Każdy nerw rdzeniowy daje początek swojej gałęzi nawracającej, która zaopatruje oponę twardą, więzadło podłużne tylne i krążek międzykręgowy w mechanoreceptory i receptory bólu. Każdy staw maziowy (międzykręgowy) (staw między wyrostkami stawowymi kręgów) jest unerwiony przez trzy pobliskie nerwy rdzeniowe. Ból spowodowany bezpośrednim uszkodzeniem lub chorobą wymienionych powyżej struktur rzutowany jest na obszar skóry unerwiony przez odpowiednie gałęzie tylne.

Unerwienie skóry przez tylne gałęzie nerwów rdzeniowych.

A) Strefy segmentowego unerwienia czuciowego: dermatomy. Dermatom to obszar skóry unerwiony przez włókna nerwowe jednego tylnego korzenia nerwowego. Dermatomy o „regularnym kształcie” istnieją tylko w zarodku, później ich kontury ulegają zniekształceniu na skutek wzrostu kończyn. Nerwy rdzeniowe odcinków C5-T1 rdzenia kręgowego biegną do kończyny górnej, zatem dermatom C4 w okolicy kąta mostka sąsiaduje z dermatomem T2.

Nerwy rdzeniowe odcinków L2-S2 rdzenia kręgowego biegną do kończyny dolnej, zatem dermatom L2 w obszarze nad pośladkami sąsiaduje z dermatomem S3. Diagramy takie jak te pokazane na poniższym rysunku nie odzwierciedlają mieszanego unerwienia skóry w obszarze unerwionym przez kilka kolejnych korzeni nerwu grzbietowego.

Na przykład skóra ciała powyżej przestrzeni międzyżebrowych otrzymuje dodatkowe impulsy z nerwów rdzeniowych znajdujących się bezpośrednio nad i pod głównym nerwem unerwiającym.

B) Strefy segmentowego unerwienia motorycznego. Każdy mięsień kończyny górnej lub dolnej jest unerwiony przez więcej niż jeden nerw rdzeniowy, co wynika z wzajemnej wymiany impulsów w splocie ramiennym i lędźwiowo-krzyżowym. Zmiany w unerwieniu odcinkowym kończyn w zależności od ruchu człowieka przedstawia rycina poniżej.

Wrażliwe nerwy segmentowe biegnące od środka do obwodu współdziałają z ruchowymi nerwami segmentowymi biegnącymi od obwodu do środka podczas realizacji odruchu zginania lub unikania. (Powszechny termin „odruch zginania” jest raczej arbitralny, ponieważ na przykład stymulacja powierzchni bocznej kończyny może powodować jej przywodzenie, a nie zginanie.)

V) . Poniższy rysunek przedstawia odruch zgięcia kończyny dolnej podczas trakcji poprzecznej.
(A) Początek fazy podparcia ruchu prawą nogą.
(B) Kontakt nogi z ostrym przedmiotem powoduje odruch zginania kończyny dolnej, przy którym jednocześnie następuje odpowiedź krzyżowa mięśni prostowników, niezbędnych do utrzymania całego ciężaru ciała.

Sekwencja wydarzeń:

1. Impulsy docierają z nocyceptorów podeszwowych wzdłuż doprowadzających dróg piszczelowych do ciał zwojów korzeni grzbietowych zlokalizowanych w otworach międzykręgowych na poziomie L5-S1. Impuls wznosi się przez ogon koński (b) i dociera do odcinka L5 rdzenia kręgowego. Niektóre impulsy przemieszczają się w górę i w dół drogą Lissauera (c), aktywując segmenty L2-L4 i S1 rdzenia kręgowego.

2. We wszystkich pięciu segmentach pierwotne nocyceptywne aferenty pobudzają interneurony łuku odruchowego zginania zlokalizowanego u podstawy rogów grzbietowych (2a). Pomiędzy nocyceptywnymi neuronami doprowadzającymi a końcowymi neuronami ruchowymi może znajdować się łańcuch kilku kolejnych interneuronów. W tym przypadku aksony interneuronów położonych przyśrodkowo przecinają rdzeń kręgowy w jego spoidle, umożliwiając w ten sposób przeniesienie wzbudzenia na interneurony przeciwne (2b).

3. Po stronie wzbudzenia neurony ruchowe α i γ segmentów L3-S1 rdzenia kręgowego wykonują skurcz mięśnia biodrowo-lędźwiowego (a), mięśni tylnej części uda (b), a także mięśni odpowiedzialny za zgięcie grzbietowe stawu skokowego (d). W tym przypadku następuje aktywacja ipsilateralnych interneuronów hamujących 1a (niepokazanych na rysunku), które są odpowiedzialne za hamowanie impulsów wzdłuż neuronów ruchowych mięśni antygrawitacyjnych.

4. Po stronie przeciwnej neurony ruchowe α i γ segmentów L2-L5 rdzenia kręgowego wykonują skurcz mięśnia pośladkowego wielkiego (nie wymienionego tutaj) i mięśnia czworogłowego uda (c).

notatka: Rysunek nie pokazuje przełączających neuronów układu rdzeniowo-wzgórzowego. Neurony te otrzymują wzbudzenie w przewodzie Lissauera z nocyceptywnych włókien doprowadzających, przekierowując przepływ impulsów do obszarów mózgu, które mogą określić lokalizację i charakter początkowych impulsów.

Odruch zginania. Neuron ruchowy MN.

V) Zespoły ucisku korzeni nerwowych. Najczęstszymi miejscami ucisku korzeni nerwowych wewnątrz kanału kręgowego są obszary o największej ruchomości rdzenia kręgowego, tj. dolny odcinek szyjny i dolny odcinek lędźwiowy. Ucisk korzeni nerwowych może objawiać się następującymi pięcioma objawami.
1. Ból mięśni unerwionych przez odpowiednie nerwy rdzeniowe.
2. Parestezje (drętwienie lub mrowienie) w obszarze odpowiedniego dermatomu.
3. Utrata wrażliwości skóry, zwłaszcza gdy dwa rodzaje unerwienia pokrywają się z uszkodzeniem dwóch sąsiadujących dermatomów.
4. Osłabienie motoryczne.
5. Utrata odruchów ścięgnistych przy uszkodzeniu unerwienia na odpowiednim poziomie.

notatka: zespoły uciskowe (szczypanie) nerwów obwodowych opisano w osobnym artykule na stronie.

G) Ucisk korzeni nerwowych:

1. Ucisk korzeni nerwowych szyjnych. U 50% pacjentów w wieku 50 lat i 70% pacjentów w wieku 70 lat krążki międzykręgowe i stawy maziowe szyi stają się celem choroby zwyrodnieniowej, takiej jak spondyloza szyjna.Chociaż choroba może dotyczyć wszystkich stawów międzykręgowych szyjnych, patologiczne zmiany zwyrodnieniowe choroby to najczęściej procesy rozwijające się na poziomie kręgu szyjnego C6 – środka rotacji podczas ruchów zginania i prostowania szyi.

Nerw rdzeniowy położony powyżej kręgu C6 i nerw rdzeniowy położony poniżej kręgu C7 mogą ulec uciskowi w okolicy stawu międzykręgowego na skutek wypchnięcia krążka międzykręgowego lub powstania wyrostków kostnych (osteofitów). W sytuacjach przedstawionych na poniższych rysunkach oraz w poniższej tabeli mogą wystąpić zaburzenia sensoryczne, motoryczne i odruchowe.

2. Ucisk korzeni nerwowych lędźwiowo-krzyżowych. Stenoza kręgosłupa lędźwiowego to termin oznaczający zwężenie kanału kręgowego odcinka lędźwiowego kręgosłupa na skutek wprowadzenia osteofitów lub krążka międzykręgowego (wraz z jego wypadnięciem). Lokalizacja 95% wypadania krążka międzykręgowego to poziom bezpośrednio powyżej lub poniżej ostatniego kręgu lędźwiowego. Typowym kierunkiem przepukliny jest tylno-boczny, w którym dochodzi do ucisku korzeni nerwowych prowadzących do kolejnego otworu międzykręgowego.

Występują takie objawy, jak ból pleców spowodowany pęknięciem pierścienia włóknistego i ból pośladków/biodra/nogi spowodowany uciskiem tylnych korzeni nerwowych (prowadzących do nerwu kulszowego). Ból nasila się w przypadku rozciągnięcia uszkodzonego korzenia, np. gdy lekarz uniesie wyprostowaną nogę pacjenta.

Wypadanie krążka międzykręgowego na poziomie L4-L5 powoduje ból lub parestezje w dermatomie L5. Osłabienie motoryczne można zdiagnozować na podstawie zgięcia grzbietowego dużego palca (a później wszystkich palców u nóg i kostki) oraz wywinięcia stopy. Dodatkowo niewydolność motoryczną można zdiagnozować poprzez odwiedzenie stawu biodrowego (badanie wykonuje się u pacjenta w pozycji bocznej).

Przy wypadaniu krążka międzykręgowego na poziomie L5-S1 (najczęstszy wariant) objawy subiektywnie odczuwalne są w okolicy tylnej części nogi i powierzchni podeszwowej (dermatom S1). Osłabienie motoryczne można również rozpoznać po zgięciu podeszwowym stopy, osłabieniu lub braku odruchu Achillesa.

Spondyloza kręgu szyjnego C7 po prawej stronie.
Ucisk pnia nerwu rdzeniowego C7 przez osteofity.
Ucisk nerwu (strzałki) w wyniku tylno-bocznego wypadania dwóch dolnych krążków międzykręgowych. MRI, projekcja strzałkowa.
Stwierdzono wypadnięcie dysku L5/S1 z uciskiem ogona końskiego (strzałka).

D) Streszczenie. Podczas embriogenezy komórki neuroepitelialne rdzenia kręgowego dzielą się mitotycznie w strefie komorowej cewy nerwowej. Następnie komórki potomne przemieszczają się do strefy pośredniej i różnicują się w neuroblasty lub glioblasty. Aksony rozwijającego się rogu grzbietowego rdzenia kręgowego powstają z komórek zwojowych grzebienia nerwowego. Rogi przednie rdzenia kręgowego wytwarzają aksony, które później tworzą korzenie nerwów przednich. Zewnętrzna strefa cewy nerwowej (brzeżna) zawiera aksony rozwijających się dróg nerwowych.

Ogonowy koniec rdzenia kręgowego rozwija się oddzielnie, z komórek strefy ogonowej połączonych cewą nerwową. Po 12. tygodniu rozwoju rozpoczyna się szybki wzrost kręgosłupa, dzięki czemu dolna krawędź rdzenia kręgowego przesuwa się wyżej w kanale kręgowym; przy urodzeniu odpowiada poziomowi L2-L3, a po kolejnych ośmiu tygodniach kształtuje się na poziomie kręgów lędźwiowych L1-L2. Skutkiem tego przemieszczenia jest postępująca rozbieżność pomiędzy poziomem odcinka, z którego wywodzi się korzeń nerwowy, a poziomem otworu międzykręgowego, przez który wychodzi on z kanału kręgowego. Łuki odruchowe to włókna nerwu grzbietowego mezenchymu kręgowego; Zwykle rozdwojona struktura cewy nerwowej zanika z powodu połączenia tych włókien nerwowych w nerwy rdzeniowe.

Rdzeń kręgowy i korzenie nerwowe u osoby dorosłej, zlokalizowane w przestrzeni podpajęczynówkowej, są pokryte oponą oponową i połączone z oponą twardą więzadłami zębatymi. W przestrzeni zewnątrzoponowej znajdują się żyły, przez które przepływa krew z czerwonego szpiku kostnego kręgów. Żyły te nie mają zastawek, co umożliwia komórkom nowotworowym przemieszczanie się przez nie. Na poziomie zakończenia rdzenia kręgowego znajduje się ogon koński, utworzony przez pary nerwów rdzeniowych odcinków L3-S5.

Wychodząc przez otwór międzykręgowy (w którym znajduje się zwój korzenia grzbietowego), nerw rdzeniowy daje początek gałęzi nawrotowej, która jest odpowiedzialna za unerwienie więzadeł i opony twardej.

Segmentowe unerwienie czuciowe zwykle objawia się dermatomowym unerwieniem skóry przez korzenie grzbietowe (poprzez mieszane nerwy obwodowe). Segmentowe unerwienie ruchowe objawia się aktywnością ruchową wykonywaną przez określone grupy mięśni. Ucisk korzeni nerwowych (na przykład z wypadaniem krążka międzykręgowego) może objawiać się na poziomie segmentowym bólem mięśni, parestezją w obszarze niektórych dermatomów, utratą wrażliwości skóry, osłabieniem motorycznym i utratą odruchów ścięgnistych.

Nakłucie lędźwiowe (kręgosłupa).- zabieg polegający na ostrożnym wprowadzeniu igły w przestrzeń pomiędzy wyrostkami kolczystymi kręgów L3-L4 lub L4-L5. Ta procedura jest przeciwwskazana, jeśli podejrzewa się zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Znieczulenie kręgosłupa wykonuje się poprzez wstrzyknięcie środka znieczulającego miejscowo do spłuczki lędźwiowej; w znieczuleniu zewnątrzoponowym środek znieczulający wstrzykuje się do przestrzeni zewnątrzoponowej lędźwiowej; w znieczuleniu ogonowym środek znieczulający wstrzykuje się przez szczelinę krzyżową.

Lekcja wideo na temat anatomii nerwów rdzeniowych i splotu szyjnego

- Powrót do spisu treści sekcji " "

ROZDZIAŁ 8 Rdzeń kręgowy i nerwy rdzeniowe

ROZDZIAŁ 8 Rdzeń kręgowy i nerwy rdzeniowe

8.1. POSTANOWIENIA OGÓLNE

W poprzednich rozdziałach (patrz rozdziały 2, 3, 4) omówiono ogólne zasady budowy rdzenia kręgowego i nerwów rdzeniowych, a także przejawy patologii czuciowo-ruchowej w przypadku ich uszkodzenia. W tym rozdziale skupiono się głównie na konkretnych zagadnieniach związanych z morfologią, funkcją i niektórymi formami uszkodzeń rdzenia kręgowego i nerwów rdzeniowych.

8.2. RDZEŃ KRĘGOWY

Rdzeń kręgowy jest częścią centralnego układu nerwowego, która zachowała swoją odrębność cechy struktury segmentowej, charakterystyczny przede wszystkim dla istoty szarej. Rdzeń kręgowy ma wiele wzajemnych połączeń z mózgiem. Obie te części centralnego układu nerwowego zwykle funkcjonują jako pojedyncza jednostka. U ssaków, w szczególności u ludzi, na segmentową aktywność rdzenia kręgowego stale wpływają odprowadzające impulsy nerwowe pochodzące z różnych struktur mózgu. Wpływ ten, w zależności od wielu okoliczności, może mieć charakter aktywujący, ułatwiający lub hamujący.

8.2.1. Istota szara rdzenia kręgowego

Istota szara rdzenia kręgowego makijaż głównie ciałka nerwowe i komórki glejowe. Brak identyczności ich liczby na różnych poziomach rdzenia kręgowego powoduje zmienność objętości i konfiguracji istoty szarej. W odcinku szyjnym rdzenia kręgowego rogi przednie są szerokie, w odcinku piersiowym istota szara na przekroju poprzecznym przypomina literę „H”, w okolicy lędźwiowo-krzyżowej wielkość rogów przednich i tylnych jest szczególnie znaczący. Istota szara rdzenia kręgowego jest podzielona na segmenty. Segment to fragment rdzenia kręgowego, anatomicznie i funkcjonalnie połączony z jedną parą nerwów rdzeniowych. Rogi przednie, tylne i boczne można uznać za fragmenty pionowo położonych kolumn - przedniej, tylnej i bocznej, oddzielonych od siebie rdzeniami rdzenia kręgowego składającymi się z istoty białej.

W realizacji odruchowej aktywności rdzenia kręgowego ważną rolę odgrywa następująca okoliczność: prawie wszystkie aksony komórek zwojów kręgowych wchodzących do rdzenia kręgowego jako część korzeni grzbietowych mają gałęzie - zabezpieczenia. Zabezpieczenia włókien czuciowych stykają się bezpośrednio z obwodowymi neuronami ruchowymi, zlokalizowane w rogach przednich, lub z interneuronami, których aksony również docierają do tych samych komórek motorycznych. Zabezpieczenia aksonów wychodzące z komórek zwojów międzykręgowych nie tylko docierają do odpowiednich obwodowych neuronów ruchowych zlokalizowanych w rogach przednich najbliższych odcinków rdzenia kręgowego, ale także przenikają do jego sąsiednich odcinków, tworząc tzw. połączenia międzysegmentowe kręgosłupa, zapewniając napromieniowanie wzbudzenia, które dotarło do rdzenia kręgowego po podrażnieniu receptorów głębokiej i powierzchownej wrażliwości zlokalizowanych na obwodzie. To wyjaśnia częsta reakcja odruchowo-motoryczna w odpowiedzi na miejscowe podrażnienie. Tego rodzaju zjawisko jest szczególnie typowe, gdy maleje hamujący wpływ struktur piramidowych i pozapiramidowych na obwodowe neurony ruchowe wchodzące w skład aparatu segmentowego rdzenia kręgowego.

Komórki nerwowe,Składniki istoty szarej rdzenia kręgowego można podzielić na następujące grupy ze względu na ich funkcję:

1. Wrażliwe komórki (komórki T rogu grzbietowego rdzenia kręgowego) są ciałami drugich neuronów dróg czuciowych. Większość aksonów drugich neuronów wrażliwe ścieżki w obrębie spoidła białego idzie w przeciwną stronę, gdzie bierze udział w tworzeniu bocznych sznurów rdzenia kręgowego, tworząc w nich wstępujące sznury dróg rdzeniowo-rdzeniowych I Przedni odcinek rdzeniowo-móżdżkowy Goversa. Aksony drugich neuronów, nie przeprawiliśmy się na drugą stronę, są skierowane do jednostronnego sznura bocznego i formularz w nim Tylny odcinek rdzeniowo-móżdżkowy Flexiga.

2. Komórki asocjacyjne (interkalowane), związane z własnym aparatem rdzenia kręgowego, biorą udział w tworzeniu jego segmentów. Ich aksony kończą się w istocie szarej tych samych lub blisko położonych segmentów kręgosłupa.

3. Komórki wegetatywne zlokalizowane w rogach bocznych rdzenia kręgowego na poziomie segmentów C VIII – L II (komórki współczulne) oraz w odcinkach S III -S V (komórki przywspółczulne). Ich aksony opuszczają rdzeń kręgowy jako część przednich korzeni.

4. Komórki motoryczne (obwodowe neurony ruchowe) stanowią rogi przednie rdzenia kręgowego. Zbiega się z nimi duża liczba impulsów nerwowych pochodzących z różnych części mózgu licznymi zstępującymi drogami piramidowymi i pozapiramidowymi. Ponadto impulsy nerwowe docierają do nich wzdłuż zabezpieczeń aksonów komórek pseudojednobiegunowych, których ciała znajdują się w zwojach rdzeniowych, a także przez zabezpieczenia aksonów komórek czuciowych rogów grzbietowych i neuronów asocjacyjnych tym samym lub innych odcinkach rdzenia kręgowego, przenoszących informacje głównie z receptorów głębokiej wrażliwości, oraz wzdłuż aksonów znajdujących się w rogach przednich rdzenia kręgowego, komórki Renshawa, które wysyłają impulsy zmniejszające poziom pobudzenia neuronów ruchowych alfa, a tym samym , zmniejszyć napięcie mięśni poprzecznie prążkowanych.

Komórki rogów przednich rdzenia kręgowego służą jako miejsce integracji impulsów pobudzających i hamujących pochodzących z różnych źródeł. Trudny

Determinuje to redukcja biopotencjałów pobudzających i hamujących wchodzących do neuronu ruchowego całkowity ładunek bioelektryczny i w związku z tym cechy stanu funkcjonalnego.

Wśród obwodowych neuronów ruchowych zlokalizowanych w rogach przednich rdzenia kręgowego wyróżnia się dwa typy komórek: a) neurony ruchowe alfa - duże komórki motoryczne, których aksony mają grubą osłonkę mielinową (włókna A-alfa) i kończą się w mięśniu płytkami końcowymi; zapewniają stopień napięcia włókien mięśniowych zewnątrzszponowych, które stanowią większość mięśni poprzecznie prążkowanych; b) neurony motoryczne gamma - małe komórki motoryczne, których aksony mają cienką osłonkę mielinową (włókna A-gamma), a zatem mniejszą prędkość impulsów nerwowych. Neurony ruchowe gamma stanowią około 30% wszystkich komórek rogu przedniego rdzenia kręgowego; ich aksony skierowane są do wewnątrzwrzecionowych włókien mięśniowych wchodzących w skład proprioceptorów – wrzecion mięśniowych.

Wrzeciono mięśniowe składa się z kilku cienkich śródwrzecionowych włókien mięśniowych zamkniętych w wrzecionowatej torebce tkanki łącznej. Aksony neuronów ruchowych gamma kończą się na włóknach śródwrzecionowych, wpływając na stopień ich napięcia. Rozciągnięcie lub skurcz włókien śródfuzowych prowadzi do zmiany kształtu wrzeciona mięśniowego i podrażnienia włókna spiralnego otaczającego równik wrzeciona. W tym włóknie, które jest początkiem dendrytu komórki pseudojednobiegunowej, powstaje impuls nerwowy, który jest kierowany do ciała tej komórki, zlokalizowanego w zwoju rdzeniowym, a następnie wzdłuż aksonu tej samej komórki do odpowiedniego segmentu rdzenia kręgowego. Końcowe gałęzie tego aksonu bezpośrednio lub poprzez interneurony docierają do neuronu ruchowego alfa, wywierając na niego działanie pobudzające lub hamujące.

Zatem przy udziale komórek gamma i ich włókien, pętla gamma, zapewnienie utrzymania napięcia mięśniowego i stałej pozycji określonej części ciała lub skurczu odpowiednich mięśni. Ponadto pętla gamma zapewnia przekształcenie łuku odruchowego w pierścień odruchowy i bierze udział w tworzeniu w szczególności odruchów ścięgnistych lub miotatycznych.

Neurony ruchowe w rogach przednich rdzenia kręgowego tworzą grupy, z których każda unerwia mięśnie mające wspólną funkcję. Wzdłuż rdzenia kręgowego znajdują się przednie wewnętrzne grupy komórek rogów przednich, które pełnią funkcję mięśni wpływających na położenie kręgosłupa oraz przednie zewnętrzne grupy obwodowych neuronów ruchowych, na których funkcja pozostałych zależy od mięśni szyi i tułowia. W odcinkach rdzenia kręgowego unerwiających kończyny znajdują się dodatkowe grupy komórek zlokalizowane głównie za i na zewnątrz wspomnianych już połączeń komórkowych. Te dodatkowe grupy komórek są główną przyczyną pogrubień rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym (na poziomie segmentów C V - Th II) i lędźwiowym (na poziomie segmentów L II - S II). Zaopatrują głównie mięśnie kończyn górnych i dolnych.

