzane stanowią 1/2-1/4 dawki początkowej i powodują przedłużony bezdech, co znacznie ogranicza jego zastosowanie.

Antidotum na wszystkie niedepolaryzujące środki zwiotczające to prozeryna i galantamina, które służą do dekuryzacji.