Silnik Aparat neuromotoryczny składa się z neuronu, jego aksonu i grupy unerwionych przez niego włókien mięśniowych. Suma obwodowych neuronów ruchowych uczestniczących w unerwieniu jednego mięśnia nazywana jest jego basen silnikowy, podczas gdy ciała neuronów ruchowych jednego silnika

Basen ciała może być zlokalizowany w kilku sąsiednich segmentach rdzenia kręgowego. Możliwość uszkodzenia części jednostek motorycznych wchodzących w skład puli mięśniowej jest przyczyną częściowego uszkodzenia unerwionych przez nią mięśni, jak to ma miejsce na przykład w przypadku epidemicznego poliomyelitis. Powszechne uszkodzenie obwodowych neuronów ruchowych jest charakterystyczne dla amiotrofii kręgosłupa, które są dziedzicznymi postaciami patologii nerwowo-mięśniowej.

Wśród innych chorób, w których selektywnie wpływa istota szara w rdzeniu kręgowym, należy zauważyć jamistość rdzenia. Syringomyelia charakteryzuje się rozszerzeniem zwykle zredukowanego kanału centralnego rdzenia kręgowego i powstawaniem glejozy w jego odcinkach, podczas gdy częściej zajęte są rogi grzbietowe, a następnie w odpowiednich dermatomach pojawia się dysocjacyjny typ zaburzenia wrażliwości. Jeśli zmiany zwyrodnieniowe rozciągają się również na rogi przednie i boczne, możliwe są objawy niedowładu mięśni obwodowych i zaburzeń wegetatywno-troficznych w metamerach ciała o tej samej nazwie, co dotknięte odcinki rdzenia kręgowego.

W przypadkach krwiotwórczość(krwotok do rdzenia kręgowego), zwykle wynikający z uszkodzenia rdzenia kręgowego, objawy są podobne do zespołu syringomielicznego. Uszkodzenie w krwotoku pourazowym w rdzeniu kręgowym składa się głównie z istoty szarej ze względu na specyfikę jej ukrwienia.

Istota szara jest również miejscem dominującej formacji guzy śródszpikowe, wyrasta z elementów glejowych. Na początku nowotworu objawy mogą objawiać się uszkodzeniem niektórych odcinków rdzenia kręgowego, ale później w proces zaangażowane są środkowe odcinki sąsiadujących rdzeni kręgowych. Na tym etapie wzrostu guza śródrdzeniowyego zaburzenia czucia typu przewodzenia pojawiają się nieco poniżej poziomu jego lokalizacji, a następnie stopniowo schodzą w dół. Z biegiem czasu na poziomie guza śródrdzeniowego może rozwinąć się obraz kliniczny uszkodzenia całej średnicy rdzenia kręgowego.

Objawy połączonego uszkodzenia obwodowych neuronów ruchowych i dróg korowo-rdzeniowych są charakterystyczne dla stwardnienia zanikowego bocznego (zespołu ALS). W obrazie klinicznym pojawiają się różne kombinacje objawów niedowładu lub porażenia obwodowego i centralnego. W takich przypadkach, w miarę obumierania coraz większej liczby obwodowych neuronów ruchowych, objawy już rozwiniętego porażenia centralnego ustępują objawom porażenia obwodowego, które z biegiem czasu coraz bardziej dominują w obrazie klinicznym choroby.

8.2.2. Istota biała rdzenia kręgowego

Istota biała tworzy sznury zlokalizowane wzdłuż obwodu rdzenia kręgowego, składające się z dróg wstępujących i zstępujących, z których większość została już omówiona w poprzednich rozdziałach (patrz rozdziały 3, 4). Teraz możesz uzupełniać i uogólniać prezentowane tam informacje.

włókna nerwowe, obecne w rdzeniu kręgowym można podzielić na endogenny, które są procesami własnych komórek rdzenia kręgowego, oraz egzogenny- składający się z procesów nerwowych penetrujących rdzeń kręgowy

komórki, których ciała znajdują się w węzłach kręgosłupa lub są częścią struktur mózgu.

Włókna endogenne mogą być krótkie lub długie. Im krótsze są włókna, tym bliżej istoty szarej rdzenia kręgowego się znajdują. Tworzą się krótkie włókna endogenne połączenia rdzeniowo-rdzeniowe pomiędzy segmentami samego rdzenia kręgowego (własnymi wiązkami rdzenia kręgowego - fasciculi proprii). Z długich włókien endogennych, będących aksonami drugich neuronów czuciowych, których ciała znajdują się w rogach grzbietowych odcinków rdzenia kręgowego, powstają drogi doprowadzające, które przewodzą impulsy wrażliwości na ból i temperaturę do wzgórza, a impulsy do móżdżek (drogi rdzeniowo-móżdżkowe i rdzeniowo-móżdżkowe).

Włókna egzogenne rdzenia kręgowego to aksony komórek znajdujących się poza nim. Mogą być aferentne i eferentne. Doprowadzające włókna egzogenne tworzą cienkie i klinowate wiązki, które tworzą tylny funiculi. Wśród dróg odprowadzających składających się z włókien egzogennych należy zwrócić uwagę na boczną i przednią drogę korowo-rdzeniową. Włókna egzogenne składają się również z układu pozapiramidowego jądra czerwonego-rdzenia kręgowego, przedsionka-rdzenia kręgowego, rdzenia oliwno-kręgowego, rdzenia tektalno-kręgowego, przedsionkowo-rdzenia kręgowego, dróg siateczkowo-rdzeniowych.

W rdzeniu kręgowym najważniejsze ścieżki są rozmieszczone w następujący sposób (ryc. 8.1):

Funicule tylne (funiculus posterior seu dorsalis) składają się ze wstępujących ścieżek przewodzących impulsy o wrażliwości proprioceptywnej. W dolnej części rdzenia kręgowego znajduje się rdzeń tylny cienki kok Gaulle’a (fasciculus gracilis). Zaczynając od środkowo-piersiowej części rdzenia kręgowego i wyżej, bocznie do cienkiego pęczka, klinowata wiązka Burdacha (fasciculus cuneatus). W szyjnym rdzeniu kręgowym oba te wiązki są dobrze odgraniczone i oddzielone przegrodą glejową.

Uszkodzenie tylnego rdzenia kręgowego prowadzi do upośledzenia propriocepcji i możliwego zmniejszenia wrażliwości dotykowej poniżej poziomu uszkodzenia rdzenia kręgowego. Przejawem tej formy patologii jest naruszenie odwrotnej aferentacji w odpowiedniej części ciała z powodu braku odpowiedniej informacji wysyłanej do mózgu o położeniu części ciała w przestrzeni. W efekcie dochodzi do ataksji czuciowej i niedowładu doprowadzającego, charakterystyczna jest także hipotonia mięśniowa oraz hiporefleksja lub arefleksja ścięgien. Ta forma patologii jest charakterystyczna dla tabes dorsalis, szpiku linowego i stanowi część zespołów objawów charakterystycznych dla różnych postaci ataksji rdzeniowo-móżdżkowej, w szczególności ataksji Friedreicha.

Sznury boczne (funiculus lateralis) składa się z dróg wstępujących i zstępujących. Grzbietowo-boczna część bocznego funiculusa zajmuje tylny odcinek rdzeniowo-móżdżkowy Flexig (tractus spinocerebellaris dorsalis). W części brzuszno-bocznej znajduje się przedni odcinek rdzeniowo-móżdżkowy Goversa (tractus spinocerebellaris ventralis). Przyśrodkowo do ścieżki Goversa znajduje się ścieżka impulsów wrażliwości powierzchniowej - boczny przewód rdzeniowo-rdzeniowy (tractus spinothalamicus lateralis), za nim znajduje się przewód czerwono-rdzeniowy (tractus rubrospinalis), pomiędzy nim a rogiem grzbietowym znajduje się boczny przewód korowo-rdzeniowy (piramidalny) ( traktus corticospinalis lateralis). Ponadto rdzeń boczny zawiera odcinek siatkowy kręgosłupa, nakrywkowy-

Ryż. 8.1.Ścieżki na przekroju poprzecznym górnego odcinka piersiowego rdzenia kręgowego. 1 - tylna przegroda środkowa; 2 - cienka wiązka; 3 - wiązka w kształcie klina; 4 - róg tylny; 5 - przewód rdzeniowo-móżdżkowy, 6 - kanał centralny, 7 - róg boczny; 8 - boczny przewód rdzeniowo-rdzeniowy; 9 - przedni odcinek rdzeniowo-móżdżkowy; 10 - przedni przewód rdzeniowo-rdzeniowy; 11 - róg przedni; 12 - przednia środkowa szczelina; 13 - przewód oliwkowo-rdzeniowy; 14 - przedni przewód korowo-rdzeniowy (piramidalny); 15 - przedni odcinek siatkowo-rdzeniowy; 16 - przewód przedsionkowo-rdzeniowy; 17 - przewód siatkowo-rdzeniowy; 18 - spoidło białe przednie; 19 - szary spoidło; 20 - czerwone jądro-kręgosłup; 21 - boczny przewód korowo-rdzeniowy (piramidalny); 22 - spoidło białe tylne.

przewód kręgowy, przewód oliwkowo-rdzeniowy i włókna autonomiczne są rozproszone w pobliżu istoty szarej.

Ponieważ w bocznym rdzeniu droga korowo-rdzeniowa jest położona grzbietowo w stosunku do bocznego odcinka rdzeniowo-rdzeniowego, uszkodzenie tylnego odcinka rdzenia kręgowego może prowadzić do zaburzenia głębokiej wrażliwości w połączeniu z zaburzeniem piramidalnym poniżej poziomu lokalizacji ogniska patologicznego podczas zachowując powierzchowną wrażliwość (zespół Roussy'ego-Lhermitte'a-Schelvina).

Możliwe jest selektywne uszkodzenie dróg piramidowych bocznych rdzeni rdzenia kręgowego, w szczególności w przypadku rodzinnej paraplegii spastycznej lub choroba Strumpel'a, w którym, nawiasem mówiąc, ze względu na niejednorodność włókien tworzących przewód piramidowy, charakterystyczne jest rozszczepienie zespołu piramidalnego, co objawia się dolnym paraparezą spastyczną z przewagą spastycznego napięcia mięśni nad spadkiem ich siły .

Sznury przednie (funiculus anterior seu ventralis) składają się głównie z włókien odprowadzających. Do szczeliny środkowej przylega kręgosłup nakrywkowy.

gov (tractus tectospinalis), należący do układu zstępujących dróg pozapiramidowych. Bardziej boczne są przedni (nieskrzyżowany) przewód korowo-rdzeniowy (piramidalny) (traktus corticospinalis anterior), przewód przedsionkowo-rdzeniowy (traktus przedsionkowo-rdzeniowy), przedni siatkowy odcinek kręgosłupa (tractus reticulospinalis anterior) i doprowadzający przedni przewód rdzeniowo-rdzeniowy (tractus spinothalamicus anterior). Za nimi przechodzi przyśrodkowy pęczek podłużny (fasciculis longitudinalis medialis), przenoszący impulsy z wielu formacji komórkowych opony tułowia.

Na rozwój niedokrwienia w dorzeczu tętnicy kręgosłupa przedniego (zespół Preobrażeńskiego) krążenie krwi w przednich 2/3 rdzenia kręgowego jest upośledzone. Na poziomie strefy niedokrwiennej rozwija się porażenie wiotkie mięśni, poniżej tego poziomu - porażenie spastyczne. Charakterystyczne są także zaburzenia wrażliwości bólowej i temperaturowej typu przewodzenia oraz dysfunkcja narządów miednicy. Wrażliwość proprioceptywna i dotykowa zostaje zachowana. Zespół ten został opisany w 1904 roku przez M.A. Preobrażeński (1864-1913).

8.3. ODDZIAŁ KRĘGOSŁA OBWODOWEGO UKŁADU NERWOWEGO I OZNAKI JEGO USZKODZENIA

Jak już wspomniano (patrz rozdział 2), część rdzeniowa obwodowego układu nerwowego składa się z przednich i tylnych korzeni rdzeniowych, nerwów rdzeniowych, zwojów, splotów nerwowych i nerwów obwodowych.

8.3.1. Niektóre ogólne zagadnienia dotyczące objawów klinicznych w uszkodzeniach obwodowego układu nerwowego

Na zespoły uszkodzenia obwodowego układu nerwowego składają się niedowłady lub porażenia obwodowe oraz zaburzenia wrażliwości powierzchniowej i głębokiej o różnym charakterze i nasileniu, przy czym należy odnotować znaczną częstość występowania zespołów bólowych. Zjawiskom tym często towarzyszą zaburzenia wegetatywno-troficzne w odpowiednich częściach ciała - bladość, sinica, obrzęk, obniżona temperatura skóry, zaburzenia pocenia się i procesy zwyrodnieniowe.

Kiedy uszkodzone są korzenie rdzenia kręgowego, zwoje czy nerwy rdzeniowe, powyższe zaburzenia występują w odpowiednich segmentach (metamerach) ciała - ich dermatomach, miotomach, sklerotomach. Selektywne zajęcie tylnych lub przednich korzeni kręgosłupa (radikulopatia) objawia się bólem i zaburzeniami czucia lub niedowładem obwodowym w obszarach ich unerwienia. Jeśli dotyczy to splotu (pleksopatia)- możliwy jest miejscowy ból promieniujący wzdłuż pni nerwowych utworzonych w tym splocie, a także zaburzenia motoryczne, czuciowe i autonomiczne w strefie unerwienia. W przypadku uszkodzenia pnia nerwu obwodowego i jego gałęzi (neuropatia) charakteryzuje się wiotkim niedowładem lub porażeniem mięśni, które unerwiają. W obszarze unerwionym przez dotknięty nerw mogą

mogą to być zaburzenia czucia i zaburzenia wegetatywno-troficzne, objawiające się dystalnie od poziomu uszkodzenia pnia nerwu oraz w obszarze unerwionym przez jego gałęzie, sięgającym poniżej miejsca głównego procesu patologicznego. W miejscu uszkodzenia nerwu możliwy jest ból i bolesność promieniujące wzdłuż przebiegu nerwu, szczególnie zauważalne po opukiwaniu dotkniętego obszaru (objaw Tinela).

Charakterystyczne są liczne symetryczne uszkodzenia dystalnych części nerwów obwodowych polineuropatia, może powodować kombinacje zaburzeń ruchu, wrażliwości, a także zaburzeń autonomicznych i troficznych w dystalnych częściach kończyn. Jednak przy różnych postaciach neuropatii lub polineuropatii możliwe jest pierwotne uszkodzenie struktur motorycznych, czuciowych lub autonomicznych nerwów obwodowych. W takich przypadkach możemy mówić o neuropatii ruchowej, czuciowej lub autonomicznej.

W przypadku uszkodzenia nerwu obwodowego upośledzenie motoryczne może być mniejsze niż oczekiwano zgodnie z istniejącymi schematycznymi koncepcjami. Wynika to z faktu, że niektóre mięśnie są unerwione przez dwa nerwy. W takich przypadkach istotne mogą być zespolenia międzynerwowe, których charakter podlega dużym indywidualnym wahaniom. Zespolenia między nerwami mogą w pewnym stopniu pomóc w przywróceniu upośledzonych funkcji motorycznych.

Analizując uszkodzenia obwodowego układu nerwowego, należy wziąć pod uwagę możliwość rozwoju mechanizmów kompensacyjnych, czasami maskujących istniejący niedowład mięśni. Na przykład dysfunkcja mięśnia naramiennego odwodziciela barku jest częściowo kompensowana przez mięśnie piersiowe, podłopatkowe i czworoboczne. Charakter ruchu czynnego można ocenić błędnie, gdyż jest on wykonywany nie w wyniku skurczu badanego mięśnia, lecz w wyniku rozluźnienia jego antagonistów. Czasami aktywne ruchy są ograniczone z powodu bólu lub uszkodzenia naczyń krwionośnych, mięśni, więzadeł, kości i stawów. Ograniczenie ruchów czynnych i biernych może być następstwem powstających przykurczów, w szczególności przykurczów mięśni antagonistycznych zajętego mięśnia. Liczne uszkodzenia nerwów obwodowych, na przykład uszkodzenie splotu nerwowego, mogą również komplikować diagnozę miejscową.

Rozpoznanie porażenia lub niedowładu obwodowego, oprócz zaburzeń ruchu, hipotonii mięśniowej oraz osłabienia lub zaniku niektórych odruchów, ułatwiają objawy zaniku mięśni, które pojawiają się zwykle kilka tygodni po uszkodzeniu nerwu lub nerwów, a także zaburzenie pobudliwości elektrycznej odpowiednich nerwów i mięśni, które towarzyszy niedowładowi lub paraliżowi obwodowemu.

W miejscowej diagnostyce uszkodzeń obwodowego układu nerwowego istotne mogą być informacje uzyskane z dokładnego badania stanu wrażliwości. Należy pamiętać, że każdemu nerwowi obwodowemu odpowiada pewna strefa unerwienia na skórze, co znajduje odzwierciedlenie w istniejących schematach (ryc. 3.1). Diagnozując uszkodzenia obwodowego układu nerwowego, należy wziąć pod uwagę, że strefa zaburzeń czucia w przypadku uszkodzenia poszczególnych nerwów jest zwykle mniejsza niż jej obszar anatomiczny wskazany na takich schematach. Wyjaśnia to fakt, że strefy unerwione przez sąsiednie nerwy obwodowe, a także wrażliwe korzenie kręgosłupa, częściowo nakładają się na siebie, w wyniku czego

Dlatego obszary skóry znajdujące się na ich obrzeżach są dodatkowo unerwione dzięki sąsiadującym nerwom. Dlatego granice strefy zaburzonej wrażliwości w przypadku uszkodzenia nerwów obwodowych często ograniczają się do tzw strefa autonomiczna unerwienie, którego wielkość może zmieniać się w dość dużych granicach ze względu na istniejące indywidualne cechy unerwienia.

Impulsy o różnym typie wrażliwości przechodzą przez różne włókna nerwowe biegnące w ramach nerwu obwodowego. W przypadku uszkodzenia nerwu w strefie unerwienia, wrażliwość tego czy innego rodzaju może zostać zakłócona, co prowadzi do dysocjacji zaburzeń czucia. Impulsy bólu i wrażliwości na temperaturę są przenoszone przez cienkie włókna mielinowe lub niemielinowane (włókna A-gamma lub włókna C). Impulsy wrażliwości proprioceptywnej i wibracyjnej przenoszone są wzdłuż grubych włókien mielinowych. Zarówno cienkie, jak i grube włókna mielinowe biorą udział w przekazywaniu wrażliwości dotykowej, podczas gdy włókna autonomiczne są zawsze cienkie i pozbawione mieliny.

Określenie lokalizacji i rozległości uszkodzenia nerwu obwodowego może ułatwić analiza opisywanych przez pacjenta odczuć powstających podczas palpacji pni nerwowych, ich bolesności, a także naświetlania bólu występującego podczas opukiwania ewentualnego miejsce uszkodzenia nerwu (objaw Tinela).

Przyczyny uszkodzenia nerwów obwodowych są różne: ucisk, niedokrwienie, uraz, zatrucie egzogenne i endogenne, zmiany zakaźne i alergiczne, zaburzenia metaboliczne, w szczególności spowodowane enzymopatiami i towarzyszącymi zaburzeniami metabolicznymi wywołanymi niektórymi postaciami dziedzicznej patologii.

8.3.2. Korzenie nerwu rdzeniowego

Korzenie tylne (radices posteriores) nerwy rdzeniowe są wrażliwe; składają się z aksonów komórek pseudojednobiegunowych, których ciała znajdują się w zwojach rdzeniowych (zwój kręgosłupa). Aksony tych pierwszych neuronów czuciowych wchodzą do rdzenia kręgowego w miejscu tylnej bruzdy bocznej.

Korzenie przednie (radices anteriores) głównie motoryczne, składają się z aksonów neuronów ruchowych wchodzących w skład rogów przednich odpowiednich odcinków rdzenia kręgowego, ponadto obejmują aksony wegetatywnych komórek Jacobsona zlokalizowanych w rogach bocznych tych samych segmentów kręgosłupa. Korzenie przednie wychodzą z rdzenia kręgowego przez przednią bruzda boczną.

Podążając od rdzenia kręgowego do otworów międzykręgowych o tej samej nazwie w przestrzeni podpajęczynówkowej, wszystkie korzenie nerwów rdzeniowych, z wyjątkiem szyjnych, schodzą na tę lub inną odległość. Jest niewielka dla korzeni piersiowych, a większe dla korzeni lędźwiowych i krzyżowych, które wraz z nitką końcową biorą udział w tworzeniu tzw. skrzyp polny.

Korzenie są pokryte pia mater, a na styku korzeni przednich i tylnych z nerwem rdzeniowym w odpowiednim otworze międzykręgowym, błona pajęczynówki jest również przyciągana do niego. W rezultacie

Tate wokół proksymalnej części każdego nerwu rdzeniowego jest wypełniony płynem mózgowo-rdzeniowym pochwa w kształcie lejka, wąska część skierowana w stronę otworu międzykręgowego. Stężenie czynników zakaźnych w tych lejkach wyjaśnia czasami znaczną częstotliwość uszkodzeń korzeni nerwów rdzeniowych podczas zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) i rozwój obrazu klinicznego. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Uszkodzenie korzeni przednich prowadzi do niedowładu obwodowego lub porażenia włókien mięśniowych tworzących odpowiednie miotomy. Może nastąpić naruszenie integralności odpowiednich łuków odruchowych i w związku z tym zanik niektórych odruchów. Z wieloma uszkodzeniami korzeni przednich, na przykład z ostrą poliradikuloneuropatią demielinizacyjną (zespół Guillaina-Barrégo), Może również rozwinąć się rozległe porażenie obwodowe, osłabienie i zanik odruchów ścięgnistych i skórnych.

Podrażnienie korzeni grzbietowych z tego czy innego powodu (dyskogenne zapalenie korzonków nerwowych z powodu osteochondrozy kręgosłupa, nerwiak korzenia grzbietowego itp.) Prowadzi do bólu promieniującego do metamerów odpowiadających podrażnionym korzeniom. Podczas sprawdzania korzenia nerwu może wystąpić ból korzeni nerwowych objaw Neriego, zaliczany do grupy objawów napięciowych. Sprawdza się go u pacjenta leżącego na plecach z wyprostowanymi nogami. Badający kładzie dłoń pod tył głowy pacjenta i gwałtownie pochyla głowę, starając się, aby broda dotykała klatki piersiowej. W przypadku patologii korzeni grzbietowych nerwów rdzeniowych pacjent odczuwa ból w obszarze projekcji dotkniętych korzeni.

W przypadku uszkodzenia korzeni możliwe jest podrażnienie pobliskich opon mózgowych i pojawienie się zmian w płynie mózgowo-rdzeniowym, zwykle typu dysocjacji białko-komórka, co obserwuje się zwłaszcza w przypadku zespołu Guillain-Barre. Niszczące zmiany w korzeniach grzbietowych prowadzą do zaburzenia wrażliwości w dermatomach o tej samej nazwie co te korzenie i mogą powodować utratę odruchów, których łuki zostały przerwane.

8.3.3. Nerwy rdzeniowe

Nerwy rdzeniowe (ryc. 8.2), powstałe w wyniku połączenia korzeni przednich i tylnych, okazują się mieszane. Wnikają w oponę twardą, są krótkie (około 1 cm) i zlokalizowane są w otworach międzykręgowych lub krzyżowych. Otaczająca tkanka łączna (nadnercze) jest połączona z okostną, co sprawia, że ​​ich ruchliwość jest bardzo ograniczona. Uszkodzenie nerwów rdzeniowych i ich korzeni często wiąże się ze zjawiskami zwyrodnieniowymi kręgosłupa (osteochondroza) i wynikającą z tego przepukliną krążka międzykręgowego tylną lub tylno-boczną, rzadziej z patologią zakaźno-alergiczną, urazem, chorobami onkologicznymi, a zwłaszcza z śródkręgowy guz pozaszpikowy, wcześniej tylko nerwiak lub guz kręgosłupa. Przejawia się to jako oznaki połączonego uszkodzenia odpowiednich przednich i tylnych korzeni nerwów rdzeniowych, z możliwym bólem, zaburzeniami czucia, zaburzeniami motorycznymi i autonomicznymi w obszarze odpowiednich dermatomów, miotomów i sklerotomów.

Ryż. 8.2.Przekrój poprzeczny rdzenia kręgowego, powstawanie nerwu rdzeniowego i jego gałęzi.

1 - róg tylny; 2 - tylny sznur; 3 - tylny środkowy rowek; 4 - korzeń tylny; 5 - węzeł kręgowy; 6 - pień nerwu rdzeniowego; 7 - tylna gałąź nerwu rdzeniowego; 8 - gałąź wewnętrzna gałęzi tylnej; 9 - zewnętrzna gałąź tylnej gałęzi; 10 - gałąź przednia; 11 - białe gałęzie łączące; 12 - gałąź muszli; 13 - szare gałęzie łączące; 14 - węzeł pnia współczulnego; 15 - przednia środkowa szczelina; 16 - róg przedni; 17 - przedni sznur; 18 - korzeń przedni, 19 - spoidło szare przednie; 20 - kanał centralny; 21 - sznur boczny; 22 - włókna pozwojowe.

Włókna czuciowe zaznaczono na niebiesko, włókna motoryczne na czerwono, białe włókna łączne na zielono, a szare gałęzie łączne na fioletowo.

Istnieje 31-32 par nerwów rdzeniowych: 8 szyjnych, 12 piersiowych, 5 lędźwiowych, 5 krzyżowych i 1-2 guzicznych.

Pierwszy nerw rdzeniowy szyjny wychodzi między kością potyliczną a atlasem, piąty nerw krzyżowy i guziczny wychodzi przez dolny otwór kanału krzyżowego. (rozwór krzyżowy).

Wyjście z otworu międzykręgowego lub krzyżowego, Nerwy rdzeniowe dzielą się na przód, grubszy i tył gałęzie: zmieszane w składzie wchodzących w ich skład włókien nerwowych.

Natychmiast wywodzi się z przedniej gałęzi każdego nerwu rdzeniowego powłoka (opona mózgowa) oddział (ramus meningeus), znany również jako nerw Luschki, powracający do kanału kręgowego i uczestniczący w tworzeniu splotu oponowego (splot oponowy), zapewniając wrażliwe i autonomiczne unerwienie ścian i naczyń kanału kręgowego, w tym więzadła podłużnego tylnego i opony twardej. Ponadto każda gałąź przednia jest połączona biała gałąź łącząca (ramus komunikowany albi) z najbliższym węzłem granicznego pnia współczulnego.

żeberka Tworzą się gałęzie przednie nerwów rdzeniowych piersiowych nerwy międzyżebrowe. W tworzeniu biorą udział przednie gałęzie nerwów rdzeniowych szyjnych, górnych piersiowych, lędźwiowych i krzyżowych sploty nerwowe.

Wyróżnia się splot szyjny, ramienny, lędźwiowy, krzyżowy, sromowy i guziczny. Z tych splotów pochodzą nerwy obwodowe, które zapewniają unerwienie większości mięśni i tkanek powłokowych ludzkiego ciała. Sploty nerwowe i wychodzące z nich nerwy obwodowe mają swoją własną charakterystykę anatomiczną i funkcjonalną, a ich uszkodzenie prowadzi do objawów neurologicznych o określonej specyfice.

Gałęzie tylne nerwów rdzeniowych stosunkowo cienkie, zaginają się wokół wyrostków stawowych kręgów, są kierowane do przestrzeni między wyrostkami poprzecznymi (na kości krzyżowej przechodzą przez tylny otwór krzyżowy) i z kolei dzielą się na gałęzie wewnętrzne i zewnętrzne. Tylne gałęzie nerwów rdzeniowych unerwiają mięśnie i skórę w obszarze przykręgowym w całym kręgosłupie.

Tylną gałęzią pierwszego nerwu rdzeniowego szyjnego (CI) jest nerw podpotyliczny (n. podpotyliczny) unerwiający grupę mięśni podpotylicznych - mięsień przedni prostego głowy (M. mięsień prosty głowy przedni), mięśnia prostego głowy większego i mniejszego tylnego (mm. recti capitis posteriores większy i mniejszy), górne i dolne mięśnie skośne głowy (M. obliquus capiti Superiores et Inferiores), mięsień splenus capitis (m. splenius capiti), mięsień długi głowy (m. longus capitis), podczas skurczu głowa jest wyprostowana i odchylona do tyłu oraz w kierunku skurczonych mięśni.

Gałąź tylna drugiego nerwu rdzeniowego szyjnego (C p) biegnie pomiędzy kręgami atlasowymi (CI) i osiowymi (C p), przebiega wokół dolnej krawędzi mięśnia skośnego dolnego głowy i dzieli się na 3 gałęzie: rosnąco (ramus ascendens), zniżkowy (ramus zstępuje) I nerw potyliczny większy (nerw potyliczny większy), która biegnie ku górze i wraz z tętnicą potyliczną przebija ścięgno mięśnia czworobocznego w pobliżu guza potylicznego zewnętrznego i unerwia skórę w środkowej części okolicy potylicznej i ciemieniowej aż do poziomu szwu czołowego. W przypadku uszkodzenia drugiego nerwu kręgowego szyjnego (C n) lub jego tylnej gałęzi, co zwykle występuje w przypadku patologii górnych kręgów szyjnych (osteochondroza, zapalenie stawów kręgosłupa, dyskopatia itp.), Rozwój nerwoból nerwu potylicznego większego, objawia się intensywnym, czasem ostrym bólem z tyłu głowy po stronie procesu patologicznego. Ataki bólu mogą być wywołane ruchami głowy, dlatego pacjenci zwykle unieruchamiają głowę, lekko przechylając ją na boki i do tyłu w kierunku dotkniętego obszaru. Na nerwoból nerwu potylicznego większego określony charakterystyczny punkt bólowy, znajduje się na granicy środkowej i wewnętrznej trzeciej części linii łączącej wyrostek sutkowaty i guz potyliczny. Czasami dochodzi do hipo lub przeczulicy skóry tylnej części głowy i można zaobserwować wymuszoną (z powodu bólu) postawę głowy - głowa jest nieruchoma i lekko odchylona do tyłu i w kierunku wyrostka patologicznego.

8.3.4. Splot szyjny i jego nerwy

Splot szyjny (splot szyjny) powstaje w wyniku przeplatania się włókien nerwowych przechodzących przez przednie gałęzie nerwów rdzeniowych szyjnych I-IV. Splot znajduje się przed odpowiednimi kręgami szyjnymi

na przedniej powierzchni mięśnia pochyłego środkowego i mięśnia dźwigacza łopatki i jest pokryta górną częścią mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.

Nerw rdzeniowy szyjny pierwszy (CI) wychodzi z kanału kręgowego pomiędzy kością potyliczną a atlasem i znajduje się w rowku tętnicy kręgowej. Jego przednia gałąź przechodzi pomiędzy przednim bocznym i bocznym mięśniem prostym głowy (mm. rectus capitis anterioris et lateralis). Uszkodzenie tego nerwu może prowadzić do konwulsyjnego skurczu mięśnia skośnego dolnego głowy, co powoduje szarpnięcie głowy w kierunku zmiany chorobowej.

Pozostałe nerwy szyjne wchodzą do przedniej powierzchni kręgosłupa, przechodząc między przednimi i tylnymi mięśniami międzypoprzecznymi za tętnicą kręgową. Od splotu szyjnego odchodzą dwie grupy gałęzi - mięśniowa i skórna.

Gałęzie mięśniowe splotu szyjnego: 1) krótkie gałęzie segmentowe do głębokich mięśni szyi; 2) zespolenie z zstępującą gałęzią nerwu podjęzykowego, uczestniczące w tworzeniu jego pętli; 3) odgałęzienie do mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego; odgałęzienie do mięśnia czworobocznego i 4) nerw przeponowy zawierający włókna czuciowe.

Głębokie gałęzie splotu szyjnego biorą udział w unerwieniu mięśni zapewniających ruch w odcinku szyjnym kręgosłupa i mięśniach podjęzykowych. Razem z nerwem czaszkowym XI (dodatkowym) biorą udział w unerwieniu mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych i czworobocznych (m. sternocleidomastoideus i m. trapezius), jak również mięsień długi Colli (n. longus colli), którego skurcz prowadzi do zgięcia odcinka szyjnego kręgosłupa, a przy jednostronnym skurczu - do zgięcia szyi w tym samym kierunku.

Nerw przeponowy (n.phrenicus)- kontynuacja włókien gałęzi przednich, głównie IV, częściowo III i V nerwów rdzeniowych szyjnych - schodzi w dół, zlokalizowana pomiędzy tętnicą podobojczykową a żyłą, penetruje śródpiersie przednie. Po drodze nerw przeponowy oddaje gałęzie czuciowe do opłucnej, osierdzia i przepony, ale jego główna część jest ruchowa i zapewnia unerwienie przepony (bariery brzusznej), uznawanej za najważniejszy mięsień oddechowy.

Kiedy nerw przeponowy jest uszkodzony, następuje to paradoksalny rodzaj oddychania: podczas wdechu okolica nadbrzusza opada, podczas wydechu wystaje - zjawisko odwrotne do tego, co zwykle obserwuje się; Ponadto ruchy kaszlu są trudne. Fluoroskopia ujawnia wypadanie kopuły przepony i ograniczenie jej ruchomości po stronie zajętego nerwu. Podrażnienie nerwu powoduje skurcz przepony, objawiający się uporczywą czkawką, dusznością i bólem w klatce piersiowej promieniującym do obręczy barkowej i okolicy stawu barkowego.

W splocie szyjnym powstają: nerwy skórne.

Nerw potyliczny mniejszy (n. potyliczny mniejszy).Tworzą go włókna przednich gałęzi nerwów rdzeniowych szyjnych (C II - C III), wyłania się spod tylnej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego na poziomie jego górnej jednej trzeciej i wnika w skórę zewnętrznej części mięśnia sercowego okolica potyliczna i wyrostek sutkowaty. Kiedy nerw potyliczny mniejszy jest podrażniony, w strefie unerwienia pojawia się ból, często o charakterze napadowym. (nerwoból nerwu potylicznego mniejszego), w tym przypadku bolesny punkt identyfikuje się za mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym, na poziomie jego górnej jednej trzeciej.

Nerw uszny większy (n. aurcularis magnus, C III) unerwia skórę większości małżowiny usznej, okolicy ślinianki przyusznej i dolno-bocznej powierzchni twarzy.

Nerw skórny szyjny (n. cutaneus colli, C III) unerwia skórę przedniej i bocznej powierzchni szyi.

Nerwy nadobojczykowe (nn. nadobojczykowe, C III -C IV) unerwiają skórę okolicy nadobojczykowej, górnej zewnętrznej części barku, a także górnych części klatki piersiowej - z przodu do pierwszego żebra, z tyłu - w górnej okolicy szkaplerza.

Podrażnienie splotu szyjnego może powodować skurcz mięśnia długiego jelita grubego i przepony. Przy tonicznym napięciu mięśni szyi głowa odchyla się do tyłu i na chorą stronę, przy obustronnym skurczu głowa odchyla się do tyłu, co stwarza wrażenie sztywnych mięśni szyi. Przy obustronnym porażeniu mięśni szyjnych głowa zwisa bezradnie do przodu, jak to ma miejsce w niektórych przypadkach miastenii, poliomyelitis lub kleszczowego zapalenia mózgu.

Izolowane zmiany splotu szyjnego mogą być spowodowane urazem lub guzem w górnej części odcinka szyjnego.

8.3.5. Splot ramienny i jego nerwy

Splot ramienny (splot ramienny) utworzony z przednich gałęzi nerwów rdzeniowych CV - Th I (ryc. 8.3).

Nerwy rdzeniowe, z których powstaje splot ramienny, opuszczają kanał kręgowy przez odpowiedni otwór międzykręgowy, przechodząc między przednimi i tylnymi mięśniami międzypoprzecznymi. Najpierw tworzą się przednie gałęzie nerwów rdzeniowych, łączące się ze sobą Tworzą go 3 pnie (wiązki pierwotne) splotu ramiennego

Ryż. 8.3.Splot ramienny. I - główna belka górna; II - pierwotny wiązka środkowa; III - główna belka dolna; P - wiązka wtórna tylna; L - drugorzędna belka zewnętrzna; M - wtórna belka wewnętrzna; 1 - nerw mięśniowo-skórny; 2 - nerw pachowy; 3 - nerw promieniowy; 4 - nerw pośrodkowy; 5 - nerw łokciowy; 6 - wewnętrzny nerw skórny; 7 - wewnętrzny nerw skórny przedramienia.

część nadobojczykowa, z których każdy jest połączony za pomocą białych gałęzi łączących ze środkowymi lub dolnymi węzłami wegetatywnymi szyjnymi.

1. Górny pień powstaje w wyniku połączenia przednich gałęzi nerwów rdzeniowych C V i C VI.

2. Średni pień stanowi kontynuację gałęzi przedniej nerwu rdzeniowego C VII.

3. Dolny bagażnik składa się z przednich gałęzi nerwów rdzeniowych C VIII, Th I i Th II.

Pnie splotu ramiennego schodzą pomiędzy mięśniami pochyłymi przednimi i środkowymi powyżej i za tętnicą podobojczykową i przechodzą do części podobojczykowej splotu ramiennego, zlokalizowanej w obszarze dołu podobojczykowego i pachowego.

Na poziomie podobojczykowym każdy z pni (pęczków pierwotnych) splotu ramiennego dzieli się na gałęzie przednią i tylną, z których powstają 3 pęczki (pęczki wtórne), stanowiące część podobojczykową splotu ramiennego i nazywane w zależności od ich położenia względem tętnicy pachowej (a. pachowa), które otaczają.

1. Kok tylny powstaje w wyniku połączenia wszystkich trzech tylnych gałęzi pni nadobojczykowej części splotu. Od niego się zaczyna nerwy pachowe i promieniowe.

2. Pakiet boczny stanowią połączone gałęzie przednie pnia górnego i częściowo środkowego (CV, C VI, C VII). Z tej grupy pochodzą nerw mięśniowo-skórny i jego część (noga zewnętrzna - C VII) nerw pośrodkowy.

3. Pakiet medialny jest kontynuacją przedniej gałęzi dolnego pęczka pierwotnego; z niego powstają nerw łokciowy, nerwy skórne przyśrodkowe barku i przedramienia, I część nerwu pośrodkowego (noga wewnętrzna - C VIII), która łączy się z nogą zewnętrzną (przed tętnicą pachową), razem tworzą pojedynczy pień nerwu pośrodkowego.

Nerwy powstałe w splocie ramiennym należą do nerwów szyi, obręczy barkowej i ramienia.

Nerwy szyi.Gałęzie mięśni krótkich uczestniczą w unerwieniu szyi (rr. mięśnie), unerwiające mięśnie głębokie: mięśnie międzypoprzeczne (mm.intertrasversarii); mięsień długi szyi(m. longus colli), przechylenie głowy w jednym kierunku, a gdy oba mięśnie się kurczą, przechylenie jej do przodu; przód, środek i tył mięśnie pochyłe (mm. Scaleni przedni, średni, tylny), które przy nieruchomej klatce piersiowej przechylają kręgosłup szyjny w ich kierunku, a przy obustronnym skurczu przechylają go do przodu; jeśli szyja jest nieruchoma, wówczas mięśnie pochyłe, kurcząc się, podnoszą pierwsze i drugie żebra.

Nerwy obręczy barkowej. Nerwy obręczy ramiennej rozpoczynają się w nadobojczykowej części splotu ramiennego i pełnią głównie funkcję motoryczną.

1. Nerw podobojczykowy (n. subclavius, C V - C VI) unerwia mięsień podobojczykowy (m. podobojczykowy), który po skurczu przesuwa obojczyk w dół i do środka.

2. Nerwy piersiowe przednie (nn. thoracales anteriores, CV -Th I) unerwiają mięśnie piersiowe większe i mniejsze (mm. piersiowy większy i mniejszy). Skurcz pierwszego z nich powoduje przywiedzenie i rotację wewnętrzną barku, skurcz drugiego powoduje przesunięcie łopatki do przodu i w dół.

3. Nerw nadłopatkowy (n. suprascapularis, C V -C YI) unerwia mięśnie nadgrzebieniowe i podgrzebieniowe (m. nadgrzebieniowy i m. podgrzebieniowy); pierwszy się przyczynia

porwanie barku, drugie - obraca je na zewnątrz. Gałęzie czuciowe tego nerwu unerwiają staw barkowy.

4. Nerwy podłopatkowe (nn. subscapulares, C Y -C YII) unerwiają mięsień podłopatkowy (m. podłopatkowy), ramię obracające się wewnętrznie i mięsień obły większy (m. teres major), który obraca ramię do wewnątrz (pronację), cofa je i prowadzi do ciała.

5. Nerwy piersiowe tylne (nn. toracales posteriores): nerw grzbietowy łopatki (n. łopatki grzbietowe) i długi nerw piersiowy (n. thoracalis longus, C Y-C YII) unerwiają mięśnie, których skurcz zapewnia ruchomość łopatki (m. dźwigacz łopatek, m. rhomboideus, m. serratus anterior). Ostatni z nich pomaga unieść ramię ponad poziom. Uszkodzenie nerwów piersiowych tylnych prowadzi do asymetrii łopatki. Podczas przesuwania stawu barkowego charakterystyczne jest skrzydło łopatki po uszkodzonej stronie.

6. Nerw piersiowo-rdzeniowy (n. thoracodorsalis, C VII -C VIII I) unerwia mięsień najszerszy grzbietu (m. latissimus dorsi), który przybliża ramię do ciała, przyciąga je z powrotem do linii środkowej i obraca do wewnątrz.

Nerwy ręki.Nerwy ramienia powstają z wiązek wtórnych splotu ramiennego. Nerwy pachowe i promieniowe powstają z pęczka podłużnego tylnego, a nerw mięśniowo-skórny i szypułka zewnętrzna nerwu pośrodkowego powstają z pęczka zewnętrznego wtórnego; z wtórnego pęczka wewnętrznego - nerwu łokciowego, wewnętrznej nogi nerwu pośrodkowego i przyśrodkowych nerwów skórnych barku i przedramienia.

1. Nerw pachowy (n. axillaris, C Y-C YII)- mieszane; unerwia mięsień naramienny (m. deltoideus), który przy skurczu odwodzi ramię do poziomu poziomego i ciągnie je do tyłu lub do przodu, wraz z mięśniem obłym mniejszym (m. teres minor), obrót barku na zewnątrz.

Gałąź czuciowa nerwu pachowego - nerw skórny zewnętrzny górny barku (n. cutaneus brachii lateralis lepszy)- unerwia skórę nad mięśniem naramiennym, a także skórę zewnętrznej i częściowo tylnej powierzchni ramienia (ryc. 8.4).

Kiedy nerw pachowy jest uszkodzony, ramię zwisa jak bicz i nie można poruszać barkiem do przodu ani do tyłu.

2. Nerw promieniowy (n. radialis, C YII, częściowo C YI, C YIII, Th I)- mieszane; ale głównie motoryczny, unerwia głównie mięśnie prostowniki przedramienia - mięsień trójgłowy ramienia (m. triceps brachii) i mięsień łokciowy (m. apponens), prostowniki dłoni i palców - długi i krótki prostownik promieniowy nadgarstka (mm. prostownik nadgarstka promieniowego długiego i krótkiego) i prostownik palców (m. prostownik palców), wsparcie podbicia przedramienia (m. supinator), mięsień ramienno-promieniowy (m. brachioradialis), biorą udział w zgięciu i pronacji przedramienia, a także mięśniach odwodzących kciuk (mm. abductor pollicis longus et brevis), prostownik kciuka krótki i długi (mm. extensor pollicis brevis et longus), palec wskazujący prostownika (m. prostownik indicis).

Włókna czuciowe nerwu promieniowego tworzą tylną gałąź skórną barku (n. cutaneus brachii posteriores), zapewnienie wrażliwości tylnej części barku; nerw skórny boczny dolny barku (n. cutaneus brachii lateralis gorszy), unerwiający skórę dolnej zewnętrznej części barku i tylny nerw skórny przedramienia (n. cutaneus antebrachii tylny), określenie wrażliwości tylnej powierzchni przedramienia, a także powierzchownej gałęzi (ramus powierzchowny), uczestniczy w unerwieniu grzbietu dłoni, a także tylnej powierzchni palców I, II i połowy palców III (ryc. 8.4, ryc. 8.5).

Ryż. 8.4.Unerwienie skóry powierzchni dłoni (a - grzbietowa, b - brzuszna). 1 - nerw pachowy (jego gałąź to zewnętrzny nerw skórny barku); 2 - nerw promieniowy (tylny nerw skórny barku i tylny nerw skórny przedramienia); 3 - nerw mięśniowo-skórny (zewnętrzny nerw skórny przedramienia); 4 - wewnętrzny nerw skórny przedramienia; 5 - wewnętrzny nerw skórny barku; 6 - nerwy nadobojczykowe.

Ryż. 8,5.Unerwienie skóry dłoni.

1 - nerw promieniowy, 2 - nerw pośrodkowy; 3 - nerw łokciowy; 4 - nerw zewnętrzny przedramienia (gałąź nerwu mięśniowo-skórnego); 5 - wewnętrzny nerw skórny przedramienia.

Ryż. 8.6.Opadająca ręka na skutek uszkodzenia nerwu promieniowego.

Ryż. 8.7.Test rozproszenia dłoni i palców w kierunku uszkodzeń prawego nerwu promieniowego. Po dotkniętej stronie zgięte palce „ślizgają się” po dłoni zdrowej dłoni.

Charakterystycznym objawem uszkodzenia nerwu promieniowego jest opadająca dłoń w pozycji pronowanej (ryc. 8.6). Z powodu niedowładu lub porażenia odpowiednich mięśni niemożliwe jest wyprost ręki, palców i kciuka, a także supinacja ręki z wyprostowanym przedramieniem; odruch okostnowy nadgarstkowo-promieniowy jest osłabiony lub nie jest wywołany. W przypadku dużego uszkodzenia nerwu promieniowego dochodzi do zaburzenia wyprostu przedramienia na skutek porażenia mięśnia trójgłowego ramienia, natomiast odruch ścięgnisty od mięśnia trójgłowego ramienia nie zostaje wywołany.

Jeśli położysz dłonie obok siebie, a następnie spróbujesz je rozdzielić, to po stronie uszkodzenia nerwu promieniowego palce nie prostują się, przesuwając się po dłoniowej powierzchni zdrowej dłoni (ryc. 8.7).

Nerw promieniowy jest bardzo wrażliwy, pod względem częstości występowania zmian urazowych zajmuje pierwsze miejsce wśród wszystkich nerwów obwodowych. Uszkodzenie nerwu promieniowego występuje szczególnie często przy złamaniach barku. Często przyczyną uszkodzenia nerwu promieniowego jest także infekcja lub zatrucie, w tym przewlekłe zatrucie alkoholem.

3. Nerw mięśniowo-skórny (n. musculocutaneus, C V - C VI) - mieszane; włókna motoryczne unerwiają mięsień dwugłowy ramienia (m. biceps brachii), ramię zginacza w stawie łokciowym i przedramię zgięte w pozycji supinacyjnej, a także mięsień ramienny (m. brachialis), bierze udział w zgięciu przedramienia i mięśniu kruczo-ramiennym (m. coracobrachialis), promowanie przedniego uniesienia barku.

Wrażliwe włókna nerwu mięśniowo-skórnego tworzą jego gałąź - zewnętrzny nerw skórny przedramienia (n. cutaneus antebrachii lateralis), zapewniając wrażliwość skóry promieniowej strony przedramienia aż do wzniesienia kciuka.

Kiedy nerw mięśniowo-skórny jest uszkodzony, zgięcie przedramienia jest upośledzone. Uwidacznia się to szczególnie wyraźnie w przypadku przedramienia supinowanego, gdyż zgięcie przedramienia pronowanego jest możliwe dzięki mięśniowi ramienno-promieniowemu unerwionemu przez nerw promieniowy (m. ramienno-promieniowy). Strata jest również typowa

odruch ścięgnisty mięśnia dwugłowego ramienia, unoszący bark do przodu. Zaburzenia czucia można wykryć po zewnętrznej stronie przedramienia (ryc. 8.4).

4. Nerw środkowy (n. środkowy)- mieszane; powstaje z części włókien pęczka przyśrodkowego i bocznego splotu ramiennego. Na poziomie barku nerw pośrodkowy nie oddaje gałęzi. Gałęzie mięśniowe rozciągają się od niego do przedramienia i dłoni (ramię mięśni) unerwiają pronator teres (m. pronator teres), pronuje przedramię i wspomaga jego zgięcie. Zginacz promieniowy nadgarstka (M. zginacz promieniowy nadgarstka) wraz z zgięciem nadgarstka odwodzi rękę w stronę promieniową i uczestniczy w zgięciu przedramienia. Mięsień dłoniowy długi (m. palmaris longus) rozciąga rozcięgno dłoniowe i uczestniczy w zgięciu ręki i przedramienia. Zginacz palców powierzchowny (M. powierzchowny palec) zgina środkowe paliczki palców II-V, uczestniczy w zgięciu ręki. W górnej jednej trzeciej przedramienia gałąź dłoniowa nerwu pośrodkowego odchodzi od nerwu pośrodkowego (ramus palmaris n. mediani). Przechodzi przed przegrodą międzykostną pomiędzy mięśniami zginacza długiego kciuka i mięśnia zginacza głębokiego palca i unerwia mięsień zginacz długi kciuka. (m. zginacz długi kciuka), zginanie paliczka paznokcia kciuka; część głębokiego zginacza palców (m. flexor digitalorum profundus), zginanie paznokcia i paliczków środkowych palców II-III i dłoni; pronator czworoboczny (M. pronator czworoboczny), pronację przedramienia i dłoni.

Na poziomie nadgarstka nerw pośrodkowy dzieli się na 3 nerwy dłoniowe wspólne (nn. gminy digitales palmares) i wywodzące się z nich własne nerwy dłoniowo-palcowe (nn. digitales palmares proprii). Unerwiają mięsień odwodziciel krótki kciuka (m. abductor pollicis brevis), mięsień przeciwstawny kciukowi (m. polityka opponens), zginacz krótki kciuka (m. zginacz kciuka brevis) i mięśnie lędźwiowe I-II (mm. lumbricales).

Wrażliwe włókna nerwu pośrodkowego unerwiają skórę w okolicy stawu nadgarstkowego (jego przednia powierzchnia), wyniosłości kciuka (księżyca), palców I, II, III i promieniowej strony palca IV, a także jako powierzchnia grzbietowa środkowych i dalszych paliczków palców II i III (ryc. 8.5).

Uszkodzenie nerwu pośrodkowego charakteryzuje się naruszeniem zdolności przeciwstawiania kciuka reszcie, podczas gdy mięśnie wzniesienia kciuka z czasem zanikają. Kciuk w takich przypadkach kończy się w tej samej płaszczyźnie co reszta. W rezultacie dłoń przyjmuje typowy kształt uszkodzenia nerwu pośrodkowego, zwany „małpią ręką” (ryc. 8.8a). Jeżeli nerw pośrodkowy jest zajęty na poziomie barku, dochodzi do zaburzenia wszystkich funkcji w zależności od jego stanu.

W celu stwierdzenia zaburzeń funkcji nerwu pośrodkowego można wykonać następujące badania: a) przy próbie zaciśnięcia dłoni w pięść palce I, II i częściowo III pozostają wyprostowane (ryc. 8.8b); jeśli dłoń zostanie dociśnięta do stołu, ruch drapania paznokciem palca wskazującego nie jest możliwy; c) przytrzymać pasek papieru pomiędzy kciukiem a palcem wskazującym, ze względu na brak możliwości zgięcia kciuka, pacjent przykłada wyprostowany kciuk do palca wskazującego – próba kciuka.

Ze względu na fakt, że nerw pośrodkowy zawiera dużą liczbę włókien autonomicznych, w przypadku jego uszkodzenia zwykle występują wyraźne zaburzenia troficzne i częściej niż w przypadku uszkodzenia jakiegokolwiek innego nerwu rozwija się kauzalgia, objawiająca się ostrym, palącym, rozproszony ból.

Ryż. 8.8.Uszkodzenie nerwu pośrodkowego.

a - „małpia ręka”; b - gdy dłoń jest zaciśnięta w pięść, palce I i II nie zginają się.

5. Nerw łokciowy (n. ulnaris, C VIII -Th I)- mieszane; rozpoczyna się w dole pachowym od pęczka przyśrodkowego splotu ramiennego, schodzi równolegle do tętnicy pachowej, a następnie tętnicy ramiennej i przechodzi do kłykcia wewnętrznego kości ramiennej i na poziomie dalszej części barku przechodzi wzdłuż bruzdy barkowej nerw łokciowy (sulcus nervi ulnaris). W górnej jednej trzeciej przedramienia gałęzie odchodzą od nerwu łokciowego do następujących mięśni: zginacz łokciowy nadgarstka (M. zginacz łokciowy nadgarstka), zginacz i przywodziciel nadgarstka; przyśrodkowa część głębokiego zginacza palców (M. zginacz głęboki palców), zginanie paliczków paznokciowych palców IV i V. W środkowej trzeciej części przedramienia gałąź skórna dłoniowa odchodzi od nerwu łokciowego (ramus skórny dłoniowy), unerwiający skórę środkowej strony dłoni w obszarze wzniesienia małego palca (hipotenar).

Na granicy środkowej i dolnej trzeciej części przedramienia gałąź grzbietowa ręki jest oddzielona od nerwu łokciowego (ramus dorsalis manus) i gałąź dłoniowa ręki (ramus volaris manus). Pierwsza z tych gałęzi jest wrażliwa, sięga do grzbietu dłoni, gdzie rozgałęzia się na nerwy grzbietowe palców (nn. digitales dorsales), które kończą się w skórze powierzchni grzbietowej palców V i IV oraz łokciowej strony palca III, natomiast nerw palca V dociera do paliczka paznokcia, a reszta sięga jedynie do paliczków środkowych. Druga gałąź jest mieszana; jego część motoryczna jest skierowana do powierzchni dłoniowej dłoni i na poziomie kości grochowatej dzieli się na gałęzie powierzchowne i głębokie. Gałąź powierzchowna unerwia mięsień dłoniowy krótki, który ciągnie skórę do rozcięgna dłoniowego; dalej dzieli się na nerwy palcowe wspólne i właściwe (nn. digitales palmares communis et proprii). Nerw cyfrowy wspólny unerwia powierzchnię dłoniową czwartego palca oraz przyśrodkową stronę jego środkowych i końcowych paliczków, a także grzbietową część paliczka paznokcia piątego palca. Głęboka gałąź wnika głęboko w dłoń, dociera do promieniowej strony dłoni i unerwia następujące mięśnie: mięsień przywodziciel kciuka (m. polityka przywodziciela), przywodziciel palca V (m. porywacz

cyfrowy minimi),zginacz główny paliczek piątego palca, mięsień przeciwny piątemu palcowi (m. opponens digitali minimi)- przybliża mały palec do linii środkowej dłoni i przeciwstawia się temu; głęboka głowa krótkiego zginacza kciuka (m. zginacz krótki kciuka); mięśnie robakowate (mm. lumbricales), mięśnie zginające główny i rozciągający paliczki środkowe i paznokciowe palców II i IV; mięśnie międzykostne dłoniowe i grzbietowe (mm.interossei palmales et dorsales), zginanie paliczków głównych i jednoczesne prostowanie pozostałych paliczków palców II-V, a także odwodzenie palców II i IV od palca środkowego (III) i przywodzenie palców II, IV i V do palca środkowego.

Wrażliwe włókna nerwu łokciowego unerwiają skórę krawędzi łokciowej dłoni, grzbiet palca piątego i częściowo czwartego oraz powierzchnię dłoniową palców piątego, czwartego i częściowo trzeciego (ryc. 8.4, 8.5).

W przypadku uszkodzenia nerwu łokciowego, w wyniku rozwoju zaniku mięśni międzykostnych, a także nadmiernego wyprostu głównego i zgięcia pozostałych paliczków palców, powstaje dłoń w kształcie pazura, przypominająca ptasią łapę (ryc. 8.9a).

W celu rozpoznania oznak uszkodzenia nerwu łokciowego można wykonać następujące badania: a) przy próbie zaciśnięcia dłoni w pięść palce V, IV i częściowo III nie są dostatecznie zgięte (ryc. 8.9b); b) ruchy drapiące paznokciem małego palca z dłonią mocno przyciśniętą do stołu nie dają efektu; c) jeśli dłoń leży na stole, wówczas nie udaje się rozłożyć i połączyć palców; d) pacjent nie może utrzymać paska papieru pomiędzy palcem wskazującym a wyprostowanym kciukiem. Aby go przytrzymać, pacjent musi gwałtownie zgiąć paliczek końcowy kciuka (ryc. 8.10).

6. Nerw skórny wewnętrzny barku (n. cutaneus brachii medialis, C YIII -Th I)- wrażliwa, pochodzi z pęczka przyśrodkowego splotu ramiennego, na poziomie dołu pachowego ma połączenia z zewnętrznymi gałęziami skórnymi (rr.cutani laterales) Nerwy piersiowe II i III (nn. thoracales) i unerwia skórę przyśrodkowej powierzchni barku do stawu łokciowego (ryc. 8.4).

Ryż. 8.9.Oznaki uszkodzenia nerwu łokciowego: dłoń w kształcie pazura (a), gdy dłoń jest zaciśnięta w pięść, palce piąty i czwarty nie zginają się (b).

Ryż. 8.10.Próba kciuka.

W prawej ręce dociśnięcie paska papieru możliwe jest jedynie wyprostowanym kciukiem ze względu na mięsień przywodziciel, unerwiony przez nerw łokciowy (oznaka uszkodzenia nerwu pośrodkowego). Po lewej stronie naciśnięcie paska papieru odbywa się ze względu na długi mięsień zginacz kciuka unerwiony przez nerw pośrodkowy (oznaka uszkodzenia nerwu łokciowego).

7. Nerw skórny wewnętrzny przedramienia (n. cutaneus antebrachii medialis, C VIII - Th II)- wrażliwy, pochodzi z pęczka przyśrodkowego splotu ramiennego, położony jest w dole pachowym obok nerwu łokciowego, schodzi wzdłuż barku w bruździe przyśrodkowej mięśnia dwugłowego, unerwia skórę wewnętrznej powierzchni przedramienia (ryc. 8.4).

Zespoły uszkodzeń splotu ramiennego. Wraz z izolowanym uszkodzeniem poszczególnych nerwów wychodzących ze splotu ramiennego możliwe jest uszkodzenie samego splotu. Nazywa się uszkodzenie splotu pleksopatia.

Czynnikami etiologicznymi uszkodzeń splotu ramiennego są rany postrzałowe okolicy nad- i podobojczykowej, złamanie obojczyka, pierwszego żebra, zapalenie okostnej pierwszego żebra, zwichnięcie kości ramiennej. Czasami splot ulega uszkodzeniu w wyniku jego nadmiernego rozciągnięcia, gdy ramię jest szybko i mocno odciągnięte. Uszkodzenie splotu możliwe jest również w pozycji, w której głowa jest zwrócona w przeciwnym kierunku, a dłoń jest ułożona za głową. Pleksopatię ramienną można zaobserwować u noworodków w wyniku urazu podczas skomplikowanego porodu. Uszkodzenie splotu ramiennego może być również spowodowane noszeniem dużych ciężarów na ramionach lub plecach, zwłaszcza przy ogólnym zatruciu alkoholem, ołowiem itp. Przyczyną ucisku splotu może być tętniak tętnicy podobojczykowej, dodatkowy odcinek szyjny żebra, krwiaki, ropnie i nowotwory okolicy nad- i podobojczykowej.

Całkowita pleksopatia ramienna prowadzi do wiotkiego porażenia wszystkich mięśni obręczy barkowej i ramienia, natomiast zachowana może być jedynie możliwość „uniesienia obręczy barkowej” dzięki zachowanej funkcji mięśnia czworobocznego unerwionego przez nerw czaszkowy dodatkowy i gałęzie tylne mięśnia czworobocznego nerwy szyjne i piersiowe.

Zgodnie z budową anatomiczną splotu ramiennego wyróżnia się zespoły uszkodzenia jego pni (wiązek pierwotnych) i wiązek (wiązek wtórnych).

Zespoły uszkodzenia pni (wiązek pierwotnych) splotu ramiennego występują przy uszkodzeniu części nadobojczykowej i można wyróżnić zespoły uszkodzenia tułowia górnego, środkowego i dolnego.

1. Zespół uszkodzenia tułowia górnego splotu ramiennego (tzw. górnego pleksopatia ramienna Erba-Duchenne’a) występuje, gdy dochodzi do uszkodzenia (zwykle urazowego) gałęzi przednich nerwów rdzeniowych szyjnych V i VI lub

część splotu, w którym łączą się te nerwy, tworząc pień górny po przejściu między mięśniami pochyłymi. Miejsce to znajduje się 2-4 cm powyżej obojczyka, w przybliżeniu na szerokość palca za mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym i nazywa się Punkt nadobojczykowy Erba.

Górna pleksopatia ramienna Erba-Duchenne’a charakteryzuje się połączeniem objawów uszkodzenia nerwu pachowego, nerwu piersiowego długiego, nerwów piersiowych przednich, nerwu podłopatkowego, nerwu łopatkowego grzbietowego, mięśniowo-skórnego i części nerwu promieniowego. Charakteryzuje się porażeniem mięśni obręczy barkowej i bliższych części ramienia (mięsień naramienny, biceps, ramienny, ramienno-promieniowy i supinator), upośledzone zostaje odwiedzenie, zgięcie i supinacja barku przedramienia. W rezultacie ramię zwisa jak bicz, jest przywiezione i pronowane, pacjent nie może podnieść ręki ani zbliżyć ręki do ust. Jeśli biernie supinujesz ramię, natychmiast zwróci się ono ponownie do wewnątrz. Odruch z mięśnia dwugłowego ramienia i odruch promieniowo-nadgarstkowy (nadgarstkowo-promieniowy) nie są wywoływane, w tym przypadku przeczulica typu korzeniowego występuje zwykle po zewnętrznej stronie barku i przedramienia w strefie dermatomów C V - C VI. Palpacja ujawnia ból w okolicy punktu nadobojczykowego Erba. Kilka tygodni po uszkodzeniu splotu pojawia się narastający zanik sparaliżowanych mięśni.

Pleksopatia ramienna Erba-Duchenne’a najczęściej pojawia się na skutek urazów, może wystąpić zwłaszcza przy upadku na wyciągnięte ramię i może być konsekwencją ucisku splotu podczas długiego pobytu z ramionami umieszczonymi pod głową. Czasami pojawia się u noworodków podczas porodów patologicznych.

2. Zespół splotu ramiennego środkowego tułowia występuje, gdy uszkodzona jest gałąź przednia nerwu kręgowego VII szyjnego. W tym przypadku charakterystyczne są naruszenia wyprostu barku, dłoni i palców. Jednak mięsień trójgłowy ramienia, mięsień prostownik kciuka i mięsień odwodziciel długi kciuka nie są całkowicie dotknięte, ponieważ wraz z włóknami nerwu kręgowego szyjnego VII włókna, które weszły do ​​splotu wzdłuż przednich gałęzi V i VI W ich unerwieniu biorą także udział nerwy rdzeniowo-szyjne. Okoliczność ta jest ważnym sygnałem w diagnostyce różnicowej zespołu uszkodzenia środkowego pnia splotu ramiennego i selektywnego uszkodzenia nerwu promieniowego. Odruch ze ścięgna mięśnia trójgłowego uda i odruch promieniowo-nadgarstkowy (nadgarstkowy) nie są wywoływane. Zaburzenia czucia ograniczają się do wąskiego paska hipalgezji na grzbiecie przedramienia i promieniowej części grzbietu dłoni.

3. Zespół dolnego tułowia splotu ramiennego(pleksopatia ramienna dolna Dejerine-Klumpke) występuje, gdy włókna nerwowe wchodzące do splotu ulegają uszkodzeniu wzdłuż nerwów rdzeniowych VIII szyjnego i I piersiowego, z charakterystycznymi objawami uszkodzenia nerwu łokciowego i skórnych nerwów wewnętrznych barku i przedramienia, a także części nerwu pośrodkowego (jego wewnętrzna odnoga ). W związku z tym w przypadku paraliżu Dejerine-Klumkego paraliż lub niedowład mięśni występuje głównie w dystalnej części ramienia. Cierpi głównie łokciowa część przedramienia i dłoni, gdzie wykrywane są zaburzenia czucia i zaburzenia naczynioruchowe. Wyprostowanie i odwodzenie kciuka jest niemożliwe lub utrudnione ze względu na niedowład prostownika krótkiego kciuka i mięśnia odwodziciela kciuka, unerwionych przez nerw promieniowy, gdyż impulsy dochodzące do tych mięśni są

przechodzą przez włókna wchodzące w skład nerwów rdzeniowych VIII szyjnego i piersiowego oraz dolnego tułowia splotu ramiennego. Czucie w ramieniu jest zaburzone po przyśrodkowej stronie barku, przedramienia i dłoni. Jeśli jednocześnie z uszkodzeniem splotu ramiennego, dotknięte zostaną również białe gałęzie łączące prowadzące do zwoju gwiaździstego (zwój gwiaździsty), To możliwe objawy zespołu Hornera (zwężenie źrenicy, szpara powiekowa i łagodne enoftalmo. W przeciwieństwie do połączonego porażenia nerwu pośrodkowego i łokciowego, w zespole dolnego pnia ramienia funkcja mięśni unerwionych przez zewnętrzną nogę nerwu pośrodkowego jest zachowana splot.

Porażenie Dejerine’a-Klumkego najczęściej pojawia się na skutek urazowego uszkodzenia splotu ramiennego, ale może też być następstwem ucisku przez żebro szyjne lub guza Pancoasta.

Zespoły uszkodzenia wiązek (wiązek wtórnych) splotu ramiennego powstają w wyniku procesów patologicznych i urazów w okolicy podobojczykowej i z kolei dzielą się na zespoły boczne, przyśrodkowe i tylne. Zespoły te praktycznie odpowiadają obrazowi klinicznemu połączonych uszkodzeń nerwów obwodowych powstałych z odpowiednich wiązek splotu ramiennego. Zespół pęczka bocznego objawia się dysfunkcją nerwu mięśniowo-skórnego i szypułki górnej nerwu pośrodkowego, zespół pęczka tylnego charakteryzuje się dysfunkcją nerwu pachowego i promieniowego, a zespół pęczka przyśrodkowego wyraża się dysfunkcją nerwu łokciowego, szypułka przyśrodkowa nerwu pośrodkowego, przyśrodkowe nerwy skórne barku i przedramienia. Kiedy zajęte są dwa lub trzy (wszystkie) wiązki splotu ramiennego, następuje odpowiednie sumowanie objawów klinicznych, charakterystyczne dla zespołów, w których dotknięte są poszczególne wiązki.

8.3.6. Nerwy piersiowe

Nerwy piersiowe (nn. klatka piersiowa) Zwyczajowo nazywa się nerwy rdzeniowe na poziomie klatki piersiowej. Podobnie jak inne nerwy rdzeniowe, nerwy piersiowe dzielą się na gałęzie tylne i przednie. Gałęzie tylne (ramię tylne) zaginają się wokół wyrostków stawowych kręgów i są kierowane pomiędzy wyrostkami poprzecznymi do tyłu, gdzie z kolei dzielą się na gałęzie wewnętrzne i boczne, zapewniając unerwienie zwłaszcza tkanek przykręgowych mięsień długi grzbietu (m. longissimus dorsi), mięsień półkolisty(m. semispinalis), mięsień krzyżowo-kolczysty(m. sacrospinalis), I wielostronny , obrotowe, międzykolcowe I mięśnie międzypoprzeczne. Wszystkie te długie i krótkie mięśnie pleców podtrzymują tułów w pozycji pionowej, rozciągają lub zginają kręgosłup, a gdy kurczą się po jednej stronie, kręgosłup zgina się lub obraca w tym kierunku.

Część włókien przednich gałęzi pierwszego i drugiego piersiowego nerwu rdzeniowego bierze udział w tworzeniu splotu ramiennego, część przedniej gałęzi nerwu rdzeniowego piersiowego XII jest częścią splotu lędźwiowego. Tworzą się części nie biorące udziału w tworzeniu splotów (Th I - Th II i Th XII) oraz przednie gałęzie nerwów rdzeniowych piersiowych (Th III - Th XI) nerwy międzyżebrowe (nn. międzyżebrowe). Sześć nerwów międzyżebrowych górnych przechodzi do krawędzi mostka i kończy się przednimi gałęziami skórnymi klatki piersiowej; sześć nerwów międzyżebrowych dolnych przechodzi za kątami chrząstek żebrowych

w grubość mięśni brzucha i znajdują się tam najpierw pomiędzy mięśniem poprzecznym i skośnym wewnętrznym, dochodzą do mięśnia prostego brzucha i kończą się na przednich nerwach skórnych brzucha.

Nerwy międzyżebrowe są mieszane i odgrywają ważną rolę w unerwieniu mięśni klatki piersiowej i brzucha biorących udział w procesie oddychania.

Na podrażnienie nerwów międzyżebrowych (w procesie patologicznym) pojawia się ból pasa, nasilane przez ruchy oddechowe, zwłaszcza kaszel i kichanie. Ból przy palpacji niektórych przestrzeni międzyżebrowych jest powszechny, możliwe są punkty bólowe: tylny - w okolicy przykręgowej, boczny - wzdłuż linii pachowej i przedni - wzdłuż linii połączenia mostka z chrząstkami żebrowymi; możliwe jest zmniejszenie amplitudy ruchów oddechowych. Uszkodzenie nerwów międzyżebrowych dolnych powoduje niedowład mięśni ściany brzucha, któremu towarzyszy utrata odpowiednich odruchów brzusznych, których łuki przechodzą przez odcinki VII-XII rdzenia kręgowego, szczególnie przy wydechu, kaszlu i kichaniu trudny. Często występują trudności w oddawaniu moczu i kału. Dodatkowo lordoza odcinka lędźwiowego kręgosłupa staje się nadmierna w miarę przesuwania miednicy do przodu; podczas chodzenia odchyla się do tyłu, pojawia się chód kaczki.

Wrażliwość w przypadku uszkodzenia nerwów piersiowych może być osłabiona w klatce piersiowej, brzuchu, pod pachami i na wewnętrznej powierzchni barku z powodu zmiany chorobowej N. międzyżebrowe.

Uszkodzenie nerwów piersiowych może być konsekwencją patologii kręgosłupa, ganglioneuropatii na skutek półpaśca, złamań żeber, chorób zapalnych i onkologicznych narządów klatki piersiowej oraz nowotworów śródkręgowych, w szczególności nerwiaka.

Korzenie lędźwiowe kręgosłupa odchodzą od odpowiednich odcinków rdzenia kręgowego na poziomie kręgów piersiowych X-XII i schodzą do otworów międzykręgowych o tej samej nazwie, z których każdy znajduje się poniżej kręgu o tej samej nazwie. Tutaj odpowiednie nerwy rdzeniowe powstają z korzeni przednich i tylnych. Po przejściu przez otwory międzykręgowe dzielą się na gałęzie. Tylne i przednie gałęzie nerwów rdzeniowych, podobnie jak na innych poziomach kręgosłupa, są mieszane pod względem składu.

Gałęzie tylne nerwów rdzeniowych lędźwiowych dzielą się na gałęzie przyśrodkowe i boczne. Gałęzie przyśrodkowe unerwiają dolne partie mięśni głębokich pleców i zapewniają wrażliwość skóry w strefie przykręgowej odcinka lędźwiowego. Gałęzie boczne unerwiają mięśnie międzypoprzeczne i wielodzielne odcinka lędźwiowego. Nerwy pośladkowe górne odchodzą od trzech gałęzi bocznych górnych (nn. Cunium Superiores), biegnący przez grzebień biodrowy do skóry górnej połowy okolicy pośladkowej, tj. do skóry, przez mięśnie pośladkowe wielkie i średnie, aż do krętarza większego uda.

8.3.7. Splot lędźwiowy i jego nerwy

Przednie gałęzie nerwów rdzeniowych lędźwiowych biorą udział w tworzeniu splotu lędźwiowego (splot lędźwiowy).Splot ten (ryc. 8.11) składa się z pętli utworzonych przez przednie gałęzie nerwów rdzeniowych L I -L III i częściowo Th XII i L IV. Splot lędźwiowy znajduje się przed wyrostkami poprzecznymi kręgów lędźwiowych na przedniej powierzchni kości czworobocznej

mięśnie dolnej części pleców pomiędzy wiązkami mięśnia lędźwiowego większego. Splot lędźwiowy ma liczne połączenia z leżącym pod nim splotem krzyżowym. Dlatego często łączy się je pod nazwą splot lędźwiowo-krzyżowy. Większość nerwów obwodowych wychodzących ze splotu lędźwiowego ma mieszany skład. Istnieją jednak również gałęzie mięśniowe (ramiona mięśni), unerwiające w szczególności mięśnie wewnętrzne miednicy: mięsień biodrowo-lędźwiowy (m. iliopsoas) i mięsień lędźwiowo-lędźwiowy mniejszy (m. psoas minor), zginaj udo w stawie biodrowym, a także mięsień czworoboczny lędźwi, który obraca udo na zewnątrz.

Nerw biodrowo-podbrzuszny (n. iliohypogastricus, Th XII -L I) biegnie ukośnie w dół, równolegle do nerwu międzyżebrowego XII, penetruje mięsień poprzeczny brzucha, przechodzi między nim a mięśniem skośnym wewnętrznym brzucha. Na poziomie więzadła pachwinowego (pupart) nerw przechodzi przez mięsień skośny wewnętrzny brzucha i znajduje się pomiędzy nim a rozcięgnem mięśnia skośnego zewnętrznego. Po drodze gałęzie odchodzą od nerwu biodrowo-podbrzusznego do mięśni podbrzusza i zewnętrznej gałęzi skórnej, która oddziela się w obszarze środkowej części grzebienia biodrowego, przebija mięśnie skośne brzucha i unerwia ten obszar skóry nad pośladkiem średnim i mięśniem napinającym powięź uda. Ponadto z nerwu biodrowo-podbrzusznego odchodzi przednia gałąź skórna, która przebija przednią ścianę kanału pachwinowego i unerwia skórę powyżej i przyśrodkowo od zewnętrznego otworu kanału pachwinowego.

Nerw biodrowo-pachwinowy (n. ilioinguinalis, LI) biegnie równolegle i poniżej nerwu biodrowo-podbrzusznego, przebija mięsień poprzeczny brzucha i przechodzi dalej między nim a mięśniem skośnym wewnętrznym brzucha, przechodzi przez więzadło Puparta i wychodzi pod skórę przez pierścień pachwinowy zewnętrzny, następnie znajduje się przyśrodkowo i z przodu powrózka nasiennego i dzieli się na końcowe gałęzie czuciowe.

Wzdłuż trasy nerwu biodrowo-pachwinowego odchodzą od niego gałęzie mięśniowe do zewnętrznych i wewnętrznych mięśni skośnych brzucha oraz mięśnia poprzecznego brzucha, gałęzie skórne zapewniające wrażliwość w okolicy pachwiny i górnej części mięśnia wewnętrznego

Ryż. 8.11.Splot lędźwiowy i krzyżowy.

1 - nerw biodrowo-podbrzuszny; 2 - nerw biodrowo-pachwinowy; 3 - nerw udowo-płciowy; 4 - boczny nerw skórny uda; 5 - nerw zasłonowy; 6 - nerw udowy, 7 - nerw kulszowy; 8 - nerw narządów płciowych.

powierzchni uda, a także przednich gałęzi moszny, unerwiających skórę okolicy łonowej, nasady prącia i przedniej części moszny (u kobiet - skóry warg sromowych większych) oraz górnej części przyśrodkowej uda.

Nerw udowo-płciowy (n. genitofemoralis, L I -L III) przechodzi pomiędzy wyrostkami poprzecznymi kręgów lędźwiowych i mięśniem lędźwiowym większym. Następnie przechodzi przez grubość tego mięśnia i pojawia się na jego przedniej powierzchni na poziomie kręgu L III. Tutaj jest dzieli się na gałęzie udowe i płciowe.

Gałąź udowa przechodzi w dół od naczyń udowych pod więzadłem Puparta, gdzie się rozgałęzia: część gałęzi przechodzi przez otwór owalny, druga część jest od niego boczna; ostatnia grupa gałęzi jest rozmieszczona w skórze poniżej fałdu pachwinowego wzdłuż przedniej powierzchni uda (ryc. 8.12).

Gałąź seksualna biegnie w dół wzdłuż wewnętrznej krawędzi mięśnia lędźwiowego większego, przenika do kanału pachwinowego przez jego tylną ścianę, dociera do tylnej powierzchni powrózka nasiennego (u kobiet do więzadła okrągłego macicy) i dociera do moszny (warg sromowych większych). Po drodze nerw ten oddaje gałęzie M. kremator i gałęzie skórne.

Ryż. 8.12.Unerwienie skóry tylnej (a) i przedniej (b) powierzchni nogi. 1 - nerw pośladkowy górny; 2 - tylne nerwy krzyżowe; 3 - nerw pośladkowy środkowy; 4 - tylny nerw skórny uda; 5 - zewnętrzny nerw skórny uda; 6 - nerw zasłonowy;

7 - zewnętrzny nerw skórny łydkowy (gałąź nerwu strzałkowego);

8 - nervus saphenus (gałąź nerwu udowego); 9 - wewnętrzny skórny nerw łydkowy (gałąź nerwu piszczelowego); 10 - gałąź piętowa nerwu piszczelowego; 11 - zewnętrzne nerwy podeszwowe (gałęzie nerwu piszczelowego); 12 - wewnętrzne nerwy podeszwowe; 13 - nerw łydkowy (gałąź nerwu piszczelowego i strzałkowego); 14 - głęboki nerw strzałkowy; 15 - powierzchowny nerw strzałkowy; 16 - zewnętrzny nerw skórny uda; 17 - nerw pachwinowy; 18 - nerw udowy narządów płciowych.

W przypadku uszkodzenia nerwu płciowo-udowego zanika skórny odruch kremowy. Wrażliwe włókna nerwowe unerwiają skórę okolicy pachwiny i górnej części wewnętrznej części uda.

Nerw zasłonowy (n. obturatorius, L II -L IV unerwia mięsień piersiowy (m. klatka piersiowa), zaangażowany w przywodzenie i zginanie stawu biodrowego, mięsień przywodziciel większy (m. przywodziciel długi), który zgina udo i obraca je na zewnątrz; i przywodziciel krótki (m. przywodziciel krótki), przywodziciel uda i bierze udział w jego zgięciu, a także mięsień przywodziciel wielki (M. przywodziciel wielki), który przywodzi udo i bierze udział w jego prostowaniu, mięsień zasłonowy zewnętrzny (N. obturatorius externus), którego skurcz prowadzi do rotacji na zewnątrz uda, a także mięśnia smukłego (m. gracilis), przywodzenie uda, zginanie kości piszczelowej i jednoczesne obracanie jej do wewnątrz. Włókna czuciowe nerwu zasłonowego (rr.cutanei n. obturatorii) unerwiają skórę dolnej części wewnętrznej części uda. W przypadku uszkodzenia nerwu zasłonowego następuje osłabienie przywiedzenia stawu biodrowego oraz, w mniejszym stopniu, odwiedzenia i rotacji stawu biodrowego. Podczas chodzenia można zauważyć nadmierne odwodzenie biodra. Pacjentowi siedzącemu na krześle trudno jest położyć obolałą nogę na zdrowej.

Nerw skórny zewnętrzny uda (n. cutaneus femoris lateralis, L II -L III) przechodzi pod więzadłem Pouparta i 3-5 cm poniżej dzieli się na gałęzie unerwiające skórę zewnętrznej powierzchni uda. Izolowane uszkodzenie nerwu skórnego zewnętrznego uda występuje dość często i prowadzi do rozwoju choroby Rotha, która ma różną etiologię (najczęściej ucisk nerwu) i objawia się parestezją i hipopalgezją z elementami nadpobudliwości na przedniej powierzchni zewnętrznej uda.

Nerw udowy (n. femoralis, L nII -L IV)- największy nerw splotu lędźwiowego. Unerwia mięsień czworogłowy uda (m. quadriceps femoris), do którego zalicza się mięsień prosty, a także mięśnie obszerne boczne, pośrednie i przyśrodkowe. Mięsień czworogłowy uda jest przede wszystkim silnym prostownikiem kości piszczelowej w stawie kolanowym. Ponadto nerw udowy unerwia mięsień sartorius (m. sartorius), biorąc udział w zgięciu nogi w stawach biodrowych i kolanowych oraz rotacji uda na zewnątrz.

Nerwy skórne przednie (rr.cutanei anteriores) I nerw odpiszczelowy (n. saphenus), będąc końcową gałęzią nerwu udowego, przechodzącą do podudzia, unerwia skórę przedniej wewnętrznej powierzchni uda i podudzia oraz przyśrodkowej strony stopy aż do dużego palca.

Z uszkodzeniem nerwu udowego poniżej więzadła Pouparta, wyprost nogi jest zaburzony, odruch kolanowy zmniejsza się lub zanika, pojawia się zaburzenie wrażliwości w obszarze unerwionym przez n. safenus. Jeśli nerw udowy jest uszkodzony powyżej więzadła Puparta, wówczas jednocześnie zmniejsza się wrażliwość na przedniej wewnętrznej powierzchni uda i trudność w jego aktywnym zginaniu. Pacjentowi leżącemu na plecach z wyprostowanymi nogami trudno jest usiąść bez pomocy rąk, a przy obustronnym uszkodzeniu nerwów udowych staje się to niemożliwe.

Uszkodzenie nerwu udowego bardzo utrudnia chodzenie, bieganie, a zwłaszcza wchodzenie po schodach. Chodząc po równym podłożu, pacjent stara się nie zginać nogi w stawie kolanowym. Podczas chodzenia noga pacjenta zgięta w stawie kolanowym jest wyrzucana do przodu i jednocześnie pięta uderza w podłogę.

W przypadku uszkodzenia nerwu udowego na skutek obniżonego napięcia, a następnie hipotrofii mięśnia czworogłowego uda, przednia powierzchnia uda ulega spłaszczeniu

a nad rzepką pojawia się wgłębienie, ujawnione podczas badania pacjenta leżącego na plecach (Objaw Flatau-Sterlinga).

Jeśli występuje uszkodzenie nerwu udowego, to u pacjenta stojącego, gdy przenosi środek ciężkości i opiera się tylko na wyciągniętej obolałej nodze, możliwe jest swobodne bierne przemieszczenie rzepki na boki (objaw zwisającej rzepki, objaw Fromana).

Jeśli nerw udowy jest podrażniony, może wystąpić ból i tkliwość w okolicy więzadła oraz na przedniej stronie uda. W takich przypadkach objawy Wassermana, Matskiewicza związane z objawami napięcia i zjawiskiem Seletskiego są pozytywne.

objaw Wassermana sprawdza się u pacjenta leżącego na brzuchu. Badający stara się maksymalnie wyprostować nogę w stawie biodrowym, jednocześnie unieruchamiając miednicę przy łóżku. W przypadku podrażnienia nerwu udowego pacjent odczuwa ból w okolicy pachwiny, promieniujący wzdłuż przedniej powierzchni uda.

Objaw Matskiewicza powstaje w tej samej pozycji pacjenta poprzez gwałtowne zgięcie podudzia i przybliżenie go do uda. W rezultacie pacjent odczuwa te same reakcje, co przy sprawdzaniu objawu Wassermana. Reakcja obronna, która pojawia się, gdy powstają te objawy napięcia – uniesienie miednicy – ​​jest nazywana Fenomen Seleckiego.

8.3.8. Splot krzyżowy i jego nerwy

Nerwy krzyżowe rdzeniowe wychodzą z odcinków krzyżowych rdzenia kręgowego na poziomie trzonu pierwszego kręgu lędźwiowego i schodzą do kanału krzyżowego, na poziomie którego tworzą się nerwy rdzeniowe krzyżowe w okolicy otwory międzykręgowe kości krzyżowej w wyniku połączenia przednich i tylnych korzeni kręgosłupa. Nerwy te dzielą się na gałęzie przednie i tylne, wychodząc z kanału krzyżowego przez otwory międzykręgowe kości krzyżowej, z gałęziami przednimi wychodzącymi na powierzchnię kości krzyżowej miednicy (do jamy miednicy), a gałęzie tylne na jej powierzchnię grzbietową. Gałęzie piątego krzyżowego nerwu rdzeniowego wychodzą z kanału krzyżowego przez szczelinę krzyżową (rozwór krzyżowy).

Z kolei gałęzie tylne dzielą się na wewnętrzne i zewnętrzne. Gałęzie wewnętrzne unerwiają dolne odcinki mięśni głębokich grzbietu i kończą się gałęziami skórnymi w kości krzyżowej, bliżej linii środkowej. Zewnętrzne gałęzie krzyżowych nerwów rdzeniowych I-III są skierowane w dół i nazywane są środkowymi nerwami skórnymi pośladków (nn. clunium medii), unerwia skórę środkowej części okolicy pośladkowej.

Przednie gałęzie nerwów krzyżowych, wychodzące przez przedni otwór krzyżowy na powierzchnię miednicy kości krzyżowej, tworzą splot krzyżowy.

Splot krzyżowy (splot krzyżowy) składa się z pętli utworzonych przez przednie gałęzie nerwów rdzeniowych lędźwiowych i krzyżowych (L V - S II i częściowo L IV i S III). Splot krzyżowy, który ma liczne połączenia ze splotem lędźwiowym, znajduje się przed kością krzyżową, na przedniej powierzchni mięśnia gruszkowatego i częściowo guzicznego po bokach odbytnicy i schodzi do wcięcia kulszowego większego (incisura ischiadica major), przez który nerwy obwodowe utworzone w splocie krzyżowym opuszczają jamę miednicy.

Gałęzie mięśniowe splotu krzyżowego unerwiają następujące mięśnie: a) mięsień gruszkowaty (m. piriformis), który znajduje się pomiędzy przednią powierzchnią kości krzyżowej a wewnętrzną powierzchnią krętarza większego kości udowej. Przechodząc przez otwór kulszowy większy, mięsień ten dzieli go na części nad- i podpiroidalne, przez które przechodzą naczynia i nerwy; B) mięsień zasłonowy wewnętrzny (m. obturatorius internus), zlokalizowany wewnątrz miednicy; c) górny i zewnętrzny mięśnie bliźniacze (mm. gemelles Superior et gorszy); G) mięsień czworoboczny uda (m. czworoboczny uda). Wszystkie te mięśnie obracają biodro na zewnątrz. W celu określenia ich siły można wykonać następujące badania: 1) pacjent leżący na brzuchu z podudziem zgiętym pod kątem prostym, proszony jest o przesunięcie podudzia do wewnątrz, przy czym badający stawia opór temu ruchowi; 2) pacjent leżący na plecach proszony jest o obrócenie nóg na zewnątrz, podczas gdy badający stawia opór temu ruchowi.

Nerw pośladkowy górny (n. pośladkowy górny, L IV -S I) - motoryczny, unerwia mięśnie pośladkowe średnie i małe (mm.glutei medius et minimus), napinacz powięzi szerokiej (m. tensor fasciae latae), którego skurcz prowadzi do odwiedzenia biodra. Uszkodzenie nerwu powoduje trudności w odwiedzeniu, zgięciu i rotacji wewnętrznej stawu biodrowego. W przypadku obustronnego uszkodzenia nerwu pośladkowego górnego chód pacjenta przypomina kaczkę - podczas chodzenia pacjent wydaje się przeskakiwać z jednej stopy na drugą.

Nerw pośladkowy dolny (n. pośladkowy dolny, LV -S II) jest motoryczny, unerwia mięsień pośladkowy wielki (m. pośladkowy wielki), wyprostowując biodro, a przy nieruchomym biodrze odchylając miednicę do tyłu. Jeśli nerw pośladkowy dolny jest uszkodzony, wyprost biodra jest utrudniony. Jeśli stojący pacjent pochyli się, wówczas trudno mu wyprostować tułów. Miednica u takich pacjentów jest unieruchomiona pochylona do przodu, w wyniku czego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa rozwija się wyrównana lordoza. Pacjenci mają trudności z wchodzeniem po schodach, skakaniem lub wstawaniem z krzesła.

Nerw skórny tylny uda (n. cutaneus femoris posterior, S I -S III - wrażliwy. Wychodzi przez otwór podskórny za nerwem kulszowym, z którym ma zespolenia. Następnie przechodzi pomiędzy guzem kulszowym a krętarzem większym, schodzi w dół i unerwia skórę tylnej części uda, łącznie z dołem podkolanowym. Nerwy skórne dolne pośladka odchodzą od nerwu skórnego tylnego uda. (nn. clinium inferiores), nerwy krocza (rr. krocze), które zapewniają wrażliwość odpowiednich obszarów skóry.

Nerw kulszowy(N. ischiadicus, L IV -S III) - mieszane; największy z nerwów obwodowych. Jego część motoryczna unerwia większość mięśni nogi, w szczególności wszystkie mięśnie podudzia i stopy. Jeszcze przed opuszczeniem uda nerw kulszowy oddaje gałęzie motoryczne mięsień dwugłowy uda (m. biceps femoris), mięsień półścięgnisty(m. półścięgnisty) I mięsień półbłoniasty (m. półbłoniasty), zginając podudzie w stawie kolanowym i obracając je do wewnątrz. Ponadto unerwia nerw kulszowy mięsień przywodziciel wielki (m. przywodziciel wielki), który zgina dolną część nogi, obracając ją na zewnątrz.

Po osiągnięciu poziomu uda nerw kulszowy przechodzi wzdłuż tylnej strony i zbliżając się do dołu podkolanowego, dzieli się na dwie gałęzie - nerw piszczelowy i strzałkowy.

Nerw piszczelowy (n. tibialis, L IV -S III jest bezpośrednią kontynuacją nerwu kulszowego. Biegnie przez środek dołu podkolanowego, wzdłuż tylnej części goleni, do wewnętrznej kostki. Gałęzie motoryczne są większe

nerw piszczelowy unerwiają mięsień trójgłowy łydki (m. triceps surae), składający się z mięśnia płaszczkowatego (m. soleus) i mięsień łydki. Mięsień trójgłowy zgina dolną część nogi w stawie kolanowym, a stopę w kostce. Ponadto unerwia nerw piszczelowy mięsień podkolanowy (m. popliteus), zaangażowany w zginanie kości piszczelowej w stawie kolanowym i obracanie jej do wewnątrz; mięsień piszczelowy tylny (m. piszczelowy tylny), przywodzenie i unoszenie wewnętrznej krawędzi stopy; zginacz długi palców (M. zginacz długi palców), zginanie paliczków paznokci palców II-V; zginacz długi kciuka (m. flexor palucis longus), którego skurcz powoduje zgięcie pierwszego palca.

Na poziomie dołu podkolanowego odchodzi od nerwu piszczelowego nerw skórny przyśrodkowy nogi (n. cutaneus surae medialis), których gałęzie unerwiają skórę tylnej powierzchni nogi (ryc. 8.12). W dolnej jednej trzeciej nogi ten nerw skórny zespala się z gałęzią bocznego nerwu skórnego nogi, która odchodzi od nerwu strzałkowego, i wtedy nazywa się nerw łydkowy (rzecz. suralis) schodzi wzdłuż bocznej krawędzi ścięgna kości piętowej (Achillesa), owija się wokół tylnej części zewnętrznej kostki. Tutaj odchodzi od nerwu łydkowego boczne gałęzie kości piętowej (rr. piętowe boczne), unerwiający skórę bocznej części pięty. Następnie nerw łydkowy przechodzi do bocznej powierzchni stopy, zwanej nerw skórny grzbietowy boczny (n. cutaneus dorsalis lateralis) i unerwia skórę grzbietowo-bocznej powierzchni stopy i małego palca.

Nieco powyżej poziomu kostki przyśrodkowej rozciągają się od nerwu piszczelowego przyśrodkowe gałęzie kości piętowej (rr. rami calcanei mediales).

Schodząc do stawu skokowego, nerw piszczelowy przechodzi tylnym brzegiem wewnętrznej kostki na podeszwę. Po wewnętrznej stronie kości piętowej podzielony przez gałęzie końcowe: nerw podeszwowy przyśrodkowy i boczny.

Nerw podeszwowy przyśrodkowy (n. plantaris medialis)przechodzi pod mięśniem odwodziciela kciuka, a następnie idzie do przodu i dzieli się na gałęzie mięśniowe i skórne. Mięśniowe gałęzie przyśrodkowego nerwu podeszwowego unerwiają krótki zginacz palców (m. flexor digitalorum brevis), który zgina środkowe paliczki palców II-V; zginacz krótki kciuka (m. zginacz palucha brevis), zaangażowany w zapewnienie zgięcia kciuka; mięsień odwodziciel kciuka (m. adductor halucis), bierze udział w zgięciu kciuka i zapewnia jego odwiedzenie. Ponadto własne nerwy podeszwowe cyfrowe wychodzą z nerwu podeszwowego przyśrodkowego. unerwia skórę powierzchni przyśrodkowej i podeszwowej dużego palca oraz nerwy podeszwowe wspólne palców unerwia skórę pierwszych trzech przestrzeni międzypalcowych i powierzchnię podeszwową palców I-III, a także przyśrodkową stronę palców IV. Od nerwów podeszwowych wspólnych I i II gałęzie mięśniowe rozciągają się również do mięśni lędźwiowych I i II, zginając główny i prostując pozostałe paliczki palców I, II i częściowo III.

Nerw podeszwowy boczny (n. plantaris lateralis)skierowany wzdłuż podeszwowej strony stopy do przodu i na zewnątrz, wydziela gałęzie unerwiające mięsień czworoboczny podeszwowy (m. quadratus plantae), promowanie zgięcia palców; zginacz krótki palców (m. abductor digitali minimi), odwodziciel i zginacz małego palca. Po odejściu tych gałęzi następuje boczny nerw podeszwowy dzieli się na gałęzie głębokie i powierzchowne.

głęboka gałąź (r. głęboki)wnika głęboko w powierzchnię podeszwową stopy i unerwia mięsień przywodzący duży palec u nogi (m. przywodziciel palucha) i krótki zginacz piątego palca (m. zginacz palców minimi brevis) i mięśnie lędźwiowe III-IV (mm. lumbricales), zginanie paliczków głównych, prostowników środkowych i paznokciowych palców IV, V i częściowo III oraz mięśni międzykostnych podeszwowego i grzbietowego (mm.inercostales plantares et dorsales), zginanie głównego i prostowanie pozostałych paliczków palców oraz palców odwodzicieli i przywodzicieli.

Gałąź powierzchowna (ramus powierzchowny)nerw podeszwowy boczny dzieli się na wspólne nerwy podeszwowe cyfrowe (nn. digitales plantares communis), z którego wychodzą 3 własne nerwy podeszwowo-palcowe (nn. digitales plantares proprii), unerwia skórę piątego i bocznego boku palca czwartego, a także bocznej części stopy.

Jeśli nerw piszczelowy jest uszkodzony, zginanie stopy i palców staje się niemożliwe. W rezultacie stopa zostaje unieruchomiona w pozycji wyprostu (ryc. 8.13a), a co za tym idzie, tzw. stopa piętowa (kość piętowa)- pacjent podczas chodzenia stawia kroki przede wszystkim na pięcie, nie może wspiąć się na palce. Zanik małych mięśni stopy prowadzi do pazurowatej pozycji palców (do rozwoju stopa w kształcie pazura). W tym przypadku trudno jest rozsunąć i złączyć palce u nóg. Zaburzone jest czucie po bocznej i podeszwowej stronie stopy.

W przypadku uszkodzenia nerwu kulszowego lub piszczelowego odruch pięty (Achillesa) zmniejsza się lub zanika.

Nerw strzałkowy wspólny (n. peroneus communis, L IV -S I) - druga z głównych gałęzi nerwu kulszowego. Nerw skórny zewnętrzny łydki odchodzi od nerwu strzałkowego wspólnego (n. cutaneus surae lateralis), rozgałęziające się na bocznych i tylnych powierzchniach nogi. W dolnej jednej trzeciej części nogi nerw ten zespala się ze skórnym nerwem przyśrodkowym nogi, który jest gałęzią nerwu piszczelowego, tworząc w ten sposób nerw łydkowy (rzecz. suralis).

Ryż. 8.13.Stopa „piętowa” z uszkodzeniem nerwu piszczelowego (a); „opadająca” stopa z uszkodzeniem nerwu strzałkowego (b).

W tylnej części głowy kości strzałkowej nerw strzałkowy wspólny dzieli się na dwie części: nerw strzałkowy powierzchowny i głęboki. (n. peroneus profundus).

Powierzchowny nerw strzałkowy (n. peroneus superficialis)schodzi w dół po przedniej zewnętrznej powierzchni nogi, oddaje gałęzie do długich i krótkich mięśni strzałkowych (mm. peronei longus et brevis), odwodzenie i unoszenie zewnętrznej krawędzi stopy z jednoczesnym jej zginaniem. W środkowej trzeciej części nogi nerw ten wychodzi pod skórę i dzieli się na nerw skórny przyśrodkowy i pośredni grzbietowy.

Nerw skórny grzbietowy przyśrodkowy (nerw skórny grzbietowy przyśrodkowy) dzieli się na dwie gałęzie: przyśrodkową i boczną. Pierwszy z nich skierowany jest na przyśrodkowy brzeg stopy i duży palec u nogi, drugi na skórę powierzchni grzbietowej zwróconych do siebie połówek drugiego i trzeciego palca.

Nerw skórny grzbietowy pośredni (a. skórka grzbietowa pośrednia) oddaje gałęzie czuciowe do skóry kolan i grzbietu stopy i dzieli się na gałęzie przyśrodkowe i boczne. Gałąź przyśrodkowa skierowana jest na powierzchnię grzbietową połówek trzeciego i czwartego palca zwróconych do siebie.

Głęboki nerw strzałkowy (a. peroneus profundus)unerwia mięsień piszczelowy przedni (m. tibialis anterior), który prostuje stopę i unosi jej wewnętrzną krawędź; prostownik długi palców (m. extensor digitalorum longus), stopa prostownik, palce II-V oraz stopa odwodziciel i pronująca; prostownik krótki kciuka (m. prostownik palucha długiego), prostowanie i supinację stopy oraz wyprostowanie dużego palca; prostownik krótki kciuka (m. extensor digitalorum brevis), wyprostowanie kciuka i odchylenie go na bok.

Jeśli nerw strzałkowy jest uszkodzony, wyprostowanie stopy i palców oraz obrócenie stopy na zewnątrz staje się niemożliwe. W rezultacie stopa zwisa, jest lekko zwrócona do wewnątrz, a palce u nóg są zgięte w stawach głównych paliczków (ryc. 8.13b). Pozostawienie stopy w tej pozycji przez dłuższy czas może doprowadzić do przykurczu. Potem rozmawiają o rozwoju końska stopa (pes koniński). Kiedy nerw strzałkowy jest uszkodzony, rozwija się charakterystyczny chód. Unikając kontaktu tylnej powierzchni palców z podłogą, pacjent podczas chodzenia podnosi nogę wysoko, zginając ją w stawach biodrowych i kolanowych bardziej niż zwykle. Stopa dotyka podłogi najpierw palcem, a następnie główną powierzchnią podeszwy. Ten chód nazywa się strzałkowym, końskim, kogucikiem i często jest oznaczany francuskim słowem krok (krok). Pacjent z uszkodzeniem nerwu strzałkowego nie może stanąć na piętach, wyprostować stopy i palców ani obrócić stopy na zewnątrz.

Przy całkowitym uszkodzeniu nerwu kulszowego naturalnie cierpi jednocześnie funkcja nerwów piszczelowych i strzałkowych, co objawia się paraliżem mięśni stopy, utratą odruchu ze ścięgna pięty (odruch piętowy lub Achillesa). Ponadto zaburzone jest zgięcie dolnej części nogi. Wrażliwość w podudzie pozostaje nienaruszona jedynie wzdłuż przedniej powierzchni wewnętrznej w strefie unerwienia nerwu odpiszczelowego n. safenus. Przy dużym uszkodzeniu nerwu kulszowego zaburzenia czucia objawiają się również z tyłu uda.

Jeśli proces patologiczny podrażnia nerw kulszowy, wówczas objawia się to przede wszystkim silnym bólem, a także bólem przy palpacji wzdłuż nerwu, szczególnie wyraźnym w tzw. Punkty doliny:

Ryż. 8.14.Objaw Lasègue’a (pierwsza i druga faza). Wyjaśnienie w tekście.

pomiędzy guzem kulszowym a krętarzem większym, w dole podkolanowym, za głową kości strzałkowej.

Ma ważną wartość diagnostyczną w przypadkach uszkodzenia nerwu kulszowego. Objaw Lasègue’a (ryc. 8.14), należący do grupy objawów napięciowych. Sprawdza się to u pacjenta leżącego na plecach z wyprostowanymi nogami. Jeśli spróbujesz zgiąć nogę pacjenta, która jest wyprostowana w stawie kolanowym, w stawie biodrowym, wówczas nastąpi napięcie nerwu kulszowego, któremu towarzyszyć będzie ból ograniczający możliwy zakres wykonywanych ruchów, który można mierzyć w stopniach kątowych i w ten sposób zobiektywizować kąt, pod jakim możliwe jest uniesienie nogi ponad poziome mieszkanie. Po zgięciu nogi w stawie kolanowym zmniejsza się napięcie nerwu kulszowego, a jednocześnie zmniejsza się lub zanika reakcja bólowa.

W przypadku uszkodzenia nerwu kulszowego zawierającego dużą liczbę włókien autonomicznych i jego gałęzi - nerwu piszczelowego, a także uszkodzenia nerwu pośrodkowego na ramieniu, ból często ma odcień przyczynowy; Możliwe są również ciężkie zaburzenia troficzne tkanek, w szczególności owrzodzenia troficzne (ryc. 8.15).

Ryż. 8.15.Wrzód troficzny na stopie z powodu uszkodzenia nerwu kulszowego.

8.3.9. Splot sromowy

Splot sromowy (splot pudendus) powstaje głównie z przednich gałęzi nerwów rdzeniowych III-IV i części krzyżowych nerwów rdzeniowych I-II. Znajduje się na przedniej powierzchni kości krzyżowej, przy dolnej krawędzi mięśnia gruszkowatego, poniżej splotu krzyżowego. Splot sromowy ma połączenia ze splotem guzicznym i pniem współczulnym. Ze splotu sromowego wychodzą gałęzie mięśniowe unerwiające mięsień dźwigacz odbytu. (m. dźwigacz ani), mięsień guziczny (m. guziczny) oraz nerw grzbietowy prącia lub łechtaczki. Największą gałęzią splotu sromowego jest nerw sromowy (n.pudendus)- wychodzi z jamy miednicy powyżej mięśnia gruszkowatego, omija guzek kulszowy i przez otwór kulszowy mniejszy dociera do bocznej ściany dołu kulszowo-odbytniczego, w którym dolne nerwy odbytnicze, nerwy krocza, odchodzą od nerwu sromowego.

8.3.10. Splot guziczny

Splot guziczny jest utworzony przez część przednich gałęzi nerwu krzyżowego V (S V) i nerwu guzicznego I-II (Co I -Co II). Splot znajduje się po obu stronach kości krzyżowej, przed mięśniem guzicznym. Ma połączenia z dolną częścią pnia współczulnego. Odchodzą od niego gałęzie mięśniowe do narządów miednicy i mięśni dna miednicy, do mięśnia ogonowego i mięśnia dźwigacza odbytu, a także do nerwów odbytowo-guzicznych (nn. anococcygei), unerwia skórę pomiędzy kością ogonową a odbytem.

Obraz kliniczny uszkodzenia splotu sromowego i guzicznego objawia się zaburzeniami oddawania moczu, defekacji, czynności narządów płciowych, utratą odruchu odbytu i zaburzeniami wrażliwości w okolicy odbytowo-płciowej.

I obszary unerwienia

Budowa nerwów rdzeniowych, główne gałęzie

Nerwy rdzeniowe(31 par) powstają z korzeni wystających z rdzenia kręgowego (ryc. 74). Istnieje 8 nerwów rdzeniowo-szyjnych, 12 piersiowych, 5 lędźwiowych, 5 krzyżowych i 1 guziczny (rzadko dwa). Nerwy rdzeniowe odpowiadają segmentom rdzenia kręgowego i są oznaczone dużymi literami łacińskimi wskazującymi numer seryjny: C 1 – C 8 ( nn. szyjki macicy) – szyjny, Th 1 – Th 12 ( nn. Thoracici) – skrzynia, L 1 – L 5 ( nn. lumbale) – lędźwiowy, S 1 – S 5 ( nn. sakralne) – sakralne i Co 1 ( n.coccygeus) – guziczny.

Każdy nerw rdzeniowy powstaje z dwóch korzeni - przód(odpływ, odprowadzający) i tył(aferentny, aferentny), które łączą się ze sobą w otworze międzykręgowym. W sąsiedztwie tylnego korzenia zwój czuciowy kręgosłupa, zawierające ciała dużych pseudojednobiegunowych neuronów czuciowych.

Włókna korzeni przednich i tylnych tworzą się mieszane nerwy rdzeniowe, zawierające włókna czuciowe (aferentne) i motoryczne (eferentne). Ósmy nerw szyjny, wszystkie piersiowe i dwa górne nerwy rdzeniowe lędźwiowe (C 8 – L 2) również zawierają włókna współczulne, które są procesami komórek zlokalizowanych w rogach bocznych i wyłaniających się z rdzenia kręgowego jako część korzeni przednich. Nerwy krzyżowe od drugiego do czwartego (S 2 – S 4) zawierają włókna przywspółczulne.

Każdy nerw rdzeniowy bezpośrednio po wyjściu z otworu międzykręgowego dzieli się na trzy gałęzie (patrz ryc. 74): skorupa, tył i przód. Oddział Shell wraca przez otwór międzykręgowy do kanału kręgowego i unerwia błony rdzenia kręgowego. Gałęzie tylne biegnij stromo z powrotem do mięśni i skóry karku, pleców, okolicy lędźwiowej i pośladków. Najgrubszy gałęzie przednie idą do przodu, ich włókna unerwiają skórę i mięśnie szyi, klatki piersiowej, brzucha, kończyn górnych i dolnych.

W obszarze szyjnym, lędźwiowym i krzyżowym gałęzie przednie wymieniają włókna i kształt sploty: szyjny, ramienny, lędźwiowy i krzyżowy* z którego wychodzą nerwy obwodowe. Wymiana włókien nerwowych należących do różnych segmentów rdzenia kręgowego i tworzenie splotów są związane z naruszeniem procesu ewolucji metameronicznego układu mięśni kończyn: mięśni, które rozwinęły się z różnych miotomów (pierwotne fragmenty mezodermy ), unerwione przez różne segmenty, które kiedyś do nich przylegały, na kończynach sąsiadują ze sobą i działają w harmonii. Dlatego nerw biegnący do mięśni tego samego obszaru, które pełnią tę samą funkcję, „musi” zawierać włókna z różnych odcinków rdzenia kręgowego.

W okolicy klatki piersiowej przednie gałęzie nerwów rdzeniowych klatki piersiowej nie wymieniają włókien, przechodzą osobno przez ściany klatki piersiowej i brzucha i nazywane są nerwy międzyżebrowe. Wyjaśnia to prostota ruchów wykonywanych przez mięśnie klatki piersiowej i ściany brzucha oraz zachowanie segmentacji ich lokalizacji i unerwienia.

Nerwy piersiowe i górne lędźwiowe, oprócz gałęzi oponowych, tylnych i przednich obecnych we wszystkich nerwach rdzeniowych, mają czwartą, oddział łączący. Ta gałąź zawiera włókna wegetatywne, które łączą centralną część współczulnego układu nerwowego sympatyczny pień.

Splot szyjny

Splot szyjny (ryc. 75) jest utworzony przez przednie gałęzie czterech górnych nerwów rdzeniowych szyjnych (C 1 – C 4). Znajduje się pomiędzy głębokimi mięśniami szyi. Gałęzie splotu szyjnego wychodzą spod tylnej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (mostkowo-obojczykowo-sutkowego). Są krótkie gałęzie mięśniowe, unerwiające sąsiednie mięśnie: nerw uszny większy, potyliczny mniejszy, nerw podobojczykowy, nerw poprzeczny szyjny, nerw przeponowy. Tworzą się gałęzie mięśniowe, łączące się z nerwem podjęzykowym (XII para nerwów czaszkowych). pętla na szyję unerwiające mięśnie przednie szyi poniżej kości gnykowej. Zatem krótkie nerwy splotu szyjnego unerwiają głębokie mięśnie szyi, skórę małżowiny usznej i zewnętrzny kanał słuchowy, boczną część tyłu głowy, przednie części szyi, okolice nadobojczykowe i podobojczykowe.

Najdłuższy nerw splotu szyjnego to nerw przeponowy- schodzi do jamy klatki piersiowej, przechodzi pomiędzy błoną serca (osierdziem) a opłucną śródpiersia i rozgałęzieniami w przeponie, oddzielając klatkę piersiową od jamy brzusznej. Nerw przeponowy unerwia osierdzie, opłucną śródpiersia, a także otrzewną przeponową i więzadła otrzewnowe wątroby.

Splot ramienny

Splot ramienny (patrz ryc. 75) jest utworzony przez przednie gałęzie czterech dolnych nerwów szyjnych (C 5 – C 8) i częściowo pierwszy piersiowy nerw rdzeniowy (Th 1). Splot położony jest pomiędzy mięśniem pochyłym przednim i środkowym szyi, skąd schodzi za obojczykiem do jamy pachowej, gdzie tworzy trzy pęczki otaczające tętnicę pachową. Splot ma część nadobojczykową i podobojczykową.

Z nadobojczykowej części splotu ramiennego wycofać się krótkie nerwy unerwiającą część mięśni szyi, mięśnie i skórę obręczy barkowej oraz staw barkowy.

DO gałęzie nadobojczykowe splotu ramiennego odnieść się: nerw tylny (grzbietowy) łopatki, chodzenie do mięśni pleców; nerw nadłopatkowy, kierując się do mięśni nadgrzebieniowych i podgrzebieniowych; nerw podłopatkowy, rozgałęzienie mięśnia o tej samej nazwie; nerwy piersiowe, unerwiające mięśnie piersiowe większe i mniejsze; nerw piersiowy długi zstępując do mięśnia zębatego przedniego klatki piersiowej; nerw piersiowo-gardłowy, idąc do mięśnia najszerszego grzbietu i nerw pachowy, rozgałęziający się w mięśniu naramiennym, torebce stawu barkowego i skórze barku.

Od podobojczykowej części splotu ramiennego, reprezentowane przez trzy grube pnie nerwowe, rozciągają się długie gałęzie(nerwy) prowadzące do skóry, mięśni i stawów wolnej kończyny górnej.

DO długie gałęzie splotu ramiennego odnieść się nerw skórny przyśrodkowy barku, nerw skórny przyśrodkowy przedramienia i inne główne nerwy.

Nerw mięśniowo-skórny zaopatruje swoimi gałęziami mięśnie przednie barku (biceps, kruczoramienny i ramienny), a także skórę bocznej strony przedramienia.

nerw pośrodkowy, biegnąc po ramieniu obok tętnicy i żył ramiennych, kierowana jest na przedramię i dłoń. W przedramieniu nerw ten oddaje gałęzie mięśniom przednim przedramienia (z wyjątkiem zginacza łokciowego nadgarstka i części zginacza głębokiego palca), a następnie przez kanał nadgarstka przechodzi do ręki. W dłoni nerw pośrodkowy unerwia mięśnie wyniosłości kciuka (z wyjątkiem mięśnia przywodziciela i części zginacza kciuka), dwa boczne mięśnie lędźwiowe, a także skórę kciuka, wskaźnika, środka i połowy kciuka. palec serdeczny.

Nerw łokciowy przechodzi wzdłuż przyśrodkowej strony barku, gdzie podobnie jak nerw pośrodkowy nie oddaje gałęzi. W przedramieniu nerw ten przechodzi obok tętnicy łokciowej i unerwia zginacz łokciowy nadgarstka oraz część zginacza głębokiego palca, następnie trafia do ręki. Na dłoni nerw łokciowy oddaje gałęzie: do mięśni kciuka, do wszystkich mięśni międzykostnych i do dwóch przyśrodkowych mięśni lędźwiowych. Nerw łokciowy unerwia również skórę dłoniowej strony małego palca i przyśrodkowej połowy palca serdecznego. Na grzbiecie dłoni nerw łokciowy zaopatruje skórę dwóch i pół palców, łącznie z małym palcem.

Nerw promieniowy na ramieniu przechodzi wraz z tętnicą ramienną głęboką w kanale ramienno-pachowym na tylnej powierzchni kości ramiennej, gdzie oddaje gałęzie do mięśnia trójgłowego ramienia i skóry tylnej powierzchni barku. Po przejściu przez przedramię nerw promieniowy unerwia wszystkie mięśnie prostowniki przedramienia, a także skórę tylnej części przedramienia, grzbiet dłoni oraz dwa i pół palca, zaczynając od kciuka.

Obwodowy układ nerwowy (anatomia człowieka)

W zależności od tego, od której części ośrodkowego układu nerwowego odchodzą nerwy obwodowe, wyróżnia się nerwy rdzeniowe (31 par) i nerwy czaszkowe (12 par).

Nerwy rdzeniowe (Anatomia człowieka)

Nerwy rdzeniowe (nn. spinales) rozciągają się od rdzenia kręgowego w postaci dwóch korzeni: przedniego (brzusznego), składającego się z włókien ruchowych i tylnego (grzbietowego), który tworzy włókna czuciowe. W obszarze otworu międzykręgowego łączą się w jeden pień - mieszany nerw rdzeniowy. Na skrzyżowaniu korzeń grzbietowy tworzy zwój nerwowo-rdzeniowy (ganglion spinale), składający się z fałszywych komórek jednobiegunowych (pseudo-jednobiegunowych) z procesem rozgałęzienia w kształcie litery T. Każdy nerw rdzeniowy po wyjściu z otworu międzykręgowego dzieli się na cztery gałęzie: 1) przedni (brzuszny) - dla przedniej ściany tułowia i kończyn; 2) tylny (grzbietowy) - dla mięśni i skóry pleców i szyi; 3) łącznik - z węzłem pnia współczulnego; 4) oponowy (oponiowy), kierujący się z powrotem do kanału kręgowego, aby unerwić błony rdzenia kręgowego (ryc. 125).

Ryż. 125. Schemat powstawania i rozgałęziania nerwu rdzeniowego (piersiowego). 1 - korzeń przedni; 2 - gałąź skorupy; 3 - węzeł pnia współczulnego; 4 - rozgałęzienie przedniej gałęzi do skóry; 5 - gałąź przednia (nerw międzyżebrowy); 6 - gałąź łącząca z pniem współczulnym; 7 - gałąź tylna; 8 - węzeł kręgowy; 9 - tylny kręgosłup

Wraz z każdą parą nerwów rdzeniowych zarodek rozwija pewien obszar mięśni (miotom) i skóry (dermatom). Na tej podstawie wyróżnia się segmentowe unerwienie mięśni i skóry. U osoby dorosłej nie obserwuje się takiego prawidłowego rozmieszczenia obwodowych rozgałęzień nerwów rdzeniowych ze względu na utratę początkowej segmentacji mięśni i zaopatrujących je obszarów skóry. Jest to szczególnie widoczne w okolicy kończyn. U człowieka istnieje 8 par nerwów rdzeniowych szyjnych, 12 par piersiowych, 5 par lędźwiowych, 5 par krzyżowych i para guzicznych nerwów rdzeniowych.

Gałęzie tylne nerwów rdzeniowych zawierają włókna czuciowe i ruchowe i są skierowane do skóry i mięśni pleców i szyi. Wśród nich wyróżnia się tylna gałąź pierwszego nerwu szyjnego - nerw podpotyliczny, składający się wyłącznie z włókien motorycznych, unerwia krótkie mięśnie tylnej części głowy, a drugi nerw szyjny - nerw potyliczny większy, unerwia większość skórę tyłu głowy. Włókna czuciowe tylnych gałęzi nerwów lędźwiowych i krzyżowych unerwiają skórę okolicy pośladkowej i nazywane są nerwami górnymi i środkowymi pośladków. Pozostałe tylne gałęzie nerwów rdzeniowych nie mają specjalnych nazw.

W przednich gałęziach nerwów rdzeniowych znajdują się włókna czuciowe i ruchowe przeznaczone dla mięśni i skóry szyi, przedniej i bocznej powierzchni tułowia oraz kończyn górnych i dolnych. Przednie gałęzie sąsiednich nerwów są połączone ze sobą w postaci pętli, wymieniając włókna i tworząc sploty. Wyjątkiem są przednie gałęzie nerwów piersiowych, które biegną segmentowo w przestrzeniach międzyżebrowych. Przednie gałęzie pozostałych nerwów tworzą cztery sploty: szyjny, ramienny, lędźwiowy i krzyżowy.

Splot szyjny jest utworzony przez przednie gałęzie czterech górnych nerwów rdzeniowych szyjnych. Leży po stronie wyrostków poprzecznych górnych porów szyjnych pomiędzy mięśniami i jest przykryty mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym.Głębokie gałęzie splotu szyjnego wychodzą spod tylnego brzegu tego mięśnia mniej więcej pośrodku.Wśród nich są gałęzie skórne, Wyróżnia się gałęzie muskularne i mieszane.

Gałęzie czuciowe splotu szyjnego to:

1) nerw potyliczny mniejszy, unerwiający boczną część skóry z tyłu głowy; 2) nerw uszny wielki, unerwiający małżowinę uszną i kanał słuchowy zewnętrzny;

3) nerw poprzeczny szyjny, unerwiający skórę szyi;

4) nerwy nadobojczykowe – wiązka nerwów biegnąca w dół i unerwiająca skórę powyżej obojczyka, mięśnia piersiowego większego i mięśnia naramiennego.

Gałęzie mięśniowe (motoryczne) unerwiają głębokie mięśnie szyi i łącząc się z nerwem podjęzykowym (XII para nerwów czaszkowych), tworzą pętlę szyjną, dzięki czemu przednie mięśnie szyi są unerwione poniżej kości gnykowej.

Mieszaną gałęzią splotu szyjnego jest nerw przeponowy. Schodzi wzdłuż mięśnia pochyłego przedniego do jamy klatki piersiowej, przechodzi w śródpiersiu środkowym pomiędzy osierdziem a opłucną śródpiersia i zbliża się do bariery piersiowo-brzusznej. Unerwia przeponę (włókna ruchowe), opłucną i osierdzie (włókna czuciowe) oraz penetruje jamę brzuszną, unerwiając tam więzadła otrzewnowe wątroby.

Splot ramienny tworzą przednie gałęzie czterech dolnych nerwów szyjnych i część pierwszych nerwów rdzeniowych piersiowych. Wychodzi przez przestrzeń pomiędzy mięśniem pochyłym przednim i środkowym do dołu nadobojczykowego i znajduje się obok tętnicy podobojczykowej. Następnie za obojczykiem schodzi do jamy pachowej i tworzy tutaj trzy główne pęczki zlokalizowane wokół tętnicy pachowej (ryc. 126). Z tych wiązek zaczynają się długie nerwy splotu ramiennego, które unerwiają kończynę górną. Nerwy krótkie unerwiające mięśnie obręczy barkowej rozciągają się od górnej części splotu ramiennego. Największym z nich jest nerw pachowy, który biegnie do mięśnia naramiennego i obłego mniejszego, skóry nad nimi i kaletki stawowej barkowej. Pozostałe nerwy unerwiają mięsień piersiowy większy i mniejszy, ząbkowany przedni, podobojczykowy, nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, podłopatkowy, najszerszy grzbietu, obły większy, romboidalny i dźwigacz łopatki.

Ryż. 126. Gałęzie splotu ramiennego. 1 - tętnica pachowa; 2 - żyła pachowa; 3 - splot ramienny; 4 - krótkie gałęzie splotu ramiennego do mięśnia piersiowego większego i mniejszego; 5 - nerw mięśniowo-skórny; 6 - nerw pośrodkowy; 7 - nerw skórny przyśrodkowy przedramienia; 8 - nerw łokciowy; 9 - nerw promieniowy; 10 - nerw pachowy; 11 - skórny nerw przyśrodkowy barku; 12 - mięsień zębaty przedni; 13 - krótka gałąź do mięśnia najszerszego grzbietu; 14 - krótka gałąź do mięśnia zębatego przedniego; 15 - krótka gałąź do mięśnia podłopatkowego

Do długich gałęzi splotu ramiennego należą:

1. Przyśrodkowy nerw skórny barku; unerwia skórę wewnętrznej powierzchni barku.

2. Przyśrodkowy nerw skórny przedramienia; unerwia skórę wewnętrznej powierzchni przedramienia.

3. Nerw mięśniowo-skórny; zaopatruje trzy mięśnie barku w gałęzie motoryczne: biceps, ramienny i kruczoramienny, a następnie przechodzi do przedramienia, gdzie unerwia skórę strony zewnętrznej.

Nerw pośrodkowy w ramieniu przechodzi wraz z tętnicą ramienną i żyłami w rowku przyśrodkowym; nie daje oddziałów. Na przedramieniu oddaje gałęzie do wszystkich mięśni grupy przedniej (zginaczy), z wyjątkiem zginacza łokciowego nadgarstka i części zginacza głębokiego palców. Wraz ze ścięgnami zginaczy palców przechodzi przez kanał nadgarstka do dłoni, gdzie unerwia mięśnie wyniosłości kciuka, z wyjątkiem mięśnia przywodziciela i części krótkiego zginacza kciuka oraz dwóch bocznych mięśni lędźwiowych. Gałęzie skórne tworzą nerwy palcowe wspólne, a następnie właściwe, które unerwiają skórę kciuka, palca wskazującego, środkowego i połowy palca serdecznego.

5. Nerw łokciowy biegnie wzdłuż wewnętrznej powierzchni barku; nie daje oddziałów. Okrąża nadkłykieć przyśrodkowy kości ramiennej i przechodzi do przedramienia, gdzie w rowku o tej samej nazwie biegnie obok tętnicy łokciowej. Na przedramieniu unerwia zginacz łokciowy nadgarstka i część zginacza głębokiego palca; w dolnej jednej trzeciej przedramienia dzieli się na gałęzie grzbietową i dłoniową. Z gałęzi dłoniowej wychodzą gałęzie skórne i mięśniowe. Gałęzie skórne są reprezentowane przez nerwy dłoniowe wspólne i właściwe, unerwiające skórę małego palca i przyśrodkową stronę palca serdecznego. Gałąź mięśniowa jest głęboka, przechodzi do mięśni wyniosłości małego palca, wszystkich mięśni międzykostnych, dwóch przyśrodkowych mięśni lędźwiowych, przywodziciela kciuka i głębokiej głowy krótkiego zginacza kciuka. Z gałęzi grzbietowej odchodzą nerwy palcowe grzbietowe, które unerwiają skórę 2 1/2 palców, zaczynając od małego palca.

6. Nerw promieniowy jest najgrubszym nerwem splotu ramiennego. Na barku przechodzi kanałem ramienno-mięśniowym pomiędzy kością ramienną a głowami mięśnia trójgłowego, oddając do tego mięśnia gałęzie mięśniowe i gałęzie skórne do tylnej powierzchni barku i przedramienia. W rowku bocznym dół łokciowy dzieli się na gałęzie głębokie i powierzchowne. Gałąź głęboka unerwia wszystkie mięśnie tylnej powierzchni przedramienia (prostowniki), a gałąź powierzchowna biegnie w rowku wraz z tętnicą promieniową, przechodzi do grzbietu dłoni, gdzie unerwia skórę 2 1/2 palce, zaczynając od kciuka.

Przednie gałęzie nerwów rdzeniowych piersiowych. Gałęzie te nie tworzą splotu i biegną w przestrzeniach międzyżebrowych. Nazywa się je nerwami międzyżebrowymi, unerwiają wewnętrzne mięśnie klatki piersiowej, uczestniczą w unerwieniu mięśni przedniej ściany brzucha i wydzielają przednie i boczne gałęzie skórne, które unerwiają skórę klatki piersiowej i brzucha.

Splot lędźwiowy. Tworzą go przednie gałęzie trzech górnych nerwów rdzeniowych lędźwiowych, częściowo dwunasty piersiowy i czwarty lędźwiowy. Leży w grubości mięśnia lędźwiowego większego, jego gałęzie wychodzą spod niego z zewnątrz, przebijając mięsień od przodu lub od wewnątrz. Do gałęzi krótkich należą nerwy: biodrowo-podbrzuszny, biodrowo-pachwinowy, udowo-płciowy, unerwiające dolne partie mięśni i skórę przedniej ściany brzucha, zewnętrzne narządy płciowe i górną część uda. Długie gałęzie sięgają kończyny dolnej. Należą do nich:

1. Nerw skórny boczny uda; wychodzi spod bocznej krawędzi mięśnia lędźwiowego większego i schodzi do uda; unerwia skórę zewnętrznej powierzchni uda.

2. Nerw zasłonowy; leży na bocznej ścianie miednicy, przechodzi przez kanał zasłonowy, oddając gałęzie do stawu biodrowego; unerwia mięśnie przywodzicieli uda i skórę wewnętrznej części uda.

3. Nerw udowy jest największym nerwem splotu lędźwiowego; przechodzi między mięśniami biodrowymi i lędźwiowymi większymi, przechodzi do uda pod więzadłem pachwinowym; unerwia przednią grupę mięśni uda i skórę jego przedniej powierzchni. Jego najdłuższa wrażliwa gałąź, nerw odpiszczelowy, biegnie do przyśrodkowej powierzchni nogi; unerwia skórę przednio-przyśrodkowej powierzchni podudzia i grzbietu stopy.

Splot krzyżowy. Utworzone przez przednie gałęzie czwartej (części) i piątej części lędźwiowej, wszystkie nerwy krzyżowe i guziczne. Znajduje się w miednicy małej na przedniej powierzchni kości krzyżowej i mięśnia gruszkowatego i wychodzi przez otwór kulszowy większy powyżej i poniżej mięśnia gruszkowatego do okolicy pośladkowej. Krótkie gałęzie splotu krzyżowego unerwiają mięśnie miednicy (z wyjątkiem mięśnia biodrowo-lędźwiowego) i okolicy pośladkowej (nerwy pośladkowe górne i dolne). Długie gałęzie są reprezentowane przez dwa nerwy: 1) tylny nerw skórny uda unerwia skórę krocza, okolicy pośladkowej i tylnej powierzchni uda; 2) nerw kulszowy (p. ischiadicus) jest bezpośrednią kontynuacją splotu krzyżowego. Wychodząc z miednicy, przesuwa się do tyłu uda i tutaj przechodzi pomiędzy mięśniami, do których oddaje gałęzie motoryczne (tylna grupa mięśni uda). W dole podkolanowym dzieli się na nerw piszczelowy i nerw strzałkowy wspólny. Nerw piszczelowy, wydzielając przyśrodkowy nerw skórny łydki, przechodzi w kanale kostkowo-podkolanowym między mięśniami tylnej grupy nogi, unerwiając je, przechodzi do stopy za kostką przyśrodkową i dzieli się na przyśrodkową oraz boczne nerwy podeszwowe, unerwiające skórę i mięśnie podeszwy stopy. Nerw strzałkowy wspólny biegnie bocznie, oddając gałąź unerwiającą skórę tylno-bocznej powierzchni nogi. dzieli się na powierzchowne i głębokie. Powierzchowny nerw strzałkowy unerwia mięśnie bocznej grupy nogi i przechodzi do grzbietu stopy, uczestnicząc w unerwieniu skóry grzbietu stopy. Nerw strzałkowy głęboki przechodzi między mięśniami grupy przedniej, dając im gałęzie, przechodzi do stopy, unerwia krótkie mięśnie grzbietu stopy i skórę pierwszej przestrzeni międzypalcowej.

..

NERWY KRĘGOWE

Nerwy rdzeniowe, rz. kręgosłupa , są sparowanymi, metamerycznie umiejscowionymi pniami nerwowymi. Człowiek ma 31 par nerwów rdzeniowych, co odpowiada 31 parom segmentów rdzenia kręgowego: 8 par odcinka szyjnego, 12 par odcinka piersiowego, 5 par

lędźwiowy, 5 par nerwów krzyżowych i para nerwów guzicznych. Każdy nerw rdzeniowy odpowiada genetycznie określonemu segmentowi ciała, czyli unerwia odcinek skóry (pochodna dermatomu), mięśni (z miotomu) i kości (ze sklerotomu), który powstał z danego somitu. Każdy nerw rdzeniowy zaczyna się od rdzenia kręgowego z dwoma korzeniami: przednim i tylnym. Korzeń przedni (silnik) źródło brzuch [ poprzedni] [ motoryzacja], utworzone przez aksony neuronów ruchowych, których ciała znajdują się w przednich rogach rdzenia kręgowego. Korzeń tylny (wrażliwy), źródło grzbietowa [ tylny] [ zmysłowość], utworzone przez centralne procesy komórek pseudojednobiegunowych (wrażliwych) kończące się na komórkach rogów grzbietowych rdzenia kręgowego lub kierujące się do jąder czuciowych rdzenia przedłużonego. Wyrostki obwodowe komórek pseudojednobiegunowych wchodzących w skład nerwów rdzeniowych kierowane są na obwód, gdzie w narządach i tkankach znajdują się ich końcowe urządzenia czuciowe - receptory. Ciała pseudojednobiegunowych komórek czuciowych znajdują się w rdzeniowy(wrażliwy) węzeł,ganglion wrzeciono, przylega do korzenia grzbietowego i stanowi jego przedłużenie.

Nerw rdzeniowy, powstały w wyniku połączenia korzeni tylnych i przednich, wychodzi z otworu międzykręgowego i zawiera włókna nerwowe czuciowe i ruchowe. Korzenie przednie wychodzące z odcinka szyjnego VIII, wszystkie odcinki piersiowe i dwa górne odcinki lędźwiowe zawierają również autonomiczne (współczulne) włókna nerwowe pochodzące z komórek rogów bocznych rdzenia kręgowego.

Nerwy rdzeniowe wychodzące z otworu międzykręgowego są podzielone na trzy lub cztery gałęzie: gałąź przednia, r . Venrdlis [ poprzedni], gałąź tylna, r . grzbietowa [ posteri­ Lub]; gałąź oponowa, r . opona mózgowa, odgałęzienie białe, r . komunikacja albusie, który odchodzi tylko od VIII szyjnego, całego piersiowego i dwóch górnych nerwów lędźwiowych (Cviii-Thi-hp-Lii).

Gałęzie przednie i tylne nerwów rdzeniowych, z wyjątkiem gałęzi tylnej pierwszego nerwu szyjnego, są gałęziami mieszanymi (posiadają włókna motoryczne i czuciowe), unerwiają zarówno skórę (unerwienie czuciowe), jak i mięśnie szkieletowe (unerwienie ruchowe). Gałąź tylna pierwszego nerwu rdzeniowego szyjnego zawiera tylko włókna ruchowe.

Gałęzie oponowe unerwiają błony rdzenia kręgowego, a białe gałęzie łączące zawierają przedzwojowe włókna współczulne prowadzące do węzłów pnia współczulnego.

Wszystkie nerwy rdzeniowe mają gałęzie łączące (szare), rr. komunikaty (grisei), składający się z pozazwojowych włókien nerwowych pochodzących ze wszystkich węzłów pnia współczulnego. W ramach nerwów rdzeniowych kierowane są pozazwojowe włókna nerwowe współczulne

do naczyń, gruczołów, mięśni podnoszących włosy, mięśni poprzecznie prążkowanych i innych tkanek w celu zapewnienia ich funkcji, w tym metabolizmu (unerwienie troficzne).

Gałęzie tylne

Gałęzie tylnerr. sprzedaż grzbietowa [ tylne) ], nerwy rdzeniowe zachowują strukturę metameryczną. Są cieńsze niż gałęzie przednie i unerwiają głębokie (własne) mięśnie grzbietu, mięśnie tyłu głowy i skórę grzbietowej (tylnej) powierzchni głowy i tułowia. Z pni nerwów rdzeniowych idą do tyłu, pomiędzy wyrostkami poprzecznymi kręgów, omijając wyrostki stawowe z boku. Gałęzie tylne nerwów krzyżowych wychodzą przez otwór krzyżowy grzbietowy.

Atrakcja gałęzie tylne,rr. sprzedaż grzbietowa [ tylne], szyjnynerwy, str.szyjki macicy, nerwy piersiowe, s.Thoracici, lędźwiowynerwy, str.lumbale, nerwy krzyżowe, s.sakralne, I palaczenerw kowaryjny, rz.guziczny.

Z wyjątkiem gałęzi tylnej nerwów rdzeniowych I szyjnego, IV i V krzyżowego oraz guzicznego, wszystkie gałęzie tylne dzielą się na gałąź przyśrodkowa, d.medlis, I gałąź boczna, D.późno- ralis.

Tylna gałąź pierwszego nerwu rdzeniowego szyjnego (Ci) nazywana jest nerwem podpotylicznym, P.podpotyliczny. Nerw ten biegnie od tyłu między kością potyliczną a atlasem i jest nerwem ruchowym. Unerwia mięśnie proste głowy tylne większe i mniejsze, mięśnie skośne głowy górne i dolne oraz mięsień półrdzeniowy głowy.

Gałąź tylna drugiego nerwu rdzeniowego szyjnego (Cii) to nerw potyliczny większy, P.potylica główny, jest największą spośród wszystkich gałęzi tylnych. Przechodząc pomiędzy łukiem atlasu a kręgiem osiowym, dzieli się na krótkie gałęzie mięśniowe i długą gałąź skórną. Gałęzie mięśniowe unerwiają mięsień półrdzeniowy głowy, mięśnie spenius głowy i szyi oraz mięsień długi głowy. Długa gałąź tego nerwu przebija mięsień półrdzeniowy głowy i mięsień czworoboczny, towarzysząc tętnicy potylicznej, unosi się ku górze i unerwia skórę okolicy potylicznej. Tylne gałęzie pozostałych nerwów rdzeniowych szyjnych unerwiają mięśnie i skórę tylnej części szyi.

Gałęzie tylne nerwów rdzeniowych piersiowych, lędźwiowych i krzyżowych dzielą się na gałęzie przyśrodkowe i boczne, które unerwiają mięśnie pleców i odpowiadające im obszary skóry. Boczne gałęzie gałęzi grzbietowych trzech górnych nerwów rdzeniowych lędźwiowych (L]-Liii) dzielą się w skórze górnej okolicy pośladkowej, tworząc gałązkę górną pośladków.

Boczne gałęzie trzech górnych tylnych nerwów krzyżowych tworzą środkowe gałęzie pośladków, które przebijają mięsień pośladkowy wielki i rozgałęziają się w skórę okolicy pośladkowej.

Gałęzie przednie

Gałęzie przednie rr . brzuszne [ przednie ] , nerwy rdzeniowe są znacznie grubsze i dłuższe niż tylne, unerwiają skórę i mięśnie szyi, klatki piersiowej, brzucha, kończyn górnych i dolnych.

W przeciwieństwie do gałęzi tylnych, struktura metameryczna jest zachowywana przez gałęzie przednie tylko nerwów rdzeniowych piersiowych. Tworzą się gałęzie przednie nerwów rdzeniowych szyjnych, lędźwiowych, krzyżowych i guzicznych splot,splot. Nerwy obwodowe odchodzą od splotów, które obejmują włókna z kilku sąsiadujących segmentów rdzenia kręgowego.

Wyróżnia się sploty: szyjny, ramienny, lędźwiowy, krzyżowy i guziczny. Splot lędźwiowy i krzyżowy łączą się, tworząc splot lędźwiowo-krzyżowy.

Splot szyjny

splot szyjny, splot szyjka macicy , utworzone przez przednie gałęzie 4 górnych nerwów rdzeniowych szyjnych (Ci-Civ) (ryc. 179). Gałęzie te są połączone trzema łukowatymi pętlami. Splot położony jest na poziomie czterech górnych kręgów szyjnych, na przednio-bocznej powierzchni mięśni głębokich szyi (mięsień dźwigacz łopatki, mięsień pochyły przyśrodkowy, mięsień spenius szyi), okryty z przodu i na plecach. obok mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.

Splot szyjny ma połączenia z nerwem dodatkowym i podjęzykowym. Wśród gałęzi splotu szyjnego wyróżnia się nerwy mięśniowe, skórne i mieszane (gałęzie) (patrz ryc. 177).

Nerwy ruchowe (mięśniowe) (gałęzie) biegną do pobliskich mięśni: mięśni długich szyi i głowy, mięśnia pochyłego przedniego, środkowego i tylnego, mięśnia prostego głowy przedniego i bocznego, mięśnia międzypoprzecznego przedniego i mięśnia dźwigacza łopatki. Gałęzie motoryczne splotu szyjnego obejmują również szyjnypętla,ansa szyjka macicy. W jego tworzeniu bierze udział zstępująca gałąź nerwu podjęzykowego - górny kręgosłup,źródło znakomity [ poprzedni], zawierające włókna splotu szyjnego (G) i gałęzie wychodzące ze splotu szyjnego, - dolny kręgosłupra­ dix gorszy [ tylny] (Cii-Ciii). Pętla szyjna znajduje się nieco powyżej górnej krawędzi ścięgna pośredniego mięśnia łopatkowo-gnykowego, zwykle na przedniej powierzchni tętnicy szyjnej wspólnej. Włókna wychodzące z pętli szyjnej unerwiają mięśnie położone poniżej kości gnykowej (mięśnie podgnykowe: mostkowo-gnykowy, mostkowo-tarczycowy, łopatkowo-gnykowy, tarczowo-gnykowy).

Gałęzie mięśniowe rozciągają się od splotu szyjnego, unerwiając także mięśnie czworoboczne i mostkowo-obojczykowo-sutkowe.

Ryż. 179. Tworzenie splotów szyjnych i ramiennych (schemat). 1 - gg. brzuchy r. szyjki macicy (Cv-Сvш); 2 - o. kręgowiec; 3 - o. podobojczykowe; 4 - obojczyk; 5 - splot ramienny; 6 - splot szyjny; 7 - rr. brzuszny r. szyjki macicy (Ci-Civ).

Nerwy czuciowe (skórne) splotu szyjnego wychodzą ze splotu, zaginają się wokół tylnej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego nieco powyżej jego środka i pojawiają się w podskórnej tkance tłuszczowej pod mięśniem podskórnym szyi. Splot szyjny oddaje następujące gałęzie skórne: nerw uszny większy, nerw potyliczny mniejszy, nerw poprzeczny szyjny i nerwy nadobojczykowe.

Nerw uszny większy P.uszny Magnus, jest największą gałęzią skórną splotu szyjnego. Wzdłuż zewnętrznej powierzchni mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego jest skierowany ukośnie i do przodu w stronę skóry małżowiny usznej, zewnętrznego przewodu słuchowego i okolicy dołu zażuchwowego.

Nerw potyliczny mniejszy P.potylica drobny, Wychodzi spod tylnej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, unosi się wzdłuż tego mięśnia i unerwia skórę dolno-bocznej części okolicy potylicznej oraz tylną powierzchnię małżowiny usznej.

Nerw poprzeczny szyi, P.poprzecznyZOlli, od miejsca wyjścia na tylnej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego biegnie poziomo do przodu i dzieli się na Góra i dółgałęzie,rr. przełożony i.t gorsze. Unerwia skórę przedniej i bocznej części szyi. Łączy się jedna z jego górnych gałęzi

Łączy się z gałęzią szyjną nerwu twarzowego, tworząc powierzchowną pętlę szyjną.

4. Nerwy nadobojczykowe, s.nadobojczykowyArez (3-5), wychodzą spod tylnej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, schodzą w dół i do tyłu w tkance tłuszczowej bocznej szyi. Unerwiają skórę w okolicy nadobojczykowej i podobojczykowej (powyżej mięśnia piersiowego większego, patrz ryc. 177).

Zgodnie z ich stanowiskiem, są one przydzielane medialny, promprzerażające i boczne(tył) nerwy nadobojczykowe, s.pić małymi łykami- raclavikularne mediAles, Intermedli i.t boczne.

nerw przeponowy,P.frenik, jest gałęzią mieszaną splotu szyjnego. Powstaje z przednich gałęzi nerwów rdzeniowych III-IV (czasami V) szyjnych, schodzi po przedniej powierzchni mięśnia pochyłego przedniego i penetruje jamę klatki piersiowej przez górny otwór klatki piersiowej (między tętnicą podobojczykową a żyłą). Początkowo oba nerwy biegną do górnego śródpiersia, następnie przechodzą do środkowego śródpiersia, zlokalizowanego na bocznej powierzchni osierdzia, przed korzeniem odpowiedniego płuca. Tutaj nerw przeponowy leży pomiędzy osierdziem a opłucną śródpiersia i kończy się na grubości przepony.

Włókna motoryczne nerwu przeponowego unerwiają przeponę, włókna czuciowe - gałąź osierdziowa,R. owocnia- diakus, - opłucna i osierdzie. Wrażliwy przeponowy-gałęzie otrzewnowe,rr. przeponowo-brzuszne, przedostają się do jamy brzusznej i unerwiają otrzewną pokrywającą przeponę. Gałęzie prawego nerwu przeponowego przechodzą bez przerwy (w drodze) przez splot trzewny do wątroby.

Przejrzyj pytania

Z jakich korzeni powstają nerwy rdzeniowe? Na jakie gałęzie są podzielone?

Jak nazywają się gałęzie tylne nerwów rdzeniowych w różnych częściach ciała? Jakie narządy unerwiają?

Jak nazywa się splot nerwowy? Jak powstaje splot?

Nazwij nerwy splotu szyjnego i obszary, w których się rozgałęziają.

Splot ramienny

splot ramienny, splot ramię , utworzone przez przednie gałęzie czterech dolnych odcinków szyjnych (Cv-Cviii), część przedniej gałęzi nerwów rdzeniowych IV szyjnego (Civ) i I piersiowego (Thi) (patrz ryc. 179).

W przestrzeni śródmiąższowej gałęzie przednie tworzą trzy pnie: górny pień,pień znakomity, środkowy pień,triinkus średni, I dolny tułów,pień gorszy. Pnie te wychodzą z przestrzeni międzypochyłowej do dołu nadobojczykowego większego i wyróżniają się tu wraz z wystającymi z nich gałęziami jako

część nadobojczykowa, ust nadobojczykowyAris, splot ramienny. Pnie splotu ramiennego, położone poniżej poziomu obojczyka, określa się jako część podobojczykową, ust podobojczykowe, splot ramienny. Już w dolnej części dużego dołu nadobojczykowego pnie zaczynają się dzielić i tworzyć trzy pęczki , pęczki, które w dole pachowym otaczają z trzech stron tętnicę pachową. Po środkowej stronie tętnicy znajduje się wiązka przyśrodkowa,pęczek medlis, z boku - wiązka boczna,pęczek później- Lis, i za tętnicą - tylna belka,pęczek tylny.

Gałęzie wystające ze splotu ramiennego dzielą się na krótkie i długie. Krótkie gałęzie wyrastają głównie z pni nadobojczykowej części splotu i unerwiają kości i tkanki miękkie obręczy barkowej. Długie gałęzie wychodzą z podobojczykowej części splotu ramiennego i unerwiają wolną kończynę górną.

Krótkie gałęzie splotu ramiennego. Do krótkich gałęzi splotu ramiennego zalicza się nerw łopatkowy grzbietowy, długi piersiowy, podobojczykowy, nadłopatkowy, podłopatkowy i piersiowo-nerwowy, które odchodzą z nadobojczykowej części splotu, a także nerwy piersiowe boczny i przyśrodkowy oraz nerw pachowy, które wywodzą się z podobojczykowej części pęczków splotu ramiennego.

Nerw grzbietowy łopatki, P.grzbietowa łopatki, zaczyna się od gałęzi przedniej nerwu szyjnego V (Cv), leży na przedniej powierzchni mięśnia dźwigacza łopatki. Następnie pomiędzy tym mięśniem a mięśniem pochyłym tylnym nerw łopatkowy grzbietowy przemieszcza się do tyłu wraz z gałęzią zstępującą tętnicy poprzecznej szyjnej i rozgałęzia się do mięśnia dźwigacza łopatki i mięśnia romboidalnego.

Nerw piersiowy długi P.piersiowy długi (ryc. 180), pochodzi z przednich gałęzi nerwów szyjnych V i VI (Cv-Cvi), schodzi za splotem ramiennym, leży na bocznej powierzchni mięśnia zębatego przedniego między boczną tętnicą piersiową z przodu a tętnica piersiowo-gardłowa, unerwia mięsień zębaty przedni.

nerw podobojczykowy, P.subcldvius (Cv), kierowana jest najkrótszą drogą do mięśnia podobojczykowego przed tętnicą podobojczykową.

nerw nadłopatkowy, P.nadłopatkowe (Cv-Cvii), porusza się w bok i do tyłu. Wraz z tętnicą nadłopatkową przechodzi przez wcięcie łopatki pod więzadłem poprzecznym górnym do dołu nadkolcowego, a następnie pod wyrostkiem barkowym do dołu podgrzebieniowego. Unerwia mięśnie nadgrzebieniowe i podgrzebieniowe, torebkę stawu barkowego.

nerw podłopatkowy, P.podłopatkowyAris (Cv-Cvii), biegnie wzdłuż przedniej powierzchni mięśnia podłopatkowego i jest podobny do tego i mięśnia obłego większego.

nerw piersiowo-gardłowy, P.torakodoryALis (Cv-Cvii),

Ryż. 180. Nerwy splotu ramiennego.

1 - splot ramienny; 2 -obojczyk; 3 - w. pachowe; 4 - o. pachowe; 5 - nn. piersiowy środkowy i boczny; 6 - rz. międzyżebrowe; 7 - rz. długi piersiowy; 8-n. Thoracodorsalis; 9 - rz. pachowe; 10 - przyp. skóra brachii przyśrodkowa; 11 - przyp. promieniowy; 12 - nulnaris; 13 - przyp. skórny antebrachii przyśrodkowy; 14 - przyp. środkowy; 15-n. mięśniowo-skórny; 16 - fasz. boczne; 17 - fasz. środkowy; 18 - fasz. tylny.

wzdłuż bocznej krawędzi łopatki schodzi do mięśnia najszerszego grzbietu, który unerwia.

Nerwy piersiowe boczne i przyśrodkowe, s.piersiowe późniejdis i.t przyśrodkowy, zacząć od pęczków bocznych i przyśrodkowych splotu ramiennego (Cv-Thi), przejść do przodu, przebić powięź obojczykowo-piersiową i zakończyć na większym (nerw przyśrodkowy) i mniejszym (nerw boczny) mięśniu piersiowym,

nerw pachowy, P.pachaAris, zaczyna się od pęczka tylnego splotu ramiennego (Cv-Cviii). Wzdłuż przedniej powierzchni mięśnia podłopatkowego biegnie w dół i na boki, następnie zawraca i wraz z tętnicą okalającą tylną kości ramiennej przechodzi przez otwór czworoboczny. Po okrążeniu szyi chirurgicznej kości ramiennej od tyłu nerw leży pod mięśniem naramiennym. Nerw pachowy unerwia mięśnie naramienne i obłe mniejsze oraz torebkę stawu barkowego. Gałąź końcowa nerwu pachowego - górny późny-

nerw skórny ral barku,N. skóra ramię boczne super- rior , zagina się wokół tylnej krawędzi mięśnia naramiennego i unerwia skórę pokrywającą tylną powierzchnię tego mięśnia oraz skórę górnej części tylno-bocznej okolicy barku.

Ryż. 181. Nerwy skórne kończyny górnej, prawa; powierzchnia przednia.

1-n. skóra brachii przyśrodkowa; 2 - rz. skórny antebrachii przyśrodkowy; 3 - r. superclalis rz. ul-naris; 4 - nn. digitales palmares proprii (n. ulna-ris); 5-nn. digitales palmares proprii (n. media-nus); 6 - r. powierzchowny r. promieniowy; 7 - rz. Cutaneus antebrachii lateralis (n. musculocutaneus); _8 rz. cutaneus brachii lateralis lepszy (n. axiTTaris).

Ryż. 182. Nerwy przedramienia; powierzchnia przednia. (Powierzchowne mięśnie zostały usunięte.)

1 - n. środkowy; 2 - s. ulnaris; 3 - g. superficialis n. radialis; 4 - g. profundus rz. promieniowy; 5 - s. promieniowy; 6 - o. ramię.

Długie gałęzie splotu ramiennego. Długie gałęzie wychodzą z wiązek bocznych, przyśrodkowych i tylnych części podobojczykowej splotu ramiennego.

Nerwy piersiowe boczne i mięśniowo-skórne, a także korzeń boczny nerwu pośrodkowego wychodzą z pęczka bocznego. Od pęczka przyśrodkowego rozpoczynają się nerw piersiowy przyśrodkowy, nerwy przyśrodkowe, nerwy skórne barku i przedramienia, nerw łokciowy i korzeń przyśrodkowy nerwu pośrodkowego. Z pęczka tylnego odchodzą nerwy pachowy i promieniowy.

1. Nerw mięśniowo-skórny, P.cięcie mięśniAnowy, zaczyna się od pęczka bocznego (Cv-Cviii) splotu ramiennego w dole pachowym za mięśniem piersiowym mniejszym. Nerw przemieszcza się w bok i w dół, przebijając mięsień ramienny. Po przejściu przez brzuch tego mięśnia w kierunku ukośnym, nerw mięśniowo-skórny znajduje się pomiędzy tylną powierzchnią mięśnia dwugłowego ramienia a przednią powierzchnią mięśnia ramiennego i wychodzi do bocznego rowka łokciowego. Zaopatrując te trzy mięśnie gałęzie mięśniowe,rr. mięśnie, podobnie jak torebka stawu łokciowego, nerw mięśniowo-skórny w dolnej części barku przechodzi przez powięź i schodzi do przedramienia, gdy nerw skórny boczny przedramienia, p.cięty przedramię później wszystko. Końcowe gałęzie tego nerwu są rozmieszczone w skórze przednio-bocznej powierzchni przedramienia aż do wzniesienia kciuka (ryc. 181).

2. Nerw pośrodkowy, P.środkowy, powstaje w wyniku połączenia dwóch korzeni części podobojczykowej splotu ramiennego - późnoral,źródło później (Cvi-Cvii) i środkowy,źródło średni- Lis (Cviii-Th1), które łączą się na przedniej powierzchni tętnicy pachowej, pokrywając ją po obu stronach w postaci pętli. Nerw towarzyszy tętnicy pachowej w dole pachowym, a następnie przylega do tętnicy ramiennej w bruździe ramiennej przyśrodkowej. Wraz z tętnicą ramienną w dole łokciowym nerw przechodzi pod rozcięgnem mięśnia dwugłowego ramienia, skąd oddaje gałęzie do stawu łokciowego. Na przedramieniu, przechodząc pomiędzy obiema głowami mięśnia pronator obłego, nerw pośrodkowy przechodzi pod powierzchownym zginaczem palców, leży pomiędzy ostatnim a głębokim zginaczem palców, dociera do stawu nadgarstkowego i kieruje się w stronę dłoni (ryc. 182). Nie wytwarza gałęzi na kłębie. Na przedramieniu unerwia go gałęzie mięśnioweTy,rr. mięśnie, szereg mięśni: pronator obły i czworoboczny, zginacz palców powierzchowny, zginacz kciuka długi, dłoń długa, zginacz promieniowy nadgarstka, zginacz głęboki palców (część boczna), czyli wszystkie mięśnie przedniej (zginacza) powierzchni przedramienia, z wyjątkiem mięśnia łokciowego zginacza nadgarstka i przyśrodkowej części głębokiego zginacza palców. Największą gałęzią nerwu pośrodkowego w przedramieniu jest nerw międzykostny przedni, rz.międzyosie- nas poprzedni, biegnie wzdłuż przedniej powierzchni błony międzykostnej wraz z tętnicą międzykostną przednią. Ta gałąź jest wewnętrzna

wibruje głębokie mięśnie przedniej powierzchni przedramienia i daje gałąź przedniej części stawu nadgarstkowego. W dłoni nerw pośrodkowy przechodzi przez kanał nadgarstka wraz ze ścięgnami zginaczy palców i dzieli się na gałęzie końcowe pod rozcięgnem dłoniowym. Z ręki nerw pośrodkowy wraz z gałęziami unerwia następujące mięśnie: mięsień odwodziciel krótki kciuka, mięsień przeciwstawiający się bólowi

kciuk, głowa powierzchowna zginacza krótkiego kciuka oraz pierwszy i drugi mięsień lędźwiowy. Jeszcze przed wejściem do cieśni nadgarstka nerw pośrodkowy wydziela niewielką ilość gałąź dłoniowa nerwu pośrodkowego,R. palmaris N. medni, który unerwia skórę w okolicy stawu nadgarstkowego (powierzchnia przednia), na wzniesieniu kciuka i na środku dłoni.

Końcowe gałęzie nerwu pośrodkowego są trzy ogólnynerw dłoniowo-palcowy, s.cyfrowce paltndres gminy.

Znajdują się one wzdłuż pierwszej, drugiej, trzeciej przestrzeni międzyśródręcznej, pod powierzchownym (tętniczym) łukiem dłoniowym i rozcięgnem dłoniowym. Pierwszy wspólny nerw dłoniowy cyfrowy zaopatruje pierwszy mięsień lędźwiowy i oddaje także trzy gałęzie skórne: własne nerwy dłoniowo-palcowe, s.cyfrowce palmy propria (ryc. 183). Dwa z nich biegną wzdłuż promieniowej i łokciowej strony kciuka, trzeci wzdłuż promieniowej strony palca wskazującego, unerwiając skórę tych obszarów palców. Każdy z drugiego i trzeciego wspólnego nerwu dłoniowego palca daje początek dwóm własnym nerwom dłoniowo-palcowym, biegnącym do skóry powierzchni palców II, III i IV zwróconych do siebie, a także do skóry grzbietowej powierzchni dystalnego palca i środkowe paliczki palców II i III (ryc. 184 ). Ponadto drugi mięsień lędźwiowy jest unerwiony przez drugi wspólny nerw dłoniowy cyfrowy. Nerw pośrodkowy unerwia łokieć, nadgarstek i pierwsze cztery palce.

3. Nerw łokciowy, P.ulnaris, zaczyna się od pęczka przyśrodkowego splotu ramiennego na poziomie mięśnia piersiowego mniejszego. Początkowo zlokalizowany jest w pobliżu nerwu pośrodkowego i tętnicy ramiennej. Następnie w połowie barku nerw biegnie do środka i do tyłu, przebija przyśrodkową przegrodę międzymięśniową barku, dociera do tylnej powierzchni nadkłykcia przyśrodkowego barku, gdzie znajduje się w rowku łokciowym. Następnie nerw łokciowy przechodzi do rowka łokciowego przedramienia, gdzie towarzyszy tętnicy o tej samej nazwie. Środkowa trzecia część przedramienia odchodzi od nerwu łokciowego gałąź grzbietowaR. grzbietowa N. ulnaris. Następnie nerw przechodzi do dłoni w formie gałąź dłoniowa łokcianerw,

R. palmaris N. ulnaris. Gałąź dłoniowa nerwu łokciowego wraz z tętnicą łokciową przechodzi do dłoni przez szczelinę w środkowej części troczka zginaczy (retinaculum flexorum).

Pomiędzy nim a mięśniem dłoniowym krótkim dzieli się na przezpowierzchowna gałąźR. powierzchowne, I głęboka gałąźR. głęboka- du.

Podobnie jak nerw pośrodkowy, nerw łokciowy nie oddaje gałęzi do barku. Na przedramieniu nerw łokciowy unerwia zginacz łokciowy nadgarstka i przyśrodkową część zginacza głębokiego palca, dając im początek gałęzie mięśniowe,rr. mięśnie, a także staw łokciowy. Gałąź grzbietowa nerwu łokciowego biegnie do tylnej powierzchni przedramienia, pomiędzy zginaczem łokciowym nadgarstka a łokciem

Ryż. 183. Nerwy ręki; powierzchnia dłoniowa. 1 - przyp. środkowy; 2 - rz. ulnaris; 3 - g. super-ficialis n. ulnaris; 4 - g. profundus rz. ulnaris; 5 - nn. gminy Digitales Palmares; 6 - nn. digitales palmares proprii.

Ryż. 185. Nerwy skórne kończyny górnej, prawa; powierzchnia tylna.

1 - przyp. cutaneus brachii lateralis górny (n. axillaris); 2_-n. cutaneus brachii tylny (n. radialis); 3 - rz. cutaneus antebrachii tylny (n. radialis); 4 - rz. Cutaneus antebrachii lateralis (n. musculocutaneus); 5-r. powierzchowny r. promieniowy; 6-nn. digitala-les dorsales (n. radialis); 7 - nn. digi-tales dorsales (n. ulnaris); 8 - r. dor-salis rz. ulnaris; 9-n. skórny antebrachii przyśrodkowy; 10 str. skórny brachii medialis.

wycie kości. Przebijając powięź grzbietową przedramienia na wysokości głowy kości łokciowej, gałąź ta przechodzi do grzbietu dłoni, gdzie dzieli się na trzy, a ta ostatnia na pięć nerwy cyfrowe grzbietowe s.cyfrowce sprzedaż grzbietowa Nerwy te unerwiają skórę powierzchni grzbietowej palców V, IV i łokciowej. Na dłoniowej powierzchni dłoni gałązka powierzchowna nerwu łokciowego unerwia mięsień dłoniowy krótki i wydziela własny nerw dłoniowo-palcowy, rz.naparstnica palmaris właściwy, do skóry łokciowego brzegu piątego palca i nerw dłoniowo-palcowy wspólny, rz.naparstnica palmaris komunia, który biegnie wzdłuż czwartej przestrzeni międzyśródręcznej. Dalej dzieli się na dwa nerwy dłoniowo-palcowe, które unerwiają skórę promieniowego brzegu piątego i łokciowego brzegu czwartego palca. Głęboka gałąź nerwu łokciowego towarzyszy najpierw głębokiej gałęzi tętnicy łokciowej, a następnie głębokiemu (tętniczemu) łukowi dłoniowemu. Unerwia wszystkie mięśnie kłębuszkowe (zginacz krótki kciuka, mięśnie odwodziciel i przeciwstawny małego palca), mięśnie międzykostne grzbietowe i dłoniowe, a także mięsień przywodziciel kciuka, głęboką głowę mięśnia zginacza krótkiego kciuka, 3. i 4. mięśnie lędźwiowe i stawy dłoni.

Nerw skórny przyśrodkowy barku, Pskóra ramię przyśrodkowy zaczyna się od pęczka przyśrodkowego (Cviii-Th1) splotu ramiennego, towarzyszy tętnicy ramiennej. Dwie lub trzy gałęzie przebijają powięź pachową i powięź barku i unerwiają skórę przyśrodkowej powierzchni barku. U podstawy dołu pachowego nerw skórny przyśrodkowy barku łączy się z boczną gałęzią skórną nerwów międzyżebrowych II, a w niektórych przypadkach III, tworząc międzyżebrowo-ramienny nerwy, str.pochować- kosztobramienny.

Nerw skórny przyśrodkowy przedramienia, p.si-tdneus przedramię przyśrodkowy zaczyna się od pęczka przyśrodkowego (Cviii-Thi) splotu ramiennego, opuszcza dół pachowy, przylegający do tętnicy ramiennej.